d'anévrysme ? A: Céphalée aiguë + hémiplégie initiale B: Céphalée brutale isolée C: Céphalées aiguë + ptosis et mydriase unilatéraux D: Céphalée brutale + syndrome méningé + fièvre d'installation secondaire E: Céphalée brutale + troubles de conscience progressifs Corrigé : BCDE A: évoque un hématome intra-cérébral associé à une hémorragie cérébro-méningée. C: évoque un anévrisme de la communicante antérieure, avec atteinte du III.
Neurologie Une méningite à liquide clair peut être causée par une infection à : A: Pneumocoque B: Listeria C: Brucella D: Méningocoque E: B.K. Corrigé : ABCDE A, D: en cas de méningite gravissime, réaction à liquide clair par sidération des polynucléaires neutrophiles (précédent le décès du patient).
Devant un traumatisme crânien chez l’enfant, quel(s) signe(s) doit (doivent) conduire à pratiquer un scanner en urgence ? A. Vomissements répétés B. Signes focaux déficitaires C. Convulsions D. Troubles de la conscience E. Otorragie Corrigé : A B C D E
L'hypertension intracrânienne dite "bénigne" : A: Est en rapport avec une tumeur cérébrale bénigne B: Est caractérisée par un scanner toujours normal C: S'accompagne d'un oedème au fond d'oeil D: Peut être d'origine médicamenteuse E: Ne contre-indique pas la ponction lombaire Corrigé : CDE B: HTIC à petits ventricules. C: risque de cécité par atrophie optique de stase. D: ex: tétracyclines; E: l'évacuation par ponction lombaire fait partie du traitement.
L’engagement temporal droit compliquant une hypertension intra-crânienne se traduit par : A. Des troubles de la conscience B. Une mydriase droite C. Une décérébration D. Des crises comitiales généralisées E. Des troubles du rythme respiratoire Corrigé : A B C A et C : atteinte du tronc cérébral dans son étage mésencéphalique. B : signe le plus précoce, atteinte des fibres intrinsèques du III homolatéral à l’engagement. E : plutôt évocateur d’atteinte bulbaire par engagement des amygdales cérébelleuses.
Les absences "petit mal": A: S'observent surtout chez l'adulte B: Sont améliorées par la CARBAMAZEPINE (TEGRETOL*) C: Comportent à l'électroencéphalogramme des pointes ondes à 3 cycles par secondes D: Sont traitées efficacement par l'acide VALPROIQUE (DEPAKINE*) E: S'accompagent de sensations psychiques de "déjà vu" ou de "déjà vécu" Corrigé : CD A: surtout chez l'enfant. B, D: acide valproique ou ethosuximide (Zarontin*) sont les médicaments les plus actifs. E: dans les épilepsies partielles touchant les aires associatives.
La méningite tuberculeuse de l’enfant : A. Est une méningite granulomateuse B. Est toujours la conséquence d’une dissémination hématogène C. Prédomine à la convexité du cerveau D. Peut être révélée par un syndrome de SchwartzBartter E. Est une méningite lymphocytaire, hyperprotéinorachique et hyperglycorachique Corrigé : A B D B : contamination par voie respiratoire puis diffusion hématogène. C : prédomine à la base du cerveau. E : hypoglycorachie.
Un enfant de 3 ans, sans antécédent et bien portant le matin même, est amené dans l'après-midi aux Urgences de l'hôpital dans un coma de stade II, sans signe de localisation, mais avec une hypothermie à 35°5. Quel(s) diagnostic(s) évoquer en premier? A: Traumatisme crânien méconnu B: Coma hyperglycémique C: Méningite D: Intoxication médicamenteuse E: Ingestion alcool Corrigé : DE D, E: premières causes d'hypothermie chez l'enfant.
Une sténose athéromateuse de la carotide interne près de son origine : A. Peut être asymptomatique B. Peut se compliquer d’une thrombose carotidienne C. Peut entraîner des accidents ischémiques transitoires par embols plaquettaires d’aval
Parmi les propositions suivantes laquelle (lesquelles) est (sont) compatible(s) avec le diagnostic d'hémorragie méningée sous-arachnoïdienne pure par rupture
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D. Peut, dans certaines conditions, être l’objet d’un traitement chirurgical E. Peut être visualisée par l’angiographie numérisée Corrigé : A B C D E
A C E sont les trois signes classiques et non spécifiques d’HTIC sur la radio du crane. B : vrai chez le nourrisson. En faveur de l'origine listérienne d'une méningite chez l’adulte, vous retenez : A. Liquide céphalorachidien clair B. Formule panachée des éléments blancs C. Atteinte des nerfs crâniens bulboprotubérantiels volontiers unilatérale D. Hypoglycorachie toujours présente E. Isolement constant du germe par culture du sang Bonne(s) réponse(s) : A B A : peut également être purulent. B : 25 % des cas. C : atteinte souvent dffuse. D : 50 % seulement. E : hémocultures fréquemment positives mais pas constamment.
Retenez parmi les propositions ci-dessous celle(s) qui est (sont) conforme(s) au cadre de l’épilepsie généralisée primaire : A. Normalité de la TDM encéphalique B. Antécédents familiaux d’épilepsie C. Crises consistant en absences petit mal typiques D. Foyer de pointes-ondes temporal unilatéral à l’E.E.G. E. Notion d’une souffrance néonatale Corrigé : A B C D est en faveur d’une épilepsie partielle temporale. E évoque une épilepsie secondaire par anoxie cérébrale. Les résultats de l'examen direct bactériologique du liquide céphalo-rachidien, eau de riz, prélevé chez un enfant de 2 ans, sans antécédent particulier, sont négatifs. Quel est votre premier choix thérapeutique ? A. Pénicilline G B. Amoxicilline C. Chloramphénicol D. Cefotaxime E. Gentamycine Bonne(s) réoponse(s) : D Céfotaxime ; conférence de consencus 1996 : C3G en 1ère intention dans les méningites purulentes chez l’enfant de moins de 2 ans.
En faveur d'un ramollissement sylvien superficiel gauche chez un droitier on retient : A. La topographie brachio-faciale du déficit droit B. L'association du déficit à des troubles de la sensibilité de l'hémicorps droit C. Une hémiasomatognosie D. Une hémianopsie latérale homonyme gauche E. Un signe de Babinski droit Bonne(s) réponse(s) : A B E C : se voit en cas d’atteinte de l’hémisphère mineur (droit) D : HLH controlatérale.
Une crise épileptique olfactive : A. Est générée par une atteinte de l'uncus B. Impose la réalisation d'une imagerie neuroradiologique C. Doit être considérée a priori comme d'origine tumorale D. Ne nécessite pas d'imagerie neuroradiologique si l'EEG est normal E. Alterne souvent avec des crises bravaisjacksoniennes motrices Bonne(s) réponse(s) : A B A : crise unciné ou hippocampique (partie interne du lobe temporal). B : IRM de préférence. D : non, l’ECG peut être normal. E : une altération de la conscience et autres manifestations épileptiques peuvent l’accompagner.
Parmi les propositions suivantes sur le méningocoque, lesquelles sont exactes ? A. Ce sont des diplocoques à Gram+ B. Très sensibles à la température C. Parfois présents dans l'oropharynx d'un sujet sain D. Pathogènes uniquement pour l'espèce humaine E. Sensibles à la pénicilline G Bonne(s) réponse(s) : B C D E Noter la ou les mention(s) exacte(s). Les médicaments suivants peuvent être utilisés comme antiépileptiques : A. -Chlorpromazine (Largactil®) B. Diazépam (Valium®) C. Lithium (Téralithe®) D. Carbamazépine (Tégrétol®) E. Ethosuximide (Zarontin®) Bonne(s) réponse(s) : B D E A : c’est un neuroleptique. E : dans les épilepsies petit mal.
Les radiographies de crâne chez un enfant atteint d'hypertension intracrânienne peuvent montrer : A. Une accentuation des empreintes osseuses cérébrales B. Une disjonction des sutures C. Un élargissement de la selle turcique D. Une hyperostose frontale interne E. Un amincissement du dorsum sellae Bonne(s) réponse(s) : A C E
Un hématome extradural apparaît en tomodensitométrie: A. Sous la forme d'hyperdensité B. Sous la forme d'hypodensité C. Sous la forme d'une image falciforme D. Sous la forme d'une lentille biconvexe E. Le plus souvent associé à un trait de fracture
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Bonne(s) réponse(s) : A D E
E. Le Diazepam (Valium®) intra-rectal est le traitement de choix si elles se prolongent Corrigé : A B C E
En l'absence de traitement, un malade présentant une hémorragie méningée d'origine anévrismale est exposé au(x) risque(s) de : A. Méningite B. Récidive hémorragique C. Ischémie dans le territoire de l'artère porteuse D. Hydrocéphalie E. Paralysie du VII Bonne(s) réponse(s) : B C D B : 20 % des cas. C : par vasospasme artériel.
Devant un traumatisme crânien, quelles situations justifient un scanner encéphalique en urgence ? A. Coma avec signe de focalisation B. Coma sans signe de focalisation C. Perte de connaissance initiale D. Sensations vertigineuses E. Amnésie des faits Corrigé : A B C Un liquide céphalorachidien clair, comportant 300 éléments (90% lymphocytaires), une protéinorachie à 0,8 g/l et une glycorachie à 0,6 g/l est évocateur avant tout de : A. La normalité B. Une méningite virale C. Une méningite tuberculeuse D. Une méningite à méningocoque E. Une maladie à prions Corrigé : B A condition que la glycémie soit à 1 g/l.
Le seul traitement logique d'une hypertension intracrânienne par tumeur frontale droite en cas d'apparition de troubles de la conscience est, en urgence, avant l'abord chirurgical de la lésion : A. L'emploi de diurétiques type furosémide (Lasilix) B. La mise en position tête basse du malade C. L'emploi de corticoïdes D. L'hypotension artérielle systémique E. La ponction-drainage de LCR au niveau d'une corne frontale Corrigé : C Un enfant de 13 ans, traité depuis l'âge de 11 ans par Depakine® per os pour une épilepsie essentielle, fait une nouvelle crise convulsive. Quel est l'examen complémentaire à faire en urgence ? A. Electro-encéphalogramme B. Tomodensitométrie cérébrale C. Dosage de la dépakinémie D. Dosage de la glycémie E. Fond d'oeil Corrigé : D L'hypoglycémie est une situation épileptogène, à éliminer en urgence devant une nouvelle crise convulsive.
A l'occasion d'un accident hémorragique sévère au cours d'un surdosage thérapeutique par l'héparine, indiquez la mesure qui vous paraît la plus appropriée : A. Demander en urgence un taux de prothrombine B. Injecter en urgence du PPSB à la dose de 20 U/kg C. Injecter du sulfate de protamine par voie intraveineuse à la même dose en unités que celle de la dernière injection d'héparine D. Injecter 20 mg de vitamine K par voie intraveineuse E. Transfuser du plasma frais congelé pour neutraliser l'héparine circulante Corrigé : C La protamine neutralise l'héparine (1 mg pour 100 UI d'héparine).
