Undang-Undang RI No 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit Pasal 29 menyebutkan bahwa Rumah Sakit berkewaiban untuk memenuhi hak !asien dan
mengeda!ankan patient
satifsfaction" satifsfaction"
#end #e nda! a!at at
!ela !elaya yana nan n
se$a se$ara ra
bermartabat dan !enuh kasih sayang !ada saat akhir kehidu!an adalah salah satu satu hak !aien !aien yang yang harus harus di!enu di!enuhi% hi% oleh oleh karen karenany anya a Rumah Rumah Sakit Sakit &ardin &ardinah ah menyusun menyusun buku Panduan Panduan Pelayanan Pelayanan Pasien Taha! Terminal Terminal yang bertuuan bertuuan sebagai a$uan untuk !elaksanaan !emenuhan hak !asien tersebut" 'uku Panduan #enolak Resusitasi adalah standard baku yang ditentukan oleh Rumah Sakit dalam meres!on keinginan !asien atau keluarga untuk tidak dilakukan resusitasi ()NR*" 'uku ini berisi !rosedur yang harus di!atuhi oleh semua semua insta instalas lasii atau atau unit unit !elaya !elayana nan n di lingku lingkunga ngan n RSU) RSU) &ardin &ardinah" ah" 'uku 'uku Panduan disusun bersama oleh 'idang Pelayanan #edik dan Poka +P& (+ak Pasien Pasien dan &eluarga* &eluarga* yang meru!akan meru!akan bagian dari Panitia ,kreditas ,kreditasii RSU) &ardinah" ,khir kata semoga buku ini da!at digunakan sebagaimana mestinya% sehingga bermanaat bagi seluruh tenaga medis dalam memberikan !elayanan yang aman dan bermutu menunuu ke!uasan !asien dan keluarga" &ritik dan saran saran untuk untuk !erbai !erbaikan kan buku buku !andua !anduan n ini akan akan menamb menambah ah kesem kesem!ur !urnaa naan n !enyusunan !anduan dimasa mendatang"
PANDUAN MENOLAK RESUSITASI Do-Not-Resuscicate (DNR)
A. DEFINISI ." )NR atau Do-Not-Resuscitate atau 3angan lakukan resusitasi adalah suatu !erintah yang memberitahukan tenaga medis untuk tidak melakukan
cardiopulmonary
resuscitation
(PR*
atau Resusitasi
5antung Paru 6tak (R5P6*" 'ila ada tanda )NR maka dokter% !erawat% tidak akan melakukan usaha PR bila !erna!asan mau!un antung !asien berhenti" 2" Resusitasi 5antung Paru 6tak (R5P6* atau PR adalah suatu tindakan !emberian bantuan hidu! dasar dan lanut ke!ada !asien yang menglami henti na!as atau henti antung"R5P6 diindikasikan untuk !asien yang tidak berna!as% dan yang tidak menunukan adanya tanda-tanda sirkulasi% dan tan!a instruksi )NR di rekam medisnya" /" +enti Naas adalah kondisi !asien tan!a ada tanda-tanda !ernaasan" 4" +enti 5antung adalah suatu kondisi dimana teradi kegagalan antung se$ara mendadak untuk mem!ertahankan sirkulasi yang adekuat" B. RUANG LINGKUP PR dilakukan dengan memberikan 7entilasi !aru (!akai alat mau!un tan!a alat* dan kom!resi dinding dada" )engan PR !erusi ke aringan organ 7ital untuk mem!ertahankan !erusi ke aringan organ 7ital di!ertahankan semb7ari u!aya untuk mengembalikan res!irasi dan ritme antung yang s!ontan" Perintah )NR untuk !asien harus tertulis baik di rekam medis !asien mau!un di gelang !asien" Perintah )NR di rumah sakit memberitahukan ke!ada sta medis untuk tidak melakukan PR sekali!un teradi henti antung" ." &riteria )NR a" Perintah )NR da!at diminta oleh !asien dewasa yang kom!eten untuk mengambli ke!utusan terhada! dirinya sendiri setelah menda!at !enelaslan dari dokternya" 'agi !asien yang tidak kom!eten% misalnya bayi% anak% orang dengan gangguan keiwaan atau !asien tidak sadar8koma% ke!utusan da!at diambil oleh keluarga terdekat atau wali yang sah untuk ditunuk oleh !engadilan atau oleh surrogate decision-maker (Pengambil &e!utusan8&erabat*" b" &e!utusan )NR diambil dengan !ertimbangan sebagai berikut
