Tehnoredactare conrffieriz'arEreiafice $ mperta:'
dr. Bog&n.OBApA
:
,t
EDITURA MUNTENIA & EDITURA LEDA r.s.B.N. 973.S286€+4 l.s. B. N, 973-8082-59-5 Tel..{X}3 - 521.880 @
LEDA
Tiparul executat la Tipografia Muntenia Tel. 041 -6it .2V.42. Tel./fax 041 63.55.21 Co n stanta
VASILE LUPESCU
TRAUMATOLOGIE
$l ORTOPEDIE Curs pentru studenti
-}.
, ,: . .. '' -
.-"
EilmurrElllA & r.:olEl corsTAltTA 2@1
CUPRINS
L Fracturile
- Generalitlf i ................ ;.............
e) 1
30.\
q\1
III. Complicafiile fracturilor
I
6l\ V. Traumatismele articulere
- Generditlti
.....................:.i.......
76t 98
VII. Fracturile humerusului
..................r..q......................r.:..........
tat 151
I)( Fricturile
oaselor antebrafului .................
160
X. Leziunile traumatice ale mlinii 9i degetelor ........;.................
r98
XI. Fracturile bazinului
234
.....:.............r... r.....t........
XII. Luxafiile traumatice
recente ale goldului
XIII. Fracturile femurului
253
....:......
]oo
XIV. Leziunile traumatice' ale genunchiului ...............
296
XV. Fracturile oaselor gambei
323
XVI. Leziunile traumatice ale piciorului
.............
;.....
...::.:.....
36s
I
395 430
:u' 521
,
_
2
I'
tr
-..
i.'4'a+
1 ,..
Cuvdnt inainte,
Lucrarea de fap cuprinde nofiunile de bazi privind fracturile gi luxafiile membrelor, osteomielita, tuberculoza osteoarticulari gi ttrmorile osoase, teme care sunt cuprinse in programa anditice penlnr anul IV de studiu al studenfilor in medicini. Preocuparea de bazi in redactarea acestei lucrfui a constituit-o inserarea echiiibraA a informatiilor teoretice, dublate de s"hi1" si iconografie personalS, cit qi.enuniarea noliuniloi practice privind primeli ingrijiri in cazul traumatismelor in general Si a fracarilor gi luxafiilor membrelor in special. S-a insistat in mod corespunz6tor in necesitatea examinirii clinice gi a examenelor paraclinice pentnr a put€a parcurge etapele necesare preciz-Aii di4gnosticului in tunorile osoase, osteomieliti gi urberculozi osteo-articularl. Deasemeni, am considerat util sE inser6m in text schilele in capitolele referitoare la traumatologre, iar pentru celelalte"capitolp ni s-a pinrt mai atractiv si prezentilm la sfiirgihrl acestora radiografii sirgestive care si u$ureze inlelegerea gi si permiti cititonrlui o analiz6 comparativi a diferitelor afecfiuni. In speranp ci aceastii lucrare va fi util6 gi bine primiti de studenfi gi medicii tineri, constituind in acela.gi timp o bazi de plecare in pregitirea viitoare gi a medicilor rezidenti.
Confr.
Dr. Vosile ltpescu
Y.,
TRAUT/UTOLOGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PEAITRU
I. FRACTURILE
STUDil{TI
9
- GENERALITA
Fractura este o solutie
de
continuitate la nivelul osului produsi in urmauui traumatism de g-Ca{gser,qIiqlql[ (Figura 1 ). Osul
si fie sinltos. Traiectul de fracttua
pe care se produce fractura poate
Doate interesa: enifiZa.
f,'lgura 1: tr'ractura este prezentl, c6nd este pierdntitcontinuitatea substanfa'osoasiL
in
Termenul acoperl atAt fracturile cominutive (a), c6t 9i ffsurile @).
ln
dafiza.
sau
-poer-gj!35@@ (Fi-eura 2). poatc surveni pe un os Frachra bolnav (ftactura pe os natoloeic) (Figura 3). Fractura poate fi incbisi squ-dqschise Figura 4, Figura 6).
ceea ce privege frecvenfa, fracturile reprezintii l0% din traumatisme; sunt de l0 ori mai frecvente decit luxatiile. Virsta cea mai afectatl este -\v
La vArstnici se produc dupi traumatisme mai pufin frecvgnte decdt la adult din cauza demineralizirii.
H
-Y
Ftgura 2: Locut fracturli La oasele lungi se descriu fracturile Aianzare (A - ln 1/3 medie; B - la unirea l/3 medri cu l/3 inferioard; C - la unirea l/3 medii cu U3 superioari) ,gi
fracturile extremitlfilor @-a colului femural; : intercondiliantr; G - a maleolei interne).
E-a
marelui trochanter;
10
VASIIE LUPESCU
(tI
Figura 4: Fractura
simpl[
Figura 3: Fractura pe os patologic
se produce
pe un
bolnav, a
sau
inchisl
@@!4 os
'c5rui
sau
deschisl
prezintl
superficiale sau care nu au concact cu fractura. Nu
exitii riscul infectiei din osteomalacie. etc.
Figura 6: Fractura complicat[ sau
Orice
este intern5.
Infeclia
Existi
o
olaed in
contact cu
gegfgl
Exist[
riscul infectiei
din
afar6.
Hemoragia p4e4qq este prezentd
produce fractura este focarului de fracturl pe foarte sclzutii: simpld cale hematogenl este gi uneori poate fi foarte rar5. importantI. mi5carc in pat
La copii fracturile sunt mai pulin frecvente decit la adult datoriti elasticitifii mari a oaselor, greutifii mai mici a corpului Ei masei musculare mai reduse. De obicei copiii fac fracturi-decolare epifizari. Factorii implicali pot fi mecanici sau nemecanici.
b 9!g!' fractura se produce E locul fo4ei, lgzeazd pirlrle moj de ,----! actiune a din jur qi {Ie obicei sunt fracturi cominutive. Forta traumaTcl actioneazi
iB,l= Figura 5: Fractur[ prin zdrobire
Forfa traumaticd
acfioneazl direct: fractura falangei distale a degetului prin lovire cu un corp dur (ciocan).
orin zdrobire- comoresiune sau
soc
violent (Figura 5, Figura 7); indirect: ftactura se produce in alt -loc -\e dec6t acolo unde actioneazi asentul tlaumatic (Figura 10). Mecanismul poate fi prin: _compresiune (producAnd fracturi epifi zo-metafizarc de pilon tibial),@ (fracturi transversali), torsiune (fracturi
S
-
-
''--
TMUMATOLOGTE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU
STUDENTI
15
I
tr'igura 19: Fractura oblicl (a) qi spiroidl (b)
Fractura oblic[
(a) are traiectul la
un
unghi mai mic de 90' fata de axa lung[ a osului; sunt instabile. Fractura spiroidd (b)
are un traiect spiralat in jurul osului.
Ambele se produc prin mecanism indirect; contactul osos este larg (mai ales in cele spirale) gi se pot consolida mai rapid, dacd
Figura 20: Fractura in
arip[
de
fluture
focarul este stabilizat.
ffi ffi ffi b.
Figura 21: Fractura cu dublu focar, cu fragment intermediar Este fractura in care osul este rupt la @ Sunt instabile si dificil de redus Si fixat. @ devascularizat; in caz de fixare cu deschiderea focarului devascularizarea e regula. Se preferl fixarea frrd deschiderea focarului. Consolidarea se face lent; un focar de obicei nu consolideaz5.
a)
,ftpeturile "tn ariod de fluturq" sunt fracturile cu trqi in carercxiiti on .""to. de contact direct ffi
fragmentg
TMU}UUTOLOGIESI ORTOPEDIE-CURSPENTRU
Y
Figura 7: Mecanismul dlrect Fracturarea olecranului prin ctrdere pe un corp sau zuprafafi durtr.
spiroidi), tractiiiurq
(fracturd parcelari), sau cornbinate: prin
lndoire
si
compresrung,.
STUDEI,ITI
II
,N Flgura 10: Mecanismul Pe os acfioneazl o fo4i de indoire, rtrsucire, iai fractum se produce la distanp de locul unde se aplic[ fo4a.
provocind fracturi pailiaE transversali
cu
fragment triunghiular (in "aripi dg.fluture'), sau prin indoire. risugire si comprqsilmg, provoc&rd eggE-"btr"Llggg
O Compresiunea este un mecairism frecvent. Diafiza este supusl la doui for,te care ac$oneazi pedirecfia a:rei longitudinale, dar in sens opus: o for$aropnu-ds+gi reacfia sa (Figura 9]. @ Flexiunea este cel mai ftecvent mecanism: pe cilindrul diafizar se aplici o fo45 perpendiculari pe ixa sa longitudinala provocAnd o curburi diafrzand,. corticala de pe partea convexitilii curburii este solicitati la tracfiune, iar corticala de pe partea concavitilii, la compresiune (Figura 8).
Figwa 9: Mecanismul de compresiune
Mecanismul de flexiune
12
=. ,
-
,
uesllELuPEscu
Figura 12: tr'ractura de oboseali Survine mai ales pe uidatarsianul IJ, la tineri ostagi, dupl un mar$ indelungat Figura 11: Mecanismul prin trac!iune
(recrufi). Mecanismul este. asemenltor rupturii de obosealI ce survine pe metale dupl repetate miSclri de indoire.
g
Forfecarea este rezultahrl a doui folte liniare de sens opus care acfioneazi in planuri paralele intre ele, dar perpendiculare pe ixa diafizari. Se asociazi cu flsrdunea O Torsiunea este rezultatul a doui {or[e circulare opuse cile aclioneazd in planuri paralele intre ele, dar perpendiculare pe ixa osului. tO 'Tracgiunea este un mecanism in care fo4ele sunt de sens opus, dirijate spre epifize (Figura 11). Traumatismele mecanice pot actiona o S-rnzuridatii asuDra osului Si sa-plgEgL@Er. Anumite fo4e de intensitate mai mici. ce nu produc fractura c6nd acgioneazi o singuri datii, pgLggligEglpgtat! Si sg-pgdggn -de obosgali'; 6ig*" @ de tarctura zisn osteosintezi se realizeazi prin acest mecanism. Traumatisme Bqrnqq4rulp pot produce ftacturi ale diafizeior, in
EE4g . o .
i:
-
electrocutue: contractiile muscularc tetanice produc fractura; iradiere'. prin rrecrszi osoasi sau fragilizarea osului datoriti sclerozei miduvei; canrlccfr, rlurscurare violenrc AI tetry
fipuri
I
: sunt fracturile care nu intereseazi dec6t par.tial osBl. cum ar fi deformarea in grosime a osului- p@!g93l, EESE Si Egctura "In lemn verde" @igura 13, Figura 16, Figura 17, Figura 15).:
TMUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE-CURSPilITRU
STUDWTI
13
Figura 13: Fractura prin infundare Survine cAnd
o
parte din corticala
Figura 15: Defdrmare in
osului este impinsl sub nivelul osului din jur. Cel mai des se produc la -'i
crinig.
Se
vindectr
grmimea osulul.
repede;
icafiile depind de localizare.
Figuralffira
tr'tgura 17: trbactura ln lemn verde
Survine
mai ales la
copil,
clavicula gi oasele antebraplui fiind cel mai frecvent afectate. OsuI se fractureaztr pe partea opus[ loeului de acfiune a forfei.
Frfff"4 qory!"rr: sunt fracturile care intereseazi inreaga Y circumfeFnti ag$lui. se descriu mai multe tipuri de ffiilpu": l. fracturi a)
sltnole sau bifrasmentare: bifraomenrrre.
,,,,o,o,,g9
@ l rorrcA nrnr
cENTRALA
I
.
14
b) c)
UASIIE LAPESCU
o-blice
sDiroide:
2. a)
ffi
b)
bifocale sau frifocale
c)
sggElge
Fracturile sirnple,
'dupn
traiectul de fracturi, se impart in transversale, oblice gi spiroide (Fieura 1a). a) fracturile transvercalo Figura lE: Fracturl transvcrsalll . au traiectul 'neresulat Este o ftacturi stabili; contacturl mai mult sau mai pu,tin intre fragmente este mic. Dae[ este pqp_endicular pe aia bine redustr poate p€rmite incilrcarea diafizei, de obicei sunt maiprecoce. stabile (Figura-l8); b) ftacturile obliae au traiectul hclinat fa!5 de orizontali gi -sunt oblice. scurtet (ryroape''de cele tranwersale) 9i oblice tuns' (@; .c) sb pro&rc pin de in soiral5- cu au , cu bizou spiroide ale oaselor superior gi,. inferior. . gambei, a:ra spirei unui os este totdeauna situati in prelungirea spirei celuilalt, deoarece fractua de peroneu este la alt nilql fala de fractura libiei: pe col sau supramaleolar (Figura I 9). Fracfirrile plurifragrnentare sunt fracturile in care existi mai muh de doui fragmeirte. DupI aspectul traiecurlui se descriu trei tipuri'de astfel de fracturi: 'lin aripi de fluture" (Figura 20), bi- sau trifocale
ffi
(FiSpra ;?
Utl
sonrplae ffigura 22). tr:{::.
;-....{:
-
TMUMATOLOGTE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU
STUDENTI
15
I
tr'igura 19: Fractura oblicl (a) qi spiroidl (b)
Fractura oblic[
(a) are traiectul la
un
unghi mai mic de 90' fata de axa lung[ a osului; sunt instabile. Fractura spiroidd (b)
are un traiect spiralat in jurul osului.
Ambele se produc prin mecanism indirect; contactul osos este larg (mai ales in cele spirale) gi se pot consolida mai rapid, dacd
Figura 20: Fractura in
arip[
de
fluture
focarul este stabilizat.
ffi ffi ffi b.
Figura 21: Fractura cu dublu focar, cu fragment intermediar Este fractura in care osul este rupt la @ Sunt instabile si dificil de redus Si fixat. @ devascularizat; in caz de fixare cu deschiderea focarului devascularizarea e regula. Se preferl fixarea frrd deschiderea focarului. Consolidarea se face lent; un focar de obicei nu consolideaz5.
a)
,ftpeturile "tn ariod de fluturq" sunt fracturile cu trqi in carercxiiti on .""to. de contact direct ffi
fragmentg
;-
16
fragmentele principale de
Drpe i) -
UASIIEWPESCU
la inceput sau dupi
reducere.
se descriu:
fracluri cu fta!{unt trimshiular cu v6rfrrl pe convqritate: fricturi' 'tn aripn de flexiune", consolideaf, fent din c*ituz:- condif,ilor vasculare pmt
^_
ii) n€fiind
fuc,
are efoeb p4ative
asupm consolidiri{ ,ce{E
'
fue' tAidc$tn
EFrEral
ut-u='SrC'O$lu etajate i==_.!i._.:?'..=|#ii--.
Se mat
'l+J;
sar ,
surif acelea'ft
iare'Et
dupi reducere, cominulia interesind intreaga circumferinB adiaftzeipe o ini$me variabili (Figura 22 c). rtesc de loziuni ale se numesc fracturi
Fractulile cu mai mult de doui
(
A e.
-
I b.
Figwa 22:,Erseturi plurlfragmentare
Sunt acelea in care existii mai mult de doutr fragmente. Cominufia poate fi uSoar6 (a-), cu fragment in'aripe de ftture (bJ' cu i-.
.:
':-'
,::Li..-
.
TMUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE
17
j
:s.it!ii:ti:ii.tji:iiriij
:l+ISPIA[fl
- CUR\S PENTRU STUDENTI
IS$!i!:!;!:.;ii.,.:.,:ri:i
EipgIilg-dgj4lasafs, ca gi qradul deplasirii depind
de mecanismul
ryLiWg mu@r
de producere,
(prin ruperea @, echilibrului compensator), primele ingriiiri si transport (Figura 23 a,b). Fragmentele liacturate se pot deplasa astfel: o prin translatie (fn plql_antgq1osterlpr sau intero-extern) (Figura 24); o prin ascensiune (provocdnd incilecarea frasmentelor) (Figura 26);
r prin rotatie (deuc,alaiul) (Figura 25); o prin unghiulare (Figura 27,Figara 28); o d eplqs d r i mp I exe, Dt in asociex mecani $rrclor sefilnalate. co
ea,
tll
freo rl^l
,I A rit
Cd
F B.
Figura 23: Deplasarea in fracturi
A. Gradul deplasdrii este important in aprecierea prognosticului. Se face prin aprecierea suprafefelor de contact: 50Yo inseamnd contact bun, 25%
contact insuficient. Contactul
bun asigurtr stabilitatea gi consolidarea. B. Deplasare mare in care fragmentele
$*{d $d a.
lipsegte. Des existd interpunere
pd(i moi intre
fragmente.
de
c.
Figura 24: Deplasar"a p"in translafie
nu au nici un contact. Se produce scurtarea. Adesea se reduc greu. Consolidarea survine cu intirziere sau
b.
a.
posterioar5;
b. laterali; c.
lateral5 gi posterioard
I8
VASIIELUPESCU
Figura 25: Deplasarea axiali
a. Se produce cAnd un fragment se rote$te in jurul axei longitudinale,
insofit sau nu de angulare
silu
translare;
b. pentru a fi vianalizatl Pe radiografie, trebuie cuPrinse Pe acela5i film articulafiile vecine osului fracturat; c. dacd osul nu este perfect circular la
Figura 26: Deplasarea cu scurtare
locul fracturii,
a. in fracturile oblice gi sPirale; b. in ftacturile transversale, scurtarea
rotafia axial6.
gi-au pierdut bontactul.
diferenfa intre diametrele fragmentelor poate sugera
,r(g
0
4
Figura 27:Deplasarea cu angulafie
Flgura 28: Deplasarea in angutafie trebuie corectatil, deoarece influenleazii articulafiile invecinate, tulburind statica gi dinamica
a.
angulatie medial6;
incorect;
angulafie posterioartr.
cind fragmentele
v
Se refer[ la pozifia v6rfului unghiului a. fracturtr de femur cu b. fracturl de gambl cu
se produce numai
deplasarea la membrul superior cu angulafie anterioarI, dacd nu este redusl aratii un tratament
b., c. angularea la membml inferior aleteazA planul migclrilor in gold, genunchi, gleznl, cu redoare qi in final cu artrozl secundarl prin uzur6.
TMUMATOL&IE SI ORTOPEDIE
o 1. 2.
Tegumentele pot
si
-
CURS PE},ITRU
STUDENTI
19
se prezinte:
fEri leziuni cu contuzie loc,alizati
4i_cu 5. o 1.
2.
cu deschidere secundari a focanrlui de,Eactui.
Iluscutatura din jurul focanrlui poatgfii. nelezatl, -11i',,,,i; .
3.
-
4. 5.
avulsie- tlilacer5ri sindrom de cornpartiment
o.
:
::
1.
2. 3.
4.
leziuni ale unui nerv + leziuni vasculare izolate
-
i provoaci hematomul frachual Rmerea vaselor mad Provoaci
o
Periostul poate
@
fi
decolat, rupt, uneori lntereunenlu-se trfre
Eacturi jnstrDlle.
Criteriul clinic line seama de starea pirfilor,moi periftaehrtare, mai ales in fracturile ambelor oase ale gambei $i ant€brafului, . in care integritatea membranei interosgase poate asigqra stabilitatea, dupi reducere, chiar a unei fracturi oblic-spiroide (Sumi6ntcjl.'' Deci aprecierea riscului deplasIrii secirndarc este o nof,une capitall in alegerea metodei terapeutice.
)O
VASIIELUPESCU
Criterii de clasificare: 1. Dupd structura osului fracturat: - fractura pe os sdn4los;
- fractura pe os patologic
survine dupn este altera6 structura osului deoarece
@
(oj!"opo-:4
trxnod,
infectie etc.)
focarului: - sunt fracturile care odati iggglg-I! (gips, aparat ortopedic) nu se mai deplaseazi. imobilizate Acestea sunt: fisurile, fracturile in lemn verde, fractur:jle
2. Duod stobilitateo
-
fracturi stabile
angrenpte. Fracturile transversale ale gambei;
- fracturi instabile -
sunt fracturile care prezintl 1!q5!5: deplasare secundari dupi reducere qi imobilizare gipsati. Necesiti - o manewi care si le stabilizeze. Acestea sunt:
o@e'
3. Dupd starea
iwelisului
- fracturi tnchlg5:
-
-fracturi@.
cut
:
inveliqul cutanat_jnlLeggt;
4. Clnsificarea AO foloseqte un cod cu cinci simboluri care permit stabilirea gravitl,tii fracturii, a prognosticului 5i alegerea indicaliei terapeutice.
clinici trebuie si fie atenti gi blAnd6. Se apeleazi la iq!pq[&, cu ajutorul cireia se depisteazi 4eformatia. tumefagtia. excofratiile si plieile. Prin palpare se localiryi[1lurg3, se apgg]33d temneratura locali si se examineazi circulatia sub focar. De obicei sunt de evitat miscirile pasive; la nevoie se cere pacientului migcarea activi, dar cu Examinarea
prudenli.
l.
De
a) b) c) d) e)
probabilitat_e:
1
durerea'. vie. fixi. exacerbati de miscare: deformnrea reglr.lnti;
scurtarea;
impote4a functionala; echimozd.
TRAUMATOLOGIESIORTOPED,IE-CURSPENTRU
STUDENN
2I
2.
3.
....... .........
F"*_sy.y(. rq*ekst:_.
Se efectueazi in urgenpi" dupn imobili *o prrl,l,ioorie a fracturii cu un mijloc transparent la razele X. Incidentele particulare.sunt uneori
31 4, *c.). Eifrirenul radiogr:fic gtid-q!i!fll|i1it'9.pj eaqhlrA,,pi perqlite cerc-etarcapii'1@-moi. - -:-: '- r- i-
necesare (obhcn,
.--
Liiia'defracturd apare ca un traiect clar cdnd raza direcli este paraleli cu. ilxa trarectulul sau ca, o intagine derlsn cen. d fragmeirtr{p,,se suprapun. De asemenea se pot identifica traiectele ifadiatg pier@ile rte substanfi osoasi, tipul qi gradirl deplasirii, corpii striini incluqi. i :e:r:a-.4j (iiisrosaie.'iiE""t
a
reticulat);
ror erasoase lgtefinuscdare W_ lor datd de un hematom
(inqpingerea
compresiv). in caz de -'suspiciune a-unru hematom compresiy se poate apela la ecografie; --
*'radiografia
tse
depistarea
.-.-*'-
foarte-"tirportarte ."ln
inrraauritedm
dsb'une ca[tate pentru a le depista, deoarece deseori trec neobservate. se dbservi 0 linie
Tomografia computeriz este necesari fragmente'mici
fncaicerate. .:'-: - -:' '
in fracturile articulare tu ' --.-, - 'rr ] r
-
;.
.
.
,iiiliii'tii:ii:iiiirii
Examinarea generali a unui paciinf traumatizat cu
si urmeze un plan stabilit.it..vderea depistirii,-sirii
ticiuri
trebuie
de $oc sau a hemoragiei, a leziunilor asociate (creier, miduvi, viscere) gi a cauzelor
predispdzante.
)7
UASILELUPESCU
.L
mai ales radiografice. E1 denumirea osului
Se face De baza semnelor clinice gi sI trebuie sa fie
este@cg
:At Si futUa capetelor osoase. Exemplu: firn deplasare. obiective: - -
fracturi inchisi 1/3 medie femur drep! transversal5, Bilantul clinic si radiologic are ca principale stabilirea diapnosticului de fracturdi
O
o@:
o contuzii susceptibile de evolulie spre necroz6; o deschiderea focarului de fracturi;
O
cerc$glsqLemplicafiilor: obligatoriu se va examina oulsul distal,
temperatura
gi c@,
de
asemenea
!qot4g@
qi
sensihilitatea sub focarul de'fracturi.
examenul clinic rapid gi complet va stabili toate cazurile care au 9i fracturi se va face o
in poliiriumatisme
prioritnlile ierapeutice. in imobilizare provizorie pentru a evita emboliile grisoase 5i agravarea - pir.tilor moi in timpul mobilizirii pacientului. leziunilor
r:+i:.ffi
il::i:lXiliiiliii
Succesiunea este: scoaterea accidentatului de sub vebif.ukl5riamiltud, etc.; stabilirea diasnosticului vital elementar; aolicarea ftatamentului elementar.
O O o
ft"tt-..t'rt .t.*.tt", a m"n.it-
membrelor consti in provizorie a focarului de corecti combaterea durerii gi imobilizarea fracturi. Imobilizarea provizorie corecti a focarului de fracturl consti in urarea relativi a seprnentului fracturat (nu se face la traumatizafii cranieni l focarului, li comat proteiarea epifizeloi osoase gi fixarea buni a miiloacelor de imobilizare. Mijloacele de imobilizare Pot fi: speciatizate: atele metaljce, din material+lastic, gonflabile, din piele sau
{ffi",*", .# ""-"r"r absenfa acestora, solidarizarea
c, folosirea 4lcomuri dure sau, in memhnrhri frecturat la torace (pentru
TMUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE_CURSPENTRU
STUDENTI
23
membrul superior) sau la membrul contralateral slnitos (pentru membrul inferior). Efectele imobilizdrii sunt calmarea fu1erii, durerii evitarea lezS.rii va-selor, neryilor, ilor; permite transportul in condifii de confort gi limiteaz6 evolupia leziunilor preexistente. ::::: :.:.:.:.:.::::::::::::::: ::: :.:.:.:.:.:.:.:.:::.: : :::::::::::.: :::::::::r:::r:.:.:,:.:,:,:,:,t ::: ::: i::::: t::::::::::::::::: i::::::::::::::::::j:::j::::::: j:::::::::::i:::::::::::::::::::::::::::::
a::::
l:!::::,:::i:ii:ii:::::i:,:::::i:i:::::i:::i:i::i::::::::::::::::::::::i::i::::::::::l:i:l:i:::i::::
Se face cu miiloace specializate sau imDrovizate. Penru fracturi ale membrului superior pozilia de transport poate fi gezind sau culcat; pentru cele ale membrului inferior, pozilia este culcat. &dicarea si asezarea pe tarei se face (dupi imobilizarea provizorie) de citre trei persoane in cazul fracturilor membrului inferior. Se vor evita zdruncinlturile.
Pe timpul transportului se soprareeheari starea generdn, respirafia, tensrunea, ptsut, se va menfine imobilizarea corecti Ei se va evita mutarea
inutill
pe
targi sau plan dur.
Obiectivul principal al complicatii, restabilirea
Pentru
a
este obtinerea consolidirii fera ftacturat si '- reducerea la
gi a sechelelor functionale.
atinge acest obiectiv trebuie evitati imobilizarea
prelungiti a membrului. Metodele terapeutice utilizate se pot grupa in metode ortopedice gi
chirurgicale.
d
Metode ofionedice
---.-@
1. E*t""tio necesiti o brosn transosoase ap[@, la "o"tioua care se ataSeaz,it o potcoavi prin intermediul cireia se realEeazi o Lractiune permanenti cu greutiti. Tracfiunea tn urul membrului necesiti contraextensie pentru a fi eficace. Producerea consolidi.rii necesiti o perioadi lungi. Broga transosoasl se aplici transolecranian pentru fracturile de , transealcanean pentru .l]!E4l!, fracturile de sambl. 2. Metoda Biihler necesiti reducerea maryle sau Ig casr, urmati de ,*oUrtirar.u eipr"t5, cug acente. lnconvenientul major este imobilizarea prelungiti a articuragiilor. Leriche a descris chiar "boala gipsafilor" asociind redori articulare, trombembofi i, amiotrofii, tulburdri trofice.
-
UASIIE LUPESCU
Pentru a evita redoarea articulari, unii autori au propus trac$iunea bipolari, care consti in reducerea fracturii pe cadrul Bohler, aplicarea de cite o broqi transosoasi in metafrza superioarl gi inferioari, apoi aplicarea aparatului gipsat cu inglobarea brogelor in gips, lis6nd articulafiile tecine libere. Se poate aplica in fracturile de gamb6.
Sarmiente are doui etape: 3. Metodalfurctionalii tr o prima etap! este identici ASetAdei Bdhler;
o
a doua etapd consti in inlocuirea primului gips, la 14 -
cu un {I_gip!._Ene mutat, cu
s,ELi@
2l
zile,
eoifrzare si eliberarea articulatiilor adiacente
Se poate fblosi
in
fracturile medio-diafizare ale
gambei,
antebrafului gi humerusului.
D Metode chirirgicale Cuprind toate esteosintezele. Osteosinteza este mer$!ag!]ggic4!i de reducere si mentinere a reducerii cu aiutorul unui implant. \4gtrgatete f(,lss1[e pentru osteosintezi pot fi b.ig]gglqe (Ileterore]te, lg4oglgle, autosrefe) sau inerte (plastice, metalice). Actual se folosesc mai ales rg1@!9!ryQ!!9e: suruburi-,plici, tiie, brose, fire de sag4, fabricate din ofel inoxidabil sau aliaje (stelite, titan, etc.). Pentru a putea fi folosite, implantele metalice trebuie si fie neutre electric. chiEesr-btslacle, si reziste la coroziune- frecare si uzuri, si fie sterilizate. cu proprieti,ti mecanice speciale gi si fie compatibile cu lesuturile invecinate.
Cu ajutorul implantelor se poate obline cooptarea fragmentelor (osteosintezd de cooptare: axare, fixare gi aplicare de gips), sau contenlia focarului (osteosinteza de contenyie: montaj solid care nu necesiti aparat gipsaQ.
Dupi locul unde sunt aplicate mijloacele
1.
. g!l!99str[94.]nt9rn? . oj[$si4tgza Qxternn. @aplici
de fixare, se disting:
nivelul de Iara Aceasta se poate realiza, focarului de deschicierea focarului de fracturi gi fracturi. a) Osteosinteza internil cu focar inchis aplici implantul in canalul medular orintr-un loc la distanti de focarul de fracturi. Pentru a vinraliza reducerea gi aplicarea implantului este necesari masi ortopedici transparenti la *. X si u,nplifi.uto. d" lrffi
fra@ti.
TMUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU
i)
SIUDENTI
ambro$ai centre"r,ed.,lar
25
{ viculat utthzat in
fracturile diafi zei humerale, metacarpiene; tnceouire centromedulard cu o tiil rigidi adaptati sau gu mai multe tiie elastice (elastic[ Ender stabile) figura 30). tblosirea tiiei centromedulare cu alezaj
ii)
.@"*atrt"i a) b)
permite o stabilizare a unor tipuri de fracturi diafizare; in fra,c,turile, instabjle se apeleazA lu tU, -Utocata.static sau ain lc (Figura ZT
ffiff 1.
Figura 29:
2.
Tij[ rigid[
centromedularl
1. blocaj static; 2. blocaj dinamic inferior; 3. blocaj dinamic superior
Figura 30: Osteosintezi cu tijl Ender in arc secant, cu focar inchis. AsigurE o stabilizare
elastici.
lai,
b)
sau
osteosinteza cu focar deschis- ns&
upo.a
i)
ii)
2.
unosc "or".r,r*a*ffi osteosinteza cu suruburi, folositi in fracturile cu compresiunea focarului; @ placa tnsurubatd n comoresiune sau :
autocompactare se foloseqte in fg@rilg-@g, fracturile amhelor oase ale antebralului, fracturile metafizo-epifizare (Figura 32). Osteosinteza externi folosegte un aparat numit Indiferent de tipul imaginat, fixatorul compoE csmpenguq transosoasd (frse- brose) si componenta tle solidarizare externd (cg.dru__Uniar, @i, cgcut!-(Figura 33, Figura 3d).
)6
VASIIEWPESCU
*..: :
..;:=,. - "
:)
!+a;rii.r,1i- -5;:(-'J++iC -
Flfura 33: hincipitle fixatorulul extern '
,,,
..
-:
1. fige transfixiante ,.
Figura 32: Osteosintezii cu plactr
in$nfi atI
&furede
unfue
3. iemente defixare
- autocompactare
::
ffi '5.
externe dnp* geometrie {Urua 31: Clasificarea-ftr,atoQptror L unilateral; 2.$lateral; 3. quadrangular;a. triungltiula; 5. circumferenlial
Asamblarea celor doui cornpo_ngnlgPgg[g.realiryel unui sistem permite reducerea deplasifrlor li apcifffiffi=erea acesteia, in compresie ce iau distiaqfie, put6rrd obgne o fixare eTtemn rigdi, elastici sau dinamicS,
c)
It
fracturi deschisi + fixator extefli.
TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE. CURS PENTRU
STUDENTI
N
Actua!, indicapiile sunt mai nuanfate:
o@
se adreseazi fracturilor care consolideazi chiar daci focarul de fracturf, nu este perfect imobilizat: o fracturi de claviculi + fie inele, fie eqarfE; r tAEtutr alg diAfizei hulqgrale -+ gips de aternare; .-L tracturi t medio-diafizare ale gambei -> metoda B
Sarmiente.
.
Tiatunentul chirurpical se aplici in fracturile_lgstablle: O Daci osteosinteza interild
d este
necesari pentru o reducere perfectji Si stabilizarea_unei fracturi in fracturile diafizare nu aceleagi sunt cerintele. in fracturile diafizare se cere a realiza un montai stabil, care si se opuni rotatiei frasmentelor conserve lunqimea segmentului, in il" pistririi u "gndit osului. Aceasta se realizr,azA
e@e,
gi si ,asc
ti id
centromedulard cu.focar tnchi s :
. in @
o
sau oblice scurte
medio-diafizare se folosegte tiia centro-medulard cu sau /drd alezaj; ln fracturile ftansversale sau oblice scurte excentrate (proximale sau distale) se indici tiid centromedulard
tlocad_.gfi@
(se. blocfueazd partea aproape de
fracturi) (Figura 29 -2,3) ; fracturile spiroide sau cominutive
o in
trlglgtg$
s
.
se folosegte
cu
contact
tiid centromedulard cu blocai
@
("uinEurubare proximal qi distal) (Figura Z9-t). Osteosinteza exte d (fixatorul extern) este indicati in:
o fracuriledeschisedeEadul III; . anumite tacturi pl'urifragmentare; o fracturi cu cgmplicatii vasculare; . t@I! infectate.
Oricare ar fi metoda folositS, osteosinteza nu trebuie s6 fie rigidi prea mult timp. Dinamizarea montajului permite acpiunea fo4elor alternative de compresiune-tracfiune, care sunt favorabile consoliddrii. Reeducarea funcfional[ trebuie frcuti cdt mai precoce, s6 fie
continuS, condusi gi supravegheati de specialist. Se folosesc contracfii izometrice, migciri active gi pasive, proceduri de balneo-fizio-terapie, mersul. Actual, o osteosintezi stabill permite o mobilizare precoce, iar o osteosintezi solidi autoizeazd" sprijinul rapid.
UASILE LUPESCU
Decizia tratamentului se va lua in func1ie de rispunsul dat la urmitoarele
intrebiri: 1. Este necesari reducerea fracturii ? 1. Daci reducerea este necesari, ce metodi se alege ? 1. Ce imobilizare este folositi pAni la consolidare ? 1. Daci fractura este deschisi, care este prognosticul ? [vezi "Leziuni as-ociate"l
1. Este nevoie
1.
de internarea pacientului ?
Este necesarii reducereafracturii ? fracturile nedeplasate nu cer reducere;se va
a)
b)
urmlri si nu
survini deplasiri secundare deplasatS, aceasta poate fi nu suporti anestezia, daci care acceptatil remodelarea o poate corecta; tnfracturile articulare nu se
daci fractura este u$or la virstnicul
c) 2. .
acceptd nici o dePlasare;
dacd deplasarea este tn rotalie sau angulare
mare,
reducerea este obligatorie pentru a obline un rezultat bun. Ce metodii se alege pentru reducere ?
a)
b) c)
tracyiunea Si manipularea sub anestezie generald sau loco-regionold este cea.mai frecventi; extensia continud; reducerea prin deschiderea focarului de fracturd se folosegte:
i)
ii) iii) 3.
in fracturile
deschise (debridare
9i
reducere la
vedere); c6nd reducerea ortopedic[ egueaz6;
cind este consideratil drep metoda cea mai buni
pentru obf;nerea unui rezultat funcfional adecvat. Ce suport utilizdm pentru imobilizare ? eqarfe, bandaje adezive, bandaje ciiculare; suport
a)
*oilr,
se folosesc pentru fracturile membrului superior;
6 idptdmdni, se folosegte pentru
b)
tracfiune continud
c)
tratamentul unor fracturi de femur, tibie; gipsul este metoda cel mai des utilizati pentru imobilizarea
d)
fiacturii; fixarea internd este indicati: i) unde fractura nu poate
fi redusi prin mijloace
ortopedice (interpunere de par,ti moi,
ii)
fracturi
de
antebraf); unde reducerea nu poate fi menfnuti prin metode ortopedice (ftactura de col femural);
TMUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE-CURS PENTRU
STUDENTI
29
iii) Ay_
an-tAielp-
unde reducerea qi mentinerea fracturii trebuie si fie perfecti (fracturi articulare). q$_tpA$-ilg9-Z9i : permite o reducere perfecti, mobilizarea
precoce precoce a
a
articulafiilor, externare rapidi activiti$i.
qi reluarea
ia,deperiostarea. extern constii in plasarea transosoasi a broqelor
Bi--s--cgf tte_p-Slfl ,_s-it$p_Z_ei:infecf
e) 4. 5.
fixatorul (una pini. la 6 - 8 in fiecare fragment), reducerea deplaslrii qi menfinerea lor in relafie corecti cu ajutorul unor bare externe rigide.
Fractura deschisd...[vezi,,Leziuniascointe,'] fnturnarea in spital a pacienyilor cu fracturi se face in urmitoarele situa$i:
a)
b)
c) d) e)
pentru aplicarea tratamentului prfuiiifris: reducerea sub anestezie generall, aplicarea exlensiei, osteosintezei, etc. ; pentru linerea sub observalie, cind existd riscul apariliei de complicafii (traumatisme cranie,ne, abdorpinalepolitraumatisme). De asemenea pentru supravegherea circulafiei membrului afectat: fracturile de tibie gi cele supracondiliene, mai ales la copii, pot dezvolta sindromul de compartiment. In*hacturile deschise internarea se face pentru a observa aparifia infecfiei; pentru tngrijiri generale.. in fractura de coloani qi pelvis, ca qi in fractura ambelor membre superioare, pacientul necesiti internarea pentru ajutor; pentru invdlarea mersului; pentru rafiuni sociale.. vdfs0rici, handicapali- cei ce locuiesc singuri.
?O
VASILE
LUPErcU
TT'TEZIU.NILE ASOCIATE IN FRACTT]RI Sunt: leziuni cutanate, [srvg4s€,,
Wg!g!l$i musculo-tendinoase.
deschisi- cu doui riscuri imediate: intr-una deschisi" ile. Din
: I). ,_ curdtarea si . [n toate cazurile se indic[ pe germeni Gram negativi 9i Gram pozitivi. Mecenism de pmduecre
1. Prin $oc direct sau prin
@,
cind se pot produce:
,cerdun@ Lm" tegumtntul; nu avem contuzie qi nici contaminare imediati. rr&--' 3.@t@);leziunile
Fu
de-ap.eciat se runt imorevizibile.
+.
Tffi-.te
4eschidele
gi conquzii.
p.od@u
particulare, pnn unelte agricole salu
evolutii
qry-@&c'
prezint: leziuni comPlexe.
Tiouri lezionele
l. O-gruj!rufigge qcoriaiile gi lllgleg& sunt frecrente' Se gg"d.t sau }gpugEi3Elt' l*.{$ryllgi."*:
"*."ri rloi""t iffir iffienliei
2.
ur"i@'F-@
este greu de
staffiftffiir@E6il
$atei
a se attepta cedarea
edemului gi se alege o cale la distanp de leziunea cutanatil' provocate de traumatisme directe' Ele pot avea
Atigilg^g@sunt unul din aspectele:
.
leziunea este inchisd: inveligul cutanat este confuz" pe
ilifidere- g.eu
At
stabilit,
iar evolufia ulterioar[ este
imprevizibil[;
: plaga are*marginile --conflze,. cu i@"r-limitele sunt greu de stabilit doar
prin inspecfie. Riscul infectirii focarul]ri dP fractur[-este mare' fiiill obligatoriu. Sutura sub tensiune iratamentul in ureen-eenti
TMUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE_CURS PENTRU
STUDENN
3I
3. Decoldrile subcutanate se produc prin EgggqilgL@gg$lE!. Planul c"utanat remene vascutarizat numai prin periferie din cauza ruperii perforantelor; in spafiul mort creat prin decolare se acumuleazl un e$apament serohematic.
Diagnosticul intinderii decollrii este u$or cdnd -existii qi_o plagI, examenul cu degetul gi m6na permifdnd aceasta. in leziunilC inchise intinderea decolirii se apreciaztr pe aspectul pielii, colecfia subiacenti gi mobilitatea tegumentelor pe planul musculo-aponevrotic sau osos. Ati[qdinea trebuie sii fie ryesivI, cu- olgletil chirurgisalI corecte. Se va evita osteosintgza interni cu focar deschis, qlre ar folosi o cale de abord ce ar traversa aceste fesuturi decolate. 4. survin CUpe pEqi conture, decollri subcutan4!e, prezenfa unei necroze se pun doue_probleme: ? Pentru a evita o
o
supurativi trebuie excizatli necroza;
-
-
dupi excizia necrczei. exi$Lsau nu un oat viu
gi
burjonat, sau din contr5, aton, cu expunelea osului sag Atitudinea terapeutictr este diferentiatl.
----
Frrctun dBGhirI
Comunicarea focarului de fracturtr cu exteriorul defineste fractura
ggtgg
peschiderea focarului dr! fractur[ poate fi, imediattr prin pl6gi
Drovdcate de traurnatism, sau secundartr,
pri,
@
lvlecanismul de producere poate fi dintruntnr in afar6, fie la incercarea de mers a pacientului. fi" lu Eobili* cind se produce lezarela f6gumentelor de citre un De obicei prin acest mecanism se produce o infectiei este diminuat. Deschiderea focarului mecanism si se oroduce orin lovirea de un Plaga permite hematomului si pltrunderea bacteriilor cu infectarea focarului de fractur[.
Clasftcarc
qgstitoj!4g4e.so" clasifictr - fracturile deschise in trei grade.
32
YASILELUPESCU
l
reprezinti o @tr13.5!ry!!9E cu o plegEsutanatii-lu!-2 Traiectul de cm, outi-n-po-luata, produsl de o @. fractur[ este tgu!qgrse!99!!!!. de II Gradul peste 2 crn. cu conlEiglEggggElE qi a musculaturii vecinq, cu Doluare naun focar Cominutiv. - -. Gradul ttt 4_reprezintii o fracturi deschis[ cu pierdere cutanatl Gradul
reprezinti
;ffi
Este
dar @ "4;funr, IIIB bziunile iunt ca 9i !g gradul IIIA 5!jrr ]lus --@t nuls, iar osul este ox4g. perlilor moi caracteristice g4!g!g|!$ sunt tAC .___
.
uro"iut"
-rcziwrile
* l
care imPun r9p4rarca
chirursicale. oent$ nlstrarea memhrului. Fractura deschistr Poate evolua: a cg o'frrctwa obisnuitlatunci cind Plaga poate
fi inchis6; cind nu se poate
a
gi se face acoperire per secundam cu
-
piele
care survine in propo(ie de l0 - 15% mcepur. de la inceput ttatatide corect tratata cAnd este corect din cazuri, chiar cind sunt: drenarea deosebit aspect evolufiei dau care Cauzele locale
hematomului, lipsa tegumentelor pe suprafa{i intins6, prezenfa corpilor strlini, infectaria pl[gii lesuturilor moi 9i pllgii osoase' imobilizarea insufi
cienti
a fragmentelor.
Infectia focarului de fracturtr poate imbrica aspecte diferite, de la infec[ia tetanic5, gangrena gazm$ gi septicopioemie, forme grave carc
ameninli via1a,
tina la infeclia locall care devine cronic[ ti
are
repercuisiuni importante asupra consolidirii 9i recuperirii segmentului afectat.
Ttatament
tl li a-&ggslll!-osog are
ii este secundar. La locul accidentului se combate aplici oansament Ctiril duPe #*zi plovizorie. Transportul in condilii corespunzetoare. Figa
inso{ire
TMUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU
STUDENN
33
trebuie si cuprind[ date de identitate, manevrele efectuate, ora aplicrrii garoului. La spital, tratamentul se face in funcfie de starea general[ a pacientului; plaga trebuie explorat[ gi tratat[ cflt mai precoce posibil. Se iay in considetrtie grmltoarele: l. bacteriile au pitruns-in plagi, ceea ce impune tl@g4_p$l@lc cu antibiotice,. tralamint antitetanic ai antigangrenos inceput dupe recoltarea de culturi; 2. b;G;iil"dilot n ultiplica in plaga, de unde neeelrtatea toeletei
-
chirurgicgle;
3.
tensiunea din fesufurile lezate din de a llsa plaea deschistr.
jur
o
poate cregte, de unde necesitatea
cuprinde: Aceasta comporti
r explorarea plEgii
dupi crearea c6mpului
,i@i,
italizate,
I
-
i a
dgllggree-s1lilst
muscular viu.
leziunile vasculare vor fi rezolvate recomandi folosirea garoului.
t@, o
operator,
in urgenti. Nu
se
-
le osoase mici qapetele osoase exteriorizate se soaltr- se
@ fixator extern
Indicaliile
cur[tii:
si B9{tligs{ggiducerii
cu
sau tii[ centromedularl. tipului de osteosintezd:
in fracturile {g pradut I se face
osteosinteza in functie de tipul traiectului de fracturtr; de preferat tiia centromedularl ftrd alezai:
I
in facturile de gCg!_U_ se face fie adigarsa-de fixator extern sau tiil centromedulari:
in fracturile de gradul III se aplictr fixator exiern. se face osteosinteza? DacI starea pacientului permite, osteosinteza se face in urgenfa imediatii, --.*-*" Cdnd
Posloperator ingrijirile vor consta in continuarea tratamentuh,i antisoc, continuarca antibioticoterapiei supravegherea circulat&i $i cgntrolul pllgii gi aplicarea de grefi de piele despicatl tratamentul
-
34
.
.
.,
,
,=
,=
'.,
VASIELUPWU
definitiv al fracturii cfind au fost indeplrtate toate pericolele infectiei. Dactr se mentine toxemia sau scpticemia se face drprujul larg'al pllgi. se va jacl in 3"7 a\e, f6ffimetoda cor€spunzet@re:
@'
\ .yp$(mangted extnemity Iroity score) care fine cont l. AsD€ctul lezional inchise sau deschiSe prin ie mictr: fracturi de:
I
sau l-mpuscane cu
r d:ier niueffi t
ucominulie modera6
- 2'pun€te
'duncte
'r strivirsmasird -+'lErc=z.socuF --:: I g'5si1=g,r;1ui"n, --, I u$or: r nioderat:
3.r@ I
absentl=0prmctc
I
sub 30 ani = 0 Duncte
I
intre:b50ani= I punct
I
oeste 50 ani = 2 puncte
'
:- -u;
TMUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU
STADENT]
35
- !c9ru1 de 7 puncte sau peste imnune amnutatia primari a membrului traumatizat; ssorul sulj puncte oferi sansa ponseFlrii mermbrului dactr tratamentul este corect.
9st-,t!ytt!:r:_{tsg:t'!p:
l.
Imediate: soc traumatic. hemorasie: qggg.d$e:@9!, gjmgena sazoasq slg!.!@e; ?. 3. Tanfye: .ojtrilg, pse-udirtroze infgggale, cg!.!g3g!a!glg), @i, ciacatriciale. cu scoaterea pacienfului - este din viafa social6. Ea reacfioneazi i ii-caluulsi prin: o eliberarea de toxine care lichefiazl cheagul fibrino-proteic gi-l transforml in fesut septic de granula(ie; si
condroblasti gi deci nu se mai sintetizeqzi matricea proteici a se produce necrgbioza osteocitelor prin hiooxie_A.cidoze gi toxine; se elibereeri enzime lizozomale care provoaci lid' periosteocitari; pH a se mentine acid gi a
lmenzarea
urtftl rub s[rurile minerale. Microcristalele fosfocalcice se d-pun anarhic pe segmentele osoase qi in fesutul fibros. Depunerea este i$eie4i=cg,!9, t,pgi"d
nu se face prin mecanismul osificirii, ci prin cel al calcificlrii, aplr6nd cel mult un fesut osteoid stabil, f6r5 valoare in ceea ce privegte consolidarea.
I traumatismului (fiind lezimi aso@), in e (fiind conplicatii terawuice) sau in cursul fracturii sau dupi vlgdecarea acesteia (constituind o tardivd).
Pot fi
urma manevrelor
t.
IgiuEilc
Pot
fi
nGry(HG rsocir;lc
produse prin: smulqere. t6iere sau inteoare: intinderea oe un : fracturl deplasati" luxatie.
o .
calus
36
VASILE LUPESCU
Diagrosticul clinic este ugor, dar aprecierea gradului lezional este
dificild.
in
fracturile
deschise,
nervilor pot fi apreciate Prin ftrI pierdere de substanttr, ! t de nerv extremitiitilor,
cu
expunerea plrfilor moi, leziunile directii gi se pot observa sec-ttuli
!g@!-!,Lg!lacerrri ale de continuitate.
2. Grade lezionale Sunt trei grade lezionale: neuropraxie, axonotmesis, neurotmesis:
-l. Neurooroxia sau fibrelor si fEr[
func{ional!
deqenerare.
survine in ore sau zile oi este complefiL 2. Arynolwgrq const[ in ruperea axonilor,
cu plstrarea inveli$u{Jor
**inuiot". _e]e loc 4egengryqj4qilor, -;r*ffiIT-e"i "r.i,ra rrm-aa'ae reg"net n-""erffiEt" hiigr gi incomplettr' 3. Neurotmesis consti in intreruperea comD-!eti-4-nelYi!9r (sunt lezate
tGffi
-mponpotete-axonii,teci
).
frognosticul
este
rezaNat;regeneriarea se obline numai daci capetele nervoase sunt puse in continuare gi deseori este doar pa(idn.
3. Tratoment Majoritatea leziunilor sunt de gradul [ - II, in continuitate' Reducerea fracturii sau luxaliei duce la refacerea in 6 siptimani. tn aceastii
. o
*"Yonlea trebuie protejatr de cald, traume, frecare; o articulafiile se migcd Pasiv; o se aplici atele pentru prevenirea deformafiilor'
Cand fractura necesitii tratament chirurgical, se face 9i explorarea nervului, cu repararea leziunilor. Cind revenirea nu apare, se face electromiografie 9i studiul conducerii nervoase gi se stabilegte prognosticul. Adesea este necesar[ explorarea chirurgicall.
o in leziunile
deschise se face sutura primar6 cdnd condiliile permit;
altfel se fixeaza capetele nervului cu semne radioopace 9i procedeazl la repararea secundari.
se
TMUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU
STADENTI
37
2.@ o parolizia tordivd de nerv ulnar survine treptat dupr sgpracondiliene sau fractura-luxatie Monteggia. observE cubitus valgus sau varus.
' paraliain d.
in multi
fracturi
cffiiG
nemutui nedian prin compresie in canarur carpian apare
Lcziunile artcdde Pot imbr[ca dou[ asoecte:
.
Ischemia
a membrului fracturat apare dupi fracturi-luxatie de fracturi comi schemia este uneori tranzitorie 9l are un prognostic bU; alteori este seve16 9i impune abordarea axului
- vgscular.
In
fata tabloului de ischemie acut6 se impune stabilirea
diagnosticului precis, angiogrdfia fiind necesarr in cazuri de indoiald.
Cliqicq se caracterize azd - piin durgre. pa,lga,Ig. lbsg+ta"pulsqlEi in
o Hemerqgia
arteriald se manifesti prin s6ngerare pulsatilE" c6nd este rapidi--ffi lezate, in - lipsi gi se insofegte cu traumatismele inchise. Pulsul periferic poate
exteriorizatl, sau prin trmefaclle semne de ischemie perifericn.
Leziunile cauzale sunt:
. ruptura cu formare rapidE a unui mare hematom: o intindereape un calus osos; o lezarea peretilor, cu @ o gompresiunea prin hematom in spatiile fasciale inchise; . spasm --=- arterial. Trdament
@as@ membrului. -
vtYrcruPncu 38 o primul gest constii in reducerea deplaslrii cit mai repede posibil; de
o
se LUicei c-ircula{ia se restabilegte. Daci circula(ia nu se restabilegte, face explorarea arteriall 9i identificarea leziunilor; in cazde sectiune francl ce permite sutura, se trateazi prin suturi cap
se rezolvl prin gref[
intinse venoas5;
. s]ffiii'arterial
este des asociatpu teziuni ale peretelui vascular. Se de incearca restabilirea circulafiei prin infiltrare cu papaverina; in caz
. o
elec se procedeaz6 la deschidlrea vasului, rezec{ia zonei lezate 9i grefi venoasl (din safen[); in cazul sindromului de compartiment, se face fasciotomie larg[;
in hemoragia externtr se face explorarc, ligatura sau repararea leziunii (cind artera lezatieste majorl).
I-eziunileYenore Se pot produce:
t q@PlgllggE nrin smulsere '--
(sursi de trombozi)
i,"ffi;i:ffiffiffi
ei rocarizarea
acesteia: lieaturI, trombectomie, plastie'
Din punctul de vedere al leziunilor vasculo-nervoase fracturile pot
fi:
l. 2. 3. 4. 5.
Pebazaleziunilor asociate in fracturi, gcoala elvefianl Ao face o clasificare completi gi detaliatl a fracturilor, care permite o mai bun[ incadrare a cazului resPectiv.
l. t eziwAU nuscutare pot fi rtilacerarea, contuzii lqodefate sau lntlE€' itrareaeaernatoasea-m-ugchiului,cuprognostic ffi
TMUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE_CTJRS PE},ITRU
SruDENN
favorabil, fiind reversibilr sub tratament corespunzitor.
@-isc!em!gi
l.
)
3. 4. 5.
39
in caz de
prognosticul este nefavorabil. pot fi de tip avulsie. rupturi. Repararea se face fie lateralE" prin transfer
Dupr Ao &e$dle-E!-fi:
-
VASILE&EW-
III. COMPLICATIILE FRACTI.JRILOR Swfi generule, loco'regionale Si locale.
I.
II.
Se pot grupain 4 gruPe: Complicalii prin lezarea altor tesaturi squ orsane.: l. hemoragie externl sau interne- cu $oc blpovolemic; 2. infectie in fracturile deschise; 3. tulburiri electrolitice, proteicg qi alt€ tulburiri mffidice ca risPuns latraumatism; Complicalii prin imobilizare ptebngifr : 1. oneumoPatiehiPostatici;
2. Sgg{g-de Dresiune; 3. tromrboze venoase Profunde; 4. hipotrofie musculari; 5. decalcifiere si formare de calculi urinari; 6. infectii urinare
m' comPlica\iil@ l.@e; 2. 3.
Iv.
Cotttplicalii@t L
iniSrziere de consolidare;
z p@4
3. gsglldale vicioasi;
4.-@;
5. sudura cartilajului de cre$ere;
6.@@; 7.dg@;
8. osteiti; e. $Eoartritn; I0. necrozn avasculari;
ll.
Elq46-osifiart4;
DupI timPul cind aPar, surt regiorule gi locole) Sitailive.
ptccmc
(generale,
TRAUMATOLOGIESIORTOPEDIE
!)
$ocul
h)....
Sindromul de strivire
CURSPENTRUSTUDENTI
4I
Survine cind o masi musculari mare este striviti: qgpq_$un axe, g4{e!L finut prea mult timp. c6nd se suspendi compresiunea, acidul mioclobulinic pitrunde in circuhfe din muqchi patrunde dm mu;clu circulafe gi, ajuns in rinichi, rinichi, UlgglE@-E hii O aftn explicafie ar fi spasmul arterei renale, urmati de necroza cr tubulare prin anoxie. Se produce soc profrrnd. Membrul decomprimat apare frrd puls, apoi devine rogu, tumefiat gi cianotic; sensibilitatea gi forta muscular[ sunt pierdute. Secrefla renali diminui gi se produce uremie gi acidozi. DacI secregia renali revine in timp de o sIptimAn5, pacientul va supraviefui; majoritatea pacienfilor devin comatogi qi decedeazn in 14 zile. Pentru a eita dezastrul, un membru cu strivire puternici mai veche de citeva ore trebuie amputat. Amputafia se face deasupra zonei compresate gi inainte de ridicarea compresiei, Daci un garou a fost men$nut mai mult de 6 ore, se sacrifici membrul.'in cazul in care forp de compresie a fost ridicati, amputafia igi pierde valoarea. Membrul trebuie menfnut rece gi se face tratamentul qocului. Daci
apare oliguria, se reduc fluidele gi proteinele, se introduc glucide (intravenos sau per os), se reduce catabolismul proteic gi se menfine echilibrul electrolitic. Dializarenali poate salva viap pacielrtului.
c)
Embolia srdsoasd
Apare i:n prunetel&. mai ales la tineri. dupn
de
fracrg3ggglor
bazin, Este provocati foc4rul de fracturi si antrenarea lor in circulatie.
Fadorii
:
politraumatisme-
-'
lgi
gi de arn
tjg-gPglplemic,
42
VASIIELUPESCU
(1)
Clinici
pin
existurfa unui interval liber intre traumatism qi primele semne de embolie grisoasi (ore sau zile). Semne de debut: febri inexplicabila, tulburiri de comportarnent, polipnee, peteqii. in contexiul unui politraumatism, diagnosticul la debut este dificil. infaza de store se asociazi: . semne respiratorii: detresi respiratorie acuti inso,tit6 de semne Se caracterizeazn
.
. radiologice evolutive; semne neurologice: tulburiri de congtienla, tulbureri neurovegetative (tahicardie);
o sindrom ocalar'. fundul de ochi cu pete albe, hemoragii retiniene 9i edem o .
macular (aspect patognomonic) ; sindrom cataneo-mucos: hemoragii subconjunctivale, erupfii purpurice; semne biologice speciJice: cre$terea lipidelor libere in s6nge, picituri de
grisime in urini. Forme clinice:
o forma fulmiruintll,cu exitus raPid; o forma clasicd, cu tabloul complet; o Jbrma incompletd, cu simptomatologie
(21
snracn.
Tratament
Cuprinde: reanimare int€Ntsive
. Gerftzii a&ninistrare de Oz); . administrare de fosfolipide (lecitini), care frxazigrisimile libere; o heparinizare, transfuzii, corticoterapie.
ilW
.
c*ru?:rtede
decullaglgggit:
oulmonari:
ry gfecgt-ry, 99gg9g!Le
.@ .
acc@uarea diabetulu!1$@, e*ire imbmci o wolu$e sever6, spre
acidozi;
o -' dstrlasiri secundare cauzate de osteoporozi.
TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE-CURS PENTRU
o) Se
SruDBITT
43
Accident e le tromb oemb o lice .ffi.. manifesti clinic prin dureri localizate in rnslet,
tumefactie. Diagnosticut
@,
Foctori favorizonli: decubit prelungit, imobilizare gipsatil
a
membrului inferior, intervenlii de lungi duratii, chirurgia traumatologici pe tibie sau bazin. Ca reguli generald, toate fracturile care necesiti o perioadi de
decubit prelungit trebuie
si
beneficieze
de tratament
anticoagulant
preventiv.
d- @Sggqle
Se datoreazi cresterii presiunii in loiile aponewotice ale membrelor. Hiperpresiunea compartimentali provoac5 ischemie
prin qplrea schimburilor
rascul@
tisulari
Se observi la nivelul lojelor gambei qi antebratului, piciorului gi
meinii. Cauzele cregterii presiunii intracompartimeirtale:
a)
cauze intracompartimentale:
o traumatism direct care induce vasospasm reflex: o leziuni prin srinsoare: garou, banda Esmarch, pansarnent
o .
compresiv; compresiuni externe prelungite;
fracturi cu intinderea sau comprimarea vaselor principale, hematom masiv; singerare in compartiment: hemofilie;
. o arsuri; o injec$ii intraarteriale de droguri sau agenfi sclerozanfi.
Acestea se produc in interiorul compartimentului qi determina
ischemia mugchiului fie prin compresiunea arteriolard sau capilara fie prin spasm arteriolar. b) cauze extrocompartimentale: intinderea, rlnirea, compresiunea, obstrucfia sau spasmul arterei principale la nivel proximal provoaci o insuficien[i vasculari brusci, cu ischemie primari a mugchilor. Ischemia initiaH poate fi incompleti, dar schimbirile secundare includ dezvoltarea unui edem masiv in
interiorul
compartime,lrtului,
intracompartimentali.
care cregte preslunea
LL
VASIIELUPESCU
Dupi cauze locale sau ca rlspuns secundar la o ischemie primarn brusc[, mugchii locali gi structurile fasciale devin edematoase 9i tumefiate. Cum tumefacfia se produce in interiorul unui compartiment inextensibil, presiunea in interior crege progresiv qi va cauTa o diminuare corespunzitoare a perfuziei fesuturilor, instalAndu-se un cerc vicios care, in caz cd nu este intrerupt, va agrava leziunile, duc6nd la necroz-i musculari qi chiar gangreni. Cercetirile experimentale qi observafiile clinice asupra presiunii intracompartimentale au aritat: o in mod normal presiunea fesutului muscular este de 0 mm Hg; o tensiunea Oz in fesutul muscular este in legituri directi cu pgrfuzia adecvatii din lesuturi;
.
volumul
.
intravasculari gi presiunea lesuturilor din jur; mu$chii gi nervii sunt sensibili la modificnrile tensiunii Oz in
.
sanguin prin compartimenfirlui depinde de echilibrul dintre
qi iteza fluxului
fesuturile presiunea
lesuturi; o presiune intracompartimentali mai mare de 30 mm Hg, pe o durati mai mare de 8 ore, provoaci sciderea fluxului sanguin
gi arteriolar la normotensivi. Daci aceasta este combinati gi cu o alterare a fluxului venos din compartiment, crc$terea presiunii este $i mai accontuati; . dupi garou de 2 ore, greutatea muichilor cregte cu 20 - 30% prin edemul provocat. Spasmul arteriolar este un fenomen reflex ce se instaleazi dupi traumatismul intra- sau extracompartimental. El reduce fluxul sanguin, rezultAnd anoxia gi staza capilara urmati de cregterea permeabilitapii capilare, transsudafia plasmei, edem tisular gi mirirea de volum a mugchilor. Deoarece expansiunea mugchilor este limitati de inveligul fascial, presiunea intracompartimentali cre$e (afectqazd arteriolele mici) qi cxnz.aztr spasmul refler( al arterei proximale. Se instaleazl astfel un cerc vicios cire se autointiefine pini ce presiunea intrinsec6 este indepirtat5. Vasele mari rimen intacte o buni perioadi de timp, astfel ci pulsul periferic se percepe, dar aceasta nu inseamni ci ischemia necrotici nu se instaleazi. Cregterea presiunii intrapompartimentale va compresa viua nervorum gi nervii, producSnd diminuarea capacitiigii de conducere a acestora gi, in final, paralizia. capilar
TMUMATOI.OGIE SI ORTOPEDIE
-
CUPS PENTRU
SruDENN
45
(1) Anatomiepatologici
@,
@sand mgr@,
@i
si Es*
compartimentului interesat. I-a nivelul muschilor leziunile sunt pa(rale (intereseazi numai o parte dintr-un mugchi sau un mugchi in totalitate) sau totale (intereseazi toli mugchii cupringi in compartiment). La inceput se intSlnesc extravazare hemoleucocitara in jurul vaselor mici gi leziuni de necrozi musculari aseptic4 in focare nurner@se, care alterneazi cu zone musculare pulin modificate sau normale. Jesutul muscular lezat este inlocuit de fesut fibros, cu sclerozi gi retracfie fibroasi gi instalarea deformafiilor caracteristice gi definitive.
Leziunile nervoase pot fi .cApUA.tg__.p.qmi__t_iy prin suprimarea vascularizaliei vaso-nervoase qi vor apare edemafiap, palin, sau prin sl&I-rgul4r..e _S-epusdafa de citre lesutul fibros gi apar subfia$, de culoare cenuqie.
Leziunile vascalare intereseazi in special arteriolele sau capilarele, afertara., mergind de la spasm pini la obstruc$e sau rupere. obliterarea venoasi provoaci la nivelul mugchiului focare hemoragice cu necrozi a fibrelor musculare gi sclerozi consecutivi. '
dar gi vasele principale pot
(21
fi
Patogenie ;
poate si aibi ca punct de plecare reflexe de orisine arteriald sau venoas4, ori compresiunea mecanici pe care o exerciti . ls€rre)(ere pot pteca gi de la nervii traumatizali, care conlin fibre simpatice. Tulburarea v@oaqn are ca iseb@ia-uuseulare (prin
trl$ryea cgplgg
efu
Presiunea intracompartimentali crescuti produce compresiune veiroasi,
accnrfiieazi,, cercul vioios
Fasciotornia larg6
gi
piecoce intrerupe vicios gi permite incstarea evolufiei sindromului de compartiment. Precoce inseamnn fuaintea instatfuii leziunilor de necrozi musculari, adici in primele ore, pini la instalarea paraliziei.
(3)
Clinici
tntarade debut apar semne ce atrag atmlqde unde denumirea de semne de alarmr, impunAnd urmirirea evolugiei lor gi misurarea presiunii intracompartimentale. Aparifia semnelor de alarmi din zonele expuse la
4(r
VASIIE LUPESCU
acest sindrom,
dupi un traumatism, sunt premonitorii unor leziuni gIave.
Semnele de alarmi sunt:
l.
durerea ie sub formi de constricfie localS, arsur6, riu definit5, cilre nu este calmatii de imobilizare qi nici de morfini. Rar este de intensitate mai mic6. Bolnavul este agitat, nu se poate odihni din cauza durerii. 2. tumefac1iq Iggfuii gi a celei subcompartimentale. 3. frdificorea culorii: cianozA sau paliditate a tegumentelor degetelor
-rt-f -#;-*--r,^"tffi
.*rrf-oo.-'pst4rurtr\\re5e.^,rwrr. 4. pozitiavicioosd o desetelor, in flexie. linsa de mis.rc; extensia pasivi dureroasi. 5. hjp@slgzieinteritoriul nervului afectat, uneori anestezieCa reguli ge,lrerali, in faz.a aclrrti, pulsul periferic este prezent, dar poate se face cu greutate qi este
descregte treptat.
Diagnosticul precoce este esenf;al qi cere folosirea tuturor posibilit{ilor cdnd existi o suspiciune, pentru mlsurarea presiunii intracompartimeirtale. Metodele folosite pentru aceasta diferi, dar principiul consti in introducerea unei canule sau ac grqr in compartiment, conectat la un ansarnblu de ci lgJrgut la *.gg!@@, ce mdsoari a fi invinsl in compartiment cind tn mm aohana oe tls Dreslune presiunea atlnge 10-20 mm He, sciderea fluxului compresiunea muqchilor gi sang,rin este posibill; I" {919-9$' ischemia sunt prezente.
Trebuie diferentiat sindromul de compartimeirt de sindromul de art€r[ principala (humerall satr tibialn). in perioada de stare apar sellme care apar,tin tulburirilor nervoase, vasculare gi sindromului muscular, corespunzitoare segfrenfu lui afectat.
-(4)
Tratament
gi constil in
Lri Eisesre-@
fasciei
prin
w
trebuie aceasta
se face cu precauliunea de a evita lezareanervilor. cind este ficutji precoce, mugchii apar palizi $ friabili 9i se obfine o reacfie hiperemicS masiv6. Daci dupi fasciotomie 9i epimisiotomie pulsul periferic nu reapare, trebuie frcuti explorarea arterei proximale: in compresiuni ale arterei prin fragment osos, trebuie redusi fractura qi eliberate jesuturile moi; spismul arterial se combate prin infiltralie anestezici periarteriali sau
o
.
o
simpatectomie periarteriali; leziuni de contuzie. ruptur[, obstruclie impun chirurgia reconstructivfl'
TMUMATOIAGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PE{TRU
SruDilM
47
fap de nervi este diferit, corespunzitor fiecnrui nerv in parte. Fascia se la-si deschisi. hc.hiderea sec,:ndg$ se &ce l'==l "_+-tumefactiei prin erefr cutanati. comportamenful
Aplicarea de ateli se face in pozigia de corecgie; nu se face hipercorecfie pe muEchi tumefiafi. se efectueazi exercilii usoare pentru menlinerea mobilitiifii qi prevenirea deformaliilor. Mai tarziu, exercilii active qi atele dinamice.
i,
in
r@umat, sindromul de compprtiment este definit ca o condilie
care circulafia intr-un compartiment inchis este compromisi prin cregterea presiunii in compartiment, producind moartea tesuturilor. El se caracteizea"d astfel: aiologic prin creqterea presiunii intracompartimeirtale
o
de diferite origini; o palogenic prin degenerarea gi necroza fibrelor musculare gi regenerarea variabili a mugchiului prin inlocuirea prin lesut fibros ce duce la deformiri; o clinic la debut prin durere, tumefacfie, sciderea temperaturii locale, absenp migcirilor active, hipoestezie qi parestezii, pistrarea pulsului periferic in stadiile precoc€ gi pierderea lui progresivi; o terapeutic prin fasciotomia largi, care, efecuratii prrcoce, intrerupe evolufla sindromului prin suprimarea cercului vicios fiziopatologic ai , pe"rmiFnd requpeftrea firncfionali a segmentului respectiv.
(1)
Clinici Debutul poate
tardiv, la citeva
fi
prseoce,
la
c6teva zile dupd traumatisn4 sau
siptimini
(mai ales dupd indepirtarea aparatului grpsat) Tabloul clinic este polimorfl firi seinne specifice.
Se manifesti cu dureri
hipersudorafie,
(intinse,
fiiri
firi topografie precisd, tumefacfie, edem,
tulburiri de termoreglare, modificiri ale tegumentelor pliuri, lucioase), tulburiri in cregerea pilozitiifii gi a
unghiilor.
Sennele rodiologice apar tardiv,
qi se manifestii
prin
hipertransparenta tramei osoase, ce ia aspect "pdtat", alternarea de zone condensate cu zone hipertransparente (im4gini de "cer cu nori").
VASILELUPESCU
48
l2l
Tratament
dificil gi indelungat. Se folosesc: Calcitononi: 100u/zi timp de l0 zile, apoi lO0u/siptimini, subcutanat; Griseofulvitril: 2-3g in tratamentul de atac, apoi l,5gl^ timp de
Este
. .
maximum 15 zile;
. o
Pr.olrranolol (Avlocardyl): 40'l20mglzi per os, cu o duratl variabili, trnclie de evolulie (se foloseqte in formele rezistente la Calcitoninn); in formele severe sau rebele, se folose$e blocaj intravenos cu Guanetidina sau Buflomedil (Fonzylane).
Se asociazi tratamentul fizioterapic pentru evitarea redorilor
articulare.
Evolufia dste capricioasi, dar adesea favorabili snptimini sau luni.
(1)
in c6teva
Germenii cauzali
. stafilococ auriu. cel mai frecvent,80yo din cazuri; . pr"uao*o"*, En-tqfq@[, streptococ 0-hemolitic erupa A, Escherichia coli. Proteus, anaerobi.
t2l Fac'tori favorizanti . -'l-,
. o
.
risc crescut de evolugie septici (3% de gradul III)' Contaminarea iniliaE a plagii condi[ioneazAriscul de aparilre al infe4iei; fracturile operat€ evolueazi septic in 3 - 5% din cazuri' Riscul infecfios cu .liele la limitS,' (decoEri subcutarre, leziuni subcutanate superficiale), intervenlii lungi 9i dificile, delabrante; mai osteosinteza unei fracturi inchise la membrul superior se complici rar cu o infecfie; decit cele la membrul inferior;
*"$le
rniu tipul de osteosinteze: osteosinteza int€rne cu phce 07o. in scade sore din punctul de vedere al-infecliei, procentajul
TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE
(3)
-
CURS PENTRU
SruDfr,ITI
49
Semne clinice
O infecfe postoperatorie se binuieqte in caz de febri, cicatrice dureroasd gi inflamata cu secrefe purulenti, iar cercetarea germenului pr ecizeazd agentuI patogen.
La aceste semne clinice se adaugi VSH crescut, hipemeutrofilie, proteina C reactivi crescutji. Infeclia se poate manifesta acut, subacut sau cronic mai ales c6nd se face tratament antibiotic.
(4)
Tratament
Cuprinde:
l.
l.
reluarea chirurgicali gi 2. antibioterapie adaptati,. Reluareo chirurgicalii este totdeauna necesari cind semnele locale sunt prezente gi cele generale importante. Ea comporti: chiureiarea zonelor infectate,
o . excizia fesuturilor necrozate, . asigurarea unei stabiliziri corecte a focarului: daci materialul de osteosinteza este eficace poate
fi pistrat, in caz contrar se
inlocuiegte cu un fixator extern. Inchiderea se poate face fie direct, fie pe o instala$e - {renaj, fie pe
^
bile de gentamicini.
2. Antibioterapra
se incepe imediat drip[ ce s-au recoltat produsele pentru examen bacteriologic (secrefie, produs din puncfie, hemoculturl), folosind antibiotice cu acliune pe germenii Gram pozitivi gi Gram negativi. Dupi ce se obfine rezultatul antibiogramei se adapteazA
tratamentul.
Nu se prescriu
antibiotice inainte
de a far€
prelevdrile
bacteriologice.
DacE infecfia se produce sub antibiotic, izolarea germenilor este foarte
dificili (infectie larvati, decapitatr prin
antibioterapie neadaptat6).
(5) Profilaxie o in fracturile inchise operate profilaxia se face prin asocierea unui antibiotic antistafilococic (penicilinn de grup M = oxacilin6), o cefalosporini din generafia I sau II adivd, pe germenii Gram negativi. se incepe la inducfia anestezici gi dureazi 24 - 48 ore. in fracturile deschise trebuie luate urmitoarele misuri: r pansament steril, cit mai rapid posibil;
Tratamentul
.
5.l
VASILELUPESCL:
o
antibiotice la sosirea intr-un centru medical' asociind o
cefalosporini
de
I sau tI cu
generalia
un
in fracturile deschise de mecanici in sala de operafie, sub
aminoglucozid, metronidazol
gr. III, qi spdlarea anestezie;
o toaleta chirurgicald (exereza
.
fesuturilor necrozate, evacuarea hematoamelor, ablalia corpilor striini); acoperirea focarului de fracturi prin lesuturi bine vascularizate.
I
I
II,
deschise de gradul Si dupi toaleta chirurgical6 firi tensiune.
in fracturile
o in fraclurile
deschise de gradul
III
inchiderea directi
sunt de
adoptat
urmitoarele atitudini : se lasi plaga deschisi gi se dinjezlzA cicatizarep'' cind lesuturile ce acoper[ focarul sunt vii;
.
o in
caz de focar larg expus, se face
acoperirea
chirurgicali prin lambouri.
(6)
Cazuri oarticutare Tetanosul este o boal6 grav6, cu peste 25o/o decese' provocati de Clostridium tetani. Germenul rdmine localizat in plagi,
toxina ge
dar toxina difuzeazlpe cale venoasi: Tetanosul se manifestjt'Fa debut"prin trismus.
Tratamcntul curativ consti in toaleta chirurgicali a pEgiipenicilinS, misuri de reanimare heyenireatetanosului trebuie frcuti prin vaccinarea obligatorie gi dezinfecfie locah in fata tuturor plagilor. Daci vaccinarea antitetanici nu este la zi se face acoperire precoce prin seroterapie (imunoglobuline specifice umane) qi paralel o aducere la zi a vaccinirii antitetanice (rapel simplu daci ultima injectare datgaznlde mai pufn l0 ani pentnr'un adult; in celelalte cazuri se face revaccinare completi)' GaBgISga saroalE este provocati de @!i: i--E Clostridiu--mperfringens.oedematiena.histolicam. Incubalia este de la citeva ore pSni ta6 zile. Se
manifesti prin durere, inflamalia plagii
li
o scurgere fetid6. La
palpare se percep crepitagii giuoase subcutanate. Starea generali se altereazi rapid: febra, deshidratare, icter, goc-
.Tratanent: . incizii largi, excizia fesuturilor necrozate qi spilarea cu api oxiguratiL;
TMU,TATOLOGIE SI ORTOPEDIE
e
-
CURS PENTRU
STUDENTI
5I
penicilini in doze mari asociati cu metronidazol (Flagyl) Ei un
aminoglicozid; oxigenoterapie hiperbari, in cort, la I - 3 atnosfere, de douiori Pe zi. Prolilaxia se face prin toaleta chirurgicali a pllgii 9i penicilini in
o
doze moderate.
b)
,...................
Necroze cutanote secundare l|lh
Apar dupi traumatismele prin strivire, prin compresiune sau tangenfiale. Acestea produc leziuni subcutanate si musculare (decoliri, hematoame, etc.) care trebuie corect apreciate, .mai ales cind se pune problema unei osteosinteze cu focar deschis. Tratamentul constil in exerezi si antibiotice. Dupi exerezi existi cicatizarea dirijati prin burjonare, cend suportul este viu; lambouri de acoperire cend focarul de fracturi sau materialul de osteosintezA este expus. Se preferi extragerea materialului de osteosintezd qi inlocuirea cu un fixator extern.
aou-t!i@:
o o
c) Deplasdrile -.-""------
secundare
Survin mai ales dupi tratamentul ortopedic
Ai
dupi osteosinteze incorecte. se impun cdteva
In cazul fplqlg ijlqebilLdrii iLgpara!-glpgt
Eeli "u."oprl d. .i4diq4facorecti;
.
. .
glllhbg-EqUl&t, in pozifia care se opune deplasarii inifiale (pentru fracturile epifizare);
,
fracturi;
focarului de
fere
evitarea efectunrii de . Tratament'. gipsotomie mai ales, in fracturile de gamb6;
'
o . ablafa gipsului qi osteosintezi stabili. DMrile secunde.. o"t.. pot surveni: . dupi o osteosintezi defectuoasl, brose qtre nu perforeazi
.
tiii
t
Centrome,trlad incnrent calibrati:
osteoporozi care nu oferd ojitreosintezi-
o priz6 b
5?
VASIIELUPESCU
pot apare: A) preoperator; B) postoperator.
l.
Legate de folosirea garoului. Pericolele garoului sunt mecanice gi ischemice. Leziunile se produc la nivelul nervilor, muqchilor, pielii, daci durata mentinerii deplgegte 60 minute pentru membrul superior qi 130 minute pentru membrul inferior. Pentru a preveni aparifia acestor cornplicalii, se vor respecta urmitoarele reguli:
a) b)
2.
plasareagarouluifnotxnatic la ridiiraemembrului; golirea membrului de singe prin ridicarea lui sau prin
bandaj compresiv; umflarea rapidi pini la 100 mm Hg: c) evitarea incilzirii cimpului operator; d) pistrarea c6t mai pulin timp. e) Legate de masa indel
ve responsabile de
3.
birbat,labiile mari la femeie). Legate de bisturiul electric: necroze cutanate la lgcul-epllcant pllcii de izolatie. daci se mobilizeaai iniursul intervengiei.
.!)..............9-y.:ru-!-l:.
l.
(burse la
necroze
fr p
o st op er at orii
-
... ......
Legate d" qgl$g!g!gt. Sunt cunoscute: oroblemele comoresive'.
a)
i)
vsil!939ge:
edem distal, fumicituri
extremiti,ti; compresiune la colul
RffI
iii) ggEtrg: maleole, stiloida radial6, olecran, etc.
posibili printr+ aplicare corectil. Depisarea precoce se face prin supravegherea atentil a tuturor bolnavilor la care li s-a aplicat un aparat gipsat. Se vor da sfaturi: membrul grpsat va fi in pozitie ridicatl gi va consulta medicul cind apar dureri, cianozS, furnicituri la extremiti$.
Prevenirea acestora es0e
TMUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE
-
CURS PENTRU
STUDENTI
53
b)
2.
probleme legate de amiotrofia muscularii, care poate fi preveniti prin contraclii izometrice sau gips. Legate 4e tryggune a) !@: infectie pe 9rose, sglEry_g!@plqlesiui, necroza" cutanati la locul.de pitrundere. Se previn pfiir G6iliE-6ffi- ae aplicare, supraveghere ii ingrijiri
b)
3.
4.
accidente de decubit: g, infectii urinare, qgnqestle pulmonar[. Legate de utilizarea plicii insurubate ca mijloc de osteosintezi: a) infectio orecoce (3 - 5%); b) aercriorareo materiatutui: ruptura plicii, smulgerea quruburilor (7 - lzyo), explicate prin sprijin precoce, osteoporozl, montaj incorect. c) necroze cutonate secundore - mai ales cind se aplici pe tibie. Leqate de brose folosite ca mijloc de osteosintezE: a) deplasiiri secundare prin contenfie insuficienti: necesiti qi
b) 5.
6.
zilnice;
gips;
MsiinreW*se.previne-prinindoire qi fixare
corticali; infeclie lo ounail de intrarc al brogelor. Legate de folosirea fixatorului extern:
c)
a)
b) c)
igfeaii
k mrcore
al
figelor,
cu
osteite
secundare;
lezarea elementelor nobfu c&rd se aplicS;
rupereafiselor. Legate de tija centro-medular[: a) in preoperotor definitivarea unui traiect incomplet, transformend o Se previne prin studiul preoperator gi cu b)
c)
alezaj bl6nd gi progresiv; cu pandiafiziti; aplicarea guruburilor peNfru blocaj pcm;tn lezg elenontele mai ales in l/3 superioari a tibiei, c6nd se aplici Eurubul antero-posterior.
j"f"g @,
74
I.UPESCU
'ASILL
d intdrziereo
de consolidore
ggtjlllig int* *p.t"t" o.o*" tu"t tut . calus dg nu apare scleroza capetelor osogle. Evolulia poate
fi
fie snre consolidare. fie spre pseudartrozi. b) Pseudortro4t
in intervalul de 6 luni de la
Etiologie O serie de &rct
.
ti f*otirearn
aparilra pseudartrozei:
&lgbiderea cutanatii, procentajul de pseudoartrozl cre$te cu
cit leziunile cutanate sunt mai grave;
r pierderea de substanli osoasi; nefavorabili: o localizarea frasturii; sunt fracturi cu reputafie o r
l/4
inferior al gambei, scafoidul carpian, stiloida metatarsianului V, colul femural; deolasarea initial[ importanti: mobilitatea m focarut Ae fracture aupa trat ent (imobilizarea in gips, tiji centromedulari incorect calibrati. instabilitatea unei osteosinteze prin Placi).
d
Pseudartrozo septicd
seDtic. Ea survine dupi fracturi deschise cu evolulie s€pticl sau dupi fracturi inchise operate infectate.
Este
(1)
o absenti a consolidirii in mediu
Clinici
Se caracterizeazilprin
!qqbi!@E
alegerea tratamentului se va line seama de: existenta qi importanla leziunilor cutanate;
o o existenla gi intinderea pierderilor de substanlS osoas6; o prez-enptulburirilor vasculare, mai ales arteriale. Localizarea cea mai frecventi este pe gambi.
TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU
l2l
SruDENTI
55
Tratament
Metoda terapeutici aleasi este in funcfie de leziunile pir,tilor moi gi pierderea de substangi osoas6. Astfel se pot folosi: a) metoda clasic5; b) metoda Papineau sau c) metoda llizarov. Maodo clasicii consti in excizie - stabilizare - reconstrucfie. Excizia cuprinde ablafia tuturor fesuturilor infectate cuprinse in os.
l.
a)
b)
Stabilizarea focarului de pseudartrozi printr-un fixator extern.
c)
Daci excizia a antrenat o pierdere de substanli musculocutanati importanti, se apeleazi la chirurgia de acoperire prin lambouri musculare sau musculo-cutanate. Aceastd chirurgie permite acoperirea pierderilor de substan{5 gi aduce gesuturi bine vascularizate
d)
Reconstrucfia osoasi se realiz-eazA astfel: abord prin decorticare asociati cu grefr spongioasi. Momentul reconstrucfiei osoase este dupi 4 - 6 luni de la rezolvarea infecfei. 2. Tehnica Popineaa a) Excizia gi stabilizarea sunt identice. b) Plaga se lasi deschisi pentru burjonare. c) Reconstnrcfia se face prin grefr osoasi spongioasi, aplicati in lesutul de granulalie, sub cer deschis. 3. Tehnico llizarov foloseqte un fixator extern circular care permite compresiadistracfia in focar firi gesturi in focar. Autorul obgne consolidarea gi vindecarea infecfiei, frcand chiar afirmagia "Infecfia arde la focul osului". Pierderile de substanf5 osoasi se tratpazd prin tehnica migririi osoase: corticotomie deasupra focarului de pseudartrozi gi coborirea progresivi a fragmentului intermediar. Indiferent de metoda aleas6, tratamentul pseudartrozei infectate este lung. dificil 9i urmat de sechele funcfionale. d) Osteitele Sunt complicatii infectio:Ne care survin duoi fracturile deschise sau cele tnchise operate cu evotuti
(1)
Clinici
Se manifesti
redi@g
printr-o fistuli
(se vede ca un fragmort
sechestrului
56
YASII,E LUPESEU
variabili). Fistulografia, tomografia gi tomodensitometria aduc
elernente
importante pentru localizarea sechestrului.
(21 Este
Tratament
chirurgical gi cuprinde: '
o r
fistulectomie; ablafa materialului de osteosintezS; o trepanafia osoasi cu sechestrectomie; inchiderea cu instalarea de irigafiedrenaj. tn ca, de fragilitate osoasi se face grefare cu spongie gi eventual
.
stabilizare cu un fixator extern (preventiv). La nevoie, in c,az de cavitSli restante, se face plombaj cu larnbouri musculare bogat vasculaizala capabile de a acgiona impotriva infecfiei. fuitibioterapia, adoptati preoperator gi postoperator pe o durati de
I - 3 luni.
d Calusul
vicios
Teoretic calusul vicios inseamni unirea fracturii
in
pozitia
sau
{yg[3r
gg3togrg Practic consecinte functionale.
-
Calusul vicios survine pe o
deplasare secundari neslii
ati.
@
Se distiag:
. $Eri.i* !!"fir*, o lo nenbr"l" tuperi*re rlsunetul anupra articulaflilor vecine depinde de importanfa deforma$ei gi localizare, in ge,lreral este bine tolerat la brat, dar cu influenti negativi asupra prono-
-
supinafiei, cind este la antebrat;
o lo rcrrbr"le
inferioare est€ g[1...1p@! avind influenfe
negative asupra articulagiilor vecine;
o celusul vicios eoifrzar este senerator de artroz[ fie prin alterarea gg@$si34[g[r-fieorindisfunctie. Bilan[rl clinic gi radiologic prwizeazi angularea, decalajul satr scurtarea gi tulburlrile firnclionale imediate sau poten$ale. Prevenirea calusului vicios se face prin:
o o .
reducerea
iniliaE corectS;
imobilizare qi osteosintezi stabile; supraveghere regulati
clinici gi radiologici.
TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU
STUDENN
57
(1) Tratament Se poate folosi una din urmitoarele metode:
o
osteoclazia se folosege cdnd calusul este
fi
inci maleabil qi poate
redresat;
o osteotomia de corecfie este metoda preferati; o rezeclia se folosegte in dezaxlri importante: o intervenfii articulare in cazuri vicioase articulare: artrdezd,
.
tibio-tarsiani, protezitotali de gold sau genunchi; corectarea scurtirilor: cele pinn h 3 cm prin mijloace ortopedice, peste 4 cm folosind metode chirurgicale de alungire (sau scur[are)
f)
Necroza osoasd avasculord
inseamnn moartea osului
dati de suprimarea circulatiei. Survine in anumite
fracturi:
. in
o
pot fi complet detagate de qi moi deci lipsite de vasculariz-a[ie. Cdnd fragmentele sunt fesuturile mici consolidarea se produce: c6nd fragmentele sunt mari consolidarea poate fi intdrziati sau chiar lipseqte. in fr.acturile intracaplulafe ale.colului fernurd gi dupi luxatia soldului survrne necro?a capului femural;
-
i osul necrozat
devine moale gi se gi artrozi secundari.
cu aparilra de dureri, Prezintil importanfa urmitoarele notiuniintreruperea circulafiei sanguine a osului este rezultatul direct al traumei: fragmentul rupe toate restaurarea microcircula{iei intraosoase nu poate refrcuti prin tratament; cu cit deplasarea este mai mare, cu atit gansele de rupere a vaselor sunt mai mari; reducerea trebuie frcuti cu bl6ndele gi la timpul potrivit; in anumite zone chiar se eviti;
o
o
_-._
vasele;--
fi
.
o
.
o
necroza avasculard este distincti de pseudartrozi. in majoritatea fracturilor de col femural gi scafoid, fractura se consolideaz5, degi apare
[email protected] avasculari; sernnele radiologice ale necrozei avasculare apar
mai tirziu
dec6t cele clinice, durere gi redoare. Necroza avasculari a capului femural survine in primii trei ani de la traumatism.
,: SIIE
58
(1)
LUPESCU
Tratament
Evolulia naturali este spre revascularizare lenti a osului necrotic pornind de la periferie. Acest proces dureazA 6 - 18 luni 9i leziunile osteoarticulare secundare nu pot
fi evitate.
(@' E9]!g-.g3pgsrl), t *r*ti.*I" .*nryhl, li oaraplesie qg!{g!g!. La pacienlii cu tgg4g!@@
Survine mai ales
tactura
-
e;,rr"hiul,ri,
dupe@i
luxatie,
este frecvent5. De asemeni un factor favorizant este mobilizarea pasivi
forfatn a cotului mai ales. consecinla acestei osificari este limitarea miscnrilor afectate.
articulaff
Tratament: excizia dupd maturizarea osificarii (la 6 - 12 luni)' Trebuie diferenliate de para-osteo-artropatii (osteoame neurogene)
care se dezvolti
in jurul articulaliilor sensibile: qold, umIr, cot,
la
traumatizafi cranieni sau medulari. h) Redoarea articulard Este frecventi. Se produce prin combinarea leziunilor intraarticulare. din vecinitatea articulatiei sau la distan6 dej.rttsula.fie. Couz.ele intraorticulore ale redorii: organizarea care survin ade-rolo
I
a)
b)
z.
dupl
--fibrsase
hemartrozei, lezarea cartitagiului articular- imobilizarea prelungiti care duce la degradarea cartilagiului articular; oiedicimecanice:
@igs,
c4!ggg@j,
artroze secundare.
cr"r"u@aeredorii:
a)
alteriri capsulo-musculare
cauTj,te de fibrozarea lor fie de
traunnaEsm, edem, artrofia Stideck; a ml$c4ru,
b) c)
1
anElare persistent5 cu plerderea arnplitudinii miscirii pe o anumitii arie; aderente fibroase intre os si muschii sau tendoanele din jur: d) mioziti osifiant5. e) Caurcle lo (mai ales in fractura diafizei a) femurale unde cvadrice,psul aderi de calus). Mobilizarea precoce o poate Preveru.
TMULLATOLOGIE SI ORTOPEDIE _
b)
CURS PENTRU
STUDENTI
59
ischemia musculali cu fibrozarea secundari (sindrom
Volkmann) la mini qi picior. Evitarca redorii se poate obline prin: reducerea cdt mai anatomici; imobilizarea numai a articulatiilor necesare:
o o .
ir.nobilkarea numai fracturii:
cit
este necesari vindecarea
a a
a
Aceste mdsuri preventive trebuie luate in toate traumatismele, dar mai ales in cele care intereseazi articulafiile predispuse la redoare: deficitul
de flexie al genunchiului in fractura de femur, deficitul de extensie in fracturile de cot, tendinp la equin in fracturile bimaleolare sau tibiale, redoarea degetelor in fracturile falangiene. Tratamentul chirurgical este indicat daci deficitul funclional la I an este jenant: pentru genunchi cu flexia sub 90" se face operafie Judet, pentru cot cu deficit de extensie de 400 se face artroliza, iar degetele cu redoare nefuncfionali se trateazi prin artrolizA.
i)
O st e oo or oz a oo sttrou
mttic d
survine in primele cinci luni, apoi incepe regenerarex care rimine pa(ialn la un an dupi fracturi.
Aceasti scidere a masei osoase (osteoporozi) se manifestii radiologic in ciuda unei evolufli normale a focarului de fracturi gi nu se insofege de alte fenomene. observate in sindromul algodistrofic. Nu se cunosc exact factorii care determini aceasti pierdere de masi osoasd- dar lipsa incircirii membrului fracturat trebuie si joace un rol important.
j)
Tulburdrile trofice
Se manifesti prin dglgJggpgl4e, qES,:gl@!!Eg care apar la distanti dupi o fracturi corect tratata qi consolidaa. Se observi rnaiGT[E-
@
k) Calusurile hioenrofice consolidarea se face frri defecte de axe, dar calusul este-exuberant. El poate fi juxtaarticular- limitind mobilitatea articulari (frecvent la cot), sau sE provoace tr&griri eststlce, in cazul ojgglgl suhcutanate (claviculi, cubitus, tibie).
60 D
VASIIELUPESCU
Ruotura tardivd a tendoanelor
dupn Se produce mai ales pe tendonul lungului eldensor al p Tratamentul pozi,tie vicioasi. fracturile Ponteau-Colles care se vindecl in consti in transpozi$ia gi sutura extensorului indexului pe capitul distal al tendonului lungului extensor al policelui. m) Sindromal cartilasiului de cre$tere
cartilagiul de cregkre poate fi lezat pa(ial 5i se sudeazi la acest : giyg!, rezultind o c.re$tere neresulati cu aDaritia de & genu - vdgufn-saul4llulU, cubitus varus etc. CAndlezarea cartilagiului de cregtere este totali se produceg@
in care se suspecteazi leziunea cartilagiului de creqtere, copilul va fi reexaminat la 6 - 12 luni qi orice deformafie va fi urmiriti clinic gi radiologic. Tratamentul se va aplica in funcf;e de toate cazurile
deformafie dupi un timp de a$t€ptare corespunzltor.
-
TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE
-
CURS PE^,ITRU
STUDENTI
6I
IV. CONSOLIDAREA FRACTURILOR prin
O fracturi este o rupturi in continuitatea osului. Repararea se face gi iniurul capetelor oaselor rupte, numit
@
c@,iar
gglgg. Calusul format in ryigtea-medul@,este denumit cel format in afara osului se nume$te calus ef,ern. Consolidarea unei fracturi este un proces original deoarece fesutul
lezat, osul, este reconstituit ad integrum. Existd trer_eonceote asgp13
formirii
calusului
Consolidarea osului cortical se desfigoari in doutr etape distincte: peri"ado de unire in care osul iqi recapeE continuitatea
.
o
-
e44e!g9l pgfioado de remodelare - modelare.
Descrie consolidarea ca un proces ce se desfiqoari in patru etape:
. @,careurmeaziimedi . gg!usu!_-moq!9, caracteizat prin fraglitate_g
realizind
*:r,t:,,i,:,ri,,,i,,1fr.
r,ffirt
Asupra formnrii calusului s-au emis tferSqlgcpte; Conceptul lui Leriche si Policard (1928): formarea calusului
l.
2.
@igetotr Conceptul lui Ham (1930): formarea calusului prin proliferarea
celularr.
3. Conceptul oglgii
-
f.
*ltipl. u."lul.l*
.
Conceptul formtrrii calusului din hematom. Prin ruperea vaselor se formeazi un hematom in jurul capetelor osoime fracturate. Hematomul formeazi scheletul pe care creqte fesutul de
6)
tTlslLE L('IPESCL:
reparalie (Potis). in cflteva zile hematomul este invadat de ^lesut de granulalie. Macrofagele prezente in capilare, rezorb hematomul. in acelaqi timp, celulele mezenchimale derivate din lesuturile din jur 9i din endoteliul capilarelor invadeazi, hematomul qi formeazi un fesut de unire moale. Acest fesut cuprinde fibre de colagen impinzite intr-un gel de proteoglicani gi este un [esut friabil care une$te capetele osoase. Dupi aproximativ trei siptamini el se transforme in fesut.fibrocartilaginos. Matricea devine calcificati qi apoi se osifici treptat. astfel ci lesutul de reparalie dintre capetele osoase fracturate devine osos. Acest proces duce la creqterea rigidltatii focarului, iar calusul devine vizibil radiologic. Structura histologici a fesutului de reparafie este formati din lesut fibros, cartilagii gi os spongios (McKibbin) (Figura 34). Calusul se formeazi in zona ocupati de hematom' Asupra veridicitalii acestui concept existi citeva indoieli: r absenla hematomului nu influenleazi formarea calusului. fracturile la hemofilici se vindecl normal, . fracturile operate prin deschiderea focarului se consolideazi, r folosirea anticoagulantelor nu afecteazi consolidarea. E
It,r l.
(;Hematom Fibrocartilagiu Figura 34: Conceptul
Os
Flbrocartllaglu
Tlmp
formlrii calusului din hematom
(Leriche, Policard - 1928)
Conceptul formtrrii calusului prin proliferarea celularl. in acest concept hematomul fracturar nu joaci nici un rol; celulele osteoformatoare din periost gi endost sunt stimulate si profileze in citeva ore dupi ce s-a produs fractura. Dupi citeva zlle apar straturi de celule gi se formeaz5 ca un guler in jurul fiec5rui fragment la o oarecare distanla de traiectul de fracturi. Cele doui gulere cresc progresiv unul spre altul 9i se intilnesc qi se unesc dupi citeva siptimini (Basset, Tonna)'
2.
TRA(AIATOLOGIE SI ORTOPEDIE-CURSPfr,ITRU
STWENN
63
Acest rispuns este denumit de McKibbin o'calus primar,' gi apare ca fiind intrinsec osos; el apare ca o reaclie Ia alterarea integritalii mecanice a osului (Figura 35). Acest r'aspuns ar abolit de fixarea scheletului stimulat gi mrrit prin migcnri in focar. Acest calus cregte in toate direc[iile. dar avanseazi intr-o formi ordonatil de la un fragment spre
fi
celSlalt
Figura 35: conceptul
formlrii calusului prin proliferare
cerulartr (Han -
le30)
in
acelagi
timp cu proliferare4 are loc ai diferenlierea celulelor
osteogenetice. Aceasti diferenliere depinde de prezrlrrta vaselor: celulele din
apropierea vaselor devin osteoblaste, cele la distanp (in zona relativ non
vascularr) devin condrocite. Studiul histologic (oni) al calusului arati existenla a trei strafuri amestecate: trabecule osoase cimentate pe diafizA; stratul intermediar cartilaginos; stratul de celule osteogenetice proliferate in afari. cercetirile (oni & colab.) efectuate asupra formirii calusului in condilii de lesuturi izolate au demonstrat urmitoarele:
o . o
.
o o
osul nou format este intermembranos in straturile periostului qi la oarecare distanfn de traiectul de fracturr gi este aplicat direct pe suprafaga externd a diafizei. Aceasta demonstreazi ci procesul de reparare incepe in porfiunea vie a osului rupt, deoarece apari,tia de os nou este posibili numai pe trabeculele preexisente (Stevens - 1965); cartilagiul se formeazi l6ngi traiectul de fracturi in continuare cD.osul nou. oni crede ci aceasta reprezinti o extensie a condrificirii periostului in mna fracturii: in anumite zone, traiectul de fracturi este pontat temporar prin lesut de granulafie fibros care s-a transformat in cartilagiu. Simultan zonele de cartilagiu se transformi in os (osificare enchondral6).
(rl
VASILELUPESCU
La nivelul cavit5lii medulare se prduce o proliferare vasculari qi conse,cutiv se formeazi un strat de os nou in endost care inchide traiectul de fracturi. Calusul intern format uneqte fragmentele. Dupi aceasti concepfie vindecarea fracturii este un proces continuu in care periostul joaci un rol vital. Periostul prin membrana osteogeneticl produce cartilagiu gi os, c6nd este activati de o serie de stimuli, inclusiv fractura. Celulele periostale au capacitatea de a forma os in condilii optime, iar celulele cartilaginoase sunt numai trarzilionale cici in final devin celule osoase. Celulele cartilaginoase apar in condilii de injurie. 3. Conceptul originii multiple a celulelor osteoformatoare (Figura 36). Dupi aceastS concepfie, originea celulelor osteoformatoare ar fi dubl[: at6t din periost gi endost, cat $i din surse extraosoase. Vindecarea fracturii s-ar produce in doui stadii: o l-ul stadiu sau faza calusului primar se caracterizeaza pin formarea de os nou subperiostal adiacent traiectului de fracturi, in primele zile 9i siptim6ni' Acest rispuns apare ca o reaclie automati a osului la traumatism gi independentii de influentele dinjur. Este un rispuns scurt gi care regreseaza dac6 nu existi ,contact intre fragmente. o al ll-lea stadiu saufoza calusului secundor prin care spaliul fracturar este pontat de un calus extern. Acest calus extern depinde de lesuturile din jur, prin procesul de inducfie al celulelor extraosoase. Inducfia osoas[ este un proces prin care fesutul neost€ogenic este stimulat si formeze os. Factorii inductivi sunt multiplii: mecanici (compactarea), tensiunea crescuti de oxigen, potenfialul electric, etc., anumite substanle eliberate in focarul de fracturi.
TMUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE-CURS PENTRU
STUDENN
65
c[ celulele osteoformatoare ar gi celulele din fesuturile moi invecinate focarului avea doui surse: periostul Pann
de
in
prczerrt nu s-a demonstrat
fracturi. Celulele osteogenice qi trabeculele osoase apar repede, pe c6nd
osteogeneza indus[ cere timp lung.
Studiile efectuate asupra biochimiei, vascularizafiei, histologiei, biomecamcii Ei biofizicii calusului au adus informalii noi, care au schimbat complet concepliile asupra mecanismului consolidirii fracturilor:
l.
Modificlrile vasculare evidenliate prin tehnica Spalteholz
qi
sistematizate de Brooks, constau in: imediat dupl fracturi se produce o vasoconstriclie care are
a)
b) c) d) e) 2.
3.
ca scop hemostaza spontani;
dupd faza de organizare a calusului qi in primele doui siptimini fluxql sanguin este diminuat, mai ales cel periostal, in ciuda vasodilata{iei care apare;
in
snptimAnile
2 - 4 fluxul periostal gi medular cresc,
ating6nd maximum
in zil;a 20;
dupi 4 siptim6ni, fluxul global diminui progresiv p6na la normalizare pe care o atinge mai tArziu.
Hipervasculaizarea
locald favoizeazi
proliferarea
celulari gi formarea do os. Presiunea Oz are un rol fundamental in procesul de calcificare: presiunea scizuti produce metaplazia cartilaginoasi, presiunea optrmi (35oA, favoizazA apari.tia osului (Shaw 9i Bassett). In calusul cartilaginos gi osul neoformat, in primele 3 - 4 siptimini, presiunea par,tialS a Oz este scizutS, pentru a reveni la normal in faza de remodelare (Brighton gi Krebs). Aceasti presiune scdzuti a Oz este paradoxali, in ciuda hipervascularizafiei intense, deoarece calusul incorporeazE O2 mai pugin.
Metabolismul calusului se aseamini cu cel observat in cartilagiul de cregtere: glicoliza anaerobi este stimulati ceea ce favoizeazd venirea Ca* din mitocondriile condrocitelor gi astfel se antreneazi calcifi carea matricei proteice.
Calusul este format
g4!&ile (dupi faza evolutivi). In primele
in cantitati
siptim6ni cantitatea de
proteoglicani este crescuti, apoi scade. Colagenul este in funclia de consolidare: la inceput, se gisesc toate cele trei tipuri in calusul fibros;
o
-
66
VASTI,tr I-IIPFSCII
o in faza de calus moale. domini colagenul tip II ca in osul embrionar;
o infaza de calus dur, colagenul este de tip I. Apa este crescutii maximum in prima siptimdni. Mineralele. in special Ca*, sunt in concentrafie maximi in ziua
-
l0
16.
Potenfialele electrice endogene identificate in os evolueazi astfel la nivelul calusului:
o
o
c
polaritateo electricd a osului: in mod normal osul intact are drafrz-a electropozitiv5, iar extremitilile electronegative. Dupi o fractura" drafiz"a devine mai electronegativi decdt epifizele qi metafizele. Dupi consolidare, polaritatea revine la normal; potenlialul piezoelectric apare cind se aplici un stress pe os: pe partea concavi (presiune) apare negativ, pe partea convexi pozitiv (tensiune); potengialul eleclrocindic: peretele osos este negativ iar fluidele pozitive.
Electronegativitatea de
.A:,,,
joaci rol in consolidare, chem6nd ionii pozitivi
Ca*. ,,,,,,,Eioffi;ea'formXiti::tmSuUi;.;;..;.;.;..,.'.'...,....;;;;;;;.1;:;;1;;;;;:;;;.';....t.,,,, ,, ,
, , ,.,,,,,,,
McKibbin precize,azd rolul stabilitifii focarului o calusul periostal tolercazi, mai bine o micromiEcare in focar, care este chiar beneficS; imobilitatea totali inhibi formarea calusului periostal; o calusul cortical este inhibat de migcarea in focar gi stimulat de imobilitatea absoluti a focarului; o colusul endostal este pufin influenfat de migcare. :
,5i...liii:i:Rdrl.ffiututiloi..osf.rue'nn::
if"ii**lusfluiii.,;;,.r.:..:;iii...........iii.i:i.:.ii....
Periostul este fundamental pentru Ollier, el fiind organul osteoformator, in timp ce McEwen il consideri ca o membranl limitanta. Studiile histologice gi experimentale au dovedit capacitatea osteogenetici a periostului. Stratul intem (osteogen - Ollier) este format din mai multe tipuri de celule precursoare osteoprogenitoare: osteoblaste, osteoclaste, celule endoteliale vasculare.
TM{.]MATOLOGIE 3I ORTOPEDIE
-
CURS PENTRU
STUDENTI
67
La organismele in creqtere acest strat osteogen este format de preosteoblaste situate superficial gi osteoblaste situate intern. Ambele straturi au capacitate de proliferare qi transformare osteoblastic5. La terminarea creqterii, stratul osteogen este redus qi format din celule alungite asemindtoare fi broblastelor.
Activitatea osteoformatoare a periostului este stimulati
de
traumatisme, retrovirusuri, tumori gi algi factori nespecifici. Endostul este format din osteoblaste qi celule bordante alungite.
in cavitatea medularl prolifereazl celule aseminitoare fibroblastelor. Aceste celule sunt inso,tite de vase proliferante qi impreuni formeazi lesutul fibros care ocupi spafiul interfragmentar. Dupa frictura,
Mtrduva osoasii joaci un rol important
in formarea osului. Friedenstein descrie dou[ tipuri de celule medulare osteoformatoare: "dgterminal osteogenic precursor cells" care au rolul de a forma os; ele sunt independente de sisternul hunatopoetic qi se gisesc acolate la trauma osoasi. IOFC: "inductibile osteogenic precursor cells" care se gisesc in afara scheletului gi care se deosebesc de DOPC. IOPC formeazi fesut osteogenetic in prezenla unui inductor qi acesta igi pierde puterea osteogenetici la prima subculturi. Rolul extremititilor fracturare. Dupi fracturi extremitSfile fragmentelor se necrozeazi qi acest os necrozat trebuie eliminat. Degi prin aceasta constituie un obstacol in calea formarii calusului, prin stabilizarea
o DOK: o
temporari $ prin transformirile locale biochimice in material neutilizabil gi un rol pozitiv. Celulele osteoformatoare responsabile de mineralizarea calusului au origine gi naturi inci neelucidate. Dupi Ham, ele ar proveni din celulele predeterminate, ele apar numai pe suprafala osului sau in cavitatea medular{ realiz6nd cite un guler pe fiecare fragment fracturar qi treptat acestea cresc gi se unesc. Dupi Leriche gi Policard acestea ar proveni din fibrobla*e banale care in prezenta unor stimuli ar deveni celule osteogenetice. Astfel, fesutul de reparalie ar proveni din lesuturile moi din jur qi nu din os. Existenla celulelor osteoformatoare prin inducfe vin in sprijinul acestei concepfri. Se pune problema daci aceste doul fenomene nu ar coexista: stimularea poten(ialului osteogenetic aI periostului, endostului pi al celulelor medulare (DOPC) Si induclia celulelor osteoformatoare pornind de la fibroblaste sau din alte celule.
joaci
,ASII,E I,TIPESCU
,6;,,ii,,,:,,,ROIu!.fCetorilot,de,trpSicre,,:i.'...::...,
:,:',,..'. ...........l.....'
:"
""' """ " osoas[ (vine si
' ""'."
'
foctorilor de creStere in matricea completeze) explici mai bine intimitatea procesului de consolidare. Ei reprezinti l% dn proteinele necolagene gi sunt cei mai importanfi regulatori ai metabolismului celular osos (Mahon qi Boylik - l99l). Sunt produqi de osteoblast gi incorporafi in matricea extracelulari in timpul formnrii osului, o mici parte pot trece in ser qi pe aceasti cale sunt Descoperirea
incorporafi in matrice. ln caz de fracturd factorii de cregtere sunt solubilizali gi eliberali (Canalis - 1988, Joyce - l99l). Dupi eliberare, ei iniliazd qi controleazi
vindecare qi regleazd metabolismul osteoblastelor osteoclastelor in timpul remodel[rii osoase. Factorii de cregtere influenleazi celulele locale din jur, dar
rlspunsul
la
celulele osoase care sunt stimulate proteice
si
gi qi
prolifereze gi cresc sinteza matricei
efecte paracrine. ^-
In acelaqi fel, osteoblaEtii care produc factorii de cregtere se pot o activitate metabolic[ in plus - efect
autostimula qi aceasta determin[ autocrin.
in mod normal creEterea scheletului qi remodelarea osoasi rezulti din echilibrul dintre formarea matricii osoase gi resorblie, care sunt reglate de factorii sistemici qi locali. Raisz gi Kream - 1981. au studiat in extensie rolul hormonilor in metabolismul osos.
Factorii de cregtere acfioneazi fie ca mediatori pentru hormoni, fie ca regulatori ai metabolismului osos, producdnd replicarea gi diferenlierea celulelor osoase. Numirul factorilor de creqtere care pot afecta proliferarea, diferenfierea qi funclia secretorie a celulelor osoase este necunoscut. Pind in prezent se cunosc:
.
BMP - Bone Morphogenetic Protein cu 12 subtipuri care stimuleazi celulele mezenchimale a se diferengia in osteoblaste qi condroblaste. Diferenfierea citospecifi cd grupeazA patru etape: activarea gi proliferarea celulelor mezenchimale (cel mai des provenind din,tesutul perivascular); a formarea de cartilagiu; o formarea de os primitiv: formarea de os lamelar.
I
t
. fGfP - Transforming Growth Foctor - haa cu cinci subtipuri, se giseqte in os qi plachete de 100 de ori mai mult, iar osteoblagtii conlin cei mai mulfi receptori la TGFB (Robey - 1987, Sposu - 1990). El este
TMUALATOLOGTE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU
STUDENTI
69
cel mai important reglator multifunclional al mstabolismului celular osos. Are o arie de activitate largi: in reglarea creqterii qi diferen,tierii
.
celulelor din lesutul osos, lesutul conjunctiv qi imunologic.
PDGF
-
Plate(et-Derived Growth Foctors, are
trei
subtipuri:
stimuleaza sinteza matricei proteice qi proliferarea celulelor osoase, in
plus are efect chemotactic asupra celulelor
mezenchimale gi
osteoblastelor - Lind, 1995.
o
IGF I
gi
II - Insulin-like
Sinteza lui IGF
Growth Factors - sunt produqi de osteoblaqti. de hormonul de cregtere, IGF II are cea
I este mediati
mai mare concentralie
in
matricea osoasi (Finkelman, 1990). Producerea de IGF este stimulati de PTH qi hormonul de creqtere (GH). Efectul major al IGF pe lesutul osos are loc pe cartilagiul de cregtere. Se consideri ci GH controleazi cresterea longitudinali prin stimularea locali de producere a IGF de c[tre condroblaste qi astfel IGF regleazi cre$terea condroblasticd qi metabolismul acestora (Scheven, 1991). IGF stimuleazi replicarea celulelor preosteoblastice, dar efectul ei mitogen este mai slab decit cel al TGFB gi PDGF De asernenea, are efect :rsupra diferenfierii funcfiilor osteoblastului, crescind produclia de colagen qi inhib6nd degradarea colagenului (McCarsthy - 1989; Strong - 1991). Ca rezultat al acestui efect, IGF cre$te masa osoas5.
.
FGF
-
Fihroblost Grawth Foc'tors
-
se gisege
in matrice qi este
secretat de osteoblagti. Este un putemic factor angiogenic Ai un mitogen
primar al celulelor osoase normale.
.
EGF
.
citohinele secretate de celulele hematopoetice regleazd rdspunsul
- Epidermal Growth Factors - are efect mitogen asupra fibroblastelor qi celulelor endoteliale, este promotor al angiogenezei. Administrat sistemic cregte formarea de os endostal qi periostal qi stimuleazi activitatea osteoblasticd (Marie - 1990). imunologic, dar au qi acfiune reglatoare :Nupra funcfiei celulelor osoase. Citokinele care acfioneazl pe celulele osoase se impart in: o interleukine: [L-1, IL-3, IL-6;
o colony-stimulating factors: M-CSF, a fumor-necrosis factors: TNF-L.
GM-CSF;
Aceqtr factori pot fi produgi de osteoblaste qi-qi exercitii acfiunea in interac,tiunea osteoblast-osteoclast in timp ce colony-stimulating factors stimuleazi linia celulari monocite-osteoclast, iar interleukinele gi tumor
necrosis factors inhibn acfiunea osteoblastic[ osteoclastici. Efectul general este stimularea
gi stimuleazb a*ivitatna
resorbfiei. \
Concepfa actuali asupra consolidirii fracturilor (Figura 37)
este
urmitoarea:
f igura 37: Formarea calusului in punte unitiv .{. calusul periostal primar: B. calusul periostal
ti::P$riunfr:;dp: a)
de unire; C. calusul endostal
:.:,:ir:.
Consecintele Drecoce ale fractu
rii
Ruperea osului provoaci o sdngerare a capetelor fracturate qi a pir,tilor moi din jur. Cheagul sanguin se formeazd repede gi in ,tesuturile din jur apare o reaclie inflamatorie acuti: cresc lacurile capilare, exsudarea de
plasmi qi leucocite. Apar histocite qi mastocite gi incepe procesul
de
curdfire.
Din plachetele sanguine gi
fragmentele osoase fracturate, se elibereaz.d factorii de cregtere: TGFB gi PDGF care iruliazi diferenfierea celulelor osteoprogenitor spre linia osteoblastici (Centrella, I 989). b)
Formarea calusului
&ern
(1)@ l"
drp@&
tr!4!ry
in o3! ore 9i atinge Aceasti proliferare intereseazl periostul gi fesuturile perifocale. Cine determini aceastii proliferare ? Se considerd cI apar stimuli care declanqeazi mecanismele de activare - diferenfiere - organizare. Acegti stimuli ar fi provocafi de o serie de semnale bioelectrice care apar in Este precoce, incepe
W
focarul de fracturi: modificarea polaritifi electrice a osului, factorii de cregtere eliberafi de plachete qi matricea capetelor fragme,ntelor fracturate, interlenkine, etc. Se produce o proliferare celulard accentuati cat $i (mai ales) a vaselor periosoase. Prin proliferarea celulari se formeazi un nou [esut
TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE_CURS PENTRU
STUDENTI
7I
conjunctiv format din fibroblaste, lipoblaste, substan!5 fundamentali, celule de suport (care umplu spaliul dintre capetele osoase). Proliferarea vaselor periosoase este deosebiti gi astfel se restabilegte continuitatea vasculari (Rhinelander). Prezenla de TGFp qi PDGF fac si apard osteoblaste qi condroblaste chiar din primele doui zile. [n momentul fracturii lesuturile locale nu confin condroblaste, iar numirul osteoblastelor este foarte mic. Sub impulsul factorilor TGF gi PDGF apar condroblastele, iar osteoblastele se inmullesc de mii de ori (Ei) foarte repede. Dup[ doui zile, BMP este stors de osteoblastele periostale qi participi la diferenlierea autospecifici. Aceasta etapd este bine exprimati spre ziua a 7-a, Elementele tisulare comunici intre ele prin mecanisme inci incomplet elucidate, efectele autocrine gi parocrine avind un rol bine precizat.
el
Calusul moale. Tesutulde oranulatie
n
O"p"l - rl" apar al1i factori de cregtere, TGFB, TGF gi PDGF care sunt sintetizali de osteoblaste in scopul de a menfine o proliferare inalti gi un metabolism ridicat al osteoblastelor.
gi
Celulele precursoare sensibilizate factorii locali induc producerea de noi celule care se diferenfiazi gi se organizeazi form6nd noi vase, fibroblaste, substanfi fundamentali, celule de susfinere gi alte celule, care umplu spapiul dintre fragmente realiz.And lesutul de granulalie. Aceasti fazA durazA doui siptimAni. Apar qi citeva osteoclaste care erodeazd suprafelele fracturate, care sunt necrozate pe o distanfi de pdni la I cm lungime pe diafizi qi I mm pe fracturile spongioase. Originea osteoclastelor este din celulele mezenchimatoase gi au rol in resorbfia capetelor fracturate, favoriz6nd reconstruc,tia prin calus. Ele au rol important in remodelarea osoas6. Osteoblastele provin fie din diviziunea stratului intern al periostului, fie din celulele medulare specializate (DOPC), fie prin multiplicarea qi diferenlierea celulei mame din stroma medular5.
(3)
Calusul primar
Osteoblastele vor elabora matricea organici numiti substanli osteoidi. Fibrele de colagen sunt a5ezate dezordonat in substanla osteoidi. Acest lesut este aseminitor cu osul primitiv sau "weven bone".
Procesul de mineralizare este complex qi se afl5 sub controlul osteoblastelor. Diviziunea celular[ cea mai activd se glsegte inaintea invaziei fibrovasculare, iar fesutul cel mai matur se afl6 aproape de
VASIIELUPESCL'
extremitifile osoase. Acest fesut este denumit de McKibbin "calus primar". Calusul primar poate fi vizibil radiologic dqpi trei saptim6ni c6nd incepe mineralizarea substanfei osteoide: fie ca un nor sau ca un colier care inconjoari fiecare fragment. Histologic, apare un con ale cirui septuri fibroase converg la mijlocul spafiului fractural. Acest calus se numeqte "calus de ftxare" :\- Treptat acest calus de fixare cregte in direcfia focarului qi ponteazi fragmentele realiz6nd calusul ln punte, fiind format din fibrocartilagiu. Calusul de fixare gi cel in punte se numesc calus ertern sau periferic, care este acoperit de un strat fibros continuu, aseminitor cu stratul fibros al periostului. Calusul in punte asiguri o stabilizare a focarului gi astfel se crwazAcondifile ca spaliul interfragmentar si fie invadat de celule qi astfel se formeazi calusul de unire. El este format mai ales din fibrocartilagiu; POz ridicat favoiz-eazd transformarea condrocitelor periferice in osteocite. Calusul extern este format din os primitiv gi fesut fibrocartilaginos. .
(4)
Calusuldur
Este compus ca qi cel de unire, din os gi fibrocartilagiu.
Mineralizarea se produce: fie de la periferie cSnd periostul este integru, fie de la extremitifile sale cdnd periostul este rupt gi acesta irlralrlrteaze invad6nd tot calusul printr-un front de mineralizare enchondrali "formarea indirecti de os". Mineralizarea incepe spre Ei se t4!g1.dgpi_lg
o .
1jry-]!3
slptimSni. Cind osul se formeazi {irect, pe radiografie se observi cregterea densitifii spa,tiului interfragmentar gi diminuarea progresivi a l6rgirii sale pini la disparilie, ceea ce indica unirea osoas[. Orgaaizarea calusului nu depinde de for,tele mecanice; capilarele condifioneazi arhitectura traveelor osului primitiv. c)
Formarea calusului intern
Calusul intern ssu endostal se produce frrd a trece prin faza" de mineralizare enchomdrali gi are nevoie de stabilitatea focarului. Endostul participi la formarea lui. Se produce o invazie vasculari pornind de la endost gi prin procesul de remodelare accentuati se produce resorblia fragmeirtelor fracturate. Acest proces de resorbfie este limitat la capetele fracturale gi este urmat de opozigie osoasi lwalizaril. Spaliul dintre fragmente este umplut gi asfel calusul periostal se unegte cu cel endostal gi raliz.azA calusul de unire care marcheazi sfiirgitul primei perioade a consolidirii.
TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU
STUDENTI
.2;...
'''"'""""""" "''
:;'.."':-:':::1"""'i:"1
73
:"':""'
''':"''"'
La inceputul fazei de remodelare calusul format nu are structura adaptatil func1iei.
Transformarea osului imatur in os lamelar structurat spafial' se produce prin remodelare, in condi,tii de incircare funclionali (Figura 38).
Remodelarea se face prin procese simultane de resorb,tie osteoclastici qi aparilie osteoblastici. La inceput, osteoclastele sapi (creeazi) un tunel in osul necrotic sau in cel imatur in care se infundi un vas care aduce osteoblaste care au depus os lamelar form6nd un osteon nou. Remodelarea calusului se face prin insule, osul imatur este inlocuit prin pachete de os nou.
Frost definegte aceasti remodelare BMU - basic multicelular unit care este un proces cu patru acgiuni:
.
. . .
inlocuirea cartilagiului mineralizat prin os imatur pentru a forma os spongios primar; acest os spongios este inlocuit prin pachete de os lamelar; inlocuirea calusului dintre extremitilile fracturare corticale prin osteoni secundari formali din os lamelat care se orienteazi dupi legea lui Wolff (paralele cu fo4ele principale generate de folosirea mecanici qi contracfiile musculare); curS.firea cavitifii medulare de calusul obturant' Acest proces este lung - | - 4 ani; se face la inceput repede, cind se inlocuieqte l/3 din calus, apoi se face mai lent din cauza sciderii RAP (regional acceleratory phenomenon).
I
Figura 38: Remodelarea osoasl
a. semnal pentru ridicapa osului; b. semnal pentru producere de os: a'. osteoclastele ridici osul: b'. osteoblastele fabricl os.
L'ASII.F I-TIPFSCI
il Modelaiul ................-i-, Are ca scop final redarea formei originale. El este contemporan cu fenomenul de remodelare. Este un fenomen lent qi consti in rezorblia calusului extern. El poate fi complet la copil qi cind consolidarea se face frri deplasare sau incomplet in caz de consolidare cu oarecare deplasare qi mai ales la adult. ____............:...
Jrii;g o)
iffiitlfiiqp@o5,...1...,,,.,,.,
,,,,.,,'
i,,,,,,:::
..,..,,:,,::: ,,.,.''',.,::::, ::::::::: :::::::::
Faza de unire Necroza osului qi a miduvei consecutive fracturii este mai pugin
intinsS.
Proliferarea celulard umple spafiul interfragmentar in 2 - 3 zilemiduva hematopoetica jucdnd un rol favorizant. Formarea osului nou, se face fie prin depunerea de os lamelar pe traveele existente, fie prin insule de os spongios intre traveele existente. Obignuit se produce formarea directi de os; in cazurile cind instabilitatea interfragmentari este importanti se produce formarea de os enchondral. Unirea intre fragmente se face precoce gi se evidenliaza radiologic prin cregterea densita,tii osoase care apare ca o linie opaci. Spagiul fracturar este umplut treptat de os, zona apropiata de articulafie fiind umpluti ultima. Zona corticali se consolideazi dupi cea trabeculari qi endostali.
b)
Faza de remodelare
Se produce mai repede decit in consolidirile diafizare qi se manifesti radiologic prin sciderea dinamicii densitilii qi disparilia leziunilor dense, astfel reapare dispozilia normali a traveelor osoase.
Fadorii cbculotori:
a) b)
anemia cu hipovolemie antreneaze diminuarea elasticititii osului gi int6rzierea consolidirii;
hipoxia cronici duce
la
int6rzierea consolidirii
diminueazi elasticitatea calusului.
qi
TMUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE _
2.
CURS PENTRU
STUDENTI
7
5
Faclorii hormonali. Hormonii aclioneazd asupra consolidirii la fel cum aclioneaza asupra cartilagiului de creqtere. Astfel:
a)
b)
hipofizectomia
intirzie consolidarea; administrarea
de
hormoni de creqtere previne acest efect (Ray);
administrarea
de tiroxini
stimuleazi
consolidarea
(Koskinen):
c)
ACTH qi hidrocortizonul in doze mari diminui osificarea endostali. Adisonienii consolideazi in mod normal (Sissons).
3.
4.
5.
Factorii nutrigionali. o alimentafie normali con,tine elementele necesare pentru desfrgurarea unui metabolism normal al osului fracturat. b) vitamina C este necesari sintezei de colagen qi in scorbut se observS lipsa de consolidare a fracturilor. Foctorii mecanici. a) efectele imobilizlrii asupra masei osoase: cercetirile experimentale qi observaliile clinice arati diminuarea masei osoase dupi o perioadE de imobilizare (Uhthoff). Intensitatea efectului depinde de vdrsta pacientului, natura osului (compact, spongios), durata imobilizirii qi localizarea leziunii. b) mobilizarea intempensivi impiedici consolidarea unitivi gi duce la pseudartrozi. c) stabilitatea absoluti a focarului de fracturi nu este o condilie sine qua non a consolidirii osoase: fracturile costale consolideazi fird, a fi imobilizate (Hulth). O anumiti miqcare in focar, in direclia axului, realizati de musculatura zonei, este necesari pentru consolidare: fracturile diafizare femurale gi tibiale operate prin tiji centromedulari (osteosintezd elasticil, etc.). Consolidarea osteonal6, per primam, care se obline in osteosinteza rigid6, nu este observat5 in mod natural. Factori bioelectrici joaci rol in consolidarea fracturilor recente (Brighton). Tipul de curent, frecvenfa, intpnsitatea au imporranp in
a)
desfr.gurarea procesului de consolidare.
76
T'ASII.E I,I]PESCT
V. TRAUMATISMELE ARTICULARE -
GENERALITA
Traumatismele intereseazi mai ales diartrozele, care sunt formate
dintr-o suprafali convexi gi cea opusi plani sau concav[. Suprafap convexi este mai importanti gi este supusi la uzuri mai rapida. Ligamentele Ei capsula se inseri la marginea cartilagiului suprafelei plane sau concave, iar pe cea convexi se inseri la distanla qi aluneci pe ea, in timpul migcirilor prin intermediul repliurilor sinoviale sau burselor seroase. Acest mod de inserlie explici de ce aceasti suprafali convexi este mai des atinsi de redoare. Sinoviala acoperi fala interni a capsulei. Ea are viloziti,ti fine care secreti,filtu.eazl qi resorb lichidul sinovial. Lichidul sinovial are rol in nutrifie gi lubrefiere. Leziunile articulafiei modificl calitatea acestui lichid, iar imobilizarea diminui sau opreste secrefia. Fibrocartilagiile meniscale qi buretele marginale completeazi congru€nfa articularl, modific6 repartifia fo4elor gi favorizeazl lubrefierea articulari. Ligamentele sunt scurte benzi de fesut elastic gi rezistent care unesc oasele unei articulatii.
in timpul dezvoltirii unele ligamente devin distincte de capsuld, chiar independente (ligamentele incrucigate care sunt invelite in sinoviali). iar altele rim6n caberu;i in interiorul capsulei. Inserlio ligamentelor se face in doui feluri: fie direct pe os prin intermediul periostului; fie prin fibre care trec prin partea calcificati a ligamentului qi se prelungesc prin fibrele matricei osoase. Structura terminali, de inserfie, a ligamentelor se modifici cu virsta fi prin diminuarea activitigii. O imobilizare indelungati provoacl necroza gi fragilizarea inserfiilor ligamentare. La copil, capsula gi ligamentele nu se inseri direct pe os, ci printr-
o .
pericondrului epifizar qi a ancogei Ranvier. Acest sistem de inserfie are un modul de elasticitate omogen gi adaptat la tracfiune, ceea ce explici raritatea rupturilor ligamentare la copil.
o zoni fibroasi sau fibro-cartilaginoasa a
Vasculariza(ia ligamentelor
este asigurati de
arterele
periarticulare; cea interligamentari este siraci, ceea ce implica un anumit grad de nutrifie prin difuziune.
Inerva(ia ligamentelor este foarte bogati, confin aceiagi receptori ca qi capsula Aceqti receptori dau informa,tii despre tensiunea ligamentari, viteza qi direclia migcnrii articulare. Ligamentele au doud fu n cgii: mecanici: unesc oasele unei articulalii gi $ideazd migcirile
.
articulare: neurologici: sunt suportul informaliilor proprioceptive. Rezistenla mecanici este corespunzdtoare forlelor ce aclioneazi pe articulalii in mod normal.
.
Ligamentele sunt protejate de elemente structurale gi funcfionale: inse4ia osoasi care este pe o suprafali aproape de centrul de migcare. in cursul miqcirilor rota[ia acestei inse4ii, antreneazA o modificare de tensiune a ligamentului. Astfel, pentru un unghi de flexie, anumite fibre sunt intinse, cele proximale sunt migcare pretensionate, altele sunt inci relaxate. Daci anormali provoaci o intindere aproape de ruptur[ a primelor fibre, celelalte se tdnsioneazi gi miresc rezistenla de ansamblu a ligamentelor;
o
o
o tensiunea este progresivi in fiecare fibri, datoriti structurii
r
ondulate a fibrelor de colagen ligamentare; ligamentele au un comportarnent v6sco-elastic, ceea ce explici o anumiti suple,te a acestora qi diminuarea rezistentei lor dupi repetarea migcirilor de intrndere - relaxare'
:i;t'tt.,,it,t':tstibilite .:,affi eular*
Rezulti din combinarea elementelor pasive 5i active: morfologia articulard, starea capsulelor gi a ligamentelor, cooptarea musculari gi gravitafia. . morfologia articulari asiguri condilii variabile de stabilitate osoasi: sunt articulafii cu stabilitate totali (glezna) gi articulalii
o . o
foarte instabile: ligamentele qi capsula, prin rolul mecanic qi proprioceptiv sunt indispensabile cu cit articulafia este mai pufin stabil6;
prin contracfia gtobali a o frane pentru constituie periarticulari, cal€ muqchilor cooptarea musculari se realizazA
producerea entorselor;
gravitafia asiguri ea insiEi o cooptare a suprafefelor articulare, mai ales daci linia de gravitagie trece prin articulafie; daci linia gravitaliei trece in afara sau iniuntrul articulafiei, se produce bascula in varus sau valgus; in aceasti situarie contraclia puternici a mugchilor periarticulari eviti ruptura ligamentelor.
VASII,E
I,T
IPFSCI
I
si se realizeze: o cidere de la 5 m inlllime dureazi mai pulin de 100 msec, reflexul are nevoie de 102 msec qi timpul de r[spuns voluntar este de 163 msec. Nofiunea fundamentali care domini biomecanica articulari este: "ligamentele au o rezistenfi mecanici care nu le permite a impiedica entorsele, dar ele au rol de ghidarea migcarilor gi dau informaliile proprioceptive absolut necesare pentru ca articulaliile si fie plasate in poziEia ideali fala de centrul de gravitate". Stabilizarea activi nu are timp
.
',r'.::,::r:::::V@;fetftinifiiie.ate:1ig
t,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,:::::::::r:::::::: :::::::::,,,,,,:,,,,,,.,,,,,,
Ligamentul este format din: macheti de colagen, fibroblaste qi fibre eelastice cu o orientare caracteristici, rezultind un material rezistent qi elastic.
Rezistenfa se definegte printr-o curbi fo4ati, deformarea provocind ruptura peste anumite cifre; de exemplu pentru LCA (ligamentul incruciEat anterior) in jur de 700 newtoni. Elasticitatea este definiti ca o noliune complementari rezistenfei; pentru LCA este in jur de 175 newtoni/metru. ProprietSlile mecanice ale ligamentelor naturale sunt in funclie de v0rsti, caracteristicile tisulare ale fiecirui individ gi activitatea fizici. Ele reaclioneazi diferit fati de tipul de fo(5: la for.ta cu vitezi lenti, ligamentele reacfioneazi cu multi elasticitate qi devin mai rigide (deci mai fragile), la vitezi mai rapida. 3r,
,
''-:Tiburi: de,leziuni.,lieem
,.
ie,:,,,:::,::::: :::::::::::::,,,
:::
:
:::: :::::::::::::::::,:
,,
:
::::
t. Leziuni interstifiole - se produc in substanta ligamentului, ruptura poate fi partiali sau totali. Reacfia ligamentului este la inceput elastici qi deci reversibili, apoi plastici qi deci ireversibili. Reacfia plastici produce o disociere progresivi a fasciculelor ligamentare cu microrupturi. Repararea microrupfurilor nu este urmati de o refacere normali qi a proprietililor mecanice ale ligamentului, deqi apare macroscopic ca o reparare anatomici.
2. Leziunile prin elonsare fdrd ruoturii. inainte de a se produce rupfura. Repararea acestor leziuni se face prin
reaclie plastica
qi degi ligamentul apare cu
tensiunea ligamentari este nesatisfrcitoare. aa)^-:-^^-.:-rt
integritatea normali, se produc
prin
Cic,atizarea se produce prin deformare plastici. cu laxitate reziduali
-
TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU
STUDENTI
79
4. I,eziunile prin "sttlulserea" insertiei
osoase a lissmentului comporti desprinderea unui fragment osos impreuni cu ligamenful.
Leziunile ligamentare interstifiole se repari printr-o cicatrice conjunctivI, cu maturarea progresivi a colagenului gi reorientarea fibroblastelor.
Evolulia mecanici a cicatricei este favorabild c6nd extremitSfile fracturate sunt sunt in contact qi se afl[ in zona vascularizatS. Mobilizarea
articulard Ei sprijinul precoce accelere.azi cicatrizarea, cu condifia ca primele doui condilii sd fie indeplinite. Pentru a obline o cicatrizare cit mai eficace este necesari o perioadi de repaus de trei siptim6ni, care permite aparilia calusului conjunctiv, urmati de inci trei siptimSni in care se incepe mobilizarea cu pruden1i; deci dupi Sase siptimAni de imobilizare, nu mai este necesari prelungirea imobilizirii stricte. Leziunile prin desinse4ie francd a extremitifilor ligamentare nu sunt compatibile cu o bund cic,atizare spontan5; se impune repozigta chirurgicali. Desinse4iile incomplde cu persistenfa unui relativ contact gi care sunt de fapt smulgeri periostale, se pot cic,atiza, corect cu aparifia de osificiri metatraumatice (maladia Pellegrini - Stiede - in desinser.tiile LLI de pe epicondilul intern al femurului).
Leziunile prin separorea osoosd nu se pot vindeca spontan decit, cind deplasarea este nuld este foarte mici qi necesiti o perioadi de imobilizare. C6nd deplasarea este importanta, se impune repunerea gi refixarea.
A.@!]g,
l.
Contuzia
2. Entorsa
3.Lglle B. Deschise: 4. Pheile articulare ,ro,ro*.-o1-,rgo*
u!ffi*nrclor fl smou:uel expuca rispunsul neurovegetativ v.m. la agresiunea traumatici articulari; deseori leziunile anatomice care reanlti, nu sunt totdeauna propor,tionale cu gravitatea haumatismului.
I,ASILE LUPESCU
il: ::,::.:t:C;6'iiiU2ii1e,,,,,,,
:;,,,,,,,,,,,:,,,,::,,::::.:,:,,,
Mecanism de producere prin traumatism direct: cidere, lovire, . Fo4a poate acfiona: . perpendicular: mai gravi, profundi, localizati: . tangen[ial: produce leziuni mai intinse dar mai u$oare. Leziunile formaliunilor anatomice se clasilici astfel: dupi prognostic:
-strivire de com conto
l. 2.
a) b)
ugoar5,
gravi;
dupaint@
a)
b)
superficiali:
i)
ii) iii)
@,
hematom, serom;
profunda:
i) ii) iii) iv)
c@e musculara, @evrotic6, tendinoasi,
rupturi rupturi capsulo-ligamentari. Diagnosticul se face prin examen clinic 5i radiologic. Clinic se evidenfiazi: echimozi, hematom, hemartrozA, durere, jeni funcfionali, limitarea migcirilor articulare, edem. o)
Echimoza
Este o corrtuae-ggpggfuigli Ei consti in difuzarea singelui in tesutul celular prin leziunea capilarelor la locul de acliune al agentului. Ea apate irneOiat in contuzie superfrciali, tardiv in leziunea mai profundi. Evolufia echimozei: culoare brun-rogiatici, apoi culoare albastru 9i galbeni' Tratamentul in echimoza simpll este: repaus articular, pungi cu gheati, unguente cu heparini (Lasonil). Rezorblia se produce in 2O - 25 zlle.
c , prin ruperea de contuzionate. interiorul in vase dqElibru lesuturilor sau profund, localizat (circumscris) sau difuz. @ial Clinic se manifesti prin: tumefac,tie dureroasi, moale, fluctuenti: palpare la crepitalii fure c6nd sAngele este coagulat, Evolu(ia poate fi: rezorb[te; inchistare fibrochistici; infectare prin: plag6, puncfie fEri respectarea regulilor de asepsie, propagare de la un
Este acumularea de singe intt-un spatiu n:rai mare
IRAIIMATOLOGIE SI ORTOPEDIE
-
CURS PE ITRU
STUDfr'lTI
8l
focar septic apropiat. Prin compresiune provoac5 isclremie distall manifestati prin: durere, lividitat€, cianozi, puls slab pini la disparipie.
Tratament:
o ?n cel dureros'. imobilizare provizorie, pans. compresiv; c in cel m,ore, stabilizot: hiasmon, puncSe evacuatorie; o in cel infeclios: incizie decliv6, evacuare, drenaj in compresiune cu fenomene ischemice - intervenfie de urgurfi. c)
(revdrsatul sero-limfatic Seromu I trau matic....::..............................
,ffi
Morel-Lm'allie)
acum
prin Este o migcarea de forfecare a tegumentelor pe planul subiacent. Prin acgiunea tangenfiali a agentului traumatic, se produce miqcarea de forfecare a tegumentelor pe planul subiacent qi se rup vasele limfatice. Clinic apare ca o tumoare moale, turtiti, ErI crepitalii, la puncfie aspectuI lichidului este caracteristic.
Tratamentul consti in: puncfie evacuatoare, repaus articular, Daci se reface, se apeleazi la tncizia evacuatoare gi drenaj aspirativ. ln caz de infecgie: incizie, drenaj gi antibiotice. pansamexrt compresiv.
lfi.l:
a)
Definiqie
Leziune traumatici capsulo-liearnentare- flri modificarea pgrmanentii a raporturilor epifizelor articulare, urma&i de tulburiri functionale orin traumatizara aoaratului nervos caosulolisamentar. b)
P!:o"-r"v!:-"a:"!!is:
Cauza determinanttr o constituie accideirtele care soliciti brusc o articulafie peste rezistenfa biologici a ligamentelor gi capsulei articulare. Ceuzc favorizante:
o
.
locole; laxitat€a articulard (congenital[ sau dobinditi), paralizii, atrofii musculare, devieri sau dezadri articulare; tulburdri ale percepfei corpului in spaSu. genoale: oboseal5, sedertarisn; hipotonie musculard, lipsa de antrenameirt.
FrecvenB est€ mai mare la adulfi, sportivi; interesind ge,nunchiul, pumnul, policele, degetele, coful, umirul. $eana,
in
ordine:
82
Q.
VASILELUPESCU
U-":*.ri*r!!:prs!l:n:
o
direct'. produce entorsa printr-o lovire de articulalie: este rar, se la articulafia genunchiului, cotului sau acromio-
produce
o
clavicular6;
indirect: este frecvent gi produce entorsa printr-o migcare
for,tata a articulaliei, ca un efect de pirghie. Agentul traumatic poate provoca o migcare anormali cu risucirea aparatului ligamentar, fie o migcare in direclie normali, dar exageratii, fie o indepirtare a suprafeplor articulare.
il
ersltr::
P9!t"!.o"9"t9!
o Leziunile
t t o
principale, caracteristice, intereseaz[ ligomentele: intinderea ligamentari, gradul l: ruptura parliali, gradul II; ruptura totali sau smulgerea inse(iei osoase, gradul IIL
o Leziunile afticulare
ale copsulei, sinwiolei, meniscurilor pot fi: contuzii, decoliri, rupturi mai mult sau mai pufn intinse, provocind hidro-hemartrozi.
o
Leziunile periarticulore intereseazi fesutul subcutanat
(echimoze.
edem), sau muqchii, tendoanele, vasele, nervii.
Gravitatea leziunilor depinde
de felul gi
intensitatea
traumatismului: traumatismele de intensitate mici produc elongafii capsuloligamentare qi hematoame periarticulare: traumatismele de intensitate mijlocie cauz-eazA rupturi parfiale capsulo-ligamentare, ale sinovialei qi tendoanelor; traumatismele puternice produc rupturi totale ale ligamentelor. capsulei, mugchilor, tendoanelor, cartilagiilor.
o
o
o
e)
Clintic,rt
Durerea este vie in momentul producerii accidentului. localizati in regiunea traumatizati deseori (uneori eairadiazA). Deseori, durerea vie de
la inceput diminui qi pacientul iqi poate continua activitatea, pentru ca dupi citeva ore si devini violenti impiedicAnd funcfia articular5. Impoten1o func(ionald pa(iald sau totali este prezenti constant $i amploarea ei depinde de gradul leziunilor qi articulafia interesati.
Examenul clinic evidentiazi:
.
Tumefaclia articuiari provocatii hemartrozi.
de edem, hematom,
TRAUMATOLOGIE EI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU
r o o e
STUDENTI
83
Echimoze periarticulare care apar la24 ore. Hipertermia localS determinati de vasodilatafia reflexd. Punctele dureroase la palparea bHndi, cu sediu ligamentar gi pe
interlinia articularS.
Mi$cirile anormale prezente in entorsele grave, se evidenliazi efecfuarea unor miqciri pasive fo4ate, in sens opus ligamentului rupt. Aceste manevre se fac sub anestezia locali
prin
sau regionali. Examenul radiologic este absolut necesar; se fac incidenla de fa[i, profil sau pozilii speciale: pozilii for,tate, finute sau menfinute. Radiografia evidenfiazE uneori leziuni osoase asociate, smulgen, fisuri, fracturi. Pe radiografiile forlate se evidenfiazi o deplasare anormali intr-un sens, cu largirea unilaterali a spafiului articular, in cazul rupturii totale.
l)
Forme clinice
Dupi amploarea sernnelor clinice qi radiologice se descriu trei forme clinico-radiologice: 1. Entorsa ugoartr se qracterizeazi prin durere ugoari, jeni funcfionali. tumefacfie dureroasi, examenul radiologic normal. [rziunea anatomopatologici este o tntindere, 2. Entorsa moderattr se manifesti prin durere vie, impotenfi funcfionali parfial5, tumefacfia evidentS, echimozi, mobilitate anormall, absenta semnelor radiologice. Leziunea anatomo-patologica este rupturo
3.
ligamentarii pa4ial,rt Entorsa gravtr se caractnizsazA prin durere vie, impotenta funcfionaE totall. tumefac,tie voluminoasi, echimozi intensi, prezenfa punctelor dureroase ligamentare, mobilitate anormali qi lirgirea unilaterali, a spafiului articular pe radiografia fo4atn. Leziunea anatomo-patologica este
gravi: cel palin ruptura totald a ligamentului sau smulgerea lui, asociati qi cu leziuni capsulare, tendino-musculare, etc.
adesea
il
n!t.,"p"!!t"!_o-_g!:
Fenomenele regionale gi generale din entorse apar ca rispuns reflex fenomene
la incitaliile din focar. Leziunile ligamentare produc doui importante:
l.
tulburiri vaso-motorii;
2. consecinfe
mecanice.
84
(1)
VASILELAPESCU
Tulburlrilevaso-motorii
Pot apare fie dupi o simpli elongafie sau dupi contuzia sau ruptura completii ligamento-capsulari, structurii qlre sunt bogat inervate. Consecinlele vasomotorii ale traumatismului sunt:
o o fazd scurti de stupoare: cu aspectul palid Ei riceala
.
de
suprafali a tegumentelor, care dureazi citeva ore; o fazi de hiperemie activi datoriti meririi maabolismului local. in aceasti fazA se produce rezorblia atrifiilor tisulare din focar, favoizat5 de permeabilitatea capilari crescutii gi msnlinute prin acidoza local6. Consecinla clinici este edernul, rogeala 9i hipertermia tegumentari local[ Aceasti fazA dureazi 8 - l0 ztle.
La nivel celular qi molecular repararea leziunilor traumatice incepe dupi 24 - 48 ore gi se face dinamic in 3 faze: faza precol4getid, faza colagenici, fazade maturare gi remodelare. in Iaza precolagenicd se produc liza colagenului autohton, infiltrafia celulari gi inhibifia apoasS, iar celulele reticulohistocitare circulante tinere devin formatoare de colagen. Ca
.
.
o (21
unnare friabilitatea fesuturilor este crescuti 9i deci rezistenla mecanici sc5zutS. Aceastn fazAduteazA5 '6 zlle. in toza colagenicd are loc sinteza fibrelor de colagen 9i a subsanpi fundamentale, polimerizarea fibrelor de colagen gi astfel se reface configurafia morfogeneticd a fibrelor conjunctive din ligamente gi capsul6. Jesutul refrcut este imatur, cu rezistenfi mecanici care creste progresiv Ei atinge 65%dnnormal dupi 3 saptimAni. in fazo de mtturare Si remodelare, fesutul se imbog[fe;te in colagen matur gi ligamentele igi recapiti rezistenla mecanici inifiaE. Aceastn fazAdureazi 8 - l0 siptnmini.
Consecinfelemecanice
cind ruptura este total6. Pentru o activitat€ obignuiti deficitukl frrncfional al unui ligament este compensat de celelalte elernente capsulo-ligamentare gi musculare, care funclioneazi pe principiul noflunii "echipei articulare". in situagile de suprasolicitiri se produce oboseala ajutoarelor de rezervi gi aceasta conduce la instabilitate articulari. Cicatrizarea ligamentelor depinde de spafiul existent intre cele doui capete ligamelrtare. In timp ce capetele ligamentare independente nu pot fi apropiate decit prin sutur6, capetele ligamentelor capsulare rupte pot Se manifesti mai ales
TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE
-
CURS PENTRU
STUDENTI
fi apropiate prin reducerea pligii capsulare
85
sau prin intermediul fo4elor de
reducere tendinoase sau aponewotice.
Mobilizarea precoce stimuleazi proliferarea celulari gi maturarea colagenului qi d*ermini orientarea funclionaE precooe a fibrelor de colagen cr;re favoizrazi rezistenp mecanici.
h)
Tratamentul
Obiectul principal este recuperarea funcfionall totali a articulafiei traumatismelor. Pentru a se obline aceasta, tratamenful trebuie sd realiznze blocajul imediat al reacfiilor vaso-motorii nocive, cicatizarea leziunilor ligamentare gi recuperarea miEcirilor articulare.
l.
Blocajul imediat al reacfiilor vaso-motorii nocive se realizeazi prin infiltralii periligamentare cu procaini sau xilini, asociati sau nu cu Hialuranidozi, alfa-chimiotripsinl gi hidrocortizon. Alfi folosesc Bromhidrat de scopolamini lwagjrd 1/8 mgr in 2 ml ser fiziologic, jet de cloruri de etil (Kelen) qi roentgenterapie funcpionali in doud gedinfe de 50 R fiecare.
2. Cicatfizarea leziunilor ligamentare este asigurati
c6nd capetele sunt
in contact gi puse in repaus. Pentru articulaliile cu ligamente capsulare se pot folosi metode ortopedice, iar in cele cu plan capsular gi ligamentar independent se apeleazi la metode chirurgicale in funclie de leziune. Imobilizarea articula$ei in pozifie func$onala este in funcfie de
3.
gradul entorsei. Recuperarer se efeatazd cat mai precoce posibil, in timpul 9i dupi imobilizare Si izeazil: refacerea tonusului gi a forfei musculare, revenirea amplitudinilor migcirilor gi reluarea treptati a mersului. Recuperarea forlei musculare este garantul evitiirii recidivelor.
in
entorsele de gradul
I,
stabilitat€a articulari fiind plstratii,
tratamentul este funclional qi constii in: repaus la pat cu imobilizarea articulafiei cu fr6i gipsatS, antialgice qi antiinflamatorii general gi local, fizioterapie: curenli electrici, cAmp magnetric. Durata tratame,nfirlui este de 7 - l0 zile. Imobilizarea este mai scurtS, iar contracfiile izometrice se fac precoce.
in
II, ia care existi o instabilitate a.rticulari pe l5ngi mijloacele medicamentoase: antialgice,
entorsele de gradul
tranzitorie,
antiinflamatorii etc., se frce imobilizarea in aparat gpsat qi tratam€nt recuperator. Durata imobilizirii grpsate este in func1ie de articulalia
86
VASILE I"U?ESCL
interesatii, exemplu o entorsi de glezni se imobilizeazl entorsi de genunchi 20 - 24 zlle.
c
in
entorsele de gradul
III,
l0 -
14 zlle. o
cu instabilitate articularl evidenti, eauzati
de rupturi capsulo-ligamentare, cicatizarea acestora se obline
in 4 -
6
siptimini. r in articulafiile cu plan capsulo-ligamentar nediferenfiat se face combaterea durerii prin mijloacele semnalate gi mobilizarea
r j)
precoce sub gips articulat. in articulaliile cu planurile capsulare gi ligamentare diferenfiate se face repararea chirurgicall urmati de mobilizarea precoce.
Evolulia
Si
prognosticul
gradul entorsei, localizare, virsti gi tratament. lrncfie de tn entorsele frri rupturi ligamentari completi, vindecarea cu recuperare funclionali normall se obline in 3 siptimdni. tn entorsele grave, cu ruptura ligamentari completi, tratamentul este complex qi mai indelungat; se apeleazi la tratament chirurgical care trebuie efectuat cit mai precoce posibil, nu mai tirziu de doul slptimini. l.crcalizare.a" entorsei di aspectul de particularitate terapeutici gi de prognostic Ai vor fi descrise separat. ln ceea ce privegte virsta: entorsele la copil sunt rare qi corect tratate cu evolugie favorabili, pe cind entorsele virstnicilor sunt urmate de osteoporozi , peiartrozA sau chiar artrozl. In entorsele grave incorect tratatp survin sechele grave: algodistrofia, instabilitatea articulard, artroze. Sunt in
h)
Instabilitateo articulorii Si entorsele recidivante
(1)
lnstabilitate gi laxitate Instabilitatea articulari reuneEte noriunea de laxitate obiectiv[ qi pe
cea subiectivi de infiabilitate.
