MEDICINA INTERNA NEUROLOGÍA
Dr. Christiam Ochoa
LOBULO FRONTAL
LOBULO TEMPORAL:
•
•
AREA MOTOR MOTORA: A: paralisis paralisis hemicuerpo hemicuerpo contralateral. ARE PREMOTOR PREMOTORA: A: lesión lesión unilat unilateral eral = refl eflejo ejo pren prensi sión ón cont ontralatera eral / lesi esión bilateral = ref lejo succion. Area suplementaria: af asia motora, hipoki hipokinesi nesia. a. Area Area broca: broca: afasia afasia motora motora.. Area 8: desviación desviación de la mirada al lado lesionado. AREA PRFRON PRFRONTA TAL: L: si es bilateral bilateral = mar marcha cha apra praxica, ca, altera eración ción humor mor, apatía apatía,, pobre lengu lenguaj aje, e, baja baja aten atención ción..
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LOBULO PARIETAL •
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Dominante: apraxia ideom eomotor otora a. Sr. Gre Grestma stman n lesión sión del del área 39 (agra grafia fia, acalcul acalculia ia,, agnosia agnosia digital digital,, “dislexia”). “dislexia”) . No dominante: Anosognosia. Asomatogno Asom atognosia. sia. Cualquiera: Cuadrant anopsia homónima contralateral inf erior congruente. Ttno sensitivo cortical con contralatera eral. Abol Aboliicion cion del del nista stagmo optocinetico optoc inetico ipsilateral. ipsilateral.
Dominante: af asia de Wernicke. Bilateral: Amnesia Korsakoff, Korsakoff, sordera cortical. cortical. No dominante : Altera memoria memoriano no verbal verbal.. En cualquiera: Cuadrantanopsia homón omóniima cont ontralatera eral superior superior congruent congruente. e.
• • •
LOBULO OCCIPITAL: •
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Unilateral: defecto campimetrico. I lusiones o alucinaciones – agnosia visual. visual. Bilateral: ceguera cortical – cortical – Sd. Anto Anton n (no (no rec recono onoce ceguer guera a). – Sd . Balint: altera reconocimiento entorno.
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ALEXIA SIN AGRAFIA: • •
I nterrumpe conexión de corteza derech derecha a visua isual con área rea de Wernick Wernicke. e. Inca Incapa paz z de leer y copi opiar con escri critura esponta espo ntanea nea normal. normal.
APRAXIA DE EXTREMIDAD IZQ. A ORDENES ORDENES VERBALES: VERBALES: •
Lesi Lesion on de rodil dilla con con interr errumpci mpcion on de Wernicke cke izqui quierd erdo con con área motor otora a derecha.
ATAXIA. DISMETRIA DISDIADOCOCINESIA HABLA ESCANDIDA DISMINUYE REFLEJOS Y TONO MUSCULAR. TEMBLOR INTENSIONAL. NISTAGMUS.
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Syndrome
F lu R e p
Co Read Write mp
Broca's
-
-
+
+
-
Wernicke's
+
-
-
-
-
Anomic
+
+
+
±
±
Conduction
+
-
+
+
±
-
+
+
+
-
+
+
-
-
-
Transcortical mixed
-
+
-
-
-
Global
-
-
-
-
-
Pure word deafness
+
+
-
+
+
Pure alexia
+
+
+
-
+
Aphemia Pure agraphia
+
+ +
+ +
+ +
+ -
Transcortical motor Transcortical sensory
Wer.-Lichtheim model
Localization "Broca's" area- left inferior inferior frontal, often anterior anterior MCA branch occlusion "Wernicke "Wernicke's" 's" area- left superior s uperior temporal temporal and inferior parietal parietal region, often posterior MCA branch occlusion Temporal, parietal, and occipital regions of cortex outside of classical language areas Superior temporal gyrus, inferior parietal parietal region adjacent to temporal lobe; classically in arcuate fasciculus Left mesial frontal, especially supplementary motor area; anterior cerebral artery occlusion Left posterior watershed zone zo ne between between MCA and PCA territories Anterior and posterior pos terior watershed zones, effectively effectively disconnecting disconnecting perisylvian cortex from other cortical regions Large MCA or left carotid car otid inclusions infarcting a vast region of the left hemisphere Left or bilateral superior temporal gyrus lesions Left occipital lobe with involvement of splenium of corpus callosum Motor cortex outflow to articulators Left inferior frontal region
1 8 6 5 4 7 4,7 4,5,7 10 9 2 3
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AFASIA
FLUIDEZ COMPRENSIÓN REPETICIÓN
• •
•
IDEOMOTORA:. IDEOMOTORA:. Inconmunicación entre área 40 y área motora. IDEATORIA: lesiones difusas, no puede hacer tareas complejas.
• • •
MIOTATICOS. OSTEOTENDINOSOS MUCOCUT MUCOCUTÁNEOS: fotomotor (2-5mm), plantar, abdominales (D7-9 // D11-12), cremaste cremasterco rco (L1, L2), L2), anal (S2-S4). (S2-S4).
AGNOSIAS: prosapognosia, astereognosia, anosognosia, asomatognosia.
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TIPOS
DEFINICIÓN
CORTICAL • F-T-P-hipocampo. F-T-P-hipocampo. Afasia, Afasia, apraxia, agnosia, acalculia. AD (90%), Pick, CJ, MEC, O2, Vascular, Vascu lar, Neo, OH (10%). SUBCORTICAL • Nucleos grises. Ret Retardo ardo PM, mov anormales, anormales, disartria, depre d epre.. EH, EP, EP, Wilson, W ilson, VIH, vascular vascula r (10%), (10%), Neo, post po st Tx. Tx.
