Neurologie-examinarea-SandaNicaIreneDavidescu

•

semnul Riddoch: pacientul stă cu braţele întinse, iar mâna afectată se poziţionează în hiperpronaţie, cu palma în afară . Dacă examinatorul exercită o presiune asupra celor două braţe i încetează brusc această presiune, membrul afectat va avea tendinţa de a se deplasa fă ră control în sus, i va fi adus cu dificultate în poziţia iniţial . membrele inferioare: pacientul, în decubit 4. este rugat să ducă un că lcâi pe genunchiul celuilalt picior, cât mai repede posibil (proba că lcâi-genunchi). La pacientul să nă tos miş carea este fermă , sigur , f ră ezită ri. în cazul unor leziuni, pacientul depă eş te sau nu atinge ţinta propusă , ş i poate avea ş i la acest nivel tremor intenţional. Pentru obţinerea unei informaţii mai precise, pacientul poate fi rugat să coboare cu un că lcâi pe creasta tibiei celuilalt picior, cât mai repede ş i corect, observând o eventuală deviaţie de la direcţia iniţială a miş că rii.

•

5. trunchiul: pacientul este rugat să se ridice din decubit dorsal fă ră ajutorul braţelor. în mod normal, pacientul fixează cu că lcâiele planul patului, ş i se ridică fă ră să se dezechilibreze. Leziunea cerebelului îl va face să ridice că lcâiele de pe planul patului i s se dezechilibreze cu tendinţa de a că dea într-o parte.

•

pacientul, în ortostatism, este rugat să se lase pe spate, (examinatorul fiind plasat în spatele pacientului). în mod normal, o dată cu aplecarea pe spate, pentru menţinerea centrului de greutate în interiorul bazei de susţinere, pacientul îndoaie genunchii; pacientul cu afectare cerebeloasă nu face acest lucru, ş i există riscul să cadă dacă nu este prins (asinergie cerebeloasă = proba An ton- Babinski).

6 . vorbirea : poate fi scandată , ezitantă , neregulată ca

intensitate, prin afectarea autoreglă rii respiraţiei ş i a integră rii ei cu vorbirea. 7. scris ul: se modifică , în sensul apariţiei unei macrografiî, cu litere mari, neregulate. Putem ruga pacientul să execute linii paralele între niş te repere pe care i le dă m noi i putem constata că pacientul nu poate pune frână mi că rii, depă ind frecvent linia trasată de noi.

NORMAL

SINDROM CEREBELOS

NORMAL

SINDROM CEREBELOS

Nici încercarea de a desena o paralelă cu o sinusoidă dată nu va fi reuş ită din aceea i cauză , pacientul intersectând-o.

VII.3. SINDROMUL CEREBELOS: 1) Hipoton ie muscu lară 2) Reflexe osteo -tend inoa se pend ulare 3) Ortostaţiunea po sibilă doar cu bază largă de susţinere, sau imposibilă 4) Ataxîa cerebeloasă : mers ataxic, neregulat, ebrios 5) Dismetrie, deo bicei cu hiperme trie 6) Tremor intentional 7) Adiadocokinezie 8) Descompunerea miş că rilor, sacadarea lor (asinergie) 9) Nistagmus 10) Tu lbură ri de scris (mare, neregulat) 11) Tulbură ri de vorb ire (exploziv , scandat )

VIII. NERVII CRANIENI Nervii cranieni conţin fibre motorii ş i senzitive pentru cap ş i gât i fibre senzoriale pentru simţurile speciale. Originea nervilor cranieni (cu excepţia primelor două perechi) este în trunchiul cerebral, unde sunt localizaţi nucleii lor, care se gă sesc sub controlul cortexului cerebral, prin fibrele cortico-nucleare.

NUCLEUL PARASIMPATIC (III) a'IUCLEUL OCULOMOTOR (lllf

TROHLEAR (IV > TRIGEMEIIULUI ( V)

MOTOR AL TRIGEMEIIULUI (V)

NUCLEUL VESTIBULAR (VIII) NUCLEUL COHLEAR (VIII* îj

ABDUCEIISULUI (IV) MOTOR AL FACIALULUI (VII) SALIVATOR SUPERIOR (VII) l INFERIOR (IX) AMBIGUU (IX,X) DORSAL AL VAGULUI (X)

NUCLEUL SOLITAR

EUL HIPOGLOS (XII)

ACCESOR (SPIIIAL=XI) NUCLEUL TRACTULUI SPINAL AL TRIGEMEIIULUI (V)

Adaptare după L. Wilson-Pauwels

VIII.1. NERVUL OLFACTIV (PERECHEA l-A) Vlll.1.1. NOŢIUNI DE ANATOMIE

Analizatorul olfactiv este alcă tuit din epiteliul olfactiv, că ile de transmitere a informaţiei ş i ariile corticale olfactive (denumite rinencefal).

Celulele olfactive (neuronul 1) sunt reprezentate de celulele senzoria le bipolare , care se află la nivelul mucoasei olfactive din cavită ţile nazale. Dendritele acestor neuroni prezintă cili chemosenzitivi care sunt acoperiţi de mucus i care reprezint practic chemoreceptorii olfactivi. • Axonii acestor neuroni alcă tuiesc nervul olfactiv, care stră bate lama ciuruită a etmoidului ş i realizează sinapse la nivelul bulbu lui o lfactiv (care se află deasupra lamei cribriforme) cu dendritele celulelor mitrale, care reprezintă cel de-al doilea neuron al c ii olfactive. Legă tura sinaptică între axonii celulelor bipolare ş i celulele mitrale se face prin intermediul unei dense arborizaţii care formează glom eru lii olfactivi. • Axonii celulelor mitrale formează tractu l olfac tiv, care se află în anţul olfactiv i se termină la nivelul trigonului olfactiv unde fibrele tractului se divid, formând două fascicule, striile olfactive laterală i medial , care delimitează substanţa perforat . Axonii din aceste strii ajung la nivelul ariilor olfactive, i anume: s aria primar , reprezentată de uncus (partea medial a nucleului amigdalian) ş i de partea anterioară a girusului hipocampic (aria entorina lă ), alcă tuind aria 34 Brodmann. s aria interm ediară , care se află deasupra trigonului olfactiv, ş i care are un rol nesemnificativ la om. aria secunda ră , din regiunea septală a suprafeţei s mediale a lobului frontal, care are legă turi cu sistemul limbic, fiind implicată în declanş area reacţiilor emoţionale produse de percepţia mirosurilor. •

VIII.1.2. NOŢIUNI DE FIZIOLOGIE

Olfacţia are proprietatea de a prezenta o mare acomodare, astfel încât, pentru ca senzaţia olfactivă să fie percepută mai mult timp, este necesară stimularea repetată . La nivelul mucoasei nazale se află i receptori trigeminali nediferenţiaţi, din ramura oftalmică a nervului trigemen, care sunt stimulaţi de substanţe iritante, cum ar fi amoniacul, acidul acetilacetic, camfor, piper, care, de aceea nu trebuie utilizate în testarea clinică a simţului olfactiv.

Nervul olfactiv nu reprezintă un nerv care să ne aduc informaţii deosebit de importante în mod frecvent. De obicei pentru examinare se foloseş te o substanţă odorizantă netoxică . Se examinează pe rând fiecare nară (ocluzionând-o pe cealaltă ), pacientul fiind cu ochii închiş i, folosind diferite substanţe de tipul: să pun, cafea, mentă , alcool, usturoi, tutun, lă mâie, vanilie (pacientul este rugat să ră mână cu ochii închi i pe parcursul examină rii).

•

Se urmă reş te capacitatea bolnavului de a percepe diferitele mirosuri (integritatea nervilor i a că ilor) i de a le identifica (funcţie corticală integră ).

VIII.1.4. CONSIDERAŢII CLINICE

•

•

O fractură anteroposterioară de craniu (în c zu! unui traumatism cranio-cerebral), paralel cu anţul sagital, poate să determine distrugerea fibrelor olfactive care traveseaz lama cribriformă , conducând la apariţia an osmiei (lipsa mirosului). Aceste leziuni pot permite scurgerea LCR din spaţiul subarahnoidian în cavitatea nazală (rînoragie), orientându-ne spre diagnosticul de fractură de lamă cribriformă , realizând o cale de comunicare între mediul exterior i cavitatea craniană , care poate conduce la pă trunderea agenţilor infecţioş i la acest nivel. Tumorile (meningioame sau glioame) sau abcesele de lob frontal, precum ş i meningioamele dezvoltate la nivelul fosei anterioare pot determina la debut o scă dere a olfacţiei (hiposm ie), de obicei iniţial unilaterală , prin compresia exercitată pe tractul ş i bulbul olfactiv.

în acelaş i timp o permanentă rigoare tiinţifică , bazată pe o bibliografie atent selectată din literatura internaţională de specialitate. Recomand această carte tuturor studenţilor din facultă ţile de medicină din România, dar i medicilor rezidenţi i tinerilor neurologi ş i cred că nu ar fi r u dacă i medici cu mai mulţi ani de experienţă clinică ar ră sfoi-o din când în când.

Prof. Dr. Ovidiu Băjenaru Preşedintele Societăţii de Neurolo gie din România

•

Leziunile localizate la nivelul ariei olfactive primare din lobul temporal, determină apariţia ha luc ina ţiilor olfac tive (crizele uncinate), de cele mai multe ori cu caracter neplă cut. • Există i o scă dere fiziologică a percepţiei olfactive odată cu înaintarea în vârstă , sau temporară , în cazul unor infecţii virale de că i respiratorii superioare.

VIII.2. NERVUL OPTIC (PERECHEA A ll-A) Examinarea nervului optic poate reprezenta cheia unor diagnostice neurologice, ş i de aceea este de o importanţă crucial pentru examenul neurologic. Vlll.2.1. NOŢIUNI DE ANATOMIE Nervul optic îndeplineş te exclusiv o funcţie senzorial . Retina reprezintă practic partea periferică a analizatorului vizual, fiind alcă tuită din 10 straturi. Celulele fotoreceptoare sunt reprezentate de celulele cu con uri ş i cu bastonaş e ş i se află în stratul 2, profund, al retinei, având rolul de a transforma informaţia vizuală percepută sub forma fotonilor de lumină , în impulsuri electrice. Celulele cu conuri sunt: - specializate pentru vederea diurnă i pentru cea colorată ; - concentrate la nivelul foveei centrale (macula); - prezente în num r mai mic decât cele cu bastonaş e (aproximativ 7 milioane). Celulele cu bastona e sunt: - specializate pentru vederea nocturnă ; - concentrate la periferia retinei, - prezente în numă r mai mare (aproximativ 130 de milioane). Impulsul nervos este transmis mai departe celulelor bipolare, din stratul 6 al retinei, care reprezintă primul neuron al c ii vizuale, care la rândul lor fac sinapsă cu cel de-al doilea neuron al c ii vizuale, reprezentat de celulele ganglionare, multipolare din stratul 8 al retinei. Axonii acestora din urmă , converg spre partea centrală a retinei i alcă tuiesc nervul optic, care emerge practic la nivelul papilei, unde nu se află celule receptoare. în centrul papilei se află emergenţa vaselor retiniene, reprezentate de venele retiniene ş i de artera central a retinei. Traiectul nervului merge apoi de-a lungul canalului optic din aripa mică a sfenoidului ş i pă trunde în fosa cerebrală mijlocie, pentru a

se ală tura nervului optic de partea opus , la nivelul chiasm ei optice. La acest nivel, fibrele nazale se încruciş ează , ulterior luând naş tere tracturile optice. Fibrele tracturilor optice merg până la nivelul ga nglionului ge nicu lat lateral, unde axonii fac sinapsă cu cel de-al treilea neuron al că ii vizuale. O mică parte din fibrele tracturilor optice se opresc la nivelul regiunii pretectale a mezencefalului, la nucleul pretectal ş i de aici la nucleul Edinger-Westphall, precum ş i la coliculii cvadrigemeni superiori, formând aferenţa reflexului fotomotor. Eferenţa acestui reflex este formată de axoni parasimpatici preganglionari, de la nucleul Edinger-Westphall, via nervul oculomotor comun (perechea a 3-a de nervi cranieni) la ganglionul ciliar, de unde pleacă fibre postganglionare la musculatura constrictoare a irisului, via nervii ciliari scurţi. Pentru reflexul fotomotor consensual, aferenţele se încruciş ează la nivelul chiasmei, sau în comisura posterioară , ajungând la nucleul EdingerWestphal de partea opusă . Axonii neuronilor terţiari se proiectează la nivelul cortexului vizual din lobul occipital, via radiaţiile optice Gratiolet (tractul geniculocalcarin). Aproximativ 20% dintre fibre se opresc la nivelul pulvinarului, iar restul merg spre scizura calcarină unde se proiectează astfel: fibrele din cadranele superioare pe marginea superioară a scizurii, iar cele din cadranele inferioare în partea inferioară a acesteia. Aria vizuală primară este reprezentată de aria 17 Brodm ann de la nivelul scizurii calcarine (aria striată ), unde are loc transformarea impulsurilor nervoase în senzaţii de vă z (arie vizuosenzorial ). Ariile de asociaţie (arii vizuale secundare) sunt reprezentate de aria 18 Brodm ann (aria parastriată ) unde au loc procese vizuognozice, ş i de aria 19 Brodmann (aria peristriat ) unde se produc integră ri vizuopsihice. Aceste arii au conexiuni asociative cu celelalte arii corticale. VIII.2.2. NOŢIUNI DE FIZIOLOGIE

Imaginea de la nivelul retinei este practic inversată , astfel încât partea temporală a retinei primeş te stimuli din partea nazală a câmpului vizual, iar cea nazală din partea temporală a câmpului vizual. De asemenea, partea superioară a retinei primeş te informaţii din jum tatea inferioară a câmpului vizual, iar cea inferioară , din partea superioară a câmpului vizual. Fibrele maculare alcă tuiesc fasciculul macular care îş i pă strează individualitatea, încruciş ându-se parţial la nivelul chiasmei.

RETINA NERV OPTIC CHIA SM A OPTICĂ > T R A C T O P T IC 7| CORP ,,-x i| i GENICULAT , “ | LATERAL CORTEX OCCIPITAL

/

,

IMAGINE

VIII.2.3. EXAMINAREA CLINICĂ A ANALIZORULUI VIZUAL

Se procedează la examinarea:

1. pupilelor 2. acuitătii vizuale 3. câmpului vizual 4. fundului de ochi

Vlll.2.3.1. EXAMINAREA PUPILELOR

Dimensiunea pupilelor poate aduce informaţii cu privire la afecţiunea neurologică , iar reactivitatea pupilei la lumină ne poate orienta în diagnosticul clinic. Se observă dacă pupilele sunt egale, având grijă să ne informă m dacă există intervenţii chirurgicale sau de altă natură la nivelul globilor oculari care ar fi putut modifica aspectul acestora (mîoză = pupilă sub 2 mm; midriază = pupilă peste 5 mm). • Examinarea reflexulu i foto m otor direc t i cons ensu al (de partea opusă ), se face prin proiectarea unui fascicul luminos la nivelul unui glob ocular (aferenţa = nervul optic), urm rindu-se apariţia constricţiei pupilare (mioză ) de aceeaş i parte, ş i apoi de partea opusă (eferenţa = componenta parasimpatică a nervului oculomotor comun de ambele pă rţi). Se repetă examenul pentru fiecare ochi separat.

•

Examinarea reflex ului pu pilodilatator (midriaza apare când tonusul parasimpatic este scă zut sau când cel simpatic este crescut, ca urmare a unei reacţii emoţionale sau a durerii). Impulsurile de la centrii simpatici din hipotalamusul posterior merg prin SRAA (substanţa reticulată activatorie ascendentă ) din trunchiul cerebral până la centrul ciliospinal localizat la nivelul segmentelor medulare C8-T1, de unde emerg axoni care se termină la nivelul ganglionului cervical superior. Fibrele postganglionare ajung în plexul carotidian, de unde merg, împreună cu artera carotidă înapoi în cutia craniană , i, ulterior, via nervii ciliari lungi ş i nazociliari, ajung la muş chiul dilatator al irisului.

f\ -:.f:?J\ %


•

Examinarea reflexe lor de acomodare, prin care imaginea este menţinută clar , pe m sură ce privirea se schimbă de la distanţ la un punct apropiat. Punem pacientul să urmă rească un obiect, pe care îl miş că m de la 20-30 cm spre vârful nasului, ş i observă m apariţia converg enţei ochilor i a co ns tricţiei pupiiare. De asemenea, în cursul acestei acomodă ri are loc o îngroş are a cristalinului, care îş i creş te diametrul antero posterior, prin relaxarea ligamentelor suspensorii. Reflexele de acomodare sunt iniţiate în aria occipitală , aferenţele fiind reprezentate de proiecţii corticotectale care merg la centrul acomodă rii din regiunea coliculului superior i al ariei pretectale. De aici, impulsurile ajung la nivelul urmă torilor nuclei: EdingerWestphal (pentru modificarea cristalinului i pupilei) i somatici (pentru convergenţa globilor oculari). Eferenţa este asigurată de nervul oculomotor comun, cu sinapsă în ganglionul ciliar pentru impulsurile parasimpatice responsabile de acomodare şi constricţia pupilar , iar impulsurile somatice pentru convergenţă merg de la neuronii motori ai oculomotorului comun la muş chii drepţi interni. Posibilită ţi de defecte clinice: • an isocorîe = pupile inegale, dar cu reactivitate normală = normal • mioză senilă = modifică ri fiziologice legate de vârst • pupile Holmes-Âdie = degenerarea ganglionului ciliar, de cauze necunoscute, cu apariţia midriazei ş i abolirea RFM; se poate asocia ş i cu abolirea ROT. • Defect pupilar aferent = leziuni anterior de chiasma optică (nevrită optică , sau mai rar, compresia nervului optic, degenerare retiniană ). • Pupila Argyil-R obertson = leziune mezencefalică superioară , cu apariţia miozei, cu RFM abolit i acomodare normală , în sifilis, diabet zaharat, sau mai rar în scleroza multiplă . • Sindrom Horne r cu mioz , ptoză palpebrală parţială , enoftalmie ş i pierderea sudoraţiei la nivelul hemifeţei respective = leziunea fibrelor simpatice, ce poate apare în: S leziuni centrale: la nivelul hipotalamusului, în bulb, sau mă duva cervicală (înainte de T1), prin accidente vasculare, demieliniză ri, ş i, mai rar în cazul traumatismelor sau siringomieliei. S leziuni periferice: lezarea lanţului simpatic, a ganglionului cervical superior, sau a plexului pericarotidian, prin tumori pulmonare apicale

(sindromul Pancoast-Tobias), traumatisme, sau, mai rar, disecţie de arteră carotidă . Există însă i situaţii în care nu se poate evidenţia cauza. VIII.2.3.2. EXAMINAREA ACUITĂŢII VIZUALE

Examinarea acuită ţii vizuale se realizează pentru fiecare ochi în parte (monocular), cu ajutorul unui optotip, în mod corect. Din punct de vedere neurologic ne interesează dacă pacientul are o modificare de acuitate vizuală instalată recent, în legă tură cu simptomatologia pentru care s-a prezentat la consult. De aceea, dacă pacientul poartă ochelari, îl vom ruga să -i folosescă în timpul examină rii (vom lua în considerare diferitele corecţii ale viciilor de refracţie cu ş i f ră ochelari). Evident că pentru acest examen pacientul trebuie să fie conş tient, cooperant ş i să înţeleagă comenzile verbale ale examinatorului. în absenţa unui optotip se poate aprecia grosier o modificare de acuitate vizuală prin examinarea vederii de aproape (citirea unui text = rugă m pacientul să citească cu fiecare ochi separat, un text plasat la distanţă normală (30 centimetri) de ochiul examinat, cu corecţia pe care o folosea acesta în mod normal. Dacă este incapabil să citescă , vom examina vederea la distanţă , rugând pacientul să ne dea detalii din mediul înconjură tor sau îl vom ruga să numere degetele pe care i le ară tă m (în cazul unei vederi normale, un individ poate numă ra degetele de la 50 m), ş i dacă nici acest lucru nu este posibil, să ne spună dacă percepe miş carea mâinii examinatorului (plasată la 50 de centimetri de ochiul pacientului), sau a luminii. Toate aceste modifică ri le vom considera importante din punct de vedere al afecţiunii neurologice, dacă au survenit în legă tură cu boala pentru care se prezintă pacientul la medic. Trebuie apreciată i capacitatea de diferenţiere cromatică rugând pacientul să identifice culorile. Dacă reducerea acuită ţii vizuale este corectabilă prin dioptrii, afecţiunea este de domeniul oftalmologiei; dacă nu este corectabilă , putem avea mai multe situaţii: - leziuni corneene; - cataract ; - degenerare macular , mai ales legată de vârst ; - neuropatie optică : S inflamatorie (scleroză multipl ); / ischemică ; ■f compresivă . - leziuni retrochismatice; - leziuni occipitale bilaterale.

La pacienţii care nu colaborează se efectuează reflexul de clipire la ameninţare prin executarea unei miş că ri bruş te cu mâna examinatorului în faţa ochilor pacientului. VIII.2.3.3. EXAMINAREA CÂMPULUI VIZUAL

Examinarea câmpului vizual se efectuează monocular, prin metoda confruntă rii celor două câmpuri vizuale, ale examinatorului ş i pacientului, prin miş carea unui obiect (pix, creion) la jumă tatea distanţei (care trebuie să fie de aproximativ 50 de centimetri) dintre cei doi, care trebuie să se afle la aceeaş i înă lţime.

Se examinează toate cele patru cadrane, cerând pacientului care se uită în faţă , fix, f ră a mi ca globii oculari, să ne spună când vede obiectul apă rând în câmpul să u vizual: temporal (miş că m obiectul din exterior spre interior), nazal (miş că m obiectul din lateral spre medial), superior (mi că m obiectul de sus în jos) ş i inferior (mi că m obiectul de jos în sus).

în cazul depistă rii unor defecte de câmp vizual se recurge la efectuarea campimetriei, într-un cabinet de oftalmologie.

Pacientul trebuie să fie atent, cooperant i să înţeleagă comenzile pe care i le dă m. Dacă aceste condiţii nu sunt respectate, nu vom putea examina corect, ci doar vom putea aprecia eventual apariţia reflexului de apă rare (clipire) la ameninţare, ceea ce ar presupune că pacientul vede în acel câmp vizual. Se poate aprecia i inatenţia vizuală : pacientul este rugat să privească drept în faţă , iar examinatorul plasează mâinile în câmpurile, laterale ale acestuia ş i le mobilizează pe rând sau simultan. Pacientul este solicitat să indice care mână se mi că : stânga, dreapta sau ambele. Dacă indică corect miş carea atunci când mâinile se mi că pe rând i nu poate observa decât una dintre mâini când acestea se miş că simultan, vom avea de a face cu inatenţie vizuală de partea unde pacientul a ignorat mi carea.

VIII.2.3.4. EXAMINAREA FUNDULUI DE OCHI

Examinarea fundului de ochi se efectuează cu ajutorul unui oftalmoscop, într-o cameră întunecat . Pacientul trebuie să ţină privirea fixă , drept înainte, privind în dep rtare. inem oftalmoscopul în mâna dreaptă în dreptul ochiului drept pentru a examina ochiul drept al pacientului, ş i îl ţinem cu mâna stângă în dreptul ochiului stâng pentru a examina ochiul stîng al pacientului. în timpul examină rii este foarte important ca examinatorul să ţină ambii ochi deschiş i ş i să se concentreze asupra imaginii observate cu ajutorul oftalmoscopului. Examinarea se începe de la o distanţă de 10-15 cm de ochiul pacientului, apropiindu-ne uş or spre acesta. Că ută m vasele retiniene, pe care le urmă rim până la nivelul convergenţei lor, unde vom gă si papila nervului optic (discul optic), care trebuie să fie bine conturat . Urmă rim de asemenea culoarea discului optic precum ş i pulsatilitatea vaselor.

> Torticolis s Capul este înclinat lateral, cu bă rbia ridicată spre partea opusă .

i faţa rotată

11.2. SEMNELE MENINGEALE Semnele meningeale se obţin prin manevra de elongaţie a ră dă cinilor nervilor spinali, care din cauza durerii provocate, duce la limitarea miş că rii de flexie în regiunea cervicală sau de extensie la nivelul membrelor inferioare. Examinarea clinică a semnelor meningeale se efectuează cu pacientul în decubit dorsal, cu membrele inferioare în extensie. Redoarea de ceafă reprezintă contracţia musculaturii cefei, însoţită de durere la manevrele de mobilizare voluntară sau pasivă a cefei, la încercarea de a atinge toracele cu bă rbia, în condiţiile iritaţiei ră dă cinilor nervoase de un proces infecţios (meningite bacteriene sau virale) sau de modificarea mediului chimic normal (sânge în spaţiul subarahnoidian). Examinatorul încearcă să flecteze capul pacientului pe torace. Se va constata imposibilitatea flexiei capului, bă rbia neputând atinge toracele.

EXAMEN NORMAL = ABSENŢA REDORII DE CEAFĂ

Trebuie să menţionă m că imposibilitatea flexiei capului nu înseamnă obligatoriu existenţa iritaţiei meningeene: există redoare de ceafă i în cazul unor fracturi ale coloanei cervicale, situaţie în care nu se poate face nici flexia nici extensia capului (ş i nici nu este indicat), sau, mai frecvent întâlnită în practica medicală , prin modifică ri spondilozice ale coloanei cervicale. Putem gă si la unii pacienţi ş i redoare de tip opoziţional, de asemenea ş i pentru flexie ş i pentru extensie, dar în absenţa unor traumatisme, mai ales la pacienţi isterici.

Dacă examinatorul are un viciu de refracţie, va purta ochelarii adecvaţi sau va selecta din oftalmoscop lentila potrivită dioptriei sale. Pentru o examinare mai riguroasă este necesară dilatarea pupilelor cu midrium, câte o pică tură în fiecare ochi, cu 15-20 de minute înaintea examină rii. Este important să întrebă m pacientul despre o eventuală patologie oculară asociat , deaorece administrarea de midrium este contraindicată la pacienţii cu glaucom.

EDEM PAPILA R

ATRO FIE OPTICA


Anumite anomalii de dezvoltare pot determina apariţia ochilor mici (microftalmie), absenţa globilor oculari (anoftalmie) sau fuziunea acestora pe linia mediană (ciclopia). De asemenea, tulbură rile de dezvoltare a sistemului anterior de transmitere a luminii, pot conduce la diverse anomalii de tipul cataractei congenitale. Traumatismele craniene pot determina traumatisme oculare directe precum ş i leziuni ale sistemului vizual. Acesta, ca parte a SNC, poate fi afectat în diverse patologii ale acestuia, cum ar fi procesele expansive ş i bolile demielinizante. O serie de boli generale, cum ar fi hipertensiunea arterială i diabetul zaharat, determină afectă ri ale vaselor aferente, cu apariţia tulbură rilor vizuale consecutive. în funcţie de localizarea leziunii, se pot întâlni mai multe tipuri de manifestă ri clinice: • Leziuni an terior de chiasma optică : > Afectarea retinei conduce la apariţia unui defect monocular de câmp vizual. Leziunile centrale ale retinei, în apropierea discului optic, determină o afectare mai gravă decât în cazul leziunilor periferice.

> Afectarea nervului optic conduce la apariţia cecită ţii monoculare de tip periferic, cu abolirea RFM de partea afectat .

NERVUL OPTIC TRACTUL OPTIC Adaptare după L. Wilson-Pauwels

•

Leziuni la nive lul chiasmei optice: > Leziunile la nivelul median al chiasmei (cum ar fi în patologia hipofizară ), determină afectarea fibrelor nazale care se încruciş ează la acest nivel, cu apariţia hemianopsiei bitemporale. CÂMPUL VIZUAL TEMPORAL

CÂMPUL VIZUAL TEMPORAL

-? r-

LEZIUNE MEDIANĂ A CHIASMEI

HEMIRETINA TEMPORALĂ HEMIRETINA ►/ NAZALĂ'

NUCI I IU GENICULAT LATERAL DREPT Adaptare după L. Wilson-Pauwels

> Dacă este afectată partea laterală a chiasmei (de exemplu într-un anevrism de arteră carotidă , la bifurcaţia acesteia), va rezulta un defect de câmp vizual la nivelul pă rţii nazale a acestuia, ipsilateral leziunii (hem ian op sie nazal ). /*

CAMP VIZUAL NAZAL

N. l l / ' I U N I P R IN I R U N W ^ A N h V R IS M x NUCLEUL GENICULAT J ( — L A T ERA L DR EP T


•

Leziuni po ste rior de chiasma optică : > Leziunile tracturilor optice determină apariţia hemianopsiei homonime laterale, stângi sau drepte (funcţie de câmpul temporal afectat), reflexul fotomotor fiind abolit, deoarece leziunea se află înaintea ganglionului geniculat lateral unde se închide acest reflex. CÂMPUL VIZUAL STÂNG

EA TRACTULUI OF’TIC DREPT

CORTEX PRIMAR VIZUAL Adaptare după L. Wilson-Pau wels

> Afectarea radiaţiilor optice conduce tot la apariţia hemianopsiei homonime laterale, stângi sau drepte (funcţie de câmpul temporal afectat), iar leziunile incomplete, superioare sau inferioare, conduc la apariţia cvadranopsiilor, inferioare sau superioare. în acest caz, RFM este pă strat, leziunea fiind posterior de ganglionul geniculat lateral.

Jvi- .

t*

.*

OCHIUL ^'-Vy-v STÂNG '' ' o r GANGLIONUL Cl LIAR

rH/'i y

\

: 1\ \

CHIASMA

T" v,

OCHIUL . [IREPT

■ \

O

\\W j , I >r . r

\ \ \ \\ V\ s 4 *^ W m * /

:

•€ )

■

-

TRACT OPTIC

‘ t *1

| flic

CORPUL GENICULAT LATERAL

RADIA IILE OPTICE

DC 4 >

O

Adaptare după M.Mumenthaler

> Leziunile situate la nivelul cortexului vizual primar conduc la apariţia unei hemianopsii homonime controlaterale, cu pă strarea viziunii maculare dacă partea posterioară a cortexului vizual nu este afectată . > Leziunile bilaterale ale cortexului occipital primar (aria 17) determină apariţia ce cită ţii corticate, cu pă strarea RFM. > Afectarea ariilor de asociaţie 18 i 19 conduce la apariţia agno ziilor vizuale.

VIII.3. NERVII CRANIENI III (OCULOMOTOR COMUN), IV (TROHLEAR), VI ( ABDUCENS). Având rol în motilitatea globilor oculari (GO) aceş ti nervi cranieni sunt examinaţi împreună .

SUPERIOR Oblicul inferior

Dreptul superior

m

Dreptul MEDIAL medial

ni

Dreptul

/V -

lateral

m

Oblicul superior IV

LATERAL

VI

Dreptul inferior

m

INFERIOR

Miş că rile GO pot fi grupate în 4 tipuri: • Mi că ri volu ntare sacadate ale GO: mi c ri rapide ale GO de la un punct de fixaţie la altul, de la un obiect la altul, controlate de lobul frontal. • Mi că ri de urmă rire: mi că ri lente pentru fixarea unui obiect în miş care, controlate de lobul occipital. • Mi c ri reflexe vestibulo-ocu lare: mi c ri ale GO de compensare a miş că rilor capului, pentru menţinerea fixă rii unui obiect, controlate de nucleii cerebeloş i ş i vestibulari. • Convergenţa: mi că ri ce asigură fixarea unui obiect ce se apropie de ochi, controlate de mezencefal. în trunchi, impulsurile din lobii frontal i occipital, din cerebel i nucleiivestibulari sunt integrate, astfel încât cei doi globi oculari se mobilizează împreună , conjugat. Structurile importante sunt centrul privirii laterale din punte i fasciculul longitudinal medial (FLM), care uneş te nucleii III ş i IV de o parte din mezencefal cu nucleul VI contralateral din punte.

Mişcarea globilor oculari

VIII.3.1. NERVUL OCULOMOTOR COMUN (PERECHEA A III-A) Vlll.3.1.1. NOŢIUNI DE ANATOMIE

Nucleul motor al oculomotorului comun se află localizat în mezencefal, la nivelul coliculilor cvadrigemeni superiori, aproape de linia mediană , anterior de apeductul cerebral. în cadrul acestui nucleu există de fapt mai mulţi subnuclei: - lateral (de unde, dinspre posterior spre anterior pleacă fibre pentru muş chiul drept inferior, oblic inferior i drept intern de aceeaş i parte); - medial (care inervează dreptul superior contralateral); - central (care deserveş te ridic torul pleoapei superioare bilateral). Axonii care pleacă de la acest complex motor merg anterior spre tegmentul mezencefalului, i emerg la nivelul fosei inte rped un cuiare, la joncţiunea dintre mezencefal i punte. Fibrele motorii se ală tură la acest nivel celor parasimpatice provenite din nucleul Edinger-Westphal ş i alcă tuiesc nervul oculomotor comun, care trece printre arterele cerebrală posterioară i cerebeloasă

superioară , luând apoi un traiect anterior. Perforează dura mater i intră în sinusul cavernos, de-a lungul peretelui lateral al acestuia, ajungând la nivelul fisurii orbitare superioare, de unde pă trunde în orbit . La acest nivel se divide în două ramuri: - superio ară (care va suplini muş chii drept superior i ridică tor al pleoapei superioare) ş i - inferioară (care se divide la rândul ei în trei subramuri care vor suplini muş chiul drept inferior, oblic inferior i drept intern). Nucleul vis ceral al nervului este alcă tuit de nu cle ul EdîngerWestphal, care este localizat tot la nivelul mezencefalului, dorsal de nucleul motor. Axonii (fibre preganglionare) pă ră sesc acest nucleu ş i merg anterior, ală turi de fibrele motorii (la exteriorul acestora), spre fosa craniană mijlocie, sinusul cavernos ş i fisura orbitară superioar . Odată pă trunş i în orbită ace ti axoni vor face sinapsă în ga ng lionul cilia r. De aici pleacă fibre postganglionare care alcă tuiesc nervii ciliari scurţi (în num r de 6-10) care inervează m uş chiul co nstricto r pu pilar ş i m uş chii ciliari, care determină mă rimea pupilei ş i forma cristalinului. NC. DORSAL AL VAGULUI

M. CONSTRICTOR PUPILAR

NC. SALIVAR INFERIOR NC. SALIVAR SUPERIOR NC. LACRIMAL NC. EDINGER-WESTPHAL

M. CILIAR GGL. CILIAR

N. OCULOMOTOR N. PETROS SUPERFICIAL IM. M A XILA R

ANSTOMOZA ORBII ULACRIM ALÂ m. OFTALMIC I !M. LACRIM

DGL. PTERIGOPALATIN

N. FACIAL N. GLOSOFARINGIAN N. VAG

GL. NAZALE ŞI PALATIINALE

IM. V ID IA N x N. COARDA TIM PAN ULUI GGL. OTIC

N. TIMPA NIC PLEXUL TIMPANIC

>

N. PETROS PROFUND N. AURICULOTEMPORAL GL. PAROTIDĂ

N. LINGUAL GGL. SUBMAXILAR GL. SUBMAXILARA ŞI SUBLINGUALĂ Adaptare după M.Mumenthaler

neagr , care, deş i nu au aceeaş i origine, sunt legate funcţional. Se tie în prezent că ace ti nuclei au rol în controlul motor, deş i nu au proiecţii directe la nivel medular, dar acţionează asupra ariilor corticale motorii, prin bucle de tip feedback. Corpul striat, cu nucleii de legă tură i conexiunile lor sunt descriş i de mulţi autori ca fiind „sistemul motor extrapiramidal”, noţiune ce face diferenţa de „sistemul motor piramidal”. Aceş ti nuclei au conexiuni cu cortexul cerebral, substanţa neagră , talamus, nucleul subtalamic, cerebel. Un rol important le revine nucleului ventrolateral ş i anterior talamic, ce reprezintă o punte de leg tură între fibrele ascendente ale sistemelor extrapiramidal ş i cerebelos spre ariile frontale oculogire ş i aria motorie suplimentară , de unde vor ajunge la sistemul corticospinal ş i la alte sisteme descendente. ORGANIZAREA IIUCLEILOR BAZALI (GANGLIONI) NUCLEUL GLOBUS rAMn * t PUTAMEII CAUDAT

PALLIBUS

CAPSULA INTERNĂ NUCLEUL STRIATUL LEMTIFORM

W~ T CORPUL STRIAT

NUCLEUL f C0RPCAUDAT { CAP

NUCLEI BAZALI (GANGLIONI)

NUCLEUL LENTICULAR (GLOBUS PALLIDUS MEDIAL DE PUTAMEN)

TALAMUS

gr

I'III VINAR « T ® " ‘ ‘ -‘ - .CORPUL GENICULAT MEDIAL X CORPUL GENICULAT LATERAL COADA NUCLEULUI CAUDAT A d a p t a r e d u p ă N e tt er

Funcţiile sub sis temu lui extrapiramid al: • iniţierea m iş că rilor voluntare i monitorizarea progresiei mi c rii. • transferul ş i modificarea info rm aţiilor de la neocortex la ariile motorii (mai ales aria motorie suplimentară i aria premotorie). • execuţia autom ată (rememorarea instrucţiunilor pentru iniţierea, controlul ş i încetarea) a activită ţii motorii învă ţate anterior. Nucleul caudat este locul de origine a activită ţii motorii automate.

