BAB I DEFINISI
A. LATAR LATAR BELAKANG BELAKANG
Pengkajian/assessment Pengkajian/assessment keperawatan keperawatan merupakan awal dari sebuah proses keperawatan. Proses keperawatan keperawatan tersebut tersebut dilakukan untuk pemberian asuhan keperawatan keperawatan kepada pasien. pasien. Dalam pengkajian keperawatan seorang perawat dituntut untuk melakukan suatu upaya pengumpulan pen gumpulan data terkait dengan kondisi kesehatan pasien. Data tersebut merupakan dasar bagi seorang perawat dalam melakukan asuhan keperawatan. Oleh karena itu kevalidan sebuah data hasil pengkajian sangat menentukan mutu hasil asuhan keperawatan. Mutu pelayanan keperawatan di Rumah Sakit Prof. Dr. abrani abrani menjadi salah satu perhatian bagi rumah sakit untuk selalu ditingkatkan. Mengingat sebagian besar SDM di Rumah Sakit Prof. Dr. abrani adalah Perawat! maka menjadi sangat penting bagi Rumah Sakit untuk memperhatikan mutu layanan keperawatan di Rumah Sakit Prof. Dr. abrani. abrani. Data kepuasan pasien rawat inap di Rumah Sakit Prof. Dr. abrani pada tiga bulan terakhir "#anuari $ Maret %&'() menunjukkan grafik penurunan. *alaupun angka kepuasan tersebut masih diatas angka +& ,! namun ada kemungkinan angka kepuasan tersebut dapat menurun pada bulan $ bulan berikutnya. Rumah Sakit Prof. Dr. D r. abrani abrani merasa perlu melakukan upaya upa ya untuk untuk meni mening ngkat katkan kan angka angka kepuas kepuasan an pasi pasien en rawa rawatt inap inap karena karena sebag sebagia ian n besa besarr pros proses es keperawatan dilakukan di rawat inap. Penin Peningka gkata tan n mutu mutu asuh asuhan an keper keperaw awat atan an di RS Prof Prof.. Dr. Dr. abran branii dapat dapat dimu dimula laii dari dari menyediakan menyediakan a-uan bagi perawat dalam melakukan melakukan asuhan keperawatan! keperawatan! salah satunya yaitu pada proses Pengkajian/assessment Pengkajian/assessment keperaw keperawata atan. n. paya paya RS Prof. Prof. Dr. Dr. abran abranii yang yang akan dilakukan yaitu dengan membuat panduan pengkajian keperawatan bagi perawat RS Prof. Dr. abrani.
B.
TUJUAN 1
Tujuan umum dari panduan ini adalah untuk meningkatkan mutu asuhan keperawatan di
Rumah Sakit Prof. Dr. abrani. abrani. Sedangkan tujuan khusus dari panduan ini adalah '. Seba Sebaga gaii a-ua a-uan n pera perawa watt dala dalam m mela melaku kuka kan n peng pengka kaji jian an//asse assess ssmen mentt keperaw keperawata atan n di Rumah Sakit Prof. Dr. abrani. abrani. %. Menyer Menyeraga agamkan mkan pemaham pemahaman an perawat perawat tentang tentang pengkaji pengkajian/ an/assessment assessment keperawatan. (. Meningkatkan Meningkatkan kualitas kualitas asuhan asuhan keperawatan keperawatan perawat perawat RS Prof. Prof. Dr. abrani. abrani. C. SUMBE SUMBER R DAY DAYA MANUSI MANUSIA A
'. 0redensialin 0redensialing g dan pemberian pemberian kewenangan kewenangan 1anya mereka yang dii2inkan dengan lisensi!sesuai undang $ undang dan peraturan yang berlaku!atau sertifikasi!yang dapat dapa t melakukan asessmen!yaitu petugas yang kompeten yang melakukan asessmen pasien dan asessmen ulang ditetapkan oleh rumah sakit dan tanggung jawabnya di tetapkan se-ara tertulis a. 3sess 3sessmen men 4awa 4awatt darur darurat at 3sessmen keperawatan di unit gawat darurat dilaksanakan oleh petugas yang kompeten. Dalam Dalam arti arti perawat perawat yang yang sudah sudah memili memiliki ki Surat Surat tanda tanda regest regestras rasii "SR) "SR) dan minim minimal al lulusa lulusan n akademi akademi keperaw keperawata atan n "D( keperaw keperawata atan) n) serta serta telah telah memili memiliki ki sertif sertifika ikatt kegawatdaruratan. Mempunyai kewenangan sebagai berikut ') Mengamb Mengambil il tindakan tindakan kegawat kegawat darurata daruratan n untuk untuk penyelama penyelamatan tan mutu pelayanan pelayanan gawat darurat. %) 5ekerja 5ekerja sama sama dengan dengan pihak lain lain yang kompeten kompeten untuk