Micologia clinica

UNIVERSIDADE FEDERAL  FEDERAL DO RIO DE JANEIRO  FACULDADE DE FARMÁCI  FARMÁCIA A LABORATÓRIO DE MICOL  MICOLOGIA OGIA CLÍNICA

MICOLOGIA CLÍNICA

PROF. PAULO MURILLO NEUFELD [email protected]  [[[email protected] 

2003

 ÍNDICE MICOLOGIA GERAL

01

MICOLOGIA CLÍNICA

14

PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS

24

ASPERGILOSE

48

BLASTOMICOSE NORTE-AMERICANA

50

BLASTOMICOSE QUELOIDIANA [LOBOMICOSE]

52

CANDIDÍASE

53

COCCIDIOIDOMICOSE

55

CRIPTOCOCOSE

57

CROMOMICOSE

59

DERMATOFITOSE

61

ESPOROTRICOSE

63

FEOHIFOMICOSE

65

HIALOHIFOMICOSE

66

HISTOPLASMOSE AMERICANA

67

HISTOPLASMOSE AFRICANA

69

MICETOMA

71

PARACOCCIDIOIDOMICOSE

73

PITIRÍASE VERSICOLOR

75

RINOSPORIDIOSE

77

ZIGOMICOSE

78

BIOSSEGURANÇA NO LABORATÓRIO DE MICOLOGIA

82

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

94

ANEXO: MODELO DE LAUDO MICOLÓGICO

98

 MICOLOGIA GERAL

1. CONCEITO Micologia é o ramo da microbiologia que estuda os fungos, organismos enquadrados em um reino bem definido, denominado de reino Fungi.

1. IMPORTÂNCIA GERAL DOS FUNGOS Os fungos têm existência bastante difusa. Eles são considerados ubiquitários por estarem presentes no solo, na água e no ar e cosmopolitas por serem encontrados em todas as partes do planeta. Estes microrganismos necessitam de matéria orgânica para a obtenção de carbono e de energia para o seu metabolismo, por isso, estarão sempre associados ao material orgânico como sapróbios ou decompositores, simbiontes, comensais e parasitas. São os efeitos decorrentes destas manifestações que, dependendo do sentido, poderão ser considerados úteis ou prejudiciais. 1.1. Ação benéfica •

Decomposição: a decomposição da matéria orgânica resulta na produção de húmus e

auxilia na eliminação de resíduos orgânicos. Os fungos, como decompositores, são importantes na reciclagem de elementos contidos em material orgânico de origem vegetal e animal. •

Líquens: os líquens são resultantes da associação de fungos com algas. São importantes

na colonização da rocha núa, transformando-a em solo aproveitável. Elaboram enzimas e ácidos que são liberados sobre a rocha, quebrando-a em suas estruturas formadoras e produzindo uma espécie de solo que permitirá a implantação dos vegetais. •

Micorrizas: são estruturas formadas pela associação de raízes não lenhosas de vegetais

superiores e fungos especializados do solo. As micorrizas aumentam a absorção de água e nutrientes; fornecem proteção contra ataques de pragas; aumentam a tolerância dos vegetais a excessos de metais, a condições extremas de acidez, aridez e temperatura do solo.

1

•

Controle biológico de vetores: muitos fungos parasitam e matam diversos insetos que

constituem verdadeiras pragas de culturas, dentre eles: Metharizium anisopliae que parasita a cigarrinha da cana-de-açúcar, Beauveria bassiana que parasita a broca da cana-de-açúcar, a broca da batata doce e a broca do coqueiro. •

Alimentação: os fungos podem ser consumidos como alimentos, os cogumelos dos

gêneros Agaricus campestris, Morchella hortensis, Clavaria fava, Cantharellus cibarius,

Lactarius deliciosus, Russula alutalea, Psalliota arvensis, Amanita caesarea, Boletus sp, e Helvellae sp. e trufas do gênero Tuber sp., são os mais frequentemente utilizados. Podem ainda ser empregados no preparo de numerosos alimentos como: pão (Saccharomyces

cerevisiae); bebidas alcoólicas: cervejas, vinhos, uísques, rum, gim e saquê (Saccharomyces cerevisiae, Saccharomyces carlsbergensis, Aspergillus oryzae); queijos: roquefort e gorgonzola (Penicillium roquefortii), camembert (Penicillium camembertii); molhos e

Aspergillus soye), missó (Aspergillus oryzae). pastas: shoyu (Aspergillus oryzae, Aspergillus •

Indústria: os fungos são empregados em processos industriais de importância indiscutível.

Podem produzir: álcool (etanol e glicerol); vitaminas ( complexo B e vitamina D); antibióticos (penicilina e griseofulvina); esteróides (progesterona); corticóides (cortisona). 1.1. Ação prejudicial •

Fitopatógenos: os fungos podem devastar culturas inteiras ou determinar alterações na

taxa de crescimento dos vegetais de interesse agronômico. •

Deterioração de madeira e derivados: atacam madeiras de construção, dormentes de

ferrovia, postes de luz e telegráficos, móveis e utensílios em geral, molduras e telas de quadros, papel e etc. •

Deterioração de alimentos e intoxicações alimentares: são agentes de deterioração de

alimentos, produzindo alterações organolépticas, ou seja, alterações na aparência, na consistência, no sabor e no aroma. Crescem sobre grãos, carnes, leites, ovos, mel, produtos enlatados, além de frutas, legumes e hortaliças. Podem produzir também toxinas exógenas (micotoxinas) e toxinas endógenas que quando ingeridas desencadeiam quadros de intoxicação alimentar, denominados de micotoxicoses e micetismos respectivamente. As micotoxinas são elaboradas e liberadas para o meio ambiente durante o crescimento dos fungos. Para que ocorra intoxicação (micotoxicose) é necessário a ingestão de alimentos contaminados com estas toxinas. Os gêneros mais comumente implicados na produção 2

micotoxicoses são: Aspergillus spp., Penicillium spp. e Fusarium spp. As endotoxinas fazem parte da própria estrutura dos fungos, não sendo liberadas para o meio ambiente. Para que ocorra intoxicação (micetismo) é necessário a ingestão do próprio fungo e não apenas da toxina, como no caso das micotoxicoses. Os fungos incriminados como produtores de micetismos são os chamados cogumelos venenosos: Amanita verna, Amanita muscaria,

Amanita phalloides, Amanita pantherina, Coprinus atramentarius, Cantharellus auratialus, Lactarius tormentosum, Russula emetica, Lepiota helveola, Entoloma lividum, Gyromitra esculenta, Cortinarius orelanus, Psilocybe sp., Stropharia sp., Conocybe sp. e Tricholona sp. A ingestão de ambos os tipos de toxinas leva à produção de variado quadro anátomo-patológico como: vômitos, tremores, diarréias, hemorragias e neoplasias. •

Micoses e alergias: estes microganismos podem causar diversos processos patológicos no

homem e nos animais. Muitos são agentes de enfermidades conhecidas como micoses (esporotricose, causada pelo fungo Sporothrix schenckii; histoplasmose, causada pelo

Histoplasma capsulatum; blastomicose, causada pelo Blastomyces dermatitidis; paracoccidioidomicose, causada pelo Paracoccidioides brasiliensis) ou agentes de processos alérgicos em indivíduos imunologicamente sensíveis, devido a inalação de elementos fúngicos em suspensão no ar. •

Outros: os fungos podem se desenvolver em combustíveis (petróleo e derivados: gasolina,

óleo diesel e querosene; álcool) causando enormes problemas para refinarias e para a aviação. Os aviões abastecidos com querosene podem apresentar crescimento de fungos em seu tanque de combustível, o que pode levar a entupimentos do sistema de condução do combustível ou ainda podem causar corrosão microbiológica, atacando a camada interna de poliesteruretano e as chapas de duralumínio dos tanques de querosene dos aviões.

 3. CITOLOGIA DOS FUNGOS A célula fúngica é menor e mais simples do que a célula dos vegetais e animais, porém apresenta basicamente os mesmos componentes encontrados nestas células eucariontes: •

Parede Celular :

pode ser fundamentalmente de quitina, celulose ou composta de uma

mistura das duas substâcias. Alguns fungos durante um período de seu ciclo de vida perdem a parede (esporos dos fungos aquáticos). •

 Lomassoma:

estrutura formada a partir da membrana celular e que se localiza entre a

parede e a membrana plasmática. Apresenta as seguintes funções: 3

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Secreção e formação de parede celular. Proliferação de citomembranas. Micropinocitose. Síntese de glicogênio. Manutenção do turgor celular. Funções de complexo de Golgi. Estrutura de resposta a tensões, sendo produzida em momentos de parasitismo ou

traumatismo. •

  Membrana Celular :

apresenta permeabilidade seletiva, segue o modelo do mosaico

fluido e, em alguns fungos que perdem a parede durante parte de seu ciclo biológico, dá a forma e protege a célula. •

 Núcleo:

com membrana nuclear e fuso acromático intra-nuclear (durante a divisão celular

por mitose não há desorganização da membrana nuclear). •

Vacúolos:

existem basicamente dois tipos, o de reserva que contém glicogênio e o

digestivo que contém enzimas digestivas, semelhantemente ao lisossoma. •

Septos:

são projeções da parede celular que divide transversalmente a hifa. Os septos

podem ser falsos ou verdadeiros. Os septos falsos são aqueles que apresentam um poro central que permite a passagem do citoplasma de um compartimento para o outro da hifa. Os septos verdadeiros não apresentam poro e são formados em dois momentos: no traumatismo para evitar o estravasamento do material citoplasmático para o meio ambiente e na reprodução quando um septo é formado para isolar a área reprodutiva do restante do corpo vegetativo. •

Flagelo:

nas células móveis (esporos de fungos aquáticos) encontram-se dois tipos, o

Tinsil ou Penado que apresenta um diâmetro uniforme ornamentado externamente por fibrilas e o Whiplash ou Chicote que afila progressivamente para a extremidade livre e não é ornamentado.

 4. MORFOLOGIA DOS FUNGOS. 4.1. Morfologia vegetativa:

Os fungos podem ser divididos de acordo com a sua morfologia vegetativa em: •

Filamentosos: as células têm forma de filamentos tubulares denominados de hifas e o seu

conjunto é chamado de micélio. As hifas ou o micélio, segundo a coloração que apresentem em sua parede celular, podem ser classificadas em hialinas quando apresentam cores claras

4

ou são transparentes e demáceas quando apresentam cores escuras. Também podem ser divididas em septadas e asseptadas. •

Leveduriformes: as células têm formato arredondado ou ovalado e são chamadas de

leveduras. 4.1. Morfologia reprodutiva:

Os esporos são as unidades reprodutivas dos fungos e se caracterizam por também apresentar formas e colorações variadas. Os principais tipos de esporos são: •

 Basidiosporos:

esporos sexuados exógenos, formados no exterior de células chamadas

basídias. •

 Ascosporos:

esporos sexuados endógenos, formados no interior de hifas em forma de

saco denominadas de asco. •

Conídios:

esporos assexuados exógenos, formados sobre hifas reprodutivas chamadas de

células conidiogênicas. •

 Esporângiosporos:

esporos assexuados endógenos, formados dentro de hifas

reprodutivas chamadas de esporângios. •

 Zoosporos:

esporos assexuados endógenos, formados no interior de hifas reprodutivas

chamadas de zoosporângios. •

 Blastosporos: esporos assexuados, representados pelas gêmulas ou brotos das leveduras.

As estruturas que formam e dão sustentação aos esporos são genericamente conhecidas como esporóforos.

Estas estruturas apresentam denominações específicas de acordo com o tipo de

esporos que produzem. Assim, quando produzem conídios, são denominados de conidióforos; quando produzem esporângios com esporângiosporos , são denominados de esporângióforos; quando produzem  zoosporângios com  zoosporos, são chamados de  zoosporângióforos. Os esporóforos

podem ser ainda simples ou compostos. Conidióforos e esporangiosporos

exemplos de esporóforos simples que dão origem a esporos assexuados, enquanto que sinêmios, esporodóquios, soros

e acérvulos e  picnídios são exemplos de esporóforos

compostos e que também dão origem a esporos assexuados (conídios). Os esporóforos compostos que dão origem a esporos sexuados são chamados de ascocarpos quando ascos e ascosporos

são produzidos em seu interior e de basidiocarpos (basidióforos) quando

basidiosporos

são produzidos sobre as suas estruturas (basídias). Os ascocarpos podem ser

divididos em  peritécios, apotécios, cleistotécios e gmnotécios de acordo com seu modo de comunicação com o meio exterior.

5

 5. FISIOLOGIA DOS FUNGOS 5.1 Nutrição •

Heterotróficos para carbono.

•

Tomada de nutrientes feita por absorção.

•

Produção de exoenzimas e enzimas adaptativas.

5.1. Respiração •

Aeróbios.

•

Respiração celular: Ciclo de Krebs, Cadeia Respiratória e Fosforilação Oxidativa.

5.3. Fermentação •

Oxidação parcial do substrato com produção de álcool e dióxido de carbono.

5.4. Dimorfismo •

Alguns fungos apresentam duas morfologias que variam principalmente em função da

temperatura: filamentosos a 15o C e leveduriformes a 37o C. 5.5. Reprodução

O ciclo biológico dos fungos começa e termina no esporo, que pode ser oriundo de reprodução sexuada e/ou assexuada e ainda pode ser endógeno (quando produzido no interior de células ou hifas especializadas) e exógeno (quando produzido no exterior de células ou hifas especializadas). As formas conhecidas de reproduções nos fungos são:

•

 Assexuada ( Imperfeita  Imperfeita ou Anamórfica): divisão nuclear por mitose. Ocorre puramente por

transformações do sistema vegetativo. É importante para a propagação da espécie porque produz grande número de esporos, porém, a variabilidade genética é baixa e dependente de mutações. •

Sexuada (Perfeita

ou Teleomórfica): divisão nuclear por meiose. É derivada da união de

núcleos compatíveis. É composta de três fases: Plasmogamia: fusão ou anastomose de hifas; Cariogamia: união de dois núcleos haplóides compatíveis (formação de núcleo diplóide); meiose: divisão nuclear por meiose, retornando à condição haplóide (crossing-over

meiótico).

6

Esta reprodução produz baixo número de esporos (ocorrendo apenas após um período de “stress” ambiental), mas com grande variabilidade genética. •

Ciclo Parassexuado :

divisão nuclear por mitose. Não ocorre em um período ou ponto

específico do ciclo biológico do fungo e não há formação de estruturas de reprodução. É composto pelas seguintes fases: plasmogamia; cariogamia.; mitose (com eventual crossing-

over mitótico). Este ciclo fornece algumas vantagens que só seriam obtidas no ciclo sexuado. Desta forma, um certo grau de variabilidade genética é conseguido. O Ciclo Parassexuado é muito importante para aqueles fungos que não se reproduzem sexuadamente e que dependem exclusivamente de mutações para que haja alguma variação em seu código genético. O homem utiliza este ciclo, aliado a mutações artificiais, fazer melhoramento genético, ou seja , obtenção de novas linhagens em fungos de interesse comercial, industrial e médico cuja reprodução sexuada não se conhece.

6. CARACTERIZAÇÃO DOS FUNGOS Os fungos estão enquadrados no reino FUNGI, sendo suas principais características: •

 Eucariontes:

possuem membrana nuclear, o que caracteriza os núcleos verdadeiros. No

interior de seus núcleos, o número de cromossomos é variável, mas sempre diferente de um. •

Unicelular ou Filamentoso;

•

Parede Celular : quitinosa e/ou celulósica;

• •

 Aeróbios;  Aclorofilados

(não fazem fotossíntese);

•

 Nutrição heterotrófica por absorção;

•

 Armazenam glicogênio e não armazenam amido;

•

 Reproduzem-se  Reproduzem-se por esporos oriundos de reprodução assexuada assexuada ou sexuada.

7. TAXONOMIA DOS FUNGOS A exata posição dos fungos com relação aos outros organismos tem sido motivo de muita discussão. Inicialmente, os fungos foram tratados como pertencentes ao reino vegetal. Todavia, quando comparadas, as características dos fungos se chocavam com as características dos demais representantes deste reino. Somado a isso, algumas características observadas nas células animais eram compartilhadas pelos fungos. Com o objetivo de minimizar as diferenças, os fungos foram então separados em um reino particular. 7

Tradicionalmente, o reino Fungi tem sido dividido em dois filos (ou divisões): o Myxomycota, para as forma plasmodiais, e o Eumycota (fungos verdadeiros), para as forma não plasmodiais que são usualmente miceliais ou leveduriformes. Os fungos verdadeiros, por sua vez, têm sido classificados a partir de suas relações filogenéticas e estruturas de reprodução sexuada nos subfilos (ou subdivisões): Basidiomycotina, Ascomycotina, Zygomycotina e Mastigomycotina. A exceção fica por conta do subfilo (ou subdivisão) Deuteromycotina que não é formada a partir de graus de parentesco e nem a partir de formas sexuadas de reprodução. Nele são colocados todos aqueles fungos cuja reprodução sexuada é inexistente ou desconhecida, independentemente de sua origem filogenética (evolutiva). Na maioria das vezes, os deuteromicetos são formas assexuadas de ascomicetos ou basidiomicetos.

Classificação tradicional dos fungos FILO EUMYCOTA

EUCARIONTES, UNICELULARES OU FILAMENTOSOS, PAREDE CELULAR COM QUITINA E / OU CELULOSE, AERÓBIOS, ACLOROFILADOS, NUTRIÇÃO HETEROTRÓFICA POR ABSORÇÃO, GLICOGÊNIO COMO RESERVA GLICÍDICA, REPRODUÇÃO POR ESPOROS PRODUZIDOS ASSEXUADA E / OU SEXUADAMENTE.

SUBFILOFILO BASIDIOMYCOTINA

MICÉLIO SEPTADO OU CÉLULAS DE LEVEDURA E ESPORO SEXUADO (BASIDIOSPORO) FORMADO SOBRE BASÍDIAS.

SUBFILO ASCOMYCOTINA

MICÉLIO SEPTADO OU CÉLULAS DE LEVEDURA E ESPORO SEXUADO (ASCOSPORO) FORMADO DENTRO DE ASCOS.

UBFILO ZYGOMYCCOTINA

MICÉLIO ASSEPTADO E ESPORO SEXUADO (ZIGOSPORO) E ASSEXUADO (ESPORANGIOSPORO) FORMADOS DENTRO DE ESPORÂNGIOS.

SUBFILO MASTIGOMYCOTINA

MICÉLIO ASSEPTADO OU FORMA UNICELULAR E ESPORO ASSEXUADO FLAGELADO (ZOOSPORO).

SUBFILO DEUTEROMYCOTINA

MICÉLIO SEPTADO OU CÉLULAS DE LEVEDURA E ESPORO ASSEXUADO NÃO FORMADO EM ESPORÂNGIOS (CONÍDIO).

8

Com o avanço das técnicas de estudo, muitos organismos anteriormente considerados fungos foram retirados do reino Fungi por apresentarem características que conflitiam com aquelas reconhecidas para este grupo. Assim, o reino Fungi foi reestruturado e atualmente passou a conter os Filo

Basidiomycota, Ascomycota, Zygomycota e Chytridiomycota. O antigo

Sbufilo Mastigomycotina foi retirado do reino Fungi, pois muitos organismos considerados neste taxon tinha pouca relação com os fungos verdadeiros, ficando apenas a antiga classe dos Chytridiomycetes como filo Chytridiomycota. O subfilo Deuteromycotina foi extinto por não ser uma unidade monofilética e seus componentes passaram a ser designados como “fungos mitospóricos”. Recentemente, o termo “fungo mitospórico” foi substituído pelo o termo “fungo anamórfico”. É importante ressaltar que estes termos não correspondem a uma classificação taxonômica, mas sim, apenas a uma designação sob a qual estão agrupadas as formas assexuadas de alguns fungos.

Classificação moderna dos fungos REINO FUNGI 

EUCARIONTES, UNICELULARES OU FILAMENTOSOS, PAREDE CELULAR COM QUITINA, AERÓBIOS, ACLOROFILADOS, NUTRIÇÃO HETEROTRÓFICA POR ABSORÇÃO, GLICOGÊNIO COMO RESERVA GLICÍDICA,

REPRODUÇÃO

POR

ESPOROS

PRODUZIDOS

ASSEXUADA E / OU SEXUADAMENTE. FILO BASIDIOMYCOTA

MICÉLIO SEPTADO OU CÉLULAS DE LEVEDURA E ESPORO SEXUADO (BASIDIOSPORO) FORMADO SOBRE BASÍDIAS.

FILO ASCOMYCOTA

MICÉLIO SEPTADO OU CÉLULAS DE LEVEDURA E ESPORO SEXUADO (ASCOSPORO) FORMADO DENTRO DE ASCOS.

FILO ZYGOMYCOTA

MICÉLIO ASSEPTADO E ESPORO SEXUADO (ZIGOSPORO) E ASSEXUADO (ESPORANGIOSPORO) FORMADOS DENTRO DE ESPORÂNGIOS.

FILO CHYTRIDIOMYCOTA

MICÉLIO ASSEPTADO OU FORMA UNICELULAR E ESPORO ASSEXUADO FLAGELADO (ZOOSPORO).

9

Outra classificação proposta inclui os filos Basidiomycota, Ascomycota, Zygomycota e Deuteromycota. Nesta, nenhum dos membros do antigo subfilo Mastigomycotina é considerado fungo verdadeiro e, mesmo não sendo uma unidade monofilética, o antigo subfilo Deuteromycotina foi mantido como filo Deuteromycota.

