KEBIJAKAN ASSESMEN PASIEN

KEBIJAKAN RSU SURYA HUSADHA ar setiap

Tanggal Efektif Nomor

: 5 Juli 2013 : 050/RSU-SH/SKDIR/VII/2013

Revisi ke Halaman

: 00 : 9/9

DIS yang dapat dipergunakan untuk berobat Rawat KEBIJAKAN TENTANG ASESMEN PASIEN

A. ASESMEN AWAL

1. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan dilakukan asesmen awal oleh setiap disiplin klinis (dokter, perawat & bidan, rehabilitasi medis, fisioteraphist, ahli gizi, dan disiplin klinis lainnya) yang yang akan memberikan pelayanan kesehatan

untuk mengidentifikasi mengidentifikasi kebutuhan kebutuhan

pasien akan pelayanan medis dan keperawatan serta untuk menetapkan diagnosa awal pasien. 2. Asesmen awal pasien gawat darurat berperan untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien yang paling urgen/paling penting penting berdasarkan 3. Asesmen awal dilakukan dilakukan

oleh staf yang yang kompeten (kebijakan asesmen pasien poin B), B ),

berdasarkan format asesmen yang diatur pada kebijakan tentang formulir f ormulir asesmen (kebijakan asesmen pasien poin C ) dalam dalam kurun kurun waktu penyelesaian asesmen dan reasesmen (kebijakan asesmen pasien poin D) D ) serta didokumentasikan pada rekam medis pasien . 4. Asesmen lanjutan (seperti: asesmen awal medis spesialistik, asesmen gizi, asesmen fisioterapi, asesmen rehabilitasi medik dan yang lainnya) dilakukan berdasarkan skrining awal asesmen pasien. 5. Pada pasien pra operasi

diagnosis pra operasi sebelum tindakan

serta dokumentasi

pendukung lainnya (seperti informed consent ) dilengkapi pada rekam medis sebelum tindakan.

B. STAF KOMPETEN DALAM ASESMEN PASIEN

1. Asesmen pasien dilakukan oleh staff klinis yang memiliki kompetensi serta legalitas berupa Surat Tanda Registrasi (STR) dan ijin lainnya bagi tenaga kesehatan. kesehatan. 2. Semua tenaga kesehatan yang melakukan asesmen adalah tenaga kesehatan yang sudah diberikan kewenangan melalui proses kredensialing dari profesinya.

1

KEBIJAKAN RSU SURYA HUSADHA



Revisi ke Halaman

: 00 : 9/9

C. FORMULIR ASESMEN

1. Semua pasien yang dilayani di RSU Surya Husadha harus diindentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui format asesmen yang baku. 2. Lingkup asesmen awal meliputi : keluhan, riwayat kesehatan, data psiko-sosial-spiritualekonomi, kebutuhan komunikasi dan pengajaran, penilaian nyeri, penilaian resiko jatuh, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, dan diagnosa awal yang dilakukan secara terintegrasi antar disiplin klinis. 3. Format asesmen awal serta Isi minimal

asesmen masing-masing disiplin klinis adalah

sebagai berikut: a

Asesmen awal gawat darurat (RM GD .01)

Lingkup pengkajian : Riwayat alergi, keluhan, jenis kasus, pemeriksaan (ABCD / Airway, Breathing, Circulation, Disability,penilaian nyeri, penilaian resiko jatuh, pemeriksaan

fisik,

pemeriksaan

penunjang,

dan

diagnosa

kerja/Asesmen,

Konsultasi,Terapi,Rawat Lanjutan)

b

Asesmen awal medis (RM 26)

Lingkup pengkajian: keluhan utama,riwayat penyakit , riwayat pengobatan, riwayat alergi, riwayat operasi, riwayat tranfusi, penilaian nyeri, penilaian status nutrisional, pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan penunjang, diagnosa kerja/diagnosa banding, rencana kerja ,terapi/tindakan .

c

Asesmen awal medis Spesialis (RM 39)

Lingkup pengkajian: riwayat kesehatan , penilaian nyeri, penilaian status nutrisional, Keadaan umum

d

Asesmen awal medis untuk masing – masing dokter spesialis di rawat jalan dan rawat inap , meliputi: Keluhan utama, riwayat penyakit, status pemeriksaan sesuai

disiplin klinis, hasil pemeriksaan penunjang, diagnosa kerja/diagnosa banding, rencana kerja terapi/tindakan.