Leziunea fibrelor intrinseci, în cazul unei paralizii complete de nerv oculomotor comun va determina apariţia midriazei: Midriază

Normal

RFM

A bsent

_

Acom odare norm ală

A niz ocorie D efect de aferentă p up ilară

’

A co m od are lentă

Pupilă H olm es-A die

, . A co m odare

C u ptozâ palpeb rală:leziune de nerv oculomotor comun

r

Fără ptoză palpebrală:siibstante midriatice

La determinarea dimensiunii pupilei intervine ş i simpaticul, care coboară din hipotalamus prin tot trunchiul cerebral, apoi prin mă duvă , până la nivelul centrului cilio-spinal (C8-T1-T2), pă ră seş te mă duva cu ră dă cina T1 ş i ajunge la ganglionul cervical superior, unde face sinapsă ; apoi formează un plex pericarotidian, reintrând în craniu împreună cu artera carotidă i apoi prin nervii ciliari lungi ajunge la muş chiul dilatator al pupilei.

A . OFTALMICA HIPOTALAMUS

/ }

^

FIBRE VAS0M0T0RII _ ORBITALE 51 PENTRU GLANDA LACRIMALĂ

V j t NA^ncI LI AR I

N. CILIAr V

J " ......... ^

LUNG X

! fci LATATORUL

' • !V- ----------PUPILEI ' 7 ft \ A. CAROTIDĂ j ) [INTERNĂ

MM. LUI MULLER •*> AL PLEOAPEI H ^HBRE VASOCONSTRICTOARE "■; ŞI SUDOMOTORII PENTRU FAJĂ

PUNTE

A. CAROTIDĂ EXTERNĂ

CENTRUL

TRUNCHIUL SIMPATIC 'TORACIC Adaptare după M.Mumenthaler

Leziunea simpaticului va determina apariţia miozei:

Miază

RF M

A bsent

N ormal

L

Vârstnic *■— Cu ptoză, enoftalmie şi anliidroză

Aco modare normala

sem]ă

Sindrom H omer

Pupilă Aigyll-Robertson

Acomodare absentă

i _

Miază

f

l

Substanţe miotice

Nervul Nervul oculomotor oculomotor comun comun inervează inervează urm tori toriii muş chi ocul ocular ari:i: intern care adduce GO S drept intern S drept inferi inferior or care care coboară coboară GO (împre (împreună ună cu muş chiul chiul oblic superior inervat de nervul IV) S drept superior i oblic oblic inferior inferior care care ridic ridicăă GO s ridică ridică torul pleoapei pleoapei superioare. superioare. VIII.3.1.3. CONSIDERAŢII CLINICE

Leziunea Leziunea nervului oculomotor comun comun determină din din punct de vedere clinic clinic urmă toarele semne: semne: S Ptoză palpebrală palpeb rală : ppac acie ient ntul ul poat poatee compens compensaa o ptoz ptoz incompletă prin prin contracţia contracţia muş chiului frontal, pentru pentru a ridica sprânceana. S Strab S trabism ism diver div erge ge nt ş i apar apariţiţia ia dip lopiei, lop iei, care care se mani manife fest stăă doar doar dacă dacă ridi idică m pl pleoap eoapaa c zut zut . S GO va fi co bo râ râtt i abdus, abdus , dat datori orittă ac iuni iuniii mu chilo chilorr oblic superior ş i drept latera lateral.l. Mid riază (d (dac acăă sunt afect afectate ate i fibrel fibrelee parasimpa parasimpatitice). ce). S Midriază Paraliizia zia acomod rii. rii. S Paral Etiologii posibile: S Vasculare: anevrism de ar arte teră ră cerebr cerebral alăă post posteri erioar oar sau sau cerebeloasă superioară superioară (printre (printre care care trece nervu nervul); l); infarct mezencefalic, cu apariţia sindromului altern Webe We berr (paralizie de nerv III III de partea leziunii ş i sindrom piramidal contralateral) contralatera l) sau Benedikt, Benedikt, dacă leziunea este mai mai posterioară , spre nucleul roş u (paralizie (para lizie de de nerv IIIII ipsilateral ş i tremor trem or intenţional contralateral). S Inflamaţii: meningită luetică sau tuberculoasă, care se localizează localizează între chiasmă chiasmă , punte i lobi lobiii temporali, temporali, de unde emerge nervul III. S Herniere de lob temporal: determinată de tumori, tumori, abcese, traumatisme (primul semn clinic care apare este este midriaza midriaza ipsil ipsilat atera eralălă , datorită datorită afect afect rii rii ffibrel ibrelor or vegetative vegeta tive care se află află la exteriorul nervului). nervului). Lez iuni la nivelul nivelu l sinusului cavernos S Leziuni cavernos (tromboflebita). caracterizată doar pri prinn S Mononeuropatia diabetică, caracterizată afectarea fibrelor motori motoriii extrinseci, extrinseci, cu cu pă stratea

integ integri rită tă ţii ţii midr midria iază ză ).

celor

vegetati vegetative ve

(oftalmo (oftalmople plegie gie

fă ră

VIII.3.2. NERVUL TROHLEAR (PERECHEA A IV-A) Vlll.3.2.1. NOŢIUNI DE ANATOMIE

Nucleul motor este localizat în tegmentul mezencefalic, la nivelul coliculilor cvadrigemeni inferiori, în apropierea liniei mediane, anterior de apeductul cerebral. Axonii pă ră sesc nucleul nucleul i iau iau un traiect traiect posteri posterior, or, se înc în c ru rucc iş e a z ă la nivelul vă lului medula me dularr supe su perio riorr i emerg eme rg din mezencefal pe pe partea posterioară a acestuia. Datorită Datorită acestei acestei încruc înc rucişiş ri, fiecare fiec are muş chi oblic ob lic super su perior ior va fi inervat iner vat de nervul contralateral. Traiectul urmat este de-a lungul pedunculilor cerebrali, printre arte ar tere rele le cerebr cerebral alăă poste posteri rioar oarăă i cere cerebel beloas oasăă super superio ioar ar , împreu împreună nă cu nerv nervul ul IIIII. Per Perfor forează ează apoi apoi duramate duramaterr i int intră ră în sin u s u l cave c avernos rnos,, pe peretele later lateral al al al acestuia, până până la fisura orbitară superioară , de unde intră în orbită orbită . Se divide apoi în trei sau mai multe ramuri care inervează mu chiul chiul obli oblic superior. superior. VIII.3.2.2. NOŢIUNI DE FIZIOLOGIE

Este cel mai mic nerv cranian, având numai 2400 axoni, comparativ cu nervul optic care are 1000000 axoni. Este singurul nerv cranian care emerge de pe partea po sterioa ste rioa ră a trunchi trunchiulu uluii cerebr cerebral al.. Este Este singur singurul ul nerv nerv crani cranian an care care se încruciş încru ciş ează ea ză compl complet et.. Are cel mai lung traiect intracranian (7,5 cm). VIII.3.2.3. CONSIDERAŢII CLINICE

Paralizi Paraliziaa nervului nervului trochlear determină determină afectarea afectarea muş chiului chiului oblic oblic superior superior,, ş i ca ca urmare urmare GO va fi devia de viatt extern, exte rn, datorit datorităă acţiun acţiuniiii oblicului inferior. Apare diplo dip lopia pia , care este este maximă maximă la priv privire ireaa în în jos (când (când urcă urcă sau sau cobo coboar arăă sc ril rile) e).. Pentru a compensa diplopia, pacientul are tendinţa de a apleca capul de partea opusă , pentru a rot rotii spre interior GO neafectat,

care în acest fel fel se aliniază aliniază cu cel cel deviat extern extern prin prin paralizia paralizia oblicului superior.

Paralizie de nerv trohlear drept - înclinarea capului spre stânga Etiologii posibile: s Boli inflamatorii. de anevrisme anevrisme de de arteră arteră s Compresii determinate de cerebr cerebral alăă poste posteri rioar oarăă sau sau cerebe cerebelo loasă asă super superio ioar ar . S Leziuni la nivelul sinusului cavernos. ■S Leziuni la nivelul fisurii orbitare superioare.

VIII.3. VIII.3.3. 3. NERVUL A B DUCENS (PERECHEA A VI-A) VI-A) Vlll.3.3.1. NOŢIUNI DE ANATOMIE

Nucleul motor este localizat în tegmentul pontin, în apropierea liniei mediane, chiar anterior de ventriculul 4. Axonii Axonii nervului facial facial formează o buclă buclă în jurul nucleului nucleului motor al abducensului, formând colicului facialului. Axonii care care pleacă din din nucleul nucleul abducensului merg merg anterior i emerg de pe faţa anterioară a trunchiului cerebral, la joncţiunea jonc ţiunea dintre punte i piramidele bulbare. bulbare. Traiectul nervului ne rvului merge anterior ş i lateral lateral în în spaţiul subarahnoidian al fosei posterioare, perforând duramater lateral de osul osul sfenoi sfenoid. d. Ulterior Ulterior continuă între dură dură i stânca stânca temporalului, temporalului, pentru pentru a intra intra în s inu in u s u l cav c aver erno nos, s, unde unde este este situat situat later lateral al de de arter arteraa carotidă carotidă internă i medial de nervii nervii cranieni III III, IV IV,, ş i V1 V1.. Nerv Nervul ul int intră ră prin rin fisu fisura ra orbi orbita tară ră superi superioar oarăă în orbită orb ită i inervează m uş chiul drept extern extern..

Muş chiul drept extern de la un ochi acţionează împreună cu muş chiul drept intern de la celă lalt ochi, pentru a realiza miş că rile conjugate ale GO în plan orizontal.

N- -

Aria 8

M ridicător al pleoapei " M_ drept superior oblic superior drept int

_ M drept extern

ft'L oblic in£

r

M drept inf. N 111 N VIt

N III

N IV

Ne. oculomotor

I

Tr. corticospinal Ne. trohlear

<£L

J

—

y

Nc. abducens Nc. paraab ducens

Fasciculul lonşitudinad medial

rn

Nc. vestibular


VIII.3.3.3. CONSIDERAŢII CLINICE

Leziunea nervului abducens determină din punct de vedere clinic urmă toarele semne: s Strab ism convergent al GO de partea afectat S Dîplopie în privirea laterală de partea afectată

Etiologii posibile: S Vasculare: anevrisme de arteră cerebeloasă postero-inferioar , arteră bazilară sau carotidă intern ; ocluzia ramurilor pontine ale arterei bazilare poate determina un infarct pontin medial, cu apariţia unui sindrom altern (Millard-Gubler: pareză ipsilaterală de nerv abducens, pareză facială periferică ipsilaterală i sindrom piramidal contralateral). S Leziuni la nivelul ventriculului 4: tumori cerebeloase cu extensie la acest nivel. S Boli inflam atorii cu afectare directă sau prin intermediul meningelui; datorită apropierii de stânca temporalului, poate fi afectat în infecţiile de ureche intern . S Fracturi ale bazei craniului. S Hipertensiunea intracraniană . S Leziuni la nivelul sinusului cavernos, cum ar fi tromboflebita localizată la acest nivel. VIII.3.4. EXAMINAREA CLINICĂ A OCULOMOTRICITĂTII A. Exam enul m otilită ţii globilor oculari cuprinde examin simultană pentru perechile III, IV i VI. Se observă iniţial dac pleoapele sunt simetrice sau dacă există ptoză palpebral , dacă axele globilor oculari sunt paralele, sau există un strabism, notându-se tipul acestuia (divergent sau convergent), dacă pupilele sunt egale.

Ulterior, pacientul este rugat să execute mi că ri active (motilitatea voluntară ) ale globilor oculari în toate direcţiile, indicându-i să privească în sus, în jos, la dreapta ş i la stânga. Se efectuează examinarea miş că rilor conjugate ale globilor oculari, rugând pacientul să urmă rească un obiect (de exemplu un creion) pe care îl mi că m în toate cele patru direcţii: lateral dreapta, lateral stânga, superior ş i inferior (motilitate automat ).

Vom observa existenţa unui strabism ş i a limită rilor excursiilor GO într-o anumită direcţie. De asemenea, pacientul ne va comunica apariţia unei diplopii, într-o anumită direcţie. B. Examină m deasemenea, reflexu! foto m oto r, reflexul d conve rgenţă i cel de acomodare. Pentru examinarea convergenţei se apropie un obiect de la distanţa de 50 centimetri că tre nasul pacientului, până la 8-10 centimetri, acesta fixând permanent obiectul.

C. Reflexul ves tibu le ocu lar (manevra oc hilor de pă p este util în examinarea pacienţilor inconş tienţi, la care comenzile verbale nu pot fi executate. Dacă pacientul este conş tient i cooperant, este rugat să privească la distanţă într-un punct fix, drept înainte, apoi se ră suceş te capul pacientului spre stânga, dreapta, în sus i jos; ochii trebuie să se mi te în orbite, menţinând privirea fixă asupra obiectului ales i miş cându-se în sens invers mobiliză rii capului.

D. Testul de acoperire: uneori strabismul nu este foarte evident la prima examinare; se cere pacientului să privească un obiect în dep rtare i acoperim alternativ ochii cu un ecran opac, prin miş că ri rapide; prezenţa strabismului este ară tată de existenţa unei deviaţii atunci când ochiul este acoperit, cu revenirea la normal atunci când este descoperit. E. estul cu sticlă roş ie: se acoperă ochiul drept cu o sticl ro ie, astfel încât toate imaginile formate la nivelul acestuia vor fi ro ii, iar imaginile formate la nivelul ochiului stâng vor fi normal colorate. Deplasă m un obiect (lumânare aprinsă ) în faţa ochilor pacientului, în toate direcţiile. în cazul existenţei unei paralizii, la deplasarea obiectului în direcţia de acţiune a mu chiului paralizat cele două imagini se depă rtează una de cealalt , imaginea falsă fiind cea exterioară , iar la deplasarea în sens invers, cele două imagini se vor apropia. în timpul examină rii motricită ţii oculare vom observa, dacă este cazul, prezenţa nistagmusului, definit ca o mi care involuntară a globilor oculari, alcă tuită din succesiunea ritmică a două secuse (una rapidă i una lent ). Secusa lentă (tonică ) este de origine vestibulară i apare homolateral vestibulului afectat, iar cea rapidă (clonică ) este cea care readuce globii oculari în poziţia normală , fiind cea care determină sensul nistagmusului deoarece este observată mai u or.

d.4. adducţia: este miş carea invers , de apropiere a membrului superior de trunchi, prin intermediul muş chilor latissimus dorsi, rotund mare subscapular, inervaţi de ră dă cinile C5-C8 (nervul subscapular), romboizi inervaţi de ră dă cinile C4-C5 (nervul scap ular dorsal), pectoral mare i mic inervaţi de ră dă cinile C5-T1 (nervii toracali an teriori), muş chi brahial anterior inervat de ră dă cinile C5-C6 (nervul m usculo cu tan) ş i muş chiul coracobrahial inervat de ră dă cinile C6-C7 (nervul musculocutan). d.5. an terodu cţia : se efectuează cu pectoralul mare, rotundul mare, latissimus dorsi, triceps.

d.6. retrop oziţia: rugă m pacientul să ducă mâinile la spate, miş care executată cu muş chii romboizi (major i minor), prin r d cinile C4-C5 (nerv sc apular dorsa l).

VIII.4. NERVUL TRIGEMEN (PERECHEA A V-A) Vlll.4.1. NOŢIUNI DE ANATOMIE

Are trei ramuri: - ofta lmică , - maxilară i - mandibular . Este un nerv mixt, în principal senzitiv, care asigură sensibilitatea feţei, dar are i o componentă motorie care inerveaz musculatura masticatorie. Nervul emerge de pe faţa medio-laterală a punţii, cu o r dă cină senzitivă mare ş i una motorie mai mic . Ganglionul senzitiv (trigeminal sau semilunar) se află în planş eul fosei craniene mijlocii, de aici ramificându-se cele trei ramuri: oftalmică (V1), maxilară (V2) i mandibulară (V3), care emerg din craniu prin fisura orbitară superioară , gaura rotundă i respectiv gaura ovală . Ramura oftalmică i uneori ş i cea maxilară trec prin sinusul cavernos, ală turi de nervii oculomotori, înainte de a pă ră si cutia craniană . Ramura motorie are traiect comun cu ramul mandibular. La ieş irea din cutia craniană fiecare ram se subdivide într-o multitudine de ramuri. Nucleul motor sau masticator este localizat la nivelul punţii mijlocii, medial de nucleul senzitiv principal. Nucleul senzitiv al trigemenului este cel mai mare dintre toţi nucleii nervilor cranieni ş i se întinde pe toată lungimea trunchiului cerebral, până la nivelul mă duvei, la al doilea segment cervical. Are trei subnuclei: mezencefalic, pontin i nucleul tractului spinal. Nucleul mezencefalic conţine protoneuronii senzitivi, ai că ror dendrite (care merg ală turi de componenta motorie a nervului) culeg informaţii proprioceptive de la muş chii masticatori. Axonii se proiecteză la nivelul nucleului motor al trigemenului, asigurându-se în acest fel controlul reflex al masticaţiei. Este singurul caz în care protoneuronii senzitivi se află la nivelul trunchiului cerebral. Nucleul p ontin este alcă tuit din deutoneuroni i este implicat în asigurarea sensibilită ţii tactile a feţei. Nucleul tra ctului spina l este reprezentat de o coloană de celule care merge de la nivelul nucleului pontin, caudal spre mă duvă . în special porţiunea sa caudală este implicată în percepţia sensibilit ţii termoalgezice de la nivelul feţei.

Axonii deutoneuronilor se proiectează la nivelul formaţiunii reticulate, nucleului masticator (pentru reflexul masticator) ş i în cortexul senzitiv via tractul ventral trigeminotalamic (încrucişat) i la nucleul talamic ventral posterior contralateral. O parte mică de fibre merge în talamusul ipsilateral. Neuronii terţiari din talamus se proiectează în treimea inferioară a girusului postcentral ipsilateral. VIII.4.2. CONSIDERAŢII CLINICE

•

Fracturile masivului facial sau de la nivelul craniului pot determina leziunea ramurilor periferice, determinând anestezie în aria de distribuţie. • Nevralgia trigeminală esenţială (tic doloureux) reprezintă una dintre cele mai importante patologii ale nervului trigemen, caracterizată prin durere lancinantă , cu durată de secunde, de etiologie neelucidat .

A. Testarea se nsib ilită ţii (tactilă , termică , dureroas ) nivelul feţei, în teritoriul de distribuţie al celor trei ramuri: se atinge uş or cu o bucă ţică de vată sau cu periuţa specială fiecare teritoriu al trigemenului ş i în stânga ş i în dreapta, rugând pacientul să ne spun dacă senzaţia percepută este aceea i în ambele p rţi sau dacă există diferenţe de percepţie. Se repetă examenul cu ajutorul unui ac (bont) pentru sensibilitatea dureroasă , ş i cu eprubete cu apă rece i caldă , pentru sensibilitatea termică .

B. Palparea puncte lor Valleix de emergenţă a celor ramuri (supraorbitar, maxilar, mentonier).

C. Testarea co mpone ntei motorii: punem pacie strângă din dinţi, în timp ce noi palp m muş chii maseteri ş i temporali, a că ror contracţie o apreciem dacă este simetrică sau nu.

Pacientul poate fi rugat să mobilizeze activ mandibula în toate direcţiile, cu i fă ră o rezistenţ . Rug m pacientul să deschidă gura i observă m eventualele deviaţii ale mandibulei faţă de linia mediană (paralizia muş chiului pterigoidian extern va determina deviaţia mandibulei spre partea paralizată ). D. Examinarea reflexu lui cornean: pacientul este privească în sus i în afară (de exemplu spre dreapta), examinatorul atingând cu un fitil de vată suprafaţa corneei de la ochiul opus (stâng), venind cu mâna dinspre lateral, în aş a fel încât pacientul să nu vadă vata i să nu provocă m un reflex de apă rare. Se observă apariţia reflexului de clipire la ochiul examinat precum ş i la celă lalt ochi. Se repetă manevra pentru celă lalt ochi. în mod normal, pacientul clipeş te prompt la atingerea corneei. Influxul (aferenţa) pleacă pe calea nervului trigemen ş i eferenţa se întoarce pe calea nervului facial.

E. Reflexul man dib ula r: pacientul ţine gura uş or întredeschis , cu mandibula relaxată i examinatorul plasează un deget pe b rbia acestuia, percutând cu ciocanul de reflexe, determinând închiderea gurii prin contracţia muş chilor maseteri ş i temporali. în mod normal acest reflex este absent sau foarte discret, el apă rând exagerat în leziunile supranucleare (paralizii pseudobulbare).

VIII.5. NERVUL FACIAL (PERECHEA A VII-A) Vlll.5.1. NOŢ IUNI DE ANATOMIE Nervul facial este un nerv mixt, care emerge de la nivelul trunchiului cerebral ş i pă trunde prin meatul auditiv intern, spre stânca osului temporal. în cursul acestui traiect se află gang lionul g en icu lat (unde se află neuronii pentru sensibilitatea gustativă din cele două treimi anterioare ale limbii) i iau naş tere fibrele parasimpatice care alcă tuiesc nervul pietros mare care merge la ganglionul pterigopalatin. Nervul î i continuă traiectul prin canalul facia lului din stânca temporalului ală turi de nervul VIII, dând naş tere ne rvu lui coa rda tim panului, prin intermediul că ruia sunt transmise impulsurile gustative de la nivelul limbii, precum i nervului stapedius pentru muş chiul scă riţei. în final nervul facial iese din craniu prin gaura stilomastoidiană , trece prin glanda parotidă i se distribuie musculaturii mimicii. A. Componenta motorie: Nucleul m oto r al facia lulu i se află în partea laterală a te gm entu iu i pontin in fe rior, fiind divizat în două pă rţi: o parte mai mică care inervează musculatura facială din etajul superior al feţei ş i o parte mai mare care deserveş te musculatura facială inferioară . Fibrele care emerg de la nivelul nucleului iau un traiect posteromedial, spre planş eul ventriculului IV, formând colicului facialului, rădăcina facialului, luând apoi un traiect anterior, înconjurând nucleul nervului VI (g enunchiu l facialului). Fibrele merg apoi antero-lateral, pentru a emerge la nivelul pă rţii laterale a joncţiunii bulbo-pontine, în unghiul pontocerebelos. B. Componenta vegetativă : O parte importantă a nervului este alc tuită din fibre parasimpatice care asigură controlul glandelor lacrimale, submandibulare ş i submaxilare, glandelor mucoase nazale i din sinusurile paranazale precum ş i de la nivelul palatului moale ş i dur (practic toate glandele extremită ţii cefalice cu excepţia glandelor subcutanate ş i parotide). Neuronii preganglionari se află la niveiul tegmentuiui pontin în nucleul sa liva tor sup erior, care primeş te

aferenţe de la hipotalamus, care la rândul s u primeş te impulsuri din sistemul limbic ş i aria olfactivă . Aceste că i mediază reflexele salivatorii declan ate de mirosuri i reflexele lacrimale, ca ră spuns la stă rile emoţionale. Acest nucleu mai primeş te aferenţe de la nucleul spinal trigeminal, mediind reflexul de lă crimare declanş at de iritarea mucoasei oculare, precum ş i de la nucleul gustativ, stimulat de diverse gusturi, decalnş ând reflexul de salivaţie. Eferenţele nucleului salivator superior alcă tuiesc nervul in term ediar (VII bis), care se divide la nivelul canalului facialului în două grupe: nervul pietros mare care inervează glandele lacrimale i nazale, ş i nervul coarda timpanului care merge la glandele salivare submandibulare ş i submaxilare. C. Componenta senzitivă : se află în nervul intermediar. Receptorii se află la nivelul concă i ş i a unei mici zone din spatele urechii, precum ş i în canalul auditiv extern ş i suprafaţa externă a timpanului. Protoneuronii se află la nivelul ga nglionului geniculat, de unde impulsurile nervoase merg via nervul intermediar la tractul spinal al trigemenului, fă când sinapsă cu deutoneuronii din partea spina lă a nucleului trigeminal. De aici impulsurile merg la nucleul talamic po stero-ventral co ntrolateral unde se află cel de-al treilea neuron al că ii, ale că rui proiecţii merg în co rtexu l sen zitiv din girusu l postcentral. D. Componenta senzorială : inervează cele două treimi anterioare ale limbii, precum ş i palatul moale ş i pe cel dur. Impulsurile de la celulele gustative ajung la nervul coarda tim panului care intră prin fisura petrotimpanică i se ală tură nervului facial. Pericarionii acestor celule specializate pentru gust se află în ga nglio nul genicula t de unde pornesc fibre care merg în partea inferioară a punţii, ală turându-se tractului solitar i fă când sinapsă în partea superioară a nu cleulu i solitar, care se mai numeş te i nucleu gustativ. De aici fibrele se proiectează la nucleii talam ici ventra li poste riori ipsi i controlaterali. Axonii neuronilor talamici se proiectează via braţ posterior al capsulei interne, în aria g ustativă din girusul postcentral, cu extensie spre insulă .

«■EMJUran SECREŢ IE LACRIMI/MUCUS

'- \

«SECRE IE SALIVĂ

CRANIAL ^ CAUDAL

GUST -*M. STAPEDIUS

GGL. PTERIGO/PALATIN

i V

N. PETROS MARE

\C. ( A II AL

liLD. LAIR1MALÂ

f

/ .. / 's ^

rN. GLOSOFARINGIAN GGL. SUPERIOR/INFbRIUR GAURA [ STILOMASTOIDIANA <

GLD. PAROTIDA GGL. SUUMANDIBULAR Adaptare după M.Mumenthaler


•

Pareza facială de tip central apare datorită leziunilor din neuronii motori centrali din cortex, sau a axonilor lor. Va fi afectată doar jumăt at ea inferioară a feţei, de partea opusă leziunii, deoarece musculatura din jumă tatea superioară (frontalul ş i orbicularul) primeş te inervaţie bilaterală . Cea mai frecventă cauză este reprezentată de patologia vascular .

Pareza facială de tip perife ric apare datorită leziunilor la nivelul nucleului facialului sau a axonilor să i pe tot parcursul nervului. Ca urmare va fi afectată toată hemifaţa de partea leziunii.

Cea mai frecventă cauză de afectare periferică este pareza tip â frigore (Bell). Nivelele lezionale în acest caz pot fi: o Leziunea între punte ş i meatul auditiv intern determină lezarea în totalitate a nervului facial cu toate ramurile sale. o Leziunea situată proximal de nervul scă riţei determină asocierea hiperacuziei. o Leziunea la nivelul ganglionului geniculat (de obicei infecţia cu virus varicelo-zosterian) se însoţeş te de dureri la nivelul timpanului ş i de apariţia leziunilor cutanate herpetice în canalul auditiv extern, o Leziunea între ganglionul geniculat i nervul scă riţei nu afectează secreţia lacrimală , o Leziunea deasupra nervului coarda timpanului nu determină afectarea lacrimaţiei i nici hiperacuzie, dar determină diminuarea salivaţiei ş i pierderea gustului în două treimi anterioare ale limbii, o Leziunea sub nervul coarda timpanului determină doar afectarea componentei motorii. Afectarea concomitentă a nervilor cranieni VI şi VII sugereaz prezenţa unei leziuni la nivelul punţii (de exemplu sindromul altern Millard-Gubler). Afectarea concomitentă a nervilor cranieni VII şi VIII indică prezenţa leziunii în unghiul pontocerebelos (de exemplu în neurinomul de acustic).

A. pacientul s :

Examinarea ■

ridice sprâncenele:

■

închidă ochii:

■

să arate dinţii:

m otilită ţiî

musculaturii faciale punâ

■

să deschidă gura:

■

să umfle obrajii:

■

să fluiere (nu va reuş i să fluiere în cazul unei paralizii faciale). examină m i forţa cu care pacientul execută mi că rile comandate:

■

B. Examinarea reflexului cornean. (vezi pagina 140)

Se examinează i forţa de abducţie ş i adducţie a degetelor, prin executarea acestor miş că ri contra rezistenţei opuse de examinator.

Pentru o examinare corectă este necesară fixarea încheieturii mâinii de că tre examinator, la efectuarea tuturor miş că rilor descrise mai sus. Pentru examinarea completă a forţei segmentare la nivelul mâinii, vom examina ş i forţa de opoziţie a policelui, rugând pacientul să încerce cu forţă maximă să ajungă cu policele la nivelul degetului mic, în timp ce examinatorul se opune acestei miş că ri.

Forţa segmentară la nivelul pumnului se examinează rugând pacientul să execute miş că rile de flexie ş i extensie contra unei rezistenţe.

C. Examinarea gu stului în cele două treim i anterioare ale lim bii (dulce pe vârful limbii ş i să rat pe pă rţile laterale din cele două treimi anterioare). Pacientul ţine limba în protruzie i ochii închiş i. Se testează separat fiecare jumă tate a limbii, cu ajutorul unei soluţii saline pe care o vom aplica pe limba pacientului, după fiecare testare pacientul clă tindu-ş i gura. Pacientul nu are voie să vorbească în timpul examin rii, ş i va indica prin scris, dacă este posibil, ce gust simte după fiecare testare. D. Examinarea sensibilită îţii la nivelul conc i,3 canalului auditiv extern ş i a zonei retroauriculare (la acest nivel pot apare ş i leziunile cutanate în cazul parezei faciale determinate de virusul varicelozosterian: sindromul Ramsay-Hunt). VIII.6. NERVUL A CU STICO-VESTIBU L A R (PERECHEA A VIII-A) Vlll.6.1. NOŢIUNI DE ANATOMIE

Nervul acustico-vestibular transimte impulsuri legate de auz şi echilibru, de la receptorii specializaţi aflaţi la nivelul urechii interne. Receptorii se află la nivelul lab irin tului mem bra nos (plin cu endolimfă ) care se află în lab irin tul osos din stânca osului temporal. Labirintul osos comunică cu urechea medie prin fereastra ovală i cea rotund . Dendritele neuronilor primari sunt scurte ş i merg până la celulele din cohlee ş i canalele semicirculare. Axonii acestor neuroni formează nervul VIII care merge prin meatul auditiv intern împreun cu nervul VII i intră la nivelul punţii, lateral de nervul facial. Comp onenta aud itivă are ca receptori celulele păroa A. din cohlee, ale că ror cili apicali se află la nivelul membranei tectorii. Dendritele acestor celule fac sinapsă cu neu ron ii prim ari din org anul lui Corti din centrul cohleei, ai că ror pericarioni alcă tuiesc ganglionul spiral. Axonii acestor neuroni formează componenta auditivă a nervului VIII ş i ajung la nivelul neuronilor secundari de la nivelul nucleilor cohleari de la joncţiunea bulbo-pontină (sunetele de frecvenţă înaltă în nucleul dorsal, iar cele de joasă frecvenţă în cel ventral). Majoritatea axonilor acestor neuroni ajung la nivelul lemniscului lateral controlateral, f când sinapsă în nucleul corpului trapezoid (corpul trapezoid este reprezentat de fibrele încruciş ate care vin din nucleii cohleari ventrali) sau în nucleul olivar superior controlateral, iar o mică parte merg fă ră încruci are spre nucleul olivar superior ipsilateral, după care ascensionează în lemniscul lateral de aceeaşi parte. Lemniscul lateral merge spre tegmentul

ponto-mezencefalic unde se termină la nivelul coliculilor cvadrigemeni inferiori. De aici axonii merg spre corpul geniculat medial de la nivelul talamusului, unde fac sinapsă cu neuronii terţiari, ai că ror axoni merg prin capsula internă la nivelul girusului temporal transvers unde are loc integrarea stimulilor auditivi.

- T- i

CORTEX AUDITIV

m ¥

CORPUL GENICULAT INTERN Tt ( III II UI III

-

COMISURA PROBST

CVADRIQEMEN INFERIOR LEMNISCUSUL LATERAL

NC. COHLEAR DORSAL

NC. LEMNISCUSULUI LATERAL STRIURILE Al 11**11(1

RA DIA ŢIILE ACUSTICE

.

