form penilaian lomba balita sehatDeskripsi lengkap
alat penilaian kntin sehatDeskripsi lengkap
mbnDeskripsi lengkap
Deskripsi lengkap
alat penilaian kntin sehat
penilaian anak sekolahFull description
ceklistDeskripsi lengkap
Format penilaian lomba desa sehatFull description
PKM Runjung Agung OKUS
PKM Runjung Agung OKUSDeskripsi lengkap
format penilaian lingkungan bersih dan sehat
sekolah sehatFull description
Full description
Train LawFull description
FORM PENILAIAN LOMBA RT SEHAT “BERSIH, SEHAT, AMAN, HIJAU DAN ASRI”
I. NO 1.
2.
3
4
5
6
RT
: _________________________________
NAMA KETUA RT
: _________________________________
TELP/HP.
: _________________________________
INDIKATOR KELEMBAGAAN DAN PARTISIPASI MASYARAKAT INDIKATOR Adanya kegiatan RT a. Ada, secara rutin/berkala b. Ada, tidak berkala c. Tidak ada Dana kas/kegiatan RT a. Dari pemerintah dan masyarakat b. Dari pemerintah saja c. Dari masyarakat saja d. Tidak ada dana Kegiatan keagamaan di lingkungan RT a. Ada, rutin/berkala b. Ada, tidak rutin c. Tidak ada Petugas posyandu a. Dari pemerintah (puskesmas/bidan desa) dan masyarakat b. Dari pemerintah saja c. Dari masyarakat saja d. Tidak ada kegiatan Jumantik (juru pemantau jentik) a. Ada dan berjalan/aktif b. Ada, tidak aktif c. Tidak ada Ada dana sosial bagi warga yang membutuhkan a. Ada b. Tidak ada
INDIKATOR KAWASAN / TATANAN 1. Permukiman Sarana & Prasarana Sehat Adanya tanaman di halaman/pekarangan rumah (lingkungan hijau) a. Hasil rembug kampung/RT dan kegiatan b. Kegiatan tanpa hasil rembug kampung/RT c. Rembug kampung/RT dalam proses tanpa kegiatan d. Tidak ada Air sungai/selokan terlihat bersih/ tidak terdapat sampah dan tinja a. Bersih b. Kotor Terlarang membuang sampah/limbah ke sungai/selokan a. Hasil rembug kampung/RT dan kegiatan b. Kegiatan tanpa rembug kampung/RT c. Rembug kampung/RT dalam proses tanpa kegiatan
SCORE 100 75 50 0 100 0 100 75 25
NILAI
NILAI
4 5
6
7 8 9 10 11 12
13
14
15
16
17
d. Tidak ada larangan Bantaran sungai bebas dari bangunan liar a. Ada b. Tidak ada Peningkatan cakupan pelayanan air bersih (air PDAM) a. > 50% masyarakat menggunakan air PDAM b. 25% - 50% c. < 25% Presentase penduduk yang menggunakan jamban sehat 64% a.>64% b. 60%- < 64% c.50%-60% d. <50% Drainase permukiman lancar/ tidak terdapat genangan air di Jalan a. Lancar dan tdk ada genangan b. Tdk lancar/ada genangan Tidak terjadi penumpukan sampah di lingkungan umum dan pemukiman. a. Bersih b. Kotor/ tdk terkelola Adanya pemisahan / pemilahan sampah a. Ada b. Tidak ada Adanya Pengelolaan Sampah agar tidak mencemari lingkungan a. Tidak terdapat keluhan masyarakat b. Ada keluhan masyarakat Gerakan PSN berjalan dengan baik a. Berjalan dengan baik b. Tidak ada kegiatan Angka bebas jentik aedes di perumahan/pemukiman a. Bebas jentik (ABJ> 95%) b. 70% – 95% c. 40% - 70% d. Dibawah 40% (pemeriksaan rumah secara acak ditemukan jentik) Tersedia fasilitas sarana umum yang cukup (olah raga, rekreasi, dll) a. Ada dan terawat b. Ada tidak terawat c. Tidak ada Bebas banjir/genangan a. Bebas genangan b. Bebas banjir tapi ada genangan c. Banjir Kawasan rumah sehat a. > 50 % b. 25 % - 50% c. < 25% Program wajib tanam pohon perdu di depan rumah / di tepi jalan bagi masyarakat a. Hasil rembug RT dan kegiatan tanam b. Kegiatan tanam tanpa rembug RT c. Rembug dalam proses tanpa kegiatan tanam d. Tidak ada Tersedia taman RT a. Ada b. Tidak ada