Incapacidad. 2% 65 / 20% 80ª. Deterioro cognitivo no adquirido adq uirido y alerta. MEMORIA + 1. 70% HLH. 10% reversible. 10% evitar evitar progresion prog resion.. 10% pseudodemencias
DEMENCIAS
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DSM-IV criteria for dementia 1. Memory Memory impairment impairment 2. At least one of the following: Aphasia Apraxia Agnosia Disturbance in executive functioning 3. The disturbance in 1 and 2 significantly interferes with work, social activities, or relationships 4. Disturbance does not occur exclusively during delirium Additional criteria for dementia type: Sensitivity Sensitivity and an d specificity specificity of diagnostic tests for de mentia * Diagnosis Diagnos is of dementia. dementia. • Diagnosis of Alzheimer disease.
Diagnostic test
Sensitivity Sensitivity,, percent
Specificity, Specificity, percent
Mini-Mental State Exam*
87
82
Short Portable Mental Status Questionnaire* Any dementia dementia
82
92
Mild dementia
55
96
NINCDS criteria• criteria•
92
65
cr iteria• ria• DSM-IV crite
76
80
Clinical judgment•
85
82
Dementia of the Alzheimer type: Gradual onset and continuing cognitive decline Not caused by identifiable medical, psychiatric, or neurologic condition Vascular dementia: Focal neurological signs or laboratory evidence of cerebrovascular condition Dementia due to other medical conditions: Evidence Evidenc e from history, physical exam, or laboratory findings of a specific specific medical condition causing cognitive deficits (HIV disease, head trauma, Parkinson disease, Huntington's chorea, Pick's disease, Creutzfeld-Jacob)
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ALZHEIMER CLINICA Preclinico: error puntual pu ntual memoria. memoria. Altera memoria memoria reciente. recie nte. Altera aprendizaje. Final memoria memoria remota. Lenguaje, Lenguaje , visuoconstructiva, visuocon structiva, agnosia, apraxia ideomotora, razon, apatia. Depresion y paranoia ( pronostico • Depresion malo) extrapiramidales.. • Signos extrapiramidales • Infecciones. • • • • •
• •
++fc. ++fc. >65ª. 1%60 1%60 / duplica cada 5ª. Degeneracion neuronas SELECTIVO VO (entorrinal, (entorrinal, hipoc, asociacion, asoc iacion, nucleos SC y tronco). tronco). Ovillos Ovillos neurofibrilares lares (prot T, ubiq) Placas acas amiloides (prot. (prot. B amiloide) Baja Baja la somatostati somatostatina, na, ach (Meynert, (Meynert, ACT 90%).
GENÉTICA Y FR • •
• • • •
25% historia familiar. 5-10% 5-10 % HAD: gen PPA (cr21 (cr21)) / gen presenilina presenilina 1 (cr14) / gen presenilina presenilina 2 (cr1). (cr1). 95% espontaneos Alelo E4 de APO E (cr19). Edad >60ª, >60 ª, mujer, TEC TEC previo. Protege: Proteg e: APOE2, AINES, AINES, E2, educacion.
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CLÍNICA • • • •
DX
• • •
TUMORES SNC
Progresiva Progres iva . Síntomas Síntomas deficitarios deficitarios Sínt Síntomas omas irritat irritativ ivos os -20% - oligo 50%. 50%. Hipertensión Hipertensión intracraneal.VI intracraneal.VI - posterior posterior
• • • •
Neuroim Neuroimagen agen por R RMN MN . TAC radioterapia. Calcificaciones: Craneo, oligo, oligo , meningioma
Más frecuentes son met metástasis. ástasis. El tumor primario es el astrocitoma maligno o glioblast g lioblastoma. oma. En los niños niño s el astrocit astrocitoma oma quístico quístico del cerebelo c erebelo es el más frecunete En anciamos los más frecuent frecuentes es son el meningioma meningioma y neurinoma. neurinoma.
EPIDEMIOLOGÍA TRATAMIENTO • • • • • • • • • • • • •
Cirugía: Cirugía: tttto de elección. Quimioterapia Quimioterapia en met metástasis ástasis de tumores sólidos (avena, de mama y células cé lulas germinales). Radioterapia: Radioterapia: principal tttto en metástasis. metástasis. Tto ant anticomi icomicial cial en caso de convulsi convulsiones. ones. HTEC: Válvula de deriv de rivación. ación. Osmóticos Osmóticos como el e l manitol al 20. Evitar la hipercapnia (hiperventilar) Mantener cabeza elevada. Dexametasona Dexametasona para edema vasogénico. vasogénico. Barbitúricos Barbitúricos de d e acción rápida en dosis anestésicas an estésicas (UCI). Presión arterial erial elevada e levada de la normalidad. n ormalidad. Evit Evitar ar sueros glucosados glucosa dos en pacientes comatosos. comatosos.
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MENINGIOMA • • • • • •
25% de los intracraneales. intracraneales. Ancianas. Lepto. Se asocia con cáncer de mama – schawanomas. Dx: por radiologí rad iología, a, capt cap ta contraste, contraste, localizado en seno sagit sa gital al superior sup erior y parasagit parasag ital. al. Síndrome de Foster-Kenedy. – esfenoides. Mayoría Mayoría benignos, benigno s, salvo el hemangioperici hemang iopericittoma. Tto: Tto: Qx curativ curativa, a, radioterapia radioterapia baja recurrencia, quimioterapia quimioterapia no sirve. sirve.