MEMBRANA VESTIBULARĂ

l/;

MEMRRANA TECTORIA

OLIVA IMINIINA -

CORPUL TRAPEZOID NC. CORPULUI TRAPEZOID

NC. GGL. COHLEAR CORTI VENTRAL

URGANUL CORTI Adaptare după M.Mumenthaler

B. Com ponen ta ve slibu lară are ca receptori tot celule cil de la nivelul utriculei i saculei (care alcă tuiesc macula i se ocup de detectarea poziţiei capului, datorită miş că rilor cristalelor de carbonat de calciu de la suprafaţa masei gelatinoase care o acoperă , numite otoliţi) i canalelor semicirculare (care percep miş că rile angulare ale capului în spaţiu, datorită miş că rii endolimfei care se află în interiorul canalelor). Dendritele celulelor ciliate fac sinapsă cu neuronii primari, ai că ror pericarioni alcă tuiesc ganglionul vestibular. Axonii acestor neuroni formează componenta vestibulară a nervului VIII, fă când sinapsă la nivelul complexului vestibular din podeaua ventriculului IV, unde se află neuronii secundari. Axonii acestor neuroni ajung la nivelul cerebelului i în neuronii motori periferici de la nivelul

trunchiului cerebral ş i ai mă duvei spină rii, pentru a coordona activitatea musculară care contribuie la menţinerea echilibrului. Toţi nucleii vestibulari trimit fibre în lemniscul longitudinal medîai, pentru realizarea orientă rii în spaţiu. Fibrele ascendente ale acestuia din urm se termină la nivelul nucleilor nervilor cranieni III, IV i VI, realizând fixarea ochilor pe un obiect în timpul miş că rii capului, iar fibrele descendente (tractul vestibulospinal medial) influenţează neuronii motori din mă duva cervical .

UTRICULA ŞI SACULA



•

• •

Lezarea aparatului auditiv alcă tuit din timpan, oscioare i cohlee sau a nervului determină pierderea auzului (surditate) sau deficite ale acestuia (hipoacuzie), ca de exemplu în fracturile craniene sau infecţii (otitele medii). Tumorile localizate la nivelul meatului auditiv intern (neurinom de acustic, meningioame) determină afectarea ambelor componente ale nervului VIII, precum ş i a nervului facial. Leziunile din lemniscul lateral determină hipoacuzie în urechea controlaterală.

•

Leziunile aparatului vestibular determină vertij, nistagmus, tulburări de echilibru însoţite de senzaţie de greaţă i vărsături (datorită conexiunilor dintre nucleii vestibulari ş i nucleul dorsal al vagului).

VIII.6.2.1. SINDROMUL VESTIBULAR PERIFERIC

•

Apare ca urmare a unei suferinţe a componentei vestibulare a nervului VIII sau a sistemului labirintic. • Din punct de vedere clinic se manifestă prin vertij invalidant, cu caracter paroxistic, însoţit de fenomene vegetative marcate. • Din punct de vedere obiectiv, la examinarea pacientului vom constata urmă toarele semne neurologice: > Proba Rom berg pozitivă : la închiderea ochilor, dup 15-20 secunde de latenţă , pacientul deviază de partea labirintului hipoexcitat (lezat), iar modificarea poziţiei capului determină schimbarea sensului de deviere al bolnavului. > La proba b raţelor întins e, la închiderea ochilor acestea vor devia de partea leziunii. > La proba indicaţiei va apare deasemenea devierea spre partea lezat . > Dacă îl punem pe pacient să facă câţiva paş i pe loc, înainte i înapoi, cu ochii închiş i, va apare din nou o deviere a acestuia spre partea lezată , cu aş a numitul mers în stea. > Apare nistagm usu l orizontal sau orizonto-girator, niciodată cel vertical care este marca sindromului vestibular central. Secusa rapidă pe care o observăm noi este de partea opusă leziunii. • Ca urmare, reţinem că sindromul vestibular periferic este un sindrom armonic, deoarece toate probele efectuate la pacient sunt pozitive de partea lezată , de scurtă durată în general (ore, zile, să ptă mâni, rar luni). Uneori apare i o afectare a componentei acustice, cu prezenţa hipoacuziei. • Din etiologiile posibile reţinem leziunile inflamatorii i vasculare de la nivelul urechii interne, sau formaţiunile tumorale din unghiul pontocerebelos, cum ar fi neurinomul de acustic.

•

Apare ca urmare a leziunilor de la nivelul trunchiului cerebral (nucleii vestibulari) sau a că ilor vestibulare. • Din punct de vedere clinic pacientul resimte un vertij cu caracter permanent, mai atenuat ca intensitate faţă de cel din sindromul vestibular periferic, deci mai puţin invalidant, însoţit mai rar de fenomene vegetative. • Apar i alte semne ne uro logice care atestă afectarea altor structuri nervoase, cum ar fi alţi nervi cranieni sau legă turile cerebelului. • Din punct de vedere obiectiv, vom constata: > Prezenţa nîstagm usului de orice fel, dar cel vertical este patognomonic. > La efectuarea probelor Romberg, a braţelor întinse, sau a indicaţiei apare o deviaţie nesistem atizată , f ră concordanţă între sensul deviaţiei i sediul leziunii. • Ca urmare, reţinem că sindromul vestibular central este un sindrom dizarm onic, cu o durată mai lungă decât cel periferic, ş i cu o evoluţie mai gravă , având în vedere patologiile pe care le ascunde. • Dintre etiologiile posibile amintim: patologia vasculară de la nivelul trunchiului cerebral (infarcte sau hemoragii), siringobulbia sau tumorile intraparenchimatoase. VIII.6.3. EXAMINAREA CLINICĂ A .Test m acuitate a aud itivă pe rând, la fiecare ureche, prin frecarea degetelor în dreptul urechii, rugând pacientul să ne spună dacă aude ş i dacă sunetul este identic în cele două pă rţi.

B. Proba Weber: Piciorul diapazonului aflat în vibraţie aplică pe vertex, sunetul fiind perceput în mod normal, egal în ambele urechi.

în cazul unei surdităti: » S de transmisie: vibraţiile se aud mai bine de partea bolnavă , deoarece nu mai interferă cu zgomotele de fond pe care urechea bolnavă nu le aude (test Weber pozitiv). ^ de percepţie: vibraţiile se aud mai bine de partea să nă toasă (test Weber negativ).

C. Proba Rinne: La individul normal, conducerea aeriană sunetelor este mai mare decât cea osoasă . Piciorul diapazonului aflat în vibraţie se aş ează pe mastoidă până când pacientul ne spune că nu îl mai aude, moment în care diapazonul este plasat în faţa urechii de

aceeş i parte, cam la 1 cm distanţă , sunetul fiind auzit în mod normal încă aproximativ 20-30 de secunde (Rinne pozitiv).

în cazul unei surdită ţi: s de transm isie: diapazonul este auzit o perioadă mai scurtă sau nu mai este auzit deloc când este pus în faţa urechii, conducerea osoasă a sunetelor fiind mai mare decât cea aeriană (Rinne negativ), v'' de percepţie: timpii de audiţie sunt scurtaţi în mod egal (Rinne pozitiv redus), atât conducerea aeriană , cât i cea osoasă fiind reduse.

D. Observ m prezenţa nistagm usu lui în momentul în care examină m miş că rile conjugate ale globilor oculari. Acesta poate fi orizontal, vertical, orizonto-girator. E. Efectuă m proba Romberg: pacientul stă în picioare, cu braţele pe lângă corp, picioarele lipite unul de celă lalt i închide ochii; în mod normal nu se produce nici o deviaţie a corpului; în cazul existenţei unui sindrom vestibular de tip periferic se va produce, la închiderea ochilor, o deviaţie de partea vestibulului afectat, pacientul tinzând să cadă spre acea parte.

F. Proba Prob a b ra raţe ţelo lorr întinse întin se:: punem punem pacie pacient ntul ul să membrele superioare în faţ , cu ochii ochii închi i ş i vom observa o deviaţie deviaţie a acestora de partea vestibulului afectat în cazul unui sindrom vestibular de tip periferic.

ridi ridi

VIII.7. NERVUL GLOSOFARINGIAN (PERECHEA A IX-A) V lll.7.1 lll.7.1.. NOŢ IUNI IUNI DE DE ANATOMIE Nervul IX emerge de la nivelul bulbului, bulbului, între oliva bulbară bulbară i pedunculul pedunculul cerebelos inferi inferior, or, trece prin prin fosa jugulară (unde dă naş tere nervului nervului timpanic) ş i iese din craniu craniu la nivelu nivelull gă urii urii jugulare unde se află ganglionii ganglionii superior ş i inferior care conţin conţin celulele celulele care care mediază impulsurile impulsurile generale ş i viscerale. Nervii carotidieni carotidieni de la la bulbul bulbul ş i sinusul sinusul carotidian, ca ş i ramurile linguale ş i faringiene vin la nivelul nivelul ganglionului inferior. A. Componenta Comp onenta m o torie to rie:: impulsurile de la NMC din a premotorie ş i alte zone corticale c orticale ajung prin prin fasciculul corticobu cor ticobulbar lbar la la nivelul nivelul NMP bilaterali din partea partea superioară a nucleului ambiguu din bulb. Axonii Axo nii NMP din bulb bulb formeaz form eazăă nervul IX, IX, care emerge de la la nivelul nivelul bulbului bulbului sub forma a 3-4 ră dă cini. Traiectul nervului merge apoi apoi lateral lateral în fosa craniană posterioară pentru pentru a ie i din craniu prin prin gaura jugula jug ulară ră , anter an terior ior de nervii vag i acceso acc esor. r. De la acest ac est nivel, axonii

motori merg spre muşchiul stilofaringian pe care îl inervează , acesta având rolul de a ridica faringele faringe le în timpul deglutiţiei deg lutiţiei ş i al al vorbirii. vorbirii. Componenta ta veg etativă m otorie: neuro neuroni niii preganglionari B. Componen află localizaţ localizaţii în nucleul salivator inferior din bulb, parasimpatici se află fiind fiind sub influenţa hipotalam hip otalamusului usului ş i a sistemului olfactiv. olfactiv. Axonii acestor neuroni neuroni se ală tură tură celorlalte celorlalte componente ale ale nervul nervului ui ş i emerg emerg prin pr in gaura gaura jugular . Nervul timpanic pleacă de la nivelul ganglionului inferior inferior i ajunge ajunge la nivelu nivelull cavită ţii timpanice, timpanice, unde formează un plex care care inervează inervează mucoasa cavită cavită ţii, ţii, canalul canalul auditiv i celul celulele ele mastoidiene, mastoidiene, iar fibrele fibrele motorii motorii formează nervul pietros inferior, care ajun ajunge ge să facă sinap sinapsă să în ganglionul otic, de unde unde pleacă pleacă fibre fibre postganglionare prin nervul auriculotemporal, la glanda parotidă. Compone nent ntaa vegetativă senzorială senzorială : chemoreceptorii din C. Compo bulbul bulbul carotidian monitorizează monitorize ază nivelul oxigenului din din circulaţia sangvi sangvină nă , iar baroreceptorii din din sinusul sinusul carotidian carotidian monitorizează monitorizează nivelul tensiunii arteriale. Impulsurile ajung prin nervii carotidieni la ganglionul inferior, iar de aici axonii merg prin tractul solitar spre unde se realizează realizează conexiuni cu cu substanta nucleul solitar, de unde j pentruu a declanş declanş a ră spunsur spunsurii reticulată ascendentă i hipotalamus, pentr reflexe reflexe pentru controlul frecvenţei frecven ţei cardiace, a frecvenţei respiratorii i a tensiunii arteriale. Impulsurile gustative din treimea posterioară a limbii (acru i amar) sunt transmise de neuronii neuronii din ganglionul glosofaringian axoni merg merg pr prin in gaura gaura jugulară i ajung ajung în bulb bulb,, unde inferior, ai că ror axoni ascensionează ascensionează pr prin in tractul solitar până până la nucleul solitar. De aici axonii ajung în nucleii ventrali posteriori talamici ipsi şi controlaterali, de unde impulsurile sunt conduse mai departe în aria treime a inferioară a girusului postcentral. postcentral. gustativă din treimea Component Componentaa senzitivă se nzitivă : sensibi sensibililita tatea tea termotermo-alg algezi ezică că D. tegumentului urechii externe, suprafeţii interne a timpanului, mucoasei faringelui faringelui superior ş i treimii treimii posterioare a limb limbiiii este este transmisă pr prin in axonii unor neuroni care se se află află în ganglionii glosofaringieni superior şi inferior. Impulsurile pentru durere merg via tractul part ea caudal cau dalăă a nucleului trigeminal, unde unde se se află află trigeminal în partea neuron neuroniiii secund secundari ari,, ai că ror axoni axoni încruciş încruciş ează lini liniaa mediană mediană i ajung ajung la la neuronii terţiari din nucleul ventral posterior al talamusului, care se proiect proiectează ează în girusul postcentral. VIII.7.2. CONSIDERAŢII CLINICE

•

Datorită apropierii aprop ierii de de nervii nervii X i XI, leziunile izolate izolate de glosofaringian sunt extrem de rare.

•

Nevralgia Nevralgia glo so faringiană este este reprezentată de atacur atacurii scurte scurte de durere paroxisti paroxistică că severă localizată localizată la nivelu nivelull gâtul gâtului, ui, cu cu iradiere spre partea anterioară a urechii urechii ş i la la nivel nivelul ul mandibulei. Atacurile dureroase dureroa se pot fi declanş ate de deglutiţie sau sau de protruzia limbii.

VIII.7.3. EXAMINAREA CLINICĂ A. Exam Examiină m fun fun cţia otorie: s m otorie: S prin prin aprecierea procesului de deglutiţie a alimentelor solide; ^ inspecţia faringelui (perete posterior) care în cazul unei leziuni de nerv IX este tracţionat de partea să nă toasă toasă datori datorită tă contr contracţ acţie ieii muş chiu chiulu luii stil stilof ofari aringi ngian an s n tos (semnul cortinei al lui Verner). Examinarea se face atât atâ t pentru perechea pe rechea a IX-a IX-a cât ş i pentru a X-a simultan, simultan , aceş ti nervi nervi fiind implicaţi implicaţi în motilitatea vă lului palatin palatin ş i fiind fiind cel cel mai frecvent frecven t afectaţi împreu împ reună nă . Vezi Vez i i exame exa menul nul nervului nerv ului vag.

B. Exami Examină nă m fun c ţia senz se nzitivă itivă prin rin test testar area ea sensi sensibi bililită tă ţii ţii tact tactiile din treimea posterioară posterioară a limbi limbii,i, loja loja amigdaliană amigdaliană i peretele peretele posterior posterior al faringelui. C. Examin m fun fu n c ţia sen s enzo zorială rială pr prin in testare testareaa gust gustulu uluii în treime treimeaa posterioară a limbii limbii (acru (acru pe pe p rţile rţile laterale laterale ş i amar la baza limb limbii) ii).. D. Examinarea funcţiei salivare prin aprecierea scurgerii salivei la nivelul duetului lui Stenon situat la nivelul celui de-al doilea premolar superior. Examinar area ea fun fu n c ţiei ţie i reflexe: reflexe: E. Examin ■S R eflexul eflex ul faringia farin gia n : se exci excită tă peretel peretelee posterior posterior al faringelui, faringelui, regiunea tonsilară tonsilară i baza baza limbi limbii,i, determinându-se contracţia musculaturii faringelui şi retracţia retracţia limbi limbii,i, însoţit însoţităă de senzaţie senzaţie de de greaţă greaţă i chiar chiar vom . ^ Reflexul s inu su lui caro tidian: prin compr comprim imar area ea sinusului carotidian situat la nivelul cartilajului tiroid, la

bifurcaţia carotidei comune se produce în mod normal bradicardie, bradicardie, hipotensiune arterială arterială , vasodilataţie periferică periferică i chiar sincopă sincopă în caz de hiperexcitabil hiperexcitabilitat itatee a sinusului.

VIII.8. NERVUL VAG (PERECHEA A X-A) Vlll.8.1. NOŢIUNI DE ANATOMIE

Nervul vag emerge de la nivelul bulbului (din nucleul am biguu big uu ) ş i iese iese din din crani craniuu prin prin gaur gauraa jugular , unde unde se se afl aflăă i cei cei doi doi ganglioni senzoriali, superior (jugular) i inferior (nodos). La nivelul gâtulu gâtului,i, nervul nervul vag se află află între vena jugulară internă internă i arte artera ra carot carotidă idă internă internă , ş i coboară spre baza baza gâtul gâtului, ui, unde ia ia traiecte diferite diferite pentru pentru stânga ş i dreapta, pentru a ajunge la plexurile cardiac, pulmonar i esofagian. De la plexul esofagian, iau naş tere nervii gastrici stâng stâng ş i drept care care inervează inervează organele organele abdominale abdominale pân pânăă la flexura flexura splen splenică ică . A. Componenta motorie: axonii neuronilor motori din nucleul ambiguu ies din bulb pe pe la nivelul gă urii jugular jug ularee ş i ajung ajung prin intermediul a trei ramuri la musculatura constrictoare a faringelui i la musculatura intrinsecă a laringelui. s Ramur Ramuraa faring far ingian ian ă traver traverseaz seazăă gangli ganglionu onull infe inferi rior or,, trece trece între înt re arterele arte rele carotidă caro tidă externă extern ă i internă i formeaz form eaz plexu ple xull farin fa ringia gia n care care asig asigur urăă iner inervaţ vaţia ia muscul musculat aturi uriii faringelui ş i a palatului palatului moale, moale, cu excepţia muş chiului chiului stilofaringian (inervat de de nervul nervul IX IX)) ş i muş chiului chiului tensor al al vă lului palatin palatin (inervat de componenta motorie a nervul nervului ui V). s Nervul Nervul larînge larîn geuu su s u p e rio r merge merge de la ganglion ganglionul ul inferi inferior or până până distal distal de ramura ramura faringian faringian , ş i se se divide divide în dou ramuri, nervii laringian intern i extern. Acesta din din urmă urmă inervează inervează muş chii chii constrictor constrictor inferio inferiorr i cricotiro cricotiroidi idian an i trimite ramuri la plexul faringian ş i nervul cardiac superior. superior. s Nervul Nervul larînge larîn geuu re r e c ur uree nt are are traiecte traiecte diferit diferitee în în stâng stângaa (merge poster p osterior ior pe pe sub sub arcul arcul aortic ş i ajunge în mediastinul superior) ş i dreapta dreapta (merge pe pe sub sub artera subclavie) ajungând în spaţiu spaţiull dintre trahee ş i esofag, esofag, ş i inervează musculatura intrinsecă intrinsecă a larigelu larigeluii cu cu excepţia muş chiului chiului cricoti cricotiroidi roidian. an. Componenta vegetativă vege tativă m otorie: oto rie: neur neuroni oniii paras parasimp impat atici ici B. Componenta sunt sunt local localiza izaţiţi în nucle nu cleul ul m o tor do rsal rsa l al vagulu vag uluii (din (din pla planş nş eul eul ventriculului patrupa tru-trigo trigonu null vagal) i sunt sub influenţ influenţaa impulsurilor din din

hipotalamus, sistem sistem olfactiv, formaţiunea formaţiun ea reticulată reticulată i nucleul tractului solitar. Fibrele preganglionare traversează tractul tractul trigeminal trigeminal spinal spinal ş i nucleul, ş i emerg emer g de de la la suprafaţa supra faţa laterală a bulbului. Ele merg la la neuronii neuronii ganglionari ganglionari secretori secretori spre glandele glandele din din mucoasa faringiană faringiană i laringi laringiană ană , i realizează realizează o serie serie de ramuri ramuri care care se se distri distribuie buie plexurilor plexurilor din din jurul vaselor de sânge sânge care deservesc plă mânii mânii ş i inima. inima. Axonii fac sinapsă în ganglionii localizaţi în în peretele organelor interne. De la la plexul esofagian pleacă eacă nervii gastrici drept i stâng. De asemenea ramurile ramurile intestinale intestinale se distribuie distribuie tuturor pă rţilor rţilor intestinulu intestinuluii subţire ş i gros până până la colonul colonul transvers, transvers, sinapsa fă cându-se în ganglionii ganglionii din din plexurile mienteric i submucos, Auerbach i Meissner. C. Compo Componen nenta ta veg etativă senzorială sen zorială : neuro neuroni niii viscer visceroosenzoriali sunt localizaţi în ganglionul vagal inferior, dendritele primind impulsuri de la baroreceptorii din arcul aortic ş i de la la chemoreceptorii din corpul aortic, precum ş i de la la receptori din limb , faringe, laringe, laringe, bronhii, bronhii, plă mâni, inim , esofag, esofag, stomac stoma c i intestine. intestine. Axonii acestor acesto r neuroni neuroni ajung la nivelul nivelul bulbului i coboară coboară prin prin tractul partea inferioară a nucleului tractului solitar, solitar, de de unde unde au au solitar până în partea loc conexiuni bilaterale la nivelul formaţiunii reticulate i a hipotalamusului, cu rol în reglarea reflexelor cardiovasculare, respiratorii i gastrointestinale. D. Componenta senz se nzitivă itivă : deserveş te din din punct punct de vedere vedere al al tactului, durerii i sensibilită ţii termice, laringele, laringele, faringele, tegumentul urechii externe ş i a canalului auditiv extern, suprafaţa externă a timpanului ş i meningele fosei fosei posterioare. Impulsurile senzitive de la corzile corzile vocale vocale ş i partea subglotică subglotică sunt transmise prin prin nervul laringeu recurent, iar cele de la laringele de deasupra corzilor vocale, prin nervul laringeu intern; acest acestaa pă ră seş te fari faring ngel ele, e, ascens ascensio ionea nează ză până până la nivelu nivelull gâtului gâtului ş i se uneş te cu cu ramura ramura laringee laringee externă externă pentru pentru a forma nervul laringeu superior, care ajunge la nivelul ganglionului vagal inferior. Sensibilitatea de la nivelul urechii externe, a conductului auditiv auditiv extern extern ş i faţa externă externă a timpanului timpanului este este transmisă transmisă prin ramura auriculară, neuronii aflându-se la nivelul ganglionului vagal superior. Axonii neuronilor neu ronilor din din ganglionii ganglionii vagali inferior i superior merg merg prin prin gaura jugulară i int intră ră la nivelu nivelull bulbul bulbului ui împreună cu fibrele senzitive ale ramurii meningeale, pentru a coborî prin tractul trigeminal spinal până la nivelul nivelul nucleului acestuia, unde se află află neuronii neuronii secundari. secundari. Axonii Axonii acestora acestora se proiectează proiectează pr prin in tractul trigeminotalamic ventral la nivelul nucleului ventral posterior talamic controlateral. Axonii neuronilor terţiari talamici ajung prin capsula capsula internă internă în cortexul senzitiv. senzitiv.

•

achilian (r dă cinile S1-S2, nervul tibial): percuţia tendonului achilian determină flexia plantară a piciorului. Pentru pacienţii în decubit dorsal, se menţine membrul inferior în poziţie de semiflexie ş i rotaţie externă i se plasează mâna examinatorului la nivelul plantei, menţinândo la 90°, pentru a evidenţia flexia acesteia în momentul percuţiei tendonului. Dacă pacientul poate fi mobilizat cu uş urinţă , îl vom ruga să se aş eze în genunchi pe marginea patului, cu plantele în afara acestuia, ş i se urmă reş te aceeaş i mi care.

III.3.2. CLONUSUL

Clonusul este expresia unui r spuns exagerat (patologic) la întinderea pasivă a unui tendon, i constă în alternarea ritmic , rapidă a contracţiei ş i relaxă rii muş chiului supus întinderii, fiind adesea asociat cu ROT polichinetice (sau clonoide, când la percuţia tendonului se obţin mai multe ră spunsuri, nu doar o singură miş care cum se înregistrează în mod normal). Clonusul nu apare la persoanele să nă toase, ci doar în cazul celor care au leziuni de NMC. Există două tipuri de clonus: 1) plantar: examinatorul flectează uş or membrul inferior p introducerea unei mâini sub genunchiul pacientului ş i cu cealaltă mân face dorsiflexia bruscă a piciorului i o menţine; în mod normal nu se produce nici un fel de miş care. Patologic, cât timp ţinem în tensiune tendonul lui Achile prin dorsiflexia forţat , se vor înregistra contracţii ritmice ale piciorului.

•

•

• •

•

•

unilaterală izolat olatăă de ner nervv vag det deter ermi mină nă ră gu eală eală O leziu ne unilaterală (prin (pr in afectarea musculaturii m usculaturii intrinseci intrinseci a laringelui) ş i tulbură ri de de deglutiţie pentru lichide lichide (prin (prin imposibilitatea ridică ridică rii palatului palatului moal moalee datori datorită tă afect afect rii rii muş chiul chiului ui levat levator or pala palatitin) n),, fă ră tulbur ulbur ri de respiraţie i cu cu pă strarea reflexului reflexului de tuse. Lichidele vor reflua pe pe nas sau vor pă trunde în în trahee, trahee, laringeie ridicându-se doar parţial parţial.. La examinare vom vom constata constata că că vă lul palati palatinn este este coborât de parte parteaa afectată afectată iar uvula uvula este este deviată deviată de partea partea opusă ca urmare urmare a acţiuni acţiuniii muş chiului chiului intact contralat contralateral. eral. bilate rală de nerv nerv vag vag determ determin inăă intr intrar area ea dire direct ctăă a Leziunea bilaterală lichidelor în trahee trahee,, fă ră ca laring laringeie eie să să se rid ridic ice, e, apariţia apariţia afoniei, afoniei, a stridorului stridorului ş i absenţa absenţa reflexului reflexului de de tus tuse. e. Vă lul este este că zut de ambele pă rţi rţi ş i este este imobil imobil atunci atunci când când pacientul pacientul este este solicitat solicitat să pronunţe vocalele a i e. e. în paraliziile bilaterale de nerv vag apare afectarea funcţiei vegetative vegeta tive cu crize de tahicardie, bronhoplegie bronh oplegie ş i paralizie paralizie inte intest stin inal al . r ecure ure nt det determ ermin inăă para paralilizi ziaa O leziune leziun e a nerv ulu i laringe u rec corzii vocale ipsilaterale cu apariţia răguşelii. Acest lucru se poate întâmpla în cursul intervenţiilor chirurgicale la nivelul gâtului gâtului (endarterectomie carotidiană carotidiană sau sau tiroidectomie), tiroidectomie), ca ca urmare a unui unui anevrism aortic care afectează laringeul recurent stâng, sau prin metastaze la nivelul ganglionilor limfatici paratraheali, care pot comprima nervul. Hîperactîvitatea vagală determi determină nă hipersec hipersecreţ reţie ie gastr gastrică ică care care determină determ ină ulceraţii gastrice. Pacienţii cu ulcere gastrice persistente sau recurente recu rente pot fi trataţi trataţi cu vagotomie vagotom ie selectivă (prin secţionarea nervului gastric drept sau stâng). can alul auditiv aud itiv extern poate Stimul area ramurii auricu lare în canalul determina tuse refle reflexă xă , vomă vomă sau sau chiar leş in pri prinn activ activarea area reflexă a nucleului motor mo tor vagal dorsal. dorsal.

VIII.8.3. EXAMINAREA CLINICĂ

Examiină m fun fun cţia m otorie: otorie: A. Exam Lueta trebuie trebuie să să fie fie pe linia linia mediană mediană . Vom Vom examina examina s Lueta pacientul pacientul rugându-l rugându-l să să deschidă gura gura ş i vom evidenţia evidenţia poziţia poziţia luete lueteii ş i a vă lului. lului. palatin trebuie să se ridice ridice simetric simetric iar iar lueta lueta s s Vă lul palatin se menţină pe linia linia mediană , în în momentul în care

pacientul este solicitat să pronunţe '/ocalele a i e. Paralizia unilaterală va determina tracţionarea luetei de partea să nă toasă i coborârea vă lului, care nu mai este mobil, în partea afectată . Paralizia bilaterală va determina lipsa de mobilitate a vă lului palatin, care este coborât bilateral. s Aprecierea deglutiţiei pentru lichide. s Aprecierea fonaţiei: în leziunile unilaterale apare ră guş eal , iar în cele bilaterale afonie. B. Examin m funcţia senzitivă somatică : ■S Sensibilitatea cutanată din zona retroauriculară i conductul auditiv extern. S Sensibilitatea mucoaselor de la baza luetei, vă l palatin, faringe. C. Examinarea funcţiei reflexe: s Reflexul velopalatin: la excitarea peretelui anterior al vă lului palatin se produce ridicarea palatului moale i retracţia uvulei. s Reflexul faringian: apariţia senzaţiei de greaţă la excitarea faringelui ş i ridicarea vă lului palatin. s Reflexul sinusu lui carotidian. s Reflexul oculo-cardiac: la exercitarea unei presiuni uş oare pe globii oculari se produce bradicardie ş i bradipnee. S Reflexe de căscat, strănut i vomă.

VIII.9. NERVUL SPINAL (PERECHEA A Xl-A) Vlll.9.1. NOŢ IUNI DE ANATOMIE Nucleul nervului accesor se află în partea laterală a substanţei cenuş ii din corn ul a nte rior de la nivelul mă duvei cerv icale (primele 5-6 segmente). Fibrele postsinaptice emerg prin partea laterală ca o serie de r dă cini care formează rădăcina spinală a nervului accesor,

care merge superior ş i lateral prin foramen magnum, posterior de artera vertebrală i intră în fosa posterioar . Se ală tură fibrelor caudale ale nervului vag de care se separă la nivelul gă urii jugulare, prin care trece luând un traiect postero-medial faţă de procesul stiloid, de unde coboară , ş i o parte din fibre inervează partea superioară a muşchiului sternocleidomastoidian. Cealaltă parte a nervului trece în triunghiul posterior al gâtului, superficial de muş chiul levator scapulae, în contact direct cu ganglionii limfatici cervicali superficiali ş i inervează muşchiul trapez. Există i o ră dă cină craniană a nervului, de foarte mic importanţă practică , care este reprezentată de axoni ai unor neuroni aflaţi la nivelul părţii caudale a nucleului ambiguu, care trec prin gaura jugulară i se al tură nervului vag, inervând aceia i musculatură ca acesta. VIII.9.2. CONSIDERAŢII CLINICE •

•

Secţionarea nervului în cursul intervenţiilor chirurgicale pentru carcinoame laringiene de exemplu, când trebuie evidaţi i ganglionii cervicali superficiali, determină rotaţia laterală i inferioară a scapulei, cu c derea umă rului, ca urmare a lipsei de inervaţie a trapezului, ş i imposibilitatea întoarcerii capului de partea opusă leziunii, mai ales contra opoziţiei, ca urmare a denervă rii strenocleidomastoidianului. Iritaţia nervului spinal determină apariţia torticolisului.

A. Examinarea m uş chiului sternoc ieîdom astoidian: S pacientul este rugat să aplece capul spre umă rul ipsilateral ş i s roteze capul de partea opus , examinatorul exercitând o contrapresiune pe b rbia controlaterală , astfel încât occiputul este tras de partea muş chiului contractat iar faţa este deviată de partea opusă .

S Contracţia bilaterală a sternocleidomastoidienilor determină flexia capului. Testă m această acţiune prin a cere pacientului să flecteze capul în timp ce exercită m o presiune pe fruntea acestuia. B. Examinarea m u ch iulu i trapez: pacientul este rugat s : S ridice umerii împotriva unei rezistenţe;

s ridice braţul deasupra orizontalei; s extindă gâtul împotriva unei rezistenţe; S se ridice în coate din poziţia de decubit dorsal.

VIII.10. NERVUL HIPOGLOS (PERECHEA A Xll-A) Vlll.10.1. NOŢIUNI DE ANATOMIE

Nucleul hipoglosului este localizat în tegmentul bulbar între nucleul dorsal al vagului ş i linia mediană , ş i se extinde superior pentru a forma triunghiul hipoglosului în podeaua ventriculului IV. Axonii trec în partea laterală a lemniscului medial i emerg în şanţul ventrolateral aflat între oliva ş i piramida bulbară . Nervul iese din craniu prin gaura hipoglosului din fosa posterioară i merge ulterior medial de nervii IX, X i XI, ia traiect posterior de ganglionul inferior al vagului ş i merge printre artera carotidă internă i vena jugulară internă până la nivelul muş chiului digastric. Traiectul nervului merge ulterior lateral de bifurcaţia carotidei comune spre muş chiul hipoglos, trece spre marginea posterioară a muş chiului milohioid ş i se divide în ramuri care inervează mus culatu ra intrinse că a lim bii precum i pe cea extrinsecă {muş chii gen ioglos, stilo glos ş i hioglo s); muş chiul palatoglos este inervat de nervul vag. VIII.10.2. CONSIDERAŢII CLINICE

•

Protruzia limbii este realizată de acţiunea concomitentă a muş chilor geniogloş i. Dacă unul din ace ti mu chi este lezat, acţiunea celuilalt determină devierea limbii spre partea muş chiului lezat. • Paralizia unilaterală de hipoglos determin : S Devierea limbii in situ spre partea să nă toasă ; S Devierea limbii în protruzie spre partea leziunii (vârful limbii arată sediul leziunii) datorită acţiunii genioglosului ră mas intact de partea opusă leziunii; s Atrofie unilaterală de partea leziunii; s Fasciculaţii de partea leziunii. • Paralizia bilaterală de hipoglos determin : s Imobilitatea limbii; S Atrofie linguală bilaterală ; s Fasciculaţii bilaterale; S Apariţia tulbură rilor de masticaţie, deglutiţie i vorbire (pronunţia consoanelor).

/

Leziune

(ortit o

uiideiiră Lezimie -) N . neiT XII

\ Viii»-'/1 K

K ' î\^. t Deviaţia ţ limliii

,/

/I I)e\la(ia

liinbii

VIII.10.3. EXAMINAREA CLINICA A. Observă m poziţia limbii în repaus (in situ) i în protruzie. B. Solicit m pacientului să miş te limba în toate direcţiile, lateral, în jos i în sus.

IX. EXAMINAREA LIMBAJULUI Limbajul este una dintre funcţiile corticale superioare care poate fi afectat în cursul bolilor neurologice. Centrul limbajului se află în emisferul dominant (stângul, la dreptaci ş i dreptul la stângaci). Tulbură rile de vorbire trebuie interpretate în contextul general al anamnezei pacientului, ţinând cont ş i de alte afecţiuni ce pot interfera cu vorbirea: • tulbură rile de auz pot duce la imposibilitatea comunică rii verbale; • tulbură rile de înţelegere, dificultă ţile de exprimare prin să ră cirea limbajului sau g sirea dificilă a cuvântului ne orientează că tre afazie (disfazie); • dificultă ţile de articulare a cuvintelor ne orientează spre o dizartrie; • modifică rile de intensitate ale vocii, fă ră alterarea limbajului, prin tulbură ri laringiene sau ale inervaţiei laringelui, ne orientează spre o disfonie. Dificultă ţile de exprimare ş i/sau de înţelegere a limbajului vorbit sau scris poartă numele de afazie sau disfazie. Palila lia reprezintă repetarea unor cuvinte sau fraze, cu modificarea intensită ţii vocii, care poate varia de la intensitate mare până la afonie (mi carea buzelor în sensul articul rii unor cuvinte, fă ră ca acestea să se poată auzi = palilalie afonică ). Ecolalia reprezintă repetarea unor cuvinte sau fraze auzite de pacient de la examinator sau anturaj.

