BAB I PENDAHULUAN
Pleksopati merupakan gangguan saraf perifer yang terbatas pada pleksus brakhialis dan lumbosacral. Lesi pleksus brakhialis brakhialis kejadiannya adalah 10% dari lesi saraf saraf perifer dan kira-kira 14% lesi neurologik di anggota gerak atas adalah akibat lesi pleksus brakhialis. Penyebabnya beragam dimana trauma merupakan penyebab tersering terlebih lagi karena letaknya didaerah leher dan bahu yang sering bergerak. Otot yang lemah dan distribusi daerah kesemutan tergantung bagian pleksus brakhialis yang terlibat. Pemulihan pada lesi ini bervariasi dimana pada lesi yang ringan dapat terjadi pemulihan spontan dan tidak meninggalkan banyak masalah fungsional, namun lesi berat pemulihan fungsional sulit didapatkan. Rehabilitasi medik memegang peranan penting dalam penatalaksanaan pasien dengan lesi pleksus brakhialis dimana tujuannya adalah untuk mencegah komplikasi lebih lanjut, mengurangi nyeri serta mengembalikan fungsional. Pada pasien yang tidak mendapatkan penanganan yang tepat dapat memperburuk kondisinya dengan adanya kontraktur sendi, subluksasi sendi bahu, serta bertambahnya kelemahan dan atrofi otot akibat disuse. Program yang diberikan berupa pengurangan nyeri dengan peralatan fisis, latihan dan penyediaan alat ortotik.
1
BAB II ANATOMI PLEKSUS BRAKHIALIS
Pleksus brakhialis merupakan serabut saraf yang berasal dari ramus anterior radiks saraf C5-T1. C5 dan C6 bergabung membentuk trunk superior, C7 membentuk trunk medial, dan C8 dan T1 bergabung membentuk trunk inferior.Trunkus berjalan melewati klavikula dan disana membentuk divisi anterior dan posterior. Divisi posterior dari masing-masing dari trunkus tadi akan membentuk fasikulus posterior. Divisi anterior dari trunkus-trunkus superior dan media membentuk membentuk fasikulus lateral. Divisi anterior dari trunkus inferior membentuk fasikulus medial. Kemudian fasikulus posterior membentuk n. radialis dan n. axilaris. Fasikulus lateral terbagi dua dimana cabang yang satu membentuk n. muskulokutaneus dan cabang lainnya bergabung dengan fasikulus media untuk membentuk n. medianus. Fasikulus media terbagi dua dimana cabang pertama ikut membentuk n. medianus dan cabang lainnya menjadi n. ulnaris. C5 C6 C7 C8
Gambar 1. Anatomi pleksus brakhialis
2
BAB III LESI PLEKSUS BRAKHIALIS
I. Definisi
Lesi pleksus brakhialis adalah lesi saraf yang menimbulkan kerusakan saraf yang membentuk pleksus brakhialis, mulai dari “radiks” saraf hingga saraf terminal. Keadaan ini dapat menimbulkan gangguan fungsi motorik, sensorik atau autonomic pada ekstremitas atas. Istilah lain yang sering digunakan yaitu neuropati pleksus brakhialis atau pleksopati brakhialis
II. Penyebab
Penyebab lesi pleksus brakhialis bervariasi, diantaranya : 1. Trauma Merupakan penyebab terbanyak lesi pleksus brakhialis pada orang dewasa maupun neonatus. Keadaan ini dapat berupa ; cedera tertutup, cedera terbuka, cedera iatrogenic. 2. Tumor Dapat berupa tumor neural sheath yaitu ; neuroblastoma, schwannoma, malignant peripheral nerve sheath tumor dan meningioma. Tumor non-neural ; jinak (desmoid, lipoma), malignant ( kanker payudara dan kanker paru) 3. Radiation-induced Frekuensi cedera pleksus brachialis yang dipicu oleh radiasi diperkirakan sebanyak 1,8 – 4,9% dari lesi dan paling sering pada pasien kangker mammae dan paru. 4. Entrapment Keadaan ini merupakan penyebab cedera pleksus brakhialis pada thoracic outlet syndrome. Postur tubuh dengan bahu yang lunglai dan dada yang kolaps menyebabkan thoracic outlet menyempit sehingga menekan struktur neurovaskuler. Adanya iga accessory atau jaringan fibrous juga berperan menyempitkan thoracic outlet. Faktor lain yaitu payudara berukuran besar yang dapat menarik dinding dada ke depan (anterior dan inferior). Teori ini didukung dengan hilangnya gejala setelah operasi
mammoplasti
reduksi.