ASTROCITOMAS
TUMORES TUMOR ES SNC
Grados • I: pilocít pilocítico juvenil y de células gigantes - II: Ast Astrocit rocitomas omas • III: anaplásicos - IV glioblastoma glioblastoma multif multiforme. orme. Glioblastoma Glioblastoma multiforme. multiforme. • El más má s maligno, maligno , 75%. • Mortales Mortales locales, loca les, no metástasis, metástasis, glioblastoma glioblastoma cerebri (inf (infilt iltración ración difusa). difusa). Mayoría Mayoría supratentoriales, supratentoriales, se confirma confirma con biopsia. biops ia. • TTO: corticoide, corticoide, Qx y radioterapia radioterapia (quimo al final, final, temosolamida vía oral). • Mal pronósti p ronóstico, co, elevado riesgo de trombosis . Astrocitomas Astrocitomas I-II I-II • PilAocí lAocítico ico - niños niños,, • Ast Astroci rocittoma subependimari subependimarioo de células gigante gigante - esclerosis esclerosis tuberosa. tuberosa. TTO en todos todos quirúrgico de elección.
Más benigno y mejor respuesta, respu esta, 10 % . Lóbulo frontal, rontal, 30 40 años, 50%, 50%, biopsia en huevo frito. TAC hipode h ipodensa, nsa, motead moteado, o, calcificado calcificado en e n 30 %. TTO: TTO: quirúrgico, si es anaplásico, con quimio qu imio y radio.
OLIGODENDROGLIOMA METASTASIS Epidemiología •Más comunes. Unión cortico-subcortical. cor tico-subcortical. •85% supratentori s upratentoriales. ales. •Provienen del pulmón, melanoma (relativo). •30% de metástasis metástasis no encuentran encuentran el tumor
primario (pulmón).
Clínica •Ictus atípico atípico (melanoma, (melanoma, coriocarcinoma,
carcinoma de tiroides, tiroides, y hipernefroma). hipernefroma). Menos sangra mama.
Tratamiento Dexametasona, radioterapia (elección), quirúrgico (solitarios), ( solitarios), quimioterapi quimioterapiaa (metástasis (metástasis de tumores sólidos).
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TUMORES TUMO RES SNC S NC NEURINOMA DEL ACÚSTICO •Schwanomas que solo comprime. comprime. En En la rama r ama
vestibular. Más frecuente del Angulo A ngulo pontocerebeloso. •CLÍNICA: CLÍNICA: deficiencia auditiva neurosensoirial, luego se afecta el VI I y V, signo de Hitselberger: Hitselberger: CAE .Finalmente .Finalmente HTIC HTI C y sd. s d. Cerebeloso. Cerebeloso. •Neurofibromatosis tipo II o central. DX: clina clina + RMN capta contraste. •TTO: cirugía cir ugía o RT. RT.
GENÉTICA NEUROFIBROMATOSIS I: neurofobromas benignos y malignos. Tipo II : neurinomadel neurinoma del acústico bilateral,. bilateral,. ESCLEROSIS TUBEROSA: Astrocitomas gigantocelular gigantocelular subependimario subependimario VON HIPPEL LINDAU: hamangioblastoma cerebral medular MEN 1: adenoma hipofisiario SD DE TURCOT : meduloblastoma, glioma maligno.
CRANEOFARINGIOMA Se originan de d e la Bolsa de Rathke. Rathke. Supraselares. Sup raselares. Afecta Afecta niños niño s y adolescent adolesce ntes. es. Clínica: Clínica: disf disfunción unción neuroendocrina, neuroen docrina, hemianopsia hemianopsia bitemporal bitemporal que comienza c omienza en e n los cuadrantes cu adrantes inferiores. inferiores. HTIC. HTIC. Rx: masa quí q uíst stica, ica, calcificada calcificada en paréntesis. Tto: Tto: Quirúrgico Quirúrgic o sino se agrega agreg a RT. RT.
COMPLICACIONES METÁSTASIS CEREBRALES •Mas metastizan, pulmón, mama, melanoma, colon. Muy edematosos. CARCINOMA CARCINOM ATOSIS MENÍNGEA •Por metástasis cerebral hematogena hematogena asintomática asintomática en plexos coroideos o pared ventricular. •Por infiltración infiltración perineural de células malignas. •Más frecuente por cáncer de mama. IATROGENIA IATROGENIA DE FÁRMACOS ANTIBLAS A NTIBLASTICOS TICOS •Encefalopatía Encefalopatía con confusión, confus ión, depresión, ataxia ataxia y convulsiones. •Cisplatino: acufeno, perdida audición bilateral, polineuropatia polineuropatia axonal simétrica mixta mixta sensitiva. •Fluorouracil: disfunción cerebelosa cerebelosa •Vincristina: íleo íleo agudo, polineuropatia polineuropatia sensitivo motora simétrica simétrica distal progresiva. pr ogresiva.
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Sd. Denny Denny BRown. BRown. – HU. OAT Cerebelosa: YO y Ri. Ovario.
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CEFALEA
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10-30ª. 10-30 ª. 60% mujer. mujer. Hereda. 3 FASES. Rafe.- Contraccion. - Trigeminal rigeminal.