upaya upaya peningka peningkatan tan mutu mutu dan pengembangan bagian 4D atas persetujuan direktur. () Mengusu Mengusulka lkan n perubaha perubahan n standar standar sesuai sesuai dengan kebutuhan kebutuhan dan tuntut tuntutan an pasien pasien maupun keluarga. b. 3sessmen 0eperawatan rawat ianp 3sessmen 3sessmen keperawatan dilaksanakan dilaksanakan oleh mereka yang kompeten dalam arti perawat lulusan minimal D( keperawatan dan memiliki surat tanda registrasi "SR) serta surat i2in kerja "S60). Mempunyai kewenangan sebagai berikut ') Meng Mengus usul ulka kan n peru peruba baha han n stan standa darr pela pelaya yana nan n ruan ruang g rawa rawata tan n sesu sesuai ai deng dengan an kebutuhan dan tuntutan pasien dan keluarga. D. P.ENGKAJIAN KEPERAWA KEPERAWATAN
Pengkajian Pengkajian keperawatan merupakan tahap awal proses keperawatan keperawatan dan merupakan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk 2
mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan pasien. ahap pengkajian keperawatan merupakan pemikiran dasar dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu. Pengkajian yang lengkap! akurat! sesuai kenyataan! kebenaran data sangat penting untuk merumuskan suatu diagnosa keperawatan dan dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan respon individu. Dalam pengkajian keperawatan! dikenal dua jenis data pengkajian! yaitu data dasar dan data fokus. '. Data Dasa adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan pasien! kemampuan pasien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri!dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. %. Data F!kus adalah data tentang perubahan7perubahan atau respon pasien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal7hal yang men-akup tindakan yang dilaksanakan terhadap pasien. E. F"KUS PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pengkajian keperawatan tidak sama dengan pengkajian medis. Pengkajian medis difokuskan pada keadaan patologis! sedangkan pengkajian keperawatan ditujukan pada respon pasien terhadap masalah7masalah kesehatan yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan dasar manusia. Misalnya dapatkah pasien melakukan aktivitas sehari7hari! sehingga fokus pengkajian pasien adalah respon pasien yang nyata maupun potensial terhadap masalah7 masalah aktifitas harian. F. PENGUMPULAN DATA
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang pasien yang dilakukan se-ara sistematis untuk menentukan masalah7masalah! serta kebutuhan7kebutuhan keperawatan dan kesehatan pasien. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul! didapatkan data dasar tentang masalah7masalah yang dihadapi pasien. Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan! meren-anakan asuhan keperawatan! serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah7 masalah pasien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama pasien dirawat se-ara terus7menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment). ujuan dalam pengumpulan data! antara lain '. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan pasien. %. ntuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan pasien. 3
(. ntuk menilai keadaan kesehatan pasien. 8. ntuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah7langkah berikutnya. G. TIPE DATA #. Data Su$j%kt&'
Data subjektif adalah data yang didapatkan dari pasien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. 6nformasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat! men-akup persepsi! perasaan! ide pasien tentang status kesehatannya. Misalnya tentang nyeri! perasaan lemah! ketakutan! ke-emasan! frustrasi! mual! perasaan malu. (. Data "$j%kt&'
Data objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur! dapat diperoleh menggunakan pan-a indera "lihat! dengar! -ium! raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi! pernafasan! tekanan darah! edema! berat badan! tingkat kesadaran.
