Manual de Obstetricia y Procedimientos Medicoquirúrgicos

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Copyright Manual de obstetricia y procedimientos medicoquirúrgicos Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorización escrita del editor. DERECHOS RESERVADOS © 2015 respecto a la primera edición por, McGRAWHILL INTERAMERICANA EDITORES, S. A. de C. V. ISBN: 9786071512178

Copyright © McGrawHill Global Education Holdings, LLC. Todos los derechos reservados. Su dirección IP es 161.22.157.27

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Nota

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Nota La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán cambios de la terapéutica. El (los) autor(es) y los editores  se han esforzado para que los cuadros de dosificación medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparación de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha información se obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la información de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administración. Esto es de particular importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente. También deberá consultarse a los laboratorios para recabar información sobre los valores normales.


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Colaboradores

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Colaboradores Gerardo Andrés Alba Jasso Ginecología y Obstetricia, Hospital Juárez de México Especialista en Biología de la Reproducción Humana, INPer Jaime Alcocer Urueta Ginecología y Obstetricia; Endoscopia Ginecológica, INPer Cirugía de Mínima Invasión, IRCAD, Francia JFPACOG, Hospital Ángeles, Querétaro Moisés Auron FAAP, FACP, SFHM Médico Hospitalista en Medicina Interna y Pediátrica Diplomado por el American Board of Internal Medicine. Diplomado por el American Board of Pediatrics Profesor Titular de Residencia de Medicina Interna, Cleveland Clinic Assistant Professor of Medicine and Pediatrics, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine Staff del Departamento de Medicina Hospitalaria, Cleveland Clinic Cleveland, Ohio, EUA Jesús Jorge Beltrán Montoya Especialista en Ginecología y Obstetricia; Subespecialista en Perinatología, INPer Maestría en Educación Miembro Titular del Colegio de Ginecología y Obstetricia Profesor Examinador del Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia Profesor Adjunto del curso de Ginecología y Obstetricia con sede en el INPer, por la Universidad Nacional Autónoma de México Profesor Titular del Internado de Pregrado con sede en el INPer, por la Universidad Anáhuac Profesor Titular de la materia de Ginecología y Obstetricia para alumnos de cuarto año de la Universidad Anáhuac Jefe de Quirófano del INPer Marcela Bonilla Mares Médico por la Universidad Anáhuac Maestría en Ciencias Jorge Alberto Campos Cañas Especialista en Ginecología y Obstetricia. Especialista en Biología de la Reproducción, INPer Raymundo Canales de la Fuente Especialista en Ginecología y Obstetricia Especialista en Medicina Materno Fetal, INPer

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Director General Adjunto de Salud Materna y Perinatal de la Secretaría de Salud Miembro del Colegio de Bioética María Paz Carrillo Badillo Especialista en Ginecología y Obstetricia Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada, España Armando Cepeda Silva Médico Especialista en Cirugía General Maestría en Ciencias Médicas Maestría en Educación Diplomado en Violencia familiar y derechos humanos; Diplomado en Bioética Cirujano adscrito al Departamento de Tococirugía, INPer Jaime Ignacio Cevallos Bustillos Especialista en Ginecología y Obstetricia Especialista en Uroginecología, INPer Susana Patricia Collado Peña Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia, Hospital General “Dr. Manuel Gea González” Mónica Cruz Lemini Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia. Médico Especialista en Medicina Materno Fetal, INPer Maestría en Investigación en Ciencias Clínicas, Hospital Clínic, Universidad de Barcelona Miembro del Grupo de Investigación en Medicina Fetal y Perinatal, Hospital Clínic, Universidad de Barcelona Maricela Díaz Sotomayor Médico Especialista en Pediatría, Hospital Infantil de México Médico Especialista en Neonatología. Médico Especialista en Endoscopia Neonatal, INPer Fellow in Neonatal Nutrition. Baylor College of Medicine Omar Felipe Dueñas García Médico Ginecólogo egresado del INPer Médico Ginecólogo egresado del Hospital Bronx Lebanon/Albert Einstein College of Medicine Fellow en Medicina Pélvica de la Mujer y Cirugía Reconstructiva, University of Massachusetts Cirugía Robótica, University of Massachusetts Junior Fellow Chair del Distrito II del Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia Instructor Clínico del Departamento de Ginecología y Obstetricia, University of Massachusetts Candidato a Maestro en Ciencias por la University of Massachusetts Marina Y. Durán Castillo Médico Especialista en Medicina Interna y Pediátrica Subespecialidad en Neumología y Medicina del Enfermo en Estado Crítico Diplomado por el American Board of Internal Medicine. Diplomado por el American Board of Pediatrics. Diplomado por el American Board of Internal Medicine. Diplomado por el American Board of Internal Medicine: Pulmonary Medicine Staff del Departamento de Neumología y Medicina del Enfermo en Estado Crítico, Metrohealth Medical Center. Case Western Reserve University Salvador Espino y Sosa Especialista en Ginecología y Obstetricia. Especialista en Medicina Materno Fetal, INPer Maestría en Ciencias Médicas. Maestría en Educación Médica Candidato a Doctor en Ciencias, Universidad Nacional Autónoma de México José Antonio Hernández Pacheco Médico Internista Médico Especialista en Terapia Intensiva y Medicina del Paciente en Estado Crítico Maestro en Ciencias

Adscrito al área de Terapia Intensiva del INPer Octavio Herrera Osorio Especialista en Ginecología y Obstetricia, INPer Especialista en Alta Cirugía Laparoscópica, INPer Tomás Herrerías Canedo Especialista en Ginecología y Obstetricia, INPer Subdirector General de Ginecología y Obstetricia, INPer Alejandro Kava Braverman Residente de Biología de la Reproducción. Médico Ginecoobstetra, INPer Past Chair JR Fellows, ACOG México Chair JF WATOG May Milena Fierros Adame Especialista en Ginecología y Obstetricia, IMSS. San Alejandro, Puebla Especialista en Medicina Materno Fetal, INPer Adscrito al Hospital Regional de Alta Especialidad de la Mujer. Villahermosa, Tabasco Profesor Investigador, Universidad Juárez Autónoma de Tabasco José Manuel Grosso Espinoza Especialista en Ginecología y Obstetricia, INPer Ex Coordinador de la Clínica de Adolescentes. Responsable de Ginecología y Obstetricia en Pacientes VIH. Ex Jefe del Departamento de Educación Médica, INPer Certificado por el Consejo de Ginecología y Obstetricia Profesor Examinador y Miembro del Comité de Bioética del Consejo de Ginecología y Obstetricia Eduardo Guzmán González Especialista en Ginecología y Obstetricia. Especialista en Biología de la Reproducción Humana, INPer Departamento de Biología de la Reproducción, Unidad Médica de Alta Especialidad. IMSS Mérida, Yucatán Director de Mater, Centro de Fertilidad Heriberto Lizaola Díaz de León Especialista en Ginecología y Obstetricia. Especialista en Uroginecología, INPer Hospital Ángeles Centro Médico del Potosí Profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Autónoma de San Luis Potosí Guillermo Alfredo Marroquín Gálvez Especialista en Ginecología y Obstetricia Bronx Lebanon Center Hospital, Albert Einstein College of Medicine JFChair Section 8 District II, ACOG Mirna Marga Melchor Alonso Médico Pediatra DFMSA en Neonatología (Diplome en Formation Médicale Spécialise Approfondie), Universidad París Descartes Neonatología, Hospital Armand Trousseau Antonio Méndez González Especialista en Ginecología y Obstetricia, Centro Médico ABC (American British Cowdray). México, D. F. Especialista en Medicina Materno Fetal, Hospital Clínic, Universidad de Barcelona Miembro de Medicina Fetal México. Querétaro, Querétaro Miembro del Grupo de Investigación en Medicina Fetal, Instituto de Neurobiología. UNAM campus Juriquilla Francisco Montoya Ventoso Especialista en Ginecología y Obstetricia Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada, España Bernardett Orizaba Chávez

Especialista en Ginecología y Obstetricia, Hospital Juárez de México Especialista en Medicina Materno Fetal, INPer Paola Christine Pavón Especialista en Ginecología y Obstetricia, INPer Especialista en Medicina Crítica Obstétrica Miembro de Médicos Sin Fronteras Alberto Puertas Prieto Especialista en Ginecología y Obstetricia Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada, España Alejandro RauhHain Fernández Especialista en Ginecología y Obstetricia, Brigham/Massachusetts General Hospital Diplomado por el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia Especialista en GinecoOncología, Massachusetts General Hospital Yesenia Recio López Médico residente de tercer año de la especialidad en Ginecología y Obstetricia, INPer Hugo Rico Olvera Especialista en Ginecología y Obstetricia, INPer Especialista en GinecoOncología, Instituto Nacional de Oncología Especialista en Laparoscopia, INPer Margarita Concepción Ruiz Huerta Especialista en Ginecología y Obstetricia. Especialista en Medicina Materno Fetal, INPer Miembro Titular del Colegio de Ginecología y Obstetricia de México Certificada por el Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia Profesor Asociado del curso de Ginecología y Obstetricia con sede en el INPer Profesor Adjunto de la materia de Ginecología y Obstetricia para alumnos de cuarto año de la Universidad Anáhuac Médico adscrito al Departamento de Tococirugía, INPer Francisco Sánchez Cruz Especialista en Ginecología y Obstetricia egresado del Instituto Materno Infantil del Estado de México (IMIEM) Especialista en Medicina Materno Fetal, INPer Médico adscrito al Servicio de Medicina Materno Fetal del Hospital General de Atizapán de Zaragoza Álvaro Santibáñez Moreno Especialista en Ginecología y Obstetricia, Hospital Español. México, D. F. Especialista en Biología de la Reproducción, INPer Profesor Adjunto de la especialidad de Ginecología y Obstetricia, UNAM/INPer José Soto Martínez Ginecoobstetra egresado del INPer Armando A. Valle Gay Especialista en Ginecología y Obstetricia Ex Presidente de la Federación Mexicana de Colposcopia y Patología del Tracto Inferior Brenda Valenzuela Alcaraz Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia, Hospital de la Mujer. México, D. F. Médico Especialista en Medicina Materno Fetal, INPer Maestría en Investigación en Ciencias Clínicas, Hospital Clínic, Universidad de Barcelona Miembro del Grupo de Investigación en Medicina Fetal y Perinatal, Hospital Clínic, Universidad de Barcelona, España Francisco Zea Prado Especialista en Ginecología y Obstetricia

Profesor Adjunto del curso de Ginecología y Obstetricia, INPer Médico adscrito al Servicio de Obstetricia, INPer


Agradecimientos y dedicatorias

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Prólogo

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Prólogo “Vive como si fueras a morir mañana.

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Aprende como si fueras a vivir siempre” Mahatma Gandhi Tengo el enorme agrado de presentar esta obra, cuyos autores son colegas y amigos de toda la vida. Considero importante resaltar que este trabajo se caracteriza por la exhaustiva investigación llevada a cabo y cuyos resultados son expuestos con una notable claridad, con la que se explican acontecimientos muy complejos que permiten a los lectores interesados comprender sin problema cada uno de los temas elegidos. El esfuerzo realizado por el grupo de médicos participantes ha permitido la culminación de esta obra para compartir con los profesionales de la salud, quienes encontrarán una actualización de información en procedimientos de medicina maternofetal, así como una guía para los médicos interesados en los temas abordados, además de una rica bibliografía para beneficio del investigador. Agradezco el espacio para compartir con los lectores el interés que me generó esta obra y felicitar a los autores por el excelente trabajo realizado. Tomás Herrerías Canedo Subdirector de GinecoObstetricia, INPer


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Introducción

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Introducción La ginecoobstetricia moderna requiere de la constante capacitación del médico, ya que la medicina continúa evolucionando día con día. El aumento del índice de  cesáreas, así como la disminución en la aplicación del fórceps en México, nos obliga a seguir preparándonos para hacer diagnósticos oportunos orientados a disminuir la morbimortalidad perinatal. La práctica de la obstetricia implica entonces una continua capacitación, toda vez que el avance de la medicina y la mejora de los métodos auxiliares de diagnóstico nos ayudan a cumplir ese fin. Hay un hecho muy importante que sin lugar a duda nos afecta: al parecer, está “pasando de moda” un conocimiento esencial adquirido en la escuela de medicina, como lo es hacer una buena historia clínica, con un interrogatorio por aparatos y sistemas, llevando a cabo una semiología apropiada para tener un diagnóstico de presunción y, posteriormente, solicitar exámenes de laboratorio y gabinete que permitan confirmar el diagnóstico y así poder brindar una mejor atención a nuestros pacientes. Ante esa tendencia, no olvidemos que la clínica nunca debe quedar en segundo plano, de manera que los médicos actuales no deben abusar del uso de internet y de la cibernética, pues ello conduce a que la relación médicopaciente empobrezca. Por el contrario, tomemos en cuenta que hoy en día las aportaciones de los estudios ultrasonográficos realizados en el primer trimestre del embarazo nos permiten hacer un diagnóstico a muy temprana edad gestacional. A partir de este sencillo ejemplo, podemos decir que en los últimos años ha habido una importante reducción de la morbimortalidad perinatal gracias a los avances de la medicina. Asimismo, nunca debemos olvidar uno de los principios fundamentales aprendidos desde que somos estudiantes: la relevancia de la medicina preventiva en todas las patologías, ya que “más vale prevenir que lamentar”. Y la base del éxito para un buen nacimiento radica en el inicio del control prenatal ante la sospecha de un embarazo; la toma de exámenes de laboratorio y ultrasonido; la cita mensual con un médico, de preferencia un especialista, para que en caso de que haya complicación, se refiera a la paciente a un hospital de tercer nivel que reúna toda la tecnología e infraestructura que permita resolver cualquier contingencia de la mejor manera posible. Esta obra consta de 42 capítulos y está diseñada para actualizarnos en el diagnóstico y tratamiento de algunos de los problemas frecuentes de la ginecoobstetricia. Recordemos que una de las dos principales causas de muerte materna es la hemorragia obstétrica, por lo que uno de los objetivos del presente texto es capacitar a los médicos en formación para detectar esta complicación y actuar de forma oportuna para resolverla. Durante mi práctica profesional, que supera ya 25 años, de los cuales más de 15 los he pasado dentro de la Unidad Tocoquirúrgica del Instituto Nacional de Perinatología (INPer), he visto casi todas las patologías de la especialidad; también han pasado por el INPer muchas generaciones de médicos residentes que actualmente desempeñan su labor ya sea en otras entidades o fuera de la República Mexicana, poniendo en alto a la ginecoobstetricia de nuestro país. Ellos son muestra fiel de que “la práctica hace al maestro”, y en la presente obra se reúne el resultado de la investigación realizada por especialistas que, de esta forma, ponen en las manos del lector una guía que sin duda contribuirá al objetivo de salvaguardar la salud de la población. Jorge Beltrán Montoya


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Concepto

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Concepto Concepto MBE El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue acuñado y desarrollado por Gordon Guyatt en la Universidad de McMaster, en Canadá. Debido al incremento en el número de diversos medicamentos, tratamientos y métodos diagnósticos, el concepto de MBE surgió como un aliado para los clínicos y epidemiólogos en la toma de decisiones.

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A pesar de lo complicado que, en resumen, pueda parecer, la práctica de MBE consiste en realizar o no algún determinado método diagnóstico o, incluso, varios de ellos, así como establecer el o los tratamientos con base en estudios científicos. El fin de la MBE es evitar practicar medicina de forma anecdótica (experiencias personales o recomendaciones de otras personas) sin un fundamento científico. Existen diversos grados de evidencia, mismos que dependen de las diversas organizaciones. En este libro utilizaremos la clasificación del Oxford Centre for Evidence Based Medicine, también conocido como OCEBM. Esta clasificación se basa en los niveles de evidencia (calidad del estudio), es decir: metaanálisis, estudios clínicos aleatorizados (bien diseñados) y por último las opiniones de expertos o experiencias clínicas. De ellos, los primeros niveles de evidencia son los que pueden generar mayor “peso” para la toma de decisiones.

Cuadro favorito | Descargar (.pdf) | Imprimir Clasificación de los niveles de evidencia de Oxford (OCEBM) Ia

La evidencia proviene de metaanálisis de ensayos controlados, aleatorizados, bien diseñados.

Ib

La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado.

IIa

La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseñado sin aleatorizar.

IIb

La evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente experimental, bien diseñado, como los estudios de cohortes. Se refiere a la situación en la que la aplicación de una intervención está fuera del control de los investigadores, pero cuyo efecto puede evaluarse.

III

La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y controles.

IV

La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos o experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos.

Fuente: Oxford Centre for EvidenceBased Medicine (CEBM). Centre for Evidence Based Medicine Levels of Evidence (marzo de 2009). Disponible en: http://www.cebm.net/index.aspx? o=1025.


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Manual de obstetricia y procedimientos medicoquirúrgicos Omar Felipe Dueñas García, Jesús Jorge Beltrán Montoya

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Capítulo 1: Bioética aplicada en ginecología y obstetricia Capítulo 2: Principios básicos de cirugía Capítulo 3: Suturas y cierre de heridas Capítulo 4: Maduración cervical y preinducción Capítulo 5: Oxitocina Capítulo 6: Monitoreo cardiotocográfico fetal intraparto Capítulo 7: Curvas de trabajo de parto y uso del partograma Capítulo 8: Manejo del primer periodo del trabajo de parto normal Capítulo 9: Amnioinfusión transcervical intraparto Capítulo 10: Manejo del segundo periodo del trabajo de parto en la presentación de vértice Capítulo 11: Operaciones ampliadoras del canal blando Capítulo 12: Manejo del tercer y cuarto periodos del trabajo de parto Capítulo 13: Revisión del canal del parto Capítulo 14: Trabajo de parto anormal Capítulo 15: Nacimiento por cesárea después de un parto Capítulo 16: Manejo de la muerte fetal intrauterina Capítulo 17: Fórceps Capítulo 18: Uso del sistema vacuum Capítulo 19: Versión cefálica externa Capítulo 20: Parto en presentación pélvica Capítulo 21: Distocia de hombros Capítulo 22: Manejo médico de la hemorragia posparto y el choque hipovolémico en obstetricia Capítulo 23: Métodos quirúrgicos para controlar la hemorragia posparto Capítulo 24: Operación cesárea Capítulo 25: Cesárea mίnimamente cortante para pacientes con enfermedad transmisible por vίa parenteral

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Capítulo 26: Endometritis posparto Capítulo 27: Procedimientos para la evacuación del contenido uterino Capítulo 28: Insuficiencia cervical y cerclaje Capítulo 29: Circuncisiόn Capítulo 30: Embarazo ectόpico Capítulo 31: Manejo del dolor en el posoperatorio Capítulo 32: Agentes hemostáticos Capítulo 33: Empleo profiláctico de antibióticos en obstetricia Capítulo 34: Complicaciones quirúrgicas en ginecología y obstetricia Capítulo 35: Manejo perioperatorio de la paciente obstétrica Capítulo 36: Prevención de adherencias en cirugía pélvica Capítulo 37: Determinación de la madurez pulmonar fetal Capítulo 38: Parto acuático e hidroterapia Capítulo 39: Pelvimetría Capítulo 40: Reparaciόn de laceraciones obstétricas Capítulo 41: Cirugía fetal Capítulo 42: Determinación e importancia de la gasometría del cordón umbilical

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Capítulo 1: Bioética aplicada en ginecología y obstetricia Eduardo Guzmán González; Raymundo Canales de la Fuente

Introducción El presente capítulo, referido a principios de bioética aplicada, se escribió tomando en cuenta la realidad que enfrenta el médico ginecoobstetra de hoy en su práctica diaria, en un intento por definir los principios básicos de la bioética así como los valores, deberes y derechos en la atención de la salud de las mujeres, con el fin de aplicarlos como método y estrategia de trabajo y para reforzar la conducta moral médica. La bioética nace con pretensiones de globalidad y es uno de los intentos para establecer puentes entre ciencia experimental y humanidades. Se propone ayudar a resolver el conflicto que existe dentro de cualquier cultura moderna: el que nace entre las posibilidades que ofrece el desarrollo tecnológico y las exigencias de una vida auténticamente humana. Por ello, se requiere que los protagonistas de la bioética se hallen abiertos al diálogo con el fin de fijar valores y principios de actuación de validez universal. Recuérdese que la ética médica no es otra cosa que preguntarse (como médico) frente a un enfermo: “¿Estoy haciendo con él lo que me gustaría que hicieran conmigo de ser yo el paciente?” La importancia de la ética aplicada en la práctica de la medicina se manifiesta por primera vez hace por lo menos 2 500 años, en la tradición hipocrática, que remarcó las virtudes que se esperaban para caracterizar y guiar el comportamiento de los practicantes. Hacia principios del siglo xxi, la tecnología médica se ha expandido de manera exponencial, lo que sitúa a ginecólogos y obstetras frente a una nueva y compleja realidad de cuestiones éticas con controversias insospechadas. Entre éstas cabe mencionar las que se relacionan con la reproducción asistida, el diagnóstico prenatal, el aborto selectivo, los cuidados al inicio y final de la vida y el uso de la información genética. La resolución de estos problemas excede por mucho el área exclusiva del conocimiento médico. Las decisiones responsables dependen de una consideración premeditada de los valores, intereses, derechos y obligaciones que implican.

Historia de la bioética Desde los babilonios con Hammurabi, los egipcios, los griegos con Esculapio, pasando por los romanos con Galeno, los hindúes y los chinos, hasta Vesalio y Avicena; desde el Real Colegio de Médicos de Londres en 1520 y 1543, la Asociación Médica Norteamericana (1847) y la Británica (1858) hasta nuestros días, se han elaborado diversos códigos de conducta, de contenidos estrictamente morales o éticos, para orientar y regular el desempeño de los médicos y “proteger” al enfermo de sus acciones. Al término de la Segunda Guerra Mundial, en 1948, el Código de Nüremberg trató por primera vez el tema de la experimentación en humanos para prevenir los abusos

que quedaron en evidencia. El Congreso de Estados Unidos estableció la “Comisión Nacional para la Protección de los Seres Humanos en el Campo de las Ciencias Biomédicas y el Comportamiento”. De ésta surgieron directrices sobre la reanimación neonatal y el empleo o no de tratamientos costosos para mantener con vida a recién nacidos con graves anomalías. A partir de 1967, con los primeros trasplantes de corazón, se planteó el problema de definir la muerte clínica. En 1968, la Facultad de Medicina de la Universidad de Harvard publicó un artículo donde planteó el nuevo criterio basado en la muerte cerebral. Más tarde, el Tribunal Supremo de Estados Unidos determinó que los hospitales creasen “comités de ética” capaces de enfrentarse a este tipo de conflictos. La palabra bioética es un neologismo acuñado en 1971 por Van Rensselaer Potter en el que englobaba la “disciplina que combina el conocimiento biológico con el de los valores humanos”; sin embargo, acuñó el término para referirse a un concepto más amplio que el de la medicina, ya que se refirió al de la ética aplicada a las ciencias de la vida. En 1972, André Hellegers creó el Instituto Kennedy de Bioética, en la Universidad Georgetown, y en 1978 se publicó el llamado “Informe Belmont”, con directrices para la protección de los individuos que participen como sujetos de experimentación en biomedicina basadas en los principios de autonomía, beneficencia y justicia. En 1979 se publicó el libro Principios de ética biomédica, y desde entonces se representa y pretende abarcar el todo cuando se trata del lenguaje de los valores. En años recientes, los avances en genética y el desarrollo del proyecto Genoma humano, en conjunción con las tecnologías reproductivas, están ampliando aún más el campo de la bioética, obligando a buscar respuestas a retos nuevos como lo son las cuestiones sobre reproducción humana asistida y el estatuto ético del embrión y el feto.

Definición La Encyclopedia of Bioethics define la bioética como “el estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias de la vida y del cuidado sanitario, en cuanto a que tal conducta se examina a la luz de los valores y los principios morales”. Se refiere a todas las cuestiones que tienen que ver con las llamadas ciencias de la vida y de la salud, aunque se identifica más con la ética de la ciencia, definida como el conjunto de leyes que regulan el uso de la razón para discernir un proceso racional científico de uno no científico. Cabe señalar aquí que no se trata de identificar a la bioética con ningún código moral rígido sino, por el contrario, como ocurre en el pensamiento científico, someter sus conclusiones a deliberación con el objetivo de llegar a las mejores conclusiones posibles que protejan a las personas, hablando de la medicina. También se ha definido como el proceso de contraste entre los hechos biológicos con los valores humanos para globalizar los juicios sobre las diversas situaciones y mejorar así la toma de decisiones. Es importante diferenciar aquí a la ética médica que, como dice el doctor Pérez Tamayo, es la disciplina que estudia el acto médico y lo califica como bueno o malo, a condición de que sea voluntario y consciente, y presenta problemas específicos propios.

División y fundamentaciones de la bioética Es posible dividir la bioética en una parte general o fundamental y una parte especial o aplicada. La bioética general se ocupa de los fundamentos éticos, de los valores y principios que deben dirigir el juicio ético y de las fuentes documentales de la bioética (códigos médicos, derecho nacional e internacional, normas deontológicas y otras fuentes que enriquecen e iluminan la discusión, como las biográficas, literarias o religiosas), para someterlos al ejercicio deliberativo. La bioética aplicada se ocupa de dilemas específicos, tanto del terreno médico y biomédico como referentes al ámbito político y social: modelos de asistencia sanitaria y distribución de recursos, la

relación entre el profesional de la salud y el enfermo, prácticas de medicina prenatal, el aborto, la ingeniería genética, eugenesia, eutanasia, trasplantes, experimentos con seres humanos, entre otros. Es claro que el enfoque que se dé a la fundamentación (bioética general) condicionará las posibles soluciones que se ofrezcan a los dilemas (bioética aplicada). En ocasiones se habla de bioética clínica o toma de decisiones. En ella se examinan dilemas nacidos en el ejercicio asistencial de la medicina, y se analizan los valores éticos en juego y los medios concretos disponibles para resolver el conflicto de la mejor manera. Los principios en los que se sostiene la bioética, denominados por Beauchamp y Childress, son: no maleficencia, beneficencia, autonomía y justicia. Principio de no maleficencia Es la obligación de no lesionar la integridad (física y/o moral) del ser humano. “Primum non nocere”, es decir, ante todo, no hacer daño al paciente. Es un concepto relevante ante el avance de la ciencia y la tecnología porque muchas técnicas pueden acarrear daños o riesgos. En el equilibrio entre dañosbeneficios se puede cometer la falacia de creer que ambas magnitudes son equivalentes o reducibles para análisis cuantitativos. Principio de beneficencia Es la obligación de procurar el bien de la persona, respetando sus propios valores y proyectos de vida. No se puede buscar hacer un bien a costa de originar daños: por ejemplo, el “bien” de la experimentación en humanos no se puede hacer sin contar con el consentimiento de los sujetos, y menos si se los ha de exponer a riesgos o daños. Principio de autonomía o de libertad de decisión Es la concreción de la libertad que tiene cada individuo humano para elegir sus propios principios y valores, y para desarrollar el proyecto de vida que ha elaborado en función de los mismos. Implica también la libertad en cuanto a su propio cuerpo e integridad, lo que exige a la sociedad que asuma como legítimas sus elecciones en cuanto a salud, e incluso en relación con su propia muerte, siempre y cuando sean decisiones totalmente libres, informadas y por tanto sin vicios de ninguna índole. Incluso, supone el derecho a “equivocarse” a la hora de que cada uno haga su propia elección. Principio de justicia Consiste en el reparto equitativo de cargas y beneficios en el ámbito del bienestar vital, lo que implica evitar la discriminación en el acceso a los recursos sanitarios. Este principio impone un solo límite al de autonomía, que es el de no afectar a terceros. El principio de beneficencia va unido al de autonomía, matizado por el principio de justicia, para compensar las desigualdades introducidas por los dos anteriores. Según Diego García, estos cuatro principios se pueden ordenar en dos niveles: Nivel 1: no maleficencia y justicia

Es el nivel que puede denominarse de “ética de mínimos”, en el que se nos puede obligar desde fuera porque regula el bien común. Se refiere a las obligaciones “perfectas”, que generan deberes

negativos transitivos (lo que no se debe hacer a otros). En el terreno social, estaría regulado por el Derecho. Nivel 2: autonomía y beneficencia

Es el nivel de “ética de máximos”, relacionado con el proyecto vital que cada persona escoge en libertad en la búsqueda de su felicidad y de la plasmación de sus propios valores. Se refiere a las llamadas obligaciones “imperfectas”, las que cada uno se puede exigir a sí mismo pero no puede imponer a los demás. Este nivel sería el correspondiente al estudio de la Moral.

Valores, deberes y derechos Los valores sirven a los principios de la ética. Según el diccionario de la Real Academia, un “valor” es una cualidad que poseen algunas realidades, consideradas bienes, por lo cual son estimables. Los valores tienen polaridad, es decir son positivos (bondad, belleza, justicia, verdad, salud) o negativos (maldad, falsedad, injusticia, fealdad, mentira). Los deberes (cuadro 11) del médico se derivan de su obligación profesional. Por ello, el cumplimiento de los deberes lleva al cumplimiento de la obligación profesional del médico. El médico espera que la respuesta del paciente a la solución de su problema de salud sea el cumplimiento de estos deberes. Sin embargo, es importante tener presente que para algunos pacientes no siempre les resulta posible actuar en consecuencia con la atención y el cuidado de su persona y/o de su salud (cuadro 12). Los derechos del médico (cuadro 13) se encuentran directamente relacionados con las condiciones de trabajo y de su ejercicio profesional. Conviene recordar que los derechos de los pacientes (cuadro 14) guardan una relación directa con la obligación final del médico y que además se traducen en los deberes del médico.

Cuadro 11. Deberes del médico. Conocimientos actualizados y destrezas perfeccionadas Historia clínica completa Conducta con utilidad terapéutica Ponderar adecuadamente el riesgo beneficio Métodos de uso en la práctica profesional Diagnóstico diferencial terapéutico o sintomático Utilizar recursos de diagnóstico y tratamiento Procurar la seguridad para el paciente y terceros No limitar ni abusar de estudios Orientar y en su caso prescribir métodos de regulación de la fertilidad

Tratamiento que cumpla los requisitos dictados por la ciencia Plan terapéutico de acuerdo Derivar a otro médico en caso de “objeción de conciencia” Interconsultas necesarias Certificación legal Informar sobre el estado de salud del paciente Mantener el secreto profesional y la confidencialidad Informar las repercusiones económicas de un tratamiento Brindar elementos para la libre elección del paciente en todo lo relativo a la reproducción Conocer las causas de mortalidad materna

Cuadro 12. Deberes del paciente. Informar al médico la verdad de su problema Permitir la exploración y procedimientos requeridos Cumplir el plan elaborado por el médico

Pagar los honorarios acordados Informar al médico si desea suspender la atención o la relación con él

Cuadro 13. Derechos del médico. Condiciones adecuadas de trabajo Recibir honorarios por su trabajo Acceso a educación continua

Calidad, cantidad y eficiencia del personal auxiliar

Acceso a prestaciones sociales

Estado adecuado del instrumental y el equipo

Libertad de prescripción

Beneficios y cobertura de riesgos de trabajo

Libertad de elección de las técnicas quirúrgicas Cuadro 14. Derechos del paciente. Reconocimiento de su dignidad como persona Libre elección del médico Que el profesional goce de libertad de ejercer Conocer el nombre de quien lo atiende Recibir tratamiento de un profesional Elegir, aceptar o rechazar entre los tratamientos indicados o posibles Conocer su estado de salud Conocer otras alternativas de manejo Confidencialidad Ser respetado en sus convicciones Recibir toda la información independientemente de las convicciones del médico Ser referido a un médico “que no tenga objeciones de conciencia”

Recibir respeto y consideración en la atención Recibir una respuesta a su petición de servicios Confiar en los medios requeridos para su atención Continuidad razonable de su atención Ser derivado a un especialista en caso requerido Recibir explicación de su factura de gastos Conocer las normas del establecimiento Aceptar o declinar participar en proyectos de investigación Morir con dignidad de acuerdo con su “voluntad anticipada”

El razonamiento ético en la clínica

El médico utiliza el razonamiento en su quehacer clínico de rutina y para ello requiere conocimiento y experiencia en el área médica (conocimientos, habilidades, destrezas, aptitudes y actitudes). De hecho, el médico manifiesta el primer comportamiento ético cuando valora si cuenta o no con los conocimientos y experiencia que requiere la atención de cada paciente.

Responsabilidad del médico en su decisión ética El médico tiene la responsabilidad ética y legal de tomar decisiones con respecto a cada uno de sus pacientes; estas decisiones se reflejan en cada uno de los pasos que sigue para el estudio y atención de su paciente. La responsabilidad ética del médico en la toma de sus decisiones médicas consiste en respaldar sus consejos con los fundamentos aplicables.

Esquema en la toma de decisiones Cualquier curso de acción debe respaldarse en un razonamiento ético, como se ha comentado. Es importante para el médico discernir un esquema para la toma de decisiones que pueda aplicarse en forma permanente cuando se enfrente a tales dilemas éticos. Han sido propuestos diversos esquemas útiles: Identificar los marcadores de decisión El primer paso para dirigirse al problema es contestarse la pregunta ¿de quién debe ser la decisión? Por lo general, el paciente debe tener la autoridad y la capacidad para escoger entre las alternativas médicas aceptables o desechar el tratamiento, para lo cual debe contar con información cabal acerca de ventajas, desventajas, riesgos y/o beneficios de cada opción. Si un paciente es incapaz de tomar decisiones o ha sido declarado legalmente incapacitado, se debe subrogar la toma de decisiones de los asuntos de su interés. Para ello, en primer lugar se debe recurrir a un representante legal o a miembros de la familia. En algunas situaciones, la ley puede asignar a un responsable. El responsable debe tomar la decisión que le haya comunicado el paciente o en su defecto la que promueva los mejores intereses para el mismo. En el campo obstétrico, una mujer embarazada suele considerarse la persona indicada para tomar las decisiones respecto al embrión, el feto o el embarazo. Recolectar información y establecer hechos Es imprescindible mantener la objetividad cuando se recaba información para la toma de una decisión. Puede ser de ayuda recurrir a otras opiniones para asegurarse que se obtuvo toda la información necesaria disponible acerca del diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Identificar todas las opciones médicas adecuadas y evaluarlas de acuerdo con los valores y principios involucrados

Se debe orientar al paciente para que utilice otras opiniones tantas como sea necesario y a que identifique todas las opciones posibles y adecuadas para su escala de valores. Hay que tratar de obtener un sentido de la perspectiva y valores que se pongan a discusión. El paciente debe decidir si alguna de las opciones viola sus principios éticos o valores, y si puede acudir con libertad a los comités de bioética hospitalarios en caso de que sus dudas persistan. Identificar conflictos éticos y tratar de ordenar prioridades

Se debe tratar de definir el problema en términos de los principios éticos comprometidos (p. ej., beneficencia o autonomía) y valorar estos principios de acuerdo con los argumentos establecidos, en

un acto deliberativo que le brinde al paciente la mayor cantidad de elementos para la toma de decisiones.

Problemas comunes en las decisiones éticas Aunque casi lo que todo ginecoobstetra hace en su vida profesional afecta uno o más de los principios éticos, existen diversas áreas específicas que ameritan atención especial: el papel del ginecoobstetra en la sociedad en general, el proceso del consentimiento informado, la confidencialidad y el conflicto de intereses. Como elemento rector para obtener claridad en este ámbito, debe entenderse a la sociedad como plural en todos los sentidos, lo que significa que existen personas de todas las ideologías, de múltiples religiones y de varios esquemas de creencias, y por supuesto que todas deben ser respetadas por el profesional, independientemente de sus convicciones personales.

El rol del ginecoobstetra en la sociedad en general El ginecoobstetra es un especialista de “primer contacto”, es decir, que a él las mujeres acuden en forma espontánea, sin necesidad de ser enviadas por otros médicos, y este hecho le confiere una responsabilidad muy especial. Se convierte en el primer consejero en todo lo concerniente a la reproducción, que por cierto al día de hoy está en manos de las mujeres y las parejas regularla. Este hecho ha contribuido en muchas sociedades a una elevación de la calidad de vida, en el sentido de que, si la descendencia se planea, hay mejores oportunidades para el desarrollo personal de todos y todas. Así, se tienen al alcance de la mano todas las técnicas de regulación de la fertilidad, con el deber del médico de conocerlas y prescribírselas a quien se las solicite con toda la orientación necesaria, y asimismo brindar la orientación y en su caso los tratamientos de reproducción asistida. Otro aspecto de gran relevancia social en manos del ginecoobstetra es el relativo al abatimiento de la mortalidad materna; el profesional debe estar consciente de las principales causas que provocan este cuestionable fenómeno, así como el deber ético de contribuir a su disminución utilizando todos los métodos a su alcance para la consecución de este noble objetivo. La preservación de la vida y la integridad de las mujeres es, en el caso del ginecoobstetra, una meta fundamental rectora de su actividad cotidiana.

El consentimiento informado El consentimiento informado es “el acuerdo y la aceptación de una intervención médica por parte de un paciente después de una adecuada explicación de la naturaleza de la intervención, sus riesgos y beneficios, así como de las alternativas a tales riesgos y beneficios”. El propósito principal del consentimiento es la protección de la autonomía del paciente. Al promover una comunicación libre y sin límites de la información relevante, el médico establece con el paciente las condiciones de libertad para que exprese su consentimiento. La libertad para aceptar o rechazar el tratamiento tiene soporte tanto legal como ético. La capacidad del paciente para entender la información proporcionada depende de su edad y madurez, estado mental y de conciencia, educación, estado cultural, lenguaje, la oportunidad y el deseo de hacer preguntas, y la forma en que la información es presentada. Un elemento importante para el consentimiento informado es el concepto de libertad voluntaria del paciente para escoger entre las alternativas planteadas. El consentimiento informado debe realizarse libre de presión, coacción o influencia de cualquier índole. Debe destacarse aquí que el desarrollo vertiginoso de los tratamientos médicos y quirúrgicos conduce a una situación en la que existen más de dos o tres tratamientos para cada entidad patológica (sobre todo en el caso de las enfermedades benignas), que hace más patente y necesario el hecho de que la paciente elija, entre todas las opciones, la más adecuada para su situación, su manera de pensar, su proyecto de vida y sus expectativas. En este sentido, se recalca el papel del médico como educador y orientador. No debe ser justificación para imponer algún tratamiento u ocultar otra opción terapéutica el hecho de la

escasa preparación educativa de la paciente; más bien ese hecho plantea un nuevo reto al ginecólogo para, en palabras que ella entienda, transmitirle todo lo relativo a los tratamientos posibles y que al final ella pueda elegir.

Confidencialidad La confidencialidad aplica cuando se expone información a un individuo, quien adquiere la obligación de no divulgar esta información a terceros. La confidencialidad se basa en el principio de la autonomía del paciente, que incluye el derecho a la privacidad y a la fidelidad hacia el médico basada en la responsabilidad respecto a la privacidad del paciente. Asegurarle la confidencialidad permite al paciente presentar la información que puede ser esencial para efectuar un diagnóstico correcto y planear un tratamiento adecuado. La necesidad de almacenar y transmitir información médica acerca de los pacientes es un verdadero reto a la confidencialidad. El creciente aumento en el uso de pruebas genéticas y el tamizaje genético también recalcan la necesidad de la privacidad y la confidencialidad hacia el paciente, porque la información genética puede tener implicaciones de por vida para los pacientes y su familia. Los ginecoobstetras se confrontan con temas de confidencialidad cuando tratan con adolescentes, en especial cuando se refieren al diagnóstico y tratamiento de enfermedades de transmisión sexual, consejería anticonceptiva y embarazo.

Conflicto ético y conflicto de intereses Los conflictos éticos surgen de la contraposición entre los valores, los derechos de los individuos involucrados, las obligaciones profesionales y los deberes del paciente y del médico en el marco jurídico que circunscribe a cada caso y situación. Los conflictos éticos se resuelven por medio de la reflexión que lleva a tomar una decisión ética. El conflicto de intereses se presenta en la práctica diaria del ginecoobstetra. Un conflicto de intereses sucede cuando el interés principal (de manera usual, el bienestar del paciente) entra en conflicto con un interés secundario (como el interés económico del médico). Los protocolos de manejo, diagnóstico y tratamiento pueden limitar la habilidad del practicante para proveer lo que considera adecuado para el manejo de los pacientes. En la actualidad, el financiamiento del acto médico (p. ej., los honorarios, las políticas de los terceros pagadores, las políticas institucionales) repercute con fuerza en los cuatro ámbitos de aplicación de la ética médica. Otro de los conflictos que aparece de manera cotidiana, dada la indisoluble relación del ginecoobstetra con la reproducción, es el conflicto de derechos del feto con los de la madre. En situaciones extremas donde está en peligro inminente la vida de la madre, tiende a aparecer una solución rápida y expedita que es protegerla a ella, pero cuando no se trata de un riesgo tan inmediato aparecen los claroscuros, las dudas y los puntos de vista divergentes, y es aquí donde el ejercicio de la deliberación tiene lugar para apoyar con todos los elementos científicos, técnicos y bioéticos a la mujer que va a tomar una decisión. Es ella el factor más importante, y por tanto se la debe considerar en todas sus dimensiones y con toda la carga cultural, emocional, marital, social, familiar y en ocasiones religiosa para que cuente con todos los elementos indispensables al momento de decidir.

Sensibilidad ética con las malas noticias Saber dar malas noticias a un paciente o a sus familiares es una necesidad que exige la propia actividad clínica y que en gran parte está definida por la sensibilidad ética del médico.

El error médico El error médico se presenta cuando se indica o realiza algo contrario o diferente a lo que corresponde hacer. Se puede relacionar con la negligencia (el médico no hace lo que debe hacer estando en

condiciones de hacerlo y por ello resulta en daño no intencional al paciente), la impericia (falta de conocimientos actualizados, falta de habilidad e ineptitud en la ejecución del acto profesional; incapacidad técnica para ejercer la profesión) o con la incompetencia (falta de capacidad y disposición para ejercer la medicina), y desde luego este tipo de deficiencias constituye un delito, pero hay “errores” que no se deben a falta de pericia ni de conocimientos, sino a que en última instancia la medicina no es una ciencia exacta; es más, se puede afirmar que en muchos sentidos ni siquiera es una ciencia (carece del método experimental) y por tanto está sujeta siempre a imponderables. Es aquí donde una actitud ética incluye ser honesto frente a la paciente y sus familiares. Pocas cosas agradecen tanto las personas como la verdad, la sinceridad y la transparencia, que si bien es cierto son valores de ética general es imprescindible que formen parte del acto médico.

Conclusiones Los ginecoobstetras familiarizados con los conceptos bioéticos tienen un mejor desempeño para atender situaciones éticas complejas de una manera lógica y organizada. Son capaces de entender las metas del paciente y los valores que afectan sus elecciones y que influyen en sus decisiones. Al consultar las bases éticas basadas en los principios, valores, cuidado y la perspectiva de las mujeres (las pacientes), incrementarán su habilidad para tomar decisiones clínicas que respeten los valores y promuevan los mejores intereses para ellas. El reconocimiento de todas las limitaciones llevará a los ginecoobstetras a perfilar nuevas reglas de convivencia y nuevas obligaciones éticas que tomen en consideración los derechos humanos básicos y que impliquen cambios más acordes con una aspiración común: la reducción del sufrimiento humano. De eso también trata el debate bioético.

Lecturas recomendadas Abel F., Cañon C. “La mediación de la filosofía en el debate bioético”. Madrid: Universidad P Comillas, 1993. ACOG. Ethics in obstetrics and gynecology, 2a. ed. 2004:3–8. Beauchamp T. L., Childress J. F. “Principios de ética biomédica”. Barcelona: Masson, 1999. Callahan D. “Why America accepted Bioethics”. Hastings Center Report, 1993;23;S8–S9. CrossRef Dausset J. “Bioética y responsabilidad científica”. Rev Med y Soc, 1997. Fajardo Ortiz G. “El legado, el saldo y los modelos de la ética de la atención médica”. Rev Méd IMSS, 1991:29–55. García Díaz C. J. “La ética culmina en la ética social”. Edit Sud, 1990. GarcíaHerreros L. G. “Reflexiones sobre moral, principios, ética y valores en la práctica clínica”, 1995. García Tinajero R. “Reproducción asistida: elementos para el debate México legislativo”. México: Cámara de Diputados, 2004. Gracia D. “Fundamentos de bioética”. Madrid: Eudema, 1989. Gracia D. “Planteamiento de la bioética”. Conceptos fundamentales de ética teológica. Madrid: Trotta, 1992;421–438. Graus A., Cabral A. R. La bioética, 2a. ed. Tercer Milenio, Consejo Nacional para la Cultura y las Artes, 1999:4. Luján J. L., Moreno L. “Biotecnología y sociedad”. Rev Arbor, 1994;585:9–47. Moreno M. “El debate sobre las implicaciones científicas, éticas, sociales y legales del proyecto genoma humano, aspectos epistemológicos”. Tesis de doctorado, Universidad de Granada, 1996. Pérez Tamayo R. La construcción de la bioética. México: Fondo de Cultura Económica, 2007. Pérez Tamayo R. Ética médica laica. México: Fondo de Cultura Económica, 2002. Potter V. R. “Bridge to the Future”. Englewood Cliffs, NJ: PrenticeHall Pub, 1971. Reich W. T. Encyclopedia of Bioethics. Nueva York, 1978.

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Capítulo 2: Principios básicos de cirugía Omar Felipe Dueñas García

Introducción La palabra cirugía deriva del latín chirurgia y del griego χηειρουργια, de χηειρουγειν, que significa trabajar con la mano. Es así que se define como la rama de la medicina que se dedica a los traumatismos y enfermedades que requieren un procedimiento operatorio, incluida la manipulación, con o sin uso de fármacos. Esta rama de la medicina se subdivide según la naturaleza del procedimiento en cirugía general, de la cual se derivan las ramas más especializadas, como la que motiva el presente capítulo: la cirugía obstétrica. Sin embargo, pese a tal proceso de subespecialización, no se deben pasar por alto los principios básicos de la cirugía general, que han de aplicarse en cada acto quirúrgico que se realice. Es por ello que el presente capítulo trata de las generalidades y los aspectos particulares que todo obstetra, como cirujano, debe dominar.

Conceptos generales empleados en cirugía Antisepsia: sustancia o método que disminuye la población de microorganismos en las superficies orgánicas. Antiséptico: sustancia química que inhibe el desarrollo bacteriano, la cual puede aplicarse en superficies orgánicas. Asepsia: métodos o procedimientos para conservar la esterilidad. Coeficiente de inhibición: porcentaje más bajo de la concentración de un desinfectante que inhiba por completo el desarrollo bacteriano o micótico en un medio nutriente. Coeficiente letal inferior: concentración de un desinfectante y tiempo de exposición al mismo, necesarios para matar microorganismos no esporulados. Coeficiente superletal: concentración de un desinfectante y el tiempo de exposición necesarios para matar microorganismos esporulados. Contaminación: traspaso de microorganismos de un sitio no estéril a uno estéril. Contaminación penetrante: contaminación de una superficie estéril por medio de la penetración a través de una cubierta protectora del material estéril. Suele deberse a la humedad. Contaminación por caída: contaminación de una superficie estéril por partículas procedentes de una fuente ubicada por encima de ella.

Contaminado: que contiene microorganismos o contaminantes no estériles. Desinfectar: eliminación de la mayor parte de los microorganismos de una superficie inanimada. Enguantado abierto: método para colocarse los guantes quirúrgicos estériles cuando no se está usando la vestimenta quirúrgica. Enguantado cerrado: método para ponerse los guantes estériles cuando se está usando la vestimenta quirúrgica y éstos cubren tanto la mano como la bata quirúrgica. Estéril: estado libre de microorganismos. Esterilización: proceso para eliminar todos los microorganismos de un material. Lavado quirúrgico: método y técnica por el cual los miembros del equipo quirúrgico disminuyen la población de microorganismos de sus extremidades superiores antes de realizar un acto quirúrgico. Séptico: que contiene microorganismos. Técnica aséptica: métodos y prácticas que evitan la contaminación cruzada en cirugía.

Zonas o áreas del quirófano La finalidad del diseño específico de un área quirúrgica o tocoquirúrgica es la de seguir los principios fundamentales de establecer un filtro a los factores de contaminación que pudieran introducirse en el área quirúrgica a través de personas, materiales, objetos e incluso el aire. La separación de las áreas sépticas de las asépticas dentro de la sala de operaciones facilita la práctica de una buena técnica que evite la contaminación. El área de quirófanos se divide en tres zonas o áreas principales de restricción progresiva para eliminar las fuentes de contaminación. 1. Zona negra. 2. Zona gris. 3. Zona blanca. Zona negra Funciona como primera zona de contención. Es donde se inician las restricciones, ya que sólo se permite el acceso al personal indispensable y sin alimentos. En ella se revisan las condiciones de preparación y presentación de los pacientes, se hace todo el trabajo administrativo y se cuenta con el área de vestidores para cambiarse de atuendo, así como para bañarse. Por lo general, aquí se encuentran la sala de espera, escritorio, baños, vestidores, etcétera. Zona gris o zona limpia Su división con el área negra es mediante un “paso” que no es más que un pequeño muro, saliente del piso e incluso sólo una línea que delimita el área. Esta zona se caracteriza por contar con áreas de circulación amplias por las que se lleva todo el material de uso corriente en la sala de operaciones. En el caso específico del área tocoquirúrgica, es en esta zona donde se encuentran las pacientes durante el trabajo de parto. Esta área tiene señalizadas en algunas partes flechas para deambular en ella, las cuales están diseñadas para evitar introducir partículas contaminantes al área

blanca. Existen requisitos para deambular en esta área, entre los que están el empleo permanente de la pijama quirúrgica completa, gorro (cubrepelo), cubrebocas (todo el tiempo) y botas. Entre los anexos al área gris se encuentra la central de equipos y esterilización (CEYE), central de anestesia, sala de inducción anestésica, sala de recuperación y la zona de lavabos. Zona blanca Es la zona de mayores restricciones para deambular y donde existe mayor control de contaminantes. Esta zona comprende la sala de operaciones o quirófano y en algunos modelos la sala de expulsión. Dentro del quirófano existe una subdivisión, la cual se encuentra situada entre la mesa de riñón, la mesa de operaciones y delimitándola el arco del anestesiólogo (arco metálico que se coloca sobre la mesa de operaciones a la altura de los hombros de la paciente), lo que conforma una “U” que se designa como “U quirúrgica”. Esta área se considera estéril, ya que en ella sólo puede encontrarse el equipo humano que cuenta con bata y guantes quirúrgicos previamente esterilizados. El mobiliario debe ser mínimo dentro de la sala de operaciones, a fin de evitar la acumulación de material que puede ser fuente de contaminación. De preferencia se fabrica de acero inoxidable, con superficies lisas para que pueda limpiarse con facilidad. Es deseable que el resto de los materiales sea desechable o de superficies plásticas que resistan el uso de desinfectantes y que se recambien con relativa frecuencia. El mobiliario básico está constituido por una mesa auxiliar o de riñón, mesa de Pasteur, mesa de Mayo, lebrillo o cubeta de patada, tripié, mesa de operaciones y banco de altura. La iluminación dentro del quirófano es crucial ya que debe permitir el trabajo cómodo y seguro del equipo quirúrgico. Este implemento recibió un notable impulso por parte del doctor William Beck y la Illuminating Engineering Society de Estados Unidos, quienes estudiaron las cantidades de energía necesarias para ver con nitidez sin deslumbrar al cirujano, así como evitar la desecación de los tejidos por la exposición a la fuente de luz. Las medidas usuales son una intensidad de 100 bujías por metro cuadrado, y un valor máximo de energía luminosa de 25 000 microvatios por centímetro cuadrado. La ventilación siempre debe efectuarse a través de equipos de ultrafiltrado que empleen el flujo laminar, con un promedio de 20 a 25 recambios por hora. Ha de procurarse una temperatura estable entre 18 y 20 °C. Vestimenta dentro del quirófano Todo el personal que ingresa a las áreas gris y blanca debe vestir la pijama quirúrgica, que consiste en dos piezas de un material ligero, preferentemente de algodón. Es necesario emplear un gorro para evitar la caída de cabello o sudor, así como cubrebotas para evitar el paso de contaminantes de otras áreas anexos al calzado y parte inferior del cuerpo, y al mismo tiempo proteger el calzado de líquidos corporales. Los cubrebocas deben satisfacer determinados requisitos, como ser impermeables a los líquidos, filtrar partículas de 0.1 μm o equivalentes al tamaño de un Staphylococcus aureus y ser resistentes a la flama. Es importante tener en cuenta que las máscaras faciales o cubrebocas se deben renovar con cada procedimiento quirúrgico. Se recomienda que la bata quirúrgica sea de material impermeable. En algunos hospitales aún se utilizan las batas de algodón de 140 o 280 puntos por pulgada lineal; sin embargo, debido a la gran cantidad de líquidos a los que el ginecoobstetra se encuentra expuesto, en este caso se prefiere un material repelente al agua. El uso de batas desechables es de suma utilidad; no obstante, el procesamiento para desecharlas es muy contaminante, así como su costo. En caso de que se utilicen batas no desechables, se recomienda que sean de algodón trenzado, y de preferencia que no se empleen más de 75 veces.

Fases del acto quirúrgico Las fases del acto quirúrgico se definen como el conjunto de pasos sistematizados que se siguen durante un procedimiento quirúrgico. En general, estos pasos se siguen de manera ordenada, aunque pueden existir variaciones de orden durante la operación. Estas fases son: 1. Corte, diéresis o incisión. 2. Hemostasia. 3. Exposición. 4. Disección. 5. Síntesis o sutura. Corte El corte o diéresis se define como la sección de los planos anatómicos suprayacentes a la estructura que se pretende exponer. La incisión puede practicarse mediante diversos instrumentos, como es el caso del bisturí, electrocauterio o el uso de tijeras curvas como las de Mayo o de Metzenbaum (véase la figura 21). Figura 21.

Colocación de instrumental quirúrgico de acuerdo con las fases del acto quirúrgico para la atención de un parto. Image not available. Hemostasia Es el proceso mediante el cual se controla una hemorragia. Puede ser temporal o definitiva, y también puede dividirse en manual, instrumental o por energía. La primera puede lograrse mediante la aplicación de presión sobre el vaso hasta que se active la coagulación y el trombo sea lo suficientemente resistente como para cohibir el sangrado. Puede ser digital, digitodigital, por compresión directa, por presión indirecta, pinzamiento y forcipresión para no lesionar el endotelio con pinzas especiales como la de Satinsky (véase la figura 21). Exposición Es el proceso por el cual se presenta el área sobre la que se va a operar por medio de separadores (véase la figura 21). Los separadores pueden ser manuales o automáticos de tracción continua, esto permite una óptima visualización de las estructuras más profundas a la incisión que se efectuó. Coadyuvan al mismo fin el empleo de aspiradores y el uso de gasas o compresas. Disección Es el proceso mediante el cual, por diversos medios, se liberan las estructuras anatómicas del tejido conjuntivo que las rodea y fija o bien se realiza un tratamiento reconstructivo o resectivo.

Etimológicamente significa cortar o dividir en dos. Síntesis Es el proceso de aproximación de los bordes de la herida (afrontamiento más aseguramiento de estos bordes). Existen diversos medios por los cuales se puede llevar a cabo este paso, como suturas, grapas, pegamento, entre los más usuales (véase la figura 21). Cabe mencionar que estos pasos no se excluyen entre sí y que existen múltiples procedimientos o situaciones en los cuales estos pasos se conjuntan o bien en que algunas fases pueden obviarse.

Esterilización del material, antisépticos y desinfectantes Los métodos de esterilización tienen como propósito promover la destrucción y desaparición total de los microorganismos. Se dividen de acuerdo con el método empleado para obtener estos fines y son físicos y químicos. Los métodos físicos se subdividen en: 1. Calor húmedo. 2. Calor seco. 3. Filtración. 4. Radiación. Los métodos químicos a su vez incluyen: 1. Esterilización por gas. 2. Agentes químicos orgánicos e inorgánicos. Métodos físicos Calor húmedo

El alemán Ernest von Bergman, en 1876, introdujo el uso del autoclave basado en el principio de que el calor húmedo es más efectivo que el calor seco, lo que se explica por el hecho de que la conversión del agua en vapor requiere mayor energía. Los autoclaves utilizan una temperatura que oscila entre 108 y 147 °C, y emplean alrededor de 1.5 kg de presión/cm2 durante 15 minutos. El control de la esterilidad de estos aparatos se lleva a cabo con Bacillus stearothermophilus, o bien mediante una cinta “testigo” también llamada cinta de Dowie y Dick, que cambia de color si se aplica la cantidad de calor correcta en el tiempo adecuado. Calor seco

Se emplea fuego directo, como en el caso de la incineración, o bien aire caliente a 160 y 180 °C durante una hora. En general, este recurso sirve para esterilizar vidrio, metal o piezas anatómicas. Filtración

Este método se reserva para las soluciones químicas, antibióticos, suero y otros productos solubles que se deseen libres de contaminantes. Existen distintos tipos de filtros, como los de bujía, hechos

de celulosa, con diámetros de 5 a 10 µm y con los cuales se emplea presión de 200 a 400 mmHg, o los históricos filtros de tierras de diatomáceas (fósiles con estructura de carbonato de calcio). Radiación ionizante

Este método requiere el empleo de rayos infrarrojos, ultravioleta o radiación gamma, que promueven la formación de radicales libres en los microorganismos o bien causan la destrucción directa debido a la gran cantidad de energía liberada. De manera habitual, este método se emplea en instrumentos que no se pueden someter a otro tipo de esterilización. Métodos químicos Mediante diversos agentes que funcionan como esterilizantes, desinfectantes, bactericidas o antisépticos, se exponen los instrumentos o superficies que se deseen libres de microorganismos. Al igual que con el uso de radiación, este método se reserva para instrumentos que no pueden esterilizarse de otra forma. Entre los agentes más comunes están el óxido de etileno, el formaldehído y la betapropiolactona, por mencionar algunos. Los agentes químicos más empleados como antisépticos se pueden dividir en dos grandes grupos. A su vez se mencionan los más empleados en cirugía obstétrica. Orgánicos Alcoholes. Se emplean como antisépticos de la piel, actúan por deshidratación y desnaturalización de proteínas. Son eficaces, aunque su acción y permanencia es efímera puesto que se volatilizan con rapidez a una dilución a 70%. No se recomienda su uso directo en heridas. Fenoles. El ácido fenólico o carbólico fue el primer antiséptico empleado en cirugía (por Lister). Su mecanismo de acción consiste en coagular proteínas. En la actualidad se encuentra en desuso debido a que la clorhexidina, uno de sus derivados, es ampliamente empleada como bactericida aunada al alcohol. Detergentes aniónicos. Considerados como jabones, tienen moderada actividad contra las bacterias, sobre todo contra las grampositivas. Su mecanismo de acción consiste en disminuir la tensión superficial de la membrana celular. Detergentes catiónicos. Compuestos de amonio cuaternario intensamente bactericidas contra los grampositivos, ya que exhiben poca actividad contra los gramnegativos, así como nula actividad contra esporas, micobacterias o virus. Inorgánicos Compuestos halogenados. Los más empleados son los compuestos yodados conocidos como yodóforos, de los de uso más difundido es la yodopovidona. Compuestos oxidantes. Su mecanismo de acción radica en la liberación de oxígeno y formación de radicales libres, lo que afecta sobre todo a microorganismos anaerobios. El de empleo más común es el peróxido de hidrógeno, el cual se usa para desbridar tejido desvitalizado y heridas infectadas. Metales pesados. En una época, las sales de mercurio, cobre y plata fueron de empleo extenso en cirugía y para curar heridas menores. Su mecanismo de acción se basa en la desnaturalización de las proteínas y su combinación con los grupos sulfhidrilo libres de las mismas. El nitrato de plata es bacteriostático al 0.5% y en el pasado se empleaba para prevenir la oftalmitis purulenta (método de

Credé). El timerosal (tintura de Merthiolate) en tintura al 1:1 000, aunque tiene efecto bacteriostático y levemente bactericida, carece de actividad esporicida. Debido a su alta toxicidad, es de uso limitado y no se recomienda.

Antisepsia de las manos de los miembros del equipo quirúrgico (lavado quirúrgico de las manos) El lavado quirúrgico de las extremidades superiores se considera una técnica de antisepsia. Cabe aclarar que la finalidad es la de disminuir el número de bacterias residentes en la piel del cirujano, pero no la de eliminar o esterilizar la piel, ya que la flora cutánea residente se incrementará de nueva cuenta durante el procedimiento quirúrgico. A pesar de haberse instituido desde la época de Semmelweiss y de Lister, este procedimiento ha sufrido pocas variaciones y en la actualidad algunos textos mencionan que basta con el uso de un agente antimicrobiano como la hexacloridina, la yodopovidona y el triclosán más fricción durante dos minutos. Hoy en día existen sustancias solubles con alcohol que se utilizan sin necesidad de “lavarse con rigor las manos”, y que parecen ser igual de seguras que un lavado quirúrgico. Técnica Antes de iniciar todo procedimiento de lavado de las manos: 1. Se debe considerar el empleo de 3 a 5 ml de un agente antiséptico por mano lavada. En la actualidad, la mayor parte de las esponjascepillo vienen impregnadas con un agente antiséptico. 2. Evítese el uso de uñas artificiales (acrílico, pasta, etcétera). 3. Antes de iniciar el lavado, deben retirarse todos los anillos, pulseras, reloj, y cualquier adorno o accesorio de las manos. 4. Para que exista un efecto antiséptico, se debe garantizar un contacto directo del jabón con la piel con al menos 20 pases por todas las superficies desde el codo a la extremidad de los dedos, comenzando por éstos, durante 10 minutos de tallado (esto es lo que dicta la técnica original, hoy en día se asume que de dos a cinco minutos son suficientes). 5. Cuando se laven las manos, debe prestarse especial atención y dedicación al cepillado del lecho subungueal. La mayoría de las bacterias de las manos se encuentra en esta área. Por esta razón, las uñas de un integrante del equipo quirúrgico siempre deben estar cortas (véase después). 6. La piel subyacente a los anillos puede albergar peligrosas cantidades y clases de bacterias, y el anillo puede provocar accidentes en el caso de utilizar energía monopolar. 7. Los trabajadores del área de la salud que se lavan o se cepillan sus manos con frecuencia son propensos a tener la piel reseca o quebradiza, así que deben cuidarla empleando un humectante después de concluir el procedimiento quirúrgico. 8. El cepillado puede realizarse con base en frotes, ya sea que se cuenten o se recurra al uso de un cronómetro, que mida un cepillado mínimo de dos a cinco minutos (de acuerdo con el Centro de Control de Enfermedades de Estados Unidos). 9. El cepillado se divide por tiempos, y depende del número de veces que se realice el lavado hasta un determinado punto. Por ejemplo, si se lava tres veces desde la punta de los dedos

hasta tres dedos por arriba de la fosa antecubital será un lavado de tres tiempos, mientras que si estos tres pasos se dividen en partes (tres dedos arriba de la fosa antecubital, tres dedos debajo de la fosa antecubital y tres dedos por debajo de la muñeca) será un lavado de un tiempo (veáse la figura 22). Figura 22.

Lavado quirúrgico de manos. Image not available. Cepillado en un tiempo

a. Localice los cepillos o cepilloesponjas, el jabón antiséptico, de ser necesario, y los limpiadores de uñas. b. Remueva los artículos de joyería. c. Impregne con agua el cepilloesponja o el cepillo y enjabónelo. d. Limpie la región subungueal con una lima de uñas (se recomienda que si se va a realizar más de una intervención quirúrgica ese mismo día y en ese mismo quirófano, solamente se debe realizar este paso la primera ocasión). e. Comience con los bordes libres de las uñas y los pulpejos. f. Proceda a cepillarse la cara palmar hasta tres dedos por debajo de la muñeca. g. Se cepillan los bordes radial y cubital por la cara anterior de la mano hasta el mismo punto antes citado. h. A continuación se cepillan los espacios interdigitales por su cara palmar. i. De nuevo, el borde libre de las uñas. j. Luego se cepilla el dorso de la mano hasta tres dedos por debajo de la muñeca. k. Siguen los bordes radial y cubital desde el lado dorsal hasta el mismo punto. Enseguida los espacios interdigitales por su cara dorsal. l. Se continúa con la cara anterior del antebrazo desde la muñeca hasta la unión imaginaria del tercio inferior con el medio. m. Después toca el turno a los bordes radial y cubital hasta el punto antes citado. n. Luego la cara dorsal hasta el mismo punto. o. Siguen los bordes radial y cubital por su cara dorsal hasta el mismo punto. p. Por último, se lava el codo, primero por su cara anterior, luego con las laterales y al final el codo propiamente dicho con un movimiento circular. q. Se cambia de mano el cepillo y se procede a enjuagar desde la punta de los dedos hacia abajo. r. Se hace lo mismo con la otra mano.

s. Se procede a repetir de la misma manera hasta el punto p. t. Se cambia de mano. u. Se procede a repetir el lavado hasta el punto l. v. Se cambia de mano. w. Se desecha el cepillo y se procede al enjuague final.

Antisepsia y preparación regional de la paciente Está ya bien establecido que la mayor fuente de infección en un procedimiento quirúrgico obstétrico es la misma paciente, de la misma flora bacteriana que coloniza su piel, su tracto genital, etcétera. Si bien el conjunto de medidas generales como la antisepsia, los cuidados generales, los laxantes, etc., son benéficos, el recurso más adecuado y eficaz del cual se dispone para disminuir el riesgo de infección de la herida quirúrgica en obstetricia es limitar el número de revisiones pélvicas (especuloscopias, tactos vaginales, etcétera). Se recomienda que por higiene la paciente tome una ducha de todo el cuerpo un día antes o el mismo día de la operación y evite remover el vello del área a operar en su casa. Técnicas de antisepsia para las regiones quirúrgicas obstétricas La Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos menciona que el alcohol (mezcla de etilalcohol de 60 a 95% en una solución acuosa o bien alcohol isopropílico de 50 a 91.3%) es uno de los agentes antisépticos modelo por su rapidez de antisepsia, así como barato y de fácil adquisición. La mayor parte de los nuevos agentes antisépticos se comparan con él. Su mayor desventaja radica con las esporas, que son muy inflamables, y también por ser potencialmente irritantes para la piel. La clorhexidina y los yodóforos tienen un amplio espectro, pero la hexacloridina tiene un efecto que perdura más tiempo, así como su resistencia a la inactivación por sangre o proteínas plasmáticas. Lineamientos generales al ejecutar antisepsia Siempre realizarla de lo menos a lo más contaminado. La excepción al anterior punto es la cicatriz umbilical. Se debe evitar la presencia de soluciones antisépticas en el tejido celular subcutáneo porque retardan la cicatrización y pueden dañar el tejido. En ese sitio sólo se emplea solución salina estéril isotónica a presión en abundante cantidad (disminuye hasta 10 veces la población bacteriana). El antiséptico y la parte de la pinza con la que se realiza la técnica de antisepsia se consideran contaminados y nunca deben tocar el guante del cirujano o partes consideradas estériles. Déjese actuar el antiséptico por lo menos dos a cinco minutos antes de iniciar el procedimiento. Al practicar la antisepsia, evítese frotar dos veces el mismo sitio. Realizar la preparación de una superficie de la piel generosa a fin de tener disponible un área de exposición adecuada por si llegase a ser necesario el uso de drenajes o extender la incisión, entre otras situaciones.