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TRATAMIENTO 1. LEVE A MODERADO: AINES (inmediato, c/4h, metoclopramida, descansar). 2. MODERADO A SEVERO: SEVERO: TRIPTANOS TRIPTANOS ( ag ag 5HT 1B y 1D: vasoconstringe) 3. PREVENCION: propranolol, propranolol, CAA, CA A, ADTT, at AD at 5HT (ciproheptadina).
ENFERMEDAD VASCULAR VASCULAR CEREBRAL ICTUS DEFICIT NUEROLÓGICO ESTABLECIDO
FUENTES CARDIOEMBÓLICAS
TIA
• • •
•
Deficit Deficit neuro neurologic logico o focal focal de duracion duracion <24horas <24horas 40% tendran tendran un ictus establecido establecido a los 3meses ETIOLOGIA Embolos art-ar art-artt • Embolos • Embolos Embolos cardiaco cardiacoss CLINICA • AMAUROSIS FUGAZ HOMOLATERAL
PROTESIS VALVULAR MECÁNICA FIBRILACIÓN AURICULAR ASOCIADA IMA (< 4 ss) MIOCARDIOPATÍA DILATADA ENDOCARDITIS INFECCIOSA MIXOMA ATRIAL
ENFERMEDAD VASCULAR VASCULAR CEREBRAL Stroke ty type Intracerebral hemorrhage
Clinical course Gradual progression progre ssion during minutes or hours
Abrupt onset of sudden, Subarachnoid severe headache. Focal Foc al brain dysfunction less common c ommon hemorrhage than with other types. Stuttering progres pro gression sion with periods of improvement. improveme nt. Ischemic Lacunes Lacunes develop de velop over hours or at most mos t a few days; days; large (thrombotic) artery ischemia may evolve over longer periods. Ischemic (embolic)
Risk fa factors Risk factors f actors include include hypertension, hypertension, trauma, trauma, bleeding b leeding diatheses diatheses,, illicit illicit drugs d rugs (eg, amphetamines, amphe tamines, cocaine), vascular malformations. malformations. More commo c ommon n in in blacks b lacks and Asians than than in whites. Risk factors include include illicit drugs (eg, amphetamines, amphetamines, cocain coc aine), e), bleeding b leeding diatheses.
Other cl clues May May be precipitat p recipitated ed by sex or other physical physical activity. Patient may have reduced alertness. May May be precipitated p recipitated by sex or other physical physical activity. Patient may have reduced alertness.
Risk factors f actors include include atheroscle atherosclerotic rotic risk factors (age, smoking, s moking, diabetes mellitu m ellitus, s, May have ave neck bru bruit. it. etc.). Men affected affec ted more commonly commonly than women. May have history of TIA.
Atherosclerotic risk factors as listed Sudden onset onset with deficit de ficit above. Men affec ted more commonly commo nly maximal at onset. onse t. Clinical Clinical than women. History of heart disease findings may improve impro ve quickly. (valvular (valvular,, atrial atrial fibrillation, f ibrillation, endocarditis). endoc arditis).
Can be precipitated by getting up at night to urinate, or sudden coughing or sneezin s neezing. g.
TROMBÓTICO
EMBÓLICO
LACUNAR
T. VENOSA
OTROS
Eligibility criteria for the treatment of acute ischemic stroke with recombinant tissue plasminogen activator (alteplase) Inclusion Inclusion criteria: Clinical diagnosis of ischemic stroke causing measurable neurologic deficit with the onset of symptoms <4.5 hours before begi beg i nning treatment; treat ment; if the exact time of stroke onset is not known, it is defined as the last time the pat ient was known t o be normal Exclusion Exclusion criteria Historical Stroke or head trauma in the previous 3 mont hs hs Arterial puncture at a noncompressible site in the previous 7 days The use of dabigatran within 48 hours prior prior to stroke stroke onset is is a Any history histor y of intracranial hemorrhage relative contraindication Major surgery in the previous 14 days For treatment from 3 to 4.5 hours, additional addition al relative exclusions exclusions (where the risk/benefit ratio ra tio is less clear) are age >80 year s and/or a Gastrointestinal Gastrointestin al or urinary tract bleeding in the previous 21 days combination combinat ion of both previous p revious stroke and diabetes mellitus mellitus Myocardial Myocard ial infarction in the previous 3 months months Clinical Spontaneously clearing stroke stroke symptoms symptoms Only minor and isolated neurologic signs Seizure at the onset on set of stroke is an exclusion if the residual impairments are due to postictal p ostictal phenomenon; seizure seizure is not an exclusion if the clinician is convinced convinc ed that residual impairments are due to stroke and not to postictal postictal phenomenon phenomenon Symptoms Sympt oms of stroke suggestive of subarachnoid hemorrhage Laboratory Platelets <100,000/mm3* Serum glucose <50 mg/dL (<2.8 mmol/L) International Internat ional normalized ratio (INR) >1.7 >1.7 if on warfarin*; the use of dabigatran dabigat ran within 48 hours of stroke onset is a relative contraindication Head CT scan Evidence of hemorrhage
Persistent Persistent blood pressure pressure elevation elevation (systoli (systolicc ≥185 mmHg, diastolic ≥110 mmHg) Active bleeding or o r ac a cute tr t rauma (fracture) on ex e xamination For treatment from 3 to 4.5 hours, an additional addition al relative exclusion exclusion (where the risk/benefit ratio r atio is less clear) is an NIH Stroke Str oke Scale score of >25
For treat ment from 3 to 4.5 hours, an additional relative exclusion (where the risk/benefit ratio ra tio is less clear) is oral ant icoagulant use regardless of INR Elevated partial thromboplastin time (aPTT) if on heparin*
ENFERMEDAD VASCULAR VASCULAR CEREBRAL ETIOLOGÍA
CLÍNICA
ANEURISMA CEREBRAL MALFORMACION ARTERIOVENOSA
CEFALEA SÚBITA INTENSA TRASTORNO DE CONCIENCIA VOMITOS OFTALMOPARESIA MENINGISMO CONVULSIONES FOCALIZACIÓN SINDROME DE TERSON hemorragia subhialoidea TAC sin contraste
PUNCIÓN LUMBAR
ANEURISMAS FRECUENCIA
Most intr Most intrac acrran ania iall an aneu eury rysm smss (ap appro proxximat imatel elyy 85 percent) are located in the anterior circulation, predominantly on the circle of Willis. Common mon sit sites include the junction of the anterio rior commun municating arte rtery with the anterior cerebral artery, the junction of the posterior communicating artery with the int interna rnal caro carottid art artery, ry, an and d the bifu bifurc rcat atio ion n of the middle cerebral artery. Posterior circulation sites often include the top of the basi basilar arte arterry, th thee junc juncti tio on of th thee basil basilar ar arte arterry and th thee supe superrior or anter anterior ior infer inferior ior cereb erebel ellar lar arteries, and the junction of the vertebral artery and the posterior inferior cerebellar arter arteryy [5]. [5]. There is a female preponderance for aneurysms ranging from 54 to 61 percent [2,4]. In populat lations older than 50 years, the incr increase eased d pre prevalenc alencee in wom women may appr approach oach a 2 to 1 ratio or greater. (See 'Estrogen deficiency' deficiency' below.) below.)