Implantasi
mammae
juga
dikatakan
dapat 3
menyebabkan cedera pleksus brakhialis karena dapat meningkatkan tegangan dibawah otot dinding dada dan mengiritasi jaringan neurovaskuler. 5. Idiopatik Pada Parsonage Turner Syndrome terjadi pleksitis tanpa diketahui penyebab yang jelas namun diduga terdapat infeksi virus yang mendahului. Presentasi klasik adalah nyeri dengan onset akut yang berlangsung selama 1 – 2 minggu dan kelemahan otot timbul lebih lambat. Nyeri biasanya hilang secara spontan dan pemulihan komplit terjadi dalam 2 tahun.
III. Patofisiologi
Bagian cord akar saraf dapat terjadi avulsi atau pleksus mengalami traksi atau kompresi. Setiap trauma yang meningkatkan jarak antara titik yang relatif fixed pada prevertebral fascia dan mid fore arm akan melukai pleksus. Traksi dan kompresi dapat juga menyebabkan iskemi, yang akan merusak pembuluh darah. Kompresi yang berat dapat menyebabkan hematome intraneural, dimana akan menjepit jaringan saraf sekitarnya.
Gambar 2. Patofisiologi lesi pleksus brakhialis
4
IV. Derajat Kerusakan
Derajat Kerusakan pada lesi saraf perifer dapat dilihat dari klasifikasi Sheddon (1943) dan Sunderland (1951). Klasifikasi Sheddon, yaitu : a. Neuropraksia Pada atipe ini terjadi kerusakan mielin namun akson tetap intak. Dengan adanya kerusakan mielin dapat menyebabkan hambatan konduksi saraf. Pada tipe cedera seperti ini tidak terjadi kerusakan struktur terminal sehingga proses penyembuhan lebih cepat dan merupakan derajat kerusakan paling ringan. b. Aksonotmesis Terjadi kerusakan akson namun semua struktur selubung saraf termasuk endoneural masih tetap intak. Terjadi degenerasi aksonal segmen saraf distal dari lesi (degenerasi Wallerian). Regenerasi saraf tergantung dari jarak lesi mencapai serabut otot yang denervasi tersebut. Pemulihan sensorik cukup baik bila dibandingkan motorik. c. Neurotmesis Terjadi ruptur saraf dimana proses pemulihan sangat sulit terjadi meskipun dengan penanganan bedah. Bila terjadi pemulihan biasanya tidak sempurna dan dibutuhkan waktu serta observasi yang lama. Merupakan dera jat kerusakan paling berat. Klasifikasi Sunderland lebih merinci kerusakan saraf yang terjadi dan membaginya dalam 5 tingkat, yaitu :
15
1. Tipe I : hambatan dalam konduksi (neuropraksia) 2. Tipe II : cedera akson tetapi selubung endoneural tetap intak (aksonotmesis) 3. Tipe III : aksonotmesis yang melibatkan selubung endoneural tetapi perineural dan epineural masih intak. 4. Tipe IV : aksonotmesis melibatkan selubung endoneural, perineural, tetapi epineural masih baik. 5. Tipe V : aksonotmesis melibatkan selubung endoneural, perineural dan epineural (neurotmesis).
5
3. Klasifikasi cedera saraf
V. Gambaran Klinis
Gejala yang timbul umumnya unilateral berupa kelainan motorik, sensorik dan bahkan autonomik pada bahu dan/atau ekstremitas atas. Gambaran klinisnya mempunyai banyak variasi tergantung dari letak dan derajat kerusakan lesi. Lesi pleksus brakhialis dapat dibagi atas pleksopati supraklavikular dan pleksopati infraklavikular.