Au lendemain d'une perte de connaissance survenue sans témoins, un examen complémentaire peut apporter la certitude que le patient a convulsé (I'ECG est normal). Lequel ? A. Electroencéphalogramme B. Electromyogramme C. Hyperkaliémie D. Elévation de la C.P.K. E. Alcoolémie Corrigé : A En montrant des signes de la série comitiale.
Un malade affecté d'une sténose carotidienne gauche peut présenter du fait de celle-ci : A. Une amaurose transitoire de l'œil gauche B. Une aphasie transitoire C. Une diplopie transitoire D. Une hémiparésie transitoire droite E. Une hémianesthésie transitoire Corrigé : A B D E A et D : syndrome optico-pyramidal. Aphasie transitoire par atteinte de l’hémisphère dominant (G).
Les convulsions hyperthermiques du nourrisson : A. Surviennent lors d'un changement rapide de la température centrale B. Une infection ORL est le plus souvent responsable de l'hyperthermie C. Peuvent récidiver D. L'évolution vers l'épilepsie est la règle
Un lycéen présente une méningite à méningocoques de sérogroupe B. Quelle(s) mesure(s) prophylactique(s) prenez-vous ? A. Prescrire un vaccin antiméningococcique à tous les élèves de la classe B. Prescrire une chimioprophylaxie avec une ampicilline (2 g/jour) aux sujets contacts proches
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C. Prélèvement rhinopharyngé chez tous les élèves de la classe pour rechercher le méningocoque D. Déclarer la maladie E. Prescrire une chimioprophylaxie par rifampicine pendant 2 jours aux sujets contacts proches Corrigé : D E Classique.
C : l’embolie peut être d’origine cardiaque ou artérielle (crosse de l’aorte, carotide). Parmi les antibiotiques suivants, lequel (lesquels) ne franchi(ssen)t pas ou très mal la barrière hémoméningée? A. Cefotaxime B. Spiramycine C. Chloramphénicol D. Colimycine E. Gentamicine Corrigé : B D E
Quels sont, parmi les suivants, les signes ophtalmologiques relatifs à une hypertension intracrânienne ? A. Paralysie du VI B. Glaucome C. Oedème papillaire D. Episodes d'amblyopie E. Nystagmus Corrigé : A C
Quel est, dans la liste suivante, le virus (ou la catégorie de virus) le plus souvent à l'origine de méningites lymphocytaires de l'enfant ? A. Echovirus B. Herpès C. Adénovirus D. Virus de la grippe E. Virus de la rougeole Corrigé : A
Parmi les effets indésirables suivants, quel(s) est(sont) celui(ceux) que l'on peut observer au cours d'un traitement par la phénytoïne (Dihydan®) ? A. Syndrome cérébelleux B. Nystagmus C. Hyperplasie gingivale D. Anémie macrocytaire E. Acroparesthésie Corrigé : A B C D
Lorsqu'un scanner montre un hématome intracérébral, quand faut-il poursuivre le bilan par une artériographie? A. Hématome dû aux anticoagulants B. Hématome de la capsule interne C. Sujet jeune D. Hématome de la vallée sylvienne E. Hématome interhémisphérique frontal Corrigé : C D E B : évocateur d’HTA C : surtout non hypertendu D : évoque un anévrysme artériel de l’artère cérébrale moyenne ou de l’artère communiquante antérieure (E).
Les 3 germes les plus fréquemment responsables d'une méningite purulente néonatale sont : A. Escherichia coli B. Hemophilus influenzae C. Listeria monocytogenes D. Méningocoques B E. Streptocoques B Corrigé : A C E
Parmi les crises d'épilepsie suivantes, quelle(s) est (sont) celle(s) dont la survenue conduirai(en)t à remettre en cause un diagnostic d'épilepsie généralisée idiopathique (primaire) ? A. Myoclonies massives du réveil B. Crises Bravais-Jacksoniennes C. Crises grand-mal D. Absences petit-mal E. Crises partielles complexes Corrigé : B E B : crise partielle somato-motrice A, C et D : sont des crises généralisées primaires
L'anévrisme artériel intracrânien : A. Siège plus volontiers à la périphérie des territoires artériels B. Est parfois vu sur la radiographie simple du fait de sa calcification C. Peut être multiple D. Est une malformation congénitale héréditaire E. Est le plus fréquent dans le territoire carotidien que vertébro-basilaire Corrigé : B C E A : faux, c’est plutôt proximal à la base du crâne, près du polygone de Willis, les anévrismes mycotiques sont plutôt distaux. D : cela peut être héréditaire, mais ce n’est pas constant. E : 90 % dans le territoire carotidien
En présence d’une perte de connaissance, le meilleur signe d’épilepsie est : A. Début brutal B. Perte d’urine C. Polyurie post-critique D. Amnésie de la crise E. Morsure de la langue Corrigé : E En particulier quand elle est latérale. L’amnésie de la crise est classique.
Un infarctus cérébral peut être la conséquence de : A. Une phlébite cérébrale B. Une obstruction carotidienne extracrânienne C. Une embolie D. Un spasme après rupture d'anévrysme E. Un abcès cérébral Corrigé : A B C D
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C : principal facteur de risque d’AVC hémorragique. Les autres sont les coagulopathies, l’éthylisme, les MAV, l’hypocholestérolémie…
L’examen cytobactériologique d’un LCR prélevé chez un adulte jeune montre : 1800 éléments par mm3 avec 90 % de polynucléaires, 10 % de lymphocytes et présence de rares diplocoques à Gram négatif. Le germe le plus probablement en cause est : A. Streptococcus pneumoniae B. Haemophilus influenzae C. Neisseria meningitidis D. Escherichia coli E. Listeria monocytogènes Corrigé : C
Les éléments suivants sont en faveur d’une méningite bactérienne : A. Trouble de conscience B. Syndrome méningé franc C. Globules blancs < 500 maga/L D. Protéinorachie > 1 g/L E. Rapport glycorachie/glycémie < 0,5 Corrigé : B D E
Le traitement actuel le plus logique, en première intention dans l'épilepsie petit mal avec absences typiques de l'enfant est : A. La DEPAKINE® (valproate de sodium) B. Le ZARONTIN® (éthosuximide) C. Le TEGRETOL® (carbamazépine) D. Le RIVOTRIL® (clonazepam) E. Le GARDENAL® (phénobarbital) Corrigé : A Mieux supporté que B (Zaroutier)
Concernant la méningo-encéphalite herpétique : A. Sa découverte doit faire systématiquement rechercher une immunodépression sous-jacente (SIDA) B. Des crises comitiales en émaillent fréquemment l’évolution C. Son traitement fait appel à l’acyclovir par voie injectable D. Elle est provoquée par une immuno-infection à Herpès virus simplex de type 2 E. La récupération sans séquelle est la règle Corrigé : B C
Une dissociation albumino-cytologique du liquide céphalorachidien peut s'observer dans : A. Polyradiculonévrite B. Neuropathie diabétique C. Compression médullaire D. Maladie d'Alzheimer E. Maladie de Parkinson Corrigé : A B C Augmentation de la protéinorachie sans réaction cellulaire
Parmi les causes suivantes de méningites lymphocytaires aiguës, indiquez les deux étiologies les plus fréquemment rencontrées dans les pays tempérés dans l’état actuel des connaissances : A. Herpèsvirus (virus herpès simplex, virus varicellezona) B. Arbovirus (dengue, encéphalite à tiques) C. Arénavirus (chorioméningite lymphocytaire, Lassa) D. Paramysovirus (virus des oreillons, virus de la rougeole) E. Entérovirus (coxsackievirus, echovirus) Corrigé : D E Parmi les antiépileptiques suivants, quels sont ceux qui sont actifs sur l’épilepsie petit mal ? A. Valproate de sodium (DEPAKINE®) B. Ethosuximide (ZARONTIN®) C. Hydantoïnes (DIHYDAN®) D. Carbamazépine (TEGRETOL®) E. Diones (EPIDIONE®) Corrigé : A B
La prophylaxie dans l'entourage d'un enfant de deux ans élevé à domicile et porteur d'une méningite à méningocoque du groupe B : A. S'applique aux frères et sœurs B. S'applique aux deux parents C. S'applique aux écoles où sont scolarisés les frères et sœurs D. Repose sur l'administration de Pénicilline orale E. Repose sur la vaccination Corrigé : A B "On doit faire la prophylaxie des frères et sœurs, parents vivant au domicile ;" camarades proches. La prophylaxie d’une école entière et la désinfection des locaux est inutile.
L’hématome extradural : A. Est une complication tardive d’un traumatisme crânien B. Survient habituellement après un intervalle libre C. Peut s’accompagner de signes d’engagement temporal D. Est la cause la plus fréquente d’engagement central E. Se traduit par une hyperdensité biconcave au scanner Corrigé : B C A : précoce E : biconvexe
Les facteurs de risque d’une hémorragie cérébrale sont : A. Un antécédent d’hémorragie cérébrale B. La contraception orale C. L’hypertension artérielle D. La présence d’une malformation vasculaire cérébrale E. Augmentation du taux de l’HDL cholestérol Corrigé : A C D
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Concernant l’hématome sous dural chronique, quelle est la proposition fausse ? A. Est plus fréquent après 75 ans B. Peut se manifester par un tableau de démence rapidement évolutif C. Nécessite un scanner cérébral D. Peut être évacué quel que soit l'âge du patient E. Relève d'un traitement corticoïde et d'une réhydratation Corrigé : E E : seule réponse fausse
E. Paralysie de l'hémilangue droite Corrigé : C D A : non, c’est un syndrome alterne (bulbaire) sensitif, les voies pyramidales sont respectées. C : droit (atteinte des nerfs mixtes). D : CBH droit. E : le XII est respecté. Où se situe la lésion responsable ? A. Pédonculaire B. Pariétal C. Pédoncule cérébelleux moyen D. Protubérance E. Fossette latérale du bulbe Corrigé : E E : région rétro-olivaire du bulbe.
Un coma fébrile chez un patient revenu d'Afrique depuis 10 jours doit faire évoquer obligatoirement : A. Une méningite purulente B. Une amibiase disséminée C. Une bilharziose D. Un paludisme E. Une leishmaniose viscérale Bonne(s) réponse(s) : A B D B : due aux amibes libres (méningo-encéphalites). E : Incubation de 2 à 6 mois.
Le scanner montre un infarctus cérébelleux. Quelle est la cause la plus probable de cet infarctus ? A. Athérosclérose B. Embolie cardiaque C. Dissection artérielle D. Accident de la pilule E. Migraine compliquée Corrigé : C C : notion de traumatisme cervical et de cervicalgie, dissection de l’artère;vertébrale droite.
