Persalinan Preterm

SMF/Lab Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran

Referat

Universitas Mulawarman

PERSALINAN PRETERM

Disusun Oleh Rima Novalia 04.45411.00201.09

Pembimbing

dr. Novia Fransiska Ngo, Sp.OG

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik Pada SMF/Laboratorium Obstetri dan Ginekologi Program Studi Profesi Dokter Fakultas Kedokteran - Universitas Mulawarman

2010 DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL .............................................................................................. DAFTAR ISI ...........................................................................................................

1 2

BAB I PENDAHULUAN ......................................................................................

3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................ 2.1. Definisi ........................................................................................................... 2.2. Epidemiologi .................................................................................................. 2.3. Etiologi .......................................................................................................... 2.4. Faktor Risiko .................................................................................................. 2.5 Patogenesis ..................................................................................................... 2.5.1 Aktivasi aksis HPA janin atau ibu: stres ................................................. 2.5.2 Infeksi dan Inflamasi .............................................................................. 2.5.3 Perdarahan Desidua ................................................................................ 2.5.4 Distensi Uterus yang Berlebihan ............................................................ 2.5.5 Insufisiensi Serviks ................................................................................ 2.6 Identifikasi Wanita yang Berisiko Mengalami Persalinan Preterm ................. 2.6.1 Skoring Risiko ........................................................................................ 2.6.2 Uji Kontraksi Uterus Ambulatorik ......................................................... 2.6.3 Estriol Saliva .......................................................................................... 2.6.4 Skrining Bakterial Vaginosis .................................................................. 2.6.5 Skrining Fibronaktin Janin ..................................................................... 2.6.6 Pengukuran Panjang Serviks .................................................................. 2.6.7 Kombinasi Penilaian fFN dengan Ultrasonografi Serviks....................... 2.7 Diagnosis......................................................................................................... 2.8 Penatalaksanaan .............................................................................................. 2.8.1 Tokolisis ................................................................................................. 2.8.2 Akselerasi Pematangan Fungsi Paru ....................................................... 2.8.3 Antibiotik ............................................................................................... 2.8.4 Cara Persalinan ...................................................................................... 2.9 Komplikasi ..................................................................................................... 2.10 Pencegahan ..................................................................................................... 2.10.1 Pencegahan Primer................................................................................ 2.10.2 Pencegahan Sekunder ........................................................................... 2.10.3 Pencegahan Tersier...............................................................................

4 4 4 6 6 8 8 10 13 14 14 16 17 17 18 19 20 21 22 22 23 25 27 27 28 28 29 29 30 31

BAB III PENUTUP ................................................................................................. 33 3.1. Kesimpulan ....................................................................................................... 33 DAFTAR PUSTAKA .............................................................................................. 34 2

BAB I PENDAHULUAN Persalinan preterm merupakan salah satu penyebab utama mortalitas dan morbiditas perintal di seluruh dunia. Persalinan preterm menyebabkan 70% kematian prenatal atau neonatal, serta menyebabkan morbiditas jangka panjang, yang meliputi retardasi mental, gangguan perkembangan, serebral palsi, seizure disorder, kebutaan, hilangnya pendengaran, dan gangguan non-neurologi seperti penyakit paru kronis, dan retinopati. Hal ini berarti, morbiditas menjadi masalah sosial dan ekonomi yang signifikan, baik bagi keluarga yang terlibat maupun negara secara keseluruhan. Oleh karena itu, persalinan preterm bukan hanya menjadi komplikasi obstetri yang paling umum, namun juga menjadi salah satu yang paling serius.1,2,3,4 Angka kejadian persalinan preterm pada umumnya bervariasi antara 6% sampai 15% dari seluruh persalinan. Di Amerika Serikat, sekitar 450.000 (11,5%) persalinan preterm terjadi setiap tahunnya, dan menyebabkan 75% kematian neonatal dan 50% gangguan neurologis jangka panjang pada anak. Selain itu juga menyebabkan pengeluaran biaya perawatan kesehatan sebesar 35% untuk bayi dan 10% untuk anak.4 Di Indonesia belum ada angka yang secara nasional menunjukan kejadian persalinan preterm, tetapi beberapa peneliti memberikan angka kejadian persalinan preterm di rumah sakit. Joesoef dkk. melaporkan angka kejadian persalinan preterm di beberapa rumah sakit di Jakarta pada tahun 1991 sebesar 13,3%, sedangkan Usman dan Effendi di RS dr. Hasan Sadikin Bandung pada tahun 2001 sebesar 9,9%.5 Keberhasilan menurunkan angka morbiditas dan mortalitas perinatal yang berhubungan dengan persalinan preterm mungkin memerlukan identifikasi faktor risiko dan pelaksanaan program modifikasi perilaku yang efektif untuk mencegah persalinan preterm. Sehinggan diperlukan pemahaman yang lebih baik mengenai faktor-faktor risiko psikososial, etiologi, dan mekanisme persalinan preterm, serta program yang akurat untuk mengidentifikasi wanita yang berisiko mengalami persalinan preterm.6 BAB II 3

TINJAUAN PUSTAKA 2. 1 Definisi Diagnosis persalinan preterm dibuat jika pasien dengan usia kehamilan kurang dari 37 minggu mengalami kontraksi yang teratur, setidaknya sekali setiap 10 menit, yang dapat berhubungan dengan dilatasi dan/atau penipisan dari serviks.2 Pendapat lain mengatakan persalinan preterm adalah persalinan yang berlangsung pada usia kehamilan 20-37 minggu dihitung dari hari pertama haid terakhir (AJOG 1995).7 Namun, batas bawah usia kehamilan yang digunakan untuk membedakan persalinan preterm dengan abortus spontan bervariasi menurut lokasi.8 Himpunan Kedokteran Fetomaternal POGI di Semarang tahun 2005 menetapkan bahwa persalinan preterm adalah persalinan yang terjadi pada usia kehamilan 22-37 minggu.7 2. 2 Epidemiologi Pemicu obstetri yang mengarah pada persalinan preterm antara lain: (1) persalinan atas indikasi ibu ataupun janin, baik dengan pemberian induksi ataupun seksio sesarea; (2) persalinan preterm spontan dengan selaput amnion utuh; dan (3) persalinan preterm dengan ketuban pecah dini, terlepas apakah akhirnya dilahirkan pervaginam atau melalui seksio sesarea. Sekitar 30-35% dari persalinan preterm berdasarkan indikasi, 40-45% persalinan preterm terjadi secara spontan dengan selaput amnion utuh, dan 25-30% persalinan preterm yang didahului ketuban pecah dini.4,8 Konstribusi penyebab persalinan preterm berbeda berdasarkan kelompok etnis. Persalinan preterm pada wanita kulit putih lebih umum merupakan persalinan preterm spontan dengan selaput amnion utuh, sedangkan pada wanita kulit hitam lebih umum didahului ketuban pecah dini sebelumnya. Persalinan preterm juga bisa dibagi menurut usia kehamilan: sekitar 5% persalinan preterm terjadi pada usia kehamilan kurang dari 28 minggu (extreme prematurity), sekitar 15% terjadi pada usia kehamilan 28-31 minggu (severe prematurity), sekitar 20% pada usia kehamilan 32-33 minggu (moderate prematurity), dan 60-70% pada usia kehamilan 34-36 minggu (near term).

4

Dari tahun ke tahun, terjadi peningkatan angka kejadian persalinan preterm, yang sebagian besar disebabkan oleh meningkatnya jumlah kelahiran preterm atas indikasi.8

Gambar 2.1 Gambaran angka kejadian persalinan preterm di USA, 1989-20008

2. 3 Etiologi

5

Saat ini, telah diketahui bahwa penyebab persalinan preterm multifaktorial dan sesuai dengan usia kehamilan. Diantaranya ialah: 1.

Perdarahan desidua (misalnya abrupsi),

2.

Distensi berlebih uterus (misalnya, pada kehamilan multipel atau

polihidramnion), 3.

Inkompetensi serviks (misalnya, trauma dan cone biopsy),

4.