Classificação moderna dos fungos REINO FUNGI 

EUCARIONTES, UNICELULARES OU FILAMENTOSOS, PAREDE CELULAR COM QUITINA, AERÓBIOS, ACLOROFILADOS, NUTRIÇÃO HETEROTRÓFICA POR ABSORÇÃO, GLICOGÊNIO COMO RESERVA GLICÍDICA,

REPRODUÇÃO

POR

ESPOROS

PRODUZIDOS

ASSEXUADA E / OU SEXUADAMENTE. FILO BASIDIOMYCOTA

MICÉLIO SEPTADO OU CÉLULAS DE LEVEDURA E ESPORO SEXUADO (BASIDIOSPORO) FORMADO SOBRE BASÍDIAS.

FILO ASCOMYCOTA

MICÉLIO SEPTADO OU CÉLULAS DE LEVEDURA E ESPORO SEXUADO (ASCOSPORO) FORMADO DENTRO DE ASCOS.

FILO ZYGOMYCOTA

MICÉLIO ASSEPTADO E ESPORO SEXUADO (ZIGOSPORO) E ASSEXUADO (ESPORANGIOSPORO) FORMADOS DENTRO DE ESPORÂNGIOS.

FILO DEUTEROMYCOTA

MICÉLIO SEPTADO E ESPORO ASSEXUADO (CONÍDIO) NÃO FORMADO EM ESPORÂNGIOS OU CÉLULAS DE LEVEDURA GEMULANTES (BLASTOSPORO)

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Esquema taxonômico dos principais grupos de fungos Filo Zygomycota

Classe Zygomycetes

Ordem

Família

Entomophthorales

Entomophthoraceae

Mucorales

Mucoraceae

Cunninghamellaceae Syncephalastraceae Ascomycota

Basidiomycota

Gênero  Basidiobolus Conidiobolus  Absidia  Mortierella  Mucor   Rhizomucor   Rhizopus Cunnighamella Syncephalastrum

Hemiascomycetes

Endomycetales

Endomycetaceae Saccharomycetaceae

 Endomyces  Lodderomyces Kluyveromyces Pichia Saccharomyces

Loculoascomycetes

Myriangiales Pleosporales

Saccardinulaceae Microascaceae

Piedraia Pseudoallecheria Pseudoallecheria boydii

Plectomycetes

Eurothiales

Gymnoascaceae

 Ajellomyces  Arthroderma  Nannizzia

Teliomycetes

Ustilaginales

Filobasidiaceae

Filobasidiella

Hymenomycetes Hymenomycetes

Aphyllophorales Aphyllophorales

Schyzophillaceae Schyzophillaceae

Schyzophillum

Blastomycetes

 Aureobasidium Cryptococcus Candida/Torulopsis  Malazzesia/Pityrosporum  Rhodotorula Trichosporon Sporobolomyces

Deuteromycota Hyphomycetes Hyphomycetes

Moniliales

Moniliaceae

Dematiaceae

Tuberculariaceae Ceolomycetes

Sphaeropsidales

 Acremonium/Cephalosporium

 Aspergillus  Blastomyces Chrysosporium Coccidioides  Epidermophyton Geotrichum Gliocladium  Histoplasma  Microsporum Paecilomyces Paracoccidioides Penicillium Sepedonium Scopulariopsis Sporothrix Trichoderma Trichophyton  Alternaria Cladosporium Curvularia  Drechslera  Exophiala Fonsecaea  Helmintosporium  Madurella  Nigrospora Phialophora  Rhinocladiella Ulocladium Wangiella  Epicoccum Fusarium Phoma

11

A classificação dos fungos está apoiada na micromorfologia das estruturas reprodutivas. Como alguns fungos podem se reproduzir tanto sexuada quanto assexuadamente, estes irão apresentar duas denominações, uma em função da morfologia sexuada e outra em função da morfologia assexuada. Isto ocorre por que as estruturas de reprodução sexuada e assexuada são morfologicamente diferentes. Assim, um mesmo fungo poderá ser conhecido pelo seu nome sexuado (perfeito ou teleomórfico) ou pelo seu nome assexuado (imperfeito ou anamórfico). Taxonomicamente, quando a reprodução sexuada for conhecida, deve se dar preferência de uso para o nome teleomórfico. Contudo, na prática, os fungos são tratados por seu nome anamórfico, já que as culturas são manipuladas, no laboratório clínico, na fase assexuada. Nomenclatura anamórfica e teleomórfica de alguns fungos de interesse médico Anamorfo

Teleomorfo

Anamorfo

Teleomorfo

 Alternaria

Clathrospora  Leptosphaeria Pleospora

Penicillium

Eupenicillium

 Aspergillus

 Emericella  Eurotium Sartorya

Phialophora

 Blastomyces

 Ajellomyces

 

Candida

 Hansenula Kluyveromyces  Leucosporidium  Lodderomyces Pichia Saccharomyces

Scedosporium

Chrysosporium

 

Cryptococcus

Filobasidiella Filobasidium

Scytallidium

Handersonula

Curvularia

Cochliobolus

Sepedonium

Corynoascus  Hypomyces Peckiella Thielavia

 Dreschslera

Cochliobolus Pyrenophora

Sporobolomyces

Aessosporon

Fusarium

Calonectria Giberella  Micronetriella  Nectria

Sporothrix

Ceratocystis

Geotrichum

 Dipodascus  Endomyces

Stachybotrys

Melanopsamma

Penicilliops Talaromyces

Arthroderma Arthroderma

Gaeumannomyces  Mollisia Rhodotorula

Rhodosporidium Petrielle Petriellidium Pseudoallescheria

Scopulariopsis Scopulariopsis Kernia  Microascus Petriella

Chaetonium

12

Continuação Anamorfo

Teleomorfo

Anamorfo

Teleomorfo

 Histoplasma

 Ajellomyces

Torulopsis

Debaryomyces  Hansenula Kluyveromyces Saccharomyces Filobasidium

 Microsporum

 Arthroderma

Trichoderma

Hypocrea Podostroma

Paecyllomyces

 Byssochlamyces Cephalotheca Thermoascus

Em micologia médica, uma classificação (não taxonômica) orientada segundo a enfermidade causada por esses organismos, pode ser útil. Neste esquema, os fungos são agrupados em três grandes categorias: micoses superficiais (pele, pêlos e unhas),

micoses subcutâneas (músculos, ossos e tercido conectivo) e micoses profundas ou sistêmicas (diversos órgãos ou tecidos: pulmões, sistema linfático e sangüineo). Classificação clínica dos agentes fúngicos Superficiais Piedra Branca Trichosporon beigelii

Piedra Preta Piedraia hortae

Tinea Nigra  Exophiala werneckii

Subcutânea Cromoblastomicose Cladosporium carrionii Fonsecaea compacta Fonsecaea pedrosoi Phialophora verrucosa  Rhinocladiella aquaspersa

Esporotricose

Sistêmica Aspergilose  Aspergillus spp.

Blastomicose  Blastomyces dermatititdis

Candidíase Candida spp.

Sporothrix schenckii

Candidíase

Candida spp.

Dermatofitose  Epidermophytom floccosum  Microsporum spp. Trichophyton spp.

Pitiríase Versicolor  Malassezia furfur 

Micetoma Eumicótico  Acremonium spp.  Aspergillus nidulans Curvularia spp.  Exophiala jeanselmei Fusarium spp.  Madurella spp. Pseudallescheria boydii

Feohifomicose  Alternaria spp. Cladosporium spp. Curvularia spp.  Exophiala spp. Phialophora spp.

Coccidioidomicose Coccidioides immitis

Cryptococcose Cryptococcus neoformans

Hialohifomicose  Acremonium spp. Fusarium spp. Paecilomyces spp. Penicillium spp. Scopulariopsis spp. Histoplasmose  Histoplasma capsulatum

Paracoccidioidomicose Paracoccidioides brasiliensis

Zigomicose  Absidia spp.

Cunninghamella spp.  Mucor spp.  Rhizopus spp. Syncephalastrum spp.  Basidiobolus sp. Conidiobolus sp.

13

 MICOLOGIA CLÍNICA

1. DEFINIÇÃO: MICOSE A patogenicidade dos fungos tem sido relacionada com a sua capacidade de desenvolvimento nos tecidos do hospedeiro. A ação espoliativa dos fungos patogênicos pode levar a um variado quadro mórbido, genericamente, denominado de micose.

1. TERMINOLOGIA 1.1.  Localização Anátomo-clínica: segundo o sítio anatômico, as micoses podem ser denominadas como dermatomicose (micoses da pele), otomicose (micoses do conducto auditivo), oftalmomicose (micoses dos olhos), onicomicose (micoses das unhas) e pneumomicose (micoses dos pulmões). 1.1.   Agente etiológico: segundo o fungo responsável, as micoses podem ser denominadas como aspergilose (micoses produzidas por fungos do genêro Aspergillus), paracoccidioidomicose (micose produzida pelo Paracoccidioides brasiliensis), esporotricose (micose produzida pelo Sporothrix schenckii) e etc.

 3. CLASSIFICAÇÃO 3.1. Localização do processo: superficial, subcutânea e profunda 3.1. Origem do processo : primária, secundária e associadas

 4. FATORES PRÉ-DISPONENTES 4.1. Fatores biológicos •

Hospedeiro: raça (fatores genéticos); idade (imaturidade ou degeneração do sistema

imunológico); sexo (alterações fisiológicas: gravidez, lactação e ciclo menstrual); Patologias (processos infecciosos, processos metabólicos, processos neoplásicos, desnutrição e estados imunossupressivos).

14

•

Fungo: fatores indutores de fase tecidual (dimorfismo); Afinidade tecidual

(equipamento enzimático); presença de cápsula; parasitismo intracelular; toxicidade (exo e endotoxinas); poder invasor (orgãos perfurantes: ação mecânica) 4.1. Fatores ecológicos •

Clima: de maneira geral as micoses são mais freqüentes em climas quentes do que

em climas temperados e frios. Há, porém, algumas micoses em que a influência climática é predominante. Neste casos, o fungo só sobrevive no ambiente em condições climáticas estritas. •

Solo: a influência da natureza do terreno sobre o desenvolvimento sapróbio dos

fungos patogênicos, em geral, é mal estudada. Entretanto, parece haver certa relação entre algumas áreas de maior prevalência de micoses e a constituição do solo (histoplasmose ou coccidioidomicose). 4.3. Fatores sociológicos •

Meio Social: considera-se o solo e os vegetais como sendo o principal habitat dos

fungos patogênicos, assim, compreende-se que a incidência das micoses seja maior no meio rural do que no meio urbano. •

Hábitos e Costumes: podem ser um fator de predisposição ou proteção contra

determinadas micoses. Alguns desses fatores estão ligados, por exemplo, ao vestuário, à segregação e à migração.

•

Profissão: médicos, veterinários, laboratoristas, espeleologistas, entre outros, estão

mais expostos aos fungos patogênicos. •

Higiene: é importante para a prevenção de muitas micoses, porém, pode ser um

tanto quanto ineficaz para as doenças produzidas por fungos da microbiota.

15

 5. DINÂMICA DAS MICOSES 5.1. Fontes de infecção e reservatórios reservatórios •

Solo

•

Vegetais

•

Animais

•

Homem.

5.1. Vias de infecção •

Inalação de elementos fúngicos em suspensão no ar

•

Traumatismo

•

Ingestão

5.3. Vias de disseminação •

Hematogênica

•

Linfática

•

Contiguidade

Epidemiologia das micoses Fonte Sapróbica (solo, matéria orgânica em decomposição)

Porta de Entrada

Micoses

Pulmão

Histoplasmose Blastomicose Coccidioidomicose Paracoccidioidomicose Criptococcose Aspergilose Mucormicose Pseudoallescheriose Esporotricose Adiaspiromicose Hialohifomicose Feohifomicose

Epiderme e fio de cabelo

Dermatofitose por geofílicos Micetoma Esporotricose Cromoblastomicose Feohifomicose Rinosporidiose Entomoftoromicose Hialohifomicose

Pele e tecido subcutâneo

fungos

Tinea nigra

16

Continuação Fonte

Porta de Entrada

Micoses

Seios paranasais

Mucormicose Aspergilose Feohifomicose Entomoftoromicose

Aquática

Pele e tecido subcutâneo, mucosa nasal e conjuntiva

Rinosporidiose

Animal

Pele e pêlos

Humana

Epiderme e pêlos

Dermatofitose zoofílicos Dermatofitose antropofílicos versicolor

Pele, membranas mucosas e trato gastrointestinal

por

fungos

por fungos e pitiríase

Candidíase

6. TRANSMISSÃO 6.1. Micoses superficiais: a transferência de agentes fúngicos ocorre por contacto direto entre indivíduos. 6.1.  Micoses subcutâneas e profundas: a doença adquirida por contacto direto é pouco freqüente. Na realidade, nestas o agente fúngico é transmitido de maneira indireta, ou seja, pelo contacto com solo, ambientes e objetos contaminados.

7. SINTOMATOLOGIA DAS MICOSES 7.1. Micoses pulmonares •

Geral: sindrome gripal passageira ou pneumonia localizada em um dos lobos ou

espalhada. Considerado como infecção inicial; •

Tosse: produção mínima de escarro, dispnéia, taquipnéia e hemoptíase. A dor no

peito é freqüentemente de natureza pleural. Roncos e fricção pleural podem ser detectados pela auscultação. Radiografias podem revelar pequeno infiltrado pulmonar e adenopatia hilar ou opacidade difusa e confluente; •

Alergia broncopulamonar: sintomas característicos de asma e tosse não produtiva.

Broncoespasmo episódico. Atalectasia causada por tampões mucóides nos bronquíolos. Cristais de “Charcot-Leyden” e eosinófilos no escarro. Eosinofilia do sangue periférico

17

e reação de hipersensibilidade cutânaea aos antígenos do Aspergillus spp. Elevada concentração sérica de Ig G anti-Aspergillus; •

Aspergiloma (bola fúngica): crescimento de uma colônia dentro de uma cavidade

pré-formada. Hemoptíase pode ocorrer a despeito de pouca ou nenhuma invasão da parede da cavidade. A disseminação é rara mesmo em pacientes submetidos a terapia com corticóides; •

Invasiva: sintomas de pneumonia aguda, febre baixa e inconstante, tosse produtiva

ou não produtiva, dor no peito usualmente presente e dispnéia progressiva com respiração difícil. A ocorrência de hemoptíase pode indicar enfarto e necrose do parênquima pulmonar. Radiografias do tórax podem revelar um infiltrado difuso na região hilar, fibrose finamente nodular, abscessos multifocais ou cavitários, dependendo da espécie fúngica: fibrose com pontos difusos: histoplasmose; lesão periférica tipo moeda: coccidioidomicose; lesão cavitária: histoplasmose e coccidioidomicose; bola fúngica: aspergilose, pseudoallescheriose e zigomicose; alergia: Aspergillus fumigatus e Aspergillus flavus 7.1. Micoses superficiais •

Lesões com descamação superficial, variando no tamanho forma e coloração

(acromia, hipopigmentação ou hiperpigmentação) na região do tórax e costas: infecção por Malassezia furfur (pitiríase versicolor); •

Lesões descamativas, pruriginosas, eritematosas com bordos elevados e conhecidas

Epidermophyton floccosum, Micropsporum spp. e Trichophyton spp. com impigem: Epidermophyton (dermatofitoses); •

Lesões

descamativas,

hiperqueratose,

crostas,

formação

de

escútulas:

Trichophyton schoenleinii (tinea favosa); •

Lesões descamativas ou crostosas confinadas em áreas úmidas e intertriginosas da

pele: Candida albicans (leveduroses);

18

•

Lesão nodular subcutânea no sítio de infecção com espalhamento ascendente e

evolução secundária de úlceras cutâneas no trajeto dos vasos linfáticos: Sporotrix

schenckii; •

Lesões tumefeitas subcutâneas, pustulares, ulcerosas com tratos sinuosos drenantes

e produção de grãos: micetoma; •

Lesões tumefeitas subcutâneas, verrucosas, descoloradas e hemorrágicas:

cromoblastomicose; •

Lesões purpuráceas e cistos subcutâneas: feohifomicose;

7.3. Micoses do sistema nervoso central •

Cefaléia de início insidioso que aumenta em freqüência e severidade, aconpanhada

de náusea, irritabilidade e instabilidade mental e emocional: criptococcose; •

Meningite e meningoencefalite: zigomicose em diabéticos descompensados em

acidose; 7.4. Micoses do trato urinário •

Pielonefrites associadas com terapia de longa duração com corticóides, antibióticos,

imunossupressores e drogas antineoplásicas ou uso prolongado de cateteres para drenagem urinária: candidíase; •

Piúria: dor no baixo ventre, ato de urinar freqüente, cistite: candidíase;

7.5. Micose ocular  •

infecção da cónea, da conjuntiva e do globo ocular após traumatismo ou interveção

cirúrgica: aspergilose e hialohifomicose; 7.6.  Micoses cardíacas •

Febre baixa, murmúreo cardíaco, ecograma positivo: candidíase, aspergilose e

hialohifomicose;

19

7.7. Micoses dos seios paranasais •

Dor facial e hiperemia cutânea, cefaléia, febre baixa, evidência radiográfica de

preenchimento dos seios paranasais: aspergilose, hialohifomicose e pseudoalescheriose.

8. HISTOPATOLOGIA DAS MICOSES A resposta tecidual à agressão dos patógenos fúngicos é tão variada quanto a diversidade dos agentes. Nas infecções dos tecidos queratinizados (pele, pêlos e unhas), geralmente, a lesão é resultado de uma resposta irritativa à presença dos fungos ou de seus metabólitos. No caso dos organismos que invadem os tecidos vivos, como aqueles que causam enfermidades subcutâneas ou profundas, se produz uma resposta piogênica uniforme. 8.1. Reações inflamatórias crônicas •

Linfócitos, células plasmáticas, neutrófilos, fibroblastos e ocasionalmente células:

zigomicose crônica, histoplasmose crônica e rinosporidiose 8.1. Reações piogênicas •

Agudas ou crônicas, infiltrado neutrofílico supurativo: Actinomyces israelii

(grânulos de enxofre e histiócitos saturados de lipídios na periferia), Nocardia

asteroides e aspergilose aguda e outras infecções oportunistas 8.3. Reações piogênicas e reações granulomatosas mistas •

Infiltrado neutrofílico e reação granulomatosa, linfócitos e células plasmáticas:

Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis, Coccidioides immitis (neutrófilos ao redor de esférulas rompidas), Sporothrix schenckii (raros nos tecidos), cromoblastomicose (reação piogênica crônica, nódulos de células epitelióides e células gigante tipo corpo estranho), micetoma; além disso, podem ocorrer células gigantes espumosas semelhantes às do xantoma 8.4. Hiperplasia pseudoepiteilomatosa (após inflamação crônica da pele) •

Hiperplasia das células epidérmicas, hiperqueratose hiperquerato se e alongamento das cristas

reticulares: Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis, Coccidioides

immitis, cromoblastomicose 20

8.5. Granuloma histiocítico •

Histiócitos com microrganismo intracelulares, podendo se transformar em células

gigantes: Histoplasma capsulatum e Cryptococcus neoformans nas meninges 8.6. Granuloma com caseificação •

Reação granulomatosa, célula gigante de Langhans e necrose central: Histoplasma

capsulatum e Coccidioides immitis 8.7. Granuloma tipo sarcóide •

Não necrosante: Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum

8.8. Granuloma pulmonar fibro-caseoso •

Parede fibrosa espessa envolvida por células epitelióides, micorganismos dentro das

células gigantes de Langhans localizadas no centro da lesão, frequentemente ocorre calcificação: Histoplasma capsulatum •

Parede fibrosa delgada, raramente calcificada: Coccidioides immitis

•

Pobremente definida: Cryptococcus neoformans

8.9. Arterite trombótica •

Trombose, necrose coagulativa purulenta, invasão dos vasos: aspergilose e

zigomicose aguda: Aspergillus spp., zigomicose aguda 8.10. Fibrose •

Proliferação de fibroblastos, depósito de colágenos semelhante a quelóides:

Paracoccidioide loboi 8.11. Granuloma esclerosante por corpo estranho (em seios paranasais ou após infecção viral) •

Hifas atípicas em células gigantes: Aspergillus spp.