C5 C6 C7 C8 C5 C6 C7 C8
Gambar 4. Pleksus supraclavikular dan infraklavikular 6
Pleksopati supraklavikuler
Pada Pleksopati supraklavikuler lesi terjadi ditingkat radiks saraf, trunkus saraf atau kombinasinya. Lesi ditingkat ini dua hingga tujuh kali lebih sering terjadi dibanding lesi infraklavikuler. 1. Lesi tingkat radiks Pada lesi pleksus brakhialis ini berkaitan dengan avulsi radiks. Gambaran klinis sesuai dengan dermatom dan miotomnya. Lesi di tingkat ini dapat terjadi partial paralisis dan hilangnya sensorik inkomplit, karena otot-otot tangan dan lengan biasanya dipersyarafi oleh beberapa radiks. Presentasi klinis pada lesi radiks : Radiks saraf
Penurunan Refleks
Kelemahan
Hipestesi/kesemutan
C5
Biseps brakhii
Fleksi siku
Lateral lengan atas
C6
Brakhioradiialis
Ekstensi pergelangan tangan
Lateral lengan bawah
C7
Triceps brakhii
Ekstensi siku
Jari tengah
C8
-
Fleksi jari2 tangan
Medial lengan bawah
T1
-
Abduksi jari2 tangan
Medial siku
Presentasi klinis diatas adalah untuk membantu penentuan level lesi radiks, sedangkan kelemahan otot yang lebih lengkap terjadi sesuai miotom servikal berikut ini : C5
: Rhomboideus, deltoid, biseps brachii, supraspinatus, infraspinatus, brachialis, brachioradialis, supinator dan paraspinal
C6
: Deltoid, biseps brachii, brachioradialis, supraspinatus, infraspinatus, supinator, pronator teres, fleksor carpi radialis, ekstensor digitorum komunis dan paraspinal
C7
: Pronator teres, fleksor carpi radialis, ekstensor digitorum komunis, triceps brachii dan paraspinal
C8/T1 : Triceps brachii, fleksor carpi ulnaris, fleksor digitorum profundus, abduktor digiti minimi, pronator kuardatus, abduktor pollicis brevis dan parapinal
7
Gambar 5. Gambar miotom servikal 2. Sindroma Erb-Duchenne Lesi di radiks servikal atas (C5 dan C6) atau trunkus superior dan biasanya terjadi akibat trauma. Pada bayi terjadi karena penarikan kepala saat proses kelahiran dengan penyulit distokia bahu, sedangkan pada orang dewasa terjadi karena jatuh pada bahu dengan kepala terlampau menekuk kesamping. Presentasi klinis pasien berupa waiter’s tip position dimana lengan berada dalam posisi adduksi (kelemahan otot deltoid dan supraspinatus), rotasi internal pada bahu (kelemahan otot teres minor dan infraspinatus), pronasi (kelemahan otot supinator dan brachioradialis) dan pergelangan tangan fleksi (kelemahan otot ekstensor karpi radialis longus dan brevis). Selain itu terdapat pula kelemahan pada otot biseps brakhialis, brakhialis, pektoralis mayor, subscapularis, rhomboid, levator scapula dan teres mayor. Refleks bisep biasanya menghilang, sedangkan hipestesi terjadi pada bagian luar (lateral) dari lengan atas dan tangan. 3. Sindroma Klumpke’ s Paralysis Lesi di radiks servikal bawah (C8, T1) atau trunkus inferior dimana penyebab pada bayi baru dilahirkan adalah karena penarikan bahu untuk mengeluarkan kepala,sedangkan pada orang dewasa biasanya saat mau jatuh dari ketinggian tangannya memegang sesuatu kemudian bahu tertarik. Presentasi klinis berupa deformitas clawhand (kelemahan otot lumbrikalis) sedangkan fungsi otot gelang bahu baik. Selain itu juga terdapat kelumpuhan 8
pada otot fleksor carpi ulnaris, fleksor digitorum, interosei, tenar dan hipotenar sehingga tangan terlihat atrofi. Disabilitas motorik sama dengan kombinasi lesi n. Medianus dan ulnaris. Kelainan sensorik berupa hipestesi pada bagian dalam/ sisi ulnar dari lengan dan tangan. 4. Lesi di trunkus superior Gejala klinisnya sama dengan sindroma Erb di tingkat radiks dan sulit dibedakan. Namun pada lesi di trunkus superior tidak didapatkan kelumpuhan otot rhomboid, seratus anterior, levator scapula dan saraf supra - & infraspinatus. Trdapat gangguan sensorik di 2,7,18
lateral deltoid, aspek lateral lengan atas dan lengan bawah hingga ibu jari tangan. 5. Lesi di trunkus media
Sangat jarang terjadi dan biasanya melibatkan daerah pleksus lainnya (trunkus superior dan/atau trunkus inferior) Gejala klinis didapatkan kelemahan otot triceps dan otot-otot yang dipersyarafi n. Radialis (ekstensor tangan), serta kelainan sensorik biasanya terjadi pada dorsal lengan dan tangan. 6. Lesi di trunkus inferior Gejala klinisnya yang hampir sama dengan sindroma Klumpke di tingkat radiks. Terdapat kelemahan pada otot-otot tangan dan jari-jari terutama untuk gerakan fleksi, selain itu juga kelemahan otot-otot spinal intrinsik tangan. Gangguan sensorik terjadi pada aspek medial dari lengan dan tangan. 7. Lesi Pan-supraklavikular (radiks C5-T1 / semua trunkus) Pada lesi ini terjadi kelemahan seluruh otot ekstremitas atas, defisit sensorik yang jelas pada seluruh ekstremitas atas dan mungkin terdapat nyeri. Otot rhomboid, seratus anterior dan otot-otot spinal mungkin tidak lemah tergantung dari letak lesi proksimal (radiks) atau lebih ke distal (trunkus).