Existen diferentes técnicas o modificaciones a los esquemas tradicionales de antisepsia, pero hasta el momento no existen estudios que demuestren su menor o mayor beneficio al realizarlas. Entre las principales modificaciones están: Remover el antiséptico o “retirar el exceso”. Usar un campo adhesivo con solución antiséptica. Solamente “pintar” sin antes lavar. Antisepsia en una laparotomía Se coloca a la paciente en posición de decúbito dorsal después de haberse proporcionado la anestesia. Se realiza aseo con agua y jabón estériles de perineo y de abdomen en el siguiente orden: 1. Cicatriz umbilical con movimientos circulares (se recomienda el uso de hisopos estériles para remover detritos profundos del interior de la cicatriz umbilical). 2. Con una gasa o esponja estéril en movimiento circular de la cicatriz umbilical (sin tocarla) a la periferia. 3. Piernas de abajo hacia la vulva sin tocarla y sin tocar la parte húmeda del abdomen previamente aseada. 4. Las regiones inguinales de afuera hacia la vulva. 5. La vulva se asea de arriba hacia abajo, primero el monte de Venus y luego los labios mayores. 6. Los labios menores de arriba hacia abajo al igual que el meato uretral (terminando este punto, se puede colocar la sonda vesical). 7. Se realiza el aseo de la vagina. Con yodopovidona o con hexacloridina se realizan los mismos pasos hasta el punto 5. A este paso se le conoce coloquialmente como “pintar”. Se remueve el excedente. Antisepsia en procedimientos vaginales (litotomía) Se puede emplear una preparación de clorhexidina o yodopovidona. Una vez que la paciente se encuentre en posición de litotomía (después de administrada la anestesia), se realiza aseo con agua y jabón estériles de perineo y de abdomen en el siguiente orden: 1. Piernas desde dos dedos debajo de la rodilla, de arriba hacia abajo, en dirección a la vulva, pero sin tocarla. 2. Las regiones inguinales de afuera hacia la vulva sin tocarla. 3. Monte de Venus de arriba hacia abajo en forma de zigzag. 4. Los labios menores de arriba hacia abajo al igual que el meato uretral (terminando este punto se puede colocar la sonda vesical).

5. Se realiza aseo de la vagina. 6. Se realiza aseo de la región anal y pliegue interglúteo. 7. Se repite el procedimiento desde el punto 1.

Asepsia Para preservar la asepsia durante cualquier procedimiento de tipo obstétrico se colocan campos estériles. Siempre se debe seguir un orden preciso en la colocación de los mismos para evitar la contaminación (veánse las figuras 23 y 24). Figura 23.

Antisepsia para una cesárea. Image not available. Figura 24.

Colocación de campos estériles para atención de un parto. Image not available. Colocación de los campos en posición de litotomía 1. Colocar el campo inferior, tratando siempre con un doblez del mismo proteger los guantes del operador para evitar su contaminación. 2. Colocación de campos en las piernas. 3. Colocación del campo abdominopélvico. Colocación de campos de laparotomía A excepción de la laparotomía por embarazo ectópico abdominal y en otras contadas excepciones, la mayor parte de las laparotomías realizadas en la práctica del obstetra es para operación cesárea, y en la actualidad ya existen campos hendidos especiales con adherentes específicos para el procedimiento. Si éstos llegaran a faltar o bien se desean colocar los campos en la forma clásica para una laparotomía, el orden es el siguiente: 1. Campo podálico, abarcando desde la sínfisis del pubis y cubriendo las piernas. 2. Campo cefálico, protegiendo siempre las manos del cirujano y apoyándolo en el arco del anestesiólogo. 3. Campos pequeños laterales. 4. Campos pequeños cefálico y podálico. 5. Campo hendido.

Medicina basada en evidencias Antisepsia En un metaanálisis con nivel de evidencia IIa en el que se valoraron seis estudios clínicos aleatorizados controlados (10 000 pacientes), se cuestionó si el baño preoperatorio (baño una noche antes del procedimiento quirúrgico, baño al ingreso y antes de la operación) con una solución antiséptica (hexacloridina, yodopovidona, placebo y jabón) tenía algún efecto protector contra infecciones del sitio quirúrgico. Se concluyó que no existe beneficio de realizar un baño preoperatorio ya que ninguno de los agentes estudiados mostró reducir la tasa de infecciones de la herida quirúrgica.1 En cuanto a diferencias entre distintos agentes antisépticos, un metaanálisis con nivel de evidencia Ia valoró seis ensayos clínicos aleatorizados (1 458 pacientes), de los cuales sólo un estudio mostró diferencias significativas entre dos antisépticos (a favor de la clorhexidina sobre los compuestos yodados). Se concluye que hasta el momento no hay evidencia de que algún compuesto sea mejor que otro.2 Sin embargo, en un estudio clínico aleatorizado donde se comparó la yodopovidona con la clorhexidina como preparación preoperatoria, con el foco puesto en su utilidad para prevenir infecciones del lecho quirúrgico, se encontró que esta última fue superior para prevenir este tipo de infecciones (RR 0.59, con un IC al 95% 0.40.85), tanto para infecciones superficiales (4.2 contra 8.6%, p = 0.008) como profundas (1 contra 3%, p = 0.05).3 En un estudio de nivel de evidencia IIb se encontró que utilizar soluciones con una base de alcohol soluble comparadas con un lavado quirúrgico empleando soluciones de yodopovidona o clorhexidina no produce diferencias en cuanto a infecciones del lecho quirúrgico (2.44% para el uso de alcohol soluble contra 2.48% para el lavado de manos tradicional, con un valor p = 0.008).4 Con un nivel de evidencia III, las recomendaciones actuales del Centro de Control de Enfermedades de Estados Unidos (CDC) son de evitar remover el vello del área quirúrgica, a menos de que dificulte el procedimiento quirúrgico. De ser necesario, se recomienda hacerlo en el quirófano con una maquinilla eléctrica, prescindiendo de las hojas de rasurar.5

Lecturas recomendadas Archundia G. A. Educación quirúrgica. Méndez Cervantes, 1983:113–119. Association of operating room nurses: recommended practices for traffic patterns in the surgical suite. Denver, 1988. Diccionario enciclopédico de las ciencias médicas, 4a. ed. Vols. 1, 2, 3, 4. McGrawHill. Fuller R. Instrumentación quirúrgica y práctica, 3a. ed. Editorial Panamericana, 56–69. Groah. Operating room nursing perioperative practice, 2a. ed. Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1990. Haxton H. Técnicas quirúrgicas. Editorial Toray, 32–42. Korniewicz D. M., Laughon B., Butz A., Larson E. Integrity of vinyl and latex procedure gloves. Nurs Res, 1989;38(3)144–146. [PubMed: 2654892] Mangram A., Horan T., Pearson M., Silver L., Jarvis W. Guideline for prevention of surgical site infection. Inf Control & Hosp Epidemiol, 1999;20(4):247–278. Martínez Dubois S. Cirugía, bases del conocimiento científico, 3a. ed. México: McGrawHill Interamericana Editores, 23–171. Reichman D. E., Greenberg J. A.Reducing surgical site infections: a review.Rev Obstet Gynecol, 2009 Fall;2(4):212–221. Sánchez Silva. Introducción a la técnica quirúrgica. Editorial IMSS. Schwartz. Principios de cirugía, 6a. ed. México: McGrawHill Interamericana Editores, 149–150.

Spivack L. Técnica quirúrgica en operaciones abdominales. Edit Hispano Americana, 1–33. Stillman M., Sawyer N. Manual del residente en cirugía. México: El Manual Moderno, 15–38 y 61– 66.

Referencias de Medicina basada en evidencias 1. Webster J., Osborne S. Preoperative bathing or showering with skin antiseptics to prevent surgical site infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art No: CD004985. DOI: 10.1002/14651858.CD004985.pub3. 2. Edwards P. S., Lipp A., Holmes A. Preoperative skin antiseptics for preventing surgical wound infections after clean surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art No: CD003949. DOI: 10.1002/14651858.CD003949.pub2. 3. Darouiche R. O., Wall M. J. Jr., Itani K. M., Otterson M. F., Webb A. L., Carrick M. M. et al. Chlorhexidinealcohol versus povidoneiodine for surgicalsite antisepsis. N Engl J. Med, 2010;362(1):18. [PubMed: 20054046] 4. Parienti J. J., Thibon P., Heller R., Le Roux Y., Von Theobald P., Bensadoun H., et al. Antisepsie chirurgicale des mains study group. Handrubbing with an aqueous alcoholic solution vs traditional surgical handscrubbing and 30day surgical site infection rates: a randomized equivalence study. JAMA, 2002;288(6):722–727. [PubMed: 12169076] [JAMA and JAMA Network Journals Full Text] 5. Mangram A. J., Horan T. C., Pearson M. L., Silver L. C., Jarvis W. R. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am J. Infect Control, 1999 Apr;27(2):97–132; quiz 133134; discussion 96. Copyright © 2017 McGrawHill Education. All rights reserved.


Capítulo 3: Suturas y cierre de heridas Omar Felipe Dueñas García; Tomás Herrerías Canedo

Introducción La ginecoobstetricia es quizá la especialidad médica que más procedimientos quirúrgicos realiza en promedio, debido al elevado número de nacimientos por vía cesárea. A pesar de ello, esta especialidad recibe muchas críticas de los cirujanos generales debido a la poca atención y escaso conocimiento sobre las técnicas quirúrgicas básicas. El propósito de este capítulo no sólo es descriptivo, sino que pretende aportar algunas de las bases y recomendaciones encontradas hasta el momento en la medicina basada en evidencias para su práctica adecuada.

Suturas Consideraciones Las metas de la sutura son la obliteración de espacios abiertos o muertos, así como la distribución adecuada de las fuerzas a lo largo de la línea de tensión de la herida, mantener la fuerza tensil de la herida hasta que el tejido sea capaz de realizarlo por sí solo, así como reaproximar y evertir la porción epitelial de la superficie de la herida. La sutura siempre debe considerarse como un cuerpo extraño implantado en el tejido que provoca una respuesta, que no siempre es favorable o bien tolerada, en cuyo caso deja complicaciones como defectos en la cicatrización, cicatrices hipertróficas y hasta favorece la dehiscencia de la herida. Características de la sutura ideal Estéril. Que pueda emplearse en todos los tejidos. Que cause reacción tisular mínima. Fácil de manipular. Que el nudo sea seguro cuando se ate y no se deslice. Que mantenga una fuerza tensil constante. Que tenga un perfil de reabsorción favorable. Que sea resistente a la infección.

Hasta el momento no existe un material que cumpla con todos estos requisitos. Características mínimas deseables del material de sutura Estéril. Diámetro constante a lo largo de la sutura. Flexibilidad (fácil de manipular y que los nudos no se deslicen). Libre de irritantes o impurezas. Fuerza tensil estable. Características de todas las suturas 1. Absorción. Pérdida progresiva de la masa o volumen del material de sutura, sin correlación con la fuerza tensil. 2. Fuerza de rotura. Límite tensil al estiramiento en el que una sutura pierde su continuidad. 3. Capilaridad. Capacidad de absorción de líquido de la sutura. 4. Elasticidad. Capacidad de la sutura de recuperar su diámetro y forma después de haber sido estirada. 5. Memoria. Capacidad de la sutura de retornar a su forma original después de ser manipulada (relacionada con elasticidad, plasticidad y diámetro). 6. Fuerza del nudo. Cantidad de fuerza necesaria para causar deslizamiento del nudo (relacionado con el coeficiente de fricción estático o plasticidad de un material). 7. Fuerza tensil del nudo. Fuerza necesaria para romper un nudo del material de sutura (10 a 40% menor que la del mismo material de sutura). 8. Plasticidad. Capacidad de un material para deformarse sin romperse y tolerar la nueva forma adquirida. 9. Flexibilidad. Cualidad de un material para permitir su manejo. 10. Fuerza de empuje. La aplicación de fuerza a un asa de sutura localizada donde se encuentra la falla del tejido. La medida de esta fuerza depende del sitio anatómico e histológico y de su composición (grasa 0.2 kg, músculo 1.27 kg, piel 1.82 kg, fascia 3.77 kg, aproximadamente). 11. Fuerza tensil lineal. Fuerza necesaria para romper la sutura cuando se aplica una fuerza lineal. 12. Fuerza de rotura de la herida. Límite de fuerza tensil de una herida en cicatrización cuando existe separación de los bordes. Medidas del material de sutura La clasificación de la United States Pharmacopeia (USP) se llevó a cabo en 1937 para estandarizar todos los materiales de sutura y tiene correspondencia con medidas métricas. La estandarización con

el uso de fracciones representa una medida exponencial de cada diámetro. Tipos de suturas Existen diferentes clasificaciones de las suturas, ya sea de acuerdo con su naturaleza, tiempo de absorción y la composición y número de fibras. Suturas de acuerdo con su naturaleza Naturales y artificiales

Las suturas naturales suelen fabricarse de colágena de intestinos de mamífero o bien de polímeros de colágena. La reacción tisular es elevada, en especial en las de tipos absorbibles naturales. Existen también los derivados de fibras naturales como el algodón, ixtle y seda. Monofilamento y multifilamento

Las suturas de monofilamento están compuestas por una sola hebra. Su estructura le otorga menor capilaridad, menos espacio para reservorio de microorganismos, pero menor resistencia al pasar por los tejidos; además, de manera usual tiene menos plasticidad, flexibilidad y mayor riesgo de que se rompa el nudo (véase la figura 31). Figura 31.

Detalle de una sutura de multifilamento, poliglactina 910 bajo el microscopio de luz a 10x. Image not available. Las suturas de multifilamento están compuestas por múltiples hebras enrolladas unas con otras. Este material es menos grueso pero tiene un mayor coeficiente de fricción, mayor fuerza tensil, mejor flexibilidad y elasticidad que las de monofilamento. Sin embargo, presentan una alta capilaridad, por lo cual pueden servir de reservorio a los microorganismos (véase la figura 32). Figura 32.

Detalle de una sutura de monofilamento, poliglecaprona 25 bajo microscopio de luz a 10x. Image not available. Absorbibles y no absorbibles

Las suturas absorbibles se definen así cuando su fuerza tensil es menor de seis semanas. En general, su degradación es por vía enzimática o por hidrólisis. El proceso de absorción no necesariamente correlaciona con la fuerza tensil y la absorción se incrementa con la fiebre, inflamación, desnutrición, y también por la presencia de líquidos que humedezcan el material de sutura antes de su aplicación. Por lo regular, los materiales no absorbibles no interactúan con el tejido, aunque se puede observar encapsulación del material de sutura por fibroblastos.

Las suturas no absorbibles se emplean en tejidos donde se requiera mantener una fuerza tensil constante. Clasificación de la USP

Clase I. Seda o fibras sintéticas, ya sea de monofilamento o multifilamento. Clase II. Algodón u otras fibras, ya sea naturales o sintéticas recubiertas, con la condición de que el recubrimiento contribuya a agregar fuerza tensil. Clase III. Metal de monofilamento o multifilamento. Suturas especiales*

En la actualidad se han desarrollado suturas (p. ej., poliglecaprona 25) con antimicrobianos tópicos como el triclosán, que ha demostrado ser útil para reducir el número de colonias de Staphyloccocus aureus y E. coli en animales. Este tipo de sutura promete ser muy útil en heridas limpias contaminadas y no contaminadas, pero todavía faltan más estudios en humanos para valorar el costobeneficio y los efectos a largo plazo de este tipo de suturas. En el cuadro 31 se presentan los materiales de sutura de uso más extendido en obstetricia.

Cuadro 31. Suturas de uso común en obstetricia.

Sutura

Composición

Suturas absorbibles Fuerza Absorción tensil

Submucosa de intestino de Catgut simple* 710 días 70 días borrego o serosa de vaca Catgut de absorción rápida* Catgut crómico* Poliglactina 910 Poliglactina 910

Misma que el catgut simple 57 días Catgut simple recubierto de 1014 sales de cromo días Copolímero de láctido y 14 días glucólido Copolímero de láctido y glucólido de absorción 5 días rápida

Uso epidérmico, no para uso interno

90 días

Sutura de útero, trompas, episiorrafias, etc.

5670 días

Ligadura de vasos, aponeurosis

42 días

Episiorrafias, tejido celular subcutáneo

91119 días

Polidioxanona pDioxanona

14 días

6 meses

14 días

6 meses

Poliéster Polipropileno Nylon Seda

Carbonato de politrimetileno Tereftalato de polietileno (poliéster) Esteroisoómero isotéctico cristalino de polipropileno Polímero de cadena larga de nylon

Ligadura de vasos superficiales, sutura de tejido celular subcutáneo. Mínimo soporte

3040 días

Poliglecaprona Copolímero de glucólido y 7 días 25 Ecarpolactona

Politrimetileno

Uso

Tejido celular o subcuticular. Ligadura de vasos en tejido celular subcutáneo Poca afinidad con microorganismos, aproximación de tejidos blandos en general Similar a la polidioxanona

Indefinible Indefinible Colocación de cerclaje cervical Indefinible Indefinible Aponeurosis, piel 34 meses

Proteína orgánica fibroína 6 meses

Indefinido Piel Años

Ligadura de vasos, oclusión tubaria, piel

* En el año 2001, en Reino Unido, estas suturas se descontinuaron por el riesgo teórico de transmitir

encefalitis espongiforme y no proveer mayor beneficio que las sintéticas. * En 2001, en Reino Unido, se descontinuaron estas suturas por el riesgo teórico de transmitir

encefalitis espongiforme y no proveer mayor beneficio que las sintéticas. Consideraciones generales en la elección y permanencia de la sutura En contra o a favor de las líneas de tensión de la piel. Estética. Movilidad del área.

Retirar la sutura cuando la herida adquiera fuerza tensil apropiada. Suturas no absorbibles en piel, fascia y tendones (lenta regeneración). Contaminación de la herida o no. Tensión de la herida (si la herida encierra gran tensión, no se empleen calibres delgados por el riesgo de cortar el tejido).

Aguja quirúrgica Al ser aproximada, toda herida quirúrgica sufre una agresión inicial por la penetración de la aguja y el paso subsiguiente del material de sutura. La elección de la aguja es una decisión crucial y depende del tejido y el sitio a operar. Características ideales de la aguja quirúrgica Gran calidad. Menor diámetro posible. Estable al tomarla con el instrumental o la mano. Capaz de introducir la sutura con el mínimo traumatismo posible. Estéril y resistente a la corrosión. Con el necesario filo cortante para penetrar el tejido con poca resistencia. Partes de la aguja 1. Punto. Se extiende desde la punta de la aguja hasta el sitio de mayor diámetro alcanzado por ésta. 2. Cuerpo. Parte de la aguja que incorpora su mayor longitud. 3. Oja. Punto en el cual la sutura se une a la aguja. El tipo de unión entre la sutura y la aguja permite dividirlas en dos tipos: traumáticas y atraumáticas. Las traumáticas tienen un ojo abierto que permite su enhebrado automático o clásico, en tanto que las atraumáticas carecen de tal ojo y a cambio la sutura se incorpora al cuerpo de la aguja y forma una sola estructura. Tipos de aguja (véase la figura 33; ver el atlas a color) Figura 33.

Diferentes tipos de agujas usadas en cirugía obstétrica. De arriba abajo: aguja TP1 para polidioxanona, aguja CTXB para poliglecaprona 25, aguja CTXB para polipropileno, aguja CT1 para poliglecaprona 25, aguja SH para poliglactina 910 y aguja KS o de Keith para nylon. Image not available. Traumática (con base en el ojo de la aguja).

Atraumática (con base en el ojo de la aguja). Cortante. Corte convencional (trifacetada con el corte hacia la concavidad). Corte inverso (trifacetada con el corte hacia la convexidad), se emplean en cirugía cosmética u oftálmica. Corte lateral o en espátula, también se emplean en cirugía cosmética u oftálmica. No cortante. También se conocen como de punta redonda. El filo de la aguja deriva de la relación puntacuerpo, así como de la forma de la punta, que a veces es triangular (por lo general son redondas, como ya se mencionó), y del ángulo de la punta. Mientras la relación puntacuerpo y el ángulo sean menores, más afilada es la aguja. Punta roma. Se emplea en tejidos friables (hígado o riñón). Curva. Esta clasificación es por tener un cuerpo y trayectoria curvos, que le permiten una mayor maniobrabilidad en los tejidos. Se puede dividir con base en las fracciones de la circunferencia en: ¼ de circunferencia. ⅜ de circunferencia. ½ circunferencia. ⅝ de circunferencia. Aguja tipo Bunnell para tenorrafias o reparación gastrointestinal. Semicurva. Es raro encontrarla en la actualidad. Se empleaba para suturar piel. Recta. Es la aguja por excelencia y por sus características sólo puede manipularse con la mano. Los ejemplos clásicos incluyen: Aguja tipo Keith recta con bordes cortantes, se emplea para el cierre de la piel en laparotomías. Consideraciones con el uso del portaagujas

Sujetar la aguja con la punta del portaagujas en un punto situado aproximadamente de un tercio a la mitad de la distancia entre el extremo que lleva la sutura y la punta. Evítese tomar la aguja en un punto cercano a su unión con el material de sutura. Cuando se empleen agujas de punta cortante, evítese tomarlas de las aristas para no dañarlas. Evítese una toma demasiado apretada de la aguja puesto que la puede deformar. Verifíquese la alineación de la aguja con las quijadas del portaagujas para evitar su oscilación. Al pinzar la aguja, siempre se ha de tensar el material de sutura para evitar su fricción.

Después de emplear la aguja con sutura, ésta se esconde apretando la punta en las quijadas del portaagujas. Los textos modernos mencionan que la no introducción de los dedos en el portaagujas facilita y ayuda a aumentar la velocidad del procedimiento; sin embargo, esto se reserva para médicos experimentados y no en formación. Los textos clásicos de cirugía abogan por introducir los dedos pulgar y anular en los respectivos arillos del portaagujas. Criterios de selección No existen estandarizaciones para un tipo de aguja determinado; sin embargo, el uso de agujas cortantes se reserva para planos como la piel u otros muy resistentes. El uso de agujas no cortantes se puede reservar para el resto de los tejidos. La longitud y curvatura deben seleccionarse con base en la experiencia y habilidad del cirujano. Las agujas de tipo traumático son raras en la actualidad y ello se debe al mayor traumatismo que significa el paso de una doble hebra de sutura por el mismo orificio del punto quirúrgico. Técnicas de sutura Existen diversas formas de emplear la sutura, ya sea como ligadura o bien para unir dos planos de tejido. Ligadura libre o a mano libre

Se emplea la sutura suelta sin aguja alguna, y el cirujano la hace con sus manos o empleando instrumental. Ligadura de transfixión

Se emplea hilo de sutura unido a una aguja para fijar o incluir la sutura en el tejido aledaño al vaso.

Conceptos de afrontamiento Consiste en unir dos planos de tejidos, sea que previamente estuvieran unidos o no. Línea primaria de sutura Es la línea de sutura que mantiene los bordes de la herida aproximados durante la cicatrización por primera intención. Puede consistir en una hebra continua o en una serie interrumpida de puntos de sutura. Línea secundaria de sutura Es el tipo de sutura empleada como refuerzo y soporte de la línea primaria de sutura y ayuda a eliminar espacios muertos. Se emplea como soporte de heridas para cicatrización por segunda intención o bien en suturas de retención. Tipos de sutura Suturas continuas

Conocidas como puntos continuos, se caracterizan por anudarse solamente en los extremos de la línea de sutura. La particularidad que tienen es que distribuyen la fuerza de tensión a lo largo de la línea de sutura y no sólo en un punto. Se colocan con mayor rapidez que los puntos separados y proporcionan hemostasia. Como puntos en contra pueden proporcionar un sello y favorecer la acumulación de secreciones, mayor reacción de rechazo por emplearse mayor cantidad de sutura, y si el tejido se desgarra o la sutura se rompe, se afecta todo el espesor de la herida. Suturas separadas

Cada hebra se anuda y corta después de cada punto. Son más tardados, la tensión se concentra en los puntos de anclaje solamente. Provocan menos isquemia, proporcionan mayor seguridad teórica en caso de infección o tejidos friables. Suturas en masa

Se emplean puntos de tipo separado, incluyentes de todo el espesor de la pared abdominal, es decir, que atraviesan piel, fascia y peritoneo. En algunas ocasiones pueden abarcar sólo el peritoneo (opcional), la fascia transversal, la fascia anterior y la posterior. El principio de este tipo de suturas es disminuir al máximo la línea de sutura de la herida para minimizar la isquemia y que estas suturas de espesor total soporten la fuerza mayor. Se emplean en casos de mala cicatrización, pacientes oncológicos, obesidad mórbida o bien en pacientes en los que es imperioso volver a realizar una laparotomía a corto plazo. El tipo de material de sutura que se emplea es el de monofilamento no absorbible (polipropileno) del número 1 o 2, de preferencia. Se colocan desde la capa deseada (piel si son de contención) y luego se penetran todas las capas de la pared abdominal, incluido el peritoneo (opcional), ya sea con puntos simples, en forma de 8 o bien empleando los puntos tipo SmeadJones (éstos pueden ejecutarse sólo en la aponeurosis aunque no sea cierre en masa). Se colocan antes del cierre de peritoneo y se emplean como línea secundaria de sutura o bien sólo se aplican algunos puntos sin cerrar el resto de la herida cuando se programan intervenciones repetitivas. Recomendaciones para el cierre de la aponeurosis

El proceso inflamatorio en los bordes de la herida promueve la secreción de colagenasa, la cual digiere el tejido necrótico y tejido extraño de la herida, pero también promueve la degradación de la fascia. Esta actividad colagenolítica tiene su pico en el quinto día y se extiende hasta 1 cm de los bordes de la herida. En estos días es muy importante notar que ocurren complicaciones como las dehiscencias o eventraciones, ya que la fuerza tensil del material de sutura tiende a declinar y coincide con este pico de actividad colagenolítica. La fuerza de la herida tiene un patrón no lineal y depende tanto de la síntesis de nueva colágena y tejido como de la actividad colagenolítica; factores como la isquemia, daño a los vasos o fármacos que alteren la migración de los fibroblastos (esteroides), o que alteren la división mitótica (antineoplásicos) tienen un efecto devastador en la cicatrización. En su primer semana, las heridas tienen sólo 5% de la fuerza tensil original, pero debe recordarse que basta 15 a 20% de la fuerza total de la fascia intacta para las actividades de la vida diaria. Por lo tanto, el reposo durante estos días es necesario, y se requieren hasta 70 días posoperatorios para que los pacientes puedan regresar a la actividad normal en una operación sin complicaciones. La técnica de cierre recomendada es contraria al mito de que “la sutura de la fascia debe de ir siempre muy ajustada o si no se provocará una hernia”. Este mito es del todo contrario al principio de “reaproximación bajo poca tensión y poca isquemia”, que ha demostrado tener resultados óptimos. El uso de suturas simples se asocia a mayor isquemia, menor tiempo quirúrgico, mejor perfusión tisular,

menor uso de nudos (menor cantidad de cuerpos extraños). La sutura debe colocarse con 1 cm de separación entre punto y punto y a 1 cm de cada borde. La regla de 4:1 es muy útil para estos casos; representa que la longitud de la hebra de sutura debe ser cuatro veces la longitud de la herida a suturar. Se han realizado estudios para valorar el uso de polidioxanona, poliamida, polipropileno y poliglactina 910 para saber cuál es el mejor material de sutura. En estos casos se ha observado que no existen diferencias cuando se aplica una técnica quirúrgica adecuada. En pacientes con alto riesgo quirúrgico como obesidad mórbida, dehiscencia previa, operaciones previas, uso de esteroides, etc., se recomienda el uso de un material de sutura no absorbible o bien de un material de sutura de absorción lenta. Consideraciones para la colocación de los puntos Suturar siempre de izquierda a derecha. Suturar de distal a proximal. Tomar porciones idénticas de tejido. Tomar de 1 hasta 1.5 cm de cada borde del tejido (de acuerdo con el tipo de tejido). El espacio entre punto y punto debe ser de 1 cm. Mantener los bordes afrontados en casi todos los tejidos. Bordes evertidos en mucosas, piel o serosas. Evitar manipular en exceso o pinzar el material de sutura puesto que se debilita. En tejidos fibrosos donde la aguja no penetre con facilidad, se puede emplear una aguja cortante o bien una sutura de menor diámetro. Seguir siempre la curvatura o trayecto de la aguja sobre el tejido. Traccionar el material de sutura en la herida siguiendo la dirección de ésta.

Nudos La palabra nudo deriva del latín nudus por nodoso o nodular. Se define como una figura compuesta por uno o dos cabos de sutura, la cual se forma con la finalidad de sujetar, unir o acortar un objeto. También se define como lazo que estrecha y cierra de modo que con dificultad se pueda soltar por sí solo y que cuanto más se tira de sus extremos más se aprieta. Partes del nudo El nudo es el componente de un punto que está compuesto por los extremos atados de una puntada (pasaje de la hebra de sutura por los planos que se desea afrontar). El nudo está compuesto por los dos cabos o puntas del lazo. Cada ondulación o deflexión de un nudo se llama arco y lazada cuando se pasa la cuerda a través de un arco o del plano a afrontar. Las maniobras son el conjunto de movimientos que se realizan para llevar a cabo un paso del nudo, y es así que un nudo se puede dividir en maniobras, las cuales son como mínimo tres. Para estar completo, un nudo debe estar compuesto por seminudos, los cuales se consiguen mediante las ya citadas maniobras. Así, en la primera maniobra se elabora un seminudo, que se puede deshacer si se pierde la tracción y tensión

de los cabos. A este primer seminudo obtenido por la primera maniobra se le llama de afrontamiento, mientras que el segundo seminudo superpuesto es el de tensión y los siguientes son los de aseguramiento. Tipos de nudos Por la forma como se realizan, los nudos se dividen en tres categorías: Nudos instrumentales, cuando se realizan mediante el uso del portaagujas u otro instrumental. Nudos manuales, cuando se construyen con la mano como único recurso. Nudos mixtos, son los que se elaboran en parte con las manos y en parte con instrumentos. Física y mecánica de los nudos En un nudo se deben considerar tres fuerzas: resistencia, potencia y fricción. 1. La fuerza de resistencia es la que los tejidos oponen al afrontamiento y a la que el nudo debe contraponerse para permitir que las dos superficies hagan contacto. 2. La potencia es la fuerza con la que se debe tirar de los cabos para contrarrestar la fuerza de resistencia, ceñir las superficies separadas y adosarlas. 3. La fuerza de fricción depende de la sutura y de la superficie de la misma, y representa la fuerza que el nudo opone para permitir que se lo ciña. Características comunes de los nudos Los nudos comparten características comunes que son: Apriete: entre más se traccionen sus extremos más se aprieta (sin sobrepasar la capacidad del material). Estabilidad: cualidad de un nudo de no deshacerse por sí mismo o por movimientos aleatorios. Reversibilidad: cualidad de ser deshechos. Debilitamiento: al realizarse, todo nudo debilita la cuerda o material de sutura con el que se hace, reduciendo su resistencia a la tensión de acuerdo con el tipo particular de nudo. Eficiencia del nudo: se expresa como porcentaje y su función es la de expresar la relación entre una parte atada y una no atada de una sutura. Varía de 3 a 99% según el tipo de nudo y de sutura, y la influencia escasa del diámetro de la misma. La parte más débil de toda sutura es el nudo, ya que con prescindencia de la calidad del material de sutura el nudo tiene 90% de la fuerza tensil del resto de la sutura. Es así que esta parte se considera crítica para un adecuado cierre de la herida quirúrgica. La principal división de los nudos los clasifica en nudos de tipo deslizable, cuadrado y de cirujano. El nudo de cirujano es todo nudo cuadrado en el que la primera lazada es doble y es seguida por dos o más lazadas sencillas (2/1/1). Los cuadrados son aquellos en los que, al descender al nudo, los cabos van siempre perpendiculares a la lazada previa, mientras que en los deslizables no van perpendiculares. El beneficio de un nudo cuadrado, sea con nudo de cirujano o no, es que siempre

se aprieta cuando los cabos se traccionan. La primera lazada no recibe nombre, la segunda se llama de transfixión, ya que es la que aprieta el nudo, y las siguientes se denominan de aseguramiento. El número de lazadas varía de acuerdo con las recomendaciones de cada fabricante ya que el tipo de material provoca variabilidad y existen pocos estudios que reporten el número óptimo de lazadas. En el caso del catgut crómico, se recomienda dar tres lazadas sencillas (1/1/1) dado que las lazadas adicionales no proveen fuerza extra. En el caso del monofilamento, sobre todo el nylon y el polipropileno, se recomienda dar tres lazadas dobles (2/2/2). Se menciona que si se desconoce el número de lazadas recomendado por el fabricante lo más conveniente consiste en optar por la configuración 2/2/2 o bien por cinco lazadas sencillas. Lo anterior es independientemente de si se realizan con las manos o con instrumental. Los materiales que proveen una excelente seguridad al realizar nudos son el ácido poliglicólico, el catgut, la seda, el poliéster y el polipropileno. Los materiales que proveen menos seguridad son la polidioxanona, el poligluconato y la poliamida. Algunos autores extranjeros mencionan que el catgut no provee adecuada seguridad en los nudos, situación en la cual la literatura latinoamericana discrepa ya que no existen estudios donde se haya demostrado este hecho.

Comentario Los ginecoobstetras y cirujanos mexicanos tienen la costumbre y la escuela para emplear casi solamente nudos de tipo instrumental, mientras que en Estados Unidos y Reino Unido los nudos de tipo apodactílico son los más empleados.

Medicina basada en evidencias Principio de cierre por planos El principio de realizar un cierre por planos es el de afrontar los planos seccionados de la forma más anatómica posible y por tanto evitar efectos indeseables como adherencias o dehiscencia de la herida. Para cada plano se indica el manejo y las características de cicatrización del tejido así como una recomendación del tipo de sutura. Peritoneo

Se recomienda lavar solamente en situaciones de contaminación grave (materia fecal, material purulento, etc.) ya que, cuando no está indicado, agregar soluciones o lavar la cavidad peritoneal alteran la migración de los macrófagos y otras células de defensa al sitio de cicatrización. Se considera que no es necesario afrontarlo puesto que epiteliza en 48 a 72 horas, según lo dan a conocer estudios con nivel de evidencia IIa y IIb.13 Tejido celular subcutáneo

Estudios con nivel de evidencia Ia respaldan el cierre de este tejido cuando tiene más de 2 cm de espesor (RR, 0.66; IC a 95%, 0.480.91). Estudios con nivel de evidencia Ia indican que es mejor dejar drenajes que no dejarlos (OR, 0.44; IC a 95%, 0.260.74) y no suturar en panículos de menos de 2 cm, pero no existe ventaja entre drenaje y sutura (OR, 0.67; IC a 95%, 0.391.20). El tipo de sutura recomendado es el de monofilamento de calibre 20 o 30. El autor ha diseñado sus propios puntos para espesores mayores de 4 cm: son en forma de ocho e invertidos en la parte superficial; proveen un buen afrontamiento. Sin embargo, se aclara que esta es una observación con nivel de evidencia IV y aún queda pendiente su valoración en un estudio posterior.4,5

Fascia o aponeurosis

Es el plano más crítico del cierre de una herida quirúrgica abdominal ya que provee la mayor fuerza tensil durante el proceso de cicatrización. Es así que muchos cirujanos deciden utilizar material no absorbible o suturas de absorción lenta en situaciones donde existe un alto riesgo de dehiscencia (eventración). El proceso de cicatrización de la fascia requiere reabsorción y remodelación de la colágena del sitio de la herida quirúrgica y el pico máximo de colagenólisis aparece al quinto día posoperatorio y se extiende hasta 1 cm del borde de la herida quirúrgica. Cuando esto acontece, se inicia una disminución importante de la fuerza tensil de la herida (alrededor de 50%), aunque más adelante esta fuerza se vuelve a incrementar. Sólo es necesario de 15 a 20% de la fuerza normal de la fascia para realizar las actividades rutinarias, fuerza que depende de manera exclusiva de la sutura, la cual al menos debe permanecer 70 días para proveer un cierre adecuado (de allí que muchos cirujanos prefieran suturas no absorbibles o de absorción retardada). Los principios del cierre de la fascia indican que debe realizarse evitando la isquemia y sobretensión de la misma. La hoja posterior de la fascia, cuando se reconoce, siempre debe suturarse para proporcionar mayor rigidez a la pared abdominal. Los puntos separados proveen mayor seguridad por si algún punto se rompe o falla; sin embargo, provocan más isquemia. El surgete simple distribuye la tensión a lo largo de la incisión, asegura una mejor perfusión tisular, ahorra tiempo y requiere menos nudos. Un metaanálisis (nivel de evidencia Ia) concluyó que el uso de suturas de absorción retardada con surgete simple es el mejor método para cerrar la fascia si se deja 1 cm de separación entre punto y punto, distancia que garantiza una relación entre la longitud de la sutura y la herida de 4:1. La mayor parte de la literatura sajona refiere el uso de suturas número 10 y hasta 20, pero los autores de este trabajo prefieren usar la número 1 independientemente del material (poliglactina 910, poliglecaprona 25 o PDS).6 En cuanto al cierre en masa, el nivel de evidencia de los estudios que se han realizado para este tipo de suturas es de tipo IIb y concluyen que cuando se ejecuten éstos se emplee material de absorción retardada o bien no absorbible (polipropileno o nylon) y que se tome 1.5 cm de borde quirúrgico por lado con 1 cm de separación entre puntos y se evite la tensión al máximo.7 Piel

En un metaanálisis (nivel de evidencia Ia) se encontró que en incisiones transversas no existieron diferencias entre suturas intradérmicas con poliglactina 910 40 y grapas de acero en cuanto a resultados cosméticos a las seis semanas, pero sí en tiempo y dolor, debido a que los puntos intradérmicos fueron más tardados, pero las grapas causaron mayor dolor. Se concluye que hasta el momento no hay evidencia que indique cuál es la mejor forma de cerrar la piel en las incisiones transversas. En las incisiones medias los resultados son semejantes, aunque corresponde mencionar que las grapas son más costosas pero encierran la ventaja teórica de que permiten drenar sólo una parte de la herida si es necesario hacerlo, sin tener que separar toda la herida.8 En un estudio clínico aleatorizado con nivel de evidencia I en operación cesárea se demostró que el uso de sutura absorbible subcuticular se asocia a menor morbilidad (infección de la herida y separación de la misma) comparado con el uso de grapas.9 No existen estudios clínicos aleatorizados con nivel de evidencia I que comparen grapas con suturas subcuticulares y con puntos simples separados. Músculo

No se han realizado estudios que valoren la reaproximación de los músculos. Debido a la fisiología del miocito, desde el punto de vista teórico no es necesario reaproximarlos y al momento del cierre de la aponeurosis se aproximan por fuerza. Si es que se decide aproximarlos, se recomienda usar sutura absorbible (poliglactina 910 o poliglecaprona 25 número 20) y evitar la isquemia.

Drenajes La función del drenaje es la de permitir la salida de sangre, detritos y otros materiales de una cavidad hacia el medio externo, con la finalidad de evacuarlos o como medio de vigilancia para descartar la hemorragia de un sitio. Los drenajes pueden dividirse en pasivos o activos, así como abiertos y cerrados. En el caso de los sistemas pasivos, funcionan por capilaridad o gravedad y por lo regular son abiertos (Saratoga, Penrose, Malencot, Word). Los sistemas cerrados emplean aspiración continua (JacksonPratt). La desventaja de los sistemas abiertos es la potencial contaminación bacteriana, pero tienen un costo relativamente bajo. Consideraciones para colocar un drenaje Todos los drenajes siempre deben exteriorizarse por contraabertura. Sirven para prevenir la colección de líquidos indeseables y la infección. Cuando se emplean para drenar la cavidad abdominal, deben ser > 5 mm pero < 10 mm para prevenir el riesgo de hernias. Se colocan en la línea axilar media o posterior para evitar la lesión de vasos abdominales importantes. Se deben emplear en operaciones radicales y amplias en las que se espera una gran cantidad de pérdida de sangre o bien en sitios especiales como la mama, que cuenta con una gran vascularidad y a su vez una cantidad considerable de tejido graso. El papel de los drenajes en el tejido celular subcutáneo en lugar de la sutura convencional no ha reportado mayor ventaja. En estudios con nivel de evidencia Ia y IIa, no se ha observado ninguna ventaja en colocar un drenaje en la cúpula vaginal comparado con el uso de un antibiótico profiláctico para disminuir la infección de la cúpula o una celulitis.

Conclusiones Los drenajes tienen indicaciones específicas y su uso debe limitarse a ellas. La colocación de drenajes profilácticos se obvia cuando existe una adecuada hemostasia, eliminación del espacio muerto y uso de antibióticos profilácticos.1011

Apósitos o cobertura de heridas quirúrgicas Se recomienda una cobertura estéril de la herida quirúrgica por al menos 24 a 48 horas posoperatorias. El estándar de oro por décadas fue la gasa seca estéril y evitar un ambiente húmedo.

Estudios con nivel de evidencia IIb exhibieron que las coberturas semioclusivas mostraron mejor curación de la herida en menor tiempo, menos dolor y mejor cicatrización con la cobertura de gasa simple.12 Hoy en día se dispone de las cubiertas de film o hidrocoloides que suponen una ventaja tecnológica mayor, ya que este tipo de cubierta es transparente y permite una mejor vigilancia de la herida quirúrgica que la convencional. Aún están pendientes estudios para valorar su utilidad.1315

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Capítulo 4: Maduración cervical y preinducción Jaime Alcocer Urueta; Marcela Bonilla Mares; Omar Felipe Dueñas García

Introducción La inducción del trabajo de parto se indica cuando los beneficios para la madre, el feto o ambos superan los beneficios de continuar el embarazo. Otra indicación la representan los casos de rotura prematura de membranas (RPM), donde el cérvix no se encuentra favorable para la inducción o conducción del trabajo de parto debido a que el tiempo de rotura es directamente proporcional al riesgo de corioamnionitis y sepsis neonatal. Cuando las condiciones del cérvix no son favorables, el procedimiento que se lleva a cabo se conoce como preinducción o maduración cervical. La maduración cervical es un proceso activo en el cual el cérvix cambia de forma y consistencia, esto es, se dilata y reblandece. Las tasas de inducción del trabajo de parto en Estados Unidos se duplicaron y pasaron de ser de 9% en 1989 a 18% en 1997. El índice de cesáreas fue menor para las pacientes inducidas entre las semanas 37 y 40 de gestación que para aquéllas sin este procedimiento. Se ha observado que se reduce de forma importante la mortalidad perinatal cuando existe la inducción del parto no después de las 41 semanas de gestación, así como disminución de macrosomía fetal, distocia de hombros y síndrome de aspiración por meconio. En 1964, Bishop y Edward describieron un sistema de puntaje (cuadro 41). Un puntaje de Bishop de más de 8 predice un parto vaginal, tanto si el trabajo de parto es inducido como si es espontáneo. Se dice que el cérvix es desfavorable cuando tiene un puntaje en la escala de Bishop menor de 4 a 6. La inducción del trabajo de parto con puntajes cervicales más bajos se relaciona con un riesgo más elevado de inducción fallida, trabajo de parto prolongado y cesárea. Se han hecho estudios en los que se demuestra la utilidad de la fibronectina fetal cervicovaginal como predictor del éxito de la preinducción con cualquier método que se utilice. Cuadro 41. Escala de Bishop. Puntuación Dilatación Borramiento 0 1 2 3

Cerrado 1 a 2 cm 3 a 4 cm Más de 5 cm

0 a 30% 40 a 50% 60 a 70% Más de 80%

Estación o altura de la presentación −3 −2 −1, 0

Consistencia cervical Firme Intermedio Blando

Posición del cérvix Posterior Central Anterior

+1, +2

–

–

El agente ideal debe madurar el cérvix sin contracciones, es decir, de una manera fisiológica.

Fisiología de la maduración cervical El cérvix es un órgano complejo y heterogéneo que sufre grandes cambios durante la gestación y el trabajo de parto. “Es la puerta encargada de mantener al feto dentro del útero hasta el final de la gestación.” Su composición principal es de tejido conectivo, al mismo tiempo el constituyente principal de la matriz extracelular donde predominan la colágena, la elastina y los proteoglucanos, junto a un constituyente celular de músculo liso, fibroblastos, epitelio y vasos. En el primer trimestre, 50% del peso en seco del cérvix está formado por colágena, 20% por músculo liso y el resto por matriz extracelular. Después del parto se inicia una remodelación muy compleja donde existen cascadas bioquímicas, interacciones celulares y del compartimiento extracelular, así como un infiltrado de neutrófilos y macrófagos. Una especie de “destrucción cervical” permite al cérvix dilatarse y facilitar el parto; la alteración en el tiempo de este proceso puede resultar en parto pretérmino o postérmino. Estructura cervical Matriz extracelular

La colágena es el componente principal, 70% es de tipo I y 30% de tipo III. En su estado helicoidal nativo, estas proteínas son rígidas y se organizan en hélices triples gracias a la enzima oxidasa de peptidillisina, lo que las provee de mayor fuerza. Las fibras miden por lo menos 20 micras. El cobre y la vitamina C son cofactores de la enzima y su deficiencia disminuye la resistencia del tejido conectivo. El tabaco inhibe esta enzima. Otra molécula importante es la decorina, un proteoglucano de sulfato de dermatán que cubre las fibrillas de colágena. Al final del embarazo los niveles de decorina aumentan, lo que probablemente disperse las fibrillas de colágena y las lleve a una desorganización. Al finalizar el embarazo, la concentración de colágena disminuye, en tanto que la concentración de agua, ácido hialurónico y glucosaminoglucanos aumenta. Los fibroblastos secretan el ácido hialurónico, que muestra una gran afinidad por el agua. Al final del embarazo, también se ven colagenasas aumentadas e infiltrados de neutrófilos y macrófagos productores de proteasas, colagenasas y elastasas. Aunque en el presente sigue sin entenderse, este proceso, junto con las interleucinas (IL) 1 y 8, permite la dilatación. Componente elástico Las fibras de elastina son otro componente importante que se dispone en forma paralela y entre las fibras de colágena, que tiene la propiedad de ser elástica y distenderse el doble de su longitud, lo que permite la dilatación del cérvix. Componente celular Está formado por músculo liso y fibroblastos. Al inicio de la gestación hay hiperplasia, pero conforme avanza el embarazo hay muerte celular. La decorina suprime la proliferación celular, y además de dispersar las fibras de colágena el cérvix se hidrata y tiende a distenderse. En la muerte celular intervienen hormonas y citocinas, así como infiltrados de macrófagos y neutrófilos. La maduración cervical está aún poco clara, no obstante que se sabe que hay varios elementos implicados como la decorina, el ácido hialurónico, hormonas, citocinas y proteasas. Todos estos factores determinan la hidratación del cérvix, la disminución de la colágena y su reestructura. Un primer mecanismo sería entonces el aumento de decorina que disminuye la colágena; además se ha visto que las prostaglandinas incrementan su concentración. Un segundo mecanismo sería la degradación enzimática de la matriz extracelular. Las metaloproteinasas (MMP) y elastasas participan

en la reestructuración. La MMP 1 y 8 del cérvix y de los neutrófilos, respectivamente, son las principales implicadas, las cuales son inhibidas por la macroglobulina alfa2 y los inhibidores tisulares presentes durante la gestación. Se ha visto que los procesos inflamatorios y citocinas como la IL1 e IL8 aumentan la expresión de las MMP y disminuyen la expresión de los inhibidores, lo que acaba por inducir la dilatación cervical. Las células musculares también pueden liberar proteasas. La IL8 parece ser un quimiotáctico de los neutrófilos que causaría su extravasación y desgranulación. Los metabolitos bacterianos son una posible fuente de estimulación exógena de IL1 cervical y ésta a su vez de IL8. El ácido hialurónico también estimula las enzimas proteolíticas y es un componente que aumenta en la maduración cervical, para disminuir de inmediato después del parto. Es estimulado por la IL1 y las prostaglandinas y juega un papel importante en la hidratación y neovascularización, así como en el aumento de la respuesta quimiotáctica de los neutrófilos. Se ha observado que los estrógenos estimulan la producción de colagenasas en el cérvix y que la progesterona mantiene niveles altos de enzimas degradadoras del ácido hialurónico y puede suprimir la maduración cervical al inhibir la liberación de citocinas, disminuir la expresión de la sintasa inducible de óxido nítrico (iNOS) y COXII y suprimir directamente algunas metaloproteinasas. También inhibe la producción de IL8 por los tejidos cervicales. La inyección IM de caproato de 17 alfahidroxiprogesterona atenúa el acortamiento cervical más de 4 mm (OR de 0.18; IC a 95% de 0.040.66) y disminuye el parto pretérmino (OR de 0.15; IC a 95% de 0.040.58). Los cuellos tratados con antiprogestinas muestran un aumento en los niveles de ácido hialurónico y decorinas.

Indicaciones para realizar maduración cervical Corioamnionitis, muerte fetal, hipertensión inducida por el embarazo, rotura prematura de membranas, embarazo postérmino, afecciones maternas (DM; enfermedad renal, pulmonar; hipertensión; etc.), compromiso fetal (RCIU, isoinmunización, etc.), electivas (riesgo de parto precipitado, domicilio distante a la clínica, indicaciones psicosociales).

Contraindicaciones para realizar maduración cervical Absolutas Vasa previa. Placenta previa total. Situación transversa. Prolapso de cordón. Incisión uterina clásica. Antecedente de rotura uterina. Lesiones herpéticas activas. Cáncer cervical. Antecedente de cirugía uterina mayor (miomectomía, metroplastia, etcétera). Menos de 39 semanas de gestación (en inducciones electivas).

Relativas Incisiones uterinas transversales. Presentación pélvica. Cardiopatía. Polihidramnios. Embarazo múltiple. Presentación libre. Hipertensión grave.

Requisitos Individualizar los casos, consentimiento informado, examen cervical, pélvico y abdominal, monitoreo fetal y de actividad uterina, posibilidad de efectuar cesárea de urgencia.

Métodos de maduración cervical Farmacológicos Oxitocina

Fármaco con configuración de octapéptido más utilizado. Cumple una función inicial en el trabajo de parto, en particular en presencia de un cérvix favorable. En mujeres que no están en trabajo de parto, los niveles plasmáticos de oxitocina equivalen a una infusión de 2 a 3 mU/min, en tanto que los niveles en una paciente en trabajo de parto son comparables a una infusión de 4 a 6 mU/min. Se han documentado esquemas que incluyen el uso de una prostaglandina seguida de una dosis baja de oxitocina. La respuesta uterina se ve después de tres a cinco minutos de infusión, y un nivel estable se obtiene a los 40 minutos. La aparición de receptores de oxitocina se produce en la semana 13 de gestación y aumentan considerablemente de la semana 20 a la 30, para llegar a una meseta a las 34 semanas de gestación. Para mayores detalles, véase el capítulo correspondiente. Prostaglandinas

Las prostaglandinas son compuestos derivados del ácido araquidónico de las membranas celulares obtenidas mediante la vía de la ciclooxigenasa. Las prostaglandinas se usan para la preinducción desde 1960. Las variantes PGE2 y PGI2 son las principales prostaglandinas sintetizadas por la mucosa gástrica; inhiben la producción de ácido al unirse al receptor EP3 de las células parietales. La unión de la prostaglandina a su receptor origina la inhibición de la ciclasa de adenililo y reduce los valores del cAMP intracelular. También pueden prevenir una lesión gástrica mediante sus denominados efectos citoprotectores, que incluyen estimulación de la secreción de mucina y bicarbonato, y mejoría del flujo sanguíneo en la mucosa; sin embargo, la supresión de ácido parece ser su efecto más crítico. Las prostaglandinas se unen a los receptores EP 2 y 3 en el útero.

Se encuentra bien descrito que las prostaglandinas producen aumento de los glucosaminoglucanos y de la actividad de los fibroblastos y las MMP 8 y 9 reproduciendo los cambios que se producen en los embarazos a término, como la disolución de la colágena y el reblandecimiento del cérvix. Estos efectos químicos se suman a la propiedad de las prostaglandinas de aumentar la sensibilidad del miometrio a la oxitocina por la formación acelerada de uniones GAP. Es por eso que la dilatación y borramiento cervical que siguen al empleo de prostaglandinas responde a efectos locales en el cérvix, el cual responde, asimismo, en forma mecánica a la contracción uterina. En cuanto a su farmacocinética, la concentración máxima de las prostaglandinas por vía oral se comprueba en un tiempo de 10 a 30 minutos, mientras que por vía vaginal sucede en 60 a 80 minutos. Se pueden administrar por vía intravaginal, intracervical, extraovular, intraamniótica, intravenosa, intramuscular, oral, sublingual. Por vía vaginal tienen un efecto más prolongado porque evitan el primer paso hepático y además pueden tener efectos locales. Sus efectos adversos más frecuentes son la diarrea con dolor y cólicos abdominales, que puede ocurrir hasta 30% de las veces. La diarrea depende de la dosis. Con las dosis que se utilizan en obstetricia, los efectos adversos suelen ser menores de 1%. Se sugiere precaución en pacientes con glaucoma, alteración hepática, renal y asma, aunque con las PGE el asma no es una contraindicación ya que tienen propiedades broncodilatadoras. Prostaglandina PGF2A o carboprost

No está disponible como agente para la maduración cervical, ya que requiere 10 veces más dosis que la PGE2 para lograr el mismo efecto y genera más efectos adversos sistémicos. Está aprobada por la FDA como abortivo del segundo trimestre; la dosis recomendada es de 250 mg IM cada 90 a 200 min; también se puede administrar de forma intraamniótica. Prostaglandina PGE2 o dinoprostona

Se presenta en un óvulo vaginal de 10 mg de dinoprostona, que se libera a razón de 0.3 mg por hora durante 12 horas. El riesgo de hiperestimulación es de 5 a 10%. Tiene una cinta que permite su extracción cuando se requiera. La tasa de cesárea por fracaso de la preinducción es muy baja (3.3 a 3.5%) y la tasa de parto es similar o superior a la que se obtiene con placebo o gel. Se puede aplicar por vía intracervical o vaginal, y si se aplica por la última vía el intervalo hasta la resolución es más corto (16.2 contra 11.7 h). El laboratorio sugiere no iniciar la oxitocina antes que transcurran seis a 12 horas de la aplicación, aunque en Estados Unidos 30 minutos después de haberse removido son más que suficientes. Hay disponible también una presentación en gel de 2.5 ml que contiene 0.5 mg de dinoprostona que se coloca en el canal cervical o fondo del saco posterior. Sus efectos estimulantes comienzan a los 10 minutos de aplicado, con un efecto máximo a las 17 horas (12 a 24 h). Deben transcurrir al menos seis horas antes de repetir la dosis o iniciar la oxitocina. Se recomienda un máximo de tres dosis en 24 horas. Se reporta un riesgo de hiperestimulación inferior a 1%. Estimula las contracciones uterinas y la secreción de colagenasas. Produce broncodilatación, vasodilatación, fiebre, náusea, vómito, diarrea y dolor abdominal. La paciente debe permanecer 30 minutos en decúbito luego de la aplicación. Se ha reportado que su acción es más efectiva con un pH vaginal mayor de 4.5. Otra presentación de la dinoprostona son los supositorios de 20 mg. Se colocan en la vagina superior cada tres a cinco horas, hasta la expulsión de los productos de la concepción, después de las 12 semanas de gestación, en abortos incompletos, molas y fetos muertos de hasta 28 semanas de gestación. Hasta en 85% de los casos se logra la expulsión en 24 horas.

Prostaglandina E1

El misoprostol (15,desoxi16,hidroxi16,metilPGE1) es un análogo sintético de la prostaglandina E1 con un grupo éster de metilo adicional en C1 (lo cual da por resultado aumento en la potencia y en la duración) y un cambio del grupo hidroxilo junto con un grupo metilo adicional en el carbono 16 (lo cual mejora la actividad, duración y perfil de seguridad cuando se administra por vía oral). Se utiliza para la maduración cervical sin contar con la autorización de la FDA o del laboratorio que la comercializa. Los comprimidos de 100 o 200 mg son termoestables, fáciles de obtener y administrar. Se pueden usar dosis de 25 a 100 µg por vía oral, sublingual o vaginal en intervalos de tres a seis horas, según el estudio que se revise. Múltiples estudios han demostrado la seguridad y efectividad del misoprostol frente a otros fármacos como la oxitocina y la PGE2 para madurar el cérvix e inducir el trabajo de parto, con la consiguiente disminución de los requerimientos de oxitocina y mayor eficacia para lograr nacimientos vaginales en 24 horas. No se debe administrar oxitocina antes de que transcurran cuatro horas de la última dosis de misoprostol. En 1999, el Colegio Americano de Ginecoobstetricia (ACOG) estableció una dosis ideal de 25 µg cada tres horas, con lo cual se disminuye la taquisistolia, hiperestimulación uterina y liberación de meconio. El uso de 50 µg cada seis horas puede ser apropiado en algunas situaciones. En algunos ensayos controlados aleatorizados se ha visto que dosis de 50 y 100 µg VO pueden ser igual de efectivos que 25 µg por vía vaginal, con menor incidencia de hiperestimulación, sin más efectos adversos y mejor aceptación por parte de la paciente. La taquisistolia se ve en 36.8 y 17.4% y la hiperestimulación en 7.3 y 5.8%, con las dosis de 50 y 25 µg, respectivamente. El misoprostol no se recomienda en pacientes con una incisión uterina previa debido al riesgo elevado de rotura. Se recomienda que las pacientes que reciben este fármaco permanezcan en vigilancia de la frecuencia cardiaca fetal y contracciones uterinas. En un estudio con 84 pacientes, se administraron 25 µg de misoprostol la noche antes de la inducción con oxitocina, después se monitorizó al feto por tres horas y, si el trazo era tranquilizante, se daba de alta. En este estudio se vio que era seguro y que en comparación con la dinoprostona disminuía la necesidad de oxitocina. Aunque no hubo complicaciones, faltan estudios sobre la seguridad de las PG como agentes extrahospitalarios. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda 25 µg vaginales cada seis horas. En agosto 23 del año 2000, Searle expidió una carta contraindicando el uso de misoprostol en pacientes embarazadas, mientras que la FDA hasta ese momento no aprobaba el uso de este fármaco en obstetricia. En abril del año 2002, la FDA aprobó el misoprostol para la inducción de aborto médico antes de los 49 días en conjunto con mifepristona. El misoprostol está clasificado como medicamento X, puesto que es teratógeno. Se ha relacionado con agenesia de pies y manos, sindactilia, anillos de constricción y secuencia Moebius (pérdida de la función de los pares craneales, en particular el VI, VII y XII), lo que sucedió en menos de 1% de los fetos expuestos en el primer trimestre. La patente del misoprostol ha caducado en algunos países como Brasil, Francia y Egipto, donde se pueden encontrar medicamentos genéricos que lo contienen. Se prefiere que el uso de oxitocina después del misoprostol sea después de cuatro horas de la última dosis recibida de éste. Complicaciones del uso de misoprostol

Taquisistolia: más de cinco contracciones en 10 minutos por 20 minutos. El misoprostol la produce con un OR de 2.7 (1.84.04), sin alteraciones en el pronóstico fetal. Hipertonía: contracciones con duración mayor de dos minutos. Hiperestimulación uterina: más de cinco contracciones en 10 minutos con alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal. Ocurre en 3 a 5% de los casos. En el supuesto caso de que esto

ocurriese, el tratamiento consiste en retirar el fármaco, dar medidas de reanimación intrauterina y puede requerir hasta un tocolítico como un adrenérgico beta o sulfato de magnesio. Es esperable la resolución rápida de este fenómeno hasta en 98% de los casos. Rotura uterina: en un estudio retrospectivo se encontró que la rotura uterina en pacientes en que se usa misoprostol con cesárea previa fue de 5.6 contra 0.2% en pacientes sin cesárea, con la dinoprostona el porcentaje fue de 2.9%, en pacientes que se inducen con oxitocina fue de 0.74 y de 0.45% en las que entran en trabajo de parto espontáneo. Cabe destacar que en Estados Unidos el uso de dinoprostona es de 100 a 300 veces más costoso que el de misoprostol, además de que la dinoprostona tiene que mantenerse en refrigeración por su termolabilidad y es más difícil de conseguir. La dinoprostona es comercializada y está aprobada por la FDA para la maduración cervical, mientras que el misoprostol es usado para los mismos fines pero sin la aprobación de esta organización. Se ha comprobado en diversos estudios que el uso de prostaglandinas disminuye la necesidad de usar oxitocina en el trabajo de parto. Mifepristona

La mifepristona o RU486 es un esteroide antagonista de la progesterona, derivado sintético de noretinedrona, que compite a nivel del receptor de la progesterona e inhibe a su receptor endometrial en forma competitiva para causar necrosis decidual y descamación del endometrio. Se absorbe rápidamente vía oral y tienen una vida media de 25 a 30 horas. Estimula la secreción de prostaglandinas en el miometrio, aumenta la sensibilidad de este músculo a las prostaglandinas y aumenta el número de uniones GAP. Madura y dilata el cérvix de manera efectiva mientras aumenta la actividad uterina. Tiene varias indicaciones obstétricas, como la evacuación uterina en cualquier momento de la gestación, acorta el trabajo de parto espontáneo y el tiempo hasta el nacimiento, lo que reduce la necesidad de oxitocina. La FDA la aprobó en septiembre de 2000, pero no para preinducción a término. Se utiliza en dosis de 400 mg. Aún no está disponible en México. Uso de nitratos o agentes donadores de óxido nítrico

El óxido nítrico es un radical libre con vida media corta. Se ha visto que el sistema generador de óxido nítrico (ON) juega un papel importante en la maduración cervical. Se produce ON en la placenta y el útero durante todo el embarazo y esto ayuda a mantener el músculo liso en estado quiescente, pero a término o en partos pretérmino su producción cervical aumenta. Actúa como mediador proinflamatorio, con las consecuencias ya descritas, además de que es un potente inductor de la COXII que aumenta las PG locales. En resumen, aumenta la permeabilidad vascular, citotoxicidad, daño tisular, modificaciones en los glucosaminoglucanos y la apoptosis; también interviene en el control de las MMP. La administración local de donadores de ON induce la maduración cervical sin contracciones. Los efectos adversos que se pueden encontrar con estos fármacos son cefalea e hipotensión, que ceden fácilmente con paracetamol y cargas de cristaloides. Hialuronidasa

La inyección intracervical de 20 000 UI de hialuronidasa liofilizada aumenta la concentración de ácido hialurónico y por tanto la hidratación cervical, lo que la convierte en un regulador de su maduración. Su utilización aún se halla en fase de investigación, y aunque se ha comprobado que disminuye el índice de cesáreas, la necesidad de oxitocina y su efectividad en la maduración cervical, sin efectos adversos para la madre o el feto, es un método invasivo, por lo que se prefiere usar otros hasta que se disponga de más estudios.

Estrógenos

Se mencionan por su utilidad teórica, aunque no práctica. Se ha observado el aumento de éstos en ovejas en trabajo de parto y disminución de la progesterona, pero lo anterior no se ha reproducido en humanos. No hay evidencia de que sea mejor que el placebo u otros métodos.

Dilatadores mecánicos Dilatadores higrosmóticos Tallos de algas

Estos dispositivos se utilizan desde hace mucho tiempo. Su mecanismo de acción consiste en la dilatación mecánica del cérvix por hidratación y estimulación de la producción de prostaglandinas y quizá por la rotura de uniones débiles entre las fibras de colágena. Las laminarias naturales como las de algas de la especie Laminaria japonicum y digitata aumentan hasta cuatro veces su tamaño (véase la figura 41). También existen dilatadores osmóticos sintéticos. Figura 41.

Dilatadores osmóticos de Laminaria japonica. Image not available. La FDA aprobó el uso de estos dilatadores. El tratamiento es más económico que el uso de prostaglandinas, pero tienen el inconveniente de la aplicación y riesgo de infección. Suelen insertarse una noche antes del trabajo de parto, pero pueden requerirse hasta ocho ejemplares. El éxito es comparable al del uso de prostaglandinas e inclusive mejor para evacuaciones del segundo trimestre (en especial después de la semana 16). Las desventajas son la destreza para la colocación, la necesidad de otra cita para la misma y la demora del efecto final. Tallos de alcohol polivinílico

Están formados por polímeros de alcohol polivinílico más sulfato de magnesio y vienen en tamaños de 3 y 5 mm. Absorben la humedad del medio y se dilatan hasta un diámetro de 12 a 20 mm. Producen desecación tisular y, a diferencia de la laminaria, dilatan el cérvix en forma pasiva a través de reblandecimiento del tejido y no tanto por fuerza mecánica. Dilatador de poliacrilnitrilo

En un lapso de dos a cuatro horas, puede dilatar el canal cervical el doble o el triple, lo que equivale a un diámetro de 8 a 15 cm. Es por tanto más rápido que la laminaria, con tiempos más breves entre la inducción y el trabajo de parto. También se puede usar en combinación con prostaglandinas o urea intraamniótica. Sondas Se ha descrito el uso de sondas 18 a 24 Fr con balones de 30 ml o el dispositivo israelí de dos balones Atad Ripener Device, con o sin infusión de solución fisiológica. Es probable que ejerzan su efecto mediante el estiramiento del cérvix y del segmento, y la secreción local de mediadores inflamatorios endógenos. Para nulíparas con cérvix cerrado, se puede usar una sonda 18 Fr.

La teoría del mecanismo de acción de la infusión extraamniótica de solución fisiológica consiste tanto en la compresión mecánica como en la separación de la interfaz coriodecidual, lo que estimula la secreción de prostaglandinas. Las ventajas de las sondas con o sin infusión son el bajo costo, facilidad de aplicación, reversibilidad y los escasos efectos adversos. El médico israelí Jack Atad diseñó una sonda de dos balones de 100 ml para uso específico de maduración cervical. Los balones se sitúan justo al nivel del orificio cervical interno y externo, respectivamente, y se inflan de manera progresiva hasta su capacidad total. Este dispositivo tiene como objetivo producir maduración cervical sin actividad uterina, lo que resulta útil en casos con insuficiencia placentaria, RCIU, oligohidramnios y cesáreas previas, ya que se trata de un método seguro y efectivo. No existe contraindicación para el uso de oxitocina y sonda con balón de Foley en forma simultánea (véase la figura 42). Figura 42.

Sonda de Foley número 22 con un balón de 30 cc con 100 cc de aire, y balón de la marca COOK® basado en la invención del doctor Atad con balones inflados con 60 y 80 cc de aire. Image not available. Maniobra de Hamilton (despegamiento de membranas) Descrito por Hamilton desde 1810; consiste en despegar las membranas del segmento uterino para liberar prostaglandinas endógenas, además de facilitar la dilatación mecánica del cérvix. Este es un procedimiento económico, seguro y eficaz, en ausencia de placenta previa, que disminuye de manera efectiva los embarazos postérmino de 41 semanas de gestación. Sus complicaciones son el sangrado de placentas previas no diagnosticadas y la amniotomía accidental. Estimulación del pezón Estimula la secreción de oxitocina por la hipófisis posterior. Un estudio controlado demostró que la estimulación regular de tres horas por día durante tres días modificó el puntaje de Bishop y aumentó la tasa de trabajo de parto espontáneo. Amniotomía Descrita por primera vez hace más de 200 años por Thomas Dennan, del Hospital Middlesex de Reino Unido, la rotura de las membranas ovulares en cuanto sea posible, en general cuando se produjeron más de 3 cm de dilatación, es otro método no farmacológico, no requiere anestesia y suele ser molesta. Resulta muy efectiva en combinación con la infusión de oxitocina, pero se debe tener mucho cuidado de evitar un prolapso del cordón cuando éste se sitúa por delante de la presentación. Otras complicaciones son corioamnionitis, compresión del cordón, rotura de vasa previa. Está contraindicada en pacientes VIH positivas. La Norma Oficial Mexicana establece que no se debe realizar amniotomía de manera sistemática por los bajos riesgos y beneficios que arroja. Medicina alternativa

Algunas sustancias homeopáticas como el Caulophyllum thalictroides tienen efectos comprobados para mejorar la actividad uterina. A su vez, en estudios controlados, la acupuntura ha demostrado buena tolerancia y beneficios generales, aunque sin alcanzar la significancia estadística.