21

 9. IMUNOLOGIA DAS MICOSES A imunidade natural contra as micoses é muito elevada, por isso, a infecção fúngica depende da exposição maciça de microrganismos e da resistência geral do hospedeiro. Esta situação está bem demonstrada por duas categorias principais de enfermidade micótica. A primeira, infecção por fungos patogênicos verdadeiros, ocorre em pacientes que se encontram em áreas endêmicas particulares e que inalam uma quantidade elevada de elementos fúngicos em suspensão no ar. A maior parte dessas infecções são assintomáticas ou resolvem com rapidez e normalmente ocorre resitência à reinfeção. Somente em raras ocasiões, a enfermidade chega ser grave. Por outro lado, as infecções oportunistas são causadas por microrganismos presentes de maneira universal que possuem virulência muita baixa. O estabelecimento de uma enfermidade depende exclusivamente da resistência do hospedeiro. Neste casos, se o paciente se recupera desta situação, incluindo a infecção fúngica, se observa a ocorrência de resistência não específica à reinfecção. Na atualidade, até onde se sabe, os anticorpos desempenham um papel muito pequeno na defesa frente as infeções micóticas. A imunidade celular parece ser a única resistência eficaz contra a invasão dos fungos. Esta situação está bem ilustrada pelos dois tipos de infecção que ocorrem em pacientes portadores de enfermidades linfomatosas ou que apresentam defeitos genéticos da função linfocitária. Em pacientes que apresentam discrasias ou defeitos da função do linfócito T são freqüentes as infecções fúngicas oportunistas. Se o defeito só ocorre em células B, raramente ocorrem enfermidades causadas por fungos, todavia, são comuns as infecções bacterianas, em particular, as causadas por cocos Gram positivos. A importância dos mecanismos celulares de defesa também se refletem nas manifestações histológicas. No hospedeiro normal, os fungos patogênicos produzem reações piogênicas seguidas de reação granulomatosas. A resposta gerada por organismos oportunistas se traduz por necrose e supuração e o hospedeiro não é capaz de conter os microrganismos. Os fungos são fracamente antigênicos. Por esta razão, na maior parte dos casos, a sorologia não é um bom auxílio diagnóstico ou prognóstico. Além disso, a ocorrência de reações cruzadas e a falta de padronização dos antígenos tornam os procedimentos sorológicos de emprego limitado. A hipersensibilidade e alergia aos fungos se manifestam de diversas formas. Uma alergia intensa pode ser devido a inalação de conídios. Estes podem provocar asma,

22

enfermidades asmatiformes, fibrose e consolidação pulmonar. Os estados alérgicos também podem manifestar-se como processos secundários (“micedes” ou “ides”) à focos de infecção cutânea por dermatófitos (dermatofítides) ou candida (levedurídes). As lesões de “ide” ocorrem pela liberação de alérgenos fúngicos circulantes, os quais, em pessoas sensíveis, são capazes de provocar erupções cutâneas distantes do foco primário. As reações alérgicas como eritema nodoso podem ser parte da infecção primária de alguma enfermidade sistêmica como histoplasmose e coccidioidomicose. Com freqüência, a hipersensibilidade, segundo se tem demonstrado por reações cutâneas positivas, está relacionada a uma boa resistência à infecção ou reinfecção.

23

 PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS

1. COLETA E TRANSPORTE DO ESPÉCIMEN CLÍNICO 1.1. Escarro:

três amostras matutinas devem ser coletadas após levantar, mas antes do

café da manhã. Os pacientes são instruidos para lavar a cavidade bucal com água imediatamente antes da obtenção do escarro. A produção de escarro pode ser induzida por nebuliação com salina se um adequado espécimen não for produzido. O espécimen de escarro deve ser colocado em um frasco estéril e enviado ao laboratório no máximo até duas horas após coletado. Se demoras são inevitáveis, o espécimen clínico deve ser refrigerado a 4o C. 1.1. Broncoscopia: Broncoscopia:

escovamento brônqüico, lavagem broncoalveolar ou biópsia devem

ser transportados prontamente para o laboratório em frasco fechados e estéreis. O escarro pós-broncoscopia deve ser coletado quando possível. 1.3. Fluido cerebroespinhal:

fluido cerebroespinhal deve ser coletado sempre que se

suspeita de infecções do sistema nervoso central. Se o processamento não for imediato, a amostra deve ser deixada a temperatura ambiente e não refrigerada, já que o fluido cerebroespinhal é um adequado meio de cultura no qual os elementos fúngicos podem sobreviver até serem subcultivados. 1.4. Urina:

amostras matutinas são preferidas. Estas devem ser coletadas em frascos

estéreis e transportadas imediatamente para o laboratório. Demoras no processamento não devem exceder 1 horas, todavia, se atrasos forem inevitáveis, a amotra deve ser mantida a temperatura de 4o C. 1.5. Secreções prostáticas:

algumas micoses profundas, notadamente a blastomicose e

menos comumente a histoplasmose e coccidioidomicose, podem ser diagnosticadas pela coleta do líqüido prostático. A bexiga é primeiro esvasiada, em seguida, processasse uma massagem prostática. as secreções devem ser inoculadas diretamente em apropriado meio de cultura; também 5-10ml de urina devem ser coletados em um recipiente a parte.

24

1.6. Exudatos:

a pele sobre as lesões pustulares deve ser desinfectada e o exudato

aspirado, usando uma seringa e agulha estéreis. A seringa pode servir com recipiente de transporte. Biópsias das lesões podem ser necessárias, se o aspirado falhar na recuperação dos fungos. 1.7. Pele, pêlos e unhas:

a lesão deve ser higienizada com gaze embebida em álcool

70% para remover as bactérias contaminantes. As amostras de pele devem ser obtidas por raspados das margens das lesões com uma lâmina de bisturi ou com bordo cortante da lâmina de microscopia. O material de unhas infectadas deve ser coletado por raspagem profunda das áreas quebradiças, distróficas e descoloradas da lâmina ungueal e/ou dos depósitos subungueais. Os espécimens de cabelo devem ser coletados por arrancamento com pinça, já que o foco infeccioso se encontra no bulbo piloso, técnica da escova de cabelo, técnica do quadro de cabelo ou lampada de Wood. biópsias de sítios suspeitos devem ser transportadas em gaze estéril

1.8. Tecidos:

umedecida em salina ou em frasco estéril contendo salina. Os espécimens de biópsia devem apresentar uma área de tecido são e lesado. O material não deve estar congelado, desidratado ou formolisado. 1.9. Sangue:

coleta de sangue venoso feita por punção com seringa e agulha estéreis.

Frasco de hemocultura bifásico (agar BHI-caldo BHI) ventilados devem ser empregados para cultura. Fungos patogênicos mais comuns e principais sítios sítios anatômicos Sangue

LCR

Trato Genitourinário

 Trato Respiratório

Pele e Anexos

C. immitis

 B. dermatitidis

 B. dermatitidis

 B. dermatitidis

 B. dermatitidis

 H. capsulatum

C. immitis

C. immitis

C. immitis

C. immitis

S. schenckii

 H. capsulatum

 H. capsulatum

 H. capsulatum

Dermatófitos

Candida spp.

 Aspergillus spp.

Candida spp.

P. brasiliensis

 H. capsulatum

C. neoformans

Candida spp.

C. neoformans

S. schenckii

P. brasiliensis

P. brasiliensis

C. neoformans

 Aspergillus spp.

S. schenckii

S. schenckii

Candida spp.

 Aspergillus spp.

C. neoformans

Candida spp.

Zigomicetes

C. neoformans

Zigomicetes

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Critérios de recusa de amostras clínicas para cultivo micológico Critério para recusa

Sem identificação no recipiente que contém o material clínico ou discrepância de informação sobre o paciente na requisição do exame e na etiqueta de identificação identificação do material clínico

Ação

Devolver a quem enviou para esclarecimentos

Esfregaço de escarro corados pelo Gram com 15 células epiteliais por campo microscópico

Quando se suspeita de uma infecção de trato respiratório baixo, a presença de grande grande quantidade de células epiteliais em amostras de escarro indica contaminação com secreções orais; isto não é necessariamente um critério de recusa já que se pode recuperar fungos patogênicos particularmente se são empregados meios seletivos; cada caso deve ser analisado individualmente

Swab seco ou material insuficiente

Pedir uma nova amostra se a condição clínica justifica; se uma nova amostra é viável, mas não é possível obtêla por e técnicas não invasivas, pode ser necessário a coleta por biópsias

Amostras de urina ou escarros de 14 horas

Notificar que as amostras de 14 horas são inaceitáveis e pedir o envia de amostras matinas com no máximo 1 horas de colhidas

Material adequado remetido em recipiente inapropriado; falta de esterilidade, presença de vasamentos, não refrigeração

Pedir o reenvio de amostras em frascos apropriados

1. PROCESSAMENTO DO ESPÉCIMEN CLÍNICO 1.1. Pré-tratamento

a. Secreções Respiratórias: lise com agentes mucolíticos (N-acetil-l-cisteína, pancreatina 0,5%, fluimicil). É um procedimento opcional, pode melhorar a recuperação dos microganismos patogênicos, mas fungos contaminates também são benificiados. b. Fluidos Corporais (líquido céfalo-raquidiano, líquido sinovial): filtração (filtro de 0,11µm) ou centrifugação (1500 a 1500g). É necessário para uma ótima recuperação, dev ser procedida em espécimens com volume maior que 1-1ml. c. Urina: centrifugação(1500 centrifugação( 1500 a 1500g). É necessária para uma ótima recuperação, especialmente quando se tratar de agentes de micoses profundas.

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d. Tecido: trituração com gral e pistilo ou cortes em pequenos fragmentos (zigomicetos) com bisturi ou tesoura estéreis. É necessário para melhorar a recuperação dos fungos agentes de micoses profundas. e. Unhas: macaração prolongada (pernoites) com hidróxido de potássio. É necessário para uma ótima recuperação de dermatófitos e outros agentes (hifomicetos e leveduras).

1.1. Exame microscópico direto dos espécimens espécimens clínicos

a. Azul de Alciano Uso: detecção

de Cryptococcus neoformans 1 minutos

Tempo requerido:

Vantagem: quando positivo em LCR é diagnóstico  Desvantagem: não

é comumente empregado, como a tinta da china não detecta todos os

casos b. Álcool-ácido resistência Uso: detecção

de Mycobacteria e Nocardia spp. 11 minutos

Tempo requerido: Vantagem:

cora Nocardia spp e Blastomyces dermatitidis

 Desvantagem:

espécimens de tecido são difíceis de interpretar poe causa da forte

coloração de fundo c. Branco de Calcoflúor Uso: detecção específica de fungos Tempo requerido: Vantagem:

1 minuto

pode ser misturado ao KOH; detecta fungos rapidamente como resutado de

fluorescência brillhante (reação específica com a quitina da parede fúngica)  Desvantagem:

requer

microscópio

fluorescente’porém fluorescente’por ém o fungo

de

fluorescência;

prominente

fundo

apresenta uma fluorescencia mais intensa; secreções

vaginais são difíceis de interpretar d. Giemsa Uso: exame de medula óssea ou esfregaço de sangue periférico Tempo requerido:

15 minutos

27

Vantagem: detecção

de Histoplasma capsulatum intracelular

 Desvantagem: detecção usualmente limitada ao Histoplasma

capsulatum

e. Gram Uso: detecção de bactérias Tempo requerido: Vantagem:

3 minutos

empregado no exame bacterioscópico do espécimen clínico; permite a

identificação da maioria dos fungos  Desvantagem:

alguns fungos se coram bem, outros, por exemplo o Cryptococcus

neoformans, coram-se fracamente e exibem apenas um aspecto pontilhado. Alumas Nocardia isoladas falham em corar ou coram fracamente. Artefatos mimetizam as leveduras f. Tinta da China Uso: detecção

de Cryptococcus neoformans

Tempo requerido:

1 minuto

Vantagem: quando positivo no LCR é diagnóstico de meningite  Desvantagem: negativo em muitos casos de meningite, não confiável

g. Hidróxido de Potássio Uso: detecção clarear o espécimen para tornar o fungo mais visível

5 minutos, se o clareamento não é completo, um tempo maior é

Tempo requerido:

necessário (10 minutos) Vantagem: rápida detecção de elementos fúngicos  Desvantagem:

requer experiência, já que os artefatos podem confundir o analista. O

clareamento de alguns espécimens pode ser demorado (unha) h. Azul de Metileno Uso: detecçãodetecção do fungo em escamas de pele Tempo requerido: Vantagem:

1 minutos

usualmente adicionado ao KOH, fornece contraste para a detecção dos

elementos fúngicos  Desvantagem: o contraste das células pode ser difícil

28

l. Gromori Metanamina Silver (impregnação pela prata) Uso: detecção detecção de fungos em cortes histológicos Tempo requerido:

1 hora

Vantagem: cora especificvamente os elementos fúngicos  Desvantagem:

método de coloração fúngica que não está usualmente disponível no

laboratório de micologia clínica m. Papanicolaou Uso: exame de secreção vaginal para a presença de células malígnas Tempo requerido:

30 minutos

Vantagem: citotécnico  Desvantagem:

pode identificar elementos fúngicos

requer coloração especializada e analista familiarizado com essa

coloração n. Ácido periódico de Schiff (PAS) Uso: detecção específica de fungos Tempo requerido:

10 minutos, 5 minutos adicionais se coloração com contraste for

empregada Vantagem:

cora

elementos fúngicos bastante bem, hifas e leveduras podem ser

prontamente distingüidos  Desvantagem:

Nocardia spp. não se coram bem, Blastomyces dermatitidis aparece

pleomorfisado, artefatos PAS positivos podem aparecer com células de levedura o. Wright Uso: exame de medula óssea ou esfregaço de sangue periférico Tempo requerido:

7 minutos

Vantagem: detecta Histoplasma

capsulatum

 Desvantagem: detecção limitada ao Histoplasma

capsulatum

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Característica dos elementos fúngicos vistos em exame e xame direto dos espécimens clínicos Morfologia em Tecido Leveduras

Organismos

Tamaho (µm)

Aspectos Característicos

 Histoplasma capsulatum

1-5

pequenas, ovaladas a arredondadas; gemulantes; frequentemente encontradas em cachos dentro de histiócitos; detecção difícil quando em pequenas quantidades, normalmente intracelulares

Sporothrix schenckii

1-6

pequenas, ovais a arredondadas ou em forma de charuto; gemulação simples ou múltipla; raramente vistas em espécimens clínicos

Cryptococcus neoformans

1-15

as células variam de tamanho, usualmente são esféricas, mas podem ter a forma de uma “bola de football americano”; gêmulas são normalmente simples; cápsulas podem ser ou não evidentes; raramente pseudohifas são formadas

 Blsatomyces dermatitidis

8-15

as células são comumente grandes e esféricas, com paredes duplas e refratárias; gemulação normalmente simples, gêmulas podem manter-se ligadas à célula mãe, a ligação entre célula mãe e célula filha é estreita

Paracoccidioides brasiliensis

5-60

as células são normalmente grandes e envolvidas por pequenas leveduras periféricas (leme de navio, chapéu de Mickey); pequenas células podem estar presentes e lembrar as de  H. capsulatum

Esférulas

Coccidioides immitis

10-100

as esférulas variam muito no tamnho, algumas contêm endosporos, outras estão vazias; duas esférulas juntas podem lembrar células de B. dermatitidis gemulantes; endosporos podem lembrar as células de  H. capsulatum, mas não mostram evidências de gemulação; as eférulas podem produzir múltiplos tubos germinativos, se a preparação direta for mantida em câma úmida por mais de 14h.; hifas podem ser encontradas em lesões cavitárias

Esporângios

 Rhinosporidium seeberi

6-300

grandes com paredes espessas e contendo endosporos; maduros esporângios são maiores do que as esférulas de C. immitis

30

Continuação Morfologia em Tecido

Organismos

Tamaho (µm)

Aspectos Característicos

as células usualmente exibem simples gemulação; pseudohifas quando presentes apresentam constricções nos pntos de constricções e matêm-se unidas com “cordão de salsichas”; hifas verdadeiras quando presentes têm paredes paralelas e são septadas

Leveduras, pseudohifas ou hifas vedadeiras

Candida spp.

Levedura: 34 Pseudohifa: 5-10

Leveduras e hifas

 Malassezia furfur 

Levedura: 3- elementos

8 Hifa: 1,5-4

Hifas septadas largas

Zygomycetes

Hifas septadas hialinas

Dermatófitos: Pele e unhas

Pêlos

hifálicos curtos e encurvados estão presentes com cachos de células de leveduras esféricas

10-30

hifas são grandes, em forma de fita, freqüentemente encurvadas, ocasionalmente septadas e com ramificações em ângulo reto; pequenas hifas podem ser confundidas com as do  Aspergillus spp., particularmente  A. flavus

3-15

hifas hialinas septadas são comumente vistas; cadeias de artrosporos podem estar presentes

3-5

artrosporos na periferia do fio de cabelo, produzindo uma bainha que indica infecção ectotrix; artropsoros formados pela fragmentação de hifas dentro do fio de cabelo são indicativos de infecção endotrix; filamentos hialinos longos ou canais dentro dos pêlos são indicativos de  favus

 Aspergillus spp.

3-11

as hifas são septadas e exibem ramificação dicotômica com ângulo de 45o; grandes hifas atípicas podem lembrar as de zigomicetos

Geotricchum spp.

4-11

hifas e artrosporos retangulares estão presentes; formas irrregulares podem ser observadas

Trichospporon spp.

1-4/8

hifas e artrosporos retangulares a ovalados estão presentes; blastosporos podem ser difíceis de ser em observados

31

Continuação Morfologia em Tecido

Organismos

Tamaho (µm)

Penicillium spp. Scopulariopsis spp. Paecilomyces spp. Fusarium spp. Pseuallescheria boydii

Hifas septadas demáceas

Aspectos Característicos

hifas são septadas e impossíveis de distingüir das outras dos demais fungos hialinos, p.ex.  Aspergillus spp.

 Alternaria spp.  Bipolaris spp. Cladosporium spp. Curvularisa spp.  Drechslera spp.  Exophiala spp. Phialophora spp. Wangiella dermatitidis

1-6

hifas demáceas polimórficas são vistas; células gemulantes com septos simples e cadeias de células arredondadas e entumescidas podem estar presentes; ocasionalmente agragados podem ser encontrados em infecção por Phialophora e

Corpúsculos Muriformes

Cladosporium carrionii Fonsecaea compacta Fonsecaea pedrosoi Phialophora verrucosa  Rhinocladiella aquaspersa

5-10

células de paredes marrom e espessas, arredondadas e pleomórficas asseptadas, unissetadas e septadas em dois planos; comumente as células contêm duas divisões que formam 4 células; ocasionalmente hifas septadas ramificadas podem ser encontradas além dos corpúsculos muriformes

Grânulos

 Acremonium falciforme  Acremonium kiliensi  Acremonium recifei

100-300

grânulos brancos, macios sem matriz cementada

Curvularia geniculata Curvularia lunata

500-1000

grânulos negros, duros com matriz cementada na periferia

 Aspergillus nidulans

65-160

grânulos negros, macios, sem matriz cementada

 Exophiala jeanselmei

100-300

grânulos negros, macios, vacuolados, sem matriz cementada, formados a partir de hifas escuras e células entumescidas

Fusarium moniliforme Fusarium solani

100-500 300-600

grânulos brancos e macios, sem matriz cementada

 Leptosphaeria senegalensis  Leptosphaeria tompkinsii

400-600 500-1000

grânulos negfros, duros, com matriz cementada; periferia composta de células poligonais; centro formado por rede de hifas

 Exophiala

32

Continuação Morfologia em Tecido

Organismos

 Madurella grisea

 Madurella mycetomatis

Tamaho (µm)

Aspectos Característicos

50-500

grânulos negros e macios, sem matriz cementada; periferia composta de células poligonais entumescidas; centro formado por rede de hifas

100900

grânulos negros a marrons-escuros, duros que podem ser de dois tipos: marrom ferrugem, compacto e preenchido com matriz cementada marrom escuro e preenchido com numerosas vesículas (614µm), matriz cementada na periferia e área central de hifas claras grânulos brancos com matriz cementada presente na periferia

 Neotestudina rosatii

300-600

Pseudoallescheria boydii

100-300

grânulos brancos, macios, compostos de hifas e células entumescidas na periferia dentro de uma matriz cementada

Pyrenochaeta romeroi

300-600

grânulos negros, macios, compostos de células poligonais entumescidas na periferia; centro formado por rede de hifas; sem matriz cementada

 3. CULTURA 3.1. Meios de cultura

a. Isolamento primário •

Agar de Sabouraud 1% (SDA): recuperação primária de fungos sapróbios e

patogênicos (não aconselhável) •

Agar infusão de cérebro-coração (BHIA): recuperação primária de fungos sapróbios

e patogênicos •

Agar infusão de cérebro-coração com cloranfenicol e cicloheximida: recuperação

primária de fungos sapróbios e patogênicos, excluindo-se os dermatófitos •

Agar de Sabouraud e Agar BHI (SABHI): recuperação primária de fungos

sapróbios e patogêncios •

Agar mycosel: principal meio de recuperação primária de dermatofitos

33

•

Frasco de hemocultura bifásico (agar BHI e caldo BHI): recuperação primária de

fungos do sangue Meios de cultivo para recuperação de fungos de amostras clínicas clínicas Sangue medula óssea

• agar infusão de cérebro-coração com ou sem sangue de carneiro

LCR

• agar infusão de cérebro-coração com ou sem sangue de carneiro

Pele, pêlos e unhas

•

agar mycosel

Membranas mucosas

agar de Sabouraud com infusão de cérebro-coração; • agar infusão de cérebro-coração com ou sem sangue de carneiro, gentamicina e cloranfenicol; • agar infusão de cérebro coração com ou sem sangue de carneiro, gentamicina, cloranfenicol e cicloheximida.

Abscessos, úlceras e lesões subcutâneas

agar de Sabouraud com infusão de cérebro-coração; agar infusão de cérebro-coração com ou sem sangue de carneiro, gentamicina e cloranfenicol; • agar infusão de cérebro-coração com ou sem sangue de carneiro, gentamicina, cloranfenicol e cicloheximida.

•

• •

Escarro e secreções pulmonares

agar de Sabouraud com infusão de cérebro-coração; agar infusão de cérebro-coração com ou sem sangue de carneiro e gentamicina e cloranfenicol; • agar infusão de cérebro-coração com ou sem sangue de carneiro, gentamicina, cloranfenicol e cicloheximida; • agar semente de niger. • •

Estomatite

agar de Sabouraud com infusão de cérebro-coração; • agar infusão de cérebro-coração com ou sem sangue de carneiro, gentamicina e cloranfenicol; • agar infusão de cérebro-coração com ou sem sangue de carneiro, gentamicina, cloranfenicol e cicloheximida.