Lors d'un coma, l'existence de sueurs profuses et d'un réflexe cutané plantaire en extension des 2 côtés doit faire évoquer un des diagnostics suivants : A. Un coma acidocétosique B. Un coma éthylique C. Un coma endocrinien D. Un coma hypoglycémique E. Un coma barbiturique Corrigé : D; Il faut toujours réaliser une glycémie capillaire devant des troubles de conscience.
Quelle est la séquelle la plus fréquente du syndrome de Wallenberg ? A. Troubles vertigineux B. Troubles de la déglutition C. Troubles de la phonation D. Troubles sensitifs E. Troubles cérébelleux Corrigé : D D : possibilité d’apparition secondaire de douleurs hyperpathiques.
Cas cliniques 1- Une jeune femme de 28 ans, sans antécédent remarquable (TA : 120/70 mmHg à un récent contrôle de la médecine du travail), suivant une contraception par oestroprogestatif, éprouve subitement un vertige rotatoire intense, accompagné de vomissements, de paresthésies de la moitié droite du visage et d'une dysphonie sans acouphène. Depuis 4 jours, suite à une chute accidentelle sans gravité au cours de laquelle elle s'était « tordue le cou », elle se plaignait d'une douleur de la nuque et de l'occiput du côté droit. L'examen clinique permet les constatations suivantes : nystagmus horizontal (gauche) et rotatoire (horaire), hypoesthésie de la moitié droite du visage, dysmétrie des membres droits. Hypoesthésie thermo-algique des membres gauches et de la moitié gauche du tronc. Vous concluez à un syndrome de Wallenberg.
2- Un jeune homme de 22 ans est hospitalisé en urgence dans un état comateux à la suite d'un accident de la voie publique. Il émerge du coma au bout de 2 jours et l'examen montre alors une paralysie complète de l'hémiface droite avec impossibilité d'occlusion palpébrale du côté droit. Il se plaint par ailleurs de vertiges et d'une diminution de l'audition du côté droit. L'examen local retrouve du sang dans le conduit auditif externe avec un hémotympan. Les radiographies mettent en évidence un trait de fracture sur le rocher droit. L'origine périphérique de la paralysie faciale est affirmée sur : A. Le caractère total de la paralysie B. L'impossibilité d'occlusion palpébrale C. La découverte secondaire de la paralysie D. L'existence d'un trismus E. L'anesthésie de l'hémiface Corrigé : B
Quels signes d'examen manquent dans cette description pour que le syndrome de Wallenberg soit complet ? A. Babinski gauche B. Paralysie de la verticalité du regard C. Paralysie de l'hémivoile D. Myosis droit
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A : Total ne veut pas dire territoire facial supérieur et inférieur, mais absence complète de mouvement.
E. L’absence d’antécédents Corrigé : B Méningite lymphocytaire
Quels examens complémentaires doivent être demandés? A. Tomodensitométrie du rocher B. Tomographie du rocher C. Scanner cérébral D. Audiométrie tonale E. Potentiels évoqués somesthésiques Corrigé : A C D D : Pour explorer la fonction auditive. Examen demandé à la sortie du coma.
Parmi les signes suivants, quel est celui qui permet d’évoquer l’étiologie herpétique ? A. Présence d’ondes lentes diffuses à l’électroencéphalogramme B. Présence d’hématies dans le LCR C. Zone d’hypodensité temporale à la tomodensitométrie cérébrale D. Existence de troubles de la conscience E. Absence d’œdème au fond d’œil Corrigé : C Atteinte temporale caractéristique
Quelle(s) complication(s) peut(peuvent) entraîner les fractures du rocher A. Cophose B. Aréflexie vestibulaire C. Névralgie faciale D. Liquorrhée cérébrospinale E. Hyperesthésie faciale Corrigé : A B C D E C – E : Par atteinte du ganglion de Gasser dans sa partie supra-pétreuse.
Quels sont parmi les examens complémentaires suivants ceux qui ont un intérêt pour le diagnostic rapide de méningo-encéphalite herpétique ? A. Recherche du virus herpétique dans le LCR par culture B. Dosage comparatif des anticorps lgG et lgM anti herpès simplex virus dans le sérum et le LCR C. Dosage de l’interféron alpha dans le LCR D. Recherche d’ADN du virus herpès simplex dans le LCR par polymerase chain reaction (PCR) E. Recherche virale dans la biopsie cérébrale stéréolaxique Corrigé : B C D Quelle est la thérapeutique de choix à instaurer le plus rapidement possible ? A. Gammaglobulines spécifiques anti herpès simplex virus B. Ganciclovir par voie intraveineuse C. Interféron alpha par voie générale D. Aciclovir par voie intraveineuse E. Association ampocilline-aminoside Corrigé : D
L'apparition secondaire de la paralysie faciale est en faveur d'un des types de lésion suivants, lequel ? A. Perte de substance B. Section incomplète C. Oedème D. Section complète E. Aucune des propositions ci-dessus Corrigé : E C'est vraisemblablement par le biais d'un hématome. 3- Une femme de 58 ans, sans antécédents particuliers, est admise à l’hôpital pour un tableau de méningoencéphalite fébrile avec troubles de la conscience et de la vigilance. L’examen clinique ne décèle pas de signes apparents de focalisation neurologique. On trouve par l’interrogatoire de l’entourage l’existence de céphalées et d’un état d’irritabilité depuis quelques jours. Il n’y a pas de notion de séjour à l’étranger. A l’entrée : La température est de 38,5°C. La radio de thorax et le fond d’œil sont normaux. La ponction lombaire ramène un liquide claire légèrement hypertendu, contenant 40 cellules/mm3 dont 80 % de lymphocytes, 300 globules rouges/mm3 et une protéinorachie à 0,78 g/L, une glycorachie normale. La sérologie V.I.H. est négative. La tomodensitométrie objective une zone d’hypodensité en région temporale.
Quelles sont les évolutions possibles de la méningoencéphalite herpétique traitée de façon non adaptée ? A. Evolution vers le coma et la mort B. Guérison sans séquelles C. Troubles aphasiques résiduels D. Comitialité résiduelle E. Troubles mnésiques résiduels Corrigé : A C D E 4- Monsieur X., 33 ans, est adressé en urgence pour syndrome méningé avec hyperthermie majeure. L'interrogatoire révèle que ce patient a déjà eu deux ans auparavant une méningite rapidement guérie par une antibiothérapie. La ponction lombaire ramène un liquide eau de riz contenant du pneumocoque.
Quel est le principal signe qui permet d’évoquer fortement une étiologie virale ? A. La présence de fièvre B. La présence de lymphocytes dans le LCR C. L’absence de séjour à l’étranger D. L’âge de la patiente
Quelles causes devez-vous rechercher de principe à cette méningite récidivante ? A. Profession exposant le patient à la manipulation de déchets souillés
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B. Antécédents de traumatisme crânien C. Existence de lésion cutanée congénitale de la ligne médiane D. Infection digestive récente E. Infection O.R.L. récidivante Corrigé : B E
Dossiers cliniques 1- Un sujet de 40 ans, sans antécédents pathologiques à brusquement au cours d'un effort une céphalée de grande intensité l'obligeant à interrompre son activité. Elle est rapidement accompagnée d'une sensation de déséqulibre et de vomissements. Le patient doit s'aliter. Apparait alors une chute de la paupière droite. L'examen met en évidence une raideur de la nuque et un signe de Kernig et de Brudzinski confortant l'hypothèse d'hemorragie méningée. Question n° 1 : Qu'attendez-vous de l'examen clinique de l'oculomotricité ? Corrigé : Atteinte du III. Oculomotricité extrinsèque: strabisme divergent, abolition de l'adduction, de l'élevation, de l'abaissement de l'oeil droit avec diplopie augmentée. Intrinsèque: mydriase droite aréflexique, paralysie de l'accommodation.
L'évolution immédiate se fait vers l'aggravation avec crises convulsives généralisées puis survenue d'une exophtalmie avec ophtalmoplégie. Ce tableau signe la survenue : A. D'une thrombophlébite cérébrale B. D'un abcès temporal C. D'une thrombophlébite du sinus caverneux D. D'un ramollissement hémorragique frontal E. D'une hydrocéphalie aiguë Corrigé : A C Finalement l'antibiothérapie et le traitement anticonvulsivant permettent de faire régresser la symptomatologie. Quels examens devez-vous programmer pour retrouver la cause de ces méningites récidivantes ? A. Radiographie du crâne B. Tomographie des sinus maxillaires C. Bilan dentaire D. Scanner centré sur la base du crâne (rocher et ethmoïde) E. Examen O.R.L. complet Corrigé : B C D E La radiographie du crâne est inutile. Les deux examens morphologiques importants sont le scanner de la base du crâne et le transit isotopique du LCR. B - C : recherche d’une porte d’entrée ORL ou stomatologique.
Question n° 2 : Quelle est la cause la plus probable de l'hémorragie méningée ? Corrigé : Rupture d'anévrysme artériel intracranien. Question n° 3 : Quelle en est la localisation ? Corrigé : L'atteinte du nerf oculaire commun (III) droit évoque un anévrysme de la terminaison de la carotide interne droite dans sa portion supra-clinoïdienne. Question n° 4 : Quel(s) signe(s) radiologique(s) recherchez-vous sur la tomodensitométrie pratiquée en urgence ? Corrigé : -Hémorragie méningée: hyperdensité spontanée des espaces sous-arachnoïdiens prédominant au niveau du siège de l'anevrysme. -Visualisation de l'anevrysme (parfois). Diagnostic différentiel: MAV, tumeurs. Complications: hydrocéphalie, ischémie...
La prévention d'une récidive méningitique peut relever : A. D'une vaccination contre le pneumocoque B. D'une antibiothérapie prolongée C. D'un traitement chirurgical d'une lésion mise en évidence au cours des investigations D. D'un changement de mode de vie avec profession en situation aménagée de préférence sédentaire E. De la prescription de gamma-globulines 3 fois par an Corrigé : C
Question n° 5 : Qu'attendez-vous de l'artériographie à titre diagnostique ? Corrigé : - Diagnostic de l'anevrysme artériel : aspect, siège, taille, forme, collet; état de l'artère porteuse, (choix thérapeutique). - Autres anévrysmes associés, MAV. - Arrêt de l'examen en cas de venospasme (risque d'ischémie). Question n° 6 : Qu'évoque l'apparition d'une hémiplégie ? Corrigé : AVC ischémique par vasospasme de la carotide interne ou des ses branches.
La récurrence de ces méningites peut exposer plus tardivement le patient à des complications qui peuvent être: A. Comitialité B. Hydrocéphalie C. Lésions démyélinisantes de la substance blanche D. Troubles visuels par atrophie optique E. Syndrome vestibulaire Corrigé : A B D D : par hypertension intracrânienne.