Maduración cervical en el primero y segundo trimestres La maduración cervical suele ser útil cuando se van a realizar procedimientos que requieran una dilatación mayor de 10 mm o cuando el cérvix se encuentre cerrado y resistente con el fin de prevenir una lesión cervical o uterina. La dilatación que se logra en el primer trimestre es directamente proporcional a la dosis aplicada y al tiempo de evolución. En la literatura se informa un éxito de hasta 85%, y también se especifica que se producen más fallas en embarazos menores de 32 semanas de gestación. Se ha comparado el uso de 400 µg de misoprostol cuatro horas antes del procedimiento o de laminarias la noche anterior para la evacuación de embarazos hasta de 16 semanas de gestación, debido a que producen mayor dilatación y, en consecuencia, facilitan el procedimiento. En el caso de pérdidas en el segundo trimestre, la dosis recomendada es de 200 a 400 µg vaginales cada seis horas hasta las 28 semanas de gestación. Después de esa edad gestacional es recomendable utilizar dosis de 25 µg. Técnica de “sándwich” de misoprostol y gel De forma observacional, al notar que al aplicar misoprostol vaginal las tabletas muestran cierta dificultad para disolverse, lo cual supone un obstáculo en su farmacocinética, un autor (Omar Dueñas) disuelve el misoprostol en un par de gotas de agua y luego las coloca en una jeringa con gel lubricante en su base y por encima para soportar el misoprostol disuelto. Al estar disuelto el misoprostol, mejora su farmacocinética. En estos momentos, esta técnica se encuentra bajo un protocolo de estudio en gestaciones de 13 a 28 semanas (véase la figura 43). Figura 43.

Técnica del “sándwich de misoprostol”. Image not available. En casos de cesárea previa con gestaciones de menos de 28 semanas parece no existir una diferencia. En gestaciones mayores de 28 semanas, está indicado el uso de oxitocina sola o junto con dilatación mecánica. En un estudio realizado en el Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes se demostró que el uso de donadores de ON también es efectivo y comparable con las prostaglandinas. Procedimiento de instilación intraamniótica La instilación de solución salina a 20% se emplea desde la década de 1940. Se instilan de 150 a 250 cc por guía ultrasonográfica. El mecanismo consiste en producir un desvío osmótico hacia la cavidad que cause rotura de las membranas y producción de prostaglandinas. El resultado es la expulsión de un producto de la concepción de segundo trimestre en un lapso de entre 22 a 25 horas. El uso concomitante de oxitócicos reduce el intervalo de expulsión, la inducción fallida y la retención de la placenta. Una desventaja de esta combinación de métodos es que aumenta el riesgo de intoxicación hídrica y CID; la hipofibrinogenemia se observa en 0.3% de los casos.

Urea hiperosmolar de 30 a 40% Al igual que la solución fisiológica, es útil en la inducción de segundo trimestre, además de ser feticida. Esta solución es más segura que la solución fisiológica, pero con un tiempo de respuesta más prolongado (36 a 48 horas).

Medicina basada en evidencias Inducción en pacientes de más de 40 semanas En una revisión sistemática que incluyó 22 estudios y 9 832 pacientes, en un grupo de pacientes que se manejó de forma expectante, con embarazos mayores de 42 semanas de gestación, se encontró un riesgo incrementado de sufrir una muerte intrauterina comparado con la inducción antes de las 41 semanas (RR 0.31, con un IC a 95% de 0.120.88). Se calculó que el número necesario de inducciones para prevenir una muerte perinatal fue de 410. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a tasas de admisión a la terapia intensiva neonatal. También se encontró que la tasa de cesáreas en el grupo de inducción electiva fue más baja comparada con el grupo de manejo expectante (RR 0.89, con un IC a 95% de 0.810.97).1 Uso de prostaglandina E2 vaginal En una revisión sistemática en la que se evaluaron más de 10 441 pacientes que utilizaron prostaglandina E2 o placebo, se encontró que la prostaglandina disminuye en forma notable el riesgo de tener que usar oxitocina (35.1 contra 43.8%), sin afectar la tasa de cesáreas, pero aumentando el riesgo de taquisistolia con cambios en la frecuencia cardiaca fetal (RR 4.14, con un IC a 95% de 1.938.9). El uso de la preparación de PGE2 en tableta vaginal demostró ser superior a la preparación en gel, lo que se evidenció en una reducción de partos instrumentados (9.9 contra 19.5%, con un RR de 0.51 y un IC a 95% de 0.350.76).2 Inducción del parto con oxitocina sola En una revisión sistemática donde se incluyeron 66 estudios y 12 819 pacientes en los que se empleó oxitocina o manejo expectante para la inducción del trabajo de parto, se encontró un mayor número de pacientes que requirió analgesia epidural en el grupo que utilizó la oxitocina (RR 1.1, con un IC a 95% de 1.041.17). La oxitocina comparada con las prostaglandinas fue inferior para generar nacimientos vaginales en las primeras 24 horas (70 o 21%). La conclusión de esta revisión es que la oxitocina para la inducción del parto es más “lenta” que las prostaglandinas y más dolorosa.3 Inducción del parto con métodos mecánicos En una revisión sistemática de la biblioteca Cochrane donde se incluyeron 71 estudios clínicos aleatorizados con un total de 9 722 pacientes, se encontró que no existieron diferencias con el uso de métodos mecánicos o de prostaglandina E2 vaginal en cuanto a nacimientos vaginales en las primeras 24 horas (RR 0.9, con un IC a 95% de 0.641.26). Los métodos mecánicos presentaron menor riesgo de hiperestimulación (taquisistolia, pero los autores usaron el término hiperestimulación) que las prostaglandinas (PGE2, RR 0.16, con IC a 95% de 0.060.39; misoprostol [3 contra 9%]). No hubo diferencias entre ambos métodos para la cesárea.4

Inducción con cesárea previa En una revisión sistemática del boletín práctico del Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia con nivel de evidencia Ia, se encontró que en pacientes con cesárea en el primer embarazo se reportó un riesgo de rotura de 0.16% en caso de cesárea repetida, 0.52% para trabajo de parto espontáneo, 0.77% para trabajo de parto inducido sin prostaglandinas y 2.4% para trabajo de parto inducido con prostaglandinas. Comparado con mujeres con cesárea repetida, el riesgo relativo de rotura uterina fue mayor en mujeres con trabajo de parto espontáneo (RR de 3.3, con IC a 95% de 1.86), inducción de trabajo de parto sin prostaglandinas (RR de 4.9, con IC a 95% de 2.49.7) y con prostaglandinas (RR de 15.6, con IC a 95% de 8.130). En otro estudio prospectivo se comprobó un porcentaje de rotura de 1.4% cuando se usaban prostaglandinas sin oxitocina, y que el uso concomitante de esta última aumenta el riesgo de rotura (OR de 4.5, con un IC a 95% de 1.6612.42). Esto fue mayor cuando fallaba la inducción (2.3%) que cuando tenía éxito (0.1%).5 Sonda de Foley o misoprostol En un estudio aleatorizado con nivel de evidencia Ib se comparó el uso de una sonda de Foley con el misoprostol y se encontraron los siguientes resultados: anormalidades de contracción 0 contra 20.4%; los cambios en la puntuación de Bishop así como el modo de resolución o pronóstico fetal no demostraron diferencias significativas. La conclusión fue que los resultados son semejantes, sin el problema de la hiperestimulación uterina en el caso de la sonda.6 Sonda de Atad, dinoprostona y oxitocina Un estudio aleatorizado con nivel de evidencia Ib comparó la dinoprostona, la sonda de Atad y la oxitocina. Los resultados en este estudio, respecto a la dilatación y el Bishop, fueron mejores para la sonda, seguida por la dinoprostona y por último la oxitocina. Además, la sonda tuvo menores fallas de inducción y menor tiempo de resolución, con un parto vaginal exitoso en 77% de los casos.7 Donadores de óxido nítrico e inducción del parto En un estudio aleatorizado con nivel de evidencia Ib en el cual se comparó el trinitrato de glicerina más dinoprostona contra dinoprostona más placebo, se encontró un menor tiempo necesario para alcanzar la fase de trabajo de parto activo y la resolución vaginal en el grupo de pacientes con nitrato. El número de pacientes con taquisistolia fue de 4% en este grupo, mientras que para el grupo del placebo fue de 15%. Con este estudio se puede concluir que, debido a sus distintos mecanismos de acción, estos dos fármacos se sinergizan en la maduración cervical, pero al mismo tiempo son antagónicos en el miometrio por lo que resultan menos episodios de taquisistolia. Otro estudio similar también concluyó que el uso de nitratos es más seguro pero menos efectivo que las prostaglandinas en la maduración cervical, aunque debido a sus propiedades pudieran ser medicamentos seguros en la preinducción de pacientes con cesárea o en las que se prefiera que no haya actividad uterina intensa. La administración de 40 mg de isosorbide parece efectivo, seguro y bien tolerado.8 Misoprostol y rotura de membranas Se efectuó un metaanálisis con nivel de evidencia Ia en el que se estudió el uso de misoprostol en pacientes con RPM. Se comparó el misoprostol con un placebo para una resolución por vía vaginal en menos de 12 horas (RR de 2.71, con un IC a 95% de 1.873.92). También se comparó el misoprostol con la oxitocina para una resolución por vía vaginal en menos de 12 horas (RR de 0.98, con un IC a 95% de 0.711.35) y en menos de 24 horas (RR de 1.07, con un IC a 95% de 0.881.31),

estos dos no significativos. Con base en estos datos, se concluyó que el misoprostol es un agente efectivo y seguro comparable a la oxitocina en cuanto a efectividad y complicaciones.9 Misoprostol o dinoprostona En una revisión sistemática se encontró que, comparado con placebo, el misoprostol redujo la falla de resolución vaginal en 24 horas (RR de 0.36%, con un IC a 95% de 0.190.68) y aumentó la taquisistolia sin repercusión fetal (RR de 11.66, con un IC a 95% de 2.7849). Comparado con la dinoprostona, hubo menor necesidad de analgesia epidural, menor falla de resolución vaginal en 24 horas, mayor hiperestimulación uterina, menor necesidad de oxitocina y aumento de la presencia de meconio en el líquido amniótico. Dosis mayores de 25 µg son más efectivas, pero con mayor riesgo de hiperestimulación uterina.10 Misoprostol o placebo y vías de administración En una revisión sistemática se encontró que el misoprostol oral comparado con un placebo disminuye los trabajos de parto extensos (RR de 0.16, con un IC a 95% de 0.050.49), reduce la necesidad de oxitocina (RR de 0.32, con un IC a 95% de 0.240.43) y hay necesidad de recurrir a menos cesáreas (RR de 0.62, con un IC a 95% de 0.40.96). Cuando se compara con dinoprostona, disminuye las cesáreas (RR de 0.78, con un IC a 95% de 0.660.94) y aumenta la taquisistolia (RR de 1.63, con un IC a 95% de 1.092.44). Comparado con la oxitocina, aumenta la presencia de meconio (RR de 1.72, con un IC a 95% de 1.082.74). La administración oral comparada con la vaginal disminuye la hiperestimulación (RR de 0.37, con un IC a 95% de 0.230.59), aumenta la necesidad de oxitocina (RR de 1.28, con un IC a 95% de 1.111.48) y aumenta el meconio (RR de 1.27, con un IC a 95% de 1.011.26). La dosis oral no debe exceder los 50 µg.11 Mifepristona En una revisión sistemática con nivel de evidencia Ia se comparó mifepristona contra placebo y se encontró una disminución de cérvix desfavorable en 48 horas (RR de 0.36, con un IC a 95% de 0.2 0.63), una mayor resolución a las 48 horas (RR de 2.82, con un IC a 95% de 1.824.36) y una disminución de cesáreas (RR de 0.71, con un IC a 95% de 0.530.95).12

Referencias 1. Gülmezoglu A. M., Crowther C. A., Middleton P., Heatley E. Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 6. Art No CD004945. DOI: 10.1002/14651858.CD004945. 2. Kelly A. J., Malik S., Smith L., Kavanagh J., Thomas J. Vaginal prostaglandin (PGE2 and PGF2a) for induction of labour at term. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art No CD003101. DOI: 10.1002/14651858.CD003101. 3. Alfirevic Z., Kelly A. J., Dowswell T. Intravenous oxytocin alone for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art No CD003246. DOI: 10.1002/14651858.CD003246. 4. Jozwiak M., Bloemenkamp K. W. M., Kelly A. J., Mol B. W. J., Irion O., Boulvain M. Mechanical methods for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 3. Art No CD001233. DOI: 10.1002/14651858.CD001233.

5. American College of Obstetricians and Gynecologists. Induction of labour for vaginal birth after cesarean delivery; Committee Opinion, 342, Washington DC: ACOG, 2006. 6. Sciscione A. C., Nguyen L., Manley J., et al. A randomized comparison of transcervical Foley catheter to intravaginal misoprostol for preinduction cervical Ripening. Obstet Gynecol, 2001;97:603– 607. [PubMed: 11275035] 7. Atad J., Hallak M., Auslender M., et al. Randomized comparison of prostaglandin E2, oxytocin, and the doubleballoon device in inducing labour. Obstet Gynecol, 1996;87:223–227. [PubMed: 8559528] 8. Bullarbo M., Eriksson M., Andersch B., et al. Outpatient vaginal administration of the nitric oxide donor isosorbide mononitrate for cervical ripening and labour induction posterm: a randomized controlled study. Am J. Obstet Gynecol, 2007;196:50. [PubMed: 17240231] 9. Lin M. G., Nuthalpaty F. S., Carver A. R., et al. Misoprostol for labour induction in women with term premature rupture of membranes. Obstet Gynecol, 2005;106:593–601. [PubMed: 16135593] 10. Hofmeyer G. J., Gülmezoglu A. M. Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2003. 11. Alfiveric Z., Weeks A. Oral misoprostol for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006. 12. Neilson J. P. Mifepristone for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2000.

Lecturas recomendadas Abel M. H., Baird D. T. The effect of 17 betaestradiol and progesterone on prostaglandin production by human endometrium maintained in organ culture. Endocrinology, 1980;106:1599–1606. [PubMed: 7363865] ACOG. Induction of labour. Practice Bulletin. Nov., 1999. Chwalisz K., Garfield R. E. New molecular challenges in the induction of cervical ripening. Hum Reprod, 1998;13:245–252. [PubMed: 9557812] Cunningham F. G., Leveno K. J., Bloom S., et al. Williams Obstetrics, 22a. ed. McGrawHill, 2005. Gillstrap III, Cunningham F. G., et al. Urgencias en sala de partos y obstetricia quirúrgica, 2a. ed. Panamericana, 2004. Ludmir J., Harrish S. Anatomy and physiology of the uterine cervix. Clin Obstet Gynecol, 2000;43:433–439. [PubMed: 10949747] Nuutila M., Halmesmaki E., Hiilesmaa V., Ylikorkala O. Women’s anticipations of and experiences with induction of labour. Acta Obstet Gynecol Scand, 1999;78:704–709. [PubMed: 10468063] Poma P. A. Cervical ripening: a review and recommendations for clinical practice. J. Reprod Med, 1999;44:657–668. [PubMed: 10483534] SánchezRamos L., Gaudier F. L., Kaunitz A. M. Cervical ripening and labour induction after previous cesarean delivery. Clin Obstet Gynecol, 2000;43:513–523. [PubMed: 10949755] Wieland D., Friedman F. Comparing two dinoprostone agents for preinduction cervical ripening at term: a randomized trial. J. Reprod Med, 1999;44:724–728. [PubMed: 10483544] Copyright © 2017 McGrawHill Education. All rights reserved.


Capítulo 5: Oxitocina Omar Felipe Dueñas García

Introducción La oxitocina es uno de los medicamentos de más amplio uso en obstetricia. Pese a ello, su manejo requiere amplio conocimiento sobre su farmacodinamia y farmacocinética, ya que si bien este medicamento es de suma utilidad en manos inexpertas, puede convertirse en un arma en contra.

Antecedentes históricos En 1906, sir Henry Dale descubrió que se provocaban contracciones uterinas en gatas preñadas con la inyección intravenosa de un extracto de la parte posterior de la hipófisis. William BlairBell la usó durante una cesárea para demostrar su efecto uterotónico e inclusive la propuso para prevenir la atonía y hemorragia posparto. En 1928, Du Vigneaud aisló esta hormona de la neurohipófisis y en 1953 describió la secuencia de aminoácidos que la componen, lo que le valió para que le asignaran un Premio Nobel en 1955.

Composición, receptores, farmacocinética y farmacodinamia Esta hormona consiste en una secuencia de nueve aminoácidos, de los cuales dos son mitades de cisteínas unidos por uniones disulfuro entre las posiciones 1 y 6 (por eso, el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia la considera como un octapéptido y no un nonapéptido). Comparte una estructura semejante a la de la hormona antidiurética y sólo difiere de ella por un intercambio de los aminoácidos isoleucina por fenilalanina en la posición 3 y de la leucina por una arginina en la posición 8 (figuras 51 y 52). La oxitocina tiene un peso molecular de 1 007 daltons; su genoma se encuentra localizado en el cromosoma 20, mientras que el genoma de sus receptores se encuentra en el cromosoma 3. Es producida en los núcleos supraóptico y paraventricular hipotalámicos en forma de precursores moleculares grandes, que más tarde se degradan con prontitud a la forma activa, la cual se “empaca” con su neurofisina para ser transportada por flujo axoplásmico anterógrado hasta la neurohipófisis a una velocidad de 1 a 3 mm por hora. La oxitocina se libera por el mecanismo de exocitosis y de forma simultánea se encuentran en sangre la hormona y su neurofisina. Su vida media es de 3 a 10 minutos (cuando la neurohipófisis la secreta en forma de pulsos) y es menor cuando se infunde de forma periférica (3 a 5 min). La oxitocina tiene un volumen de distribución de 105 ± 46 ml/kg. La inactivación de la oxitocina se lleva a cabo en el riñón y el hígado, para ser excretada sobre todo por la orina en forma de metabolitos inactivos. En el riñón existen dos peptidasas específicas para su degradación y durante el embarazo la placenta tiene una oxitocinasa que ayuda a su catabolismo. Algunos estudios han demostrado cierto patrón circadiano con mayor secreción nocturna. Los diferentes estímulos que promueven su liberación son hormonales (estrógeno y progesterona), así como la estimulación del pezón y la misma dilatación cervical (reflejo de Ferguson).

Figura 51.

Estructura de la hormona antidiurética. Image not available. Figura 52.

Estructura de la oxitocina. Image not available. Los receptores de oxitocina del miometrio humano tienen un peso de 43 kd, están compuestos por un polipéptido de 388 aminoácidos con siete dominios transmembrana y se encuentran vinculados a la proteína G como segundo mensajero intracelular. Los receptores de oxitocina se encuentran en la decidua, el miometrio y el tejido mamario. La sensibilidad del útero a la oxitocina está relacionada con el número de receptores de oxitocina, los cuales se ha observado que aumentan en la decidua unas semanas antes del inicio del trabajo de parto. Sin embargo, desde la semana 20 de gestación existe un aumento significativo del número de receptores de oxitocina y de la semana 30 en adelante se produce un aumento marcado (hasta de 200 veces). Se calcula que el número de receptores de oxitocina en el miometrio de una paciente durante el trabajo de parto aumenta 300 veces comparado con el de una mujer libre de embarazo. Una vez administrada, la oxitocina tiene una biodisponibilidad para interactuar con su receptor de forma casi inmediata, aunque se reconoce una respuesta uterina estable hasta los 30 a 60 minutos (casi de cuatro a cinco vidas medias) de haber sido administrada la primera dosis, punto a partir del cual se pueden modificar las dosis subsecuentes cada 15 a 40 minutos. La degradación de la oxitocina cuando se prepara para infundirse (con solución salina a 0.9% o dextrosa a 5%) sucede a las cuatro horas según algunos autores, motivo por el cual se debe cambiar de preparación. Otros autores postulan que esta preparación puede mantenerse estable hasta por 18 a 24 horas. Al interactuar con sus receptores específicos en el miometrio, la oxitocina promueve una respuesta mediada por segundos mensajeros celulares ligados a la proteína G, que se caracteriza por la abertura de los canales dependientes del calcio de la membrana celular. La oxitocina entonces incrementa la hidrólisis de fosfoinositoles que produce la liberación de inositol 1,4,5trifosfato. El inositol trifosfato moviliza las reservas de calcio del retículo sarcoplásmico. La oxitocina también favorece la abertura de ciertos canales de cationes dependientes del voltaje, todo lo cual favorece la despolarización celular y la contracción muscular. Efectos secundarios La oxitocina produce un efecto semejante al de la hormona antidiurética de alrededor de 1%, el cual de manera habitual se comienza a apreciar con infusiones de altas concentraciones, por lo regular de 40 a 50 UI administradas en total. Cuando se emplea en forma de bolo, puede llevar a hipotensión y taquicardia resultantes de una relajación paradójica del músculo liso (ligero efecto sobre los receptores de vasopresina). Es por ello que se debe erradicar el uso de grandes cantidades con soluciones hipotónicas (dextrosa a 5 y 10%) y los estudios de laboratorio muestran que su uso con solución salina a 0.9% (isotónica) a 333 mUI/min no produce alteraciones en los electrólitos séricos ni en la osmolaridad. Otro de los efectos secundarios indeseables de la oxitocina es el de aumentar considerablemente el inotropismo uterino (fuerza de contracción), así como el cronotropismo (rapidez con la que ocurren

las contracciones) y el batmotropismo (excitabilidad), todo lo cual puede llevar al desprendimiento de la placenta normoinserta, hiperestimulación uterina, rotura uterina, etc. De estas situaciones se desprende el término de hiperestimulación uterina, la cual es un patrón de cinco o más contracciones en 10 minutos cuya duración es de dos minutos o más, o bien contracciones de duración normal que ocurren con un minuto de diferencia entre ellas con afectación de la frecuencia cardiaca fetal. Por su parte, taquisistolia se define como una hiperestimulación uterina que no modifica los patrones de la frecuencia cardiaca fetal. Indicaciones y contraindicaciones para el uso de oxitocina La oxitocina se encuentra indicada para: Inducción del trabajo de parto. Aumento y regularización de las contracciones uterinas (conducción del trabajo de parto y falta de progreso del trabajo de parto). Profilaxis de la hemorragia obstétrica. Las contraindicaciones de la oxitocina son todas aquellas que se oponen a que la paciente tenga un trabajo de parto o bien que padezca una hipersensibilidad a la hormona. Esquemas para la administración de la oxitocina Existen diversos esquemas descritos para la posología de la oxitocina. Los esquemas establecidos tienen una dosis considerada como base y una progresión de tipo aritmético o bien de tipo geométrico que no está bien definida. En la literatura actual, muchos autores proponen un esquema diferente e incluso recomiendan emplear una combinación de ambos esquemas, es decir el fisiológico y el farmacológico, e inician de forma fisiológica y farmacológica. Los regímenes fisiológicos requieren dosis menores y los incrementos se basan en dosis fijas de oxitocina, por lo general 1 a 2 mU cada 30 a 40 minutos, lo que los diferencia de los farmacológicos, donde las dosis son mayores y a veces exponenciales (es decir, incrementos logarítmicos). Sin embargo, se debe aclarar que tales aumentos exponenciales sólo se prescriben para dosis menores de 16 mU, y que por encima de éstas se incrementa de forma fija como en los fisiológicos. Los regímenes farmacológicos abogan por incrementos de la oxitocina más cortos (cada 20 min) y debido a lo ya explicado de que las dosis exponenciales subsecuentes serían demasiado altas, se prefiere sólo usar mayores dosis pero que sean fijas. Debido a la dosis de oxitocina infundida, estos regímenes se pueden dividir en esquemas de dosis altas o esquemas de dosis bajas. En el Instituto Nacional de Perinatología de México se prefieren los regímenes de dosisrespuesta, que de manera usual se inician con una dosis de 2 a 4 mU/min, tras lo cual la oxitocina se regula cada 15 a 30 minutos con base en la respuesta a la dosis. Administración pulsátil Esta técnica se lleva a cabo en sustitución de la forma de administración continua. Este modo de administración tiene su fundamento en tratar de imitar de forma más fisiológica la liberación de oxitocina, que es en pulsos, y los investigadores la han proclamado como el método con las dosis totales más bajas de oxitocina hasta la fecha. Los esquemas propuestos son de bolos de 10 segundos cada ocho minutos, que se inician con 1 mU de oxitocina, dosis que se duplica cada 24 minutos hasta obtener la respuesta uterina. Se ha identificado que las dosis usuales para conseguir el efecto adecuado van de 0.67 mU a 20 mU por

pulso. Sin embargo este método, a pesar de ser más fisiológico, tiene el inconveniente de una administración demasiado complicada (cuadros 51 y 52). Cuadro 51. Esquemas usuales de infusión de oxitocina. Tipo de esquema Fisiológico

Nombres alternativos Dosis bajas

Farmacológico Dosis altas Dosis respuesta Pulsátil

Por pulsos

Inicio 0.51 mU 12 mU 6 mU 12 o 4 mU

Incrementos 1 a 2 mU c/3040 min

Dosis tope 8 a 20 mU

6 mU c/1520 min 42 mU Usualmente, 2 mU c/20 min, pero depende de No hay la respuesta a la dosis

1 mU en 10 s 1 mU c/24 min c/8 min

20 mU

Cuadro 52. Protocolos usados por diferentes colegios o sociedades ginecoobstétricos. Sociedad Real Colegio de Ginecología y Obstetricia de Australia y Nueva Zelanda Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia

Preparación 10 UI de oxitocina en un litro de solución salina a 0.9% o de Hartman 30 UI en 500 cc de solución de Ringer lactato

Inicio

Incrementos

2 2 mUI/min (12 mUI/min ml/h) c/30 min (12 ml/h) 1 a 2 mUI/min 1 a 2 mUI/min (12 c/3060 min ml/min) 1 a 2 mUI/min c/3060 min con membranas íntegras.

Dosis tope 36 mUI o 192 ml/h

20 mUI (20 ml/h)

Con membranas rotas: 0 minutos 1 mUI/min 30 minutos 2 mUI/min 60 minutos 4 mUI/min Real Colegio de Ginecología y Obstetricia (Reino Unido)

30 UI en 500 cc de solución salina a 0.9%

1 a 2 90 minutos 8 mUI/min mUI/min (12 ml/min) 120 minutos 12 mUI/min 150 minutos 16 mUI/min 180 minutos 20 mUI/min 210 minutos 24 mUI/min 240 minutos 28 mUI/min 270 minutos 32 mUI/min

20 mUI/min (dosis máxima de licencia) 32 mUI/min en estudios clínicos experimental

Sociedad Norma Oficial Mexicana para la atención de la mujer durante el embarazo, el parto y el puerperio, y del recién nacido. NOM007SSA22010

Preparación Inicio Incrementos Dosis tope 5.4.5 La inducción y conducción del trabajo de parto, así como la rotura artificial de las membranas, se realizarán según el criterio médico, previa información y autorización de la paciente, debiéndose aplicar el respectivo protocolo institucional, justificado por escrito, realizado por personal capacitado y bajo vigilancia.

Esquema de oxitocina para el segundo trimestre del embarazo La interrupción del embarazo en el segundo trimestre suele ser secundaria a situaciones incompatibles con la continuidad del embarazo, como óbito fetal, rotura prematura de membranas, anomalías genéticas u otras situaciones. Debido a la situación psicológica a la que la paciente se enfrenta en ese momento, se prefieren esquemas que impliquen una corta duración de administración, con elevada efectividad y pocos efectos secundarios. Se pueden emplear prostaglandinas solas o bien, de preferencia, aunadas a oxitocina. El siguiente esquema está recomendado para embarazos de menos de 24 semanas de gestación, y en caso de desconocerse la edad gestacional precisa, también se puede usar como indicador indirecto una altura del fondo uterino igual o menor de 24 cm. Para estos regímenes se debe emplear una solución mixta o bien salina y limitar los ingresos del paciente a menos de 3 000 ml o bien calcular un esquema con base en 40 ml/kg de peso ideal en 24 horas. El régimen estudiado comprende lo siguiente: 1. 50 UI de oxitocina en 500 ml de solución salina para tres horas (278 mU/min), más soluciones parenterales de mantenimiento para una hora después de la administración de la oxitocina y valorar la uresis de la paciente. 2. 100 UI de oxitocina en 500 ml de solución salina en tres horas (556 mU/min), más soluciones parenterales de mantenimiento para una hora después de la administración de la oxitocina y valorar la uresis de la paciente. 3. 150 UI de oxitocina en 500 ml de solución salina en tres horas (833 mU/min), más soluciones parenterales de mantenimiento para una hora después de la administración de la oxitocina y valorar la uresis de la paciente. 4. 200 UI en 500 ml de solución salina en tres horas (1 111 mU/min), más soluciones parenterales de mantenimiento para una hora después de la administración de la oxitocina y valorar la uresis de la paciente. 5. 250 UI en 500 ml de solución salina en tres horas (1 389 mU/min), más soluciones parenterales de mantenimiento para una hora después de la administración de la oxitocina y valorar la uresis de la paciente. 6. 300 UI en 500 ml de solución salina en tres horas (1 667 mU/min); si el parto no es inminente, cambiar a otro medicamento. Si la paciente tiene 4 cm de dilatación o más, se puede repetir este último paso. Se prefiere evitar en pacientes con cesárea clásica o corporal previa, así como tener cuidado con pacientes con cesáreas previas, por lo cual se debe proveer una vigilancia estrecha de la paciente.

Medicina basada en evidencias Manejo activo del trabajo de parto A pesar de que la literatura mundial refiere este manejo exclusivamente para mujeres primigestas, en México tiene amplia difusión y empleo. En estudios con nivel de evidencia Ia, IIa y IIb, el manejo activo del trabajo de parto no se ha relacionado con un incremento en la morbilidad o mortalidad maternas.13 El manejo activo del trabajo de parto ha probado disminuir la duración del mismo en pacientes primigestas, pero no disminuye el número de cesáreas en un metaanálisis con nivel de evidencia Ia (RR, 0.93; IC a 95% de 0.81.08).3 En un metaanálisis (nivel de evidencia Ia), la amniorrexis se asoció a reducción del trabajo de parto y disminución del uso de oxitocina (OR, 0.79; IC a 95% de 0.670.92).4 En un estudio con nivel de evidencia Ia se observó que en el grupo de pacientes en que se practicó la amniorrexis se presentó fiebre durante el trabajo de parto y corioamnionitis, a diferencia del grupo donde no se realizó esta maniobra.4,5 Se concluye que la amniotomía disminuye la duración del trabajo de parto y la cantidad de oxitocina necesaria para conducir el trabajo de parto, pero puede aumentar el riesgo de infección intraamniótica. Monitorización del trabajo de parto con uso de oxitocina En una revisión sistemática con nivel de evidencia Ia, se encontró que el grupo de neonatos bajo monitorización con registro cardiotocográfico presentó menos crisis convulsivas (RR, 0.51; IC a 95% de 0.320.82), pero ninguna diferencia en la calificación de Apgar, ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales, muertes neonatales o parálisis cerebral infantil. Sin embargo, también se encontró que existió un incremento de cesáreas (RR, 1.41; IC a 95% de 1.231.61) y de parto instrumentado (RR, 1.2; IC a 95% de 1.111.3).6 En estudios con nivel de evidencia Ia se comprobó que no existen diferencias entre la monitorización de la frecuencia cardiaca fetal intermitente con registro cardiotocográfico efectuada por una persona extra en tiempos específicos y que el médico o enfermera se encarguen solamente de la paciente.6 10 No hay estudios que indiquen cada cuánto tiempo se deben efectuar los intervalos para auscultar la frecuencia cardiaca fetal en ausencia de factores de riesgo. La norma del INPerIER marca que se debe auscultar cada 30 minutos en el primer periodo del trabajo de parto y cada 15 minutos en el segundo periodo en pacientes de bajo riesgo, así como cada 15 y 5 minutos, respectivamente en cada periodo, para las de alto riesgo (nivel de evidencia IV).11 Régimen de dosis baja o régimen de dosis alta de oxitocina En un metaanálisis con diversos artículos con nivel de evidencia IIa se encontró que los regímenes de dosis alta (que empiezan con 4 mU/min y efectúan incrementos de 4 mU/min) acortaron el primer periodo del trabajo de parto sin necesidad de aumentar la tasa de cesáreas o afectar los resultados perinatales.12 En un segundo metaanálisis se encontró que los regímenes de dosis alta de oxitocina van seguidos de una menor tasa de cesáreas y que acortan el trabajo de parto.13

Referencias 1. LópezZeno J. A., Peaceman A. M., Adashek J. A., Socol M. L. A controlled trial of a program for the active management of labor. N Engl J Med, 1992;326:450–454. [PubMed: 1732771] 2. Sadler L. C., Davison T., McCowan L. M. A randomised controlled trial and metaanalysis of active management of labour. BJOG, 2000;107:909–915. [PubMed: 10901564] 3. Cahill D. J., Boylan P. C., O’Herlihy C. Does oxytocin augmentation increase perinatal risk in primigravid labor? Am J Obstet Gynecol, 1992;166:847–850. [PubMed: 1550151] 4. Fraser W. D., Turcot L., Krauss I., BrissonCarrol G. Amniotomy for shortening spontaneous labour (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software. 5. Rouse D. J., McCullough C., Wren A. L., Owen J., Hauth J. C. Activephase labor arrest: a randomized trial of chorioamnion management. Obstet Gynecol, 1994;83:937–940. [PubMed: 8190435] 6. Thacker S. B., Stroup D., Chang M. Continuous electronic heart rate monitoring for fetal assessment during labor (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software. 7. Haverkamp A. D., Orleans M., Langendoerfer S., McFee J., Murphy J., Thompson H. E. A controlled trial of the differential effects of intrapartum fetal monitoring. Am J Obstet Gynecol, 1979;134:399–412. [PubMed: 453276] 8. Kelso I. M., Parsons R. J., Lawrence G. F., Arora S. S., Edmonds D. K., Cooke I. D. An assessment of continuous fetal heart rate monitoring in labor. A randomized trial. Am J Obstet Gynecol, 1978;131:526–532. [PubMed: 677195] 9. Wood C., Renou P., Oats J., Farrell E., Beischer N., Anderson I. A controlled trial of fetal heart rate monitoring in a lowrisk obstetric population. Am J Obstet Gynecol, 1981;141:527–534. [PubMed: 7294080] 10. MacDonald D., Grant A., SheridanPereira M., Boylan P., Chalmers I. The Dublin randomized controlled trial of intrapartum fetal heart rate monitoring. Am J Obstet Gynecol, 1985;152:524–539. [PubMed: 3893132] 11. Normas y procedimientos de ginecología y obstetricia, 2a. ed. Marketing y publicidad de México, 2003:178. 12. Zhang J., Branch D. W., Ramirez M. M., Laughon S. K., Reddy U., Hoffman M., et al. Oxytocin regimen for labor augmentation, labor progression, and perinatal outcomes. Obstet Gynecol, 2011;118(2):249–256. [PubMed: 21775839] 13. Wei S. Q., Luo Z. C., Qi H. P., Xu H., Fraser W. D. Highdose vs lowdose oxytocin for labor augmentation: a systematic review. Am J Obstet Gynecol, 2010t;203(4):296–304.

Lecturas recomendadas

Cahill D. J., Boylan P. C., O’Herlihy C. Does oxytocin augmentation increase perinatal risk in primigravid labor? Am J Obstet Gynecol, 1992;166:847–850. [PubMed: 1550151] Du Vigneaud V., Ressler C., Swan J. M., et al. The synthesis of an octapeptide amide with the hormonal activity of oxytocin. J Am Chem Soc, 1953;75:4879–4880. Hauth J. C., Hankins G. D., Gilstrap L. C. 3rd, Strickland D. M., Vance P. Uterine contraction pressures with oxytocin induction/augmentation. Obstet Gynecol, 1986;68:305–309. [PubMed: 3737050] LópezZeno J. A., Peaceman A. M., Adashek J. A., Socol M. L. A controlled trial of a program for the active management of labor. N Engl J Med, 1992;326:450–454. [PubMed: 1732771] O’Driscoll K., Foley M., MacDonald D. Active management of labor as an alternative to cesarean section for dystocia. Obstet Gynecol, 1984;63:485–490. [PubMed: 6700893] Rogers R., Gilson G. J., Miller A. C., Izquierdo L. E., Curet L. B., Qualls C. R. Active management of labor: does it make a difference? Am J Obstet Gynecol, 1997;177:599–605. [PubMed: 9322630] Sadler L. C., Davison T., McCowan L. M. A randomised controlled trial and metaanalysis of active management of labour. BJOG, 2000;107:909–915. [PubMed: 10901564] Satin A. J., Maberry M. C., Leveno K. J., Sherman M. L., Kline D. M. Chorioamnionitis: a harbinger of dystocia. Obstet Gynecol, 1992;79:913–915. [PubMed: 1579312] Seitchik J., Amico J. A., Castillo M. Oxytocin augmentation of dysfunctional labor. V. An alternative oxytocin regimen. Am J Obstet Gynecol, 1985;151:757–761. [PubMed: 3976787] Seitchik J., Amico J., Robinson A. G., et al. Oxytocin augmentation of dysfunctional labor. IV. Oxytocin pharmacokinetics. Am J Obstet Gynecol, 1984;150:225–228. [PubMed: 6486188] Theobald G. W., Graham A., Campbell J., et al. The use of posterior pituitary extract in physiological amounts in obstetrics. BMJ, 1948;2:123–125. [PubMed: 18871687] Copyright © 2017 McGrawHill Education. All rights reserved.


Capítulo 6: Monitoreo cardiotocográfico fetal intraparto May Milena Fierros Adame; Omar Felipe Dueñas García; Salvador Espino y Sosa

Introducción El propósito de este capítulo no es el de estudiar la amplia fisiología que explica los patrones de frecuencia cardiaca del feto, ni tampoco el de explicar la física de los mecanismos que participan en la maquinaria para estudiarla e interpretarla, sino el de proporcionar una orientación básica sobre esta útil herramienta y sobre la nomenclatura actual.

Antecedentes históricos Uno de los más grandes avances de la medicina en el tema de la monitorización fetal fue sin duda la invención del registro cardiotocográfico (cardio, corazón; toco, parto), y los parteaguas de la monitorización intraparto fueron el doctor Roberto Caldeyro Barcia y el doctor Hermógenes Álvarez, quienes muchas veces son excluidos de los textos de medicina sajona, pero cuyo legado persiste en el nombre de las unidades “Montevideo”, al que pocos médicos saben explicar. En 1947, ellos establecieron el primer sistema de monitorización de la presión amniótica intrauterina durante el trabajo de parto (es aquí donde crean las unidades Montevideo). En 1958 crearon las bases de los cardiotocógrafos modernos, que integran el monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal intraparto y la actividad uterina, y describieron las bases de la respuesta fetal a las contracciones uterinas enfocados en la prevención del daño neurológico intraparto. El monitoreo fetal invasivo fue creado por los médicos Orvan Hess y Edgard Hon, y después el doctor, Honrad Hammacher desarrolló una versión mejorada para el monitoreo antenatal de latido a latido para la empresa Hewlett Packard. A pesar de los grandes avances que han tenido la tecnología y la medicina, hasta este momento no se ha inventado otro método validado para el monitoreo fetal intraparto. Sin embargo, aunque el ginecoobstetra esté muy familiarizado y sea experto en la interpretación de los trazos, no debe olvidar su base fisiológica más elemental, que supone establecer el bienestar fetal con sólo auscultar el latido del feto. Sin embargo, es la herramienta más accesible y está fuera de discusión que cualquier ginecoobstetra debe contar con el entrenamiento adecuado para su interpretación.

Fisiología de la integración de la frecuencia cardiaca fetal El corazón fetal se forma de la fusión de dos tubos de mesodermo primitivo alrededor del día 22 posfecundación. Al principio, la fuente de excitación miocárdica es la despolarización de las fibras miocárdicas individuales; para el día 40 posfecundación, el nodo auriculoventricular controla la Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js frecuencia cardiaca fetal y para el día 55 el nodo sinusal asume el comando. Conforme continúa el desarrollo del sistema de conducción, el corazón es inervado por fibras de nervios autónomos,

simpáticos al inicio y más adelante parasimpáticos. La frecuencia cardiaca fetal se integra en el sistema nervioso central y recibe estímulos de diferentes sitios que se esquematizan en la figura 61. Figura 61.

Integración de la frecuencia cardiaca fetal. Image not available.

Diferencias de interpretación A lo largo de la historia y de acuerdo con diferentes escuelas (latinas, sajonas, europeas) se han propuesto los patrones de interpretación de los trazos, con algunas modificaciones de unos a otros, que sin embargo para efectos prácticos son muy semejantes. No obstante, debido a que la clasificación más moderna y validada por diversos estudios modernos y clásicos es la empleada por los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos (INS), es la que se emplea en este capítulo (figura 62). En abril de 2008, los INS y la Sociedad de Medicina Maternofetal de Estados Unidos propusieron una revisión de las definiciones empleadas para examinar y unificar las interpretaciones de los registros y realizar recomendaciones para las futuras investigaciones sobre esta materia. Resulta fundamental establecer una diferencia en cuanto a la interpretación de los registros cardiotocográficos como pruebas intraparto con los registros anteparto ya que los criterios de valoración son semejantes pero no idénticos. Figura 62.

Diferentes clasificaciones de la frecuencia cardiaca fetal. Image not available.

Técnica de monitorización fetal intraparto Se prefiere que la paciente se encuentre en posición de decúbito lateral izquierdo o en semiFowler, luego se realizan las maniobras de Leopold para localizar el sitio de auscultación de la FCF, donde se coloca y se fija el transductor de ultrasonido (previa aplicación de gel ultrasonográfico en la superficie de contacto con el abdomen materno), mientras que en el fondo uterino se coloca y fija el dinamómetro (sin gel) (véase la figura 63). El papel tococardiográfico consta de dos partes, una superior en la que se registra la FCF y viene graduada en latidos por minuto, y una inferior en la que se registran los cambios de tono uterino. En caso de registrarse los movimientos que siente la madre, éstos se dibujan como flechas verticales entre ambos segmentos del papel. Es posible regular la velocidad a la que corre el papel a 1 cm por minuto (lo más común) o bien a 3 cm por minuto. Figura 63.

Paciente en posición de semiFowler mientras se le realiza un monitoreo cardiotocográfico. Image not available.

Nomenclatura e interpretación Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js

Criterios de interpretación

Una descripción completa de un registro cardiotocográfico requiere una valoración cualitativa y cuantitativa de las contracciones uterinas, línea de base de la frecuencia cardiaca fetal (FCF), variabilidad, presencia de aceleraciones o desaceleraciones, así como cambios en los patrones del registro sobre unidades de tiempo (segundos, minutos). Terminología empleada por los Institutos Nacionales de Salud Contracciones uterinas. La forma de cuán número de contracciones uterinas se considera sobre 10 minutos y se promedia por 30 minutos. El número de contracciones debe ser de cinco o menos durante 10 minutos promediados en una ventana de 30 minutos. Se usa el término taquisistolia cuando existen más de cinco contracciones durante 10 minutos en una ventana de 30 minutos. El término hiperestimulación uterina o hipercontractilidad debe ser eliminado. Definición de los patrones de frecuencia cardiaca fetal Los términos básicos para la interpretación de un registro cardiotocográfico son definir la línea de base, la variabilidad, aceleración y desaceleración. La frecuencia cardiaca del feto depende directamente de la temperatura materna, oxemia, uso de medicamentos (como simpatomiméticos), entre tantos más, y todos ellos deben tenerse en cuenta durante la interpretación de los trazos. Línea de base. Es el promedio de la FCF redondeada en incrementos de cinco minutos por minuto, en un segmento de al menos 10 minutos, con exclusión de aceleraciones y desaceleraciones y periodos de variabilidad marcada (25 lat/min). La duración de la línea de base debe durar al menos dos minutos, no por fuerza contiguos; sin embargo, en algunos casos la variabilidad puede considerarse como indeterminada. La FCF “normal” va de 110 a 160 latidos por minuto. Toda aquella frecuencia menor de 110/min se considera bradicardia y si es de más de 160/min se considera taquicardia. Patrón sinusoidal. Es definido como un zigzagueo suave y ondulante, como lo dice su nombre, con una frecuencia de ciclo de tres a cinco por minuto y que persiste por 20 minutos o más. Variabilidad. Es definida como las fluctuaciones de la FCF con una amplitud irregular e inconstante. Estas fluctuaciones se cuantifican en forma visual como la amplitud del pico a través de una cuantificación de latidos por minuto (cuadro 61 y figura 64). Cuadro 61. Definición de variabilidad de la FCF. Tipo de patrón Frecuencia cardiaca Variabilidad nula (silente) Indetectable Variabilidad mínima

< 5 lat/min

Variabilidad moderada

6 a 25 lat/min

Variabilidad marcada

> 25 lat/min

FCF, frecuencia cardiaca fetal. Figura 64.

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La línea superior muestra el acmé o pico de la variabilidad, mientras que la inferior muestra el nadir de la misma. El espacio entre ambas representa el tipo de variabilidad de la FCF. Image not available. Aceleración. Se define como una elevación de la FCF aparente y abrupta por arriba de la línea de base, con un tiempo que va desde el inicio de la aceleración hasta el acmé de la misma en menos de 30 segundos. Los incrementos se cuantifican desde la línea de base más reciente y determinada. Los incrementos mínimos considerados para una aceleración van de 15 segundos por 15 latidos por minuto en fetos de más de 32 semanas a 10 segundos por 10 latidos por minuto en fetos con menos de esta edad gestacional (figura 65). Figura 65.

Se ilustra el aumento de la FCF de 15 segundos y al menos de 15 latidos por minuto sobre la línea de base. Image not available. Una aceleración prolongada. Es cuando existe una aceleración (elevación de la frecuencia cardiaca fetal sobre una línea de base que cumpla con los criterios) que dure más de dos minutos pero menos de 10. Si se prolonga más de 10 minutos se considera como un cambio de la línea de base. Aceleración prolongada. Se define como un aumento súbito de la FCF sobre la línea de base de al menos 15 latidos por minuto y de una duración mayor de dos minutos pero menor de 10. Desaceleraciones con patrones episódicos. Desaceleraciones que no se asocian con la contracción uterina. Desaceleraciones con patrones periódicos. Desaceleraciones asociadas con contracciones uterinas. Desaceleraciones. Son disminuciones de la frecuencia cardiaca fetal sobre la línea de base. Se clasifican como desaceleraciones tardías, tempranas y variables. Desaceleraciones recurrentes. Cuando más de 50% de las contracciones se acompañan de una desaceleración (figura 66). Figura 66.

Desaceleraciones recurrentes, donde más de 50% de las contracciones se acompaña de una desaceleración. Image not available. Desaceleraciones intermitentes. Cuando menos de 50% de las contracciones se acompañan de una desaceleración. Desaceleraciones tardías. Se definen como una disminución gradual y aparente de la FCF relacionada con la contracción uterina. La disminución de la FCF debe extenderse desde el inicio hasta el nadir de 30 segundos o más, así como ocurrir después de la contracción uterina (figura 67). Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js Figura 67.

Desaceleración tardía donde la desaceleración se inicia al final de la contracción, dura más de 30 segundos y menos de dos minutos desde su inicio hasta alcanzar el nadir. Image not available. Desaceleración temprana. Disminución de la línea de base de la FCF con una duración de 30 segundos o más desde el inicio de la desaceleración hasta su nadir. La disminución de la frecuencia cardiaca se asocia con el inicio de la contracción uterina y el nadir de la desaceleración concuerda con el acmé de la contracción (figura 68). Figura 68.

Se muestra una desaceleración temprana con una imagen “en espejo” en la que el acmé coincide con el nadir de la contracción y desaceleración, respectivamente. Entre el inicio de la desaceleración y su nadir existen al menos más de 30 segundos pero menos de dos minutos. Image not available. Desaceleración variable. Se define como una disminución abrupta de la FCF desde la línea de base de menos de 30 segundos de duración desde el inicio de la desaceleración hasta el nadir de la misma. Estas alteraciones de la FCF pueden estar o no vinculadas a contracciones uterinas (figura 6 9). Figura 69.

Desaceleración variable, donde la relación con la contracción es variable y entre el inicio de la desaceleración y su nadir existen menos de 15 segundos. Cabe mencionar que tanto al principio como al final de la desaceleración se observan los hombros o pequeñas elevaciones de la FCF sobre la basal. Image not available. Desaceleraciones prolongadas. Se definen como una disminución de la frecuencia cardiaca fetal por debajo de la línea de base de al menos 15 latidos por minuto y una duración de al menos dos minutos pero no más de 10 minutos.

Sistema de interpretación de los patrones de frecuencia cardiaca fetal La FCF es una respuesta dinámica que requiere una vigilancia sostenida ya que los patrones de la misma pueden cambiar con rapidez de una categoría a otra. Los patrones de FCF proveen información sobre el estado acidobásico fetal y el desarrollo de parálisis cerebral. Dos son los hallazgos fidedignos de ausencia de acidemia: 1. Presencia de aceleraciones espontáneas o estimuladas (estimulación del cuero cabelludo). 2. Variabilidad moderada de la FCF. Cabe mencionar que, a pesar de la ausencia de aceleraciones, la presencia de variabilidad mínima o ausente no predice de manera satisfactoria la existencia de hipoxemia o de acidosis metabólica fetal. Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js La presencia de variabilidad marcada, antes denominada saltatoria, aún carece de un significado

claro. Es así que, en el año 2008, los INS de Estados Unidos trataron de simplificar la clasificación para la interpretación de los trazos en un sistema de tres categorías, que se describe a continuación. Categoría I Trazos normales (tranquilizadores), los cuales predicen con fuerza un estado acidobásico normal al momento de observarlos y pueden seguirse de forma rutinaria sin ninguna acción específica. Los criterios para esta categoría son: Línea de base de 110 a 160 latidos por minuto. Variabilidad moderada. Ausencia de desaceleraciones tardías o variables. Las desaceleraciones tempranas pueden o no estar presentes. Categoría II Trazos intermedios, que si bien no son predictivos de un estado acidobásico anormal, no pueden clasificarse como de categoría I o III y requieren valoración, vigilancia y revaloración continuas. No es infrecuente encontrar estos trazos e incluyen los siguientes criterios: Línea de base. Taquicardia. Bradicardia no acompañada de ausencia de variabilidad en la línea de base. Variabilidad de la frecuencia cardiaca en la línea de base. Variabilidad mínima. Ausencia de variabilidad sin desaceleraciones recurrentes. Variabilidad marcada. Ausencia de aceleraciones inducidas después de una estimulación fetal (estimulación del cuero cabelludo, estimulación vibroacústica, toma directa de sangre de cuero cabelludo fetal o estimulación con luz halógena transabdominal). Desaceleraciones periódicas o episódicas. Desaceleraciones variables recurrentes acompañadas de variabilidad mínima o moderada en la línea de base. Desaceleración prolongada (> 2 min y < 10 min). Desaceleraciones tardías recurrentes con moderada variabilidad en la línea de base. Desaceleraciones variables con otras características, como recuperación lenta de los “hombros” de la línea de base. Categoría III Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js

Trazos anormales (no tranquilizadores), los cuales son predictivos de un estado fetal del equilibrio acidobásico anormal en el momento de la observación, requieren pronta evaluación y el inicio expedito de alguna maniobra encaminada a resolver el patrón anormal de la frecuencia cardiaca fetal como el proveer oxígeno a la madre, cambios en la posición de la madre, descontinuar la estimulación del trabajo de parto, tratamiento de la hipotensión materna o esfuerzos adicionales. Estos trazos incluyen: Ausencia de variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal con cualesquiera de las siguientes: Desaceleraciones tardías recurrentes. Desaceleraciones variables recurrentes. Bradicardia. Patrón sinusoidal. Los términos “reactivo” y “no reactivo” no se emplean para los monitoreos intraparto, y los términos “prueba positiva” o “negativa” no se emplean de acuerdo con la nomenclatura de los INS. Al momento de valorar cada trazo también es de suma importancia tener en consideración la edad gestacional, así como las condiciones maternas (enfermedades, medicamentos, temperatura) u otras situaciones maternofetales (preeclampsia, restricción del crecimiento intrauterino, etc.). Es así que, por contexto fisiológico, las aceleraciones y la variabilidad son datos de bienestar fetal (feto no hipoxémico o acidótico). Por el contrario, las desaceleraciones cortas reflejan una disminución de la tensión de oxígeno del feto y las desaceleraciones repetidas y prolongadas suelen reflejar el desarrollo de acidosis metabólica e hipotensión. La FCF elevada o la pérdida de la variabilidad en la línea de base son signos adicionales de descompensación fetal. Manejo de patrones de FCF no tranquilizadores 1. Determinar la causa de la alteración (hipotensión materna, desprendimiento de placenta, medicamentos, condición materna, taquisistolia). 2. Cambio de la posición materna (puede movilizar un cordón atrapado). 3. Administrar 10 litros de oxígeno por minuto para mejorar la oxigenación fetal. 4. Bolo de solución cristaloide (Ringer lactato o solución salina). 5. Disminuir o detener la administración de oxitocina. 6. Usar 0.25 mg subcutáneos (SC) de terbutalina u orciprenalina. 7. Amnioinfusión en casos de desaceleraciones variables repetitivas, siempre y cuando se haya valorado el caso.

Medicina basada en evidencias En una revisión sistemática con nivel de evidencia Ia se encontró que el uso de la auscultación de la FCF de forma continua o intermitente no ha disminuido la prevalencia de parálisis cerebral (RR 1.74, con un IC a 95% de 0.973.1). En la misma revisión se encontró que tampoco existe una disminución del riesgo de muerte perinatal (RR 0.85, con IC a 95% de 0.591.23). El uso de auscultación continua Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js de la FCF mostró reducción en la presencia de convulsiones neonatales (RR 0.50, IC a 95% de 0.31

0.80).1 La auscultación continua de la FCF incrementa en dos veces el riesgo de cesárea debido a un patrón de FCF no tranquilizador (RR 2.37, IC a 95% de 1.883.). En un estudio con nivel de evidencia IIb, se encontró que 99.8% de los trazos no tranquilizadores no se vinculan con parálisis cerebral.2 La determinación del pH del cuero cabelludo ha demostrado tener poca sensibilidad y bajo valor predictivo con un pH arterial < 7.3

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Capítulo 7: Curvas de trabajo de parto y uso del partograma Omar Felipe Dueñas García; Jesús Jorge Beltrán Montoya

Introducción Importancia de las curvas del trabajo de parto y del uso del partograma Desafortunadamente, pese a los distintos recursos desarrollados por la ciencia médica a través de los años, persisten numerosos fenómenos del trabajo de parto que la tecnología no puede explicar, por lo que la clínica es fundamental para discernir entre lo normal y lo anormal. Gracias al análisis realizado por Friedman en la década de los años 50 del siglo pasado, se efectuaron distintas divisiones del trabajo de parto, y se analizaron y realizaron intervenciones oportunas en el desarrollo del mismo. Se ha estimado que en países en vías de desarrollo ocurren poco más de 250 000 muertes maternas al año debido a complicaciones prevenibles que se producen durante el trabajo de parto, como la desproporción cefalopélvica, que se traduce en partos obstruidos, roturas maternas por anillos de contracción, o bien secuelas graves como asfixia, daño cerebral, o hemorragia intraventricular en recién nacidos. La Organización Mundial de la Salud ha estimado que los trastornos por paro o reducción de las contracciones en el trabajo de parto representan 8% mundial como causa de defunciones. Es por ello que el Banco Mundial de la Salud, la Norma Oficial Mexicana y otros organismos internacionales propusieron el uso del partograma como una medida capaz de reducir en 50% las muertes maternas durante la década de los años 90. Representa una estrategia eficaz, simple de utilizar y un documento médico legal en México, que es indispensable usar en cualquier paciente que se encuentre en trabajo de parto. De acuerdo con la Norma Oficial Mexicana (NOM 007SSA21993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio), en el punto 5.4.1.1 se establece: “A toda mujer que ingrese para atención obstétrica se le elaborará, en su caso, el expediente clínico, la historia clínica, así como el partograma”.

Evolución histórica del partograma Curva de Friedman Antes de Emmanuel Friedman no se había realizado ningún modelo exhaustivo de la evolución del trabajo de parto. Fue así que en 1954 él estableció el concepto de análisis gráfico del trabajo de parto. En esta primera publicación, Friedman realizó estas conjeturas al examinar a 100 mujeres que iniciaron el trabajo de parto a término en una institución durante un periodo indefinido. La mayor parte de la muestra fue admitida con desarrollo de trabajo de parto espontáneo y nacimientos vaginales, con empleo de inducción y conducción del trabajo de parto en cuatro y 15 casos, respectivamente. Sólo se practicó una cesárea durante el estudio. Las pacientes recibieron como analgesia mederol y

no se empleó ningún otro tipo de analgesia o bloqueo regional. Las modificaciones cervicales fueron obtenidas mediante exploración rectal “frecuente” y sólo se recurrió a las exploraciones vaginales cuando existía duda de los hallazgos rectales (se prefirieron las exploraciones rectales a las vaginales para no aumentar el riesgo de infección intraamniótica). Estas exploraciones fueron realizadas de forma preferente por un solo médico cada una o dos horas, de acuerdo con el progreso del trabajo de parto y durante el pico de la contracción. Friedman encontró que, al graficar la dilatación en centímetros y compararla con el tiempo, el trabajo de parto normal desarrolla una curva de dilatación sigmoidea y de descenso hiperbólico. Sin embargo, aunque el método exacto de cómo sintetizó esta información no fue descrito, le valió para establecer que el trabajo de parto se caracteriza por cuatro fases: la latente, la de aceleración, la de pendiente máxima y la de desaceleración, las tres primeras comprendidas en el primer periodo del trabajo de parto y la última correspondiente al periodo expulsivo. En su segunda publicación, en 1955, Friedman continuó con su estudio de 1954, pero con un análisis retrospectivo de 500 primíparas a término donde concluyó que el primer periodo del trabajo de parto duraba de 4.9 a 8.6 horas en promedio, el periodo expulsivo 0.95 horas en promedio y que la curva de dilatación era de 1.2 a 3 cm/h. La fase latente se consideró de hasta 20.6 horas. En 1956 realizó un estudio semejante, pero esta vez empleando a mujeres multíparas, donde encontró que la duración promedio del primer periodo del trabajo de parto es de 2.2 a 5.3 horas, así como de 0.29 horas la duración media del periodo expulsivo y de 1.5 a 5.7 cm/h la curva de dilatación promedio (los valores propuestos y vigentes hasta el momento se ilustran en el cuadro 71). Posteriormente, en 1969, Friedman y Kroll emplearon este análisis gráfico con el uso de las primeras computadoras con el fin de proyectar resultados y construir una curva más exacta para calcular pronósticos y corroborar sus hallazgos de trabajos previos. Fue así que con una muestra de 10 293 pacientes logrados por el “Proyecto Colaborativo Perinatal” se encontró consistencia entre las observaciones y gráficas realizadas por Friedman en sus primeros trabajos y los cálculos realizados por la computadora (cuadro 71). Cuadro 71. Límites del progreso normal durante el trabajo de parto propuestos por Friedman. Fase Paciente nulípara Pendiente de dilatación 1.2 cm/hora 5 cm/hora Pendiente de descenso 1 cm/hora 5 cm/hora Fase de desaceleración 3 horas Fase latente 20 horas

Paciente multípara 1.5 cm/hora 10 cm/hora 2 cm/hora 10 cm/hora 1 hora 14 horas

Otros autores En 1972, Philpott y Castle propusieron líneas de alerta y acción para el trabajo de parto en su fase activa, dirigidas a regiones remotas del África subsahariana. La línea de alerta se traza desde el momento de ingreso hasta la dilatación cervical completa nueve horas después. La línea de acción es paralela pero con cuatro horas de diferencia. Si la línea curva cruza la línea de alerta indica a la comadrona que existe probabilidad de un trabajo de parto anormal y por tanto debe avisar a un médico. En 1984, De Ross y Hayashi recomendaron gráficos con tres líneas: la del trabajo de parto mínimo, la de alerta y la de acción, paralelas entre sí y con dos horas de diferencia cada una. Si el trabajo de parto sigue la línea de trabajo de parto mínimo, se permite la evolución del parto; si cruza la línea de alerta, ha de valorarse la utilidad del trabajo de parto, el potencial de desproporción cefalopélvica y por tanto contactar a un médico obstetra y revalorar la vía de resolución obstétrica o el empleo de oxitocina.

En 1998, Schwarcz, Díaz y Nieto, con base en las curvas de alerta desarrolladas por el CLAP OPS/OMS, describieron un partograma propio para vigilancia del trabajo de parto. En su percentil 10, las curvas de alerta consideran la evolución de la dilatación cervical para diferentes afecciones maternas y obstétricas. Entre 1988 y 1991, en el centro universitario Karachi de Paquistán, Khan y Risvi utilizaron un modelo de partograma como predictor de dehiscencia de cicatriz uterina en pacientes con antecedentes de cesárea segmentaria transversal. En este caso, se incluyeron cinco zonas de tiempo: A (área a la izquierda de la línea de alerta); B (de 0 a 1 h después de la línea de alerta); C (de 1 a 2 h después de la línea de alerta); D (de 2 a 3 h después de la línea de alerta); E y F (más de 3 h después de la línea de alerta). Para los lapsos hasta dos horas después de la línea de alerta y más de dos horas de la línea de alerta (zonas D y F), se estableció que de dos a tres horas después que la línea de alerta era cruzada se detectaba una dehiscencia de cicatriz uterina con una sensibilidad de 71 a 43% y especificidad de 78 a 96 por ciento. En 1993, en un estudio multicéntrico en gestantes brasileñas que comprendió a 1 382 pacientes, Ferrás descartó modificaciones en los estudios anteriormente publicados por Friedman para la población de su país. En 1994, en Holanda, en un estudio que empleó ultrasonido para valorar dilatación cervical y trabajo miometrial en pacientes multíparas y nulíparas, tanto en pacientes con inductoconducción con oxitocina y parto espontáneo, Van Dessel estableció que la velocidad de dilatación cervical y la dinámica miometrial eran menores en las multíparas. En 1994, en Ginebra, la Organización Mundial de Salud (OMS) desarrolló un modelo que tomó como base todos los trabajos publicados sobre curvas de trabajo de parto y partogramas, para seleccionarlos y obtener las mejores características de cada uno y luego simplificarlos. En estas guías se concluye que la fase activa del trabajo de parto inicia con 3 cm de dilatación y que la fase latente no debe durar más de ocho horas, del mismo modo que la dilatación cervical en fase activa no debe ser menor de 1 cm/h. Tras establecer esto, se da un umbral de hasta cuatro horas para realizar una intervención a fin de evitar resultados perinatales adversos. La línea de alerta se dibuja a partir de los 3 cm y después de las ocho horas del periodo de latencia, mientras que la línea de acción se dibuja cuatro horas después. En la zona de la derecha de la línea de alerta se acentúa la vigilancia y sobre la línea de acción se sitúa el espacio para la toma de decisiones (figura 71; véase también la figura 72). Figura 71.

Partograma propuesto por la Organización Mundial de la Salud. Image not available. Figura 72.

Partograma empleado en el Instituto Nacional de Perinatología. Image not available.

Descripción del partograma y curvas de trabajo de parto Concepto

Partograma es el registro gráfico de la evolución del trabajo de parto tomando en cuenta la dilatación cervical y la altura de la presentación en función del tiempo. Objetivos del partograma 1. Proveer una herramienta adecuada que sea de un lenguaje universal y fácil de entender por todo el personal de salud para el diagnóstico oportuno de las alteraciones del trabajo de parto y así disminuir la morbimortalidad perinatal. 2. Proveer un documento médico legal para el registro de las intervenciones a toda paciente durante el trabajo de parto. 3. Disminuir el número de cesáreas. 4. Prevenir o diagnosticar las anormalidades del trabajo de parto. Ventajas del partograma 1. Constituye un sistema de alerta de las alteraciones del curso del trabajo de parto. 2. Garantiza un seguimiento adecuado de la paciente durante el trabajo de parto. 3. Es un documento médico legal que forma parte del expediente clínico. 4. Evita la prolongación del trabajo de parto y las consecuencias que de ello derivan. 5. Es un instrumento válido para disminuir el número de partos operatorios y cesáreas. 6. Facilita el archivo y procesamiento de los datos. 7. Constituye un lenguaje universal para el seguimiento y registro del trabajo de parto. 8. Es económico y fácil de realizar. 9. Es capaz de predecir hechos como la desproporción cefalopélvica y la rotura uterina. El trabajo de Friedman marcó un punto crítico con respecto a los métodos previos que analizaban el trabajo de parto en cuanto a su duración o número de contracciones durante el mismo. Esto permitió un método objetivo para el análisis del trabajo de parto. Estas curvas son tan sólo descriptivas, no identifican por sí solas la anormalidad del trabajo de parto, pero son una herramienta útil para sentar juicios clínicos. Friedman decidió plasmar sus curvas mediante una planilla octogonal simple, la cual marca la dilatación en centímetros desde 0 hasta 10 en el eje de la “Y”. También establece la altura de la presentación expresada en centímetros y números negativos de acuerdo con las escuelas sajonas, en las que 0 corresponde a las espinas ciáticas, o bien de acuerdo con la escuela latina empleando los planos de Hodge. En el eje de la “X” se expresa el tiempo en horas. Otra información que no se integra para realizar la gráfica, pero que es indispensable conocer y precisar en el momento que ocurre, es la siguiente: Rotura de membranas o especificar si la paciente la presentó antes de ingresar a labor. Fármacos (oxitocina, terbutalina, lidocaína, etcétera). Analgesia (tipo de analgesia, hora de inicio, medicamentos, dosis y número de éstas).

Situación. Presentación. Variedad de posición. Pelvimetría. Balance de líquidos (líquidos infundidos, orina, pérdidas insensibles, etcétera).

