CLINICAL SCIENCE SESSION “PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL”
Disusun oleh: Ulfa Rahmadanti 12100116243 Partisipan: Mohammad Faridza Adhie Fauzan Annisa Humaira Resi Hanawati Neneng Halimatusa’diah Raesita Soleman Shoofii Dzakiyyah Preseptor: dr. H. Rizki Safaat Nurahim, Sp.OG
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER BAGIAN OBGYN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG RSUD DR SELAMET GARUT 2016
1
PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL Definisi Perdarahan uterus abnormal meliputi semua kelainan haid baik dalam jumlah maupun lamanya. Manifestasi klinisnya dapat berupa perdarahan banyak, sedikit, siklus haid memanjang, atau tidak beraturan.1 Perdarahan uterus abnormal biasanya merupakan gejala dari penyakit lain. Perdarahan uterus abnormal adalah alasan paling umum dari wanita yang datang ke dokter ginekologi.2
Terminologi A. Menorhagia (hipermenorhea) Menorhagia adalah perdarahan menstruasi yang banyak dan memanjang. Lamanya >7 hari dan daraah yang hilang >80 ml.2 Penyebab yang paling sering adalah fibroid uterus, adenomyosis, polip endometrium, hyperplasia, dan kanker.3 B. Metroragia (instramenstrual bleeding) adalah perdarahan yang terjadi pada waktu-waktu diantara periode menstruasi, atau perdarahan uterus yang irregular tapi sering, dan jumlahnya bervariasi, tapi biasanya lebih sedikit atau sama dengan haid.2 Penyebab utamanya terdiridari lesi cervical polip, eversi, karsinoma), dan polip endometrium serta karsinoma.3 C. Menometroragia Perdarahan uterus memanjang pada saat interval ireguler, jumlah perdarahan banyak (>80 ml).2 Penyebab yang paling sering terdiri dari fibroid uterus, adenomyosis, polip endometrium dan jarang disebabkan oleh hyperplasia, dan kanker endometrium.3
2
D. Hipomenore Perdarahan uterus yang sesuai waktu tapi dengan jumlah yang sedikit. Biasanya disebabkan oleh hypogonadotropic hypogonadism pada anorexics dan atlet.3 E. Oligomenorhea Periode menstruasi yang terjadi lebih dari 35 hari penyebab nya sama dengan amenore yaitu adanya gangguan pada hypothalamic-pituitary-gonadal axis atau penyebab sistemik seperti hiperprolaktinemia dan penyakit tiroid. Peyebab yang paling sering adalah Polycistic Ovarian Syndrome (PCOS), anovulasi kronis, dan kehamilan. 3 F. Polimenore Perdarahan uterus yang terjadi pada interval yang regular kurang dari 21 hari.3 Epidemiologi Perdarahan uterus abnormal merupakan keluhan ginekologi paling sering yang dapat mengenai wanita pada semua usia. 1030% terjadi pada wanita usia reproduktif dan 50% terjadi pada wanita perimenopause. Perdarahan uterus abnormal jarang terjadi pada wanita usia prepubertas dan menopause.2 Faktor Resiko a. Usia b. Status Reproduksi2
3
Etiologi Penyebab PUA berdasarkan klasifikasi FIGO dibagi berdasarkan penyebab kelainan struktural pada uterus (kelainan yang dapat dinilai melalui pencitraan atau pemeriksaan histopatologi) dan kelainan nonstruktural.4
a. Polyp (AUB-P) Polip merupakan istilah yang sering digunakan untuk mendeskripsikan masa jaringan yang menonjol keluar atau atas pada jaringan normal. Polip endometrium dan polip endocervical berperan dalam penyebab PUA. Biasanya polip bersifat asimptomatik, namun pada umumnya dapat pula menyebabkan PUA. Lesi umumnya jinak, namun sebagian kecil atipik atau ganas.Diagnosis polip ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG dan atau histeroskopi, dengan atau tanpa hasil histopatologi.4,5,6 B. Adenomyosis (AUB-A) Invasi jinak jaringan endometrium ke dalam ke dinding muskular (myometrium) uterus, berhubungan dengan nyeri dan periode menstruasi yang berat .6