). KARAKTERISTIK DATA #. L%n*ka+
Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah pasien yang adekuat. Misalnya pasien tidak mau makan selama ( hari. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah pasien tersebut dengan menanyakan hal7hal sebagai berikut apakan tidak mau makan karena tidak ada nafsu makan atau disengaja9 3pakah karena adanya perubahan pola makan atau hal7hal yang patologis9 5agaimana respon pasien mengapa tidak mau makan. (. Akuat ,an n-ata
ntuk menghindari kesalahan! maka perawat harus berfikir se-ara akurat dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang didengar! dilihat! diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan. 3pabila perawat merasa kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan! maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti. Misalnya! pada observasi :pasien selalu diam dan sering menutup mukanya dengan kedua tangannya. Perawat berusaha mengajak pasien berkomunikasi! tetapi pasien selalu diam dan tidak menjawab pertanyaan perawat. Selama sehari pasien tidak mau makan makanan yang diberikan;! jika keadaan pasien tersebut ditulis oleh perawat bahwa pasien depresi berat! maka hal itu merupakan perkiraan dari perilaku pasien dan bukan data yang aktual. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut 4
untuk menetapkan kondisi pasien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian. . R%/%0an
Pen-atatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang harus dikumpulkan! sehingga menyita waktu dalam mengidentifikasi. 0ondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan jelas. Dengan men-atat data yang relevan sesuai dengan masalah pasien! yang merupakan data fokus terhadap masalah pasien dan sesuai dengan situasi khusus.
). SUMBER DATA #. Sum$% ,ata +&m%
Pasien adalah sumber utama data "primer) dan perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan pasien. (. Sum$% ,ata s%kun,%
Orang terdekat! informasi dapat diperoleh melalui orang tua! suami atau istri! anak! teman pasien! jika pasien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran yang menurun! misalnya pasien bayi atau anak7anak! atau pasien dalam kondisi tidak sadar. . Sum$% ,ata /a&nn-a
'.
(. 0onsultasi 0adang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis! khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam meren-anakan dan melakukan tindakan medis. 6nformasi tersebut dapat diambil guna membantu menegakkan diagnosa. 5
8. 1asil pemeriksaan diagnostik Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik! dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah kesehatan pasien. 1asil pemeriksaan diagnostik dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan. =. Perawat lain #ika pasien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya! maka perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat pasien sebelumnya. 1al ini untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah diberikan. >. 0epustakaan. ntuk mendapatkan data dasar pasien yang komprehensif! perawat dapat memba-a literatur yang berhubungan dengan masalah pasien. Memperoleh literatur sangat membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar dan tepat.
6
BAB II RUANG LINGKUP
Panduan ini dibuat sebagai a-uan perawat di RS Prof. Dr. abrani dalam melakukan pengkajian keperawatan.
BAB III 7
TATA LAKSANA
A.
PR"SES ASESSMEN KEPERAWATAN
0etika pasien diterima di rumah sakit untuk pelayanan/pengobatan rawat inap atau rawat jalan! perlu dilakukan asessmen lengkap untuk menetapkan alasan kenapa pasien perlu datang berobat ke rumah sakit. Pada tahap ini! rumah sakit membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi! tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan "-ontoh rawat inap atau rawat jalan).3sessmen pasien harus dilakukan dengan efektif dan terus menerus baik di rawat jalan maupun di rawat inap untuk menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi! elektif atau pelayanan teren-ana! termasuk ketika kondisi pasien berubah.ntuk mendapatkan data asessmen pasien yang benar maka dilakukan asessmen informasi
minimal.6nformasi minimal tersebut
berbeda