Biópsia

agar de Sabouraud com infusão de cérebro-coração; • agar infusão de cérebro-coração com ou sem sangue de carneiro, gentamicina e cloranfenicol; • agar infusão de cérebro-coração com ou sem sangue de carneiro, gentamicina, cloranfenicol e cicloheximida.

Urina

agar de Sabouraud com infusão de cérebro-coração; agar infusão de cérebro-coração com ou sem sangue de carneiro, gentamicina e cloranfenicol; • agar infusão de cérebro-coração com ou sem sangue de carneiro, gentamicina, cloranfenicol e cicloheximida; • agar semente de niger.

•

•

• •

34

Antimicrobianos adicionados adicionados aos meios micológicos ANTIMICROBIANOS

CONCENTRAÇÃO NO MEIO

Antibacterianos Cloranfenicol

16µg/ml

Gentamincina

5µg/ml

Antifúngico Cicloheximida

500µg/ml

b. Isolamento secundário •

Agar milho com tween 80: identificação de Candida albicans por produção de

clamidosporos; identificação de outras leveduras por micromorfologia •

Agar base nitrogênio-leveduras (YNB): identificação de leveduras por

determinação de assimilação de açúcares •

Agar base carbono-leveduras (YCB): identificação de espécies de Cryptococcus

pela redução de nitratos •

Agar semente de niger: recuperação e identificação de Cryptococcus neoformans

•

Agar ascosporos: detecção de ascosporos em leveduras ascosporogênicas

•

Agar uréia: detecção de espécies de Cryptococcus neoformans; diferenciação de

Trichophyton mentagrophytes e Trichophyton rubrum; detecção das espécies de Trichosporon •

Agar batata dextrosado: demontração da produção de pigmentos por Trichophyton

rubrum •

Meio de arroz: identificação de Microsporum audoiunii

•

Agares “tricofitons” 1-7: identificação dos membros do gênero Trichophyton

•

Agar Czapeck: recuperação e identificação diferencial de espécies de Aspergillus e

Penicillium

35

Meios aconselháveis para subcultura de fungos Grupo

Meios de cultivo

Zygomycetes

agar milho agar de Sabouraud 1%

Fungos hialinos

agar milho agar de Sabouraud

Aspergillus spp.

agar Czapec-Dox

Dermatófitos

agar de Sabouraud

Fungos demáceos

agar milho

Fungos dimórficos

agar infusão de cérebro-coração

Comparação: Placas x Tubos Característica

Placa

Área superficial

Tubo

grande (aproximadamente

pequena (aproximadamente

7500mm1 para 100mm de

1500mm1 por tubo de

placa)

15x115mm)

Suprimento de oxigênio

bom

pobre

Taxa de desidratação do

rápida

lenta

pobre

boa

grande

pequena

fácil

difícil

meio Segurança no manuseio Possibilidade

de

disseninação de fungos Detecção de culturas mistas

Taxa de Crescimento Grupo Crescimento rápido

Taxa de crescimento (dias) <5

Fungos sapróbios, oportunistas e leveduras

Crescimento intermediário

6-10

oportunistas, subcutâneos e dermetófitos

Crescimento lento

>11

sistêmicos e subcutâneos

36

Distinção entre fungos contaminantes e patogênicos São os sintomas da infecção consistentes com os sintomas si ntomas de uma infecção fúngica ? Os elemtos fúngicos foram visualizados no tecido ou em e m outro material obtido da lesão ? Houve crescimento fúngico a partir da cultura do material clínico ? Houve mais de uma cultura positiva para a mesma espécie fú ngica ? O fungo isolado é capaz de causar os sintomas sinto mas observados na infecção sob investigação ?

3.1. Inoculação nos meios de cultura

a. Equipamentos •

Alça em “L” (dobrada em ângulo reto): fungos filamentosos

•

Alça em “gota” (bacteriológica): fungos leveduriformes

•

Alça de Drigalski: espalhamento sobre o meio de cultura

•

Alça de Hockey: espalhamento sobre o meio de cultura

b. Técnicas de inoculação •

Esgotamento sobre a superfície do meio: fungos leveduriformes

•

Perfuração do meio: fungos filamentosas

3.4. Tempo de incubação •

Uma semana para fungos sapróbios e oportunistas

•

Duas semanas para os dermatófitos

•

Quatro semanas até 11 semanas para os fungos patogêncios (dimórficos)

3.5. Temperatura de incubação •

Temperatura ambiente ou 30o C para isolamento primário

•

Trinta e sete graus para obtenção do dimorfismo

4. PROCEDIMENTOS GERAIS 4.1. Escarro e secreções respiratórias:

selecione as partes mais purulentas,

sanguinolentas, caseosas e necróticas. Se a amostra é muito viscosa, deve-se 37

homogeneizar pela adição de NALC; NAOH e outros agentes de digestão química, usados para o processamento de espécimens suspeitos de tuberculose, não devem ser empregados. Prepare uma montagem úmida da amostra para realização de exame direto e inocule 0,5ml no meio de cultura empregado; como as secreções são freqüentemente contaminada com bactérias, meios contendo antibióticos devem ser empregados; uma cobinação de meios seletivos, tal como BHIA com cloranfenicol e cicloheximida, e não seletivos, tal como SABHI, devem ser utilizada. 4.1. LCR:

as amostras podem ser centrifugadas a 1500-100g por 10 minutos e o

sedimento inoculado sobre a superfície do meio de cultura não seletivo (SABHI); havendo pouca quantidade disponível, inocule no meio 3-4 gotas de espécimen clínico; montagens com tinta da china (nigrosina) devem ser preparadas quando o C.

neoformans for suspeito; para preparar a montagem microscópica tanto uma gota do sedimento centrifugado quanto uma alíquota do material in natura devem ser misturadas a uma gota de tinta china sobre a lâmina; uma lamínula é aplicada e a preparação microscópica e examinada para a presença de leveduras gemulantes com cápsulas. 4.3. Urina:

entorno de 10 ml de urina deve ser centrifugado e 0,5 ml de sedimento deve

ser inoculado tanto em agar não seletivo (SABHI) quanto em meios seletivos (BHIA com cloranfenicol e cicloheximida); montagens diretas podem ser preparadas e examinadas microscopicamente para a presença de leveduras e hifas. 4.4. Pele, pêlos e unhas:

escamas de pele, fragmentos de unha e fios de cabelos

arrancados podem ser examinados em preparações microscópicas com KOH; o propósito do KOH é clarear ou macerar as estruturas proteináceas e escleróticas que podem dificultar a visualização dos elementos fúngicos (a maceração pode ser acelerada pelo rápido aquecimento da lâmina sobre a chama do bico de Bunsen); uma lamínula é aplicada e os espécimens são examinados para a presença de hifas estreitas e regulares que caracteristicamente se quebram em artrosporos; a visualização da hifa é melhorada pela adição de calcoflúor ao KOH (microscópio de fluorescência); em pêlos o arranjo dos esporos na superfície do pêlo (ectotrix) e intrapilarmente (endotrix) podem ser vistos; fragmentos de hifas podem ser também encontrados dentro dos pêlos; escamas de pele, fragmentos de unha e pêlo devem ser colacados diretamente sobre a superfície e dentro do agar mycosel com uma alça em “L”; as áreas inoculadas devem ser 38

examinadas em intervalos freqüentes para o desenvolvimento de colônias; as culturas devem ser mantidas por pelo menos 30 dias antes de descartar como negativas. 4.5. Tecido:

o processamento dos espécimens de tecido pode ser feito a partir da

trituração com gral e pistilo (não recomendável) ou a partir de cortes com tesoura ou bisturi estéreis; os fragmentos (1mm3) devem ser inoculados diretamente sobre o meio de cultura e abaixo de sua superfície; homogeneizados de tecido, medula óssea ou centrifugados de espécimens clínicos (5-10 ml) devem ser depositados sobre meios não seletivos (SABHI), já que esses espécimens são normalmente estéreis e meios com antimicrobianos não são necessários. 4.6. Sangue:

frascos de hemocultura bifásicos (agar BHI e caldo BHI.

 5. IDENTIFICAÇÃO DOS FUNGOS 5.1. Fungos filamentosos

a. Exame Macroscópico: A morfologia colonial deve ser interpretada com cautela, pois fatores como tipo de meio de cultura, temperatura de incubação e tempo de incubação interferem no aspecto macroscópico das culturas fúngicas. As características a serem investigadas são: •

Textura: algodonosa; velutina; granular; pulverulenta ou glabrosa

•

Topografia: rugosa; umbeliforme; umbilicada ou verrucosa

•

Coloração: negra; cinza; branca; marrom; amarela; creme; laranja; verde; violeta ou

vermelha b. Exame microscópico A observação da micromorfologia reprodutiva dos fungos filamentosos é a base do diagnóstico micológico. •

Exame microscópico direto: um fragmento de cultura é retirado da colônia em tubo

ou placa e montado sobre lâmina e lamínula com líquido de montagem apropriado (lactofenol de Aman ou lactofenol com azul de algodão) e observado em microscópio óptico com objetivas de 10x e 40x e luz de baixa intensidade. O exame microscópico

39

direto é de preparação fácil e rápida e normalmente é suficiente para a identificação de muitos fungos isolados no laboratório. A principal desvantagem do método é a desorganização das estruturas morfológicas durante a preparação da montagem microscópica. •

Microcultivo em lâmina: o cultivo de fungos em meios sólidos (agar de Sabouraud)

ou líquidos (caldo de Sabouraud) depositados diretamente sobre lâminas e/ou lamínulas preservam as estruturas morfológicas, já que não se manipula diretamente os elementos fúngicos. A principal desvantagem do método é a demora no diagnóstico, pois há a necessidade de se esperar o crescimento da microcultura. A observação microscópica é feita como no exame direto. •

Corantes: lactofenol com azul de algodão:   fungos hialinos; lactofenol de Aman:

 fungos demáceos Métodos complementares para a identificação de fungos filamentosos Teste ou Procedimento

Aplicação

Fungos

Dimorfismo

Permite diferenciar os fungos dimórfico pela obtenção de sua fase leveduriforme ou de esférulas quando cultivados à tempratura de 37o C

Exoantígeno

Permite a identificação específica de  Blastomyces dermatitidis vários fungos por imunodifusão Coccidioides immitis

 Blatomyces dermatitidis Coccidioides immitis  Histoplasma capsulatum Paracoccidioides brasiliensis Sporothrix schenckii

 Histoplasma capsulatum

Taxa de Crescimento

Permite diferenciar os fungos pela Fungos oportunistas: rápido velocidade des crescimento que Dermatófitos: intermediário apresentem Fungos sistêmicos: intermediário a lento

Termo-tolerância

Permite diferenciar as espécies patogênicas que apresentam habilidade de crescimento em temperaturas elevadas

 Absidia corymbifera: 45-50o C   Aspergillus fumigatus: 48-50 o C  Cladosporium batianum: 41-43o C  Cladosporium trichoides: 37-41o C  Cunnighamella bertholletie: 41o C  Cunnighamella elegans: 40o C   Rhizomucor pusillus: 50-55 o C   Rhizopus microsporus: 45 o C   Rhizopus oryzae: 45 o C 

40

Continuação Teste ou Procedimento Resistência à Cicloheximida

Aplicação

Fungos

Permite diferenciar as espécies  Epidermophyton floccosum patogênicas a partir da capacidade de  Microsporum spp. crescimento em agar mycosel a 30o C Trichophyton spp.  Blatomyces dermatitidis Coccidioides immitis  Histoplasma capsulatum Paracoccidioides brasiliensis Sporothrix schenckii

Demonstração de Balistosporos Permite diferenciar alguns fungos da  Basidiobolus ranarun classe dos Zygomycetes pela produção Conidiobolus coronatus de esporos que são lançados violentamente e aderem na parede do tubo ou placa Perfuração do Fio de Cabelo

Permite diferenciar o Trichophyton e o Trichophyton cultivados em fios de cabelo esterilizados por autoclavação em tubo ou placa

mentagrophytes rubrum quando

perfurações mentagrophytes: cônicas no fio de cabelo, observadas em microscópio óptico T. rubrum: não produz perfurações no pêlo T.

Urease

Permite diferenciar o Trichophyton T. mentagrophytes: urease positivo mentagrophytes e o Trichophyton T. rubrum: urease negativo rubrum quando cultivados em agar uréia de Christensen

Agares “Tricofitons” 1-7

Permite diferenciar nutricionalmente T. tonsurans e T. violaceum: tiamina alguns membros do gênero Trichophyton T. equinum: ácido nicotínico quando cultivados em uma série de  M. megninii: histidina meios com ou sem nutrientes agregados

Crescimento em Arroz

Permite diferenciar o Microsporum canis  M. canis: crescimento e o   Microsporum audouinii quando  M. audouinii: sem crescimento cultivados em meios de arroz a 30o C

Produção de Pigmentos

Permite diferenciar o Trichophyton T. rubrum: pigmento cor de vinho rubrum do Trichophyton mentagrophytes  M. persicolor: pigmento cor de rosa quando cultivados em agar batata T. mentagrophytes: sem pigmentos

dextrosado ou agar milho com 1% de glicose e o Microsporum persicolor  do Trichophyton mentagrophytes quando cultivados em agar peptona 1% Assimilação de Nitrato

Permite diferenciar a Wangiella spp. das Wangiella dermatitidis: negativo outras espécies de fungos dematiáceos  Exophiala jeanselmei: positivo

Proteólise

Permite diferenciar alguns patógenos Fonsecaea spp.: negativo dematiáceos de sapróbios quando Cladosporium spp.: positivo cultivados em caldo contendo gelatina a 11%

Tolerância ao Cloreto de Sódio

Permite diferenciar alguns fungos  Exophiala werneckii: positivo dematiáceos quando cultivados na  Exophiala jeanselmei: negativo presença de 15% de NaCl

41

5.1. Identificação dos fungos leveduriformes

a. Exame Macroscópico É menos distintivo para as espécies de levedura. Também aqui a morfologia colonial deve ser interpretada com cautela, pois os mesmos fatores (tipo de meio de cultura, temperatura de incubação e tempo de incubação) que interferem no aspecto macroscópico

das

culturas

filamentosas

influenciam

as

características

macromorfológicas das colônias levedudriformes. Normalmente, essas colônias têm uma aparência mucóide ou pastosa e uma topografia lisa ou rugosa. Como nas colônias filamentosas, diversas cores podem ser descritas, todavia, as colônias de coloração esbranquiçadas são as mais frequentemente encontradas. b. Exame Microscópico Por terem poucas estruturas micromorfológicas que permitam a identificação das espécies, o exame microscópico deve ser acompanhado de estudo do pefil biquímico. Empregando-se microscópico óptico, objetivas de 10x e 40x e luz de baixa intensidade, a observação microscópica pode ser procedida em preparações diretas e/ou em microcultivos corados com azul de algodão. Células de levedura, blastosporos, pseudohifas, clamidosporos, artrosporos e hifas vedadeiras são as estruturas visualizadas. Métodos de identificação de fungos leveduriformes Teste ou Procedimento

Aplicação

Morfologia em Agar Milho

Permite a diferenciação micromorfológica de algumas leveduras a partir da produção em agar milho com tween 80 de blastosporos, pseudohifas, blastosporos, clamidosporos, hifas verdadeiras e/ou artrosporos

Tubo Germinativo

Fungos C. albicans: pseudohifas,

blastosporos e clamidosporos Candida spp.: pseudohifas e blastosporos Trichosporon spp.: hifas e artrosporos Geotrichum spp.: hifas e artrosporos Cryptococcus spp.: blastosporos Candida glabrata: blastosporos Saccharomyces spp.: blatosporos  Hansenula spp.: blastosporos

Permite diferenciar a Candida C. albicans: tubo germinativo albicans pela produção de tubo positivo germinativo em 0,5ml de soro sanguíneo ou clara de ovo a 37 o C por 1-3 horas

42

Continuação Teste ou Procedimento

Aplicação

Tinta da China

Permite a diferenciação de leveduras patogênicas pela detecção de cápsulas em coloração de contraste com tinta da china

Assimilação Carbohidratos

de

Fermentação Carbohidratos

de Permite a diferenciação de espécies de levedura a partir de padrões de fermentação de açúcares obtidos em meios líquidos

Fungos Cryptococcus neoformans:

tinta

da china positiva

Permite a identificação definitiva Tabela de valores: crescimento das espécies de levedura a partir do (+), sem crescimento (-) de padrões de assimilação de açúcares obtidos em meios sólidos (YNB) Tabela de valores: produção de gás (+), sem produção de gás (-)

Assimilação de Nitrato

Permite a diferenciação de C. albidus e C. terreus: positivos espécies de Cryptococcus pela redução do nitrato de potássio obtida em meios sólidos (YCB) ou pelo teste rápido da nitratoredutase

Hidrólise da Uréia

Permite a diferenciação de espécies de leveduras patogênicas a partir da produção de urease verificada em agar uréia de Christensen, teste rápido da urease ou teste rápido urease -seletivo

Detecção da Fenol-oxidase

Formação de Ascosporos

Permite a diferenciação de espécies patogênicas de levedura a partir da síntese de fenol-oxidase verificada pela produção de colônias negras ou marrons em agar semente de niger

Cryptococcus

positivo

neoformans:

Trichoporon spp.: positivo

Cryptococcus

neoformans:

positivo

Permite diferenciar espécies de Saccharomyces e Hansenula: levedura pela produção de ascosporo positivo ascosporos em meio ascosporoindutor

43

Continuação Teste ou Procedimento Crescimento a 37 o C

Aplicação

Fungos

Permite a diferenciação de Candida albicans: positivo espécies patogênicas de levedura Cryptococcus neoformans: pela demonstração de termo- positivo tolerância em agar de Sabouraud a Trichospporon beigelii: positivo 37o C Saccharomyces

cerevisiae:

positivo Geotrichum candidum:

Formação de Película

negativo

Permite a diferenciação de Candida tropicalis: positivo espécies de levedura pela Candida krusei: positivo habilidade de formação de película Trichoporon spp.: positivo superficial em caldo de Sabouraud Geotrichum candidum: positivo

44

Fungos Leveduriformes (Cultura Pura)

Tubo Germinativo +

-

Agar Milho (Micromorfologia)

Candida albicans

Tinta da China +

Pseudohifas, Blastosporos e Clamidosporos

Blastosporos

Urease

-

+

-

Rhodotorula

+

Candida spp.

+

(ausência de ba listosporos)

Urease +

Ascosporos

Assimilação de Inositol

Hifas e Artrosporos

Assimilação de Carbohidratos

Candida albicans

+

Assimilação de Nitrato

Pseudohifas e Blastosporos

(presença de blastosporos)

-

Assimilação de Carbohidratos

Trichosporon

-

Geotrichum (ausência de blastosporos)

Assimilação de Carbohidratos

-

Agar Semente de Niger

Assimilação de Carbohidratos

+ Cryptococcus spp.

Outros Padrões de Assimilação

Candida glabrata

Candida spp.

