TEXTO DE PSICOPATOLOGIA Y PSIQUIATRIA Dr.Miguel Angel Cardoso C. CAPITULO PRIMERO “Es necesario necesario comprender al hombre que examinamos examinamos desde una dimensión mucho más profunda que la simple simple explicación explicación de los los hechos físicos, físicos, en una dimensión dimensión que comprenda comprenda sus sentimien sentimientos tos y valores, sus resistencias, anhe los y temores, sus carencias, aspiraciones, limitaciones y siempre dentro de un espacio de libertad” / MAC.
GENERALIDADES: CONCEPTO.- La Psicopatolo Psicopatología gía es una ciencia que estudia estudia las alteraciones alteraciones de la vida psíquica, se encue encuent ntra ra emparen emparentada tada íntimam íntimament ente e con la Psi Psicol cologí ogía a sufrien sufriendo do la influe influenci ncia a de las difere diferent ntes es tendencias tendencias o Escuelas Psicológica Psicológicas, s, pero también emparentada emparentada con la psiquiatría psiquiatría y la medicina medicina y con el concepto concepto tradicional de enfermedad. Nosotros hemos escogido en primer lugar la definición etimológica: Psicología es una palabra compuesta por Psicos = mente o espíritu, Patos = enfermedad, alteración, Logía = estudio, trabajo, según estas raices griegas y latinas Psicopatología es el estudio de las alteraciones mentales. Honorio Delgado la define como: "el estudio ordenado de conocimientos relativos a las anormalidades (anomalías y desórdenes) de la vida mental, en todos sus aspectos inclusive sus causas y consecuencias, así como los métodos empleados para ese propósito". propósito". Definida de esta forma la Psicopatología observamos que es una ciencia extensa cuyos confines van a dar con con la Psico Psicolo logí gía, a, con con la Medi Medicin cina, a, la Psiq Psiqui uiatr atría ía con con las Cien Ciencia ciass Soci Sociale ales, s, Juríd Jurídic icoo-pe pena nale les, s, peda pedagó gógi gicas cas crimin criminol ológ ógica icass y filo filosó sófi ficas cas.. Por Por tal tal razón razón toda todass es esta tass cien ciencia ciass han han toma tomado do a la Psicopatología como una ciencia auxiliar importante, con sus diferentes orientaciones de acuerdo a las necesidades específicas de cada una de las ciencias y es así como nosotros orientaremos nuestro estudio de la Psicopatología de acuerdo a las necesidades de la Psicología Educativa. Es importante que el Psicólogo Clínico se adentre en el conocimiento de las alteraciones mentales leves y profundas, no sólo para que las comprenda y acepte sino hasta para que las detecte oportunamente y de esta esta forma forma cont contribu ribuya ya a su eficaz eficaz y pronta pronta recupera recuperació ción. n. El Psicólog Psicólogo o Clínico Clínico es un profesio profesional nal fundamental en el funcionamiento de los Programas de Salud Mental, ya que al trabajar con toda la poblaci población ón sea és ésta ta infantil, infantil, juveni juvenil, l, adulta adulta y de la terce tercera ra edad consid considerada erada sana, sana, o enferm enferma a para dete detect ctar ar prec precoz ozm mente ente cual cualqu quie ierr anom anomalí alía a y dar dar oport portun unam amen ente te t ases asesor oram amie ient nto o y e inic inicia iarr adecuadamente un camino terapéutico eficiente. eficiente. Es conocido en nuestro medio el alto índice de alteraciones psíquicas de variado origen y naturaleza que afecta a la población estudiantil y que dificulta en mayor o menor intensidad el complejo proceso del aprendizaje y es también conocido que frente a tal problema no existen profesionales calificados que en base a conocimientos puedan manejar saludablemente tales situaciones. Por estas y muchas muchas otras otras razones razones es fundame fundamenta ntall el es estud tudio io de Psicopat Psicopatolo ología gía en la formac formación ión del Psicólogo clínico del médico General y por supuesto del Psiquiatra. La Psicopatología se divide en Psicopatología Pura y Psicopatología Aplicada. 1. PSICOPATOLOGIA PURA O TEORICA Constituye la Psicopatología General, en este caso se interesa en el estudio desinteresado de las manifestaciones y modos de ser de la actividad mental que desborda los límites de la Psicología Normal, sin preocuparse por su utilización práctica del conocimiento o de la investigación realizada, de esta forma constituye una verdadera ciencia y se relaciona íntimamente con la Filosofía de tal manera que utiliza sus métodos de investigación y los los prejuicios prejuicios y orientaciones que han dominado dominado esta ciencia. C. Jaspers Jaspers los enumera enumera así: - Método Método Filosófico-t Filosófico-teóric eórico, o, Psicológic Psicológico-in o-intelec telectualis tualistas tas y represen representativo tativos; s; dando lugar a métodos métodos de investigación esencialmente lógicos, poco utilizables para el Psicólogo que en base a la aprehensión de hechos típicos particulares (objetividad subjetividad), explicación de relaciones (comprender y explicar), captación de totalidades (ir de lo particular a lo general). Gracias a estos métodos el Psicopatólogo puede llegar a conocer la esencia de las alteraciones psíquicas y cómo trascienden o se manifiestan, sin afanarse en su aplicación práctica, sea en el campo de la Psicología, Pedagogía o Medicina. 2. PSICOPATOLOGIA PRACTICA O APLICADA Cons Co nsti titu tuye ye una una cien ciencia cia clín clínica ica (Sem (Semio iolo logía gía Psiqu Psiquiát iátric rica a o Psic Psicop opat atol olog ogía ía Prop Proped edéu éuti tica) ca),, es la Psicop Psi copato atolog logía ía que que utiliz utiliza a el Médic Médico, o, el Psi Psicól cólog ogo, o, el Soció Sociólo logo, go, el Juez, Juez, etc. etc. que por por razones razones de su quehacer profesional se ve obligado a tratar con individuos en quienes se ha presentado algún trastorno mental, dando en consecuencia alteraciones en su personalidad, conducta o afectos, constituyendo un estado estado de franca enfermedad. enfermedad. Este tipo tipo de Psicopatol Psicopatología ogía no solamente solamente constituy constituye e una ciencia ciencia sino también un arte, ya que tiene que desarrollarse una destreza que le relacione favorablemente con el enfermo. enfermo. Este Este tipo de Psicopat Psicopatología ología se relaciona especialmente especialmente con las Ciencias Ciencias Naturales, Medicina, Medicina, Psiquia Psi quiatría, tría, Psi Psicol cologí ogía, a, Filos Filosofí ofía a y utiliz utiliza a los mé méto todos dos de invest investigac igación ión denom denominad inados os por Jasper Jasperss "Técnicos", que han sido desarrollados por esas ciencias.
Así Así la Psic Psicol olog ogía ía utili utiliza za mé méto todo doss gene general rales es como como el de la intr intros ospe pecc cció ión, n, extr extros ospe pecc cció ión, n, mixt mixtos os,, proyec proyectiv tivos os,, test tests, s, mé métod todos os especi especiale ales; s; Psi Psicoa coanáli nálisis sis en sus diversa diversass técni técnicas cas,, es estu tudio dio genéti genético co,, patoló patológic gico, o, compa comparativ rativo, o, encu encuest estas, as, es estu tudio dioss es estad tadíst ístico icos, s, psico psicofís físico ico,, etc. etc. y alguna alguna vez mé métod todos os personales desarrollados por cada autor. Es lógico suponer que al utilizar estos métodos implica una relación con diferentes escuelas Psicológicas y de allí que Jaspers insiste en afirmar que existen tres métodos psicopatológicos propios: el casuístico, estadístico, fenomenológico fenomenológico y experimental. El primero que se refiere al estudio exhaustivo de casos estudiados casuísticamente, es decir de modo individual o personal, análisis de los factores etiológicos, especiales de cada caso, factores coadyugantes, desencadenantes , agravantes y evolutivos que rodearon al caso estudiado. Y en base al estudio de este caso elaborar o combrobar hipótesis etiológicas e incluso terapéuticas. ENTREVISTA O ANAMNESIS Es un recurs recurso o importa important nte e en la invest investigac igación ión psicot psicotol ológi ógica ca a través través de ella ella se inten intenta ta obten obtener er un sinnúmero de observaciones, de apreciaciones o de manera general de información para poder entender de mejor manera qué es lo que sucede en determinada determinada persona considerada o no como paciente. El entrevistador en primer lugar debe intentar encontrar o alcanzar una "empatía" con la persona que entrevista, es decir, tratar de obtener una relación afectivo emocional adecuada, equilibrada que ofrezca la posibilidad de crear un ambiente de confianza y de fidelidad en la información que se está obteniendo y que incluso el entrevistador pueda "sentir" de manera simbólica lo que la persona entrevistada está intentando explicar Esta Esta entre entrevis vista ta inten intenta ta obte obtener ner una una especi especie e de verdade verdadera ra biograf biografía ía del entre entrevis vistado tado en el que que se destaque los rasgos más importantes de su pasado e incluso de su pasado familiar tanto dentro del aspecto biológico como psicológico y social. Además recopilar todos los datos referentes a las circunstancias que vive en la época actual, poniendo especial énfasis en las épocas más cruciales como son las características del hogar al que pertenece, su concepción, dificultades del parto, circunstancias de su período perinatal, datos positivos en tales épocas pueden ser puntales fundamentales en el diagnóstico. dia gnóstico. LA RELACIÓN EMP E MPA ATICA Esta información es importante si nos permite ver como la persona se relaciona con los demás, por que más impor importan tante te que que cono conoce cerr la es estru truct ctura ura de su psiqu psiquism ismo, o, es cono conoce cerr la es estr truc uctu tura ra de sus sus relaciones e influir en su manera de relacionarse, en su manera de comunicarse. La manera de comunicarse del entrevistador influirá por supuesto en la manera de comunicarse del entrevistado y este podría ser un primera manera de ayudar. La entrevista establece una relación entre el médico y el asistido una relaciòn empática que quiere decir una relación en la cual el médico demustra un importante interés interés por la persona persona que va en busca de su ayuda, un intereés de ayuda profesional, que valora al ser que necesita ayuda, como alguien importante, como alguien importante a quien vale la pena ayudar , porque el vale mucho, pero que también tiene sus limites, es también alguien a quien hay que respetar, de quien no hay económicamente, ni sentimentalemente, ni políticamente. Etc. que aprovecharse ni económicamente, LA RELACIÓN MEDICO PACIENTE En general la relación médico paciente puede fluir sin mayor problema, gracias al conocimiento del médico, médico, a la colaboración colaboración del paciente paciente y lo que exige exige la misma situación. situación. Sin embargo embargo en la práctica médica cotidiana cotidiana el profesional profesional se encontrará encontrará con un cierto número de situaciones situaciones difíciles difíciles en las cuales será necesario mucho más que su conocimiento general y su intuición. Este texto tratará de ofrecer ofrecer ciertos conocimie conocimientos ntos básicos básicos para desarrollar desarrollar una estrategia de abordaje y de intervenci intervención ón eficaz en casos difíciles de la práctica médica general. No aspiramos en convertirle en un manual, ya que justamente en este tema es imposible proponer normas de procedimientos para determinadas situaciones, sino simplemente ciertas nociones básicas general generales es y en cierto sentid sentido o algo más que eso, es decir decir cambiar cambiar ciertas ciertas conviccio conviccione ness y ciertas ciertas interpretacion interpretaciones es de los fenómenos fenómenos psíquicos, psíquicos, de la vida emocional emocional y relacional relacional y añadir una serie de recursos psicoterapéuticos utilizables en la intervención médica. Criterio Criterioss expresa expresados dos por por los médic médicos os practica practicante ntess que avalizan avalizan la necesi necesidad dad de mejorar mejorar y de profundizar su conocimiento en estos aspectos, no sólo por que a veces los conocimientos recibidos en la formación universitaria no sean suficientes, sino porque es un campo en el cual siempre es posible mejorar, mejorando incluso la comprensión de sus propias vidas. La relación médico-paciente ha sido desde siempre una instancia de vital importancia en el trabajo de un médico, ésta relación marcará marcar á la calidad de una experiencia que podría tener una una larga evolución, calidad que influirá decididamente en el mantenimiento de la relación y en la eficacidad de la misma. Muchas investigacione investigacioness se han realizado en ese sentido, sentido, por poner poner ejemplos ejemplos simples que corroboran tal situación comentaremos uno realizado en Francia: en la que un altísimo porcentaje de pacientes consultados daban más importancia al trato humano que recibían de parte de los médicos que al conocimiento científico de los mismos.
En Cuba en cambio habían comprobado que el paciente se sentía mejor luego de la consulta del médico cuando éste había tenido el cuidado de apretar su mano al inicio y al fin de la consulta que cuando no lo hacía. En Holanda el 40 % de las consultas se pueden pueden resolver con el el apoyo emocional o ciertas indicaciones puntuales a los pacientes sin necesidad de prescribir medicamentos. Por supuesto que la calidad de la relación médico paciente no depende únicamente de apretar o no su mano, mano, ni de poner poner énfasis énfasis en conoci conocimie mient ntos os teóri teóricos cos respect respecto o a la importan importancia cia de esta esta relació relación, n, tampoco de actitudes estereotipadas que no tengan una real consecuencia en la convicción profunda de un profesional y sobre todo en el sentir de los seres humanos. Si este estudio estudio lo trasladamos a nuestro nuestro medio nadie discutiría discutiría la esperanza esperanza que nuestros nuestros pacientes ponen ponen en la relació relación n del pacien paciente te con el médico, médico, su anhelo anhelo de buen trato trato y la búsqueda búsqueda de un contacto humano amable afectivo. Por lo tanto para comprende comprenderr este este tema debemos debemos conoce conocerr lo que es el ser humano humano y enton entonce cess tenemos que remitirnos a los conceptos clásicos que establecen que el ser humano es una unidad de factore factoress biológ biológico icos, s, psíqui psíquicos cos y social sociales, es, son tres tres instan instancias cias que que sie siend ndo o diferen diferente tess se mantie mantienen nen interactuantes e interdependientes. Es decir que no puede haber actividad en la vida que evite la presencia de esta interrelación sea consciente o inconscientemente inconscientemente ellas siempre estarán estar án presentes. La relación médico paciente presupone la búsqueda de una ayuda en principio relacionada con su salud, pero el concepto de salud implica también la búsqueda de un estado de satisfacción bio-psicosocial, aunque en la práctica lo que que más les interesa aparentemente aparentemente es su salud orgánica. Los pacientes no van donde el médico general a quejarse de sufrimientos del alma, al menos no en primera primera instan instancia, cia, estas quejas quejas pueden pueden asomar asomar en segunda segunda instancia instancia o asomarán asomarán de manera manera encubierta y/o asociada. Siend Siendo o el síntoma síntoma orgáni orgánico co el que aparece aparece en primera primera línea línea habrán habrán en su alrededo alrededorr diferen diferentes tes dificu dificultad ltades es que se encue encuentr ntran an íntimam íntimament ente e relacio relacionadas nadas y que para dar una verdade verdadera ra y eficaz eficaz ayuda también tienen que ser abordadas, ofreciendo a esta esta relación un gran espacio de intervención y por lo tanto tanto de ayuda ayuda pero que que a la vez tien tiene e sus límites límites que que deben deben respe respetars tarse e con el fin fin de salvaguardar los intereses de nuestros asistidos y a la vez la de nosotros los profesionales. Pero encontrar los límites y las dimensiones de este espacio es lo complicado, las personas vienen en nuestra búsqueda porque necesitan ayuda, necesitan apoyo, necesitan comprensión, estímulo. No vienen vienen únicamente únicamente porque están enfermos enfermos o porque porque tienen tienen una determinada determinada patología, patología, tampoco porque tienen necesidad de portar una etiqueta la del diagnóstico de su enfermedad, vienen sobre todo por encontrar un alivio, un alivio a sus sufrimientos, sufrimientos que tienen diversos orígenes, que responde a múltiples causas, que tienen una centenaria historia. ESPACIOS Y LIMITES DE LA RELACIÓN MEDICO PACIENTE
Es ese alivio que debemos debemos buscar y que no es únicamente de sus dolores físicos, que es un alivio a su dura vida, donde hay dolores dolores físicos, físicos, hay hambre, hay sufrimientos sufrimientos del “alma”, “del corazón”, corazón”, donde casi ya no hay esperanza en el futuro, donde incluso parece que ya no hay futuro. En esa búsqu búsqueda eda se da de hecho hecho una una interre interrelaci lación, ón, se intercam intercambia bia informació información, n, se comparte comparten n conocimientos, pero también se viven sentimientos, y aunque muchas veces no se hablen de ellos, estos se manifiestan a través de diferentes actitudes, de diferentes comportamientos, que a su vez provocan reacciones y efectos. efectos. Cómo Có mo logra lograrr que que esta esta inte interre rrelac lació ión n se sea a posi positi tiva va que que aprov aprovec eche he los los espac espacios ios que que ofre ofrece ce esta esta intervención intervención,, pero que a la vez respete respete los límites límites de tal manera que su intervenció intervención n ayude en el proceso curativo es la pregunta. Por supuesto supuesto que no es nada sencillo porque porque en esta relación entra en juego concep conceptos tos sociales, sociales, económicos, epistemológicos, epistemológicos, psicológicos, filosóficos y puramente médicos. Un conocido conocido médico Lain Entralgo estudioso estudioso del tema distingue distingue cuatro tipos de relaciones médicomédicopaciente LA AMISTOSA en la que predomina la misericordia la caridad, dirigida hacia un hombre que sufre. LA CIENTÍFICA CIENTÍFICA en la que el profesional profesional quiere dominar con su conocimiento conocimiento y el paciente solo tiene tiene que que obed obedec ecer er cieg ciegam amen ente te renun renuncia ciand ndo o a sus sus cree creenc ncias ias a sus sus cost costum umbre bress e inclu incluso so a sus sus sentimientos. LA ECONOMI ECONOMICIS CISTA, TA, en la que el profesional profesional está dominado por un perverso apetito apetito de lucro y de prestigio. LA INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL en la que el médico está está al servicio de una una organización de beneficio social o de salud del estado estado que que ofrece una especial y particular relación con los asistidos. Basaglia un famoso psiquiatra psiquiatra Italiano conocido conocido como como el iniciador iniciador de la tercera tercera revolución revolución en la concepción de de las enfermedades mentales concibe tres tipos de relación médico paciente. 1. La Arist Aristoc ocrát rática ica : en la que que el pacien paciente te paga a su mé médi dico co esta establ bleci ecien endo do con el una una relac relació ión n contractual en la que el poder técnico del profesional está en reciprocidad al poder económico del pago del paciente ( consulta privada). 2. Mutual : el médico médico tiene ante ante si un paciente asegurado , el enfermo está está respaldado por el poder de su organiz organizació ación n social social,, sindica sindical, l, gremial gremial que paga al médico médico por su trabajo, trabajo, en esta esta relació relación n indudablemente el médico pierde algo de su poder. • •
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3. El institucio institucional: nal: Se da en Hospitale Hospitaless y dispensarios dispensarios del estado estado gratuitos gratuitos en la que el médico médico tiene tiene un poder omnímodo frente a un paciente desprotegido. Por supues supuesto to el difere diferente nte tipo de conte context xto o que rodea la relació relación n médico médico - pacient paciente e provoc provoca a un diferente tipo de definición en su relación. Pero también las condiciones históricas, sociales, culturales y económicas marcan las características de ésta relación. Por ejemplo la relación que establece el Médico General y el especialista es diferente. Tanto desde las expectativas del paciente como la del médico. Estos Estos espacios y límites de la intervención intervención médica médica variable de acuerdo a la especialidad, especialidad, al mandato a la pericia o impericia del profesional esta también superditado a su código de ética que en este punto punto cobra vital vital importa importancia ncia y que es fundamen fundamental tal en el res respec pecto to al pacient paciente e y por por ende ende en la relación médico-paciente LA ÉTICA MEDICA
No se pued puede e hablar hablar de la calid calidad ad de la rel relaci ación ón médic médicoo-pa pacie cient nte e sin sin habla hablarr de la étic ética a y la importancia de la ética o las variables éticas de un Médico General y que no son las mismas que de un cirujano y que de un psiquiatra, que de un abogado, etc. debido a que el mandato es diferente y que que su enfoqu enfoque e también también lo es. es. Sin embargo la ética ética está más más allá del fundamen fundamento to de un hecho, hecho, de la ley, de la moral, de la obligación. Más que una noción noción es una convicción, es una pauta de convivencia armónica, equitativa y funcional. La Inten Intención ción ética como como lo denomina denomina Paul Paul Ricoeur Ricoeur es una búsqueda, búsqueda, es es u una na acción acción , que intenta intenta alcanzar alcanzar un fin “el del del respe respeto to del del otro” otro”,, “la ayuda ayuda del otro” otro” pero pero es algo algo intera interactu ctuante ante que que no no depende sólo sólo de una persona sino de interacciones de un conglomerado de personas, de un un sistema social. Ese respeto al otro, en nuestro caso al cliente puede tener muchas connotaciones e interpretaciones en la búsqueda de su salud . Porque el mismo concepto concepto de de Salud tendrá diferentes interpretaciones interpretaciones a pesar de que para todos todos Salud será la búsqueda búsqueda de un bienestar, bienestar, de una posibilidad posibilidad de realización y crecimiento en el sentido integral, integral, sin embargo es innegable que de acuerdo a su especialidad especialidad pondrá énfasis en uno uno de los múltiples aspectos del del ser humano y en ocasiones el el bienestar bienestar psíquico puede poner en riesgo el bienestar orgánico e incluso el bienestar social puede poner en riesgo el psíquico y orgánico, pongamos un ejemplo simple y dramático a la vez un intento de suicidio, el médico pondrá énfasis en salvar su vida en proteger el organismo , en cambio los profesionales de la salud mental, Psicól Psi cólogo ogos, s, psiquiat psiquiatras ras , psicot psicoterap erapeut eutas as pondrán pondrán énfasis énfasis en el me mensaj nsaje e que que el ser sufrien sufriente te está está intentando comunicar comunicar y en salvaguardar salvaguar dar su integridad pero desde un punto de vista existencial existencial en el cual, él es el protagonista de su existencia. Otro buen ejemplo es el alcoholismo que en nuestro medio y algo exageran exagerando do podríamo podríamoss decir decir que es una necesid necesidad ad soc social ial pero que poco poco a poco poco afecta afecta el bienestar psico-biológico. Pero no solo la concepción de la Salud está en juego sino también los valores sociales, biológicos y emocionales emocionales del asistido, asistido, muchas veces veces de broma los pacientes pacientes califican de mal médico médico a aquel que le proh prohib ibe e fumar fumar,, toma tomarr alcoh alcohol ol,, etc. etc. porqu porque e de ciert cierto o modo modo está está invad invadien iendo do su capaci capacidad dad de autodeterminación y debe debe ser uno uno mismo el que decide decide la prioridad de sus necesidades del alivio de sus tensiones o el correr los riesgos r iesgos de sus costumbres. Por último también está en juego la concepción de la vida del profesional e incluso de un sistema social soc ial profes profesion ional al que en muchos muchos casos se han conve convertid rtido o en verdade verdaderos ros arquetip arquetipos os de la clase clase dominante. A la final final la ética es la manera de definir definir un tipo de relaci relación ón en la que el biene bienesta starr de todo todoss es el objetivo. Sin embargo intentando ir más lejos de la apreciación de circunstancias reales que se presentan en el quehacer médico la relación médico- paciente. Relación que busca establecer un contacto humano empático que garantice la adecuada praxis médica en la que el paciente sea considerado como un ser humano con valores , con derechos derechos con capacidad de crítica y de autodeterm autodeterminación, inación, y por supuesto supuesto también con fragilidades y límites. En la que el médico pueda experimentar aunque sea de modo simbólico, el mal estar el sufrimiento que su paciente padece, pero sin que lo afecte realmente, porque podría minar su propia capacidad de cura. Poder establecer una relación que se convierta en uno de los principales factores terapéuticos, es decir que favorezcan su proceso de curación en la que la acción del médico sea el principal recurso curativo. En este este sentid sentido o el médico médico como como cualqui cualquier er otro otro profes profesion ional al y como como cualqui cualquier er otra otra person persona a puede puede concebir su marco ético solo dentro de un contexto de libertad de acción, de autodeterminación, donde se puede reflexionar antes de actuar . Pero esta libertad no es algo que se otorga, algo que se ve, sino que es sobre todo una creencia que se asume en base a su formación, a su experiencia y a la búsqueda de su propia realización . Kant confronta a la ley moral y la ley física , según él no es cuestión de poder ser sino de un ser que otorga , es decir que no piensa primero en sí, sino en su semejante .El bien del otro podrá ser la realización de uno.
