PERBEDAAN ILEUS OBSTRUKTIF DENGAN ILEUS PARALITIK
1. ILEUS OBSTRUKTIF A. DEFINISI Ileus obstruktif adalah suatu penyumbatan mekanis pada usus dimana merupakan penyumbatan yang sama sekali menutup atau menganggu jalannya isi usus. B. ETIOLOGI Obstruksi dapat disebabkan oleh penyempitan lumen usus, akibat kompresi ekstraluminal, ataupun torsi dari usus. Penyebab yang sering dari obstruksi usus halus adalah adhesi (>50%). Adhesi dapat disebabkan oleh riwayat operasi intraabdomen sebelumnya, atau proses inflamasi intraabdomen. Kasus ileus obstruksi lebih banyak ditemukan pada wanita mengingat banyaknya tindakan operasi yang dilakukan pada kasus obstetrik. Herniasi terjadi kira-kira 25% dari kasus obstruksi. Adhesi merupakan penyebab ekstrinsik, sama halnya dengan hernia dan penyebab ekstrinsik lainnya adalah berupa lilitan kongenital, volvulus atau karsinoma di luarusus. Sisanya 25% obstruksi usus halus disebabkan oleh lesi intrinsik yaitu lesi inflamasi, intususepsi, neoplasma, korpus alienum atau atresia dan stenosis. Pada obstruksi usus besar
penyebab
tersering
adalah
diverikulitis 20% dan volvulus 5%.
keganasan.
Karsinoma
2
Gambar 1. Penyebab ileus obstruksi
3
sebanyak
60-65%,
C. KLASIFIKASI ILEUS OBSTRUKTIF
Berdasarkan
penyebabnya
ileus
obstruktif
dibedakan
menjadi
tiga
kelompok
(Bailey,2002): a. Lesi-lesi intraluminal, misalnya fekalit, benda asing, bezoar, batu empedu. b. Lesi-lesi intramural, misalnya malignansi atau inflamasi. c. Lesi-lesi ekstramural, misalnya adhesi, hernia, volvulus atau intususepsi. Ileus obstruktif dibagi lagi menjadi tiga jenis dasar (Sjamsuhidajat & Jong, 2005; Sabiston,1995) : 1. Ileus obstruktif sederhana, dimana obstruksi tidak disertai dengan terjepitnya pembuluh darah. 2. Ileus obstruktif strangulasi, dimana obstruksi yang disertai adanya penjepitan pembuluh darah sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir dengan nekrosis atau gangren yang ditandai dengan gejala umum berat yang disebabkan oleh toksin dari jaringan gangren. 3. Ileus obstruktif jenis gelung tertutup, dimana terjadi bila jalan masuk dan keluar suatu gelung usu tersumbat, dimana paling sedikit terdapat dua tempat obstruksi. D. Patofisiologi Ileus obstruksi disebabkan oleh stasis kandungan lumen usus yang akan menyebabkan perubahan local dan sistemik pada keadaan obstruksi.
2
Terdapat
kemiripan proses patofisiologis yang terjadi setelah obstruksi usus, tanpa memandang penyebab obstruksi yang disebabkan oleh mekanis atau fungsional. Perbedaan utamanya adalah pada obstruksi paralitik, peristaltik dihambat sejak awal, sedangkan pada obstruksi mekanis, awalnya peristaltik diperkuat, kemudian timbul intermiten, dan akhirnya menghilang. Dinding usus yang terletak di sebelah proksimal dari segmen yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh penimbunan cairan dan gas (70% dari udara yang tertelan) dalam lumen. Distensi berat pada dinding usus akan mengurangi pengaliran air dan natriumdari lumen usus ke darah. Sekitar 8 liter cairan disekresi ke dalam saluran cerna setiap hari, sehingga tidak adanya absorpsi dapat mengakibatkan penimbunan intralumen dengan cepat. Muntah merupakan sumber kehilangan utama
cairan dan elektrolit. Pengaruh kehilangan ini adalah pengerutan ruang cairan ekstrasel
yang
mengakibatkan
syok — hipotensi,
berkurangnya
curahjantung,
berkurangnya perfusi jaringan dan asidosis metabolik. Peregangan usus yang terus menerus mengakibatkan timbulnya lingkaran setan penurunan absorpsi cairan dan peningkatan sekresi cairan ke dalam usus. Efek lokal peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan permeabilitas yang disebabkan oleh nekrosis, disertai dengan absorpsi toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik.