Ogilvy Ogilvy and Carter Carter grading grading system system to predict predict outcome outcome for surgical management managementof of intracrania intracraniall aneurysms Criter ia
Points
Age 50 or less
0
Age greater than than 50
1
Hunt and Hess grade 0 to 3 (no coma)
0
Hunt and Hess grade 4 and 5 (in coma)
1
Fisher scale score 0 to 2
0
Fisher scale score 3 and 4
1
Aneury Aneurysm sm size 10 mm or less less
0
Aneury Aneurysm sm size greater than than 10 mm
1
Giant posterior circulation aneurysm > 25 mm
1
INFECCIONES DEL SNC MENIGITIS AGUDA
CLINICA FIEBRE y CEFALEA Transtorno Tr anstornodel del sens sensorio orio RIGIDEZ DE NUCA Kerning , Brudzinsky Paresia aresia del VI, III, VIII VIII
Lactante: Cursan san con fiebr iebree vóm vómitos, rec rechazo de tomas, decaimi imiento, irri rritabilid ilidaad, quej uejido, alte lteraciones nes de la conc concie ienc ncia ia,, convu convuls lsio iones. nes. En ocas ocasione ioness rigid rigidez ez de nuca. nuca. A parti r de los 8-10 meses posibi lid ad de sign os menín meníngeo geoss: Kern Kernig ig y Brud Brudzi zins nsky ky
ABSCESO CEREBRAL Cefalea: síntoma más frecuente Alteraciones de conciencia Convulsiones : focales o generalizadas
INFECCIONES DEL SNC
Acanthamoeba spp
Forma cronica cronica de la enferme enfermedad. dad. Infeccion Infeccion oportunista oportunista en inmunocomprometido inmunocomprometidos. s. Penetra Penetra via respirator respiratoria ia Incubacion mayor a 10 dias. dias. ME ME cronica. Pentamidina
INFECCIONES DEL SNC TRAT TRATAMIENTO AMIE NTO EMPIRICO EM PIRICO
PREVENCIÓN MENINGITIS MENINGOCÓCICA
MENINGITIS POR H. INFLUENZAE Inmunización sistemática de niños: vacuna HiB
NEUROPATIAS PERIFERICAS SINDROME DE GUILLAIN-BARRE
• • •
1/1 000 000 ADULTOS ADULTOS JOVENES JO VENES RIESGO RIES GO SIMILAR SI MILAR EN VARON VARON Y MUJER
POLIRRADICULONEUROPATIA AGUDA INFLAMATORIA ASCENDENTE 66% (2/3) PRECEDIDO POR UNA INFECCIÓN RESP O GI PREDOMINIO MOTOR BACTERIANA AUTOINMUNITARIA VIRALES EVOLUCION FULMINANTE 5-10% INTERVENCION Qx OTROS
CLINICA • 1º Parestesias Parestesias 2º debilidad debili dad simetrica ascendente 3º
arreflexia • Dificultad Dificulta d respiratoria 10-30% 10-30% • No pierde p ierde control esfinteriano esfinteriano • Completan cuadro 1-2ºsem 1-2ºsem 50%, 3ºsem 80% y 4º 90%
GM1
NEUROPATIAS PERIFERICAS SINDROME DE GUILLAIN-BARRE: GUIL LAIN-BARRE: criterios criterios Dx
EPILEPSIA DEFINICIÓN ETIOLOGÍA
Idiopática
Síndrome cerebral crónico de causas diversas caracterizado caracterizado por crisis cr isis recurrentes debido a descargas excesivas excesivas
>1m-12 años Infecciones del S.N.C, crisis febril, hipoxia 12 -35añ -35años os TEC, infecciones ,abstin ,abstinenc encia ia alcohólica alcohólica y drogas
35-60años TEC, TEC, tumo tumore ress cerebrales, ACV > 65años ACV, degenerativ degenerativas, as, ACV, TEC, tumores cerebrales
CLASIFICACIÓN
CRISIS PARCIAL compleja
simple SIN SI N pérdida del conocimiento
A cualquier edad. Duran menos de 1 min No fenómeno posictal •Sensoriales •Motoras (cara, extremd) extremd) •Autonómicas •Psíquicas
CON
Alteración del estado de consciencia
Mas frecuente en adultos Dura mas de 1 min Amnesia ocurrido Traducen: Actos automáticos complejos complejos (masticar sin razón, tocarse tocars e la ropa) .Lóbulo temporal .Lóbulo frontal
ESTATUS ESTATUS EPILEPTICO EPI LEPTICO CRISIS CRISI S EPILEPTICAS EPILEPTICAS CONTINU CO NTINUAS AS SIN SI N RECUPERACION RECUPERACION DE LA CONCIENCIA DE FORMA COMPLETA
secundariamente generalizadas Frecuente en adultos, la crisis parcial evoluciona a crisis tonico tonico clonica generalizada. generalizada. Amnesia Amnesia de los ocurrido.