La Ética confronta la moral y la ley aunque la incluye al igual que incluye el conocimiento científico también. Los seres humanos podemos crear cuantas leyes sean necesarias que por supuesto ayudan , pero que no garantiza garantizan n todo, todo, solo solo los principio principioss ético éticoss bien bien susten sustentad tados os en una mayoría mayoría de la població población n garantizan la consecución de un bienestar social. La moral tiene que ver con las reglas, con las leyes establecidas, viene de un concepto de bien o mal de lo que debes hacer o no, de obedecer un código de procedimientos impuestos y represibles, parte de conceptos coercitivos, punitivos. La ética va más allá de lo que no se puede hacer, de lo que está prohibido, la ética es la búsqueda de algo natural, producto de una formación, de una evolución , de un Ser Ser “y no de un querer ser ,sino de un poder ser”. Según Según Espinoza, Espinoza, la ética ética está en el origen dinámico del hombre. hombre. En su naturaleza. Durante la historia historia de la humanidad siempre el ser humano ha estado preocupado de establecer un orden , de definir valores, de diferenciar el bien y el mal, esta tendencia está en su naturaleza. Pues entonce entoncess es la libertad la base de la ética, ética, pero es necesario más, ese más es la voluntad, voluntad, pero va más allá; más má s que la voluntad de uno es la voluntad hacia el otro . Desde el punto de vista médico será ser á enton entonces ces el bienest bienestar ar del otro otro la motiva motivación ción que nos nos conduce conduce a actuar actuar de tal o de tal otra manera, pero que no puede tampoco renunciar al bienestar del propio profesional. Porque el individuo es entonces un ciudadano donde la ley de todos es prioritaria a la ley de cada uno, donde la verdadera consciencia es el resultado resultado de la consciencia del ser y el espíritu espíritu de un pueblo. pueblo. De cierto modo habrá una instancia donde chocan las necesidades propias con las necesidades del asistido, donde chocan sus creencias con las nuestras. De cierto modo la ética busca una utopía utopía de un sistema sistema social feliz, busca una armonía natural con la vida. La ejecución ejecución de mi libertad y el reconocimie reconocimiento nto de mi mi compromiso compromiso en la libertad del otro otro se realizan realizan en una relación ética armónica y simultánea que ni tú, ni yo, lo hemos iniciado. No es una tarea para otorgarse su libertad, sino por facilitar la libertad del otro y de hecho entre estos dos actos existe existe una complemen complementaridad taridad y reciprocidad, porque porque facilitar la libertad del otro es facilitar la de uno, pero también reconocer los límites de una relación. Pues la ética escapa a toda prescripción represiva o coercitiva, no es cuestión de saber que no se debe debe hacer , sino de qué me conviene conviene hacer?, partiendo de lo que tendré como como respuesta. La ética partirá de una relación exterior que luego es interiorizada No se puede puede prohibir prohibir ni exigir exigir al otro, otro, solo se puede puede sugerirlo sugerirlo,, persua persuadirlo dirlo,, se puede pueden n comparti compartirr creencias, actitudes, objetivos y fines. Jean Nabert observa un carácter mixto de la l a ética respecto a la noción de valor, es decir que es un compromiso entre el deseo de libertad y el reconocimiento mutuo. Porque hay una historia de valores, de valorizaciones de evaluaciones sociales que superan a las de los individuos. El reconocimiento reconocimiento del otro y su calificación es de vital importancia importancia en la relación relación médico-pacien médico-paciente, te, no se puede ayudar a nadie sin reconocerlo primero como persona como ser humano, reconocerlo como alguien que tiene valores, que tiene sufrimientos y que tiene límites. Desde siempre siempre ha existido un orden instituido instituido válido o no, ha funcionado y ha evolucionado. evolucionado. La función función de una prohibición prohibición es la de poner poner valor al abrigo de algo arbitrario que que nace de cada cada uno. De un deseo arbitrario arbitrar io a algo voluntario, razonable y sensato. sensato. La libert libertad ad de impone imponerse rse límites límites y de dar a la creat creativi ividad dad de cada se serr la opor oportu tuni nidad dad de crear crear comportamientos alternativos. El médico médico como como todo todo profesion profesional al en su práctica práctica profesion profesional al cotidiana cotidiana se enfrenta enfrenta a una serie serie de prob problem lemáti áticas cas dond donde e tien tiene e que que recon reconoc ocer er sus sus límit límites, es, , la tradic tradicion ional al y román romántic tica a imagen imagen de profesional profesional omnipoten omnipotente te tiende tiende a desaparecer desaparecer y es necesario necesario que desaparezca. desaparezca. Es saludable para todo el mundo que tanto individualmente como socialmente se aprenda a reconocer las capacidades, como los límites de todos los profesionales, sin que esto signifique que siempre es posible ir buscando nuev nuevas as y má máss efic eficac aces es ma mane nera rass de inte interv rven enir ir,, y esto esto últi último mo es impo import rtan ante te en las las ayud ayudas as psicot psicoterap erapéut éuticas icas que que todo todo profes profesion ional al quiera quiera propo proporcio rcionarl narles es a sus asis asistid tidos, os, ya que que el superar superar proble problemas mas em emoci ocional onales es , dificu dificultad ltades es psicos psicosoci ociales ales depen depende de en gran parte parte de la capacidad capacidad de creatividad y de readaptación del ser humano. LA BIO BIOETIC ETICA A se ha conv convert ertid ido o en una una verda verdade dera ra espe especi ciali alidad dad mé médi dica, ca, debi debido do a los los cambio cambioss dramáticos que se han producido en la ciencia y específicamente en la ciencia médica. El ser humano de los últimos tiempos se ha visto confrontado a nuevos y complejos problemas éticos que cuestionan fuertemente concepciones concepciones médicas del pasado. La inseminación inseminación artificial, las manipulaciones manipulaciones genéticas, genéticas, las familias monoparental monoparentales, es, el matrimonio y las familias familias de homose homosexua xuales les,, las enferm enfermedad edades es mortale mortaless de transmis transmisión ión sexual, sexual, cuest cuestion ionan an fuertemente el secreto profesional, la denuncia del maltrato y abuso sexual, los límites y los alcances de este secreto, ponen en cuestionamiento el futuro de los hijos, su identificación, su crecimiento, integridad psicológica, etc. OBSERVACION CLINICA
De igual manera es otro de los recursos básicos de la investigación psicopatológica y el diagnóstico psicopatológico se realiza precisamente en base a la observación del entrevistado, de su conducta, de lo que dice dice y de lo que sus familiares familiares dicen de él. Exist Existen en dos tipos tipos principales principales de observa observació ción: n: la espontánea o libre y la controlada o dirigida. Observación Observación Expontánea.Expontánea.- no controlada, controlada, ocasional o libre se refiere refiere cuando cuando esta observación observación se le realiza realiza sin previa previa planifi planificaci cación ón y en cualquie cualquierr moment momento, o, por eje ejemp mplo lo obse observar rvar al entre entrevis vistad tado o su conducta y sus actitudes, durante la anamnesis, a ver su manera de conducirse, de expresarse, de vestir, etc. Observación Clínica Controlada.- Se refiere cuando existe una previa planificación de dicha observación, cuando es sistematizada, estandarizada, se desea demostrar, comprobar o rectificar hipótesis que se han formulado previamente, por ejemplo observar los cambios de conducta en un niño en quien se ha realizado un programa de Modificación de conducta, el observar si un adolescente mantiene su enuresis aún luego luego de determinado determinado tratamiento tratamiento,, observar observar la correlación correlación existente existente entre síntomas psíquicos y rendimiento escolar, o la relación existente entre el bajo rendimiento estudiantil y ciertas circunstancias familiare familiaress o soc sociale iales, s, etc. etc. en es esta ta obser observaci vación ón interv intervien ienen en métod métodos os de invest investigac igación ión cono conocid cidos os y aplic aplicad ados os en dife diferen rente tess campo camposs de la cien ciencia cia,, como como mé méto todo doss es esta tadís dísti tico cos, s, es estu tudi dios os gené genéti tico cos, s, farmacológicos, biológicos, médicos, psicofisiológicos, etc.. POSIBILIDAD POSIBILIDADES ES DIAGNOSTICAS DIAGNOSTICAS de la observación clínica. A pesar del avance tecnológico importante que ha sufrido todos los campos del saber humano, los métodos clásicos simples y que no necesitan de equipos sofisticados siguen teniendo su validez, es indu indudab dable le el avanc avance e en los los mé méto todo doss y técn técnica icass de inve invest stig igaci ación ón parac paraclín línica icass del del ser ser human humano o (neuroradiología, EEG, TAC, Pruebas Psicológicas, etc.) todos estos exámenes tiene su validez cuando coinciden con el "buen criterio" del inve invest stiga igado dorr y es este te buen buen crite criteri rio o nace nace de una una adec adecua uada da obse observa rvació ción n clín clínic ica, a, como como un ejem ejempl plo o expondremos como solo en base a la observación clínica un fino investigador podría sospechar de Lesión Cerebral orgánica y comprobar sus sospechas con los exámenes correspondientes. Así como en cualquier cualquier otra patología patología psíquica, psíquica, en la lesió lesión n cerebral cerebral existe existe una serie de manifestaciones manifestaciones tanto en personalidad como en afectos y conducta que hace que las personas que lo padecen tengan ciertos rasgos comunes y que son susceptibles a la observación clínica. Estas manifestaciones susceptibles de detectarse a la observación clínica y que marcarían una sospecha de Lesión orgánica cerebral son las siguientes: Perseverancia, prolijidad, pedantería, viscosidad afectiva, perplejidad, pensamiento lento, de contenido concreto, impulsividad y violencia, éste es un ejemplo que trata de demostrar cómo en base a la observación de la conducta, de la personalidad de un individuo se puede sospechar de ciertas características patológicas, en este caso de un daño cerebral. LOS FENOMENOS PSIQUICOS NORMALES Y PATOLOGICOS Al ser la psicopatol psicopatología ogía la ciencia ciencia que estudia estudia los fenómeno fenómenoss que desbordan desbordan los límites de la psicología psicología normal, surge así un problema esencial que es el de definir exactamente que es normal, que es anormal y que es patológico. patológico. El criterio empírico se basa en criterios estadísticos o sociales, sociales, se cree que es es normal lo que se presen presenta ta con más frecuencia, frecuencia, lo que es más común común y a la vez es aceptabl aceptable e por la mayoría de personas, pertenecen a éste tipo de normalidades las somáticas por ejemplo, la talla; es normal la que se presenta con más frecuencia, determinadas actitudes sociales comunes en ciertos sistemas y que por lo tanto son normales se tornan anormales en otros precisamente por no ser comunes, la bigamia por ejemplo, de estos ejemplos se obtiene obtiene el concepto del primer tipo de normalidad que es la NORMALIDAD NORMALIDAD ESTADISTICA. Normalidad Estadística identifica la norma y la frecuencia o sea que normal es lo que se observa con mayor mayor frec frecue uenc ncia, ia, es deci decirr la norma norma es esta tadís dísti tica, ca, inde indepe pend ndien iente teme ment nte e de si es un buen buen o ma mall comportamiento. NORMALIDAD IDEAL Este tipo de norma es social y moral, las diferencias entre normal y anormal es cualitativa, según este conc concep epto to es norma normall que que todo todo ser ser human humano o me ment nten enga ga sus sus valor valores es,, su digni dignidad dad,, su dere derech cho o a la autorrealización, a luchar por una sociedad más justa, etc. sin embargo esta normalidad ideal no se presenta con mayor frecuencia en el ser humano contrario a lo que debería ser o por lo menos se aspiraría a que sea. NORMALIDAD FUNCIONAL. Es un concepto más biológico o fisiológico, se considera normal al estado más apropiado de un individuo en razón de sus características y finalidades que se propone, es decir es el estado funcional óptimo que dispone un sujeto, que se traduce en un sentimiento de bienestar existencial y le permite el logro de sus aspiraciones, sintiéndose útil para si mismo y la sociedad. Como ejemplo de esta normalidad abierta se puede citar lo que se denomina personalidad cósmica. Según lo que denomina Salud Mental, tendría similares aspiraciones a las de la normalidad funcional, que es un concepto de la Psicología Social. Así es como nacen diversos criterios respecto a la anormalidad psicopatológica que son los siguientes: CRITERIO FISIOPATOLOGICO Que se lo puede resumir en la frase "no hay síntoma sin alteración del funcionalismo", osea que toda la alteración alteración psíquica psíquica es consecuencia consecuencia de un trastorno trastorno funcional orgánico, orgánico, particularmente particularmente del sistema
nervioso y que reconociendo diversas maneras de mecanización llegan en último término a producir la alteración biológica y psíquica. CRITERIO ANATOMOPATOLOGICO Puede Puede ser así mismo resumido resumido con la frase " No hay alteración alteración sin lesión", lesión", escuela que fue propugnada propugnada por Virchow. Virchow. Es decir según según este criterio criterio toda alteración alteración psíquica es consecuen consecuencia cia de un trastorno trastorno orgánico, lo que sucede es que esa lesión no siempre puedes ser demostrada o descubierta. Las posibilidades de investigación que han partido a raíz de estos criterios son múltiples y entre los importantes podemos citar los siguientes: El síndrome de adaptación de Seyle, la Homeostasis y sus mecanis mecanismos mos de Cannon Cannon,, la Escue Escuela la Reflex Reflexol ológi ógica ca de Pavlov Pavlov,, los hallazg hallazgos os del del EEG utilizado utilizadoss en el enfermo psíquico. CRITERIO PSICOPATOLOGICO: Se resume en la frase las alteraciones Psicopatológicas se deben a alteraciones en el aparato psíquico exclusivamente propugnada por el Padre del Psicoanálisis Sigmund Freud. CRITERIO PSICOBIOLOGICO Inicia Iniciado do por Adolf Mayer Mayer y que que se ha cont continu inuado ado con con Masserm Massermann ann (Americ (Americano ano)) Nikow Nikowski ski y BAruk BAruk (Franceses) (Franceses).. Parten del concept concepto o de Ergasia que significa significa integración integración,, forma de energía, energía, de trabajo, de eficiencia, débense débense a trastornos en la producción distribución y descarga de energía. Las consecuencias consecuencias que estas hipótesis han producido en la Psicopatología son muy originales y de enormes perspectivas prácticas, entre ellas podríamos señalar las siguientes: el concepto de la Psícosis Unica" según la cual la enfermedad mental vulgarmente conocida como la locura es una sola y sería una especie de reacción biológica del organismo, particularmente del cerebro ante la influencia de agentes nocivos, todavía no muy muy bien bien cono conoci cido doss ni iden identi tifi ficad cados os,, tambi también én nace nace el conc concep epto to de ergo ergote terap rapia, ia, que que defi define ne a la rehabil rehabilitac itación ión en base base del trabajo, trabajo, la ocupac ocupación ión,, que junto con con la Psi Psico cofarma farmacolo cología gía y Psi Psicot coterap erapia ia constituyen los pilares fundamentales del tratamiento de las enfermedades mentales. CRITERIO PSICOFILOSOFICO.- La Filosofía considerada como madre de todas las ciencias influye aún en la Psicol Psi cologí ogía a y en consecu consecuenc encia ia de la Psi Psicop copato atolog logía. ía. Kant Kant por por eje ejemp mplo lo a princip principios ios del siglo siglo actual actual,, consideraba consideraba que las enfermedades enfermedades mentales mentales se producían producían por una debilidad debilidad transitoria o permanente permanente de la voluntad. En la actualidad existen muchas orientaciones filosóficas que han enriquecido los conocimientos de la Psicopatología, como la fenomenología por ejemplo, el análisis análisi s existencial, etc. CRITERIO SISTEMICO .- Nacido con la teoría general de sistemas de Von Bertalanfy y otros como P. Waslawic Wasl awick k que que consi considera deran n que que la enferm enfermedad edad mental mental no respon responde de a una etiolo etiología gía unicausal unicausal y que que además no corresponde al criterio de enfermedad clásico, sino que es simplemente la reacción lógica al sufrimiento , es la respuesta del organismo y de la mente a una situación de dificultad. Este moderno criterio criterio a revolucio revolucionado nado la psiquiatría, sobretod sobretodo o la manera de abordarse abordarse y de tratarse a los "enfermos "enfermos mentales". ALTERACIONES MENTALES CAUSAS, MECANISMOS, EVOLUCION, CLASIFICACION Una vez que hemos asimilado ciertos criterios que nos ayudan a distinguir lo normal de lo anormal y esto de lo patológico patológico nos proponemos proponemos el siguiente siguiente estudio estudio:: distinguir distinguir las anormalidades anormalidades Psíquicas, Psíquicas, como como signo signos, s, síntom síntomas, as, enferm enfermedad edades, es, síndrom síndromes, es, clasific clasificarlos arlos,, cono conocer cer su origen origen,, sus me mecan canismo ismoss de producción, su desarrollo y hasta su resolución, orientándonos sobre todo por aquellas alteraciones o patologías que tengan que ver con la vida escolar o estudiantil. CAUSAS. CAUSAS CAUSAS ENDOGENA ENDOGENAS.S.- Se define define de esta forma a aquellas aquellas que tienen tienen su origen en la intimidad intimidad misma del ser, que dependen de su naturaleza, de su biología, de su constitución, herencia, etc. y entre los principales factores se citan a las siguientes: Herencia.Here ncia.- Al igual de lo que ocurre ocurre en la patología patología somática la producción producción de una enfermedad enfermedad mental está influída por la herencia, lo cual ha sido ratificado por la investigación empírica y comprobado por la investigación estadística, se aprecia con frecuencia la presencia de enfermedades mentales en familias con antecedentes antecedentes de enfermedades enfermedades mentales en sus antepasados. Se acepta así mismo, que lo que se hereda es la disposición o predisposición y que la transmisión de los rasgos patológicos se realiza de acuerdo acuerdo con la teoría teoría cromosómica cromosómica y las leyes del Mendel. Mendel. La importancia etiológica etiológica de este factor factor ha sido aclarada en los últimos tiempos, al confirmarse su papel determinante en la producción de ciertas enfermedades, como el Síndrome de Down o Trisomía del cromosoma 21, otras veces lo que se trasmite es determinado defecto bioquímico, etc. Edad.- Las diferentes diferentes edades edades exponen exponen a los individuos individuos en forma distinta a la acción de los agentes agentes nocivos, es así como algunas edades se las conoce como edades de crisis, como la adolescencia, o la edad del climaterio en la mujer, o la mayor gravedad que revisten los brotes esquizofrénicos en la pube puberta rtad d y aún aún más en la infan infancia cia,, es conoc conocid ida a tambi también én en la ancia anciani nidad dad la frec frecue uenc ncia ia de las depresiones o las demencias, o los brotes sicóticos relacionados con el período del parto o el puerperio en la mujer. Sexo.- El diferente estatus social y privilegios o privación de posibilidades que ofrecen nuestros sistemas sociales tanto hombre como mujer establece una diferencia de vivencias a ambos sexos, estas diferentes
circunstancias influyen también en la producción de diferentes enfermedades mentales de acuerdo al sexo y las diferencias diferencias orgánicas imposibles imposibles de ignorarlas influyen influyen aún más en marcar estas estas diferencias diferencias.. Los Los cuadros cuadros neurót neurótico icos, s, hister histerias, ias, crisis crisis histrió histriónic nicas as más frecu frecuent entes es en las mujere mujeres, s, las psico psicosis sis relacionadas con la gestación y el parto solo se presentan en la mujer la frecuencia de alcoholismo, dependencia a drogas o psicopatías es mayor en el varón. Raza.- En la actualidad ya no es muy aceptado el concepto de razas, de todas maneras hay ciertas enfermedades que se presentan más en ciertos grupos humanos, por ejemplo la enfermedad de Tay Sachs o Idiocia amiliar amaurótica se presenta únicamente en judíos y polacos, la baja incidencia de trastornos sexuales en los indígenas, etc. CAUSAS EXOGENAS Se las conoce así a todas las circunstancias que influyen en la producción de enfermedades, pero que proceden del exterior, de fuera del individuo, del medio externo y se las clasifica así: Causas prenatales.- aquellas que se presentan presentan en el período prenatal, o sea desde la concepción concepción hasta antes del nacimiento. En esta etapa pueden pueden presentarse circunstancias nocioceptivas tales como: infecciones en la madre, traumatismos de la madre, intoxicaciones, intentos de aborto, excesivas preocupaciones, tensión, rechazo al embarazo, excesos físicos, desnutrición materna, consumo de drogas y/o alcohol, y radiaciones, r adiaciones, etc.. Natales Natales..- Se relaciona relacionan n a las circuns circunstanc tancias ias que que rodean rodean al períod período o del del parto. parto. General Generalmen mente te es estas tas circunstancias cuando son patológicas son causantes de síndromes psico-orgánicos y tiene relación con partos distócicos, utilización de forceps en el nacimiento, expulsivos violentos o demasiados lentos , es decir cuando existieron circunstancias que provocaron hipoxia o traumatismo en el cerebro del recién nacido Posnatales. Posnatales.-- pueden pueden existir factores factores orgánicos ; como como infeccion infecciones, es, traumatismos, o psíquicas psíquicas ; como abandonos, rechazos, o mala relación con sus padres, deprivación psicosensorial, etc. Causas ambientales.- Se refieren a todas las circunstancias sociales, económicas, culturales que de hecho juegan un rol importante en la producción de situaciones de dificultad que influyen directamente en la presentación de síntomas, sindromologías y enfermedades mentales. FACTORES MULTICAUSALES MULTICAUSALES CAPITULO II. LA SENSOPERCEPCIONES Y SUS TRASTORNOS GENERALI GENERALIDADE DADES.S.- Se considera considera como sensoperc sensopercepcio epciones nes a todas todas las funciones funciones,, gracias a las cuales captamos, sentimos o percibimos los fenómenos externos cada vez que entramos en contacto con ellos, para luego conciencializarlos, en este momento se forma en nuestra conciencia una imagen o "precepto" que representa al objeto que nos sirvió de estímulo. Como Como puede puede notars notarse, e, estas estas funcio funciones nes contr contribu ibuyen yen a que que el individ individuo uo adquiera adquiera cono conocim cimien iento to de la realidad, por tal razón se les denomina como funciones intelectuales de adquisición. Para la realización realización de cualquier cualquier percepció percepción n o sensoperc sensopercepci epción ón interviene intervienen n los siguientes siguientes elemento elementos: s: estímulo, órgano receptor, terminaciones nerviosas, elementos bioquímicos, factores efectivos, juicios, procesos procesos mentales mentales de asociación. asociación. Cuando Cuando exista una alteración alteración de uno o más de estos estos elementos elementos se presentará un trastorno en esta función. Las alteraciones sensoperceptivas se las clasifica en dos grupos: alteraciones cuantitativas y alteraciones cualitativas. Alteraciones cuantitativas: aceleración, retardo, abolición sensoperceptiva. Aceleración sensoperceptiva.- se presenta en los casos en donde hay exitación y aceleración del ritmo psíquico como en la agitación sicomotriz o en las manías y se caracteriza por una avidez y rapidez en la captación de estímulos. Retardo sensoperceptivo.sensoperceptivo.- se presenta en las depresiones, en la confusión, en los estados crepusculares y se caracteriza por una pobreza y enlentecimiento en la percepción o captación de estímulos. Abolición sensoperceptiva.- se encuentra solo en los casos en que se presente una pérdida completa de la conciencia, como en los trastornos epilépticos, en el sueño o en el estado de coma y se caracteriza por una incapacidad de captar estímulos. La abolición obedece la mayoría de las veces a causas orgánicas y forma parte de las denominadas AGNOSIAS AGNOSIAS,, este este término término etimológ etimológicamen icamente te significa significa carencia carencia de conocimiento conocimiento y se lo define define como el déficit psicosensorial que entraña la incapacidad de reconocer los objetos. Alteraciones cualitativas: alucinaciones, seudoalucinaciones, ilusiones, alucinosis. Alucinación.- es la alteración sensoperceptiva sensoperceptiva mediante la cual se produce una una percepción sin presencia presencia de un objeto que la determine "percepción sin estímulo". Clasific Clas ificació ación n de las alucinac alucinacion iones: es: sens sensoria oriales les (auditi (auditivas, vas, visual visuales, es, táctil táctiles, es, olfati olfativas, vas, gustat gustativas ivas), ), cenestésicas, cenestésicas, kinestésicas, hipnagógicas, hipnopópicas. Alucinaciones sensoriales.- son todas aquellas que se producen a través de los órganos de los sentidos como el oído, el gusto, el olfato, etc.. Entre Entre las alucina alucinacio ciones nes auditiv auditivas as y visuale visualess se puede pueden n distin distinguir guir las alucina alucinacion ciones es simple simpless y las complejas o figuradas. Las simples o elementales son aquellas en las cuales la percepción, sea auditiva o visual, es como su nombre lo indica simple como manchas, luces o ruidos, silvidos, sumbidos, etc..