Assimilação de Carbohidratos

Cryptococcus neoformans

(identificação final)

Saccharomyces e  Hansenula

Cryptococcus spp. (identificação final)

5.3. Diagnóstico histopatológico Colorações úteis para o diagnóstico histopatológico das micoses

Coloração

Cor do Fungo

Hematoxilina & Eosina

Rosa a rosa azulado

Vantagens

Limitações

Mostra a resposta tecidual; cora alguns

Muitos fungos são pobremente corados ou não se

fungos; não mascara a coloração natural

coram

fúngica; revela o fenômeno de SplendoreHoppli

Gormori-Grocott

Marron escuro sobre um fundo

Os fungos são mais prontamente detectados

verde claro   s   o   g   n   u    F   a   r   a   p   s    i   a    i   c   e   p   s    E   s   e    õ   ç   a   r   o    l   o    C

Mascara a coloração fúngica natural e pode encobrir detalhes internos dos fungos; a resposta tecidual pode ser detectada

Ácido

Periódico

de

Schiff 

Rosa avermelhado sobre um

Os fungos são mais prontamente detectados

fundo verde

Mascara a coloração fúngica natural e pode encobrir detalhes internos dos fungos; a resposta tecidual pode ser estudada; muitos elementos teciduais também se coram

Gridley

Mucicarmin de Mayer

Vermelho púrpura sobre um

Os fungos são mais prontamente detectados;

fundo amarelo

detalhes morfológicos dos fungos

Cápsula

de

neoformans

vermelha sobre um

fundo púrpura

Cryptococcus

são

Mascara a coloração fúngica natural; fungos não viáveis no momento da fixação tecidual podem não ser

visíveis

corados

Permite a diferenciação do C. neoformans das

Não é específica para C. neoformans e algumas células

outras leveduras

podem não se corar; o   Rhinosporidium seeberi e o  Blastomyces dermatitidis podem ser corados

46

5.3. Diagnóstico histopatológico Colorações úteis para o diagnóstico histopatológico das micoses

Coloração

Cor do Fungo

Hematoxilina & Eosina

Vantagens

Rosa a rosa azulado

Limitações

Mostra a resposta tecidual; cora alguns

Muitos fungos são pobremente corados ou não se

fungos; não mascara a coloração natural

coram

fúngica; revela o fenômeno de SplendoreHoppli

Gormori-Grocott

Marron escuro sobre um fundo

Os fungos são mais prontamente detectados

verde claro   s   o   g   n   u    F   a   r   a   p   s    i   a    i   c   e   p   s    E   s   e    õ   ç   a   r   o    l   o    C

Mascara a coloração fúngica natural e pode encobrir detalhes internos dos fungos; a resposta tecidual pode ser detectada

Ácido

Periódico

de

Schiff 

Rosa avermelhado sobre um

Os fungos são mais prontamente detectados

fundo verde

Mascara a coloração fúngica natural e pode encobrir detalhes internos dos fungos; a resposta tecidual pode ser estudada; muitos elementos teciduais também se coram

Gridley

Mucicarmin de Mayer

Vermelho púrpura sobre um

Os fungos são mais prontamente detectados;

Mascara a coloração fúngica natural; fungos não

fundo amarelo

detalhes morfológicos dos fungos

viáveis no momento da fixação tecidual podem não ser

Cápsula

de

neoformans

vermelha sobre um

Cryptococcus

são

visíveis

corados

Permite a diferenciação do C. neoformans das

Não é específica para C. neoformans e algumas células

outras leveduras

podem não se corar; o   Rhinosporidium seeberi e o

fundo púrpura

 Blastomyces dermatitidis podem ser corados

46

5.4. Diagnóstico imunológico Testes imunológicos para a detecção de micoses sistêmicas

Micoses Sistêmicas

  o    t   n   e   m   e    l   p   m   o    C   e    d   o    ã   ç   a   x    i    F

 Aspergilose

X

 Blastomicose

X

Candidíase

X

Coccidioidomicose

X

  e   s   e   r   o    f   o   r    t   e    l   e   o   n   u   m    i   a   r    t   n   o    C

  o   c    i    t    á   m    i   z   n   e   o   n   u   m    i   o    i   a   s   n    E

X

X X

X

  o   n   e   g    í    t   n   a   o   x    E

X

X X X

Criptococose  Histoplasmose

X

X

Paracoccidioidomicose

X

X

 Esporotricose

X

  e    t   n   e   c   s   e   r   o   u    l    F   o   p   r   o   c    i    t   n    A

  o    ã   s   u    f    i    d   o   n   u   m    I

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

  x   e    t    á    L   m   e   o    ã   ç   a   n    i    t   u    l   g    A

  o   c    i    é    l   c   u    N   o    d    i   c     Á   o    d   a   v   o   r    P

X

   )    A    N    D    (

  o    i   a   s   n   e   o   n   u   m    i   o    i    d   a    R

  e    d   a    d    i    l    i    b    i   s   n   e   s    S   e    d   e    t   s   e    T

X

X

X

X

  a   e   n    â    t   u    C

  o    b   u    T   m   e   o    ã   ç   a   n    i    t   u    l   g    A

X

  o    b   u    T   m   e   o    ã   ç   a    t    i   p    i   c   e   r    P

X X

X

X X

X

X

X

47

5.4. Diagnóstico imunológico Testes imunológicos para a detecção de micoses sistêmicas

Micoses Sistêmicas

  o    t   n   e   m   e    l   p   m   o    C   e    d   o    ã   ç   a   x    i    F

 Aspergilose

X

 Blastomicose

X

Candidíase

X

Coccidioidomicose

X

  e   s   e   r   o    f   o   r    t   e    l   e   o   n   u   m    i   a   r    t   n   o    C

  o   c    i    t    á   m    i   z   n   e   o   n   u   m    i   o    i   a   s   n    E

X

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  o   n   e   g    í    t   n   a   o   x    E

X

X X X

Criptococose  Histoplasmose

X

X

Paracoccidioidomicose

X

X

 Esporotricose

X

  e    t   n   e   c   s   e   r   o   u    l    F   o   p   r   o   c    i    t   n    A

  o    ã   s   u    f    i    d   o   n   u   m    I

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  x   e    t    á    L   m   e   o    ã   ç   a   n    i    t   u    l   g    A

  o   c    i    é    l   c   u    N   o    d    i   c     Á   o    d   a   v   o   r    P

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   )    A    N    D    (

  o    i   a   s   n   e   o   n   u   m    i   o    i    d   a    R

  e    d   a    d    i    l    i    b    i   s   n   e   s    S   e    d   e    t   s   e    T

X

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  a   e   n    â    t   u    C

  o    b   u    T   m   e   o    ã   ç   a    t    i   p    i   c   e   r    P

  o    b   u    T   m   e   o    ã   ç   a   n    i    t   u    l   g    A

X

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X

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 ASPERGILOSE a. SINONÍMIA: sem referência b. DEFINIÇÃO: a aspergilose é um espectro de doenças causadas por membros do genêro

Aspergillus. A manifestação clínica e a severidade da doença dependem do estado fisiológico do paciente e da espécie de Aspergillus envolvida. Hospedeiros com resistência diminuída por doença debilitante, quimioterapia, perda da microbiota normal e imunocomprometimento imunocomprometiment o pelo uso de antimicrobiano e esteróides podem predispor o paciente à colonização e/ou à doença invasiva. Aspergillus spp. são frequentemente patógenos secundários oportunísticos em pacientes com bronquiectasia, carcinomas, outras micoses e tuberculose. c. FORMAS CLÍNICAS: colonização; infecção; alergias e toxicoses. d. PROGNÓSTICO E TRATAMENTO: o prognóstico depende do tipo e da severidade da doença e também do status fisiológico do paciente. A aspergilose alégica se torna tipicamente crônica. Contudo, a colonização pode se manter crônica ou mesmo se tornar invasiva. A aspergilose alérgica tem sido tratada com sucesso com a predinisona, com cromoglicato de

 ASPERGILOSE a. SINONÍMIA: sem referência b. DEFINIÇÃO: a aspergilose é um espectro de doenças causadas por membros do genêro

Aspergillus. A manifestação clínica e a severidade da doença dependem do estado fisiológico do paciente e da espécie de Aspergillus envolvida. Hospedeiros com resistência diminuída por doença debilitante, quimioterapia, perda da microbiota normal e imunocomprometimento imunocomprometiment o pelo uso de antimicrobiano e esteróides podem predispor o paciente à colonização e/ou à doença invasiva. Aspergillus spp. são frequentemente patógenos secundários oportunísticos em pacientes com bronquiectasia, carcinomas, outras micoses e tuberculose. c. FORMAS CLÍNICAS: colonização; infecção; alergias e toxicoses. d. PROGNÓSTICO E TRATAMENTO: o prognóstico depende do tipo e da severidade da doença e também do status fisiológico do paciente. A aspergilose alégica se torna tipicamente crônica. Contudo, a colonização pode se manter crônica ou mesmo se tornar invasiva. A aspergilose alérgica tem sido tratada com sucesso com a predinisona, com cromoglicato de sódio e inalação de nistatina. O uso prolongado de esteróides nos caso de aspergilose crônica deve ser visto com cautela. Os aspergilomas podem ser tratados por ressecção cirúrgica e anfotericina B. A aspergilose infecção pode ser tratada com anfotericina B, porém os

Aspergillus não são muito sensíveis nem a este antifúngico e nem à 5-fluorocitosina. Formas sistêmicas e meningíticas são geralmente fatais, mesmo depois de instituída a terapia. e. PATOLOGIA: a reação tecidual na aspergilose é representada por uma inflamação supurativa aguda com áreas de necrose isquêmica. O fungo prolifera como hifas septada com diâmetro 1,5 a 4,5

µm.

As hifas podem apresentar caracteristicamente caracteristicamen te ramificações

dicotômicas (aproximadamente 45o) com uma aparência geral de “exército em marcha”. As hifas podem se ramificar irregularmente e ter um aspecto similar a hifas encontradas nos zigomicetos. Cabeças aspergilares e micélio (aspergilomas) podem ser produzidas em cavidades pulmonares. Invasão de vasos sangüíneos, trombose, enfartamentos e disseminação são extremamente comuns. f. LABORATÓRIO:   Exame Direto: os materiais clínicos, tais como fluídos, escarro ou tecidos, são montados em KOH a 10%. Hifas septadas, hialinas, ramificadas e longas,

medindo aproximadamente 3.0µm de diâmetro são observadas nas aspergiloses. A demonstração das hifas nos espécimens clínicos e a recuperação repetida da mesma espécie de

Aspergillus em cultura é um forte indício de aspergilose. Deve sempre ser lembrado que um número de outros fungos pode ser morfologicamente idêntico ao Aspergillus no tecido. Em ocasiões raras, o micélio pode dar origem a corpos de frutificação (cabeçAqs aspergilares) e conídios na fase parasitária. Isolamento: o material clínico deve ser inoculado em SDA com cloranfenicol e incubados a 30o C. Os Aspergillus são sensíveis à cicloheximida, dessa forma, eles não irão crescer em meio que contenham este antifúngico. O descarte de culturas negativas deve ocorrer só depois de 4 semanas. g. MICOLOGIA: Aspergillus flavus; A. fumigatus; A. glaucus; A. nidulans; A. niger e A.

terreus. h. HABITAT NATURAL: solo e vegetais

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 BLASTOMICOSE NORTE AMERICANA a. SINONÍMIA: Doença de Chicago, Doença de Gilchrist.. b. DEFINIÇÃO: a blastomicose norte

americana pode ser uma infecção benigna e

autolimitada ou ainda uma micose crônica granulomatosa e supurativa, na qual a infecção primária é iniciada nos pulmões com freqüente disseminação para outros orgãos do corpo, especialmente pele e ossos. A doença é mais prevalente em homens de 40 a 60 anos de idade e em crianças. A blastomicose pode coexistir com carcinoma broncogênico, histoplasmose, doença pulmonar severa e tuberculose. c. FORMAS CLÍNICAS: crônica óssea; primária pulmonar e sistêmica. d. PROGNÓSTICO E TRATAMENTO: a terapia é necessária. A anfotericina B é a droga de escolha. e. PATOLOGIA: a resposta do tecido é uma combinação de inflamação granulomatosa e supurativa aguda. Estas podem variar proporcionalmente de pessoa a pessoa e de um sítio anatômico para o outro no mesmo indivíduo. Os pulmões geralmente apresentam um processo inflamatório granulomatoso disseminado com pequenas áreas abscedadas. Os fungos são geralmente demosntrados nos bordos ou margens dos abscessos. O envolvimento cutâneo mostra uma hiperplasia pseudoepiteliomatosa com microabscessos focais nas papilas dérmicas. As células de levedura são globosas a ovóides com aproximadamente 8 a 15µm de diâmetro. Um simples blastosporos está unido à célula mãe por uma base de inserção larga. Na maioria das vezes, é visto predominantemente celulas simples sem a presença de blastosporos. A parede celular da levedura é espessa e duplamente refratária. f. LABORATÓRIO:  Exame Direto : o material clínicos, tais como fluídos prostáticos, escarros ou tecidos, são examinadso ao KOH a 10%. O fungo usualmente ocorre como uma levedura globosa de paredes espessas e refringentes que mede de 8 a 15µm de diâmetro, contudo, algumas leveduras podem apresentar um diâmetro de até 30µm. O fungo pode apresentar também células de levedura que têm menos do que 8µm. Cada blastosporo está ligado à célula mãe por uma base larga. Pelo seu tamanho, o Blastomyces dermatitidis, sob certas circunstâncias, pode ser confundido com o Coccidioides immitis ou Cryptococcus

neoformans.  Isolamento: inocular o material clínico em SDA com cloranfenicol, em agar 50

infusão de cérebro coração com cloranfenicol (BHIA), em agar extrato de levedura-fosfato e em um meio com cicloheximida e incubar a 30o C. As culturas devem ser mantidas por pelo menos 4 semanas antes de serem despresadas como negativas. O Blastomyces dermatitidis cresce melhor em agar extrato de levedura. Confirmação Laboratorial: a conversão da forma filamentosa

à leveduriforme é necessária para assegurar que o fungo suspeito é o

Blastomyces dermatitidis e não outro fungo similar, tal como o Chrysosporium ou o Sepedonium. A conversão do fungo pode ser prontamente acompanhada no agar de Kelley ou em agar sangue suplementado com vitaminas. Incubar os tubos inoculados a 37o C. A forma de levedura irá crescer dentro de alguns dias. g. MICOLOGIA: Blastomyces dermatitidis; Ajellomyces dermatitidis (forma sexuada). h. HABITAT NATURAL: America do Norte

51

 BLASTOMICOSE QUELOIDIANA a. SINONÍMIA: Lobomicose, Doença de Jorge lobo. b. DEFINIÇÃO: a lobomicose é uma infecção cutânea crônica que se manifesta como quelóides, lesões verrucosas a nodulares, placas crostosas e tumores. O fungo cresce como células globosas que se conectam umas com as outras por uma base de inserção estreita. As células podem formar ainda cadeias ramificadas. As lesões desenvolvidas são bem definidas, macias, indolores e móveis, já que estas se encontram livres nos tecidos mais profundos. Lesões antigas tornam-se verrucosas e ulceradas com lesões satélites resultantes de autoinfecção. c. FORMA CLÍNICA: cutânea. d. Prognóstico e Tratamento: as lesões são tratadas por excisão cirúrgica, pois reincidências comumente ocorrem. Esta excisão deve ser ampla, o que pode resultar em novas cicatrizes. e. PATOLOGIA: PATOLOGIA: os nódulos são formados por granulomas histiocitários subepidermais que se encontram sob a pele e o tecido subcutâneo. Tecido fibroso está disperso por entre um grande número de celulas gigantes e histiócitos. As células gigantes têm de 40 a 80µm de diâmetro. Nas lesões antigas, infiltrados piogênicos, paraceratose e acantose estão presentes. Hiperplasia pseudoepiteliomatosa e abscessos intraepidérmicos estão ausentes. O fungo ocorre como cadeias de células globosas de 7 a 14 µm de diâmetro. Cada célula está conectada à células adjacentes por uma base de inserção estreita. Algumas destas células ocorrem dentro de células gigantes e magrófagos, mas a maioria está entre elas. f. LABORATÓRIO:   Exame direto: o material clínico, tecidos cutâneo e subcutâneo, é montado em KOH a 10% e examinado para a presença de cadeias de células globosas em forma de “limão” ou “ampulheta”. Isolamento: o fungo não tem sido cultivado. g. MICOLOGIA: Paracoccidioides loboi (ou Loboa loboi ). h. HABITAT NATURAL: desconhecido.

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CANDIDÍASE a. SINONÍMIA: Candidose, Monilíase. b. DEFINIÇÃO: cadidíase é uma infecção micótica primária ou secundária causada por diversos fungos do gênero Candida. As manifestações clínicas podem ser agudas, subagudas, crônicas ou episódicas. A doença apresenta certa dificuldade de diagnóstico devido ao fato dos membros do gênero Candida serem também comumente recuperados de indivíduos saudáveis. c. FORMAS CLÍNICAS: alérgica; cutânea; mucocutânea e sistêmica. d. PROGNÓSTICO E TRATAMENTO: o prognóstico depende quase que inteiramente do tipo e da severidade dos fatores predisponentes e da subsequente forma clínica da candidíase. A nistatina é efetiva no controle do “thrush”, da doença cutânea, periníquea, doença esofagiana crônica, vaginites e infecções gastrointestinais. gastrointestinai s. A anfotericina B pode ser usada topicamente e é a droga de escolha no tratamento da candidíase disseminada ou sistêmica e candidíase mucocutânea crônica. Aproximadamente 60% dos isolados de C. albicans recuperados de pacientes previamente não tratados são sensíveis à 5-fluorocitosina. A droga tem sido útil no tratamento da doença sistêmica. O teste de susceptibilidade e monitoramento dos níveis séricos da 5-fluorocitosina são obrigatórios quando este agente antifúngico é empregado. e. PATOLOGIA: a reação tecidual é inicialmente uma inflamação supurativa aguda seguida por uma reação inflamtória granulomatosa. A formação de abscessos é bastante comum. Blastosporos e pseudohifas são ambos vistos em secções teciduais. Essas formas são melhor visualizadas por colorações especiais, tais como PAS (periodic acid-Schiff) e GMS (Gomori menthenamine silver). Os blastosporos são ovóides e usualmente de 3 a 4µm de diâmetro. Algumas espécies de Candida podem produzir, sob certas condições, hifas verdadeiras. f. LABORATÓRIO:  Exame Direto : células de levedura gemulantes, de forma ovóide e com 3 a 7µm de diâmetro; pseudohifas; hifas verdadeiras são usualmente visualizadas nos espécimens clínicos montados em KOH a 10%. Pode ser extremamente difícil diferenciar a

Candida sp. de fungos como Aspergillus, Trichosporon e Geotrichum porque eles são todos capazes de produzir hifas verdadeiras morfologicamente muito semelhantes. Tubos

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germinativos e clamidosporos são observados em C. albicans. Isolamento: incubar o material clínico em SDA com cloranfenicol. Muitas espécies de candida (C. krusei, C. parapsilosis e

C. tropicalis) são sensíveis à cicloheximida. Meios com cicloheximida devem ser usados com cautela. Incubar a 30o C. O crescimento está presente em 1 a 5 dias. Fluido espinhal e sangue devem ser processados por filtração.  Identificação: baseada na produção de

tubo

germinnativo, pseudohifas, hifas verdadeiras, clamidosporos, zimograma e auxanograma de carbohidratos, auxanograma dos compostos nitorgenados. g. MICOLOGIA: Candida albicans; C. krusei; C. guilhermondii; C. parapsilosis; C.

pseudotropicalis; C. stellatoidea e C. tropicalis. h. HABITAT NATURAL: homem, animais, solo e vegetais

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COCCIDIOIDOMICOSE a. SINONÍMIA: Febre do Vale de São Joaquim, Granulomatose Coccidióidica b. DEFINIÇÃO: a coccidiodomicose é uma infecção respiratória que apresenta resolução rápida. A micose pode se tornar aguda, crônica, severa ou fatal. A doença pode levar a uma condição pulmonar crônica ou disseminar para meninges, ossos, articulações ou tecido cutâneo e subcutâneo. A resposta tecidual inicial na doença disseminada é a supuração, contudo, a doença progressiva e crônica é caracterizada por uma reação granulomatosa com algumas áreas apresentando resposta celular mista. Acredita-se que o restabelecimento resulte em imunidade a reinfecção. Aproximadamente 60% dos pacientes com infecção primária são assintomáticos, 40% têm uma doença pulmonar moderada a aguda e entorno de 0,5% desenvolvem doença extremamente grave. Mais ou menos 15% dos pacientes com doença disseminada têm meningite. c. FORMAS CLÍNICAS: primária: pulmonar e

cutânea;

secundária: pulmonar e

disseminada. d. PROGNÓSTICO E TRATAMENTO: a coccidioidomicose primária é tratada com repouso e restrição da atividade. Esteróides podem ser usados para controlar reações alérgicas. A doença secundária não tratada tem um prognóstico grave. A droga de escolha é a anfotericina B. A meningite usualmente requer adminstração intratecal e intravenosa de anfotericina B. A 5-fluorocitosina tem pouco valor no tratamento das coccidioidomicose. Alguns pacientes tratados com miconazole apresentam uma alta taxa de recorrência. e. PATOLOGIA: a reação tecidual é uma inflamação granulomatosa e supurativa aguda. A supuração aguda está usualmente presente entorno dos artrosporos e depois da ruptura das esférulas. Inflamação granulomatosa normalmente ocorre

ao redor da esférula em

desenvolvimento. Hifas podem estar presentes na cavidade pulmonar e em lesões meningianas sem formar artrosporos, o que pode levar a confusões com hifas de Aspergillus. f. LABORATÓRIO:  Exame Direto: espécimens clínicos, tais como flúidos, escarro e tecidos, são examinados em KOH a 10%. Esférulas com paredes espessas (entorno de 1µm) de 30 a 60µm de diâmetro e endosporos de 1 a 5µm de diâmetro são característicos de Coccidioides

immitis. Os endosporos são liberados quando a parede da esférula é rompida. Confusões 55

podem ser feitas com o Blastomyces dermatitidis se os endosporos não estão em grande quantidade dentro das esférulas.  Isolamento: inocular o material clínico em SDA com cloranfenicol e em um meio contendo cicloheximida e cloranfenicol e incubar a 30o C. As culturas devem ser mantidas por 4 semanas antes de serem descartadas como negativas. O fungo cresce muito rápido e prontamente produz artrosporos em forma de “barri” de 1,5 a 4µm e 3 a 6 µm com uma célula dijuntora (sem contúdo citoplasmático) entre cada artrosporo. O C. immitis é um fungo perigoso e deve ser manipulado todo o tempo em cabine de segurança biológica classe II ou III. Confirmação Laboratorial : a confirmação laboratorial com C. immitis é necessária porque outros fungos, tais como os membros da família Gymnoascaceae, podem desenvolver anamorfos semelhantes ao C. immitis. Procedimentos laboratoriais incluem meios especiais para a conversão e também técnica de exoantígenos. exoantígenos . Estudos com modelos animais podem ser necessários, em alguns casos. g. MICOLOGIA: Coccidioides immitis. h. HABITAT NATURAL: Solos alcalinos da américa do norte e latina.