4
Kriteria adenomiosis ditentukan berdasarkan kedalaman jaringan endometrium pada hasil histopatologi melalui histerektomi. Adenomiosis dimasukkan dalam sistem klasifikasi berdasarkan pemeriksaan MRI dan USG. Mengingat terbatasnya fasilitas MRI, pemerikasaan USG cukup untuk mendiagnosis adenomiosis.4,5 C. Leiomyoma (AUB-L) Tumor fibromuskural jinak yang dikenal dengan berbagai nama, termasuk leiomyoma, myoma, dan yang sering digunakan fibroid. Seperti polip dan adenomyosis, leiomyoma bersifat asimptomatis dan sering kali tidak menimbulkan AUB. 4.5,6 D. Malignancy And Hyperplasia (AUB-M) Meskipun jarang ditemukan, namun hiperplasia atipik dan keganasan merupakan penyebab penting PUA yang harus dipertimbangkan pada semua wanita usia reproduktif. Klasifikasi keganasan dan hiperplasia menggunakan sistem klasifikasi FIGO dan WHO. Kanker endometrium, merupakan keganasan yang paling sering. Selain itu kanker serviks harus dipertimbangkan menjadi penyebab PUA, sedangkan kanker ovarium jarang menyebabkan PUA .4,5,6 E. Coagulopathy (AUB-C) Terminologi koagulopati digunakan untuk kelainan hemostasis sistemik yang terkait dengan PUA. Tiga belas persen perempuan dengan perdarahan menstruasi banyak memiliki kelainan hemostasis sistemik, dan yang paling sering ditemukan adalah penyakit von willebrand.5
5
Jika terdapat gejala perdarahan hebat sejak menarche, salah satu item dari poin nomor 2 dan dua atau lebih item dari poin nomor 3, maka skrining koagulopati dikatakan positif atau menandakan adanya kelainan hemostasis. Pasien harus dipertimbangkan untuk konsultasi dengan hematologist dan atau tes untuk VWF dan ristocetin cofactor.4,5 F. Ovulatory Dysfunction (AUB-O) Gangguan ovulasi merupakan salah satu penyebab PUA dengan manifestasi klinik perdarahan yang sulit diramalkan dengan jumlah darah yang bervariasi. Dahulu termasuk kriteria perdarahan uterus disfungsional (PUD). Gejala bervariasi mulai
6
dari amenorea, perdarahan ringan dan jarang, hingga perdarahan menstruasi banyak. Gangguan ovulasi dapat disebabkan oleh sindrom ovarium polikistik (SOPK), hiperprolaktinemia, hipotiroid, obesitas, penurunan berat badan, anoreksia, atau olahraga yang berat.5 Siklus anovulatory dapat berkontribusi AUB oleh efek estrogen yang tak terlawan pada endometrium, ditandai proliferasi dan penebalan yang menyebabkan HMB (Heavy Menstrual Bleeding) bersama dengan perubahan rekuensi menstruasi. Hal Ini sering terjadi pada usia reproduksi; Namun, pengaruh dari sumbu HPO dengan adanyana endocrinopathies juga hadir. Yang terakhir meliputi sindrom ovarium polikistik (PCOS), hyperprolactinaemia, hipotiroidisme serta faktor-faktor seperti obesitas, anoreksia, berat badan, stres mental dan olahraga ekstrim. Biasanya, perempuan dalam kelompok ini memiliki siklus menstruasi lebih dari 38 hari atau memiliki variasi > 21 hari. 4,5 G. Endometrial (AUB-E) Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada siklus menstruasi yang teratur. Penyebab perdarahan pada kelompok ini adalah gangguan hemostasis lokal endometrium. Ketika AUB terjadi dalam konteks perdarahan menstruasi yang dapat diprediksi dan siklik, khas kitaran ovulasi, dan khususnya ketika tidak ada penyebab lainnya ditentukan dapat diidentifikasi, mekanisme yang mungkin adalah kelainan endometrium. Jika gejalanya adalah HMB, mungkin ada kelainan mekanisme yang mengatur hemostasis lokal endometrium . Telah ditemukan bukti yang menunjukkan kekurangan produksi vasoconstriktor lokal seperti endotelin-1 dan prostaglandin F2α, dan/atau percepatan lisisnya endometrium dlot karena produksi berlebihan aktivator plasminogen, dikarenakan peningkatan produksi lokal zat yang menyebabkan
