Instrumen Penilaian Kantin Sehat

INSTRUMEN PENILAIAN KANTIN SEHAT  NAMA SEKOLAH SEKOLAH DESA  NO

: :

PUSKESMAS : KECAMATAN :

KRITERIA PENILAIAN

I Y

1

II T

Y

III T

Y

IV T

Y

KET T

MUTU MAKANAN DAN MINUMAN

-tanpa zat pewarna -ber!" -ber#!z! -$a%anan r!n#an &an# '!%(%( )* +, /

-$a%anan a.a$! KEBERSIHAN DAN KERAPIHAN -.anta! -eta.ae -$e0a -a.at $a%an $!n($ -te$pat (! p!r!n#

2

-pen&a0! KELENGKAPAN ALAT KEBERSIHAN -.anta!

-eta.ae -$e0a -a.at $a%an $!n($ -te$pat (! p!r!n# 3

-pen&a0! LIMBAH YANG DIHASILKAN -4r#an!%  -t!'a% ba( -e'!%!t Nama Petugas Jaga Kantin Nama Penilai

Keteran#an 1 * $a%anan r!n#an / * $!n($an 2 * b(a"-b(a"an 3 * $a%anan berat

Kepa.a UPTD P(%e$a Dr!en 5a.4

BUSTAMI NIP7 18+/,9,2 18911 1 ,,1

Kepa.a Se%4.a" SD 666766667

_____________________________   NIP7