EPILEPSIA ESTATUS ESTATUS EPILEPTICO EPI LEPTICO
diazepam diazepam i.v. i.v. a 2 mg/min + fenitoína i.v i.v. 20 mg/kg fenobarbital 20 mg/kg i.v. anestesia anestesia con midazolam midazolam o propofol. propofol.
INDICACION SEGÚN TIPO CRISIS
C.P.SIMPLE
C.P.COMPLEJA
AUSENCIA AUSENCIA
CONVULSIVA
CRISIS SEC. GENERALIZADAS
MIOCLONICA
DIAZEPINICOS
CBZ,DFH, OXCBZ,GABAPENTINA,VIGABATRIN OXCBZ,GABAPE NTINA,VIGABATRINA A
ETSX
.
LAMOTRIGINA ACIDO VALPROICO CIRUGÍA
Epilepsia lesional lesional Epilepsia
(lobecto (lobectomia) mia) Cirugía de desconexión
Estimulación
del nervio vago Hemisferectomía
ENF. DE PLACA MOTORA MIASTENIA GRAVIS
BOTULISMO
LAMBERT EATON EATON
ENF. SIST. EXTRAPIRAMIDAL
PARES CRANEALES
PSIQUIATRÍA
Dr. Christi Christiam am Oc Ocho hoa a
CLASIFICACIÓN
EPIDEMIOLOGÍA
CIE-10: • 3 ejes: dx clínico – discapacidad – acontecimient acon tecimientos os vitales. DSM-IV: • 5 ejes: ejes : ttno. ttno. Clinico – ttno personalidad personalidad y RM – enf. Somática – actividades global – problema psicoso ps icosocial cial y ambientales.
TTNO DEPRESIVO: DEPRESIVO: 15% 15 % DISTIMIA: MIA: 3-5 3-5% % TTNO BIPOLAR: 1% SEXO: SEXO: 2X mujeres: distimia distimia y depresión. depresión . = M/F M/F en bipolar EDAD DE INICI NICIO: O: Ttno Ttno dep depresivo: resivo: 40ª Distimia: Distimia: jóvenes Bipolar: M:15-25, M:25-35
SEMIOLOGÍA ALTERACION PERCEPCIÓN
PSICOSIS: Juicio de realidad alterada. Delirio, alucinaciones, alucinac iones, lenguaje y comportamiento desorganizado. Deterioro Det erioro grave del funcionamiento funcionamiento personal y social. soc ial. Ansiedad. NEUROSIS: Juicio de realidad conservado. Ansiedad. No ideas delirantes ni alucinaciones.
• •
ALTERACION PENSAMIENTO RITMO
CONTENIDO • • • •
PERCEPCIÓN CON OBJETO EXTERNO REAL: Ilusion – sinestesia – pareidolia. pareidolia. PERCEPCIÓN SIN OBJETO EXTERNO REAL: Alucinación – pseudoalucinación – alucinosis.
IDEAS SOBREVALORADAS. IDEAS OBSESIVAS IDEAS DELIRANTES: primarias, secundarias, organico. ALOGIA - PARALOGIA PARALOGIA
• • •
TAQUIPSIQUIA. BRADIPSIQUIA BLOQUEO
POSECIÓN
• •
PROLIJO PERSEVERANTE.
CONTINUIDAD • • •
FUGA DE IDEAS. DISGREGADO INCOHERENTE
PRODUCTIVIDAD www.qxmedic.com
CLASIFICACIÓN DEPRESIVOS DEPRESIVOS UNIPOLARES • DEPRESION MAYOR, ENDOGENA ENDOGENA O MELANCOLIA MELANCOL IA • PSICOTICA • NO PSICOTICA BIPOLARES TIPO TIPO I (mania o mixtos mixtos con o sin depre) TIPO II (depresivos (dep resivos mayores con hipomania) Cicloti Ciclotimico: mico: hipomania hipomania y distimia distimia por 2 años consecutivos.
EPISODIO EPISODI O DEPRESIVO DEPRESI VO MA MAYOR YOR
EPIDEMIOLOGÍA TTNO DEPRESIVO: DEPRESIVO: 15% 15 % DISTIMIA: MIA: 3-5 3-5% % TTNO BIPOLAR: 1% SEXO: SEXO: 2X mujeres: distimia distimia y depresión. depresión . = M/F M/F en bipolar EDAD DE INICI NICIO: O: Ttno Ttno dep depresivo: resivo: 40ª Distimia: Distimia: jóvenes Bipolar: M:15-25, M:25-35
TRASTORNOS TRASTOR NOS DEPRESIVOS Episodio depresi d epresivo vo:: el primero del paciente. p aciente. Ttno depresivo depresivo recurrente recurrente: al menos uno previo, no antecedente de mania o hipomania, hipo mania, intervalo intervalo libre entre entre episodios de 6meses minimo. gravedad. Distimia : duracion de al menos 2 años, menor gravedad.