2




Revisi ke Halaman

: 00 : 9/9

Formulir asesmennya meliputi: 1) Asesmen awal medis obstetri dan ginecology (RM 25) 2) Asesmen awal medis kulit kelamin ( RM 33) 3) Asesmen awal medis interna ( RM 31) 4) Asesmen awal medis Cardio Vasculer ( RM 30) 5) Asesmen awal medis bedah trauma ( RM 18) 6) Asesmen awal medis bedah non trauma ( RM21) 7) Asesmen awal medis saraf ( RM 27 ) 8) Asesmen awal medis urologi ( RM 26) 9) Asesmen awal medis mata ( RM 19) 10) Asesmen awal medis THT ( RM 35) 11) Asesmen awal medis jiwa ( RM 32) 12) Asesmen awal medis Gigi dan Mulut ( RM 24)

e

Asesmen disiplin klinis lain: 1) Asesmen awal rehabilitasi medis ( RM 14 )

Lingkup pengkajian meliputi: keluhan utama, riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, diagnosa, program, rencana kerja. 2) Asesmen awal fisioterapi ( RM 22 )

Lingkup pengkajian meliputi: keluhan utama, riwayat penyakit, pemeriksaan khusus fisiotherapi,diagnosis, terapi/tindakan,rencana kerja 3) Asesmen awal Gizi ( RM 17 )

Lingkup pengkajian meliputi:Keluhan utama, riwayat penyakit, pengkajian gizi, kesimpulan masalah gizi pasien, catatan konsultasi gizi.

f

Asesmen keperawatan keperawatan : 1) Asesmen awal keperawatan rawat jalan ( RM RJ 02 )

Lingkup pengkajian meliputi: identitas pasien, keluhan utama, psikososial-ekonomispiritual, kebutuhan komunikasi dan pengajaran, penilaian nyeri, penilaian resiko jatuh, nutrisi.

3


KEBIJAKAN RSU


SURYA HUSADHA

Revisi ke Halaman

: 00 : 9/9

2) Asesmen awal keperawatan rawat inap ( RM 23)

Lingkup pengkajian meliputi: identitas pasien, keluhan utama,riwayat kesehatan, psikososial-ekonomi-spiritual,

kebutuhan

komunikasi

dan

pengajaran,

prosedur

invasive, control resiko infeksi, penilaian nyeri, penilaian resiko jatuh,penilaian tingkat ketergantungan ADL, pengkajian B 1-B6 (Breathing,Blood,Brain, Bleader, Bowel, Bone) ,nutrisi, masalah keperawatan, orientasi pasien baru, rencana kepulangan pasien, verifikasi pasien.

3) asesmen awal keperawatan hemodialisa ( RM 12)

Lingkup pengkajian meliputi: identitas pasien, keluhan utama,riwayat kesehatan, psikososial-ekonomi-spiritual, kebutuhan komunikasi dan pengajaran, penilaian nyeri, penilaian resiko jatuh,penilaian nutrisi , pengkajian B1-B6 (Breathing,Blood,Brain, Bleader, Bowel, Bone), masalah keperawatan

g

Asesmen Nyeri 1) Asesmen nyeri NIPS ( RM 38)

Lingkup

pengkajian

meliputi:

penilaian

ekspresi

wajah,

menangis,

pola

nafas,lengan,kaki,keadaan rangsangan dan 2 parameter tambahan pada bayi premature: heart rate dan saturasi oksigen 2) Asesmen nyeri FLACC ( RM 40 )

Lingkup pengkajian meliputi: penilaian wajah, kaki, aktivitas,menangis,kemampuan pengalihan 3) Asesmen nyeri Wong-Baker Face Pain Scale ( RM 37)

Lingkup pengkajian meliputi penilaian katagori/intensitas nyeri berdasarkan

visual

ekspresi wajah pasien 4) Asesmen nyeri Numeric Rating Scale ( RM 36 )

Lingkup pengkajian meliputi penilaian visual ekspresi wajah dengan pemberian skore. 5) Asesmen nyeri Comfort Scale ( RM 42)

Lingkup

pengkajian

meliputi

kewaspadaan.

Ketenangan,

distress

pernafasan,

menangis,pergerakan,tonus otot,tegangan wajah, tekanan darah basal,denyut jantung.

4


KEBIJAKAN RSU

DIR/VII/2013

SURYA HUSADHA h

: 5 Juli 2013 : 050/RSU-SH/SK-

Revisi ke Halaman

: 00 : 9/9

Asesmen resiko jatuh 1) Asesmen resiko jatuh morse ( RM 16 )

Lingkup

pengkajian

meliputi:

usia,

deficit

sensoris,aktivitas,riwayat

jatuh,kognisi,pengobatan,mobilitas,pola BAB/BAK,komorbiditas.