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CRIPTOCOCOSE a. SINONÍMIA: Blastomicose Européia, Torulose. b. DEFINIÇÃO: a criptococcose é uma doença crônica, subaguda a aguda pulmomar, sistêmica ou meningítica. A infecção primária ocorre nos pulmões após a inalação dos elementos fúngicos em suspensão no ar. A infecção pode manter-se localizada nos pulmõesz ou disseminara outros orgãos. Na disseminação, o fungo normalmente mostra predileção pelo sistema nervoso central. A infecção pulmonar primária não tem sintomas caracteríticos e, na maioria das vezes, é assintomática. A doença encefálica é a forma mais freqüentemente diagnosticada. c. FORMAS FORMAS CLÍNICAS: encefálica; cutânea e mucocutânea; óssea; pulmonar e viceral. d. PROGNÓSTICO E TRATAMENTO : as lesões pulmonares localizadas em pacientes não imunocomprometidos têm um bom prognóstico, regredindo normalmente sem tratamento. A disseminação hematogênica para o SNC têm um mau prognóstico, a menos que seja tratada imediatamente. Infecções sistêmicas são usualmente fatais, especialmente em pacientes debilitados. Contudo, lesões primárias cutâneas ou mucocutâneas regridem espontaneamente. A doença crônica é caracterizada, na maioria dos vezes, por intervalos alternados de remissão ou exarcerbação, mas só eventualmente é fatal. A anfotericina B é a droga de escolha. Lesões pulmonares crônicas e lesões ósseas podem ser tratadas por excisão cirúrgica. Muitas amostras rapidamente desenvolvem resistência à 5-fluorocitosina durante a quimioterapia, por isso, testes de susceptibilidade são requeridos correntemente no tratamento das meningites. e. PATOLOGIA: a reação tecidual é inicialmente uma degeneração mucóide com áreas de inflamação, assumindo uma aparência gelatinosa. Grande número de células arredondadas são encontradas na matriz mucóide. Com o progresso das lesões, reação granulomatosa pode ocorrer. Os organismos decrescem numericamente e são normalmente encontrados em células gigantes e histiócitos. Com a resolução, os granulomas antigos apresentam células de levedura mortas com a cápsula desintegrada. Eles podem ser difíceis de serem vistos nas preparações corados pela H & E. As leveduras são redondas, tipicamente encapsuladas e com 5 a 15µm de diâmetro. Os blastosporos estão ligados por uma base estreita. As cápsulas se coram de rosa pela técnica de mucicarmin.

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f. LABORATÓRIO:  Exame Direto: células de leveduras globosas são facilmente visualizadas na maioria dos materiais clínicos (Líquido cérebro-epinhal e tecidos) montado em KOH a 10% ou em tinta da china (coloração de fundo). A cápsula pode estar ou não presente.  Isolamento:

inocular aspirados e tecidos (processado em homogeneizador) em SDA com

cloranfenicol e incubar a 30o C. O C. neoformans é sensível à cicloheximida. O crescimento está presente em 1 a 5 dias. O líquido céfalo-raquidiano pode ser processado pela técnica da filtração ou centrifugação.  Identificação: baseada na presença de cápsula, prova da urease, assimilação de acúcares e nitratos, crescimento a 37o C e patogenicidade para animais. g. MICOLOGIA: Cryptococcus neoformans (forma assexuada); Filobasidiella neoformans (forma sexuada). h. HABITAT NATURAL: fezes de pombos, solo e vegetais (eucalipto).

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CROMOMICOSE a.

SINONÍMIA:

Cromoblastomicose,

Dermatite

Verrucosa

Cromomicótica

ou

Cromoparasitária, Blastomicose Negra. b. DEFINIÇÃO: a cromomicose é uma infecção localizada crônica da pele e tecido subcutâneo que se segue a uma implantação traumática do agente. As lesões são verrucosas, ulceradas e crostosas, podendo ainda ser planas ou elevadas. Lesões satélites podem se desenvolver depois de auto-inoculações e por espalhamento linfático à áreas adjacentes. A micose usualmente se mantém localizada com extensa formação de quelóides. Depois de muitos anos as lesões podem lembrar a cabeça de uma “couve-flor”. Alguns agentes etiológicos dessa doença (Fonsecaea pedrosoi e Phialophora verrucosa) podem disseminar para o cérebro. Elefantíase e estase linfática podem também ocorrer como resultado de infecções bacterianas. c. FORMA CLÍNICAS: dermatite verrucosa; síndrome cerebral; cistos simples e múltiplos e lesões locais ou assintomáticas. d. PROGNÓSTICO E TRATAMENTO: a infecção usualmente mantém-se localizada, mas disseminações hamatogênicas para o cérebro podem ocorrer com grave prognóstico. Estágios precoces de cromomicose são tratados com excisão cirúrgica, eletrodessecação ou criocirurgia. A anfotericina B e a 5-fluorocitosina usadas em combinação é a terapia de escolha. e. PATOLOGIA: as lesões de pele mostram uma hiperplasia pseudoepiteliomatosa hiperquerática e microabscessos queratinolíticos na epiderme. Hifas demáceas e corpos escleróticos ou muriformes são encontrados nas áreas de inflamação dérmica no extrato córneo. Os corpos escleróticos são redondos, de parede espessa, coloração acastanhada, asseptados, unisseptados e septados em dois planos e com 5 a 11µm diâmetro. Os abscessos cerebrais são bem demarcados pela espessa parede. Hifas demáceas irregulares estão dentro desses abscessos. f. LABORATÓRIO:   Exame Direto: em materiais clínicos como crostas superfíciais, montados em KOH a 10%, podem ser visualiszadas hifas ramificadas, septadas e escuras, com 1 a 5 µm de diâmetro ao exame microscópio. Pús e tecido granulomatoso obtidos por

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curetagem ou biópsia de tecido subcutâneo e pele contêm corpúsculos muriformes que são arredondados, demáceos, de parede espessa e com 5 a 11µm de diâmetro.  Isolamento: inocular os espécimens clínicos em SDA com cloranfenicol e em meio contendo cicloheximida e cloranfenicol. Incubar a 30o C e descartar como negativas somente depois de 4 semanas. g. MICOLOGIA: (principais fungos): Cladosporium carreonii; Fonsecaea pedrosoi;

Fonsecaea compacta e Phialophora verrucosa e Rhinocladiella aquaspersa. h. HABITAT NATURAL: solo e vegetais.

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 DERMATOFITOSE a. SINONÍMIA: Tinha ( Tinea) ou Ringworm. b. DEFINIÇÃO: O grupo de alterações cutâneas designadas como dermatofitose, ou mais correntemente como tinha, é considerado, de forma genérica, como um conjunto de lesões provocadas na pele, nos pêlos e nas unhas, independentemente do tipo clínico e da respectiva localização, por um grupo de fungos denominados de dermatófitos. c. FORMAS CLÍNICAS: tinea capitis; tinea barbae; tinea corporis; tinea manuum; tinea  pedis; tinea cruris; tinea unguium; tinea favosa; tinea dos animais e favo dos animais.

d. PROGNÓSTICO E TRATAMENTO: A doença tem um bom prognóstico. As lesões de pele podem ser tratadas com medicação tópica ou sitêmica. Quando pêlos e unhas são infectados, o tratamento sistêmico é preferível. Os derivados imidazólicos e triazólicos, a terbinafina e a griseofulvina são as drogas de eleição. A infecção normalmente está restrita à pele e seus anexos. Algumas formas regridem espontâneamente. e. PATOLOGIA: As alterações cutâneas apresentam-se de uma forma geral como pápulas, vesículas, deformações, destruição de pêlos e unhas, e descamação superficial. As lesões pápulo-vesiculosas tendem a se agrupar e adquirir aspectos figurados anulares ou policíclicos que constituem a impigem (lesões arredondadas de bordos elevados e eritematosos). Em regra, as lesões acantonam-se em áreas limitadas da superfície cutânea, mas eventualmente adquirem distribuição regional ou dispersa, e em casos mais raros, generalizam-se. Em determinadas circunstâncias, surgem na evolução das lesões, fenômenos inflamatórios mais ou menos intensos, particularmente nas áreas pilosas, com aparecimento de tumefação, nódulos e supuração que clinicamente são chamados de Kerion. A detecção de fluorescência nos pêlos parasitados pode ser feita utilizando-se uma fonte de radiação ultra-violeta (lampada de Wood). f. LABORATÓRIO:   Exame Direto: materiais clínicos, tais como pele, pêlos e unhas, são montados em KOH a 10%. Hifas septadas e grande número de artrosporos estão presentes. O parasitismo dos pêlos pode apresentar um padrão ectotrix, endotrix ou endo-ectotrix de acordo com a localização extra ou intrapilar das estruturas fúngicas. Isolamento: Os espécimens são inoculados em SDA com cloranfenicol e em um meio contendo cicloheximida e cloranfenicol

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(mycosel) e incubados a 30o C. Colônias são observadas nos meios de culturas depois de 5 a 10 dias de incubação, mas são frequentes períodos mais prolongados. As culturas negativas devem ser descartadas somente após 4 semanas.  Identificação: baseada em características morfológicas, prova da urease, provas nutricionais e perfuração do pêlo. g. MICOLOGIA: Microsporum spp.; Trichophyton spp. e Epidermophyton floccosum. h. HABITAT NATURAL: geofílicos, zoofílicos e antropofílicos.

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 ESPOROTRICOSE a. SINONÍMIA: sem referência b. DEFINIÇÃO: a esporotricose é uma infecção crônica caracterizada por lesões nodulares cutâneas ou subcutâneas com comprometimento de linfonodos adjacentes que supuram, ulceram e drenam. O espalhamento secundário para as articulações, ossos e músculos podem ocorrer. A micose pode, ocasionalmente, envolver o sistema nervoso central, pulmões, sistema genito-urinário ou todos os orgãos. Em caso de doença pulmonar, o fungo ganha entrada pela inalação de elementos fúngicos em suspensão no ar ou via traumatismo da pele. c. FORMAS CLÍNICAS: cutânea; disseminada; linfocutânea (linfangite nodular ascendente) e pulmonar. d. PROGNÓSTICO E TRATAMENTO: a esporotricose linfocutânea, cutânea e mucocutânea são infecções crônicas. Disseminações são raras. O prognóstico da doença disseminada é grave e cura espontâneas são desconhecidas. Iodeto de potássio oral é usado em muitos casos. O tratamento deve ser feito por pelo menos 4 semanas para que ocorra a cura clínica. A anfotericina B é usada para o tratamento da doença linfocutânea reincidente, para a esporotricose pulmonar e para a doença disseminada. Outra droga com variado grau de sucesso terapêutico é a 5-fluorocitosina. Antibióticos são usados quando infecção bacteriana secundária está presente. e. PATOLOGIA: o padrão de infecção é caracteristicamente bem circunscrito e granulomatoso com área central de supuração aguda. Na pele esse modelo é similar ao que é visto na blastomicose e na coccidioidomicose. A demonstração do microrganismo é muito difícil no tecido, por não ser muito numeroso. O fungo é leveduriforme, globoso a ovóide, com 3 a 5µm de diâmetro e com múltiplos blastosporos. As leveduras não são encapsuladas. Corpos asteróides podem estar presentes e consistir de uma célula basófila, globosa a ovóide, de 3 a 5 µm de diâmetro, com um raio eosinofílico de 10µm de diâmetro. Os corpos asteróides parecem ser mais comuns nas lesões secundárias do que nas primárias. f. LABORATÓRIO:  Exame Direto : de execução difícil. A técnica de anticorpos fluorescentes pode ser útil. A digestão pela diastase antes da coloração pela H & E ou PAS pode ajudar.  Isolamento:

inocular aspirados, material de curetagem ou “swabs” de lesões abertas em SDA

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com cloranfenicol e em um meio contendo cicloheximida e cloranfenicol. Incubar o meio a 30o C. O crescimento ocorre usualmente em três dias. Confirmação Laboratorial :

a

conversão da forma filamentosa em leveduriforme é necessária, já que outros fungos são morfologicamente semelhantes. O fungo deve ser transferido para o agar infusão de cérebro coração e incubados a 37o C em ambiente com 5 a 10% de CO1. g. MICOLOGIA: Sporothrix schenckii. h. HABITAT NATURAL: solo e vegetais.

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 FEOHIFOMICOSE a. SINONÍMIA: Cisto Feohifomicótico, Feosporotricose, Cisto Micótico Subcutâneo. b. DEFINIÇÃO: a feohifomicose consiste de um grupo de infecções fúngicas caracterizadas pela presença de micélio septado demácea nos tecidos. As hifas podem ser curtas ou longas, tortuosas, entumescentes ou regularmente formadas, ou ainda, podem apresentar uma combinação de todas essas formas. Os fungos demáceos causadores da feohifomicose pertencem à classe dos Hyphomycetes, Coelomycetes, Ascomycetes, Blastomycetes e Deuteromycetes. c. FORMAS CLÍNICAS: cutânea; córnea; subcutânea e disseminada. d. PROGNÓSTICO E TRATAMENTO: a maioria dos casos de feohifomicose pode ser controlada por excisão cirúrgica e quimioterapia. A anfotericina B e a 5-fluorocitisina 5-fluorocitisin a são drogas de escolha. O miconazol pode ser útil em alguns casos. A invasão do cérebro tem um grave prognóstico. e. PATOLOGIA: a histopatologia varia bastante, indo desde reações teciduais associadas a abscessos até ativas invasões teciduais pela hifa. f. LABORATÓRIO:  Exame Direto: materiais clínicos, tais como pús e tecidos, são montados em KOH a 10% para exame. A natureza demácea do elemento hifálico é a chave para o diagnóstico da feohifomicose. A hifa pode ser variável ou regular em sua forma. Isolamento: os espécimens são inoculados em SDA com cloranfenicol e em um meio contendo cicloheximida e cloranfenicol e incubados a 30o C. Todavia, muitos dos seus agentes etiológicos são sensíveis à cicloheximida. As culturas são descartadas como negativas em 4 semanas. O fungo isolado deve ser compatível com a doença clínica e a morfologia no tecido (demáceo). g. MICOLOGIA: (principais fungos): Cladosorium bantianum; Curvularia sp.; Drechslera sp. e Exophiala jeanselmei. h. HABITAT NATURAL: solo e vegetais.

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 HIALOHIFOMICOSE a. SINONÍMIA: sem referência. b. DEFINIÇÃO: a hialohifomicose consiste de um grupo de infecções fúngicas caracterizadas pela presença de micélio septado hialino nos tecidos. Os fungos hialinos causadores da hialohifomicose pertencem à classe dos Hyphomycetes, Coelomycetes, Ascomycetes, Basidiomycetes e Deuteromycetes. Nos tecidos parasitados esses fungos apresentam morfologia semelhante, provocando o mesmo tipo de reação tecidual. c. FORMAS CLÍNICAS: cutânea; onicomicose; ocular; osteoarticular; meningítica; cerebral; pulmonar; cardíaca e septicêmica. d. PROGNÓSTICO E TRATAMENTO: a doença em imunocomprometidos pode apresentar um prognóstico grave. Para o tratamento, pode-se usar a anfotericina B associada ou não à 5fluorocitosina. Derivados imidazólicos e triazólicos podem ser empregados. Interveções cirúrgicas podem ser procedidas nas formas localizadas. O uso de colírio de pimaricina pode ser empregado nos casos de ceratite. e. PATOLOGIA: a reação tecidual é bastante variada. f. LABORATÓRIO:  Exame Direto: materiais clínicos, tais como pús e tecidos, são montados em KOH a 10% para exame. A natureza hialina do elemento hifálico é um aspecto importamte para o diagnóstico. A hifa pode apresentar uma forma variável ou regular.  Isolamento:

os espécimens são inoculados em SDA com cloranfenicol e em um meio

contendo cicloheximida e cloranfenicol e incubados a 30o C. Todavia, muitos dos seus agentes etiológicos são sensíveis à cicloheximida. As culturas são descartadas como negativas em 4 semanas. O fungo isolado deve ser compatível com a doença clínica e a morfologia no tecido (hialino). g. MICOLOGIA: Acremonium spp.; Beauveria spp.; Fusarium spp.; Paecilomyces spp.;

Penicillium spp.; Pseudoallescheria boydii e Scopulariopsis spp. h. HABITAT NATURAL: solo e vegetais.

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 HISTOPLASMOSE AMERICANA a. SINONÍMIA: Histoplasmose Norte Americana b. DEFINIÇÃO: Aproximadamente 95% dos casos de histoplasmose são inaparentes, subclínicos e benignos. Cinco porcento têm uma doença pulmonar progressiva crônica ou uma doença sistêmica aguda fulminante. Todos os estágios dessa doença podem mimetizar a tuberculose. A histoplasmose pode coexistir com a actinomicose, outra micoses, sarcoidiose ou tuberculose. c. FORMAS FORMAS CLÍNICAS: disseminada e pulmonar. d. PROGNÓSTICO E TRATAMENTO: a doença disseminada, crônica cavitária, mucocutânea ou sistêmica requer terapia. A anfotericina B é a droga de eleição. A recuperação é rápida e essencialmente sem recaídas, se o tratamento adequado é instituido e o paciente não apresenta doença debilitante associada. e. PATOLOGIA: o quadro histopatológico na histoplasmose disseminada aguda é diferente daquele visto na doença mais crônica e nos nódulos pulmonares solitários. Na primeira entidade, o Histoplasma capsulatum está localizado nos histiócitos e nas células reticuloendoteliais. As células aumentam, mas sem evidências de inflamação. As leveduras gemulantes intracelulares são aproximadamente de 3µm de diâmetro e similares às da

Leishmania spp., mas sem apresentarem os cinetoplastos. Em adição, as Leismania não se coram pelas técnicas especiais de coloração utilizadas para os fungos (PAS, GMS). Lesões antigas apresentam granulomas bem desenvolvidos e têm uma área central caseosa semelhante à tuberculose. Os nódulos pulmonares solitários são bem organizados e frequentemente têm um bordo de calcificação arredondado detectável ao raio-X de tórax. Os fungos no interior dos nódulos estão normalmente mortos. f. LABORATÓRIO:  Exame Direto : a detecção do fungo no material clínico, tal como medula óssea, escarro e tecidos, é usualmente difícil. O material corado pela técnica do PAS, Giemsa, ou GMS são superiores às preparações com KOH.  Isolamento: inocular o material em SDA com cloranfenicol, em agar extrato de levedura-fosfato com cloranfenicol, em um meio contendo cicloheximida e cloranfenicol, em Sabhi com cloranfenicol e em agar sangue com cloranfenicol. Incubar as culturas a 30o C e não descartar com menos de 11 semanas.

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Confirmação Laboratorial :

a conversão das formas filamentosas em leveduriformes é

necessária para assegurar que o fungo não é uma espécie de Chrysosporium ou

Sepedonium. Transferir o fungo para um tubo teste contendo agar infusão de cérebro coração com vitaminas e incubar a 37o C. Técnicas de exoantígenos podem ser empregadas. g. MICOLOGIA: Histoplasma capsulatum; Ajellomyces capsulatus (forma sexuada). h. HABITAT NATURAL: solo com altos teores de nitrogênio (cavernas habitadas por morcegos e deltas de rios).

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 HISTOPLASMOSE AFRICANA a. SIMONÍMIA: SIMONÍMIA: Histoplasmose de Grandes Formas. b. DEFINIÇÃO: a histoplasmose africana é uma infecção micótica que envolve primariamente a pele, pulmão, figado, rins, linfonodos, tecido subcutâneo e ossos. Os ossos são os sítios mais frequentemente invadidos. O agente etiológico cresce como uma grande levedura dentro das células gigantes e também como células pequenas semelhantes àquelas vistas na histoplasmose clássica. Os aspectos clínicos primários da histoplasmose africana são representados por lesões nodulares, cutâneas ulceradas e osteolíticas que podem se disseminar ou se manter localizadas. c. FORMAS CLÍNICAS: disseminada e localizada. d. PROGNÓSTICO E TRATAMENTO: lesões isoladas podem ter cura espontânea ou requerer intervenção cirúrgica. A doença disseminada

tem

um prognóstico grave,

especialmente se o pulmão e o baço estão envolvidos. A anfotericina B é a droga preferida. e. PATOLOGIA: pequena reação celular ao fungo é notada, com excessão do grande número de células gigantes (com até 80µm) e macrófagos. Neutrófilos estão usualmente presentes, especialmente durante a necrose. O fungo apresenta paredes grossas, são globosos a ovóides, têm de 7 a 15 µm de diâmetro e podem formar pseudohifas rudimentares com 3 a 5 células. Grandes agregados de leveduras podem ser prontamente visualizados dentro das células gigantes e no espaço extracelular, juntamete com necrose do tecido do hospedeiro. Diferentemente do Blastomyces dermatitidis, os blastosoporos não estão unidos à célula mãe por uma base de inserção larga. f. LABORATÓRIO:  Exame Direto: espécimens clínicos, tais como tecidos, são examinados em KOH a 10%. Grandes células de levedura são prontamente observadas. Frequentemente o

Blastomyces dermatitidis é confundido com o agente a histoplasmose africana, já que ambas ocorrem na África.  Isolamento: inocular o material em SDA com cloranfenicol, em agar extrato de levedura-fosfato com cloranfenicol, em meio contendo cicloheximida e Sabhi com sangue e cloranfenicol. Incubar as culturas a 30o C e descartar como negativas depois de 11 semanas. Confirmação  Laboratorial: a conversão da forma filamentosa à leveduriforme é requerida para assegurar que o fungo recuperado não é do gênero Chrysosporium ou

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Sepedonium. Os Os agentes etiológicos da histoplamose clássica e da histoplasmose africana são morfologicamente idênticos a 30o C. A conversão das fases é feita em agar infusão de cérebro coração com vitamina, incubado a 37o C. g. MICOLOGIA: Histoplasma capsulatum var. duboisii (ou Histoplasma duboisii) e

Ajellomyces capsulatus (forma sexuada) h. HABITAT NATURAL: solo

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 MICETOMA a. SINONÍMIA: Pé de Madura, Maduromicetoma, Maduromicose. b. DEFINIÇÃO: o micetoma é uma síndrome clínica caracterizada por tumefação, fistulação e granulação. Os micetomas são infecções localizadas que envolvem o tecido cutâneo e subcutâneo, fácias e ossos. As lesões consistem de abscessos, granulomas e fítulas (tratos sinuosos drenantes). Após a implantação do agente etiológico, a lesão primária torna-se localmente invasiva, indolente e tumefeita ou surge como um inchaço subcutâneo, indolor e pequeno que se torna flegmoso. A ruptura da lesão resulta em trato sinuoso, inchaço e deformação da parte do corpo afetada. Grânulos estão presentes no pús e no tecido entorno deste trato sinuoso. c. PROGNÓSTICO E TRATAMENTO: os micetomas causados por fungos (eumicetomas) são normalmente resistentes à quimioterapia. Drogas antimicóticas têm sido usadas em conjunto com cirurgias, com variado grau de sucesso. A amputação é geralmente a ação final. d. PATOLOGIA: as úlceras e tratos sinuosos abertos são envolvidos por bordas planas ou elevadas. Os abscessos são preenchidos com material piogênico e grânulos que freqüentemente são cobertos por um exudato. A parede do abscesso é formada por reação granulomatosa, inflamação crônica e tecido de granulação. e. LABORATÓRIO:   Exame Direto: pús, exudato ou tecidos devem ser observados macroscopicamente para a presença de grânulos. Os grânulos são montados em salina estéril, comprimidos entre lâmina e lamínula e visualizados ao microscópio óptico. Os micetomas produzidos pelos actinomicetos (actinomicetomas) têm grânulos compostos por filamentos de 0,5 a 1,0µm de diâmetro e elementos bacilares e coccóides. Aqueles produzidos por fungos são formados por hifas de 1 a 5µm de diâmetro com células dilatadas intercalarmente.  Isolamento:

os espécimens contendo fungos são inoculados em SDA com cloranfenicol e

incubados a 30o C. Os grânulos devem ser lavados em água destilada estéril ou salina estéril, ou ainda em solução antibiótica, antes da inoculação no meio. Alguns fungos são sensíveis à cicloheximida, por isso, meios contendo esse antifúngico devem ser empregados sempre em associação com meios livres de antimicrobianos.

