Sección 28
CIRUGIA TORACICA Y MAMA
Autor Dr. FLORENTINO HERNANDO TRANCHO Cirujano Torácico Facultativo Especialista de Area Hospital Clínico Universitario San Carlos Madrid Jefe de Servicio: Prof. J. L. Balibrea Cantero
INDICE CIRUGIA T ORACICA Y MAMA Capítulo I. TRAQUEA Consideraciones anatómicas Malformaciones congénitas Neoplasias primarias Traumatismos Capítulo II. PARED TORACICA Malformaciones congénitas Tumores Síndrome del estrecho torácico superior Diafragma Capítulo III. PLEURA Neumotórax Hemotórax Quilotórax Derrame pleural neoplásico Empiema Tumores
Capítulo VI. TRAUMATISMOS TORACICOS Introducción Lesiones de la pared torácica Lesiones del pulmón Lesiones de la tráquea y bronquios Lesiones de corazón y grandes vasos Lesiones del diafragma Lesiones del esófago Capítulo VII. TRASPLANTE PULMONAR Trasplante pulmonar Capítulo VIII. CIRUGIA DE LA MAMA Alteraciones del desarrollo y de la fisiología Tumores benignos y enfermedades relacionadas Tumores malignos Cirugía reconstructora y estética
Capítulo IV. MEDIASTINO Consideraciones anatómicas Enfisema mediastínico Hemorragia mediastínica Síndrome de la vena cava superior Mediastinitis Quistes y tumores Tratamiento quirúrgico de la Miastenia gravis Técnicas de abordaje quirúrgico Capítulo V. PULMON Tratamiento quirúrgico de procesos inflamatorios Neoplasias Cirugía del tromboembolismo pulmonar
BIBLIOGRAFIA INDICE DE MATERIAS
Capítulo I
TRAQ UEA Indice Consideraciones anatómicas
Neoplasias primarias
Malformaciones congénitas
Traumatismos
Dra. SANDRA BLANCO GONZALEZ Dr. FLORENTINO HERNANDO TRANCHO
CONSIDERACIONES ANATOMICAS Tiene una longitud de 10-12 cm. y un diámetro que oscila entre 13 mm. en el eje antero-posterior y 28 mm. en el transversal. Comienza a unos 1,5-2 cm. distal a las cuerdas y su bifurcación en ambos bronquios principales se encuentra a nivel del ángulo esternal, esto es, a la altura del borde inferior de D4. Está constituida por 20 cartílagos en forma de U en su cara anterolateral, siendo su cara posterior fibromuscular. El epitelio que la reviste es del tipo pseudoestratificado ciliado. Su irrigación es segmentaria y terminal a partir de ramas esofágicas y bronquiales, así como de la tiroidea inferior. Mantiene relaciones en sus caras laterales con ambos nervios recurrentes y anteriormente con el tronco arterial innominado.
res: como el arco aórtico doble o derecho, el ductus arterioso persistente, la arteria subclavia aberrante, etc. — Condromalacia congénita La clínica es de estridor inspiratorio y espiratorio, infecciones de repetición y crisis de disnea. El diagnóstico ha de ser de sospecha ante todo recién nacido que presente dificultad respiratoria. El tratamiento se basa en técnicas endoscópicas ablativas en el caso de anillos y diafragmas y en la cirugía, que ha de ser conservadora en un primer momento, realizándose traqueostomías por debajo o a través de las estenosis, para posteriormente llevar a cabo resecciones y reconstrucciones primarias en el niño mayor. NEOPLASIAS PRIMARIAS
LESIONES CONGENITAS Entre ellas se encuentran: — Diafragmas y anillos traqueales. — Agenesias y atresias: con o sin comunicaciones esofágicas y casi siempre mortales al nacimiento. — Fístulas traqueoesofágicas: acompañando a atresias. — Estenosis congénitas: de varios tipos y acompañándose de otras malformaciones, como el anillo de la arteria pulmonar izquierda aberrante — Estenosis por compresión de malformaciones vascula-
Abordaje quirúrgico: Si la porción de tráquea a resecar es del tercio proximal será a través de cervicotomía; si del tercio medio se podrá extender a esternotomía media parcial o total; si del tercio inferior, a través de toracotomía posterolateral derecha. Hoy día se puede resecar prácticamente el 60% de la longitud de la tráquea y llevar a cabo anastomosis término-terminales primarias satisfactorias. Tumores benignos Son de crecimiento lento, a menudo menores de 2 cm. La 1803
TRAQUEA
presencia o ausencia de calcio no supone aquí un criterio de benignidad. Su clínica es de disnea, tos, hemoptisis y estridor. Todo ello debido a ulceración, inflamación y hemorragia en las paredes de la tumoración. Los síntomas de obstrucción traqueal son posicionales y se producen cuando cerca del 75% de la luz traqueal se halla obstruida. El diagnóstico se basa en las imágenes de atelectasia en la radiología simple de tórax y en las técnicas de endoscopia. Son de interés la tomografía computarizada (CT) y alguna vez la resonancia magnética nuclear (RMN). El tratamiento se lleva a cabo mediante resección segmentaria quirúrgica o mediante endoscopia, sobre todo con láser. Entre las lesiones de este grupo cabe mencionar a : Papilomatosis escamosa Es el tumor benigno más frecuente. Afecta a laringe y tráquea superior. En su patogenia se halla implicado el papiloma virus 6 y 11. En un 2% se malignizan y muestra cierta tendencia a regresar en los jóvenes y durante el embarazo. El tratamiento suele ser de fulguración endoscópica, pese al alto índice de recurrencias (90%), y se está generalizando el uso de interferon. Angiomas El hemangioma es el tumor traqueal más frecuente en el niño. Son más frecuentemente subglóticos y se asocian frecuentemente a otras malformaciones vasculares. En los adultos regresan frecuentemente, por lo que el tratamiento ha de ser expectante, salvo que sean persistentemente sintomáticos, en cuyo caso se aconseja la resección quirúrgica. Cartilaginosos Incluye los condromas, que se dan entre los 40-60 años y pueden degenerar, por lo que se deben resecar mediante cirugía; los hamartomas y la llamada traqueobroncopatía osteoplástica, que consiste en la presencia de múltiples nódulos submucosos en tercio distal y bronquios, son rara vez sintomáticos. El tratamiento es la resección endoscópica si son sintomáticos. Otros Otras lesiones menos frecuentes y cuyo tratamiento es también la resección local incluyen los fibromas, histiocitomas fibrosos, neurogénicos (neurilemomas, neurofibromas), leiomio-
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mas, mioblastoma de células granulosas, lipomas y tiroides ectópico. Otras lesiones nodulares no tumorales incluyen: Wegener, amiloidosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis y la tuberculosis. Tumores malignos Son poco frecuentes, aunque el 80% de los tumores traqueales primarios son malignos. — Carcinoma epidermoide: existen dos variedades, localizada (exofítica, sangrante) y superficial infiltrante. Metastatiza a distancia en un tercio de los casos, siendo más frecuente la diseminación locorregional. El tratamiento es la resección quirúrgica del mismo. — Carcinoma adenoide quístico: también llamado cilindroma. Es de crecimiento lento y su tratamiento incluye la cirugía y la radioterapia. TRAUMATISMOS — Abiertos. Heridas: son más frecuentes en el cuello. En la reparación de cualquier lesión traqueal, lo primero a tener en cuenta es la seguridad de que la función de las cuerdas vocales se halla conservada. — Cerrados. Contusos: se dan tanto a nivel cervical como torácico. La lesión más frecuente aparece en la porción membranosa a nivel de la carina. El diagnóstico de la lesión se hace mediante endoscopia y el tratamiento ha de ser quirúrgico y de reparación lo más precozmente posible. — Postintubación: Son lesiones producidas por necrosis por presión, entre las que se encuentran el edema e inflamación de las cuerdas y sus granulomas, la cicatriz fibrosa a nivel de la comisura posterior, los granulomas a nivel de los estomas traqueales en las traqueostomías, la estenosis en el lugar de decúbito del balón de los tubos orotraqueales y cánulas de traqueostomías, la traqueomalacia entre el lugar del estoma y el del balón de la cánula y las fístulas traqueoesofágicas y traqueoinnominadas. El tratamiento consiste en la resección de la zona dañada y la reconstrucción primaria en un solo tiempo, debiendo el paciente salir extubado de la cirugía.
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1. 2. 3. 4. 5.
20 %. 30 %. 60 %. 80 %. 10 %.
2 A partir de qué obstrucción de la luz traqueal ésta se hace sintomática: 1. 2. 3. 4. 5.
75 %. 25 %. 50 %. 90 %. 10 %.
3 ¿Cuál es el tumor benigno de la tráquea más frecuente?: 1. 2. 3. 4. 5.
Papilomatosis escamosa. Hamartoma. Histiocitoma. Hemangioma. Cilindroma.
4 Una de las siguientes afirmaciones es falsa, señálela: 1. 2. 3. 4. 5.
El 80 % de los tumores traqueales primarios son benignos. El hemangioma es el tumor traqueal mas frecuente en el niño. La tráquea distal se debe abordar por toracotomía derecha. En la cirugía traqueal el paciente deberá salir extubado del quirófano. La carina traqueal se encuentra a la altura de D4.
5 En uno de los siguientes tumores traqueales se halla implicado etiopatogénicamente el papilomavirus 6 y 11, señálelo: 1. 2. 3. 4. 5.
Hemangioma. Hamartoma. Carcinoma epidermoide. Papilomatosis escamosa. Taqueobroncopatía osteomalácica.
RESPUESTAS: 1: 3; 2: 1; 3: 1; 4: 1; 5: 4.