2-Ce lycéen de 17 ans, sans antécédent médical notable notamment allergique, est adressé aux Urgences Médicales par son médecin traitant pour une suspicion de méningite. Le patient explique souffrir depuis quelques heures de céphalées très intenses, aggravées par le bruit et la lumière, et avoir vomi à plusieurs reprises. A l'examen : – Température = 40°C - TA = 11/07 cmHg - pouls = 95/mn régulier – Patient spontanément couché en chien de fusil, dos tourné à la
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lumière – Nuque franchement raide avec signe de Kernig – Etat de conscience normal – Absence de signe neurologique de focalisation – Quelques taches purpuriques sur chacune des jambes – Reste de l'examen clinique normal Les parents du patient, fort inquiets, vous apprennent que deux cas similaires se seraient déclarés au lycée ces deux derniers jours. Vous évoquez à juste titre une méningite à méningocoque.
Claforan? 200 mg/kg/j en 4 à 6 injections, adaptée secondairement à l’antibiogramme * La durée totale du traitement est de 7 jours après apyrexie * Surveillance rapprochée N.B. : la Conférence de Consensus 1996 sur les méningites purulentes recommande soit les céphalosporines de 3ème génération, soit amoxicilline en 1ère;intention, sachant que 20 % des souches de méningocoque sont résistantes à l’amoxicilline.
Question n°1 : Quels sont dans cette observation les éléments en faveur d'une telle étiologie ? Corrigé : * On évoque une méningite bactérienne aiguë : le syndrome méningé fébrile : céphalées intenses avec photo-phono-phobie, vomissements et fièvre à 40 °C, position en chien de fusil, raideur de nuque et;signe de Kernig positif à l’examen clinique * L’étiologie méningococcémique est évoquée devant : – les tâches purpuriques sur les deux membres inférieurs – La notion de contage – La notion d’épidémie en collectivité : 2 cas similaires dans le lycée
Question n°4 : Le germe est sensible à votre(vos) antibiotique(s). Quelles modalités de surveillance sont à instaurer pendant les 2 premières semaines ? Corrigé : * La surveillance est faite en milieu hospitalier * Efficacité du traitement sur : – disparition du syndrome méningé, température, état de conscience, signes de localisation neurologique – hémodynamique par monitoring cardio-tensionnel et surveillance du pouls et de la pression artérielle régulière – régression des éléments purpuriques entourés au stylo – surveillance de la disparition des signes infectieux biologiques : NFS, CRP, stérilisation des hémocultures * Tolérance du traitement sur : – signes de pancarte : pouls, pression artérielle, température, fréquence respiratoire – téguments – points de ponction – diurèse, fonction rénale, fonction hépatique, ionogramme sanguin N.B. : on ne fait pas de ponction lombaire de contrôle dans les méningites à méningocoque, sauf en cas de signes de gravité ou de résistance au traitement.
Question n°2 : Décrivez les anomalies macroscopiques, biochimiques, cytologiques et bactériologiques typiquement attendues dans le LCR. Corrigé : Etude du LCR – macroscopie : aspect trouble, eau de riz voire purulent, hypertendu ; il peut" être clair – biochimie : hypoglycorachie avec un rapport glycorachie/glycémie < 0,5 mmol/l " ; hyperprotéinorachie souvent > 1 g ; hyperlactacidorachie ;";hypochlorurorachie – cytologie : hypercellularité > 500 éléments/mm3 et > 1000 si le liquide est purulent avec prédominance des polynucléaires neutrophiles – bactériologie : examen direct positif après coloration de Gram et mettant en évidence des diplocoques gram négatif intra et extracellulaires – la culture du LCR isole Neisseria Meningitidis et caractérise la souche B la plus fréquente en France N.B. : * Il est possible que le liquide montre une faible réaction cellulaire mais que les germes soient nombreux à l’examen direct dans les formes suraiguës. * Les antigènes solubles n’ont pas leur place ici.
Question n°5 : Détaillez les mesures de prévention nécessaires vis-à-vis de l'entourage familial et scolaire. Corrigé : * Déclaration obligatoire à la DDASS * Chimioprophylaxie des sujets contacts par rifampicine : 20 mg/kg/j en 2 prises per os 2 jours de suite ou 600mg 2 fois par jour pendant 2 jours pour les adultes * En cas de contre-indication : spiramycine : 3 x 2 MUI en 2 prises per os 5 jours de suite * Vaccination des sujets contacts en cas d’isolement d’une souche A ou C de méningocoque. Ces mesures prophylactiques s’appliquent à la famille proche vivant au même domicile que le malade et à l’ensemble du lycée devant l’apparition de plus de trois cas similaires dans l’établissement, y compris le patient lui-même, le;personnel infirmier et médical ayant été en contact avec le malade.
Question n°3 : Détaillez précisément le traitement antibiotique de première intention chez ce patient. Corrigé : * Le traitement antibiotique est une urgence vitale * Il est débuté dès la réalisation de la ponction lombaire, sans attendre les résultats du laboratoire * Le traitement antibiotique de 1ère intention devant une méningite à méningocoque est une mono antibiothérapie intraveineuse, bactéricide, en l’absence d’allergie, active contre le méningocoque à type de céphalosporines de 3ème génération, céfotaxime,
3- La maman de Johan, 2 mois, vient consulter car depuis 10 jours, son fils pleure en fin de nuit, bouge
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énormément jusqu’à ce qu’il vomisse et dort plus que d’ordinaire le reste de la journée. En outre, il refuse les biberons. L’examen clinique permet de mettre en évidence une fontanelle bombante, un regard en coucher de soleil, une pâleur importante des téguments mais sans lésion traumatique. L’enfant est sale, avec des vêtements portés visiblement depuis quelques jours, à l’odeur désagréable, et une couche présentant à l’évidence des traces de selles anciennes. Cela contraste avec l’aspect de la mère qui semble soigner son image. La lecture du carnet de santé permet de constater que, lors de la visite du 1er mois, taille, poids et périmètre crânien étaient sur la courbe moyenne. Le périmètre crânien est maintenant à +2 DS et le poids a stagné.
· Plaquettes, TP, TCA, fibrinogène, temps de saignement à la recherche d’un trouble de l’hémostase · Groupe – rhésus-RAI en bilan préopératoire et prétransfusionnel · Ionogramme sanguin, protidémie, CRP : recherche de carences et d’un syndrome infectieux. Question n°4 : Quel diagnostic suspectez-vous ? Quels sont les mécanismes physiopathologiques possibles permettant d’expliquer l’atteinte neurologique? Corrigé : · On suspecte un hématome sous-dural aigu · Mécanismes : – Syndrome des enfants secoués – Traumatisme crânien N.B. : Les secousses répétées de la tête du nourrisson provoquent des lésions de cisaillement du parenchyme cérébral sur les structures osseuses de la base du crâne ; des lésions de décélération. Les veines d’amarrage de la dure-mère sont superficielles et le parenchyme cérébral du nourrisson n’occupe pas toute la boite crânienne. Ces conditions physiologiques expliquent la plus grande fréquence des hématomes sous-duraux aigus chez le nourrisson secoué
Question n°1 : Comment interprétez-vous les signes cliniques ? Corrigé : Les signes cliniques évoquent : · Un syndrome d’hypertension intracrânienne : – Signes fonctionnels : * douleur (pleurs, agitation) ; vomissements matinaux ; somnolence accrue – Signes physiques : * fontanelle bombante, regard en coucher de soleil ; augmentation du périmètre crânien à +2DS · Un syndrome anémique : pâleur des téguments · Une maltraitance (syndrome des enfants secoués probable) :– hypotrophie staturo-pondérale ; âge jeune ; défaut d’hygiène ; retard à la prise en charge médicale ; attitude maternelle inadaptée (manque d’intérêt pour la gravité de l’état du nourrisson) Question n°2 : Comment complétez-vous l’interrogatoire ? Corrigé : · Recherche antécédent de traumatisme crânien récent (chute de la table à langer par exemple) · Recherche antécédent de maladie hémorragique personnelle et familiale : hémophilie, maladie de Willebrandt, purpura thrombopénique. · Recherche d’un syndrome de malabsorption avec carences multiples dont carence en vitamine K (diarrhée rebelle) · Antécédent récent de déshydratation sévère. · Antécédent infectieux récent : fièvre ?