Las Las comp comple lejas jas o figu figurad radas as son son en camb cambio io cuan cuando do la perc percep epci ción ón sin sin es estím tímulo ulo es de obje objeto toss má máss estructurad estructurados os o complejos complejos como como ver a una determinada determinada persona, persona, imágenes, imágenes, escuchar voces, frases, canciones, etc.. Las alucinac alucinacion iones es visual visuales es de acuerdo acuerdo a las caracte característ rísticas icas de los objet objetos os alucin alucinator atorios ios pued pueden en ser ser macrops macropsias ias cuand cuando o se ven ven animales animales agiganta agigantados dos,, microps micropsias ias cuando cuando se los los ve empequ empequeñ eñeci ecidos dos,, dismegalopsia dismegalopsiass cuando cuando las proporcion proporciones es están alteradas. alteradas. Y de acuerdo a si pertenec pertenecen en o no al campo sensorial se las denomina intracámpicas y extracámpicas. Alucinacione Alucinacioness cenestés cenestésicas.icas.- se refieren refieren a las perturbaciones perturbaciones de la sensibilidad sensibilidad interna o viceral, viceral, osea alteraciones del organismo sin base real, que a la vez pueden ser simples o elementales como percibir molestias indefinidas como dolores falsos, hormigeos o complejas como percibir que un miembro se acorta o se agiganta, que la cabeza se agranda. Es frecuente frecuente en los los estados depresivos, depresivos, hipocondriacos hipocondriacos y esquizofrénicos. Alucinaciones kinestésicas.- son aquellas que se van en contra de las leyes de la física osea falsas percepciones de la situación del cuerpo humano con relación al espacio se sienten flotar, volar, la sensación de levitación, de caminar en el aire, etc.. Alucinacione Alucinacioness Hipnagógicas.Hipnagógicas.- Son las alucinaciones alucinaciones que se presentan presentan en el período período de vela, antes de dormir, dormir, entre entre la vigilia vigilia y el sueño sueño y las hipnopóm hipnopómpica picas. s. Cuando Cuando se presenta presentan n al desper despertars tarse, e, se les denomina denomina también alucinaciones alucinaciones fisiológicas fisiológicas ya que se presentan presentan en sujetos sujetos normales o en estados histéricos. Pseudoaluc Pseudoalucinacion inaciones.es.- También falsas alucinaciones alucinaciones,, se llaman así porque porque no son precisas precisas como las verdaderas, son más subjetivas y se localizan en el espacio intrapsíquico, así por ejemplo: los paciente localizan localizan voces voces dentro de la cabeza, cabeza, ven imágenes o manchas dentro dentro de la cabeza, cabeza, son más frecuente frecuentess en la vista y el oído. Ilusiones.- Es la percepción deformada de los estímulos u objetos, se produce por fatiga, debilitamiento de la tensión tensión,, agitación agitación psicomotri psicomotriz, z, influencias influencias afectivas, afectivas, depresion depresiones, es, estados estados confunci confuncionales onales,, etc.. etc.. Afecta a diversos sentidos, pero las auditivo-verbales y las visuales son las más frecuentes. ALUCIN ALUCINOS OSIS IS..- Son Son alucina alucinacion ciones es que que se presen presentan tan con con lucide lucidezz de conci concienc encia, ia, de tal manera manera que que el paciente critica y se da perfecta cuenta de su falsedad, de que no son fenómenos reales, que son producto de su enfermedad, se presentan en trastornos psicógenos, intoxicaciones, infecciones, alta fiebre. ALUCINACIONES DEL ESQUEMA CORPORAL.- Se refiere a una serie de impresiones en las que intervienen sensacion sensaciones es kinestésicas, kinestésicas, del tacto y laberínticas. laberínticas. Todas Todas ellas constituy constituyen en lo que se llama esquema esquema corporal, que sintéticamente sintéticamente corresponden a la imagen espacial que cada uno tiene de su ser físico. físico. Sin embargo, esta imagen espacial no debe ser entendida como algo estático, pues más que un conjunto de signo locales es una estructura de impresiones de dirección de movimiento real o virtual, de orientación del espacio propio propio respecto al espacio exterior. Una anormalidad anormalida d del esquema corporal frecuente es la sensación de empequeñecimiento de un órgano o de engrandecimiento desproporcionado que puede ser comparado con las alucinaciones cenestésicas. La autoscopia es un raro fenómeno alucinatorio del esquema corporal, que consiste en la visión del propio cuerpo, sea parcial o total como una doble "imagen en espejo". Estos fenómenos fenómenos alucinatorios del esquema corporal siempre van ligados a sentimientos de extrañeza, de anciedad, de angustia y un gran porcen porcentaje taje corres correspon ponde de a síndrom síndromes es orgánic orgánicos os cereb cerebrales rales y se acompa acompañan ñan de EEG posit positivo ivos, s, que que demuestran lecciones en la región temporal. TRASTORNO TRASTORNOS S DE LA LA ATENCI ATENCION. ON. Concept Concepto.o.- Es la esfera mental mental por medio de la cual, de una manera activa y selectiva selectiva se preparan los órganos de los sentidos, para realizar una percepción y una captación de un estímulo en particular. La atención se inicia con lo que se denomina reacción de espera que es la preparación y orientación del individuo individuo para sele seleccio ccionar nar y captar un estímulo estímulo en particular, particular, "es una disposición disposición preparatoria para una percepción determinada" (Delay-Pichot). En esta reacción de espera, hay los siguientes siguientes componentes componentes principales: adaptación de los receptores, receptores, adaptación adaptación postural, postural, aumento de la tensión tensión muscular, muscular, adaptación adaptación del sistema sistema nervioso central central.. En cuanto cuanto a las variedades de la atención, atención, éstas pueden pueden ser: voluntarias voluntarias e involuntarias, involuntarias, las primeras se mantienen gracias al esfuerzo de la voluntad, razón por la cual pueden producir fatiga. TRASTORNO TRASTORNOS.S.- Se pueden pueden clasificar clasificar en cuantitat cuantitativos ivos y cualitativ cualitativos, os, más por por fines fines didácticos didácticos y no por por que en la práctica se los observe así puros, ya que como es lógico suponer la cantidad de atención influirá en la calidad de la misma. TRASTORNO TRASTORNOS S CUANTITATIV CUANTITATIVOS OS Aprosexia: pérdida de la atención (falta de tenacidad) Hipoprosexia: déficit en la atención Hiperprosexia: aumento en la atención (ante el esfuerzo de la atención difícilmente asoma la fatiga). TRASTORNO TRASTORNOS S CUALITATIV CUALITATIVOS OS En realidad los trastornos cuantitativos de la tensión no son más que el resultado de los trastornos en la cualidad de la atención y éstos son los siguientes: Agudeza de la atención Tenacidad Tenacidad de la atención atención
Flexibilidad de la atención Agudeza Agudeza de la atención.atención.- correspo corresponde nde a la fuerza fuerza o intensidad intensidad y a la calidad del proceso selecti selectivo, vo, se la denomina también concentración concentración y es la profund profundidad idad con la que se asimila determinado estímulo. estímulo. Existe un déficit especialmente en los procesos neuróticos, depresivos, trastornos afectivos. Tenacidad Tenacidad de la atención atención:: se refiere refiere a la capacidad capacidad de mantener mantener fija la atención atención hacia hacia un objeto, objeto, durante un tiempo considerable resistiendo a la fatiga. Los Los tras trasto torn rnos os má máss frec frecue uent ntes es de es esta tass dos dos cuali cualidad dades es de la aten atenci ción ón son: son: la dist distrai raibi bilid lidad ad,, la inestabilidad de la atención y la indiferencia de la atención. Flexibilidad de la atención: es aquella capacidad de variar o movilizar con cierta facilidad el foco de atención de acuerdo a la variación y a la mayor intensidad de los estímulos y concentrarla por un tiempo determinado en el estímulo más intenso y de manera ordenada y eficaz atender los diversos estímulos que entran en contacto con nosotros y despiertan nuestro interés. Cuando es insuficiente o limitada la flexibilidad de la atención se produce un estrechamiento del campo de la atención y por el contrario cuando se moviliza con mucha facilidad se produce una inestabilidad y distraibilidad atentiva. Generalmente las alteraciones de la atención se producen por diferentes variaciones o déficits en las cualidades anteriormente citadas y entre las principales y más frecuentes tenemos: En el reta retardo rdo me ment ntal al pres presen enta ta un défi défici citt gene general ral en toda todass las cuali cualida dade dess de la aten atenció ción, n, en la hipe hiperac racti tivid vidad ad exis existe te en cambi cambio o un aume aument nto o pato patoló lógi gico co en la flex flexib ibili ilidad dad de la aten atenci ción ón y una una dism disminu inució ción n de la tena tenaci cidad dad y capac capacida idad d de conce concent ntrac ració ión, n, igua iguall suce sucede de en las las ma manía nías, s, en la depresiones existe en cambio una disminución en la flexibilidad de la atención, en los cuadros cerebrales orgánic orgánicos os existe existe una tend tendenc encia ia a la presen presencia cia de fatiga fácil fácil de la tenacid tenacidad ad y concen concentrac tración ión de la atenci atención ón y en los estado estadoss paranoide paranoidess exist existe e una res restric tricció ción n del campo de la atenci atención ón ya que está específicamente orientada al objeto de sus sus ideas delirantes. delir antes. LA CONCIENCIA. CONCEPTO.- Es la capacidad de conocimiento que tenemos acerca de los fenómenos que se suceden en nuestro nuestro interior interior como fuera de él. En la información información que recibe nuestra nuestra mente o nuestro nuestro psiquismo psiquismo de una serie de hechos o circunstancias objetivas y subjetivas que acontece en el mundo real y que son captada captadass por por nuest nuestros ros recep receptor tores es perifé periférico ricoss u orgánic orgánicos os senso sensorial riales es y por nuest nuestros ros recept receptore oress propioceptivos que captan los hechos que ocurren dentro de nuestro organismo. De esta manera se reconocen reconocen tres factores de la conciencia: a. El conocimiento de los fenómenos o circunstancias externas que está dado por el grado de conciencia de vigilia o de sueño, de esta manera se puede tener conciencia o no de la realidad. r ealidad. b. El conocimiento de los fenómenos interiores tanto orgánicos y sobre todo psíquicos que se dan en nuestra existencia, de estas circunstancias se puede ser consciente consciente o inconsciente en grado variable. c. El conocimiento de nuestro propio yo, o sea la imagen que construímos y que creemos que construyen los demás de nuestra identidad o de nuestra personalidad, conocido por los americanos como "Insight". NIVELES DE LA CONCIENCIA. Es el método de la introspección el que ha permitido el mejor estudio de la conciencia, gracias a él se ha determinado la existencia de varios niveles y tonos de la conciencia, cada uno de estos niveles tiene su correspondiente equivalente equivalente en la conducta y en el EEG (Delay y Pichot) y estos son los siguientes: Nivel I: corresponde a las "emociones fuertes", el comportamiento es poco eficaz y mal controlado, el EEG se caracteriza por tener un trazo desincronizado, de amplitud media a baja con mezcla de frecuencias rápidas. Nivel II: se conoce como de "vigilancia atenta", el comportamiento es eficaz, las reacciones son rápidas y óptimas en su adaptación, el EEG tiene un trazado parcialmente sincronizado, mayor presencia de ondas rápidas de amplitud baja. Nivel III: de vigilancia relajada, corresponde a un excelente comportamiento; es el nivel en el cual se presenta por una parte la actividad automática y por otra algunas formas de pensamiento creador, el EEG se caracteriza por sincronizado de ritmo alfa óptimo. Nivel IV: de adormecimiento, la calidad del comportamiento es por lo general mala, existe falta de coord coordina inación ción,, no se orient orienta a en el tiemp tiempo, o, la activid actividad ad es esporádic esporádica a y el EEG se caracteriz caracteriza a por por la disminución de las ondas alfa y aparición ocasional de ondas lentas de baja amplitud. Nivel V: sueño ligero. Nivel VI: o de sueño profundo. Nivel VII: o de coma, no pueden ser diferenciados entre sí desde el punto de vista de que no pueden establecer contacto con el mundo exterior y sus correlatos electroencefalográficos son los siguientes: nivel V desaparición de las ondas alfa, trazado de bajo voltaje, relativamente rápido; Nivel VI, ondas lentas delta de gran amplitud, Nivel VII, ondas lentas y regulares regula res que tienden hacia el trazo isoeléctrico. ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA. Estrechamiento anormal.- Se refiere a la disminución del campo de la conciencia y de la calidad del conocimiento de tal forma que no sólo capta menos sino que lo poco que capta lo hace superficialmente
y hasta de manera distorsionada. distorsionada. Este estado estado se encuentra encuentra en el estado hipnótico hipnótico en los episodios episodios histéricos y en choque emocionales. Entorpecimiento de la conciencia.- Es una alteración en la cantidad de percepción de la realidad, es una pérdida gradual de lucidez, de vigilia que puede ir desde el sopor hasta el coma profundo, los estados crepusculares son los estados más característicos de entorpecimiento de la conciencia, en estos estados, las personas afectadas, a pesar de aparentar lucidez su conducta es automática, sin conciencia plena de su actuación, estos estados pueden durar segundos (ausencias) hasta días (automatismos psicomotores en epilépticos afectados en el lóbulo temporal). Anublamiento de la conciencia.- Así como el entorpecimiento es un déficit de percepción de la realidad, el anublam anublamient iento o es una alterac alteración ión en conten contenido ido de la perce percepci pción ón de la realidad realidad,, es una pertu perturbac rbación ión productiva o sea que no es que se deja de conocer la realidad, sino que se la empieza a conocer distor distorsio sionada nada,, deform deformada, ada, por es esta ta razón razón se lo conoce conoce también también con con el nombre nombre de disoluci disolución ón de la conciencia y se presenta en los estados psicóticos y sobre todo en menor intensidad en los estados oníricos. Este trastorno también es conocido como obnubilamiento de la conciencia. El Delirium.Delirium.- Que Que a pesar de ser ser la conciencia conciencia la esfera psíquica psíquica que más esta esta tomada tomada es más bien un comp comple lejo jo sind sindóm ómic ico, o, que que impl implic ica a la pres presen enci cia a de tras trasto torn rnos os en otra otrass esfe esfera rass como como en las las sensopercepciones, en el pensamiento, en la atención, en la orientación y correponde a la presencia de alteracio alteraciones nes sis sistém témicas icas como como infecc infeccion iones es agudas agudas con con altas fiebre fiebres, s, intoxi intoxicac cacion iones, es, traumati traumatismo smoss cerebrales agudos, etc. TRASTORNO TRASTORNOS S DE LA LA ORIEN ORIENTACI TACION ON Prime Primero ro es nece necesa sario rio cono conoce cerr que que exis existe ten n dos dos tipo tiposs de orie orient ntac ació ión: n: Orie Orient ntac ació ión n auto autops psíqu íquica ica y alopsíquica. Orientació Orientación n Autopsíq Autopsíquica.uica.- se refiere al conocim conocimiento iento adecuado adecuado de su identidad identidad personal, conocer conocer por ejemplo; cuál es su nombre su edad, su dirección, su ocupación, profesión, cómo esta compuesta su familia, etc. Esta esfera se altera cuando existe una alteración importante del estado conciencial, como en traumatismos cerebrales agudos y también cuando existe una alteración importante de la memoria como en las demencias seniles o cuando existe un estado psicótico como como en el autismo. Orientación alopsíquica.- Es el conocimiento adecuado de su ubicación en el espacio, en el tiempo y en el lugar, conocer de dónde viene, en dónde se encuentra, cuál es la fecha actual, su fecha de nacimiento, tener una idea adecuada del espacio, etc. Su alteración se produce en estados patológicos similares a los descritos anteriormente. ALTERACIONES DEL PENSAMIENTO En el pensamiento intervienen las ideas , el juicio, la imaginación, y el razonamiento. Asociación de ideas es el mecanismo que interrelaciona, que enlaza, que encadena, las representaciones mentales, se podría decir que es el primer paso a la elaboración del pensamiento. Esta Esta aso asociac ciación ión de ideas ideas puede pueden n ser interre interrelac lacion ionadas adas en base base a primero: primero: hecho hechos, s, o es estím tímulo uloss registrados alrededor de un mismo momento, osea por continuidad temporal. Segundo: Segundo: asociados por continuidad espacial o sea hechos o estímulos captados en un mismo lugar. Tercero: Tercero: asociado asociadoss por semejanza, semejanza, relacionada relacionada a caracteres caracteres externo externoss o internos internos de forma, forma, tamaño, tamaño, color, color, o de sensaciones emocionales emocionales similares. simila res. Cuarto: asociados por contraste, es decir cuando un hecho o un estímulo o un fenómeno es total opuesto a lo otro por ejemplo contraste entre lo bello y lo feo, entre lo triste y alegre. Alteraciones en el ritmo de las ideas. Taquipsiquia. Taquipsiquia.- se refiere a un aumento, aumento, o aceleración aceleración de la asociación asociación de ideas, estas ideas se hacen más fugaces, se presenta sobre todo en estados estados maniácales. maniáca les. Bradipsiquia.- es un enlentecimiento enlentecimiento de de el curso de las ideas, se presenta en los síndromes síndromes depresivos. Incoherencia en la asociación de ideas.- Es decir presentación de diferentes ideas que están relacionadas en el tiempo pero no en su contenido, puede presentarse cuando existe un déficit de la tensión, de la concentración, o de la conciencia. EL JUICIO Es la acti activid vidad ad psíqu psíquica ica me media diant nte e la cual cual se es esta tabl blec ece e una una comp comparac aración ión,, una una evalu evaluaci ación ón,, una una iden identi tific ficac ació ión n o me mejo jorr dich dicho o una una cens censura ura analí analític tica a y un filt filtro ro de idea ideas, s, es la etap etapa a "crít "crítica ica"" de la elaboración del pensamiento. El juicio puede estar disminuido en estados de desinhibición que se presenta por ejemplo en los estados maniacales, eufóricos y psicóticos, psicóticos, aunque también en procesos procesos demenciales. Pero también puede estar aumentado en los estados de inhibición que se pueden presentar en síndromes depresivos donde la censura influida por el gran sentimiento de culpa puede inhibir totalmente a la persona. Pensami Pensamient ento o mágico. mágico.-- no sie siemp mpre re es un estado estado psicop psicopato atológ lógico ico,, quizás quizás todos todos de alguna alguna manera manera lo tenemo tenemoss sie siemp mpre re prese present nte, e, pero pero es más eviden evidenciab ciable le en ciertas ciertas cultura culturass que que guardan guardan costu costumbre mbress ancestrales y tienen relación con el mundo mágico, con aquellas fuerzas que provienen de la naturaleza, de los dioses, que escapan a la ciencia, pero que tienen un contenido muy importante en las vivencias de la humanidad. Trastornos Trastornos cuantita cuantitativos tivos del del pensam pensamiento iento.. 1. Abolición del pensamiento.- se presenta solamente en estados de pérdida total de la conciencia, es decir en estado de coma profundo.
2. Retardo Retardo del pensamiento. pensamiento.-- se refiere refiere a una disminución disminución del ritmo psíquico, psíquico, que se observa en los síndrom síndromes es depres depresivo ivos, s, en los es estad tados os demenc demenciale iales, s, en el retardo retardo mental mental y en trastor trastorno noss orgánic orgánicos os cerebrales. 3. Aceleración Aceleración del pensamiento. pensamiento.-- es decir, un aumento del curso del pensamiento pensamiento y/o del psiquismo psiquismo como sucede en los estados maniacales. Bloqueo del pensamiento.- Es la brusca interrupción del pensamiento, en ocasiones es provocado por un flujo extraordinario extraordinario de ideas que se arremolinan arremolinan sin poder concentrars concentrarse e en ninguna ninguna como como en la manía y en otras ocasiones surge de un complejo sintomático como en el "robo del pensamiento", que siente que lo extr extrae aen, n, no le dejan dejan pens pensar ar o como como que que influ influye yen n en su pens pensami amien ento to,, prop propio io de los los proc proces esos os paranoides. Disgregación.- Es la falta de conección entre las ideas de un pensamiento dado que en el fondo todo su pensamiento puede tener un sentido. Incoherencia.- Es un trastorno más intenso que el anterior en el cual existe un trastorno en el curso y en el orden y hasta en el sentido de un pensamiento dado, sin que exista relación entre sus ideas. Asindetismo.- Es una aparente incoherencia con la diferencia de que sí existe una relación entre las diferentes palabras o ideas de un pensamiento, pero esta relación es simbólica en el lenguaje típido del pensamiento esquizofrénico. Los trastornos en el contenido del pensamiento se les puede considerar como trastornos cualitativos del pensamiento y entre ellos debemos considerar: al pensamiento delirante, al pensamiento obsesivo, al pensamiento obsesivo-compulsivo. obsesivo-compulsivo. PENSAMIENTO DELIRANTE.- Es el trastorno más intenso e interesante dentro de la psicopatología del contenido del pensamiento es una característica de los cuadros psicóticos, se debe siempre a un proceso patológico intenso, sea orgánico o psicógeno que produce ideas erróneas, falsas, desconectadas de la realidad, realidad, irreductibles irreductibles,, o sea que no varían a pesar pesar de que se le contrarrest contrarreste e con argumentación argumentación lógica, sin conciencia de enfermedad, que incluso condiciona su conducta (morbosa, irreal, irreductible). Para su mejor estudio podemos dividir al pensamiento delirante en dos tipos según su estructura y según su contenido. contenido. Según su estructura estructura se subdivide en pensamiento delirante simple y complejo y según su contenido se subdivide en pensamiento delirante: megalomaníaco, de daño y perjuicio, pensamiento delirante de contenido mágico, religioso, reli gioso, místico, de persecución, etc. El simple o mal sistematizado es el delirio polimorfo, sin estructura ni orden, cambian de tema del delirio con facilidad el mismo que es inverosímil, no es respaldado con argumentación lógica y es inconsistente, como vago. vago. Se presenta presenta con mayor frecuencia frecuencia en los cuadros delirantes delirantes de origen orgánico orgánico cerebral y son más típicos cuando el proceso de deterioro deterioro a progresado más. El complejo o sistematizado.- Se caracteriza porque es estructurado, es organizado, es verosímil con una sola temática y respaldado por una argumentación, el más típico es el pensamiento delirante de las paranoias. De acuerdo al tiempo de evolución de la concepción delirante se lo puede clasificar en delirio agudo, crónico, episódico. También hay que tomar en cuenta en este este capítulo capítulo ciertas ideas de contenido contenido patológic patológico o que sin ser delirantes tienen un contenido erróneo como las ideas sobrevaloradas, de minusvalía, las mismas que son elaboradas por un influencia intensa de ciertos estaso afectivos, que le inducen a desproporcionar la realidad (deformación catactímica de la realidad), se observa en las sicosis afectivas y en los estados pasionales. La idea o el pensamiento obsesivo son ideas erróneas, de origen patológico, pero reconocida como tal por el paciente, pero que no puede controlarlo y rige tiránicamente su lógica y su ánimo. Muchos autores suponen que el trastorno básico es del humor (distimi ansioso angustioso) y es en ese fondo distímico en el que aparecen las ideas obsesivas. El pensamiento obsesivo compulsivo es más bien un pensamiento obsesivo más un comportamiento compulsivo. Compulsión.- es toda conducta o actitud que está en franca oposición a su censura moral y que responde casi instintivamente sus deseos o pulsiones, es hacer algo que cree que no debe hacerlo y que no quisier quisiera a hacerlo hacerlo,, pero pero que no puede puede evitar evitar dejar dejar de hacerlo, hacerlo, caracter característ ística ica principa principall a las neuro neurosis sis obsesivo compulsivas. LA MEMORIA La memoria cumple con tres importantes funciones : la de retención, retención, de conservación y de evocación evocación de los recuerdos, conocimientos, experiencias y apredizajes, es a través de la presencia de proteinas , neurotransmisores y en especial del acido ribonucleico que se fijan tales recuerdos, y la zona principal que interviene en la función mnésica es la circunvalación, los tubérculos mamilares . Todo conocimiento es grav gravad ado o con con la ayud ayuda a de las las subs substa tanc ncia iass bioq bioquí uími mica cas, s, pero ero tamb tambié ién n prod produc ucto to de nuev nuevas as interconecciones neuronales La memoria tiene dos cualidades: Fijación y evocación La fijació fijación n es la activid actividad ad por por la cual cual se retiene retienen n cono conocim cimien iento to y/o experi experienc encias, ias, y evocac evocación ión es la capacidad de recuperar tales conocimientos. Podemos además añadir que tales conocimientos o experiencias pueden ser inmediatas y remotas, las inmediatas se denominan anterógradas y las remotas retrógradas.
