NEUROANATOMI PLEXUS BRACHIALIS I.
ANATOMI Plexus brachialis berada dalam region colli posterior, dibatasi di sebelah caudal oleh
clavicula dan terletak di sebelah posterolateral M. Sternocleidomastoideus, berada di sebelah sebelah cranial cranial dan dorsal dorsal a. Subclavia, Subclavia, disilangi oleh M. Omohyoideus venter inferior. inferior. Struktur yang berada di superficial adalah M. Platysma myoides, N. Supraclavicularis, V. ugula ugularis ris !xtern !xterna, a, venter venter inferi inferior or M. Omohyo Omohyoide ideus, us, M. Scalan Scalaneus eus "nter "nterior ior,, dan ". #ransversa $olli.% Pleksus brachialis dibentuk oleh belahan anterior saraf spinal $.&,',( dan ) serta hampir seluruh saraf spinal #.%. $abang dari $.& dan $.' membentuk trunkus superior , saraf spinalis spinalis $.( merupakan trunkus medius dan medius dan cabang dari $.) dan #.% membentuk trunkus inferior .* +etiga +etiga trunku trunkuss terlet terletak ak di fossa fossa suprak supraklav laviku ikular laris is sediki sedikitt distal distal dari dari muskul muskulus us skalenus anterior. $abangcabang tersebut saling -alinmen-alin. $abangcabang anterior trunkus superior dan medius $.&,' dan $.(/ kemudian tergabung men-adi satu berkas yang dinamakan fasikulus lateralis. $abang anterior trunkus medius $.(/ dan trunkus inferior $.) dan #.%/ membentuk fasikulus medialis. $abangcabang posterior ketiga trunkus trunkus tersebut tersebut diatas diatas menyusun menyusun fasikulus fasikulus posterior posterior.. 0asikulus 0asikulusfasik fasikulus ulus dinamakan dinamakan medialis, dan posterior karena kedudukan masingmasing terhadap arteri subklavia.* +etiga +etiga fascic fasciculu uluss plexus plexus brachi brachiali aliss terlet terletak ak di atas atas dan latera laterall terhad terhadap ap bagian bagian pertama ". "ksillaris "ksillaris bagian pertama ". "ksillaris "ksillaris terletak dari pinggir lateral iga % sampai batas atas M. Pectoralis minor, dan bagian 111 terletak dari pinggir ba2ah M. Pectoralis minor sampai pinggir ba2ah M. #eres Ma-or/. 0asciculus medialis menyilang di belakang arteri arteri untuk mencapai sisi medial bagian 11 arteri. 0asciculus 0asciculus posterior posterior terletak di belakang bagian ke dua arteri, dan fasciculus lateralis terletak bagian 11 arteri. adi fasciculus fasciculus pleksus pleksus membatasi membatasi bagian kedua "."xillar "."xillaris is yang dinyatakan seperti seperti
namanya. Sebagian besar cabang fasciculus yang membentuk trunkus saraf utama ekstremitas superior melan-utkan hubungan dengan bagian kedua ". "ksillaris.%
3ambar %. Persarafan Pleksus 4rakhialis
3ambar *. Pleksus 4rachialis secara skematis/
Pleksus brachialis menerima komponen simpatis melalui ganglion stellatum untuk nervus spinalis $'(), dan melalui ganglion para vertebra #%#* untuk nervus spinalis #%dan #*. #erdapat enam saraf penting yang keluar dari pleksus brachialis, sarafsaraf tersebut adalah 5% %. N. #orakalis 6ongus berasal dari radiks pleksus brachialis di leher dan masuk aksilla dengan ber-alan turun mele2ati pinggir lateral iga 1 di belakang ". "ksillaris dan pleksus brachialis. Saraf ini ber-alan turun mele2ati permukaan lateral M. Serratus "nterior yang dipersarafinya. *. N. "ksillaris merupakan cabang yang besar dari fasciculus posterior. 