Laitatea poate fi constitufionali sau cilphtztit; ea consti in existenta de miqcari cu amplitudine anormali intr-o articulafie. Nu este obligatoriu ca o laxitate sI
se insofeasc5 de senzafie de instabilitate.
Instabilitatea subiectivi survine
in
absenla informaliilor
proprioceptive secundare rupturilor neuro-ligamentare. Se creeazi astfel o lipsn informafionali proprioceptivi in toate entorsele grave; sutura ligamenari nu poate si corecteze aceastii leziune. Aceasti instabilitate subiectivi este simtiti de pacient ca o teami sau o
TMUMATOIDGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU
STUDENTI
8'7
lipsi de incredere- in ciuda absenlei laxitifii articulare. Prezwrla laxitalii accentveazd simptomatologia subiectivi.
Instabilitatea subiectivi insogiti sau produci entorse recidivante.
(21
nu de laxitate, risci sI
Entorsele recidivante
Se produc
in aceleagi condilii ca qi prima, dar cu riscul suplimentar creat de tulburarea proprioceptivi sechelari motorii neuro-ligamentare inifiala agravalide laxitatea reziduald c6nd aceasta existS. Tulburdrile proprioceptive favoizeazA eroarea de pozilionare a articulafiilor in raport cu centrul de greutate sau dezechilibreaza grupele musculare.
Loritatea reziduala poate fi neutralizati activ de efectul contracfiei musculaturii periarticulare sau de morfologia articulari,
Cind laxitatea reziduali pasivi nu poate
fi
neutralizati
suprafe,tele articulare sunt translate anormal, se apeleazi chirurgicale pentru a rezolva entorsele recidivante.
a)
la
gi
intervenfii
Pr.fi*fr:
DeDlasarea nermanenti
a
suprafetelor articulare. produsi de un factor
traumatic.
b) -
Clasificare
Dupd criteriul timp: oluxatii lqqente;
rluxatii vechi;
rlJgg recidiv D u p d gr adu I dep lasdrii
.
:
ocomoletii cdnd deolasarea este totali: o ing>mplsti sau subluxatie cend
@.
Dupii sensul deplasdrii: rluxafii tipice sau regulate, in care deplasarea se face in anumite "pozilii sp@ifice", ordonate de integritatea ligamentelor principale; oluxafii atipice sau neregulate, in care deplasarea este in orice direcfie, deoarece toate ligamentele sunt rupte.
Dupii integritatea componentelor articu hre:
88
VASIIELUPESCU
rluxafiile articulafiilor sinitoase in care traumatismul evident aclionazi pe componentele normale: osoase, capsulare, ligamentare;
oluxaSile articulafiilor bolnave in care componentele articulare au leziuni preexiste,nte acliunii traumatismului care este prezent chiar daci este minim.
Luxa\ii recente
c)
Reprezinti 0,5 - 0,870 din traumatismele aparatului locomotor; 80% din ele se produc la membrul superior, luxafia de umir fiind cea mai frecventi. Cauza determinant5 este traumatismul gi mai rar contractura musculari violenti (epilepsie, t€tanos, electrogoc). Forp luxanti este creati printro migcare care plaseazi articulalia intr-o pozilie exhemi in care capsula gi ligameirtele sunt intinse la ma:rimum. Braful de levier format de segmentul supra sau subiacent articulaSei, sub un ultim impuls face ca aceste elemente
(1)
si
cedeze.
Anatomiepatologict Consecinlele luxa$ei sunt leziunile articulare gi periarticulare.
o Leziunile articulare
intereseazd:
) pdrfile moi; capsuli, sinoviali, ligamente, meniscuri, fibrocartilagii care sufer6 rupturi, deqiriri, dezinser,tii;
o
exffemitdlile osutse: cartilagiu, osul care suferi: fisuri, zdrobiri, fracturi.
o Leziunile
pd4ilor moi periarticularept
interesa muqchii gi tendoanele
(contuzii, dilacei5ri, rupturi), oasele gi nervii (hematoame, parestezii), pielea cu deschiderea luxafiei.
Dupn epuizarea forlei traumatice, greutatea membrului gi cantractura musculari modifici deplasarea inifala gi se produce fi:
kziunile capsulo-ligamemtare sunt punctul de plecare al tulburirilor vasomotorii, datoritii bognfiei inervafiei acestor structuri. Cfud la aceste leziuni se adaugi gi leziuni osolrse, fenomemele se accentueazi qi mai mult.
TRA(]MATOLOGIE SI ORTOPEDIE_CUR,SPE\TTRU
(21 l.
SruDENTI
89
Simptomatologie Simptome:
a)
Durereo este vie in momentul luxafiei, apoi scade treptat, se calmeazi prin imobilizare absoluti in anumite pozi,tii qi rqlpare la tentativa de miqcare, este difuzi. b) Impoten(o funclionald este absoluti 9i se instaleazi imediat dupi luxafie Semne obiective: a) Fixitatea elasticd a membrului sau semnul resortului, este o atitudine vicioasi particulari $ tipici tipului de luxafie. b) Deformareo regiunii provocatii de rapoartele anormale ale extremitifilor osoase gi tumefacgia produsi de hematom 9i
2.
edem.
c)
Modificarea rapoartelor dintre punctele osoase de reper 5i alterarea anumitor linii, triunghiuri, patrulatere, cu alungirea sau scurtarea aparenti a mernbrului lu:
(3) o
o
Complicafii:
Imedide: contuzia pirfilor moi, deschiderea luxaliei, rupturi musculotendinoasS, leziuni vasculare, leziuni nervoase, leziuni osteocartilaginoase, ireductibilitatea primarl, complicafii infeclioase. Tardive'. recidivele, inchiderea luxa$ei, laxit5f;le articulare, redori articulare, artroz4 periar|r:oza, osificirile periarticulare, nercroT-a osoasi aseptic4 algoneurodistrofi a.
(4)
Tratament
Cuprinde trei etape: reducere4 imobilizarea temporari gi recuperarea
funcfionali.
t
1. Reducerea se frce prin manewe bl6nde, corecte gi perseverente, diferirc p€Nrtru fiecare articulafie.
VASII,E I,(IPFSCI,'
Aceste nulnevre se aplici dupi suprimarea durerii qi contracturii musculare prin anestezie: locali pentru articulafiile mici, rahianestezia pentru membrul inferior qi anestezia generald pentru luxafiile membrului superior gi cele ale copilului. Principiul care guverneazl \n reducerea unei luxafii este drumul parcurs de extremitatea osoasi luxati in timpul reducerii este invers cu cel parcurs in timpul luxafiei. Reducerea trebuie frcuti cit mai precoce. Reducerea prin tracfiunea in ax, cu extensie contra-extensie gi manevre moderate de lateralitate sunt de preferat qi obligatorii in luxaliile cu fracturi parfiale sau fisuri. Reducerea chirurgicali este folositi in luxagiile ireductibile, in cele incorecibile. in cele deschise, gi cele cu complicagii vasculo-nervoase. DupI reducere, menlinerea este asigurati prin broqe metalice sau hoban (artrosinteza temporari).
Ireductibilitat€a indici doui cauze:
o un obstacol
o
intra-articular: osos, ligamentar, capsular
sau
tendinos care trebuie indepnrtat chirurgical; o manevri eronati de reducere, care trebuie corectati folosind o
metodi corecti.
2. Men{inerea reducerii se face prin imobilizare temporari, riguroasi gi neintrerupti pflnI la cicatizare,a leziunilor capsulo-ligamentare, cu mobilizarea precoce, metodici gi perseverenti a tuturor articulafiilor libere. Durata imobilizarii trebuie apreciati corect: pentru articulagiile mici timp de o siptim6n6, numirul de l0 zile, iar goldul in medie 3 siptimSni. 3. Recuperarea func{ionaltr este precoce, incepe imediat dupi imobilizare, la articulafiile libere gi consti in migclri active, mesaj muscular, tratament fizical qi gimnastici medicali. Pentru articulafia imobilizatil contracgiile izometrice incep imediat gi apoi se incearci miqciri in mijlocul de imobilizare, iar odati cu suprimarea imobilizirii se apeleazi la proceduri complexe de hidrochinetoterapie progresivi, perseverenti gi supravegheatS.
d)
Luxalii vechi O luxalie este etichetati ca veche cAnd s-a definitivat starea
de
ireductibilitate a luxafiei prin metoide ortopedice. Cel mai pufin tolerant este goldul, iar cea mai "tolerant5" este articulalia umirului. C auze
de ireductibil itate
:
TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE _ CURS Pil,TTRU
STUDEAIA
9I
o blocul fibros cicatriceal gi aderenlial care cuprinde p54ile moi articulare: capsula, ligamentele, sau pirgile moi periarticulare, fasciile; umplerea cavitnfii articulare de citre ,tesut fibros sau osos prrin mu gchii, tendoanele,
.
fragmente intercalate;
(1)
o alterarea
suprafe,telor articulare, cu
formarea
de
"neoarticulafii".
Simptomatologie
o
deforma(ia caracteristicd a regiunii este mai accentuatil decdt in luxafiile recente, din cauza proeminirii reliefurilor osoase dezgolite de muqchii atrofiafi;
t durereo este profundi gi difuzi; o otrofiile musculare cu tulbur{ri trofice: edem cronic; o mi;cdri absente sau limitate in caz de neoartrozi, iar articulafiile vecine compenseazi o parte din mobilitatea articula,tiei luxate, astfel ci bolnavul poate folosi membrul bolnav in mod satisficitor.
(21
Tratament
Este dificil.
in
func1ie de virstS, profesie, vechime,
de adaptibilitate
func[ionali pacien$i
tipul luxafiei qi gradul
se claseazi:
paciengi care beneficiazi numai de tratament ftzical Si funcpional: virstnici, cei cu readaptarea bun6;
pacienfi care beneficiazl, de fiatament ortopedic prin reducere - prin extensie contra€xtensie sub anestezie generali sau prin extensie transcheletici, acegia sunt cei la care tratamentul se face in perioada de cicatizare, cind este posibil sd dislocim extremitatea osoasi din fesutul fibros de neeoforma$e gi si o repunem in cavitatea articularf Folosirea
-
fixatorului extern cu distracgie este salvator in anumite situagii;
in
cazurile vechi tratamentul chirurgicol este singura solufie. Se apelazd,la o repunerea singerindi care consti in: osteotomie, excizia fesutului fibros, controlul integritnfii cartilagiului diartradial,
t r
repunerea gi artrosinteza temporarS;
reorientarea membrului prin oSteotomie; blocarea articulaf,ei prin artrodeza in cazuri selecfionate: tineri cu munci grelej
9)
VASTI,E I,TIPESC(]
a
reconstrucfia
prin proteze sau
rezecfia-reconstrucfie prin
interpunerea de materiale biologice.
Luxagiile recidivante
e)
Se caracterizeazA prlrl. reproducerea
lor cu mare ugurinfi,
dupd
traumatisme minime.
Catzadeterminanti este traumatismul, dar de intensitate mici, dar pe fondul unor modificiri locale care favorizeazi luxalia. Cauzn favorizante: modificiri osteocapsulare dobindite, cu ocazia
leziunilor traumatice anterioare, sechele
ale luxafiei
traumatice;
predispozifii congeniale.
(1) Leziunile anatomo-patologice o leziunile aperatului capsuloJigame4tar: r
desinser,tie, degiriri, distensie, rupturi de buselet la um6r; leziunile osorse pot fi dobdndite: taseri, fracturi ale marginilor articulare sau congenitale: hipoplazia unor suprafefe, orientarea anormali a suprafefelor articulare, modificarea a:relor.
(21 Clinici Se manifest6 prin semnele unei luxafii care se caract€rizmzA prn urmitoarele: sunt mai ate,ltuate, apar dupi traumatisme minime, se reduc ugor (chiar bolnarrul gi-o repune).
(3)
Tratament
Este numai chirurgical. Se apeleazi:
o fie la
reconstructia articulari: reinser,tie capsular5, reorie,lrtarea
suprafefelor;
o fie impiedicarea reluxirii prin: i limitanea miqc5rii eplfiza prin fr6u teirdinos; r indirect plicaturarea muscularS, brida tendinoasa, prag osos.
Stabilesc
,tui lgry|Q[lggp
sjnoviala gi sunt urq€Nrf€ chirurqicale, ca gi abdome,lrul acut. Prognosticul vital fi mai ales cel funcfional depind de calitatea tratamentului aplicat la inceput.
Mecanismul de producere: inlepare, tiiere, strivire din afare inluntru gi diniuntru in afari in fracturile grave.
(1)
Anatomo-patologie
Se constati:
o
plaga cutanati cu sediul aproape sau la distrnfa de artiduhlie 9i poate
fi neti sau cdnUza;
. leziuni capsulo-sinoviale; o leziuni tendinoase; o leziuni ligamentare; o leziunea epifizelor osoase.
l2l
Evolufie
'---/'
Are caractere particulare legate de: cieatiz.area plagii seroase, prezenfa cavitifii inchise (articulagia), evolufia leziunilor fesuturilor rezistente. a) Evolu{ia pltrgii seroasei sinoviale: . tn periooda ini|iold se produc - exemie plasmatici in shatul extravascular, exudat proteic filtrat spre articula$ie prin stratul
.
intern avascular;
ln perioada secundarii apar: infiltrat leucocitar masiv in stratul
extern care se opune infectiei in primele 24 - 36 ore, pdtrunderea in articula1ia polinuclearelor care traverseazi stratul intem al sinovialei. Caracteristicile reacfiei sinoviale explici: o incuba[ia infecsei in pligile articulare este mai luugn decit in altele:24 - 36 ore; o revirsatul articular, chiar puriform, est€ stsril i,n primele ore; . sinoviala se apirl mai bine cind este inchisi gi curilatii de resturi necrotice.
b) Problema cavitl{ii articulare care este inchisS, diverticulari 9i nu poate fi desfiinpti, astfel rIm6n spafii moarte care favorizmzA intre,Lnerea infectiei gi se produc fenomenele obiqnuiite ale cicatrizirii plicii: retracfie, expulzie, umplere, de aici necesitatea rezectiei articulare.
c) Evolu{ia {esuturilor rezistente ale articulafiei: o osul suferi nwrozA ischemici gi infecfia care este
trenantii,
invalidanti. Infectia imbrac6 unul din aspectele: acut, cronici,
.
subacutil.
cartilagiul este traumatizat gi fiind avascular, cieatizazA greu prin fibrocartilagiu;
VASILE LUPESCU
.
capsulo
si
ligamentele suferi
o
retracfie care produce fie
redoare, fie laxitate.
in pliigile articulore tratate precoce
o
.
Si corect:
evolu[ia spre cicatrizare este aproape regula; in a 6-a zi aparc o reaclie care impune punc[ie;
rar apare evolulie atopici a infecliei.
In
pldgile ca?e au fost tratate tardiv Si incorect, apare infecfia manifestati c,a afiit5- acuti cu durere, febri 39"- 40", tumefaclie locali,
piele lucioasi, intins6; alteori evolufia este trenanti, lent5, mai ales cind curilirea chirurgicali a fost insuficienti. Imprine urmirirea atentl a pligii, zilnic.
(3)
Diagnostic
ficut prin explorarea pl[gii in sal5 sub anestezie. Diagnosticul de penetrare trebuie fEcut in urgenfi gi se apeleaz5 la radiografie, pe care se evidenfiazi aer in articulagie sau prin evacuarea prin plagn de ser fiziologic introdus in articulafie pinmna slnitoasi.
Trebuie
(4) l.
2.
Tratament La locul accidentului: suprimarea durerii - Mialgin; pimsarea plagii cu material steril frrn explorare instrumentali; c) imobilizare provizorie; d) transport la spital; e) antibiotice in caz de intArziere sau distanli mare p6ni la
a) b)
spital.
La spital: In pldgtle articulare neinfectate viante in primele ore:
a)
i)
tr.q.tq-re.q...chi.t:ure-qgld.qp.liSiiinseamni:
o
o .
excizia tegumentelor gi a fesuturilor moi deitalizatn pane in lesut sinitos (excizia economici a bregei sinoviale, indepirtarea corpilor striini); izolarea cavit6$i articulare curifite: inchiderea sinovialei, a capsulei 9i pir.tilor moi periarticulare; aspiralie continun (n anumite cazuri) qi de scurtii durati.
TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE
-
STUDENTI
CURS PEI,ITRU
95
Se apeleazi la plastie cutanati prin translafie sau rotafia lamboului cind este nevoie de a acoperi plaga
articulari. trei situa$i:
Se disting
(l)
articulafii care pot fi inchise prin sufuri capsulari sau musculari, cu acoperire cutanati imediatii sau secundarl.
(2) la adult, articulafii cu delabriri mari, infectate, cu pierdere de elemente funcfionale majore, apeleazd, la artr dezA imediati.
se
(3) la copil, marile delabriri beneficiazi de o inchidere Antibioterapie
ii)
cu
articulad dirija*i: burjonare, apoi grefr sau lambou cutanat.
spectru
larg la inceput,
apoi
antibioterapie eficace dupd antibiogrami.
in aparat gpsat bivalv. pentru supravegherea plagii, puncgie articulari gi
I.rnphillzg.re.q...U94b_r1!lAi
injectarea
de
antibiotice local,
suprimarea
drenajului la2 -3 zile. Tru.tq.a,snlul funptipns! incepe de indati ce evolufia plagii o permite, sub supraveghere zilnici. Tratamentul concomitent al leziunilor oso:!se.
iii)
b)
in pldgile infeaote:
i)
ii) iii)
gf_tf!!i..._g94tq.: indepirtarea corpilor strlini; fesuturilor deitalizats, spilare cu ser fiziologic: izolare,a articulatiei prin: suturi sinoviali qi suturi cutanatil drenaj aspirativ; imobilizare: spilare cu antibiotice gi aspiragie continui;
ce ameninfi viafa: rezecfie articulari, amputafie; Srtry!i_..t_Ub__S_e4lq: antibiotice general qi local, imobilizare articulari.
e.s.tgggftf!!i...9.c_tttd.
Toate traumatismele articulare pot provoca fracturi condrale sau osteocondrale, deseori greu de diagnosticat Hsand sechele.
Mecanismul de producere:
l.
hin
troumatism tangenfial
a) b)
la adult se fractureaz6 zona slabi situati la limita sratulcalcificatgihialinalcartilagiuluiarticular,liberSnd
dintre
un fragment Pur cartilaginos' liber6nd la adoiescent ruptura trece prin osul subcondrd'
un fragment osteo-cartil4ginos' Acest-.-fragment
poate
,e"re";"utu'at prin sinoviali sau devine liber in articulafie giproduce'suierinparticulari:jenablocaj'hidartroza' mai rar Tratamentul consti in reducere gi fixare' extirParea.
2.Contuziadirectdcomprimicartilagiulgiosulsubcondralcarese infundi sau se deformeazi'
,huraftt#ffifi{r-iiltdc.;$iii: sruililil:,;::.,:',',t,t'tt"t,t,i:,,1'lltt" qi pe periferia Bureletele se inseri pe capsula articulari
|6r,:,,,,,,,,,,,Efralg
suprafefelor articulare'
Meniscurilesuntata.latelacapsulS"suntmaimobilegimaifragile de,cit bureletele-
kziunile pe care le suferi pot iale, deta$6ri. *-"---'-ii-fro*ualogia tangenf
fi
rupturi transversale
este cea a unor corpuri
sau
striine cu particulariti$
pentru fiecare articulafie.
funclionale' O articulafie lezalieste ameninfati de complicafii
prevenirea redorilor' a Tratamenful recuperator are ca scop funcfionale' deficitului muscular, a instabilitiitii 9i a perhrfbafrilor uneori sunt prea care for'te produc Exerciliile kinetoterapeutice t,ffrstli:4rtd sau chiar nocive prin importante pentru -u"rr"gi ,*f f"r, limitaintre eficacitate 5i complicagie fiind mtc1. r.p""t* .Darrapiditatearezultatelordepindedeprecocitateakinetoteraptet.
dupi Limitarea irrEti*ainii miscdtilor survine imediat reactie o ca care apare traumatism 9i este *,,^tede contracfura musculari prin rela:
TRAUMATOLOGIESIORTOPEDIE-CURSPE}ITRU
SruDfrNTI
97
Mobilizarea irfinfrzrafi favorizsaz} aderenfele cire sunt de limitarea pasivl a amplitudinii. In aceasti situalie posturile, asociate cu contracturile active sunt eficace daci sunt folosite responsabile
timp indelungat. Se preferi insd metodele aotive, care au ca scop depa.sirea fo4ci grupelor musculare antagoniste. Redoarea articulorii trebuie preveniti prin contracfii izometrice, sprijin pa4ial, mobiliziri active ajutate (balneoterapie, mecanoterapie in suspensie
frrd rezistenla) care permit o buni lubrefiere articulari gi
periarticulad. Motricitotea; rispunsul muscular la traumatism este variabil: o fie contracfur6 musculari de apirare; . fie inhibigia musculari. Trebuie indepirtate cit mai rapid posibil folosind fie declangarea unui reflex de contracfie musculari, fie stimularea muqchiului insugi, apoi se apeleazi la reeducare muscularl pa\idil, urmatii de alta globali. Stobilitateo orticulord ac'tivd se obfine prin cregterea fo{ei $ volumului musculaturii periarticulare. Perturbaqiile funclionale trebuie corectate prin reeducare &re ralizazd, o reprogramare neuro-musculara, ce permite depl5irea unor eventuale incapacitili pa4iale printr-o adaptare ergonomici gi o acceptare psihologici.
98
VASII-ELUPESCU
YI. LEZIUNILE TRAUMATICE ALE CENTURII SCAPULARE
1.
Lur{ie stetro-clavicul*rl Este o leziune rari care survine dupi un traumatism puternic.
Deplasarea claviculei fap de stern este in func$e de pozi$ia um5rului: c6nd umnrul este in abducfie gi antepulsie, se produce luxapia
.
o
retrostemali; c6nd umarul este in retropulsie gi coborit, clavicula se luxeazi
.
antero-suPerior; cind braful este ridicat peste 90o, se produce luxafia antero-
inferioard.
!)
.
4!oq4..p-*p-!-o"sx.i in nrnclie de violenB traumatismului capsula gi ligamentele suferi
leziuni de intindere sau rupere. Astfel, entorsa sternoclaviculard;
se descriu:
. o subluxalia sternoclaviculard cand sunt rupte ligamentele sternoclaviculare;
o lumlia
propriu-zisd, cand sunt rupte
qi
ligamentele
costoclaviculare gi meniscul intraarticular.
in
luxaliile anterioare se constati proeminenfa dureroasi
a
extremitnfii interne a claviculei inaintea manubriului sternal.
Luxalia retrosternal[ poate
si
dea complicafii grave prin
compresiunea traheei, a esofagului 9i a vaselor mediastinale. Evolufia este buni; chiar nereduse sunt bine tolerate.
c)
Tralament
Reducerea se face prin manwre de tracfiune qi presiune manuald, in funclie de tipul deplasdrii: in luxaliile anterioare, so impinge umirul inapoi, in jos sau in sus qi apoi se apasi pe extremitatea claviculei;
o
TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE. CURS PEAITRU
o in luxatiile retrostemale jos, gi clavicula
SruDENTI
se trage
99
braful in abducfie, inapoi gi in
se impinge inainte
cu ajutorul unui sac plasat
interscapular.
Menlinerea reducerii: in luxafiile stabile se alici bandaj gipsat in formi de 8, patru sdptimini. Luxagiile ireductibile, instabile sau vechi se reduc prin deschiderea focarului gi menlinerea se realizazA prin fixarea suprafefelor cu I - 2 broqe Kirschner, care se extrag dupi gase siptim6ni. Postoperator se aplici bandaj toracic pentru doui siptimini. In luxa(iile inveterate, cu tulbur5ri funclionale greu suportate (reducerea dureroasi a abducliei) se practici extirparea subperiostali a extremitiilii interne a claviculei.
2.
Lur4ie acremfo>cl*r,iculerl
in caaU accidentelor de munc5, de sport sau circulafie, articulatia acromio-claviculari suferi leziuni variabile: leziuni ale capsulei, leziuni ale ligameirtelor acromio-claviculare gi coraco-claviculare, chiar qi a planului musculo-aponewotic delto-trapezian. Traumatismul se produce fie pe braful
in abduc[ie, fie pe braful
lingi trunchi.
!)
4-t!(!!-W-P-e!-o-!e-stq!
Leziunile anatomo-patologrce sunt
in
func1ie
de violenp
traumatismului qi i,mbrace urmitoarele aspecte anatomo*linice:
o
c
entorsele acromio-claviculare (frri ruperea ligamentelor) se manifesti prin durere gi lipsesc semnele radiologice; subluxalra se produce cind sunt rupte capsule gi ligamentele
acromio-claviculare, rim6nAncl
intacte ligamentele
coraco-
claviculare. Extremitatea distale a claviculei se deplaseazi in sus, iar clinic se constatji migcarea in
clapi de pian, durere
gi
tumefacfie locali. Radiografia aratii lirgirea spa$ului articular gi deplasarea verticali pa4iaE a
Figura 39: Subluxatia acrcmio-clavicularil
claviculei (Figura 39);
luxafia completd se produce cind sunt rupte ligamentele acromioclaviculare gi coraco-claviculare. Exhemitat€a distali a claviculei se deplaseazi in sus gi in afrre, deasupra
100
VASIIE I.UPESCT]
acromionului. Clinic se evidenliazi
deformarea regiunii,
prin
proeminarea claviculei, deformare
corectabili la aplsare Ei care
se
reface imediat ce inceteazi apisarea, iar radiologic se eviden[iazd, deplasarea
inapoi
a
in
sus
claviculei care
gi
este
deasupra acromionului (Frgura 40);
o dislocolia
Figura 40: Luxafia completii acromio-
acromio-claviculard claviculari la leziunile din luxalie se adaugi degirarea planului delto-trapezian gi clavicula ajunge subcutanat. In aceast5 formi existi o instabilitate gbbaH a ceirturei scapulare Ei o impoten!5 funcfionali sevetf a umirului.
survine c6nd
b)
Tratament
in
entorcele acromio-claviculare tratament antalgic
gi
antiinflamator.
in subluxalia recentii.
bandaj Desault, timp de
doui siptimini
sau bandaj Wattson Jones.
\n luxngie Si dislocagie
.
' o
3.
se folosegte tratamentul chirurgical: sindesmopexia coraco-claviculari dupd tehnica DewarBarrington (fixarea vdrfului cotacoidei cu inser,tiile musculare la claviculi) sau dupi tehnica Weaver qi Dunn (transferul ligamentului coraco-acromial pe extremitatea externi a claviculei); artrosinteza acromio-claviculari cu broge Kirschner sau tehnica hobanei acromio+laviculari (Mtiller).
Lux4iifie scaprlo-humerab
Sunt cele mai frecvente: 60Yo. Ele sunt favoizate de conformalia articulafiei: dispropor,tia suprafe,telor articulare, aparat capsuloJigamentar slab, mobilitate articulari crescuti.
b S
direct: cidere pe umir; indirect: cidere pe braful intins, tras inapoi, in abducfie (retropulsie) gi rota$e externi.
TRAT]MATOLOGIE SI ORTOPEDIE - CURS PENTRU
b)
STUDENTI
IOI
anatomo-clinicd
-c.!g-:'fu9:-:.
l.
Luxa{iile antero-interne sunt cele mai frecvente. Capul humeral se poate afla: extracoracoidian, subcoracoidian, intracoracoidian sau subclavicular, leziunile capsulo-ligamentare fiind cu atit mai severe cu cit capul humeral este mai deplasat iniuntru. Luxoqio subcoracoidiand este cea mai frecventi (Frgura 4l). Se manifesti clinic prin:
o semnul epoletului:
acromionul
proeminent, bragul abdus
e
gi
rotat
extern;
semnul Berger: abducfia
este
ireductibili qi dureroasi, cotul poate
la
nu
fi apropiat de trunchi.
Palparea evidenfiazd absenga capului de locul normal gi prezenla lui in profunzimea
axilei.
Radiografia arati deplasarea capului |
Figura 41: Luxalia luuluralur subcoracoidiantr
humeral gi suprapunerea lui pe colul omoplatului.
ln forma ertracoracoidionii capul humeral se suprapune marginea anterioari a glenei,
de
pe
imbricind aspectul
subluxafie. Semnele clinice sunt mai estompate, numai rotafia externi este mai accentuati (Figura 42)
In forma intracoracoidiand capul
humeral se afli in fosa subscapulari pe grilajul costal; leziunile capsulo-ligamentare gi tendinoase sunt importante, iar riscul complicafiilor vasculoneryoase crescut.
2. Luxa{ia antero-inferioartr (luxa(ia
tr'igura 42: Luxafia extracoracoidiantr
erecta), traumatismul surprinde bralul in abducfie mare (Figura 43). Se manifesti prin pozigia caracteristici: se produce cSnd
braful deasupra orizontalei, ,Lnut de
m;ena
cealalti; fixitatea absoluti in aceasti pozifie, dureri intense la orice incercare de coborire a brafului. Radiografia arati capul humeral in axil6, sub glen5, humerusul dirijat in abducfie, omoplatul rotat cu glena privind in sus gi in afari. 3. Luxa{ia posterioarl se produce in proporfie de I - 5yo, in crize de epilepsie, in convulsii. (Figura 44).
X'igura 43: Luxalia
erecta
t02
VASILELUPESCU
Clinic se manifesti prin absenfa capului
humeral
din
articulafie gi palparea lui
retroglenoidian subacromial, rotafia interni gi adducfia braplui. Radiografia de fafn evidenfiazi lirgirea spafiului articular, ascensiunea pa4tall a capului humeral, condensarea capului humeral. In proiec1ie axilar; se evidenfiazi luxafia capului in spatele
.
tr'igura 44: Luxalia
glenei.
(1)
posterioaril
Tratament Reducerea luxaliei se face de urgenli. Metode de reducere:
o mdodo Artl este indicati la indivizi pulin musculogi
gi
sti pe un scaun cu spitar a cirui margine capitonati intre in axil5. Se face tracfiunea continui in jos a antebra[rlui pini se relaxeazi musculatura gi se obfine reducerea. In cazurile in care metoda Artl nu reugegte, se folosegte anestezia ge'nerali qi una din
echilibragi. Bolnavul neanesteziat, dar sedat,
metodele uriloare:
o mdoda Hipoc:rate: bolnavul in decubit dorsal, pe o saltea pusi o
pdeq
tracfiunea membrului in. ax gi cu cilciiul aplicat in a:rili se impinge capul humeral luxat in articulafie; mdoda Kocher: tracf;unea in ax a brafului cu cotul flectat, se aduce braful inaintsa abdomeirului qi treptat se face rotafia externi a antebrafului pinn h realizarea completi a acestuia, apoi se face rotafia interni a braFrlui;
pe
o mdoda Mothes -
Merle D'Aubignd: bolnavul in decubit dorsal, fixat cu trunchiul la masa; ajutorul trage braful in aMucSe progresivl qi chirurgical impinge capul humeral spre cavitatea glenoidi. o in luxa$a posterioara reducerea se face prin tracfiunea brafului in abducfie gi rotafie externi. Imobilizarea se face in aMucfie de 30o gi rotalie externi medie. o in luxaFa erectS, reducerea se face prin tracliune gi apoi se duce progresiv bralul in adducfie. ^ luxaliile vechi: In o la virstnici se preferi abstinenfa; o la tineri se apeleazi la artrodezi scapulo-humeraH in pozipe func$onaE.
nRAI.]MATOLOGIESIORTOPEDIE -
CURS PENTRU
SruDENN
IO3
Dupi
reducere, se face control radiologic Ai se imobilizeazil membrul toracic: o pdnii la vdrsta de 20 ani se face imobilizarea in bandaj toracobrachial, cu cotul lipit de corp, pentru gase siptimAni, pentru a
o
evita recidivele;
tntre vdrsta de 20
-
30 ani se imobilizeazi numai trei
siptim6ni pentru a evita capsulita retractili; dupd 30 ani, imobilizarea trebuie si fie scurti gi si permiti migcirile pendulare deoarece riscul capsulitei retractile este mare' rlec mtnr pentru cnnrtiwi sportivi. Reeducarea este obligatorie, mai ales prin musculatura gleno-humerale se obline Stabilizarea articulaliei periarticularE. Se incepe prin recuperarea migc5rilor pasive apoi cele active, apoi intirirea mugchilor rotatori interni gi externi prin proceduri
.
statice gi dinamice.
l2l
Evolufie
in
formele clasice necomplicate, evolufia este favorabilA. Est€ necesari urmirirea clinici gi radiografici. Testarea aMuc$ei active permite aprecierea stirii deltoidului qi a rotatorilor, iar radiogra^fia permite aprecierea glenei gi a trochiterului. Luxalia scapulo-humerali predispune la recidivS, mai ales la tineri gi sportivi. Factorii de recidivi: l. Vdrsta: cu cit virsta este mai tAniri, cu atiit recidivele sunt mai frecvente, iar recidivele sunt cele mai multe in primii doi ani (Horelius, Rowe, McLarUNfuL Simonet). l. Leziunile anatomice: rupturile de ligamente, dezlipirile de burelet, fracturile rebordului glenei, tasirile capului humeral (anco$a humerali Malgaignd) fav orizeazi recidivele. l. Innbilizarea: durata imobilizirii trebuie si fie mai lungi la tineri, cici ace$tla sunt expugi la recidive.
(3)
Forme clinice particulare
l. Luxtliile
osociate cu fraclura trochilerului sunt frecvente gi trebuie finut seama de doui particularitSli: calusul vicios;
o o
capsulita retradiE. Reducerea luxagiei permite gi reducerea fracturii de trochiter; se admite un decalaj pSni la I cm.
VASII,F I-IIPESCT:
Dupi reducere, se face imobilizarea cotului la torace, cu bragul in rotafie interni, pentru L5 ale. Dupa 15 zile se incepe recuperarea pasivl prin miqceri pendulare, in eqarf, pentru recuperarea migcirilor pasive gi apoi se permite mobilizarea activi dupi 5 - 6 siptiim6ni. Recuperarea trebuie efectuati sistematic, deoarece riscul capsulitei retractile este crescut. DacA fractura de trochiter nu se reduce odatii cu reducerea luxa,tiei,
se practici reducerea s6ngerfndi gi osteosinteza. Reeducarea trebuie inceputi precoc€. 2. Luxaliile incoercibile se observ5
in
cazurile asociate cu fracturile
glenei.
La v6rstnici, peste 60 ani,
se
observi forme particulare.
Dacn nu se pot stabiliza ortopedic, se indice intervenlia chirurgicali, mai ales la tineri. 3. Luxaliile invderate sunt cele care depigesc 3 - 4 siptim6ni (comatoli in special). La tineri se incearci reducerea ortopedicS, sub anestezie generali profundi, prin tracfiune forte qi continui. Daci nu se reugegte reducerea ortopedicd se face reducere chirurgicali gi eventual artroplastie protetici in func1ie de starea suprafelelor articulare. La virstnici, de obicei sunt bine tolerate gi tratamurtul conservator este preferat.
4. Luxaqii
asociate cu ruptura
coifi rotatorilor,
se
observi la persoanele
care au depaSit virsta de 40 de ani.
La
intre 40
-
65 ani, luxa[ia este traumatici gi responsabili de ruptura te,ndoanelor fraglliz.ate de virstS. Clinic se persoanele
manifestn cu simptomatologia clasic5, iar reducerea se face sub anestezie generald.
Imobilizarea se face in egar6, pentru doui siptiimSni. Indicafia operatorie se face respectSnd criteriile din rupturile coife izolats.
La virsmici, peste 65 ani, ruptura coifee precede luxalia. Luxafia este pufin dureroasi.
simpli qi se recomandi imobilizarea in rotalie perioadi mai lungi care si permite redoarea umirului qi astfel
Reducerea este
interni, se
pe o
eviti recidivele.
(4)
Complicafii
(a) lmediab l. Yosculsre: confuzii, tromboze, rupfuri ale vaselor axilare. Sunt rare; se observi mai ales in formele intracoracoidiene sau dupi reduceri brutale.
TRAUMATOLOGIESI ORTOPEDIE.CURS PENTRU
SruDENTI
IO5
Se manifesti prin sindrom de ischemie acuti sau de trombozi a membrului superior. Nec.esiti tratament de urgenfi.
l.
Neurologice: paralizie de nerv circumflex, paralizii tronculare
sau
plexale.
Nu au indicalie chirurgicali in urgen!5: paraliziile tronculare gi plexale recupereaz5 in primele luni, cele ale nervului circumflex necesitii timp mai indelungat (18 - 24luni). Recuperarea trebuie si fie activ[, intensivl gi permanenti pelrtru a evita redorile. Urmirirea clinici qi prin electromiografie (E.M.G.) permit aprecierea semnelor
de recuperare. DacA h
repetarea
a
doui
electromielografii, la interval de doui luni nu sunt semne de recuperare,
se
indic5 intervenlie chirurgicali
(b) Tardive l. Capsulita retractilii, survine mai ales in condifii favcirizante: virstnici, dupl fracturi de trochiter, imobilizarea
indelungati,
reeducare
insuficienti sau brutali. Se manifesta prin dureri, mai ales nocturne, permanente, care cuprind tot membrul, iar radiografic demineralizarea umirului gi a mainii. Tratamentul este medical: infiltralii gi reeducare dulce, pasiv6, balneoterapie, pe o perioadi de 6 - 12 luni. Prevenirea capsulitei postluxa$e se realizeazA printr-o imobilizare in egarE, timp de trei slptim6ni, cu inceperea migcirilor articulaliilor subiacente cit mai precoco qi efectuarea de migcari pendulare din umir. Recuperarea activd a umirului, nu se face decit dupd ce s-a pasivi a miqcirilor umirului. recuperarea obfinut 2. Instabilitotea cronicii a umdrului care se manifestii clinic prin luxafii recidivante, subluxa[ii recidivante qi umir dureros pur dupi traumatisme repetate.
4.
Irctabilitat€arnterioricronicl Clinic sunt grupate:
L
Luxafiile recidivante. 2. Subluxafiile recidivante.
3. Umnd
I
dureros posttraumatic.
Luxolia recidivantd
Constituie o entitate nosologici aparte.
Eriologie - este mai frecventi la birbafi (3/4) decet h femei (3/l), rar bilateral[ (hiperla:ritate), tinerii pflni la 30 ani fiind mai des afectali.
106
VASII,E I-IIPESCI;
Sportul defrne un loc preponderent cazuri in timpul practicii sportive.
cici primul accident survine in75o/o dn
Interogatoriul trebuie si fie efectuat atent gi precis, gi va aduce rispunsuri la urmitoarele intrebiri: .. prima luxafie a fost traumatici sau netraumatic5. in luxafiile netraumatice: apirute in somn, la inot, se suspecteazi o hiperlaxitate constituf onal[; o intervalul dintre prima luxafie gi recidivd, poate fi de luni sau ani. Prima recidivi este de obicei precoce. Durata intervalului depinde de durata imobilizirii, recuperare, momentul reluirii sportului gi tipul de sport practicat; o numirul de recidive, ritn $ frecvenfi; . starea urnirului gi intervalul dintre recidive: normall, cu limitarea activit5$i sau abandonarea sportului.
b)
Subluxaliile recidivante
Acest grup de paciengi se prezintii la consulta$e pentru dureri vii la umir cu senzafia de resort sau blocaj, care se oorec1renzd prin manewe de autoreducere (deseori incongtiente, rar prin aducerea cotului la corp). Debutul poate fi atraumatic, dar cel mai des el este franc traumatic la un tiinir sportiv (rugby, judo, ski, canoe, etc.) care efectueazl manewe fo{ate in abducfie-rotafie externi. Istoricul evidenfiazn un traumatism inif,al cu dureri importante la umi.r, care au impus re,paus de citeva zile gi reluarea activitifii este marcatil de episoade dureroase gi interrrale libere, cu sciderea performanfei.
Pacientul descrie senzalie de blocaj al umirului. Examenul radiografic evidenfiazi senme de instabilitate: ancosa humerali gi leziuni ale glenei (Patte giseste aceste semne la97Yo din cazuri). Prezsnla ancogei la aceste caatri demonstreazi ci cel pulin odatn; capul humeral a fost in fala glenei, dar revenirea lui in articula$e nu a necesitat manevre de reducere.
c)
Undrul dureros neohsemate
prin occidente
de instahilitate trecute
Descris de Patte (1988), se caracterizeazi pnn:
dureri la umir, la sportivi care practici sportul cu braful ridicat: te,nis, volei, handbal, haltere, inotrl fluture, etc; examinarea clinici widenliazl durere la manevra de ducere a bragului in abducfie &90yo, rotafie erff€rni, retropulsie.
(1)
Examenul clinic al umlrului
TMUMATOI,OGIE SI ORTOPEDIE - CURS PN|TRU
SruDENN
IO7
Se face sistematic gi comparativ, folosind:
. inspeclra prin care depistim deformafiile gi amiotrofial o palparea, pentru evidenfierea punctelor dureroase; o mobilitatea activi gi pasivi; o teste de instabilitate gi laxitate. I Testele de instabilitate cerceteazi prehensiunea. Se pot efectua astfel: pacientul in gezut; (Figura a6) pacientul culcat; (Figura 45)
* t
Testul pozitiv este patognomonic pentru instabilitatea cronici anterioari.
l'igura 45: Testul de prehensiune (IL)
Bolnawl este culcat" cu umerul pe marginea mesei. Braful este dus spre 90" abducfie. O mini a
tr'igura 46: Testul de prehensiune (L)
Pacientul in $erut. Examinatorul in spate, cu o mAnd aduce braful in abduc[ie 90", rotalie externtr 90". gi cealaltil mAntr este pe umnr cu policele in
examinatonrlui este plasatii intre umir Si masl (a.) iar cu cealalttr se face rotatia externi Ei retropulsia O.). Se privege
in timp gi retropulsia face rotafia externtr ce se spate gi celelalte degete inainte.
fala pacientului gi se observtr reaclra lui. CAnd testul este pozitiv, apare o grimastr de
bra{ului, cu policele se impinge capul humeral din spate spre inainte. Bolnavul fie se opune. fie face o grimastr in caz cd
durere.
testul este pozitiv.
I
Testele
de lqritate apreoiaz[ migcdrile normale
sau
anormale ale capului humeral in raport cu glena.
*
Sertarul anterior se cercsteazl prin doui maniere:
0 0
manewa Rodineau; (Figura a9) manevra Roclsilood; (Figura a7) Aceste teste se fac comparativ gi ele sugereazi o degirare a burelehrlui cend sunt pozitive.
108
VASIIELUPESCU
+
Hiperlaxitatea inferioard se cerceteazi pnn: 0 manewaNeer (Figura 48) 0 testul de recentraj al lui Jobe (Figura s0)
Figura 49: Manevra Rodineau Bolnavul aplecat inainte, cu braful relaxat. atArn6nd. Examinatorul in spatele bolnavului, cu o m6ni stabilizeazl omoplatul (a.) gi cu cealaltl cerceteazA mobilitatea antero-posterioartr a capului humeral in raport cu
cavitatea glenoidn @.). Examinarea se face comparativ. Sertarul posterior este fiziologic.
ffi@ Figrra 47: Manevra Rockwood Bolnavul pe scaun cu antebraful sprijinit pe coapsd gi umlrul relaxat. Examinatonrl in spate, cu o mdni fixeaztr omoplatrl (a.) Ei cu
cealalti cerewte,azi mobilitatea anteroposterioartr O.). Diminuarea translafiei anterioare sau aparifia inseamni semn pozitiv.
unui
clacment
X'lgura 4E: Manevra Neer
Examinatorul trage de braf in jos. C6nd apare un Sant sau depresiune
sub acromion,
semnul
este pozitiv qi trtrdeaztr o hiperlaxitate inferioari.
TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE. CURS PENTRU
STUDENTI
IO9
Figura 50: Testul de recentraj Jobe Pacientul culcat, umtrrul in afara mesei, brafirl in abdudie gi rotafie
externI. Examinatonrl duce capul femural spre inainte gi dactr apare durere existtr o hiperlaxitate sau apare aprehensiunea (faza A ). Apoi (infazaB.) se impinge capul humeral spre inapoi, pentru a reduce subluxafia anterioarl.
(21
Examenul radiograficAiscanografic Radiografiile simple se fac in cinci incidenfe p€Ntru fiecare umir
(Bernageau) folosind:
.
o
imaginea de fafa
in
rotafie
nuli pentru a
aprecia marginea inferioari a glenei: imaginea de fafn in rotafie intem4 peste 50o, pentru cercetarea ancogei humerale;
o profil
axilar in rotafie orterni de 90", pentru cercetarea decentririi anterioare ; o profil glenoidian p€rrtru cercstarea unei leziuni de gleni (smulgeri, fracturi). Cdnd bilanful radiologic simplu este pozitiv: prezrlnta ancogei humerale, leziuni ale marginii antero-inferioare ale gleirei, diagnosticul este confirmat. Cind bilanpl radiologic simplu este negativ, se mai folosesc doui incidenfe radiologice : incidenfa Flall pentru evidenfierea ancogei humerale;
o o
incidenla apicali oblici a lui Gorth care depisteazi anco$a humerali qi leziunile marginii antero-inferioarea glenei. IncidenSa Hall: o pacientul este in decubit dorsal; o caseta sub umir; o mdna sub cap, cotul vertical, degetele inapoi;
llo
LUPESCL:
'ASILE
.
ra?a
inclinati l0o in direc[ia capului qi centrati
pe
coracoid6.
Depisteazi la9}Yo din cazuri anco$a humeralI in cazurile de luxafie recidivanti. Incidenla Gorth "oblicd apicald":
o r
pacientin gezut; caseta pe omoplat, face un unghi de 30o cu planul frontal: . braful in rotalie intemi ca in eqarE: . ra?a, perpendiculari pe caseti, inclinati 45" in jos, centrati pe coracoidi. Depisteazi ancoqe humerali gi leziunile marginii anteroinferioare ale glenei la 95%o din cazurile cu luxafie recidivanti. Cliqeele dinamice de fap, ale ambilor umeri, cu brafele l6ngi corp, cu 10 kg in mfuii, permit aprecierea laxitafii inferioare. Scannerul di informa$i despre leziunile osoase. Se foloseEte cind radiografiile standard sunt negative. Artroscannerul ests folosit cind celelalte tehnici sunt negative gi se cerceteazlleziunile osoase gi mai ales ale piqtilor moi anterioare. Artroscopio cu scop diagnostic se foloseqte cdnd examenele clinice gi paraclinice sunt negative. Prin aceste examiniri se pot evidenfia factorii patogenici. Acegtia pot fi: o ruptura sau decolarea bureletului glenoidian; o fractura marginii anterioare a glenei scapulare; . hiperlaxitatea sau ruphrra capsulari; . ancosa capului humeral (Malaigne); o caitatraglenoidi displazica; o deformarea congenitalE'"in toporag" a capului humeral.
d) l.
Fornu clinice poniculare
Instabilitoteo antqioard cronicd cu hiperlaxitote inferioard, estn frecventi la femei tinere, sub 20 de ani, care se prezintil la consultapie pentru o luxafie sau subluxafie. Debutul poat€ fi atraumatic: la inot sau cind servegte la tenis. Examinarea clinici evidenfiazi un senm de prehensiune foarte net 9i semnul lui Neer (la tracfiune in a:r apare o decooptare subacromiali foarte neti, pozitivati prin aparipa unui ganf sub acromion). Adesea aceste paciente prezintii gi alte semne de hiperla:
TRAUMATOIAGIE SI ORTOPEDIE - CURS PENTRU
STUDENTI
ILI
recurvatum al cotului qi genunchiului, picior pla! hiperextensie index gi police, etc. plan Fe terapeutic se apeleazi la tonificarea musculahrrii umirului timp de gase luni qi dacn se menfine instabiliatea, se opereazi dupi tehnica descrisi de Neer (plastie capsularS, imobilizare postoperatorie indelungati qi evitarea sportului timp indelungat).
l.
Instabilitatea anterioarii cronicd voluntard, se constati la tineri care sunt capabili s6-gi subluxeze capul humeral fie in jos gi inainte (marele pecloral), fie in sus gi inainte (tainizarea deltoidului). in aceste cazuri existi o hiperlaxitate inferioari bilateralii. l. Instabilitatea anterioard c,ronicii gi ruptura coiffe rototorilor se intlilnegte dupi virsta de 40 ani. Prima luxafie este traumatici (ski, sporturi de echipi). Tratamentul constii in repararea rupturii coiffe gi bute Ia cei sub 60 de ani gi numai bute la cei peste 60 ani (Trillat gi Dejour) l. Recidivele postoperatorti cauzate de o absenta corecfiei leziunii Bankart; o hiperlaxitate inferioari necorijatii. Recidivele care survin in primul an dupi opera[ie necesitii reintervenSe, iar cele ce survin dupi doi ani, se fratffiriprin reducere sub anestezie, imobilizare gi reeducare intensivi.
9" "...m.*p!"ixr::s!els^.f.*!m!.
*
Acttrd, cauzele de instabilitate gi recidivi sunt sistematizate asfel:
o o
leziuni traumatice
ale
complexului
capsulo-ligamentar
glenohumeral inferior (LGHI) gi bureletului;
hiperloritatea capsulari inferioari constitufionaln. Dupi principiile pe care le urmeazS" tehnicile chirurgicale folosite in rezolvarea instabilitiifii anterioare, se pot schematiza astfel:
l. Butee osoase coracoidiene derivote din operalia Latarja sau
Brtstott1 care consti in fixarea coracoidei osteotomizate la marginea anterioard a gdtului omoplatului. l. Reinserlia burelaului Si a LGHI dupd maniqa Banhart, efectuati pe cale deschisi sau artroscopic. l. Intemenlii zise indirecte, care nu se adreseaze dirwt leziunii fundamentale. Acestea sunt; plicaturarea subscapularului, transferul extern al subscapulanrlui, osteotomia de derotare humeralS, etc. L. Rdensionarea capsulard inferioord dupd Neer, folositii in cazurile de hiperla:ritate capsularE, care consti in tragorea in sus a capsulei inferioare, oblin6nd astfel o intirire a sistenrului capsular anterior.
II)
(1)
VASIIELUPESCU
lndicafiiterapeutice Interventia chirurgicall
se indici numai dac[
tulburirile
funclionale sunt insuportabile pentru pacient. in coarile de instobilitate anterioarii fdrii hiperlaxitate, alegerea tehnicii chirurgicale se face astfel: in caz de fracturi sau tegire a marginii antero-inferioare a glenei se alege buteul coracoidian Prin acest procedeu se reface glenoida, se obline o stabilitate primari de calitate qi se asiguri a activitate sportivi competitivi. in caz de leziune Bankart capsulo-ligamentarl adevirati, obiectivizati, sunt mai multe alternative: operayia Banlenrt clasicd: operalia prin artroscoPie sau buteul coracoidian.
l.
a')
b) c)
in cazurile cu ancose Malaigne mare (peste ll4 ctil se asociazd tehnica de reparare antero-inferioqrd cu un gest
al
rotafiei externe (capsulomiorafie a subscapulorului sau osteotomie de derotare a restrictiv
2.
3.
humerusuluil. in caarile cu hiperloxitate:
a)
Instabilitatea anterioari qi hiperlaxitatea inferioar[, se rezolvi astfel: in caz de asociere de hiperlaxitate inferioari cu i) leziunea Bankart, se folosegte buteul coracoidian Si retensionarea dupd tehnica triplei zdvordri a lui Patte, ii) in cM de hiperlaxitate antero-inferioari frrd leziune anatomici Bankart, se prefer[ capsulorafie cu plastie tn T dupd tehnica Jobe sau d'Obrien Si
b)
in
Warren;
formele majore
ale hiperlaxit{ii inferioare 9i
multidirecfionale, se folose$e tehnica Neer (i4ferior capsular shifl la care se asocia'd buteu cotacoidian extraarticular. inrecidivele postoperatorii schema terapeutici se stabileqte astfel: a) Daci opera[ia iniliali a fost o reinserfie capsuloligamentari (Bankart clasic sau artroscopic) sau o punere in tensiune musculari (Putti - Plate) se alege: interttenfia Bankart sau buteu coracoidian dacd i) leziunea Bankart persisti;
ii)
capsulorafie
gi
miorafie (Putti-Plate)
leziunea Bankart nu este prezentii.
dacn
TRAUMATOIDGIE
b)
ST
ORTOPEDIE - CURS PENTRU
STUDENTI
LI3
a
Daci operalia inifiala fost un buteu coracoidian, reintervenfia se face tot prin buteu qi se alege astrel: in caz de buteu prea inalt (deasupra ecuatorului) se face cobordrea buteului ; caz de buteu bine propoqtionat dar cu pseudoartrozA, se faw avivare Si osteosintezd
i)
ii)
in
stabild; in caz de buteu fuzionat in pozilie buni, se face tensionare capsulard peste buteu, dupd tehnica triplei zdvordri Patte; in caz de fracturi, lizi a buteului se face reluare cu grefonul recoltat din iliac. Dacd eEecul este cauzat de o ancoqe humerall voluminoasi Malgaigne, se apeleazl la un gest restrictiv al rotatiei
iii)
iv)
c)
externe (osteotomia Weber, miorafie Puxi-Plate) sau umple rea ancoS ei
5.
prin tendonul subspinosului.
Instabilitstea posterioari
in mod normal, stabilitatea posterioari a articulaliei scapulohumerale este asigurati astfel: elementul osos'. retroversia glenei de l0o gi a capului humeral
o
de 20-30". Daci retroversia glenei este mai mare de l0o articulatia este instabiln; cind retioversia glenei este mai mici
o
de l0o, exrsti riscul luxaliei in migcarea de abducfie - flexie gi rotafie interni. CAnd retroversia capului humeral este mai mare de 40o, riscul producerii luxafiei in abducfie - flexie Ei rotafie interni este mai mare (Saha); elementele musculare: subspinosul, micul rotunq mare rotund gi mare dorsal, ca gi deltoidul, joaci un rol important in
stabilitatea scapulo-humeral5 (Ovesen, Rowe); elementele capsulare Si burelaul sunt elemente de bazi in asigurarea stabilitifii. Leziunile anatomopatologice sunt acelea$i ca gi in cea anterioari, numai ci ele sunt plasate invers:
c
l.
2.
Leziunile osoase'. a) ancosa Malgaigne este pe partea anterioari
b) c)
a
capului
humeral;
fractura marginii posterioare a glenei, fractura trohinului. Leziunile capsulare gi ale bureletului rer;lizeazd leziunea bankart posterioari, fiind dezinserate de marginea posterioari a glenei.
II4
VASIIELA?ESCIL
in formele
atraumatice sau voluntare se constatii o hiperlaxitate
capsulard in partea inferioari.
i.h formele inveterate, elementele capsulo-ligamentare anterioare sunt retractat€ gi impreuni cu arcofa humeralS, constituie un obstacol in calea reducerii.
Clinic imbracn urmitoarele aspecte: 1. Luxalia posterioari traumatic5. 2. Ltxalia recidivanti. 3. Subluxafia recidivanti.
4. Luxagii
a)
posterioare inveterate.
Luxaliaposterioardtraumaticii
A fost descrisi anterior.
b)
Luxa(iarecidivantdposterioard
Survine dupi o primi luxafie posterioar[ traumatici 5i este rar6. Recidivele pot fi traumatice sau atraumatice.
Interogatoriul gi examinarea clinici evidenfiazi instabilitatea articulari. Examinarea clinici specifici dispune de urmitoarele teste: o testul de instabilitate posterioarl (Figura 5l); o sertarul posterior, care se evidenfiazi folosind numevra
o
Rodineau sau Rockwood; testul de hiperla>ritate inferioari al lui Neer.
Figrra 51: Testul de instabilitate posterioari Pacientul agezat pe scaun. Examinatorul pune o mina pe omoplat (a.) $ cu cealaltil susfine cotul pacientului. O.). Se face flexia cotului la 90o, braful in flexie anterioari 90o. adducfie 30", rotafie interntr 30o. Se imprimi presiune anteroposterioartr pe cot gi aceasttr manevrtr provoactr durere sau teamtr din partea pacienhrlui in caz de recidivl.
TRAUMATOI,OGIE SI ORTOPEDIE - CURS PENTRU
II5
STUDENTI
Examinirile paraclinice: radiografiile standard gi artroscannerul aduc elemeirte certe de diagrrostic: anco$a humerali anterioarS, eroziunile buzei posterioare a glenei, retroversia glenei gi a capului humeral, leziunea Bankart.
c)
Suhlux4iarecidivantdposterioarii
Se manifestii
a)
diferit la adolescent
Si
la adultul t6nir.
Subluxayia recidivantd posterioard voluntard a adolescentului. Este mai frecventii la fete (2/l), gi adesea bilateraH.
Clinic tabloul este tipic: copilul iqi duce braful la 90" inspre anterior (in planul omoplatului nu in abducfie), qi in rota[ie intern{ la aceastii pozrfie el produce sublu:rarea pcterioare a umirului frrt durere qi frri resort; apoi prin abdrclie orizontali gi rotafie externi, el reduce subluxafia cu rm qgomot surd, dar frri teami qi ft5 durere. Acest gest pete fi frcut de mai multe ori de copil Ei de examinator. Examinarea clinici evidenfiazi semne de hiperlaxitate articulari. Bilan[rl radiologic gi scanografic este normal. Tratam€ilrtuI este conservator: psihoterapie; gimnastici medicali.
b)
Subhxayia rqcidivantd posterioard a adulnlui tdndr se rei forme (Hawkins): i) fq.tuta..pli_Snui-ti: care seamini cu cea descrisi la copil; ii) f--oma----v.o-luntara.._dar_--dur-e-rOaS_4. Pacientul se prezrnti pentru ci de fiecare datii cdnd foloseqte braful in ridicare - rotafie intern6, se produce subluxalia posterioarS, insofita de durere qi diminuarea fo4oi membrului superior. Clinic se evidenfiazi semne de hiperla:
prezintii sub
iii)
&-rma- - -ruv.o. luu.lara
-
-
eaJ-p...$u.{!{ure
--
-dspi.. q...luxa$e
adS.v.a&ta__.cs...fr.actsn...a...ma-rgnii..ps$-e.rrsa.r.e--.a
gle4ei. De obicei sunt sportivi tineri (care practici rugby, judo, bascheg ski) Si care se pling de dureri
vii,
episodice, care apar
sportului.
in timpul practiclrii
I15
VASILE LUPESCU
Examenul radiografic qi scanografic arati leziunea osoasi. d)
L
uxali a posterio ar ii inv eter at d
Este considerata c6nd depaqegte trei siptiimini. Se manifesti clinic prin semne de luxafie, examenul radiologic qi scannerul sunt necesare pentru a aprecia mdrimea ancogei humerale. Tratamentul:
.
se t€nt€azi redtcerea ortopedici prin manevre blAnde
qi
progresive, sub anestezie generali cu relaxare profundi; qi eventual
o daci nu reuqeqte, se face reducere singerdndi protezA humerali
daci ancoqa este superioari de 40% din
suprafafa capului humeral.
g)-
n:r-::pi!-!-":g-p--":!!x.g-e.t:q:il:i-t: *:lt-o-:!:lgLg-g-pp:i"e:!o".9:"q c:.?-!'-!:i
o . o
Osteotomia de deschidere posterioari
in
retroversia mare a
glenei.
Operalia Bankart posterioard
in cazurile cind existi
leziunea
Bankart. Buteu posterior din creasta iliac6-
In stabilirea indica[iei chirurgicale se vor analiza posibilitafle obfinerii unui rezultat bun gi deseori abstinenJa chirurgicall este de ales.
1.
Fr*ct-srih omoplatului
Sunt rare, deoarece est€ un os mobil gi invelit de muqchi. Se produc la adulfi, in cadrul politraumatismelor. Mecanismul de producere este direct; mai rar indirect prin contracturi musculare (Frgura 53, Figura 54).
Clasificare 1. Anotomicd: dupi locul traiectului de fracturn se impart (Figura 55):
2.
a) b) c)
Fracturile unghiurilor omoplatului; Fracturile corpului omoplatului. Fracturile apofizelor.
Funclionald a lui Gagey le impar&e: a\ Fracturile articulare. b) Fracturile extraarticulare.
TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE - CURS PENTRU
l.
SruDENTI
II7
Fracturile articulare modificl arhitectura defileului acromiocoraco-trochiterian (Figura 52). Ele cuprind:
Figura 53: Centura scapularl este suspendatii de torace
X'igura 54: Cele cinci direcfii de
prin
musculatur[ care aclioneaztr
acliune a traumatismelor la nivelul
divergent
umtrmlui.
Figura 55: Fracturile extraarticulare
I
- corporeale;
2 - parcelare; 3 - transspinale.
Figura 52: f,'racturile omoplatului 1
- fracturi de corp gi parcelare; 2 - fracturi transspinale; 3 - fracturi articulare.
il8
VASN,F I-IIPFSCT]
. r
a)
' .
b)
c)
fracturile glenei;
colului
fracturile chirurgical al omoplatului; fracturile colului anatomic; fracturile coracoidei gi acromionului. Fracturile glenei. Traiectul de fracturi este fie un plan sagrtal gi poate detaga cavitatea glenoidi in bloc sau intereseazi marginea anterioari sau pe cea posterioari ca in luxapiile scapulo-humerale. Mai rar se produc leziuni
o o
osteocondrale greu de diagnosticat.
Frocturile colului chirurgicaL Sunt cele mai frecvente. Traiectul de fracturl este situat in plan sagital gi astfel suprafala articulari a glenei este detaqati in bloc. Deplasarea fragmentului se face in jos gi inainte. Mai rar se re,alizaz5 fractura in Y. Fradurile colului anatomic. Traiectul de fracturi este orizontal in fosa supraspinoasi qi apoi merge spre gleni pe care o traverseazi. Deplasarea este inversi ca cea din colul
'"'*xffi[-ffihm:parpareinax,i;
f .
2.
impotenfi funclionali a umirului. d) Fracturile coracoidei gi acromionului. Sunt fracturi articulare dmarece dezorganizazA, biomecanica volutei acromio+oracoidiene. Simptomele sunt localiz.atn la nivelul apofrzni lezatp. Fracturile extraarticulare au traiectul pe corpul omoplatului pe
unghiul inferior sau pe unghiul intern; sunt rare
qi
frrn
repercursiuni fu ncfionale.
Evolu{ia. Fracturile corpului omoplatului qi cele ale unghiurilor intern gi cel inferior consolideazi in 4 siptamAni gi nu lasi sechele. Fracturile articulare deplasate lasi adesea sechele: redoare, artrozA. Tratamentul este in majoritatea cazurilor ortopedic. in fracturile frri deplasaxe se imobilizeazi in Desault. in fract rrite articulare cu deplasare se face reducerea ortopedici sau chirurgicali.
7. X*rcturth'rkvt*i Sunt frecveirte, ocup6nd locul doi dupi cele ale epifizei distale a radiusului.
TMTJMATOIOGIE SI ORTOPEDIE. CURS PENTRU
II9
STUDE}ITI
Mecanism de producere
b 9
indirect: cdderea pe m6ni in exte,nsie, cideri pe umnr. dired: lovire cu corp contondent. La nou-niscut" prin nranevre brutale
efectuate in timpul naSterii se produce fractura obstetricali.
Anatomie patologicl ll3 medie (cel mai des), Traiectul de fracturi poate fi localizat poate fi oblic, transversal sau l/3 extsnd sau [/3 interni (cel mai rar). El cominutiv cu fragment intermediar care poate da complicafii (deschidere, lezare.a vaselor subclaviculare, a pleurei, etc. )
h
Deplasarea fragmentelor se produce astfel:
r in
fracturile ll3 medii fragmentul extern este deplasat in jos, inainte gi
iniuntru (prin
greutatea
membrului, tracfiunea muqchilor pectordi gi
iar fragmentul intern este tras in sus gi inapoi de muqchiul sternocleido-mastoidian; (Ftgura deltoid),
56)
. in fracturile ll3
externe
deplasarea fragmentului intern este tras
in sus, iar
cel extern in jos
cand
traiectul de fractur[
este
situat
in
afara inse4iei
ligamentelor
Figrrra 56: Fracturtr a 1/3 medii a claviculei
I
- coborirea umtrrului;
(prin
tractiunea scurtarea mugchiului pectoral); 3 - ascensionarea fragmentului intern (prin tracfiunea m. sternocleido-mastoidian). 2-
coraco-
claviculare;
o in fractuile Ll3 interne, fragmenhrl
intern este deplasat inferior,
iar cel extern este tras superior, cind traiectul de fracturi este sitrat intern de inserfia muqchiului sterno-cleido-mastoidian). Simptometologie
o Durerea este vie, in punct fix, spontani sau provocatii prin
o
presiune sau migcare.
Pozifie antologici: torticolis in fractura l/3 interne; aspect de umir cizut (trunchiul aplecat inaint€ gi de partea leati, brapl lipit de tora@, cotrl in flexie qi antebraful susfinut de m6na sinntoase). o Delormarea regiunii cu stergeroa fosei supraclaviculare. . Mobilitate anormali in focar. . CrepitaFi osoase.
120
vAslt.E t.UPrsc(i
.
Intreruperea continuiti{ii osoase pe radiografia de faF precizeazi diagnosticul. Evolu(ia este favorabild, consolidarea survine in 3 - 4 siptimini chiar daci reducerea nu este perfectii. O scurtare de 1,5 cm nu provoaci
tulburiri funcfionale. Tratamentul are ca principiu imobilizare cit mai scurti qi miqcnri active degSe, m6ni, cot. Primul ajutor consti in bandaj toraco-brachial sau egarE, antialgice.
Tratamentul ortopedic este satisfrcitor in majoritatea cazurilor. in fracturile frri deplasare sau cu deplasare moderati, la tarafi qi bififtii, se aplica imobilizarea in bandaj toracic Desault 3 siptim6ni. In fracturile cu deplasare se practicl reducerea ortopedici gi imobilizare. Reducerea se rwlizeazi, prin tracfiunea umirului in afari qi inapoi qi in sus. Aceste fracturi se reduc ugor dar se menfin greu. Imobilizarea se face prin bandaj in 8 (tip Watson-Jones), fie prin aparat gipsat Desault4erdy, fie inele inextensibile Vesennu, fie tehnica Ombsedanne (imobilizarea cu m6na la spate la copilul sub virsta de 7 ani). in fracturile l/3 externe cu deplasare nnre se face fie bandaj sau osteosintezi acromiuo-claviculari. Tratamentul chirurgical are indicafli reduse: fracturi ireductibile cu scurtare mai mare de 2 cm qi angulare mare, fracturi complicate. Se face reducere gi osteosintezd cu broqe centromedulari in fracturile transversale
sau oblice scurte, osteosintezi cu sirmi in fracturile oblice lungi. placl autocompactare asrguri o buni contenlie. Adesea tratamentul chirurgical este urmat de complicalii septice: osteite, Osteosinteza cu
pseudartrozi infectatn.
Complica{ii
Imediue: deschiderea focarului de fracturi; vasculare: lezarea vaselor subclaviculare cu hemoragie mare sau anewisme; nervoase; viscerale (hemotorar, pneumotorax, emfizem subcutanat prin lezarea domului pleural gi a pleurei viscerale cu fenomene de insuficienli respiratorie).
Tardive: calus vicios, pseudartrozd, osteiti redoarea
umirului.
postfracturalS,
TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE. CURS PENTRU
STUDENTI
I2I
VII. FRACTURILE HUMERUSULUI
1.
Ilefinitie
Fracturile al clror traiect intereseazi poqtiunea humerusului situati intre articulalia gleno-humerali qi marginea inferioard, a inserfiei marelui pectoral.
2.
Repere anatomice
Extremitatea superioari a humerusului este un complex osteomuscular-articular care permite orientarea in spafiu a membrului superior, in toate direcliile. Se disting doui pdrfi:
. .
una
articulari;
alta extraarticulari.
Parteo afiiculorii este formati din capul humeral i,n formn de sferi (l/3 din circumferinlS), cu diametrul mai mare decit al metafizei gi cu o retroversie de 30o. El este unit de metarfrzA prin colul anatomic, oblic in jos gi
iniuntru, pe care se inseri capsula articulari qi ligamentele de intirire. Parteo ertraarticularii este reprezentatii de tuberozitafi, colul
chirurgical gi partea superioari a diafizei humerale. Cele doui tuberozitifi, trochiterul in afara qi trochinul iniuntru, sunt separate de culisa bicipitalI prin care trece lunga porliune a bicepsului. Pe trochiter se inserd muqchi: pe v6rf supraspinosul, iar posterior subspinosul qi micul rotund. Pe trochin se inseri subscapularul. Colul chirurgical este orizontal gi uneqte colul anatomic cu diafiza. Pe partea superioari a diafizei se inserd marele pectoral, marele rotund qi marele dorsal.
Deplasarea fragmentelor osoase depinde de sediul traiectului de ft'acturl in raport cu inser,tia mugchilor. Extremitatea superioari a humerusului are raporturi strdnse cu omoplatul prin articulalia scapulo-humeral5, prin voluta acromial5, prin mugchii comuni.
l))
VASIIELUPESCU
Mobilitatea umirului depinde at6t de starea articulafiei
gleno-humerale cit gi de starea spafiilor de alunecare subacromiodeltoidiene gi a mugchilor comuni.
Structura
extremitifii humerusului prezinti zone slabe unde se produc fracturile:
superioare
a
colul chirurgical, colul anatomic (mai ales in partea superioar[), joncliunea intre tuberozitifi qi humerus,
in trochiter, intre traveele
transversale (corespunzitoare
Figura 57: Arhitectura interioarl a ertremiti{ii superioare a humerusului: zonele slabe 1,213,4
inserfiilor musculare) (Figura 57). Toate rarefacliile (osteoporoza la virstnici) favoiz-e,azi producerea fracturilor. Vasculariza,tia exhemitifii superioare a humerusului este asigura6
prin trei pediculi: anterior'. din circumflexa anterioari; superior'. din mugchii rotatori; posterior: din circumflexa posterioali.
Acegti pediculi se anastomozrazd intre ei la nivelul colului anatomic gi penetreazi in os pentru a ajunge la capul humeral. Traiectele de fractur6 do la acest nivel riscd sE producd ischemia capului humeral.
3.
Frecvenftr
Reprezinti
2-
3% din frachri, sunt mai frecvente la virstnici
(osteoporoz6, mai ales la femei).
4. b b
Mccrniem dc produere
direct prin lovire sau cidere pe umir; indirect prin cidere pe cot, pe mAni, braful fiind in extensie qi in diferite grade de abducfie sau rotafie, explicind diferitele deplasiri.
TMUMATOLOCIESIORTOPEDIE_CURSPil{TRU
5.
STUDENTI
I23
Clesifirare S-au propus multe
fl' # Al
A2
eN
q\( ii\ II 82
77 B1
clasificiri, folosind criterii diferite:
@ e =frac,turi ertraarticulare, undocale Ar = fracturi tuberculare: InI A.z = fracturi metafizare impactate; A3 Ar = fracturi metafizare neimpactate. 0O -tVn =fracturi &raarticulare,
bifocale Br = fracturi cu impactare metafizard; Bz = fracturi fdrtr impactare metafizard;
II 83 83
fracturi asociate
cu luxa[ii
scapulo-humerale.
fir cl hr cz tl
0fi,=i:##:;:tr:^ep,asa,e;
3:=*ffillllffif,'ilffift:''
Figura 5E: Clasificarea A0
1).4
IASTT,E I,TIPESC\]
R !?,iJ^ni,,,Jffi*:, i"fl'.*,I1'IHl:
qP fiSe I I l'l I I \\ c.
d.
auodeplasaresublcmsauoangularesub 450.
Tipul II: fracturile colului anatomic in care cm. Se deplasarea este mai mare de complici cu necrozd avascularl a capului humeral.
I
ffi
q E 2
3
Tipul III: fracturile colului chirurgical cu deplasare sau angulare mare. Pot fi
impactate
(l),
neimpactate
(2)
sau
plurifragmentare (3). Angularea este mai ales anterioarl.
Tipul IV cuprinde toate fracturile marii tuberozitlfi (l) deplasate prin trac(iunea supraspinosului (2). In fractura cu trei fragmente a colului chirurgical (3), capul humeral este rotat intern de cltre subscapular, asfel cd suprafata articularl
ffi
privegte posterior.
Tipul V
ftr
#
trochanter
q?
cupriqde leziunile micului fracturile cu trei
(l). In
fragmente capul humeral este rotat extern gi in abducfie asdel cd suprafa{a articulard privegte anterior (2). Fracturile cu patru fragmente (3) se pot complica cu necroza avasculartr a capului humeral.
T"tpul
W
cuprinde fracturile-luxafie:
Luxafie scapulo-humeraltr asociattr cu fractura marii tuberozitAlt; de obicei se 1-
,,ffiffiffffirffi
reduc ugor. 2 - Luxafie asociatii cu ftactura
colului chirurgical; se pot reduce deseori. 3 - Luxafie asociatil cu fractur[ cu trei
fragmente; greu de redus ortopedic. 4 - Luxa(ie asociat2i cu fracturtr cu 4 sau mai multe fragmente.
X'igrra 59: Clasificarea Neer
TRA(IMATOLOGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU
SruDENTT
I25
dupi sediul traiectului:
o o
fracturiextraarticulare fracturi intraarticulare (Malgaigne);
duptr mecanism:
o
t
fracturi in abducpie fracturi in adducfie (Watson Jones);
clasificarea anatomo-clinicil:
r r I
fracturi parcelare ale capului fracturile colului anatomic fracturile trohinului o fracturile colului chirurgical r fracturi-luxalii o decoliri epifizare; clasificarea A0 (Figura 58): o fracturi extraarticulare o unifocale . bifocale r fracturi articulare; clasificarea lui Neer (Figura59) gine seama de fragmentele principale qi le claseazl in fracturi cu dou6, trei, patru fragmente; clasificarea prognostici gi terapeuticl le imparte in: o froduri parcelare izolate ale tuherozitii1ilor
I )
fracturi qtraarticulare fracturi intraorticulare o fracturi-luxalie (Frgura
60).
e;.,r
wW B.
c.
Figura 60: Fracturi secundaril unei luxa[ii antero-interne A. ancoga posterioare: B. ftactura de trochiter gi col anatomic; C. fractura verticali.
l2(r
VASTT,E
I.IIPESCU
Intereseazi trochiterul qi trochinul (mai rar). Fracturile trochiterului se produc fie prin "smulgere" datoriti contracturii mugchilor scurfi, fie prin goc direct. Se disting patru forme (Figura 6l): traiectul de fractur[ intereseaz6 numai inserfia supraspinosului: I osos este tras in sus gi sub acromion; traiectul intereseazi inse(ia supra gi subspinosului; fragmentul este mai mare qi este deplasat in sus gi inapoi; traiectul intereseaz6 tot trochiterul, deplasarea fiind mic5, in jos
o
o
o
o
qi inapoi:
fractura asociati cu luxafia capului femural.
F A.
X'igura 61 : Fracturile trochitemlui
A. parcelare.solidare la supraspinos: B. parcelare. solidare la supra- gi subspinos: C. totale Simptomatologie: durere in punct fix, subacromial: limitarea rotafiei externe qi abducfiei brafului: radiografi a pre,cizeazidiagnosticul gi deplasarea. Evolu1io este favorabili spre consolidare.
. o .
Trotsnantul
o in fracturile frri o
deplasare se aplicd imobilizare
in
bandaj
Desault, l0 - 14 zile; in fracturile cu deplasare mare se face tratament chirurgical: reducere gi fixare cu guruburi, metodi ce permite recuperarea precooe gi completi. in cazurile care nu suporti operafie se face imobilizarea in aparat gipsat toraco-brachial, 45 zlle, cu braful in abducfie 90o, rotafie extemi 60o qi flexie 40o.
Fracturile trohinului se produc prin contracf;a violenti a muqchiului subscapular; fragmentul este tras in6untru. Simptomatologia este lmaliza;1d diagrrosticul.
pe fata antero-interni a umirului, radiografia precizazi Tratamentul este ortopedic: bandaj Desault, l0 zile.
TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE _ CURS
b)
PilITRU
STUDE,IN
I27
Frocturile draarticulare
Sunt cele mai frecvente. Mecanismul de producere este indirect, prin cidere pe cot sau m6n5. Pozilia brafului in raport cu trunchiul explici sediul
traiectului gi deplasirile.
Traiedul de fradurii are sediu
fie sus pe
metafiz[
(transtuberozitar) sau mai jos (subtuberozitar) pinn h marginea inferioari a marelui pectoral. El este fie transversal sau oblic scurt (cel mai frecvenQ fie oblic lung sau spiroid (mai rar) (Frgura 62) interesSnd de fapt colul chirurgical (mai sunt descrise ca fracturi ale colului chirurgical). Uneori se asociazi gi un traiect pe o tuberozitate. (Figura 63)
ffi ffi A,
B.
Figura 63: Fracturile Figura 62: Fracturi subtuberozitare cu
traiect tuberozitar asociat
A. traiect trochiterian: B. traiect trochinian
extraarticulare
a. traiect transtuberozitar; b. traiect subtuberozitar.
Deplasareo este variabil5. Se disting fracturi angrenate gi fracturi neangrenate.
.
Fracturile angrenate sunt cele mai frecvente (reprezinti 70% dn fracturile colului chirurgical). Angrenarea poate predomina in afar6, inluntru sau inapoi: a cend angrenorea predomind tn ofard, mecanismul de producere este prin abducfie; fragmentele formeazl un unghi deschis in afari gi posterior; i cend angrenarea predomind induntru, fractura se produce prin adducfie; fragmentele formeazi un unghi deschis iniuntnr qi posterior; fragmentul drafiz.ar este in adducfie qi rotafie interni (mugchiul pectoral), iar cel epifrzar este in abduclie gi rotafie externi (mugchiul supraspinos qi mic rotund) (Figura 6a). a angrenarea posterioard estn constanti gi se produce din cauza pozifiei brafului in raport cu trunchiul
128
o
I,ASIIE LUPESCU
Fracturile neangrenate sunt mai rare. Deplasarea poate fi mici, dar deseori este imporknt5, cand se pierde contactul dintre fragmente. Diafiza poate fi deplasati intern, ameninl6nd pachetul vasculo-nervos axilar- sau extern, ameninl6nd cu deschiderea. Epifi;a este in pozi,tie indiferenti. Sunt fracturi instabile. (Figura 65)
It A.
A.
B.
nffi B.
Figura 65: Fracturi
Figura 64: Fracturi angrenate
subtuberozitare dezan grenate
A. prin abduc(ie: B. prin adduc[ie.
A. in abduc{ie: B, in adduc{ie
Simptomatologie: in.fracturile angrenate si cele .fird deplasare simptomele sunt reduse: umirul tumefiat, reliefurile $terse, distanla acromioepicondiliani redusi, examenul radiologic fiind decisiv.
.
o in frqcturile cu deplasare se constati
pozilia antalgici,
("lovituri de topor"), bralul in fracturile prin adduc,tie gi indepirtat de
depresiunea externe deltoidianl
apropiat de torace .
cele prin abduclie, semnul Berger, echimozl tardivi brachio-toracici (semnul Hennequin), durere in punct fix la 5 -
torace
in
6 cm sub acromion, impotenfi
funclionali
a
Radiografi a pr ecizeazA diagnosticul.
Evoluqia este de obicei buni, consolidarea survine
um5rului.
in 3 -
4
siptimini. Tratamentul Primul ajutor consti in imobilizarea in bandaj toraco-brachial sau eqarfl.
flri deplasare sau cu deplasare moderat5, angrenate, moale sau eqarfr pentru doui siptim6ni. in Desault imobilizarea fn fracturile angrenate, cu deplasare mare, la tineri se incearci reducerea, cu prudenfi, sub anestezie, prin numevra deplisarii corticalei posterioare oblinuti prin apisare pe angularea anterioari gi cea laterali. In fracturile neangrenate, cu deplasare mare se face reducerea extemporanee sub anestezie generalL, prin manewa Bohler sau reducerea lenti prin gipsul de at6rnare (Coldwell). in fracturile
TRAUMATOI,OGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU
STUDEAITI
129
Cind reducerea nu se poate obline qi in fracturile complicate se face tratament chirurgical: reducere gi osteosintezi cu agrafe, broge, quruburi, pldci mulate etc.
c)
Fradurile intraarticulare
Intereseazi fie colul anatomic, fie capul humeral, dar de obicei se asociazi
o fracturl de col anatomic al humerusului cu o fracturi tuberozitari (fracturi cu 3 sau 4 fragmente dupi Neer). Traiectul de fracturd intereseazi at6t capul sau colul humeral cit qi masivul tuberozitililor, de aceea se numesc fracfuri cefalo-tuberozitare. Mecanismul de producere este prin impactarea extremiti$i superioare a humerusului pe omoplat, voluta acromiald sau glen6. Voluta acromial6 nu acoperi toati extremitatea superioard a humerusului cand braful este l6ngd corp sau in abduclie ugoara" astfel cA la impact o part€ din masiwl tuberozitar se fractureazi gi o parte mai mare sau mai mic[ din cap se lovegte de aceasta, in firncfie de gradul de rotalie al humerusului. Dupi gradul de abducfie, rota,tie sau extensie a brafului o parte din extremitatea superioari a humerusului se va lovi, explicind diferitele traiecte de fracturi (Figura 66).
r
ry'v lig. acromio-coracoidian
b.
Figura 66: Vedere superioarl a articulatiei gleno-humerale a. braful ldngtr corp: b.
in abducfie; c. in rotafie interntr; d. in rota{ie externe
130
VASIIE LUPESCT]
Astfel
se descriu:
o Fractari cefalo-tuberozitare
ca trei fragmenle (Frgura 67) cu traiect€ tipice, deplasarea trochiterului fiind variabili, in frrnc[e de sediul traiectului.
fracturi de fohiter frecfurl de col amtomic
figura 67: X'racturl cefalo-tubemzitartr cu trei fragmente. Traiect tipic.
a
cand cele doui tuberozitilfi r[man solidare, fragmentul este mare qi frrE deplasare qi di un aspect radiologic carasteristic, cu dublu contur. (Figura 68)
ffi A.
Figura 68: Fracturl cefalo-tuberozitarl cu traiect transcefrlic (A.). Imagne de dublu contur (B.)
o
card cele doul tuberozit{i sunt separat€, se produce fractura cu patru fragme,rte, dephsnrile trochinului gi trochiterului fiind cele semnalate.
Fracturi cefalo-ruberozitare
cu
orizontalizarea capului
lrumeral (Frgura 69). Capul humeral este angrenat in diafizn Si privegte in sus sau in afari, avland sau nu un oarecare grad de
TRAUMATOIOGIE SI ORTOPEDIE.
CURS PENTRU
inclinare inapoi gi trochiterian.
ffi a.
I3I
SruDfrffI
in afari traversind focarul de fracturi
fl b.
Figura 69: Fracturi cefalo-tuberozitare cu orizontalizanea capului humeral
a. ftlrtr ascensionarea trochiterului; b. cu ascensionarea trochiterului;
c.
o
cu enuclearca capului humeral.
Fracturi cefalo-tuberozitare ca verticalizarea capului humeral (Frgura 70). Capul humeral nu este angrenat, devine vertical, iar colul anatomic devine paralel cu trochiterul. Cend deplasarea este ma:rimi capul humeral se poate roti 1800. Traiectul de fracturi poate fi pe colul anatomic sau in plin cap realizind aspectul de dublu contur.
H Figura 70: Fracturi cefalo-tuberozitare cu verticalizarea capului humeral A. forme pufin deplasate; B. forme cu deplasare mare Sit
rptornstologia esto bogatii, evidenfiindu-se toate semnele
descrise, impotenp funcfionali a umirului este completS" umirul este globulos, durere subacromial5, echimozi, pozifie antalgc4 radiografie din cel puSn doui pozilii preoiz.eaddiagnosticul. Prognosticul acestor fracturi este grevat de tulburiri funcfionale. Tratonuntul este dificil in cele cu deplasiri, deoarece manernele externe nu sunt eficace. in Aacturite cu deplasare mici imobilizarea in bandaj Desault.
132
VASII,E I,IIPF-SCI]
In fracturile cu deplasare mare, dar cu o angrenare a capului pe dtafizd, se reduce chirurgical gi se fixeazi cu guruburi numai trochiterul, respect6nd vascularizaSa gi angrenarea capului.
C6nd capul este total liber, neangrenat, riscul de necrozi este major: la tineri se face repunere sSngerSnda" la v6rstnici artroplastie protetici.
d)
Fracturile-luxa(ie
In luxafiile posterioare, se gisesc aceleagi traiede de frodurd; mecanismul fiind o impactare a fefei anterioare a humerusului pe marginea posterioari a glenei. ln asocierea fracturii extremit{ii superioare a humerusului cu o
falsi luxafie inferioara, se constati cd deqi capul humeral rimAne intracapsular apare o falsi luxa(ie provocati fie de hipotonia musculart, de
o hemartrozi masivi sau o degirare capsulari inferioari. Aceastii falsi luxafie regreseazi dupi tratament de reeducare qi nu necesitil gesturi terapeutice complementare.
Simptontolologia clinici cuprinde semne ale fracturii gi de luxafie; se impune diagnosticul diferenflal cu luxa$e simpli cu ajutorul semnelor clinice, iar radiografi a precizeazA diagrrosticul Tratamentul'.
o in luxalie asociati cu fractura de trochiter se face reducerea luxafiei gi imobilizarea in gips, cu braful in abduclie de 45o qi rotafie indiferenti;
.
in fractura completi asociati cu luxa{i4 reducerea ortopedici
t
fracturi pulin deplasatii. in caz de ireductibilitate se apeleazi la tratamentul chirurgical: reducerea luxa$ei gi osteosinteza fracturii (agrafe, guruburi) urmat de
o 6.
dificiH
este
gi poate produce dezangrenarea unei
recuperare precoce.
la virstnici se poate face artroplastie.
Fractorihle copil
Sunt particulare prin sediul extraarticular gi asocierea cu decolarea epifizari. Deplaslrilg diafizei sunt in faB capului humeral, intern sau in rotafie gi hebuie reduse cind sunt importante.. Tratamentul este de obicei ortopedic:
o in fracturile firi
deplasare sau cu deplasare imobilizare 14 ale1'
e in
Si
se aplica
cu deplasare importanti se face reducere imobilizzre gipsati 14 - 21 zlle;
fracturile
ortopedici
mici
TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDTE_CURS PENTRU
o in
SruDfrNTI
I33
fracturile ireductibile se face reducerea singer6ndi
qi
osteosint€ze cu broge Kirschner. 7.
Complicafii
o
Imediate: cutanote: deschiderea focarului de fracturi; a nerl'oase: leziuni de plex brachial sau nerv circumflex; a vasculare: leziuni ale pachetului a:iilar prin fragmentul
I
.
I
diafrzar deplasat iniuntru; masculare: rupturi a tendomului lung biceps.
Tardive: ) calusul vicios extra sau intraarticular, sursi de durere sau redoare;
Q pseudartroGo este tufr, fie a colului fie a tuberozitililor, provoircA dureri gi tulburiri funclionale severe,
a
necrozp capului humeral, apare la 6 luni - I an dup6 accident, mai ales dupi fracturile intraarticulare
a
redoareo articularii este frecventii dup[ fracturile articulare, dupi fractura-luxafie gi dupi imobilizirile
operate;
indelungate. E
o
tdicqii
terapcutice
infiraAurile articulare tratamentul este dificil, manewele ex0erne nu pot reduce deplasirile articulare. cand deplasdrile sunt pufin importante sunt aceleagi indicafii ca
.
o
a
in fracturile extraarticulare; cdnd deplasdrile sunt importante, dar avem angreniuea capului pe dratun+ indica$ile depind de deplasarea tuberozitigilor: trochiterul se reduce gi fixazd chirurgical, respectind angrenarea capului gi vasculariza[ia sa; sand capul este complet liber gi deplasarea este rnare, se face r€,punerea sSngerindi la tinlr gi arhoplastie protstici la
virstrici. lnfroaura-luxolie: r asociati cu fuctura izrllati a trochiterului se face reducerea ortopedici a luxafiei 9i imobilizarea in grps poziFe de abducfie
I34
VASIIELUPESCU
45. gi rotafie indiferenta, iar dac6
r
o
deplasarea trochiterului chirurgicala; fixare persisti se face reducere 9i fractura-luxafie, completS, se face reducerea ortopedici cu
blindefe, sub anestezie generali qi in caz de nereugitl se apeleazil la reducerea chirurgicalI a luxasei gi osteosinteza fracturii la - tineri, iar la virstnici se face artroplastie protetic5. infraaurile la copil :oralamantrtl ortopedic este regula. in fi:acturile c, deplasare mare gi instabile, imobilizarea se face in grps toraco-brachial la 90o.
Sunt mai frecvente la adulfi.
'r, S
tffi*Mlm&prturu
indirect: cidere pe minn cu risucirea braplui provoaci fraduri spiroidl; cdderea pe cot cu brafele in abduclie provoacS fractura transversali sau oblici scurti;
q
direct: prin lovire directn sau ciderea unei greutiS pe braf se produce fractrra transversdli sau cominutivi, cu leziunea pir,tilor moi qi chiar deschiderea focarului.
X" "i{ffioudsr#ds8icl
,
Traiedul de fradurd transversal gi oblic scurt este cel mai frecvent in treimea superioarl; traiectul oblic lung 5i cel spiroid se intillnegte in treimea inferioara, iar in treimea medie traiectul de fracturi imbraci toate aspec.tele gi este cel mai des int6lnit. Deplasarea fragnuntelor se face astfel: fragmentul superior este tractionat anterior in abduclie, [r fragmentul distal este rotat intern 5i rSnr6ne vertical, realiz&rdu-se o unghiulare cu deschidere posterioari.
Examinarea clinic,fr eviden$iazi deformarea regiunii, tumefacfie, echimozi qi celelalte sernne de frastur[; trebuie frcutn examinarea pulsului la radiaE gi teritoriul radialului peNrtru depistarea leziunilor vasculonerv@se. Radiografia efecorati din doui poz{ii de fafa $ profil, yeoizmzd, diagnosticul
TRAUAATOI.&IESIORTOPEDIE_CURS PNTTRU
STUDENN
I35
Evolulio este favorabiE 9i deqi sunt fracturi ir-aabile consolidarea survine in 6 - I slptfunani in cele cu traiect spiroid gi l0 - 12 snptimini in celelalte tipuri de traiw+.a (chiar c6nd reducer€a nu este p€rfectn).
4. Trmmnt hirurl
ajutor consti in imobilizarea pe doui atele a brafului
gi
prinderea antebrafului cu egarE de git, sau imobilizaroa brafului la toracn cu cotul in flexie. Tratamentul de ales este cel ortopedic. in tacturite deplasare sau cu deplasare moderati (se pistreazi contactul) se imobilizeazi h ateld gipsati in U. in fracturile de deplasare se face reducerea ortopedice externporanee gi imobilizarea in aparat grpsat toraco-brahial in pozilie de abduclie 60", anteducf;e 30o 9i cotul in flexie de 90o sau mai preferabil se
firi
h
lenti folosind gipsul de atirnare. Trotomentul chirurgical apelazh la ost€osinteze cu phcn autocompactoare in fracturile transversale sau oblice scurt€, tije Ruchs sau Ender, sau tije blocati cu focar inchis. Se apeleazi la traramemtul chirurgical in fracturile complicate sau in egecul tratame, rtului ortopedic. Recuperareafunclionalii se face prin migciri active ale miinii gi pumnului incepute imediat dupi reducere sau operalie, contrachra musculaturii fle;roare qi extensoare a cotului, i,nceputi la 24 - 48 de ore, migcnri pendulare ale umirului incepute la? - l0 zile,lar dupi consolidare se permite gi abducfia astivi a uminrlui. apelazn
reducerea
hecoce: leziunea nervului radial, deschiderea focarului de fiachrrI, lezana, vaselor humerale cu sindrom de iscbemie periferici. Tardive: pseudartrozi mai ales dupi hatament chirurgical incorec! osteitii cronici (dupi fracturi deschisi sau dupd osteosint€zi supuratii), calus vicios, rcdori articulane.
Paralizia de nerv radial este complicafia majori cea mai frecventii. Ea poat€ surveni precoc€ sau tardiv. Paratizia primitivi inseamnn lezarea nervului
in
momentul accideirhrlui: contuzie, ingcpare,
rup€re. Paraliaa secundari €ste cea cane apare dupa runeuele de redrcere
ortopedici sau chirurgicali. Paralizia tardivi apare fie prin i,nglobarea nervului in calus vicios (rare) fie prin intinderea nernrlui de citre un calus vicios hipertrofic. Paralizia de nerv radial primiiiva sau tardivii nu oere imerven[ie chimgicali de urgenp. Se trateaan fractura gi dac6 dupe E - 12 snptnmani nu apar semne de rernediere a ftn4iei nervoase se intervine chirurgical
136
TASILE LUPESCU
(neurofizi - reurorafie). In perioada de imobilizare se eviti redoarea degetelor cu miqc6ri pasive gi altele de posturi.
Paralizia secundarl a nervului radial surveniti dupi manewele de reducere ortopedici sau chirurgicalS se opere,azA imediat.
it. a)
f,'racturih pali*ei humerale la adult Deftniqie
Fracturile paletei humerale intereseaz6 partea din humerus delimitati superior de o linie transversali ce trece la patru laturi de deget deasupra interliniei articulare.
!)
.*s-t::-"-.e!-e!emi::
Paleta humerali are forma unei furculife cu doui bra,te asimetrice c:re se termini in afari prin epicondil qi inluntru prin epitrochlee. Din punct de vedere traumatologic distingem zone rezistente $i zone slabe (Figura 71).
Zonele
rezistente
sunt constituite din compact
osul
qi
spongios dens care formeazi cele doui coloane: coloana extemi mai lati qi mai verticali ca
cea interni, care
ansamblul cu
trochleean
susfine
condilostructuri
spongioasl densi.
Zonele slabe sunt
constituite anterior
de
Figura 71: Paleta humeralii
1-Pilier
interq
2-Epitrochlee;
3 - Trochlee; 4 - 7-ora condilo-trochleeantr; 5 - Condil; 6 - Epiconfil; 7 - Pilier extern.
foset€le supracondiliene gi coronoidiani, iar posterior de foseta olecraniani, locul unde osul este redus la o lami subSre. Ansamblul condilo-trochleean gi zonele de suduri a nucleilor de osificare au o structurl spongioasi densi, cu rezistenfi medie, dar in anumite traumatisme traiectul de fracturi urmeazA linia de suduri.
TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU
STUDENTI
I37
Condilul, de formn sferica, ocupi fala anterioari qi inferioari a formi de masi, cu
paletei qi se articuleazA cu cupa radiali. Trochleea are dou[ versante, extern Ei intern, separate printr-un qan[. Ea ocupi
un unghi de 330" din paleti qi
se
cu
marea cavitate sigmoidi a olecranului. intre condil gi trochlee existii un {an{ condilo-trochleean care vine in articuleazd
contact
cu
marginea
cupei
radiale qi aceasta explici
anumite traiecte de fracturi gi tendinfa de separare intre condil qi trochlee
c)
(Figra72).
Biomeconicd
Cotul este fl
Figura 72: Sectiune frontall demonstrind contactul dintre capul radial gi gantul condilo-trochleean
o articulalie care combini doui tipuri de migcare:
exia-extensia qi prono-supinalia.
Flexiarxtensia se face in
jurul unui ansamblu de
axe axa
pe antebrafului, miqcarea fiind
totdeauna perpendiculare
dirijatn de ganful trochleean care este oblic qi spiralat (Figura 73).
Pentru a se putea efectua intreaga amplitudine de 0-140o de flexie-extensie sunt necesare doui condilii:
e libertatea
r
fosetelor supraarticulare;
orientarea corecti a paletei, care depdgege anterior diafiza cu 20-
Figura 73: Orientarea $antului trochleean, dupl Kapandji, de falL 1
- Axa de flexie; 2
-
Axa de extensie;
a-partea anterioartr; posterioad; A - Antebraf B - antebraf in extensie.
b-partea
in
flexie;
45".
Forfele care acfioneazi :Nupra paletei ac[ioneazd,
in plan sagtal; incepind de la flexie de 30o. Aceste fo4e au t€Nrdinta de a deschide posterior un eventual focar de fractud. Vascularizafia paletei humerale este foarte bogati, datoriti anastomozelor numeroase dintre sistemul nutritiv, periostal gi capsular. Toate vasele epifizare iau nagtere din ramurile pedicularg sub forma unor dinti de pieptene, vasculariz6nd epifiza sub formi coronari. Aceastn
138
VASIIELUPESCU
vascularizafle explici raxitatea necrozelor posttraumatice
in
fracturile
cominutive.
Traumatismele c,auzale: cldere, accidentele de circulagie, lovirile directe (tip zdrobire, cotrl de portieri).
Virste:
e)
o intre 20-30 ani predomini h bnrbafi; o intre 50-70 ani predominii la femei.
Closificare anotomopatologicd:
L
Fracturi 1. Fracturi Fracturi Fracturi
l. l.
(1)
supracondilieire. supra gi intercondiliene. parcelare articulare. parcelare extraarticulare.
Fracturile supracondiliene
Sunt extraarticulare; ele reprezinti 15-20% din totalul fracturilor extremitnfii inferioare a humerusului, datoriti lamei osoase slabe, din zona suprafefelor artictrlare.
Mecanisrrurl
o prin
de
producere (Figura 7a):
hiperextensie,
prin cidere pe pumn cu
cotul in extensie, coronoida lovegte trochleea iar osul cedreazl- in porfiunea
dupi un traiect oblic de jos in sus. Eprfiza, se deplaseazi in sus $i inapoi. Se int6lnesc mai ales la subSre
w}, A.
& I
B.
X'igura 74: Mecanismul de pnoducere a fracturilor
A - Hiperextensie; B - Hiperflexie
copii.
o prin hiperflerie,
pc
direcq prin cidere pe cotul flectat, olecranul lovegte trochleea, paleta crdrazd gi epifiza este impinsi i,nainte. Se produc mai ales la adult. Anotomie potologidt Traiecrul defracura ane sediu variabil @igura 75). produsi prin
TRAUMATOIDGIESI ORTOPEDIE.CURSPE}ITRU
SruDE},ITI
I39
4 Figura 75: Fractura supracondiliantr - traiecte
I
- traiecte orizontale: a - inalt, b -jos; 2 - traiect oblic injos gi intruntru: 3 - traiect oblic in jos 9i in afar5; 4 - forma spiroidii inaltl Lecestre
f o
h.B.lag.-sagiJa! el este oblic in jos $i inapoi hiperflexie gi invers in cele prin hiperextensie.
in fracturile prin
-tr-planfip.n-e-l se disring: fracturi cu traiect orizontal, fie inalt, fie jos;
r
o
fracturi cu traiect oblic in jos Si in afar6, care se termini la epicondil;
o fracturi cu traiect oblic fuiuntru care
athge
epitrochleea;
o
fracturi cu traiect spiroid sau oblic, inalt, cu trei fragmente.
De plasarea fragmente lo,r se poat€ produce astrel:
. .
jurul unui a:r antero-posterior: valgus, varus; in jurul unui a:r transversal: anterior, post€rior;
o
in jurul unui ax vertical: risucirea- rotafia;
?n
. translafia in sens lateral: intern, ext€rn; o ascensiunea-incilecansa. De obicei deplasarea asociazi mai multe direclii in grade variabile, realizind o deplasare complexi.
Shtpnnatologie Inspec[a evidenfiazi: cotul tumefiat, plica $t€ars5, cu echimozi liniari (Kirmisson), olecranul deplasat scurtarea braprlui. La palpre: durere pe linia epicondilo+pitrochleeanA repere osoase cu rapofirri normale, linia Matgaigne qi triunghiul Nelaton norrnale, semnul lui Cooper pozitiv.
140
VASII,E I,TIPESC(J
Se va examina obligatoriu pulsul radial, miqcarea degetelor gi a pumnului, colorafia meinii gi a degetelor, sensibilitatea gi se va consemna
in foaia de observagie.
Diagnostical de certitudine se pune prin examen radiografic de fati $ profil. EvoluSie: consolidarea se obline i,n 4 - 6 saptnmini, dar des lasi sechele funcfionale.
Trotamentul este de obicei ortopedic, iar in caz de eqec al acestuia ca qi in fracturile complicak se apeleazi la cel chirurgical.
(21
Fracturile supra gi intercondiliene
Sunt fracturi articulare, specifice adultului. Ele asociazi doui traiecte elementare:
o traiedul supracondilion cu sediu variabil; . troiectul intercondilion, in partea mijlocie a jumdtilii exteme a trochleei.
Frearcn(il: reprezinti,45 - 50% din totalul fracturilor de paletS. Mecahismal de producere este complex, olecranul jucdnd rol de nicovali care fractureazd cei doi condili in lovirea directi pe cotul flectat, iar coronoida pitrunde ca un con in qanful trochleean in ciderea pe mini cu cotul in extensie. De obicei aceste fracturi apar dupi un traumatism violent la tineri, iar la virstnici dupi o cidere pe cot.
Clasificareo actuali
se
Tip l.
face fin6nd seiuna de traiectele de fracturn gi de gradul de deplasare al fragmentelor. in acest sens se
&&
distiag:
o
Clasificarea
Tip lll.
Riseborough - Rodin descrie 4 tipuri (Frgura
fractur[
fardt
deplasare;
o tipul II fractur[
separue
frri
decalaj;
r tipul III fracturi
Tip lV.
&&
76):
r tipul I
Tip ll.
Figura 76: Clasificarrca RiseboroughRadin Tipul Tipul Tipul Tipul
L: fracturi fdrii deplasare; IL : fracturi-separare ftiril decolaj; III.: fractur[-separare cu decolaj;
IV.: Scturi-separare cominutive
cu indepl1tarb intercondiliantr
cu
rotafia fragmentelor;.
TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU
.
I
SruDENTI
I4I
tipul ry - fracturi cominutive severe.
Clasificarea Lecestre adaugl doui forme particulare (Frgura 77):
I
I
fracturi diafizo
. fragmenful columnar: extem
o
o
(frecvent), intern (rar);
fragmentul articular extern: condil qi jumitatea exiemi a trochleei;
fragnentul articular intern
-
restul
trochleei.
Figura TTrFomre particulare - Lecestrc Br - fracturi diafizo-epifizare; 82 - fracturi diacolumnare
Simptomatologia este nespocifici; se earactr;izeazJ prin firmefacfie marcati a cotului qi deformare accentuatii mai ales in cele deplasate.
Evolulio este spre consolidare in 45 - 60 zile daci sunt reduse gi imobilizate corect, dar prognosticul funclional est€ gravat de redoarea cotului.
Trotamcntul este dificil, in fracturile fiiri deplasare se folosege tratamenful ortopedic, in cele cu deplasare se apelazd, la metode
T/ASIIELUPESCU
chirurgicale. Reducerea trebuie
si fie perfect6 qi contenfia solid6, iar
recuperarea cet mai precoce.
(3)
Fracturileparcelarearticularc Cuprind doui tipuri (Frgura 78): fracturile condililor gi fracturile
articrrlare pure.
Fracturile condililor sunt fracturi articulare simple, cu traiect unic care detaqeazi o coloane gi coboari la nivelul trochleei; lrcestre le numegte fracturi sagitale. Fractura condilului extern (Figura 78, A'1): traiectul defracturil
este oblic in jos qi iniuntru qi desprinde un fr4gment ce cuprinde epicondilul, condilul, jumitdtea
A. Fracturile condililor sau sagilalc
$$
A1 - fractura de condil extern A2 - fractura de condil intern
externi a trochleei gi zona metafizard supraiacentS. Se asociazi frecvent cu fractura de cap radial, de olecran sau cu luxafia de cot. Diognosticul se pune pe radiografia mai ales de profil, iar tratomentul constil in reducere qi fixare cu broqe sau qurub pe cale
chirurgicali, mai rar ,extirparea fr4gmentului cind acesta este foarte mic sau cominutiv.
(4)
Frac'turileparcelare extraarticulare lntereseazi epicondilul
gi
epitrochleea.
(a)
Fractura de epicondil Are prognostic bun. Traieclul ests vertical gi separi epicondilul de metaftzA. Deplosoreo se face in afari gi in jos. Simptomatologia este sirac6: tumefacfie gi durere locala radiografia preoizsazd diagnosticul. Tratamentul este simplu: imobilizare
pe ateld posterioari in cele frrd
Figura 78: X'racturi parcelare articulare
pelrtru cele deplasate' deplasare gi fixare per cutani sau prin deschidere
;.ipa; prealabili
(b)
reducere. Imobilizarea
&sazi2l '25 ale'
Fracturlle de ePltrochl* Sunt r:!re la adult, se
Tlp ll.
asociazi des cu luxafia posterioari
fracturd ests vertical (Figura 79). Se Produc
de cot. Traiectul de
prin mecanismul de smulgere Prin intermediul ligamentului colateral intern sau epitrochlean in milclrile fo(ate de valg ale cotului'
$ $'
Deplasareo fragmentului are Patru srade. e----'
in fracturile
firi
dePlasaie
sau cu dePlasare mici se constati durere in Punct fix, tumefacfie qi uneori parestezia degetelor IV - V
(iritatie de nery
cubital)' Tratamentul este ortoPedic: ateli gipsati posterioari, cu cotul la 90o gi antebraful in Prona[ie, Pentru 2 3
slptim6ni. in fracturile cu dePlasare
H ,$
Figura 79: Fractura de epitrochlee Grd I.: dePlasare micl; Grd II.: deplasare la nivelul interliniei; Grd III. : incarcerarea fragmentului; Grd IV.: incarcerare 5i luxafie de cot'
mare se face reducerea prin manewe externe sau chirurgical' de in-fru.*rif. cu'incarcerarea epitrochleei in articulafie, migcirile
migcirile flexie extensie sunt blocate, nu se poate face supinafi4 lateralitate sunt accentuate
Diognosticul
de
.
este precizat radiografic'
TratamentulconstiinreducereairrcarcerSriigifixarea
prin urmitoarea manevr6: fragmentului. Reducerea incarcerSrii se face antlUragut in abduclie fortpti,supinaJie 9i. extensie' reducerea lui prin Daca ft,agmemttrl;ttt *;t din articulafie, se face qi flexia progresivi a cotului pinn h 90", apisarea fragmenhrlui singerfudi J"rni"ft"i'abducliei. Daci nu reuqim se apelaz1 la reducere cSnd extirpare gi osteosintere cu surub cSnd fragtnetful este mare, sau cind se face iiagment.t est€ mic. Se e*ploteara obtgatoriu cubitalul osteosinteza
Complicaliilesuntgrupat€inleziunitraumaticeasociatesi complica$i evolutive.
a
ILL l.
VASIIELUPESCU-
Leziunile traumatice asociate sunt frecvente in fracturile supra Ei intercondiliene, reflectand violenla gocului responsabil de fracturi. Se disting:
a)
Complicalii locole:
focarului de fracturI, contuzii musculare, decollri subcutanate care ingreuneazl tratamentul gi au repercursiuni
i)
.o-utar-B!p: deschiderea
ii)
y-4-s-c-ulaf9:
iii)
funcfionale;
sindromul arterei humerale, sindromul
Volkrnen; ngfyea.sg: paralizie de nerv cubital sau radial. Acestea pot fi preoperatorii sau dupi tratament' Paraliziile preoperatorii sunt legate de traumatism: cubitalul este expus in fracturile de epitrochlee 9i
cele supra qi intercondiliene, iar radialul in cele diafizo-epifizare. Evolufia este favorabili, regreseazi spontan dupi tratament. Paraliziile dupi tratament pot apare dupi reducerea ortopedici a fracturii sau dupi tratament chirurgical: disecfia prea intinsi a nervului, proeminarea materialului de sintez6.
Leziuni traumafice etaidte se intilnesc la 12 - 15% din cazu/,: fracturi de olecran, fracturi ale diafizei humerale, fracturi ale capului radial 5i ale oaselor antebrafului, care complici tratamentul qi intirzie recuperarea. c) Complicayii la distanld: politraumatisme 9i polifracturi. Complica{ii evolutive a) Complicayii septice dupi fracturile deschise qi dupi cele
b)
2.
b) c) d) e) 0
operate, cu consecinfe severe: redoare, calus vicios. Pseudartroze, mai ales dupi fracturile operate cu montaj incorect. Deplasdri sectmdare, mai ales dupi tratamenhrl ortopedic qi deteriorarea osteosintezei.
Calus vicios'. sagital, frontal, cu decolaj, care modifici profilul fosetelor (se opune flexiei). Adesea se asociazi cu calcificiri periarticulare. Redoare articulard, este cea mai frecventi complicalie, de c.auziarticulari sau periarticulari, osoasi' sau fibroasi. Anchilozd fibroasi sau osoasi.
TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE_CURS PENTRU
l_)-
lts!-q_$s
STUDENTI
I45
-1p_$_ps__qlis_"_
Scopul tratamentului este de
a recupera funcfia membrului
superior. Peirtru a se realiza acest deziderat trebuie corijate deplasirile, imobilizarea fragmentelor cet mai pugin timp qi reeducarea precoce. Dispunem de doui metode: ortopedice gi chirurgicale.
(1)
Tratamentulortopedic
Permite deseori o refacere acceptabili a paletei. Cotul este o articulafie neportanti, care funcfioneazi in distracfie qi se adapteazi la o incongruenfi moderatS. Se folosesc urmitoarele metode:
.
.
Reducerea monuald urmatd de imobilizareo gipsatd, se frce sub anestezie generali, parcurgSnd urmitorii timpi: o plasarea antebrafului in pozifie intermediari; r tracgiunea fermi gi continui in ax pe cotul in extensie (dupi Watson Jones) sau in flexie (dupi Boehler). La nevoie, cSnd cotul este edemafiat se poate face tracgiunea cu ajutorul unei broge trecuti transolecranian. Tractiunea se face pini ce se ob,trne coborirea gi dezangrenarea fragmentelor, fir{ flexie forfa6 (nocivi pentru pachetul vasculo-nervos). t corectarea basculei epifizei, se f,ace prin apisare directi pe epifrzitin timp ce cotul se flecteazi progresiv pini la 90 - l00o; t corectarea translafiei laterale de citre ajutor, pe cotul flectat" mobiliz6nd cotul iniuntru sau in afari dupd felul deplasirii; t se face controlul reducerii: radiografic sau TV; o se aplici gips, dupi ce ne asigurim de liberiatea pulsului radial. Se aplici gips toraco-brachial bine mulat la tineri, sau brachiopalmar la virsftrici gi la cei cu tulburiri cardio-respiratorii. Gipsul se pistreazi 4 siptim6ni. t controlul clinic al migcnrii degetelor, colorafia meinii, control radiologic la 2 nle in prima siptaminn $ apoi la 7 - 8 zile, pentru a depista deplasirile secundare. Reducerea prin troc\iune continuii dupii metoda La,euf gi Godart: broge transolecraniani cu braful vertical, antebraful la 90o, greutate de 2 - 3 kg, timp de 20 zile, suypraveghere radiologica, apoi gips toracobrachial pini la 6 siptimAni cSnd se incepe re,cuperarea firncgionaH sub protecfia unei atele posterioare pini la 2 - 3 luni. Se folosegte in fracturile cominutive, cu fragmente mici, care nu se pretmzi la osteosintezi.
VASIIE LUPESCU
.
Reducereo imediatd descrisd de Brown Ei Durian consti in imobilizarea cotului intr-o egarf, in flexie de 120o. Um6rul, pumnul qi degetele sunt reeducate imediat, cotul incepe a fi recuperat in a 3-a a 4-a zi. Se fac numai migcnri active, de doui ori pe zi, insistdnd asupra extensiei. tntre qedin,tele de recuperare activi, cotul se imobilizeazi in eqarE. Recuperarea se face 3 - 4 luni. Se folosege in tiacturile cominutive. la virstnici.
(21
Tratamentulchirurgical
in
fracturile parcelare se face osteosintezi cu guruburi dupi
reducerea s6nger6nd6, folosind calea externi sau intem6.
In celelalte cazuri- o osteosintezi solidi qi stabili trebuie si restabileasci suprafe,tele articulare cdt mai anatomic qi si permiti o mobilizare rapidS. Placa premulati externl oferi cele mai corespunzAtoare condi$i pentru a indeplini aceste deziderate. ln fracturile complexe, deasupra posibilitaSlor de sintez6, se apeleazA la rejeclie artroplastici sau protezi totali, in mod excepfional. Reeducarea trebuie sI fie lungi, bHndi, activi qi precoce, indiferent de metoda terapeutici aleasi.
2.
Fracturile extremitigii inferioere a humerusului la copil
o
entitate aparte datoriti tulburirilor de creqtere qi Constituie
funcfionale pe care le antreneazi daci nu sunt tratate corect.
Osificarea paletei humerale se face prin patru puncte principale (Figura 80); acestea se unesc la virsta de 15 - 16 ani. Cartilagiul inferior participi cu 20Yo la cregterea humerusului ceea ce explici capacitatea scizuti de remodelare a fracturilor din aceasti regiune. a)
Figura 80: Osificarea paletei humerale I - punchrl condilian: 2 - punctul epitrochleean: 3 - punctul trochleean: 4 - punctul epicondilian
Clasificare
Fracturile supracondiliene (50W, fracturile condilului extem (20oA, fracturile de epitrochlee (10 - 20yo), celelalte sunt rare: fracturile supra gi intercondiliene, ale epicondilului, ale condilului intern, fracturile diacondiliene, fracturile de capitulum gi decolarea epifizari in masi.
TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PEI{TRU
(1)
STUDENN
I47
Fracturilesupracondiliene
Mecanismal de producere : o prin hiperextensie (95%$, cu deplasarea posterioari a paletei, se produc in ciderile pe pumn, pe cotul flectat; o prin hiperflexie, cu deplasarea anterioari a epifiz*i, se produce prin traumatism direct pe cotul flectat. Anatomie patologicii: Traiectul de fracturd este in zona osoasd cea mai sublire dintre foseta olecraniani gi foseta coronoidi; de fafn este concav, iar de profil oblic in jos qi inainte, astfel ci fragmentul superior apare ca un bizoid mai mult sau mai pugin accentuat care ameninfi pachetul vascular humeral 9i nervul median.
Deplasdnle pot fi: bascula, decalajul, varusul, valgusul, translafia DupI gradul deplaslrii Marion le imparte in patru stadii: |arl deplasare, fractura intereseazd numil I. corticala anterioari: I. deplasare micd, fractura intereseazi ambele
qi ascensiunea.
L I.
corticale;
deplasare mare,
dar fragmentele pistreazi
un
oarecare contact:
fragmentele qi-au pierdut contactul.
Leziunile asociate: o cutanate: plagi cu deschiderea focarului, flictene 5i echimoze secundare (in primele ore); o periostul este de obicei rupt pe fala anterioari, cel posterior fiind integru; . brachialul anterior poate fi rupt cdnd deplasarea este foarte mare (gradul [V); o pachetul vascular humeral gi nervul median pot fi intinse pe c6lugul osos diafizar, proeminent anterior, mai rar infepate sau rupte.
Clinicit: tumefactia cotului, dureri, echimozi in plica cotului, deformarea regiunii, impotenfi func$onal5, pozi$ie antalgicn. Contolul pulsului radial, a migcirilor degetelor trebuie frcuti sistematic. Evolulia este spre consolidare in 4 - 6 siptimSni, in cazurile corect tratate. Recuperarea funcfonali se obfine prin procedee active, ultimele grade de micare se recupereazi mai lent.
Tratamentul: in fracturile frrd deplasare se aplicl gips toraco-brachial sau brachio-palmar la care se adaugi o egarE cu contenfia umirului.
148
VASIIE LUPESCU
in fracturile cu deplasare se face reducerea prin manewe externe, sub anestezie generali gi fixarea cu doui broqe percutane, sub TV (metoda Judet), imobilizarea cu gips brachio-palmar cu imobilizarea umdrului prin egarE Mayo. In fracturile complicate gi ireductibile se face reducerea sSngerSndi gi fixarea cu doui broge, plasate cite una in fiecare coloanS.
o
i o
o
Complicalii: Vascalore: compresiune, trombozi, rupturd subadventiliali, rupturi adevirati in fracturile cu mare deplasare. Cel mai frecvent absenfa pulsului este dati de spasmul arterial, careincetazi dupi reducerea qi stabilizarea focarului de fractur[. DacS dupi reducere persisti tulburirile vasculare, se face examinarea Doppler care ghideaz6 necesitatea abordului a:rei vasculare. Nervoase: paralizie de nerv radial gi median, se observd in 5 - 7% dn cazuri. Ele pot fi primitive sau dupi tratament; prognosticul este favorabil. Deplasdrile secundare apar fie ca o eroare de reducero sau o imobilizare insufi cientii. Calusul vicios in varus, este cel mai
frecvent (ls%r), cu tulburiri funcfionale minime, dar cu
prejudiciu estetic major. Pentru a evita aceasti deformafie, reducerea trebuie si fie bun5. Aprecierea unei reduceri bune se face prin misurarea unghiului Baumann (Figura 8l). Se mai observi calus in decolaj sau
inclinarea cartilajului
Figura 81: Unghiul Baumannn
(normal
TO-75o)
translalie.
o Redoarea
articulard este rari in cazurile in care reducerea este buni. Recuperarea se face numai activ, bl6nd gi continuu gi cdqtigarea ultimelor grade de migcare se obfine lent gi in timp de I an.
(21
ry
Frac"turile condilului extem Sunt fracturi transepifizare (tipul
Saher-Harris) (Frgura
82).
Se
car:ac/.srizeazdpirn:
.
.
sunt fracturi articulare, deci reducerea trebuie si fie perfect5;
sunt instabile prin tracliunea
Figura 82: Fractura condilului extern
STUDfr'IN
TMUMATOLOGIESI ORTOPEDIE_CURSPENTRU
o
I49
mugchilor epicondilieni, reducerea gi contenfia fiind dificile;
leziunile cartilagiului de creqtere pot provoca tulburiri de creEtere.
in jos
Anatomie potologicii Traiectul de fracturd tncepe deasupra epicondilului gi merge oblic gi iniuntru, desprinz6nd un fragment care cuprinde condilul,
epicondilul
qi
versantul extern
al
trochleei impreuni
cu
metafiza"
corespunzitoare. Fragmentul este in mare parte cartilaginos, mult mai mare in realitate decit se vede pe radiografie. Deplasarea poate fi: stadiul I - deplasare absentii sau minimi; stadiul II - translare externi gi basculi minimn; stadiul III - basculi posterioari gi extern6, asociati cu translare externi; Des se asocia"S cu subluxafia sau luxalia cotului. Clinicii: tumefacfie pe fafa externi a cotului, durere vie la palpare externS, impotenJi funcfionali. Radiografia de fa[5, profil, comparativi,
o o o
preoizeazd, diagnosticul, care uneori este
dificil.
Evoluqio este favorabilS, consolidarea se obfine in 4 - 6 siptiimSni, cu recuperarea funcliei daci tratamentul este bine condus.
Trotamentul:
in fracturile
in grps toraco-brachial sau brachio-palmar asociat cu imobilizarea umirului Dujarrier, eqarfr Mayo, nedeplasate imobilizarea
pentru 30 - 45 zile.
In fracturile cu deplasare se face reducerea sSngerSndi qi fixarea cu doui broge, pe cale externi, cu diseclie minimn, grps 6 siptimini.
In
fracturile vdzute tilrziu, dupi 3 siptimini dificili gi inexacti, cu risc de redoare gi necrozi
chirurgicald este
reducerea de condil.
Complicalii: redoarea, cubitus valgus, paralizie de cubital tardivS, necr ozA aseptic4 pseudarrtroza.
(3)
Fracturileepitrohleei
Survin intre 7 - 15 ani, prin smulgere datoriti tracfiunii asociate a ligamentului lateral intem gi a mugchilor epitrochleeni, in clderile pe m6ni cu antebraful in supinafie.
Anabrrte pdologicil: Traiectul este vertical, prin cartilagiu, despirfind epitrochleea de melafiz}', e o decolare apofizard.
Deplasareo fragmeirtului poate imbrica patru grade, cu inclavarea in articula$e gi asocierea cu luxafia cotului. Clinicd: simptomele predomini pe frfa internn. Radiqgrafia
conformi diagnosticul;
in
cazurile
cu
incarcerarea fragnreuhrlui,
r50
VASIIELUPESCU
interpretarea radiografiei este uneori dificila. In luxafia de cot la copil fractura de epitrochlee este regula. Evolulia este favorabila in cazurile bine tratate. Tratament: in fracturile firi deplasare sau cu deplasare mici, imobilizarea in gips brachio-palmar, 3 - 4 sdptiirnini; In fracturile deplasate se face reducerea prin presiune directi pe fr'dgrnen* flexie gi pronafie. In cazurile cu incarcerare se poate telrta manewa Fevre, dau se face reducere singerindii gi fixare cu broge sau gurub. Se aplici gips brachio-palmar 3 - 4 slptimSni. Complicaqii : paralizia de nerv cubital, pseudartrozi.
(4)
Decolarea epifizei inferioare humerale in masl
Se produce in primii 3 - 4 ani de via15. Fragmentul epifizar se deplaseazi inapoi antrenAnd gi cele doui oase ale antebrafului, fr4gmentul drafiz,ar fiind anterior.
La nou ndscut, decolarea obstetricali se manifesti clinic prin tumefacfia cotului gi absenB gesticulafei. Radiografia seamind cu o luxafie.
b 4 ani, radiografia este dificil de interpretat, raportul dintre nucleul condilian gi capul radial este aspect de luxafe, dar pistrat. Trolamcntul constE in reducere sub anestezie generald, prin manevre bl6nde gi fixare cu broqe percutane, pe cale extern5, urmati de un gips pentru l0 - 14 zile. La copilul pflnd
(5)
Frac'turile condilului intem
Reprezinti 2 - 30 , sunt greu de di4gnosticat clinic Ai radiografia este dificil de interpretat. Nereduse, consolideazi vicios gi antreneazi redoarea de cot sau cubitus valgus. Reducerea sdngerdndi permite repunerea anatomici a fragmentului qi recuperarea completi a migcirilor cotului.
(6)
Fracturileepicondilului Se observi la copilul mare; cSnd este deplasat fragmentul
reduce gi fixeaz6 pe cale chirurgicali.
Celelalte tipuri de fractura sunt excepgionale la copil.
se
TMUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE
-
CURS PENTRU
STUDENTI
I5I
VIU. LUXATIILE COTULUI
Cotul este format din trei articulafii: articulatia humero-cubitald, este o trochloo artrozA, care asiguri
.
r o
mi gcarile de fl exie-extensie ;
articulalia radio-cubitalS superioar5, intre capul radial rotund gi mica cavitate sigmoidi a cubitusului, completati de ligamentul inelar, permite rotafia radiusului qi a miinii in jurul cubitusului impreuni cu articulafia radio-cubitalI inferioari: articulalia radio-humerald, intre cupu$oara radial[ gi condilul humeral.
Degi sunt trei articulafii distincte funcfional, existi o capsuli gi o cavitate sinoviall comun5.
Stabilitatea cotului se realiz-azA in plan frontal, s4gital
gi
orizontal.
c
o
.
Stabilitatea in plan frontal este asigurati de ligamentele laterale, ligamentul lateral intern fiind cel mai robust, instabilitatea laterali este mare in extensie qi in flexie completi; cotul este destul de stabil in zona de flexie cuprinsd intre 50 100".
Stabilitatea tn plan sagital este asigurati de integritatea cavitSlii sigmoide a cubitusului. In caz de rupturi ale ligamentului lateral intern sau in fractura bazei coronoidei existi o instabilitate masivl in sens sagital care permite luxalia posterioari. Pentru a se produce luxaSa anterioari este obligatorie - fie fractura deplasati a bazei olecranului, sau o ruppturi a ligamentelor laterale. Stabilitatea orizpntalii este asigurati de ligamentul inelar, membrana interosoasi (coarda Weitbrecht, ligamentul pitrat Denuce).
Luxaliile traumatice ale cotului se int6lnesc mai ales la copil; 8l% din totalul luxafiilor traumatice. Mecanismul de producere cel mai frecvent esto indirect: prin ciderea cu sprijin pe podul palmei cu cotul in extensie.
152
vaslt.F t.t rPEst-{l
Se descriu:
l. luxa$ile ambelor oase reunite ale antebrafului;
2. luxafiile izolatn ale unuia din cele doui 3. luxafiile divergente.
l.
oase;
Lux4iik ambclor oase reunite ate urbbrafului Sunt cele
mar frecvente reunite se poate face:
(Marotte). Deplasarea ambelor
oase
a) posterior; b) lateral;
c) anterior.
a)
Luxaqiile posterioare ale cotului
Sunt cele mai frecvente (90% din totalul luxafiilor) (Figura 83).
(1)
Mecanismul de producere
Figura E3: Luxa{ia posterioari a cotului
Clasic se considerS cI luxatia cotului se produce prin ciderea pe mdni, cu cotul in hiperextensie. Exagerarea valgusului rupe ligamentul colateral intern qi capsula adiacenti sau smulgerea epitrochleei.
Varff
olecranului se blocheazi in foseta olecraniani gi acgioneazi
ca o pirghie, ceea oe determina trecerea forfati a coronoidei sub trochlee qi a capului radial inapoia condilului humeral. Daci forfa continui, se rupe qi
ligamentul colateral extern gi a anconeului, ceea ce det€rmini deplasarea in sus a oaselor antebrafului. Luxafia este posterioari daci retropulsia este fenomenul principal; ea este postero+xtemi daci valgusul predomini (Lindscheid qi Wiheeler). Johansson, bazat pe experimente $i studii artrografice, clasifici luxafiile astrel: posterioarn qi
. luxqti prin abduclie fo4atd a antebralului, pe cotul in extensie sau
in lejeri
semiflexie; abducfia
fo4ati produce la
inceput ruptura ligamentului lateral intern sau o leziune echivalenti (fractura epitrochleei, frachrra coronoidei), apoi luxaf;a pos0eroorterni, prin trac$unea tricepsului. Abducsa exagerati poate produce o fracturi a capului radid sau a condilului extern, realizSndu-se leziuni instabile.
TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE_CURSPENTRU
o
.
SruDENTI
.I53
luxafiile prin qoc axial pe cotul semi-fledol; la inceput se produce ruperea capsulei anterioare ftrd rupturi ligamentare; apoi luxa{ia posterioarl puri a ambelor oase ale antebrafului. Aceastii luxafie este stabild, in lipsa fracturii bazei coronoidei; luxa(iile prin hiperextensie, se produc in cazurile de cldere inapoi, m6na fiind menfinuti inapoia corpului gi cotul rfun6ne in extensie completS.
ci qi ligamente). in
leziunile de inceput au sediul in partea externi (capsul5 caderea pe m6n5, cotul este in uqoari flexie, forfa este transmisi prin antebra! la trochlee. Extrernitatea superioari a celor doui oase ale antebrafului se rotesc in jurul planului capsulo-ligamentar intern care este integru gi astfel se rupe planul capsuloligamentar extern. Capul radial se luxeazi posterior qi antreireazi cubitusul, astfel se traclioneazd, gi se rupe secundar gi ligameirtul lateral intem. Prin ruperea capsuloJigamentari ex0erni sau interni se ralizeazA Osborne 9i Coltrerill consided
deplasnq importante (Monterde). ln toate cazurile, se observi leziuni ale pir.tilor moi periarticulare;
(mugchiul brachial anterior, anconeu), formindu-se
hematoame
periarticulare importante, cu risunet asupra funcliei viitoare a articulafiei
(calcificiri, redoare).
l2l
Simptome Inspec{ia evidenliazi: atitudinea caracteristic5: cotul flectat
o
o
seml p
infr
la 60", antebraful tn sinitoasi; ingrogarea cofului gi scurtarea
de m&ra
din
tricepsului bratrial apare ca o coardS, din e,auzil
ioare a olecranului.
Palparea
o o
in
paleta humerali\ palpazd inaint€,. olecranul este proeminent posterior qi situat ileqsupra liniei epitrochleo-epicondiliani; mobiliatea cotului estbepseiili qi orice teirtativi de mobilizare este foarte dureroasi.
\
toate cazurile se face obligatoriu temperaturii Si a colorqiei milinii, studiul sensib ilititlii deg delor. Examenul radiografic de fala gi profil, trebuie si cuprindi cotul intreg antebraful, confirmi diagnostiai, preoizmzd sensul deplasirii evidenliazn leziunile osoire asociate.
gi gi
l5L
(3) l. 2.
VASIIELUPESCU
Formeanatomo-clinice Luxa{ii pure, frri fracturi articulare asociate. Luxa(ii asociate cu fracturi articulare: a) tn compartimentul intern: fractura virfului coronoidei,
b) c)
fractura epitrochleei;
in conpartimentul &ern: fractura separile a condilului extem, fractura - tasare a capului radial, fractura epicondilului;
fraclura olecranului, descrisi de Marotte sub numele de "frachrri-luxafie posterioari tip II". Luxa{iite asociate cu fracturi etajate ale membrului superior:
3.
fracturile diafizei radiale.
(4)
Complicafii Imediate: leziuni vasculare qi nervoase, luxafia deschisi. Tardive: osteoamele brachialului, osificirile periarticulare redoare
la cot.
(5)
Tratament Regula genoalii: toate luxaliile cotului trebuie reduse de
urgenld.
Reducerea se face sub anestezie generali folosind urmitoarea manevri de reducere:
o pacientul in decubit dorsal; . chirurgul prinde bralul cu ambele miini; policele posterior pe
.
olecran qi cele patru degete inainte; ajutorul trage de antebra!, care este flectat gi
in supinalie, iar jos chirurgul apasi pe olecran in 9i trage inapoi paleta. Un resort insof,t de un clocment marcheazA reducerea.
Controlul reducerii se face prin radiografie de profil. Controlul stabilitifii se face prin teste de stabilitate, cercetind mobilitatea anormali a cotului in sens antero-posterior qi in plan frontal. Reducerea este stabili cind nu existi mi5cnri anormale in varus sau valgus gi luxafia nu poate fi reprodusi. Imobilizarea se face cu cotul in 90o flexie, in gutieri gipsat4 l0 L5 zl.le. Reducerea instabili este cauzatil de fracturi articulare sau de o leziune ligamentari.
Instabilitatea cauzati de fracturi articulare: e,pitrochlee, epicondil, cap radial, condil extern, se trateazi prin osteosinteziadecvatl.
TMT.]MATOLOGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU
STUDENTI
I55
lnstabilitatea ca:uzati de leziuru capsulo-ligamentare se tratmzA fre prin suturi ligamentari, fie prin fixare cu broqe humero-cubital, urmate de imobilizare gipsati trei sdptiimdni, cu cotul in flexie de 90". Johansson recomandl imobilizarea in gutieri gipsati brachio-palmarI, cu cotul in flexie 100 - I10", cu pistrarea pulsului la radiali. in luxaliile ireductibile c*ruzate de inclavarea in articulafie a epitrochleei sau a unui fragment din capul radial, se face scoaterea ac€stuia' din articulalie prin artrotomie gi in funcfie de volumul fragmentului se practicd fixarea sau ablafia sa. Luxoliile incoercibile - luxafii care se reproduc imediat c6nd incetnaz[ manevrele de reducere - sunt provocate de fractura bazei coronoidei. Tratamentul consti in reducere qi fixarea coronoidei. in tuxa1iite complicate tratamentul consti in:
o in lumliile deschise toaleti,
inchiderea sub drenai, sero-
antibiotice;
o
'
in luxafiile complicate cu leziuni vascalare'. t atingerea vasculari se poate manifesta fie prin sindrom de ischernie activi acuti sau prin disparif;a pulsului la radial6. Daci dupi reducerea luxafiei pulsul nu se restabileqte, este necesari arteriografia de urgenfi care precizazi diagnosticul qi sediul leziunii. I in caz de plagi vascularl se fuce suturi arteriaH directi: in contuzje se face rezecfie qi interpunere de grefr venoas6. In toate cazurile se face fixarea humerocubitaln prin broqe transarticular5:
o in luxatiile complicate
cu leziuni nervoase.l*zarea. cubitalului 12la l. Tratamentul este in funcfie de tipul leziunii. gi a medianului sunt in proporfie de
(6)
Evolufie
Este variabiH. in luxaliile izolate ale cotrlui, reduse in urgenfi, imobilizate l0 - 12 zile, apoi reeducate activ, se oblin rezultate funcfionale bune.
Osteoomele brachialului anterior se observi dupi luxafiile cotului la copil; sunt favorizate de mobilizarea pasivi qi intempestivi gi de masaje. La inceput se manifestii printro tumefacfie in brachialul anterior, apoi treptat devin opace. Extirparea lor se face dupi maturizare. Redoareo survine in 12% din cazuri (Baloy). Ea este favorizati de fiacturile articulare, ambroqajul humero-cubital, imobilizarea prelungiti, reeducarea incorecti. Cel mai frecvent este afectati flexia-extensia, uneori
156
unsnztuprscc
qi supino-pronafia, in fracturile capului radial. Artroliza este indicati la
adult la copil rezultatele sunt nesatisfrcitoare. Se asociazi
rezr.;c,jra
capului radial la adult in caz de suprimarea supino-pronafiei.
t)
l:y-xfi:!:..!yl::.s.!:
s!s_
ct!!!\'!
. Se produc prin lovire directi pe cot (Figura 84) Luxa$ile externe imbraci doui varieti[i: o luxafile incomplae se produc c6nd este rupt ligamentul lateral intern sau este fracturati epitrochleea. Cavitatea
sigmoidi
a
cubitusului ajunge in
contact cu condilul humeral;
o luxnfiile complete, se produc cind este lezat qi ligamentul lateral extern, cavitatea sigmoidi ajunge in contact cu epicondilul.
(1)
Figura E4: Luxatia lateraltr a cotului
Simptome Inspec{ia eidengiaz[: cotul este lifit in sens transversal; antebraful este in pronalie gi semiflectat. La palpare se simte capul radialului in afari, iar pe partea interni
o o
epitrochleea gi trochleea.
(21
Tratament
Consti in reducerea luxafiei prin tracfiunea in ax a antebrafului de citre un ajutor, in timp ce chirurgul impinge iniuntru proeminenfa exlemi a cotului. Reducerea se frce sub anestezie generali.
:).... .. *:,"xiile'!.!tW"!.t_e Se descriu
(1) (a)
*k
ce!!4!!i
doui varietif:
Luxafia anterioari puri Patogenie Se produce printro cidere pe mana
hiperextensie (Figura 85).
in
pronafie, cotul
i,n
TMUMATOLOGIE 3I ORTOPEDIE _
CURS PENTRU
STUDENTI
I57
Are loc
degirarea planului capsuloepiftza cubitali se roteazi extern; astfel olecranul se luxeazi inainte qi odati ligamentar intern
qi
cu el capul radial.
(b)
Simptomatologie Inspec(ia evidenfiazi: cotul este in extensie;
. r
o
proeminarea posterioard a olecranului este absenti,
deformarea
in treapti de
Figura 85: Luxatia anterioarii purtr a cotului
scar6.
Palparea evidenfiazi absenfa olecranului din foseta olecraniani, iar capul radial se palpeazAanterior. Radiografia evidenfiazi fie forma completi in care vdrfi.rl olecranului se proiecteazi inaintea paletei, fie forma incompleti in care aceasta se
(c)
afli
sub paletS.
Tratament Reducerea este ugoarft in caz de interpunere de fragmente osoime
sau ligameirtare se impune reducerea singer6ndS. Dupi imobilizarea cotului
(21
se face
reducere,
in extensie 30o, pentru trei siptim6ni.
Luxafia transolecraniani a cotului (Bigo-Thomine) Se descriu
doui forme:
o tipul I se produce prin Eoc direct pe creasta cubitali, cotul fiind in semiflexie. Are loc fractura bazei olecranului la joncpiunea
. o
^ In
cu coronoida; fragmentul superior este voluminos qi deplasat in sus, iar cubitusul gi radiusul se luxeazi inainte (Figura 36); tipul II se produce prin pc direct aplicat pe virful olecranului pe cotul flectat in ungt drept sau mai mult. Are loc o fracturi cominutivS, prin zdrobire, detagindu-se un fragment din partea superioarl a olecranului, care este tracfionat in sus gi dus in extensie (Figura 87).
ambele tipuri, stabilitatea humero-cubitali se obline prin
reconstruirea morfologiei cubitale: in tipul I se face osteosinteza cu gurub oblic ancorat in corticala anterioari a cubifu sului. in tipul II hobandajul este cea mai buni metodi.
.
o
I58
VASILELUPESCU
tu, \:r
ffi
Figura 86: Luxa{ie transolecraniani tiP
I
2.
Lux*iite izolrtc
s)
!:r-xrt iy-klt- s :P-Y!Yirs#s!
Figura 87: Luxa{ie transolecranianl tiP II
ale saselor entsbratului
Trebuie deosebiti de luxafia fracturf, Monteggia. Dupd direcfia luxirii capului radial, se descriu:
o
Luxatiile anterioare sunt cele mai fecvente. t Mecanismul de producere cnnstiin cidere pe fa{a posterioari a antebrafului, cu hiperextensia cotului gi astfel se for,teazi 9i se
t o
rupe ligamentul lateral extern, ligamentul inelar' clinic: la inspecfie se constatS pozilia in flexie gi semipronafie a antebrafului qi mirirea diametrului antero-posterior al cotului; la palpare se simte capul radial in partea anterioari a cotului. Trotamenl: reducerea se face sub anestezie generala, coful se duce in flexie, ajutorul trage
in axul antebrafului, iar chirurgul
apasl capul radial in jos qi inapoi sub condilul humeral. Imobilizarea in ateli brachio-palmari, cu cotul in flexie 80", pentru doui siptimSni.ln caz de luxafie incoercibila se indic[ tratarnentuI chirurgical.
o
.
Luxatiile posterioare sunt rare; capul radial este deplasat in spatele condilului humeral. Supinafia este imposibil de efectuat, celelalte migciri sunt ugor limitate. Reducerea este ugoari, iar imobilizarea se face pentru 7 - 8 nle, cu cotul in extensie qi supinalie. Luxaliile externe se produc cSnd ligameirtul inelar este rupt. Sunt excepfionale. Reducerea este ugoari; in cazuri rElre interpunerea
TMUMATOIAGIE SI ORTOPEDIE_CURSPENTRU
STUDENTI
I59.
ligamentului inelar impiedica reducerea gi intervenfia chirurgicali este indicata.
o
Subluxatia capului radial la copiii mici (pronafia dureroasi la cot) s Meconism de producere: tracfiune puternici pe mAn6, rSsuciti
in pronafie iar cotul in
t
I
3.
extensie. Capul radial trece sub
ligamentul inelar.
Clinic: copilul se prezinti cu membrul superior fixat in lungul trunchiului, cotul in extensie sau semiflexie, antebraful in pronafie, umirul in rotalie interni. Palparea cotului este dureroasi, incercarea de mobilizare provoacd durere. Cotul nu este tumefiat, iar radiografia nu arati modificiri. Tratqmenl: reducerea se face astfel: se apucd mena, se trage gi concomitent, se face o miqcare de supinalie gi de flexie a antebrafului. La simfirea unui resor! se obfine vindecarea: copilul iqi migci cotul gi-qi folosege m6na. Rareori este nevoie de aplicarea de egarE pentru cdteva ore. Recidivele se observi la3Uo/o din cazuri, mai ales la fete, se riresc progresiv gi nu se mai produc dupi virsta de 5 ani.
Lura{iile divergeute *Ie cotuftri
Sunt rare. Pentru a se produce, trebuie si se rupI ligamentele radio-cubitale superioare $ prin infundarea humerusului cele dou6 oase se deplaseaz[ divergent:
o
radiusul inainte
gi
in
cubitusul inapoi luxafiile anteroposterioare; radiusul in afari qi cubitusul iniuntru in luxafiile transversale. Clinic. cotul apare mirit in sens antero-posterior sau transversal, migcirile sunt absente. Trotament: reducerea se face sub narcoz6, prin manewe inverse
r
deplaslrii (Delbet).
i,
cazurile incoercibile este necesari plastia
ligamentului inelar, inainte de reducere.
IX. FRACTURILE
OASELO@LUI
-r_
::-. ..,;ii..,i:ii';.{l
.ste format din trei au o capsuE comuri: care articula$i lrumero=cttbinld, lrumero-radiald gi radio-ctfiinlt superioard Gigura 8E)' Articula{ia humero-cubitall ge ralizmziintre trochleea hurnerali 5i ilrarca cavitate sigmoidiani. Trochleea hunoald este situati Po fata atrerioain 9i Postorioari asPlfizrli hurnerale, pe un unghi de 330o, cu o inctinarc amerioare & 2045" faP de arra humorusului. Morco cut'itate sigmoidd a cubitusulai este formati de ap'r"t"rioarf a olecranului, verticali qi faF superioari a apofini coronoide,
.
Cotul
orizdali.
Cqsala 'ulit:ulutd
futiiritil
Figure Et: Cete trei articulalii
de aottihri 1 - Trochleea; 2'EPitrochleea; 3 . Olecranul; 4 - lvlarea cavitate
sigmoidi;
5 - Coronoida; 6 - Ligamentul inelar; 7 - CaPul conoidil; 8 extern; 9-
radiat -7am Condilul 10 - Epicondil
este
de ligameote:
o
pafta
"&
klt€rn4 ligonuruul lotemt intem, LLI, inserat Pe ePitnitrlee Si d€. la aceast6 inse{ie suPerioari comuni, Pleaci trei fascictrle (Figura 89):
t
fasciculul anterior se Prinde
de
ligamentul
inelar;
I
fasciaiul
miilociu se inseri
Figura 8!l: Ligamentul leteral intern (LLD 1 - Caps,ula; 2 - Fasciculul median; 3 Posterior; CooPer; 45 - Ligamentul anterior.
-Fasciculul Ligamenhrl
|R/4UMATOLOCIE SI ORTOPEDIE
-
CURS PENTRU
STUDENTI
.16l
pe marg4ea intemn a coronoidei. Are rol important in migcirile cotului gi asigurn stabilitatea cotului; daci se
t
rezwl, 213 dn olecran, stabilftat€a este asiguratii daci acest fascicul este integru; 'fata int€nd a foscicalul posterior, se inser6 pe olecranului.
o de partea extern4 ligamentul lateratl extern, LLE (Figura 90). Se inseri pe epicondil gi ?n jos se inseri prin trei fascicule: anterior gi mijlociu pe ligamerful inelar,rcel posterior pe fafa externi a olecranului. Este aar pufin rezisteirt decit oel intern. Axa celor doui suprafefe articulare este inaintea axei humerusului Axa diafizei hurnerale
Axa de flexie-extensie
Figura 90: Lisimentul lateral extern
(LLE) Capsula; 2 - Fasciculul anterior; -Ligamentul inelar: 4 -Fasciculul mijlociq 5 - Fasciculul posterior.
Axa diafizei cubitale
1-
3
gi acubitusului (Figura
9l):
Figura 91: Are suprafelelor articulare este inaintea arei humerale $.a axei cubitale. :
Articula(ia humero-radidl participi la' migcarea de' flexieextemsie gi prono.supinalie.
E*e o condiliani ce s,; rerrlizm?i,:iirtre condilul extern gi zona conoidi aqifizsi humerale gi radialn. Secfiunea frsciculului anteiior qi mijlociu d LLE provoaci o lunafie 6 Capului radial; Articulali!" rridio-cubitalx superioarl e$e o trohoidS" ce se formeazi'tntre mica cavitate sigmoidii a cutitusului (eliptici) gi'cqprturul capului radial (ovoid), la care.se adaugi Ap pronrnAe *rtifigiotia'" ligamentului inelar. Mijloacele de unire sunt reprezenta;te de ligamentul inelar, ce se inserd pe mica caviate sigmoidil gi ligarneNful Denuce.
162
rusutwwu
,ffii4li::+rfiffiiifi1ryfiit*ff# (f
) ,
ififl
r$rtiffiitffffiffiilSr*#il5"
r,1;ititit";i:1it':1iit1ii
Defin$e
sunt fracturile al c5ror. traiect este sihrat deasupra tuberozitaifii Uihpiate. Ele pot int€resa capul sau colul radial.
(21
tecanism de producere
&sr;riefraauri prin tasare Sifiaaui yin seryare. in caderea pe purnn, cu i;otul in exte|lsie forF se tran$nite vertical qi accentueazi valgusul. in uqoarl flocie a cdului, stabilitatea este asigurAii de planul capsulo-ligarnemtar iutem gi capul radial 6lde'tn. Daci LLI rezista capul radial este comprimat intne diafiza raeaE cnre urcn qi Dupon
humeral gi se prodpce fractuga prin mecanis@l,f*Ierg€rca nucii". Frac;hra se produce in osul spongios subc4ital este $'frarnrfiasaro prin cmrpesiunea ardaE. Daci forta continu[ se aocemleztze v{usul $ se
codild
poate produce ruphfa capsulo-ligamentari intErnn
gi urpori luxalia
postero.extentn.
in cedere pe punm cu cotul floctat, solicitiirile in valgus diminuS" forp trauoatbn tinde a.luxa postrerior cotul. Planul capsulo-ligamfltar intern pe,de o paxt€ Si ansarnblul osos: cap radial $ coronoidi' se opun acest€i lq*aFr. Dacn LLI s ilPe, cgbitrsul se @laseaZi posterior $ el
for6&re intre part€a sde cap radial blocatii sub codil gi cea care
se
[n zupina[ie
se
inpronalieceaposterioarn- , fuctureazi Uneori se produce $ fracnra cor-ooidei 9al9 'se izbeste
&
'deplaseazi posterior gi extern cu diafiza sohdari la cubihrs.
pafira
tnochlee.
doun.rrecanisne; compresiure gi.fo(&gs{e sa asociaze' sp_&ta$€azn o in tacnuite pue, tasarca predotninA dar ata;atn,la partea rimiire drfi-i iarcare parte din capul.radial, Pqat€ fi Des. aoesto
i,n
ryde cmdil. (3)
:
Clasiftcere.Anatomiepatologicl Sunt mai multe clasificiri; cea propusi de Duparc este folositS, gi terap€utici.
fiid prognosticn
TRAUL{AIOI.AGIE
SIORTOPEr/IE-CURSPET'II?(UST|d.riEI,IN
163
Duparc proprme cinci tipuri, de gravitate crescindi (Figura 92):
ffi
I$ A.
[.
0s rt
fi tv.
B.
#tt
B.
ffr v.
f igura 92: Clesificarca Dupanc
I - Fractura nedeplasatit; tr - Fractura-sepamre (Au, cu 2 fra8urente; Bn, cu 3 frdfmente); m-Fractura-tasarc (An angen*tr; Bu, dezangrenatit); W - Fracturi mixte; V - Fractura cu eclatare.
.
tipul I: fractura nedeplasata;
' .
a, A. II, cu dsrl fugmemte,
+ tip
///:
o
. '
.
B.II,
cu
trei,ftagmente;
,
.
fracttrra-tasare subcapitaE deplasatii:
B.
II[
neangrenata, cu enudare;
tip IV: fras.axa:s€parare-tasare deplasatii:
. o B. IV, ngangrenat5; ::.
tip Y:,*lataracapului radial. Leziuni dsociete: sunt frecvente, erplicde @,taocaiomul tranmatismului Siagr.avaziprqgnosticul..Seconstdit : ' . rupturi sau smulgere de LLI; ' ' '. luxalie posterc.oxtsfid de cot; o fracturi de coronoidi; 'i' :' d leziuni osteocartilaginoas€ ale cmdilului ortern (leziunea '1in
o
.
fractura de epifizi inferioare a radiusului;
164
VASNELWESCU
. fractura eldrernit4ii superioare a cubitusului; o sindromul Essex-Lopresti, asociazi o fracturi de cap radial cu disjunclia radio+ubitall inferioari
(4) Simptomatologie -l- in fraaurilefihfi
dqlosare este siracS: durerea in punct fix la
palparea^capului radial, tumefacfie
ugeri,
impotenla funcfionali relativi.
In fracturile cu deplasare cotul apare tumefiat mai ales ext€rn, echimozi precooe, limitarea supinaliei, durere la apisare po capul radial, accentuatii de incercarea de supinagie pasivi sau actfrr4 flerda+xtensia relativ pdstrate. Radiografi r precizmzi diagnosticul. La nevoie se fac radiografii in diferite grade de flexie gi prono-supinagie,,sub anest&zie, rui ales cind se
decide intervenlia chirurgicali. Cligzul in valgus fortat obiectivizeazn laxitatca interni. Trebuie ciutate leziunile asociato, clinic Ai radiologic.
(5)
Tratament
Scopul tratamenhrlui este de a obf;ne o articulafie mobila, stabill gi nedureroasi.
(a) 1.
Metode Metode nechirurgiceh:
a) b)
Metoda firnctioaH oonstE in mobilizarea imediati a cotului sun antialgie gi antiinflamatorii; este greu suportati qi favorizeaz.i osifi clrile peri.articulare Imobilizarea gipsatii brachi_-palmari in absenp laxitii$ii inlerne, se ap[cn grpsul pentru l0 zile;
i)
ii) *l'ffi'Tffi*Tffi}#fY't":[:
2.
Supraveghefea radiologice perrnanentn, mai alw in cazurile cu risc (creat de deplasiriseprndare).
Metode chirurgicale
a)
Abl{ie rmuia sau a mai mulbr tagm€dc separatg,se,frce cend fragnentele sut mici (nu @a6esc l/3 din cupugoari), iar supnafrfa'.rcstade nuagrcseazi dementele
.b)
articulafiei.