Trabajo de parto normal Significado de las curvas del trabajo de parto Como ya se mencionó, la relación que guarda la dilatación del cérvix y el tiempo en que sucede durante el trabajo de parto se representa mediante una curva de tipo sigmoideo. La parte inicial de la curva se denomina fase latente, se extiende desde el inicio del trabajo de parto (1 cm de dilatación) hasta cuando se producen contracciones uterinas regulares que coinciden con la inflexión ascendente de la curva. En este momento se establece la fase activa, que por lo regular coincide con una dilatación de 3 a 5 cm. Esta fase inicia con otra subfase que se denomina fase de aceleración y que por lo general, en el transcurso de una hora, se hace lineal y muy rápida para alcanzar la subfase de pendiente máxima. Al final, la dilatación cervical disminuye y se entra en una etapa que se conoce como fase de desaceleración. Algunos autores explican esta disminución en la velocidad de dilatación cervical como consecuencia de que la dilatación lateral se torna cefálica por el movimiento que hace el cérvix alrededor de la cabeza fetal y esta situación no es cuantificable como dilatación cervical. Una vez que se logra la dilatación cervical completa inicia la fase del descenso (aunque éste puede iniciarse desde antes de completarse la dilatación cervical máxima); esta fase se conoce como fase latente del descenso y casi no ocurren cambios o modificaciones hasta llegar al segundo periodo del trabajo de parto, cuando inicia la fase de aceleración del descenso, una fase donde el descenso se hace lineal hasta llegar al piso de la pelvis. Por lo general, esta curva que describe el descenso es una imagen en espejo de la dilatación cervical, aunque muchos autores la describen como hiperbólica debido a una disminución de la velocidad terminal del descenso cuando la cabeza fetal afronta la gran resistencia que representa el piso pélvico. Actividad uterina “normal” De acuerdo con el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia, en su boletín práctico se define que las contracciones uterinas normales y útiles para causar modificaciones cervicales son aquellas que ocurren con una frecuencia de al menos tres en 10 minutos, con una intensidad de 25 mmHg por arriba de la basal, una variabilidad de 25 a 75 mmHg, y cada 2 a 4.5 minutos en un periodo de 10 minutos, con una intensidad de 95 a 395 unidades Montevideo (1 U Montevideo = pico de contracción en mmHg por el número de contracciones en 10 minutos). De forma práctica, lo anterior es semejante a cinco contracciones en 10 minutos. Cabe mencionar que no se habla de la duración de cada contracción, y que tan sólo se aclara que es anormal que duren más de dos minutos. Por ello, cuando se haga referencia a detención o trastornos por detención del trabajo de parto, al menos se deben tener estos criterios de actividad uterina regular. No es válido etiquetar a pacientes con algún tipo de trastorno sin que cumplan al menos estos criterios. Trabajo de parto anormal

El trabajo de parto anormal es difícil de definir; los obstetras han empleado términos para referirse a los trastornos que acompañan al trabajo de parto anormal imposibles de definir, pero que forman parte del saber del obstetra y que no deben emplearse por la falta de precisión de los mismos; entre ellos se hallan “falta de progreso del trabajo de parto”, “inercia uterina”, etc. Es así que se prefiere emplear términos más precisos como los que se usan en la literatura mundial: Trastornos por fracaso (queda inhibido el inicio de la dilatación o descenso activo). Trastornos por prolongación (el progreso lineal es demasiado lento). Trastornos por detención (cese de la dilatación o descenso). Trabajo de parto precipitado (cuando la velocidad del descenso y la dilatación se encuentran por arriba del percentil 95). A su vez, la aplicación de estos términos depende de la fase del trabajo de parto. Los tipos de patrones y criterios diagnósticos que se basan en los estudios clásicos de Friedman se enumeran en el cuadro 72.

Cuadro 72. Diagnóstico e intervención en el trabajo de parto anormal. Tipo de patrón Trastornos por fracaso Fase latente prolongada

Criterio diagnóstico

Multíparas

Fase latente ≥ 14 horas

Nulíparas

Fase latente ≥ 20 horas

Fracaso del descenso El descenso no ha comenzado cuando existe dilatación completa Trastornos por paro Paro por dilatación Paro del descenso

Intervención Oxitocina Descartar DCP Cesárea Cesárea

Oxitocina

Falta de progresión de la fase activa ≥ 1 hora

Amniorrexis

Cesárea

Descartar DCP

Falta de descenso ≥ 1 hora Trastornos por prolongación

Dilatación de fase activa prolongada

Pendiente de dilatación máxima ≤ 1.5 cm/hora

Multíparas

Pendiente de dilatación máxima ≤ 1.2 cm/hora

Nulíparas Descenso prolongado Multíparas Nulíparas

Pendiente de descenso máximo ≤ 2 cm/hora Pendiente de descenso máxima ≤ 1 cm/hora

Oxitocina Amniorrexis Descartar DCP Cesárea Cesárea Valorar parto instrumentado

Tipo de patrón

Criterio diagnóstico

Intervención

Trabajo de parto precipitado

Dilatación precipitada Pendiente de dilatación máxima ≥ 10 cm/hora Multíparas Pendiente de dilatación máxima ≥ 8 cm/hora Nulíparas Descenso precipitado Multíparas

Nulíparas

Pendiente de descenso máxima ≥ 10 cm/hora

Bloqueo peridural Agonistas B2 (terbutalina u orciprenalina) Sólo vigilancia de frecuencia cardiaca fetal

Pendiente de descenso máximo ≥ 8 cm/hora Fase latente La duración de esta fase es directamente proporcional al grado de madurez cervical. Sin embargo, la maduración guarda estrecha relación con las contracciones uterinas, así como con los múltiples mediadores bioquímicos que promueven la madurez cervical. Durante esta parte del trabajo de parto, muchas mujeres experimentan diversos tipos de contracciones uterinas, que van desde las casi imperceptibles hasta las sumamente dolorosas, aunque lo usual es que guarde relación con el tiempo transcurrido desde el establecimiento del trabajo de parto. Los límites iniciales de la fase latente son poco precisos, aunque se propugna la presencia de 1 cm de dilatación mínima para catalogar a una paciente en esta fase; no obstante, son excepciones habituales las pacientes con incompetencia istmicocervical o incluso las multíparas. Así también, para los límites entre la fase latente y la activa se ha propugnado una cifra; la OMS propuso 3 cm y otros autores 5 cm para evitar cualquier duda. Sin embargo, la tendencia actual es que la fase activa se alcanza cuando existen contracciones uterinas regulares, independientemente de la dilatación cervical, aunque ésta coincida con los 3 a 5 cm de dilatación. Para cualquier tipo de trastorno que se presente en esta fase, siempre se debe descartar una desproporción cefalopélvica, falso trabajo de parto, así como otros medicamentos que pudieran interferir con la dilatación. Si se descarta la desproporción cefalopélvica, el uso de oxitocina intravenosa está justificado si no existe otra contraindicación o indicación de nacimiento vía cesárea. Fase activa Es en esta fase donde mayor utilidad tiene el análisis gráfico de las curvas del trabajo de parto. Los trastornos que se presentan en esta fase son el alargamiento temporal o bien el cese de la dilatación y descenso de la presentación. De forma clásica, se ha definido que en la fase activa existe detención de la dilatación cervical cuando la misma se extiende por dos horas o más e incluso hay autores que postulan una sola hora. El otro requisito es que la detención se suscite en presencia de una actividad uterina razonablemente efectiva como la ya citada. También se debe mencionar que el diagnóstico de trastorno por detención o alargamiento con estos criterios se aplica a pacientes sin bloqueo peridural ni uso rutinario de oxitocina (manejo activo del trabajo de parto), circunstancias

donde se supone que la dilatación debe avanzar de forma más rápida. En la actualidad se ha postulado que esta fase puede prolongarse hasta por cuatro horas, siempre y cuando no exista riesgo de pérdida del bienestar fetal, y en estos casos estaría indicado emplear oxitocina intravenosa para regularizar las contracciones uterinas o bien revalorar la pelvis y si es necesario el nacimiento por cesárea. En aquellas pacientes que se encuentran en manejo activo del trabajo de parto, también puede ser aplicable esta recomendación, aunque se debe comprobar que al menos tengan 200 unidades Montevideo para considerar que la aplicación de la oxitocina ha sido adecuada. A pesar de no ser un estándar de oro, resulta muy útil interpretar en las gráficas del partograma que los trastornos por detención difieren de los trastornos por prolongación en que la desproporción cefalopélvica es más común en la primera, y de allí la importancia de una valoración exhaustiva en estas pacientes cuando se presente alguna alteración de este tipo. Segundo periodo del trabajo de parto También el descenso de la presentación fetal puede transcurrir con tres tipos de anormalidades principales: 1. Trastornos por descenso prolongado (aumento del tiempo de descenso). 2. Detención del descenso. 3. Fracaso del descenso (de manera habitual se diagnostica como descenso nulo cuando se alcanza la dilatación cervical completa). En general, el uso de oxitocina es poco benéfico en estos casos, por lo cual se debe actuar con cautela en la toma de decisiones, ya que en una etapa tan adelantada del trabajo de parto la reserva fetoplacentaria está muy limitada y por tanto el uso de uterotónicos puede ser más perjudicial que benéfico y la necesidad de interrumpir a corto plazo el embarazo es imperiosa. Curva de Friedman Cabe mencionar que estos trabajos originales difieren de los manejos actuales ya que Friedman estableció estas curvas en pacientes en las que empleaba meperidina como analgesia y no bloqueo regional, así como tampoco recurría al uso de uterotónicos (en específico, oxitocina). La excepción a este punto se producía cuando la paciente presentaba una fase latente prolongada.

Curva de trabajo de parto en la actualidad Desde la década de 1950 a nuestros días han cambiado muchos puntos de vista tanto en el manejo de las pacientes como en la forma de procesar la estadística. Un ejemplo es el porcentaje de pacientes que en el estudio original de Friedman requirió cesárea, que fue mínimo si se lo compara con el número de cesáreas realizadas en nuestros días. También cabe mencionar que las mujeres que acuden a la sala de trabajo de parto o de labor suelen encontrarse en diferentes fases del periodo de trabajo de parto y pueden llegar en la fase latente pero no en su inicio como tal, motivo por el cual es difícil computar estos hechos. Otro punto importante es el manejo activo del trabajo de parto, donde sobre todo el uso de la oxitocina tiene una repercusión importante en la dilatación cervical y resulta en extremo difícil ajustar los parámetros de los estudios originales a éstos. Incluso hay autores convencidos de que las curvas del trabajo de parto no son comparables ni aplicables, pero consideran útil el partograma como registro de exploraciones y progresión del trabajo de parto. A lo largo de la historia, muchos autores trataron de encontrar diferencias étnicas en cuanto a la duración y curvas del trabajo de parto, pero en realidad existen pocas diferencias. Lo que sí es importante destacar es que estos estudios demostraron de manera definitiva que cada mujer tiene su

propio patrón de progresión del trabajo de parto. En los estudios más recientes se han encontrado aspectos importantes a los que aún les faltan más estudios y mayor número de pacientes para que este tipo de recomendaciones pueda extenderse. El aspecto más importante que se ha reconocido es que las mujeres actuales tienen curvas de trabajo de parto más “lentas” que las del estudio de Friedman, y para explicarse este punto se ha postulado que el tamaño y peso fetales han aumentado considerablemente, lo cual provoca que la velocidad de dilatación y descenso sean mayores. Esta discrepancia puede apoyarse también en que en los estudios actuales la estación de la presentación se encuentra más alta que en la serie de Friedman. También se ha encontrado que la fase de desaceleración no suele observarse o está ausente. Para finalizar, en la parte metodológica también existe un vacío, ya que el patrón descrito por Friedman es la síntesis de 500 tablas individuales de las pacientes que él estudió, pero del que nunca especificó la metodología usada, motivo por el cual la reproducción del mismo con las curvas de las pacientes actuales es imposible de realizar. Las definiciones propuestas por Friedman de trastornos por detención o por prolongación se basaron en el percentil 95 de las cohortes estudiadas. A ello se debe la radical importancia que tiene establecer nuevos parámetros de acuerdo con los manejos y la población actual, ya que si bien faltan más estudios para consolidar estas hipótesis, si esto fuera cierto se estarían tomando decisiones equivocadas al basarlas en estudios inadecuados para la época actual. Intervenciones por parte de los Institutos Nacionales de Salud, la Sociedad de Medicina Maternofetal y el Colegio de Ginecólogos y Obstetras para prevenir la primera cesárea En un intento por reducir el número de primeras cesáreas, en un taller, los Institutos Nacionales de Salud, el Colegio de Ginecología y Obstetricia, así como la Sociedad de Medicina Maternofetal (todas estas instituciones de Estados Unidos) revisaron los criterios de progresión del trabajo de parto, en el que concluyeron como criterios de detención del trabajo de parto una dilatación de 6 cm o mayor con membranas rotas y contracciones adecuadas (200 unidades Montevideo) durante al menos cuatro horas o bien seis horas sin contracciones adecuadas. En cuanto a la segunda fase del trabajo de parto, sugirieron que en caso de pacientes primigrávidas la detención del descenso puede considerarse a partir de cuatro horas con analgesia epidural o tres horas sin ésta, mientras que en pacientes multíparas puede considerarse a las tres y dos horas, respectivamente, con o sin analgesia epidural. Conclusiones de la interpretación de las curvas de trabajo de parto Las curvas proporcionan información pronóstica importante que ayuda a predecir qué sucederá en etapas más tardías del trabajo de parto, en cuanto al progreso adicional o necesidad de realizar alguna otra intervención como un parto operatorio o cesárea. El uso y archivo de los partogramas y curvas del trabajo de parto tienen importancia fundamental en la práctica obstétrica, ya que no sólo son una herramienta sumamente útil al obstetra, sino que constituyen un documento médico legal y parte del expediente médico de toda paciente en labor. A pesar de poco más de medio siglo de experiencia con el uso de curvas del trabajo de parto, aún quedan muchas dudas por esclarecer y es imperioso realizar estudios nuevos y más numerosos sobre este proceso natural, ya que muchos de los estudios actuales muestran que tal vez se están tomando decisiones con base en estudios que ya no son útiles para el tipo de población actual.

Medicina basada en evidencias Duración del trabajo de parto e índice de masa corporal En un estudio de 612 pacientes con nivel de evidencia IIb se encontró que las mujeres nulíparas con embarazo único y a término con un índice de masa corporal (IMC) de 26.1 a 29 kg/m2 y aquéllas de más de 30 tuvieron diferencias en cuanto a la duración media de la dilatación cervical de 4 a 10 cm

en total, comparadas con las mujeres con un IMC de 19.8 a 26 kg/m2 (7.5, 7.9 y 6.2 h en promedio, respectivamente).1 Revaloración de la curva de Friedman En un estudio con nivel de evidencia IIb en 1 329 mujeres nulíparas con embarazo a término y feto único con el objetivo de reevaluar la curva propuesta por Friedman, se encontró que la transición de la fase latente a la activa ocurre de manera más gradual que lo descrito por Friedman. Además, no se encontró fase de desaceleración. Asimismo, se reconoció que es poco común que antes de alcanzar 7 cm la dilatación no sea tan rápida como lo descrito por Friedman. También se encontró que el tamaño del feto influyó en la duración de la fase activa y del segundo periodo del trabajo de parto.2 El mismo autor publicó en 2010 un estudio donde encontró que la dilatación cervical de 1 cm o más por hora no se alcanza hasta los 5 o 6 cm de dilatación en primigrávidas, así como la fase de desaceleración.3 Uso del partograma En una revisión sistemática que incluyó 7 706 pacientes, se valoró el uso del partograma contra el de no partograma en dos estudios. Se encontró que existieron diferencias en cuanto a la tasa de cesárea (RR de 0.64, con un IC a 95% de 0.241.7), que no hubo cambios en el parto instrumental (RR de 1, con un IC a 95% de 0.851.17), y puntuaciones de Apgar menores de 7 al minuto 3 (RR de 0.77, con un IC a 95% de 0.292.06). Al comparar los partogramas modificados (sin fase latente) con los partogramas compuestos (con fase latente) se encontró una menor tasa de cesárea en el grupo de los partogramas modificados (RR de 2.45, con un IC a 95% de 1.723.5).4

Referencias 1. Vahratian A., Zhang J., Troendle J. F., Savitz D. A., SiegaRiz A. M. Maternal prepregnancy overweight and obesity and the pattern of labor progression in term nulliparous women. Obstet Gynecol, 2004;104:943–951. [PubMed: 15516383] 2. Zhang J., Troendle F., Yancey M. Reassessing the labor curve in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol, 2002;187:824–828. [PubMed: 12388957] 3. Zhang J., Landy H. J., Branch D. W., Burkman R., Haberman S., Gregory K. D., et al. Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes. Obstet Gynecol, 2010;116(6):1281. [PubMed: 21099592] 4. Lavender T., Hart A., Smyth R. M. D. Effect of partogram use on outcomes for women in spontaneous labour at term. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 8. Art No CD005461. DOI: 10.1002/14651858.CD005461.pub3.

Lecturas recomendadas Friedman E. A. Labor: Clinical evaluation and management, 1a. ed. Nueva York: AppletonCentury Crofts, 1967. Friedman E. A. Labor: Clinical evaluation and management, 2a. ed. Nueva York: AppletonCentury Crofts, 1978.

Friedman E. A. Labor in multipares: a graphic statistical analysis. Obstet Gynecol, 1956;8:691–703. [PubMed: 13378754] Friedman E. A. Primigravid labor: a graphic statistical analysis. Obstet Gynecol, 1955;6:567–589. [PubMed: 13272981] Friedman E. A. The graphic analysis of labor. Am J Obstet Gynecol, 1954;68:1568–1575. [PubMed: 13207246] Friedman E. A. The labor curve. Clin Perinatol, 1981;8:15–25. [PubMed: 7237887] Martin J. A., Hamilton B. E., Sutton P. D., Ventura S. J., Menacker F., Munson M. L. Births: final data for 2002. National Vital Statistics Reports, 2003;52:1–27. [PubMed: 14717305] Spong C. Y., Berghella V., Wenstrom K. D., Mercer B. M., Saade G. R. Preventing the first cesarean delivery: summary of a joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Society for MaternalFetal Medicine, and American College of Obstetricians and Gynecologists Workshop. Obstet Gynecol, 2012;120(5):1181–1193. [PubMed: 23090537] Vahratian A., Troendle J. F., SiegaRiz A. M., Zhang J. Methodological challenges in studying labour progression in contemporary practice. Paed Perinat Epidemiol, 2006;20:72–78. Zhang J., Yancey M. K., Henderson C. E. US national trends in labor induction, 19891998. J Reprod Med, 2002;47:120–124. [PubMed: 11883350] Copyright © 2017 McGrawHill Education. All rights reserved.


Capítulo 8: Manejo del primer periodo del trabajo de parto normal Omar Felipe Dueñas García

Introducción La Norma Oficial Mexicana (NOM) 007SSA21993 define el parto como: “Conjunto de fenómenos activos y pasivos que permiten la expulsión del producto, la placenta y sus anexos por vía vaginal”. Se divide en tres periodos: dilatación, expulsión y alumbramiento. A pesar de la tecnología disponible y de los avances de la ciencia, en la actualidad es difícil definir el momento preciso del inicio del trabajo de parto. Sin embargo, por consenso de distintas autoridades, se ha establecido que el trabajo de parto inicia cuando existen contracciones uterinas que resulten en modificaciones cervicales (borramiento y dilatación). La expulsión del tapón mucoso predice el inicio del trabajo de parto hasta por 72 horas, aunque algunos autores establecen que el trabajo de parto inicia con este hecho. El presente capítulo trata sobre el manejo que recibe la paciente cuando arriba en periodo de trabajo de parto en fase latente, donde como ya se comentó y desafortunadamente el manejo del trabajo de parto aún es un paradigma debido a que los múltiples aspectos en los que se puede intervenir todavía no cuentan con el respaldo de ensayos clínicos con nivel de evidencia adecuada, ni con la sumatoria de tales intervenciones.

Aspectos psicosociales Debido a la gran cantidad de pacientes, en la medicina institucional pocas veces existe el tiempo para poder profundizar en los aspectos psicosociales, los que sin duda son de una gran importancia. Tan es así que en algunos estudios se ha comprobado que las pacientes, al estar mejor informadas sobre los datos de alarma y cambios propios del embarazo, acuden menos al servicio de urgencias, lo cual se traduce en una mejoría de los recursos económicos y humanos de tales hospitales. Preparación Es labor del médico informar a la paciente sobre los cambios propios del embarazo, datos de alarma, así como calendarizar en agenda los distintos exámenes paraclínicos que se realizarán durante el control del embarazo. En el Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes (INPerIER), debido a la gran demanda de pacientes, éstas se envían al curso de educación para la reproducción donde se les informan todos estos detalles. También se las instruye sobre las medidas que el personal médico realizará al llegar al servicio de urgencias a reconocer los datos de inicio del trabajo de parto y las medidas para su atención.

Comunicación Es importante mantener una adecuada comunicación con la paciente y sus familiares, extender el consentimiento informado y explicar con detalle los procedimientos y sus potenciales complicaciones, con la intención de individualizar lo más posible esta información. Así, durante el trabajo de parto, las exploraciones y la expulsión, tendrá lugar una comunicación adecuada no sólo con el personal médico, sino también con el de enfermería. Del mismo modo, es imperioso tener presente el método de planificación posparto que las pacientes deseen emplear. Soporte En los casos en que algún familiar o el padre del niño por nacer se encuentren con la paciente durante el trabajo de parto, se los debe tratar de mantener informados, así como del movimiento dentro del quirófano y si existiera alguna emergencia. En este caso, el médico obstetra y el personal que lo acompaña deben actuar con toda la serenidad posible, pero siempre siendo específicos en el modo de actuar y si es preciso solicitarle al familiar que se retire de la escena. Algunas pacientes tienen elaborados “planes de parto”, en los cuales especifican algunos datos que desean por parte del personal de enfermería y del personal médico.

Valoración inicial en el trabajo de parto Lo habitual es que la paciente arribe al servicio de urgencias, donde se deben tener claros los lineamientos en cuanto a estudios paraclínicos, diagnóstico y terapéutica tanto médica como quirúrgica. Exploración Signos vitales. Determinar el número de fetos, así como situación, variedad de posición y presentación fetal. Frecuencia cardiaca fetal. Actividad uterina (determinar la frecuencia, duración e intensidad). Altura del fondo uterino. Determinar si ha existido rotura de membranas o no (si existe salida de líquido amniótico, se debe prescindir del tacto vaginal y proceder con la especuloscopia para confirmar la salida del líquido). Determinar si ha existido sangrado (es obligatoria la especuloscopia antes del tacto vaginal en toda hemorragia referida por la paciente). Exploración pélvica (borramiento, dilatación cervical, altura de la presentación, consistencia del cérvix, posición cervical, presentación fetal y pelvimetría indirecta). Pruebas de laboratorio Prueba para determinar VIH y VDRL (VDRL de acuerdo con la NOM007SSA1993 en la primera consulta y VIH en mujeres de alto riesgo, también especificado en dicha norma). En Estados Unidos, de forma rutinaria se realiza VIH en el primer y tercer trimestres, así como VDRL/RPR y determinación del antígeno de superficie de la hepatitis B.

Citometría hemática y pruebas de coagulación (pueden obtenerse desde la semana 26 a 28 siempre y cuando no hayan existido hemorragias subsecuentes). Grupo y Rh sanguíneos (pueden obtenerse en la primera consulta). En pacientes con cifras tensionales altas se solicita una química sanguínea completa, pruebas de función hepática y examen general de orina. Se debe verificar que a la paciente se le soliciten cultivos de estreptococos del grupo B para iniciar tratamiento en cuanto se confirmen. Medidas Vía venosa periférica permeable (catéter núm. 16 o 18, de preferencia). El rasurado perineal y el uso de enemas evacuantes no se consideran benéficos y la Norma Oficial Mexicana menciona que deben practicarse solamente bajo indicación médica e informarle a la paciente los motivos por los cuales se realizarán. Apertura de expediente y de partograma. Es indispensable que todas las pacientes tengan una historia clínica obstétrica detallada, así como llevar de forma estricta el partograma ya que este instrumento es fundamental para la vigilancia del trabajo de parto y por su importante papel en la medicina legal. Indicaciones para ingresar a la paciente al trabajo de parto Rotura de membranas en un embarazo a término (ingreso para manejo expectante o bien para valorar la inducción con oxitocina o prostaglandinas). Embarazo a término con una valoración de la escala de Bishop ≥ 6, sin contraindicación para trabajo de parto. Trabajo de parto en fase latente en paciente con elevado riesgo de asfixia (síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, diabetes mellitus, preeclampsia, etcétera).

Intervenciones para el manejo en la sala de labor durante el primer periodo del trabajo de parto Posición de la paciente La NOM menciona que “durante el trabajo de parto normal, se propiciará la deambulación alternada con reposo en posición de sentada y decúbito lateral para mejorar el trabajo de parto, las condiciones del feto y de la madre, respetando sobre todo las posiciones que la embarazada desee utilizar, siempre que no exista contraindicación médica”. En el caso de existir rotura de membranas, se debe evitar la deambulación. En la figura 81 (consultar el atlas a color) se ilustra una paciente en el INPerIER, la cual se encuentra en decúbito lateral izquierdo y bajo monitorización fetal continua electrónica. El lado del decúbito no importa y la teórica compresión de la vena cava no está comprobada. Figura 81.

Paciente bajo monitorización cardiotocográfica electrónica continua en la sala de labor del INPerIER.

Image not available. Ayuno y manejo de líquidos La literatura sajona menciona que no hay consenso que contraindique la vía oral en una paciente en trabajo de parto. Sin embargo, la literatura latina prefiere mantener en ayuno a las pacientes y recurre al uso de líquidos parenterales. El mantener en ayuno a la paciente permite que se la someta a una cesárea de urgencia y que se limite el riesgo de una neumonitis por aspiración. Algunos autores recomiendan el uso de antiácidos luminales para disminuir este riesgo (30 ml de citrato de sodio). Se prefiere el citrato o el bicitrato de sodio y no el hidróxido de aluminio u otro antiácido por la particulación del mismo. El volumen infundido de líquidos debe ser cercano a 125 ml por hora, ya que cuando las pacientes se encuentran en ayuno se prefiere que reciban un aporte calórico de al menos 50 calorías por hora, lo cual se consigue con 250 cc de una solución de dextrosa a 5 por ciento. Manejo de soluciones en trabajo de parto en pacientes con diabetes mellitus Se debe suspender la dieta y la insulina de la paciente y se ha de mantener una glucemia de alrededor de 60 a 110 mg/dl durante el trabajo de parto, así como realizar determinaciones de la glucemia capilar cada cuatro horas. Cuando la glucosa capilar se encuentre entre 100 y 140 mg/dl, se iniciará la glucosa a 5% a razón de 37.5 mg/min (15 gotas/min con microgotero) y se regulará de acuerdo con las determinaciones que se realicen. Si el caso lo amerita, se puede iniciar con insulina rápida por esquema (de 140 a 200 mg/dl, 2 U; de 201 a 249 mg/dl, 4 U, y > 250 mg/dl, 6 U), y siempre se habrá de avisar al servicio de endocrinología del hospital. Se prefiere que el manejo de estas pacientes sea en hospital de tercer nivel. Profilaxis antimicrobiana En pacientes que tuvieron cultivos positivos de estreptococos del grupo B, se inicia tratamiento con 5 millones de penicilina sódica IV como dosis de impregnación y 2.5 millones cada cuatro horas hasta el nacimiento del neonato. A pesar de que el trabajo de parto y el nacimiento vaginal tienen un riesgo muy bajo de bacteriemia e inclusive la Sociedad Americana del Corazón menciona que el tratamiento puede ser opcional, para disminuir el riesgo de endocarditis bacteriana en las pacientes con alguna cardiopatía (específicamente valvulopatías), la norma institucional del INPerIER recomienda la profilaxis a pacientes con cardiopatía valvular, dilatación cavitaria o antecedente de endocarditis bacteriana. Los antibióticos sugeridos son ampicilina en dosis única de 2 g intravenosos más gentamicina en dosis única de 1.5 mg/kg o bien, en caso de alergia a la penicilina, 300 mg de clindamicina intravenosos cada ocho horas por 48 horas. Monitorización durante el trabajo de parto Todas las pacientes requieren monitorización tanto materna como fetal. Esta determinación está fundamentada en el hecho de que de 20 a 25% de todas las pacientes que presentan morbilidad o mortalidad durante el trabajo de parto son pacientes con factores de riesgo muy bajos. Revisiones pélvicas No existe hasta el momento un lineamiento que especifique el número de revisiones pélvicas a las que una paciente en trabajo de parto debe someterse. La NOM menciona que las exploraciones

deben ser racionales y de acuerdo con la evolución del trabajo de parto y el criterio médico. La mayor parte de los partogramas en la República Mexicana tiene casillas para un tacto vaginal cada hora. Sin embargo, conviene considerar que mientras más revisiones pélvicas (seis o más) se hagan más se incrementa el riesgo de infección intraamniótica, sobre todo si hay rotura de membranas. El número mínimo de revisiones que se aceptan durante el trabajo de parto es: Al llegar a la sala de urgencias. En el primer periodo del trabajo de parto de una a cuatro horas, aunque en función de las circunstancias (figura 82). En el segundo periodo del trabajo de parto, cada hora (figura 83). En el momento de la rotura de membranas (para descartar prolapso, procúbito o procidencia de cordón). Antes de colocar el bloqueo peridural. Cuando la paciente siente un deseo imperioso de pujar que no desaparece con la contracción. Ante alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal como descensos súbitos o taquicardia fetal (descartar compresión del cordón umbilical). Figura 82.

Valoración de la dilatación y borramiento cervicales durante la revisión pélvica digital. Image not available. Figura 83.

Altura de la presentación de acuerdo con las espinas ciáticas, en centímetros. Image not available. Signos vitales maternos Deben vigilarse cada dos horas (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial). En casos de preeclampsia grave, la presión puede medirse cada 15 minutos en trabajo de parto y después de la rotura de membranas la temperatura se debe medir cada hora. En el caso de una paciente diabética, la glucemia capilar también es necesaria. Micción y evacuación intestinal Se prefiere que estas funciones sean espontáneas y la colocación de sondas o catéteres se reserva para situaciones en que la paciente no puede orinar de manera espontánea. Vigilancia de la frecuencia cardiaca fetal Debido a lo complejo de este tema, se comentan los aspectos más generales del mismo, ya que las cuestiones más específicas se describen en el capítulo 6, Monitoreo cardiotocográfico fetal intraparto.

Auscultar la frecuencia cardiaca fetal para determinar el bienestar fetal es tan burdo como querer realizar un diagnóstico en un adulto sin verlo ni tocarlo y con sólo auscultarlo con un estetoscopio. Sin embargo, es la única herramienta disponible en cualquier sitio para poder vigilar el trabajo de parto. En la NOM se menciona que los medios electrónicos y el ultrasonido se deben usar en forma racional. El servicio de salud preventiva de Estados Unidos y también el de Canadá recomiendan lo siguiente sobre la auscultación de la frecuencia cardiaca fetal: El uso de un sistema electrónico para auscultar la frecuencia cardiaca fetal no es obligatorio en una mujer de bajo riesgo. No hay suficiente evidencia para recomendar o prohibir la auscultación de la frecuencia cardiaca fetal en mujeres de alto riesgo. En general, auscultar la frecuencia cardiaca fetal (FCF) con un estetoscopio o un aparato electrónico se considera aceptable. Sin embargo, cabe mencionar que la ley en Estados Unidos indica que sólo debe disponerse de una enfermera por cada dos pacientes que se encuentren en el primer periodo del trabajo de parto y que debe ser una por paciente cuando ésta se encuentre en el periodo expulsivo. Por cuestiones de practicidad y seguridad legal, el uso de los medios electrónicos ha sido más conveniente. También se menciona que se debe auscultar la FCF cada 30 minutos, al menos, antes, durante y después de la contracción. Las normas del INPerIER y el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia recomiendan la auscultación cada 30 minutos en el primer periodo del trabajo de parto y cada 15 minutos en el periodo expulsivo en pacientes de bajo riesgo para asfixia. En las pacientes con riesgo elevado, se recomienda cada 15 minutos para aquellas que están en el primer periodo y cada cinco minutos en el periodo expulsivo. Actividad uterina Se puede medir ya sea de forma cuantitativa por simple observación o bien palpación del fondo uterino o mediante un tocodinamómetro externo (los de tipo interno no se recomiendan por ser muy invasivos y no proveer mayor información que los externos). Se considera que para que el trabajo de parto sea efectivo en el primer periodo del trabajo de parto, la paciente debe tener tres contracciones en 10 minutos de al menos 25 mmHg de intensidad y una duración de 45 segundos (esperado de 60 a 80 segundos). El término hiperestimulación uterina se emplea cuando existen seis o más contracciones en 10 minutos que duren dos minutos o más, o bien que sean de duración normal pero se produzcan cada minuto siempre y cuando exista un registro concomitante de la FCF, la cual puede o no tener datos ominosos o de registro intraparto positivo. Se refiere taquisistolia cuando existe hiperestimulación uterina pero se carece de datos de la FCF. Amniotomía–amniorrexis La NOM contempla que no se practique la amniorrexis con la finalidad de acortar el trabajo de parto y cuando se realice debe justificarse por escrito en el expediente y bajo vigilancia estrecha por médicos que conozcan la fisiología obstétrica. Los riesgos que conlleva la amniorrexis son el prolapso de cordón y el desprendimiento de placenta, así como también se la ha asociado con una mayor tasa de nacimientos por cesárea y de trazos de FCF no reactivos o con desaceleraciones variables. La justificación para realizarla es que acorta el trabajo de parto y permite valorar la calidad del líquido amniótico, sobre todo para descartar la presencia de meconio. Es así que puede considerarse que no hay evidencia clínica demostrativa de que la amniorrexis temprana genere alguna ventaja. Como es una intervención invasiva que puede alterar el curso del trabajo de parto normal, su realización sólo debe reservarse para casos específicos en los que se presente un progreso anormal del trabajo de parto. Analgesia en el trabajo de parto

En el capítulo 31, Manejo del dolor en el posoperatorio, se profundiza más en el tema. Por ahora bastará con mencionar que la NOM comenta que no debe llevarse a cabo la administración rutinaria de analgésicos, sedantes y anestesia durante el trabajo de parto normal y que su indicación será bajo criterio médico, así como con información y autorización de la paciente. Actividad física y actitud durante el trabajo de parto La NOM contempla que la paciente camine o elija una posición libre, con la condición de que el médico no la haya contraindicado. No obstante, una vez que se produzca la rotura de membranas, la paciente debe permanecer acostada para evitar el riesgo del prolapso del cordón. Realizar actividades como caminar, subir o bajar escalones puede mejorar la molestia del trabajo de parto en las pacientes, pero no tiene efectos en la duración del trabajo de parto. En el INPerIER, una vez ingresadas al servicio de tococirugía, las pacientes se encuentran en cama en la posición que elijan y no se les permite deambular. Uso de uterotónicos La oxitocina es el único fármaco aprobado por la FDA de Estados Unidos como medicamento para promover y aumentar la duración e intensidad de las contracciones uterinas. La NOM menciona que no se debe emplear ningún medicamento de forma rutinaria para la inductoconducción del trabajo de parto, a menos que se cuente con una justificación por escrito y que, como en el caso de la amniorrexis, el personal médico capacitado en obstetricia lo supervise. Hasta el momento se carece de evidencia demostrativa de que la utilización liberal de oxitocina durante el trabajo de parto sea benéfica para la paciente o el feto y, por tanto, este medicamento sólo debe emplearse bajo estricta indicación médica (p. ej., falta de progreso del trabajo de parto) y por personal médico capacitado. Manejo activo del trabajo de parto En 1973, O’Discroll inició y difundió, en Irlanda, una técnica denominada “manejo activo del trabajo de parto”, el cual fue creado con la finalidad de evitar el aumento del número de cesáreas en pacientes primigestas —una situación que se encontraba en aumento en otros países, como Estados Unidos—, mas nunca con la finalidad de disminuir el número de cesáreas por necesidad (en el National Maternity Hospital de Irlanda, donde se inició el protocolo, en esa época la tasa de cesáreas correspondía a 5% de los nacimientos). Esta propuesta consiste en ingresar a las pacientes con los siguientes criterios y requisitos: Paciente primigesta. Embarazo a término. Feto único. Presentación cefálica, situación longitudinal. Sin factores o pocos factores de riesgo para asfixia. Paciente en trabajo de parto. Personal de enfermería y médico en relación de uno a uno con respecto a cada paciente. Criterio estricto para valorar la falta de progreso del trabajo de parto. Las pacientes se ingresan a la sala de labor cuando presentan actividad uterina regular y ha ocurrido la expulsión del tapón mucoso. Una vez que las pacientes son admitidas a la sala de labor, se les

realiza una exploración pélvica cada hora durante las primeras tres horas y las exploraciones subsecuentes se realizan cada dos horas. Cuando la dilatación no aumenta al menos 1 cm después de la admisión se practica la amniotomía. Dos horas después de la amniotomía se procede a valorar la dilatación cervical de nueva cuenta y se inicia la oxitocina intravenosa a dosisrespuesta con 30 a 40 mU/min como máximo (dilución de 10 UI de oxitocina en un litro de solución de dextrosa a 5% y se infunden como máximo de 15 a 20 gotas por minuto), salvo que la paciente presente una dilatación constante y significativa (1 cm por hora al menos). En el protocolo original, la oxitocina no se administra por bomba de infusión sino por gravedad, y no se practica monitoreo electrónico continuo. Para corroborar la pérdida del bienestar fetal se utiliza la determinación del pH del cuero cabelludo. Si la paciente ya ha presentado rotura de membranas antes del ingreso al hospital, se la vigila por una hora, y si no presenta dilatación en ese lapso (al menos 1 cm) se inicia la oxitocina. En la actualidad, en Estados Unidos muchas pólizas intrahospitalarias prohíben el uso rutinario de oxitocina (sólo lo autorizan cuando esté indicado, como en un trabajo de parto prolongado, rotura de membranas sin trabajo de parto, etc.). También estas pólizas han documentado que la dosis máxima de oxitocina no debe ser mayor de 20 mU/min. Maniobras de reanimación intrauterina Existen algunas situaciones en las cuales la perfusión uteroplacentaria y placentariofetal se encuentran comprometidas y por tanto se deben aplicar las maniobras pertinentes para mejorar esta situación y normalizar el compromiso maternofetal. Estas maniobras se pueden utilizar tanto en el primero como en el segundo periodos del trabajo de parto y se puede aplicar más de una a la vez. 1. Incrementar la perfusión uteroplacentaria

La presencia de desaceleraciones tardías suele relacionarse con disminución de la perfusión en el espacio intervelloso y por tanto las maniobras empleadas para la reanimación intrauterina son las siguientes: a. Posición materna: el decúbito lateral izquierdo o la posición de semiFowler a 30 grados de inclinación con lateralización izquierda mejoran notablemente el retorno venoso al evitar la compresión de la vena cava inferior. b. Hidratación: infundir 500 a 1 000 ml de solución cristaloide (Hartmann o salina a 0.9%) en 20 minutos no sólo expande el volumen circulante, con lo cual mejora la perfusión uteroplacentaria, sino que también diluye la presencia de oxitocina circulante. 2. Mejorar el flujo sanguíneo umbilical

En caso de presencia de desaceleraciones variables: a. Posición de Trendelemburg o genupectoral para disminuir la presión sobre el cordón umbilical. b. Amnioinfusión: la infusión directa a la cavidad uterina de solución salina a 0.9% evita la compresión del cordón (véase capítulo correspondiente). Se puede realizar a través de un cérvix con suficiente dilatación. Esta medida es poco útil aunque varios autores la han descrito. 3. Aumentar la fracción inspirada de oxígeno (FiO2)

a. Aumento de la FiO2 materna mediante una mascarilla con reservorio y oxígeno suplementario. Si esto no está disponible, hay que recurrir a un medio que al menos permita elevar la FiO2 a 40% como mínimo.

Medicina basada en evidencias Educación prenatal En una revisión sistemática con nivel de evidencia IIb se encontró que la educación prenatal disminuye el número de visitas al servicio de urgencias por falso trabajo de parto (OR de 0.29, con un IC a 95% de 0.470.11).1 Sin embargo, los autores concluyeron que aún no existe evidencia que muestre criterios específicos de fase activa de trabajo de parto. Deambulación en el primer periodo del trabajo de parto En una revisión sistemática que incluyó 21 estudios con un total de 3 706 pacientes se encontró que el primer periodo del trabajo de parto en pacientes que deambularon o se encontraron en posiciones sentadas comparadas con las que permanecieron en posición de decúbito dorsal o lateral fue en promedio una hora más corto (RR de 0.99, con un IC a 95% de 1.60.39), pero no llegó a ser significativo, aunque no tuvo efectos perinatales adversos. Los autores concluyeron que la deambulación durante el trabajo de parto no parece relacionarse con efectos negativos perinatales y que las madres deben ser alentadas a adoptar la posición que deseen durante el trabajo de parto.2

Uso del partograma En una revisión sistemática que incluyó 7 706 pacientes procedentes de dos estudios se valoró el uso del partograma contra el no partograma. Se encontró que existieron diferencias en cuanto a la tasa de cesáreas (RR de 0.64, con un IC a 95% de 0.241.7), no hubo cambios en el parto instrumental (RR de 1, con un IC a 95% de 0.851.17), ni puntuaciones de Apgar menores de 7 al minuto tres (RR de 0.77, con un IC a 95% de 0.292.06). En el partograma modificado (sin fase latente) contra el partograma compuesto (incluye la fase latente) se encontró una menor tasa de cesáreas en el grupo del partograma modificado (RR de 2.45, con un IC a 95% de 1.723.5).3 Amniorrexis temprana y uso de oxitocina En una revisión sistemática que incluyó 8 033 pacientes y 14 estudios, la amniorrexis y la oxitocina se acompañaron de una modesta reducción del riesgo de cesárea (RR de 0.89, con un IC a 95% de 0.791.01). La política de amniotomía temprana y uso de oxitocina se asoció a un acortamiento del trabajo de parto en un promedio de 1.28 horas.4 Amniorrexis para acortar el primer periodo del trabajo de parto En una revisión sistemática con nivel de evidencia Ib que incluyó 15 estudios con 5 583 pacientes se comparó la amniorrexis sola con la no amniorrexis para el trabajo de parto espontáneo, y se encontró que la amniorrexis produjo una disminución significativa en el acortamiento de la primera etapa del trabajo de parto de 20.43 minutos, pero también se asoció a un mayor número de cesáreas (RR de 1.27, con un IC a 95% de 0.991.63) y a una menor satisfacción con la experiencia del trabajo de parto (RR de 22, con un IC a 95% de 2.7441.26).5 En otra revisión sistemática de estudios con nivel de evidencia IIb, la amniorrexis en el primer periodo del trabajo de parto disminuyó de una a dos horas la duración del trabajo de parto y redujo en 20% el uso de oxitocina para conducir el trabajo de parto. Uno de los ensayos clínicos reportó más desaceleraciones variables leves y moderadas en el grupo de la amniorrexis, pero esto no modificó un aumento en el número de partos instrumentados.6 Bloqueo epidural y trabajo de parto

En una revisión sistemática donde se valoraron 38 estudios clínicos aleatorizados (9 658 pacientes), y en cinco de ellos se comparó el uso de opioides con la analgesia epidural, se encontró que ésta proporciona mejor analgesia (RR de 3.36, con un IC a 95% de 5.411.31) y menor necesidad de recurrir a otro método analgésico. Sin embargo, se asoció a un mayor número de partos operatorios asistidos (RR de 1.42, con un IC a 95% de 1.81.57), hipotensión materna (RR de 18.23, con un IC a 95% de 5.0965.35), fiebre materna (RR de 3.34, con un IC a 95% de 2.634.23). No existieron diferencias para requerir una cesárea (RR de 1.1, con un IC a 95% de 0.971.25) o de dolor crónico en la espalda (RR de 0.96, con un IC a 95% de 0.861.07).7 Monitorización fetal intraparto El uso de la monitorización fetal intraparto fue valorado en una revisión sistemática con nivel de evidencia Ia en la que se encontró que su uso no se vincula con muerte perinatal (RR de 0.86, con un IC a 95% de 0.591.23) ni con parálisis cerebral infantil (RR de 1.75, con un IC a 95% de 0.843.63), pero sí que esta tecnología redujo a la mitad las convulsiones neonatales (RR de 0.5, con un IC a 95% de 0.310.80). Sin embargo, sí fue seguida de aumento del parto instrumentado (RR de 1.15, con un IC a 95% de 1.011.33) y de cesáreas (RR de 1.63, con un IC a 95% de 1.292.07).8 Manejo activo del trabajo de parto El manejo activo del trabajo de parto ha sido valorado en estudios con nivel de evidencia Ia, en los que se comprobó su seguridad puesto que no se observó un incremento en la morbilidad o mortalidad materna o fetal, siempre y cuando exista una relación de uno a uno entre enfermera, médico y paciente.9,10 En un metaanálisis con nivel de evidencia Ib donde se valoraron siete estudios con 5 390 pacientes con calidad de estudios mixta, la tasa de cesáreas fue ligeramente menor en el grupo del manejo activo del trabajo de parto (RR de 0.88, con un IC a 95% de 0.771.01). Sin embargo, con exclusión de un estudio en el que hubo varias posaleatorizaciones, se encontró que la tasa de cesáreas disminuyó drásticamente comparado con el grupo de cuidado del trabajo de parto rutinario (RR de 0.77, con un IC a 95% de 0.630.94).11 Los autores concluyeron que el manejo activo del trabajo de parto disminuye la tasa de cesáreas, pero debido al gran número de diversas intervenciones es necesario identificar aquellas que tienen un impacto real en este rubro. Uso de enemas En una revisión sistemática donde se valoraron cuatro estudios clínicos aleatorizados, y en el que sólo dos de éstos carecieron de criterios de sesgo, se encontró que no existieron diferencias en las tasas de endometritis (RR de 0.66, con un IC a 95% de 0.421.04), ni diferencias en funelitis del neonato (RR de 3.16, con un IC a 95% de 0.519.82), así como tampoco diferencias significativas en cuanto a la duración del trabajo de parto o laceraciones obstétricas. Sin embargo, se encontró un alto grado de insatisfacción por parte de las pacientes, motivo por el cual los autores de la revisión recomiendan que no se realice esta práctica.12

Referencias 1. Lauzon L., Hodnett M. Antenatal education for selfdiagnosis of the onset of active labour at term. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2002. 2. Lawrence A., Lewis L., Hofmeyr G. J., Dowswell T., Styles C. Maternal positions and mobility during first stage labour. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2009, Issue 2. Art No CD003934. DOI: 10.1002/14651858.CD003934.pub2.

3. Lavender T., Hart A., Smyth R. M. D. Effect of partogram use on outcomes for women in spontaneous labour at term. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2012, Issue 8. Art No CD005461. DOI: 10.1002/14651858.CD005461.pub3. 4. Wei S., Wo B. L., Qi H. P., Xu H., Luo Z. C., Roy C., et al. Early amniotomy and early oxytocin for prevention of, or therapy for, delay in first stage spontaneous labour compared with routine care. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2012, Issue 9. Art No CD006794. DOI: 10.1002/14651858.CD006794.pub3. 5. Smyth R. M. D., Markham C., Dowswell T. Amniotomy for shortening spontaneous labour. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013, Issue 6. Art No CD006167. DOI: 10.1002/14651858.CD006167.pub4. 6. Garite T. J., Porto M., Carlson N. J., et al. The influence of elective amniotomy on fetal heart rate patterns and the course of labor in term patients: a randomized study. Am J Obstet Gynecol, 1993;168:1827. 7. AnimSomuah M., Smyth R. M. D., Jones L. Epidural versus nonepidural or no analgesia in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2011, Issue 12. Art No CD000331. DOI: 10.1002/14651858.CD000331.pub3. 8. Alfirevic Z., Devane D., Gyte G. M. L. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013, Issue 5. Art. No CD006066. DOI: 10.1002/14651858.CD006066.pub2. 9. LópezZeno J. A., Peaceman A. M., Adashek Ja., Scol M. L. A controlled trial of a program for the active management of labor. N Engl J Med, 1992;326:450–454. 10. Rogers R., Gilson G. J., Miller A. C., Izquierdo L. E., Curet L. B., Qualls C. R. Active management of labor: does it make a difference? Am J Obstet Gynecol, 1997;177:599–605. 11. Brown H. C., Paranjothy S., Dowswell T., Thomas J. Package of care for active management in labour for reducing caesarean section rates in lowrisk women. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008, Issue 4. Art No CD004907. DOI: 10.1002/14651858.CD004907.pub2. 12. Reveiz L., Gaitán H. G., Cuervo L. G. Enemas during labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 5. Art No CD000330. DOI: 10.1002/14651858.CD000330.pub3.

Lecturas recomendadas ACOG committee opinion No 304, Nov 2004. Prenatal and perinatal human immunodeficiency virus testing: expanded recommendations. Obstet Gynecol, 2004;104:1119. ACOG Practice Bulletin #70: intrapartum fetal heart rate monitoring. Obstet Gynecol, 2005;106:1453. Canadian Task Force on Preventive Care. www.ctfphc.org/ (Acceso 3 oct 2007). Electronic fetal heart rate monitoring: research guidelines for interpretation. National Institute of Child Health and Human Development Research Planning Workshop. Am J Obstet Gynecol, 1997;177:1385. Garite T. J., Weeks J., PetersPhair K., et al. A randomized controlled trial of the effect of increased intravenous hydration on the course of labor in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol, 2000;183:1544.

Greenwood C., Lalchandani S., MacQuillan K., et al. Meconium passed in labor: how reassuring is clear amniotic fluid? Obstet Gynecol, 2003;102:89. Gyte G., Richens Y. Routine prophylactic drugs in normal labour for reducing gastric aspiration and its effects. Cochrane Database Syst Rev, 2006;3:CD005298. Pacifici G. M. Placental transfer of antibiotics administered to the mother: a review. Int J Clin Pharmacol Ther, 2006;44:57. Ransom S. B., Fundaro G., Dombrowski M. P. The costeffectiveness of routine type and screen admission testing for expected vaginal delivery. Obstet Gynecol, 1998;92:493. Roberts C. L., Algert C. S., Olive E. Impact of firststage ambulation on mode of delivery among women with epidural analgesia. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2004;44:489. Stamp G., Kruzins G., Crowther C. Perineal massage in labour and prevention of perineal trauma: randomised controlled trial. BMJ, 2001;322:1277. US Preventive Services Task Force. Screening: intrapartum electronic fetal monitoring, 1996. www.ahcpr.gov/clinic/uspstf/uspsiefm.htm (Acceso 3 oct 2007). Copyright © 2017 McGrawHill Education. All rights reserved.


Capítulo 9: Amnioinfusión transcervical intraparto Alberto Puertas Prieto; María Paz Carrillo Badillo; Francisco Montoya Ventoso

Introducción Desde la primera descripción hecha por el grupo de trabajo de Miyazaki en 1983 de la introducción de una solución salina en la cavidad uterina para el tratamiento de las deceleraciones variables de la frecuencia cardiaca fetal, la amnioinfusión (AI) transcervical intraparto ha experimentado un importante desarrollo y es de empleo corriente en la actualidad en la práctica clínica diaria de numerosos hospitales. Se trata de una técnica de fácil aprendizaje y realización, con pocas contraindicaciones y que presenta un bajo número de complicaciones. Básicamente presenta dos indicaciones, una terapéutica, ampliamente aceptada, en las gestaciones con alteraciones del registro cardiotocográfico como las deceleraciones variables, y otra profiláctica, con la intención de disminuir la incidencia del síndrome de aspiración meconial en partos complicados por líquido amniótico (LA) meconial o bien en las gestaciones que presentan oligoamnios con membranas rotas o íntegras para evitar la aparición de alteraciones en la frecuencia cardiaca por la compresión del cordón umbilical. A continuación se expone la técnica de realización de la amnioinfusión, sus indicaciones y los resultados obtenidos, así como las contraindicaciones y complicaciones de esta técnica.

Metodología de la amnioinfusión transcervical intraparto Una vez indicada la realización de una amnioinfusión, en primer lugar se ha de informar a la paciente y obtener su consentimiento. En el medio de los autores, la aceptación de dicha técnica por la gestante es excelente. Más tarde se realiza un tacto vaginal para descartar la existencia de un prolapso de cordón y para comprobar la existencia de condiciones cervicales adecuadas para la inserción del catéter de presión intrauterina, a través del cual se realiza la infusión del líquido. Se prepara el sistema de infusión, que varía en función de las distintas opciones existentes en el mercado, y se inicia la administración del líquido. Catéter de infusión y control de la presión intrauterina Para realizar la amnioinfusión se necesita un catéter de localización intrauterina a través del cual sea posible introducir el líquido y un sistema de control de la presión uterina. Aunque desde el inicio del empleo de esta técnica se han descrito diversas formas de llevar a cabo ambos objetivos (catéter de infusión único, doble o de doble vía y transductor de presión interno o externo), en el centro de trabajo de los autores se emplea de manera habitual un catéter de doble vía con el transductor de Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js

presión en el extremo intrauterino; éste permite realizar un control preciso de la presión uterina y, a la vez, la infusión del líquido. Este dispositivo presenta una serie de ventajas en referencia a los empleados previamente, puesto que está dotado de calibración inicial automática, y de no requerir nuevas calibraciones una vez instaurada la amnioinfusión. Además, en su medición no influye la altura del transductor de presión con respecto a la gestante. A todo ello se suma el hecho de que su utilización es más fácil y a la comodidad que representa para la gestante al poder prescindir del transductor externo de presión (véanse las figuras 91, 92 y 93). Figura 91.

Catéter de presión intrauterina. Image not available. Figura 92.

Se muestra la punta del catéter de presión intrauterina con agujeros que permiten el paso de líquido. Image not available. Figura 93.

Detalle de la parte inicial del catéter que corresponde a las conexiones para el monitor de presión intrauterina y el de la infusión de líquidos. Image not available. Procedimiento de infusión La introducción de líquidos puede llevarse a cabo mediante la gravedad o bien con una bomba de infusión. En el centro de trabajo donde se desempeñan los autores, con una amplia experiencia con esta técnica, emplean habitualmente una bomba volumétrica, puesto que así no hay que elevar el líquido para vencer la resistencia intrauterina, se consigue una velocidad de infusión constante y se conoce con facilidad en cada momento la cantidad de líquido que se está administrando e incluso el volumen total administrado. Por otro lado, las bombas de infusión presentan el inconveniente de que pueden generar presiones elevadas, por lo que, aunque se produjera un aumento de la presión intrauterina, continuaría la introducción de líquido en el interior del útero. De todas formas, este inconveniente es fácil de controlar siempre que se utilicen vías distintas para el control de la presión uterina y para la infusión del líquido, así como realizando un control estricto y continuo de la presión intraamniótica basal y durante la contracción. Tipo de líquido Se han empleado diversos tipos de líquidos para la amnioinfusión, como el suero salino a 0.9%, el Ringer con lactato, el suero salino a 0.45% o sustancias de diseño específico para este fin como “Amniolyte” o “Isolyte”, en un intento por encontrar el mayor parecido a la composición del líquido amniótico. El de uso más difundido, incluido el grupo de trabajo de los autores, es el suero salino a Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js 0.9%, con el que se tiene mayor experiencia y de cuyo uso no se conocen efectos secundarios.

Temperatura del líquido En un comienzo se pensó que la infusión debería realizarse tras el calentamiento del líquido para que alcanzara la cavidad amniótica a una temperatura más parecida a la corporal. Para ello se tendría que recurrir a un calentador de sangre, un equipo no siempre disponible, ya que con un ebullidor o un equipo para calentar material quirúrgico se consiguen temperaturas dispares, que además disminuyen durante el procedimiento de infusión. Al comprobarse que la placenta y el importante flujo sanguíneo que presentan los espacios materno y fetal consiguen un equilibrio térmico rápido en el interior del útero, se decidió prescindir del calentamiento previo, y así no se han descrito efectos adversos cuando la infusión se realiza a una temperatura de 20 a 25 °C, ni aun a las velocidades de infusión habituales. Por ello, en la actualidad se emplea líquido a temperatura ambiente. Velocidad de infusión y volumen inicial Se han propuesto diversos protocolos de administración del líquido y de igual modo existen pautas muy diversas en cuanto al volumen inicial a infundir o a la velocidad de administración. La pauta de infusión está determinada por dos factores: por un lado, la urgencia del registro cardiotocográfico, y por otro lado, por la necesidad de conseguir un volumen de líquido intrauterino suficiente para resolver el cuadro clínico sin producir hipertonía uterina. En el caso de una amnioinfusión profiláctica, la pauta de administración más utilizada se inicia con un ritmo de 10 ml/min durante la primera hora y luego se continúa a 3 ml/min. Para la amnioinfusión terapéutica en presencia de deceleraciones variables repetitivas se suele utilizar la pauta del grupo de trabajo de Miyazaki, consistente en la administración de 10 a 15 ml/min hasta la desaparición de las deceleraciones seguido de 250 ml adicionales. Volumen total de líquido, finalización y control El volumen total de líquido que se puede introducir en la cavidad uterina durante una amnioinfusión no ha sido determinado. Además, no se conoce que la infusión de grandes volúmenes de líquido pueda tener repercusiones maternas o fetales siempre que no alteren el tono uterino. Por tanto, el volumen total a infundir depende no sólo de la indicación sino también de la pauta de administración empleada, de las pérdidas vaginales de líquido y del momento en que se indica la finalización de la amnioinfusión. Se puede finalizar al conseguir la dilatación cervical completa o en el momento del periodo expulsivo. Los autores opinan que, una vez que se alcanza la dilatación completa y comienza el descenso de la presentación, existen muchas posibilidades de que se produzca una hermetización del espacio intraamniótico, situación en la que el drenaje del líquido a través de la vagina resulta imposible. Por esta razón, y con la intención de conseguir una mayor seguridad, se suspende la administración de líquido cuando se produce la dilatación cervical completa.

Indicaciones y resultados A. Amnioinfusión terapéutica en desaceleraciones variables repetitivas de la frecuencia cardiaca fetal Cuando la compresión del cordón se vuelve repetitiva o mantenida, suele afectarse la frecuencia cardiaca fetal en forma de desaceleraciones variables que pueden producir cambios hemodinámicos Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js y metabólicos. Sobre esta base, Miyazaki y Nevarez publicaron el primer trabajo prospectivo y

aleatorizado comunicando que el empleo de la amnioinfusión intraparto producía una disminución significativa de las desaceleraciones variables (51%, frente a 4.2% en el grupo control), y que la diferencia era más pronunciada en las gestantes nulíparas, en cuyo caso la tasa de cesáreas por riesgo de pérdida de bienestar fetal descendía. Más tarde, en el año 2000, Hofmeyr realizó una revisión para la base Cochrane en la que incluyó 12 estudios que habían recurrido a la amnioinfusión ante la posibilidad o sospecha de compresión del cordón umbilical, y su conclusión fue que dicho procedimiento conseguía una disminución de las desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal, más acusada en el caso de las desaceleraciones variables, lo que se traduce en una menor tasa de cesáreas por riesgo de pérdida del bienestar fetal. Desde ese momento la amnioinfusión transcervical intraparto para el tratamiento de las desaceleraciones variables repetitivas es una técnica de amplia aceptación y ha sido incluida en múltiples guías de la práctica clínica sobre el control fetal intraparto. B. Amnioinfusión profiláctica en el oligoamnios Independientemente de la etiología, la disminución de líquido amniótico durante el trabajo de parto se relaciona con un riesgo aumentado de cesárea por riesgo de pérdida del bienestar fetal y con un peor estado metabólico del recién nacido, tal vez por la presencia de un cordón umbilical más vulnerable a las contracciones uterinas y a los movimientos fetales. Por ello, parece razonable la realización de una amnioinfusión cuando se identifique un volumen de líquido amniótico disminuido y antes de que se produzcan las alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal. Hasta 1997 existían siete artículos publicados con series prospectivas y aleatorizadas sobre la utilidad de la amnioinfusión transcervical profiláctica en el parto complicado con oligoamnios. El análisis conjunto de ellos, a pesar de las diferencias metodológicas y aunque, en general, las series fueron pequeñas para obtener conclusiones, muestra cómo la amnioinfusión mejora el estado metabólico al nacer y los trabajos con mayor tamaño muestral concluyen que la amnioinfusión disminuye la tasa de cesáreas por riesgo de pérdida del bienestar fetal. En 1997 se publicaron los datos del presente grupo de trabajo, los cuales ponen de manifiesto que la amnioinfusión profiláctica, en gestaciones con un índice de líquido amniótico menor de 10, tras la rotura prematura de membranas, consigue obtener mejores trazados del registro cardiotocográfico, junto con una disminución de la tasa de cesáreas. Asimismo se apreció una mejora en el pH arterial y venoso al nacimiento. En el cuadro 91 se resumen los datos de los estudios mencionados.


Cuadro 91. Ensayos clínicos publicados sobre amnioinfusión profiláctica en partos con líquido amniótico disminuido. Autores

n*

Nageotte y cols.

50/26

Chauhan y cols.

21/23

Etiología Bolsa íntegra

Pauta S. salino 0.9%

ILA < 8

600 ml/1 h + 180 ml/h S. salino 0.9%

Bolsa íntegra ILA < 5

250 ml; 1520 ml/min

Resultados significativos ↓ DV 1a. fase del parto

Ninguna significación

100 ml para ILA < 5 ↓ DV graves

Strong y cols.

30/30

BI + RPM ILA < 5

S. salino 0.9%

↓ Bradicardia expulsivo

250 ml/h; 1020 ml/min para ILA ↓ Intervenciones por < 8 RPBF ↓ Acidemia arteria

McGregor y cols.

BI + RPM 19/16

Bolsa < 1 × 1 cm

Ringer lactato 600 ml/1 h + 180 ml/h

↓ DV 1a. fase del parto ↓ Intervenciones por RPBF ↓ Cesáreas por RPBF

Schimmer y cols.

175/130

BI + RPM ILA < 5

S. salino 0.9%

↓ Acidemia arteria

500 ml; 1525 ml/min para ILA 5 ↑ pH medio arteria 10 ↓ Apgar 1 min < 7 ↓ Ingreso puerperal ↓ Ingreso neonatal ↓ Intervenciones por RPBF

Macri y cols.

85/85

RPM + Meconio ILA < 5

S. salino 0.9%

↓ Cesáreas por RPBF

500 ml; 1525 ml/min para ILA 5 ↓ Acidemia arteria 10 ↑ pH medio arteria ↓ Apgar 1 y 5 min < 7


n*

Autores

Nageotte y cols.

Miño

29/32

Etiología RPM pretérmino Líquido nulo

100/100

Pauta S. salino 0.9% 600 ml/1 h + 180 ml/h

Resultados significativos ↓DV 1a. y 2a. fase del parto ↓ DV graves ↓ Acidemia arteria y vena ↓ DV 1a. fase del parto

RPM término

S. salino 0.9%

ILA < 10

600 ml/1 h + 180 ml/h

↓ Intervenciones por RPBF ↓ Acidemia arteria y vena ↑ pH medio arteria y vena

n* Número de casos/número de controles. ILA, Índice de líquido amniótico. BI, Bolsa íntegra. DV, Deceleraciones variables. RPM, Rotura prematura de membranas. Posteriormente, en el año 2000, Pitt y colaboradores realizaron un metaanálisis que incluyó un total de 14 publicaciones con 1 533 pacientes. Los autores concluyen que, en presencia de oligoamnios, la realización de una amnioinfusión de forma profiláctica mejora el estado fetal intraparto y el resultado neonatal y disminuye la tasa de cesáreas a la vez que no aumenta las infecciones maternas. Sin embargo, cabría plantearse si las pacientes con menor índice de líquido amniótico (ILA) serían las mayores beneficiarias del procedimiento. Con base en esta suposición, se llevó a cabo un estudio aleatorizado en el H. U. Virgen de las Nieves de Granada con pacientes que presentaban un ILA < 5 tras la rotura de las membranas. Los resultados obtenidos mostraron de qué modo la realización de una amnioinfusión profiláctica aumentaba el número de partos espontáneos frente a los operatorios, lo que condicionó una reducción de la tasa de cesáreas que se indican por riesgo de pérdida del bienestar fetal y la obtención de neonatos en mejores condiciones metabólicas. Un caso particular de disminución de líquido amniótico lo constituye la rotura prematura de membranas pretérmino, ya que la prematurez supone un riesgo adicional al oligoamnios intraparto. Esto obedece a que a los riesgos de compromiso vascular derivados de las compresiones funiculares debe agregarse la especial vulnerabilidad del conjunto fetal inmaduro y con una respuesta adaptativa aún no desarrollada. Existen muy escasas referencias en la literatura a este respecto. El grupo de trabajo de los autores realizó un estudio en pacientes con rotura prematura de membranas entre las semanas 27 a 35 de gestación, 43 casos en el grupo de amnioinfusión y 43 en el grupo control. Al analizar los resultados, se comprueba cómo el aumento del volumen de líquido produce una disminución de deceleraciones variables que son reflejo de la compresión funicular, así como se produce una mejora en el medio ambiente fetal, lo que se traduce en una disminución significativa de las deceleraciones atípicas. Esto da lugar a un descenso en la tasa de partos operatorios vaginales indicados por riesgo de pérdida del bienestar fetal. La mejora del estado fetal al nacimiento se evidencia en los valores medios obtenidos en la gasometría de la arteria umbilical (7.29 ± 0.04 contra Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js 7.25 ± 0.07).

