Dr Victor SINI Neurologue
1. Prendr Prendre e une une obser observat vation ion médica médicale le chez chez un patient qui consulte pour un motif neurologique 2. Faire Faire un diag diagnos nostic tic synd syndrom romiqu ique e en neuro neurolog logie ie 3. Faire Faire la corrél corrélati ation on anatomo anatomo-cl -clini inique que 4. Fair Faire e un diagno diagnost stic ic topo topogra graphi phique que 5. Discut Discuter er les les hypothè hypothèses ses diagno diagnosti stique ques s 6. Connaî Connaître tre la déma démarch rche e vers vers le le Dg positi positiff 7. Propo Propose serr une une prise prise en char charge ge mai 15, 2013
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Interrogatoire + Examen physique Interrogatoire:
• Identification • Motif de consultation • Histoire de la maladie • Antécédents • Mode de vie • Enquête des systèmes Examen physique mai 15, 2013
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Histoire de la maladie Le mode d’installation • Déficit neurologique d’installation brutal • Déficit neurologique d’installation progressif
La durée d’installation des symptômes • Aiguë (! 28 jours) • Sub-aigüe (> 28 jours et • Chronique (> 3 mois)
3 mois)
!
Quelques exemples: • Affections vasculaires vasculaires • Affections métaboliques, métaboliques, infectieuses, infectieuses, inflammatoires inflammatoires etc… • Affections dégénératives dégénératives mai 15, 2013
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EXAMEN PHYSIQUE Examen général • •
Etat général Paramètres vitaux
Examen neurologique neurologique • •
Conscience ( si altérée, score de Glasgow) Examen point par point
Examen des autres systèmes • • • mai 15, 2013
Cardiovasculaire Pulmonaire Etc. 5
1. Fonctions cognitives 2. Nerfs crâniens 3. Force musculaire musculair e / Trophicité rophicité 4. Tonus musculaire musculair e 5. Réflexes 6. Sensibilité 7. Coordination 8. Equilibre et marche 9. Méninges 10. Fonctions Végétatives mai 15, 2013
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Mémoire (antérograde, (antérograde, rétrograde) Fonctions instrumentales • • • • • •
Langage Praxie Gnosie (perception, reconnaissance et identification) Capacités visuo-spatiales Calcul Attention
Fonctions exécutives et attention • • • •
Planification Raisonnement, anticipation Prise de décision Inhibition des activités de routines
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Mémoire Acquisition, stockage et restitution des informations Troubles = Amnésie
• Antérograde • Rétrograde
Gnosies Fonctions de reconnaisance Troubles: agnosies
• Visuelles, auditives, toucher (stéréognosie) • Parties du corps : topo agnosie • Visage: prosopagnosie mai 15, 2013
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Apraxie Pas de paralysie, de troubles sensitif ou intellectuels • Idéomotrice (gestes symboliques) salut militaire, bye, viens etc… Idéatoire:: Manip objets réel (repasser, ouvrir bouteille de vin etc…) • Idéatoire
• Constructive: assemblage des éléments dans les plans de l’espace • Habillage • Marche • Bucco-faciale • Palpébrale • Main étrangère • Motrice: séquence de mouvements fins.