:
Osteosifreza prin broqc sau gqruburi mici. Se"face c6nd se
poate restabili congruenp intre cap gi coadil gi intre
TRAUfuUTOI,OGIE SI ORTOPEDIE _ C,URS
PEATT?.U
STWEITI
circumferinla capului
,165
gi mica cavitate sigmoidi , a
cubitusului, prelungiti de ligamentul irelar. Rezec$a capului radial se face respect6nd regulile: cat mai economicd, respectarea membranei interosoase, tranga
c)
osoasi neta,
se indepnrteazn toate fragrneirtele.
la 10 zile in absenB rupturii de LLI gi la 2l zile cind LLI este rupt. Inconveniente: la:ritate externi, asceirsioarea prqgresivi a drafizr;i radiale. RezecSa urmatii de artroplastie cu protezi,swanson. Este Recuperarea.se incepe
d) e) @
o
.
pre/rez5- de interpunere, confectionatii
din silicon. Tratamentul leziunilor asociate: osteosinteza fracturii de coronoidi, cubifus, reinser,tia LLI.
lndtcalii
(il
[n fracturite rccente
o infroaurile de tip I imobrlizarea$psati. o in fraaurile de tip II: o tip A II -
fracturi-s€,paraxe
cu doui
fragmente se face
osteosintezi prin gurub lnftndat, cu recuperare piecoce;
o tip B II -
fractura-separarea
cu mai multe fragmente se
folosesc:
o .
'
. o
osteosinteza cind este posibiE o refrcere anatomici; ablaSa fragmelrtelor cSnd supra$p r€stantii este peste Il2 gi nu ageazi elemef,tele artioilare;
h fiactura imlxiq rezmEa capului urmatii de artroplastie c6nd avenr fracture asociati cu ruperea LLI, sau rezecpa surpH, repararea LLI gi imobilizarea gpsat i pentru trei rezrr;lia capului radial
snptSrneni
1
o in fraaurile tip III:
r
A III
o
'B
fractura+asare subcapitali aryrenatii frrn deplasare se aplicn imobilizare grpsatn 10-14 zile. In cele cu deplasaq:, se face,rcducere chirurgicafi Alicarea de',glefr in mrlninfuriAalii gi stabilizarea crr broge axial6. III - reducere gi fixare pe cale
i* froaudtc tip IY
seng€rftrdi. ,
fie rezectia simpli a capului radial, fie rezrcliaurma6 de artro,plastie prin protezi de la inceput. infraaurile tip V*practicn fie rezeclie, fieprotszi. se practicn
VASILELWNU
o in Iraaurile
tiyt IV Si Y osocide cu fraduro colului radial, se pradicn fie'reconstrucfia colului prin osteosintez4 fie implanarea unei protaz.e speciale (mai mare).
Sunt autori care nu opraz} de la inceput fracturile de cap radial. Braberg propune tratarnent ortopedic in toate . fracturile gi rez**7ie segundari it caz de egec. Miller propune rEzrr;[ra eind fragmentele sunt [&re. in celelalte aaniaplici tratanreirt ort@ic.
(ir) in.fracturite vechi o rczlx;lade cap c6nd avem redoare de prmosupinalie; o cend persisti un flexunr, dupa rezeclia de cap, se asociazi secSunea capsulei anterioare qi fasciculul anterior al ligamentului lateral;
o
cin4 dupi
3- ','f
rezecfie gi artrolizi, remane o laxitate, se aplici protqzz-
f,ihcrtrmitfitiisuncrior#el, 'h.&dt
Definitie: sunt fracnrrile care au traiec,Brl deasupra unui plan care trece prin baza apofizni coronoide. Ele cuprind .fracrurile olecranului si fracturi le coronoidei .
Fradurile olesonului
a)
.
Sunt cele rnai frecvente fracturi ale cotului. Survin la tineri in urma accidentelor din viaB obignuiE qi la sport iar la v6rstrici dupi cideri pe cot.
(r) l.
Mecanismirl de-plpducett
' ,
forFte satr hiperexensie (mai rar). Fractura prin flexie se produce in urma opoziliei dintre fo4a de flexie brutali a cotului la care se .opune contracfia bicepsului Este fie prin flexie
(Figura 93).
a)
Frqdura prin lwire diredil se produce in c5d€re pe cotul flectat.
La locul impactului
se
produce o conhrzie po olecran care anlr:eneazj;
o infundare osoase antero-posterioari a
fi$ra
93: X'racturain flexie
Dqlasarea se produce
aripioarele sunt nrpte.
cand
lateroolecraniene
TRAI]T,UTOI.OGIE SI ORTOPEDIE-CURS PBTTRU
STWENN
16;I
fef€i posterioare a acestuia 5i o leziune cutanati, apoi se d€plaseaz6 frdgn€ntul zuperior prin contraclia tricepsului, iar ruperea aripioarelor latero-olecraniens fa.vorizraz5 amplitudinea deplasirii. Astfel se ralizazn fracnra separare-infiryrdare.
. b)
2.
(2)
Froduru prin nieconism indbed se produce in cidere pe rnen5" cu cohrl in flexie. Este o, frachrrn cu traiectul transversal. Frachrra prin coffiaclia viole,nti a trice,psului, provoaci fractura vSrfului oleranului, este o fracare extraarticulari. Fractura prin hiperer,tensie se produce in cdderile pe min5, cu cotrl in extensie. Forta traumatici se transmite prin oasele antebraprlui gi provoacd o impingere forptn a obcranului, cqre este blocat prin virful sEu in foseta olecraniani. Dacd ligamemtele humeroolecranie,re rezistS, se produce ,o fuctue la baza olecranului, cl traiect oblic injos gi inapoi 9i o degirare a capsulei anterioare dac6 traumatismul se continul.
Anatomiepatologicl.Clasificare
Aspectul gi sediul traiectului de fracttre constituie criteriile dupi care se alege metoda terapeutici gi se apreciazi prqgnosticul. DupI sediul traiectului de fracturtr Merle d'Aubign6 le imparb in cinci tipuri (Figura 94):
Figure 94: Clesificarer lui Mer-le d'Aubign6 1 - Fractura v6rfirlui; 2 - Fractura pArfii mijlocii; 3 - Fnctura la etEat[; 5 - Fractura olecrano' 4 - Frachra
MzL;
dt$H
coronoidiani.
o fracturikvfufulai
olecronulai, sud oqe$iculare, cu traiect
oblic in jos qi inapoi, se produc prin srrulgBre;
I/ASIIE LUPESCU
168
.
fraLturile mijlocii, au traiectul tansversal sau ufor oblic in jos gi inapoi, lasi intactii 1/3 inferioarn a marii cavrtifi sigmoide qi ast&l nu compromit stabilitat€a cotrlui. in aceste doui tipuri de" fractura, deplasarea depinde de starea
.
aripioarelor olecraniene.
c fradurile bawi,
"t'* '
au traiect care pleaci de la unirea par,tii verticale cu cea orizormali a rnarii cryitefi sigmoide gi coboari ,- inapor pflnn pe creasta cubital[. neeUsarea este moderatS, dar
o
stabilitatea cohllui este compromisi (sc poate luxa anterior); fradurile cu dublu daj, a*ciaza- &Ei trai€cte, unul in partea mijlocie 9i altul labaznq d€ta;and un fiagnerrt intenrrcdiar, care
poat€
fi
hftndat qi chiar oonrinutiv.
Refacerea profilului
articular necesitii ridicarea infud,erii $ grefr osoasi.
o fradurtk
olecrono+oroidiene ascr;iaz5 o fracturi de olecran fracturi coronoidS" se complicd cu luxatia. Leziuni asociate: . nervoasc: paralizii de nerv cubital; sunt excepfionale; o luxafii de cap radial; . luxaFi transolecraniene anterioare; gi o
o
(3)
huraFr posterioare.
Simptomatologie
in tacturite frrI deplasare durerea olecran 9i rmpotenfa funcfionalii atrag atenfla.
in punct fix la apisare
pe
In frachrrile cu deplasare se constatii cotul deformat, globulos,
fi+ ganful interfragmentar, impotengi funcfionali. Examenul clinic trebuie si recun@sci leziunile cutanate; o contuzie cutanatii necunoscutii iscn si produci o wrozd secundari qi irfecFe postoperatorie. Examenul radiologic, fa[a,$ profil, prooizrazi diagrrosticul gi oiqttaziltratamentul.
atitudine antalgrce, durere in punct
(4)
Tratament
.
in fradurite ldrd dqlosare
.
in ltaaurile cu dqlosare se'face tratament chirurgical: reducerea gi fi:rarea fragmentelor prin procedeul hobanului, imdbilizarea pe atel6 grpsatii posterior. inceperea recuper[rii depinde de soliditatea
.
se aplici imobilizarea pe ateli grpsati posterioari sau'Sps brachio-palmar, cu cotul in flexie de 90-130o, 3 snptnmani.
montajului; 7-10 zile dupl un hobanaj gi
.
osoasi.
3
snptifunini
dupi suturi
..
in froaurile de olecran asociate cu fradurt ak capului rodial sou
rezolvi gi aceste leziuni in mod corespunzitor. in fraaufile cu tnfundare, se face ridicarea infundirii, gi refacerea cu ajutorul grefei osoase iliace; osteosinteze prin hobanaj. . in fraaurile cominutive cu traiea pe diafizd, se folosegte placa mulati pentru osteosiftezA Se consideri o osteosint€zi corectil cend sunt indeplinite urmitoarele condifii: r reducerea anatomicd a fracturii (controlatil la vedere prin
.
coronoidei
se
artrotomie lateral6);
asigurarea unui contact strins intre fragmente (se eviti pseudoartroza);
refacerea aportului fibros
gi
ligamentar (se impiedicn
deplasirile secundare).
(5) Gomplicafii . Imediete: o leziuni cutanote: contuzii gi
' o
o
orooriagii impun aminarea
interventriei chinrrgicale. ia caz de frachrri deschis6 se face tratament chirurgical de urgenp. leziuni yosculonemaase, impun tratam€nt chirurgical;
Tardive: ) artroza apare datoritii denivelirii irtraarticulaie; ) pseudartrozp apare in urma unui tratament incorect.
.il-^.**s**
..*:sr9*-......-...........;......-*.*...- ....*-.......-.....*-.:..-...-..--.*..-.
Sunt de obicei asociate cu o luxatrie postero.sft€rni a crii.rrlui sau cu fracturile olecranului.
(1) Mecanismuldeproducere '
\"
"
Cel indirect este cel mai frecvent: fie prin hiperexteirsia cotului c6nd ciocul apofizei este smuls de capsula anterioari; fio printr-un taumatism in axul antebraplui (i*dere pe mini), mirfun€a fragn€otutui desprkrs inl funcfie de poziFa
.
o
fiid
cotului: cotrl in extensie se rupe
veril coronoidei,
cotrl in
170
VASIIE I,TIPF^qETI
flsrie rdie se rupe labazn" cdll in flexie de 90o se produce fracura olecrano-coronoidiani.
(21 Anatomiepatologice Fracture vlrfrrlui coronoidei, este cea mai frecventi; se asociazi cu lpxaFa coorlui, adesea redusi spontan. Deplasarea fragme,ntului este mifiTar fragnelftul se incarcereizi in articulalie. Frectura brzci este mai rare" fragm€ntul desprins este mai mare, el orprinde pafiea orizoutali a marii cavitnF sigmoide gi o parte din mica cavitate sigmoidii - deci sunt interesate articulafia humero-cubitaE gi radio. cubitali superioarn. peptasarea hagme,mrlui este in sus, fiind tras de mugchiul brachial mterior. Aceaste deplasare se complici cu luxarea posterioare a cdrlui; aceasta se rcduce ugor dar se gi reface irrediat ce a incetat manevra de radrcere.
(3)
Simfiomatologie
Se constati trmefrcfia.anterioaxe a mtului, accentuarea abducfiei aftebraplui (prpdominarea bicepsului, brachialul av&rd inserfa deplasati), limitarea floriei, dur€re h punct fix pe fap internn a cotului [a palpare. C&d frapneml este iocarc€rat cu articubfia flCIda este blocatii. In frarfrile de coronoi@ asociate cu alte luiuni simptomele sunt ' rmi accenhrate $i mal multe. Diagnosticul * prex;izazi prin radiografia de fap qi profil; la nwoie se frc incidenfe oblice.
(4)
Tratament
o In fiaatfilc ldrd dqlasarc
imobilizarea in ateE sau qparat gpsaq brachiopalnrar, cu cotul in flexie de 90", timp de 2 saptfunani.
o In firaaarik vArfului coronoidei vffirlui
7-fi
zile. Cend este asociati cu luxafia posterioar[ fractura cormoidei nu influenfeazitratanrcrr[rl.
posterioare
, .
simple imobilizarea pe ateE
CAnd fropaatal &e incarcqot c&iryrgical - ablaFa fragrentului
tn orticnl4b, se frce tratament
o inftoaudlcbotpi: o cele mrl dcplasare se aplici funobilizaretrei septimeni;
I
cele'cu @lasarc sau broge
*frdaztr
Kirschrer.
chirurgical prin fixarc cu guruburi
TRAT]MATOI.rcIESI ORTOPEDIE-CURSPEATTRU
I'
YIJDBJN
fr*c&rihcrPuhri:#:,csluluimdi*lhewil' Reprezintn 7-rc% din fracturile
frecve,nte.
I7I
"'
cdului, cele ale colului fiind mai
,
Survin mai ales i,n jurul virstei de,l0 ani.
(1) 'Mecanism de producerc Mecanismul de producere este o migcare de valgus forfat al brafului pe un antebraf fixat la sol, iar cotul in extensie. Capul vine gi se lovege de capitulum gi se fiactrniazI. Adesea este lezat LLI (Figura 95). Jeffery propune gi alte mecanisme: in primul timp se produce luxafia post€rioari de cot, carc se reduce fie spontan, fie la impacnrl cotului cu solul. in timpul acestei reduceri, eptfra este blocati sub capitulum qi se fractureazE; aga se explici bascula posterioari a capului radial (Figura 96).
Figura 95: Mecanismul in valgus al bralului pe mine fixattr la sol: compresiune exteml 9i digtreclie
intemL
tr'igrrra 96: Mecanismul
decollrii a - luxarea posterioaril a cotul0lf-
b -decolarea posterioad c6nd reduce luxafia.
l2l
Clasificare Chsificarea terapcutice b ?mparte in patru gradet tipul I, ftire deplasare;
o
se
172
utsrctuprscu
o tip ll,basculil sub 30o; c tipul IILbascuE intre 30-6bo;
o
(3) '
tiOul
j l
IY, basculi peste 60o.
Anatomiepatologicl
Traiectul de frecturf poate avea nivele diferite, realizarxt decolare sau frach;ri a colului mdial. Leziunile asociate se mnsEtii la 40o/o din cazuri gi constau din: fracturi de olecran, luxalie de m! fracturi de coronoidi sau epitrochlee. I*ziunile cutanate gi vasculo-nervoase sunt foarte rare.
,;ifuarlpurtr, decolare-fractu;,
(4)
Evolufie
ir lSy, din cazuri se oblin rezultate foarts bune; in 25% sunt reanltate nrcdiocre: limitarea migcirilor, Fn6 func$onaH" altereri radiologice (calcificnri; necrozi, deformafie de cap), cubitus valgus. Foaofi carp influeirfeazi prognosticul:
o
. o
t
importanlo deplasdrii: nesatisfrcitoare
h
sediul fractuni: fracttrile de cap pu prognostic mai r6u ilec6t cele ale colului;
asociereo lezionolfi: lezara
cartilqginoase, a
abordul chirugical prin leziunile complemelrtare agravazl
prognosticul.
Tratament
(a)
Metode terapeutice Ortopedice a) imobilizsrca
b)
dncii
ligamentelor gi mugchilor influengeazi negativ rezultatele;
(5)
l.
g. III $i ry dau reanltate
3O-3 5% din cazuri;
:
in gips brachiepolna4,cdf, b
90o,
antebraful in pozi$e indiferenta timp de a snptimini;
reducerea ortopedicd.. exterrn prin 'varus al antebrafului, reducerea capuliri prin presiune directn cu policele tnpingendu-l in sus gi innuntnr; , c) ndoda at poingon Fqq se folosegte cind nu se rcu$e;te prin presiunea manual6. Se introduce un poingm sub capul radial care dezmgrcrmzilfractura gi apoi se=@. Chirurgicate
a)
'fortat
nAdo M&aizeor. in cand
de
cara fOlosegte o broge curb6
jos in sus, prin tr,d'iafiza
htrodrsi
inftrioaria radiusului.
WUMATOTAGTE Sr ORTOpEprE -CURS
pBrrRU.SrUDrJ{Tr
173
Sub TV se fixeazi h op, se dezangreneazi qi reduce fractrra prin ro-tarea brogei. Se hsn broga 6 siptnmAni. b) obordul focorului pe cole postq@qnd Codena, reducerea deplasirii gi fixarea cu o brogi condilo-radiali, cu cotul la 90o. in toate cazurile se aplicl gips brachio-palmar Lacopil nu se face reze*[iede cap radial.
'
(b) lndicalii . In tipul I gips brachio-palmar 4 siptiimAni. . in tiput II reducere ortopedici, apoi grps. . in tipul ^I// reducere ortopedicn, se tolereazi o basculi sub 20o, apoi .
gips. Se poate apela la metoda Metaizeau.
in tipul IZse incearci o reducere.ortopedici
digltaH sau cu poinqon. in
caz de e$ec se apeleazi.la reducere s6ngerindi gi fixare cu broge condilo-radiali.
L,,I'rrcturih o)
it@'supriilubreuffiusflEihcopil
Froctuiil| oleoanului Survin mai ales la blie$, ele reprezintii 3%dn^ fiacnrrile cotului.
(1) *,-
(21
Mecanism de producere
'
$ocul direct este cel m{i fucvent; mairar.prirhiperextensie,l'g
3
Clasificare. Anatomie patologicl
Figura 97 prezintii sediul traiectului de fracturl. Dup5. impgrtanla @plasirii se
clasifici: gradul 0 6re
Eigurr 97: Chsificerce.rtprtomicl 1 - Traiect posterior .(25yA paralel or cartilajul de cre$ere; i. 2,' Tmiect transverssl (257d putin
I cg deplasarE gradul moderatS, . II cu
de precedentul;
deplasarg importanti.
3 - Traiect oblic de zus in jos gi dinainte
deplasare, gr-adul
In
peste
jumitate din
caani existi leziuni asociate: de partea interna sau externi: fracturi,luxafii, rupere de LLI.
inapoi.(4oo/o)',
4 - Traieqt longi-tudinal (57d; 5 - Traiecte multiple, @mplexe, cu
infimdare oSteo-coiidral il (3b/"\.
VASIIELWBCU
(3)
Tratament
o in frocturile de grodul4
. .
se imobilizr;rzd
in gips brachi-palmar
cu
cotul la 90", timp de 6 siptimini in froaurile de grodul I, inabilizare i, grps cu cotul la 60o, timp de 3 siptimipi, apoi 3 saptnmini cx cotul la 90o. La copilul sub l0 ani se "rpoat€ imobiliza cohrl in extensie. in fraaurile de gradul II, se face reducere singerindl gi fixare cu broqe in X sau paralele, sau hobanaj
b)
Frodufile apoli&r cotonoide
Survin mai dles la biiegi, adesea in asociere cu alte leziuni. Mecanismul de producere cel mai frecvefit este prin cldere pe rnani, pe cot in extensie; mai rarpe cotul in hiperflexie. Evolufia este'spre consolidare in 4 siptimini gi este grevati de odstenta leziunilor asociate. funcfie de stabilitatea cotului. Aceasta se Tratamentul este tsstraz[ sub anestezie generalS; se reduc leziunile asociale gi cu cotul la 40o gi antebraful in pozife indiferenti se face proba. Daci cotul este stabil, se imobilizeazi in gips brachio-palmar cu cotul in flexie de 100o, 45o supinafie, timp de 4 snptiimini. Dacicotul ese instabil, se frce reducerea sangerandeiifixarea cu broge, gurub sau cu fir transosos, apoi gips brachio-palmar 4 siptimini.
.
h
1.
Eitelrcomicc
o)
Schelaul antebralului Radiusul Si cubitusul sunt dispuse
in paralel in
supinafie; in
miqcarea de pronalie ele voq trcce de la pozifia paralelii la bea incrucipti,
radiusul trecand inaintea cubitusului. Psntru a se putea realiza aceasti migcare trebuie ca raporturile articulare osoase gi musculo-ligamentare si fie anatomice Radiusul prezinti trei curburi (Figura 9S): e colul oblic in jos.gi iniuntnr; . sogtnenful mijlociu oblic in jos qi in afarn; . seggrcntul inftrior oblic in jos gi iniuntru.
TRAUIoUIOIAGIE SI ORIOPEDIE
- CUtuS PnfiRU STWETT
175
Segnelrtul superior gi mijlociu forrmzi curbura spinArue, segme,nurl mijlociu gi inferior curbura prondoare. Axa comuni a celor doui curburi va tnece prin ccfrul articulafiilor radio-cubitale superioari gi inferioarn (Figura 99), dilie obligatorie pentru a se realiza migcarea de prono-supinape. Cele doun oase sunt mite intne ele prin (Figrra 98): ligamentrl inelar superior ;
o membranainterosoasS; o ligamei.rnrl triunghiular inferior
I
i.
b)
honosupkalio
Se definegte ca o migca.re de rotafie a affebfraplui i,n jurul arnrtui s6u loagitudinal (radiusul se roteaze in jurul cubifirsului). Aceastn mi;carc se efectueazi in
jurul unui ax care trece prin mijlocrrl celor doui articulafii
radio-cubitale.
I
{
A
h x
Figure 9t: Scheletrl antebrefirlui 9i arele celor
dml
'
oase, cu espectul de
menivell (Kapendji)
Ligamentul
Figure 99:
An
de
rotetiei
redlusuhri tn juml' cubituwlui
'
1inelar; 2 - Membrana interosoastr; 3 - Ligamenhrl triunghiular; x - Aspectul radiusului; y - Aspectul orbitusului; A - Aspectul de maniveltr.
\.
VASILELUPESCU
.
folosirii in mod optim a controlul permanent al atitudinii meinii in
Prono-supina$a este indispensabili
membrului superior
in
prehe,nsiune.
Cotafia miqcirilor de prono-supinafte, se face cu cotul flectat la 90o pentru a elimina miqcirile de idat'eale uminrlui. Supina$ este definiE:pozitia in care m6na are palma orientati in suSliar pronafia invers. Formula internationalide cotare a prono-supinafiei este: 0" supinalie maximn / 0" pronafie mardn{ deci 0o/0o/180e pentnr o
amplitudine normali. Pornind de Ia pozilia intermediari (mana cu policele in sus) (Frgura 100), supinafia are amplitudine 90o, iar pronafia 85'. Cand cotul este intins, prona$a atinge-360o prin utilizarea mipirilor de rota,tie a
umirului.
M(.L {,L Prl00'
sf
&
W
P
f igura 100r Cotalia migcilrilor de prono-supinafie S - Supinafe; P - Pronafie;
I - Pozifie intermediar[.
9-.-..-.U-tssfi:v"lpisi.pv*r-tvp.!*.*e Sunt dispugi oblie.ifigura tOt). Pentru supkaf,le ayem doi mugchi: scurt supindlor care se inseri pe colul radiusului gi va'derula ac€st segm€Nrt Si bicepsul care se inseri pe eminenfa bicipitali a radiusului va trece permanent de vffil crrrburei supinatoare
Pentru pr'ono7k, fitratul pronator deruleazi.cubiQsql in Fport cu radiusul Si rotundul pronotor inserat pe vfirfirl curburii.:pronatoare va acfiona prin tracliune pe aceasta. Mugchii supinatori sunt inervifi de (rdial gi musculo-ctltanat, cei pronatori de median.
TRAUMATOI,OGIE SI ORTOPEDIE _ CURS
De notat
ci
supinafia nu poate
fi
PfrfiRU
prona$a poate
fi
STTJDET,IN
I71
compeirsati de aMucgia umErului;
compensatS.
Figrrra 101: Acfiunee mugchilm - priacipintmmivelei
Kapandji (1) doi muSchi scu4i (2 - scurt supinator; 3 - pltrat pronator); . doi mufchi lungi (a - biceps; 5 ' roturd pronator)
?- ..,,,,'FiiHniil#i*HIUEi qgiffdi'fiiifdfl,r.:,'..,,:'.ii',.ii,,i;1;i,,,,',t,ijlillir1:,,::
1.;..,,,
.t
' ::,
''
in l/3 mdie gi inferioari. Se produc fie prin lovituri directn (fractua se prodirce la locul impactului), fie prin mecanism indirect (asocierea de pronalie fo4atii cu Srmt mai frecvente
torsiunea).
Tr4l.ecful de fractrul este fie transversal, fie oblic sarr spiroid, iar modifici curbura : Simptomatologa estg redusi gi bcalizatl pe marginoa externi a puncf antebralului: tumefiere, {urerc la palparg inrpotenp func$onala crepitalii osoitse. Examenul radiologic de frla gi profil (trebuie
pronatorie.
deplasarea
in
fix
sn cuprindE gi cele Aoua articulatii radio-cubiale) aduce senrnele
de
certitudine.
Tratament:
.
in Iraaarile fdrd
'
:t
,.
deplosare, se aplici gipi'Ur-aclio-parnar
penru 6 septimeni
. in firoaurile cu dqlasare se aplegrzn la tratamfltul
chirurgical: reducere s6ngerandl Si ostsosinteze cu placi cu corppactarb, cu 6 -guruburi, 4trni imobilizaE frn giF,brachiopalmar GE snptim;eni. ffiuie sE fie anatomici.
VASILELUPESCU
Complic{ii:
a
Precoce:
o
t
o
r*
deschiderea focartrlui de fractura necesiti tratament chirurgical de urgenfa; asociereacu luxafii; lezarea ramului profirnd al radiusului (in fractura l/3
superioari)
.
Tardive: o pseudarhozi, o calus vicios.
.ttilii1i1i,.#.i**wW|#{#*#N&Mwitrt.iitd8,...'..:.i.,,;:,:],l.ii::i1ijj:...':::::.:i... Sunt mai rare &at cele ale radiusului. Se produc prin mecariism direct: lovire cu un corp dur, cidere pe marginea inteml a antebrafului.
Traiectul de frecturl este mai frocvent in l/3 superioarI. D€plasaxca uoghiulaxn este mai putin accentuate, uqghlul este cu
varff
spre radius.
Simptomatologb sirac6: durere in punct fix, prezenp unei infimdlri a crtxtei cubitale, defonnarea r€giunii, crepitafii osoase. Diagnosticul este precizat prin radiografie
Tratement:
o lnlraaurile fdrit dqlasare se aplici gips brachio-palmar, cu cdul in flexie 90o, p€ntru 4 siptnmfoii; cu dqlosme se incearci reducerea qi daci reugegte se aplici gips brachigpaftrur cu cohrl in flexie $ rninl in u$oar[ prulagie, pqilru 6-8 sep0irnani. Dace nu se rzugeryte reducerea" se face reducerea sangerfudE gi osteosinteza cl phcn gi guruburi cu compactare ti grps brachioaalmar 6-8
. in froaurile
snptimeni.
Complicrtii:
o hw:
o
fuchi&rea focarului
Tofnc. .: psandaffoz4
:#riffi"ffiffiffi*
de fracture.
sinastozii radio-cubiala zuperioarn.
ffif;ifitrfiifr*.ffi ii ,,i,lii; .',;ir:,
Suil mai fucvsile decit cele i?rllag. Ele i,mbraci doun aspecte anatmmlinic€ diffis: fracturi necomplicate Si fracturi complexe.
IRAUIqUrcIOGIESIOKIOPEDIE-CURSPBIIRUSTWE'|V
a)
Fraduile
diofizare necorrplicde ale
179
onbelo.oac
Se produc fie direct flovire), fie indirect (cidere pe mana torsiuni ale antebrafului).
(1)
Anatomiepatologict
Sediul triiectului este variabil; el poaG fi transversal, oblic sau spinoid, la acelagi nivel (cel mai des) sau la nivele diferite. Uneori pe unul din oase, mai des pe radius, se g5segte un fragme,rt intermediar (axipi d€ fluture). Deplasarea fragmentelor depinde de sediul traiectului: o cSnd traiectul este deasupra inserfiei rotund pronator, fragm€ntul superior al radiusului este in supinafie, iar cele inferioare ale cubitusului gi radiusului in pronalie; o c6nd traiectul este sub insetFa rotundului prmator, ftagtnentul superior al radiusului este in pozife irdifere,nta, iar cel inferior . in pronalie Pe lSngi deplasarea in rotafie (decolaj) s€mnalati, mai pot apare anguHri in X, Y, sau in baimete;
l2l
Simptomatologie
Est€ s5f,ac5 in cele fIrI deplasare: durere in pmct mq iryd€ntr funcfionali relativ5" tumefiere moderatii. in cele cu deplasrre se constatJi: l o la inspe4ie: deformarea 'tn baimcte" a amebraFlui, tumefacfie, decalajul folanul cotului este adsrior iar al miinii in alt plan), rmpotenfe firncfional5 totaE; o lo palpare: ftrteruperea continuitifli crestei cubitale, mobilitate anormalS" cr€pitatr osoaso, ercr€ in p,uoct fix. Eramcnul rediologic de frta gi profil, or piii&rea celor dori articulatii (cot qi pumn) pttr;izraz5 diagnosticul. La rerrcie se rcpetn radiografia sub anestezie.
(3) Tratament . in traaurtb fird
-\
dqlasore imobilizarea i'n aparat gpsat brachio-palnur, timp de 6-t siiptimini, cu zupraveghere clinictr qi radiologicn;
. in Iraaudle cu dqlaswe se frce tratam€ot chiruBical, *ai".* sengerandn li outeouiotua or placiipe anrbele o".i, *
'
tto
. '-I
minim gase guruburi, cu cornpactare sau placi pe'radius 9i tiji centro-medulari pe cubiars. ProtocolulpostoPeretor: . in IraAurilc sinple, cu osteozint€zi anatomicS, reeducare precoc€ sub protrcfia unei atele posterioare; o inftoaurile cortnufive ca al treileafragmot: imobilizare tt gips brachio-'palmar 4045 ale, dupi un timp de reeducare 10-
(4)
' ulsIIEulPNU
12 zile pe ateE Postedoarn
Complicafii:
. Inedide o
leziuni cutanate, leziuni vasculare, sindrom
de
compartfureot Tardive'. sindrorn Volkmarr, pseudartroze, calus vicios, redori,
algonetrodistrofie.
'b)
Fracturile conglqz ale ontebragu lui
Asociazn fracad cqninutive cu lezirmi cutanaf,e, vasculare 9i nervgase. Ele survin dupi accidente auto, mdo, agricole, rlrnd de foc. Aceste leziuni.pun in pericol nu numai prognosticul funcfional, dar chiar al menrbrului.
Bilrqtut preoperetor se rqlizlazjip sala de operalii; el trebuie si
fie sistematic: radiologic in tracliune pe mernbre, cu examinarea 9i a mainii 9i humerusului; orplorarea stirii musculaturii;
o
o
statea axelor vasculo-nervoase. in nrnctie de ac€st bilanl se stabil€tgte shat€gia terapeuticS.
o o
re$abilirea coqtinuitiltir anelor rasculare
b
caz de ischeurie a
miinii; acoperirea cutanati a scheletului-
Stobitirgca
se
frm prin fixator
CIdeNn sau broge
centro-medulari'
o refrcerea continuitiilii nervoase; . grem fi:nhu pierderile de substanp osoase
hognosiul
acestor leziuni este rezervat.
Conrylfu4iik sunt frecve,nte: wolufie _uqPti31 ry tegrozd wolutivi ln post-drge,nfn gi rrdori, pszudarffozo, calus vicios, sinostoze ca urrntrri tardive.
|R/4UL,U|OLOGIE SI ORMPEDIE-CURS PEIITRU
STUDEITI
lEl
Sunt mai frecvente decit ale adultului. Se produc fie prin c5dere de la inlllime sau la sport.
(1)
Diagnostic in urgenp
se pune pe:
o anatnnezd: cldere; o impoten(frfunclionalil a membrului zuperior; c delorruea caracteristici a antebraprlui in
fracturile cu
deplasare. Se va cerceta slareo vasculunett'oasd.
Radiogroftava cuprinde cotul qi pumnul, gi este comparativd.
(21 l.
2.
Forme clinice
DupI deplesare:
a)
forncfilrii
b)
fraduri
pulin dqlasote; in lemn v€rde, ffindiirile metafiz*i inferioare sunt fractrri incornplote gi frachrrile complete sub-periostale (frrn pierderea contactrlui inhe fragrnflte). Aceste fractui au progoosticul orceleut. sau
cu dqilosare:
r)
fracturi transversale simple cu deplasare limitatd
ii)
(un os dre o frachrri ln fracturile ambelor oase, sunt instabile.
lm verde); c7t
importantd,
DupI sediut traiectului: a) fiasturile l/3 inferioare; b) fracnrile reshrlui diafirci,.
fiind importantii posibilitatea corecgiei rmperfecfiunilor de reducere in cele inferioare. Nu poate fi corectatii prin crqtere @lasarea in rotafie-
3.
docolaj.
DupI virstl:
a) b) Ehll
p6ni la v6rsta de l0
ani;
--v-
dupav6rsta& l0ani. de corecfie al cregterii estc nst pAni
la l0 ani, apoi diminun
dupl aceastii versEi.
(3)
Tratament
. in ftaauik
fdrd @lasoe, imobilizarca in aparA gipsd & 45 zrb- @ zile.
brachio-palmar, cu cotul flectat la 90o, tr-p
b--
IE2
VASII.ELUPEKU
frce reducerea ortopdica, sub . ,, m* generaE: tracliune in ax, manipulare direde pe focar anestezie
TV gii-obitiorr" in grps brachio-palmar cu cotrl la 90", pumnulinpozitiederedrrcere.AparatulgpsatsepSsheazi60. sub
90 zile.
L
supravegherea dup6 aplicarea. aparatului gpsat este atedi gi urmiregte: * depistarea apariliei semnelor sindromului Vollrrnann; * control radiologic la E zile, p€ntru depistarea deplasirilor secundare, sub grps.
o in lrocntrile uWiare
h
ilvdaAibile Si tn dqlosnrile secundare se tratament chirurgical: anrbrogaj sau phce
inSurubatl.
(4)
ComPticafii
. InuMe sindromul Voltrnana deplas6rile secundare; . secandarc: fracfuri iterative, calus vicios," sinostoze radiocubitale.
)
Fmcturile iterative - suwin la}-So/odin caanri, la care imobilizarea est€ inferioare (sub 60 zile). Prevenirea lor se froe primo imobilizare suficienta, a cirei duratii se prelungegts p6nn la 90 zile, dupe examinarca radiologic{ a formirii calusului. Tratamenurl constii itr ostcosintez[ fie cu breie, fie cu phcn. o Calusul vicios are efocte nqgative asupra funcliei' Calusul vicios rotalional este swer, nu'poate fi corijat de cresterc; el diminutr prmo-zupinafia. Calusul in angulatie poate fi oorectat de cregtere, dace este inferior de ZO" gi versta copilului este sub 7 ani' DarA unghiul dep5$€Ste 20o 9e face coreclia chinrgical5, deoarece
afirrrazn
. o
9i
dislocafia
radioqrbiald inf€rioare. Sittostom radiocubitoli survine in cazudle cu &plasare mare la care manevr€le de reducere sunt r€p€tate gi laborioase, sau dupl operatr. Tratarnenml este eintrgical: excizia prmlii ornase radio
)
l"
lfoitaxea
TRAU}.,TA7OI,OGIE SI OKTOPEDIE _ CURS PENTRU
.
STWENN
IE3
de rota$e a antebrafului se treacn prin centnrl celor doui articulalii radio-cubitale.
a)
Fracturile radiusului qi cubitusului sunt rar imlatn; adesea se asociazi intre ele sau cu alte leziuni, mai ales cu lirxalia imbricend una din formele:
l. fractrra Montrygia-stinciulescu; 2. fractura-luxafie Gailaz.a; 3. fractrra-luxafie Essex-Lopresti. li:.
Asociazl o fractri adiafi"etcrrbitale cu luxafia cryilui radial.
(1) Mecanism de producere I prio mecanism direct: lovire cu un corp cdonfu
sad cidere cu marginea cubitaln pe o margine ascufitl (trmnr, -aoi). .Se produce frartrra cubitrzului, apoi se rup ligamcmele radioqrbitale slrycknrs $ sc
luxeazl capul radial
S
prin mecenism indirect: cidere io frf4 antebraf,rl in pronafie gi cotrrl
flectat, mana
l2l
ftat5
la sol.
Clasificare
o
Clasificarea lui Bedo, anotomicd gi terapeuticd,le gru{xrrdin pdu tipuri: o tipul.I; fractrri diefizni de cubihrs cu lu:rarea afterioari a capului radial; forma tipi@ o tipal II; frartra ,liafizei cubitale cu luxarea postcriorn sau posterc-€xtemd acapului radial; foma iilrersaq o tfipttl III: fracfura metafizarn a cubihrsrlui cu hxaroa odeml a \' capului radial, forml caracteristicl copilului; ) tipal IY:. fiafryd, a cub,ihrsului gi radiusului cu luxarce atrerioare a capului radial.
.
Clrsificirer lui Tt'illd, progwsticd:
)
grapo
I; fractri d.fiqri
dB
€ubits cr lnxafb & oap.ndLl -
VASIIELWrcU
1R4
)
II: frafiurl eplfrz*rrelatrz:nn a cdtrlui
grupo
cu
luxarea
capului radial - este un traumatisn de cot;
a grury III: frafrlnd de ctrbitrs cu fracturi de humerus, ,
.
ffi
sau de pumn asagjatii cu luxarea capului
(3) Clinictr '^* La inspectie
se
de
ra{at.
observi:
o antebraful in semiflexie gi prona$e; o cotul deformat in seirs antero-posterior; . proerninarca plicii cotului; o intreruperea crestei cubitale. La palpare:
o palparea capului radial migrat; . crepitaF osoase; o rezistenfi elastici la mobilizare Radiografia de fafa gi profil prooizazildiagrrosticul.
(4)
Tratament
Ls adult: reducerea singerindn $ osteosinteza cubitusului cu sau dje, de obicei reduce gi luxafia capului. Se face control radiologic. Daci reducerea luxafiei nu s-a obfinut, se frce reducerea sengErendn (se ind$rteaz6 obstacolul: ligam€ttul inelar rupt sau iutegru). La copil: reducerea ortopedici gi men$nerea ei prin aparat.gipsat brachio-patmar, cu cotul flectat la 90o, antebraful in supinalie, timp de 60
phci
zile.
preferi gi la copil, reducerea gi osteosinteza cu broga centromedulari sau placi a fracturii cubitale (mai ales in cea instabill: oblicS, spiroidi, cea rrctafiz,o4iafrzafii. Se
(5)
Complicafii
Ireductibilitate, osificiri periarticulare, redoare, siiostozi radioctrbitaH" leziuni neryoase (ramul profrrnd al radiusulu) fie primare, fie secundare tratamenhrlui.
q*iiiiiiiiiii#iW,
iWWiiii*i,*ixiiae*e;i;;iiniitiliiii*rli:irti:i;it:t;iriiiliiililiiiiiiiiliir*ll';,',:11;,',:
Este o asociere a frac'turii diafizfi radiale cu luxalia ndio-cubitde inferiore. Se irntilnese rnai ales la adult.
Diegnosticul se prirc pe: un eporran clinb ated'prin care se a capului cubital sau so constati
cnrcr/cazl, instabilitatea posterioartr
tmutuanoLocts$onropEprE-cuRspfrirRutruonrn lt5 luxafie. Radiografia de profil
a pumnului evidenfiazi
luxaf;a
.
sau
subluxalia.
In
cadrul acestei entitiS, Mansat chseazl toate leziunile
articulagiei radio-cubitale inferioare: leziuni instabile cu subluxarea capului cubital; leziuni instabile cu luxafia capului cubital (cel mai des dorsaE).
. o
Tratamentul constii in osteosinteza cu placi a radiusului gi reducerea perf€ctn a articulaliei radio-cubitale inferioare. Menfinerea reducerii luxaliei se face fie prin glps in pozilie de supinafie, timp de dou[ luni, fie prin fixare temporari cu o brop radio-cubialn inferioad.
Asocierea unei fracturi'a capului sau colului radial cu luxaf;a radio-cubitali inferioara, se manifesti prin semne la nivelul cotului, care domini tabloul clinic Ai seinne minore la nivelul pumnului care trebuie ciutate clinic gi radiologic. Tratamentul este ortopedic sau chirurgical in func$e de tipul fracturii capului radial.
Sunt fracturile interlinia articulari.
al ciror traiect este situat pinl la 2,5 cm de
,gi@,
(1)
Mecanism de producerc Este prin cidere pe podul palmei, pumnul fiind in fle:
Ciderea trainte sau inapoi determinn poziga pumnului; c6nd corpul cad€'inaitre, accide,ntatul sg sprijhi pe pumn inaint€a corpului qi in prona$ei c6nd corpul se duce inapoi, pumnul este inapoia corpului qi ?n supinagie (Figura I 02).
186
ITASIIE I,T]PESCI]
# #/ .c.
b.
M JA w d.
t.
9.
X'igura 102: Clderea pe podut palmei cu pumnul in
fleile dorsdl
a - Flexia dorsaltr forfatit: fractura Ponteau-Colles; rrnghi drept: tasare totaltr; b - Pumnul c - Flexie dorsaltr inferioartr 90o: fractura-tasare anterioarl Goyraud-Smith;
il
d - Flexie dorsaltr inferioar[ 90o
cu proiecfia corprlui inainte: fractura
marginal[ anterioar[; e - Ctrdere in inclinare radialtr: tasare externtr; f - cldere in incliqare cubitaltr: traiecte intraarticulare.
(21 Anatomiepatologlci l. , Fractura epifrzei radiole a) Truieaul defrodurd poat€ fi in zona supraarticulari sau h
b)
articulagie, simplu sau cominutiv constituind elementul carac'teristic al fiecirei forme. Dqlasarea fragnuntelor se apreciazi cligzul
p€
radiologic AP 9i de profil.
i)
;
pe imaginea AP
se
prin unghiul pe care
il
apreciazil ' bascula frontali (Figura 103). inctinalia frontali in mod normal estc de 30o gi se apreciaz[ frce
glema
radiali cu
perpendiculara radiusului.
la at
pe inuginea de profil se apreciazi bascula
Flgurr 103: Unghiut dintre mprrfefe
arttculrrl
gi
orizontdl
TMUAATOLAGIE SI ORTOPEDIE
-
CURS PENTRU
STUDENN
IE7
sagtaH. Inclinalia
sagitali este in mod normal de l0o. Glena
,
radiaE
privegte
inainte pe radiografia
de profil. Inclinafa sagttaln s€ mnsoad prin unghiul format de glena radiali qi perpendiculara pe:Lxa
radiusului
Blgura 104: inclina{ia sagitaltr
(Figura
104).
Leziunile extremitftii inferioare a cubitusului intereseazi apofiza stiloidl (50-60yA, colul cubitusului (rar, 3yo), &x mai frecvent
2.
ligam€Etul trfunghiulax.
Dislocefie redio-cubitell inferioarl este cmstantii oind erdstii o deplasare a qifizei radiale. Ac€asta se apreciazi prin alteririle indexrlui $ diastazisul radioqrbital inferior. a) indexul radio+ubital inferior est€ de 2 mm; el misoari distanp intre linia plafoului radial $ cqp-ul cubitusului care esle mai sus cu 2 mm. b) diastazisul radioqrbital mnsoarn distanp dintre CIffordti1ile inferioare ale radiusului. gi oubitusului, pe radiografia in plan frontal.
3.
(3)
Clasificare Dupn sediul traiectului de fracnrn se disting trsi rnari varietiifi: a) Fracttrri supraarticulare a) Fracnri articulare
a) Frac0ri-luxagii
I
marginate amerioare
. Fractri ol @lasare
antsrioarn
'
rwe (2,5%) (53y")
l. Fracturicu@lasarepo*erload l.
Frectura cu @lasere rntcrioerl seu fractura $oyran&Smith" se obsqrye h virstnici; cominufia gi penetrarea predominn h corticala
188
l.
VASIIELUPFXTCII
anterioara, iar deplasarea este inversi &at in fractura Ponteau-Colles. *burtii Se mai numegte gi fractura in de furculifi".
Fractura cu deplasare posterioerl seu frectura Pouteau-Colles, h virstrici (mai ales la
survine la toate v6rstele, dar este mai frecv€otn femei).
"r*
Fragmentrl epifiar radial este dqlnot ctr patru componente: bascula posterioard care orienteazi suprafala articulari irapoi
o
gi ?n jos, apir6nd deformarea "in dos de furculi1i" a mAinii (Figura 105). Funcgional diminue
flexia 9i miqcirile & precizie ale
miinii.
Mlnein furcutitl
X'igure 105:
dos de
o ascensiunea-impactarea fragmentului superior (mai d€ns) care p6trunde
t
(spongioasi), avSnd
a
tr
epifizn
reanltzt :mgrenarca fragme,ntelor;
deplasarea laterald, cu tasare erfterni manifestate prin angularea mainii 'tn baionsti" qi orizontalizarea liniei bistiloidiene;
: rolafia, mai dificil & descris. In fracturile angrenate, la v6rstrrici, peneharca fragmeutelor le di sflbiliate. Corecgia d€phsnrii evfuftnfiazl o pierdere de substanfi osoasi in partea posterioari effi e& orplici instabilitat€a' aceslor fracturi dupi reducere.
La tineri, se observi fracfiri supraarticularc neangrenat€, cu pierderea contactului dintre fragmelfio, cu dislocafia svid€ntii a articulagiei radio-cubitale inferioare.
(1)
Clinic Simptome: durerc qi irrp$enp fttrclimaE Ia nivelul pumnului. La inspgctie observim: . deformarea gitului rnainii '1o dos de furculiF" in fracara Pouteau-Colles, 'tn burtii de firculip" irn fractra GoyrandSmith; angularea in baimstn (axul ad€bre$ilui trrece prin degetul fV sau V; i,n mod mrrnal tree prin medius). . pro€minarca-teirdoarelorradialibr; o echimozi palnurn;
o tumefac$ie pumn gi @Ete. Palpuea widonfiazi: o durerealaapisare,
o
ascensiunea
stiloi&i radiale (semul Laugier);
TRAUMATOLOGESIORTOPEDIE_CUNPENTRUSTWENN
r
l2l
,I89
mi$area anormali gi crepita$iain cele noangrcmat€.
Tratament dupi trei criterii: si fie anaromici gi stabili sau stabilizati; aprecierca stabilitiifii fi instabilifiifii si: frce cu ajutorul radiogFafiei gi clinic. O fracturl este instabile cfud deformarea se refrce la pturerea pumnului la poziFa 0 sau daci aparc o deplasare minfunn pini la aplicarea gp$ului. io ?rtou fracturi, trebuie ficutil stabilizarea prin broge percutan sau cu incizie
Se ghideazn
o .
reducerea trebuie
cutanatii. deplasarea secundarn acnila$Eleste de l5o inclinafie frontal5, evrdeirfiatii pe radiografia din ziua 15-a. Peste l5o se intervine chirurgrcal. Pomind de eesto critorii indicaliile terepeutice suat
o
la
o
tn fradaflle fdrd dqlgsate gou cu dql*sare micd,
se
imobilizazn in aparat gipsat bmchio-pdmar cu cotul in flerde 90", antebrapl in pozifle indifered4 perilru 4 sap-timAni;
o ln froAtrilc . cu dqlassre ontqioqrd .-
o -
' b)
,
-
reducerea se frco
in safa de oper41ie, sub
anestezie generali gi
fracnra este stabiln se aplicd aparat gpsat 5{ siptiim&ri; dace fiBcfira este i$tabil6 se stabilizeazi crr broge percutani Aaca
sau cu inoizie
Fracturilz ailicul$e
. l.
Goyand-$mith,
reducere ortopedicn gi..stabilizarc cu broge, sau c6nd suut instabile r€drcere $i $abilizare cu placi anterioarn; in lrqdurik cu @lasare postaioud Ponteou-Colles,
,
l. ffiri
pancelare grmple;
2. fra4fiui 3. fractri
supraarticulare cu traiecte articulare;
cmdnutirrc lati&ri. \" Frecturile percdere simple i ta) Fracturile currgeoe e:rteroe, traiecful de fracture d€sprinde o parte sau toati stiloida radiaH. Se produc prin meqmismul de forfeca,re' (frachra Hutdrirson) Gigura l06).
y'lsn'gtuPwu'
,
lX)
Trataruntul pstp ortopedic in ceh fira &plas4se, in cele cu deplasareilnportantiisefrcere&rceregifixarecrrbroge percutann, iar in caz de egeo al reducerii o@edice, se -te0uce
singer6nd gi se fixeazi cu broge sau $urub'
b)Fracturasimpl[amarginiiantelgare,-fra9tualrtemneur'
c)
, ;:
Fractura marginaln posterioari Rhea-Barton' Fracturile supraarticulere cu traiecte articutare. Aceste fraaturi
prezintii un traiect supraErticular ca 9i in fracturile Ponteau{olles. 'Epifia este deplasatii posterior qi pe corticala posterioar[ existi DiL traiectul supra-articular pornesc traiecte !n plan frontal sau in plan sagital. Traiectul frontal imparte eplfia in doui fragmente: *Lrior gi posterior, pufin deplasate. Traioctul s,,tal imparte eplfiza in doui fragmente: intern $i extern, de mirimi variabile, d€plasat€ intre ete Gigura 106). Cend cele doui traiecte se asociad eptfizaeste impar,titein patrtr frdgnent€: Trotanuntul este cat'in frachyile Pouteau{olles; stabilizarea cu broqe fiind mai des folositi deoarece sunt adesea fracturi instabile (mai ales cele cu patnr fragrnente qi cele cu fragment intern mic). Frecturile comingtive Ia tineri sunt cauzate de accidelrte gfave o cominulie lmOio), in cadrul ,nor politra'matisme. So constati interne fragmentele iar mare, cu un fragment CI1jsrn mai voluminos, Deplasnrib sunt mici Si infiindat€, gl€na radiau este dezorganiztii. r07). sunt nrari, capul cubital esto luxat
**ir1ir.
1.
Mffi
M
X'igure 107: Frecturi
cominutive
Dislocarea radio
- ll tt
l$l
letineri
c.:
"#;ffi.ffik fi:acturtr srpra 9i
inferimre
gi
fragmente
oceo-cartitagircase ascensionate prin infindare.
Figun 106: fractrri erticulert
este foarte dificili' Adesea se insolesc de leziuni cutanat€ 9i eclatarea eplfizr;i' Tratanuntul este dificil, fii1d fracturi instabile, cu fragnee mici care nu
Su"
permit reconstn;cfia profilului gleoei radiale'
TMUMATOIOGIE SI ORTOPEDIE - CURS PEI,|TRU
STUDfrnTI
l9l
in fracturile cu fugmffit rnare cune@n extern, se fac€ reducerea ortopedici qi stabilizarea cu broqe percutane sau cu incizie cutanatS.
in
fracturile cu eclatare se aplici tratame,rtul prin
distraclie, de preferat cu finator extem. c)
Fraau rile-lu xolii marginale anterioare
Se eanacferixazA printrr fractur[-separare a marginii anterioare a radiusului gi o luxagie anterioarX a carpului (Figura 108).
doui tipuri: tipul I: haiectul este oblic in jos y inapoi dstafesd un fragment osos cu suprafufl articular[; fragmentul este deplasat in sus gi
Se disting
.
este urmat de oasele corpului;
.
tipul 11: la traiestul anterior, se adaugi un traid orizonal, la l-2 ctll. de articulatrie, care de/raaazn un fragment posterior deplasat astrel incit suprafr4a sa articulari privegte ^rainte, iar Ia partea anterioari existii o tasare. Ac€a;tn fracture trebuie recunoscutS, cici reducera, imlati a fragmentului anterior craz.d" un decalaj la nivelul glenei radiale.
Tratanpntul este chirurgicd: reducere,gi fixare cu place muhti, ingurubatS.
& AJ
X'igura 10E: Fracturi-luxafii marginale anterioere
.d - Tipul L: fractur[ marginah anteriodtr simpltr; B. - Tipul IL: fracturtr marginalii anterioarl asociattr fractrrl marginall posterioartr $ tasare anterioarl
-^Y,
o Imediate: deschiderea focanrlui do fractur5, care necesitii tratament chirurgrcal gi ostieosintezi cu broge Kirschnor.
.
Tardive: o sindromul algodistrofic;
--t3G
VASIIE T.TIPFXCT]
o o
, f
o
a
r_
calusul vicios; sindromul de canal carpian; atlr.oza radiorarpiana;
nrpturi tetudinoase; nevrom de ram cutanat al nervului radial.
Calusul vicios este cauzat fie de tipul fracturii furiFale, fie de un tratameirt greqit condus. Survine mai,ales dup6 frachrrile intraarticulare cominutive, fracturi complicate. El reproduce deforrna[a inifiaH a
fracturii. Se constati: o angularea dnafizn
. scurtarea radiusului; o decalaj in rota$e aqlfizni. Se manifesti clinic piln deformare, Areri spoutane gi accrNrtuat€ de migcare, limitar.ea imobilit54ii, rnai ales a prehensiunii. ,
Ttoton
entut
ex,te,
&irurglcal gr se'aphcn eindr avem tulburlri
firncfionale importante. Indicafii:
o
o o
..
la tineri se frm ostmtomie & deschklere mrfzfrzafit cu grefon. Cend dupa osteotomie persistii o incongruenfl radio+ubitali inferioari se frce scurtare de.cubihrs ca gest complenrentar; la vdrstnici se farn rezxr;-lia imlati a capului cubital.
Sindromul de canal garpien se prezinti sut doui forme: . ptecoce care este de obicei tranzitofiu, apare dupi aplicarea grpsului sau la inceputul recuperdrii. Este provocat de edem cu stazi venmsi. o sechelor, mai t6rziu gi este cauzatfie de fforrnarea osoas4 fie de fibroza secundari edemului.
Semanifui clinicpin:
o tuburiri cu senzafie'de ahuri; ' o dureri iradiate 9i h celelalte deete; . . : i. . diminuarea fo4ei de preheirsiune; ;' . o tulburiri raso
-
Potognomonice:
o
o
b
sernnul Tinel (durere sau parestsii median in casalul carpiac proba hip€rflCIdei. pu'rm,rlui,.(Wg|E dupa un ririnut & hipGd€xb a
mffi),
nervulpr
cliigr, rg
Trdoncnta, este medical: im*itizarea antiinflamatorii, infithafii lo49_=, *
@aazn deH, Dace
TMU],A7OI.OGIE SI ORTOPEDIE _ CUR,S PE{TRU
fe,nome,nele
STWE,IN
I93
nu dispar se face sec$onarea chirurgicali a
ligamentului
transvers al carpului.
Se mai descrie sindromul lui Guyon (conpresiunea nervului cubital in canalul Guyon) care se rezolvi prin acelagi tatam€Nrt medical sau prin deschiderea canalului Guyon.
o
Rupturile tendinoase constau in ruphrra tardi\ri a lungului erdensor al policelui, cea mai frecventE, mai rar nrptrira de Entensor oomun sau flexori. Se troleozlt fie prin suttrrS, fie prin transfer sau transplant
tendinos.
o
Nevroamele de rem cutanat el nermlui redial apar dupi tratamemrl chirurgical. Evolufia este tenace chiar dupi neurolid de aceea pentru a-l evita se frce disecsa gi protecfia nerrnrlui. in caz de eqec al neurolizei, se face rez.erlyainaltii a ramurii cutanat€ a nerrnrlui radial.
(1)
Epidemiologie
Sunt frecve,nte, reprezent6nd 30o/o dimfracturile rmnbrelor: 40% intereseazi ambele cnsr', 40o/o un singur os (mai ales radiusul), 20%o sutt decoHri epifizare.
Terminolagia este datoratil caracteristicilor osului
la copil.
Se
denumesc:
o fracturi cu "mofie de beurre"; . fracturi in lemn verde; o fracturi complete.
CSnd este fracturat gi caxtilagiul de cregtero se intShesc cele cinci tipuri dupa clasifica"rea lui Salter qi Harris (vezi capitolul "GeneralitS$').
(21
Ctinict 'EstE stereotipn. Se constafiil drrerc, iryCenF nmqioa[
deformare gi edem care se instaleaze r€eedi. Trebuie crlrce/rzfro leziihile asociate gi complicafiile imediate: ortanate, vasculo-nervoase Examenul radiografic pdtznzndiagnosticul, un@ri este necesar a fi oomparativ 1(3) Glasificar€ l. Frachri de radius elritend cartilagiul cmiwal, imli'[|sau
fractura de cubitus.
asocidc cu
194
VASIIELUPESCU
l. Fracturidecolare epifizare ale radiusului. izolate sau asooiate cu fractura cubitusului. Fracturi internediare
2.
4. Fracturi epifiz.are
izolatp.
-t
hFracturile radiusului evitind cartilagiul conjugal, au traiectul
ta
joncliunea metafizo+plfrzard gi se caracterizeazA prin trei factori care favoiz.eazt deplasarea secundari. Ei se cautii pe radiografie gi impun gesturile terapeutice : o deplasare importantS, se insofeEte de o rupere a periostului -
.
frctor de instabilitate; "plisarea" corticalei indicd o cominufie oSoas6, care predispune la deplasare sectindari; . un cubifus bine redus dar cu o reducere incompletii pe radius expune la deplasare secundari. Dup{mecanistrul de producere sunt: a. fracturi cu deplasare posterioad; a. fracturi cu deplasare anterioari. o Fradurile cu dqlasare posterioorii sunt cele mai frecvente.
o
.
3
:
-fracnfia in "motte de bearre", cu bascule mic6, survin la copilul mic. Focarul este stabil 9i angrenat. Se ttatrazi prin imobilizare pe.' atbll brachio-palmari poslerioar5, timp de o luni. Prognosticul imediat gi tardiv este bun. . fractura tn "lemn verdelt, o corticali este rupti, iar cealaftn phat5 sau rupti. Chiar daci deplasarea este ' mic6, rcducerea trebuie fieuti oici sunt prezente selnne . de risc al dephsnrii secundare: Tratamentul este orto@ic: reducere sub anestezie generali, control TV, imobilizarea pe ateli posterioari sau gips brachiopalmar, cotul in flexie de 90o, pumnul in flexie medie, antebraful in pro4o-supinaSe medie, timp de 30 - 40 ale. o fractura completd in care se constatii semne de risc, se insofeqte des de deplaslri secundare. Reducerea trebuig sA fie completii, chiar ugoari hipercorwlie, imobilizarea in gips circular cu fereastri la cot gi antebrapl superior, pumnul in flexie de a5- - 60o gi
TRAUMATOIDGIESIORTOPEDIE_CURSPENTRU
SruDENTT
I95
inclinarea cubitali (in caz de cominulie pe corticala externl radiall). \ Supraveghere atcrltii clinicd gi radiologice. ln c.az de egec al reducerii ortopedic0, se frce reducere pe . cale singerAndii gi fixare cu broge in focar. b. Froaurtle cu bosculd'anterioord sunt stabile, odatb reduse nu se mai deplaseazi cind gipsul este bine aplicat. Consolideazi in 6 .
slptimiini. Deplasirile minime, restante sunt bine modelate prin calus. Se insofesc de fractura cubitali in75% din cazuri. 2. Fracturile.decolare epifizartr ale radiusului, imbraci aspechrl de tip II .
Deplasarea poate
fi
posterioarI sau anterioari,
in
funefie de
mecanismul de producere.
In
cele cu bosculd posterioard reducerea se face uqor frrin in flexie, tracfiunea in ax, presiune pe fala dorsal6. Reducerea este stabili in flexie. Se aplicl gips brachio-palrnar cu pumnul in flexie ma:rimn gi pronosupinafie neutri, timp de 3 - 4 siptiirnini. b. in cele cu bosculd antaioard;.leducerea se frce prin manewe inverse, iar imobilizarea se face cu pumnul in flexie dorsali lejerl, tfunp de 4 siptindni '3. Fracturile intermediare ale radiusului izolatp sau asociate cu fracturi ale cubitusului, sunt fracturi joase, av6nd caracteristica de a asocia doutr traiecte (Figura l@): o unul inrf,afizar, onzantal sau oblic '
o.
punerea meinii
.
'..
.
scurt;
altul interes6nd cartilagiul conjugal analog tipului II Salter. Bascula poate fi posterioari (frecvenQ
sau anterioari
Figura.l(D: Traiectele fracturii intermcdiare
o. Fraclurile intermediare cu basculil posterioaril se caracterizeazA pin: deplasarea suprafelei articulare inapoi, existenp factorilor de risc, lezana anterimri gi externi a cartilagiului de conjugare.
196
VASIIELWNCU
Angularea basculei este rezultatul unei
duble deplasiri: una la Rivelul traiectului maafrzar gi alta prin deplasarea epifizei pe metafiz[(Figura I l0).
Riscul deehsnrii socundare este crescut aceasta survine la doui s5pfiheni,
"th
O""e reducerea iniFala a
fo*
bunn.
Tratamentrl este ortopedic: reducere prin tracliune h a:q antebraprl in supina$e progresivi, presiune directii p€ focar, iar ajutonrl duce mana itr flexie. Imobilizarea dureazi o luni h ateE brachio-palrnari, cu Figure 110: Depleslrile in fractura punmul in flexie in cele care domini decolarea intemedierl ti glps circular h cele care domini fractura nr,tafiare. Uneori se fixeaztr cu broge prin stiloidtr radide. Coffiolul radiografic in ziua a doua, a opta gi a paisprezeoea. b. hoarilk hnqncfure cu basuld antoioard, sunt mai rare, cu trak;thrl snperior inzmermrfz6zsabnad, oblic dinainte inapoi gi de srs
foFq Msilabile.
Re&rcerea se face prin rnanevre fiterne, invers ca in cele ctr boserE postgrioqre,.iar imobilizarea in gps se frce crr purmul in lejer[ €rft€nsi€.
4. Fradurilc izolatc ale cubitusului sunt foafie rare (l7o), traiecurl
5.
de
fracturn este la distanF de cartilagiul conjugal. Reducerea este necesari cend &plasarea existl; se aplici nun;€ti grpsatii sau ateli post€rioari brachio-palruri 3 - 4 saptnmini. Fractnrile epifizere pure sunt rare gi mai des vizute pe radius la copilul mai mare. Sunt responsabile de tulburfui de cregtere. Cele ale stiloi&i cubitale sunt foaxte rar imlats, se asociazi cu alte tipuri de fracturi. Ele furpun blocarea prono-supinafiei prin imobilizare gipsati-
(41 Gomplicafii . Iredietc: o dschiderea focarului de fracnrri; o tubureri vasculare; o fulburlri nervoaso raro.
o
Secundere:.pd fi evitate prin tratament corect gi o supravqg[ere a/rmt5r: gi la scoaterea gipsului).
TMI]MA7W-rcTESIOFTOPNNN_EIIP1SPENT71IISN]T,fINTI
4.I(,rT
.
. '.
corrylic+trle gipsului: @hsnrile socundarc, sin&oml Voltmam, dnle; o complica$i chirurgicale: infoclb, nwroame de ram mnaralradhsuhd. lo. ,frdstfr. urlbur[ri do tregter€ crc str progresive gi lefre, survin rnai ales dupn fracnrile intermediare.
r
a C&@ii
; .- .r
--i
;-a
t98
VASII.E LUPESC(.]
X.LEZIUNILE TRAUMATICE ALE MAINII $I DEGETELOR
t.
Frucarrib seafoidului crrphn Re,prezinti S5% din fracturile carpienelor, sunt frecvente la tineri.
(1) Mecanism de producere S direct est€ rar; S indirect prin cideri pe rnAna in hiperextensie,
pronalie gi inclina$e
radiali.
l2l
Anatomiepatologice.Clasificare Traiectul de fracturl poate fi simplu qi complet, mai rar avind
gi
8&@ c.
f igura
I1l:
Clasificarea fracturilor
X'igura 112: Clasificanea lui Russe
dupl dire{ia traiectului
.d - Fracturi oblice orizontale - stabile; B. - Fracturi tranwersale - putxl stabile; C. - Fracturi oblice verticale - instabile.
dupl localizare
1 - Fracturile colului (70%A; 2 - Fracnrile proximale (20"/");
3 - Fracturile distale.(10%).
al treilea fragment.
Deplasarea fragmentelor este variabili. In func1ie de gradul deplaslrii se clasifici in: o fracturi nede,plasate; o fracturi deplasate firI leziuni ligamentare o fracturi deplasate cu leziuni ligamentare care sunt luxalii transscafo-retrolunare. Depalsarea poate
fi inifiaH
sau poate
fi
secundar5.
TRAUIIUTOI,OGIE SI ORTOPEDIE
-
CURS PENI?IU
ST|fDiil,{n
199
Prezsn! de'plasirii sernnifice existenfa leziunilor ligamentare vasculare, gi are valoare prognostici Existenfa leziunilor ligamentare se manifesti prin instabilitate.
(3)
Semne
clinice
gi
l
Sunt discrete gi trebuie ciutate astfel: fiaminarea tabacherei anatomice evidenfiazi un edem discret;
. o r
o
palparea tabacherei anatomice evidenliazi durere (stiloida radiali qi primul metacarpian nu sunt dureroase); 'tracfiunea gi presiunea in axul primei coloane (a policelui) sunt dureroase;
flexia patnari gi dorsal4 ca 9i fuclinalia cubitali gi radiali a pumnului sunt dureroase; . pronafia provoaci dureri in tabachera anatomicS. ' Semnele clinice se amelioreazi in.z - 3 siptim6ni.
(4)
Semne
radiologice
,
Sunt evidenliate folosind cel pufin patru incidi:nfe, puRn Schneck: fafi: pumnul in uqoarl flexie dorsall gi inclinare cubitala" degetele flectate, antebraful in pronafie de 90";
.
. fati: pumnul in flexie dorsali, inclinare cubital[, degetele o .
profil
fafa cu hiperpronafie de 100 - [05". Cind sernnele clinice sunt prezente,
iar pe radiografie nu
se
evidenfiazi traiectul de frafiirn (chiar pe incidenle multple) se aplic[ rrn apa^rat grpsat ca pentru fracturi qi se repetii radiografia dupn 10 - 15 zile. Traiectul se evidurfiazi din cauza osteo;rorozei secundare care'apare in focarul de fractur[.
(5)
Evolufie
:
tip endostal, scafoidul fiind acoperir in intregime de cartilagiu. Criteriile de consolidarlsunt: obturarea traiectului de fracturi gi nonnalizarea tramei oioase. Consolidarea survind in 4 - E siptim6ni pentru fracturile distale qi E - 12 siptimf,ni in fracturile proximale, cend traiectul de frachrri este simplu gi Consolidarea traiectului de fracture e$e de
lipseqte deplasarea.
In fracturile cominutive gi cele cu deplasare, consolidarea-'(xte tulburatii grav prin lezanea vaselor.
VASN.EI]PNK:II
Vascularizafia scafoidului este asiguratil in principal de artera radiaH (Frgura I l3); polul superior gi
E0% din os sunt hr5nite de vasele dorsale care pntnrnd prin creasta dorsall; partea distalii (20%Q este
h$iltn de raifiatei
ramurile palmare
fl ramul s5u
superficial.
Nu existi
ale
palmar
:mastomoze
intre sistemul dorsal qi palmar.
Figura 1 13: Vescularizatia
(6) Tratament
scefoidului este esiguratl de un pedicul unic gi r1tnograd
Fractura de scafoid este o fracture articulartr; deci consolidarea ei trebuie sd se frci repede $ firn deplas[ri pentnr a obgine un purnn cu mobilitate normali gi nedureros.
(a) .
Lipsesc anasomozele intre sistemul
palmar
$r
dorsal.
O
fracturl
intrerupe vasele polului proximal.
Trffimenful ortopdtc
Folosest€ aparatul gpsat brachio-palmar care cuprinde coloana policelur in opozigie la prima Alang4 cu pumnul in ugoarn florie palmari gi inclinare radiaH.
Consolidarea s€ ob}ine in 6 - E siptiimAni, panl h 12 snptiirn&ri in frdcturile polului proximal. Toate fracturile neconsolidate in interr"al de 3 luni de funobilizane sunt considerate ca pseudaffoze Si se traleazi in consecinp.
Imobilizarea frac&rile ndeplasate
@
se folosege in
Trahmen?rrtchtrurgfical Cmstlin:
' . o
(c)
in aparat gpsat brachio-palmar flri leziuni ligamentare.
osteosintezl prin gurub;
osteosifrezi prin gurub asociat cu gre6 cortico*pogioasn in fracnrile cmiruti\rc gi frachuile or al treilea fiagment; pruejate de o broge percutanati suhra, bdrmilor scafo-lunare sau capito-lunartr
lndtcfll Tratustfutl otqe,frc
instabilitafiG
ligrncutare
este indicat
in fracnrrile nodrylasUe mre
TMIJI,U7OI.&IESIORIOPEDIE_CURSPETTRUffWEIN
2OI
Tratansilul chirurgical este indicat in fracnuile
de,plasate Si fracturile nedeplasate dar instabile (cu traiectul vertical gi cele cu leziuni ligameutare) Si fracturile polului proximal.
(7) Complicafii l. Pseudartroza este relativ frecventii. Daci nu se insofegte de instabilitate este bine toleratii;
in qz de instabilitate
prodtrce repede
artrozi
de
pumn. Pe radiografie se constatii prezenF traiectului de fracnrri condensat gi geode de o parte gi altii. Polul proximal are densitate crcscutii datoritii- tulburirilor vasculare. Pseudartroza poats fi descoperitii la sfiirgitul tratarnenhrlui sau tardiv cSrd fractura iniliali nu a fost diagnosticatn sau a fost
n%lijatl
2. Necroza
3.
este mai ales la polul proximal; se constati o cregtere a densitngii osoase pe radiografie, carE apare dupd 4 - 8 siptnmini de la fractur[. Consolidarea poate si survinS, dac6 €xistii un contact sbbil gi bun intre suprafefele fracturat€ care permite revascularizarea polului proximal pornind din fragmelrtul distal. ln aceas6 evolu;ie, in citeva luni, firagmentul proximal se normalizeazi pe imaginea radiografice. in absenp revascularizirii, fragnreirtul Broximal rimine necrotic gi apoi se deformeazd gi se va produce o art:ozil radio-scafoidiani. Cclusul vicios survine fie prin scurta^rea scafoidului din frasturile cu al treilea fragment sau in rotafie prin bascuh anterioari a fragmenUrlui distal. IncongrueN{a articular6 prin consolidare,vicioasi este la baza
artozni radio-scafoidiene este o complicalie tardivi car€ survino din cauza articulare de cauzi calus vicios, pseudartroz5" necrozl. Tuberculul scafoidian lovegte stiloida radial5, cu fiecare migcare a pumnului, se produce o artrozii radio-seafoidiann care tr€ptat va cuprinde toatii articulafia. Se manifestii prin dureri gi redoarea purnnului, mai ales a floriei dorsalesi a'tnclinafiei radiale". Evolulia arhozei este precjpitati de existenp unei instabilitngi a sqgmentului itrermediar.
4. Afirozt
* Sunt deseori asociate cu leziuni'ligameirtale gi au m&nrism ootnun.
o)..
l. 2.
. Wg* **-":.t!*.9:MN9LW-ki-.- - .
...-.-..--
Mecenismul de producerc are la bazn hiperortensia pummrlui. Liniile de frrcfrl gi didoc{iile sud pred€terninate, ele suut sihrate in ozpna vulnerontdo. *Zoltl.wlnoranti" este ctrprinsi
VAS]IEJWEKU
3. ,r* 4.
intre arcul proximal (interlinia perilunari) gi arcul distal (trece prin scafoid, osul mare, v6rftrl osului cu cirlig qi pirantidal).
Fracturile imbraci doui tipuri: a) lrocturi in compresiuze produse prin impactarea in radiocarpiani sau mediocarpiani (fracturilc scafoidului, mlul osului mare, comul posterior.al piramidalului); b) frodurile prin smalgere ligomentoril. Factorii care determinl leziunile sunt: a) violenlaforlei traumatice; b) WdW mfiinii (inclinafie cubitali sau radiali) gi locul . impadului; c) rezistenla relofwd osoasii gi liganuntard explici frecvenp leziunilor intracarpiene la t6nir, fracturile radiusului la v6rstrric gi decolirile epifizare la copil.
2)c-w*.:p-e*e.Mrry,,!v:.es:.r..!9:etp-iq!::
, L
Sunt fracturi articulare gi deci artrogene. Mecanismul producerii
artozni diferi: a) instabilitateadaroratileziunilorligameirtare; b) incongruenB articulari; c)' osteonecroza (semilunar qi osul mare) provoaci dezaxare de adaptare.
2. '
'
3. 4.
Diagnosticul este dificil; asp€ctul clinic este al unei entorse de pumn, iar radiografia trebuie si fie bilaterali gi se folosesc incidenfe specifice.
Mecanismul de producere este indirect gi nespeeific. Pisiformul gi apfrzaunciformi a osului cu cirlig se rup prin qoc direct.
Vascularizrfi[ oaselor carpieire este de trei tipuri dupi Gelberman:
a)
b) c)
I - osul este 'vascularizat de 'o arteri mici sau dominanta cu risc de necrozi in az de fracturi: scafoid,
tipul
osul mare, semilunar (87o);
tipul II - osul este vasoularizat de minim doui a(ere, dar firn anastonroze intre teritoriile vasculare: trapezoid, osul cu cirlig; tipul III - pediculii sunt
anastomozafi intre piramidal, pisiform, semilunar (92y4
(1) Fracturilesemilunarului 4%dnfracturile Se disting doui tipuri: Sunt rare,
carpienelor.
'
ei:
ttapez,
TRATJMATOLOGIE SI ORTOPEDIE.CURSPfr,ITRU
SruDE,ITI
,2O3
o fracturile coarnelor; sunt prin smulgere ligame,ntarii . o fradurile corpului sunt prin comprimare intre osul mare gi radius.
Traiectele de fracturtr pot
fi frontale, orizontale, cominttive,
infundare, iar deplasirile sunt minime.
Simptomatologia este sirac6: dureri, edem, limitarea amplitudinii miqcirilor. Diagnosticul radiologic pste dificil: o firacturile cornului posterior se eyidenfiazn pe r?diografia de profil a pumnului; . fracturile corpului se traduc prin tasare sau etalare ant€ro-
posterioari.
:
CAnd radiografia nu eite concludenti se apeiearl la scintigrafie gi scanner.
Evolufia este domina6 de riscul osteonecrozei qi al pseudartrozei (fracturile cornului posterior deplasate).
.
Tratamentul este ortoircdic: imotilizare
4 - 6 siptim6ni in
fracturile parcelare; 8 snpuirnini in fractilrile Lorpului.
(21
Frac'turilepiramidalului Sunt pe locul trei ca frecve,n1i Se distipg:
. .
fracturile cornului,posterior; i fracturile corpului piramidalului. Mccanismele de producere prin compresiune; prin smulgere ligamerfar5. Adesea aceste mecanisme se asociazi gi provoaci entorsele sau luxa$le perilunare, fractura piramidalului fiind un stignat radiobgic Ai
,
. ..
sernn de gravitate.
Simptomatologie: dureri pe marginea dorso.cubitalS, limitarea migcirilor. Diagnosticul radiologic este dificil, se fac radiografii in pozitii standard ,gi speciale (oblice in pronafie sau, supinalie). La Efuie se apelazn htomografie. Tratamentul este ortopedic: imobilizare 4'. 6 s6ptiimini. Complicafii: pszudartrozi a cornului posterior, instabilitate a : piramidalului cend nu se pistreazi o imobiliza^re suficibrfri.
VASNE I.TTPFXEI]
(31
Frac{uribpisiformului Surt orcepfonale (l% din fracnrile carpulu). Pisiformul este considerat ca un sesamoid al tendonului cubitalului
affirior gi corryoent al articulafiei
piramido.pisiforme care are o
biomecanid precisn gi fugiln.
io io-t pisiformului sunt dispuse radiar inai multe ligamente gi t4rdoarc care ii asigurn stabilitatea gi echilibrul in cadrul articulafiei. in caaU traumatis;melor pisiformului se grupeazi fracturile, leziunile ilmdrab, tigalnentare gi tendinoase. Mec.nisnde de producere: . qooil direct; . snulgerile prin tracfirmea cubitalului anterior. Adesea aceste doui mecanisme se asociazi. Lcziunih observate sunt: o fractrri ale pisifomrului: tranwersale, verticale, osteocorrdrale
o
san
cminutive;
instabilitaea pisiformului prin:
o
r
o
luxafe completi; zubluxalie; laxitate.
o co&malacie posErdumatica IlMuudsrrale r€giuii provoaci o
patotogie speciaH: jucftorii de tenis (tendinp de articdare Si teodinoase, observatii mai al€s la cubital aoterior). O smulgere a unui ligament perifiziform creazi un dezechilibru static al pisiformlui gi o inomgruenp piramido-pisiformi" care in tfup provecl afirod. Simptondologir: durere b baza emin€x{ei hipotenare. E:
Ad€sca$dprczcote ale nernrlui modian.
s€rnne de
irit4ie ale rcrnrlui orbital, mai rar
Eremd rrOofnm canalului carpim gi profilul traiectele de
fractr5,
Trdencd
(4)
sc froe in pozilie staodard, inoideme ale in 30" supinafie $ ast&l se pd widenfia:
articulari, calcificiri tendinoase. c*e ortopodic
p€nsarc
Fracturilo tnprzukri
R€prczid 5% din fracturile eselor caryului fracura bazi primrlui mcarpian.
$
sum asociato
c'u
TRAUA.IATOIOC,ESIOKIOPMIE-CUPSPETTIRU
STI]DENN
205
Se disting:
o fradurilc *mrticttlarc,
cuneare intenrc gi orterne, se produc prin mecanismul snrulgerii liprnedare fligam€t$ul inelar anterior al carpului);
o lraclurile aaicubre: verticale ale tneimii oacrre, cominutive. Deplasax€a se
frce in sus Si i,n afrra, insolit
intenre gi
& baza primului
metacarpiaq aseminitoare cu fractura-lu:afie Bcnnefi. Mecrnismul de producere este prin forfccare (Mgnsche - 1963) comisurali: forfa traumatici traverseazi prirna conisurn gi in functie de raliznzLtiptrl lezimal: direclia acest€ia
o
x
cind forp este ext€rne se produce fractua bazei primului metacarpian;
cand fo4a est€ internn" se produce'
o
lrr
maacarpiani; c6nd fo4a este mai ht€rn4 se pro&re frarfirratrapeatlui. Simptometologia este discr€tii: &uerc gi ed€m in tabacherea anatomicn. Deformarea prin proecrinarea dorsaH gi plasarca policelui in
.
adducfie.
i
In fracnrrile prin smulgere anterioare' se insofesc umri de semne de iritafie a nervrdui rdian. Diagnosticul radiologic se face folosind irei&nF IGpandji gi incideirB peffiu canalul carpiaq comparative cu partea snnffoas5. Tratamentul: o lrdarile adilvloc d$orlatc setrateazl chirurgicat reducere senger6odl gi fi)rarc (broge, gurub), amciate cu broqaj htermetacarpian;
o fraarilc n@osac Sifroawilc msarffuvloc
sud tratat€ gipsate 6 prin 4 snptnrnfoi. imobilizare timp de ortopedic
(5)
Frac'turiletrapezoidului Sunt cele mai rarre din fracnrile carpului. Mecenismul de producerc este prin ooryrcsiure aldaE tra[snisn
prin metacarpianul II.
Tretementul este ortoipedic in cq? de 4€plasare proximali a II se poate apela ldtratame, chirurgidal.
maacarpianului
(6, Frac{urib osufui marc Sunt rarre; se asociazii des cu lur@tia perilunare a carpului sau cu frachra scafoidului.
VASILE LT]PESCT;
Mecanismele de producere sunt identice cu cele generale ale fracturilor carpiene: hiperextensia purnnului $i rnai rar hiperflexia. . in fracnrrile izobte ale osului mare mecanismul de producere este o impactare in hiperextensie a pumnului. mai rar in hiperflexie. Traiectul de ftactura este,orizontal Ei situat pe colul "r . osului, in zona de contact capitulolunari. cind trakrtul de fracturd este vertical sau in tasiri, mecanismul de producere are o componentii longitudinali transmisi prin al III-lea metacarpian o in fracturile osului mare asociate cu frachrra scafoidului, se asociazihipcrextensia pumnului cu inclinarea radiali. Astfel dupi Vance sensul qi violenp traumatismului dau caracterul leziunilor: . cind este minim cele doud fracturi sunt nedeplasate; . intr-un stadiu mai avansat fragmentul proximal a[ marelui os se rotegte cu 90o in timp ce carpul se subluxeazi inapoi; o stadiul ultim este al luxafiei: fracturn perilunar6 dorsali sau
fiind o luxa$e
palmarn. Sindrqnul Fenton
transscafo-
transcapito-perilunari a carpului. Semnele
.clinice sunt 'discrete
gi frri
valoare topografici.
Diagnosticul radiologic este diferit, uneori este neoesari tonografia.
Tratemerrtul o 'in fracturile izolate,nedeplasata imobilizarea gipsatii 4 - 6 siptiimini; o in ftacturile asociate cu'ltrxalia perilunarn sau cu fractura scafoidului se apeleazi la tratamentul chirurgical: repunere gi stabilizare prin broqe. Complica{ii: , pszudartrozi, osteocondrozi a 'fragmentului
proximal. (7)
.
;
Fracturile osuluicu cedig doui entitii$ distincte: fracarrile apofizei unciforme; fracturile corpului.
Se disting,
o r
(a)
Fncturite apofizet unciforme Sunt rare.
Din punct de vedere anatomic apofiza, unciforrnia*e,.rol important gi rapoarte specialel
TMUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU
SruDET,ITI .
2O7
o oferi inse(ie ligamentului pisi-unciform,
. o o
.mugchilor scurfi flexori gi opozarlt al degehrlui V, ligamrtul transvers anterior al carpului gi expansiunii tendonului cubitalului anterior; are rapoarte cu flexorii degetului V (F part€a radiall) $ cu ramul profund motor al nervului cubital (pe partea cubitali).
direct: prin impactul unui m6ner: rachetii cind la un vole puternic, extremitat€a rachetei izbeqte eminenp hipotenoasa" sau in az de c5deri cu obiectul in rninn; indirect: smulgere ligamentari: fie prin ligamentul anterior al hipotenarieni.
Simplomatologia este nespecifici, dar
existi semne
clinice
evocatoare:
o o
context sportiv:
.
durere la palparea profundil situatii la 2 cm in jos gi
durere
in
eminenfa hipotenari
in timpul pnzei, asociati
cu
diminuarea forteil
in afara pisiformului; durere provocati prin: aMucfia contrari a degett{ui V, inclinarea cubitali a pumnului, pierdere4 rachetei la migcarea de vole.
Radiografrile de faB gi profil sunt normale. Pentru eviden$erea traiectului sunt necesare: radiografiein3l4 in supinafie de 45o qi i,nclinatie radial4 radiEgrafie in incidenla de oanal c4rpian. Scannenrl este foarte.util pelrtru precizara, dfigno*icului.
o .
Trttamentul este ortopedic: imobilizare in aparat grpsat 6. . 8 sipt{mdni, tare cuprinde pumnul gi degetele.cubitale. Cornplicafii: pscudartroze, tendinit€, rupturi ale tendoanelor, sindromul de tunel Guyon.
(b)
Fraclurlte corpulul osulul cu cedig 'i Suntrare. \" Traiectul poate fi oblic sau vertical, situat fie pe partea cubiali sau radiali. ftaoturile gi luxafiile baz*i metacarpienelor w Si V., Simptomatologia este localizati pe marginea dorso-cubitali a pumnului. Sunt nooesare radiog[afii in incidenle multiple pmtru evidenSerea traiectului de fracturd. adpsea cu
:
.
,
?OR
I/ASTFLUPESCU
Tratamentul o in cele firedeplasare gi stabile, se aplici gtps 4 - 6 siptfunf,ni; o in cele cu deplasare mar€, cu subluxarea metacarpienelor neoesiti tratament chirurgical.
Carpul format din opt oasie, are rol important in dinamica pumnului gi transmiterea forlelor de la mini la antebraf. Cele opt oase formeazi un ansarnblu coereNrt care prezint2i o mobilitate intracalPiann complexi. in ciuda acest€i mobilitifi carpul remene stabil. Stabilitat€a intracarpiann este asiguratii de doi factori:
o
o
forma gi volumul oaselor carpiene care asiguri
coerenfa
spafiali;
sistemul ligamentar. Sistemul ligamentar al carpului este format din 33 ligame,lrte, care au rol firnctional important reatzand fronda articularl, bahda palmarn qi mmplexul scafoidian distal (Kuhlmann). Pe Engn aceste ligamelrte care au rol in stabilizata pasivi, existi
mugchii affebraplui care asig;uri'stabilizarea active, datoritii inserliilor distale, mai jos de pumn. Migctrrile intracarpiene
hirutl rdnd (proxintol) al oaselor corpiene (scafoi4 semilunar, piramidal) se comporti ca un veritabil menisc interpus intre radius gi al doilea rind. Cele'trei oase care il compun, nu prezintil inserFi teirdinoase gi sunt mobile intre ele qi in echilibru instdbil. Scafoidul este un elornent stabilizator d pe$ii externe al articulafiei medio-carpiene pe care o depa$Ste; el este interpus intre radius gi al doilea rin4 av6nd o pozifie oblici qi ane tetdinl5 de a se oizontzllzain flo
X'igure I 14: Migclrile intracarpiene primul rAnd apare ca un menisc mobil; 2 - randul doi este fix; 3 - zona slabl medioorpiafr; 4 - in inclinarea 1-
radiall scafoidul se flecteaztr
qi
erfi€neaztr semilurtanrl in flexie (VISI); 5 - in inclinarea qfiitalit piramidalul se extinde $ trage semilunarul ln extensie (DISD.
TMUMATOLOGIE SI ORTOPDIE-CURSPENTRI|
STllDg\rn
249
gi in flexie dorsali a purulului, scafoidul se culci in flexie gi trage dupa d semilunarul care basculeazi anterior, piramidalul este tras in sus gi se pune
in flexie. in
cubitali gi flexie palmarn a pumnului,'piramidalul coboari pe osul cu cirlig qi se pune in extensie, producind o extensie a blocului scafo-lunar (Figura 1 l4). lnctina,tie
Al doiteo rdnd (distal) fonnat patru din oase, este un ansamblu fix care nu are decit mici 'mi$ceri qi el transmite miqcerile
qi fo4ele la
metacarpiene.
In mod normal,
radiusul, semilunarul gi marele os sunt pe aceia{i
axn. Unghiul scafo.lunar este inferior 50", iar unghiul radio-lunar dorsal este de 25o qi cel palmar este de I 1s).
Deformarea
l0'
(Figura
Figura 115: Starea normall A- - Axul scafo-lunar este mai mic de 50":
B. - Unghiul radio-ulnar dorsal (25") Ei radio-palmar (10').
lanfurilor
articulare plurisegmentaSe crwazi instabilitatea articulad. Linscheid
qi
Dobyns descriu
deza,xirile
dorsale sau ventrale DISI 9i VISI
(Figura I l6).
kziunile ligamentare pot antrena o instabilitate a carpului. Astfel in funcfie de gravitate
se
constatii:
-
.
.
entorse benigne, care arfirercazi, instabilitate: .entorse grErye cqre dau
-nu
Figura 116: Instabilitatea dorsdl A. - Instabihtatea
semilunanrl
evidelrfiatii prin miqceri - inferioarl
fo4ate; este
o
instatilitate dinarnicS; q ,subluxafiile gi luxagiile intracarpiene.
9i
pelmarl
dorsaltr
@ISI):
se intinde, fala
se orienteaztr spre
inaffi-
sa
B. - Instabilitatea pdmarl (MSI): semilunarul se' flecteaztr pe axr principaltr, fala sa inferioartr privegte
)lo
I' l. ' ,t*
VASILELUPESEU
El*orrlecrrpdd Entorseli dorsale ale primului rfind se produc prin hiperurtensie qi in funqie de nivelul impactiirii se disting trei sindroame. a) Sindrbmul de impactare a scafoidului se produce prin ,hipei-extensie asociatii - cu aMucfie gi supinafie. Suprafala articularidorsaE a scafoidului este impacta6 pe marginea posterioare a radiusului. Clinic se manifesti prin durere qi
b) c)
limitarea extemsiei pumnului 9i durere la palparea marginii dorsale a sdafoidului (pe pumnul in flexie upari).
Skdronul'de impodare o semilunorulni se produce prin acelaSi mecanism. Durerea este localizatii posterior gi median.
Sindrorutl de impactare internd piramidal-osul
cu cAilig, se produce prin asocierea hiperextensiei cu adducfia pumnului. Pirarnidatul este comprimat pe osul'cu cirlig 9i se pot produce leziuni ligamentare gi fracturi parcelare. Clinic se manifestil prin dureri spontAne la nivelul pumnului la miWirile de adducfie gi torsiune. f]urerea provocatii este dorsali qi internn pe piramidal. Tratarneuhrl acfiorselPr frimului rird este medical: imobilizare simpli 9i la na,ob'hfiGrF- ig*ti cu derivafi cortizonici- incazurile rebele, cu dueri j€natrte h sportivi se justifici interve,nlia chirurgicali. 2. Entorsele rindului doi el carpului pot imbrica unul din urmitoarele aspecte: a) Enlot'se gi databiliztre scafo-trapez*trapezoidiand se prodrr prin hiperextensie oragerati asociatil gi cu aiG mi$cEri, asfel ci scafoidul este forpt gi se rup ligamentele scafo-trapezo-trapezoidiene
Clinic: durerea este palmari in regiunea siafo-trapezoidiani intern de pulsul radial gi este provocati prin hiperortensia 9i torsiunea policrelui. Emmirurea rodiologicd se fape prin cligee fimcpionale pentru a eveNrhraE destabilizare scafo-trapezowidenlia trapezoidian4 care.se manifestii prin indepertare scafotrapezoidiann pe un cligzu in tracliune. se produce Sinbonail fu entorsd al oqtei prin aplatizarea brutali a pumnului. Se prodube arnrlsia
o
' b)
trqwlni
ligarmtului irelar anterior de pe creastatraecatlui. Punctul dureros este la baza policelui pe crcastl trapeailui radi%rafia in incidenp a camlului carpim poate fractura.
li
wifuFa
TRAUA,IATOI,OGIE
SI ORTOPEDIE _CUR,S PENTRU
c)
i;.
STUDENN
2II
Sin&onul de entorsll a apofiai unciforne a osului cu cA?hg se, produce in c5derile pe pahne in inclinalie cubital4 subiectul fined in menn un obiwt (rachet4 etc.). Se produc leziuni ligamentare: pisiarnsifornl ligamentul fuElax al carpului.
Clinic se manifestii prin dureri palmare la un lat de deget
, d)
3.
, r
sub
pisifonn.
Entorsa pi;tpiramidalit se produce prin cldere pe marginea cubitali a pumnului sau printr-o hiperc:
violenti cu teirsiune bruscd a cubitalului anterior. Punctul &treros este obfinut prin flCIda palmarn contrari a pumnului gi inclinarea cubitaH apumnului. Entorsele 9i destabitzlrilc redio-carpiene se produc dupl lezara, planului fibros anterior al articulafiei medio-carpiene in zqra interni. Ele pot i,mbreca doui aspete: a) instabilitote dinamid carc se rnanifes6 printr-un resort dureros care apare cind se face o inclinare cubitali activi i,n pronafie gi ugoare florie palmarE. Pfitru a o evidenfia ost€ necesari o radiografiedfunmirf. Aceastii instabilitate est€ provocati & lezana ligameirtelor anterointerne dintre piramidal gi osul cu cirlig. Se produce o subluxare dorsali a osului mare in rapoft cu senrilunanrl gi piramidalul.
b)
in*ahilitotea pabnord gi eubitald a cupului, se produce dupa lezalea pbnului fibros asterior care unelb radiusul de carp.
4. ' 5.
raport cu radiusul; carpul se inclidinainte gi se transleazl cubital. Entorsele ligementare laterale se [roduc prin ryigc6rile fo4ate in abdtrclie, adduclie sau torsiune. Durerea pe'stiidiaa radiaE relevi. lezium ligammtsl,or srftcrn, iar oea sifirati pe stikrida anbitalii pe cea d'ligarnemtului intem.
Entorsele 9i rupturile ligrmentelor. profimdc dc primutuiq_fnd primro migcare de hipererGensie asociati or o inclinare gi o rotafie iutracarpiann care produoe lezarca tigamautelor care solidarizeazi oasele primului rind (scafo-limare gi piramidolunare). Prrnlezarez. tiganpntetor iilffoffise se,produce ca pqm timp desolidarizarea oaselor 9i penl h luxafia perilunarl. Se se produc
descriu:
a)
etttnrde gi ddabilllbilc wtofuaaru.c:rc se produc dupi lezarea ligamemrlui radio-scafo-lunar; rezuta[rl este
212
-VASILELUPESCU se,ns invers a oaselor: scafoidul basculeazi inainte prin, polul superior iar prin oel inferior inapoi, semilunaml nu mai urmeazi scafoidul gi se basculeazd inapoi pe conrul amterior. in func1ie de importanp leziunilor, Linscheid descrie doul forme: i) forma incompletd, in care leziunea intereseazi pa4tial ligamentul scafo-ltmar gi nu provoacd desolidarizarea totali scafo-lunari gi eliberarea ' scafoidului;
.
. "^-
mobilizarea,in
ii) :#x;itr!;11,w:Li'ffi*1dffiffi
.
lezat numai parFal. Se produce o disjun{ie cornpletii scafo-lunari care este primul timp al . luxaflei perilunare a carpului. Tratamentul constii in:,,reducerea qi broqajul in porife buni a scafoidului gi semfturanrlui, fie prin manewe externe sau chirugicale, gi imobilizare gipsatl 6 siipt&nini. b) Entorsele $i destabilidrilepiramido-htnare snxfi mai rare gi se produc prin hiperextensia asociatii cu torsiunea pumnului. Se pnrduce lezana ligamentului piramido-lunar. Clinic se manifestii prin durere, limitarea mobilit{ii gi resort in migcirile de lat€ralitat€. Exominarea evidenliazi mobilitate anormali gi dureroasi a piramidalului tr raport cu semi-lunarul. Tratamentul consti in imobilizare simpli; mai rar completati cu brogaj percutanat. in leziunite ligamentare grave se impune r€pararea chinrrgicaH a acestora qi mai rur afirodreza ' piramido-lunarl.
Lu:
asociate cu fracturi ale oaselor carpiene r%lizAnd fracttrrile.luxafir. Se h urma unor traumatisne violente. Linia de luxafie este frecvent situatii in jurul semilunarului
produc
(Wagrrer 1956) (Figura
ll7).
Clasificere. "Se descriu: Luxa$ii-frachrri perilunarre posterioare, sud'oele mai frecvente (L.P.L.P.C.). Lru
.
o o
TRAUT,UTOLOGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU
SnUDEtN
2I3
- Luxafia retrolunartr clasicf,; - Luxafia transscafo-perilunartr sau
retrolunar[; - Luxatia retroscafo-lunartr.
X'igura 117: Linia luxaflei cerpului Wagner
..,*mfi!!v-..vi.fr"s9.:r-r:!:--tuxt-ii-.p-otk-yvs-p:'-!s*x..kl-:h!-:.il. Sunt denumite de poziga posterioari a masivului carpian in raport cu sernilunarul. Extr€mitat€a superioari a marelui os pirisegte cavitatea
il".....
inferioarn a semilunanrlui, gi antre,lreazi cu el qi masivul carpian.
(1)
Mecanism de producerc
Luxafia compor&i asocierea hiperextensiei pumnului cu torsiunea. Efectul torsiunii (supinafia cel mai des asociatii cu inclinafia cubitali) este
ruptura complexului ligamentar scafo'hrnar. i'n func$e de violenp traurnatismului se produc leziunile (Mayfielo. Se descriu (Figura I l8):' o stodiul I - disfuncgia scafo-lunari prin rupErea ligamelrtelor
o
scafo-lunare;
stadiul
2-
luxalia inapoi
a osului nrarp prin ruperea
ligamentelor laterd extern gi a complorului ligamentar anterior;
.
o stadiul-3 - disjunc[a piramido-luoarn prin ruperea ligamentelor bteme 'care permit desolidarizarea masiwlui carpian
de
smrilunar qi lu:rarea lui inapoi; stodttl d - luxalia reftolunari a carpului; stodiul5 - luxafia inainte a semihinanrlui (Figura 119). -y Fracturileluxa{ii au mecanismul de producere ide,ntic, fractura fiind echivalenttrl leziunii ligamentare (Figura 120): o disjunclia scafoJunard este inlocttitd prfi fractura scafoidului gi se realizeazi hxaFa transscafo-lunari a carpului (Watson Jones); fracnrra scafoidului poate fi la nivele diferite, dar cel mai des intere.s€aze part€a medie a ismului;
. -'. .
@ i
BTBLI0TECA CENIRILA
I
)_lL
VASTIE I.IIPF^SCT]
rupturo ligamentului lateral extern poatu rt inbcaitd printr4 fracturd a stiloidei radiale sou cuneeand externd reahzard luxafia transradio-lunarl; c6nd existi asociatii qi o fracturtr de scafoid * r@lizrrrzi o luxalie trans-scafo-radio-ltrnarl; lurnyia piramido-lunord -poate fi tnlocuitd de- o fracturd verticald a piramidalului. 'i.-'
f igura 118: Luxafii perilunert pesterioere
L - Disocierea scafo-lunartr;, IL - Lu:rafia capito-hmari; - Luxafia pirarnido-lunarl; IV. - Luetia r€trolunartr
IIL
figure 119: Luxrfie ineintc e senihmrmtui
TRAUMATOIOGIE SI ORTOPEDIE _
121
CUR,S PENTRU
STUDBIN
2I5
Forme anatomo4atologice ale L.P.L.P.C.
o DupI raporturile
radio-lunare Witvoet gi Allien descriu trei tipuri
(Figura 12l):
I
tipul d in care semihrnarul igi pistreazn raporhrrile normale cu radiusul datoriti pestrnrii integrititii ligamentelor radio-lunare anterioare gi posterioare. Este luxagia retro-lunari clinici gi nu este
)
tiput II, in care este rupt ligamentul radio-lunar posterior
grev ati de necroza semilunanrlui ;
gi
senriluriarul se roteazi in jurul a:relor: . tronsversal: suprafrB articulari inferioari se deplaseazl inainte dup[ grade variabile: de la 0" 1a270"; o vertical; semilunarul se roteaze in pronalie sau supinalie cu pinl la 30". Acest tip corespunde clasicei luxa$ anterioare a semilunarului. Necroza semilunarului survine adesea. tipul III, in care ambele ligamente sunt rupte. semilunarul fiind complet liber, iar n@roza este constantil.
I
'
ll.
l.
.Figura 121: Luxafiile perilunene d.upl
o
IlupI importanfa lurefiei
o
luxa(ii r&olunore
lll.
rtitvat ti Altietr
se disting:
postfurein
care serrilunanrl
rimine
sub
radius;
o l+xa(ii ontqiwe ale sudlunorulaiin
care senritunantrrece
anterior de radius.
o
DupI t€ziunile prczente,
o
Johnson le imparte in:
lux4iiparc;
,'Johnson fucrie zma nrlnerafrit a carpului gi cele doul atturi h lungul cirora se produc leziunih imacarplene. Ixrafiih trIrc se pr6&
o
fraAufi;lax4ii.
216
VASIIE I,IIPF.frCTI
cSnd leziunile intereseazi micul arc, leziunilor marelui arc.
(3) -^-
iar fracturile-luxagii surfi
urmarea
Simptomatologie Clinic se manifestii prin: . durere puternicq uneori pe traiectql ramurilor nerrnrlui median, accentuati de micare gi palparea anterioari; . impotenli funcfionali marcati; o deformarea pumnului: Etit, in dos de furculi1i cu sediul mai jos; o mobilizarea degetelor imposibili. Radiologia.este obligatorie pentru precizarea diagnosticului. . pe imtgineo de folii: semilunarul igi modifici aspectul din pa!rulater in triunghiular cu virful in jos gi se suprapune peste osul mare.
o pe
imogineo de
proftl se constatii gradul de enculare a
semilunarului.
(4) Tratamentul . in luraliile recente: a 'rcducqeo wtopedicd prin tracliune gi imobilizare in flexie in primele l0 zile, urmatii de imobilizare in pozitie funcfionali pertqu trei
) o o
siptimini.
Se face control
ra{iografic repetat pentru
a depista deptasirile secundare.
tratarnentul chirurgicol este folosit in egecul tratamentului ,.ortopedic. Se face reducere, fixare cu broge qi suturi ligamentari.
in fracturile-luxafie se face osteosinteza fitcturii pi reducerea luxafiei. in leziunile vlzute tirziu tratamentul chirurgical este singurul eficace:
r
' o
chirurgia reconstructivi secundari este posibite m bziunite vtrzutcfntre 3 slptiirnini gi 3 luni. Repunerea semilunarului este posibili dar osteonecroza este frecveirti. chirurgia sechelelor tardive: apeleaz5, la axtrodezn sau artroplastie.
MkUffi fu
!)......--I*.ffi k-st-fr
i-
s"-"*(ryre**
Se produc prin cdderea in hiperflorie palmarE Colul osului mare se lovqgte de cornul anterior al. semilunamlui: capsuh gi ligame,lrtele posterioare care unesc rnarele os cu serrrilunarul's.rup, iar pentru ca osul
TMLJ\IIATOLTIE SI ORTOPEDIE - CURS PENTRU
STWENTI
217
mare si sd fixeze inainto trebuie si se produpi fractura scabidului s:iu ruptura hgamentului interososscafo-lunarian Se produce o luxafie detip I. Tratamentul consti in reducere ortopedice. in caz de fractrlre asociatii a scafoidului se face osteosinteza acesteia. c)
Luxaliile izolate ole oaselor corpului Sunt
;'
excepfionale.
'
t. Luxafia'zolatl a scafoidului survine mai ales in cadrul L.P.L.P.C. cAnd se desolidarizeazi de semilunar gi se luxeazi ext€rn realizdnd luxafia diverge,ntii scafoJunari a lui Trousseau. Desolidarizarea completii a scafoidului'de toate oas€le carpiene este excepfionali. 'sunt raportate 13 cazuri piriE in 2. Luxaliii trapezului este excepgionali, 1969 gi irpoi 14 cazuri in 1979. Adesea aceastn hxalie survine in cadrul luxafiilor columnare carpo-metacarpiene, cend ansamblul trapezmetacarpian I se luxeazi in raport cu scafoidul'sau mai rar se produce luxagia totali 'a coloanei police-metacarpian I, lrapez qi scafoid. Reducerea chirurgicala sutura ligamentelor gi brogajul sunt tratamentul de urmat. 3.
Luxafie pisiformului este excepfionali. Se produce fie prin lovire direc@ fie prin contracfia musculari violentii. Inimennann propune reducerea orlopedicn gi dacn aceasta egueazd se farc extirparea
pisiformului. 4.
..
Luxa{ia osului cu.c0rlig se produce in leziunile complexe ale miinii care intereseazi marginea interne (Figura 122), for]p vuherantii aplicati dinapoi inainte lezmd'axul carpian la nivelul articuldliei dintre osul 'cu cirlig qi rnarele os de pe rindul distal gi intre piramidal gi pisiform de pe rindul proximal. . i
$su ,VI .
il.
ilt.
'
Figrrra-l22: Frecfrrre-luxa$e a ocnfui cu cirlig L - Fractura osului cu cirlig cu luxafia pisiforrrului, IL - Luxafia osului cu cdrlig 9i a pisiformului; :,. IIL - Luxa[ia osului cu cirlig cu fractura piramidalului.
218
5.
VASIIBLUPBCU
Lux4h trepczoidului ese mai ales
dorsala" adesea kmoteste
luo$a
trapeanlui qi se asociazi cu o luxalie caryo-metacaxpiani,po raza'H'a sau III-a. Se trateaz[ numai chirurgical: repunere, suturi,ligame,lrtar6,
fixarc crr broge.
6.
Lurefie piremiddului este palmad qi rareori dorsali:"Se tratrazn
ort@ic.
.].-
ffi1i"i'rf,hi;lEi#wpri ffrtpftfrE .a
a)
Date andomice
Interlinia carpo-metacarpianl esE rezultatul articullrii bazei celor 5 rr6acarpiene cu colul distal d celor patru oase carpieme. Ea formeazl un arc cu concavitatea arterioad care participi la formarea canalului oarpiar; in sus $ agoapei palmare in jos, Aoest axc are trei segrrrnte distincte: o. *Ememrl eroern: hipermobil, trapezo-metacaryian, al polfoelui; o mijlociu: trape?trapito-metacarpian II-[I, fix; o s€gln€rful intem: hamato{apito-metacarpian [V-V, mobil. ,: Fiecare din,aceste setnetfre prezinti zuprafele articulare de cofrmrati€ deosebitii.gi un sisterr tigamentar specific, care permit un aounittip de stabilitae 9i mobilitate Segnantul dqn este realizat de articulafia dintre trapez gi primnl metaca4ian caxe are o cavitate articulari cornplet separatii de cehlalte, lateral gi foarte mobiln. trapezoSistenrul kgamentur. .es,ts fonnat. din "su$pensie" qi ligamelrtele de m€tacaryicoe adndrate care'fu5resc capsula carc an rolul de a anula t€Ndinta spontani de subluxare externi a bazsi primului rytamrpian. Misdrile prirmtlui metacaryfian sunt ample: o in plan ftonEl, se prcitnb abduclia gi adduclia; o in plan sagital antepulsia $ retropulsia; o in plan orizmtal: rotafia axiaE in pronafie sau supinalie. Prin combinarea aceston migcnxi elemertare sc raliz*azn migc6rile corrplore: . opoziFa.cqnbini antepulsia, adduclia pronafia; o cqnraqozi{iacombinn retropulsia, abeplia gi supina}ia; o circumducfia, se este cufta pe cars o umreazi capul primului metacarpian
\RA(J|IUTOIOGIE Sr ORTOPEDIE
-
CURS PIjJ{TRU
STUDENT
2lg
.
Segnuntul Drediafr prezinte o hnie articulari crenelalii, are aspect de artrodie, care s€ rtalizrnzi inhe baa celui de-al doilea gi al treilea metacarpian cu trapezul, trapezoidul gi osul mare. Sistemrl ligamentar este format din ligamentele palmare gi dorsale qlre unesc fiecare bazd a metacaxpienelor. la carp gi ligamentele intermetacarpieire care unesc bazele metacarpienelor intre ele, intdrind solidaritatea intre ele. Segneirtrl mediu-constihie mafixd a rfiinii. Segnuntul intern este realizat de articularea bazei celui de-al tVlea gi al V-lea metacarpian cu osul mare gi osul.cu c6rlig. Sistenrul ligamentar este format din ligamente palmare, dorsale gi metacarpieire
Este un segment mobil, a patra artictrlalie carpo-metacarpiann fiind o dubE trotroidn inversS, tranzitorie intre segmentul fix gi articulafia a V-a care este o articulalie cu migciri ample.
b)
:-.
Clasifrcore
Clasificarea luxatriilor carpo-metacarpiene
dupl Allieir
gi
Desbonnet:
l-
2. 3.
Luxafii unice:
a) b) c)
trapezo-metacarpienej caryo-metacarpieire ale bazei altele; Luxatii conjugate
aYal
a) b)
acelorpatnr dqgete lungi; a celor cinci articulagii carpometacarpiene; Luxafiile focale a) a doua Aize Aemetacarpienelor; bI a trei baze ale Aaacarpienelor.
a) '
' Lux4ia fiopezq-mdocarpiond este cea mai frecventii; baza primului metacarpian proenrini inapoi qi e:dern in tabacherea anatomic5. Prfum razn apare in aMucfier6i la apnsarea W by metacarpianului se obline,reducelpa, dar aceasta se ieface la incetarea presitinii (seinnul clapei de pian al lui Tillaux)
i)
Mecanistmrl de producere
a)
prin mecanism direct pe eminenp t€narn care impinge metacarpianul inapoi;
VASII,E I.TIPE\CT]
.
b)
prin mecanism fuxfirect de
c) . '^-
aMuc{ie
extensie fo4atn a primului metacarpian;
Ih*inarea
flexiei
gi
aMuc.tiei
Prin aceste m*anisme se produce deschiderea brutali a
ii)
primei comisuri.
Exomerul rodiografic folosegte doui incidenp Kapandji gi permite diagnosticul gi diferenfierea de
iii)
b)
c) 2.
3.
ftacturra Bennett.
Tratamentul cbnsti in reducere chirurgical4 suturi ligamentarl gi fixare cu broqe. Adesea este nwesari ligamentopalstie de stabilizare, folosind jungatrca distaE din primul radial. Lux4ia boui cdui deql V-lea rmocorpian este adesea o luxafie-fracturi" traiectul de fractuti fiind. la nivelul bazet metacarpianului cinci, tar pe osul cu cirlig. Deplasarea se face ca gi in fractura Bennett, cubitalul posterior ffigend -metacarpianul dorsal. in traumatismele mai violente deplasarea metacarpianului poate fi palmarl: palmo-radial (dificil de redus) sair palmo-cubital.
Alte luxalii unice sunt foart€ rare,
deoarece
metacarpienele sunt solidare intre ele.
Luxafiile conjugete Luxofile conjugote o celor patru aticulaqii carpb metacarpiene ole degetelor lungi se mai numesc luxafii spahrlane complete (Quenu). f)eseori, sunt dorsale, mai rar palmnre gi in 60% din cazuri se asociazi cu fracturi ale bazelor metaparpienelor gi a oaselo,r celui de-al doilea rind. b) Luxqiile conjugate ale celor cinci articulolii corpontdacarpiene sunt rantime '(sunt descrise doar gase cazuri). Se produc in traurnatisme severe cfud mftn este crispatii pe dhidon (motocicliEi) sau pe mange (pilol) Luxefiile focald se'produc c6nd doui bazr- ale metacarpie,nelor se luxeazi impreuni: se asociazl des II-[I gi IV-V, cel mai des sunt
a)
dorsale.
I
piapostic"i clinic al luxaliilor .erpq*rt r4rpiene
se pnne
pe
trauniatismului, interqgatoriu, sraminarea comparaitive, radiologic
Ai scanner.
analiza
exame,nul
TR/4U
c)
ATOLOGIE SI ORTOPEDIE
-
CURS Prl'IrRU
STUDfr,In
2:21
Tratamant
in formele recent€ se apeleazi la reducerea ortopedicn gi fixare crr broge percutanl sa; se folosegereducerea s@er6ndl carc estc mai precisi gi permite osteosinteza fractrrilor asociate,
'd)
Complicalii Complicolii imediae a) Asocierea cu fracturi epifizara-ale uetacarpieNrelor sau a oaselor carpiene,
b) Asocierea cu lezitrni tendinoase. c) Luxa$ile deschise. d) Leziunile ramului motor aI nenmlui cubital. 9) Ireductibilitatea. Sechele tarilive a) lstroza carpo-metacarpiani 6s unnarc a'unei subhrxalii
. 2.
:
reziduale (defect de reduce,!,e), fractrre articulartr asociatji
b)
sau dupi o instabilitate reziduali (mai ales in fapezometacarpiani) Diminuarea forfei musculare & prindere rnai ales in subluxaf;i persisteirte, cind cele dotri arctrri metacarpiene sunt dezorganizate.
Traumatismele osteoarticullare ale
ndinii pot compromite funcfia
Altfel,
traumatismele artiiulare au trsc cresbrrt de redoare gi instabilitat€, iar cele extraarticulare ?ot fi urmate de deforrnafii reziduale sau redori articulare cauzate de scleroza pirgilor nioi sau blgcaj tendinos prin aderenfe
.
Cuprind eirtorsele, lu:ofiile gi fracturile intraarticulare. 'Ele aseamini prin semne clinice gi consecinp funcfionale.
se
VASIIELUPSCU
o)
Traumrtismele primei orlieulo1ii corptmdocarpieae (tropezt
mdacorpiand) ^qfticrla$ia trapezo*netacarpianl prezintii o mobilitate importanti asigur6nd opozigia. Orice dezorganizare a sa antreneazi o instabilitate dureroasi a migcirilor de pens6 gi in timp produce arfioz:'. Pentru a avea o fun1le normali suprafepie nrticulare gi ligamentele capsulare (in special cele palmare) trebuie si fie integre.
(1)
Fractura Benneft
Este o
fracturi.ltNa1ie, trapezo-metacarpiani. Traiectul de frafiire deta$eaze unghiul intenl. al
bazni primului
metacarpian,
fragmentul osos poate fi mic care corespunde inserfiei ligamentului palmar trapezo-metacarpian (fractura
Begett cu fragment mic care nu intereseazi supafap articulari) sau poate fi un fugment osos lnare care intereseazi suprafaB , articulari (fractura Bennett cu fragment mare) (Figura 123). Se manifestii prin:
X'igura 123: Fractura Bennett
A. - cu ftagment rure
:
B. - cu fragment mic.
. imp*flfa nseflq,eE direroasl a migc[rilor do gpoz$e 9i indepirtare; o proeminarea dorso-laterald a bazpi policelui dureroasi la
iralpare gi reductibil[ la tractiirnea aldaE gi presiune. Ra{iografia efectua[ de fati gi profil arat5 traiectul de fracturI, mirimea nagmentutui gi dqplasareaprimului metaca{iian care esto tras fti
sus gi inapoi'de citre luqgul aMuitor
al
policehli, realizinftr-se o
sublu:
Tratament Componenta esentiaE a acestei lezirmi €st€ luxari4 care trebuie redusi. Fragmentul format deunghiul iutern al barei primului mdtacarpian r5mine pe loc, iar restul Fetaryrpianului se dpplas@zn dorso-radial t.nuuletire: (Frgura 124). Reducerea se obfine prin asocierea tracfiune ardalS, ducerea primului metacarpian in affii$ie (prin deschiderea comisurii) gi apesarea pe bazailrctacaryianului (Figura 125). Contenfia se ralizrazi printro fixare cu o brogi Kirchner, fie transarticdarn trapezo-metacarpiani (Wagner sau t#iggins), fie e:rrafocal dupi Iselin (Figura 126).
'
TMUMATOI,&IE
SI ORTOPEDIE
-
CURS PE,ITRU
Ei de mugchii
ZB
Figure 125: .Rcducerta esocitzl tractiunee erirtl (1), dcschiderea
Figura 124: Deplesarca este ceuzatl de Siunee mugchiului lung abductor
STUDENN
(l)
comiurii (2) 9i eplsrrer pc btze primului metecarpien (3).
comiruqli (2).
A. - Brogit unictr.Wagner; B. - BroS[ in manie4 Wiggins; C. ; Doutrbroge ertrafocale Iselin.
l2l
Fractura Rolando
Este o fracturn cu doui fragmouq abazniprimului metacarpian: pglmar, unul altul dorsal gi un traiect ErIafizlrr care le separl de diafizi (Figura 127). Este mai rarA decat frastura Bennett gi prezintii riscul unei redori dureroase a articulafei trapezometaoarpiene.
Tratarnentul este in funcfie de mirimea fragmentului
Figure 127: Frecture Bolendo
qrfiati
Eeifiza estel detafattr de meefiztr s€,paatl in doul fragmente.
qi gmdul de gominufie.. Este
necesari reconstnrcfia
gi
stabilizanea
indirectii a fracttrii.
directl
sau
,24
VASIIELUPNCU
futiculafia metacalpofalangiani este formatii intre cavitatea glenoidi abazniprimei falange".$i capul convex al metacafpianului. in jurul
'{*
. .
fap palmad fibrocartilagiut gle,noidlan gau placa:'palmad", care ie.. inseri ,pe falanga proximali gi ,in sus pe colul
pe
metacarpianului:
:
pe fata laterdn - hma fibroasi formatil din doui ligamente: fasciculul principal gi fasciculul accesoriu; o pe fap domaH capsula intlritii de expansiunile dorsale ale aparatului extensor. ^intne metrcarpieire se g6sesc ligamentele'intcrglenoidiene care le solidarizeazi intre ele. Entorsele ligamentelor laterde se produc fie prin torsiunea l. forgati sau o migcare de lateralitate forpt6. Se manifesti prin tumefacfia dureroasl a regiunii gi micare de lateralitate anormali cind este ligamentul rupt. Tratamelrtul constii in imobilizare in pozitiede 60" flexie, timpde 3 snptnmini 2. Luxa{iile metacarpofalangiene se produc prin hiperextensie; sunt mai frecvente la inder( qi auricular. a) in subluxolii fibrocartilagiul palmar este smuls din partea proximali (inserpe mai slab[) gi articula$ia rimine blocatii in hiperexte,nsie, iar interfalangiana proximali se plaseazi in flexie. Rpducerea se obfine prin apisare pebaza falangei proximale in seirsul flexiei. Imobiliarea se frce i,n pozi[ie de 60o flexie, timp de trei siptiimAni. b) tn taxalitte orrylae, baza falangBi se deplaseazi dorsal, fibrocartilagiul glenoidiar se interpune, iar capul '' mltaparpianului se incarcerpazi intre tendonul flerorului gi .
'
baionetii intre falangi gi maacarpia4 deplasaiea dorsaE fiind cea mai frecventii. Tratamentul consfii in reducere chirurgicaH.
3.
Frecturih metacarirehlangiene intereseazi mai ales baza falangei proximale. Traiectul de fracturn'pdate fi' simplu sau cominutiv.
a)
b)
poate fi mic ca in edorsele grave gi rpcositii osteosfuiteza c6nd stabilitatea
tnfraan lte cu tabd sfilefu t'agnernrt
articulari tn
este comprunisd:
fioaufle
cominutive, cSnd nu poate
fi
se apeleazi la tratamentul func$ional prccoce.
osteosintezate
TRAUlult|TOttNIE SI OR|OPEDIE
c)
-
CURS PE'ITRU
SrUDfr,l'TI
Leziunile araicala(iei mdacarpofalaagiene
o
225
polidai
Articulafia metacarpo-f-alangiann a policelui prezintii urmitoarele particularitii$ anatomo'firncfionale: o ligamentele larerale sunt intinse in flexie gi relixate in extensie; . fibrocartilagiul glenoidian cuprinde gi sesamoidele, asfel ci acestea so deplaseazi impreuna iar inser$ia lui falangiani este mai solidi decit cea metacarpiani; o stabilitatea lateralii est€ intilritii de sistenrul extensor gi de inse4iile muqchilor tenarieqi pe fefele laterale ale bazei
o
o
falangei;
mobilitatea lat€rdn este diminuati, cea
in flede+xtensie
este
ampli. rcdoarea in pozitie de extensie are consecinle minore.
1. Entorsele ligamentelor laterale se produc prin hiperabducfia policelui, sistemul cubital fiind cel mai des afazt (9 din l0 cazuri). Clkic se manifesti prin:
o durere pe fata interni sau externi a articulafiei; o tumefacFa regiunii; o impotenla funcfionaE relativi; o mobilitate anonnali de lateralitare, cend ruptra
ligamentelor
in flExie de 20 - 30o. Radbgrafia standard poate fi normalii sau si widenlieze o subluxatie palmarn a falangei sau o fracture avulsie a bazr;i frlangei proximale. Trolamentul este in func1ie de gradul leziunilor: o tratament ortopedic in entorsele & gr. I $ II; o tratament chirurgical in entorsble de gradul III 9i fracturileeste completi. Aceasta se cautii
arnrlsie deplasate.
2. Luxefiile dorsale se piOduc printr-o
migcare de hiperextelrsie, care provoaci ruptura insertiei proximale a plScii palmare cu .sau firI luxafie (Figura l2E). in caz de luxa$e baza falangei se deplaseazi p€ fap dorsali a colului metacarpian gi apare o atitudine vicioasi: hiperextensie meta€T.pofalangian6 asociatii cu fl exie int€rfalangiann proximali. Radiografta de profil prer;izraze poziFa sesamoidelor gi inclusiv locul ruphrrii fibrccartilagiului glenoidian: cSnd sesamoidele arrrneazdbruza falangei ruptura este proximal5, dacn sesnmoidele sunt patmar ruptura este distaH qi expune la instabilitate in extensie.
226
yAsrrELwwcu
c@stn h re&rcere Si imobiliute 3 a siptnnr,ini in ugmri flexie. in tuxa6ite ireductibile'este nevoie de reducere chirurgicali cu
Trdansilu,
irnd€pfutarca interpozitiei (s€samoi&le incarcerate).
In luxafiile asocide cu ruptura tigame,utelor laterale (instabilitat€ laterali) este necesari reducerea gi separarea chirurgicaH.
Figure 12E: Mecanismul luxrtiei dorsele A. - Smulgerea fibrocartil4iului glenoidiaq B. - Luxarea
dorsaltr;
C. - Interpunerea fibrocartilajului.
3. Frecturih rrticulrthi mctacerpofdengfune e policdui intereseazi mai al€s partea prcximal5. Leziunile pc fi & la arnrlsie p6ni la conimfie.
in fracnrile cu @lasare se face .reducere gi osteosintezn. in cazurile & cominufie car€ nu permit€ osteosintez4 se folosegte fixatorul eldern p€iltru a mentire luogimea policelui.
g"
rrollllytisrrdc
oqatqn iatWWlE Agfiryk.
Perticuleritlti;
. cmfigura$ia o o
1.
.
articulare p€nnite numai florio -
extensia; ligameutele laterale
ooseryi stabilitatea ftodd5 " "rti"ut"6"i; fibrocartilagiul glenoidian arp o inserlie proximdii reziste,lrtii care se opure hiperur
Lcziunilc prin lrtcrditete a) Eatwsek ligorrur,ldor lotaalc suut cele rnai frecv€n& €dorse ale mflinii. Se produc prin inclinarea latcraH
TRAUilUTOLOGIESIORIOPEDIE-CURSPE'TIRUSTWB|fl
?27
fo4atE, cel mai des interesind paxt€a radiaE a afticul4iei.
dur€'roasi pe frp dorsali si laterala durere provocati la palpare gi migcare. Leziunile pot fi de la idindere penn h ruperea coryk6 a fibrocartilagiului glenoidian la inser$ia sa distaH. Tratamentul constf in funobilizane 2 sfftimani h extensie, apoi mobilizare precoc€ in sindactilie or degetut vecin. in cazurile cu incarcerarea ligalrmtelor rupte este necesari iutervenlia chirurgicall pentru a indeplrA iilerpunerea. b) Lux4iile lorqale se produc cand lezara planului fibrolateral qi fibrccartilaginos este completii. Tratamentul . esto ortopedic in formele stabile congruelrte 9i ' chirurgical Guturn [gam€Nrtare) in formele9iinstabile. Leziunile prin hiperextensie: a) Entorselc dorsole se produc prin smulgerea inse(iei distale a pHtcii pdmarc. Se nranifest[ prin durere arterior, fire hxitat€ in plan frontal. Tratamenhrl constii in imobilizare in flexie ugoari interhlangiann, scurtS, urmati de mobilizarea active precoce in flerde sub un aparat care nnpidicn hiperortesia b) , Luxaliile dorcole surt cele mai frecveNrte luxafii digitale. Diagnostictrl clinic gi radiologic este ugor. Tratainentul constii in reducerea lu:rafiei gi imobiliu,re 3 sept5meni in cele stabile iar in cele instabile se &,aa reinserfia chirtr.gota a fibrocartilagiului palmar. Lurefiile pdmare sunt rare gi se insofesc frecverrt de leziuni ale aparatului ortelrsor. Trotamentul este cmservator, iar in cele cu ruptri ale aparahrlui extensor este reesar[ rcinse4ia chirurgicalii
Clinic-se
2.
3. 4. 5.
a bandeletei
rnaniffi prin tmefrctia
mdii.
Lur{iile rotatorii
descrise sunt irefuctibile
9i
reducerea
chirurgieaE ete necesari
Fracturile bezei frlengei medii:
a)
b)
Frodurile unghiurilot ldqolc oorcsprnd
smulg€rilor
ligam€fia& gi sunt echivalq$o cu eutmsele laferale.
F?adurtb notginale po*aiooe
smulgori osoase a bandeletei
rdii
corespund
-Ilrei
a aparafi{rd orteosor 9i
se produce subluxafia palmarn a bazo frlangfi. Tratameohrl consti fu.r€inse4ia chirurgi{aE a bandelqei
. c)
.@ii.
Fradurik marghalc antsiouz se iosopc & subluxafie dorsala, vizibiln pe radiografia & profi!. TmtaMul constii in reducere gi stabilizarc prin fi:rarca fiagrt€ffilui
224
UASIIE I-IIPEqCII
, in frarturile instabile, iar in cele stabile tratamenhrl ort@ic bine condus dii rezuttate brme. in
fracnrile posibila cqninutive in care ost€osintsza nu este se face
6.
"r*
mobilizare precoce. Frecturile condiliene de falmgei proximale (Figura 129):
a)
Fmdurile uniqnfrlienc stabile se tratazi prin nrobiliruE'precoce in sindactilie, iar cele instabile se lratrazn prin osteosintezi
1T
f)o
A.
B.
,r}[
fi
G.
X'igure.l29: Fracturile condiliene de felmgei proximde
.d - Uniconditene
nedeplasate; B. - Unicondiliene cu deplasare; C. - Bicondiliene;
D. . Fixare cubrcge.
b)
Fracturile hicondiliene
*
tratpazi prin osteosintez[. In posibili se apeleazi la
cele in care osteosinteza nu este mobilizare precoce. e)
Trau ntdisnule artlcu totict int*falangiene distale
Particularittti: . capsula vemtrali este intiritii de inser,tia flsr(orului comun profund car€ se inseri pe fibrocartilagiu, capsula dorsali este
l.
solidari cu aporhrl extensor. o fleria-eiitdnsia este singurul grad de liMate, redoarea i,n dxtensie este cea electiv[. Leziunile ligamentare pot fi inconplete (entuse) sau complete (lax4ir). Luxafiile dorsale sunt cele mai frecveirte, des sunt desc-hise prin plagE palnrarl (potice mai ales din cauza aderenlelor osteocutaoe). Tratam€rful este ortopedic, cele ireductibile se frc prin reducere' chirurgicali Inrcbilizaica cste mai scurt4 pe perioae dur€roasE.
2.
Frecturih bezei fdangei distele:
a)
Fradufilc narghalc pMs,iru"e corespud smdgsrii . inse4iei distale ale aparatului erdensor. Cend fragneml ,este mare se frce ost€osint€zA in celeldte ca.ari se apeleazn h hatmreirt conserrrator: imobilizare in ermeosie
b)
timp de 3 septftnari $ apoi mobilizare active.
Fradudle narginale antqiose sunt mai rarle, ele
corespund unei smulgeri a inserfiei distale a flerrorului profrrnd. Clinic se maifesti prin pier&rea flCI
3.
Fracturih condilhne ile fdrngei mcdii: Frodufile unicondilienc suut tratat€ ca
a)
b)
gi cele ale
falangei proximale.
Fradurile dicondiliene sau corninutive se trateazl prin ost€osintez4 iar cend aceasta nu poate fi aplicatii se apelazn
h
mobilizare active sau artrodcze primitive
i,n
cele cu leziuni terdinoase.
,X"it**tifi
i#
#
i;;;iiiitiiliiii;
Fracturile dirfzrrc se manifun prin durerc, hunefrctie, deformare qi impotenta firncfionali. Traiectul de frarture poate fi .
transversal, oblic scurt cu bizon lung sau cqninriliv.
Dqludrik
fragmeiltelor trebuie recunoscute gi corectate, cici
orioe calus vicios arc consecinle rnecanice. Angularea tn plan frontal se widenliazi clinic prin inclimrca latcr4lS a segmsnurlui distal $i consolidarea h eeastii poziFe produce incilecarea &g€telor in florie.
o
o Angahrea tn phn sogital
o
clinic ai rnai ales pe radiografia de profil, prcvoaci o cmrrc:ritae afieriern pe ftlanga proximalii gi c&rd conv€xitatea este putenrici-sdiul fracfirii este p" fdrrgu medie in amont d€ ins€4ia fle:roldui superficial. Calusul vicios in eceastl pozitr ooryromit€ e:
VASNELWNCU
Tralanentul are doui obiective: reeoaed morfologici gi wservarea migclrilor.'Tratamerml cms€rvator aplaz5 la rodrcere gi coteofe. c reducerea se frce sub anestezie locoregionali" prin manevre manuale directe pe fragrcntele oloase, dupi obfinerea reloriirii
"{- o
musculare.
inobilizarea se,realizeazii in poziFa firnelimaE pumnul in erftnsie 30o, ffiacarpofrlangiana in flexie 70", interhlangiana in ortensie. Durata imobilizerii trebuie si fie c6t mai scurtn (3 sapUnfn} gi mobilizarca preaoce in sidactilie, previn redorile.
Situqiirytilruloe o fracturile obkce ctt bizou hng
sunt instabile qi se stabilizeazi prin osteosintezn: cu brofe porcutane sau minigurub;
o fracturile falangei prorimale a policelui o o
o
i
se imobilizeazl in flexie ugoarE rptacarpoAlangiane gi ortensie imerfrlangiane; fractarile comimfiive se ffieazl cmservator; fracttrrile deschise surt o urger{a gi se trateaz[ in funcfie de tipul leziuilor cutanate gi al leziunilor asociate: tendoane, vasculmcrvoase. Ddri furyerative sutr dsninarte: stabilizarea s6el€tului Si eoeairea cutanafi, urmat[ & oobilizarea precoce. negararea leziunilor t€odinoase trebuie sn permite mobilizarea precoce p€ffiu a evita redorile majore. in nacnrite du leziuni Groas€ grave gi sr(puse, asociate cu leziuni nnrltitendinmse gi rascrrlo-nervese se ia in disculie amputatia primitivn. frocturile mrltidtgtnle se trat€aze chirurgical prin ostoosintezi dupl tfuica Bclski-Eatm: broge cerrtrom€fuIarc prin capul metacarpienelor pe o articulafie flectdii - bro6e co tnece ldefral
,dc aparatul crd€nsor.
o {racturile colulai se ffieazl
ortopedic ced sunt stabile imobilizare 15 . 20 zib h florie rrcderatii a'artiailaliei din -aval. Sc,apeleazl.la ost€osinbze in cele instabile folooind broge sau miniphcn, care si permitii tnecrfre oblic prin dil mobilizuea precooe. .,
b) " Fr@trilclalasd l.
dilolc
frrclurile'i-.crrt i unghiel
se
pdrc
prin zdrobire, d6 surt
fuchise.
a)
hfuin*
btdltic se afilic6 o imobilizare amalgice
apoi mobilizarca precoce.
gi
7'ru4UfuUTAI,OGIESIORIOPEDIE_CURSPET{TRUfiLLDENN
b) 2.
ialaaarile dadtbc
se face
.
.
23I
o s$rn.ingrijitl a pnhrei-qi
patului unghial, cre asiguri apropierea firynederor. Fracturile di.fizei fdengirme se poduc prin flenie g astfet Epliul $ patul t'ngfiial se de$ire. Traiectul & fracfi'I localizd a,upe de panrl rrnghial poat€ fi stabilizat folosind unghia dr€pt atdl' iar cend haiectul-este sinrat.mai proximal cste necesarl osteosimeza cu broge ardali trecutl cat mai zubu4ghial, p€qtru a evita cicatricea la nivelul pulpel. de obicei se pro&rce decolaroa epifizarI, trdamentul ortopedic fiind eficace ln cele mai
ta ryil,
mult€ cazud.
9--Ix*y.MwMlr Sunt rnai puFn grave decit cele ale degetelor, deplasirile sunt mai limitate gi'adeneirlele rnai rare.
(1)
Frrac{urlh ultimetor patru metacarpiene
' Pot iuteresa unul sau rnai mutte m€tacaryim. Traiecbl de fracturl poate fi transversal, oblic lung sau comirutiv, localid pe fiafizx sau pe col.
l.
Frecturile diefizrre uninAecerpiene
se fosolesc
fr€cv€d de dephiri:
rotalie axialS, uqghiularc gi scurtare, provocate de traumatisur sau prin contrachrtr musculartr (h special rTrdananfrtl reducerea @laseribr, rne{in€rea lor gi evitarca redorilor. Tratamentul ortopedic consti in reducere gi mobilizare i,n urmitoarea pozife: pumnul in flexie 25 - 30", furia meacarpo-
vind
imlnsece).
.
falarrglart{
a iazsi fractrrafe
Si
erfi€nsia intethlangierelor. Durata imobilizlrii este ae f - S siptimini, paDI h stabilizarca focarului ugnatii de mobiliurc
o
sisteuuticii.
Tratamentd chirtrgical se irdice in e$ecul' tratamenhrlui ortopedic, mai al€s in fracarih instabile ale dqg€telor 2 $l 5,
folooind ost€osim€za prin brogc. percutare &pn t€hmica l,aob s:ru eu focar,deschis (miniphcl .cerclaj, astratqi etc) (Figua 130).
Fignn 130: A;brot{ pcrtutmrt trrnvtnrt frpI nduccrtr ortipcficl dryI Lub p.ilkt
rtlD&rnrfrrfirflor pcdfcrir.'
VASIIELWNU
232
2. Fracturile colului metacarpienelor. sunt
mai
metacarpianul V, mai rar.pe al doil€a. Dephsar€a in metrcarpianului in palmn care proernid $ flexeazi. Trdaagntul ortopedic constii in folgsirea manevrei
frecvente
florua
pe
duce capul
Jahss pentru rcducere: ,rgresiune in axul hlangei proximale pe
o
articula$e
metacarpo-fthngiani gi interfalangianl proximalS
plasate in Imobilizarea
flexie.
se face
cu
metacarpo- articulafia falangiani in flexie gi a
celor
interPalangiene in
extensie.
in tacturite instabile sa! in deplasirile secundare, stabilizarea
obfine folosind contromedulari
se
broga
dupi
procedeul Foucher (Frgura 131)
3.
*
131
: Tretemertul
frrcturilor
metrcerpianrilui
-Maacarpofalangiana
plasarea brogei pornind de
A.
la baza metacarpianului V. bazei
interfalangiana proximaltr in flexie; B. - Se face presiune in ax pe prima falangtr cu contrapresiune pe metacarpian; C. - Bro$ perortantr pornind @za
Fracturile
metacerpienelor se produc prin impactare, rareori dau
Se ortopedic deplasare.
traler.z5;
printr-o
irnobilizare antalgicn. in
4.
Figura
reducere ortopedicS,
gi
de la
metachrpainului dupa Foucher; D. - Se aplictr aparat cu sindactilie cu degetul vecin.
fracnrrile-luxafle este necesar[ uneori reducerea urma6 de o stabilizare prin broge. Fracturile multi-metrcrrpicne survin &pn tamatisne violeute, prin zdrobire gi se insof€sc des prin leziuni crrtarrat€ gi ale te,ndoanelor extensoare: Se insofesc & deplaslri lalerale. Tratamenhrl se adreseazi leziunilor osoese gi celor al pirfilor moi, stabilizarea focanrlui osos fiind necesari. Alegp,r€a rrateriafului ds ostoosifiezn se face in fimcFe de starea pA$br moi, evitihd decdirile qi @eriostarea. h fracturile or'pierdere de nrbsanp cutanati, acoperirea osoasi gi te,ndinoasi este absolut necCIarn. in pier&rile de substanp oaoasq s€
TRAUMAruTOGIE SI ORIOPF:DIE _
CUR.S PENTRU
YUDENN
233
aplici bropj transversal intermetacarpian sau fixator eld€rn (in metacarpienele periferice).
(21
Fracturile extraailicularc ale primului metacarpian
lntereseai5 extremitatea proximali, gi se i,nso{esc de prin inflexiune patmari cu diminuarea comisurii..
o
deplasare
.este TratamenErl chirurgical: rcducere ortopalicE.'qi fi:rare percutani intermaacarpiann (Iselin), sau acrogaj centromdiutar (Kapandji) sau miniplaci ingurubatS.
.
\-
234
ur'sn.r
ttptsrn
XI. FRACTIIRILf, BAZIhTULUI Fracturile bazinului cuprind fracnrile qsului iliac, sacru gi coccis. Sunt frecvdnte gi de gravitate valiabil[ (fiacturi parcelare b*igri pini la fonne majore cu morlalitats ridicafi.- 12 -32o/o. :
., : :
.
,:
Bazinul osos este compus din doun oase iliace unite inainte prin simfiza pubiana iar inapoi prin sacrum, reahzand o qgrvi pe caxe se sprijine trunchiul prin intermediul articulatiei lombo-sacrate. In staliunea vertical5, greutatea mrpului se tansmite membrelor inferioare prin liniile de forfd, asfel repartizate (Figura 132): o traryele sact(> cotiloidiene cu doui fascicule, superior gi inferior; . trweele sacfl> ischiatice cu doui
fascicule, (pubian)
gi
superior
inferior
(ischiatic).
Acest€ travee inchid astfel un inel, care af,e zone cu rezistenp crescutii gi zore cu rezistenp sc-azutii lL actriunea forBlor traumatice (Figura 133). Zordrc & rczistentl
crescutl surt cele
in
Gare
Figure 132: X'ortele de la nivelul bazinului
l
-mna auriailartr a sacnrlui unde suot concentrate forfete; 2 - fasciculul sacro-
ctre se imparte ln doutr: frsciculul care merge la partea
ootiloidian, e-
taveele osoase sunt oriertate pe direcfia liniilor de fotf* sacro-
inferioartr a cotitului $i se oontinutrrcu fasciculul arciform al capului femural;
cotiloidieoe gi sacro-ischiatice.
b - fasciculul
7,wle de
sclzutl
sunt:
o ttrqifie; o
rczittcr{I
car€ merge
superioarl a cotilului gi
fasciculul
*
la
de su{inere al
femural;, 3 - trdvGele
partea
continui or capului
wro-ijchieice,.or
simfiza pubian. ptrbiantr' gi ramurile doul &scicule: r: ischiatic; b iliopubiani gi puboischiatice; lateral: cavitatoa adiloidi;
TRAT]MA1OT,@IESIORTOPEDTE.CUR,SPE}TTRU
.
ffUDBITT
235
posterior: liniile
giurilor
sacrate,
articulafiile
sacro-iliace Po.rt€a
'
gi
'*
p6sterioaA
:r.
a
aripilor iliace.
Flgure l33z Tnrrele de rczisten$
Inelul pelvian
este
parlial deformabil, graFe celor trei articulalii (cele doui articulagii sacroiliace
gi
simfiza pubiani),
care
A l-l * "">
Tnnede rezisten{tr
hre
sdzutl
de rezistenftr crescuttr
Crreutatea
corplui (linii
de fo4n)
Linii de forfn ce inchid
inelul
pelvian
absorb fo4ele cintr'are.
o
S'imfiza pubiann este imnarrozi, ctr mobilitate mic{ cu ligamente foarte prterni@, care are rol importaffti neutralizarea fortelor de compreshure. Mobilitat€a ei este crescutil la sfiirgitul graviditefi datoritn imbibitiei estrogenice permifend m5rirea diametnrlui bazinului in timpul naqterii.
--
Cele
doui articulafii sacroiliace au o morfolqgie gi mijloace de
unire (ligamente) adaptato la neutralizarea fo4elor verticale de forfecare. In
au loc mifceri de mutalie Si contramuafie, a ciror mici amplitrdire este dar \xariabili p€otru "fiocare individ: acoste articulafii
Frectenla: fracturile de bazin rcprezintii 3 - 5% din totalul fracarrilor Si2}%hcaftd pUitraunaismelor, cu predoninen$ la ssrd rnasculin.
Traundisttulc cauzdure sunt accide,mele de accideirtele de munc5, traumatisme cu marc violenp, care
cu alte
leziuni.
r
:
Lqiani sociote sum numase, Se
intiilnesc:
o o .
s,plieand-
circulafie,
explici asocierea
*ii,j[4fa
\. acestora.
'
lezirmi aMominale 25 -"30o/o (rupturi de ficat, rinichi, diafragm" dezinsertia de meze,nter, ruptrr6 de intcstin);
leziuni craniene 40 - 50Yo; leziuni toraciw60o/o;
236
VASILELWESCU
o o o
leziuni osoase ale menrbrelor 80 - 857o; leziuni urinare 12 - 15%; leziuni cardio-vasculare 6 - l0yo
,{*
Stint numeroase clasificdri dupi mecanismul de producere, sediul traiectului, etc. Clasificarea AO-ASIF folosegte o cotafie cu cifre gi litere, cu intenFa de a cuprinde toate variantele anatonoradiolqgice gi astfel sn poatn fi prelucrate in mod unitar. Clasificarea Tile (Figura 134) X'igura 134
Tipul A
r I
-
A,
-
A,
-
fracturi
stabile:
;
fracturi care nu intereseazi inelul pelvirt;
ftacturi stabile cu:deplasare minime a iaelului
pelvin.
Tipul B (fig.135): fracturi stabile vertical, instabile: Figurr. l35
81
- tipul
carte deschisi;
TRAUtut4lOLrcIE SI ORTOPEDIE
I r
-
CURS PENIRU
STUDiltTI
237
- conprcsiune lateralS, de aceiaSi parte; B3 - compresiune lateral5, contralaterali in "miner
82
de
gileatii
c O
Tipul C (fig. 136)
-
fracturi instabile in rota$e gi vertical:
r Cr - instabile unilateral rota$onal si vertical; ! cz- " bilateral; I Cr - asociate ou fiacturi acetabula,re Figura 136 ,
wwffiffi Noi folosim o clasificare care se bazepzn pe doui elerypnte: sediul traiectuluide fracturl gi stabilitat€a focarului de frachrri. Se descriu astfel:
caroiintrerup continuitatea inelului pelvian 9i acestea pd fi stabile sau instabile Fracturi care nu intrerup continuitatea inelului pelvian, tdd€ama $d
A. Fracturi B.
stabile. ,
ilu;,'o;,ti1; ffii
ifi
,i.
i
Au traiectul intr-un loc at inelului petvian
fi
.,;,,'.,..-
-...'
pot complunite sau
nu stabilitntea bazinului.
d
Twuri dt Tyle (19E0) ) le clasificii dupn
anatomoparologice astfel: fracturi prin compresiune antero-posterioari; 'fracturi prin cornpresiune laterali; 2.
l.
3. 4.
fracturi prin forfecare; fracturi rare.
mecanisme
gi
leziuoi
VASIIELWErcU
(1)
Fracturile prin comprcsiune antero-posterioart Se produc
cind forta vulneranti
acfilolneazi, dinafu*e
i.apoi
qi tinde
si deschidi bazinul transversal.
a.
. "L
C6nd impactul este pe pubis, numai se constatii o fracturn dubli a arcului anterior, rupind iil patnr ramurile ilioischiatice (Figura 137).
Fragmentul este tras in
sus de mugchii drepF.
Poate si disfunclie
producE
Eigura 137: X'ncturl dubll a encului enterior
'
pubiar6;
leziunile urinane sunt frecve,nte. Articulaliile sacroiliace sunt respectirte.
b.
Cfud
impactul
acfionead pe cele doui aripi iliace, se produce
ruperea
ligiamentelor
interpubiener
gi cele doui
oase pubierre
se
atf- ';*t
indepfut€aze;
inelul pelvian se deschide, iar
cele doud aripi iliace
se
roteazi extern (Ft$ra
Figrrre 138: Dirjunclie simfrzei pubiene
138).
O disjunclie pubiani mai mare de 3 cm se insopgte de leziunile
articulagiilor sacroiliace (smulgeri ligame,ntare, p6ni la luxafii c6nd'se defi5esc 9-10 cnr), chiar fracfira aripei sacrate. in disjuncliile mari se int6lnesc leziuni urinare.
(21 fiaduri prln compnsiune laterali Fo4a vulnerartil acpwznpe aripa iliaci sau marele toharter Si tinde sn inchidi inelul pelviur; in funcFe de violenp traumatistului se constati: a. in traumatisme moderate (cndere pe o parte) o fractur6 a aripilor ilio gi ischio-pubiene, cu leziuni minfune pe articulafiilo sicroiliace (decetate scintigrafic). Sunt fracturi stabile. b. in traumati$ne violeirte se produce frachre bifocaH a inelului pelvian, cu o instabilitate pot€nfiaE in sens vertical.
TNAUMAIOIOGESIORTOPFDIE_CUR,SPEfTRUST/g.D/EI,IN
o o
,
239
pot observa urmitoarele leziuni ale inelului: tn parteo anterioord: fie o fracture a ramurilor ilio gi ischiopubiene; fie o disjuncgie pubiani cu incilcare oimMli,(Figura laO); in parteo postafurcrd, se pot obserrra: fie o fracturi a aripei iliace reafizend fractura Malgaine (Figura Se
. o
.
o .
l3e); fie o disjuncfie a articulafiei sacroiliace; fie o fracturi a aripii sacrat€ realizind fractura Voillenrier sau fractura verticali a sacrului prin gi.urile sacrate (rnai rar) (frgura 142);
Depftsarea poate fi importantii: hemibazinul este ascensionat $i rotat intern. Uneori se observi gi asocierea fracturii de cotil. Leziunile vasculare gi nervoase sunt freove,nte De obicei leziunile anterioare gi posterioare sunt de apeeaSi parte; mai rar leziunile posterioare sunt de partm, opus6. realizind o fracturi de bazin in toartii de cog (Figura 14l).
X'igura 139: Frecfirre Malgrine
(treiect posterior iliac)
Fnetrrl de brzin tn toer{I & cot'(frdrrr ramurilor ilio-ischiopubiene pe stlnga 9i frachrrl de eripl i[rcl
Figure 141:
pc dreeptr)
X'igure 140: Disjulclia simfizei pubiene cu inctrIecare orimntdl asociatl cu fractura posterioerl e
eripii iliece (lcziune instliilD
VASIIEU]PF.SCU
(3)
Fracturi prin forfecare Se pr.oduc
ischioane sau
prin cidere pe
in picioare,'cind
for,ta vulnerantii estc aplicatii asimetric gi se ralizazi, o fo.fecare a inelului pelvian. Se
prduc
urmitoarele leziuni (Figura 143): o lnainte: Figura 143: Fractura prin forfecare . fie o disjuncfie pubiani; o fie o fracturi a ramurilor ilio qi ischiopubie,ne cu deplasare verticali; o frtopoi: o fie o frac0rri verticali a sacrului, fie o fractrril a aripei iliace in part€a posterioari; . fie o disjuncfie sacro-iliac6. Hemibazinul se poate luxa c0nd se asooiazi o disjuncfie pubiani cu o disjuncfie sacro-iliaci. Surt fr a,cturi instabile. Uneori se constatii asocierea leziuiilor anterioare gi posterioare, cu , smulgerea apofizei transverse L5 sau a spinei sciatice. Se complici frecvent cu leziuni vasculare gi nervoase.
(4) o o .
:
Leziuni rare
fiacturidubEMalgaigne saufracturlquadnrfln; luxafiatri-iimfizarn; disjuncfia sacroiliacd
idiln.
Anamneza si cercsteze natura accide,ffului, rnodul & acliuno a forfei rnrlnerante, virsta gi sexul pacientului, artecedette medicale. Enmcnul clinic se face cu bolnavul dezbricat complet. Inspeclia va . existenp unei plagi vecine pelvisului care cqnunici cu focarul evoci o fracturi deschisi; sing€rarea urctraE h b&bat srgereazn o nrptrrri de ur€tfl iar la femeie sangerarea de uretri sau prin vagin zugereazi o frac0un deschisi a pelvisului;
widenlia:
-
hcnrnfom gi echimo2e
genitocrural;
h
zona pubiani, sacraH" perineu, $antul
IMUMAIOLAGIE-SI ORIO?EDIE
-
;
CURS ?ENTRU
pozi$a pelvisului (SIAS
g
trUDBtn
241
SIPS);
porifa membrului inferior: * membrul inferior rotat intern gi scurtirt, deplasat spre SIPS, fire fracturi de femur,' sugereazi o impa*alre posterioarn prin coinpresiune laterali; mernbrul inferior rotirt entern gi scurtaf
sheletului, sugereazi
o fracturi a
firi
fiacfiri ale peMsului cu
instabilitate vertical5 prin forfecare. Palparea va decela: puncte dureroase prin palparea rqgiunilor pubiann" sacroiliaci
-
-
.
gi manevre speciale; prerenta de migceri anormale gi cracrneirte; distanp dime oasele pubiene indice o disjunclie
a simfizei
pubiene.
Tugeul rectal gi vaginal sunt obligatorii Examenul neorulogic obligatoriu. De obicei sum lezat€
rldicina a 5-a lombarS, ridncina 1-1 sacratii qi nennrl ru$nos.,Prezrnp lezirmilor nervoase sugercazi o lezirure cu instabilitate mare produsl prin forfecare. Examenul radiologic preoiz.azA trai€ctril gi tipul. Se folosesc incidenlele artero+osterioarf, craniaE de inel pet"iaq caudaE de inel pelvian.
Tomografia computerizatii aduce preciziri funportante posterioare gi in frachrile de acetabul.
(11
in leziunile
Evolufie, complicatii, prognostic
Cend deplasaroa est€ moderatii gi corecpa obfnuti este satisfrcitoare, consolidarea se obpne in doun hni. Evolufia poat€ fi lntunecatl de apadlia cmplicaliilor tron$oernbolice, embolia gfisoase, hemorraoice, infrcfioase (prlmmare, urinarp). Prognostianl vital: fracfiuile de bazb sunt gpoeratoare de o mortalitato ridicatn (9 - 2}yo, Pehier gi Murtry). Mortalitatea imediatii este k€atii de hmatomul pelvian, leziunile asociate cranb-€ndlice, toracice sau abdoninale. Mortalitatea secundartr 6te dati & leziunile infeclimse gi
urinare.
-\-
,19
VASII.ELWBCU
Trdanent
c)
Fracttuile instabile sunt gocogene gi hemoragice, de aceea primele mlsuri s€ vor adresa Socului li hemo9giei. Reducerea 9i fixarea fracturilor pelvieme poato fi eficace in controlul hemoragiei prin aplicarea fixatorului erftern. Sursa he,lnoragicn este focarul de fracturn care intereseazi oasele sfrngroase gi ruphrra vas€lor pelviene gi lonrbare. Traumatismele vasculare rnajore survin la2%odin fracturile pelviene.
