Outline Penyusuna Dokumen Verifikasi penyelenggaraan penyelenggaraan Kabupaten /Kota Sehat (KKS) tahun 2017 ( Format Kabupaten/Kota)
I.
II.
Gambaran Umum kabupaten/kota. 1. Visi dan Misi Kabupaten/Kota 2. Geografis 3. Demografi Kelembagaan/Pengorganisasian 1. Tim Pembina dilengkapi: Sk Tim pembinaan kabupaten/Kota sehat _ rencana kerja kerja dan sekretariat tim tim pembina kabupaten/kota kabupaten/kota sehat sehat _ Struktur organisasi tim pembina Kabupaten/Kota Sehat _ kegiatan Tim pembina pembina Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota sehat (daftar hadir,undangan/edaran,notulensi hadir,undangan/edaran,notulensi dokumentasi Dan foto kegiatan KKS) 2. Forum kabupaten /Kota dilengkapi : _ SK Forum kabupaten/Kota sehat _ Rencana kerja dan dan sekertariat sekertariat forum forum kabupaten/kota kabupaten/kota sehat _ Struktur organisasi forum kabupaten/kota sehat (daftar (daftar hadir,undangan/edaran,notulensi,dokume hadir,undangan/edaran,notulensi,dokumentasi ntasi dan foto kegiatan KKS) KK S) 3. Forum Komunikasi kecamatan dilengkapi : _ SK Forum komunikasi Kecamatan Kecamatan kabupaten/kota kabupaten/kota sehat. Rencana kerja dan sekretariat I Forum Komunikasi kecamatan kabupaten/Kota sehat Struktur organisasi forum komunikasi kecamatan kabupaten /kota sehat. _ kegiatan Forum Komunikasi kecamatan kabupaten/kota Sehat (daftar (daftar hadir,undangan/edaran,notulensi,dokume hadir,undangan/edaran,notulensi,dokumen n dan foto kegiatan KKS). 4. Pokja kelurahan dilengkapi : _ SK Pokja kelurahan kabupaten/Kota sehat. _ Rencana kerja kerja dan sekretariat pokja kelurahan kelurahan kabupaten/kota sehat. _ Struktur organisasi pokja kelurahan kabupaten/kota sehat. _ kegiatan Pokja kelurahan kelurahan kabupaten kabupaten /kota sehat (daftar (daftar hadir,undangan/edaran.notulensi,dokum hadir,undangan/edaran.notulensi,dokumentasi entasi dan foto kegiatan KKS).
III.
IV.
Pendaftaran (sumber dan jumlah pada tahun 2015 dan 2016 ) 1. APBD/APBN 2. Sumber dana lain material (in cash) dan tenaga (in kind) -> bukti tertulis Data Khusus 1. Indikator Pokok (uraian ,kegiatan ,target,capaian pada tahun 2015 dan 2016)
URAIAN
No.
Tahun 2015 Target (%)
1
Incident penyakit ISPA
2
Inci de nt ka sus TB Pa nu
3
Cakupan pelayanan air bersih
4
% penduduk menggunakan jamban
5
Angka beba s jentik
6
% rumah sehat
7
pema nfa ata n pela ya na n
8
% sekolah sehat
2.
Tahun 2016
capaian (%) Target (%) Capaian (%)
Indikator Khusus target pencapaian (tahun 2015 dan 2016) Target dan capaian program pada tatanan yang dipilih. _ Kegiatan – kegiatan pada tatanan yang dipilih melibatkan masyarakat minimal ada 2 (dua) kegiatan. _ Penghargaan yang diperoleh pada tatanan yang dipilih. Penghargaan yang diperoleh dari tingkat nasional dan internasional. _ Dokumentasi kegiatan pada tatanan yang dipilih. Indikator Khusus dibuat dalam satu dokumen masing – masing tatanan secara terpisah yang dipilih.
CONTOH FORMULIR KEGIATAN DAN INDIKATOR KAB/KOTA SEHAT TAHUN 2017 PROVINSI : KABUPATEN/KOTA :
KEGIATAN No.