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Aphasie Trouble de langage à différencier des dysarthries Pôle compréhension du langage Pôle de l’expression du langage Trouble: rouble: Aphasie
• Non fluente • Fluente • Mixte (non fluente, mais avec de graves troubles de compréhension)
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Olfactif (I) Optique (II) Oculomoteurs (III, IV, VI) Trijumeaux (V) Facial (VII) Acoustique = Choléo-vestibulaire (VIII) Glossopharyngien Glossopharyngien (IX) Vague (X) Spinal (XI) Grand Hypoglosse (XII) mai 15, 2013
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Globale (Manœuvres de Barré et Mingazzini) Segmentaire Le déficit central est généralement global et le périphérique segmentaire Cotation de 0 à 5 (Medical Research Council)
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Réponse du muscle à l’allongement passif Hypotonie Hypertonie
• Pyramidale • Extra pyramidale mai 15, 2013
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Ostéo-tendineux (Myotatiques) Cutanéo-muqueux
• Cutanée plantaire • Pupillaire • Cornéen • Nauséeux • Cutanée abdominal mai 15, 2013
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Subjective
• Douleurs • Paresthésies Objective
• Superficielle • Hypo/anesthésie • Profonde • Kinesthésie/pallesthésie mai 15, 2013
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Dans le temps: Dyschronométrie Dans l’espace: Dysmétrie Hypermétrie Hypométrie Complexe: Adiadoco-cinésie Epreuves: Epreuves: Doigt-nez, talon-genou, marionnette. mai 15, 2013
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Station debout • Ataxie statique (cérébelleuse, vestibulaire, vestibulaire, sensitive)
Marche • Ébrieuse (cérébelleuse) • En étoile (vestibulaire) • Steppage (déficit flexion dorsale du pied L5) • En fauchant (pyramidale ou spastique) • Petit pas, antéflexion du corps (Parkinsonienne) • Talonnante ( ataxie sensitive ou tabétique) mai 15, 2013
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Signes fonctionnels
• Céphalées, • Photophobie +++ • Position antalgique en chien de fusil, dos vers la lumière Signes physiques
• Signe de Kernig • Signe de Brudzinski mai 15, 2013
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• Cutanée (fine et sèche, œdème etc…) • Troubles de la sudation (hypo ou hyper) • Troubles sphinctériens (incontinence, rétention) • Troubles génito-urinaires (impuissance, frigidité) • Troubles cardiovasculaires (brady/tachycardie, hypotension orthostatique) •… mai 15, 2013
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Examen neurologique Diagnostic syndromique
Diagnostic topographique mai 15, 2013
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Résumé de l’observa l’obser vation tion Partie la plus importante, permet de discuter les hypothèses diagnostiques. diagnostiques.
• Identification: Identification: Nom, âge, +/- profession • Antécédents principaux (qui influencent le diagnostic)
• Motif et durée d’hospitalisation • Diagnostic syndrome par syndrome mai 15, 2013
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Exemple de résumé Il s’agit de Monsieur T. agé de 48 ans, fonctionnaire de police, aux antécédents d’HTA depuis 05 ans et de diabète de type 2 depuis 4 ans et d’obésité Hospitalisé depuis 06 jours pour faiblesse de l’hémicorps droit d’installation brutal Chez qui l’examen clinique de ce jour met en évidence:
• Une HTA grade 2 • Un syndrome pyramidal droit de de type capsulo-thalamique avec force musculaire côté à 2/5 à chaque membre
• Une aphasie non fluente mai 15, 2013
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Hypothèses diagnostiques Une bonne observation permet de dégager au moins 2 hypothèses diagnostiques. De la plus probable vers la moins probable en justifiant. Puis, retenir la plus probable. Dans le cas de Mr T (diapositive précédente): 1. AVC AVC (ischémique ou hémorragique): Justifier Justifier 2. Processus expansif intracrânien (PEIC): justifier
L’hypothèse la plus plus probable probable est: AVC AVC
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DIAGNOSTIC POSITIF Pour trouver le diagnostic positif, vous avez besoin des explorations paracliniques (imagerie, biologie etc…). Attention: Ne demander que ceux aidant à poser le diagnostic positif et pas d’autres.
Dans notre exemple: Quel examen demandez-vous?
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DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE Besoin des examens complémentaires Hiérarchiser les examens:
• • • • • •
Tenir compte de l'âge de survenue De mode évolutif Des facteurs de risque Des co-morbodité Des antécédents Etc.
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PRISE EN CHARGE • Buts ou objectifs • Moyens • Généraux • Non médicamenteux: physique, psychologique, diététique.. • Médicamenteux • Curatif • Prévention secondaire
• Pronostic • Vital • Fonctionnel mai 15, 2013
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Mécanismes lésionnels 1. Vasculaire 2. Tumoral 3. Dégénératif Dégénératif 4. Inflammatoire 5. Infectieux 6. Métabolique 7. Toxique/iatrogène 8. Traumatique mai 15, 2013
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Merci de consommer sans modération mai 15, 2013
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