Notas
Qué longitud máxima de tráquea puede ser resecada si se quiere realizar una anastomosis termino-terminal fiable tras la resección:
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Capítulo II
PARED T ORACICA Indice Malformaciones congénitas Tumores
Síndrome del estrecho torácico superior Diafragma
Dra. ANA GOMEZ MARTINEZ
MALFORMACIONES CONGENITAS
Pectus Excavatum. Es la más frecuente. El trastorno es primariamente de los cartílagos costales, que siendo cóncavos deprimen el esternón. La clínica se manifiesta como alteraciones de la función cardiaca, sobre todo al hacer ejercicio en decúbito supino. Las indicaciones del tratamiento son más frecuentemente de tipo cosmético y social. La corrección quirúrgica consiste en la resección subpericóndrica de los cartílagos afectos, liberación del esternón y osteotomía transversa posterior en la unión cuerpo-manubrio. La edad ideal para llevar a cabo esta intervención es los 3 años, antes de los 5 a ser posible. Fisura Esternal: superior, inferior o completa. Síndrome de Poland: constituido por la ausencia del pectoral mayor, hipoplasia del menor, ausencia de cartílagos costales, hipoplasia de mama y tejido subcutáneo y braquisindactilia. Pectus Carinatum: El trastorno primario reside en los cartílagos costales y el tratamiento consiste en la resección subperióstica de los mismos y de las protuberancias óseas.
nón. Otros tumores incluyen el osteocondroma, quistes óseos y la displasia fibrosa. Su tratamiento consiste en la resección en bloque con margen amplio de unos 4 cm. — Malignos: El más frecuente es el condrosarcoma, cuyo tratamiento es la resección quirúrgica. Los tumores malignos de esta localización que son radiosensibles son el de Ewing, Hodgkin, sarcoma de células reticulares y el plasmocitoma. — Metástasis: Por invasión local de un carcinoma pulmonar o por diseminación a distancia de otros tumores, sobre todo mama. El papel de la cirugía es diagnóstico, cosmético y paliativo. SINDROME DEL ESTRECHO TORACICO SUPERIOR Consiste en la compresión del plexo braquial, arteria o vena subclavias entre el estrecho torácico superior y la inserción del pectoral menor en la apófisis coracoides.
TUMORES Etiología Alrededor del 8% de los tumores primarios óseos aparecen en la pared torácica. — Benignos: el más frecuente es el condroma, sobre todo en costillas y menos frecuentemente en el ester1806
Costillas cervicales, procesos transversos largos en C7, alteraciones congénitas de los escalenos, cambios posturales de hiperabducción, fracturas costales de la primera costilla, tumores y cambios degenerativos como escoliosis cervicotorácicas.
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Clinica Síntomas de tipo nervioso, como debilidad, dolor y parestesias en dedos y mano, sobre todo en región ulnar. De tipo vascular, como dolor isquémico, fatiga, cianosis y edema.
6 El pectum excavatum es debido a una alteración en: 1. 2. 3. 4. 5.
Diagnóstico Se basa en una serie de maniobras clínicas que ponen de manifiesto los síntomas y determinados signos, como soplos o disminución de la amplitud del pulso: inspiración y rotación de la cabeza hacia el lado sintomático, llevar los hombros atrás sacando el pecho, hiperabducción del miembro afecto o la maniobra del test de elevación del brazo durante 3 minutos en abducción y rotación externa mientras se abren y cierran las manos. El diagnóstico diferencial hay que hacerlo con patologia discal y síndrome del túnel carpiano. Entre las exploraciones diagnósticas se hallan la radiología simple, la flebografía, pletismografía, electromiografía y potenciales evocados.
Manubrio esternal. Cuerpo esternal. Apéndice xifoides. Cartílagos costales. Costillas.
7 El síndrome de Poland no incluye: 1. 2. 3. 4. 5.
Ausencia de pectoral mayor. Hipoplasia de mama. Braquisindactilia. Hipertrofia de cartílagos costales. Hipoplasia de pectoral menor.
Tratamiento 8 Uno de los siguientes movimientos no se incluye entre las maniobras a realizar en el diagnóstico del síndrome del estrecho torácico superior: 1. 2. 3. 4. 5.
DIAFRAGMA Hernias diafragmáticas congénitas — Posterolateral (Bochdaleck): se sitúa en la zona costal posterior a nivel de la X-XI costilla. El 90% de las veces es izquierda y se suele dar de forma aislada. Los síntomas son derivados de la compresión pulmonar ejercida por las vísceras abdominales herniadas o por incarceración o volvulación de las mismas. El diagnóstico es radiológico, y el tratamiento quirúrgico de reparación con sutura primaria o utilizando prótesis en los defectos más amplios, se llevará a cabo por toracotomía en el lado derecho y por laparotomía en el izquierdo. — Subcostoesternal (Morgagni): Defecto lateral al apéndice xifoides. Los síntomas son tardíos y coincidiendo con obesidad y embarazo. La víscera más frecuentemente herniada es el colon. — Hiatal Hernia diafragmática traumática Se da tanto en traumatismos abiertos como contusos. El 90% son izquierdas, sobre todo en la zona posterior. Contiene por orden decreciente en frecuencia de aparición: estómago, bazo, colon e intestino delgado. El tratamiento es quirúrgico de reparación del defecto y reposición de las vísceras herniadas. El abordaje es por laparotomía si la corrección es temprana y en el lado izquierdo, mientras que será por toracotomía si es tardía o derecha.
Inspiración. Rotación de cabeza contralateral al lado sintomático. Hiperabducción del miembro superior afecto. Rotación externa del miembro superior afecto. Apertura y cierre alternativo de las manos.
9 Una de las siguientes frases es falsa: 1. 2. 3. 4. 5.
La hernia de Bochdaleck es más frecuentemente izquierda. El abordaje de una hernia diafragmática traumática aguda debe ser mediante toracotomía izquierda. El 90 % de las hernias traumáticas diafragmáticas son izquierdas. El tumor óseo benigno más frecuente en la pared torácica es el condroma. La mejor edad para la corrección del pectus carinatum es a los 2 años.
10 La mejor edad para la corrección del pectum excavatum es: 1. 2. 3. 4. 5.
Antes de los 5 años. 10 años. 15 años. Antes de los 3 años. Cualquier edad.
RESPUESTAS: 6: 4; 7: 4; 8: 2; 9: 2; 10: 1.
En principio conservador, con pérdida de peso y fisioterapia. Si aparecen los síntomas y no mejoran en unos 4 meses, se debe practicar cirugía de resección de la primera costilla, más a menudo por via supraclavicular.
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PARED TORACICA
Tumores Por afectación de otros tumores que crecen en continuidad originados en pulmón, hígado y esófago.
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Primarios: Los benignos son los más frecuentes; entre ellos se encuentran los quistes bronquiales, mesoteliomas o teratomas. De entre los malignos, el más frecuente es el fibrosarcoma. El tratamiento debe ser la resección.
Capítulo III
PLEURA Indice Neumotórax Hemotórax Quilotórax
Derrame pleural neoplásico Empiema Tumores
NEUMOTORAX
radiografía, el paciente por motivos laborales o de cualquier otro tipo se halla expuesto a cambios bruscos de presión (pilotos, submarinistas, etc.), o si el paciente reside en zonas aisladas, está indicada la cirugía de resección de las lesiones bullosas y realización de sínfisis pleural mediante abrasión, pleurectomía o agentes químicos. Hoy día se ha extendido el uso de la videotoracoscopia para la realización de esta intervención. En el 15-20% de los neumotórax intervenidos no se encuentra lesión macroscópica responsable en el transcurso de la intervención.
Acúmulo de aire en la cavidad pleural. Existen, por su forma de producción, dos tipos: espontáneo y secundario. Espontáneo Debido a ruptura de quiste aéreo subpleural o bulla en un pulmón normal de un adulto joven. Un 3% se acompaña de hemotórax por desgarro de adherencias. Más frecuente en HLA2 B40. La presencia en cavidad pleural de una presión superior a 15-20 cm. H2O puede interferir con el retorno venoso y suponer un bajo gasto cardíaco. La clínica es de dolor, tos y disnea de instauración brusca. El diagnóstico se lleva a cabo con la clínica y la radiología simple de tórax en espiración. Tratamiento: si afecta al 5-20% de la cavidad pleural y es asintomático será de reposo con inhalación de oxígeno, dado que aumentará la reabsorción del aire al disminuir la presión parcial de nitrógeno en sangre. Si afecta a más del 20% de la cavidad, es sintomático y se trata de un primer episodio se colocará drenaje endotorácico conectado a sello de agua y aspiración. Si se permite la reexpansión excesivamente rápida del parénquima pulmonar puede aparecer edema pulmonar ex vacuo. Si el neumotórax es recurrente, persiste fuga aérea, ésta es masiva, el paciente es portador de lesiones groseras en la
Secundario El producido en el seno de otro tipo de entidades clínicas, como traumatismos, barotrauma (ventilación mecánica), obstrucción crónica al flujo aéreo, absceso pulmonar, asma, fibrosis pulmonar, neoplasias, metástasis (sobre todo osteosarcoma en niños) y catamenial (90% derechos). El tratamiento es el de la enfermedad de base. Neumotórax a tensión Se produce por mecanismo valvular que permite la salida de aire hacia el espacio pleural de forma continua. El acúmulo progresivo de aire produce desplazamiento progresivo del mediastino y el consiguiente compromiso respiratorio y hemodinámico. Su tratamiento consiste en el drenaje. 1809
PLEURA
HEMOTORAX Acúmulo de sangre en la cavidad pleural. Etiología. Secundario a traumatismo, infarto pulmonar, neoplasia pleural pulmonar, neumotórax, o cirugía de tórax; o espontáneo habitualmente por malformaciones arteriovenosas. La sangre en el tórax sufre un proceso de desfibrinización parcial, por lo que algunos hemotórax estériles pueden ser reabsorbidos totalmente. Es indicación de toracotomía de urgencia el que el débito de sangre a través de un drenaje torácico sea mayor de 1.000 cm.3 bruscamente o mayor de 200 cm.3/h. Muchos autores abogan por la evacuación quirúrgica de un hemotórax de forma precoz (antes de las 3 semanas) para evitar la formación de un fibrotórax. QUILOTORAX Acúmulo de quilo (linfa) en la cavidad pleural. Derrame de aspecto lechoso cuyas causas más frecuentes son los traumatismos -ya sea por lesión quirúrgica o en movimientos de hiperextensión espinal- y los tumores. La lesión del conducto torácico por encima de D5—D6 originará un quilotórax izquierdo, mientras que si es inferior será derecho. Lo problemas que acarrean son de insuficiencia respiratoria por acúmulo de líquido y de malnutrición debida a la pérdida de componentes del quilo. El diagnóstico se establece por el aspecto lechoso del derrame, un índice triglicéridos/colesterol >1 y la presencia de más de 70% de linfocitos en el recuento leucocitario del líquido. Tratamiento: si es postquirúrgico, la reintervención precoz y ligadura del conducto torácico a nivel de su lesión. Si es neoplásico o traumático se debe intentar el tratamiento conservador mediante drenaje torácico y dieta rica en triglicéridos de cadena media. Si éste resultara infructuoso en 3-4 semanas, se llevará a cabo intento de pleurodesis y ligadura del conducto torácico a nivel del hiato esofágico.