Distorsi uterus (misalnya, kelainan duktus Mullerian atau fibroid

uterus), 5.

Radang leher rahim (misalnya, akibat vaginosis bakterialis atau

trikomonas), 6.

Demam/inflamasi maternal (misalnya akibat infeksi asenden dari traktus

genitourinaria atau infeksi sistemik), 7.

Perubahan hormonal, yaitu aktivasi aksis kelenjar hipotalamus-

hipofisis-adrenal, baik pada ibu maupun janin (misalnya, karena stres pada ibu atau janin), dan 8.

Insufisiensi uteroplasenta (misalnya, hipertensi, diabetes tipe I,

penyalahgunaan obat, merokok, atau konsumsi alkohol).6,7,8 Tabel 2.1 Etiologi dan alur persalinan preterm yang diakui secara umum9

2. 4 Faktor Risiko Meskipun patofisiologi persalinan preterm kurang dapat dipahami, namun terdapat banyak faktor risiko yang diketahui berperan pada persalinan preterm, dan pengetahuan terhadap adanya faktor risiko ini penting dalam menilai kemungkinan 6

terjadinya persalinan preterm.1,7 Namun sayangnya upaya untuk menilai faktor risiko tersebut tidaklah mudah, karena lebih dari setengah dari persalinan preterm terjadi pada wanita yang tidak memiliki faktor risiko yang jelas.3 Berikut beberapa faktor risiko terjadinya persalinan preterm: Faktor risiko mayor 1.

Kehamilan multipel

2. Polihidramnion

3.

Anomali uterus

4.

Dilatasi serviks > 2 cm pada kehamilan 32 minggu

5.

Riwayat abortus 2 kali atau lebih pada trimester kedua

6.

Riwayat persalinan preterm sebelumnya

7. Riwayat menjalani prosedur operasi pada serviks (cone biopsy, loop

electrosurgical excision procedure) 8. Penggunaan cocaine atau amphetamine

9.

Serviks mendatar/memendek kurang dari 1 cm pada kehamilan 32 minggu

10. Operasi besar pada abdomen setelah trimester pertama.

Faktor risiko minor 1.

Perdarahan pervaginam setelah kehamilan 12 minggu

2.

Riwayat pielonefritis

3.

Merokok lebih dari 10 batang perhari

4.

Riwayat abortus satu kali pada trimester kedua

5.

Riwayat abortus > 2 kali pada trimester pertama.

Pasien tergolong risiko tinggi bila dijumpai satu atau lebih faktor risiko mayor; atau dua atau lebih faktor risiko minor; atau keduanya.3,10 Disamping faktor risiko di atas, faktor risiko lain yang perlu diperhatikan adalah tingkat sosio-biologi (seperti usia ibu, jumlah anak, obesitas, status sosioekonomi yang rendah, ras, stres lingkungan) dan komplikasi kehamilan lainnya (seperti infeksi maternal, preeklamsia-eklamsia, plasenta previa, kehamilan yang diperoleh melalui bantuan medikasi, terlambat atau tidak melakukan asuhan antenatal). Merupakan 7

langkah

penting

dalam

pencegahan

persalinan

preterm

adalah

bagaimana

mengidentifikasi faktor risiko dan kemudian memberikan asuhan prenatal serta penyuluhan agar ibu dapat mengurangi risiko tambahan.1,7 2. 5 Patogenesis Penyebab persalinan preterm multifaktorial dan dapat saling berinteraksi satu sama lain. Berikut beberapa alur yang umum terjadi pada persalinan preterm:11 2. 5. 1 Aktivasi aksis hypothalamic–pituitary–adrenal (HPA) janin atau ibu: stres Stres yang didefinisikan sebagai tantangan baik psikologis atau fisik, yang mengancam atau yang dianggap mengancam homeostasis pasien, akan mengakibatkan akitivasi prematur hypothalamic–pituitary–adrenal (HPA) janin atau ibu. Stres semakin diakui sebagai faktor risiko penting untuk persalinan preterm. Beberapa penelitian telah menemukan 50% hingga 100% kenaikan angka kelahiran preterm berhubungan dengan stres pada ibu, dan biasanya merupakan gabungan dari berbagai peristiwa kehidupan, kecemasan, atau depresi. Neuroendokrin, kekebalan tubuh, dan proses perilaku (seperti depresi) telah dikaitkan dengan persalinan preterm terkait stres. Namun, proses yang paling penting, yang menghubungkan stres dan kelahiran preterm ialah neuroendokrin, yang menyebabkan aktivasi prematur aksis HPA. Proses ini dimediasi oleh corticotrophin-releasing hormone (CRH) plasenta. Penelitian in vitro pada sel plasenta manusia menunjukan CRH dilepaskan dari kultur sel plasenta manusia dalam dosis yang sesuai responnya terhadap semua efektor biologi utama stres, termasuk kortisol, katekolamin, oksitosin, angiotensin II, dan interleukin-1 (IL1). Dalam penelitian in vivo juga ditemukan hubungan yang signifikan antara stres psikososial ibu dan kadar CRH, ACTH, dan kortisol plasma ibu. Beberapa penelitian menghubungkan kadar awal CRH plasma ibu dengan waktu persalinan. Hobel dkk. melakukan penilaian kadar CRH serial selama kehamilan dan menemukan bahwa dibandingkan dengan wanita yang melahirkan aterm, wanita yang melahirkan preterm memiliki kadar CRH yang meningkat secara signifikan, dengan mempercepat peningkatan kadar CRH selama kehamilan. Selain itu, mereka menemukan bahwa tingkat stres psikososial ibu pada pertengahan kehamilan secara 8

Gambar 2.2 Alur yang umum terjadi pada persalinan preterm11 9

signifikan dapat memprediksi besarnya peningkatan CRH ibu di antara pertengahan kehamilan dan setelahnya.9,11 Data ini menunjukan bahwa hubungan antara stres psikologis ibu dan prematuritas dimediasi oleh peningkatan prematur dari ekspresi CRH plasenta. Pada persalinan term, aktivasi CRH plasenta sebagian besar didorong oleh aksis HPA janin dalam suatu feedback positif pada pematangan janin. Pada persalinan preterm, aksis HPA ibu dapat mendorong ekspresi CRH plasenta. Stres pada ibu, tanpa adanya penyebab persalinan preterm lainnya, seperti infeksi akan menyebabkan peningkatan efektor biologi dari stres termasuk kortisol dan epinefrin, yang mengaktifkan ekspresi CRH plasenta. CRH plasenta, pada gilirannya, dapat menstimulasi janin untuk mensekresi kortisol dan dehydroepiandrosterone synthase (DHEA-S) (melalui aktivasi aksis HPA janin) dan menstimulasi plasenta untuk mensintesis estriol dan prostaglandin, sehingga mempercepat persalinan preterm.9,11 Stres dapat berkonstribusi pada peningkatan angka kejadian persalinan preterm di antara orang Afrika-Amerika di Amerika serikat. Asfiksia dapat mewakili hasil akhir yang umum pada berbagai alur yang meliputi stres, perdarahan, preeklampsia, dan infeksi. Asfiksia memainkan peranan penting dalam persalinan preterm, bayi lahir mati, dan perkembangan neonatal yang merugikan. Asfiksia kronik yang berhubungan dengan insufisiensi sirkulasi uteroplasenta dapat terjadi pada infeksi plasenta seperti malaria, atau penyakit ibu (seperti diabetes, preeklamsia, hipertensi kronik), dan ditandai oleh aktivasi aksis HPA janin dan berikutnya kelahiran preterm.9,11 2.5.2 Infeksi dan inflamasi Patogenesis dari persalinan preterm masih belum dimengerti dengan benar.8 Namun, infeksi tampaknya menjadi penyebab tersering dan paling penting dalam persalinan preterm.1,8 Meskipun demikian, patogenesis infeksi hingga menyebabkan persalinan preterm pun hingga kini belum jelas benar, namun diduga berkaitan dengan sistem kekebalan tubuh, dan diawali oleh aktivasi fosfolipase A2 yang dihasilkan oleh banyak mikroorganisme. Fosfolipase A2 akan memecah asam arakidonat dari selaput amnion janin, sehingga asam arakidonat bebas meningkat untuk sintesis prostaglandin.