2) Asesmen nyeri humpty Dumpty ( RM 15 )

Lingkup pengkajian meliputi: penilaian umur, jenis kelamin,diagnosa, gangguan kognitif,

faktor

lingkungan,

respon

terhadap

operasi/obat

penenang/efek

anestesi,penggunaan obat.

i

Asesmen individual

Yang termasuk dalam asesmen individual adalah: 1) Asesmen neonatologi: a)

Asesmen awal medis neonatologi (RM 34)

Lingkup

pengkajian

meliputi

:

keluhan

utama,riwayat

penyakit,

riwayat

intranatal,riwayat post natal, faktor resiko infeksi, status neonatologi,hasil pemeriksaan penunjang,diagnosa kerja/diagnosa banding,rencana kerja,terapi. b) Asesmen awal keperawatan neonatologi ( RM 41)

Lingkup

pengkajian

intranatal,faktor

meliputi:

risiko

keluhan

infeksi,

utama,

riwayat

prenatal,

psiko-sosial-ekonomi-spiritual,

riwayat masalah

keperawatan, orientasi pasien baru, rencana kepulangan pasien.

2) Asesmen keperawatan anak: a)

Asesmen awal medis anak ( RM 29 )

Lingkup

pengkajian

meliputi:

keluhan

utama

,riwayat

imunisasi,riwayat

kelahiran,riwayat tumbuh kembang,riwayat penyakit sekarang,status pediatric,hasil pemeriksaan

penunjang,diagnosa

kerja/diagnosa

banding,rencana

kerja,terapi/tindakan. b) Asesmen awal keperawatan anak ( RM 20 )

Lingkup pengkajian meliputi: keluhan utama, riwayat kesehatan, psiko-sosialekonomi-spiritual, kebutuhan komunikasi dan pengajaran, prosedur invasive, 5




Revisi ke Halaman

: 00 : 9/9

control risiko infeksi, penilaian nyeri, penilaian resiko jatuh,penilaian tingkat ketergantungan ADL, pengkajian B 1-B6 (Breathing,Blood,Brain, Bleader, Bowel, Bone) ,nutrisi, masalah keperawatan, orientasi pasien baru, rencana kepulangan pasien.

3)

Asesmen Obstetri Ginecology : a) Asesmen Awal Medis Obstetric Dan Ginecology ( RM 25 )

Lingkup pengkajian meliputi: keluhan utama,riwayat penyakit,penapisan masalah genetic, riwayat infeksi,Keadaan umum, pemeriksaan kebidanan, hasil pemeriksaan penunjang, diagnosa kerja/banding, rencana kerja, terapi b) Asesmen Asesmen awal kebidanan ( RM13)

Lingkup pengkajian meliputi: keluhan utama,psiko-sosial – ekonomispiritual, kebutuhan komunikasi dan pengajaran,prosedur invasive ,control risiko infeksi ,penilaian

nyeri,penilaian

ADL,nutrisi,keadaan

resiko

umum

jatuh,penilaian

,pemeriksaan

tingkat

fisik,hasil

ketergantungan

penunjang,diagnosa

kebidanan,diagnosa keperawatan,orientasi pasien baru,rencana kepulangan pasien.

4) Asesmen pasien dengan nyeri kronis dan intens:

Meliputi : Asesmen nyeri NIP ( RM 38), Asesmen nyeri FLACC ( RM 40 ), Asesmen nyeri Wong-Baker Face Pain Scale ( RM 37), Asesmen nyeri Numeric Rating Scale ( RM 36 ), Asesmen nyeri Comfort Scale ( RM 42).

5) Asesmen pasien terminal ( RM 44)

Lingkup pengkajian meliputi: Keluhan utama, penilaian nyeri, data bio- psiko-sosiospiritual,

hasil

pemeriksaan

penunjang,

kebutuhan/pengobatan,rencana

perawatan/pengobatan pasien. Data biologis ,meliputi pengkajian : a) Gejala seperti mau muntah, kesulitan bernafas b) Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik c) Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien d) Orientasi spiritual ,Kalau perlu libatkan kelompok agama 6


KEBIJAKAN RSU


SURYA HUSADHA

Revisi ke Halaman

: 00 : 9/9

e) Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga : putus asa, penderitaan,rasa bersalah,pengampunan. f) Status psikososial pasien dan keluarga : hubungan keluarga, lingkungan rumah yg memadai untuk perawatan dirumah,cara mengatasi , reaksi pasien dan keluarga atas penyakit pasien. g) Kebutuhan dukungan /kelonggaran pelayanan ( respite service) bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain h) Kebutuhan akan alternative atau tingkat layanan lain i) Faktor resiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis atas kesedihan.

j

Asesmen medis pra anestesi ( RM 50)

Lingkup pengkajian meliputi: Rencana tindakan, riwayat kesehatan/penyakit & pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan penunjang, diagnosa,premidikasi, rencana anestesi, PS ASA.

k

Reasesmen (Catatan perkembangan terintegrasi / progress notes/ RM 04 )

Asesmen

ulang

terintegrasi

meliputi

:S(Subyektif),

O(Obyektif),

A(

Assesment),P(Planning) yang akan dilengkapi oleh semua disiplin klinis/semua profesi yang terlibat dalam pengobatan/perawatan pasien.