4erada di sebelah dorsal a. aksillaris. Meninggalkan fossa aksillaris tanpa memberi persarafan di sisi N aksillaris ber-alan di antara M. Subscapularis dan M. #eres Minor, berada di sebelah lateral caput longum M. #riceps 4rachii, ber-alan melaui fissure aksillaris lateralis bersamasama dengan arteri circumflexa humeri posterior, n aksillaris terletak bersandar pada column chirurgicum humeri. 7. N. 8adialis merupakan lan-utan langsung fasciculus posterior pleksus brachialis dan terletak di belakang ". "ksillaris. N 8adialis adalah cabang terbesar pleksus brachialis. Sebelum meninggalkan aksilla, saraf ini mempercabangkan saraf untuk caput longum dan caput medial M. #riceps dan N. $utaneus brachii posterior. 9. N. Musculocutaneus merupakan cabang dari fasciculus lateralis dan berpusat pada medulla spinalis segmen $&$(, mempersarafi M. $oracobrachialis, dan meninggalkan aksilla dengan menembus otot tersebut. Saraf ini meninggalkan tepi lateral M. 4iceps 4rachii, menembus fascia dan melan-utkan diri sebagai N. $utaneus antebrachii lateralis, yang mempersarafi permukaan lateral region antebrachium. &. N. Medianus dibentuk oleh radiks superior dan fasciculus lateralis dan radiks inferior dan fasciculus medialis, berada di sebelah lateral a. aksillaris. Menerima serabutserabut yang berpusat pada medulla spinalis segmen $&#%. Sepan-ang brachium, n medianus ber-alan berdampingan dengan a. brachialis, mulamula di sebelah lateral, lalu menyilang di sebelah ventralarteri tersebut kirakira pada pertengahan brachium, selan-utnya memasuki fossa cubiti dan berada di sebelah medial a brachialis. Nervus ini tidak member percabangan di daerah brachium. Memasuki daerah antebrachium, nervus ini ber-alan di antara kedua kaput
m. pronator teres, ber-alan ke distal di bagian mediana tengahtengah/ antebrachium, oleh karena itu disebut n. medianus. '. N. :lnaris adalah cabang utama dari fasciculus medialis, ber-alan turun antara a. aksillaris dan v. aksillaris. Pada pertengahan brachium saraf ini ber-alan kea rah dorsal menembusi septum intermusculare mediale, ber-alan terus ke caudal dan berada pada permukaan dorsal epicondylus medialis humeri, yaitu di dalam sulcus nervi ulnaris. ;i tempat ini n. ulnaris ditutupi oleh kulit sehingga dapat dipalpasi. ;i daerah brachium, n ulnaris tidak member percabangan.
3ambar 7. Pleksus 4rachialis7
Menurut letaknya terhadap clavicula percabangan plexus brachialis dibagi men-adi pars supraclavicularis dan pars infraclavicularis.
N.thoracalis posterior. N.subclavius N.supraclavicularis
Pars infraclavicularis mempercabangkan5 Nn.thoracalis anterior Nn.subscapularis N.thoraco dorsalis N.axillaris, disebut n.circumflexus N.cutaneus brachii medialis N.cutaneus antebrachii medialis $abang terminal plexus brachialis adalah 5
%. *. 7. 9.
N.musculocutaneus N.medianus N.ulnaris N.radialis
Secara skematis percabangan terminal plexus brachialis adalah sebagai berikut 5 0asciculus lateralis mempercabangkan 5
%. N.musculocutaneus *. 8adix superior nervus medianus 0asciculus medialis mempercabangkan 5 %. N.ulnaris *. N.cutaneus brachii medialis 7. N.cutaneus antebrachii medialis 9. 8adix inferior nervus medianus 0asciculus posterior mempercabangkan 5 %. N.axillaris *. N.radialis
3ambar 9. Persebaran dermatom inervasi sensoris Pleksus 4rachialis
I.
