UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA FACULT FACULTAD AD DE ENFERMERÍA ENFERMERÍ A SECCIÓN DE SEGUNDA ESPECIALIDAD UCI NEONATAL TALLER DE PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA (APLICACION DE NANDA, NOC, NIC) CASO CLINICO: NEONATO CON GASTROSQUISIS AÑO CURRICULAR ASIGNATURA : DOCENTE :
:
I Ciclo ENFERMERIA NEONATAL LIC. ARMINDA GIL
INTEGRANTES : Bautista Poma, María Ysabel Cobba Hernández, Hernández, Jeny Jeny Rotta Rotta Julcapoma, Judhit Anchante Anchante Leticia Leticia LIMA LIMA PERÚ PERÚ 2010
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
DATOS GENERALES Apellidos del paciente: RN GAMARRA GA MARRA HUAMAN Fecha de Nac:2708-2010 Hora: 11am Edad gestacional: 38 SS. Fecha de ingreso al servicio:27-O8-2010-10 Hora:11:20am Persona de referencia (que transporta): Medico Lugar de procedencia: SALA DE OPERACIONES DE EMERGENCIA Forma de llegada: incubadora de transporte(x ) brazos brazos ( ) Peso al nacer: 3,300 Peso de ingreso:3,385 Talla:5Ocms APGAR: 8 1-9 5 Tº: 36º.6 FR:60x F/C:133x P/A: 53/36 SO2: 96% Fuente de información: .. Familiar (x ) Personal Personal de salud ( ) Otro Dirección: Psje Antonio Vigil 255 Bellavista-callao Bellavista-callao Teléfono:--Teléfono:--Diagnóstico médico: GASTROSQUISIS
EXAMEN FÍSICO Sistema Neurológico: Activo Hipoactivo Irritable Sedado Otros: Reflejos: Succión Moro Babinsky Presión Ausente x sedación Piel subcutáneos: Pálida Rosada Rubicundo Eritematosa Marmóreo Ictericia Reticulado Hidratada Descamativa Cianótica Equimosis Acrocianosis Otros Lesion Lesiones es dérmi dérmicas cas:: Locali Localiza zació ción: n: Fl Flebi ebitis tis Exant Exantema emass Infilt Infiltra ración ción Otros Otros Tono muscular :Hipotónico Hiper iperttóni ónico Tembl emblor oros oso o conservado Cabeza: Cefalohematoma Disfunción de suturas Cabalgamiento de suturas Caput Escoriaciones Fontanela: Normo tensa Deprimida Tensa Abombada Facie: Ojos Simétricos Asimétricos Estrabismo Edema Secreción Pupilas: Isocóricas Anisocóricas Foto reactivas Nariz: Asimétrico Simétrico Obstrucción Secreción Lesión Septum nasal Boca: Mucosa Hidratada Otros: Oreja: Implantación Normal Cuello: Simetr. Simetr. Asimetr. Ganglios Otros: .