DSM-IV-TR: CRITERIOS DE DEPRESION MAYOR 5 o mas durante duran te 2 semanas. Uno debe ser animo animo sombrio o anhedonia. Humor Humor sombrio sombrio durante todo todo el dia, casi diario. (niños (niños puede ser irritable). Anhedonia Anhedonia.. Anorexia sin regimen (mas fc) o aumento aumento peso. Insomini Insominioo (mas (mas fc) o hipersommnia hipersommnia diario. Agi Agitacion tacion o br bradicinesia adicinesia casi diario. Fatiga casi diario. Sentimiento Sentimiento de culpa inapropiada inapropiad a o inutilidad. Disminuciones Disminuciones congnitivas co ngnitivas.. Pensamiento Pensamiento recuerrente de muerte, ideaciones o planes de suicidio. Estos Estos signos se asocian a malestar social, aislamiento y perdida pe rdida de aficiones.
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TRATAMIENTO PSICOTERAPIA. FARMACOTERAPIA: Citalopram, ram, escitalopram, escitalopra m, fluxetina luxetina ISRS: Citalop (mas desinhibidor), fluvoxamina (sedante), paroxetina (sedante) y sertralina. sertralina. Primera eleccion en depresiones leves y moderadas. SD ABSTINENCIA. se lectiv ivoo de receptación de 5HT y ATDtr: No select NA. Amitripti Amitriptilina, lina, clomipramina clomip ramina,, dox doxepina, epina, imipramina, nortriptilina, trimipramina. En depres dep res graves y resistentes resistentes a ISRS. Depresiones endógena e ndógenas: s: Predominio de ansiedad: ansiedad : amit amitript riptilina, ilina, clomipramina c lomipramina y trimipramina. rimipramina. ( los mas sedantes) Predomina inhibición: imipramina. imipramina. Si TOC asociado: clomipramina. RAMS: At H1: aumento de peso, somnolencia.AtM1 somno lencia.AtM1:: estreñimiento, estreñimiento, visión visión borrosa, bo rrosa, sequedad de boca, somnolencia, retención urinaria (mas anicoli an icoline nergic rgico: o: AMITRIPTI AMITRIPTILINA). LINA). At alfa1: hipotension postural, mareos, somnolencia. Riesgo de arritmias. arritmias. Contraindicacion Contraindicacion absoluta: cardiopata grave, alto alto riesgo de suicidio suicid io (sobred (so bredosis osis de AMITRIPTILINA). PTILINA).
SUICIDIO d epresion, alcoholismo y drogas, TTNO TT NO PSIQUIATRICOS PSIQUIATRICOS: depresion, esquizofrenia, personalidad, persona lidad, anorexia. ENF FISICAS, EDAD, ANTECEDENTE FAMILIAR, ACCESO A MEDIOS LETALES, SEXO.
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EPIDEMI EPIDEMIO: O: 1% prevalencia. Igual sexo. 15-25 15 -25 varones. Invierno. Pobres. 3ra suicidio su icidio consumado. FR mal pronostico.
ESQUIZOFRENIA GENERALIDADES CLINICA ALUCINACION + DELIRIO + ALT. EMOCION. NO CONSCIENCIA
SUBTIPOS PARANOIDE: ideas delirantes. Alucinaciones. 60-70%, 60 -70%, tardio, mejor pronostico.. HEBEFRENICA: afectividad inapropiada. inapropiada. Pensamiento desorganiza deso rganizado. do. Mas precoz. Personali Perso nalidad dad premorbida incidioso. incidioso. Mal pronostico.
ETIOPA ETIOPATOGENIA: TOGENIA: genetico. Biologico: (DA mesolimbica (sg +) baja DA en mesocrotical (st -). Aumento ventriculos. ventriculos. Psicosociales: doble vinculo materno. Viricas. Viricas. Migracion.
NEGATIVO: Embotamiento afectivo. Alogia Abulia CATATONICA: psicomotor grave. Mayor sustrato biologico. TEC
POSITIVOS: Ideas delirantes. Alucinaciones Lenguaje Leng uaje desorgan d esorganizado izado Afecto inapro inapropiado piado Bizarro compo c omportamie rtamiento. nto. Catatonia
CARACTERISTICOS: +2 x 1 MES (st rango 1 de Schneider Schneider)) DISF DISF SOCIA SOCIAL. L. DURA: 6m DESCARTAR esquizoafectivo. NO FISIOLOGICO.
RESIDUAL: estado cronico. c ronico. St St – irreversible. 1año sin sin ssgg + INDIFERENCIAD. SIMPLE:extavagant e comportamien comportamiento, to, sin sg + claros. claros. Incidioso,
DEPRE. DEPRE. POST EZQUIZO: depre dep re por 15 dias tras episodio episod io de ezq. Suicidio. Suicidio.
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ANSIEDAD 1. 2. 3. 4. 5.