Question n°5 : Au terme de ce bilan, quelle conduite adoptez-vous indépendamment des soins directs à l’enfant ? Corrigé : · Hospitalisation en urgence en Neurochirurgie car danger immédiat · Signalement judiciaire auprès du procureur de la République ou de son;substitut en vue d’obtenir une ordonnance de placement provisoire de l’enfant à l’hôpital le signalement judiciaire se fait par l’intermédiaire d’un certificat médical descriptif rédigé par un médecin thésé, faxé après appel téléphonique puis envoyé par courrier recommandé avec accusé de réception et conservation d’un double dans le dossier médical. · Signalement administratif auprès du président du conseil régional de l’aide sociale à l’enfance et alerte de l’assistante sociale du secteur. 4- Un homme de 35 ans est hospitalisé en urgence pour céphalées violentes, photophobie, vomissements. Dans ces antécédents, on trouve la notion d’un souffle cardiaque découvert au service militaire. Depuis deux mois, le patient a maigri de 20 kilogrammes et a présenté à plusieurs reprises, au décours de soins dentaires, des arthralgies migratrices et des lésions érythémateuses douloureuses fugaces de la pulpe de plusieurs doigts. L’examen trouve une température à 38,6°, un pouls à 90/mn, une pression artérielle à 120/80 mmHg. L’auscultation cardiaque trouve un souffle holosystolique endapexien 3/6, irradiant dans l’aisselle, sans souffle diastolique associé. L’auscultation pulmonaire est normale. Il n’existe pas d’épanchement articulaire détectable. L’examen
Question n°3 : Quels examens complémentaires demandez-vous et qu’en attendez-vous ? Corrigé : · TDM cérébral sans injection de produit de contraste à la recherche d’un hématome sous-dural aigu, d’un hématome intraparenchymateux. · Fond de l’œil à la recherche d’hémorragie rétinienne · Radios du squelette corps entier à la recherche de fractures et signes de carences (syndrome de Silverman) · Numération-formule sanguine, réticulocytes, ferritinémie dans le bilan d’une anémie aiguë, recherche d’une anémie constitutionnelle comme diagnostic différentiel
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neurologique trouve une raideur de la nuque sans déficit moteur ou sensitif avec un signe de Babinski à gauche. Question n°1 : Quel diagnostic évoquez-vous pour expliquer les céphalées ? Corrigé : · Hémorragie méningée (ou hémorragie sousarachnoïdienne) · Par rupture d’anévrisme mycotique Question n°2 : Quelle pathologie causale peut expliquer l’ensemble du tableau ? Corrigé : · Endocardite bactérienne mitrale subaiguë (d’Osler) Question n°3 : Quels examens à visée neurologique demandez-vous ? Corrigé : · Scanner cérébral sans injection · Ponction lombaire, réalisée seulement si le scanner cérébral est normal · Artériographie cérébrale des « 4 axes » Question n°4 : Quels examens biologiques diagnostiques prescrivez-vous ? Corrigé : · Hémocultures : – avant toute antibiothérapie (au moins 2 à 1 heure d’intervalle) – répétées (4 à 6 au total sur 3 jours) – au mieux lors d’un pic fébrile ou d’un frisson – laboratoire de bactériologie prévenu · Numération formule sanguine · C Reactive Protein · Sérologies : bartonella, coxiella, brucella · Protéinuries des 24h et facteur rhumatoïde (font partie des critères mineurs de Duke) Question n°5 : Une échographie cardiaque est réalisée, qu’en attendez-vous ? Corrigé : · Recherche de signes d’endocardite mitrale : – végétations, mobiles, vibratiles, et leur localisation – fuite mitrale, que l’on caractérise et quantifie – état de l’appareil sous-valvulaire (cordages) · Recherche de végétations et/ou fuite sur les autres valves · Recherche d’un abcès (valvulaire ou périvalvulaire) · Estimation de la fonction systolique du VG · Recherche d’un épanchement péricardique N.B. : L’échographie est transoesophagienne Question n°6 : Les soins dentaires vous paraissent-ils importants à prendre en compte, justifiez votre réponse? Corrigé : · OUI · Car la porte d’entrée dentaire est fortement probable chez ce patient qui était porteur d’une valvulopathie · On signale des manifestations immunologiques et vasculaires évocatrices d’endocardite lors de soins dentaires
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B. Prescrire une chimioprophylaxie par rifampicine pendant 2 jours C. Prescrire un vaccin antiméningococcique à tous les élèves de la classe D. Prescrire une chimioprophylaxie avec une ampicilline 2g/jour aux sujets contacts proches E. Prélèvement rhinopharyngé chez tous les élèves de la classe pour rechercher le méningocoque Corrigé : A B En faveur d’un ramollissement sylvien superficiel gauche chez un droitier, on retient A. La topographie brachio-faciale du déficit gauche B. L’association du déficit à des troubles de la sensibilité de l’hémicorps droit C. Une hémiasomato-anosognosie D. Une hémianopsie latérale homonyme gauche E. Un signe de Babinski droit Corrigé : B E
Examens blancs Chez un sujet droitier, on peut évoquer une ischémie du territoire de l'artère cérébrale antérieure gauche devant : A. Aphasie de Wernicke B. Réflexe de préhension de la main gauche C. Hémianopsie latérale homonyme droite D. Hémiplégie droite à prédominance crurale E. Hémiplégie droite à prédominance brachio-faciale Corrigé : D
Devant un liquide céphalo-rachidien purulent, vous retenez en faveur d’une méningite à méningocoque: A. Notion d’épidémie B. Association à un purpura pétéchial C. Association à une atteinte des nerfs crâniens D. Otomastoïdite récente E. Antécédent de traumatisme crânien avec fracture de la base du crâne Corrigé : A B
A propos des antiépileptiques : A. La phénytoïne (Dihydan) peut induire son propre catabolisme B. Le carbamazépine (Tégrétol) est contre-indiqué en cas de bloc auriculo-ventriculaire C. Le valproate de sodium (Dépakine) est actif sur toutes les formes d’épilepsie D. Le phénobarbital (Gardénal) peut causer une ostéomalacie E. L’éthosuximide (Zarontin) est utilisé en première intention dans le traitement du petit mal Corrigé : A B C D
Tous les signes suivants sauf un entrent dans la description d’un syndrome latéro-bulbaire gauche de type Wallenberg. Lequel ? A. Syndrome de Claude Bernard Horner gauche B. Vertige rotatoire C. Hémiplégie droite massive D. Nystagmus rotatoire dans le regard latéral E. Hémianesthésie thermo-algique droite respectant la face Corrigé : C
Les voies de suppléance d’une obstruction carotidienne sont les artères : A. Méningée moyenne B. Communicante postérieure C. Anastomose cortico-corticale D. Cérébelleuse supérieure E. Ophtalmique Corrigé : B C E
Une hémorragie méningée d’étiologie anévrismale expose précocement au(x) risque(s) majeur(s) de : A. Resaignement massif B. Epilepsie C. Infarctus cérébral par spasme D. Hypertension intracrânienne E. Cécité Corrigé : A C D
Parmi les manifestations neurologiques suivantes, quelle(s) est(sont) celle(s) fréquemment observée(s) à la phase initiale d’une méningite aiguë suppurée chez un nourrisson ? A. Réflexes ostéotendineux vifs B. Babinski uni ou bilatéral C. Troubles de conscience D. Paralysie du VI E. Convulsions Corrigé : A C E
Concernant les méningites suppurées du nourrisson et de l’enfant, au-delà de l’âge de 2 mois, les 3 germes volontiers en cause sont : A. Listeria monocytogènes B. Streptocoque du groupe B C. Neisseria meningitidis D. Streptococcus pneumoniae E. Hemophilus influenzae Corrigé : C D E
Un lycéen présente une méningite à méningocoque de sérogroupe B. Quelle(s) mesure(s) prendre ? A. Déclarer la maladie
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E. Erythromycine Corrigé : A C D
Qu’est ce qu’une épistaxis méningée ? A. Une hémorragie méningée cataclysmique B. Une hémorragie méningée survenant chez un patient traité pour épistaxis C. Une hémorragie méningée avec à-coup hypertensif entraînant un saignement par le nez D. Une inondation ventriculaire E. Une hémorragie méningée avec signes « a minima » Corrigé : E
En cas d'antécédents convulsifs, on évite la vaccination : A. Anti-rougéole B. Anti-grippale C. Anti-coqueluche D. Anti-tuberculeuse E. Anti-poliomyélitique Corrigé : C
Dans la surveillance d’une fracture de la voûte crânienne, avec perte de connaissance brève, certains éléments font particulièrement penser à un hématome extradural, sauf un : A. Coma grave d’emblée B. Mydriase unilatérale C. Hémiplégie d’apparition retardée D. Notion d’un trait de fracture temporal E. Aggravation de l’état de conscience après la 4e heure Corrigé : A
Parmi les crises suivantes, quelles sont celles qui sont des crises focales ? A. Crise bravais-jacksonienne B. Absence type « petit mal » C. Crise adversive D. Spasme en flexion E. Crise somato-sensitive Corrigé : A C E À propos crises d'épilepsie partielles à symptomatologie complexe, citez la ou les réponse(s) juste(s) : A. Leur sémiologie est très polymorphe B. Leur origine est souvent frontale ou temporale C. L'EEG donne toujours le siège du foyer épileptogène D. L'Ethosuximide (Zarontin ) est un traitement efficace E. Le traitement est parfois chirurgical Corrigé : A B E
Les arguments en faveur d’une méningite d’origine tuberculeuse comportent : A. Liquide céphalorachidien hémorragique B. Normoglycorachie C. Sujet transplanté D. Atteinte de l’état général E. Atteinte des paires crâniennes Corrigé : C D E
Dans une caserne, 3 cas de méningite cérébrospinale à méningocoque du groupe C ont été diagnostiqués. Quelle(s) mesures(s) prophylactique(s) allez-vous prendre ou envisager ? A. Désinfection des locaux B. Dépistage des porteurs C. Chimioprophylaxie des contacts par l'Amoxicilline D. Chimioprophylaxie des contacts par la Rifampicine E. Vaccination antiméningococcique des sujets contacts Corrigé : D E
Une lésion sténosante de l’origine de la carotide interne est évoquée devant : A. Cécité monoculaire et hémiplégie controlatérale B. Diplopie C. Souffle sous-angulo-maxillaire systolique D. Syndrome de Wallenberg E. Accidents transitoires répétitifs avec déficit moteur à bascule Corrigé : A C Un enfant de 2 ans présente une méningite ; Dans les antécédents récents on note une rhino-pharyngite et une otite. Quelles sont les deux étiologies bactériennes les plus probables ? A. Streptococcus pneumoniae B. Staphylocoque doré C. Entérocoque D. Streptocoque du groupe B E. Hemophilus influenzae Corrigé : A E
Parmi les symptômes suivants, lesquels sont liés directement à l'hypertension intracrânienne ? A. Obnubilation B. Céphalées C. Hallucinations visuelles D. Paralysie du IIIème nerf crânien E. Hémianopsie bi-temporale Corrigé : A B Quels sont les critères diagnostiques définissant, dans le cadres des encéphalopathies épileptiques du nourrisson, l'encéphalopathie myoclonique infantile également nommée syndrome de West ? A. Spasmes en flexion B. Arrêt du développement psychomoteur C. Microcéphalie
Quel(s) antibiotique(s) a (ont) une bonne diffusion hémoméningée ? A. Ampicilline B. Amikacine C. Chloramphénicol D. Cotrimoxazole
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D. Aspect d'hypsarythmie à l'EEG E. Survenue avant l'âge de 18 mois Corrigé : A B D E
Corrigé : A D Parmi les médicaments anticonvulsivants suivants, lequel (lesquels) a (ont) une activité certaine sur le petit mal ? A. Valproate de sodium (Dépakine®) B. Carbamazépine (Tégrétol®) C. Diphénylhydantoïne(Dihydan®) D. Phénobarbital (Gardénal®) E. Ethosuximide (Zarontin®) Corrigé : A E
Chez un sujet droitier on peut évoquer une ischémie du territoire de l'artère cérébrale antérieure gauche devant: A. Aphasie de Wernicke B. Réflexe de préhension de la main gauche C. Hémianopsie latérale homonyme droite D. Hémiplégie droite à prédominance crurale E. Hémiplégie droite à prédominance brachio-faciale Corrigé : D
Parmi les paramètres suivants, indiquez celui ou ceux qui incitent à réaliser un scanner pour rechercher une cause cérébrale organique dans l'enquête étiologique d'une première crise d'épilepsie : A. Foyer paroxystique frontal gauche à l'électroencéphalogramme B. Absence petit mal typique C. Sujet âgé de 40 ans D. Antécédents familiaux d'épilepsie E. Anomalies bilatérales synchrones à type de pointesondes à l'électroencéphalogramme Corrigé : A C