Trastornos: Trastornos: Cualitat Cualitativos ivos y Cuantitativo Cuantitativoss Cuantitativos: hipermnesias, hipomnesias y amnesias anterogradas y retrógradas (fijación y evocación Cualitativos: ecmnesias, criptomnesia, fenómeno fenómeno de la ya visto o jamás vivido, las agnosias, etc. LA AFECTIVIDAD.Más que una esfera es una cualidad del ser humano, hasta hace poco se creía que era exclusiva del S.H., pero actualmente se reconoce que también esta presente en otros animales, por supuesto que mientras más evolucionado sea el ser viviente, ésta cualidad se presenta de una manera más compleja y más importante. Pertenece más a la vida instintiva del ser humano, es el colorido de la vida mental a la vez que es el principal principal motor motor de la conducta conducta humana, impregnada impregnada de ciertas cualidades, cualidades, de ciertas características características en la personalidad personalidad de todo todo individuo, individuo, que motiva estimula, estimula, gratifica a todas las funcione funcioness mentales, mentales, valora los estímulos internos y externos los primeros por medio de vivencias intrapsíquicas (mundo vivencial) y los segundos por medio de vivencias vivencias extrapsíquicas extrapsíquicas (mundo (mundo fenoménico). fenoménico). Estos Estos estímulos estímulos internos internos o externo externoss motivan ciertas actitudes y sentimientos que pueden ir desde pequeños cambios anímicos hasta cambios orgánicos o psicosomáticos. Estos Estos cambio cambioss afecti afectivos vos puede pueden n ser placen placente teros ros o displac displacent entero eross y es están tán integra integrados dos en difere diferent ntes es estados como son: los sentimientos, los afectos propiamente dichos, las emociones y las pasiones. La emoción consiste en un cambio más o menos súbito que se produce en el humor con una gran repercusión psíquica y física. El humor es en cambio el estado de ánimo habitual de una persona. El afecto es la inclinación natural que mediante el aporte emocional conduce al humor hacia un polo placentero o displacentero. El sentimiento es en cambio un estado afectivo elaborado en la conciencia mediante el aporte del juicio y razonamiento que le confieren los caracteres de estabilidad, subjetividad y especificidad individual, cuyo grado de pureza pureza depende depende de la capacidad comprensiva comprensiva de cada intelect intelecto o y la tonalidad tonalidad depende depende de las incl inclina inacio cione ness natu natural rales es de la perso persona nalid lidad ad,, así así enco encont ntram ramos os sent sentim imien iento toss altrui altruist stas, as, egoí egoíst stas as e impersonales. La Pasión.- es un estado afectivo intelectualizado de gran persistencia, que en ocasiones puede hacerse permanente, tiene gran impregnación sentimental condicionando la vida, la conducta y las actitudes de la persona que la padece. La localización de los centro s afectivos del cerebro se encuentran en la región hipotalámica y en el sistema límbico, últimamente se ha descubierto qu el equilibrio bioquímico cerebral tiene mucho que ver en el equilibrio afectivo y los cambios del humor sin descartar la importancia del mundo fenoménico y vivencial, de esta forma se explican los trastornos afectivos endógenos y la mejoría con tratamientos farmacológicos. PSICOPATOLOGIA DE LA AFECTIVIDAD Alteraciones cuantitativas: Atimia o pérdida de los afectos, indiferencia afectiva, Hipotimia, disminución en la intensidad o profundidad de los afectos o superficialidad afectiva, es una disminución en la capacidad de respuesta afectiva a los estímulos. Hipertimia es un aumento de intensidad o de respuesta a los estímulos afectivos y puede ser placentera o displacentera aunque esta apreciación siendo muy subjetiva es muy relativa. Entre las consideradas placenteras tenemos: la manía, la hipomanía, la euforia y la moria. La euforia.- es un grado de exaltación afectiva afectiva con causa justificable (alegría con motivo) se manifiesta por una gran locuacidad optimismo, sensación intensa de satisfacción, irradia felicidad y alegría, pueden presentarse en casos normales. Moria.- es la alegría sin contenido afectivo, es un estado de alegría inmotivada, conocida también como risa insulsa, conducta pueril, se presenta en el Retardo Mental. Manía.- Es el grado más intenso de exaltación afectiva en la que aparte de la alegría se pasa al furor, explosividad, exitación psicomotriz y llega a desproporcionar la realidad. La Hipomanía es un grado intermedio entre la euforia y la manía es tal vez el límite que separa lo normal de lo patológico, en este estado también existe una exaltación afectiva, un cierto grado de desihinbición, un optimismo exagerado, sobrevaloración locuacidad y gran capacidad de persuación, se puede semejar al grado moderado moderado de alcoholismo alcoholismo en el cual la persona persona que a consumid consumido o cierta moderada cantidad cantidad de alcoh alcohol ol se encu encuen entra tra aleg alegre re,, expa expans nsiva iva comu comunic nicati ativa va conf confiad iada, a, pierd pierde e su timi timide dezz y es capaz capaz de emprender grandes conquistas, conocido popularmente como el estar "pique" Trastornos Trastornos Cualitativo Cualitativos: s: La habilidad afectiva es una falta de tono y de equilibrio afectivo, es la tendencia fácil al llanto o la risa. Ambivalencia Afectiva.- Es sentir a la vez dos afectos opuestos como amor y odio. Incongruencia afectiva.- Es una actitud totalmente opuesta a determinado sentimiento: es golpear a un ser amado o expresar aprecio a una persona que se le rechaza, o reír cuando se está triste o llorar de alegría.
Catatimia es la participación del pensamiento o del juicio motivador por un afecto intenso, suponer que su hijo es el mejor del mundo o que su novia es la más bella del mundo, o creer que su equipo es el peor del mundo, etc. Neotimias son sentimientos extraños o nuevos, incomprensibles se encuentran en la esquizofrenia. HIPERTIMIAS DISPLACENTERAS En este grupo se presentan los trastornos afectivos más importantes y que se presentan con mayor frecuencia; la depresión y la angustia. La Depresión es un estado en el cual predomina la tristeza o melancolía, el pesimismo, la inseguridad con una disminución disminución en los intereses intereses y en la actividad actividad motora motora e intelectual. intelectual. Por si sola la depresión depresión constituye un verdadero síndrome. La Angustia Angustia es una sensación sensación de desesperanz desesperanza a ante la espera aprensiva de un acontecimien acontecimiento. to. La angu angust stia ia en cier cierto to grado grado mode moderad rado, o, quiz quizá á es un sent sentim imie ient nto o que que todo todoss los los expe experim rimen entam tamos os el propo proponer nerno noss cualqui cualquier er activid actividad ad y que incluso incluso es el motiv motivador ador de nuest nuestro ro esfue esfuerzo rzo y sac sacrific rificio, io, así evitamos evitamos el probable mal resultado resultado de cualquier cualquier acción, acción, sin embargo los estados estados de angustia intensos intensos,, inco incon ntrol trolab able less o desc descom ompe pens nsad ados os tamb tambié ién n son son moti motiva vado dore ress de conf confli lict ctos os grav graves es e incl inclus uso o desencadenadores de enfermedades, y capaces de bloquear completamente la iniciativa. EL LENGUAJE Y SUS ALTERACIONES Concepto.- Es la expresión y representación del pensamiento a través de engramas, signos, símbolos o palabras, que sean perceptibles perceptibles y a través de los cuales se emitan mensajes. El ser humano dispone dispone de numerosos lenguajes algunos le son comunes a los animales como el lenguaje expresivo no verbal, otros poseen propiedades exclusivas como el lenguaje verbal que utiliza fonemas y que se agrupa en sílabas, palabras, frases con un significado simbólico. Patolo Patología gía..- En la produc producció ción n normal normal del lengua lenguaje je exist existen en difere diferent ntes es fases fases y las alterac alteracion iones es puede pueden n presentarse en esas diferentes fases y esas son las la s siguientes: 1. Audición: Audición: se conocen conocen dos trastornos; trastornos; la disminución disminución de la agudeza agudeza auditiva y la pérdida pérdida completa completa de capacidad auditiva identificadas respectivamente con los términos de hipoacusia y agnosia auditiva la misma que da a lugar la agnosia auditiva verbal o conocimiento popularmente como sordo mudez. 2. Percepción verbal.- la alteración alter ación se le conoce como sordera verbal (escucha ruidos y no palabras) 3. Pens Pensam amien iento to:: los los vocab vocablo loss son son es escu cuch chado ados, s, asoc asociad iados os y comp compara arado doss con con ideas ideas adqu adquiri iridas das anteriormente, su trastorno se le conoce como dislogias: que es la dificultad en la expresión de ideas, la logorrea por ejemplo: 4. Lenguaje interior.- es el proceso por medio del cual se elabora la respuesta. 5. Dicció Dicción n y elo elocu cució ción. n.-- El lengua lenguaje je interio interiorr debe debe ser dispu dispuest esto o conf conform orme e a reglas reglas gramatic gramaticales ales,, su trastorno se conoce con el nombre nombre de disfraseas. disfra seas. 6. Coo Coordin rdinació ación n de sonido sonidoss y articula articulación ción de sílabas sílabas dificu dificultad ltad en la pronun pronunciaci ciación ón de conso consonan nantes tes linguales linguales y labiales, conocida conocida como disartría se presenta presenta en la Parálisis general progresiva, progresiva, alcoholismo, alcoholismo, retardo mental y se debe a defectos de articulación originados en e n el neuroeje. 7. Fonación y articulación.- es la adecuada utilización de órganos aparatos musculares, etc. su alteración es la dislalia, que es la pronunciación defectuosa sobre todo de la "l" , "r" y la "s" y que se debe al malforma malformacion ciones es de difere diferent ntes es partes partes del aparato aparato fonado fonadorr (boca, (boca, lengua lengua,, laringe, laringe, cuerdas cuerdas vocale vocales, s, traquea y pulmones). La Alalia.- es la pérdida pérdida completa de comunicaci comunicación, ón, se presenta presenta únicamente únicamente por causas sicóticas sicóticas y es mejor conocida como mutismo. La dislalia.- Es una alteración con interrupciones o bloqueos intermitentes en la emisión de la palabra (tartamudez) casi siempre de causa psicógena y generada principalmente por una angustia originada en un tremendo sentimiento de inseguridad. La Verbigeración.- es la repetición de palabras o frases, también de causa psicótica. La paralogía.- como el neologismo consiste en la creación de nuevas palabras. Las afasias.- existen de dos tipos la sensitiva o de Wernike y la motora o de Broca. Afasi Afasia a de We Wern rnike ike..- Es la incap incapaci acidad dad de elab elabor orar ar me ment ntalm almen ente te un leng lengua uaje je,, por por un olvi olvido do del del vocabulario, de causa orgánica. Afasia de Broca.- A pesar de que entienda y elabore mentalmente el lenguaje, no puede pronunciarlo por imposibilidad en la articulación de palabras. Trastornos Trastornos del Lenguaje Lenguaje escrito.escrito.- disgrafias, agrafias, alexias. Disgrafia; Disgrafia; irregularidades irregularidades en los trazos de la escritura, Agrafia: incapacidad de escribir, alexia: incapacidad de leer. Dislexia.- Dificultad en la lecto-escritura de causa desconocida, de rara presentación 1 / 100.000 sin presencia de déficit mental, ni retraso en su desarrollo psicomotor. Aunque en los últimos 5 años en Israel se ha descubierto que se debe a un trastorno visual, defecto por el cual se tiene la tendencia a invertir ciertas pequeñas imágenes como las letras. Disleria.- dificultad en la lecto-escritura por lesión cerebral (puede añadirse a un déficit mental y retraso en su desarrollo psicomotor. Los disléxicos y disléricos leves con un adecuado tratamiento pedagógico, pueden nivelarse con los alumnos normales. Trastornos Trastornos en la mímica: hipermimia, hipermimia, hipomim hipomimia ia y amimia.
LAS NECESIDADES Y SUS TRASTORNOS Concepto.Concepto.- conocida también con los términos términos de tendencia, impulso o pulsación y se refiere a aquellas manifestaciones naturales de sensibilidad interna que despierta una tendencia a realizar un acto para satisfacer cierto deseo. Existen dos grupos de necesidades: las primarias o básicas y las secundarias o mejor conocidas como superiores. Las Las nece necesi sida dade dess prima primarias rias o bási básicas cas se refi refiere ere a toda todass aquel aquellas las que que son son indi indisp spen ensab sables les para para la subsistencia como: el hambre, la sed, la necesidad de oxigeno, la autoconservación. Las superiores.- son en cambio aquellas que tienen que ver con el proceso de dominización (cualidades que hacen diferen diferentes tes al ser humano humano de los animales animales)) como como neces necesidad idad de amor, de seguridad seguridad,, de realización. PATOLOGIA Suicidio.- consiste en una alteración en el instinto de autoconservación, es atentar atentar contra su propia vida, generalmente y en algunos casos por procesos emocionales, depresivos sobre todo y en algunos casos procesos psicóticos, psicóticos, es la negación intencionada a dejar de existir. Existen variantes en las alteraciones del instinto de conservación y una de las más principales son: las auto automu muti tila laci cion ones es,, que que es el muti mutila larr part parte e de su cuer cuerp po como como la cast castra raci ción ón frec frecu uente ente en los los esquizofrénicos, o la autoagresión de las histéricas. En los síndromes depresivos existe también un trastorno de las necesidades ya que se caracteriza por una disminución de la energía vital, trastornos del sueno, del apetito, tendencia tendencia al suicidio, pobre concepto de su yo, autoacusaciones y reproches, etc.. En la Agitación existe en cambio una excitabilidad de las necesidades; puede ser ser informe (actividad constante, desenfrenada desenfrenada incansable), no necesita dormir, resiste la fatiga. TRASTORNO TRASTORNOS S DEL APETITO APETITO Y DEL DEL HAMBR HAMBRE: E: Hambre Hambre es la neces necesidad idad de recibir recibir aliment alimentos os y apetit apetito o es la prefer preferenc encia ia o selec selecció ción n cualita cualitativa tiva de alimentos. Los principales trastornos del hambre son: la anorexia y la bulimia. Anorexia.- es la pérdida total o parcial del deseo de comer, su grado extremo se conoce como sitiofobia, se presenta en cuadros sicóticos. Bulimia es el aumento desordenado insaciable del deseo de comer, su grado extremo se le conoce como sitiomanía. Los trastornos del apetito son la pica, coprofagia, malacia y la rumiación. Pica es el trastorno en el que se come sustancias que en sí no constituyen alimentos, como tierras, ceniza, madera, pelos (tricofagia) uñas (onicofagia)/ Coprofagia ingestión de heces. Malacia o antojos es el deseo intenso a comer cualquier sustancia alimenticia, muy conocido en las mujeres embarazadas. Rumiación.- se presenta en cuadros sicóticos con un grave deterioro en el cual el paciente regurgita sus alimentos y los vuelve a masticar e ingerir. TRASTORNO TRASTORNOS S DEL SUEÑO SUEÑO Agripnia es la falta total del sueño se presenta en los cuadros sicóticos maniacales, insomnio es una disminu disminució ción n del del sueño sueño hipersomn hipersomnio io es un aument aumento o en el deseo deseo de dormir, dormir, conoci conocido do también también como como letargia, se presenta en las encefalitis. El sonam sonambuli bulismo smo o somnilo somnilogía gía es el tener tener dete determin rminada ada actitu actitud d o condu conducta cta a pesar pesar de encon encontrar trarse se dormido, se presenta en las personalidades histéricas o en epilepsias y síndromes orgánico cerebrales. La narcolepsia, cataplexia, también se presenta en las lesiones cerebrales. Terror nocturno.nocturno.- frecuente frecuente en los niños se presenta presenta por una gran carga de angustia no liberada en la vigilia. TRASTORNO TRASTORNOS S DE LA LA SEXUAL SEXUALIDAD IDAD.. Podría dividirse en dos tipos: alteraciones cuantitativas y cualitativas. Entr Entre e las cuan cuanti titat tativa ivass se cons consid idera era a la frigi frigide dez, z, que que es la dism disminu inució ción n del del dese deseo o sexu sexual al y la imposibilidad de encontrar encontrar satisfacción una relación sexual adecuada. Lo contrario, contrario, osea el aumento del dese deseo o sexu sexual al y de la capac capacida idad d para para ma mant nten ener er relac relacio ione ness sexu sexuale aless se cono conoce ce con con el nomb nombre re de ninfomanía en la mujer y satiriasis en el varón. Entre las alteraciones cuantitativas se consideran todas aquellas que anteriormente se les conocían como perversiones y que se manifiestan en personas con alteraciones serias de su personalidad de origen psicopático o encefalopático y estas son las siguientes. Todas estas alteraciones alteraciones se refieren refieren a una serie de actitudes actitudes no sexuales, sexuales, (o sea que no interviene intervienen n los órganos sexuales del uno y del otro sexo) a través de las cuales se busca satisfacción sexual sin que sea indispensable la presencia de orgasmo. Exhibicionismo.- búsqueda de satisfacción sexual exponiendo exponiendo los órganos sexuales. Voyerismo.- Búsqueda de satisfacción sexual mediante la observación a escondidas de órganos sexuales o de relaciones sexuales. Fetichismo.- Búsqueda de satisfacción sexual a través de prendas íntimas del sexo contrario.
Pedofilia o Paidofilia.- mantener relaciones sexuales con niños o niñas. Gerontofilia.- relaciones sexuales con ancianos o ancianas. Sadismo.- obtener satisfacción sexual a través del dolor de la pareja. Masoquismo.- búsqueda de satisfacción sexual a través del dolor. Necrofilia.- relaciones sexuales con muertos o con objetos sin vida. Bestialismo o Zoofilia.- relaciones sexuales con animales. Sodomía.- relaciones sexuales por el recto. Incesto.Incesto.- relaciones sexuales entre padres pad res e hijos. TRASTORNO TRASTORNOS S DE LA LA ACTIVID ACTIVIDAD AD MOTORA MOTORA.. La actividad motora conocida también como conducta o comportamiento está constituida por una serie muy diversa de actos, actitudes o movimientos en las que intervienen el sistema osteomuscular y la voluntad y que le sirve para cumplir con fines biológicos (satisfacer necesidades vitales o defenderse de peligros). La voluntad es un factor importante en la conducta ya que a través de ella se impiden o se realizan determinadas conductas, en la voluntad existen cuatro etapas: deseo, deliberación, decisión y ejecución, las tres primeras transcurren transcurren integramente integramente en la concienc conciencia ia se les llama por eso voluntad voluntad implícita y la última es externa y se le llama acción. En todo acto voluntario hay una comprensión interna que se le denomina conciencia de voluntad. De esta manera se distingu distingue e en su patolo patología gía trastorn trastornos os de la conac conación ión y trastorn trastornos os de la acción acción (psicopatología de la voluntad) TRASTORNO TRASTORNOS S DE LA LA VOLUNT VOLUNTAD. AD. Trastornos Trastornos de de la conació conación: n: cuantitat cuantitativos, ivos, cualitativos. cualitativos. Cuantitativos: abulia, hipobulia, hiperbulia. Abulia.- pérdida o desaparición del impulso velitico, presente en las depresiones profundas, catatonías. Hipobulia.- Disminución de las motivaciones, razón por la cual disminuye los deseos y las decisiones. Hiperbulia.- Aumento de la actividad, como resultado de un aumento en las motivaciones y deseos. Las alteraciones cualitativas de la conación son: La impulsividad y compulsividad. La impulsividad es el cumplimiento de un deseo imperioso a menudo irresistible que surge bruscamente y que empuja a la ejecución de actos sin que intervenga el analisis y la censura conciencial, por lo tanto deja relucir la tendencia instintivo afectiva y disminuye la determinación conciencial. LA COMPULSIVIDAD.- Definida en un capítulo anterior, pero es un trastorno que pertenece a este capítulo y se refiere a la pugna entre dos tendencias de signo opuesto e idéntica intensidad que luchan por su realización, en el fondo es una lucha entre el impulso y la conciencia y que genera intensa angustia. En los los trast trastorn ornos os de la ejec ejecuc ució ión n tene tenemo moss la aprax apraxia, ia, ecop ecoprax raxia, ia, amane amaneram ramien iento to,, es este teri rior orip ipia, ia, negativismo, extravagancia, interceptación cinética, flexibilidad cérea, influenciabilidad, exitación motriz. De las cuales revisaremos los conceptos de las más importantes: La apraxia y ecopraxia.- es la pérdida de actividad motriz o la imitación de la actividad motriz. La este esterio riotip tipia ia es la repet repetici ición ón insistent insistente e de una actitu actitud, d, gesto gesto o condu conducta cta sin un fin o motiv motivació ación n pragmática. La inter intercep ceptac tación ión cinética cinética,, es la interru interrupci pción ón brusca brusca de un movimi movimient ento o quedán quedándos dose e en tal actitu actitud d incompleta, como si se cortara en ese momento una cinta de película. La flexibilidad flexibilidad cérea, es la maleabilidad de los miembros miembros y del cuerpo de tal forma que se le puede puede colocar colocar en cualquier posición como si fuera un muñeco muñeco de cera, estos dos trastornos trastornos se presenta presenta sobre todo en la esquizofrenia catatónica. SINDROMOLOGIA: Esta clasificación sindromológica tiene un solo fin y es el de dar a conocer al estudiante de Psicología educativa, los grandes grupos de enfermedades mentales, ciertos síndromes y enfermedades específicas relacionadas con la educación y el aprendizaje, dejando un poco de lado principios clínicos. Los dos grandes grupos de enfermedades mentales están constituidos por las Psicosis y las Neurosis, son los grupos principales de enfermedades mentales propiamente dichas a pesar de que no son los únicos, se debe mencionar también las psicopatías o desórdenes de personalidad y los síndromes demenciales y amenciales, o aquellos trastornos psiquiátricos provocados por causa orgánica cerebral conocidos como síndromes orgánico cerebral de tanta incidencia en nuestro medio. PSICOSIS: A este grupo pertenecen todas las entidades nosológicas cuya alteración mental se caracteriza sobre todo por una pérdida del contacto con la realidad que se evidencia por síntomas tales como pensamiento deliran delirante te o trasto trastorno rnoss sensop sensoperc ercep eptiv tivos os como como alucina alucinacion ciones, es, trastorno trastornoss en la orient orientaci ación ón auto auto y alopsí alo psíqui quica, ca, ausenc ausencia ia de conc concien iencia cia de enferm enfermedad edad,, incog incogruen ruencia cia afecti afectiva, va, etc. etc. cono conocid cidos os como como sintomatología productiva. Este grande e importante grupo sindromológico está constituido por enfermedades muy conocidas e inte interes resan ante tess como como la Esqu Esquiz izof ofren renia, ia, Psic Psicos osis is ma mania niaco co-d -dep epre resi siva va o las paran paranoia oiass como como las má máss importantes psicosis de origen endógeno (sin causa orgánica cerebral) y entre las de origen exógeno (daño cerebral) todos los síndromes alucinatorios o delirantes. NEUROSIS