IX. 1. A FA ZIA Modifică rile de limbaj apă rute ca urmare a tulbură rilor de exprimare, înţelegere sau combinaţia celor două poartă numele de afazie: - afazia Broca = afazie motorie = afazie expresivă = afazie nonfluentă - afazie Wern icke = afazie receptivă = afazie senzorială = afazie fluentă - afazie mixtă Sunetele sunt recunoscute ca limbaj în aria Wernicke, situată în lobul temporal, care este conectată cu o arie conceptual , unde este

recunoscut sensul cuvântului. Aria conceptuală este conectată cu aria Broca, din lobul frontal de unde pleacă influxul motor necesar producerii limbajului. Aria Wernicke este ş i ea direct conectată de aria Broca, prin fasciculele arcuate. Aceste arii sunt localizate în emisferul dominant: emisferul stâng pentru dreptaci ş i cel drept pentru stângaci. ARIA CONCEPTUALA

VOCEA l ARTICULAREA CUVINTELOR

Pot fi recunoscute clinic mai multe feluri de afazie în funcţie de localizarea leziunii: 1. Afazia Wernicke: afectarea înţelegerii, vorbire cu pă strarea fluenţei, dar adesea fă ră sens, cu apariţia jargonofaziei ş i parafaziei. Nu se pă strează limbajul repetat. Leziunea se află în lobul temporal superior ş i în girusul supramarginal al lobului parietal, ş i se asociază frecvent cu hemianopsie. 2. Afazia Broca: se pă strează înţelegerea, dar există lipsa fluenţei în vorbire. Nu se pă strează limbajul repetat. Leziunea se află în aria Broca, la baza girusului frontal ascendent, fiind adesea asociată cu hemiplegie. 3. Afazie de con du cţie: absenţa repet rii, cu pă strarea înţelegerii i exprimă rii. Leziunea se află la nivelul fasciculului arcuat. 4. Afazia senzorială tran scortica lă : ca i în afazia Wernicke, dar cu pă strarea repetă rii. Leziunea se gă seş te în regiunea parieto-occipitală posterioară . 5. Afazie mo torie tran scorticală : ca i afazia Broca, dar cu pă strarea limbajului repetat. Leziunea se gă seş te în aria Broca, dar este incompletă . 6. Anomia, reprezintă imposibilitatea denumirii obiectelor, iar leziunea se gă seş te la nivelul girusului angular. 7. Afazie globală : nu este p strată nici exprimarea, nici înţelegerea, prin lezarea emisferului dominant. Pentru examinarea clinică a pacientului trebuie să pornim de la niş te repere de baz : pacientul aude sau are un defect de auz?

Concluzii: în urma acestor manevre putem întâlni mai multe situaţii: • Norm otonie = o uş oară rezistenţă la mi că rile executate; la flexia antebraţului pe braţ, pumnul (menţinut în prelungirea antebraţului) nu atinge umă rul; că lcâiele se ridică puţin de pe planul patului la miş carea bruscă de ridicare a genunchilor; că lcâiul nu atinge fesa la mi carea de flexie pe coapsă . • Hipotonie = scă derea rezistenţei normale la mi că rile pasive examinate; atingerea umă rului cu pumnul situat în prelungirea antebraţului, la flexia acestuia; menţinerea că lcâielor pe planul patului la ridicarea bruscă a genunchilor; că lcâiele ating fesa la flexia gambelor pe coapse. O hipotonie marcată este denumită flacciditate. Hipotonia o putem întâlni în leziunile de neuron motor periferic, leziuni cerebeloase, sau, mai rar, în miopatii, ş ocul spinal, coree. • Hipertonia = creş terea tonusului muscular poate fi de dou feluri: 1. spasticrtate (hipertonie de tip piramidal): predomină pe flexor i la membrele su perio are şi pe extensor i la memb rele inferioare; membrul superior are tendinţa de a sta în flexie, iar membrul inferior, în extensie. La manevra de flexie ş i extensie pasivă a antebraţului întâmpină m o rezistenţă , mai mare la miş carea de extensie, care cedează în mod brusc (în jos „ lamă de br iceag” ) i ulterior antebraţul revine la poziţia din care a plecat. La manevra de ridicare bruscă a genunchilor, că lcâiele se ridică cu uş urinţă de pe planul patului, uneori fiind foarte dificilă flexia gambelor pe coapse. Spasticitatea apare în leziunile de neuron motor central. 2. rigiditate (hipertonie de tip extrapiramidal): este uniform repartizată pe flexori şi extensori, inconstantă i cedează în „ roată di nţ ată” , care se evidenţiază mai ales la nivelul articulaţiei pumnului, care, ţinut în poziţie intermediară i imprimându-i-se miş că ri de flexie ş i extensie, prezintă o mi care sacadată . Se poate obţine ş i semnul lui Noica: apare blocarea mi că rii pasive în articulaţia pumnului când bolnavul este rugat să mobilizeze membrul inferior de aceeaş i parte. Rigiditatea ş i semnul roţii dinţate se întâlnesc în sindroamele extrapiramidale ş i boala Parkinson. Un alt tip de creş tere a tonusului muscular, în condiţii particulare, poate fi considerată i rigiditatea de decorticare sau decerebrare, ce vor fi detaliate la examenul pacientului comatos.

Vorbeşte fluent şi foloseşte cuvintele corect ?

Poate repeta ?

Afazie Broca

Afazie motorie transcorticală Poate repeta?

De num eşte obiec te

Afazie de conductie

NlJ

Anomie

o Vorbire normală

în cazul modifică rilor de limbaj se pot produce i alteră ri ale scrisului (agrafie) ş i cititului (alexie).

IX.2. EXAMINAREA PACIENTULUI CU TULBURĂRI DE LIMBAJ: Existenţa tulbură rilor de vorbire ne obligă uneori să lu m anamneza de la însoţitorii pacientului. Trebuie stabilit de la început dacă pacientul este dreptaci sau stângaci ş i care este limba lui maternă . în cazul unor pacienţi care au altă limbă maternă decât cea în care se exprimă în mod curent, ei pot pierde complet limba achiziţionată mai recent, pă strând posibilitatea de exprimare în limba maternă . Vom examina: 1. Limba jul spontan: este declan at rugând pacientul să ne relateze ce l-a adus la consult. Dacă pare să înţeleagă , dar nu pronunţă nici un cuvânt, pacientul are o afazie motorie total . De obicei mimica ne poate indica dacă pacientul ne înţelege, dar nu se poate exprima. îl întrebă m dacă are dificultă ţi în a gă si cuvântul potrivit, ceea ce îl poate determina să se manifeste astfel încât dovedeş te că aceasta este problema lui. Dacă afazia este mai puţin severă , va putea să se exprime prin fraze simple i scurte (limbaj să ră cit), sau să pronunţe câteva cuvinte (numele, adresa, da, nu). Dacă nu foloseş te cuvinte corecte (le modifică , pă strând doar o parte din cuvânt), pacientul are parafazie, iar când foloseş te cuvinte inexistente, inventate, pacientul are jargonofazie. 2. Limbajul automat: poate fi apreciat de obicei de la primul contact cu pacientul, în cadrul acestui limbaj fiind incluse formulele de politeţe. 3. Limbaju l seriat: rugă m pacientul să numere (de la 1 la 10), să spună zilele să ptă mânii sau lunile anului, direct i apoi, dac reuş eş te fă ră probleme seria directă , în sens invers (de la 10 la 1). Uneori trebuie să declanş m noi seria respectivă (iniţiem noi: 1,2) ş i putem constata că pacientul este capabil să o continue; alteori pacientul are posibilitatea să spună seria directă , dar nu mai este capabil în sens invers. 4. Denum irea obiectelor: rug m pacientul să denumeasc obiecte din jurul lui: ceas, cheie, pix, inel. Se începe cu cele mai uzuale ş i se trece treptat la cele mai puţin uzuale (cataramă , butonieră ). Afectarea denumirii obiectelor lasă impresia c pacientul a uitat cum este numit obiectul respectiv (anomie), iar uneori poate denumi obiectul prin utilitatea lui: „cel cu care se scrie”, „aia care descuie”, etc. 5. Lim bajul repetat: rugă m pacientul să repete cuvinte iniţial simple (apa, mama), iar apoi le creş tem complexitatea prin

introducerea mai multor consoane (crocodil, trandafir) ş i, dacă limbajul repetat pare în regulă , se finalizează cu o fraz compusă din cuvinte cu multe consoane („33 de cocostârci aterizează pe casa Iui Kogă lniceanu”). 6. Aprecierea înţelegerii o facem punând pacientului întrebă ri simple i declanş înd limbajul spontan: A. Cum te cheamă ? Unde locuie ti? B. Ce lucrezi/ai lucrat? C. Ce te aduce la consult? Dacă nu obţinem nici un r spuns, repetă m întrebă rile tare i clar. încerc m să obţinem ră spunsuri prin DA sau NU : Acesta este un pix? Aceasta este o cheie? Dacă obţinem r spunsuri corecte, încercă m s -i dă m pacientului comenzi pentru a determina gradul de afectare al înţelegerii: închide ochii! Deschide gura! (Fiecare comandă trebuie anulată după execuţie). Dacă ordinele simple sunt executate corect, vom trece la ordine mai complexe (două i apoi trei), introducând noţiunea de stânga-dreapta: Du mâna stângă la urechea dreaptă ! închide ochii ş i cu mâna stângă atinge întâi nasul ş i apoi urechea dreaptă ! Uneori pacientul execută în continuare primul ordin pe care i l-am dat, deş i noi încercă m să -l facem să execute un alt ordin = intoxicaţie prin ordin. N.B, Nu se vor da comenzi care nu pot fi executate din cauza deficitului motor! Există posibilitatea test rii înţelegerii ş i cu ajutorul probei celor trei bilete (Pierre-Marie): i se arată pacientului trei bilete de dimensiuni diferite ş i i se explică să pună fiecare bilet într-un anumit loc; dac pacientul se descurcă i cu aceste comenzi, putem considera că nu are tulbură ri de înţelegere. N.B. Nu vom lă sa pacientul să execute fiecare ordin separat, ci îi dă m toate ordinele ş i apoi îl lă să m să le execute, pentru a nu descompune un ordin complex în mai multe ordine simple. Testarea scrisului şi cititului Se va asigura corecţia vederii cu ochelarii pe care îi folosea pacientul în mod obi nuit, i îl vom ruga: - să citească o propoziţie; - să execute un ordin scris (să închidă ochii); - să scrie o frază (dacă nu are deficit motor).

X. EXAMINAREA PRAXIEI Praxia reprezintă o funcţie superioar cortical , care constă din totalitatea gesturilor ş i miş că rilor necesare efectuă rii unor acţiuni complexe, voluntare, sau a succesiunii ideatice a unei activit ţi motorii. Apraxia este tulburarea activită ţilor gestuale sau ideatorii în scopul efectuă rii unor activită ţi motorii, în absenţa tulbură rilor motorii. Pacientul examinat trebuie să înţeleagă ce i se cere pentru a putea aprecia dacă există sau nu tulbură ri apraxice.

X.1. EXAMINARE Vom cere pacientului (care nu are tulbură ri de tip afazic) să execute o serie de gesturi: • Să formeze un inel din police i index;

• Să formeze un 8 cu degetele (două inele care se întrepă trund între police i index);

•

Să facă un „V” din index i medius;

• • •

Să mimeze gesturile ce sugerează anumite activit ţi : a aplauda, salutul militar, aprinsul unui chibrit, să se pieptene ; Să execute anumite comenzi: să se dezbrace, să ia un obiect de pe mas , să bage aţă în ac; Să imite gesturi executate de examinator.

X.2. ASPECTE CLINICE A. Apraxia ideomotorie: este datorată întreruperii că ilor dintre centrul formulă rii unui act motor i acela al execută rii lui. Pacientul are în minte planul de acţiune, pe care îl poate descrie, dar nu este capabil să execute actul respectiv la comandă (exemplu: pacientul poate descrie pas cu pas acţiunile necesare aprinderii unei ţig ri, ş tergerii nasului, form rii unui numă r la telefon, dar nu poate executa la comandă aceste gesturi, de parcă nu ar mai ş ti ce să facă cu mâinile; este însă capabil să execute automat gesturile respective). B. apraxia ideatorie: se datoreză lez rii structurilor implicate în elaborarea program rii gesturilor. Pacientul nu poate să elaboreze planul care trebuie urmat pentru executarea unei acţiuni complexe: recunoaş te obiectele, dar nu le poate folosi corect, nu poate imita gesturile executate de examinator, dar miş că rile simple sunt corecte. C. Apraxia de îmbrăcare: deş i nu are deficite motorii i nici apraxie ideatorie sau ideomotorie, pacientul nu mai poate să se îmbrace singur, fiind tulburate gesturile necesare actului îmbră că rii. D. Apraxia constructivă: constă în imposibilitatea de a aprecia relaţiile spaţiale, fiind evidenţiată prin execuţia unui desen, a unei figuri geometrice, sau prin încercarea de a realiza o construcţie din cuburi sau chibrituri. E. Apraxia mersului: pacientul pare că nu mai ş tie cum trebuie să facă pa ii, este lipsit de posibilitatea de a se deplasa chiar ş i cu ajutor, lipsindu-i iniţiativa de a face paş ii. F. Apraxia buco-facio-linguală: pacientul nu are posibilitatea de a executa la cerere miş că ri ale buzelor, limbii sau feţei ş i nici nu poate vorbi, deş i nu este afazic, din cauza lipsei posibilită ţii execuţiei miş că rilor necesare vorbirii.

XI. SISTEMUL NERVOS VEGETATIV XI.1. SISTEMUL NERVOS SIMPATIC Neuron Neuroniiii s iste is tem m u lui lu i nerv n ervos os sim p a tic (SNS) (SNS) se află află la nive nivelu lull coloanelor celulare celulare intermediolaterale de de la la nive nivelul lul mă duvei spină spină rii (începând de la la vertebr ver tebraa T1 ş i terminâ term inându ndu-se -se la nivelul verteb ve rtebrelo relorr L1L2). Axoni Axoniii acestor acestor neur neuroni oni alcă alcă tuiesc tuiesc fibre fibr e le pr preg egan an gliona glio na re care merg la lanţul ganglionar simpatic paravertebral, alcă tuit din din 22 de de perechi de ganglioni, unde fac sinapsă cu neuroni ai ai că ror axoni axoni formează ormează fibre le po stg an gliona glio na re care care se distr distriibuie buie organel organelor or ţint ţint sau diferitelor glande. glande. De reţinut reţinut faptul că fibrele preganglionare pregang lionare sunt mielinizate, iar cele postganglionare nu.

O parte din fibrele preganglionare prega nglionare nu fac sinapsă în la simpatic paravertebral ş i merg merg spre niş te ganglioni colaterali, colaterali, localizaţi localizaţi în principa prin cipall la nivelul nivelu l cavită cav ită ţii abdom abd ominal inale, e, aproap apr oapee de aortă i de colateralele acesteia. De la la aceş ti ganglioni colaterali colaterali iau iau naş tere plexurile (de exemplu plexul celiac sau cel mezenteric). Fibrele postganglionare postganglionare care pleacă de la aceş ti ganglioni ganglioni colateral colateralii formează

nervii simpatici care se distribuie musculaturii netede a organelor abdominale ş i pelviene, pelviene, precum ş i glandelor endocrine de la la acest nivel. Nervii Nervii simpatici au au legă tură cu o mulţime mulţime de de neuroni neuroni de asociaţie, efectele simpatice fiind fiind ră spândite la mai multe multe nivele nivele ş i nu nu sunt strict localizate la un anumit organ. Neuronii Neuronii preganglionari preganglionari folosesc folosesc ca neurotransmiţă neurotransmiţă tor a ce tilcoli tilc olina na i de aceea aceea se numesc c o line lin e rg rgic ici;i; receptorii receptorii de la nivel nivelul ul acestor sinapse sunt de tip nicotinic. Neuronii postganglionari utiliz utilizează ează ca neurotransmiţă tor nora no radr dren enalin alina, a, fiind fiind ca ca urmare urmare neuron neuronii ad re rene ne rg rgici; ici; adrenalina adrenalina este este eliberată eliberată la nive nivelul lul sinapselor sinapselor efect efectori oriii de la nivel nivelul ul organelor ţintă ţintă (musculatura (musculatura netedă netedă , musculatura musculatura cardi cardiacă acă , glande endocrine; excepţie fac fac glandele sudoripare - fă ră cele de la la nivelul nivelul palmelor palm elor - care primesc inervaţie simpatică dar au au receptori de tip muscarinic, caracteristici sistemului nervos parasimpatic). parasimpatic). Noradrenalina ş i adrenalina stimulează stimulează două tipuri tipuri de receptor receptorii adrenerg adrenergici, ici, alfa i beta, beta, producând efecte efecte diferite. Adrenalina Adrenalina îiîi stimulează în mod egal, egal, pe când noradrenalina are efect mai ales pe cei alfa. Sistemul nervos simpatic este cel care intervine în cazul unor situaţii de stress, determinând efecte globale la nivelul întregului organism, organism, prin prin descă rcarea în în circulaţi circulaţiaa sangvină sangvină a unor cantită cantită ţi mari mari de adrena adrenalilină nă i noradr noradrena enalilină nă . Acea Această stă descă descă rcare rcare masi masivă vă este ste le legată gată i de legă legă tura simpati simpaticului cului cu glandele glandele medulosuprarenal medulosuprarenale, e, a că ror stimul stimular aree simpa simpatitică că determ determin inăă descă descă rcare rcareaa de adrena adrenalilină nă i noradrenalină , întă rind practic efectele simpatice. Ca Ca urmare au loc reacţii reacţii care pot duce la creş terea metabolismului bazai bazai cu până până la 100% 100%.. Stimularea Stimularea simpatică simpatică determină determină în aceste aceste condiţ condiţiiii urmă urmă toarele toarele efecte: > se reduce fluxul sanguin de la nivelul pielii şi organelor dator oriit vasoconstrictiei; interne dat » 7 > are loc vasodilataţie la nivelul vaselor sanguine din creier, inimă, plămâni şi muşchi; > bronhodilatatie; > 7 > tahicardie; > anxietate, agresiv itate.

OCHI GLANDE LACRIMALE GLANDE SALIVARE GLANDE SUDORIPARE FOLICULI PILO I VASE (CAP, GÂT. MEMBRE SUPERIOARE)

REGIUNEA f CERV CERVIC ICAL ALĂĂ |

( PLAMANI REGIUNEA , TORA TORACI CICĂ CĂ '

REGIUNEA LOMBARĂ

REGIUNEA SACRATĂ

STOMAC DUODEN PANCREAS FICAT RINICHI MEDIJLOSUPRARENALA COLON RECT

-VEZICA ORGANE GENITALE GLANDE SUDORIPARE. EXTERNE FOLICULI PILO I l VAS VASE E IMEMBRE INFERIOARE) GLANDE SUDORIPARE, FOLICULI PILO PILO I l VASE fPERINEU fPERINEU))

XI.2. SISTEMUL NERVOS PARASIMPATIC Sistem Sis tem ul ne rvos pa rasim ras impa pa tic (SN (SNP) P) repre reprezi zint ntăă cea cea de-a de-a doua componentă compone ntă a sistemului sistemu lui nervos vegetativ, vegetativ, cu ro roll în menţinerea funcţiilor autonome (vegetative) în condiţii bazale. Neuronii sistemului nervos parasimpatic emerg de la nivelul trunchiu trun chiului lui cerebra ce rebrall ca parte a nervilor ner vilor cranieni cranien i III III, VII VII,, IX i X, X, ş i de la nivelul nivelul mă duvei sacrate, via nervii nervii sacraţi sacraţi 2, 2, 3 i 4. Neuronii Neuronii preganglionari preganglionari fac sinapsă sinapsă cu un un numă r mai mai mic de neuroni postganglionari, efectele parasimpatice fiind mai strict localizate decât cele simpatice. Sistemul Sistemul nervos parasimpatic foloseş te ca mediator mediator ace ac e ticoi tic oiina ina , prin prin intermediul intermediul a două două tipuri tipuri de de receptor receptorii colinergi colinergici: ci: m us carinîc ca rinîc î ş i nico nic o tinîc tin îci.i. Acetil Acetilcoli colina na este este ra rapi pidd metaboli metabolizată zată prin rin intermediul colinesterazei, efectele parasimpatice fiind ca urmare de mai mai scurtă durată durată decât cele cele simpatice simpatice (adrenali (adrenalina na ş i noradrenali noradrenalina na sunt metabolizate în aproximativ 90 de minute). Fibrele preganglionare eliberează eliberează aceticolină aceticolină la nivelu nivelull gangli ganglionilo onilor, r, care care acţionează pe receptorii nicotinici postganglionari. postgang lionari. Fibrele Fibrele postganglionare postgan glionare eliberează apoi apoi acetilcolină care stimulează receptorii muscarinici de la nivelul nivelul organelor organelor ţint ţint .

Exist trei tipuri de receptori muscarinici: > M1 sunt localizaţi la nivelul sistemului nervos; > M2 sunt localizaţi la nivelul inimii, având rolul de a readuce la normal funcţiile cardiace după acţiunea sistemului simpatic. Determină bradicardie, reducerea forţelor contractile ale muş chiului cardiac atrial ş i viteza de conducere a nodului atrioventricular. Nu au efect asupra forţelor contractile ale muş chiului cardiac ventricular. > M3 sunt localizaţi la nivelul musculaturii netede a vaselor sanguine i la nivelul plămânilor, determinând vasoconstricţie i bronhoconstricţie. Se mai află i la nivelul musculaturii netede a tubului digestiv, determinând creşterea motilităţii intestinale i dilatarea sfincterelor. Receptorii M3 se mai afl i la nivelul unor glande, cum ar fi cele salivare, că rora le creş te secreţia. Receptorii nicotinici se află la nivel postganglionar atât în sistemul nervos parasimpatic cât i în cel simpatic, precum ş i în muş chii scheletici ş i celulele medulosuprarenalei.

TRUNCHI CEREBRAL REGIUNEA CERVICALĂ

M i ic rm i m

GLANDE

ia pi

f

REGIUNEA J

TTORACICA r i D A r ir Â

REGIUNEA LOMBARĂ

REGIUNEA SACRATĂ

\

SUBŢ IRE SI GROS VEZICA URINARĂ GONADE ORGANE GENITALE

3. necoordona t, neregulat = ataxie cerebeloasă , cu tendinţa de deviere spre partea afectată (în boli cerebrovasculare, scleroză multipl , intoxicaţii cu alcool sau unele medicamente). Paş ii sunt nesiguri, neregulaţi, cu bază largă de susţinere, cu deviaţii laterale i oscilaţii neprevă zute (vezi sindromul cerebelos). 4. forfec at, indicând o parapareză spastică , în cazul paraliziilor infantile, a sclerozei multiple, compresiilor medulare. Fiecare membru inferior este mobilizat cu dificultate, lent i spastic, din articulaţia genunchiului sau oldului. Paş ii sunt regulaţi, dar dimensiunea lor nu poate fi mă rită dacă pacientul doreş te să se deplaseze cu viteză mai mare. A.2. în raport de miş că rile ge nunchilor: 1. normal 2. stepat: ridică anormal de sus genunchiul pentru a nu se împiedica de vârful piciorului, care nu poate executa flexia dorsal . Paş ii sunt regulaţi, solul fiind atins iniţial cu vârful degetelor ş i ulterior cu restul piciorului. Se întâlneş te la pacienţii cu paralizii de nerv sciatic popliteu extern (peroneal comun), radiculite L5, leziuni piramidale limitate, paralizia muş chilor pretibial sau peroneal. A.3. în raport de miş că rile bazinului: 1 normal 2. leg nat, în deficite proximale, întâlnite la pacienţii cu miopatii sau cu displazii luxante de old. Greutatea corpului este trecută alternativ de pe un picior pe altul. A.4. în raport de miş carea în ansam blu: 1. normal 2. apraxic: pacientul parcă a uitat să facă pa ii, pare fixat pe loc. Indică o integrare corticală defectuoasă , ce apare în boli cerebrovasculare cu localizare frontală sau în hidrocefalia normotensivă . Pacientul pă eş te cu ezitare, încet, cu pa i mici, nesiguri, uneori nu reuş eş te să avanseze decât cu ajutorul altei persoane, când deplasarea se ameliorează net. Pacientul se comportă de parcă ar fi uitat să meargă . 3. funcţional: bizar, elaborat, neinterpretabil în contextul examenului general, necaracteristic unei patologii, mai evident în momentul când pacientul este privit, ş i mai puţin spectaculos dacă se crede neobservat. .

B. în cazul m odifică rilor asim etrice, vom ine cont de: 1 . existenţa durerii = mers antalgic (artrite, traumatisme). 2. modifică ri osoase = mers legat de o patologie ortope dic (traumatisme, intervenţii la nivelul oldului, inegalitate de membre).

XII. EXAMINAREA PACIENTULUI CU TULBURĂRI SFINCTERIENE XII.1. NOŢIUNI DE ANATOMIE Structurile necesare funcţionă rii normale a micţiunii sunt: A. Vezica urinară , organ cavitar, ai c rei pereţi sunt formaţi din fibre lungi de muş chi neted numite detrusor. Aceste fibre musculare sunt astfel aranjate, încât contracţia lor determină reducerea volumului vezical. Datorită extinderii fibrelor musculare ş i la nivelul uretrei, contracţia detrusorului determină i deschiderea sfincterului intern neted. B. Inervaţia parasimpa tică a vezicii urinare, intestinului i aparatului genital este elementul reglator principal în funcţionarea acestor organe: • Pereţii vezicii conţin receptori aranjaţi de-a lungul fibrelor musculare. Aferen ţele lor ajung la nervii pelvici i la rădăcinile dorsale S1-S4 i, prin intermediul lor, la cen trul sacrat vezical situat la nivel segmentelor S1-S2 din mă duvă . • Există i aferenţe ce ajung cranial la ce ntrul pontin vezical. • De la centrul sacrat vezical, eferenţele merg prin ră dă cin ile an terioare S2-S4 spre coada de cal, ajungând prin g urile sacrate la nervii pelvici. Aceste fibre preganglionare fac sinapsă în ganglionii din plexul vezical situat în peretele vezicii, de unde emerg fibre postganglionare. Stimularea nervilor pelvici determină contracţia puternică a detrusorului. C. Inervaţia simpatică a vezicii are i ea rol în procesul de micţiune: • Originea inervaţiei simpatice se gă seş te în neuronii simpatici preganglionari, localizaţi în coarnele laterale ale mă duvei T12L2. • Axonii preganglionari trec din mă duvă prin ră dă cinile anterioare în lanţul sim patic paravertebral, fără sinapsă i apoi prin nervii splahnici la ganglionii simpatici de la bifurcaţia aortei, spre ganglionul mezenteric inferior. • După sinapsă , fibrele postganglionare formează nervii presacraţi situaţi în plexul hipogastric i ajung la vezică , mai ales la trigo nul vezical. • Alte fibre postganglionare merg cu nervii pelvici i ajung la corpul cavernos.

• Funcţionarea simpaticului nu este încă pe deplin elucidată . Stimularea nervilor simpatici ar trebui să inhibe activitatea parasimpatică i să inhibe contracţia vezicii. De i nu este demonstrată clinic implicarea simpaticului în funcţionarea vezicii, acesta este sigur implicat în activitatea sexuală la bă rbat. D. M uş chii stria ţi ai perineului, inclusiv sfinc teru l extern al vezicii, ca i mu sculatura peretelui abd ominal, joacă un rol important în micţiune. Funcţionarea acestora este reglată în felul urmă tor: • Motoneuronii care inervează musculatura abdominală sunt plasaţi în coarnele anterioare de la nivel S1 ş i S2. • Ră dă cinile anterioare de la aceste nivele trec prin coada de cal i prin gaura sacrată cea mai apropiată i formează nervii pudendali, ale că ror terminaţii alcă tuiesc nervii perineali, care ajung la sfin cterul extern ş i la pertneu. • Aferenţele somatosenzitive de la intestin, penis ş i uretra externă ajung la nervii perineali, nervii rectali inferiori, nervul dorsal al penisului i la ră dă cinile posterioare ale segmentelor sacrate S2-S3, în conul medular. E. Controlul supraspinal este esenţial pentru o micţiune normal . • Un centru important se află în form aţiune a reticulata pontină i trimite impulsuri facilitatoare pentru micţiune. • Un alt centru se g seş te în regiunea preoptică a mezeneefalului, stimulând micţiunea ş i asigurând adoptarea poziţiei optime. • Reprezentarea corticală a vezicii se află în lobului paracentral, în vecin tatea marginii mediale a emisferelor; stimularea acestei arii determinând contracţia vezicii. Un alt centru cortical din girusul frontal inhibă golirea vezicii. • Fibrele descendente de la centrii corticali trec prin vecină tatea tracturilor corticospinal ş i reticulospinal, în partea anterolaterală a măduvei.

FORMAŢIUNEA RETICULATA TRACTUL CORTICOSPINAL NC.INTERMEDIOLATERAL TRACTUL SPINOTALAMIC ANTERIOR LANŢ SIMPATIC

t.

4JU

,/V t ■

hUMICULUL PUSIERIOR TRACTUL RETICULOSPINAL

T12 LI

H. -2 )

12 M L i t M LR.1C

iNf

N. PELVIC

Â

PLEXUL VEZICAL

vN\ MM. TRANSVERS AL ABDOMENULUI

m

v: m

( ■ X3] /

MM . PELVIENI J

f : '

' y '

DETRUS0R / /SFINCTER f I N T E R N

/ S I1 N L I L R l XTFR N

LURP CAVERNOS Adaptare după M.Mumenthaler

XII.2. NOŢIUNI DE FIZIOLOGIE în fiecare oră se acumulează în vezică circa 50 ml de urină ; presiunea intravezicală creş te lent, dar numai când se acumulează aproximativ 400 ml de urină apare senzaţia de vezică plină . Micţiunea va fi declanş ată numai la 4 - 500 ml de urină . Iniţierea micţiunii se face prin contracţia musculaturii abdominale i a diafragmului, ceea ce determină creş terea presiunii intraabdominale. Acest fapt duce la intensificarea impulsurilor de la receptorii aflaţi în pereţii vezicii, prin aferenţe în nervii pelvici ş i centrul spinal vezical din conul terminal din segmentele sacrate S2-S4. Simultan, impulsuri ascendente colaterale ajung la centrul micţiunii din formaţiunea reticulată pontină, de unde pleacă stimuli facilitatori spre centrul sacrat spinal. Dac nu exist impulsuri inhibitorii de la nivelul scoarţei frontale care să blocheze procesul, se va produce micţiunea. Simultan cu activarea centrului vezical parasimpatic, atât stimulii facilitatori, cât i cei inhibitori trec la neuronii motori din segmentele sacrate S1-S2 i de acolo la muş chii

perineului. Aceasta duce la relaxarea sfincterului extern i contracţia muşc hilor perineului i cei ai peretelui abdominal. Orice suferinţă ce apare pe că ile ce intervin în actul micţiunii duce la perturbarea acestui proces.

XII.3. CONSIDERAŢII CLINICE A. Leziunile corticale la nivelul lobului frontal (tumori frontale, hidrocefalie cu presiune normal , demieliniză ri) determină vezica necontrolată cortical, care constă în: • m icţîuni imperioase, când vezica este doar parţial umplut ; • impo sibilitatea de a inhiba volun tar micţiunea în condiţii neadecvate; • f ră reziduu urinar. N.B. Tonusul anal este normal. B. Vezică neurogenă prin întreruperea că ilor spinale deasupra segmentului sacrat spinal (leziuni demielinizante în scleroza multiplă , traumatisme, tumori, leziuni ale mă duvei spină rii): • vezică spastică , la care evacuarea urinii apare sub 250 ml; • impo sibilitatea co ntrolului volun tar al iniţierii sau finalizării micţiunii; • declanş area micţiunii prin manevre de tipul: percuţia sau ciupirea coapsei; • reziduu urinar minim sau absent; • uneori se poate manifesta prin fenom ene vegetative de tipul: sudoraţie, creş terea tensiunii arteriale, creş terea spasticit ţii, în ciuda absenţei senzaţiei de micţiune imperioasă sau de vezică plină , prin întreruperea că ilor ascendente senzoriale. N.B. Tonusul anal este normal, apare tendinţa la constipaţie; poate apare şi priapism. C. Vezică autom ată (denervat ), prin leziuni ale centrului vezical sacrat sau ale că ilor aferente ş i eferente ce leagă vezica de centrul sacrat vezical (leziuni ale cozii de cal, diabet zaharat, etc.): • vezică flască , destinsă ; • pă strarea percepţiei um plerii vezicii • incon tine nţă prin prea plin, determinând pierderea continuă de urin ; • reziduu urinar im po rtant (cu risc major de infecţie); • alte deficite ne urolog ice, în funcţie de localizarea leziunilor. N.B. Incontinenţă pentru fecale; tonus anal redus; anestezie în şa; impotenţă.

XIII. PACIENTUL CU TULBURĂRI ALE STĂRII DE CONŞTIENŢĂ Pacientul cu tulbură ri ale stă rii de conş tienţă nu înţelege comenzile, nu poate participa activ la examinare, ceea ce determină o examinare diferită de cea a pacientului alert, conş tient. Examenul pacientului comatos trebuie să ne ajute în a identifica eventualele leziuni ale SNC i eventualul lor nivel (emisferic, trunchi). Scopul examenului neurologic la un pacient comatos este de a determina dacă starea acestuia este indusă de leziuni structurale cerebrale, de o suferinţă metabolică , sau de ambele. Două elemente din examinarea neurologică ne pot orienta în acest sens: 1. asimetria constantă între partea stângă i cea dreapt pentru ră spunsurile obţinute; 2. reflexe anorm ale ce pot indica leziunea unei anumite zone a trunchiului cerebral. Starea mentală este evaluată prin observarea r spunsurilor pacientului la stimuli vizuali, auditivi sau nociceptivi (durere). Sistemul reticulat activator ascendent menţine starea de conş tienţă normal . Perturbarea activită ţii acestui sistem determină alterarea stă rii de conş tienţ . Acest fenomen se poate întâlni în: 1. Encefalopatie difuz : tulburarea funcţionalită ţii cerebrale ce afectează tot creierul, inclusiv sistemul activator ascendent. 2. Leziuni supratentoriale: leziuni întinse sau asociate cu fenomene de torsiune ale creierului. 3. Leziuni infratentoriale: cele ce produc suferinţ direct a trunchiului cerebral.

XIII.1. EXAMINAREA PACIENTULUI CU TULBURĂRI ALE STĂRII DE CONŞTIENŢĂ Examinarea pacientului incoş tient trebuie să urmă rească : 1) aprecierea stă rii de conş tienţă în mod repetat, urmă rind niş te parametrii care permit compararea st rii pacientului de la un moment la altul, sau comparaţia între examenele efectuate de examinatori diferiţi.