Dans le coma oxycarboné : A. Le malade est souvent hypothermique B. Les téguments sont pâles C. Les convulsions sont fréquentes D. L'oxygénothérapie hyperbare hâte l'évolution favorable E. La guérison sans séquelle est constante Corrigé : A D La méningite à Listeria : A. Peut être à liquide clair B. Est surtout fréquente chez l'adolescent C. Doit être évoquée si l'on voit un bacille gram positif à l'examen direct du LCR D. Réalise plutôt une méningo-encéphalite E. Se traite par les céphalosporines de troisième génération injectables Corrigé : A C D
Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) concernant le méningocoque ? A. Sont des diplocoques à Gram (-) B. Peuvent exister à l'état de portage sain C. Se rencontrent chez l'homme et les animaux D. Sont sensibles aux variations de température E. Ne présentent qu'un seul sérogroupe capsulaire Corrigé : A B D
Le camarade de chambrée d'une jeune recrue vient d'être hospitalisé pour méningite cérébrospinale à méningocoque de sérogroupe C. Quelle prophylaxie spécifique doit être adoptée en France à l'heure actuelle? A. Désinfection des locaux B. Séroprophylaxie C. Chimioprophylaxie D. Séroprophylaxie et vaccination E. Chimioprophylaxie et vaccination Corrigé : E
Un accident ischémique transitoire carotidien peut se manifester par : A. Une hémiplégie brachio-faciale B. Une aphasie de Wernicke C. Une cécité mono-oculaire D. Un trouble de la déglutition avec signe du rideau E. Un vertige rotatoire Corrigé : A B C
Parmi les symptômes suivants, lesquels sont liés directement à l'hypertension intracrânienne ? A. Obnubilation B. Céphalées C. Hallucinations visuelles D. Paralysie du IIIe nerf crânien E. Hémianopsie bitemporale Corrigé : A B
La recherche d'antigènes solubles permet généralement de reconnaître le germe en cause lors d'une méningite aiguë à : A. Listeria B. Pneumocoque C. Méningocoque du groupe A D. Méningocoque du groupe B E. Haemophilus Corrigé : B D E
Les deux causes bactériennes les plus fréquentes des méningites néonatales sont : A. Streptocoque B B. Méningocoque C. Pneumocoque D. Escherichia coli E. Staphylococcus epidermidis
Quelle(s) est (sont) les propositions exactes concernant les méningocoques ? A. Sont des diplocoques à Gram (-) B. Peuvent exister à l'état de portage sain C. Se rencontrent chez l'homme et les animaux D. Sont sensibles aux variations de température E. Ne présentent qu'un seul sérogroupe capsulaire
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Corrigé : A B D Le bilan cardiologique de première intention (échographie, ECG, ECG sur 24 h par méthode Holter) étant normal, quel(s) examen(s) proposez-vous afin de rechercher une origine cardiaque à cet accident ischémique cérébral ? A. Renouvellement du bilan de première intention B. Echographie cardiaque transoesophagienne C. IRM cardiaque D. Echographie cardiaque avec contraste E. Scintigraphie myocardiaque Corrigé : B D
L'examen cytobactériologique d'un liquide rachidien, prélevé chez un adolescent, montre : - 2.000 éléments/ mm3 avec 90 % de polynucléaires et 10 % de lymphocytes - présence de rares diplocoques à Gram négatif. La bactérie la plus probablement en cause est : A. Pneumocoque B. Haemophilus influenzae C. Méningocoque D. Escherichia coli E. Listeria monocytogènes Corrigé : C Quelle est la caractéristique principale de la céphalée de l'hémorragie méningée ? A. Localisée B. Généralisée C. Brutale D. Survient lors d'une exposition au soleil E. Survient le matin au réveil Corrigé : C
Pour confirmer le plus simplement possible de diagnostic d'accident ischémique cérébral, quel est le meilleur examen ? A. Cartographie EEG B. Doppler transcrânien C. Angiographie cérébrale D. Imagerie par résonance magnétique cérébrale E. Potentiels évoqués Corrigé : D
Cas cliniques 1- Madame X., d'origine tunisienne, âgée de 27 ans, sans aucun antécédent, ne présentant aucune prise de toxique hormis une contraception orale par OvanonÒ, est hospitalisée pour une hémiparésie bracho-faciale droite associée à un discret manque du mot d'apparition brutale. Cette symptomatologie a duré deux jours pour régresser totalement. Un examen tomodensitométrique cérébral est normal sans et avec injection de produit de contraste. Le diagnostic d'accident ischémique cérébral est porté.
2- Monsieur A..., 28 ans, est hospitalisé en urgence du fait de la survenue d'une violente céphalée temporale gauche. Celle-ci s'est installée brutalement alors qu'il jouait au tennis et est devenue rapidement intolérable. Parallèlement, sont survenus des vomissements et une discrète somnolence. L'examen neurologique montre un syndrome méningé franc. Il existe un ptosis de l'oeil droit et un strabisme divergent. Le fond d'oeil est normal. L'examen général est par ailleurs sans anomalie. Vous évoquez une hémorragie sousarachnoïdienne.
Quelle est l'artère responsable de la symptomatologie ? A. Artère cérébrale antérieure gauche B. Artère communicante antérieure gauche C. Artère communicante postérieure gauche D. Artère cérébrale postérieure gauche E. Artère cérébrale moyenne gauche Corrigé : E
Parmi les examens complémentaires suivants, quels sont ceux qui permettent de faire le diagnostic d'hémorragie sous-arachnoïdienne ? A. EEG B. Scanner cérébral C. Ponction lombaire D. Electromyographie E. Myélographie Corrigé : B C
Quelle(s) attitude(s) thérapeutique(s) vous semble(nt) acceptable(s) ? A. Aspirine 250 mg per os par jour B. Hydergine 30g x 3/j C. Thrombolyse par urokinase D. Aspirine 1 g per os par jour E. Fraxiparine 0,2 ml/S.C./j Corrigé : A E
Quel examen complémentaire permet d'en affirmer le mécanisme ? A. Scanner cérébral B. EEG C. Ponction lombaire D. Artériographie E. Myélographie Corrigé : D
Quels sont les éléments biologiques à demander ? A. Anticorps anti éthinyl-estradiol B. Sérologie anti-VIH C. Hormonémie thyroïdienne D. Bilan thrombophile complet E. Cholestérolémie et triglycéridcémie Corrigé : A B D E
Quelle est la signification du ptosis et du strabisme divergent ? A. Hypertension intracrânienne B. Trouble de la vigilance C. Paralysie du III
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D. Paralysie du VI E. Ophtalmoplégie internucléaire Corrigé : C
également responsable(s) de méningite primitive chez l'enfant en dehors de la période néonatale ? A. Staphylocoque doré B. Pneumocoque C. Haemophilus influenzae D. Pseudomonas aeruginosas E. Bactéroïdes fragiles Corrigé : B C
Quelle étiologie doit-on évoquer en priorité ? A. Angiome pariéto-occipital droit B. Anévrysme de la communicante antérieure C. Anévrysme de l'artère cérébrale antérieure D. Anévrysme de la communicante postérieure E. Anévrysme du tronc basilaire Corrigé : D
Chez votre patiente, parmi les signes suivants, lequel ou lesquels vous paraît (paraissent) fournir la meilleure orientation étiologique ? A. Vomissements B. Douleurs abdominales C. Photophobie D. Pharyngite érythémateuse E. Purpura Corrigé : E
Citez, parmi les complications suivantes, celles qui peuvent survenir en phase précoce : A. Récidive hémorragique B. Hydrocéphalie à pression normale C. Vasospasme D. Hydrocéphalie aiguë E. Anomalies électrocardiographiques Corrigé : A C D E
L'infection à méningocoque peut se traduire par une forme évolutive gravissime correspondant à une septicémie suraiguë avec purpura fulminants. Parmi les facteurs suivants, tous ont une valeur pronostique péjorative sauf un, lequel ? A. Purpura nécrotique rapidement extensif B. Splénomégalie C. Choc hémodynamique D. Cytorachie inférieure à 20 éléments G/l E. Leucocytose sanguine inférieure à 10.000/mm3 Corrigé : B
3- Ce soir d'automne, vous êtes appelé au chevet de Mireille, 4 ans, dernière d'une fratrie de 3 enfants, qui depuis le début de l'après-midi se plaint de maux de tête, de douleurs abdominales et a vomi à 3 reprises. La température est à 39,5° C et l'enfant est particulièrement abattue et somnolente. L'examen clinique vous permet de retenir une raideur de nuque douloureuse avec signe de Kernig positif, la présence de quelques éléments purpuriques pétéchiaux localisés au niveau des membres inférieurs, une pharyngite érythémateuse ; enfin, une hostilité lors de l'examen des pupilles. La T.A. = 10/5 cm Hg, le pouls = 110. Le reste de l'examen est négatif, en particulier, il n'y a pas de signe neurologique et le ventre est souple. L'interrogatoire confirme l'absence d'antécédent. Vous évoquez le diagnostic de méningite purulente et décidez de faire hospitaliser sans retard cette enfant.
Parmi les antibiotiques suivants, tous peuvent être utilisés pour traiter une méningite à méningocoque sauf un, lequel ? A. Pénicilline G B. Ampicilline C. Chloramphénicol D. Gentamicine E. Amoxicilline Corrigé : D
Quel examen devra être réalisé sans délai à l'hôpital pour assurer le diagnostic ? A. Hémogramme B. Radio thoracique C. Ponction lombaire D. Tomodensitométrie cérébrale E. Electroencéphalogramme Corrigé : C
Dans le cas présent, la chimioprophylaxie des infections à méningocoque répond à certains critères : A. Concerne l'entourage immédiat du sujet (parents, fratrie) B. Doit être réalisée après prélèvement de gorge C. Concerne tous les enfants de l'école maternelle fréquentée par Mireille D. Doit être maintenue durant 5 jours E. Doit être suivie par un contrôle du prélèvement de gorge Corrigé : A D
Quel(s) autre(s) examen(s) devra (devront) être rapidement réalisé(s) pour rechercher l'étiologie ? A. Hémoculture B. Sérodiagnostic C. Uroculture D. Prélèvement de gorge E. Coproculture Corrigé : A D
Dossiers 1- Monsieur B. est adressé pour des céphalées d’aggravation progressive. Ce patient de 60 ans a comme principal antécédent un cancer bronchopulmonaire opéré et radiothérapé 6 mois auparavant. Depuis 15 jours, il se plaint de céphalées diffuses, à
Le diagnostic de méningite à méningocoque est établi. Parmi les germes suivants lequel ou lesquels est (sont)
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prédominance postérieure, dès le réveil et accompagnées de nausées et de vomissements. Il signale qu’il a vu double à plusieurs reprises. Depuis 7 jours, il heurte les objets avec sa jambe gauche. A l’examen : · Patient conscient, anxieux, apyrétique · Pas de syndrome méningé · Barré et Mingazzini non tenus à gauche · Réflexes tendineux très vifs aux 4 membres, surtout à gauche · Clonus inépuisable de la rotule et de la cheville gauche · Babinski gauche · Hémianopsie latérale homonyme gauche · Douleur à la percussion des apophyses épineuses dorsales Le reste de l’examen clinique est sans particularité. La radiographie de thorax montre un épanchement pleural gauche et un déplacement du médiastin à gauche. Question n°1 : Comment réalise-t-on une épreuve de Mingazzini ? Que peut-elle montrer ? Corrigé : · Patient en décubitus dorsal · Cuisses fléchies à 90° sur le bassin · Jambes fléchies à 90° sur les cuisses · Chute progressive du pied du côté déficitaire
2- Monsieur L.C., 60 ans, est hospitalisé en urgence pour un déficit moteur de l’hémicorps droit apparu brutalement le matin même. Ce patient, droitier, a comme antécédents un infarctus du myocarde il y a 5 ans, une hypertension artérielle et un tabagisme à 30 paquets-année. L’examen aux urgences trouve : · Un patient conscient et bien orienté, · Pression artérielle : 210/110 mmHg ; température : 37,5° C ; pouls : 100/min régulier, · Un déficit moteur droit intéressant les membre supérieur et inférieur ainsi que la face à droite, Babinski à droite, · Pas de déficit sensitif, · Pas d’hémianopsie latérale homonyme droite, · Pas d’aphasie, · Bruits de cœur réguliers, sans souffle, · Auscultation pulmonaire normale, Le reste de l’examen clinique est sans particularité. Un scanner cérébral, sans produit de contraste, réalisé en urgence, est considéré comme normal.