También merecen comentario aparte las gestaciones que presentan oligoamnios intraparto con membranas ovulares íntegras. Se trata de una situación de compromiso fetal, ya que en este caso el oligoamnios es resultado de una insuficiencia placentaria o de una incapacidad fetal para mantener la homeostasis del líquido amniótico, a lo que se sumará el efecto de la dinámica sobre el cordón umbilical desprotegido de sistema de amortiguación. En el Servicio de Obstetricia y Ginecología del H. U. Virgen de las Nieves de Granada se llevó a cabo un estudio en 112 pacientes para tratar de dilucidar la utilidad de la amnioinfusión profiláctica intraparto en este grupo de gestantes. Según los resultados obtenidos, en el grupo de pacientes con amnioinfusión, no se apreció una disminución en la incidencia de ninguna de las alteraciones cardiotocográficas que se asocian por lo regular con la compresión funicular, aunque la interpretación de estos resultados se ve dificultada por la elevada frecuencia de presentación de deceleraciones variables en ambos grupos. La escasa repercusión que presenta la infusión de líquido sobre el trazado de la frecuencia cardiaca fetal hace que no sea sorprendente la limitada influencia sobre la vía o tipo de parto puesto que, aunque se producen disminuciones porcentuales en la tasa de cesáreas, cesáreas por riesgo de pérdida del bienestar fetal y total de partos operatorios, dichas diferencias no resultan estadísticamente significativas. Probablemente cuando existe una enfermedad de base como la insuficiencia placentaria, capaz de producir una disminución de LA junto con una merma en la reserva funcional fetal, el volumen de líquido amniótico es menos importante que otras variables en la producción de alteraciones del registro cardiotocográfico. C. Amnioinfusión profiláctica en partos con líquido amniótico meconial La presencia de líquido amniótico meconial se vincula con un peor pronóstico perinatal por alteraciones en el registro cardiotocográfico, mayor tasa de cesáreas por riesgo de pérdida del bienestar fetal, descenso en la puntuación de la prueba de Apgar, acidosis neonatal y síndrome de aspiración meconial. La amnioinfusión profiláctica en partos complicados con meconio pretende disminuir las complicaciones neonatales derivadas de la presencia del líquido amniótico meconial ya que, por un lado, al aumentar el volumen de líquido amniótico disminuye la frecuencia de compresiones funiculares y por otro lado diluye el contenido sólido del líquido amniótico que pasaría al árbol traqueobronquial fetal. El grupo autoral publicó en 1999 sus primeros resultados en amnioinfusión en partos con meconio sobre un grupo de 206 gestantes, con la aportación de la cuantificación de meconio en líquido amniótico, y demostró que cuando se seleccionan los grupos de meconio espeso de una forma objetiva, estas poblaciones son las que obtienen un beneficio mayor con la disminución de la tasa de cesáreas por riesgo de pérdida de bienestar fetal y de la presencia de meconio bajo las cuerdas vocales. Aunque la frecuencia del síndrome de aspiración meconial fue demasiado baja para analizar este dato, la presencia de meconio bajo las cuerdas vocales puede tomarse como un indicador de la probabilidad de que este síndrome ocurra. De igual forma, se comprobó la disminución de la frecuencia de las deceleraciones variables, así como un mejor estado metabólico fetal al nacimiento. En el año 2000, Pierce y colaboradores publicaron los resultados de su metaanálisis basado en 13 estudios prospectivos aleatorizados que incluían un total de 1 924 gestantes. Los autores concluyeron que la amnioinfusión mejora significativamente el estado fetal al nacimiento, a la vez que disminuye la tasa de cesáreas sin aumentar la tasa de endometritis posparto. Más adelante, en 2002, Hofmeyr publica la revisión para el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto en la que se incluyen 12 trabajos con un total de 1 877 gestantes. La conclusión del autor es que la realización de una amnioinfusión transcervical intraparto en los casos de líquido amniótico meconial se acompaña de un mejor resultado perinatal, y que este resultado cobra mayor valor significativo en Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js unidades con posibilidades limitadas de vigilancia perinatal. También comprobó una reducción de la

tasa de cesáreas, en especial cuando la indicación es el riesgo de pérdida del bienestar fetal. En cualquier caso, en todas las poblaciones analizadas se demuestra una disminución significativa del síndrome de aspiración meconial. Posteriormente se publicaron otros estudios con amplias series de pacientes que concluyen de igual modo que la amnioinfusión es de gran utilidad en los partos con meconio puesto que disminuye la tasa de cesáreas, la tasa de partos operatorios vaginales y cesáreas por la indicación de riesgo de pérdida del bienestar fetal, así como la incidencia del síndrome de aspiración meconial. Por el contrario, en septiembre de 2005 se presentaron los resultados obtenidos por Fraser y colaboradores en el Amnioinfusion Trial Group. Se trata de un estudio multicéntrico llevado a cabo en 1 998 pacientes con líquido amniótico meconial intraparto. En función de sus resultados, la realización de una amnioinfusión no disminuye el riesgo de síndrome de aspiración meconial moderado o grave ni la tasa de muerte perinatal, ni tampoco disminuye la tasa de cesáreas cuya indicación sea el riesgo de pérdida del bienestar fetal. Basándose en los resultados de este estudio, el American College of Obstetricians and Gynecologists emitió en 2006 un documento de opinión en el que establece que no se recomienda la realización de una AI profiláctica para la dilución del líquido amniótico meconial. En 2007, Xu y colaboradores publicaron un metaanálisis que incluye 15 estudios aleatorizados con un total de 4 030 pacientes. Según sus resultados, la amnioinfusión no parece disminuir la incidencia del síndrome de aspiración meconial en centros hospitalarios con posibilidad de evaluación y tratamiento neonatal adecuado, aunque sí se aprecia una disminución en aquéllos con una dotación limitada. Sin embargo, no debe perderse de vista que el estudio de Fraser fue el primero que se publicó en este sentido y que existe la probabilidad de que la finalización de otros estudios en curso aporte nuevos datos a incorporar en la evaluación de la amnioinfusión en casos de líquido amniótico meconial. Hay que tener en cuenta que ya se publicaron resultados de estudios llevados a cabo de forma tan correcta como los citados en amplias series de pacientes que por el contrario apoyan el recurso de la amnioinfusión cuando se reconoce líquido amniótico meconial intraparto. De igual forma, se debe resaltar que la amnioinfusión es una técnica sencilla de realizar y de fácil aceptación por la paciente que no produce un aumento de la morbilidad materna ni fetal.

Contraindicaciones Las situaciones clínicas en las cuales se contraindica la realización de una amnioinfusión van disminuyendo en número a medida que se va generalizando el uso de la técnica, se comprueba la baja frecuencia de complicaciones y se amplían sus indicaciones. Las contraindicaciones clásicas para la amnioinfusión intraparto fueron sintetizadas por Strong en 1992. Las contraindicaciones fetales que incluye son las malformaciones congénitas, el parto inminente, el embarazo múltiple y los signos de sufrimiento fetal como la disminución en la variabilidad o reactividad de la frecuencia cardiaca, la presencia de desaceleraciones tardías o pH en la calota fetal inferior a 7.20. Como contraindicaciones placentarias refiere el desprendimiento prematuro de placenta y la placenta previa, y como maternas las anomalías uterinas, la existencia de una cicatriz en el útero y las infecciones del canal vaginal por estreptococo del grupo B o herpéticas. Hoy sólo se consideran contraindicaciones absolutas los signos de sufrimiento fetal, la patología placentaria y la infección herpética del canal vaginal. En relación con la utilización de esta técnica en gestaciones múltiples, la literatura describe cuatro embarazos gemelares en los que se realiza una amnioinfusión al primer feto en posición cefálica y con oligoamnios. En ningún caso aparecieron complicaciones maternas ni fetales. Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js

Con respecto al empleo de la amnioinfusión en gestantes con cesárea anterior, hay tres referencias en la bibliografía. Todas ellas concuerdan en que la amnioinfusión no aumenta la tasa de dehiscencia de la cicatriz ni de rotura uterina. En conclusión, se puede considerar que la amnioinfusión intraparto es una técnica segura, de fácil utilización, barata y con indicaciones cada vez más amplias.

Complicaciones La única complicación que se puede relacionar directamente con el empleo de la amnioinfusión es la aparición de polihidramnios yatrógeno. En los dos casos recogidos en la literatura, aparecieron signos clínicos y tocográficos de hipertonía uterina con alteraciones del registro cardiaco fetal, y en los dos el cuadro se resolvió de forma satisfactoria con el drenaje de pequeñas cantidades de líquido intraamniótico. Durante la realización de la amnioinfusión se han descrito complicaciones como el prolapso de cordón, rotura de cicatriz uterina, insuficiencia respiratoria de etiología desconocida y embolia de líquido amniótico, pero en ningún caso se ha podido establecer una relación causal con la utilización de esta técnica y, además, la incidencia de estas complicaciones en la población obstétrica general es similar a la observada en pacientes con amnioinfusión.

Medicina basada en evidencias Amnioinfusión para el tratamiento de las desaceleraciones variables Con un nivel de evidencia Ia y grado de recomendación A, se demuestra que la realización de una amnioinfusión transcervical intraparto en partos en los que se sospecha la compresión funicular con base en los hallazgos del registro cardiotocográfico produce una disminución de las desaceleraciones variables de la frecuencia cardiaca fetal (RR 0.54; IC a 95% 0.430.68), de la tasa de cesárea por riesgo de pérdida de bienestar fetal (RR 0.35; IC a 95% 0.240.52), de la estancia hospitalaria neonatal superior a tres días (RR 0.40; IC a 95% 0.260.62) y de la estancia materna mayor de tres días (RR 0.46; IC a 95% 0.290.74).1 Amnioinfusión profiláctica en el oligoamnios Con un nivel de evidencia Ia y grado de recomendación A, es posible afirmar que la realización de una amnioinfusión transcervical profiláctica intraparto en gestaciones con oligoamnios produce una disminución de los registros cardiotocográficos anómalos (RR 0.24; IC a 95% 0.170.34), de la incidencia de acidemia al nacimiento (RR 0.40; IC a 95% 0.300.55) y de la tasa de cesáreas por riesgo de pérdida del bienestar fetal (RR 0.23; IC a 95% 0.150.35).2 Amnioinfusión profiláctica en partos con líquido amniótico meconial Las conclusiones respecto de la amnioinfusión en partos complicados con líquido amniótico meconial son contradictorias puesto que estudios con un mismo nivel de evidencia (Ia) y grado de recomendación (A) muestran resultados distintos. Según el metaanálisis realizado por Hofmeyr en 2001 para la base Cochrane, el empleo de la amnioinfusión en estos partos se acompañó de una disminución en la incidencia de desaceleraciones variables de la frecuencia cardiaca fetal (RR 0.65, IC a 95% 0.490.88), de la tasa global de cesáreas (RR 0.82; IC a 95% 0.691.97) y de la incidencia 3 Incluso, en centros con de síndrome de aspiración de meconio (RR 0.44; IC a 95% 0.250.78). Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js vigilancia perinatal limitada, entendiendo como tales a aquellos que no disponen de monitorización

electrónica fetal, la amnioinfusión fue seguida por una reducción en la incidencia de encefalopatía hipóxica isquémica neonatal (RR 0.07; IC a 95% 0.010.56), de ingreso a la unidad de cuidados intensivos (RR 0.56; IC a 95% 0.390.79) así como en una tendencia a la disminución de la mortalidad perinatal (RR 0.34, IC a 95% 0.111.06).3 Más adelante, en el metaanálisis realizado por Xu y colaboradores en 2007 (nivel de evidencia Ia), los autores no encontraron mejoras con el uso de la amnioinfusión para líquidos teñidos en centros hospitalarios con vigilancia perinatal estándar, mientras que en los centros con vigilancia periparto limitada sí parece existir una reducción del síndrome de aspiración de meconio (RR 0.25; IC a 95% 0.130.47).4 En un estudio clínico aleatorizado de nivel Ib en el que se realizó amnioinfusión en pacientes con líquido amniótico teñido de meconio, se utilizaron soluciones salinas con o sin antibióticos (1 g de cefazolina), y se encontró que el uso de antibióticos no disminuye el riesgo de infección intraamniótica.5 En una revisión sistemática de 14 artículos, se comparó el uso de amnioinfusión por bomba de infusión con soluciones precalentadas con la gravedad, y se encontró que no existen diferencias significativas entre ambos grupos y que el uso de la bomba de infusión incluso se asoció estadísticamente a un incremento de sufrimiento fetal (p = 0.01). Los autores concluyeron que no existe evidencia para recomendar el uso de bombas de infusión y emplear líquido precalentado.6

Conclusiones El uso de la amnioinfusión junto con otras maniobras de reanimación intrauterina ha demostrado con nivel de evidencia sólida reducir el número de deceleraciones variables repetitivas, así como el número de cesáreas decididas a causa de sufrimiento fetal. El uso de amnioinfusión por gravedad puede disminuir los costos comparados con el empleo de una bomba de infusión; empero, se requieren más estudios para establecer cuál método es superior.

Referencias 1. Hofmeyr G. J. Amnioinfusión por compresión del cordón umbilical en el trabajo de parto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 núm. 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.updatesoftware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 1. Chichester, Reino Unido: John Wiley & Sons, Ltd.) 2. Pitt C., SánchezRamos L., Kaunitz A. M., Gaudier F. Prophylactic amnioinfusion for intrapartum oligohydramnios: A metaanalysis of randomised controlled trials. Obstet Gynecol, 2000;96:861–866. [PubMed: 11094242] 3. Hofmeyr G. J. Amnioinfusión para líquido amniótico teñido de meconio en el trabajo de parto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 núm. 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.updatesoftware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 1. Chichester, Reino Unido: John Wiley & Sons, Ltd.) 4. Xu H., Hofmeyr J., Roy C., Fraser W. D. Intrapartum amnioinfusion for meconiumstained amniotic fluid: a systematic review of randomised controlled trials. BJOG, 2007;114:383–390. 5. Edwards R. K., Duff P. Prophylactic cefazolin in amnioinfusions administered for meconiumstained Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js amniotic fluid. Infect Dis Obstet Gynecol, 1999;7(3):153.

6. Glantz L. C., Letteney D. L. Pumps and warmers during amnioinfusion: is either necessary? Obstet & Gynecol, Jan 1996;87(1):150–155. [PubMed: 8532253]

Lecturas recomendadas Fraser W. D., Hofmeyr J., Lede R., Faron G., Alexander S., Goffinet F., et al. Amnioinfusion for the prevention of the meconium aspiration syndrome. N Engl J Med, 2005;353:909–917. [PubMed: 16135835] Hofmeyr G. J. Amnioinfusión profiláctica versus terapéutica para oligoamnios en trabajo de parto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 núm. 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.updatesoftware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 1. Chichester, Reino Unido: John Wiley & Sons, Ltd.) Miño M., Puertas A., Salmerón M., Herruzo A. J., Miranda J. A. Metodología de la amnioinfusión intraparto. Clin Invest Ginecol Obstet, 1998;25:10–17. Puertas A., Carrillo M. P., Molto L., Álvarez M., Cañizares J. M., Miño M., et al. Meconium concentration and amniotic fluid index influence the outcome of amnioinfusion. Minerva Ginecol, 2001;53:321–330. [PubMed: 11549996] Puertas A., Carrillo M. P., Molto L., Álvarez M., Sedeño S., Miranda J. A. Meconiumstained amniotic fluid in labor: a randomized trial of prophylactic amnioinfusion. Eur J Obstet Gynecol, 2001;99:33–37. Copyright © 2017 McGrawHill Education. All rights reserved.



Capítulo 10: Manejo del segundo periodo del trabajo de parto en la presentación de vértice Paola Christine Pavón; Omar Felipe Dueñas García

Introducción Definición El segundo periodo del trabajo de parto se refiere al descenso de la cabeza y cuerpo del feto a través del canal del parto. A diferencia del primer periodo, es más fácil poder definir sus límites, pues comprende desde el momento que la paciente inicia el borramiento y alcanza la dilatación cervical completa hasta la expulsión del feto. El conjunto de maniobras que se aplican en el segundo periodo del trabajo de parto se encaminan a facilitar la salida del feto y disminuir la morbilidad y mortalidad que se presentan en este periodo, que constituye un momento crítico (cuadro 101). Cuadro 101. Diagnóstico del periodo y la fase del trabajo de parto. Cérvix cerrado, BORRAMIENTO 0 a 100%) Cérvix dilatado < 4 cm. Cérvix con 49 cm de dilatación. Tasa de dilatación de 1 cm por hora o más. Inicio del descenso fetal. Cérvix borrado a 100% y con 10 cm de dilatación.

Falso RDP Primer periodo Primer periodo (no expulsivo)

Segundo Continúa el descenso fetal, con o sin deseos de periodo pujo. Parte fetal que se presenta llega al piso de la pelvis.

Pródromos de trabajo de parto Latente Activo Temprana ACELERACIÓN DESACELERACIÓN Avanzada (expulsiva)

Inicia el deseo de pujo intenso. Se debe documentar en el partograma, siempre con hora precisa del momento en que la paciente logra la dilatación cervical completa, así como una valoración completa de signos vitales, frecuencia cardiaca fetal, calidad del líquido amniótico si ya existió rotura de membranas, así como del tono y actividad uterina, al igual que en el primer periodo del trabajo de parto. Además de las variables

fisiológicas, se sugiere vigilar el estado de ánimo y el comportamiento materno (ansiedad, estrés), y alentar el vaciamiento urinario. Cabe mencionar que muchas de las medidas ya descritas en el capítulo de manejo del primer periodo del trabajo de parto son aplicables también a este periodo. El comienzo del segundo periodo del trabajo de parto se determina por los siguientes signos: 1. Dilatación cervical completa (100%). 2. Necesidad de pujo. A fin de individualizar las intervenciones y facilitar la implementación de las mismas, los autores encuentran útil dividir el segundo periodo del trabajo de parto en tres fases que son: 1. Encajamiento combinado con flexión y rotación interna. 2. Descenso hasta el tercer plano del Hodge. El descenso muchas veces inicia antes de la dilatación cervical, dependiendo de la pelvis materna (sobre todo en la ginecoide). Respecto a la cuantificación del descenso, el obstetra debe tomar en consideración el punto toconómico (máximo punto que desciende de la presentación) y su relación con los planos de Hodge o, más fácil, los centímetros con punto de referencia en las espinas ciáticas, que equivalen a “0”. Por arriba de éstas, se expresa en números negativos y por debajo, en números positivos. 3. Fase expulsiva, es cuando la presentación alcanza el cuarto plano de Hodge hasta el pinzado y corte del cordón (figuras 101 y 102). Figura 101.

Evaluación del descenso de la cabeza fetal mediante examen vaginal y abdominal (OMS, 2002.) Image not available. Figura 102.

Planos de Hodge. Image not available.

Atención de la fase de descenso del segundo periodo del trabajo de parto Duración del periodo expulsivo Es imperativo resaltar la importancia que tiene la duración de este periodo debido a las medidas de mecánica y dinámicas que aplican durante el mismo. En presencia de una frecuencia cardiaca fetal sin datos ominosos de acidosis en el registro cardiotocográfico, el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG) recomienda que la duración normal del periodo expulsivo sea de hasta tres horas en pacientes primigestas con bloqueo peridural y de dos horas sin bloqueo. En pacientes multigestas, de dos horas con bloqueo peridural y de una hora sin éste.

En un esfuerzo por disminuir la tasa de cesáreas y cuestionando la débil medicina basada en evidencias con las cuales se obtuvieron los arbitrarios tiempos antes citados, en tiempos recientes fueron cuestionados estos términos y la duración del segundo periodo del trabajo de parto puede prolongarse si no existen alteraciones en el registro cardiotocográfico. Sin embargo, es un área en la que se requiere mayor investigación. Algunas de las intervenciones recomendadas por el ACOG son la de utilizar oxitocina con la finalidad de aumentar la fuerza de las contracciones uterinas y su frecuencia. El uso de un parto instrumentado (vacío o fórceps) debe individualizarse y han de existir indicaciones precisas. En aquellos casos que las intervenciones previas no sean suficientes para la resolución vaginal, la interrupción del embarazo vía cesárea es la opción a seguir. Uso de masaje perineal Se ha argumentado que el masaje perineal durante el segundo periodo del trabajo de parto o una semana antes del parto provee mejor elasticidad al perineo y lo puede proteger de una laceración. No obstante, como se comenta en el apartado de Medicina basada en evidencias, hasta el momento no existen datos concluyentes para realizar esta práctica en forma rutinaria, que además puede facilitar el edema de genitales por manipulación. Pujo La práctica usual en el INPerIER, así como en casi todos los obstetras de Estados Unidos, es iniciar con pujo materno hasta alcanzar la dilatación cervical completa. Sin embargo, algunos obstetras argumentan que es mejor para evitar el cansancio materno y facilitar el pujo dejar que la paciente lo haga cuando sienta la necesidad de hacerlo, excepto cuando exista una condición que indique acortar este periodo (enfermedad materna o fetal o bien un trazo categoría II/III). Se han descrito dos técnicas de pujo, la de Valsalva, que consiste en el pujo continuo y sostenido por 10 a 30 segundos, y la técnica espontánea, de tres a cinco pujos de cuatro a seis segundos con cada contracción. La primera técnica se asoció con mayor acortamiento de la segunda fase pero con mayor índice de alteraciones neonatales, incluidos el descenso del pH medio y del índice de Apgar; también se vincula con menor incidencia de traumatismo perineal. En cuanto a la posición que la paciente debe adoptar durante el pujo, no existe hasta el momento evidencia de cuál es la mejor, motivo por el cual se prefiere la posición que la paciente decida. De manera teórica, la posición de decúbito dorsal favorece la compresión aortocava y por tanto altera el equilibrio acidobásico fetal, por lo cual una posición en cuclillas o de pie mejora este aspecto pero con todos los agravantes de no poder vigilar el nacimiento en forma adecuada, así como exponerse a un riesgo mayor de que el cordón se prolapse y a una mayor dificultad para realizar la monitorización de la frecuencia fetal (FF). Las diferentes posiciones incluyen: Litotomía forzada: el peso sobre la espalda con las rodillas flexionadas hacia arriba o hacia el pecho con o sin pierneras. La espalda puede elevarse 30 grados. Dorsal yacente: peso sobre la espalda con las rodillas flexionadas, espalda elevada 30 grados con o sin reposapiés. Sentada vertical: peso sobre las nalgas, espalda elevada más de 30 grados, puede usarse el cómodo. Cuclillas: peso sobre los pies con las rodillas flexionadas y separadas, con o sin soporte. Decúbito lateral: peso sobre un lado con los muslos flexionados.

Cuatro puntos: peso sobre las rodillas y manos. Arrodillada: peso sobre las rodillas con las piernas y codos flexionados. De pie con o sin soporte. Las ventajas de la posición vertical o de decúbito lateral incluyen menos incomodidades y dificultades al pujar, menor dolor y riesgo de infecciones; algunos autores incluso mencionan acortamiento de la segunda fase del trabajo de parto.

Atención de la fase expulsiva propiamente dicha del segundo periodo del trabajo de parto Presencia de meconio En cuanto a la presencia de meconio, en la actualidad los obstetras prefieren la aspiración de boca y narinas cuando el feto expulsa la cabeza en un intento por disminuir el riesgo del síndrome de aspiración por meconio. Sin embargo, desde 2005, la Asociación Americana del Corazón y sus lineamientos de Reanimación Neonatal se encuentran en contra de la aspiración rutinaria de meconio en los neonatos que se encuentran vigorosos al nacer. Vigilancia de la frecuencia cardiaca fetal y otras pruebas de bienestar fetal En el capítulo correspondiente a este tema se profundizará más sobre técnicas, así como sobre sensibilidad y especificidad de dichas pruebas. La frecuencia cardiaca fetal debe auscultarse cada 15 min en pacientes con bajo riesgo para asfixia y cada 5 min en las de alto riesgo. No hay indicación para la monitorización continua de rutina, que se reserva sólo para los casos de patología materna. Pese a ello, la Norma Oficial Mexicana para la atención del parto menciona que todo trabajo de parto que requiera oxitocina se debe monitorizar. La medición del pH en cuero cabelludo puede ser más fácil de realizar cuando la paciente está en periodo expulsivo y si existe presencia de meconio, así como alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal; también puede servir como auxiliar importante en la toma de decisiones para abreviar el segundo periodo del trabajo de parto (parto instrumentado) o bien realizar una cesárea. Abreviación del segundo periodo del trabajo de parto Existen algunas indicaciones para la abreviación del segundo periodo del trabajo de parto mediante un fórceps o vacío, donde por indicación materna o fetal se desea evitar un periodo expulsivo prolongado, como en el caso de alguna enfermedad materna (cardiopatías, neuropatías, etc.). No obstante, este tema no ha sido bien estudiado en la literatura, puesto que cada indicación para abreviar el periodo expulsivo debe atenderse por separado. Recurrir al parto instrumentado en pacientes con cesáreas previas con indicación de uso de instrumental para abreviar el segundo periodo del trabajo de parto no se encuentra bien estudiado y se considera experimental. Episiotomía y otras maniobras ampliadoras del canal del parto En el capítulo respectivo el tema se trata en extenso. Hoy en día, este procedimiento tiene que ir disminuyendo en la práctica obstétrica y las recomendaciones actuales para realizar una episiotomía son las de limitar una laceración perineal grave (perineo estrecho o en casos de circuncisión femenina), trazos electrocardiotocográficos categoría III o que requieran un nacimiento abreviado, o bien en casos de distocia de hombros donde se requiera mayor espacio para que el operador libere

los hombros del feto. Hasta este momento no existe beneficio alguno en la práctica obstétrica moderna en realizar episiotomías de forma rutinaria. Protección perineal Existen dos corrientes principales sobre protección perineal: la primera se denomina “hands on” o activa y la segunda “hands off”, que preconiza evitar la realización de cualquier clase de maniobras (sin tocar la cabeza del feto o el perineo). Estas técnicas se aplican sobre todo a la variedad de vértice de la presentación cefálica, pero pueden extrapolarse a cualquier otra presentación. Técnica de “hands on”. La mano dominante del operador con una compresa “apoya” la parte posterior del perineo (existen diversas técnicas, ya sea con los dedos en abanico y la palma hacia arriba o bien usando el pulgar y el segundo y tercer dedos como una pinza), evitando la sobredistensión del perineo, mientras que la mano no diestra controla la velocidad de nacimiento del feto durante el momento de la coronación. Técnica de “hands off/poised”. En esta técnica el obstetra no realiza ninguna maniobra durante el momento de la coronación (forma expectante) y solamente se asiste al feto después de ésta. Maniobra de Ritgen y maniobra de Ritgen modificada. La maniobra original fue descrita por Ferdinand August Marie Franz von Ritgen en 1855 y se menciona por primera vez en la edición 14 del texto de Williams. En esta maniobra se realiza presión sobre la región coccígea para extender la cabeza fetal durante el nacimiento, lo que protege la musculatura perineal. La maniobra original incluye introducir el dedo en el recto y se realiza entre las contracciones, mientras que en la modificada no se introduce el dedo índice en el recto y se realiza durante las contracciones pero sin pujo materno. Sinfisiotomía Es la incisión parcial de los ligamentos de la sínfisis del pubis, con lo cual se logra la separación de los huesos púbicos por 2 cm. Este procedimiento se realiza siempre en combinación con una episiotomía y el parto instrumentado. Sólo se recomienda en imposibilidad de una cesárea con feto vivo o distocia de hombros. No se recomienda en casos de cabeza no encajada, presentación de frente o cejas, óbito fetal o desproporción cefalopélvica acentuada. La sinfisiotomía es segura para la madre y confiere un ensanchamiento permanente de la pelvis, lo cual facilita el parto vaginal en los futuros embarazos, sin olvidar que es una operación salvavidas para el feto. Las complicaciones graves son raras y entre ellas se incluyen hematomas, fístula vesicovaginal o vesicocutánea, incontinencia de esfuerzo, osteomielitis y dificultad para la deambulación. La mayoría de las pacientes restablece su rutina habitual en la primera semana posparto. Pinzado del cordón umbilical En el apartado de Manejo activo del tercer periodo del trabajo de parto se profundiza en el tema. El retraso del pinzado del cordón (hasta que deje de pulsar o aproximadamente en 1 a 1.5 min) aumenta los niveles neonatales de hierro en niños con un peso de 2 500 a 3 000 g. Aún no existe la evidencia para aplicar el retraso del pinzado del cordón umbilical en todos los nacimientos. Para disminuir el riesgo de hemorragia posparto, la OMS recomendó el pinzamiento tardío; sin embargo, en una revisión de 2007, no hubo diferencias significativas en las tasas de hemorragia posparto entre los dos grupos. A la fecha la OMS recomienda el pinzamiento tardío por beneficio neonatal al mejorar los niveles de hierro hasta los seis meses de edad. Maniobras de presión fúndica uterina

Dentro de las maniobras más empleadas durante el segundo periodo del trabajo de parto se encuentran las maniobras de presión fúndica, donde la más común o clásica responde al epónimo de Kristeller, que fue descrita en 1867. Desafortunadamente, en toda la literatura disponible hasta el momento de la publicación de este libro, sólo existe un estudio clínico aleatorizado que valoró el papel de estas maniobras, así como algunos estudios prospectivos. Por ello, instituciones importantes a nivel mundial como el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia y el Real Colegio de Ginecólogos y Obstetras del Reino Unido ni siquiera han emitido comunicaciones u opiniones acerca de su práctica. A su vez, la Norma Oficial Mexicana para la atención del parto tampoco hace mención de estas maniobras. Estas maniobras se acompañan de una morbimortalidad baja, pero cuando se presentan lo hacen a través de casos graves como: Alteraciones fetales Neumotórax. Compresiones craneales (alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal, cefalohematoma, caput succedaneum). Bajas calificaciones de Apgar. Asfixia fetal. Traumatismo fetal (lesiones ortopédicas y neurológicas). Alteraciones maternas Rotura uterina. Dehiscencia de histerorrafia. Desprendimiento placentario. Rotura hepática. Fractura de costillas. Traumatismo perineal. Descripción de la técnica de atención de una eutocia Se coloca a la paciente en posición de litotomía, con el dorso en posición de semiFowler, con énfasis en colocar adecuadamente las piernas y talones apoyados en estribos y/o pedestales con la finalidad de alinear los diámetros del canal pélvico, además de evitar la compresión de la vena cava inferior (véase la figura 103). Realizar asepsia y antisepsia de la región es opcional; si existe contaminación importante con materia fecal, el uso de yodopovidona o una solución jabonosa es suficiente. Si la paciente puede orinar sin dificultad, se le recomienda vaciar la vejiga, o bien se realiza un cateterismo vesical con técnica estéril y se colocan campos estériles. Se valora el empleo de una episiotomía, así como la existencia de una analgesia adecuada (bloqueo peridural, si es que se empleó) y si no requiere otra medida como la infiltración local de anestésico (lidocaína simple de 1 a 2%) o bloqueo de nervios pudendos. Se procede a controlar el desprendimiento de la cabeza fetal mediante la maniobra de Ritgen modificada o simple protección perineal (véase la figura 104). Una vez que ocurre el desprendimiento de la cabeza fetal, se procede a restituirla en el sentido que venía. Se realiza aspiración de boca y narinas (primero la boca, puesto que contiene la mayor cantidad de secreciones, y después las narinas, ya que al ser aspiradas estimulan al neonato para respirar). Se revisa el cuello del neonato para descartar o no la presencia de circulares de cordón umbilical (éstas

ocurren en alrededor de 25% de todos los nacimientos), así como, si están presentes, valorar su laxitud para poder deslizarlas sobre el hombro anterior y posterior. Si llegaran a ser dos o más vueltas y están laxas, se realiza el mismo procedimiento, pero si las circulares se encuentran muy ajustadas se deberá pinzar y cortar el cordón y acelerar el nacimiento. Figura 103.

Colocación de la paciente en posición de litotomía, antisepsia y colocación de campos estériles. Image not available. Figura 104.

Maniobra de Ritgen modificada. Image not available. Se facilita la rotación externa de la cabeza del neonato hacia su dorso y se procede a liberar el diámetro biacromial. Se facilita el desprendimiento del hombro anterior mediante el uso de tracción hacia abajo con el segundo y tercer dedos de ambas manos, y donde la mano de arriba es la misma del lado del dorso del feto. La tracción es continua, firme pero gentil hacia abajo y debe suspenderse cuando se visualiza el hombro anterior. Una vez en este punto, se realiza la misma maniobra pero en sentido contrario para liberar el hombro posterior, siempre con protección perineal. En este momento se toma al feto por su tórax anterior y se inicia su secado en el dorso (una nemotecnia para tomar con facilidad al neonato por el tórax es usar la mano del mismo lado que se encontraba el dorso del feto). Se realiza poca tracción hacia el operador, hacia abajo y luego hacia arriba para liberar tronco, caderas y extremidades, tratando de limitar la velocidad de salida del neonato, y manteniendo la protección perineal. Se coloca al neonato boca abajo y se continúa con el secado, aspiración de boca, narinas y se brinda estimulación propioceptiva y, si es permisible, contacto “piel con piel” con la madre. Si es necesario, esta parte se obvia y el neonato se transfiere al personal de reanimación. Para el alumbramiento (se describe a detalle en la sección correspondiente) se usa la técnica de manejo activo del tercer periodo del trabajo de parto. Una vez que se produce el alumbramiento, se procede a la revisión sistemática del canal del parto. La Norma Oficial Mexicana prohíbe de forma rutinaria la revisión de la cavidad uterina, incluidas las pacientes con cesárea previa. Se procede a realizar la reparación de las laceraciones existentes.

Medicina basada en evidencias Masaje perineal En una revisión sistemática de estudios con nivel de evidencia IIb, se encontró que el masaje perineal, al menos una semana antes del parto, fue seguido por una tasa menor de episiotomías en mujeres primigestas, a diferencia de los controles que no recibieron esta intervención (RR de 0.85 con un IC a 95% de 0.750.97); sin embargo, no existieron diferencias en cuanto a desgarros de primero, segundo, tercer y cuarto grados.1 En el único estudio clínico aleatorizado disponible sobre esta práctica con nivel de evidencia Ib, el masaje perineal en el periodo expulsivo se asoció a menos desgarros de tercer grado (no refiere los subtipos).2

Pujo materno En el estudio clínico QUIEN aleatorizado y multicéntrico con nivel de evidencia Ib, donde se valoraron 1 862 nacimientos de fetos únicos en presentación cefálica, se encontró que retrasar el pujo hasta que la paciente tuviera la necesidad de hacerlo por sí sola se asoció a menos dificultades durante el nacimiento (RR de 0.79 con un IC a 95% de 0.660.95). También se detectó que retrasar el pujo se relacionó con una mayor duración del periodo expulsivo (54 min) y con gasometrías del cordón con pH más bajo, pero sin diferencias en la morbilidad neonatal.3 En cuanto a la técnica para el pujo, tampoco existe evidencia de cuál es la mejor. Usualmente se pide que la paciente puje con la glotis cerrada, lo cual no ha sido valorado, pero puede incrementar la presión intraabdominal. Algunos autores mencionan que la posición genupectoral es la más adecuada, pero también se sugiere que la paciente elija la posición. En cuanto a la duración del pujo, se ha sugerido que la paciente debe pujar al menos 10 s en cada contracción, tratando de completar tres pujos durante ese periodo. Sin embargo, como ya se mencionó, no existe evidencia de que ésta sea la mejor técnica. Representa una opinión de expertos con nivel de evidencia IV. Maniobras de presión fúndica El estudio con mayor nivel de evidencia para valorar las maniobras de presión fúndica es un estudio clínico aleatorizado con nivel de evidencia IIb, donde 500 mujeres primigestas con feto único cefálico a término fueron sometidas al uso de un cinturón neumático con un manómetro para cuantificar la presión externa. Se encontró que no existieron diferencias en la duración del segundo periodo del trabajo de parto, así como en resultados perinatales y parto instrumentado. Los autores concluyeron que no existió una disminución significativa de parto instrumentado y que el uso de este cinturón para fines del estudio sirvió para homologar la presión. Pese a ello, es imposible comparar el efecto de la presión producida por este aparato con una maniobra de presión fúndica (Kristeller).4 En el grupo del cinturón neumático se reportó un incremento en el número de pacientes con perineo intacto, aunque también un incremento de desgarros del esfínter anal. Maniobra modificada de Ritgen En un estudio clínico aleatorizado con nivel de evidencia Ib se demostró que la maniobra modificada de Ritgen no disminuyó el riesgo de laceraciones del esfínter anal externo.5 Maniobras “hands off” y “hands on” En cuanto al uso de las técnicas “hands off” y “hands on”, en una revisión sistemática con nivel de evidencia Ib, se encontró que hasta el momento no existe una superioridad de una u otra maniobra.6

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Capítulo 11: Operaciones ampliadoras del canal blando Omar Felipe Dueñas García

Introducción Las operaciones ampliadoras del canal blando del parto son de dos tipos: las encaminadas a la dilatación del anillo cervical y las encaminadas a la dilatación del anillo vulvoperineal. La segunda puede ser de dos tipos: la dilatación roma, que se efectúa con la mano o bien con instrumentos romos como valvas, y la de tipo quirúrgico, en la que se contempla la episiotomía. La mayor utilidad de este tipo de operaciones es la de ampliar el canal del parto, con lo que se facilita el nacimiento del feto, o bien le permite al obstetra disponer de un mayor campo operatorio cuando necesite aplicar un instrumento. En años recientes han sido discutidas las indicaciones clásicas de protección del piso pélvico o de profilaxis para incontinencia urinaria, y los estudios clínicos aleatorizados muestran resultados muy distintos en cuanto a profilaxis de la estática pélvica. A lo largo de la historia, múltiples autores trataron de inmortalizar su nombre con distintas maniobras o procedimientos que sólo se mencionan por su valor histórico, sin olvidar que cualesquiera de estas maniobras puede llegar a ser útil en determinadas situaciones.

Operaciones ampliadoras del anillo vulvoperineal Dilatación manual o “planchado perineal de Piper” Esta técnica fue descrita por Piper en 1929, y consiste en introducir el puño en la vagina, donde luego se realizan movimientos en sentido caudocraneal de forma suave y continua para dilatar la vagina. Para la dilatación del introito vaginal se procede a apoyar dos a tres dedos en la horquilla y a continuación se efectúan movimientos alternantes de izquierda a derecha. Este mismo método se puede realizar con valvas de Sims o de Eastman. Las comadronas de países europeos recomiendan la dilatación perineal en el tercer trimestre con uso de agua templada, con la finalidad de facilitar la expulsión y disminuir la tasa de desgarros. Episiotomía La episiotomía se considera como parte de las maniobras u operaciones dilatadoras del canal blando o del anillo vulvoperineal. Su vida en la obstetricia ha sido breve pues surgió como necesidad de un nacimiento vaginal forzado y más tarde como moda, puesto que la morbilidad de los nacimientos abdominales era muy alta. Es así que esta técnica, descrita como tal, data de hace más de 150 años, cuando llegó a convertirse en el procedimiento quirúrgico obstétrico más frecuentemente empleado.

En la actualidad su papel se halla seriamente cuestionado y gran parte de la literatura aboga por su desaparición o por limitar su práctica sólo a situaciones específicas donde por cuestiones fetales o maternas se requiera ampliar el canal del parto. Pese a ello, en México su práctica está aún muy difundida y es un requisito para todo el personal médico en formación saber realizarla, aprender su reparación, así como tener los fundamentos para poder cuestionarla y reconocer las circunstancias en que se justifique su aplicación. Se define como la incisión quirúrgica que se realiza en el periné y la vagina, cuyo objetivo es ampliar el canal del parto y facilitar la expulsión fetal. Como procedimiento obstétrico, la episiotomía tuvo sus inicios en el siglo xviii (1741), cuando Stephen mencionó cómo Sir Fielding Ould, en Dublin, Irlanda, realizó este procedimiento por primera vez, como un recurso auxiliar para partos en extremo difíciles. Un año más tarde, Sir Fielding Ould expuso el procedimiento en su obra Treatise of Midwifere in Three Parts. Por su parte, Ritgen, médico alemán, hizo un recuento del origen de la episiotomía en el cual menciona que en 1855 presentó un trabajo con 4 875 parturientas a quienes les realizó el procedimiento que en esa época llamó “escarificación vaginal”. Informó que se produjeron desgarros en 190 de ellas, de los cuales sólo uno fue grado IV. Cabe mencionar que en esa época también describió la maniobra de protección perineal que hoy lleva su nombre. En 1857, Braun recabó toda la evidencia que existía sobre este procedimiento y se dio a la tarea de unificar la forma de realizarlo, y también le asignó el término con el que se conoce hoy, con base en la etimología grecolatina derivada del griego “επισειον” (vulva, pubis) y “τομε” (corte). Mandelberg, en 1901, y después Ravinovich, en 1936, trataron de modificar esta definición etimológica, un tanto imprecisa, por perinetomía y perinerrafia. Más adelante, en 1878, Broomal fue el primero en proponer la episiotomía en forma rutinaria, pero no fue hasta 1920 cuando Pomeroy y DeLee la protocolizaron como rutinaria, y desde esa fecha persiste hasta hoy. Constituye un procedimiento que se instituyó sin fundamento científico y que se volvió el procedimiento quirúrgico obstétrico más practicado hasta la actualidad. Esta práctica continúa vigente de forma rutinaria en primigestas y algunas multigestas bajo el argumento de que minimiza el estiramiento de los tejidos perineales, disminuye el traumatismo de la cabeza fetal al acortar el segundo periodo del parto y previene la aparición de prolapsos genitales futuros, aunque nada de esto goza de alguna base científica. Epidemiología

La episiotomía es la operación obstétrica más frecuente, junto con la cesárea. En Estados Unidos, la tasa de episiotomía es de 39.5% (la mayoría, tipo media), en Europa de 39.5% (la mayoría, tipo mediolateral) y en América Latina de 70% (la mayoría, tipo media). En Estados Unidos, después de la revisión sistemática realizada por Hartman en 2005 y que tuvo amplia difusión por los medios de comunicación, este procedimiento declinó de forma importante en los hospitales privados y de forma menos marcada en los hospitales públicos. Motivos de la episiotomía

La mayoría de los obstetras aboga por su uso debido a la presencia de un corte nítido y recto en lugar de un posible desgarro irregular y difícil de reparar. Sin embargo, estudios aleatorizados demuestran que la justificación de una curación más rápida y menos dolorosa que el desgarro no tiene fundamento. Otra indicación de la episiotomía es la de disminuir la relajación pélvica. No obstante, numerosos estudios han demostrado que su uso sistemático condiciona una mayor incidencia de desgarros del esfínter externo del ano y del recto. En múltiples estudios también se ha observado que la episiotomía va seguida de una menor incidencia de traumatismo perineal anterior, lo que no sucede con las alteraciones en el cuerpo perineal, y sí de un aumento en la tasa de incontinencia fecal y perineal. La evidencia actual en estudios clínicos aleatorizados es que la

episiotomía sólo debe practicarse en casos selectos, donde se requiera un canal del parto amplio para su manipulación, por ejemplo: Aplicación de fórceps. Inminencia de laceración del piso pélvico. Parto pélvico. Distocia de hombros. Clasificaciones de la episiotomía

La episiotomía puede clasificarse de varias formas, como su indicación, número de incisiones, orientación de la incisión, y hasta el tipo de incisión anatómica que se realice en el periné. De forma clásica, las episiotomías pueden dividirse en media y medialateral. Por razones históricas, se mencionan otras clasificaciones como la del Instituto Dexeus. Clasificación del Instituto Dexeus

Profiláctica: se realiza con la finalidad de prevenir un posible desgarro perineal. Complementaria: cuando forma parte de un procedimiento obstétrico. Iterativa: cuando se incide sobre un anillo vulvoperineal ya incidido en ocasiones previas. El Instituto Dexeus también realizó una subclasificación conocida como variedades de episiotomía. De acuerdo con su número: Única o habitual. Bilateral. Radial. En Y. De acuerdo con la extensión de la incisión: Simple: cuerpo perineal y mucosa. Profunda: involucra mucosa, cuerpo perineal, músculos profundos. Schuchard: hasta el fondo del saco anterior. Episioproctotomía: interesa todos los planos anatómicos entre las mucosas vaginal y rectal. De acuerdo con la orientación de la incisión: Episiotomía media o de Michaelis: se realiza sobre la línea media, por lo que compromete el cuerpo perineal, la mucosa vaginal, pero sin llegar al esfínter externo del ano (figura 111). Episiotomía mediolateral o diagonal de Tarnier: parte de la horquilla vulvar y se dirige en forma de línea recta hacia fuera del esfínter anal externo. Por lo general, sigue una angulación

aproximada de 50°. Episiotomía lateral o de EichelbergScanzoni: parte de la horquilla vulvar y se dirige a una tuberosidad isquiática (derecha, si el operador es diestro), de forma recta, terminando a la altura del borde superior del esfínter anal externo. La episiotomía lateral o de curva de Eichelberg es semejante a la anterior, pero sigue una trayectoria curva en vez de rectilínea. En forma de bayoneta o de Brindeau, es recta pero al llegar al ano lo contornea en forma de bayoneta. Episiotomía en forma de T invertida o de Waldstein, se realiza un corte desde la horquilla vulvar y antes de llegar al esfínter externo del ano se bifurca. Episiotomía en Y o de Zangemeister, se realiza una episiotomía media convencional y se agregan dos cortes laterales en los radios de la una y las 11 horas. Se considera una operación muy cruenta. Episiotomía en forma de Y invertida o de Tarnier y Chantreuil, es semejante a la previa, pero la bifurcación de ésta se hace en forma de “Y”. Episiotomía radial, consiste en realizar varios cortes de pequeña extensión, por lo general en los radios de la una, cinco, siete y 11 horas. Es una operación cruenta que ha caído en desuso. Figura 111.

Diferentes estructuras anatómicas que se pueden seccionar en una episiotomía. A, cuerpo perineal; B, músculo transverso superficial del periné; C, músculo bulbocavernoso; D, esfínter anal externo; E, emergencia de vasos y nervios pudendos. Image not available. De las antes mencionadas, sólo las episiotomías media y mediolateral merecen una descripción más detallada, puesto que son las más empleadas y útiles. El cuadro 111 expone las principales ventajas y desventajas de estos dos procedimientos. Cuadro 111. Diferencias entre los principales tipos de episiotomía. Tipo de episiotomía Reparación Fácil Dispareunia Rara Dolor Mínimo posquirúrgico Extensiones Frecuente Cierre Adecuado anatómico Pérdida Mínima hemática Tiempo Menor quirúrgico

Media

Mediolateral Difícil Mayor a la media Frecuente Infrecuente Difícilmente adecuado Mayor a la media Mayor

Tipo de Media episiotomía Hematomas Poco frecuentes Ninguno, se secciona el cuerpo perineal. Músculos a Pueden involucrarse el transverso seccionar superficial y profundo del periné.

Mediolateral Más frecuentes Bulbocavernoso básicamente, aunque el transverso superficial y el profundo del periné pueden involucrarse

Indicaciones para realizar episiotomías

Las indicaciones pueden clasificarse de acuerdo con su justificación, que puede ser médica, de tipo maternofetal o una mezcla de ambas. De tipo médico: Electiva, a criterio del médico obstetra. Se incluye también como procedimiento de enseñanza. Indicada, cuando existe la necesidad imperiosa de practicar el procedimiento, como lo es la aplicación de un fórceps medio o rotador, inminencia de desgarro perineal, distocia de hombros, etcétera. Profiláctica, cuando se desea evitar un potencial desgarro, como cuando el feto es probablemente macrosómico, el periné es corto (< 4 cm), se aplicarán fórceps, el parto será pélvico, en una primigesta, etcétera. De tipo fetal: Sufrimiento fetal agudo (abreviar el segundo periodo del trabajo de parto). Presentaciones posteriores persistentes. Presentación pélvica. Presentación compuesta. Otras anomalías de la presentación. Distocia de hombros. Probable macrosomía fetal. De tipo materno: Resistencia vaginoperineal. Estrechez del ángulo subpúbico. Periné fibroso. Parto instrumentado. Momento de la realización

En el momento en que la presentación se observa en un diámetro de 3 a 4 cm durante la contracción uterina, ya que si se realiza antes el sangrado puede obstaculizar la atención adecuada del

nacimiento del feto y de realizarse después el suelo perineal se habrá distendido en exceso y no se habrá logrado uno de los objetivos del procedimiento. En el caso del uso de fórceps, una vez aplicados, articulados y después de verificar su toma y aplicación, se realiza la episiotomía (véase el capítulo correspondiente). Condiciones para realizarse

Analgesia adecuada (local o regional). Asepsia y antisepsia de la región. Conocer la técnica. Paciente en posición de litotomía. Visualizar las estructuras fetales por detrás del sitio del corte. Cabeza fetal coronando. En caso de parto pélvico, se recomienda realizarla antes de la pequeña extracción. Técnicas para la episiotomía media y mediolateral y para las episiorrafias

Episiotomía media. Se valora la longitud del periné, se procede a distenderlo y a valorar su elasticidad. Se inicia la incisión con tijera de Mayo curva (algunos autores prefieren el uso de bisturí, pero en el Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes [INPerIER] y en la mayoría de los centros de Estados Unidos se emplean tijeras de Mayo) y se corta desde la horquilla vulvar, sobre el cuerpo perineal, en dirección al ano. Durante el corte, siempre se debe palpar el esfínter anal externo con los dedos para evitar alcanzarlo; a su vez, también los dedos sirven para proteger la parte fetal del sitio del corte. La longitud del corte es valorada por el obstetra, pero ha de prolongarse tanto como para vencer la resistencia perineal, y sin comprometer el esfínter externo. Reparación. Se prefiere el uso de suturas de tipo absorbible como la poliglactina 910 o el catgut crómico (en su defecto) calibre USP 20 en ambos casos. De estas dos, la poliglactina 910 de absorción rápida es la que en los estudios aleatorizados ha reportado mejores resultados y menor respuesta inflamatoria. El método empleado en el INPerIER para la episiorrafia es el siguiente: el cirujano coloca su segundo y tercer dedos en la vagina para la adecuada exposición de los márgenes perineales. Se inicia 0.5 a 1 cm por arriba del vértice de la incisión en la vaginotomía (este punto es crítico en la hemostasia), con surgete anclado en toda la extensión de la mucosa vaginal. Se evita el anclaje por delante de las carúnculas himeneales para prevenir la dispareunia, y se finaliza esta sutura hasta el nivel del anillo himeneal. Se colocan de dos a tres puntos simples separados para afrontar el cuerpo perineal. Se debe poner atención especial en este detalle para respetar la anatomía perineal (figura 111). Con material absorbible pero calibre USP 30 se realiza un surgete simple para afrontar la fascia de Colles en el vértice de la horquilla, con dirección inferior (hacia el ano), para que a este nivel se pase un punto en la comisura de la piel y con la misma sutura se hagan puntos subdérmicos para afrontar la piel (figuras 112 y 113). Figura 112.

Inicio de una episiorrafia media mediante el método del INPerIER.

Image not available. Figura 113.

Afrontamiento de la fascia de Colles para proceder al cierre subdérmico. Image not available. Episiotomía mediolateral. Al igual que en la incisión de tipo media, se valora primero el cuerpo perineal, así como si existen vasos u otros elementos que se pudieran lesionar durante el corte. Se inicia la incisión en la horquilla hacia abajo y afuera en dirección al isquion (siguiendo el radio de las cinco horas) y puede ser izquierda o derecha (de acuerdo con la mano dominante del obstetra). Algunos autores como Félix proponen distender primero el periné y colocar la tijera en un ángulo de 90°, para luego, al reintegrar el periné a su situación original, obtener la angulación correcta para el corte. La longitud de la incisión es a criterio del obstetra y tal como en la episiotomía media debe ser tan extensa como para que el periné se distienda de forma adecuada y se evite la resistencia del mismo y no más. Algunos autores como Wilson, en 1969, pugnaron para que la incisión llegara hasta la fosa isquirrectal, lo cual constituye una exageración a todas luces. Reparación. De igual manera, se prefiere el uso de poliglatina 910 o catgut crómico 20. Se inicia 1 cm por arriba del vértice de la herida y se realiza surgete anclado, en toda la extensión de la mucosa vaginal, hasta un centímetro por detrás de las carúnculas, las cuales se preservan de los puntos anclados, y se anuda frente a las mismas. Se debe verificar la integridad del músculo bulbocavernoso, el cual se puede afrontar con puntos simples en diagonal. Para la piel, una opción es realizar puntos simples invertidos o subdérmicos con la misma sutura pero de calibre USP 30. Cabe mencionar que también se puede seguir la técnica de Fleming, con puntos simples invertidos en la parte del músculo y con punto subdérmico para la piel. Técnicas especiales para episiorrafia Episiorrafia sin nudos

El método fue descrito por Rucker en 1937 y posteriormente Christhilf y Monias, en 1962, lo retomaron, para la reparación de una episiotomía media. Este método se fundamenta en la baja incidencia de dehiscencias en esta zona anatómica, además de ser un procedimiento sencillo, de rápida ejecución. Según la descripción de Monias, la técnica se esquematiza en cuatro tiempos: 1. Sutura del plano muscular profundo: se inicia en el vértice inferior de la herida, suturando de arriba abajo con surgete simple hasta llegar al extremo superior o vaginal. En este punto, la sutura se exterioriza a través de la mucosa vaginal y se alcanza el vértice de ésta. 2. Sutura de la mucosa vaginal: una vez exteriorizada la aguja, se realiza un surgete anclado en la mucosa vaginal (Monias lo sugiere simple) hasta llegar a la horquilla. En este punto, la sutura se pasa al plano celular subcutáneo. 3. Sutura del plano muscular superficial: se realiza un surgete simple, para afrontar el plano muscular superficial, en dirección al vértice inferior de la episiotomía y, una vez que se lo alcanza, la sutura se exterioriza hacia la fascia de Colles. Como se recuerda, en una episiotomía media no se secciona ningún plano muscular, aunque algunas veces se alcanzan el transverso superficial y el profundo perineal. Si no se seccionó ningún músculo, se afronta el cuerpo perineal en dos tiempos.

4. Sutura del plano perineal subcutáneo: este plano corresponde a la fascia de Colles, la cual se sutura con un surgete simple en dirección al vértice superior de la episiotomía. En esta técnica se toma la fascia de Colles al tiempo que se busca tomar un poco de dermis para tratar de afrontar los dos planos a un mismo tiempo. Técnica de Park

A veces, cuando por ciertas circunstancias no se logra un adecuado afrontamiento de la piel o bien se lo hace de forma intencional, como lo expone Park, se pueden usar pinzas de Babcock o Allis para afrontar la piel por un espacio de tres a cinco minutos y después retirarlas. Esta misma técnica la han hecho suya otros autores como el mismo Stark para el método de MisgavLadach en la operación cesárea. Corrección de una episiotomía con labios desiguales

En situaciones determinadas en las que los bordes de la herida quirúrgica no se afrontan de forma adecuada, es posible repararlos de la siguiente forma: 1. Prolongación de la piel de la episiotomía hacia el lado más largo en 45°. 2. Resección de la piel sobrante. 3. Afrontamiento y sutura de los bordes. 4. O bien realizar una zetoplastia. Manejo en episiotomías profundas

En dos trabajos, en 1959 y 1962, Shute propuso el manejo de las episiorrafias profundas mediante un punto hemostático y con buen afrontamiento, el cual se realiza con una sutura dotada de dos agujas en sus extremos o bien con cambio de la aguja al otro extremo. El autor modificó este punto para realizarlo con agujas atraumáticas y para adaptarse a los estándares del material disponible en la actualidad. Para este fin se emplea poliglactina 910 (Vycril) de calibre 20 con una aguja T10. Pese a no contar aún con estudios aleatorizados sobre el manejo de la episiorrafia con este punto, el autor ha tenido resultados adecuados. La técnica del punto modificado por Shute se expone a continuación: Primer tiempo: si el operador es diestro, se inicia con un punto a 1.5 cm del borde derecho de la herida, el cual se extrae a 1 cm de profundidad. Segundo tiempo: se afrontan los planos profundos del lado izquierdo y luego del derecho de la episiotomía. Tercer tiempo: la aguja se introduce a una altura semejante a la que salió en el primer tiempo (aproximadamente 1 cm de profundidad) y se expone de forma distal al borde izquierdo, a alrededor de 1.5 cm. Cuarto tiempo: se sutura a 5 mm del borde izquierdo de la herida y se afronta a 5 mm del borde derecho de la herida quirúrgica. Se realiza tracción y se practica el nudo. Uso de adhesivos

El empleo de derivados del cianacrilato como el embucrilato ya ha sido valorado por algunos autores como Bowen y Selinger, en 2002, cuando encontraron que este adhesivo producía mejores resultados cosméticos, menor dolor y menor reacción tisular que las suturas convencionales. También se comentó que se relaciona con menor dispareunia e inicio más temprano de la actividad sexual. Sin embargo, el estudio no reportó su utilidad en caso de que se desee realizar hemostasia. En México se carece de estudios aleatorizados sobre este tema que permitan poder hacer una valoración adecuada sobre el uso de estos materiales y el desplazamiento de las suturas. Manejo y cuidados de la episiorrafia

Analgésicos orales y parenterales. Hielo o frío local durante 15 minutos cada ocho horas el primero y segundo días. Mantener el sitio seco y limpio (algunos autores sugieren emplear una secadora de cabello o ventilador para secar el área). Baños de asiento dos a tres veces por día con agua templada. Reparación de una dehiscencia de episiotomía

El factor más importante para una dehiscencia de la episiorrafia es sin duda alguna la infección, aunque debido a la abundante irrigación del periné, por lo regular, este tipo de situaciones es poco frecuente, pero no rara. En la década de 1980, el manejo de la dehiscencia y de la infección de las episiotomías sufrió una gran modificación. La literatura previa a esta época indicaba que se tenía que dejar un periodo de tres a cuatro meses para poder reparar el defecto ante la creencia de que sólo así se aseguraba el restablecimiento adecuado del aporte sanguíneo a los márgenes de la herida y de ese modo la provisión de un tejido satisfactorio para la reparación. En 1986, en un estudio de serie de casos de 22 pacientes con dehiscencia de la episiorrafia, Hauth y colaboradores encontraron que se tenía un margen de uno a 11 días para preparar un tejido adecuado, con una media de seis días. La técnica para la reparación temprana (según Hauth) o secundaria (según Dexeus) requiere medidas preoperatorias, perioperatorias y posoperatorias, que son las siguientes: Manejo preoperatorio. Una vez identificada la dehiscencia, se debe explorar con cuidado bajo anestesia local o regional, y algunas veces con sedación intravenosa. Si se encuentran signos y datos de infección, se debe debridar con una gasa y una mezcla por partes iguales de yodopovidona a 10% con peróxido de hidrógeno y solución salina. Si se identifican segmentos de la sutura, han de removerse con pinza y tijera. A continuación, la herida se debe irrigar dos a tres veces diarias con esta solución y enjuagar con solución salina. Se recomienda el uso con lidocaína a 2% en gel para minimizar el dolor. Es necesario recurrir a los baños de asiento cada vez que la mujer evacue para conservar la región limpia y seca. Se inicia el tratamiento con antibióticos parenterales si se identifica un proceso infeccioso. En este último caso se toman cultivos y una vez establecido el germen causante se inicia el tratamiento con el antibiótico específico. Entre tanto, se utiliza un esquema empírico con 2 mg/kg de gentamicina como dosis inicial y luego de 1 a 1.5 mg/kg cada ocho horas más 30 a 40 mg kg/día de clindamicina distribuidos en cuatro dosis parenterales. Se recomienda, un día antes de la operación, el uso de una preparación intestinal con polietilenglicol 3350 a razón de un litro por hora hasta producir diarrea incolora. No es necesario dar antibióticos luminales. Manejo perioperatorio. Si por alguna razón el antibiótico no se inició, sea por ausencia de infección u otro motivo, se inicia una a dos horas antes del procedimiento quirúrgico y se mantiene por 48 a 72 horas. Se deben identificar los bordes del tejido y retirar el tejido cruento y móvil para iniciar la reparación. Si la mucosa anal se encuentra comprometida, se recomienda un surgete o puntos simples con poliglactina 910 30 o 40, aunque el autor prefiere los simples. Se refuerza el tabique rectovaginal con puntos simples del mismo material de sutura pero de calibre 20 o 30. El esfínter

anal externo se refuerza con cuatro a cinco puntos simples de poliglactina 910 calibre 20. El resto de la reparación es semejante a una episiorrafia. Manejo posoperatorio. Continuar con la diarrea osmótica al menos 48 a 72 horas más y comenzar la dieta líquida el tercer día. Los baños de asiento se continúan también hasta ese día y el uso de frío local se extiende por uno a dos días. Se recomienda no introducir ningún objeto en la vagina hasta seis semanas después de la reparación. Si la mucosa rectal no sufrió invasión, se puede hacer progresar la dieta con más rapidez. Siempre conviene realizar interconsulta con un proctólogo y un uroginecólogo para valorar en forma integral a la paciente y decidir un manejo conjunto; lo anterior abrevia los tiempos quirúrgicos si es que la paciente amerita múltiples intervenciones. Complicaciones potenciales de la episiotomía

Algunas de las potenciales complicaciones de este procedimiento se han comentado ya a lo largo del capítulo, sobre todo su utilidad y lo ya demostrado en medicina basada en evidencias. Sin embargo, para fines prácticos, se elaboró una clasificación de acuerdo con el tiempo de aparición de éstas en: Tempranas (desde unas horas de su realización hasta una semana): Infecciones diversas. Mionecrosis. Fascitis necrosante (si la infección ocurre en las primeras 36 horas, sospechar de estreptococo grupo A). Formación de hematomas. Hemorragia. Dehiscencia. Tardías (aparición > 7 días del nacimiento): Dolor crónico. Endometriosis. Incontinencia (fecal, urinaria, dual). Fibrosis del periné. Recurrencia de cáncer cervicouterino de células escamosas (en el sitio de la episiotomía). Consideraciones éticolegales en la República Mexicana

La Norma Oficial Mexicana NOM007SSA21993 para la atención del parto comenta lo siguiente acerca de la episiotomía en el rubro 5.4.1.8: La episiotomía debe practicarse sólo por personal médico calificado y con conocimiento de la técnica de reparación adecuada, su indicación debe ser por escrito e informado a la mujer.

Dilatación cervical La dilatación cervical es un procedimiento que en determinadas circunstancias puede ser de suma utilidad; sin embargo, es imperioso conocer y saber cómo realizarlo, pues el cérvix es una estructura muy delicada y como tal puede sufrir lesiones serias y producir complicaciones inmediatas o futuras graves. Los métodos conocidos para la dilatación cervical deben diferenciarse de los métodos de dilatación cervical para evacuación uterina en embarazos pequeños, como es el caso de los legrados, la aspiración manual intrauterina y otros. Los métodos que se exponen en este capítulo se reservan con exclusividad para embarazos a término o bien embarazos mayores, con exclusión de los casos ya citados. Estos métodos pueden dividirse a su vez en métodos de dilatación manual, instrumental y quirúrgica. Métodos manuales de dilatación cervical La dilatación manual forzada del cérvix, como ya se comentó, ha sido condenada por múltiples autores debido al riesgo de provocar laceraciones, casi siempre laterales, de difícil visualización, y además con bordes irregulares, contusos, de muy difícil reparación. Es por lo mismo que la dilatación cervical no se recomienda. Dilatación cervical quirúrgica Este método sólo debe considerarse bajo situaciones de extrema urgencia, la cual gracias al advenimiento de la mejoría y disminución de la morbilidad de la operación cesárea se redujo mucho y convirtió a estos métodos casi en históricos, siempre resultará útil de mencionar y reconocer. Cabe mencionar que la dilatación cervical quirúrgica tiene su base en incisiones profundas en el cérvix, por lo que requerían sutura posterior al parto. El promotor de este método fue Dürhsenn, quien estudió la topografía de las incisiones y la anatomía cervical para luego describir su técnica, en 1890. Él mencionaba que realizar incisiones a las dos, seis y 10 horas era lo más adecuado. Cabe mencionar que el sangrado producido por este método es muy profuso, además de que la reparación cervical puede causar estenosis cervical o incompetencia istmicocervical. La reparación de este tipo de incisiones se realizaba en dos planos, el muscular y el mucoso, con puntos simples separados de catgut crómico número 1, el plano muscular, y con la misma sutura pero número 20, la mucosa cervical.

Medicina basada en evidencias Episiotomía y resultados perinatales Estudios con nivel de evidencia IIb y III concluyen que hasta el momento no hay suficientes datos basados en la evidencia para recomendar la episiotomía, sobre todo de forma rutinaria, para mejorar los resultados perinatales neonatales.13 Episiotomía y prevención de daño al piso pélvico En estudios con nivel de evidencia III, IIb y una revisión sistemática con nivel de evidencia III se encontró que no hay evidencia para recomendar que la episiotomía prevenga el daño al piso pélvico.35 Tipo de episiotomía

En un estudio con nivel de evidencia IIa, la episiotomía media demostró mayor riesgo de compromiso del esfínter externo del ano y desgarros de IV grado.6 En otro estudio con nivel de evidencia IIb, este tipo de episiotomía demostró mayor protección para incontinencia fecal y probable efecto protector del piso pélvico.7 No obstante, también se relaciona con un mayor traumatismo perineal que no involucra al esfínter anal, de acuerdo con un estudio con nivel de evidencia III.8 También con nivel de evidencia III, se descarta el beneficio de la episiotomía para prolapso de órganos pélvicos.3 Episiotomía indicada En un metaanálisis con nivel de evidencia Ia se identificó que un criterio de episiotomía restrictiva tiene mayores ventajas que realizar episiotomía rutinaria. Ello obedece a que existe menor traumatismo perineal posterior, menos necesidad de suturar, menos complicaciones, ninguna diferencia en escalas de dolor perineal, de dispareunia ni de incontinencia urinaria. Por el contrario, se identificó un mayor riesgo de traumatismo perineal anterior en el grupo de episiotomía restrictiva.9 La episiotomía parece desempeñar un papel importante en situaciones en las que se requiere reducir la inminencia de laceraciones maternas o bien facilitar maniobras en partos difíciles o distócicos de acuerdo con un nivel de evidencia III.3 Tipo de sutura y episiorrafia En estudios con nivel de evidencia Ia que valoraron la reparación de la episiotomía se encontró que la sutura de surgete no anclado así como los puntos intradérmicos plantean una menor necesidad de retirar suturas, así como menor dolor.10 El uso de poliglactina 910 para reparación de una episiotomía es mejor que emplear catgut crómico en cuanto a dolor y dispareunia en estudios con nivel de evidencia Ia.10,11 Episiotomía media y parto instrumentado En un estudio con nivel de evidencia IIb el parto operatorio y la episiotomía media fueron seguidos de traumatismo del esfínter anal en nulíparas con un OR de 8.6 y un IC a 95% de 6.510.7) y en multíparas con un OR de 26.5 y un IC a 95% de 18.134.5. Por estas razones, esta combinación debe evitarse.12 En el único estudio donde se valoró el uso restrictivo de la episiotomía mediolateral con el parto instrumentado, se encontraron diferencias no significativas y los autores concluyeron que no existe evidencia suficiente como para recomendar el uso de la episiotomía media restrictiva en lugar de la rutinaria en el parto instrumentado.13 Prevención de hemorragia intracraneal A pesar de que en el terreno teórico una episiotomía puede proveer un canal del parto más amplio, no existen estudios demostrativos de que realizar una episiotomía disminuya el riesgo de hemorragia intracraneal.14

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Capítulo 12: Manejo del tercer y cuarto periodos del trabajo de parto Omar Felipe Dueñas García; Jorge Beltrán Montoya

Introducción El objetivo principal de este capítulo es describir las maniobras que han demostrado disminuir la pérdida hemática sin perjudicar a la madre o el neonato. Existen incontables maniobras que han sido descritas a lo largo de la historia, pero en la actualidad no han demostrado ser útiles e incluso han sido contraproducentes. Definición El tercer periodo del trabajo de parto inicia a partir de la expulsión del feto y termina cuando placenta y membranas fetales se encuentran fuera de la cavidad uterina. También se denomina alumbramiento. Esta palabra proviene del latín illuminatio, illuminationis, que significa iluminar. El término se acuñó debido a que el producto de la concepción se encontraba oculto en el útero. El denominado cuarto periodo del trabajo de parto inicia después de la expulsión de la placenta y se extiende de tres a cuatro horas.

Fisiología El desprendimiento de la placenta se debe en parte a una disminución súbita de la superficie uterina, debido al nacimiento del feto; ello promueve que la placenta se desprenda a nivel de la capa esponjosa de la decidua verdadera (membrana de Nietabuch), donde se forma un hematoma retroplacentario, el cual tiene tendencia a aumentar de tamaño y por ende a incrementar la superficie de despegamiento entre el útero y la placenta. Una vez que ocurre el desprendimiento placentario, se produce la exposición de las arterias uterinas del lecho placentario. A su vez, estos vasos están rodeados de musculatura lisa (miometrio) en forma de huso o algunas veces en forma de ocho, la cual al retraerse funciona como una ligadura de los vasos. Este mecanismo se conoce como ligaduras vivientes de Moricard o suturas fisiológicas. Con el advenimiento del ultrasonido, se ha descubierto que el tercer periodo de trabajo de parto se divide en cuatro fases, que son: Fase latente: ocurre inmediatamente después del nacimiento e incluye una contracción del miometrio, con excepción del que yace al lecho placentario. Fase de contracción: el miometrio del lecho placentario se contrae. Fase de desprendimiento: debido a la contracción del miometrio placentario, la placenta como tal se desprende del mismo.

Fase de expulsión: sucesivas contracciones del miometrio permiten la expulsión de la placenta. Sólo se han descrito dos mecanismos de alumbramiento de acuerdo con la formación del coágulo retroplacentario y son: BaudelocqueDuncan: formación del coágulo retroplacentario en una zona marginal o lateral, donde en consecuencia se inicia el despegamiento placentario, y desde el cual se extiende hacia toda la periferia. El hecho se expresa primero con la salida de sangre y más tarde con la expulsión de la placenta por la cara fetal. Este mecanismo representa 30% de los casos (véase la figura 121). BaudelocqueSchultze: se produce en 70% de los casos y es lo opuesto al tipo Duncan. Figura 121.

Alumbramiento tipo BaudelocqueDuncan. Image not available.