Tórax: Resp. Resp. Normal
Irregular
P o l i pn e a
Taquipnea
Bradipnea Periódica Apnea Disnea Inspección Simétrico Asimétricos Expansibilidad simétrica Auscultación Subcrépitos Soplos Sibilancias Otros:.. Aparato Circulatorio: Inspección Otros: Palpación Arterias radial, femoral Presente Ausente Perf Perfusi usión ón peri perifé féri rica ca Llen Llenad ado o capil capilar ar < 2 seg seg.. Vaso constricción > 2 seg. seg . Auscultación Rítmico Taquicardia Bradicardia Soplos Abdomen: Palpitación Blando Depresible Distendido Globuloso Auscultación RHA(+) RHA(-) R.G.biliosos x sog Caract. Perdida de de continuidad de la pared abdominal Genitales: Masculino Retracción Prepucio Testículos descendidos Femenino Hipertrofia de labios Secreciones: . Perineo Integro Fisuras Dermatitis/Eritema Perineal Eliminación Orina : AÚN NO Caract. Deposición: AÚN NO Cordón Umbilical: Gelatinoso Hiperemia Clampado Proc. Cicatrización Presencia de secreciones Otros Columna vertebral: Movilidad preservada Otros Extremidades: Deformaciones Conservada Postura Fetal Edema MMSS MMII Vías invasivas: S.O.G. Vía periférica Localización en miembro sup. izquierdo Cateter percut. C VC Onfaloclisis Otros:brazo derech.para PICC Drenaje Toráxico
SITUACIÓN PROBLEMÁTICA
Recién nacido Gamarra Huamán hijo de madre de 19 años derivada del hospital de Vent entanil anilla la el 28 de agos agosto to de 2010 2010 , ingr ingres esaa con con ante antece cede dent ntee de G2P1 G2P1 emba embarrazo azo de 38 sema semana nass por por FUR. Con controles prenatales en dicho centro motivo de la transferencia fetal, donde no se detecto detecto anormalidad anormalidad alguna. alguna. R.N. R.N. Sexo Masc asculin ulino o Con Con 20 minu minuttos de vida vida.. Ingr ngresa esa proc proced eden entte de sala ala de oper peracion ciones es prod produc uctto de cesá cesáre reaa por por sufr sufrim imie ient nto o fetal etal,, rupt ruptur uraa prem premat atur uraa de memb membra rana nass hace hace doce doce hor horas, a su ingr ingres eso o se le obse observ rvaa hipe hipert rton oníía, llan llanto to enér enérgi gico co ,pie ,piell páli pálid da, fría fría,, con con leve leve TIC TIC y TSC, TSC, satu saturració ación n de oxigeno periférico 95 %, presenta un vómito de aprox 3cc de contenido meconial, se observa intestin tino delgado grueso evisce scerado a través del defecto cto anterior de la pared abdominal, al, sin sin cub cubiert iertaa perit eriton onea eall; abdo abdome men n con defect ecto de cier cierrre apro prox 2.5 cm de diámet ámetrro, con cubi cubier erttas de gasas gasas húme húmedas das con con clor clorur uro o de sodi sodio o al 9%, 9%, no prese present ntaa depo deposi sici cion ones es,, no micc miccio ione nes. s. Se le instala en incubadora a Tº: 33º C y humedad de 65%, con apoyo de O2 x casco con FIO2 IO2 DE 40%, coloc olocac aciión de SOG a gravedad edad,, canal nalizac izació ión n de vía vía per perifér ifériica en miem miembr bro o supe superrior ior izquie quierrdo, e inici niciaa hidr hidraatació ación n con dext dextrrosa osa al 10% por por bomb omba infus nfuso ora, se sep separa ara bra brazo der derecho cho para para instal instalació ación n de PICC. PICC.
PÉRDIDAS HIDROELECTROLÍTICAS HIDROELECTROLÍTICAS
PÉRDIDAS HIDROELECTROLÍTICAS
DX. DE ENFERMERÍA: 1.- Déficit de volúmenes de líquidos relacionado a pérdida activa ,evidenciada ,evidenciada a vísceras expuestas a drenaje.(cod.0027) Dominio 2: nutrición Clase 5: hidratación DEFINICIÓN: Disminución del líquido intracelular, intracelular, intersticial o intracelular se refiere a la deshidratación o pérdidas de agua sin cambios en el nivel del sodio.
NOC
NIC
Equilibrio Equilibrio hídrico hídrico (Cód. 0601)
Dominio: Salud fisiológica (H)
Clase: Líquidos y electrolitos (G)
Definición: Equilibrio de agua en los compartimientos intracelulares y extracelulares del organismo. INDICADORES 060101 Presión Arterial 060107 Entradas y Salidas diarias Equilibradas 060109 Peso corporal corporal estable estable 060117 Humedad de membranas Mucosas 060118 Electrolitos séricos
Mane Manejo jo de líqu líquid idos os elec electr trol olit itos os
(Cód (Cód.. 208 2080) 0)
Definición: Regular y prevenir las complicaciones derivadas de niveles de líquidos y/o electrolitos alterados. ACTIVIDADES: Pesar a diario y valorar la evolución Observar si los niveles de electrolitos en suero son anormales. Administrar líquidos según indicación médica. Monitorizar el estado hemodinámico. Llevar un registro preciso de ingesta y eliminaciones. Corregir la deshidratación pre-operativa Valorar las mucosas bucales ,escleras y piel (sequedad, cianosis e ictericia) Consultar con el médico signos y síntomas de desequilibrios de líquidos y electrolitos si persisten o empeoran.