(1) r r r r r r o
Metode terapeutice
Repausul la pat, pentru
3 - 4 saptifunini, or reluarea progresive,
se
folosegte in fracturile stabile. Reducerea prin manerrre e,fierne, se efectueazi in primele 48 ore, pe masa orto@icE" sub anestezie g€m€ral4 prin manerna Mannole pe crestele iliace' gi membrele inferioare. Tracliunea continui prin broge transfernuralio cu greutate mare 12 - 15 kg, aplicati cat mai pr@oce, pe atel6 Braun sau pe cadru de tracfiune suspensie, pe'sratI 45 - 60 zile. Necesitii supraveghere gi ingrijiri atontg.
hamac permite redticerea progresivi a deplasirilor transversale, se menline 45 - 60 zile, nu totdeauna este eficace. Hamac si tracfiune suspensie permit o reducere progresivi la deplasirile verticale qi transversale. Fi:ratonrl crft,rn prin aplicarea percutanati a trei fige in fiecare creastii iliac4 solidarizate prin bare transversale, permite o rcducere progresivi gi asiguri un montaj solid. Tratame,rhrl chirurgical are ca scop reducerea gi fixarea prin osteosifrezi a fragrnoitelor deplasate. Suspensia
ftr
121 lndicafiiterapeutice Tipul A - fracturi stabile: r€,paus la pat, ratarnerfi simptomatic. Tipul Br - l) cu diastazn anterioare sub 3 c,m, tratarne'ltt colE€rvdor;
2) cu
diastazi peste
3 crr se fam reduoere qi
ost€osidez[ anterioar4 sau imobilizare in ttanac.
Tipul Bz
- l)
Cand diformitatea rota$onali este sub 30" qi scurtarpa memrbrului pclvin sub l,5crn, tratament conserv'dtor;
.
ri'
2) Cand diformitatea rota$onali esto p€ste 30o satr scurtare depigqte l,5crg se face reducere 9i
osteosintezi. Tipul C - reducere gi ostoosintezi. Fracturile deschise pelvine sunt foarte gr-ave; dau mare 25-50y", pm tremoragie gi infecfie. Tratamsful lor
o moraliate implici - l.
Controlul hemoragiei, 2. Debridare gi irigare, 3. Antibioterapie inclusiv penfru anaerobi, 4. Fixator eldern. Complica$ii: A) Imediate l. Hunor4gie internn. 2. Traumatismele uretrei gi vezicii urinare.
3. Traumatismele intestinale: recAil. 4. Ruptura diafragsului. 5. Ileus paralitic. 6. If,ziuni nzurologice.
B) Tardive
-
diformitiifi pelvis, instabilitate simfiza, artozp
-
scoliozi. {!r ir:lil
if,t#:iliri
Sunt fracturi stabile, destul de frecvente. produce: prin $o9 direct sau prin snulgere. S"
ry
o)
Fradurile porelare
prk
goc
dired
Se produc la nivelul cadrului obturator sall pe aripa iliaca, mai rar in alts sectoare ale osului iliac. o Fradurile izplote ole ramafii ischiopubime: . ffaiectul de fucnrre este vertical unic sau bilateral, pe nrmura ischiopubiani o clinic se manifesti prin dureri in fnful genitocrural gi he,maronr pe
Ap iqtent
a coapsei.
: . * umf,id uneori c'u ruptura corpilor cartnogi gi'rupara uvtrer o "
bulbale, provocate de traurnatismul direct al perineului. ttatamenf - rdpaus la pd 3 siptlmini. Frodarilc artd iliace *nt mai rarc ca precedentele; ele se produc prin lovire diroctil gi violentii. ffqiectul dE fracturi poifi€ fi orizmtal, sau vertical, insolit uneori
.
o
o
i1fu o deplasare
inportame.
clinic'*manifestii prin durere vie,lrenratom rtrarc.
VASILELUPF,SCU
.
tratamenfzl constil: in celg firi deplasare: r€paus la pat 3 snptilrn6ni;
o o
in
cele cu deplasare: se
aplici tracfiune-suspensie prin brogi
transtibiall tfunp & 2-3 snptiimini.
b)
Fraauile prelarc prin snalgoe
-"f,-*t.
;;*
,"
ffi;;;;;;;#-;;
"b."* violente, bru;te. contraclii muscrrlare .
Smalgerea spkei iliace onterosupoioare (SUS) se produce prin contracfle. Fragmentul smuls din creasta
o
o
o
jos 2 - 3 cm; se manifestil prin durere vie localizatii pe SIAS, pozifa afialgice (coapsa flectatii). Diagnosticul se pune pe radiografie. Tratomentul constiiin r€,paus la p.t" cu coapsa flectat4 timp de 3 4 siptnmani. La sportivi se frce osteosintezi prin ingurubare. Snalgse.u spkei ilioce anterohfaioare (SW este provocdii de contracfla brusci a fasciculului dircct al mugchitrlui drept anterior. S€ manifestii prin dtrere viole,ntii, la rldecina anterioari a coapsei. Diagnosticul se pune pe radiografie in pozifia Lequesne. Tratamentu, cmstii in repa.rs la pat in formele pufin deplasate gi ostmsintezi cu gurub pentru cele cu deplasare gi la sportivi, urmati de
iliaci
se deplaseazi in
r€cuperarc imediatii.
Smulgqea ischionubi se intilneqte irtre 13 - l7 ant, se produce prin c@traclia violentii a bicepsului gi semitendinosului. Se manifestl prin durere violentl in fes5, cu iradiere po fap posterioarl a eoapsei. Genunchiul este flectat gi relieful ischiogambierilor este dispinrt. Tratamentu, constn in ost€osintezd cu gurub s:ul rcpaus la pat in &cubit veutral cu ge,nunchiul flectat timp de 15 zile. Meriul este permis erye doul luni. Smulgoea prcelard a odei ilioce, o spinelor pubiene gi sPkei iliace poiloosup*ioord suil foarte rare.
Mecanismul & producere este direct; trai€ctrl de fractri este orizoffial qi trece la nivelul sau sub gaum.a patra saera!5" sau vertical mai rar. Deplasarea este moderati
Se rnanifestn prin dureri intcnse, aco€ntua& de tuse, e,fort; echimoze prccocc. Tugail r€ctal este fur€ros. Radiognfia .este pozitivi, cliqarl trebuie sn fie.de calitate'foarte bunn.
TRAI]MATOIAGIE SI ORTOPEDIE _ CURS Pfr{TRU
Complicolii: . Tulburiri vezicale gi o .
STUDENN
245 '
rtctale, trecitoare, daforate unui
hematorq dispar in citeva zile.
Perforarea r€chlui este rari. Leziunea r5diicinilor sacrate cu hrlburiri sfincteriene gi sorualg de obicei tecitoare. Tratamcntul in nzctorite firi deplasare, se aplici imobilizare- la pat, 3
sipttunani.
in fracturile cu deplasare, se face reducerea prin tu$u ractal, generali apoi repaus la pat.
zub
anest€zie
Se produc
S*e
_---
&nswrmf --'-j--:--
prin cidere pe regiunea coccigtann sau lovire. '
dephsalipincm.shutn. '
su Se manifesti prin durere
.
--..;
.-.
violenti, care impiedice statul pe scaun; .hrpul rwtal dureros. Radiografia de frE gi profil pts:lzma,aiaeeosticul. Trdomentul cornporti r€paus, infiltra$ locale. in cocciUinia persistentii se frce wctziafiap@tului sau infilha$ localegi psibterapie. Fracturile de bazin
se insolesc de
leziuni ale organelor din jur, vase
gi nervi, 'care accenhreazi @qnatologia
tratarlentul.
$
ooilplici crolufia
gi
'
I C.omplicasiile
urirure se intilnesc in lGl5%din caanri; ele pun in pericol viafa la 30%drncaani, iar i,n perspectivi pot wngomiE firnctiile urinare gi gsnitale. Leziunile- pd futeresa urctra sau vezica urinare gi necesitii tratam€nt de specialitate. '. Complicofii iscerale digestirae om$au in l€zfuni in rqitrnea am redatn (rupturi, avulsiuni, perforaFr) sau perforalie de coloq cu risc rcptic major;
mesiti
diagnosticrapid 9i tratameut in urgeots. Complicaliile perineo-genrtale la feneie cmstau in fisuri rupnri de perineu, cu pericol mare iinediat prin henrcragie.gi infectie grard cu
germenii
anaerobi.
\-
Compticafii neurologice prin lezarea nervului sciatic, oliararcr se Mlre, in,frarnrile cunplexe de bazin,(fracfiua nfabelre, fracnra verticalii a aripei iliaoe, lu:rafiile sacrc-iliare etc.). Trunmtrrl estc,h genemal otxxervator Complicafiile vssculare sunt cele car€ pun in pericol @, 75Yo din decesele survenite in cazul fractribr & bazin fiind cauzate de aoestea. Vasele pot fi rupte, smulse, dilacerate, comrzimate; afuea hziunile snrnt
Ytsnntwwu
246
pot asociate. Aceste leziuni pot interesa arterele, venele sau ambele 9i se afla pe tnrnchiurile principale sau colaterale. Clinic se manifesti: fie prin semne de ischemie axteriaE la unul din membrele inferioare, cu
.
o o
pe abse"ta pulsului femural controlat prin doppler in caz de lezirmi arul ilio-femural; fie prin semne de hiperpresiune venoasa pe unul din membrele
\irrferioare,
cAvzJrta
de
o
intrerupere venoasi sau compresiune,
fl ebografia va Pteoiza cltvz:;; fie prin semne de hemoragie: scurgerea de singe prin perineu sau ,"gt* sau cel mai dss prin loc lremoragic. Trebuie pt*izati de urgenfa etiologia gocului hemoragic: leziuni toracice satr affiominale
sau hematom retroPeritoneal.
,Indicaliile t€raP€uticc sunt
intensivE.
in fimclie de wolulig zub
tpgqipa'le
'j:
Se descriu s€parat de celelalte fracturi ale b,azinului, deoarrece sunt cole mai frecvente $i dau sechele functiomale g:L\re'
cotilul
cuprinde cavita{ea afticdaxe, masivul o6os carc o inconjoari gi care o susline $ cartilagiul articular. R. Judet gi,Irtouniel
frc o descriere remarcabilia cotilului. Ei consideri cotilul format din doui coloane osoase (Figura 144):
o o . .
coloanaposterioar4:verticnla, voluminoasi,,ilio-ischiatic6; coloana anterioara, ilio-puh,iani. ,Din punct.de vedere fi[rclional cotilul are doui zone (Figura 145):
7fiNL portaffi: care comandi centrajul capului fsnural qi stabilitatea sa;
wnan€portarttr cargnu particrpn
Fractrile 50{r,%.
h
*ttgT*3
9i stabilitate'
de potil sunt cele mai frecvente dln ftacturile bazinului,
Sunt provocate de accidente rutiere, predominl la bSrbati intre 20-
50 ani.
TMUMATOT.OGIE SI ORTOPEDIE _ CURS Pfr'ITRU
ffUDEI,TTI
247
Figurr 144: Cotilul chiruryicet e
-
coloana anterioari ilio-pr$iantr;
b-coloana posterioartr
ilio-
ischiatictr..
Mecanistrurl
.
r,,
. o A.
de
Figura 145: Cotitul
produere
frn{tond
prin cidere pe o parte, gocul se aptcn pe faF externl a marelui trohanter, t- zona porantl; b - zone neportantc impactul cotiloidian al capului ferural depinde de pozifa goldului: in abduclie impactul estq in partea de jos a cotilului, in rota{ie e*erni impactul este afrerior; prin qplicarea Socului pe picior sau genurrchiului fl*at ca b loviEra d€ bond, irnpactul capului femural pe cotil's€ va pro&pe,posterior in az & florie, ab&rctil gi.adducJia va detemina volumul fragneuului ori-entpaztr forp in pgstgrior (r$ord perefie, coloanl). Rdafia "e-rmemn sus, rdafia hternn o orienteaz[ in jos.
Judet 9i Letournel le imparte
nn
(Figura 146):
frarturi elgm€,ntarc ln care este rupt nurnai rmul din elmeuteh masivului cotiloidian;
fracturi mixte - cornplexe - in care se asociazn dqri sau mai mlhe fracturi elementa^re. Fracturi elqcnterc. Dupn sodiul traiectului de fracturn se descriu:
1. Fraaurile poaelui psrqio sut frecveme
Qly").Traiecql
de
fi zuperior (fra.Ora posterqfup€rioqr.A) cid atinge partsa inaltii a acoperigului cotiloidian, sau poats atinge partea joasi a cdilului la nivelul cornului posterior gi in v€cinM€a ischionului (fractura postero-inferioar[). Porliunea &ttaqati din cotil, se deplaseaz[ inapoi gi aproape totdeauna se asociazi crr lirxafia posterigad a capului ftmural. fracnrn poate
,L*,
YASIT^ELWE&U
(aft
8
'r_
dtst,(rfi
6\ go
4u
5
'
6
Figure 146: Frechrrile elementere ale cotilului
- fractua'peretelui posteroinferioq 3 - fractura coloanei posterioarci 4'S - fractra coloanei anterioare; 6 - fractura transver$all. Frudurik @lmnei Nqiome (sYo) Traiectul de fracfire es'te vertical, puln oblic, pornegte din inciara sciatice, traversdazircirtlul, peretele posterior gi ramura ischio-pubiani; se aolarqa coloana posterioarn carc se deplaseazn fuapoi gi iniunfiu, unnalil & capul fenrural, clr care 1
z
Bg
-
fi:achim peretelui posterior; 2
rimane congruentii.
Fradufilc cvtwnci ii Faaui' otrqior (|yA an comun e6area p€r€telui ameri6r care trarcrszi cdilul, iin fragnenul osos are mixime
.
.
variabil*
un fraggtmt osoti care intet€s€aze numai peretele anterior, cu traiect care pornegte de la spina iliapl ador-o-i*rioari peni h rarnura orizorntalii a pubelui pe care o fracfiueazi; ult fragneril osos rnai maxe care cuprinde coloana art€rioare. fratcnrt de fracbrn se intinde inaitre 9i in jos ideresand ischiopubianl in inhegime, iax in partea supeirioari poaft, se se opreasA h nivelul cornului arterior sau poate urca pfun h spina iliacn antero-inferioari sau superioad, sau chiar penl h crcasta iliace cand dr/iaryeaz} coloana amerioare in
imqi-".
4.
M.rtb
traied oizffial care s€pari cdilul in doul. Sediul traiectutui poate fi: o jos $ fragnernrl inferior deta{at cuprinde o zmi articuhrn care nu este necesari stabilit{ii capului ftrrurd; ,rftq care traverseaze aoqeri+rt gi lag[ rr4 fragn€d ins;uficient stabili6fr.
tonsvawlc
au un
&AIfuIATOLOGIE SI OKIOPEDIE
-
CURS PE\rTRU
2$
STUDENV
Deplasarea fragmentelor este infumtru.
B. Fracturile
mixte cuprind (Figura 147):
1. fradurile celor doud coloane; 2. fradurik trans'ercalein T;
i.
ffi8
transversale
frac'turile asociate cu
frodura perdelui
4. fradurile
transversale asociate cu fradura coloanei onterioore sau posterioare in tacturite celor doui coloane
traiectul de fracturi deta;eaze cele doui
coloane care se deplaseazi iniuntru,
capul ferural urmeazi
cavitatea
cotiloidl cu care rim6ne in contact la
nivelul acoperiqului qi anterior,
peretelui ale
{*,G
dff anumite segmeNrte
capului rnmen descoperite.
Celelalte
,frachri
mixt€
ffi,G
asooiazit aiecte,le de fug ure descrise, fragmenteJe osorlse putind P,. se
fafi de altele. Clasificarea fun(ionall se bazazn pe staxea zonelor Poryorc,
,:
deplaseze unele
congruenla articulari 9i stabilitate. Asfel se impart iir doui: . fracturi in care zonele portante ele cotilutd nu sunt lezate:
o o
.
1 - fracturite ,, celor doun, 2-&acturile coloane; . transversale in T: e-.cu traiect clasic; b - cu traiecte diferite;
-fracturile trans\tersalg cu ale Peretelui
fracturitransversalejoase;
3
fracturile pgret€lui anterior cu fragn€nt mic care se trateazi
asociate
ortopedic;
.
Figura 1{7: X'racturile cogplere rl9 dotilului
posterior
- cotil se
fracturile ambelor coloane in care paralelismul cap pIstrcazn. frecturi fu cere zonele portanie sunt itinse gi trpbuie sa fie
. o . o
,
fracfiuile fracturile frachrrile fracturile
s&rate
peretelui prosterior; coloanei posterioare; transversale inaltc, anterioare cu fragment mare din acoperi;ul eotilului;
250 r
vtsnatwsscu fracturile ambelor coloane in care capul femural nu este centrat sub un acoperi$ suficient. Alte leziuni ce pot fi constatate:
o la nivelul capului femural: fracturi parcelare, ffiurddri, leziunile capsule.sinoviale cu interesarea vaselor capului care duc h nEc;rozi aseptic4 mai ales in lu
. rleziuni nerv@se: prin atingerea nervului sciatic, leziuni trolrculare; o leziuni osteo-articulare: la alte segmente (dtafiz[ femur, col femural, o
rotuli)
sau pe bazin;
leziuni viscerale $ vasculare asociate.
De obicei fractgrile de cotil survin in cadrul politraullgtismelor, de
aceea trebuie recunoscute, mai ales c[ pacienfii sunt iR stare traumatic sau hemorqgic, care pot estompa durerea locaE.
.
. o
de
qoc
La
inspec1icse pot constata: anumite atitudini vicioase care sunt caracteristice:
. .
adducfia qi rotalia ht€rnnin hxalia posterimrn; scurtarea asociatii cu pozifie viciohsi de flexie, abducfia 9i rotafia ederni in frarnrl.a trans'cotiloidiann cu hxalih intrapelviar[ a
capului femural; dispariFa reliefului hohanterian este un stlmn caiacteristic tn luxalia intrapeiviana cu rela:rarea mugchillui fascia lata (sernnul Aliss); echimoza numularii la partea posterioarn a-fesei (DestoO'
'
Pentru
a fi
comPlet examenul
clinic trebuie si apreciozr gravitatea gocului, sil pr*izs.zn leziunile asociate, si cerceteze vascularizafia 5i inervafia piciorului.
Diagrrosticul este Precizat Prin xarnen radiografrc care trebuie fiicut in incidenp de fafa obturarorie 9i alari. Se va cerceta gi preciza sediul 9i tipul traiectului, zotra portantii 9i situafa
capului ferrural utc,, dlr ilr' mod .o obligatoriu se va ciuta daci existi incarcerare a fragmentelor in cotil.
Scanografia ofern detalii utile.
(Figura la8) Ca reguli obligatorie, indicattr de
G ffi tli:{oir.ii,h .. _
i*
:J*
:
Figure l,lE: Scenofrfrc
TRAUMATOIPGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PE{TRU
STUDBITI
25I
,
Merle D'Aubign6, gi anume "la to$ politraurnatizatii se frce o radiografie de bazin".
Complicalii. hecoce'. paralizii de sciatic, urfulate, hematoame' Tardive: ne,cro?a ischemice a capului femural, osificiri ) artrodpostraumatic6; calus vicios, lu:rafie vec'he' Evolu(ie. Corsolidarea se produce in 3 - 4 luni. Prognosticuleste sever, artrita posthaunratici sau necroza de cap ,
5. Trdmcmt
i
.,
i
PrinCipiul terapeutic de a reconstrui articulatia cat mai amtomic gi a autoriza o mobilizare precar6. Aceste deziderate sunt dificil de Palizat in fracturile de cotil, din cauza traiectelor complexe gi a abordului chirurgical j
dificil.
. o o . s) o o o o o
Dispunenr de urmitoarele metode: deplasare, pq o perioadii de 60 repaus la pa! indicat in fracturile zile, sprijin permis la90-120 transtibiaE pentru tr.actiunile cqntinu6 in a"ra.mq,rbnrlui prin
firi
alq' i
!
lroge
redgcere gi meirfinerea reducerii; reducerea prin manewe externe, urmati de extensia continui;
reducereagiosteosinteza.
Indica(ii
io leziunile rccente: Luxafii posterioare cu frachrra peretelui posterior impune ca
gest
urgent reduc;erea luxafiei, apoi aplicarea de extensie oontinui qi la cercva zile dupi accident se frce osteosinteza C&rd avem fracturi de cap femural sau de col femural, se face rcducorea sflngererdf in urgenfi. La fel se procedeazii gi in cazgrile de ireductibiliat€ prin manewe ortopodice. Fracturile coloanei posterioare se opeleazi folosind calea postere'
externi (p€ntru perete) sau calea posterioarn (p€mru mloann). -\ Fracturiletransversale . in celejoase se ap[cn extensia continui; o in cele inatte se indici osteosinteza. Fracturile coloanei anterioare o c6nd congrueNrla cap - cotil este conservati se indici extensia mntinui; o cind congruenp cap - ootil este absentii se indici osteosinteza.
YASIIELI]PBCU
.
in fracturilc celor doui coloane
se
aplici
extensia continui in cazurile in c:ue congruenla articulari esle satisficitoare; in oelelalte cazui se face reducere' prin manorre manuale urrnatii de -rqrtensie continui sau se face osteosintezi (Figura l 9). o Existenla de leziuni asociate multiple gi grave ca gi la v6rstrici indicn tratament ortopedic pentru a nu pune in pericol viafa.
In
sechele
gi
complica{ii
indicafiile sunt:
'
arJrozil:
i,n necrozi de cap fernural gi
Figura 149
o
artroplastie cu cupi'
o r
conservabil; artrodezi la tineri, cu goldul opus sinffos; protaza'totale este ' foidi0atii v6rSnici,
daci cotilul permite, iar capul este
la
artroplastiei
cu cllpi gi'fu' afteriri
cotilului. ' '' i
dupn
egecul
ndieconstrucdbile ale r'
Reguld - cend condiliile efectuerii und redu
TMUMATOLOGIE SI ORTOIPEDLE
-
CURS PENTRU
STUpENTI
253
XIL LUXATIILE TRAUMATICE RECENTE ALE SOLDULUI
Deplasarea permaneirtii a capului femural in afara cavitiilii cotiloide ca unnare a unui traumatism violenl. Din punct de vedere anatomic aoldul este o enartrozi foart€ stabil6. Stabilitat€a goldului este asigrrratii de conformalia osoasi acetabularn" completatii de burelstul fibrecartilaginos qi sisteinul capsulo-ligamentar. Asfel in oricare poziFe capu! femural este acoperit cel pupn50%.
Forfa vulnerantii poate fi aplicarii: fie pe fafa anterioari a genunchiului flectat; ' fie pe planta piciorului, genunchiul fiind in extensie; fie pe marele trochanter. Luxafiile anterioare se produc pe un membru in abducfielotafie externS, cind fo4a vulneranti acltonazipe fata intema a genunchiului. In abdrrcfie ma:rimn se produce efectul de camn al rnarelui trochanter pe aripa
. o o
:
iliaci. Luxafiile posterioare survin pe un menrbru in flexie, adducfie; rotafie interni, iar fo4a vulnerantil ac[ioneazi pe..fafa anterioari a geirunchiului. RotaFa internn joace un rol primordial. Cu cit ad{ucfia este maimar cu at6t gansele procodrii luxafiei-firi fracturn s wt mai mari.
in urma traumatisnrului capul femural iese prin ruperea capq*ilei inferioare gi din aceastii poziFe instabiln se deplaseazi in sus gi tnece'fie inaint€a" fie inapoia cotilului. Deplasarea capului f€,lnural este provocatii de contrac'tura musculari Si dirijaE de ligamentul Iui Bertin: C6nd ligamenorl ilio-fernural (B€rtin) esle imegru deplas6rile
capului femural sunt tipice realizindu:se luxa$ile tipice; c&rd ligam€otul ilio-ferrural este ruprt dephsnrile capului femural smt mari gi atipice ap5rind in luxa$le atipice.
."
254
1.,. Clrificrrt
VASIIELUPESCU
;
Clasificarea Bigelow (18S2) le imparte in luxafii tipice 9i atipice. ! Este o clasificare anotomicd. ln luxaliile tipice capul femural se deplaseaz[ fie anterior, fie
t),
hnasiile anterioare;pot fi ilioaubiann (lEolo) seu obhrratorie (15y"'). Zf t r*fiit, posterioare; pot fi iliace (507o) sau isihiatice (25yA' in luxtliile aipice capul femural poate fi deplasat suprapubian, supracotiloidian, subspinos, subischiatic sau perineal Clasificarea Levin cuprinde cinci tipuri de luxagii, indiferent daci capul femural este deplasat anterior sau posterior. Este O clasificare terapeuticd Si prognosticd. Se descriu: . tipul I - lu:
l,ffiltoei$c,. ,, r
L
,, ,
,
,
.
Frecvent luxa$ile de gold se insofesc de leziuni ale'altor structuri irtvecinate, din cauza violenfei traumatismului. Leziuni ale plr{ilor moi capsulare: degirdri, desinse4ii, smulgerea bureletului (care se
1.
. r.
poate incacera);
musculare: rupturi cu hsmatoame (surse de osteoame)'
2.
Leziuni vasculare lezanea vaselor twtafiz.are (rupere, elongare, compresiune, tromboze care provoaci necrcza secundari a capului femural); . oompresiunea arterei fenrurale in luxalia anterioarn' ' 3. Leziutri articulare . fracturi condrale pure; . ' contuzii cartilaginoase; . fracurri ale cotilului; . fracturi ale capului fe,lnural aviad aspect de infundiri sau unul ' din tipurile Pipkin. 4.''r Leziuninervotse o ah nervului spiatic: compiesiupe, elongare, rareori ruPhrr4 cu nranifestiri pnifere'nfiale in teritoriul peronierului comun; o ale nervului obturator sau femural sud ra^re.
' .
r
:
TMUMATOLNIE
5.
2.
3.
-
Lcziuniosots$ o fracturi drafizare
o o
1.
SI OKIOPEDIE
CURSPENTRU
STUDEJ\Ifi
255
ale femurului, frachrri ale colului femural;
fracturi de rotul6; fracturi-luxatii in articulalp Lisfranc.
Durerea este vie $ localizatii la gold. Impotenfe func{ionall este completii Atitudinea vicioasl este caxacteristici: a) ln luxalia posterioard adduclie qi rotafie interni (Figura 150); iliaci - in extensie; ischiatici - in flexie; b) tn luxtlia anterioard abducfia.gi rotalia externi a membrului inferior (Figura l5l) obturatorie - in flexie;
o o
o t
pubiani - in extensie.
Figura 150: Iauafia posteriorrtr
Figuqe 151: Luxalia enterioarl
A - inaltl (iliacl); S:.jomtr (ischiaticl)
A - inaltl (pubianl); B - joasl (obtunltorie)
4.
Scurtarea este constantn, cu excepfia celei pubiene
5.
Aherarea reporturilor osotse: marele troctranter ascensionat, semnul KIqg Gn luxaliile anterioarre nu se palpea
6.
trochanter).
Semne rediologice: asimetria interliniilor coxo-femurale, ruqJirea liniei Shentoru rotafia extenE a goldului, talia cafiului femural (miritii in luxafia anterioarl, micgorat in luxatia posterioari).
VASIIELUP$CU
Reducerea ortopedicn reugegte in majoritatea cazurilor. Cdnd sefoce ? Reducerea se face cat mai repede posibil; nu trebuie sil frtaci 24 ore. este d€ a se realiza in primele 6 ore. Riscul necroai cr€Ss profrrponal cu interv"alul siurs: 4,8%o neorcz* c6nd reducerea se face inainte de 6 ore gi 58,8% cind reducerea se face mai tirziu (Hongaard):
i&l
Cumsefoce
?
Bolnavul trebuie anesteziat cu rela:rare muscularS, qi stabilizat pe plan orizontal, chiar daci este in comi dupntraumatism cranio-ceftbrd. Este obligatoriu bilanlul radiologic care trebuie sI elimine fractura de col femural sau fractura de cap femural Pipkin 2. Manewele nu trebuie si fie brutale, ci prin tracliune leirti, energicl qi continua, fiicand caeplfrza,femurali si urmeze drumul invers. Ce
o o .
rnaodllfolosim ? Metoda clasici Boehler
este cel mai des
folositi:
pacientul este a$ezat in decubit dorsal, la podea pe o p5turi; un ajutor menfine bazinul cu anrbele miini; operatorul, a{r;zat deasupra pacientului duce goldul in flexie pinl la 90" gi apoi trage la verticali prin intermediul ge,nunchiului flectat pSni oe rerttr*ad reducerea marcati printr-un declic.
*
Se pot asociai o marevre de abducfie-rotafie externi in az & luofie posterioari; . manevre de adducgie-rota$e interni in caz de luxalie antcrioaxn. o in caz de luxafie obturatorie, Epstein preoonizraz5 o tracliune in a:cul femurulni,,apoi flexie, urmati de rotafie int€mi gi abducfie. o in caz de luxafie pubiana trebuie mai i,ntai si o transformim h luxafie
obturatorie.
Bilanlul postredaclionoleste clinic Ai paraclinic: o Bilanlul clinic cuprnde: . clicul audibil gi o senzafie de resort semnaleazi redrcerea. Un
. . o
resort moale ne face si suspicionim o interpunere mobiliatea trebuie si fie completii; lungimea membielor egale; cercetaf,ea stabilitiifii: pe pldul in flerde 90", rotafie 0" gi abducfie 0o, se frce o presiune spre inapoi.
TRAT]T,UIOIAGIE SI OKIOPEDIE
.
-
CI]RS
PB{IrtU STWfr'IN
257
Bilonful pmclinic se frce: . pe o radiografie d€ bazin * cxrcr/raz*: interliniile comparaiv gi orice asimetrie trebuie err:ce/rrtn h amlnunt pantnr a depista o eventuali incarcerare; . pe paciermrl in extensie se face scanner cu cupe fine, in az & instabilitat€, asimetria interliniilor, corpi strnini radioopaci sau in fracturile de cotil sau cap femural; (Fieura 152)
o in @z de excentrare sau instabilitat€, frre corpi srnini
radioopaci, se face IRM sau artrografie, care depisteazi @tuza:' capsulartr sau condraltr, avulsie a labrumului.
Locul chirurgiei
in
urge"ta reducerea chirurgicalii
impuno in
se
cazurile induaibile (exceptionale) qi h luxafiile deschise. i,n urgenfa amanafi, redtrcerea chirurgicaE se frce ia caz de incarcerare (p€rilru ridicarea unui obstacol) sau in
ca:z
de
re,fi xarea
instabilitat€ rnajori pentnr
B Figute 152
A -inftndafiapolului superior al capului femural;
B - incarcerare
osteoondrall
but'dleerlui.
ingijiri
o
.' o o
po*refuqbnale Exte,nsie continui l0-L4 ale, p6nn ce
fe,lromenele fur€roase locale
dispar.
prqgrcsiv erye 6 sailernani in fitncFe &'dur€re. Reeducarea este precoce gi se face prin mobilizare aativil. Conholul clinic periodic in primii doi ani, cu infoirmarea paci€ffihi asupra riscului aparitiei rrxr:ozr,r aseptice a capului f€mural.
Sprijinul
se reia
1. -Lur{ir esmidl
cu o frecturd de femur nu wtE rari. Sirytonele
sum modificarc de prezenp fracturii de ferrur. naOtgrafia dc hzin €vid€ntiaze hxafia. Adduclia scgnstului fumral pruxirnal este un secrn indirect.
VASIIELUPESCU
. Tratomentul constii
in osteosintezi ferruralE unnati de rcducerea
ortopedici a luxafiei. Se poate tenta reducerea ortopedicn a hxafiei, dar adesea e$ueazi lrpqitd bralul de levier al femurului care este fracturat. Formele bilatcrale sunt rare (130 cazuri publicate).
2.
Se descriu:
'-\*
o
o ;
luxaF duble posterioare (50W, survin in cadrul sindromului de bord;
luxa$i duble anterioare (l0Yr); tuxa6i duble mixte (V/o). 3. Formele vechi sunt dificil de tratat. Se preferd tracfiunea prelungitii 3 slptiimini qi apoi abduc$ia progresivi. tr-carde eqec se face rpducere operatorie care este hemorgica, gi cu riscuri ridicate de neorozi a capului ferrural. Merle d'Aubign6 prapune artrdeta sau artroplastia 4. Luxafiile recidivante suntfoarte rars (0,?'1,27o). Se obserd mai ales la copil. Primul traumatism este minor; ploduce fie o desinser,tie de labrum sau a capsulei urmati de modificarea presiunii intra-articulare (in mod normal este negativi) Factori favorizanfi : anteriersie femuraH, displazia cotiloidiani. Examenul clinic gi radiologic prwvrazi' diagrcsticul gi leziunile favoizants; soannerul, artroscannerul qi IRM preoiz*azi 1rartica operatorie : o fie gesturi pe pirFle moi: capsulorafie,.reinserfia labrumului; . fie gestri os@se: osteotsmie de derotare fenruralii, butzu. 5. Luxafie de gold la copil Cele mai frecvetrte sunt posterioare. Se observi mai ales in jurul vfrstei de 6-13 ani. in luafiile anterioare se observii urrcori fractura niarelui trochantcr. Tratamenfitl este de urgenfi: reducere ortopadicn prin manerne blSnde urmatii de imobilizare in aparat grpsat pelvi-pedios, 3-5 slptimini. Complicqfii: necrozi secundari (83yA, coxo-gragna. gi dte hrlburiri de cregtere (3-50Yo).
in tu*age srmple wolufia este hvorabilii. Rpducerea.prec(rce, in'primele" 24 ore aslgure ,o wolu$e cu cornplicafii mai pu$ne. in fracnrile asociate ou fractura d€ aotil evolulia este grcratii de complicafii: nocroza capului femural Si artrozi.
nlUtutltOtpqe$OnTOpEDn-CURSpE'nRUgUDBm
A.
259
Imedirte L Dachidqea articalclici este rari. gi specificn fornrelor amerioare. Evolulia este favorabile, dar riscul infecfiei existi" de aceea trebuie
2. 3.
txatatil urge,nt gi corect. Leziuni vasculare: compresiunea pe artera fflturaH in formele anterioare, eare deazd dupi reducerea luxaliei. Leziuni nervoase sunt cele mai frecve,nte gi pot i'mbrdca mai multe aspecte:
. o
@mpresiunea trunchiului nennrlui sciatic; lezarea ridicinii L5 (traiect vertical);
lezaranervului femural gi obturator in luxafiile anteriore. Evolufia leziunilor nervoase este variabili - 35o/o se recupereazi incomplet.
4. Ireduaibilitotea provocatii
de incarcerarea osoasE sau a
pir$lor
moi.
5. Leziuni osoose: fractud ale cotilului, fracturi ale femurului. B. Terdive sunt frecvente gi imprevizibile, de aoeea se impune supravEgherea prelungitii.
L Nectozs copului lerural
determinati
de
suprimarea
vascularizaliei capului. Ea survine in intervalul de 3 luni pim6la?
5 ani de la trarunatism.
2
Est€ mai frecventi
in
luxafiile
posterioare. Reducerm luxafiei trebuie efectuati cit rnai precooe, de preferat in prinrcle 6 ore, dar obligatoriu fuainte de 12 ore. In luxafiile simple reduse inainte de 24 ore se observi la l0% din cazuri apariFa n*roznt, iar in cele reduse dupl 24 ore procedul cregte la 40% (Upadhyay, Hongaarrd, Olnie).
Artrozt survine in timp: Olnie
considerE
cn
h l0 ani fupa
raumatism este perioada critic6. Reducerea precoce este esenfdn pen-tru a reduce riscul de apadFe a artrozrr; la ca,anrile re&se in primele 24 ore, srtroza survine,la 34% dn cazuri, h timp oo 7,lo/o survin in cazurile la care rcdrcerca s-a efpctrat &pa 20 ore (Olnie).
3.
{hifuArik poiarticulare
*
&zvolti mai ales in luxafiile asociate
cu dilaoeriri muscularc gi la traumatizafii crani€Nli.
4. Ittxalit, recidivontd este orceptiorall (0,3 corpil.
-
l,Tyo), mai ales la
2ffi
VASIIELWNU
X[I.
FRACTTruLE FEMURULUI
-\_
lmlata sunt foarte rare. Se descriu i,n cadrul luxa$lor posterioare gi fractri ale cotilului (Figura 153). Dupa Fuco, ele complici des luxafiile posterioare ale Eoldului (6 -26o/oin raport cu luxafia).
(P@rW figura
153
'Pipkin
. . . .
fucrie 4 tpuri asociate cu luxalia: - fracfiira parcehrn sub zona foveall; - fracflra rnare care crrprinde fovea, incepe la polul superior al fip capului gi se termfurn h margin€a inferioari a colului; t'p III - tip I gi tip tr asociatii cu o fracturi de col femural care des este o conrylicalie iatrog€nn i,n cadrul mansvrelor de reduce,rc a luxafiei -
{tp
I
If
fracturi; frp
IV-tip I gi tip tr asociatii
la o
fractri
a rebordului mtiloidian.
in urgenF &i se suspicimeazi h toate hrxafiile o fracfiri. Rqrld: inainte & a rduce o luialie, trebuie sn $im dac[ CIdstn frastue de cap gi col. Este radiologic; uneori nu se vede
Prognosticul este ne,fivorabil, apax nocroze gi artroze.
Comporti doui probleme: atinrdinea frF de luxaSe gi rcdrc€rea fixarta fragm€ntului capului.
gi
7'RAUMATOIOGIESIORTOPF;DIE-CURSPENIRU
in tipul I
s6
STUDENN
26I
froc reducerea ortoeeAic{ srb anestezb greral4 cu & 2-? ori, sub TV; dace este grea nu
precauliune. Este dificili se focearci se forteazl: risc de fracturn de col.
Daci reugegte se incearci stabilitat€a gi se frce bilanf radiologic fa[5" profil, 3/4, tomografie pentru aprecierea coryru€ot€i...Daci: o fraglmtul & cap este perfect re&rs, se aplici tracfiune $ase slptftnini;
r
fragrneuhrl de cap este riu redus, se irqpune abordare pe cale WatsmJones sau Hardfurge pmtru a fixa fragm€otul in fimctie de mirime.
in tinpul reducsrii, suspect in al interliniei fafa de qoldul opus. Se impune abord
SemnaEm incarcerarea bureletului
az
de aspect diferit chirurgical.
-
in tipul II sau tipul I ireductibil reducerea tnebuie si fie chinrrgicaH. Calea de abord cea rnai butn este cea anterioari dupa Duquennay gi Vielpeau, permite controlul la vedere at fixnrii fragrrrerftlui gi a reducerii luxaliei. Fixarsd prin doue brqe tr,ecute diniiurtnr spre exterq aporguruburile definitive - unul in sus, dtul itr partea inferimre. In tipul III - reducere chirurgicalI qi dupn v6rstii: fixarc ou broge san gurub la tenlr cu prognostic swer, sa! protezilceflicn h v6rstnic. in tipul IV - traamentul este in funcfle de tipul fracturu de cap $ tipul fiacnrii de cotil. in'factura per€t€lui pgsterior abordul posterior permite controlul hrturor leziunilor.
l.
2. 3.
4.
paratizie de sciatic: l0-15%o; necnozi mai frecventa agravatii de reducerea chirurgicaE,
col (@ Itr) $ abordul posterior; osificiri: preveotiv indsnetacin Sase snptlmant artroza, est€ functie de gravitatea leziunii,
in
fracfira
de
sau insuficienp
fi;;|,.,:,,i1ffiffiffiiffi{Hffi*-##frffiffiEiEffimffiiiiiiii'4li{,iiii'*iiiiiii;irtiiitiiitt*ii: Sunt apanajul lu:ratiei anteriere Si mai al€s h,cea obtrabrie, suprafap zupero-orternE vine in contra marginii anterc-inferioare a cdilului. Apare o ancogi pe radftryrafie sau.mai bine pe Tr@,ttwtt: descircarc 6E s*ptlmani Se complici frecvent cu artpzi.
smer.
IlASIIELUPESCU
**111
cele doui corticale se indepirteazi
A. ,Cbrticdde: pe sectiune frontali
f,na de alta, progresiv, de jos in sus:
L ca htqnd
foarte groasn
in mn
cervico-trohanteriani unde
formeazft
2
B.
.
arcal Adams care se prelungegte penl
o
pinterrul Marlcel ca^re reprezintii continuarea acestei corticale
h
baza colului, in
partea amerioar6;
in
spongioasa trohanterului ?naint€a masivului micului
trobanter;
corticala &ernd mai putin groasi se termini pe marele trohanter. Paxtea sa inferioara, sub creasia de inserfe a vashrlui, oferi mat€rial p€Nrtru osteosintezi cu sprijin valabil. Pe seclitrne colul apare cilindric la joncfiunea cervico+efalici = mtEL de minimi rczistenfS, sdiul frac{urii subcapitale. Apoi se aplatizmzi dinainte - inapoi gi devine elipsoid pini la joncfiunea cervicodiafizari. Corticalele colului sunt subfiri, cu orcep$a arcului Adams unde au grosimea de 7 mm gi repreziuti 40%din'rezistenB colului. Osut spongros reprezinti adaptarea osului la munca in flexie a Efferritnfii superioare a fernurului. Se distittg (Figura 154):
1.
trweelc de conpraiune
se descompunin:
errantaiul de susfinere
sau traveele principale de cornpresie
carc
transmit gr€nfiatea
colpului
de
la cap la Figure 154
corticala
iderne Adams,
(arc
1 - grupul de conpresiune pnncipal; 2 -
grtryrl
pintcnul
principal de tensiune; 3 - gruptil s@mdar de oornpresiune; 4 - grupul secundar de tensiuoe;
Me*el);
5-
trarrcele
grqul
tnohanterian; x -
riungtittl Ward.
I:MUMAIOLOGIE
ST
ORTOPEDIE _
CTJRS
PENIRU
STT]DENTI
263
secundare - de la trohanter la corticala intern5. Trareele de tensiune: grupul principal de la cap la corticala er&rni; grupul accesoriu completirt la rnarele trohanter prin ins€rFa
2
r o
mugchilor fesieri.
io
femural se incnrcigeazi wantaiul de zuslinere cu grupa
"ap"l de teirsiune gi formeazi zma de ma:
unde
fixeazi cel mai bine. i'n masivul trohanterian traveele secundare de oompresiune se incrucigeazi cu traveele secrurdare de teirsiune gi formeazi un sistem se
ogrd. inre svantaiul de suslinere
gi grupul principal de tensiune oristii zona
slabi Ward.
a)
0seoporozl
Cu varst4 traveele se resorb si fiagilizeaze regfunea. Singh clasificd in gase stadii: VI = os normal; IV-V = \ariant€ os normal; III-II = osteoporcza cu pierdcrea soliditii$i osoase; I
:
osteoporozi majorl.
!).....-.-.s:t-r::W!:,.im*:..*.**-...... Se exerciti pe extrrerritatea zuperioari ca,re lucreazi (Figura 155). Colul fernural este comparabil cu o coloani curbi carre suporti prin intermediul capului, rezultanta R = greutatea corprrlui (P) 9i acgiunea mugchilor abdominali dirijaF oblic la 16o.
in
flcrde
Se produc:
. fo& de cornpresiune rnaximn h maryin€a
inferioari a colului; fo4e & tracliune maxirn[ la margim superioari. . Datoritii oblicit{ii se exercitii forfe
.
de forfecare.
Misurarea aratii:
o o
lui R d€ citre Ry&ll
in p-oziliaSeant R este foarte
mici; in PoziFa culcat:
FigCn 155: Rczultedc tF'GltSi lorDdd C-forlde in 'cnryresb;
I
-futshfnbriutrc
,6/L
'r*
VASIIELWNU
. . gu foq flectat la 30"; R = 0,9 P; . c:tl gold flectat 90o; R = P . ridioarea gamb€i R = 1,5 P; o sprijin bipodal R = P/3; o sPrijin unipodal R = 2,5; o mers=3P. Practic:
'
o
o .
desc5xcarea completi exteirsie continui;
h
decubit se ob,Lne
dici
se aptce
in mers aplicarea c6rjei contra-lat€ral reduce R = P; cu doui cirje, fire sprijin R = P/3, i^faa oscilantii R = PD,Pldla 90" R= P.
pediculi importa4i (Figura 156): pedioulul pgstr,rmlp€rior, cel mai important, ia nagtcre din artera circrmrflexi pgsterioad. Artera circumflsrq posterioari ia nagtere din femuralA merge inaintea p5tratului crural, apoi irupoia obtrratorului erdern $i sub t€Ndotrul piramidal (s€trirela pediculului) gi se t€rmini in fos€ta piramidaln. De aici se nasc ramurile posterioarc gi postelq superioare'sinoviale care ajung Si penetreaza capul la marginea cartitaginoasa a capului gi asigurn rascularizatia a 3/4 superioari a capului; p€diculul inferior ia na{t€re din circumflero afierioar4 2-3 artere care merg in frenula capului $i irign V4 inftro-furtern din cap; Colul'fe,mural este irigat do
tei
1.
lig. rotund;
2. ramuri ale
circrunflexei
posterioare;
3. pedicululpostero-superior; 4. anastomozele 5.
circunflexelor; ramuri trohanterien€;
6. circumAod anterioartr; 7. circumfiorlposterioar[; 8. aa. retinag-ulare; 9. aa rctimcularc; Flgure 155 A - enterioq B : poetcrioq C -pcdistlttlprircipol
10. capsula;
ll.
obtuntorinterq
12. piramidil; 13. pdtrat crural; 14. r*trrrrntorextem.
IRAUIi,UMLOGIE SI ORIOPEDIE-CURS PEITRU
STWEin
265
o
pediculul intern = artsra ligamentului rotund din obturato4re iriga zona perifoveali. Fracturile din zona os-cartilagiu lezeazlvasele la fel deplasirile tr postelo-superior pedicul sus rup Ramurile pediorlului postero-superior se comportii ca terminale; deqi o
a
.&sEtElsdt'u0l.fattrtrilil;rr..
$ffi
.i,r'ri;I;
." ,
liiirirl;;i:'.1
Lipsa periostului face consolidarea per primam prin calus cortical luni, gi cere endoosos, cap la cap. Consolidarca este lent5, neutralitate mecanici oompkte gi wscularizatie suficientii.
3{
qi
1:
"''EEolugb.
ryfutUda'Prrtnqdft
''r'r
"
Cala:
r o
traumatism violent latinlr; simpld cidere la vSrsmic - frvotizatide osteoporozi.
Mortalitatea:
o o
'
15 -2s%inprimele 3 luni; cantzali 'de tare organice: cardio-raspiratbr
45o/o;
neurologice 20Yo; diabet.
Epidemiologic, frecvenfa diferi dupn regiuni: 98/100.000 i,n U.S.A., ,t4l100.000 in Finland4 5,6 Africa de Sud. Prevenirqd se face prin tratarea osteoporozei: alimentafia echilibrati fosfocalcicS" calciu zilnic I gr, vitamina D 1000 ulzi = l0 ani, estrogeni la femei, gimnastice. I
A. B.
Cooper: l., irfiacapsulare - lichidul sinovial influenFazi cmsolidarca; 2. ochacapsulare - la unirea coltroharrter - prtrypoctic mai brm;' Delbet (dupl sediul traiectului):
l. urbcapiaH;
2-
: l. 2.
D.
-\-
transoervicalq bazicervicall = cervim-tnohanteriani. Boehler (dupl mccanismul de produccre): framre in coxa-valga - aogr€,nat€ Si stabile = i,n ab&ctie; frachtre irn ooxa-vara - denlaeate 9i instabib = in addrctie. Peuwds Gn 1935 frce o chsificare bimecanict dupe unghiul pe care fl frc€ traiectul de frachre cu orizontala - Figura 157):
3.
C.
:
766
VASII"ELWNU
X'igura 157: Clasilicaree Perrwels
I
Itr
L
II - oblicitate intre 30 - 50o; - oblicitate Peste 50'
- oblicitatea traiectului sub 30";
tip I - unghi 30" al traiectului de fracture cu orizontala;
2. tip II - unghi 30o-50o; 3. tip Itr - unghi peste 50".
misuri ce unghiul se apropie de verticalS, forfele de forfecare cresc gi compromit consolidarea.
Pe
E. Soeur (l%6):
l.
F.
cu cioc disal instabile; cu cioc proximal sabile. Ricard 9i Moli (1965):
2.
2.
cu cioc cefalic:
.
.
tip I - stabil la reducere, corespunde Gaxfu II sau Gardm IV pufin deplasat.
tip II - Soeur cu cioc proximal = instabile, din cauza vidului pottttiot, osteosintezi,-trebuie completatii cu grefoi pediculat dup6 Judet.
G. Garden (in 196l) ia in
consideratie deplasarea obiectivatn prin
orientarea traveelor capului. El distiage patru tipuri
Iigurr
15E:
(figura
f,rrctrrilc frpI Grdcn
158):
TRAI]A,UTOIDGIE SI ORT0)PEDIE
l.
-
CUP(S PENTRU
STWENN
267
tipul I - traveele cefalice sunt verticale gi fac un unghi de 160o cu traveele cervicale. Clasica fracturi angrenatii ih co:ra-valga. Se poate dezangrena;
2. tipul II - fractura complai, dar nedeplasata traveele sunt rupte; 3. tipul III - fracturi cu deplasare par,tiaH, in jurul unei balamale;
H.
sinoviala anterioari este intactii; cea posterioari este ruptii; Eaveele capului in varus, Sunt orizontale, cele ale colului sunt verticale deoarece fragrnfltul distal este rotnt exterior gi este vizut din profil; 4. tipul IV - cu deplasare totald; sinoviala este rupti complet; fragmentele sunt desolidarizatn; traveele in cap au orie,ntare normali fap de cele cervicale. Gard€n nu cuantifici deplasarea. Aceasta o face Lemare care introduce nofiunea'de d€plasare (Figura I 59):
l.
micn;
2. medie; 3. mare.
X'igura 159: Importan{e dcplaslrii dupl Lemete a - deplasare medie; b - deplasare mare
Dup[ stabilitate, fracturile colului fe,rnural se impart in: l. fracturi stabile: angremate spontan sau dupi reducere;
2.
J.
fracturi instabile: toafe celelalte ClasfficareaA0 - Muller gi Nazarien se frce (Figufa 160): o doui cifre p€ntru localizare; ' o o literi gi doui cifre pentru vaidate. \, AstEl este codificatil fractura extero-superioarii a ferrurului cu 3l (3 pentnr femur, I pfltru Entremitatea sup€riqar-e) Siiubdivizatn in 3 zlllr;; A = rqgiuneahohanterian5; B.= col; C = cap. DecL fracturile ds col sunt 3lB; 9i subdivizat &ry6 gravitate in $; B2; & Si acest€a h rendul lor in trei subgrupe.
26E
YtsnatuPwu
"f*
& - Fr@tri sabcqilele Pufirt dcplo-tute: I - impactate ln valgus marcaU 2 - impactate in valgus moderat; 3 -
fIrI
deplasare.
Bz-Frufitri tanrcenbalc:
1-bazicervicale;
2 - mediocervicale prin addudie; 3 - mediocervicale prin forfecare.
83 - Froduri subupitalz: 1 - in varus moderat; \mr-us vanrs traslatie , modep$tr; 3 -3 translafie mare.
in
in
Figrrra 160: Clesificaree A0
a)
Caud porticulare Fractura spiroidii a colului
(Frgura 16l), survine
p fneri,
duPd
traumatism violelrt, traii:cttrl este bine vizibil dupi reducerea printr'o eschilii a capului p€ntru a se termina deasupra micului trohanter. Se poate
un al treilea fragm€,ff, prin ruperea ciocului. D€plasarea cu
detaga
incilecarea Si varizarc
dI
aspecul
Figure 161':' f rrchrilO rPiroide rlc cotului fcmurd - le tincri
?R/4ALUTOIAQE SI ORTOPEDIE - CURS Pfr'ITRU
STUDfr,m
269
colului ca fiind via$ din profil. Capsula se interpung deci reducerea este aleaforie. Deci trebuie redrse prin artrotomie antsrioarn.
a)
in tacturite
angremate sau
in cele incomplete predominl
la palparea felei anterioare a goldului, irnpot€qfn funcliornH relativa, miWnri limitat€, dureroase. h tacmrite neangenate qi deplasate, simptomatolqgia
elementele subiective: durere spontani satr
b)
este bogatii.
Subiectiv: durere spoutani qi la palparea triuaghiului Scarpa exacr;rherti de mobilizarrea pasivi, impot€nfn firncfionali completii. Obiectiv: o La ksryqie se observi: l. Scurtarea apare, tii a membrului inferior. 2. Rotarea externS, marginea CIdernn a piciorului aste pe planul patului.
3. 4.
Adduc$a mernbrului inferior. Bombarea bazei triunghiului Scarpa (Laungier) prin proenrinarea ant€rioaxe a colului femural. Lo polpore se evidenf;azi-in plus semne de ascensiune a marelui trotranter: Linia Sclrcernaker modificatii. in'
o
l.
mod normal linia care
i
vffirl
une$te
marelui trohanter cu SLAS
. trece prin ombilic. tn fractura de
2.
col rece sub ombilic.
Linia Peter - suprasimfizari. tn mod normal tang€rta la marginea superioar[ simfizei pubiene atrage varftl marelui trohartter,
a
in tactura de col
taie
,
trohanterul.
3.
Triunghiul lui Bryant are cxrtila verticali micgoratii in fractura de col, nu mai este triuryhi isoscel ca in mod nonnal. (Figura 162) Dragrcsticul' de certihrdine se., pune cu ajutorul eramenului
rediognfic. Sunt necesare trci
clibee:
. se
Bryent &[ine
-Y,
asdel: pe coapsa
in
cxtensie se unege SIAS cu virfirl marelui trohanter, se duce orizontala prin SIAS 9i verticala prin vtrfirl marelui hohanter. ESte un 6innghi dr€ptunghic islroel.
270
utsa'awPgscu
bazin de fa[4 cligeu de ftti centrat pe capul femural fracturat profil chirurgical (caseta pe creasta iliac4 raza perpendicuhrn pe col). Cfud traiectul de fracturi este pu$n vizibil, se face radiografia pe masa ortopedicq dupi extensie.
7.. '.\-
Tr*tement
A.) Osteosirseza se face pe nlasa ortopedici, necesiti amplificaior Rx.
. Redtroerea
trebuie sE fie bliindS, afaumatica, folosind manewe de
fracturi. Nu se face ostmsintezi pe o fracurri neredusi' Dupi reducere se face stabilizarea proviTorie prindoui brop' Aplicarea materialului de la prima incercare. Care este matPrialul utilizat? * $uruburi canelatri autotarotant€ cu sbndeli (gaibe) care s[ rcilizezn compresiunea interfragmentari; * Se aplici trei guruburi in paralel sau triangulafie, cel inferior in ilra forfelor de compresiune, cel superior cu sol de neutralizare a forPlor de Figrrra 163: Osteosinteza cu tensiune gi altul c6t mai posterior Erruburi pentru a stabiliza "vidul" posterior; (Fieura 163) * Part€a filetatl trebuie si depnseascd linia de fracturl. Mobilizarea cu cirjele se face la 34 siptimini, cu interdiclia de a cilca pe memrbrul respectiv primele 4-5 luni. B.) Artroplastia prin protezi cefalic4 iutermediari sau totali nu este o urgenfi. Este o intervenlie ce trebuie pregStitii. Alegerea protezei se frce in funcfie de starea generali a pacientqlui, starea cotilrrlui gi gradul de ortuoporoa. Se preferi,ptdezaintermediar5" cu tijn fequraE press fit sau
reducere adecvate tipului de
It@
cimeirtatii.
Indicatii tcrapeutice Osteosinieza extraarticulari obligatorie - la'cei sub 50 ani fu toate fracturile; - frapnrrile angenate in coxa-valga, Pauwels
-
fractrile
Pauwels
II *
Crarden
II.
I,
Garden I
TR/{UMA?OI,OGIE SI ORTOPEDIE_CURSPENTRU
STUDENN
27I
fi osteosintetizaf€ fracturile Garden III-ry cu deplasare mice h pacienfii cu staxca generali buni p6nn h virsta de 65-70 ani. Artroplastie intermediari sau cefalici - toate fracturile Garden III-ry cu deplasare mare; - fracturile Garden III-w cu deplasare mici la pacienF cu stare Pot
-
generali alterati. Artroplastie totali de la inceput pe gold artrozic; - . v0rstnic foarte activ. Evolufia est€ fu funcfie de starea pacientului, forma traiectului, sediul traiectului, gradul deflasnrii. Prognosticul: vital este compromis de terenul pe care se produce fracttrra adesea este peste virsta de 65 ani (s07o), Mortalitatea globali
-
este de l5-2po/o: fimcfional este grevet de riscul ridicat de pseudartroze gi avasculari a capului femural.
n*rod
t
CorupliSi
Imediate: apar mai ales h virstnici, dupa imob,iliznri prelungite gi au risc vital. Pot apare: pneumopatii, tulburrri qi infectii minore, tromboembolii, escare.
L
Tardive: pseudartroza gi necroza capului fernural.
heudartrozo colului ferural zurvine in urma egecului ostmsintezei sau in absenp tratameirtului. Frecvenfa este inci ridicatii, 10-15% in fracturile de tip I-I[ 3lo/oinfiachuile de tip III-W (Bames - 1975). Diagnosticul este precoce qi se pune pe radiografie: spafiu
interfragmentar, scleroza capetelor fragmentetor. Scintigrafia qi rezonanp magneticn (RMN)- aArc date despre vitalitet€a capului, imporant criteriu in decizia terapeutici.
Tratamentul afinal apeleazd, la doui metode: osteotomia de valgjzarc Pauwels gi artrroplastia totali. . 9-$p_tg[!!i-e y-giagt{--P-ag!V-g-lS cuneiformi sau in Y are scopul de a oirmntaliza traiectul de fradrre perrtru a transforma forfele de forfecare in forte de compresiune. Se indici in pseudarr[ozele de'tbl cu cap viabil, la pqci€N{ii sub 60 de ani. Osteotomh cureiformE se folosegte cind ftagmeirtele sunt in contact; cea in Y cand deplasal,ea
o 2
este importantS.
arf--op-h5$e-tpte!.4 se folosegte la pacien$i peste 60 de ani cu necrozi de
cap femural.
Nesozs copului farutral este consecinp leziunilor ireversibile ale pediculului postero-superior. Aceasta poate fi frtvorizali, de:
VASILELWFSC,U
traumatismul ini$al, hemartrozS, reducere intempesiv4 material de osteosintezi prea gros, extensie exceivi. Se dezvolti insidios Pann h doi ani de
la fracnri. Se manifstii
prin dtreri inghinale, gchiopitare qi
funpotsnta frmclionali cresc6ndi. Radiografia este negativii la incepu! apoi apare alterarea structurii capului (zone de condensare gi zone de hipertransparenp), infirndarea zonei
ndcfozat€.
o .
Diagnosticul precoce este dificil gi prevenirea este imposibild. Tratamentul este in func$e de virstii qi de intindereanecrozei: la tineri: se apelazd la diferite tipuri de osteotomii care au ca scop de a feti. zorlr' necrozatii de incircare gi a favoriza revasqrlarizarea. Se folosesc osteotomii de valgizare, varizaire, de floxie, de extensie, de rota$ie;
apebzn
o
&
n*rozd este intinsi gi nu se poate faoe osteotomia, ie arhoplastie cu cupi Vemon'Lucke (cind cartilagiul cotiloidian este intact), sau la prdedtdaEnecimentati. la virsnrici: prc/rnzatfrali cimentatii este metoda de ales.
c6rd zm,
h
Sunt rare, dau un prognostic rezeruat; la 80% din caarri se observi imagini radiografice anonnale cu r€,percuriuni funclionale grave la un caz din patru.
11.,;.:...|.:..M:!.,i1iiiii1,.til;1i';x,:;1.t..'ii1ti1i.ii.171i.iii.,.r;,t;;:.:1i|iiliiiii;11il:.11;;;l..;;;i;lill
o o o o
: ,
Delbet a propus patnr tipuri (Figura l6a): -: tipul I - sau fractrra decolare qilfivarc, este rad, l0Yo, poate asocia cu luxarea eplfizr;i in raport cu cotilul, prqgnosticul fiind foarte grav. Necroza post-taumatici survine la 7 0% din cazuri; tipul II - sau fractura transcervicala" este oea,rnai ftcventii. ia nrncge de unghiul Pauwels se apreciazi stabilitat€a gi progpostiorl; - sa fractura bazicervicala, 40o/". Tottzr,t le divizeazn in tipul patnr strbgrupe; tipul IV: sau frartrra interhohatrteriani are prqgnostic bun.
;:
III
*
_
TRAUMAIOI.AGIESIORTOPWIE-CURSPENTRUSfiJDE,ITI
273
f igura 164: Clasificarea Detbct gi Colonne
I - decolarea epifizarl; tr - fractura transcervicall; Itr - fracturd bazicervicaltr; IV - fracturi transtrohanteriene gi subtrohanteriene.
Este ugor gi se bazeazi pe rnecanismul de pro&rcere,
smob
" Clinic'se costatii o atitrdine tipicn de adducfie, flerd€, rotalie ofiemi gi scurtare cxue aparc dupi un haumatism (ddere de pe cal, Schi, sport).
firi
.
Rediogrrfia trrebuie frcutii sub anestezie geoeraH.(de preftra),
manerrre crrcesi\rc. Ile cele mai multe ori, orientarea reali a traiecfului de fracnre ru poat€ fi apreciatii dec& pe o radiogra& de rducnn€.
l.
Necroze posttreumeticl este freorrcme, este gravi gi inrali&n6. Semnele radiologice apar inme 9-12 luni de h accidd. Ratliffdescrie trei tipuri de neorozi: tipul I - cervical gi ce,&lic, formac€e mai fiEvcott ,
o . o
tipul tr - epifizari: t@l[ sau parfiali; tipul Itr - cervicali. Prwenirea este iluzorie, totrrti manew€le bliinde, decoryrcsftrnea chirurgicaln a h€marhozei gi rrpausul articular wi6 agravarea lezirmilor. Frecvenp depinde de tipul fracnrii: in tipil I'apar b T0y_J&n cazul:lrintipul U la35 :s}o/ointpul ry,.b2T%dncaari. \'2. Inttrzierih de consoliduc se obserni mai al€s in tpul tr, crr traiect vertical. Se.cosi{eri ca idrziere p€rsistenF traiectrlui lL 54 hni la fracUrn. in caarite h care spruinul cste p€rmis prca prEaocc, se obserrd defomnr€a progrEsid in. ranrs, relizerd ooxa vara popt+raumaticl 'lnecanici" fiirn epifiziodezl
214
TASILELWBCU
Existn qi pseudartroze in cazurile imperfect reduse 5i in ostbosintezele necompresive (diastazis interfragmentar restant). Tutburlrile de cregtere apar frecve,lrt. Astfel, epifiaodezt subcapitalS favoriz.azAvubra+ da a zonei subtrdranteriene produce valgizarea-
3. .
'
Dace epifiacdr:a este armonioasi, se observi un col scurt firi modificiri de orieirtare. Cel mai des se observi "coxa vara biologici" \rin qifiao&znsubcapitali.
4,
T.l
a)
Trd anentu
:."'1'1';t
Se face
(1)
I
'"
"'
. ':
lr odu ri lor r ecente
h u?genp.
lletodeterapeutice Reducerea ortopedici trobuie sn fie bliindn 9i progresivi" p€ tnilsa
cu
tracfiruae a:daE moderati sub anestezie generali' Manevrele se fac sub radioscopie qi asociazi adduclia 9i rotafia intornn
ortopodica, progresiv.
o o
chirurglcali se face dupi reducerea perfecti: la oopilul mic se.folosesc broge filetat€; la copilul mare gurub de spongie c'u pas mic, in paralel; cele canelale Ffuraxea
sunt cele mai bune. Se va respecta cartilagiul de cregtere subcapital cind traiechrl de
fractrd permite. C&rd trebuie prinsi gi epifiza (ap I $ uneori tip II)
se
folosesc brogele fil€ide. Imobilizarea gpsatii este obligarorie; se adicn gips peM-pedios, cu prizi crurali cma-labrali, timp de 2 - 3 luni. Sprijinul este permis dacn pe radiografie apare consolidarea 9i scintigrafia nu aratii necrozi, dar nu mai dsvr€me de 5 luni. ln caz contrar nu se permite.ln€rcarea.
(2)
lndicafii
'
:
Imobilizarca gipsaii se aplicd deplasare
mici
tr fracturile
mre deplasarc sau cu
gi stabile;
La toote celelalte s0 ftce re&rcere ffr stabilizarea reducerii cu broge quruburi. Redrcerea se face prin manerrre externe, iar pentru
sau inhoducq€a materialului
osteosintez[ ' se folosegte calea subtnohanteriani cu sau fiirn affotomie decompresivi .:
&
&
IRA|IInIAIOIOGIE SI ORIOPEDIE-CURSPENTRU
i,tr
fuchrile de tip
I
SIUDENTI
,
275
cu luxa,tia eprfizni se folosegte artrotomia
anterioari.
-0")-""I*m!-MNecrotp po*traunoticd se trateazl prin witarea incnrcdrii gi menlinerii mobilitiitii articulare, timp de 18-24 luni. Se face bilan$ul radiologic prin cligee de centrare qi artroscanner pentru a identifica zonele sfuftoase qi congrue,lrte, vederea unei wentrale ost€otomii de
in
reorie,ntare.
k eu dartroza se trateazi prin osteotomi a & valgjzare Pauwels.
Tulbufirile de oqtere se trateazi in funcgie de varietate gi gravitate: coxa vara prin osteotomie & valgi,zzre, scurtiirile mai mari de 3 cm prin alungire sau epifiziodezi de genunchi oontralateral.
Acoste fracturi au traiectul in zona spongioase a rqgiunii trohalrteriene; survin rnai ales la ferrei dupi vSrsta de 60 de ani. Se carartsiznzd, prin consolida.re gi instabilitate.
Xr
'',,:€ffi&6r1i;i:t
I.
II. m.
w.
V. \tr.
\trI.
Ramedier-Decoulx corespunzitor cu ce Ender (Figura 165) Fracturile cervico-trochanteriene sau basicervicale - 27 Yo; Fracturfle pertrochanterieme simple 24o/o - Tip I: l8%; Fracturi perhochanterie,lre conlplexe 3lo/o - Tip tr: 43% in RE; Fracari in coxa-valga.Iip III .7,S;Tip ry - Vin RI cu penarafle llo/o; +.racturi intertrotrameriene - 3Yo, Tip Vl - l,Tyo; Fracturi subtrohanteriene 5%-TipWI- 17,syo;
o frac':hrra inversii Evans; o in acoperiq de basc6; o il clopot de bisericn Boyd; o cu traieot pe linia intertrohanterianl; . cu traied pe marele trohauter.
-r
Fracturi diafizo-trohanteriene - ll%. Tip MII -O,}Yo. Ender frce precizlri importante pelrtnr marerrrele de reducere.
Astfel, el descrie: fracturi in RE - tip I - II, cu deschiderea anterioari a focanrlui;
.
N6
VASILELWE,rcU
o
fractri in RI sau cu cioc distal al t'agne,ntutui se
superior care
incasheazi in masivul trohanter.
ffiffiffiffiffi
trffiffitrtr
- bazicervicale; Tip II ' pertrohanterisne conrplexe; Tip III - in coxa ralga; Ttp IV ti,V - in rotafie intemtr cu penetmre; Tip VI interhohanteriene; Tip VII - subtroharrteriene; Tip VIU
Tip
I
diafizotrohanteriene.
hffi
subfroltoitctbnc: e - revem€d froture (Evans); b - in acoperiq de barctr; c - tn aspoct de clopot; d - cu taiecl intertrohanterian; e'qr traiect in marele trohanter. Figurr 165: Chsificrrca Rrmedier-Dccorrlr-Ender Clesificerce AO (Figura 166)
At - Ftaani sittryllc:
l.
cervicotrohanteriene
2. permhanterittnenede,flasate 3. trohmterodidzare
Az-
Fr@uipluitiqTttue:
l.
ffiffiffi
micul trohanter ca fragment intermediar
2. nareb St micd
hohanter
Iinaglrente iqt€rmediarc'
3. mai mult &
dortr fragmente
iilffmediarc
4 ngln166: CfedficrrcrA0
-
Fruefii btcioltu@ilnu:
l.
'
crr traiect oblic
sfunPlu
.
2. cu traiect tr-ansvenal simPlu 3. orsrn medial
7RAUItUIOL&ESIORIOPFDE-CURS?EvilRUffIJDD,|TT
ZT7
A1- sinple:
l.
cervico-trohanterie,lre;
2. pertrotanterlen€ nedeplasate; 3. trohantero{iafizare A2 - pfurtfrognuntore: cu fractura micului trohanter interrrediar;
l. 2. q 3.
fracora din rnarele troharter + micul trohader
intennediare; mai mult de doun
Aj - inta4rohantqiene:
= fract'ii
mpente interrdiare.
l. qr traiect oblic simplu; 2. wtraiect tranwersal simplu; 3.
"cm" medial. Briot disti4ge, dup6 traioctrl principal, cu fragn€Nrt
tei
variae$ de frac0,'i
trohanterieme:
L froari'pa*oeontqilne cu traiect oblic in jos si iniirrrtu, paralel cu crearrta imertrohautero-anterioarn; 2 froefii intqtrohontsistc cu traiect mai mult sau mai puFn tranwersal:
i. fiae.rt aufizp-t*ontdbrc cu traiect oblic in srs gi in&ffi.. Nofiunee de strbilitrte este foarte iryorffi h alqerea
tratam€nhrtui. Ea d€pinde de leziunile osului 9i a osoasi @inde de:
' o
ffihrr mi.
sebilitatea
irryritatea pilienrlui iderbr dryd sau inaime & redrcere; dtr stabilitats in sens froffiI, witn ranrsul; stareamiqrlui troharcr gi creasta imertrrohameroaomeriorn care dau instabilitate in sens segitat in RE, prin deaqarca unui coft &os posterior.
Sunt stabile: fracfrrile
cu
traiect simplu cervioo+rrohanterire; merial de osteocintezl. celelalte tiptri de fracari srmt instabile 9i soliciE nraterial &
perhochanteriene gi nr solicitl
' ostmsimezl foarte puternic. stabilitat€a spmgioase est' cmprunisi dG tip.l,Iv-v Ender, angrenate, care dupn reducere lasii un vid pgmerba grrse de instabitilte, cmpcoryti prin cteosintezl In tipul III, Eder amtl ce mgrnenurt fiafi"ar asceasimzl din y ruprhrrihr caFule{igilnffitarc grave, dau desl o inctabilire prin lczintri & pi4i moi.
Simptonaiologia €ste bine exprimattr:
VAEilELWESCU
278
subiectiv: durerea localizatii in mna trohanteriani gi impotenp funcliordn comPletii' obiectiv: la inspeclie se observi deformaroa coapsei in partea menrbrului suporioard, tumefrcfia regiunii, scurtarea qi rotafia errcnd a
*tnot'*"*ografia
pr*izaddiagno.*icul qi tipul de fractura" ebilEfite prefioa* rsfetitoare la manevrele de redUcere gi
aducend alegerea
materialului de osteosintezi
3, T'rdrmcnt
'
Trafamentul ortopedic este foartQ
rar aplical in
fracttrrile
inconplete.
E)Gmsia. cmtinun se folosegt€ de necesitate cfttd sunt contraindicalii locale sau in a$t€'ptarea intervenliei' Tratame,rtul funcfional est€ indicat la pacienlii cu stare ge'neralE precari gi consti in mobilizare precoce, sacrific6nd firncFa in favoarea
olvatii ri4ii.
Tratamenhrl chirurgical este cel mai des folosit mobilizarea prpcoco ceea ce witi cornplicafiile
qi
permit€
Osteosinteza cu fooar deschis foloseqt€:
-
de 95o care dii o sabilizare buni sau hmn plac6 monobloc de 1300; larna
phci mmobloc condiliani
.gurubplac6cucmrprcsiure(DHs)folositmaialesitt
fracturile muhifragmeirtare qi in caz de osteoporozi' Rsgufi - refrcerea cet flai btrni a corticalei iatorn6 prin contact dircct futre &agrrentsle principale ale fracturii Osteosinteza cu focar inchis folose$te:
- tija Gamrna permite mobilizarea precoce la 34 ale postoperator gi sprijinul dup 3 septimad; _ ij" it centro*reauure dupa modelul Kempf-Bitar, "ti"" itrodusezupracondilianirrtern.Sefolosescmaialesin fracnrilc stabile $ in cazurile carc nu suporte o osteosinteza
ctr focar deschis. ComPlicefii: complicasii inediate: este o fracture hemoragicS, qocogenn qi trunbog€ol.-Complica*iile do decubit suff freoverile la varstnici. -compltcalti tardive: calus vicios in coxa vara gi rotafie exterDi, psetrdarhozi mai rar.
TRAIII,UTOIAGIE SI ORTOPE;DIE
{i;,.,,.,i,li,iffi a)
-
CURS PENIRU
SITIDilITT
*',ffir€ed;*i.dcuffi,.ffi
279 ',ii;;;,t:'.'i1t,:1,
:':,:,
Fr adurile mar e lu i tr oh antq Sunt rare, mai ales la virstnici.
Mecanism: goc direct prin cidere pe trohanter sau indirect prin smulgere in contracfia brutali a mugchilor fesieri. Simptomatologie: durere, menrbrul inferior in RI gi adduqie, semne de asceruionare a marelui trohanter.
Tratament . chirurgrcal - hobanaj; o ortopedic - imobilizarea in abduclie gi decubit sau in aparat gPsat. Consolideazi h trei sipternani.
b)
Frodurik micului trohanter
Prin smulgere, prin migcare forF6 de abduc$ie sau hiperucensie. La copitse smulge in cartilagiu de cre$tsre. Clinic: bolnavul poote snSi ridie inembrul iderior cfod stii in decubit dorsal, prin contracfia rmrgchiului dre,pt anterior gi teasor fascia lat4 dar nu poate cand stii in pozifie gez6ndn (c6nd prin relaxarca cebr doi mugchi, psoasul rimine singurul floror al Soldrhri (semd l,udtotr). Tratement ort@ic; imobilizarea gol&rlui este in.flenie 90". Consolidarea se produce in patru s5pt&nani. Se evitii migcSrile de abduqie gi hiperextensie cSteva luni.
Sulrt fracfirile carc au traiectul sihrat de la micul trohanter la 5 cm
supracodilian.
Diafrza fernuraE seamnnn cu coloare orcentrice gi descriere:
prezid
la
VASILELUPNCU
.
ftr plan frontal o
o o
dubli ourburi:
superigaricucmcavitateainternn inferioari cu concavitatea externi. o in plan sagtal o curburi cu converdtatea anterioare cu sngeatii de l5mm. Dianretnrl sagital este mai larg ca cel frontal 3/4. -l- Canalul medular apare ca o teaci de sabie carb corcspunde or doui elipse inversate care fi conftrn o rezistenp foart€ particularn h solicitiirile longitrdinale Se descriu:
o
o
o o
corticale groase mai al€s posterior, la nirrclul liniei aspre; o zdFoxfunalS waalddafii de inaeparurea qi sublierca corticalelor; distal4 mai large, unde corticalele se subSazi Si sunt inlocuite o
zni
medie de E-10 cm iniltinrc; de
fonni cilindricn [mitate
zN
de lesut spmgios dens.
. o . o o
I. Benoitimiparte por,tium cilirdricl asfet 6igura I gi 2 reprwiiliiparteatngustatl;
tOZ;:
s€gm€trel€
semeaurl4 este o ffi& Ergirrc propiu-zisi. cilindric se descriu: hrpn Hrgimea tipul morfologic standard; tirnrFrl ftorblogic cmic h care sectorul cilindric este scurt; tipul cilindric lung.
llpurib Eorf&gie rh difrzei fcmrrle A - tiprt $mda$ B - tipul oonic cu sector cilindric scurt; C - tipl cilheic hng. Xfuln
167:
de
TRAUTilATOI,OGIE SI ORTOPEDIE
-
CT]RS PE,ilRU
STI]DE,IN
2TI
ilriiiiritlffi;iiilruil**tirt.ftili;,ill+irillii;;iititl;u;*lrriiri:iti*'iiir;ii'tiiliiiiiii,*,'i'ir'rili4lluiiiiiir
'
'Sursa
nutitivi principaH este sihrati pe hb intenfi, aproape & linia aspr5, fie in zona m€dian4 sau mai sus, la 7-10 cm de micul trohanter (87% d,ia cazuri). Laing descrie a doua sursi secundarii mai distaE. Vascularizafia extremitSfilor este rnai bogafi: 15 la partea superioarS, 30 la partea inf€rioarn. Treimea medie est€ sixac vascularizatd: vasele pd fi rupte i:n timpul traumatisrrului. Sistemul periostic n& A3 exterioare ate corticrilei gi are rol impor-taut in procesul de consolidare.
Sonrl:. preduninii sorul berb5tesc, 7 Oyo.
V6rsta: dsninS;varsta
& 3040 ani.
Cauze:
., o o
. o
accideme & ciranlafe2iYo; accideme dc stnadl S0o/e50Yo; accifute casnioe l5o/e20o/o. Mecanisnul & producere poate fi: direct (de flexie) c6nd se produce un traiect transve{Sd sau oblic scurt, apar mai ales in sidrunul de bord in accidentele de autunobil;
indirect (torsiune), corpul se rotegte in jurul piciorului fixat, iar traiectul este oblic Lrng sa,, helicoidal; violente, se asociazi rna-i multp nrecanisme gi adeseo
o in
focul direct provoacl Eacfirra mutti-taggr€ddrE cu distrqgerea pnrfibr moi din jur, cu aparifia de hnatmme ippqrtade gi teo{inp la tnornboze extensirrc.
Clesic-* descriu: frac0rile simple, fracfirile cual treilea
qitacnuih csnim*iw sau compkxe. Fraenilc sinple an traiectrl: .:
o
fiapmt
A .'
fietramversal *r-&i; r*n (sum freweme 213 dmcazuri, * i[ar" prin aexie); r fie spiroid (se produc prin torsiune, mai ales la v6rstnici, ln l/3 inftrioare gl popldul or redoare). Froerik an al trcila frogtwtt au sediul mai ales in sectfiul 1-2 , se produc prin flexic sau torgiune , fragmeffirl dGtagat este fic postcroimrn fie iilero
,
282
VASITELUPESCU
principale care asigur[ spijinul dupi reducere qi osteositrtozA pistrand fragnentul postero-intern trebuie. redus fire irrrgiri,"a r.gm"rrtot"i. -sa, umplerp cu grefr; cel antero+xtern de obicei se defriosare necroznazA.
Fradurile complae in care sunt cuprinse fracturile tuiate 9i fracturile
reducerea cominutive care-deterioreazi toate criteriile de lungime inainte de
clasificarea AO este cea mai completi gi reali oferind criterii pentru alegerametodei terapeutice qi prognostice (Figura 168)'
ffi
H
H
rl
H, rr,
$,&
Fisure 168: CtasificeIrca A0
,upn*'i#i";";;;i;'", A - Frrcturi "u
- r"*"1 spiroidtr fmnld, diafizei; A,, - fracturl axa fatl de peste 30o ungldul obticl, & - ftacfill,l trinwersall, unghiul liniei di ft,acftrl este mai mic de 30' faltr & axa
diafizei.
- fracftre B - Frucfrri misde, asociazd fiadwa sWU cu o cominufic: Br - fracfirrtr B' flexiune; de Gon cu frachtre Bt = spiroidi cu con de tensiune;
mixt[
cu con de flexiune nultifragnrcnur.
cwaplaz cu tuperea pbrilocalll o cilbfuulxi corlbal'. c1-complexe etajate; c2-complexe''ql 3 - 5 fragurcrile intermediare;
C-
Ftdttri
Cr - complexe, cu pe$e 5 fragmente intermediare'
Subiectiv: durere in punct n ,, istpqtenp fltrcfi@aE
tqdn'
Obiectiv: ge observi &fonnarea coapsei, rdalia err1grne a scgrmtului inferioi gi scuftarea acce,uhra6. Defornurea est€ cu atet mai rnarcatii cu
tn
i^i"tt"
XNAUMATOINGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PE,IIRU
fiUDENTI
2E3
cat traiectul este mai superior, datoritil deplasidi fragmentelor, cel superior esre &plasat in abducfe (fesierii mijlociu gi mic), rotafie extemn (fesierul mare gi psoas ), flexie (psoas), iar cel inferior in,adduclie gi in sus (ischio-
ganrbierii). Cand traiectul de fracturi est€ imediat zub micul trdmrter deformarea ia aspectul unui ,,miner de pistol". Tumefaclia coapsei conpleteazi tabloul clinic. La patpare se confirme datole" ob$nute prin inspecFe $i se pot widenfia crepiAliile osoase gi mobilitatea anormali (nu se cautii din e*nr:za, riscurilor vasculo.nervoase dar la dezbrlcarea trolnavului sau o migcare a acestuia
pcfi
simfite).
Obligatoriu se vir cerceta pulsul periferic
li wentualele
tulburixi tnotorii
sau se,nzitive.
Examenul rediologic prooiznzidiagrrosticul 9i forma fracturii .Se executi pe cligee de f4fn gi profil, filme mari gi obligatoriu se va face gi un cligeu de bazin
frp.
Evolufia: dspid€ de tipul traiectrlui, leziunile asociate 5i tratamentrl efecUrat.
general fracturile cu traiect sunplu consolideazi in 3.4 luni, cele complexe in 5{ luni, dar incapacitatea este mult mai lungi (8-l2.luni).
in
L
Metodele terapeutice sint doui: orto@ice 9i cliirurgicale. Metodele ortopedice apeleazi h imobilizarea in aparat gpsat gi
continui. Extensia continui , prin broge transtibralq pe ateH timp de 4 siptimini, urmatii de aparat grpsat ineJ 2-3 luni, se foloseste c6nd este contraindicattr intervenfia chirurgicafi sau in anumite fracturi cominutive. Pentru a fi eficiinti trebuie respectate urmEtoaxele reguli: o 'greutatea de tracfiune eficie,nti" 117-116 din greutatea mrpului; . unghiul de flexiune d atelei Braun mai sus de genunchi; o aplicarea in condifii de ase,psie, supravegherea zilnice gi h anumite interv'ale se frc radiografii; o pisharea potcoavei in grps p6nn h uscarca acesuria. Auanuie: absenp deschiderii focarutui facilit€azl ostdleneza naturaE gi witii inf€cFa. Darvanuie: complica$i trombo
:
bolnav.
VASIIELWNU
'
I
M€tode chirurgicrle
Soopul tratamenhrlui cnirurgicat este de a reda npnrbrului fracnrat o funcle normaE. O osteosintoze corectS, firi deperiostare mare permit€ ob@rea acesEi rezultat. ' Avantqjele o*usintqci: reducerea anatomici a focarnlui, mobilizarca precoce a genunchiului gi a paciernrlui, €vitarca efect€lor imdilizerii, ingrijiri rnai ugoare, spializare scurtii. Inon qianlcle ecosbtezei: pscudartnoza $i infecfia. Aaelidctc dc ostcosbtqt folosie sunt o cuiul centro-medular Kiintscher, cuiul A.O., cuiul canelat Sairpson,
o r o
cuiul blocat Gross-Kempf; placa in$urubat6 simpH sau larna placi cu sau fiirii compactare; tijele elasticc Ender; fixatorul ortem.
tijei oentro-medulare, aceasta poate fi kchiderea focanrlui, fie fiire deschi&rea focanrlui. Este de preferat aplicarea tijei cenro-medulare cu focax inchis. P€ffiu aoeasta este nwoie de amplificaor TV gi masn ortopedici speciaH. Dezaradajele otiului aeffioaodular: hu blocheazi mi$carea de 'rdafie, distnrge vascularizatia endoosoasi. Pelrtnr a evita rdaFa se folosegte tija in
ceea ce privegte aplicarea
aplicatii fre cu
blocatii seu.tija cu alezarea canalului. Se prreferi tija blocati, dar oryune la iradierea echipei operatorii gi a bolnavului. Folosirea plScii insurubate rezslfrproblerna evitilrii rota$ei" &r se dabnadcu deichiderea focarului Si &periostare mare ooea ce opune la pseudarhoze gi infeclie.
a) InMii ln fretlurile
cu tnbCeimplu (Figura 169): r in sectorul proxinal, lama , liill cuiul placi {ie Ender in arc secant, unmri tije cente.medular[ bloaatn itr
o
A -crdplad sau rurub placl; ori cu alezd E Hoc4i tro-hanterian;
B - tijl or alezaj;
trrohafrer;
C
-lam[ plec[ prub tijl cu alezaj $
in segnenul cilindric l-2,
phce,
cu
blocaj
tij6 .ffioaefuhrE alezzi;
o in
or
o in
3,
tiji
Foasn alezaj bire aagajat in inferioarft,
segrcffirl
4 gi Tsna
X'igun 169:
frrcturib
cn
Indic{ii terrpcuticetl tnfort tdryh (Bcreft, te74t
?'MUrilTOr.OcrE
Sr
ORTOpEpp
- CURS ?ENIRU
STUpETTT
7,t5
distal{ lami flace sau tija blocatii sau tiji Enderi,n arc secant. Postoperator boharnrl nu se brrrlbiliz*azn'h gps, m pormite migcarea la pat imedid gi la 2-3 snptimani m€rsul cu c6rjele frr6
incircare.
.
in fracturile cu trriect complex (Figura o in sectorul proximal. lama placa, cui placi" tija blocata tija Ender
o
170):
A-tijl cu
alezaj
gi
in arc secant mai ales
i,n
inErubare trohanteriad; cui pld
cele
gi,
sau gurub
stajate
plactr; C-
placl sau
inSurubat[; ID - lamii
placl
tije sau
$urub pld; tijl crr alozaj airyrrnrfale Ftgure 170: .Indcelii tcrapeuticc ln frrchrih crl irriect comptcr (Benoit,
imermediare;
in
placl;
B-tijl cu aleaj cu/flrl ingurubare;
trohantero{iafizare. IVhi recent se folosegte cuiul Gamma; in sEgmentul cilindric 12 Si znna 3. tija centomedulari cu blocaj, mai rar placa in punte, firi a deperiosta fragmentele
o
.
zm4;
,.1974) tije cu blocaj, hrnnphcnsau cuiphcn. ^In frecturile desclisc de tipul I 9i II se opereazi in urgenF pistrard aceleagi indicafii, folosind o cale de abord la'distanp de,plagl. Nu se inchid pEgile traumatice. In fractrrile deschise de tiput III, cu delabr5ri mari muscutare gi clrtanate pr€f€re filmtorul erdem sau srfreosia la nevoie. :e In fracturile cu leziuni vescuhre asociete se frce r€pararca arteriab prin rrzecfieoastonozn sau interpune,re (veooasl sau prO*icn) gi ost€osintcze. Ordinoa repaddi leziunilor Ceprq& de dure ischgniei: o. h primcle 4 orc, se free osteosinteze Si,apoi r€pararca tascutar.{ o . drpi 4 orq primeazi r€pararca rascuhre. . Cat€&de abomileste irt€mn. I ., La s6r$inrl operapei se frce apmetlrdmielargi dc gambn. -\-
o .
.;
|ffiiffii**ffii*w?iili,?-itri*,*,ffiili,ili1ffiiivxi*ffi*i#,i#{#*ffiiw4i3iiiiiiiiiiiii}i#1ii1iil{ifriiffi#lll,frtiffi,li:
I.
$ocul este cmstant, se
va
wrcr/rz puls, tmiune, fiecvelrp
r€spira$iel frciesul p@u a-i depista. Se impune de prircipiu perfirzie reooase, h aeelagi @ prelevlrile laboraor (grup sanguin, hematocrit, uree, glicemie, TS, TG, etc.).
t-p
&
2t6
VASII,ELUPBCU
Este un goc traumatic legat de violenp accidenhrlui, dar qi de o pierdere sangpin5 mare (100G1500 cc). Leziuni traumatice so(iate se pot schenutizain
II.
. .
"^- . a)
o
. o o
complicaFi locale; complicaFi rqgionale interesand membrul inferior homolateral, r€aliz6nd un traumatism tuiat;
complicalii'ladisanp: polifracturi, politraumatisrne' ': Conplicalii loeole I, II, III. Se de tipul fractura deschisi deschiderea cutanati realizind vor cerceta cu atenfie leziunile profunde: contuzii, dilacereri, hematoame. Predispun la complica$i septice; leziuni vasculare, arteriale gi ve,lroase, impuntratament de
urgoif{
leziuni nervoase: nervul sciatic; leziuni musculare: rupturi, degiriri.
b) Leziuni aaiote
o pe gold: frachrri de cotil,luxafie de 9old, fracnrri de col; . pe genunchi: leziuni ligameirtare; . pe fracturi iB cadnl polifracturilor. - garrbi: -Eyraminarea clinici atentS, probe de stabititat€ pentru genunchi sub anestezie generali $ radiografii regionale, permit precizarea acestor leziuni.
c) Polifroduri gi politraumdisntc cranie,ne,
abdominale, toracice. Tratamerihrl acestora impune echipe mixte, pentnr tratarea in acela$ timp in urgemp. m. Complice{ii evolutive L Embolia grdsoasd se eidti daci se fac,operalii de osteosirtezd in urgenfi; in prima siptemfoe sunt cele mai frecvente, mai ales dupi osteosinteza cu focar deschis. Z Coryliulii fiort6+tttbolbe survin la l}-lzyo, mai al€s'la pacienlii dupi 60 ani, oeeri ce justifici tratamenhrl antiooagulant i. C@rrpwii s$fur suwin duPi ftacturile fuchise sau &rpl cele operate imbrScand aspecUrl d€ infectb acutil sap cronici, cu influenfi asupra procesului de consolidare 9i cmsecinp'ftmc$male g:rve. Infecyiile recente pot apare dupi o fracmri deschisi sau dupi frasarile operate $i pot fi superficiale sau profunde. in ca, de infeclie superficiali se faf€ €vacuarqa hematomului 9i antibiotice dupn sensibilitatea germenului; in cele profunde se practici revizia Precoce a
focarului dC fracture operalii (i,nde,pertarea fesuturilor ldevifralizate, con6olul osteosintezei, dac6' este efieiemfi . se pastreaz{ ahfel se folocuieEts, drenaj instilator-aspirator, etc.).
TRAUMATOLOC|IESI ORTOPEDIE -CURSPETTRU
STUDEIJu
2E7
Irlkc;iile tardive imbraci
aspectul de osteiti sau pseudartrozi se face asanarea, extragerea materialului metalic, trepanarea cu sechestrectomie, drenaj instilator-aspirator, antibiotice. in
septici.
4.
e o o o . o
ln osteitjl
keudartrozt
este o complicalie favoirzat[.de
fracnrrn;
urmitorii factori.
descMerea focar.ului de asocierea leziunilor tuiatn; complexitatea traiectului de fractrri; sediul fracturii-zona 3-4 fiind mrade pseudartroze; .; ostoosintozi infectatii gi Arele infecFa focanrlui de fractura. Tratamenhrl este chirurgical: decorticare osteoaeriostici tip Judet aport de grefr osoasi cortico.spongioasi din creasta iliacn fixarea focaruhli. .
organice;
$
5. 'Calusul vicios apare dupi fractui cqninutive gi dupa
tratament
ortopedic.
Deformafiile mai frecvsrte sunt: varus, rda$ie CIdernn, scurtiiri. El poat€ 3 cm.
fi bine tolerat daci se pdstraznbine arorea gi scurtarea nu depiigegte
Daci nu este tolerat se trateazi chirurgical: desfrcerea calusului, corectarea deformagiei qi osteosintezi cu aport osos. in scuriSrile peste 3 cr& coloctarea se frce prin ahngirc lentn &pn metoda llizarov. 6. Redoarea de genunchi apare mai ales dupn imobilidile NungiSe.
"
Mobilitatea inferioari la 90o este jemanti pentru urcetul scirilor, hcilfarea gi qederea pe scaun. Se poate prEv€rli prin imobilizara precoce a genunchiului.
Se tratrazn pnn fizioterapie Sr operafa , Judet (aeta;ara nurscuhfirrii de pe femur gi atuohzn dp igenunchi).
7. Fradurile iterative dupi abla$a materialului spoqgializarea'
sub placn, prezrlr\a giurilor
provocate
de
.guruburilor, *atrofia
musculari, redorile de vecinitate
Sirnt relatiV frecvente. Ele se produc in urma unor traumdtisrne violente, acci&nte de circulalie, ciderea de la indlfime.
DUN sediul traiedurrri a
de fracturE se descriu
trci qtagorii:
VASIIELWNU
2TI
in carc deplasarea este pistol'?; ln "rtSner do carageristica, o frasturile treimii medii (667d, in care deplasarea este cea obiytutt4 fragnentul superior se deplaseazi inainte $i extenU cel inferior tr sus 9i in tnpoi; o fractura treimii inferioar{127o), fragrnentul sup€rior pq}etreaze in baariceps, iar cel inferiot se deplaseazi posterior. Dupd inporton(a dqltsdrti se disting: . fracturi zubperiostale, apaf, la copilul mic, sunt stabile gi deplasarea este minimi sau lipseqt€. Periostul este int€gru; o fracturile in *lemn verde" in care o corticali este rupt5 iar cealalti plicahrratn. P€rioshl este deqirat de partea mrticalei rupte- Sunt fracturi stabile; . fracturile cu deplasare importanta perioshrl este rupt iar traie€fiil este de obicei spiroid la copilul p6nn la 6-7 afi. Diegnosticul este u$or, exame,lrul clinic Ai radiologic confinnn suspiciunea clinici. Trebuie ciutate gi alte leziuni, mai ales la copilul o
fractrrile trcimii superioare Qz"O
Socat.
Este de obicei ortopedio, mai.
rar se a$@zi la
metode
chirurgicale
Merde orTopelice folosite. . redrffrcxl,ortopedici prin Uacliune leirti cu bandaj a&ziv la planul
o . o
patului; reducere tracfiune-suspensit cu brogi transf€mural4 reduoerea erdenrporanoe gi aplicarea de aparat
pl&l
gpsat cu genunchiul
9i
in flenie;
reducerea- oCenporanee cu - 4iutorul unei broqe transtibiale qi inclavarea ei in gips; Idica$ terapeutice .:+ la cqilul $b 2 aui se.blqa{rytg trac$imea pr%fsive b ?firt (Br}'art), ''se aplici'bandaj afutiv pe anrbele munbre, se ridice-h zrnit 9i se ap[ce glcutnfi pdnn ce fepele se ridice de b planul Patului. DupA 15 zile, se aplioi gips pelvi-p€dios p€ffiu o lun5; 12-14 ani se folosest€ una din metodele la copilul peste 2 ani pfon
+
o
b
cu cate fiecare este mai frmiliarizatt.
Traonsttu I chirargi&l
. o
frrfirile
are urniitoarele
irdicafii;'
ort@ic;
Subtn*atterlpne n€r€fuctibil€ fracturile diafi"a'e asociate or luxalia de pold;
:,a!
''
TRAUMAIOLOGIESIORTOPEDIE-CURSPE'1'RUYUDENU 2tg
. o
frachrrile deschise cu leziuni de
pirfii noi;
fractriledeadolescent.
o
inegalitatea de lungime a membrelor inferioare, prin alungirea menrbrului fracturat sau scurtarea lui. De obicei, alungirea este cauza gi ea apare in urmitoarele lE luni dupd fractrn. Se observi mai ales dupd reducerile chirurgicale gi cele cap la cap, in reducerile se preferi a liisa o incilecare de 15-20 mm; o calusul angular est€ acc€,ptat in anumite limite, vanrsul l0o, flenrm 20", cEroi el este cor€ctat prin cregtere. Celelatte angdnri se corecteazi mai pufin: recurv.atunr, valgusul; calusul in rotafie nu se corccteazl cu cregterea, el hebuie prevenit. ;In concluzie: fracttrrile diafizei femurale de copil se pd trafa ortopedic respectanA urmitoarele reguli: t. inainte de pubertate, se lasi o inctrlecare & l-2 cm, se tolereazi un varus de l0o, flexrm de 20o; 2. la debutrl pubertlfii reducerea trebuie si fie anatunici.
Fracturile al ciror traiect interEseaz[ Wifi"a inftrioarn a femurului gi regiunea supraiao€ntii peo[
T:,-iti* ri
h 5{
cm.
i:tit,;iiiiiiiiii;iiiiiiiiiiiii,|,,tiiiiitiiitiii;tiW,:,;ittiiil1fii,#i1iiilit1jiiiiliiiiiriii}r,
Treumatismul direct este rar, dar produce adesea fracfuri multifragmeirtare gi deschise. Acest traumatism poate acgiona pe pacieuhrl culcai (hecerca unui vehicul, ciderea unui corp) sau pe paciffit in piciore cend (este lovit) fo4atnaumatice acfimzi i€rpdicular sau oblic EEpra rqgunii.
Traumatismul indirect este frocvent. Pete sn acliwze pe un genunchi flectat sau intins. Se produce fie in c5deri obignuite sau cel mei frecv€nt in accid€de nrtiere (coducitor auto, mdo, pasageri sau pietmi).
Forp vulnerantii poate acliona axial pe un geinrnchi futins (piciorul
de
frenn in coliziune, cidere pe mernbrul irriins, tibia vine gi lovegte masivul condilian.
,oO
I/ASIIELWNTI
Pe geirunchiul floctat, locul de aplicare al fo4ei vulnerante gi graful flexiei va determina diferite tipuri anatomice. Genunchiul poat€ fi surprins flectat in ciderile in genunchi sau in accidentele auto cind se t1.}aliz.azd sindromul de bord (eziuni asociate: fracturl de rotuli, fracturn de fernur, fracture de cotil sau luxalie de 9ol4 etc.)
*: 60%
leziuni,
in
se asociazi cu alte sau politraumatisnelor observate in
dn ele sunt accidente rutiere. Adesea
cadrul polifracfirilor
accidentele rutiere. Calrze,
frrvoizatp osteoporozq poliomielita artrozn
-
i$,;iiiiiii'W1ii;1i:1i;:;:,::.;;.xl,1,;i:1.:|.jlt: Extremiatea inferioare a fsmurului are o structurn spongioase deirsi cu zone rezistente gi zone slabe. Zonele slabe sunt: osancrura intercondiliani qi locul de trecere dtafizffiplfizar (corticalele se subfiazi" canalul medular se Erge$te).
"
Dupi locul traiectului se clasifici in (Figura l7l): fracturi
supracondiliene, fracturi supracondilie,lre intercondilie,lre, fracturidecolare la copil qi adolescent.
condiliene,
fracturi
X'igure 171: Frectnri ete extremitl{ii inferioane e femumlui
- Froc,turi uprrcondilicna 1 - simple; 2 - cominutive; B - Fracturi supra gi intercontfrlienc 3 - simple; 4 - cominufie metafizF
A
dtafrzarn; 5 - cominufie epifizo-metafizartr; C - Frfiduti unbondiliene.
gi
lRAtrMATVr.OGrE Sr ONTOPFOTE
a)
.
Fractuile Sunt
-
CU,AS
PAnrnU
SruOnm
condiliene
frartri
291
i
intra-articulare. Ele se pot produce
in ci&rile
pe
genunchi sau pe picior. Traiectul de fracturi,poate interesa un condil sau
ambii condili.
in caaerite pe genunchiul flectat se produc fracturi uni sau
bicondiliene in V sau T, deseori asociate cu o fracture supracondiliani. i,n clderile pe picior cu ganrba in vanrs sau valgus sa produc
fracturi unicondiliene.
(1) a)
Frac'turile unicondiliene
Dupi aspectrl traiectului se disting trei variante. in tntregime: traiectul este sagital, pleaci din iutercondiliani e$ancrura $ atinge. corticala diafizare deasupra unui condil; liganentele sunt intacte gi deplasarea este limitatii la o
condilul ddagd
ascensionare mic6;
b) fractura transcondiliand:
este detaqati o parte posterioari din condil. Sunt mai frecvente pe condilul extern. Traiectul de fracture phacn din e$ancrura intercondilo-trohleeani externi gi poate fi:
o o o
transversal, realizind fractura Hoft; oblic in sus gi in afrra realizand fractura Trelat;
in pozifie intermediari (Figura 172). Deplasarea
fragmentelor:
fragmentul
distal
basculeazi irrapoi, fui sus qi in afarq fiind
tras de
ligiamentul
incrucigat anterior qi mugchiul popliteu de.
care
{mine
ataSat deplasare
creind o h treapt4 or consecin;e
Figura 172: Fracturile unicondiliene 1 - Trelat; 2 - intennediare; 3 :
Hofr.
biornecanice gr:we.
c) fraduro-&sore, in care osul spongios cartiagiul nrpt. Se prodrc dupn
(a)
bviurile
Clinicd gi ffiment in frecturile flrl deplasare:
suboondral este infiui&t direct€ (fotbal, nrgby).
Si
VASIIELW6EU
Subbdiv: durere spontani gi la palpare, impot€np func$onali. Obicdiv: tum€factia g€ounchiului, goc rdrlian pre7*nd,, hemaxtrozn
*
h
**o*pune
diagnosticul. Se va cerceta cu arenfie mai ales in fracfirrile Hoft gi Trelat, c6nd se fac ai radiografii axiale pentru depistarea rotepei erderne a fragrn€Nrtelor gi tomografie de profil pffitrtl d€pistarca
tasErilor.
Tratanuntul constii in imobilizarea in aparat glpsat femuro-podal timp de 5 slptiimani, apoi mobilizarea activl a genunchiului; mersuf cu sprijin se permite dupi trei luni.
in
frecturile cu
deplesare
simptomatologia est€ mai marcati. La inspeqb se obserrd otumefiere. Lo palpare goc rotulian, mobilitare anormali in
sens antero-posterior gi lateral a condililor, orepita$ osoase. Radiogafia de frF gi profil prwiz*nzd
Figure 173:
Orientrrte grnrburilor
diagnorstisul.
Tratarruntu est€ chirurgical:
reducere
anatomici prin artrotomie gi fixarea cu guruburi (Figura 173); imobilizare in grps feinuro-podal, cu genunchiul in ortensie, timp de 45 zile gi recupemr€a genunchiului. Sprijinul este permis la inceputul lunii a treia.
(21
f - in fractura Trelat; 2
-in
fractura 3 - ln
intermediaril; fractura Hofra.
Fracturile bicondiliene cu deplasare
Se monifxil mai zgomotos:
dianremele
genunchiului sunt mfuit€ (transversal gi posterior); apare scurtarea menrbrului afectat, iar garrba eite in aMucFe sau adducfie gi rotafie externi. Apesarea pe femurali reduce diametrul transversal al
cdilii
genunchiului,
apisiea
pe
rotrE fl ngrette.
Trdonwttu, este chirurgical: rducerp anatomid gi osteosintezn cu hmi placi sau, cui placa, mobilizaxe preoooe a genuachiului la 2-3 saptem n (Fieura 170.
Figure 1J4: Ostcodrtezr cu
temlphcl
IRAUIoUTOL&E SI OKIOPEDE - CURS
PE.'ZP
ST{IDEIW
293
!l-..-......1ry9.:,-*k*:ywsWrs Au traiechrl furcdiat deasupra cordililor. Sunt fra.turi er(faarticulare.
(11
Mecanism de producere
Dired este rar, e*l indirea este cel mai
frrecv€nt (cndere in
picioare de la inilfime, torsiune putemici).
(21
Anatomiepatotogictr Troiedul defradurd
este frecve,lrt oblic do sus in
jos gi <[napoi-
inainte, mai rar transversal.
Dqlasorea fragnenrelor: fi:agmentul superior se deplaseazi anterior qi poate i,nlepa fundul de sac subcvadricipital, asttel dsvine fracarn intraarticuhrn ([chidtrl sinoviat ajunge tn focar, iar sAngele din hemarom ajunge in articulatie), fragrneuurl inferior se {eplaseaze in-fus (tras & ischiogambieri) gi se basculeazi posterior G€qr€rd), putiind conpresa sau leza pachetul vasculo-nervos poplitar. Se asociazn deseori deplasarea i,n vatgus sau varus (rnai rar).
(3)
Ctinicl subie,liv: durere irn partea inf€rioarn
a coapse! irydatr
firnolionalE cmrpletii. obiectiv: la inspecfie, zona supracondiliani aunenata
fformarea r%irrnii crr unghi'cu vexful .e,rtern, diamenrl anteroaosnolor mfuit, scur-tarca gi defounarea'in baimetii pe pofil. La palpare, se simte zub
tendmul cvadricipital oap5tul fia@ilui proximal. Se cnrcr/traz5, putsul la pedioasn qi tibiala posterioad 9i sensibilitatea pe garnbi gi picior.
Exaisul
deplasirilor.
gi
radblogic prwitzad,. dlageosticul Sl
Este chirurgical gi
osteosintezi
cm$n in rcfucere itarmictr pe c*o
.:gradul
6iiryqft6
cu lami placi care permite mobilizarca prcome a
genunchiului.
Se poate folosi osteosfutsa cu politraumatizati.
tije
Ender
in arc sclrrt la
rgnnunwu
M s)-..-..--.ks4!q:-k:rmg..pi-it'-ls*t*!Y-e-
..
...
- .- -'
Asociaze un traiect ce separi cei doi condili (intercondilian). Dupn aspectut traiechrlui de fracturi pot fi:
simple, luind aspectul de T, v sau Y, descrise clasic. Iragmenul .rrp"rior, diafizar se deplaseazn anterior sau se incastreaze intre cei doi -^-*iAfr, condilii sunt indgpirtafi, iotali 9i basculali posterior in grade variabile unul fa$ de altul; 2. cominutive, constitgie o eirtiate distincti clinic 9i terapeutic' cominufira poate interesa joncliunea aianzmanzn
l.
rar masivul condilian. Se disting doui tiPuri'
" o
tipul ^I in care fragmentele sunt mari gi se. pohte-reconstttut ."rto.i"aiatzoqnanegiraporturilenormaleintreele; tipul.I/ in care mminufia este foarte rmportanlil qi nu se poate
o tiftr. anatomi4 ci nurnai axele 9i unghiurile regiunii ' Tratamentul este dificil. i, tachrrite simple se face reducere
sSngerindi gi osteosintezi cu lami placi. in cele cominutive se disdutji
inci
alegerea metodei
-MepFi
tratamelrtului ortopedic susfin ci este preferabil de a obline un calus vicios acceptabil cu un rezultat func$ional satisficitor, decit a
apela la o intervenlie riscanti (montaj instabil, riscul infecfei care ar comprmrite totul). AddF tratameNrtului chirurgical susfin ci numai o intervenlie chirurgica[i permib o mobilizaneprecoce gi deci o ftmcfio bmn' AlFi preferi s6 opereze dupn aplicarea urei extemsii-suspensie timp de 2l de ziie, efectuind osteosirtreza pe fiagmentete cominutive stabilizat€' Alegerea metodei va ,Lne cont de o serie de condilii: o aspecml anatomic al frarhrii: in tipul I se apeleazi la reducerea singerindi gi ost€osinteze cu cui Placi sau gurub placa ?n tipul II se preferi trac$unea
o o o
suspensie; de material avut la dispozifie; antrenanpntul gi experienfa chirurgrrlui;
tipul
leziuni asociate: fracturi de rotul5'
platou tibial, impun
tratamelrtul
chinrrgical. Complicetii:
hecoce: deschiderea focarului de fracttlrA leziuni vasculare, leziuni de nerv sciatic (Figura 175).
X'igure 175: Lezarce
arterei femurale in inelul adductomlui trci
TMUI,UTOLOGIE SI ORTOPEDIE - CURS PENIRU
STWENTI
295
Tardive: nidoare de, ge,nunchi, pseudartrod calus vicios, complica$ septice, scurtare
d)
Decoldrile
qifttsre
Sunt apanajul oopiluhi, pd apare pann h 2l ani. Dupn Safter'gi Flarris se disting cinci tipuri (Figura 176): decolare pure - tipul I. decolare cu fracture me|uafr?:rfi- tipul II.
o o . decolare cu fracturi epifrzzrn- tipul tII. o frachri cu traiect oblic mstafizo
tipul [V;
IIIIIIIVV Figura 176: Decollrile epifizarc
Riscul acesior leziuni este compromiterea cregterii viitoare a fernurului (cartilagiul femural inferior asigurn 70o/odincregtorea ferurului, 1/3 din a meurbrului inferior 9i l/6 din oea a corpului ). Epifiziodeza este
rareori totala, cel mai des este pargiaH gi va determina devieri ale genunchiului: varum, valgum, flo
o
.
anaromica iar osteosinteza parde$ or supqafip axticulad cu
fragmentrl qifrzar
piznpe
2%
VASILELUP$CU
XIV. LEZIT]NILE TRAUMATICE ALE GENT'NCHIULUI
Sunt rare.
fr!;
direct: gbcul traurnatic
a
e.ste
aplicat pe fala interni a genunchiului qi
impinge rotula i,n afarn;
indirect: . prin cmtractrra violentii a cv.adricepsului pe un genunchi in : ,algos; . prin mi$carea forptn de flode, abduclie gi rotafie externi a '
garnbei.
Factorii fevorizenfi:
modificiri ale pirgilor moi periarticulare: laxitatea aripioarei fufierne, insuficienp vasfirlui idern, retactia aripioarei e)$erne, inserlta externi atendonului rotulian; rnoaifcari ale scheletrlui: gen-u valgus, hipoplazia condilului femural
Ecer& rmrli micn $ sus sinlate" tcufi" CIdernn atibiei.
*ltl;liiiilWi{iiilll;li;;i!.:li.:i:,,.11i;,,,1,lii;ifiiii,,i1i,iiiii,rrio.;iin.1i'....]].,,,..',..,,,.
l. -tuttiih ldcrele se produc pe genrmchiul fu exteniie: ' a)
rdila
bua odemi'a
trsc,hleei femurale este o bx4ie fuiotttpldd: capsula internn es& intins6, dar nu este ruptii. Clinic se consErtii fir€nea rnembrului in orte,nsie, genunchiul lirgit
cand
trece peste
gi turtit itr seos aileroaosnerior. Rotula se palpeazl ?n afrra trochleei;
:
2.
cend.rdila viheh ffir"/.,prin supra$p rticulari cu frp CIfierni a coodilului f€Nnural, capzuh internn este ruptii iar rcrda este fti rdalie & 90p: bxqio ffirplad. Clinic se obaervi hrtirea gqunchiului in sens antero'posterior, fi:rarea ganrbei in ugoari flerdg rdrla eqt€ pe paxt€a fiterni, iar trochleea femurali rimAne liberi. Lu4iih orizortrb se prodrc ceod traumatisml proveci rotafia de 90" a rotrlei in jurul axului ei transversal:
b)
'
nlururAp!4GrESroRTOPFpIE-CUP"SPEtTRUSTUpEIn zyl
a) luxalio orizontald infoioorit
'
. b)
se produce cind traurnatismul rotulei acpioneazi asupra bazei $i frF ei articulari privegt€ in jos. Clinic se evidenliazi creasta rottrliani jos situata, rotula este situatii intre tibie gi femur; lqrutia se produce' cand fiaulnatismul &plaseazn virful in interlinia articularl A fata articulari prive$e
ofizontsW
in sus. Leziunile intereseazi capsula, ligamentele laterale
9i ligamentul
rotulian. Se constntii proeminenp rotulei pe fata anterioari a genunchiului iar cvadricepsul apare ca o coardi intins6.
3.
Luxa{iite verticale se pnrduc printr.o rotafie de 90" a rotulei h jurul a:
trochleei femurale.. Genunchiul est€ deformat, rotula proeminind ca o creastii la partea anterioar4 a ge,lrunchiului in sens vertical. in toare lu:nliile traumatice ale rotrlei traumatismul aste violent 9i durerea este vfu, impoienta genunchiului fiind complaii.
Exaibul radiogrofrc
permite punerea diagnosticului qi
evidentiazn leziunile asociate.
il,
ttl,ffi:"r|'f
o
luxafii deschise,
i'l':'rll;*'
a
a, luxaliile incoercibile, a luxaliile recidirrante, a artio?a fflnuro?af€hre. i,i,..r;,t..., . .
4*,
...'1'..,.,).
; Reduqge.o se frce prin anestezie , cu re$xart muiryubf, folosind fie procedqill Valertfut, fie proceedeul Mayo: rcducerca prin procedeul Val€tfin se frce prin presimea dircctn asupra
.
rotuls{, genunchiou} fiind
r
in
extensie,
iar
coapsa flecta6
(inserFile cvadrioepzului sunt apropiate); reducerea'prin procedeul Mayo sau procedeul flexiei constii
progresird gi
pe{azin in flexia
forpti a gambei pe coapsa aflafii in ortensie fap de
bazin.
DupA rc&rcere se snpternani.
aplici oparat giPsd cnrroaedios,'peirtnr trei
VASIIELUPNCU
in caz de eqec al reducerii ortopedice, se apeleazi la tratamentul chirurgical care consti in reducere, refacerea aripioarei rofirlieire rupte gi reznlvat a leziunilor asociat€.
"\-
Sunt foarte rare. Se produc la adultri, in cadrul unor traumatisme violente, accidente de circuiafe, accidente sportive, calamitiiti naturale, etc.
l. l.
!reim*omo'cllri*3i., ,,:;:,,i;,; : ,ti.' :"
$
Luxafiile anterioare
-
't,
tibia trecb'inaintea condililor femurali (Figura
177).
2. 3.
4.
Luxafiile posterioare -1ibia trece posterior fafi ile condilii'femurali. Luxalii laterale - pot fi externe Luxafii totale - in care ge'nunchiul este' balant din caara rupturii tuturor ligamentelor. Mecanismul de producere,
leziunile anatomopatologce qi aspectul clinic sunt caracteristice fiecirui tip de luxagie. Luxa{iile enterioare sunt.
X'igura 177: Lixa-tiile de
genunchi
A - anterioarl; B - posterioarl
tg ,), \,
Figurr 17t: I.uxefie laterall internl
Luxrfir extemi
f igure 179:.
tlterdl
TMUMATOI,OGIESI ORTOPEDIE-CUR,SPBITR7
STUDENTI
299
cele mai ftecvem€.
Mecqnismul de producoe este direct traumatismul ac$ioneazn pe epifiz,a inferioari a femurului dinainte-inapoi. $oldul remene solidar cu corpul, piciorul cu pinr6ntgl, iar o presiune putemici alttcrioari provoaci recurvahrmul exagerat al genunchiului gi astfel epifiza femuralfl poatg aluneca inapoi. capsula posterioari gi ligamentele incrucigate Leziunite care se rup col mai des. Ligamentele laterale rfuen de obicei intacte. Platoul tibial se gisa,qte inaintea condililor femurali 9i la 2-3 cm deasupra lor, iariotula este aplicatii pe faF articulari a tibiei. Cltnic se oonstatii deformrea gemunchiului: . pe fa[a anterioari se observI o ridiclhra datii de qitr?a tibialS" iar deasupra ei se gisegte o depresiune:
o
de
9i
dilii
profil, diametnrl antero.postorior al geirunchiului este mirit 9i avent aspecfirl de baiorrcti. Palparea evial€ntiaze conttrrul platoului tibial in partea ant€rioari femurali eare proernir6 posterior. Membrul este scurtat cu 24 cm. Luxa{ia posterioari este mai rari ca cea anterioar5. Mecanisnul de producere dupi Kanedy este prin aplicarea forfei
traumatice pe epifiza tibial4 dinafut€-inapoi, g;amba fiind h flexie de 20". LeZiunile intereseazi capsula articulari gi ligamentele incrucigate.
Platoul tibial se deplaseazi posterior qi inapoia condililor, am€nintfud vasele poplitee.
De obicei luxa$ia post€rioarl est€' inqofiPleta, deoarece part€a posterioarn a capsulei se rupe partial.
Clinic
se constatE:
o proeminenp marcati a corf,ililor pe fafa aiferioare. o diametrul antero-posterior aI ge,lrunchiului este'mirit . ' gamba estein extensie sau hiperextensie, gi rotafie externi
Palparea evidensazi condilii femurali la partea anterioari a genunchiului qi platoul tibid in posterior, intinzand pachetul vasculo' na€ryos ca pe o coardn.
Lur{iile laterde erterne sau interne sunt mai adesea sunt incomplete gi ireductibile. Meconisrrutl de producere este
o
rarc ca celelate:
1.
in valgus sau varus: in luxafiile laterale externe forfa traumatici este aplicati Pe fafa interna a codilului tibial interrU genunchiul fiind in er(tensie. Gamba este fo4a6 in abduc$e p6ni se rup ligamentele latpmle 5i cele incrucigate;
VASII.ELUPESCU
.
in luxafia laterali interni se produce abduclia gambei, asociati cu o rotale int€rn6 pini se nrpe ligamentrl lateral srdern 9i ligamentele incrucigate.
Clkic se constatii deformarca in baionetii, privit din fafa. Condilul proeminl intern sau extern, piciorul este rotat de partea luxaliei. tibial Luxa{iile totate se produc inazde traumatisme foarte putemice. "x- Mecanistrutl de producqe ests a,mrhic. kziunile intereseazi toate tigamentele gi genunchiul &vine balant. Clinic seconstatii deformalie riare, care se reduce ugor dar este instabil6.
in toate formele de luxafie pe tinge semnele caract€ristice, se mai gisesc: tumefacfia genunchiului, dureri mri.la miWare 9i spontane, unpotenfa funclionalii totalq migciri anormale. , Examerrul clinic va cercea obligatoriu stanea vascularl qi nervoas5, verificind culoarea gi ternperatura teumentelor, pulsul la artera pedioasi gi tibiaH posterioar4 sensibilitatea gi mobilitatea piciorului. Exsmenul radiografic f4e si profil prdrzrazi tipul luxaliei gi leziunile asociate.
Diagnosticul^pozitiv este ugor de filcut clinic Ai radiografic, in formele corrplete. In anumite caati lu*aFa este red.usn h bcul de entorse gravi. accidemrlui gi la spial *..1*O*
?-
,:ffirukd;,hroEp6gj[6,
T* ,;'l r '
:
:;i "i ' ,:::
':'::
:"::
'i '
Luxa$le necogrplicate, coreqt tratate, se vindeci fun hxitEfi mari. Variai{ile antero-posterioare au prognostic mai favorabil, deoarece ligamentele laterale nu sunt rupte gi impreuni cu un cvadriceps normal pot aslgura o firnclie acceptabili a genunchiului' 'Varietalite laferale, prin ruperea ligamentelor colaterale, au -caud iilstabilitii$ii genunchiului. Necesitii prognostic mai rezsruat din r€,paftLre chirurgicali l[:,.,.t,.:,t1f
Imediete:
o
. o
vosculore compresiune, ruptur6 vasculari; sindrcmul de ischemie acuti trebuie arrut in vedere, cit gi supravegherea in primele ore, ca 9i trafjmennrt de urg€NtF la nevoie. Swt mai frecvente fti cele posterioare;
nerr(mse: ftr special scidicul plopiteu extern, mai ales in luxafiile anterioare. I*ziunile sunt variate, de la comuie penl h rupere; deschiderea luxt(iei impune interven;ia chirurgicalii de urgenli;
TRAUI"{AIOLOGIE SI ORIOPFAIE
-
CUfuS PDttttnu
SYUDAnT
3OL
ni osoose aSociate :
o
I eziu
a
ireduaibilitotio luxaliei prin interpunerea labei
de gasc,I @6hler) sau
capsulei (Delbet);
rupturi trutsculare,
desinser,tia tendonului rotulian irnpune reinser,ha
imediatil.
Tardive:
. o o *
luxaFa recidivantii; ge,lrunchiul laxposttraurnatic;
osificirileperiarticulare.
Tr.lrtrmEt Consti in reducerea luxafiei. Reducerea se face sub anestezie generali sau rahidiani, cet mai
precoce posibil.
o o o
o
dupi varietatea luxaliei: tracfiunea lentii a tibiei, flexiunea prqgresive a gambei gi presiunea manuali diredn pe partea proeminenti tibial6; Cn luxalio posterioard se fac flexia gambei pe coapsa, tracfiunea gambei lnainte, in a:
tn luxalio anterioard se fac concomitent,
tracfiune uqoarl, aducind gamba in extensie, h mod treptat; ln luxsliillc latqale intone, manevrele sunt aceleagi, ins6 presiunea se face spre
inafari;
o tn laxa(iile totole rpducerea se frce prin tracliunea in a+ 'dar menfinerea este
dificili.
Este necesarl refacerea chirurgicali a capsulei
gi ligamentelor. Se apelezi la imobilizarea in aparat gpsat cind nu se poate efectua tratamsntul chirurgical (politraumatizati, complicalii vasculare, tarafi,
etc.).
i
\,
Imobilizarea in aparat gpsat cruro-@ios, cu genunchiul in semiflexie,2-3 sntimAni, dupi care se reiau migcirile active. In luxafiile ireductibile se intervine chirurgical.
utsnatuPxcu
302 Este o leziune excepfional de
rara de obicei se asociazi la frachrra
extremifilfii superioare a tibiei (Bt hler L.). 1. .^-
lfieceitm
dc
Prduart
in caAU unui traumatism grav al genunchiului, prin rotalia forfatn peroneului. se produce ruperea ligamentelor tibio-peroniere de citre capul gi proemini subcutanat. gi Capul peroneului se deplaseazi in sus inafare 2. o a
3, a a a
AnrtoEft pmologitl Se intilnesc: rupturi ligamentare:
capul peronier deplasat, intin& nervul sciatic ca ps de suferinfe nervoasi in teritoriul acestuia.
un cilug cu semne
CIiDicI durere ie,locatizatiin zona capului peronier, exagerat5 prin $ prin migcare; proeminarea capului peronier subcutanat; galnba flectati semnul Ridulescu pozitiv: bolnavul in decubit ventral, la 90o, se fixeazi co:rpsa pe planul patului cu o m6ni gi se roteazi piciorul cu cealatii ,arre. Se roteazi piciorul si prin ac€astn miscare in se produce in zaracapului peronier 9i se percep cftrcin€nte presiune
irrrr*
aceastii zoni.
Radiologicseconstatideplasareacapuluiperoneuluiinsusgi inafare.
4.
Trmmcst
prefern Reducerea se face ugor, dar. est€ instabili, de aceea se un gurub intervengia chirurgicali, reducerea gi fixarea capului peronier or ! sau grefon (Ri
Alex.).
,t
1'RAUI,UTOIOGIE SI OKIOPEDIE-CURS PBITRU
1.'i
,r',[&
mdc,pro-&-ere
'),.
STUDETTI
-''' :. :
303
'
Rupturile ligamemtelor genunchiului se produc prin unul din cele doul mecanisme: o mecanism indirect prin care se asociazi un dezechilibru static Ai un dezechilibru muscular, iar factorii extcrni joacn un rol minim. Aceste leziuni sunt favorizate de hiperlaxitatea articulari sau anomaliile de morfotip; o mecanism direct in care factorii errterni au rol preponderent; violenfa gi direcfia forfei, cit qi pozilia membrului in momentul contactului det€rmine tipul de leziune. 2. 1.
Tiprrih &
leziunc
Rupturile izohtb ah LCA (ligamentul incruc$at anterior) se produc prin mecanism indirect, prin contraclia violenti a oadricepsului, in doui situalii diferite. a) piciorul este in sprijrn, acfunea musculari este potenfializati,prn: o dezechilibru al membrului inferior de tip pivot sau torsiune;
o . .
defect de rece,plie;
blocaj sau decelerafie;
braf de levier defavorabil LCA: ridicarea din pozilia
de
hiperflexie in rectitudine (halterofili, schiori);
b) gamba in aer gi piciorul nefixat: acliunea cvadricepsului este agentul traumatic exclusiv: gutul in gol la fotbal;
o o
hiperxteirsie necontrolatii: gimnagti, siritori;
Ruptura izolatl
e
ligamentului incrucigat posterior (LCP)
se
produce prin mecanism direct: contactul direct pe tuberozitatea tibiaH
anterioari pe genunchiul flectat la 90", lovirea ge,nunchiului de suprafefe dure (sportivi) sau qocul direct i,n tabloul de bord. Mecanismul indirect prin hiperflexie pasivi gi fortati este nil- rar (Fowler); 3.
Leziunile asociete sunt cel mai des observate: (Figura lEO) se produce prin mecanismul asociat de valgus-fl6xie-rotagie externi; la inceput se rup planurile periferice furterne, apoi LCd aripioara rotuliani int€rnl, meniscul
a) Triada antero-internd intern.
3o4 b)
vASIIELWESCU
ftiade anaue*,**(Frgtrra IEI)
se ploduce'prin varus-rota[ie
externi in pozilie de eliensie; se ruP planurile periferice externe, LCA qi meniscul extern. c) hiada posterointernd(Figura lS2) asociazn bziunea LICP cu formafiunile interne gi pentru a se produce necesiti asocierea de valgus-rotafie externi pe genunchiul in extensie sau aproape in '].extensie. o hittdo poiletMemd (Figura lE3) asociazd ruptuni LCP cu ligamentrl lateral extern (LLE) 9i formafiunile din unghiul posteroextem. Se produce prin: externi pe genunchi lnecanism de recurvat-rotafie produc instabilitat€; lbziunile sunt grave $i
e
o
in
extensie;
mecanism de lovire directii pe genunchiul flectat; leziunile asociari o ruphrri de popliteu gi genunchiul rimine stabil in
Figure 1t0: Trieda tnterc-
Figura 181: Triede antenF
internl ascr,iazn leziunile: 1 - lig. oblic posterior; 2 -lig. lateral intern;
awiazA lezarca: 3 -comPlex arcuat; 4-lig.: lateral extern;
7 -lig. incrucigat anterior
Figure 182: Triadr Posteru
-awiazl
internl
lezarrxi: 1 - lig. oblic posterior; 2 -lig.,lateral extern; 6 - lig. incrucigat posterior
externl
7 -lig. inorucigat anterior
Figun
1E3: Triede Posterc-
exteml
awiazA lezarrxr: 3-comPlexul arcuaq 4 - lig. lateral extern; 6 - lig. incrucigatPosterior
T,MULE4TOI,OGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PEITRU
STUDil'ITI
j
j
e)
305
extemsie.
Pentadele (Figura l8a) apar cind
tmuq*ismul €ste mai violert;
, 0
X'igura 184: Pentadele
se
rup formagiunile periferice gi cele doun- [gamente " ircrucigate, realizSndu-se pentada interni sau externi. Se produc prin varus satr valgus fo4at pe genunchii h extensie sau aproape in extensie. Ledunile posterioare tn
recuntontum (Figxa 185) se produc prin hiperextensie pasiv6; la inceput se rupe LCP, coqua
post€rioArn gi orcepfional LCA. Sunt leziunigrave.
A - Pertads,brternd asociaztr
lezarca: 1-lig.
posterior; 2 -lig.
intern; 6-lig. posterior; 7 -lig.
.,oblic
lateral incrucigat incrucigat
anterior.
Pertada asociaztr
B-
dernd
lezata: 3 - complonrl arcuat; 4 -hg.
Figura 185: Leziunile in recurvatum
incrucigat posterior; 7 -lig.
lezata:. 1 - lig. oblic posterio4 3 complexul arcuaf; 6 - lig. incruci$at posterior gi capsula post€rioarl.
lateral extern; 6-lig. incrucigat anterior.
asnlciazil,
Luxafiile traumatice ale genunchiulur sunt urmarea traumatismelor grave, cind se produoe ruptura liganrentelor
ap-ipe in totalitat€. a
.
1. 2. 3.
Leziuni periferice pure interne sau externe. \" . Leziuni izolrte ele ligamentclor incnrcigate" , Leziuni asociete de ligamentelor ircrucigate gi. alc planurilor periferice inteme, cu 3 entitiifi: o triada artcro-intemi" LCA + LLI + LOP; o triada postero-interni, LCP + LLI + LOP; o pentada interni cu lezaracelor doui ligarnelrte
1(16
4.
VASILELW$CU
Leziuni rsociatc de .ligementelor incrucigate 9i ale planurilor periferice exteme, cn 3 e,rtitiifi: o triada mtadond, LCA + leziuni periferice preligameniare + leziuni postoroexterne; o triadt 6ere*ernd,LcP + leziuni postero-externe; o pentoda dand cu grave leziuni incluzind gi ruptura celor doul
"^5.
ligamenteincruciqate.
Leziuni esociatc ale ligementclor incrucigate 9i forma{iunilor periferice poeterioerc, lez:irea unuia sau arrbelor. ligamente incrucigate,asociatii cu. smulgerea coquni condiliene .posterioale 9i uneori qi a formliunilor din urUhiu4 imbricand asp€ctul de triade sau pentade posterioare.
6.
Lureliile treumatice ale genunchiului in caro leziunile sunt severe,
asociind ruper€a celq doul ligamente incrucigate cu cele & la periferia articutara, care pot fi globale sau parliale, cele posterioare fiind mai oonstarfie.
in leri rnile severe se mai pot asocia Si afte leziuni cum ar fi: - leziunile aruarnbluluite,lrdinomuscularpopliteu; - leziunile frsciei lata; - leziuni musculare (srnulgerea bicepsului de' pe capul peroneului, smulgereagemenului srdern de pe femur);
-
'
ruptua&ndmuluirotrlian; leziunea sciaticului popliteu exterq fracturi extra sau intraarticulale ale femurului gi tibiei; leziuni vasculare care impun ef€ctuanea de Doppler peiltru @istarealor.
la tineri 9i sunt produse in orrdine de: schi (5S%), fotbal (1P./"), tenis (77o), judo, gimnasticn fi alte canrze (lL%o). teziunile LCA 9i triada antero-interni sunt Entorsele gelrunchiului se intiilnesc mai necuet$
cele rnai intf,tnite.
a a a
a
Ictoricul hunlr:az[ elemelrte imporbf,te pentnr dia$nostic: tipul de sport in tfunpul ceruia a survenit accideirtrl; p.*ep.*" unui clacrnelrt itraarticulax de o durere vie, ct localizarea caracteristici; srazatrac6 gsnrmchiul s:a deschis gi apoi ;i'a rsv€nit; instabilitate la incercarea & relualq a mersului sau jocului;
TRAUbTATOIOGTE
o
Sr
OwTOPpTE-CURSPENTRU
ST',UDENII
.
3O7.
durerea la ince,put localizatn, devine difuze" este profirndii Si acce,nhratn de migcare.
Examinarea se poate efectua funediat (pe tererul ds sport) sau precoce la 30-60 de minute, sau tardiv.
Exanenul irnediot saa p?eaoae este ugor de eftchu[ lipsind reacla inflarnatorie, depistarea punctelor dureroase gi bilanpl fiind obligatorii.
o .
pentnrl ligamentul lateral intern se cautii punctele durerqase pe frF cutanatii a condilului femural intern gi pe fata internn a extremitiifii superioare a tibiei; pentru ligamentul lateral extern pe fala cutanatii a cordilului extern gi
o o
pe capul peroneului; pentnr menisc pe interlinia articulari; de o parte qi de atta a teirdonului rohrlian (dureri
o o . . o
Slocum); cercetaxea recun'atului direct gi a recurrranrlui-rdatie srderni.
Exanedul tctdiv se frce po un genunchi tm€fiat cu ochimore, paraclinie. Se eftstueazii:
edem, gi durero6, recurgind la metode clinice gi puncgia
'
h caz & ruptr[ de
LCA). Bila"ful laxitnfii se face efechr,6nd manevrele umitoarre: cercetarea sertanrlui anterior in extensie (t€stul Iachrunn); cerc€tarea migcirilor de lateralitate cu senzagia de echfuhre articular;, la manewele de valgus sau varus; cercetarea dephsirii anteroaosterioare pe gsnunchiul in florie; oeroetarea resorhrlui antero-€xtern ("fe[k-test", Maclntoslq Loose,
o o .
misuritori
o o
radiografia sfuryE permite Aagnosticrrl leziunilor osoas/e; examinarea sub anestezie gem€raE permite efecfiurea t€stdor ce
fuafiozr,i'
r"
artrrometrice care permit misurarea seimnului Lochmann;
radiografii dinarnice, dupi prdocolul I.er'al. ExistenF rrnei diferelrfe de 2 nnn ime partca bolnavn gi cea stagtoa.se, permite afinnarea rupotdi
LCAin E7%dtncaari;
evid€Nxtiazn migcnrile anormale;
o 'artroscopia permite preoiz,ara leziunilor ligaqgrtarc gi dlcolor asociate. Trebuie eftcnratii or prudenf{ presiunea lichidiann poate antreoa rm sindrun de cornpartfurrett acuq prin erdra\riazarea .gambiere;
.
h ldele
IRM pemite @istarea lezirmilor nrcniscale, gartilegime qi.a fesutrilor periartiorlare.
308
YASILELUPErcU
Leziunile ligamentelor tncrucigate
a)
Leziunile tigamentutui incrucigat anterior (tCA) pot fi la mijlocul ligamentului (60-807o), leziunea sub formi contuzi sau efiloqare, in yecinitatea inserFei femurale (1545yA, in vecinitatea tibiei @xcepfional). Desinser,tiile sunt rare: smulgerile osoase, mai ales de pe tibig se iut6lnesc in leziunile grave asociate Gigura 186). Se manifestii prin hemartrozn, testul Lachmann qi resortul antoroextern prezsnt gi uneori prin pozitia in fle>rum a ge,lrunchiului. Testele de lateratitate qi sertar anterior, in flexie, sunt negative. B. Leziunile ligamentului incrucigat posterior (LCP) pot fi izolare, dar cel mai des se asociazi cu alte leziuni realiz6nd triade $ pentade. Sediul leziunii poate fi in zona inferioari, medie sau superioari; des se intilnesc smulgeri osoase tibiale in cazul rupturilor izolate; in pentade sau luxafia de genunchi se int6lnesc desinse4ii femurale (Frgura
A.
187).
tr'igura 1E6: Leziunile Iigrmentului incmcigrt anterior
(LCA) L€ziuni interstifiale:
X'igura 187: Leziunile ligrmentului
incrucigat posGrior (LC") femuralfi 2 -lezfiirc interstifiall medie; 3-smulgerea 1 - dezinse4ia
I
2 - medii; 3 - inferioare.
- superioale;
inserfiei tibiale.
in leziunile imlata interstifiale diagnosticul este dificil; se apeleazi la artroscopie Si IRM, manevrele fii"d deseori negative, iar hernartroza lipsegte des€ori. [n caz & smulgere osoasi radiografia sirlpE permite
prwiarta leziunii. in praoticS lezitrnile liganrcntelor incrucigare nu sutrt imlata.
TRAU*UM,OGIESIORTO?WLE.-CURSPEI*TP.USTI/DiaTa
Sistemul capsuloligamentar intern est€ format din (Figura 188):
o
trei
3Og
segmelrte
sectorul preligamentar limitat anterior de tendonul rotulian, iar
. ..
o
posterior de ligamentul lateral intern, este format din capsula, inttriti in partea superioard de aripioara rotuliani interni; sectorul ligamentar, format din
cele doui frscicule
ale
ligameirtului intern (LLI) care are o inserfie superioarl comuni pe epicondilul femural interq iar inferior frsciculul profund care se insern pe tibie aproape de interlinie, iar cel superficial se1nseri pe tibie la distanp de interlinia articulari; sectorul retroligamentar format din capsuli gi coqua condiliani posterioari. Se distiag o serie de formafiuni pornind de la LLI spre posterior:
o o .
ligamentrl oblic posterior (LOP) cu rol imporAnt irn
l{,
ltt:
Figurr sf,itenuhd
Lcziunile
cepnloligencrter imern
1-
smulgerea osmsl
a
epiooldilului intern; 2 .leziuni interstifiale medii; 3 - smulgerea tibial{ 4-nryerca frsciculului profund; 5 - nperea lig. poplitar oblic; 6 -lEzara, aripioarei rotuliene interne.
stabilitatea intem5; frsciculele seinimenrbranosului carefuteresc capsula;
zona epicondilului intern sjre carc oonverg
LLI, aripioara rdrliani idet!5, ins€rtia
d*rF"
superioari a
superfomrn
a LOP gi
frsciculul oblic al wstului intern. Cele trei segmeote sunt solidare la periftria meniscului ktern gi astfel capzula prezidtr doun etaje, etajul rmisco-ftmural $ Gtqiul misoo
dbial. -
, 1.
ime,gapnd4 neoisoo4pnrafl ii ogrdihrl im€rn se afli fin&l & sac intern al sircvialei: .Gixe futortzrzz5 ahrnscarea liberi * cap$lei h mi$€[dle gBmochiului A. Leziunilc ligrnoffirtui lirtcrd intern (LLI); o lqianile totciailalai sapafuful imeres@i ins€rlia nrperiorr gi se manifeste prin trmefrcfie uSoar5, dur€re la palparea gmrncUiutui.
?lo
TASILELUPESCU
Testele de laxitat€ sunt negative. Evolu$a est€ b€nign4 uneori est€ *boala Pelegrini-Stieda"; urmat de calcificare d6nd aspectul de
. lqiunile ontbelor foscicule de LLI sunt asociate cu lez:rrea . o
ligamentelor incrucigate 9i leziunile capsulare, excepfional sunt izolate. Sediul leziunilor este variabil: frsciculul superficial gi cel profund sunt lezate la acelaSi nivel, pe '\picondilul femural intern, smulgerea sau desinser,tia lor realiz6nd un lambou care este tras in jos; lez.uaare sedii diferite pe cele doui fascicule: cel superficial poate fi rupt la extnanit{i sau interstifial, iar cel profund aproape de interlinie, ai.*ti" rupturii fiind transversali, ceea ce permite o laxitate in valgus.
B. Leziunile capsulei
(LOP): este asociati cu lezarea
gi a ligamentului oblicposterior
Ilezarea frscicolului profund at LLI capsula poat€ fi deqirati orizontal, vertical, oblic. capsulei $ LoP. Gravitatea leziunii este dati de intinderea spre posterior qi afectarea coqu6i condiliene. Direclia traiectului rupturii ests in frcfie de mecanismul de producere: in rralgus se pro&rc leziuni orizoutale, in rota$ie se produc
E:H*ffurerei D.
o c
c d
,*
a. p" roturbne interne pot fi in partea medie luxafia imdiatn a rotulei sau fiind cauzi epicondilul interru socundare. & instabilitate rmrliann Lcziutri asociete: ligamentele tncntcisate p6.. fi desinserate sau lezate interstifial. In pentade gi luxalii, LCA este desinserat distal, iar LCP femural; menisctrrile sfr,lezars in 40% din cazuri, suferind fie desinserfie perif€ricq d€$irarc longltudfual d in zpr6 avasculari. Aportul exte,nsiei: rupfirra t€ndotului rffilian se observi nn traumatisnrele severe, in pentada imernn;
nru{chii: se obsend srnulgprea frsciculului oblic al vastului intern.
LaianilcfonWiunilordqne
Sismul capsrlo-ligamentar extern este format din trei adom-firncfoal (Figuna lt9): o sectmul Preligardar fomat de capsula articular{
o'
segnexrte
cu rol
ld€ral srfiErn (LLE).se inseri sus pe sectsrd $g5€ntaf 8au jos pe capul permanlui; in epiedilul ftmurd el4€,rq iar se.t"rrrt rctroti[!ryneota. sul zqra crylonrlui afcuat, capzula prezentind donf Ango$Iril ligam€lfil tibiopermier gi ligarteffit poplitzu arcuat, cu
rd *abilizdtr
at gpnrmcbiului
TRAUMATOI,OGIE SI ORTAPEDIE
La
-
CURS PENIRU
aceste strucfuri
STUDENTT
3II
se
adaugi fibrele superficiale gi profunde ale frsciei late' expansiunile vastului erdem qi aripioara rohrliani externi care vin si se insere pe tuberculul
Gerdy
^ parEa postcrioare In
joncf;unea
te,ndinomusculard poplitee joacn un rol important in stabilitatea genunchiului.
A.
Leziunile tigamentului lateml extern pot'imbry5ca una ditr fornele elementare: intertiliale,
desinse4ie
sau smulgere.
cepmlolignmentrr extcm
l,ooalizarea este..inferioare oel
mai des qi se asociaze
cu
1
-smulgerea osoasl
smulgarea bicepsului. Cend leziunea este superioari se
antero+xterne;
desinse4ia
3 - smulgerea osoasl
asociazi cu
femurali a popliteului. complexului ercuat sunt situate mai ales in plrtea joasi, inter€Eend' ligameml
B. Leziunile
tibioperonier
gi
marginea
interstitialtr
peroneq
a
capsulei 2 - disocierea
a ftrelor
Kaplan;
a LLE de
4-n$ura
pe
popliteului;
5-nrytura proximali 4 rIF,
interstifiafi6 - n$tra cii,rylerului arcuaq 7 - smulgerea proximali a gemeului extern.
posterg-elrtemn a tibiei, expansiunile o
C. Lcziunih insemblutui tendnomusculer poptitan pd fi
D.
sihrate h part€a funuraH, h nivelul int€rliniei articularc sau la joclirrm tendino-muscularii. Se produc prin migclri fortst€ de rdalie oderni a tibiei sau prin deplasarea acesteia fnryoi. ' Lezirmile fescirf lme sunt pre,ate in cadrul trarmatisrelor A,ErE. Ele pd imbrlca aspectul disociatbi itr€rstitiah (r""i al€s a fibrehr profimde care se insere pe linb asprl), leziuni tramrersle su &lice ale hi aporcvrdice. Se asociaztr frcctrctt cu o smilgc t s crysuhi arrts-ro
7O-
A$ILEruPEWU
E. Lcziunih
F.
musculere rsociate: smulgsrea bicepsului impreuni cu inserFa LLE de pe capul peroneului 9i a gunenului e:rtern de pefemur. Acest€ leziuni se obsavi in traumatismele severe. Atte lcziuni asodate: leziunile ligamemelor incrucigae, rupura t€dmului rotrlian leziunea sciatiorlui popliteu extern carc este un elen[nt de gravitate deosebitii (poate fi nrpturi france sau disociere,
-t-sau elongalie)
Ihiunile
o o o . o . o
osoose asociae leziu
nilor
Se distiag:
fraptrile e*raarticulare ale exhemit6lii superioare a tibiei sau ale extnemi6lii inferioare a fernurului, asociate ctr leziuni ligamentare; fracfirile intraarticulare ale platourilor tibiale sau ale cdililor ferrurali cane agravezL laxitatea; frachrile marginale, smulgerile inserfiilor ligam€ntane $ tendinoase; smulgerile inserfiilor capsulare - fractura Segond (fracttra marginilor tibiale); smulgerile ligamemare,LLEdisaI de poroneu, LLI proxirnal de femur, ligrentele incnrcigate
pe spine;
$nulgeri teodinunusculare: biceps de pe peroneu, gflrl@ extern de pe cmdilul femural; frarilrile oetoocmdrale ale cmdililor femurali.
I4!*ll:.!"**k A. L€ziuni ligamentere:
")
t
q"@9^-*.W*.y*yJ*-*
lurratiil€ amerioare imodearma srnt rupte coqua diliani gi liganrentele incmci$ate; stnrcturile periferice interne sau erfienne nu sud tddeuna deqirat€; in luxafiile posterioare stnrcturile laterale sunt mai frEev€NIt afectate, .-rtd nira f"rrt" ligan€dele incrucigate gi forma$iunile posterioare; in luxaliile laterale,'se asociazi constant leziunile larerale intente, oderre sau ambele, at bana ligm€delor incrucisate. B. L€ziuni vesculre - smt frocveme: o in luxaliih aderioare se pn&rc l%iuni prin elogalie cu trornbozare
a
in
secundarn;
c.
.:
posterioare se produc leziuoi prin forfecarea arterei pe rnarginea post€ri@d a tibiei. Dupe toate luxa*iile gBnrmcliului se va frce Doppler. Lcriuni rervolse: leziuni de sciatic popliteu CIftrn $i mai rar de cel
in lu:raiiile
.
intern.
TRAIItuIATOIOGIE SI ORTOPEDIE
- CURS PEI\IRU STUD$'I7"J
313
*'r "':{fiia*rrbnt*rt*r.*trr idorEemeEfr#rii'' Traamentrl dispune de: - metode ortopedice: imobilizarea articulari in func$e de tipul leziunii gi tipul paciertului. Se folosegte in leziunile beirigne sau in cazul contraindicafiilor tratamentului chirurgical; - metode chirurgicale: zuturi srmpla, sutura de intirire (plastie de adi$e), pla*ia de substitu$e, ligamente artificiale (congelat€, hiofi lizate etc.)
Tratamentul conservator este indicat in leziunile benigne sau in cazul contraindicafiilor tratameirtului chirurgical
Tratamentul chirurgicd R€construclia sisteinului ceirtral 9i periferic sunt obligatorii. Chiru rgia lig anunt elor tn ctu ciSde Sufiira si mptd este ficutii: o in eaz de desinse4ie adevirati cu pastilii osoasi tnaf,e sau bont larg, se face reinse4ia cu puncte in U, mai multe; o i11 celelalte cazuri se face p€ntru a servi cabazd p€ffiu chirurgia de intiirire. Sutura de. intdrire vu plastia de adiyie constii i,n dublarea ligameirhrlui sufurat cu un tftmsplant autogen. Pestrarea ligarnentului rupt are rol in proprioceptivitata'gi vascularizarea gefei, iar grefa asigurn clczfftzarta mai bunn a Hgamentrlui. Operapia Clo folosind semimembranosul dedublat este cea mai
bud.
Plastio de substitufie- folosind o'tehnici preferatii. Se poate pistra capeful tibial qi prin et se trece ca prin maqon transplanfirt, Se preferd dublul transplaril "s€f,nitendinos-fascia latl', pe traiectul Maclntosh,. sau transplant rctulian biblocat dar cu eliberarea eqancrusei intercondiliene. Li gamente le artifi ciale sunt folosite: ca ateE de futilrire temporarq
. o
cia substihrfie cand posibilitiitile de prelevare autogeni
sunt
insuficiente.
. c
Allogrefele: congelato(dee,p-frozen);
liofilizate
(freze{rid)
,.
}-
Chburgia lomuliunilor paifobe ponstii in repararea prin zuturI gi la revoie plastie de imirire cend bziunile nu permit refrcerea (dephsnri iotinse).
.
i
:.rr.
It' I ElEr r^?F^ r ",', 1..{
;olUS. C.TA
114
VASIIELUPBCU
Evolu{ia leziunilor netratate: in rupturile imlate ale LCA evolufia se face spre la:ritate anterioari cronic6. Aceastii laxitate esle bine tolerati la sedelrtari, altfel survin gccidente de insabilitate ligamentari. o in rupturile izr;llata ale LCP evolufia se face spre laxitaiea posterioari cronici, cu repercursiuni femuroaatelare. o leziunile'ambelot ligamente incrucigate gi asociate cu leziuni periferice evolueazi spre laxitate care duce inevitabil b artroza posthaumaticn
o
-
precoce.
Evolulia lcziunilor tratate: . rcpararea ligameirtrlui incrucigat anterior se poate face eficace, cu
o .
rezalatats funcfionale bune;
repaxarea ligamenhrlui incrucigat posterior este firncfionale mai pufin bune;
urmati de rezulatate
repararea leziunilor periferice este obligatoriu de ficut in urgen[5" deoarece plastiile secundare sunt mai pulin eficace decit reparafia pirnarn.,Ele permit gi cicatrizarea leziunilor centrdle.
Tratamenarl conservator permit€ obfurerea rezultatelor bune asupra mobilit{ii gi durerii, dar persisti'ladtat€a gi instabilitatea care se
tntazA prin chirurgie
secundari.
Tratamentul chirurgical amelioreazi stabilitatea mai ales in leziunile glave, dar poate fi urmati de trlburiri firncfionale: rcdoare, dureri, algodistofie, care sunt t€tnporaxe $i mai rar definitive. Achat se apeleazi la repararea chirurgicaE folosind technici de intilrire, care pernit o mobilizare pr€coce, condilie necesari portru a ob,Lne reziltats funcfionale bune.
A.
Indica{ii in fundie de tiput lezional: L Indb4ii impaotive: . asoci4iile lezionale centrale crescutii, pozitive in florie;
2
o
gi periferice cu o
desinserliile ligame,lrtelor ihcrucigate.
Indic$ii reldive:
o o
leziunile izrllataale ligamemtelorincruciqate; leziuni asociate de gravitate medie.
gravitate
TRAUT,TATOI,OGIE SI ORTOPEDIE _ CURS
PilITRU
STWfr,IN
,
3I5
Separarea ligamentului incrucigat anterior (LCA) se face dupE
siptdmini, timp
necesa.r pentru
34 a obfine o mobilitate normali gi o
tonicita&e museulari buni.
B. Indicafii in fundie de tipul pacientului:
o la sportivii de performanfi se intervine sistematic; . la politraumatizafi se intervirie dupi rezolvarea leziunilor vitalq
o la cei inaintea terminnrii cregterii
se va evita
lezarea
cartilagiului de cregtere.
Embriologie
o in siptim6na a
7-a ap:Lre un mic agrggat celular in condeirsarea cvadricepsului. Articulafia genunchiului nu este inci formati; genunchiul este in flexie de 90" gi vritoarea rotulq se dezvolti in relafie cu condilii fenrurali; . inifial, cele doui fr1ete rotuliene sunt identice, apoi,frp externi devine mai largi ca cea intern4 spre a 23-a snptam6ni; o osificarea apare intre 24 ani qi se termini la lE ani. Anetomie Rohrla este un os scurt, sesamoid inclus in grosimea tendonului cvadricipital, cu inilfime an&rioari de 4,5, cnL cea posteriOari 3,5crq grosime 1,3 cm.
Structurl: strat cgrtical anterior periferic Ai subcondral posterior gi lesut spongios trabecular. Cartilagiul articular are grosimea 4-5 nmr in partea central6.
Rapoartele: rofirla este fixatii
la genunchi
printr-un sistem
crucifonn:
I. tn plan transyqsal: . intern: aripa intenri sau ligamentul patelo-femural interrU se inseri pe 2/3 superioari a marginii interioare a rofirlei. Fasciculul oblic al vastului intern se ipseri inaint€a aripioarei interne gi coboarn rti iot citre vastul extern. Ligame,nnrl menisco-rotulian intem se inser6 pe ll3 inferioari a marginii interre gi se terrrini la partrr. anterioari a
o
meniscului intern;
in afard: afpioara CIfierne sau ligaurdrl patelo-feoural orter4 & la l/2 superioari a marginii exteme pene h tuberculul.condilian extern. Ligam€ntul rn€nisco-rctulian extern se iutinde din 1/3 inferioari a rohrlei la partea anterioari al meniscului exterior.
?t6
TASILELUPNU
Expansiunile vagtilor extOm gi intem se unesc cu aripioarele gi formeazi o rofea verticalii cat€ se ins€r6 pa marginile rotulei. Expansiunile'vagtilor
cu aripioarele anatomice se numesc "aripioarele chirurgicale" ale rohrlei.
