PANDUAN ASESMEN PASIEN A.
DEFINISI dokter, perawat, dietisien mengevaluasi 1. Asesmen Pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter,
data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan terkait : a. Stat Status us kes keseh ehat atan an pas pasie ien n b. Kebutuhan perawatan c. Intervensi d. Evaluasi 2. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 2 !am pertama pertama se!ak pasien masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis adalah tahap tahap awal awal dari dari proses proses dimana dimana dokte dokter r Asesmen en Awal wal Pasien Pasien Rawat Rawat Jalan Jalan adalah 3. Asesm mengevaluasi data pasien baru rawat !alan Asesmen Ulang Ulang Pasien adalah tahap lan!ut lan!ut dari proses dimana dokter, dokter, perawat, perawat, dietisien dietisien 4. Asesmen mengev mengevalu aluasi asi ulang ulang data data pasien pasien setiap ter!adi ter!adi
peruba perubahan han yang signif signifika ikan n atas atas kondis kondisii
klinisnya. minimal dari asesmen yang yang ditentukan ditentukan oleh departem departemen en " 5. Asesemen Indiid!al adalah isi minimal KS# terkait. ". Re#am Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien $. DPJP adalah seorang dokter " dokter gigi yang bertanggung !awab atas pengelolaan asuhan medis seorang seorang pasien. $%&% !uga bertanggung bertanggung !awab terhadap terhadap kelengkapa kelengkapan, n, ke!elasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut %. &ase Manage' adalah perawat yang bertanggung !awab terhadap asuhan keperawatan atas setiap pasien. 'u!uannya 'u!uannya untuk men!amin mutu asuhan keperawatan keperawatan dari pasien tersebut. seluruh rangkaian rangkaian proses proses asuhan keperawatan keperawatan ( kebidanan kebidanan yang (. )epe'awatan adalah seluruh diberikan diberikan kepada pasien yang berkesinam berkesinambung bungan an yang di mulai dari pengka!ian pengka!ian sampai dengan dengan evalua evaluasi si dalam dalam usaha usaha memper memperbai baiki ki ataupu ataupun n memelih memelihara ara dera!a dera!att keseha kesehatan tan yang yang optimal profesional medis yang mengkhususkan mengkhususkan diri dalam dietetika, dietetika, studi 1*. Dietisien adalah seorang profesional tentang gi)i dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit. +.
RUAN, -IN,)UP Asesmen Pasien Pasien 1. )eteg'i Asesmen a. *sesmen smen #edis +. awat Inap 2. awat !alan -. I$ b. *sesmen Keperawatan +. awat inap 2. awat !alan -. I$ c. *sesmen i i)i
Komponen Komponen utama utama dari proses proses pelayanan pelayanan pasien rawat rawat inap inap dan rawat !alan !alan
adalah adalah
asesmen asesmen pasien untuk memperoleh memperoleh informasi informasi terkait terkait status medis pasien. pasien. Khusus Khusus pasien rawat inap, asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan keperawatan keperawatan,, dan gi)i. /ntuk dapat berhas berhasil il memberika memberikan n terapi terapi "
asuhan yang
berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya, dokter, perawat dan dietisien harus memiliki memiliki pengetahuan pengetahuan dan keahlian keahlian dalam melakukan asesmen pasien. pasien. *sesmen *sesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumber0sumber lain 1misalnya: profil terapi obat, rekam medis, dan lain0lain. *sesmen pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan0 keputu keputusan san terkai terkait: t: 1a status status keseha kesehatan tan pasien pasien33 1b kebutu kebutuhan han dan perma permasala salahan han keperawatan3 1c intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi atau !uga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang3 sert sertaa 1d 1d tind tindak ak lan!u lan!utt untu untuk k mema memast stika ikan n hasi hasil0 l0ha hasil sil yang yang diha dihara rapk pkan an pasi pasien en terpenuhi. %roses asuhan kepada pasien saling berhubungan" ter!adi kolaborasi antara dokter, perawat dan gi)i. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi gi)i. $alam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh proses, agar asuhan kepada kepada pasian men!adi men!adi optimal. %ada saat evaluasi, evaluasi, bila ter!adi perubahan perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan asesmen ulang. ulang. 4agian 4agian akhir dari asesmen asesmen adalah adalah melakukan melakukan evaluasi evaluasi,, umumnya umumnya disebut disebut monitoring yang yang men!elaskan faktor0faktor faktor0faktor yang akan menentukan pencapaian pencapaian hasil0 hasil nyata yang diharapkan pasien.