ser agudo o crónico, dependiendo del tiempo de evolución, y se denomina necesitatis cuando el líquido purulento aflora a la superficie cutánea de forma espontánea. Entre sus causas se encuentran las infecciones pulmonares, fístulas esofágicas y traqueobronquiales, y los traumatismos. También puede ser consecuencia de determinadas intervenciones quirúrgicas. Los gérmenes responsables con más frecuencia son estafilococo, estreptococo, gramnegativos y anaerobios. El diagnóstico se lleva a cabo con el aspecto purulento del exudado pleural, que presenta un pH bajo (<7,2) y una concentración de glucosa menor de 40 mg./ml. y de LDH>1.000 U/ml. El tratamiento supone el control del proceso primario y antibioticoterapia, y los procedimientos quirúrgicos encaminados a la evacuación del contenido y la reexpansión del pulmón. Estos incluyen la toracocentesis, instilación de fibrinolíticos, el tubo de toracostomía cerrada, la toracostomía abierta (tras al menos 15 días, cuando la cavidad empiematosa se encuentra aislada del resto de la cavidad pleural), y la empiemectomía y decorticación (empiemas crónicos, loculados o tras una mala evolución de empiemas agudos tratados correctamente durante más de 10 días). TUMORES Primarios Mesotelioma difuso o maligno De muy mal pronóstico. Relacionado con la inhalación de asbesto. Más frecuentemente el tipo epitelial que el sarcomatoso. Se asocia a trombocitosis. Su tratamiento es poco satisfactorio y se basa en la radioterapia paliativa (dolor) y pleurectomía paliativa para evitar los derrames recidivantes. Se han conseguido muy pocas supervivencias y largos períodos de paliación con pleuroneumonectomías.
DERRAME PLEURAL NEOPLASICO Es más frecuentemente un exudado sanguinolento sintomático y masivo. Su tratamiento es siempre paliativo, se realizará siempre que sea sintomático, e incluye la evacuación e intento de sínfisis pleural mediante la instilación de agentes químicos (talco, tetraciclinas, bleomicina, etc.) a través del tubo de drenaje o por vía toracoscópica. Se debe tener en cuenta que no todo drenaje pleural debido a neoplasias es citológicamente positivo para malignidad (tan sólo el 60% lo son), pudiendo ser debido a obstrucción bronquial, linfática o hipoproteinemia. EMPIEMA Acúmulo de líquido purulento en la cavidad pleural. Puede
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Mesotelioma fibroso o benigno o fibroma mesotelial 15%. Su clínica deriva de su crecimiento lento comprimiendo órganos vecinos y el tratamiento de los sintomáticos es la resección. Secundarios Son las metástasis de tumores de otros órganos, los más frecuentes la mama en la mujer y el pulmón en el varón y la afectación por contigüidad de otros tumores. El tratamiento es el del tumor primario y de la pleura con carácter paliativo, buscando la pleurodesis con el fin de evitar el acúmulo recurrente de líquido pleural.
Capítulo IV
MEDIASTINO Indice Consideraciones anatómicas Enfisema mediastínico Hemorragia mediastínica Síndrome de la vena cava superior
Mediastinitis Quistes y tumores Tratamiento quirúrgico de la Miastenia gravis Técnicas de abordaje quirurgico
CONSIDERACIONES ANATOMICAS
abiertos. Traumatismos cerrados y ventilación mecánica a altas presiones que conlleve rotura alveolar. Enfisema mediastínico por rotura de bullas en enfermedad broncoespástica. Diagnóstico: clínica de dolor subesternal, crepitación en el yugulum, pared torácica y cuello. Síntomas derivados de compresión de estructuras mediastínicas que sugieren el diagnóstico. Diagnóstico confirmado mediante Rx simple de tórax. Tratamiento: dirigido a la corrección de la causa. Si coexiste con neumotórax: tubo de drenaje torácico. No suele ser necesario drenaje quirúrgico.
El mediastino se define como el espacio torácico comprendido entre las dos cavidades pleurales, cuyos límites son: — — — — —
Anterior: cara dorsal del esternón. Posterior: ligamento espinal longitudinal anterior. Superior: estrecho torácico superior. Inferior: cara diafragmática superior. Laterales: las superficies mediastínicas de ambas pleuras parietales.
De todas las compartimentalizaciones mediastínicas utilizadas, la subdivisión del mediastino en compartimentos anterior y visceral, y sulcus paravertebral parece la más apropiada (tabla I). ENFISEMA MEDIASTINICO Se define como tal la presencia de aire, procedente del esófago, árbol traqueobronquial, abdomen o cuello, en el mediastino. Etiología: Por perforación de las estructuras ya citadas de forma yatrogénica, por heridas penetrantes o por traumatismos
HEMORRAGIA MEDIASTINICA Etiología: Secundaria a traumatismos que lesionen estructuras vasculares. Disección de aorta torácica y rotura de aneurismas aórticos. Tras procedimientos quirúrgicos torácicos. Hemorragia mediastínica espontánea. Diagnóstico: clínica producida por compresión de estructuras mediastínicas. En la Rx simple de tórax observaremos ensanchamiento mediastínico. Tratamiento: quirúrgico para hacer hemostasia del vaso sangrante. 1811
MEDIASTINO
TABLA I Distribución por compartimentos de las estructuras anatómicas del mediastino
Anterior
Visceral
Sulcus paravertebral
Timo Vasos mamarios internos Ganglios linfáticos grasa y tejido conjuntivo
Pericardio y corazón Grandes vasos Tráquea y porciones proximales de ambos bronquios principales Esófago Tejido linfático Nervios frénico y vago Conducto torácico Sistema ácigos Tejido conjuntivo y grasa
Arterias y venas intercostales Porciones proximales de ramas anteriores y comunicantes de los nervios intercostales Ganglios raquídeos torácicos Tronco del simpático Tejido conectivo y linfático
Estructuras anatómicas
SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR Proceso agudo o subagudo resultado de la obstrucción al flujo sanguíneo a través de la vena cava superior. Etiología: Suele afectarse la desembocadura de la ácigos, en más de la mitad de los casos se forma un trombo. Origen fundamentalmente neoplásico (sobre todo carcinoma broncogénico, seguido en frecuencia por linfoma y carcinoma metastásico). Diagnóstico: clínica resultante de detención de retorno venoso de cabeza, cuello y tórax alto: congestión venosa cervical, plétora, edema facial y de miembros superiores, cianosis, disnea, edema laríngeo, etc. Rx simple de tórax: ensanchamiento mediastínico. Lo verdaderamente importante es llegar al diagnóstico histológico de la causa. Tratamiento: oxigenoterapia, esteroides, diuréticos y disminución del aporte de sodio en la dieta. Radioterapia en situaciones de emergencia y en procesos tumorales no quimiosensibles. Cirugía si fracasara radio y quimioterapia, o en procesos de naturaleza benigna. MEDIASTINITIS Mediastinitis aguda Postesternotomía Tras cirugía torácica o cardiaca, por contaminación e infec1812
ción de la herida quirúrgica o colecciones hemáticas mal drenadas. Gérmenes más a menudo responsables: S. aureus y epidermidis. Clínica de sepsis precedida o no de síntomas locales de tipo inflamatorio. Tratamiento quirúrgico de drenaje y desbridamiento amplios, junto con antibióticoterapia (penicilinas sintéticas resistentes a penicilinasa, vancomicina). Perforación esofágica Debida a traumatismos cerrados o abiertos que conlleven la lesión del esófago, ingesta de cuerpos extraños, yatrogénica tras manipulaciones esofágicas, o en el seno de un síndrome de Boerhaave. Clínica: dolor torácico, enfisema mediastínico y/o subcutáneo, disnea, grave afectación del estado general, fiebre y signos analíticos de cuadro séptico. Rx simple de tórax muestra enfisema, posible presencia de derrame pleuropericárdico y de cuerpos extraños radiopacos. La prueba diagnóstica princeps es el contraste baritado que pondrá en evidencia la fuga si existe. Tratamiento quirúrgico: sutura precoz de la fístula si se efectua en las primeras 24 h., o drenaje torácico y mediastínico amplio con exclusión esofágica y yeyunostomía para nutrición enteral, si es posterior. Mediastinitis necrotizante descendente Generalmente a partir de infecciones orofaríngeas (odontó-
CIRUGIA TORACICA Y MAMA
genas, abscesos peritonsilares y retrofaríngeos, angina de Ludwing y perforaciones faríngeas yatrogénicas). Gérmenes aerobios gramnegativos y anaerobios. El foco de infección se propaga a través de las vainas carotídeas y de espacios peritraqueales y retroviscerales hacia los compartimentos anterior y visceral. Clínica: dolor, hinchazón y tumefacción cervicales, disfagia y sintomatología séptica, todo ello entre 12h y 15 días siguientes al cuadro clínico del foco primario. Diagnóstico: clínico. Rx de tórax: ensanchamiento retrocervical y mediastínico, niveles hidroaéreos, enfisema mediastínico, derrame pleural y/o pericárdico. El CT es la prueba complementaria más útil. Tratamiento: quirúrgico, agresivo y precoz. Incluye cervicotomía, mediastinotomía y/o toracotomía y drenaje subxifoideo y antibioticoterapia. Mediastinitis crónica esclerosante Proceso inflamatorio crónico con exagerada tendencia a la fibrosis dentro del compartimento visceral del mediastino, con la consiguiente compresión de las estructuras contenidas en el mismo. Etiología: Infecciosa: micótica (aspergilus, histoplasma y criptococo), micobacterias, bacterias (nocardia, actinomices). Otros: sarcoidosis, fiebre reumática, neoplasias, traumatismos, fármacos e idiopática. Clínica: el síndrome más frecuente es el de vena cava superior; también aparecen disfagia, hemoptisis, tos y estridor. Curso generalmente autolimitado, pero puede ser progresivamente incapacitante y mortal. Anatomía patológica: masa de tejido fibroso hialinizado que atrapa e infiltra las estructuras adyacentes. Diagnóstico: radiológico: Rx simple de tórax y CT. Tratamiento: meramente paliativo de descompresión o bypass, salvo en caso de infección por micobacterias u hongos. QUISTES Y TUMORES Los tumores mediastínicos más comunes por orden decreciente en frecuencia son los siguientes: Neurogénicos, Tímicos, Quistes, Linfomas y Células germinales. En la tabla II se muestran la distribución de los tumores mediastínicos por compartimentos y frecuencias de aparición, siendo el compartimento anterosuperior en el que más frecuentemente asientan tumores (54%) y en el que más frecuente es encontrar un tumor maligno (59%). El tumor maligno más frecuente en el mediastino es el linfoma. En la tabla III se indican los distintos síndromes clínicos originados por las secreciones hormonales de estos tumores. A continuación haremos mención a determinados datos significativos de los tumores más frecuentes.