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f. MICOLOGIA: (principais fungos): Fungo

Coloração dos Grânulos

Acremonium falciforme

branco

Acremonium recifei

branco

Aspergillus Aspergillus nidulans

branco

Exophiala jeanselmi

preto

Leptosphaeria senegalensis

preto

Madurela grisea

preto

Madurela mycetomatis

preto

Neotestudina rosatii Petriellidium boydii

branco

Pyrenochaeta remoroi

preto

branco

g. HABITAT NATURAL: solo e vegetais

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 PARACOCCIDIOIDOMICOSE a. SINONÍMIA: Blastomicose Sul Americana, Blastomicose Brasileira. b. DEFINIÇÃO: a paracoccidioidomicose é uma doença granulomatosa crônica que se origina como uma infecção pulmonar. A disseminação resulta em granuloma ulcerativo na cavidade nasal e bucal (estomatite ulcerada muriforme), e ainda, ocasionalmente, na mucosa gastrointestinal. Nódulos linfáticos são comumente envolvidos. A paracoccidioidomicose é frequentemente encontrada em associação com outras doenças, tal como chagas, infecções helmínticas, má nutrição, esquistossomose ou tuberculose. A infecção produz basicamente lesões na orofaringe, gengivas e, menos frequentemente, no trato digestivo e mucosa anoretal. c. FORMAS CLÍNICAS: disseminada; mucocutânea linfática e pulmonar. d. PROGNÓSTICO E TRATAMENTO: o prognóstico é similar ao de outras micoses sistêmicas. A anfotericina B é a droga de escolha. As sulfonamidas podem ser usadas no tratamento e controle de várias formas moderadas da doença. e. PATOLOGIA: áreas de inflamação granulomatosa apresentando regiões caseosas centrais e associadas a abscessos piogênicos estão usualmente presentes. Muitas células gigantes contendo o organismo compõem o granuloma. O fungo ocorre como uma levedura gemulante de paredes duplas e refringentes, medindo de 11 a 14µm de diâmetro. A célula central é circundada por numerosos blastosporos de variados tamanhos, ligados à célula mãe por base de inserção estreita. f. LABORATÓRIO:  Exame Direto: escarro, material de biópsia (base e margem externa das úlceras), crosta e pus (linfonodos supurativos) contêm as células de levedura. O material é montado em KOH a 10% para o exame. O fungo é caracterizado por múltiplas gemulações de pequenas células globosas (1 a 10µm de diâmetro) observadas entorno de uma célula madura globosa (30µm de diâmetro) de paredes espessas e refringentes, formando figuras denominadas de “roda de leme” ou “chapéu de mickey”.  Isolamento: inocular o material clínico em BHIA com cloranfenicol e em um meio contendo cicloheximida. Incubar as células a 30o C e não descartar o material com menos de 4 semanas. As colônias podem necessitar de 10 ou mais dias para alcançarem 1cm de diâmetro. Confirmação Laboratorial : a 73

conversão da fase filamentosa à fase leveduriforme é necessária, já que o Paracoccidioides

brasiliensis é geralmente estéril na forma filamentosa. Além disso, os conídios quando formados são muito semelhante àqueles encontrados no gênero Chrysosporium e

Sepedonium. Inocular o fungo em Agar infusão de cérebro coração suplementado com sangue e vitaminas e incubar a 37o C. g. MICOLOGIA: Paracoccidioides brasiliensis h. HABITAT HABITAT NATURAL: NATURAL: solo e vegetais

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 PITIRÍASE VERSICOLOR a. SINONÍMIA: Tinea Versicolor , Dermatite furfurácea. b. DEFINIÇÃO: a pitiríase versicolor é uma dermatomicose muito difundida em todas as partes do mundo. A doença é caracterizada pelo aparecimento de pequenas manchas bem delimitadas, de coloração variável, localizadas principalmente no pescoço, ombros, tronco e abdômen. A superfície das lesões podem se apresentar lisas ou pulverulentas. As manchas são de coloração amarelada ou parda, e raspando-as com a unha, nota-se ligeira descamação que constitui o chamado sinal de unhada ou sinal de Besnier. c. FORMAS CLÍNICAS: folicular; generalizada; inguinal; da face; do couro cabeludo; das mãos; circinada; pápulo-acromiante e pseudopapulosa. d. PROGNÓSTICO E TRATAMENTO: A pitiríase versicolor é assintomática, causando apenas incômodos estéticos. Os derivados imidazólicos e triazólicos são os de preferência de uso. e. LABORATÓRIO:  Exame Direto: o material clínico, tal como as escamas epidérmicas, é montado em KOH a 10% para exame.

A microscopia revela células de leveduras

arredondadas com um aspecto de “botijão de gás” dispostas como cachos e formas filamentosas. As células apresentam brotamento polar e a célula mãe se separa da célula filha por um colarete ou pescoço bem nítido. Apenas com o exame direto é possivel fechar o diagnóstico.  Isolamento: inocular as escamas epidérmicas em Sabouraud dextrose agar (SDA) acrescido de óleo de oliva (1%), bile bovina (3%),

cicloheximida

(50mg%) e

cloranfenicol (5mg%) e incubar a 37o C. f. PATOLOGIA: A principal característica clínica da doença são as manchas associadas à descamação

furfurácea

superficial.

Lesões

acromiantes,

hipopigmentadas

ou

hiperpigmentadas irão produzir manchas brancas, amareladas, cor de café com leite ou castanho escuro. O mecanismo patogênico dessa discromia continua por esclarecer, mas não parece que seja apenas devido ao efeito de “filtro solar” desempenhado pela descamação. Modificações do fenômeno de queratinização e dificuldades no transporte dos grânulos de melanina são observados. É possível que exista também uma ação sobre o próprio melanócito. Essas alterações são decorrentes da ação dos metabólitos do fungo sobre a fisiologia da pele.

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Os achados histopatológicos revelam

sinais de dermite crônicas, hiperqueratose hiperquerato se

penetração

com

folicular,

hipergranulose

vacuolização

e

acantose.

Nas

com lesões

hipopigmentadas registram-se incontinência de melanina. Por vezes há inflamação perifolicular, outra vezes, há inflamação perivascular. g. MICOLOGIA: Malassezia furfur (Pityrosporum orbiculare) e Pityrosporum ovale. h. HABITAT NATURAL: microbiota da pele humana e couro cabeludo.

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 RINOSPORIDIOSE a. SINONÍMIA: sem referência b. DEFINIÇÃO: a rinosporidiose rinosporidio se é uma infecção micótica das membranas

mucosas

caracterizada pelo desenvolvimento de pólipos. Os sintomas variam de acordo com o estágio de desenvolvimento do tumor e do sítio anatômico. Os pólipos são geralmente rosa ou púrpura e friáveis. c. FORMAS CLÍNICAS: cutânea; disseminada (rara); nasal e ocular. d. PROGNÓSTICO PROGNÓSTICO E TRATAMENTO: TRATAMENTO: os pólipos são crônicos, mas indolores. A remoção cirúrgica e instilação local de anfotericina B são as formas de tratamento mais usadas. e. PATOLOGIA: grande número de cistos bem definidos estão logo abaixo do epitélio hiperplásico. O estroma é denso com infiltração crônica e

microabscessos purulentos

ocasionais. As esférulas alcançam um tamanho de 300µm de diâmetro e contêm grande número de endosporos que variam de 7 a 10µm de diâmetro na maturidade. A liberação dos endoporos produz uma reação inflamatória polimorfonuclear, formação de abscessos e algum tecido necrótico. Tecidos de granulação são normalmente proeminentes. f. LABORATÓRIO:   Exame Direto: tecido macerado, excisado ou descarga nasal são montado em KOH a 10% para exame. Esférulas e grande número de endosporos estão presentes. Isolamento: o organismo não tem sido cultivado. g. MICOLOGIA: Rhinosporidium seeberi h. HABITAT NATURAL: águas paradas.

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 ZIGOMICOSE 1. Entomoftoromicose 1.1. Entomoftoromicose causada por Conidiobolus sp. (conidiobolomicose) a. DEFINIÇÃO: a infecção é um processo inflamatório crônico ou granulomatoso, restrita à mucosa nasal e caracterizada por pólipos ou massas subcutâneas limitadas e palpáveis. Os sintomas incluem inchaço nasal, começando nos ossos turbinados inferiores e que podem se estender por toda a região da orofaringe. As infecções são tipicamente bilaterais, mas podem ser unilaterais. As massas podem ser desfigurantes, palpáveis e ancoradas. A epiderme pode tornar-se acantonada (acantótica) e eritematosa. As pálpebras podem apresentar-se inchadas. O raio-x mostra antro opaco, obliteração dos espaços aéreos nasais e engrossamento da mucosa. Cerca de 80% dos casos ocorrem em homens. b. FORMAS CLÍNICAS: mucosa nasal, subcutânea c. PROGNÓSTICO E TRATAMENTO: a doença é relativamente benigna, algumas vezes cura espontaneamente. Iodeto de potássio e/ou anfotericina B são drogas de escolha. d. PATOLOGIA: as hifas são regularmente septadas com 4 a 10µm de diâmetro. Uma bainha eosinofílica com um arranjo digitiforme semelhante àquela encontrada na esporotricose, coccidioidomicose, blastomicose, paracoccidioidomicose e mais raramente na candidíase é observada. Invasão vascular está ausente. A reação celular pode ser aguda e/ou crônica. As reações inflamatórias crônica são granulomatosas com infiltrados contendo células gigantes do tipo corpo estranho e hifas fagocitadas. A reação aguda consiste de eosinófilo, linfócitos e células plasmáticas. Os eosinófilos podem originar abscessos eosinofílicos. e. LABORATÓRIO:   Exame Direto: vesículas macias e/ou raspados de mucosas infectadas são montados em KOH a 10% e examinados para a presença de hifas septadas, largas e com paredes duplamente refratarias.  Isolamento: incubar o material clínico em SDA com cloranfenicol e não usar meio contendo cicloheximida, já que o fungo é sensível a este antimicrobiano. Incubando a 30o C, o crescimento esta presente em 48 horas.

Conidiobolus coronatus f. MICOLOGIA: Conidiobolus

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g. HABITAT NATURAL: solo 1.1. Entomoftoromicose causada por Basidiobolus sp. (basidiobolomicose) a. DEFINIÇÃO: A micose é uma doença inflamatória crônica ou granulomatosa, geralmente restrita ao tórax, costas, membros e nádegas. Ela é caracterizada por uma grande quantidade de massas subcutâneas não ulceradas, endurecidas e palpáveis. A doença ocorre principalmente em crianças com predominância de meninos. A micose começa como um nódulo subcutâneo. O inchaço é firme, bem circunscrito, sem dor e com algum prurído. A massa é palpável e unida a parte superficial da pele, mas não a fáscia. A pele é atrófica e descolorada ou hiperpigmentada. A massa aumenta de tamanho e pode envolver todo o braço, ombros, face, pescoço, pernas e nádegas. Comprometimento de orgãos internos têm sido relatado ocasionalmente. Leucositose de até 19.000 e eosinofilia de até 30% podem estar presentes. b. FORMAS CLÍNICAS: subcutânea c. PROGNÓSTICO E TRATAMENTO: O prognóstico é geralmente bom e a deformação corporal usualmente resolve. Iodeto de potássio e/ou anfotericina B são drogas de eleição. d. PATOLOGIA: Os processos patológicos são semelhantes aos observados na zigomicose por Conidiobolus coronatus. Todavia, os elementos hifálicos têm de 10 a 40µm de diâmetro e as hifas estão esparsamente dispostas no granuloma. e. LABORATÓRIO:  Exame Direto: o exame de biópsia em KOH a 10% deve revelar hifas refringentes, septadas e largas. Isolamento: deve-se proceder como indicado para o isolamento do Conidiobolus coronatus. f. MICOLOGIA: Basidiobolus ranarum. g. HABITAT NATURAL: solo e fezes animais. 1. Mucormicose a. DEFINIÇÃO: As micoses causadas por membros da ordem Mucorales são geralmente agudas e desenvolvem-se rapidamente em paciente debilitado. A doença envolve áreas crâniorino-facial, pulmões, trato gastrointestinal, pele e menos comumente outros sistemas. A 79

doença esta associada com o diabetes descompensado em acidose (alteração na migração e fagocitose), má nutrição, pacientes gravemente queimados e outras doenças tais como leucemia e linfoma, ou terapia imunossupressora com o uso de citotoxinas e corticóides. Os fungos mostram uma predileção pelos vasos (artérias). A invasão resulta em embolias e necrose do tecido adjacente. Reações piogênicas supurativas podem ocorrer. As infecções são tipicamente agudas e fulminantes. A doença rinocerebral em pacientes com acidose usualmente leva à morte em poucos dias. b. FORMA CLÍNICAS: orbito-rino-cerebral; orbito-rino-cerebr al; toráxica;

pélvica-abdominal e gástrica e

cutânea. c. PROGNÓSTICO E TRATAMENTO: o prognóstico é grave, especialmente quando áreas rino-cerebrais são envolvidas em pacientes com diabetes descompensado. A maioria dos caso de doença gástrica e pélvica são diagnosticados em autópsia. Muitos casos ocorrem em pacientes com leucemia ou linfoma. Esses são usualmente fatais. O controle da diabetes, o desbridamento cirúrgico dos tecidos envolvidos e o emprego da anfotericina B são recomendados. d. PATOLOGIA: a reação tecidual é normalmente leve. Inflamação supurativa aguda com áreas focais de inflamação granulomatosa predomina. As hifas variam de 6 a 50µm de diâmetro, são esparsamente septadas ou não septadas e irregularmente ramificadas. O organismo invade caracteristicamente a parede dos vasos sangüíneos adjacentes, produzindo trombose e infartamento, mas raramente disseminam através das vasos. e. LABORATÓRIO:  Exame Direto: é crítico um diagnóstico rápido. Os elementos fúngicos são normalmente pouco numerosos nas supurações. Raspados dos ossos turbinados, material aspirado dos tratos sinuosos, escarro na doença pulmonar e material de bióspia montados em KOH a 10% contêm hifas de parede espessas refratárias com 6 a 15µm de diâmetro. Células entumescidas com mais ou menos 50µm e hifas distorcidas podem estar presentes.  Isolamento:

inocular o material clínico em SDA com cloranfenicol e incubar a 30o C. Meios

contendo cicloheximida não são empregados porque esses fungos são sensíveis a este antimicrobiano. Fatias de pão esterilizado em tubos de ensaio podem ser úteis para a recuperação de zigomicetes quando outros meios falharem. Um tubo com pão esterilizado não inoculado deve ser usado como controle.

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f. MICOLOGIA: Absidia corymbifera; Rhizomucor pusillus; Rhizopus oryzae; Rhizopus

arrhizus; Cunninghamella bertholetiae; Syncephalastrum racemosum. g. HABITAT NATURAL: solo e vegetais.

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  BIOSSEGURANÇA NO LABORATÓRIO DE MICOLOGIA CLÍNICA Profa. Cintia de Moraes Borba, FIOCRUZ 

DEFINIÇÃO: É o conjunto de normas e procedimentos considerados seguros e adequados à manutenção da saúde em atividades de risco de aquisição de doenças profissionais (Hoefel & Schneider, 1997).

LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS: COMO TRABALHAR COM SEGURANÇA? Em um Laboratório de Análises Clínicas muita atenção deve ser dada ao manuseio de material biológico, como excreções, secreções, enfim qualquer tipo de matéria orgânica úmida proveniente do corpo humano, até mesmo escamas secas de pele, pois estes podem conter agentes potencialmente infectantes. Nunca se deve assumir que as pessoas que trabalham em laboratório tenham conhecimento adequado sobre as práticas de segurança, individual ou coletiva, sendo portanto necessário treinamento constante. Mimica, 1997 descreve que a infecção adquirida a partir de materiais no laboratório pode não somente comprometer os funcionários do mesmo, mas também seus familiares, estudantes e outras pessoas que visitam suas dependências, e, às vezes, até mesmo de pessoas de laboratórios ou locais vizinhos. Assinala ainda que não é conhecida a real incidência de infecção adquirida no laboratório clínico. Nos Estados Unidos a incidência anual estimada é de 1,4 a 3,5 infecções adquiridas no laboratório em cada 1000 funcionários por ano. Como neste capítulo trataremos especificamente de fungos, toda a atenção será voltada a estes microorganismos. No caso de um acidente envolvendo fungos vivos, as seguintes normas gerais de segurança deverão ser cumpridas (McGinnis, 1980): a) Prenda a respiração e deixe a sala imediatamente, fechando a porta; b) Avise todas as pessoas do laboratório e não permita a entrada na área contaminad c) Descontamine o local do acidente (veja “O que se deve fazer em caso de acidentes”).

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Collins, 1983 descreve que a exposição aos microorganismos, inclusive os fungos, pode ocorrer por: 1. Inalação de partículas fúngicas - pelo ar; após derramamento ou quebra de vidrarias; após remoção de buchas de algodão ou tampa de rosca; 1. Ingestão - por pipetagem com a boca; pela falta de lavagem das mãos após manuseio de culturas e/ou animais infectados; 3. Inoculação direta como resultado de acidentes com - agulhas; quebra de vidrarias; contato com a pele e subsequente entrada no organismo através de cortes e arranhões.

NORMAS GERAIS PARA O TRABALHO NO LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS: 1- Todos os acidentes devem ser comunicados à Chefia; 1- Não fumar; 3- Não comer, nem beber; 4- Não aplicar cosméticos no laboratório; 5- Não usar lentes de contato. Em caso de necessidade, proteger os olhos com óculos de segurança; 6- Utilizar roupa de proteção de mangas compridas e de comprimento abaixo dos joelhos. Retirá-la caso saia do laboratório; 7- Lavar as mãos freqüentemente; 8- Usar luvas quando se manipular espécimens patogênicos, sangue, líquidos biológicos e animais infectados; 9- Não pipetar com a boca; 10- Evitar a formação de aerossóis durante os procedimentos técnicos; 11- Utilizar tubos com meio inclinado, sempre que possível, ao invés de placa de Petri para fungos patogênicos. Nunca usar placas para semear Coccidioides immitis, ou quando se suspeita deste (Larone, 1987); 11- Esterilizar materiais contaminados ou potencialmente infecciosos antes de serem lava- dos ou descartados. Esta esterilização pode ser química ou física; 13- Desinfetar regularmente as bancadas, os pisos, os equipamentos e outros materiais onde são manipulados materiais biologicamente perigosos, com hipoclorito de sódio a 5% diluído a razão de 1:10, recentemente preparado, para obter uma concentração final de 5g/litro de cloro livre, ou fenol a 5%. Sempre é bom lembrar que ambos são tóxicos e irritantes para a pele, os olhos e o sistema respiratório (Costa, 1996). Existem outros desinfetantes eficazes para fungos. Maiores detalhes, consulte Romão, 1996; 83

14- Fungos perigosos, tais como, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis,   Histoplasma capsulatum

entre outros, devem ser manipulados em cabines de segurança

biológica Classe II ou III. Segundo McGinnis, 1980 acidentes envolvendo espécimens clínicos e fungos podem ocorrer dentro ou fora da cabine de segurança. Um acidente fora da cabine de segurança é mais difícil de administrar.

O QUE SE DEVE FAZER EM CASO DE ACIDENTES: 1. Acidentes fora da cabine de segurança com espécimens clínicos e culturas de fungos que não são potencialmente perigosos: 1.1. Feche a ventilação da área e espere aproximadamente por 1h antes de entrar até que os aerossóis possam ser depositados; 1.1. Vista um jaleco de mangas compridas, máscara, e luvas de borracha; cubra o material clínico ou a cultura quebrada com hipoclorito de sódio a 5% diluído a razão de 1:50 para obter uma concentração final de 1g/litro de cloro livre, ou fenol (ácido fênico) a 5%; 1.3. Mantenha a área molhada com o desinfetante por aproximadamente 1h antes de limpá-la; 1.4. Todos os equipamentos contaminados ou potencialmente contaminados devem ser desinfetados; 1.5. Após a desinfecção do local do acidente, autoclave e descarte todos os resíduos. Se as mãos entrarem em contato com o material contaminado, lave-as com sabão e água, ou álcool isopropílico a 70%, ou ambos.