.* &asus-kasus dimana angka hara!an keberhasilan !engobatan rendah atau PR hanya menunda !roses kematian yang alami 2* Pasien tidak sadar se$ara !ermanen /* Pasien berada !ada kondisi terminal 4* ,da kelainan atau disungsi kronik dimana lebih banyak kerugian dibanding keuntungan ika resusitasi dilakukan" 2" ,s!ek +ukum terkait )NR )NR sudah dikenal se$ara luas oleh tenaga kesehatan"kuasa huku% !enga$ara% dsb" )NR adalah sah se$ara medis dan etik dengan ketentuan tertentu" Untuk bebera!a !asien% PR ustru mendatangkan lebih banyak masalah dari!ada keuntungan% dan da!at bertentangan dengan keinginan atau hara!an !asien itu sendiri" )NR meru!akan salah satu ke!utusan yang !aling sulit% yang menyangkut !erawat atau!un dokter dan tenaga kesehatan lainnya" +al ini akan berhada!an dengan masalah moral atau!un etik% a!akah akan mengikuti sebuah !erintah :angan dilakukan resusitasi; atau!un tidak" 5ika tiba-tiba !asien mengalami henti antung% !erawat8dokter yang sudah handal dalam melakukan R5P membiarkan !asien mati dengan begitu saa tentunya bertentangan dengan hati nurani" Pasien atau keluarga yang tidak menginginkan resusitasi namun kita melakukan R5P% maka !asien dan keluarganya da!at menuntut !etugas rumah sakit" Ini adalah sebuah dilema" C. TATA LAKSANA ." Sebelum di!utuskan
)NR%
dibutuhkan
informed
consent atau
!ersetuuan !asien" )okter berkewaiban bi$ara dan menelsakan ke!ada !asien sebelum !asien da!at memutuskan )NR (bila !asien kom!eten untuk mengambil ke!utusan*" Seorang !asien dewasa da!at memberikan informed consent atau !ersetuuan untuk )NR se$ara oral atau tertulis (se!erti surat wasiat* ke!ada seorang dokter dengan setidaknya hadir dua saksi" 2" Pasien mengisi ormulir )NR" Tem!atkan salinan !ada rekam medis !asien dan serahkan uga salinan !ada !asien atau keluarga dengan caregiver (dokter% !erawat yang menangani*" /" #enginstruksikan !asien atau caregiver memasang ormulir )NR di tem!at-tem!at yang mudah dilihat di sekitar !asien se!erti headboard, bedstand, !intu kamar% atau kulkas" 4" #eminta !asien mengenakan gelang )NR di !ergelangan tangan atau kaki (ika memungkinan*"
<" Tinau kembali status )NR se$ara berkala dengan !asien atau walinya% re7isi bila ada !erubahan ke!utusan yang teradi" Perintah )NR da!at dibatalkan dengan ke!utusan !asien sendiri atau dokter yang merawat% atau oleh wali yang sah" )alam hal ini% $atatan )NR di rekam medis harus !ula dibatalkan dan gelang )NR (ika ada* harus dile!askan" =" atat dalam rekam medis" 'ila ke!utusan )NR dibatalkan% $atat tanggal teradinya dan gelang )NR dimusnahkan" >" Perintah )NR harus men$aku! hal-hal dibawah ini a" )iagnosis b" ,lasan )NR $" &emam!uan !asien untuk membuat ke!utusan d" )okumentasi dalam rekam medis" ?" Perintah )NR hanyalah sebuah ke!utusan mengenai PR dan tidak terkait dengan usaha !engobatan lainnya" 5ika seorang !asien meminta )NR% seorang dokter harus menyetuui karena itu meru!akan hak !asien atau ika dokter tidak setuu% maka dokter da!at melakukan hal sebagai berikut a" #entranser !asien ke dokter lain b" #en$ari solusi menyelesaikan masalah tersebut dengan meminta second opinion ke!ada seawat lain yang diangga! lebih berkom!eten di rumah sakit" $" 5ika ke!utusan masih belum da!at diambil dalam kurun waktu >2 am% maka dokter harus mentranser !asien ke dokter lain" 5ika seorang !asien sudah dinilai tidak kom!eten untuk memutuskan tentang )NR% maka !erintah )NR da!at ditulis dengan consent dari seseorang yang di!ilih oleh !asien% oleh anggota keluarga (!asangan hidu!% orang tua% anak% mau!un saudara kandung* atau teman terdekat atau orang yang ditunuk dari !engadilan se$ara hukum" )alam kasus ini ada dua !endekatan yang da!at dilakukan% yaitu .* Advance Directive adalah dokumen yang memuat keinginan dan ke!utusan !asien sekiranya di kemudian hari ia tidak mam!u melakukannya" )okumen ini da!at berbentuk surat wasiat yang menyebutkan keinginan atau ke!utusan !asien dengan elas% atau berbentuk !enunukan orang lain yang s!esiik se$ara khusus untuk mengambil
ke!utusan
!asien
dengan
elas%
atau
berbentuk
!enunukan orang lain yang s!esiik se$ara khusus untuk mengambil ke!utusan medis atas diri !asien (durable power of attorney for health care*" ,da bebera!a kontro7ersi tentang bagaimana surat wasiat diinter!retasikan" )alam bebera!a kasus% surat wasiat bisa
sudah dibuat auh hari di masa lalu dan !andangan !asien sudah banyak berubah" ,da uga kasus dimana !asien berubah !ikiran tentang ke!utusannya mengani end of life ketika mereka benar-benar menghada!inya" )alam kasus-kasus se!erti ini surat wasiat ditinau kembali berdasarkan komunikasi dengan anggota keluarga% teman terdekat% atau tenaga kesehatan yang memiliki hubungan yang !anang dengan !asien" Penulisan advance directive da!at dilakukan dengan bebera!a $ara% yaitu a* #enggunakan ormulir yang disediakan dari dokter b* #enuliskan keinginan sendiri $* #eminta ormulir dari de!artemen kesehatan atau de!artemen !emerintah d* #emanggil !enga$ara e* #enggunakan software kom!uter khusus untuk dokumen legal (tergantung hukum masing-asing negara* * Sebaiknya segala sesuatu yang sudah ditulis di$ek kembali oleh dokter atau kuasa hukum untuk memastikan bahwa a!ayang sudah !asien tulis dimengerti sebagaimana mestinya (men$egah !engertian ganda atau ambigu*" Setelah semuanya selesai% sebaiknya melakukan notarisasi ika memungkinkan dan diko!i untuk diserahkan !ada keluarga dan dokter" 2* Surrogate decision maker dalam hal ketiadaan dokumen% orang terdekat !asien atau yang mengenal keinginan !asien da!at membantu" #eski!un !ada !raktiknya% semua anggota keluarga da!at dilibatkan dalam diskusi untuk men$a!ai kese!akatan% se$ara hukum dikenal hirarki hubungan untuk menentukan sia!a yang akan menadi wali atas !asien a* @ali yang sah dengan otoritas membuat ke!utusan medis b* Indi7idu yang ditunuk langsung oleh !asien $* Pasangan hidu! !asien d* ,nak !asien yang sudah dewasa e* 6rang tua !asien * Saudara kandung !asien yang sudah dewasa Persetuuan keluarga atau teman terdekat da!at memberikan !ersetuuan atau consent untuk )NR hanya ika !asien tidak mam!u memutuskan