Pleksopati Infraklavikuler
Pada pleksopati infraklavikuler terjadi lesi ditingkat fasikulus dan/atau saraf terminal. Lesi infraklavikuler ini jarang terjadi dibanding supraklavikuler namun umumnya mempunyai prognosis lebih baik. Penyebab utama terjadi pleksopati infraklavikuler biasanya adalah trauma dapat tertutup (kecelakaan lalu lintas) maupun terbuka (luka tembak).
9
Mayoritas disertai oleh kerusakan struktur didekatnya (dislokasi kaput humerus, fraktur klavikula, scapula atau humerus). Gambaran klinis sesuai dengan lesinya : 1. Lesi di fasikulus lateral Dapat terjadi akibat dislokasi tulang humerus. Lesi disini akan mengenai daerah yang dipersyarafi oleh n. Muskulocutaneus dan sebagian dari n. Medianus. Gejala klinisnya yaitu kelemahan otot fleksor lengan bawah dan pronator lengan bawah, sedangkan otot-otot intrinsik tangan tidak terkena. Kelainan sensorik terjadi di lateral lengan bawah dan jari 1 – III tangan. 2. Lesi di fasikulus medial Disebabkan oleh dislokasi subkorakoid dari humerus. Kelemahan dan gejala sensorik terjadi dikawasan motorik dan sensorik n. Ulnaris. Lesi disini akan mengenai seluruh fungsi otot intrinsik tangan seperti fleksor, ekstensor dan abduktor jari-jari tangan, juga fleksor ulnar pergelangan tangan. Secara keseluruhan kelaianan hampir menyerupai lesi di trunkus inferior. Kelainan sensorik terlihat pada lengan atas dan bawah medial, tangan dan 2 jari tangan bagian medial. 3. Lesi di fasikulus posterior Lesi ini jarang terjadi. Gejala klinisnya yaitu terdapat kelemahan dan defisit sensorik dikawasan n. Radialis. Otot deltoid (abduksi dan fleksi bahu), otot-otot ekstensor lengan, tangan dan jari-jari tangan mengalami kelemahan. Defisit sensorik terjadi pada daerah posterior dan lateral deltoid, juga aspek dorsal lengan, tangan dan jari jari tangan.
VI. Pemeriksaan Penunjang
Radiografi Adanya cedera saraf tepi biasanya disertai dengan cedera tulang dan jaringan iikat sekitar yang dapat dinilai dengan pemeriksaan radiografi. Pada kasus cedera traumatik, penggunaan X-foto dapat membantu menilai adanya dislokasi, subluksasi atau fraktur yang dapat berhubungan dengan cedera pleksus tersebut. Pemeriksaan radiografi :
10
1. Foto vertebra servikal untuk mengetahui apakah ada fraktur pada vertebra servikal 2. Foto bahu untuk mengetahui apakah ada fraktur skapula, klavikula atau humerus. 3. Foto thorak untuk melihat disosiasi skapulothorak serta tinggi diafragma pada kasus paralisa saraf phrenicus. Adanya benda asing seperti peluru juga dapat terlihat. Sedangkan pada kasus cedera pleksus brakhialis traumatik yang berat. Narakas, melaporkan bahwa umumnya terdapat trauma multipel pada kepala atau muskuloskletal lainnya. CT scan dapat digunakan untuk menilai adanya fraktur tersembunyi yang tidak dapat
dinilai
oleh
x-foto.
Sedangkan
myelografi
digunakan
pada
lesi
supraklavikular berat, yang berguna untuk membedakan lesi preganglionik dan postganglionik. Kombinasi CT dan myelografi lebih sensitif dan akurat terutama untuk menilai lesi proksimal (avulsi radiks). MRI dapat memberikan gambaran yang lebih jelas mengenai jaringan ikat sekitar lesi dan penilaian pleksus brakhialis ekstraforaminal normal atau tidak normal.
Elektrofisiologi Hasil pemeriksaan kecepatan hantar syaraf untuk Compound Muscle Action Potentials (CMAP) didapatkan amplitudo yang rendah setelah hari ke-9. SNAPs (Sensory Nerve Action Potentials) berguna untuk membedakan lesi preganglionic atau lesi postganglionic. Pada lesi postganglionic, SNAPs tidak didapatkan tetapi positif pada lesi preganglionic. EMG (Elektromiografi) dengan jarum pada otot dapat tampak fibrilasi, positive sharp wave (pada lesi axonal), amplitudo dan durasi. Dimana denervasi terlihat setelah minggu ke-2.
VII.