2. Asesmen Ulang *sesmen *sesmen ulang didokum didokumentasik entasikan an pada lembar lembar S5*% 1Sub!ek 1Sub!ektif, tif, 5b!ektif 5b!ektif , *sesmen, *sesmen, %lanni %lanning ng.. 4agian 4agian subyekt subyektif if
1 S : berisi berisi inform informasi asi tentan tentang g pasien pasien yang yang
melipu meliputi ti
informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang merawat. &enis informasi dalam bagian ini meliputi: a. Keluh Keluhan an"g "ge! e!ala ala0g 0ge!a e!ala la atau atau alas alasan an utam utamaa pasie pasien n data datang ng ke rumah rumah sakit, sakit, menggunakan kata0katanya sendiri 1keluhan utama. b. iwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan ge!ala0ge!ala 1riwayat penyakit saat ini. c. iwaya iwayatt penyaki penyakitt dahulu dahulu 1pad 1padaa masa masa lampau lampau. . d. iwaya iwayatt pengo pengobat batan, an, termasu termasuk k kepatuh kepatuhan an dan efek efek samping samping 1dari pasien, pasien, e. f. g. h.
bukan dari profil obat yang terkomputerisasi. terkomputerisasi. *lergi. iway iwayat at sosi sosial al dan" dan"ata atau u kelu keluar arga ga.. 'in! 'in!au auan an"u "ula lasan san siste sistem m organ organ 4agian 4agian ob!ekt ob!ektif if 1 5 : beri berisi si infor informa masi si tenta tentang ng peme pemerik riksaa saan n fisik, fisik, tes tes 6 tes tes
i.
diagnostik dan laboratorium dan terapi obat 4agian 4agian asesm asesmen en 1 * menila menilaii kondis kondisii pasien pasien untuk untuk dite diterap rapi. i.
!.
4agian plan 1 % berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang
akan dilakukan untuk menili perkembangan kondisi pasien. $engan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut maka lembar S5*% akan men!adikan rencana berbagai asuhan pasien men!adi lebih efisien. 7atatan S5*% adalah format yang akan digunakan pada keseluruhan tindakan medik, keperawatan dan gi)i dalam rencana terapi " terapeutik serta asuhan pasien.
3. Peme'i#saan Pen!n/ang /ntuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan penun!ang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan hasil pemeriksaan penun!ang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien
4. Assessment 0e'#elan/!tan a. $ilakukan untuk semua pasien yang akan ditransfer ke S b. 'u!uan: #enilai adanya perubahan kondisi pasien Evaliasi efektifitas sebelumya #enilai ulang temuan klinis sebelumya c. %ada pasien stabil ulangi assessment awal pasien setiap +8 menit d. %ada psien pasien tidak stabil ulangi assessment awal tiap 8 menit 9ilai ulang status kesadaran %ertahankan potensi !alan nafas %antau kecepatan,kualitas pernafasan 9ilai ulang kecepatan dan kualitas nadi %antau warna dan suhu kulit 9ilai ulang tanda 6 tanda vital e. /langi assessment terpokus sesuai keluhan pasien f. %eriksa intervensi %astikan pemberian oksigen adekuat #ana!emen pendarahan
&. AA -A)SANA 1. Asesmen Medis a. awat inap b. awat !alan c. I$ $%&% secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan pasien dengan
melakukan : a. *namnesis + Keluhan utama 2 iwayat penyakit sekarang - iwayat penyakit dahulu dan terapinya iwayat *lergi 8 iwayat penyakit dalam keluarga iwayat peker!aan ; iwayat tumbuh kembang b. %emeriksaan
+ eneralis a b c d e f g h i ! k
Kepala #ata '=' >eher #ulut &antung ( pembuluh darah 'horaks, paru 6 paru, payudara *bdomen Kulit dan sistem limfatik 'ulang belakang dan anggota tubuh Sistem saraf enitalia, anus dan rebtum
2 >okalis a Inspeksi b %alpasi c %erkusi d *uskultasi >akukan deskripsi terhadap status lokalis c. Skrining 9yeri Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining nyeri. 1lihat %anduan 1.
#ana!emen 9yeri Asesmen )epe'awatan a. *ssesmen keperawatan rawat inap 0. *ssesmen keperawatan rawat &alan . *ssesmen Keperawatan I$
2. *sesmen resiko !atuh1morse fall scale 0 iwayat !atuh di S krang dari - bulan 0 'erpasang infus 0 $iagnose sekunder 1lebih dari 2 diagnosa medis 0 *lat bantu ber!alan 0 7ara ber!alan 0 %erhatiakn total skor1bila total skor ?02 tidak beresiko,skor 2808? resiko rendah skor lebih dari 8 resiko tinggi
a
*sesmen ulang *ssesmen ulang dengan interval tertentu berdasarkan kondisi dan pengobatan pasien untuk mengetahui respon pasien terhadap pengobatan dan didokumentasikan pada formulir catatan perkembangan pasien terintergrasi17%%' -. *sesmen rawat !alan *sesmen infomasi yang harus diperoleh dari pasien rawat !alan,yaitu identitas pasien,tanggal dan waktu,hasil asesmen minimal keluhan dan riwayat penyakit,hasil pemeriksaan fisik dan penun!ang medis,diagnosis,rencana penatalaksanaan,pengobatan atau tindakan,nama dan tanda tangan dokter,dokter gigi,atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberi pelayanan kesehatan,persetu!uan tindakan bila diperluka,pelayanan lain yang diperlukan,pelaynana lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu,untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan ondotogram klinis.