I. in plon longitudinal: c tendonul cvadriciptal se inserd pe rotuli in trei planuri: '^- o plagtd----srrpgdg-t4! format de lama tendinoasi a dreptului anterior, ia nagt€re la 5-S cm deasupra marginii superioare a rotrlei gi tnece inahto fun se se opreasci pentru a forma planul superficial al tendonului rotulian; p-laggl--Uefig ste fonrut de t€odmd vashrlui intern gi extern: Vastul intern este constihrit din doun frscicule: un fascicul vertical format din fibre lungi;
.
.. o un fascicul oblic care face un unghi de 55o-70" cu
dreptrl anterior. Aceste doui frscicule musculare sunt uneori net individualizats, de o lami fibro-adipoasE gi au inerr"afie distinctil. Aceste fibre oblice se.prelungesc printr-o larti tendinoasn de 10-25 ilrm car€ se inseri p ll3 superioari a marginii fufi€rioaxe a rotrlei. Vastul CIrtem posedii o land tendinoasl care este m"ri lungn decit cea a vashrlui intenr (2,8 cm in medie) $i se inser[ pe unghiul superwxteml . plang!-plq&d este format de lama teNdinoasi a cruralului care se inseri pe marginea superioari a rotulei. tendomtl rotuliqt: lung de 5 cnL larg de 3 cm la inserfia rohrliaol gi 2 cm la inserfie tibiala, grosimea 7 mm. Se inseriin sus pe fata anterioare a virfirlui rotulei, in jos pe trberozitatea tibiaH. ' Vascularizefie: sunt douii sisteme: cercul anterior periosos gi
'
o
arterele peripatelare posterioare.
.
cercul srtqial antqbr e.ste format prin unirea a 4 a$ora articula,re care iau nagtere din artera poplitee. Din acest sgrc iau nagt€re dori sistenre de distribufie intraosoasi, unul anterior care pltnrnde in corticali in regiunea ceffial5, altul inferior la polul rotulei (vtrftl rdulei); o arterel.2 patpaetore poilqirute, & origine sinovi-eH, 4W b rnarginile rotulei. Un cerclaj periferic poat€ shangula irasele. Functiile rotulei Rotula cttazn tm braf de lwier p€ilfru apardrl ed€nsor, oeea oe anelioreazi eficacit*ea cvadricepsului. Patelectomia rdre$te eforhrl
TMT]MAIOI,OGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PE{Ir.U
ffI]DfrTN
3I7
cvadricepsului cu l5-507o, o osteotomie de avansare a tibiei compenseazi aceasta.
Rotula suport5:
o fo4p de tracgiune-fle,niune prin inse4iile tendinoase o fo4e,de conpresiune pp fafa cartilaginoasd.
;
o) Meconism o direct pe genunchi flectat: cederc pc sol, tabloul de bord; o indircct: cortracfia violentii de cvadriceps (excepfional):
!") g_Mx
polului superior;
b-
frachd marginale verticale;
c-
fracturi
in
stea;
d - fracturi verticale cu tpiect sagtal.
ffi ffi I c
Fradtrt carc futfrerup qo7atul densot: a-fracturile bdipi; b-fra+ua \l6mrhi inferior; c - frachrile,totale deplasatei tp I - trarsversale simple, dp If ,complexe cn cominufia unui fragment (cominufiafragmentului inferior, al treilea fragment intercalat, fragment latera[), @ ru - cominutive. Figura 190: Clesilicerer frecturitor de rddl
o
fracturi care respecti apar.aful o fracorri parcelare o fiacturi in st€a
e)iC€,!rsor:
318 .
uewatw*cu
. o' fracturi cu traiect sagrtal;
fracturi care intrerup aparatul extensor: o fractura bazni= dezinsergie tendon cvadriceps o fractura virftrlui = dezinse4ie t€Ndon rotulian o ftracturi totale deplasate oare intereseazi aripioarele rotuliene qi planul te,ndinos perirotulian; fragmentele se deplaseazi gi nu se consolideazi firtr'o reducere chirurgicaE. ^Tipul I: fracturi tansversale simple; sunt doui fragmelrte mari, des aspect de scari. Reducere ugoari cu o buni prizdaosteosintezei' Tiput II: fracturi complexe, cu un fr4gne1t mare gi unul mic superior sau inferior, cominutiv. Uneori al tfeilea fugnrent es$e interpus intre acestea. Tiput III: fracturi cominrrtive, gfeu de descris, cu tasare W 7nra, anteroposterioari, cu defect pe suprafap cartilagiului care este greu do redus' .
c)
Subiectiv: durere spontani qi la palpare, impotenti funcfionali a genunchiului.
La inspectie: genunchi tumefial globulos, echimozi. La palpare: "somnul creionului" (depresiune transversali interfragmemtare), mobilitate anormal5, hemartrozl la puncfie. Examenul rediogralic pune diagnosticul, eviden$azi tipul de fracture gi gradul d€plasirii. Deplasarea tagnentetor apare cSnd este rupt aparatul extensor al genunchiului (aripioarele rotuliene), contracfia cvadricepsului provoaci ascensionarea fragmentglui superior gi il basculeazi pe trochleea femurali asfel cd suprafap fracturatn privegte anterior. Deplasarea es0e accentuatii de hsmartrozil. intre fragmentele deplasate se interpune uneori fesuhrl fibro-tendinos 9i i,mpiedicd consolidarea Diagrrosticul radiologic
:
r fati: aratii direcliatraiectrlui; o profil: arafii tasarea A+, o o
cominulia neregrrlaritatea
corticalei
posterioare, 314: dryajeazn
traiectul marginal;
axialS: vizgratizfizl defileul femuro-patelar, fragmelrtele sagitate
qi
srmrlgerile aripioarelor, fracturile subcondrale.
d) Leziuni esociate o cutanate: plIgi, eroziuni, @ntuzii, escoria$'
Vnzt$e precooe cer
tratamertin urgenfi" vlzutetirziu se agteaptii cicatrizarea;'
7'RAT]MATOI.AGIE SI ORTOPEDIE
_
CURS PENTRU
ffiWENN
o
cartilaginoase femurale: trochlee, condili,
.
c6nd se face artrotomia; etajate ale aceluiagi membru.
3I9
in oglindn; trebuie
explorate
Qalea de abord: orizontala verticali. Baza: reconstrucfia suprafe,tei articulare.
Osteosintezt trebuie si se opunl forfelor de tracfiune puse in joc; in florie este hobanajul cel mai bun, care tranformi forfele de tracfiune in forfe de compresiune favorizend mnsolidarea (figura 19l).
Figura 191:
Modditlli
de
a - hobanaj-suturtr; b - hobanaj pe mntorial; e - gunrburi
a
bro*;
fracturilor de notuII
c - hobanaj + brofe; d - cerclajul
C&rd cominufia unui fragment remane fr.agiln pentrul sprijinul hobanului se aplici un sistem complementar: dublu hoban, hoban spijinit, cerclajul equatorial are inconvenienhrl de aleza ceroul vascurar, rezistii rIu la forfele de tac$une Iqurub.area se folosegte in fracturile sagitale; nu.se opure fo4elor de tracfiune
Repararrea
aripilor
'nctuliene
are rol capital pentnr solidarizarea
fragmenfelor.
7O-EO%. W4rsld constii in
'
Rezultat satisficitor
Paeleaomio
\:
ridicarea unui fragment
nereconstructibil. se pnstreazn un mic fragment osos pe,ntnr a sutura sistemul extensor tendinos. Se practici extirparea inferioare a rotrlei sau a unui mic fragrrmrt Paleledomia totald presupune extirparea inhegii rohrlB
la rnarginal,superior
l
320-',
YASILELWErcU
A....--.:-!t#::l-i.!:r-w*:. fracturi firn deplasare (fracturi verticale,
parcelare,
in stea) - gps
5
siptiimini, cu genunchi in extensie, recuperare precoce; fracturi depLasare - se oPereazi:
.
o transversaletip I -hobanaj .l- . transversale tip II - hobanaj, patelectomie parFaE ll3
. . o
inferioari cdnd nu transversale
se poate reface
tip III cominutive -
suprafap ar0culari se incearci hobanaj ajutat de
cerclajecuatorial;patelectomietotalicSndnusepoatereface suPrafrla articulari fnrctura vfirfrrlui qi bazei se consideri ca smulgere de teirdoane fractrri deschise:
. in urgenl6: tratament + osteosint€za r vizute tiran: se agteaptii cicatizarea o af,rre de foc, cominutive: se frce patel€ctomie'
il"... . ... -c".wJi:sti!-.
o o .
. o
nwrozicuanate; deplasiri s€cundare, *tatmzjprin osteosintezi; pseudoartrozele surt rare, se face bsteosfufiazil
cu aport
osos'
patelectomia;
frasturi iterative: se frce osteosinteza; prin sindrom femuro' calus vicios cu rotuli lungn i,n scara" se manifestn patelar;
a a
r&are articulari;
pserrdoartrozi dureri sechelare, cAllzafl de condropatie femuro-paterali, ptins), attrod; este stdnse sau cicatriciali (nervul safsn
densificare qi osteoPorozi; a calcificnri laterale. Fracturile de rotulii neglijatese manifestii prin:
a
&u
tulbureri funcfionafe: durere, ortr*rsor. + redoare, gi se trareazS prin patelectomie sinteza pe aparat fracturile sagiale neglijate dau leziuni ale tioctrleei.
calus vicios, pseudoartrod care
sunt fracuri care d€/taryazil rur fragment ce,orprinde caltilagiul parcelare. articular, os zubcondral gi puFn os spongios. oeci su!|t fracturi .q,"ot frrgt"r,t este liber'in urti*--1i", sau legat de suprafrp articulari prin sinoviali.
TMT]MATOIOGIE SI ORTOPEDIE
o)
-
CUR.S PENTRU
ffWNIN
32I
Meconism
la copil Si odolescenl
se produce mai ales prin luxafia rotulei prin
traumatism ce provoaci forfecare, gi _versantul intern al rohrlei se framrazn h treerea peste marginea externi a. trochleei. Se poduce ruptura transversi a osului spongios deoarece lipsegte cartilagiul calcificat; b aduL un traumatism tangenfial provoaci o rupturi la joncliunea dinfe cartilagiul hialin gi cartilagiul cdificat, deta$&rd lamele foart€ subfiri pur cartilaginoase de pe creas&a rotulei.
ffi@ X'igure 192
A - Fracturile osteocondrale (duptr J.C. Rey) - nrecanism; B - Fractudle osteocondrale la joncfiunea cartilajului fuialin gi a cartilqiului calcifi cat @egour, ChambaQ. -r)...... 4x"s *Neil... Este dificil. Ne gendim la acesta in frF unui traumatism receut de genunchi care prezintii senme de luxafie de rotuli sau o hemartrozi, sau la
un genunchi blocat, dupi un tralrnatism vechi, uitat. Hemartroza unei fracturi repente este o lipotremarhozi: globule grfuoase plutesc pe singete de la puncfie, iar pe radiografia de prdl, in decubit dorsal, dn imagine de liohid cu nivel -,. Artroscopia pune diagnosticul.
orizontal.
c)
Tratonunt ridicarea corpilor liberi Si regularizarea fefei posterioare a rohrlei cu perforalii Pridie; re,punerea fragmenfului cand acesta este mare;
322
.
|/ASTTELUPESCU
refaceretl aripioarei interne
frri
tensiune sau corectarea dezaririi
rotuliene.
a
FrreErih
de
ro&Ela copil
Sunt rare, cici cartil4giul care inconjoari partea qi protejeazE, iar rotula este foarte mobild. (Figura 193)
.
osificati
este gros
fracturi incomplete cu traiect abia vizibil, cartilagiul fine in contact fragmentele;
o fracturile complete; o fracturi in mangon o6nd se lmulge partea neosificati a l/2 inferioare a rotulei cu cartilagiul articular gi o lami sublire de lesut osos.
Figura 193: Frecturile rotulei la copil
A - fractura incompletil B - fractura completi; C - fractura in mangon.
b) Tratament o fracturile pulin deplasate: glps, genurrchi in exteirsie; q fracturi cu separare: hobanaj in cele in mangon; sutura expansiunii
laterale + cerclaj la distanfa de rohrli pentru a nu leza vasele gi a nu hrlbura cregterea. Sechele dupi fracturi netratate: rotuli alungrti pseudartrozi, chiar
redoare.
'
TRAUIvL4TOIOCIE SI,ORTOPEDIE -CURS PENTRU
STUDENTI
323
XV. FRACTURILE OASELOR GAMBEI
1.
D*e mxtoilice
Extremitatea superioari a tibiei este formatii din cele doui tuberozit2lfi, a ciror fafi superioari este inclinati dinainte inapoi gi de sus in jos cir 0-l0o (Figura 194, Figura 195).
Figura 194
I - tuberozitatea
interni;
Figura 195: Unghiurile de
spinelor;
inclinef ie a extremitllii superioarc a tibiei o, - unghiul de inclinare diaeptfiz:rr[1' p - unghiul de inclinare al platourilor
2'tuberozitatea externl; A-A' - proiecfia verticah a condililor; G-proiec(ia
D-D' - prelungirea marginilor diaftzare
Forma platourilor tibiale: in plan frontal ambele concave in sus, in plan sagital cel intem este concav, cel extern est€ convex in sus. Architechrra epifiziei tibiale superioare este astfel constituitii: un bloc spongios dens inconjurat de o corticali fragiE. Osul spurgioS este organizat in travee (Figura 1 96). verticale, care lucreaz5, in compresiune, pornesc de la corticalo6i se epuiz.eazi sub plato-ul homo sau contralateral;
.
.
orizontale, lucreazi in tracliune gi unesc celo doui.tuberozitiifi. Tuberozitatea interni este mai densi decit cea externS, care are o zoni slabi in 2/3 anterioare.
124
VASII.E I,IIPF-SCII
Raporhrrile femuro-tibiale (Figura 197): marginea intemi a platoului tibial gi condilul femural intem sunt in prelungire, cel extern depigegte cu ci$va mm condilul femural extern. Aceastji depigire este mai mare in extensie. Existii un valgus fiziologic de 3-6o.
Figura 196 1'- sistem epiflzAt orizontal; 2 - pilier intern;
3-pilier anterio4 4-sistem ogrval; S-pilier extern; 6-pilier posterior; 7-fascicul tibioperonier; 8 - fibre radiare; 9 - fibre concentrice periferioe; 10 - zona din jurul centrului
Figura 197: Raporturile tibiofemurale
tibial extern deptrgegte condilul
Rebordul
extern.
Meniscurile
completeaztr.
Aparatul capsuloJigamentar este puternic Ai complex gi asigur[ stabilitatea genunchiului (stabilitatea este asigurat[ de mangonul capsular in extensie, de asemenea, se opune migclrilor de latpralitate qi hiperextensie). 2-,,,,L@iurd nastogicc dsmdort ., Rsalizeazil 3 tipuri de fracturi (clasificarea din 1960) (Figura 198): este vertical sau u$or oblic qi desparte o
o fradura-sqarare. traiectul
parte din suprafap articulari;
Figura 19E: Leziunile anetomice elementere A -'frachtxa-separarc; B - ftactura-tasare; C - fracturi mixte
o fradura-tasore
adaugi o infirndare par,tiaH sau totalI a suprafelei
articulare. Infuidarea ant€rioad este mai frecventE. Sunt grave;
o fradufi mi;de.
.
TRAUMAToLoGIE sr oRTopEotg
- cuRs pil,t'TRU sl]uDEI,trI
325
&,., , fId*E Fracturile platourilor tibiale se produc prin mecanism indirect, de compresiune.
Forfele vulnerante se pot transmite longitudinal sau lateral gi int6lnesc obstacole: solul in traumatismele axiale, rezistenla capsuloligamentari in traumatismul lateral, sau ambele. , i,n extensie forple vulnerante se transmit htegral suprafelelor articulare.
in flexie se transmit mai puF . Compresiunea axialtr se produce in ciderea pe picioare, cu genunchiul in extensie sau in flexie (mai rar). Fo4a vulneranti este reacfia solului transmisi prin tilie. Traumatismul ardal pur este fo4a care provoacd fractura-separare a celor doui tuberozitii$ sau fractura tuberozitarl srmpli in T, V, Y. (Figura 199). Compresiunea laterdtr este cel mai frecvent mecanism (Frgura 200). Traumatismul extern (cel mai des) pe genunchi in exteirsie gi piciorul blocat la sol provoaci fractura clasic6. Valgusul forpt pune in tensiune LLI gi daci acesta rezistii se produce fractura tuberozitiifii orterne, de obicei mixtii.
f
t
Figure 199
Schema lui Bistoizi genunchiului (Figura 20 I ):
o fo hiperortensie
o
2fi)
Compresfuirea lateraltr este prwocattr .de un traumatbm
Compresiunea alddn produce tactura-separare a celor doutr tuberozit{i In varus forfat, LLE rezistil gi
X'igure
lateral
se
fractu€aztrtub€rozitat€a internl.
explicl sediul .fracnrii dupe gndul fl€xiei
se produce
fractra amerioari a platourilor.tibi*
(Fieura 202); cu
cit floria este mai rrare,
cu
atit fractrra
este mai posterioore.
326
v't'silntuPescu
Compresiunea
a:riali asociati cu varus sarl valgus provoaci
fractura spino-tuberozitarn (Figura 203).
-
t
Figura 201: Schema Bistoizi
Platoul
tibial extern
fractureaztr dac5
4.
se
LLI rezistii
,U i-{ Figura 202
Hiperextensia provoacl fractura anterioard a platourilor tibiale dactr coqa rezisti
Clrsificane Se disting 4 grupe:
1. Fracturi unituberozitare
intereseazi o singuri tuberozitate:
o ef,erne 60%: tipul I - mixte; tipul II - fracturi-separare; o interne,mai"rare, sunt frapturi-separare (Figura 204).
IH'W Figura 203
Compresiunea
axiali
lateralizatil produce
fr actura spino-tuberozitartr.
2.
.
Fracturile bituberozitare asociazi o fracturn drafizn+plfizad;; se disting
Figura 204
A-in
frachrile mixte unituberozitare balarnaua de infimdarc este periferictr B - Ei centr4ttr in fracturile spinohrberozitare.
trei gnrpe (Figura 205): tipul I - simple,in V, T, W; nu existi infirndare;
TMttMATotOcIE EI )RT0PEDIE -
CURS PE\'|TRU STUDE
In
127
o tiput II - complexc, asociazio fracturi mixti cu una diafizari; existi infundare, ceea ce face tratamentul dificil;
o
tipul
III - cominative,
se carractsrizeazd prin fragmente multiple gi infundare. Deplasirile sunt uneori foarte importante, tratamenful lor
3.
Fracturile spino-tuberozitare (Frgura 206) se produc prin mecanism mixt, o compresiune axiali care provoaci fracturi-separare gi o compresiune lateralS care prin miqcarea fo4ath de varus provoaci fractura interni'qi prin valgus fractura externi.
trVWH
#t
Figura 206: Asemlnarea intre
Figura 205: Fracturile bitubenozitere A - simple
tip
I;
C - cominutive tio
B - complexe
fractura spino-tuberozitarl (A) 9i fractura-luxalie a metacarpiadrilui
I (B)
tip II;
III-
Froctuta
internil este o fiacturi-separaie
care
fragmente: spino:tuberozitar gi diafizo-epifizar. pot fi deplasate gi in funcfie de leziunile capsuloAceste ligamentare se disting trei grade de gravitate (Figtlxa 207): tipul I - cu de,plasare guli sau mininrfl tiryl II - cu subluxarea externi a fragmentului dizfizo
imparte
o o .
condilului ortern
c
in focar, oeea cc trgreuneazl
reducerea
luxaSei.
Frocfrtro spino-tuberozitard demd este rari, asociaze o fracturisepaxare a tuberoziti$i extenrc gi o subluxare internn a fragmeirtului diafizo:e,pifizar, cu fractrra-de peroneu (cap, col, diafizil superioari).
7)*
4.
YASII-ELAPNIL
Frecturile posterioare sunt rare. Sunt doui tipuri (Figura 208):
Figrrra 207: Depleslrile in fracturile spino-tuberozitere interne
A - tip I; B - tip II; C - tip Itr
X'igura 208: Volumul fragDentrlui posterior in fractura postero-internl
fradura-separare posteruintond, eare deta;eaze part€a posterirxri a tuberozitnfii tibiale interne; traiectul este aproape frontal, pornind de pe suprafrla articu"hri pen6 pe marginea postere'interni a tibiei. Mirimea fragmemrlui daaqat este v.ariabrl5, ll3 la 213 . Deplasarea lui este in jos qi in4poi. C6nd este mai mare de ll2 dtt suprafala articulara' antreneazi cu el gi condilul intern, iar geirtnchiul este dezarat in varus qi rotat extern (LIA este rupt); fraduro-sqararc cu fracturd spinotuberozitard asociazl o fractures€parare posterioar[ a unui platou cu o fiacturil spino-tuberozitarl pe celilalt pla@r. Mecanismul de producere este complex, ciderca cu sau valgus fo4at. genunchiul foafie flwtat cu migcare, & y* partea posterioarl unuiaeau ambelor platouri a Impactul condililor pe provoaci t'acnua-seearare, iar fiagrniltuldiafirc-epifizar se poar€ subluxa anterior s:ur se luxeazi anterior cu infundare. wj11i11,i||1ffi?'ii|i1,iiii1i1ii{*i,#.,*ittii:l,+ri*iiill.ittt,i,l,lii-i*tiii??liiiitil;,;ij:1ii1*i?iii*1'iii,iiii1iiiii.:iiii:'1'
. o
afianate: deschiderea focarului complicd tratam€tful; leziunile ligamentare insopsc adesea acest€ fracturi qi
fie ligamentele incrucigate sau planul intereseazi
capsule'ligamentar intern sau
octern; trebuie diagnosticate gi trarate (Figura 209);
o leziunile meniscole sunt frecvemte:
dezinse4ii
figure 2(D: Rupercr ttl tt' frtcture mrrgindl erternl ln treumdismul in i
forlrt
TRAUMATOIAGIE SI ORTOPEDIE
o
-
CURS PEAITRU
STUDEffi
329
periferice sau ale coanrelor meiriscale: leziunile vascalo-neryaase sunt rare: leziuni de S.P.E- in fracnrrile extremiti$i superioare a peroneului, iar cele vasculare in fracturile cu deplasare mare.
Este destul de specifici.
Subieaiv: durere spontani gi la palpare, impotenfi firncfionali. inspeclie: genunchiul globulos, in vanrs sau valgus, cu
Lo echimoze.
La palpore: $oc rotulian, mobilitate anormali gi crepitalii os@se. Examenul radiologic se ftce din patnr incidenfe: fatd, profil, 314 intern gi extern. CSnd examenul radiologic este dificil de analizat, se frc rediografii in pozitr forpte, sub anestezie Dupi osteosifiEzl se fac radiografii in pozi$i forpfe (vanr, valgus, sertar anteriorgi posterior) pednr a &pista leziunile
?. rifr&mrrt
:
.,,
::,
"
.-;-,-
Metode ortopedice: tratamentul funcfional, imobilizare in aparat grpsat qi tracliunea-mob ilizzre.
Metode chirurgicale: osteosinteza cu focar deschis qi osteosinteza cu focar inchis asociatii sau nu cu artroscopia. Indicafiile se fac dupi tipul fracturii, leziunile asociate, teren gi
'
gcoali:
in fracturile fiiri deplasare: imobilizare in gips cruro-pedios timp de34 silptimini, urmatii de mobilizare astirydcu sprijin la 3 luni. in facturite bituberozitare inchise tip II gi IIi cu fragilitate osoasi gi cominufie mare, c6nd osteosinteza este dificitl gi riscantf,, se folosegte tracliunea+nobiliure du@ Dtdodo Mourgaes. Aceasta consEi in: o membrul prins pe o ateli inclinatii 30", genunchi in ortemsie;
o exte,lrsie prin broge transcalcaneani; ' -Y. r tracfiunecu 34kg; o piciorul la 90o prin suspensie cu I kg; o mobilizarea genunchiului incepind din a3-a zi; o durata tracliunii-mobllizare este de trei snpt&neni in fractrra-separare, 4-8
snptifunani dtafrzare.
in fracmrile mixte, 8-12
snptnmaoi
in
cele epifizo-
Osteoshtql este tratameotul de ales in toat€ fractrrile d€plasate, cind tegumentele gi starea generali permit. Ea permite o reconstnr4ie
31O
'ASIIELUPESC(,'
exactji qi o mobilizare precoce. Sc folosesc pentru osteosintezi guruburi, buloane sau phce ingurubati. Se folosegte osteosinteza cu focar inchis cu
sau
frri
artroscopie
ori de cite ori
este posibil;
in
lipsa dotiirii
corespunzitoare se folose$te deschiderea focarului. Fixatorul esdern este folosit de necesitate: c6nd Ftarea cutanatji nu permite efectuarea osteosintezei (pierdere de ''Srbstanl4 lambouri, pllgi decolate sau contuze, tulburiri trofice le
.
. o
virstnici): la politrau matiza[i PavorizSnd ingrij irile:
in cominuliile mari cu fragilitate'osoasi care nu permit o osteosintezi satisfrcitoare.
8.
Complica{ii
Precoce: trombormbolie, paralizie de S.P.E' popliteu stu tibial posterior.
,
lezatea pachetului
Tardive: genunchi posttraumatic, calus vicios, redoare
de
genunchi, infeclii, aftroz.i.
Scheletul osos
al gambei
este format din
tibie gi peroneu, unite
intre ele printr-un sistem ligafienhr la nivelul articula[iilor peroneo-tibialc superioari gi inferioarn $ prin membmoa interossasi gare joacn un rol important in stabilitatea fracturii. Tibia are d:mrfiza ca o coloani cu pereli formafi din corticale compact€, iar mijlocul .este format din canalul medular care se lfirgegte meta.fizo+p\fiarn se gisegte lesut osos progresiv'la extremrtn$. in ^na gsoase care au orientare diferitS: in partea spongios format din.travee superioari traveele periferice sunt ogivale, iar in pattea inferioari sunt mai verticale (Figura 2 I 0).
TRAUMATOI,OGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU
ffiUD$IN
33I
Vascularizagia osoasi este bogati Sl estc asiguratti de trei sisteme: aferent, eferent gi intermediar. Sistemul aferent are trei surse (Figura 211).
@
tr'igura 211: Sistemul afercnt erteriel Ali[ - artera nutritivd; AP - artere periostale;
@
AM - artera.mdafizilt A - in fracturile din l/3 medie, vasele endosoase longitudinale sunt rupte, rasele pgriostale sunt
Figura 210:
neintrerupte; B-C - segmenhrl
Arhitectura tibiei
I - travee
travee
o
Mecanismul
de
fractura este mai sus sitrutjl; Dfracturile bifocale, rrabartarizaga fragmentului intermediar este graci.
ogivale;
Z
distat este lipsit
vascularizafia medulartr gi lungimea segmentului este cu atet utai mare cu cAt
orizontale; 2verticale periferice: 3 - travee 4 - travee orizontale diafirzare
in
frscturitCIrgrmbci
i
,,,.::.
,.-
Sunt doui mecanisme: direct: fractura se produce la locul impactului. Poate fi prin: loc violent c6ndganrba este loviti de un corp in migcare; @rasam€ril, corp presan! roatii de vehicul, corpdur ce cade pe
. o
gambe.
Fractura poate
fi
transversali oblici scurtii, cominutivd,
des
deschise cu pierdere cutanatii,la locul de acliune al agentului traumatiaqnt.
r
indirect: fractura se produce la distanla de impact. Se produce prin: o torsiune brusci a membrului cand gleana este imobilizata, mai ales la schi; traiectul rgproduce direcfia miqqarii for,tate, este spiroid qi rar fractrrra est€ fuchisi; . flexie: corpul subiecnrlui aste proiectat lateral sau dinainte inapoi in timp ce piciorul este imobilizat la sol de un obstacol; :' traiectul este oblic.
332
VASII,ELUPESCU
ln
ftmc$ie
de leziunea' osoasd,
fiacfirile sunt simple gi coqplexe. -L Fracturile simple (Ftgura 212) au doul fragmeirte. Direcfia traiectului defircft€,tipul: transversale, oblice scurte, spiroide, oblice lungi.
@lasirile fragrneirtelor depind de mecanis, tipul fi:acfurii, contractura musorlartr, transport. Se pot observa urmltoarele d€phsiri i,n Figura 213. Existenp deplasnrii gi stabilitatea fracturii sud esenfiale 'pentfu alegerea rnetodei terapeuUce
F'racturile comPlexe
smt
ffiwm
f igura 212: Fracturile simple (cu doul fragmente)
A - transversale inalte; B - oblice scurte diafizare;
d€finite
C - spiroide metafizare joase
$()( wqH
ffi -ffi;c6nd exi*A mai mult de
-
fu.Od fractri
doui fragpente (Figura 214).
cu al treilea fragstefr (220
Se descriu:
AB)
bifocale (220C): existn &un traiect€ de fracturi, unul
superior, altul inferior, izoHud intre ele
un
fragment
TMUITATOLOGIE SI ORTOPEDIE
-
CURS PENTRU
STUDBITI
333
intermediar. Sunt fracturi instabile, consolideazi l€Nrt
.
pseudartroza survine relativ frocvent la unul din focarc.
fracturile coninutive x canar/tsiz.ad, prin existelrp mai multor fragmente pe un segment diafizar, arc o inil$me variabili, deci intre cele doui prirrcipale nu existji contact. Sunt instabile.
tf,
ffi
H'Ht
X'igrrra 214: Fracturile complexe (mai
mult de doutr fragmente) A - fracturtr
cu al treilea fragment in
adpe de fluture prin
flexie.
Dupi sediul
traiectului
se
descriu:
-
Frrturile netrlizert
X'igura 215:
torsiune;
B - frachrl cu al treilea fragment in ariptr de fluture prin flexie; C - fuacturi bifocale; D - fracturi cominutive prin torsiune: E - fracturi cominutive prin
-
gi
fracturile dtafiare care survin pe tibia qi peroneu
A-dupd goc direc( se produc firacturi transversale sau oblice scurte subapofzare; B-dnpI hiperextensie se produc fracturi oblice lungi cu directie injos 9i
inainte cend gamba este fixtr (1) 9i in jos Si inapoi cend gamba este libertr (2).
superior la 6 cm de genunchi gi 6 cm deasupra gleznei fracfurile metafizare situate
intre planul epifizo-metafizar
9i limitele diafizei. Ele sunt metafizare inalte sau joase, iar traiectul lor poate fi transversal sau oblic (Frgura 215). Cend se realizeazi un -arc posterior (Figura 216) prin @lasare se cornprinrE
vasele,
cu risc mare de
' ,
Figure 216: Riscul
fuscut[in fricturile mcte&erecu cioc po{tsrior
1?4
|/ASTLELUPEKU
sindrom de compartimen! de aceea se mai numesc "fracturile gangre,nei".
leziuni ale p[rfilor moi: cutanati, plagi cu decolarea contuzii, leziunile cutanate: deschiderea focarului de fradure leziunimusculo-periostale: contuzii, atriFi, dilacerdri artcrid4 contuzii, ruperca leziuni arteriale: eompresia ' incompletS, ruperea aiteriaa.
Fracturilede gambe
-
a;tt,f
iilffiffi.':','.",'
':'
se insofesc adesea de
"
Simptomele: durere, impotenli firncfionaE.
inspecfie: deformarea cu diverse grade de rotalie exterioari a piciorului, angulare gi scurtare, mobilitate anormali la dezbtilcara bolnavului, intreruperea continuitS$i crestei tibiei, nstransmisibilitatea migcirii. Examenul clinic are scop esenfial: o pe plan local: o pr*izana stiirii tegumentelor: plagi care comunici cu focarul (singe negru + particule cu grisimi); escoria[ii, limfangita. CSnd vedem tirziu apar flicteire qi complicafii;
La
o
depistarea zonelor de contuzie cutanatS, patparea hematomului dermic; depistareadecolSrilor:
o o cercetarea cornplicaliilor
o
vasculare prin palparea pulsului pedios gi pe tibiala posterioara colora$a qi cildura piciorului, umplerea venoasS, palparea moletului; . cercetaxea complicaliilor neryoase: motricitatea gi sensibilitatea. pe plan generol: . qocul traunatic,
. alte frarturi, o alte leziuni: aMomen, torace, craniu.
Radiografia se frce dupi imobilizarea fracturii, care sI cuprindi genunchiul qi glezr4 faF qi profil. Ea confirml diagrrosticul, arati traiectul, deplasarea numirul fi:dgn€Nltelor, pierderile de subs@np osoasi qi corpii srnini incluqi. Dupi bilantul clinico-radiologic trebuie aleasn rnetoda terapeutici cea rnai adaptaEtipului de fracturn.
Tratamentul trsuie aplicat cet mai r€eede posibil. Toate fta,cturile de gambi deplasate care amefiinli pielea trebuie reduse in urgenfi.
TRAUMATOTAGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU
STUDENTI
335
Fracturile deschisc trcbuic tratatfi in urgcnfi complet gi definitiv.
Suspiciunea unei complica$i vasculare^impune reducerea
gi
arteriografia daci existii vreo indoiali. 5.
Tratament
o)
Tratamentulfracturilortnchise Scopul:
. oblinerea consolidirii flri sepsi; o restabilirea integritiifii scheletului gambier; r reducerea la minimum a incapacititii de munci gi a scchelelor funcfionale.
Doui
elemente sunt necesare pentru consolidarea unei fracturi: reducerea deplasirii cu punerea in contact a extremitifilor fracturate pi imobilizarea focarului dc fracturi. La acest rezultat se poate ajunge prin doui metode: tratamentul ortopedic qi tratamentul chirurgical.
Metode ortopedice:
gi control TV, pe cadnrl Bdhler sau pe masa ortopedici gi murfinerea contenfiei prin gips cruro.pedios (genunchiul in flexie 20" gi piciorul irn unghi dc 90") extensie continui transcalcaneani 3-4 siptimAni, urmati de reducerea manuali sub anestezie
gips.
Metode chirurgicale - Osteosinteza: cu focar deschis: ingurubare4 cerclajul subperiostal, placl
-
ingurubati cu focar inchis: tiji centromedulari cu sau frri alezaj, cu sau ErI blocaj I ndicafii terrpeutice - Fracfurile metafizare inalte o cu traiect transversal: placa ingurubatii o cominutive: extensie continui apoi grps :)v" Fracturile metafizare joase
-
z
-
o o o
transversale: tijd centromedularl sau placi ingurubati spiroide lungi: guruburi
cominutive: extensie apoi gips, placi externi Fracturile diafizare simple (Figura,2l7)
o tiji
centromedulari
cu blocaj dinamic, superior
inferior in funcfie de sediul traiectului
sau
336
VASIIELWESCU
-
Fracturi dtafizare comPlexe . tlji centromedulari cu blocaj static
tije centromedularl cu ingurubare statictr care impiedicl rotalia 9i A-
telescopajul.
}.--
Se aplicl in
fracturile cominutive 9i cele cu pierdere de substanli osoastr. centromedulartr cu Bingurubare dinamictr, se aPlictr simPle.
tij[
in
fracturile
ingurubarea este
inalut
sau
ioasl in funcle de fracturii. Permite spriiinul
sediul
imediat.
Figura 217:
TijI centromedulartr
!)............Ti9:ry::!:!.!.fu 9:t.t:k:..(:::L.:::::
(1)
Principii
Tratamentul fracturilor deschise trebuie si fie urgent, complet 9i defuiitiv. El trebuie si asigure: stabilizarea focanrlui de fracturi; tratarea leziunilor cutanate qi a pir,tilor moi; lupta paraleE cffid infectiei printr-rm gest chirurgical precoce inaintea
o o o o
. . .
proliferirii microbiene; pre.yenirea antitetanici: seroterapie
as&iatn
h vaccin sau
imunoglobulin;
profila:ria gangrenei g:Eoase cu Penicilin 3-6 mil./ 24 ote, timp de 5 ale; Riscul infec$ei oso:rse este mare. Se disting doli atitudini: unii folosesc antibiotice polivalente sistematic; alF sfrtuiesc spilare gi imobilizarea strictii 5i nu prescriu antibiotice niciodarii in ciuda leziunilor cutanale gnve.
l2l
Tratamentul teziunilor cutanate 9i a ptrfilor moi Vi?E"zA prevenirea" infecfiei, acoperirea osului, witarea necrozei
cutanate secundare.
Preparerea
membrului:
'
.
TRA{MATOLOGIESI ORTOPEDIE_CURSPEAITRU
STUDNN
337
o se fare
sub
anestezie
generali;
o raderea, spilarea cu
{,[H W
antiseptice.
pllgii in sala de operafie:
Toaleta
constii in eliminarea zonelor murdare gi a
ECI}
lr . extensie continui; z4z - reducere + grps; B-trjl centromedulari; C-placl
A - Metode:
fesuturilor
(C, - externd, C2 -
devitalizate. Trebuie
D - ingurubare.
si
fie ingrijiti 9i
face sub pneumatic
interntr,
C3 - posterioarl);
se
garou
firn bandi
Esmarche.
o primul
timp
in
excizia
constii
.
economicl a buzelor plagii cutanate gi' a fesutului celulo-
grisos subcutanat
&vrtalizat
$i
a
corpilor striini;
o al doilea timp se q* dupi Odrltivl
schimbarea
minugilor. Constii
h
fesutului
excizia celular
M
profirnd contuz gi a muqchilor
dilaceraf,.
poate
miri
printr-o
Se
pl4ga incizie
B - Indicafii
.Figrre,2l8: Tretementrl
paralelicu marele
ar al
frrhrrilor
de
gambl
lgchisp, deplesate
membrului,
care permite accesul pe mugchii contuzionafi,, permtte ridicarea corpilor
streini, eschilelor, hematoamelor.
2?e
.
vAilLELUPESCU-
explorarea a:rului vasculo-nervos
in caz de sindrom clinic:
se face
arterografie h nevoie. Plagile punctiforme trebuie numai excizatn.
inchiderea cutanattr: inchiderea cutanata primitivi rimine ideala dar frr6 tensiune. Se poate face in cele de tipul I qi IL C6nd exista contuzie se lasi deschis[. 'l\-- in tipul III se panseazi cu vaselini, nu se face gestul plastic in urgenli. Eventual incizie de degajare posterioari pentru decomprimarea printro incizie paraleli cu axul mare al membrului. lojelor,
(3)
Tratamentul leziunilor osoase
Stabilizarea focarului este indispensabila consolidirii focarului de fractur4 vindecdrii leziunilor cutanate 5i prevenirii infecfiei.
fi asigurati prin gps, extensie continui, tiji, plici sau fixator extern. se folosegte in fractrlrile nedeplasate cu leziuni
Conten(ia poate osteosintezi cu quruburi,
o
conten(ia
prin
gips
cutanate moderate. Dephsnrile secundare sunt frecvente;
o densio
continud permite ingrijirea plagii dar imobilizarea este imperfecti. se foloseqte c6nd alte metode de contenfie nu pot fi folositc:
o
risc anestezic, leziuni cutaqate cronice, osteo.porozi; osteosintez.a internd se face cind fractura deschisi este de 6 ore:
in
vizuti
cu
inafuite
o
tnlurubare simptd
o
placd.. pe peroneu la distanF, osteosintezi indrectn in fracturile
fracturile spiroide
deschidere
punctiformi;
. .
lr.,wtafizareioase deschise tiP II; tijd: pericol de meduliti; asrguri un montaj solid 9i favoizeazi cicatizarea cutanati; fixatorul extern este o solulie bunn cend avem fracturi
cominutive qi leziuni cutafirte grave'
(4) lndicafii o tn fracturile de tip I: acelea.Si indicafii ca in fracturile inchise: o tnfracturile detip II: . tij6 ceirtromedularn ?n fracturile vizute precoce qi frrn murddrie o
(placa este Periculoasi): fixator extern in cele'murdirite; tn fradurile de tip III, fixatorul extern'
.
TRAI.]MATOLOGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU
6.
STUDEATIT
-
339
Ewtr4b Fracturile de gambi corect tratat€ consolideazi
in 3-6 luni in
func,tie de tipul fracturii, sediul gi tipul deschiderii, vdrstii qi tratament.
Sprijinul
se permite:
o la I 15 zile dupi tratamentul ortopedic; o la 90 zile dupi tija centromedulari; o la 15 zile dupi tija cu alezaj; o la I l0 zile dupi placn; o la 190 zile dupi fixator. . cel mai precoce dupn tija centromedulard blocati.
Fracturile izolate ale tibiei
o o
415
sunt simple: transversale, obtice, spiroide;
au traiect diafizar in 80% din cazuri.
Caracterul esenfial este deplasarea, inclinarea ambelor fragmexile spre peroneu, form6nd un'unghi deschis intern; care se reface dupi Deci, indicafie operatorie,
tijl
cu alezaj gi sprijin precoce.
Fracturile perorrcului setrateazicu grps de mers.
.
Prezintii cSteva aspect€ particulare: anotorrlG fracturi subperiostale, ftxl" deplasare,.apare traiect fin oblic prin torsiune; ,a fracturile in lemnverde: se rupe o corticali gi se pliazi..cealaltn;
o
' .
osul apare pe radiografie cu inflexiune. Deformalia c,orecleazi.
o
se
prin ruperea completil a osului. Calusul se face pe
si agftLvezedeformafia; _\. fracturidecolare de evolulie: o Gonsolideazi mai repede decit la adult; o anumite deformagii se corecteazi cu cregterea" dar cele majore nu se corecteazd; . o riscul redorilor este mic.
o
partea fracturatii qi riscd
VASIIELUPESCU
1.
CIinicl
!
s)..-........ksa*:rl:.Wfip:-t..lt'-slt: Sunt excepfionale intre 3.10 ani, au risunet asupra cregterii. Cele cu deplasare, au risc vascular. Se descriu: Fracturi cu deplasare traiectul este analog pe tibie gi peroneu la nivelul tuberculului anterior;
o .
deplasarea este uqoar6.
Tratanuntul. 'Reducere plus
gps
cruro-pedios
in
extensie
completi. Riscul vascular existii pentru tibiala anterioar5, datoriti poziliei ei
fixe la'irltrared in loia ambfurn .E-longarea ei se poate insop de ocluzil tibialei posterioare. "3e manifesti prin ricirea membrului, iialoare, disparifia pulsului. Impune reducerea de urgenfi. in fracturile de col peronier poate apare paralizie de sciatic popliteu extern.
Fracturile in lemn verde fuigularea este uneori a$a de mici incit fractura este considerati ffu5 deplasare gi tratati prin simpli imobilizare gpsati. Apari,tia progresivi a'genu valgum-ului in lunile care urmeazi este pufin cunoscuti. Deformafia este rar descoperiti la scoaterea gipsului. Cel mai adesea pirinfi sunt cei care constati la 4 luni - 2 arli aparipa deformaliei dupi racture. ,.s. manifestii prin gchiopitare qi deformare progresiva a medrbnrlui. Aoeastn defor-rnatie se acoatrezi-h tiElp gi poate atinge 20o. Excesul de cregtere al membrului este constant, in medie l-2 cm. Cavza deformaliei rn.' valgus este excesul. de cre$ere a par,tii interioare a extremiti[ii superioare a tibiei; se verificd observind cartilajele de cregtere pe radiografie, ca^re sunt oblice in jos gi innufiru. Dupi unii, atela peronieri intactii antrenazi &forrnarea in valgus. Se pune intrebarea, cum s€ explici aparifiadOforma{iei c6nd peroneul este el insugi fracturat ? Trotanentul. o deformatie moderati: atele nocturne; o in cele cu deformalie important5: osteotomie de inchidere cu corecSe in v:rus. Recidiva este posibilfl. Tratamelrtul preventiv este dificil, trebuie corijatii angulafia gi se face numai prin fractura corticalei qpuse.
il
Frudurile diafiztre
de
gorthd
este
plstrat. Tiiul
firn
cici
periostul fracturii depinde de virsta qi naturatraumatismului:
Sunt frecvente: 807osunt stabile gi
deplasare,
TRAUMLTOIAGIESIORTO2EDIE-CURS?ENTRUSTDENu
(1), Fracturile
,
.
,,341
la copilul mic
Produse in general prin torsiunea gambei, peroneul nu se rupe. Copilul refuzi sprijinul, plinge de durere. Exameirul: deformafie prin ederL zoni dureroasi. Radiogralie: fisuri in ptnn diafize. Tratamentul: 3. saptirnAni gips cruro-pedios. Uneori accidentul trece neobservat gi copilul este adus peNrtru gchiopitare. Se constatii o ingrogare a tibiei. La radiografie se vede reacfia perifracturari. Se pune problema diagnosticului cu osteomielita, granulomul eozinofil. Dupi 6-E siptilm6ni semnele radiografice dispar in c,az de fractur5.
(21
Frracturile ta copilul
I
mane
Anatomo-clinic se apropie de cele de la adult. Diagnosticul clinic: edern, durere, echimozi. Radiografia prectz,eazi di4grosticul.
.
TratamemtuI : ortopedic
in fracturile
frri
:
deplasare, gips 2 luni,
dupi trei siptim6ni de cruro-
o in fracturile deplasate, reducere sub aneitezie plus gips. Rar tracliune. Ce deplasare este tolerafii ?
: ffiffi ifffilTtrrr* jos.situarii;
.
tinnr qi mai
se corecteazi cu v6rsta, cu
.
cir
"*
*
valgus-varus, flexur.n-recurvatum se corijeazi pai bine. toleranfe de l5o, scurtare,cu cm. Dupa l0 ani, corecfia este greu rcalizati. . Care sunt indicafiile chirurgicale ? e$cul tratamentului ortopedic, chirurgie plus gips. angulafia
in
I
Pini la l0 ani,
in
Survin intre 6:15 aoi prin ;oc direcq la schi. .Traioceil este la unirea diafizei cu metafiza; zf,,az este spongioasA traiectul obliereau transversal. Peronzul este rupt mai sus. Dep-lasare: angularc in valgus. Tratanentul . cele fiirn deplasare: gips de mers 60 zile; . cele cu deplasare: reducere sub anestezie, grps cruro-pedios 2 luni. Calusul vicios este relativ frecved. Angularea se corec'teazi piini la l0 ani. Osteotomia se face pentru a evita deplasirile tibio-tarsieire.
survin pe un os normal la pacienfii cu condilie fizici buni, dupi o activitate accentuatS, mers prelungit (solda1i, sportivi)' Frecvenfa: 17% dn fracturile de stress' "l* Sediu: metafizo-superior, inferior, diafizAla balerini' ' clinica: semnele preced rmaginea radiografici at 7-14 zile:. "lir,ice reluarca durere ce apare dup6 un efort, dispare la repaus, dar reapare dupi qi cilduri dureroasi efortului. se constatji o tumefacfie ugoari in znna locall. Radiologic:
in prima sipt5m6n6: semne discrete, se vede traiect orizontal fin; la 2-3 saptemani apare calus periostal pe partea interi:T6,. mnd de condensari de o parie gi de alta a focarului qi rezorblia la nivelul traiectului. Tratamentul: repaus, cu consolidare in 3-4 luni; gips la cei indisciplinapi.
Sediul fracturii exlici frecvenp complicagiilot evolutive: telumentele sunt subfiri gi fixe pe partea interioari gi cu vasculaiza[ie a a
a a
o a a
precari; iipsa inse4iilor musculare explici dificulti$le de consolidare; caracterul metafizei: corticali subfire, evazati, spongioasi, explici dificultifile de stabilizare. Seiiul liniei de fractur[: MalgAigne le descrie ca fracturi ce se produc la 2-3 cm deasupra tibio-tarsiene; ' "rtiJuf"6"i in anii '50 limita superioari este la 8-10 cm de gleani4 actual se referi la 1/4 inferior gambei. Epidemiologie: reprezinti I 0- I 4olo"din' fracturile gambei ; sex-v0rsta: 40-45 ani, mai frecvenE h bnrbafi; etiologie: accidente diverse: accidente sportive, cideri banale, clderi de la inil.rme, etc.
g1;;t.:,:::';,ffi*# i :-
:::l,:ir..: r1:.1:
,":rr,:r,.::r,,,"
Traiectele de fracturi observate sunt:
:::
:'
t'::'::'aii.ia:
TRAUMATQWTE Sr ORTOpEprp - CURS ?ENTRU
.
343
transversale cu deplasare in angulare cu concavitatea anteroexterni (50Yr); uneori cu al treilea fragment; spiroide sau oblice lungi prin deplasare rotatorie;
. .
oblice scurte: simple cu traiect simplu, oblic in jos gi interior, cu fragmentul distal ascensionat qi deplasat antero.extern. Frachrra supramaleolari clasici.
.
complexe: cu sau
frri
pierdere de substanfi osoasi: bifocale. Fractura peronied cu sediu in ll3 superioari sau l/4 inferioari
respecti adesea sindesmoza. Pnrfile moi pot fi deschise fu
SrupENn
(l
din 3), mai ales pe parteainterioara"
lburtrile vasculo-nervoase sunt rare.
2.
Mocrnism
o -transversale: frailttiprin flexie, mecaniim direct; o spiroide: fracturi indirecte prin torsiune
3.
Studflul c{inic ai rudotogic
Bilangl traurnatismului cuprinde:
e circumstante, o inventarul leziunilor: polifracturat, politraumatizat; o cercetarea complicaliilor locale imediate: cutanate, vasculo-nervoase; o studiul terenului gi starea trofici locali.
. o o
Bilanl radiologic: cli$eele de fafa gi profil centrat
W zona fiaufllurtizatn qi a scheletului gambier pre*iiazAdiagnosticul gi tipul fracturii; incidenle particulare sunt rar neceslre; arteriografie in formele multi-fragmentare sau cu deplasare mare. 'Dispune
o o o
de:
Metode ortopedice: gips cruro-pedios gimplu; gips bipolar; ext€rn tibial sau tibio-calcanean; extensie transcalcarreani.
fi+Ior
Fixare tibiaE directE: tr$urubare, ambroqaj, placi inqurubat4 tijn blocatii sau simplii. Fixare indirecti: osteosinteze de peroneu, fixare permm-tibialn.
g)
!fdi"_gl* Alegerea terapeuticd se face Snand seama de elementele urmitoare:
344
. r
VASII-ELWESCU
carrcterul fracturii:
. . .
starea
tipul raiectului: tibial, peronier; sediul: inalt , jos; &plasarEa, stabilitat€a post reducfronala posibilita$ de fimre;
cutanati;
'l
..q.star63 vasculari.
o
lupta gntra durerii, tumefacfiei, tromboenrboliei
se face
prin reducere 9i
ridicarea menrbrului;
. deschiderea cutanati impune tratament imediat, complet qi definitiv; o sindrsnul ischemic al piciorului justificn un bilanf arteriografic dupi reducere; stabilizanea precede repararczl vasculari.
o fracturile nedeplasate se trateazi prin imobilizarea in gips; o fractura cu rnare deplasare, greu accesibili osteosintezei:
se preferi
extensie continul sau glps bipolar;
o frarfiri cu leziuni gElve de pdrfi moi: se aplici fixator extern'
. o
Osteosinteza tibiaE a minima (broW + gurub) gi fixarea indirec'ti de peroneu se pot folosi, urmate de imobilizareaio g'ps; -frrrtoril" + grps, tiji + blocatn jos, sau transversale inalte:
tijl
tiji
ftrare peroneu; placa ingurubatS se folosegte in celelalte, bine mulati, pe cale antero!*t"ti*re sau posterioari; cea interni este periculoasi'
Evolufia secundari este in func$e de forma anatomo-clinici, contexhrl traumatic, teren 9i metoda terapeutici. Riscul cornplicaliilor cutanate este foarte crescut mai ales cind se apeleazn h tratament chirurgical, iar nuterialul de osteosinteze e$e neadecvat. Evolufia favoiabla este la 7}-7syodin cazuri. Consolidarea survine in34luni in formule spiroide 9i transversale 'joase;'tr cele transversale iOalte gi cele cominutive in 4-5 luni, cu risc mare de psandoartrozi Q|y") indiferent de tratnentul folosit.
STWENfl
TMUIvUTOIOGIESIORTOPEDIE-CURS PENIRU
6-
345
-Complicrtii Precoce: infeclia precoce
in cele deschise gi cele operate $i
infectate; necroza cutanatg" deptasirile secundare.
Terdive: pseudoartroze, calgs vicios, sindrom algodistrofic, tulburiri trofice (edem, dureri), redoare de glezn5, tulburiri de mers, cicatrici jenante
in concluzie, aceasti lwalizare trebuie individualizatii deoarece prezinti riscuri evolutive gi dificultilgi terapeutice. Tratamentul se face cu mare atenfie, se impune prudenfn in alegerea metodei terapeutice, prognosticul fiind cu atit mai rezervat cu cit leziunile osoase qi ab per[ilor moi sunt mai severe.
'Sunt frachrrile al ciror faiect intereseazl suprafrga articulari de sprijin a mortezei tibio-peroniere. Nosologic ele sE situeazi iritre fracturile extraarticulare joase ale ganrbei qi fractrrile maleolare.
2,
:
,,iX-&tfifg&de prodneere r;.,,,..
,
'
Este mmplex, prin asocierea fo4elor de compresiune cu forte de torsiune sau de flexie sau de alunecare.
Fo4a de compresiune exercitatji prin pulia astr,agalutui este esengiali, dar cum piciorul este o unitate funcfionali, forfa vulnerati soliciti acest ansamblu in mod diferit dupi cum piciorul este blocat sau suplu.
a)
Forple vulnerante de compresib gi' olunecare
Forp vulneranti transmisl la pilon
:prin talus se descompune ln foqe compresiune gi de alunecare. A
de
Figure 219: tr'orfe eJte in centru
vulnerrrtl
7L6
VASILEAIEESCU
Daci fo{a rezultanti este ccntratii pe suprafata de sprijincomponenta de compresiune este cea mai importantii gi provoaci o infirndare centrali, idr fo4ele de alunecare provoacl indepirtarea marginilor gi fractureaz6 maleola (Figura 219). in realitate, fo4a rezultanti cste excentric aplicati pe suprafaga articulad de sprijin a pilonului tibial gi va provoca: t- componcnta de compresiune provoaci impactare cu infundare excpntric[, mai ales anterior; componentele de alunecare vor rupe fie sindcsmoza anterioari gi marglnea anterioari, fie marginea posterioari.
o
.
in ciderile pe piciorul in talus
se produce fractura marginali
anterioarS; in cSderile pe picioru.l in equin se rupe marginea posterioari (Frgura 220 Si Figura 221). Dar in fare de aceste pozipi ale piciorului pot apare in clinicn 9i
.
altele. astld, cn fo4a vulneranti poate acfiona in'compresie-adduclie, compresie-torsiune, compresie-pronalie. etc.
Figura 220: Ctrderile pe piciorul in e(uin produc
fractura marginall posterioarl
3.
tr'igura 221: Clderile pe piciorul in talus produc
fractura marginali anterioartr
Clmifrcrre
Clasificarea anatomictr a lui Gay gi Evrard le imparte in fraduri marginale anterioarg marginale posterioare, bimarginale, supra-maleolare
Clasificarea patogenicl incearci si le clasifice dupi inecanismul de producere
Clasilicarea
lui Hourlier
este c,ea mai compkt5; se face dupi
traiect gi deplasare:
Traieaul defracturd
este analizat in
trei aspecte principale:
TRAUMATOIACIESI ORTOPEDIE_CURSPENTRU
l.
SruDENN
347
Intindereo suprafeyei fracturate (Frgura 222):
.
. I
.
complet5: epifrz,a este separdii de
drafiz-i, gi fracturatii. Trai e ctul arti calor (F igan 223):
.
. L
incompleti: est€ fracturat un sector din epifiz{
simplu: separare pur6, uqor de tratat; complex: cu o componenti de infundare gi multifragmente ale suprafe,tei articulare, dificil de reconstruit profi lul articular.
Figury 222: intinderea suprafefei fracturate A - fractura incompletd
Traiectul suBra.-orticular poate fi simpltr: cominutiv
(FigaraZ}4).
B - fracturtr completitsimpld
-"e
pFigura 223: Fracturi
Figura 224: forme ale cominuliei sup'ramdeolare
articulare complexe
A - fracturtr
incompletil
complext
incomplettr A - fracturl articular5 simpl{; B,- fracturd
B - ftacturl
completil complextr
Astfel,
se pot grupa
iu
o fraduri incomplde:
complettr adculartr
I
:
o cu traiect articular simplu; . cu traiest articular complex. o fraduri conplae:
.
simpli
cu tr,aiect articular simplu;
.
;
\.
cu tFaiect articular mmplex. Dqlasoreafiagryuntglor poate fi c4ntra[ extracentrali qi rotatorie.
. in fractur-a incomplaii deplasarea este totdeauna excentrici spre
o
sectorul periferic al tibiei, in partea posterioar5 qi postero-interni;
in fractrrrile complse deplasarea poate fi ce$ratii sau extracentrati, mai ales anteroextern.
348
VASIIELUPBCU
io
t
de deplasare se alege sediul osteosintezei principale:
placa se aplici "U" de partea dephsnrii. Clesificarea SOFCOT (1991) se bazazL pe notriunea de continuitate nr/d.zafi. Dupi acest criteriu se impart astfel: o fracturi partialrc (43y") in care o corticali tibiaH este intacti pini la
Wrfuiu ruptura [email protected] fi ind parfiaE;
a-fracturi tstzle (57Yo) in care existii solulie de continuitate completi la nivelul Mafizm, epifrza fiind gi ea fracturatii A. Fradurtle po4iole (Frgura 225) dapn fehl qi locul traiectului principal pot fi:
WEY X'lgure 225:
Frrcturi cu lezarea pr{irtl
a metafizei
A - fractura rnarginalil anterioartr cu traiect articular unic; B - fractua marginAe anrcrioartr cu traiect iradiat multiplu; C - fractua marginall posterioar[; D - ftactura sagitalit; E - fi:acturl spiroidl a tibiei iradiatilpe pilon.
1.
fracturi narginale onteriohre (14Yr)
2. ' 3.
muhiplu;
deb5eaze part€a antsrioari a epifizei. Traiectul de fracturi poate fi unic (fracturi cu traiect articular unic) sau pot fi rnai multe linii de fracturn (fracturi cu traiecte articulare muhiple); fracturi margrnale posterioare(zzyA cu trEiect unic sau
fracuri
'!
sagitale (63W cu traiect unic sau muhiplu;
TMUMATOLOGIE SI ORTOPMIE _ CURS PENTRU
STUDEffi
.349
fracurt spiroide ale tibbi
cu
terminare
intraarticularf(2%).
Frocturilc tdale (Frgura 2261, Dupi deplasarea fragmentelor se
B,
H A" \&
clasifici astfeE
l.
fracturi cu
deplasare
anterioard (27Yr> survin mai ales la tineri, traiectul este frecvent articular (8 din
l0
cazuri)
qi
cominutiv
H&
(articular sau metafizar 3 din 4 cazuri); sunt fracfiri artrog€Nre;
fracturi
2.
.
cu
Posterioard frecvente la femei
,(.107o),
in
vSrstii
cu traiect articular (3 din 4 cazuri) 9i cominufie (2 din 3 cazuri). Sunt fracturi
artrogene
3.
deplasare
din
ea,$za
cominufiei; :.. fracturi ldrd. deplasare
antero-posterioard,,, sunt
asociate cu fractura peroneului, iar congruenp
articularl este respectati
desori
(la 4 din 5
cazuri); sunt mai pufn artrogene.
o
.
H&
X'igura 226i Fracturi cu
Iezercafftll a netrfizei A - cu
de,plasare
anterioad;
B
-f{rl
deplasare
C - crr posterioarl
1r
-antero-
de,plasare
Leziunile asociate pot interesa: petFa maleolari: peroneul poate fi rupt jos sau mai sus gi ligamentul lateral extem poate fi rupt sau sindesmoza titio-peronieri dgteriorafii; astragalul poate fi fracturat sau rnai rar prezfuti bziuni cartilag-inoase greu de eviden$at.
Frecven{* reprezinti
200/9
dn fracnrile gleanei, se produd prin
accidente de schi, cideri de la nivel, accidqrte publice.
Subidctiv apar dureri qi impotuila nrncfiqeafe p+rfiaa sau totalii a gleznei.
15o
v$IIELUPESCU
Obiectiv: tumefac[ie, deformare.
in
fracturile
marginale
posterioare piciorul este h durerea la apdsare pe rebordul anterior al pilonului.
equt4 trmefrcfia este in regiunea achiliani, iar
Se
vor cerceta complicafiile locale, terenul 9i starea troficitSlii
membruhri.
.{
, Exrmeniil radiografic este de fata qi de profil, completat cu poaifri oblice qi cligee sub reduicere, va permite aprecierea exac/.i a leziirnilor, in vederea deciziei terapeudce.
5.
Trrtamert Mlsuri
de
utgintl:
o pentru menajarea pielii se frce roducerea de,plasirilor; o misuri contra durerii, a tumefacgiei gi trombo
. .
Metode terapeutice: imobilizarea in aparat grpsat se folosegt€ in fracturile nedeplasate; cu redu&erea'sub .6ipolar, traqiune, fie' extemporjnee urmati de imobilizarea pot folosite alte gips sau prcgresivi qi diriiafS cSnd nu
fi
metode;
o imobilizarea prin fixator o
.
leziunile asociate. Starea cutanatii trebuie cu atetr$e aprecidii deoarcce vascularizalia regiunii este precari gi existii desoori leziuni care definesc nofiunea
"contuzie de risc". Se consideri conttrzie de risc urmitoarele leziuni: echimoze cu zone albe, pielea decolatii de pe os, care apare in fracturile produse prin mecanism direct. in fracturile deschise gradut I v:azute pr@(rce, moderat cciminutive, piele vitalitafe corectii se poat€ face osteosinteza. cu ;:' de in celelate tipuri de fracture deschisi se face toaleta gi tratamentul ortopedic. Se poate lua in discupie o osteosintezi' a minima pentru fragmentele mai mari sau cele articulare. in contuzia de risc se va aplica extensie continui 9i se urmiregte aspectul local. Necroza secundari trebuie exqizati pr9999e, inainte de aparilia complicagiilor sbptice. Acoperirea cutanhtii se realizeazi prin grefr
TMUMATOLOGIESI ORTOPEDIE= CURS PENTRU
STUDfr,ITI
imediati sau dupi 'burjonare. C6nd evolu,tia locaE permite- se
.35I face
ost€osinteze alegind o cale de abord cu risc minim. In cazurile cu arteriti se contraindici osteosinteza.
Tipul de,fracturi se apreciazi cu ajutorul radiografiilor de fa!i,
profil, sau in tracfiunc; la ncvoie se unlizeazi tomografia gi tomodensitometria. Se preciz*azA liniilq de fracturi 9i mirirea fragmentelor:
o
pe epifiza tibialS, fragmentele voluminoase permit refacerea lungimii tibioi, in special a corticalci intemel un fragment posterior mare poate fi fixat cu guruburi: pe metafiza tibiald se aprecia"i importanp cominufiei gi necesitatea grefei complernentare ; trebuie eliminatii o fracturi bimaleolari. Leziunile asociate pot fi pe peroneu sau intereseazi ligamentele tibio-peroniere. Fractura peroneului trebuie osteosinte*zaf4 pentru a reconstitui interlinia, incepind cu fragmenful antero+xtern care rimdne legat de peroneu prin ligamentul tibio-peronier anterior. Cind ligamcntul tibio-peronier est€ rupt, el trebuie suturat gi astfel fragmentul tibial poate fi
o
o
repus.
i
Bilanlul clinico-radiologic inifial permite aprecia daci alegem tratamentul ortopedic sau chirurgical. Examenul radiologic sub tracfiune aratjl daci reducerea este posibili gi in acest c:v se apeled la osteosinteza a minima percutanatS, cu broge sau guruburi, gi stabilirea prin fixator extern, iar cSnd reducerea nu este posibili (fragmente centrale infundate, fragmente antcrioare indepirtatc) se apelcazil,la osteosinteza cu placi gi quruburi.
o
O st e o si n t ezp trebuie sd realizeze:
o
restabilirea lungimii peroneului gi a conexiunilor sale cu frqgmentul tibial antero+xtern (acesta este reperul extern al suprafelei articulare); refacerea lungimii tibiei cu reducerea maleolei interne (acesta este
o
aplicarea unei
plici consoli cu ingurubarea
acesteia'pe diafizi apoi pe maleol5; ingunrbarea fragmentelor intermediare gi unplerea cu grefi a pierdqilor dc substanfi metafizard. Indicapiile se fac in funclie de tipul fracturii, prezfrnta leziunilor cutanate, calitatea reducerii :
o
o
in fracturile frri deplasare se aplici imobili-zarea.in aparat gipsat cnuo pedios. in fracturile par,tiale tratamentul chirurgical .ih"areii reducerea me/cafrzard perfectn
gi fixarea prin
ingurubare simpli.,sau plac6
ingurubatii (in fracturile cu instabilitate importantri);
?
r
VASII,ELUEESCU_
starea cutanati permite, se face osteosinteza prin placn dupi o reducere exafiia fragrrrcntelor tibiale voluminoase; cind cominufia este importanta asocierea fixatorului extern cu
in fracturile totale, cind
.
a minima permit satisfiicitoare; '
osteosinteza
oblinerea unei' c.orgruenle articulare
o in fracturile deschise tip II qi III fixatonrl extern este'de preferat.
-l_
6.
EvbMa in formele simple restitu,tia funclionali este regula. in formele grave chirurgia reglati permite obgnerea de succese. consolidarea se obtine in 10-20 siptimani, in funcfie de tipul
leziunii.
Imediate: foacttra deschisi, leziuni vasculo-nervoase, luxafii sau subluxalii. Toate negesiti tratament de urgent5'
o
Secundare: tulburiri de cicatrizare: dezunirea
pligii, nwrozi
cutanatii cu expunerea
materialului de sintezi;
o infectii acute sau torpide cu riscul osteoartritei; o dephsnri secundare, mai ales dupi tratnrent ortopedic sau osteosinteza ..
insuficientii; sindronurl algo-neurodishofic.
Tardive: pseudarrtroza, calusul vicios, afiroz:.
in concluzie, fracturilre pilonului tibial sunt grave iar tratamentul lor este foarte dificil.
Sunt fracturile care dezsrgani?ea?Apensa maleolari, dar respecti
rolul de.zus,."re al pilonului tibial. ca fecven$i sunt pe locul trei, dupi fracturile extremitii$lor inferioarc ale radiusului gi fracturile colului femural.
I: Mi*5rile forpre de affiicrie gi rotafie acpc,ff€zit combinat produc diverse leziuni.
qi
WVMAPL0GiIESIORI0PEDIE-CURSPEryfuUSraDEN$.
?53
in miqcarea de inversiune se combini migcarea de supinalie gi adducfie, asfel cd marginea intemn a piciorului se ridica, iar planta privegte medial (se roteazi intern). in primul moment, ligamentul cohteral extem este intins. Daci acesta trlpe, se produce o entorsii; daci rezistil se rupe maleola externS" de obicei la bazd!. este o fracture prin smulgere. Dace traumatismul continui, astragalul va qplsa pe maleola interni gi o
s
fradureazn dupa un traiect oblic, i,n totalitate, realizind frachu'ra bimaleolarl. in ca, ci traumatismul continun qi dupa producerea fracturii bimaleolare, astragalul are tandinfa de a se ageza tlansversal $ apasn pe marginea posterioarn a pilonului tibial pe c:re o fnfiarexrznr, realizind fr actura "himaleolari". in miqcarea de eversiune se combini migcarea de prona$ie cu abducfia, astfel ci rnarginea externi a piciorului se ridicS" iar planta privegte extern Gotalie externi). in prima fazi ligamentul deltoidian este intins qi daci se rupe se produce o entors5, iar daci rezisti se fractureazi malmla intern4 de reguli se smulge virful. Daci traumatismul continui astragalul apase pe maleola externi pe care o fractrreazi. Se reallzazi o fracturi bimaleolari Traiectul de fracturi peronier poate avea sediul variabil: o cSnd este la ba"a maleolei peroniere se nume$te fradure bimaleolari tip ' Dupuytren joasi; o cSnd traiectul este la 7-8 cm de virful maleolei, se nume$te tip Dupuytren inahn; . cdnd traiectul este la gitul peroneului, se numeqte&acturi de tip Maisonneuve. DupS' provocarya fracturii bimaleolare, peroneul se torsioneazi Ei poate smulge marginea posterioarn a lilonului tibial prin ligamentul posterior tibio-peronier gi astfel se produce o fracturi trimoleolari prin eversiune. In aceastii srtuape se observi o subluxalie postero+xtemi a piciorului. Figura 227: Trriectrl de fracturl pe mdeole tr.
uilfl
1a?:4.
*t
pertinierl
\,
TYoiedul pe maleola derioard I - frachrI tansrerSalit prin adduclie; 2 - ftacturtr fi (Figrma2z7): oblici sau spiroidtr prin prin (A); abducfie -transversal
poate
o
rotatie; . spiroid sau oblic.rotalie (B); traruversall o transversal . 'cominutiv extern prin ptin aMucfie(C).
abducfie''
3 - fracfilrtr cominutivtr
IASIIELUPESCU
354
Nivelul troiedului este (dupn Duparc): fie subtubercular;
o o o
fie intertubercular: fie supratubercular.
Troiectul pe mdleola internd poate
ffiigura
228):
o oblic in sus qi inapoi: o transversal razarfi la pilon; . transversal in partea medie; . la virf prin smulgerea LLI.
Figura 228: Traiectul de
fracturl pe maleola internl
Leziunile acoperisului
mortezei
insofesc des fracturile maleolare
gi pot fi
(Figura229): o fracturi marginale posterioare;
o smulgere; o trimaleolare Cotton: o
o
1 - oblic in sus gi in afartr: 2 - tranwersal razanl la
pilon:
3 - transyersal . in maleolei:
mijlocul
4 - translersal maleolei
la
virful
tuberculo-marginale maleolare Cuneo;
fracturile marginale anterioare prin smulgerea tuberculului tibial anterior Tillaux-Chaputl
r
fracturi-tasare:
' . o
interne ale pilonului (Figura 230); pe
astragal.
r
Leziunile ligomentare: LLl, LLE, ligamentele peronee'tibiale qi membrana interosoasi. Ruperea LLI gi LLE sunt considerate echivalente ale fracfurilor maleolare
Figura 229: Fracturile plafonului mortezei
marginalI
I
-
2
-trimaleolarl Cotton; 3 -tuberculo-
margino-maleolartr a - iharginall anterioara
posterioare:
Cuneo-Picotl
Figura 230: Fracturl taserc e mnei interne a
pilonului
TRALMATOI,OGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PEAffRU
3.
STUDENTI
355
Clasifierrca rinetictr Weber
Figura 231: Clasificarea sinteticd a fracturilor bimaleolare A - prin adducfie; B - prin aMucfie: C - prin rotatie externtr subtubercular[; D - prin rotafie externi intertuberculartr
Iipul I prin
o
adduclie (l5o/o): traiectul peronier este transversal sub sindesmozi, care este intotdeauna intactS;
o traiectul tibial este vertical, in unghiul intem; . avem des infundare de pilon pe partea interni. Tipul trI prin abduclie (20yA, se caractniz-eaziprin: " traiect peronier cominutiv pe partea exterioarii, ligamentele tibio-
o
pcroniere rupte; o traiectul tibial de pe maleola interni este transversal razarrt cu pilonul :
sau poate
fi inlocuit cu ruperea ligamentului intern:
. smulgerea tuberculului tibial gi infundarea extemi a pilonului tibid. fipul III se produce pnn mecanismul de rota(ie erternd supratuherculard (20YQ gi se caracteri zrazd, prn o traiectul peronier este oblic sau spiroid; o traiectul pe maleola interni este transversal sau inlocuit cu ruper€a ligamentului lateral; o ligamentul peroneo-tibial anterior este rupt, cel posterior poate fi integru jucSnd rol de balama sau este rupt, membrana interosoasi este intacti. Tipul IV se produce pfin rotoqio ef,ernil interluberculard (50%fgi se caracterizeazi prin: o traiectul peronier este oblic sau spiroid gi traverseazi sindeqmoza, o traiectul maleolei tibiale este transversal; o ligamentul peroneo-tibial anterior es-te intact iar cel posterior este;upt Fracturile unimaleolare sunt echivalenfe gi se cerceteazi leziunile ligamentare prin efectuarea de radiografii dinamice. Factorii de gravitate
356
. -
,utsa-etuPEscu
sunt cominufia peroneului, instabilitatea sindesmozei 9i fracturile asociate ale pilonul tibial.
{.
.€nHteilr':'rli
doul tablouri clinice: in fracturile prin rotafie gi ebducfie aspectul pe imaginea din fafa prezilrfi5r: deplasarea piciorului inapoi, rotafie externi 9i eversiune, planta privegte i,n afara, tibia proeminl sub piele pe part€a interni, iar pe fata externi apare aspectul de lovituri cu toporul care denotii fractgra peroneului la nivele variabile. Aspectul de profil evidenfiazn piciorul scurta! talonul proeminent iar tendonul achilian este cocav Se descriu
{.
hpoi; 2. in fracturile prin adduc{ie tabloul clinic
o . r
este invers: piciorul
in varus
in rotafie externi gi proemineirfa extern6. Cercetarea complicafiilor imediate este obligatorie qi poate depista: leziuni cutanate: deschiderea imediatii( este' rari), contuzie cu deschidere secundari, flictene care complici tratamentul gi risci in fecpa;
leziuni asociate in cadrul unui politraumatism; leziuni vasculq-nervoase. Radiografia standard este suficientil; se fac cligee in pozifii forfate in fracturile unimaleolare pentru depistarea echivalenlelor: ruptur6 de ligamrnt lat€ral intern(Lll) sau de ligameirt lat€ral e:dern (LLE).
.*''llillllm
4,.1,,;ii11.r:r:,r
, ,i,i
..-..,:,i,.i,;liirii;:':"',':'1"
.i.
"''
'
cit mai urgentii. Pelrtnr tratamentul frachrrilor maleolare dispunern de metode ortopedice gi chirurgicale. Imperativul imediat este reducerea pefectn gi
a)
Tratanentul ortopedic
'
bazeaii pe doud principii: reducerea gi menlinerea reducent' 1. Reduceree ortopedicl trebuie si fie precoce Cand fractura este vizuti tArziueste indicat a tenta reducerea gi a o menfine cu un gips cnptugit 9i apoi dupi detumefiere se reia reducerea. Reluarea reducerii poate fi incercati chiar gi la 2-3 slptirnAni. Manevrele de reducere * rcalizsazi prin migcari inverse mecanismului de producere a fracturii (varus sau valgus al'post piciorului translafia antedcrarn qi rdaria). Ccintrolul radiologic imediat prooizrazd, efi cacitatea reducerii (F igqra 232). Se
TMUMATOI0GIE SI ORTOPEpIE - CURS pE.rTRU
SrUDnrn
357
2. Men{inerea rducerii
se asiguri printrgrp. 'cruro-pedios, bine mulat, ou genunchiul , in flexie gi piciorul in rectitudine (post picorul in poziSe de
i-
reducere, antepicior perpendicular pe axa gambei). Supravegherea imobilizirii este atenti gi consti in: membrul ridicat pe o perni prima siptnm6na control
in
radiologic la interval de 10 zile pentru Figura 232: Testul prima luni, tratament anticoagulant pini Skinner-Joy la scoaterea gipsului. Dupi 45 zile gipsul upioirrecentrajul cruro-pedios se transform5 in ctlrrnd astragalului in morteza gipsatS, iar la 75 de zile se permite tibio-peroniertr sprijinul. Cand e:dsti $r fracturi marginali, posterioar;" sprijinul este permis dupi 90,de zile
t) .. .Tt*1y_tl:! :_|,,,u:ss!
.:
Are ca scop reducerea anatomici a fefelor articulare. Aceasta se realiz*azd prin efectuarea osteosintezei folosini materiilul adecvat tipului
de fracturI, evitiind devascularizarea fragmentelor, gi prin sutura
sau
reinseqtia ligamentelor. Biomecanica gleanei, cei si texurrn osoasi ifiar'zrc
sprijinul pr@oce, imobilizarea in cizmi gipsati _fiind hbsolut necesari timp snptimini. Sprijinul este permis la 75'-9d de zils,hfuncfie do dput fracturii. in nacturite asociate.cu lizarea pilcrhului,'spijinul e'ste permis '' ' dupi 90 de zile. Alegerea metodei terapeutice se firce ln func1ie de urmitoarele criterii: i terenul pe care se produce fraduro: starea vasculari" fracuua deschisi, fracturi asociate, arhoza; o tipul anatonolyotologic al fraaurii, care'este stabilit prin bilant radiologic arnail'rh$t. pilanful r.adiologic iniflal permite pr*iarea mecaniimului de producere Ei aprecierea lezitiailor ce trebuie reparate. I. iln fracturile prin rotafie extrrnIr(7l%g (Figura 233): L fradura ,nuleolei intu;ne este oiizontalii (prin smulgerea-ti de citre LLI intact); de 4-5
358
VASILELUPESCU
d
\_
A
H wd
ffi Q tr'igura 233
2. fractura maleolei derne
este
oblici sau spiroidi la
nivele
variabile:
supraarficalar Si intertubercular, traiect oblic in jos 9i inainte. . Fragmentul distal este deplasat din traiectul de fracturi, fragmentul superior rEmane in contact cu frlsta tibiaH a sindesmozei. Ligamentul tibio-peronier anterior (LPTA) este intact sau rupt numai in partei inferioari; b) traiectul peronier este inter sau supratuberanlar, oblic lung sau spiroid, LTPA este rupt, ligamentul tibio-tibial posterior (LTPP) rnrnene solidar la peroneu qi smulge o parte din marginea posterioari tibial6. Existi diastazis tibio-peronier; fractura mtrginald poilerioard semnificS: . fie un impact al domului astragalian c6nd fraglnentul articular este voluminos, o fie o smulgere prin LTPP cind fragmentul articular este mic (baza sub 15 mm). Uneori fractura marginali posterioari se insoleqte de o infundare a plafonului tibial. Se disting doui tiPuri.
a)
3.
.
(cu sau frtd
smulgere ligamentari posterioari) dar cu fragment marginal care nu
E-rap0trr--
-.in-tnligagprilare
justificn osteosinteza lui (are bazam4i mici de 15 mm). Se face:
(a) osteosinteza pe p€roneu folosind 2 guruburi aplicate dinainte inapoi gi de sus in jos cind traiectul este
'
scurt, dublu cerclaj c6nd traiectul este lung sau fragil, mai rar se folosegte placa mulati ingurubata. Se verifici starea ligamentului tibio-peronier anterior qi a tuberculului Chaput. Ligamentul tibio-peronier
antsrior rupt nu necesiti sutur6, tuborculul Chaput smuls se repune qi se fixeazi;
TMIJMATOLOGIESI QRTOPFDIE. CURS PENTRU
STUDillTI
(b) osteosintcza maleolei interne se
359
ralizazi cu doui
quruburi de spongie (cu pas mic) plasare paolel. Radiografia postoperatorie este obligatorie gi pe ea se va cerceta
exactitat€a reducerii, respectarea sindesmozei,
abse,lrfa
diastazisului gi absenfa rotaliei a:riale a maleolei interne. Postoperator se.aplici cima grpsate in pozifie indiferentii sau
.
ugoari flexic dorsaln timp de
o luni. Migcirile active ale
genunchiului qi reeducarea statici a musculaturii gambei incepe la 24 ore post operator. Dupd o luni se aplicd o ateli gipsati antiequin gi se face recuperarea migcirilor gleznei inci o luni.
Sprijinul estc permis dupi doui tuni.
.
.Etap[rr--p.u..tag-r.pnt -nergrnal.p_9_qt.eJl-o-r-.Dar9 @aza mai mare de 15 mm) necesiti: (a) osteosinteza leziunilor posterioare gi exteme folosind o cale postero-externE, cu pacientul in decubit lateral pe
partra" sinStoasi; se face la inceput reducerea qi fixarea definitivi a fragmentului marginal posterior gi dupi control,radiologic se face fixarea definitivi cu Surub cortical sau spongios, aplicat ugor ascendent. in az de tasare a pilonului se rsduce aceasta qi apoi se
'
fixeaz-d ligamentuI marginal posterior;
. : II.
.
(b) osteosinteza maleolei externe cu gurub sau placi semitubulari:bine muhtii. Se aplici drenaj aspirativ; (c) osteosinteza maleolei interne,. dupi ce paciermrl este
pozitionat in decubit dorsal. Fracturile prin prona{ie (20y") (Figura 23a)..
/. maleola interni fracturati prin
2:
este
smulgerea
dupa un traiect orizontal; fractura peronzului este des cominutivi Si instabilS" mai rar transversali simpli;
3. ligamentele
tibio-
d@ C
,dfip
peronierequnt rupte;
h*
4. diastazisul tibio-peronier este prezent;
5.
uneori existi o infundare marginali externi a
Figura 234
plafonului tibial. aceste fracturi indicalira operatorie este frecventi,mai ales cSnd
In existii tasare marginaE extern4 cominufie peroniern, ireductibil ortopedic.
diastazis
360
.
VASN,ELWESCU
,
Scopul este: refacerea lungimii peronzului (in ca, de cominu$e osteosinteaa cu placi este obligatorie), osteosinteza maleolei interne, restabilirea suprafelelor articulare ale sindesmozei peroneo-tibiale (sutura ligiamentelor tibio-peronier anterior 9i interosos). Cand instabilitat€a tibio-peronierd existi dupi sutura ligamerMr4 se face sindesmodezl cu gurub co,rtical aplicat deasupra sirdesmozei cu '1- piciorul talus. $urubul.se pistreazi doui luni. III. Fracturile prin supinafie (5olo) (Figura 235) preantit 1. frachrra maleolei sxt€me cu orizontal,
traiect
2.
subligamentar, prin smtdgere, de citre LLE este o frachrri stabila; malmla interne se frashrreaze dupi un traict oblic in sus gi
iniuntnr spre verticali;
3. ,ligamentele laterale : surt intacte;
4. uneori se asociazi
o
figura
.ftftndare a plafonului tibial
care se reduce
235
numai
chirurgical. Interveirfia chinrrgicali af,o ca scop osteositsza maleolei peroniere prin ambrosaj axial, osteosinteza maleolei interne cu quruburi de sponge perpendiculare pe traiectul de fracturn. Reducerea trebuie si fie perfectii. Cend fracfura' maleolei 'interne este comfuiutivS, osteosinteza se face dupa principiul hobanajuhri. Cend cominufia este irnportantii qi intereseazi vArful maleoler se
poate. fqce extirparea subperiostici'. cu
condi$a pnstrnrii marginii interne
a
pilonului.
IV. Echivelen{ele frrcturilor bimaleolare se produc, fie prin rgtatie '€,xterni, fie prin pronafie .(Frgura 236), ,tactura maleolei interne fiind inlocuiti printr-o rupturi a ligamentului lateral intern. Acesta se invagineazn intre astragal Ei maleolS, provocind transla$a astragalian4 care este ireductibili ortopedic. In aceste caanri, intervenlia chirurgicaE este obligatorie, qi X'igura 236
:ue ca obiective:
o
tratarea leziunilor
interne:
'
o
suturi sau reinse4ie capsulo-ligamentari; osteosinteza maleolei externe i,n funcgie de traiecnrl de fizcturn.
Este mai u;or a.strbiliz& la inceput gle,aa prin osteosnteza peroneului gi apoi sA tratim leziunile interne, Aplicarea unei cizne grpsatg pentnr 5{ saptnmeni
V. Fractura
e# oblibatorie. Maisonneuve asociazi o rupfuri a ligamentului lateral intem
la o fracturi inaltii a diafizei peroneului. Se produc prin rotafb. Tratamentul este ortopedic. in ca, de lncarcerare , LLl se face .tratameNrt chirurgical: sutura LLI gi LTPA. Controlul reducerii se face prin examinarea radiograficn de faF gi profil, indiferent de metoda terapeuticS" "utilizatii. Criterii de reducere pe radiografie: peroneul normal ca lungime Si &ye de,rotalie; maleola interni redusi exact
l.
2. 3. interlinia peroneo-tibio-astragaliani sn aibe Hrgime
4.
r o
consta+tji pe
imaginea de frg gi profil; centrajul corect al astragalului in pensa maleolara, aprgciat dupn testul Skinner: axa tibiei trece prin centrul astragalului: Reducerea poatg fi: perfectS, crind toate criteriile sunt satisficute;
to.lerabile, cend r$ucegea maleolei e*ib-e ar.e o bascull posterioari mai mice de 3 mm. ariste deplasiri sunt admise cind se apeleazi la tratamentul ortopedic- Cind se folosegte tratamentul chirurgical nu ge
'
: ',+f. .tadmitedecAtorcdqcereFrect* , ,.' _, Factorii care influenleazi rezultatul: vSrsta, leziunile cutanate, tipul de leziune, traiectul peronier (sus situat este cu prognostic agravant), calusul vicios. Trafamenhrl chinrrgical pentru a dt reanlt* bun cere o
r
reconstrucfie perfectn.
In timp rczultatelo imediate se dtereazi in proporfie variabili. Dupn 5 ani se obsenvi aherlri la 70yo din pacienli. Artrqza este bine . ;, toleratii mult timp.,
c) a a
Indicafii toapeatice Tratamentul fuctUrilor maleolare trebuie si fie eclectic. Tratamentul ortopedic este de ales in: fractrile nedeplasate sau cu deplasiri tolerabile; fractnrile viante tArziu, cu tulburiri cutanat€ (esooriafii, ulcer trofic, unghii incarnate, e!c.); fractrrile deschise gradul III sau in cele d€ gradul I qi II vdzute dupi L2 ore;
362,
-VASILE.LUPE$CU
-
o
fracturile survenite
o
permite osteosinteza; la arteritici. Se folosegte cu rezultate bune in urmitoarele fracturi:
r \. o . o o o o . r
.
la virstnici.cu osteoporozi accentuatii carc nu
fracturile prin rotafie, cu traiect intertubercular 9i in cele cu traiect supratubercular dac6 fragmentul posterior este prea mic Ai nu poate fi osteosintezat
fracturile pnn pronafie daci traiectul peronier este trasversal 9i daci diastaza intertibio-pcronieri se reduce ortopedic: fracturile prin supinafie daci traiectul maleolei inteme nu intpreseazi pilonul tibial. Tratamentul chirurgical se folosegte la inceput in urmitoarele: in fracturile deschise tip I sau II operate in primelc 6 orc; in polifracturile membrului inferior; in fracturilc prin rotalie c6nd fragmentul posterior este accesibil osteosintezei;
in fracturilc prin pronalic cind traiectul peronier estc cominutiv
sau
cind existii o infundafe externi a pilonului; in fracturile prin supinafie cind traiectul maleolci externe intereseazi pilonul sau cind existi o infundare interni l pilonului; in caccul -Cana rsduccrii ortopcdice. se recurge la chirurgie secundari se oblin reanltate mediocre.
Se caractsizmziprin urmitoarele:
o. din punct de vderc anatomic zona slabi este placa epifizari cre$tere:
de
din punct de.vedere evolutiv copilul corecteazi anguliri pini la 20o" dar nu pe cele de rotafie gi nici leziunile articulare; reducerile imperfecte dau tulburiri de creqtere prin inchiderea parfiala a cartilagiului de cregtere epifrzar; dccolirile eplfizaretrec prin zona fragili a pl[cii care cste estc zona de transformare cartilaginoasi" qi nu dau tulburiri de cre$ere; cand lcziunea trece prin zona de eregtere secundari apar tulburiri de cre$tcre.
TRAUMATOLUiIE SI ORTOPEDIE,_ CURS PENTRU
trUDENTI
363
Placa epifizari de cregtere ilre trei zone dupi Siffert gi Gilbert (Figura237): .. zona de osificare gi pen4rare vasculari;
. .
zona de transformare cartilaginoasS;
zonade creqtere.
W\W @e Ga(D qo
33 ct fi
!i.'S
Osificare Penetrare'
Itlde/ltfizz,
vasfllar[
ocificarr
Zil&&
Degeneresourp Zmra&
Calcificare
hip€rtrofic6
transformare cartilaginoase
ln patisaOl
holiferare
ZfiD&
Cierminare
crcttcre
Figura 2STzPlrcaepifizartr de cregere duptr Sifrert 9i
Gilbert
Salter gi Harris clasifici leziunile gleznei
la copil astfel (Figura
23E):
&- $H$ffi$ Fnolrrrkfl.rl
trrrclrn lllLrr-Ci.prt
.-Y, X'ipra
23E
tipul I: decolare epifrzand; tipul II: decolare in placa epifizafitplus un cnnme/rafrzai; tipul III: intereseaz6 placa, qifizari qi se dirijeaze in epifizI- traiectul lezeazi, zona germinativd gi di tulburiri de cregtere;
?,6L
o o
VASIIELUPESCU-
fractura Tillaux {haput bonsti tn smulgerea antero-laterali a pilonului de citre ligamentul peroneo-tibial anterior; fractura triplann Marmor gi Lynn asociazi tipul II cu con nwtafizar extern gi fractura Tillaux Este rare dar foarte gravi cici lezeazi placa
suprafala articulafiei
qi
,l* Wtfrzaila.deznrgarizmzl,sindesmoza. . tipul IV. fiatex,firl este oblic in sus qi hapoi travers6nd
epifia
placa epifizard qi metafiza. qi tulburiri de.
Neredusi -provoaci aftrozA
. .
cre$ere;
tipul
lt
fraturaprin compresiune taseazi placa eplfizafi qi ditulburiri de cregtere; tipul W: este o avulsie'pericondrala .care.' provoaci osificar.e in punte blircfud plaqa tr'igura 239: eplfrzard ca o agrafi (descrisi Rang) (Ftgrra Fractura tip VI Rang
23e).
Diagnosticul leziunilor la copil se face prin examharea clinicS" care deceleaztr senrnele obiqnuite ale fracturii, 9i preoizraz.i prin examen radiologic.
se
6"' 'T'ffi*il*ffii\i in
teziunile de
tip,I gi II tatamentul este ortopedic:si
constii in
d
4{ snptiimini cu genunchiul in lejeri flexie. ln caz face broSaj prin partea cpntraE a pllcii epifizare. Dau sunt instabile.&: rezultate bune deoarece nu lezeazA suprafala articulari qi nici placa epifizarn. Cele care afggfazn epifiza trebuie reduse anatomic qi aceasta nurnai prin procedee chirurgicale. Abordul trebuie si permitii controlul traiectului de fracturi qi a iuprafelei articulare. Pentru grenfnerea reducerii se folosesc broqe trecute prin partea centralfl a pfficii qifizare gi guruburi care nu trebuie si treaci prin placaepifizard.
mobilizarea grpsati
o)
Tratamentul sedtelelor
la copilul
mai
copilul mai mic sa
face
Osteotomia de corecfie cilnd e,pifiziodeza survine mare.
Cand ryifiacdr;za survine
la
TMLMATOI,OCIESI ORTOPEDIE-CUFAPilI.TRU
ST'UDfrIN
fis
XVI. Lf,ZIUNILE TRAUMATICE ALE PICIORULUI
rrptffi
1.
Sunt rare, adesea asociate cu alte leziuni, politraumatisne (24y$, fracturi ale maleolelor, fracturi deschise (20y"). Se produc dupi traumatisme violeirte, accidelrte de circulafie, cideri de la inilfime, accide,nte de sport (6Y), caun diverse (3JyA, zdrobiri.
?.,
f,Iaffiils,mffiao.rrdi{toEiB*,,,,:r,,,.,,1,,,,.,,,,; Le imparte fu fracturi totale gi fracturi
9
.....
prrfra"
mg:1:!y-nt"
Reprezintii 75o/o dntotal, sunt cele mai grav€. Dupi'direcfia traiecUrlui, se distiqg: fracturile transversale {g?yo), fracturile cominutive (I0ol"), fracturile sagitale (3Z"). I. Fracturile transversale ale astragalului Traiectul este fie pe col , fie pe corp. o traiectul de pe col, este razant la marglnea anterioari a suprafepi articulare a corpului, are direcfie oblici rrapoi gi iniuntru ajuagend pinn in sinus tarsi (Figura 2a0). o traiectul de pe corp este frecvent in ' l/3 anterioarl, este oblic i.apoi Si
inafar6, trecend
prin
r.nijlocul
suprafelei articulare inteme, iar in afari ajunge in spatele .epifizei
externe. Pe fata inferioari el traverseazd suprafala articulari la nivelul mnei care se articuleazi cu talusul.
l'igura 240: Traiectul frecturii de col gi corp,dupl Butel gi lVitvo8t
Mercgnismul de producere al fiacturilor transversale este. prin flexie dorsale fo4atn a antepiciorului pe postpicior (Butel gi Witvoet).
7,4A
I'ASILELUPESCU.
Autorii consideri piciorul format din doui pirfi: o parte mobili care cuprinde colul astragalului qi antepiciorul, 5i o parte fixi care cuprinde corpul astragalului blocat iottt T*fzi qi calcaneu prin contraclia musculari. in timpul flexiei dorsele foqtate, fractura se produce intre acestedoui p54i; marginea anterioarp a pilonului tibial constituind punctul ,de impact.
1\-
Traiectul de fracturi
este
situat pe col cind piciorul este in flexie dorsali in timpul impactului, qi are sediul pe corpul astragalului daci piciorul se afli in flexie Plantari in timpul accidentului (Figura 24l). Direcfia inversi a traiectului de pe col gi corp se exPlici Prin conformalia anatomici a astragalului (unghiul de declia1iel50-160o, axela
col-corp) care
fac ca
Figura 241: Mecanismul fracturii totale a astragalului dupl Butel qi WitvoCt
Proieclia
marginii anterioare a pilonului si fie diferita. Dupd importanla deplosdrii se scriu 3 tipuri (Figura242'1:
l.
Fracturile transversale tip
I
cu
deplasare
mic6 sau firi deplasare, tabloul clinic este simplu, dureri vii, impotenfi funcfionali, tumefacfia gleznei. Ele reprezinti 50% din fracturile transversale. Diagrosticul este ptecizat radiologic, radiografia de profil eviden$azi traiectul de fracturi care poate fi irsolit de o arigulare mica sau o ffanslare ' suPerioari a fragmentului distal. 2. Fracturile transversale tip II, ca luxafie subastragaliani,^reprezinti l/3 din fracturile transversale. Ih func1ie de violenfa traumatismului, leziunile ligamentare pot fi:
o
distensia ligamentelor astragalocalcaneene Posterior qi maleocalcaneean, ceea ce Provoaci
subluxagia Posterioard
' .
a
fragnentului Posterior;
ruperea ligamentelor menlionate permite alunecarea anterioari 9i iniuntru a calcaneului, fragmentul
& M & Tfp
Il
Figure 242: Tipurile de deplasare dupl .,Hewkins
TRAT]MATOL(ruE SI ORTOPEDIE
., '
- CURS
PENTRU
STUDENTT
367
astragalian posterior se deplaseazi in equin, iar cel anterior iEi pdstrazl' raporturile cu calcaneul deoarece ligamentul interosos astragaloralcanean este integru. cind traiectrnl de ftacturi este situat anterior de. ligamentul interosos, fragmentul distal al astraganului se deplseazi fati de calcaneu.
Tabloul clinic este bogat, iar pe radiografie se eviden,tiazi ruxafia
.subastr4galiani.
3. Fracurile tansversale de tip.I//cu enuclearea fragmentului posterior, reprezinti l/5 din fracturile transversale. Fragmentul posterior este ejectat inapoia si innuntrul mortezei tibio-tarsieire, datoriti ruperii tuturor ligamentelor cu excepfia ligamentului lateral intern. Fragmentul astragalian posterior se inearcerqzd, inapoia tibiei, 'deformarea piciorului este marcatii, tendonul atrilian este intins- iar tendoanele flexorilor sunt ridicate gi se.produce flexia ireductibili a degetelor, in special a degetului o"r*ri pactretur vasculo-nervos tibial posterior estecompresat sau^-L. lezat. Uneori se produce deschiderea primari a focarului de fracturi sau deschiderea secundari prin compiesiune cutanati cu necrozi, c6nd tratamentul
intirae.
II. Fracturile
cominutive ale astragalului sunt extrem de grave, se produc in accidente de mini- cideri de la mari i"elFml gi se asociazi cu alte leziuni, politraumatisme sau fractrlri complexe ale piciorului. Ill.Fracturile sagitale sunt extrem de rare.
Reprezinti l/5 din fracturile astragalului. in ordinea frecvenlei ele pot intercsa, pulia astragliani. tuberculul posierior, apofiza, cxtcrni sau capul astragalului.
l.
Fracturile parcelare ale puliei astragliene reprezinti 50% din totalul fracturilor parcelare; ele surit in realitate mai frecvente gi sunt fracturi osteocondrale des prezente in entorsele de glezni. Diagnosticul se face numai radiologic ai este necesari mdiografia in pozi,tie speciali: radiografia de faln se face pe un picior in rotafie , intemi de 15", tbmografia de profil fiind deseori necesari. -y" Bernot qi Hartv descriu patru stadii: im4gine de condensare subcondrali;
I.
II. fisurarea unui fragment osteocondral bu'ruptura iigamentuli lateral extern;
Ill.deplasarea pe loc a fr4gmentului osteocondral; IV.deplasarea liberi a fragmentului, care formazd corp strrin in articulagia gleznci.
368
vAsILELwFfcu
.,
2. Fracturile tubercdului posterior reprezinti ll3 din fracturile parcelare. Adesea se asociazi cu fracturile parcelare ale capului
sau cu luxafie subastragpliann. Se produo fio prin smulgere fie prin mecanismul de forfecare intre pilon 9i talus c6nd tagmelrtul este mai mare interesind o parte din suprafafa articulari
"rurgai,[ga;erfar4
subastragalianl Post€rioari.
"ADiagrrosticul se pune pe radiografia de profil, cand traiechl de fracturi este neregulat gi permite diferenflerea de osul trigonom' eversiunea 3. Frecturile apofizei externe surfr rare gi se prodrc fit externl gi rnaleola prinsi intre fo4ati a piciorului c6nd apofiza este piciorului. calcaneu, he prin dorsi-flexie asociatl,cu rota$a erdomi a Diagnosticul se pune pe radiografia de profit sau de fafi exectrtati cu
!ry
picionrl rotat intern 45o 9i in equin de 30o' 4. Fracturile parcelere ele capului sunt extrem de rare imlalf., adesea se asociazi cu entorsele sau luxaliile madio-tarsiene' capul Se produc in ciderile cu piciorul in flexic plartarn forFta, cSnd este compresat htre pilon 9i scafoid, in axa astragalului' Traiectui de fract*ri poat€ ft frontal sau sagital, cu deplasarea fragmentului in sus, realizand o luxafe scafo-astragliann'
Principiul este reducerea anatomica, iar in caz de d€phsnd mari face in urgen!5.
Fraaurite ldrii dqlasare
se
trafeazi ortopedic prin imobilizarea
in aparat gipsat:
.
fia"turil;
se
parcelare se imobilizeazi
34
s5ptnmani
in cizmi gipsad de
mers;
fracturile totale se irrlobllizruzi- 8-10 snPtfurieni in ciznri gpsafn de
o
'merc.Fradurile cu dqlasorc
se trateazeh
functr de tipul
ar
"f II sdu tip III se reduc
patologic:
.
. o o
ta.trtite
transversale inchise
deplasare
anatomo-
ortopedi6 9i se imobiliz*zn in aparat grpstii cruro-p.edios, 10-12 saptimini; apeleaza la dacS reducerea ortopedice e$ueazi sau qu este corecte, se redPcere sangerande qi osteosimezi cu guruturi, unnatii de ciani' gtpsatii firn sPrijin timP de o luni; i fixatorul exterrL folosind fie reducerea face s9 cominutive in fracturile fie se .frce arrtcdrezd tibio-asqagaliana; in frac'turile deschisc se folosegte fixatorul extero' . ,
TRAUMATOLOGTE SI ORTOZEpTE
-
CURS ppnTRU
SruDer-n
369
Fracturile parcelarc cu deplasare s€ reduc ortopedic gi
se
imobilizmzn i,n cizmi spsdji, iar c6nd reducerea nu se obfine or.topedic se intervine chirurgical practicindu-se: reducere gi osteosintezn cend frngmentele sunt mari pentru cele ale capului, apoftzni externe qi cele a tuberculului posterior; extirparea cind fragmentele sunt mici sau fixarea lor in fracturile osteocondrale ale puliei astraga[rene
o .
Reducerea ortopedici. trebuie .incercati totdeauna datorite avantajelor sale: absenfa complicafiilor infecsoase gi respechrl vascularizafiei reziduale a osul'ui. Adesea insi este dificili qi nu reugegte. Tratamentul ehirurgical se folosegte in fracturile deschise, fracturile inchise care nu s-au putut reduce ortopedic qi in deplasirile secundare in aparat gipsat.
4.
Complicefii ComplicaSi tardive ale fracturilor de astragal sunt: hrlburirile de
consolidare, attro?a qi osteonecroza.
Tulburtrrile de consolidare se manifestii prin calus vicios sau pseudoartrozi. in general o fracturi de astr4gal *rootio*ra fu trei luni. Calusul vicios renilti, ca un defect de reducere imediatE sau ca ,urrnaf,e a unei deplasrri secundare.
in mod normal unghiul de inclinafie este de 120", deschis in jos (in plan sagital, format de a
vicios, cu picior plat posttraumatic, cu dsunet asupra articulafiilor periastragaliene determinind artroze.
Artroza este o complicalie secundari frecvelrti care survine dupi fracturile de astragal. Ea se prodlce fie ca umrare a defectelor anatomice, fie dupi traumatismele cartilaginoase, fie dup6 tulbur5rile vasculare secundare: 24%o dupir fracturile nedeplasate, 44Yo dupit osteonecroze. Artroza intereseazd in u3 din cazuri articulafia tibio-tarsiana r/3 pe cea subastragalian4 mai pugin este pluriarticularl $i rar atifoe articulaf; a mediotarsiani. Artroza tibio-tarsiani este uneori bine tolerati; in cazurile cu tulburiri funclionale se apeleazd la tratamentul medical gi fizioterapeutic sau la sanc$unea chirurgical5" practicind artrodeza electivi tibio-tarsiani sau subastragaliani. osteonecroza posttraumatictr a astragalului este o complicafie frecventii a fiacturilor de astragal: z4%infracturile tipl,46Yoin fracturile
370
wsn'stwzrcu
tip II, 600lo in fracturile tip III 9i 90% in enucleerile totale ale astragalului. f-recvenp ei depin& deci de tipul de fracng[ 9i imporAnB d€phsefii. Anoxiaprin suprimarea vasctrlarizaliei sau prin stazi venoasi (dupn Wolo explice apariFa necrozei de astragal dupitraumatisme. Vascul a,jl?2,tlaarteriau a astragalului este asiguratii prin trei slrrse: artsratibiali postsrioar4 artera pedioasn 9i accesoriu de cele doui artere peteniere (dupe Butel qi WiWoet), care pntnrnd in os prin sinus tarsi, la nivglul colului astragAlian Si prin trberculul post€rrcxtenq realizind o refea intraosoasi terminaE.
Os0eonecroza astragalului condensare osoasi unoge,lri, atAtpe
se evidenliazn radiografic printr-o ktn
cnfi qi pe
profil, fie pe corp, fie pe
trohlee.
Data aparifiei necrozei este intre 2-3 luni la cele mai multe cazuri, cu limite intre l0 zile si 4-5 ani (Mazas).
Primul semn
al devascularizirii astragalului
este este absenla
osteoporozei subcondrale la 6 siptilmini, cu prezsnta osteoporozei la restul
gleaei. Evolufia necrozei astragalului este imprevizibili: cazuri;
o rimine nemodificata frri sernne, in34%din o infirndare cn artrszitibio+zrianfr" 44Yo; r vindecare sponta4 inzl%din cazuri.
Pffitru a evia infimdarea se recomandi evitarea i,ncnrcerii timp indehngat (6.12luni); se permite sprijinul cind se constatS pe radiografie revascularizarea completi a astragalului necrozat. Tratamenhrl osteonecrozei astragaliene este in firnc$e de durere 5i de imporanp hrlburirilor func$ionale. La debuhrl necrozei se prelungegte descircarea 5 luni; dacn dupn 5 luni necroza persistii se inoepe incircarea progresiv 9i se intervine in
.
functie de toleranfa.
in caz de artrozitibio-arsiani cu tulburSri funqioaale se intervine chirurgicat folosird attriodt,a tibiotarsiann dupi tehnica Meary sau tehnica Bair. Artrodeza tibio-tarsiann hebuie frcutii in pozi$e funcfiondi: ugoar[ subluxalie posterioar5, h bnxbat. i,n pozi$e de 0 la 5d talus, la ferneie in pozilii Ae O U 5" equin. indlp-intea va fi confecfionati cu toc da2-3 cm la birbat qi 4-5 crn la femeie, 9i o tiilpici din pisli-
TRAUIi/UTOLOGIE SI OKIOPEDIE
-
CURS PENTRU
STWENT
371
Sunt cele mai importante fracturi ale piciorului. S0% birbafi futre 30{0 ani; l0%din cazuri sunt bilaterale.
se
prduc la
1. Etidogie o cideri de la inilfime; o proiecfia de jos in sus, accidente de mini; o cideri pe vdrful piciorului cu contrac$a brusci a tricepsului o
care
provoaci fractura marii tuberozitiifi ; fracturile de obosealI Adesea se asociazi cu alte leziuni: de rachis, gle Eb leziuni
etaj ate, politraumatisme.
L
Mecrnism de produinrc
Calcaneul are o stnrcturi spongioasd, organizatil in travee dupi liniile de forfi: fasciculul talamic, plantar posterior gi apofizar anterior, care realizmzd, zonele rezisteirte ale osului, gi futre aceste fascicole punctele slabe (Figura 243).
Aceastl structuri spongioase este inconjurate de o stnrctrri de os cortical rezistentil pe toate fe,tele cu excepfia fefei externe care este sub$ire si fragiE.
in
mod normal, c6nd calcaneul ia contact cu solul este supus la doufl fo4e
in doui
paralele care acfioneazi diferite (Figura244):
puncte
f igura 243: Stmctura calcaneului 1 - fascicul trabecular talamic;
2 -fascicul trabecular plantar posterior; 3 - fascicul trabecular apofizar anterior; 4 - znrla slabtr; 5 - "Crucial
Angle" aI lui Gissane; unghiul tuberculotalamic
6-
Eldhler.
f igura244: Fo{eh de forfecere dupl
Duparc
,
172
vASIIELUPESCU
o
greutatea corpului, transmisi prin astragal
o
rczistenla 'solului, care' se manifesti la nivelul tuberculilor
la partea antero-intemi
a
posteriori.
In ciderild pe
calcii, cat&neul este supus la aceste doui for,te de forfecare care provoaci o
fracturi-separare. Traiectul de fracturi este sagital qi se formeazd doui fragmente, unul antero-intern mai mic Ai altul posterotxtern mare
Figura 245: Fracturile infundareseparare ale calcaneului duptr Palmer
care cuprinde talamusul.
Daci forlele continui si
ac[ionezn intervine o fo4n de compresiune exercitati de astragal pe
fragmentul postero-extern care cdazi in zona sa slabi, la nivelul
AI - fragment antero-intern:
PE - fragment postero-extern:
CT - fragment cortico-talamic:
denivelarea
externtr: Ea - traieclul sagital fundamental: b - traiectul secundar.
corticalei externe, detaqindu-se un fragment cortico-talamic qi astfel se realiznzifractura cu trei fragmente (Palmer) (Figura 245).
3.
Aaatomfu patologicl Pivotul articular central este constituit de talamus.
Dupi sediul traiectului faln de hlar.nus, fracturile calcaii'eului se clasifici astfel: . fracturi parcelare in care traiectul de fracturi nu intereseaz6 talamusul. o fracturi talamice qi peritalamice in care traiectul de fracturd intereseazi
L
talamusul.
Fracturile.parcefare sunt:
1.
2. 3. 4. 5. IL
frocturite tuberozititlii posterioare
ci
traiect vertical
retrotalamic pncdusi prin forfecare, a ftaclura tuberozitd{ti posterioore cu tr@a ori4ontal, "in cioc de rafi", prin smulgere produsi de tendonul achilian; fractura marei apofize, parcelari sau totali, produsi prin forfmare;
fradura micii apofize,
sustentaculum
tali, produsi prin
tmpact direct;
fradura tuberculilor posteriori, prin
plantari; Fracturile tdamice gi peritalamice
se
smulgerea muqchilor
clasifici in:
SN]DENTI
TMUMATOI,OGIESI ORTOPEDIE-CURSPENTRU
L
373
-fractura-separare.in
care traiectul de fracfuri este sagital, oblic in jos gi iniuntru,.desp6r,tind doua fragmente, &ro,
difern dupi sediul traiectului. Traiectul "sagital firndamental poate fi intern, median, sau extem (Frgura
Itrm."
2.
246).
fraaurile
cu
tnfundare se produc
prin
.denivelare la
nivelul
Oin
talamusului. fragmentul un
postero-extern
fragment
corticotalamic se infundi in calcaneu, realizind fracfura cu trei fragmente. tnfundarea
fragmentului cortico-
talamic poate fi
verticali
Figura 246: Traiectul sagital a - intern: transtdriinib;
AI - fragment
b - median c - extern; antero-intern;
PE - fragment posterrextern;
l-
2 - tmiecte secundare
sau
orizontal5. Ea se apreciazd, cu ajutorul unghiului lui Boehler:
o gradul 1 - unghiul Boehler pozitiv: o grodul 2 - unghiul Boehler nul; . gradul S - unghiul Boehler negativ. ^ Infundarea verticald se caracterizeld prin:
.
suprafafa talarnlga
verticali, deschklerea
inainte
a
injos
cu gi
interliniei
astragalo-
. . ^
X'igura 247: Fnactura cu
calcaneene;
,
un traiect de fracturi vertical situat pretalamic;'
un traiect orizontal
infunilare verticalE a, - divergenta calcaneeantr;
astrafploR - traiect Secundar (posibil), iealizand
fractura cu patru fragmente (Figura247). l*oo
I nfu nd a r e a o r i z o n t a I d se car as.teizazd pin: . un traiect retrotalamic card interesedzi margina, superioari al calcaneului;
suprafafa talamicn orizontalizata paralelismului
cu Rnstrarea
astragalo-talamic (Figura 2a8).
3. 'r*
' i
Fracturile cortnufive care Pot si Prezinte trei sau patru fragnente mari
asociate cu fragmeirte
alte
Figrra 24t: infundarea orizontal* unghiul c este
mici sau si
existe o
exPlozie.
adevirati
inversat.
Fragmentul
postero€xtern poate fi uneori doar basculat in varus, frri a.fi infundat, realizind
,oadeviratiluxa$e,cindseinsofegteobligatoriudeleziuni capsubligamentire.
o
o {.
-
leziunile cartilagiului articular care sunt responsabile de deterioririle articulare secundare; deschiderea cuihnati est€ rare, dar are prognostic sever'
Trthdrffi
Examinerea bolnawlui se frce in decubit veirtral sau in genunchi gi constati: cilcAiul este Ergit, cu ganprile latero-achiliene $6rse; echimozi "numular6" in plant{
o .
o
mi$cirile glezrei sunt libere, ins6'cele''din articulalia subtalici sunt
.
limitate gi dureroase; dureri lapalpare sub gi centromaleolar'
Errmenul radiogralic precizazitipul de fracture, deplaslrile, qi permitp formularea indica$ilor lerapeuiice. Sunt necesare mai multe inciae4e radiografice, .5t qi tomodensiometrie' Asfel, sunt indispensabile o incidenf5 de-profil extem gi o incidenp adaln. Sunt utile inciden[ele oblice, ptom ioG* gi profil de calcaneu'sinEtos'
t.,.,,,;5gfftffiifffiE#rdry
'',
,,,' ,
",
'
consolidarea se obfine h 6-8 siptiimini, cu prognostic mai bun in fracturile parcelare gi rezervat in cele cominutive'
TRAtuvArOlOcIE SI ORIOPEDIE -CURS Pfr,t'1RU
e, l.
ST?tDfr,tII
375
GoryMffi
htarzieri de cicatrizare cutanati dupi deschiderile initiab.sau dupi intervenlii chirurgicble cu risc septic;
2. calus vicios cu picior plat, valgus $ Egit, mai ales dupi fiachrile
cominutive qi cele cu infirndare, ducind la o statici qi dinamicr dificile; 3..sindromul algodistrofic secundar se manifestii prin edenL redoare dureroasi, osteoporozi etc., greu de tratat gi durabil. Aceste tulburiri 'trofice pot fi prevenite prin reeducare funcfionaH gi mai ales prin sprijin precoce;
4. afiroza
5.
subastr4galiani se instaleazi trepta! fiind cauzatji de viciile arhitecturale ale talamusului. Se manifestii prin dureri de tip mecanic mai ales pe teren accideirtat. Redoarea progresivi a articulatiei poarc sa amelioreze, in timp, sindromul dureros; osteita de calcaneu esle secundari dupr fracturi deschisi sau dupi o intervenfle chirurgrcali, este invalidanti gi rebeli la tratament.
7. Trffimert
:.,, ".,,
,,
Dispunem de trei grupe de mstode:
1;
Il[ttodl funcfopalr
t
prinu fazd: ia primele 2-3 septiimani
este" o teraperytice active care glrshrde oiice reducere qi contenlie: Aceastii t€hniili se desfrgoari in trei faze:
se,
aplici repaus la pa!
combaterea edenrului (ridicarea gambei, puagn cu gheali), rooducarea
. o
funilionaa a articula$ilor tibio.tarsiene gi medio-tarsiene la inceput pasivi apoi activn; o douafazd, pini la a 4540-a zi, constii in mobilizarea cu incilliminte mulat4 apoi simularea deruHrii pasului gi sprijin anterior pe talonete de 6 cm i,nil$pe, care diminui treptat pini la 2 cm; a treia lazd consta in reluarea sprijinului complet cu readaptarea la efort.
2.
o
o 3.
Metode ortopedice: imobilizarea aparat glpsat: se foloseqte dupi reducerea ortopedici sau chirurgicalb cu scopul reluirii precoco a mersului. se utilizeazn fie aparatul gipsat ganrbier de mers 6 siptirnini, fie aparatul tip Gqffn
\
(decupat
h
cilcii);
r.
rpdueerea ortopedici instrumeNde prin broge (Bohler) sau cu trpup (Gosset), sau reducerea-incepuire cu focar inchis (Decoulx) sunt dificil de aplicat, mai ales in fracturile cominutive.
Metode chirurgicale folosite sunt:
o reducerea chirurgicali gi osteosinteza asociati sau nu cu grefr osesa; o reconstrucSa-artrodezi Stulz.
3:16
ulsrctupescu
s) !t.fi:-sfr:!:-.!*-rsv-ttn o in fracturile
talamice qi peritalamice de
. flt,:t?ro ,
rcducerea ortopedici iar
tip I se indice metoda
in caz de eqec al acesteia
se
face reducerea chirurgical[; o.rJn fracturile de tip III cu infundare moderati se indici reducerea iingerandn gi osteosintezi asociatii cu grefr osoasi; o in fracturile de tip IV gi cele de tip III cu mare infundare, reducereaartrodezd este cea mai buni metodS;
r '.
in fractirrile parcelare tratameirtul frrncfional di cele mai'bune rczultate; in fracturile tuberozitlfi posterioare cu deplasare se indici reducere qi osteosintezi cu guruburi; Rezultatele sunt apreciate pe critei'ii funclionale: durere, mers pe tere,n plat gi accidentat;
o . mersul pe cilciie qi virfrrri; . alergarea gi siriturile posibile; o reluarea activitiitii anterioare.
Componeirtele tarsului anterior (scafoid, cuboid
gi
cuneiforme),
ralizenzl lanluri articulare care sunt solidarizate intre ele prin elemente pasive (aponernozi plantari, liganiemtul plantar) qi elemente active (muqchii scuqti plantari, ganrbierul posterior, gambierul anterior gi lung perurier^lateral).
ln inclrcare, greutatea corpului:se transmite prin pulia astragaliann gi do aici se distribuie i,napoi spre calcaneu 9i i,nainte pe coloanele internn 9i externi. in mers, presiunile sunt transmise succesiv la sol prin marea tuberozitate a calcaneului apoi prin capetele metatarSienelor succesiv de la al cincilea la primul. Migcirile de pronosupinalie ale antepiciorului se-fac in medio-
tarsiani.
in
articulafia Lisfranc migcirile sunt de amplitudirte mice, artiorlalia cuneo-metatarsiani I av&rd migcnri de fle,:rie
Articulafiile metatarsefalangiene sunt suple gi indispeirsabile in efecttrarea pasului. Mecmism de
producere:
Traumatismele antepiciorului sunt frecveute.
i
TMUMATOIDGIE SI ORIOPEDIE-CURSPEIITRU
STUDENN
,377
Se produc fie prin mecanism.direct, fie
prin cideri pe piciorul in flexie plantari. kziunile produse sunt fiacturi, luxafii ale-unui os sau articulalii, dar cel mai des sunt asociate. Clinictr: Se manifesti'prin durere, tumefaclie dorsali, hematom, impotenfi funclionali. Examenul radiologic permite bilanlul exact al leziunilor. Se folosesc inciden{ele standard qi la nevoie incidenfa speciali (tangentialn Walter-MUller) gi comparative.
1.
Fracturih scefofrfului
Pot fi pa4iale sau totale rareori izolale, cel 4ai frecvent asociate cu leziuni ale astr4galului, cuboidului gi luxalia mediotarsiani.
o
frocturile totale: traiectul de fracturi poate fi vertical, in
y
sau
cominutiv. cel mai des se otservi fracturile orizontale in care osul este impnst in doui fragmente inegale, unul mai mare superior care se deplaseazi in- sus, altul mic inferior care rlmine pe !oc, fiind men$nut de ligamentele plantare. Tratamentul constii in reducerea ortopedicr prin presiune directii, piciorul fiind in flexie plantarl qi fixarea cu broge percutane in ca, de egec al tratamentuli ortopedic se apeleazi la reducere s6ngerindi gi osteosinteza. ComplicaSi.. ne,croza, pibior plat,
o
artroz5,.
frocturile po4iole: o fractura tuberculului intern se produc.e prin snnrlgerea lui de cEtre gambierul posterior. Trebuie diferenfiati de gsul scafoid supranumerar. Tratamentul consti in imobilizarea in cintti" gipsatE, 30 zile. h de pseudartrozi se face excizia
r
"ry
fragmentului;
fractura superficiali dorsali cind se detaseazn un fragment de citre ligamentul astragalo-scafoidian. Fragmentul smuls se deplaseazi in sus. Tratamenful consti in reducerea gi fixarea fragmentulu
4,t1,..,,.,[fi *
l
,;\.,,,,-r.,.,,
:i
,,,,,
,. ,,,,,,.
'r,,;':r:,':,1i,i:
ir.,,.,,
] ,11,1i;1i,,
,;r1,1,,,
Sunt rare. Se produc fie prin ciderea cu piciorul in equin sau prin picionilui sau marginea exterioari, Traiectul de fracfuri este antero-posterior, iar fragmentul detagat este extern; deplasarea este mice. Tratamelrtul constii in imobilizarea in ciznri grpsatii de mers, timp de 30-45 zile. goc direct pe dosul
378
VASWLWESCU
3. Frrclurilemiferndor',
,
,
qi
ale
Se produc cel mai des prin traumatism direct, cel mai
des
Sunt adesea asociate
cu
ftacnrrile metaitarsie'lrelor
scafoidului ; izrllars sunt excepfionalb. intereseazi primul cuneiform.
prin durere, tumefacfie, echimod
",t_.. Se rnanifesti reglunll. Tratamelrtul constil zile.
4.
Fr*cturib
tr
deformarea
imobilizarea in cismi grpsatii de mers 40 de
mrriendor
Sunt frecveqte.
Mecanismul de producere: direct sau indirect, prin migcarea forBtiiinequin gi torsirine a antepiciorului. Dupi sediul traiec{ului de fractud se descriu: . fractnrile drafizare pot interesa unul sau mai multe metatarsie,lre. Traiectul de fracturi poate fi simplu (transversal) sau multifragmentar. Ele pot fi inchise sau deschise. Cend fractura irttereseazi un mBtatarsian mediu, deplasarea este iroaeraA cind sunt' interesate metatarsienele mobile (I $ al V-lea) sau mai multe, deplasarea esle marcati gi antreneazi deformarea piciorului; . fracturile extremit{ii distale, mai ales in z.om gEtului, se insofesc de
.
deplasarea fragmelrtului distal
h
plant5;
V
fractrrile bazei metatarsianului sunt cele mai fracve,lrte (507o). Se produc prin smulgerea bazei prin tendonul mugchiului scurt peronier gi mai rar prin torsiune. Deplasarea este rarl (10% din cazuri). Examenul clinic evidenfiaze tumefierea piciorului, echimoza secundarl, durere in punct fix, crepitalie osoas[. Imprrgerea degetului spre metatarsian provoaci durere (semnul Verneuil). Radiografia stabilegte diagnosticul gi gradul deplasfuii. Tratamentul: o in fracturile firi deplasare se imobilizeazi in cismi gpsati de mers, 4 saptnm6ni;
o in fracturile cu deplasare s€ impune o
reducerea' sangerAUe 9i
osteosinteza cu broqe Kirschner sau miniplaci;
in fracturile bazei matatarsianului V se foloSegte osteosinteza cu $urub sau hobanaj. Aceste fracturi consolideazi lent qi uneori se'complici cu pseudartrozi.
TRILUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE -CURS PENTRU
STUDENU
379
5. Fmturibdcobomll Se produc la orice os, dar c€l mai frecvent. la nivelul metatarsieNrelor: Cel mai des se observl pe metatarsienele medii, p diafrzA sau gflt, dupi un mers indelungat. Sunt fracturi de supraincircare, survin la tineri mai des, suferind de picior plat sau'scobit. Se manifestii prin dureri pe dosul piciorului qi tumefaclie. Examenul radiologic este negativ in primele 14-20 zlle, rar se evide'nfiazl un traseu firu de aceea radiografia trebuie rcpetati,dupi 15 zile cind se observi uncalus periferic fuziform. Tratamentul Constil in bandaj elastic, asociit cu o sanda supli cu susfinerea a bollii gi sprijin retrocapital.
6.
Frrcturih felaryplor Sunt frecvente. Se produc prin traumatism direct qi se insofesc de leziunr cutanate
gi de lrematoame subunghiale
.
Deplasarea se observi mai ales in fracturile falangelor unghiularn cu virful plantar (mugchiul extensor).
o o o
7.
I, II, gi este
Tratament:
is fracturile frra
deplasare se apeleazi la imobilizarea degetului vecin, cu bandaj elastic (leucoplast), 2-3 siptimini; i1 ft:acturile cu deplasare se tace- reducerea manuali gi imobilizarea
elastici;' in caz de nereuqitii se face roducere'gi fixare cu brogi centromedulari; fracturile primei falange a halucelui sunt dificil de imobilizat, de aceea se opereazi frecvenlt. Complic4ii: deschiderea focarului, calus vicios.
Fr*,hrih*serrnoi&brhhrcr{ui
Sunt rare, foart€ dureroase gi se produc prin traumatism direct. Traiectul de fractura este simplu sau cornplex. Radiografia $ardard , dar cel mai des cea tangen$ aV ptociz*azi diagnosticul Se manifeJn prin durere, trmeAc$e mersul ,pfri, p. "u marginea externl. Tratamentul constii i,n imobilizarea in cismi gipsati de mers cu descircarea zonei interne a plantei, pentru 4-6 siptiimini. in ca, de persistenl5 a durerilor la mers, se face ablapia sesamoidului fracturat.
iJrati,
t'tsilt tuPssct'
380
,
Piesele osoiNe ale taisului posterior 9i medio-tarsiene sunt acestor solidarizate intre ele prin ligamente solide; fapt ce explic[ apari[ia qi existenfa luxafii in cadrul unor traumatisme pirternice qi asocierea lor cit dc lgziuni osoase. Luxaliile piciorului se caracterize azA tuapeutic prin: . reducerea trebuie si fie precoce pentru a evita ischeritia cutanatil locali qi compresiunea axelor vasculo-nervoase pedios 9i tibial posterior; o anatomia articulari trebuie refacutil cit mai: precis pentru a evita tulburirile statice gi artrozele piciorului.
1.
Lu'rtiatibio-estragelianl
Anatomia scoabei tibio-astragaliene asiguri o menpinere puternici cit a artragalului, at6t prin componentele 6soase (ma1eole, marginile.tibiei) peroneogi tibiocele peroneo-astragaliene 9i qi prin-ligamentele tibiei qi Din aceste considerente luxafia izslat5 a astragalului este rari, col "urc**.. des se asociazi cu fracturi ale oaselor vecine: maleole- marginile tibiei, astragalian.
r)
*t!:slssi:-
t::r::sti:r
la adoiescenI cu n combinati externi rotalie intern[ sau Se produc mai ales
lrlffi},Tt1:r'ilf,fj|
extensie sau flexie.
'
l.
Dupi direcfia deplasirii se descriu patru tipuri: Luxa{ia anterioarl se produce prin ruperea ligamentelor Ei capsulei dintre tibie, peroneu qi astragal, cu pistrarea intacti a ligamentelor tibio-perdniere anterior qi posterior, astfel ca astragalul se deplaSeazi anterior, iar pilonul tibial posterior (Figura 249)
'
Se produce printr-o flexiune plantari accentuati a piciorului cu traumatism direct (ski, picior blocat sub pedala de fr6ni dupn qoc frontal). Clinic se manifesti Prig:
.
o
.
Figura 249zLu,xalia tibio-peroniertr
piciorul este in equin, partea anterioari a piciorului este alungitS,
enterioarl
TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE_CURSPENTRU
. .
SruDEAITI
3EI
regiunea calcaneani este qtearsi, t€gumentele de pe fafa dorsali sunt intinse Ei lucioase.
Radiog rafia arati deplaiare caracteristici
2. Luxa(ia posterioarl se produce c0nd se adaugi qi ruperea ligamentelor tibioperoniere anterioare qi posterioare la cele din luxafia anterioari qi astfel astragalul
se deplaseazi posterior fafi de pilonul Sindesmoza tibio-peronieri este distrusi (Pigura 250'). Se produce printr-un mecanism invers fafn de cea anterioari. Figura 250: Luxalia . Clinic se constati: tibio'peronieril o piciorul este in lejeri flexie posterioard dorsali. o part€e anterioari a piciorului este scurtati, . regiunea calcaneani este proeminenti. RodiogrotEo arati deplasarei! corpului astragalului inapoia marginii posterioare a tibiei. 3. Luxa{ia internr este favorizati de o malformalie a maleolei peroniere: piciorul este deplasat iniuntru qi rotat intern. prin palpare se evidenfiazn scoaba tibio-peronieri boali, astragalul se palpeaza pe fala interni a piciorului, iar maleola peronieri proemini subtegumente. 4. Luxa(ia externr realizeaza aspectur invers celei interne: piciorul este deplasat gi robt extern qi in abducfie.
tibial.
:
!)
.-c_'m!_t":tit-
....
Imediote: deschiderea luxafiei (primara sau secundari), ireductibilitatea (prin interpunere osoase sau tendinoasi), tulburiri
vasculo-nervoase (compresiune,
rupere).
:
Tardive: gleani, instabili, artrozitibio-astragaliani.
c)- .......Ttr!-sry.!t
....
#;";r*#-","-r'*0" ;;-* ;; "**i*
Reducerea sub anbstezie, prin manewe ortopedice. Etapere rsducerii ortopedice: tracfiunea in ax, presiunea manuali in sens invers deplasirii. Menf,nerea reducerii se realizeazi prin cizmi gipsati, timp de 6-g siptimani. cin:ngipsati de mers se poate confecliona dupi 4 siptiim6ni.
o .
VASIIELWESCU
3E2
Daci llezra este instabili, . se face stabilizarea 'prin brog[ transplantari, Jd*rr"u, astregal, pilon tibial. Broga se extrage dupi 3 iar contenfia gpsati se menline pan6 h 8 snptnmeni' siptimAni -
in luxafiile posterioare cu disjunc[ia sindesmozei tibio-poroniere se apelazi la tratamelrt chirurgical: reparilea ligamentelor tibio-peroniere, zile, reducerea gi cont€n$ia sindesmozei. Acest gest 9e realiznazi la citeva
-
c,ftrd starea tegumentelor o permite.
in
tuLgiite ireductibile, se apeleazi la tratament chirurgical:
indepirtarea interpunerii osoilse sau tendinoase. i,, luxafiile vechi se apelaz[ la reduc.ere-artrodezi tibio-talici.
-
!)-.......
...*% !: "-!*-
Depinde de precocitatea gi calitatea reducerii, 50Yo evolueazA favorabil, ristul evolueazi spre instabil;nata$emei sau artroz5. ' in luxaliile deschise pericolul infectiei este crescut' Lrziunile tegUmentare secundare trebuie atent apreciate gi supravegheate.
2.
Enuclearea estragalului (hrxe{ir
tsttH e rstrrvehilri)
gravi leziune a tarsului posterior' futragalul iii pierde relafiile anatomice cu tibia, peroneul, calcaneul gi scafoidul, de aceea autorii anglo-saroni o denumesc "luxafie Este cea mai
tripli". g)
. .... . *r-:::ni:ry.1-.*-
P:"aq."q-'"
Este printr+ migcare violenti de flexie plantarn asociati cu inversiunea (Lisher).
. expulzarea astragalului se produce inainte 9i in afari; o sunt rupte toate ligamentele care unesc astragalul de structurile vocine 5i odat6 cu acestea gi conexiunile vasculare 9i deci el rImene . devasculari z4 nwrozaischemici fiind inevitabilii; . t€gumeNrtele sunt totdeauna \ezats, deseori fiind cu plagq realizind o luxafie deschisi, cu ma^re potenfial de evolulie septictr
TRAUMATOI,@IE SI ORTOPEDIE _ CURS PBITRU
c)
STI]D,E,IN
383
Clkicii
In luxafia inchisd, deformarea piciorurui este accentuati, reliefurile normale sunt estompate, pe fala anterioari a pilonului tibial se constati o ridicnturn osoasS, c:re este foarle dureroasi.
In formele deschise, leziunea cutanati este intinsa, plagi dilacerati se vede astragalul paxtlal sau in totalitat€.
prin care
il---. _I:*:_ty.g. Trebuie si fie precoce. o in formele inchise se tenteazi reducerea ortopedic[ dar adesea este imposibili gi frecvent se apeleazi la tratament chirurgical: tripli
artrodrezd de la inceput; in formele deschise se practicr toareta mecanici, chimici gichirurgicaE a pligii, urmatii de tripli artrcdezi. Antibiotice cu spwtru larg in doze corespunzitoare, imobilizare gipsatii gi combaterea-edemului. Daca plaga nu poate fi i,nchisa, se apeleazi Ia misuri de chirurgie plasticn in primele 5 zile. Daci leziunea rernrene deschisii mai mult de 5 zile, infecfia se produce.
'
Prognosticul este rezervat.
. . o
n*tozaischemici; infecFa;
ufiozatibio-astragaliann.
.f,....:&ffiil]-|..:.:.|'.,:i]ii|ii11;il11i:il]ii]i...1.,]l]'].:]':].:;']:.]]]ii:::] insearnni pierderea raporturilor anatomice dintre astragal,
calcaneu gi scafoid, blocul calcaneo-pedios deplas6n&r-se fa$a de astragal
care rim6ne cuprins in scoaba peroneo-tibiali.
Deplasarea blocului calcaneoaedios faF de astragal u internn (85y") sau externi (lsyr); excepgionat p.it" n antedposterioari,
,"#
de obicei acest€ deplasiri se asociazi
t-yw
priroef, aoU. Luxalia sub-ostragoliond internd se produce printr-o migcare de flexie plautari gi inversi,ne a piciorului. Se proouce *par*
ligamentelor permeolalcaneaq astragalo-catcanean interosos gi astragalo-
scafoidiaq asfel articulafia subashagalianr se doschide iro ag"A- i", iniuntru qi se inc[na, privind
calcaneul cu restul piciorului se deplaseazi
.
VASJI,ELUEESCC-
cu fala externi spre sol (Frgura 251). Scafoidul se deplaseazi intern 9i descoperi capul astr4galului care se deplaseazi in flexie plantari 9i equin (Figuia 2s2).
il
'r*
Figura 251: Luxa{ia
subastragalianl
internil
Figura 252: Luxa(ia subastragaliani intsnl
A - aspect clinic: B - aspect radiologic
tr*r*,
subostragaliand efiernd se produce astfel: piciorul blocat iar for,ta luxanti acttorcazLpe partea,laterali a scheletului gambier' creindu-se u"tfa o balama la nivelul articulafiei astragalo'calcaneene' Se rup ligamentele deltoidiarU ligamentul in pragtie, 9i astragalo-scafoidian Aor.ai Astf.l piciorul basculeazi in afar6, calcaneul se inclini in valg, iar scafoidul, urmind deplasarea externi, elibereazi capul astragalului care proemini pe partea interni.
(1)
Leziunile asociate
. deschidereircutanatS; . ischemia cutanatjl prin intinderea tegumentelor citre oasele deplasale; o leziuni vasculo-narvoase, abolirea pulsului la pedioasi sair tibiala .
posterioari, tulburiri de seinsibilitate qi motricitate ; leziuni osteo-cartilaginoase la nivelul suprafef€lor articulare.
!) * .
w-L'-!-r-s*
Depinde de tiPul de luxaPie.
luxa,tia interna piciorul finbraci aspectul de "pieior strimb pe ciEtigat", planta priveEte iniuntnr, calcaneul este culcat cu fap ext€rni -.ut.ola peionieri proemini, iar marginea anterioari a tibiei se roi in afara Piciorului. 'proiedeazA i" luxalia ixternq piciorul devine plat, planta in pronalie, calcanzul inclinat, in. valg, maleola intomi proemini, iar marginea anterioar[ atibiei se proiecteazihnuntrul marginii interne a piciorului'
in
,TRAUIv{/UOLOGIESIOKMEDIE-CURSPE{TRUffUDENU 3ts
E:ramenul
ptrr;izmzi diagnosticul. Se
radiografii dorso-plautare, de profil, gi
c) o
o o
oblice.
folosesc
.
Trdonenl
Relucqca: trebuiefrcutipr€coce; si fie blindn; se
froe sub anestezie (rachidiann sau geoeralii). Manqrclc dc reducere:
o ge,nunchiul i,n florie; o tracfirure pe picior, offiaextensie
pe garrbi; de,forrnaliei (inversiunea ptru luxafia internn gi wersiunea p€ntru cea ortenr,[), apoi se face o migcare inversi (orersiune p€ffiu luxatin internn, inversiurp p€ffiu luxatia externn); cmcomiteirt se face presiune digitall pe capul astragalului. Este obligatoriu cortnolul radiologic d r€&c€rii. Menfinelra rducerii se ob1re prin imobilizarea in cizni grpsatl. Dupn cedarea &nului se aplici cina, gipsdn de mers peffiu 6
o .accentnr€a
o
sapttureni.
:
Reanperarea se
frce pinn
subastragaliaoi gi rnedio-tarsiann. ^ In luxafia deschisn
* h*
se
obtire o
'tml€ta
dilitate
normalii in
pEgii asociate cu manevre
de
reducere.
in tuxaliite ir€dlctibib se apeleazn h tratamenurl chirurgical, se in&pArteazi obstaoolul gi se efectreazl reduosrea. Couzc dc
bcdadibilitdc:
o in lu:raFile inteme: intneruperea lamboului
capsular,
a
ligarnelrhrlui
frondiform sau a frsciculelor pediosului;
o in luxafrile elrte, ne: iilerupunerea
t€ndmului gaobier pderior, a flororului propriq incarcerarea marginii srderne a scafoiiului.
Seproduc lanivelul iderliniei
Chopart.
Denumirea luxaliei este datn de directia EIe pot fi parliale sau totate.
&platlrii
\" tarsului e*erior.
vlsttttwwcu
3K y)
.....
!r.xri:"r-!s-.rkv".At!w-*-wlen!-"!. ... - . - -:-------Luxeliile' partrale intereseazi numai o palt€ a articulaliei,
artragalo-scafoidianS. Deplasarea scafoidului frp de corpul astrqgalului se poate-faf€ plantar, dorsal, intern sau extern, dupl direcfia fortei cauzale. se produc printr-o asociere a flexiei plantare cu o rasicire fo4a6 a.piciorului. Prin accelrtuarea mi5cdrilor $ c&rd ligameirtele tibio-proniere
rezistl" scafoidul se luxeazi dorsal (luxa(ia dorsald parltal$ sau spre phntn (uxalie plantard w|ioto, rup'and capsula gi.: ligarrierrtele respective.
Luxe{iite totale constau in pierderea contactului de cetre tarsul antorior cu tarsul posterior, scafoidul gi cuboidul impreuni cu'celelalte compon€nte ale antepicbrului deplasandu-se fap & astragal gi calcanzu. Deplasarea spre planta, sub astragal qi apofiza anterioari a calcaneului, produce tux4ia plantafi totald. Cind deplasarea este dorsali scafoidul 9i cuboidul i,ncalece astragplul gi calcanetrl, realiz6ndu*e laxalia fursald totald.
tdale sc produc de obicei prin mecanism iadirect, prin cndori pe virfrrl piciorului sau risuciri, piciorul fiind fixat. Prin hiperflexie plantari astragalul basculeazi in sus qi inaine 9i rupe capsula. dorsalii scafo-astraglianl,$i ligamentele, ceea oe pennite Lr,rxaliile
deplasarca plantarn a scafoidului qi cuboidului. Daoi bascula capului astraglian se face in sus,.el rupe ligamenttrl calcaneo-scafoidian qi cuboidul se deplaseazi dorsal.
Pentru a so prcduce o luxalie total5, capsula astragalo*cafoidiani 9i calcaneo+uboidiani qi ligarnelrtul inY Chopart sunt rupte. Adesea se asociazi cu fracturi articulare 9i leziuni condrale-
il
Exnrcnul clinic Lura{iile totale se manifesti'prin deformarea piciorului, durdri
spontane, impotenfi functionaln
. . o
tritdi
Deformarea piciorului este caracteristici tipului de luxafie: laxolia plontard sa cxrraslEri?Hd prin proeminarea p€ faF dorsali a asfagalului gi calcaneului, gtergerea bouii. longitudinale gi scurtarea piciorului qi retractarea dors4ln a degetelor; lixalio dorsald determinl deformarea in sens invers a piciorului loagttudinaH axcuiq scurtarea piciorului, proeminarea dorsaln a
bh
scafoidului si cuboidului;
cind se asociazi Si dqlasbi lorerale, piciorul este deformat in baionetl.
Luxa{iile pediale se manifestii prin rilsucirea picionrlui in supinalie gi anguhrea maryinii sale interne.
o in luxalia plontard W\rtoW bota longitudinale este scurtat, iar capul astragalului
este ft€ars6, piciorul proemini pe fafa dorsali;
o in lurufia dorsold po4iald, bolta longitudinaH este accentuat4 iar scafoidul proemini pe fafa dorsali a piciorului.
Examenul radiografic este indispensabil, se folosesc inciden[ele dorso.plantare gi de profil.
c)
Tratament
Reducerea luxafiei se face sub anestezie rachidiani sau generali" irninte de aparilia edemului. Manewele de reducere constau in tracliune pe antepicior gi apgi migcarea inversi deplasirii a antepiciorului. Menfinerea reducerii se ralizrazi cu cizima gpsata tinp de a{ septimani. in luxaliile ireductibile se apeleaz[-la reducerea chirurgicali care
constii i,n indeplrtarea obstacolului, reducerea luxa$ei, urmatii
de
imobilizarea grpsatil.
5,',,:::''',Wi
itilEifr##*
ii11;r1rlr;1ii;;i1;;1i'1i:;i:i'ri.ii,
Constau in pierderea raporurrilix anatomice dintre mstatarsire gi cuneifoime qi cuboid. Antepiciorul este format din 2 unit4i firncfionale (Figura 253): o coloana.alcetuiti din primul metatarsiaq primul cuneiform gi tuberculul scafoidului; . slatulia alcituitn din ultimele .patnr nretirtarsieme.
L,eziunile traumatice
articulagiei Lisfranc
.
d€phd
ale de
caracterisficile ei'anatOmice (Figura :253): o intre coloani gi spatuli existii un singur
ligament (ligamentul' Lisfranc) care un€St€ primul cuneiform cu bar? metatarsianului II; este o zoni slab{ a
.
articulafiei;
sistemui lig:im€rfo-capsular este mai slab ca cel plantar;
o baznle meiatarsienelor triunghiulare cu
Xlgro
253:
Unit{ilr-
fu nctionele ale erticulef
iei
Lisfrrnc 1-.coloana;2 - spatula
sunt
vffiil plantar,.frv6rizind
luxarea dorsali;
?PR
.
VASIIELUP$CU
baza mstataxsianului tr este inclavatii intre ouneiformul I gi III, fiind aproape fix, ceea ce exp[ci frecrrenp fracturii bazei acestuia in luxagiile sptulare.
al
Mecanicm dc oroducqe ..;---_..--*-....-...-.--r:.--.-
.r*. Cel rnai frecvent ests prin compresiune axiali:
. .
prin flexie plantari ma:rimi; prin florie dorsaE.
Deseori compresiunea ardaE
se
asociazi
cu
torsiunea
antepiciorului.
b)
Clasificare
Dupn Quenn gi Kuss luxapiile tarso-metatarsiene se impart i'n luxatii toale Si luxatrii parfale. Luxa{iile totde I. constau in pierderea totaE a raporhuilor anatomice dintre
metatarsiene p€
o parte cuneiforme
de
gi gi
cuboid pe de altii parte. Metatarsi€oele
se
luxeazi
dorsal
(Frgura
254).Ble pot fi:
a)
b) c)
X'igure 254: Ierxeliile interliniei Lisfmnc
A'luxafii
totale homolaterale; B - tuxafii totale
divergente; C - luxafii pa4iale columnospatularc
homdotqala coloana gi spatula p deptase -aa in acela5i sens,' cel mai des in abducfie. i'n aceste luxafii, for,ta traurnatici acyorrazJ- pe partea lternn a primului nptatarsian;
divugate: cologna se deplaseazi in adductie 9i spatula in abductie. Forp traumatici acpWzn in primul spa$u interdigital, disbcend primul metatarsian iniuntnr, iar celelalte in afrrn;
tuxtlio colunnospotulard e*p o luxalie divergentii in carc primul m€tatarsian, currciformul gi trberculul scafoidian fractura se deplaseazn iniuntru, iar spahrla se deplaseazi in afari.
IRALIvII4IOLOGIE SI ORTOPEDIE
II.
-
CU
,RS
pfrlIPtU
Lura(iih izolate
ST'LJDEW
3&g
ale
metatarsienelor constau in deplasarea numai a unei pir,ti a cornponfftelor articulaflei, celelalte rnminrfind pe loc (Figura 255):
a) b)
luxafia imlati,
luxafia
imlafi
plantarn externi
c) d)
a
primului metatarsian; a
metatarsianului V; luxafia spanrlei;
luxatii
255: Ilrefiile perfiete ale articulrtiei Lirfrrnc
Figrrr
imlatl a
nesistematizate,
1- luxa{ia
ale cuneiformelor sau a
metatarsian; 2 - luxafia izolatl a metahrsianului V
imlatq,
primului
cuboidului.
o o o
Este in func1ie de tipul de lu:olie: luxafiile honolaterole se manifestii prin durere, impot€N$ functionaln totall, tmefrclia echirnozq St€rgBrea boltii longihrdinale, mirirea diametrului transversal al antepiciorului. Prin palpare se evid€rxtiazl baza metatarsianului V pe margim externi; in luqiile twogente primul metatarsian proeminn pe marginea intem5, iar d V-lea pe marBinea externi a picionrlui, spaliul dintre primul 9i al doilea metatarsia este foafte tnrgig piciorul este foarte H$it in partea anterioari; in lux4iile izplac deformarea este mai pulin accennraE; primul metatarsian se deplaseazr'in jos gi iniiuutru, al v-lea metdtarsian s€ deplaseazn plantar.
Dia$osticul pozitiv se face pe baza semrelor clinice
gi
radiografice. Se folosesc poziFa dorso-plantartr, profiI gi oHice 3t4. in cazurile or deplasare mici, trebuie cercetate sennrele de incorgnFnfn articuhre.
o o
leziuni ale tegumentelor: contuzii, pligi; leziuni ale ,mugchilor: dezinse4ia sau ruporca iderosogilor pedioaului;
sau
vasfrElwwcu 3gO o leziuni ale vaselor interosoase: cmtuzii, tronrboze, ruptrri; . frachrri ale trberculului scafoidian, baza metata$ie,ne, cuneiforme, cuboid.
q
JggW-
.............:-....................
Reducerea hxfuiej trebuie ficutii precoce, sub anestezie generali sari-lachidiann. neztrttanrt depinde de calitatea reducerii: reducorea trebuie
.,
si fie perfecte. Menlinerea roducerii se realizeazi
prin ciani gpsatn
,"t{i*A a{
6 septStnani, spijinul fiindpermis dupi 4 siptiimani' in cazurile instabile se folosegte fixarea cu broge Percutane, pentru sepiar,eni, apoi, dupi ablalia acestora, se aplici gtps de mers pentru 3-
-
4 septimeni
i"
luxatiile deschise se face tratament chirurgical, toaleta plagii,
reducerea gi fixarea cu broge'
gi in cele instabile se face tratame,lrt chirurgical, *d,r.er. gi fixare cu broge la tarsul posterior. Dupd 4{ sepEmeni se suprimi brogele gi se aplici cianta grpsatii de mers pentru
i" t"*age ireductibile
irrrcE,z-3 septtuneni.
in iuxaliile asociate ou fractqri cominutive se face arfodezi de la inceput; rezw{ntrebuie si fie economic[ iar imobilizarea gtpsdi dureazi 8-12
slptimini. in tuxaliite vechi repuneroa-artrodezi este cea mai eficace'
la nivelul halucelui. Se prodgc prin acliunea dir€cdi a tralrnatismului. Se impart in doui grupe: luxagii reductibile li luxa$ ireductibile.
Suil rare, ceb rnai frecv€de
(1)
se observi
Luxatii reductibile Sunt cele mai fu obserr'"ate. Falangp I se deplaseaztr dorsal sxt€rrL ligameirhrl colateral intern
este rupt.
adesea falurga bazalS se aeeaze porpe,ndicular po primul metatarsian, iar uhima este flectat4 dogetul
clinic se constatil scurarea degetului,
luind aspectrl in Z.
neauoerea este ugoeri gi se ftce sub arcstezio locaE, la baza degetrlui. La ncvoie se folosegte o brogii transarticuhrn p€ntru fixarea
TMUWToLTIESIoRIOPE?IE-CURSPD,TTRUS'1L1Dfr,|fl,,,,,. Ul reducerii. Imobilizarea snptiimini.
l2l
in cizni
gipsatii de mers este necesarn
4{
Luxafiiircductibile
Sunt rare (0,4o/odupn Grannikas). Falanga se luxeazi dorsal, capul metatarsianului este tnpins plantar gi sesamoidele trase de falanga I se interpun intre baza acesteia $ capul metatarsianului, impiedicind reducerea ortopedice a dephsnrii.
I
Ligamentele colaterale sunt intacte.
Tratamentrl este chirurgical: incizie transversali plantarn celrtratii pe capul metatarsianului, reducerea prin procedeul lwierului. Imobilizarea postoperatorie 4{ snptiirnini, in ciznri grpsatii de mers.
-il - .
.**#kH.#M*!*t:st*: k.Ilk
(1)
Luxafiireductibile
Iy:..Y
Sunt rare. Se asocia"i frecvent cu alte fiacturi-luxatii ale piciorului. Reducerea este facil6. in cele instabile se folosegte fixarea cu broge sau extensie transpulpari. in formele stabile se imobilizeazd la degetele vecine prin benzi a&zive, pentnr 34 snptiimeni
(21
Luxafii ireductibile
Se datoreazi incarceririi capului metatarsianului in placa plantarn. Reducerea se ralizmzd, snnger&r4 folosind calea longitudinald dorsali, urmatii de o imobilizare scurtii. Eaglish de,scrie "luxaliile cuplate" in care interosogii dorsali adiacenli provoaci luxarea €xterni gi constifuie o canrdd€ ireductibiliab.
c)
Luxaliile intafalongbne
(1)
Luxafii reduc'tibile
Sunt cele mai des int6lnite la degetul mare; frlanga dist+(l phntar bF ae frlanga bazal5,. Reducerea este u$oara $ ralizazd, prin tracfiune simpli.
d€plaseazn
(21
se se
Luxafiiireductibile
Sunt dorsale, firi ruptura ligamentelor colaterale, iar placa plantarn se incarcereazi in spaliul articular, opun6ndu-se refucerii. Reducerea se face singerAnd, folosind calea longitudinaE dorsali.
ro,
A o o
lrASIlEt.WlNU
Luxafiilcdadt*tcaledcg*lor $s produc in cadrul accidemelor de cirorlalie sau
Tratamennrl cmste
in toaleta dngii, care se hsn
lffipoate fi mlinuti excizafii. "A*
& snmci. doschise. Fala4Se
prin fixarc c1 broge sau la nevoie poafi€ fi
TRALItuItIIOIPGESIORTOPDIE-CURS?EilRU
STUDe{n
,
393
BIBLIOGRAFIE
l.
Beciu CI.;.Dobre l. - I"qitdfile posttratrnatice ale gemmehiului,H. Med., Buc., 1991. 2. Beciu CL - Chinrrgia ,i protezarea apmtului locomotor, Ed. Med., Buc., 19E6. 3. Batemrn J. - The Sloulder andNec,t, W.B. Saunders Co., 1972. 4. Burghele N.; Faur M. - Traunntismele cotului, &1. Med., Buc., t997. 5. Court-Brown C.M. - An Atlas of Closed Nailing of the Tibia and
Fenrur,l99l.
6. Ihnischi A .- Tratat de patologie chirurgicakt, vol. III, Ad. Med., Buc., 1988. 7. Ihnischi A.; Medrea O.; Popovici N. - Bolile piciortlui,,Ed. Med., Buc., 1964. E. Gorun N. - Tmttmotismele articulare ale regimii cravicarare, H. Curtea Veche, 1996.