También un grupo importante por la cantidad cantidad de personas personas que lo padecen padecen y por lo complicado complicado de su dinamia psicopatológica y que se caracteriza por no presentar ningún síntoma productivo, o sea ningún síntoma que evidencia una desconexión con la realidad sólo evidencian un malestar o una insatisfacción profunda y casi siempre inconsciente con su realidad manifestados a través de una serie muy diversa de signos y síntomas tales como angustia, tristeza, obsesiones, compulsiones, ilusiones, insomnios, desórdenes del apetito, sueño, del sexo (frigidez, impotencia), etc. El origen de las neurosis no es diverso como en las psicosis, sino que es únicamente psicógeno con influencia social por supuesto, pero nunca con daño cerebral. LA ESQUIZOFRENIA Y LOS TRASTORNOS ESQUIZOFRENICOS Prof. Joseph Peuskens. INTRODUCCION.- Para mucho de los psiquiatras del mundo , la esquizofrenia es un tema controvertido y fascinante de la psiquiatría, lleno de mitos, malos entendidos, donde los principales controversias se producen producen alrededor alrededor de las nociones nociones de psicosis, psicosis, esquizofre esquizofrenia nia y otros otros trastornos trastornos psiquiátricos como personalidades múltiples o psicopatías. Por psicosis entendemos a un trastorno mental grave en el curso del cual el funcionamiento psíquico esta perturbado manifestándose a través de trastornos del pensamiento, de las sensopercepciones, el control de los impulsos y el funcionamiento social… el trastorno es generalmente de tal naturaleza que su comportamiento y pensamiento , extraños, imprevisibles e incomprensibles a su entorno. En la fase aguda de la enfermedad enfermedad existe existe una desorient desorientación ación,, una inadaptación e incohere incoherencia ncia a su entorno, entorno, el pensamiento pensamiento delirante delirante es crónico crónico y sistematizad sistematizado o , el paciente paciente mantiene mantiene conviccion convicciones es delirantes y extrañas, con ideas de persecución, de tener que cumplir con una misión, salvar el mundo etc., etc., sin que necesariamente necesariamente el comportamien comportamiento to social sea necesariament necesariamente e bizarro o singular, singular, por lo tanto la persona no actuará únicamente en función de sus ideas delirantes La persona psicótica no está consciente de su trastorno, ni del carácter cará cter patológico de su comportamiento, de sus ideas delirantes y de sus percepciones alucinatorias, así que él no buscará de ninguna manera algún tratamiento médico, ni ningún tratamiento psicoterapéutico. El término Esquizofrenia hace referencia a un trastorno de larga evolución, que aparece en el sujeto joven, joven, puede puede ser en la adolescen adolescencia, cia, o al inicio de la edad adulta , atacada por accesos accesos psicóticos psicóticos , accesos accesos caracterizados caracterizados por síntomas síntomas más o menos típicos típicos , mencionados mencionados anteriorment anteriormente, e, a esta fase psicótica le sigue una degradación del funcionamiento psíquico y el riesgo de recaídas. DIAGNOSTICO.Kraepelin, en 1890 es el primero primero en describirla, utilizando el término de “demencia “demencia precoz” , la noción de demencia hace referencia al hecho de que a esta afección le le acompaña una basta perturbación y de un fraccionamient fraccionamiento o de su psiquismo psiquismo que se se manifiesta manifiesta entre otros otros síntom síntomas as por pensamiento pensamiento delirant delirante e ( convicciones erradas e indiscutibles), alucinaciones ( escuchar voces, tener visiones irreales), trastornos del comportamiento, que persisten de manera crónica a un grado más o menos severo y que como en el caso de la demencia demencia se produce produce una pérdida definitiva de ciertas cualidades psíquicas , con un pésimo pronóstico final. final. Sin embargo Kraepelin constata que un 12 % de pacientes pacientes se reestablecen reestablecen totalmente, totalmente, el le denomina precoce, puesto que esta afección aparece por primera vez en una edad precoce, asi Kraepelin basa su diagnóstico de esta afección en base a unos síntomas y a su evolución. evolución. En 1910, Bleuler, intenta entender estos trastornos de acuerdo al origen del funcionamiento psíquico, el espera descubrir el trastorno fundamentel que permita explicar los diversos síntomas de la demencia precoz, desde desde entonces entonces un hilo conductor conductor conduce las investigaciones investigaciones hacia pensamiento coherente y una comunicación correcta como que se ha perdido. El es el primero que utiliza el término esquizofrenia para traducir traduci r esta perturbación en la cual se encuentra encuentra una fragmentaciòn del pesamiento , perdida de coheren coherencia cia , y esta “deb “debilidad ilidad en la asociación asociación “ que él califica de típica de la esquizo esquizofrenia frenia y que se se encuentra como la base de otros síntomas fundamentales como el autismo ( la tendencia a retirarse del mund mundo o exte exteri rior or de vivir vivir con con sus sus prop propio ioss fant fantasm asmas as , de pensa pensarr de una manera manera no lógica lógica)) , la ambivalencia ( percepción de pulsiones, deseos y de ideas contradictorias) , los otros síntomas serian atìpicos e inútiles para el dg. De esquizofrenia. Los trastornos graves en el funcionamiento psicosocial, en los jóvenes los trastornos del humor, afecciones sin delirio, sin alucinaciones, ni episodios psicóticos, pero caracterizados por comportamiento extraño extraño y aislamiento social, han sido diagnosticados como estados de la esquizofrenia. Tanto bleuler bleuler como como Kraepelin Kraepelin han supuesto supuesto la existencia existencia de un trastorno trastorno orgànico orgànico subyacent subyacente e en el cerebro, pero no hubo una investigación cientìfica que ponga en evidencia tales factores etiológicos . Esta falta de claridad en los límites y el contenido contenido de la Esquizofrenia han debilitado cualquier teoría. Finalme Finalmente nte el Dg de esquiz esquizofr ofreni enia a ha cons conservad ervado o una signif significac icación ión local, y cierto ciertoss invest investigad igadore oress preconizan incluso abandonar el tèrmino de esquizofrenia, debido ha que ha perdido todo su contenido. contenido. Estos últimos últimos años se han esforzado sin embargo en conseguir conseguir un consenso consenso alrededor del concepto concepto de esqu esquiz izof ofre ren nia no a parti artirr de asp aspecto ectoss etiolò iològ gico icos , sino ino má máss bien ien en base ase a los los sìnto ìntom mas complementados a elementos ligados a su evolución . Estudios internacionales conducidos entre otros por la OMS, han revelado en efecto que en todas las culturas se encuentran pacientes que presentan estos síntomas y una una evolución que podrìa podrìa ser diagnosticada como la esquizoferenia (javelesky (javelesky 19959) En esta esta invest investigac igación ión han puest puesto o el ace acent nto o sobre sobre todo todo en la sintom sintom,aty ,atyolo ología gía como como en el criterio criterio
diagnóstico y también apoyados sobre los síntomas síntomas llamados de primer orden o los síntomas síntomas primarios de Schneider . Schneider un psiquiatra alemán había propuesto emplear a los síntomas como clave del diagnóstico, puestos puestos que son más fáciles de identificar identificar y que demuestran demuestran la ruptura ruptura del psiquismo psiquismo de los pacientes, pacientes, sin embargo no los consideran como obligatorios ni específicos de la Esqzf. Los Los síntom síntomas as de primer primer orden orden compo comportan rtan alucin alucinacio acione ness auditiva auditivass 8Escuc 8Escuchar har voces voces que que coment comentan, an, discuten o hablan de sus propios pensamientos o de sus experiencias , de influencia en su yo) el paciente tiene tiene ideas o la sensación sensación de que le han sustraìdo el pensamient pensamiento o , o que le imponen imponen sus ideas , el se siente guiado por otras personas o seres seres , los actos o los impulsos y las sensaciones le son impuestas impuestas o implatndas por instancias o poderes exteriores a él ( Shnaider 1959, WHO,1973 La Oms ha propu propuest esto o criter criterios ios para el Dg de la Eqzf. Eqzf. En el CID CID 10 ( Cla Clasifi sificaci caciòn òn Internac Internacion ional al de enfermedades, una lista de alteraciones en las que se encuentra una descripción descripción de enfermedades y que sirve para mejorar y asegurar un dg. Internacional confortable confortable y acordado. Criterio Criterioss General Generales es para el Diagnó Diagnósti stico co de Esquiz Esquizofre ofrenia nia para la forma forma paranoid paranoide e hebef hebefrèn rènica, ica, catatònica e indiferenciada. G1.- Al menos uno de los síndromes, síntomas y signos indicados en (1) o al menos dos de los síntomas y signos indicados en (2) deben haber estado estado presentes presentes en la mayor parte del tiempo tiempo durante un episodio episodio psicótico de una duraciòn de al menos de un mes. 1).- Al menos una una de las manifestaciones siguientes: a) eco eco del del pens pensami amien ento to,, pens pensami amien ento toss impu impues esto toss o robo robo del del pens pensami amien ento to,, o divu divulga lgació ción n del del pensamiento. b) Ideas delirantes de Control, de influencia o de pasividad se reportan claramente en movimientos del cuerpo cuerpo o de sus miembros miembros o bien del pensamient pensamiento o , acciones acciones o sensacione sensacioness específicas específicas o percepció percepción n delirante. c) Alucinaciones persistentes , no importa de que tipo cuando ellas sobrevienen cotidianamente durante al menos 1 mes , cuando están asociadas a ideas delirantes o ideas delirantes fugaces, sin contenido afectivo evidente , o cuando ellas están acompañadas acompañada s de ideas de sobreinvertidas y persistentes. b) neologism neologismos, os, interrupción interrupción por extrapolació extrapolación n del curso del pensamiento pensamiento , provocand provocando o un discurso discurso incoherente y fuera fuera de propósito propósito c) comportamient comportamiento o catatónico, catatónico, como una exitación exitación o una posición catatónica catatónica , una flexibilidad flexibilidad cérea ansiosa, un negativismo, un mutismo, un estupor. d) Síntomas negativos , por ej. Una apatìa importante , una pobreza del discurso un emocionamiento afectivo o de respuestas afectivas inadecuadas (debe establecer claramente que estos trastornos no son debatidos a una depresiòn o a la utilización de neurolèpticos. neurolèpticos. G2. Criterios de exclusión los más corrientemente utilizados. 1 Si el paciente responde también al criterio manicomial (F30) o depresivo (f32), los criterios indicados en el G1(¡) en G1(2) G1(2) antes que el trastorno trastorno del humor se desarrolle . 2 Que el trastorno trastorno no es es atribuible atribuible a un trastorno trastorno mental orgánico orgánico (F00- FO9 FO9 ) o a una intoxicación intoxicación (Fl x.0) o síndrome síndrome de dependen dependencia cia ( Fl x 2) o un síndrome de abstinenci abstinencia a (Flx 3-4 ) ligados ligados al alcohol alcohol o a otra substancia psicoactiva. En los EU los criterios diagnósticos diagnósticos han sido sido establecidos establecidos para la mayor parte de alteraciones mentales por la American Asociation de psychiatria, basándose sobre un consenso de investigadores y clínicos e integrando los últimos datos de la investigación, y además integrando estos datos a los otros sistemas diagnósticos y así numerosas versiones versiones se han sucedido. La cuarta edición del Manual estadístico de Diagnóstico ( D S M IV IV ) propone criterios que que son largamente aceptados y empleados tanto tanto en la Clínica como en la investigación científica. científica. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LA ESQUIZOFRENIA. D S M IV A Síntomas característicos 2 o más. Las manifestaciones siguientes están están presentes, presentes, cada una durante una parte parte significativa significativa de tiempo tiempo durante durante un períod período o de un mes mes o menos menos cuando cuando ellos ellos responden responden favorablemente al tratamiento. 1 Ideas delirantes, 2 Alucinaciones 3 Discurso desorganizado (incoherente, (incoherente, disgregado) 4 Síntomas negativos como embotamiento embotamiento afectivo, alogias o pèrdida de voluntad N B. Un solo síntoma del criterio A es requisito requisito si las ideas delirantes son son bizarras o si si las alucinaciones consisten consisten en una voz voz que que comen comentan tan permanentem permanentemente ente el pensamient pensamiento o o los los comportamien comportamientos tos del sujeto o si en las alucinaciones , numerosas voces conversan conversan entre ellas. B. Disfuncion Disfuncionamient amiento o Social/ Social/ de de actividades actividades : durante durante una una parte significativa significativa de tiemp tiempo o desde desde que que apareció apareció la pertu perturbaci rbación ón o en numeros numerosos os dominio dominioss mayores mayores de la activid actividad ad como como el trabajo, trabajo, las relacio relaciones nes persona personales les son claramente claramente inferiore inferioress al nivel nivel afecta afectado do antes antes de que que haya haya aparecid aparecido o la pertu perturbac rbación ión o en el cas caso o de haber aparecido aparecido en la infanci infancia a o en la adoles adolescen cencia cia , incapac incapacidad idad a mantener un nivel de realización personal , escolar o en otras que no pueda conducirse adecuadamente. C Duraciòn; Signos Signos permanentes de perturbaciòn perturbaciòn persisten durante durante al menos 6 meses meses debe debe comprender comprender al menos 1 mes mes de síntomas síntomas ( o menos menos condo condo el responde responde al tratamient tratamiento o ) que responde responde a l criterio criterio A
( es decir decir síntomas síntomas de de la fase activa ) y puede puede comprender comprender períodos períodos con síntomas síntomas prodróm prodrómicos icos o residuales los signos de perturbación pueden manifestarse únicamente por signos negativos O por dos o más de síntomas que figuran en el criterio A, presentes bajo una forma atenuada ( por ej. Creencias bizarras, percepciones inhabituales ) D. Exclusión de un trastorno esquizo esquizo afectivo de de un trastorno del humor, un trastorno esquizoafectivo esquizoafectivo y u trastorno trastorno del humor humor con caracterìsticas caracterìsticas psicò psicòticas ticas han sido eliminadas eliminadas sea porque porque los episod episodios ios activos de su enfermedad enfermedad han sido presentes presentes durante durante la fase activa, su duración duración total ha sido breve en relación a la duración de sus períodos activos activos y residuales. E. Exclusión Exclusión de una afección afección médica médica general, general, de una una substancia. substancia. >Las perturb perturbacione acioness fisiológicas fisiológicas provocada por una substancia o por una droga que se vuelven dependientes, dependientes, sea un medicamento o por una afección mèdica general. F. Relación Relación de un trastorno trastorno que que afecta con su su desarrollo. desarrollo. En caso de antece anteceden dentes tes de trastorn trastorno o de autism autismo, o, que afecte afecte el desarrol desarrollo, lo, el dg. De esquizo esquizofre frenia nia no es a partir partir de sus idas delirant delirantes es o alucinaciones alucinaciones pronunciadas pronunciadas que están igualmente igualmente presen presentes tes durante al menos menos 1 mes mes a menos menos que que respondan adecuadamente al tratamiento . Los dos sistemas sistemas diagnósticos rejuntan largamente : La presencia presencia de síntomas característicos , durante un mes es n nece ecesari sario o . El acento acento es pues puesto to sobre sobre la importa importancia ncia de ciert cierto o tipo tipo de sínt síntoma omass y de evolución , según según Schnaeider Schnaeider la presecia presecia de uno de de esos esos síntomas no es suficiente suficiente para el dignóstico, dignóstico, dos síntomas síntomas son neces necesarios arios en el DSMIV DSMIV un disfuncio disfuncionamient namiento o social o de actividades actividades , durante durante al menos 6 meses es exigido exigido , mientras que en el ICD 10m se limita a la presencia presencia de síntomas específicos específicos durante un mes y de ese hecho , se hace la inclusión de pacientes , podría ser más larga la rga en el ICD 10. De otra otra parte parte , por esa descr descripc ipción ión más precis precisa a pone pone acento acento sobre sobre síntom síntomas as más especí específic ficos os , el diagnóstico es más sucinto en el CID 10 ( Adreasen 1994). SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA No obstante el hecho hecho de de que se han esforzado en utilizar criterios precisos alrededor del diagnóstico de esquizofrenia no queda menos menos complicado el Dg. Dg. tanto sobre sobre el plan plan de la forma y de la gravedad de los síntomas síntomas que sobre sobre el curso de la afección afección sobreto sobretodo do en el largo plazo plazo como como en los resultad resultados os del tratamiento tratamiento ( Andreasen Andreasen,, 1994; 1994; De Hert, Hert, 1996; 1996; De Hert Hert y Peuske Peuskens, ns, 1998), 1998), Conocié Conociéndos ndose e pues pues la diversidad de síntomas síntomas y de de evo evolución lución , se considera que el término término “Esquizofrenia” “Esquizofrenia” hace referencia a diferentes trastornos reunidos en un mismo grupo grupo de diagnósticos heterogén heterogéneos. eos. Esta Esta diversidad a sido reconocida desde el comienzo comienzo por Kreaepelin Kreaepelin y Bleuler. Siembargo se ha continuado continuado intentando definir diferentes subtipos, como por Ej. La Hebefrénica Hebefrénica , una forma de esquizofrenia esquizofrenia que se presenta presenta sobretodo en las personas jóvenes jóvenes y que se caracteriza por ideas delirantes y poco poco coherentes coherentes y una evolución evolución desfavorable , un comportamiento comportamiento y volu volunta ntad d desorg desorganiz anizada ada , al igua iguall que que un un afect afecto o inadapt inadaptado ado que que es es iigu gualme almente nte denomi denominad nado o esquizofrenia desorganizada. La Esquizofrenia Catatónica tiene trastornos esencialmente en la postura postura y movimientos . La esquizofre esquizofrenia nia Simple Simple caracterizada caracterizada por un déficit déficit psicosoc psicosocial ial progresivo progresivo se instala de manera insidio insidiosa sa sin síntomas síntomas psicóti psicóticos cos manifie manifiesto stoss , más tarde otras otras formas formas han sido sido añadidas añadidas como como la esquizofrenia Psicoafectiva con presencia de síntomas afectivos pronunciados . La esquizo esquizofren frenia ia Latent Latente e , con con trastorno trastornoss compor comportam tament entales ales y psicoso psicosocial ciales es sin signos signos netos netos de esquizofrenia, esquizofrenia seudoneuròtica, etc. Como Como la deisti deistinci nción ón entre todos todos estos estos divers diversos os tipos tipos no han sido sido claros claros jamàs, jamàs, lo que no permit permitía ía predecir la evolución y el pronóstico de otros otros subtipos subtipos aun no enunciados. En definitiva tenemos tenemos una esquizofrenia esquizofrenia de buen buen pronóstico caracterizada por una psicosis de de aparición desencad desencadenada enada fecuentemen fecuentemente te por circunstancias circunstancias estresantes, estresantes, en un paciente paciente con buena inserción social, anterior a la aparición de la psicosis y por otra parte una una esquizofrenia de evolución evolución crónica en la que el el episo episodio dio psic psicóti ótico co no aparen aparentt ser desen desencad cadena enado do por por un stress stress crónic crónico o y la evoluci evolución ón se caracteriza caracteriza más por por una una agravación agravación progres progresiva iva del difuncionami difuncionamiento ento y una una mala mala adaptación adaptación social social , antes del episodio psicótico, un desarrollo lento y poco favorable ( esquizofrenia de evolución crónicaI) . Crown 1985 propone propone subdivid subdividir ir el grupo grupo de trastornos trastornos esquizof esquizofrenico renicoss en dos dos tipos tipos el primero primero es es caracterizado por síntomas síntomas positivos marcados, signos que que son son ajustados al funcionamiento premórbido de funciones funciones cognitiva cognitivass normales normales y una buena respuesta respuesta al tratamiento tratamiento médico (neurolé (neuroléptic pticos). os). El segundo segundo tipo al contrario está cauterizado cauterizado por síntomas síntomas negativos negativos:: disminución disminución o desaparición desaparición de una función psíquica normal , como un aspecto emotivo, retraimiento emocional, pobreza de contacto social , pobreza de espontaneidad en el discurso, un pensamiento estereotipado o abstracto , problemas de adaptación adaptación antes de la presentac presentación ión de la enfermeda enfermedad, d, trastornos cognitiv cognitivos os y anomalias cerebrales cerebrales estructurales, ( atrofia cerebral) y también una mala respuesta a los los neurolépticos. neurolépticos. Este Este modelo modelo es int interes eresant ante e porqu porque e relacion relaciona a síntomas síntomas clínic clínicos os con con anormalida anormalidades des biológ biológica icass subyacentes. TRASTORNOS TRASTORNOS AFECTIVOS MAYORES Se clasific clasifica a los episo episodio dioss maniaco maniacoss y depres depresivo ivoss mayores mayores,, ciclic ciclicos, os, unipo unipolares lares con con o sin síntom síntomas as psicóticos. Las características principales del esquema de la lCD-10 son: Hipomanía
Elevación leve persistente del humor o irritabilidad durante al menos 4 días. Deben estar presentes al menos tres síntomas: aumento de la energía y de la actividad; aumento de la sociabilidad; hablar mucho; exceso de de familiaridad; familiari dad; gasto excesivo u otros otros tipos de conducta conducta temeraria e irresponsable; aumento de la energía sexual; disminución de la necesidad de sueño; dificultad para concentrarse o mayor distractibilidad; Los Los síntom síntomas as puede pueden n acarrear acarrear probl problemas emas laboral laborales es modera moderados dos,, pero pero no graves, graves, o produc producir ir rechaz rechazo o social. Las alteraciones del estado de ánimo y de la conducta no se acompañan de alucinaciones o de delirios. Manía sin síntomas psicóticos Durante al menos 1 semana (o menos si está hospitalizado): elevación del humor, o irritable sin ser coherente coherente con las circunstancias cir cunstancias del paciente. Al menos tres de los siguientes síntomas deben estar presentes: aumento de la actividad; incansable físicamente; discurso acelerado; vuelo de ideas o pensamientos veloces; menor necesidad de sueño; distractibilidad o cambio continuo en los planes; autoestima exagerada con ideas grandiosas o demasiada confianza; conducta alocada o temeraria; o energía sexual considerable o indiscreción Manía con síntomas psicóticos Como Como la manía manía sin síntom síntomas as psicó psicótic ticos os,, pero pero añadien añadiendo: do: delirio delirioss (habitu (habitualmen almente te de grandez grandeza) a) o alucinaciones (normalmente voces que le hablan directamente al paciente), actividad motora excesiva y vuelo vuelo de ideas ideas tan fugaces fugaces que la comun comunicaci icación ón ordinar ordinaria ia del individ individuo uo se hace hace incomp incompren rensibl sible e o inaccesible. Episodio mixto El paciente ha padecido al menos un episodio verificado de hipomanía, manía, depresión o afectivo mixto en el pasado, y actualmente presenta bien una mezcla o un estado rápidamente alternante de síntomas depresivos y maniacos. Episodio depresivo Durante al menos 2 semanas: humor deprimido; reducción de la energía y de la actividad. Se reducen la capacidad de disfrutar, el interés y la concentración y se aprecia un gran cansancio incluso con mínimos esfuerzos. El sueño está alterado y el apetito disminuido. La autoestima y confianza en uno mismo suelen es esta tarr redu reducid cidas as e, inclu incluso so en las forma formass más leve leves, s, las las idea ideass de culpa culpa y de desv desvali alimi mien ento to es está tán n presentes. El humor deprimido fluctúa poco de día a día, no responde a las circunstancias y puede acompañarse de síntomas somáticos como pérdida del interés en cosas placenteras, despertarse antes por las mañanas, mañanas, empeora empeoramie miento nto depres depresivo ivo por las mañanas, mañanas, inhibi inhibició ción n psico psicomot motora ora consid considerab erable, le, agitación, pérdida de apetito, pérdida de peso y perdida de la libido. Los episodios depresivos pueden clasificarse como leves (al menos cuatro síntomas), moderados (al menos seis síntomas junto a dificultades para realizar las actividades cotidianas) o graves (al menos ocho síntomas; los síntomas son considerables y molestos). molestos). Los episodios depresivos se especifican con o sin síntomas psicóticos y los síntomas psicóticos se definen por delirios, alucinaciones o estupor depresivo. Los delirios normalmente comprenden ideas de pecado, pobreza, desastres inminentes, responsabilidad que asume el paciente. Las alucinaciones auditivas u olfatorias pueden ser voces difamadoras o acusadoras o de porquería o de carne en descomposición. La inhibición psicomotora puede progresar a estupor. Si se precisa, los delirios y las alucinaciones pueden clasificarse como congruentes congruentes o incongruentes de acuerdo con el humor. Retos diagnósticos Diagnósticos erróneos y sub-diagnósticos Diagnosticar el trastorno bipolar puede suponer un reto, y se han descrito retrasos de hasta 20 años des1e el inicio de los síntomas hasta el inicio del tratamiento. Los retrasos en el diagnóstico pueden relacionarse relacionarse con una presentac presentación ión inestable. inestable. Por ejemplo, ejemplo, en una cohorte cohorte de pacientes pacientes que tuvo un primer episodio psicótico sólo el 75% de los pacientes se mantuvo con el diagnóstico inicial de trastorno bipolar tras 6 meses. Un es estu tudi dio o reci recien ente te de 600 600 paci pacien ente tess con con trast trastorn orno o bipo bipolar lar halló halló que que dos dos terc tercio ioss es esta taban ban ma mall diagnosticad diagnosticados; os; los diagnóstico diagnósticoss incorrecto incorrectoss comprendían comprendían trastorno trastorno depresivo depresivo mayor, trastorno trastorno por ansiedad, esquizofrenia y trastorno de la personalidad. En este estudio, un tercio de los respondedores experimentó un retraso de más de 10 años entre la primera consulta y el diagnóstico correcto. Los que fueron fueron diagnosticados diagnosticados erróneamente erróneamente consultaron consultaron a una media de 4 médicos médicos y recibieron recibieron una media de 3,5 diagnósticos incorrectos diferentes. di ferentes. Los factores que producen confusión confusión durante durante el proceso proceso diagnóstico diagnóstico comprenden comprenden la sintomato sintomatología logía superpues superpuesta, ta, concretam concretamente ente el trastorno trastorno depresivo depresivo mayor (depresión (depresión unipolar), las comorbilidades comorbilidades