Berfungsinya pekarangan untuk tanaman pangan/sayur/toga a. > 50%
Score 100
Nilai
2 3 4 5 6
b. 25% - 50% c. < 25 % Kasus gizi buruk a. Tidak ada b. Ada Tersedianya lumbung pangan di masyarakat a. Tersedia b. Tidak Ketersediaan pangan: a. Cukup b. Kurang Berfungsinya koperasi/arisan a. Koperasi/arisan yg ada aktif b. Tidak ada sama sekali Adanya pemanfaatan kompos dari sampah a. Ada b. Tidak ada
50 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0
TOTAL Rata-rata
3. Kehidupan Masyarakat Sehat Yang Mandiri 1 2
3 4
5
6 7
8
9
10
Kasus penggunaan Narkotika dan minuman keras a. Tidak ada b. Ada Adanya sosialisasi/himbauan untuk menanggulangi Narkotika dan minuman keras dan HIV/AIDS a. Ada b. Tidak ada Adanya kepatuhan masyarakat untuk tidak merokok di tempat umum a. Patuh b. Tidak patuh Pengolahan dan penyajian makan di rumah laik sehat a. 50 % laik sehat b. <50% laik sehat c. Tidak ada Meningkatnya cakupan penggunaan pelayanan kesehatan a. Meningkat b. Sama dengan tahun sebelumnya c. Menurun Tersedianya pembinaan terhadap remaja a. Ada b. Tidak ada Pertolongan persalinan oleh tenaga terlatih a.Ya, 100 % b. 75%-100% c. <75% d. Tidak ada Adanya gerakan olah raga secara rutin a. Ada dan rutin b. Ada dan tidak rutin c. Tidak ada Meningkatnya cakupan imunisasi a. 100% b. >50% c. < 50% Berfungsinya posyandu aktif a. Berfungsi > 50 %
b. Berfungsi < 50 % Adanya gerakan PSN di Rumah Tangga,fasilitas umum a. Ada b. Tidak Adanya gerakan kelompok/ masyarakat dalam pencegahan penyakit degenerative/ PTM a. Ada b. Tidak ada Adanya informasi resiko dan upaya pencegahan PTM a. Ada b. Tidak ada Adanya kelompok masyarakat dalam penanggulangan masalah gizi a. Ada b. Tidak ada Meningkatnya KEP pada ibu hamil a. Meningkat b. Sama dengan tahun sebelumnya c. Menurun Adanya ibu hamil yang anemia dan kekurangan yodium a. Menurun b. Sama dengan tahun sebelumnya c. Meningkat Masyarakat kekurangan vitamin A. a. Tidak ada b. Ada Adanya berat bayi lahir rendah (BBLR) a. Tidak ada b. Ada Adanya keluarga sadar gizi a. Ada, dan terdapat himbauan kepada khalayak b. Ada, dan tidak ada himbauan kepada khalayak c. Tidak ada Adanya balita diare a. Tidak ada b. Ada, di bawah 25% c. Ada, >25% Adanya kematian bayi a. Tidak ada b. Ada Adanya kematian ibu melahirkan a. Tidak ada b. Ada
5. Kehidupan Sosial yang sehat Adanya kegiatan kerja bakti/gotong royong a. Ada, secara berkala b. Ada, tidak berkala c. Pernah ada d. Tidak ada sama sekali Adanya pengemis dan gelandangan yang masuk pemukiman a. Tidak ada b. Masih ada Tidak adanya pemakai narkoba dan minuman keras a. Tidak ada b. Ada Adanya pengembangan kreatifitas anak dan produktifitas lanjut usia
Score 100 50 25 0 100 0 100 0
Nilai
5 6 7 8
9
a. Ada b. Tidak ada Program kesiapsiagaan penanggulangan bencana bagi masyarakat a. Ada b. Tidak ada Kejadian kerusuhan/ anarkis a. Tidak ada b. Ada KDRT (kekerasan dalam rumah tangga) a. Tidak ada b. Ada Kegiatan Poskamling oleh warga a. Ada b. Warga iuran keamanan tanpa ikut kegiatan c. Tidak ada Kegiatan peringatan hari besar agama dan hari besar nasional a. Ada b. Tidak ada