INDIKATOR
YANG DILAKUKAN PEMERINTAH
KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN OLEH MASYARAKAT DAN
NAMA
NAMA
KECAMATAN
DESA
jumlah
juml ah
kecamatan
desa
FORUM
1. UDARA BERSIH 2.AIR SUNGAI BERSIH 3.PENYEDIAAN AIR BERSIH 4.PEMBANGUNAN AIR LIMBAH DOMESTIK(RUMAH TANGGA) 5.PENGELOLAAN SAMPAH 6.PERUMAHAN DAN PEMUKIMAN Kawasan pemukiman, sarana dan
7.PERTAMANAN DAN
prasarana
HUTAN KOTA 8.SEKOLAH 9.PENGELOLAAN PASAR 10.SARANA OLAHRAGA REKREASI & TEMPAT BERMAIN ANAK 11.PENATAAN SEKTOR INFORMASI(PKL/ASONGAN /INDUSTRI juml ah kegiatan
1.pelayana n angkutan umum Kawasan tertib lalulintas
2.pelayana n terminal dan
dan
halte
3.Rawan kecelakaan
juml ah kegiat an
KET
5.Tertib lalu li ntas dan keselamatan 6.kemasyarakatan 1.informasi wisa ta
juml ah
juml ah
juml ah
dan kesehatan
kegiatan
kegiatan
kecamtan
juml ah
juml ah
juml ah
kegiatan
kegiatan
juml ah
juml ah
juml ah
kegiatan
kegiatan
kecamatan
jumlah desa
2. sarana pariwisata
3
Kawasan pariwisata 3.obyek dan daya sehat
tarik wisata 4.pelayanan kesehatan 5.sarana penunjang
6.pelayanan kemasyarakatan kecamatan jumlah desa
1.pengujian polusi limbah padat dan limbah cair 2.penyehatan
kawasan industri berbasis masyarakat 3.kelompok
4
kawasan industrian perkantoran seha t
usaha/sektor informasi kerja di lingkungan industri 4.keselamatan dan kesehatan kerja serta pencegahan kecelakaan dan rudapaksa 5.sosia l ekonomi dan budaya dan kesmas juml ah desa
1.Lingkungan Pertambangan 2.Reklamasi daerah bekas tambang
Kawasan 5
3.Keselamatan dan
Pertambangan kesehatan kerja Sehat
4.Sosial Ekonomi dan Kemasyarakatan
5.Pemukiman Jumlah Kegiatan
Jumlah Kegiatan
Jumlah
Jumlah
Kecematan
Desa
1.Kemantapan Kawasan 2.peningkatan
6
Keamanan hutan Kawasan Hutan 3.Rehabilotasi lahan Sehat dan Konservasi ta nah 4. Keanekaragaman hayati 5.Sosial ekonomi & Kemasyarakatan Jumlah Kegiatan
Jumlah Kegiatan
Jumlah
Jumlah
Kecematan
Desa
Jumlah
Jumlah
Kecematan
Desa
1. Ketersediaan 2. Distrubusi 7
Ketahanan Pangan dan Gizi
3. Konsumsi 4. Kewaspadaan 5. kemasyarakata n Jumlah Kegiatan
8
Kehidupan Masyarakat sehat yang Mandiri
1. Perilaku hidup bersih dan Sehat di tatanan RT 2. Tempat-tempat Umum 3. Pemukiman, Perumahan dan bangunan se hat 4. Penyediaan air bersih
Jumlah Kegiatan
5. Kesehatan dan Keselamatam Kerja, pencegahan kecelakaan dan rudapaksa 6. Kesehatan Keluarga, Reproduksi KB 7. Pembinaan Kesehatan Jiwa Masyarakat dan Pola asuh anak 8. Kesehatan Olah Raga dan Kebugaran Jasmani 9. Program anti tembakau Kehidupan 8
Masyarakat Sehat yang Mandiri
10. Imunisas i 11. Pelayanan pengobatan dan perawatan 12. Pemberatasan Malararia 13. Pemberantasan DBD 14. Pemberantasan TB Paru 15. Pembeerantasan Diare 16. Pencegahan Penyakit Sehat Dogeneratif 17. Gizi 18. JPKM
1. Penanganan Kemiskinan dan Kehidupan 9
Sosial yang Sehat
Keturunan sosial 2. Penanganan Kecatatan 3. Penanganan komunitas ada t terpencil
juml ah
juml ah
Jumlah
Jumlah
Kegiatan
Kegiatan
Kecematan
Desa
Kehidupa n Sosial yang Sehat
4. Pembangunan kelantaran anak/ lansia 5.Penanggulanga n Korban bencana, Kekerasan (anak, wanita dan usia lanjut), dan kerusuhan jumlah Kegiata n
v. Penutup
jumlah Kegiata n
Jumlah Kecemata n
Jumlah Desa