10

Selain itu, endotoksin (lipopolisakarida) bakteri dalam cairan amnion akan merangsang sel desidua untuk menghasilkan sitokin dan prostaglandin yang dapat menginisiasi proses persalinan. Berbagai sitokin, termasuk interleukin-1 (IL-1), interleukin-6 (IL-6), dan tumour necrosis factor (TNF) adalah produk sekretorik yang dikaitkan dengan persalinan preterm. Sementara itu, platelet activating factor (PAF) yang ditemukan dalam cairan amnion terlibat secara sinergik pada aktivasi jalinan sitokin tadi. PAF diduga dihasilkan oleh paru dan ginjal janin. Oleh karenanya, janin tampaknya memainkan suatu peran yang sinergik untuk inisiasi kelahiran preterm yang disebabkan oleh infeksi bakterial. Secara teleologis, hal ini kemungkinan menguntungkan bagi janin yang ingin melepaskan dirinya dari lingkungan yang terinfeksi.7,8,10,12 Endotoksin mikroba dan proinflammantori sitokin akan merangsang produksi prostaglandin, mediator inflammatory lainnya, serta matrix-degrading enzymes. Prostaglandin akan merangsang kontraksi uterus, dan berperan dalam mengatur metabolisme matriks ekstraselular yang terkait dengan pematangan serviks saat dimulainya persalinan, sedangkan degradasi dari matriks ekstraselular pada membran amnion akan menyebabkan ketuban pecah dini yang kemudian menyebabkan persalinan preterm.8,13 Endotoksin mikroba akan merangsang produksi progesteron melalui pemecahan asam arakidonat, dan bersama sitokin akan meningkatkan ekspresi PGHS-2 (prostaglandin H synthase), dan menghambat aktivasi PGDH (15-OH prostaglandin dehydrogenase). Meningkatnya PGHS-2 akan menstimulasi sintesis prostaglandin. Sedangkan downregulation PGDH akan meningkatkan ratio prostaglandin (PG) terhadap prostaglandin metabolite (PGM), yang akan meningkatkan aktivitas uterus, pematangan serviks, dan rupturnya membran amnion.13 Sumber infeksi yang telah dikaitkan dengan kelahiran prematur meliputi infeksi intrauterin, infeksi saluran kelamin, infeksi sistemik ibu, bakteriuria asimptomatik, dan periodontitis ibu.11 Mikroorganisme yang umum dilaporkan pada rongga amnion adalah genital Mycoplasma spp, dan Ureaplasma urealyticum. Beberapa mikroorganisme yang umum pada saluran genitalia bawah, seperti Streptococcus agalactiae, jarang tampak pada rongga amnion sebelum selaput amnion pecah. Rongga amnion biasanya 11

steril dari bakteri, dan adanya bakteri yang jumlahnya cukup signifikan pada membran amnion diduga melalui mekanisme sebagai berikut: 1. Secara ascending dari vagina dan serviks

2. Penyebaran secara hematogen melalui plasenta 3. Penggunaan alat saat melakukan prosedur invasif 4. Penyebaran secara retrograde melalui tuba fallopi.

Dari beberapa cara yang telah disebutkan di atas, cara yang paling umum ialah penyebaran secara ascending dari vagina dan serviks.8,12 Hal ini dapat ditunjukkan oleh suatu kondisi yang disebut vaginosis bakterialis, yang merupakan sebuah kondisi ketika flora normal vagina predominan-laktobasilus yang menghasilkan hidrogen peroksida digantikan oleh bakteri anaerob, Gardnerella vaginalis, spesies Mobilunkus, atau Mycoplasma hominis. Keadaan ini telah lama dikaitkan dengan ketuban pecah dini, persalinan preterm, dan infeksi amnion, terutama bila pada pemeriksaan pH vagina lebih dari 5,0.7

Gambar 2.3 Jalur masuknya kuman penyebab infeksi8

2.5.3

Perdarahan desidua (Decidual hemorrhage/thrombosis)

12

Perdarahan desidua dapat menyebabkan persalinan preterm. Lesi vaskular dari plasenta biasanya dihubungkan dengan persalinan preterm dan ketuban pecah dini. Lesi plasenta dilaporkan 34% dari wanita dengan persalinan preterm, 35% dari wanita dengan ketuban pecah dini, dan 12% kelahiran term tanpa komplikasi. Lesi ini dapat dikarakteristikan sebagai kegagalan dari transformasi fisiologi dari arteri spiralis, atherosis, dan trombosis arteri ibu atau janin. Diperkirakan mekanisme yang menghubungkan lesi vaskular dengan persalinan preterm ialah iskemi uteroplasenta. Meskipun patofisiologinya belum jelas, namum trombin diperkirakan memainkan peran utama.9,11 Terlepas dari peran penting dalam koagulasi, trombin merupakan protease multifungsi yang memunculkan aktivitas kontraksi dari vaskular, intestinal, dan otot halus miometrium. Trombin menstimulasi peningkatan kontraksi otot polos longitudinal miometrium, secara in vitro. Baru-baru ini, observasi in vitro mengenai trombin dan kontraksi miometrium yang diperkuat oleh penelitian in vivo menunjukan bahwa kontraksi miometrium secara signifikan menurun dengan pemberian heparin yang diketahui merupakan inhibitor trombin. Penelitian in vitro dan in vivo memberikan penjelasan kemungkinan mekanik mengenai peningkatan aktivitas uterus secara klinis yang diamati pada abrupsi plasenta serta persalinan preterm yang mengikuti perdarahan pada trimester pertama dan kedua.9,11 Mungkin juga terdapat hubungan antara trombin dan ketuban pecah dini. Matrix metaloproteinase (MMPs) memecah matriks ekstraseluler dari membran janin dan choriodesidua, serta terlibat terhadap KPD, seperti dibahas di bawah ini. Secara in vitro, trombin meningkatkan ekspresi protein MMP-1, MMP-3, dan MMP-9 pada selsel desidua dan membran janin yang dikumpulkan dari kehamilan term tanpa komplikasi. Trombin juga menimbulkan peningkatan IL-8 desidua, sebuah sitokin yang bertanggung jawab terhadap recruitment neutrofil. Abrupsi plasenta terbuka, sebuah contoh ekstrim dari perdarahan desidua, ditandai infiltrasi neutrofil pada desidua, sumber yang kaya protease dan MMPs. Ini mungkin melengkapi mekanisme ketuban pecah dini (KPD) pada perdarahan desidua.9,11

13

2.5.4 Distensi uterus yang berlebihan (uterine overdistension) Distensi uterus yang berlebihan memainkan peranan kunci dalam memulai persalinan preterm yang berhubungan dengan kehamilan multipel, polihidramnion, dan makrosomia. Kehamilan multipel, sering disebabkan oleh reproduksi yang dibantu oleh tekhnologi (assisted reproduction technologies (ART)), termasuk induksi ovulasi dan fertilisasi in vitro, dan merupakan satu dari penyebab yang paling penting dari persalinan preterm di negara-negara maju. Di Amerika Serikat misalnya, ART merupakan 1% dari semua kelahiran hidup, tetapi 17% dari semua kehamilan multipel; 53% neonatus hasil dari ART pada tahun 2003 merupakan anak kembar. Mekanisme dari distensi uterus yang berlebihan hingga menyebabkan persalinan preterm masih belum jelas. Namun diketahui, peregangan rahim akan menginduksi ekspresi protein gap junction, seperti connexin-43 (CX-43) dan CX-26, serta menginduksi protein lainnya yang berhubungan dengan kontraksi, seperti reseptor oksitosin. Pada penelitian in vitro, regangan miometrium juga meningkatkan prostaglandin H synthase 2 (PGHS2) dan prostaglandin E (PGE). Regangan otot pada segmen menunjukan peningkatan produksi IL-8 dan kolagen, yang pada gilirannya akan memfasilitasi pematangan serviks.