2) Diferenţierea nivelului leziunii conform clasifică rii de mai sus. 3) încercarea de stabilire a cauzei, care adesea necesită investigaţii suplimentare. Termenii folosiţi frecvent pentrustabilirea nivelului tulbur rii de conş tienţă (somnolenţă , confuzie, stupor, comă ) pot avea un grad de subiectivitate în raport de examinator, ş i, de aceea este util să se folosească o scală bine definită , comună pentru orice examinator, care să folosească aceleaş i repere. Modific rile nivelului de conş tienţă se asociază adesea cu semne specifice, fiind necesară o monitorizare permanentă a acestora ş i înregistrarea tuturor datelor. A. Scala Glasgowde apreciere a st rii de conş tienţă (Glasgow Coma Sca!e=GCS) esteo scală simpl ,rapidă i uş or de folosit în mod repetat pentru aprecierea nivelului stă rii de conş tienţ , care ia în calcul ră spunsul verbal, motor i deschiderea ochilor la diferiţi stimuli. GLASGOW COMA SCALE: DESCHIDEREA OCHILOR PUNCTAJ Spontan ..................................................................... 4 La st im ul i v er b al i..................................................... 3 La st im ul i d u rer o şi.................................................. 2 A b sen tă......................................................................1 R SPUNSUL VER BAL PUNCTAJ Corect orientat (corespunzător) ....................................5 Dezorientat, confuz, dar inteligibil .................................4 Inadecvat, cuvin te di sp arate ........................................... 3

Neinteligibil.........................................................................2 A bsen t .................................................................................. 1 R SPUNSUL MOTOR- la stimuli verbali sau nociceptivi PUNCTAJ Execut ă c omenzil e corec t şi co m p let.......................................... 6 Retragerea localizată la stimuli dureroşi.....................................5 Flexie incompletă, nelocalizată - la stimuli dureroşi.................4 Flexie anormală (rigiditate prin decorticare).............................. 3 Extensie anormală (rigiditate prin decerebrare) ........................ 2

A bsen t.................................................................................................1

Scorul Glasgow se obţine adunând punctajele obţinute la fiecare tip de examinare. Examinarea scalei Glasgow: > i se pune pacientului o întrebare simplă : Cum te cheamă ? Ce sa întâmplat? Unde locuieş ti? > Dacă obţinem un ră spuns trebuie să urmă rim dacă pacientul este orientat:

- în timp: Ce zi este? Ce dată este? Ce lun , an? în ce anotimp ne afl m? - în spaţiu: în ce loc se află ? în ce spital? în ce oraş ? - asupra propriei persoane: Ce lucrează ? Are familie, copii? Vom nota ră spunsurile cele mai bune: -orientat -confuz, folosind propoziţii scurte sau lungi - cuvinte neadecvate - sunete ininteligibile - absenţa orică rui ră spuns N.B, Trebuie să excludem o eventuală afazie expresivă sau receptivă , care ne poate da date false cu privire la starea de conş tienţă . Se apreciază ca fiind în comă , pacientul care cumulează maximum 8 puncte (nu deschide ochii, nu execută comenzile, nu vorbeş te) la aceste examină ri. Pacienţii cu scorul de 3-4 au o mortalitate ridicată i un risc crescut de a prezenta stare vegetativă . Examinarea pacientului cu tulbur ri ale st rii de con tienţă :

B. Pozi ia i mi că rile: Inspecţia pacientului: - Zace nemi cat sau prezintă mi că ri? - Dacă mi că rile sunt prezente: • mi că egal cele patru membre? • stă simetric? • există mi că ri anormale? Posibilită ţi: 1) membrele superioare în flexie la nivelul tuturor articulaţiilor ş i cele inferioare în extensie la nivelul tuturor articulaţiilor = postură de decortîcare. 2) membrele superioare în extensie la nivelul cotului, în pronaţie ş i flexia articulaţiei pumnului ş i cele inferioare în extensie la nivelul tuturor articulaţiilor = po stură de decerebrare. 3) devierea capului într-o parte cu flexia membrului superior i rotaţia externă a celui inferior = hemipareză . 4) scurte spasme, de câteva secunde la nivelul membrelor = mioclonii. C, Capul ş i gâtul: - Seexaminează capul pentru evidenţierea unui eventual traumatism. - Se percută craniul, fiind posibilă existenţa unor cracmente în caz de fractură . Se examinează urechile i nasul pentru evidenţierea sângeră rilor sau a scurgerii de lichid cefalorahidian.

progresiv amplitudinea acestora. în mod normal este sesizată o miş care foarte fină a falangelor. Examinarea se face ş i pentru articulaţiile proximale, dar se începe distal. Se examinează în acelaş i mod ş i membrul superior i cel inferior.

•

Pentru sensibilitatea vib ratorie se foloseş te un diapazon neurologic calibrat (cu vibraţie standardizată - 128 Hz), care se aplică pe diferite proeminenţe osoase ş i se urmă reş te percepţia vibraţiilor. Pentru a obţine o vibraţie constantă de 128 Hz este necesar ca amortizoarele de la capă tul superior al dispozitivului să fie bine înş urubate la nivelul semnelor de pe faţa posterioară a instrumentului. Diapazonul trebuie ciupit ş i imediat aplicat perpendicular pe locul de mă surare, cu presiune constantă . Pacientul trebuie să stea culcat, în poziţie relaxată , cu ochii închi i, ş i, înaintea examină rii se aplică diapazonul pe stern, claviculă , creasta iliacă (teritorii mai rar afectate), pentru ca pacientul să tie ce fel de vibraţii ar trebui să simtă . Citirea scalei se va face în momentul în care pacientul ne informează că nu mai simte vibraţiile, prin citirea valorii cifrei vizibile la intersecţia celor 2 pene virtuale de pe scala diapazonului Se examinează la nivelul articulaţiilor interfalangiene, maleole, creasta tibial . Se începe distal ş i se compară stânga cu dreapta.

- Se caută eventuala redoare de ceafă . N.B. Nu vom recurge la aceste examene dacă este evident un traumatism cranian, până nu este exclus un posibil traumatism cervical cu fractură , care necesită imobilizare imediat . D. Pleoapele: • Deschide i închide spontan pleoapele? • I se comandă pacientului să execute mi că ri de închidere i deschidere ale pleoapelor. • Se testează reacţia la durere: pacientul închide ochii? • Există miş că ri ale pleoapelor? Simetrice sau asimetrice? • Există ptoză palpebrală ? • Există asimetrie facial ? E. Acuitatea vizuală : nu se poate examina la pacientul comatos, dar se poate aprecia ră spunsul pupilar. Câmpul vizual poate fi apreciat parţial prin prezenţa sau absenţa reflexului de apă rare (clipire) la apariţia bruscă a unui obiect (mâna examinatorului) în câmpul vizual. F. Pupilele: • Se noteză dimensiunea în milimetri. • Se testează reflexul fotomotor direct i consensual. Putem întâlni urmă toarele situaţii: 1. pupile egale - punctiforme = leziuni pontine sau intoxicaţie cu opiacee - mici + reactive = encefalopatie metabolică - intermediare + fixe = leziune mezencefalică - intermediare + reactive = leziune metabolică 2. anizocorie (pupile inegale) - midriază (pupilă peste 5 mm.) areactivă = paralizie de nerv oculomotor comun (posibilă angajare) - mioză (pupilă sub 2 mm.) reactivă = sindrom Claude-Bernard- Horner G. Oculomotricîtatea: Se examinează motilitatea globilor oculari: - ne priveş te? - urmă reş te cu privirea un obiect în miş care? - G.O. se miş că conjugat (împreună ) sau independent unul de celă lalt? - G.O. se miş că cât de cât?

- ce poziţie au? în cazul unei poziţii în care globii oculari deviază i faţă de orizontală i faţă de vertical , se sugereaz o leziune de trunchi. Examinarea motilit ţii oculare poate fi evaluată prin inducerea unor miş că ri ale globilor oculari prin intermediul unor reflexe. Reflexul ochilor de pă puş ă sau reflexele oculocefalice se obţin prin miş carea capului pacientului în toate direcţiile. N.B. Nu vom recurge la aceste teste decât după ce a fost exclusă o leziune cervicală . Când reflexul este prezent, ochii pacientului ră mân fixaţi, în timp ce capul pacientului se miş că . Astfel, miş carea capului unui pacient comatos permite evaluarea miş că rilor oculare. Se roteş te capul spre dreapta ş i se privesc ochii, care pot avea urmă toarele mi că ri: 1) ambii ochi se miş că spre stânga; 2) ambii ochi privesc înainte; 3) un singur ochi se mi că , celă lalt r mâne fix. Se rote te capul i de partea stângă , apoi spre spate ş i spre faţ . Putem întâlni urmă toarele situaţii: 1. Ochii se mi că de partea opusă direcţiei de mi care a capului, ca i cum ar privi înainte = normal. Pacientul vigil nu are reflexul ochilor de pă puş , acesta fiind inhibat. 2. Se mi că într-o parte, dar nu ş i în cealaltă = paralizia privirii conjugate = leziune de trunchi cerebral. 3. Este limitată abducţia unui glob ocular = paralizie de nerv abducens. 4. Este limitată miş carea globului ocular, cu excepţia abducţiei, iar pupila este midriatică = paralizie de nerv oculomotor comun. 5. Globii oculari sunt fixaţi ş i nu execută nici o miş care = leziune bilaterală de trunchi cerebral. Dacă un pacient comatos nu are reflexul ochilor de p pu , înseamnă că o leziune trebuie să afecteze arcul reflex (aferenţa = labirintul, nervul vestibular ş i proprioceptorii cervicali; eferenţa = nervii III, IV, VI ş i muş chii inervaţi de ei). Mai departe, calea ce conecteaz aferenţele cu eferenţele în punte ş i bulb, poate fi întreruptă i determina absenţa reflexului la pacientul comatos. Reflexul cornean poate fi util în aprecierea afectă rii nervului trigemen. H. Reflexele oc ulov es tîbula re (calorice) se produc plasâ pacientul cu capul ş i trunchiul la 30 de grade faţă de orizontală i injectându-i 50-100 cc de apă rece în ureche. Apa are acelaş i efect asupra canalelor semicirculare ca i când capul pacientului este ră sucit spre partea opusă injectă rii. De aceea ochii pacientului vor privii spre

urechea injectată . Această deviaţie persistă pentru un interval de timp, i constituie o manevră de evidenţiere a musculaturii extraoculare la pacienţii comatoş i, care ar putea avea leziuni ale mă duvei spinale. Dacă reflexul oculovestibular este absent, cel mai probabil există o leziune a punţii sau bulbului, ş i mai rar la nivelul nervilor III, IV, VI sau VIII. Spre deosebire de reflexul oculocefalic, reflexul oculovestibular este prezent la pacienţii vigili. La pacientul alert, reflexul oculovestibular nu numai că induce deviaţia globilor oculari, dar produce ş i nistagmus în direcţia inversă urechii injectate. Componenta lentă este în direcţia urechii injectate, iar cea rapidă , în sens invers. I. Nervul facial poate fi examinat prin aprecierea simetri grimaselor obţinute la stimuli nociceptivi, prin exercitarea unor presiuni pe articulaţiile temporomandibulare. J. Nervii glo so faringia n ş i vag sunt evaluaţi prin examinarea reflexelor velopalatin ş i faringian. K. Sen sibilitatea poate fi apreciată doar ca prezenţă a reacţiei de refracţie la stimuli nociceptivi, aplicaţi în diferite zone ale corpului, ceea ce ne ajută i la aprecierea profunzimii comei. L. Motilitatea: Sistemul motor este evaluat prin aprecierea rezistenţei obţinute prin miş carea pasivă a membrelor pacientului, testarea ROT i posibilitatea de retragere a membrelor la stimuli nociceptivi. Leziunea de NMC este însoţită de spasticitate, ceea ce determină o creş tere a rezistenţei membrelor la manevrele de mobilizare pasivă ; spasticitatea cedează în lamă de briceag (cap. III) Se evaluează mi că rile fiec rui membru, urmă rindu-se i mi că rile spontane, dacă există i dacă sunt sau nu simetrice. Dacă pacientul nu este de loc cooperant, se poate recurge la diferite manevre: - se presează sternul pacientului cu încheietura policelui ş i se urm re te dac : • există o miş care îndreptată spre locul dureros, • apare flexia membrele superioare la durere; • apare extensia tuturor membrelor la stimulul dureros; • există asimetrie la mi că rile ap rute; - dacă nu există reacţie motorie la examenul anterior, se aplică un stimul prin presiune la nivelul porţiunii mediale a sprâncenelor i se noteză ră spunsul; sau se comprimă unghia unui deget de la

fiecare membru ş i ce notează retragerea membrului respectiv, sau se strânge cu putere mamelonul pacientului ş i se apreciază ră spunsul. M. Reflexele osteo tendinoase ş i p atologice - vezi cap III.

XIII.2. CAUZE COMUNE PENTRU STAREA DE COMĂ A. Procese difuze sau multifocale 1. fă ră reacţie meningeal - metabolice: S hipoglicemie S hiperglicemie S hipoxia •s acidoza S deficienţă de tiamină (encefalopatie Wernicke) ■s insuficienţă hepatică S insuficienţă renală s hipercapnia S hipoadrenalism - toxice: ■S medicamente: benzodiazepine, barbiturice, opiacee, triciclice S alcool - infecţioase: encefalite (herpes simplex sau alţi viruş i) - vasculare: encefalopatia hipertensivă - traumatice: traumatisme cranio-cerebrale - epilepsia: post-ictal - tulbură ri termice: hipotermia. 2. cu reacţie meningeală : - vasculare: hemoragia subarahnoidiană - infecţioase: meningite bacteriene sau virale. B. Leziuni supratentoriale 1. hemoragii: s s S 2. ischemii: s s

extradurale subdurale intracerebrale embolii tromboze

3. tumori: S primare S secundare (metastaze) S abcese C. Leziuni subtentoriale: 1. hemoragii: S cerebeloase s pontine 2. ischemii de trunchi cerebral 3. tumori cerebeloase 4. abcese cerebeloase

XIII.3. HIPERTENSIUNEA INTRACRANIANĂ Fenomenul de angajare sau herniere cerebrală constă în apariţia unor semne specifice care se asociază alteră rii st rii de conş tienţă , în cazul în care o porţiune a creierului este forţată să treacă printr-un spaţiu rigid, în anumite condiţii (creş terea presiunii într-un compartiment determină hernierea creierului în raport de forţele de presiune la care este supus). Angajarea poate avea loc la nivelul uncusului hipocampic ş i lobului temporal, la nivelul tentoriumului (care separă fosa posterioară de cea anterioară ), sau la nivel central, când creierul are tendinţa de a hernia pe linie mediană . Xll.3.1. ANGAJAREA UNCALĂ (HIPOCAMPICĂ)

O formaţiune unilaterală forţează lobul temporal unilateral prin tentorium, comprimând perechea a treia de nervi cranieni ipsilaterală i, mai târziu, porţiunea superioar , controlaterală a trunchiului cerebral, sau chiar tot trunchiul. Odată cu acest proces se perturbă i circulaţia lichidului cefalorahidian, ceea ce determină accelerarea procesului de creş tere a presiunii intracraniene. Semne clinice:- precoce: mîclriază ipsilaterală i semne de leziune focală supratentorială (fibrele parasimpatice ale perechii a treia de nervi cranieni sunt superficiale). - în evoluţie: > hem iplegie ipsilaterală > ptoză palpebrală progresivă i paralizia perech ii a 3-a de nervi cranieni, ipsilaterală > respiraţie Cheyne- Stokes j

/r o j&

f

- tardiv: > tetrapareză > midriază fixă bilateral > respiraţii neregulate > deces Progresia este de obicei rapidă . XIII.3.2. ANGAJAREA CENTRALĂ

O leziune supratentorială forţează diencefalul (talamus ş i structurile legate de acesta, situate între trunchiul cerebral superior ş i emisferele cerebrale) prin tentorium. Aceasta duce la o compresie, iniţial pe zona superioară a trunchiului ş i ulterior pe punte i bulb. Semne clinice: - precoce: > respiraţii neregulate > pupile reactive, miotice > creşterea tonus ului membrelor > semnul Babinski bilateral - în evoluţie: j > respi raţie Cheyne- Stokes > rig iditate prin de corticare: spontan sau la stimuli nociceptivi apare o creş tere a tonusului muscular cu adducţia braţelor, flexia antebraţelor ş i mâinilor i extensia membrelor inferioare.

- tardiv: > mid riază fixă > po stu ră de decerebrare: spontan sau la stimuli nociceptivi apare o creş tere a tonusului muscular cu adducţia braţelor, extensia ş i pronaţia antebraţelor i extensia membrelor inferioare. ______3>

Progresia este de obicei lent . în general, pacienţii cu postură de decorticare au un prognostic mai bun decât cei cu postură de decerebrare.

XIV. SINTEZA EXAMINĂRII NEUROLOGICE > Efectuarea corectă a anamnezei, cu punctarea elementelor cheie din istoricul bolii ne orientează într-un prim pas la identificarea existenţei unor: S deficite neurologice focale; ■S tulbur ri de limbaj ş i de fonaţie; ■S tulbură ri mnezice ş i cognitive. > Examinarea neurologică începe cu: s Observarea unor atitudini particulare, a existenţei unor miş că ri involuntare precum ş i a atrofiilor musculare. S Examinarea mersului (dacă este posibil, sau dacă nu există contraindicaţii să ridică m pacientul în ortostatism). S Efectuarea probei Romberg. > Examinarea nervilor cranieni: S Nervul olfactiv S Nervul optic: AV, CV i fundul de ochi S Nervii oculomotori: miş că ri conjugate ale GO, pupilele, RFM direct ş i consensual S Nervul trigemen: sensibilitatea feţei, componenta motorie (maseteri ş i temporali), reflexul cornean ■S Nervul facial: motilitatea feţei ■S Nervul acustico-vestibular: acuitatea auditivă , probele dinamice S Nervul glosofaringian ş i vag: deglutiţia pentru solide i lichide, fonaţia, reflexele velo-palatin, faringian, etc S Nervul accesor: miş că ri efectuate de SCM i trapez S Nervul hipoglos: motilitatea limbii, existenţa atrofiilor i fasciculaţiilor linguale. > Examenul motilită ţii: s La nivelul membrelor superioare: miş că ri active segmentare, forţa musculară segmentară , probe de pareză , tonusul muscular. s La nivelul membrelor inferioare: miş că ri active segmentare, forţa musculară segmentară , probe de pareză , tonusul muscular. s ROT i reflexele patologice S Examenul coordon rii > Examenul sensibilită ţii: ^ Testarea sensibilit ţii tactile fine ş i termo-algezice pe segmente

S Testarea sensibilită ţii mioartrokinetice i vibratorii S Testarea sensibilită ţii sintetice (integrarea corticală a sensibilită ţii) > Examinarea funcţiilor sfincteriene > Examinarea limbajului > Examinarea funcţiilor corticale superioare (ideaţie, afectivitate, comportament). în finalul examenului neurologic trebuie să fim capabili să sintetiză m semnele neurologice depistate, pentru a orienta diagnosticul pe sindroame caracteristice, urmând să susţinem un diagnostic neurologic pozitiv, pe care îl vom elabora în final ţinând cont ş i de toate exploră rile paraclinice efectuate în funcţie de patologia depistată .

BIBLIOGRAFIE 1. ADAMS, RAYMOND, VICTOR, MAURICE - Principles of Neurology, 7th Edition; McGraw-Hill, New York - 2001. 2. ALNOT, J. -Y., NARAKAS, A. - Les paralysies du plexus brachial, 2nd Edition, Paris, 1995 3. CONSTANTINOVICI ALEXANDRU, ADAM DANIL - Examinarea neurologică , Bucureş ti - 1997. 4. FULLER G., MANFORD M. - Neurology, Churchill Livingstone 2000 .

5. GRAY HENRY- Anatomy of the Human Body, Twenty-sixth edition, 1954. 6. MacKINNON, PAMELA C.B., MORRIS, JOHN F. - Oxford Textbook of Functional Anatomy -1994. 7. MOHR, J.P., GAUTIER, C. - Guide to Clinical Neurology -1995. 8. MOORE, KEITH L. - Clinically Oriented Anatomy - 1982. 9. MUMENTHALER, MARK - Neurological Diferenţial Diagnostic, 2nd Edition - 1992. 10. PATTEN, JOHN - Neurological Differential Diagnosis, 2nd Edition 1996. 11. PETROVANU ION, DAN ŞTEFAN ANTOHE, HORAŢIU VARLAM Neuroanatomie clinic , laş i -1996. 12. WILLIS, W.D., RG. GROSSMAN: Medical Neurobiology, Neuroanatomical and Neurophisiological Principles Basic to Clinical Neuroscience, 3rd Editoin Mosby -1981. 13. WILSON-PAWELS, LINDA, STEWART, PATRICIA A., AKESSON, ELIZABETH J. - Cranial nerves/Anatomy and Clinical Comments-1988. 14. YOUNG, PAUL A., YOUNG, PAUL H. - Basic Clinical Neuroantomy, 1stEdition -1997.

Manager General: Dr. Ing. V.L. Purcărea Secretar Ştiinţific: Conf. Univ. Bogdan Voiculescu Tehnoredactare şi copertă: Radu Petruţ Format: B5 Bun de tipar: Martie 2007, Apărut: Martie 2007 © Copyright 2007

Toate drepturile aparţin Editurii Universitare „ Carol Davila ,,

O leziune medulară determină afectarea funcţiilor motorii, reflexe i senzitive sub nivelul lezional. Determinarea nivelului lezional se face prin examinarea: • Moto rie: care este nivelul superior unde se obţine ră spuns motor • Reflexă : care este nivelul unde mai obţinem activitate reflexă • Senzitiv : care este nivelul superior unde avem sensibilitatea integră Leziunea medulară se va afla la nivelul sau deasupra zonei superioare unde obţinem integritatea funcţiilor motorii, reflexe şi senzitive. Vl.5.4. CONSIDERAŢII CLINICE

•

Secţiunea medulară total : S Deficit motor total sub nivelul leziunii: pa raplegie (pentru leziunile toracale) sau tetraplegie (pentru leziunile cervicale). S Abolirea con trolului v olun tar al continenţei vezicale ş i rectale, cu apariţia retenţiei urinare ş i a constipaţiei. S Abolirea tuturor tipurilor de sensibilitate sub nivelul leziunii.

•

Sindromu l de hem isecţiune medulară Brown-Sequard: S Ipsilateral: - deficrt motor cu spasticltate, exagerarea ROT i apariţia reflexelor patologice (prin afectarea tractului piramidal); afectarea sensibilită ţii propriocep afectarea simţului vibrator i mioartrokinetic (prin afectarea fracturilor Goli ş i Burdach). ■/ Controlateral: - afectarea sensibilită ţii termo-algezîce sub nivel lezional (prin afectarea tractului spinotalamic lateral). •s Sensibilitatea tactilă nu este afectată datorită suprapunerii inervaţiilor în dermatoamele vecine, dar poate apare o bandă de hipo sau anestezie cu dispoziţie în dermatom, la nivelul leziunii.

V*') ;.

•

!*

Sindromul substanţei cenuş ii: S Abolirea s en sib ilită ţii termo-algezice, cu caracter suspendat, cu pă strarea sensibilită ţii tactile, vibratorii i proprioceptive în acela i teritoriu: d iso cia ţie siringomielică , s Deficit motor, a reflex ie i atrofie m usculară în teritoriul afectat prin implicarea celulelor din cornul anterior, cu spasticitate sub nivelul leziunii.

•

Sind rom ul de cordoane posterioare: S Abolirea sen sibilit ţii proprioceptive i a simţului vibrator, cu apariţia ataxiei ş i a semnului Romberg.

•

Sindromul de arteră spinală anterioar : s Paraplegie sub nivelul leziunii, iniţial cu flacciditate i abolirea ROT, ulterior cu apariţia spasticit ţii ş i a ROT exagerate, însoţite de reflexe patologice. S Anestezie termo -algezică sub nivel. S Integritatea sensibilită ţii proprioceptive i vibratorii.

•

Sindrom ul de scleroză medulară combinată (cordoane pos terioa re ş i laterale): S Afectarea cordoanelor posterioare cu apariţia tulbur rilor de sensibilitate proprioceptivă i vibratorie, cu ataxie ş i semn Romberg prezent.

S

Afectarea cordoa ne lor laterale, cu lezarea tractului piramidal ş i apariţia deficitului motor, spasticită ţii, exageră rii ROT i prezenţa reflexelor patologice.

Sindromul de con medular: S Tulburare de sensibilitate cu apariţia anesteziei simetrice cu disp oziţie în ş a ş i tendinţă accentuat de apariţie a escarelor precoce. sfîncteriene precoce: incontinenţă S Tulbură ri urinară i anorectal . S Impotenţă sexual . S Absenţa reflexelor anal i bulbocavernos. Sindrom ul de coadă de cal: S Dureri radicula re în teritoriul nervilor lombosacraţi (la nivelul perineului ş i a vezicii urinare). S Tulb ură ri de se nsib ilitate cu hipo sau hiperestezie cu dispoziţie asimetrică în ş a. S Deficit motor ş i areflexie osteotendinoasă corespunză tor nivelului leziunii.

VI.6. SINDROMUL TALAMIC ( DEJERINE-ROUSSY) Talamusul este staţia obligatorie pentru toate că ile sensibilită ţii, aici aflându-se al treilea neuron pentru toate tipurile de sensibilitate. în cazul unei leziuni talamice vom întâlni la pacientul

respectiv, contralateral leziunii, afectarea sensibilit ţii asociată altor fenomene: 1. Hemianestezie profundă i vibratorie; 2. Hem ihipoestezie supe rficială ; 3. Durere talamică (hiperpatia talamică ) extrem de violent , paroxistică î greu tratabil , declan ată mai ales de stim uli term ici (apa rece sau caldă determină o durere ca o „arsură ”); 4. Hemîanopsie hom onimă laterală prin afectarea ganglionului geniculat lateral; 5. Hemiataxie i sindro m cerebelos; 6. Miş că ri coreoatetozice ş i aspectul caracteristic de „m ână ta la m ic ă ” ; 7. Demenţa talamică (în leziunile talamice bilaterale). N . B . Sindromul talamic se asociază în mod frecvent cu hemipareză controlaterală, prin suferinţa capsulei interne (formaţiune anatomică aflată în intimă vecinătate cu talamusul).

VI.7. SINDROMUL CORTICAL PARIETAL Sensibilitatea corticală

Integrarea sensibilită ţii se face la nivel cortical în lobul parietal. Prezenţa unei leziuni la acest nivel determină apariţia unor semne obiective caracteristice care ajută la localizarea acesteia. Examinarea integră rii sensibilită ţii la nivel cortical presupune o colaborare a pacientului, deoarece se efectuează cu ochii înc hiş i, ea neputând fi explorată la pacienţii afazici, cu tulbură ri mnezice, cognitive sau de comportament, cu dezorientă ri temporo-spaţiale ş i la propria persoană , sau la cei cu tulbură ri ale st rii de conş tienţ . Se examinează urmă toarele semne: • Discrimina rea ta ctilă : constă în aprecierea distanţei la care sunt percepuţi separat doi stimuli tactili diferiţi, aplicaţi simultan, cu compasul Weber, începându-se cu puncte mai depă rtate ş i închizând compasul până când apar erori la localizarea diferită a stimulilor. Distanţa minimă la care sunt percepuţi separat doi stimuli tactili diferă în funcţie de zonă , fiind dependentă de numă rul de receptori tactili existenţi: > 1 mm la limb > 2-3 mm la pulpa degetelor de la mână > 4-6 mm pe tegumentul de pe dosul degetelor de la mână > 20 mm pe dosul mâinii

> 35 de mm pe coapse. Se foloseş te mai ales în situaţia determină rii în dinamică a evoluţiei unor tulbură ri de sensibilitate. • Inatentia ta ctilă : stimulul tactil este perceput bilateral (atingem pacientul întâi pe o mână , apoi pe cealalt , rugându-l s identifice membrul pe care l-am atins), dar atunci când îl atingem simultan pe ambele membre nu va percepe decât stimulul tactil aplicat pe membrul s nă tos, aflat de partea opusă emisferului s nă tos (deci atingerea membrului de partea opusă leziunii nu este perceput ). • Stereoq no zia: reprezintă capacitatea pacientului de a recunoaş te prin simţul tactil obiectele, reuş ind identificarea lor din punct de vedere al formei, mă rimii ş i structurii materialului. > Astereognozie: imposibilitatea identifică rii obiectelor prin pipă ire. Se plasează un obiect familiar (creion, cheie, monedă ) în mâna pacientului ş i acesta este rugat să -l identifice cu ochii închi i.

•

> Am orfo qnozie: nerecunoa terea formei obiectelor. > A hiloqnozie: nerecunoaş terea materialului din care sunt confecţionate obiectele. > Asim bo lie ta ctilă : deş i recunoaş te obiectul ca formă , mă rime ş i consistenţă , pacientul nu îl poate denumi în mod corect. Derm olexia (qraph oe ste zia): reprezintă capacitatea pacientului de a recunoaş te litere i cifre care sunt scrise pe piele de examinator (trebuie să ţinem cont i de nivelul de instrucţie al pacienţilor, în cazul unor persoane analfabete neputându-se

examina această capacitate). Pacientul va avea ochii închiş i pe tot parcursul examină rii.

• •

> Ad erm olexia (qra phanestezia): imposibilitatea recunoa terii cifrelor i literelor. Cu un obiect bont se desenează o cifră sau o literă pe mâna pacientului, acesta fiind în mod normal capabil să o identifice cu ochii închiş i. Topoqnozia: reprezintă capacitatea de a localiza un stimul tactil aplicat de examinator. > Atopoqnozia: imposibilitatea localiză rii stimulilor tactili. Som atoqnoz ia: reprezintă capacitatea pacientului de a-ş i recunoaş te schema corporală . > Aso m atoq noz ie: imposibilitatea recunoaş terii unui membru sau chiar a unui întreg hemicorp. > Iluzii kin este zice: pacientul are senzaţia că are un membru în plus, f ră a putea recunoaş te de fapt că este vorba de propriul segment corporal.

N.B. Nu trebuie uitat că toată această examinare se face cu pacientul având ochii închiş i! Examin rile depind de sensibilitatea tactilă i mioartrokinetică , motiv pentru care nu vom putea obţine informaţii despre sensibilitatea corticală în cazul unei afectă ri majore a acestor tipuri de sensibilitate.

VII. EXAMINAREA CEREBELULUI VII.1. NOŢIUNI DE ANATOMIE j Cerebelul are rolul de a modula aferenţele senzitive pentru a le corela cu eferenţele motorii de la cortexul frontal ş i trunchiul cerebral, în scopul coordonă rii miş că rilor cu precizie mare. Cerebelul reglează direcţia ş i frâna miş că rii, precum ş i balanţa relaxare contracţie a muş chilor agoniş ti i antagoni ti. Tractul spinocerebelos dorsal conţine informaţii proprioceptive şi pă trunde în cerebel prin pedunculul cerebelos inferior, în timp ce tractul cerebelos ventral se încruciş ează .

INFLUX CORTICAL NUCLEUL RETICULA R PONTIII NUCLEI P OIITINI S
PEDUNCUL CEREBELOS SUPERIOR / /PEDUNCUL CEREBELOS MIJLOCIU SPRE CORTEXUL CEREBELOS CONTROLATERAL

^

- F I S U R A P R IM A R A /

OLIVA INFERIOARA BULB PARTE SUPERIOARĂ

S P R E L O B U L F L O C U LO N O D U L A R EDUNCUL CEREB ELOS INFERIOR

INFLUX SPINA L TRACT RFTICULOCEREBELOS G A N G L I O N U L Şl NERVUL VFSTIBULAR BULB PARTE INFERIOARA I N FL U X C O R T I C A L

TRACT CUIIEOCEREBELOS -IIUCLEUL G RA CILIS ^

NUCLEUL RETICULAR LATERAL INFLUX SPINAL MĂDUVA SPINĂRII-ZOIIA CERVICALĂ IIITERIIEURON MOTOR TRACT SPINOCEREBELOS ROSTRAL CELULE SPINALE IIITERIIEURON MOTOR MĂDUVA SPINĂRII-ZOIIA LOMBARA COI UM IIA Cl ARKF TRACT SPINOCEREBELOS VENTRAL

^ N U C L E U L CU II EA T P R IN C I PA L

IUCLEUL CUIIEAT EXTERN NFORMAŢII TACTILE Şl DE PRESIUNE ,(

INFORMA ŢII DE LA ORGANU L LUI GO LGI Şl DE > . L A F U S U R I I IE U R O M U S C U L A R E

\ ^ l IFORMAŢII DUREROASE Şl DE LA ORGANUL LUI GO LGI N F O R M A Ţ I I T A C T I LE Şl DF PRFSIUIIE

I R A C I S P IN O C E R E B E L O S D O R S A L A d a p t a r e d u p ă N e tt er

Din punct de vedere funcţional se disting trei regiuni ale cerebelului, cu origini i legă turi diferite i roluri bine diferenţiate în reglarea motilită ţii: • Arhicerebelul (lobul flocculo-nodular şi parţial lingula şi uvula) are conexiuni cu sistemul vestibular, având rol în echilibrul întregului corp. • Paleocerebelul (lobul anterior, uvula, amigdalele, paraflocculus, declive) are conexiuni cu trunchiul cerebral ş i cu m duva spină rii, prin că ile spinocerebeloase, având rol în postură i tonusul muscular. • Neocerebelul (lobul posterior) are conexiuni cu scoarţa cerebrală , având rol în coordonarea miş că rilor. EMISFERA

VERMIS

LOB ANTERIOR

PICIOR

FISURA PRIMARĂ LOB

MIJLOCIU (POSTERIOR)

4RHICEREBEL= [L INSULA ! VESTIBULOCEREBEL J FLOCULUî'

/

I MODULUS — !

PALEOCEREBEL= SPIIIOCEREBEL

' FISURA POSTEROLATERALĂ 'LOB FLOCULOHODULAR

r UVULA

PIPAMIDA ZERMIS

IIEOCEREBEL=f VERMIS MULO:IU POIIT OCEREBEL \ emisf er a

A d a p t a r e d u p ă N e tt er

Coordonarea reprezintă combinarea unor acte motorii care sunt necesare producerii miş că rilor fine ş i de mare acurateţe. Pentru realizarea acestor obiective este necesară integrarea impulsurilor senzitive cu comenzile motorii, fapt care se realizează în cerebel. în cazul deficitelor motorii, testele de coordonare trebuie interpretate cu

discernă mânt, pentru a nu obţine informaţii eronate. Ataxia cerebeloasă este semnul cardinal al leziunilor cerebelului, ş i se manifestă prin miş că ri lipsite de coordonare, care nu se datorează deficitului motor, tulbură rilor de sensibilitate mioartrokinetică , modifică rilor de tonus muscular, sau unor miş că ri involuntare. De aceea, majoritatea neurologilor nu testează cerebelul decât după ce au examinat forţa segmentară , tonusul muscular i sensibilitatea pacientului. Pierderea sensibilită ţii mioartrokinetice poate duce la lipsa coordon rii (ataxia senzitivă ), ş i de aceea se va examina sensibilitatea profundă înaintea coordonă rii.