4. Indikasi penggunaan formulir asesmen pasien berdasarkan usia : a

Asesmen awal medis / keperawatan neonatus : usia pasien 0 s/d 28 hari

b

Asesmen awal medis / keperawatan anak

: usia pasien > 28 hari s/d 13 tahun

c

Asesmen awal medis / keperawatan

: usia pasien ≥ 13 tahun

D. BATASAN WAKTU ASESMEN DAN ASESMEN ULANG PASIEN

1. Asesmen awal a

Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien rawat inap

b

Asesmen awal medis dan keperawatan segera dilengkapi pada kondisi pasien tertentu 7




Revisi ke Halaman

: 00 : 9/9

(sebelum tindakan anestesi atau bedah, kondisi kritis, referral/pulang)

2. Asesmen Ulang a

Temuan dari semua asesmen diluar rumah sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi pada saat pasien masuk rawat inap.

b

Asesmen ulang dilakukan minimal 30 hari setelah dirawat.

c

Asesmen ulang medis pada pasien gawat darurat dan pasien fase akut dilakukan minimal setiap hari, termasuk hari minggu/ hari libur.

d

Asesmen ulang dapat dilakukan pada kondisi tertentu, yaitu; 1) Ada perubahan klinis pasien yang signifikan 2) Perubahan diagnosis. 3) Perubahan kebutuhan asuhan dan rencan pengobatan 4) Perencanaan pengobatan lanjutan

e

Asesmen ulang tanda-tanda vital ( suhu/nadi/tekanan darah/pernafasan ) dilakukan pada pasien : 1)

Dilakukan secara periodik oleh perawat minimal setiap pergantian shift jaga oleh perawat / setiap kali visite oleh dokter ( sesuai klinis pasien)

2) f

Dilakukan secara insidental bila ada keluhan/perubahan klinis yang signifikan.

Asesmen ulang terhadap nyeri dilakukan pada pasien: 1) Dilakukan secara periodik /regular minimal setiap shift jaga perawat 2) Dilakukan secara komprehensif setiap kali melakukan pemeriksaan fisik pada pasien 3) Ada keluhan nyeri secara verbal/ ekspresi tubuh 4) 1 jam setelah tata laksana nyeri dilanjutkan setiap 4 jam (sesuai dengan jenis dan onset masing2 jenis obat) 5) Pasien yang menjalani prosedur yang menyakitkan 6) Sebelum tranfer pasien 7) Sebelum pasien pulang dari Rumah Sakit. 8) Setiap 5 menit setelah pemberian nitrat dan obat-obat intravena pada pasien dengan nyeri kardiak (jantung)

8


KEBIJAKAN RSU

DIR/VII/2013

SURYA HUSADHA

g

: 5 Juli 2013 : 050/RSU-SH/SK-

Revisi ke Halaman

: 00 : 9/9

Asesmen ulang resiko jatuh dilakukan pada pasien: 1)

Dilakukan secara periodik oleh perawat minimal setiap 24 jam oleh perawat.

2)

Dilakukan setiap ada perubahan klinis /perubahan resiko.

E. DISCHARGE PLANNING

1. Direncanakan pada saat pasien diterima di ruang rawat inap 2. Direncanakan pada pasien dengan rencana pemulangan kritis ( karena umur, kesulitan mobilitas/gerak, kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan berkelanjutan atau bantuan dalam aktivitas hidup sehari-hari)

F. DOKUMENTASI ASESMEN PASIEN

1. Asesmen dan Asesmen ulang didokumentasi pada rekam medis pasien. 2. Dokumentasi asesmen medis dan keperawatan terdokumentasi 24 jam setelah pasien rawat inap. 3. Asesmen rekam medis pasien ditempatkan pada lokasi tertentu yang mudah diakses dan terstandar.

Mengetahui , Rumah Sakit Umum Surya Husadha

Dr. Dewa Putu Sukandi Jayaningrat Direktur

9


10



Revisi ke Halaman

: 00 : 9/9

KEBIJAKAN ASSESMEN PASIEN

Recommend Documents