Signos de separación placentaria Por tradición, existen cuatro signos de separación placentaria, que son: 1. Formación de un fondo uterino globoso y firme (signo de seguridad de la oliva abdominal). 2. Salida súbita de sangre. 3. Descenso del cordón umbilical (este signo puede ser con o sin la maniobra de Küstner, que consiste en realizar presión uterina por arriba de la sínfisis púbica; en este caso no hay elevación del cordón umbilical, lo que indica desprendimiento de la placenta. 4. Signo de Strassmann, se explora golpeando suavemente el fondo uterino, mientras con la otra mano se tensa el cordón umbilical, de manera que si vibra implica que la placenta no se desprendió.

Tipos de alumbramiento Alumbramiento fisiológico, expectante o pasivo: no se realiza ninguna maniobra o aplicación de medicamentos para que ocurra la expulsión de la placenta y las membranas. Alumbramiento dirigido: es aquel que se vale del uso de uterotónicos o maniobras especiales encaminadas a disminuir el tiempo de alumbramiento y que no involucran la invasión intrauterina. Más adelante se menciona que estas maniobras en conjunto constituyen el manejo activo del tercer periodo del trabajo de parto. Alumbramiento manual: es aquel en que placenta, membranas y cordón umbilical se extraen de la cavidad uterina con la mano o con ayuda de instrumental.

Maniobras para dirigir el alumbramiento

Estas maniobras están encaminadas a facilitar el alumbramiento y se agrupan en aquellas que facilitan el desprendimiento y las que facilitan la expulsión de la placenta ya desprendida. En la actualidad, la única maniobra con utilidad práctica es la de BrandtAndrews, que consiste en aplicar presión firme hacia abajo en el fondo uterino en el momento de la contracción uterina, seguida de presión suprapúbica sobre el útero contra el polo inferior del cuerpo, mientras se realiza tracción suave y gentil del cordón umbilical hacia abajo (véase la figura 122). Figura 122.

Maniobra de BrandtAndrews. Image not available.

Maniobras históricas para desprendimiento placentario Se mencionan por motivos históricos, ya que hoy en día no se emplean debido a su poca utilidad o morbilidad; algunas de ellas son: Maniobra de BenedettoMojon o por presión hídrica: consiste en instilar solución salina templada en la vena umbilical. Fue descrita en 1826 por Benedetto Mojon y Gaba. Maniobra de Wagner: consiste en exprimir el cordón umbilical hasta la altura de la vulva. En teoría, esta maniobra puede aumentar el riesgo de isoinmunización y fue descrita en 1925. Maniobra de Pajot: se pinza el cordón umbilical en dos diferentes puntos y se realiza tracción continua del mismo. Maniobra de Credé: descrita en 1853, consiste en realizar presión y expresión del fondo uterino con una sola mano del operador, de forma que el dedo pulgar se encuentra en la cara anterior del útero y el resto de los dedos y mano en la cara posterior, con el fin de traccionar el útero para favorecer su retroversoflexión, mientras se ejecuta presión contra la pared posterior del pubis. Esta maniobra se asocia a gran pérdida hemática y a hematuria.

Maniobras para asistir a una placenta ya desprendida Maniobra de Valsalva: se solicita a la paciente aumentar la presión intraabdominal, sea tosiendo o pujando. En el medio rural, así como en la época prehispánica, las parteras introducían objetos en la orofaringe de las pacientes con la finalidad de provocarles vómito. Maniobra de Orengo: es una modificación de la maniobra de BrandtAndrews, ya que consiste en realizar la tracción del cordón mientras se presiona el istmo uterino con movimientos de lateralización. Maniobra de Dublín: una vez advertida la presencia de la placenta en el canal vaginal o bien el sitio de inserción placentaria, se realiza rotación de la placenta y las membranas. Maniobra de Freund: fue descrita en 1919 y consiste en realizar la maniobra de Kustman: al momento en que el útero se encuentre en anteflexión, el descenso placentario se facilitará. Maniobra del calzador o de MuñozArbat: se realiza introduciendo una valva de Sims o de Eastman en el canal vaginal, de manera que se forme una férula en la vagina que la amplíe y con ello se facilite la expulsión.

Expresión placentaria clásica: con la vejiga vacía y tras corroborar que el útero se encuentre firme, se procede a realizar una expresión uterina semejante a la descrita por Credé. Expresión uterina con útero en extensión o maniobra de Dexeus: se requiere la intervención de dos operadores, donde uno de ellos, sentado, realiza tracción del cordón umbilical y coloca la otra mano en el fondo del saco anterior de la vagina para corregir la posición uterina. Mientras tanto, el segundo ayudante sujeta el útero a través de la pared abdominal anterior y efectúa presión fúndica. Maniobra de Baer: descrita por el mismo autor en 1937, se levanta la pared abdominal anterior con ambas manos y se le solicita la maniobra de Valsalva a la paciente.

Retención placentaria y extracción manual e instrumentada de la placenta Por lo regular, sólo 2% de todas las placentas no se alumbra en un máximo de 30 minutos con manejo activo del trabajo de parto o en 60 minutos bajo un manejo expectante, debido a que la placenta puede quedar retenida en la cavidad uterina. Los factores de riesgo son la edad gestacional (gestaciones menores de 27 semanas), así como presencia de leiomiomas o anomalías uterinas e inclusive retención placentaria previa. Existen tres tipos de retenciones placentarias de acuerdo con el grado de desprendimiento de la misma: Placenta encarcelada: es una placenta desprendida por completo que se encuentra retenida o encarcelada debido a un cérvix parcialmente cerrado, a fibromas o algún otro obstáculo que no le permita salir. En algunas ocasiones se asocia a rotura del cordón umbilical. Placenta adherente: es una placenta que se encuentra adherida a la cavidad uterina, pero que se desprende mediante tracción firme o extracción manual. Placenta accreta: placenta que presenta una inserción patológica en el miometrio. El tratamiento de estas afecciones es individualizado, y en el caso de la placenta accreta es quirúrgico, pero este capítulo no trata sobre el tema. En el caso de la placenta encarcelada, si el cordón umbilical se encuentra presente, se puede continuar con la maniobra de BrandtAndrews, uterotónicos y masaje fúndico. Si existe un anillo cervical, la extracción manual es el paso a seguir, con o sin relajantes uterinos. Si el procedimiento anterior falla, se recomienda llevar a la paciente al quirófano y bajo anestesia realizar una extracción manual con legrado (legra de Hunter o de herradura) combinados. Extracción manual Bajo analgesia obstétrica adecuada (bloqueo peridural) o sedación, se introduce la mano diestra del operador, mientras la mano contraria sostiene el fondo uterino a través de la pared abdominal interior. Se localiza el borde placentario y con el borde cubital de la mano se despega la placenta. Una vez que se logre despegar, se procede con los dedos a realizar una tracción delicada hasta desprenderla y extraerla por completo. Extracción instrumental Bajo analgesia o anestesia adecuadas, se colocan las valvas de Eastman y se expone el cérvix. Con una pinza de Foerster (anillos) recta se pinza el labio anterior cervical, en tanto se sostiene el fondo uterino a través de la pared abdominal mientras se determinan las dimensiones uterinas de forma aproximada (o con ultrasonografía). Se puede introducir una pinza de Foerster curva a través del

orificio cervical hasta extraer la placenta y luego realizar un legrado en caso de sospecha de restos placentarios (legra de Hunter o en herradura).

Manejo activo del tercer periodo de parto Recibe el nombre de manejo activo del tercer periodo de parto cuando se inician medidas farmacológicas más las maniobras que incluyen pinzado del cordón umbilical, tracción del cordón y masaje uterino. Estas medidas van encaminadas a disminuir el tiempo del tercer periodo del trabajo de parto y también a disminuir la pérdida hemática. La contraparte del manejo activo se denomina manejo pasivo y consiste en no pinzar el cordón umbilical, que la placenta se expulse por sí sola o por pujo materno y que no se emplee ningún uterotónico (cuadro 121). Cuadro 121. Manejo activo o pasivo del alumbramiento. Intervención Uterotónicos Útero Tracción del cordón Pinzamiento del cordón

Manejo pasivo No se emplean, o al menos hasta que ocurra alumbramiento. Vigilancia del tono y tamaño uterinos. No. Variable (de forma estricta, no).

Manejo activo Se inicia con el nacimiento del hombro anterior del neonato. Presión suprapúbica, cefálica y posterior. Aplicación de control de tracción cuando el útero esté contraído. Temprano.

Uso de uterotónicos en el tercer y cuarto periodos del trabajo de parto Los medicamentos uterotónicos son aquellos que tienen afinidad por el miometrio, y se usan con el fin de estimular su contracción. Los medicamentos preferidos para el manejo y atención de estos periodos son: Oxitocina. Ergotamina. Prostaglandinas. Análogos de la oxitocina (carbetocina). Esquema de oxitocina: de 5 a 10 UI de oxitocina intramusculares suelen ser suficientes. Por vía intravenosa, la dosis de oxitocina es por lo general de 666 a 1 333 mUI/min (20 UI en 500 cc de solución cristaloide en 30 min). Algunas veces también se puede emplear una infusión para cuatro horas con la misma cantidad de oxitocina (20 a 40 UI), que se administra a razón de 83.3 a 166.6 mUI/min. Dosis mayores de oxitocina pueden causar efectos paradójicos de hipotonía uterina, y si se emplea en bolos puede causar hipotensión. Maleato de ergonovina: es un derivado del hongo del cornezuelo de centeno claviceps purpurea; puede administrarse a dosis de 0.2 a 0.25 mg intramusculares (algunos estudios prescriben hasta 0.5 mg). Se debe evitar en pacientes con hipertensión, preeclampsia, antecedentes de migraña y fenómeno de Raynaud. Prostaglandinas: el uso de prostaglandinas, en específico el misoprostol (prostaglandina tipo E1), es a razón de 600 a 1 000 µg rectales o vaginales. Debido a su alto costo en la República Mexicana,

su uso no es rutinario y se mantiene de forma específica como una tercera opción (cuadro 122). Cuadro 122. Complicaciones potenciales del alumbramiento pasivo y activo. Intervención Uterotónicos Útero

Manejo pasivo Se evitan los efectos colaterales.

Manejo activo Efectos colaterales. Aumento del riesgo de inversión uterina. Aumenta la duración del tercer periodo del Probable rotura del cordón y retención trabajo de parto. de la placenta.

Tracción del cordón Pinzamiento del Mayor hemorragia. cordón

Se evita la rotura del cordón.

Tiempo de pinzado del cordón En la mayoría de los protocolos de manejo activo se incluye el pinzamiento temprano de cordón. Sin embargo, en estudios aleatorizados, esta práctica carece de efectos protectores o adversos, por lo cual se prefiere echar mano del mismo cuando se desee pasar el neonato al pediatra de forma expedita. Apresurar el pinzado del cordón es innecesario puesto que la tracción del mismo no se puede llevar a cabo hasta que el útero se encuentra bien contraído. Retardar el pinzado del cordón umbilical hasta que cesen las pulsaciones (2 a 4 min) resulta en mayores niveles de hemoglobina y de hematócrito y quizá en menores tasas de anemia y mayores reservorios de hierro. También se debe tener en consideración que estos efectos pueden ser adversos en ciertos casos y provocar policitemia e ictericia neonatal. Por lo mismo, se debe evitar exprimir el cordón en dirección al neonato y sostenerlo por debajo de la placenta. En pacientes con VIH u otra infección de transmisión viral, se aconseja el pinzamiento inmediato del cordón umbilical. Si es necesaria, la toma de muestras debe realizarse en el momento del pinzamiento del cordón y sin que existan datos de separación placentaria (gasometría, cuenta de glóbulos rojos). En el caso de pacientes Rh negativos, antes del advenimiento de la inmunoglobulina antiD se prefería que el contenido del cordón umbilical se drenara por completo y que no se realizara expresión del mismo, pues ello promovía un mayor riesgo teórico de paso de glóbulos rojos fetales a la madre, así como ayudar a la separación placentaria. En el decenio de 1970 se realizaron pocos estudios y en algunos de ellos se sugirió una ligera reducción de sensibilización al Rh. Sin embargo, ya no se han realizado estudios ulteriores para comprobar esta aseveración. En caso de manejo activo, se prefiere que la tracción del cordón umbilical se verifique durante el momento de la contracción uterina, así como a practicar una revisión periódica de los signos de separación placentaria. Revisión de la placenta La placenta es un órgano que se debe revisar en forma rutinaria en todas las pacientes. Existen múltiples puntos a observar durante el examen macroscópico placentario, como son: Integridad placentaria. Lóbulos placentarios accesorios. Peso de la placenta. Presencia de calcificaciones. Cordón umbilical íntegro, número de vasos en el cordón, anomalías propias del cordón.

Todos estos puntos se han de realizar como parte integral del diagnóstico de la paciente y de la repercusión posible en el neonato. No obstante, una vez que se expulse, es útil una revisión primaria que consista en confirmar su integridad, ausencia de cotiledones retenidos y expulsión de membranas para el manejo del tercer y cuarto periodos del trabajo de parto. Recomendación de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) y de la Confederación Internacional de Comadronas

“El manejo activo del tercer periodo del trabajo de parto debe de ofrecerse a todas las mujeres ya que disminuye la incidencia de hemorragia posparto y de atonía uterina.” La oxitocina debe administrarse sobre cualquier otro agente uterotónico ya que comienza a actuar dos a tres minutos después de la inyección y causa menos efectos secundarios que los demás uterotónicos. La dosis es de 10 UI intramusculares en dosis única al pinzado del cordón. Si la oxitocina no se encuentra disponible, se pueden emplear 0.2 mg IM de ergotamina o 400 a 600 µg de misoprostol por vía oral. Hay que reservar la administración de misoprostol para situaciones en que la administración de oxitocina o alcaloides de ergotamina no se encuentra disponible o la paciente padezca efectos secundarios serios demostrables por oxitocina o ergotamina. El pinzamiento del cordón debe efectuarse en cuanto deje de pulsar y siempre a nivel del perineo. Asimismo, la tracción del cordón ha de ser delicada pero firme, y en todos los casos con contratracción (maniobra de Brandt Andrews). Del mismo modo, hay que esperar el momento de una contracción fuerte (usualmente 2 a 3 min) para aplicar la tracción más firme. Repetir hasta que la placenta se expulse. Cuando la placenta esté por salir, tomarla con las dos manos y torcerla ligeramente para ayudarla a abandonar el cuerpo de la madre y evitar que se rompa. Se procede al masaje del fondo uterino hasta que se encuentre totalmente contraído. Se tiene que palpar el útero cada 15 minutos durante dos horas.

Revisión de la cavidad uterina La revisión de la cavidad uterina es un tema con cierta controversia puesto que gran parte de la literatura aboga por no realizarla de forma sistemática y reservarla sólo para casos especiales, mientras que la experiencia en el Instituto Nacional de Perinatología es la de realizarla de forma sistemática en todas las pacientes. El cuadro 123 enumera las situaciones en las cuales se recomienda la revisión uterina así como las condiciones para realizarla.

Cuadro 123. Situaciones y condiciones en las que se recomienda la revisión de la cavidad uterina posparto. Situaciones en las que se recomienda la revisión de la cavidad uterina Antecedente de cesárea (no recomendado por el Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras).

Condiciones para la revisión

Parto instrumentado.

Haber conservado la asepsia durante la atención del parto.

Sospecha de malformaciones del aparato urogenital femenino.

Repetir antisepsia vulvoperineal.

Sospecha de retención de restos placentarios. Hemorragia profusa que provenga de cavidad uterina. Sospecha de infección intraamniótica (puede ser contraproducente).

Cambio de guantes al operador. Ámpula rectal y vejiga vacías. Analgesia o anestesia adecuadas.

Trabajo de parto prolongado.

Técnica de revisión Se corrobora la analgesia o anestesia y se procede a tomar una gasa con algún antiséptico o sin éste entre los dedos índice y medio de la mano más diestra del operador e introducirla por el introito vaginal hasta llegar al fondo uterino. Con la otra mano se ejerce presión fúndica y se corrobora que se está en el fondo uterino. Se realizan movimientos circulares o bien anteroposteriores en sentido horario u antihorario según preferencia del operador. Se retira la mano con la gasa y se comprueba si existen restos o no. Si la paciente tenía alguna cirugía uterina previa, se comprueba la integridad de la cicatriz de la misma. Dexeus describió, en 1970, una maniobra denominada “del pulgar”, la cual consiste en extender el pulgar sobre el cuerpo uterino a fin de reflejar el contorno del útero y descartar alguna alteración. Consideraciones éticolegales en la República Mexicana La Norma Oficial Mexicana NOM007SSA21993, para la atención del parto, precisa lo siguiente: 5.4.4 Para la atención del alumbramiento normal, se debe propiciar el desprendimiento espontáneo de la placenta y evitar la tracción del cordón umbilical antes de su desprendimiento completo, comprobar la integridad de la placenta y sus membranas, revisar el conducto vaginal, verificar que el pulso y la tensión arterial sean normales, que el útero se encuentre contraído y que el sangrado transvaginal sea escaso. Puede aplicarse oxitocina o ergonovina a dosis terapéuticas si el médico lo considera necesario.

Medicina basada en evidencias Manejo activo del trabajo de parto En el pasado, los uterotónicos no se empleaban de forma rutinaria durante la extracción placentaria porque no se disponía de métodos de imagenología lo suficientemente precisos como para descartar

la presencia de un segundo feto. Algunos expertos abogan (nivel de evidencia III) para que el proceso fisiológico del tercer y cuarto periodos del trabajo de parto no debe alterarse. En un metaanálisis con nivel de evidencia Ia por parte de la biblioteca Cochrane donde se evaluó a 8 247 pacientes en seis países desarrollados y uno de bajo ingreso, se encontró una reducción de hemorragia al momento del parto de más de 1 000 ml (RR de 0.34, con un IC a 95% de 0.140.87). También se encontró una reducción en el número de pacientes con un valor de hemoglobina materna de 9 g/dl o menor después del parto (RR de 0.5, con un IC a 95% de 0.30.083). Asimismo, se encontró menor sangrado de 500 ml o mayor y menor uso de uterotónicos.1 Sin embargo, se produjo un mayor incremento en la presión diastólica, vómito y dolor cólico en la madre. Los autores comentaron que tal vez si se utiliza oxitocina en vez de ergonovina se puedan eliminar muchos de estos efectos secundarios, pero para ello se necesitan más estudios. Las pacientes deben ser advertidas de los efectos adversos potenciales de los medicamentos e intervenciones. Elección del uterotónico En diferentes estudios aleatorizados que han sido sometidos a metaanálisis en la base de datos de la biblioteca Cochrane, se informan resultados sobre el uso de oxitocina, ergotamina, misoprostol o de oxitocina con ergotamina. En el caso de la oxitocina, en siete estudios que involucraron a 3 000 pacientes, se encontró que su uso profiláctico disminuyó la pérdida hemática en más de 500 ml (RR de 0.5, con un IC a 95% de 0.430.59) comparada con placebo y con la necesidad de utilizar otros uterotónicos (RR de 0.5, con un IC a 95% de 0.390.64). Comparada con la ergotamina, la oxitocina se relacionó con un número menor de extracciones manuales (RR de 0.57, con un IC a 95% de 0.410.79) y menor elevación de la presión sanguínea (RR de 0.53, con un IC a 95% de 0.191.52).2 En el caso del misoprostol, en una revisión sistemática de 72 estudios y 52 678 pacientes, se encontró que comparado con placebo disminuyó considerablemente la hemorragia posparto (RR de 0.66, con un IC a 95% de 0.450.98) y la necesidad de efectuar una transfusión sanguínea (RR de 0.31, con un IC a 95% de 0.10.94). El misoprostol fue inferior para prevenir la hemorragia posparto comparado con otros uterotónicos (ergotamina y oxitocina), pero las pacientes tratadas con el mismo requirieron menos transfusiones sanguíneas (RR de 0.84, con un IC a 95% de 0.661.06). El misoprostol provocó fiebre y escalofríos.3 En una revisión sistemática de seis estudios que compararon a la ergotamina con placebo en un total de 1 996 pacientes, se encontró que el uso de ergotamina disminuye la pérdida hemática en un promedio de 83 ml, la hemorragia posparto de al menos 500 ml (RR de 0.38, con un IC a 95% de 0.210.69) y el uso de uterotónicos (RR de 0.25, con un IC a 95% de 0.10.66). La ergotamina elevó más la presión sanguínea y el dolor posoperatorio. Uno de los estudios no mostró diferencias en beneficios con el placebo.4 En una revisión sistemática que incluyó 11 estudios y 2 635 pacientes se comparó la oxitocina con la carbetocina en cesáreas, y se encontró que esta última disminuyó considerablemente el uso de otros uterotónicos (RR de 0.62, con un IC a 95% de 0.440.88). No existieron diferencias en cuanto a hemorragia posparto y hemorragia posparto grave (500 y 1 000 ml). Cuando se comparó la carbetocina con la combinación de oxitocina con ergometrina, se encontró una reducción promedio de pérdida hemática de 48.8 ml y ninguna diferencia significativa con el uso de otros agentes uterotónicos. Los efectos secundarios de náusea, dolor tipo cólico e hipertensión fueron mayores en el grupo de la combinación de oxitocina con ergometrina.5 Un detalle digno de destacarse es que en los estudios analizados se emplearon distintas vías de administración, desde la intravenosa hasta la intramuscular. No existen estudios clínicos

comparativos y aleatorizados que comprueben cuál es la mejor vía de administración de estos agentes ni cuál es el mejor agente.

Comentario de los autores Hasta el momento, la oxitocina es el agente más fisiológico, inocuo y tal vez el más económico de todos los uterotónicos de primera línea para el manejo activo del tercer periodo del trabajo de parto. Conviene considerar que los otros medicamentos son de segunda línea y pueden emplearse junto con la oxitocina o cuando esta última ha fallado. Hasta el momento no hay estudios que comprueben lo contrario. A su vez, la Organización Mundial de Salud comenta que la oxitocina es mejor que la ergotamina tanto por lo que acaba de mencionarse como por ser más estable a la luz. Sin embargo, la ergotamina tiene un aspecto a favor en cuanto a la duración, pues ésta es notoriamente mayor que la de la oxitocina.

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Lecturas recomendadas Begley C. M. A comparison of active and physiological management of the third stage of labour. Midwifery, 1990;6(1):3–17. [PubMed: 2182978] Dansereau J., Joshi A. K., Helewa M. E., et al. Doubleblind comparison of carbetocin versus oxytocin in prevention of uterine atony after cesarean section. Am J Obstet Gynecol, 1999;180(3 Pt 1):670–676. [PubMed: 10076146] Dexeus J. M., Dexeus S., Carrera J. M. Tratado de atlas de operatoria obstétrica. Tomo III. Barcelona: Salvat Editores, 1988;329–342. Herman A., Weinraub Z., Bukovsky I., Arieli S., Zabow P., Caspi E., et al. Dynamic ultrasonographic imaging of the third stage of labor: new perspectives into thirdstage mechanisms. Am J Obstet Gynecol, 1993;168(5):1496–1499. [PubMed: 8498434] Jackson K. W. Jr., Allbert J. R., Schemmer G. K., et al. A randomized controlled trial comparing oxytocin administration before and after placental delivery in the prevention of postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol, 2001;185(4):873–877. [PubMed: 11641669]

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Capítulo 13: Revisión del canal del parto Omar Felipe Dueñas García; Jesús Jorge Beltrán Montoya

Introducción Después de todo procedimiento vaginal es imperativa la revisión del área donde se operó y el parto no es la excepción. El examen del canal del parto tiene la finalidad de descartar lesiones en cualquiera de sus partes constitutivas. Al atender un parto, el obstetra siempre debe tener la certeza de la integridad genital, así como de la vacuidad uterina antes mencionada. Si bien no se puede realizar una restitutio ad integrum, lo más importante será siempre dejar el sitio en las condiciones más anatómicas posibles, así como realizar la hemostasia en los puntos sangrantes. Cabe mencionar que la valoración y reparación de las lesiones del canal del parto como hematomas, desgarros y laceraciones se estudian en otro capítulo. En el Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes (INPerIER) se realiza la revisión sistemática del canal del parto. Componentes del canal del parto potencialmente lesionables durante la revisión del mismo Cérvix. Vagina. Vulva (labios mayores, menores, clítoris, introito vaginal, meato urinario y puntos parauretrales). Factores de riesgo para laceraciones durante el trabajo de parto Tener un factor de riesgo debe servir para aumentar la minuciosidad con la que se realiza la revisión y sin embargo la ausencia de factores de riesgo no indica por necesidad que la paciente no sufrirá un desgarro o laceración. Entre los factores de riesgo que exigen más atención del obstetra están: Parto instrumentado. Productos macrosómicos. Circuncisión femenina. Variedades de posición occipitosacra o variedades de cara. Presentaciones compuestas. Distocia de hombros. No practicar una episiotomía (discutido). Parto pélvico.

Episiotomía media. Dilatación digital o manual cervical. Periodo expulsivo prolongado. Periné corto (< 4 cm). Uso de oxitocina durante el trabajo de parto. Por cuestiones étnicas, la raza asiática parece tener mayor tasa de desgarros perineales graves comparada con el resto de la población general. Entre estadounidenses, la raza negra parece tener menor tasa de desgarros. Condiciones para la revisión del canal del parto Ámpula rectal vacía. Vejiga vacía. Analgesia adecuada. Inmediatamente después del alumbramiento. Instrumental adecuado. Adecuada iluminación. Instrumental y material básico para la revisión Dos valvas de Eastman o de Sims. Dos pinzas de anillos o Forester rectas. Una pinza de anillos o Forester curva. Material de sutura por si se llegara a emplear (Vycril 30 a 20). Gasas en cantidad suficiente. Cloruro de benzalconio al 1/2 000.

Técnica de la revisión del canal del parto 1. Se corrobora la analgesia en la paciente, la cual debe encontrarse en posición de litotomía, relajada y con la presencia de los campos estériles que se emplearon en la atención del nacimiento vaginal. 2. Se procede a separar los labios mayores y se prosigue con una gasa estéril seca o bien humedecida con cloruro de benzalconio, la cual se introduce en el canal del parto hasta la cavidad uterina. Con la otra mano, se realiza revisión en sentido horario de la cavidad uterina hasta corroborar la ausencia de restos, por lo cual puede repetirse la maniobra anterior en varias ocasiones.

3. Se procede a colocar las valvas y se visualiza el cérvix. Se continúa con la técnica de Bumm modificada, que consiste en tomar el labio posterior con una pinza de anillos (la técnica original era con una pinza de garfios); se introduce la pinza unos 2 cm para que se evierta el labio anterior, que se pinza de igual forma. Con una gasa montada en una pinza, se secan los bordes del cérvix y se realiza una circunvalación del mismo, cambiando la pinza anterior por la posterior y viceversa, mientras se avanzan las valvas hacia una de las comisuras y al llegar a ésta deberán angularse para permitir una adecuada visualización del cérvix (véase la figura 131). 4. Una vez descartada alguna lesión cervical, o bien después de repararla, se prosigue (con las valvas sujetas con una pinza de anillos y un tapón cervical con cuatro o cinco gasas) a rechazar el cérvix y visualizar los fondos de saco anterior y posterior. 5. Mientras se visualizan los fondos de saco, se los seca con una gasa montada en una pinza de anillos recta. 6. Se visualizan todas las paredes vaginales laterales (véase la figura 132). 7. Se realiza el mismo proceso en las caras anterior y posterior de la vagina mientras se van retirando paulatinamente las valvas. 8. Se prosigue con la revisión cuidadosa de los genitales externos. 9. Una vez concluida la revisión de los genitales externos, se revisan el perineo y el cuerpo perineal así como las extensiones si se realizó una episiotomía (véase la figura 133). 10. Finalmente, se realiza un tacto con los dedos índice y medio para valorar el tabique rectovaginal así como la integridad del esfínter anal. Figura 131.

Revisión de las comisuras cervicales. Image not available. Figura 132.

Revisión de las paredes laterales de la vagina. Image not available. Figura 133.

Revisión de cuerpo perineal y esfínter externo del ano. Image not available.

Lecturas recomendadas Dexeus J. M., Dexeus S., Carrera J. M. Tratado de atlas de operatoria obstétrica. Tomo III. Barcelona: Salvat Editores, 1988;329–342. Félix Báez C. A. Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia. McGraw–Hill, 2004;307–317.

O’Hearlihy C. Obstetric perineal injury: risk factors and strategies for prevention. Semin Perinatol, 2003;27:13–19. [PubMed: 12641299] Ritgen G. Concerning his method for protection of the perineum. Am J Obstet Gynecol, 1965;93:421– 433. Titus. Section X: Management of birth canal injuries. Atlas of Obstetric Technique. Nueva York: Mosby, 1943;109–114. Copyright © 2017 McGrawHill Education. All rights reserved.


Capítulo 14: Trabajo de parto anormal Omar Felipe Dueñas García

Introducción El trabajo de parto anormal constituye un capítulo muy amplio en cuanto a procedimientos, maniobras, toma de decisiones y medicamentos a emplear. A lo largo del libro se han descrito muchos de estos procesos, como la amniointrainfusión, distocia de hombros, etc., los cuales forman parte del trabajo de parto anormal. En este capítulo se trata de cubrir los temas que no se han estudiado en los capítulos previos.

Trabajo de parto normal y anormal Para poder identificar el trabajo de parto anormal, hay que conocer la definición de trabajo de parto normal, que consiste en el borramiento y dilatación cervical con descenso por el canal del parto del feto en presentación cefálica con la variedad de vértice que culmine en su nacimiento sin necesidad de maniobras especiales. Es así que cualquier tipo de intervención inusual durante el trabajo de parto se considera una anormalidad. Las alteraciones del trabajo de parto también se pueden clasificar en las que retrasan o alargan su duración y las que lo impiden al punto de que el nacimiento por vía vaginal se considera imposible. Tal como lo definió en su momento Friedman, el trabajo de parto consiste en tres periodos (en la actualidad se mencionan cuatro, al considerar que el cuarto es el periodo inmediato al alumbramiento), donde el primero es el periodo de borramiento y dilatación, el segundo el de expulsión y el tercero el de alumbramiento (cuadro 141). A su vez, el primer periodo se subdivide en fases, que se aplican sólo para las curvas de trabajo de parto y que se explican con amplitud en el capítulo correspondiente.


Cuadro 141. Identificación de diferentes alteraciones en los dos primeros periodos del trabajo de parto. Anormalidad Fase latente prolongada

Criterio para el diagnóstico

Nulípara

> 20 horas

Multípara Fase activa retardada

> 14 horas

Nulípara

< 1.2 cm/hora

Multípara < 1.5 cm/hora Cese secundario de la dilatación Cese de la dilatación por 2 horas o más Fase de desaceleración prolongada Nulípara

> 3 horas

Multípara Falla del descenso Descenso retardado

> 1 hora No hay descenso

Nulípara

< 1 cm/hora

Multípara Cese del descenso Parto precipitado

< 2 cm/hora Detención del descenso por 1 o más horas

Nulípara

Dilatación o descenso > 5 cm/hora

Multípara

Dilatación o descenso > 10 cm/hora

Epidemiología Desafortunadamente, en México no existen indicadores confiables a nivel nacional en este aspecto. En algunas series se ha señalado de 8 a 21% de todos los nacimientos. Sin embargo, varía de acuerdo con el lugar de nacimiento y así, por ejemplo, las tasas de natalidad por cesárea debido a desproporción cefalopélvica o alguna distocia habituales son más elevadas en centros hospitalarios de tercer nivel. En Estados Unidos se estima que de 8 a 11% de todos los nacimientos se complican por alguna alteración en el primer periodo del trabajo de parto y la distocia como indicación de cesárea ocupa 60% de todos estos procedimientos.

Mecanismo del trabajo de parto El mecanismo del trabajo de parto se basa en varios aspectos y uno de los más importantes que el obstetra debe entender son los movimientos cardinales del trabajo de parto. Como su nombre lo indica, el ser cardinales supone que encierran una gran relevancia y cualquier alteración en alguno de ellos altera por completo el curso del trabajo de parto. Los siete movimientos cardinales son Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js encajamiento, descenso, flexión, rotación interna, extensión, rotación externa o restitución y expulsión, todos los cuales se ilustran en las figuras 141 y 142.

Figura 141.

Encajamiento, descenso, flexión y rotación interna del feto. Image not available. Figura 142.

Extensión, rotación externa y expulsión del feto. Image not available. Encajamiento. Se refiere al paso del diámetro mayor de la presentación (diámetro biparietal) por debajo del primer plano de Hodge o límite del estrecho superior con el inferior. En el caso de la presentación pélvica, se considera al diámetro bitrocantéreo, ya que es el mayor diámetro presente. Algunas maniobras como la de Hills Muller (empujar el fondo uterino y con la otra mano tocar la presentación para detectar si existe descenso de la misma) negativa o simplemente la ausencia de encajamiento de la presentación en la paciente primigesta en fase activa de trabajo de parto se consideran como desproporción cefalopélvica. Descenso. Se refiere al paso de la presentación a través de la pelvis. Se debe tener presente que representa un proceso continuo y que ocurre de manera predominante en la fase de desaceleración del primero y segundo periodos del trabajo de parto. Flexión. Se refiere al momento en que el feto pega el mentón sobre su tórax mediante la flexión del cuello, un mecanismo que le permite exhibir el menor diámetro posible (suboccipitobregmático) para su paso por la pelvis. Esta posición también contribuye a romper la resistencia de los tejidos blandos del piso pélvico, lo que facilita el paso adecuado del feto por el canal del parto. Rotación interna. Durante el encajamiento existe una reciprocidad entre los diámetros mayores tanto de la pelvis materna como del feto, y de manera habitual el encajamiento se produce en las variedades occipitotransversas u oblicuas. No obstante, en el transcurso del descenso a través del canal del parto, el feto no puede atravesar el estrecho medio en presentaciones transversas u oblicuas, por lo cual debe rotar hacia una variedad occipital anterior o posterior. Extensión. Se refiere al momento en que la presentación llega al introito vaginal y debido a la configuración de la pelvis, en las presentaciones cefálicas en variedades de vértice (situación normal), el occipucio del feto se apoya en el borde inferior de la sínfisis púbica, lo que promueve la extensión de la cabeza fetal y favorece su expulsión. Rotación externa. Este movimiento coincide con el nacimiento de la cabeza, cuando el siguiente diámetro mayor del feto es el biacromial; por tanto, tiene que alinearse en el eje anteroposterior (semejante a lo que hizo la cabeza fetal en la rotación interna). Expulsión. Este movimiento hace referencia al nacimiento del feto en general, aunque algunos autores lo establecen desde que ocurre la rotación externa y otros desde el desprendimiento de los hombros ya que a partir de este momento ya no hay ningún otro diámetro que oponga tanta resistencia como la que ofrecen la cabeza fetal o el diámetro biacromial.

Diagnóstico del trabajo de parto anormal Causas de alteración del trabajo de parto Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js

De forma tradicional, la literatura sajona propone para referirse a ellas las “3 P”, de poder, pasajero y pelvis. Cualquiera alteración en estos factores se ha de convertir en una distocia. El poder se relaciona con la actividad uterina, sobre la cual el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia ha establecido que son necesarias tres contracciones uterinas cada 10 minutos como mínimo, con una duración menor de dos minutos y una intensidad de 25 a 75 mmHg, que son las que pueden provocar el borramiento y la dilatación cervicales (desde 95 a 395 unidades Montevideo, las cuales se determinan por el pico de la intensidad de la contracción por la frecuencia en 10 minutos, pero se recomienda que sean de 200 a 250). Si existe una alteración, se puede emplear oxitocina a los regímenes recomendados (véase el capítulo correspondiente) o mejor a ún a dosisrespuesta, iniciando siempre con la dosis más baja. Antes de hacerlo, siempre se debe documentar por registro cardiotocográfico la falta de actividad uterina adecuada y que haya correlación clínica con falta de progreso en el trabajo de parto, es decir cuatro horas con la misma dilatación y borramiento, sin bloqueo peridural. Cabe mencionar que referencias previas aludían a sólo dos horas sin modificaciones cervicales. Hoy en día, la actitud de esperar cuatro horas bajo condiciones controladas se traduce en una tasa elevada de nacimientos vaginales, sin alteraciones en la morbimortalidad maternofetal. En cuanto al pasajero y la pelvis, no es posible establecer ningún tratamiento, de manera que se recurre a la vigilancia y una prevención adecuada con una pelvimetría (la cual es una forma relativa y no absoluta) y valoración del tamaño fetal. Cada uno de estos parámetros se explica más adelante en este capítulo. Poder

Es indispensable disponer de un partograma e identificar cualquier alteración del trabajo de parto. El uso de uterotónicos está indicado para tratar esta alteración. La recomendación actual sobre el número de contracciones adecuadas aun sigue en tema de debate, aunque se acepta que sea un máximo de cinco contracciones cada 10 minutos, con un promedio de 30 minutos de valoración, y que promedien 200 unidades Montevideo. En Estados Unidos, en pacientes que se encuentran en fase activa del trabajo de parto y no han progresado, se recomienda el uso de catéteres de presión intrauterina para medir la cantidad de contracciones e intensidad de las mismas para determinar las unidades Montevideo. Este tema se explica con profundidad en los capítulos Oxitocina y Primer periodo del trabajo de parto. Pelvis

Se debe obtener de forma exacta la talla materna y los antecedentes de partos previos, con los pesos de los neonatos, así como una pelvimetría clínica para orientar al clínico en la toma de decisiones, aunque su carencia no es determinante para no intentar una prueba de trabajo de parto. A continuación se desarrolla el tema de la valoración clínica de la pelvis y en otros capítulos se describen de forma más amplia la pelvis materna y la pelvimetría. Valoración clínica de la pelvis

La valoración clínica de la pelvis consiste en elaborar la historia clínica. Anamnesis. Antecedentes de partos previos. Peso de neonatos previos. Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js Duración del trabajo de parto previo.

Complicaciones previas. Cirugías pélvicas (incluidos los desgarros de tercer y cuarto grados, que son indicación absoluta de cesárea), procedimientos antiincontinencia, etcétera. Fracturas pélvicas u otros antecedentes. Exploración física. Cabeza encajada en paciente primigesta y trabajo de parto (si la paciente es primigesta y no existe encajamiento de la cabeza fetal se debe sospechar desproporción cefalopélvica). Maniobra de HillsMüller, con una mano se toca la presentación y con la otra se presiona el polo inferior del feto para detectar si existe descenso o no de la presentación. Diámetro conjugado diagonal, se intenta tocar el promontorio, lo que en condiciones normales no se logra. Ángulo subpúbico, se considera adecuado cuando mide 90° o más. Diámetro biisquiático, lo normal es que mida como un puño u 8 cm. Paredes pélvicas convergentes y espinas ciáticas prominentes a la exploración pélvica. Grados de estrechez pélvica

De manera anecdótica se han establecido grados de estrechez pélvica que van de acuerdo con la medición del diámetro conjugado diagonal menos 1.5 cm, con lo que se obtiene el diámetro conjugado verdadero y se establecen los siguientes grados y tratamientos. Con los grados I y II se recomienda la resolución por vía vaginal, con el grado III prueba de trabajo de parto y con el IV cesárea (cuadro 142). Como se comentó, esto es anecdótico ya que no hay estudios clínicos aleatorizados que prueben la utilidad de esta escala. Este tema se desarrolla en toda su extensión en el capítulo de pelvimetría. Cuadro 142. Grados de estrechez pélvica y vía de resolución del embarazo. Grados de estrechez pélvica I II

Diámetro conjugado verdadero en centímetros 11 a 9.6 9.6 a 8.6

III

8.6 a 7

IV

< 7

Recomendación Vía vaginal Vía vaginal Prueba de trabajo de parto Cesárea

Pasajero

La medición del fondo uterino puede ser influenciada por muchos factores, como la obesidad, posición de la paciente, situación y posición fetales. Pese a ello, es una medida práctica que requiere poco entrenamiento y orienta al clínico si necesita más estudios o revalorar el caso. El uso del Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js ultrasonido para valorar el fondo uterino ha cobrado mucha importancia en los últimos años. En la

población sajona se han valorado diferentes puntos de corte desde los 3 500 hasta los 5 000 g para distocia de hombros. Desafortunadamente, la mayor parte de las distocias ocurre en fetos de menos de 4 000 g (60%), aunque es evidente que aquéllos con pesos mayores tienen mucho más riesgo de presentar algún tipo de distocia. En madres diabéticas se ha postulado que el cúmulo de grasa y mayor diámetro interescapular desempeñan un papel importante, aunque hasta el momento no hay ningún estudio que demuestre que el nacimiento rutinario por cesárea de neonatos de madre diabética con sospecha de peso mayor de 4 000 o 4 500 g sea benéfico o al menos que el costo beneficio sea conveniente. Hay que tener en cuenta que el ultrasonido también presenta fallas para poder determinar con precisión el peso del feto ya que su variación es muy amplia, lo que no hace más que reafirmar lo ya citado. Donde la ecografía juega un papel importante es para descartar alteraciones estructurales fetales que puedan provocar una distocia y es allí donde se tiene que revalorar la vía del nacimiento, la cual va ligada al pronóstico fetal y reproductivo. Del feto también es importante reconocer la presentación, así como las diversas variedades de posición. Las variedades posteriores, así como las presentaciones cefálicas con variedad de frente y sobre todo la de cara deben diagnosticarse a tiempo y la de cara es indicativa de nacimiento por cesárea. En cuanto a las presentaciones pélvicas, en el capítulo de versiones cefálicas se explica con amplitud. En los textos clásicos se han descrito infinidad de maniobras que está por demás citarlas ya que no existen estudios que avalen su uso, y a que con el número elevado de cesáreas electivas no se justifica someter al feto o a la madre a un procedimiento invasivo, riesgoso y sin pruebas en estudios adecuados y que no garantiza que el nacimiento culmine en una eutocia. En conclusión, el autor recomienda el nacimiento vía cesárea en estos casos.

Otras causas de distocia Prolapso del cordón Los accidentes del cordón producidos por la compresión del mismo, sea por la presencia de nudos verdaderos, procidencias, procúbito o prolapso del cordón, alteran el desarrollo del trabajo de parto y requieren una conducta específica. En algunos textos contemporáneos todavía se describen técnicas de reducción funicular, versión interna y manejos conservadores, que no tienen justificación en la obstetricia actual. Estas medidas se realizaban debido a que antes la cesárea era un procedimiento muy mórbido y hasta mortal. El uso de amniointrainfusión o rechazar la presentación son los métodos preferidos en la actualidad hasta que la paciente pueda ser llevada a un quirófano para practicarle una cesárea. Analgesia epidural Muchos estudios contemporáneos se enfocan en el papel de este tipo de analgesia en la génesis del trabajo de parto anormal debido a su asociación con la duración del trabajo de parto, disminución de la fuerza del pujo materno y uso de oxitocina. Sin embargo, a pesar de que todo esto es real, no se ha comprobado que aumente la tasa de nacimientos por cesárea. Hasta el momento, el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia ha declarado que el uso de analgesia epidural depende de la decisión de la paciente, paridad y experiencia del médico, así como de iniciar con el bloqueo cuando la paciente alcance una dilatación cervical avanzada (4 a 5 cm al menos). Distocia del anillo de contracción Se debe diferenciar del anillo de Bandl, el cual se suscita en situaciones transversas. En realidad, el Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js anillo de contracción es una alteración del triple gradiente inverso y por tanto la contracción es

arrítmica e ineficaz. Por lo general, con el uso del bloqueo peridural o con algún agente relajante del miometrio y posterior uso de oxitocina, este tipo de distocias ceden. Distocia de partes blandas del canal del parto Son afecciones raras y casi siempre presentes cuando existe el antecedente de algún trastorno como desgarros previos, infecciones, estenosis u otra alteración que promueva fibrosis y falta de expansión de los tejidos. La episiotomía racional y adecuada valoración de la paciente son los mejores tratamientos.

Presentaciones anómalas De acuerdo con la norma del INPerIER, la presentación se define como la parte del feto que se aboca o tiende a abocarse a la pelvis y es capaz de seguir un mecanismo de trabajo de parto. Bajo estas especificaciones, sólo la presentación cefálica y la pélvica pueden seguir un mecanismo de trabajo de parto, aunque otros autores han mencionado a la presentación transversa y de hombros como tales. Sin embargo, como estas partes fetales no pueden seguir un mecanismo de trabajo de parto, no pueden considerarse como presentaciones y por tanto se les llama situación oblicua o situación transversa. En cuanto a variaciones de la presentación, existe la denominada presentación “compuesta”, en la cual la cabeza fetal se acompaña de otra parte fetal como puede ser la mano o el brazo. Variedades de presentación Las presentaciones pueden mostrar variaciones con respecto a sí mismas, esto es que la cabeza fetal puede estar en la pelvis materna pero presentar una orientación distinta con respecto al punto toconómico o a las partes fetales. Es así que la presentación cefálica y pélvica muestran las siguientes variaciones: Presentación cefálica. Variedad de vértice. No contraindica el parto vaginal, es la más común. Variedad de frente. Se puede dar trabajo de parto, exige vigilancia estrecha. Variedad de cara. Se recomienda el nacimiento vía cesárea. Presentación pélvica. De nalgas franca. Completa. Incompleta. El tratamiento de elección se presenta en el capítulo 20, Parto en presentación Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js pélvica.

Presentación compuesta. Cuando la cabeza fetal se acompaña de alguna otra parte fetal. No contraindica la vía vaginal, y según la parte fetal comprometida, por lo regular se puede rechazar y convertir en otro tipo de presentación. Variedades de posición occipitotransversa y occipitoposterior La variedad occipitoposterior se vincula con distocia y hasta 19% de estas variedades requiere un nacimiento por cesárea. Se ha encontrado también que al comparar este tipo de variedades contra otras (sobre todo occipitoanterior), el trabajo de parto es más tardado y requiere más maniobras especiales para su atención. Pese a ello, hasta el momento no hay evidencia para algunas recomendaciones de expertos que se heredan de generación en generación de obstetras como “realizar cesárea en todas las presentaciones posteriores”, ya que por ahora no hay evidencia que avale estas afirmaciones. Existen otras variedades, como las occipitotransversas, en las cuales, una vez que se alcanza el segundo periodo del trabajo de parto, se puede intentar una rotación manual (ya sea con toda la mano sujetando la cabeza del feto o apoyándose en la sutura biparietal a nivel de bregma y lambda). En estos casos se debe valorar adecuadamente la pelvis ya que puede existir alguna alteración de la misma que condicione la persistencia de esa variedad de posición. Las rotaciones con instrumentos como el fórceps de Kjielland, Barton o Salinas en las condiciones actuales de la obstetricia, con bajas tasas de mortalidad y morbilidad en los nacimientos por cesárea, tienden a desaparecer y sólo se deben reservar para situaciones muy especiales.

Medicina basada en evidencias Tiempo para realizar la rotación de una variedad occipitotransversa o posterior Hasta el momento no existe ningún estudio clínico aleatorizado que valore la rotación manual contra la cesárea o contra el parto instrumentado. El tiempo óptimo para realizar la rotación no se ha establecido, pero en un estudio con nivel de evidencia IIb se encontró que no hay un tiempo específico para realizar la rotación, aunque realizar una rotación profiláctica en el primer periodo del trabajo de parto se acompaña de más fracasos o más intentos de corregir esta malposición.1 Contrario al objetivo de este libro de tomar como referencia la medicina basada en evidencias, pero fundado en una afirmación previa de que la morbilidad de la operación cesárea se redujo, con un nivel de evidencia IV, hasta que se tenga mayor evidencia, el autor prefiere realizar cesárea en “todas aquellas pacientes en las que no ha sido posible realizar una rotación manual”. Ejercicios del piso pélvico En un estudio clínico aleatorizado sobre el entrenamiento de los músculos del piso pélvico para prevenir un periodo expulsivo prolongado en 301 mujeres nulíparas, se les enseñaron ejercicios de una hora por semana en los que debían realizar de ocho a 12 contracciones del piso pélvico dos veces al día de la semana 20 a la 36. Las pacientes que realizaron los ejercicios mostraron una menor tasa de periodo expulsivo prolongado (OR de 0.24, con un IC al 95% de 0.160.32) y en promedio la duración del periodo expulsivo fue menor en este grupo de pacientes, con un promedio de 40 minutos contra 45 minutos y una p de 0.06.2

Referencias Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js

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Capítulo 15: Nacimiento por cesárea después de un parto Omar Felipe Dueñas García; Alejandro Kava Braverman

Introducción A pesar de que el nacimiento mediante cesárea se considera un fracaso desde el punto de vista obstétrico, en la actualidad las tendencias en los países en vías de desarrollo tienen mucho de lo que Estados Unidos experimentó hace algunas décadas, con tasas muy elevadas de cesáreas. Hoy en día, en México, se están soportando las múltiples consecuencias que conlleva realizar cesáreas de repetición, entre otras elevar considerablemente la morbilidad, así como incrementar el número de cesáreas como consecuencia de las previas. No debe soslayarse tomar en cuenta que también en el medio privado de México y en el resto del mundo, debido al temor al trabajo de parto, asfixia intraparto y otras situaciones críticas, impera una gran demanda materna de cesárea electiva.

Antecedentes históricos y epidemiología de la cesárea de repetición En 1916, Cragin mencionó y normó una doctrina que persistió por años, la cual dictaba que “Una vez cesárea, siempre cesárea”. En esa época son de recordar las situaciones de rescate perimórtem en las cuales se realizaba este procedimiento, además de que los procedimientos antisépticos y anestésicos aún no alcanzaban el desarrollo adecuado, así como tampoco la terapia farmacológica con antibióticos. De manera gradual, con el perfeccionamiento de nuevas técnicas quirúrgicas y de las otras áreas médicas ya mencionadas, la cesárea pasó de ser un procedimiento de urgencia a un procedimiento de rutina. Debido al alarmante aumento de las cesáreas (15% de todos los nacimientos), en 1980, en Estados Unidos, se realizó un panel organizado por los Institutos Nacionales de Salud de ese país en el que se cuestionó la gran cantidad de ese procedimiento, y se pusieron a debate las estrategias para tratar de disminuirlo. Se llegó a la conclusión de que, en pacientes con cesárea previa con histerotomía transversa en el segmento uterino, se podría intentar una prueba de trabajo de parto después de cesárea o un TOLAC (del inglés Trial Of Labor After Cesarean) y lograr un nacimiento por vía vaginal después de una cesárea o un VBAC (del inglés Vaginal Birth After a Cesarean). Además, se planteó que había que aumentar en forma considerable el número de VBAC que se realizaba en esa época, que era de 3%, y se impusieron como meta para el año 2000 aumentarlo a 35 por ciento. Desafortunadamente, los institutos nacionales de salud de ese país nunca contaron con los inconvenientes que significaron las demandas de malpraxis médica que tuvieron su auge en las décadas de 1980 y 1990, hasta que se establecieron mejores normativas. En el presente, debido al temor que conlleva realizar este tipo de prácticas por los riesgos que implica, aunado a un gran número de madres que solicitan de manera electiva un nacimiento por vía abdominal, el número de

VBAC volvió a caer considerablemente. Asimismo, existe otra corriente en que las pacientes prefieren un nacimiento por vía vaginal por las ventajas de la recuperación, aunque a falta de más estudios y con resultados preliminares de otros donde la paridad se ha relacionado con disfunción del piso pélvico e incontinencia urinaria, se ha encontrado otra excusa para justificar los nacimientos por vía abdominal. Esto condujo a que en 2002, en Estados Unidos, se censara que 26.1% de los nacimientos son por cesárea y que del 55% anterior de VBAC cayó hasta el 12% actual. Los cambios en la conducta de favorecer el TOLAC se reflejaron en el incremento en la tasa de VBAC (VBAC por 100 mujeres con cesárea previa), de tan sólo 5% en 1985 a 28.3% en 1996. Al mismo tiempo, la tasa de nacimientos por cesárea disminuyó en alrededor de 20% para 1996. No obstante, mientras el número de mujeres con las que se intentó un TOLAC aumentó, también se incrementaron los reportes de rotura uterina y otras complicaciones. En parte por estos reportes y también por la presión que ejercieron las demandas por la responsabilidad médica legal, lo cierto es que se asistió a una regresión en el VBAC y a un reforzamiento de las tendencias favorecedoras de la cesárea. Para 2006, la tasa de VBAC disminuyó a 8.5% y el aumento en la tasa total de nacimientos por cesárea fue de 31.1 por ciento. En el año 2010, los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos examinaron la seguridad y los resultados del TOLAC y el VBAC, así como los factores asociados a la disminución de las tasas de los mismos. Se reconoció que el TOLAC era una opción razonable para muchas mujeres con una cesárea previa, y se hizo un llamado a las organizaciones del cuidado de la salud relacionadas para que facilitaran el acceso al TOLAC. Además se reconoció que las preocupaciones acerca de las demandas por las responsabilidades médicas legales tienen un impacto importante en la disposición de médicos e instituciones de salud por ofrecer el TOLAC. En México la situación es todavía más alarmante. En el Instituto Nacional de Perinatología de México, en 2008, donde se manejan exclusivamente pacientes de tercer nivel de atención, la tasa de nacimientos por vía abdominal es de 66%, que se justifica en gran medida por las afecciones vinculadas al embarazo, así como por las pacientes con un gran número de cesáreas previas que requieren atención de tercer nivel. En la práctica privada estos números pueden ser mayores ya que no se cuenta con una estadística real, pero se dispone de los datos procedentes de otras instituciones del sector salud donde la tasa de nacimientos vía cesárea es de 30 a 40%, lo cual se traduce en el consumo de una gran cantidad de recursos.

Factores relacionados con el gran número de cesáreas de repetición Mujeres primíparas con edad materna avanzada (a pesar de no ser una indicación, los estudios muestran que este grupo tiene mayor porcentaje de nacimientos vía cesárea). La proporción de nacimientos de nulíparas se ha incrementado (las pacientes nulíparas tienen mayor riesgo de cesárea que las multíparas). El uso de monitorización electrónica fetal continua. Cesáreas previas. Preocupación por las demandas legales. Cesárea electiva por petición materna. Aumento de diagnósticos de desproporción cefalopélvica. Menor disposición médica para intentar un parto instrumentado.

Nacimiento en presentación pélvica.

Complicaciones potenciales de las cesáreas de repetición Las pacientes con más de una cesárea previa deben estar conscientes del alto riesgo que conlleva realizar una laparotomía, con elevada exposición de sangre y líquido amniótico, si bien los antibióticos han contribuido en gran medida, no se puede soslayar que la cesárea es un procedimiento limpio contaminado y que por tanto existe riesgo infeccioso, riesgo de formación de adherencias, así como a largo plazo problemas de endometriosis por siembra de tejido ectópico endometrial, placentaciones anormales en embarazos posteriores (placenta previa, placenta ácreta), otra cesárea de repetición, dificultades técnicas operatorias en potenciales procedimientos posteriores (histerectomía, cualquier otra intervención quirúrgica abdominal), riesgo para defectos de pared (hernias), entre muchos.

Condiciones para una prueba de trabajo de parto después de una cesárea Pacientes candidatas para un VBAC El Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG) emitió un comunicado en 2010 que reemplazó al de 2004, en el que informaba que los estudios disponibles hasta esa fecha mostraban que la evidencia sugería que las mujeres con al menos una probabilidad de 60 a 70% de un VBAC presentan igual o menor morbilidad cuando tienen un TOLAC que las mujeres que se someten a cesárea electiva. Las pacientes candidatas a un VBAC deben reunir los siguientes criterios: 1. La mayoría de las mujeres con una cesárea previa baja transversal. 2. No presentar ninguna contraindicación para el nacimiento vaginal. 3. No ser portadora de una cesárea previa con incisión clásica o en T. 4. Contar con una pelvis adecuada desde el punto de vista clínico (descartar desproporción cefalopélvica). 5. No haber sufrido ninguna intervención quirúrgica uterina extensa previa o una rotura uterina previa. 6. Un médico disponible durante todo el trabajo de parto capaz de tomar decisiones para realizar una cesárea de urgencia. 7. Disponibilidad de anestesia y personal de enfermería entrenado para una cesárea de urgencia. Las pacientes que se ha identificado como potenciales candidatas son: Pacientes con sospecha de macrosomía. Dos cesáreas previas transversales bajas. Embarazo mayor de 40 semanas. Antecedente de cesárea vertical baja. Desconocimiento del tipo de cicatriz uterina.

Gestación gemelar. Contraindicaciones para un VBAC Incisión clásica previa o en forma de T o incisión en el fondo uterino (metroplastia, miomectomía, etcétera). Rotura uterina previa. Complicaciones médicas u obstétricas que contraindiquen el nacimiento vaginal. No contar con recursos para una cesárea de urgencia.

Complicaciones del VBAC A pesar de que no existe ningún estudio clínico aleatorizado sobre esta propuesta clínica, se ha encontrado en estudios observacionales que las pacientes sometidas a un VBAC tienen, como es obvio, mayor probabilidad de una rotura uterina, dehiscencia de la histerorrafia o ambas. En estos estudios se ha encontrado que la tasa de rotura uterina, de acuerdo con el tipo de histerotomía, es: Cuadro favorito | Descargar (.pdf) | Imprimir • Incisión uterina clásica 4 a 9% • Incisión en T 4 a 9% • Incisión vertical baja 1 a 7% • Incisión transversa en el segmento uterino 0.2 a 1.5% También se ha encontrado que la dehiscencia de la histerorrafia ocurre en 0 a 7.8% de todos los casos y de 0 a 19% son roturas uterinas. Esta clasificación por porcentajes es con base en los hallazgos clínicos de si son roturas sintomáticas (dolor, alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal, partes fetales en contacto con la pared abdominal materna, etcétera).

Prueba de trabajo de parto para un nacimiento vaginal exitoso después de una cesárea La probabilidad de una mujer en la que se intenta un TOLAC de lograr un VBAC depende de una combinación de condiciones individuales. Muchos investigadores han intentado crear un sistema de puntuación para la predicción de un VBAC, pero la mayoría ha tenido un éxito limitado (cuadros 151 y 152). De manera auxiliar al clínico, existe un modelo matemático que permite mejor asesoría a las pacientes y médicos al discutir la opción de un TOLAC. Esta calculadora fue desarrollada por los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos y si bien los resultados no pueden extrapolarse por completo a México, pueden servir como punto de partida. Puede acceder a dicho modelo en la dirección electrónica: http://www.bsc.gwu.edu/mfmu/vagbirth.html.

Cuadro 151. Escala de éxito de Flamm para un nacimiento vaginal después de una cesárea. Variable Edad < 40 años Nacimiento vaginal antes y después de una cesárea Nacimiento vaginal antes de la primer cesárea Nacimiento vaginal después de la primer cesárea Dilatación cervical > 4 cm al ingreso al trabajo de parto Otra razón distinta a falta de progreso del trabajo de parto como indicación de la cesárea previa Borramiento cervical > 75% Borramiento cervical de 25 a 75% Borramiento cervical < 25%

Puntuación 2 4 1 2 1 1 2 1 0

Cuadro 152. Porcentaje de éxito de acuerdo con la escala de Flamm. Puntuación Porcentaje de éxito 0 a 2 49% 3 60% 4 67% 5 77% 6 89% 7 93% 8 a 10 95%

Manejo de pacientes en TOLAC Revisión previa a un TOLAC 1. Se han discutido con la paciente los riesgos, beneficios y alternativas del TOLAC (cesárea de repetición o TOLAC). 2. El médico y la paciente aceptan el TOLAC. 3. Existe el consentimiento informado firmado por la paciente. 4. Existe el consentimiento informado firmado por la paciente. 5. El hospital/clínica posee los recursos necesarios para una cesárea de urgencia. 6. Existe personal de enfermería y anestesiólogo disponible para un área de urgencias. 7. Se dispone de un banco de sangre capaz de proveer los derivados hemáticos requeridos en caso de una rotura uterina.

Inducción y conducción del trabajo de parto Evidencias de pequeños estudios han demostrado que la inducción del trabajo de parto con misoprostol (prostaglandina E1) en mujeres que tuvieron cesárea previa se acompaña de un incremento en el riesgo de rotura uterina. Por este motivo, el misoprostol no debe utilizarse para la maduración cervical o inducción del trabajo de parto en el tercer trimestre en mujeres con cesárea previa o cirugía uterina mayor previa. En caso de ser necesaria una preinducción del parto en una paciente con una cesárea previa, el ACOG recomienda un método mecánico como el de la sonda de Foley o la sonda de doble balón (ver el capítulo 4). Después de contar con un índice de Bishop favorable (maduración cervical adecuada), se puede proseguir con oxitocina para inductoconducción del trabajo de parto. El uso de oxitocina para la conducción del trabajo de parto durante el TOLAC se ha investigado en diferentes estudios con resultados variables, aunque en la mayoría no se ha observado un riesgo importante de rotura uterina, por lo que se ha concluido y apoyado el uso de la oxitocina para la conducción del trabajo de parto en pacientes que optan por un TOLAC. Primer periodo del trabajo de parto Una vez que se inicia un TOLAC, las pacientes deben ser evaluadas por un obstetra. La mayoría de las autoridades recomiendan la monitorización cardiotocográfica continua. Hasta el momento no existen protocolos uniformados en el manejo de las pacientes para un VBAC. En el INPerIER estas pacientes se envían a la unidad tocoquirúrgica, donde se realiza monitorización cardiotocográfica continua y se valoran las condiciones cervicales cada hora, siguiendo el mismo protocolo de todas las pacientes que se encuentran en trabajo de parto. En Estados Unidos, la monitorización cardiotocográfica es universal, pero algunos médicos prefieren usar monitores de presión intrauterina como auxiliares en el diagnóstico de rotura uterina. Segundo periodo del trabajo de parto Se refuerza la atención en esta etapa ya que es donde se suscita el mayor potencial de riesgo de rotura uterina. Se ha establecido de manera arbitraria, puesto que no se cuenta con ningún estudio de gran poder estadístico que indique cuáles son los parámetros precisos para considerar un periodo expulsivo prolongado en una paciente con VBAC. En el INPerIER se considera de una hora como máximo si las condiciones son adecuadas, se puede intentar un parto instrumentado, pero si no lo son, se procede a practicar una cesárea. No se encuentra justificación para realizar una episiotomía tan sólo por tratarse de un VBAC ya que no hay estudios que apoyen esta práctica. Asimismo, cabe mencionar que no existen estudios serios que avalen la instrumentación (aplicación de fórceps o de vacuum) de cada VBAC por el simple hecho teórico de “abreviar” el segundo periodo del trabajo de parto. El ACOG y el Real Colegio de Ginecología y Obstetricia del Reino Unido (RCOG) recomiendan no recurrir a estas técnicas y el periodo expulsivo puede prolongarse lo “usual” (3 h para primigestas con analgesia epidural y 2 h sin analgesia epidural, así como 2 h en multíparas con analgesia epidural y 1 h en multíparas sin analgesia epidural) siempre y cuando el registro cardiotocográfico no lo contraindique. Tercer periodo del trabajo de parto En el INPerIER se realiza de forma rutinaria una exploración meticulosa de cualquier histerotomía previa durante la revisión endouterina con la mano, para advertir defectos de la pared (rotura o

dehiscencia). El resto del manejo es idéntico al de una eutocia. El ACOG y el RCOG no recomiendan esta práctica.

Medicina basada en evidencias Conducción del trabajo de parto e inducción en pacientes con antecedente de cesárea En un estudio con nivel de evidencia IIb donde se valoró si el uso de oxitocina en pruebas de trabajo de parto para un VBAC tenía alguna relación con rotura uterina, se encontró que no existieron diferencias significativas entre la dosis inicial, la dosis máxima o el uso de oxitocina. Se encontró que la presencia de hiperestimulación uterina se asoció con rotura uterina (37.5% comparado con 20.8%); sin embargo, el valor predictivo positivo de la prueba fue de 2.8%. No obstante, debido a lo poco frecuente de esta complicación, es difícil poder llegar a una conclusión.1 Inducción del trabajo de parto En una revisión sistemática de la evidencia encontrada y publicada en un estudio con nivel de evidencia IIb, el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia encontró que, al revisar el registro de nacimientos del estado de Washington, el emplear prostaglandinas (misoprostol) para la inducción del trabajo de parto en pacientes con una cesárea previa se vinculó a un riesgo 15 veces mayor de sufrir una rotura uterina (24.5 mujeres de cada 1 000). Por este motivo, no se recomienda emplear el misoprostol para la inducción del trabajo de parto en pacientes con una cesárea previa.2 Desafortunadamente, debido a estos resultados, el uso de la dinoprostona no se valoró, y los resultados se extrapolaron a esta prostaglandina, por lo cual estos medicamentos se excluyeron de los recomendados para la inducción del parto. Factores requeridos para un VBAC exitoso En un estudio con nivel de evidencia IIb en el que se comparó a diferentes grupos, uno de ellos el de referencia, con factores de riesgo variados y antecedentes de una cesárea, se reportó el porcentaje de éxito para un VBAC así como la razón de momios calculada, que se ilustra en el cuadro 153.3

Cuadro 153. Factores identificados para un VBAC exitoso. Indicación previa de cesárea Distocia Probable pérdida del bienestar fetal Otra Presentación distante a la cefálica variedad de vértice* Nacimiento vaginal previo Sí* No VBAC previo

Porcentaje de nacimientos Razón de momios u OR (IC por VBAC al 95%) 63.5 0.34 (0.300.37) 72.6 0.51 (0.450.58) 77.5 0.67 (0.580.76) 83.8

1.0

86.6

1.0

60.9

0.24 (0.220.26)

86.6 Sí* No 64.4 Tipo de trabajo de parto Inducido 67.4 Conducido 73.9 Espontáneo 80.6 Dilatación cervical al ser admitidas a la sala de partos < 4 cm 66.8

1.0 0.21 (0.190.23) 0.50 (0.450.55) 0.68 (0.620.75) 1.0 0.39 (0.360.42)

≥ 4 cm* Peso del neonato (g) < 2 500 g

83.8

1.0

77.2

1.14 (0.891.47)

2 5003 999 g* ≥ 4 000 g Edad gestacional (semanas/días)

74.9

1.0

62.0

0.55 (0.490.61)

37.0/7 sdg40.6/7 sdg* ≥ 41 sdg

75.0

1.0

64.8

0.61 (0.550.68)

sdg, semanas de gestación; VBAC, nacimiento vaginal después de una cesárea. * Las pacientes de este grupo fueron las de tipo referencia. Modificado de: Landon M.B., Leindecker S., Spong C.Y., Hauth J.C., Bloom S., Varner M.W., et al. The MFMU Cesarean Registry: factors affecting the success of trial of labor after previous cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol, 2005;193:10161023. Morbilidad materna en VBAC En un estudio con nivel de evidencia IIb se encontró que, en un VBAC, el riesgo de complicaciones relacionadas con una rotura uterina o sin relación con la misma fue el que se informa en el cuadro 154.4

Cuadro 154. Complicaciones posparto secundarias a un VBAC. Complicación Anemia grave Infección grave Cistotomía Íleo Histerectomía Complicación quirúrgica o anestésica Hospitalización materna > 5 días

Porcentaje con rotura uterina (%) 11.0 8.8 7.7 3.3 4.4

Porcentaje sin rotura uterina (%) 4.8* 1.2 1.2 0.4 0.1

35.2

0.7

26.4

4.2

Modificado de: LydonRochelle M., Holt V.L., Easterling T.R., Martin D.P. Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarean delivery. N Engl J Med, 2001;345:3. Mortalidad a consecuencia del VBAC Como se ha mencionado, el VBAC ha mostrado tener resultados perinatales ligeramente superiores o peores a los que resultarían si fuera un nacimiento por vía vaginal sin el antecedente de la cesárea. En un estudio con nivel de evidencia IIb se evaluó la mortalidad comparando cuatro grupos diferentes de pacientes, con y sin cesárea previa, y los resultados se informaron a través de porcentajes estandarizados por determinadas circunstancias, que se ilustran en el cuadro 155.5 Cuadro 155. Morbilidad en VBAC con una cesárea previa o con múltiples cesáreas. Grupo Nacimiento vaginal con cesárea previa Cesárea de repetición Nulíparas que intentan un nacimiento vaginal pero que acaban en una cesárea de urgencia Multíparas que intentan un nacimiento vaginal pero que acaban en una cesárea de urgencia

(n) 15 515 9 014 13 7160 15 1549

Mortalidad perinatal expresada en muerte por cada 10 000 nacimientos 9.9 0. 10.1 5.5

Modificado de: Smith G. C. S., Pell J. P., Cameron A. D., Dobbie R. Risk of perinatal death associated with delivery after previous cesarean section. JAMA, 2002;287:26842690. VBAC con antecedente de más de una cesárea A pesar de que en México la recomendación de los expertos de no realizar un VBAC si la paciente tiene dos o más cesáreas cuenta con un nivel de evidencia IV, también se han hecho estudios con nivel de evidencia IIb que pusieron de manifiesto que mujeres con más de dos cesáreas mostraron

tener mayor riesgo de padecer una rotura uterina si se intentaba un VBAC (1.7 a 3.7% contra 0.6 a 0.8%).6,7 En un estudio reciente con nivel de evidencia IIa se encontró que el riesgo de rotura uterina con antecedente de una cesárea era de 0.7, en tanto que era de 0.9 con dos o más, con una p de 0.37, lo que significa que no hay diferencias significativas.8 Al respecto, el autor opina que a pesar de una historia de múltiples cesáreas previas, éstas no implican un incremento considerable de rotura uterina si se las compara con el riesgo que deben afrontar las pacientes con una sola cesárea previa que intentan un VBAC. Sin embargo, la morbilidad materna se encuentra incrementada en pacientes con antecedentes de múltiples cesáreas previas, pero el riesgo de complicación es pequeño y por tanto el nacimiento vaginal después de varias cesáreas puede ser aplicable en un determinado grupo de pacientes. Al respecto, el autor opina que como aún no existen suficientes estudios que brinden una evidencia más sólida para que esta situación se pueda estandarizar, por el momento conviene considerar esta opción solamente para fines experimentales hasta demostrar lo contrario, en situaciones muy bien controladas, con equipo disponible para una cesárea de urgencia. Datos sugestivos de rotura uterina En estudios con nivel de evidencia IIa, el registro cardiotocográfico ha demostrado ser el indicador más confiable de rotura uterina, ya que las anormalidades (trazos tipos II y III) se observan en 55 a 87% de los casos.9 El uso de catéteres de medición de la presión intrauterina como método de detección temprana de rotura uterina no ha demostrado ser útil en estudios con nivel de evidencia IIb y III.10,11

Conclusiones personales Hasta el momento, pese a los múltiples estudios efectuados sobre el tema, no existe un solo estudio clínico aleatorizado que reporte los resultados perinatales después de un VBAC. Del mismo modo, gran parte de la literatura y estudios realizados se basan en largas series de casos de pacientes de hospitales de segundo o tercer nivel de atención de países desarrollados o al menos en instalaciones de ese tipo. Por tanto, tratar de adecuar estas prácticas a hospitales con pocos recursos médicos, de enfermería y con instalaciones inadecuadas no es factible. A lo anterior hay que agregar que en México, en reiteradas ocasiones, las pacientes no son informadas acerca de si en procedimientos previos (cesáreas o miomectomías) se realizó alguna modificación a la técnica o bien incisiones que contraindiquen de forma absoluta un intento por vía vaginal. En el INPer, así como en varios centros de Estados Unidos, se realiza la prueba de trabajo de parto siempre y cuando existan copias de las notas operatorias previas que mencionen una incisión transversa baja en el segmento uterino. En el INPer se emplea oxitocina, al igual que en Estados Unidos y Reino Unido. Las pruebas de trabajo de parto para un VBAC se hacen con la condición de que la paciente esté consciente de los riesgos, beneficios y alternativas al procedimiento. La solución al problema del VBAC y el TOLAC no radica en aumentar el número de estos procedimientos, sino en disminuir o eliminar la primera cesárea.