VII.2. EXAMINAREA FUNCŢIILOR CEREBELULUI 9

în toate testele efectuate se va compara partea stângă a corpului cu partea dreaptă . Se testează : 1. posibilitatea menţinerii poziţiei ortostatice cu bază minimă de susţinere. în mod normal pacientul trebuie să -ş i menţină echilibrul în această poziţie fă ră dificultate. Existenţa unei leziuni la nivelul arhicerebelului va face imposibilă această probă , pacientul stând cu baza largă de susţinere ş i cu membrele superioare în abducţie, având oscilaţii în toate direcţiile, cu tendinţa de a se sprijini de orice obiect din jur, situaţie ce poate duce chiar la imposibilitatea ortostatismului. în cazul leziunilor grave, pacientul nu poate să -ş i menţină ortostatismul decât cu sprijinul altei persoane, având tendinţa de că dere spre spate. 2 . mersul, care poate fi nesigur, neregulat, cu bază largă de susţinere, ca de om beat (mers ebrios), sugerând ataxia cerebeloasă . Paş ii sunt neregulaţi, nesiguri, dezordonaţi. Suferinţa cerebeloasă se poate evidenţia mai bine rugând pacientul să se ridice brusc din poziţie ezândă , să -ş i schimbe brusc direcţia de mers, sau s se oprească brusc, situaţii în care vom putea evidenţia ş i leziuni discrete. 3. membrele superioare: • testul indice -nas, prin care rugă m pacientul să ducă , de la distanţă , indexul pe vârful nasului, miş care ce se execută în mod normal fă ră dificult ţi, cu precizie i fă ră ezită ri. Dacă există leziuni ce afectează coordonarea, pacientul nu va duce degetul direct pe vârful nasului, ci îl va depă i sau nu va atinge obiectivul propus (dism etrie, de obicei cu hipermetrie). Tot la această probă se poate evidenţia un tremor ce se accentuează la apropierea de ţintă , de o parte i

de alta a acesteia, numit tremor intentional. s obligatoriu ca proba să fie efectuată i cu ochii închi a testat deja sensibilitatea profundă . în mod normal ră mâne la fel de corectă i cu ochii închiş i. Se repetă cu ambele mâini.

Nu este i, dacă smiş carea miş carea

•

proba marionetelor: este rugat pacientul să execute mi că ri rapide de pronaţie ş i supinaţie, care în mod normal sunt simetrice. O suferinţă cerebeloasă va determina lentoarea ş i descompunerea miş că rilor de partea leziunii (disdiadocokinez ie, adiadocokinezie).

•

Proba se mai poate executa i rugând pacientul să ţină palmele pe genunchi i să le ridice brusc, ră sucindu-le în acelaş i timp cu palmele în sus, timp de 10 secunde.

SANDA NICA

IRENE DAVIDESCU

VOLUMUL I EXAMINAREA NEUROLOGICA

Editura Universitară “Carol Davila' Bucureşti, 2007

SANDA NICA

IRENE DAVIDESCU

NEUROLOGIE EXAMINAREA NEUROLOGICĂ !

L

? fW37f J

VOLUMUL I

EDITURA UNIVERSITARĂ ’’CAROL DAVILA” BUCUREŞTI, 2007

ISBN: BN: 978 - 973 - 708 - 215 - 2

Editura Universita U niversitară ră „ Carol Davila” Bu cu reşti a U.M.F. „ Caro l Davi la” B uc u reşt i este este acreditată de Consiliu l Naţio Naţio nal al Cercetării Cercetării Ştiinţific Ştiinţific e din înv ăţămân tu l su peri o r (CN (CNCSI CSIS), S), cu av izu l nr. 11/ 23.06. 23.06.200 2004 4

EDITURA UNIVERSITARĂ “CAROL DAVILA” BUCUREŞTI a U.M.F. U.M.F. “CAR OL DAV ILA” BUC UR E TI

\3oof{s are the quietest and most constant friends; they are the most accessi6Ce and wisest o f counseCors, and the most 'patients o f teachers . "

CharCes W. (Efiot

CUVÂNT ÎNA INTE Neurologia clinică modernă a cunoscut în ultimii 20 de ani o dezvoltare particular , a schimbat concepte ş i concepţii etiopatogenice, a distrus “dogme” altă dată de necomentat. Această evoluţie s-a datorat revoluţiei în medicină pe care a produs-o dezvoltarea tehnologiei moderne cu impact pe de o parte în perfecţionarea metodelor neinvazive de examinare a pacienţilor (tomodensitometrie, imagistica prin rezonanţă magnetică - cu variantele ei structurale ş i funcţionale, imagistica prin tehnici de medicină nucleară ), iar pe de altă parte, în apariţia i dezvoltarea tehnicilor de laborator bazate pe descoperirile din medicina celulară i moleculară care au revoluţionat domeniul neuro tiinţelor. în această epocă în care studentul la facultatea de medicină , dar i medicul practician este adesea dezorientat de bombardamentul de informaţii care aduc mereu noi date cu privire la etiopatogenia, clasificarea ş i tratamentul afecţiunilor neurologice, există riscul de a pierde din vedere particularită ţile clinice ale bolnavului, care cel mai adesea sunt esenţiale pentru a se ajunge la un diagnostic corect ş i un tratament adecvat. în această situaţie trebuie să nu pierdem niciodată din vedere faptul că examenul clinic atent, în particular examenul neurologic, ră mâne elementul fundamental pentru un diagnostic corect (indiferent de nivelul de performanţă tehnică al unui sistem medical sau altul), iar tehnicile moderne de investigaţie îş i cresc valoarea i utilitatea doar atunci când sunt selectate ş i interpretate funcţie de contextul clinic al fiecă rui pacient. în felul acesta înţelegem de ce publicarea unui manual practic de prezentare a examenului clinic neurologic reprezintă întotdeauna un eveniment binevenit. Valoarea manualului scris de doamnele Dr. Sanda Nica i Dr. Irene Davidescu este cu atât mai mare cu cât este rodul unei experienţe practice a autoarelor atât în activitatea didactică universitară , cât i în activitatea medicală desfă urată în una dintre cele mai prestigioase ş i cu siguranţă cea mai de tradiţie clinică de neurologie din România care este cea de la Spitalul Colentina, care astă zi poartă numele întemeietorului ei “Prof. Dr. Gheorghe Marinescu”. Valoarea acestui manual constă în aceea că examinarea clinică neurologică meticuloasă este explicată într-un limbaj clar i este susţinută prin numeroase imagini edificatoare; noţiunile prezentate sunt atent sistematizate, fă ră a se face abuz de detalii inutile, dar pă strând

CUPRINS

I. ANAMNEZA Şl INSTRUMENTELE NECESARE EXAMINĂRII NEUROLOGICE 11 1.1.Anamneza 11 1.2. Instrum entele necesare examinării neurologic e12 II. ATITUDINI PARTICULARE Şl SEMNE MENINGEAL E 14 11.1. Ati tu din i partic ul are 14 11.2. Sem nele meningeale 15 III. SISTEMUL MOTOR Şl MOTILITATEA 18 III. 1. Căile mot il itătii 19 111.1.1. Căile piram idale 19 111.1.2. Căile ex trapiram idale 22 111.1.3. Nucleii bazali sau corpus striatum 24 111.1.4. Substantia nigra 25 111.1.5. Nuc leul subtalam ic al lui Luys 25 111.2. Examin area mot il ităţii volu ntar e 25 111.2.1. Mişcările active 26 111.2.1.1. Mem brul superior 26 111.2.1.2. Mem brul inferior 34 111.2.1.3. Mu sculatu ra cervic ală 39 111.2.1.4. Musc ul atura tr un chi ul ui şi abdom enulu i 40 111.2.1.5. Musc ul atura centurii co xo - fem urale 40 111.2.1.6. Musculatu ra centurii s capu lo- hum erale 41 111.2.2. Forţa seg mentară 42 111.2.3. Probele de pareză 51 111.3. Examinarea motil it ătii refl exe 53 111.3.1. Refl exele osteo - tendinoase 53 111.3.2. Clonusul 57 111.3.3. Reflexele cutanate 59 111.3.4. Reflexe patologice 61 111.4. Tonusul muscular 64 111.4.1. Exam in area tonusulu i muscular 65 111.4.2. Tonusul muscular de po stură 67 111.4.3. Tonusul muscular de acţiune 68 111.5. Concluzii 68 111.5.1. Sindromul de NMC 68 111.5.2. Sindromul de NMP 68 111.5.3. Orientarea în fata unui pacient cudeficit moto r 68 IV. MIŞCĂRI INVOLUNTA RE 70

V. EXAMINAREA MERSULUI VI. EXAMINAREA SENSIBILITĂŢII » VI.1. Noţiuni de anatomi e VI.2. Examinarea sensibilit ăţii VI.2.1. Examinarea sensi bili tăţii superficiale VI.2.2. Examinarea sensibilit ăţii profun de VI.3. Inervatia nevritică VI.4. Inervaţia radicu lară VI.5. Sind ro ame medu lare VI.5.1. Noţiun i de anato mie VI.5.2. Noţiun i de fiziol og ie VI.5.3. Examin area cli nic ă VI.5.4. Con sideraţii cli nice VI.6. Sindrom ul talamic VI.7. Sindrom ul cortical parietal VII. EXAMINAREA CEREBEL ULUI VII.1. Noţiun i de anatomie VII.2. Examin area fu nc ţii lo r cerebelului VII.3. Sind ro mul cerebelo s VIII. NERVII CRANIENI VIII.1. Nervul olf act iv ( perechea l-a ) VIII.1.1. Noţiun i de anatom ie VIII.1.2. Noţiun i de fizio lo gie VIII.1.3. Examn area clinic ă a sim ţului olfact iv » VIII.1.4. Consideraţii > cli nice VIII.2. Nervul op tic ( perech ea a ll-a ) VIII.2.1. Noţiun i de anatom ie VIII.2.2. Noţiuni de fiziolog ie VIII.2.3. Examn area clinic ă a analizorului vizual VIII.2.3.1. Examinarea pu pilelor VIII.2.3.2. Exam in area acuităţii vizuale VIII.2.3.3. Examin area câmpu lui vizual VIII.2.3.4. Examin area fu nd ului de ochâ VIII.2.4. Con sideraţi i clin ice VIII.3. Nervii cranien i III, IV, VI. VIII.3.1. Nervul oculomotor comun ( perechea a lll-a ) VIII.3.1.1. Noţiun i de anatom ie VIII.3.1.2. Noţiu ni de fiziolo gie VIII.3.1.3. Consid eraţii cli nic e VIII.3.2. Nervul tr ohlear ( perech ea a IV-a ) VIII.3.2.1. Noţiu ni de anatom ie VIII.3.2.2. Noţiun i de fiziolo gie j

j

74 79 79 81 82 83 87 90 93 93 94 95 95 98 99 102 102 104 109 110 110 110 111 112 112 113 113 114 115 115 118 119 120 121 124 126 126 130 130 131 131 131

VIII.3.2.3. Con sideraţii cli nice 131 VIII.3.3. Nervu l abducens ( per ech ea a Vl-a ) 132 VIII.3.3.1. Noţiun i de anatomie 132 VIII.3.3.2. Noţiu ni de fiziolo gie 133 VIII.3.3.3. Con si deraţii clin ice 133 f VIII.3.4. Examin area clin ică a oc ulo mo tricit ătii 134 j VIII.4. Nervu l tr ig emen ( perechea a V-a ) 137 VIII.4.1. Noţiun i de anato mie 137 VIII.4.2. Con sideraţii cli nic e 138 VIII.4.3. Exam in area clin ică 139 VIII.5. Nervul facial ( perechea a Vll-a ) 141 VIII.5.1. Noţiuni de anatomie 141 VIII.5.2. Con sideraţii cli nic e 143 j VIII.5.3. Examin area cli nic ă 145 VIII.6. Nervul acust ico -vestib ular ( perecheaa Vlll-a ) 147 VIII.6.1. Noţiun i de anatomie 147 VIII.6.2. Con sideraţii clin ice 149 VIII.6.2.1. Sindr om ul vest ibular periferic 150 VIII.6.2.2. Sindr om ul ves tibul ar central 151 VIII.6.3. Exam in area clin ică 151 VIII.7. Nervul glo so farin gian ( perechea a IX-a ) 154 VIII.7.1. Noţiu ni de anato mie 154 VIII.7.2. Con sideraţii 155 t cli nic e VIII.7.3. Examin area cli nic ă 156 VIII.8. Nerv ul vag ( perechea a X-a ) 157 VIII.8.1. Noţiun i de anatomie 157 VIII.8.2. Con si deraţii cli nic e 159 VIII.8.3. Exam in area clin ică 159 VIII.9. Nervu l accesor (sp in al) ( per ech ea a Xl-a ) 160 VIII.9.1. Noţiun i de anatomie 160 VIII.9.2. Con sideraţii 161 » cli nice VIII.9.3. Exam in area clin ic ă 162 VIII.10. Nervul hi pog lo s ( perechea a Xll-a) 163 VIII.10.1. Noţiuni de anatomie 163 VIII.10.2. Con sideraţii 163 j cli nice VIII.10.3. Exam in area clin ică 164 IX. EXAMINAREA LIMBAJULUI 165 IX.1. Afazia 165 IX.2. Examinarea paci entu lui cu tu lb ur ări de limbaj 168 X. EXAMINAREA PRAXIEI 170 X.1. Exam inare 170 X.2. Aspecte cli nic e 171 XI. SISTEMUL NERVOS VEGETA TIV 172 j

XI.1. Sistemul nervos vegetativ simpatic 172 XI.2. Sistemul nervos vegetativ parasim patic 174 XII. EXAMINAREA PACIENTULUI CU TULBURĂRI SFINCTERIENE 176 XII.1. Noţiuni de anatom ie 176 XII.2. Noţiuni de fiziologi e 178 XII.3. Consideraţi i clin ice 179 XIII. PACIENTUL CU TULBURĂRI ALE STĂRII DE CONŞTIENŢĂ 180 XIII.1. Examinarea pacientului cu tulburări ale stării de conştientă 180 XIII.2. Cauze co mun e pentru starea de co mă 186 XIII.3. Hipertensi un ea intracrani ană 187 Xlll.3.1. An gajarea unc ală 187 XIII.3.2. Angajarea centrală 188 XIV. SINTEZA EXAMINĂRIINEUROLOGICE 189 BIBLIOGRAFIE 191

S. ANA MNEZA Şl INSTRUMENTELE NECESARE EXAMINĂRII NEUROLOGICE 1.1. ANAMNEZA în neurologie, poate mai mult ca în alte specialită ţi, istoricul bolii i antecedentele pacientului ne pot orienta în diagnostic. Secretul unei anamneze corecte este acela de a ne transforma în buni ascult tori. Este important să ne ferim ş i de prezumpţia c , fiind într-un serviciu de neurologie, pacientul trebuie obligatoriu să aibă o suferinţă neurologică . Pentru un examen neurologic complet, pacientul trebuie să fie treaz, conş tient, cooperant, într-o cameră liniş tită , bine iluminată , încă lzită corespunz tor, cu posibilitatea de a fi dezbră cat (pă strându-i intimitatea). Pacientul trebuie examinat complet, deoarece putem gă si semne neurologice la care nu ne aş teptă m ş i care pot contribui la diagnostic. Anamneza cuprinde mai multe etape: S Datele personale ale pacientului: vârsta, ocupaţia, dacă este dreptaci sau stângaci (emisfera stângă coordonează limbajul la toţi dreptacii ş i la 70% dintre stângaci sau ambidextrii). s Motivele internă rii. S Antecedente personale. S Antecedente familiale. ■s Condiţii de viaţă i de munc . S Istoricul bolii. Pacientul trebuie lă sat să se exprime singur (pe cât posibil, dacă nu are tulbur ri de limbaj sau de exprimare), să descrie simptomele cu propriile cuvinte ş i cu cât mai multe amă nunte posibil, dar fă ră a se pierde în detalii exhaustive. Ca urmare, după identificarea simptomelor, trebuie să clarifică m din timpul anamnezei urmă toarele aspecte: De când s-a instalat simptomatologia ş i care a fost modul de S apariţie (brutal sau gradat) i evo luţia acesteia: exist progresivitate sau nu? s Dacă simptomele apar cu interm itenţă , cât durează acuzele i care este frecvenţa de apariţie sau dacă sunt stabile ş i constante în timp

Existenţa altor simptome asociate principalelor acuze S Factori care precipită sau ameliorează simptomele S Ce investig aţii s-au efectuat până la momentul actual v'' Ce tratamente a mai urmat i cu ce efect asupra simptomelor prezentate în ceea ce priveş te antecendentele personale, este de preferat să ne bază m, pe cât posibil pe documente medicale anterioare care să ateste diferitele afecţiuni declarate de pacient. Este important să cunoaş tem medicamentele pe care le lua pacientul până în momentul prezentă rii la medic, pentru toate afecţiunile declarate, precum ş i dozele administrate. Antecedentele familiale trebuie atent că utate, mai ales că o mulţime de boli neurologice degenerative au un substrat genetic. De asemenea, o multitudine de factori de risc pentru patologia vasculară au o încă rcă tură familială (dislipidemiile, diabetul zaharat, hipertensiunea arterială , etc.). în ceea ce priveş te condiţiile de viaţă i muncă , nu trebuie neglijate întreb rile despre expunerea la diferiţi factori toxici profesionali. De asemenea trebuie ţinut cont că , impactul social al afecţiunilor neurologice, soldate de multe ori cu handicapuri deloc de neglijat, este foarte mare, pacienţii necesitând suport psihologic pentru integrarea în societate ş i evitarea izolă rii sociale. Concluzii: S Anamneza reprezintă partea cea mai importantă a examenului clinic. s Ea trebuie să ne ajute să construim ipotezele de diagnostic, prin integrarea datelor în contextul antecedentelor personale ş i familiale ale pacientului.

1.2. INSTRUMENTELE NEUROLOGICE

NECESA RE

EXA MINĂRII

Ciocanul de reflexe care poate fi dotat cu un ac bont ş i cu o periuţă pentru examinarea sensibilit ţii dureroase ş i tactile.

Ac bont pentru examinarea sensibilită ţii dureroase. Periuţă sau vată pentru examinarea sensibilită ţii tactile. Diapazon pentru examinarea sensibilită ţii vibratorii. Oftalmoscop pentru examinarea fundului de ochi, iar lumina poate servi ş i la examinarea reflexului fotomotor.

olfacţiei.

Lanternă pentru examinarea reflexului fotomotor. Săpun sau altă substanţă odorizantă pentru examinarea

Examenul se începe prin examinarea generală : este observat pacientul în timp ce se obţine anamneza. Examinatorul va începe prin a se prezenta, evaluând în acelaş i timp, grosier, starea de conş tienţă a pacientului. Se apreciază aspectul general al pacientului: igiena i aspectul vestimentar (adecvat temperaturii mediului, vârstei, statusului social). Se notează : • Greutatea, înă lţimea, constituţia (caş ectic, obez, dismorfic). • Diferitele posturi particulare (opistotonus, torticolis) sau miş că ri involuntare (tremor, mi că ri ample, crize oculogire), dacă există . • Semne vitale: pulsul (palparea arterelor periferice de la toate membrele) i alura ventriculară , auscultaţia cordului i arterelor carotide, temperatură , tensiune arterial , respiraţii. • Examinarea semnelor de iritaţie meningeal .

II. ATITUDINI PARTICULARE Şl SEMNE MENINGEALE 11.1. ATITUDINI PARTICULARE Anumite patologii neurologice determină atitudini particulare, care ne ajută la orientarea diagnosticului încă de la prima inspecţie a bolnavului. > Hemi pareza spastic ă (cel mai frecvent după afecţiuni vasculare cerebrale) S Membrul superior este în adducţie, cu antebraţul în semiflexie ş i uş oară pronaţie pe braţ, iar degetele sunt flectate peste police. s Membrul inferior este în extensie, piciorul având tendinţa de a fi în flexie plantară i rotaţie internă . Această poziţie determină mersul caracteristic, cosit al acestor pacienţi. > Boala Parkinson S Anteroflexia trunchiului. s Mers cu pa i mici, târş âiţi, fă ră balansul braţelor. s Facies hipomimic sau amimic (fijat), cu clipit rar. > Coree s Pacientul nu poate menţine o atitudine stabilă datorită unei multitudini de mi că ri involuntare, total dezordonate. > Rigid itatea prin decerebr are S Trunchiul este în extensie. •s Membrele superioare sunt în extensie, adducţie ş i rotaţie internă . •s Membrele inferioare sunt în extensie i rotaţie internă . > Rigiditatea prin decorti care S Trunchiul este în extensie. S Membrele superioare sunt în flexie. Membrele inferioare sunt în extensie ş i rotaţie internă . > Meningite S Atitudinea bolnavului este ghemuită , în cocoş de pu că . > Discopatii vertebrale s Atitudine antalgică , cu apariţia unei scolioze antalgice.

Semnul Kernig • Kernig 1: pacientul se află în decubit dorsal ş i la încercarea de flexie a coapsei din ş old, cu membrul inferior în extensie, se va produce flexia involuntară a genunchiului (antalgic).

Adaptare după Ada m

•

Kernig 2: pacientul fiind în decubit dorsal cu coapsa flectată pe abdomen la 90°, exminatorul încearcă să extindă gamba din genunchi, ceea ce produce durere ş i o limitare a extensiei (sub 135°).

Semnul Brudzinski • Brudzinsk i 1: examinatorul încearcă să efectueze flexia capului pacientului pe torace, ceea ce determină o durere care duce la flexia gambelor pe coapse ş i a acestora pe abdomen. V.

SEMN BRUDZINSKI NEGATIV

SEMN BRUDZINSKI POZITIV Adaptare după Adam

•

Brudzinski 2: efectuarea flexiei pasive a coapsei pe abdomen, determină flexia gambei i coapsei la celă lalt membru inferior. Meningismul determin : - cefalee - v rs turi - fotofobie - redoare de ceafă - semnele Brudzinski i Kernig pozitive - febră (dacă există o cauză infec ioas ).

III. SISTEMUL MOTOR Şl MOTILITATEA Sistemul motor asigură motricitatea organismului, fiind constituit din mai multe subsisteme, între care există interacţiuni : • ARIILE MOTORII CORTICAL E (ARIILE MOTORII l PREMOTORII, ARIA MOTORIE SUPLIMENTARĂ ) • CĂILE MOTILITĂŢII (SISTEMUL PIRAMIDAL) • SUBSISTEMUL EXTRAPIRAMIDAL • SUBSISTEMUL CEREBELOS • SUBSISTEMUL VESTIBULA R Motilitatea reprezintă posibilitatea de miş care, ce asigur deplasarea organismului sau a diferitelor segmente ale sale. Motilitatea este de mai multe feluri: -voluntară -automată -reflexă -posturală -involuntară . Motilitatea voluntară este compusă dintr-o succesiune de miş că ri voluntare, comandate de scoarţa cerebrală cu un scop bine stabilit. Comanda actului motor pleacă din scoarţa precentrală a lobului frontal (aria motorie primară = aria 4 Brodmann, unde se află homunculusul motor, aria premotorie = aria 6 Brodmann, aria motorie suplimentară). Dacă este întreruptă calea eferentă motorie, indiferent de nivelul acestei întreruperi, nu se mai poate efectua mi carea voluntară . Perturbarea miş că rii voluntare, ca amplitudine, viteză sau forţă de execuţie, duce la paralizie, care, în funcţie de aspectul cantitativ ş i de localizare, poate varia de la pareză până la plegie: PAREZA = limitarea miş că rilor într-un anumit teritoriu: • monopareză = scă derea amplitudinii, vitezei sau forţei de execuţie a miş că rilor la un membru (monopareză brahială sau crural , stângă sau dreaptă ). • hemipareză = scă derea amplitudinii, vitezei sau a forţei de execuţie a miş că rilor în jumă tate de corp (atât la membrul superior, cât i la cel inferior). • parapareză = scă derea amplitudinii, vitezei sau forţei de execuţie a miş că rilor la membrele inferioare. • dipareză = afectarea a două membre. • tetrapareză = afectarea tuturor celor patru membre.

PLEGIE = lipsa totală a miş că rilor într-un teritoriu, cu aceleaş i variante:

• monoplegie = absenţa miş că rilor la un membru (monoplegie brahială sau crural , stângă sau dreaptă ). • hemiplegie = absenţa miş că rilor atât la membrul superior, cât ş i la cel inferior de aceeaş i parte (în jumă tate de corp). • paraplegie = absenţa miş că rilor la membrele inferioare. • dip legie brahială = absenţa miş că rilor la ambele membre superioare. • tetraplegie = absenţa miş că rilor la toate cele patru membre. Există posibilitatea evaluă rii gradului de deficit motor pe baza unei scale (Medical Research Council Scale) cu 5 grade: 0 = nici un fel de miş care nu este posibilă 1 = sunt posibile contracţii voluntare vizibile, sau pe care le evidenţiem la palparea muş chiului, dar care nu deplasează segmentul în care se produc. 2 = este posibilă miş carea activă , dar fă ră a învinge gravitaţia (pe planul patului), 3 = miş carea activă se poate executa ş i împotriva gravitaţiei, dar nu ş i împotriva unei rezistenţe din partea examinatorului. 4 = miş carea activă este posibilă contra gravitaţiei i a unei rezistenţe, dar cu forţă redusă . 5 = forţa musculară este normală , pacientul poate executa miş carea contra rezistenţei impuse de examinator.

111.1. CĂILE MOTILITĂTII j 111.1.1. CĂILE PIRAMIDALE (CORTICO-SPINALE)

Că ile piramidale sunt alcă tuite din fibre (axoni) cu originea în scoarţa cerebrală , în celulele piramidale Betz (neuronul mo tor central Lul=NM€) din aria precentrală a lobului frontal, unde se află homunculusul motor, la care se asociază fibre din aria premotorie ş i din aria motorie suplimentară . Ele se termină în nucleii motori ai nervilor cranieni sau în celulele motorii din coarnele anterioare (neuronul motor periferic = NMP) ale mă duvei spină rii. Că ile piramidale au deci două tracturi: unul cortico-bulbar, care merge la nucleii nervilor cranieni, ş i altul cortico-spinal, care merge la coarnele anterioare din m duva spinală . A. Tractul cortico-spinal, numit i fasciculul piramidal, reprezintă calea motricit ţii voluntare. Are originea în celulele piramidale (NMC) din scoarţa cerebrală (celulele Betz), de unde

cap tă un traiect descendent, trecând prin braţul p osterior al capsulei interne ş i apoi pe faţa an terioară a tru nch iulu i cerebral. în pedunculii cerebrali ocupă porţiunea mijlocie a piciorului acestora, în punte trece printre fibrele pontine transversale, care îl disociază în fascicule numeroase, iar la nivel bulbar devine superficial ş i determin regiunea piramidelor anterioare, care proemină pe faţa anterioară a bulbului. La nivelul etajului inferior bulbar, el se desface în două fascicule: • unul se încruciş ează pe linia mediană formînd decusaţia piramidală i devine tractu l co rtico-sp inal lateral (fas ciculu l piram idal încruciş at, care conţine cea mai mare parte a fibrelor piramidale -90%), • iar altul, mai redus (-10% dintre fibrele piramidale) coboară în mă duvă direct i devine tractul co rticospinal ventral (fasciculul piramidal direct). Fibrele tractului piramidal direct se încruciş ează i ele la nivelul mă duvei prin comisura albă anterioară , dar etajat la nivelul diferitelor segmente medulare. La nivelul mă duvei, fibrele fac sinapsă cu al doilea neuron al că ii, celula motorie din cornul anterior (NMP). B. Tractul co rtico -bulb ar este numit i fas ciculul gen iculat, pentru că , după ce coboară din scoarţa cerebrală , trece prin ge nun chiu l caps ulei interne. La nivelul pedunculului cerebral ocup cincimea internă a piciorului peduncular, iar în traiectul s u prin trunchiul cerebral trimite fibre spre nucleii de origine ai nervilor motori cranieni. Unele fibre, de la nivelul pedunculului cerebral, formează un fascicul distinct, care se ală tură lemniscului medial ş i trimite fibre în nucleii nervilor oculomotori III, IV, VI, precum ş i în nucleu! cefalogir al nervului XI, formând fasciculul cortico-oculo-cefalogir. Celelalte fibre pontine ş i bulbare merg că tre nucleii motori ai nervilor V, VII, X, XII.

Neuronul moto r periferic (NMP) este cel de-al doilea neuron al c ii motorii ş i el se gă seş te în tru nchiu l cerebral sau coarnele anterioare ale mă duvei spin rii, de unde pleacă nervii cranieni, respectiv spinali, că tre organele efectorii ce asigură miş carea. Există două tipuri de neuroni în coarnele anterioare: - motoneuronii alfa - motoneuronii gamma Motoneuronii alfa au acţiune directă pe fibrele musculare ş i sunt de două feluri: alfa fazici, care inervează fibrele musculare cu contracţie rapidă , ş i intervin doar în timpul contracţiei i alfa tonici,

care inervează fibrele musculare cu contracţie !ont , ş i care descarcă continuu, asigurând tonusul muscular. Motoneuronii gamma acţionează asupra fusurilor musculare ce controlează tonusul muscular în repaus i intervin prin bucla gamma în reglajul mişcărilor. Fiecare neuron motor are terminaţii ce acţionează asupra unui numă r mare de fibre musculare (100-200); pericarionul, împreună cu axonul i terminaţiile sale, plus toate fibrele musculare pe care acestea le inervează formează o un itate m otorie. Forţa, viteza i amplitudinea unei miş că ri sunt determinate de numă rul de unită ţi motorii ce intră în acţiune i de mă rimea lor (exemplu: unită ţi motorii mici cu 4-6 fibre musculare, la nivelul muş chilor oculomotori; unită ţi motorii mijlocii cu 30-60 fibre musculare, la nivelul muş chilor respiratori; unită ţi motorii mari, cu până la 2000 fibre musculare, la nivelul muş chilor scheletici). Rolul neuronilor motori este complex: intervin în motilitatea voluntară , asigură motilitatea reflexă i automată i intervin în reglarea tonusului muscular. III.1.2. CĂILE EXTRAPIRAMIDALE

Impulsurile transmise de la celulele piramidale sunt permanent controlate de alte sisteme care intervin în mi care, printre care i sistemul extrapiramidal. Noţiunea de sistem extrapiramidal nu este la fel de bine delimitată anatomic, fiind mai mult o noţiune funcţională , necesară scopurilor didactice. Acesta este constituit din nucleii (ga ng lionii) bazali ş i stru cturile conexe lor, deci cu o ră spândire la mai multe nivele din sistemul nervos, intervenind în modularea miş că rii voluntare, a tonusului muscular ş i în miş că rile automate ş i posturale. Termenul anatomic de nu clei bazali se referă la o serie de nuclei cenuş ii subcorticali, localizaţi în profunzimea emisferelor cerebrale: • nucleul caudat, • nu cleii len ticula ri, la care se pot adă uga • claustrum • amigdala, • nucleus accum bens. Din cauza conexiunilor, sub stan ţa neagră i nucleu l roş u, deş i se află în trunchiul cerebral pot fi considerate ca fă când parte din aceste structuri. în mod obiş nuit, noţiunea de ganglioni bazali se referă la nucleul caudat i nucleul lenticular (cu cele două subdiviziuni: putamenul - în treimea laterală i globus pallidus - în cele două treimi mediale). Ganglionii bazali au conexiuni pe de o parte cu scoarţa cerebrală , ş i pe de altă parte cu nucleul subtalamic i substanţa

• m odularea ac tivită ţii limbice ş i cogn itive prin implicarea cortexului prefrontal asociativ. III.1.3. NUCLEI! BA ZALI SAU CORPUS STRIATUM

Corpul striat este cel mai mare component al ganglionilor bazali, situat profund în emisferele cerebrale, fiind divizat în trei componente: • nucleul caudat, • putamenul i • glob us pallidus. Nucleul caudat este separat incomplet de putamen prin capsula internă i formează impreună neostriatul. El conţine un neurotransmiţă tor inhibitor: acidul gama-amino-butiric (GABA) i altul excitator: acetilcolina (Ach), pe lângă care se mai gă sesc i alţi neurotransmiţă tori: enkefaline, substanţa P, neuropeptidul Y. Globus pallidus formează pa leo striatu l, fiind situat medial de putamen ş i separat de el printr-o lamă de fibre mielinizate numit lamina medulară externă. O lamă similară (lamina medulară internă) îl împarte într-o parte laterală sau externă i o parte medială sau internă . Globus pallidus este traversat de numeroase fibre mielinizate, ceea ce îi conferă aspectul caracteristic. Termenul de nucleu lenticular se referă la putamen ş i globus pallidus împreună . Striatul v entral şi Pallidum Regiunea se referă la partea ventrală a putamenului împreună cu globus pallidus ventral până la com isura anterioară . Ea include ş i nucleul accum ben s, ce are cone xiuni ş i cu striatul ventral ş i pallidum, d ar i cu sistem ul limbic.

Claustrum Este o fâş ie de substanţă cenuş ie situată medial de cortexul insular în partea laterală a putam enului. Deş i funcţia lui nu este com plet elucidată , are con exiuni cu ariile vizua le ş i som ato-se nzo riale ale cortexului cerebral prin fascicule asociative din capsula extrem ; de asem enea primeş te imp ulsuri de la hipotalamus (lateral), talamu s (nucleul ce ntro-m ed ian) ş i de la locus ceruleus. Nu are proiecţii subcorticale. Nu are conexiuni cu corpul striat.

Complexul nuclear amigdaloid Este localizat în partea dorso -me dială a lobului tem poral, profund sub uncus, fiind form at din mai mulţi sub-n uclei. Este o com pon en tă a sistem ului olfactiv i limbic,

având rol în olfacţie, fun cţiile visce rale, en do crine ş i com po rtam en tale. Nu are rol în activitatea motorie.

Substanţa nenumită Este o zonă de substanţă cenuş ie situată ventral de nucleul lentiform, cu extindere anterolaterală spre complexu l amigda loidian, regiune a rostrală fiind situată sub cortexul substanţei perforate anterioare. Acest nucleu este legat de corpul striat, prime te aferente de la cortexul limbic ş i hipotalam us, fiind legat funcţiona l ma i mult de ganglionii baza li de câ t de sistem ul limb ic i olfactiv, ş i are cone xiuni sim ilare cu globus pallidus.