Namun, penelitian eksperimental pada hewan mengenai uterine

overdistension hingga saat ini belum ada, dan penelitian pada manusia sepenuhnya hanya berdasarkan observasi.9 2.5.5

Insufisiensi serviks Insufisiensi serviks secara tradisi dihubungkan dengan pregnancy losses pada

trimester kedua, tetapi baru-baru ini bukti menunjukan bahwa gangguan pada serviks berhubungan dengan outcomes kehamilan yang merugikan dengan variasi yang cukup luas, termasuk persalinan preterm. Insufisiensi serviks secara tradisi telah diidentifikasi di antara wanita dengan riwayat pregnancy losses berulang pada trimester kedua, tanpa adanya kontraksi uterus. Terdapat lima penyebab yang diakui atau dapat diterima, yaitu: (1) kelainan bawaan; (2) in-utero diethylstilbestrol exposure; (3) hilangnya jaringan dari serviks akibat prosedur operasi seperti Loop Electrosurgical Excision

14

Procedure (LEEP) atau conization; (4) kerusakan yang bersifat traumatis; dan (5) infeksi.9 Secara tradisi, wanita dengan riwayat insufisiensi serviks akan disarankan cervical cerclage pada awal kehamilan. Namun, kemungkinan besar, kebanyakan kasus insufisiensi serviks merupakan rangkaian remodeling jaringan dan pemendekan serviks prematur dari proses patofisiologi lainnya yang mana cerclage mungkin tidak selalu tepat dan lebih baik diprediksi oleh panjang serviks yang ditentukan menggunakan ultrasonografi transvaginal. Panjang serviks yang diukur dengan menggunakan ultrasonografi transvaginal berbanding terbalik dengan risiko persalinan preterm. Selanjutnya, terdapat hubungan antara panjang serviks dari kehamilan sebelumnya yang mengakibatkan persalinan preterm dengan panjang serviks pada kehamilan berikutnya, tetapi tidak ada hubungannya antara riwayat obstetri dari insufisiens serviks dan panjang serviks pada kehamilan berikutnya.9 Data ini menunjukan bahwa insufisiensi serviks jarang terjadi, dan pemendekan serviks lebih sering terjadi sebagai konsekuensi dari remodeling serviks prematur, hasil dari proses patologis. Infeksi dan inflamasi mungkin memainkan peranan penting dalam pemendekan dan dilatasi serviks prematur. Lima puluh persen dari pasien dievaluasi dengan amniosintesis sehubungan dengan dilatasi serviks asimptomatik pada trimester kedua, dan 9% dari pasien memiliki panjang serviks < 25 mm tetapi tanpa dilatasi serviks terbukti mengalami infeksi intraamnion. Data ini menunjukan suatu peranan penting infeksi intraamnion yang menyebar secara ascending.9 Selain berhubungan dengan beberapa hal di atas, risiko persalinan preterm juga meningkat pada perokok. Mekanisme meningkatnya risiko persalinan preterm pada wanita yang merokok sampai saat ini belum jelas. Terdapat lebih dari 3000 bahan kimia dalam batang rokok, yang masing-masing efek biologisnya sebagian besar tidak diketahui. Namun, baik nikotin dan karbon monoksida merupakan vasokonstriktor yang kuat dan dihubungkan dengan kerusakan plasenta serta menurunnya aliran darah uteroplasenta. Kedua jalur tersebut mengarah pada terhambatnya pertumbuhan janin dan persalinan preterm.8

15

Lingkungan intrauterine yang buruk, seperti saat terganggunya aliran darah uteroplasenta atau kondisi hipoksemia janin akan mengaktivasi aksis hypothalamic– pituitary–adrenal (HPA) janin, yang ditunjukkan dengan peningkatan corticotrophinreleasing hormone (CRH) oleh hipotalamus, yang kemudian memacu sekresi adrenocorticotrophic hormone (ACTH) oleh hipofisis anterior. ACTH pada gilirannya akan menyebabkan peningkatan sekresi kortisol dari korteks adrenal. Kortisol kemudian meningkatkan ekspresi PGHS-2 (prostaglandin H synthase), dan menghambat aktivasi PGDH (15-OH prostaglandin dehydrogenase).13 Selain itu, merokok juga dihubungkan dengan respon inflammasi sistemik yang juga dianggap dapat meningkatkan risiko persalinan preterm, melalui peningkatan produksi sitokin.8 2. 6 Identifikasi Wanita yang Berisiko Mengalami Persalinan Preterm Cara utama untuk mengurangi risiko persalinan preterm dapat dilakukan sejak awal, sebelum tanda-tanda persalinan muncul. Dimulai dengan pengenalan pasien yang berisiko, untuk diberi penjelasan dan dilakukan penilaian klinik terhadap persalinan preterm serta pengenalan kontraksi sedini mungkin, sehingga tindakan pencegahan dapat segera dilakukan. Pemeriksaan serviks tidak lazim dilakukan pada kunjungan antenatal, padahal sebenarnya pemeriksaan tersebut mempunyai manfaat yang cukup besar dalam meramalkan terjadinya persalinan preterm. Bila dijumpai seviks pendek (< 1 cm) disertai dengan pembukaan yang merupakan tanda serviks matang/inkompetensi serviks, maka pasien tersebut mempunyai risiko terjadinya persalinan preterm 3-4 kali.7 Berikut beberapa metode yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi wanita yang berisiko mengalami persalinan preterm:

2.6.1 Skoring risiko Metode skoring risiko ini dirancang oleh Papiernik dan dimodifikasi oleh Creasly dkk. Pada metode ini, diberikan skor 1 sampai 10 untuk berbagai macam faktor risiko,

16

antara lain sosioekonomi, riwayat obstetri, kebiasaan hidup, serta penyulit kehamilan yang dihadapi saat ini. Wanita dengan skor 10 atau lebih dianggap berisiko tinggi mengalami persalinan preterm.1,4,12 Meskipun Creasy dkk. serta Covington dkk. melaporkan bahwa dengan metode skoring yang disertai program pencegahan dengan penyuluhan, akan memberikan hasil yang baik.12 Pada prakteknya, penerapan metode ini belum terbukti berguna. Dan karena metode ini sangat bergantung dengan riwayat obstetri sebelumnya, maka metode ini tidak sesuai untuk nulipara. Oleh karena itu, metode ini tidak menawarkan keuntungan lebih dari penilaian klinis lainnya, dan tidak dapat direkomendasikan.1 2.6.2 Uji kontraksi uterus ambulatorik atau Home uterine activity monitoring Metode ini didasarkan pada prinsip tokodinamometer, yang dicobakan pada wanita yang berisiko mengalami persalinan preterm. Metode ini melibatkan pencatatan telematika dari kontraksi rahim, dengan menggunakan alat sensor kontraksi yang diikatkan disekitar abdomen, dan dihubungkan dengan sebuah perekam elektronik kecil yang dipasang dipinggang, kemudian hasil aktivitas uterus akan dihantarkan ke beberapa monitor senter. Dari hasil pemantauan tersebut, para praktisi kesehatan akan memberikan saran serta dukungan setiap harinya terhadap pasien tersebut melalui telepon.4,12 Penelitian-penelitian terkini terus memperlihatkan bahwa pemantauan aktivitas uterus di rumah tersebut tidak efektif dalam mencegah persalinan preterm, baik pada wanita yang berisiko rendah atau wanita yang berisiko tinggi. Bahkan penggunaan metode ini akan meningkatkan kunjungan diluar jadwal asuhan prenatal yang dianjurkan serta menyebabkan peningkatan yang signifikan terhadap terapi obat tokolisis profilaktik pada wanita hamil.1,4,12 Selain itu metode ini membutuhkan biaya yang cukup besar dalam pelaksanaannya.12 Oleh karena itu, metode ini tidak direkomendasikan pada praktek klinis rutin.4 2.6.3 Estriol saliva Beberapa peneliti telah melaporkan adanya kaitan antara peningkatan konsentrasi estriol saliva ibu dengan kelahiran preterm.12 Hal ini dapat dijelaskan melalui penelitian 17