. *sesmen I$ *sesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien gawat darurat,yaitu identitas pasien,kondisi saat pasien datang di S '#7,identitas pengantar pasien,tanggal dan waktu,hasil anamnesa minimal keluhan dan riwayat penyakit,hasil pemerksaan fisik dan penun!ang medis,diagnosis,pengobatan"tindakan,ringkasan kondisi pasiensebelum meninggalkan pelayanan I$ dan rencana tindak lan!ut,nama dan tanda tangan dokter,dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan tenaga kesehatan,sarana transfortasi yang digunakan bagi pasien yang akan di pindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain,pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
1.
A. Asesmen awal Assesmen awal #epe'awatan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk
rawat inap untuk dilakukan
pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain :
2
+ Keluhan utama: a iwayat penyakit sekarang b iwayat penyakit dahulu: $#, =', !antung, paru, dll c iwayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi Kenyamanan nyeri: a $igunakan Skala + 6 +? b Kualitas terbakar, ta!am, tumpul, tertekan, dll c @aktu hilang timbul, terus menerus, lamanya d >okasi - *ktifitas dan istirahat : a 4edrest, ambulasi di tempat tidur, ambulasi !alan b *mbulasi !alan tidak ada kesulitan ,penurunan kekuatan otot,sering !atuh c 'idur menggunakan +bantal, 2 bantal, A2 bantal %roteksi : a Status mental orientasi baik, disorentasi, gelisah, tidak respon b esiko !atuh tidak resiko, rendah, tinggi 8 9utrisi : a 'inggi badan ,berat badan, lingkar lengan kiri b Status gi)i kurang, normal, over weight,obesitas c 9afsu makan menurun, baik, meningkat d Kondisi berhubungan dengan makan mual, muntah, anoreksia, disfagia dll Eliminasi : a 4*4 normal,konstipasi"obstipasi,diare,colostomy,iliostomi b 4*K normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia dll ; espon emosi : 'akut, tegang, marah, sedih, menangis, senang, gelisah a espon kognisi pasien " keluarga: #enginginkan informasi penyakit, pengobatan, perawatan, diet, biaya, dll B Sistim sosio spiritual:
a Ketaatan men!alankan ibadah rutin, kadang0kadang. b Kondisi rumah lantai +, lantai 2 dll c >uas rumah 2.
Asesmen ,ii Status nutrisi dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal Screening Tool MUS6 yang bertu!uan untuk mengidentifikasi dan menata laksana pasien dewasa yang
mengalami gi)i buruk, kurang gi)i, atau obesitas. /ntuk pasien anak A 8 tahun menggunakan grafik 7$7 dan C 8 tahun dengan grafik D 6 Score 1 @=5, 2??8 a *sesmen i)i %asien $ewasa Kelima langkah MUS adalah sebagai berikut: %engukuran alternatif: 1 &ika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran pan!ang lengan bawah 1ulna untuk memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan tabel dibawah ini . %engukuran dimulai dari siku 1olekranon hingga titik tengah prosesus stiloideus 1penon!olan tulang di pergelangan tangan, !ika memungkinkan, gunakanlah tangan kiri. 2 /ntuk memperkirakan I#', dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan atas 1>>* a >engan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk ? terhadap siku, dengan lengan atas paralel di sisi tubuh. /kur !arak antara ton!olan tulang bahu 1akromion dengan siku 1olekranon. 'andai titik tengahnya. b %erintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak terlalu menempel terlalu ketat - >angkah -: adanya efek"pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan berikan skor 1rentang antara ?02. Sebagai contoh, !ika pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit"tidak terdapat asupan makanan A 8 hari, diberikan skor 2 >angkah 7 tambahkan skor yang diperoleh dari langkah +, 2 dan - untuk menilai adanya risiko malnutrisi : a Skor ? F risiko rendah b Skor + F risiko sedang c Skor G 2F risiko tinggi 8 >angkah 8: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan berikut ini : a isiko rendah %erawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit 1tiap • minggu, pada pasien rawat !alan 1tiap bulan, masyarakat umum b
dengan usia A ;8 1tiap tahun. isiko sedang 5bservasi: • 7atat asupan makanan selama - hari