Referencias 1. Goetzl L., Shipp T. D., Cohen A., Zelop C. M., Repke J. T., Lieberman E. Oxytocin dose and the risk of uterine rupture in trial of labor after cesarean. Obstet Gynecol, 2001;97(3):381–384. [PubMed:

11239641] 2. LydonRochelle M., Holt V. L., Easterling T. R., Martin D. P. Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarean delivery. N Engl J Med, 2001;345(1):3–8. [PubMed: 11439945] 3. Landon M. B., Leindecker S., Spong C. Y., Hauth J. C., Bloom S., Varner M. W., et al. The MFMU Cesarean Registry: factors affecting the success of trial of labor after previous cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol, 2005;193:1016–1023. [PubMed: 16157104] 4. LydonRochelle M., Holt V. L., Easterling T. R., Martin D. P. Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarean delivery. N Engl J Med, 2001;345:3. [PubMed: 11439945] 5. Smith G. C. S., Pell J. P., Cameron A. D., Dobbie R. Risk of perinatal death associated with delivery after previous cesarean section. JAMA, 2002;287:2684–2690. [PubMed: 12020304] [JAMA and JAMA Network Journals Full Text] 6. Asakura H., Nakai A., Ishikawa G., et al. Prediction of uterine dehiscence by measuring lower uterine segment thickness prior to the onset of labor: evaluation by transvaginal ultrasonography. J Nippon Med Sch, 2000;67:352. [PubMed: 11031364] 7. Gotoh H., Masuzaki H., Yoshida A., et al. Predicting incomplete uterine rupture with vaginal sonography during the late second trimester in women with prior cesarean. Obstet Gynecol, 2000;95:596. [PubMed: 10725496] 8. Landon M. B., Spong C. Y., Thom E., et al. Risk of uterine rupture with a trial of labor in women with multiple and single prior cesarean delivery. Obstet Gynecol, 2006;108:12. [PubMed: 16816050] 9. Guise J. M., McDonagh M. S., Osterweil P., Nygren P., Chan B. K., Helfand M. Systematic review of the incidence and consequences of uterine rupture in women with previous caesarean section. BMJ, 2004;329:19–25. [PubMed: 15231616] 10. Beckley S., Gee H., Newton J. R. Scar rupture in labour after previous lower uterine segment caesarean section: the role of uterine activity measurement. Br J Obstet Gynaecol, 1991;98:265–269. [PubMed: 2021565] 11. Macones G. A., Cahill A. G., Stamilio D. M., Odibo A., Peipert J., Stevens EJ. Can uterine rupture in patients attempting vaginal birth after cesarean delivery be predicted? Am J Obstet Gynecol, 2006;195:1148–1152. [PubMed: 17000247]

Lecturas recomendadas American College of Obstetricians and Gynecologists. Induction of labor for vaginal birth after cesarean delivery, ACOG Committee Opinion #271. Washington DC: American College of Obstetricians and Gynecologists, 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists. Mode of term single breech delivery. ACOG committee opinion: number 265. Obstet Gynecol, 2001;98:1189. [PubMed: 11755586] American College of Obstetricians and Gynecologists. Vaginal birth after previous cesarean delivery. ACOG Practice bulletin, 2010;num 115. Coassolo K. M., Stamilio D. M., Pare E., et al. Safety and efficacy of vaginal birth after cesarean attempts at or beyond 40 weeks of gestation. Obstet Gynecol, 2005;106:700. [PubMed: 16199624] Elkousy M. A., Sammel M., Stevens E., Peipert J. F. The effect of birth weight on vaginal birth after cesarean delivery success rates. Am J Obstet Gynecol, 2003;188:824. [PubMed: 12634665]

Flamm B. L., Newman L. A., Thomas S. J., et al. Vaginal birth after cesarean delivery: results of a 5year multicenter collaborative study. Obstet Gynecol, 1990;76:750. [PubMed: 2216218] Guise J. M., Berlin M., McDonagh M., et al. Safety of vaginal birth after cesarean: a systematic review. Obstet Gynecol, 2004;103:420. [PubMed: 14990401] Landon M. B., Spong C. Y., Thom E., et al. Risk of uterine rupture with a trial of labor in women with multiple and single prior cesarean delivery. Obstet Gynecol, 2006;108:12. [PubMed: 16816050] LydonRochelle M., Holt V. L., Easterling T. R., Martin D. P. Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarean delivery. N Engl J Med, 2001;345:3. [PubMed: 11439945] Montgomery A. A., Emmett C. L., Fahey T., et al. Two decision aids for mode of delivery among women with previous caesarean section: randomised controlled trial. BMJ, 2007;334:1305. [PubMed: 17540908] Peaceman A. M., Gersnoviez R., Landon M. B., et al. The MFMU Cesarean Registry: impact of fetal size on trial of labor success for patients with previous cesarean for dystocia. Am J Obstet Gynecol, 2006;195:1127. [PubMed: 17000245] Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Birth after previous caesarean barth. Greentop guide No 45, Feb 2007. Srinivas S. K., Stamilio D. M., Stevens E. J., et al. Predicting failure of a vaginal birth attempt after cesarean delivery. Obstet Gynecol, 2007;109:800. [PubMed: 17400839] United States Department of Health and Human Services, Public Health Services. Healthy people 2000. National health promotions and disease prevention objectives. Washington, DC: Department of Health and Human Services. Pub No 1990;91–50212. Copyright © 2017 McGrawHill Education. All rights reserved.


Capítulo 16: Manejo de la muerte fetal intrauterina Mónica Cruz Lemini; Omar Felipe Dueñas García

Introducción Existen diferentes términos que hacen referencia a la muerte fetal intrauterina, como son óbito fetal (de obitus) o exitus fetal (de exitus letalis), ambos con el significado de muerte en latín. Debido a lo importante que es el manejo de la muerte fetal intrauterina (MFIU), así como su evaluación y repercusión en el futuro reproductivo de la paciente, el obstetra debe estar coordinado, junto a un equipo médico multidisciplinario. Este equipo debe incluir las especialidades relacionadas con el estudio posnatal del feto (genética, patología), sin olvidar la repercusión emocional que tiene la pérdida de un hijo y su manejo (psicología).

Definición La Organización Mundial de la Salud (OMS) define al óbito fetal como “la muerte fetal que ocurre en un embarazo tardío”, con variaciones en cada país para el punto de corte empleado como “tardío”. El término “periodo fetal” se aplica a partir de que inicia la semana 8 después de la concepción. La definición de aborto puede cambiar de acuerdo con la situación y legislación de cada lugar; sin embargo, desde el punto de vista médico aquellas pérdidas de más de ocho semanas hasta el término son estrictamente fetos y no “productos” u otro sinónimo coloquial. El Centro Nacional de Estadística de la Salud de Estados Unidos estandariza la definición de mortalidad fetal de forma semejante a la OMS. Utiliza un punto de corte de 20 semanas o 350 gramos (percentil 50 de peso para 20 semanas) para discernir la definición de aborto. También se propone una subclasificación en muerte fetal temprana (semanas 21 a 27) y tardía (> 28 semanas). En México, la subclasificación es muy parecida por cuestiones de legislación, y juega un papel muy importante cuando hay que decidir entre realizar un estudio de necropsia, un certificado de defunción u otros documentos. Para fines legales, se emplea la semana 20 o un peso de más de 500 gramos. Esto no excluye que con base en las condiciones de muerte, con consentimiento informado de los padres, se pueda realizar un estudio de necropsia a un feto más pequeño en búsqueda de la causa de muerte.

Epidemiología Se estima que ocurren alrededor de tres millones de MFIU anuales en todo el mundo. En países desarrollados la tasa de MFIU es menor a la registrada en pacientes de países en vías de desarrollo; en Estados Unidos se estima una tasa de 3.2 por cada 1 000 nacimientos de óbito temprano y 3.1

por cada 1 000 nacimientos de óbito tardío. Es importante reconocer que en países en vías de desarrollo, estas complicaciones se relacionan con un control y vigilancia del embarazo más deficientes. En estos países se estima que la incidencia va desde 0.5 a 1.2% de los embarazos, una cantidad bastante elevada, sin que se cuente con un número preciso para México.

Factores de riesgo para la muerte fetal intrauterina A pesar de que se ha propuesto que los factores económicos juegan un papel importante en la prevención de la MFIU, existen otros factores de riesgo que se asocian a la misma (cuadro 161). En países desarrollados se han identificado como factores de mayor importancia la raza afroamericana, la nuliparidad, la edad materna avanzada y la obesidad. Además de éstos, se reconocen otros factores como las enfermedades concomitantes (p. ej., diabetes mellitus), la presencia de un embarazo múltiple o el antecedente de un óbito en la gestación previa. A continuación se enumeran los factores más conocidos, con la aclaración de que las afecciones intercurrentes son numerosas, por lo que aquí sólo se mencionan algunas.

Cuadro 161. Factores de riesgo para muerte fetal intrauterina. Factor de riesgo o condición Todos los embarazos Embarazo de “bajo riesgo” Primigesta Trastorno hipertensivo Hipertensión crónica Preeclampsia leve Preeclampsia grave Diabetes Dieta Dieta e insulina Obesidad pregestacional IMC 2529.9 kg/m2 IMC >30 Edad materna de riesgo 3539 años >40 años Enfermedades maternas Lupus eritematoso sistémico Enfermedad renal Enfermedad tiroidea Trombofilia Colestasis intrahepática del embarazo Embarazo múltiple Gemelar Embarazo triple Otros factores Fumar > 10 cigarrillos diarios Bajo nivel educativo (< 12 años o > 12 años) Antecedente de feto con restricción del crecimiento intrauterino y otra condición Antecedente de cesárea Óbito previo Mujeres afroamericanas o caucásicas

Prevalencia en Tasa estimada de MFIU Razón de porcentaje por 1 000 mujeres momios (OR) 6.4 1.0 80 4.05.5 0.86 40 78 1.23.0 610 5.87.7 1.33.3

625 951 1229

1.52.7 1.24.0 1.84.4

2.55 2.4

610 635

1.22.2 1.77.0

21

1215

1.92.7

20

1318

2.12.8

1518 2

1114 1121

1.82.2 1.83.3

< 1 < 1 0.22 15 < 0.1

40150 15200 1220 1840 1230

620 2.230 2.23.0 2.85.0 1.84.4

2.7 0.14

12 34

1.02.8 2.83.7

1020 30

1015 1013

1.73.0 1.62.0

6.7

1230

24.6

2428 0.51.0 15

613 920 1214

1.02.0 1.43.2 2.02.2

Modificado de: Fretts R.C. Etiology and prevention of stillbirth. Obstet Gynecol, 2005;193:1923. Raza negra La raza negra en países desarrollados cuenta con una tasa elevada (11.3 por cada 1 000 nacimientos), que se cree relacionada con su incidencia elevada de diabetes mellitus, hipertensión,

desprendimiento placentario y rotura prematura de membranas. Edad materna La edad materna por arriba de los 35 años de edad se considera de mayor riesgo para óbito, en particular si se asocia con nuliparidad. El riesgo se estima entre 0.5 y 1 por ciento. Obesidad Definida como un índice de masa corporal mayor de 30, la obesidad se vincula a una pérdida temprana y tardía del embarazo. Además, el riesgo aumenta con la edad gestacional; es dos veces mayor en las semanas 28 a 36, pero llega a quintuplicarse a las 40 semanas. La obesidad se mantiene como un factor independiente de MFIU a pesar de ajustar para diabetes gestacional, tabaquismo y preeclampsia. Diabetes mellitus La diabetes mellitus pregestacional se relaciona con un riesgo de dos a cinco veces mayor para óbito, el cual se reduce con un control glucémico adecuado. La asociación con obesidad lo hace un factor de comorbilidad importante. Gestación múltiple La gestación múltiple supone un riesgo cuatro veces mayor de MFIU que un embarazo único porque se acompaña de un número mayor de complicaciones de la gestación (síndrome de transfusión fetofetal, restricción del crecimiento y anomalías fetales). Historia obstétrica El antecedente de un óbito en un embarazo previo, o de restricción del crecimiento intrauterino, representa la duplicación del riesgo de MFIU.

Clasificación de la causa de muerte fetal intrauterina En la literatura mundial existen más de 30 formas de clasificar a la MFIU, por lo cual lograr grandes bases para su correcto estudio ha sido todo un desafío. En la literatura existen varios intentos de agrupar por causa las MFIU para así estar en posibilidades de instrumentar estrategias de prevención. Uno de los mejores estudios realizados es el de la Universidad McGill de Canadá, que contó con un registro de 709 óbitos con tasa de necropsia de 97% en 30 años. Al ser un estudio longitudinal, pudo demostrar cómo ciertas estrategias como la implementación de la aplicación de inmunoglobulina anti D, o la monitorización fetal intraparto, disminuían la incidencia de óbito de manera importante. Este estudio demostró que es posible determinar la causa de la muerte intrauterina en un número importante de pacientes y que el estudio de necropsia es fundamental en la determinación de ésta. En fecha reciente se sometieron a evaluación varias clasificaciones de MFIU y se encontró que los mejores sistemas reportados son el CODAC, PSANZPDC y el ReCoDe. Esta última es una de las mejores clasificaciones propuestas para MFIU; se basa en la clasificación de condiciones relevantes para la muerte (relevant condition at death, ReCoDe), que consisten en nueve grupos de la A a la I

(cuadro 162). Esta clasificación implica el estudio de todos los factores mencionados para determinar la causa de la muerte fetal, o definirla como inexplicada.

Cuadro 162. Clasificación de ReCoDe. Grupo A: feto 1. Anomalía letal congénita 2. Infección a. Crónica b. Aguda 3. Hidropesía extrainmunitaria 4. Isoinmunización 5. Hemorragia fetomaterna 6. Transfusión fetofetal 7. Restricción del crecimiento intrauterino* Grupo B: cordón umbilical 1. Prolapso 2. Nudo o asa constreñida 3. Inserción velamentosa 4. Otro Grupo C: placenta 1. Desprendimiento 2. Previa 3. Vasos previos 4. Otra “insuficiencia placentaria”** 5. Otra Grupo D: líquido amniótico 1. Corioamnionitis 2. Oligohidramnios† 3. Polihidramnios† 4. Otro

Grupo E: útero 1. Rotura 2. Anomalías uterinas 3. Otro Grupo F: madre 1. Diabetes 2. Enfermedades tiroideas 3. Hipertensión esencial 4. Enfermedades hipertensivas del embarazo 5. Lupus o síndrome antifosfolípidos 6. Colestasis 7. Abuso de drogas 8. Otro Grupo G: intraparto 1. Asfixia 2. Traumatismo intraparto Grupo H: traumatismo 1. Externo 2. Yatrógeno Grupo I: no clasificado 1. Sin condiciones relevantes identificadas 2. Sin información disponible * Peso < percentil 10 de tablas personalizadas. ** Comprobación histológica. † Si suficientemente grave para considerarse relevante.

Las causas de muerte fetal intrauterina pueden variar un poco a lo largo del embarazo, sin embargo se considera que son bastante estables. El sistema ReCoDe consigue la clasificación de 85% de los casos, lo que implica que sólo deja sin identificar alguna condición relevante a 15% de los casos. Es interesante agregar que además identificó hasta 43% de los casos de óbito como asociados a

restricción del crecimiento intrauterino (RCIU). Al compararla con clasificaciones previas utilizadas como la de Wigglesworth, identificó 57.7% de los casos “no identificados” previamente como RCIU, lo que sirvió para demostrar que esta condición es uno de los factores con más impacto en la mortalidad fetal no diagnosticado de manera prenatal.

Protocolo de estudio Diagnóstico de la muerte fetal intrauterina Es de suma importancia conocer en la forma más aproximada posible la fecha exacta en que se produjo el deceso del feto. El seguimiento dado por el control prenatal contribuye a precisar las semanas de gestación en las que la paciente acudió a consulta o bien mediante exámenes paraclínicos en los que se corrobora la vitalidad. Existen criterios clínicos y criterios paraclínicos para el diagnóstico de MFIU. Las principales guías internacionales recomiendan el uso del ultrasonido para identificar: Ausencia de frecuencia cardiaca fetal, con ayuda de Doppler color en la silueta cardiaca y el cordón umbilical. Marcadores secundarios a documentar: cabalgamiento de suturas craneales, hidropesía, maceración o presencia de hematoma retroplacentario (nivel de evidencia III). Los criterios clínicos no se recomiendan para el diagnóstico de MFIU; la auscultación por Pinard o RCTG tiene una alta tasa de falsos positivos y negativos (nivel de evidencia II). Asesoría Todas las pacientes con una MFIU deben recibir apoyo familiar, del equipo médico y de una interconsulta con psicología, servicio que le dará seguimiento. Si la paciente se encuentra sola, se recomienda llamar a un familiar o a la pareja para la subsecuente discusión del manejo y estudio. Existen muchos mecanismos de confrontación que la paciente puede adoptar y el médico debe estar listo para enfrentarlos. El manejo de una paciente con MFIU debe ser muy cuidadoso y documentar siempre todas las decisiones en el expediente ya que a pesar de que una buena relación médico paciente disminuye entre otras cosas la cantidad de demandas contra los médicos, siempre es conveniente estar preparados para una situación médica legal. Las pacientes deben ser informadas de que, pese a practicarse un protocolo de estudio completo, hasta en la mitad de los casos de MFIU no puede determinarse una causa conocida. Sin embargo, de determinarse una causa, puede proveer información importante para un embarazo subsecuente. Obtención del cariotipo La obtención del cariotipo mediante amniocentesis es de elección una vez establecido el diagnóstico de MFIU. Mediante este método se asegura más éxito en la recolección de células vivas que si se realiza al momento de la expulsión, con muestras de tejido fetal. Es importante ofrecer el estudio de cariotipo en todos los casos ya que la incidencia de aneuploidía en la pérdida gestacional del segundo trimestre se sitúa entre 6 y 30 por ciento. Riesgo de coagulopatía

Si no se efectúa ninguna intervención, de 80 a 90% de las mujeres con una MFIU comenzará con el trabajo de parto dentro de las siguientes dos semanas. No obstante ello, en el porcentaje restante se debe ser muy cuidadosos ya que alrededor de la semana 4 después de ocurrida la MFIU, y en embarazos mayores a 20 semanas de gestación, existe liberación del factor tisular o tromboplastina, la cual al alcanzar la circulación materna activa la coagulación de la madre y hasta en 20% de los casos puede provocar coagulación intravascular diseminada (CID). Es así que en todos los casos que la paciente carezca de seguimiento obstétrico, por lo cual se desconozca cuándo fue la última ocasión que el feto presentó vitalidad (independientemente de que la madre comente la pérdida de movimientos fetales), se solicitará la determinación de: Tiempos de coagulación (tiempo de protrombina y trombina). Antitrombina III. Fibrinógeno. Dímeros D. Cuenta plaquetaria. En la institución de los autores, cuando existe el seguimiento y está documentada la auscultación de la frecuencia cardiaca fetal o vitalidad por ultrasonografía, se procede sólo a determinar los tiempos de coagulación y la cuenta plaquetaria (una citometría hemática completa que la incluye), y si existe alguna alteración de estos parámetros se continúa con todo el protocolo. Lo anterior es útil en tiempo y economía. Si existiera alguna alteración de la coagulación, se debe solicitar una interconsulta a hematología y estabilizar a la paciente mientras se inicia la inducción. Hay que tener presente que la mayor parte de la hemostasia al nacimiento por parto es por la contracción uterina y compresión de los vasos y no tanto por la cascada de la coagulación, por lo cual la compensación de la hipofibrinogenemia o CID no debe retrasar el nacimiento y ha de hacerse en forma conjunta. Anatomía patológica Es indiscutible la aportación que el patólogo hace para los diagnósticos de MFIU, por lo cual siempre se debe informar a los padres el resultado de este estudio. A su vez, el patólogo necesita contar con la información completa para poder realizar un diagnóstico acertado sobre la probable etiología de la muerte del feto. El estudio debe ser realizado de preferencia por un patólogo con experiencia en el campo, o bien con entrenamiento en patología perinatal. El informe del feto documentará la presencia de cualquier malformación importante no diagnosticada, la presencia de RCIU, o la presencia de datos placentarios relacionados con hipoxia, infección u otros. En el expediente se deben documentar siempre los siguientes hallazgos: fecha del probable deceso, fecha de nacimiento y hora, longitud y peso del feto, estado externo (macerado, turgente), hallazgos en la placenta (marcando la inserción del cordón), estado de las membranas, número de vasos, presencia o ausencia de nudos en el cordón, características del líquido amniótico, fetometría (incluyendo longitud craneocaudal, craneopodálica, medición del pie, fémur, perímetros abdominal, torácico y cefálico), así como el peso junto con la placenta (en especial, en casos medicolegales con duda de la edad gestacional). Otras pruebas y condiciones Conviene recordar que hasta el momento no existe consenso de cuál o cuáles pruebas o protocolos de evaluación se deben realizar en todas las pacientes. El manejo y las pruebas diagnósticas de la

probable etiología del deceso fetal deben ir encaminadas a un probable diagnóstico clínico, ya que aun con toda la batería de exámenes en 40 a 60% de los casos no se puede establecer una causa probable. Como no es el momento más indicado para establecer un protocolo de pérdida gestacional recurrente, no obstante se debe facilitar el protocolo de estudio cuando existan pérdidas previas o que sugieran que el desgraciado suceso pueda repetirse. Diabetes mellitus Desde el punto de vista histórico, la diabetes mellitus ha sido una de las causas principales de MFIU, pero hoy en día esta situación se modificó por la existencia de los grandes centros hospitalarios y sobre todo el seguimiento adecuado que se la ha dado, lo que contribuyó a disminuir mucho esta grave complicación. Por ello, todas las pacientes sin control prenatal deben ser evaluadas para descartar esta afección. Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos El síndrome de anticuerpos antifosfolípidos también debe descartarse cuando existen otros datos clínicos y con apego estricto a los criterios de diagnóstico. No se emite este diagnóstico sólo por tener un óbito fetal o antecedentes de pérdidas repetidas o bien criterios de laboratorio positivos y ausencia de datos clínicos, ya que etiquetar a una paciente con este diagnóstico representa una situación delicada puesto que su futuro obstétrico dependerá de un manejo muy estricto. Infección Cuando existan datos de sepsis, de infección intraamniótica u otro dato clínico de afección materna o del feto, además de la revisión patológica, se deben tomar muestras para efectuar los cultivos pertinentes o las pruebas serológicas adecuadas. Alteraciones tiroideas El hipotiroidismo y el hipertiroidismo son alteraciones endocrinas que pueden provocar MFIU, por lo cual en las pacientes que se desconozca su estado tiroideo se sugiere una evaluación, sobre todo si cuentan con datos clínicos de alguna de estas dos afecciones. Alteraciones estructurales Previo consentimiento de los padres, todos los fetos deben enviarse a patología para que se los examine adecuadamente junto con la placenta. Los ultrasonidos obstétricos previos son de utilidad para el patólogo, quien puede ordenar otros estudios de imagenología cuando lo considere pertinente.

Inducción del parto El método de inducción del trabajo de parto debe seleccionarse con base en las condiciones obstétricas y médicas tanto del feto como de la paciente, así como de cuál es el método con más probabilidades de tener éxito en el menor tiempo y con menos efectos secundarios. En el cuadro 163 se mencionan los diferentes métodos que se pueden emplear para la inducción del trabajo de parto, así como los fármacos complementarios en el proceso. Se prefiere siempre el nacimiento vaginal sobre la cesárea o histerotomía, tanto por la morbilidad materna como por su futuro reproductivo. La paciente es quien tiene la decisión final sobre el método a emplear, y por

tanto, si elige una cesárea, pese a explicársele ampliamente sus desventajas, se debe respetar la decisión, siempre y cuando las condiciones lo permitan.

Cuadro 163. Esquemas farmacológicos para inducción en pacientes con muerte fetal intrauterina. Medicamentos para la inducción del parto Prostaglandina E1 (misoprostol) Dosis: 2224.6 semanas, 400 µg c/4 h 2528.6 semanas, 200 µg c/4 h 29 semanas, 50 µg c/4 h La primera dosis es vaginal; posteriormente se puede optar por dosis orales, aunque las vaginales se prefieren. El tratamiento se mantiene por las primeras 24 h o hasta tener contracciones uterinas adecuadas (dos contracciones en 10 min). El cambio a oxitocina puede realizarse con dinámica regular, pasadas 6 h de la última dosis de misoprostol. En caso de cesárea/cirugía uterina previa, las dosis se reducen a la mitad. Oxitocina En bomba de infusión, se prefiere una dilución de 10 UI en 500 ml de solución salina (20 mU/ml), iniciando con 8 mU/h (24 ml/h). La respuesta puede tardar entre 520 min, por lo cual después de esto puede valorarse el incremento hasta una dosis adecuada para mantener una dinámica uterina de 68 contracciones por minuto. Se debe tener control de líquidos y electrólitos séricos, sobre todo del sodio para evitar la intoxicación hídrica (cefalea, malestar general, crisis convulsivas, obnubilación y paro respiratorio). Prostaglandina E2 (dinoprostona) La aplicación más común es un dispositivo que contiene 5 o 10 mg de dinoprostona con una cadena de recuperación de poliéster, que se coloca en el fondo de saco posterior de la vagina sin necesidad de espéculo. La dosis de liberación es aproximadamente de 0.3 mg/h. También existe una presentación en gel vaginal, que se aplica en una dosis única de 0.5 mg. Los efectos secundarios incluyen fiebre y diarrea. Se usa el difenoxilato y el acetaminofeno para tratar estos efectos indeseados. Prostaglandina F2 (carboprost) Esta prostaglandina sintética es semejante a la PGF2, con una vida media más larga. Las dosis empleadas en el segundo trimestre son de 250 µg intramusculares de inicio, con repetición de la dosis cada hora y media a tres horas. La dosis máxima es de 12 mg. Comparada con las otras prostaglandinas, la desventaja es la administración, ya que de iniciar con hipertonía o polisistolia no existe dispositivo o tableta que retirar. Ochenta por ciento de las pacientes expulsa dentro de las primeras 24 horas.

Mifepristona Dosis de 200 mg orales de mifepristona seguidos de misoprostol con el esquema antes descrito. La mifepristona acorta considerablemente (6 a 8 h) la duración del trabajo de parto cuando se emplea con misoprostol, en comparación con éste solo. Medicamentos complementarios Ansiolíticos Diacepam: se administra como ansiolítico al inicio de la inducción; 5 mg por vía oral. Analgesia complementaria Paracetamol: su administración como analgésico es de 1 g IV c/6 h durante el tratamiento. Dexketoprofeno: su administración como analgésico es de 50 mg IV c/6 h en forma alterna con el paracetamol. Otros medicamentos Un antiemético (p. ej., ondansetrón) en caso de vómitos importantes durante el trabajo de parto. Loperamida, 10 mg en caso de diarrea secundaria a la inducción. Junto con el manejo farmacológico de la finalización, hay que pautar la analgesia, así como ofrecer a la paciente terapia ansiolítica y prever los efectos secundarios de la inducción. El uso de antibiótico durante el proceso de inducción es controversial, con sociedades médicas que lo recomiendan durante todo el proceso. Una vez terminado el proceso de expulsión, debe inhibirse la lactancia en todo embarazo mayor de 16 semanas. Cuando existe falla farmacológica para la inducción del parto, o el antecedente de cirugía uterina, es necesario valorar cada caso de manera individual, con base en la edad gestacional, las condiciones obstétricas y la paridad de la paciente, siempre considerando el deseo de la misma. Pacientes con antecedente de cesárea En pacientes con cesárea previa, el uso de misoprostol condiciona un mayor riesgo de dehiscencia de la histerorrafia, por lo cual si se decide utilizar misoprostol se debe disminuir la dosis a la mitad de lo habitual. En caso de condiciones favorables, se recomienda el uso de oxitocina. La rotura uterina ocurre más a menudo en embarazos más cercanos al término y por supuesto es dependiente del número de cesáreas previas o el tipo de histerotomía. En pacientes con cesárea reiterada, suele indicarse el nacimiento vía cesárea o histerotomía (< 27 semanas), al igual que en pacientes con antecedente de cesárea corporal. En estas pacientes, la alternativa a la inducción farmacológica es la inducción con laminarias o sonda de Foley.

Lecturas recomendadas ACOG Practice Bulletin No. 102: management of stillbirth. Obstet Gynecol, 2009;113(3):748–761. [PubMed: 19300347]

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Capítulo 17: Fórceps Jorge Alberto Campos Cañas; Omar Felipe Dueñas García

Introducción El propósito de este capítulo es el de brindar los lineamientos generales en torno a los fórceps y los diversos tipos de instrumentos disponibles en la actualidad para el parto instrumentado.

Definición La palabra fórceps, per se, significa tenaza en la literatura sajona, aunque también se le reconocen orígenes latinos con las palabras formus + capere, que significa agarrar, es decir, “utensilio de herrero”. Para fines prácticos, el fórceps obstétrico es el instrumento destinado exclusivamente a la extracción de un feto vivo que sirve para culminar el nacimiento por parto vaginal o por cesárea. Función Su función básica es la de culminar el mecanismo del trabajo de parto, es decir, prensión, tracción y rotación. Por su naturaleza, al ser una maniobra intervencionista para culminar el trabajo de parto, se debe considerar que cualquier parto en el que se aplique un fórceps es una distocia. Antecedentes históricos Pareciera que a lo largo de la historia, en diferentes culturas, entre otras en la hindú y la egipcia, los médicos empleaban algunos instrumentos destinados sobre todo a la extracción de fetos muertos. Se cree que durante el medioevo, Abd Allāh ibn Sīnā o Avicena ideó uno de los primeros instrumentos para la extracción de un feto vivo, aunque en realidad estos instrumentos se encaminaban más a las fetotomías. Rueff, en el siglo xvi, retomó el concepto de una pinza obstétrica, que más adelante sirvió de base para la creación de los instrumentos de la familia Chamberlen, de la cual formaba parte Peter Chamberlen, nacido en París y mudado a Inglaterra a causa de las persecuciones religiosas, donde adoptó la profesión de cirujanobarbero, como sus antepasados. En Londres, en 1596, formó un equipo seudomédico con sus hermanos menores como cirujanosbarberos y poco después comenzaron a tener conflictos con el Colegio de Médicos debido a las diferencias de la práctica en medicina, lo que incluso lo llevó a la cárcel. Al ser liberado, unió su práctica con las comadronas locales y se piensa que junto con sus hermanos creó el primer fórceps obstétrico como tal, el cual permaneció como un secreto familiar por los siguientes 100 años. Fue Hugh Chamberlen, de la cuarta generación, quien difundió en la traducción de un texto de Mariceau, Observations sur la gross esse et l’accouchement — al cual tradujo como Accomplish’t Midwife —, quien anexó algunas notas donde reveló que ellos guardaban un secreto familiar que permitía la extracción de los fetos en partos difíciles. La fama que le otorgó la publicación de dicho libro permitió que atendiera el parto de la reina Ana, esposa del rey James II. Debido a que tal vez nunca tuvo hijos ni ningún asistente que continuara con su práctica, fue William Smellie, después de la muerte de Chamberlen, en 1728, quien

publicó su primer diseño en 1733, el que hizo del conocimiento de la comunidad médica y al que tal vez William Gifood tuvo acceso, puesto que este último creó su primer fórceps un año después. Finalmente, en 1813, en un baúl abandonado en Woodham Mortimer Hall, se encontraron los misteriosos instrumentos que ahora son propiedad del Real Colegio de Ginecoobstetras en Londres. Más tarde, Simpson (1855) y Tarnier (1877) idearon sus propios instrumentos, de los cuales el de Simpson continúa vigente. Durante esta época, todo médico obstetra que quisiera consagrarse debía diseñar su propio fórceps, para lo cual modificaba un poco los ya inventados, y es así que tuvo lugar un verdadero desfile de distintos instrumentos, hasta que en 1915 Kjelland presentó su fórceps, que operó como un parteaguas por su articulación deslizante. Piper creó también su propio instrumento para presentaciones pélvicas y Bargon, en 1925, creó su instrumento, que encontró su empleo principal cuando se presentaron contraindicaciones con el fórceps de Kjelland. En México, los dos fórceps que aún perduran debido a su gran facilidad de aplicación y versatilidad son el de tipo Salinas, creado en Monterrey, Nuevo León, en 1965, y el de Salas, diseñado en Durango (19 de junio de 1980). En Estados Unidos, de 2005 a 2007, menos de 1% de los nacimientos por vía vaginal culminó en la aplicación de un fórceps obstétrico, lo cual obedece al sistema médico legal de ese país y a la preferencia en el uso del sistema vacuum. En México, el Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes es una de las instituciones a nivel nacional donde más se enseña el parto instrumentado y donde alrededor de 15% de los nacimientos es de este tipo (fórceps).

Indicaciones Dependiendo de la escuela obstétrica, existen diversas indicaciones, tantas como en la cesárea, pero básicamente su indicación la motiva el acortamiento del segundo periodo del trabajo de parto, sea por una causa fetal o materna. El Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG) reconoce las siguientes indicaciones: Segundo periodo del trabajo de parto (3 h con anestesia regional o 2 h sin anestesia regional en pacientes nulíparas, y 2 h con analgesia regional y 1 h sin analgesia regional en el caso de las multíparas). Enfermedad cardiovascular o neurológica en la que esté contraindicado el pujo materno (p. ej., valvulopatías clase IIIIV, cardiomiopatía, pericarditis, EPOC, entre otras). Sospecha de compromiso fetal. Otra clasificación, que se basa en las indicaciones, es la siguiente: 1. Fórceps indicado: es aquel de aplicación necesaria porque existe un compromiso materno o fetal que exige realizar algún tipo de intervención para finalizar el trabajo de parto. 2. Fórceps profiláctico: es el que se aplica a fin de evitar una posible complicación materna o fetal como en el caso de las cardiopatías. 3. Fórceps electivo: lo determina el criterio del obstetra, a sabiendas de que el parto se resolverá casi con seguridad en tiempo y forma adecuados. Pertenece al grupo en que los partos instrumentados se aplican por motivos de enseñanza o falta de pujo materno.

Tipos de fórceps Partes del fórceps

El fórceps está compuesto por diferentes partes, que por sus diversas modificaciones proporcionan a cada instrumento una función única que los diferencia de los demás (figura 171). Figura 171.

Se ilustran las diversas partes del fórceps: A muestra los ápices o puntas del fórceps, B las cucharas, C los talones de los tallos, D la articulación y E el mango de un fórceps clásico. Image not available. Clasificación de los fórceps Debido a la conformación y propósito de los fórceps, se dividen en fórceps clásicos y fórceps de uso especial. Los primeros son los que siguen el diseño original de Chamberlen con las respectivas modificaciones de Levret de la curvatura pélvica, mientras que los segundos son los diseñados específicamente para alguna extracción como la pélvica u otras situaciones especiales. Fórceps clásicos. Tienen variaciones en las cucharas, que ahora son sólidas o fenestradas; en los tallos, que pueden ser paralelos o superpuestos, así como en la curvatura cefálica, como los de tipo Elliot, que son redondeados para cabezas no moldeadas o bien de curvatura oval como el de Simpson. El propósito de la fenestración en estos fórceps es facilitar la prensión del feto, aunque esto mismo puede marcar al neonato (de manera transitoria, en la mayor parte de los casos). Debido a la curvatura pélvica, estos instrumentos están destinados a la tracción, aunque con algunas modificaciones en cuanto a la toma y aplicación pueden emplearse como mixtos o como rotadores y tractores (figura 172). Figura 172.

Fórceps tipo Simpson. Image not available. Fórceps especiales. Estos instrumentos se emplean en situaciones específicas. Los principales representantes de este grupo son los de tipo Kjelland, Barton y el de Piper. El primero de ellos fue diseñado en 1915 por Christian Kjelland, en Noruega. El objetivo específico de este fórceps son las presentaciones cefálicas con variedad occipitotransversa persistente, pero debido a su articulación deslizante que permite corregir los asinclitismos, puede emplearse en las variedades posteriores y de cara. Debido a su configuración, se emplea como un fórceps rotador (figura 173). Las únicas contraindicaciones para este instrumento son asinclitismo posterior, pelvis platipeloide y sacro recto o rectificado, casos en los que el fórceps de Barton es el de elección (en honor a Lyman G. Barton, quien lo diseñó en 1925). Otro de los fórceps especiales es el de Piper, que fue creado específicamente para tratar la retención de cabeza última en partos de presentación pélvica (figura 174). Figura 173.

Se ilustra el fórceps tipo Kjelland, del que se muestra su articulación deslizable. Image not available. Figura 174.

Se ilustra al fórceps de Salinas tanto abierto (ramas separadas) como en la forma articulada. Image not available. Tipos de articulación en un fórceps obstétrico Los fórceps pueden clasificarse también con base en la articulación de ambas hojas. Existe la de tipo inglés, que es una de las más comunes y que se basa en el principio de encaje recíproco. La curvatura alemana consiste en que una de las hojas del fórceps tiene un pivote en su articulación y su encaje recíproco en el otro. La de tipo francés es semejante a la alemana, salvo que el pivote tiene una rosca a la que puede ajustarse una rondana para proveer una mejor sujeción. Por último está la articulación noruega, que es clásica del fórceps de Kjielland, y que consiste en una articulación deslizante que permite corregir los asinclitismos. En el caso de fórceps como el de Demellin o el de Salinas, carecen de una articulación propiamente dicha, aunque algunos autores afirman que el paralelismo que resulta de juntar los pedículos forma una articulación activa. Clasificación de los fórceps de acuerdo con la altura de la presentación Independientemente de la arquitectura del instrumento o de su indicación, el ACOG realizó una clasificación de acuerdo con la altura de la presentación, en la que tomó en cuenta la distancia del punto toconómico con las espinas ciáticas — que representan la estación “0” —, así como la relación de las suturas craneales del feto como punto de referencia para la rotación de la cabeza del mismo dentro de la pelvis materna. Fórceps alto: se encuentra proscrito en la actualidad. Se refiere a la circunstancia en que el diámetro biparietal se encuentra en el estrecho superior de la pelvis y la parte ósea más prominente de la cabeza fetal se halla por arriba del plano de las espinas ciáticas. Fórceps medio: es aquel que se aplica cuando la cabeza fetal está encajada pero la parte más prominente está por arriba de la “estación” +2, es decir, entre 0 y +2. Fórceps bajo: es aquel en que la parte prominente de la presentación está en la “estación” +2 o más abajo. El fórceps bajo tiene dos subdivisiones: cuando se precisa una rotación de 45 grados o menor y cuando se requiere una rotación mayor de 45 grados. Fórceps de salida: es el que se aplica cuando la cabeza fetal está sobre el piso perineal, es visible entre las contracciones y la sutura sagital se halla en el diámetro anteroposterior o en una variedad oblicua, ya sea anterior o posterior. Según esta definición, la rotación no puede ser mayor de 45 grados.

Complicaciones Lesiones fetales: este tipo de comorbilidad se puede dividir en lesiones a corto y largo plazos. Las complicaciones a corto plazo pueden ser menores, como abrasiones o marcas de prensión que se producen en 30 a 70% de todos los casos, hasta otras más serias como el cefalohematoma, hematomas subgaleales, fractura, lesiones oculares, hemorragias retinianas, fractura del cráneo e inclusive la muerte. Entre las complicaciones a largo plazo se incluyen todas aquellas lesiones que dejen secuelas como consecuencia de una hemorragia intracraneal (subdural, subaracnoidea, intraventricular o intraparenquimatosa), así como todas las lesiones neurológicas potenciales como las crisis convulsivas (en estudios recientes no se ha encontrado asociación), parálisis cerebral infantil, oligofrenia, etcétera.

Complicaciones maternas: en el caso de la madre, las lesiones también pueden dividirse a corto y largo plazos. Entre las primeras está el traumatismo del área genital, con sus respectivas variantes de laceraciones, hematomas, prolongaciones de la episiotomía, ulceraciones, desgarros de tercero y cuarto grados, entre los más frecuentes. Tampoco es raro observar lesiones vesicales, transecciones uretrales, lesiones vasculares y nerviosas. Las complicaciones a largo plazo se relacionan de igual forma con el traumatismo ocasionado durante el momento del nacimiento, el que puede conducir a incontinencia fecal y urinaria, prolapso de órganos pélvicos, formación de fístulas y otros defectos del piso pélvico.

Conceptos necesarios para la aplicación de un fórceps obstétrico Toma: es la relación que guarda el eje mayor de la cuchara respecto al eje longitudinal del ovoide fetal (relación de las cucharas con la cabeza del feto). La toma ideal es la parietomalar, en tanto que las tomas frontooccipital y frontomastoidea deben evitarse porque se comprime la cabeza del feto. La forma de verificar la aplicación correcta de la toma es mediante la palpación de la fontanela posterior, que debe estar a mitad de distancia entre ambas ramas y a un dedo por encima del plano de los tallos, mientras que la sutura sagital debe encontrarse perpendicular al plano de los tallos del fórceps (figura 175). Figura 175.

Se ilustra una toma parietomalar en su vista sagital. Image not available. Aplicación: es la relación que guardan las cucharas respecto a la pelvis materna. Los tipos de aplicación son anteroposterior, oblicua y transversa. La maniobra de madame LaChapelle está dedicada a una de las comadronas más famosas de la historia y consiste en la aplicación del fórceps mediante un movimiento semielíptico donde el ápice del fórceps sigue la trayectoria de la cabeza del feto, mientras que el mango dibuja un trazo en semicírculo que va de un lado a otro y de adentro hacia afuera. Aunado a esta maniobra y recibiendo el mismo nombre, estaba la colocación de un campo quirúrgico que impedía a la paciente observar la aplicación del instrumento. La maniobra de Scanzoni consiste en la rotación de la cabeza fetal con el fórceps, en la posición occipitoposterior, donde la cabeza no se puede extraer si la variedad es la directa posterior; la rotación debe efectuarse con el fórceps a una variedad anterior. La maniobra típica es la doble aplicación, o maniobra de Scanzoni, por medio de un fórceps clásico. Las ramas del instrumento se aplican en forma oblicua, como si la posterior derecha fuera una occipitoizquierda anterior. El giro se lleva a cabo desplazando los mangos del fórceps en un gran arco que permita a las cucharas girar 135 grados en el eje del canal del parto hacia la posición anterior, con lo cual el instrumento queda invertido. A continuación se retira el fórceps y se vuelve a aplicar en la variedad anterior, lo que permite concluir el parto. El giro también se puede hacer por medio de un fórceps eminentemente rotador como el de Kjelland; éste se coloca invertido y se gira prácticamente en el eje del canal del parto debido a la escasa curvatura pélvica de sus ramas. Una vez que el occipucio se ha llevado a la posición anterior, se termina el parto sin cambiar la colocación del instrumento. Si la pelvis materna es estrecha o existe gran moldeamiento de la cabeza fetal, puede considerarse la rotación hacia atrás y la extracción en directa posterior con el mismo instrumento y mediante una sola toma. La maniobra de SaxtorphPajot recurre a la tracción manual (la mano derecha sujeta los mangos y la izquierda, los tallos del fórceps). Esta fuerza se aplica en dos direcciones: a) hacia delante y hacia arriba con la mano aplicada a los mangos, b) hacia abajo, con la mano colocada en los tallos. El

vector resultante de estas dos fuerzas ejercidas en forma simultánea corresponde a la línea de tracción en el eje de la pelvis. La curva de Carus o eje pélvico es un arco o semicírculo imaginario dentro de la pelvis, cuyo radio es la mitad de la longitud del diámetro conjugado verdadero y cuyo centro está a la mitad de la superficie posterior de la sínfisis púbica. Se utiliza para describir el trayecto final del feto durante el mecanismo del parto. La curva de Carus se obtiene al intersecar los ejes que siguen los diámetros de los planos existentes en el estrecho superior e inferior de la pelvis. El feto transcurre por la curva de Carus de manera natural, y es de especial utilidad ante la aparición de distocias durante el trabajo de parto o el uso de técnicas de extracción artificiales.

Requisitos y técnica de aplicación del fórceps obstétrico Requisitos Se recomienda que al menos los siguientes criterios se cumplan, antes de la aplicación de un fórceps: Cérvix con dilatación completa. Membranas amniocoriónicas rotas. Conocimiento del instrumento. Conocimiento de la técnica. Vejiga vacía. Descartar cualquier desproporción cefalopélvica. Conocer la estación, variedad de posición y dorso del feto. Analgesia adecuada (bloqueo epidural). Consentimiento informado con explicación de todos los beneficios, riesgos y alternativas. Capacidad para realizar una cesárea de emergencia. Contraindicaciones La paciente no acepta el procedimiento o no coopera lo suficiente. Osteogénesis imperfecta. Cabeza libre, no encajada. Desconocimiento de la variedad de posición, de presentación o de ambas. Aplicación 1. Establecer si es necesario aplicarlo y si se cumplen todos los requerimientos mínimos. 2. Verificar la variedad de posición. Al respecto, en Estados Unidos algunos clínicos usan un aparato de ultrasonido portátil.

3. Orientación en el espacio del instrumento. Se realiza una presentación espacial del instrumento de la forma que quedará colocado. 4. Se elige y coloca la primera rama del instrumento, que siempre debe ser la posterior, es decir, por ejemplo, si la variedad de posición es occipitoanterior derecha, la rama a colocar será la derecha; en una transversa derecha, la derecha, etc. Para la colocación del instrumento se prefiere la maniobra de madame La Chapelle, cuya técnica se describió antes. Una vez colocada esta rama, se procede a verificar la toma con base en las suturas de la cabeza del feto y ramas del instrumento (figura 176). 5. Se procede a colocar la siguiente rama del instrumento y antes de articularlo se verifica la toma y posición. Al articularlo, de nueva cuenta se debe realizar la toma y posición. La forma correcta de realizar la verificación es mediante la corroboración de un plano de las cucharas perpendicular a la sutura sagital. La sutura sagital debe estar equidistante de las ramas del fórceps, sólo ha de poderse introducir la punta de un dedo entre la presentación y la fenestración y el plano de las cucharas debe estar como máximo a dos traveses de dedos de la fontanela (figura 177). 6. Se procede a la tracción de prueba durante una contracción uterina para verificar si la presentación desciende o no. 7. Si la tracción de prueba es satisfactoria, se realiza la tracción siguiendo la curvatura de Carus o del canal del parto mediante la maniobra de SaxtorphPajot. 8. Una vez que la presentación se encuentre coronando, se realiza la desarticulación del fórceps de forma inversa a su aplicación, es decir, que la última rama que se aplicó es la primera en salir. La aplicación de la maniobra de Ritgen modificada es opcional. Figura 176.

Aplicación de la técnica de madame LaChapelle. A, colocación de la primera rama del fórceps; B, verificación de la posición del instrumento; C, el ápice del fórceps sigue la trayectoria de la cabeza del feto, mientras el mango dibuja un trazo en semicírculo que va de un lado a otro y de adentro hacia afuera. Image not available. Figura 177.

Se muestra el plano de las cucharas del fórceps, que debe estar como máximo a dos traveses de dedos de la fontanela. Image not available.

Actualidad y futuro del parto instrumentado Hoy en día, la mayor parte de las parejas desea un parto “espontáneo” y lo más “natural posible”, pero deben enfrentarse a una tendencia importante del nacimiento por cesárea, cuya tasa es de hasta 50% o más en algunos países, o a la posibilidad de un parto instrumentado. Hay que tomar en cuenta que una buena parte de las indicaciones de partos instrumentados o cesáreas cae dentro del ámbito de una urgencia obstétrica, y que por tanto no son predecibles, lo que condiciona la necesidad imperante de que el obstetra moderno tenga los conocimientos y aptitudes para

enfrentarse a estas circunstancias, así como para discutir con sus pacientes las posibilidades de estas intervenciones.

Medicina basada en evidencias El riesgo de resolución de parto instrumentado en forma recurrente ha sido estudiado sólo en un artículo con nivel de evidencia III, en el que se encontró que de una muestra de 54 mujeres que tuvieron un parto instrumentado, sólo tres de ellas (5.6%) requirió un parto instrumentado en el siguiente embarazo.1 En un estudio con nivel de evidencia IIb se encontró que la aplicación de fórceps y episiotomía aumentan el riesgo de laceraciones de tercer y cuarto grados en mayor medida que el sistema vacuum (vacuum sin episiotomía, OR de 9.4; fórceps sin episiotomía, OR de 23.2; vacuum con episiotomía, OR de 34.7; fórceps con episiotomía, OR de 41.8).2 En un metaanálisis con nivel de evidencia Ia se encontró que al estudiarse 10 ensayos clínicos el vacuum se asoció con menor traumatismo a los tejidos maternos que el fórceps (OR de 0.41, con un IC al 95% de 0.33 0.50); sin embargo, el fórceps resultó más exitoso para conseguir que el parto fuera vaginal que el vacuum. Se encontró también que los neonatos extraídos por vacuum tuvieron un mayor riesgo de cefalohematoma (OR de 2.38) y de hemorragia retiniana (OR de 1.99), pero que el parto instrumentado produjo una mayor morbilidad del piso pélvico, como por ejemplo incontinencia urinaria a seis semanas posparto (OR de 7.8, con un IC al 95% de 2.623.6), incontinencia urinaria a un año posparto (OR de 3.1, con un IC al 95% de 1.37.6) y dispareunia (OR de 3.3, con un IC al 95% de 1.368.25).3

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Lecturas recomendadas American College of Obstetricians and Gynecologists. Operative vaginal delivery. ACOG Practice Bulletin 17, Washington, DC 2000. Baskett T. F., Allen V. M., O’Connell C. M., Allen A. C. Fetal trauma in term pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 2007;197:499. [PubMed: 17980187] Carrera J. M. Tratado y atlas de operatoria obstétrica, Tomo III, Cap 8, Fórceps. Salvat, 1978;163– 241. Danforth D. N., Ellis A. H. Midforceps delivery a vanishing art? Am J Obstet Gynecol, 1963;86:29. [PubMed: 14024900] Dennen P. C. Dermen’s forceps deliveries, 3a. ed. Filadelfia: Co, 1989. Edozien L. C. Towards safe practice in instrumental vaginal delivery. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2007;21:639. [PubMed: 17466598] Gei A. Prevention of the first cesarean delivery: the role of operative vaginal delivery. Sem Perinatol, 2012;365–373.

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Capítulo 18: Uso del sistema vacuum Omar Felipe Dueñas García; Guillermo Alfredo Marroquín Gálvez

Introducción El parto con instrumentos ha presentado varias modificaciones a lo largo de su historia ya que el parto por cesárea lo desplazó. En muchas situaciones no se encuentran las condiciones necesarias para poder realizar este procedimiento y es por eso que el parto instrumentado aún ocupa un espacio importante en la obstetricia moderna. Desafortunadamente, hasta el momento no existe el instrumento perfecto que auxilie al obstetra en las distocias, pero el vacuum representa una herramienta disponible en el arsenal del obstetra que es una alternativa al fórceps o las espátulas y que tiene menos efectos adversos para la madre.

Definición La palabra vacuum es un anglicismo que alude a aspirador o succionador, aunque un término más preciso para definir su función sería “extractor”, pero debido a lo generalizado del término y a que la palabra extractor es poco precisa, se sigue prefiriendo emplear “vacuum”.

Breve historia del vacuum El primer reporte del uso de un instrumento obstétrico que tenía el mismo principio que el vacuum actual corresponde a James Simpson, en 1849, en Edimburgo, Escocia. El instrumento consistía en un pistón que tenía un extremo recubierto de piel, el cual se pegaba a la cabeza del feto y servía de tracción. Sin embargo, el tractor de aspiración de Simpson era inefectivo en esa época si se lo comparaba con el fórceps y tuvieron que transcurrir más de 100 años para que se desarrollaran nuevos instrumentos. En Suecia, en 1954, Tage Malmström diseñó un instrumento que consistía en un hemisferio hueco con los márgenes invertidos y servía para llenarse del caput sucedaneum que se forma y así continuarse con un maneral y una bomba de mano. El instrumento resultó ser efectivo según su autor, que lo aplicó en una serie de 48 pacientes. El diseño de este autor sirvió como patrón para todos los instrumentos fabricados en la actualidad. Kobayashi, en 1973, inventó la primera copa blanda, y en esa misma década Bird modificó el sistema de tracción y aspiración, y también inventó una copa para variedades posteriores. Finalmente, O’Neil mejoró el sistema de tracción mediante un nylon alrededor de la copa que permite una mejor tracción y control.

Partes del vacuum

El vacuum se encuentra compuesto básicamente por una copa que se amolda a la cabeza fetal, así como por el sistema que realiza el vacío necesario para producir la presión negativa y finalmente por un sistema de tracción. En la figura 181 se esquematizan las partes más representativas del vacuum. Figura 181.

Esquema representativo de un vacuum. La letra “a” señala la copa, la letra “b” esquematiza el sistema de tracción con el sistema de conducción de vacío y finalmente la letra “c” representa el maneral para traccionar. Image not available. Copa Es la parte del vacuum que hace contacto directo con la cabeza fetal. Su forma es variable (forma de hongo o de letra M, de disco o de campana), y también la composición de la misma, que puede ser rígida (de plástico o metal, las cuales ya están prácticamente fuera de uso) o blanda (látex, silicona). Los tamaños pueden variar de acuerdo con la compañía que las fabrica, así como si están destinadas a presentaciones occipitoanteriores (OA) u occipitoposteriores (OP). Sobre todo en este tema, en las presentaciones OP, la copa debe colocarse más posterior, por lo cual las discoidales son más fáciles de articular que las de tipo campana, así como su unión con el sistema de tracción (cuerda o cadena) facilita su colocación. Se ha analizado que las copas rígidas producen más lesiones al cuero cabelludo que las blandas, y también se ha comprobado que las copas rígidas son más fáciles de colocar en las variedades posteriores o transversas y menos en las OA. En cuanto a la forma de las campanas, hasta el momento no hay estudios apropiados para determinar qué tipo de copa es mejor. De forma teórica y en el laboratorio se ha demostrado que las copas de tipo hongo o M tienen mayor adherencia y soportan más tracción que las de tipo campana. Tractores Básicamente son manerales que se acoplan a la copa y pueden tener o no implícito el sistema de vacío. Las modificaciones y variantes consisten sobre todo en los sistemas de cadena o de cable para tracción o bien en sistemas rígidos que se continúan con la copa. La modificación realizada por O’Neil ha sido tomada en consideración para los diseños de los vacuum actuales y que el sistema de tracción encuentre su fuerza máxima sobre el punto de flexión. Sistema de vacío o bomba Existen bombas de vacío manuales y automáticas (eléctricas o con sistemas neumáticos). No hay diferencias significativas entre un sistema y el otro mientras reúnan los requisitos de presión necesarios.

Principios físicos del uso del vacuum como extractor La expulsión del feto durante el trabajo de parto está basada en las fuerzas de compresión que promueven la dilatación cervical, ya que la presión ejercida sobre el feto tiene un punto de menor resistencia que es el orificio cervical. Es así que el feto se encuentra “diseñado” para poder soportar el estrés de estas fuerzas compresivas, pero no las de tracción, como lo realizan el fórceps o el

vacuum. Por esta razón, uno de los aspectos que se deben tener en cuenta al aplicar un vacuum o fórceps es el de ayudar al mecanismo del trabajo de parto corrigiendo la malposición de la cabeza fetal, lo que significa asistir a las fuerzas naturales que motivan la expulsión del feto, por lo cual la fuerza de tracción debe ser la mínima en tiempo e intensidad. El vacuum fundamenta su funcionalidad en el hecho de crear una diferencia de presiones entre la atmosférica y la del interior de la copa. Esta diferencia de presiones se expresa en números positivos y a mayor diferencia más alto el número. Es así que una presión típica de 600 mmHg —equivalente a 23.6 pulgadas de Hg que, a su vez, equivale a 11.6 libras/pulgada— se aplica al cuero cabelludo en un espacio que usualmente es de 5 cm, lo que permite realizar una tracción de hasta 16 kg (35 libras) antes de que la copa se desacople (si se aplicó la copa como está indicado). En la práctica, esta presión suele ser de 11 kg debido a que la fuerza no se aplica perpendicularmente al punto de tracción de la copa del vacuum. La ecuación resultante es: Fuerza = presión negativa en el interior de la copa × área de la copa. Lo anterior significa que cuanto mayor sea el área que abarque la copa mayor será la fuerza de tracción. La cantidad de fuerza requerida para la tracción en una copa de 5 cm con 600 mmHg, como ya se explicó, suele ser la necesaria, al menos, para orientar la cabeza del feto y permitir su nacimiento. Lo habitual es desaconsejar la aplicación de una fuerza mayor de 14 kg ya que, de hacerlo, esa fuerza aumenta las probabilidades de que se despegue la copa y produzca lesiones al feto. El sentido de la tracción en un vacuum es por lo general oblicuo en vez de perpendicular al plano de la copa. Cuando se aplica una fuerza oblicua a la copa para reposicionar la cabeza fetal, la fuerza de tracción del aparato en el sitio de acoplamiento a la copa se dirige de forma perpendicular o lateral, lo que permite la orientación y corrección de la malposición de la cabeza fetal y a su vez permite la fuerza perpendicular de tracción. Es por lo anterior que en posiciones transversas u OP, la copa presenta una menor adherencia y la tracción no permite que la cabeza fetal se restituya con facilidad. Existe un componente teórico que es el deslizamiento, el cual puede provocarse e impedir que se corrija la malposición, pero debido a que se forma un caput artificial, esto sirve como cuña y prácticamente evita que se deslice la copa. El uso de copas blandas debe reservarse exclusivamente para variedades OA. El efecto del vacío provocado por el uso del vacuum promueve que los 600 mmHg o cinco veces la presión normal diferencial entre los lechos vasculares forme un caput artificial, el cual bloquea el flujo arterial, el venoso y acumula líquido intersticial en el área de la copa, exista o no tracción de la misma. Lo usual es que, al romperse la presión negativa, este caput ceda de forma inmediata. En 24 a 48 horas ya no existen secuelas del mismo y no debe confundirse con un cefalohematoma.

Aplicación del vacuum Requisitos para la aplicación de un vacuum Antes de la aplicación de un vacuum, existen algunos requisitos indispensables para poder colocarlo, así como indicaciones propias. Médico que conozca la técnica. Médico que conozca el uso adecuado del instrumento. Analgesia obstétrica adecuada (bloqueo peridural o bloqueo de nervios pudendos).* Dilatación y borramiento cervical completos.

Que se cumpla con los criterios mínimos de la clasificación de la ACOG de fórceps medio, bajo o de salida (cuadro 181). Valoración adecuada de la pelvis materna (descartar una desproporción cefalopélvica). Consentimiento informado de la paciente sobre el procedimiento. Vejiga y ampolla rectal vacías. Cuadro 181. Clasificación de la aplicación del vacuum con base en lo propuesto por la ACOG en el año 2000. Tipo de operación*

Descripción de la clasificación** La cabeza fetal está sobre el perineo.

Vacuum de salida

El cuero cabelludo es visible en el introito sin separar los labios. La cabeza fetal ha alcanzado el piso pélvico. La rotación para OA debe ser < 45 grados.

Tipo de operación*

Descripción de la clasificación** La cabeza fetal no cumple con los criterios de vacuum de salida.

Vacuum bajo

Subdivisiones

El punto toconómico se encuentra en la estación ≥ +2/5 cm con respecto a las espinas ciáticas, pero no ha alcanzado el piso pélvico.† a) La variedad de posición se encuentra en OA o una rotación > 45 grados para alcanzar esta variedad.

b) El punto toconómico se encuentra en OP o rotación > 45 grados. La cabeza fetal está encajada, pero la estación fetal se halla a > 2 cm con Vacuum medio respecto a las espinas ciáticas. Cesárea asistida Cuando se emplea un vacuum en operaciones cesárea para facilitar la extracción. con vacuum Operaciones Cualquier operación que requiera el uso de vacuum y que no se encuentre especiales especificada en la clasificación. Vacuum alto Proscrito y ya no entra en esta clasificación. * Se puede indicar el uso de un vacuum de forma inicial. ** Se debe realizar una anotación en el expediente médico sobre la pelvimetría, condiciones obstétricas y estación de la cabeza fetal antes de iniciar el procedimiento. † La estación (+5 a –5) se define como la distancia en centímetros desde el punto toconómico hasta un plano imaginario que pasa a través de las espinas ciáticas. * A diferencia del fórceps, algunos autores mencionan que el vacuum puede aplicarse sin analgesia alguna, pero la experiencia para la paciente es desagradable. Contraindicaciones para el uso de un vacuum

Inexperiencia del operador. Cualquier situación que imposibilite una aplicación adecuada. Prueba de trabajo de parto inadecuada. Desconocimiento de la altura de la presentación y variedad de posición. Sospecha de desproporción cefalopélvica. Fórceps fallido previo. Algún defecto de la coagulación fetal o materna sospechado. El Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG) ha estandarizado las definiciones para parto instrumentado. Estas definiciones incluyen los términos de vacuum o fórceps dependiendo del instrumento, de la salida, bajo y medio. La aplicación de instrumentos altos está proscrita (cuadro 18 1). Técnica de aplicación del vacuum El punto más crucial de la aplicación de un vacuum es la identificación del punto de flexión. La cabeza fetal se encuentra en incompleta flexión cuando el diámetro mentovertical se encuentra orientado hacia el canal del parto. Durante el trabajo de parto, la cabeza fetal se encuentra moldeada y el diámetro mentovertical emerge de la sutura sagital aproximadamente 3 cm por delante de la fontanela posterior. Es así que siempre se debe buscar que el centro de la copa se encuentre sobre el punto de flexión, que junto con la tracción axil propician un nacimiento apropiado del feto. La forma de identificar el punto de flexión es usar el dedo índice del examinador para localizar la sutura sagital y la fontanela posterior; una vez localizada la intersección de ambas, se debe mover el dedo 3 cm por arriba de la fontanela posterior, en el eje de la sutura sagital, en dirección a la fontanela anterior, hasta el punto de flexión. En ese momento se deja el dedo índice del operador en el punto de flexión y, con la cara palmar en supino, se debe medir la distancia hasta la horquilla vulvar para tener un aproximado de la distancia de la horquilla hasta el punto de flexión. El dedo medio también puede ser usado y la distancia usual de la punta de este dedo hasta la horquilla es de 5 a 6 cm. Esto facilita la colocación de la copa, cuyo centro debe estar sobre el punto de flexión (figuras 182 y 183). Figura 182.

Vista lateral que ejemplifica el punto de flexión en el diámetro mentovertical. Image not available. Figura 183.

Vista coronal que hace alusión al punto de flexión 3 cm por delante de la fontanela posterior. Image not available. Para corroborar que la copa se encuentra en la posición correcta, se debe verificar que su borde esté a 3 cm de la fontanela anterior y que cubre por completo y de forma equidistante la sutura sagital.

Durante este procedimiento, no se puede tener contacto visual alguno ya que todos los elementos se encuentran cubiertos por estructuras vaginales. La aplicación en que la copa se encuentra de forma correcta se denomina “aplicación media flexionada” (figuras 184 y 185). Otro tipo de aplicaciones condicionan extensión y asinclitismo de la cabeza fetal y por tanto a fallo del vacuum. Estas aplicaciones se denominan aplicaciones deflexionadas cuando la copa se encuentra demasiado cerca de la fontanela anterior, y se llaman aplicaciones paramedias cuando los bordes de la copa se fijan a una distancia mayor de 1 cm con respecto a la sutura sagital, pero diferente entre ellos. También se debe verificar que no haya tejido materno atrapado entre la copa y la cabeza fetal. Figura 184.