mengenai fisiologi proses persalinan, yang menunjukan peranan aksis hipotalamopitutari-adrenal (HPA) janin sehingga menyebabkan peningkatan produksi estriol dari plasenta pada saat dimulainya persalinan. Diperkirakan pada kehamilan manusia, aktivasi prematur dari aksis HPA pada persalinan preterm akan meningkatkan kadar estriol pada serum dan saliva ibu, dan ini dapat menjadi perediktor dimulainya persalinan preterm.4 Telah dilaporkan bahwa peningkatan estriol akan dimulai sejak 3 minggu sebelum dimulainya persalinan pada wanita yang mengalami persalinan preterm atau aterm. Tingkat estriol saliva ibu menggambarkan tingkat estriol dalam serum ibu, dan estriol saliva digunakan untuk menilai risiko persalinan preterm dengan atau tanpa gejala.1 Dua penelitian prospektif menunjukan bahwa estriol saliva lebih efektif dalam memprediksi persalinan preterm dibandingkan metode skoring risiko. Namun, tes ini mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang sangat buruk, dan memiliki tingkat positif palsu yang sangat tinggi, yang dapat meningkatkan biaya perawatan kehamilan karena intervensi yang tidak perlu.4 Tingkat estriol saliva dapat diukur secara akurat dengan menggunakan radioimmunoassay. Heine dkk. menunjukan bahwa tingkat estriol saliva positif satu (≥ 2,1 ng/ml) dapat memprediksikan suatu peningkatan risiko persalinan preterm 3-4 kali lipat pada wanita dengan resiko rendah maupun tinggi. Jika dua kali secara berturut-turut hasil tes positif, ini menunjukan peningkatan akurasi prediksi yang signifikan, tetapi masih memiliki sedikit penurunan sensitivitas. Tes estriol saliva menunjukan beberapa keunggulan yaitu merupakan tindakan yang tidak invasif, sampel saliva yang mudah didapatkan, dan dapat memberikan hasil positif beberapa minggu sebelum dimulainya persalinan.1 Namun, adanya variasi diurnal dari tingkat estriol saliva ibu, serta pemberian betametason untuk produksi surfaktan yang dapat menekan tingkat estriol saliva ibu, dapat mempersulit interpretasi hasil.4 Masih dibutuhkan penelitian lebih lanjut mengenai intervensi dan pengobatan yang potensial pada wanita dengan peningkatan kadar estriol saliva yang tinggi, sebelum penggunaannya direkomendasikan secara luas pada populasi obtetrik.1 2.6.4 Skrining bacterial vaginosis (BV)

18

Vaginosis bakterialis telah lama dikaitkan dengan persalinan preterm spontan, ketuban pecah dini, infeksi korion dan amnion, serta infeksi cairan amnion. PlatzChristense dkk. (1993) telah memberikan beberapa bukti bahwa vaginosis bakterialis dapat mencetuskan persalinan preterm dengan suatu mekanisme yang serupa dengan jalur jaringan sitokin yang diusulkan untuk bakteri cairan amnion.12 Banyak penelitian klinis secara konsisten menemukan bahwa wanita dengan vaginosis bakterialis pada kehamilannya, memiliki risiko mengalami persalinan preterm yang meningkat 2 kali lipat.1 Diagnosis vaginosis bakterialis ditegakan jika memenuhi 3 dari 4 kriteria berikut ini: 1.

pH vagina > 4,5

2.

adanya “clue cells” (sel epitel vagina yang terlapis tebal oleh basil) pada

pewarnaan gram 3.

adanya duh vagina homogen

4.

bau amin bila sekresi vagina dicampur dengan kalium hidroksida.1,12

Bukti terkini tidak mendukung skrining dan terapi pada semua wanita hamil yang ditujukan untuk vaginosis bakterialis. Untuk wanita risiko tinggi dengan riwayat persalinan preterm sebelumnya, skrining dan terapi vaginosis bakterialis dapat mencegah persalinan preterm pada sebagian dari wanita. Namun, meta-analisis terbaru menunjukan banyak perbedaan diantara 6 penelitian mengenai hal ini, sehingga membatasi penarikan kesimpulan yang pasti.1 Telah banyak hasil yang tidak meyakinkan dan tidak memberikan manfaat dari skrining vaginosis bakterialis yang bertujuan untuk memprediksi persalinan preterm, terutama pada kelompok risiko rendah.4

2.6.5 Skrining fibronektin janin atau fetal fibronectin (fFN) Fibronektin adalah suatu glikoprotein yang diproduksi dalam 20 bentuk molekul yang berbeda oleh berbagai jenis sel, termasuk hepatosit, sel ganas, fibroblast, sel

19

endotel, dan amnion janin. Glikoprotein ini terdapat dalam konsentrasi tinggi di darah ibu dan di cairan amnion, serta dianggap memainkan peranan pada adhesi antarsel dalam kaitannya terhadap implantasi serta dalam mempertahankan adhesi plasenta ke desidua.12

Fibronektin

janin

diukur

dengan

menggunakan

enzyme

linked

immunosorbent assay.12 Normalnya, fibronektin janin terdeteksi pada sekret serviks sampai usia kehamilan 16-20 minggu. Pada kehamilan 24 minggu atau lebih, kadar fibronektin janin 50 ng/ml atau lebih dianggap sebagai hasil positif dan mengindikasikan risiko persalinan preterm.7,12 Lockwood dkk. (1991) yang melaporkan bahwa penemuan fibronektin janin pada sekret servikovagina sebelum selaput amnion pecah dapat menjadi suatu pertanda adanya ancaman persalinan preterm.12 Berdasarkan teori, peningkatan kadar fibronektin janin pada vagina, serviks dan cairan amnion memberikan indikasi adanya gangguan pada hubungan antara korion dan desidua.7 Fibronektin janin dapat dideteksi di dalam sekret servikovagina pada kehamilan normal aterm dengan selaput amnion utuh, dan tampaknya memperlihatkan remodeling stroma serviks sebelum persalinan. Cox dkk. (1996) menemukan bahwa dilatasi serviks lebih bermakna untuk mendeteksi fibronektin daripada untuk meramalkan kelahiran preterm.12 Namun demikan, banyak penelitian telah menunjukan adanya peningkatan risiko persalinan preterm, jika fFN positif pada sekret serviks setelah usia kehamilan 24 minggu, dan sebaliknya terdapat penurunan risiko jika didapatkan fFN negatif.4 Spesifisitas dari tes fibronektin janin untuk memprediksi persalinan preterm dalam 1 dan 2 minggu kemudian ialah 89%, sedangkan untuk memprediksi persalinan preterm dalam 3 minggu kemudian ialah 92%. Sensitivitas dari tes ini, dalam memprediksi dimulainya persalinan preterm dalam 1 minggu dan 3 minggu kemudian, masing-masing ialah 71% dan 59%.4 Perlu diketahui, faktor-faktor lain seperti manipulasi serviks dan infeksi peripartum dapat merangsang pelepasan fibronektin janin. Serupa dengan hal tersebut, Jackson dkk. (1996) memperlihatkan bahwa sel amnion manusia in vitro menghasilkan fibronektin janin bila dirangsang oleh produk-produk radang yang dicurigai mengawali persalinan preterm akibat infeksi.12 20