&ika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di rumah sakit 1tiap minggu, pada pasien rawat !alan 1tiap bulan, masyarakat umum
1tiap 20- bulan. &ika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi, pantau dan ka!i ulang program pemberian nutrisi secara teratur c isiko tinggi •
'atalaksana:
u!uk ke ahli gi)i %erbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi %antau dan ka!i ulang program pemberian nutrisi: %ada pasien di rumah sakit 1tiap minggu, pada pasien rawat !alan 1tiap bulan, masyarakat umum 1tiap bulan. d /ntuk semua kategori: *tasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan •
+
2
!enis makanan 7atat katagori risiko malnutrisi • 7atat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebi!akan setempat • a *sesmen i)i %asien *nak *sesmen i)i %asien *nak A >ima 'ahun #enggunakan grafik 7$7 dengan rumus : H I4@ F 1 44 *ktual " 44 Ideal +?? H Klasifikasi H I4@ : 5besitas : A +2? H 44 Ideal 5verweight : A ++? H 0 +2? H 44 Ideal i)i 9ormal : ? H 0 ++? H 44 ideal i)i Kurang : ;? H 0 ? H 44 Ideal i)i 4uruk : C ;? H 44 Ideal *sesmen i)i %asien *nak C >ima 'ahun $engan melihat grafik D 6 Score @=5 2??8 : 44 " '4, 44 " /. '4"/. /sia 5 6 2 tahun laki 6 laki warna biru dan perempuan warna merah muda. /sia 2 6 8 tahun laki 6 laki warna biru dan perempuan warna merah muda. Kriteria : 0 A- S$ : 5besitas 0 2 S$ 6 - S$ : i)i >ebih 0 2 S$ 6 2 S$ : i)i baik 0 2 S$ 0 0 - S$ : i)i kurang 0 0- S$ : i)i buruk 3. Asesmen Risi# Jat!8 + isiko !atuh pada pasien dewasa: a %encegahan risiko !atuh pasien dewasa: Kategori %asien dengan isiko 'inggi #emastikan tempat tidur"brankard dalam posisi rendah dan roda terkunci • #enutup pagar tempat tidur"brankard • 5rientasikan pasien"penunggu tentang lingkungan"ruangan • >etakkan tanda JKewaspadaan &atuh pada panel informasi pasien •
•
%astikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda risiko tinggi !atuh pada
•
gelang identifikasi >akukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan dengan persetu!uan
keluarga. b *sesmen risiko !atuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall Scale 1Skala !atuh morse sebagai berikut: Fa#t' 'isi#
iwayat !atuh $iagnosis sekunder diagnosis medis *lat bantu
'erpasang infuse aya ber!alan
Status mental
S#ala
a 'idak 1G2 a 'idak 4erpegangan pada perabot 4erpegangan pada perabot 'idak ada"kursi roda"perawat"tirah baring a 'idak 'erganggu >emah 9ormal"tirah baring"imobilisasi Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki Sadar akan kemampuan diri sendiri
Pin
S#' pasien
28 ? +8 ? -? +8 ? 2? ? 2? +? ? +8 ? tal
Kategori isiko 'inggi F G8 isiko endah F 280 'idak ada isiko F ?02 2 *sesmen risiko !atuh pada anak0anak a %encegahan risiko !atuh pasien anak0anak: Kategori %asien dengan isiko 'inggi #emastikan tempat tidur"brankard dalam posisi roda terkunci • %agar sisi tempat tidur"brankard dalam posisi berdiri"terpasang • >ingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan • 4erikan pen!elasan kepada orang tua tentang pencegahan !atuh • %astikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi !atuh pada gelang • identifikasi dan tanda kewaspadaan dan panel informasi pasien. b *sesmen risiko !atuh pada pasien anak menggunakan Humpty Dumpty sebagai berikut: Fa#t' Risi#
/mur
S#ala
Pin
Kurang dari - tahun - tahun 6 ; tahun ; tahun 6 +- tahun
2
>ebih +- tahun
+
S#' Pasien
&enis Kelamin
$iagnosa
angguan Kognitif
ingkungan
espon terhadap pembedahan, sedasi, dan anestesi %enggunaan obat0 obatan
>aki 6 laki @anita 9eurologi espiratori, dehidrasi, anemia, anoreia, syncope %erilaku
2 +
>ain 6 lain
+
Keterbatasan daya pikir %elupa, berkurangnya orientasi sekitar
2
$apat menggunakan daya pikir tanpa hambatan
+
2
iwayat !atuh atau bayi " balita yang ditempatkan di tempat tidur %asien yang menggunakan alat bantu" bayi balita dalam ayunan %asien di tempat tidur standar
2
*rea pasien rawat !alan
+
$alam 2 !am $alam B !am
2
>ebih dari B !am " tidak ada respon
+
%enggunaan bersamaan sedative, barbiturate, anti depresan, diuretik, narkotik Salah satu dari obat di atas 5batan 6obatan lainnya " tanpa obat '5'*>
-
2 +
Kategori: Skor: ;0++ isiko endah 1 G +2 isiko 'inggi 1' 4.