kedalamannya dalam mengkaji antara rawat inap dan rawat jalan.Setiap informasi yang teridentifikasi dan diberikan kepada pasien didokumentasikan dalam rekam medis. 3sesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat jalan meliputi data umum pasien dan data medis seperti kondisi pasien!umur dan k ebutuhan kesehatannya. 3sesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat inap meliputi data umum pasien! tata tertib rumah sakit! 1ak dan kewajiban pasien dan keluarga! tarif perawatan!6nformasi petugas yang merawat pasien! 6nformasi tentang -atatan perkembangan pasien! 6nformasi waktu konsultasi! Dis-harge Planning dan fasilitas ruangan.setiap informasi yang diperoleh didokumentasikan dalam rekam medis 3sessmen pasien rawat jalan minimal meliputi kondisi pasien! umur! kebutuhan kesehatannya. 3sessmen pasien poli spesialis dilakukan oleh pasien
dokter spesialis! asessmen
4D dan poli umum dilakukan oleh dokter umum! asessmen pasien poli gigi
dilakukan oleh dokter gigi. 3sessmen pasien rawat inap minimal keadaan fisik! psikologis! sosial! riwayat kesehatan pasien! riwayat penyakit keluarga dan hasil pemeriksaan penunjang sebelumnya. 3sessmen awal dari seorang pasien!rawat jalan atau rawat inap!sangat penting untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai proses pelayanan. 3sessmen awal memberikan informasi untuk '. Memahami pelayanan apa yang di-ari pasien. %. Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien. (. Menetapkan diagnosis awal. 8. Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya. 8
3sessmen awal keperawatan dan medis dilaksanakan dalam waktu %8 jam pertama sejak rawat inap atau lebih -epat sesuai kondisi pasien dan tersedia untuk digunakan bagi mereka yang memberikan pelayanan kepada pasien. 5ila kondisi pasien mengharuskan! maka asessmen awal medis dan keperawatan dilaksanakan dan tersedia lebih dini/-epat. #adi! untuk pasien gawat darurat! asessmen harus segera dilakukan dan untuk kelompok pasien tertentu "misal gangguan pernafasan! atau pasien dengan penurunan kesadaran) harus dinilai lebih -epat dari %8 jam. ntuk asessmen medis yang dilakukan tidak boleh lebih dari (& hari sebelum dirawat inap! maka setiap perubahan penting dari kondisi pasien harus di-atat dalam rekam medis sejak asessmen pada saat masuk rawat inap.Proses memperbaharui dan atau pemeriksaan ulang ini dapat dilakukan seseorang yang kompeten. emuan
pada asessmen digunakan sepanjang proses pelayanan untuk mengevaluasi
kemajuan pasien dan untuk memahami kebutuhan untuk asessmen ulang dan di-atat direkam medis!mereka yang memberikan pelayanan kepada pasien dapat menemukan dan men-ari kembali hasil asessmen direkam medis pasien atau lokasi tertentu yang lain mudah diakses dan terstandar!oleh karena itu sangat perlu bahwa asessmen medis! keperawatan dan asessmen lain yang berarti! didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan -epat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh staf yang melayani pasien. Se-ara khusus! asessmen medis dan keperawatan terdokumentasi dalam waktu %8 jam setelah penerimaan sebagai pasien rawat inap. 1al ini tidak menghalangi penempatan tambahan hasil asessmen yang lebih detail pada lokasi lain yang terpisah dalam rekam medis pasien! sepanjang tetap mudah diakses bagi mereka yang melayani pasien. Pasien dilakukan asessmen ulang untuk menentukan respon mereka terhadap pengobatan dan pasien dilakukan asessmen ulang untuk peren-anaan pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien. B. ASESSMEN KEPERAWATAN DI UNIT GAWAT DARURAT
3sessmen keperawatan di unit gawat darurat dilaksanakan oleh petugas yang kompeten. Dalam arti perawat yang sudah memiliki Surat tanda regestrasi "SR) dan minimal lulusan akademi keperawatan "D( keperawatan) serta telah memiliki sertifikan Pelatihan 0egawat daruratan. Perawat gawat darurat harus melakukan pengkajian fisik dan psikososial di awal dan se-ara berkelanjutan
untuk
mengetahui
masalah
keperawatan
pasien
dalam
lingkup
kegawatdaruratan.untuk pasien gawat darurat!asessmen keperawatan berdasarkan kebutuhan dan kondisinya. 3sessmen awal keperawatan pada pasien emergensi harus didasarkan pada kebutuhan
dan
keadaannya.