(fundam (fundamenta entalmen lmente te ansieda ansiedad d y trasto trastorno rno por uso de sustan sustancias) cias) y la aparición aparición tardía de síntom síntomas as maniacos e hipomaniacos en pacientes con síntomas depresivos recurrentes. Se estima que el 35-45% 35-45% de los pacientes con trastorno bipolar tipo 1 están incorrectamente diagnosticados con depresión unipolar. Una de las razones para esto es que los pacientes con trastorno bipolar buscan tratamiento durante los estados depresivos dos a tres veces más frecuentemente que durante los estados maniacos. Otro factor es que los pacientes con hipomanía consideran que sus síntomas son normales o deseables y, por tanto, ni los refieren. Una consecuen consecuencia cia fundamental fundamental de este este error en la identificac identificación ión y diagnóstico diagnóstico de los pacientes pacientes con trasto trastorno rno bipolar bipolar es que que el pronó pronósti stico co a largo largo plazo plazo empeora empeora.. El diagnós diagnóstic tico o tardío tardío facilit facilita a que que las complic complicacio acione ness y comorb comorbilida ilidades des,, como como abuso abuso de sustan sustancias cias,, progres progresen. en. Además Además,, los tratami tratamient entos os farmacológicos y psicosociales del trastorno bipolar pueden ser menos eficaces en los pacientes que ya han tenido varios episodios no tratados o inadecuadamente tratados. Recíprocamente, es importante excluir la posibilidad de un diagnóstico de trastorno bipolar en aquellos pacien paciente tess que que debu debuten ten con con síntom síntomas as depres depresivo ivoss para evitar evitar un tratamie tratamient nto o incorre incorrecto cto.. El uso uso de monoterapia antidepresiva en pacientes con trastorno bipolar puede inducir un episodio maniaco en el 30-40% de los pacientes. Puede existir también un riesgo a ciclar rápidamente asociado a una mayor resistencia al tratamiento y a una evolución peor. Para evitar estas complicaciones, las guías de práctica clínica clínica actual actuales es recomi recomiend endan an prescri prescribir bir tanto tanto antide antidepre presiv sivos os como como es estab tabiliz ilizado adores res del humor humor en pacientes bipolares. La demora de la inclusión de los estabilizadores del humor puede aumentar el riesgo a la resistencia al litio, al suicidio y al abuso de sustancias. La Administración de Control de los Alimentos y Medicamentos (FDA) de los EE.UU., preocupada por la utilización inadecuada de la monoterapia con antidepresivos en pacientes bipolares, incluyó una alerta en un Boletín de Salud Público en 2004, el cual expresa lo siguiente: Debido a que se cree que los antidepresivos pueden inducir episodios maniacos en pacientes bipolares, existe existe una preocu preocupac pación ión por usar usar antidep antidepres resivo ivoss exclus exclusivam ivament ente e en esta esta poblac población ión.. Por Por tanto, tanto, los los pacientes deben evaluarse correctamente para conocer su riesgo de padecer trastorno bipolar antes de iniciar un tratamiento antidepresivo antidepresivo para que puedan ser monitorizado monitorizadoss adecuadamente adecuadamente durante el tratamiento. Se necesita realizar urgentemente más estudios para clarificar el papel potencial, así como los riesgos, del uso de antidepresivos en este grupo de población con trastorno bipolar. Diagnóstico diferencial Las características clínicas que pueden distinguir entre la depresión unipolar y bipolar se resumen en la Tabla 4.7, mientras mientras que las características clínicas sugestivas sugestivas de bipolaridad en pacientes pacientes que debutan debutan con síntomas depresivos se exponen en la Tabla 4.8. Otras Otras muchas muchas enferm enfermedad edades es puede pueden n produc producir ir síntom síntomas as similare similaress a los obser observado vadoss en el trastor trastorno no bipolar, como enfermedades médicas generales, abuso de alcohol y de sustancias y medicaciones y enferm enfermedad edades es psiqui psiquiátric átricas as como como la esquiz esquizofr ofrenia enia.. Las enferm enfermedad edades es que que se deben deben incluir incluir en el diagn diagnós ósti tico co dife difere renc ncial ial de los los síndro síndrome mess maniac maniacos os y depr depres esiv ivos os,, así así como como las caract caracterí eríst stic icas as diferenciadoras se exponen en la Tabla 4.9. Características clínicas que pueden distinguir entre un trastorno depresivo mayor (depresión unipolar) y la depresión bipolar Depresión unipolar Típicamente Típicamente aparece después después de de los los 25 años Pued Puede e es esta tarr prec preced edid ida a de un perio periodo do largo en el que los síntomas se agravando gradualmente. Sin historia de manía o de hipomanía
Depresión bipolar Típicamente Típicamente aparece antes antes de los 25 años. Los episodios pueden aparecer de forma abrupta (en horas o días) Suele ser periódico o estacional La ma maní nía/ a/h hipom ipoman anía ía ind inducida cida por el trat tratam amie ient nto o dura durant nte e la mono onotera terapi pia a antidepresiva puede sugerir bipolaridad Muy heredable; el trastorno bipolar suele aparecer en familias y la historia familiar exhaustiva es un paso diagnóstico vital Hist Histori oria a de manía, manía, de hipo hipoma manía nía o de energía aumentada y de menor necesidad de sueño Tabla 4.7. Reproducida con permiso de Suppes y cols. Características clínicas que pueden sugerir bipolaridad en pacientes que debutan con síntomas depresivos
Característica clínica Explicación Una histo historia ria de fracaso con con Falta alta de res respuesta esta a tres tres o más int intento entoss con antidepresivos. antidepresivos unimodales
Activació ación n ind inducida ida por antidepresivos Trastornos Trastornos conduc conductuales tuales Historia de síntomas maniacos/hipomaniacos
Acti Activac vació ión n de los los sínt síntom omas as como como ser ser incan incansab sable, le, irritabilidad e insomnio, concretamente en pacientes con un diagnóstico inicial de trastorno de pánico o de trastorno de ansiedad generalizada Los pacientes que presentan patrones de trastornos conductuales deben evaluarse para trastorno bipolar y para alteración de la personalidad en el Eje II Los pacientes que debutan con síntomas depresivos frec frecu uente enteme men nte no reco recon nocen ocen los los epis episod odio ioss de manía/hipomanía anía y la informa rmación de otras person personas/ as/cui cuidado dadores res pued puede e ser útil. útil. Es importa important nte e instrui instruirr a los paciente pacientess para ayudarle ayudarless a recon reconoce ocerr periodos de hipomanía previa Tabla 4.8. Reproducida con permiso de Suppes y cois. Herramientas de escrutinio Se pueden pueden usar usar difere diferent ntes es estrat estrategi egias as para evaluar evaluar el trastorn trastorno o bipolar bipolar en la práctica práctica clínic clínica. a. Estas Estas compren comprenden den:: recog recoger er la informa informació ción n comple completa ta de los síntom síntomas as contado contadoss por por el pacien paciente te,, obten obtener er información adicional de familiares y amigos y el uso prospectivo de un diario del estado de ánimo. La Tabla 4.10 4.10 resume resume las características características a cons considerar iderar en el diagnós diagnóstico tico del del trastorn trastorno o bipolar. bipolar. Para el médico ocupado que dispone de poco tiempo, los cuestionarios de evaluación y las escalas de puntuación pueden ser muy útiles. No existe un test diagnóstico “de referencia”, pero hay varias escalas importantes en el diagnóstico del trastorno bipolar, las cuales se exponen brevemen brevemente te a continuación. Cuestionario de trastorno del humor El Cuest Cuestion ionario ario de Tras Trastor torno no del Humor Humor (Mood (Mood Diorder Diorder Ques Questio tionn nnaire aire,, MDQ) MDQ) evalúa evalúa la histo historia ria de síntom síntomas as maniacos maniacos o hipoma hipomaniaco niacoss a lo largo largo de la vida. vida. No diferenc diferencia ia entre entre los distin distintos tos tipos tipos de trastorno bipolar, pero probablemente es más sensible para detectar el trastorno bipolar I. Es muy útil en atención primaria; los pacientes positivos para este cuestionario deberían someterse a una evaluación clínica exhaustiva en el espectro del trastorno bipolar. El MDQ puede rellenarlo el paciente o un personal sanitario en menos de 5 minutos. Escala diagnóstica del espectro bipolar La Escala Diagnóstica del Espectro Bipolar (Bipolar Spectrum Diagnostic Scale, BSDS) es un instrumento diagnóstico para el trastorno bipolar y fue diseñada para evaluar. Diagnóstico diferencial del trastorno bipolar
Diagnóstico Trastorno Trastorno distímico distímico o depresivo mayor Trastorno Trastorno del humor humor secundario a una enfermedad médica Trastorno Trastorno del humor humor inducido por sustancias Trastornos Trastornos ciclot ciclotímicos ímicos Trastornos Trastornos psicótico psicóticoss (trasto (trastorno rno es esqui quizoa zoafec fectiv tivo, o, esquizofre esquizofrenia, nia, trastorno trastorno por delirios) Trastorno Trastorno de la persona personalidad lidad límite (“borderline”) Trastorno Trastorno de la persona personalidad lidad narcisista Trastorno Trastorno de la persona personalidad lidad antisocial
Características di diferenciadoras Investigados los episodios maniacos o hipomaniacos, aunq aunqu ue no están tán pres resent entes Los epis episod odiios son cons consec ecu uenci encia a de una una enfe enferm rmed edad ad mé médi dica ca como como esclerosis múltiple, ictus o hipertiroidismo. La aparición o exac exacer erba baci ción ón del del humo humorr coin coinci cide de con con el de la enfermedad enfermedad Los episodios episodios son consecuen consecuencia cia de una sus sustanc tancia ia como una dro droga ¡legal, gal, medic edicac ació ión n (estimulant (estimulantes, es, esteroid esteroides, es, L-DOPA, L-DOPA, antidepresi antidepresivos) vos) o exposición a toxinas. Los episodios pueden deberse a intoxicació intoxicación n o abstinencia abstinencia Los síntomas hipomaniacos hipomaniacos no cumplen los criterios de un episodio maniaco y los síntom síntomas as depre depresiv sivos os no cumple cumplen n los criter criterios ios de un epis episod odio io depr depres esiv ivo o ma mayo yorr Peri Period odo os de sínt síntom omas as psicó sicóti tico coss en aus ausenci encia a de sín síntom tomas del humor mor promin prominent entes. es. Consid Considerar erar la aparición aparición,, los síntom síntomas as acom acompa paña ñant ntes es,, la evol evoluc ució ión n prev previa ia y la hist histor oria ia familiar Inestabilidad en las relaciones interpersonales, de la ima imagen de uno mism ismo y del humor, con impu impuls lsivi ividad dad acen acentu tuada ada y con con un tema tema cent central ral de miedos miedos intensos intensos de abandono. Aparición temprana y larga evolución. La euforia verdadera y los intervalos de buen funcionamiento prolongados son muy raros. rar os. Grand Grandio iosi sidad dad,, nece necesi sida dad d de admir admiraci ación ón y falta falta de empatía desde el inicio. La grandiosidad no se asocia con cambios de humor o alteraciones funcionales. Apari Aparici ción ón prec precoz oz de desp desprec recio io y conf conflic licto to con con los los intereses de los demás, que no aparece solamente en el contexto de un episodio maniaco. Tabla 4.9. Reproducida con permiso de Yatham y cols.
los aspectos más sutiles del trastorno bipolar II. Es una lista narrativa de 16 ítems que pueden aparecer en pacientes bipolares. El paciente lee la narrativa y la puntúa según la aplicabilidad a su situación particular, antes de puntuar cada ítem individualmente. Los pacientes identificados con un posible o probable trastorno bipolar deberían someterse a una exhaustiva evaluación diagnóstica por ejemplo, mediante un sistema diagnóstico avalado como el SCID y obtener una historia colateral de un amigo íntimo o familiar. Inventorio de depresión de Beck El Inventario de Depresión de Beck (Beck Depression Inventory, BDI) fue introducido en 1961 y se ha convertido en una de las escalas más utilizadas para puntuar la depresión. Es una escala de 21 ítems realizada por el propio paciente que sólo tarda Entrevista al potencial enfermo bipolar ¿A quién evaluar? Los pacientes a evaluar son los que debutan con síntomas depresivos en una historia de síntomas maniacos o hipomaniacos Consid Considere ere un trasto trastorno rno del humor humor subyace subyacent nte e en los pacien paciente tess que presen presentan tan síntom síntomas as somáti somáticos cos vagos vagos e inesp inespecí ecífic ficos os inexpl inexplicab icables les o síntom síntomas as veget vegetati ativos vos alterados (p. ej., hipersomnia e hiperfagia) ¿Cómo evaluar? Escuche las quejas espontáneas del paciente Pregunte de forma abierta y de una forma general sobre los síntomas frecuentes de depresión y de manía Pregunte sobre los síntomas específicos de depresión y de manía, incluyendo cuánto tiempo han estado los síntomas presentes durante el episodio actual, cuánto han durado en episodios previos (si los ha habido) y si le han causado problemas en el trabajo o en sus relaciones sociales Siempre pregunte sobre ideación suicida Pregunte sobre síntomas psicóticos Considere ofrecer al paciente llevar a cabo el Cuestionario de Trastornos del Humor Pregunte sobre historia familiar de trastorno bipolar Entre Entrevis viste te a los los fami familiar liares es y a los los am amig igos os sobr sobre e epis episod odio ioss prev previo ioss de manía manía o hipomanía Si no queda claro, ofrezca a los pacientes puntuar de manera prospectiva su estado de ánimo y evalúe cuándo los pacientes se puntúan en rango maniaco o hipomaniaco Considerar diagnósticos alternativos Enfermedades médicas que puedan producir síntomas similares Abuso de alcohol o otras sustancias Medicaciones que puedan producir síntomas similares Tabla 4.10. Reproducida con permiso de Yatham y cols. 10 minuto minutoss en rel rellen lenarse arse.. El invent inventario ario cubre cubre un amplio amplio abanico abanico de síntom síntomas as somát somático icos, s, afecti afectivos vos,, cognitivos y conductuales asociados con la depresión. Puede usarse como una herramienta de escrutinio y ha demostrado demostrado una discriminación discriminación eficaz entre los individuos depresivos depresivos y no depresivos. depresivos. Es útil para monitorizar la respuesta al tratamiento, pero es menos eficaz para evaluar la gravedad de un episodio depresivo. Escala de puntuación de la depresión de Montgomery Montgomery y Asberg La Escala de Puntuación de Montgomery y de Asberg (Montgomery and Asberg Depression Rating Scale, MADRS) es una escala de puntuación de la depresión de 10 ítems. Se ha usado ampliamente en los ensayos ensayos clínicos clínicos de medica medicación ción antidepre antidepresiv siva a para la evaluac evaluación ión cuanti cuantitat tativa iva y la valoraci valoración ón de los cambios sintomáticos. Hace relativo poco énfasis en los síntomas somáticos comparada con otras escalas de depresión, lo que la hace muy útil para valorar la depresión en pacientes con enfermedades físicas. Se lleva a cabo por un entrevistador entrenado, tiene buena fiabilidad inter-observador y se tarda en hacerlo de 15-20 minutos. Debido a su mayor sensibilidad que la HAM-D en algunos estudios se ha convertido en la evaluación preferida para medir los síntomas depresivos en el trastorno bipolar en los ensayos clínicos. Escala de puntuación de la depresión de Hamilton Se ha considerado la Escala de Puntuación de la Depresión de Hamilton (Hamilton Depression Rating Scale, HAM-D o HDRS) como la referencia en escalas de puntuación de la depresión realizadas por un observador. observador. Es una escala bien validada y muy fiable que ha sido muy utilizada en los ensayos clínicos, clínicos, incluidos los de antidepresivos. De forma parecida a la escala MADRS, la escala HAM-D es una entrevista semi-estructurada; sin embargo, esta última hace más énfasis sobre lo que el paciente refiere que sobre las observaciones directas del entrevistador. También puede tomarse en cuenta información obtenida a partir de cuidadores, amigos o familia. Se tarda aproximadamente 30 minutos en realizar y debe llevarse a cabo por personal entrenado. Escala de puntuación de la manía administrada por el clínico
La Escala de Puntuación de la Manía administrada por el clínico (ClinicianAdministered Rating Scalefor Mania, CARS-M) es una escala de 15 ítems que evalúa la manía en los 7 días previos. Se usa para valorar la gravedad del episodio episodio de manía, incluyendo incluyendo los síntomas síntomas psicóticos; psicóticos; para ayudar en el diagnóstico diagnóstico al identificar los síntomas maniacos (los ítems individuales corresponden a los criterios diagnósticos de manía del DSM-IV-TR); y para evaluar la respuesta a los tratamientos antimanía en los ensayos clínicos. Escala de puntuación de la manía de Young La Escala de Puntuación de la Manía de Young (Young Mania Rating Scale, YMRS) es una escala de puntuación fiable de 11 ítems llevada a cabo por los clínicos que se usa para valorar la gravedad de la manía manía con con fines fines de invest investigac igación ión o clínic clínicos. os. El entre entrevis vistado tadorr realiza realiza la puntuac puntuación ión basándo basándose se en las respuestas subjetivas del paciente, a la vez que evalúa las observaciones sobre la conducta del paciente durante durante la entre entrevis vista. ta. Las principa principales les limitac limitacion iones es de es esta ta esc escala ala es que que sólo sólo evalúa evalúa los síntomas síntomas maniacos maniacos (no hay ítems ítems que que valoren valoren depresió depresión); n); puede ser difícil difícil realizar realizarla la en pacien pacientes tes con gran alteración en los pensamientos; y puede no ser sensible para valorar las formas más leves de manía, como la hipomanía. hipomanía. Sin embargo, embargo, se ha convertid convertido o en la esca escala la de referencia referencia de los ensayos clínicos clínicos en manía. Lista de hipomanía La Lista de Hipomanía (Hypomania Checklist, HCL-32) en una lista con 32 ítems que ayuda a identificar a los pacien pacientes tes con con trasto trastorno rno bipolar bipolar II que que si no probab probablem lement ente e sería sería diagno diagnosti sticada cada de un episo episodio dio depresivo mayor. También puede ser útil para identificar pacientes con trastornos bipolares menores (p. ej., síntomas síntomas hipohipo- maniacos en presencia presencia de distimia, distimia, depresión depresión menor o breve depresión depresión recurrente). recurrente). Dado Dado que la HC HCLL se lleva a cabo cabo por el propio propio pacient paciente, e, tiene tiene varias varias venta ventajas jas al comparars compararse e con con entrevistas estructuradas largas como la SCID y, por tanto, es útil para el médico sin mucho tiempo disponible.
Manejo farmacológico de los episodios maniacos Episodios maniacos agudos, hipomaniacos y mixtos Los objetivos del tratamiento de un episodio maniaco agudo o mixto son el alivio de síntomas y permitir volver volver a los niveles niveles de funcio funcionami namient ento o psicos psicosoci ocial al habitu habituales ales.. El logro logro de un rápido rápido contro controll de la agitació agitación, n, agresió agresión n e impuls impulsivida ividad d es particu particularm larment ente e importa importante nte para permit permitir ir la segur seguridad idad de los pacientes y de los que están a su alrededor y así establecer un pacto terapéutico. Aunque Aunque los criteri criterios os diagnó diagnósti sticos cos definan definan los episo episodio dioss bipolar bipolares es de humor humor como como hipoman hipomaniacos iacos,, maniacos o mixtos, puede ser difícil discriminar fidedignamente entre ellos. El grado de elevación del humor no es per se un factor decisivo para elegir entre los tres diagnósticos; sin embargo, el grado de alteración y de anomalía del comportamiento, evidenciado por medio de la agresión, agitación, psicosis, enjuiciamiento pobre y disfunción social o laboral, es el que focaliza toda la atención clínica y, por tanto, el objetivo primario de la intervención. En términos prácticos, por tanto, los pacientes bipolares I que se presentan con episodios hipomaniacos, maniacos o mixtos pueden ser manejados con una estrategia común de “elevación aguda del humor”. Las Las me medi dica caci cion ones es usad usadas as má máss frec frecu uente enteme men nte en una una situ situac ació ión n agud aguda a son son el liti litio, o, algu alguno noss antico anticonvu nvulsiv lsivant antes es (valproa (valproato, to, carbamaze carbamazepin pina), a), antips antipsicó icótic ticos os conve convenci nciona onales les (p. ej., ej., haloperi haloperidol dol,, clor clorpr prom omazi azina) na),, antip antipsic sicót ótic icos os atíp atípic icos os (p. (p. ej., ej., quet quetiap iapin ina,) a,) lanzap lanzapina ina,, rispe risperid ridon ona, a, zipra ziprasi sido dona na,, aripiprazol, clozapina) y benzodiazepinas p. ej., lorazepam y clonazepam). La elección del tratamiento inicial depende de la historia actual y previa del paciente, la necesidad de resolver rápidamente la agitación y la agresión, las características del episodio maniaco y la presencia de ciclos ciclos rápidos, rápidos, así como como la ace acepta ptació ción n del propio propio pacien paciente te de dete determin rminadas adas terapia terapiass y vías de admini administ strac ración ión.. Cuan Cuando do sea sea posi posibl ble, e, la vía oral oral debe debe ofre ofrece cers rse e prim primero ero,, pero pero las inye inyecc ccio ione ness intramusculares son una alternativa si la vía oral no puede utilizarse. Las características clínicas que guían La elección del tratamiento se reflejan en la Tabla 8.1. Las guías clínicas tienen algunas diferencias en cuanto a sus recomendaciones para el tratamiento de primera y de segunda línea de la manía aguda, como muestra la Tabla 8.2. La evidencia que apoya las diversas opciones, como la monoterapia y sus Factores clínicos que predicen la respuesta al tratamiento Agente
Predictores de respuesta
Litio
Manía elevada Respuesta previa al litio Evolución manía-depresión-eutimia Sin alteración neurológica Sin síntomas psicóticos Sin abuso de sustancias Pocos episodios episodios de la enfermedad
Divalproato
Carbamazepina
Ciclar rápidamente rápidamente Estado mixto Múltiples episodios de humor previos Subtipo irritable-disfórico Manía secundaria Abuso concomitante de sustancias
Predictores de ausencia de respuesta Estado mixto Ciclar rápidamente Evolución depresión-manía-eutimia Presencia de síntomas depresivos Múltiples episodios Sin historia familiar Alte Alterac racio ione ness conc concom omit itan ante tess de la personalidad Mayor gravedad en la manía
Estado mixto Ciclar rápidamente Mayo Mayorr grave graveda dad d de la manía manía aguda aguda >10 años de historia de enfermedad Sin historia historia familiar familiar de trastor trastorno no del humor Edad temprana de debut Evolución dominada por los episodios maniacos
Edad de debut temprana Antipsicoticos Sin abuso previo de sustancias atípicos Sin tratamiento antipsicótico previo Ciclar rápidamente rápidamente Tabla 8.1. Reproducida con permiso de Yatham y cols. combinaciones, se recoge en las Tablas 8.3 y 8.4, y se discuten abordajes terapéuticos específicos. específicos. Litio El liti litio o se ha usado usado en el tratam tratamien iento to de la ma manía nía aguda aguda bipo bipolar lar duran durante te má máss de 50 años años,, y ha demostrado su superioridad frente a placebo en diversos ensayos clínicos controlados. En estos estudios, el porcentaje de pacientes que tuvo al menos una mejoría moderada tras 2 o 3 semanas de tratamiento
fue del 40 al 80%. El litio parece ser más eficaz en pacientes con manía clásica (eufórica), mientras que las tasas de respuestas son menores en los estados mixtos o en los cicladores rápidos. Las desventajas del litio son su estrecho índice terapéutico (niveles plasmáticos recomendados de 0,8 a 1,2 mmol/l), la pobre tolerancia —especialmente a dosis altas. Comp mpar arac aciión de las reco recome mend ndac aciione ones de las guía uías sobr sobre e trat tratam amiiento ento de mantenimiento Asociación Americana de Psiquiatría, 1994
Asociación Americana de Psiquiatría, 2002
Proyecto del Algoritmo de Medicación de Tejas, 2002
Primera Línea
Litio
Grav rave: liti itio o Litio, valvalproato + proato,olanzapi antipsicótico na Leve-moderada: litio, valproato, olanzapina
Segund a Línea
Valproato, carbamazepin a Antipsicóticos sólo para ara el control rápido de la agitación
Varias combinaciones de dos o más fármacos de primera línea TEC`
Asociación Británica de Farmacología, 2003
Federación Mundial de Sociedades de Biología Psiquiátrica, 2003 Grave: Litio, valproato, antipsicóticos, olanzapina, valproato risperidona, Leve-moderada: carbamazepina litio, carbamazepina
(Litio o Varias valproato) + combinaciones antipsicótico de dos o más Clozapina TEC fármacos de primera línea
Combinación de estabilizadores del humor + antipsicóticos atípicos TEC
Tabla 8.2. TEC, terapia electroconvulsiva. Reproducida con permiso de Founoulakis y cols. Poder de la evidencia para los tratamientos en monoterapia de la manía aguda Agente
Nivel evidencia 1
de Agente
Nivel de evidencia
Litio Antipsicóticos atípicos Anticonvulsivantes continuación Divalproato 1 Quetiapina 1 Carbamazepina 1 Ziprasidona 1 Oxcarbazepina 2 Aripiprazol 1 Lamotrigina 1 (—ve) Clozapina 3 Topiramato Topiramato 1 (—ve) Otros tratamientos Gabapentina 2 (—ve) Haloperidol 1 Tiagabina 3 (—ve) Clorpromazina 1 Antipsicóticos atípicos Clonazepam 2 Olanzapina 1 Verapamilo 2 (—ve) Risperidona 1 TEC 3 Tabla 8.3. TEC, terapia electroconvulsiva. Reproducida con permiso de Yatham y cols. Poder de la evidencia para la terapia de combinación de la manía aguda Agente
Nivel de Agente Nivel de de evidencia evidencia Litio/divaiproato + risperidona 1 Litio + carbamazepina 2 Litio/divaiproato + olanzapina 2 Divalproato + carbamazepína 3 Litio/divalproato + quetiapina 1 IRisperidona + carbamazepina 3 Litio/divalproato ÷ Sin datos Gabapentina adyuvante 2 (-ve) ziprasidona 1 Lamotrigina adyuvante 2 (-ve) Litio/divalproato + aripiprazol 3 Estimulación magnética 3 (-ve) Litio/divaiproato + haloperidol transcraneal repetitiva Litio/divalproato adyuvante Tabla 8.4. Reproducida con permiso de Yatham y cols. y el riesgo de “rebrote de manía” al suspenderse. A pesar de estas dificultades el litio retiene un papel como como tratamie tratamient nto o de primera primera línea línea y se utiliz utiliza a normalm normalment ente e como como compa comparador rador estánd estándar ar para los medicamentos nuevos.