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada pleksus brakhialis menjadi tantangan, terutama karena beberapa penyebab tidak ada terapi yg spesifik. Penatalaksanaan suportif, dengan berfokus pada kontrol nyeri dan disertai dengan penatalaksanaan aspek rehabilitasi dan tindakan operasi, operasi diindikasikan pada lesi pleksus brakhialis berat dan 11
umumnya dilakukan 3-4 bulan setelah trauma dan tidak dianjurkan jika telah lebih dari 6 bulan karena hasil kesembuhan tidak optimal. Jika lesi sangat luas dan perbaikan keseluruhan tidak memungkinkan maka tujuan utama perbaikan bedah adalah mengembalikan fungsi fleksi siku, kemudian dapat dilanjutkan dengan fungsi ekstensi pergelangan tangan dan fleksi jari-jari. Beberapa tindakan operasi yang dilakukan pada lesi pleksus brakhialis adalah : 1. Pembedahan primer Pembedahan dengan standart microsurgery dengan tujuan memperbaiki injury pada plexus serta membantu reinervasi. Teknik yang digunakan tergantung berat ringan lesi.
Neurolysis : Melepaskan constrictive scar tissue disekitar saraf
Neuroma excision: Bila neuroma besar, harus dieksisi dan saraf dilekatkan kembali dengan teknik end-to-end atau nerve grafts
Nerve grafting : Bila “ gap” antara saraf terlalu besar, sehingga tidak mungkin dilakukan tarikan. Saraf yang sering dipakai adalah n suralis, n lateral dan medial antebrachial cutaneous, dan cabang terminal sensoris pada n interosseus posterior
Neurotization : Neurotization pleksus brachialis digunakan umumnya pada kasus avulsi pada akar saraf spinal cord. Saraf donor yang dapat digunakan : hypoglossal nerve, spinal accessory nerve, phrenic nerve, intercostal nerve, long thoracic nerve dan ipsilateral C7 nerve. Intraplexual neurotization menggunakan bagian dari root yang masih melekat pada spinal cord sebagai donor untuk saraf yang avulsi. Perbaikan primer yang segera biasanya direkomendasikan bila laserasi saraf
bersih dari benda tajam. 2. Pembedahan sekunder Tujuan untuk meningkatkan seluruh fungsi extremitas yang terkena. Ini tergantung saraf yang terkena. Prosedurnya berupa tendon transfer, pedicled muscle transfers, free muscle transfers, joint fusions and rotational, wedge or sliding osteotomies.
12
Perbaikan
operatif
sekunder
setelah
2-4
minggu
secara
umum
direkomendasikan untuk cedera tumpul atau cedera dengan kerusakan jaringan lunak yang luas dimana cedera saraf sangat berat dan perbaikan primer atau grafting tidak memungkinkan, neurotization dengan anastomosis satu saraf dengan yang lain dapat menjadi pilihan lainnya.
VIII. Prognosis
Prognosis lesi pleksus brakhialis bervariasi tergantung pada patofisiologi yang mendasari, meliputi tempat dan derajat kerusakan saraf dan kecepatan mendapat terapi. Proses regenerasi saraf terjadi kira-kira 1-2 mm/hari atau 1 inci/bulan, sehingga mungkin diperlukan beberapa bulan sebelum tanda pemulihan dapat 1,2,4,5,16
dilihat.
Neuropraksia merupakan tipe kerusakan yang paling ringan dan mempunyai prognosis yang paling baik, dimana perbaikan spontan dapat terjadi beberapa minggu hingga bulan (3-4 bulan setelah cedera).Pada tipe aksonotmesis, perbaikan diharapkan dapat terjadi dalam beberapa bulan dan biasanya komplit kecuali terjadi atrofi motor endplate dan reseptor sensorik sebelum pertumbuhan akson mencapai organ-organ ini. Perbaikan fungsi sensorik mempunyai prognosis lebih baik dibandingkan motorik karena reseptor sensorik dapat bertahan lebih lama dibandingkan motor endplate (kira-kira 18 bulan). Sedangkan neurotmesis, regenerasi dapat terjadi namun fungsional sulit kembali sempurna. Faktor-faktor yang mempengaruhi keluaran yaitu luasnya lesi jaringan saraf, usia (dimana usia tua mengurangi proses pertumbuhan akson), status medis pasien, kepatuhan dan motivasi pasien dalam menjalani terapi. Untuk lesi pleksus brakhialis yang berat, hasil yang memuaskan dapat terjadi pada lebih dari 70% pasien postoperatif setelah perbaikan primer dan 48% setelah graft saraf. Kira-kira 50-85% pasien dengan TOS non-neurogenik mengalami perbaikan dengan latihan. Prognosis lesi pleksus brakhialis pada daerah supraklavikular kurang memuaskan dibanding daerah infraklavikular, oleh karena biasanya disertai dengan adanya avulsi radiks. 13
Pada neonatus dengan lesi pleksus brakhialis bila terdapat sedikit kontraksi pada bulan pertama dan kontraksi pada bulan kedua maka kita dapat mengharapkan pemulihan spontan yang komplit. Jika kontraksi belum terlihat pada bulan ketiga biasanya pemulihan tidak akan mencapai fungsi normal sepenuhnya.