Lesi Pada Plexus Brachialis
6esi pleksus brakhialis adalah lesi saraf yang menimbulkan kerusakan saraf yang membentuk pleksus brakhialis, mulai dari =radiks> saraf hingga saraf terminal. +eadaan ini dapat menimbulkan gangguan fungsi motorik, sensorik atau autonomic pada ekstremitas atas. 1stilah lain yang sering digunakan yaitu neuropati pleksus brakhialis atau pleksopati brakhialis9,&,' A. Deraja !erusa"a#
;era-at +erusakan pada lesi saraf perifer dapat dilihat dari klasifikasi Sheddon %?97/ dan Sunderland %?&%/. +lasifikasi Sheddon, yaitu 5 9 a. Neuropraksia Pada atipe ini ter-adi kerusakan mielin namun akson tetap intak. ;engan adanya kerusakan mielin dapat menyebabkan hambatan konduksi saraf. Pada tipe cedera seperti ini tidak ter-adi kerusakan struktur terminal sehingga proses penyembuhan lebih cepat dan merupakan dera-at kerusakan paling ringan. b. Aksonotmesis #er-adi kerusakan akson namun semua struktur selubung saraf termasuk endoneural masih tetap intak. #er-adi degenerasi aksonal segmen saraf distal dari lesi degenerasi @allerian/. 8egenerasi saraf tergantung dari -arak lesi mencapai serabut otot yang denervasi tersebut. Pemulihan sensorik cukup baik bila dibandingkan motorik. c. Neurotmesis #er-adi ruptur saraf dimana proses pemulihan sangat sulit ter-adi meskipun dengan penanganan bedah. 4ila ter-adi pemulihan biasanya tidak sempurna dan dibutuhkan 2aktu serta observasi yang lama. Merupakan dera-at kerusakan paling berat. +lasifikasi Sunderland lebih merinci kerusakan saraf yang ter-adi dan membaginya dalam & tingkat, yaitu 5
%. #ipe 1 5 hambatan dalam konduksi neuropraksia/ *. #ipe 11 5 cedera akson tetapi selubung endoneural tetap intak aksonotmesis/ 7. #ipe 1115 aksonotmesis yang melibatkan selubung endoneural tetapi perineural dan epineural masih intak. 9. #ipe 1V5aksonotmesis melibatkan selubung endoneural, perineural, tetapi epineural masih baik. &. #ipe V 5aksonotmesis melibatkan selubung endoneural, perineural dan epineural neurotmesis/.
3ambar &. +lasifikasi cedera saraf 3e-ala yang timbul umumnya unilateral berupa kelainan motorik, sensorik dan bahkan autonomik pada bahu danAatau ekstremitas atas. 3ambaran klinisnya mempunyai banyak variasi tergantung dari letak dan dera-at kerusakan lesi. 6esi pleksus brakhialis dapat dibagi atas pleksopati supraklavikular dan pleksopati infraklavikular. 9
3ambar '.Pleksus supraclavikular dan infraklavikular Ple"s$%ai su%ra"la&i"uler
Pada Pleksopati supraklavikuler lesi ter-adi ditingkat radiks saraf, trunkus saraf atau kombinasinya. 6esi ditingkat ini dua hingga tu-uh kali lebih sering ter-adi
dibanding lesi
infraklavikuler.9 %. 6esi tingkat radiks Pada lesi pleksus brakhialis ini berkaitan dengan avulsi radiks. 3ambaran klinis sesuai dengan dermatom dan miotomnya. 6esi di tingkat ini dapat ter-adi partial paralisis dan hilangnya sensorik inkomplit, karena otototot tangan dan lengan biasanya dipersyarafi oleh beberapa radiks. &
Presentasi klinis pada lesi radiks 5 &
Radi"s sara'
Pe#uru#a# Re'le"s
!ele(aha#
Hi%esesi)"ese(ua#
$&
4iseps brakhii
0leksi siku
6ateral lengan atas
$'
4rakhioradiialis
!kstensi pergelangan tangan
6ateral lengan ba2ah
$(
#riceps brakhii
!kstensi siku