2.6.6 Pengukuran panjang serviks Serviks memerankan peranan ganda pada kehamilan. Serviks mempertahankan isi uterus terhadap pengaruh gravitasi dan tekanan intrauterine sampai persalinan, dan serviks akan berdilatasi untuk memungkinkan bagian dari isi uterus untuk melintasinya selama proses persalinan. Kompetensi serviks tergantung pada kesatuan antara anatomi dan komposisi biokimia dari serviks. Salah satu indikator dini dari inkompetensi serviks atau dimulainya persalinan ialah terjadinya pemendekan dari serviks. Perhatian terhadap penilaian panjang serviks menggunakan ultrasonografi sebagai prediktor persalinan preterm muncul setelah Iams dkk. (1996) menentukan distribusi normal dari panjang serviks setelah umur kehamilan 22 minggu. Hal ini kemudian diterima secara luas, bahwa panjang serviks kurang dari 25 mm pada usia kehamilan 24-28 minggu dapat meningkatkan risiko persalinan preterm. Suatu penelitian prospektif yang melibatkan 2.915 wanita yang dievaluasi menggunakan ultrasonografi pada serviks secara serial menunjukan suatu risiko relatif terhadap persalinan preterm ialah 9.57, 13.88, dan 24,94 untuk panjang seviks masing-masing < 26 mm, < 22 mm, < 13 mm, pada usia kehamilan 28 minggu. Hasil dari beberapa penelitian yang menggunakan penilaian panjang serviks sebagai prediktor persalinan preterm tidak selalu dapat dipercaya.terdapat variasi yang luas pada nilai prediksinya. Sebuah tinjauan terhadap 35 penelitian yang melibatkan penilaian panjang serviks menunjukan variasi yang sangat luas dalam sensitivitas (68-100%) dan spesifisitas (44-79%). Oleh karena itu hingga saat ini tidak ada bukti kuat yang mendukung penggunaan penilaian panjang serviks dengan menggunakan USG pada usia kehamilan 24-28 minggu dalam memprediksi persalinan preterm sebagai pemeriksaan rutin. Namun, dapat dilakukan pada kehamilan dengan risiko tinggi atau dalam kombinasi dengan test fFN.4 2.6.7 Kombinasi penilaian fFN dengan ultrasonografi serviks Penilaian panjang serviks yang disertai dengan estimasi fFN sekret vaginoserviks pada wanita yang berisiko tinggi mengalami persalinan preterm mungkin bermanfaat. Suatu penelitian yang menilai risiko terulangnya persalinan preterm spontan pada wanita yang memiliki riwayat persalinan preterm sebelumnya melaporkan, risiko

21

sebesar 65% jika panjang serviks kurang dari 25 mm dan fFN positif. Namun, jika fFN negatif, risiko persalinan preterm hanya sebesar 25%. Seperti yang ditunjukkan pada tabel di bawah, risiko terulangnya persalinan preterm pada wanita dengan panjang serviks > 35 mm dan fFN negatif, hanya sebesar 7%. Oleh karena itu, kombinasi penilaian panjang serviks dengan menggunakan USG, dan estimasi fFN dapat membantu memprediksi terulangnya persalinan preterm pada wanita risiko tinggi.4 Tabel 2.2 Kombinasi penilaian panjang serviks dan fibronektin janin dalam memprediksi risiko terulangnya persalinan preterm4 Risiko terulangnya persalinan preterm Panjang serviks fFN positif fFN negatif < 25 mm 65% 25% 25-35 mm 45% 14% > 35 mm 25% 7% 2. 7 Diagnosis Sering terjadi kesulitan dalam menentukan diagnosis ancaman persalinan preterm. Diferensiasi dini antara persalinan sebenarnya dan persalinan palsu sulit dilakukan sebelum adanya pendataran dan dilatasi serviks. Kontraksi uterus sendiri dapat menyesatkan karena ada kontraksi Braxtons Hicks. Kontraksi ini digambarkan sebagai kontraksi yang tidak teratur, tidak ritmik, dan tidak begitu sakit atau tidak sakit sama sekali, namun dapat menimbulkan keraguan yang amat besar dalam penegakan diagnosis persalinan preterm. Tidak jarang, wanita yang melahirkan sebelum aterm mempunyai aktivitas uterus yang mirip dengan kontraksi Braxtons Hicks, yang mengarahkan ke diagnosis yang salah, yaitu persalinan palsu.7,12 Beberapa kriteria dapat dipakai sebagai diagnosis ancaman persalinan preterm, yaitu: 1.

Usia kehamilan antara 20 dan 37 minggu atau antara 140 dan 259 hari,

2.

Kontraksi uterus (his) teratur, yaitu kontraksi yang berulang sedikitnya

setiap 7-8 menit sekali, atau 2-3 kali dalam waktu 10 menit,

22

3.

Merasakan gejala seperti rasa kaku di perut menyerupai kaku

menstruasi, rasa tekanan intrapelvik dan nyeri pada punggung bawah (low back pain), 4.

Mengeluarkan lendir pervaginam, mungkin bercampur darah,

5.

Pemeriksaan dalam menunjukkan bahwa serviks telah mendatar 50-

80%, atau telah terjadi pembukaan sedikitnya 2 cm, 6.

Selaput amnion seringkali telah pecah,

7.

Presentasi janin rendah, sampai mencapai spina isiadika.3,7,10

Kriteria lain yang diusulkan oleh American Academy of Pediatrics dan The American Collage of Obstetricians and Gynecologists (1997) untuk mendiagnosis persalinan preterm ialah sebagai berikut: 1.

Kontraksi yang terjadi dengan frekuensi empat kali dalam 20 menit atau

delapan kali dalam 60 menit plus perubahan progresif pada serviks, 2.

Dilatasi serviks lebih dari 1 cm,

3.

Pendataran serviks sebesar 80% atau lebih.12

2. 8 Penatalaksanaan Hal pertama yang dipikirkan pada penatalaksanaan persalinan preterm ialah, apakah ini memang persalinan preterm. Selanjutnya mencari penyebabnya dan menilai kesejahteraan janin yang dapat dilakukan secara klinis, laboratoris, ataupun ultrasonografi, meliputi pertumbuhan/berat janin, jumlah dan keadaan cairan amnion, persentasi dan keadaan janin/kelainan kongenital.7 Bila proses persalinan preterm masih tetap berlangsung atau mengancam, meski telah dilakukan segala upaya pencegahan, maka perlu dipertimbangkan: 1.

Seberapa besar kemampuan klinik (dokter spesialis kebidanan, dokter

spesialis kesehatan anak, peralatan) untuk menjaga kehidupan bayi preterm, atau berapa persen yang akan hidup menurut berat dan usia gestasi tertentu. 2.

Bagaimana persalinan sebaiknya berakhir, pervaginam atau bedah

sesaria. 23

3.

Komplikasi apa yang akan timbul, misalnya perdarahan otak atau

sindroma gawat nafas. 4.

Bagaimana pendapat pasien dan keluarga mengenai konsekuensi

perawatan bayi preterm dan kemungkinan hidup atau cacat. Seberapa besar dana yang diperlukan untuk merawat bayi preterm,

5.

dengan rencana perawatan intensif neonatus.7 Ibu hamil yang mempunyai risiko mengalami persalinan preterm dan/atau menunjukan tanda-tanda persalinan preterm perlu dilakukan intervensi untuk meningkatkan neonatal outcomes.7 Manajemen persalinan preterm tergantung pada beberapa faktor, diantaranya: Keadaan selaput ketuban. Pada umumnya persalinan tidak akan

1.

dihambat bilamana selaput ketuban sudah pecah. Pembukaan serviks. Persalinan akan sulit dicegah bila pembukaan

2.

mencapai 4 cm. Umur kehamilan. Makin muda umur kehamilan, upaya mencegah

3.

persalinan makin perlu dilakukan. Persalinan dapat dipertimbangkan berlangsung bila TBJ > 2000 gram, atau kehamilan > 34 minggu. a.

Usia kehamilan ≥34 minggu; dapat melahirkan di tingkat dasar/primer,

mengingat prognosis relative baik. b.

Usia kehamilan < 34 minggu; harus dirujuk ke rumah sakit dengan

fasilitas perawatan neonatus yang memadai. 4.

Penyebab/komplikasi persalinan preterm.

5.

Kemampuan neonatal intensive care facilities.7

Beberapa langkah yang dapat dilakukan pada persalinan preterm, terutama untuk mencegah morbiditas dan mortalitas neonatus preterm ialah: 1.

Menghambat proses persalian preterm dengan pemberian tokolisis,

2.

Akselerasi pematangan fungsi paru janin dengan kortikosteroid,

24

Bila perlu dilakukan pencegahan terhadap infeksi dengan menggunakan

3.

antibiotik.7 2.8.1 Tokolisis Meski beberapa macam obat telah dipakai untuk menghambat persalinan, tidak ada

yang

benar-benar

efektif.