7
vasodilatasi, seperti prostaglandin E2 dan prostasiklin (I2). Gangguan endometrium lain yang tidak hadir sebagai HMB, tetapi dapat menyebabkan IMB atau perdarahan yang berkepanjangan, yang merupakan manifestasi dari kekurangan molekul dalam mekanisme endometrium refair. Gangguan seperti ini mungkin disebabkan oleh: radang atau infeksi endometrium; kelainan pada respon peradangan lokal; atau penyimpangan dalam vasculogenesis endometrium. Namun, peran infeksi dan gangguan inflamasi lainnya lokal dalam Kejadian AUB tidak didefinisikan dengan baik dan kadang-kadang bingung dengan adanya dari sel-sel inflamasi normal di endometrium. 4,5 H. Iatrogenic (AUB-I) Perdarahan uterus abnormal yang berhubungan dengan penggunaan estrogen, progestin, atau AKDR. Penggunaan obat atau alat medis dapat langsung mempengaruhi
endometrium,
mengganggu
mekanisme
hemostasis
lokal
endometrium, atau mempengaruhi ovulasi. Perdarahan endometrium di luar jadwal yang terjadi akibat penggunaan estrogen atau progrestin dimasukkan dalam istilah perdarahan sela atau breakthrough bleeding (BTB). Perdarahan sela terjadi karena rendahnya konsentrasi estrogen dalam sirkulasi yang disebabkan tingkat kepatuhan pasien yang rendah (lupa atau telat minum pil kontrasepsi). Hal tersebut akan mengakibatkan turunnya penekanan pada FSH yang memproduksi estrogen endogen sehingga akan menstimulasi endometrium dan menyebabkan perdarahan sela. Turunnya kontrasepsi estrogen dalam sirkulasi dapat juga disebabkan oleh pemakaian obat tertentu (rifampisin dan griseofulvin). Perdarahan menstruasi banyak sering terjadi pada perempuan pengguna obat anti koagulan (warfarin, heparin, dan low molecular weight heparin). Karena perempuan yang menggunakan obat tersebut
8
diatas biasanya mempunyai kelainan hemostasis bawaan maka menurut kesepakatan kelompok ini dimasukkan ke dalam kategori PUA-C.5 I. Not Yet Classified (AUB-N) Kategori not yet classified dibuat untuk penyebab lain yang jarang atau yang susah untuk digolongkan ke dalam kategori lainnya.Termasuk di dalamnya yakni beberapa keadaan lain pada endometrium seperti endometritis kronik atau malformasi ateri –vena, endometrial psudoaneurism, dan myometrial hypertrophy. Klasifikasi PUA dibagi berdasarkan penyebab dan jumlah-lama-saat perdarahan. PUA berdasarkan penyebabnya disebut dengan PALM-COEIN. Berdasarkan jumlah, lama, maupun saat terjadinya PUA dibagi menjadi : 1. PUA Akut didefinisikan sebagai perdarahan menstruasi yang banyak sehingga perlu dilakukan penanganan lebih cepat untuk mencegah kehilangan darah. Perdarahan uterus abnormal akut juga dapat terjadi pada kondisi PUA kronik atau tanpa riwayat sebelumnya. 5 2. PUA Kronik merupakan perdarahan uterus abnormal yang telah terjadi lebih dari 3 bulan. Kondisi ini biasanya tidak memerlukan penanganan yang cepat.5 3. Perdarahan Tengah (Intramenstrual Bleeding) merupakan perdarahan yang terjadi diantara menstruasi yang siklik dan
9
terprediksi. Dapat terjadi kapan saja atau terjadi di waktu yang sama setiap siklus. Istilah ini ditujukan untuk menggantikan terminologi metroragia.5 Gejala