9. Harris N.H. - Clinical Orthopedics, Wricht - p.S.G. - Bristol london - Bostoq 1983. 10. Michon J. - TraunotiEtes des tendons de lo nuin,Masson, 196t. ll. Muller M.E. - Matruel d'ostdosinthdse, Teclnique A.O., Springer Verlag; Berli4 1980. 12. Niculescu Gh. - Politraumatismele membrelor tn condifii de catas trofe, Buc., I 9t2. 13. Niculescu Gi; Ifrim M.; Diaconescu s. - chintrgia traumatismelor ostemrticulare, &1. Mil., Buc., 19E9. 14. PrnI I.; Rovenfa ,N.; Midlreanu M. - Rndiodiagnostic osteoarticttlar, Ed. Mod., Blc., 1977. 15. Peerson and Austin - Accident Surgery atd Orthopedics for Students, Lloyd - LulG Mdical Books Ltd., London" 197C. 16. Redu c. - Ampttasia gi protezarea la membnrl inferior, Rr. Scrisul Romiinesc, Craiorr4 l9E0 17. Redu C. Telmica oper.atorie osteo
lE. Rrdulescu Al.; Baciu cl. - Gerunchiul - studiu clinic gi terafirtic, RI. Acad. RP& 1965. i 19. Rldutescu Al. - Traumotismele ostemrtictilare, H. Acad. RS& Buc., 1968. 20. sherrard w.J.w. Paediatric onhopaedicd and Fractures, Blackrrell, 1979. 21. Smith R"
-
Operative Surgery, Butterworths, London, 1929.
39{"',ttlstatuPtrcu 22. $idroi c.; voinea" A. = Probleme de ptologie a genunchiului, w. Acad. Rom., Buc., 1990. 23. Troienescu O.; Firicn A - indrepnr de urgen,te trauntotologice, H. Med., 1975. 24. Trosc P.; Radu D. - Gerrunchiul instabil dareros, Ed. Junimea, l9?8. 25. Turck S. - Orthopedics, J.B.LippnwttCo, 1977. 26".r*Yoirea A.; Gorun N.. - Ortopedia Si traumatologia - micd enciclopedie, Ed. St. Encicl., Buc., 1987. 27. Yoirce A.; Gorun N. - Practica osteosintezei metalice,H. Did. Ped., Buc., 1976. 2E. Watson J. - Fractures et lisions articulaires traumotiEtes, 1957. ?9. [ahrnt c. - Elemente de patologie o oparatului locomoto;r, H. Paideia Bucuregti, 1994. 30. Zeharir C. - indreptar de anatomie procticd gi chintrgieald a membrelor, Ed. Paideia, Bucureqti, 1994. 31. Zeherie c.; Ghiw o. - Paraliziile posttrournstice ale plewlui brahial, Ed. Dacia Cluj-Napoca 1984. 32. tt)***' - Campbellls Operative Orthopoedics, Eighth Edition, Mosby-Year Booh Inc., 1992. - hcyvlopddie Medico'Chintrgicale Appareil 33. r***"r l.ocomoteur, Editions Techniques.
TMUMATOLAGIESI ORTOPEDIE-CURSPENTRU
STUDilTN
395
XVII. POLITRAUMATISME
Politraumatismul este o stare patologici gravl rearltatii din acliunea unor aggn{i vulneranfi care produc doui sau mai mulrc acluni traumatice majore, comportind un risc vital imediat sau secundar. fuocierei anatomofiziopatologici a mai multor afecfiuni ce-gi interfereazi acfiunile crazi, cercuri patogenice vicioase. Aceste interferenfe pot produce:
r
t
efecnl de sumofie:'leziunile nu sint mortale imediat, dar prio sumafia efectelor lor devin mortale; exemplu: gocul hipovolemic care survine dupi asocierea fracturilor de bazin qi de femur cind se pierd 2000 ml singe respectiv 1500 ml. sustragere i,n qre diagrrosticul lezional qi clinici sunt tlificile din cauza altei leziuni; oremplu corna sau lezinile vertebro-modulare fac dificile
efectul
de
supravegherea
diagnosticarea unei leziuni intraabdominale.
r
efectul de amplificare: lezinile le, agravgzd,mutual gi pot fi la originea cercurilor vicioase; exemplu: gocul cu compone,lrtele sale traumaticS, hipovolemicS, metabolicq sqticn care se potmlmzn gi se autointrefin reciproc.
C ouze I e politraumatismelor sim: acciderte de circula$e: rutiere, tren, avion. - accidente de munci: cideri de lainal$ime, accidelrte de : catastrofe nafurale: cutxemure, inuoda,Li - traumatologia de rizboi. Aceste cauze pot acfiona
asfel:
mini
eto.
\
airn agresiuni mecanice: ciderea sau proiectarea unui corp dur asupra omului, ciderea omului asupra unui corp dur, zdrobiri, erc. -prn agresiuni fizice: cu efect de compresiune (crush sindrom), cu efect vibratoriu Olast sindrqn), cu efect de decompresiune in,apr sau in apa. La aceste cauze se adhrya factori lezionali: chimici, termici, termonucleari.
pt
396
vrqsng-tuPwcu
afara fa['torilor traumatici directi existii o serie de factori fowrimnli cum ar fi: consumul de alcool, drogurile, medicamqrtele.
in
coliziunea acliureazii asupra corpului uman prin factori mecanici qisinetici. Cantitatea de e,lrergie cinetici eliberatii depinde de iteza vehiculelor. in aeceteratria normali energia cinetici eliberatil este absorbitii prin fr|nare. tn colizine se produce o deceleralie brusc5 astfel ci energta cinetici se absoarbe prin deformarea vehiculului $ prin crest€rea greutafii corpqlui gi a organelor; de exemplu: la o vitezi de 60 km./h. o oprire brusci in l/10 s. face ca singele si capate o greutate dinamice de 34,5 kg., creierul35 kg., iar corpul de 70 kg. ajunge la ll70 kg. in accidentele de circuk4ie leziunile se produc pnqimpact direc ai prin irryact indirect (hiperflexie, hiperextensie, rota[ie.). In urma acestor acFmi x rrrrlizrazil urmafoarele aspccte: +indronrul tobloului de bord: fracnun de rotuli' fracturi supra cmaliara fracfirn dtafrz| fenrurali, fracfign hrxatie pld. Ace.ste lezini pot
fi unice
sau combinate:
-sindronrul volomtlui p€ntru conducitorul auto: cqrtuzie toracoaMominali -sindrorrul de proiecpie tnointe'. traumatism cranio*erebral $ frcial -sindrormrl de eiecyie: leziuni cranio cerebrale 9i rahidiene
amednFte de hcaarea unei firncfii vitale, deresa respiratorie gi circtrlatorie. Detrcsr respiretorie se manifesti clinic polirnorf. Insuficienp respiratorie acutitr se aprciad p baza urmatoarelor: *onstateri clinice: frecvenp respiratorie 30/min., cianoza (lipsegte c6nd hemoglobina este mai mici de l0g/l00ml). *onstante gazo-metrice:PaO2 < 70 nun.tlg. C auze le d€tr€sei respiratorii : -leziuni nervoase: ce,lrtrale: tulburari de cohstient4 bulbare periferice: medulate {plu:n hringiene: obstru4ie prin ciderea limbii, prin lichide, prin corpi striini
in Azaacutii viap poliharmatizatului
gste
TRAUMArOr,OcrESroRlOpDT_CURSpilfiRUSTWENn
, .
+aruze iaringiene: obstnrctie prfui corpi sEnini frdcturi.
-cauze
?97
prin edeq prin
ice: inhalarea de lichide, herroptizie rnasivi,
mrpi sh[ini, ruphrri
de trahee sau bronhii. -leziuni ale peretelui toracic : volet costal, plagl .
-leziuni diafragrnatic€: ruphrra - difraglnatica"
ascensiune
diafragmatica
I)etr$a circulatorie. Explicalia principali a detresei circulaorii este diminuarea rehrrului venos. Returul ve,nos diminuat este secundar rmei hemoragii (int€rnn sau exteme), unui pneumotorar cu tamponadE sau unei
presiuni intraabdominale crescute.
Alte cauze de dstrosa circulatorie:
-
atiagere cardiaci: oonhrzie, plagi simpatectomie prin atiagere medulari hrlburiri metabolic€: hipoxie, acib{hipotermie
fu n4ii afedote ta politrau natisnrc Funcfir renalr este alteratd la loo/o din pacienli gi se manifesti prin insuficienln renald: fie prereirald (firnc$onaE reversibili), renaH (organicn cu necrozi tubuhrn acuti reversibili sau wrozimrticaltr acutii gi ireversibila) gi postrenali la inceput funcfionaH apoi organici prin obstacol pe ciile funcfionale. , cauze: hipovolemia, hipoxiq staxea septica, sindrwrul de strivire, A he
embolia gasoasa, connrzia renalii hematom retroperitoneal.
Atingerea hepaticl i,mbrace aspectul ficahrlui de soc $i se manifestii prin icter prscoce de tip hemolitic (rezorbfie _de hematoame, transfuzie) sau prin icter tardiv care este adesea de origine infeolioasfl . Tubul digestiv suferi precoce gi frecvent rnai ares la nivel gastroduodenal unde apar ulcerafii-ulcerul de stress
Tulburlri ate
hemostazei
cauds
d€
diluFa fictorilor
&
coagulare sau a unei. coagulopatii de cosum, sau'prin crester€a fibrinolizei, Rea4ii endocrine gi perturbrtii hidrodectroritice cu tendia$ la ret€nfie hidrosodatii
398
'
rlsnztuPr'rcu
Clasifrcareo topo$afrcd se face in firncfie de focalizarea (L) leziunilor: craniene (C), toracice (T), aMominale (A), aparat locomotor (menrbre coloana, bazin). Se pot face urmitoarele asocieri lezionale: biregionale (70%r): CT, CA, CL, TA, TL, AL .\s -politraumatisme -politraumatisme triregionate (20Y): CTA, CTL, CAL, TAL aolitraumatisme cv?driregionale: CTAL
I.
II.
Clasifrcarea clinicd se face in func1ie de stare funcfiilor vitale'
intilnesc urmatoarele politraumatisme: L Folitroumatisme cu,alterarea funcliilor vitale, care necesiti intervenfii energetice de resuscitare . Se disting patru situalii: a\ - politraumatizap in stare de moarte aparentii - impt" resuscitare imediati a funcfiilor vitale b) - politraumatiai in stare asfixici care impun remedierea cauzelor asfixiei. cauzele'asfixiei: obstruclia cailor aeriene superioare, pneumotoraxul cornpresiv, pneumotoro( deschis cu , sindromul de perete mobil (voletul complex-
Se
tomce moale)
c).politraumatizaliins.taredecolaps-impunhemostaza'
d)
pericardicn in punclle -
az
detamponade cardiaoi
- politraumatizati in coma -
necesitii ventila$e corec{n" in
asocierileCAseapliciinfubatieoro.traheaEdelainceput 2. Politraumatizali.ca leziuni evidente, cu funcyii vitale stabile. Trebuie.supravegheaf; atent cici starsa lor se Poate agrava: hematoarne extra sau rirUAora., rupturi de vase in. doi timpi, contuzii ale viscerelor parenchimatoase sau cavitare 3. Politraumatizali cu-functii vitale qi leziuni aparent minore; pot
fi
ternporiza[ qi investigafi
- erigen -;:H:"#X.
cu obstrucia compY a ciilor
-Pneumotoranul comPresiv
Urgenfe carE necesitii
o
intervenlie terapeutici
agresivS,
instantanee, fiind grevare de risc vital major. - emergency - hemoragiile continue
- leziuni craniene imPortante Urgonte imediate, necesiti intervenlie terapeutici in prima producerea accidentului
-
urgent - fracturile deschise
ori
de la
neuulrotacngontoprnrc_cuaspannugvoaln
39
,
.i:ffi;H*,cavitare Necesitji interven$e terapeutici in primele 4 ore - deferable - fiacturi faciale
rupnrri ale uretrei urgenfe intraspitalicesti, incluzind leziuni ce pot imediate, dar care necesitji sigur tratament ulterior
fi
sau nu apaxent
.
1. Politrouttutisntc cu dominantd eoniospinuld prin: a) Sincopa - pierderea mom€Nrtani a cunostinfei - ventilalie itradecvati
-.
*
manifestii
l
- evolufie frvorabiE b)Come - resiliiir{ie anonnalii - evolu$e nefavorabili - implicd lezi,ne craniani probabilii
Politroanutism cu dominantd torocici- poate fi", "ro a) Leziuni cranio-pericardice cxrre se manifestii prin: 2.
,
.tamponament,cardiac - goc cardiogen b) I*Auni ale cdilor aeriene, Wrete toracic, diafragm care manifesti prin: - polipneic, TA, puls ntrrmal
se
- cianozat - agtat - anxios
Cind este asoeiat cu hemoragie.se adatrgd: - phloare . .,':!: ,,.- puls slab - TA scazuti cand este asociat cu comi este greu de' sdilit daci hrlburirile respiratorii apar,tin SNC sau leziunilor toraco-pulmonare . ": 3. Pofitrauntiilistru ca dominotlit abdoninald * rndaifestii fie
a- goc septic dupa 12 ore
4. Politroanutisme cu dominontd o membrelor
*
manifestn
clinic prin: -goc traumafic, cu componentii hemoragici sau -sindrom de strivire sau -goc toxico septic $ocul este reversibil daci se face tratamentul coraspunzator:
VASIIELWNU
'
4N - imobilizare - singe
- oxigen C6nd tratamennrl este frre ef€ct insearme cn henroragia prin ruphrri de viscer sau prin dilacerare rnezenterica '
\*
5. Politrannulism cu dominanta henoragicl - goc hipovolemic:
'pali4
se
cotrinui
mmifesti prin:
polipneic
- tahicardic
- erftremitilti r€ci - difere4ial6P€msare
sweritatea lezirmilor @indc de urmatorii frctori de risc: - intinderea leziunilor - multiplicitatea organelor lezate -posibilitatea leziunilor in doi timpi
Existe doun modattn{i de apreciere a graviE4ii politraumatisrnelor gi implicit dori feluri de scoruri de gravitae:'
A) Soruri core fdosac ndsurarca Pro@d a unor pro-art accaibffi $f,. retrmplere capilara expansignea gi rata respiratorie); din aceastii categorie frc parte: l.- TS Clrauma Score); 2.- GCS (GlesgouCorna Scale); 3.- PS (ProPabilitY of Survival); 4.- RTS (Revised Trauma Score)
.
B)Scoruficalesebaz4&znperecunoa$oeasicodiftcarea fecdrui tip de lqianev*sceald spuifrcd, inchzane'
.
1.- AIS (Abbreviatod ljurY Scale); 2.- ISS (Injury SweritY Score);
3.-TRISS (TR+ISS)
triajului pacisuFlor in prespital gi o ,6toOi de apreciere a intervenfiilor specifice la camera de gardn a spitalului. Parametrii de apreciere 9i pnctajul sSnt cupringi in tabelul I' ^a)1. TS este folosit
in
vederea
Ttu4UMAIOI&IESIORTOPEDIE-CURS?E
ITRUSTUDfr,rn
4Ol
'TRAIJMAj'S€0m8, Respirafiilminut
>36 25-35
2
t0-24 l-9
4
3
,l
Absentii Expansiune respir.
0
Normali .l Superficiali 0
Absentii
0
TA sistolica
'
Retrmplere capilarl
Puls
absent
Normali Intirziatil Absenti
0
2
I 0
valoarea absolutil a TS este invers proporfionalE cu severitatea leziunilor 9i perturbiirilor fiziopatolqgioe.
A)2 GCs este folosit pentnr aprecierla stirii nzurologice utilizAnd urmitorii parametrii gi codificarea lor din tabelul II:..
g[Aq '-€ ,*€ Deschiderea Spontani E.'..'.
ochilor
voce La durere Absenti
[a
4 3
2
I
Raspurrs
Orientat
5
verbal
Conftz
4
Inadecvat
3
Neinteligibil Abssnt
2
I
4O2
u'qgt'gtuPEscu
La comenzi l-cr;alizeazl durerea Reacfie la durere Flexie la durere
Raspuns
motor
t4 l5
4 3
2
Extensie la durere Absemti GCS adaugi la TS urmatoarea Cor.frbu:liq.' GC9
6 5
I conform tabelului
III:
lb Tff
5
lt
4
l3 8-10,
3
5-7
2
34
I
A)3. Probabilitetea de supraviefuire (PS) este apreciatil pentru fiecare valoare a lui TS de la I la 16 mnform tabelului [V: De remarcat ci rentm orice TS <.13 mortalitatea estp > de l0 constituind 16t5 14 13 12 llt09'87654321 99 98 95 91 83 71 55 3722'127 4 2,1 0 0 A)4. RTS ayxiaitvaloarea codificati pelftnr fiecare'din cei trei i- conform tabelului
V
rT GCS
TA sistolicit
Freatenla resphatofie
Valocre codiftcotd
l3-
>E9
t0-29
4
15
7G89
>29
3
9-12
50-75
6-9
6-8 4-5
149
l-5
0
0
2
I
'
0
3
Pentru RTS aplicarea este diferitii fa$ de TS astfel orice traumatizat cu valore codificata < 4 pentru oricare din cei trei paranrtri trebuie erracuat spre centrul de traunratologie
.
TMUMATOI,OGIESIORTOPEDIE_CURSPENTRU
SruDENN
403
B)1. AIS cuprinde leziunile anatomice codificate pe o scari de gravitate de la l-6. Irziunile sunt grupate pe regruni anatomice affel: L cap,'git 2. fata 3. torace 4. abdomen, pelvis continut 5. extremitn$, centura prelvini 6. extem (piele). codificarea de gravitate de la l-6 inseamna: lminori 2- moderatil 3- serioasi (far6 Yisc vital) 4- severi (risc vital supravieluire probabili) 5= critici (spre incerti) 6- peste limitele de supravieluire cu tratament obignuit
B)2. ISIS reprezintil suma AIS ma:rime pentru trei din regiunile corpului cel mai grav afectate. Pentu fiecare regiune scorul maldm este 25, deci ISIS madm =75. Aceasta inseamnn ca o leziune ce corespunde la un AIS 6 are un IS de 75. Seconsideri politraumatizagi ei cu ISIS > 16 la care mortalitatea >.10 ce corespunde unui TS < 13 . B)3. TRISS insumeaza TS qi ISS si permite aprecierea exactii a logaritnic .
PS pe baza unui calcul
:
Obiedivele urmirite sunt: aprecierea stiirii de gravitate - bilanlul lezional - ierarhizarea leziunilor gi stabilirea prioritafilor de rezolvare. Locul unde se stabilegte diagnosticul:
-
la'loculaccidentului pe timpul transportului
la spital Mijloocele de punere o diagnosticulzi cuprind emmenul clinic Si exarnene Wrqclinice. Examenul clinic al politraumatizatului trebuie si indeprineascl urmatoarele condifi: - si fie rapid, complet gi amnnunfit rsi nu fie agravarrt.(prin manipullri inutile) - sn se desffuoare concomite,lrt crr primeh misuri de teppie intensivi, de reanimare qi degocare - si fie repetat pertru a surprin& nrodificirile ce pot apare in ' evulufia accidentatului Metodologio ex,anenului clinic al polita*motizotu lui. l. Anamneza va investiga: - circumstanfele accidentului: natura agentrrlui rnrlnerant, locul de . acfiune. poziFa victimei;
404
VASNELUPESCU
- factori
asociafi: toxice, alcool, medicame,lrte ingerate inainte de
accident
\-
- tare organice: afecfiuni pulmonare , cardiace, diabet, insufibienfa renala" graviditate ac. - semne clinice subiective sau obiective sesizate: fuse, durere, dispnee, virsituri, hematemeza, hematurie, rectoragii, tulbur6ri de congtienli etc. - primele gesturi ficute
Acest€ informaSi pot fi ob.,tinute de la accidentat (daca acesta poate coopera), de la apa4initori sau martori .
2. Exsmenul obiectiv p
.
aparals
qi
sisteme se
va face in
urmatoarea ordine: a) Examenul extremitdfii cefalice va
-
urmiri:
aprecierea situaliei craniocerebrale:
pligi, contuzii, fracturi
craniene, fistule Lc.r., starea de constienfi gi ttrlburarile cantitative gi calitative, starea funcfiilor vegetative
- examinarea nervilor cranieni
1 .- €xorlleoul ocular:' mnsistenla' gtsbilor oculari, exsttinla plagilor corn@ne, dimensiunile pupilei, reactivitate pupilari - aprecierea leziunilor faciale: edeatiq plagi, fracturi (cele care ameninlS permeabilitatea ciilor aeriene superioare constituie urgente imediatc)
b) Examenal coloanei vertebrale va folosi inspecgia gi palparea; se va cerceta: - existenla unor deformiri (cifoza, gibus, scolioza) - dureri localizate gi iradierea lor
-
aprecierea funcliilor motorii, cnrentara reflexelor ost€o-
tendinoase
-
cercetarea tulbur5rilor
hipoastezii, anestezii
de sensibilitate: parestezii,
.
Examinarea coloanei vertebrale se
va face cu prudenfi'si
blindege.
c) Examinarea toracelui se face folosind inspeqia, percufia, palparea, ascuttalia pentnr a depista leziirnile cu risc vital imediat: - obstnrclia
-
'
ciilor
aeriene superioare
sindroamele de compresiune: pneumotoralr' deschis cu traumatopnee, pneumotorax cornpresiv, bernotorax rnasiv,
tamponada cardiaca - sindromul de perete mobi!
-
toracele moale
TRAUMATOI0GIE SI ORTOPEDIE
-
CURS BEI\yTRU
STUDm\|TI
4Os
d) kamenul abdomemtlai pentru a depista semnble clinice ale sindromului de hemoragie intraperitoneali gi sindromului peritoneal Sernne clinice de hemoragie interni: lipsa de rlspuns la terapia volemici sau reaparilia sgmnelor de hipovolemie acuta dupa o perioadi de acalmie - matitate deplasabil6 pe flancuri - puncfe simpli sau lavaj pozitivl, (efectuatd la spial)
.
Semnele clinice abdominale trebuie interpretate cu discernam6nt: contractura musculari poate fi nrascatii sau absentii in asocierile cranio-abdominale, sau putem int6lni o falsi contracturi abdominald in traumatismele craniene sau toracice, fracturile de coloani, fracturile de bazin.
hamenul aparatului locomotor - fracturile de bazin sunt hemoragice, se pierd p6na la 2000 ml. de singe constituind hematomul retroperitoneal care poate evolua cu sernne clinice abdominale: apdrare muscular5, meteorism, ileus dinamic. Clinic se constati ascensionarea osului iliac, semne specifice la manewele de
e)
-
compresiune, tugeu rectal . fracttrile membrelor se evidenliazi usor pe baza semnelor
clinice: durere, impotenfa funcfonala, mobiliate anormali, netransmisibilitatea miqcnrii. Se vor cerceta a:
3. Exnncne paraclinice: vor
fi selec$onate
azinp{rte $ se efectueaza
gi adaptate fiecirui
la spital. In cazurile in care intervenlia chirurgicali are caracter de maximi urgeirfi s€ vor efochra: g.,p r-guirL hffiioleucograma, glicemie, uree, exalnen sumar de urird in cazurile in care starea generali permite temporizarea intervenliei chirurgicale se vor dectua rnvestigalii paraclinice mai ample in scopul unui diagnostic lezional complet gi exact . Grupele de investigafii necesare:
-
biologice: grup sangufur, RIL hemoleucograma" uree, glicemie, ionograma, surn:[ de uiina, rez&t:ya alcafinn, sfriul
-
radiorogice ei imagistice'
gaznlor sanguine
#;;flH ffi"[:f;: li-fr?ifjiH', angiografia
- puncgii exploratorii: rahidiane, pleural4 abdominali, pericardici
VASIIELUPESCU
406
Tratamentul politraumatizalilor este complex, medicochirurgical care se desfirgoari dupa o strategie spggific[. Strategia specifici est€ un plan de acfini coordonate. Intricarea intre diagnostic gi terapie este permanenti in tot timpul inagrijirii unui politraumatizat. l- Se disting urmitoarele perioade: I . acatd sau de resuscitare I -3 ore 2. de stabilizore 3-72 ore 3. de regenerare 3-/,5 zile 4. de recaperare duPa o 15 a zi Realizarea ircestor perioade se frce in cadrul unei asistenle medicale integrate care cuprinde urmitoarele egaloane: I. prespitalul II. departamentul de urgenPd II. spitalul IV. postspitalul I. Asisten{a politraumatiza{ilor in prespital Lre trei obiective: - suprrvieluirea - stabilizarea leziunilor gi pregdtirea pacientului pentru evacuore - evacuareo pacientului spre un loc corespunzdtor leziunilor sale in caz &accident regula clasicl este de a pune in practici primele misuri: PAS (P = protejare, A = anunfare, S = securitate) ' Protejarea aslgure securitatea rlnitului gi a salvatorilor prin marcarea locului gi facilitarea sosirii mijlocelor de prim ajutor pini la
rinit. Anunlarea accidentr,rlui'se frce apehnd serviciul de ambulanfi poli$e gi jandarmerie. Este necesard coordonarea activiuitii acestor institutii implicate in acordarea primului ajutor Securitatea pacientului constii in aplicarea mSsurilor de urgenf5 peNtru a asigura supravie[rirea pacientului . himtl obieaiv.- supra'ieluitea este i'n func$e de gesturi simple care trebuie sI asigure trei condi$i: - pacientul
si
resPire
- si-i bati inima - sinu piardi singe
Primele misuri de prim ajutor pot fi acordate de persoane nespecilizate (dar instruite) sau de p€rsoane specializate - medic. Primele misuri constau in: l. favorizarea circulaliei qi respira$iei
TRAUMATOrcGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PNTRU
trUDENN
407
2. oprirea hemoragiei prin compresiune sau garou impiedicarea recirii pacientului prin acoperirea lui
l. In fafa unei mo(i
clinic (midrizi bilateraH, absenp abolirea conrytrenter) se practici respiragia guri la gurd - dupi dezobstrucfie faringiann si masaj cardiac extern . Aceste rnanevre trebuie efectuate de orice persoani caxe se afli la aparente
la carotidii sau femural4
pulsului
locul accidelrtului
.
Reguld de respctort c6nd rinitul trebuie mobilizat (pericol de incendiu, oiplozie) se respecti ora cap-git-trunchi, considerind ci orice politraumatiz^,are leziuni ale coloanei cervicale . Securitatea medicalizatd este asiguratii de medicul sosit la locul accidentului. Medicul se va informa despre primele ingrijiri qi va permite degajarca rrnitului daca aceasta nu a fost efectuatii (dezincarcerare) evit6nd agfirvarea leziunilor . Scopul medicului este triplu: - evaluareatipului gi agravita$ leziunilor - prveirirea agravirii leziunilor - aplicarea ingrijirilor de urgenfa incepind cu gesfirri de salvare. In prespital se face: - prima evaluare ,a politraumatizafirlui la locul accidfltului constifuind ceea ce se numegte prima evaluarrea primard - resusccitare - a doua evalure sau evaluarea secundari - transportul. Pima evaluore trebuie si identifice leziunile cu risc vital qi sn b corecteze. Depistarea leziunilor se face concomitent cu aplicarea misurilor de reanimare respectind A B , C , D, E-ul examinnrii gi tratamentul plitraumatizalilor.
A = Asigurarea pernrnbititfiii cdilor aqbne
suprioare
(Ai,rway) Si antrolu I coloanei cglicalc prcsupune: - abordarea pacielrtului .ln caz de incarcerare se face descarcerarea
de citre echipa specializatii in timp scurt .(maximum
minute),
15
regula degajfuii victimei 'tn bloc"
gi corectarea cauzelor de obstruclie pozi$a hbii, leziuni maxilo-frciale, laringieire sau tralreale, singg corpi str5.ini, virsaturi . Manewe p€dru asigurarea gi menfinerea libertnlii cdilor apriene =
verificarrea
superioare:
-protruzia mandibulei, deschiderea gurii gi scoderea limbii (chiar fixarea ei la exterior)
4NR
VASIIELUPESCU
-toaleta digitaH gi aspirafia lichidelor din cavitatea bucali $ hipofaringe -aplica,rea pipei Gueddel -introducerea a2-3 are groaso in rnerrbrana crico-tiroidianadaca ,manwrele do dercbstruc$e egueazi -inhrbafie oro-traheali
'\*
bAsiguraren qonsiunii normale Ventilalia poate fi compromisi de:
a cutiei
toocice (Breuhing)
-pneumotorax compresiv -pnzumotorar deschis cu traumatopnee -volet€ cosale complexe Asigurarea unei ventilafli adecvat€ se poate obline mai multe dintre urmiloarele rnanevre: -respiralie artificiald gurn h guri sau guri la nas
'
prin una sau
-imobilizarea provizorie a unui volet toracic (solidarizarea membrului superior la hemitorace cu ajutorul bandajului Dessauh)
ocluziv incaz de pneumotoran deschis €vacuaxea pneumotora:
-pansame,nt
C4ircu latia si controlul hemoragiei Stopul cardiac este tratat astfel: -masaj cardiac extenr -adr€Nulina intracardiac 0,5- I mg. -administrarea de bicarbonat de sodiu 0,5 ml./kg. Corp defibrilare electrica Hemoragia este controlata astfel: -hemoragia extemi se opre$te prin compresiune directi extern4 pansamelrt compresiv, la nevoie garcu (pe cit posibil evitat)
-hemoragiile interne se controleaza prin administrarea in jet de fluide pe mai multe cii venoase mari, wacuarea rapidi (in pozitie de goo sau cu pantaloni de goc) la cel mai apropiat spital unde chirurgul efectueaza hemostaza.
D--Deficitul neurologic se apreciaza dupa sisternul AVPU: -A-rlspuns lent -V-rispuns lastimuli verbali -P-rispuns la stimuli durerogi -U-lipsa de raspuns
TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE
-
CURS
Pfr{IRU
STUDfr{TI
4O9
E=Expunerea bolnwului pentru un exornen compla Se va apela la acest gest numai in caz de nevoie: agravtgrza hipotermia. Se preferi expunerea Ei examinarea segmentari gi cit mai rapid6. Primul bilanf poate evidenfia: -bolnav congtient cu respirafie gi circulalie -bolnav incongtient cu respirafie gi circulalie -bolnav cornatbs frri respirafie gi circulafie. Salvarea creierului este prioritatari qi i,n acest sens se efectueazi gesturi de reanimare de urgenB (ventila$e, circulafie).
Resuscitarea
se face concomitent cu prima evaluare gi in
continuare. Obiectivele majore ale resusciarii sint combaterea:
-hipoxiei -gi a hipovolemiei folosind mijloacele terapeutice adecvate suferinlei evidenfiate. A doua evaluare sau evaluarea secundari arc ca scop efectrarea
bilanfului manewelor de reanimare qi stabilirea completi
a
leziunilor
inainte de evacuarea accidentahrlui.
Al
doileo obicdw este stabiliurea lqiunilor gi , pregotbea
bokaului pentru
eyacaare
Se va asigura ventilafia gi circulafia in pararnetrii stabili. Pe plan ortopedic se va frce imobilizarea focarelorde fractura.
Se calmeaza bolnavul gravitate
si se incalzegte.Se stabilegte
sconrl de
.
Scorul Glasgow este cel. mai cunoscut. Scor sub E impune la un centru de neurochirurgre, $nend searna de constantele
evacuarea
respiratorii gi circulatorii.
Regula Pentru bolnavul neincarcerat evaluarea gi stabilizarea nu trebuie sd depa.geasc[ 15 min.; pentru cei incarcerali regula uorei de aur" este
primordiali Al treileo obieaiv -Evocuorea
Bolnavul stabilizat trebuie evacuat. Undetrebuie -fie spre centrul chirurgical cel mai apropiat -fie spre un certru specializat
evacuat?
-\-
Cum trebuie transportat?
-Transportul medicalizat este cel care asiguri cea mai buni siguranp (mortalitatea este de lYo fata de l0o/o cind transportul este nemedicali"at).
Reguli Si ingrijiri pe timpul transportului:
4LO
,
vlgrctuPorcu
l.ridicarea gi punerea pe brancardi dupa regula a:ra capgittrunchi, ridicarea in bloc
"\-
2.pnstrarea imobilizerii corecte si eficace (atele, cochilii captuqite) 3.lupta impotriva anxietji$i 4.analgeae prudentii 5.lupta impotriva hipotermiei supravegherii circulatorii si 6.continuarea rearrimirii
9i a
respiratorii 7. seroprofilaxie antitetanici E.combaterea edemului cerebral g.mentinerea oxigenirii gi combaterea acidozei.
Poziliile de transPort -traumatismele craniene se transpora
in pozilie Foweler+apul
ridicat transporti in decubit lateral -bolnavii traumatizati cranio cerebrali cu leziuni ale fefei ce am€ni{n cu asfixia se transporta in decubit ventral cu capul intors intro parte qi sprijinit pe brate. -fractqra de coloani cervicali dupa extensie cranio-vertebrala se frxeazncapul cu guler gi se transporta in decubit dorsal -traumatiza$i toracici con$UenF Ei echilibrafi cardio-respirator se transportn in pozi$e semigezindn; cei inconqtieN{i se transportii in decubit lateral cu capul decliv -traumdizalii abdominal se transporti in decubit dorsal cu -bolnavii comatoqi
se
membrele pelviene ugor flectate
-bolnavii cu fractura de bazin se transportii in decubit dorsal -bolnavii cu frachrri ale membrelor inferioare se transporti in decubit dorsal dupi imobilizara membrelor -bolnavii in $oc hemoragic se transporta in pozifie Trendelenburg. Il.Dcpartamentul de urgenfl in acest moment pacieNilul se afli la departarnenArl de urgenp unde se stabilesc obiectivele primordiale. Acestea sunt: A. Evaluarea a ctra ce s-a fiicut 9i ce mai trebuie ficut pentru supraviefuire B. Stabilirea diagrrosticului lezional C. Stabilirea prognosticului D. Aplicarea tratamenhrlui adecvat aceste obiective sunt intricate gi se stabilesc gesturile pentru ralizarea fieciruia. corespunzitoare A.Evrluaret a ceea ce s-a flcut qi ce mai trebuie frcut pelrtru supraviefuire. Aceastii €tapd are doua evaluiri: primul bilanf si bilanful
in practica,
secundar.
TRAUMAIOLOGIE SI OWOPDIE
- CW
PENTRU
SrUDB'tn
4ll
Primirea pacienhrlui este efectuatii de citre echipa de primire. Echipa de primire este formatii din anestezist, rcnfunator gi chirurg. Orice spital trebuie si aibi un sector de primire cu o struchlri-precisi gi dotirile necesare degocarii gi interve'nfiilor de urgenfa
l.hedarea gi prelaarea rinitului se va frce consemnind toate informafiile utile in acelagi timp cu misurile de continuare a ingrijirilor medicale. Se vor consemna: ora accidenhrlui, tipul de vehicul, locul ocupat, portul centurii sau al car5tii, starea vehiculului, alpi accidentali, evolulia acidentatului (conrytienla cnzn, comiliale, virsituri, 'modificirile
tengionalp), tratarnemtele aplicate (sedarea gi umplerea vasculad). In paralel, reanimatorul va verifica starea de congtienfa, pupilele, starea cardio-respiratorie.DaDa este necesar se frce intubafie
Se
&6raci pacientul prin tiierea hainelor, apoi este plasat pe o care si permit[ geshrri diagnostice gi terapeutice. Mobilizarea
brancardi rfuitului se face dupi'regulile in bloc". Prinad biloq_este decttrat de reanimator gi chirurg. A. Reanimatontl are rolul primordial: I.Reanimatorul examineaza pacientul gi apreciaza urmitoarele: -starea nzurologici -nrnctia respiratorie -stanea hemodinamicn 9i pe baza informa$ilor obfnute el stabilegte scorul traumatic (trauma-score: TS al lui Champion), TS este folosit pfltru evaluarea prognostic6 gi efectuarea triajului polihaumatiza,tilor. II. Reanfunatorul efectueazi in continuare urmitoarele mansvre: l. monitorizarea pulsului gi a teirsiunii 2. verificarea sondei de intubalie Ei instalarea capnografului 3. verificarea ciilor venoase deja puse, hstalarA unei a doua cii vien@se, de calibru mare, de preftrinp jugulam (nu se folosegte in caz de traurnatism cftmian cdci se opune returului venos
'
cerebral)
4. controlul reumplerii prin solufii gi
sSnge folosind misurarea presiunii ven@se ceirtrale gi a presiunii arteriale. 5. prelwarea de singe pentu grup sanguin qi bilantul Bzelor sanguine
'
6. aplicarea de sondii gaffici 7. insalarea unei sonde termice
8.
aplicarea unei sonde urinare
dupi controlul radiologic
bazinului. In timpul eftenrarii acestor nuutevre se efecUreazi bilangrl chirurgical.
$ radiogpfia toracici
al gi
Ll)
-I/ASIIELWNU
B.Chirurgul va frce un prim inventar al leziunilor folosind examimrea clinici metodicfl a aparatelor, depistarea hemoragiei futtern€ prin punctie abdominala pleurali. Stabilirea diagnosticului lezional cu evidenfierea componentelor dominante.
2.Evaluarea gi sanqionarea prinulai bilanl Pe baza constatirilor clinice, a rezultatelor radiografiei toracelui gi a fllanfului sanguin qi mai ales dupi semnele evolutive (raspt'ns la manevrele'de r€aninrare, wolufie neurologci), cei doi parteneri reanirnator gi chirurg stabilesc diagnosticul lezional cu eviden$erea componentei dominante gi trebuie sn rdspundn h doug intrebiri: l.Este o indica$e de intervenlie chinrrgicaE imediatii 2.Polihaumatizattrl poate fi transferat in centnrl haunatologic qi in ce condilii de transport?
?
L
lndicafli chirurgicale imediate
.
:
a).Drenajul toracic
b).Intervenfii de hemostaze:
-craniani: suspiciune de hematom sxtra{ural de origine arteriala cu evolulie supraacuta
-abdominali: ficat, splina -perifericS: pligi vascula^re Ese4ial este de a inchide robinetul cit mai repede posibil,
folosind mijloacele cele mai simple. 2. Transferul politraumatiza{ilor. Transferul sistematic se face cind pacientul are nwoie de un alt act terapeutic Acest transfer se frce raspectEnd urmitoarele condiSi: geshrrile de salvare au fost r@liz:ita, pacientul este integrat hemodinamic, mijlocele
de transport sunt corespunzitoare Ei si fie anuntat centrul de primirepacienhrl trebuid si fie imediat preluat qi tratat. Transferul selectiv se face pelrtru: traumatizafii neurologici ce imprrn scanner qi eohipe specializate gi pentru cei cu leziuni complexe care necesiti intervenlii de speciditate. Pacienfii care rimin la centrul de priimire pot fi trata$ corespunzator, echipa medicali dispunind de materialele sanitare gi umane necesare. Al doilea bilant sau bilantul secundar are ca scop un inventar mai precis al leziunilor gi stabilirea unei scheme terapeutice mai bine ada$ad prevenind accidentele secundare. Bilanlul secundar se face pe un pacient reanimat li stabilizat; in caz ci apat semne de decompensare manewele se
opresc. Concomitent cu examinarea completii se fac sau se comtinui primele gesturi terapeutice: oxigenarea, protejarea coloanei cervicale, inhrbalia orotrahoali, ventilafia asistati, oompensarea volemicS,
TRATJIi,IATOI,OGE SI oRToPFDIE
-
CT]RS PEA1RU
SruDD{n
4I3
pleurotomi4 imobilizarea fracturilor, profilaxia antitetanici, antibiotice in frachrile deschise gi craniene. lnventarierea leziunilor se face cu sjutorul examenului crinic qi investigaliilor paraclinice. Investigafii biologice:.grup sanghin, Rlq hemoglobinq hematocrit, uree, imqgrama, drllzaren, gazelor sanghine. Investiga$ radiologice: radiografia standard peNrtru torace, bazin qi coloana cervicali; acestea se efectueazi dac6 starea.pacientului permite. Echografia gi echografia doppler fiind cele mai utile. Pe baza informa[ilor obfinute,se intreprind misuri terapeutice de urgenfa a doua:
o fixarea unui volet costal; . evacuarearevirsatele,plzurale; . ..evacuarea unui trenralom extradural; o reducerea unei luxafii, o tratamentul unei fracturi; o exploratorii: sodaj vezical (sau instalarea uirui cateter) gI
depistarea leziunilor ciilor urinare. III. Stabilirea prognosticului se face Wbaza,unor scoruri: PeNrru leziunile ne,rologice se folosegte scorul Glasgow (GCS); un
scor sub 9 almrthua pr€nqstic riu. Pentru leziunile extranzurolqgice, se folosegte scorul I.S.S. Scorul M.I.S.S. este o sintezi a celor douil
Corpul este itnp6rFt in 4
* * * ' *
zone:
'
:
?frnal - cranio*ncefalicft, z$ra II - faF gi gat; zrirra,Ill - torace, abdome,n, pelvis; zrrrral\l - o€aturi gi mernbre. Pentru fiecare,.gravtratea este mtatil de la I ,h 5. Astfel, scorul M.I.S.S. se prezintii srbforma unei sciri &,la2la59. Scorul M.I.S.S./25 va da; mortalitatea de SO% gi l6,7yo handicapati. Scorul 25 va dao mortalitate
&
Pebaza informaliilor obtinute
0o/o
se
gi nunrai 4,55 handicapagi.
i:nhqrind misurile terapeuti& de
urgenti. cuprind:
Misurile de reanimare se aplici dupa algoritnul A B C D E
o o o o
restabilireafuncliei respiratorii; depistarea unei hemoragii prin puncfie aMominali, pleurali; evaluarea leziunilorcranio-cerebrale; drenaj toracic;
jn,uleillJl;6jffiil
i
BTBLIOTECA CEN,TIALA
I
qi
414
utsn'etuPEscu
o o
instalarea cateterelor, sondei gastrice gi urinare, legitura cu aparatele n€cesare monitorizirii' Aceste gesturi se fac in prima ori de la sosirea accidentatului. Daci este necesari o intervenlie chirurgical4 ca se va face numai
dupi echilibrarea pacientului gi cu acordul reanimatorului. Interven[ile neceffue sunt: perrtru oprirea unei hemoragii tabUominAa toracic4 bazin sau ext€mi), hemopericard compresiv, ,hemdom extradural. Aoeste intervenlii au ca scop mor$inerea pacienhrlui in via1a.
Operafi de urgenp care au ca scop pEstrarea vietr
organelor exteme qi interne:
:t tratarea leziunilor * * * * r *
intraabdoilinale,
a
$ a funcfiei organelor
parenchimatoase gi organelor cavitare; tratarea frachrrilor cu leziuni rasculare; tratarea fracturilor deschise; tratarea sindroamelor lojelor musculare;
tritarea leziunilor craniene deschise; tratarea perforatiei ochiului; stabilizarea precoce a fracttrilor inchise ale oaselor lungi, ale inelului pelvian gi ale coloanei vertebrale' Tratamenhrl este efectuat in ordinea priOritiilihr qi este dlaptat
fiecirui caz. in practici geshrrile se fac astfel; "1. l,a inceput se fac gesturile de salnare conform algoritnului ABCDE gi cuprind geshrrile necesaxe menfinerii pacientului in viati. 2. Prima -Sedinp operatorie se efectu€aze in acelagi timp cu bilantul secundar gi se fac gesturi &rpa o prioritate stabilitii: I urgenfele vitde caro rcro;ieazlvla;la
r
urgenlele locale care menajeazi vitalitat€a unui me'lnbru' Imper;ative 9i o'rdinea de rezolvare:
I I I. I
hematoamele Pericerebrale he,rnoperitoneul leziunile vasculare ale meebrelor inchiderea plagilor qi in special a fractrilor deschise'
TMUIvUTOIaIGIE SI ORTOPEDIE
-
CURS
PNTRU
STUDilW
4ls
Dabi starea pacientului permit€, se va fac€ Si: r stabilizarea chirurgicali a leziunilor vertebro-nrcdulare
r Daci
grave, stabilizarea fractrrilor proximale ale mernbrelor inferioare (risc de enrbolie grisoasn). starea pacientului nu permite, se va apela la mijloacele de
agteptare.
A doua gedinp operatorie este adesea,necesar6 gi ea se face cit mai precoce posibil; osteosinteza fracturilor, membrelor c:lre eviti instalarea complicaliilor gi permit un nursing mai ugor. Se vor alege mijloacele cele mai eficiente, simple Ei rapid aplicate.
Modalitatea concretii de rezolvare a fiecirei leziuni in parte Fne de
tipul leziuni, riscul ei vial, versta, starea generali a bornavului, tipul asocierilor lezionale. Se disting doui atitudini terapeutice:
+, rezolvarea precoce gi definitivi prin
operagii simultane efectuate de mai multe echipe chirurgicale, a mai multe sau a tuturor leziunilor concomitent cu o terapie de degocare susfinutii.
dt
rezolvarea
=
prin operafii seriate respect6nd ordinea de
prioritate a leziunilor cu caracter
vital.
Perioda de rcgenerare sau secundarl (3-1S zile)
.:
-
cuprinde 2
fazn:
- faza critici a"sindromului de scurgere capilari, situati intre a dupi traumatism. in acest+ AA se faee terapie intensivi
tre.ia gi a cincea zi
pgqtru stabilizarea tensiunii controlul funcfiei cardace, memlinerea diruezei
ti
., T{
nivel normal acido-bazic
I]I#mnU*:.gyci *
in
s6nge.
se eviii
intervengiile
si respiratorie in care se pot erectua
ex$ninixi ufolo{rice. necesare stabilirii unui,
!t
. -
:l * * *
diagnostic
definitiv,
tratamentul complicaliilor septice: hematoame infectate, necroze
infectat€,
\.
inchi&rea definitivi a pdr,tilor moi,in?Z-94 ore, osteosintezacentromedulari, reconstrucfia fracturilor osteoarticulare grav€, rezolvareafracturilormaxilo-faciale. Faza de rocuperare sau terfiarl (dupl a 15-a d) are ca scop roeducarea gi reinser,tia socioproftsionali Ei familiali a politraurnatizatului.
L7A
',4SJLLU1!ESC!_
se efectueazi operafii reconstructive 9i se aplici un program inte,nsiv de reabilitareadaptat fiecirui caz.
in aceastji fazi
Orienttrri terapeutice (sistematizate) in cazul politraumatismelor se asociazi tulburirile qi ne putem afla in fafa unui accidentrt: :\- * in stop respirator 5i cardiac; * cu insuficien$ respiratorie aort5.l, * in fap unei hemoragii mari; * in fala unui qocat; r in fap unui pacie,lrt aparent echilibraq a c5rui stare se poate agrava in orele care urmeaz6: fig printr-o hernoragie nedepistati sau care se declanqeazi, fie prin decompensarea gocului, fie prin apariFa de noi agresiuni: sindrom de strivire,
:
infecgie, etc.
respirator inseamni abs€,nta misc5rilor respiratorii (ale cutiei toracice gI ale diafragmei) avind consecinp insuficieirfa respiratorie
l. stopul
acutii.
- fracturi costale multiple, .pneumotorax, hemotorarq emfizem volet costal sau sterno+ostal, Cauzn: traumatisme toraco-pulmonare
mediastinal.
Ajutorul de urgenlS:-respirafie artificiali imediat, inainte de instalarea stopului cardiac.
2.
Sindromul de insuficienll respiratorie acuttr inseamn[ imposibiliatea aprovizionirii cu Oz a singelui, cu consecingele hipoxia gi neputinp eliminnrii COz (hipercapnia). Hiporia 9i hipercapnia produc sindromul asfixic.
.
3.
Stopul cardiac inseamnn oprirea inimii
in
circumstanfe
accidentale.
clinic Prin: - lipsa pulsului la vasele mari (carotid5' humerdi); Se manifestil
- lipsa zgomotelor cardiace; - cianoza patului trnghial; - midriazE (dilatare) la34' . Prezsnpstopului cardiac Ai a celui respirator,denumegte sindromul de anoxie acuttr care se manifesti prin: - pierderea congtientei;
- absemfa contracfiilor cordului;
Apare moarte clinici caro durcazi 3-4', dupi care unrreazE moartea biologicn.
1R4UL,{ATOIAGIE g! OR|OPED. ry
-
CURS pfr,URU
ca.ze: t'aumatiw
STWENU
417
cranieoerebrale, traumatisme toraco-
pulmonare, intoxicafi, inec, electrortutare, etc. Manevra de urgenp - resuscitarea cardio-respiratorie. Mesurile de salrare in stop cardio-respirator se aplici in 3 etape:
A-
tnstituirea masajului cardiac extem gi a ventilaliei artificiale care include:
l. - decubit dorsal pe plan dur, hiperextemsia
2. 3. 4.
.
5.
.
capului
gi
protuzia madibulei,
-
eliberarea
ciilor
aerieire de co.pr
striini, reflru< gastiq
s6nge, etc.
- aplicarea pipei Guedel, = ventilafie artificiali gurn h gura cu mas6 trusi Rub€n in ritn de 16 respirafii pe minut, - concomitent - masaj cardiac extern cu ritu dE 60-t0 apisiri pe,rninut. Ritnul este de h - o respiratie la 4
apdsnri pe torace.
'
EficienB misurilor efechrate se apreciazi prin: - puls la vasele mari sincron cu apisarea sternati; - disparitia midriazei; - recolorarea tegumeqtelor. Masajul se frce pinn reapar contracfiile spontane ale inimii gi pinl ce migcnrile respiratorii se meirgin.
B.
c-
nestatitirea funcliilor.spontane de circulafie $i respiralie. Tratarnenhrl insuficienfei cerebrale acute gi restabilirea
congtienFi. 4. Hemoregiile mari trebuie recunoscute urgent Se
manifesti
0 0 0 0 0
prin:
:
pielea devire rcpede
albi
rece gI umedii;
TAscader€eedepinila0; pulsul este rapid gi slab;
wzaliade sete de aer irtensi.
gi legin lsomrote4a" comn);'
sste
Pierderea de singe poat€ retrohenrqperitonzul, etc.) satr
fi
int€rnn (rn cavitiiti:
s)Oerni.
plari,
auamen,
-\
Primul ajutor:
l. Oprirea In cazul
2.
chirurgicale
prin hernostazi provimrie sau definitivE. exteme se poate fabe mai ugor; in cazul interne hemostaza se fac€ prin
adec'rate.
:
Compemsarrea pierderii de singe prin transfuzie gi perfuzie.
418
vASIIELwESCU
Examinarea va urmiri urmitorul plan: 1. Apreciereo congtien(ei.'Pacientul poat€
fi
normal sau poate
si
prezinte comoSe sau oom6.
Informafiile de la insolitor referitoare la pierderea cunogtiinpi, la durha ei, sunt importante. Accentuarea profunzimii ei arati presiune inracraniann crescuti. 2. Examinarea capului evidenfiazi: plIgi" fracturi cu infundare, scurgerea de singe sau LCR pe nasi, urechi. 3. Cdutarea sennelor de gavitate: a) Pentru presiunoa' intracraniani crescutii respiralia devine stertoroasd, pulsul este ra^r gi slab, pupilele se dilat[. Daci pupilele devin larg dilatate qi fixe, sau o paralizie flasci a membrelor devine spastica hseamnn ci s-a atins un nivel periculos al presiunii intracraniene gi trebuie intervenit chirurgical de urgenfi; b) Pentru fracttrra cu infundaro gi leziune cerebralS localiz.atj', senmele de urgenti suut pupile inegale, tonus inegal al menrbrelor. Trebuie clarificati crru?a inegah{ii pupilare (excluderea leziunii oculare) ; c) Sughilul este semn de progrrostic grav; d) Reflexul de dEglutilie este s€mn de apreoiere a profunzimii comei; e) Starea respiraliei: frecvenf5, amplitudine, tip de respir4ie' 4. Extminbile paraclinice se fac la spital:
a) Radiografia
standard este indispensabil6; es& suficientii in
fiacturile bollii craniene; b) Arteriografia cerebrali oferd informafii fagmentare gI este dificil de efectuat de urgenli" fiind inlocuitn de scanner; c) Scannerul este indispensabil, este u$or de efectuat qi performant; d). Monitorizarea pfsiunii urtr,acraniene (PIC) oferi indicafii :rsupra conducerii teraPiei.
Diagrrosticul lezional se pune pebaza semnelor clinice, paraclinice gi a datelor de evolu$e. kziunile tegumqfiare: scalp, hernatoame, plagl sunt
o
o o
-
widenfiale prin examinare clinici. Bolta craniani este strdiati clinic gi radiografic; radiografia de frfa d profil e,videnliaznfrachrile bollii' Baza craniului este mai bine exploratii cu scannerul. Fisttrlele osteodurale sunt o complica{ie a fracturilor la acest nivel.
TRAUA'UTOIOCIE
o
ST
ORTOPEDIE _ CURS
PNilRU
SrWfrr.TI
4I9
lrziunile encefalului se manifesti' prin semne clinice
gi
paractinice; scirilrcrul fifud performant. Se va evidenfia una . din urmitoarele leziuni: hematomul extra&rral este o urgenfi chirurgicalii absolutii;
o i a o
hematomul subdural acut este un element de gravitate; contuziile cerebrale sunt widenliate cu scannerul care este repetat in funcfie de evolufia clinic6;
edemul este
o
imagine specifici scanografici; are
prognostic rezervat.
^
In urma examinirii se contureazi trei posibilitifi:
=+ Traumatizatul in stare gravi: se identifici perturbirile care pun in pericol viap gi se acfioneazi pentru remedierea lor
'
+ +
gabnicn; Traumatizat cranioencefalic echilibrat cu leziuni grave viscerale: rupfuri de ficat, splina pneumotora(, stc. care se trateazd corespunzitor: Traumatizat cranio-encefalic irichis sau deschis.
Tratamentul La locul accidentului - in prespital Pentru traumatismele cranio-cerebrale inchise, cu @mi, se face . 1. permeabilizarea ciilor aeriene superioare, la nevoie intubalie gi tralreostiomie, oxigenoterapie ;
2- combaterea edemului cerebral; 3. medicafle antistrgssanti; .-,. 4. antibiotbe in cazuitle de scurgeri
. '
sfliguftre sau",& LCR pe nas sau urechi; nu se face tamponament. Pentru traumatismele ' . cranio-encefrlice deschise, cu comi, se frce in plus: 5. hemostazi; 6. ridicarea eschilelor libere sau a corpilor striini ugor o
atitudinea este
* * .*
umitoarea:
r
.
pligile scalpului
se panseazi storil dupn toak6 corectii; seroprofila:rie antitetanica antigdngrenoasi gi antibiotice}
plaglle craniorerbbrale se tratazd dupi principiul urgenfei am&rate.
Trinsportut la spital de indicii de gravitate
se face la seclia de neurochirurge,
in funcfie
Pozifii de transport:
I
decubit dorsal, cu capul fixat, considerind c6 prezinti leziuni de coloani cervicali;
42O
,vAsILE LUPESQU
I I
decubithteral P€trtru ceiin comi; decubit ventral, cu capul idors pe o parte gi sprijinit pe' brafe, la cei care au 9i leziuni faciale hemoragice' La spital se fac examiuirile,paraclinice caro permit pref;izara diagnosticului lezional 9i stabilirea planului terapeutic. . Pltnut.tcrrperrtic cuPrinde: \- 1. Tratamenfiil medical cu misuri de combaterea edemului cerebral, medicalie antistressanti, antibiotice, etc' El se conduce dupi datele clinice, PIC $ ale sacnnerului. 2. Tratamentul chirtrgical cuprinde: * Hernatomul exradural este o urgenti imdiafi car€ se lomtrr*rzA prin volet larg care permite evacuarca gi lremostaza explorarea spa$,ului subdural, suspensia durei mater 9i drenajul.
't * * + .
*
Hematorrul subdural acut este o indicafie formali, imdiat[ cind este comPresiv. Contuziile pot fi operate c6nd sunt prea oompresive (scannsr, PIC) $ pot fi abordate filrii prea mare delabrare' Se oipereazi a doua zi.
Corpii shnini trebuie ridicali Precoce.. Pligile scalpului se suhrreazi dupi o toaletii corecta efechratein primele 6 ore; se lasi deschise dupi 6 ore' Fishrlele durale impun prwenirea complica$ilor infec$ioase.
Pd interesa coastele, pliminii, inima. Vasele rnari. Examfuurea se frae d€mt gi sistematic umerind planul: inspectia tegumedelor widengiazd pHgi, inspectia toracelui €vid€r4ia"5 deformalii gi rnmanirca respirafiei, iar percufia 9i ascuttagia aduc date de diagrcstic funpostade, err2m€nul radiografic precizind aiaryticut.
p"tp"r* permite srnminaxpa fracturilor,
gisi posibilititile . :traumatim toracic cu sta,re greralii buoi: contrzii sirnple, pligi zuperficiale, fracturi co$ale simple Si puFn numeroase; tralrmatismtoracic care lainceput are o stare generaln buna p€ntru ca foPa cetel/a orB starca geoerali sn se i'nriudileascn ap&fud trlburarea funcliei respiraiorii: cei cu volet toracb, cu lremdoror gi preumotora:r progresiv; traurnatisrne toracioe cu stare generall g vi;: dispree, tahicardie, cianozi, dur€ri vii toracice, agtaFe cu obnubilare
S€ pot
+
+ +
TRAT]MATOIAGIE SI ORTOPEDIE _
CITRS
PBNRU
STTJDE,M
42I
provocat€ de .volet toracic mobil, Tratement de urgeng
Vaurmiri:
o o .
asigurareap€rmeabilitifii cailor respiratorii; melrlinereamecaniciiventilatorii; hemostaza.
Misuri
+ + 'r +
ce se
aplici:
.
inlocuirea'sdngelui pierdut prin transfirzie; administrare de oxigen; combaterea durerii prin analgetioe ce nu d€prhn respiratia; profila:riainfecliei.
Se va acliona dupn sihragiile ccmstntrate:
a) dacn traumatizatul prezint['o
.
b)
c)
d)
stare
gravi do cmr cu trlburiri
de deglutifie, se face obligatoriu inurbalie tratrealE;
dac4'ciile aeriene sunt inundate cu senge sau colinut gastriq
pe liitBn imrba@ se frce.:,aspiratie p€ntru-rr.tbili*" permeabilitn$ ciilor aeriene ; pligile cu pnennrotora:r extern, qazl,haumatopneea (intranea gi iegirea aerului prin plaga la fiecare mi$carc respiratorie), se face inchiderea cet mai rapid posibil, suhri prin shatt'ile parietale, &enaj sub api; pneumotorax in tensiune, sufocant, inseanrn[ plag6 d€ pHm,6n i,n pleur{ se face tonrrrcexttrz5 l-2 aoe groas€ puse in spaliul II anterior, 6 cm de linia nrcdiani. Iv{ai tiirziu @t*tor sub apI pann*a orpansionanea pl5rniaului. hemotorax - prmcFc trracicd ctr &enaj sub ape. Sc frce la locul accidentului; hemopericard crr'rtanrponadi cardiaci?'- se prezinti crr bolnav gocat gi cu o temti speciali palid-cenugie a tegumeotelor, cu triada Bech sciderea ,t€nsiunii, artsriale firtr tahicardie,
ct
'
e)
f)
g) h)
i) j)
cregterea presiunii v€ilI
volet
c'
tulburrri moderate- fixarea braplui la toracele afectat; emfizemul pari€tal siu mediastinal c, insuficienp rcspiraorie - intubafie 9i reryira]ie artificidi; CI(brni - h€mostazn prinpensft
422
u'qfiLztuPgscu
k) stop cardiac - masaj cardiac extern; l) fracturi costale necomplicate - analgetice,
anestezie regionala
cu xilini sau in focar; Traumatismele toracice cu leziuni asociate au prognostic mai sever, leziunile abdominale asociate se rezolvi dupi cele toracice, se eviti blocarea ciilor aeriene, leziunile mernbrelor se imobilizeazi provizoriu, conaomitelt cu leziunile toracice.
Transportul
r
a t
-
traumatizafi toracici congtienli gi echilibrafi cardio-respirator se tramsporti in pozitie gezindi; traumatizati toracici cu leziuni cranio+ncefalice inconqtienti, se transportii in decubit lateral, cu capul decliv; traumatizafi toracicj cu leziuni cranio-faciale, se transportS in decubit lateral, sul zub tora@, capul qor decliv (pozilie de securitate).
Sunt gfupate leziunile intraabdominale, retroperitoneale 9i leziunile
pelvine.
Etapele de diagnostic:
I. Leziu nile abdominale intraperitoneale Situafii de diagnostic clinic: t. In urgenln - traumatizat incongtient Bilanpl aMomfutal trebuie si fie sistematizat 9i minufios. Se pot widensa: sindrom herroragic - scidere tensionali cu instabilitat€ tensionaH" tahicardie peste 140/mnL paloarea t€gum€delor. 2. tn urgenfi - tratmaliat congtient; durerile au valoare localizatoare.
3. Ia
distanF
-
apariFa szllr reaparifia simptomatologiei
aMominale imbricand fie aspectul,unui sindrom hemoragic: rupturi in doi timpi a unui organ, fie aspectut unui sindrom ocluziv febril care traduce o perfora$e a unui organ cavitar BilanSul poraclinic: o Biologic: hematocritul gi anilazemiasunt efecttrate de rutini. o Radiografia convenfionali aduoe informa$ utile privind hemoperitoneul, pneumoperitoneul 9i starea cupolei Aan'agnatice. o PuncfiaJavaj peritoneali este pozitivi c6d pe catet€r vine sSnge nqru lapresiunea abdonsrului
TRAAI,ATOLOGIE Sr ORTOzEDIE_CURS ?ENTRU
o .
ffUDq,ru
!23
Echografia confirmi prcr.qiq,lichidului gi a hematoanrelor subcapsulare. ale ficatului gi splinei; exploreazd . gi retroperitoneul.
mai perforrnant. El wid€nfiazn epangamentul intra gi retroperitoneal, dar Si in organele pline. Angioscanul este gi mai performant oferixl informalii precise asupra stiirii parenchimului. Performanlele scannerului sunt mediocre privind cupolele diafragmuhi, a organelor cavitare. o Laparotomia exploratorie este ultima etapdadiagnosticului. II. Lqiunile eale intqaeazd rkichiul:, * pedicr.ilul renal, in special artera cu prognostic vital grav; * parenchimul renal - fracfuri renale; * ciile excrstoare -maximul desinser,tie pielici. Semnele de alarmi sunt inconstante: sindromul herrcragic nu este specific, hematuria este absentit in leziunile vascrrlare. Scannerul. este e>ramelrul cel
Elemeirtele paraclinice
.
o .
:
radiografia abdominali are valoare orientativi: cregterea conhrnrlui renal, mirirea unilat€rdn a umbrei psoasului, preanp fracturilor primelor cortiforme (trebuie cercstat pediculul r€nal).
urografia intravenoasi informeazi asupra secre$ei
qi a
morfologiei.
scannerul este examenul cel mai performant prin informaSile date privind morfologia gi finrctia renaH (angroscan). IrI- I*ziunile petviene survin dup[ traumatisme osoase grave, fiind complicafiile imediate redutabile ale acestora I" fala ,nei radiografii de bazin pe caxe se eviderr$azi disfuncpii pubie,ne, fracturi duble obturdorii cu fragnreirt c€rilral detasat, frachrri
Malgaign€ sau'voillenrier, trobuie cercetate existenB aces,tor complicalii.
Derefinut doui tipuri de leziuni: :+ Leziunile urinore * ruphrrile &vezid:intraperitoneale, subperitoneale. * rupturile de uretrl. scopul diagnosticului este widenfier-ea lezirmii gi evitarea agrP"virii lor printr-un sondaj intempestiv. Se incepe prin cercetarea sernnelor de atarmi: uretrografie (examinarea meatului), hematom sau plagi perineali, fuqeu pelvian. In 'az de indoiali (dubiu) nu se face sondaj gi se impune uretrocistografie retrogradi. Traszu normal €vid€r4iaze un sondaj vezical pe cale joasq o leziune urehali impune sondaj vezical pe cale inaltii (cateter suprapubian).
VASE^ELWF&U
^,'^
Cistogmfia va widentia leziunile vezicii urinare. Ruptura iEtraperitseaH a vezici impune imervenlia de urgenfn:
suturefu doufl stranri, sondi l0 zile. Celelette leziuni sum reparate de,specialiqti in urgenF amaltat4 dar cet mai precoce posibil. + I*zitrttile vasculare * rupfi[ile'tnmchiurilor de trecere: vasele iliace primitive qi "l* elftme setraduc prin sidrom hunoragic grav precoce. Se irnpune tratarneut chirurgical urged. * ruptrile ranturilor hipogastrioei (a. f€siere) sau a plonuilor venoase sud responsabile 'de hematoame zu@ritoneale carc se observi in dislocafiile inelului pelvian.
Evolufia
o .
imhaci furi
aspecte:
frvorabiE: &rpn o primi frzehemoagici, urrcazi hernostaza spmtane. Exi$e riscul de enrbolii pulmmare utterioare datorate tnombozelor muhiPle;
sinralie
Minamicn
instabilL .ddordl continririi cu enrbolizarea zonei
hemoragiei: se irnpune arteriografie be,moragice sau
Oriutlri
lig&lra celor dori hipogasuice.
tcrepcutice
Irtiaaite htubbmiaalc
.
Sunt trei siurafii: l. Cazuri de e*enll urgenfit'.
o hmporitreu
masiv:.umplerea este riu cmeensaa. Este prorrccat mai ales de leziunile grave ale ficatului. .Begul6: umplerea patului vascular in arnans de orie'gest chirurgical, doschid€rca peretelui abfuiml npe echilibnrl fragil oblimt. o bemostaz[ c& mai rapidn: corryresirrc prb c&p sau clarpaj aortic. 2. Cazuri nui pufin dratmtice care oftri un m,recare timp pcffiu a putea stabilidiag[osticul gi tactica chirurgicaE. 3. Cunri dubioase care trebuie ururnrite d dpcizin se va lua la nmeaurl oporun, Snend scarna gi de alts lezimi. Atitdimitr frtnclic de hziunea depistalii: Splina se h@nrteazn ir trgBntr; se va cqrselva cel pulin partid ceod sunt cmdilir oPtime.
TRAUL{/4TOIDGESIORIOPEDIE=CURSPfr,ITRU
.
STDENfi
425
Ficatul prezinili leziuni rariate. in teriunit grave se va face hemostazi prin tamponament in agteptarea specialistului care va decide diverse hepatectomii. Cofruziile duodeno-pncrexrtice pun problenre de widenfiere tratament. Leziunile intestinului subfire gi gros impun rezwgie-suhri.
o o o
Hematoamele retroperitoneale in principiu explorate, ar exceplia caa[ilor particulare.
Grwitatea aceslor leziuni este datli
Ei
nu trebuie
de.:
- sindromul hemoragic: leziuni lnazale, orofaringiene, artere faciaE; - obsfu{ia ciilor aerieire superioare prin clderea limbii, fi,agn€Nrt€ de,ntare, singe, reshrri alimentare, etc. Bilanful lezional trebuie fiicut cit mai repede, inainte de instalar,ea edemului (precoce qi important).' Se evidenfiazn:
-
leziuni ale scheletului, diagnosticate pe semne clinice
qi
radiologice, iar la nevoie prin tomografie gi scanner; - aparatul dentar va fi erramhat gi inrrentariat cu atenfie; - pligile vor fi explorate gi se va cerceta taiectul arterei frciale, al nervului facial, al canalelor: Stenon gi lacrimale.
.
Gesturi teraputice iniliale
+
asrgurarea libertii$i ciilor aeriene qi inhrbafa lanevoie; + . traheostomia la nevoie se face sub inUrbalie; * hemostazi prin tamponament anterior sau pbsterior; cAnd
tampmamfltut este ineficient (hemor4gii orofarinx)
*
se
inprme
embolizarea:
suhra phgilor (cu minugiozitate, estetic).
PHgile perforante ale ochiului trebuie recunoscute gi tratate ugent de specialist
Plagile ploapelor trebuie zuhrrate ingrijit.
Leziunile dice sunt frecvente.
426
wslatwsscu Otaroragfui impune ex:tmen otoscopic pentru
a
preciza originea
aceseia.
- leziunea conductului auditiv extern are prognostic benign;
-
leziunea timpanului frce s5 suspectiim frachrra de st5nc6 (seannerul o evidsn$azi), ceea ce indici un risc croscut de infeclie meningee; profilaxia cu antibiotice fiind precoce gi sistematica.
I. Situatii de diegnostic
l.
Descoperirea unei leziuni vertebrale
Orice politraumatizat trebuie considerat ca poturfial purtitor al unei leziuni'vertebrale. Bilanful radiologic trebuie si fie .sistematic. La pacientul incongtiat indicafiile radiologice sunt dificil de localizat. Explorarea coloanei cervicale trebuie frcutii i,naintea manevrelor ce se fac pe cap.
2.
Descoperirea unei complicafii neurolqglce este pacientul congtient. in cazul celor comatoqi se consideri
uqoarl la
ci
leziunile
vertebrale sunt pot€nfal neurotoxice, c€ea c€ impune o conduiti corespunzitoare in toate etapele de ingrijire: manewele se vor efectua in bloc, se vor evita migcflrib de flexie de citre personal suficieirt qi bine cmrdonat. Bitanpul ilre soop dublu: vertebral gi nzurologic. Se apeleazi la:
.
exrun€n
clinic efectuat dupi un tipic stabilit ce
permite
aprecierea leziunilor neurologice qi vertebrale;
. etapa paraclinici , folosind tomqgrafia
mielografia,
mreloscqnnul se fac pe un bolnav echilibrat.
'
Orientdri teraPeutice l. Toate complicafiile neurologlce trebuiq operate in prima qedinga operatorie, la fel qi leziunile foarte instabile' )" Se esteaptn c6nd situalia pacienttrlui irnpmo sau din motive
3.
logistice.
:
lrziunile stabile. Pufin deplasatt, !e tratil4la rece'
Se
aplici
nujloace de agtePtare: tracfiunea pelrtru regiunea cervicali; corsst bivalv in regiunea toraco-lombari la cei coryttenF.
* *
Metodele ohirurgicale folosit€ vizftsd permiti un nursing mai ugor.
o sinteze
stabiln care s5
TRAUIUIATOIAGIE SI ORTOPEDIE
-
CURS
PEI,flRU
$\lDErTI
427
Porti mlari tdyi le di a grn s ti ce : examinarea clinice atuturorarticularifiilor gi a segmentelor celor patru membre qi efectrarea de radiografii de.buni calitate; cercetarjea complicafiilor, in special leziunile vasculare prin palparea prlsului, ascultarea traiestelor vasculare qi efectuarea de Doppler. futeriografia preoperatorie este nptoda cea mai frciln.
-
Parti c'ularitdfi te raryuti ce : 1. Luxafiile trebuie rcduse imedia! fracturile trebuie aliniate de
2.
urgenfi.
Plfuile trebuie acoperite prin,pansament steril. Garoul se aplici in az de nwoie, ca misuri de salvare pSni se decide amputafia de necesitatp in caz de delabriri mari. 3. Sindrornul Bywaler impune alcalinizarea imdiati - in urgenfi. 4. Frachrile cu leziuni vasculare trebuie tratate imediat: refrcerea leziunilor arteriale sau dechrarea unui gunt qi stabilizarea focanrlui de fracurrii. Ischemia prcduce urmitoarele leziuni:
o
nervii: alterarea func$ei apare dupi 30' gi o disfuncfie ireversibili dupi 12-14 ore; .. mugchii: sciderea func$ei lor dupi 24 ore gi anularea ireversibili dupi 46 ore; . capilarele sanguine suferi alteriri ale endoteliului dup6 3 ore de ischemie, urmate de modificiri ale permeabilit{ii. 5. Sindromul de compartimelrt (presiune intrafasciali peste 30a0mmHg) survine mai des in cazul fiacturilor cominutive inchise proximale gi distale de tibie, fracturile supracondilie,ne ale humerusului gi autebraplui etc. Monitorizarea presiunii intracompartimentale gi crioterapia se va institui de urgengi. Fasciotomia trebuie efectuati in primele 6-8 ore de la declangare.
6.
Fractrile deschise se trateazi in perioada primarn prin debridale CIdnsa, urmatii de o fixare stabile. Phga se acoperE imediat cu materiale sintetice (folii de polimetan semipermeabile sau de piele sinte(cd) \" urmatede o inchidere d€finitivi dupi 5-10
zile.
Testul MESS permite evaluarea prognostici a fracturilor deschise: cind scorul este egal sau sub 6 membrul afectat poate fi salvat, o6nd scorul este tlgat sau peste 7 se indici amputafia. 7. Fracturile instabile ale pelvisului trebuie tratats in perioada primari.
A'9, .-'*
YASTIELWNCU
' ': . in Aq
de resuscia,re, contnolul Enroragiilor prir hvaj
peritoneal, echografie CT este esenlial. Cotnolul hemoragiei poate include tehnica de enrbolizare afteria$, lapardorria de urg3r{n 9i stabilizarea
provizorie a pelvisului insfiabil. Stabiliurea se poate obpoe prn firare externd or ajurtonrl fixatorului pelvic sau prin fisare interrfi cfud este efecfiratiilapaffiomia. . ',A* 8. Frarfirile inchise suut stabilizate pna osteosinted ef€ctuatii in frioada primar5, &rpn ce au fost trafiats lezirmile vitale. Stabitizarea precoce a fracturilor diminui fooul traumatic 5i complicafiile posttrumatice
Ordinea prioritiifilor: tibia" femurul, pelvisul, coloana vertebralS, fracfirrile meinbrului superior.
TnArIArcrqGpSrO,NQlEprE-CURSpENTRUWpENn
ryLg
BIBI+{)GBAFIE
I.
Arseni C., Nica A. - Troumotismele cronio+erebrale tn codrul gnlitraumtisnu,lor.*.EdMedicali,Bucqregtilgt3. n 2. Chelase tri- Chtntiigie Geneiiltt. El. Didacfice gi pe,ihgogice R.A., Bucuregti, 1999,p.72.
3. Chrestien P. - Le polytroumatisme infontile. E.M.C. Vol.II, 19Et. 4. Griggriu M. - Politrournafismele - conrttitu terapsuticd lo locrtt 5.
6 7.
accidentulur. Medioina Moderna Bucuregti, 1994, Vol. I, p.359.
Le Gdt J.R - Le.s indices prognastiEte en rfbninollbn. Rev. Prot., 19E7,37,2E97.
Mircce N. gi. colab. - Prionfipi.*t readiourea bolruyilor politraunatimpi. Chimgia" Bucuregti, 1987, 2, p. 149. Nemeg R. gi colab. - Urgenfc:medico+hirurgicole. Traumatologie,
Ed. Dante, Craiova" 1995. ' 8:, Pritcu A. gi colab. - Stabilirea diagposticttlut lezional gi ierar*izarea
' ntdsurilor terapeutice tn canl urui politroamatiat. Chirurgra, Vol.XLN, Nr.3, 1995, Bucuregi 9. Selage B., Tularne P.A.. Kempf l. - Polynaumatises. E.M.C., Vol. II, 198E.
\
VASII,ELUPErcU
430
xvIII. OSTEOMIELITA
(O
.^ Osteomielita in accepliunea literari a termenului inseamni inffamalia osului qi a miduvei sale produsi prin injectarea pe cale hetratogeni de citre organisme piogene, b. KoctU treponeme, virusuri -
specifice, fungi.
in spafile medulare, canalele
haversiene 9i prin enzimele spafiul subperiostal, osul este afectat secundar fiind distnrs proteolitice, nwroatprin obliterarea vaselor, decalcifiat prin hfuotonie gi inactivitate, rezorbit prin osteoclaste gi reconstruit activ de osteoblaste. Totugi, in accepliunea general5, termenul. de osteomieliti este aplicat numai infecfiei osouse provocati de piogeni ajuryi in os pe cale circulalorie (art€rial, venes, limfrtic). Termenul de osteitii se folosestc pentru infecfiile oso:Ne in care.contaminarea se frce direct, aga cum se intimpli in fracturile deschise spontan sau chirurgical, deasemeni se folosege li p€ntru reactria inflamatorie a osului la acliunea unor agenli parazitari sau chimici. Infecfia osului poate si se manifeste acut, subacut sau cronic.
Infeclia evolueazi
l. Clasicd l. Osteomielita acutii:
. . .
a perioadei de cregtere - obignuit{, anou niscutului gi a suganrlui;
aadultului
2. Osteomielita hornatogeni cronici de la ince,put sau prirnari: o forma hiperostozantii gi necrozantil; o abcesul central osos - Abc€sul Brodie; o osteomielita sclerozan6 (eburnantii); o osteomielia albuminoasi; 3. Osteomielita cronicd secundari 4. Osteitele posthaumatice qi postoperatorii II. Clasificarea lui Waldvogel (1970) capnnde patnt tiptri:
r I
- osteomielita hematogeni; tipul II - osteomielita focaE de contiguitate cu atingere
tipul I
vasculari;
TMUA,{IITOIPGIE SI ORIOPEDIE_CURS PENTRU
r I
ffWENTI
tipul III - osteomielita focaH de contiguitate vascularl; tipul IV
-
43I
ftri
atingere
osteomielita cronic6.
Tipul II qi III sunt
postchirurgicale, posttraumatice,
postinfecfie localizat i gi adesea sunt polimicrobiene.
lll.
Clasificarea
lui Cierny Si Mader (1955) cuprinde tipuri
anotomice Si clase fiziologice Tipurile anatomice cuprind patru stadii:
I stadiul I: osteomielita medulari; r stadiul II: :' superficiali: r iidiul III: localiz-atil; I stadiul IV: " difuze c(
Clasele fiziologice disting trei
I
t
stiri in funcfie de gazd5;
A: gaz&,cu rlspuns
bun Ia infecfie gi chirurgie
B:
compromis:ffi#l,ffitilBo
gaz/rilcu rispuns
C: gaz.dila care tatamentul inso,tegte starca prezentil
^t clasa Bs factorii sistemici sau locali afedeazi, imunitatea, In metabolismul gi vasculari z.alta locald. Acegtia suiit:
t
+
Fhctorii sistemici (Bs): malnutrifie, insuficienp renali, insuficienfi hepatici, diabetul, hipoxia dronici, boli de sistem, neoplazii, virstele extreme, deficit imunitar, tabagism.
Factorii locali (Bl):' limfedem cronic, . slr"rzn venoasi, alterarea vaselor mari, arteritii, fibroze post-radioterapie, maladii ale vaselor mici, pierderea selrsibilitiilii. Folosirea acestei c.lasificeri in clinicd va duce la formele: 2A,3A,4A, lBs, 2Bs, 3Bs,4Bs, 1Bl,2Bl, 3Bl, 4Bl sau lC,ZC,3C,4C.
ld
o
Osteomielita acutl este infectie piogenici de origine hematogerfi" care de obicei debuteazi in mAafrz,a active a oaselor lungi gi are o evoluf;e rapiddistnrctivi gi septicS, cu prognostic rezewat in lipsa unui tratament adecvat.
Cauz* predispozante:
.l*
1.
Versta
2.
apare gi la celelalto virste. Sexul masculin oste mai frecvent atirrs
3.
- frecvenfa cea mai mare intre 5-15 aoi, mai rar poate
4:l' Traumatismul direct este invocat la peste % &n cazuri' provoaci o mici hemoragie care ftvorizeaz5 localizareo'
germenilor sau evoci un focar deja exi$ent. 4. L*atirzrrea pe metafizele oaselor lungl mai ales maafizele cu cregere activn (eproape de genunchi, departe de cot). 5. Condifii de viap neigienice gi alimentafie necorespunzitmre. 6. Focare de infecfie (furuncul, piodermite, amigdalite etp.)
l. 2. 3.
Stafilococul auriu este cel mai frecvent la nou adolescent qi la aduh,'reprezentind 60-9f,%
dscut copil, din germenii
identificaPi.
Sr€ptococul - in uhimul timp a devenit mei frecvent mai ales la copii cu risc crescul. ., Hembphilus inftuenzae frecvent iutalnit la copilul de 6 luni care are imunitate scizuti-
germeni: bacilul Coli (la copii pseudomonas, pireumococi; b. tific etc.
4. Alti
cu risc
crescut),
Caleti de plttrtndere a ageirhrlui patogen poate fi:
I
Efiaclia tegumentelor sau a mucoaselor; r) Mobilizarea lui din firruncul, panariliu, plagl' foliculitii; .: O lar la sugar: infecgie ombilicalS, abces mamar, cafieterism Calea de diseminare eslg circulatorie; se prodtrce o bacteriemie care nu se rnanifestii cliaic intotdeauna. in caztsite in care sunthtunit6 cauzelele favorizantd,'germenii se l6p;rlizgazn h nivelul osului. Cave frvorizante: traumatism local, frig, oboseala, sciderea rezistenfei generale' Incalizarea germenilor la nivelul osului se produce:
r
pentru oasele lungi in metafizA Oulbul lamelongrre) cuprins intre canalul de cregtere gi'canalul medular.
I
pentnr oasele scurte sau plate in vecinitatea nucleilor de cregere secundare. Cercetiirile lui Trueta aduc date importante care
rMdMAToLocIE
SI
zRTzPEDIE-;qRS
PDTTRU
sruDEt'tTI
433
explici localizarainfecfiei osoase. in rnod normal, la copil gi adolescent in vecinitatea cartilagiului de cregtere se afli anastomoza dintre vasele terminale ale arterei nutritive, capilare sinusoide, cu sistemul sinusoidal, formand adevirate lacuri,sanguine, locul unde se desfiSoari activitatea hematopoetici a osului. La acest nivel se produce hematopoeaza 9i creqterea in lungime a osului, deci procese metabolice intense, iar circulafia este incetiniti
Circulafia sanguind incetinitii, activitatea hematopeticd intensi gi de cregtere, favorizazl localizarea germenilor patogeni 9i primele fenomene ale
nfTaruiei
-y#ril"i; caracterizeazd pritt trei elemente: I. Delvoltarea procesului supurativ. * insiminfarea osului se face printr-o embolie sqpticl care astupa un vas mic gi o micd zntfr de os devine neorotic - deci primul fenomen este necroza osoa$i prin ernbolie septic6. + in jur apare hiperemie, se pncduce un exudat prin extravazare de plasmi qi PN care vin s[ lichideze microbii. Osul din jur se decalcifici prin hiperemie gi lipsa de migcare dati de imobilizarea prin durere. Apar fermenli proteolitici prin distnrgerea leucocitelor de citre microbi, os mort gi elemente medulare care produc puroi, germerrii se inmulfesc, edemul crefte gi deci presiunea crescuti intre per{ii inextensibili, apasi 5i comprimi alte vase gi apareo noui necrozi osoasi. r, Edemul gi tromboza se extind fie spre canalul medular distrug6nd elementele medulare Ei vasole hrinitoaro ale spongiei qi cortexului intem, fie spre exterior prin canalele flavers Si Volkmann, pini suh. periost pe care il desprind qi cu el gi vasele 9i deci oortexul devine necrotic, dff in acelaqi timp stimuleaze sbatul intern al periostului 9i deci formarea de os. Puroiul format in os qi periost formeaza aspectul supurativ, care prin compresiune poate astupa chiar vasul nutritiv 9i si dea sechestrul dtafizar - de aici importanp drenajului gi decompresiunii. II. Formarea sechestrului osos osteomielitic - se frce prin: + Embolus microbian cu de2lipire de periost; {, Puroi care compresaziartoranutitiv[ sau alte vase; ' Osul mort este absorbit de fesutul de granularie li osteoclagti' CSnd sechestrul este mare, el este separat de osul din jur 9i distus incet, el apare dens fap de osul decalcifiat in juf. Osul spongios ests.p-apid absorbit.
Formalea de os nou - inflaurafra stimuleazi stratul intern periostal care formeazi os nou ce apare ca o periostozlb cirt qi endoshrl care provoaci o cre$t€re a densitifii osoase cu strimtorare pini la obfurare a canalului medular.
III.
LAL
VASIIELUPErcU
Rolul cartilagiului de creStere P,in{ h varsta d€ 15-lE luni cartilagiul de cregtere ru est€ ince fornrat $ infecfia artioilarn este prezenti de la incepug ducaod h sechele
.
fnnclionale grave. Circulafia periostali bogati yezrrfin h nor-niscut qi sugar permit itrt€grarea completii a sechestrelor mari. o La topil, We?r,n!a cartilagiului de cregtere frce ca vasele m{Onzare si nu comunice c'u oele qifizate gi joacn rol de barierii in calea infecfiei, in diftrzarea ei spre articulafie. Cu orcepfia goldului qi umeruhi rmde epifiza gi metafiza sunt intracapsulare 9i deci infecFa artiorlaliei se poate produce;
o La afulti, pre,zsnp conerdomlii dintre cele doul sisteme vascularg, qifiar gi diafizo-metafizar, pennite disominarea frocventi infecfiei hartia&1ie F aznle infectiei olmxe stafiIococice : a) Faza de infeclie generalizatS, diftzI, caracteriatil prin: * stue septicemicn: manifestare generalii Zgomotoasi" hemocul[rra pozitivi; * ffimeirhrl antibidic are efecnrl cel rnai puternic. b) Faza de locatizarc caracterizati prin: + wolu$ie c&e zupura{ie cu formare de abces intraorcs; * fenomenele generale se amelioreaz[ gi domini cele locale; * intrenrperea circulaliei osoitse cu formarea de sechestru; * trahrneutul alrtibiotic are lanse reduse; necesitii evacuarea puroiului qi a psuhrilor neerro?;ata.
faadeinfec$e generalizatii se constdi: midtrva osoasn apare congestionat4 edernatiata, cu focare hemoragice in canalele l{avers, avind ouloa^rea rogie-violacee; o osul este de culoare alb-abestrui cu punc'te roqietice;
i,n
o
?
periosurt este congestionat gi cu edern subperiostic.
ln h?a de localizare
apare supuralig necrozi gi fenomenele de
reconstrucgie. Se constati: medulitl cu micrcabcese muhiple; subperiost se constituie abcesul care tinde spre fistulizare; artiorlalia invecinatit reaclioneaz6 prin orudat nespecific sau poare fi inwdatn de infocfie prin perfora,rea cartilagiului sau a
o e
o.
o
pirfilor moi dind affita Purulenti; leziunile osoase constii in aboes osos, osteiti
rarenanrtil,
apariFa sechestnrlui gi a fenomenelor de reconstruc[ie osoasi care provoaci osteocondensarea
|RAUWTOIDGIE SI ORTOPDIE _ CUR,S PENTRU
tr.(IDENTI
435
i,n forma septici pioemici apar abcese la distanli: in plinrini, ficat splini.
fi;,Sh Deburul este brutal in plin6 sSnitate gi poate fi:
l.
debut cu fenomene generale dominaffe: a) septicemie b) toxic 2. debut dureros in care domini durerea. la) Debuhrl brutal cu ftnomene septioemice generale este cel mai
fipcvent gi se nranifesti prin: frisoq febr6 3940oC, curbdur[ 4gta!e, facies rrultuos, puls arfrelerut (120-130 bitii/min), respirafe acc€utuatii, greaf4 virsituri, oligurie. lb) D€butul'toxic se manifestii cu frcies palid oenuqiu, febrl mai pulin ridicata o
cu/fiiri alterarea sdirii generale. Din ftnctionalii $ atitudini arnalgice. Indiferent de debuq la copilul febril medicul trebuie si mntroleze prin palpare metzfizele oaselor lungi gi daci prin ap5sare se provoaci durere vie, transfixiantS, pe intreaga circumferinp, rp orientem spre o obosealil: se insofegte de stare febriH
euradurcrii
osteomielitil.
apare impotenB
*
Perioada de stare curartrrizerrzi prin persistenp fenomenelor generale gi accentuarea sqnnelor locale: durorea domini tabloul clinic, apaxe tumefacfia regiunii mdizfrzare, tffitperatura locali crescuti, circulafie crescuti Si, ln final, abcesul cal4 cu t€ndita la fishrlizare. &mne paraclinice Hemograrm arad bucoc itoa wpolinucleoza. VSH crescut in jur de 100 mm/ora. Urocuttura qi heinocuthra pozitive h 50-80% din caarri Puncfia aspirativi cu autibiograml
&ttme radiologice i,tr primele lO zile omrl apare norrnal. Se poatc vedea umbra crescuti a pirgilor moi, in caz de abces subperiostal $ uneori o rarefrclie a metafizei afwtats. \:. Cele mai precoce modificlri apar dupa 10-12 ale Si se manifui prin reacfie periostaH (apoziFe de os nou periixtal), neregularitatea corticalei, zone de distruclie $ du$ lt-25 zile apar gi sernne de reconstrucfie osoa,si (ctemonaensare) Scidigrafia osoasn or pyrofosht de toehnetium aratn hiperfixafie. Aceasta p€rrri!, diagnosticul precoce de osteomie[tn, permite si se frci diagnosticul diferenlial cu celulita (nu apare hiperfi:ratie) gi permite
43(t
YASILELUPESCU
urmerirea evolufiei. Lipsa de hiperfxaSe exclude osteomielita, cand survine necrozamedulari Precoce (Gannet 1977). Tomodensitometria permite deosebirea unei infecfii osoase de o infeclie a pirlilor moi (1979 Kuhn gi Berger). RMN distinge colecfia purulenti
,r.r*.6'.Ffi4pdfuIi,;-],i..,..,,:.,,.,,.-,,,,j.:.'--,.i: precoce, in primele ore, 2448 ore vindeci boala.
ficut
Diagnoiticul pozitiv trebuie deoarece tratarnentul inceput in primele Etapele de diagnostic:
Prima etapd
-
ambulatorie (medic de f*milie, specialist, in
ambulatoriu, prima consultaf e)
nhzade
-
debut, diagnostioul pozitiv se stabilegte pe urrnitoarele:
identificarea po{ii de intrare semne generale de infecfie
semne locale, in zonele de elecfie (metafize): dprere circumferenfiali. Aceste inforuragii impun internarea de urgonfi, cu diagrrosticul evocat de osteomielitii hematogeni acutii (OHA). Etapa II - spital,adauga: - diagnosticul de laborator: * leucocitozi cu PMN crescute; * VSH crescut l00mm; * hemocutturi gi uroculhrri pozitive (507o); .' puncfia aspirativi gi antibiog&rna; - radiografia regionalS, scintigrafia cu teohnogiu, RMN Dia g n osticu I difo enlia I tn fara de debut, cind semnele generale dornina trebuie frcut diagnosticul cu botile contagioase: febr[ tifoida meningitS, poliomieliti etc., dar durerea osase int€nsi infirmn aceste afecfiuni. Daci dominE fenomenele inflamatorii se face tliagnosticul cu limfangita sau abcesul cald al pirgilo-r moi. Deasemeni, trebuie eliminatii artrita reumatismali nonarticuhri. In forma subacutii trebuie eliminat reticulosaxcomul Ewing. .
l. Dupd virulenla gonunilor: l. Forma toricd se maniflxtii' prin: adinamie, temperaturi crescutS" puls rapid gi slab, prostafie, delir, limba arsa, frcies cemrqiu, evolufie grav6, AtaE frrn tralament artibidic +. reechilibrare ('ttifosul membrelor'). Deces in 2-3 ale dadnuse face.trdammt.
TRAUMATOI,OGIE SI ORTOPEDIE _ CURS Pfr,TTRU
STUDfr'TTI
437
2. Fornn septicemicd se manifest5 prin: febri mare 3940"C, facies vultuos, buze arse, limbi usca$,'frisoane repetate (alte localiziri osorltsie, viscerale). Are prognostic grav; fiirE tratament duce la existtrs in ' j.
citevazile.
3. Forma piremicd se caracterizeaznpilul. domlnarea fenomenelor clinice locale gi diseminiri septice. Dupi incizia gi evacuarea abcesului, temperatura scade, ca dupi 244E ore si creasci din nqr 9i examinarea clinici desooperi un nou focar osos sau abc€se in alte organe (ficat, plilnin, pencard etc.). in perioada diseminirilor septice, manifestate prin frison" febri, dterarea sterii generale este obligatorie repetarea hemocultrrii gi uroculturii degi sunt pozitive. 4. Forma atenuatd su subactttd este destul de frecventii in unele (35W.Cauzele aparifiei acestei forme sunt: virulenfa bact€riann Wi scizutii sau rezistenp crescutii a organismului. Semnele generale sunt sirace, debutul nu este brutal, se constatii o subfebrilitafe gi dureri locale persistente in mn metuflroi afectate (femur, tibie), iar radiografia evidenfiazi o leziune necaracteristicd: o cavitate de l-2cnu rotundi sau oral6 sitrad melafi?ar central sau excentrice, mai rar dlafizari sag o simpli reacfie perios&ald diafizafi. Diagnosticul este precizd prin biopsie: permite identifrcarea germenului cauzal.
II. DupI v0rst[:
descrise.
i'
.
2. O s te omie li ta nou-nds catului : - atinge mai ales prernaturii;
- aparc mai ales dupa infecfii viscerale, pligi ombilicale
-,'
infectate; - gernrenii cauzali: stafilococul,'iasin ultimul timp streptococul Ma{ernolitic (Fox ;i Sprunt);
- poartii
de intrare: cutanati, respiratorie, digestiv4 caiular, ombilic; - localizare: extremitatea superioari a femurului, humerus, tibie, mai rar claviculi, coaste, calcaneu;
Poate
imbrica:
!
- forma septicemici in care domini semnele generale; absenta mobiliti$i spontane a unui membru atnage ateN{ia infec$ei osoase;
Sup*
- f,orma mai pu$n manifestate clinic: febrt micn, fipsa , mobilitifii spontane aunui membru;' Caracteristici: - distrucfiq osoasd rapidi cu'deoolSri qlfrzate,luxafii, osificiri periouale pe radiografie; - arffi€ septice frecvente mai ales la gold, umir;
4?R
VASII,ELUPNU
- adesea dau frachri Patologice; - sunt des localidri multiPle; sechestrele se pot-rezorbi gi inlocui cu os; - aingerea cartilagiului de cregtere, cu tulburiri de cregtere (ca sechele); .. . - tratamentrl precoce: antibiotice + drenaj precoce pot aduce -r .a- - vindecnri;imaginii radiolqgice gfilve, osul se poate reface gi in ciuda nucleii qifiarisn reaparS" 3. Osteomielita sugaralai,Qre o serie de particularitnli care vor fi descrise intr-un capitol s€palrat. pin: 4. O steomie lita a&tlnlui x ffizazl - debut subacut ,(subfebril, dureri osoase, stare generali nealterati); - tendi4S h cronicizare; - se complici frecvent cu artrita (frvorizatii de bgnhrrik -
avsculare metafizo-ep ifiarc); - de obicei este o reincilzire a unei osteomielite din copiltrrie.
III. DupI lecdizere:
l.
Osteomielita profimdd
pe colmna sm
oosele bazitrului
*
eviden$ierea semnelor localo se frce gr€u, in caras*rtzaznprin generale sugt Zgomotoase. Osteomielin ptviand Ar tirnp ce manifesirile atingerea sacroiliacei sau pubianS" clinic se manife$n ca o artriti de pld aceea
ci
(dar migcnrile pasive ale goldului
srd
posibile
gi
nedureroase).
Scintigrafa aralii hiperfixalie pe sacro-iliaci sau pe prbe. Diagnosticul este dificil. Tratamentul antibidic este eficace, drenajul abcesului cSnd CIdstil este obligatoriu. La aduh erdsti adesea etiologie urogenitaE.
2.
Osteomielita superficiald permite wac/r;rizarea prccoce a
semnelor locale.
3.
Osteomielito ertremitltlii superioare
a
fenrunrlui
s€
caracterizeazi prin: virulenfa erescuta,
- afectarea precoc€ a vaselor prin trrombozi sau compresiune care ca umare qlfiata avsculari crr urmiri nsfaste $uPra functiei pldului provocind frrecvent anchilozI; - aparifia nrlburlrilor de cregtere gi a deformaliilor. IV. Dupf germene: l, Oiteomielita ca klmonela aparc ca o complicagie a tifoidei sau mai fiecvert la cSteva luni sau chiar dupe mi. Se caracte-rizeazl prin: - apare la tineri; - debut subacut cu fpbrimicn; - evolugie lung5r aspoct evolutiv cronio cu riaprinAeri periodice; - localiatii mai freweil pe vertebre, coaste, stenL calcaneu.
I'MUMATOIOGIE SI ORTOPEDIE - CUR.S PfriTRU
2.
Osteomielita
ffUDENTT
89
cu grom negotivi: b. piceanic,
Escherichia Coli, Klebsiela, Pseirdomonas asuginosa;
Prrd€us,
* ffizad
prin tendinp la fistutizare, ameninp prognosticul vital, au caiacter oportunist survin pe teren imuno{epresiv (deogafi, alcmlici, cancer). Des apar s@undar,. prin oontiguitate de la un focar infecfios din vecinitate.
3. Osteomielita ca onoerobi: bacteroides fragilis, aparc p€ un teren predispus, puroiul este fetid. C6nd osteomielitii- se agraveaze zub traiament ne g&rdim la anaerobi. Se frc culturi pentru anaerobi. Sunt sensibili la peniciline, bact€roides fragilis €stc scosibil la oracilini gi metronidazol. 4. Osteomielita braceliand este foarts rarfi se asociazi cu setrm€ gene,rale: febre, tnanspiratrii, slSbire. Se fac tesrc pentnr bruceE.
Osteomielita
acuii netratati evolueazi frecved spre orihrs:
aplicarea precoce a tnalamenhrlui reuqegte sI jrguleze infecFa. Cind abcesul a ap5nrt, lisd caatare, poate si se deschidn spontan permiffud scurgerca unei mari cantititri de puroi gros, rogiatic, murdar; dtrpi acest moment, starea generali se lmbunitifegte, &rrcrea scade. In dte @znri, dupi o anreliorare sotrtd, reapare febra care indicn fie ortinderea infecfiei la dian?n, fie aparilia rmui focar in alt-os, fie o
complicafie articdare sau viscerali. Sub acfiunea tratamentului poate lua urrnitoarele qspecte: l. Fornn rezolutivll.Ilup[ tratament corcct aplicat starea generalii fenomenele inc*azn. Se controleazi VS[I, hepoleucograma care se menlin modificate o perioadi mai lungn. VSH este criteriul de urmirire a evolufiei gi a eficacitiigii tratamenhrlui. De obioei evoleazi spre vindecare.
2. Forrno nerezolufiid. Durerea gi febra pot sA diminue o perioade, dar so acceutueazi din nou, iar local patparea evi&n[iazd,drere vie, hipertermie loc*tri, VSH crescut, leucocitozi crescuti, iar
pe
radiografie apare reaclie periostaE. Aceste sstur€ indicn oristenp unui abces subperiostic care trebuie evacuat, iar tratamentrl trebuie continuat. Sub tratament in continuare acea$n forml poate sI wolueze spre rezefugie completii sau spre o formi prelungitii sau chiar cronici. 3. Fornn prelungitd esto caract€ristice prin penisteirp semnelor inflamatorii locale VSH crescut gi srdinderea leziunilor osoase evidenfiate spre p€ radiografie: zone de osteolizi alternind cu zone de osteosclerozS, prezenp de sechestnr ost€omielitic., Necesitii sechestroctomie gi drenaj gi continuarea antibioticiterapiei + imobilizer;e. Evolueazi frecvent ryre cronicizare, rnai rarspre vindecare durabilE.
VASIIE LUPESCU
4. Fornu cronicd. Este urmarea formei prelungite. Timp de luni sau ani feiromenele clinice dispar 9i apar pusee aseminitoare. cu forma
prelmgiti. Aceste aspecte revolutive a^ratii necesitatea urnfrririi prelungite clinic; radiologic, biologic a oricirei osteomielite acut€, chiar daci ea pare vindecatii. .I
Diagnostical pozittv ftebuie frcut ,precoce, in primele ore, deoarece tratamentul inceput in primele 2448 ote vindoci boala.
-
Etapele de diagnostic:
Prima etapd
-
ambulatorie (medic de familie, specialisg in
anrbulatoriu, prima consulta{ie) inAzade debug diagnosticul pozitiv se stabilegte pe urmitoarele:. identificarea por$ii de intrare senrne generalo de infectie
-
senme locale, in zonele de eleclie (metafize): durere circumferenfiali. Aceste infonnaSi impun internarea de urgenfS, cu diagnosticul evocat de osteomielitii hematogeni 6cutii (OHA) EnW II - spital,adatryil: - diagnosticuldelaboratorl " * leucocitozi cu PMN crescute; ' * VSH crescut l00mm; + hemoculturi qi uroculturi pozitive (50YA; - puncfia aspirdivi gi antibiograma; - radiografia regiofiali, scintigrafia cu techne$iu, RMN i1:";,,,t1,1i;1;:t1;1fit4':iff
L
2. 3. 4.
$W,;,l.?-,'t,i"i
Afirita poate duce la anchilozi Fractura dupi un draurnatism minor pe un os fragilizat de infeofie.
Luxafie patologici mai frecventii obse'*atii la gold' Tulburlri de cregtere: incurbdri diafizare, scurtihi, devieri, etc.
Este de urgenfi.
'
El consti in: I. general gi IL local. 1. Trotonentul genoal cuprinde:
t.
Antibioticele, 2. Misuri de
ridicare a puterii de apirare a'organismului.
I. Antibiuicele - sum folosite cele cu acfiune atit pe germenii Gram negativi, cet gi pe cei Gmm pozitivi, pe oale intravenoas5, in doze
mari, pini se obgine rezultatul de la insimintare $ antibiograrm cind se alege antibioticul corespunzitor. Se folosesc antibiotice care pltnurd cel mai bine in os; bactericide, asociind doui antibiotice sinergice.
Tabelul M - Difuziunea osoasi a antibioticelor Excelentd Medie Fluoroquinolone Betalactamine sistemice (Ceftazidine, Ceftriaxone, Lincozamide Ceft izoxime, Cefazoline Cicline qi asociafli: etc.) Rifampicird, acid fu sidic, Fenicole fosfornycird Cotrimoxazol
Tabelul Vdrsta Sub 4 ani
Copii >4 ani qi adult
VII-A G enmenu I
Slab,rt
Aminoside
antibioticului inainte de Antibiotic
freoent tntdlnit
Gram negativi Haemophilus influenzae Stafilococ auriu (70-
l.
eoya
Cefalosporine (gen. tr)
Cefuroxim - Cefrruandol Cefrlosporine
funoxicilinn si
acid
clavulanic Benzil - oenicilini
2. Sheptococ Pacienfi cu
Pseudomonas
imunitate scdzuti
Proteus
Cefalosporine (gen. III) sau/gi Gurtamicini
Pacienfi cu
Salmonella
Cefalosporine (gdn.
hemoglobinooatii Tabelul Germenele Stafilococ aureus metisensibil Stafilococ coagulazonegativ metisensibil
tII)
Co;trimoxazol
VIII - Ant Tratuneilul clhic PenicilinaM+ Aminoglicozide sau Cefazolin + Aminoglicozide sau
PeniciliniM+
Rifampicintr
in functie de
Allc opiuni Fluoroqinolone + RifampicinS/ Linconsamide sau Pristinamicintr +
Rifampicin[/
Trd. de inbaineie Fluoroqinolone
+Riftmpicinil' Linconsamitlr, sau
Pristinamicintr +
Fluoroqinolore
Rifampicintr/
sau
Fluoroqinolone
Fluoroqinolone + Acid fusidiqne
Fluoroqinolone
sau
+ Acid firsidione
.:
Stafilococ aureus metirezistent
Vancomicintr + Acid fusidiqne
Cdotaxime+ Fosfomycinil
Pristinamycitttr + Rifampicini/
Linconsamide sau
Acidtusidiqnd
Fosfomycini + Rifampicintr/ Acid
lincosamide
fusidiqne sau Teicoplamine +
Fosfomycini/ Rifamoicintr Enterococus
Amoxicilfuttr+ Aminoglycozid
vancomycintr sau
Amoxicilintr
Clindamicintr sau Cefalosporine
Amoxicilinil
Teicoplaminl +
Aminodicozid Sr€,ptococul
sp.
Streptococus oneumoniae Bacili Gram
negativi Coci Gram
nesativi Pseudomonas aeruginosa
ClindamicM sau
AmoxicilM
sen.IIl Cefalosporine gen.III +
Fluoroqinolone + Fosfomycintr sau
Aminoglicozide/ Fluormuinolone Ceftazidime +
Aminoglicozid
Tobramicina/ Amikacina sau
Fosfomicitttr
Fluoroqinolone
Ciprofloxacintr
Cefiazidime+
Ceftazidime+
fuuerobi
Fluorooinolone Clindamicinn
Cefamicini sau lmidazol
:
Clindamycinit sau Imidazol dozi suficienti, calea
intravenoas5, $ntitA timp suficient. Durda tratememhrlui este in'funcfie de evolulie. Cand wolu$a este favorabilfl se adniinistreazn pe cale parenterali timp de 3 siptlrn6ni,
apoi pe cale oral6 inci o luni dupa vindecarea clinicS gi p6ni la ob..airaro VSH-ului. R6spursul clinic la antibicice se baznd pe curba febrilfl gi durerea tocaU. Rispuns frvorabil inseamntr sciderea febrei in 2448 ore (cu revenire la norinal in citeva zile) 9i disparifia durerii. Daci nu apar semne radiolOgice, vindecarea se face frri sechele. cend evoiugia nu este favorabill se va c6uta @NIz: abces, altil localizane, gennene rezistent.
Dacn apar semne r-adiologice se impune abord chirurgcal $ evacuilrea abcesului gi a wen0ralelor sechestre. Durata tratamenurlui cu antibidice este in funclie de germenele izolat, de precocitatea aplicirii. Germenii care sunt cunosculi cu predispoziEie la cronicizarelstanbcec auriu), sau cei q"In negativi (mai 'roitlUiti la ar6ibidice) impun prelungirea tratameu[rlui. Lr"u beasemeni, gi aparilia modificirilor radiologice impune un timp mai indelungat de trdament.
TRAUfuUTOIDCESIORTOPDE-CURSPDTTRUSILTDE{N
UA
in formele subacute gi cronice, durata tratamemrlui poue 6 luni sau chiar rnai mult.
de 3-
fi
2. Mdsuri de ridicare a wterii de apdrore a organisrmtlui: perfuzii,witamine, y glubuline sau imunoglobuline, plasnr,i, singe, etc. -
n: botanafrtl l*l
chirurgical.
arpinae: idir-izar.a 9i iaamennrr
a.| Imobilizom ln aparat gtryat care si orprindi articulafia si dedesubful focanrlui, pann h disparilia-tuuror semnelor
dedeasupra
clinice este obligatorie.
b)
clinicd:
Tratatlentul chtrurgical. este aplicat
in ftn€Fc de sihralia
* fu stadiul iniFd se recomandi punclia osoase cend
hemocultura este iregativ[. $e frce printr-u fereastre-corticaE care permite recoltlea de puroi pentru idemificarea gcrmenului gi waorarea puroiului prin drenaj instilator - aspiraor. De obic€i se agterytr 12-24 ore sub trarament antibiotic evolufia locall gi apoi se ia &izia-
* in caz de abces se frce incizie lalgi a abcesului * in azde persistelrp a &uerii.gi tumefrctiq sub tratament
subperiostic, cu drenaj instilator - aspiruor.
,
medical corect de c&eva zilg sc imervine chirurgical gi s; faco dr€naj instihtor - aspirator.
tcp@re -
*
i11arffi se frce arhdomie. inazde l.xa[ie, se face r€duc€rea Lr*aFei gi irdilizare. in staaiu de cronicizare, tra"."oarl este dificil de schernatizat: 0 prezenlz sechestrului i impune tepano - evidare cu
indepnrtarea sechestrului,
n*rozate, tratarea cavi6Fl -excizia lesutrrilor (plombaj mrscular, gr@ spongioasE dupi tehnica papinea, dn'.), instilafie - dr€nqi cu adibidice _
M.ersul.
0
rezec$e osoasii c6nd localizarea permite: penoneu, calcaneu.
pr*it9
drpn 3045 zile cind leziunile raaiotogice o, ,pur * mai mari se permite mers*arpe renunierca
d"i.T In caanl leziuniloi Ift lor pe radiografie.
Prognosticul in osteomielita acu6 depinde de: l. Tirryrrl sct,s de la detnrt pilntr lalnceperea tratamentului. Inceput ?n primele 3 are sEpanegte infeclia cu-vindeciri locale. Cu cit est€ mai precdce, cu atjit sechelele sutmai
a.
mici. in prilele 3-T zilestnpineqte infecli4 dar nu evitl wolufia leziunilor grave gi las6 sechele c. PrryE 7 zile opregte septicemi4 dar nu influenleazl leziunile locale. 2. S€nsibilitat€a germenului la armibioti,ce. 3. Doza corectii a antibioticelor.
b.
II
VASILE LUPEACU
^
4.
Durata suficienti autibidicelor
in tinrp a
tratamentului,
in
special a
Demoulin o definegte ca o inflamare a osului care nu a fost p*;;"ttr de fenomene de osteomieliti acut5, fie ci germenele este mai pufin virulen! fie ci organismul are rezistenf5 crescuti' ActuaL dupn trafarnent antibiotic carc este insuficient gi tardiv avem forme prelungite greu de diferen$iat de cele cronice' Sunt desorise urmitoarele forme: ' l. Forma hiperostozautii 9i nocrozaffii' '
,j,_
, 2-
:
3. 4.
Abcestrl central
osos'
:
OsteomielitaalbuminoasS. Osteomielita sclerozanti, eburnarfii.
1. Ofieomielita hiperoilozlntd Si neoozantd este localizati mai ales pe tibie gi femrr, la virsta adolescenti 9i adulti' Lcziunea anatomo-potologicd consti in hiperostoz[ prin gi necrozi otoasi centralS cx/fiire supuralie' 'periostoaCiniq se manifestii prin durere spontani gi intermitentf calmati de repaus, cu accerhrflri nocturne, osteocopfl. Palparea widenliazi diafiza neregrilatS, dureroase ingrofde, ' n*aio[rolc se evidenfiazi hiperostozd pe diafrz1 uneori stratificat5" t *i"t medular ingustat 9i. geode in interiorul corticalei
cu/ft6
sechestre.
Ewlupia este lung6 9i intretglatil de puseuri de acutiz4r,e: Diagnostical dijerenpial sii fac,e cu. osteita sifiliqci (in care serologia e&e pozitive) . gi cu osteosarcomul central (numai biopsia diagnosticul). 'prwizazlZ Abiaul central al osului - abcesul Brodie - este situat in metzfizaoaselor lu4gi: tibie, femur, humerus. Leziunea oi-to*lrytologicd consti in prezenfa ugei cavitili unice, rotund[ sau ovalari caro confine puroi sau- lichid_serofibrinos, jur. Cavitatea este uneori.crr un mic sechestnr, cu fesut osos condensat in lrt@finde o membrani inflamatorie. Clinic se manifesti prin durere intermitenti la inceput, care qi devine qontinui, vie, cu exaceOaA noctume, necalmatii de repaus .antialgice.
Radiotogic se constati o geodi centralSo regulatii, cu contur de condensare in jui' Rareori are aspect impins 9i cu rgac[e periostali mici' Evolulia este lent6 gi lungi; nu sp vindeci spontan de$ organismul saertlizeazndeseoil
puroiul. :
'
IRAUWTOI,OGIE SI ORTOPEDIE _CURS PEI,ITRU STUDENII
Diagnosticul diferenlial se face cu saxcomul central, osteomul osteoid, chistul osos esenfial, condromul, chistul hidatic.
Tratamentul consti in trapano-evidare, .drenaj instilator cu antibiotice, plombajul cavitiifii. 3- Abcesul ositluent salu perio{r.ta albuminoasit,uliq este formn rari, dati de un stafilococ cu virulenfi scizuti. i
kziunea este superficiali, subperiostic4 cu confinut
r6scos,
incolor, aseminrtor albuqului de ou. osul prezinti o iagro$a; periostald gi un mic sechestru superficial.
simptomotologia este sdrac4 rnanifesbta prin dureri de micd intensitate, tumefrcfie moderatji sensibili la parpare, frri fenomene inflamatorii Radiologic se constati o leziune osoasi s*perficiali la suprafrp osului (deseori pe tibie) cu reacfie periostatl discreti pi un mic sechestru cortical. Tratamentul constil .in extirparea pungii. colectoare, antibiotice
general Ei local.
pe diafiza oaselor lungi. Diafiza, apaxe ingroqati, fuziformi, condensati gi nu se mai distinge structura tabeculara" canalut medular oste ingustat, chiar obturat pe alocuri. clipic se manifestii prin dureri in pusee,de idensitate moderati, suportabile mai ales noctuf,ne, insolite de hiperleucocitozi. Diagnostical poate fi preoizatnumai prin biopsie. Diagnosticul diferenyial trobuie frcur cu sinusut osos, osteitele todce (fosfor, fluor). Tratamentul consti in trepano-evidar.g alezara, cu dezobhrrarea canalului medular, antibiotice.
Este o infecfie osoasi care urmeazi fie
dupi o osteomielitii acuti evoluSe prelungita, c:u€ imbraci un caractgr cronic, datoriti traramentului incorect sau tardiv, fie dup6 o osteomielitii subaputi care evolueazi spre cronicizare, fie ci nu a fost tratata, fie ci este cauzEti de germeni cum Ai fi b. Coli, pioceanic. se poate manifestra clinic ca o supurafie cronici, care continui o osteomieliti acutii sau ca o redegteptare a unui focar-care a fost mut o peloadi de timp. De obicei exi$e un interval liber de mai mulfi ani intre episodul acut $i redegteptare, fapt ce face ca afecliunea s6 fie.considerati i ca o tioali a adultului:
cu
4K
VASTLELUPErcU
Caracteristica acestei afec$uni esb ce
in artecedente existii
episodul osteomielitic acut. Manifestiirile clinice apar sub trei forme:
, ,{-
t I I
stare mut5" abccs ostoomielitic aclr;fiizad;;
redeschidereafisorlelor.
starea mutil: un segment de merrbnr este pur6tor de cicatrici muhiple posffisurloase sau post@eratorii, tegumente subliri, lucioase, aderente, arrofii gi redori artianlare, cu hrlburlri funclionale. b.) abcesul osteomielitic acutizat se prezintii cu subfebriliale, dureri, tum€frcfia unei zone din jurul unei fistule, congestie, fluchren$, t€,tdinp la deschidere. Dupi': deschiderea
a.)
abcesului, sponHnn
sau chirurgical5, fenomenele se
amelioreaztr
redeschid periodic sau persistii; prin orificiile fisnrloase se scurge o secrefie purulenti 9i uneori mici sechestre. Exmenul clinic al fistulelor cu stil€tul butonat evidenfiazi o se,nzafie de os cortical.
c.) fisnrle cronice care-se
praclinice: =+ hiperleucocitod in cazul actrtizirii;
Exometu
+ = +
autibiograma din fisurln sau punqia abcesului;
= +
aratii o captare crescutil.
+
VSHaccolerat;
radiografia evidenfiazii geode inhaosoase cu/fiirI- sechestre, condensare, periostod decalcifiere la distanp; scintigrafia or Technefiu 99 fosfat sau cu Gallium 67 ctt.at CT gi RMN permit eraluarea exlensiei procesului, edemul de reac;ie, abcesele gi sechestrele;
bigpsg este necesari p€dru examenul" bactcriologic
gi
aoaomopatologic. Tratamentul: este complex gi cuprinde misuri de ordin general gi local;
Misuri generale:
* *
*
@rectarea unor deficienfe (anemie, hipopncteinemie);
stimularea rezistenpi organismului: gama gtobuline, arrtoraccin, polidi& vitamine;
antibiotice conform antibiogramei..Sd preferi antibiotice cu moleculi mic[ cu penotrare osoasl $i mai pulin toxice, Misuri locale: * . imobilizarea segmentului bolnav: alole, gips, rypaus simplu la pat;
TRAUMATOI.AGIE $I
*
.
ORTOPEDIE4PES Pa{TRU
STUDBITT
chirurgra focanrlui: excizig
dezinfecfia" reconstnrcfia gi protejarea osului fragilizat.
U7 drenajul,
Survin:
o
dupi fimcturi deschise sau pligi. woldvogel comunici un risc de 30o/o osteite gi sunt in funcfie de tipui de deschidere, precocitatea gi corectitudinea tnahmentului; . dupi fra.turi inchise operate care au fost poluare cu germeni patogeni; germenii sunt adesea rezistenfi la antibiotice ae spiar); . . infec$ile care complici o endoprotezi; fuermeni Anatomie ptologicd - x descriu trei aspecte: L Infec[ia osoasi - se traduce prin edem gi reaclie inflamatorie a f€s}tului conjunctiv inhaosos, diapedezi, fuocttozn gi aparilie de polinucleare activate. Aceastii reaclie se pro&rce in canalicule rigide, inerftnsibile prin care merg vasele osului. Rlemul produce compreiiune pe vas€, nervi, apoi letrombozazS. vasele osoas€ sunt adesea rcrminale. 2. Aparitia necrozei os@se survine ca urmarc a acestei tromboze vasculare, La nivelul osului compact se furmeazi scchestrul (este un fragment de os lipsit de vase, deci os neuozat, mort). Sechestnrl osos se comportii ca un corp stri,in, agrav6nd gi futregnend infecfie - deci trebuie indepirtat. Reacfia frB de infectia osului se manifestii prin osteoporozi perilezionali in osul invecinat $ pirn apoa\eperiostalii giendostaH.. Tiprri anatomice de leziuni osteitice: + medular -tipul I (endosteal); =+ superficiat - tipul II (la suprafafa ozului); + localizatii -tipul III, cu secheshu bine delimiat; =+ difuzi - fip{ [v, segmenhrl osos afectat are rezistenp scnzuE sa'devine fragil dupn gesturi chirurgicale (pericol de fracturn pe os bonav). Aspecte clinicei
l.
' 2.
Forma acutil se prezintii cu dureri vii, febre 3g,5d9.C. trmefacfie, roseafe, celdurn bcaE la pta&, pielea iii*,h pJ firele de suturi. Se face prelevare pentru antiUiograrne. Forma subscutii pune probleme de diagnostic: febre 3S38,5oC, durere, fumefacfie. pacienhrl este sub anticoagulant. La gambi este greu de diagnosticat o hombozi de * hemathm. Tratament,l anticoagulant primit face si cedeze tromboza si febra, dar creste hematomur. Dac6 se binuiegte
L/19
LUPESCU
'ASIIE
hematom - se face vidarea hernatomului qi examinare; mai simplu se face puncfia hematomului' 3. Formi de osteiti cronici posttraumatici. 4. Formi tardivi de infec(ie dupi endoprotezA. ,
.!.
Este cogsecinfa unei osteite acute incomplet sau prost tratate. Infecfia este introginuti de prezentp sechestrului. Se manifesti clinic prin prezenfadefistrrleactivpdincaresescurgepuroiincarrtitatevariabili. Radiologic constatiim : o fie calus hipertrofic cu contur neregulat; o fie imagine de sechestru; Evolugia osteitelor cronice este trenanti gi sicaitoare, cu inchideri gi deschideri periodice ale traiectelor fistuloase Se pot .compli@ cu alniloidozi renal6, frachri, defonnagii, inegaliti$, redori articulare, malignizarea traiectelor fistuloase'
Tratamentul este preventiv Si carativ. in formele acut€ gi subacute se procedeazi la reluarea precoce. Tratamentul preventiv folosind antibiotice dup6 un anumit protocol: si fie ugor de administrat, bine tohrate, pufin toxice, cu spectru iarg gi nu prea scumpe. Se incepe administrarea inainte de operalie 9i se -
*rrti*a S zile
antistafilococica'inica
postoperator folosind
o penicilini
sinteticl
dn un procent de 0,87o infeclii la cei tratafi cu
penicilini, faF de 4.SYolacei cu placebo.
'
Evraxd pe 2000 endoprdezg di un procent de 0,9olo infecfii la cei trata$ cu Cefazolin5, fap de 3,3yofa[de cei cu placebo. Tratamentul oieitei cronicd este cornplerg de lungi duratl, cu
'
recideri repetate. El cuPrinde: + Mdsuri de ordin general'. * corectarea unor deficienle; * stimularea rezistenfei organismului;
*
antibiogrami. Se folosesc doui antibiotice bactericide, pe o durati lungq pre, trans 9i postoperator, in funcfe {e revenirea la normal a
antibiotice
dupi
-
.pa*metritordq.urmirire(VSH,formulileucocitarS"
semne clinice)' Tratamentul chirurgical ests mijlocul rqajor in osteitele cronice. Chirurgia depinde de tipul anatomic al leziunii gi de starea
+
membrului afectat (din punct de vedere al vascularizaliei, inerva,tiei, starea
TMUMATOINGIE SI ORIOPEDIE_CURS PEiTTRU
ffiWfr,ITI
449
tegumentelor, mobilirtate articuhrn). clasificarea ciemy gi Mader oferi
criterii in alegerea metodei terapeutice. Ne gisim in f"F a douiopfiuni: I tratarnent chirurgical cu coutervarea membrului bolnav;
r
arnputafie.
Tratament chirurgical cu consorvarea membrului bolnav are ca scop indepirtarea fesuhrrilor infectate @n{i moi gi os) pcotru a asigura vindecarea infecfiei. Intervenlia chinrrgicaH constii in parcurgerea ur.mftorilor timpi:
l. excizig-
.
2. dezinfecfia 3. reconstrucfia 4. drenajul 5. protejareaosului
.
l. Excizic hseanntr in@Ertarca a tot ce ests.recrozat'din.os gi pnrFb moi;'focanrl se pune "a plat". Identificarea fesuturilor ce trebuie rezecp,te se face fie folosind tehaciclina (p€ntru a distinge osul viu de cel mort), fie albastnrde disulfinE ll2rykg/c (Jenny gi Kempf). In urma o
Cand pierderea de substanp osoasi nu depd5ege 50% din
Plomtlrea cavitillii restante poate urmitoarele metode: plagE deschisd
*
granularea spagiului
gi
acoperirqa tegumentare
h
-
fi
ficutii folosind u'ra din
m€toda Papineau: necrectomie completi,
autogrefr spongioasi dup6
trei snp6;ani,
nevoie; plagd inchisi gi umplerea cavitnfii cu mugchi, os spongios, os liber vescularizat sau lambou liber compozit (os, mugchi, piele):
*
*
plombarea cu perle cu Septopol din geutamicinn sau biovitroceranrici cu antibiotice ; Reconstrucfia pierderii de substanli osoasl prin transport par$ial osos este o metodi ce poate fi folositi in anumirc cazuri. Ciind pierderile de subsanp osoase sunt mari gi continuitAea osoasi este intrenrptii se apeleazi: * fie la intervenfii derivative: by pass peroneo-protibia; + translarea unui segmpnt de osos pediculat rasoularizat de la distanp; * transport osos segmentar dupnbhnica lifuilui a lui llizarcv. 3. - DezinfecAia cavitii$ este qontinuE folosind antis€,ptice sau antibiotioe.
.
VASILE LUPESC{T
4. Drenajul instil*or-aspirator timp de 14-20 zile. Se suprimi cand trei sraminnri lichidul din aspira este steril. 5. Protejarea osului frzgd.liza;t rcalizeatS:
0 0
prin aPort grpsat; prin fixator extern: cind sacrificiul osos este peste 80% din circumferinli sau cind nu erdsti continuitate osoas6.
{*
Amputalia este o. atitudine radicaE care este indicatii in urmitoarele sitralii: - amiloidozi renaE; - metaplazia traiectelor fi stuloase; pareze, paralizii, trlburiri circulatorii sau redori articulare intolerabile pentnr bolnav.
-
Condifii de aparilie:
.
dupi endoproted fie ci este o infecfie imediatn mascatii de tratamert antibiotic, fie din catrza unui survine Ia
5luni,
Z ani
gennene mai pufin patogen: stafilococ alb, fie ca o infeclie tardil,e pe cale hematogenS" de la infeclia de vecinitate (abces fesi, uloer ganrbi) sau de la distanla prin metastazi infecfioase. Diagnosticul se face ugor cind are abces care permite evidenfierea germenului, dificil cind nu este abces, durerea este cea care pune
.
cu:
o t
"
!
pnrbleme.
Un bolnav protezat nu ffebuie si sufere. Ilurerea oste permanentii la mers, noaptea, dupi repags, VSH-ul este crescut peste 50 mm/l ori cSnd dureaz6. mai muh de patnr luni, in afari de alt focar infectios. Radiografia arafi decimentare asociati cu lizeretr larg pe ambele piese, asociatii cu geode in zonele portante (marginea inferioari a colului femural) gi reac$ie periostali circumferen[iali pe diafizn. PuncYiain dmeraprdezei'are valoare cind este pozitivil. T rata tne ntul cuprinde
l.
:
Antibidice; 2. Imobiliarea focarului; l 3. Atitudinea fapde focarul osteitie. ' Tratamentul prarcntiv cu antibiotice aratS: pmtru Margo clinic O,Syolacei trdati or penicilin[ qi 4,f/o la cei cu placebo, iar Evrard pe 2000 do pfifu,n, cu ce&zolin6- la 1000 are 0,9o/o frF'de 3,3Y" c'ei su placebo. Tratamenhrl preventiv trebuie s[ fie ugor de administraq bine toleraq pu$n toxic, nu prca scump gi cu spectnr larg. Se incepe inainte de
INI{UMATOI,OGIE SI OR'IOPEDIE _
CUR,S P&,TTRU
STI]DENTI
45I
operagie, se frce 5 ale gi se folosegte o penicilini sinteticn antistafilococici. Tratamentul arativ cuprinde gole trei obiective: Antibioticels . pot fi suficiente ca tratament de urgen$ in
osteomielita acutii hemarogeni,
fiire
necroze
osoasi. Poate evidenfia infecfia unui hernatom; m sunt utile in trei sitrafii:
a) cind germenele este rezistent; b) cind existji nwrozaosoasi sau corpi strlini; c) cdnd excizia gi drenajul zonei infectrte este insuficienti.
'f,
in infecfia
prccoce se face reiatervenfia prococe, spre
a
lO-a
zi: - excizia fesuhrilor necrozate qi infectate; - spilarea cu antibiotice; - plsharea protezei. letoumel ridicn proteza pentru a fi sigur cI indepirteazi toate fungozitifle gi repune o noui protezd.
*
[n
-
caz de
irfecfie tardivi:
se indepirteazE protsza gi cimentul, apoi se
protszit.
aplici o
noutr
Ablafia definitivi a protezei urmatii de artrodeza prn cooptafie hohautero-iliaci p€Nrtnt gold; artrodeza cu aport osos masiv li genunchi.-
:;',*i.1
4#".
Infecliile osoase acute se produc in urma ajungerii germenilor patogeni la nivelul miduvei osoase (medulita), fie pe calb circulatorie (osteomielita),'fie direct
(osteitn).
.
Osteomielita acutii este apanajul verstei copiliiriei, peste S5% survine sub virsta de 16 ani. Germenul carlzal cel mai frecvent este stafiIococul, dar gi Srilaltl germeni patqgeni pot prodtroe infecfia. Tnfurmatismul precede debultrl la
l8'din
cilzuri; el. are rolul favorizant prin ocluzie ftscuhre (rrerz[
anoxie).
_Iealizaxea germenului patogen este. mEtafizarn explieatn prin topografia vascularizaliei'osoasb (Tnreta), absenp celulelor fagocit rE in aceste capilare.
Infecfia mdafizafi, prodtrce o inflamalie locall, care evolueazi spre supurafie. Se creazi o presiune intraosoasn care antreneazl fenomene
t'= l
de obstrucgie vascularii (arteriali gi. venoasi) responsabili de necroza
osoasd - sechestnrl.
Abcesul inhaosos se propagi prin canatele lhvers gi volkmann la periost pe care il desprinde gi se-formeazi abcesul subperiostal. cend abc€sul rupe periochrl invadazilpirfile moi gi ajunge r" pil"G, nrtrrizana fiind iminentl. r "\- Mortalitatea este,ridicatn in absenp tratanrentrlui adecrrat - 2530% . Folosirea antibioticeror a schimbat .ia"ar prqgooJ"ui aiminuana pfu[ la 0,2-l%o nprtalitatea Tratam@tul este de urgenp. interzierea ap[cnrii titarnentrlui cregte riscul mortalitnfii 9i al cronicizirii. .;i lii,;,,:",.
!i'1lh*orll*i';{H Claso
,{#$c,$qpryqg64g,,,it,i,i:t:i,i;,i,:.
,
.
I
Examemtl bacteriologic permite identificarea germenurui
90o/o dtn
" ,.,
cazuri.
in
s0-
r
- Germenele poate fi identificat in s6nge prin hemocurturi, in produsele oblinute prin puncfie osoasi orr- i,o timpul intervenfiei chirurgicale Germenii identificafi: stafilococul a'riu (70-902o), streptococ (i0l4YQi,n.'irar hemophilus influenzae 9i mai rarglrmeni Gram iegativi. Clqsa
II
. :. A) Senw biologice . iWHtddeaunacresqs, p&rnh l00mn. Antistafilotizinele f gi y crescute in primele snptfunani ab inrecFei la peste 70-E0%din cazuri (Jackson, queneau) _Hiperleucocit'zd ra zs-3s% din caz,ri, cre$t€rea porinucrearreror neutrofile fiind mai frecvedi. B) Cnrcni inugistice 1. Tomodensitometria widenfiazi dingeret me,ouure precoce gi rynnite diferenfierea infecliei osoase. ae infel$iite pir$lorunfi tXuf,r,, Berger .
1979).
2- scidigrafia osoasi pra pircfosfrt de techneliu aratn hiperfixatie chiar de ln debut. Absenp hipemxaliei orclude ird"F". ffip"*r*.f" i" osteornielita ac,tii este prococe $ tardivt in celulitii *t, nu-*i p*"o"" (Mayd).
perqite
urmirirea infecligi osoase
9i lcintigr-afia ttatate elcrent in care nu apar semne radiologice. ' 3. Radiografia standard
in calne
IRAUMATVLOcESIORIOpFOtz-CUnspAnnUyWatryt
4i3
.
in primde 10-12 zile nu se deceleazi setnne radiologice, cel mult .o crcst€re a opacit{ii pirfilor moi (ceea ce impune o radiografie spccidr) cale semnifici prezenp abcesului. cele rnai prqroce nodificei apar dupn lo-12 zile gi se manifestii pnn: ralefaclia metafizei; - neregularitiifi ale corticalei; - reaclie periostala : - mici forme de distruc$e osoasi.
Dupn Il,-25 zile apar
gi
semne
de
ossse
(osteocondensare), inugini de geode gi sechestre. C) Dote
clinice
:
Debutul este brutal,
in plinn senitate gi poate lua unul din
unnitoarrele aspecte:
a)
debutul brutal cu fe,nomene septicemice generale este cel mai frecveu[ se manifesttr prin: frison, febrn 394O"C, curb&rni,
agtaFe facies vultrm, greaS. rarsanrl puls
accelerat,
respirafe accentiati, oligurie.
,
b) debutil toxic se marifestii pnn frcies palid cenugiu, odremit{i
c)
cianozats, roci, apatie, adinamie, febrn mai putin
aocenhratii.
debutrl-dureros se manifestil prin duroi pe metafiza unui os lung, care apar fie dopi,un traumatism sau.dup6 o,stare de obc€ali. Durerea se lnsolegts de'stare ftbrile, irydenF funcfionali gi atitudine antalgici.
Indtfeent de debut, la co1ibl febil trcbuie contolotlt pin polpre naafirt Nselo bnst g, fucd priln qdsarc se pranrcd drrro" vie, transfrxiantd, pe tnbuga ciran{oh(4 ne orientdm spte o ogcomiclitd. in perioada de stare .fenomeaele generale persisti gi se apcentueazi fenopenele. locale: duierea dominn tablonrl. cliaic, apare gmqfrcfia rwiunii, cre$te teneeran n apare abcesul cald cu tendinF la fistulizare.
a) Orice copil febril
inyryne
cornpleilii gi
in caz de
sus-piciune de osteomieliti se recomandi internarea
in secFa de chirurgie pediatrice, iarin urmrrirea clinici consultul cu pediatul este obligatoriul b) Medicul de frnrilie trimite spre intennre orice paciefut cu stare febriE a c5rei ca\zileste neprecizatii. Internarea este obligarorie gi cAt mai precoce, se face in secfia de pediatrie
VASIIELUPESCU
c) Examinarea r€eeta6 clinici cu palparea extremitifilor oaselor lungi la un copil febril internat in secfia de pediatrie este obligatorie 9i permite depistarea precoce a insdmfugirilor osoase. . d) in caanrile in care oraminarea clinici evidenliaze s€mne locale: durere la nivelul melafu;ei, tumefacfie regionalS, firmefrcfie articulari, funpotenfa ftnclionaH, care insofesc o stare febriE qi indrumn pacientul in seclia de ortopedie pediatricn sau pentru adulti. e) Pentnr cazurile de copii cu stare febriE h care diagnosticul este prooizatin secfia de pediatrie, se transferi in secfia'de chirurgie pediatrici pentru tratament.
ti:,,taiii,lii:,;'W*$friii#iw Osteomielita acutii se ffieaz5numai in spital. Tratarnentul,este de urgenf5.
Tratamerhrl eonstiiin: A. Mdsuri genaalc SiB Incale. A" Trstarrsrtul genoal cuprinde: l. Antibiotice 2. Mdsuri de ridicore q Wterii de apdrare a organisnrului t. Antibioticela folosite trebuie si aibe actiune oit pe germenii Gram nejativi, cat gi pe cei Gram pozitivi, se apliei pe cde intravenoasS, in doze mari p&re se obline rezultahrl.bacteriologic,gi al afribiogramei, pe ba"a cirora se alege antibioticul oorospunziitor. Se foloeesc antibicicele bac-tericidc, care pitnmd cel mai bine in
'
l.
OS.
t,
Durda folosirii antibioticelor depinde de
r r r
germurele izolat precocitateaaplicnrii evolulia olinici gi
ridiologic5.
':
Respuasui la antibiotiee se aprocluzl urmiiind curba febrila, starea locaE (durere,'trmeftcfie;'aspect radiologic),'VS[L scintigrafie osoasi (technefiu, taliu 67). Rispuns frvorabil insearmi: sciderea febrei dupi 244E ore de'antibiotice, cu rtvenirea la normal in cSteva zile; dispariFa durerii; disparitiafenomenblot locale.' ' Oaca nu apor sedrne radiologice, vindecarea.se frce ftire sechele.
t
* !t
'
Administrarea antibioticelor se fac€- 3 sepgmani pe cale paxefi€rali: apoi inin 3a s6ptnrnini per os dupa vindecarea clinici $ p&rn la normalizarea VSH-ului.
m,au*ut?tacrcgoruoproru_cunspnnnugvoaryt
,
_
!55
Rispuns nefavorabil insoamni menfinerea serhnelor enunpte gi
poate fi: abces, akn bcalizarc, lenuene rezistent. Se suplimentare, corespunzitoare. c*rwz;a
impun;isud
2. Mdsuri de ridicare a puterii de apdrare a organisrmrlui: perfrrzii, viamine, plasmq singe.l globuline, imunoglobuline, etc.
B. Trotanwfitl lrul cuprinde: l. Imobiliz.are in aparat gtpsat pAnn h disparitia semnelor locale. Aparatul gipsat este sub forma de atele sau de compres pctru a putea unr6ri evolu$a localii. 2. Mdsurile chirtrgicale sunt aplicate in funcgie de sitralia clinicii: . . in stadiul initial se recomandi p,rroFa ocoast se prac{ic6 o fereastrl corticali carc pormite iocoharca puroiului gi ev:rcuarea acestuia prin drenaj instilntor-aspirator. Ac€aste manewi se face du$ 12-24 ore ae fttam€ot antibidiq cend hemocultura este negativi gi ddsrrolugia este nefavorabili; o in caz de abce se face ircizia largi a abcesului, drenaj insti lator-aspirator;
r o
in caz de peniistenlS a durerii $ trmefrclie, sub tratament medical corect de citeva ziule, se Ace ttepanotrenal iirtilator-aspirdor tn aitri6 se frce arftnomie; prezenp sectrestrului impune trepano-evidar.e cu indepirtarea sechestiiifuia excizii lbsunriilor'nocrdzae," t&rea cavitilii,
;iiiE;!
Sub acfiunea
traqmedllui evolufiapoue lua uml din urnrftoarele
$pecte: a) Fonna rqplativd: starea generalii se amelioreazii" febra scade
in citeva zile, &rerea diminu,e $i &pn 5-7 zile fenomenele locale
inceteazi. vsH qiLeftoleucqgranra se menlin modificate o'perioad,l mai lungi. VSH-ul esto ctideriul ,de unnlrire a-wolutiei g a eficacit{ii tratamenhrlui. Vindecarea * rs,,lizeEzi frri secbele. Durda de internarre este de 34 saptnmini
b) Forno nqqplutivd: durerea'gi febra se diminle o perioada" dar se accentueazi din nou, iar local palparea evidenliazi durere vie, hipertermie, VSH crescuq leucocitod iar pe radiqgrafie apare reacgie periostali. Aceste scrnne indica existenB unui abces subpcriostic care trebuie evacuat, iar tatamentul antibiotic trebuie coutinuat gi preluagit. Sub traameng aceastn formi poarc sn evolueze spre rezolufie completii sau spre o formi prelungitii sau chiar cronici.
@
A
VASILE.LUPESCU
,"r""
spitalizare este mai lungi de 6-E snptnrnani 9i " cend fenomenele generale gi locale au cedat. VSH-ul frc€ crescut se menfine citeva luni 9i impune tratament antibiotic prelungit. c) Foittto prelangiril se gPlrafierizfnzi prin persistenp semnelor inflamatorii locale, VSH cr€scut gi oCindorea leziunilor g(pase evidenfiate pe radiografie: zone de osteoliza alternand cu zone de
g,(teftranql,se
'^-
osteosclerozi, sechestru osteomielitic.
Tratamefful e{},'jlf,rzn h sechestrectomie, &€naj, imobilizare gi antibidice timp indelungat. Evolueazi frecveff spre c-ronicizare, mai rar sprc vind€carc durabiE. q,ste urmarea formei prelungite. Timp de luni qi apar pusee acute asenrinitoare formei dispar sau ani.feiromeneleclinice prelungite.
d) Fonna etonie.l
frce folosind criterii clinice, radiologige gi biglogice' Prognostisul ost€omielit€i acute depinde de: a) Timpul'scurs de la debut pini la inceperea traEmenhilui: . Tratamenhrl inceput in primele 3 zile stiifanegte infeclia cu ' videcare locali. Cu eit este mai precoce, cu atit sechelele sunt mai mici. r o Trdarneutlil inceput'in.primile 3-7 zrle stipinegte infec[ia, dar nu evitii evolulia leziunilor grave qi b$ sochele. o Tratamenhrl inceput dupi 7 zile opreqte septicemia" dar nu influenteazlleziunilelocale. - 1, : ., ,. b) Sensibilitatea germenului la antihiotice: stafilococul aqriu in 7oo/o dincazuri este producitor de penicilinazi, germenii Gram negativi sunt rnai putin sensibili la antibiotice etc. c) noza corecti a antibioticelqr, rcauzand doza bactericidii in focar. d) Durata puficipntii a tratamentului, vsH-ul fiind criteriul major de urnririre a eficaiiA6i terapeutice, al5hrri de scintignfie. Se
TRAUMATOLAGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU
trUDENTI
Figure 256 e) Osteomielid ecutl cubitus b)
prndidizitt cubitus,
aspect
dupl6 zile de trdament
457
Figura 257 Osteomielitl acut[ l/3 inf. tibis octeolizil
pltetl,
c
alterarea
artilagirdui de creEtrc
Figrra 258 Osteomielita extremittrlii inf. femur le un nou-nlscut; asPect la t4 zib de le debut; osteolizil ptrtatl; rerfie PeriostdL
TRAUMATOLOGIE SI ORIOPEDIE-CARS Pfr\rIRU
SAUDETTI
459
X'igure 260 Osteomielitl cmnicl % mperioul humems: zone de osteolizi 9i osteocondenserc, sechestre muhiple, frecturl pe os patologic
ffi
I
I
cronicl tibie: sechestm
-"r.
*t".o*rt"-
l |
I
femur: multiple zlne de osteolizl I
VASII.ELUPNU
AAII
-*
BIBLIOGRArIE i:
l.
.:
Atcheson s.G. €t wd J.R. Aqtte hema,togenous osteomltelitis progressing.to seple fuAs and eventml p)nrthrosk, Arthr. And
2. bbckey N.J. €t McA[ist€r T.A. - Antibiotics ii actte osteotn]Elitis . {o children,L$oue adft. Su{g. 19'12, 548,2?-309.. . . 3.
4.
Etockey N.J. A Watg@ I.T . - Aafie osteonyeJi-tls in children, J. Bone 77 47. and Jt. Surg., l9?O{52B., 'qrthop., .fuiologt 1973,96,20of itfection, Ctn: Butt W.P. - T'he
5. 6.
30.,'":
Clawson D.IL, Davis.:F.J.'€t llansen S.T. - Treatment of chronic os teomye li ti s wi th eidust s on olosgd su;ition-iwation te chni c, Cl;n.
Cqmpcre BL., Meqgeq'lY.I' et.l\ditra RI{, ,t The.tr.eatnunt of plngenic botv qrd.idhrt itfectioas by closet irrigatioi (giraiation) iitn o non tbxie dctqry erdw or nnp ortibidics, J' Bme and Jt'
1967,491\6t41r24. , " '' 7. DenbcH A., Medrea O., Popovici N. Surg.,
.
-
Bolile piciorttlui,
H'
Medical5, Bucuregti, 1964.
E.
Dich v.Q., Nelson t.D. et tlattalin K.c . : osteomyelitis in infants and children. A review of 163 cases, Amer. I. Dis.Child., 19'15,129, 1273'
g.
r:ess.R.J.
- T@wrfr' of osteomyeliti$@' se-piiaarthrifis with
IIcefazoli n rAintimiefu:agas Chemcher., lg'n, T{95 1 1974,10, P&liatrie, nottrrilry,n, 10. G-omcs H. -L'osteolnlrelitis aigue du il
t
127-.
11.
13. .r-'
Gupr R"Ctl7 Trealm*t of chronic of
. '
osteor.nyelitis
-ldical excision Stlry., 1973,551\
by.
6fu dieconde .lfin Wafims,J Bqand+.
3?l-374.
irmUs D,C.- Acute osteomlnlitis: medicol rWrr"gb\nrt in children, ,.': N.Y- Srr. h{€4 197[7E,9lo-913. 13. Jr#&,R;-Lffid fu., bnmet J.c. et Bnqrt B:::':^qlsitement des i$eatow 6lras is|x- l*PqiEte s d plngene s, .C?h- En*ign SOFCOT,
f
Z.
+. finE O.1fr. st N[ayo IqU.- Subacttte lnenntogenoii'osqeomyelitis,l. BonE agd ft. Sursr, 1969, 5lB, 458463. -Fomrt & l'osteoh,Venrs, ry"r. Prat., Paris, 15. Lrurencp G o "iniEn :i. : l%3,1?,E57482.',. 16. Lemaire Yera - Ostdoittyilites olt ostdite d plogines, Encycl',
f
TRAUL{AIOI0GIE SI ORTOIEDIE-CURS pfr,ITRU
STWENTT
6l
17. Lortet-Jecob
A., Koechlin Ph., Bencrt J. et Locesh P- - btpcs et limites de l'operotion de Popinemt. A propos de 54 cas, Rev. Ctir. Ortop., 1977, 63, 67 486. It. Mollan RA.B. et Piggd l. - Acute osteomyelitis in children, J. Bme and Jt. Sug., 1977, 598, 2-7. 19. Proce E. - Tratat de ptotogie chirzrgicald, Vol. Itr, 132-149, H,. Medica[ Bucuregti, l9EE. 1979, t309-1348.
2[.,T&Jnll T.R, Houmd J.RB, McCracken G.H:,, C.alderm E.
et
Iarrondo l. - Antibiotic concentration in prs atd bone of children with os theomyelifis, J. Ped., 1978, 92, 135- I 40. 22. Tntefr J. - The three types of acate laetmtogenous osteomyelitis,l. Bone and Jt. Surg., 1959, 4lB, 67124E0. 23. Turek L .5. - Onlnpedics, 1977, 207 -216, 227.2?2 24. Vielpeeu C., Aubriot J.H., Iaroche D. et lacroix p. - Notre " exfirieWe.da.rs le traitementde,l'itfection asseuse Wr ta a#thd de Papineaa. A props de I8 cas.,Ann. Chir., 1977,31,494-500. 25. Editori d - Antibiotics for osteomyelitis, Irncet, 1925, l, 153.
5t
:*? -Y,
,Z'
VASTIF.LUPE'SCU
)OX. TI.JBERCUL OZA OSTEO./ \RTICULARA Tuberculoza osteo-articulari este
o infec[ie cronici cauzati
de
myoobacterium nrberctrlosis, locali'zat la os Si articulalie.
,OMS estinreazi ca la irnceputul mileniului al treilea, vor fi depistate pe plan mondial peste 2 miliOane de persoane contaminate, 4 milioane de decese/an Si peste E milioaire de noi imbohnviri' Tuberculoza extrarespiratorie (TEP) reprezinti 15% din totalul cazurilor de hrberculozi (TP), iar tuberculoza osteo-articuhrn Gos) reprezintii g% dntotalul cazurilor de tuberculozi extrarespiratorie.
Factorul determhant este mycobacterium tuberculosis, descoperit de R. Koch, in 1882. Mai este denumit gi bacilul hrberculos (B.K). Este un germens sfict aerobic, acid-alcoolo-rezisteirt, cu multiplicare lemtji in citoplasma macrofagelor.
Factori favorizanfi: condi$i de viap gi alimu.rta$ie neprielnice; boli infecfioase anergizanter rujeolq scarlatina, gripa, tusea
-
-
convulsivi; corticoterapia scade rezistenp gi determini o evolufie generala qi locaE mai zgomotoasi; infeclia cu HIV favownziinfeclia TBC; traumatismul este prezent in antecedente la 30 %o din cazuri, el ar releva un focar sau ar fovoiza localizarea prin hemoragie 9i nwrozA.
Dupa Ranke, fuberculoza evolueazi in trei faze: | - faza iniliold - corespunde penetririi 9i fixnrii BK in organism.
El pitrunde pe cale aeriani (97yA, digestivi (M. Bovis), mai rar
conj-unctival satr cutanati. Ajuns in alveole formeazi complexul primar format din gancrul de inoculare, treneul limfatic Ai adenita satelitii. Aceastil faznpmtn rimine muti clinic, Si in G6 siptinrini confer[ organismului o imunitate corelati cu o hipersensibilitate la tuberculini.
TRAUMAMTOGTESIORTOaEDIE_CURSPil|TRU
S-rUDENfl
6g
Un anumit numir de bacili vii .rfunln in organisnL caxe se vor disemina in
anumitecondipii.
'
ll - dapa secundmil poate surveni imediat sau dupa un interval variabil de trnp. se produce o diseminare"rr€matog€nn cu punct de plecare din complexul primar sau prion reinfectare. 'in aceastn eapa prin bacilemie se produc locafiznri viscerale gi pot apare gi localiznri ost€oarticulare. lll. Pqioado terfiord- survine tardiv, cu ocazia unei reinfestiiri sau prin reactivarea unui focar trberculos p5ni atunci latent.
Infectarea osteo-articulartr se face : - pe cale trematogenn celmai frecvent; - pe cale limfutici (Mazabraud):
- prin contiguitate de la un abces rece din psoas se produce infectarea articulaliei sacroiliace sau a goldului.
T.O.S. e$e-intotdeauna secundari unei primo-infecfii pulmonare, care disemineazi pe cale vasculari la os. sau la sinoviali. Aceastn dezvoltare este evidenti la copil, unde leziunea osteoarticulari este intotdeuna subsecventi leziunii primare pulmonare. La adult diseminarea se poale produce fie
dintro
leziune primarn
pulmonari recenti, fie dintrr,leziune pulmonari veche in care bacilii tuberculogi au rimas vii, qi mai rar. dup6 o noui infec$e exogene. in general numai l/3 din bofoiavii cu T.o.s. au in antecedente o suferintii pulmonari.
la
Tuberculoza osteoarticularl b nastor€ ca o reacfie a orgaaismului intoarcerea B.K. in miduva hernatogeni activitr a osului. Bacilul
trbercnlos (8.K.) se fixeazd aici qi, determinn focanrl metastofic
pri mordial cu localizare osteonici. Focarul metastatic
prirnordial:
\:
- se formeazi in miduva harrersiani sau ndduva din spongioasi, in jurul.vaselor ostoonului. Sosifi in capilarete osteonice, bacilii traverseazi pereF acestora gi determina in imeriqul canalului haversian o meduliti acutii cu: a) fcaomene inflamatorii nespecifice: neoforrrafie vascular4 exudare, mobilizare celulari histocitari gi reticulari;
.
"
_
454
.
,
b)
.
v'ASIIELUP&\cu
elemente component€ ale folicului Tbc (epiteloide gigante
multinucleale,neticulfibrilar,limfoidele). ganulotrutl intracanalicular Tbc' Granulomul Tbc prolifereazi qi desprinde vasul de pe os produc|ndwse asfel mobilizfea procesului spre miduva centrali. i,n wolulia granulomului Tbc existi o strSnsi legituri htre pr|cesut productiv (granulomafoza) qi cel.alteraiiv (necroza cazeoas4. Bacilul Urberculos prin acliunea sa iritativi determfud proliferarea elern€nt€lor cale vor forma fesuhrl de gfanulafie, iar prin acfiunea sa fermentativdistmctivi provoaci mortifi carea qi cazeificarea. Focartrl metastatic primordial poate evolua spre: care constituie
+ + +
vindecare,
fibrozaresause complici. Focarul metastatic complicat evolueazi, procesul complex de gfanulafie se extin& din aprorye in aprwpo, 9i in functie de factorii ldcali se observi: L Evolufie intraosoasn p€Ntru focarele centrale; 2. EvoluSe extraosoasi pentru focarele periferice (corticale satt subcorticale).