TTNO TTNO ESTR ESTRÉS ÉS POSTR POSTRAUMA AUMATIC TICO O. TTNO TNO OBSE OBSESIVO SIVO CO COM MPULS PULSIV IVO O TTNO TTNO ANSIED ANSIEDAD AD GENE GENERA RALIZA LIZADA DA (conti (continua nua)) TTNO TTNO PAN PANICO/ ICO/AN ANGU GUST STIA IA (crisis (crisis epi episódi sódica ca y espontánea) FOBIAS FOBIAS ESPEC ESPECÍF ÍFIC ICAS AS O AGAR AGAROFO OFOBI BIA A (crisi (crisiss episódica pero situacional).
CLINICA SINTOMAS DE CRISIS DE ANGUSTIA: ANGUSTIA: • Taquicardia aquicard ia o palpitación. • Disnea o sensación de ahogo • Miedo a la muerte. • Mareo o sensación de inestabilidad. • Temblor osacudida osac udida muscular muscu lar.. • Sudracion. • Molestias precordial. • Oleada de frio o calor • Nauseas o dolores abdominales. abdominales. • Debilidad muscular mus cular.. • Parestesias • Miedo a enloquecer o perder el control • Inquietd Inquietd psicomotora psicomotora.. • Sofocos • Sequedad de oca • Cefaleas. • Sd.uremico Sd.uremico (cronicos) (cronicos) • Diuresis Diuresis de recuperac recuperacion. ion. SINDROMEOBSESIVO: Obs ecion de contaminación con compul compulsió sión n de lavad lavado o 50%. Obse Obseccion de duda con compulsió sión de comprobaci comprobación ón 25%. Pensamie Pensamiento ntoss intrusi intrusivo voss sin compulsión ompulsión aparen aparente te 15% Le ific ific iowww.qxmedic.com ob siv si si i
Syndrome
S E N O I C C I D A
SUST OH
Clinical findings
Last drink
Minor withdrawal
Tremulousness, mild anxiety, headache, diaphoresis, palpitations, anorexia, GI upset; Normal mental status
6 to 36 hours
Seizures
Single or brief flurry of generalized, generalized, tonic-clonic tonic-clonic seizures, short shor t post-ictal period; Status epilept epilepticus icus rare
6 to 48 hours
Alcoholic hallucinosis
Visual, auditory, and/or tactile hallucinations with intact orientation and normal vital signs
12 to 48 hours
Delirium tremens
Delirium, agitation, tachycardia, hypertension, fever, diaphoresis
48 to 96 hours hours
DELIRIUM INTOX
DELIRIUM ABST.
DEMENCIA
AMNESIA
PSICOSIS
HUMOR
ANSIEDA D
SEX
SUEÑO
X
X
X
X
X
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X
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X
NICOTINA CANABI S
X
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COCAI NA
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ANFETA.
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ALUCINO GENOS
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OPI OIDES
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SEDANTES
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TTNO. PERSONALIDAD PATRÓN ATRÓN PERMANENTE (no cultural), en 2 áreas: área s: Cognición (forma (forma de percibir) - Afecti Afectividad vidad - Act Activ ividad idad interpersonal interpersonal Control Control de impulsos INFLEXIBLE, NFLEXIBLE, en una u na amplia gamma de situaciones personales persona les y sociales. ESTABLE ESTABLE y de larga duración, durac ión, inicio adolescencia. adolesce ncia. Provoca Provoca MALESTAR MALESTAR o deterioro deterioro socio laboral. No se debe a otro otro ttno ttno mental ni efecto efecto sustancias o enfermedad.
BORDERLINE Prevalencia : 1.5-2% 1.5-2 % 2M 2 M – 1V. Alta incidencia de EPIDEMIO: Prevalencia: depresion mayor mayor.. CLÍNICA: CLÍNICA: Esf Esfuerzos uerzos freneticos reneticos por evit evitar el abandono. Relaciones personlaes inestables inestables e intensas. intensas. Aut Autoimagne oimagne inestable. Impulsividad mpulsividad dañina para pa ra si en al menos men os 2 áreas (gastos, sexo, sustancias) Aut Autoagresion oagresiones. es. El El que mas tiene tiene autolesiones. Gran reactividad reactividad animica que lleva inest ine stabilidad abilidad afectiv afectiva. a. Sentimient Sentimientos os crónicos de vacio. Ira Ira inapropiada e intensa. intensa. Ideacion paranoide transitoria transitoria relacionada relaciona da con est e strés rés o sintomas sintomas disociativ disociativos os graves. Tipo impulsivo : Ausencia Ausencia de cont co ntrol rol de estimulos: mulos: Explosion de violencia, amenazante ante ante criticas. cas. De tipo limite: Autoimagen, objetivos confusos. Relaciones intensas e inestables. Amenaza suicida y autoagresion. era el e l sueño: latencia latencia MOR< , prueba de supresion dexa Otros: Altera y tirot tirotropina ropina anormal. CI normal.
CIE 10 (8)
DSM-IV (10)
PARANOIDE ESQUIZOIDE
PARANOIDE ESQUIZOIDE EZQUIZOTIPICO
A
DISOCIAL (de inestabilidad emocional) -TIPO IMPULSIVO -TIPO -TIPO LIMIT LIMITEE HISTRIÓNICO
ANTISOCIAL LIMITE HISTRIÓNICO NARCISISTA
B
ANSIOSO (con evitación) DEPENDIENTE ANANCASTICO
POR EVITACIÓN POR DEPENDENCIA OBSESIVO COMPULSIVO
C
OTROS: Narcisista Excéntrico Inestable
Inmaduro Pasivoagresivo Psiconeur otico
Sin especificación
No especificado
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