Pola perdarahan3
Postcoital bleeding Sering terjadi pada wanita usia 20-40 tahun dan multipara. Paling sering
disebabkan oleh cervical eversion. Penyebab lainnya yaitu polip endocervical, cervicitis (chlamidia trachomatis), polip endometrium, dan keganasan.2 Pelvic Pain Disebabkan oleh pengaruh prostaglandin pada menorhagia dan dismenorhea, yang menimbulkan nyeri seperti kram (painful cramping). 2
10
Patofisiologi Lapisan endometrium dibedakan menjadi 2 zona, zona fungsionalis dan zona basalis. Lapisan Fungsional merupakan lapisan yang membatasi rongga uterus, merupakan lapisan yang mengalami perubahan sesuai dengan siklus menstruasi. Lapisan fungsionalis terdiri dari lapisan epitel dan dibawahnya terdapat lapisan subepitel dengan pleksus kapiler. Lapisan basalis terdapat dibawah lapisan fungsionalis, kontak laangsung dengan miometrium, dan kurang berespon terhadapa hormon. Lapisan basalis merupakan reservoir untuk lapisan fungsionalis.2 Uterus diperdarahi oleh uterine arteri dan ovarian arteri , urin arteri akan bercabang menjadi arcuate arteri, yang akan memperdarahi miometrium. Arkuate arteri akan bercabang menjadi radial arteri yang memanjang kea rah endometrium . Pada endometrium-myometrium junction, arteri radial bercabang menjadi basal dan spiral arteri. Arteri basalis akan meyuplai lapisan basalis endometrium . Arteri spiralis akan menperdarahi lapisan fungsionalis. Percabangan arteriolnya yang diduga berpengaruh untuk menstruasi. sebelum menstruasi arterioles akan menggulung dengan aliran darah yang statis. Kemudian akan terjadi vasodilatasi dan perdarahan dari arteriol spiral dan dinding kapiler. Sebagai hasilnya, sebagian darah menstruasi hilang melalui pembuluh darah ini. Hal ini kemudian diikuti dengan vasokontriksi yang menyebabkan . Jaringan nekrosis ini akan luruh saat menstruasi.2 Diagnosis 1. Anamnesis Anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk membantu menentukan penyebab dari PUA dan untuk menetukan pilihan terapi. Tentukan jumlah, frekuensi dan regularitas
11
perdarahan, ada atau tidaknya postcoital atau IMB, serta ada atau tidaknya gejala dismenorhea dan gejala premenstrual untuk mebantu membedakan perdarahan anovulatory atau ovulatory. Ovulatory AUB biasanya regular, serta berhubungan dengan premenstrual syndrome dan dysmenorhea. Anovulatory AUB biasanya terjadi pada sesaat sebelum menarche dan perimenopause. Perdarahan biasanya iregular, berat, dan memanjang, berhubungan hiperplasia endometrium dan kanker. 7 Sumber perdarahan lain seperti saluran pencernaan dan urinasi harus diekslusi. Wanita pada usia reproduksi harus dicurigai hamil.8 Anamnesis lebih lanjut :
Gejala Anemia (pusing, sesak saat aktifitas) Gejala lain : Nyeri, discharge, serta gejala pada saluran pencernaan dan
saluran kemih sistemik : perubahan berat badan, riwayat koagulopati, riwayat penyakit (Liver, Renal, tiroid, adrenal, pcos), Riwayat penggunaan obat (anti-platelet, anti-koagulan, tamoxifen, hormon, HRT, dopamine agonist, antidepresan, obat
herbal) Riwayat seksual dan reproduksi (kontrasepsi, resiko kehamilan dan IMS, keinginan untuk kehamilan selanjutnya, kehamilan terakhir dan persalinan, subfertilitas/kesulitan suatu pasangan untuk hamil sekurang-kurangnya dalam
12 bulan berhubungan teratur tanpa kontrasepsi, riwayat pap smear) Riwayat Keluarga : Dampak pada kehidupan sosial dan fungsi sosialnya7
12
2. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik secara umum dilakuakan untuk memastikan bahwa kondisi hemodinamik dari pasien stabil, serta mencari bukti kondisi sistemik yang menyebabkan AUB. Jika pasien tidak membutuhkan intevensi resusitasi , arahkan perhatian pada bagian abdomen dan pelvic. Inspeksi bagian vagina untuk menentukan derajat perdarahan, discharge dari infeksi, atau bukti adanya trauma, lesi, polip, jaringan atau massa. Pemeriksaan bimanual harus dilakukan untuk evaluasi dari internal os, ada atau tidaknya cervical motion tenderness, ukuran dan kontur dari uterus dan adnexa, dan ada atau tidaknya masa yang terpalpasi, lesi, atau nyeri tekan.7,8
13
3. Pemeriksaan Laboraturium Untuk menentukan keakutan dan keparahan dari perdarahan pervaginam. Kadar HB dan Ht pasien harus diperiksa. Pasien dalam usia reproduksi harus diasumsikan hamil sampi terdapat bukti lain, oleh karena itu perlu diperiksa beta-HCG urin. Test lain yang dilakukan yaitu pap smear (jika perdarahan tidak aktif) untuk mengevaluasi ada atau tidaknya servikal displasia, biopsi pada lesi yang dianggap mencurigakan, kultur serviks jika dicuriga IMS, WBC untuk menentukan ada atu tidaknya infeksi, paltelete count, prothrombin time, dan partial thromboplastin time untuk menyingkirkan diagnosis kelainan koagulasi, ristocetin cofactor activity assays jika dicurigai vWF disease, tes fungsi liver untuk memeriksa kelainan hepatik, dan tes fungsi tiroid ( TSH dan thyroxine) untuk mengetahui kemungkinan adanya kelainan tiroid, jika pasien mengalami galaktore maka diperiksa kadar prolaktin. Jika dicurigai PCOS pemeriksaan lab lain yang dibutuhkan adalah (FSH, LH, testosterone, dyhydroepiandrosterone-sulfate levels, dan 17-hydroxyprogesterone).8 4. Pencitraan Pemeriksaan pencitraan diindikasikan untuk pemeriksaan AUB, jika7 :
Hasil pemeriksaan menunjukan kelainan struktural yang menyebabkan
14
perdarahan Manajemen konservatif gagal dilakukan, atau Bila dicurigai adanya keganasan
a. Ultrasound Transvaginal sonography Menilai keabnormalan anatomis pada uterus dan endometrium, serta kondisi patologi pada miometrium, serviks, tuba , dan ovarium. Ketebalan endometrium yang berubah sesuai dengan siklus menstruasi, berhubungan dengan resiko kanker endometrium pada wanita postmenopause.2,7
Saline Infusion sonohysterography Memasukan salin 5-15 ml ke dalam rongga uterus dengan cara memasukan cateter ke dalam os serviks, uterus akan terdistensi,
sonografi
kemudian dilakukan menggunakan TVS untuk menegakan diagnosa patologi intrauterin. Pada kasus polip uterus dan fibroid , SIS dapat digunakan untuk menentukan lokasi dan hubungan dengan rongga uterus. Hasil pemeriksaan akan memperlihatkan masa-masa yang berhubungan denagan PUA seperti polip endometrium, mioma submukosal, dan intracavitary blood clots. 2,7
15
b. MRI Untuk menentukan lokasi pasti fibroid untuk rencana operasi dam terapi embolisasi untuk fibroid. Bisa juga menilai endometrium saat TVS dan tidak bisa dilakukan ( dikarenakan ada kelainan anomali). c. Histeroskopi Bisa digunakan untuk visualisasi kondisi patologi uterus
dan
memfasilitasi biopsi. Prosedur histeroskopi antara lain memasukan optic endoscope , dengan diameter 3-5mm ke dalam rongga endometrium, rongga uterus kemudian didistensi dengan saline atau media lain untuk visualisasi. Keuntungan histeroskopi adalah untuk mendeteksi lesi intracavity seperti leiomyoma atau polip yang mungkin saja tidak terlihat oleh TVS atau endometrial
sampling.