ari tengah
$)
0leksi -ari* tangan
Medial lengan ba2ah
#%
"bduksi -ari* tangan
Medial siku
Presentasi klinis diatas adalah untuk membantu penentuan level lesi radiks, sedangkan kelemahan otot yang lebih lengkap ter-adi sesuai miotom servikal berikut ini 5 & $&
5 8homboideus, deltoid, biseps brachii, supraspinatus, infraspinatus, brachialis, brachioradialis, supinator dan paraspinal
$'
5 ;eltoid, biseps brachii, brachioradialis, supraspinatus, infraspinatus, supinator, pronator teres, fleksor carpi radialis, ekstensor digitorum komunis dan paraspinal
$(
5 Pronator teres, fleksor carpi radialis, ekstensor digitorum komunis, triceps brachii dan paraspinal
$)A#% 5#riceps brachii, fleksor carpi ulnaris, fleksor digitorum profundus, abduktor digiti minimi, pronator kuardatus, abduktor pollicis brevis dan parapinal
3ambar (. 3ambar miotom servikal 1. Sindroma Erb-Duchenne 6esi di radiks servikal atas $& dan $'/ atau trunkus superior dan biasanya ter-adi akibat trauma. Pada bayi ter-adi karena penarikan kepala saat proses kelahiran dengan penyulit distokia bahu, sedangkan pada orang de2asa ter-adi karena -atuh pada bahu dengan kepala terlampau menekuk kesamping. Presentasi klinis pasien berupa waiter’stip position dimana lengan berada dalam posisi adduksi kelemahan otot deltoid dan supraspinatus/, rotasi internal pada bahu kelemahan otot teres minor dan infraspinatus/, pronasi kelemahan otot supinator dan brachioradialis/ dan pergelangan tangan fleksi kelemahan otot ekstensor karpi radialis longus dan brevis/. Selain itu terdapat pula kelemahan pada otot biseps brakhialis, brakhialis, pektoralis mayor, subscapularis, rhomboid, levatorscapula dan teres mayor. 8efleks bisep biasanya menghilang, sedangkan hipestesi ter-adi pada bagian luar lateral/ dari lengan atas dan tangan.9,&,' 2. Sindroma Klumpke’s aral!sis 6esi di radiks servikal ba2ah $), #%/ atau trunkus inferior dimana penyebab pada bayi baru dilahirkan adalah karena penarikan bahu untuk mengeluarkan kepala,sedangkan pada orang de2asa biasanya saat mau -atuh dari ketinggian tangannya memegang sesuatu kemudian bahu tertarik. Presentasi klinis berupa deformitas clawhand kelemahan otot lumbrikalis/ sedangkan fungsi otot gelang bahu baik. Selain itu -uga terdapat kelumpuhan pada otot fleksor carpi ulnaris, fleksor digitorum, interosei, tenar dan hipotenar sehingga tangan terlihat atrofi. ;isabilitas motorik sama dengan kombinasi lesi n. Medianus dan ulnaris. +elainan sensorik berupa hipestesi pada bagian dalamA sisi ulnar dari lengan dan tangan.9,&,' 7. 6esi di trunkus superior 3e-ala klinisnya sama dengan sindroma !rb di tingkat radiks dan sulit dibedakan. Namun pada lesi di trunkus superior tidak didapatkan kelumpuhan otot rhomboid, seratus anterior,