28 11 ¿ Cuál de los siguientes circunstancias no se incluye entre las indicaciones quirúrgicas del tratamiento del neumotórax espontáneo?: 1. 2. 3. 4. 5.
Segundo episodio de neumotórax espontáneo. Persistencia de fuga aérea a traves de drenaje torácico durante mas de 5-7 días. Profesión submarinista y primer episodio de neumotórax espontáneo. Neumotórax espontáneo bilateral sincrónico. Neumotórax espontáneo mayor del 80 %.
12 Una de las siguientes afirmaciones no es correcta: 1. 2. 3. 4. 5.
Algunos hemotórax estériles pueden reabsorberse. Uno de los criterios analíticos del empiema pleural es pH del líquido pleural menor de 7,2. La causa mas frecuente de quilotórax son traumatismos y tumores. El neumotórax catamenial es más frecuentemente derecho. El tratamiento del mesotelioma difuso es fundamentalmente quirúrgico.
13 La causa más frecuente de síndrome de vena cava superior es: 1. 2. 3. 4. 5.
Linfoma. Tuberculosis. Carcinoma broncogénico. Timoma. Histoplasmosis.
14 Ante la sospecha de perforación esofágica la prueba diagnóstica princeps es: 1. 2. 3. 4. 5.
Rx tórax. Esofagoscopia. Esofagograma baritado. CT tórax. Laparotomía exploradora.
15 Los tumores mediastínicos más frecuentes son: 1. 2. 3. 4. 5.
Neurogénico. Linfoma. Timoma. Sarcoma. Carcinoma.
Neurogénicos RESPUESTAS: 11: 5; 12: 5; 13: 3; 14: 3; 15: 1.
A menudo asintomáticos, suelen ser hallazgos radiológicos.
1813
MEDIASTINO
TABLA II Distribución de los tumores mediastínicos en los diferentes compartimentos. Frecuencias de aparición
Tipo de quiste o tumor Mediastino anterosuperior Neoplasias tímicas Linfomas Tumores de células germinales Benigno Maligno Carcinoma Quistes Mesenquimal Endocrino Otros
31% 23% 17% 9% 8% 13% 6% 4% 5% 1%
Mediastino medio Quistes Linfomas Mesenquimal Carcinoma Otros
61% 20% 8% 6% 5%
Mediastino posterior Neurogénicos Benignos Malignos Quistes Mesenquimal Endocrino Otros
52% 40% 12% 32% 10% 2% 4%
10% de ellos se introducen en el canal medular. El más frecuente es el neurilemoma, seguido del neurofibroma, ambos tienen tratamiento resectivo quirúrgico curativo. Otros son el neurosarcoma, de mal pronóstico pese a la resección; el ganglioneuroma, más frecuente en niños, de situación paravertebral y tratamiento quirúrgico; el ganglioneuroblastoma, cuyos estadios I y II se curan con la cirugía; el neuroblastoma, de origen simpático, asociado a síndromes paraneoplásicos tipo feocromocitoma y que presenta regresiones espontáneas, y el paraganglioma, que constituye en esta localización el 2% de los feocromocitomas y su mejor tratamiento es la cirugía. 1814
Porcentaje
Timoma El tumor más frecuente en el mediastino anterosuperior. Tiene variedades de predominio epitelial, linfocitario y mixto o fusocelular. Tiene dos picos de incidencia en los 30 y los 50 años. Se asocia a multitud de síndromes clínicos de trasfondo autoinmune, el más frecuente de ellos la Miastenia gravis, que aparece en cerca del 50% de los timomas, de forma significativa en los pacientes de más edad y acompañando a formas más frecuentemente benignas de estos tumores. La benignidad o malignidad de estos tumores se basa sobre todo en el aspecto invasivo que muestren en el momento de la cirugía, siendo ésta su tratamiento de elección asociada a la
CIRUGIA TORACICA Y MAMA
28
radioterapia. Se obtienen supervivencias mayores del 80% a los 5 años
16
Tumores de células germinales
El compartimento del mediastino donde más frecuentemente se localizan tumores y en el que además son más frecuentemente malignos es:
Linfomas El mediastino se afecta en el 70% de los linfomas, que suelen ser sintomáticos. Carcinomas primarios De origen desconocido, el más frecuente es el de tipo células grandes indiferenciado y su pronóstico es infausto pese a cualquier tratamiento. Tumores endocrinos Incluyen los tiroideos, tanto ectópicos como por crecimiento subesternal, rara vez son captantes y rara vez son malignos; los paratiroideos, más frecuentemente en mediastino anterosuperior (timo) que en posterior (paraesofágicos) y de tratamiento resectivo, y los carcinoides, que provienen de la células de Kultchisky alojadas en el timo, no suelen mostrar síndrome carcinoide y sí sin embargo el de Cushing y cuyo tratamiento más recomendado es el quirúrgico. Quistes primarios — Broncogénicos: son los más frecuentes. En general asintomáticos. Tapizados de epitelio respiratorio ciliado. Rara vez en contacto con la luz del árbol traqueobronquial. La cirugía proporciona el diagnóstico definitivo, alivia los síntomas y previene complicaciones y las rarísimas malignizaciones. — Pericárdicos: Los segundos en frecuencia. Habitual-
1. 2. 3. 4. 5.
Visceral. Posterior. Anterosuperior. Intermedio. Inferior.
17 Una de la siguiente afirmaciones no es correcta: 1. 2. 3. 4. 5.
El timoma es el tumor más frecuente en el mediastino anterosuperior El timoma puede acompañarse de miastenia gravis hasta en el 50% de las ocasiones El 30 % de las miastenias gravis se asocian a timoma En el tratamiento del timoma se obtienen supervivencias de hasta el 80% a los 5 años Existen dos picos de incidencia en la miastenia gravis: a los 30 y a los 50 años
18 ¿Cuál de los siguientes tumores mediastínicos raramente producen BetaHCG, nunca Alfafetoproteína y cuyo tratamiento es la cirugía y/o radioterapia?: 1. 2. 3. 4. 5.
Coriocarcinoma. Teratoma maligno. Carcinoma de células embrionarias. Seminoma. Teratoma.
19 ¿Cuál de las siguientes regiones ganglionares no es accesible a la mediastinoscopia?: 1. 2. 3. 4. 5.
Paratraqueal derecha alta. Paratraqueal derecha baja. Paratraqueal izquierda. Ventana aorto pulmonar. Paraesofágicas.
20 ¿Cuál de las siguientes situaciones no constituye indicación de mediastinotomía?: 1. 2. 3. 4. 5.
Biopsia ganglionar ventana aortopulmonar. Biopsia ganglionar en región prevascular. Biopsia de tumor mediastino anterosuperior. Biopsia ganglionar en región paratraqueal derecha. Estadificación carcinoma broncogénico de lóbulo superior izquierdo.
RESPUESTAS: 16: 3; 17: 3; 18: 4; 19: 5; 20: 4.
Son idénticos a los tumores de las gónadas, aunque no son metástasis de ellos ni están relacionados. Incluye los teratomas, típicos del anterosuperior, en la 2-3 década, y cuyo grado de malignidad y tratamiento se establecen con la cirugía. De entre los malignos podemos diferenciar por una parte los seminomas, que producen gonadotropina coriónica muy raramente y nunca alfa fetoproteína, constituyen el 50% de estos tumores, invaden localmente y su tratamiento es la cirugía siempre que puedan ser resecados completamente dado que son también radiosensibles. Y por otra los no seminomatosos, entre los que se incluyen el coriocarcinoma, carcinoma de células embrionarias, teratoma maligno y el del saco vitelino. Estos tumores segregan una o las dos sustancias mencionadas anteriormente, son más agresivos y menos radiosensibles, sintomáticos, con alteraciones cromosómicas y diseminación metastásica en el momento del diagnóstico, por lo que rara vez se puede hacer una resección completa y el papel de la cirugía es aquí, de tipo diagnóstico-biópsico y adyuvante de la quimioterapia.
1815
MEDIASTINO
TABLA III Síndromes sistémicos causados por tumores mediastínicos productores de hormonas
Síndrome
Tumor
Hipertensión Hipoglucemia Diarrea Hipercalcemia Tirotoxicosis Ginecomastia
Feocromocitoma, quemodectoma, ganglioneuroma, neuroblastoma. Mesotelioma, teratoma, fibrosarcoma, neurosarcoma. Ganglioneuroma, neuroblastoma, neurofibroma. Adenoma/carcinoma paratiroideo, enfermedad de Hodgkin. Adenoma/carcinoma tiroideo. Tumores de células germinales no seminomatosos.
mente situados en el ángulo pericardiofrénico, sobre todo derecho. La cirugía tiene el mismo papel que en los anteriores y los siguientes. — Entéricos: Tienen su origen en las divisiones del intestino primitivo y se encuentran siempre cercanos al esófago.
TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA MIASTENIA GRAVIS En principio se indica tratamiento quirúrgico en cuanto aparecen síntomas generalizados, esto es, a partir del estadio II de Osserman. El tratamiento consiste en la timectomía, recalcando el hecho de que para que ésta sea efectiva ha de ser completa. No se conoce exactamente el mecanismo por el cual la timectomía mejora la miastenia. Las vías de abordaje son variadas e incluyen la cervicotomía transversa, la esternotomía media parcial o total asociada o no a la cervicotomía y últimamente se comienza a abordar mediante videotoracoscopia. Los resultados de la cirugía son: 57-86% de mejorías clínicas, algunas aparecen de 3 a 5 años después de realizada la timectomía, y 20-36% de remisiones permanentes .
1816
TECNICAS DE ABORDAJE QUIRURGICO Mediastinoscopia Técnica útil para la biopsia del mediastino visceral y anterosuperior, a través de una incisión de 5 cm. a nivel del yugulum esternal bajo anestesia general. Indicaciones: Diagnóstico de procesos inflamatorios y/o neoplásicos de mediastino anterosuperior. Estadiaje y valoración de resecabilidad de neoplasias pulmonares mediante biopsia de ganglios paratraqueales superiores e inferiores, derechos e izquierdos, traqueobronquiales de ambos lados y subcarinales anteriores. Mediastinostomía Acceso paraesternal para la exposición del mediastino anterosuperior. Indicaciones: Biopsia diagnóstica de lesiones en mediastino anterior y superior, sobre todo izquierdo. Evaluación de resecabilidad y estadificación de neoplasias pulmonares, sobre todo del lóbulo superior izquierdo, mediante biopsia de ganglios de ventana aortopulmonar y prevasculares. Otros accesos: esternotomía media, toracotomía anterolateral, axilar y posterolateral.