E. MANIFESTASI KLINIS ILEUS OBSTRUKTIIF Terdapat 4 tanda kardinal gejala ileus obstruktif (Winslet, 2002; Sabiston,1995) 1. Nyeri abdomen 2. Muntah 3. Distensi 4. Kegagalan buang air besar atau gas(konstipasi). Gejala ileus obstruktif tersebut bervariasi tergantung kepada (Winslet,2002; Sabiston, 1995): 1. Lokasi obstruksi 2. Lamanya obstruksi 3. Penyebabnya 4. Ada atau tidaknya iskemia usus F. Diagnosis a. Anamnesis Gejala klasik ileus obstruktif adalah nyeri abdomen, distensi, obstipasi akut,
nausea dan vomit. Pada ileus obstruksi usus halus kolik dirasakan di sekitar umbilkus, sedangkan pada ileus obstruksi usus besar kolik dirasakan di sekitar supra pubik. Frekuensi muntah bervariasi tergantung pada letak obstruksi. Bila obstruksi terjadi pada usus halus bagian atas, maka muntah akan lebih sering terjadi dibandingkan dengan obstruksi yang terjadi pada ileum atau usus besar. Konstipasi absolute sering terjadi dini pada obstruksi usus besar, tetapi flatus dan feses mungkin dapat dikeluarkan pada 1
permulaan obstruksi usus halus. Sangat penting menggali riwayat medis pasien, seperti riwayat operasi abdomen, obat-obatan, riwayat konstipasi kronis, perubahan caliber feses, riwayat kanker dan pengobatannya (operasi, kemoterapi, radiasi) sehingga dapat membantu menegakkan diagnosis dan menentukan penyebabnya.
2
4
b. Pemeriksaan Fisik
1. Inspeksi Dapat ditemukan tanda-tanda generalisata dehidrasi, yang mencakup kehilangan turgor kulit maupun mulut dan lidah kering. Pada abdomen harus dilihat adanya distensi, parut abdomen, hernia dan massa abdomen. Penderita tampak gelisah dan menggeliat sewaktu serangan kolik. 2. Palpasi Pada palpasi bertujuan mencari adanya tanda-tanda peritonitis atau nyeri tekan, yang mencakup ‘defance musculair’ involunter
dan pembengkakan atau massa di
abdomen. 3. Auskultasi Pada ileus obstruktif pada auskultasi terdengar bising usus meningkat dengan nada tinggi (metallic sound) yang menunjukkan terjadinya dilatasi usus dengan air fluid level. Tetapi setelah beberapa hari dalam perjalanan penyakit dan usus di atas telah berdilatasi, maka aktivitas peristaltik bisa menurun atau tidak ada. Pada ileus paralitik biasanya tidak ditemukan bising usus. Bagian akhir yang harus dilakukan dari pemeriksaan adalah pemeriksaan rectum dan pelvis. Jika terdapat massa atau tumor serta tidak adanya feses di dalam rektum menggambarkan ileus obstruktif usus halus. Jika darah makroskopik atau feses postif banyak ditemukan di dalam rektum, maka sangat mungkin bahwa ileus obstruktif didasarkan atas lesi intrinsik di dalam usus. c. PemeriksaanPenunjang 1. Radiologi
Pemeriksaan radiografi penting untuk menentukan jenis dan derajat obstruksi. Pemeriksaan radiografi biasanya membantu menentukan apakah obstruksi mengenai usus halus dengan atau tanpa terkenanya kolon. Foto thorak dengan posisi berdiri dikombinasi dengan foto abdomen dengan posisi supine dan berdiri merupakan langkah awal yang harus dilakukan pada pasien dengan dugaan obstruksi usus. Foto thorak membantu menentukan keadaan di luar
abdomen yang mempunyai gejala yang mirip dengan obstruksi usus seperti adanya pneumonia. Penemuan khas dari obstruksi usus halus pada foto abdomen adalah adanya dilatasi usus halus dengan gambaran air-fluid level. Pada ileus paralitik, distensi lambung, usus halus dan usus besar memberikan gambaran herring bone, dengan gambaran air-fluid level nya segaris, sedangkan pada ileus obstruksi memberikan gambaran seperti gambaran anak tangga. Pada obstruksi proksimal, dilatasi usus biasanya ditemukan sedikit, sebaliknya obstruksi usus bagian distal, distensi usus yang multiple sering ditemukan. Usus halus dikatakan mengalami dilatasi jika diameter usus tersebut > 3 cm, sedangkan untuk usus besar bervariasi tergantung pada segmennya, dimana 9 cm untuk proksimal kolon, 5 cm untuk kolon sigmoid. Ditemukannya udara bebas di rongga abdomen merupakan tanda telah terjadi perforasi kolon.
2. Laboratorium
Laboratorium mempunyai nilai terbatas pada obstruksi mekanik. Parameter hematologi seperti adanya leukositosis, atau tes laboratorium lainnya digunakan untuk melihat adanya komplikasi. Peningkatan amilase serum kadang-kadang ditemukan pada semua bentuk ileus obstruktif, khususnya jenis strangulasi. Hitung sel darah dan hitung jenis, elektrolit, BUN, kreatinin, urinalisis harus diperiksa untuk menentukan adanya gangguan cairan dan elektrolit serta menyingkirkan adanya sepsis.