16
Penatalaksanaan Pada dasarnya tujuan penatalaksanaan PUA ialah: Memperbaiki keadaan umum, Menghentikan perdarahan, dan Mengembalikan fungsi hormon reproduksi. Secara singkat langkah-langkah tersebut dapat diuraikan sebagai berikut9: 1. Perbaikan keadaan umum: Pada perdarahan yang banyak sering ditemukan keadaan umum yang buruk. Pada keadaan PUA akut anemia yang terjadi harus segera diatasi dengan transfusi darah. Pada PUA kronis keadaan anemia ringan seringkali dapat diatasi dengan diberikan sediaan besi, sedangkan anemia berat membutuhkan transfusi darah
2. Penghentian perdarahan: dapat dilakukan dengan pemakaian hormon steroid seks, penghambat sintesis prostaglandin, antifibrinolitik, pengobatan dilatasi dan kuretase, 17
dan pengobatan operatif
3. Mengembalikan keseimbangan fungsi hormon reproduksi yang meliputi pengembalian siklus haid abnormal menjadi normal, pengubahan siklus anovulatorik menjadi ovulatorik atau perbaikan suasana sehingga terpenuhi persyaratan untuk pemicuan ovulasi Untuk pengobatan Medika mentosa, terdiri dari : A. Hormonal 1. Combined Hormonal Contraceptive CHCs terdiri dari kontrasepsi pil oral, patch kontrasepsi, dan vaginal ring, akan mengontrol siklus, mengurangi darah yang hilang selama menstruasi, dan menangani dismenorhea. Komponen progesterone akan mensupresi ovulasi dan inhibisi steroidogenesis ovarium untuk membuat endometrium menjadi athrofi, sementara estrogen
akan
menyokong
endometrium
untuk
mengurangi
kemungkinan
perdarahan.7,10 Diberikan dalam bentuk pil KB, dengan dosis :
2x1 tablet selama 5-7 hari kemudian dilanjutkan dengan dosis 1x1 selama 3-6
siklus, atau 4x1 tablet selama 4 hari, dilanjutkan dengan 3x1 tablet selama 3 hari, 2x1 tablet selama 2 hari, dan 1x1 tablet selama 3 minggu, kemudian berhenti 1 minggu lalu dilanjutkan 1x1 tablet selama 3 siklus.
2. Estrogen Estrogen dapat diberikan secara IV atau oral, namun sediaan IV jarang terdapat di Indonesia. Untuk estrogen oral dapat diberikan estrogen 1,25 mg atau 17 beta
18
estradiol 2mg setiap 6 jam selama 24 jam, kemudian setelah perdarahan berhenti diberikan pil kombinasi.10 3. Progestin Digunakan untuk treatmen perdarahan anovulatory. Sekitar 50% wanita dengan siklus ireguler akan mencapai siklus regular dengan diberikan sediaan ini, serta keuntungan oral progestin adalah melindungi endometriumdari efek estrogen yang tidak terlawan. Diberikan selama 14 hari kemudian berhenti selama 14 hari dan diulang selama 3 bulan, sediaan progestin: - Medroksi Progesteron Asetat (MPA); 2x10 mg - Noretisteron Asetat : 2x5 mg - Didrogesteron : 2x10 mg - Normegestrol asetat : 2x5 mg Progestin injeksi seperti depot medroksiprogesteron asetat, sering diguanakan untuk menangani perdarahan menstruasi yang hebat. DMPA mensupresi ovulasi dan steroidogenesis ovarium, menurunkan stimulasi endometrium yang dipengaruhi oleh estrogen dan menyebabkan atofi endometrium. 2,9 4. Levonogestrel-Releasing Intrauterine System Saat tidak ditemukan keadaan patologi structural yang signifikan, LNG-IUS digunakan untuk mengurangi perdaraha saat menstruasi secara signifikan, serta mengurangi dismenore dan sakit pinggang akibat endometriosis. LNG-IUS akan menginduksi atrofi endometrium dan mengurangi kepadatan vascular uterus.2
19
5. Danazol Danazol menginduksi atrofi endometrium dengan menginhibisi steroidogenesis ovariummelalui supresi pituitary-ovarian axis. Diberikan 100-400 mg/hari.2 6. Gonadotropin Releasing Hormone Agonist GnRH agonist menginduksi kondisi hipogonadal yang reversible. Atrofi endometrium dan amenorrhea biasanya akan tercapai pada wanita premenopaus dalam 3-4 minggu.2 B. Non-hormonal 1. NSAID Peningkatan kadar prostaglandin E2 dan prostaglandin F telah ditemukan dalam jaringan uterus pada wanita yang mengalami perdarahan menstruasi yang berat. . Cyclo-oxigenase akan mengubah asam arachidonat menjadi prostaglandin dalam endometrium. NSAID menurunkan total produksi prostaglandin melalui inhibisi cyclo-oxigenase, pergeseran keseimbangan prostaglandin, dan thromboxane untuk mendukung vasokontriksi uterine. 2,10