Capítulo V
PULMON
Indice Tratamiento quirúrgico de procesos inflamatorios Neoplasias
TRATAMIENTO QUIRURGICO DE PROCESOS INFLAMATORIOS Tuberculosis La resección quirúrgica constituye hoy día el tratamiento quirúrgico de elección en la tuberculosis pulmonar. La resección ha de ser preferentemente de tipo lobectomía o neumonectomía, esto es, con sutura sobre algún bronquio principal o lobar. Las indicaciones de la resección pulmonar en la tuberculosis son las siguientes: — Baciloscopia positiva tras 6 meses de tratamiento correcto médico en presencia de lesión cavitada localizada. — Infección por gérmenes multirresistentes en presencia de lesión cavitada localizada. — Lesión tuberculosa en forma de masa. — Hemoptisis importante. — Fístula broncopleural. — Pacientes con lesiones cavitadas localizadas que no van a seguir el tratamiento médico adecuado.
Cirugía del tromboembolismo pulmonar
— Pulmón destruido totalmente y atrapado. Las diversas formas de colapsoterapia están hoy obsoletas y la toracoplastia se reserva para situaciones en las que el paciente, que por otra parte tendría indicación de resección, no está en condiciones de tolerar la cirugía. Hidatidosis La localización de los quistes es preferencialmente en lóbulos inferiores, rara vez son sintomáticos, suelen ser hallazgos radiológicos ocasionales. Todos ellos tienen indicación quirúrgica de resección por el peligro que supone su rotura espontánea o traumática. El tratamiento consiste en la enucleación del mismo, no hay adherencias firmes entre el quiste y la periquística (tejido pulmonar comprimido por el crecimiento quístico). Dependiendo del espacio muerto que deje la enucleación del mismo habrá que realizar o no una resección del lecho. Bronquiectasias El diagnóstico se realiza actualmente con la CT de alta resolución, aunque todavía tiene su papel en situaciones específi1817
PULMON
TABLA IV Clasificación internacional del carcinoma broncogénico (Mountain)
Tumor primario (T) TX: tumor probado por la presencia de células malignas en secreciones broncopulmonares, pero no visualizado radológica o broncoscópicamente. T0: sin evidencia de tumor primario. TIS: carcinoma in situ. T1: tumor cuyo diámetro mayor es de 3 cm. o menor, rodeado por pulmón o pleura visceral, y sin evidencia de invasión proximal a un bronquio lobar en broncoscopia1. T2: tumor cuyo diámetro mayor sea superior a 3 cm., o un tumor de cualquier tamaño que invade la pleura visceral, presente atelectalasias o neumonitis obstructivas asociadas, para extenderse hasta la región hiliar. En la broncoscopia, la extensión más proximal demostrable del tumor debe estar en un bronquio lobar o a menos de 2 cm. distal de la carina principal. Cualquier atelectasia o neumonitis obstructiva asociada debe afectar a menos que un pulmón entero. T3: tumor de cualquier tamaño, con extensión directa hacia la pared torácica (incluyendo tumores del sulcus superior), diafragma, la pleura mediastínica o el pericardio, sin afectación del corazón, grandes vasos, tráquea, esófago o cuerpo vertebral, o un tumor en el bronquio principal en los 2 cm. cercanos a la carina, pero sin invasión de esta última. T4: tumor de cualquier tamaño, con invasión del mediastino o que afecta al corazón, grandes vasos, tráquea, esófago, cuerpo vertebral o carina, o presencia de derrame pleural maligno2. Afectación ganglionar (N) N0: no se demuestran metástasis en adenopatías regionales. N1: metástasis en adenopatías peribronquiales o de la región hilar homolateral, o ambas, incluyendo la extensión directa. N2: metástasis en adenopatías mediastínicas homolaterales y subcarinales. N3: metástasis en adenopatías mediastínicas contralaterales, hiliares contralaterales, o en adenopatías de la región escalénica o supraclavicular homolateral o contralateral. Metástasis a distancia (M) M0: sin metástasis a distancia conocidas. M1: metástasis a distancia presentes. Especifíquense los lugares.
1. 2.
Se clasifica como T1 el infrecuente tumor superficial de cualquier tamaño, en el que el componente invasivo está limitado a la pared bronquial y que puede extenderse de forma proximal al bronquio principal. La mayoría de los derrames pleurales asociados con cáncer de pulmón se deben al tumor. Sin embargo, hay algunos pocos pacientes en los que el examen citopatológico repetido (>1) del líquido pleural es negativo para tumor, el líquido no es hemorrágico y no constituye un exudado. En los casos en que estos elementos y el juicio clínico indican que el derrame pleural no está relacionado con el tumor, el paciente debe ser clasificado como T1, T2 y T3, excluyendo el derrame pleural como un elemento de clasificación.
cas y dudosas la broncografía. El tratamiento quirúrgico es de resección y se halla indicado si existen síntomas persistentes pese a un tratamiento médico adecuado y si las bronquiecta1818
sias son localizadas, ya sea uni o bilateralmente. Las resecciones han de ser lo más económicas posibles, abordando primero las zonas más afectas y con el paciente intubado
CIRUGIA TORACICA Y MAMA
orotraquealmente con un tubo de doble luz, con el fín de evitar el paso de secreciones al pulmón contralateral en el transcurso de la intervención. Absceso pulmonar Se define como una zona localizada de supuración y/o cavitación del parénquima pulmonar. En su etiología participan la tuberculosis, micosis, bronquiectasias, infarto pulmonar, las neoplasias y los estados de inmunodeficiencia. Su patogenia se relaciona con la aspiración de secreciones sépticas de la orofaringe hacia el pulmón, de ahí que la zona más frecuente de localización en el pulmón sea el segmento apical y posterior del lóbulo superior derecho, que es el más declive cuando el sujeto se halla en decúbito supino. Los agentes más frecuentemente indicados son los anaerobios, estreptococo, estafilococo y gramnegativos. El tratamiento debe ser en principio médico, con la clidamicina como protagonista, quedando la cirugía de resección para el tratamiento de las complicaciones, como es el caso de hemoptisis importantes, no respuesta adecuada al tratamiento médico o la presencia de cavidades de paredes gruesas y gran tamaño (>6 cm.).
28 21 Una de las siguientes afirmaciones no es cierta en cuanto al tratamiento quirúrgico de la tuberculosis: 1. 2. 3. 4. 5.
El tratamiento quirúrgico de la tuberculosis pulmonar es fundamentalmente resectivo. Una de la indicaciones es la infección por gérmenes multirresistentes en presencia de lesión cavitada localizada. La hemoptisis importante constituye una de sus indicaciones. La lesión cavitada constituye siempre indicación quirúrgica. Las técnicas de colapsoterapia se encuentran prácticamente obsoletas.
22 ¿Cuál de los siguientes asertos no es correcto?: 1. 2. 3. 4. 5.
Micosis
La indicación de resección de las bronquiectasias viene dada por la localización de las mismas La hidatidosis pulmonar sólo debe ser intervenida quirúrgicamente si es sintomática El tratamiento del absceso pulmonar es fundamentalmente médico, no quirúrgico El tratamiento del micetoma es fundamentalmente quirúrgico resectivo Actualmente el diagnóstico de las bronquiectasis se lleva a cabo con CT de alta resolución
23 El tratamiento quirúrgico de las micosis pulmonares es de tipo resectivo en bloque englobando la lesión, y se halla indicado en las siguientes situaciones: en cavitaciones > de 3 cm., crecientes o de paredes gruesas, lesiones cavitadas rotas, en pacientes inmunosuprimidos o en presencia de hemoptisis importantes, recurrentes o persistentes. NEOPLASIAS
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta acerca del carcinoide bronquial?: 1. 2. 3. 4. 5.
Es el menos frecuente de los adenomas bronquiales. El 15 % de ellos son atípicos, de comportamiento agresivo. Los síntomas se derivan fundamentalmente del síndrome carcinoide. El tratamiento se basa en la radioterapia. Su pronóstico es infausto.
24 Carcinoide Constituye el 83% de los adenomas bronquiales y del 0,6 2% de los tumores carcinoides. Se desarrollan a partir de células argentafines neuroendocrinas de la mucosa bronquial (células de Kulchitsky), integradas en el sistema APUD, que segregan sustancias de tipo neuroendocrino. El 15% de ellos se comportan de forma agresiva, son también llamados atípicos. Suelen ser perféricos en su localización y de morfodinamia maligna. El síndrome carcinoide tan sólo aparece en el 3% de los tumores, siendo los síntomas más frecuentes los derivados de la obstrucción bronquial. El tratamiento consiste en la resección quirúrgica, siempre que sea posible de tipo conservador broncoplástico si es del tipo benigno. El maligno ha de ser tratado como cualquier carcinoma de pulmón añadiendo linfanectomía. El pronóstico es de supervivencias cercanas al 95% en los benignos resecados y del 60% en los malignos resecados.
¿En qué estadio no se encuentra indicada la cirugía con intención curativa en el tratamiento del carcinoma broncogénico no microcítico?: 1. 2. 3. 4. 5.
I. II. IIIa. IIIb. En todos.
25 A partir de qué cifras de FEV1 postoperatorio predecible contraindicaría una resección pulmonar: 1. 2. 3. 4. 5.
800 cc. 1.200 cc. 1.500 cc. 1.800 cc. 2.000 cc.
RESPUESTAS: 21: 4; 22: 2; 23: 2; 24: 4; 25: 1.