Namun,

pemberian

tokolisis

masih

perlu

dipertimbangkan bila dijumpai kontraksi uterus yang regular disertai perubahan serviks pada kehamilan preterm. Alasan pemberian tokolisis pada persalianan preterm ialah: 1.

Mencegah mortalitas dan morbiditas pada bayi prematur

2.

Memberi kesempatan bagi terapi kortikosteroid untuk menstimulir

surfaktan paru janin 3.

Memberi kesempatan transfer intrauterine pada fasilitas yang lebih

lengkap 4.

Optimalisasi personil.7

Beberapa macam obat yang digunakan sebagai tokolisis, antara lain: 1.

Kalsium antagonis: nifedipin 10 mg/oral diulang 2-3 kali/jam,

dilanjutkan tiap 8 jam sampai kontraksi hilang, maksimum 40 mg/6 jam. Umumnya hanya diperlukan 20 mg. Obat dapat diberikan lagi jika timbul kontaksi berulang.Dan dosis perawatan 3x10 mg.7,10 2.

Obat ß-mimetik: seperti terbutalin, ritrodin, isoksuprin, dan salbutamol

dapat digunakan, tetapi nifedipin mempunyai efek samping yang lebih kecil.7 Salbutamol, dengan dosis per infus: 20-50 µg/menit, sedangkan per oral: 4 mg, 24 kali/hari (maintenance) atau terbutalin, dengan dosis per infus: 10-15 µg/menit, subkutan: 250 µg setiap 6 jam sedangkan dosis per oral: 5-7.5 mg setiap 8 jam (maintenance). Efek samping dari golongan obat ini ialah: hiperglikemia, hipokalemia, hipotensi, takikardia, iskemi miokardial, edema paru.10 3.

Sulfas magnesikus: dosis perinteral sulfas magnesikus ialah 4-6 gr/iv,

secara bolus selama 20-30 menit, dan infus 2-4gr/jam (maintenance). Namun 25

obat ini jarang digunakan karena efek samping yang dapat ditimbulkannya pada ibu ataupun janin.7 Beberapa efek sampingnya ialah edema paru, letargi, nyeri dada, dan depresi pernafasan (pada ibu dan bayi).10 4.

Penghambat produksi prostaglandin: indometasin, sulindac, nimesulide

dapat menghambat produksi prostaglandin dengan menghambat cyclooxygenases (COXs) yang dibutuhkan untuk produksi prostaglandin. Indometasin merupakan penghambat COX yang cukup kuat, namun menimbulkan risiko kardiovaskular pada janin. Sulindac memiliki efek samping yang lebih kecil daripada indometasin. Sedangkan nimesulide saat ini hanya tersedia dalam konteks percobaan klinis.14 Untuk menghambat proses persalinan preterm, selain tokolisis, pasien juga perlu membatasi aktivitas atau tirah baring serta menghindari aktivitas seksual.10 Kontraindikasi relatif penggunaan tokolisis ialah ketika lingkungan intrauterine terbukti tidak baik, seperti: a. Oligohidramnion b. Korioamnionitis berat pada ketuban pecah dini c. Preeklamsia berat d. Hasil nonstrees test tidak reaktif e. Hasil contraction stress test positif f. Perdarahan pervaginam dengan abrupsi plasenta, kecuali keadaan pasien stabil

dan kesejahteraan janin baik g. Kematian janin atau anomali janin yang mematikan h. Terjadinya efek samping yang serius selama penggunaan beta-mimetik.2,6

2.8.2 Akselerasi pematangan fungsi paru Pemberian terapi kortikosteroid dimaksudkan untuk pematangan surfaktan paru janin, menurunkan risiko respiratory distress syndrome (RDS), mencegah perdarahan intraventrikular, necrotising enterocolitis, dan duktus arteriosus, yang akhirnya

26

menurunkan kematian neonatus. Kortikosteroid perlu diberikan bilamana usia kehamilan kurang dari 35 minggu.7,12 Obat yang diberikan ialah deksametason atau betametason. Pemberian steroid ini tidak diulang karena risiko pertumbuhan janin terhambat. Pemberian siklus tunggal kortikosteroid ialah: 1.

Betametason 2 x 12 mg i.m. dengan jarak pemberian 24 jam.

2.

Deksametason 4 x 6 mg i.m. dengan jarak pemberian 12 jam.7

Selain yang disebutkan di atas, juga dapat diberikan Thyrotropin releasing hormone 400 ug iv, yang akan meningkatkan kadar tri-iodothyronine yang kemudian dapat meningkatkan produksi surfaktan. Ataupun pemberian suplemen inositol, karena inositol merupakan komponen membran fosfolipid yang berperan dalam pembentukan surfaktan.10 2.8.3 Antibiotika Mercer dan Arheart (1995) menunjukkan, bahwa pemberian antibiotika yang tepat dapat menurunkan angka kejadian korioamnionitis dan sepsis neonatorum.9 Antibiotika hanya diberikan bilamana kehamilan mengandung risiko terjadinya infeksi, seperti pada kasus KPD. Obat diberikan per oral, yang dianjurkan ialah eritromisin 3 x 500 mg selama 3 hari. Obat pilihan lainnya ialah ampisilin 3 x 500 mg selama 3 hari, atau dapat menggunakan antibiotika lain seperti klindamisin. Tidak dianjurkan pemberian ko-amoksiklaf karena risiko necrotising enterocolitis.7 Peneliti lain memberikan antibiotika kombinasi untuk kuman aerob maupun anaerob. Yang terbaik bila sesuai dengan kultur dan tes sensitivitas kuman. Setelah itu dilakukan deteksi dan penanganan terhadap faktor risiko persalinan preterm, bila tidak ada kontra indikasi, diberi tokolisis.10 2.8.4

Cara Persalinan Masih sering muncul kontroversi dalam cara persalinan kurang bulan seperti:

apakah sebaiknya persalinan berlangsung pervaginam atau seksio sesarea terutama pada berat janin yang sangat rendah dan preterm sungsang, pemakaian forseps untuk

27

melindungi kepala janin, dan apakah ada manfaatnya dilakukan episiotomi profilaksis yang luas untuk mengurangi trauma kepala. Bila janin presentasi kepala maka diperbolehkan partus pervaginam dengan episiotomi lebar dan perlindungan forseps terutama pada bayi < 35 minggu.7,10 Seksio sesarea tidak memberikan prognosis yang lebih baik bagi bayi, bahkan merugikan ibu. Oleh karena itu prematuritas janganlah dipakai sebagai indikasi untuk melakukan seksio sesarea. Seksio sesarea hanya dilakukan atas indikasi obstetrik.7 Indikasi seksio sesarea: a. Janin sungsang b. Taksiran berat badan janin kurang dari 1500 gram (masih kontroversial) c. Gawat janin d. Infeksi

intrapartum dengan takikardi janin, gerakan janin melemah,

oligohidramnion, dan cairan amnion berbau. e. Bila syarat pervaginam tidak terpenuhi f. Kontraindikasi partus pervaginam lain (letak lintang, plasenta previa, dan

sebagainya).10 2. 9 Komplikasi Pada ibu, setelah persalinan preterm, infeksi endometrium lebih sering terjadi sehingga mengakibatkan sepsis dan lambatnya penyembuhan luka episiotomi.10 Sedangkan bagi bayi, persalinan preterm menyebabkan 70% kematian prenatal atau neonatal, serta menyebabkan morbiditas jangka pendek maupun jangka panjang. Morbiditas jangka pendek diantaranya ialah respiratory distress syndrome (RDS), perdarahan intra/periventrikular, necrotising enterocolitis (NEC), displasia bronkopulmoner, sepsis, dan paten duktus arteriosus. Adapun morbiditas jangka panjang yang meliputi retardasi mental, gangguan perkembangan, serebral palsi, seizure disorder, kebutaan, hilangnya pendengaran, juga dapat terjadi disfungsi neurobehavioral dan prestasi sekolah yang kurang baik.3,7 2. 10 Pencegahan

28

Intervensi yang dilakukan untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas yang berhubungan dengan persalinan preterm dapat diklasifikasikan sebagai berikut: 2.10.1 Pencegahan primer Ditujukan untuk semua wanita, sebelum atau selama kehamilan untuk mencegah dan mengurangi risiko. Berikut beberapa intervensi yang dapat dilakukan sebagai pencegahan primer: Pencegahan primer sebelum pembuahan dan selama kehamilan 1.