Asesmen N9e'i 1) *sesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
ambar 9S 19umerical ating Scale
a Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia A tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya b Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara ? 6 +? ? F tidak nyeri • + 6 - F nyeri ringan 1sedikit menganggu aktivitas sehari0hari. •
6 F nyeri sedang 1gangguan nyata terhadap aktivitas sehari0hari. ; 6 +? F nyeri berat 1tidak dapat melakukan aktivitas sehari0hari. • 2 %ada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan •
asesmen :ng +a#e' FA&ES Pain Scale sebagai berikut:
a.
+. <>*77 2. &hons =opskin %erawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
kepada pasien. b. 'anyakan !uga mengenai deskripsi nyeri : >okasi nyeri • Kualitas dan atau pola pen!alaran " penyebaran • 5nset, durasi, dan faktor pemicu • iwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya • Efek nyeri terhadap aktivitas sehari0hari • 5bat0obatan yang dikonsumsi pasien • c. %ada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menun!ukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri. 5. Asesmen a8ap e'minal Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk intensive care.
%emeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi
masalah keperawatan pada pasien, antara lain : %emeriksaan fisik yaitu : + a b c d e 2
rawat inap di ruang
%ernafasan: Irama nafas. Suara nafas tambahan sesak nafas. 4atuk, sputum. *lat bantu nafas, mode, sao2 Kardiovaskuler: a Irama !antung. b *kral. c %ulsasi. d %erdarahan. e 7vc. f 'ekanan darah nadi, map, suhu. g >ain0lain - %ersyarafan a 7S. b Kesadaran. c I7%. d tanda tanda peningkatan 'IK. e Kon!ungtiva. f lain lain.
%erkemihan
".
+ 2 -
$.
%.
a Kebersihan area genetalia. b ¨ah cairan masuk. c 4uang air kecil. d %roduksi urine. 8 %encernaan a 9afsu makan. b 9gt. c %orsi makan. d #inum. e #ulut. f #ual, muntah. g 4uang air besar. h >ain lain. #uskuloskeletal"Intergumen a Kemampuan pergerakan sendi. b @arna kulit. c 5dema. d $ekubitus. e >uka. f Kontraktur. g ain0lain Asesmen Pediat'i# %enting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal. *mati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang di lindungi. 'ahapan asesmen berupa:
+ Keadaan umum: a 'ingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitar b 'onus otot: normal, meningkat, menurun"fleksid c espons kepada orang tua"pengasuh: gelisah, menyenangkan 2 Kepala: a 'anda trauma b /bun 6 ubun besar 1!ika masih terbuka: cekung atau menon!ol - @a!ah: a %upil: /kuran, kesimetrisan, refleks cahaya b =idrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut >eher: kaku kuduk 8 $ada:
a Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas b *uskultasi: suara napas meningkat"menurun, simetris kiri dan kanan, ronki, mengi 1wheezing 3 bunyi !antung: regular, kecepatan, murmur *bdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma ; *nggota gerak: a 9adi brakialis b 'anda trauma c 'onus otot, pergerakan simetris d Suhu dan warna kulit, capillary refill e 9yeri, gerakan terbatas akibat nyeri B %emeriksaan neurologis
(. Asesmen )!lit dan )elamin 'ahapan asesmen kulit dan kelamin adalah sebagai berikut: + Keluhan /tama a %er!alanan penyakit b iwayat obat c iwayat penyakit menular seksual d *namnesa infeksi menular seksual e iwayat penyakit terdahulu f iwayat penyakit keluarga 2 Status eneralis a Keadaan umum b i)i c >ain0lain - >okasi
a Keterangan gambar b $iagnosa banding Status >okalis a >okasi b Effloresensi %ada Kulit c %emeriksaan Infeksi #enular Seksual 8 $iagnosa Ker!a a %emeriksaan %enun!ang b $iagnosa %engobatan a 'opikal b Sistemik ; 'indakan
a &enis tindakan 1*. Asesmen Ne!'lgis
$ilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis. %emeriksaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau kondisi pasien selan!utnya. 'ahapan asesmen berupa: + 'anda vital: nilai keadekuatan ventilasi 1kedalaman, kecepatan, keteraturan, usaha napas #ata: ukuran dan refleks cahaya pupil %ergerakan: apakah keempat ekstermitas bergerak simetris Sensasi: 9ilai adanya sensasi abnormal 1curiga cedera spinal Status kesadaran menggunakan lasgow 7oma Scale 17S: secara akurat
2 - 8
menggambarkan fungsi serebri: %ada anak kecil, 7S sulit dilakukan. *nak yang kesadaranya baik dapat memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa, merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan tangisan normal ,lasgw &ma Sale Dewasa