14
BAB IV REHABILITASI MEDIK PADA LESI PLEKSUS BRAKHIALIS
Rehabilitasi medik (WHO,1981) adalah segala upaya yang bertujuan untuk mengurangi dampak dari semua keadaan yang dapat menimbulkan disabilitas dan handicap serta memungkinkan penderita cacat berpartisipasi serta secara aktif dalam lingkuangan keluarga dan masyarakat. Pada pasien dengan cedera pleksus brakhialis dapat terjadi impairment kelumpuhan otot-otot ekstremitas atas yang bervariasi dan disabilitas berupa ketidakmampuan dalam aktivitas kehidupan sehari-hari. Lebih lanjut lagi, berakibat handicap pada penderita dalam pekerjaan dan kehidupan sosialnya. Program rehabilitasi secara individual meliputi modifikasi dari faktor resiko, perubahan gaya hidup, dan edukasi pada kesadaran tentang kesehatan dan kebugaran, juga pendekatan yang mengkombinasi teknik restorasi dan adaptasi. Pendekatan restorasi mencoba untuk mempengaruhi selama proses perbaikan dan memperoleh kembali fungsi yang hilang, meliputi therapeutic exercise (terapi latihan), aplikasi stimulasi elektrik (ES: electrical stimulation), atau pasien menyelesaikan gerakan tanpa gravitasi dengan atau tanpa bantuan terapis. Tenik adaptasi meliputi pembelajaran cara baru dalam melakukan tugas, penggunaan brace untuk menyokong otot yang lemah atau memberikan posisi yang benar, serta peralatan khusus untuk memungkinkan seseorang melakukan tugas dengan adanya defisit.
Fisioterapi
1. Fase akut
RICE (rest, ice, compression and elevation) a. Istirahat b. Terapi dingin : digunakan untuk mengurangi rasa nyeri, dapat diberikan dengan modalitas sederhana seperti cold pack atau dengan cryojet air yang mengluarkan o
uap air dingin bersuhu -40 C selama 20 menit dan dapat diulang tiap 2 jam. c. Kompresi : dilakukan pada ekstremitas yang edema.
15
d. Elevation : pada cedera pleksus brakhialis berat (adanya avulsi radiks), dapat terjadi edema yang signifikan pada ekstremitas yang terkena. Ini dikarenakan oleh pompa aliran darah balik abnormal yang biasanya dilakukan oleh otot yang lumpuh diatas batas jantung. Pada malam hari dapat dilakukan dengan cara diganjal dengan bantal dan pada beberapa kasus dimodifikasi menggunakan splint.
5
Preventatif
Dilakukan untuk mempertahankan ROM dan mencegah kelemahan lebih lanjut, meliputi : -
Proper positioning
-
Splinting
-
Latihan ROM
-
Latihan penguatan pada otot yang terkena
-
Pemeriksaan rutin dan perlindungan terhadap daerah yang mengalami gangguan sensorik.
2. Fase subakut dan kronik
Manajemen Nyeri -
Ultrasound : merupakan modalitas thermal (diathermy: deep heating modalities) dengan frekuensi 1-3MHz, diberikan selama 5-10 menit dilakukan 1-2 kali per hari selama 6-8 hari atau 14 kali pemberian. Penggunaannya dalam mengurangi nyeri menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah sehingga dapat meningkatkan pembuangan metabolit yang menyebabkan nyeri sehingga menurunkan spasme otot dan meningkatkan ambang nyeri.
-
Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) : merupakan stimulasi listrik yang telah digunakan untuk mengelola nyeri lebih dari 2 dekade, berdasarkan teori gate control menurut Melzack dan Wall (1965). TENS mengaktivasi serabut saraf diameter besar ( A-beta) yang menginhibisi interneuron (substantia gelatinosa) pada medulla spinalis. Pada giliranya menghasilkan inhibisi pada serabut saraf diameter kecil (A-delta) dan C (serabut saraf nyeri), bersama dengan inhibisi presinaps dari T-cells untuk menutup gerbang dan mengatur nyeri. TENS diberikan dengan implus frekuensi tinggi (50-100Hz) selama 30 menit sampai 1
16
jam per sesi, maksimal 2 jam per sesi, dengan total 8 jam perhari. Terapi dilanjutkan selama 3 minggu dan dikurangi bertahap setelah 8 – 12 minggu. Gambar 6. Direct current stimulation of motor points of effected musculature. A twitch response was noted and repeated 8 times at each point.