Question n°2 : Dans quel syndrome les céphalées de ce patient s’intègrent-elles ? Corrigé : Hypertension intracrânienne (HTIC)
Question n°1 : Devant ce tableau, quel diagnostic suspectez-vous ? Corrigé : Accident vasculaire cérébral (AVC) car déficit neurologique focal brutal Ischémique car scanner cérébral normal
Question n°3 : Quelle est la cause la plus probable de ce syndrome ? Corrigé : Métastases cérébrales Hémisphériques droites – HTIC – déficit neurologique focal – antécédent de cancer broncho-pulmonaire à potentiel métastatique – probable métastase osseuse rachidienne dorsale
Question n°2 : Le fait que le déficit soit moteur pur doit orienter vers une cause précise. Laquelle ? Quelle est sa topographie ? Corrigé : Lacune : Capsule interne gauche 25 % des AVC ischémiques sont dus à des lacunes, maladie des petits vaisseaux (artérioles) dont l’occlusion est responsable d’infarctus de petite taille
Question n°4 : Quel examen morphologique demandez-vous en première intention ? Corrigé : Scanner cérébral sans et avec injection de produit de contraste (iode)
Question n°3 : Quels sont les deux moyens qui permettent de confirmer le diagnostic ? Corrigé : Refaire le scanner cérébral après quelques jours permet de mettre en évidence une hypodensité de la capsule interne gauche IRM cérébrale T2, flair, diffusion hypersignal en T2 et flair, diffusion restreinte (et cela dès la phase aiguë) de la capsule interne gauche
Question n°5 : Que montrera cet examen ? Corrigé : · Processus expansif unique ou multiple · Hémisphère droit · Prise de contraste annulaire · Image en cocarde · Oedème péri-lésionnel · Effet de masse sur les structures adjacentes
Question n°4 : Quelles sont les trois autres présentations neurologiques possibles de cette pathologie ? Corrigé : · Troubles sensitifs purs · Dysarthrie, main malhabile · Hémiparésie, ataxie
Question n°6 : Dans ce contexte, quelle classe médicamenteuse pourra avoir un effet symptomatique à court terme ? Corrigé : Corticoïdes : – traitement parentéral IV – Solumédrol (Méthylprednisolone)
Question n°5 : La répétition de ce type d’accident peut conduire vers quel tableau neurologique ? Décrivez-le brièvement. Corrigé : Etat multi-lacunaire Associant : – démence vasculaire : sous corticale, à prédominance frontale
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–
syndrome pseudo-bulbaire
Corrigé : · L’hypertension artérielle · L’âge avancé · L’éthylisme 5
Question n°6 : Quel est le principal facteur de risque dans cette pathologie ? Corrigé : L’hypertension artérielle
Question n°5 : Quel autre facteur favorisant doit être recherché chez ce patient ? Corrigé : · Prise d’anticoagulant ou d’antiagrégant plaquettaire · Vu les antécédents coronariens
3- Monsieur H. Y., 78 ans, est adressé à l’hôpital à la suite d’une chute survenue brutalement après une dispute avec un voisin, 2 heures auparavant. Dans les antécédents, on note : – une hypertension artérielle ancienne, – une broncho-pneumopathie chronique obstructive, – une cardiopathie ischémique, avec angioplastie coronaire il y a 2 ans, – un diabète insulino-dépendant, – une intoxication alcoolotabagique chronique. A l’arrivée : – pression artérielle = 210/130 mm Hg ; température = 37,5°C; pouls = 100/minute irrégulier, – le patient est obnubilé, – la tête et les yeux sont déviés à gauche, – il fume la pipe à droite, – l’hémicorps droit est hypotonique et peu réactif aux stimulations nociceptives, – le réflexe cutané plantaire est en extension à droite, – la nuque est raide, – la respiration est polypnéique avec des râles crépitants aux deux bases.
Question n°6 : Quel pronostic allez-vous annoncer à la famille ? Corrigé : · Réservé (grave ou mauvais) · Mortalité élevée (supérieure à 50 % dans les 30 premiers jours) · Multipathologie chez une personne âgée · AVC hémorragique avec inondation ventriculaire 4- Une femme de 35 ans a absorbé dans un but suicidaire 60 comprimés d’Imipramine (AnafranilÒ 75) deux heures plus tôt. Elle est amenée par les pompiers au service des urgences. L’examen clinique initial met en évidence, à la stimulation nociceptive : une absence d’ouverture des yeux, quelques grognements et une réaction de triple retrait en flexion. La pression artérielle est mesurée à 80/55 mmHg.
Question n°1 : Quelle est la signification de : a) le patient fume la pipe à droite b) la déviation de la tête et des yeux à gauche Corrigé : a) Paralysie faciale centrale droite b) Destruction de la voie oculo-céphalogyre gauche – Le patient regarde la lésion hémisphérique gauche
Question n°1 : Calculez le score de Glasgow de cette patiente ? Détailler le score des réponses : – oculaire, Y – verbale, V – motrice, M Corrigé : ·Y=1 ·V=2 ·M=4 · Soit un score de Glasgow à 7 N.B. : 0 à la question en cas d’erreur sur une des composantes du score.
Question n°2 : Quels sont les principaux diagnostics neurologiques à évoquer ? Corrigé : · Accident vasculaire cérébral (AVC – ischémique – hémorragique · Hypoglycémie · Manifestation brutale d’un processus expansif (tumeur, abcès) · Crise partielle épileptique · Hémorragie méningée · Hématome extradural ou sous dural · Encéphalopathie hypertensive
Question n°2 : Analysez l’ECG enregistré quelques minutes après l’arrivée aux urgences (document n° 4). Quel est le mécanisme physiopathologique des troubles induits par l’imipramine ? Corrigé : · Analyse de l’ECG : – tachycardie (environ 140/min) non sinusale – élargissement majeur de QRS (>0,20s) · Effet stabilisant de membrane (« quinidine – like ») : prolongation du potentiel d’action par blocage des canaux sodiques
Question n°3 : Un scanner cérébral, sans produit de contraste, est réalisé en urgence (document n° 2). Que montre-t-il ? Corrigé : · Hyperdensité évoquant un hématome (AVC hémorragique) capsulo-lenticulaire gauche avec inondation ventriculaire : hyperdensité dans la corne frontale et dans le carrefour du ventricule latéral gauche avec effet de masse sur le 3ème ventricule 5
Question n°3 : Quels autres signes cliniques d’imprégnation imipraminique recherchez-vous (en dehors des signes cardio-vasculaires)? Corrigé : · Neurologiques : – convulsions – agitation
Question n°4 : Quels sont les trois principaux facteurs favorisant cette atteinte neurologique, présents dans cette observation ?
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– hallucinations – syndrome pyramidal – coma · Signes atropiniques : – bouche sèche – mydriase – rétention urinaire – iléus paralytique · Signes respiratoires : dépression respiratoire
place dans le territoire de l’artère sylvienne (artère cérébrale moyenne acceptée) superficielle gauche b) · Accident vasculaire cérébral ischémique constitué sylvien superficiel gauche Question n°2 : D’après le scanner cérébral, précisez la sémiologie de l’hémiplégie chez ce patient Corrigé : · Hémiplégie à prédominance brachio-faciale droite N.B. : · L’artère sylvienne superficielle vascularise la convexité de la frontale ascendante. Le lobule paracentral (face interne de la frontale ascendante) est vascularisé par l’artère cérébrale antérieure dont l’occlusion est à l’origine d’une hémiplégie prédominant au membre inférieur contro-latéral (hémiplégie crurale). · A cette hémiplégie peuvent être associés : des troubles sensitifs du même territoire, une aphasie globale (Broca et Wernicke) et une hémianopsie latérale homonyme droite (atteinte des radiations optiques).
Question n°4 : Quels sont les principes de la prise en charge thérapeutique immédiate ? Corrigé : · Intubation orotrachéale immédiate · Ventilation mécanique · Hospitalisation immédiate en réanimation · Monitoring cardio-tensionnel · Perfusion intraveineuse immédiate de 50 à 250 ml de bicarbonate (ou de;lactate) de sodium molaire (84 ‰) sous surveillance ECG jusqu’à affinement des complexes QRS 2 · Puis remplissage vasculaire (correction de la vasoplégie) · Drogues vaso-actives (si remplissage insuffisant pour corriger la vasoplégie) · Benzodiazépine (à visée anticonvulsivante et sédative) · Sonde urinaire N.B. : 0 à la question si : * Pas d’hospitalisation en réanimation * Pas d’intubation * Pas de bicarbonate (ou de lactate)
Question n°3 : Vous apprenez que ce patient s’est plaint de céphalées temporales gauches quelques jours avant l’installation de l’hémiplégie. a) Quel diagnostic étiologique devez-vous suspecter ? b) Quelle anomalie, en rapport avec le diagnostic étiologique, pouvait être retrouvée à l’examen clinique ? Corrigé : a) Dissection de l’artère carotide interne gauche b) Donnée retrouvée à l’examen clinique : · Syndrome de Claude Bernard Horner gauche : myosis, enophtalmie, diminution de la fente palpébrale, anhidrose de l’hémiface gauche dû à une atteinte du plexus sympathique péricarotidien
Question n°5 : Un traitement épurateur est-il licite ? Si oui lequel ? Justifier. Corrigé : · OUI · Lavage gastrique · Et charbon activé (une dose de 50 g) 4 · Car toxique à fort potentiel lésionnel, prise récente, toxique anticholinergique retardant la vidange gastrique N.B. : Le traitement épurateur est entrepris une fois les troubles du rythme et la situation hémodynamique contrôlés
Question n°4 : Une imagerie par résonance magnétique (IRM) a été réalisée avec coupes pondérées en T2 (cf. figure n° 2b) et en T1 (cf. figure n° 2c). Quelles anomalies mettez-vous en évidence sur les figures n° 2b et n° 2c ? Corrigé : Figure n° 2b Hypersignal en T2 cortico-sous cortical confirmant l’ischémie dans le territoire de l’artère sylvienne superficielle gauche · Absence de signal de sang circulant (hypersignal accepté : cotation 2 points seulement) de l’artère carotide interne gauche en faveur d’une thrombose de la carotide interne gauche Figure n° 2c Hypersignal de la paroi de la carotide interne gauche en faveur d’un hématome pariétal · Persistance d’un flux sanguin de diamètre réduit N.B. : L’IRM confirme dans ce cas le diagnostic de dissection de l’artère carotide gauche devant l’association d’hématome pariétal et de thrombose.