DOLOR POR PROCEDIMIENTOS -------
DX. DE ENFERMERÍA 2.-DOLOR AGUDO RELACIONADO A AGENTES LESIVOS BIOLÓGICOS SECUNDARIO A INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA. (Cód.. 00132) Dominio 12: confort Clase 1: confort físico DEFINICIÓN: Experiencia sensitiva y emocional emocional desagradable ocasionada ocasionada por una lesión tisular tisular real o potencial. Inicio súbito o lento de cualquier intensidad intensidad de leve o grave con un final anticipado o previsible y una duración menor de 6 meses.
NOC Nivel del dolor: (Cód. 2102)
Dominio: Salud percibida (V)
Clase : Sintomatología (V)
Definición.- Intensidad del dolor referido o manifestado
Indicadores: 210217 Gemidos y gritos 210206 Expresiones faciales de dolor 210208 Inquietud Control del Dolor (Cód. 1605) Dominio: Conocimiento Conocimiento y conducta de salud Clase: Conducta de salud (Q) Definición Acciones personales para controlar controlar el dolor 160504 Utiliza medidas medidas de alivio no Analgésicos 160505 Utiliza los analgésicos de forma Apropiada 160509 Reconoce síntomas síntomas asociados asociados del dolor
NIC Manejo del del dolor (Cód. 1400) Definición: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente. ACTIVIDADES: Realizar una valoración exhaustiva del dolor: localización, características, aparición, duración e intensidad.
Observar claves no verbales de molestias.
Administrar analgésicos según indicación médica.
Controlar los factores ambientales que pueden influir en la respuesta del paciente a las molestias. Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad, comodidad, apoyo con almohadas, etc.
EXPOSICIÓN DE VÍSCERAS, PACIENTE SUCEPTIBLE A INFECCIONES
DX. DE ENFERMERÍA 3.-RIESGO DE INFECCIÓN RELACIONADO A DEFECTO DEFECTO CONGÉNITO ABDOMINAL.(Cód.. 00004) Dominio 11: seguridad / protección Clase 1: infección DEFINICIÓN: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.
NOC Conducta Terapéutica: Terapéutica: Enfermedad o lesión (Cód. 1609) Dominio: Conocimiento Conocimiento y conducta de Salud (IV) Clase: Conducta de Salud (Q)
INDICADORES
Protección Protección contra contra las las infecc infeccione ioness (Cód. 0550)
Control de de Riesgo ( Cód. 1902) Definición: Prevenir, eliminar o reducir las amenazas para la salud modificables.
Dominio: Conocimiento y conducta conducta de salud (IV)
Clase: Control del riesgo y seguridad seguridad (T)
Indicadores 190201 Reconoce factores de Riesgo 190205 Adapta estrategias de control de riesgos 190216 Reconoce cambios en el estado de salud
NIC
Definición: Prevención y detección precoz de de la infección en un paciente de riesgo. ACTIVIDADES: Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada. Mantener las normas de asepsia Realizar técnicas de aislamiento (incubadora) Inspeccionar Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, enrojecimiento, calor extremo, drenaje en la piel y membranas mucosas.
Inspeccionar Inspeccionar el estado de la herida expuesta.
Obtener las muestras para el cultivo
Analizar resultados de laboratorio Hgma, PCR, cultivo, etc. Cambiar el apósito húmedo con suero fisiológico. Administración de antibióticos terapia seg ún indicación médica.
GRACIAS II