#ata
'erbuka spontan 'erbuka saat dipanggil "diperintahkan 'erbuka terhadap rangsang nyeri 'idak merespons
2 +
Lerbal
5rientasi baik $isorientasi " bingung &awaban tidak sesuai
8 -
Suara yang tidak dapat dimengerti 1erangan,teriakan 'idak merespons
2
%ergerakan
#engikuti perintah #elokalisasi nyeri #enarik diri 1withdraw dan rangsang nyeri
+ 8 2 +
tal s#' 7 mata ; e'0al ; pe'ge'a#an < 3 = 15 Skor +- 6 +8 F ringan Skor 0 +2 F sedang Skor - 0 B F berat ,lasgw &ma Sale Ana# >Usia 2 ta8!n
? !sia 2 ta8!n
S#'
#ata
Lerbal
'erbuka spontan 'erbuka terhadap suara 'erbuka terhadap rangsang nyeri 'idak merespons 5rientasi baik $isorientasi " bingung &awaban tidak sesuai Suara yang tidak dapat di mengerti 1erangan , teriakan
'erbuka spontan 'erbuka saat di panngil 'erbuka terhadap rangsang nyeri
2
'idak merespons
+
4erceloteh #enangis, gelisah #enangis terhadap rangsang nyeri
8 -
#erintih, mengerang
2 +
%ergerakan
'idak merespons #engikuti perintah
'idak merespons %ergerakan normal
#elokalisasi nyeri
#enarik diri 1withdraw terhadap sentuhan
8
#enarik diri 1withdraw dari rangsang nyeri
#enarik diri rangsang nyeri
dari
gerak
-
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri
2
1withdraw
'idak merespons + 'idak merespons
tal s#'7 mata ; e'0al ; pe'ge'a#an < 3@15 Skor +-0+8 F ringan • Skor 0+2 F sedang • Skor -0 F berat • 11.
Asesmen Re8a0ilitasi Medi# 'ahapan *sesmen adalah sebagai berikut: + $ata $asar a Keluhan /tama b iwayat %enyakit c %emeriksaan
+ 1#obilisasi 2 1*$>
- 1Komunikasi 1%sikologis 8 1Sosial Ekonomi 1Lokasional ; 1>ain0lain
a Status lokal b %emeriksaan penun!ang 1E#097L, 4iofeedback, %emeriksaan K< lain, >aboratorium, adiologi 'indak lan!ut program kedokteran fisik dan rehabilitasi 12. As!8an #epe'awatan ana# dan nenat!s %enting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak dapat
mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya pergerakan spontan anak atau bayi terhadap area tertentu yang dilindungi.'ahapan asesmen keperawatan anak dan neonatus : + Identitas meliputi nama, tanggal lahir, !enis kelamin, tanggal dirawat, tanggal 2 a b c d e -
pengka!ian dan diagnose Keluhan utama : iwayat penyakit sekarang iwayat penyakit dahulu iwayat penyakit keluarga iwayat imunisasi 47, $%', %olio, =epatitis dll iwayat alergi %ertumbuhan dan perkembangan asa nyaman 9eonatal Infant %aint Scale 19I%S rentang ?0; semakin tinggi score
semakin nyeri 8 $ampak hospitalisasi 1%sikososial: orang tua,anak tenang, takut, marah, sedih, menangis, gelisah %emeriksaan fisik : a 4+ 9afas spontan, , !enis dipsnoe, kusmaul, ceyne stoke dll • Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, whee)ing, ronchi dll • *lat bantu oksigen • b 42 9adi, tensi, 7' • Irama !antung teratur"tidak teratur, S+"S2 tunggal • *cral hangat, kering, merah, pucat dingin • 7on!ungtiva anemis ya"tidak • c 4Kesadaran composmentis, somnolen, delirium, apatis, st upor, coma • Istirahat tidur, gangguan tidur banyak siang hari, lebih banyak malam hari, • • • • •
tidak tidur, tidur terus Sklera mata icterus, hiperemis %anca indera tidak ada gangguan"ada 'ingkat kesadaran berespon terhadap nyeri ya"tidak 'angisan kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih
Kepala lingkar kepala, kelainan ada"tidak ada dan ubun0ubun datar ,cekung
•
"cembung %upil bereaksi terhadap cahaya ya"tidak • erakan lemah, paralise, aktif • Ke!ang subtle, tonik klonik • eflek rooting ada"tidak • d 4 Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada"tidak • %roduksi urine, !am,warna !ernih, keruh, bau • angguan anuri, oliguri, retensi, inkontinensia, nokturia dll • *lat bantu kateter, cystotomi dll • e 48 9afsu makan baik, menurun dan frekuensi • #inum !enisnya dan cara minum menetek, peroral, sonde lambung, muntah, • puasa *nus ada"tidak • 4ab berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada darah"lender • %erut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic berapa kali permenit • 44 lahir, #S, saat ini berapa gra m, reflek rooting ada"tidak ada • Kelainan labio schi)is, palato schi)is, gnato schi)is • >idah lembab kering, kotor, selaput lendir kering, lesi • f 4 %ergerakan sendi bebas, terbatas. • @arna kulit pucat, icterus, sianotik, hiperpigmentasi • Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule, kemerahan, ptechiae, lesi • Kepala bersih, kotor, bau.'ali pusat kering, basah, pus, kemerahan, bau • 'urgor baik, sedang, !elek • 5edem tidak ada"ada • Kekuatan otot ?, +, 2, -, , 8 • g *lat genital >aki0laki testis sudah"belum turun, rugae !elas"tidak !elas, hipospadi ada"tidak • •