Pengkajian
merupakan
pendekatan
sistemik
untuk 9
mengidentifikasi masalah keperawatan gawat darurat. Data dapat diperoleh se-ara primer "pasien) maupun sekunder "keluarga! tim kesehatan lainnya). Proses pengkajian dibagi dalam dua bagian yaitu pengkajian primer dan pengkajian sekunder. #. P%n*kaj&an P&m%
Pengkajian -epat untuk mengidentifikasi dengan segera masalah a-tual atau risiko tinggi dari
kondisi
life
threatening
"berdampak
terhadap
kemampuan
pasien
untuk
mempertahankan hidup). Pengkajian tetap berpedoman pada inspeksi! palpasi! perkusi dan auskultasi jika hal tersebut memungkinkan. Prioritas penilaian dilakukan berdasarkan 3 3irway "jalan nafas) dengan -ontrol servikal 5 5reathing dan ventilasi <
C. ASESSMEN KEPERAWATAN DI UNIT RAWAT INAP
Pengkajian keperawatan dilakukan se-ara komprehensif ditujukan untuk mengenali masalah kesehatan yang dihadapi pasien dan penyebab timbulnya masalah tersebut. 10
Dikenalinya masalah dan penyebabnya dengan tepat akan mendasari penyusunan ren-ana penanggulangannya agar efektif dan efisien. emuan dari semua asessmen diluar rumah sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi pada saat pasien masuk rawat inap untuk memperbaharui atau mengulang bagian $ bagian dari asessmen medis yang sudah lebih dari (& hari. Pengkajian keperawatan di rawat inap Rumah Sakit Prof. Dr. abrani dilakukan pada semua pasien baru. Pengkajian dilakukan se-ara berkelanjutan dalam rangkaian proses asuhan keperawatan. Pengkajian keperawatan di rawat inap dilakukan melalui wawan-ara langsung kepada pasien atau keluarga untuk memperoleh data subjektif. Sedangkan data objektif diperoleh dari pemeriksaan fisik dan dari hasil pemeriksaan diagnostik. #. I,%nt&tas Pas&%n
Data identitas pasien didapatkan melalui wawan-ara kepada pasien langsung atau keluarga pasien. Selain dari hasil wawan-ara perawat juga dapat melihat data identitas pasien pada kartu identitas atau dokumen lain yang dapat diper-aya. Data identitas pasien ini meliputi nama pasien! tempat dan tanggal lahir! jenis kelamin! dan alamat rumah pasien. Selain data diri pasien! perlu juga informasi tentang orang yang bertanggung jawab terhadap pembiayaan pasien "keluarga atau orang terdekat). (. R&1a-at K%s%hatan
Data riwayat kesehatan didapat melalui proses wawan-ara dengan pasien langsung atau dengan keluarga. Data riwayat kesehatan ini meliputi keluhan utama! riwayat penyakit dahulu! dan riwayat penyakit keluarga. . P%n*kaj&an F&s&k K%+%a1atan
Pengkajian fisik keperawatan dilakukan melalui Observasi langsung keadaan pasien atau inspeksi! 3uskultasi atau mendengarkan! Palpasi atau meraba dengan tangan pada bagian organ tubuh tertentu! serta Perkusi atau ketukan/pukulan dengan menggunakan jari tangan di daerah7daerah tertentu pada organ tubuh pasien. Pada prinsipnya pengkajian fisik ini adalah menemukan data $ data kondisi yang abnormal pada keadaan fisik pasien. Data $ data yang didapatkan dalam pengkajian fisik ini antara lain! meliputi a. 0eadaan umum pasien Meliputi tingkat kesadaran pasien yang dinilai dengan menentukan skor 4
b. Organ kepala Pengkajian fisik pada daerah kepala dilakukan dengan -ara inspeksi dan palpasi. Data yang didapat adalah untuk mengetahui bentuk kepala! dan atau ada tidaknya hematoma atau luka di kepala pasien. -. Rambut Pengkajian fisik pada rambut dilakukan dengan -ara inspeksi dan palpasi. Data yang didapatkan adalah meliputi keadan rambut! kelembaban! kekuatan rambut "mudah rontok atau tidak). d. *ajah Pengkajian fisik pada wajah dilakukan dengan -ara inspeksi dan wawan-ara. Data yang didapatkan adalah meliputi kesimetrisan bentuk wajah! adakah bell palsy! atau data adakah kelainan -ongenital. e. Mata Pengkajian fisik pada mata dilakukan melaui inspeksi. Data yang didapatkan adalah meliputi keadan s-lera "anemis atau tidak)! adakah konjungtivitis serta adakah gangguan penglihatan. f.