1. Acidentes fora da cabine de segurança envolvendo fungos perigosos: 1.1. Feche a ventilação da área e espere, aproximadamente, por 1h antes de entrar na sala; 1.1. Vista um macacão ajustado nos pulsos, respirador e cubra os sapatos. Coloque na área do acidente fenol a 5%, ou hipoclorito de sódio a 5%, diluído a 1:10. Espalhe o desinfetante ao redor do sítio do acidente, mas não diretamente sobre o derramado para não produzir aerossóis; 1.3. Coloque papel toalha embebido com desinfetante sobre o derramado por 1h. A descontaminação com formaldeído se faz necessária, quando se tratar de agentes do grupo de risco 3; 1.4. Autoclave todos os materiais contaminados durante o acidente; 1.5. Limpe os equipamentos e acessórios do laboratório com desinfetante.

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3. Acidentes ocorrendo em uma centrífuga: 3.1. Prenda a respiração e desligue a centrífuga imediatamente e deixe a sala fechando a porta; 3.1. Comunique ao pessoal do laboratório e feche a ventilação da área; 3.3. Espere aproximadamente por 1h; 3.4. Vista roupa protetora, entre na sala e desinfete a centrífuga com hipoclorito de sódio a 5% diluído a 1:10 ou fenol a 5%; 3.5. Limpe os equipamentos e desinfete a sala; 3.6. Autoclave o material contaminado.

4. Acidentes dentro da cabine de segurança com fungos perigosos: 4.1. Deixe a cabine; 4.1. Vista luvas, esfregue todas as paredes, superfícies de trabalho e equipamentos com hipoclorito de sódio a 5%, diluído a 1:10 ou fenol a 5%, deixando o desinfetante em contato com as superfícies da cabine por 10 a 15 min.; 4.3. Autoclave as luvas e esponjas.

5. Acidentes ocasionando a contaminação do laboratorista: Passe no local material absorvente embebido em povidine e procure atendimento médico, no caso de contato com fungos. Porém, se o trabalhador tiver contato acidental, certo ou duvidoso com materiais biológicos humanos deverá ser submetido pelo menos à sorologia para AIDS, hepatite B e hepatite C, nos tempos zero (data do acidente), três e seis meses após o acidente. Os riscos de contaminação laboratorial variam de acordo com o tipo de agente manipulado. O Center for Disease Control (CDC) em 1988 elaborou normas de segurança a serem seguidas nos laboratórios. Nestas normas foram estabelecidos quatro níveis de biossegurança (NB-1, NB-1, NB-3, NB-4) de acordo com as classes de risco dos microorganismos. As classes são: a) Classe de risco 1- (baixo risco individual e baixo risco para a comunidade) - organismo que não causa doença ao homem ou animal; b) Classe de risco 1- (risco individual moderado e risco limitado para a comunidade) patógeno que causa doença ao homem ou aos animais, mas que não consiste em sério risco a quem o manipula em condições de contenção, à comunidade, aos seres vivos e ao meio ambiente. As exposições laboratoriais podem causar infecção, mas a existência de medidas eficazes de tratamento e prevenção limitam o risco, sendo o risco de disseminação bastante limitado; 85

c) Classe de risco 3- (elevado risco individual e risco limitado para a comunidade) - patógeno que geralmente causa doença grave ao homem ou aos animais e pode representar sério risco a quem o manipula. É um risco se disseminado na comunidade, mas usualmente existem medidas de tratamento e de prevenção; d) Classe de risco 4- (elevado risco individual e elevado risco para a comunidade) patógeno que representa grande ameaça para o ser humano e para os animais. Grande risco de contaminação para quem o manipula e com grande poder de transmissibilidade de um indivíduo a outro. Os fungos conhecidos se enquadram nas classes de risco 1, 1 e 3. Não existem fungos classe de risco 4. Os níveis de biossegurança (NB) de um experimento serão determinados segundo o organismo de maior classe de risco envolvido no experimento.

Laboratório NB-1: é adequado ao trabalho que envolva agentes de menor grau de risco. Normas de biossegurança a serem seguidas: •

treinamento específico do pessoal;

•

proibido comer, beber, fumar, aplicar cosméticos;

•

proibido guardar alimentos nas áreas de trabalho;

•

uso de pipetadores: é proibido pipetar com a boca;

•

uso obrigatório de roupas de proteção;

•

acesso restrito ao laboratório;

•

descontaminação das superfícies de trabalho e dos resíduos antes do descarte;

•

descontaminação dos resíduos, produzidos durante os trabalhos, antes do descarte;

•

retirada de materiais contaminados em recipientes rígidos e à prova de vazamentos;

•

superfícies resistentes a água, ácidos, álcalis, solventes orgânicos, e ao calor moderado;

•

espaço suficiente entre as bancadas, cabines e equipamentos para permitir fácil acesso à

limpeza; •

controle rotineiro de insetos e roedores;

•

existência obrigatórioa de pia para lavar as mãos;

•

lavar as mãos antes de deixar o laboratório;

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Laboratório NB-2: é adequado ao trabalho que envolva agentes de risco moderado. Deve-se seguir as indicações para NB-1 e as normas específicas para NB-1 descritas abaixo: •

além de treinamento específico, deve haver supervisão competente einformação

específica do risco; •

acesso limitado durante procedimentos operacionais;

•

procedimentos que podem originar aerossóis infecciosos devem ser efetuados em

contenção (cabines de segurança biológica); •

usar roupas apropriadas (jalecos, gorros, máscaras, etc.);

•

a roupa protetora deve ser retirada antes de sair do laboratório e deixada na área de

trabalho; •

laboratório sinalizado com: agente de risco, possibilidades de contato, aviso dos

requisitos necessários para a entrada na área de trabalho, pesquisador responsável e endereço; •

proibida a entrada de animais não correlacionados ao trabalho;

•

obrigatório o uso de luvas;

•

descontaminação obrigatória do lixo antes do descarte;

•

evitar o uso de objetos perfuro/cortantes; nunca separar agulha/seringa, bisturi/suporte;

alocá-los em recipiente apropriado para descontaminação antes do descarte; •

cuidados especiais obrigatórios para evitar a formação de aerossóis;

•

derramamento e acidentes devem ser imediatamente comunicados para manutenção de

registro. Providências adequadas devem ser tomadas (descontaminação, atendimento médico, vigilância); •

quando apropriado, amostras de soro referência do pessoal de laboratório devem ser

mantidas e amostras adicionais colhidas periodicamente; •

manual de biossegurança específico deve existir e estar disponível;

•

equipamentos de contenção devem ser usados (cabines de segurança biológica classe I ou

II) sempre que houver o risco de produção de aerossóis (centrifugação, trituração, homogeneização, agitação vigorosa, ruptura por sonicação, abertura de recipientes contendo material sob pressão diferente da ambiental, inoculação intranasal em animais e em cultura de tecidos infectados); •

normas específicas para a manipulação de volumes grandes (maiores de 10 litros) existem

e devem ser seguidas;

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•

autoclave deve estar disponível para a descontaminação no interior ou próximo do

laboratório.

Laboratório NB-3: é aplicável aos locais onde são desenvolvidos trabalhos com agentes infecciosos classe de risco 3. Seguir as indicações para NB-1 e as normas específicas para NB-3 descritas abaixo: O laboratório deverá ter instalações específicas para o trabalho com agentes de NB-3. Para alguns casos, quando não existirem condições específicas para NB-3, particularmente em instalações laboratoriais sem área de acesso específica, ambientes selados ou fluxo de ar unidirecional, as atividades de rotina e operações repetitivas podem ser realizadas em laboratório com instalações NB-1, acrescidas das práticas recomendadas para NB-3 e o uso de equipamentos de contenção para NB-3. Cabe ao pesquisador principal a decisão de implantar essas modificações, comunicando-as a CIBio e CTNBio; •

menores de 18 anos não poderão entrar no laboratório;

•

devem ser usadas toalhas absorventes com uma face de plástico voltada para baixo,

recobrindo as superfícies de trabalho; •

roupas de proteção de uso limitado ao laboratório devem ser usadas e descontaminadas

antes de lavadas ou descartadas; •

devem ser usadas máscaras faciais ou respiradores nas salas de manipulação de animais;

•

animais de laboratório em NB-3 devem ser mantidos em sistemas de confinamento parcial

(sistemas de caixas com filtros e paredes rígidas ou sistemas de contenção de caixas equipados com radiação ultravioleta e refletores); •

os sistemas convencioanais de caixas só poderão ser usadas quando todo o pessoal utilizar

dispositivos e roupas protetoras; •

todo o pessoal deve tomar banho ao deixar as áreas de trabalho;

•

as linhas de vácuo devem estar protegidas com filtro de ar com elevada eficiência (filtros

HEPA-high efficiency particulated air) e coletores com líquido desinfetante; •

cabines de segurança biológica (classes I, II, III) ou outra combinação apropriada de

dispositivos de proteção pessoal e contenção física devem ser usadas para a manipulação de culturas e de material clínico ou ambiental, operações de desafio de animais, cultivo de tecido ou fluidos infectados de animais ou ovos embrionados, necrópsia de animais infectados; •

o laboratório deverá estar separado de áreas de acesso comum. Deve ter sistema de dupla

porta a partir de áreas contíguas;

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•

o laboratório com superfícies lisas e resistentes deve ser selado e sem reentrâncias;

•

próximo a saída deve existir uma pia com torneira de sistema automático de acionamento

ou pedais; •

as janelas do laboratório devem ser fechadas ou lacradas;

•

as portas devem possuir fechamento automático;

•

deve existir autoclave para descontaminação de resíduos, localizada no interior do

laboratório ou em áreas contíguas, preferencialmente com sistema de dupla porta; •

o laboratório deve ter um sistema de ar independente, com ventilação unidirecional, onde o

ar penetre pela área de entrada. Não deve existir exaustão do ar para outras áreas do prédio. O ar exaurido não pode ser circulado e deve ser filtrado por filtro HEPA antes de eliminado ao exterior do laboratório. Deve haver verificação constante do fluxo de ar no laboratório; •

o ar de saída das cabines de segurança biológica após passar por filtros HEPA deve ser

eliminado para o exterior do edifício por sistema de exaustão; •

o ar de saída das cabines pode recircular no interior do laboratório se a cabine for testada e

certificada anualmente.

Laboratório NB-4: é aplicável aos locais onde são desenvolvidos trabalhos com agentes infecciosos classe de risco 4. Seguir as indicações para NB-3 e as normas específicas para NB-4 descritas abaixo: •

nenhum material deverá ser removido do laboratório de contenção máxima, a menos que

tenha sido autoclavado ou descontaminado, exceção para materiais que tenham que sair viáveis; •

material a serem usados no laboratório devem ser descontaminados em autoclave de dupla

porta, câmara de fumigação, ou sistema de ante-câmara pressurizada; •

material viável a ser removido de cabines classe III ou do laboratório deve ser

acondicionado em recipeinte inquebrável e selado. Este, por sua vez, deve ser colocado dentro de um segundo recipiente que será desinfetado ou fumigado; •

equipamentos que não resistam a temperaturas elevadas devem ser descontaminados por

gases ou vapor em câmara específica; •

somente os trabalhadores do laboratório podem ter permissão para entrar;

•

as portas devem ser hermeticamente fechadas e a entrada deve ser controlada;

•

deve-se avisar a todos aqueles que entrarem no laboratório do potencial risco e as medidas

de segurança;

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•

deve haver um registro de entrada e saída de pessoal, com data, horário e assinaturas;

•

protocolos definidos para situações de emergência devem ser elaborados;

•

a entrada e a saída de pessoal do laboratório deve ocorrer após uso de chuveiro e troca de

roupa. A roupa protetora utilizada para o trabalho deve ser descontaminada antes do descarte; •

deve se organizar um sistema de notificação de acidentes e vigilância médica;

•

todos os procedimentos laboratoriais devem ocorrer em cabine de segurança classe III, ou

classes I ou II usadas em associação com roupas de proteção pessoal com pressão positiva, ventiladas por sistema de suporte de vida; •

o laboratório de contenção máxima deve estar localizado em prédio separado;

•

as paredes, tetos e pisos do laboratório devem ser construídos com sistema de vedação

interna, para aumentar a eficiência da fumigação e evitar o acesso de animais e insetos; •

as superfícies internas do laboratório devem ser resistentes a líquidos e produtos químicos;

•

sistema de drenagem do solo deve conter depósito com desinfetante químico eficaz,

conectado a um sistema coletor de descontaminação. O sistema de esgoto e ventilação deve estar acoplado a filtros HEPA; •

sistema de luz, dutos de ar e linhas utilitárias devem estar posicionados verticalmente para

evitar acúmulo de poeira; •

os líquidos liberados de chuveiros ou de sanitários devem ser descontaminados

quimicamente ou pelo calor; •

deve haver sistema de ar com pressão diferencial e fluxo direcional para assegurar o

diferencial de pressão não permitindo a saída do agente de risco. Deve estar acoplado ao sistema manômetros com alarmes.

COMO TRABALHAR COM AGENTES FÚNGICOS PATOGÊNICOS? C OCCIDIOIDES OCCIDIOIDES

IMMITIS

(NB 3)

. Fungo dimórfico . Fase micelial: hifas que se quebram em artroconídios . No tecido: esférula repleta de endosporos A coccidioidomicose é uma infecção respiratória benigna que pode se resolver espontaneamente ou progredir para uma doença sistêmica severa.

Riscos laboratoriais: inalação de artroconídios e esférulas. A inoculação subcutânea da forma de esférula pode resultar na formação de granulomas locais que regridem espontaneamente. 90

Precauções recomendadas:

nível de biossegurança 1

nas instalações laboratoriais e no

trabalho com espécimens clínicos; identificação de isolados; processamento de tecidos animais e no manuseio de dejetos de animais, pois a urina pode conter o fungo.  Nível de biossegurança 3

no trabalho com a fase filamentosa esporulada ou processamento de solo

com suspeita de conter artroconídios. P ARACOCCIDIOIDES  ARACOCCIDIOIDES BRASILIENSIS

(NB 1)

. Fungo dimórfico. Fase micelial: hifas e clamidoconídios clamidoconídio s . Fase Fase leveduriforme: elementos esféricos uni e/ou multibrotantes As manifestações clínicas resultam da inalação de elementos infectantes do fungo, com envolvimento dos pulmões, áreas mucocutâneas e outros órgãos.

Riscos laboratoriais: com a fase filamentosa o perigo está em se inalar elementos infectantes. Com a fase leveduriforme o risco está na inoculação acidental do fungo. Precauções recomendadas:

nível de biossegurança 1

ao se trabalhar com espécimens

clínicos, animais, culturas filamentosas e leveduriformes em meios ricos. nível de biossegurança 3

para a manipulação de culturas filamentosas em meios pobres e solo.

 B LASTOMYCES DERMATITIDIS

(NB 1)

. Fungo dimórfico . Fase micelial: hifas com conídios esféricos a ovais . Fase leveduriforme: células esféricas com unibrotamentos unibrotamento s A blastomicose é uma doença crônica supurativa e granulomatosa. As manifestações clínicas podem ser: forma pulmonar, formas disseminada e cutânea.

Riscos laboratoriais: inoculação de formas de levedura presentes em tecidos de animais e em espécimens clínicos. Outro perigo é a manipulação de culturas filamentosas.

Precauções recomendadas: nível de biossegurança 1 para o trabalho com animais, materiais clínicos e culturas leveduriformes.   Nível de biossegurança 3 para o trabalho com culturas filamentosas, solo e outros materiais contendo conídios.  H  ISTOPLASMA CAPSULATUM  (NB 3)

. Fungo dimórfico . Fase micelial: hifas com conídios de dois tipos, microconídios e macroconídios (tuberculados) . Fase leveduriforme: elementos ovalados com brotamento unipolar

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. Nicho ecológico: solo e restos orgânicos contaminados com fezes de galinha, morcego e pássaros. A histoplasmose pode ser uma micose pulmonar aguda, subaguda, crônica ou sistêmica.

Riscos laboratoriais: manuseio de culturas na fase filamentosa, processamento de solo contaminado e de material biológico.

Precauções recomendadas: nível de biossegurança 1 no manuseio de espécimens clínicos e no trabalho com tecidos animais. nível de biossegurança 3 na manipulação de culturas filamentosas identificadas como H. capsulatum e processamento de solo contendo conídios. C   RYPTOCOCCUS

NEOFORMANS (NB

1)

. Levedura patogênica . Aspecto parasitário: elementos esféricos com um só brotamento . Aspecto em cultivo: lêvedo unibrotante encapsulado A criptococose é uma micose que pode ser pulmonar ou disseminada. A partícula infecciosa, acredita-se ser propágulos de leveduras desidratadas e/ou basidiosporos que são inalados. Nos casos de exposição laboratorial o nível de patogenicidade para adultos imunocompetentes normais é baixo.

Riscos laboratoriais: inoculação acidental de culturas e outros materiais contaminados, mordidas de camundongos infectados experimentalmente, manipulação de materiais ambientais infectados (ex: fezes de pombo) e contato com material contaminado com urina de animais infectados.

Precauções recomendadas: nível de biossegurança 1 para o trabalho com materiais clínicos, com culturas e com animais infectados experimentalmente. Cabine de segurança biológica classe II deverá ser usada durante o manuseio de solo e outros materiais contendo células de leveduras ou quando se trabalha com o estado perfeito do agente (Filobasidiella neoformans). SPOROTHRIX

SCHENCKII  (NB

1)

. Fungo dimórfico . Fase micelial: hifas delicadas e conídios formando pequenos “bouquets” . Fase leveduriforme: elementos com forma navicular e de charuto, além de corpos asteróides O fungo vive na natureza, usualmente associado a vegetais, e é inoculado acidentalmente na pele ou tecido subcutâneo determinando as lesões nodulares. Ocasionalmente o fungo pode ser inalado causando a forma sistêmica.

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Riscos laboratoriais: respingos de materiais de culturas nos olhos, arranhão ou injeção de material infectado na pele ou mordidas de animais infectados experimentalmente, manipulação de culturas ou necrópsia de animais.

Precauções recomendadas: nível

de biossegurança 1

no trabalho com culturas e animais.

Luvas deverão ser usadas.  , M   , M  ICROSPORUM E T  RICHOPHYTON  (NB 1) DERMATÓFITOS - E PIDERMOPHYTON  PIDERMOPHYTON 

. Aspecto em cultivo: hifas delicadas com macro e microconídios . Aspecto parasitário: hifas hialinas que podem se desarticular formando os artroconídios. As dermatofitoses são lesões da pele, pêlos e/ou unhas. Os dermatófitos são saprófitas do solo, onde vivem sobre restos de queratina.

Riscos laboratoriais: contato com animais infectados experimentalmente ou naturalmente. Precauções recomendadas: nível de biossegurança 1 durante todo o trabalho. Usar luvas ao manusear animais experimentais. FUNGOS EM GERAL Segundo o CDC vários fungos têm causado sérias infecções em hospedeiros imunocompetentes que inalaram ou se inocularam acidentalmente por via subcutânea de fontes ambientais. Os agentes são: Cladosporium trichoides, C. bantianum, Penicillium marneffei, Exophiala dermatitidis  A. flavus

e outros. Além destes, existem os Aspergillus fumigatus,

e Candida albicans que podem causar sérios problemas em humanos. Atualmente

uma série de fungos estão surgindo como patógenos oportunísticos (Torres-Rodriguez, 1996).

Precauções recomendadas: nível de biossegurança 1 ao se trabalhar com fungos que estejam esporulando ou ao se inocular animais experimentais.

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BIOSSEGURANÇA - UMA ABORDAGEM

MULTIDISCIPLINAR. EDITORA FIOCRUZ, RJ, 1996. TORRES-RODRIGUEZ, J. M. NUEVOS HONGOS PATÓGENOS OPORTUNISTAS

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97

ANEXO: MODELO DE LAUDO MICOLÓGICO UNIVERSIDADE FEDERAL FEDERAL DO RIO R IO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FACULDADE DE FARMÁCIA LABORATÓRIO DE MICOLOGIA CLÍNICA CGC: 33.663.683/0012  33.663.683/0012-  -79  -- 79   

Laudo No.: 

RESULTADOS  Paciente: XXXXX Sexo: XXXXX

Protocolo de Origem: XXXX  Idade: XX

Solicitante: Laboratório XXXXXXX

Data de Entrada: XX.XX.XXXX  Data de Emissão: XX.XX.XXXX 

Material  Escamas de pele da região das costas e axilas 

Exame Micológico Direto  Presença de hifas hialinas e ramificadas e cadeias de artrosporos compatíveis com  dermatófito 

Cultura de Fungos  Cultura positiva para Microsporum canis 

________________________ Prof. Paulo Murillo Neufeld  Chefe do Laboratório de Micologia Clínica Faculdade de Farmácia – UFRJ

Laboratório de Micologia Clínica Farmá cia Clínica  –  –  Faculdade de Farmácia  cia --  UFRJ  o.  andar CCS CCS --   bloco A --   2 o.  Prédio do CCS  andar  andar  --   sala 025  Ilha do Fundão -  Rio de Janeiro-  Janeiro -RJ  -  21941  21941-  -590  Fundão -  -- RJ RJ    -  -- 590    Tel/Fax (021) 2562  2562-  -6421  -- 6421   

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