Focanrl poate fi localizx central sau periferic, in metafia sau ryfun. Cele localizate in mstafize se pot afla sub cartilagiul de cregtere san la distanp de acesta, iar cele localizate epifizzr se pot afla sub cartilagiul de incrustare sau la distanfn de acesta. l, Evolupia inffaosoasd este comuni pentru majoriatea focarelor metastatice evolutive, cele centrale de obicei reman intraosoase. Leziunile imbraci doui tipuri anatomo-radiologice: e) Tipul circumscris apa,re astfel: anatomopafotOgic ca un hrbercul inchistal cazegm sau nisip osos, sau sechestru in centru 9i fesut de granulatie 9i fongozitiifi pe ozul limitant; limitantii redusl, cu tendinfi invazivi care determini distnrcfia osoasi gi microsechestre Procesele re,parative apar
miduv[ fibroasi
h miduva din vecinitatea focarului osoase rea[zand ostooscleroza in trabeculele - Si
parahrberculoasi. Vindecare spontani a focarelor ceirtrale se observi in focarele mici 9i este excepfioral[' "ur*i 2. Ewlulio extraosoasd este dirijatil de sclrema osoase in care crest€ gramlomul Tbc. Testul de granulagie Tbc prolife,reazi centrifug 9i u*a caba vaselor ajgngatrd h periferia osului:-fie ortraarticular, fie intraarticular.
TRAU|$Ug,LOGIESIOKIOaED,IE-CURS?EIilRUSTUDENW
.,
,
gi5
a) Calea exffaarticulari * granulomul Tbc cregte cenUifu prin dinamicn propde distrugend osteonii gi urmeazi caite pre'fonnate (nase, ca$icule) qi atinge corticala" pe care o perforeazl inta,,@rn miduva subperiosticn" apoi perigshrl'pe care fl perforeazn gi ajunle in moi unde se fornrcazt abcesul rece osifluentsesil sau migrator. .4bcqul este rearltatrl creqterii penririce gi a hansfonnixii cazeoase c€ffi4lb granulunului. tr"qt"ro granulomului gi degenerarea sa cazmasi crdstn o relalie strinsi: pr&". de creatie de distrugere. Pe miiurn ce granulomul cregte"ren gi reroza cazffise se mnre$te. Procesele orudative se irnsopsc & un curent llmfitic ceffiiftg care. duce mat€ridul inf€ctat la periferie,cu apariFa de noi nrberorli gi noi
ffile
tw a
"
ilt*
ii
cazeificiri. Abc€sul reoe se manifestii ca o tumefrcfie cu centnrl flucfirent, frrI fenomeme inflamatorii locale, dureros. proeagarea se face: ,fie -alin aprcape in aproape prin f€sutrl de granulalie specific, fie prin dispozitia aponewozelor gi a ciilor preformate (vase, orificii) in mod gravitalional.
.
I^6sat si wolueze spodan ajurrge la tagum€ute pe cxrc b ramolegte progresiv, frsnr/rizra4le trberculizeaztr gi se suprain&cteali eu germenii
'
banali.
:
Stntctara abcesului rece
.
Abcesul rcpe estc forrnatdin: l.) perete-,2).cm1inut. l.) Perefiele abcesului rpoe este fonnat.Ain dod strahri:
a)
-
'sr
tuberculigen format dn foliculi pruelrli; b) sffiul extem format din fesut de granulalie. prin acesta dbcesul ree se propagn h rasutrite vecine. i 2.) Colinutrl este oonstituit dintr-un licliid galb€rl, vemui-cernrgiu, cu fugus gi grunzi de cazeunu unori microsecbeshc.. Caracteristicile abcesului rece.. nu erdsti proporlioalitrte cu focarul, pole wolua pe cod propriu; tqte un..Eljbc ae'utimimr
stranrl intcrs
tuberculogi cu B.K:
"
focanrlui, se propagl gravita$mal b) Calea intraarticulari Inuadarca articolaFer de cere
r
I
promrl
trberculos se frcg:,
,
pnn proliferarea focanrlui metastatic epifiar localizafr-sub cartilagiul de incrustare, care ajurye pe sub acesta parre U marginca qifiza gi infecteazl sinoviala la locul de inserfie a acesteia de la periferia cartilagiului de lncnrstare; prin perforarea cartilagiului de incnrstare d€ citre granulmrul hrbercular;
ffi
VASII'ELW$CU
I
prirl perforarea co,mpactei maafizane la locul de ins€4ie al
sinovialei, de citre un focar metafiz2r periferic' Ajrms !a caViAtea alticuhre glanulomul tdberculos se dezvolti clinic zgomotos- in pest stadiu averr-aspectUl de rapid qi Ua tuberculoasd eyolutivd. in'aceste cazuri leziunile articulare suqt secundare ca urmare a invadirii artiorlafiei de cefre un focar inilial bc&at in os: epifizar sau metafiur. Dar articulatia poate fi irradatii 9i de la inceput prin locatizarea B.K. direct pe sinovialtr, rsalizand ca prim sadiu sinovita qi apoi aparleziunile osoase.
;.rriftrte
"i"o*t
schema evolufiei medulo-haversitelor primitive 9i e ertritelor secundrre
Figure 264 T'OCANEPIFI'ZAR Cu evolufie
intreerticdrrl 1,2 prin invrzir crpqlei $ r rimvielei 9i distmdie
conreuiivl
e
cdihitlui erticdrr
IMUT|{ATOIOGIESTORTO?DTE_jqRS?airRUiTUD$IT 67 il
Ftgurr 265 rOCAR EPIruZ,AR Cu cvoffie intre efticulrrd prin perforrree certilajului 2, gi dirtnrctie crrtitejului " opui prin contect gi formerrr ebcerului .rcce pererrticuler 3
Figure 266 .Evotutia focerelor medulert
l.
Leziune sinoviall carc produce leziure
sr$periostall 2.
kzirme nftoondraHepifizl femuraH
3. Sinoviall 4. Leziune submndrall qifrzntibiall 5. Abce6 rece al moi 6. kziurc subperiostall 7. Periostul 8. Leziune centraltr
ffilor
o) Leziuni InsimenFrEaidfialicu B.K. pode fi cirnwaltt stosmsd. cau insenraruarea este pe sinoviallt ave,n aspectrl & simvittr tuberculoasS. Sinoviala apare inflarmti, groase, ro$ie, pe care se v6d granulatii dbe de 2-3mm diametm - sinovita "rizifrrd".sau din coffi edsnafiafi, patid4 cu suprafiln rugpasn cu expmsiuni viloase asemfuEtoale cu
siaovitareumatisnaE.
].
Aqeste leziud sud la inceput focale, localizat€ in zma de reflectare a firndurilor de sac ai de aici iuadaze osul vecin, Cadlegiul articular est€ rczis_teut,la inftctia cu B.K. fi suftrn secundar leziuni & ulcerare. M€oard consideri c6 primde ulcera$ apar in zmle & hiperpresiure . 'tlceraia cmpresird,', iar W,*er considertr ci prfunele leziuni apar in zott &refleeare a sinovialei, ju*acmdral.
.
468
vASILELwNU
inisali fx'lp osoasd, leziunea imbrace asp€ctul rccrgtic[ lncmjuratii de €&n gi fibrozE, asoeiati cu
cend ins5rnalrFrea
de geodi: irnagin€ ,rfrmpfi" tramei osg(ltp. Invadarea articulafiei se face pasiv rnoaampo d€scrise Si imtraci asPectul de artrite Tbc.
-
una din
Abcssul reoe sau trberculomul (Laolrelmque) este produsul aryaaerii fesutrilor de cetre E,K. -\- b)'I-ai,uniile mfurosapdccobserv& tr Tbc o*eoartictifnri. ' 'l' Proccsc inflanralsii ernrdatirc se manifestii prin rase dilatat€, incoqiurat€ & o infilnalie limfoplamocitarl" edemr qi cmgestle. i'n . Aspectul este de *ritato articukiri apare liclifot bogd in sinovitd nespecificd care aparefu inc€put.
*
Reinanierea foliculari apare mai tirziu 9i formeazi foliculul trberculos, care este leziunea specifici. Folioulul tuberculos este format din celule epiteloide, celule ggante gi o coroani de limfocite Celulele epiteloide sunt dungite sau poligonale, cu limite neclare,
intrrrn sincifiu. Celulele gigame Iflghans suut muhinucleate cu l0-E0 nuclei, dispW la periftrb, citoPlasma esrc eozinofln. Ele se afli i,n ceffiul foliculului $i pot fi inlocuite dq cazeum. Limfociteleapar dupe o sn$nm;6nn gi sunt disptse la periferie. Nocroza cazsoasi apare in a dorfa siptnm;ini 9i este o necrozi de coagulare. Ea ocupa c€ffiul fotculrilui ceod este limitate gi discretii sat poate si confluere gi se inxadeze tesuhyile hend aspectul unei plag eozinofilice inconjuratn de foliculi sau de sclerozi. Ramolismentul purulent est€ la originea formifii abcesului
care se unesc
*
*
, rEoe. El'este cosedng distruFii prti[ilor '' cazeumului gi puroiului care urplu cavenrele.
,
& cibe B.K. 9i 6rmldi
Iaianilc anadnofudogi@' caradqiilie i*diuhti ewlutiv
Mazbraud Asmge trel fr.re e\olutive: @fi, wolufie, rcparare' infrrade debut se omstatt o lezimi&sinovitituberculoast o aspcctul de ostsitl mAafizarn sau epifizari; . s:[l cSnd se produce iwazjrs articdare hbrace aspectul de
in perioada dowolufie suni cuprinse tode elemedele articulafei: o la nivelul osului se costntil neregulariEli ale epifizelor, geodc in rffiafize gi epifize, osteoporoza, microcechestne; '. pc sinovidn apar leziuni de sinovitl, care poate lua fie aspect soofibrinos ol granulalii trbereuloase pe zupra$S (sinovita rizifonni), fie aspect fongos in care se vdd muguri ianroqi,
TMlJIvlAnIncIE_SI OKIOPEDIE
- CIIRS
PE'fi?.U
STUDENII
69
zonedo caaeificare Si grfurnfe riziforre, formarea puroiului gi a,abcesului rece artrifluent;
.
caxtilagiul articular se desprin& de osul subcdral gi sufern ulcermecrozi: abcesele rcci artrifluente sau osteofluente sc propagi in a&ra articulaliei'prin ml,le slabe ale capsulci, vnwzn bursele ser@se gi fisulizeaze. In fazele & reparaFe fenomenele apar dupe b2 en de h debut daci nu s-a instihrit tratamenful corespunzitor.'Aceste &nonreme cmstall
in:
.
a a a
ahesele rcci se resorb gi fishrlelc socicatrizeazi prin retractie; leziunile osoase se refrc prin cmdensare, "charul de doliu"; fibrozarea celorlalte leziuni: capsul5" sinoviali ad€r€r{e futne suprafeple articularc, cu circumscri€r€a dE focarc in care subzistii microbacterii cesunt shrse & recidivfl cad distruclia cartilagiului esto tdnsi, sc poate prodrce
ancklom €,poca
consiffi
ca un g3rant at vindecirii inafute de
chimicerapiei
Simptmele penfiu car€ un bohav se prezimfl
la
cosultatie
vanazd dupn stadiul de wolufie, forma de dcbut pi virstl. Tn$ub r4iru6 caraeteris*ica evolutid a'Tbc ostmrtiorlarl 9i amrm€: la copil este de lafnc€prt gi relativ dfutucti{,pe c6nd la aArlt leziunile evolueed insidios, cu tendinfl micl distnrctir,6. E:raminarea clinici tebub si umrea un phn e*ftI oa s6 nu se omitn nici o m$odi nry€stigatb.
inraffi
Cqcctarea o*esdattcto. psonak gi haedoolotaolc tr€hde interqgatoriut relevind conditflih de rrediu, de cmtagiune, existenp rmor. afecriuoi, oergizeute (rujooll" urse oonvrilsnd, grpa" sca,rlatin[ etc.), iax €xist€nF rmor leziuni tubercdlmse amerioare constihb un crit riu punctat fn odrul Aageosticutui Adosoa se relateazi tn antecedente ur traurnaisn" carc *'Ap, rebve o afwflure osteoarticrdarn Arecedeutele colaterale trobuie c€roetat€ Uoat lapdrinfl, lia rude apropiate; modiul Scolar, stabilind astfel s.ursa & contagiune VarsEeste un elemqrt util: - astftl,lasugnrul ioafuts dB 5luni;.Tbc ostoerticuhre este foarte rare;
frmtI on minufiozitaE,
in perioada primsi copilirii locafiznrile nrr.rhiph tuberculoase sub forma osteitolor oaselormici (spina vemosa) sgnt rnai ftoeveirte, iar in - &,doua oopiliirie d€vinmai frecvede localizlrile ost€oarticulaxe; - la adolescem qi aduthil tlinir se iutjilnesc frwv€lrt altropatii tubercrrloase;
- labitrinitrberculoza ostmarticulami este mai rali, dar imbr-ace
ca&rcter distnrctiv.
Istoricul trebuie frcrrt cg atentie, insiSiind asupra
sernnelor
generale: asteuig adinanrie, inaPet€ofi, raospiralii, diminrnl€ Pderdl5, insqmrii, subfebrilitate, cale se instaleaze insidios 9i rarcori acut. Acest€a sud ob{inute & la pacientrl adrh gi & h Perinti peffiu copil'
in
l.
pcrbfu dc kcqut D€futuI este insidios, cu senme locale pufine, durerea fiind
sirnptomul zubiediv care adrce bolDavul la consultafie. 2. Durerea are urmitoarele caracteristici: €ste insidioas5' Persistemt
0 0 seacceirhreazdsPreseari; 0 este acceffiratii de efort 9i calmatii & repaus; 0 ' nuectem€fieomimsibil{
.
0 nu dispare
conoefeq chiar
daci eldstil perioade de linigts
r5meDe o s€oza+b surde in regiun€a bolnave. 3. Exarneaul obiectiv rglsvl urmitoarele:
.
a) Inspoctb ln ortostatism libor stabilest€ atitudinca pe care o ia cor-nrl sau rm sepent de corp al bolnavului, gontacfiui musculare, poziFi anormale ale unsr articula{ii, dsfomar-ea unor sognffite, apoi se aprwiazn lipsa de ,onn@ie gi, dimimarca amplitudinii migcirilor, rigiditatea qi aparitia dur€rii, toate atresetrd atentia asupra ar-tiorlafiei bohave. b) Inspecfia in decubit dorsal, verfiral gi lateral a intregului mrp, dar mai ales al r€iunii suferinde, a&r6€:am|Iggte iryortante p€tilru fiecare tocalizare, reliefrod in plus modificirile regipnii in comparalie cu cea $nitoasi, colorafia palidi a tryumemolor, hiPdofia musculanrrii' , .o) Palpar,ea wihtiazn: t) irrpastiri discrde sau'evideme; 2) trmefrcfie; 3) fluchrenp; 4) Ptmcte dreroase; S) trye'ranue bcaE crescutii; 5) cliletracnrri sau flasciditate; 7), adcnopatie sat€lifii. 'inrpastarea se apreciazi prin disparilie elasticitnlii nonnale a =+ Fsuhrilor periafticulare. La nivelul articul4iilor zuperficiale se face rnenevra Alexandrov: irqgfogax,ea pliicii cutanate:gi lipsaei & elasticitate, se constatii prinzind intre degete t€suturile rryiunii' bdnave. Pentru afiiorlaliile profunde, cgm este Soldul, se fam urmitoarea rnanerri: se
mAWEOLOGESIORMPDE-CURSPEflRUSTUDEITI,
cuprid
_
ambele Solduri simultan cu mainile, aptcand
_.{ll polidc pe capul
f€mural gi celehlte &gete irnapoia trohamenrlui.
=+ Cildura locali se apreciazi cu partea dorsali a rniinii, in rqiunea supra gi zubiacentii; Temperatra 'localii cresor6 pre-'persistffti, cu mici fluchragii perrtr h vindecare. :+ Durorca prorrucdn se oerceteaze prin'presiune, porcufie, migc5ri. Palparea se incepe ctr articulafla senercase, mai ales la copil, urmirindu*e atet facie$I, cit Si rnspunsul vqbal. la nirdul articulaliilor superficiale se apasi or degetul pe interlinia axti€uhre gi pe ortrenitatea axticuhd a epifireloq insisteneFse la nivelul inser[ei ligamatelor hterale. P€Ntru alte articula$ se frc nranevre spcifice pentru a provoca raport ctr articuhfia opusagi
c.u
dur€rea.
O rnanevr6 care nu trehrie negtijati este prronocarea &rerii prin mobilizarea articulafiiloq marevri carc reliefeazi gi amplinrdirrea mi$cirilor. =+ Limitarea miScirilor articularc se widenliazi prin nunerne adaptala fiec5rei migciri: flexb, entensig rda$i€, :i =) Cnnglimiisateldiseexploreaziprinpalparecmearativcucei de partea opusq ad€nopatia inghioaE p€ffiu leziunile piciordui gi genunohiului, adonopatia cruralii in lezfurnile Soldului. Poatnr rnenrbrul superior
* oercrfrnzdgapglionii €,pitrohlecoi gi a:rilari. d) Auofia musorlartr se evids{iazd prin misritori
circumferenfiale cmpardiv cu partea opusn. Tuberouloza,ostmo(ticulari produce atrofii rqgionale musculare gi moase. Radiografic: se eviden$iazi:
'.
t * . !t *
*
. '|
apariliaprcaoce a nuoldlor.de cregterc, psitnad gi secundari; decalcifiereosoasi; :!t .
incefoganea spaFuhd articrrhr; ''pensarea spapului articular;
alterarea,irnaginii:normale a plrlilor moi (etinderca cap$lei articnlare, umbra parerrerrebraE) :
ncreularitIti discM:
at€
conarqitor
y
afiiuhre.
\
Pqiindo.dc atelafc in staaiU errolr*iv al'bolii asp€ctul geireral al bolnavului aratti o stsxe & intoxica|ie gro€ral5, iar examemf local evid€nliazn ssrme din perioada de debut carc sunt bine contuate gi in plus se mai cmsffin atitudini vicioase Gibozitat€, atitudine golditE, ac.) Si des abcesul reoe.
r,,
.
VASIIELWNU
Abcesul rece este o coleclie punrlentS furmatii lent cu t€ndinF la ferunm idlamtorii & rrccinMe caraderistice migrare gi cregtere, abcesului cald.
firi
Aspectul clinic al unui abces rece" este vaful. in mjoritatea cazurilor sc'&zvoftii insidios, asimptonratic. Ing3l se gisegte o trmori delimitata fluchreirttr, nedrreroasS, de merime \nariabi$' piriformn (rar rc0ndn). Similomatologia aboesului ree se cofrrnde in gpn€ral cu ac*a a osteoartritei, dar uneori aparilia unui abces adaugi semne Foprii: * dtrrereragt ca o arsur[, crcStEr€at€ryeratuii hcale; * dureri puternice cSnd se dezvoltl in reintrffiea tmr elan€fite
* *
nervoase;
starea gsneralii este influenptn mai muh sau rnai PuFn de' aparitia abcesutui; rar wohrfia sa se poate frce cu febr5"
tulburirile frrnclionate depind de localizare: de
oranrplu, teaca
abcesul retnofrringian prodrce disfrge aboesul din psoaselui coffiachre in florie a cmpsei, etc.
rw
Abcesul mecanic ai infeclios.
costiUrie un triplu, pericot p€iltru organisn: toxic,
a
Pericolultoxic este lqat de absorbtia pro&sclor de distnrclie, sarc se manif€stii prin atterarea sterii gpo€rale, palogt€, apetit shb, insqtnb, slSbirE, aMnie, VSH cresart, leucocitoza ridica6. Influenp toxice se rnmifestl rnai des in cete profirnde (lol4 bazi& coloan[). O Pericolul mecanic este datorat coryresfunilor asupra uIKn organe vitale: wolulia ahesului in canahl me&rlar di cunpresiunea neanrci (parcze" poraplqie), 61odeea aortoi, abccsul retnofrringian dn tulburfui de degluti$e, vorbire, respiralie.
a A treia conrylic{ie esto fishtlizarea
abcesului
gi
moi 9i zuprainftctarea sa. Aceasta se prodrce fie prin i6infuta dimimri in se fist1ln aproape:'Prin prin trberculizarea hr din aproape conlinutrl ahesului rece caIE este con&rit din pumi seros, nelegat, filart, .16-g6lUui sau gfi-verzui, frd, anBstecat,cu grumji cazeogi, alteori este uleios GEtEaz5,) rarori fiind sanghinolent. orificiului fisnrlos tegumentele sunt de culoaro violacee, io
ffilor
j"-t
dezlipite,.anfrac&roase, subFri Si firI t€ndinp la fuhidere, in sitlalii excepliurale, abcesul se poafe deschide
ftnro
cavitate
sau intr:tm organ cavitar; aboesul refiroelingian se poate d€schide h faringe sag asofag, abcesul toracal in pletrra pericar4 abcesul abdominal incolon, t*"vezid. hpn apariFa fisurlei, evolufia poate fi de doui feluri:
IRAULIAIOI.N,IESIOKTOPWIE-CURSPENTRU
STWENN
473
Fenornenele acute apax cind se produce suprainfeclia frcand =s€Nrme locale gi generale ale infecliilor acute cu tablou clinic
se apare
urgra$. + Evolulia cronici - &rpn deschi&rea abcesritui bolnavul se sinrte bine, femornenele locale dispar gi starea g€n€maE se imbunitili6te. Deseori supumFa ircn cmtinr,n imbrlcind cara&'ter imermitent, ap&fud s€mne de retenlie. Prin puroi oryni$nul.pierde oantit{i mari de dbuminn, frpt ce duce la modificnri metabolioe in parcncnimul organelor interne
adec\rat. Irnpun dihrdine de
(amiloidozn) mai ales c6nd supuragia este prelungitii. Orificiul cld€m poatp fi unic sau,muhiplu; rneori este punctibrm, alteori aparE ca o uloerafie nffWulati. ]vlai frecveut, este mic, rornd rar acoperit dc mugun. DupE aspectul erderior al orificiului fistulei se poate deduce stadiul procesului tuberculos:
:
,t o
glanulalii
prmirlme,
sangeranae,
fue''fuF
umi
sechectru care intre$ine fiqtula;
granulafii turefiat€, transpaxcote, cu membrare gi infectrrea [esuhrilor necire d€odl o stare de agravare a procesului trberculos; . mugpri mici, cu secrefiepurulentii - proces de luqgn durdt o cicatrice retIlactatii inseamni wolulie favorabili gi sfrrgiml fisfulei; aceasta se frpe in etape: apare i,ntii o crusti, orificiul se i,nchide aparcg apoi se deschide, se inchide din rnu qi se acoperl cu ocicdice fragili $i mai tirziu cu una mai solklil Atindinile icioase sunt specifice Hrci articulalii bolnave: o in trberculoza coloanci rrertebrale care este mai gi in rqgiunca mai accenhratii toracaH orptinde mutte vertebre la copil; o la gold pozitia de flexie,.adducFe $ qotatie internn; o la genrmchi florie, subluxdlia poet*aA a tibiei pe funur gi rotefie er(ernii a gambei pe coapsi; o la purm inclinafia cnrbitaltr gi floria pdma* .' h cc flexia gi pronafia artebraFlui Radi o I o gi c se evidenfiazn:
* * t
* * *
decalcifiere marcati, futinslr oasele par a fi tras€ cu creio4rl;
spaful articular p€nsat p6nn h disparitie; estomparea imaginii extnunitilfilor osoase; nerryularit{i ale cohrrurilor epifizelor gi ii,nagul
&
teziuni
paraarticulare, lgeode;
distruclii ale orhemitiililor osoas€: vertebre, qifizn, capsulaarticdaredestinsn; umbra de abces.
e/rc.;
VASIIELWNU
L14
Pqiodo khwfufre
in aceaste perioada starea generali se-i,mbunitileqte pimlitor, dispar smeh de furyrWDaFe bacilarn, crggtere ponderata, dispariFa dur€rilor, rEvenirca la normala pirFlor moi, abcasele se u2c5, gianglionii
catoliF diminuS, troficitatea musculari se refrce, refrcerea funcfiilor a(iculare sau instalarea de,sechele, normalizarea VSH.
*
des€nul
+ . smul
'* *
trahrlar
devine nlar net;
de estorryare a
ertrerrti{ilor
osoas€ dispare tre,ptat;
apartmafitnfi de cqrhast dintne pn4ile moi gi fesuhrl osos; apare mdensare osoasl in jurul leziunilor artisulale.
Aduc el€rrcde
&
probabilitate gi chiar
& certitdine.
A. Examinirile nespecifice, de probabilitate: ' L VSH moderat crescut (40mn bA! dncazuri, rareori peste 6090mmHg la 2 ore). Are importanF in apreciorea woluliei bolii trberculoase fiind urrnfuit in dinarrice. 2. Leucrq8tma aratii t: 1 0000. lorcocite cu neutrofilie narcpfii (7 2:74%ol b ka de dsbut sau de 5-7000 leucocite cu nqrtrofilie moderati (60Yo) gi discreti limfrcitozn Q2%) in &aele.dc stabilizar€. Leucociwza persi$ent[ inseamnn evolu[io.cronic6. 3. Probelc de disprdeinemio sud itnportante irn urmirirea wolugiei : €vid€ariind repocunipile toxiae $upra ficanrlui gi sigtemului rreticuloendme,lial.
4. Probele bio.lqire: a) Infiradermoreacfia la nrberculini (IDR) Tehnice: - dezinfec[ie lgaal5" cu vatii i,mbibatn.in eter sau alcool;
+
- se folosegte [rberculina 2 U PPD sau l0 U PPD, i,n seringi de I ml cu ac subfire gi scurt;
fepi medie a felet se inoctleazi strict intrade$ic 0,1 ml, ia ll3 medie 5 mm care dbn de anterioare a antebrafului, obfin6ndu-se o buli persistii l0 minute. * Citirca se face dupi 72 ore misurind i,n 4m diametrul transvers:ii ma:dm al zonei indurat€ gi apr&iind aspectul acesteia: ugor prooninentii (Palmer IV), p6ni la flicteni (Palmer I).
IRAULIATOL%|IESIORIOPEDIE-CURSPEITRUSTWENu
*
Intemretarea IDR Tabel
Dim€nsiuni
I{I <5mm 5-9mm
415
IX
Tipuri de induralie
. m{v
Nesativ Negativingeneral dar, Pozitiv: subieci HIV+
Indoielnic: aotrtacti r€cert BK+ la erramen direct Pozitiv Indoielnic in general dar Pozitiv dace est€ frctor de risc >lEmm Pozitiv Absenp reacfiei locale - rispuns negativ - indice trn organism
l0-l7mm
neinfectant.
Prezan[ reacfiei locale - rispuns pozitiv
infecFr
tuberculoase
-
af€stn prezenp urei :
Arergia este fiziologice in sarch5" bntraneF; este patologicn dupe rujeol5, febrntifoid,i, grrpI, boli caren$ale gi infecgie HIV.
stabilirca . r h) Praba I.qocf se foloseqte ca reaclio dc focar,,in :, .r' ' i' dialnosticului qi asv6lutivit5tii tbcirului. Ea constii in doclan$arca alergiei focale prin imroducerea in organism a unei cantit5g de 1040 UI nrberculina PPD, subcutanat, cat mai departe de focarul de cercdat. Aoea$n probi'se face dupn eftctialea testSrii alergiei genemale prin IDR laoberculini (PPD-IUD. tvlanifestlrile dupa proba Koch se pot traduce prin: r fenomene generale: febr5" cefalee, mialgii; o feirqnene locale: indurafie, edern, erit€m la hcul de iqiectarc; o fenornene focale: &r€ri- cmgestie, reaclii lichidiene la nivelul regiunii bolnave. I{erpretarea reacfiei de focar se frce d€ cilre medic, la 2H8-72 ore interr"al.
Se cgpsidern reaclie & focar pozitM - cazurile in care s-au accentrrat ftnomeoele inflamatodi de la nivelul focarului, idependemt de fenomi:nele geirerale sau locale. Se Jonsidern
;jffi;
!?ft:*
negalifr-
cazurile
h
*:
T,*f;*
modificat fenomenele inflamatorii exist€fite la nivelul focaruIui gi mcr nu au ap5ftt a.plenomeoq B. Examene de certitudine
l.
Evidenferea bacilului Koch este un elerne,lrt de certitudine absolutii. [a nivelul focarului osteo-articular numirul bacililor este mic; se widemfiazl mycobacterii tipice: Mycobacterium tuberculosis (cel rnai
{16
unsnntwrcu
fi,eomt), Mycobacterium bovis (excep$onal) sua atipice: complexul M. avium, M.Iknsasii, M. uloeraqs, M. musiurn, M. serofulaceumetc' in teriunite ostmarticulare pot fi intehite trei tipuri distinote de populatii baeteri€oo: bacili cg gr€$t€re continui" bacili cu creqtere hte, bacili dormani
Produsele patologice necesarE se recolteazi prin puncFe, rlin
fisErli
qut triturat gaqglionar sau sinovial etc. $i widenlierea se poate face prin
€"a-€n direct pe lami.prin cultrri pe medii: tebnica clasici pe medii specifice sag tehnica BACTEL. Inocularea pe animale a produselor patologice este folositi rnai puFn' 2. Biopsie din focaxul osos, sinoviali sau sanglionii satelifi cu widenlierea folilulului trbercglos. Foliculul Urberculos este sermfutra a"p*U"i; acesta penistii atAt timp cet bacilii vii se gisesc la nivelul psforritot folioilJpogt€ fi d11. sag moale. Foliculul moale est€ cazoos li are o rnare valoare iiagnostice; foliculul dur poate apale Si in alte afecfirmi: lepr[, bqala Crohn, sarcoidod coccidiomicozl" gf-anuloarne, de codaminare crr zircmiu, beriliu, corpi strlini
piagmticut pozitiv de trbercnrlozi osteqalticulari se poat€ face ngrnaiprin troUonrea @lor clinis, biologige, de laborator, ra{iologice gi histopatoiqg*. i" gaUitircq diapostioului pozitiv al unei suferinle articularc
parcurg mai muttp etape. prir* etaPlt, orice medic trrebuie sA ldmureasci unnitoarele
se
in
prrtrle,me: . l. Durerea 2.
i
este datii de o afecfiune la de o suferinp.a componentelor aurlzf,in astanp sau este' articulare ? Durerea &, a$zn articulari iE insofegt€ sau nu de fenomene inflamatorii? Examinarea clinioi rateirti" cerc{lrea istorictilui
la
nivelul
$ antecedentelq
p€rmiJ rezolvarrea acestor problerne.
Aceast[ etape fii"d;ti"s6" medicgl generalist sdu ile speoiditate hdrum[ bolnavul la specialist. Examinarea cazului de'citre specialist este ioc"pUtrt etapei a ltr-a de $murire etiolqgice 9i oriemtarE terapeuti€n. I-ed in considerafie fiecane ele,rneirt care permite stabilirea etiologiei gi incercSnd si acordiim valoarea cuveniti fiecerui simptom sau gfup de simptonre folosim un sistern de punctaj cu criterii apreciafe valoric.
TRAINdAMIflGIEEIORTOPEDIE-CUR,SPEiTTRU
l:
L CNTERII DE P(NCTN- Tabel X Bacil acid-alcmls- rezisilenfi in lichidul articular,
pur-ol, triturat sinovial sau ganglionar
z.
(TI
STIIDENTI
Siqffi: d,e!&t$b€rculi* , ." '
-3pu@
'-'o'' "T
;'3.iiii*d
.,
-lpuffi
b) leziuni nespecifice Tbc (foliculi epiteloizi) 3. IDR la PPD poste l0 mm .i , : 4. Conversiunea IDR itruttimii 2 ani in pozitiv 5. Radiografia.articulari cu s€iille sugestive r. 6. Examen clinic local . T..Contdct S. Radiografia articulari cu satrne nesr4gestive
- 2 puncte - I punct
10. Examenul liohidului articular 11. Reaclie de focar pozitive
- l pnct - I prtct - I prnct
.i
Tbc ':
.
-3
prmcie - 2 pun@
-2 pude .2 punoto
zugestiv:
.:a..I:_a'
II. EVALUARM PUNCTA"IULW + l,Zpunct€ = artopatie dc aftA naturl docet Tbc -+34 punate = artropatie-:posibit Tbc.I*ecesitn inrcrnare
ptru
+ 56 pmcte :
iatenrare p€fru
arhopdi€ probabil,Tbc.
Nmiti
Frccirarc
precizare diapostic.
-+>
7 puncte = tuberculozl sigur
l.
se desfiSosr5 h 6 etape: Stadiul'anamnestid:. Anamneza ne permite si snspctim Tbc
" 2.
cei care lucreazl ftl mdiul de risc, coffiacti cu focare activ de Tbc, bol@vi cu Tbc vechi stabilizat. Stadiul clinic cind erraminarca evid€n iazn serrup locilc
Sistematizind diagrosticul TOA
la: neraccinafi BCG, anergici cu afroced€de Tbc pulmare,
sugestive, sGmne' generale
3.
'
de impregnare..$
'sorme
bcah
nespecifice.
Stadiul radiologic earlrrsnzatde Martini astfel:
't * *
-ercriuni , juxtaartiorlare, ingustarea spalirului afticularj mfoi caviEgi osoase; -.," bziunea ir!trWii artiorhtii, spatiul artioilar fngustat p6ni psrrturilc mi lai dispirifie,* &nineralizare lezirmea osoasn
fulizrdj;
infilhate; alterarea
afiitecfirii artictlatiei.
4. Stadiul de laborafior:
* *
IDRest€rmtestorie,ntativ investigaFr
uzuale
r'
{IE
VASfrELWNU
,
5. Stadiul bacteriologic: widengierea bacilului' 6. Stadiul anatomo+atotoglo cu evidenfierea foliculului tuberculos'
Evolufia TOA depinde de precocitaea fitanrenurlui qi stadiul tedbii la inceperea tratamenArlui. l,ezirmile incipielrte wolueazi spre vindecare cu pS,strarea fimcliei artiqrlare cwsinormali. Loziunile avansate osteo-articulare se vindeci cu distrugeri osteo-articrrlare: redori, anchiloze. Ci(Irfizara leziunilor este imPerfecti $ relativtr" realizSn
Obiectinrl tratamenUrlui estB obtiM€a vindecerii cu 'pistrarea finctiEi artiqrlare. Acest obiectiv id€al este dificil de obfimrt h stadiul ptecoce vindecarea cu restihrtio ad integnrm fiind azi PosibiE' Planul terapartic este mmplex utilizind unnitoarele compon€ote:
I. II. m. ry.
medicamentoasi; metode ortopedice; procedea chirurgicale; mnsuri de rocuperare funqionaE a artiorlagiilor
I. A. Mijloacole rnedicamedoase cuprM esenfiale Si de rezorvE" cit Si rp[suri.de stimulal]e,a forplor
specifice,
do apirare a
Cla s ifrcarca mdicamentelor antihrberculoase: I. Eseinfiale
.
a) majore 'lzmiaadaqi RifrilPicina b) de asoai€It - Pirazinarnida Str€Ptornicina Etambutol' II. De rcznwd:. Etionamida (ETMIN), Cicloserina (CS), Ciprofloxacina, etc. tzoniaziaa a fost descoperitii
in
1952, est€ hidrazida acidului nicotinic (INH, tO Activeazi pegermenii or multiplicare rapide iffra sau extmpetulan hhiberd sifieza aoizilor mimlici. Este bactericidn ti are eficacitate storilizantii limitatii. DE rczist€np daci se adminisfeaze singuri.
ctl sP€ctru Nfompiciru, drxic4elitiin 1970, este rm larg gi ,ii"*aprin inhibarea sintezei ARN bacterian. Este bactericid in
TMIJIoUTOLAGIE Sr ORIOPF:DIE- CURS PENI"IU
(19
STUDD,ITI
orice ptl, pe gprm€Ndi cu multiplicare rapid4 rrrt€rmit€di sau dormanli, intra gi ortraceluhri. Pirazinamida acliclrrazd pe micobacterii, numai 1r pH aci{ esne bactericid sau bacterioastatic in firncfle de concen@ie gi s€,nsibilitat€a germenului,, (mycobacterium bovis are rezisteirl5 notabiE). Are efect sterilizant asupra gorme, rilordormani gi intermiteoti. Etambutolul acfloneazi pe microbii in diviziune, indiferent de pH (deci intra gi etraoelulari) 9i are efect bacteriostatic prevenind seleclia mutanf ilor rezistengi.
Modicamentele artitub€rcailoase se folooesc respectend principiik: asociere de 3-4 medicame,nte; continuu, pe o perioadi lungn de tirnp el2 funi; rqim gilnic sau sau brseptiraanal etrict supravqgheat
l. 2. 3. 4. 5.
tri
(rss);
a&ninistrare generaltrgi locaH; evolutive.
^afuptd,frzei tn Aza de atac se folosesc pafru chimiderapien: lziniazi& (IIIN), Rifampicini, Etrmbutol (ETB) qtrr pirazinamidi sau Str€ptsnicinA h doze unicA dimineafa, timp de t€i luni primele .tr€i, a'1
to-..
luna a patra se,jffioduce gi al patrulea chimid€r-apic. Asfel se obfine o concenha$ie.sericn,rna:rima care actioneazi atiit asupra bacililor Elftra cat gi intracelulari.,
' ---Lffi'
Aza d€ intrelinere se administreaz[ zilnic IHI.{
gi
Rifampicina pe durata lirnilor-a cincea peon h a nora (5-9). c) in qra & consolidare - nnVli Rifrnpicinn tn ifom & ori pe septirnan4, pann in hna doiqgczece (9-12). DuraA tohlii a traAmelrtului este de 6-9 luni, ciud este inceput in stadiul prgcoc€ 9i wolufia",este frvore,bili. Se prelungeste p6nl la 12.!qqiin formele aviusat€ gi cele cu wolufie nefrvorabili sub hatament sau c6rd imerv€r{ia se fice tarfrv.
e6
Ahoruitive dc reghnafi tbapeutbe reconandate de OMS xI Calegoria
Gnrpa deboli
de eravitate
I
.Clz.$r noi de tbc extryes?lqtone
tr
Boli cu recidivS, intrerupere si
dtfi
categoria de grovitate,
Faza iniliaH de atacTlT sat3l7 -2
EHM'sau
2 $HBZ'
F@{a -\.
consolidare 3/7 6
IIE
4iHR 4 TIR 7 HR.
2 SHME sau
5 HRE
I HRZE
5 HRE
neelij€ntl, dupn esecuri
Forare
UI
mai
PuFn
6HE 4 I{R 4 IIR
2HPE
sever€'
Caani
Iv
\
croni@,
chimbreziste,rte
'
Cu
alrtibiotice din tinia a doua
in
cer*re soecializate
7t
ri
'7f,
m. pffitru aategoria'I-a ct
TBC
menfuEeala'
vertebrali cu tulburiri neurologice
Doule loalEittice de tuhercalostatice wntru adulsi reconandate de OMS - Tabel XII: Dozz p€ Dozage kdcorp Doza Medicamentrl qi zilnicS&g/corp (pt.ad.ulF) Wcorp 9i 9i maximall in ma:rimale in ma:
'
rccn,inul2l7
Srng@criry (46mg/kgc)
lsmg/kg/corp (13'-l7mg/kgc) 900me
Rifrmpicina
300ms lOmg/kg/corp
Pirazinamida
(8-l2mg/ksc) 60ftns zlrrrrgkelcotp
lznniaadla
Q0-30rrnryelksc)ze
Etambutol
Steptomicina
cjz:']Il
l'Omg/kg/corp
(&l2mglkgc) 900ms lOmg/kg/corp
lOmg/kglcorp (E-l2me/kgc)
(8-l2mg/kgc) 60Omc
60Oms
5Omg/kglcorp
'
(a060mg/kgc)
3srng/kg/corp
(3040mg/kgc)
4s.
3c'
lsnrykglcorp
45nrglkglcotp
3Omg/kg/corp
(15-20ms)
(40-5Omc)
(25-35mc)
lsmg/kg/corp (12-l8mg/kgc) lg
f5mg (12-l8rng/kgc)
l5mg (12-l8mg/kec)
l.5s
l.5s
irractiratoritor rapizi de hi&azidn, doza
se dubleazn.
A&ninistrarea zilnica se noteazi cu indice 7 dupl simbolul medicamemului, iar cifra lunilor se scrie in fatr sinrbolului' Ex.: 3HRZz=3 luni HRZ zilnic (7 zileW snptlilfinn) zHJvrizluni HR& doui ori pesnptlminn Din combinarea acestora rezultii regimurile: 2-3kIRZt + 3-4 HRz I. II. ' 3YIPZ|+ lE7 + 3IIR7 + 3lfrz Toxicitoua se cercet€azl prin unrdtoarele tnste:
I'MU
4ATOI4CIESIORTOP@IE-CUPSPA\ilRUSTIJpENT ,
I
: \ .
Nl
la 10-14 ale & la irrc€,put, apoi }a 60 zile gi 5 luni. Dace sud anormale se re,pe6 dupn 14 zile. intrenrperea teryomre a tratamemhrlui so face cfud depesesc de trei ori , nivelul mrmal; I.., cr€m€nul oftalmologic la interval de 2-3 hmi cend folosim Etambutol; f atrdiqranracind folosim Streptomioinl; I -biladtrl r€nal (creatininn, uricemie) cerd folosim transaminazele
Pirazinamidii
.
Eldcle chimixerapiei: . pe plm clinic x eostafi s ameliorare a stirii
generale,
apditut r€ayare, febra scade, cigtigE h greutate, VSH rwire la normal in citeva siptfunani; &raerea se estompeazi prpgresiv, ahes€le reci diminui penn h disparitie; cSod au €rdsti arne[orare; fie cd avetrr un abces care persiste, fie erdstii rezisten$ microbianS;
. brcteriologic - rcgativitat€a survine fu34 luni la 85-90o/o din caanri; : ,:j . . rdiologic - leziunile de debut se acce,uhreazi in prinrele 2
luni, dupil carc apar fenomeno.de reparalie: reconstrucfig mndensarea perilezionala, ostsfibze, vindeearea:suryeniod cu
su frri
seclrele.
Rasliitle cdvqse: : i: .. Izoniazida (H): + reacfii majm: hepacitE ceapar b inceputul,tratanmhrlui; + rbaclii minore: newita periftrict disconfort g;astric, amefeli, , ginecormstii .acnee, rash cutauat, sifum psetrdolrryic,
:tdburEri.hernatologioe.
RifunpiciruS): "
i.
i
,,
'
ri.,i
...
l
mqiore prin mecanisnrc de hipersensibilizare ta R anticorpi circulanli 'se produ@ sindran astrrstic, rcu ,, ,sau Qiril oohpJgoc, ,purput'tr trunbocitopeaice cri.erupp, ' anesrio heinoliticd acutn, insuficienfn r€nali aofi: Mai aleg la bolnavii ce reieu tretamentul cu R dupi o perioadi'.& eiitwa . hmi de imrerupere a adminishedi, iar reluaraa,se frce tot cu
=) reactii
cr/ftri
,' , ,, sch€rnaiatermitenti; ,
:
-,.\'
,iL'+ readlii minore ider nonhepatic (nai ales It dcoolici) fir{ 'catorvdiprize & & alterarea testelor hepatice. r pini'la' disparilia ict€rului va inliitilra.. aceastl problenr[. C€felce, frisort, febri mai.*frecveB- in a&ninistrarea intermitsrtn. Discqrfort digcstiv (seazafic de ptenitrdine gastrice), inapeten$, grefuri. rdrs5frni. :
/t:t)
YASIIELWNU
'Piruirumifo (Z):
! .
+ =+
reaclii majore: actiuoe tre,patooxice, foarte rari reac$ minore: oongestia t€gum€Nftre fnsofitii
de cilduri
9i
i4€pitui la 2'6 ore dupi priz6. Discmfort digestiv cu senzatie de repulsie frp de rredicament. Miros deagreabil (a carpe ars5, urinn de cal, de Soarece) expresie olfactivi a unei hiperuricernii'cr€scute. Ashalgii, maniftstnri de artriti gutoasi (dur€ri gi inflamatii mai ales lahaluce, glezrfrb genunchi).
Etambutolul (E): =+ reacfi majore: newite optice re,trobulh,re (scSderea acuitnFl vizuale qi/sau dureri ocular€; qilsatr discromatopsie roy'verde,
=+ rea4ii
dificultue de echilibru in mers, nistagrmrs, rdrsinri. Aceste
- , ',
'd€ficite rihan
penmatt€ote.' Afec'taroa'
senzalie de tensiune
+ i.
minore: discmfort digpstiv, posibil efect t€ratog;€n.
in'urethe, scld€rca
Nefuo:riritate (refrite trbulare,
arditivi:
aflit{ii
acufe'lre,
auditive'
goc amff lactic);
reacfii minore: panestEzii periorale, emtraidic8qb cu miast€niagravis. Rqirfririlc.detdatw*fucagrisPefule ; . ;'
h
bolnavii
Traamannl lafenleia gr&,ida - rc poate 'frpdi;firi riscuri cu mflioriffiea tuberaulostaticelor, orceplie frceod sesetmicina cale esta ototo*i"a gi peffiu frg prrtand fi ide,Eiti crr ,eftimbgtolul. Succesql woluliei sarcinii d€pitr de succesul tratam€Nltului brfiluberqrbs. mbFo pcutru a'illitralr5mite BK la rnpil. Tuberorbs.tatiele.au ooqatibilitatecu allptar€a $i datoriti tratiixii nramei, sgpitul p@ts fi llsat h sen. Copilul.Poate'primiilHN ca profilarie . .l' gi;nqrnirarcacrr-BCG. ,, qnti@waqiiotule orale - face ca Tratumental la femeto mre ia Rifrmpicina sI iderfereze or co@Ceptirde, scidpdurle:eficienp lor, la ,:pr-ermlia-sarcinii. Trebqi€, s&rse h o dozl dpb$.d€ esqqg€Nli sau si se
Uft€rsbtatioo
gi,este .cea Duai bunn
Trfiqpnntl ,b pacienpii ea suferinle bPatice
=cronice
'
cure
scute ae.cUimiCerapie pCprimi.bohavii ca;re aU urmftqrcle boli gi nu au maoi i plinie' deosebite: hepatite .*rmice viralq-''ttrure de hepati6-
crmiciasfiA
aboolismctmic.
,, : '.
:
7RAUtu{AIOLOCIESIOKIOPEDIE-CURSPENIRUSIW$'IU
83
Hepatitele cronice stabilimte - IIrIIl RIF gi alt trtrcrurloctatic fi sheptomicin4 pc fi folosite pffiu o &rrdi normali de tratament, chiar gi de 8 luni. Un n€im aterrativ est€ Strepto, INH 9i ETM in fau initiaH urmat de INH $i ETM, in frza de oonsolidarre cu o duratil totali de 12 luni. Pelrtru bolnavi or suferinle hepatice se poate evita pirazinamida. Cu toat€ acest€4 regimude recmandate sunt unrdtoarele: 2SHRE + 6,I{R sau 2SHE + l0HE. Herytite acTtte - swt cazurir rare c6nd un paciert cu Tbc are in acela.$i timp hepatite acute redescoperit€. Individualizarea clinici este necesari" p€ntru a se evita tratarnentul tuberorlozei p6nn cind hepatita acutii estp rezolvali. in Ate cazuri cend este necesa6 si se trateze gi tuberculoza h tupul h€eatitei arartb, curbinrea strWtontcina cu etarrbutol, chiar gi,rmi muh doc& durata ma:rimi de 3.luni, este,m mai sigurn opfiune p6ni ce hepatita este rezolvatii. Apoi ia faza do stabilizarc netoxic pefitru fieat, cum ar
Tratamentul pcienfil.or ct inntficienld renaUl.INFI, RIf gi PIR sunt eliminate, aprcape in iunqime prin excrefia biliare sau rretabolizate in cmpmente netoxice. Aceste droguri pd fi, pririurmare sE fie oferite in doze normale la bolnavii cu insuficienp renaH. i," irsutclenpte rpnale
fus€bit de grave ar putea primi INH,cu Piridorini p€ffiu a
proveiri
neuropatia perifericn.
;i:' :Strepto $ EEtrbutol,.sunt elrcrttate prin'rinichi. Unde sunt posibilitili de monitorizzne a funcfiei renale, ar put€a fi posibil si w
adminishdzo$istrepto+Etamb$olin,dozemici.,' ., Pentru coi cu insufickap redn cel mai sigur regim xr fi:2HRZ I 6
rR..
Infeclia HW gi, tabeiaioza -.iu timp ceinfecria H[V progrpsze CD4 limfocitele.scad in numnr gi in functie. Sistemul innmihrr'este mai puFn.r capabil sn prwid; agrilrarta. g localizarea rapidn a bacilrdui . :Fresrmte, sunt decliunile pnhnmare gi ortrapulmare cum ar fi: limfrdenopatia plzurita 9i pericarditatb, boala milkn gi umiagitcb tbc.
Tmtamend aititubercalos
tratamentul
la
infeetalii
HIV --in
greral
ami tbc esb acelagi. p€Nrtru idectatiicu tUlga Oi p€ffiu cei neinftcta1i,.:cu €xcepfia utilidrii Thioacearei anre ilE itriri riscuri, chiar foale la indivizii-itrf€ctafi cu HIV. Strreptcriicina r5tuiine cel mai foloeil Eedicam€ot h rmrlb giri dacn pC i6 asigpre sErilizanis acelor gi seringilor
Sfunaliea mijloocclor
&
,taistat(d
.a tgstis radui
rearlizrazA prin crearea cmdifiilorirpslhosociale, favorabile, utilizarea coryplexe vitaminice, ctrr[ heliqnarini" dfun€Nrtatie frvorrabilii.
se
de
4M
Ytsnatwr-scu
,
Miiloaele ortopedbe folosite constau in:' r r€,paus la pat 3.4 luni, nenrrenrpt, folosind adalr- adapta/a' regiuniibohave; I od€Ntsia continui transosoasi sau cutanatil p€Nltru a combate spasmul gi a preveni colapsul osos 9i a mengine zuprafetele
'\-. I
inflamate la distanP; imobilizarea in aparat grpsat in formelehiperalgice.
in gaeral 3045 rnai scurti: fie cit giFate si tr6uie durda imobilizirii zrlr,,la adult, 4540 zilelaoopil, unnatii de repaus in atele sau extensie continui, Lfij laacele chirurgfuile folosite: - abordarca precoce a geo&lor pararticulare, de obicei dupn 3 .snptfutani do chimioterapie, eMrindu*e chiwetaj-plombaj cu os spongios;
- sinovec'tomie in fonnele sinoviale ciuE nu rnspund la tratamenhrl chimiotemapic general gi lci:al, efectuat 2-3 luni; - extirparea hrberculoamelor 9i a sechtrelor; ortirpalea abceeelor reci pare rnr reaclioneazi la tratamenhrl g€n€ral Ei local;
sclerozi irnportantii;
-
tratamertul sechelelsr qi poziliilon vicioase
Irdicasiile terapeutice sunt
in
funcfie
localizare, v6rste, proferie gi afec$iudasockte.
ia leaunile
de
pfo
osteotomie,
stadiul errohttiv,
'
osteitice se face tratamemt chimioterapic ge,lreral, asociat cu r€paus la pat 3 sfutnrnani qi abordrl chinggical al leziunii: chiuret4i+plombaj. Recuperarea articulari se. incepe plecoe, dupi 2:3 se$I*ed. M€rsul se frce cu sprijin tel &pn fuFFa.rea'plombjului osos..Drrdaffidn atraAmffirlui este dE 5 luni: prirnele 3 luni zilnic, trei ; chimioerapico, apoi 3 luni INH + Rifrdin 2/7. inleAunile articalare evolufia procesului are trei faze: . l. Fazn'de debtt - la inceput BK poatp fi localizat in sinovialii sau in os, paraarticular, cartilagiul axticular rlminend' intact. Tratmeuhrl cnprioae chimideraeie Q-3 t[RZt + 4-6 RH2), imobilizarca artiodaliei p."tr i 30{0 zile, wWtual sinovectomie sau abordarea leziunilor 15lgase iaorrt*t"te crr chiureta,rca 9i plorrbarea lor; la nelrpie sechestnectomie. it*op"".ro migc{rilor articulare se face cu prudenfl miqcarca se reia treptat, proejaDd artiarlafia de stress: . perltu menbrul inferior se face repaus la pd fiir6 ateli sau tractiune pe perioade scurte Si apoi acexila se prclungesc heptat. Daci nu reapar dureri sau fenornene inflamatorii, se
NAULUTOLOGESIORIIOPDE-CTIRSPfr,NRUSTUDE,ITI 85
o
permite mersul ou cirje $i heptat cu sprijin ced irneginea radiolqgice uate recmstruclia (cu remanierea leziunilor). pentru articulapiile menrbrului superior se suprirni atela pe perioade crescinde gi se obserrd articulaF4 refuid trqtat anumite
manevre.
.
i.
2. Fam de virdecare - dacl boala este in stadiul de artritii, cu hialiq se spere iuti-o vindecare prin fibrozi sau pozigie anchilozii in corectii. Se aptcn gps cu carc se p€rmit€ nprsul pani la vindecare, iar chimiot€Fapia foloseqte r%imul 3HRZ3 + 4{IIR2. hmervenfiile ohirurgicale practicate sunt nocrec'torrie, rczec]ie, affi4 distnrgerea cartilagiului
osteotomie. 3. Faza de sechele - o articulatie care a suftrit o arEitii se vindecii pdn fibrozi sau anchiloz[. o articuhs; cu fibrozi deoar€E
*tr;igur5
pennite accentuarea deformaliei sau fibroza se poatp rup{ &rpn stress, eliber6nd bacili gi prwoaci regrrte. Tratarpnhrl geoeral chimiderapic este folosit numai in eaz & re$t€ sar so eMreaztr artnodez[ zub chimioterapice gi uneori inlocuire prdetice &pn anii de liniSt€. ChimiOerapia preoperarorie fulrxrzd 3a saptinrftri gi 6-t saptfurreni postop€mtor. Dac6 examenul tistotogic evid€ntiaze hziuni activq chimioterapia postoeerdorie este de 3 ltmi.
,
.
CarWuHg@H: in formf& de urberculozi Aagosticata
0 0 ^
preooce
gi forrele
sinoviale gi osteite pafiaarticulaxe se folocegt€ ZY|RZ1 + 4HR2 in forrcle diasosticate tardiv crr lezirmi osoase aransafie sau cu abces rece in pi4ile moi se folosegb 3lrtRZT + 3IIR7 + 3I{R, in funcgie dc risputrsul clinic Ai evolugia rediologid.
in fgC
vertebrarli diagnootica0i prdor", cu leziuni minime de spondilodiscite, chimioterapia 2F[RZ7 + rlHRz asociati,cu imorbitizare vin&n bzirmile. Rachisimea pomerloare e$e folositr p€otru stabiliza coroaru. in.rornrete & TBC rrcrtsral diagnosdcate tardiv chimioterapia de 9-l2luni 3L[M + 3HRz + 3HRz este asociatiicu ffiamhrl chirurgical abordul larg al focanrlui. Indi ca fi i le chi rtr gi e i :
l.
2.
inmorbul Pott cu abces rece in'rrcrbul PoE corplicat cu trlburiri narmlqgice: \. cand paraplegia nu regreseazii dupl 3 luni de tratamedt; - cend paraplqgia apare sub tratarneohrl chimiderapic ai imobilizare, irten engia est€ prcoce; - cend paraplegia este de @td mmice, intervenlin este precoce;
,
4W
UASILELWNU
3. in morbul Potr cu cifozi: - prwenirea ctfozsr la oqil se frce prin imobilizarea
.
:.
in aparat gpsat.inlordozi'apoiosteosinteziamorioareqiposterioare; - p€otru cifozele evolutive rco€,lrt€, la copil se face tesurl de reductibilitate prin holou-trac$iune, apoi se practica timpul
tdali '\-cifozei.$greminfocar.Timpulpostoriorsefacesecudax allterior: chiuretajul focartrlui, re&rcereaparliaE sau
a
sau in acelagi timP.
- p€rilru cifozole sechelare ireductibile abordul crr redresare este periorlos, prooemtajul
rnortalitiitii fiind mare'
firccr/lnta a hrberculozei ostmarticulare (30% Sorrel, 53yo Martini)' afecliunea poate apa,re la orice varsttr; frewenp rnaximn h copil €ste intle 3-5 ad, dar apare fr'ecved la aduh irilrp 2040 ani $
Frecvenp este localizarea cB mai varsta
-
varstnic.
un
i,nsernarprea mrpului vertebral se face pe cale hematogenl de la focar gangiio-pulmmar sau pe cale limfttice de la ganglionii
parav€rtebrali abcoda$i (Kaufoam, IanA$.
M€oafd descrie trrei frzeevolutive ale focanrlui tuberculos: Faza de debuit sau inrazie leziunea iniFali este in sponga
l.
-
vertebralii gi imbracn fie o fonni gvryal fre o formi difuzE superficiali. in acest stadiu discul idervertebral este intact; p.;*r* lui se explici prin pffiarea sa in spongia vecini-fragilizat[ de procesul trberculos' 2. Faza de distrucfie Leziunea de medulobaversitl din corprl. vertebtal evolueazi formard foliculii K66ter, apoi prin cazeificare se produce fistrugerea trabeculatiei osoase, se fornpazi fangozitiifi cazeoas€ 9i sechestre osoase (de - obicei mici). Leziunea se dezvolti certrifug, sffibate Gaxtilagiul plEcii vertebrale afecteazn dis€ul - spgndllodisoitii. Discul poate fi a&ctat parlial sau produc6ndu-se pe,nsare globaE sau lateralizarii' ' global, 'i Numirul vertebrelor atinse €ste variabil:
TRAAAATOI,&IESIOTIOPEDIE_CURSPETTTRUff(/.D/E}IN.
-
*I
fu
la copil, leziunea estc plurivertebralil; 3-5 vert*re lras, pluridiscal4 " )t ,la adult, leziuoa,este paucivertSraH,rmidiscall (l-2 rrcrt6re). Datoritn sHbirii rezistenlei corpilor vertebralI gi distructiei acestora" se produce,tasarea.,qrneifonn4 or aparilia oifozei cu unghi asa4it asociatil sau nu cu &vierea lafi€mli. Tasarea est€ mai disredi in zma fcnbari gi @rvicaE. Abcesul rece es,ts corolarul leziunii fub€rculoase vertebrde in fe?a de distruclie. hmctul de plecare este rrertebral gi rareori gangtionar. Se cxnarfrrtzraz5,prin evolufie lentl $i prin caractenrl lor migrator. Migratiapoat€ fi ortra-rachidiantr sau ima-rachirliann, fiind lqgati de topografia spotrdilodiscibi arberculoase
-
La regiunea suboccipitala abcesul poats foarte rar spre ceafti;
ftu
^.'4into-r€trofanlg4n
fi
La regiunea cervico{orsaln (CrDr) fuzarea abului se poate frce lat€ral in fosa supraclaviculara" sau inafute in t€aca nnrgohiului lung al eatului;
- la regiunea dorsalE: r ' abcesul este placat anterig.r imrre planul osos gi tiga.fu,t verteral anterior, paravertebral;
-
aspect de
*cuib
de
ridrmictr" sau de fts
fiyarealat€ralI se frce prin spaliul intercostal. ' l,a regiunea lqnbarn r€ce poat€ firzar 3bcesrt r ihainte, in tcaca psoasului penn in fosa iliaci intemrl gi
.
. -
lrled
poate tece pe sub arcada cruialil" aplrend in triunghiul lui Scarpa fonnand un abces in bisac;
':.
, mai ,a.,
f"-:
p".tr in masa adduqorilor $ pe t€aca vaselor poate "U""rrt. ajunge irn fosa poplitre. Infaiectul s[u migrator, abcesul poate tub€rculiza o articubtie pe carc o id6lqte: sacroiliri sar coxofernurdii.
^
-
In rqgiunea sacratii abcesul trece.inairtea sacrulrri gi poue apfu la perineu, in zma marelui trochanter urmetrd rnugchiul lrpmidal.
ii.i:ii:l:ii,i:il;;;i*Wiitiii*i:iliii,,iiiiliii:*liiiiiiixiiiiii;ir:iiiiiiiii#"frii,#,iiiiiii1*iiifrfriit
- In regiunea suboccipitali abcesul tuberculos poato ftza in camlul -
In regiunea cervicalil migrarea abcesului intra-rachidian este
rar{
4A8
.
VASIIELWNU
- in reguinea -
dorsaE abcesul se poate dezvolta subligamentar prin perforarea ligamenfirlui vertebral pcterior, fiind pre 9i supraligamemar abcesul dezvoltindu-se ingre corp Si ligamentul conlm posterior care este decola! in regiunea lombari gi lombosacratii canalul rachidian este larg, abcesul firzarpcrtra mmprima rldicinile prodrcind sindrornul "o@di de cal'. "r,-. kziunile neurolqice itnbracn aspect€ variabile p6ni la paraplegie. I.aizqin 1982, distinge trei tipuri de paraplegie: Tipul I * paraplegie de cauzi inflamarorie cauzafi de abces prin comprcsiunea m{duvei qi de citre leziunile perimeniagee. Tipul lt - paraplegia & a\Zlmecanicn, provocatii de sechestre osoase sau discale, luro$ parologice, tasiri brutale ale
riPur
corpilor vertebrali.
ffiH#"ffi,ffi",,*-
ischenia
medulari;
'
ischemie medulari cu atrofia progresivi a fesutului medular;
:
mielitatuberculoasi.
Paraplegiile de tip III sunt lent progresive, tardive; incomplete gi au prognostic grav. Clasic se descriu doui tipuri de paraplegie (Sorrel):
o
tr
paraplegii precoce provocate de edem gi mngestie localn qi au prqgnostic bun;
paraplegii tardive , provocate de pachim€fingitn sau comprcsiuneosoasi gi au prqnostic tezarvat. Seddon (1935) propune urmitoarele tipuri: Tipul I - paraplegii precat caxe aparr woluead gi se vindeci Tiput
paratel cu leziunile vertebrale. Prognosticul este bun. prccoce care nu regreseaztr dupn vindecarea morbului Pott. paraplegii tardive carc apar la distanta de vindecarea
II - paraplgi
Tipul III
-
morbului Pott, $irnt'prqgrchrc sv€re. Se disting dotritiPuri:
gi
incomplete, dar
IIIa - date de o regutii a morbuluijPott, cu prqgnostic bun; IIIb - dat€ de compresiune osoas6. Sunt &finitiv,e'
4.W{&iq Semne revelatoore'.
mWMYotACn$OHOpWtS-CURSpe,nRuSruDE$I l.
4t9
Dureri vertebrale: dorsalgii, lombalgii, caracterizafe prin:
-
debut insidios, progresiv; intensitate moderatii la incepu! care crregte calmafe de repaus;
lent;
.
persisterfie noaptm; au carac'ter mecanic: apar dupn oboseal[ sunt accenhrate de efo,rt gi cahrate de repaus.
2. Sirdromul infecfios insof€$t€ dureril€, temperatura in jBr dc 3t9, ap€tit diminud, pdiditate, transpiralii nocturnb. 3. tleformarea rachidiad - cibza. 4. Tulburiri neurolqgice: tulburnride nrenr, pataparezi, paraptqgie. 5. Abcesul rece.
Emnumtl clinic: La nivelul rachisului €xaminarca poate widentia:
. I ! o o
rigiditatea coloanei; contrac&rra musculaturii paravertebrale;
proqninar€a anormali gi dureroasi a unei apfrzs spinoase; gibozitat€.
Qercetarea erdster{ei abcesului rsee prin oraminarea sistematici a regiunilor unde acesta migrcazl. Se prezintil ca o fun€frclie rece, incolor5, r€mite,nte sau flucfiramti. Examenul nauologic - poat€ d€pista- modificeri do reflexelor sau chiar s€mne
&
paraplegie
Evid€r{iaze:
-
demfureralizarca nryiqraH care intereseazii corticatele corpilor
-
vertebrali; eroziuni superficiale ale plaorrilor rrertebrale; intreruperea corticalei unei vertebre; geode multiple ovalare sau rotun&, cu aspect de
-
p€nsarca discului este semnul cel mai preaoce qi constant;
-
oglindn;
tasarea vertebrali
cuneiformi;
imagini ale abcesului rece.
Semne de reconstnrcfie:
- densifi carea osoase perilezionali; - osteofitozi marglnaU.
:
gqd,l Y
i:n
.
49(t
VASIIELWNU
.
Tomodens;itometriapermite precizarea intinderii leziunilor pir,tilor moi perovertebrale.
kamindri complemmtare: -
vsrt
'
i
IDR la PPD l0 U negativ erdud€ originea tub€rculoase in
-\-
hzt
- Scintigmfia permite prerazzrrea diaSlosticului prccoce (detectarea
focarelor
infeofioase);
:
- Studiul bacteriologic al pro&rsului recoltd prin puncfia abcerului rece permite widenlierea bacilului Koclu elenrsrtde certihrdine eiologicn; - Studiul histolqic al produsului oblinut prin puncfie-biopsie vertebralii sau abord chirurgical.
Dupi v6rstii: - lacopil - la adult; - la virshic.
Morbul lui Pott la copilse caracterizeaz[ prin:
-
rigiditateacoloanoi; leziunea este plurirrcrtebrali qi distnrctivt d€butpa4.funediat sub placa 4ifizari;
distruge structurile de oreqter-e ale,corpilor wrt€brali qi apare astfel dezechilibru de cregtere, segrnentul posterior rfunaoend indemn;
- cifoa angularE este provocatii de distructia ssnaticn qi :, dezechilibrul de cregtere Morbul lui Pottla dtk ., - evolueazi lent gi insidios; - se vindecii spootan prin bloc fiblgs, surse d€ resute. :
,:
. Morbul lui Pott la vdrstnic
-
evolueazitorpfui; tratarnenurl este dificil din cauza tarel& viscerale 9i intolerangei medicamemtoase.
Morbul suboccipitalintereseaze primele dord vertebre cewicale gi articulafiile occipito-atloidiene qi atloido-axoidiene. Se manifestii prin
TRAUIvUTOTGIE SI ORIOPEDLE
-
CUPS PEI,ITRU
STUDE.m
,
191
cervicalgii, tortimlis, blocajul coloanei cervicale. Abcesul rpoe
este
retrofaringian Radiografic se manifesti piin: - pe radiografia de fap (efec0rati cu gura deschisn) se .constatii
hiperhansparenp a maselor laterale; arbiti occipito-C1 sau Cr4z, distruc$ parliale ale rrd maselaterale sau odontoidei; - pe-radiografia de profil se vede cregerea in grosime a pirgilor moi prevertebrale, subluxarea anterioari a Cr-Cz asociatA cu o subluxagie 'lat€rale.
Morbul lui Pott ceryical este rar. Intereseazi uhimele cinci vertebre cervicale. Se nranifestn prin cervicalgii sau cervicbrahidgii, abcese reci mediane sau supraclavicuhre; leziuile zurt rapid distructive gi se complicii neurolqgic. Morbul lui Pott dorcal este cel mai frecvent, leziunile sunt distructive gi plurivertebrale, abcesul rece paravertebral irnbrace asp€bl de fus paravertebral sau cuib de rendunice gi se complici frecvent cu paraplqgie.
Morbul lui Pon lombar se manifestl prin lwrbalgii, redoarea colmnei, distrucgii limitate, abcesul rwe fuzraz5, pe mugchiul psoas sau p6n5 la coapse, tulburirile neurolqgice sunt rarc. Morbul lui Pott lombosacrat are wolufie lenrH" pensarea spaFului lombo-sacrat atrage atenlia asupra etiologiei tube,rrculoase a suferinlelor rEgiunii.
::ir
&",ffiSlhf,e
,.,,,,n,1;:r.1.1
" i .,"
,,i:i
i.,.:
.,
.:,,,;i;',.
Diagrnsticttl pzitivse bazeazi pe - argumede clinice: rachialgii tremante, atterarrea stirii generale; - argumede biologice: VSH crescut IDR pozitiv, serodiagnostic negativ;
- argurn€rile radiologice: pensarca discala geode, eroziuni
ale
platourilor vertebrale, hagire de firs nrediastinal; - date anamnesticq trberculozi in antecdelrte, @ntact stram Tbc,
tipsaracciniirii BCG; - argumemte bacteriologice
gi
histologice
prin
punclie
puncfie-biopsie
Diagnostiatl diferensial se face cu: qlfizinz vertebraE & cregtere (boala Sctrarermarm) se rnanifestii prin neregularitatea platourilor vertebralg confusarca perifericn a corpilor vertebrali, rniriroa diametrului antero-posterior (semnul Knutson), abselrtr rardactiei osoasej l-eziunile s€mnalat€ ctrprind rnai mutte et+ie si evolueazi : ': lent fiind stabile de la un examen la altul;
L9).
I/ASII,ELUPNU
- blocul
eongemital
canas1u;l;nzat
prin suduri anterioare a corpilor
vertebrali, iar g5urile de conjugare sunt rotunde;
-
platispondilia respecti disbul
gi se insofegte de semne
de
condrodistrofie vertebralii gi a me,rnbrelor; - spondilodiscitele inflarnatorii reumatismale se caracterizeazi prin asocierea leziunilor vertebrale cu o sacroilcitq prezenp &HLAB27;
.A- - spondildiscitele.infeclioase se manifesti prin febrn ridicat4 dureri vii, alterarea stiirii generate, vsH crescttt, hiperleucocitod henroculturtr pozitivq osteecondensare gi osteofitozi ;
-,spondilodiscita bruceliani provocatii de Bruc€lla moliteirsis sau Brucella abortrs. Diagrrosticul.se pune pe date anamnestice (contact), febrl sudoro-algici" serodiagnostic Wighq leziuni vertebrale lonrbare care amputeazi unghiul anterior (Pedro Pons); - spondilodiscita tifici cauzatii de bacilul Eberth qi alli bacili paratifici A qi B. Survin dupi gastro+nterite febrile: - spodilodiscitele parazitare (hidatidoze vertebrali), intercs€azn ansarnblul vertebrei, respectind discul la inceput, apoi apare pensaxea discului, irnaginea radiologici fiind multilacunari; - firmorile vertebrale primitive sau metastazice se manifestil prin dtrreri intense nocalmate de repaus, absenta p€osfuii discale, tasarea vertebrali globaE irferes6nd peretele posterior, aspectul litic al leziunilor imeresind 6ul (arcul) posterior fi mai ales pediculul.
,,;,,,.,:,;.;ilr$i.Sii$ ,ii,al: I . Deformaliile rachidieno:
O
, il
Crfoza pcticn: mediane angular6, scurtl. Se manifui mai aks la copil,'are sdliul mai ales in reginnea dosaE gi dorsolombari. Se insofegte-la aduh de complicalii cardie.respiratorii 9i dureri mecanice sau chiar paf,aparcze gi paraplegii.
Deviatiile laterale sunt mai riu€ disfuqiilor ale corpilor vertebrali.
5i se daforeazn
- pot imbr6ca unn5toarele aspecte: Paraplegie conpleti: senzitivo-rndorie gi sfincteriani, ctt prognostic s€ver;. Paraplqgie incompletii severi asociazi o cotafie muscularl sub 2, o tulburare sfincteriani $ilsau semzitivS. Prognostic rnai bun; Paraplegie incompletil,"mod€rafii" gi inoompletii 'tninori" asociati cu un deficit senzitiv. cu cotate musculari
2. Complicafii neurologice
tl
'
O O
34
o
Prognostic re?rlnrat.
3. Fistulizarca
abceselor €xplme
spontani sau iatrogeni
la
suprainfec$ie bacteriann. Poate
fi
TT4UL,IATOIOC|IE SI ORTOPFOrc
r:.
',.ri,llr;t,ffi;'
Est€ conplex
-
CU&S
,.lltr:i:li
gi
pnrnnu
StUOgrm
:' '': ; . '"
49t '
:
asociazi mnsuri medicale,
l.
+i.-..
ort@ice
$i
chirurgicale
.
.Tratamentul medical drspune
o
de:
-.1
nrisuri de stimularea aplrnrii organismului: alimentagie corespunzltoare, conditii de microclimat corespunzitoar€, ie, etc.;
.
antibioticotelapie:. INH,
' Rifampicini,
Etlrambutol,
Pirazinamida Streptomicinl ; Protocolul terapeutic are trrei faze:
'
faa
de atac: se folosesc patru chimioterapice: INH,
rifampicinn" etambutol sau streptomicini gi pirazinamide. Se administreazn in dozd unici, dimineap pe nemincate, timp de :' 4 hni. Streptomicine 'bu Ethainbutol se folcisesc numai primele 3 luni;
_ryde intrefip,ere: se frce din ly.op o sr-a p6ne,in luqa a 9a. Se adminisheazn INH gi Rilbmpii:ine in doze zilnicn unici;
.
faza
de, consolidare: se &ce 3 lunt,, se -administreazi INH gi;f,,ifrgrpicinide trei ori pe sEptnmintr : . S,npraregh€r.ea tratanrmrlui medical se,face pcnodic, urarErird efectele toxice gi colaborarea Fa&ignAilui; -'... I ,, . , . Se e,fectueazi transaminazele in ziua a lO-a gi la 6 luni. Se repeti cind sunt anormale. Cfud valorile transaminazelor depeEic de- trei ori limita superioarf, seintrerup temporar INH sau niamiicina. Exafnenul oftdmolqgic se face'lb'interv"al de'tei luni, in caz de
:,
folosireaHambuiolului. :-'' se frce la
:
Stnptomibine
r i' 'r''r 'interval &ui luni ciind se folosegte 1
Examenul renal: creatinin5. uricrairia se eiirctueazf tratamentului cu Pinirinamidn gi& repqtn'dupi O9p
M:
h inceputul '! :
Electele trotoituntu lui midicol - pe plan clinici febra inceteazd, reapare pofta de mincare, durerea se anpfioreazl treptat gi i,nceteazn in ca&\xa siptimeni, VSH revine la ' normal h cft€fta snptnmini; - pe plan bacteriologic: se constirtii negativarea produselor de exered focali in Elo/o din cazuri, du pd 4-5 luni de tratament;-
.
'i
VASILE LUPFXCU
- pe plan radiologic: evolut'a depinde de precocitatea diagnosticului gi tratamenUrlui.
La ince,put, in primele doui luni se constatii o accentuare a pensnrii discale gi agravarea teinporarn,a distnrcliilor, sub tratament, apoi incepe faza de reparafie. ln fazl de reparafie, leziunile se stabilizeazi qi trcepe
reconstrucfia: condens:u€a contururilor geodelor os&efitozi. .
qi
perilezional,
radiologic poate lua aspectul de bloc osos complet sau incomplet qi uneori yindecare prin fibrozi'care impune supravegherea periodici fiind cauzi de resute
.
Abcesul rece poate evolua favorabil prin disparifia treptatii a iraginii sarr nefrvorabil cend imaginea radiolqgicS aratii cregterea de
volum.
:
ort@ice
cqnstau in imobilizarea pe pat glpsat, 46 luni in funclie de evolugia leziunilor gi traramentul aplicar, urmatii de aplicarea de corset mai ales ta cofit. Tratamentul chiruqgical copsti in abordul larg al focarului, excizia leziunilor (puroi, sechestre) gi umplerea pierd€rii de substanB osoasi prin ' grefoane cortico-sfrngidasd.'-
Mdsurile
i
' i
i
:::i,,dvsqBp =abordului chirurgical al .fopanrlui Tbc constau in: pcnnite certitudinea diagffiicului (hi$obgic qi .bact€riol%ic), asiguri fuzfulba prccoce (rin aport codtico-spctgios) $ previne recidivele. Actual, protocolul terapeutic crrprinde:
o I ' in
o .
,
formele de inceput: irirobilizare, nrlsuri igieirico-
alime'ntare, chimioterapie;
fprmele 'qorplicatc '9ste idicat gi abordul., focerului tuberculos. in,Mgltp[ lui Pqtt c]r-labctr,rece estp, indicat a se efectua gi evacuarei chirurgi&IE a p'uigiului rnai ales cand
i1
apQste egt€
h
gros.
,
,.
:
fr{orUut fui Ioc cunplicat'or'paraplegie se indica trarameptrl chirurgical cind paraplegia nu rcgrgzi, sub tratament medical, cind apare sub tratemgr.rt medical, cend este de caqzn meoanich s.u irlbureri dt deglutigig sau respiratorii (Morbul lui Pott cervical). In Morbul lui Pott complicat cu cifozi, tratam€rtul acesteia este gi dificil grevat de conrplicafii redutabile. In cazurile de cifozn.reductibile
se aplici halou cranian fi apoi se frce abordul foqarulur; olluretaj, redresare parfaln sau complaii a cifozei, grefr in focar, asooiati'cu greE
postarioa,rn.
,
,l
In cazurile cu cifoze sechelara nereductibil{ este efechra dubH grefii (anterioari gi posterioaA)
fiiri
prude,lrt a
incercarea de core4ie.
1R/4u
'I4IOLNIESIoH0?DIE-CURS?ENTRUSTUDD,Tfi
Este
rarl, r€er€21t6{
iiti:;jlii;,:rit:
l-Z%dnlocalizeri.
4gs
,,:'
1lr;i,::':iiiii.i.i.iiii:r,:,:..i,,r:... ,..: .,:;,,.,,,.,,1;1 :,,
i
oaolufie.
fesi.
si p€rmite depistarea abceselor
.i
:iiiiiittltt',:;','.,
,'
,
:
,fi" yf;55t;:ii::;ii:iiili;:i.;jirij;:,iiri;i;-,';i,,,
Cuprinde rniisuri
"
cunplexe:
',
r
'-'
medicamente specifice in regim TSS;
4gG
vASILELUPESoU
'iinoOitiaea
o
tn-
,
pe un pat dur sau pat gipsat;
o
punclii evacuatoare pentnr abcesele reci;
E
sectrestrectomie, fistulectomii
in cazde
supuratrii cronice;
artrodeza sacre'iliaci extra-articularn (Verral) sau intraartibulari (Campbell).
o
i.
',,'.,1r,,I;|i(|f,}1j.a::':,::;
.:r
'. :
'
Loelizarea bacilului Koch este fie osaasi (spr6nceann, fundul cotilutui, colul sau capul femural), fie sinoviali. Bacilul Koch ajunge.fie pe cale hematogeni de la un complex primar ganglimar puknorar, fie pe cale limfatice sau prin contiguitate de la un abces rece migfat in teaca
psoasului:
'1.-
Procesul ,iniFal este. de medulolraversiti nrberculoasi de tip proliferativ, l@alizili paraarticular, cend bcalizarea ests pe cotil. b*indeto leziuribr se face'treptat $ invadarea artiorla$ei cs:r+femurale se face prin ulcerarea gi erodarea cartilagiului articular; apare astfel osteoartriti.
se podirce tre,ptat distnrcfia capului fsmural 9i a acetabuhrlui, aparilia abcsului rcce. cend bcalizarea iniliaE Bste p€ sinoviali, .leziunile i,mbracn aspechl de sinoviti care.netratati conduce la osteoartriir hrberculoasi. , ,Abcesul rece la ince,put,este inraartiEular, apoi strSbare capsula 9i devine extrarticular, exteriorizindu-$ pe coapsi sau in micul bazin (mai
rar)
Distnrcliile osoase intereseazi capul femural gi acetabulul, ap6&d luxalia-intracotiloidiarn Ooilt de'col fertrural intr-un adabul mnrit prin distrucfie) sau luxalia eistracdiloidianii, cu fi:carea goldtrlui'i'n pozilie
vicioasi.
l
l. Sinptometologia Este diferitii la copil qi la adult.
Lo copil Debuhrl este marcat de durere la nivelul accentuatn de efort qi calmatl de repaus'
' '
$chiopnhre; impistarea-regunii;
.
i
pl&rlui .
r'
sau genunchi,
rwlwlEpqT,fr9"w,ipg,,-guRspElJ",Eus,rrrp$,
t t
rn-
497
cffiachrermrscularl; limitarca migcirilor: extensi4 abducgia, rdatia;
raabgrafia evidenfiazn: decalcifiere rEgi@ali, p€osasea spaliului articular, bombarea capsulei, nucleul capului
miri! s€nuoryal€ &
f€mural
t in
prioda
impregnare bacilar6. de evoluSie seurnete generate gi locale se accentreaztr
$i apar in plus:
" o o -
poziFrvicioase: lainceput.florie-abduclie-rOalie ederni" flexie-adducfie-rotafie interni 6rin contrachrrl rnuseulari);
apoi
abcesul rme widenliat pe fata arterioarl a coapsei, mai rar tn bazin sau spafiul
popfiLr;
radiografia aratS: disparifia spafiului axticular, mnhlrurile articulaxe sunt estompate, leziuni di$uctive ale capului gi cotilului pinn h aparilia luxafiilor intra sau erdracotiloidi€nc.
L;a odult dfuintl este mai insidios, cu durpre 9i gchiop&are
'itltitiii;ii:iri*iit#'#;#rffiig
niltriltiH*iil
;iy#jiii1ij#ffi#irxitiiii*rxw,iti:iiiiiiiiiiiui;iiiiriiitiiiiiiiib
Evid€r$iaze VSH moderat pr€sors, gaoaglobulino orescr$e, anemie, ugoari lzucocitod cu neutrofilie, IDR pozitiv, reacfie de focar Biopsil sinovral4 este efochratii de ryvoie. iiii}i.iiBi,i,Wiiifi,*'ffiifrffiifiiiWffiffiwfriffii#ffiiffiifrffii#,iffir$,#ir,iiiiiin1tlui*i*i,itr,**,l#|lniii1ii:
Diagnosticttl
poatn se froe prin
evaluarea criteriilor de
diagnostic.
I 1 La dopdl se trb,.cu.sinordtiJ Eezid,{,arffi
lgrhrhri
ost€ocondroza, reumatismul
La afuft oeeoarrita tub€rculoasn @uie diftrcillidl dc spilfita poliartita ooxalroz4 artnlete infecgiese.
anchilo,poetice,
ryrOA
Netratat[ co:ralgia svolu€aztr sptr,', distruclia masiv{ ? componentelor articulare, stabilizarca leziunilor survenind &ryi 34 ani,
498
VAM),'LWNU
articulaFa fiind
rar).
fixati in pozifie vicilasn prir,fibrozi ::
sau anchilozi-(mai
.
Tl:frafi\ coxalgla wolueazi favorabil, leziunile * stabrhzmzd qi se'obtirc vindecarea cu sechele minime cind tratarnentul este
repede inoeput prsooce.
.;
'#ffiii*iiiiffiiW,iwiximr,ixiliiin*rciiix+iill1ii:iilixl1xr,#;xii#,*l1iii:i;i;ilii;;,i.1i,i,,,1.:,,;'..;.,.11i'ii;;;.,.i;i,:,..
Este conplex gi cuprinde:
l,
Mdica$ia trberculostatice in rqim TSS, triplu sau quadruplu asocia6; 2. Tratament de stimulare a puterii de apnrare a organismului (igidi€t€tic, vitaminoerapie etc.)i 'Tratament 3.' ort@ic: imobilizarea in aparat gpsat pelvipedios in formele hiperalgice Si prin entensie codinri in celelalte :
forre;
4. TrAmt
' 't '
chirurgical:
sinorectsnie prococe
affosinovitele
difuze
(WilkinsffiD
in
osteitele juxaarticulare qi paraa$iculare: chiurctqi, Plmbqi cu spongie; abomdul artiorlaliei cu ablaFa focanrlui, evacuarea abcesolor * artnoOeze, cind leziunile smt er
abordul focarului
distnrctive;
' '
in
operafii
'
& mobfliarch Sol&lui: e,n@rueza
totaH;
ffianrenhrl socholelor: rezolrarea poziliilor vicioase prin osteddnii, rezolnarea luxatiilor patolqiice prin repunereartno&za rezolvarea lneditefmr prin o,peratii de @izzrrc
Ostmfirita deterrrinag de localizarea bacilului Koch la nivelul g€omcLiului ocupe al tr€iha ca frecvenp, atpa daermidrite vertebrale 9i coxoftrurale. localiza,rea initiaH podo fi sinoviali sau oses{.
TRALIt1UTOIPGESIORIOPFDE-CURS?D,1RUSI'|DE,I
.. Localimrea sinwiald
*ior
lg{t
pe
inocuHrii directe cale h€matogerd a shanrlui conjunctir,o-rascular aI sinovialei (Kornw, Detlotr, Wilkinson).
Incalizorea osoasd se frce ta nivelul mridrvei kmatogene din qifoa sau. rctafize, hdnd nast€Ee rm proces & medulohaversitii tuberculoasi. Procesrrl hrberqrlos evolueazi, formeazii o leziune de tip geodn.
lnvadarea articulafiei se face fie prin perforarea cartilagiului & lui Ia punctole de inse4ie
c5tue granulomul subcondral sau prin Fopagarea
ale sinovialei.
i
Indiferent & lodizarea rn$ali, invadarea articurari determinn osteoartrita tuberculoasi a genunchiului, cu aparilia leziunilor anatomopdolqgice:
'
o proliferare viloasa, apar firngoritlF si*ile sau pediculatc, sc brmeaze pmtrsul articular pe sinwiali se produce
caxe i$tadenzn cartilaghrl articular;
'
granulafia Urberculoasi intraosoasi, cregte, se cazeifici gi ' fonmz6 caverne care conlin gi mici seclrestre; t epifizele su@ eroziuni, p6o{ la distruc}ii paqtiale; I . cartilagiul se er*azi gi ulcereaz{, capzula articulari este fisuratii de citre aboesut rece, care '
se exteriorizeazl periarticular. Datoriti distrug€rii elenrentebr artiodae gi cortractrii musculare apar pozilii vidoaso (lExatia posterioarn a dbid, rotitio ofi€iln $i florie).
Ia cqil &vntl
.
o o o o . o
prin: la nivelul genunohfohri acffiuati- de calmati de repius; gchiopitare dureroasi (semnul geanrbagului);
''durerc
se manifestii
trmefiat'
gemrnchiul este tenrperattrra locaH este crescuti; gocul rofulian este
prezent;
migeirile limitat€, i,n speciat flexia; ganglimii inghinali gi iliaci mnri$;
j -
efort
-\"
gi
utsztw'wu
ffi . ,
se cmstatii: decalcifiere regimal5, p€osarea radiografic -articular, ilgro$area pnrFor moi periartlq&rE, spaliului mnrirEa de volum a epifizelor articglare 5i anucleului rotrlian. Tomagrafia este util5" €videntirsC leziuoi dismc*ive' hnrlio artianlard extrage un tichid clar, g[lbui, or reacfie acid5"
cu oredmdnenta polimrclearelor.
d
Dcseo,i se cmstati s€rnne gsnerale de inprqnale bacilare (oboeeall, slibire,'transpiratii, shre f€briln, dc.) tn perioada de wolulic se acc€ffircaz6 sermple generale gi looale. Se adaryn:
. ! t
poziFa affilgic5" in flarie a genunchiului;
aparifia abceselor reci periarticulare;
radiqpfia-
ard:
pemsarea
paoi
h
disparilie
a
spa$ului
articular, decalcifiere r()gionaE marcati, tteryer€a coffirurilor cadi, distruclii qifrzare; articulare, apari$ade prnolirr articdarn ortrage lichid puruled in care deseori se
g*,
'
.
e'id€"Fa'i bacilul Koch la orardnarqa directa sau
dupa
inslmenpre pe modii sPeciale,
pzitiv se frce prin eniluarca criteriilor Dagrustiant -c€rtitudin€a *rte adttl de exansnrl bacteriologic ai diagnosCic; anamoeatologlc. Dagrcstictrl diferenPial
se
de
cel
frae:
p€ffiI. copil cu: raun*ismut afiicular
acut,
ocmcoa-rete de cre$e,rc, artrrydia'hemoflfon' polialtria r€umatoidn;
adult diaposticul estc lnrlt mai,'dificil: artritele infeclioase, gmarhoz4 artroeatia dab€tio5' maniftstnrile plrifetie din spondiliE fiiod lude h disculie, biopsta siooiaH, inmllrile la cobai, ilrseng4erile pe medii speciale
la
puntnd tran$a diagmdcut
leziui
Dcpistatc gi traate dc la inceput, artrosinorritele sau fonnele cu o-*s" minim, se vindse cu r€stalralE furtctiOnal[ corryHn.
TRAUMITI0GE$OKIOFEDIE-CURSPENTRUSTUDEI,m fil Dac6 trahnmtut fircepe in fea Astructirft ae fuqaffiL *se*cn wolutia spre cicatrizare este scurtar, dar vindecarea ic fr& cu fimcfimale iryortaute: redoarCI parfiaE sau malI. ',i;itir;xtili*;
yS#
#iiitirriiiiiiitiii?:iiit*tiiirii:i;iiitriit*tn**tititi::iiiiilir,iif#.iiiili,#iiiil;iiiffii-ffi#
Este compla gi individralizat gi stadiul wolutiv.
:
in funclie de forma anatmo.crinicd
El va cuprindei.
1., L{edicofia tuberculostarrcd &rinis$ate asocid, cotinuu gi pe &ratii suficientl, :r^&rza& atao gi ime*irere;
2. Mijluce ortopedice:
. .
'
.
ImobiliurEah ryaratcruro-pedios in formdc hipera[ioe; Imobilizarccfo extensie cmtinun pe perioada persisneapi
-fensndor
inflarnatorii;
Mobilizarea prudeati
a
artiorlaliei, ery6
ino€tarca
fenonmelor inflarnatorii. Reaparitia dur€rilor gi a fenmrelor inflamatorii rra
mobilidrii. Mijlooce chirtrgicale:
iryne
sistarea
3.
.
-
in sinovitele crmicc carc an woluat ofiop€dic g trberculostatic general gi local,'efa@rd corcct 3-4luni; o Sinovectsnia - chiuretaj in ostmartriEb incipkme gi constl in Edirparea sinovialei, tr€panarea, chiurearca gi plmbajul geodelor; Dupa aoeste interventii rearttatele nrnqlmde suril hrc, ?nee woluliain "-rp om&rceqre artrozl . RezecFa - artnodezl se indici h ostoartritele su distruclii Sinovecrtomia se frce
nefavorabil
o
la hatarmhrl
rnari;
Artnryhstbprin modelarearticularlsau prin rlcpyrdra4 se foloseqt€ ln aochilore bilaterale de gemrnchi ancliloze muhiBle la acelagi merrbnr, fnand seam gi de poEibili6tile
h
de rcoryerare a
mrsqrlafirii.
.
caad leziunilor ju:rtaarticqlarc, mre im/azie articufirtr, f€paoartla, chiuretarca 9i plunQiul asigurl vindecarca hzirmibr, crr recuperarea corpletil a artiorlafiei.
'
502
rusn'etwsffu
Genualitdli Tuberculoza oaselor gi axticulafiilor piciorului est€ mai frecvelrti decit cea localizafit la oasele mainii, iar ca frecvenp se noteazi ordinea: axtrita tibio-tarsiani, osteita calcaneului, artrita subastragaliani, osteita rnfiatarsiani, arffia nredio-tarsianio osteita cuneifoarmelor qi apoi celalte
localiziri. Modul de dezvoltare a oaselor tarsiene explici aceastil frecvenfi: 'trberculoza iubeqte oasele tfuiere,'iar pe acests oase, punc'tele cele mai tinere". Oasele ccle mai.ckx lezate sunt cele care se osifici mai cur6nd: astragalul gi calcanzul.
€tritats anatsno-clinice - proeminenp ostoitelor - se explici prin izolarea focarului ft1Se e afiiculafiile vocine prin cartilagiul gros, ce inconjoari nucelul osos..La adolescelrt gi adutt, grosimea cartilagiului scade, gi intre focarul osos gi articulafie comunicarea se frce rede, fie direct' fie prin irtermediul sinovial4 luand asP€ctul de ostooartriti'
Forne clhice:
L Osteoartritatibio'tarsiani 2. Ost€oertrita subastragaliani
. 3. OsteoarEitamedidarsiaDfl
4. Osteoaffiatarso'metatarsiane -, .. 5. Ostmartitametatarso-falangiann 6.'
7.
Osteita trrberculoasl a calcaneului Osteita tuberculoasi a cuboidului
Este cea mai frecve,lrti locrlizare de la nivelul piciorului; se intehest€ mai des intre 3'5 ani, apoi scado cu virsta spro deosebire de alte .localiz[d ale tuberculozei la picior, a ciror frecv€np gste mai mare la copilul mai mare S! adolescent. Aceasta.se explici prin etapele procesului de-osificare al oaselor piciorului, gtiut fiiod ci osificarea este un factor bwriza*p€ntru dezvottarea progesul trberculos. insarnangrea cu bacil Koch se face in ordine descrescindi: pe astragal, metaflra tibiaffi fi mai rar pe maleole, lezignea sinoviali fiind orceplionall la copil gi rari la aduh. Lo copil, fcranul trberqrlos (cffitral astragaliaq lrlr/rafizar,, e/,s') prograseazi rapid distnrge cartilagiul de acoperire 9i invadeazi articulafia, hrberculizind toate mmponeirtele articulare, iar in cazurile neglljat€ prinde gi tegumentele prin fistrlizarea abceselor.
mruwrcr4wsraryp@ry-cukspmuwry. ,,,,,,.
, &
La sdtk,.fcranl[tuberculos de pornire este fie h astragd, ades€a in simvialtr fi mai rar rnaleolar, are.wolufie torpidd gi trenadn.
Simptomdologie
:
IA copilul
l
sub lo.ani, d€buEl este zgmffis, or &nunre acrse locale: tumefacgiq t€gumeilte congsstionate, cal@ mi$aid limitrto gi fureroase, ceea oe fioe m€rsul gfeoi gchiopdtat cqpdul pr€fcrl si stea i,n pat cu piciorul fixat autalgic in echin-vanrs. Deseori aoests sorryr€ apar dupi un traumatism obsnuit sau o boelianeryizadii. Dupe 10-15 zile, starea g€oeraE gi locaE se amdioreazi, p€Nrtru a i,mbrica aspectul .: Dufr vdrsta de 10 ani, debutul este l€ril gi progresiv, cu jeni articulanL g*iopitare, Ume-Aab in jurul gkg,lri\ &fmeed cele patru bose Menard (2 amerior gi 2 poserior), temperaiua*localii. crescut4 durcri la presiune pe iderlinie gi pe astragal. Musq*nra ganbei apare atmn 9i hipotrofica iar gangli@ii poplitei 9i inghinali sunt unori mnr{i gi sensibili. Perimda de debut &rEaze un an la coprl, iar.la s< est€ mai
crqnic.
lungi. Rodiografia se frce coryarativ gi se cmstati:
. r '
dmlcifiereaoaselor rtiorlaliei; ingustarea spatiului articuhr;
capsula rnai opacn $i mai lfugiE. in penmda de evolulie semqalSm aspog"tele: a) fonna uscatii este trrenantii ani. Se rnanifestn cu [rmo,fiere u;oad, mre t€odinp la cictizare, Esand h caarile n€tratate, o aruitii crmicl dcformde cu posibib r-eacdvfui ale focanrlui Tbc; .
:
dur€ri
b) fonm onrdatird carc difuarzl spre
c)
articulalia zubastragaliann,$ ta tquoente, apar abcese reci care pd fisurlia gi suprainfeqia pode corylica wolutie or panartritl gravi; forma oblsnuiE - & grayitate mijlocic - carc are wdulie lert5, frvorabih spre cidtane, sub un tiUamt bire condus.
Rodiografia aratii accenhrarea gi e$nderea formelor de debu*o deealcifierea este tni accentustd gi r4ar eldn5e, in plus apar eroziui ale zuprafefelor Goase ti imagim do caveqi la nivelul leziunii ds tryut (as.tragAl, qifrz* tibie, maleole);
o
uneori, mai ales la adult, spapul a$icular 6te Hrgit din e:lrlza fmgozit{ilor, lichidului, muguri c5rm$i.
In perifu de inwlusie, femtmele gsmale gi locale se amelioreazi treptat, crcatrzattE locaB mcaffhr
cunpletii (actual fu observatii in cazurile corect ffi&D de la &but), fie prin artnozi secundahl care este lmi mult sau mai pu$in supiritoare la statici gi mcrs. IDhgnosticul pozitiv se frce pebazt datelor clinice, radiologice $ de hborator. Diegnosticut dmren$rt se face: o la copil 'crr osteqnielita acuti, ' artritele infeclioase, hemarhoza h€fltofilicq errerile de cregtere, poliartrita cronici ' wolutiv[; o h afuh cu' artrita hernoragic5, art.va d€formartn" disecante" axhoeatiile tabetice, hrmora ql osteocmdrita ' mie@hxe a asragplului sau a epifizei'iirftrioare a tibiei sau per@eului.
Trdernmt La copil @ la 64 ani, in formele diagnosticate la debut se aplicl rqirmrl I, imobilizane in cizmn dps"P 34 luni, cu ;anse de ,ioA*r*l"u tu*tp."'"t fimcfionali cunpletfl. in cazurite diagnosticate in local (prmcfia ahelor, wentraH €zza & wolutie se adaugf sechestnectmrie), izr cig,lfriaIra leziunilor este urmati deseori de pozitr vicioase sau arhozi secnrndari. Lo adolescent $i adult se asociazitr rqimut I, imobilizarea gpsatil 2-3 lufui, cu gans€ de a obtine rezgltate bune, cu recupefirea frmcliei ' afiicularc in formele surpiinsc ftnaiutea frrei distnrctive-
i"
formele
mnsuri chirurgicale
tt"t tt in faa distructive este necesar a adnuga : rezrrllit * :-* li artrodeza tibio4arsiad.
qi
.w,{i*ifrWi,#?#i.i!iF#,ffi*ilm*ilizii!iiiliiillii1liliiiiiiillii D€but€azeprimo leziune calcaneaon- stci6 cu soc,htru - carc prin dmrroltare distnrge cartilagiul & acoperire gi im6d€aze articulafia pos3orioad. fiind sffinse $ puFn mobil4 este un teren pufin frvorabil CId€osiei prmesului tuberculos, astfd ce procesul invadeazi crr usurinp tecile simviale astrbastragpli€ne. Prin propagarea ascemdedi a prooesului fuberanhe, 3e prinde, destul de frecrrcm, articulalia tibio tarsiani. Frocrreap ostmfiritei subastragpliene estc mai mare intne 4-16 ani; la aduttrl tiinir nu este o o
Simptomatologie
d
Simptomele de debut, in afara semnelo,r gBo€rab, in jend in mers, gchiopdtare, tumefiere retromedulad, premaloolai gi subrnaleolarii e>derni, cregterea ternperafirii locale, migcarea de adductie drcrmsi. Dupi citeva luni de la debut, simptomele se accenhreazi, se instaleazi hipotrofia tric€psului sural, apare adenopatia inghinaE sau chiar poprite. Rodrogiafia aratii: o decalcifiere uqoari, acc€iltuarea, morrului sinovialei posterioare, neclaritatea spafiului articular, fesuturile moi 4ar mai opace.
in perimda de evilupie apar
abcesele, carg :ur sediul r€tro Si
submaleolar, mai ales fit€rn. Aboesul fistulizeaze dac6 nu este traEt corect gi perswereng produciind.agravarea fmoneirelor geneale gi locale prin suprainfecfie. Suprainfec$a provoaci alterarea stiirii generalg febri ridicst4 Edrirea supur{iei gi ortinderea proezului la articulalide vecire. Padiografia evidenliazn accentuarea sernnglor de debut gi in plus, aparc imagine de sechestnr, neregularitatea suprafolei articulare calcaneene. in cazurile suprainfecliei apar Si condensari. Itwolusia caraaeizazd, prin diminuarea sernnelor gso€rale gi locale; repara$a so face la copil prin reconstuc$e osoasa, mai mult sau mai pusn complAi" iar h aeilt prin lesut ,
,
*
fibros.
Diagnosticul pozitiv se frce
.
pe baza criteriilor
enumerate;
important este stabilirca sediului fenorrenelor clinice carre o e*sioizrazd,. Diagnosticul diferenfid tebuie ficut cu,tenosinovita peroniorilor sau flororilor, qi totd€auna in aceste t€nosinovite trobuie atent examinatn subastragaliana posterioari. Tenosinovitele posfrraumatice sunt limitate, crdrazl h repaus si rdutgerterapie
i,:li,ri;,;i:i,i,.I}*
;fri*
i*gliiffi;,;'',;iii,,-;'r
o localizare
,,1,';
'
..;;,
frecventii in copilirie gi adolesce{n. prmesul tnberculos lwalizatin articnrlalia astragalo-scafoidiani $i mai rar calcaneocuboidiani, prin evolufie se intinde in articulaliile scafo-cnrbo+alcaneann gi subastragaliani anterioari. Evolulia procesului irnbrace doui aspecte: a) forma infiltrativn - se nranifesti prin sechesftu, abces reclcu t€mdinpde invazie gi fistulizare rapidil b) forma uscatii "canies sicca" care imereseazi la inceput cuboidul, cu evolufie lentn gi in l-2 ani invadeazn articulatia medio-tarsiani. Este
Simptomatologie infaza de debut apar
se,lnnele focarului inigial:
:.
5(|6
VLSILELWN'U
. .
afirita scafe'astragaliaoi: se manife*ii prin oboseali in
rlels, ufoari gchiopitare, trmeft4t
h
partee superc-
intern5;
focarul cuboidian se evidenliazn prin durere
la I
cnt
i,napoiametatarsului V. Foilte repede procesul cuprinde intrreaga articulalie medio-tarsiani
gllpimptomele devin evidente: ingrogarea transversala a piciorului, disparitria,bolfii plalrtar€, t€rryeratura locaE crescuta, fureri la mobilizarea activi gi pasivi a articulafei, hipotonia gi hipotrofia musculaturii gambei, adenopatie inghfutall satettil
infan
de ewluyie semnele de d6but se accelfireazi" apare abcesul r€ce carc fistulizeaz[ destul d€ r€pede, ftcand posibil[ arprainfeclia care complicd wolufia. Radiografia arati: decalcifie'le difirza, spaFul articular micgorat osg(|se neregulate, sochestnr. Dupi sufrainfecfie, agar proces€ de cqrde,usare osoasi gi reactii periostice. Diagnosticut diferenfiat se frce ou €Nrtors€le, picionrl plat nalg
sau
dispinr! contgruri
dureros gi artritele de attE naturi.
Apare ca o oursecinp a extinderii procesului trberculos de la oasele cuneiforme sau cuboid la nivstul articulaliilor vecine. , Simptomole generale sunl cele doscris€, iar cele locale au sediul la niveful articulaliei Lisfranc. De refinut ce depistarea prccm3 qi 4licarea tralamentului frce ca osteoartrita lwalizatb sa nu cupridi articulatiile vecine.
iiiitt:,;)1,:i.lw:i:,,i,1,ffi4!$$,i;i,,1;1, I,i; :.i;i',1i,,.;'
:
q;17ii;1;i"|7,
Se.nraniftsti pria:sernrele descrise; cea a primului degst este cea mai frwventii dintre aceste localizixi.
Preafri
asp€cte dif€rite
in functie de v6rsta pacfuifirlui. Astfel
disting:
se
j
A. Le copil imbrecl doul aspecte: l. Osteita corpului calcanean care apare la copilul penl versta de 9-10 ani.
h
ITAUMATALOGIE SI O4TOpqDrE
2.
-
CURS patrTRU
ffUDETTI
ffl
osteita tuberozitdlii posterioarv a mlcwufui carc @re dupi virsta de l0 ani (nucleul posterior calcanean apare
intre 7-9 ani)., B. Osteitr calcaneului:la adult. A. La copil
'
Lainceput copilul aruzi ugoare gchiopitare, apoi sprijinul se face
pe antepicior (care este i,n equin).
Examenul clinic constati:
o '
o
o '' ;. r
Tumefrcfie in ma.srb gi r€tnmraleohsn crd€Nrn gi rnai rar intemi; " Twperaarra locaE crescuti; .i Durer*spdane, dar'rnai alesla presiune;
Mobilita&r-rticulatiilor veaire
Tumefacfia se accenhreazd treptat, apara hipotrofia muqchilor garnbei,
pistatii; cilciiul lu6nd aspect globulos, este
'Radiografia de profil, comparativd, eviden$azn
mici
zrrne
decalcifiate in corpul osului.
2. Osteita tuberozitdlii posterioare a calcaneului
Dupn 9-10 ani, procesul trberculos dezvoltindu*e posterior, simptomatologic, clinic qi radiologic, are sediul posterior, durerea este posterioari gi pe rnarginile tedonului Achile, tumefacfie posterioarn h inceput, apoi i,nainteazn hroral. Radiografic se vid zone de decalcifiere gi zone de condensiri osoase inconjurate de zone clare in fuberozitatea posterioarn; corpul osutui aparenornral.
B, Le aduh
-
-
focarele se pot l@aliza in. orice parte din os,
osificarea fiind terminatji. Clinic are un inccput mai imidios, wolugia este mai trenant4 iar anatomopatologic focarul nu se limit€aze, ci rimine difrrz.
La adult s-o mai'descris o formn specialii - forma eburnati caradsrizati' prin eburnarea masivi a corticalei. Radiografic se vede o opacitate difuze" care ouFinde apoape td calcaneol, in a&ra de o zoni marghal5u mai pufin calcificatii. opaoitatea esb datii de cordensrea trabeculelor os@se, care froe ca stnicfira osoasE s6 nu se recunoasql Diagnosticul diferenyial se face cu osteomielita" osteocditrita calcaneului, ost€ita fibroasr" chistul calcaneului, turnora cu mieloplaxe, .. bursitii prealtiliana exostoze calcaneene. i .
508
wsnstwwu
;uli,ii;ill.ll.#;,.ffi*iffiit;t;l1iaa1iai$ii;i;;!-r|ia.*ixllll!iii.:i.iiilii;iii.:iiiiiiiiiil se observi p6ni la vSrsta de l0 ani (nucleul de osificare apare dupi nagtere, osificarea es.te terminati fupe 9-10 ani), hend aspectul geodei cu sechestnr central. La inceput apare durere la nivelul osului 9i limiarea migcirilor de supinalie qi pronafie. "1.- La adolescent $ a&rh lezfumea inava&azn r€pd€ articulaFa medie.tarsiani.
Este rar6 $i apale dupi vSrsta de.4 ani (nucleul de osificare apare dupa 2 ani qi jumntarc, iar osificarea se termini la l0 ani).
Dupa v6rsta de
l0 mi" leziunile nvadrazn axdculatia rnedie
tarsiann.
Radiografic
se
evidenfiazi decalcifiere, geode 9i sechestre.
Diagnosticul diferential se face mai ales cu scafoidia talsiana (Kiihler) qi osteomielitii. .r. 1., -: i l.'i
irriii:,r
t -,r)!-,--r.:,-t:i,l;i,:ii'
'i:
:ii:iiit;it;liiriiilliil;iililiiiri
Apare rar individualizatii; de gbicei apale'in cadrul
T c medio-
tarsiantr.
imUrape aspectrl de spina-vetosa
Traterent in formele incipi€rte se utilizeazi medicarneirte antitrberculoase in regimul I, imobilizarea in ciani gpsate 6O-70 ale. in fornrele distnrctive se adarryn intervenlia chirurgicala: chiuretajplombaj, sechestrectomie sag rezeclie afi&zna articulaliei interesate" in sochelele dureroase se face artrodezi i,n pozilie firnclionali a articulatiei suferinde.
Osteitele s€
tdnzn
fobsind nrberculostatice
h
regim I,
chiuretajul osteitei gi plombajul cavrtEtr cu os spogios 5i trberorlostatice, la care se asociazi imobilizarea in ciznri gipsatl45{0 zile.
IRAUIIAIULX|IESIOHIOPEDE-CURS?EilRUSTWE|fi
Ostemrtrita tuberculoasi scapulo-hunrerali este o A$erculozei (l7o). t:,
r::
SO9
localiae rari
a
:lr::tiillrllr,
Din punct de v&re anaomoclinic se descriu formeh: purd, se inteho$te mai ales la tineri qi este md rarn. Sinoviala este ingroga$, cu. @ozit{i.care se . fttinde .qi in prctungirile din afara seroasei articulare. Radiognfia comparativii aratr Hrguea spatiului articular. b) Fontu fangms& wolueazi cu infittra$a fesuturilor, cu secbestrre gi abcese, tnbriced aspectul clinic de tumori albi a umirului. Athgerea primarn osoasn cea mai frecventji e$e pe hurnerus: ost€itii centrali a capului humeral (mai rar), fie prin prqrrasiunea lentii a granulunului trbercnrlos I,ocalitzara prinurn h nivelul cavit[1ii glmide sau juxtaarticular
a) Forms sinwiold
est€ foarte
rarn.
,
c) Fonna uscatll
- caries sicca - este o formi particularl, care se gfuie$te mai frecvent la aceasti articulalie gi se cararterizeazr prin artritn sever4 atrofiant4 fiiri abcese, cu evolutrie incerta insidioasi, duc6nd la distrugerea capului humeral (caracteristic: lipsegte zupuralia fafa de distnrcfiile osoase mari). Distrucgia osoasi a capului apare h inceput ca o ulcera;ie superficiali qi concomirent cu pnccesul de eroziune are loc qi o reacfle periferici sclerozantii care dau radiogfafic imaginso caracteristice.
.'
Le copil
- debutul e$e insidios, cu setnne generale de bacihrn. Durerea la inceput surde, ca o senzalie de greutate, se asceffiiazi t€ptat. La palpare se constntii cre$ttrea t€mperaturii lqpale, merirea ganglimilor ardaxi gi durere la apdsare pe trohi6r, fap anterioad a capului humeral $ fntul bicipital. Migcirile de abducfie gi rotafie internn sunt limitate. concomitent apare atrofia deltoidrlui gi a mugchilor braprlui. . In perioada de evolufie, ftnomenele gurerak si locale se acnrff.trazn a$fel ce umnrd ia aspect globuloq foare epqE4p t€gum€Nrte infiltrate, destinse, de culoare dbi hcibare, cgq5frld tg bralul atrofiat - aspect tipic de tumor[ abe. Infiltratia paifpr u* Forrna fangoasd
. .
5IO
VASilELUPESCU
crlprinde i6eaga- circXmftrinF a articulalieii * timbul se formeazi uuLr"t. reci care se evidenfiazi la nivelul bursei subacromial6 gi deltoidian[. Ele pot fuza &a lungul tendoanelor gi apar in'qantul deltopectoral sub mugchii pectorali, sub omoplat, etc' Formo ,t"rid are evoluSe clinici diferitii de cea a tumorii albe: evolueazi mult mai lent, firi faze Tgomotoase, asfel c6 bolnavul se pr"rtU h medic cind leziirnile sunt foarte avansate. D€butul insidios gi torpid se anunfi prin dureri care sunt mai vii decat h turrora albi, cu caract€r novralgio, persistelrq cu impotenfi funclmaH gi atrofia considerabili a umirului. Palparea ng aratii celdurn t"*tj, nu gisim sonur€ de ffiltrafie artioulara, articula$a pare uscati, ganglionii adlari nu sunt mixiti de volum. Semnele & impregnare bacilard sunt mai pufin evideife' in perioada de evolufie:semnele de debut se acoeirtueazi, tabloul clinic fiind dominat de aspectul atrofic aI umnruhi simul6nd luxafie zubcoracoidian5
La adult'. simptomele sunt aceleagi ca la copil, cu urmStoarele deosebiri: pe cind la copil in perioada de debut predomina jena funclionali 5i nu durerea, la dult domini dureroa; simptcmele generale hpsesc sau sunt pu$n evidento 5i se
.
o
]
agravazibnrsc c6nd apare supurafia; supurafia este rqgula la adult gi aceasti supurafle este
.
persistenti. Radiografi a widenlia:a:
D
inifial: decalcifiere difuzl, eroziuni ale capului hum€ral,
Ergirea
spafiului articular; de evolufie: carii, incefogarea articularS, spafiul E gt, umbri ?; de abces, distrucfu ale capului humeral; tn fan de cicatrimre: recalcifierea contrrurilor osg:|sro? pseudal'rtroze, subluxalii ale capului humeral qi anchiloze' Diagnosticul difercnfial se face eu osteomielita acutn, artritele
O i*, O
infecfiomo socundare, osteorccroza aseptica parial|f:oza'scapUlohumeral5, artroa, ost€ocondrosarcorL etc. Tretamcrtul este infilretie de stadiul evolutiv, forma anafiorno' clinic6, virsta, profesie.
rraarnerrur general.constil in utilizarea regimului l: zs'PRzl+ 3-
4HR2 la
ca^re se
adauge mijloace de stimulare a rezistengei organismtrlui.
Mijloacele ortopodice folosite cmste i'n imobilizanea membrului bolnav ftr pozitie fulotionala abduc$e 60,,antoducse 3r,'rotaFo futend
TNAUA{AMI.AGESTORTOPWIE_CUR,SPa:TTRUST10a/&,IN
,
sLI
Mijloacele chinrryicale sunt folosite rnai rar:,-,chir@qiul 9i plombajulostsitelor,rcznlia-art&zasaueodoproteza. .. In formele sinoviale gi osteitice tratam€rful mrect. gi precoce permite vindecarea cu rezultate funqionale bune, mai ahs h oqil.
tl:i,;);
La nivelul n,trrdui
i:.:;r::':r.;-.:
:
| ::l
'cdlr
e.ste cea mai afecatn articulagie de citne bacilul Koch, iar in badrul localizirilor osoase gi osteoarticulare, ocripii locul cinci ca frwraenp dupi spina ventosa Tbc superrer,
vertetralS, coxalgr4 Tbc genrnchi. Apa,re cel mai frecvent in prima copilirie (l{ ani) $i imbracndod ary€cte anatomo-patologice: l. Forma endotiv-fongoasd cu revirsatmai'mult sau mai pufin abund€rf gi abcese care s€ e*eiolizxnzih nivelul inse4ici tricepului; 2. Forna proliferativd cu focare circumscrise. De cele mai multe ori focanrl este localizat pe extunitatea srperioarn a cubitusului, mai rar pe humeru9 qi foafi€ rar pe capul radial. Dupn drsta de 6 ani, evolulia procesului infiltiativ gi r*rcrozant se face mai des spre cavitatea articulari.
Le copilirl mic intre l{ eni, locatizarea gi evo-lu}ia fiind mai ales fenonrenele clinice locale articllare Lipsesc sa, sunt pufin Debutul clinic local se manr'reste tiirziu, simptomele generale fiind
precumpenitoare.'
i'
i'
:
Abia mai tSrziu
apane tumefaclio in rqgiunea posterioari a ccului; apareo reaclie artiqilari de vecin[tate-nespecifici oo ri.itoa migcirile, mai ales de q
cgryti,
qpare edemul qi
infiltrarje pir.filor moi care gt€ry saqFrile ldere.
Hipohofia rmsculahrii braprlui gi in speciat a tricepsului-qlar evid€Nrt.
Dace evolufia procesului osos se frce numai citre fesuhrrile moi posterioare, avem numai limitarea o
Peste
vlrstr de 6.- ani' wolulii
procesului duce frecvent la articulrrre: durere putemici cu iradiere spre mrini, impd€nF furc$ionali" la inceput fit€nsia ji apoi aeqa, : 9i blocajul cdrlui in u$oar6 florie gi pronalie a amebraplui. invadaiea articuliliei gi apar-semne
tdle
Ery:
-:$LFVASIIEI,APFSCTI
Tumefrcfia cuprinde repede tot cotu] care devine globulos; frecvent apar fistule qi poziFr viciese prin deplasnri patologice. Hipotrofia, hipotonia musculahrrii antebralului su$,constante.
Radiogrda arati: o la copii mici, 1-6 anl se observi mici caveme osoase locdizate pe extremitatea zuperimri a . cubihrsrlui,
'^*
extr€Nnitatea inf€rioarn a humerusului sau pe condilul extem
-
constituM localizirile paraarticulare caro au importanfa terapeuticn (se vindecn cu reanlta0e funclionale bune); :in@rea articalosiei se tradrce prin incetoqarea regiunii,
o
p€nsarea spaliului articuhr, neregularitiS pe marginile suprafefelor articulare, qifiz*le m6xite 9i decalcificate (comparativ cu cele de partea slnitoasi); prin distntgeri osoase, spaFul'articnilar apare rnirit in
, .
perioada de
sfiane.
Diagnosticul diferenfid
'
la copil
-
se face cu:
cu osteonecroza'cotului, pronafia dureroasl"
sinostoza radieoubitaln congpnitala, osteomielite, etc.
'
la adult
-
cu osteocondrita disecantS, artritil nespecifici
satr reumatisrnrUa.
Tratamentul folosegte mijloace medicamentoase, ortopedice
gi
chirurgicale
in faza de osteitd se frcr chiuretajul-plombaj sub protecfia tnberculostaticelor utilizate dupi rqgimull - zalilnZ7 + 3HR2. Infaza de artritd se folosegte regimul I, imobilizarea articulaliei in aperat gpsat Crn flexie de 90 9i semipronafie) timp de 60-70 zile gi aplicarea localS, prin infiltralii de tuberculostatice. La nevoie abcesele reci sunt tatate chirurgical. secheld, cot dureros sau in pozilie vicioasS, se face i, rcznpaeconomici la copil, iar la adult se indici artrcdr;zade cot.
fo* t
l'ili1iii$illii:iilEliii
-
ifl,.ilil.:'i;,i
Se observi mai ales i,n gpoca de rnaximi activitate ostoogeneticn (3-9 ani), apoi diminui in frecvenga pini la 15-20 ani, cind creste lent qi devine foarte rari dupi 50 eni. Aceastii osteoarfiitii igi are originea in fesutul osos, exceplional la nivelul sinovialei (in ordinea frecvengeii osul mare, osul cu cSrlig, frapemid, semilunar, tr metacqrpiau Wifiza radiaE). Obignuit focarul osos este unic; la inceput se formeazi medulohaversita,
IRAU
{ATOLqIESTqKTOHtuIE-CUN?E^t:I'RUSTUDENr/ W
care prin progresie de tuburnri vascularc, formare dc #u ffim{ neregulat, apoi perforarea,cartilagiului & acoperire a osului imrazir articulagiei gi a oaselor rrccine, Se ajunge la cmstituirea unei artrite a dui' de-al doilea rand & oasc, cat€, fie r5mioe localizatn ai4 fic cn intereseazn qi primul r6nd carpian c..u spa$ile interarticulare Pe cidla oopil se pro&rce o rritil limitatii fm mod obisdt), la adult se dezvoltii o arfiitn 'conplori carc imereseaze articulafiile intercarpiene, corpoaetacarpiere gi chiar raaUcarplcne (din caud ci la adult cmtinuitat€a dintre oscioare se frce ugor .prin sinoviaE, nernaierdst6rd shatul caxtilagim gms, ca la copil). :iii,ili,,'iil',ii,iffiWi'#ffi:'#IIfrfiiffi:iHffit1i#ffi*i+EH#i,*iixffiwffiffi,**n1tffi|,#.#,#,*,#*,
Le copil Debutrl se anunpprin serrae de inpreg[arc bacilarl, iar bcal prin ugoari tun€frctie pe bF &rsal5 a niiinii, drcrc ugoare gi t€ry€rerra bcaH crescnrtil, j€on h migcare. Axilar.sau €pitrohlean se p@te paha adenopatie
:'''
satelitii.
Treptat, tunefrcfia cregte zub forma unei pernufe pe hF &rsalii a rnAinii, durerile se accemrcaz5, apare atrofia musortmrii" migcerih srm cmplet blooate, apare abcesul rbce care pode fituliza qEsv€d pe frts
dorsaE).
,
:
i" acestti-p
,
pozi$le vicioase ale uriinii: foctioaFa radblS, palmarn gi flelde prmatie frtr de amebral capul qrbinsului proemin6ad apar qi
sub tegumemte
O Cl
.
Rodiografia ard5l h de6ut: decalcifiere difuzi, p€nsarca spaliilor ifrorosoase, accelemarea dezvoltiiiii nrchilon cosl aft€rarea strucurii unui c (ooeitl); in faza & wolutie: &ealciferea este mai inteosl $i mai difuzf, extreilritirilc oaseamfuaFfui suf decalcrfiate, se rrtrd eroziuni, iar elemelrtele articutarc srmt incefogate. Lrneori so cmsbtn rreb oase rmi opace (necrozfl gi chiar disparitia unor msc sas a urrui r6od de oasc carpiene.
La aduh, afecgiunea-incepe ca o artrftli de la un focar oooQ sau sinovial gi wolueazi prin infiltrarea gi trberculizarea sinovialei gi a eidor cu transformarea lor (parfiali sau tdalI) in sechestre. f;ryrimarea clinidt locall imbraci dorn aspeote: a) forno forgmsd are wolugie treoar6, lungt cu formafea & abcese qi firI t€ndint5 la cicatrizare;
'
b) forna uscotd - caries sicca
-
se maniftstl prin dueri puternice Si atrofie marcafi, iar celelalte senm€ clinice surt pulin exprknate.
5t4
YASII,ELWNU
Diegnosticul diferentid
I
se
ftce:
la copil - cu b@la Ctauftrd - Still, reumdi$nul poliartiorlar subacut, hemartroza h€mofilic5" chistul sinovial, efc-;
I
b aAfu - or poliartrita crmici evolutivi, boala Kie,nb6ck (osteormlacia sernilunartrl$, boala Kdhler (soafo@,
-1*
scabi&lui, arffia luetica" artroze, etc. Tretementul folose$te mijloace medicamentoase, ortopedice chinrgicale in funclie de v6rst5, formn $ stadiul wolutiv. psandarrfoza
9i
La copil:
r
' r '
ft1 formele
in carc radidogic se wifufiazl
seclpstre
os@sg se face ablaFa seohestrului 9i chiuretaj, plombaj al leziuriilor, asociat cu dreoaj instilator cu trberculostatice.
Ia dult: fo cazul leziunii '
'
'
i1fonnele uscat€ se folosegte rqimul I la care se adaugi infiftratii locale, imobilizarea in aparat gpsat cu fereastra, timp de 60-70 ale; in formele cu ahes, in plus se frc punctr €vircuafioare;
I
osoas€ juxaarticula,re (osteita eplfini iriferioare a radiusutui) se face grepan4re, widane, plombijul leziunii sub prdectia rqimului.I gi a imobiliztrrii gipsate;
osteoartrita cu s€cbestre, se face in plus, sec,huecfimie, urmatii' d€ drcoaj gi instilatii locale cu
in
trberarlostatice; insechelele eueross€ prmnului.
li
pozitr vicioas€
se
frce artrodeza
TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE_CURS PENTRU
STUDENN
5I5
,X'igrrra 267 Morbul Pott toracal: distmctie cuneifomtr T6, pensare dlsc De-Dz, abces rece paravcntcbral
\:
Figura 26E Morbul Pott Dp-L1: pensarea spafiului intervertebral Drz-Lr, geodl corp D12 cu sechestru, abcesografi e bilateraltr
516
UASIIELUPESCA
Figura 269 a) Osteomielit[ tbc cu debut cotiloidlan: dernlneralizare cap femural gi aripl iliacl' imagini de geirde in plafonul cotiloidian
cu
sechestre,
spafiului articular b) Imagine la
abordul
disPari{ia
3 luni duPI focarului:
sechestrectomle, chiuretaJ, plombaj cu os spongios 9i refacerea plafonului osmr trberculostatice in triPll asoclere
TMUMATOIfiGIE SI ORTOPEDIE_CURS PENTRU
STUDENTI
517
Figura 27G.Tbc gengmchi:
a)
b)
demineralizarca' ertrcmittrfilor articulare genunchi, pensarea spaf iului. articular, mai accenturt pe pertea externtr I siare dupl 6.luni 'de tratament: extensie continutr 60 zile,
=Y
Figura 271 Tbc umtrr:
a)
b)
geode cap humeral cu lizereu
in jur,
pensarea spafiului
articular; abordul geodei cu tubul de drenaj 9i instilafie.
TRAUtu!:4TOIOGIESIORIOPDIE-CURSPfr'VRUSTIIDENfi
BIBLIOGRAFID ' 'i ;i
l.
Augereau
8., Apoil A.
Le
traitement
519
;
& ,la -fitbercndose
ostAoarticalarie des nembrer, Cqroours Med. 1982, f04,513$5f54. Bouckcr C. - Tuberqtlose du nembre supirieur. Fp* et.@tde, Rev. Med. 1972,13,509-512. 3. Brenzart J. - Les midicanents ontibacillaires: letrs wactires, leur posologie, les accidents, Ro,y. Mod. 1972, 12, 729:7 40. 4. Citilin Gh. - Tuberqtloza osteoarticalord,Ed: Medicali 1956-.. 5. Ch€n J., Dufrur M., Roux H. - Intdrdt fu l'imagerie po ftsonorce nagnitiEte dots l'explorafion des fornotions abcddies pto@s. A propds d'un cas de troclnntdritu rubercaleuse,Ran. Rhurn- 1999, 56,
2.
:
45427.
6. Dally S., Cmso F., Tourreau D., Gauhier M. 7. 8.
Tubercttloses
trultifocale s, Senn. Hq. Paris 197 7, 53, 2489 4492. David-Chausse J. - Tuberailose ost4oarticalaire fus membres, Encycl. Md. CAir. (Paris Frace), Appareil Locomdour, 14185 Ar0, 1979,20. David-Cheusse J., Dehais J., Iaborderie I. - Aspects aetuel de h tubercttlose articalqire des membres, Bordeaux Med. 1974, l4,213g2050.
9.
Devidson Pt - Treding tuberorlosis: what drugs, for how lmg?, Ann ht€m Med. 1990, 112,393-395. 10. Ihbeyre J. - Il reste pan d'indications chinrrgicales dms le troitement' des fitberaioses osssuses, Rsv. Med. lg7 2, 11, 747 -7 4g. ll. Detloff ME - La tubercttlose.du genut. Fonnes a ddbat synovial, :1 Sem. Hq. Paris 1953,29,50-51, 2499-2506. 12. h,ilrz, J., Debearmqt A. - Premier bilsn dc I'utilisalion de la rifampicine d&rs le troitenunt des tubercoses ossqwres et &s tub ercalos e s gangli onnoires, Rev. Chir. Othop . 197 2, 58, 2l -?2. 13. Kim Yh. - Total btee arthroplosty for taberatlous arthritis,I. Bme =\. Jotut Surg. 1988, 70Ao 1322-1330. 14. Lejeune E., Bouvier M., Llorca G., Andre-Fouet E., Ihbreuil C- - IE traitement mddical de Ia nberculose ostioarticuloire, Rev. Rhum. 1981,48, l7l-180. 15. Levy A., Salornm F., Pinlfras I., Weinberger A.- Fn ly recognition of tuberculous arthritis, assisted by CT sc.an and closed needle sytoial biopsy, Clin. Rheum. 1986, 5,523-526.
('N
VASII.ELWNU
-g+
Y., Daoud A'
-
16.
Mrrtini M., Gcltesmm H.,
17.
Mrftini Il[., orahes M. - Botp rind joint tuberctlosis: a review of
Marrtini'Beakeddache
Traitement conserwtear des taberqrloses ostioqrticttloires du cutde, Rev. Ctir. Orthq. 1977, 63, 539'544-
652 mses,Orftq€dics 198E, ll, 861-36618. Mazebraud L - Etudc a.mtomobactariologique de lq nberaiose qg16oarticttlaire, Rlev. }/rd,. 197 2, 13, 46? 47 0 19. Mczierc A' Messaoudi H., Bah€char N., Oradftl I., Beljehi S' - Zes tabercaloses de to terctw: probldmes diagnostiErcs. A propos de 44 cas, !. Gfu. Paris 1987, 124, 61241420. PanI L, Ravenp N., Widisemu - Radiodiagnostic osteoarticttlar, Ed. Modical4 Bucue$ti 1977. 21. Pifrim $, Lo&orralier D., Eulry F., Doury P. - Ia firbercttlose ostimrttctlaire en 1990 (erperierce du cervice de rlrurutologie de Begrn), Rhumdologb lggl, 43, 35'40. 22. yjrs(fu. - Tratat de pototogie chirtrgicald, vol. I[, 585-589, 750755, 850-85 2,.912-919 . 23. R dtr c. - Teluid operatorie osteoortianlard, scrisul r@foesc, Craiorra 1984.
24. Rl&ilescu AL - Onopdte chirurgicald, vol. U, tr, Ed. Modicali, Bucurcqti 1956. 25. Shrrord tyJ.w. - Poediatric ortlnpaedics and fmctures, vol. 2, 1979, 1349-1390.
26. Tucctr L.S. - Orthopaedics 1977,21G2232?. Varne A.-htite of,u$e ale copilalui, Bl. MediaE, Buouegti 1982' 28. Yeseanu D. - Chinfigie infantilii qi ortopedie, Ed. IvIodicalS, Btrcurcsti 1973. 29. lYebor R. - Tuberculose du gewu. Etude des possibilrtis de gudrisut avec coruvrvation de'la nobihtLi, Rw. Chir, Orftop.-1972, 58,5t7-594 30, tYittiarom Mc. - Tubbrcalosis of the hip ,od bwe teated by ct*nwterqy, sJwctonty @ &brilwnt, J. Boe Joint Surg. 1969,
7MUA,{AIOINGIESIORTOPEDIE_CT]RSPENIRUST'TJDENTI 52I
XX. TUMORILE OSOASE
pode dezvolta h trei direcfii: sfr. excesiw, ca h cicdicile cheloide, pd formatrmori denahri reactird. 2. Tumoile benigne suut tumorile in care celulele fesuhuilor au o proliferare spmtani frri invazie gi metastazo. 3. Tumorile naligne in care proliferarea celulelor Fsrfirrilor in Cregterea
l.
noui a Fsufurltor
Procesele de repara;ie,
se
bd
tendinF lor ryre mdritate, inadeazl Fsrturile din
jur gi pC
da
metastaze.
l. Hiperplizia este acumularea celulelor {doriti unei proliferiri accentude sau a unei mdlralii gi a unei degenerescongo lede a oelulelor insesi. Se caracterizrazi prin finalitae, tinde spre o atritoctrri org@idi sau organoidi, or.colule mahrrg cu \rase cu ondonare rya1iaE. Exonplu: osificirile mnrscul@, sinovita vironodulari hemoeigmdari, calus osos enrbrant, con&omdoza sinoviaE. 2. I{amarhoamele gi displaziile igi au originoa din issuh de tesd embrionar carc nu srmt rfilizde fu cursul dezvoftirii abrimululftilui, cqilului. Apestp insule pd cmtinua si se dezvolte arfmom gi finalitate; ating'm&ritatea la terminarea crogterii, au stnrdlrl ordmatii, predornini jumitate a corpului. Exemple: orostozele- fibroame
firi
fuo
neosificate.
3. Tumorile suut neoforrnalii cu cigine in colule sau mai muhe Fsttui. Se aiSntg (fig. l):
a) tuOoi benigne; b) tmori cu malignitate c) trmori maligne
sciafrii;
522
VASILE LUPESCU
-ltI'",-rrl
@E It.r vindeca spontan, evolutie cl. nedureroasa
I incapsulate, limitate
de tesuturile natura
I
deformeaza osul
I
penetra cortexul. dau recidive frcvente
Stadiul -l-malignitate redusa Histologic :.bine diferentiate -mitoze putine
Gl
-atipii nucleare moderate Fixare moderata a radioizotopil.,or Tendinta la recidiva locala
Stadiul-IL Malignitate crescuta G2 Hi stolo gic diferentiere slaba :
-mitoze frecvente
-atipii nucleare,multe -necroza distructiva Fixare interna a izotopilor Incidenta crescuta a metastazelor
t t
ffi@ ffi ffi
#E
IRAIItuATOL@IE 8I ORTOPEDIE-CURS Pfl\ffRU
ffltDErTI
623
a) TLIMoRILE BENIGNE se caract€rizeazi prin: au cre$erea artmomi lente,
firi ffnalitate; - morfologia celulelor esto tiPici, diferenliatii,
-
cu
conservarea frmcliei spocifice;
cregterea oste eryansird, coffirrul nA frti de resuturile din jur, deseori smt incapsulde; nu dau recidive dupi exereza complaii; nu dau metastaze.
Stadializarea tumorilor benigne: l. Inadive - ildbe sou lente. Sturt. hchise de o cryzuE de lesut fibros matnr sau corticala coasi. Rnmrn localizate Siru deformcazd sou depdgesc osul- 7-aa reactird 6gs minimii. Histologic au urnritoarele caracteristici benrigne: nutrice bine delimitatd, celule benigne ftrd de obicei hipercromozie, ouplazie sou pleomorfism. Ctinic
"Ttt
asinrytornatico
G.T.M.
ZAdive - cmtinun si creasci qi pd deforma corticala osoasi sau cartilagiul. Rfuten incapsulate cu Fstlt osos matur sau inel trabeoular. Part€a fo€mi a. o4suloi pode fi neregul*i, aena $mbrii aryeca{ lobular. 7-ca readivi din jurul hrmorii este subfire. Clinic se manifestii prin sinrytome medii, pd, aparo fracari patologice gi disfunclii. G.T.M. 3. Agresive - au rm $ad do inwzie; pen€treazi incet lesuul normal, iar zara de reacpie formeazi o capsuli sau o pseudocapsuli in junrl firmorii. De$i aceasti cqsuli nu inhibi creEterea amorii ea previne formarea nodulilor tumorali in Fsrtul normal. Aceste leziuni distnrg sau produc rezorblia osului din jur gi pitrundin conpartimente, Histologic se caracterizeazi prin matrice osoasi cu ma[ritate \xariabili gi celule cu inahpcenfial. Clinic preziuti somne dearmorl gi trneori fracturi. GTr-zldur b) Tt MoRIcuN{ALIGNTTATE scAzurA se caracterizeazi prin:
-
Cmturul nu este ne( este innazivi; dacn exerazanu este completi survine recidirra locali; dau metastazetardive in
prqorlie scizuti;
bi pd
cregte malignitatea 5i se transformi in ne@zie 62ligni; exemplu: condromdea gndul 1-2. c) Tuaonu,r UIAI,IGNE se caracterizeazi prin: creEtere rapidii, fiiri finalitate, fiiri coffir precis, in/azivi
-
gi
infiltrativi;
morfologia celularii esto dbice, colulelo prezintii anomalii sunt invazive;
YASIIELUPESCU
'
-
aftitecara este anarhici; dau metastazo frecvemt gi rocidive locale.
Comportamentul biologic al tumorilor definegte posibilitxea lor de a cregte gi de a se extinde dincolo de limitele natuale. Limitele andomice includ: capsula, $ratul osos sau fstfirl fibros din j"rol leziunii gi reactivl forntatn prin proliferarea mezenchimului, Fsutul "rtna neorascular $i 1€srltul inflamator, care se forrreazi intre capsuli 6i osul nortnal din jur. In plus, limitele conpartimentale cuprind: corticala osoasi, periosarl gi cartilagiul atticrrlar. Leziunile irtracapsulare rlmen incastrate intr-o capsuE futact5, in tirry ce; leziunile care rup capsula sunt ofiacqsulare. Similar, leziunile intraconpartimentale rlmfo in conpartimeutul de origine gi deci nu pmetueazi cortenrl. Tumorile care erodeazi sau distmg cortexul stmt ortraconpartimelrtale. Trauma sau excizia pcf favoriza rispindirea celulelor compartime,ntelor de origine.
fo afrra
Diagnosticul se frce pe urnftmrele: Carecteristici anamnezice gi clinice"
I. II. m. W.
Criterii rediologice. Criterii biologice. "Criteriienatomo-patologice.'
a) Frecvenfo: tumorile osoase maligne reprezintii l,zyo dithrmori dupi localizirile genitale, digostive, respiratorii qi de sistem. b) Etiologie: estenecunoscutii, dar existi factori ftrorizanli: - degenerarea unor stEri procanceroase: eondroame, boala Pagst, fisnrlele cronice din o$eomielita cronid; - aplicarea de substanp radioactivg raznX c) Vdrsta: este tm criteriu de diagnostig in sensul urmitor; osteosarcomul litic aparo irilre t4-19 mi, osteosaromul dupi 35 ani, sarcomul cu celulo gigante imre 20-30 ani, tumora Ewing iutre 15'20 ani, mielomul muhiplu eryi s0'ani. d) Sexul: tumorile rmligne osoase predomini la sorul'masculin; ftc exceplieormorile cu celule gigante care predomini la sexrl feminin. e) Simptontatologie: wts siracq firi raloars diagrqsticn, atrage af;iltrapentru exardinarea paraclinici arnfuim$iti:,'.'''
durerea este de intensitate variabiE de la jeni pini la dureri paroxistice de trp osteocq, exagerate nochrm, topografia dur€rii nu este caracteristici, poate fi la locul
tumorii, pmte avea carad€r iradiat sau difuz. f,)urerea paroristici indicn leziune rapid agresivi sau distensia periostului; tumeftc1ia are localizare diversi gi aparetardiv;
-
atrofia musculari apare tardiv
gi
este
provocatii
im&ilizarea artalgici; adenopatia locali gi loco-rogionali este rari; fenomene inflamdorii: in unole firmori apar ftnomene inflamaorii localg in ryecial intrmora Ewing; manifestiri articulare: limitar@ migcirilor, inpdenF funclionalii h trmorile cu localizare qifrzan5;
-
- fracturi sp@tme: seprodrc dupntraumatisme minore. f) Rapidi tatea denoltdrii g) Sediul tumorii: - tumorile cu celule gigarte se dezvolti in metafizi sau in metafizoqifiafi\ ele'apar dryi disparigia cartilagiului de cregtere. Daci cartilagiul de cregore este prezent tumora nu este cu celule gigrute; cmdroblastomnl este localizd la nivelul epifizelo sau pe apofizg fiind c6lare po cartilagiul de cregtore. Nu se vid niciod*itrmori de origino cartitaginma.h ninelul vohrtei -
craniene;
adamadimul se dezvohii petibie gi cubitus; cmdromul-so dezvohi labacraiului, b nivelul sacrului $r pe colma vortebraE; . trmorile perrioetale srd, mai putin maliFe decit cele din interionrl osului. h) Tomografia aratii diferenp termici de 0,4"0,8oC h plus pentru
,
'
,
-
zonatrmorali
l. Radiografia osoasd Si tomografia prer;iz.ad sediul, localiarea qi intinderea leziunii. Radiografia se r€p€ti la ifrenab do 3G40 zile. Ea ghideazi biopsia. Radiologic se disting doui forme: tumori ctr agresivitate rapid5; se manifostii prin osteolizi mrsivi cu cotrtur flu, oorticala ests distrusi sau depigi6, iar reaclia de osteogenezi reaclionalii eets micS;
.
\76.
VASIIELUPBCU
'neinfittranti
tumorl cu agresivitde lelrtn qi rxranifesti prin ostoolizi cu contr ne(
care
se
osteogenezi
perihrmoraE gi corticala conservati.
2. Ateriogrofia, linfograrta gi Jlebografia sunt dile pentru diagnostic: arai e*inderea armorU rapoartete ei cu raselo sanguine i limfttice gi eficacitatea trdamentutui. -^- in Armorile benigne se constdi modificiri mocanice; deplasiri mecanice care urmirosc conhrrurilo masei trmorale. fu amorile rnahgne rereaua rrasculari este bogatn, anarhici, infiltratn in trmorS, urde iormeazi lacuri sangUing de asemenea, se ldd vase de neofonnaie cu desem aipic. 3. Scintigrafia este utiE peatrtr urmftoarele: - nrmizeaa indicele do activitate sau de ina€tivitde, pennite oplorarea intregului schelet gi descoperirea trmorilor care nu seldd pe radiografie; evidenliazi ffinderea realii aarmorii in lungul osului 9i in canalul medular, c& 9i "skip" mda*zm;
-
ardi rilryusul la chimid€raPia postoperatorie Scintigrafia se ftce foainte de biopsie. Nu este perianloasi pmtnr organism. 4. Scamentl se sfecfuead qr tm olement de coutrast pentru itzrxlrlizareaprincfatelor rase gi peffiu a stabili conE-astul diferitelor pirli ale neoplaziei. Acest exam€n evidenliazi: ext€nsia tmorii in canalul modular, spre pi4ile moi gi spre comPartimeme; - rapotul trmorii cu naselg nervii 9i viscorelg cu cavitat€a artiorhri 5u ctr insbryile cqzulo-ligrorcmtare; - pormite aprecieroa ofoctolor chimioterapiei gi radicerapiei; - iviaqiaA Prez.@F metastazelor putnonare' Limitele aceOri e"amen sunt dadb de PrBzenF metalelor in
,
organism.
5. Ir*g*i" pim rezonenSd magneticd rwcleard
(Rlvfr'l) aro
avmtaje fap de soannor h sensul cI nu frlosqto suHanP de coutrast ,ir rl/ifu*zdplmurito longihdinal Sitrmsversal gi ftce o diforenliore mai buni
fue
Fsuturi.
-
VSH cresof peste sOmml[ hberpCasemie, hiPocalcqrie; pmteine tdte sciarts, albumine scizde, fibrinogen gi gama glohtline cresante;
IRAUIYTAIOI,OGIESIORIOPEDIE_CURSPENTRUSTUDENN 527
-
fosfuaza alcalini - PHA crescdi h osteosarcom; are gi valoare prognostici, in sensul cd ea siade dupl tratamenrt gi cmgte fuazde recidivi; - lacticodehidrogenaza - LDH este crescuti in tumora Ewing, leucemig lidoame. Imqnohistochimia iddifici marcatorii de membrani ai colulelor trmorale. Citometria de flux evidenfiazi confinuhrl in ADN. Histochimic se pot widenfia mucqolizaharidele (MPZ).MpZ sud cu atet mai crescrto cu o& fumora este mai pulin diferenliatn, mai ales acidul hialuronid gi condroitinsulftt Ac. tv/Dz crescute in ""ia",autimitd,ici, substanp fundameutalS a psrtrlui periarmora[ au o aclirme antitumoraE gi antimetastatici formand o barierS. Acidul hialuronic cr€sq$ cregte viscozitalea spapilor pericelulare.
Ivlacroscopic se cercetoazl in vivo pe piosa recoltatji gi se compari cu erramenul histologic. Histologic se face pe piqsa recoltatii prin
biqsie. Biqsia poate fi efecur*i: a) cu ac fin - dezarantaj - piesa rocoftdi oste mici gi incompleti; b) cu trocar - se recoltoazl mai mufte frap€nte de 2-j mm diametnr;
c) biopsia e*oryoraoo; d) biopsia chinrgicali. de efocnreazi dryn unnftoarele reguli: nu se folosesc interstitiilg se treco prin mugchi, se execrrti cu bisturiul recolt6nd rm cub de I cm3, AA f"g uot"r. prio incizie mic5, care va ooreqpunde viitoarei incizii a qeraliei definitive. Se indici, cSnd celelatte tipuri de biopsie srmt insuficimte gi in caz de lostt osificd; e) biqsie oxerezi se frce in trmori sigur maligne. Prepar&l histolqic: - fxare buni se obline cu fragmeuto mici de 0,5 c,m, plasate in fixdor cu penetratie rryidi; pqtru c se frce decalcifiere. --r" Coloralia so obFne cu hemxoxilin-eozini, iar coloralia corplemenrtari se froe or PAS, pricrmici sau argwtofn5. :
Ce se constatii pe prepard:
-
celula trmoralii se eanar/ieizazi prin polimorfism, inegalitate
celulara mitoze dipico, abortive, modificarea rryorartui
-
nucletr-citophsmi; in citqlasmi se rdd incluziuni;
de citologice, plus:neqlazia, r@l|"Ead momalia structri tistrlari; ;;fu morfoiogiA, provS TTl"'i: biologici' carc are
*ipiile
o'"^tt"tredrrcenea"ai"ita6ivitalecelulare,rezumandu.se
' numai la prooesele do nrnriie 9i prolifrcrare; gi mdabolici a celulai proveci modificarea -ryUri"-Ai.ici .oolfit n t"i in aminoacizi celulari'
l.
Andomoclinicl i'Licfuenstein"
2.
Terryenrticn
*Enoquinn"
-amoriprimitfue
os@se:
A. Benigne B. Maligpe
-trmori m*astatico YTfi
TYI ttwiogag
I. Fibroase
ti
histiocitar
tr. Cartilaginoase
1.
Fibromul
2. 3. 4.
histiocitr mcioA{oq ftrosbenign Tlmmaqt elule gig$e Ftuom
1. 2.
ffii.l
Exoctorc
DilrtrInla
€FfizdI tomimilid
1.
Fibrosaroom
1.
grdl$2
Histiocitom fibros mali$
s4 l$2
l. Conihosancom ' central gro-.l'2 2. Con&osarcom
Fibrosarcom
srd3$4
Histiocitom (fibros) malign
grd.3S4
1.
crr'cehile'clre
Conifrosarcom
cenfal 2.
gnd" 3
Con&osarcom
periferic grd-
perifericgr. r
*rl*{inrninide
1. 2.
crescutl
sclantl
si2 3. CottPaoete 4. Coffila- 3. Con&oearcom pe4ostal grd.2 stoame 5. Fih,oaoo ' 4. Codoearcom Itr. Oase
lh 6qlignitde
Cundignitrtc
Bcn[ne
Eisfiog€mtl
3.
3
Con&osarcom periostal grd. 3 Con&osarcom mezenchimatos
Ostemul
ilGeosarcomut
T-
Osteomul osteoid
2.
juaacottical Gteosarcqnql
2.
osteosalcomul clasic Osteosarcomul
tnlUtilnOtOere $ OntOprnn-CUnS pg,rtnU
3. 4. 5.
Osteoblasto-
mul Displazia fibroasil Displazia
3.
SttD.ntrj
529
periostal
Geosarcomul cental cu
3.
hemoragic Ogeosarcomul cu celule mici
malignitate
4.
Geosarco-
milaza
sctrzuttr
osteofibroastr
1. 2. 3.
lV. Mezenchimul medular
V. Vasculare
M.
Nervoase
VII. Adimase VIII. Nixte
l. 2. l. 2.
Hemangiom
Limfangion
l. 2.
1{6mangioendoteliom Hemangioperi-
1. 2.
Limfomul Plasmocitomul Leucemia,
Hodkin Angiosarcom Hemangiope-
ricitom
citom Neurinom Nenrofibrom
SarcomEwing
Linom
Limsarcom Adamantiom
Mezenchinom
maliqr
D(
Cordom
Notocordale
Clasificarea este cea propusi de Sdrarjawicz Organization" in 1972.
la '"\ilorld Health
Este o clasificare modemi, terapeutici gi prognosticl gi se face in hand cocsiderare trrei elemerte: - gradul de malignitate; - qCindereatrmorii; - prezenpmetastazelor. Gradul de rnalignitate al tumorii - G - tradrce agresivitatea biologicS. Se disting doui grade: Gr - celule cu grad de malignitate redusi, gradul "Brothers" l-2. Se caracterizeaziprm: O histologic: mitozepuline cu diferenliere moileritii; O radiologic: distnrgeri ale corticale! endost nere$lat, ftstmat, reaclie 'periostaE desflend triunghiul "Codmarn"; D clinic: cregtere relativ leut5, fiiri dureri, di rar metastaze la distanF. G, - celule cu grad de rmlignitate crescut - gradul "Brithers" 34, se caracterizeazi prin:
VASIIELUPNU
D histologic: mitoze frecvente, mmice imatrri,
tl
O
nediferemliati, anaplazie gi hipercromazie; radiologic: loziuni distnrctivg inrazive; clinic: cregtere rapidii, insoltii de dureri,
Fsrtuilor
cu inrazia perihrmoralg metastaze regionale sau la
distmrn.
Tiiet ){Y-
Clasiftcarea tumorilor nuligne &rpd Enneklns Q9S0)
Itr
m
A
B
Gr
Gr-o
Gt-,
T1
Tz
T1
T2
L,Io
I,rfo
lvfo
Mr
Mr
l€nta
lentl
rapidl
mpide
pozitivl
pozitivl
pozitivd pe$e
pozruE
3
IA
IB
trA
cmdul (G)
Gr
Gr
G,
SituaSa
T1
T2
Metartaze
lvro
Evolufe
Strdut
trB
rnetomici
fl\
fto
clinici Scintigrrfic
peste
limitele
limitele
radiolo
radiologice
oice
GndeRr
I
Angiografie
reacFe
2 reactie
modestl N€DYATF
Scanner
IRM
modestl treova$
3
3
2
reaclie
reacfie ndl tleovascu-
gmglioni
neE neOVAS-
linfatici
ke
hipervas-
periumo-
culmi
cularf,
culri
peritmo rall mqglu fu, dr
peritrmo
culr6 p€dtme
rah
raE
oflgme s8u
lDryxxnr
ftr,dE
onglrre sau e)(pmsirme
metastaze
oemsiune
intra-
e)ftracom-
intra-
erfta-
osoase,
comprti-
patimea-
comprti-
limfatice,
mental[
etc
meotal
'-lx
corydt meutal
rah
pulmmre
Stadiul I -Tumori or malignitate redusS: Ir=GrTrIvIo Ip= GTrlvIo cresqfi: malignitare Stadiut tr - Tumori an
tr,;fAtifr,
Stadiul
Itr
- Tumori cu malignitate sciantil sau crescrrti, dar cu
Itrl=Gr-zTlMr IIIs= Gr.zT2Mr Ertirderea tanorii - T- are furyortan n deos€bitii h sabilirea prognostiortui Si al procodeului chinrgical. Tr - Tumoti iffiacoryartimentaE; trmoa se dezvolti h metastaze prezente:
compartimenarl de origine.
TRAUA,TAIOI,EB SI ORTOPEDE _ CURS Pfr,ITRU
Tz
:Tumori
ST'UDENTT,
eucnacompartimomali;
tmora
se dezvoltii
53I gidincolo
de compartimeffirl de origine. Nofrmea de compartimeut: esto un spaFu
aatomic bine delimitat de.bariere-ce se opun e:d€nsiei hrmorale: cartilagiul articular, capsula articularS, frscie, osul in interiorut perioshrlu! care pc si nu fie depigite dehrmorl.
-M
Metastazele ilro - M*astazele nu stmt eviddo. Mr = Metastazele sunt evideute.