elinga Pengkajian fisik pada telinga dilakukan dengan -ara inspeksi dan wawan-ara. Data yang didapatkan adalah meliputi adakah -airan atau -orpal! apakah terasa berdengung! adakah nyeri! serta adakah gangguan pendengaran.
g. 1idung Pengkajian fisik pada hidung dilakukan dengan inspeksi. Data yang didapatkan adalah kesimetrisan! serta adakah epistaksis. h. Mulut Pengkajian fisik pada mulut dilakukan dengan -ara inspeksi. Data yang didapatkan adalah kesimetrisan! warna bibir! kelembaban! serta adakah kelainan -ongenital. i.
4igi Pengkajian fisik pada gigi dilakukan dengan -ara inspeksi dan wawan-ara. Data yang didapatkan adalah ada tidaknya -aries! adakah yang berlubang! serta gigi palsu.
j.
Aidah
12
Pengkajian fisik pada lidah dilakukan dengan -ara inspeksi. Data yang didapatkan adalah kelembaban! serta kebersihan. k. enggorokan Pengkajian fisik pada tenggorokan dilakukan dengan -ara inspeksi dan wawan-ara. Data yang didapatkan antara lain adakah peradangan! adakah rasa nyeri saat menelan! serta keadaan tonsil. l.
Aeher Pengkajian fisik pada leher dilakukan dengan -ara inspeksi dan palpasi. Data yang didapatkan antara lain adakah pembesaran tiroid! pembesaran vena jugularis! serta adakah keterbatasan gerak.
m. Dada Pengkajian fisik pada dada dilakukan dengan -ara inspeksi dan palpasi. Data yang didapatkan antara lain kesimetrisan! retraksi dada! dan lain7lain. n. Respirasi Pengkajian fisik pada sistem respirasi dilakukan dengan -ara wawan-ara! observasi! inspeksi! dan auskultasi. Data yang didapatkan antara lain suara nafas! keadaan jalan nafas! adakah rasa nyeri saat bernafas! adakah luka tra-heostomy! adakah alat bantu nafas! dan lain7lain. o. #antung Pengkajian fisik pada jantung dilakukan dengan wawan-ara! palpasi! auskultasi. Data yang didapatkan antara lain adakah nyeri dada! irama jantung! dan suara jantung. p. 6ntegumen Pengkajian fisik pada integument dilakukan dengan -ara observasi! inspeksi! dan palpasi. Data yang didapatkan antara lain adakah fistula! turgor! adakah memar! adakah luka! dan lain sebagainya.
B. 3bdomen Pengkajian fisik pada abdomen dilakukan dengan -ara wawan-ara! inspeksi! palpasi dan auskultasi. Data yang didapatkan antara lain adakah nyeri dada! adakah a-ites! adakah luka! dan lain sebagainya. 13
r.
?kstremitas Pengkajian fisik pada ekstremitas dilakukan dengan -ara inspeksi! palpasi. Data yang didapatkan antara lain adakah edema! adakah kontraktur! adakah paralisis! dan lain sebagainya.
s. 4enetalia Pengkajian fisik pada genetalia dilakukan dengan -ara wawan-ara dan inspeksi. Data yang didapatkan antara lain kebersihan! adakah keputihan dan lain sebagainya.