El litio también se ha estudiado en relación a otros fármacos antimanía. Las comparaciones directas entre antipsicóticos (normalmente clorpromazina) han demostrado que el litio es superior en cuanto a mejoría global de los síntomas, humor e ideación, pero peor con respecto a ideación motora y tiempo que tarda tarda hast hasta a actu actuar. ar. El liti litio o ha sido sido tan tan efic eficaz az como como la quet quetiap iapina ina en un es estu tudi dio o de 12 sema semana nas, s, aleatorizado, doble ciego [61. En un estudio de tres brazos aleatorizado que compara placebo, litio y vaiproato, se determinó que valproato y litio eran similares en el control y mejoría de los síntomas maniacos. Las comparaciones aleatorizadas de un estabilizador del humor (litio o valproato) solos o en combinación con antipsicóticos generalmente encuentran que estas combinaciones son superiores a la monoterapia en el control rápido de síntomas maniacos. Por el contrario, dos estudios doble ciego han fracasado en demostrar demostrar la superioridad superioridad de la combinación combinación de litio y un antipsicótico antipsicótico (haloperidol (haloperidol o pimozida) frente a un antipsicótico solo en el tratamiento de la manía aguda. También se ha demostrado que el litio se tolera bien en combinación con antipsicóticos o con anticonvulsivantes. Anticonvulsivantes Dos estudios doble ciego han demostrado que valproato es superior a placebo y tan eficaz como el litio para el tratamiento tratamiento de la manía aguda. Un análisis agrupado de estos estos estudios estudios indica que el 54% de los paci pacien ente tess trat tratad ados os con con valp valpro roat ato o expe experi rim menta entaba ban n una una redu reducc cció ión n de al me meno noss un 50% 50% de la sintom sintomato atolog logía ía maniaca. maniaca. A difere diferenc ncia ia del del litio, litio, valproato valproato tiene tiene una rápida rápida puest puesta a en acción acción,, lo que que produce mejorías clínicas significativas en una semana e igualmente es eficaz en el tratamiento de la manía clásica y mixta. Se ha evaluado la carbamazepina en varios estudios aleatorizados controlados, pero la mayoría tenían limitaciones limitaciones metodoló metodológicas gicas como como un pequeño pequeño número de pacientes pacientes o tratamientos tratamientos simultáneos. simultáneos. Un estudio controlado con placebo en el que los pacientes no recibían medicación adyuvante halló que el 63% de los pacientes tratados con carbamazepina mostraban mejorías significativas en los síntomas maniacos, depresivos y psicóticos, y este efecto se perdía al cambiarse a placebo. Sin embargo, no se dio la significación estadística del efecto del tratamiento. Recientemente, dos estudios, aleatorizados, doble ciego, han evaluado una formulación de liberación prolongada de carbamazepina como monoterapia para el tratamiento agudo de los episodios maniacos o mixtos. mixtos. Ambos ensayos ensayos determinaron determinaron que la carbamazepina carbamazepina era significativamente significativamente superior superior a placebo; placebo; los efectos adversos incluían mareo, somnolencia, náuseas, vómitos, ataxia, visión borrosa, dispepsia, boca seca, prurito y habla confusa. Dos Dos es estu tudi dios os han han comp comparad arado o carbam carbamaze azepin pina a con con liti litio o de form forma a ale aleat atori orizad zada, a, con con resu result ltado adoss cont contrad radict ictor orio ios. s. Uno Uno enco encont ntró ró que que el litio litio era supe superio riorr mien mientra trass que que el otro otro conc concluy luyó ó que que eran eran equival equivalent entes. es. Otros Otros dos es estud tudios ios compararo compararon n carbamaze carbamazepin pina a con con clorpro clorpromazi mazina na y no enco encontr ntraron aron diferencias entre los medicamentos. Un estudio doble ciego hallé que carbamazepina en combinación con litio era tan eficaz como litio más haloperidol en el tratamiento de la manía aguda. En todos estos estudios, el efecto antimaniaco de carbamazepina se hizo evidente tras 1 o 2 semanas. Los estudios no controlados sugieren que carbamazepina tiene un papel entre los cicladores rápidos y en los estados mixtos, pero esto todavía requiere confirmación. Existe poca evidencia de que oxcarbazepina, de estructura similar a carbamazepina, pueda tener efectos antimaniacos. Los nuevos nuevos anticonvulsi anticonvulsivantes vantes como lamotrigina, lamotrigina, gabapentina gabapentina y topiramato topiramato no han demostrado demostrado ser superiores a placebo en estudios aleatorizados controlados de manía bipolar. Antipsicóticos típicos A pesar del amplio uso de estos fármacos, tan sólo desde hace poco tiempo disponemos de evidencia de los los ensa ensayo yoss cont contro rolad lados os con con plac placeb ebo o que que demu demues estra tran n que que los los antip antipsic sicót ótic icos os má máss anti antigu guos os son son específicamente eficaces en el tratamiento de la manía aguda. Un estudio ha descrito que clorpromazina es significativamente superior a placebo en una escala de impresión global, mientras que otro ha hallado que pimozida es superior a placebo frente a los síntomas psicóticos, pero no en los síntomas del humor. Recientemente, se ha demostrado que haloperidol es más eficaz que placebo y al menos tan eficaz como los antipsicóticos atípicos. Varios estudios doble ciego han comparado los antipsicóticos con el litio o la carbamazepina, como se ha expuesto anteriormente. Un metaanálisis que incluía muchos de estos estudios determinó que el litio era sign signif ific icat ativ ivam amen ente te supe superi rior or a los los anti antips psic icót ótic icos os,, con con tasa tasass de resp respue uest sta a del del 89% 89% y del del 54%, 54%, respectivamente. Sin embargo, clorpromazina ha demostrado ser más eficaz que el litio en los pacientes maniacos muy activos y dispone de un tiempo de acción más rápido. Los efectos efectos adversos neurológicos de los antipsicóticos convencionales parecen ser más frecuentes en los pacientes con trastorno bipolar que en los pacientes con esquizofrenia. Los efectos adversos incluyen un mayor riesgo de diskinesia tardía cuando el tratamiento se prolonga tras la remisión del episodio agudo. Antipsicóticos atípicos De todos los antipsicóticos atípicos, el más estudiado es olanzapina. Dos estudios aleatorizados han encontrado encontrado que olanzapina olanzapina era significativamente significativamente superior superior a placebo placebo en el tratamiento tratamiento de la manía aguda aguda y la magnitud magnitud de la res respu puest esta a era similar en pacientes pacientes con episodi episodios os mixtos mixtos o que que ciclaban ciclaban rápidamente.
Otro estudio aleatorizado controlado demostró que olanzapina era tan eficaz como haloperidol en los pacientes maniacos. Además, dos estudios aleatorizados compararon la monoterapia con olanzapina con la terapia con valproato: un estudio, probablemente con potencia menor que la adecuada, demostró una eficac eficacia ia similar, similar, mientr mientras as que el otro otro demos demostró tró que que ola olanzap nzapina ina era superio superior, r, pero pero con con más efecto efectoss adversos. Un estudio de terapia adyuvante en pacientes que eran parcialmente no respondedores a tratamiento inicial inicial con un estabi estabilizad lizador or del del humor humor (valproa (valproato to o litio) litio) también también halló halló que añadir ola olanza nzapina pina era signif significat icativame ivamente nte más eficaz eficaz que que añadir añadir placeb placebo. o. Las inyecc inyeccion iones es intramu intramuscu sculares lares de ola olanza nzapina pina reducen la agitación en dos horas. La eficac eficacia ia de risperido risperidona na en el tratami tratamient ento o de la manía manía aguda aguda se ha demost demostrado rado en tres tres ensayo ensayoss aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo, uno de los cuales también encontró que risperidona era superior a haloperidol. Risperidona también se ha estudiado como tratamiento adyuvante junto a los estabilizadores del humor convencionales (litio o valproato). Como se ha mencionado previamente, el empleo de la terapia de combinación dio mejores resultados que el estabilizador del humor solo, aunque la adición de risperidona incrementó sustancialmente los síntomas extrapiramidales. Se ha evaluado ziprasidona en monoterapia frente a los episodios agudos mixtos o maniacos en dos estudios grandes aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo. El medicamento empieza a actuar en el 2° día y fue superior a placebo en ambos estudios. Los efectos adversos incluían somnolencia, mareo, síndrome extrapiramidal, náuseas, acatisia y temblores. De forma forma parec parecida ida,, la mono monote terap rapia ia con con aripi aripipra prazo zoll ha demo demost strad rado o ser ser supe superio riorr a place placebo bo en el tratamiento agudo de los episodios maniacos o mixtos en dos ensayos controlados, aleatorizados. El beneficio clínico era visible a partir del 4° día, y [os efectos adversos comprendían náuseas, dispepsia, somnolencia, vómitos, insomnio y acatisia. Otro estudio comparó aripiprazol con haloperidol durante 12 semanas; los medicamentos tenían una eficacia similar en cuanto a los síntomas maniacos, pero los efectos adversos extrapiramidales eran más frecuentes con haloperidol. Se ha comparado la eficacia de quetiapina en la manía aguda con el litio y con haloperidol en estudios separados, separados, aleatorizados, aleatorizados, doble doble ciego, que tenían también un brazo con placebo. placebo. La quetiapina quetiapina fue superior a placebo en ambos estudios, y los efectos adversos comprendían boca seca, somnolencia, aumento de peso y mareo. La quetiapina también se evaluó como terapia aditiva en pacientes que continuaban maniacos tras 7 días de tratamiento con litio o valproato. El tratamiento adyuvante con quetiapina se asociaba con una mayor tasa de respuestas y una reducción de los síntomas maniacos comparado con placebo. Amisulp Amisulprida rida no se ha es estu tudiad diado o en diseño diseñoss doble doble ciego ciego,, contr controlad olados os con placeb placebo, o, pero pero un es estu tudio dio pequeño sugiere que, de forma similar a otros antipsicóticos atípicos, es eficaz en el tratamiento de la manía aguda. El antipsicótico atípico prototipo, clozapina, no se ha estudiado en el tratamiento agudo de la manía bipolar bipolar en un estudi estudio o contro controlado lado,, doble doble ciego ciego.. Sin embargo embargo,, varios varios es estu tudio dioss abiert abiertos os sugier sugieren en que que clozapina es eficaz en este contexto, incluidos pacientes con manía mixta o historia con ciclos rápidos y clozapina se reserva normalmente para casos altamente refractarios. Benzodiazepinas Varios estudios clínicos han determinado que lorazepam o clonazepam son tan eficaces como el litio y superiores a placebo en el tratamiento de la manía, pero estos ensayos estaban sesgados por el uso concomit concomitante ante de antipsicóti antipsicóticos. cos. Sin embargo, embargo, un estudio estudio pequeño pequeño doble doble ciego de monoterapia monoterapia con benzodiazepinas halló que lorazepam era superior a clonazepam, con un 39,5% y 0% de los pacientes alcanzando la remisión, respectivamente. En una compa comparació ración n alea aleator torizad izada a de clonaz clonazepam epam intramu intramuscu scular lar adyuvant adyuvante e versas versas halope haloperido ridoll en pacientes maniacos agitados psicóticos, los síntomas se redujeron más rápidamente con haloperidol, aunque no hubo diferencias entre los grupos tras tr as 2 horas. Las Las benzo enzodi diaz azep epin inas as se usan usan norm normalm almen ente te como como adyu adyuva vant ntes es del del liti litio, o, anti antico conv nvul ulsi siva vant ntes es o anti antips psic icót ótic icos os,, para para el tratam tratamien iento to de sínt síntom omas as como como agita agitaci ción ón,, ansi ansied edad ad o inso insomn mnio io.. Algu Alguno noss medicamentos con pocos efectos sedantes (ziprasidona, aripiprazol) pueden tolerarse mejor los primeros días de terapia conjunta con las benzodiazepinas. Las desventajas potenciales del uso de las benzodiazepinas son el riesgo de dependencia y la posible inducción bien de disforia o de desinhibición Estos medicamentos pueden retirarse una vez que los síntomas maniacos han empezado a disminuir. Síntomas psicóticos Los síntomas psicóticos (alucinaciones, delirios o trastornos formales del pensamiento) están presentes en más de la mitad de todos Tos episodios de manía y son claros indicios para establecer un tratamiento agresivo. Aunque todavía existe poca evidencia que apunta a que los síntomas psicóticos per se se correlacionan con una evolución más grave de la enfermedad y un peor pronóstico, los rasgos psicóticos incongruentes con el humor parecen asociarse a una enfermedad más grave que los rasgos congruentes con el humor. La evidencia de superioridad superioridad de un tratamiento frente frente a otro en este context contexto o es limitada. limitada. Una revisión revisión de los ensayos controlados controlados aleatorizados aleatorizados determinó determinó que la manía psicótica psicótica y clásica respondía respondía igual de bien a litio y a valproato. valproato. Un pequeño pequeño estudio estudio halló que el antipsicótic antipsicótico o clásico pimozida era más eficaz eficaz
que el litio en el tratamiento de la manía psicótica, y un estudio aleatorizado abierto demostró la misma eficacia entre valproato y haloperidol. Valproato también ha demostrado ser tan eficaz como olanzapina en la manía psicotica y puede ser titulado rápidamente. Además, los análisis posteriores de los ensayos controlados con placebo que incluían risperdona y olanzapina demostraron que la respuesta a ambos agentes era similar entre los individuos psicóticos y no psicóticos, y un ensayo aleatorizado controlado comparativo comparativo en pacientes pacientes con manía no psicótica psicótica demostró demostró que no existían diferencias diferencias entre entre ambos medicamentos. Las guías clínicas también varían en cuanto a sus recomendaciones para el tratamiento de primera línea o de manía psicótica. Algunas son más favorables a los anticonvulsivantes que al litio cuando existen síntomas síntomas psicóticos psicóticos,, mientras mientras que otras recomiendan recomiendan la combinación combinación de un estabilizado estabilizadorr del humor (valproato o litio) más un antipsicótjco. Tanto las guías americanas como las británicas recomiendan el uso de los antipsicóticos atípicos más que los típicos en vista de su mejor tolerancia global. Episodios agudos en niños y adolescentes. adolescentes. Aunque los datos son limitados, los resultados de los estudios aleatorizados controlados y de los estudios abiertos indican que el trastorno bipolar con debut infantil responde a los mismos medicamentos que el de debut adulto. El mayor grado de evidencia se centra en el litio, que ha demostrado una eficacia superior sobre placebo en el tratamie tratamient nto o agudo agudo de los niños y adoles adolesce cent ntes es con con trastorn trastorno o bipolar bipolar y abuso abuso de sustancias sustancias concomitante. El litio también es eficaz en el tratamiento de los episodios maniacos y mixtos en varios estudios abiertos, y eficaz en combinación con un anticonvulsivante en un estudio retrospectivo. En los estudios abiertos prospectivos, valproato es eficaz en niños y adolescentes con trastorno bipolar, y ha demostrado superioridad numérica, aunque no estadística, sobre el litio y la carbamazepina. Una comparación aleatorizada de valproato solo o en combinación con quetiapina determinó que la combinación era más eficaz que la monoterapia en el tratamiento de la manía aguda en adolescentes [581. [581. Un segun segundo do ensay ensayo o sugirió sugirió que quetiapi quetiapina na era más eficaz eficaz que valproato valproato en adoles adolescen centes tes con manía. manía. Finalme Finalmente nte,, un ensay ensayo o alea aleator torizad izado, o, contro controlado lado con con placeb placebo, o, demost demostró ró que olanzapi olanzapina na era superior a placebo en adolescentes con manía aguda. La Academia Americana de Psiquiatría de Niños y Adolescentes ha publicado sus guías de manejo del trastorno bipolar pediátrico; las cuales se actualizaron en 2005. Terapia centrada en la familia La TCF es similar a la psicoeducación, pero pone mayor énfasis en el apoyo y colaboración de la familia y cuidadores como componente integral de un tratamiento satisfactorio. El objetivo de la TCF es mejorar el funcionamiento familiar mediante el entrenamiento en la comunicación y en la resolución de problemas, así como en las estrategias adaptativas, la psicoeducacjón y las técnicas de prevención de la recaída. Se comp compara araron ron un tota totall de 21 sesi sesion ones es de TC TCF F adyuva adyuvant ntes es con con el cuid cuidado ado habi habitu tual al junt junto o a una una intervención breve, familiar en dos sesiones en un ensayo aleatorizado controlado. Comparado con la intervención breve, los pacientes en la TCF tuvieron menos recaídas, un mayor tiempo hasta la recaída, menores tasas de falta de cumplimiento y una mejoría mayor de los síntomas depresivos. El beneficio de la TCF era mayor en los pacientes pacientes que vivían en familias con una alta emotividad. emotividad. Hay que resaltar que los beneficios de la TCF se mantuvieron a los 2 años de seguimiento y que este grupo de pacientes tuvo menos recaídas que los asignados a cuidado estándar. En otro estudio, los pacientes recientemente hospitalizados con manía aguda fueron aleatorizados a 21 sesiones de TCF o a 21 sesiones de terapia individual y de resolución de problemas. El tratamiento duró 9 meses y se siguió a los pacientes durante otros 15 meses más. Aunque las tasas de recaída fueron inicialmente similares en ambos grupos, a los 2 años la tasa de recaída fue del 60% para aquellos que recibieron tratamiento individualizado versus 28% para los del grupo de TCF. Además, los pacientes que recibieron TCF tuvieron menos posibilidades de reingreso durante el seguimiento. También se ha evaluado evaluado la psicoeducac psicoeducación ión familiar en un estudio estudio controlado controlado,, con algún éxito. éxito. Los familiares de pacientes bipolares fueron aleatorizados a su atención habitual o a 12 sesiones de grupo de 90 minuto minutoss dirigida dirigidass a una mejor mejor compr comprens ensión ión del del trasto trastorno rno bipolar bipolar y a entre entrenar nar habilid habilidades ades de adaptaci adaptación ón.. Mien Mientras tras que que las interv intervenc encion iones es no diferían diferían en su objet objetivo ivo de aliviar aliviar el impacto impacto de la enfermedad, los cuidadores que recibieron psicoeducación mostraron una mejoría significativa en la comprensión de la enfermedad y un menor impacto subjetivo. Durante las sesiones, el achacar la culpa de la enfe enferm rmeda edad d sobr sobre e el pacie pacient nte e aumen aumentó tó en el grupo grupo cont contro roll pero pero se reduj redujo o en el de la psicoeducación (véase la Figura 10.2). LA DEPRESION El tras trasto torn rno o de la époc época a mode modern rna a y de la civi civiliz lizaci ación ón occi occide dent ntal al,, segú según n unos unos prov provoc ocad ada a por por un desequilibrio de ciertos neurotransmisores, transmitido genéticamente genéticamente y según otros provocado más bien por las tension tensiones, es, competitiv competitividad idad y exigencias exigencias del mundo moderno moderno hiper capitalista, en fin como como todo trastorno mental provocado por un sinnúmero de factores, pero que afecta un importante sector de la población DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
Los síntomas síntomas deben deben manifestarse manifestarse por lo menos dos semans semans para definirse definirse como depresión depresión y no deben ser producto de consumo de drogas, alcohol u otras substancias psicoactivas ni por su abstinencia, ni ningún trastorno psico orgánico cerebral, ni ser parte de los ciclos habituales de los trastornos bipolares de manía y depresión. Sus síntomas pueden clasificarse en 4 grupos: DEL ESTADO ESTADO DE ANIMO: Tristeza, Tristeza, falta de motivación, motivación, desgano, desgano, desesperan desesperanza, za, desinterés desinterés por hechos agradables o desagradables, pérdida del placer, disminución de la capacidad de disfrutar, pérdida de sentimientos, apatía tensión, irritabilidad y ansiedad DEL PENSAMIENTO hipoprosexia, indecisión, pérdida de confianza y autoestima, sensación de torpeza, inutilidad o impotencia, sentimiento de culpa, reproches excesivos, pesimismo, desesperación, deseos de muerte e ideación suicida. DE LA ACTIVID ACTIVIDAD AD PSICOM PSICOMOTO OTORA. RA. Inhib Inhibició ición, n, lentit lentitud ud de movimi movimient entos os corpor corporales ales (hasta (hasta el estupor), falta de expresión facial, comunicación empobrecida. Agitación: impaciencia, hiperactividad. 4 Manifestaciones somáticas: 4.1 cambio en las funciones y ciclos vitales básicos: Alteraciones Alteraciones del sueño sueño con insomn insomnio io de desper despertar tar precoz precoz (despi (despierta erta con con angustia angustia,, pensan pensando do problemas y tareas con animo inquieto, pesimista y sombrío) o con hipersomnia (dormir en exceso). Disminuc Disminución ión del apetito o aumento aumento (menos (menos frecu frecuent ente), e), con con cambio cambioss importan importantes tes en el peso peso corporal. Disminución Disminución del deseo sexual con desinterés y escasa libido. 4.2 cambios en la vitalidad: Cansancio, fatiga, abatimiento, disminución de energía, falta de fuerza. 4.3 sensaciones corporales: Dolores (cabeza, espalda, osteomusculares) y malestares, sensación de opresión en el pecho, frío, pesadez en las extremidades y otros tipos de de sensaciones sensaciones poco claras y no bien diferenciadas. 4.4 síntomas viscerales: Molestias gastrointestinales, cardiovasculares o ginecológicas y otros síntomas similares relativos a algún sistema corporal. Detección El reconocimiento de un trastorno depresivo puede y debe hacerlo cualquier profesional medico En la consulta consulta medica no siquiátrica, siquiátrica, los profesionales profesionales médicos médicos deben pensar pensar en la posibilidad posibilidad de un trastorno depresivo frente a un paciente que presente por mas de 2 semanas: Síntomas físicos poco definidos Decaimiento Excesiva tristeza Irritabilidad Falta de interés por actividades que antes le interesaban Durante las últimas dos semanas: si no 1 se ha sentido cansada (o) o decaída (o), casi todos los días? 2 se ha sentido triste, deprimida(o) o pesimista, casi todos los días? 3 siente que ya no disfruta o ha perdido interés por cosas o actividades que antes le resultaban agradables o entretenidas? entretenidas? DETECCIÓN, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO (1) Diagnostico: Actitud terapéutica y relación con el paciente El médico responsable de realizar la primera entrevista de diagnostico a una persona con síntomas depresivos debe saber que esta frente a una persona abrumada, confundida y afligida por su estado. Un buen vinculo humano y terapéutico (alianza) es sin duda la mejor herramienta técnica de que dispone un profesional interesado en ayudar a una persona con depresión. Nota importante: Las personas, con su particular modo de ser y sus sentimientos, generan en nosotros una cantidad de fenóme fenómenos nos em emoci ocion onales ales que es importa importante nte recon reconoce ocerr y manejar manejar (piedad (piedad,, rabia, rabia, aburrimien aburrimiento to,, rechazo, rechazo, simpatía, etc.).Estos etc.).Estos “contra sentimientos” sentimientos” podrían interferir interferir en la construcció construcción n de un buen vinculo terapéutico. Ver anexo 1 Diagnostico CIE-10. Clasificación internacional de enfermedades La depresión no es solo un estado de animo bajo es un síndrome: un grupo de signos y síntomas cuyo diagno diagnostic stico o se establ establece ece sobre sobre la base base de criteri criterios os estanda estandarizad rizados os que que distin distingue guen n episo episodio dioss de depresión: Severa o grave Moderada o mayor Leve a menor •
La diferencia se basa en el juicio clínico y toma en cuenta la cantidad, el tipo y la severidad de los síntomas presentes. 1 pacientes con depresión severa Generalmente están muy angustiados Marcada agitación o inhibición que dificulta su capacidad para describir los síntomas. Funcionamiento personal, laboral y social severamente limitado. Familiares cercanos reconocen un cambio en “el modo de ser” del paciente. Otros síntomas asociados. Ej.: psicosis, manía, dependencia del alcohol y / o drogas, intento o riesgo de suicidio. 2 pacientes con depresión moderada Funcionamiento personal, laboral y social limitado No se presentan los síntomas graves. 3 pacientes con depresión leve Generalmente están afligidos por los síntomas, pero los toleran. Mantienen sus actividades sociales y laborales con dificultad. DETECCIÓN, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO (1) Pauta CIE -10 Estandarizada.Estandarizada. Debe ser completa durante la entrevista de evaluación diagnostica e integrada a la ficha. Durante las dos ultimas semanas: Si NO 1 se ha sentido triste o deprimida (o) la mayor parte del tiempo, casi todos, los días? 2 ha estado desinteresada (o) o incapaz de disfrutar de la vida la mayor parte del tiempo, casi todos todos los días? 3 ha tenido problemas para dormir (insomnio o dormir demasiado), casi todos los días? 4 se ha sentido cansada (o) o con menos energía la mayor parte del tiempo, casi todos los días? 5 ha notado problemas de concentración o memoria, casi todos los días? 6 ha estado más lenta(o) para hacer las cosas, casi todos los días? 7 ha estado tan inquieta i nquieta (o) que no puede permanecer sentada (o), casi cas i todos los días? 8 ha sentido que usted no es tan hábil o capaz como otra gente, casi todos los días? 9 se ha sentido despreciable o culpable, casi todos los días? 10 ha notado un cambio importante en el apetito? (mas apetito o menos) 11 ha notado un cambio de peso de mas de 4 kilos? (aumento o disminución) 12 ha pensado realmente que no vale la pena vivir? 13 ha pensado quitarse la vida?