Pe baza acestor hrmorilor drryi Enneking Tabel
trei olemede se frce clasificaroa *adiaE a
xv - clrclfwret *adfufi
a tumorilor banigne duprt Ennehing
(re0o)
I
(inactive)
2 (active)
STADIU GRAD (G)
G,
tih
Go
SITUAIIE
Te
Te
Tr-z
IvIo
lvlo
Itdcl
Asimffomatice, nu cregte, tinde
cre$e, se trrtinde
a sevindeca
lafesuturile
3 (arresive)
ANATONfiCA
fl)
METASTAZE
0lo EVOLUTIE
CLINICi
Simpomaticil"
^lgesi*a
tuL
[esuturile rrecine
GRADE RT SCINTIGRAT'IA
I
vecine 2
l.Iegativl
Fozitivlln
ANGIOGRAEA
Nici oreactie
Modestl reactie
wscularl
nffiascularl
I{argini nste, capsilegoase,
Margini nete dar largi, capsultr
Ivlargini lipsa crysulei,
sul4irc,
neomogenitate
lezfume
3
Foziti\rl Si in ontrutillezfumii
IryorffiI rwtie
neovasculartt
SCANNER
omogenitate
omosenitde
ftt
532
VASILELUPESCU
,
Este complex gi se asociazl:
'
1. Tratamentchirurgical 2. RadioteraPie 3. ChimioteraPie
'jl
$ i'4 ii
.,i-,,-lfr:
ir==='ilriiil;,
,i:'rr',
,
se face in func(ie de tipul tumorii, stadiul gi localizarea. Din punct de vedere oncologic, intervenliile chirurgicale sunt (Figura 273):
zoNAruMoMLA PROCEDEE DE
'+#jmfi,*
SALVARE
A I\lrPI ], AMPUTATIE
RadicalaLarga Excizie larga
Marginala*-
Excizie intracapsulara
Figura 273 Procedee chirurgicale
IRAUMATOI,OGESIORIOPDE_CUR,SPE,:JrRUSTTJDE},TTI
533
-
intrac4suhre sau iffialezionale, cind se pfuimde in fesffil trmoral, existii lezfumi tumorale la nivelul planului
-
marginali - cend se ridicii trmora in fotregime, mergind pe planul de clivaj diutre capsull sau psoudoc4suli gi psuturile vecine; microscopic existl 'Skip': metastaze h tumorile maligne; largi - cend se ridici trmora in bloc cu o zoni de fesut slnitos, frri a se atinge capsrda.sau pseudocapsula; f€suturile planurilor de disoclie suut normtilo histologic; pd rimine 'j(Sldp" metastaze,in trmorile cu malignitate
de diseclie;
-
crescutii;
radicaE sau coryartimentalii - Cfod tunora este ridicdii inpreuni cu coryartimentul de origine gi lesr*urile din jur; nu r5mfo "Skt)" metastaze. Definifia ifrerve4iei.nu depindo do grosimea stre{ui de fesut din jurul tumorii ridicd, ci do calitatea aceshria. Pe piesa ridicat[ se frce secliune perpendiculari gi colonilia cu- oeraeaE de china qi.se studiazi, definindu-se astftl:
; -
,
rczeclie larp - foseamni qdstmtr rmui strat de fesut nonnal inEe Armorl gi psUrile colorde cu tug de China; rezecJie ,marginali -- Ansami exi$enp numai de pseudocapsuli ffie.tumori gi zona mercdi & trg de China; rezeclie inhalezioaE - nu existi nici un stxd gi zona marcdii ds,tul de Ctina.
fue,tmor5
Radialiile au eftcte asupra ffilor moi, asrryra osrlui gi asupra tumorii. Efectele radialiilor pe pi4ile moi srd: radiodermita pr6cooe, fibrcza mdioin&rs5. Efectele asupra osdlui srff: nocroza .osoasi cu fragilizare. Efedele a$ryra tmrorii md de necrozi h cole sensibile, cu efoct orrativ h rcticnrlmreom cu dom de 60@ rads, in 4-5 sfotimini sau cn efectpalediv.in dozi de 600G9000 ra&, crr 25Hzi gi pec0np, aplic* pe mai mutte
cinpuriprofud.
Chimioterapia ,folose$e redicam€de. autiblastico cu, eftct citotoxic. Acest eftct se exercitii gi pe celulele normale h mod a€rt, sau crmic. Aplicarea ciclici gi asociatii cu alte ftce ca efectrl ryedicameute
toxic astrpra eelulelor normale si diminue, o.brinindr+e in acelagi tinp o acliume sinergici pe celule tumorale. Grapare a antib la s ti c elo r :
a) b) '^- c)
alchilade;
antiffiabolice;
alcaloizi; autibidico autiblastice. a.Uit-t"te actioneazi 'prin gnrya alchihci cal ajunge- in ") celulare Crn lmpl ION) { so compromite funcFa avind componeffele. sfde citolitice gi mrfragme. Srmt folosite: ciclofosfrmida (CPM), (cisDDP), bisfuhosphamide (tr'M), cisdichlorodiaminoaldinum chlorenitrros(Hree (BCNII); b) autim€tabolicele aclioneaTn la nivelul metabolismului de prCeio"tor qi AIIN'ti ARN. M€thctrexatul (tvITX) este sintezi "t modicamernhrl oel mai cunoscut 9i celrnai folosiq, c) alcaloidele aclimeazl asuPm siffezei micrdrbilor firselor mitdice, intrenryfod ciclul mitCic. Cele rnai cunoscrte st5l: vinblastine, vincristina (VCR), et4oside (VP 16); d) amibidicele atiblastice inhibi cregtera celulari. Ele se rmosc cu polinucleotidele gi blocheazntranscripfa la nivelul ADN gi ARN- Cele
O
doxorubicina (DBlg, adriamycina (ADM), bleomioina (BLM)*i mitonycina (Mrt' C)' in osteosarcom celo mai eficace sunt: Ivffrq doxorubicina, Thosftmida. Metrdexatrl aclioneaTi ca inhibitor asuPra sintezei proteinelor' Se administreazi intravenos fi iftraart€rial h doze de Tglm'. fue efecte toxice, hemdologice, ga$rice, nenrrologico, 9i renale. Ca .midct se
."i fot*ite srmt actinordcina D(ACD),
"t**lffifffffi
'pe cale imarrcnoasi
sinteza acizilor nucreici. Doza: @-75mslm2,
Efectele Shosfrmida ae efoct azupra osteosarcomului m*astatic. gipo urinarivezica sanguine toxice smt: hepatice, Folosite in asociere permit sryravi$riri lr 50-75%diffie bolnavi. e,ficace srff: ciclophosfosfrmida, in trmora Ewing cele 'oai vincristina, etaposide, actinomfoina fhosfrmida, Dupi momentrl folosirii, chimioterapia poate fi: - crimiceraie preqererio sau nemdjuvafrii, se administreazi pe cale intraarteriali sau intrarmoasn tinp de 23 luni- Efectele sunt: ir-oo este nlrimios€nqibil4 se rrranifestl prin necroza celulelor tumorale in prqo4ie variabili,qrind cr#erea trmorii gi schrmbSndu-i stadiul *o^Lrtir. tland oocrora cohrlelor este peste 907o hseami risprms brm, deci prognostic favorabil. Pseudocapsula devine mai solidS, mai mahrrn 5i
TRAttld/tTOLOGE SI ORTOPDE-CURS PnffRU
STUDEIfi
535
formdi din
fesut fibros. Tumora se denrarcl mai bine de tsstrrile vecine. Cu aceastii chimicterapie se eviti anputatia la bolnavii la care amora rlspunde pozitrg - chimiCerapie postqeratorie zisi gi conplementari sau adjurautii, se foloseSte in lrmorile care pd provoca metastaze: ostoosarcom gi irmora E$ring. in aceste tumori la data diagnosticului, de obicei €xisti metastaze care nu srfr depistate, dartrdamelrfut esto eficace asuprir lor. Dezarafrajul constii h imunodepresie. Terapia at interferun are €&ct h nivel cotular: fotitzie cregterea, intirzie diviziunoa mitdici ti .difrremrisrea coluhrS. Rsarltalele stmt aseminitmre cu cele ale e;himiilerryiei: este
,
Stadiul
Ir - GTrIv[f
rc2.*ge largi, emsondoare, trmora fiind itracoryartimentali $i larppentnr ci srmt nodtrli sdslif in psoudocrysrdi.,se indici in condrosarcom gradul I-II, osteosarcom
jufacortical gradul Stadiul Ig
-
I-[, 'cordom
gi
adrmantiom.
G-TzIVIF se indici rezealie largi; arydafa se pradici dryi recidive gi cfod se oere sacrificiul pachetului rrasculo-nervos principal.
Stadiul
IIa ' GzTrMr se practici
rezoclie compaxtim€dali ca[d
largl
nu
gi
lasi
;f:*m"'ffi#
chimiotenryie gi radicerryie h umora Ewing. Stadiul IIg - GzTzIvIo: se practici anputatie sau &4rticulaie. Stadiul trI - GrCz,Tl-T2M1: crryrinde tratamerhrl adecvat al fimorii primitivo; controlul
gi
abordare
gigete gi armori or
malignitats
chimiderapice
chimryicali a metastalelor circumscrise provocate de cmdroblestoq tqora cu celule scizrtrii: condrosarcom, cordom,
adamautiom
in primii doi ani se frce coutrolul clinic gi radiologic la firmorii $toraciola interval de 2-3 luni. in anul 3-4, cotrolul se frce la intenral de 4-5 luni' "in mul5, cmtrolul se frce seme$rial. 'd* Ia srpraviergritorii i'ntre 5-10 mi, cmtrolul se frce anual'
sediul
Controlul se frco folosind:
-
-
RMNtoracic Si la locul do origine; scidigrafie mual in sarcomulEwing; radiografie toracici p€riodici in primii tBi ani in trmora scanner,
cu celule gigante;
de
labortor: dehidrogenaza, examen
analiza
fosfoaze alcaline,. lacticohematologic
pfltru
studiul
efectuluitoxic.
Fadul .I (inactive), care sunt leziuni histiocitar, drondromUl, exostozele fibromul (chishrl osos, neoplazice exereziintralezionali' se frce fibresn) fibroasq displazia -trmorile 'benigne gadul tr (active): osteom osteoi4 in , condroblastoamg ostsoblastoame, chishrl anevrismal, fibroame condromixoide se frce exerezi marginall cind este posibil. Cind exereza marginali[ nu oste posibiffi;.se face exerezl intralezionale. P€otru a reduce riscr-rl recidivelor locale.se folosesc mijloace adjunaute locale: fenol, metiimetacrild" cmgelare{econgelare repetati cu azrt lichid' i,n Urmorile benigne Sadut Itr (agresive): trmora cu celule ,siearlls. anumite condroblastoame, osteoblastoame, se indici oxereza ilgi i; cazurile intinse Tz gi a recidivelor locale exfacoryartimeutale, se apeleazi la aryutafie
in t'ruorile benigne
1.
2. 3. 4. 5.
Fibromul neosiliant (INOR) Tunore cu celule ggante (TCG) Fibrom dcomoid (['JP) Fibroserconul (IS) Eistiocitom fibros mahgn (mM)
TMUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU
STUDENTI
Este o displazie circumscrisd care atinge scheletul
537
in perioada de
cregtere ( de obicei intre 4-10 ani). (Figura 274)
Figura 274 Fibromul 4eosifiant
Mai este denumit fibrom histiocitic sau defect fibros cortical. Localizare: pe oasele lungi - femur distal, tibie proximal, tibie distal, peroneu, excepfional pe humerus gi clavicul[. Se dezvolta in metaftzd, dar cu cregterea se deplaseazi spre diafizE.
Simptomatologia este absenti; apare uneori ca periostului care Ia palpare e5te ugor dureroasd. Radio lo g ia este patognomonici:
o denivelare a
o
Osteolizi alungitl in sensul lungimii osului gi policiclici, cu contururi nete, marcate de un lezereu de osteosclerozi; o Localizarea este intracortical[ pe, fibroamele mici, iar cele mari sunt excentrice. (Figwa274) Anatomopatologie a) Microscopic:,cavitatea este ocupati de un (esut compact, de culoare galben[, de consistentl elasticd. b) Histologic aspectul este caracteristic: celule fuziforme ulut. ca in fesutul fibrio-histiocitar, net delimitat de fesutul osos din
jur. Evolulia este diferitl: leziunile de mici dimensitmi, localizate subperiostal se micaoreaz[ gi dispar in l-2 ani, cavitatea umpldndu-se cu os; alte leziuni cresc progresiv in perioada activi a cregterii osoaase gi la terminarea acesteia apare treptat umplerea ei. Se descriu
cazui de FNO multicentrice.
538
V4 ILLLUPESCU
Tratamentul
FNO este o afecfiune care se vindeci spontan. in caz de fracturi patologice tratamentul ortopedic esre regula. In formele intinse se poate face chiuretaj-plombaj cu os spongios.
-^-
r2.,ts,Hn&.c*W.,...-,..,..:]I,',-
Figura 275 Tumora cu celule gigante - epifiza-metafiza inf. femur DefiniSie
TCG este o tumorl benign[, de naturi histiocitar6, formatd din celule plurinucleare, care se dezvoltl in interiorul osului. (Figura 275) Frecvenla TCG este relativ frecvent[; are predilecfie pentru sexul feminin, mai ales intre 20-30 ani; este rarl dup[ 50 ani gi exceplionali inainte de pubertate.
Localizare TCG se dervoltlin zona metafizo-epifizard a oaselor lungi: femur distal 24Vo, tibie proximal 20Vo, radius distal 9Vo, femur proximal, bazin 8%o, etc. in cazuri excep{ionale, cend cartilagiul de cregtere este prezent, tumera se dezv6lte ?n metafizi; dar se consider[ c[ existen{a cartilagiului de cregtere exclude diagnosticul de TCG. Simptomatologie Durerea surdf, de tip reumatoid.
l.
2.
3.
4.
Tumefacfia se manifesti in localizdrile superficiale gi este neregulatii, neaderentl de p6(ile moi, de consistenfi elastici sau dur6.
Tumefacfia articularl gi limitarea miqclrilor cAnd tumora este in vec initatea articula{iei. Fracturl patologic[, mai rar.
IRAUIoIAMLOGIE SI ORIOPFOLg-CURS Pfrr'TRU
STUDEIIIT
539
Rodiologia evidenfiazi o zrrrede osteolizi caracteristici: excdrici, cars liirgsste erilremitaloa osoase afectd4 omogeni, cu limite mici flu, nici nete, aseminitmre rmei
-
.:
picituri pe ap5 nisip,
corticalae#sufld4 srb4ideeon,
roactia o*eogBnici este slabi sau absemtii, faroori este cloazondii, ddoritii cregtelor osoase parieale Anatomie patologicd a) Macroscopie. Tumora apare ca o masi solitar4 de culoare rogu-brun, de consistenp moelo, iarpe secgiune apare ca o cremi caramel.
'
Tumora este net delimitaii de canalnl medular, corticala sunfidii peToq dar fiiri o dmrcalie fibroasi sau ds osneorformat. fi In interiorul trmorii se gtrsesc b€mzi fibloase care delimiteazl cavitiF chistice in care existn Snge coaguLt. Cand zmele chistice gi hemoraqice sunt difuze este greu de firenlid de chishrl anewismal. In trmorile agresivg pi4ile moi gi mugchii vocini $mt in\radafi. de
(Figura 275)
.
alcfoiiti din douielemde: celule gigante, de 10-100 micrmi, cu 50-100 nuclei
b) Histologic TGC este
:;
'
--
grupati
- struu
c€ffiral,.
,.
,
formdn din celulo mmmrcl€de, fizifor,me cu
insi bogdl: stdialii *a fiortipe dato clinice qi radiologice: stadiul I inactiv: siry,tomole smt putine gi pe durati lmg5, tunora crege incet sau este stabilizdi. Limitele firmorii sufr n€te gi'corticala este subtidi, dar prezenti. Histologic
Clasificarea
-
se asearnini cu histiocitomul fibros b*ign; Sadiul 2 ailiv; tunora crcgte gi prezidii caracteristicile clinice, radiologice qi histologicetrpice; -i $adiul 3 agresiv: trmora creste foarte r4i{ distmge corticala, inrradeazi pi4ile rnoi. Acasti formn se obserrd in cazul rocidivelor. Histologic se asearnini cu stadiul2. F*l"tio este dificil de prerdzut In genera[ evolulia este benign6, trmora crette leut gi rimine in proporgii limitde cigra ai; rmeori.dupi o,evolqie le,uti se produce o cregere rapidi gi invazia pi4ilor moi. Recidivele locale apar dupi tratamemt in primii trei an1 mai rar p6ni la l0 ani. Ele pd fi "in sihr" sau in pI4ile moi gi apar radiografic ca nodulitumsrali cu os la periferie. Suut cazuri rare 2o/o care pro&rc m€ta$aze pulmmare, de$i histologic TCG este tipic benigni, iar metastarele au evolulie foarte lenti,
-
cu supravietrriri indelungate.
540,
vASILELUPEScU
furcmme cu celule gigante Si sarcoame ce nosc pe o tumord an celule gigonte cmstihrie o cdegorie speciali, existind posibilitifile urmitoaro:
-
transfrrmarea sp@taon
a unei TCG netratati
(siuralie
exceplionaE);
sarcoalne care aPar Pe recidivele TcG operate gi "AJ neiradiate, situa$ie rari; - sarcoamo ce se manifui pe o TCG ixadiatii, siaralie frocventi,. Sarcomul se manifesti dupl 1-10 ani de la o iradiere mai rnare de 400 rails. Di agno s ti cti difer enlial Candcartilagiul de cregtsre esteprezeut se excluds TCG; lezitmea qlfiar5este de obicoi rm condroblastom. Laaduh diagnostiarl diforeqial Se face cu chistul osos, distrofiile osoase localizdo, cm&osarcorq osteosarcomul'osteoliticTratamentul este chirurgical 9i se ftce &ryi o oraminare meticuloasS: radiologicS, sciirtigrafici, scanner, IRM 5i consti in: - h&rmele regrcive - chiur€taj agresiv: errcreza totali cu Im strd de s spongios di" jurul tumorii, la care se adaugi adjuvanli locali: fenol, cimenfi acrilic, crichirurgie qr azd. lichid giplornbajul cavitiii cu 06 sau ciment; in formsle odensive 5s frsc.rezecria eegmentari dtrpi reguli mcologice, cu osteoPlastie; : - in lmliznrile pe "coloma vertebraE bazio' sacru, se ' folose$e embolizarea arteriaE selectfi preoperator gi chimicterapia; : - imc*rzde rocidive se frce aryutafie.
-
.
Rezultate
Recidivele..locale suut l07o dupi chiurdaj -agresiv, iar dupi :: rezecliile largi se apropie de zero. : Srryraveghera pacienlilor se frce periodic radiografie pulmonari .. la 6 hmiin primiitroi ani, ryoi aoual.
Histotogic este o trmori.formati din ,esut fibros, corpact gi matur.
Radiotogic se manifestii prin osteolizi pur4 fir5 calcificSri 9i osificdri. Are o evoluyie lenti gi nu provoaci'frdtaslzzf,.. Pronoaci ftscveNlt recidive locale, de acoea ese indicdi rezeqia largi.
TMUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU
STUDENTI
54I
Figura 276 Fibrosarcom
Definilie FS este o tumor[ malignl osoase care se dezvoltji din fibroblagtii refeleihaversiene sau ai stratului superficial al periostului. Frecvenld FS este o tumori rard; rcprezintl I-2Yo din totalul tumorilor maligne osoase. Localizare: femur distal, tibia proximal,brvin, femur proximal. Se dezvolti spre extremiiatea diafizei sau pe metafizi, gi invadeaid des epifiza,.
Simptomatologia Durere moderatii la inceput, devine progresiv accgntuati. 2. Tumefacfi4 este prezenti in localizlrile periferice, este fermi. 3. Limitarea frrnctionali a mi$c6rilor arlicula{iei.
l.
4.
Fractura patologicd.
Radiologia evidenfiazi osteolizi. rnasivl, cu contur dituz, nereiulat care erodeazi corticala gi se intinde in p[rfile moi. Reac{ia periost4ll este slabl sau absent{. (Figura 276) -\-Anittomie patologicd a) Macrqscopic FS se dezvoltl: - medular(fibrosarcomulcentral); - periferic (fibrosarcomulperiferic). Fibrosarcomul central se dezvoltl in canalul medular, apoi cuprinde treptat corticala pe care o distruge gi se infiltreazz"inpdrfile moi.
VASILELUPNCU
jur
Fibrosarcomul periferic este mai nar, se dpzrrohii gi corticala osoasi este invadati ultorior.
Tbmora are consistenp
feilni,
h pirfile moi din
asPect fibros, frsciculat pe
secliune, cu zone chistice gi necndice
b) Microscopic se caraderizeozi prin:
-
-
celule fiizifrrme sau rdtnde, cu numeroase anomalii nucleae gi mitoze anormale; fibrole de colagem prezinti ramnificalii tipico in formi de coamn de peqto;
- zubstanp fundameffali este modificati. Maligtritdea FS este variabiE; se disting 4 grade Broders. FS gradul I - este cel rnai diferenfid: celulele nu suut prea numer@se, cu nuclei poliformi mitoze pqin frecrrente, colagen abundenf dons.
Pe
misuri
ce gradul de
miligritate cregte, se constatii hmullirea
numirului de celule, a dimensiunilor, a hipercromiei, a polimorfismului nucl@r, a mitozelor *ipice, iar corryoneuta de colagen diminun. Fibrosarcormrl secwdar survine pe lezirmi osoase preexi$eme: trmori cu celule glgfrE iradido, cmdrosarconl pe os pagetic, pe dirytazb fihoqsa" pe un iufrrct osos. Di a grosti cwt dife r enfial 'Radologic x ftce cu toate leziunile osteolitice maligne: " hi*iocitom fibros rnalign, mqastaza carcinomdoase, limfoame. Histologic se diferoliazi de osteosarcomul fibroblastic (care produce osteo@, de histiocitomul fibros malig! (are artitecttyi "stariforilli" gi muho celulo polimorfe) 9i cu metastazole carcinomatoase. ' Evolu;ia este lerti Pfltru FS de gradul l; devine mai rapidii pe rnisurl ce gfadul de rnalignitate creste. Metastazele pulmonare stmt frecvede in FS de gradul 3 9i 4. Tratamentul Peffiu fibrosarcomul de gradul 1 9i 2 se practici itrerrrernfie larg5Peutru fibrosarcomul de gradul 3 $l 4 so practici interraenlio radicali. Chimiderapia este indicati h FS cu grad de matigDitste cresoti, in paioada postoperatorie. Prognostictrl este rezerrrat, sqraviepriri peni h 5 aqr se obfn la 3040o/odin pacien i. Cu cit gradul de malignitate este mai crescut, cu *it prognosticul este mai rezerrrat deoarece m€tastazele pulmonare sunrin mai frecvent.
Figura 277 Histiocitomfibros melign locdizat pe 7u sup. humerus
Definilie
-
HFM este o tumori malign[, formatii din histiocite
gi
fibroblaste. In cazuri rare este format numai din histiocite = histiocitom. Frecvenld HFM cuprinde vdrsta adultl, este de cinci ori mai pufin frecvent decdt osteosarcomul, are predilecfie pentru sexul masculin. l-ocalizare HFM se dezvolti pe oasele lungi: femur, tibia, humerus, pe metafrzl sau extremitatea diafizei gi uneori cuprinde
-
epifizele.(Figora277) Simptomatologia Si aspectul radiologic sunt asemlnitoare cu ale fibrosarcomului, cu deosebire ci evolufia este mai rapid[ gi corticala este des gi precoce disffusI. Anatomia patologicd a) Macroscopic HFM seam[nl cu FS, dar in plus confine zone galbene (lipoid) qi galben-brune (hemosiderinn). b) Histologic -se constatil zone in care dominl o structuri histiociar[ gi altele'in care domini o sfoucturi fibroblasticl. ComponentOle acestor structuri prezint[ *p""J'd" malignitate, cele mai nlulte de gradul3 gi 4. Evolulia HFM este asemlnltoare cu a FS cu grad de malignitate crescutti, cu metastaze frecvente gi recidive locale lchiar pe bontul de
amputafie).
Tratamentul consti in: chimioterapie pre gi postoperatorie,
-
-
intervenfie chirurgicalilargi sau radicalI. Prognosticul este mai rezervat dec6t in osteosarcom; supravie{uiri pdnl la 5 ani se constatii in 57%o din cazuri.
.l
!.
Exostoira solitari (Ex. S) Exostoze ereditare (Ex.E)
2. 3. Disptazia epifizarl
heminelici (DEII)
4. Condromul solitar (CS) 5. Condromut periostal (CP) 6. Condroame multiple (CM) 7. Condroblastom benign (CB) 8. Fibrom condromixoid (FC) 9. Condrosarcoamele (CS)
;*i:#
i
1'
S liir*:iii,,r*i *,1*.ri*..'il,rlli
Figura 278 Exostoza
solitarl
trutuultotoengontopww-cunspnt.taustwuw Definipie E$e rm hamarfiorm care ia na$-tere
dintro
545
excrescenp
cartifuiului de conjugaro, se dezvolti fu timpul crogterii 9i devine maturl eryi inc€tare osificirii enchondrale. fu tr€buie ca o anonralie congenita@, hsi din Qauza evoluliei rmeori maligni este orprinsi h cadnrl trmorilor. (Figua 278) , Frecvenla E:rS €ste mai frecventi h sorul masculin ("1) Si subperiostalS a
reprezinti 3 8,87o din nrmorile benigne. Localimrc Se dezvoltji po oaselo lungi in mna m*afrzari a cartilagiului de cregtag dar Si pe omoplat ilioi4 coaste, mloani.(arc posterior) gi,oasele trbulare ale miinii qi picionrlui. Nu se obserrrl niciodatii pe epifize, pe carpime gi tarsiene, cu exceplia calcaneului. R€partiga pe localizlri: femur &*al(24eA, tibia proximal (17yo), humenrs proximal (l? Y"). Simptonntologie l. Tumefrcfia de consisten$ duri, nedureroasi. Ea devine durermsi efod apare bursita de frictiune, bursiti care dii .; iqpresia cregterii exostozei: de ase,U1enea devine dureroasi eind se fracAueazi dar devine qi mobiE h aceri$i siuralie. ,: +.i I€ni articulari b efziirile cfod oro$oza est€ rgai mare gi in : '-..3.
..
prqiennartioihliei; h sinratr orceplimle poate comprima un tnmchi
neryos,
;1 sacul dural,sau o arto.I.
Rodiglogid. I
RaeqgFait{:qrdf ;nfi€a ospasa a exctoiei, a ciirei oorticalii apare
ca rmdegot d€,pffiS4 crirticala gi spmgioasa ei coutinuenfu€e dircct cu zrlna md;afizri de.iry lauttre.
'
Exostozaare contrnrl n*;baza de irylautare pcide fi largi sau veril avdrtsau boselat. Scannenrl gi IRIVI evidmliazi part€a cagfaginoasi a exmtozei.
pediorld,'iar
a) Macroscqic. Eiostoza este co,nstituiti dintro coftiAni €xtemi gi sublire spongie do aspect normal, care conline, dduvi .adipoasl gi rmeori hemdryoetici. Baza oro$ozei e*e acqoriti de*qiost,,iar virfirl este co4inuat de cartilagitl hialin Si mperit de pericmdna care cu vir*a
diminui. b) Mcroscopic. Strucmra osoasi este aseminftoare cu a osului normal; cartilagiul:de acqerire arc strucfira cartilagiului de crSbre normel in perioada de crgggre, iar la duh ia aqpectul cartihgiului hialin. Diognostical pozitiv e*o ugor,.oxamout;r-adioklgic ai clfudc fiind
atfrit.
Posibilitatea transformirii sarcomdoase inpune
o
suprarrcghere
Transformarea sarcomdoase cmstn tdr-o cregtere masivi a volumului exostozei h var$a adulti, aceasta nu se produce niciodati
VASILE U]PESCU
inainte de pubertate. Frecvenfa transformirii sarcomatoase este de 7,5o/o, mai ales pentru exostozele localizate pe scheletul trunchiului. Scannerul gi IRM sunt examinlrile care permit diagnosticul transform6rii sarcomatoase: la adult grosimea cartilagiului de, acoperire al exostozei este de pdnl la I cm, iar c&rd grosimea acestuia depigeqte 2 cm, este un indice de transformare malign[ Tratamentul \* Extirparea chirurgicali se face cdnd exostoza provoac1 tulburlri gi uneori se face cu scop profilactic pentru exostozele localizate pe trunchi. Extirparea se face pe cale exfiaperiosticd qi la terminarea cresterii.
Sau maladia exostozantl este o condrodistrofie.
la 8 ani
la
16 ani
Definilie EXME este o anomalie de orgdnizare osoasl care apar'e precoce 9i se caracterizeazlprin caracterul heredo-familial; asocierea cu scurtarea 9i deformarea osoasp, deseori transformdndu-se in condrosarcom perifeiic. Frecvenld ExME este de l0 ori rnai pufin frecventii decflt ES;'intereseaze mai ales sexul rnbsculin (3/1). Cracterul familial se manifest[ la 2 din 3 niscufi; un b[iat normal nu fiansmite boala, o fbt[ din aceeaqi familie poate transmite boala chiar daclea nu are exostoze.
IRAUL,{AMIAGIE SIORMPFAE-CURSPENIRU
SI'UDD\IT
547
Localizare EXME sunt difuzo gi relativ simetrice, suut mai freerrente pe metafizele oaselor'lungi: gmrmchi, umir, Sol4 pumn, $eai, trunchi. Toate oasele fonndedin cartilagiupd fi afectate. (Figura 279) Simptonatologie l. Proeminap muhiple, rddiv simetrico, de cmsisten$ duri, osoasi, ademF d6 zoni mdrafizafi. 2. Scurtarea Si defolmarea membrolor: varus, \xalgus la nivelul genunchiului, glezrei, cohrlui, . pumnului. Aceste deformiri srd pnovocate de rispfodirea namiformi a cartilagiilor de oreEtere in onostozp. Transfrrmarea sarcomatmsi .,survine dpi pubertde, la aproximativ 20o/o dim cazuri mai ales pentnr oelo localizate pe schelehrl trundriului gi la ridicina membrelor. Tratamental
Extirparea chinugicali cend orostozele produc tulburiri. Ostedomii cor€ctoare p€Etru doviariile alriale ale membrelor. , Prognostictl 8s rezervat din euza.risoului-do dqeusrescenp 6sligni, Srryrarregbsea adu$lor purtftori & F,xIt& sb:fice prin radiografii ieriod$Si scintigrafie a lntreql$ sShelet (nnual)J
-1.
Defmilie
i
;
DSH ego o anornalie care iutereieazl 6r€$0@, gi osiEcarea enchmdralii a qifizelor, -pomind prin dezvoharea & rnase ost€ecartihginoase pseuddrmorali de la supra$Fr?ifizei. E*i .homimelici deoarece ifforoseazl jum5tate dintro W{$?udin mai mir&e -qifize. :iFre&nfo5€ rarl, se mani@@ 2-8 mi, mai'ale la sonrl n',, .! '+ rmasculin. ',, '' '-. _. Iimlizare,'[$H dinge rp sinmgur me,mbru inferior, de obicei crryrindo numai ju&de dintr-o qrfizia do obicei.,pe Gea fut€rni inferioqri a ftmurului, attoori oste rmrhipli wp*rzAd femurul, astragal.ul, dc. Sinptonwtologie 1. Tumeft4ie articularS:genunchi,
glozni;
-,.
3. Dezuarea articulaliei aftctate. Rodiologia evidenliazi o masi boselatii, noregulatii care pome{to de pe sup^rafrp unei hemiqifize sau a unui os tars'ian gi care cregte sprc qderior. In interiorul acestei mase cartilaginoase srmt mai muli oeffirii de osificare care autendinp a se uni, gi trept* ia asp€ct osos, ou trabeculafe neregulatii.
Anatomie Patolo$icd a) Macrostopic - se observl o mas[ cartilaginoas[ mamelonat[ in care se glsesc mase de fesut osos sponsgios,. care ocupi o mare parte din cavitatea articular[.
b) Microscopic
-
aspectul este
al unei exostoze: inveligul
cartilagiu hialin, in interior {esut osos neregulat 9i diferite
este
aspecte ale
osificlrii '\ enchondrale.
Evolulia DEH este.progresivl, ea cregte gi pinl la virsta de 7 ani atinge dimensiunea mariml 9i apoi se stabilizeaz[. Tratamcntul este chirurgical 9i constii in extirparea completi a masei cartlaginoase gi remodelarea suprafefei epifizare. Extirparea completi- a masei cartilaginoase gi remodelarea suprafefei. articulare. Extirparea trebuie ftcuti precoce.
2E0 Enchondrom falanga V proximaltr
Figura
Figura 2t1 Enchondroin
celcificet
Definilie CS este diferenfiat. :
'
FrecvenpaCs reprezintl l2o/o din tumorile benigne ale osului,
predilecfie de
'
un hamartrom intraosos format din cartilagiu
sex.
bine
f[ra
i
l,ocalizarea cs apare numai pe oasele de origine cartilaginoasd; peste jumitate se dezvolt[ pe oasele tubulare ale mAinii, restul afecteazl
T?AUMATOLOGIE 8I ORTOPFDIE-CURS PENTRU
STUDENTT
549
celelalte oase: femur, peroneu, mai rar pe oasele trunchiului. cs iqi are originea in metafize qi se deplaseazi spre diafizi in timpul cregerii.
Figure 282 Condrom intracortlcal
Simptomatologie CS este de obicei asimptomatic, avflnd o cregtere lenti. C&rd CS este localizat pe oasele superficiale poarc sa se manifeste prin tumefacfie datorit6 suflSrii corticalei. Fractura patologicn poate releva existenta cs.
Radiologia
CS apare ca o plaji osteolitici cu contur net, de dimensiune micd, care subfiazi corticala qi produce suflarea acesteia. Uneori se vid zone opace mici care traduc calcifierea cartilagiului; la addt.aces0e zone sunt mai mari. Scintigrafia evidenfiaz[ hiperfixatie.ffigurile ZBO, 2gl, Zg2) Anatomie
patologicd .:*
, ;,*'
a) Maooscopic: CS apare'ca un caftfiagiu hiatia, de culoare albgilbuie, cu zone mucoide. Pe sec$une se constatii'calcifieri qi osificiri. conturul condromului aste neregula! insul€ de'cartilagiu pntnrnd in osul spongios gi corticali ceea ce explici posibilitatea ite a rimine celule dupi chiuretaj, surs[ de recidivi. b) Microscopic: cartilagiu hialin matur_gi diferenliat, cu celule condrocitare diseminate, cu nuclei rotunzi bine colorali, cu dimensiuni
uniforme.
.
-\
Evolulia este lent5, creqterea csincet€aze h terniinarea cregterii. Tratamentul constji in chiuretaj gi grefii ssix*a. Se indici chiuretajul qi grefare in cs caxe'sunt la^originea'fiacnrrilor gi a deformapiilor inestetice. Prognosticul este rezervat din 'cauza riscului de transformare malign[. semne care sugereazi malignitatea: cregerea in volum a lezididii, escavaf;i radiografice pe fap profundi a corticalei diafizare, tumori care
devine dureroasa. Malignitatea survine pe CS localizate pe scheletul trunchiului, femur sau humerus. CS localizat pe oasele tubulare ale miinii qi piciorului au evolufe benigni; exceplional se transformi sarcomatos. Aprecierea gradului de ;"lfi"ii* s.tf""".prin examinarea microscopici a intregii tumori extirpate^.
i
in extirparea (tumorilor) CS suspectate de hansformare malign6, cu se face rezeclia segmentari largi sau un chiuretaj agrcsiv completat adjuvante (fenoi sau azot lichid).
dezvolti juxtaoortical in regiunea metafizo-diafozard a oaselor lungi (humerus proximal) ca gi pe oasele tubulare ale miinii qi piciorului. Se ,naoif.ste prin tumifact'e duri li pulin dureroasi. Aspectul radiologic consti intr-L escava$e a corticalei conturati de un lizereu de osteosJlerozi, iar in in tumori se constati calcificiri opace la Rx; tumora fiind transparenti Pentru Rx' Tiatamentul consti tntr-o excizie in bloc cand tumora provbaci Se
tulburiri.
Figura 283 Condrommultiplu
Definilie CM este o displazie osoas[ determinat5 de o alterare a osifi
cirii
e caruci';eizeazi pitt: Aspectele radiologice gi histologice specifice;
endocondrale. (Figura 2 83)
o
S
TRAUi{AMLOGTE$TORWIE_Cq,'SIENI!{JSTLDENTT
551
o o
Scurtarea gi deformarea oasolor leate; Transformarea sarcomatoasn h propo4ie cresiuti (30-502o). Asocierea de condroame muhiple cu mgioame ale pielii sau ale
pi4ilor moi realizeazl sindromul Maffircci. FrecrtenSd. Este de l0 ori qal puFn frecventii decet CS. Forma
gfavi
difuzl este rar5, iar sindromul tvlaffircci este exceplional. Iocalizarea este variabiH; se dezvoltii in metaffri: - limitat la una sau doui raze alo meinii sau piciorului, - ffins la ffieaga mfoI, ambele miini sau picior, - hemisomatic: cuprinde ambele membre gitnmchiu! - pe tnrnchi gi cele patru membre.
Si
!.[u se dezvoftii pe oasele carpie,ne gi tarsiene.
in fonnele grav; CM cuprind gi epifizele.
Simptontatologi e - este constautii gi precoco.
l.
Tumefrqie noduroasi care apare prccoce gi care cregte precoce gi dupi terminam cregtorii, ajungend h dimensiuni
mari, chiar mostuo:rse. Scurtarea gi devialia segmemtelor ledn. Rodiologta widenliazl un aspect particular: funagini de osteolizi, aseminit@re cu "stalactitole,, care coboari de la cartilagiul hialin in melafizi, g diafizi; 'conhrrul ostqilizei este net gi marcat de un lizereu zub1ire deostoosclerozi; iffie Salactite se gisec trarce osoase gi ia aspect de .o[\I'
2.
-
-
-
-
,sau
"lU";
in masa cmdromatoasi
se vid zone calcificate; osil Ieaat este scurtat gi uneori cu devieri. Microscopic * anadcorizenz5 printr-o proliforare vivace, fesut bogatin colule cunuclei mari, de dimosiunineuniforme. Transfornmrea sateomotwsd in condrosapom este de 3O-SOyo, apare dtpi pubortate. €M localiz* h meni setrmsiormA rarh sarcom.
Definiyie CB este o
tmorl
b€nigE{ epifizani sau apofizari.
Frecvenyd CB reprezinti 1% din trmorile osoase, se mmifesti intre 20-30 ani Si oste mai freCrM Ia sorul masculin (3/l). Localizorea de pe epifizele sau apofizole ryroape de cartilagiul fertil: humerus proximal tibia proxirnal, femur proximal (mare trohantor), femur distal, ciltilagiul Tumora cregte de la epifizi, distruge cartitAiut ile cregtere gi cuprinde mefafrza.
h'Y'.
VASILELUPNU
fiz Simptonatologia da discreti $i apare tardiv' 1., Tumefacfla aparein jurul unei articulafii'
2.
Jenn articuhre gi ePangamemt.
o p,i, de osteolizi in epifizi, ."." l* i: '*^ffitr;#T#3 mici calcifioiri. gfnufe De obicei are dimensiuni
de
nete Si c,,
""rhr*ri l&cnU- rar 5-7 cm.
osteolizatinde si idrein articutaie 9i sllezeze metafrza. uneori se cmstatS osteqorozi regionali C,tuz5ti de reaclia inflarnatorie Si irnpdenF fimclionali. Anatomie Patologicd a) Ivlacrosccpic - fumora este moalg cu co|Ifururi nete, gri-brun, cu z)ne alb-gitbui,'cll g.imF calcare. Des trmora atinge cartilagiul articular care este decold.
b)Mcroscopic-celulelecorrponentesuut.de.taliemici,
gtobuloase gi poliedrice, nuclei rchmzi, cu un @recare polimofom: zubstanP frmdamentalii e$e siraci; insule de calcificiri; rmoori se eviden iazi celule gigaute pluricelulare'
-
Evolufia este lenti. Tratomental costi in chiuretaj agesiv la care asociem adjuvante (fenol, crmeffi acrilic). Ia nevoie qry: osiqry sau cartilaginoase.
"este
o Urmori b€nign5, ctr stnrcfirri lobulat5, Definipie FC .: : fibromixoidii gi condoidi. hvienyd FC reprezinti 0,57o din A-,orile osoaso; se rnanifesti intre 5-30 ani. Localiznre F€ hcepe tn metafiz6, pe tibia proximal 3070, femur distal l5olo, esele pl*e, mfoi 9i picior 25o/o. De la mAafizi firmora se intinde qpre diafizi Simptomatologiaeste moderati gitardivi, in firnclie de localizare. Rodi olo gi o oste caractoristici
,.
:
il." principalii
-
dsteofia naiirare, excen6S" onal5, cu
-
ixteoUa devine plurilobuld5' zubliazl corticala; lllt se obssrvi catcinceri intrattrmorate 9i reaclie periostali.
paraleElad|afizi,.or"cffirrnetlnctrrsulevoluliei
AnatomiePatologicd
a) Ivlacroiqic -trmora este moale, brunaaf chiar cand corticala pare ruptl pe radiografie.
conln6i
in periost
TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE-CURS PENIRU
STUDEAITI
553
b)
Microscopic se caracterizeazd, prn lobuli de dimensiuni lobulii variabile: mici cu centnr clar gi celule dense in rest, lobuli mari cu un strat periferic dens, iar restul este clar. Celulele sunt fuziforme, cu nuclei rotunzi, ovali, cu dismetrie gi mitoze rare.
-
Tratamentul consti in excizie extraperiostali cu un strat vecin larg rezecfie economici sau chiuretaj agresiv. Prognosticul este bun. Recidiva oste posibili daci exereza nu a
fost completi. Transformarea maligni este excepfionali ,(doui cazuri descrise in literaturd).
Figura 284 Condrosarcom humerus
Figura 285 Condrosarcom aripa iliacii.
554
VASIIE LUPNCU
Definilie CS sunt tumori maligne care se dezvolti din cartilagiu qi au grade diferite de nralignitate. (Figurile 284,285\ Dup[ origine se disting doud forme: - primitive; - secundare - care provin prin transforrnarea sarcomatoasi a
:\
tlnor tumori
.
cartilaginoase benigne (condroame,
osteocondroame). Se disting cinci
varietifi:
a) Cond,rosarcorrutl errtral; b) Condrosorcomal Periferic ; c) Condrosarc omul periostal sau iurtacortical; c
il)
e)
Condrosarcornul mezenchimaos ; Condrosarcomul cu celale clnre-
a) condrosarcomal central (csc) se dezvolti in interiorul osului.
Figure 2t6.C&rhosarcom
celtral
"
Frecvenld csc reprezintn l}Yo din tumorile maligne ale osului; varsta predilectS este la adult (30-60ani), rar inainte de 20 ani, 9i absent inainte de pubertate. I-ocaliiare,inordinea frecvenfei: femur, bazin, humerus, omoplat, tibia, coaste, sternr coloana vertebrali. Pe oasele lungi se dezvolti spre extremitatea diafrLei sau pe metafiz;.5i invadeazi de5 epifiza. La nivelul
bazinului prefrii regiunea periacetabularl, iar pe omoplat coracoglenoidiani. {Frgura 2 8 6) Simptomatologia ests sfuaci gi tardivn. Se disting:
in
zona
IRAUTYIAIOINGIESIORTOPEDIE_CUP.5PET{TRUST|./a&,IN
-
555
formele obipuite, cele rnai frecventg se dezvohii lent, pe porioade hrngi de 10-20 ani gi se manifosti prin dureri gi
tumeftctie care cregte lemt; 6rrrele rapide, agresivg sufr' rare qi se caracterizeazi prin cre$ere r4idii, h l-2 mi, distruc$ia corticalei urmati de fracfuri patologice gi meta$aze precoce gi frecvede. Rodiologic CSc apare ca o tumori intraosoasi, osleolitici cu urmitoarele
-
aspecte:
-
conhrruri flu qi nereguliile; corticala subliata suflati, imrenryti in c&eva pmcte;
rmeori i,n interiorul tumorii apar
qacitii
datorat€
calcificirilor-
in formete rnai agresirre, corticala este rupti gi tmora invadeazi pi4ile moi. Scintigrafia, scannerul gi IRM evidenliazi intinderea tumorii in lungul canalului medular $ gadul de invazie e pl4ilor moi. Anatomia ptologicd a) IVlacroscopic: masa trmoralS este do culoare gri-albicioasi, de consistenfi elastici sau moale, iar pe seqiune se constati aspecfirl lobular, zone mixoidg zone lichefiate gi zone cu calcificiri. Tesutul tumoral se dezvoltii fotre trarrcele spongioasg pe care le
infihreazi" dar nu le distruge decft prin compresiune directi sau cimpresiune vasculari. Tumora se dezvolti in lungul canalului modular diafizar gi poato atinge qifiza, astfel producindu-se invazia capsuloi articularg ligamentelor qi a sinovialei. : b) Histologic se {isting Fi inute gfads & palignitato: de condrrom prip prezenp de'celule mai multe, cu nuclei nuqleii sufr aai rnari gi neregulali. dublsi deseori, Tumora se iirfifrreazn in qpaliile mtdulare ale osului
jrr
,, -
-
invecinat; gradul 2 - St$'vari€tat€a .c9.- mai frecventi gi se -binuclete .,
gi trinucleate, cu cxlradraxizerd prin: colule nuclei mai mart'cu dism*rig tipercromazie, zubfflp fimdamentaH bazoffill Poste jumftato din tmori au aqpect mixoi4 gradul 3 - est6 pre?.er|in % din cazuri. Se constati celule cartilaginoase numeroilsg atipice, cu uuclei hipercromatici gi polimorfi, adesea grganF, cu mitoze. Ia periferia lobulilor cattilagino,si se constatii rm strat cu densitate
VA'SILE LUPESCU
,
556
celulari crescut5 formati din condroblaste 9i mezenchim nediferenfat Pentru a putea aprecia gradrd histologic sunt numeroase secliuni multiple, din difirite zone ale tumorii gi mai ales din zonele vitale ale acesteia.
qi Adesea diagnosticul diferenfal de condrom este foarte dificil elte obligatoriu a se cunoa.gte qi datele clinice gi radiologice. ProgresiuneamalignitSf,i este o caracteristici a cSc. Un condrom gfadul I evolueazi 6u.t .r, spre un CSc de grad 1; un condrosarcom de mai gfadul 2 evolueazi evolueazi rar gi lent spre gradul 2;, dar un CSc de des gi mai rapid Psre gradul 3. EvoluYie qi tratainent ln gradul I - cregterea este lenti, in general nu produce metastaze. Interventia chirurgicali este urmati de rezultat bun' in gradul- 2 evolulia este lenti gi produce metastaze tardiv. lntervenfia chirugicali trebuie si fie foarte largi' i., gruaul 3 evotrugia este mai rapidi gi produce metastaze mai precoce. Tratamentul trebuie si fie agresiv 9i precoce' csc are tendiqtl la recidive locale 5i diseminare in pir,tile moi, de aceea se recomandi ca biopsia.si se fapi cu mure prudenfn' tratate prin rezeclie Metastaeele pulmonare ale CSC pot
:
fi
chirurgicali .;.
se dezvoltS pe o exosttizi solitar[ sau multipli, care se-manifestS la varsta adult5 (niciodati inainte
b) condrosarcomul periferic (csP)
de pubertate). @igura 287)
Figure 287 Condrosarcom periferic srirvenit pe exostoze unicc sau multiPle
Localizdn in ordinea frecven{ei: bazin, femur proximal, coloana vertebral[, ,u"-*, humerus proximal, coaste, omoplat, femur distal'
|'MUI'UTOIOGIE SI ORTOPEDIE
-
CURS PENTRU
STU.D,E},ITI
Tumora se exfinde la €xteriorul osului, innadoazl care osul este implantatii.
557
oosoza gi chiar ozulpe
Simptomatologie Semnul princrpal e$e prozenp. unei mase trmorale, cu coutururi nete, de consisten$ osossl, care so dervofti lem.
Aceasti masi AmoraE pode apare h un pacient care existenp oxostozei solirtare sau €xoctoz€lor muhiple. -
gie
de
Radiologia Pe radiografia *andard se widenfazi o masi unici sau lobatii, opaci lanznla { offaosoasi, fo care se rrld cabiffiri gi osificiri. Stratul superficirl al tumrii este ,qrai puf calcificat $i ane comrrul flu. Scannerul gi IRM permite evidenlierea strfirlui cartilaginos, gi prezflF nodulilor cartilaginogi in pn4ile moi. Un strd cartilaginos mai gros de 2 crrrt.irdedotransformar" 6sligni a rmei exostoze la aduh.
a) lvlacroscqio - tmora se,prezifti ca o masi cu suprafrp boseldii, bine delimitati de o psordocapsuli. fibroasi, calcificati fo interior qi cu zmo osific*e (spongios sau obum*). CAnd exostoza este "surprinsi la irceprfirl transformirii maligne, stratul,.de cartilagiu care o invelegte este mai gros de 2 cg Ia rm adult, este mai moale gi.mai transparent docit cartilagiul hialin gi tinde,si inradeze sponga exostozei.
b) Histologic CSP.este'foroat din cartilagiu bine diferenlia! ceea
il deosebegte de CSC. - ,. Itdalignitataa CSP-,este de obicei do,gradul I gi 2, exceplional de fadul3 (rnai ales la recidive). : Ewlulio €ste l€mi. Becidirrele locale apar dupi mai mulli ani, ce
penn
h l0 ani. Decesulsurvine
la 20-30.ani dtryi,prin-relo simptome. Mstastazde,pulmmap str frscvede la }OaAdin pacienli. Trotarnenttl costi in imormlio largi; se frce egirparea hrmorii cu capsula do acqeriro gi un strd de fostt sinitos in jur. Prugnostical . ,, ..-\ !: CSP d€ Fedul I nu produco, petasta4o, cel de"gfadul 2 produce
.
CSP localiz* pe mombre are progno*io* mai brur, dooarece ' exeteza esteposihiE _\.
.
c| Condrowt
-' .-
I
pobsaleu juxacortical r. ora*riro zi pim:
rar' se localizeazi po metafiza oaselor lungi: femur, tibia,
oste foarte
humerus,
pe frF radiologic aPare ca o rnasi globuloasi, W extomi a corticalei, in masa globuloasa se vid calcificlri gi osificiri. Corticala de sub tumori pare infirndati, are grad.de malignitste 2-3, dat este mai pulin malign decat CSC de acela;i grad,
^*
rczm1ia larga Pormite vindecarea, Produce m€tastaze foarte rar'
-
d) Condrosarcomul nuzenchitttdos cto caracterizat prin: este foarte rar, tocalizat mai ales pe oasele tnrnchiulut, hrmori osteolitici ortendins de a dinge corticala preooce,
. -
-
pe qlreo fipo, ' , itirtotogi" prezintii o arhitect'rn.de hemangigpericitom in care se gisescmici enclavo de cartilagiu,
evo$a
este mai
raPid6,
i
prognostianl este rezerrrat: zupraviepiri la l0 ani de 287q trAamenarl eonsti h orerezl largi.
-
e) condrosaonatl" cental u.,celalc clarc
-
*:, ata(fotizeazi
prin:
,
o$tE
ofunori
rar5,
'aproepe de epifize sau pe localizarea predileeti este apofize: femur proximal, humerus proximal,
.radiologicaparecaoosteolizicrrcomrnrrirdmdeginete, cu mici grirmfe de calcificiri, ' - histologic se evidenliazi psut lobuhr ctr aelule clare: citophid \xacuolarii gipozitivi la PAS, txatam€ffiil coustih excizis larg!, urndide vindecarg
oddifoen@'
sm condtaocoarmele condrosorsanele :{ise condtowtcompcahtat afi cate survin W Suui o qomplicafie a tumorilor cartilaginoase carc srrvins 'in preorpe de 107o a"ire,cita*s"tcou-uto eertrale mai ates, mai rar dtrpi purir.ri"". versta pacimlilor este mai armsdS, dupn 50 ani. ""t" Cltnic se manifPsti astfel: ' istoric lumg cu sirnptome modeete, cavate de rm condrosarcorrlsecomplefeazedeoagravarerapidiicu duren, urmefr$ie care se e*indefopirlile moi sau apare o fracfiri Patologici; - sau de ia inceput apare ca o trmori ctl grad ridicd de malignitate;
I'MUtutAIOIOGIESIORIOPT
IE-CUBSPrI\ffRqS7IdDE{TI
,
559
-
radiologic: pe o veche loziune de tumor5 centrali sau o oxostozi, Taro ca o loziune noui,,manifestatii prin osteolizi agresird care tinde a rupe corticala, invadeazi pnrpb moi gi dizolvl calcificlrilo. Histologic se costatii doui fe.strturitrmorale diferite, net distince, frri aspect detrmzilie ime ele. Apare aspect de cmdrosarcom de gradul l-2 gi ah aspect de: histiocitom fibros rnaligr, fie osteosarcom, fie fibrosarconr, tddeauna cu grad malign ridicat . ' Tratanentul cmls/liin idervenie chirurgicali largi sau.mai, bine radicali. Progrnsticul este sumbnr - decezul survine prin metastaze la rirnp scurt dupi intenvenlie.
1. Osteomul (O) 2. Osteomul osteoid (OO) (oB) 3. 4. ftbroesI.r 5. 6.
Tumori b€nigqi dezvoltati pe oesels de, ftp). Este rn1i frecrre4h efulhrl do sex I-ocaliryg: simrs frdal ne*ihr sar e:fiasinrrsat pe maxilarul srryerior, nundibulS, pe tabta interni sau qdemi a craniului. Excepfimal (craniu gi
pe schelenrl membrelor. Clinic: este asirytomdic
pini
ce se complioi cu o sinuzitii sal
doformalia orbitei. Radiologiq se widenliazi:
. - o masi= lobularS, cu baz[ largi de irnplantare pe corticali, . .. f-ormdidin: - os mdlr cu densitale de la os spcngros la haversianJ :.
-
- fixeazi pe scimigrafie Hi s to lo gi c se constatii : travee osoase groase mafure gi lamelare, mirginite de osteoblasle gi oseoclaste cu remaniere iryortanti;
-
VASILELUPESCU
560
-
conjunctiv fibrilar lax, slrac in celule,'mai mult sau mai pufin mature, eu plaje de fesut adipos sau hematopoetic' Diagnosticul - este ugor in localizirile craniofaciale,
-inlocalizirilepealtepa4ialescheletuluitrebuie diferenfiat de:
o o
r\-
osteosarcomul juxtacortical'
osific[rilepost-traumatice.
Pentru diferenliere.de osteosarcom se vor face examin[ri repetate
radiologice pentru a se vedea cum cregte 9i histologic se prebizeazi diagnosticul. osificarile ,posttraumatice apar rapid, apoi devin mature 9i diminua in volum, pe cand osteomul este o neoformafia matura de la inceput ' gi cregte lent. constain ecizie chirurgicall care asigur[ v,indecarea. Trata,mentul
'
:'r,
-,$:$ffi.
ffi
.,,f.i,::.,-,,1r1...
1,,,,,11.::itt,,.'r.
i,:.r.,..tri;;:;:,
,;,
,
Figura 288 Osteom osteoid col femural
Definilie Tumora benignl, de mici dimensiuni, dureroasl, formata ort"oid gi inconjurat J'e un halou de osteocondensale reacfionald' din fesut '' ,Frecvenld 2/1 pentru sexul,rtrasculin, apare in-a doub copilarie, gi adolescen![ tinerele; intre 5-30 ani, peste aceste limite este ibr. 'ire femur (col 9i intertrochanterian), tibie, Incalizbrea este astragal, arcul posterior vertebral, oasele tubulare ale m6inii $i piciorului' ExcJplional pe epifize, necunoscut pe oasele mbmbranoaSc.(Figura 288)
Simptomatologie
:
Durerea este prezenta la toate'eazurile, vie, aproape continu[, mai intensi noaptea, indepehdentil de activitate sau repaus; accentuat[ la ap[sare gi ameliorati de aspirinl.
IRAIITTUTOLOCLIE SI ORIOPEDIE-CURS Pfr{TRU SfllD,
PW
fil
Radi ologia esto caractsristicS:
l. 7,@d micd de deolizi cu diametrul I cnr, c3 conhr reqiit, incmjurati de ur halor; de osteocondpnsare regul*, In nidu se vedo uneori o opacit*e osoasi nereguhii; 2. Osteocondensare:
-
-
este mai,,mare
in
locatizirile diafizare decit pe osul
spmgios;
in diafiziprovoaci umflarea firziformi a corticalei. 3. Scintigrafia ardi o hfuerfixa1ie vie; este examenul care pulre diagnosticul in caauile in care nu se rrcde po radiografie gi cmfirmi diagnostiorl (pe coloani gr os spmgios) Scamnerul permito tocatizarea exadii a nidusului gi este obligatoriu inainte de qperarie. 4. Oseoporozi regionali din cauza durgrii gi a irydenpi fimclionale. Cindniifusul depisego diam€frul.2 cni=0. 0 €ste gigrut. Macrosiopic so vodo: o trmori rmrnd5, hiporemicE, mai moale @ osul, grmule"si carc se deta;eazi ugor de pdrl osos. Tumora poate,fi lacafizdn h suprafrp osuhi sau in ifreriorul hip ercondenrsirii p erifocale. HXtolo$c se evidenliazi: ; a) Tesil ostooid format -dip trarrco gsgoid€ agezate in labirifi, inserde im-lm psfr. oelular bpgE cu histiofibroblas0o gi osteoUtaste pe trare, odooclast€ gi capilare dildate numeroa$; b) Limita dintretrmori gi os enetii; c) O*eocondensare in junrl.trmorii cu fuomeare de remaniere, . fibrozi podulari Si infiltrds limfooitrre; d) Sinoviala esto hberphzici, hiperemici cu infiltrate lipfomonocitare pseudofolianlare; e) Pi4ile moi prezinti edom crmic ei infiftra1ii limfocitare. Diagnosticttl se pune cu ajrtorul scintigrafiei iar in cazurile dfficile folosind scannerul. Diagnostiarl diferenlial so frce cu: l. Abcesul Brodie care se crrracfeizazl prin localizare metatza{ zora de osteolizi este mai mare, osteoconihns?rca din jur mai intinsl, iar h cavitate se gisegte puroi.
2.
Ostsomielita c_rmici sclsrozauti care preziuti
aspoct
radioolinic caracteristic.
creqte,
Evolulia OO se anad.orizrnzi prin: nu dispare nicioddi, nu iar recidivele sunt rare qi exceplional se txilsformi in
mteoblastom.
nidusului Tratamentul consta in exerezi chirurgicall completl a exacta Localizatea osos. segmentul fragiliza cu pufin os vecin pentru a nu prin scintigrafie obline se Aceasta pl'"plr*arie a nidusului este neiesar[. care este luu ,"unn.r, iar intraoperator folosind injectarea de Tetraciclin[ vizibili la lumina ultraviolet[. definitiv' Prognosticul: dupd extirpdre durerea dispare complet 9i Cfud nidusrll nu a fost extirpat complet reapa.f durerile ctr caracteristicile anterioare de citeva ltmi. .i,i,,ri..1?i'
*'-*lu-;'i
i
Defini:ilie
oB
este o tuniora benignd ale
clrei celule
au tendinfa la
osteoblastic[; [iroducand o substan{i osteoidl. , diferenlier! - - 'in 1970 Schajowicz gi I-emos propun urmltoareleforme anatomoclinice:
-osteoblastomcircumscriscunidusalclruidiametrueste sub 2 cm, situat pe cortical[, pe care
il
denumesc osteom
osteoid;
.osteoblastomcudiarnetrumaimarede2cmsituatmaiales
_
intrasPongios;
ort"obt"riom intre oB gi oo se bazeazl pe urmatoarele: oB are diametrul mai mare de 2 cm, are o creqtere mai marcatlcaoo,hipercondensareareac{ional[estemai pufin intensl, iar histologic este rnai bogat in celule 9i se constatl celule gigdnb'
Frecvenla
Estemaifrecventpentnrsexulmasculin(2ll),apareintre10.30 ani qi reprezintnl%odin totalul tumorilor benigne'
TRAILL,ATOLOGIE SI
ORTO?EDE-CU4S pE,rTRU
STUDD,\TT
563
Localizorea Este la nivelul coloanei (corp gi arc posterior al vertobrei) oasele lungi, oasele piciorului (Fi€ttlp'28g) $ zqa metadiafizare. Se observl gi pe craniu fi fatr.
Simptomb' : Durerea este cmstdii gi poate imbrica urmitoarele forme: durere intensi $ continui sanmo&stili discoutinuS. In flrncfie.de tocalizare se constati trmefrcla c6nd tumora este localiz,ati, pe coloaa vortebrali.
Fracfiua @olo$cn relevl diagnosticul. kame ruE rd o lo gi c widenliqzi :, - niihrs.rdmjit cu diam*ruIpeste 2-3 cm, mai rar de l0 cm;
- osteocandensarereaclionalSniodesti; - cmfusiri in interiorul nidusului care semnifica mmratia ostotiidllui neoplazic - (condeasarea cregte dupl RtingenteraPie); i
-
angiografia evidentriaz[fiberrrascutarizarie; scannerul gi IRM ardi limite nete ale tumorii de pIrple moi in aazut OB or expansiune. Macroscopic se observi: t€sutul OB este compact rogu, moale, granulos, cu noduli de consistenfi osoasi. Pe secliune se constatii hiperrrascularizare, iar h cele mature se constatii calcificiri gi osificIri.
ftp
Histologic se cmstatS: - celule mezenchimdoase proliferde cu t€ndinF de difermliere in osteoblaste cu producero de lesut osteoid gi vascularizalie'bog$5; - hiperrascularizalie gi chiar hemoragie irterstiliaH. Diagnosticwl diferenyial se fice 'cu: chistul anerrismal gi osteosarcomul Tratame ntul disprme de : chiuretaj agresiv si adjuvantelocalo;
i
'
-
rezeolie maryinaE sau larga furporta4n
funclionali;
h
,zonele care
nu au
'
- radicorapiain loealizirilo vertebrale asociate chirurgiei; - chirurge cu embolizare pe bazin gi rachisul lombosacrat. -y" Prognosticul
in On iradiate pd si apari sarcoame. M€tastazele tardive sum intrealihte ddorate unui saroom de la inceput darnediagnostic*. DacA exsirparea este completi se obline,vindecarea.
5il
VASILE LUPESCU
\*
Figrrra 290 DisPlazie libroasil monostoticl tibie, respectiv hunerus
DF este o neoformalie intraosoasi a unui lesut
osteofibros
suigeneris, monoostici sau poliostic[. (Figura 290)
Frecvenld
dezvolti intre 5-20 ani, cu preponderenl5 pentru sexul feminin. I-ocalizare Se
A.Formelemonoosticesuntftecventepemaxilar,femur
B.
proximal, tibie, humerus, cf,aniu, rachis, osul iliac' Forma Poliostic6
-
oligoosticScareirrelocaliz5ripulinepefemurproximal, aripa iliac[, citeva coaste, mandibul[; monomielici sau hemisomici in care DF cuprinde un mebruinferiorsauhemibazinulhomolateral;saucuprinde iumitate din corP;
forme generalizats, intereseazi anrbele membre inferioare gibazinul,saucelepatnrmembre,saucraniulgitrunchiul'
Simptomatologia
tn iocalizlrile superficiale se manifesti prin tumefacfie osoasi moderatS. Durerea apare in caz de microfracturi, mai ales in localizirile pe membrele inferioare. Deformafa segmentari sau regionali este constanti.
TRAUI,I/4IOLOGESIORMDE-CURSPfr,TIRUSTUDfr,ITI
fis
Sindroame speciale
Sindromul Albrigh so caracterizeazi prin asocienea a pdu leziuni: leziuni schel*icc, pete ofrmdo "cafea ol'l4rte", mmrritrte scheldice precoce, pubertate prococe
Sindromul. N{abraud rnanifestat prin asociorea displaziei fibroase poliostice co mixeme ale pS4ilor moi. Rodiologia esb caractuistici; aspeCelo radiologice depind de: calitatoa 1osutului trmoral, cind este exclusiv fibros se vode o$oolizl pur5, cind cmfne chi$etranryar€nF radiologicn este gi mai ma1s. Uneori aprinsule de oc neofrrmat. Corticala osoasi este lent rezorbitii din intodor gi aparo $flatii. La adulg lasutul se mahrizeazi gi devinetr€ptd mai qac. Diagtnsticttl pozitiv este ugor gi nu necesiti biopsie. Diognostictrl diferenful se frce cu boala Pagrt. Ewluyie DF apare h copiErie gi are evolulie iryrevizibiE. Sarcomul survine la lo/o din cazuri gi se manifesti h ver$i adulti; adesea oste radioindus.
Tratqnenfiil De obicei DF nu se qoroazi deoarece se amslioreazi cu v6rsta. Cind apar deformaliile se frc ostootorrii corectoare. in cazurrc caa existi riscul fracnrrilor pdologice se frce fie inc4uire os@si, fie excizie E gefr osoasi. @oedmi tr&uie dilizatn dryn pubort*e deoarece la cqil recidivele gi rezorblia gre,foanelor srffi frecvedc.
Definifie Esto o ai+hzie formdi din Fsut o*eo-fibros, sare atinge tibia, ds aici gi denumirea de-lacuni fibrmsi cogenidn a tibiei. Uneori este lezd gi peroneul. Freaensd DOF se manifesti in primii,lO mi de vhF Si ese localizdi pe tibie, mai ales in U3 medio, apoi l/3 inf€rioari gi ryoi cea proximalii, iar pe peroneu mai ales pe ll3 distal5. Simptomatologia \. . DOF este indolori. Este
-
rclevmtii:
,:
fie prin houtaroa tibiei cu convexitaie adorioori, fie prin frachrrn pdologicn sau psenrdarhozi de tibie sau Permou.
vAsqELUPEscu
Radi ol o gi c se con'stati
-
:
osteolizl intracorticali excentrati, mai ales pe corticala artorioari atibiei,,bine delimitati spre canalul medtrlar de
un lisereu de sclerozi; incurbarea tibjaE cu stlu fiir5. dwvoltarea ilo"valgus' Hi stologic srmt doui leziuni fundamentale:
fibros si fibrohistiooitar "r- a) F"rhrl stnt inglobate; :.
b)
cu ahitecfirrS org@izati in
care travee osteoiile qiosoase rnirgin'ite deosteoblasto'
Diagnostical pozitiv e.ste u$or, pe. baza "aspectului."clfoiic, Diagnosticul diferenyial
-
se face cu:
dirylazia fibroas{,
fibromhistiocitar;
-
'
adamafriom.
pvoluPie
io .oa
spontm DOF evolueazi frvorabit,
d,pi o perioadi
stafioari pini la-l}-L2 an! se producc o densificare lenti a marginilor
leziunii qi itriar rezorblie spontani. Rareori apar frachuipatologice care se vindec[. Recidivele iocale apar cSnd se frce rezorblia subperiostici inafute do vers de l0 mi.
TratanP.ntul
.
:
}Iisnili prcveffive a&achgilor $i incEbiriitibiale folosind tutori orteedici, smt aplic# h eqil, peni h €rsta dE 12 ani. D"upl'virsti de 12 arrt, se poate face grefii osoasi cind leziunile o cer'
Defini|ie oS. ei;te o trmori maligni cornpusi din celule mezenchimal,e csre tind si se diferenlieze in osteoblaste gi care formeazi fesut osteoid
'
Dahlin gi caveutry in 1967 descriu trei tipuri histologice: : osteoblastic, fibrobla*ig condro,blastic gi histotogie evolulie Se di"tiog,o,r*"rcase varietiili de OS, cu distindn.
I.
oseosarcorrutl clasic reprezentind 80% dintdalul OS.
'
sat
corrutn este cel mai frecvent,
Frecrerytd:
+
*
*
'repruinti 0,2o/odmnooplazrile maligneale omului; virsta cea mai atinsi este iutre 10-20 mi, este foarte rar inafute de l0 ani $i duPi 30 ani; sexrl masculin este mai des atins (2/1).
TMUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE_CURS PENTRU
STUDENTI
567
Iacalizare in ordine descrescAndS: femur distal, tibia proximal, 2/3 dtrl. OS sunt localizate la genunchi sau umir. Urmeazi ca frecvenlS oasele bazinului, diafrza femura16, femurul proximal. Rar apare pe tibia distal qi peroneul proximal, gi exceplional pe coloana vertebrali, omoplat, humerus distal, antetra!, m6ni qi picior. OS ia nagere in interiorul osului, rar in corticali; din zona metafizari Ebl mai frewent, mai rar din diafizi gi excepflonal din epifrzi. Cartilagiul de cregtere este un obstacol in calea invaziei articulare de cltre humerus proximal;
Figura 291 Osteosarcom femur, Rx
fafl
gi
profil
Figura 292 Osteosarcom de femur, angiografie
VASILE LUPESCU
568
-^_
Figura 293 Osteosarcom tibie
!, i
Simptomatologie
1. Durerea vie, capricioas[, insurpdabili, nocturni, cu caraster - .ostcocop; se acJentueazi progresiv. Ea precede aparilia . tumorii cu 6-12luni. 2. Tumefacfa dureroasS, care face corp cu osul, de formi, 3.
4..
5. 6. 7.
dimensiuni gi consistenfi variabile. Ea cre$e progresiv. Tegumentele,care acoperi tumefacfia sunt lucioase, intinse, hiperemice, cu circulafie colateral5 vizibiln. Temperatura locali crescutS. ' Atrofia musculari. Rea4id articulafei vecine: limitarea migc[rilor,
hemohiilart'6zS'. Fosfataze alcaline serice',crescute. . .:: Starea generali este bunn'h inceput; c6nd apare anemia qi sclderea in greutate deja,aris6 metastaze.
Radi.ologia evidenpazl o firrnori maligni care ia naqtere in interiorulrosului, penerazl. gi distrtAge rapid corticala" ridicl periostul 9i produce substanttrosteoidS gi osoasi neoplazic[ in cantitate variabili. in staaiut ini$al se widen$azi leziuni cu contur foarte flu, fie ci ' sunt osteolitice sau osteogene, iar corticala este intact6. in saAiu avaqsat aspectul radiologic tnbraci caracterul clasic: a) forma osteolitici predomini procesul de osteolizi: lacuna intraosoasi zre contururi $erse neregulate; b) forma osteoblastici se vede ca o condensare osoasi in interiorul osului;
SILIMALOLOGIE8,IOR7OPFOE-CUFSP$t'IRUSTOAnA
.
fi9
c)
forma osteolitici Si osteoblastici h care se ldd zone de osteolizi gi ostoogenezi anarhici. Corticala este ruptii datoritil cresterii tumorii citro pi4ile moi. in forma osteolitici masa trmorali care depigegto corticala este evidenliati prin scmner gi IRM. Se cmstdi sffiuri osoase care stmt perpendiculare pe corticaE ca ni;te-"spiculi osogi", or aspect de "din1i de pieptin", de "raze solare", care surr'produgi prin osteogmezi neoplazici ii osteogenezi rea4ionali poriostic5. La periferia tumorii, periosml ridicat gi evidenliat produce lamele de osificare care ia asped detriunght(Codman). Examinarea crr ajutorul scintigrafiei, scamerului qi IRM este obligtorie pentru a enalua e*indere trmorii gi raporhrile acsteia cu vasele, nervii gi cavita0ea artictrlari.
Arutomie panlogiad
Macroscqic-@ este nna dil umorile cele mai neligne. Are o struchrl polimorfii: ,esut ostooid alituri de alte stru€tfuri tisuhrc - fibroi4 *d1ofo, Cosist€nF OS este variabiE: zonele neo$eogene au aryect enoefrloid, zonele osteogeme suut mai drre. ih cadrul ecoleiaqi trmori se constati z
Tumora €st€ foarte inradautS: se iutinde in lungul canalului medular, infiltrezi ugor inse4iile capsulare gi ligamentare, perforeazi adeea'cartilagiul de cregtere gi invadeazn articul4ia (degi cartilagiul se opune ac€steia) un tiry. Nu rareori invadeazi rannificaliile venoase gi chiar vena principali.
llistologic
In zonele pulin ostoogene se constdi:
'
-
-
celule t nuclqrl polimorf, etbii, hipercromie, "4 nuc:leare, mitoze frrecrrente qi atipico; nostuozlgti '' srbsh$ osteoidi.in omtitate variabiE, are o distribulie marhici: fie striuri ostsoide, imaturq frrn structuri lamelari rner5;
in zonele oeteogene: r - substmp offisi,nooplazici esto rrai abrmdentl gi oste calcificatii, dar este dezordonai gi se infilheazi in qq$ile medulare gi invadeazitrarrcele ca oscurgore de lard; - celulele sunt mai rare, diminuato ca vdurq cu nuclei mici, picnozi, mitoze. Vasele OS srmt sinusoide, exf,aaate sau au aspect de cavitiili cavernoase frri pen4i bine forrnali. Grdul de'tnlignitote estu crescltt, 34 dtrpd kders. .
570
v+v-ewPFscu
.
Diagnosticttl pozitiv se frce pebaa semnelor clinice, radiologice gi este certirin biqsie, care este obligatorie. Biopsia'prin trocar este de.seori concludenti. D a grn s ti cal dife r enPi a I Radlologic aryecttrl'osteolitic poate sugera un histiocitom fibros rm fibrosarcom' alte neqlazii maligne osteolotice' malim''io OS diafizarne prtem gendi la ,n sar@m Ewing la copil s3u un
r-
tim6m malign la adult.
Hisilogic diagnosticul diferenlial se frce cu condrosarcomul,
histiocitomul fibros ,"tip gi fibrosacomul. Prezenp tssufului osteoid Amorii trebuie sI sqprindi ;;;ir*ri diagnosticril Si,adesea cercetarca i"tgl pr"f pentnr a depista osteogeneza neoplazici' tlutreUuie frcuti confirzie cu osteoblastomul' Evoluyiaos este rapidii. Formele osifiaute au o evolulie mai lert5. os produce o,ut"rtare pe cale hematogeni, deci metastazele pulmonare gi seorndar pct apare'gi in alte oase gi organe' aparla - inc€Ft Decesul survine lal-2 miin cazurile@rdate' Tratamentuleste corylex: el frloseqtB chimiCerapia gi cnirurgia.
l.ChilqidorapiadispunedeMethdrexd,Cispldine'
Adrianrycina, combinalia Bloomycina, Cyclophasplamida, Dactinomycina (BCD), Izofosfamida
'
'
Se folosegte:
A.Chimidorapiapreoperatoriesauneoadjuraut5pecale intrarrcnoasi sau idraar-teriali (Cysplatina. Se folosegtb intraarterid) se evalueazi rispunsul durerea diminui sau disParg
Dupi 2luni
,i
-
clinic:
reducereamasoitrmoralg rcducerea fosfoazelor alcaline seric'e, Esturarea osoasi aAmorii (radiologic, scanner, IRM)' diminuarea vasdularizliei ormorats gi perihrmorale la arteriografio, reducerea hiperfrxaliei la scintigrafie'
Dupi ablalia tumorii se examineazi histologic toatl srryraftp sa imparte de secriune pentnr a:evalUa nogozr,oelulelor. neqlazice. Huvos n&rozain pdu grade: - gradul l:0-507o
-
gradul 2:50'90o/a
Sadul3:>90%o
gadul 4'-n*rozil00%o Gradul 3 gi 4 sunt cosiderde ca,risptusuri bune gi necesitii chimiCerapie postoperatorie cu aceleaqi medrcam@e folosite
TRATJMATOIOGIE
$IORPPEDII!_CURS PENTRU
SIUDE}NTI
57I
preQerdor; gradul I gi 2 inseamni rispuns slab gi necesiti chimicerapie postoperatorie cu alte medicamente decit cele folosite preoperator. B. Chimiderapia postoperatorie sau adjuvanti se continui prin pe cicluri o perioadi de 6-12 luni. Daci nwroza tumorali este paste 90% se continui cu aceka$i medicamente preqordorii, daci este sub 9Oo/o se schimbl medicamentele. l 2. Chirurgia
In momahrl precizirii diagno$iarlui p6te 90yo dn OS clasic au depiqit corticah gi deci surt extraconpartimentale, stadiul 28. Cu chimiderapie pooperdorie se practici o intervenlie cmservatoare largi. Elementele gre limiteazi arplicarea de rezeclie largi, conservatoarc: - extsnsia firmorii ._
-
in lungul canalului medular diafizar
qi
skip metastazele; extensia tumorii la articulalie, capsul4 ligamente; prez€nts de dopuri tumorale in ramnificaliie venoase.
Prognostical Elementole de diagnostic: extensia Armorii;
-
-
localizarea tumorii: cele localizate.pe trunchi gi ridicina membrelor au prqgnostic mai sumbru; rispunsul la chimicerapie preoperatorie: cei cu rispuns necrotic pesto 907o supraviopriesc peste 5 ani in proporfoie de 80%.
II.
Variddyi de osteosarcoame
1. Osteosarcoamele
"- scru teleangiectazice
se
cp;zd.grizep,zi astfel:
coa mei mare parto a fumorii este hiporvascularizati,
€avitiiF, hemoragice predominind
. -
la
examinarea
macroscqici, radiologic sud ostoolilice: crr agosivita0e mare, evolqia este rapidi, distnrcgia corticalsi este preoce qi invazia intinsi a pi4ilor moi, histologic se evidelrliazi elemente. mezenchimale cu polimorfism gi,atipii ridicdo, iar osteogeneza neqlagici este pufin inportartl care iryune aercetarea a numerciase preleviri, rispunde bine la chimiderapie, prognosticul este mai rezenrat decet OS clasic deoarece evolulia rapidi inpune arydalie precoce gi chimicerapia prcoperatorie nu pode fi aplicdi in to*e cazurile.
572
VASILELUPNCU
2. Osteosarcoatntl ctt celule mici
6p o varietate rari care se
deosebege"de OS clasic Prin:
histologia
s
anadpizatiprinprezeng
de celule mici;
este o trmori osteolitic5; sensibilitrte h chimiderapie mai scizutii; prognostic mai sever. 3. Osteosarcormtl centtal an o maligniAb rmi scizutii, esto o r/a;;d" foarte rari (16 cazuri &1274 h seria Map Clinic). Se distinge
-
-,
prin:
-
trmori ceffialii, ostooliticl, condensauti san miri; are wolulie clinici liltii, histologic prezinti o mumiti athitechri, cfuryuri
fibroblastice cu trarrce osteoide 5i osoase, celule firziforme cu atiPii minime; gfadul de maligPitate scizut l-2; prognosticbun dupi rezecfie largn. Ostiosarconuroza (osteosarcom muhicemric, muhiplu sau
i r 4.
focal) este foarte rari 6i se obsena numai sub virsta de 15 ani.
Se
caracterieazl prin: -
distributie difirzi, cu focare muhiplg care pd ctryrinde, orice segment osos gi apar h aoelagi tirnp sau la interrale
scurte; focarele de OS smt condensdo; evolueazi raPid sProdeoes. 5. Osteosarcoamele mmilarelor se disting prin: apare h var$e a\ansate; arc o oornPonenti oondroblasticn crresortii; are Porgnostic mai bun. 6. Osteosarcoonele secwndare sun'in pe cul pag€tic, pe infarcnrl 06o8, po osul iradid, pe o oseomielitii crmic6, pe disphzie fibroas5, o trmorl cu celule giganto, condrosarcoame. 7. Osteosaicomrl periostal se caracterizeazi prin (Figura 294): este lcalizsrpdiafizi: tibie, fomur, humerus; trmefaclia locali estePrococe; durer€ moderati;
-
-
-
:
-
.radiologicaParecaoridicare.fuziformiaperioshrlui a.*idl cu o erozirre a corticalei odeme gi meori PrezenF de spiorli subliri 5i flu perpendiorlari Pe corticali; histologic este de obicei condroblastic 5i cu osteogenezi
-
gndrl
de
maligniab et',tn?'3; fulin sever, di
prognosticul este mai
metastaze mai rar'
TMUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE-CURS PENTRU
STUDENTI
573
Figura 294 Osteosarcom periostal
Iigura
'::.. 8. osteosarcomul junacortick se distinge
295 Osteosarcom
juxtacortical
ge de2voltii
la suprafap osurui qi prin (Figura 295): - se dezvoltji !e oasele:'lqngi, in zona diafizo-metafr{arl: femur inferior, tibia proximal, humerus proximal apirdnd ca o tumori de consistenfi osoasi pufin dureroasi; - radiologic apare o masi osifianti pe fafa externl a corticalei c:lre se denolti, spre pir,tile moi qi care este despirgiti de os printr-o zon6 transparenti; - histologic este compusi:
sarcomatoasi cu celule fuziforme cu nucleu gi citoplasm[, cu aspecte caracteristice ' fibrosarcomului de gradul 1 sau 2; b) traveele osteoide qi osoase, se formeazi prin metaplazia directi 9i tind spre maturizare' gradul ' 'l'-2, dN sunt tumori de malignitate este de gradul '.\4; care ppzinti gradul 3 sau lintn sau foarte lenti. Recidivele locale se este .. evolut'a ._ manifestS p6ne h 10 ani dup6 operalie, iar metastazele ' up* pan6li 20 ani de la primele simptome, mai frecvente ln cele de gradul 3-4. Tratameintut conJte in asocierea de chimioterapie adjuvanti 9i rezeclie largi, asigur&rd vindecnri de 80%' ' rro-gnosticul este influenlat de gradul de malignitate qi invazia corticalei gi a spaliilor medulare.
a) stromi
Hemangiomul (H) Limfangiomul 3. Hemangioendoteliomul (HE) 4. Hemangiopericitom 1. ,,
Figura 296 Hemangiom vertebral
este o tumori benigni, ih carg se -produc vase anormale, tare ia nagtere intr-o zoni de fesut angioblastic embrionar. Frecvenld H este mai ftecvent la sexul feminin (71). Este greu de stabilit virsta de inceput, deoarece H rimfine mult timp asimptomatic.
Definilie
H
?'RAULATOIOGIE SI ORTOPEDIE _
CUR,S PEI'TTRU
STWENTI
575
Locolimreo cea mai frecveuti este pe corpul vortebral toracic sau lombar, rmi rar se dezvohii pe oasele plate (frontal, pari*al) gi foarte rar pe oasele lungi alo membrelor.
{imptonatologio In H localizate pe vertebre se disting trei posibilitiifl: - Hvertebralasinp,tomatic - H vertebral cu dureri pulsatile in tocatizlrite pe oasele craniului simanifesti printr-o tumefacfie ugor dureroasS, care cregte lent.
In localizirile pe oasele lungi sinptomul principal este duterea pulsatil5 gi deseori se mmplici cu o frachri. Radiologic se manifestii difent" in firncgie de localizare: - H vertebral se manifestii prin aspectul de 'Vertebri striatl": spongia este rarefiati, cu ochiuri largi, traveelo surt verticale. Acesta este aqpectul patognomic. (Figura 296) Rar anem aspectul de "frgure de miere", fiiri ca aryechrl striat sA fie clar. in cazurile mai avansaie corpul vertebral apare tasat. - H de pe oasele craniului are aryed do 'tgure do miere", o zoni rdrmdii, cu cmtururi n€te, traveele osoase fofmaU o reFa care iradiazi de la ceutnr la periferie;
- H de pe scheleturl membrelor se nanife$ pridro osteolizi parcursi detrarrce fine, corticala este subliffii srflati, iriciodatn rupti.
potologicd
S', :,;. .,i qdoare
Anatomie a) IVlacroscopic. fesuArl angiomatog:esto
9i frarte singerind.
Hemoragn declarUai
fu firEul
{e
rofig moale
i@&veuFej chirurgicale este
b) Microscopic se disting douitipuri:
-
-
,
angiom capilar c:re are aspect de cregtore infilhativi b€nig"i a rasslor cu aspoctmahrr; angiom qwemos formd din cavitiili mari, pline or s6nge, cu aspect
spmgios.
'
:
in ftmclie de looalizare. F*lulro In localizirile vertebrale poate si. se conplice cu paraptrogie. Rareori hrmora se malignizeazi. Tratamenfitl esto chirurgical gi constii h chiurotarea gi unplerea cavitiiliicu gref@n€ osoaso, preceddii de embolizarea selectivl. In H rrcrtebrale cu sernne de oompresiune se MrazA prin laminectomig deconpresiune medulari Si stabilizarea ctrirurgicalii. In cazurile in care chirurgia nu are acces se folosegte radiderapia cu p6ni la 1500 F. este lelrtii gi este
576
VASIIELUPESCU
.
Prognosticul este bun. Exctzia largi poate conduce la vindecare. Embolizarea selectivi 5i radioterapia blocheazi evolulia hemangiomului. in cazurile complicate cu simptome de compresiune' larninectomia precoce permite regtesarea simptomelor'
"rrar si se manifestii prin dilatarea neregulatS a vaselor limfatice din os gi periost. Sadiologic se oonstati zone de osteolizi Este foarte
areolari. Se dezvolti la noi nisculi sau copii mici 9i uneori se asociazi cu linrfedem cronic al membrului
t'
'
Figura 297 Ilemangioendoteliom
a
Definiyie FIE este o hrmori matig16 ale c6rei celule au tendinfa de se diferinlia in direcfia angioblastici 9i de a forma canale vasculare
sanguine.
IIE
are diferite grade de malignitate:
-
gradul
1 -consideratcaaproapebenign, gradil 2 - cue este mai agrciv local, gradul 3 qi 4 - care sunt hrmori foarte agresive qi maligne
$i sunt definite ca angiosarcoame. Frecvenld He reprezinti 1% din tumorile maligne primitive ale osului,, sexul feminin flind cel mai afectat (?1); vfirsta de manifestare lntre 10-60 ani.
tn*ntntOtOOre$OnIOprD,n-CunSpFlltrAUffUOntfl
'5Tl
in
ordinea frecvenpi este: pe oaselo lungi ale membrolor inferioaro, csloana vertebrali (corpii vsrtobrelor toracice sau
Locolimrea
lombaro), niombrelo superioaro E apoi oasele plato. ln 2\o/odin cazuri lezirmea este rnrhicentrici.
Simptomatologie l. Durerea. 2.
;
Tume,ft4ia nn bcalizirile pe oasele srpefficiale gi fornrele
lgreswe In localizirile vertebralg debuarl pode fi, fie prin inftndarea corpilor, fieprin sorme de coryresiuno mieloradiculare. Radiologic IIE se manifesti prin osteolizi. In formole cu grad de malignitate scizutii^ostooliza ale limite rolativ n€te, ctl cloazoiri ca ulr "frgure de miere". In formele de gndul 3 $ 4 ostooliza esto agresivi, or limite flu, cu aspect de "mincat de carii", iar corticala este oa gtearsi pe o mnnlalrgi. Gieura 297) Anatonie patologicd a) IMacroscopic:,hrmora 4aro de culoare rogig viu sau bnn, este moale gi foarte hemoragici. In formole mligng ,esffil trmoral aparo mai palid din cl;rJ:za stromei care este abundentii, iar celulele fumorale formeszi caryuri solide. b) Mcroscqic: lesrfirl se caracterizezl priffi-o prolifrrare celularl cu diferonliere "ngioblastici In functis de gradil de malignitate, aspoctole de atipie nucleocitop lasmatici cre$e : - gradul l: celule reldiv mici, nuclei cu cromdini in mici ' blocori, nucfeoli mici; nu sd q4itoze, nici hipercromazie,
3.
-
frrlpolimorfism; gradul 2: nucleii $mt mar.i,
or
polimorfism, usoari
cftewmilo?ei - Sadul 3 gi 4: mgiosarcoame - aspocfirl devine franc mal[! $ athitoctur*€$a qaftici. Celulele ou nuclei ryri, veziculari, hipercromdici polimorfi, cu hipercromazie
.
nucleoli marir mitoze muhiple,s. dipice. ,tlistochimic citrylasma oste pozidvn piltru frctonrl VItr. Ewlu;ia IG g"aU I gi 2 au wdr4ie letri. in cete de gradul 3 qi 4 wolutia esp.foarte reidi gi agr*ivn. pulmmaq viscere, pro&rc putin un an: ahe Metastazele so in mi: & schelet. Se observi rocidive-.po
bomil
do
aryt*aie.
'VASIIELWNU
578
*'{x:t'*
I
,*r,*r.*
scizutii, eFadul si 2, localizare po vortebre, se practici exerezi intralezionali gi radicorapie'in dod de 45000 rads.
in formele cu rnalignitate sclzutS, gradul 34, so practici exerezi foarte largi sau radicalii asociatii or polichimiderqio agresird. .\- in formele muhicentrice se indici radiderapie. Prognosticttl este zumbnr, srryraviopirile Pesto 5 mi srmt raro in fornole de gradul3'4. ih formele de gnful I qi 2 prognosticul este bun daci se ftce trdament cnirurglcat coroct asocid or radiderapie.
o tumori vasculari conpusi dintr-o stromi bogdi de incojurdi & celule tumorale care provin din poricite. Au fost descrise 7 @a$i localizde pe oasele lugi. Radiologio se manifesti prin o*eoliz5 qt cmtur flu, oroziunea Este
cryilare
corticalei.
Histologic se constdii
ci
celulele sunt dispuso la e*rernita0ea
membranei bazale a vasolor Enu in interior ca h tIE. Evolutia gi prognosticul suut inrprevizibile. Trdam€ffiil qalenz5 la exereza chirugicali largi.
1. Neurinomul (N)
2. Neurofibromatoze (NF)
Este o hrmori b€nigni caro so dozvohii din celulele Schwann. La
nivelul osului, N na5te din ramnificaliile nerrroase ale perioshrlui (N perio*al) sau din celulele care insofesc vasele ngtritive ale osului (N c@tral).
Lomlizmeah. ordinea frecvenfei: sacru, mmdibuE, alte oase. Tumora so -anifosti la orice ver$I' mai ales h varsta aduftii. Tumora se dezvoltii lenrt gi produce sirytometardive gi ugoere. Radiologic so evidenliazi s sst€oliui 'ctl comlruri nete gi
mlrginitl
de un lizereu de ostoosclerozi.
Histologic N are o stnrcfiri tipici: celule fuziforme, frscicole de fibre ondulate.
TRAUMArOr,qiry
Sr
ORlOpEprE
-
CURq pEr{T4U
SntpENTr
579
Fibrelo gi nucleii imbraci rmeori aspoctrl de spirali Verocay. Vasele sanguine
-
corpii
sttr numeroase, cu rm perete gros fibrohialin. N sacrd poate atinge dimeusiuni mari qi provoaci o osteolizi cu
coutrruri nete, mlrginitii do o osteosclerozi find. Evoluyia N sacrd este l€Nrti gi sirytomele suut tardive gi adesea neurologice Tratamentul cmsti in excizia completi. in anumite localizlri se asociazi interve,nlia intralezionalS pa4iaH asociatji cu embdizare artsriali selectivI.
Nourofibrornatoza (NF) sau boala Recklingbausen (1882) este o completii, care ideresezi derivatele neuroectodermici (nerrri periferici piotea) sau derivatelor mezodennice (scheletice gi pl4ile mol). l' Alterarea princfaE este proliftrarea- hemartroasi a celulelor Schwann, a colulelor cmjrmcti\rutui gi a fikelor nervo:rse din nervii poriferici care prodrrc neurofibromatoza. AceastS proliftraro intereseazi : tnmchiurile nervoase prorocfod no&ili; tenninaliile nervoase produc6nd neoiormalii nodulare cfianate cirsumscrise sau difirze. La acestp nodozitiiti se adaugi pigmentarea cutmdi de culoara "cafea cu lapte". NF oste oboalS ereditari furiliaH oare se manifesti din copilirie. Clinic sunt formo fuste caie se mmifesti doar prin pigmentarea cutmatn gi nodulii subofranafi gi forme grave in care se imihosc muhfule
displazie cogenitali.
.
gi
a
-
amomalii.
Alteririle
-
osoase futehite in NF se
pd
astfel schemdiz.t:-
mici oroziuni ale fopi oderne ale corticalei sub forrni de bol; scoliozeprococo gi cu wolulie rapirE; ahedri alo crostsii rmui membru sau mombrelor,asociindu-se deformiri osteoarticulare Si o hbeffp"fie difiEI gi elefa,rtia,ici a psfirilormoi; gracilitato, hipoplazie, spla,il osului gi mai ales incurbare sau pseudartrozi de tibie; fibroame histiocitice multiceffiioe do schokhrlui; escaralii de stryrafeldor osoase ale colensi vertebrale: pe mF poserioari a eorpilor vertebrali;
.asociereadeleziunispinabifida,luxaliacmgenitalia goldului gi picior stremb congenital' Transformaroa -"rigon a neurofibromului este posibili procemt de 5%o:. neurofibrosarcoame, sarcoame putrin diferonliate.
qi
tl
Ftgur2gE SartomEwing
Definilie sE oste o tumori maligni cu punct de plecare c€ntral, oiigi"* in mezenchimul nediferenliat. Asupra histogenezei care iqi "r. existi mai 611ft6 conceplii: o Ewing o92l) descrie primul aceasti firmori sub denrunirea . de "enddoliom al osului". o oberling considera cn sE i$i are originea in celulele mezenchirnale Primitive'
o Willis (1940) estimeazi ce SE are o o
hi$iogenezi
mezenchimdoasi sau reticuloenddeliali. De&lin 5i unni claseaz5 SE. ca o hrmori cu histiogenrezi necunosqrti, dar consideri ci ar avea origine in mezenchimul
nedifermtiat
noqlaziile ryalgpe os@se' predomini la sexrl ,at*lio, trtre virsta de 10-20 ani fiind cel mai 'fr.cttt, exceplionalsub €rsta de 5 mi gi rar &rpi 25 q' 'Locaiiare SE se dezvoltii par alos po oasolo lung 9i scheletul coaste, tnmctriului: 230/o femu, 9% tibiq 90lo hurneru s, 190/o bazin, l_10lo qlfrz'a metafizi; sau diafizi i"Z" o-opf"t. Pe oasele irmgi se l&aliz@zLpe Frecvensd SE reprezimii 10% din
nu este;fectati
cfttiry
cartilagiul de cregtere esteprezeut'
truwt4zotaengoaropmre-cvnspnt.rnusntontu Stl Simptomatologie
l.
,
2.
Dureroa.
Tumefacie
ftriforrni, elastici, dursroasi la apisare care
cre$te rapiit.
3. 4. 5.
Febra de 38", remiteutii VSHcresed. Lacticodehidrog€naza
Sernnelo clinice
(LD[I) serici crescrrtS. intermitent5,
au evo$e
cu rpryisiune.
perioade
pseudoinflamatorii, separateprinperioade de Radiografic leziunea ste caraderristici (Figura 29S): rareftde neomogeni oeesi, cu aspect de os carid, corticala are aspect r€ticuld, adsea or perforalii,
i
. o
t,
'
.
periiiit, dendh.r;.td d6 +rib Ao eryn1 = Tumora se dezvohi rryi{ in Iungul miduvoi osoase gi in afrra osului, distrugind osul origiq$, dar E pe cd formd ds.poriost. Scintigrafia wideqiazn precoce erdonsia tmorii h os, iar Anatomia patologicd
a) Ivlacroscqic se
cm$di otrmori'nlb,cenqio, mceftloidi,
care se gisege rm lichid liptos. Pe secriune se lich€fiate gi galbeno;
pd gisi
fo
zono do neorozi:
strdri de celule rdmde: citqlasrnaestepaE,racuolizdli; nucloii stffi intens coloragi cu crromatini pulvorulenti, monomorfi; .'nnibalesrintmro; '
b) Microscqic se cmstati
o o
.
. .
coloraFa cu PAS widenliazl numemase grmule de
glicogen; :. :i raselo sunt fine gi au pereto in anumite cazud celubll suot dirp*u fo roz*e. Diagnosticttl diferenyial se ftce or:
propriu.
-oSteomielita,
.
- alte Armori osoase primitive osteotitlce, - cu metastazele.
'
'
:')
Ewlusia este rapidii, or tendinp do a se disemina in difrpite puncte ale schelefirlui gi de a produce metastaze pulmmarg viscerale, ganglionare Este dificil de stabilit daci €xistii localiziri osoase muhicentrice gi primitive sau sunt metastaze scheletice care au s5ritpestri filtrulpulmmar. Tratammtul esto'complea oryrinde chimicer4ie, chi$rgie gi
582
VASILELWNU
,
Chimiderapia asociazi: vincristina, adriarrycina, ciclofosfamida gi actinomicina.
AnumiF autori asociazi acesto padu medicame,lrte ar BCNIJ(biscloroetilnitrozureea), in tfurp ce alpi folosesc metdrexahrl gi Uteomicina. Acesto medicamente smt folosi0e preqerator 9i postqerator inci 12luni. ,r Folosirea proqerdorie a chimicerapr"i 4* la remisiunoa clifro-radiologicl a trmoiii primitine. Chinrrgia apeleazii la rezeclie larg5 sau anprsalie. Radiderapia se foloseSte in dozi de 56000 rads, iradiindu-se intt"g,tt os atins. TUmora este foarte selrsibiffi la iradierg rocidivole sutr itrsi precoce 5i radiorezi$ente.
l. 2. 3.
Lipomul (L) d Lipocrcomul'(LS) Meanchinomul Adamentiomul (A)
Sld almqi rare ale osulul, al ciror diaFdic dificil gi pruded de acc@.
histologic e$e
osoasi exceplionali, care este diagnosticatn nurnai hi*ologic (Schayowicz) Este o
trmori
Definilie Esto o trmori maligd cu oregtere leffii, cu ongme mir(i, meze,nchirnatoasi 5i epiteliala carc se dezvolti in diafiza oaselor hmgi, in princpal a tibiei. (Figura 299) i+'**pa A este rar, se observi iutre 10-70 .ali' cu predileclie
-
pentnr sexul masculin. I'ocalimrea e$e pe diafi,a oaselor
lmgi: tibia
(85%o),
muh mai
rarpe crrbihrs, ftmur, humerus, radius.
'
Simptomatologia
*manifetn prin trmori
qi dureri modoste gi discmtinui.
'
an cre$ere foarte
lfltn
Rsdiologic se widenliazi o osteolizl cu conurnrri destul do nete 9i cu lizereg de osteoscleroa, rnai rar cmnrnrl este flu. Lheori osteoliza apare cloazonati. Osteotiza esto localizaiti cefiral sau oxceirtric
TRAU
0AIOIfrLIESIORIOPEDIE-CURSPD\rTRUST'[JDENTI
583
(intracortical, zubperiostd), in diafizi, rnai rar la limita dintre diafizi gi metafizi. Tunpra poate rrrye corticala gi astEl se intinde spre pi4ile moi.
Xfuurr 299 Adammtirom de tibie
'
Anotomie patologicd
a) Macroscopic A apare de culoare albd, este coryacti, cu structuri vag nodulari pulin s6ngerindi, cu rare z)ne chistico sau hemoragice.
b) I{igolqgic, Weiss gi Dorrfum descriutreitipuri: aspechrl bazrloid anaaarjzzrt prin: cordoane Si insule de celule bazaloalo piehL qspechrl trbular: apar mici tubi ramnificali sau cavitili alvoolarg cu cehrle eubice sau cilindrice care tap€teazi tubii gi sid a$ezaF fu-m strd sau rnai multe $ratui. Acest asp€ct sam{oi cu un ad€noesrcircm sau hemangioepiteliom, aspechrl scuamos al celulelon noduli de celuls pavimentoase
o r
o
cu celule corn@se.
in toate aceste
aryecte ,o$tuI fibrqlastic Ai qolag€nul care irc@iosi 4grogdele celulare nu aro aspedmlign:. .
Examinirile cu microscqul electrmic gi imuno{istochimice' confirmi nahra dubli a celulelor: o parte stffi epiteliale, altole -Vnt
mozmchirnatoase.
Ewluyie Adamautiomul (A).cr€$to lent, astfot cE se manifestii clinic &pi 10-20 ani. Drryi oxerezi rocidivele localo sau metastazols pot apare la l0 ad, localizde mai ales pe pEmini, mai rar h gmglimii limfuicl so sctrelet.
cnirurgicat ablalia prin exerezi h bloc. In cazurile cSndtumora a invadat pirfle moi se practici ailputalia. Prognostical este rezennd. Recidivele survin ir cazurile la care
.
Tratonentul
6E
survin.la Zao/o din. cazud ,ei sunt tardive, cSnd este efecfird.plepoc,e gi e*trpi trmora h btoc. Pe 200 cazuri,
Metastazete
h{e!n gi Mori comunicfi o mortaliirte delSo/o.
Definigie
Cordomul este o Armorf mahgni'care se dezvolti din rezidurile nctocordiene. (Congdm) FrearcnPd
cD reprezimi 1% din trmorile primitive maligne os@se, este mai frecvedi la sexul masculin (Zl) mai ales drryi versta de 25 mi: Localizare CD se dezvoltil h regitmea sacro'coicigimi (50:73yo),la bEza craniului (@O3Oo/o) gi pe coloma vertebrali (oervicaE, lombari, toracici)' Simptonatologi in focalizirile-sferobcciiitale'sirytom*ologin aPare prococe 9i se manifesti prin sindroame de conpresirme irtracerebrali' io fo..fiame sacro+occigiene simptomatologia este mai tardivl si se nunifesti prin durere locali 5i evidenlierea tumorii Pria ArSeu rectal' ' n" Ucatarfu vertebrale durerile gi sernnelo de conpresirme sunt sinrytomele prin care se manifesti CD vertebral: ^ ^ frintogia folosege radiografia $edan4,''scffietul gi IRM. In localizirile delaberzt craaiotoi se observi o osteolizia sfenoidului qi a seieit[cesti, iar scamenrlpermite o mai brni ovidenflere a:trmorii.
flg, caro aparc h c€ntrul corpului sacrd. Lheori in acoasti osdizi''se op"* cate corespuni calcificirilor gi osificirilor iffiatumoralo' vid plejo ' " S"i**rt in pi4ile moi. 9i m,Uiviae4iaa extensia trmorii evidenliazl se mobil pe rachisul io tocararile lpagme de
osteolizi a unui *rp ,etLbd care are conhrruri relativ neto 5i inconjuratn de o ostoosclerozi discretn. Uneori-in interiorul osteolizei se l6d opacitip
ddoriti calcififflor.
IRAT]I,TATOIOGIE SIORTOPEDIE_CURS Pp'ITRU
STdD.ENTI
5E5
Anotomio patologicd a) h[aoroscopic CD este format din lesut cu aryect lobular pe secliung m@le, cu aspoct translucid gi gelatinos, cu zone iemoragice,
,
necrdice gi chistice. Tumora evadeazi osul qi se e*inde la pi4ile moi din jur. o CD lwalizglt la baa craniutui erodeazi osul la joncgiunea sftnooccipitall, se intinde la gaua hrcoasci, la sinusul sfenoidal, orbitS, frringe gi dura-mater. o CD sacro-coccigian se poate extinde in lungul canalului pcrat, distruge osul gi invadeazi inse4iile musculare (ri6midal, fesier). In partea afterioari tumora rirnAne bine circrrmscrisi de aponewoza presacrdi giexisti un plan de climj intre trmori gi peretele rectal In fonnele mai aransate, existi aderenle an peretele rectal. b) Microscopic CD este^formd dtn celule poligoala alihuate, aseminitoare celulelor vegetale. In citoplasma lor se giqesc granule mici de glicogem gi mrcus, iaraucleii stnt miei#+teza[ lapuiferia celulelor. Ewluyia CD este leutii. Tunora are o malignitate locali crescutii deoarece produce recidive dqi iuterveFa chinugicali gi invadeazi psuhrrile invecinate. In. l0% din CD sacro-coccigiene se produc mstastaze: pulmonare, osoase, hepatice, etc. Tratamenrul de ele4ie este rcz.eafia chirurgicaE in bloc. Localizarea. si.dircnsiunile firrnorii ftc uneori rczm1ia irryosibili sau incompletS, ceea ce permite recidivele. Chimicerapia este ineficace. Radiderapia este folositil ca un cornplement al chirurgiei gi este folositi fie de !a inceput fie in recidivole.locale, fie c6nd chirurgia este irryosibili. CD este ounoscut ca radiorezistent. Studiul Pearlman arafci d la doze mari, peste 7@0 grays, CD devin* rqdio'sensibilProgtosfiql egte nefrvorabil: recidivele locale survin la 28% din cazq& $pq1g s-e 6crrttezeclia in bloc.$i la.pefio 630/ola cei la care s-a
M€tastazele carcinomatoase -
mai
Std &rmorite maligne
osoasq,cele
frecvente.
Ele se produc pomind din nodul tumoral primitiv si pe diferite cii ajungin anumite segmeute osoase unde se dezvolti ca nodrli trmorali secundari. s6n,
Trei organe sunt ta originea a peste 80% din metastaze: pEmini, prostati. Uu,neazl rinichii, tiroida, aparafirl gastro-intastinal.
VASII.ELUP$CU
Localizare Metastazole osoase au prodileclie pemtru schelettrl trunchiului gi
e*remitifile proxirnale ale membrelor (rar sunt distal de genunchi sau cd). la nivelul coloanei vertebrale intereeazi mai ales corpii vertebrali; p€Nrtru crmiu selocalizmz5 pe voluta cranian5. ,r._ Existi o anumiti predileclie gi anume: metastazele cancerului de uter gi prostatii se produc mai ales pe coloana vortebrali lonrbari, sacrati $ bazin; metastazele cancenrlui de sin gi tiroidi i4tereseazi mai ales
.
'
.
scheletul tnmchiului qi craniului; cele puhonare ating mai ales e*remitiiflle merebrelor gi srm subperiostioo. Metastazele pd fi solitare (hipernefrom) sau muhiple.
o
Simptontotologie
l.
Durerea este cmtinu6, necalmati de rcpaus, accentuati
2. 3.
noaptea. Rareori durerea lipseqt€. Fracfina osutui in metastazi osto deseori primul'sirrytom. Semno do compresiune mieloradiculari cind localizarea'este
vertebrali. Erumenele de laborator
l.
2.
Calcemia Si calciuria sunt orcscuts osteolitice.
h
metastazele
Fosfuazele alcaline serice stmt cresc'ute
muhfle
qi
in metastazele
osteoplastico
- fcfatazele acide serice sunt crescute in carcinoamele de prostati. Rodi ologia evidemliazl aspecfele (Figura 300):
A" Metastrzl
liticl,
B. Metestazl ctnoer prostatl
carcinom tiroidian
figura 3fi1
7'MUAIOIOGESIORIVPEDIE_CURSPE{TRUSTT]Dfr,ITI
'
.
m€tastaze ostsolitice: imagine de distrugere osoasi cu
5W
cqrhr
corticala este infiltrati, nryte. tuut provocate de: hipomefroamg carcinoamole pulmonarg ale sfoului, ale
flu,
tiroidei, gastnointestinale; metastazele osteoblastice: imagine de os condensat, chiar ebumag opac la razele X. Srm produse mai ales de carcinomul de prostatii rnai rar cele de vezicE', testicol, digestive gi pulrnmare ; o metastrzels mide: osteolitice gi osteoblastice provocate de cmcorul de sin; o metastaze nedocelate prin radiografia stmdard pd fi decelate prin scintigrafie, scanner, IRM. Oasele in care se dezvoltii m€tastaza srmt fragile gi fracturile patolqgice suut foarte friecv€Nrte. Anatomie patologicd a) I\fiacroscqic tumora are aqpecte \rariabile: o consistenF pode fi m(nte, encefiloidi sau fibroasi qi chiar ebumde; o culoarea poate fi albl, galbomi (hipemefton) gri, hemoragice, n€agi (melmom); o s6ngerarea survine mai ales in rnetastazele din hipemefroame, tiroidiene. !) Histologic: . psuhl epitelial neqlazic g5sit h interiorul 'osului are o semnificalie de metastazi. Tesuurl metastatic rep€tii citologia gi stnrcaua carcinomufui original; o prgraratul histologic nu pormite identificarea organului de origine al metastaisi; $mt caanri de exceplie: metastazele din hipernefron, din carcfuiomul tiroidian. Diagnosticttl In practioi existl tnei posibilitii: o metastazele osoase'surt ielewtoare, carcinorrul primitiv fiind
o
asirytomdic;
o
metastazelo sunt precedate
o
metasCazelo os@se srmt concomitente ctr carcinomul
ln anqnne?i prirfexisthnp
carcinomprimitivdejatraE[
unui
\,
primitiv
manifest.
in cazurile in care carcinomul primitiv nu este cunosqrt stffi doui et4e ale diagnosticului: a) precizarrea daci imaginea radiologici este o metastazi sau o tunori'osoasi primitivl.
(AQ JOO
TASIIELUPEffU -------
,
Metastazele osteolitice sunt asemSnitoare din plmct de vedere radiografic cu sarcoamele o$oolitice (fibrosareOrn, lirnforU histiocitom fibros malign). M*astazele osteoblastice vertebrale c\,p,rtebra de iroriu') 9i ale bazinului pct fi confundds cu boala i'n sihraliile neprwizatase impune biopsia osoasS' '
Pagst.
:
- b) cercgara carcinomtrlui primitiv se cmce(teazi ", ^pEm6nului, sin, prostati, tiroidii, rinichi'tub digostiv'
asuPra
EvoiuYio
Metastazele pd apare dtpS numeroti ani de la oilirparea carcinomului primitiv: lO-15 ani dupi carcinomul de sin, hipernefronl
'
i'"
general, o primi metastazi este
-uqlti sau viscerale gi moarte survine in l-2 ani.
de ahe metastaze,
scheletice Metastazele
dirhiiemefrom sau ale carcinoamelor foliculare ale tiroidei pd rimine solilare muhtinp 9i pd fi odirpde. carcinoamele sonsibile la chimicorapice (s6n) saq la, hormoni pd acorda o supraviegrire de ciiva ani. @rostatii) ' riotamenai -dast"elot eitp pluridisciplinal chimiderapie' chirurgie, radicerapie
Planul teraieutic line seailla db urmitoar-ele
o o o o
:
metasazeunicisaumuhiPli durataffiamentuluiPrimitiv stadiul gi tiPul hrmorii stareag€neraliiaPacienurlui
o
,
. localizarea metastazei' chirursa metastazelor este in funcFe de localizare, de exemplu: exereza coryletl atrmorii primitive gi a meta*azei in acelagi
.
o o
tirp inh[errefrom gi carcinomu!.tiroidian; in localizirile extremitiilii superioare
a
frmurului,
humerusului, e*irpare larga 9i hlocuirea or o prctozi; in localizirile diafizate cu sau fiiri fiarnri: ostsosintezi cu
tije cetrromedulari blocati asociati cu cirHt acrilic in care srrt inglobate chimiceraPice; . aryutalia sepractidi cfud m*astazele.srmtulcerate' Radtotirapia este folositi asociati sau nu elinrgiei' . Chimioteiapia Si hormototerapio xfr. gtilizate in cele seasibile: sin (mai ales in prereop receptorilor pentru estrogeni), prostati, rinichi, testicol, ovar. in carcinomul tiroidei se folosegte Iod 13l. Supravieprirea dupi ryarilia mdastazelor est€ \ariabai 5i depinde de sensibilirtatea armorii primitive la trdam€dele adjuaute: radiderapie,
chimiderapie, hormoncteraPie.
TRAUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE _ CURS PENTRU
Figura 301 Sircom pe
STUDENTI
589
os Pagetic
Sarcoamele,lq-r. e apar pe osul pagetic se
manifesti dupi 50 de ani. Localizdrile preferaG:-femur, humerus, bazn,tibie, craniu. Clinic se disting situaliile: boali nfuJ c,mosG+4.la care se adaugi brusc dureri intense
o
o o
gi
tumefacfe;
'
:
boal6 Paget cunoscuta la care apare o fracturi spontani; boal6 Paget necunoscutS, asimptomatici, care este descoperiti cu ocazia qparifiei sarcomului.
Radiologic sarcoamele pe boala Paget apar sub forma unei osteolize cu contururi flu, care se lntinde repede disolv6nd imaginile radiografice ale osului pagetic gi care invadeazi par,tile moi.(Figura 301) Histolo gic se evidengiazl issteosaroame, histiocitoame, fibryme maligne sau fibrosarcoame. Evoluyia este rapida, cu metastaze pulmonare precoce. Tratamentul o la tineri: chimioterapie preoperatorie, intervenlie chirurgicall largi qi chimioterapie postoperatorie; ' o la virstnici: intervenfie chirugicali largi sau radicald. Prognosticul este sever, rar se ob$n supravieEuiri peste 5 ani.
Suntfoarterilre,aparmaialesdupivirstade50anigiau
predileclie pentru oasele craniului, fe,rei, bazinului, coloana vertebrali, humerus, tibie. .r- wiln.r, pe 32 qatr din literatrra semnaleaza 620/o localizate la faf4 l8% Pe oaseleiliace craniu $i 'tCi pe osul pagetic se manifesti prin dureri ugoare, tumefacfie . cu evolufle lent6. i?ad.iologicse evidenliazi os0soliza cu contururi flu' T r at amintut consti in exer ezA chirurgicali'
Figura 302 Osteomielita crbnicl; duptr 30 ani angiosarcom
Se dezvolti pornind de la marginea fistulei sau din traiectul fistulos, dupi o evo$e de 20 ani. Wilner pe 130 cazrfiiculese din literaturi, constatS: o 50Yo din carcinoame se dezvolti pe osteomielita cronici a tibiei; o 217o au sediul Pe femur. Simptomatologie o orificiul fistulos devine borsuflat, ulcera! riu mirositor, apar dureri gi o scurgere fstid6. in aceste condi$i este vorba de
|RAUtuIATOIDGIE SI ORTOPDIE-CURS Pfr,nRU
SIWd{TI
591
carcinom gpinocelular care se de,zvoltji din marginea orfficiului fishrlos; o ia cazul dezvoltirii de sarcoamo, excepgional de rar.g acestea iau nagtere in profunzimea canalului fishrlos gi se manlftst5 prin aparitia la suprafafi a unoi mase fongoase singerinde cu aspect oonqidifrnn. Radiologic se constati eroziune osteolitici cind tumora a invadat osul. (Figura 302)
Histologic
se
evidenliazi:
.
o
caroinoame spinocelulare bine difore4ide,
o
cornoase orgeode de malignitxe variabile; sarooamo: fibrosarooame, histiocitom fibros malign.
formare
de perle
Tratamentul cmstil in arryutatie asociati cu exoizia ganglimilor limfttici regionali cind acagia suntmirili de volum. Progpostical este brm'c6nd anputalia se frce inaint€ de aparilia metastazelor. Metastazele apar la 30Yo dn cazuri. Prewnire in carut osteomielitei crmice fishrlizdo, cu redoare articulari grard, defonniri, cu aheriri tegummtaro, or evolulie lungi, or risc detransbrnrare
rnali$i,
Iradiorilo pot
o
iradierile
fi
se
frcp arptrtagie.
interne sau odome:
itrsni:sd,
prodrso de elementele radioactirrc
acumulde fo's&elet Si,rytioneazi pe tode pirFle schelefirlui, mai ales pg metbepiftze. Ele aclimezil tiry indolungat gi perioda de l*€n{ furt€: hq,"gA. Doza periculoasi coresprmde mei globde egnr45 de organism de 0,5 micrograme do slnfi ile radiuq ti aEimeazi circumscris gi perioada de latenfi este mai souti. Dozele pe$o 2000 rads produc firlburiri de
:de cffiri
o iradiorile
cregere, iar dbzele srryfrrue, declanga un sarpom. kadierile au asupra s€hsl€tu&
p*
30004000 rads pd
urngtoar&efocte:
l. Negozg, 'l'. .,. ,1,' 2. Sarcoamcr ,,,.
-\.
1. Neeoza costii'fo qrire proliferirii colulare din cartilagiile fertile gi rniduva hem*opoCic5. Cind dozajul €ste fterte ridicd necroza intereseazi tode celulele: ale mdostului, periosarlui gi a osteocitelor. Histologic se cmsilati: - necroza pruhrlui osos gi medular,
: -
.
precfitarea sirurilor,
degradareaosuluinecronic, zone de reParareParPali. C li ni c so mmifesti prin:-
"^*
a) .fracalri pdologice, evidenlide la nivelul oaselor bazinului 5i in zonele qif:trjo-me/cafizare a membrelor inferioare: fraduri
b) c)
ale colului f,emural, infimdiri ate suprafeplor artiorlare; durori osoase generalizate de intensitate modie; dureri articulare din cauza necrozei epifizare ischemice.
Rodiologic se evidenliazi'zme de opacitaoe crescr*i al0emind cu zone de hipertransparen$. 7.C,nlele de opacitate pd apare ca striuri sau ca nigte fhcoane cu cofihrruri neprecise. 2. Sarcoame radioinduse corespund urmitoarelor caracteristici: - se dezvolti pe os sdnitos'sau Pe o leziune osoasi care nu are evolufie,rnaligni spontanS, cum ar fi: chisttrl osos, ttrberculoza; : s€ dezvoltii pe tumori bemgne sau maligne preexistede, qlre au caraotere histologice complet diferit€ de hrmora iniliali caro a fost supusl iradierii; - sar@mul so mmifesti'dupi numerogi ani de lairadiere; in perioada de ldenp dintre iradiere 9i aparilia sarcomului -htmora primiti:E este inadivi.
trIgure 303 Srrcom radio-indus (histiocitom fibnos mdign) ap-trnrt dupt
trilametrnl indiet pentru cancinom
dG
uter
TRAUITUTOWIESIORTOPEDIE-CWPDTITRUSTaDENTI
593
Fpecvenp sarcoamelor radio-induse este de 0,lolo.
Intenralul intre iradiere qi aparilia sarcomului ests de 3 pinn h 40 ani, cel mai frocveut intre 5-10 ani, pentru iradierile o*eme gi de 20 ani pemtru iradierile iffeme. Sarcoarele radioinduse pd surveni: pe oasele'sinitoase incluse intr-un c&ry de iradiere efecfiratii p6tru afecfiuni er(raosoase: carcinom de sin,
-
-
carcinoame ale organelor pelviene, trmori cutanate, firmori aletiroidei, sarc@mo ale pl4ilor moi;
pe oasele iradiate pefrnr o afocliune osoasi benigni: osteomielitS, spmdilartnti mchilizautii, chist osos, chist anevrismal, condroblastom, {isplazie fibroas5,
-
osteoblastom;
dupn tumora cu'celule
gignte iradiate cu mai muh de
3000-4000 rads;
- dupi sarcomul Ewing tratat prin iradiero, sarcomul radioindus apare drryi ciliva ani. Radiologic se constatii leziuni osteolitice invazive.(Figura 303)
Histologic
se
constatii: osteosar@ame, fibrosarcoame, condrosarcoamg histiocitom fibros malign, limfoamo. Evolulia este rapidn. Supraviopiri peste 5 atd est€ de l0%o. Tratanunfitl cmsti
h
intervenlie chirurgicali largi sau radicali.
Organizalia Mmdiali a Sinitifii (OMS) dofinogtze psrfirile moi ca 'fiind tode f€$tudle e6ra+cheletirce neepiteliale- Aceste l€srrhlri coresprmd f€srtului omjunctiv comun qi a varietiililor sale specializate. Localizarea poato fi srryorficiali sau profimdi, i@resind mai alos membrole QR dm caanri, din care % pe membnrl inferior), mai rar pe tnmchi (l/3 retroperitonoali), gi mai rar la carp Si glt Examonul clini! evidmliazl €rdstenF unoi tumori izolale,.
dureroasi sau nedureroasi, asocidii sau nu cu trlburiri fimclimale. Bilanpl clinic pode ftce o evaluaro a agresivitiilii, dar tehaieile de imagorie aduc informalii prelioase privind erilensia trmorii, orientarea' tratameNrtului, enaluarea rezuftdelor imediate gi in timp. Se folosesc:
radiologia standard ftilizeazn digee pemu os qi peutnr pirFle moi. Prin acestea se elimini originea osoasi a tmorii, e pot evidenlia calcificirile iffieunorale gi
ev€nhale erozirmi ale corticalei sau reaclii periostale in cazul Unnorilor care vin in contact or osul;
.echografiaapreoiaziomogenitatoa,ccnsistenpchistice, catcificeflointrahrmoralgraporhrrilefirmoriianvasele; - arteriografia este utiE pentnr chirurg procizSnd raport[ile trmorii cu vasele $ gadul de qerabilitate; tomod€nsitomttria Jviaeqiaa cotraste ridicate qi pemrite
'^*
-
secliuni axiale 9i a&rc informalii diagnostice;
,*g[aa
nucleari @z.@zi aSpocnrl gi ponnilc supraveglera leziunii 9i este limitele-lezionale,
rozonsnF
qraminarea de alc. Diagnosticllpozitivsefroopecertiurdineapecaleoaduce biopsia. Bifisia trgbG frcutl respeaaa regulile chinygiei carcinologice
qpecials (microscopie otecttonig, imuno-histochimio, markori
;ilh"i"tl" specifici).
'
istfel Tabel ){YI
se
evidenliazi originea 9i aspochrl histologic:
Ihmori beritgne
Origine
Tumori mrligne
Ihmori cu prtgnostic
lsgct
2.Histocitofihom
Sarcom fibroblastic Fibrohistiocitom melign
l.Lipom
Liposarcom
Lipomafoza
kbmyosarcom
iHomyomatoza
t. Angisarco,m 2. Saroomiltcaosi 3. Hemangiopericitommlign 4. Unengiosarcoq
Hemmgio-
l.Fibroame
Tesut fibros
Fibromatoza
Dermatofibrom progresiv gi
recidivant Tesrs gEso6
.
2.Anciolimm
l.I*io,mym.
Te$t
Angiomym 2.Rh$domvom
musgular
l.Aoei@
Tesrt
2.Tbmmiglmice 3,Lim&ngim
vascular
Testtt
sinovial
Si
Sirovio,q l. 1. benig (sinovitl 2.
anonsvrotic
vilono&lad)
Tesut perinervos
Nenrofibrom
ditr
MiozitloeifimE. Con&om:
sau
entrascheleltic
Tesnt
format
os
cafiilasiu
SinovialonPatign Saroom
tenosvnovialom Schwannom
1. mrtign 2. Neurosadlom 3. Neuoeoiteliom
l.
2.
Oseoriarcom
o*raschehb Con&osu.oom o
e,nddeliom
e$teloid
|'RAUI4ATOLTIESIORTOPEDIE-CURSPENIRU
SruDENTI
595
Tratamentul este in funcfre de diagnostioil stabilit.
io armorile
benigne se practid orerezi
sinpli cu
edirparea
compl*ii atumorii.
In fumorile maligne trdamemrl este corylex, asociind chimicerapia, radiderapia gi chiruryia. Chimioterapia asociazi diferite droguri gi este administrdi: - preoperator cu scop dublu: provenirea diseminirilor metastatice gi aducorea unor trnori inqerabile in stadiul qerabil;
,posteqerator cu scopul diminuirii riscului disominirilor m€tasilatice"la caanrite cuArmori cu maligniEm ridicati. Radi otempi a poate fo folositii ast&l : - ir1diere olasni h doze de 45{0 gray sau imer*i.tiaU De obicoi se folosgge in'pdqerdor, 3{ qiptlmeni. Chintrgia folosegto:
-
-
exqezlctirurgicaE.carcinolqici
sau
chirurgia radicaE, @tnalie, in c$ul trmorilgn.ualigne caro au inveutat elomentole,4gbile, trmorilelrecidirade muhioperde gi iradiate. Prugrcsticttl In trmorile benigne ex€reza *irurgicaU siryE asiguri
vindecarea. -irr-t
morUe maligne prognasti€ul depinde do:
-
sediultmorii elepruimale srntoai sihaliapofindi invazia elementelorytscUlo{EtrtamSo,
rocidivele&ryIprimrttrtamom, aryochrt histologic: diftrenliere,
1. 2. 3.
4.
5. 6. 7. 8.
gra\/e,
necrod index mitdic.
Chistclc oil)aEc (KO) Chistul osos rncvrisnd (KA)
ChistutuucmfiOfQ Outeolizr irogrcrivl tclerngieetezici (OP{)
HistiocitozeX Hiperprrrtiroidfunul primer (mPP) Granulomul rcperator Ocificirite prcudotumorele
VASNELUPESCU
596
9.
Exostozele subungveale 10. Osifictrri Periostale
Xiii:iiiiii1iiri:iiiriii+iii"-.c1.
r
CI*iiiiiiffii*triiliiiffi,rtliiliti$+iiiiiiiliixiii:i:iiiiii:iii:ri:i:iiin-x,r;
Figura 304 Chist calcanean
Figura 305 Chist de femur
Definilie KO este o leziune cq continut lichid, care se dezvoltS in centrul unei metafize fenile pe perioada anilorde cre$tere' Frecvenld KO este mai frecvent la sexul masculin (2/l) 9i se dezvolti intre 5-l 5 ani. Localizare: humerus proximal, femur proximal, calcaneu. KO debuteazi in centrul metafizei spre cartilagiu de cregtere 5i se dep[rteazi de acesta in timpul cre$erii. tn calcaneu KO se dezvotti in centrul osului' simptomatologia este abssnti. Adesea KO este descoperit intimpl5tor sau c6nd se produce o fracture. Radiologia este caract€ristici: osteolizl centalS" l6ng5 cartilagiul fertil (epifizar sau apofiz.rlcare sgbfrazi corticala pe tot peiimetnrt Des 305) se observi o fracturl patologici a corticalei de invelig.(Figurile 304, al cavi6fi' Scannerul gi IRM arati conlinutul lichidian Anatomie Patologicd
a)
b)
Macroscopic se constati o cavitate plini cu tichid seric qi uneori serohemostatic (dupn fractura), cu corticala zubsat5 ca o coaj6 de ou. Perelii chistului sunt tapetali de o membrani conjunctivi fini. Histologic membrana este fonnati din conjunctiv colagen nespecific in care se observi pu,me travee de osteoid qi o
TMUMATOLOGIE SI ORTOPEDIE_CURS Pil'ITRU
VADENTI
5N
gi
substanfi pseudofibroasfr formfud flacmne ghemuri calcificate. Evoluyie KO se intinde pe perioada de cregtere; c6nd focaeazn creqterea, KO ftrceteazd si mai creasci, tnveligul osos se ingroa$e spontan, dar foarte lent. Nu se vindeci spontan gi nici dupi fracturi.
in mod excgplional se tansformi sacramentos. Trataincntul este nesAnger6nd qi constii in aspiralia lichidului, spilarea cu ser fiziologic sub presiurre gi introducerea de cortizon retard. Recidivele dupl acest tratament sunt de 15%. Folosirea de aspirapie, spilare gi introducerea de rniduvi osoasi autogeni duce la vindecarea KO in mod constant.
i:i:i:i::iii$i:r::iilr#i
iii:iii:il::iiiiffiiiit:ri+i+in+iiir
Figura 305 Chist anevrismal radius Se dezvolti mai ales p6ni la vdrsta de 20 ani, cu predilectie pentru sexul.feminin. Localizarea cea mai frecventii este pe colbana vertebrali, drafiza femurali, a oaselor antebrafului, perooerr, humerus. Chistul poa*g s6 inceapi in interiorul osului sau in zona subperiostald. Simptomatologia este slraoi; durerea gi trmefac$ia sunt semnele
obignuite.
Radiologia evidentiazd leziunea in funcfie de localizare, grad de maturitate gi agresivitate. (Figura 3 06) In formele centrale se vede o osteolizi centrali sau excentricd, de obicei metafiz.ari, care sufli corticala.
598
YASILELUPNCU
subperio,stale se constati o eroziune a corticalei cu periostul apare ca o cochitie de osificare netii. in chistele mdlre limite, iar
tn formele
con$atii o osificre progrcird. Scamerul gi IRM evidenliazi partea erilraosoasi a chishrlui 9i cmfinrnrl lichidian al cavitn$i. se
ptologicd Ivlacroscqic : perioshrl este futact" corticda subliati, in cavitate se gise$o singe sau lichid seric in formole mai pulin active. Pe l6nga s6nge, chishrl rnai conline un tssut moale griro$cat cffe t:qlqaz5 qi Porelii. Mcroscqic: pshrl moale de pe pereli este fibrohistiocitar, bogdin celule giganteplurinuleare 5i fine capilare sanguine. formele active, Fstftl este mai bogd in celule Si rnai
Anatomie
^-
a)
' b) in
proliferan! iar"in formele inactivs esto mai fibros gi mahr. Diagrcsticttl diferenlial se frce astbl: - in localizlrile po coloana vertebraE KA tr*trie diferenliat
. -
de osteobhstom;
itr localizirile metafizarre KA trebuie diftreqia de KO 9i alte leziuni ostmlitice. Evqhifia este rariabila, exici KA care se vindeci sport4, dar existi KA dare are evolulie f@rto agrosirrn gi imbraci forme monstnpase.
-
oosti fo chiurujul cavitilii
-
urylerea ctrgrEE 5i cimen[ in localidrile pe coloma nertebraE'so frce eobolizale arteriali seloctivi, dggo.nprirnarea 5i stabilizare €o@ei
Tratdmentul
-
excizia per,4ilor, badijonarea
cg'fuI
gi
lanerruie;
'
in localizirile pe msele orilirpabile se face
rezeqie
segmentari
Radiderryia h doze de 300G50@ rads este folosfrS ffn caauib care nu pot fi qerate Prognosticul esto bun. Rocidilele sunt la 10% din cazuri gi sur'vja incoryletil. orcizia dpi
Definilie Chistul mu@s (KM) se dezvoltii in apropierea umi artianlalii, fie in interionrl osului sau pe periost. Localimrea caracteristicl a KM este pe maleola tibialfi mai rer apane pe cmdilul femural sau tibial, olecran.(Figura 307) Exceplimal sc obser€ zubperidal, pe o diafizi, departe de artiorlalie-
TMUWIQI,OGIE $IPELOPEDIE_CURS
PENTRU
STUDENI'I
599
Simptomatologia este modesti: durere moderati gi tumefaclie. Radiologic se vede o cavitate osteolitici de dimensiuni mici, cu limite nete.
Figura 307 Chist muoos periost tibie Anatomie patologicd
a)
b)
Macroscopic: chistul conline un lichid mucoidtansparent gi o membrani fibroasi care acoperd per4ii osogi. Histologic: membrana fibroasi estp formati din colagen dens
ln
chistele matur9 ln timp ce ln chistele in fonmare se constati focare de hiperplazie celulari cu transformare
mucoidl. Tratamentu, nu este necesar. in formele manifeste se face excizia
chirurgicali, KM este ugor enucleat dinpatul slu osos.
.
Definilie - esle o leziune regionalS, scheledce. gi a pir,tilor moi, o osteolizi masivi gi o neoformare de capila,re sanguine gi
prezentAnd
limfatice.
Localizare Este o afecliune foarte rarI, apare la v6rSa de 10-30 ani, poate atinge orice os cu exceplia craniului. S imp t amatolo gi a e'onsti in:
-
debut violent cl dureri, tumefacSe, impotenfi funcfoqata, une6ri cu febrl, care apar dupl un taumatism oarecare;
pirlilor moi periosoase gi subcutanate, acoperiti de o piele rogie gi teleangiectaaici; - osteoliza se extinde teptat fu timp de c8teva luni sau ani, in timp ce durerea gi tumefacfa diminui. In final rezulti o atrofie musculari, discontinuitate osoasi cu scurtare, rigiditate articulari. tumefaclia
6fi)
VASIIBLUPNU se costati: la inceptrt o osteqorozi intinsi pe rmul sau mai muhe
Rodiologic
-
@se apoi apare osteolioza masivi cu limite regulxe fractula patologici nu se vindeci pi'in calus, iar 4licarea de gFcE osoasi este urmdi de rezorblia acesteia. ,4ttotomie patologicd a) Macroscqic: hrmefac[ie compusi din F'ot rogietic din caro se scurge lichid serohematic gi care seclionati se desurnfli, pe
-
-^*
b)
secliune apar cavitiF largi. Osul este ostoopordic 9i singerfud la io".poq $i apei este inlocuit decavititi pline or lichid serohemdic. Histologic: struchrla osoasn dispare prin rezorblie gi in locul acosteia apare psrt colagen la:! bogs in spap vasculare
dildate.
Nu se observi adrivitfre
ost€oblastici
sau
osteoclastici
Evoh4ia este l€til progresiva dar sfrrSegte prin a hc€ta dupe I.iu 4are reosificarea zonei de ostooliz4 dar h formele ani. ciF.a stabilizde r€parar€a se poate ftce fie prin endoprctezi, fie osteosintezi cu grefoane osoase.
in gzete activo ale o$eolizei nu se indici aplicarea grefei osoase cici se produce rezorblia amteia. in localizirile pe coloma vertebraE Pat aPare corylicalii netrologice.
Este o reticuloendotoliozi care imbraci trei fonne:
a) tfK localizatii la schelet: granulomul GES;
b) tD(
diseminatii
eozinofil scheletic =
crmici situ sindromul
tlamd-Schiiller-
Ctristian;
c) fD( difitzn sau generalluti
aol/ti sau subaqsi (sindromul
Letterer-Siwe) a) Granulonal eozinolil alc
s&eldului (GES)
Frecvenyd - est€ rar, attnge imai ales sexul rnascdin de virsta de 20 mi.
(?l), haifre
Lacalizarea preferati pe oasole plate gi vasele scurle als tnmchiului: vOlgta crmiani, ooastg, bazin, ma:rilare, cOloana vertebraE, claviculS, omopl*,. iv{ai rarpe oasele lungi: femur, tibig humerus.
TMT]I,,U7OI,rcIE EI ORTOPEDIE
-
CURS PENTRU
trWENII
60I
Simptomatologie
GES .se manifestil prb &rreri, fixnefasgie in localizirile superficiale gi .femomene de compresirme meduhri h loealizirile vertobrale.
Xfuure 308 Grinulom eoinolil perurcr
Rodrologie se'observi osteolizi csftrali sau exerrrtric5, care distruge traveele osoase gi corticalele.(Figura 308) Ostsoliza este omogoi qi coryletil, rfrmdi sau policiclicS. In localizirile vertdi-ralg corpul vertebral se^apl*izoazn pfni devine o lami sublirg luind aryecnrl de rertebri plmi. In localizirile ctaniene, osteoliza are aryechrl de latii deuloi".
a) .Macroscopii amora este riioale gri-galb€nn. b) Histolo.gic:.apare ca o !fierplazie de celule reticuloendoeliale cu infiltralie de leucocite in cae prodomini eozinofilele.
Evoluyia GES creste foarte rapid
gi are teirdinp de a matura spmtan; osteoliza se opreste gi incepe si reapari os. Rarmri existi forme muhiceffiice. -\' Tratamenfiil cmsti in infihralia locaE cu cortizon. in fornrele cu localiziri pe coloana vertrebrali qi cele muhicentrice se indici vinblastina gi radicerapie. b) Histbcilozt X sonicii disemindii se canad.prizazi prin triada simpomatici: osteolizi muhiplii, diabet insipid, exoftalmie.
VASILE LUPESCU
Ireziunile au evoluf,e cronici gi simptomele depind de localizare:
pulmonarq cranioencefalice (exoftalmig diabet insipid, intdrziere ln dezvoltarea somatici, genitali $ psihici). Aceste manifestiri apar in copilSrie, rar dupi v6rsta de 15 ani. Radiologic se evidenfiazi osteolize muhiple, cu limite nete, cu reacfie hiperostozanti de vecinitate. Pe'craniu osteoliza apare ca o harti geografici. La nivelul plim6nilor se constati cregterea opacitSlii p6nn h nthoze interstiliali. Evo luyi a este cronici, progresivi. Tratamentul se bazsazi pe corticoizi, vinblasfini gi metotrexat, radioterapie.
Prognosticul este rezervat. Este letal la copiii sub 3 ani, la cei cu osoase multiple (peste' 8), formele hemo.ragice gi la cei cu splenomegalie. Prognosticul este mai bun la cei care supraviefuiesc mai mult de 3 ani dupi apariSa simptomelor c) Histiocizoto acutll difuzll este foarte rari gi nu are importanfi pentru ortopezi.
localiziri
Figura 309 Leziuni de hiperparatiroidism primitiv
Definilie Hiperparatiroidismul primitiv este o afecliune cronici provocati de hipersecrelia de paratho:mon. Hipersecrefia de parathormon este
dati de adenom, de hiperplazia
primitivi gi difuza a paratiroidei gi excepgional de un
carcinom
paratiroidian secretant. Frecvenld
I{PTP este mai frecventi la femei (3/l), se manifest6 intre 20-60 ani.
I:RIIUbIA|OLOGIE SIORTOPEDIE-CURSPEI{IRU
SJLlDfr,lTI
Simptomatologia
l.
Sinrytome scheletice: dureri
.@3
in mai multe prmde ale
schelehrlui, fracturi patologice uneori.
2.
Anamneza evidenliazi a$enie musculari, psihastenie,
3.
polidipsie pi poliurio, constfa1ie rebeE, ailburiri digestive. Examenul obiectiv evidenliazi: trmefacgii osoase muhiple, *sticll de ceas", degete in '"bagh€tii de toboqaf', rmghii in
sernne de fracturi. formele anansete gi grave se constatii anemie, deformare toracici a bazinului $ a rachisului. Rodiologia widenliazi doui olemente (Figura 309): - osteoporoza care este generalizatii; trarreele spongioase sunt mai subliri Si mai pulin numeroase; corticala se spongiolizazi gi devine rnrii subfire qi contrrul esto qni
in
-
pufin net; ostooliza lacrmari cemtralil sau oxcemtrici, im4gini
cu
conhrruri policiclice, n€te,
osteocondensare gi
frri
cu
lizeree
rdmde
fine
de
reaclie periostali.
La nivelul crmiului se evidenliazi zone de ost@lizi diseminate, mici dimmsiune, allhrri de zone mai mari. Caracteristitp sunt: rezorbfia flu a edremitifilor acromialo ale claviculei, rezorbJia subperiostali a oaselor firbulare ale miinii cu.asp€ct
de
dmtelat.
Emmetatl de bborator evidenfiazi calcemia crescrfi, fosfrtemia scizutn, fosfrtaze alcaline crescrfre, hfercalciurie gi hiperfosfthuie, PTII plasmatic croscut. Anatomie patologicd
a) Mactoscqic se
oonstatii
tlmori brurri h
schelet
aseminltoare cu colule gigruto sau cu displaria fibroasi. in aceste trmori scheletice se gisesc cavitili'chistice pline cu singe sau lichid seros. b) Mcroscopic se gisosc patnr aspecto: ; rezo$Fa osoasi difuz5: apar nlge de emzimi.gi nu cu
-
multe osteoclaste,
fibroza gi hiperemia medularS: sclerozl fibrcblastici gi colag€ni parfabecular4 dcpusi pe srprdeple osoase, zt)ne fibrocelulare cu osteogenezi: travee de pwt ofuqid bordat cnr odeoblaste active care apar h sfoul ariilor fibroasg
- focarep
lo cu celule ggarite.
Aderumul .pffiatircidim este rdlnd gplberl+ru, m@le, cu o capsuE fm5 $ un pedicul nascuhr prqriu. Di o grc s ti cal pozitiv esto ugor.
6M
VASILE],U?ESEU
Scanneral, IRM gi scintigrafia eviden$azi adenomul paratiroidian. Evoluyia este lenti gi Progresivi
Tratamentul consti in excizia adenomului, tumorile osoase 9i fracturile patologice se vindeci spontan. Reconstrucfa osoasi incepe la 46 tuni dupi intervengie gi este completi in l-2 ant.
Se observi mai ales pe maxilare sub mucoasa pe oasele tubulare ale mfiinii,
gingivali, mai rar
Radiologic se constati mici zone de osteolizi, cu limite nete, excentrice la inceput, cu sub$erea corticalei. Histologic se caracterizeazA pnn fesut fibro-histocitar, cu celule gigante, care sugereazi un proces re'paxator. Tr atamentul consti in chiuretaj.
:iiii:iiiii::iiii*Xiiii$Xi
,
Pot
iiisffiffii#:'#Us$$tH
owfi"
d#fi1#Xi:ii:i:.:r;.ii:.i;:i:ri.:ii,i:i,iii.iii.ii
imbrica unul din asPectele: hiperplazici pe o fracturi sau luxafie. Se produce mai ales pe segmentele proximale, la tineri 9i dupi leziuni neurologice traumatice sau ciStigate (hemiplegie vasculari); (Figura 3 10)
a) calus osos sau osificare
b)
-osificiri
musculare
9i
periostale
pseudotumorale
microtraumatice sau spontane, se dezvolti la tineri, mai ales
pe coapsl (quadriceps), mai rar pe bra!, umir, gold genunchi (Figura 31 1)
Figura 310 Calus hipertrofic
Figura
3ll
Miozittr osifianttr
9i
TRAT]T,IAIOIAGIE 8I ORTOPDIE_CURS PENTRU
STI]DENTI
6)5
Osificarea pode ifferesa numai mugchii, fiind separati de os, dar uneori idoreseazi gi periostul. Simptomatologie Debutul este insidios, de obicei drryi rm traumatism (cmarzie); la 2a s$Smini, aparc ca o trmeftqie globuloasi, pulin dureroasi, ftrmi, cu coffirruri nedelimitate l" h"eput, care in,2-3 luni capiti cmsistenp osoasi gi are limite precisg crogterea inceteazi gi durerea dispare. In timp volumul trmefrcfiei diminui. Rodiologia in prirnsle 2-3 siptimSni este neg*ivi. Apoi diryars o qacitate flu a pl4ilor moi, care ?m2-3luni devine.neti: apare ca o masi globuloasa formati dintraveo osoase, in mugchi, cu limite precise frF pi4ilc moi gi cu qacitate mai marcdi la periferie decet h ceffiu. In cursul lunilor urmitoare aspecArl seamini cu osul matrr. Anatomia patologicd widenfiazi diferite stadii de dezvoftare a leziunii, in ffnal so constatii o a&itoduri cu str&rri cmcemtrice sau zonalg osificarea incqand de la suprafrp qpre interior gi fiind evidenlide diferite stadii de mdrafie. Misurarea coryletii a osificirii se prroduce dryi Gl2 lrmi. Scidigrafia q*o orammul care emfirmi aceastl rafruare. Tratamentul mstii fo oxcizia chirurgicaE, urmatii de vindecare
*
daci aceasta
se
orecrti la natrritatea osificirii.
Se observi la oasele mici ale miinilor gi picioarelor, ca osificiri periostice gi capsulare. Cel mai frecveut so dezvolti pohaluce, mai rar.pe celelafte ale picionrlui sau miinii Sl epar€ ca o ucrescmp osoasi aderutii pe
d#e
srpramp flangei ungvele care ridicigi.deplaseazl unthia, Radiologic apare cr rm nodrrl do aspoet osteospmgios aderent de corticalii. :- Histologic are stmcfira rmui calus osos rpardoq fibnoo$eo-
.. :.
cartilaginos
Se observi
/e
la copiii care suferi de osteogm"ri i@;X+i,
neurofibromatozd sau meloreostozi. Aceste osificiri apar duBi traurnatisme u5oare sau chial foahseirp acestora.
in ostoogeneza irryerfecti intereseazi mai ales diaff-a femurali gi regiunile cu doui oase: antebrat, gamba qi se dezvoltii in spaliul interosos. f ilol]Ii J;,,6[m-,",*,' EIE;.iOTECA CENTBALA
;i
i
I
IIIA truU
VASII,ELUPNU
BIBLIOGRAilE Aprin H., Riseborough E.J., I{all J.E. - chondrosarcoma in children ttd adokscenrs, Clin. Orthq., l98Z 166,226232. 2. Bacci G., Avella A., Picci P., Briccoli A., Dallari D. - Metastatic Datterns in osteosarcorra, Tumori, 1988, 74,42142E' 3Sacci G., Pioci P., Gitelis S., Borghi A., Carpanacci M' - The trecitment of localized Ewing's sorcorno ofbone: thc eryerience at the Instituto OnhOpedico Nzzoli in 163 cases teated with and without adjnnnt chemotheralry, Cancor 1982, 49, 1561-1570' 4. Bertoni F., caldermi P., Bacchini P., canpanacci M.- Desmoplastic 1984, 56B, fibronu oibone. A report of 6 cases, J. Bme loint Surg',
1.
265-268.
Bertoni F., Llnni K.K., Mcleod R., Dahlin D.c. - osteosarcono re s emb ling o s teoblastotna, Cmcer, I 985, 5 5,4 I 6426' 6. B€tteli G, Capanna R, Van Hom I.G., Ruggioi P', Biagini R', canpanacci M. - osteoid osteono iyrd osteoblastonu of the pelvis, Clin. Orthq., l98q 247,261-271. 7. Boriani s., picci F.,,sudmese A. Et al. - Radio-indnced sorconas in sunrivors of Ewing's sarconu,Tumori 1988,74 543-551' . 8. Campanecci tU.l nuggieri P. - Tumeurs ossezses d histogenlse fibrettse et histiocytaire, F.nc|!Jcl. Med. Ctir., Apparoil Looomdour, 1430 Bto, lgg2,l6P. 9. Cnpanecci U., picci P., Gherlinzmi F., G'erra A., Bertoni F., Neff J.R - Parosteol osteosarcoma,I. Bone Joint Surg', 1984, 66B, 31332r. 10. Drhlin Ir.C., tlnni K.K. - Bone tumors. General asPects and don on
5.
8542 cases,eUt6s C. Thornas, ed., Springfield (Illinors), 1986' 11. Dejour n., kcterc P., Nourissat c. ostdome osftoide du fond du
cotyle,Rsv. Chir. Otthq.,
-
197 5, 61, 7 55'7
68'
12. nnnlop J-&Y., Mo*m K.S., Eltict G.G.
-
Recarrent ostgoid I: Bme loint literoture, of the a review with a case of osteonu. Repon Sotg., 197 0, 528, 128-133. 13. Gheriinzoni F.,-Rock M., Picci P. Chondromixoid fibronu- The
-
*peieroce at tire Instituto Onopedico RizPli,I. Bone loint Surg., 1983,65A" 198-204. 14. Eeeley J.E Ghelman 8., - osteoid osteornt and osteoblcstona: anrrent concePts and recent adv*tces, Clin' Orftq', 1986, 204,7685.
15. Ileeley J.8., Iane I.M.
rt9-129.
-
Clnndrosarconn,clin. orthq .,1986,2A4,
tniltti,UtOtrcn$OAlOpnn-CUnSpfrtTnVSTVDfr,ITI
607
J.M., Cihetnan B- - Osteoid osteorno and osteoblastoma: carrent concepts ond reeent advances, Clin. Orthop., 1986, 204,76-
16. Heahy 85.
17. Hudson T.M., Springfield D.S., Spanier S.S., Enn6liag W.F., Ilamlin D.J. - Benign exosto?ps and *ostotic chondrosarcomas: evaluation of cartilage thicbtess by Cl,Radiology, 1984, 152, 595-599. 18. Jaffe N. - Cluntotlrerapy for mdlignant bone tumors, Orthop. Clin. North Am., 1989, 20,487-503
RI).T., AlltW.E.C., Fit4atrick P.I. - Osteosarcomo,Cancrer, 1972,30,393400. 20. Kurt A.M., Lhni K.K., Sim F.H., Mcleod R.A. - Chondroblastoma of bone, Hum. Pdhol., 1989, 2A, 965-97 6. 21. Larssojr S.E , Lorentzon R., Boquist L- - Fibrosarconn of bone, !. Bone Ibint S,rg., 1976,588, 412417. 22. Marks ILE, Bauer T.W. - Fibrous tumors of bone, Orthop. Clin., 1999,20,377-393. 23. Marsh 8.W., Bofiglio M., Brady L.P., Frmekink W.F. - Benign osteoblastonn: range of nnnifestaAons, I. Bme Joint Surg., 1925, 571\ l-9. 24. Morton tr(S., Quenville N.F., Boauchary C.P. Agressive osteoblastome, J. Bme Joint Surg., l9E9,7lB, 428431. 25. Moser R.P., Ikansforf M.J., Brower A.C. €t al. - Osteoid osteomo of the elbow. A review of six cases, Skeletal Radiol., l99q l% 18l-186. 26. Nelson O..{., Greer RB. - Localization of osteoid osteomo of the spitu using compruterized tomography, I. Bone Joit Siug., 1983, 651\263. 27. Pettitne K-A., Klassen R.A. - Osteoid osteoma and osteoblastottto of the spine, J. Bme Joifr Surg., 1986, 68A' 354-361. 28. Schajowicz F. - Tunors and tworlike lessiotts of bone and joints, Springer-Verlag, ed., New Zorlg 1981. 29. Sim F.E, Dhdin D.C., Beabort J.W. - Osteoid osteotta: diagnostic problems, J. Bono Joint Surg., 1975, 571\ 154-159. 30. lYold L., thni K.K., Beabout J., Sim F., Dahlin D. - Nediferentiated parosteal ostesarconto,J. Bme loint Surg., 1984, 66A' 53-59. 19. Jenkin
stryken@ CORPORATION DIVIZIA EI\DOSCOPY
TRAUMA
GAMA DE ECHIPAMENTE MEDICALE Aparaturd medicalE, instrumentar de rndnE gi accesorii complete pentru chirurgia endoscopici (laparoscopie, artoscopie, rinosinusoscopie, ginecologie si uroloeie laparoscopicd) GarnE completE de materiale de osteosintezn (phci, Wruburi, broqe, sdrmE, tije z6vordte, cuie tip Gamm4 pl6ci cu qurub de compresie pentu fracturi pertohanteriene gi condiliene tip OHS gi
ocs) osTFoNIcs/ TIOWMEDICA
gi
de rewzie personalizate pentru urmdtoarele articulatii: qold, genunchi, um6r qi cot impreund cu instrumentarul aferent de implantare. Endoproteze primare, Ciment ortopedic.
TNSTRI]MENTS
Motoare electrice pentu: Ortopedie, ORL, chirurgie BMF, chirurgie toracic[, chirurgie plasticE, chirurgie qi ortopedie infantilE, neurochirurgie.
SPINE
Implanturi splnale pentu stabilizarea coloanei vertebrale in
caz
haumatismg diformitliti (scolioze). hernii de disc. Paturi mobile pentru ATI (cu saltele penfru prevenirea escarelor), tirgi de transport radiotansparente, mese mobile de operafie pentu chirurgia capului gi a gdhrlui, mese mobile de travaliu pentru matemit6fi, scaune chinrgucale mobllier de spital. Materiale de osteosintezi penhu chirurgia BMF, chirurgitORl, neuochinugie, chirurgia oaselor mici. Instrumentare de microchlrurgie. Sisteme de neuronayisatie. de
MEDICAL
LEIBINGER
-*wken' -Howmedica OSTEONICS
Stryker Osteonics Romdnia SRL
BUCIJRE$TI Str. Hagi Ghit691, Sect. I Telefon : 0l -2U.09 .7 0 1224.09.7 1 I 224.09.7 2
Fax:01-22.09.80 http//www. strykercorp. com
IBI
tz
ry'
?i