2. R%0&%1 P%s&st%m
a. Pola aktivitas Pengkajian pola aktivitas dilakukan dengan -ara wawan-ara dan observasi langsung. Data pasien yang diperlukan adalah meliputi kemampuan pasien dalam beraktivitas mandiri! adakah alat bantu gerak! serta kemampuan dalam pemenuhan 3DA. b. Proteksi Pengkajian sistem proteksi diri pasien meliputi status mental! sistem penglihatan! dan sistem pendengaran. Data tentang status mental pasien antara lain adakah pasien mengalami disorientasi! agitasi! letargi! apakah perilaku pasien kooperatif! dan lain sebagainya. Sedangkan data sistem penglihatan antara lain adakah kebutaan! penggunaan alat bantu penglihatan dan lain sebagainya. Data sistem pendengaran antara lain adakah pasien mengalami gangguan pendengaran! adakah nyeri! serta alat bantu pendengaran. -. Cutrisi Pengkajian yang berkaitan dengan nutrisi antara lain meliputi data $ data tentang masalah nutrisi! adakah gangguan dalam pemenuhan nutrisi! adakah penurunan berat badan! adakah masalah pen-ernaan! serta riwayat kemoterapi. d. ?liminasi Data pengkajian sistem eliminasi pasien meliputi adakah konstipasi! adakah luka kolostomy! ileostomy! frekuensi 535 dan konsistensi! adakah retensi urin! hematuria! terpasang kateter urin! serta volume urin. e. Seksual / Reproduksi Data pengkajian sistem reproduksi antara lain meliputi adakah masalah prostat! penggunaan alat kontrasepsi! adakah kelainan reproduksi! serta apakah pasien sedang hamil. 14
f.
0enyamanan 0enyamanan dalam hal ini adalah berkaitan dengan nyeri yang dirasakan pasien. Data pengkajian nyeri meliputi lokasi nyeri! skala "& $ '&)! durasi! fa-tor pen-etus! kualitas nyeri! pola nyeri yang dirasakan! serta apakah perasaan nyeri mempengaruhi aktivitas pasien.
g. 0ebutuhan komunikasi / pendidikan dan Pengajaran Data pengkajian tentang kebutuhan komunikasi meliputi adakah pasien mengalami gangguan bi-ara! jenis bahasa yang digunakan! adakah hambatan komunikasi! tingkat pendidikan
pasien!
serta
potensi
kebutuhan
pembelajaran
"proses
penyakit!
pengobatan/terapi! nutrisi! dan lain sebagainya). h. Sistem sosial ekonomi dan kebutuhan spiritual Data pengkajian sistem sosial dan kebutuhan spiritual meliputi jenis pekerjaan pasien! kegiatan sosial kemasyarakatan! kebutuhan ibadah! kemampuan beribadah! halangan beribadah! serta potensial kebutuhan bimbingan ibadah. Data pengkajian sistem soasial yaitu
Pengumpulan
informasi
sosial
pasien
tidak
dimaksudkan
untuk
mengelompokkan pasien namun karena konteks sosial! budaya! keluarga! dan ekonomi pasien merupakan faktor penting yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan pengobatan. Dalam hal ini anggota keluarga dapat sangat menolong untuk memahami keinginan dan preferensi pasien dengan memperhatikan keterangan yang telah diberikan dan
3sessmen faktor ekonomis dinilai sebagai bagian dari
asessmen sosial jika pasien membiayai dirinya sendiri dan dinilai se-ara terpisah "melibatkan penanggungjawab biaya) bila pasien tidak bertanggungjawab atau hanya bertanggung jawab terhadap sebagian dari biaya perawatan dengan memperhatikan keterangan yang telah diberikan.
i.
4angguan jiwa/Psikologis Data pengkajian tentang gangguan jiwa! jika pasien membutuhkan/menginginkannya untuk menetapkan status emosional pasien "-ontoh pasien depresi! ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain) dengan memperhatikan keterangan yang telah diberikan .