levator scapula dan saraf supra B infraspinatus. #erdapat gangguan sensorik di lateral deltoid, aspek lateral lengan atas dan lengan ba2ah hingga ibu -ari tangan.9,' 9. 6esi di trunkus media Sangat -arang ter-adi dan biasanya melibatkan daerah pleksus lainnya trunkus superior danAatau trunkus inferior/ 3e-ala klinis didapatkan kelemahan otot triceps dan otototot yang dipersyarafi n. 8adialis ekstensor tangan/, serta kelainan sensorik biasanya ter-adi pada dorsal lengan dan tangan.9 &. 6esi di trunkus inferior 3e-ala klinisnya yang hampir sama dengan sindroma +lumpke di tingkat radiks. #erdapat kelemahan pada otototot tangan dan -ari-ari terutama untuk gerakan fleksi, selain itu -uga kelemahan otototot spinal intrinsik tangan. 3angguan sensorik ter-adi pada aspek medial dari lengan dan tangan.9 '. 6esi Pansupraklavikular radiks $&#% A semua trunkus/ Pada lesi ini ter-adi kelemahan seluruh otot ekstremitas atas, defisit sensorik yang -elas pada seluruh ekstremitas atas dan mungkin terdapat nyeri. Otot rhomboid, seratus anterior dan otototot spinal mungkin tidak lemah tergantung dari letak lesi proksimal radiks/ atau lebih ke distal trunkus/.9
Ple"s$%ai I#'ra"la&i"uler
Pada pleksopati infraklavikuler ter-adi lesi ditingkat fasikulus danAatau saraf terminal. 6esi infraklavikuler ini -arang ter-adi dibanding supraklavikuler namun umumnya mempunyai prognosis lebih baik. Penyebab utama ter-adi pleksopati infraklavikuler biasanya adalah trauma dapat tertutup kecelakaan lalu lintas/ maupun terbuka luka tembak/. Mayoritas disertai oleh kerusakan struktur didekatnya dislokasi kaput humerus, fraktur klavikula, scapula atau humerus/.
3ambaran klinis sesuai dengan lesinya 5 9,' %. 6esi di fasikulus lateral ;apat ter-adi akibat dislokasi tulang humerus. 6esi disini akan mengenai daerah yang dipersyarafi oleh n. Muskulocutaneus dan sebagian dari n. Medianus. 3e-ala klinisnya yaitu kelemahan otot fleksor lengan ba2ah dan pronator lengan ba2ah, sedangkan otot otot intrinsik tangan tidak terkena. +elainan sensorik ter-adi di lateral lengan ba2ah dan -ari % C 111 tangan.9 *. 6esi di fasikulus medial ;isebabkan oleh dislokasi subkorakoid dari humerus. +elemahan dan ge-ala sensorik ter-adi dika2asan motorik dan sensorik n. :lnaris. 6esi disini akan mengenai seluruh fungsi otot intrinsik tangan seperti fleksor, ekstensor dan abduktor -ari-ari tangan, -uga fleksor ulnar pergelangan tangan. Secara keseluruhan kelaianan hampir menyerupai lesi di trunkus inferior. +elainan sensorik terlihat pada lengan atas dan ba2ah medial, tangan dan * -ari tangan bagian medial.9 7. 6esi di fasikulus posterior 6esi ini -arang ter-adi. 3e-ala klinisnya yaitu terdapat kelemahan dan defisit sensorik dika2asan n. 8adialis. Otot deltoid abduksi dan fleksi bahu/, otototot ekstensor lengan, tangan dan -ari-ari tangan mengalami kelemahan. ;efisit sensorik ter-adi pada daerah posterior dan lateral deltoid, -uga aspek dorsal lengan, tangan dan -ari-ari tangan.9
DA*TAR PUSTA!A
%. Snell, 8., Ekstremitas superior , in Anatomi Klinik untuk "ahasiswa Kedokteran, . Os2ari, !ditor. %??), Penerbit 4uku +edokteran !3$5 akarta. p. %7**&7. *. Mard-ono. Mahar., Shidarta Priguna. Neurologi +linis ;asar. ;ian 8akyat,akarta 7. Moore, +. and ". "gur, Essential #linical Anatom! ed. 7. *DD(, 4altimore5 6ippincott @illiams B @ilkins.
9. @edantho Sigit, *DD(, +elumpuhan Plexus 4rachialis5 ;ivisi Orthopaedi #raumatologi 0akultas +edokteran :niversitas 1ndonesia &. Earsono ed./ *DD& buku a-ar Neurologis klinis, cetakan ketiga. Penerbit 3a-ah Mada :niversity Press. '. Sidharta, Priguna M.;. Ph.;. %???. $ata emeriksaan Klinis Dalam Neurolo%i.