Memberikan pendidikan: kepada semua wanita usia reproduksi

diberikan pendidikan mengenai faktor-faktor risiko dari persalinan preterm. Sehingga faktor-faktor risiko yang dapat dimodifikasi seperti pengambilan keputusan mengenai prosedur invasif (kuretase uterus dan biopsi endometrium), kehamilan yang dibantu oleh teknologi, dan merokok dapat dihindari. 2.

Kebijakan publik: terdapat kebijakan yang diterapkan oleh suatu

pemerintahan dalam melindungi wanita yang sedang hamil, seperti menerapkan waktu cuti minimal 14 minggu pada wanita hamil yang bekerja, memberikan izin bagi wanita yang berkerja untuk menghadiri asuhan prenatal, menghindarkan wanita hamil dari jam kerja malam, serta perlindungan wanita hamil terhadap bahaya lingkungan kerja. 3.

Mengkonsumsi suplemen nutrisi: wanita yang sedang merencanakan

kehamilan disarankan untuk mulai mengkonsumsi berbagai suplemen nutrisi, hingga selama kehamilan untuk mengurangi risiko masalah kehamilan. Berdasarkan penelitian, morbiditas respiratori menurun pada bayi yang dilahirkan oleh wanita yang mengkonsumsi tambahan vitamin. 4.

Menghentikan konsumsi rokok sejak direncanakannya kehamilan,

mengingat adanya hubungan antara merokok dengan persalinan preterm. 5.

Melakukan asuhan prenatal. Berdasarkan hasil penelitian, wanita yang

melakukan asuhan prenatal yang adekuat memiliki angka kejadian persalinan preterm yang lebih rendah dibanding mereka yang melakukan asuhan prenatal tidak memadai, atau yang tidak melakukan asuhan prenatal.

29

6.

Melakukan

perawatan

periodontal.

Risiko

kelahiran

preterm

berhubungan dengan keparahan penyakit periodontal, dan risiko meningkat ketika penyakit periodontal berkembang selama kehamilan, tetapi dasar mengenai hubungan ini masih belum jelas. Peningkatan risiko persalinan preterm ini dapat disebabkan oleh penyebaran secara hematogen dari mikroba pathogen rongga mulut ke organ genital, atau lebih mungkin karena respon inflamasi terhadap mikroba pada rongga mulut dan traktus genitalis. 7.

Melakukan skrining wanita risiko rendah. Skrining dan terapi

bakteriuria asimptomatik telah dilaporkan menurunkan tingkat persalinan preterm. Namun, skrining dan protokol terapi yang optimum dalam mencegah persalinan preterm masih belum jelas benar. Pencegahan persalinan preterm sebagian besar didasarkan pada riwayat persalinan preterm sebelumnya dan adanya faktor risiko kehamilan seperti kehamilan multipel dan perdarahan, tetapi lebih dari 50% persalinan preterm terjadi pada kehamilan tanpa faktor risiko yang jelas. Sebagian besar faktor risiko yang didasarkan pada riwayat persalinan sebelumnya ini, memiliki sensitivitas yang rendah dalam memprediksi persalinan preterm. Namun, Goldenberg dkk melaporkan bahwa jumlah dan usia persalinan preterm sebelumnya, merupakan faktor risiko persalinan preterm yang kuat, begitu juga dengan adanya fibronektin janin pada cairan servikovaginal, panjang serviks, dan vaginosis bacterial, juga merupakan faktor risiko persalinan preterm spontan yang kuat.15 2. 10.2 Pencegahan sekunder Bertujuan untuk menghilangkan atau mengurangi risiko pada wanita yang diketahui memiliki faktor risiko persalinan preterm. Sehingga dilakukan pada wanita yang terbukti memiliki risiko persalinan preterm berdasarkan riwayat persalinan (misalnya, persalinan preterm sebelumnya atau adanya anomali uterus) atau adanya risiko kehamilan saat ini (misalnya kehamilan multipel atau perdarahan). Pencegahan ini memerlukan identifikasi dan penurunan faktor risiko, yang keduanya terbukti sulit dilakukan.15

30

Beberapa intervensi yang dapat dilakukan sebagai pencegahan sekunder diantaranya ialah: 1. Pencegahan sekunder sebelum konsepsi: koreksi anomali duktus Mullerian,

pemberian progesteron profilaksis, mengontrol penyakit-penyakit seperti diabetes, seizures, asma atau hipertensi. 2. Pencegahan sekunder setelah konsepsi: a. Modifikasi aktivitas ibu (tirah baring, pembatasan kerja, dan menurunkan

aktivitas seksual, sering disarankan untuk menurunkan kemungkinan persalinan preterm) b. Pemberian suplemen nutrisi (omega-3 polyunsaturated fatty acids dianggap

dapat menurunkan konsentrasi proinflammasi sitokin) c. Peningkatan perawatan bagi wanita yang berisiko (asuhan prenatal yang intensif, meliputi dukungan sosial, kunjungan ke rumah, serta pendidikan pada wanita hamil) d. Terapi antibiotik (masih kontroversial, memberikan antibiotik pada wanita yang

mengalami persalinan preterm sebelumnya dengan dugaan dikarenakan bakterial vaginosis) e. Pemberian progesteron (progesteron dianggap sebagai antagonis oksitosin,

sehingga menyebabkan relaksasi otot, selain itu progesteron memelihara integritas serviks, dan memiliki efek antiinflamasi).15 2.10.3 Pencegahan tersier Pencegahan tersier merupakan pencegahan yang umum dilakukan. Dimulai setelah proses persalinan terjadi, dengan tujuan untuk mencegah kelahiran preterm atau meningkatkan outcome dari bayi preterm. Beberapa intervensi yang dapat dilakukan sebagai pencegahan tersier diantaranya ialah pengiriman ibu dengan persalinan preterm ke rumah sakit yang dilengkapi perawatan bayi preterm dalam sistem regionalisasi, yang memberikan pelatihan dan pengembangan keterampilan dan perawatan fasilitas, pemberian terapi tokolisis, kortikosteroid antenatal, antibiotik dan persalinan preterm atas indikasi pada waktu yang tepat.15

31

BAB III PENUTUP

32

3.1

Kesimpulan Persalinan preterm adalah persalinan yang terjadi pada usia kehamilan 22-37

minggu dan merupakan salah satu penyebab utama mortalitas dan morbiditas perintal di seluruh dunia.7 Angka kejadian persalinan preterm pada umumnya bervariasi antara 6% sampai 15% dari seluruh persalinan.4 Patogenesis dari persalinan preterm masih belum dimengerti dengan benar.8 Namun, infeksi tampaknya menjadi penyebab tersering dan paling penting dalam persalinan preterm.1,8 Meskipun patofisiologi persalinan preterm kurang dapat dipahami, namun terdapat banyak faktor risiko yang diketahui berperan pada persalinan preterm, dan pengetahuan terhadap adanya faktor risiko ini penting dalam menilai kemungkinan terjadinya persalinan preterm.1,7 Beberapa langkah yang dapat dilakukan pada persalinan preterm, terutama untuk mencegah morbiditas dan mortalitas neonatus preterm ialah menghambat proses persalinan preterm dengan pemberian tokolisis, akselerasi pematangan fungsi paru janin dengan kortikosteroid, dan bila perlu dilakukan pencegahan terhadap infeksi.7 Ibu hamil yang mempunyai risiko mengalami persalinan preterm dan/atau menunjukan tanda-tanda persalinan preterm perlu dilakukan intervensi untuk meningkatkan neonatal outcomes.7 Intervensi yang dilakukan untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas yang berhubungan dengan persalinan preterm dapat diklasifikasikan menjadi pencegahan primer, sekunder, dan tersier.15

33