Latihan -
Latihan pada ekstremitas yang lumpuh pada awal terapi bertujuan untuk memelihara lingkup gerak sendi (LGS) dan mencegah atrofi otot, dimana umumnya sering menjadi masalah pada masa penyembuhan. Latihan LGS yang diberikan dapat pasif, aktif maupun aktif dibantu (active assited). Latihan peninkatan kekuatan/ stregthening exercise dapat diberikan bilamana terdapat kontraksi otot secara aktif.
-
Latihan penguatan otot leher, diberikan secara isometrik dimana penderita diintruksikan untuk mengkontraksikan otot leher tanpa menggerakan sendi. Pasien meletakkan tangannya ddikepala untuk menahan gerakan leher. Kontraksi dipertahankan selama lima hitungan (lima detik) diikuti relaksasi selama tiga hitungan dan kemudian diulang lagi, umumnya sebanyak tiga kali. Latihan ini diulangi untuk semua arah gerak. Alternatif lain adalah pasien berbaring terlentang/telungkup dengan kepala beralaskan bantal kemudian menekan kepala kearah bantal. Dalam melakukan latihan ini harus diperhatikan agar tidak terjadi 27
gerakan leher.
Cedera pleksus brakhialis menyebabkan kelemahan dan
immobilisasi yang membatasi perenggangan normal dari otot dan jaringan penyokong. Kontraktur berakibat, perubahan biomekanik dan peningkatan usaha yang diperlukan untuk pergerakan lebih lanjut membatasi aktivitas. Saat istirahat/tidak aktif keterbatasan kontraksi otot kurang dari 20% dari tegangan maksimal, terjadi disuse atrofi, yang berlanjut dengan perburukan dari kelemahan.
17
Gambar 7. Latihan fisik pada cedera pleksus brakhialis
Neuromuscular Electrical Stimulation (NMES) : merupakan stimulasi listrik yang lebih kuat dari pada TENS. Alat ini digunakan untuk menambah kekuatan dan memelihara massa otot walaupun tanpa usaha volunter dari subyek. Pada penderita cedera pleksus brakhialis berat dengan adanya denervasi otot, terapi NMES berguna 5,25
untuk mencegah terjadinya atrofi otot.
Diberikan minimal 10 kontraksi/repetisi
sebanyak 3 set per hari dengan waktu istirahat antar set selama 2 menit, 3 kali per minggu.
Okupasi Terapi
Setelah kekuatan dan ROM yang cukup pada lengan, terapi okupasi dimulai untuk meningkatkan koordinasi dan ketahanan melalui repetisi dari gerakan-gerakan stereotipik dasar yang meliputi pergerakan yang diperlukan untuk menullis, makan, berhias. Pada tahap rehabilitasi ini, pasien dievaluasi seputar kemampuannya untuk melakukan aktivitas seharihari. Bila pasien direpkan ortosis, maka diberikan latihan dengan menggunakan orthosis tersebut yang disesuaikan dengan aktivitas kehidupan sehari-hari (AKS) pasien. Strategi lain dalam meningkatkan AKS termasuk latihan penggunaan satu tangan pada penderita dengan 18
monoplegia serta edukasi penggunaan alat-alat
bantu dirumah. Latihan yang diberikan
sehubungan dengan AKS vokasional adalah peningkatan kemampuan penderita dalam menulis atau mengetik bila terganggu. Pada penderita dengan defisit sensorik, dapat diberikan latihan sensibilitas dengan obyek material yang berv ariasi.
Orthotik
Ortosis secara umum mempunyai tujuan sebagai berikut : -
Proteksi atau immobilisasi ; ortosis ini secara umum digunakan untuk stabilisasi setelah tindakan operatif atau situasi dimana stabilisasi diperlukan untuk otot yang lemah dalam melakukan aktivitas.
-
Koreksi ; baik splint statis atau dinamis dapat diterapkan pada sendi untuk mencegah dan bahkan memperbaiki subluksasi atau deformitas.
-
Bantuan fungsional ; ortosis dapat membantu fungsi otot yang lemah atau deformitas Ortosis atau alat bantu memegang peranan penting dalam penatalaksanaan rehabilitasi
cedera pleksus brakhialis lebih lanjut. Peresepan alat bantu pada penderita ini sangat bervariasi dan tergantung disabilitas yang terjadi. Tujuan pemberian ortosis pada lesi pleksus brakhialis, adalah un tuk : -
Mencegah nyeri sendi bahu dan subluksasi
-
Mencegah atau mengurangi kontraktur (kekakuan sendi)
-
Memperbaiki tampilan kosmetik dari anggota gerak yang terkena
-
Membantu positioning tangan untuk meningkatkan fungsi
Splint mungkin diperlukan selama tahap penyembuhan untuk mencegah kontraktur dan rengangan berlebih dari otot atau untuk menyokong anggota gerak pada posisi fungsi yang 1
maksimal.