bagi
dirinya
sendiri
dan
!asien
belum
memutuskan8memilih orang lain untuk mengambil ke!utusan tersebut" ontohnya% dalam keadaan a* Pasien dalam kondisi sakit terminal
b* Pasien yang tidak sadar se$ara !ermanen $* PR tidak akan berhasil (medical futility* d* PR akan menyebabkan kondisi akan menadi lebih buruk" ,da bebera!a keadaan dimana PR biasanya memberikan 0A kemungkinan sukses% misalnya !ada kondisi klinis di bawah ini a* Persistent vegetative state b* Syok se!tik $* Strok akut dengan kerusakan otak yang masi d* &anker stadium lanut e* Pneumonia berat Sia!a!un yang mengambil ke!utusan bagi !asien harus mendasarkan ke!utusannya !ada keinginan !ersonal !asien meli!uti agama dan keyakinan dan ke!er$ayaan moral !asien" ,tau bila keinginan tidak diketahui% ke!utusan harus selalu didasarkan !ada ke!entingan !asien" )i rumah sakit% keluarga !asien da!at mememinta untuk memediasi ketidaksetuuan" )okter akan meminta mediasi dari !ihak keluarga bila ia menemukan adanya ketidasetuuan atau kese!akatan di antara anggota keluarga !asien" 'ila !asien kehilangan kemam!uannya untuk membuat ke!utusan tentang PR dan tidak memiliki seorang !un yang bisa mengambil ke!utusan untuk dirinya" &e!utusan )NR da!at ditulis ika ada dua dokter yang memutuskan bahwa PR tidak akan berhasil atau ika !engadilan se$ara hukum mensyahkan )NR terhada! !asien tersebut" Pada !asien anak yang bisa memberikan !ersetuuan atau consent tentang )NR adalah orang tua !asien atau wali !asien anak tersebut" 5ika seorang anak telah $uku! umurnya untuk mengerti dan memutuskan tentang PR% maka !ersetuuan dibuat atas consent anak yang bersangkutan" Pasien atau sia!a!un yang memberikan consent tentang )NR tersebut da!at membatalkan atau men$abut consent -nya dengan memberitahu
dokter
atau
!erawat
atau
sia!a!un
tentang
ke!utusannya" Selama !ada saat mengubah ke!utusan tersebut !asien dalam keadaan kom!eten yang berarti mam!u ber!ikir rasional dan memberitahukan keinginannya dengan elas" Perubahan itu sebaiknya disahkan se$ara hukum dan diketahui !ula oleh dokter dan anggota keluarga"
'ila !asien ditranser ke tem!at !erawatan lain% )NR teta! berlaku sam!ai dokter yang memberiksa memutuskan lain" 'ila hal itu teradi% dokter tersebut waib memberitahukan hal tersebut ke!ada !asien atau sia!a!un yang berwenang memutuskan untuk menda!atkan !ersetuuan"
D. DOKUMENTASI ." Bormulir Penolakan Resusitasi atau )NR 2" Bormulir Penolakan Tindakan &edokteran
Rujukan ." Undang-undang RI No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit" 2" &ementrian &esehatan RI" Standard ,kreditasi Rumah Sakit" Tahun 20.." /" @iki!edia" 20.0" Do Not Resuscicate" )iakses .2 )esember 20.2" en.wikipedia.orgwiki.Do!not!resuscitate. 4" ,nonim" 20.2" )NR C Duidebook or !atient and amilies" )iakses .9 )esember 20.2" "ings.buffalo.edubioethicsdnr-p.html. <" ,nonim" 20.2" , !atient death !rom!ts a do$tor to assess )NR% +ealth% @omen" )iakses .9 )esember 0.2" www"washington!ost"$om =" ,nonim" 20.2" mergen$y medi$al ser7i$es !rehos!ital )NR orm" )iakses .9 )esember 20.2" www"emsa"$a"go78!ub8!d8dnrorm"!d