Tumores benignos. Adenomas bronquiales
1819
PULMON
TABLA V Estadiaje del carcinoma broncogénico
Carcinoma oculto
Tx
N0
M0
Estadio 0
TIS (Carcinoma in situ) T1 T2 T1 T2 T3 T3 T1-3 Cualquier T T4 Cualquier T
N0 N0 N1 N1 N0 N1 N2 N3 Cualquier N Cualquier N
M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
Estadio I Estadio II Estadio III-A
Estadio III-B Estadio IV
Carcinoma adenoide quístico Son también conocidos como cilindromas. Constituyen el 12% de los adenomas bronquiales y son más frecuentemente malignos que los carcinoides. Infiltran la submucosa y presentan tres patrones histológicos que de mayor a menor diferenciación se denominan tubular, cribiforme y sólido Su tratamiento es la resección quirúrgica con linfadenectomía y el pronóstico una vez resecados es bueno. Carcinoma mucoepidermoide 1-5% de los adenomas. Constituido por una mezcla de tipos celulares mucosos, epidermoides e intermedios. Existen formas de bajo y alto grado de malignidad, siendo las primeras más frecuentes. El tratamiento quirúrgico resectivo proporciona supervivencias del 95% en las formas de bajo grado y del 60% en las de alto grado de malignidad.
nulosas. Su resección quirúrgica proporciona el diagnóstico y tratamiento definitivos. Tumores nerviosos Neurinoma, neurofibroma y neurilemoma. Su resección quirúrgica proporciona el diagnóstico y tratamiento definitivos. Otros Hamartoma: el tumor benigno más frecuente del pulmón. Constituye el 8% de todos los nódulos pulmonares solitarios del pulmón. Se han desccrito malignizaciones; teratoma, chemodectoma, tumor de células claras, timoma, histiocitoma, pseudolinfoma, xantoma y amiloidoma. Su resección quirúrgica proporciona el diagnóstico y tratamiento definitivos. Cirugía en el carcinoma broncogénico
Tumores epiteliales
Carcinoma broncogénico no microcítico
Papiloma, pólipos y tumorlets (lesiones proliferativas de células argentafines). Su resección quirúrgica proporciona el diagnóstico y tratamiento definitivos.
La única esperanza de curación de estos tumores viene de mano de la cirugía. Estos tumores incluyen las variedades epidermoide, Adenocarcinoma e Indiferenciado de Células Grandes. La estadificación se expresa en las tablas IV y V. La irresecabilidad viene dada por los criterios que sitúen a la enfermedad en estadio IIIb o IV. De entre los criterios que afectan a la operabilidad de los pacientes y que les convierten en candidatos de riesgo prohibi-
Tumores mesenquimales Hemangioma, linfangioma, fístula A-V, hemangiopericitoma, fibroma, condroma, lipoma, leiomioma, tumor de células gra1820
CIRUGIA TORACICA Y MAMA
Cirugía resectiva — Con intención curativa: En los Estadios Clínicos I, II, y IIIa por T3. En el tumor de Pancoast tras la radioterapia. Indicación controvertida en el Estadio Clínico IIIa por N2. Parece que hay consenso en la utilización de quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía, para lo cual es necesaria la confirmación histológica de la afectación ganglionar mediante punciones, mediastinoscopia; mediastinotomía. Se realizan resecciones, en principio no menores que lobectomía, y se debe realizar linfadenectomía mediastínica. No se debe llevar a cabo en los Estadios Clínicos IIIb y IV, salvo en el caso de la metástasis craneal, única resecable. Existe por otra parte un papel de la cirugía adyuvante en los pacientes que respondieron a la quimioterapia encuadrados en el Estadio IIIb. — Con intención paliativa: Se lleva a cabo poco frecuentemente. En caso de abscesos o hemoptisis de difícil manejo. Hoy día no tiene sentido la cirugía de reducción de masa tumoral (debulking). Toracotomía exploradora Se lleva a cabo en los escasos casos de resecabilidad dudosa preoperatoria. Cirugía en el carcinoma broncogénico microcítico Tiene indicación de cirugía resectiva los casos de estadios localizados sin adenopatías (I y II), seguido de Quimioterapia, conocida la estirpe histológica preoperatoriamente y aquellos casos en que ésta se conoce intraoperatoriamente y el tumor es resecable. Cirugía de las metástasis pulmonares Alrededor del 10-20% de los pacientes con metástasis pulmonares tienen éstas confinadas únicamente al pulmón. Los requisitos necesarios para que la enfermedad metastásica del pulmón sea resecable son : Todas las metástasis han de ser resecables, el paciente esté en condiciones de tolerar la resección, el tumor primario ha de estar controlado (esto es, que no haya metástasis en otro lugar) y la enfermedad no sea abordable por otros métodos. La valoración diagnóstica debe incluir necesariamente el CT y si la enfermedad es bilateral se podrá abordar por esternoto-
28 26 ¿Cuál de los siguientes factores no afecta al pronóstico en la resección quirúrgica de las metástasis pulmonares?: 1. 2. 3. 4. 5.
El tipo del tumor primario. El número de metástasis. El lado afecto. El intervalo libre de enfermedad entre el tumor primario y la aparición de metástasis. La bilateralidad.
27 Una de las siguientes afirmaciones es falsa: 1. 2. 3. 4. 5.
El carcinoma broncogénico microcítico tiene indicación de resección si es localizado y no era conocida la histología preoperatoriamente. Se deben resecar las metástasis pulmonares si el tumor primitivo está controlado y las metástasis son todas resecables. El tratamiento del tumor de Pancoast es inicialmente la radioterapia. El estadio IIIa por N2 en el carcinoma broncogénico no microcítico tiene mejor pronóstico que el estadio IIIa por T3. El abordaje bilateral de las metástasis pulmonares se puede llevar a cabo mediante esternotomia media.
28 ¿Qué método considera más eficaz, actualmente, en el diagnóstico de las bronquiectasias?: 1. 2. 3. 4. 5.
Broncografía. RMN. CT alta resolución. Rx tórax. Ecografía.
29 Con respecto a la hidatidosis pulmonar, no es cierto que: 1. 2. 3. 4. 5.
Localización más frecuente en lóbulos inferiores. Más frecuentemente sintomáticas. Siempre tienen indicación quirúrgica. En algún caso, puede ser necesario realizar resecciones segmentarias. No hya adherencias firmes entre quística y periquística, lo que permite la enucleación.
30 La afectación tumoral de las adenopatías de la región escalénica homo o contralateral suponen en la estadificación del Ca broncogénico la calificación de: 1. 2. 3. 4. 5.
T4. N2. N3. IIIa. M1.
RESPUESTAS: 26: 3; 27: 4; 28: 3; 29: 2; 30: 3.
tivo para esta cirugía cabe mencionar los siguientes: infarto agudo de miocardio en los 6 meses previos, insuficiencia cardiaca congestiva, índice de Karnofsky < 20, FEV1 postoperatorio predecible < 800-1.000 c.c, Pa CO2 basal > 45 mmHg., hipertensión arterial pulmonar en reposo y fracción de eyección <30%. Las indicaciones del tratamiento quirúrgico de estos tipos tumorales son las siguientes:
1821
PULMON
mía o por toracotomía anterior bilateral transversa, si lo fuere unilateral por toracotomía, realizando siempre resecciones lo más económicas posibles. De entre los factores que gravan el pronóstico se encuentran: el tipo de tumor primario, el número de metástasis, la bilateralidad de las mismas y el intervalo libre de enfermedad entre el tumor primario y la aparición de las metástasis. La supervivencia tras la resección alcanza valores del 30-40% a los 5 años. Existen las metástasis endobronquiales, que son poco frecuentes y suelen provenir de riñón, mama y colon. CIRUGIA DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Interrupción de la vena cava inferior: mediante ligadura, pli-
1822
catura, clip o la colocación de un paraguas intravascular por vía transyugular o transfemoral. Sus indicaciones son las contraindicaciones de la anticoagulación, las recurrencias pese al tratamiento anticoagulante correcto, la hipertensión pulmonar y post embolectomía pulmonar. Embolectomía pulmonar: La indicación se da en los pacientes con hipotensión refractaria y persistente pese al tratamiento de resucitación con incuestionable embolismo pulmonar masivo demostrado por angiografia o gammagrafia. Se lleva a cabo bajo circulación extracorpórea, siendo extraídos los trombos con la ayuda del catéter-balón de Fogarty. Sus complicaciones más frecuentes son la hemorrgia bronquial y el edema de reperfusión. Se consiguen de un 30 - 70% de supervivencias.
Capítulo VI
TRAUMATISMOS T ORACICOS Indice Introducción Lesiones de la pared tóracica Lesiones del pulmón Lesiones de la tráquea y bronquios
Lesiones de corazón y grandes vasos Lesiones del diafragma Lesiones del esófago
Dr. OSCAR GONZALEZ LOPEZ Dr. FLORENTINO HERNANDO TRENCHO
INTRODUCCION La cuarta parte de las muertes por traumatismos son debidas al traumatismo torácico. Menos del 10% de los traumatismos de tórax requieren toracotomía. Se clasifican en abiertos o penetrantes, más del 80% cursan con hemotórax y prácticamente el 100% con neumotórax, y cerrados, cuyo mecanismo de producción es la desaceleración brusca o el golpe directo. LESIONES DE LA PARED TORACICA — Fracturas costales: Es la lesión más frecuente. La lesión de las primeras costillas se asocia frecuentemente a lesiones vasculares (14% de ellas se asocian a fracturas de la primera costilla). La clínica es de dolor a la inspiración y el tratamiento estriba en la analgesia y la fisioterapia respiratoria. — Volet costal: movimiento de respiración paradójica que conduce a una hipoventilación sintomática. Se produce cuando existen más de 4 arcos costales rotos anterior y posteriormente (bifocales) o si existen 4-5
anteriores bilaterales. Puede no ser reconocido en el paciente consciente y su tratamiento suele ser la ventilación mecánica (fijación interna), aunque si el paciente es intervenido por otra razón o el único impedimento para su desconexión es el volet, el paciente debe ser operado y llevar a cabo una fijación externa. — Neumotórax abierto: al producirse una herida de más diámetro que la laringe. Debido al mecanismo valvular cada vez entra más aire. Su tratamiento consiste en hacerlo cerrado y drenarlo. LESIONES DEL PULMON Contusión pulmonar: supone un descenso de la compliance pulmonar y aumento de la barrera alvéolo-capilar. El tratamiento es de soporte de su hipoxemia y procurar balances hídricos negativos. El neumotórax traumático ha de ser drenado siempre. Los criterios de toracotomía urgente por traumatismo torácico se comentan anteriormente. 1823
TRAUMATISMOS TORACICOS
LESIONES DE LA TRAQUEA Y BRONQUIOS 31 La tráquea se rompe en los cerrados a nivel de la carina en su pars membranosa, por compresión aérea con glotis cerrada. Aparecen enfisema mediastínico y subcutáneo, así como neumotórax. El diagnóstico se realiza mediante broncoscopia. El tratamiento es quirúrgico de reparación lo más precozmente posible, sobre todo para evitar estenosis cicatriciales.