Ver anexo 2 Detección de condiciones de severidad para derivación inmediata al especialista. Presencia de alucinaciones. Existencia de ideas delirantes. Presencia de estados maniacos o eufóricos. His Histor toria ia previa previa de depend dependenc encia ia al alcohol alcohol,, abuso abuso de marihuana, marihuana, cocaína cocaína,, pasta pasta base base u otras otras drogas. Ideas suicidas. Fármacos o sustancias que pueden causar síntomas depresivos Drogas: Alcohol, cocaína, anfetaminas y opiáceos. Fármacos de uso cardiovascular: Propanonol, alfa-metildopa, reserpina, clonidina, digital. Hormonas: •
Glucocorticoides, ACTH, esteroides esteroides anabolizantes, anaboliza ntes, anticonceptivos orales. Antiinflamatorios no esferoidales: Indometacima, fenilbutazona. Antineoplasicos: Cicloserina, vincristina y otros. Psicofármacos: Neurolépticos, benzodiazepinas. Otros: Cimetidina, ranitidina, metoclopramida, l- dopa. DETECCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO (1) Tratamiento de la Depresión Objetivos: Reducir y /o eliminar todos los signos y síntomas del trastorno depresivo. Restablecer el funcionamiento psicosocial, laboral o vocacional al nivel premorbido. Minimizar la posibilidad de recaídas. Neuroproteccion Farmacoterapia En la actualidad, existe consenso en reconocer la eficacia de la farmacoterapia con antidepresivos (siempre que se consiga buena tolerancia y adherencia) para el tratamiento de todos los trastornos depresivos, particularmente en las formas moderadas y severas. Las comparaciones entre droga y placebo han demostrado una mayor eficacia de lo antidepresivos en todas las mediciones. Tipos de medicamentos medicamentos antidepresivos y efectos secundarios adversos más frecuentes.1 inhibidores de la recaptacion de serotonina/ noradrenalina o triciclitos Por su impacto en diferentes niveles y receptores del SNC están asociados a un buen número de efectos secundarios. Esto se debe informar muy bien al paciente al momento de prescribirlos, porque pueden conducir a la falta de cumplimiento del tratamiento o a su utilización en dosis subterapeuticas e ineficaces (menos de 75mg/día). Efectos secundarios comunes comunes Sedación Estreñimiento Aumento de peso Sequedad de boca Otros efectos secundarios Retención de orina Hipotensión ortostática Confusión mental Arritmias 2 inhibidores selectivos de la recantacion de serotonina (ISRS) Tienen eficacia comparable a los ATC, con un perfil de efectos secundarios más tolerables. Por lo general los ISRS no producen sedación lo que podría ser una desventaja para aquellas personas cuya depresión esta asociada a síntomas importantes de ansiedad e insomnio. En algunos casos con intolerancia a otros antidepresivos, se podría recetar una terapia combinada de ISRS ISRS con dosis dosis bajas de ansiolíticos ansiolíticos si fuese estrictamente estrictamente necesario necesario y mientras mientras el antidepresivo antidepresivo aun no produzca su total efecto. La Mirtazapina El antidepresivo de acción noadrenérgica y serotoninergica selectiva Indicación Dosis de inicio Dosis mantención Dosis máxima Depresión 15mg/día 30 a 45 mg/día 45mg/día Episodios de 15 mg/día 30 a 45 mg/día 45 mg/día Depresión mayor La dosis usual recomendada recomendada una vez instaurada la terapia terapia es de 30 mg/día pudiéndose pudiéndose aumentar hasta 45mg/día. Cambios en las dosificaciones se realizan cada 1 o 2 semanas. Se administra una vez al día, en la noche. Pacientes con insuficiencia renal, se debe tener precaución. Insuficiencia hepática Debido a su metabolización hepática, pueden presentarse alteraciones de los valores de algunas pruebas bioquímicas. IMAO No se debe utilizar concomitantemente con imao: se deberá esperar al menos 14 días luego de su discontinuación y ahí comenzar un tratamiento con ciblex. Cimal En la cima de la solución Indicación Dosis inicio Dosis mantención Dosis máxima •
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Depresión 20mg/día 20 a 40mg/día 60mg/día Endógena y Exógena Se administra una vez al día con o sin alimentos. No requiere de ajuste de dosis en pacientes con leve o moderada moderada falla renal. Pacientes con insuficiencia hepática, rango de dosis 20-30 mg/día. Paciente mayor de 65 años, rango de dosis 20-40 mg/día. En pacientes que estén siendo tratados con IMAO se deberá interrumpir la terapia a lo menos 14 días antes de comenzar el tratamiento con Cimal. ELEVAL Eleva el ánimo y recupera la iniciativa Indicación Dosis inicio Dosis mantención Dosis máxima Depresión 50 mg/día 50 mg/día 200 mg/día Prevención de 50 mg/día 50 mg/día Recurrencia de Depresión Depresión con 50 mg/día 50 mg/día ansiedad en pacientes con o sin historia de manía Tratamiento de 50 mg/día 50 mg/día TOC en adultos y pacientes Pediátricos. Trastorno de pánico. 25 mg/día 50 mg/día Tratamiento de estrés 25 mg/día 50 mg/día 200 mg/ día Postraumático. La dosis usual recomendada es de 50 mg/día pudiendo aumentar hasta 200 mg/día. Cambios en la dosificación deben ser en intervalos no menores a 1 semana. Se administra 1 vez al día con o sin alimento. Pacientes con insuficiencia renal no es necesario ajuste de dosis. Pacientes con falla hepática: el uso con Eleval deberá ser realizado en forma cuidadosa, utilizando una dosis menor o menor frecuencia de dosis. Cambio de IMAO a Eleval a IMAO. Se deben dejar pasar 14 días entre el término de 1 tratamiento y el inicio del nuevo tratamiento. PAROXETINA Serenidad y tranquilidad Indicación Dosis inicio Dosis mantención Dosis máxima Depresión 20 mg/día 20 mg/día 50 mg/día Ansiedad 20 mg/día 20 mg/día 50 mg/día Generalizada Crisis de 40 mg/día 10 mg/día 60 mg/día Pánico Trastornos 40 mg/día 20 mg/día 60 mg/día Obsesivocompulsivos Fobia social 20 mg/ día 20 mg/día 60 mg/día Estrés Postraumático 20 mg/día 20 mg/día 50 mg/día Una vez al día, la dosis puede ser aumentada según necesidad y tolerancia en 10 mg diarios a intervalos de, al menos, 7 días. Pacientes mayores de 65 años, rangos de dosis 10- 40 mg/día. Seretran no debe ser utilizado en combinación con IMAO o durante las 2 semanas posteriores al término del tratamiento con IMAO. No debe administra administrarse rse IMAO IMAO un plazo plazo de 2 sem semanas anas despu después és del término término de la terapia terapia con senetran. Valax Cronoterapéutico de 24h de acción antidepresiva y ansiolítica Indicación Dosis inicio dosis mantención dosis máxima Depresión 37.5 mg/día o 150 mg/día o 375 mg/día Mayor 75 mg/día 225 mg/día T.A.G. 37.5 mg7dia o 150 mg/día o 225 mg/día 75 mg/día, incremento con intervalo 225 mg7dia de 4 días • • • • •
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FOBIA Social
37.5 mg7dia o 150 mg/día o 225 mg/día 75 mg/día, incremento con intervalo 225 m/día de 4 días PANICO PANICO CON O SIN 37.5 37.5 mg/día mg/día o 75 mg/ día, 150 mg/día mg/día o 225 mg/día Incremento con intervalo de 7 días 225 mg/día AGORAFOBIA Se administra un vez al día con o sin alimentos Pacientes con insuficiencia hepática, reducción dosis total diaria en un 50% Pacientes con insuficiencia renal, se requiere dosis individualizada. La descontinuación de Valax SR debe hacerse en forma gradual por un periodo de 2 semanas. Contraindicado en pacientes que reciban IMAO IPRAN ISRS ultraselectivo que combina rapidez, eficacia y versatilidad Indicación dosis inicio dosis mantención dosis máxima Depresión 10 mg/día 20 mg/día 20 mg/día Hasta 2 semanas T.A.G. 10 mg/dia 20 mg/dia 20 mg/dia Trastorno de 5 mg/día 10-20 mg/día 20 mg/ día Pánico hasta 10 semanas Se administra una vez con o sin alimentos No requiere de ajuste de dosis en pacientes con leve o moderada moderada falla renal Pacientes con insuficiencia hepática, rango de dosis 5-10 mg/día En pacientes que estén siendo tratados con IMAO se deberá interrumpir la terapia a lo menos 14 días antes de comenzar el tratamiento con Ipran ANEXOS Anexo 1 Manténgase atento a los sentimientos y fenómenos irracionales (imágenes, fantasías, sensaciones físicas) que usted pueda experimentar en la entrevista. En la medida que gane experiencia, podrá incorporar estos “datos experienciales” como una valiosa forma de obtener información sobre la personalidad y el grado de perturbación psicológica de la persona que atiende. Anexo 2 ( criterios para el diagnostico CIE-10) Depresión Leve: Presen Presencia cia de al menos menos dos síntomas síntomas cualqui cualquiera era de Depresió Depresión, n, sin alcanzar la puntuac puntuación ión para Depresión Moderada. Depresión Moderada: Por lo menos uno de los dos síntomas síntomas centrales centrales (marcados en oscuro), oscuro), y por lo menos 5 síntomas en total. Depresión Severa: A los criterios de depresión moderada, se le agrega la sospecha de: síntomas psicóticos, síntomas maniacos, dependencia dependencia de alcohol o drogas, droga s, intento o riesgo de suicidio. Anexo 3 ( recomendaciones generales para elegir un antidepresivo) Si hay tratamientos anteriores, se debe elegir siempre el antidepresivo que de buenos resultados. Si hay antecedentes de respuesta anterior insuficiente a un antidepresivo, antes de descartarlo se debe comprobar si este se uso en las dosis terapéuticas y por el tiempo correcto. Si hay información información de respuesta respuesta anterior negativa al uso de un antidepresivo antidepresivo en dosis terapéuticas terapéuticas y por el tiempo adecuado, se debe utilizar un antidepresivo distinto. Si no hay contraindicación, se debe considerar la preferencia del paciente. Los prejuicios personales y familia familiares res favora favorabl bles es o advers adversos os a dete determi rminad nados os fármac fármacos os pued pueden en impe impedi dirr llev llevar ar adelan adelante te un tratamiento adecuado y dificultar la adherencia. TRASTORNOS PSICOSOMATICOS EN EL NIÑO Los niños como todos todos los seres humanos, están constituidos por un soma y un psiquismo y desde que están en el vientre viven una interacción con su mundo circundante, circunstancias que generan múltiples y complejos efectos algunos de ellos vamos a intentar comprender en este trabajo. Por otro lado los seres humanos disponemos de diferentes recursos para expresar los que sucede en nuestro interior tanto desde el punto de vista somático como psíquico y el lenguaje es el principal recurso a través del cual expresamos nuestros pensamientos y también nuestros deseos, aspiraciones, carencias, etc. Pero existen diferentes diferentes tipos de lenguaje: el hablado, el escrito el mímico, etc. Cuando el ser humano es desarrollado y maduro es el lenguaje hablado o el escrito el principal recurso para expresar sus necesidades, sus ideas o sus dolencias. • • • • •
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Pero cuando todavía todavía no ha logrado ese desarrollo es su conducta o sus actitudes actitudes las que manifiestan indirectamente lo que esta sucediendo sucediendo o incluso es el cuerpo cuerpo a través de sus múltiples funciones que evidenciará que algo esta sucediendo. El niño pequeño, mientras más pequeño solo solo dispone de su cuerpo y de sus actitudes y movimientos movimie ntos para expresar sus necesidades, sus carencias su ánimo. Pero de todas maneras por más evolucionados que estomas nunca dejaremos de utilizar también nuestro cuerpo para manifestarnos. Debemos añadir que el Síntoma desde el punto de vista orgánico en la mayor parte de casos más todavía desde el punto de vista psíquico es una manifestación reactiva de defensa, no sólo los seres humanos sino todos los seres vivientes felizmente estamos dotados de un mecanismo de defensa, de un sistema inmunitario que nos ayuda a sobrevivir a protegernos de las amenazas del ambiente y los síntomas en principio son las manifestaciones de la acción defensiva de nuestro nuestro organismo y desde el punto de vista médico nos ayuda de manera importante en la defensa del organismo y de la vida de nuestros pacientes, pensemos pensemos sólo como ejemplo en el dolor o en la fiebre, por un lado sirven como señales de que algo está pasando pasa ndo y que por lo tanto merece atención o incluso intervención, sea por la la intensidad o la localización nos ayuda a identificar lo que esta sucediendo, la gravedad, la especificidad, etc. por otro lado indica que el organismo ya empezó a actuar, ya puso en juego su sistema inmunitario, si esto no sucedería moriríamos sin habernos dado cuenta y sin tener la oportunidad de realizar intervenciones que nos curen y que así salvemos nuestras vidas. Pero así mismo los síntomas por su intensidad o por su recurrencia podrían en ciertos casos convertirse en factores letales un gran ejemplo es la fiebre misma. Desde el punto de vista psíquico también sucede lo mismo, el divagar con una ilusión el dormir exageradamente puede ser un mecanismo de defensa que nos ayuda a ignorar alguna dificultad que estaríamos viviendo, el comernos las uñas, o el no alimentarnos o ingerir alcohol también es un intento de escapar a otras dificultades, etc. También las acciones acciones o comportamien comportamientos tos se se pueden pueden convertir convertir en síntomas síntomas que que reflejan reflejan dificult dificultades ades o disfunciones, el gritar, el golpear, el agredir también son reacciones defensivas frente a problemas. Pero también estas reacciones obviamente se convierten en agresiones y no solo a segundos y terceros sino incluso hacia si mismos. La agresión hacia si mismo no solo es evidente a través de conductas de daño a su integridad física como darse golpes contra la pared o tirarse al suelo en las rabietas o dejar de comer o hasta incluso quitarse la vida o intentar intentar o amagar quitarse la vida, sino también a través de mecanismos bien complejos como por ejemplo los procesos procesos de inflamación inflamación donde existe existe una reacción del organismo que intenta protegerse de la presencia de un organismo organis mo extraño en el cuerpo, pero que los procesos de inflamación también pueden provocar lisis de tejidos y luego disfuncionalidad del órgano afectado o del cáncer trastorno en el cual un grupo de células rompen con el sistema habitual de crecimiento y reproducción de un organismo, generando un caos en su funcionamiento . Cómo percibe estas agresiones el organismo, pues a través de receptores internos presentes presentes en sus órganos internos y a través de sus órganos de los sentidos, algunos estímulos o agresiones agre siones son captadas por estos receptores que en la mayor parte de casos envían información a corteza cerebral y esta a su vez al hipotálamo y luego a la hipófisis para que a su vez ella informa a los órganos que deben reaccionar de acuerdo al tipo de agresión, podríamos explicar el fenómeno de otra manera: “una vez que la homeostasia ha sido afectada una serie de mecanismos entran en acción intentando reestablecerla”, mecanismos fisiológicos, humorales, hormonales, Bioquímicas, cerebrales, etc. Muchas reacciones psicofisiológicas que son producidas por un factor específico o por algunos factores específicos luego luego pueden no requerir de ellos para mantenerse (La auto sustentación del síntoma, síntoma, Festinger) la angustia o el miedo es el mejor ejemplo, ciertas personas pueden tener tener miedo o desarrollar angustia frente a determinado estímulo, por ejemplo angustia a la separación o miedo a un perro por que fue atacada por un perro o por que se quedó sola mucho tiempo cuando era muy pequeñita, pero luego la angustia o el miedo podría generalizarse a otras situaciones hasta que el mero hecho de pensar en que va a tener miedo o angustia podría provocar la reacción y el empezar a sentir la sensación reforzara la presentación y mantención del síntoma, sin que exista en lo mínimo el “estímulo” que lo provoque, el miedo a tener miedo se habrá convertido en el estímulo Por otro lado las exigencias del mundo moderno, provocan cambios en la manera de relacionarnos, por un lado cada vez somos más conscientes de la importancia de la vida afectiva, de las emociones y por otro buscamos también ser más independientes y tener una vida más confortable, a través de la historia de la humanidad algo hemos logrado, pero en cierto sentido sentido hasta hemos involucionado, por ejemplo ejemplo si pensamos en nuestros padres o abuelos, quizá ellos ya eran independientes independientes a los 18 años, de hecho hace 1000, 2000 años años la mayoría ya y a estaban casados y tenían hijos a esa edad, edad, eran unos viejos a los 35 y la mayoría no superaba los 40 años, actualmente hay algunos hijos que a esta edad aún no se independizan, pero también los cambios en la vida familiar por ejemplo el hecho positivo de que las madres se incorporaron a la vida profesional y laboral, ya no se dedican exclusivamente al cuidado de los hijos, produce produce separaciones tempranas tempranas con los mismos, algunos niños son son criados en guarderías desde el primer año de edad, incluso por la migración, muchos hijos quedan al cuidado de sus abuelos,
tíos hasta vecinos y algunos casos hasta definitivamente o en el mejor de los casos les vuelven a ver después de años, cuando ya son verdaderos desconocidos, desconocidos, cuando la indispensable necesidad de desarrollo afectivo ya se perdió, que se da sobretodo en los primeros tres años. La separación de los hijos con los padres no sólo se da por problemas económicos, ni laborales sino también por problemas conyugales, las separaciones y los divorcios también produce en algunos casos la separación precoz de al menos de uno de sus padres, actualmente más del 50% de matrimonios terminan en divorcios. No solo estos son son los problemas en al algunos gunos casos el estar junto j unto con padres que son mal tratantes o negligentes, podría incluso afectar más a los niños que el no estar con ellos. La pobreza, la falta de una adecuada estimulación, problemas de comunicación afectan el desarrollo del niño y producen efectos somáticos, emocionales y conductuales. Entre los principales efectos efectos psicosomáticos podemos podemos considerar considerar problemas del desarrollo del cuerpo, desnutrición, problemas en el desarrollo psicomotriz, retrazo en el aprendizaje, síntomas específicos trastornos en la alimentación, anorexia, bulimia, pica, onicofagia, tricofagia, enuresis, encopresis, fiebre, diarreas, estreñimiento, algias, cefalalgia, dolor abdominal, gripes frecuentes, accidentes domésticos frecuentes, hiperactividad, problemas de concentración, aislamiento, timidez, trastornos del lenguaje: dislalia ,disfemia, agresividad, violencia, estos síntomas pueden estar agravados y encubiertos por la presencia concomitante de otros factores. DIAGNOSTICO y TRATAMIENTO El diagnóstico específico específico para un médico general no es fácil, quizá es tarea de un especialista, especialista, pero todo médico debe tener siempre en mente dicha posibilidad, por un lado que en todo problema somático hay una participación emocional de origen o como consecuencia del mismo padecimiento, participación emocional que el profesional la debe tomar en cuenta por un lado para entender la génesis de sus manifestaciones pero sobretodo para dar la ayuda de manera más eficaz. Es decir que en el el tratamiento incluso en la exploración clínica de los niños siempre siempre se debe incluir un acompañamiento Psicoterapéutico, bien lo necesitan necesitan tanto los niños como como sus padres, que a un primer nivel el médico general debería estar preparado, por supuesto que requiere cierta preparación y sobretodo tiempo y en algunos casos también tener siempre en mente la posibilidad de remitir a un especialista. En la exploración clínica de estos niños existen ciertos puntos clave, básicos que sirven tanto para entender bien el problema cuanto para ayudar emocionalmente que son los siguientes: La escucha empática, Los profesionales médicos deben estar preparados para escuchar atentivamente a sus pacientes, con una actitud y un deseo de comprender, no de juzgar y pero de criticar cr iticar o sancionar, este tipo de escucha permite primero, mejor y más información y por otro lado hacer sentir de que valen, de que merecen ser escuchados, de que merecen ser atendidos, de que su existencia tiene valor. La observación La observación es tan importante como la escucha y para que nuestra observación nos informe de mejor manera la propuesta es ver al niño con su familia, no sólo con la madre, debería siempre acompañarle el padre e incluso si van con hermanos mejor, por que la presencia del sistema familiar nos permitiría apreciar mejor la dinámica de su relación, la participación del padre, cómo el está implicado también en la relación con el niño enfermo, apreciar algo de la relación de pareja, la diferencia en la relación con los otros hijos, no para cambiar el foco de atención y tratar de resolver el problema de pareja, simplemente para entender que ciertos problemas de los niños pueden tener implicaciones que van más allá de su propio ser. En algunos caso los hijos o el cuerpo , el soma de los hijos se convierte en el para rayos de las tensiones familiares, una especie de rehén de los conflictos familiares e incluso sociales, la desnutrición podría ser un gran ejemplo social, “ La desnutrición es la evidencia del trato injusto del sistema social mundial” es el cuerpo de millones de niños en el planeta que sufre estas consecuencias, consecuencias, pero que a la vez no debería deja dormir tranquilo a ningún ente responsable en el planeta, muchos síntomas de los niños son evidencias de disfunciones importantes en el seno familiar y tampoco no deja dormir tranquilos a los padres. Los médicos bien preparados deberían aprovechar cuando ciertos trastornos implica a varios miembros de de la familia para que la intervención intervención vaya más allá de solucionar el síntoma, e intente lograr cambios más trascendentes en el seno familiar o incluso en la sociedad. sociedad. Por ejemplo si existe violencia doméstica el niño pequeño podría presentar frecuentemente dolores del vientre y estar muy irritable, se podría intentar con analgésico o sedantes calmarle al niño, pero de este modo nada solucionaríamos en el problema problema de fondo, el el poder poder ir más lejos del síntoma síntoma y hablar de la violencia doméstica, sea por que el esposo maltrata a la madre o por que el niño mismo está siendo maltratado si abriría la posibilidad de realizar una intervención más trascendente, claro que en este caso ya ameritaría la intervención de otros especialistas Facilitar la expresión del dolor Tanto en la la anamnesis como como en la vida diaria los profesion profesionales ales de de la salud salud tenemos tenemos que estimular estimular la expresión de los sentimientos a través de varios mecanismos como por ejemplo el llanto, el relato r elato de sus sufrimientos, en niños a través tra vés del dibujo, la pintura, etc. la expresión de los sentimientos desahoga, desahoga, descongestiona, descongestiona, alivia, al contrario de la represión de los sentimientos, sentimientos, esto tensiona, somatiza y
cronifica, más aún si es considerado como algo negativo, claro en nuestro sistema social el llorar por ejemplo es mal visto, solo los maricas o las lloronas lloran, “el tener miedo es solo de cobardes”. El llanto, el miedo, el sufrimiento, el dolor son son manifestaciones naturales, que se presentan presentan cuando algo nos esta afectando. NORMALIZAR El facultativo tiene que explicitar lo natural que representa estas manifestaciones de dolor Connotación positiva TABLA DE MATERIAS MATERIAS Concepto. Psicopatología pura y teórica. Psicopatología práctica y aplicada Entrevista o anamnesis. Observación Clínica. Posibilidades Diagnósticas Los fenómenos fenómenos psíquicos normales y patológicos Normalidad ideal. Normalidad Funcional. Normalidad psicopatológica. Criterio Anatomopatológico. Criterio Psicopatológico. Psicopatológico. Criterio Psicobiológico. Psicobiológico. Criterio Psicofisiológico. Criterio Sistémico................. Sistémico............................. ................6 ....6 Alteraciones Mentales.................... Mentales..............................7 ..........7 Causas endógenas................. endógenas............................. ..................8 ......8 Causas exógenas................. exógenas.............................. ...................8 ......8 Sensopercepciones...... Sensopercepciones................... .......................... ...............9 ..9 Alteraciones cuantitativas..................... cuantitativas.........................9 ....9 Alteraciones cualitativas........................ cualitativas..........................9 ..9 Trastornos Trastornos de de la atenció atención.... n........ ........ ........ ......... ......... ....11 11 Trastornos Trastornos cuantita cuantitativos. tivos...... ......... ........ ........ ........ ........ ....12 12 Trastornos Trastornos cualitativo cualitativos.... s........ ........ ......... ......... ........ ......12 ..12 La conciencia....................... conciencia................................... ..............13 ..13 Niveles de la conciencia....................... conciencia..........................13 ...13 Alteraciones de la conciencia.....................14 conciencia.....................14 Trastornos Trastornos de de la orient orientación ación...... .......... ........ ........ ........ ....15 15 Alteraciones del pensamiento...................... pensamiento......................15 15 El juicio......................... juicio.................................... ................16 .....16 Trastornos Trastornos cuantita cuantitativos tivos del del pensam pensamiento iento...... .......... ....16 16 Pensamiento delirante........................... delirante.............................17 ..17 La afectividad............................... afectividad....................................18 .....18 Psicopatología de la afectividad..................19 afectividad..................19 Alteraciones cuantitativas..................... cuantitativas........................19 ...19 Trastornos Trastornos cualitativo cualitativos.... s........ ........ ......... ......... ........ ......20 ..20 Patología.......................... Patología...................................... ...............23 ...23 Trastornos Trastornos del del apetito apetito y del del hambre..... hambre.......... ......... .....23 .23 Trastornos Trastornos del del sueño sueño..... ......... ........ ........ ........ ........ ........ .....23 .23 Trastornos Trastornos de de la sexualidad sexualidad...... .......... ........ ........ ......... .....24 24 Trastornos Trastornos de de la actividad actividad motora... motora........ .......... .........2 ....24 4 Trastornos Trastornos de de la voluntad voluntad..... .......... .......... ......... ........ ......2 ..25 5 Sindromología.......................... Sindromología.............. .......................2 ...........26 6 Psicosis....................... Psicosis................................... ...................28 .......28 Neurosis..................... Neurosis................................... .....................2 .......28 8 BIBLIOGRAFIA: 1 BUSTAMANTE: Psiquiatría Básica: El Ateneo B. Aires 1953 2 BRENDAN MAHER: Principios de Psicopatología 3 DELGADO HONORIO: HONORIO: Curso de Psiquiatría, Científico Médica, Barcelona 1952 4 DEL DEL RONC RONCAL AL F.P. F.P.:: Manu Manual al de Ne Neur urop opsi siqu quiat iatría ría Infan Infantil til,, La Pren Prensa sa Médi Médica ca Mexi Mexica cana, na, Méxi México co 1952. 5 ESCOBAR: Poligrafiado de Psicopatología-Universidad Central Quito. 6 FRANZ ALEXANDER, SHELDON, SHELDON, SOLESNICK: SOLESNICK: Historia de la Psiquiatría, Espaxs, Barcelona 1969. 7 HAY HAYEZ J.Y.: Y.: Psych sychia iatr trie ie Inf Infanti antile le,, Béné énévole vole,, 198 1985 8 JASPERS CARL: Psicopatología General 9 KANN KANNER ER LEO: LEO: Psiq Psiqui uiat atrí ría a Infa Infant ntil il,, Sigl Siglo o Vein Veinte te,, Buen Buenos os Aire Airess 1972 1972..
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