5- Un homme de 36 ans, sans antécédent médicochirurgical, est hospitalisé pour hémiplégie droite et aphasie de survenue brutale il y a 48 heures. La pression artérielle est de 190/90 mmHg. Le cœur est régulier, sans souffle audible. Question n°1 : Un scanner cérébral, sans injection de produit de contraste, a été réalisé au cours de l’hospitalisation (cf. figure n° 2a). a) Quelle est votre interprétation de ce scanner ? b) Quel est le diagnostic ? Corrigé : a) · Hypodensité cortico-sous-corticale respectant la capsule interne sans effet de masse (pas d’œdème accepté) ventricules latéraux, structure médiane en
Question n°5 : Quels sont les principes du traitement à court terme ? Corrigé : · Urgence cérébro-vasculaire
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· Anticoagulation efficace – Héparine intraveineuse à la seringue électrique : TCA à 2,5 fois le témoin – Relais antivitamines K · Eviter de faire chuter brutalement la tension artérielle : si besoin, inhibiteur calcique en intraveineux à la seringue électrique · Rééducation – kinésithérapie – orthophonie · Surveillance
· Calcémie N.B. : oubli « glycémie » = 0 à la question Question n°4 : Les premiers résultats sont les suivants : NFS : – GB : 8,6 G/l– Hémoglobine 12,3 g/dl– Plaquettes 235 G/l · IONOGRAMME SANGUIN :– Na = 99 mmol/l– K = 4,0 mmol/l– Urée = 3 mmol/l– Créatinine = 43 µmol/l– Glycémie = 5,2 mmol/l Recherche de toxique négative. La diurèse des 2 premières heures est de 3 litres (urines très claires). Quelle étiologie évoquez vous alors ? Corrigé : · Hyponatrémie profonde · Intoxication volontaire par l’eau (contexte psychiatrique) N.B. : dans le cas présent, la patiente avait consommé plus de 6 litres d’eau
6- Une jeune femme de 30 ans est retrouvée inanimée allongée sur son lit chez elle par une amie. Le SAMU, prévenu rapidement, la transporte au service des urgences. A l’arrivée, la patiente présente un coma calme, hypotonique, aréflexique. Le score de Glasgow est à 3. Il n’y a pas de signe méningé. La fréquence cardiaque est à 70/min, la pression artérielle à 125/71 mmHg, la température à 36°9 C. Il n’y a pas de pli cutané. Le SAMU vous précise qu’elle aurait été suivie en psychiatrie. Aucun toxique n’a été retrouvé près d’elle.
Question n°5 : Citer les principes de la prise en charge thérapeutique pour les prochaines heures (sans la surveillance). Corrigé : · Hospitalisation en réanimation · Poursuite de la ventilation mécanique · Restriction hydrique stricte · Perfusion prudente de soluté salé iso voire hypertonique · Nursing N.B. : oubli « hospitalisation en réanimation » = 0 à la question
Question n°1 : Que signifie « score de Glasgow à 3 » ? Corrigé : · Pas d’ouverture des yeux à la stimulation nociceptive · Pas de réponse verbale à la stimulation nociceptive · Pas de réponse motrice à la stimulation nociceptive · Chaque item est coté 1 · La somme est égale à 3 nc
Question n°6 : Quelle précaution devez vous observer pour le traitement de cette pathologie? Pourquoi ? Corrigé : · Correction prudente de la natrémie (1,5 à 2 mmol/heure) · Car si correction trop rapide risque d’atteinte cérébrale = myélinolyse centropontine
Question n°2 : Quelle est votre attitude thérapeutique pour les premières minutes aux urgences ? Corrigé : · Assurer la liberté des voies aériennes · Intubation et ventilation assistée · Pose d’une ou de 2 voies veineuses périphériques · Glycémie capillaire et une ampoule de glucosé à 30 % au moindre doute · Sonde gastrique · Sonde vésicale · Surveillance scopique continue · Surveillance saturation périphérique en O2 au doigt · Discuter injection de Naloxone (NarcanÒ) (test diagnostique, surtout si myosis, traces de piqûres) N.B. : oubli « intubation » = 0 à la question Question n°3 : Quel est le bilan biologique demandé en urgence ? Corrigé : · Glycémie · Ionogramme sanguin · Recherche de toxiques dans le sang et les urines · Alcoolémie · Dosage HbCO · Gaz du sang · Bilan hépatique · Numération formule sanguine · CPK
7- Une femme de 78 ans, vivant seule à domicile dans une grande ville, est découverte inconsciente au sol, par sa voisine qui s'inquiétait de ne plus la voir depuis 2 jours. La patiente présente une crise comitiale généralisée lors de son transfert par le SAMU. A l'admission, l'examen clinique met en évidence : une TA à 180/90 mmHg, un pouls à 100/min., une fièvre à 38,5° C avec un encombrement bronchique, une obnubilation, un pli cutané, une sécheresse buccale, une maigreur, une hémiplégie droite flasque, un raccourcissement du membre inférieur droit en rotation externe, des tuméfactions musculaires déclives et deux escarres talonnières. Bilan biologique initial : Hémoglobine = 10,7 g/dl ; hématocrite = 47 % ; - Na = 147 mEq/l ; K = 6 meq/l ; HCO3 = 19 mmol/l ; protides = 71 g/l ; calcémie = 1,98 mmol/l ; azotémie = 18 mmol/l ; glycémie = 5,5 mmol/l. - Créatininémie = 178 µmol/l ; SGOT = 70 U ; SGPT = 69 U ; - CPK= 1560 U (dont 3 % fraction MB) ;
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LDH= 630 U.
La comitialité peut être multifactorielle : AVC hémorragique > ischémique, HSD aigu, hypoglycémie, hypocalcémie, psychotropes.
Question n°1 : Quelles complications, décrites dans l'énoncé, suspectez-vous chez cette patiente ? Corrigé : - Accident vasculaire cérébral hémisphérique gauche (car hémiplégie droite) récent (car flasque) - Hématome sous-dural post-traumatique - Fracture du col fémoral droit déplacée - Confusion mentale - Comitialité +/- déficit postcritique - Broncho-pneumopathie d`inhalation : confusion + fièvre + encombrement bronchique - Déshydratation globale : extracellulaire : (pli cutané; Ht = 47 % ; protides = 71 ; insuffisancerénale), intracellulaire : (sécheresse buccale ; Na = 147) - Dénutrition - Escarres - Rhabdomyolyse : restée au sol, muscles tuméfiés, hypocalcémie (1,98), élévation des enzymes musculaires : CPK (fraction MM), transaminases, LDH et insuffisance rénale avec hyperkaliémie (K=6) et acidose (RA = 19) NC;- Insuffisance rénale
Question n°4 : Au décours de l'épisode aigu, la patiente devient grabataire. Quelles sont les conséquences possibles de cet état ? Corrigé : - Phlébite et embolie pulmonaire - Infection broncho-pulmonaire (fausses routes / inhalation / encombrement) - Infection urinaire (+/- sur sondage) - Décompensation de polypathologies - Troubles neuropsychiatriques (agitation, anxiété, dépression, altération des fonctions supérieures) - Incapacité à la marche - Déshydratation - Dénutrition - Incontinence urinaire et fécale - Fécalome - Escarres * nécrose ischémique cutanée et sous-cutanée secondaire à l`appui prolongé d`un relief osseux sur un plan dur * FDR : alitement, dénutrition, hémiplégie, fracture, confusion, artérite, macération * siège : talons, sacrum, bassin, rachis et coudes * évolution : érythème, phlyctène, ulcère, nécrose (r) effet de cône * traitement : FDR, mobilisation, matelas, massage, hygiène * protection : Opsite(r), Biafine(r) ; détersion * hydrocolloïdes : Duoderm(r), Comfeel(r) changés/2-3 jours NC
Question n°2 : Quels examens complémentaires supplémentaires vous paraissent utiles au(x) diagnostic(s) ? Corrigé : - Scanner cérébral sans injection de produit de contraste : recherche d`AVC (hémorragique ou ischémique) ou d`hématome sous-dural posttraumatique - Radiographies osseuses : * bassin (face) * hanche droite (face, profil) - Radiographie thoracique (foyer parenchymateux ? D > G) - Electrocardiogramme : signes d`hyperkaliémie, hypocalcémie, dysrythmie - Hémocultures - Gazométrie si effet shunt : pneumopathie ou embolie pulmonaire - Hémogramme et bilan d`hémostase - Myoglobinémie, myoglobinurie, aldolase NC;- EEG (souffrance diffuse ou focalisée ?)
Question n°5 : Quelles mesures médico-sociales doivent être envisagées ? Corrigé : Suivant le niveau de dépendance : *soit maintien à domicile 10;(aussi longtemps que possible) · Avec : médecin, infirmier, kinésithérapeute à domicile · Aide ménagère, auxiliaire de vie, visites, portage des repas, foyer-restaurant adaptation du domicile, téléalarme, allocation logement, aide sociale hospitalisation à domicile *soit institutionnalisation (initiale ou secondairement) · Institutions sociales (foyer logement ou maison de retraite accepté) (à la charge du résident) : · Institutions sanitaires (moyen ou long séjour accepté) : - service de moyen séjour (remboursé par SS sauf forfait journalier) - service de long séjour, ou maison de retraite médicalisée : (forfait soins (SS) + forfait hébergement (résident)).
Question n°3 : Quelle cause initiale vous paraît être la plus probable à l'origine de ce tableau clinique ? Corrigé : - Accident vasculaire cérébral hémisphérique (sylvien accepté) gauche * hémiplégie droite flasque, responsable de chute, avec fracture du fémur du même côté * Aphasie = ne peut appeler * Possibilité de crise motrice bravais-jacksonienne de l`hémicorps droit, secondairement généralisée NB : La confusion peut être multifactorielle : prise de psychotropes, hypoglycémie, déshydratation, acidose, urémie, fièvre, AVC hémorragique > ischémique, HSD aigu, comitialité.
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