El tratamiento del volet costal es: 1. 2. 3. 4. 5.
Siempre quirúrgico. Nunca es quirúrgico. Habitualmente es la ventilación mecánica. Incluye la fijación esterotáxica. Es la analgesia.
LESIONES DE CORAZON Y GRANDES VASOS 32 Contusión cardíaca: Aparece en un 20% de los traumas cerrados, siendo el ventrículo derecho el más frecuentemente Las lesiones diafragmáticas traumáticas: afecto. Se producen arritmias, soplos y dolor torácico. El diag1. Se abordan siempre por toracotomía. nóstico se confirma con el ecocardiograma y el tratamiento es 2. Se abordan siempre por laparotomía. de soporte. 3. Rara vez pasan inadvertidas en el momento agudo. 4. Suelen asociarse a otras lesiones abdominales. Taponamiento: Se produce más frecuentemente en los 5. Son menos frecuentes en el lado izquierdo. abiertos. 150 ml. ya producen alteraciones hemodinámicas. Aparece la tríada de Beck: distensión de venas del cuello, disminucion de los ruidos cardiacos e hipotensión. El tratamiento inmediato es la pericardiocentesis. Aorta: La mayoria son fatales. El diagnóstico se lleva a cabo 33 por el ensanchamiento mediastínico en la radiografia simple, ¿Cuál es la región traqueal más frecuentemente afecta en los traumala pérdida del contorno habitual, arteriografia etc. El tratatismos torácicos cerrados?: miento es de reparación primaria o la utilización de prótesis , 1. Subcricoideo. sobre todo de polifluoroetileno 2. Tercio medio. LESIONES DEL DIAFRAGMA
3. 4. 5.
Carina, pars membranosa. Tercio proximal. Ninguna especialmente.
Suelen pasar inadvertidas en el momento agudo. El 85% de ellas tienen lesiones abdominales asociadas y el diagnóstico es accidental durante la laparotomía. La reducción del contenido herniario y la herniorrafia se hace por vía abdominal si es 34 que son recientes, si no por toracotomía. ¿Qué % de los traumatismos torácicos requieren toracotomía urgente?:
LESIONES DEL ESOFAGO
1. 2. 3. 4. 5.
Aparece un dolor agudo y suele ser evidente el neumomediastino en la radiología de toráx. El diagnóstico se basa en la sospecha y en su confirmación con un tránsito baritado. El tratamiento ha de ser idealmente precoz (menos de 6 horas), con el fin de realizar desbridamiento, limpieza y sutura primaria. Los que diagnosticamos tardíamente padecen mediastinitis supurada y el tratamiento consiste en la exclusión esofágica, 35 drenaje mediastínico y posteriormente sustitución esofágica.
90%. 50%. <10%. >70%. Ninguno.
¿Cuál de los siguientes factores es más determinante en el pronóstico de las lesiones traumáticas del esófago?: 1. 2. 3. 4. 5.
Tratamiento antibiótico. Tratamiento quirúrgico. Endoscopia digestiva alta precoz. Tiempo de retraso en instaurar el tratamiento. Tipo de agente traumático.
RESPUESTAS: 31: 3; 32: 4; 33: 3; 34: 3; 35: 4. 1824
Capítulo VII
TRASPLANTE PULMONAR
Indice Trasplante pulmonar
Dra. ANA GOMEZ MARTINEZ
TRASPLANTE PULMONAR Las entidades susceptibles de tratamiento mediante trasplante pulmonar se mencionan en la tabla VI. Los criterios de selección de los candidatos a receptores de un trasplante pulmonar aparecen en la tabla VII.
Hoy día se realizan dos tipos de trasplante pulmonar de forma mayoritaria: el unilateral, que es el más frecuentemente utilizado, acarrea una menor morbimortalidad, se utiliza sobre todo en pacientes jóvenes y para el que es contraindicación formal las enfermedades infecciosas crónicas. El bilateral secuencial se indica en pacientes mayores y de mayor volumen
TABLA VI Enfermedades pulmonares tratadas mediante trasplante pulmonar
Enfisema incluyendo déficit de alfa1-antitripsina. Fibrosis quística. Hipertensión pulmonar. Fibrosis pulmonar idiopática/enfermedades pulmonares intersticiales.
Bronquiolitis obliterante. Granuloma eosinofílico. Linfangiomiomatosis. Sarcoidosis. Bronquiectasias.
1825
TRASPLANTE PULMONAR
TABLA VII Criterios de selección de receptor en trasplante pulmonar
Enfermedades pulmonares en estadios terminales con evidencia de progresión de enfermedad y esperanza de vida inferior a 12-18 meses. Inexistencia de otra enfermedad sistémica. Seguimiento demostrado de regímenes médicos. No contraindicación de inmunosupresión. Psicológicamente estable: no historia reciente de alcoholismo o drogadicción. Debe ser ambulatorio con 02 como se requiera. Abstinencia de tabaco >6 meses. No infecciones extrapulmonares. Ausencia de marcada obesidad. Prednisona a ≤20 mg./día. Trasplante pulmonar unilateral. Edad ≤65 años. No enfermedad pulmonar séptica, como bronquiectasias o fibrosis quística. Trasplante pulmonar bilateral. Edad < 60 años.
corporal, en algunas situaciones de obstrucción crónica al flujo aéreo y toleran mejor la bronquiolitis obliterante, que constituye la limitación de la supervivencia del trasplante a largo plazo (40-50% de los supervivientes a largo plazo la padecen). Los criterios de selección del donante se establecen en la
tabla VIII. Cabe señalar que tan sólo menos del 25% de los donantes múltiples de órganos son fuente de pulmones para trasplantar. La supervivencia del trasplante pulmonar se encuentra hoy día alrededor del 60% a los 5 años.
TABLA VIII Criterios de selección de donante
Edad< 55 años. Compatibilidad ABO. Radiografía de tórax, clara. Ajuste de tamaños adecuado. ≤ 20 cajetillas/año. No traumatismos torácicos significativos. No aspiración/sepsis. Datos de Gram y cultivo si intubación prolongada. No operación cardiaca/pulmonar previa. Oxigenación: Tensión arterial de oxígeno >300 mmHg. con una FiO2 de 1 y 5 cm. de H2O de PEEP.
1826
CIRUGIA TORACICA Y MAMA
28 36
1. 2. 3. 4. 5.
Fibrosis quística. Bronquiolitis obliterante. Linfangioleiomiomatosis. Hipertensión pulmonar. Distress respiratorio del adulto.
37 ¿Cuál de las siguientes situaciones no es un criterio de selección de receptor en el trasplante pulmonar?: 1. 2. 3. 4. 5.
Enfermedad pulmonar en estadio terminal. No contraindicación de inmunosupresión. Abstinencia de tabaco. Enfermedad pulmonar séptica. Estabilidad psicológica.
38 ¿Cuál de las siguientes situaciones no constituye criterio de selección de donante para trasplante pulmonar?: 1. 2. 3. 4. 5.
Edad menor de 70 años. Compatibilidad ABO. No aspiración o sepsis. PaO2 > de 300 mmHg con FiO2 de 1. Tamaño pulmonar adecuado al receptor.
39 La supervivencia del trasplante pulmonar a los 5 años se encuentra alrededor de: 1. 2. 3. 4. 5.
20 %. 30 %. 10 %. 60 %. 80 %.
40 ¿Cuál de las siguientes aseveraciones es falsa?: 1. 2. 3. 4. 5.
El trasplante pulmonar más frecuentemente utilizado es el bilateral. Las enfermedades infecciosas contraindican el trasplante pulmonar unilateral. La bronquiolitis obliterante constituye la limitación a largo plazo de la supervivencia en el trasplante pulmonar. Menos del 25% de los donantes múltiples se constituyen en donantes de pulmón. Se han descrito recidivas de linfangioleiomiomatosis en pulmones trasplantados.
RESPUESTAS: 36: 5; 37: 4; 38: 1; 39: 4; 40: 1.
Notas
¿Cuál de las siguientes entidades no es susceptible de trasplante pulmonar?:
1827
Capítulo VIII
CIRUGIA DE LA MAMA Indice Alteraciones del desarrollo y de la fisiología Tumores benignos y enfermedades relacionadas
Tumores malignos Cirugía reconstructora y estética
Dr. LUIS DIEZ VALLADARES Dr. FLORENTINO HERNANDO TRANCHO
ALTERACIONES DEL DESARROLLO Y DE LA FISIOLOGIA MAMARIA
estrogénicos o premenstrual y en la mastopatía fibroquística. Muy rara vez la causa es neoplásica.
Ginecomastia
Mastopatía fibroquística
Es la hipertrofia mamaria en el varón. Puede ser de tipo puberal, uni o bilateral y senescente, a menudo bilateral y que se puede ver exagerada por el consumo de determinados fármacos como: digoxina, tiacidas, estrógenos, fenotiacinas y teofilina. También puede constituir una manifestación de enfermedad hepática, renal o de malnutrición. El tratamiento quirúrgico de resección de la mama se realiza si no desaparece espontáneamente o aumentan de tamaño.
Consiste en la asociación de quistes, nódulos mamarios, proliferación estromal e hiperplasia epitelial. Se produce por una respuesta exagerada del estroma y del epitelio a determinadas hormonas y factores de crecimiento.
Telorrea Es muy frecuente. Si aparece por las dos mamas y es de color lechoso se denomina galactorrea y se asocia a aumentos de la prolactina. Cuando aparece de forma unilateral y no es lechosa habrá de descartarse la posibilidad de que sea un carcinoma mamario, sobre todo si es hemorrágico. La causa más frecuente no obstante es el papiloma intraductal solitario. Otras causas son la mastopatía fibroquística y la ectasia quística subareolar, esta última en mujeres mayores. Mastodinia Es más frecuentemente de tipo funcional por tratamientos 1828
Galactocele Quiste, circunscrito, movible, lleno de leche. Acontece tras el cese de la lactancia. Aparece en la zona central bajo el pezón y su tratamiento es la aspiración. Si existieran dificultades en la punción habría de ser resecado. Ausencia e hiperplasias de tejido mamario La amastia y la atelia son muy poco frecuentes. Los rudimentos y las hipertrofias unilaterales son más frecuentes. También son comunes la polimastia y la politelia, siendo poco frecuente el que haya más de un pezón para una sola mama. Más frecuente es el hallar varios pezones supernumerararios a lo largo de la línea de la leche que va desde la axila al pubis, tanto en el varón como en la mujer. El tejido mamario accesorio se suele encontrar por encima de la mama a nivel axilar. El tratamiento qurúrgico de resec-
CIRUGIA TORACICA Y MAMA
ción se lleva acabo si el tamaño es grande, por razones cosméticas o como prevención del aumento de tamaño durante embarazo y lactancia.