19 Gambar 8. Cock-up splint
Beberapa contoh pertimbangan pemberian ortosis pada lesi pleksus brakhialis misalnya :
Jika fungsi tangan distal masih baik namun gerakan bahu dan fleksi siku terganggu, maka ortosis dibuat dengan untuk menstabilkan bahu dan siku serta memberikan posisi fungsional pada tangan. Pemakaian ortosis yang paling tepat dapat berupa elbow and shoulder articulated arthoses dilengkapi dengan elbow ratchet lock untuk memberikan posisi fungsional pada tangan penderita. Wilmer Orthosis merupakan contoh ortosis yang banyak dipakai untuk pasien lesi pleksus brakhialis seperti ini. Ini merupakan ortosis bahu yang sangat efektif dalam mencegah subluksasi bahu dan memegang siku dalam posisi fleksi sehingga tangan berada dalam posisi yang dapat dipakai untuk aktivitas contohnya mengetik. Namun kekurangannya adalah pada penggunaan jangka lama dapat menyebabkan kontraktur siku. Di Inggris Stanmore Brachial Plexus Orthosis merupakan ortosis yang paling sering diresepkan. Ortosis ini dikatakan dapat memenuhi semua kebutuhan pasien dimana terdapat bagian forearm yang menyokong pergelangan tangan dan tangan, kemudian terdapat batang besi disamping yang menghubungkannya dengan bagian siku. Bagian siku ini dapat diatur dalam
6
posisi.
Dari
bagian
siku
kemudian
terdapat
batang
besi
yang
menghubungkannya dengan socket bahu. Beban lengan dijaga oleh socket bahu ini.
Gambar 9. Macam-macam Wilmer orthosis
Sebaliknya pada fungsi tangan yang terganggu namun fungsi otot ekstremitas proksimal yang masih baik, maka pemberian ortosis dapat berupa wrist driven flexor tenodesis splint, untuk mengembalikan fungsional tangan penderita.
20
Gambar 10. Wrist driven flexor tenodesis splint
Pada kelumpuhan seluruh otot ekstremitas atas (monoplegia), pemberian ortosis bertujuan uuntuk posisitioning dan mencegah terjadinya subluksasi bahu. Ortosis yang diberikan hanya berupa shoulder/ arm sling.
Gambar 11. Macam-macam shoulder /arm sling
Psikologis
Masalah psikologis pada penderita lesi pleksus brachialis dapat muncul terutama pada penderita dengan disabilitas yang berat. Subbagian psikologi dari rehabilitasi medik berupaya memberikan dukungan mental kepada penderita dalam menghadapi keterbatasannya dan memberikan motivasi dalam menjalankan terapi.
Sosial Worker
Sosial medik membantu penyelesaian masalah sosial-ekonomi yang dapat timbul, diantaranya masalah biaya dalam menjalani terapi atau penderita tidak dapat melanjutkan pekerjaannya sehubungan dengan kecacatannya. Petugas sosial medik mengevaluasi kemungkinan alih pekerjaan sesuai dengan keahlian yang dimiliki penderita.
21
DAFTAR PUSTAKA 1. Hall, Guyton. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC Penerbit Buku Kedokteran. 2. Ganong. 2003. Review of Medical Physiology 23th Edition. Philadelphia: McGraw Hill. 3. Tortora, Gerrard J. 2007. Human Anatomy and Physiology. Philadelphia: Wiley. 4. Moore, K. L. 2006. Clinical Oriented Anatomy 5th Edition. Philadelphia: Lippincott William and Willkins. 5. Anderson MK, Hall SJ, Martin, M: Sports Injury Management, 2nd ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2000. 6. Anatomic Variation: Text, Atlas and World Literature. Baltimore, Urban & Schwarzenberg, 1988. 7. Ger R, Abrahams P, Olson T: Essentials of Clinical Anatomy, 3rd ed. New York, Parthenon, 1996. 8. Halpern BC: Shoulder injuries. In Birrer RB, O'Conno r FG (eds): Sports Medicine for the Primary Care Physician, 3rd ed. Boca Raton, FL, CRC Press, 2004. 9. Keegan JJ, Garrett FD: The segmental distribution of the cutaneous nerves in the limbs of man. Anat Rec 102:409, 1948. 10. Salter RB: Textbook of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal System, 3rd ed. Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 1999. 11. Fergusson MWJ (eds): Gray's Anatomy, 38th ed. Edinburgh, UK, Churchill Livingstone, 1995.
22