ada %erempuan labia mayor sudah menutupi labio minor, labia mayor dan minor
sama menon!ol h Sosial ekonomi 4iaya perawatan sendiri, perusahaan • Status anak diharapkan"tidak diharapkan • Kontak mata ya"tidak • #enggendong ya"tidak • g. %erawat !iwa %enting untuk melakukan pemeriksaan pada pasien dengan masalah kesehatan !iwa karena ke!adian masa lalu yang sama dengan ke!adian saat ini,tetapi mungkin muncul ge!ala yang berbeda.4anyak pasien dengan masalah kesehatan !iwa tidak dapat menceritakan masalahnya bahkan mungkin menceritakan hal yang berbeda dan kontradiksi.Kemampuan mereka untuk berperan dalam menyelesaikan masalah !uga bervariasi. 'ahapan asesmen keperawatan !iwa :
+ 2
Keluhan utama : iwayat penyakit sekarang *lasan dirawat : marah0marah, ngomel0ngomel, tidak mau bicara, menyendiri, tidak mau makan minum, tidak mau mandi, susah tidur, gelisah,
-
reaksi lepas obat dll. %ernahkah mengalami gangguan !iwa a ya"tidak b %engobatan sebelumnya : berhasil"tidak c *dakah anggota keluarga yang mengalami gangguan !iwa : ada"tidak d 'rauma sebelumnya : penolakan, tekanan, kegagalan, konflik, kehilangan dll %sikososial a
8
Status #ental a Kesan umum:rapi"tidak b Kesadaran:berubah, sopor, stupor dll c %roses berpikir 4entuk : nonrealistic"realistic • *rus : inkohern, kohern, aslong, dll • d %ersepsi: waham, ptm, obsesi dll e *fek"emosi:datar, tumpul, dangkal f %sikomotor : meningkat, menurun, dalam batas normal g Kemauan : meningkat"menurun 13. Assesmen pasien #'itis Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap di ruang kritis15I, I7/, =igh care pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain : %emeriksaan fisik yaitu : + a b c d e
%ernafasan: irama nafas. suara nafas tambahan sesak nafas. batuk, sputum. alat bantu nafas, mode, Sa52
2 kardiovaskuler a irama !antung. b *kral. c %ulsasi. d %erdarahan. e 7L7. f tekanan darah nadi, #*%, suhu. g lain lain - %ersyarafan: . a 7S. b Kesadaran. c I7%.
d tanda tandapeningkatan 'IK. e Kon!ungtiva. f lain lain. %erkemihan : a kebersihan area genetalia. b !umlah cairan masuk. c buang air kecil. d produksi urine 8 %encernaan : a nafsu makan. b 9'. c porsi makan. d #inum. e #ulut. f mual, muntah. g buang air besar. h lain lain #usculoskeletal"intergumen: a kemampuan pergerakan sendi. b warna kulit. c 5dema. d $ecubitus. e >uka. f Kontraktur. g
diantaranya adalah : a After pain 1mules0mules pada perut b #asalah pengeluaran pengeluaran lochea c nyeri pada bekas !ahitan d 9yeri dan tegang payudara karena bendungan *S e 7emas karena belum bisa bertemu bayinya 2 iwayat Keluhan *pa sa!a yang pernah dirasakan oleh ibu - iwayat #enstruasi a #enarche b Siklus c 'eratur d 'idak teratur e >ama f Lolume g Keluhan saat haid iwayat %erkawinan a Status b 4erapa kali c /mur menikah
8
d 'ahun menikah e cerai iwayat 5bstetri a Kehamilan keberapa b /mur kehamilan c &enis persalinan d %enolong e 44> f Keadaaan anak sekarag g menyusui iwayat K4 a Kapan b &enis c >amanya ; iwayat =amil Ini *97 yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang sudah didapatkan B iwayat %enyakit yang >alu %enyakit apa yang pernah diderita oleh ibu dan mendukung dengan keadaannya sekarang iwayat *lergi *pakah pernah mengalami alergi +? iwayat %enyakit Keluarga *pa sa!a penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang berhubungan kasus saat i ni
+-
yang derita oleh ibu ++ iwayat inekologi *pakah pernah mengalami gangguan kesehata reproduksi +2 Kebutuhan 4iopsikososial a %ola makan b %ola minum c %ola eliminasi d %ola istirahat e %sikologi f $ukungan social g spiritual $ata 5byektif a %emeriksaan umum #eliputi pemeriksaan tekanan darah , nadi, temperature, pernafasan, keadaan umum pada setiap kasus.'ekanan darah dan nadi harus diukur setiap seperempat !am pada periode pemulihan sesaat pascaoperasi. Suhu harus diukur setiap 2 !am 1myles, 2??. Suhu yang melebihi -B ?7 pasca pembedahan hari ke 2 harus dicari penyebabnya. akinkan pasien bebas demam selama 2 !am sebelum keluar dari rumah sakit. &ika ada tanda infeksi atau pasien demam, berikan antibiotika sampai bebas demam selama B !am 1 sarwono,2??B. b %emeriksaan fisik $ilakukan secara focus sesuai dengan kasus yang diker!akan c %emeriksaan kebidanan %emeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari abdomen sampai dengan genetalia + %rosedur Invasif