. 3. P%n*kaj&an Khusus P%,&at&k
a. Riwayat prenatal
15
Data pengkajian riwayat prenatal meliputi lama kehamilan! serta adakah komplikasi selama kehamilan. b. Riwayat persalinan Data riwayat persalinan meliputi apakah pasien dilahirkan melalui operasi sesar atau persalinan normal! serta adakah penyulit persalinan. -. Riwayat post natal Data riwayat post natal meliputi apakah dilahirkan dengan premature! atau pas-a dirawat di i-u. d. Riwayat imunisasi Data riwayat imunisasi meliputi apakah pasien diimunisasi lengkap sesuai jadwal! serta data jenis imunisasi yang belum didapat. e. Riwayat tumbuh kembang Data riwayat tumbuh kembang meliputi dilahirkan pada umur kehamilan berapa bulan! pernah dirawat atau tidak! lingkar kepala saat lahir! berat badan saat lahir! tinggi bada n saat lahir! mendapatkan 3S6 sampai umur berapa tahun! umur mulai mendapatkan makanan tambahan! adakah kelainan -ongenital. 4. Da'ta Masa/ah K%+%a1atan
ujuan dari proses pengkajian keperawatan adalah menemukan atau menyimpulkan masalah keperawatan yang sedang dialami pasien. Penyimpulan tersebut berdasarkan data $ data abnormal yang didapat dari hasil pengkajian. Masalah keperawatan tersebut dirumuskan kemudian ditentukan prioritas berdasarkan masalah potensial yang dapat menimbulkan dampak terburuk atau berdasarkan penilaian kegawatan. Daftar masalah inilah yang nantinya digunakan untuk menentukan diagnose keperawatan pasien.
16
BAB I5 D"KUMENTASI
Perawat melakukan Dokumentasi hasil assesmen yang dilakukan agar dapat berfungsi sebagai alat komunikasi dengan perawat lain atau multidisiplin lainnya mengenai data kesehatan pasien. Data $ data tersebut menjadi bahan dalam penyusunan ren-ana asuhan terhadap pasien. Dokumentasi hasil assesmen dilakukan oleh perawat yang melakukan assesmen. Dalam pendokumentasian hasil assesmen keperawatan! perawat harus menuliskan dengan jelas tanggal dan waktu pengkajian dilakukan! sumber data pengkajian! waktu dan tanggal selesai pengkajian! serta menuliskan nama terang dan tanda tangan sebagai bukti identitas pelaksanan assesmen. Data yang dituliskan dalam dokumentasi assesmen keperawatan adalah data $ yang didapat saat melakukan assesmen. 3pabila ada data yang tidak terkaji maka tidak perlu dituliskan dalam lembar dokumentasi. Dapat diberi keterangan bahwa data tidak terkaji. Dalam penulisan dokumentasi harus jelas dan dapat diba-a oleh orang lain. 0arena jika tulisan kurang jelas ada kemungkinan dapat menimbulkan perbedaan penafsiran. Pada keadaan gawat darurat apabila tidak ada waktu untuk men-atat riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang lengkap dari seorang pasien gawat darurat yang perlu dioperasi! dibuat -atatan pada diagnosis praoperatif sebelum tindakan dilaksanakan. Pendokumentasian hasil assesmen keperawatan dilakukan dalam lembar rekam medis pasien. Disusun sesuai dengan urutan dokumentasi asuhan keperawatan.
17
BAB 5 M"NIT"RING DAN E5ALUASI
Pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap assesmen keperawatan dilakukan se-ara langsung oleh kepala ruangan Rawat 6nap serta oleh 0epala 0eperawatan atau Manager 0eperwatan dan 0ebidanan Rumah Sakit Prof. Dr. abrani. Monitoring se-ara umum melalui Panitia Mutu Rumah Sakit Prof. Dr. abrani. Proses monitoring dan evaluasi dilakukan se-ara berkala tiap bulan yang meliputi '. Pelaksanaan 3sessmen keperawatan pada semua pasien Rumah Sakit Prof. Dr. abrani. %. 0elengkapan dokumentasi asessmen keperawatan dalam rekam medis.
18
BAB 5I PENUTUP
Panduan assesmen keperawatan merupakan a-uan bagi perawat dalam melakukan assesmen keperawatan di Rumah Sakit Prof. Dr. abrani. Panduan ini bertujuan menyeragamkan perawat dalam melakukan assesmen dan dokumentasi keperawatan. ujuan umumnya adalah untuk meningkatkan mutu asuhan keperawatan di Rumah Sakit Prof. Dr. abrani. Semoga panduan ini bermanfaat bagi perawat khususnya dan bagi pasien serta meningkatkan mutu asuhan keperawatan di Rumah Sakit Prof. Dr. abrani.
19
DAFTAR PUSTAKA
'. http//nursingbegin.-om/pengkajian7keperawatan/ diakses pada tanggal ' 3PR6A %&&'(. %. Standar 3suhan 0eperawatan! Depkes R6! '+
20