111.1.4. SUBSTANTIA NIGRA

Substanţa neagră este un nucleu alungit situat în pedunculii cerebrali, care, deş i se află în trunchiul cerebral, face parte din punct de vedere funcţional din sistemul extrapiramidal, datorită conexiunilor i funcţiilor sale. Are două porţiuni distincte din punct de vedere al neurotransmiţ torilor utilizaţi ş i a conexiunilor: pars reticulata (ventral folose te GABA ca neurotransmiţă tor i se proiectează la nivelul talamusului în nucleii ventral anterior, ventral lateral ş i dorsomedial ş i a nucleilor din trunchiul cerebral ş i primeş te impulsuri de la striat prin intermediul GABA ş i a substanţei P) i pars compacta (dorsal folose te dopamina - DA i are proiecţii pe neostriat). Pars compacta conţine un pigment negru - neuromelanina. Pars reticulata conţine ş i o cantitate mare de enzimă : glutamate-decarboxilaza (GAD), necesară pentru sinteza GABA. 111.1.5. NUCLEUL SUB TA LAMIC (LUYS)

Nucleul subtalamic al lui Luys este o structură situată ventral de talamus chiar medial de capsula internă , ce primeş te impulsuri de la cortex i are legă turi bidirecţionale cu GP (globus pallidus). Leziunile, mai ales vasculare de la acest nivel sunt urmate de apariţia miş că rilor involuntare de mare amploare, de tip hemibalic.

III.2. EXAMINAREA MOTILITĂTII VOLUNTARE 9

Motilitatea cuprinde totalitatea miş că rilor executate de un organism, pentru a face faţă mediului înconjură tor. Pentru aprecierea motilit ţii se examinează : miş că rile active, forţa segmentară i se încheie cu probele de pareză .

Pentru examinarea miş că rilor active i se dau pacientului diferite comenzi pe care acesta le va executa, în scopul evidenţierii modifică rilor de motilitate. Pacientul trebuie să fie conş tient i cooperant, altfel nu se pot examina toate tipurile de miş că ri. Se examinează separat membrele superioare, cele inferioare i trunchiul, punând pacientul să execute miş că ri în toate articulaţiile. Trebuie să ţinem cont de posibilele afecţiuni asociate, ne-neurologice, care pot împiedica efectuarea miş că rilor: diverse artroze, poliartrite, fracturi vechi consolidate vicios, artrite, limită ri antalgice. III.2.1.1. MEMBRUL SUPERIOR: a. - la nivelul mâinii avem posibilitatea de a efectua 5 tipuri de

mi c ri: a.1. flexia de getelor: rug m pacientul să închidă pumnul, miş care executată de flexorul superficial i profund al degetelor, prin intermediul nervilor median i uln ar (nervul ulnar inervează toţi muş chii intrinseci ai mâinii, cu excepţia celor doi lumbricali laterali, opozantului policelui, scurtului abductor al policelui ş i scurtului flexor al policelui, care sunt inervaţi de nervul median) i al r dă cinii C8.

a. 2. extensia deg etelor:sefixe pacientului ş i îl rugă m să ţină degetele în extensie, miş care executat de extensorul degetelor, prin nervul interosos dorsal (ram din radial), ce corespunde ca ră dă cini C7, C8.

a. 3. ab ducţia degetelor: este rugat pacientul s dep rteze degetele, miş care executată , cu ajutorul interososului dorsal, inervat de ră dă cinile C8, T1 (nervul ulnar).

a.4. adducţia degetelor: rugă m pacientul să apropie degetele, cu ajutorul muş chiului interosos palmar, inervat de r dă cinile 08, T1 (nervul ulnar):

a. 5. op oziţia po lîce lui: prin intermediul muş chiului opozant al policelui, inervat de ră dă cinile C6, C7, C8, T1 (nervul median).

b. -la nivelul pu m nu lui sunt posibile urmă toarele miş că ri: b.1. flexia pum nu lui: cu muş chii mare palmar i flexor profund al degetelor - partea radială , prin ră dă cinile C7-T1 (nervul median) ş i muş chiul flexor profund al degetelor - partea cubitală , prin ră dă cinile C7-T1 (nervul cubital).

b.2. extensia p um nu lui: cu muş chii extensor comun al degetelor, lung extensor al policelui, scurt extensor al policelui, extensor propriu al indexului, extensor propriu al degetului mic prin ră dă cinile C6-C8 (nerv rad ial) ş i muş chiul lung abductor al policelui, inervat de ră dă cinile C6-C7 (nerv radial).

b.3. m iş că rile de lateralitate: flexia cubitală a mâinii executată cu muş chiul flexor carpian cubital inervat de r dă cinile C7T1 (nerv cubital) ş i extensia radială a mâinii prin extensorul radial al carpului inervat de r dă cinile C6-C8 (nerv radial). Rotaţia pe care o execută adesea pacienţii este o miş care combinată a celor anterioare.

c. -la nivelul articulaţiei cotului se pot obţine: c.1. flexia a ntebra ţului: rugă m pacientul să ridice antebraţul, cu mâna în supinaţie; miş carea este executată cu ajutorul muş chilor biceps brahial i brahial anterior, prin intermediul ră dă cinilor C5-C6 (nervul musculo cutan), a muş chiului coracobrahial prin intermediul ră dă cinilor C6-C7 (nervul m usc ulocutan) i a muş chiului lung supinator (brahioradial) inervat de ră dă cinile C5-C6 (nervul radial).

c.2. extens ia anteb raţului: rugă m pacientul să fac miş carea de extensie a antebraţului, care se execută cu ajutorul muş chilor triceps ş i anconeu, inervaţi de ră dă cinile C6, C7, C8 (nervul radial).

c.3. pronaţia se efectuează cu ajutorul mu chilor rotund pronator, inervat de r dă cinile C6-C7 (nervul median) ş i pă trat pronator, inervat de ră dă cinile C8-T1 (nervul m e dia n ):

c.4. supinaţia se efectuează cu ajutorul muş chilor lung supinator (brahioradial), inervat de ră dă cinile C5-C6-C7 (nervul radial) ş i biceps brahial.

d. -la nivelul articulaţiei scapulo-humerale se pot obţine: d.1. rotaţia internă (medial ): rug m pacientul s -ş i menţină cotul lângă torace, cu antebraţul în flexie la 90 de grade, i să i rotească antebraţul dinspre lateral spre medial (spre toracele anterior), cu ajutorul muş chilor subscapular, inervat de ră dă cinile C5C6-C7 (nervul subscapular superior i inferior), latissimus dorsi i pectoralis major.

d.2. rotaţia externă {laterală }: din poziţia anterioar este adus antebraţul de lângă torace spre lateral cu muş chiul infraspinos inervat de ră dă cinile C4-C5-C6 (nervul supras ca pu lar) ş i mu chiul pă trat mic inervat de r dă cinile C5-C6 (nervul axilar).

d.3. abducţia: rugă m pacientul să ridice ambele coate în lateral; miş carea este executată cu ajutorul muş chiului deltoid, prin intermediul nervului axilar, care corespunde din punct de vedere radicular, ră dă cinilor C5-C6. (»)lniţierea abducţiei (primele 15 grade ale mi că rii) o face însă muş chiul supraspinos, prin r dă cina C5 din nervul suprascapular. (• »)Apoi intervine muş chiul deltoid, până la 90 de grade, după care, (• • •) intră în acţiune trapezul (inervat de ră dă inile C2-C3-C4 i ramura spina lă a nervului XI - accesor) i dinţatul anterior (inervat de ră dă cinile C5-C6-C7-C8, prin nervul lung toracic).

a. -la nivelul degetelor vom examina: a.1. flexia d egetelor: se realizează cu mu chii scurt flexor al halucelui i scurt flexor al degetelor, inervaţi de r dă cinile L4L5-S1 (nervul tibial = sciatic po pliteu intern) ş i cu muş chii lung flexor al halucelui, lung flexor al degetelor, pă tratul plantar, lumbricali ş i interoso i inervaţi de ră dă cinile L5-S1-S2 (nervul tibia l).

a. 2. extensia degetelor: are loc cu ajutorul extensorilor scurt i lung al degetelor, prin ră dă cinile L4-L5-S1 (nervul peroneal = sciatic po plite u extern). Extensia halucelui este efectuată de extensorii lung i scurt ai halucelui, mai ales prin ră dă cina L5 (nervul peroneal profund).

mi c ri:

b. -în articulaţia gleznei sunt posibile urmă toarele tipuri de

b.1. flexie dorsală : prin intermediul muş chilor tibial anterior, lung extensor al degetelor ş i lung extensor ai halucelui, prin r d cinile L4-L5-S1 (nervul peroneal = sciatic poplîteu extern).

b.2. exten sie (flexie plantară ): se efectuează cu mu chii tibial posterior, peroneal lung i scurt, inervaţi de ră dă cinile L581, solear, inervat de ră dă cinile L5-S1-S2, gastrocnemian ş i plantar, inerva i de ră dă cinile S1-S2, toate ră dă cinile fiind componente ale nervului tibial ( sciatic popliteu intern).

b.3. flexia internă (invers ia): prin acţiunea muş chilor tibial posterior, inervat de ră dă cinile L4-L5-S1, (din nervul tibia l) ş i tibial anterior, inervat de ră dă cinile L4-L5-S1 (nervul peroneal profund) ş i externă (eversia) a gleznei (cu ajutorul muş chilor lung i scurt peroneal, inervaţi de ră dă cinile L4-L5-S1 prin nervul peroneal superficial).

i aici miş carea de rotaţie pe care o execută cei mai mulţi pacienţi, este o miş care combinată a celor anterioare. c. -în articulaţia genunchiului sunt posibile două tipuri de mi c ri: c.1. flexia gam bei pe coapsă : se efectuează cu muş chii semitendinos, semimembranos ş i biceps femural, inervaţi de ră dă cinile L4-L5-S1-S2 (nerv scia tic), tensor al fasciei lata, inervat de ră dă cinile L4-L5-S1 (nervul fes ier superior).

c.2. exte nsia gambei pe coapsă : prin intermediul muş chiului cvadriceps femural, inervat de ră dă cinile L2-L3-L4 (nervul femural).

d. -în articulaţia coxo-fem ura lă miş că rile posibile sunt: d.1. flexia coapsei pe bazin: rugă m pacientul s aducă genunchii la piept, prin acţiunea muş chilor iliopsoas ş i tensor al fasciei lata, inervaţi de ră dă cinile L1-L2-L3-L4 (ramuri colaterale scurte ale ple xuiui lombar i ale nervului fem ural) ş i drept femural din cvadriceps.

d.2. extensia coapsei: cu ajutorul muş chiului gluteus maximus, inervat de ră dă cinile L5-S1-S2 (nervul gluteal inferior). d.3. abdu cţia c oapsei: se efectuează cu muş chii fesieri mic i mijlociu, inervaţi de ră dă cinile L4-L5-S1 (nervul fesier superior).

d.4. adducţia co apsei: cu ajutorul muş chilor adductori scurt i lung inervaţi de ră dă cinile L2-L3-L4 (nervul ob turator), adductor mare inervat de ră dă cinile L2-L3-L4 (nervul ob tura tor) ş i ră dă cinile L4-L5-S1 (nervul sciatic), muş chiul pectineu inervat de ră dă cinile L2-L3-L4 (nervul fem ural i obtu rato r) ş i muş chiul gracilis inervat de r dă cinile L2-L3-L4 (nervul obturator).

d.5. rotaţia internă (medial ) a coapsei se realizează cu muş chii fesier mic ş i mijlociu, psoas major i iliac, iar cea externă (laterală ) a coapsei, cu muş chii piriform, obturator intern, gemeni (superior i inferior), inervaţi de ră dă cinile L4-L5-S1-S2 (plex sacrat), muş chiul obturator extern, inervat de ră dă cinile L3-L4 (nervul obturator) ş i sartorius, inervat de ramuri din nervul fem ural.

Pacientul este rugat să execute miş că ri ale capului în toate direcţiile. a. flexie cu ajutorul muş chilor: longus ca colii (inervat de ră dă cinile C1-C7), rectus capitis anterior (inervat de ră dă cinile C1-C2), scalenus anterior, suprahioid, infrahioid, sternocleidomastoidian (inervat de nervul ac ce sor ş i ramurile anterioare ale ră dă cinilor C2-C3), platisma.

b. extensie cu ajutorul muş chilor: sternocleidomastoidian, rectus capitis posterior major, rectus capitis posterior minor, obliquus capitis superior, splenius cervicis, splenius capitis, trapezius, iliocostalis cervicis, longissimus cervicis, longisssimus capitis, spinalis cervicis, spinalis capitis, inervaţi de ramuri dorsale ale nervilor cervicali.

miş că ri de lateralitate cu ajuto c. longus colli, rectus capitis lateralis, scalenius anterior, medius, posterior, sternocleidomastoid, obliquus capitis superior, splenius cervicis, splenius capitis, trapezius, iliocostalis cervicis, longissimus capitis, intertransversarii.

miş că ri de rotaţie: prin combina d. anterioare, în special prin acţiunea mu chilor scalenus anterior, medius i posterior, inervaţi de ramuri ale nervilor cervicali inferiori ş i splenius capitis ş i cervicis, inervaţi de ramuri ale nervilor cervicali mijlocii ş i inferiori. 111.2.1.4. MUSCULATURA TRUNCHIUL UI Şl A ABDOMENULUI: a. pacientul este rugat să execute m iş că ri de trecere din de cub it dorsal în dec ubit ventral ş i lateral; b. observ m menţinerea poziţiei corecte în ortostatism, şi c. simetria ex cu rsiilor toracelui în ins pir i expir. 111.2.1.5. MUSCULATURA CENTURII COXO - FEMURALE:

Este rugat pacientul

a. să se ridice din poziţie ş ezândă în ortostatism b. să execute genuflexiuni c. să meargă

în cazul unui deficit motor toate aceste miş că ri sunt perturbate, necesitând sprijin pentru execuţia lor, iar mersul devine legă nat sau posibil doar cu sprijin.

Pacientul trebuie a. să ridice um rul cu ajutorul muş chiului trapez, inervat de ră dă cinile C1-C4 (nervul spinal).

b. să ducă umă rul înainte intermediul muş chiului dinţat anterior inervat de ră dă cinile C5-C6 din nervul lung toracic

ş i î

c. să execute o miş care de ant braţelor, contra unei rezistenţe, pentru a examina poziţia scapulelor.

Deficitul motor la acest nivel va limita miş că rile în toate direcţiile descrise ş i scapulele se vor depă rta de torace, luând aspect de „scapula alata” (în mod normal, manevra este urmată de fixarea scapulelor pe torace). III.2.2. FORŢA SEGMENTARĂ

Se examinează la fel ca miş că rile active, dar examinatorul se opune fiecă rei miş că ri executate de pacient, pentru a evidenţia o eventuală scă dere de forţă în execuţie, de i miş că rile pot fi de amplitudine normală i executate cu viteză normală . Uneori, pacientul execută foarte bine toate tipurile de miş că ri comandate, dar când ne opunem acestora, constată m că forţa cu care le efectuează este mai mică decât normal. Pentru a aprecia mai bine forţa segmentară , vom examina simultan cele două membre, fiind astfel mai uş or de apreciat diferenţele dintre stânga ş i dreapta, atunci când ele exist . Pentru forţa de flexie a mâinilor, rugă m pacientul să strângă degetele examinatorului cu toată forţa ş i vom nota existenţa unei diferenţe între stânga ş i dreapta. în mod normal examinatorul nu se poate elibera din strânsoarea pacientului decât când acesta diminuă voluntar forţa de strângere.

Pacienţii care au boli musculare primare (polimiozit , distrofie musculară ) sau afecţiuni ale joncţiunii neuromusculare (miastenia gravis), pot dezvolta un deficit motor predominent la nivelul musculaturii proximale (la nivelul centurilor). Acest deficit de forţă se manifestă prin imposibilitatea de ridicare în poziţie ortostatică din ezând, f ră sprijin, sau dificultate în efectuarea activit ţilor cu braţele ridicate (pieptă nat). O particularitate în examinare o reprezintă miş carea de abducţie a braţelor: iniţierea miş că rii (primele 15 grade) o face supraspinosul, pentru ca ulterior să intervină până la 90 de grade deltoidul ş i de la acest nivel până la 180 de grade intră în acţiune

trapezul i dinţatul mare. Ca urmare, pacientul este bine să fie examinat cu atenţie pentru fiecare dintre aceste miş că ri pentru a evidenţia un deficit motor localizat.

Examin m pensa medio-median , testând forţa dintre police i index i comparând stânga-dreapta.

Examină m pensa medio-cubital , testând forţa segmentară dintre police ş i degetul mic.

Forţa segmentară la nivelul antebraţului se examinează rugând pacientul să facă flexia ş i extensia antebraţului contra rezistenţei opuse de examinator.

&

%

La nivelul articulaţiei scapulohumerale examinatorul se vs opune la toate mi că rile descrise anterior, depistând dacă există scă dere de forţă pentru una sau mai multe dintre acestea.

Forţa de flexie ş i de extensie a degetelor de la picioare necesită opunerea la aceste miş că ri, pentru a evidenţia eventuale diferenţe în execuţia miş că rii cu cele două membre.

Este utilă i examinarea forţei de flexie i extensie a halucelui, care ne poate orienta în diagnosticarea unei radiculite: r dă cina L5 are rolul de a asigura flexia dorsală a ha luc elui (afectarea sa va duce la imposibilitatea efectuă rii acestei miş că ri, sau la execuţia ei cu forţ sc zut ), iar ră dă cina S1 face flexia plantară a haluce lui (afectarea sa fiind urmată de execuţia cu forţă scă zută sau imposibilitatea efectuă rii acestei mi că ri).

Forţa de flexie dorsală a piciorului se testează rugând pacientul să execute cu forţă maximă , contra rezistenţei examinatorului miş carea de a trage de laba piciorului în sus, spre gambă .

Forţa de flexie plantară se examinează rugând pacientul s execute miş carea de împingere în jos a labei piciorului cu toată forţa, contra rezistenţei examinatorului.

Forţa de flexie ş i extensie a genunchiului se examinează rugând pacientul să execute miş că rile contra rezistenţei opuse de examinator pe faţa posterioară , respectiv anterioară a gambelor, notând orice diferenţă de forţă între cele două membre.

Testarea forţei de abducţie ş i adducţie se efectuează prin plasarea rezistenţei examinatorului pe faţa externă sau internă a gambelor i rugarea pacientului să depă rteze i să apropie simultan membrele inferioare, cu forţ .

Flexia i extensia coapsei este examinată rugând pacientul să execute miş carea de ridicare a membrului inferior de pe planul patului, contra unei rezistenţe, ş i coborârea lui în aceleaş i condiţii.

A. Pentru membrele superioare: Este rugat pacientul să ţină braţele întinse în faţă câteva secunde; în mod normal membrele superioare ră mân în această poziţie f ră dificultate. Dacă unul dintre ele are tendinţa de a se deplasa în jos, atunci apreciem proba ca fiind pozitivă . i tendinţa de redresare repetată pentru menţinerea în poziţia cerută ne va ar ta tot o probă pozitivă . Proba poate fi mai sensibilă dacă rug m pacientul s ţină braţele întinse în poziţie de supinaţie, forţa necesară fiind mai mare, ş i membrul cu deficit de forţă are tendinţa de a se roti în poziţie de pronaţie, ca apoi să cadă . Pronaţia este un indicator pentru deficitul motor de tip central, membrul cu deficit motor având tendinţa de a fi ţinut în poziţie de pronaţie. Este o probă utilă i pentru diferenţierea unui deficit real de unul mimat, situaţie în care membrul va că dea f ră să execute miş carea de pronaţie.

B. Pentru membrele infe rioare există două probe de parez pentru pacientul examinat în decubit dorsal ş i o probă de pareză pentru pacientul în decubit ventral: • Mingazzini: bolnavul este în decubit dorsal i este rugat să ridice i să menţină membrele inferioare în flexie, realizând un unghi obtuz între bazin i coapse i un unghi drept între coapse i gambe. Membrul cu deficit motor va că dea mai repede pe planul patului.

•

Vasilescu: pacientul în decubit dorsal este rugat să execute mai multe mi că ri de flexie i extensie, simultan cu cele două membre, fă ră a le lipi unul de altul, cu că lcâiele pe planul patului. Membrul inferior cu deficit motor va ră mâne în urma celui să nă tos.

•

Barre: pacientul în decubit ventral este rugat să menţină membrele inferioare flectate de la nivelul genunchilor în unghi obtuz; membrul paralizat va că dea mai repede pe planul patului. Se recurge la această probă în condiţiile în care nu se pot executa celelalte manevre din diverse motive sau dorim o apreciere mai bună a situaţiei pacientului.

în cazul unui pacient necooperant, afazic sau în stare de com , nu vom putea aprecia miş că rile active sau forţa segmentară , dar vom putea constata existenţa unui deficit motor efectuând probele de pareză prin ridicarea de că tre examinator a ambelor membre

superioare sau inferioare ş i l sarea lor să cadă simultan pe planul patului: membrul paralizat va atinge mai repede planul patului faţă de cel s nă tos.

III.3. EXAMINAREA MOTILITĂTII j REFLEXE Motilitatea reflexă reprezintă un r spuns motor la un stimul adecvat, realizat prin intermediul sistemului nervos. Arcul reflex cuprinde receptorul care primeş te stimulul, calea aferentă , centrul, calea eferentă i efectorul care va realiza miş carea ca efect la stimulul dat. III.3.1. REFLEXELE OSTEO - TENDINOASE Reflexele osteo-tendinoase (ROT) reprezintă un tip de mi care înnă scut , care rezultă din stimularea unui receptor senzitiv aferent unui fus neuro-muscular, care printr-o singură sinapsă , din cornul anterior medular, stimulează un nerv motor i determină o contracţie musculară . Fiecare reflex se închide la un nivel care ne poate fi de folos în determinarea localiză rii unei leziuni. ROT se închid la nivelul neuronului motor periferic, dar se află sub controlul neuronilor motori centrali, care le modulează intensitatea. Examinarea lor se face cu ajutorul unui ciocă nel de reflexe ş i este obligatorie compararea lor (stânga-dreapta). în mod normal, la o percuţie a unui tendon se obţine o singură contracţie, a că rei intensitate se poate cuantifica în felul urmă tor: 0 = absent ± = prezent doa r după manevre de dezînhibare 1+ = prezente, dar diminuate 2+ = normale 3+ = exagerate 4+ = clonoide Pentru examinarea ROT pacientul trebuie să fie cât mai relaxat, în poziţie comodă i simetrică , pentru a putea aprecia eventuala asimetrie dintre membre. Dacă pacientul nu este relaxat, încercă m să -l relax m, examinându-l în timp ce îi punem diverse întrebă ri, sau îl rugă m să execute diverse miş că ri cu scopul de a-i induce o altă dominantă (manevre de dezinhibare). Dezinhibarea se obţine rugând pacientul să strângă dinţii, să tuş easc , sau, pentru examinarea reflexelor de la membrele inferioare, să se apuce de mâini i să tragă în sensuri diferite (manevra Jendrassik), să împingă cu mâinile una în alta, să numere în sens invers.

MANEVRA J ENDRASSIK

Ciocanul de reflexe trebuie l sat să cadă liber, cu o miş care ampl .

ROT cu valoare semiologică sunt: • bic ipital (ră dă cinile C5-C6; nervul muscuioc utan): se loveş te cu ciocanul degetul examinatorului plasat pe tendonul bicipital la plica cotului ş i se urmă reş te contracţia muş chiului biceps. Pacientul poate sta în ezut la marginea patului, cu membrele superioare aş ezate pe coapse, relaxate, sau în decubit dorsal, cu braţele în semiflexie pe abdomen.

•

stilo-radia l (r dă cinile C5-C6, nervul radial): se percută apofiza stiloidă a radiusului i se urmă reş te flexia antebraţului pe braţ, pacientul fiind în aceleaş i poziţii ca la examenul anterior.

•

tric ipita l (r dă cina C7; nervul radial): se love te tendonul tricepsului în apropierea olecranului, ş i se urmă reş te apariţia extensiei antebraţului pe braţ. Pacientul este bine să fie în poziţie ş ezândă , cu braţul ridicat de c tre examinator, relaxat i cu antebraţul că zând liber în unghi drept. Poate fi obţinut ş i în decubit dorsal, examinatorul ţinând antebraţul pacientului la 90° în flexie pe abdomen, lovind în acelaş i mod tendonul tricepsului.

•

cu bito -prona tor (ră dă cinile C8-T1). Se percută apofiza stiloidă a cubitusului, ş i se urmă reş te apariţia unei uş oare miş că ri de pronaţie a antebraţului, care trebuie să fie într-o poziţie intermediară între pronaţie ş i supinaţie.

•

rotulian (ră dă cinile L3-L4, nervul femural): se percut tendonul cvadricepsului femural imediat sub rotulă i uş or în lateral, urmă rindu-se miş carea de extensie a gambelor. Pacientul poate sta în ş ezut la marginea patului (de preferat pe un pat înalt, astfel încât să nu atingă cu picioarele solul), sau în decubit dorsal, când examinatorul î i plasează un braţ sub genunchii pacientului, ridicându-i în uş oară flexie, iar pacientul stă relaxat.

2) ro tulian: pacientul se află în decubit dorsal cu membr inferioare întinse: se tracţionează brusc de rotulă în jos punând în tensiune tendonul cvadricepsului; în mod normal nu se produce nici o contracţie. în caz de leziuni de NMC apar contracţii ritmice ale rotulei.

Concluzii: în urma examenului ROT putem întâlni mai multe situaţii: 1) hiperreflectivitate sau reflexe polichinetice, clonoide, care ne indică leziunea de neuron motor central situată deasupra nivelului de la care se obţine modificarea (situaţie în care reflexele scapă de controlul superior al acestora ş i devin vii). Gradul de reflectivitate nu este direct proporţional cu importanţa leziunii. 2) absenţa ROT, care ne indică întreruperea arcului reflex i sugerează lezarea neuronului motor periferic - generalizată: ne sugereză o polineuropatie periferică , sau apare mai rar în cadrul unor afecţiuni genetice (sindromul Addie: areflexie + pupilotonie + abolirea reflexului fotomotor). - izolată: poate sugera o leziune radiculară sau afectarea unui nerv periferic. - absenţa bilaterală a reflexelor achiliene: cel mai frecvent se întâlneş te în neuropatiile periferice, dar poate fi i dovada unei leziuni bilaterale de ră dă cină S1 sau mai rar de nerv sciatic bilateal. 3) diminuarea ROT: sugerează neuropatiile periferice, boli musculare sau sindrom cerebelos. N.B.: ROT pot fi diminuate sau absente în stadiile iniţiale ale unor leziuni severe de neuron m oto r central, în faza de oc spinal. 4) zonă reflexogenă întinsă : se constată ob inerea ROT i prin percuţia la distanţă de locul normal, ş i pe o suprafaţă mult mai mare. în mod normal se asociază cu hiperreflectivitatea. 5) inversarea reflexului: este o combinaţie între absenţa reflexului că utat (leziune de NMP segmentar ) ş i o zonă reflexogen întinsă pentru un nivel mai jos (leziune de NMC), cu extindere la muş chii antagoniş ti. Exemplu: ROT bicipital este absent, dar se obţine

un ră spuns tricipital, ceea ce indică o leziune de neuron motor periferic la nivelul reflexului absent (în ex. C5) i o leziune de neuron motor central sub nivelul indicat de reflexul absent. reflexe pendulare: se întâlnesc în leziunile cerebeloa 6) sunt mai uş or de evidenţiat la nivelul ROT rotuliene, cu pacientul în poziţie ezândă , când se obţin mai multe mi că ri ale gambelor, ce pendulează de o parte i de alta a unei verticale imaginare (fă ră ca picioarele să atingă solul). III.3.3. REFLEXELE CUTANATE

Sunt reflexe ce apar în mod fiziologic ca ră spuns la excitarea tegumentului. Ele sunt reflexe polisinaptice, fiind controlate de NMC. • Reflexele cutanate abdominale: se obţin prin stimularea tegumentului peretelui abdominal cu ajutorul unui obiect ascuţit, la trei nivele diferite, determinându-se apariţia unei contracţii unilaterale, de aceeaş i parte cu stimulul: 1. superior, sub rebordul costal (se închide la nivel T7). 2. m ijlociu , la nivelul ombilicului (se închide la nivel T10). 3. inferio r, paralel cu arcada inghinală (se închide la nivel T12)

Absenţa lor ne poate sugera o leziune de neuron motor central, dar trebuie să ţinem cont de posibilitatea dispariţiei lor în condiţii ne-neurologice: obezitate, intervenţii chirurgicale abdominale, sarcini multiple, vârstă înaintat , abdomen destins, musculatură flasc .

•

•

Reflexul cutan at pla ntar (L4-S2): se obţine prin excitarea marginii externe a plantei, cu un obiect bont (cheie), dinspre că lcâi, pe marginea laterală , până la baza degetelor. în mod fiziologic se obţine flexia tuturor degetelor (cu excepţia copilului mic, până la 2 ani, la care nu s-a terminat procesul de mielinizare ş i la care se poate obţine extensia halucelui ş i flexia celorlalte degete în mod fiziologic).

Reflexul cremasterian (L1-L2): se obţine atingând cu un ac bont de sus în jos, tegumentul regiunii supero-interne a coapsei. Apare în mod fiziologic o contracţie a mu chiului cremaster, ce determină ridicarea homolaterală a testiculului. Reflexul dispare în cazul leziunilor piramidale, la pacienţii cu o patologie locală (hidrocel, varicocel, epididimite, orhite) sau la vârstnici. • Reflexul bu lbo -cav erno s (S3-S4): se obţine contracţia muş chiului bulbo-cavernos, care se simte prin palparea perineului înapoia scrotului, în timp ce este ciupit glandul între police ş i index. • Reflexul fesier (L4-L5): se obţine contracţia mu chiului fesier prin excitarea tegumentului fesei în sens vertical cu un ac bont.

•

Reflexul anal (S3-S5): se obţine contracţia sfincterului anal extern prin excitarea tegumentelor perianale.

III.3.4. REFLEXE PATOLOGICE

Sunt reflexe primitive care nu se obţin la individul să nă tos, ci doar în cazul apariţiei anumitor leziuni neurologice, dar care sunt prezente în primele luni de viaţă , în mod fiziologic: • semnul Babinski: examin m reflexul cutanat plantar i dacă pacientul face extensia halucelui ş i flexia celorlalte degete, pe care le i ră sfiră se obţine semnul Babinski, care semnifică afectarea de NMC.

•

Semnul Oppenheim: se coboară pe faţa anterioară a tibiei, exercitând o compresie cu policele i indexul, iar apariţia extensiei halucelui are aceeaş i semnificaţie ca i semnul Babinski.

•

Semnul Sch ffer: se ciupeş te tendonul lui Achile ş i se poate obţine extensia halucelui în cazul leziunilor de NMC. Semnul Gordon: compresia musculaturii gambiere poate determina extensia halucelui, cu aceeaş i semnificaţie.

•

•

Semnul Rosso'imo: se obţine prin percuţia cu ajutorul ciocanului de reflexe la baza degetelor, pe faţa plantară , ş i, dacă există o leziune de NMC se produce flexia degetelor, care Ia individul să nă tos nu se obţine.

Cel mai fidel martor al leziunilor neuronului motor central, la membrul inferior, dintre reflexele patologice, ră mâne semnul Babinski, în ciuda încercă rilor de a descoperi i alte semne cu aceeaş i valoare semiologică . • Semnul Hoffmann: examinatorul ţine mâna pacientului, care trebuie să fie relaxat, ş i cu cealaltă mână apucă falanga distală de la degetul 2 sau 3 i o flectează puternic i brusc prin piş care de unghie; această manevră determină flexia ş i adducţia policelui la pacientul cu suferinţă de NMC (poate fi considerat echivalentul semnului Babinski, la mână ).

•

Semnul Marinescu-Radovici (reflexul palmo-mentonier): la excitarea eminenţei tenare cu ajutorul unui obiect bont, se obţine o miş care a mentonului de aceeaş i parte. Reflexul apare în leziuni superioare ale NMC ş i în sindroame pseudo-bulbare; rar se poate

gă si la indivizi normali, mai ales la vârstnici care au totuş i fenomene de ateroscleroză cerebral .

• Semnul Troem ner: examinatorul apucă între police i index, falanga proximală a degetului mijlociu al pacientului, susţinând mâna acestuia i cu degetul mijlociu de la cealaltă mână loveş te falanga distală a degetului mijlociu la nivel palmar ş i se poate obţine acelaş i ră spuns ca la semnul Hoffmann, în cazul unor leziuni ale că ilor piramidale

•

Reflexul de apucare forţată (grasping): atingerea sau percuţia palmei pacientului determină flexia forţată a degetelor acestuia ş i prinderea obiectului (mâna examinatorului) respectiv cu forţă , f ră posibilitatea de a desface degetele (la pacienţi cu leziuni frontale bilaterale).

• Reflexul de sugere: percuţia buzelor pacientului produce, în mod patologic, la pacienţii cu leziuni difuze fronto-temporale, miş că ri de supt. Reflexul poate fi declanş at ş i cu ajutorul unui abaisse-langue plasat între buzele pacientului sau în gur , când poate să apară i o încle tare a dinţilor. Poate fi întâlnit i în caz de demenţă prin leziuni traumatice, anoxice sau degenerative. •

Reflexul de ţuguîere a bu zelor (Toulouse): se percută uş or buza superioară sau spaţiul dintre nas ş i buza superioar ; în cazul unor leziuni corticopontine (în special în sindromul pseudobulbar sau leziuni supranucleare bilaterale) apare o grimasă a feţei,

persistentă , cu protruzia buzelor, prin contracţia orbicularului buzelor.

•

Reflexul glabelei: se percută uş or fruntea pacientului între sprâncene, ceea ce în mod normal determină câteva miş că ri de clipire, ce sunt autolimitate, chiar dacă persistă stimulul; în mod patologic, pacientul prezintă persistenţa acestor miş că ri de clipire cât timp persistă stimulul. Prezenţa acestui reflex indică lezarea conexiunilor dintre cortexul frontal ş i nucleul facial pontin.

•

Reflexul de trip lă flexie (în leziunile medulare): apare la excitaţii nociceptive cutanate ale membrului inferior, în urma că rora se obţine flexia piciorului pe gambă , a gambei pe coapsă i a coapsei pe bazin. Nivelul superior la care se obţin reflexele de automatism medular reprezintă nivelul inferior al leziunii medulare. Reflexele patologice au semnificaţie doar după vârsta de 2 ani, după ce s-a terminat procesul de mielinizare; până la aceast vârstă ele se pot întâlni în mod fiziologic.

111.4. TONUSUL MUSCULAR Musculatura se află permanent într-o stare de contracţie involuntară reglată prin intermediul reflexului miotatic dependent de neuronul motor periferic, aflat sub controlul neuronului motor central, al cerebelului, al nucleilor bazali ş i al sistemului vestibular. Tonusul muscular este reglat în mod normal de fibre reticulospinale care însoţesc tractul corticospinal i care au influenţă inhibitorie asupra reflexului de întindere. Aceste fibre contrabalansează impulsurile stimulatoare venite pe calea reticulospinală pontină i vestibulospinală laterală . Aceste că i sunt influenţate de un arc reflex multisinaptic care traversează cerebelul, nucleii bazali ş i trunchiul cerebral.