*lat yangterpasang saat itu, meliputi : infuse intravena, central line, dower 7atether, selang 9' +8 Kontrol esiko Infeksi *pakah mengalami infeksi : #S*, '4 dll dan tindakan apa yang sudah dilakukan 15. Asessmen 'est'ain *sesmen pasien dilakukan pasa pasien yang dirawa inap dan dari hasil asesmen ditemukan pasien dalam keadaan gelisah, berontak, tidak kooperatif dan tidak mampu dalam mengikuti perintah untuk tidak meninggalkan tempat tidur $ilihat dari pertimbangan klinis pasien dapat membahayakan dirinya sendiri dan dapat membahayakan orang lain *pabila dari hasil asesmen pasien memdapatkan masalah dari salah satu masalah diatas maka pasien akan dilakukan pemasangan restrain yang sebelumnya petugas meminta persetu!uan dari pihak keluarga yang sudah mendapatkan pen!elasan tentang pemasangan restrain. 1. Asessmen !lang a. *sesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa !am dan menun!ukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut: *sesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang dera!at nyeri pada pasien yang bertu!uan untuk mengevaluasi
intervensi yang telah dilakukan terkait
penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan, dengan interval waktu
sesuai
kriteria sebagai berikut :
b.
•
+8 menit setelah intervensi obat in!eksi
•
+ !am setelah intervensi obat oral atau lainnya
•
+ " shift bila skor nyeri + 6 -
•
Setiap - !am bila skor 0
•
Setiap + !am bila skor nyeri ; 6 +?
•
$ihentikan bila skor nyeri ? 'atalaksana nyeri: 4erikan analgesik sesuai dengan an!uran dokter • %erawat secara rutin 1setiap !am mengevaluasi tatalaksana nyeri kepada • •
•
• •
pasien yang sadar " bangun 'atalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri G. *sesmen dilakukan + !am setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri M Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui !alur
yang
paling tidak
menimbulkan nyeri 9ilai ulang efektifitas pengobatan 'atalaksana non0farmakologi 4erikan heat / cold pack >akukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien
>atihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama " pola teratur, dan atau meditasi pernapasan
yang menenangkan $istraksi " pengalih perhatian 4erikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
c.
rasa nyeri tersebut bertambah parah D. D)UMENASI +. ekam #edis #endokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan penting dalam
proses asuhan pasien. =al ini umumnya dipahami pelaksana praktek kedokteran bahwa J !ika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak melakukannyaN. $okumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di masa mendatang dengan pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan lainnya. *lasan lain mengapa dokumentasi sangat kritikal terhadap proses asuhan pasien didaftarkan pada ambar +02. Saat ini, beberapa metode berbeda digunakan untuk mendokumentasikan asuhan pasiendan %7%, dan beragam format cetakan dan perangkat lunak komputer tersedia untuk membantu farmasis dalam proses ini. $okumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir3 akan tetapi, harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik. 7iri0ciri yang harus dimiliki suatu dokumentasi agar bermnanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi: Informasi tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan cepat
REFERENSI
+. >ucas 7ountry Emergency #edical Services. 'ab ??: pre0hospital patient assessment. 5leh : 'oledo3 2?+? 2. #ontana State =ospital %olicy and %rocedure. %atient assessment policy3 2?? -. %atient assessment definitions . San #ateo 7ountry E#S *gency. %atient assesment, routine medical care, primary and secondary survey3 2?? 8. $anver %aramedic $ivision. %re0hospital protocols3 2?+2 . #alnitrition *dvisory roup: a Standing 7ommitees of 4*%E9, #alnutrition /niversal Screening 'ool 1#/S', 2?+? ;. Si)ewise. /nderstanding fall risk, prevention, and protection, /S*: Kansas B. Sentara @illiamsburg 7ommunity =ospital. %ain assesment and management policy3 2?? . 9ational Instute of =ealth warren rant #agnuson 7linical 7enter, %ain intensity instruments: numeric rating scale3 2??+?. %ain management. 1diakses tanggal 2-
++. 7raig %, $olan %, $rew K, %e!akovich %, 9ursing assesment, plain of care, and patient education: the foundation of patient care. /S*: =7%ro, Inc3 2??