28 41 Con respectro a la telorrea es falso:
TUMORES BENIGNOS Y ENFERMEDADES RELACIONADAS
1. 2. 3.
Quistes mamarios
4. 5.
Cavidades recubiertas de epitelio, llenas de líquido, de diferentes tamaños, solitarios o múltiples, que oscilan entre masas palpables y quistes microscópicos. Parece ser que son debidos a la destrucción y dilatación de lóbulos y ductus terminales. Son más frecuentes por encima de los 35 años de edad y hasta la menopausia, siendo infrecuentes por debajo de los 25 y posteriomente a la menopausia. No parece que supongan un mayor riesgo de padecer neoplasias y su diagnóstico se lleva a cabo con la palpación y la mamografia y se confirma con la punción que les sirve de tratamiento.
Es muy poco frecuente. La galactorrea se asocia a aumentos de prolactina. La causa mas frecuente de telorrea hemorrágica es el papiloma intraductal solitario. La telorrea hemorrágica habrá de alertar acerca de un carcinoma. Entre las causas se encuentra la mastopatía fibroquística.
42 ¿Cuál de los siguientes no se asocia a ginecomastia?: 1. 2. 3. 4. 5.
Digoxina. Teofilina. Enfermedad hepática. Paracetamol. Malnutrición.
Fibroadenoma
43
Es un tumor benigno compuesto de elementos epiteliales y estroma. Constituye el segundo tumor sólido más frecuente, por detrás del carcinoma. Se da en la mujer menor de 30 años, y es de consistencia sólida, firme y sin contenido líquido. El tratamiento es la biopsia excisional, que además proporciona el diagnóstico, resecando la mínima cantidad de mama posible mediante incisiones cosméticas. La variedad Juvenil o Gigante es mayor de 5 cm. y es más celular que el típico, su tratamiento es quirúrgico y puede ser diíicil de diferenciar del cistosarcoma phillodes. Los hamartomas y adenomas son clínicamente indistinguibles del fibroadenoma y su diagnóstico y tratamiento es la biopsia excisional.
La mastectomía radical modificada de Patey incluye la resección de los siguientes elementos anatómicos excepto uno, señálelo:
Aparecen más frecuentemente en el tejido subareolar, y la causa no está clara, aunque parece producirse por ectasia ductal subareolar y la obstrucción de conductos mayores. El tratamiento del absceso agudo es en principio conservador con antibioticoterapia; si no revierte, incisión y drenaje, y si fueran recurrentes, la excisión de los conductos subareolares. Las mastitis son celulitis del tejido mamario, constituidas por infecciones ascendentes que comienzan en los ductos subareolares y que suelen ser complicación de la lactancia. Clínicamente aparece eritema, induración, dolor y fluctuación en la zona afecta. El tratamiento ha de ser en principio conservador utilizando técnicas de vaciado de los conductos y la antibioticoterapia.
44 No constituye una contraindicación formal de cirugía conservadora en el cáncer de mama: 1. 2. 3. 4. 5.
Son pólipos verdaderos del epitelio que recubre los conductos. Es más frecuentemente subareolar, menor de 1 cm. Son benignos y no se malignizan. Puede acompañarse de telorrea
Carcinoma in situ menor de 2 cm. Carcinoma en varón. Cistosarcoma filloides. Angiosarcoma. Multicentricidad.
45 ¿Cuál de las siguientes afirmaciones no es correcta?: 1. 2. 3. 4. 5.
Papiloma
Pectoral menor. Mama. Linfadenectomía axilar. Pectoral mayor. Ganglios interpectorales.
La cirugía conservadora de la mama muestra un mayor numero de recidivas que la cirugía radical. El carcinoma inflamatorio se debe tratar en el seno de protocolos multidisciplinarios. El mayor factor de riesgo de padecer un cáncer de mama es haber padecido otro previamente. El tratamiento del carcinoma de mama en los estadios IIIa y IIIb es exclusivamente quirúrgico. La reconstrucción mamaria en la misma intervención que la rescción mamaria no aumenta el número de recidivas.
RESPUESTAS: 41: 1; 42: 4; 43: 4; 44: 1; 45: 4.
Abscesos e infecciones mamarias
1. 2. 3. 4. 5.
1829
CIRUGIA DE LA MAMA
sanguinolenta y su tratamiento es la reseccion del mismo con una incisión subareolar. Lesiones esclerosantes — Adenoma Esclerosante: Aumento del estroma y de los ductus terminales y acinis. Es frecuente y benigno y su diagnóstico diferencial con el carcinoma no suele ser fácil. — Escara radial: Forma parte de un grupo de lesiones esclerosantes complejas y se puede confundir con el carcinoma. — Necrosis grasa: Se da en mamas péndulas muy grasas, a veces se asocia con traumatismos. Es frecuentemente biopsiado por sus síntomas y es benigna. TUMORES MALIGNOS Tan sólo analizaremos aquí el papel de la cirugía en el tratamiento de estos tumores. Otros aspectos importantes de los mismos se tratan en otros lugares de la obra. En su mayor parte el papel de la cirugía está enfocado al tratamiento del carcinoma de mama potencialmente curable, esto es, el confinado a la mama y sus ganglios linfáticos. Procedimientos quirúrgicos — Mastectomía radical (Halsted): resección de mama, ambos pectorales y linfadenectomía axilar completa, a todo lo largo de la vena axilar — Mastectomía radical extendida (Urban): como en el Halsted pero añadiendo la linfadenectomía de la cadena de la mamaria interna y supraclariculares. — Mastectomía radical modificada: preservando el pectoral mayor (Patey), preservando ambos pectorales (Auchincloss) — Cirugía preservadora de la mama: lumpectomías, cuadrantectomías (Veronesi). En las últimas décadas se ha impuesto como técnica estándar las mastectomías radicales modificadas en el tratamiento del carcinoma de mama operable. Indicaciones Las indicaciones generales de la mastectomía son las siguientes: preferencia de la paciente, enfermedad multifocal o
1830
difusa, contraindicaciones médicas, embarazo, presumible pobre resultado cosmético de la lumpectomía, accesibilidad y calidad baja de la radioterapia. Pasemos a analizar las indicaciones más específicas: En los estadios I y II el tratamiento puede ser la mastectomía radical modificada y linfadenectomía axilar o la asociación de cirugía conservadora de la mama, linfadenectomía y radioterapia, siempre que el tumor sea menor de 2 cm. ya que recientes estudios no han mostrado diferencias significativas entre los resultados de ambos regímenes terapéuticos. En los estadios IIIa-IIIb el papel de la cirugía es el de adyuvancia en protocolos de tratamiento multidisciplinarios. En el caso del carcinoma inflamatorio la cirugía se lleva a cabo también posteriormente a la quimioterapia en el seno de protocolos multidisciplinarios que incluyen también la radioterapia. En cuanto al carcinoma in situ Intraductal el tratamiento dependerá del diámetro del tumor y su multicentricidad, esto es mastectomía o cirugía conservadora, dependiendo del tamaño, con o sin radioterapia, y linfadenectomía de territorios ganglionares bajos. En el caso del in situ lobular el tratamiento debe ser la observación informada de la paciente, salvo que la misma decidiera mastectomía, dado que el significado de esta entidad es el de un mayor riesgo de padecer una neoplasia pero no la constituye en sí misma. En el caso del carcinoma de mama en el varón es la mastectomía radical modificada con o sin radioterapia adyuvante y si en la linfadenectomía se encontraran ganglios positivos se asocia quimioterapia. Por lo que respecta a tumores no epiteliales como el angiosarcoma y el cistosarcoma Philloides, la cirugía es el tratamiento de elección y ha de ser de mastectomía sin necesidad de linfadenectomías. CIRUGIA RECONSTRUCTORA Y ESTETICA En principio hay acuerdo en que tras la cirugía de resección la reconstrucción ha de hacerse de inmediato, no en diferido. Se reserva la cirugía diferida (2 años) para aquellas mujeres que no están decididas del todo o en mujeres con riesgos anestésicos. Se utilizan los implantes protésicos de silicona o rellenos de suero salino, los expansores tisulares en casos de escasez de piel nativa y los implantes de tejido autólogo a expensas de dorsal ancho o rectos del abdomen.
CIRUGIA TORACICA Y MAMA
28 BIBLIOGRAFIA
BALIBREA, J. L.: «Tratado de Cirugía». Toray. Sabiston DC. Tratado de Cirugía. Barcelona, 1989. DAVIS, R. D. y PASQUE, M. K.: «Pulmonary Transplantation». Annals of Surgery; 221 (1): 14-28, 1995. DE VITA, V. T.; HELLMAN, S. y ROSEMBERG, S. A.: «Cancer, Principles and Practice of Oncology». Lippincott Company. Philadelphia, 1993. EBERLEIN, T. J.: «Current management of carcinoma of the breast». Annals of Surgery; 220 (2):121-136, 1994. LOPEZ, M. J.: «Special problems in breast cancer therapy». Surgical Clinics of North America; 76: 2, 1996.
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Sección 28
INDICE DE MATERIAS
Absceso pulmonar, 1818 Adenomas bronquiales, 1819 Bochdaleck, 1807 Bronquiectasias, 1817 Carcinoma broncogénico no microcítico, 1820 carcinoma de mama, 1829 Empiema, 1810 Enfisema mediastínico, 1811 Estrecho torácico superior, 1806 Galactocele, 1828 Ginecomastia, 1828 Hemorragia mediastínica, 1811 Hemotórax, 1810 Hernias diafragmáticas, 1807 Hidatidosis, 1817 mastectomía, 1829 Mastodinia, 1828 Mediastinitis, 1812
mediastino, 1811 Mediastinoscopia, 1816 Mediastinostomía, 1816 Mesotelioma, 1810 metástasis pulmonares, 1821 Miastenia gravis, 1816 Neumotórax, 1809 Pectus Excavatum, 1806 Quilotórax, 1810 Quistes broncogénicos, 1815 Síndrome de vena cava superior, 1811 Telorrea, 1828 tráquea, 1803 Trasplante pulmonar, 1825 traumatismo torácico, 1823 Tuberculosis, 1817 tumores mediastínicos, 1813 Volet costal, 1823 1833