2. Antifibrolitik Plasminogen activator merupakan kelompok enzim yang menyebabkan fibrinolisis, atau degradasi bekuan darah. Wanita dengan perdarahan menstruasi yang hebat telah ditemukan peningkatan kadar plasminogen activator pada endometrium, dengan lebih banyak aktivitas fibrinolitik dibandingkan dengan wanita dengan
20
menstruasi yang normal. Asam tranexamat merupakan agen antifibrinolitik (atau plasminogen activator inhibitor) yang secara reversible mengikat plasminogen untuk menurunkan degradasi tanpa mengubah parameter koagulasi darah. 2,9
21
7. Pembedahan a. Dilatasi dan Kuretase Jarang digunakan untuk pengobatan jangka panjang, karena efeknya hanya sementara.2 b. Endometrial Destructive Procedures Prosuder
yang
kurrang
invasive
dibandingkan
histerektomi,
untuk
menghancurkan atau memotong endometrium. Karena endometrium mempunya kemampuan unutk regenerasi, maka jaringan endometrium yang harus dihilangkan meliputi lapisan fungsionalis dan basalis sampai 3mm kedalaman myometrium. Sebelum dilakuakan operasi, harus dilakukan pemeriksaan sampel endometrium terlebih dahulu, karena wanita denga hyperplasia endometrium atau keganasan endometrium tidak boleh menjalani ablasi.2 Saat ini prosedur yang dapat dilakukan untuk reseksi endometrium atau ablasi terdiri dari radiofrekuensi, energy listrik, atau energy thermal. Dibagi menjadi
22
generasi pertama dan kedua, berdasarkan pengenalannya dan juga kebutuhan untuk histereskopi. Terdapat 3 metode pada generasi pertama, 2 diantaranya ttriumaluminum-garnet (Nd-YAG) laser dan rollerball yang akan menghancurkan endometrium. Sebaliknya, metode yang ke tiga, transcervical resection of the endometrium (TCRE), melepas endometrium dengan pembedahan.2
c. Histerektomi Menghilangkan uterus merupakan treatment yang paling efektif untuk perdarahan. Kekurangan histerektomi adalah komplikasi intraoperative dan postoperative lebih sering dan parah, selain itu waktu operasi, perawatan, dan biaya yang harus dikeluarkan lebih banyak. 2
23
Manajemen pasien berdasarkan penyebabnya :
Komplikasi 1. Iron deficiency anemia 2. Endometrial adenocarcinoma. 3. infertilitas berhubungan dengan anovulasi kronis 4. Prognosis Respon
terhadap
terapi
sangat
individual
dan
tidak
mudah diprediksi.
Keberhasilan dari terapi tergantung pada kondisi fisik pasien dan usia
Beberapa
wanita, khususnya usia remaja biasanya angka keberhasilan penanganan dengan hormon cukup besar (terutama dengan oral kontrasepsi.
DAFTAR PUSTAKA 1. Panduan praktis klinis obstetric dan ginekologi. Dep/SMF Obstetri dan Ginekologi FK Unpad RSHS. Bandung. 2015 24
2. Cunningham, F. Gary, et all. 2008. Williams Gynecology. New York: Mc Graw Hill Medical. 3. Callahan MD MPP, Tamara L. 2013. 4. M.G. Munro et al. / International Journal of Gynecology and Obstetrics 113 (2011) 3–13 5. L. Whitaker, H.O.D. Critchley / Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 34 (2016) 54-65 6. American Society for Reproductive Medicine. 2012. Abnormal uterine Bleeding : Guide for patients. Brimingham. 7. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada .2013. Abnormal Uterine Bleeding in Pre-menopausal Women.Canada. Journal of obstetricians and gynecologist of Canada Volume 35, Number 5. 8. Fortner KB, et al. John Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics. Edisi III. Lippicot William and Wilkins. USA. 2007. Hal 417-424. 9. Rifki Muhamad, dkk. Profil Perdarahan Uterus Abnormal di RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado Periode 1 Januari 2013 – 31 Desember 2014. Jurnal eclinic ,volume 4, nomor 1. 10.
Wiknjosastro, H. Ilmu Kandungan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 1999.
25