2,5
G. Terapi
Tujuan utama penatalaksanaan adalah dekompresi bagian yang mengalami obstruksi untuk mencegah perforasi. Menghilangkan penyebab ileus obstruksi adalah tujuan kedua.
2,4
1. Penatalaksanaan medik Kontraindikasi untuk terapi non-operatif adalah apabila ada dugaan telah terjadi iskemia, obstruksi usus besar, obstruksi closed-loop, hernia strangulate, dan perforasi. Dekompresi sangat penting dilakukan pada pasien dengan ileus paralitik dan ileus obstruksi. Pemasangan NGT memperbaiki distensi abdomen. Pemasangan tube yang lebih panjang ke intestinal dengan bantuan endoskopi dan fluoroskopi akan lebih baik. Dengan pemasangan NGT atau tube ke intestinal, akan mengurangi distensi, nausea,
vomit serta dapat menurunkan bahaya komplikasi seperti regurgitasi dan aspirasi. Dekompresi gastrointestinal proksimal mempunyai nilai terbatas pada pasien dengan distensi dan obstruksi kolon. Jika seluruh kolon termasuk rectum terisi oleh gas dan mengalami distensi, insersi rectal tube dapat membantu. Disamping insersi NGT, koreksi cairan dan elektrolit, eradikasi sepsis menggunakan antibiotic spectrum luas sangat diperlukan. Biasanya tanda-tanda perbaikan dapat terlihat dalam 24 jam. Dekompresi usus perendoskopi. NGT, puasa, dan perubahan posisi pasien secara regular sangat diperlukan. Setelah 24 jam, keadaan klinis dinilai kembali dan dibuat keputusan apakah diperlukan intervensi bedah. 2. Penatalaksanaan operatif Jika pasien yang diterapi secara non-operatif mengalami obstruksi complicated , intervensi bedah diperlukan. Tanda dan gejala obstruksi complicated adalah demam, takikardi, leukositosis, nyeri tekan terlokalisir, nyeri abdomen yang menetap dan peritonitis. Terdapatnya tiga dari tanda tersebut memprediksi telah terjadinya obstruksi strangulate sebanyak 82%. Adanya empat dari tanda di atas hampir 100% menyatakan telah terjadi obstruksi strangulate. Adanya gambaran udara bebas atau tanda close-loop pada foto abdomen membutuhkan tindakan operasi. Operasi dapat dilakukan bila sudah tercapai rehidrasi dan organ-organ vital berfungsi secara memuaskan. Tetapi yang paling sering dilakukan adalah pembedahan sesegera mungkin. Tindakan bedah dilakukan bila:
6
1. Strangulasi 2. Obstruksi lengkap 3. Hernia inkarserata 4. Tidak ada perbaikan dengan pengobatan konservatif (dengan pemasangan NGT, infus, oksigen dan kateter) 2. ILEUS PARALITIK Ileus paralitik atau adynamic ileus adalah keadaan dimana usus gagal/ tidak mampu melakukan kontraksi peristaltik untuk menyalurkan isinya.
Etiologi:
1. Neurologik: Pasca operasi, kerusakan medulla spinalis, keracunan timbal, kolik ureter, iritasipersarafan splanknikus, pankreatitis. 2. Metabolik :Gangguan keseimbangan elektrolit (terutama hipokalemia), uremia, komplikasi DM,penyakit sistemik seperti SLE, sklerosis multiple 3. Obat-obatan: Narkotik, Antikolinergik, Katekolamin 4. Infeksi: Pneumonia, empiema, peritonitis, infeksi sistemik berat lainnya 5. Iskemia usus
Manifestasi Klinik Ileus adinamik (ileus inhibisi) ditandai oleh tidak adanya gerakan usus yangdisebabkan oleh penghambatan neuromuscular dengan aktifitas simpatik yang berlebihan. Diagnosis dan Penatalaksanaan Ileus Paralitik 18 Sangat umum, terjadi setelah semua prosedur abdomen, gerakan usus akan kembalinormal pada: usus kecil 24 jam, lambung 48 jam, kolon 3-5 hari. (4) Pasien ileus paralitik akan mengeluh perutnya kembung ( abdominal distention ),anoreksia, mual dan obstipasi. Muntah mungkin ada, mungkin pula tidak ada. Keluhanperut kembung pada ileus paralitik ini perlu dibedakan dengan keluhan perut kembungpada ileus obstruksi. Pasien ileus paralitik mempunyai keluhan perut kembung, tidak disertai nyeri kolik abdomen yang paroksismal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya distensi abdomen, perkusi timpanidengan bising usus yang lemah dan jarang bahkan dapat tidak terdengar sama sekali.Pada palpasi, pasien hanya menyatakan perasaan tidak enak pada perutnya. Tidak ditemukan adanya reaksi peritoneal (nyeri tekan dan nyeri lepas negatif). Apabilapenyakit primernya peritonitis, manifestasi klinis yang ditemukan adalah gambaranperitonitis. (1) II.7. Diagnosa Pada ileus paralitik ditegakkan dengan auskultasi abdomen berupa silent abdomen yaitu bisingusus menghilang. Pada gambaran foto polos abdomen didapatkan pelebaran udara usus halusatau besar . Anamnesa Pada anamnesa ileus paralitik sering ditemukan keluhan distensi dari usus, rasa mual dandapat disertai muntah. Pasien kadang juga mengeluhkan tidak bisa BAB ataupun flatus,rasa tidak nyaman diperut tanpa disertai nyeri.