Pentru examinarea tonusului muscular trebuie să ne asigură m că pacientul stă relaxat, ş i vom executa miş că ri pasive la diferite nivele, cu viteze diferite, urmă rind existenţa unei rezistenţe uş oare normale sau apariţia tendinţei de opoziţie involuntară la aceste miş că ri. La nivelul membrelor superioare: - se prinde mâna pacientului ş i se execută iniţial mi că ri de pronaţie ş i supinaţie. - se fixează antebraţul ş i se execută mi că ri de flexie ş i extensie ale pumnului, sau rotaţie în articulaţia pumnului.

- se execută flexia ş i extensia antebraţului pe braţ La nivelul membrelor inferioare: - se rulează genunchii dintr-o parte în alta, cu pacientul în decubit dorsal, pentru a examina tonusul la nivelul ş oldurilor.

- se aş ează o mână sub genunchi ş i se ridică rapid genunchiul, urm rind că lcâiul; apoi se face flexia ş i extensia gambei. - se face flexia i extensia labei piciorului la nivelul gleznei.

Este tonusul necesar menţinerii anumitor posturi. Poate fi afectat în unele patologii, ş i, pentru evidenţierea eventualelor modifică ri se poate recurge la: 1. Reflexele de po stură = apar în muş chi după oprirea miş că ri pasive de flexie, prin revenirea la poziţia iniţială a segmentului respectiv. Se examinează prin flexia pasivă a halucelui sau plantei, care în mod normal în momentul încetă rii mi că rii revin la poziţia iniţială . Persistenţa posturii imprimate de examinator prin miş carea pasivă , este patologică i o întâlnim la pacienţii cu sindroame extrapiramidale sau cu boal Parkinson.

2. Reflexele pos turale (de adaptare posturală ) = apar la modificarea de poziţie, cu alterarea echilibrului, care impune intrarea în contracţie a unor grupe musculare pentru a permite redresarea. Se examinează prin : - fracţionarea pacientului aflat în poziţie ortostatică spre spate, când, în mod normal, prin creş terea tonusului (gambierufai *ârtt'efti5& pacientul îş i pă strează poziţia. Dacă este un pacient cu hipotonie, nu se produce această redresare ş i acesta se deplasează înapoi (de aceea examinatorul este bine să stea în spatele pacientului). - adoptarea poziţiei ghemuite, situaţie în care în mod normal că lcâiele se desprind de sol tracţionate de tricepsul sural ce îş i creş te tonusul; la pacienţii cu hipotonie nu mai apare acest fenomen, toată talpa fiind în contact cu solul.

Apare în contextul miş că rilor voluntare, prin creş terea tonusului în diferite grupe musculare, asigurând adaptarea posturală în raport cu miş carea efectuată . Se examinează în cursul diferitelor miş că ri. III.5. CONCLUZII 111.5.1. SINDROMUL DE NMC

Se caracterizează prin: 1 - deficit m oto r extins la o jum tate de corp sau la mai multe grupe musculare 2 - liipe rton ie de tip s pas tic (spasticitate) 3 - ROT vii, polichinetice, uneori clonoide, sau cu arie reflexogenă întins 4 - prezenţa reflexelor patologice 5 - abolirea reflexelor cutanate abdominale 6 - absenţa a tro fiilor (sau apariţia tardivă a lor prin lipsa de utilizare) sau a fasciculaţiilor 111.5.2. SINDROMUL DE NMP

Se caracterizează prin: 1 - afectarea un or mu chi izolaţi sau grupe musculare restrânse 2 - hipotonie în teritoriul afectat 3 - ROT abolite sau diminuate în teritoriul afectat 4 - absenţa reflexelor patologice 5 - atro fii marcate în terito riul m uş ch ilor afectaţi 6 - fas ciculaţii în urma examin rii motilit ţii vom putea concluziona dacă un pacient are deficit motor datorat leziunii NMC, NMP, uneia sau mai multor ră dă cini, unuia sau mai multor nervi periferici sau unei leziuni medulare. 111.5.3. ORIENTAREA ÎN FATA UNUI PA CIENT CU DEFICITE MOTORII

Deficitul motor evidenţiat la un pacient va putea fi încadrat în raport de distribuţia acestuia, de modalitatea lui de instalare i evoluţie, în diferite tipuri de patologie: afecţiuni ale neuronului motor central, ale nervilor, ale joncţiunii neuromusculare sau ale fibrelor musculare. Totdeauna vom

că uta ş i alte semne asociate deficitului motor, care ne-ar putea orienta în stabilirea diagnosticului. Tetrapareză

■C">

: N .M.C.

Leziune medulară cervicală Leziune bilaterală de T.C. Leziune em isferică bilaterală

Proximal > distal

&

1 Neuropatie: tulburare de sensibilitate distală

Parapareză

Hemipareză

Monopareză

Miopatic: iară tulburare de sensibilitate

Leziune medulară toracică

N.M.C.

l>A y

Leziune în T.C. sau în emisfere cerebrale

O singură rădăcină

Radiculopatie

Un singur 'urnerv r

^

D eficit motor parcelar

Mai mulţi nervi

- G

D eficit motor variabil

Fatieabilitate

Tulburare funcţională

da

m

>

Mononcuropatie

Mononevrita multiplex I

Miastenia gravis

IV. MIŞCĂRI INVOLUNTARE Sunt mi că ri ce apar fă ră a avea o comandă corticală , ş i care nu pot fi controlate prin voinţă , fiind consecinţa unor leziuni patologice la diferite nivele ale sistemelor ce coordonează motilitatea. în raport de momentul apariţiei lor, în timpul sau în afara miş că rilor, în repaus sau în activitate, se pot înregistra mai multe tipuri de miş că ri involuntare. Pentru evidenţierea lor nu este totdeauna suficient să examină m pacientul; este de multe ori necesar să -l punem să execute anumite mi că ri sau manevre pentru evidenţierea mi că rilor involuntare: să zâmbeasc , să închidă ochii, să ină braţele întinse în faţă , să -ş i duc degetul pe vârful nasului. • Coreea Constă din mi că ri involuntare aritmice, neregulate, bruş te, rapide, dezordonate, cu distribuţie diversă : faţ , membre uni sau bilateral (mai ales distal), generalizate. Miş că rile active le accentuează , ca i emoţiile sau stă rile de concentrare ş i dispar în timpul somnului. în general se asociază cu hipotonie i cu reflexe pendulare. Leziunile se pot gă si în neostriat, în talamus, în nucleul roş u, în că ile rubrotalamice. • Hemibalismul Este o miş care involuntară foarte amplă , unică , violent , ce interesează un membru sau un hemicorp, ce afectează mai ales musculatura proximală i se repetă uneori stereotip mai mult timp. Leziunea se află în nucleul subtalamic al lui Luys, ş i de cele mai multe ori este de origine vasculară . • Atetoza Este o miş care involuntară lent , cu amplitudine mică , erpuitoare, sinuoasă , neregulată , ce apare mai ales la membrele superioare ş i împiedică menţinerea unei poziţii susţinute a anumitor pă rţi ale corpului. Este considerată ca fiind consecinţa unei succesiuni inadecvate în activitatea agoniş tilor i antagoniş tilor. Poate afecta un singur membru, un hemicorp sau poate fi generalizată i se întâlneş te în aceleaş i leziuni ca i coreea. Poate coexista cu coreea, fiind denumită coreo-atetoz . • Distonia Reprezintă menţinerea timp îndelungat a unei atitudini sau a unei posturi nefiziologice ş i nefireş ti. Poate fi localizată la un grup muscular (torticolis), la un membru (crampa scriitorului), la mai multe membre, la trunchi (distonie focală ), sau poate fi generalizată . Leziunile

se gă sesc tot în sistemul extrapiramidal, iar contracţia apare i pe musculatura agonistă i pe cea antagonist .

•

Tremoru! Este o oscilaţie mai mult sau mai puţin ritmică a unei porţiuni a organismului, de obicei la nivelul membrelor. Ritmicitatea este cea care îl deosebe te în mod esenţial de tipurile de miş că ri involuntare descrise până acum. Este singurul care poate apare ş i în mod fiziologic. Tremorul fiziologic reprezintă accentuarea tremorului subclinic normal i este postural. Apare la indivizi s nă toş i, în condiţii de oboseală , exces de excitante (cafea, alcool), frig, emoţii puternice. Tremorul patologic poate fi cauzat de leziuni variate, ş i ca urmare poate avea caracteristici diferite: - tremorul extrapiramidal: apare în repaus, când tonusul muscular este minim, cu frecvenţă de 4-6 ddii/secund , cel mai frecvent la membrele superioare ş i mai puţin la cele inferioare, la mandibul , buze sau limbă i aproape niciodată la nivelul capului ş i dispare în timpul somnului. La debutul afecţiunii, dispare în timpul miş că rii voluntare sau în atitudine, dar cu timpul poate persista ş i în aceste situaţii ş i se accentuează la emoţii sau stress. La membrele superioare capă tă un aspect caracteristic, fiind în trei planuri: flexia-extensia degetelor, adducţiaabducţia policelui ş i pronaţia-supinaţia mâinii (aspectul de „numă rare a banilor”). Clasic, acest tip de tremor se întâlneş te în sindroamele extrapiramidale i în special în Boala Parkinson. - tremorul cerebelos: este un tremor intenţional cu amplitudine variabilă , ce apare în timpul miş că rilor voluntare sau la sfâr itul lor i dispare în repaus. Poate fi localizat la un membru, la mai multe membre sau poate fi generalizat, ap rând în leziuni de tip cerebelos sau ale conexiunilor cerebelului. Evidenţierea lui se face rugând pacientul să execute

diferite miş că ri active, cum ar fi proba indice-nas, că lcâi-genunchi (vezi i sindromul cerebelos). - tremorul postural apare la membre sau la trunchi în situaţia menţinerii unei poziţii. Dispare în repaus i se accentuează în situaţia unor mi că ri ce necesită o precizie sporită . Poate să apară în afecţiuni endocrine (hipertiroidism), intoxicaţii (litiu), întreruperea aportului de alcool la pacienţi alcoolici. - tremorul esenţial (fam ilial) este de cauză necunoscută , cu frecvenţă de 5-8 ciclii/secundă , cu debut la vârsta tână ră , ş i afectează mai mulţi membrii ai aceleiaş i familii. Este postural ş i frecvent la nivelul capului. Nu se modifică semnificativ la execuţia unei mi că ri voluntare, accentuându-se ca amplitudine, cu vârsta. Se întâlneş te la debut doar intermitent, pentru ca pe mă sura trecerii timpului să persiste aproape permanent; se accentuează cu emoţiile, frigul. • Mioclonîile Sunt miş că ri bru te, scurte, ritmice sau aritmice, ale unor grupe musculare, care pot deplasa segmentul în care apar. Pot fi focale (localizate la un singur muş chi, o parte a unui muş chi sau un grup mic de fibre), multifocale sau generalizate, în funcţie de cauza care le-a determinat (forme particulare de epilepsie, encefalite, intoxicaţii, boli degenerative, encefalopatii postanoxice). • Miokimiile Sunt contracţii continue ale unui muş chi sau grup muscular, cu frecvenţă constantă , de obicei la nivelul feţei, care corespund unor descă rcă ri spontane ale neuronilor motori pontini (cu peste 150 ciclii/secundă ), datorită instabilită ţii lor. încep ş i se termină brusc i pot fi datorate leză rii că ii supranucleare prin diverse afecţiuni cum ar fi scleroza multipl . • Ticurile Sunt miş că ri involuntare, stereotipe, patologice, care imit unele miş că ri obiş nuite. Uneori pot fi controlate voluntar pentru scurt timp, dar cu mare dificultate ş i cu asocierea unei anxietă ţi marcate. Se întâlnesc mai frecvent la nivelul feţei, gâtului, umă rului, dar pot cuprinde orice parte a corpului. • Fibrilaţiile Sunt contracţii spontane ale unor fibre musculare, care nu deplasează segmentul respectiv, fiind totuş i vizibile. • Sincinezîile Sunt miş că ri automate ale unui membru paralizat prin imitarea mi că rii celui să nă tos, în mod involuntar.

•

Fasciculaţiile Sunt mi că ri fine ale unor unită ţi motorii, vizibile sub piele, indicând o leziune de neuron motor periferic. Dacă un motoneuron dispare ca urmare a unei afecţiuni (scleroză laterală amiotrofică , atrofie spinală musculară progresivă ), fibrele dependente de el nu r mân lipsite de inervaţie decât pentru scurt timp. Aceste fibre sunt captate de un neuron vecin care emite prelungiri ce dau naş tere la plă ci motorii noi, unitatea motorie creş te în dimensiuni, ceea ce impune o creş tere a volumului perikarionului, pentru a face faţă metabolic i energetic la această nouă situaţie. Perikarionul devine astfel instabil i membrana sa descarcă spontan, în mod sporadic, aceste descă rcă ri fiind vizibile la suprafaţa muş chiului, dar fă ră a determina o miş care i ele poart numele de fasciculaţii. Dacă numă rul neuronilor distruş i este tot mai mare, sau distrugerea se produce într-un interval de timp foarte scurt, acest proces de recaptare a fibrelor musculare nu mai poate avea loc i apare atrofia musculară , care este invers proporţională cu fasciculaţiile. N.B.: Rolul neuronilor motori este complex: intervin în motilitatea voluntară, asigură motilitatea reflexă i automată i intervin în reglarea tonusului muscular.

V. EXAMINAREA MERSULUI Mersul este o acţiune coordonată ce necesită integrarea funcţiilor motorii cu cele senzitive. Mersul poate fi singura modificare a examenului neurologic, sau, tulbură rile lui ne pot conduce la alte semne asociate în cadrul unor sindroame specifice. Examinarea mersului se efectuează rugând pacientul să meargă , după ce ne-am asigurat că este posibil acest lucru ş i nu exist nici o contraindicaţie (hemoragie subarahnoidiană sau intraparenchimatoasă , fracturi de membre inferioare, etc.). în mod normal mersul trebuie să fie cu pa i egali, uniformi, cu balansul braţelor prezent, în linie dreaptă , fă ră ezită ri sau oscilaţii laterale, cu o viteză care poate să scadă cu înaintarea în vârstă , dar cu pă strarea caracteristicilor descrise anterior.

Modifică rile de mers pot fi A. simetrice sau B. asimetrice. A. în cazul m odific rilor sim etrice, se poate observa modificarea: A.1. dim en siun ii pa ilor: • pa i mici: 1. mers parkinsonian = trunchiul ant balansul braţelor, uneori cu dificultă ţi de demaraj. Balansul braţelor poate fi asimetric, uneori absent doar unilateral, în fazele precoce de boală Parkinson. O altă cauză a acestui tip de mers o constituie terapia îndelungată cu medicamente din grupa neurolepticelor majore.

2. mers pseudobulbar (marche a petits pas) = cu trunchiul drept i cu balansul braţelor pă strat. Apare în leziuni cerebrale difuze, bilaterale, sau mai ales în cazul pacienţilor cu lacunarism cerebral.

•

paş i normali ca dimensiune, dar în raport de distanţa laterală între pa i: 1. mers normal 2 . mers cu bază largă i miş care amplă a mem brelor inferioare = ataxie senzorială (în cazul tulbur rilor de sensibilitate profundă din neuropatii periferice, leziuni ale cordoanelor posterioare ş i mai rar în suferinţa bilaterală a lobilor parietali). Pacientul pă eş te dezordonat, neregulat, cu miş că ri bru te ale membrelor inferioare, fiind mereu atent la sol i la locul unde trebuie să facă pasul; face adesea o miş care prea amplă a piciorului, care este l sat cu zgomot pe sol.

-m

3. deficit motor = mers cosit = hemiparetic, în deficitele motorii pri leziuni de neuron motor central cauzat de accidente vasculare cerebrale, scleroză multiplă sau altă patologie ce afectează neuronul motor central. Pacientul nu face flexia membrului inferior la nivelul articulaţiei genunchiului sau gleznei datorită spasticită ţii i, pentru a pă i, face o miş care de semicerc, menţinând permanent extensia membrului inferior, ş i atingând permanent solul cu vârful piciorului.

4. stepat unilateral

deficit unilateral pentru flexia dorsală a piciorului = mers

Teste suplimentare: s rugă m pacientul să meargă în linie dreaptă . s mersul pe vârfuri (imposibil în cazul deficitului motor la nivelul gastrocnemienilor sau paraliziei de nerv peroneal).

S mersul pe că lcâie (imposibil în cazul deficitului flexiei dorsale a piciorului sau a paraliziei de nerv tibial).

VI. EXAMINAREA SENSIBILITĂŢII 9

VI.1. NOŢIUNI DE ANATOMIE > Organele receptoare pentru sensibilitate (analizatorii periferici) culeg informaţii din mediul extern ş i intern, care sunt transmise prin intermediul nervilor periferici că tre staţiile intermediare ş i în final la cortex. Proprioceptorii sunt organele sensibilit ţii mioartrochinetice (profunde), ale presiunii ş i echilibrului, ş i se gă sesc în muş chi, articulaţii i tendoane. Sunt de mai multe feluri: • fusu ri mu sculare, care înregistrează întinderea pasivă a muş chiului; • term inaţiil e nervoase libere, ce se gă sesc în ţesutul interfascicular; • co rpu scu lii Golgi, plasaţi la unirea tendonului cu muş chiul, care înregistrează tensiunea activă i pasivă a muş chiului; • co rpu scu lii Vater-Pacin i, situaţi în piele, fascii, periost, pleură , vase, organe interne, cu rol în înregistrarea presiunii. Exteroceptorii cutanaţi sunt organele de simţ ce aduc informaţii din mediul extern. Ei culeg informaţii tactile, termice ş i dureroase: • receptorii tactili: - corpusculii Meissner primesc informa iile legate de contact ş i presiune; • receptorii termici: - corpusculii Krause pentru rece - corpusculii Ruffini pentru cald • receptorii pentru durere sunt reprezentaţi de terminaţii nervoase libere. Interoceptorii percep modifică rile mediului intern (vase, viscere, ţesuturi), ei nefă când parte dintre cei a că ror activitate poate fi examinat . Aparatele receptoare pentru sensibilitatea cutanată se diferenţiază progresiv în funcţie de cele două grade ale sensibilit ţii, protopatică (percepţia global , nediferenţiat ) ş i epicritică (recepţie localizat , fină , diferenţiată ). Informaţiile de la nivelul receptorilor periferici sunt culese de terminaţiile lungi ale protoneuronului că ii, din ganglionii spinali, ce intră în constituţia nervilor spinali. La nivel medular, informaţiile ajung în

coarnele posterioare, unde în raport de tipul de sensibilitate cules au o direcţie diferită : • fibrele care aduc informaţiile exteroceptive (termice, dureroase şi tactile protopatice) fac sinapsă cu celule aflate la periferia cornului posterior (al doilea neuron al că ii). Axonii acestor neuroni trec contralateral, încruciş ându-se în comisura albă anterioară a mă duvei i ajung în cordonul lateral opus, unde formează un fascicul ascendent, numit tractul spino-talamic i spino-tectal. Fibrele tractului spino-talamic ş i spino tectal stră bat mă duva ş i împreună cu lemniscul lateral traversează bulbul, puntea ş i pedunculii cerebrali i se opresc în talamus, unde se gă seş te cel de-al treilea neuron al c ii, cu care fac sinapsă . Proiecţia acestui ultim neuron este la nivelul scoarţei cerebrale, în lobul parietal, unde se află homunculusul senzitiv (ariile 3,1, 2 ). • fibrele care transportă informaţiile proprioceptive i ale sensibilităţii tactile epicritice pă trund în cordoanele posterioare fă ră sinapsă i prin aceste cordoane urc până la nivelul bulbului, sub forma a două tracturi ascendente, denumite tracturile spino-bulbare, unul medial numit ş i fasciculul Sui GolS (gracil) i altul lateral, numit fasciculul lui Burdach (cuneat). în bulb fac sinapsă cu al doilea neuron al că ii, la nivelul nucleilor Goli i Burdach, de unde pleac tractul bulbo-talamic (lemniscul medial), ce ajunge în talamus, unde se află al treilea neuron al că ii, ale c rui fibre se proiectează tot în lobul parietal, în aria postcentrală . Tulbur rile de sensibilitate pot avea diferite grade, de la uş oară hîpoestezie (sc derea percepţiei), până la anestezie (lipsa totală de percepţie), pentru oricare tip de sensibilitate. Mai rar se întâlneş te senzaţia de hiperestezie (percepţie accentuat ). De multe ori tulbură rile de sensibilitate nu sunt însoţite de manifestă ri clinice, necesitând o examinare foarte riguroasă . Există 5 tipuri de sensibilitate care se examinează în mod obiş nuit: 1) vibratorie 2) mioartrok inetică 3) tactilă 4) dureroasă 5) termică

Adaptare după Netter

VI.2. EXAMINAREA SENSIBILITĂŢII 9

Examinarea sensibilit ţii poate fi: 1) fă cută în cadrul unui screening, f ră să existe anamnestic suferinţe; 2) impusă de simptomatologia pacientului; 3) impusă de semnele neurologice evidenţiate la restul examin rii, pentru a localiza leziunile.

Examinarea sensibilită ţii necesită concentrare i cooperare din partea pacientului, o bună înţelegere a comenzilor i cerinţelor, ş i uneori examină ri repetate pentru o acurateţe mai mare a informaţiilor. Iniţial se explică pacientului ce dorim să află m de la el i abia după aceea se trece la examinarea propriu-zisă . Uneori este necesar să verifică m dacă pacientul a înţeles ce i se cere i dacă ră spunsurile lui sunt credibile. Tulbură rile de sensibilitate pot fi subiective (descrise de pacient sub diverse forme în raport de percepţia sa) ş i obiective (evidenţiate de examinator prin mijloace specifice). Tulbură rile subiective de sensibilitate pot fi descrise de pacient sub formă de furnică turi, arsuri, înţep turi, durere, cu topografie variabilă în raport de cauza lor. Examinatorul le grupează în general sub denumirea de parestezii. Lezarea că ilor sensibilită ţii poate avea loc la orice nivel, consecinţele fiind evidente în anumite teritorii, în raport de localizarea leziunii. Examinarea va fi corelată i cu anamneza, care ne poate orienta în clasificarea simptomatologiei. Vl.2.1. EXAMINAREA SENSIBILITĂŢII SUPERFICIALE

Examinarea sensib ilită ţii su pe rficiale (tactile, dureroase i termice) necesită maximum de atenţie. Nu vom putea examina sensibilitatea la pacientul cu afazie mixtă , confuz sau în comă . La aceş ti pacienţi putem aprecia grosier eventuala anestezie superficial prin lipsa retragerii membrelor la un stimul nociceptiv, sau prin apariţia unor grimase ce dovedesc perceperea durerii. • Pentru se nsib ilitate ta ctilă se vor atinge diferitele segmente ale corpului cu un tampon de vată sau cu o periuţă specială , rugând pacientul să ne spună dac senzaţia percepută este aceeaş i sau variază de la o zonă la alta. Trebuie să încercă m să reproducem stimulul cu aceeaş i intensitate.

• Pentru sen sib ilitatea term ică se vor atinge succesiv diferitele zone ale corpului cu două eprubete, una cu apă caldă i cealaltă cu apă rece, sau cu un instrument special, din materiale diferite, care au temperaturi diferite. Se poate folosi ş i diapazonul pentru a testa dacă pacientul îl simte rece la atingerea acestuia de mâini sau picioare. înainte de testare, pacientul este învă ţat la ce trebuie să fie atent, iar examinarea se face cu ochii închiş i. Dacă este posibil se începe cu zona neafectată . • Pentru sens ibilitatea dureroa să se folose te un ac special, suficient de ascuţit pentru a crea o senzaţie dureroas , dar care nu-l înţeapă pe pacient, urmă rind dacă percepţia se menţine aceeaş i în toate punctele examinate. Trebuie să ne stră duim să producem stimuli de aceeaş i intensitate de fiecare dată . Se înţeapă iniţial partea să nă toasă i apoi cea presupus afectat .

Vl.2.2. EXAMINAREA SENSIBILITĂŢII PROFUNDE

Examinarea sen sib ilită ţii profun de (vibratorie i mioartrokinetică ) necesită colaborarea pacientului: întâi i se explică acestuia ce urmează să facem ş i ulterior se trece la examinare. • Pentru se nsibilitate a m ioa rtrok ine tică pacientul va sta cu ochii închiş i, ş i examinatorul îi va mobiliza degetele, prinzându-l uş or doar ultima falangă , (pentru a nu avea ş i informaţii de la alte tipuri de receptori), ş i îl va ruga să poziţioneze degetele (îndoite spre palmă sau întinse), după ce în prealabil a fost informat despre modalitatea de examinare. Se începe cu miş că ri ample ş i apoi se reduce

Tulbură rile de sensibilitate pe care le întâlnim la pacienţi variază în raport de localizarea leziunilor: leziunile centrale (de la cortex până la nivel medular) vor determina tulbur ri de sensibilitate întinse (la un membru în întregime sau chiar la un hemicorp) i de aceea se va examina comparativ partea stângă cu partea dreapt , pentru a evidenţia diferenţele de percepţie. La nivel medular se pot întâlni mai multe tipuri de tulbură ri în funcţie de tipul de leziune ş i de teritoriul afectat. La nivel periferic se pot înregistra leziuni doar la nivelul unui dermatom sau a unui nerv periferic. Trebuie fă cută clar distincţia între inervaţia radiculară i cea nevritică .

D istribuţie pe un singur nerv I

Mononeuropatie jj

da

N'--— ^

Rădic ulopat ie

A fectarea ambelor membre inferioare

Neuropatie periferică

Leziune medulară A fectarea tuturor membrelor

în mănuşă şi ciorap

|

Neuropatie periferică

T ulburare de sensibilitate pe hemicorp

"N

S ’

Inclusiv faţa ipsilaterală

1)A

|

0 1

Fata controlaterală

^ da ’» ^ ^ -----|

,

.e/ iune în capsula internă

Leziune de T.C.

Cu nivel superior determinat

Leziune spinală cervicala

Leziune talamică f

VI.3. INERVATIA NEVRITICĂ j A. La mem brele superioare: Sunt 4 nervi periferici care inervează membrul superior din punct de vedere al sensibilită ţii ş i care pot fi afectaţi, impunând examinarea teritoriilor strict inervate de fiecare în parte: - radial, - median, - ulnar (cubital) ş i - axilar. Distribuţia teritoriilor dependente de fiecare dintre aceş ti nervi, din punct de vedere al sensibilită ţii sunt evidenţiate în imagini. Examinarea impune determinarea unei eventuale tulbură ri de sensibilitate tactilă , termică sau dureroasă . Pentru examinarea unei eventuale tulbură ri de sensibilitate în teritoriul m ed ianului sau cu bitalu lui se examinează sensibilitatea superficială la nivelul inelarului, distal (ultima falangă ), între marginea internă (median) ş i externă (cubital) a acestuia.

NERVUL MEDIAN (degetele 1,2,3) Şl CUBITAL (degetele 4,5)

Pentru examenul sensibilită ţii determinate de nervul radial, vom c uta eventualele modifică ri de percepţie la nivelul tabacherei anatomice.

Sensibilitatea datorată nervului axilar este examinată la nivelul feţei laterale a braţului, superior.

NERV AXILAR

B. La membrul inferior tulbură rile de sensibilitate nevritică pot fi datorate nervilor: - cutan at al coapsei, - peroneal comun, - femural şi - sciatic. Examenul sensibilită ţii determinate de nervul cu tanat a! coapsei se face la nivelul feţei latero-externe a coapsei.

Nervul peron eal comun asigură sensibilitatea feţei lateroexterne a gambei. II

i

i 1H

L

M

•tf.fi

NERV PERONEAL COMUN

Nervul fem ura l inervează faţa anterioară a coapsei ş i faţa internă a gambei. \

s/ I

H ft NERV FEMURAL

Nervul scia tic asigură inervaţia din punct de vedere al sensibilită ţii pe faţa posterioară a gambei ş i coapsei. \

/

frr I \ 1 1 /

1

!

f i r y V \k) > j \ ii 7 / ■/ i ; 1fia»

VI.4. I NERV AŢI A RADICULA RĂ (DERMA TOAME) Examinarea sensibilit ţii de tip radicular urm reş te evidenţierea unor tulbură ri tactile, algice sau dureroase datorate afect rii r dă cinilor, prin orice cauză (compresiv , elongaţie, secţionare). Examinarea se efectuează atât pe faţa anterioară a trunchiului, cât i pe faţa dorsală .

Pacientul se examinează pornind din regiunea cervicală în jos, membrele superioare fiind poziţionate în supinaţie. Se va examina sensibilitatea superficială , dinspre proximal spre distal, având o serie de repere memotehnice: - primul dermatomer imediat sub mandibu lă este C2, urmând - C3-C4 până la nivelul um rului, de unde începe - C5, până la plica cotului. - pe faţa an tero laterală a antebraţului se află CB, - palma C7 i apoi urcă m - pe faţa antero medială a antebraţului, unde se află G8, ş i - a braţului, unde se află 11.

Trunchiul se examinează atât pe faţa anterioară , cât i pe cea posterioar , dacă apare o tulburare de sensibilitate, fiind de la nivelul liniei mediane anterioare până la nivelul coloanei vertebrale. Ca puncte de reper utile în determinarea nivelului unei eventuale leziuni, vom avea: • linia bimamelonară la nivel T4-T5, • rebo rdul costal la nivel T7, • linia om bilicală la nivel T10, • linia inghinală la nivel T12. Membrul inferior începe ca dermatom: • cu L1 , la nivelul superio r al coapsei, • apoi urmează la nivelul coapsei L2 i L3, până la nivelul genunchiului, • ră dă cina L4 inervează faţa internă a gambei, până la nivelul maleolei tibiale, • L5 este pe faţa laterală a gambei i pe faţa dorsală a piciorului, inclusiv la nivelul halucelui, dar respectând degetul mic. • Pe faţa posterioară a piciorului se află dermatomul S1, la nivelul gambei ş i parţial pe faţa postero-laterală a coapsei, ş i • S2 la nivelul coapsei i gambei, pe faţa postero-medial , iar • ră dă cinile S3-S4-S5 formeză ni te cercuri concentrice situate perianal (pe aceste zone st m).

REPARTIŢIA DERMATOAMELOR

‘ib>

vi**1 ,

REPERE MEMOTEHNICE

VI.5. SINDROAME MEDULARE Vl.5.1. NOŢIUNI DE ANATOMIE

• • • • • •

Mă duva spin rii este localizată în canalul vertebral, alc tuit prin suprapunerea vertebrelor (7 cervicale, 12 toracale, 5 lombare, 5 sacrate). Se întinde de la foramen magnum, de la baza craniului, până la nivelul vertebrelor L1-L2, de unde se continuă cu conul medular. Este împă rţită în 31 de segm ente medulare: 8 cervicale, 12 toracale, 5 lombare, 5 sacrate, 1 coccigian. Este conectată cu nervii spina li, prin intermediul că rora se face transmiterea comenzilor superioare de la creier spre periferie i invers. Este învelită de meningele spinal, alcă tuit, de la interior spre exterior, din 3 foiţe: piamater, arahnoida ş i duramater. între duramater spinală i periostul vertebral se află spa ţiul ep idu ral, care conţine ţesut conjunctiv lax, gră sime ş i plexul venos vertebral intern Batson; acesta din urmă are caracteristica lipsei valvelor venoase ş i realizează legă tura între sinusurile durale craniene (care colectează sângele din circulaţia venoasă cerebral ) ş i venele din cavită ţile toracic , abdominală i pelvin , reprezentând practic o cale directă de migrare ş i diseminare a celulelor canceroase, infecţiilor, etc., de la viscere la creier.

•

•

•

•

Caudal se află sacul durai, care se întinde până la nivelul S2, i care conţine fîlum termina le (extensia pieimater care coboară până la coccis ca ligament coccigeal), coada de cal (ră dă cinile nervilor spinali lombo-sacraţi) i LCR. Mă duva spin rii conţine substanţă albă i cenu ie, în care se află tracturi descendente ş i ascendente prin care are loc transmiterea impulsurilor nervoase de la creier spre periferie ş i invers. Substanţa albă este împă rţită în cordoane: posterior (tracturile Goli ş i Burdach), lateral (tarcturile spinotalamic lateral, spinocerebelos, piramidal) şi - anterior (tractul spinotalamic anterior). Substanţa cenuş ie este împ rţită în coarne: posterior (neuroni senzitivi ce primesc impulsuri prin ră dă cinile posterioare ale nervilor spinali), lateral (la nivel toracal ş i L1-L2 se află neuronii preganglionari ai sistemului nervos vegetativ simpatic), - anterior (neuroni motori ai că ror axoni emerg în r dă cinile anterioare ale nervilor spinali) ş i - zona intermediară (neuroni de asociaţie pentru integrarea intra i intersegmentară a funcţiilor medulare).

VI.5.2. NOŢIUNI DE FIZIOLOGIE

Până în luna a treia de viaţă intrauterină poziţia fiec rui segment medular corespunde vertebrei respective, apoi coloana vertebrală are un ritm de creş tere mai rapid decât mă duva, apă rând un decalaj între cele două , astfel încât la nou- nă scut mă duva se termină la nivelul vertebrelor L2-L3. Creş terea ulterioară a coloanei vertebrale determină mă rirea decalajului, astfel încât la adult mă duva se termină la nivelul vertebrelor L1-L2. Ca urmare: s de la nivelul vertebrelor C2 la T10, la numă rul apofizei vertebrale se adaugă 2 pentru a afla segmentul medular corespunz tor; s la nivelul vertebrelor T11-T12 corespunde anatomic segmentul medular lombar; S în dreptul vertebrei L1 se află segmentul medular sacrat.

O leziune medulară determină afectarea funcţiilor motorii, reflexe i senzitive sub nivelul lezional. Determinarea nivelului lezional se face prin examinarea: • Moto rie: care este nivelul superior unde se obţine ră spuns motor • Reflexă : care este nivelul unde mai obţinem activitate reflexă • Senzitiv : care este nivelul superior unde avem sensibilitatea integră Leziunea medulară se va afla la nivelul sau deasupra zonei superioare unde obţinem integritatea funcţiilor motorii, reflexe şi senzitive. Vl.5.4. CONSIDERAŢII CLINICE

•

Secţiunea medulară total : S Deficit motor total sub nivelul leziunii: pa raplegie (pentru leziunile toracale) sau tetraplegie (pentru leziunile cervicale). S Abolirea con trolului v olun tar al continenţei vezicale ş i rectale, cu apariţia retenţiei urinare ş i a constipaţiei. S Abolirea tuturor tipurilor de sensibilitate sub nivelul leziunii.

Neurologie-examinarea-SandaNicaIreneDavidescu

Recommend Documents