Pemeriksaan fisik Inspeksi Dapat ditemukan tanda-tanda generalisata dehidrasi, yang mencakup kehilanganturgor kulit maupun mulut dan lidah kering. Pada abdomen harus dilihat adanya Diagnosis dan Penatalaksanaan Ileus Paralitik 19 distensi, parut abdomen, hernia dan massa abdomen. Pada pasien yang kurus tidak terlihat gerakan peristaltik.Palpasi Pada palpasi bertujuan mencari adanya tanda iritasi peritoneum apapun atau nyeritekan, yang mencakup µdefence muscular¶ involunter atau rebound danpembengkakan atau massa yang abnormal untuk mengetahui penyebab ileus.Perkusi HipertimpaniAuskultasi Bising usus lemah atau tidak ada sama sekali (silent abdomen) dan borborigmi Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan laboratorium mungkin dapat membantu mencari kausa penyakit. Pemeriksaanyang penting untuk dimintakan adalah leukosit darah, kadar elektrolit, ureum, glukosa darah danamylase. Foto polos abdomen sangat membantu untuk menegakkan diagnosis. Pada ileusparalitik akan ditemukan distensi lambung, usus halus dan usus besar. Air fluid level ditemukanberupa suatu gambaran line up (segaris). Hal ini berbeda dengan air fluid level pada ileusobstruktif yang memberikan gambaran stepladder (seperti anak tangga). Apabila denganpemeriksaan foto polos abdomen masih meragukan, dapat dilakukan foto abdomen denganmempergunakan kontras. II.8. Penatalaksanaan Pengelolaan ileus paralitik bersifat konservatif dan suportif. Tindakannya berupadekompresi, menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit, mengobati kausa dan penyakit primer dan pemberiaan nutrisi yang adekuat. (1) Prognosis biasanya baik, keberhasilan dekompresi kolondari ileus telah dicapai oleh kolonoskopi berulang. (3) Beberapa obat-obatan jenis penyekatsimpatik (simpatolitik) atau parasimpatomimetik pernah dicoba, ternyata hasilnya tidak konsisten. U ntuk dekompresi dilakukan pemasangan pipa nasogastrik (bila perlu dipasang juga rectal tube). Pemberian cairan, koreksi gangguan elektrolit dan nutrisi parenteral hendaknyadiberikan sesuai dengan kebutuhan dan prinsip-prinsip pemberian nutrisi parenteral. Beberapaobat yang dapat dicoba yaitu metoklopramid bermanfaat untuk gastroparesis, sisaprid
bermanfaatuntuk ileus paralitik pascaoperasi, dan klonidin dilaporkan bermanfaat untuk mengatasi ileusparalitik karena obat-obatan. (1) Neostigmin juga efektif dalam kasus ileus kolon yang tidak berespon setelah pengobatan konservatif. (3) 1. Konservatif § Penderita dirawat di rumah sakit.§ Penderita dipuasakan§ Kontrol status airway , breathing and circulation .§ Dekompresi dengan nasogastric tube .§ Intravenous fluids and electrolyte § Dipasang kateter urin untuk menghitung balance cairan. 2. Farmakologis § Antibiotik broadspectrum untuk bakteri anaerob dan aerob.§ Analgesik apabila nyeri.§ Prokinetik: Metaklopromide, cisapride§ Parasimpatis stimulasi: bethanecol, neostigmin§ Simpatis blokade: alpha 2 adrenergik antagonis 3. Operatif § Ileus paralitik tidak dilakukan intervensi bedah kecuali disertai dengan peritonitis Diagnosis dan Penatalaksanaan Ileus Paralitik § Operasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastric untuk mencegah sepsissekunder atau rupture usus.§ Operasi diawali dengan laparotomi kemudian disusul dengan teknik bedah yang disesuaikandengan hasil explorasi melalui laparotomi.o Pintas usus : ileostomi, kolostomi.o Reseksi usus dengan anastomosiso Diversi stoma dengan atau tanpa reseksi.