Copa colocada adecuadamente en el punto de flexión y adecuada para la tracción axil. Image not available. Figura 185.

Una mano se encuentra sobre el maneral traccionando el vacuum, mientras la otra debe guardar siempre contacto con la copa y cabeza del feto para prevenir desacoplamientos. Image not available. Cuando se considera que la copa se encuentra en una aplicación correcta, se comienza a aplicar la presión negativa, la cual debe ser de 500 a 600 mmHg. Para iniciar la tracción, se debe esperar hasta que se inicie una contracción uterina adecuada en la paciente y que ella puje. La tracción debe ser siempre gentil y dirigida con la mano dominante para dar tracción y dirección, mientras que con la otra mano se debe verificar el descenso de la presentación, así como prevenir que la copa se despegue. Una vez que termine la contracción, se detiene la tracción y se espera la siguiente. No existen estudios que dicten si es mejor no perder la tensión o dejar de traccionar por completo. Hay que tener en cuenta que si después de dos tracciones no existe descenso alguno, se debe suspender el procedimiento y proceder con una cesárea, o bien valorar los puntos citados en el apartado de recomendaciones para un nacimiento exitoso con vacuum. Si se produce un desacoplamiento, se debe volver a colocar la copa e intentar de nueva cuenta el vacío y la tracción. Las abrasiones en el cuero cabelludo o daño de los vasos sanguíneos pueden resultar en un aumento de los desacoplamientos. Las principales causas de desacoplamiento son: Mala técnica de tracción, que consiste en traccionar demasiado fuerte o en una mala dirección o bien cuando la contracción materna es muy pequeña. Electrodo o tejido materno atrapado en la copa. Aplicaciones paramedias o reflexionadas. Equipo defectuoso. Abrasiones y rotura de capilares. Se considera que si se producen dos desacoplamientos y la cabeza fetal aún no ha descendido hasta la horquilla, el nacimiento será por cesárea.

Hasta el momento no hay consenso alguno sobre el número de intentos para culminar un nacimiento por vacuum, aunque se considera que hasta tres intentos son suficientes y más pueden provocar efectos deletéreos. El uso de bloqueo peridural, extender la duración del periodo expulsivo y la disminución de la tasa de episiotomía interfieren con la tasa de éxito. Las partes donde se necesita mayor fuerza de tracción ante una mayor resistencia son cuando la cabeza atraviesa el perineo y cuando atraviesa el piso pélvico. Aunque arbitrarios, 15 a como máximo 20 minutos de aplicación se consideran seguros. El uso del vacuum como un instrumento rotador se demuestra en que hasta en 90% de las pacientes con alguna malposición que requiera rotarse ésta logra corregirse con el uso adecuado del vacuum.

Consideraciones especiales Cuidados especiales del neonato que se extrae por vacuum Advertir siempre al neonatólogo y al personal de enfermería sobre las potenciales eventualidades esperadas por el uso de vacuum (cefalohematoma y desprendimiento de cuero cabelludo). Vigilancia del neonato específica para descartar datos de sangrado del cuero cabelludo. Tratar de evitar objetos como gorros que cubran la cabeza y no permitan un diagnóstico adecuado. Aun si no existen datos de lesión, se debe advertir a la madre sobre potenciales efectos deletéreos así como su manejo pertinente. Recomendaciones para una aplicación exitosa del vacuum Siempre buscar una aplicación medial de la copa, independientemente de la posición de la cabeza. Iniciar la administración de oxitocina si las contracciones son irregulares o infrecuentes. No incrementar la fuerza de tracción para tratar de compensar el pujo materno. Aplicar tracción solamente durante la contracción junto con el pujo. Esperar un progreso en cada tracción; si después de tres intentos no se produce un descenso significativo de la cabeza fetal, suspender el nacimiento por vacuum y realizar cesárea. Si la aplicación del vacuum se inicia antes que la cabeza fetal sea visible en el introito materno y después de tres tracciones ésta no es visible, detener el nacimiento por vacuum y proceder a cesárea. Si después de dos intentos que el vacuum se haya despegado de la cabeza fetal ésta no ha descendido hasta el introito, proceder a cesárea. La mayor parte de los nacimientos por vacuum culmina en 15 minutos; por eso, si después de ese tiempo no se logra el nacimiento, proceder a cesárea. Predicción de resultados adversos a consecuencia del vacuum

Bajo riesgo

Detención del descenso en el segundo periodo del trabajo de parto. Acortamiento del segundo periodo del trabajo de parto electivo. Prueba intraparto positiva. Analgesia epidural con agotamiento materno, pero con contracciones uterinas adecuadas. Alto riesgo

Detención del descenso durante el segundo periodo del trabajo de parto. Prueba intraparto positiva. Analgesia epidural con agotamiento materno y disminución del pujo. Variedades OA que necesiten rotarse > 45 grados o bien variedades OT u OP.

Complicaciones potenciales e incidentes relacionados con el vacuum Daño neonatal La incidencia reportada de daño fetal grave o muerte por uso de vacuum es baja (0.1 a 3 casos por 1 000 nacimientos). El daño se deriva de las consecuencias físicas de cómo el vacuum toma el cuero cabelludo. La presencia de una hemorragia subgaleal o subaponeurótica debida a la rotura de venas emisarias puede tener una mortalidad de hasta 22.8%. Aproximadamente la mitad de las hemorragias subgaleales es secundaria al uso de vacuum, aunque estos datos estadísticos proceden de estudios muy antiguos y no reflejan su uso actual con los criterios de la ACOG y con el uso de copas de aspiración blandas. Pese a ello, el hematoma subgaleal sigue siendo la complicación más temida del uso del sistema vacuum. Laceraciones maternas a causa del uso de vacuum Muchas de las lesiones ocasionadas durante el uso de vacuum derivan de las prolongaciones de la episiotomía. La incidencia de laceraciones es de 5 a 30% de los casos. Sin embargo, comparado con el fórceps, el vacuum lo aventaja claramente en cuanto a menos traumatismo perineal. Hoy en día, el uso de episiotomías para el uso de vacuum se puede realizar de forma selectiva y, si es necesaria, se puede aplicar una episiotomía mediolateral, ya que es la que implica menor riesgo de prolongarse hacia el recto. Incontinencia de esfuerzo e incontinencia fecal La distocia, el parto operatorio (vacuum y fórceps), la episiotomía y las laceraciones obstétricas se encuentran vinculadas de manera evidente a problemas de la estática pélvica. No obstante, la evidencia señala que aún se necesitan más estudios para poder concluir si es el sistema vacuum o los factores asociados los que se relacionan con estas situaciones.

Medicina basada en evidencias Tipo de copa En un metaanálisis (nivel de evidencia Ia) que recolectó nueve estudios para un total de 1 375 mujeres, se comparó entre la copa rígida (metálica o de plástico) y blanda (silicona o goma), y se encontró que las copas blandas fallan más que las metálicas para lograr un nacimiento vaginal (OR 1.65, IC al 95% de 1.192.29).1 En dos estudios clínicos aleatorizados (nivel de evidencia IIa) de vacuum desechables y normales se demostró que los desechables presentaron mayor tasa de falla que los convencionales. En el primer estudio fue de 30.1% para el convencional y de 19.2% para el desechable y en el otro estudio de 34 y 21%, respectivamente.2,3 Lesiones fetales y perineales En el metaanálisis descrito en el párrafo previo se estudió que las copas blandas producen menos daños a la cabeza y cuero cabelludo fetal (OR 0.45, IC al 95 de 0.150.60); no existen diferencias entre ambos grupos para daño materno.1 También se encontró que los neonatos extraídos por vacuum presentaron mayor número de cefalohematomas (OR 2.38) y de hemorragia retiniana (OR 1.99) que los que nacieron por fórceps. Se encontró también que con el uso del vacuum existió menos traumatismo a partes maternas (OR 0.41, IC al 95% de 0.330.50), menos anestesia general y local, así como menor tasa de cesáreas.1 No se debe emplear un vacuum en fetos de menos de 34 semanas o con un peso estimado igual o menor de 2 500 g (nivel de evidencia III).4 En dos estudios de cohorte (nivel de evidencia IIb) se encontró que el realizar episiotomía media y nacimiento por vacuum aumentaba el riesgo de traumatismo perineal (RR 3.7, IC al 95% 1.211.2).5,6 En un estudio de la Universidad de California en el que se observó a residentes y especialistas utilizar el vacuum se concluyó que la fuerza de desprendimiento de la copa es menor cuando se aplica en un ángulo oblicuo.7 En otro estudio en el mismo centro que comparó el uso de fórceps contra el de vacuum pudieron concluir que el fórceps produce más laceraciones de segundo y tercer grados (OR 2.07, IC al 95% de 1.982.19), hemorragia posparto (OR 1.51, IC al 95% de 1.391.64), extracción manual de la placenta (OR 1.35, IC al 95% de 1.171.55), hematoma pélvico que exigió su evacuación (OR 2.05, IC al 95% de 1.442.91) y laceración cervical (OR 1.73, IC al 95% de 1.27 2.36). Comparado con el fórceps, el vacuum produce más distocia de hombros (OR 1.43, IC al 95% de 1.281.60). Por su parte, los fórceps poseen un menor índice de fracaso (OR 2.14%, IC al 95% de 2.372.97).8

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Capítulo 19: Versión cefálica externa Omar Felipe Dueñas García; Octavio Herrera Osorio; Jorge Beltrán Montoya

Introducción La versión cefálica externa se refiere a todas aquellas maniobras que realiza el obstetra a través del abdomen encaminadas a modificar la presentación y situación del feto. En el caso de las manipulaciones que se llevan a cabo en el interior de la cavidad uterina, se denominan versiones internas. Tal vez un rubro intermedio sin definición exacta sea el de aquellas versiones que se realizan directamente sobre el útero mediante una laparotomía. La finalidad de realizar estas maniobras es la de tratar de aumentar las posibilidades de lograr un parto vaginal o disminuir las complicaciones secundarias a las presentaciones difíciles.

Riesgos y beneficios de la versión externa Beneficios maternos Disminución de la tasa de cesáreas. Mayor porcentaje de éxito del parto vaginal. En pacientes con fetos en situación transversa con el dorso inferior, se puede evitar una cesárea clásica corporal. Riesgos maternos Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. Dolor. Efectos psicológicos adversos. Riesgos fetales Registros cardiotocográficos no reactivos 20 a 40 minutos después del procedimiento (probablemente por la tendencia del feto a dormir después del procedimiento). Bradicardia transitoria. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. Muerte fetal en alrededor de 1 de 303 procedimientos (en estudios con bajo nivel de evidencia).

Beneficios fetales (beneficios por no realizar nacimiento vía cesárea) Disminución de taquipnea transitoria del recién nacido. Disminución del riesgo de hipertensión pulmonar. Beneficio económico Disminución de tasas de cesárea.

Efectividad Los hospitales que ofrecen una versión cefálica externa a las pacientes con presentación pélvica reportan tasas de éxito de 35 a 76% para finalizar en un parto vía vaginal. Estas tasas de éxito se logran cuando la versión externa se realiza al inicio del trabajo de parto. De los estudios realizados por el tipo de pelvis, se ha encontrado que el éxito es mayor en mujeres afroamericanas que en mujeres caucásicas. Factores asociados con fallas en maniobras de versión externa Nuliparidad. Placenta previa, lateral o cornual. Oligohidramnios. Bajo peso fetal. Pelvis del feto encajada en pelvis materna. Obesidad materna. Dorso posterior fetal. Músculos maternos firmes. Presentaciones pélvicas francas. Rotura de membranas. Cabe mencionar que las presentaciones oblicuas y transversas, al ser más “inestables”, son más fáciles de vertir, aunque por la misma razón es más fácil que de nueva cuenta el feto regrese a la posición previa a la versión. En algunas ocasiones, después de realizar la versión, se procede a realizar una amniorrexis para abocar más la presentación; a esto se le denomina inducción de estabilización. Requisitos previos a la versión externa Corroborar la edad gestacional. Descartar cualquiera de los factores que contraindiquen la versión externa. Ultrasonido obstétrico para descartar alteraciones fetales o uterinas.

Bloqueo regional (evitar dolor materno y por si existe necesidad de una cesárea de urgencia). Registro cardiotocográfico (prueba sin estrés). Consentimiento informado. Conocer y dominar el procedimiento. Contar con anestesiólogo y pediatra disponibles y con conocimiento del procedimiento. Sala quirúrgica disponible. Vejiga vacía. Contraindicaciones Las contraindicaciones para una versión externa se basan en la presencia de factores asociados con riesgo de morbilidad o mortalidad fetal o de baja tasa de éxito. Indicación obstétrica para nacimiento por cesárea (distinta a la de la presentación, por ejemplo placenta previa o cesárea iterativa). Rotura de membranas. Riesgo de pérdida del bienestar fetal. Cuello fetal hiperextendido. Desprendimiento placentario. Alteración en la estructura uterina (miomatosis, malformación mûlleriana) o fetal. Cesárea previa (relativa). Mujer VIH positiva (relativa, estudios pendientes para valorar esta situación). Madre Rh negativa (relativa, estudios pendientes para valorar esta situación). Cesárea clásica, metroplastia o miomectomía (esta última relativa, dependiendo de la extensión del procedimiento). Edad gestacional para realizar el procedimiento De preferencia, las maniobras de versión externa se realizan una vez que la paciente tiene como mínimo 37 o más semanas de gestación y al inicio del trabajo de parto, todo lo cual coadyuva al mayor éxito de la versión y a un nacimiento vía vaginal. Así también, se prefiere porque el feto se encuentra más maduro y, si existiese alguna complicación, el nacimiento expedito no aumentaría la morbimortalidad. En fetos pretérmino aún no existe evidencia sólida como para recomendar sistemáticamente la versión externa. Sin embargo, se ha visto que los fetos a los que se les realiza una versión externa a las 34 a 35 semanas tienen mayores posibilidades de culminar en un parto vaginal en presentación cefálica que aquellos a los que no se les realiza.

Durante el trabajo de parto, el uso de la versión externa se ha calificado de útil y segura en aquellas pacientes que están en trabajo de parto con presentación pélvica, membranas íntegras y sin contraindicaciones para realizarse la misma. Las ventajas que tiene efectuar una versión en esta edad gestacional se basan en que el feto puede estar monitorizado en forma continua desde la versión hasta el nacimiento, así como la posibilidad de practicar un procedimiento de urgencia de inmediato si se llegara a requerir. También puede retrasarse o incluso evitarse la administración de la gammaglobulina antiD hasta conocer el Rh del neonato. La mayor desventaja que encierra la realización de una versión externa en trabajo de parto es que se puede provocar la rotura prematura de membranas durante la misma.

Técnica Antes de iniciar el procedimiento Uso de tocolíticos

Es quizá la parte mejor estudiada de los procedimientos antes de realizar la versión. Se han propuesto distintos uteroinhibidores, cuyos resultados se tratan en la sección de Medicina basada en evidencias. Sin embargo, hasta el momento, los agonistas adrenérgicos beta son los más usados y preferidos para estos procedimientos. Analgesia epidural

Como se menciona en la sección de Medicina basada en evidencias, los estudios reportan resultados discordantes. Pese a ello, el uso del bloqueo epidural permite que en caso de que exista una circunstancia de emergencia como un desprendimiento prematuro de placenta normoinserta se pueda proceder con una cesárea de urgencia. Prueba sin estrés

Se recomienda realizar una prueba sin estrés antes de realizar el procedimiento así como después del mismo. Conviene aclarar que la práctica de esta prueba obedece al propósito exclusivo de descartar datos ominosos (sobre todo por el riesgo de desprendimiento placentario), pues el feto queda estimulado por las maniobras realizadas y por lo tanto la interpretación del trazo está alterada. Prueba de estimulación vibroacústica

Algunos autores sugieren el uso de la prueba de estimulación vibroacústica como coadyuvante de las maniobras de versión externa, y alegan que hacerlo ayuda a obtener tasas más elevadas de éxito. Uso de amnioinfusión

De forma anecdótica, se ha reportado el uso de la amnioinfusión para facilitar las maniobras de versión externa. Llenar el consentimiento informado

Como ya se explicó, se le deben mencionar a la paciente los probables riesgos y beneficios de la versión externa. Procedimiento

Se han citado varias técnicas, pero ninguna ha sido estudiada por separado como para validarse. Lo primero consiste en confirmar mediante las maniobras de Leopold la situación, presentación, etc. Se puede usar una placa simple de rayos X de abdomen o un rastreo ultrasonográfico para complementar el estudio clínico. Se coloca a la paciente en posición de decúbito dorsal con una férula que promueva cierta inclinación hacia la izquierda. Se puede colocar talco o gel sobre la pared abdominal. El uso de un betamimético es opcional. En México, el de uso más difundido es la orciprenalina. Cabe mencionar que la literatura con estudios empleando este fármaco es limitada. La dosis usual es de 5 µg/min y se debe evitar la taquicardia materna mayor de 120 latidos por minuto, así como evitar la sobrecarga de líquidos. Si está disponible, se puede usar una dosis única subcutánea de 0.25 mg de terbutalina. La paciente debe mantener todo el tiempo la musculatura abdominal relajada y mencionar cualquier dolor, aunque se le debe comentar que el procedimiento puede ser molesto. El operador se coloca del lado del dorso del feto con identificación adecuada del mismo (figura 191). Figura 191.

Feto en presentación pélvica. Image not available. Se procede a tratar de liberar el polo pélvico fetal de la pelvis materna mediante la inserción lenta de los dedos en la sínfisis del pubis de la madre. Una vez logrado esto, con la palma de la mano izquierda se sostiene la presentación pélvica, mientras que la otra mano toma y empuja el polo cefálico en dirección del vientre fetal, tratando de llevar a situación transversa al feto (figura 192). Una vez logrado esto se reposicionan las manos y se continúa con el giro para completar la versión (figuras 193 y 194). Algunos autores prefieren realizar todos los pasos en un giro de 180 grados sin pausas. La frecuencia cardiaca fetal se debe auscultar durante 15 segundos cada 2 minutos. Al momento de lograr la versión, el uteroinhibidor se suspende y, en caso de ser un embarazo a término o estar en trabajo de parto, se puede realizar una amniorrexis para “inducir una estabilización de la presentación”. Cabe mencionar que el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia no recomienda este paso, ni iniciar la inducción del trabajo de parto, después de la versión externa (es decir, realizar la versión en un feto a término e inclusive sin trabajo de parto). En caso de pacientes con Rh negativo, se realiza la profilaxis debida. Figura 192.

Inicio de la versión externa. Image not available. Figura 193.

Conclusión de la versión externa. Image not available. Figura 194.

Feto en presentación cefálica y variedad de vértice.

Image not available. Si no se logra la versión externa en el primer intento, se puede repetir de nueva cuenta. No está estipulado ni estudiado el número razonable de intentos.

Medicina basada en evidencias Eficacia en la reducción de cesáreas En una revisión sistemática de siete ensayos clínicos aleatorizados con nivel de evidencia Ia se encontró una reducción de partos pélvicos (RR 0.46, con un IC al 95% de 0.310.66) y de cesáreas (RR 0.63, con un IC al 95% de 0.440.90), sin que se encontrara una diferencia significativa en valores de Apgar al minuto y a los cinco minutos, en valores gasométricos al nacimiento, ni de muerte perinatal; sin embargo, concluyen que no existe evidencia suficiente para valorar las complicaciones y solamente en estudios extensos se vieron complicaciones aisladas.1 En una revisión sistemática con nivel de evidencia Ib se valoró la utilidad de realizar una versión externa en fetos pretérmino (antes de 37 semanas). Un estudio comparó los resultados de realizar la versión externa desde las 33 hasta las 40 semanas y se podía repetir hasta el momento del trabajo de parto. Se encontró que se produjo una disminución en la tasa de presentaciones no cefálicas (RR 0.59, con un IC al 95% de 0.450.77). Un estudio reportó que la versión externa de las 34 a 35 semanas comparada con otra de las 37 a 38 semanas disminuye en 9.5% la tasa de presentaciones no cefálicas al momento del trabajo de parto y en 7% las cesáreas. Los autores concluyeron que el empleo de versiones cefálicas antes del término disminuye la tasa de presentaciones no cefálicas al término y que es necesario realizar más estudios para confirmar o descartar estos hallazgos, así como los potenciales efectos adversos perinatales. Se está llevando a cabo un estudio a gran escala para valorar este rubro (www.utoronto.ca/miru/eecv2).2 Analgesia y versión cefálica Una revisión sistemática con nivel de evidencia Ib encontró que las diferencias que se producen con el uso de bloqueo epidural no fueron estadísticamente significativas, aunque se informa que existe una ligera disminución de falla de la versión al usar un bloqueo (RR 0.79, con un IC al 95% de 0.63 1). No se produjeron diferencias en la frecuencia cardiaca fetal, así como tampoco en el bienestar materno o de hipotensión.3 En un metanálisis posterior con nivel de evidencia Ia se encontró que las pacientes que se sometían a una versión externa tuvieron un éxito de 50% cuando se les aplicaba un bloqueo peridural (119/238) comparado con 34% a las que no se les aplicó (82/242).4 Aún faltan más estudios que dejen claro el papel del bloqueo peridural en la versión externa; sin embargo, debido a la evidencia actual, se observa que la versión externa es más exitosa cuando se realiza bajo bloqueo peridural que sin él. Versión externa y otras situaciones En cuanto al uso de la versión externa durante el trabajo de parto, en un estudio con nivel de evidencia III se encontró que en mujeres con una cesárea previa con histerotomía transversa baja no existieron complicaciones mortales ni graves maternas ni fetales, con una tasa de éxito de 82% en 56 pacientes.5

El segundo estudio, también con nivel de evidencia III, valoró el uso de la versión externa en pacientes de término (67) sin factores de riesgo con una tasa de éxito de 60%. Los autores informaron que 13 versiones fueron en trabajo de parto y que no existieron diferencias al compararlas con el resto de las pacientes.6 Con un nivel de evidencia IV, en un reporte de una serie de casos, en seis pacientes con una versión externa no exitosa que fueron sometidas a una amnioinfusión con 700 a 900 ml de solución salina estéril templada se logró un éxito de 100%. No existen estudios de mayor evidencia sobre este rubro.7 En un estudio con nivel de evidencia Ib se alcanzó una versión externa exitosa cuando ésta se acompañó de una prueba de estimulación vibroacústica en 19 de 22 pacientes (RR 0.17, con un IC al 95% de 0.050.6).8 Uso de relajantes uterinos y versión externa En una revisión sistemática de 25 ensayos clínicos aleatorizados de tocólisis para versión externa con nivel de evidencia Ib se encontró una disminución del riesgo de falla de la versión tanto en nulíparas como en multíparas (RR 0.74, con un IC al 95% de 0.640.87). La tasa de cesáreas también se redujo con el uso de la tocólisis (RR 0.85, con un IC al 95% de 0.720.99). Los agonistas adrenérgicos beta empleados fueron salbutamida, ritodrina, terbutalina y orciprenalina.9 En una revisión sistemática de estudios con nivel de evidencia Ib, el uso de trinitrato de glicerilo (20 mg) o bien de nitroglicerina sublingual (8 mg) demostró ser igual al placebo cuando se valoraron las tasas de cesárea y de éxito de la versión externa.10 También se ha encontrado en estudios con evidencia IIb que compararon terbutalina (111 µg/min) contra nitroglicerina (0.8 mg) sublingual en nulíparas que la versión se pudo realizar en nueve de 36 pacientes con nitroglicerina y en 17 de 38 en el grupo de la terbutalina. Así también, se vinculó a la nitroglicerina con más efectos secundarios (cefalea, hipotensión y ruborización).11 Cesárea programada en presentación pélvica En una revisión sistemática de 2 396 participantes en tres ensayos clínicos aleatorizados, las complicaciones y muertes perinatales fueron reducidas al planear una cesárea con presentación pélvica (RR 0.33, con un IC al 95% de 0.190.56). También se reportó un leve aumento en las complicaciones maternas a corto plazo (RR 1.29, con un IC al 95% de 1.031.61), así como una disminución en la incontinencia urinaria en los tres meses posteriores a la intervención (RR 0.62, con un IC al 95% de 0.410.93) y menor dolor perineal (RR 0.32, con un IC al 95% de 0.180.58).12

Conclusiones personales En la actualidad, en México existen pocos obstetras familiarizados con la versión externa, la cual es temida sobre todo por el riesgo del desprendimiento de la placenta normoinserta. La realidad es que esta complicación se presenta con una baja frecuencia, pero por el temor a que se produzca existe una experiencia limitada para realizar estos procedimientos. Existen estudios que pueden sustentar la planeación de una cesárea para las presentaciones pélvicas, pero también hay lugar para recurrir a la versión cefálica externa en tales casos. Otra de las aplicaciones que la versión externa podría tener en nuestro país podría ser sobre todo en las pacientes con fetos en situación transversa con dorso inferior, que es indicación para realizar una histerotomía tipo clásica corporal vertical. Debido a

las características de una histerotomía de este tipo, la paciente resultaría claramente beneficiada si se recurriera a una versión externa.

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Capítulo 20: Parto en presentación pélvica Omar Felipe Dueñas García

Introducción Epidemiología La presentación pélvica o de nalgas ocurre en 3 a 4% de todos los nacimientos. Este porcentaje varía de acuerdo con la población estudiada (en el Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes [INPerIER] es de 7%, según el anuario estadístico), así como con la edad gestacional, ya que antes de las 28 semanas de gestación 25% de los nacimientos es pélvico; de las 29 a 32 semanas, el porcentaje desciende a 7%, y después de las 33 semanas de gestación, es de 1 a 3%. Los factores de riesgo que predisponen a la presentación pélvica son prematurez, alteraciones estructurales uterinas (miomatosis, malformaciones müllerianas), polihidramnios, placenta previa, alteraciones fetales (defectos del tubo neural, higroma quístico, cromosomopatías) y gestación múltiple. El 17% de los fetos pretérmino que nacen en presentación pélvica tiene un defecto estructural, que también lo presenta 9% de los fetos a término. La mortalidad perinatal en los fetos y neonatos pélvicos, con prescindencia de la vía de nacimiento (parto o cesárea) y de la prematurez, aumenta de dos a cuatro veces comparados con los recién nacidos cefálicos. En 1970, en Estados Unidos, alrededor de 14% de todos los nacimientos por presentación pélvica se atendió por cesárea. En 1986 se incrementó a 86%. De acuerdo con la casuística de los Institutos Nacionales de Salud de ese mismo país, en 2003 la tasa de nacimientos vía cesárea por presentación pélvica fue de 87.2%. En el INPerIER, 99% de los nacimientos de fetos en presentación pélvica (con vitalidad o con pronóstico de viabilidad) se verifica por cesárea, un porcentaje muy similar al de Estados Unidos, como se acaba de ver. Tipos de presentación pélvica Pélvica o de nalgas franca (50 a 70%). Caderas flexionadas, rodillas extendidas. Pélvica completa (5 a 10%). Caderas flexionadas, rodillas flexionadas. Pélvica incompleta (10 a 30%). Una o ambas caderas extendidas, con un pie en el hueco pélvico. En Estados Unidos la denominan presentación de pies (unilateral o bilateral). Tipos de parto pélvico Se distinguen cinco variedades: a. Parto pélvico espontáneo. b. Parto pélvico asistido.


c. Pequeña extracción podálica.

d. Gran extracción podálica. e. Extracción total asistida. Parto pélvico espontáneo Es aquel que culmina en su totalidad sin necesidad de que el obstetra efectúe mayores maniobras, salvo ayudar a sostener el feto o evitar su salida brusca. Parto pélvico asistido Es cuando se requieren maniobras especiales para su atención. En esta situación, se permite que el feto nazca de manera espontánea hasta la raíz de inserción del cordón umbilical y en ese momento se inicia la asistencia. Pequeña extracción podálica Se refiere al nacimiento del feto hasta la raíz de inserción del cordón umbilical. Puede ser asistida o espontánea, aunque esta última es siempre la preferida. Gran extracción podálica Se refiere a la extracción total del feto en presentación pélvica. Extracción total asistida Es cuando se extrae totalmente al feto desde que se toma de los pies o de la cadera hasta su totalidad. Esta maniobra está contraindicada en los fetos únicos que nazcan por vía vaginal y sólo puede emplearse en embarazos de alto orden fetal que de preferencia nazcan por cesárea. Provoca una morbilidad de 25% y una mortalidad de 10% cuando se practica en fetos únicos que nacen por vaginal.

Consideraciones en el mecanismo de trabajo de parto en presentación pélvica Pelvis fetal El encajamiento de la pelvis fetal se define cuando el diámetro intertrocantéreo de la presentación pasa el estrecho superior de la pelvis materna. En general, esta presentación se aloja en uno de los diámetros oblicuos de la pelvis materna. Una vez que la pelvis fetal llega al piso pélvico, el diámetro intertrocantéreo gira 45 grados para colocarse en el diámetro anteroposterior del estrecho inferior de la pelvis materna, con lo que concreta el mecanismo de rotación interna. A continuación tiene lugar una flexión lateral, donde la cadera anterior del feto aparece en la vulva y la cadera posterior nace siguiendo la curvatura del canal del parto. Parto del diámetro biacromial (hombros) El encajamiento de hombros ocurre cuando el diámetro biacromial fetal se aloja en alguno de los diámetros oblicuos de la pelvis materna. La rotación interna de este diámetro ocurre cuando se Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js

coloca en el diámetro anteroposterior del estrecho inferior de la pelvis materna. La flexión lateral se verifica cuando el hombro anterior del feto aparece en el introito y el posterior nace por flexión lateral. Parto de la cabeza El encajamiento de la cabeza fetal sucede cuando el diámetro biparietal pasa el estrecho superior de la pelvis. Este encajamiento suele darse en un diámetro oblicuo de la pelvis materna. La rotación interna ocurre igual que en el mecanismo del parto normal para alojar el diámetro sagital de la cabeza fetal en el eje anteroposterior de la pelvis materna, pero siempre alojado en occipitoanterior, para posteriormente facilitar la flexión y extensión en el nacimiento.

Atención del parto pélvico Antes de iniciar la atención del parto pélvico se debe contar con los requisitos mínimos para la atención del mismo, que son: a. Dilatación completa del cérvix. b. Ausencia de desproporción cefalopélvica. c. Episiotomía y vaginotomía amplias. d. Vejiga urinaria vacía. e. Recto vacío. f. Membranas íntegras: la amniotomía se efectúa al iniciar la extracción. g. Técnica aséptica en el quirófano. h. Adecuada analgesia (bloqueo peridural, de preferencia). Existen otras consideraciones que también conviene incluir, las cuales se enumeran a continuación: Dejar las membranas fetales íntegras el mayor tiempo posible para que actúen como presentación y se evite el prolapso de cordón. El uso de oxitocina es controversial. Un anestesiólogo y un neonatólogo deben estar presentes para la atención del parto en presentación pélvica por vía vaginal. El obstetra debe contar con suficiente experiencia para atender el parto. Realizar de forma oportuna una adecuada episiotomía, sin lesionar partes fetales durante la misma. Siempre ofrecer a la paciente el beneficio de una versión externa, con explicación amplia de sus beneficios y potenciales complicaciones (en el capítulo de versiones externas se profundiza este tema). Maniobras para la pequeña extracción en la atención del parto pélvico Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js Maniobra de Pinard

Consiste en tomar las piernas del feto a nivel de las rodillas, ejerciendo presión en la parte interna de éstas. Se flexionan las rodillas y la pierna más baja se coloca de forma medial y fuera de la vagina. Esta maniobra puede usarse tanto para una pequeña extracción en presentaciones de nalga completa e incompleta o bien, una vez que tuvo lugar la pequeña extracción, de forma espontánea se realiza esta maniobra, que consiste en traccionar hacia abajo y afuera de la vagina las partes sostenidas del feto (figura 201). Figura 201.

Se muestra cómo se deben sujetar los pies en la maniobra de Pinard. Image not available. Maniobra de Bratch

Consiste en tomar con los dedos índice y pulgar de cada mano la cadera del feto, de forma que el dedo índice del obstetra quede por delante de esta articulación y los pulgares se apoyen en los trocánteres mayores, para acto seguido hacer tracción. Esta maniobra es útil en la presentación pélvica franca y también se puede poner en práctica en la pélvica completa (figura 202). Figura 202.

Esquema de la maniobra de Bratch, con el detalle de la forma de sujetar al feto. Image not available. Maniobras para culminar la gran extracción Maniobra de Savage

Descrita de manera original para la atención del parto pélvico con fórceps de Piper, sirve asimismo para envolver y sostener al feto con una toalla o compresa seca alrededor de las caderas (no el abdomen) y ayudar a traccionarlo con delicadeza. Asa de cordón

Una vez que se realiza la pequeña extracción y se visualiza la raíz de inserción del cordón umbilical, se procede con el dedo índice a traccionar con delicadeza el cordón umbilical en su extremo libre, lo cual arroja un margen de tolerancia para poder ejecutar las maniobras subsecuentes. Maniobras para el desprendimiento de la cabeza Maniobra original de Mauriceau

Se coloca el dedo índice dentro del maxilar inferior del feto, mientras los dedos medio y pulgar se posicionan sobre la barbilla, en tanto el asistente presiona el fondo uterino. Esta maniobra está proscrita por la alta frecuencia de lesiones maxiloorales que la acompañan. Maniobra de MauriceauSmellieVeit Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js

Se colocan los dedos índice y medio del operador sobre las prominencias maxilares, mientras el ayudante realiza presión fúndica sobre la cabeza fetal (figuras 203 y 204). Figura 203.

Maniobra de MauriceauSmellieVeit en dos fases de su aplicación. Image not available. Figura 204.

Maniobra de MauriceauSmellieVeit en dos fases de su aplicación. Image not available. Maniobra de Praga

El operador toma los pies del feto en forma semejante a la maniobra de Pinard y dirige el dorso del mismo hacia el abdomen materno mediante extensión de la columna vertebral fetal, mientras con la otra mano realiza presión en el fondo del útero. Maniobra de Praga modificada

En primer lugar, el dorso del feto se dirige hacia abajo, lo que se aprovecha para deslizar los dedos medio e índice del obstetra sobre la cara anterior de las clavículas del feto para facilitar la expulsión de la cabeza, al tiempo que el dorso del feto se dirige ahora al abdomen materno (figura 205). Figura 205.

Maniobra de Praga modificada. Image not available. Maniobra de Rojas Lovset

Una vez que de forma espontánea se logra la pequeña extracción, se tracciona el feto hasta la línea intermamaria y a continuación se dirige su dorso hacia un lado de forma que el diámetro biacromial se sitúe en el eje anteroposterior. A continuación el dedo índice del obstetra se coloca en la fosa antecubital del brazo anterior, mientras el dedo medio y el pulgar quedan en el brazo y el antebrazo, respectivamente, para facilitar la flexión del codo, después traccionar el antebrazo hacia abajo y liberar ese hombro. Se continúa con una rotación de 180 grados en el sentido del dorso del feto y se realiza el mismo procedimiento de forma contralateral para liberar el otro hombro (figuras 206, 207 y 208). Figura 206.

Vista lateral de la maniobra de Rojas Lovset. Image not available. Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js Figura 207.

Vista ventral de la maniobra de Rojas Lovset. Image not available. Figura 208.

Vista ventral de la maniobra de Rojas Lovset. Image not available. Maniobra de Deventer Müller

Una vez que ocurre la pequeña extracción, se tracciona al feto por los pies y, ayudados por la compresa de la maniobra de Savage, se dirige el diámetro biacromial en sentido anteroposterior, para realizar un movimiento de arriba hacia abajo con la finalidad de liberar los hombros anterior y posterior, respectivamente, como sucede en un parto en presentación cefálica (figura 209). Figura 209.

Maniobra de Deventer Müller, donde se muestra que el feto se debe dirigir hacia arriba y hacia abajo para liberar el diámetro biacromial. Image not available. Se puede utilizar un fórceps tipo Piper para la retención de cabeza última, así como para estabilizar el cuello fetal y minimizar la tracción del mismo. Del mismo modo, se recomienda que durante el nacimiento de la cabeza se evite la elevación extrema del cuerpo, lo cual puede predisponer a una hiperextensión de la columna cervical y al daño neurológico subsecuente. Otras maniobras proscritas Maniobra de Naujoks

Se toma el cuello del feto con los dedos índice y medio de ambas manos como para formar un rombo y se realiza tracción anteroposterior. Maniobra de BurnsMarshall

Cuando existe retención de cabeza última, se deja suspendido el cuerpo del feto un tiempo que no exceda de 30 segundos con el dorso hacia arriba y acto seguido se realiza la maniobra de Praga. Maniobra de Chome

Representa una variante de la maniobra de Mariceau, pero en ésta se introduce el dedo pulgar en la boca del feto mientras que con el resto de la mano se realiza protección perineal.

Morbilidad y mortalidad en presentación pélvica Las mayores complicaciones derivadas del parto en presentación pélvica son: Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js

Calificaciones de Apgar bajas, en especial en el primer minuto de nacimiento, con mayor riesgo de acidosis y asfixia (algunos expertos recomiendan gasometría rutinaria a todos los neonatos nacidos por parto pélvico). Retención de cabeza última (0.8 a 5% de todos los partos pélvicos). Este porcentaje aumenta en fetos de menos de 32 semanas. En estos casos, se recomienda determinar qué es lo que causa el atrapamiento de la cabeza y resolver el problema (si es el cérvix, realizar unas incisiones de Dührssen, y si no se identifica con claridad, realizar una maniobra de Zavanelli para restituir al feto en el útero). Sin embargo, estas maniobras se acompañan de una alta morbilidad y mortalidad materna o fetal. Puede existir atrapamiento de los brazos por detrás de la nuca, lo cual sucede en 0 a 5% de todos los casos. Esta situación se acompaña de traumatismo del plexo braquial, así como otro tipo de lesiones. Tales riesgos de lesión se pueden disminuir si se evita una extracción del neonato demasiado rápida. La rotación del feto puede ayudar a desimpactar los brazos o bien se realiza la maniobra de Rojas Lovset. Se debe evitar al máximo la hiperextensión fetal puesto que se conoce su relación con lesiones de la columna vertebral y la médula. Así también, se debe realizar un ultrasonido previo en todos los nacimientos y documentar si ya existe hiperextensión in útero, la cual por sí sola basta para producir lesiones de este tipo sin que las maniobras obstétricas tengan nada que ver. Se reporta prolapso de cordón en hasta 7.5% de todos los partos pélvicos. La incidencia varía según el tipo de presentación pélvica de que se trate (pélvica franca, 1 a 2%; completa, 5 a 10%, e incompleta, 10 a 25%). También se observa menos en primigestas (3%) que en multíparas (6%).

Atención del parto pélvico vía cesárea Las mismas maniobras que se aplican para el parto vaginal se pueden emplear para el nacimiento vía cesárea. En algunas ocasiones puede existir también retención de cabeza última tanto en la histerotomía como en la cavidad peritoneal. Esto sobre todo se presenta en fetos pretérmino (< 32 semanas) a raíz de histerotomías pequeñas, por lo cual en algunas circunstancias es preferible una incisión amplia o incluso una incisión clásica corporal. La histerotomía transversa es la preferida por sus características, pero hay que tratar de realizar el corte en toda la extensión del miometrio, sin dañar las membranas, para facilitar la extracción y una contracción prematura del útero. Si se produce una retención de cabeza última, se puede realizar una extensión en T de la histerotomía o una extensión transversa con cefalización de los bordes, pero evitando las arterias uterinas. Una opción más aventurada es el uso de nitroglicerina de corta acción o gases anestésicos inhalados para relajar el útero, pero son un recurso de última opción.

Pacientes candidatas a parto pélvico En Estados Unidos, en 2006, el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG), al igual que el Real Colegio de Ginecología y Obstetricia (RCOG) de Gran Bretaña, emitió sus recomendaciones para el nacimiento de parto pélvico con base en múltiples estudios clínicos aleatorizados bien realizados, así como de la falta de entrenamiento y de obstetras con la suficiente pericia para enseñar a futuras generaciones la atención del parto pélvico, las cuales son las siguientes. a. La decisión de la vía del nacimiento depende de la experiencia del médico o proveedor de cuidados de la salud. El nacimiento por cesárea es el modo preferido por muchos médicos debido al bajo número de expertos en la atención del parto pélvico por vía vaginal. Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js

b. Se debe brindar el beneficio y realizar una versión externa cuando sea posible.

c. El nacimiento de un feto pélvico único por vía vaginal debe establecerse en un protocolo específico con múltiples lineamientos de elegibilidad y de manejo del trabajo de parto. d. Cuando se elija la vía de nacimiento vaginal, conviene proceder con mucha precaución y a su vez explicar y obtener el consentimiento informado sobre el procedimiento. e. Antes de iniciar un plan de atención de un parto por vía vaginal de un feto en presentación pélvica, corresponde informar a la paciente sobre los riesgos de mortalidad perinatal o neonatal, así como de la gran morbilidad a corto plazo, que es mayor por vía vaginal que por cesárea. f. Hasta el momento no hay suficientes datos que soporten la recomendación de un nacimiento por cesárea en las pacientes cuyo segundo gemelo se encuentre en una presentación distinta a la de vértice. La buena noticia es que un estudio multicéntrico aleatorizado controlado se encuentra en progreso (www.utoronto.ca/miru/tbs). También se han postulado otros aspectos para la elegibilidad de una vía sobre la otra, y son: a. Las pacientes candidatas pueden clasificarse de acuerdo con la edad gestacional. De forma clásica, se considera que los nacimientos pélvicos prematuros son más traumáticos que los cefálicos; no obstante, se ha identificado que es la prematurez y no el modo de nacimiento lo que causa las alteraciones que padecen estos neonatos (hemorragia intraventricular). De todos modos, se carece de ensayos clínicos aleatorizados que soporten con evidencia este rubro. b. En estudios retrospectivos de los embarazos de 26 a 32 semanas de edad gestacional, se ha demostrado que el nacimiento vía cesárea tiene mayores efectos protectores contra efectos deletéreos, aunque algunos autores cuestionan los errores y sesgos de estos estudios. Para embarazos de 32 a 36 semanas, el nacimiento por vía vaginal de una presentación pélvica no se encuentra contraindicado, pero se recomienda informar siempre a los padres los potenciales efectos indeseables de la cesárea o del nacimiento por vía vaginal. c. Después de las 37 semanas de gestación, se ha demostrado que los neonatos que nacen por vía vaginal corren un riesgo más alto de mortalidad y morbilidad perinatal. Para los fetos que tienen un peso de 4 000 g o mayor, se recomienda de forma rutinaria el nacimiento por cesárea debido a las potenciales complicaciones del “atrapamiento” de la cabeza no moldeada, aunque los estudios y evidencia que soportan esta recomendación son limitados. d. Se prefieren los nacimientos en presentación de nalgas franca a las presentaciones de nalgas completa e incompleta. Lo anterior se explica en el hecho de que mientras la presentación se encuentre abocada en el cérvix se disminuye el riesgo de prolapso del cordón que puede suscitarse con estas dos últimas presentaciones. e. También se prefiere que el feto no muestre hiperextensión del cuello en los estudios de imagenología. La posición de flexión militar también es aceptable. f. En el caso de nacimiento por vía vaginal con antecedente de una cesárea, se comenta que el riesgo de dehiscencia de la histerorrafia es probablemente bajo, aunque para poder emitir una recomendación en este sentido se necesitan más estudios del tema. Pelvimetría De forma histórica, la pelvimetría fue empleada como una herramienta más teórica que práctica, donde se sentaban recomendaciones de atención de parto vía vaginal solamente si el diámetro transverso del estrecho superior era de 11.5 cm y el de espina ciática a espina ciática de 10 cm. Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js

Experiencia institucional En el INPerIER, a todas las pacientes que tienen uno o más fetos en presentación pélvica de más de 26 semanas de gestación se les practica cesárea. Sólo a aquellas pacientes que arriben al Instituto en periodo expulsivo y a las que no se les pueda practicar una cesárea en ese momento o a aquéllas con fetos óbitos sin alteraciones estructurales que evidencien una distocia se les brinda la oportunidad de un nacimiento por vía vaginal. En Estados Unidos se prefiere la versión externa en casos seleccionados (véase el capítulo correspondiente) y la vía definitiva de resolución es la cesárea. En las pacientes primigestas se recomienda un nacimiento vía cesárea a diferencia de las multíparas, aunque no existen estudios que respalden esta evidencia. Las pacientes multíparas tienen un riesgo dos veces mayor que las primigestas de prolapso del cordón. Atención del feto pretérmino en presentación pélvica Éste sigue siendo un tema controversial en la obstetricia moderna. La mayoría de los colegios y asociaciones de obstetricia del mundo recomiendan el uso de cesárea. Sin embargo, debido a la fragilidad del feto, incluso si se realiza una cesárea clásica no se está exento de tener una complicación de laceración o lesión del neonato al momento de la extracción. Es tema de debate si conviene realizar una incisión clásica o segmentaria baja, pero por ahora continúa a criterio del obstetra, de las semanas de gestación y de la presencia de un segmento uterino “adecuado”. El uso de orciprenalina o terbutalina (0.5 mg SC) puede ser útil y en casos extremos sugerir al anestesiólogo el uso de halotano. En pacientes agudas, puede recurrirse a la nitroglicerina en forma de trinitrato de glicerilo, cuya dosis usual es de 50 mg y se diluye en 1 000 cc de solución salina; un mililitro de la misma equivale a 50 µg de trinitrato de glicerilo. Se procede a administrar bolos de 1 cc a dosis respuesta con dosis máxima de 10 cc y previa hidratación para evitar la hipotensión. Resumen de criterios de recomendación para la atención de un parto pélvico por vía vaginal Que no haya contraindicación para un nacimiento por vía vaginal (lesiones herpéticas activas, vasa previa, placenta previa, etcétera). Ninguna malformación fetal que pudiera provocar una distocia. Presentación pélvica incompleta/de pies. Cuello fetal sobreextendido (sea por ultrasonido o por rayos X) > 90 grados. Peso fetal estimado menor de 2 kg (algunos autores mencionan 2.5 kg) o peso mayor de 4 kg (el RCOG menciona 3.8 kg). Cesárea previa. Pelvis limítrofe. Ausencia de personal experto en la atención de partos pélvicos por vía vaginal. Edad gestacional mayor de 36 semanas.

Medicina basada en evidencias Pacientes con cesárea previa y en el siguiente embarazo una presentación pélvica Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js

En un estudio retrospectivo de 71 mujeres con nivel de evidencia III, todas ellas con una cesárea previa, a 24 se les practicó una cesárea en el nuevo embarazo y a 47 se les dejó a prueba de trabajo de parto. De estas últimas, 78.7% (37) resultó en un nacimiento vaginal, uno de los neonatos de este grupo presentó lesión del plexo braquial y una paciente ameritó histerectomía obstétrica por dehiscencia de la histerorrafia.1 Versión externa antes del término En una revisión sistemática donde se valoraron tres estudios con nivel de evidencia Ib, en los que se evaluó el uso de una versión externa antes del término en fetos con presentación cefálica, se concluye que una versión a las 34 a 35 semanas disminuye la cantidad de cesáreas por presentación pélvica, así como reduce la incidencia de presentaciones pélvicas al término. Sin embargo, los autores mencionan falta de estudios para emitir conclusiones más certeras sobre la versión externa antes del término.2 Resultados perinatales En una revisión sistemática en la que se incluyeron tres artículos con nivel de evidencia Ib, se valoró la indicación de cesárea electiva por presentación pélvica con un solo feto. Se encontró que si se excluían las anomalías fetales, se produjo una morbilidad neonatal importante [riesgo relativo (RR) de 0.33, con un IC al 95% de 0.190.56]. Esta reducción fue menor en países con una alta tasa de mortalidad y morbilidad. La muerte perinatal o neonatal, con exclusión de las anomalías fetales, fue reducida también (RR de 0.29, IC al 95% de 0.100.86). El nacimiento por una cesárea electiva condujo a un modesto incremento en la morbilidad materna a corto plazo (RR de 1.29, IC al 95% de 1.031.61). A los tres meses del nacimiento se encontró que las pacientes a las que se les practicó una cesárea mostraron menos incontinencia urinaria (RR de 0.62, IC al 95% de 0.410.93), más dolor abdominal (RR de 1.89, IC al 95% de 1.292.79) y menos dolor perineal (RR de 0.32, IC al 95% de 0.180.58). Una valoración a los dos años encontró que no existieron diferencias en cuanto a mortalidad o neurodesarrollo. Los resultados maternos a los dos años fueron similares en ambos grupos. Los autores concluyen que una cesárea electiva comparada con el nacimiento vaginal de una presentación pélvica programada disminuye de forma importante los riesgos de muerte perinatal o neonatal así como la morbilidad. Sin embargo, estos resultados no se pueden generalizar cuando una cesárea no se puede realizar por falta de recursos o porque los protocolos del parto vaginal pélvico son distintos en los diferentes hospitales. Aún faltan más estudios para definir el papel de la cesárea y del parto vaginal en la presentación pélvica.3 En un estudio con nivel de evidencia III en el que se valoró el desarrollo intelectual a largo plazo (18 años de edad) en neonatos nacidos por parto vaginal y cesárea en presentación pélvica, se encontró que no existieron diferencias entre ambos grupos.4 Uno de los mejores estudios realizados sobre resultados perinatales en fetos únicos con presentación pélvica, fue un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico (121 instituciones y 26 países), con nivel de evidencia Ia, que reclutó 2 088 fetos a término en presentación pélvica completa o franca pélvica, los cuales fueron aleatorizados para realizar cesárea o parto vaginal. Como criterios de exclusión para parto vaginal se utilizó un peso estimado fetal de 4 000 g o más, hiperextensión del cuello fetal, anomalía fetal letal o que resultara en dificultad para el nacimiento por vía vaginal o bien cualquier otra contraindicación obstétrica (p. ej., placenta previa total). Se permitió el bloqueo epidural y el uso de oxitocina en ausencia de desproporción cefalopélvica aparente. Si durante el trabajo de parto la dilatación cervical no era mayor de 0.5 cm por hora en la fase activa, el periodo expulsivo se extendía más de 2 horas o se producía la conversión en presentación pélvica incompleta, se procedía a realizar una cesárea. De las 1 042 pacientes en que se planeó un parto vaginal, sólo 591 Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js lo consiguieron. Las indicaciones para cesárea fueron desproporción cefalopélvica o falta de

progreso en el trabajo de parto (226), riesgo de pérdida del bienestar fetal (129), presentación pélvica incompleta (69), petición materna de cesárea (61), prolapso del cordón (12) y a criterio del obstetra (45). El RCOG recomienda no utilizar oxitocina para la conducción del trabajo de parto en caso de presentación pélvica. Se encontró que la morbilidad y mortalidad fetales a seis semanas fue significativamente menor en el grupo de cesárea electiva (5% contra 1.6%, p < 0.0001), que seis de las 16 muertes neonatales del estudio se vincularon directamente con un nacimiento vaginal pélvico difícil, y cuatro muertes fueron producto de alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal. Esta reducción fue más acentuada en los países no industrializados. Sin embargo, se encontró que las diferencias en los resultados perinatales también variaron de acuerdo con la experiencia del obstetra en partos pélvicos por vía vaginal. No se encontraron diferencias en la morbilidad y mortalidad maternas a las seis semanas del nacimiento (3.9 contra 3.2%, p > 0.35). Esta situación sirvió de motivo para que el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos emitiera en 2001 un comunicado en el que establecía que “no es apropiado planear un nacimiento por vía vaginal en fetos únicos en presentación pélvica”.5 En un estudio de seguimiento de esta misma cohorte con nivel de evidencia IIb realizado por los mismos autores del estudio previo, no se encontraron diferencias en muerte infantil o neurodesarrollo a los dos años.6 Para despejar la duda de la vía de nacimiento más conveniente en fetos de 24 a 28 semanas, la red de unidades maternoinfantiles consideró realizar un estudio clínico aleatorizado multicéntrico para cesárea electiva en fetos con presentación pélvica y con estas semanas de gestación. Desafortunadamente, el estudio no se pudo concretar debido a la dificultad para reclutar pacientes con estas características. Por ello, hasta este momento no existen estudios adecuados para valorar la vía de resolución con estas semanas de edad gestacional. En dos estudios con nivel de evidencia IIb se demostró que las pacientes adecuadamente seleccionadas (más de 37 semanas de edad gestacional, presentación pélvica completa o franca pélvica, sin alteraciones fetales detectadas por ultrasonido, pelvis materna adecuada, peso fetal estimado en 2 500 a 4 000 g). Del mismo modo, se evitó el uso de oxitocina para inducción o conducción y las pacientes que presentaron una adecuada evolución del trabajo de parto se dejaron a libre evolución. Esta evidencia y la falta de estudios más sólidos motivaron que el ACOG cambiara su declaración del año 2001 (de cesárea electiva a las presentaciones pélvicas con feto único) por la del año 2006, que se explica antes en este mismo capítulo.7,8 Nacimiento por cesárea del feto pretérmino Algunas autoridades recomiendan el uso de una incisión tipo clásica o vertical baja en un estudio donde se evaluaron 416 nacimientos por cesárea en neonatos pretérmino en presentación pélvica. No se encontraron diferencias significativas entre los neonatos que nacieron por una incisión tipo Kerr (221) o transversa baja comparados con los de incisión tipo clásica (195) cuando se tomaron en cuenta la edad gestacional y el peso fetal.9 Es meritorio mencionar que la red maternofetal de medicina de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos consideró efectuar un estudio aleatorizado multicéntrico para el nacimiento vaginal comparado con la cesárea en fetos de 24 a 28 semanas. Lamentablemente, el estudio no se pudo realizar debido a situaciones medicolegales y éticas, por lo que tal vez sea imposible evaluar cuál es la forma más conveniente de nacimiento para estos fetos.10

Conclusiones del autor La mayor parte de los fetos de término y pretérmino en presentación pélvica nacen vía cesárea en Estados Unidos y en México, lo que conlleva una disminución considerable de las habilidades y Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js conocimientos de los obstetras para atender estos nacimientos de forma vaginal. Sin embargo, el

obstetra tiene que estar siempre preparado para poder enfrentar la temible situación de una paciente con dilatación cervical completa y un nacimiento vaginal inminente. El ACOG, el Real Colegio Canadiense de Ginecología y Obstetricia así como el Colegio Nacional Francés de Ginecología y Obstetricia recomiendan el nacimiento pélvico sólo en fetos de término en sus lineamientos. El RCOG es el único de estos colegios y asociaciones que indica que no debe realizarse cesárea de forma rutinaria en fetos pretérmino pélvicos, aunque sugiere discutirlo con los padres.

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Capítulo 21: Distocia de hombros Omar Felipe Dueñas García

Introducción Historia Existen reportes históricos sobre esta entidad, en los cuales se narran casos en forma de historias y de sucesos que más que médicos tenían una connotación épica. Breech de Seville, el 15 de enero de 1879, en Ohio, Estados Unidos, describió la atención de un parto de tres días de duración, con un polihidramnios de 24 litros, el cual se acompañó de un parto instrumentado. Sin embargo, el mayor problema se suscitó al momento de la extracción del diámetro biacromial, cuando literalmente los hombros quedaron atrapados, motivo por el cual otro obstetra, el doctor Robinson de Wooster, aplicó tracción con una cinta sobre el cuello, aunada a tracción descendente bilateral, para al final lograr un varón de 10.8 kg y 76 cm. Antes, William Smellie, en 1730, relató en uno de sus escritos que varias comadronas asistían a los obstetras cuando “la cabeza del niño se encontraba mucho tiempo afuera, pero incluso con tracción intensa por parte de la comadrona, los hombros notoriamente grandes evitaban el parto”. Pese a estos antecedentes, el concepto parece haber sido empleado por primera vez por Fieux, en 1902, durante la explicación de esta entidad a Chamberelent en un comunicado, para que después éste mismo lo divulgara. Definición La distocia de hombros representa el fracaso del nacimiento de la cintura escapular, trátese del hombro anterior, el posterior o ambos. El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) define a la distocia de hombros como el nacimiento que requiere maniobras obstétricas adicionales, que siguen a una falla de la tracción delicada hacia abajo de la cabeza fetal para que ocurra el nacimiento de los hombros. En la actualidad se aboga por contar con una medida menos objetiva en este aspecto, por lo que se propone considerar como distocia de hombros al hecho de que transcurra un tiempo igual o mayor de 60 segundos desde el nacimiento de la cabeza sin que los hombros se logren liberar. Se estima que la recurrencia de la distocia de hombros es de 10 a 15%, pero esto no indica que el nacimiento sea por cesárea en los embarazos subsecuentes.

Epidemiología En el Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes (INPerIER), la incidencia reportada en el anuario estadístico en los últimos cinco años oscila de 0.6 a 2.8%. A su vez, en Estados Unidos se reporta una incidencia de 0.2 a 3% de los partos vaginales. Esta variación tan amplia se atribuye a la subjetividad inherente a la definición de la distocia de hombros por el clínico, el tipo de informe y las diferencias en la definición del grupo de estudio. Por tanto, la incidencia real suele ser hasta de 10%, pero esto sucede cuando se aplican parámetros como un tiempo de

intervalo entre la salida de la cabeza y la salida de los hombros mayor de 60 segundos. Cabe mencionar que el peso del feto juega un papel importante, al igual que otros factores de riesgo como los antecedentes de una distocia de hombros previa, así como diabetes mellitus y macrosomía.

Fisiopatología La distocia de hombros es el producto de una discrepancia entre el tamaño de la cintura escapular del feto y el plano de salida de la pelvis. De acuerdo con el mecanismo del trabajo de parto normal, se tiene que una vez que nace la cabeza en una variedad de posición anterior directa o posterior, el diámetro biparietal tiende a alojarse en forma transversal, con el diámetro biacromial en ángulo oblicuo. La extensión y restitución determinan que el occipucio retorne al plano anteroposterior. El arco púbico funciona como fulcro para el nacimiento del hombro posterior. Ocurre persistencia de los hombros fetales en la localización anteroposterior en el plano de entrada de la pelvis cuando hay mayor resistencia entre la piel fetal y las paredes vaginales, cuando el tórax fetal es más grande que el diámetro biparietal, por impactación del hombro posterior en el promontorio y cuando no hay rotación del tronco, como sucede en el trabajo de parto precipitado. En diversas publicaciones se menciona que la falta de encajamiento de los hombros fetales puede subdividirse en una forma alta (sin encajamiento alguno) y una baja (sólo uno de los dos hombros no se encaja, por lo general el anterior). La conformación corporal fetal puede ser más importante que la macrosomía en sí debido a una mayor circunferencia del diámetro biacromial que el torácico o que el diámetro biparietal. Estos factores no permiten que los hombros fetales roten de la posición anteroposterior a una oblicua, que es la más deseable.

Clasificación Algunos autores de la Universidad John Hopkins han propuesto una clasificación para la gravedad de la distocia de hombros con la finalidad de valorar el pronóstico materno y el fetal. Dicha clasificación considera la distocia de hombros como grave si durante la extracción fetal se encuentra cualquiera de los siguientes tres factores: Tiempo para liberar el diámetro biacromial después de la cabeza fetal > 90 segundos. Uso de proctoepisiotomía o cualquier tipo de maniobra fetal para distocia de hombros (Rubín, Woods, extracción de una extremidad). Calificación de Apgar a los 5 min < 7, pH del cordón umbilical ≤ 7.1, o ambos. Sin embargo, esta clasificación carece de una difusión amplia y tampoco goza de mucha adopción.

Factores de riesgo para distocia de hombros La literatura reporta que existen diversos factores de riesgo para el desarrollo de esta entidad y que pueden dividirse en factores anteparto e intraparto, tal como se exponen en el cuadro 211.

Cuadro 211. Factores de riesgo identificados en el anteparto así como durante el trabajo de parto para aparición de distocia de hombros. Factores de riesgo para distocia de hombros anteparto Antecedente de distocia de hombros 1 25% Macrosomia > 4.5 kg Diabetes mellitus Obesidad materna Inducción del trabajo de parto Embarazo postérmino Sexo masculino Raza negra (en estadounidenses)

Factores de riesgo para distocia de hombros durante el trabajo de parto Primera fase del trabajo de parto prolongada Segunda fase del trabajo de parto prolongada Uso de oxitocina Parto instrumentado (fórceps o vacuum) hasta 21%

Cabe mencionar que casi todos los factores de riesgo preconcepcionales y prenatales tienen valores predictivos positivos malos en extremo y no permiten al obstetra predecir de forma confiable o precisa la aparición de una distocia de hombros.

Diagnóstico Debido a la naturaleza de esta entidad, el diagnóstico es de tipo dinámico. Existen datos sugestivos como lo es el que una vez que nace la cabeza hay poco espacio entre los dedos del operador y el perineo, y también, al momento de traccionar la cabeza fetal, se presenta un ligero elongamiento del cuello fetal (signo de la tortuga), así como al momento de retirar la tracción la cabeza fetal regresa hacia el perineo. No obstante, el diagnóstico final se hace cuando pasan 60 segundos desde el nacimiento de la cabeza fetal sin que el diámetro biacromial se libere.

Atención de la distocia de hombros Requisitos para la atención de una distocia de hombros: Ámpula rectal vacía. Vejiga urinaria vacía. Analgesia adecuada (de preferencia, bloqueo peridural). Episiotomía amplia o proctoepisiotomía. Personal médico entrenado para resolver la emergencia. Disponer de una vía de acceso intravenosa. Maniobras especializadas para la atención de una distocia de hombros Las maniobras que se emplean para resolver la distocia de hombros van encaminadas a liberar el diámetro biacromial de la pelvis materna. Estas maniobras pueden dividirse en maniobras maternas, maniobras fetales, maniobras ampliadoras del canal del parto y maniobras de rescate.

Maniobras maternas Maniobra de McRoberts

Es la maniobra más difundida y empleada en caso de presentarse una distocia de hombros. Por lo mismo, es la más estudiada y desde su descripción hasta hoy apenas se han obtenido resultados de cómo actúa en este tipo de emergencias. Descrita de manera inicial por Gonik y colaboradores, en 1899, donde atribuyen el crédito a William A. McRoberts Jr., consiste en colocar a la paciente en posición ginecológica y que dos ayudantes retiren las piernas de la paciente ya sea de los cadalsos o bien de los estribos (figura 211) y se las disponga en flexión (articulación coxofemoral) en ángulo agudo, con ligera rotación externa. Para lograrlo, los ayudantes deben tomar las extremidades inferiores por el tríceps sural y el pie y ejecutar el movimiento, mientras el obstetra continúa la atención del parto (figura 212). Figura 211.

Posición de litotomía para atención de una eutocia. Image not available. Figura 212.

Posición de McRoberts. Image not available. Fundamento y función. En su informe inicial, Gonik y colaboradores describieron sólo una proyección radiográfica, en cambio, Gherman y colaboradores tomaron proyecciones anteroposteriores y laterales, en las que no encontraron cambios en los diámetros anteroposterior o transverso de ingreso, medio o salida de la pelvis, así como en el diámetro conjugado obstétrico, conjugado verdadero y diagonal. Por este motivo, ellos concluyeron que no modifica las dimensiones reales de la pelvis materna. Más tarde se encontró que esta maniobra promueve la rectificación del sacro y por tanto disminuye el ángulo creado por la línea que divide la mitad de los ejes longitudinales de la quinta vértebra lumbar y la porción superior del sacro (figuras 213 y 214). Además, promueve la rotación cefálica de la sínfisis púbica, lo que se demuestra por el incremento en el ángulo de inclinación entre la parte alta de dicha sínfisis y el promontorio (38.1° ± 1.96° contra 51.5° ± 2.3°), así como por la disminución del ángulo de inclinación pélvica (140.1° ± 2.12 contra 133.7° ± 2.25). Por la mecánica realizada, también se demostró que aumenta la presión intrauterina durante el segundo periodo del trabajo de parto, y así la amplitud de las contracciones se incrementa de 103 a 129 mm/Hg, aproximadamente, y también la fuerza de pujo en alrededor de 31 Newtons adicionales. Figura 213.

Diámetros y angulación en una paciente en litotomía. Image not available. Figura 214.

Aumento de la angulación entre el promontorio y la sínfisis púbica, así como disminución del ángulo de inclinación pélvica. Image not available. Tasa de éxito. Se ha estimado que aumenta de 39.5 a 58%. También se ha documentado que la necesidad de aplicar maniobras adicionales a la de McRoberts se vincula con mayores pesos al nacimiento (4 024 ± 458 g contra 4 194 ± 495 g, p = 0.008). Asimismo se observó que la tasa de éxito de la maniobra de McRoberts no fue mayor en las diabéticas que presentaron distocia de hombros (33/90 contra 65/146, p = 0.13). Maniobra de Gaskin o de los cuatro

Descrita en 1976 por May Gaskin, esta maniobra se encuentra fundamentada en que el cambio de posición materna puede favorecer una disminución del diámetro biacromial o la desimpactación de los hombros cuando se realiza. Consiste en que la paciente se coloque sobre sus rodillas y apoye las manos con la cara palmar, lo que favorece la rotación pélvica y también promueve un teórico aumento de los diámetros pélvicos (figura 215). Figura 215.

Maniobra de Gaskin. Image not available. Maniobra de Mazzanti

Descrita en 1959por G. A. Mazzanti, consiste en realizar presión suprapúbica sobre el hombro anterior del feto a través de la pared abdominal materna, en sentido posterior, con la finalidad de desplazarlo de la sínfisis púbica y también disminuir el diámetro biacromial. Maniobra del tornillo de Woods

Descrita por Woods y Westburg en 1943, esta maniobra consiste en realizar la rotación progresiva del feto dentro del canal del parto con la finalidad de desplazar el hombro anterior a posterior (rotación de 180°) en forma de tornillo y así favorecer la reducción del diámetro biacromial, que se produciría durante la rotación. Se realiza mediante la colocación de los dedos índice y medio del operador en la cara anterior o posterior del hombro anterior y posterior (si el feto tiene el dorso a la derecha de la madre, se colocan los dedos de la mano derecha en la cara posterior del hombro posterior y la mano izquierda en la cara anterior del hombro anterior y viceversa) con la finalidad de favorecer la rotación del feto en sentido ventral, mientras un ayudante sujeta la cabeza fetal, y trata a toda costa de evitar la abducción de los hombros, lo que conllevaría un aumento del diámetro biacromial y complicaría aún más la salida de este diámetro. Maniobra de Hibbard

Descrita en 1969, se fundamenta en el hecho de que al orientar de forma oblicua el diámetro biacromial se favorece su liberación del canal del parto. Consiste en realizar presión sobre el maxilar inferior del feto junto con el cuello, en dirección al recto de la madre, mientras un ayudante ejerce presión en el fondo uterino, de manera que el hombro anterior realice una rotación interna y descienda debajo de la sínfisis púbica. Muchos autores afirman que esta maniobra produce una sobredistensión ineludible del plexo braquial.

Maniobra de Rubin

Descrita por este autor en 1964, su fundamento consiste en disminuir el diámetro biacromial con base en la aducción de los hombros fetales, para lo cual se realiza presión suprapúbica sobre los hombros fetales, de un lado hacia otro, a través de la pared abdominal materna. Se han descrito variantes de la misma, como lo es realizar presión sobre el hombro anterior mediante la introducción de los dedos en el canal del parto para favorecer la aducción, mientras un ayudante también ejerce presión suprapúbica y el operador tracciona la cabeza fetal hacia abajo con la otra mano (figura 21 6). Figura 216.

Maniobra de Rubin. Image not available. Maniobra de Chavis

Esta maniobra fue descrita en 1978, y consiste en emplear un instrumento de hoja cóncava o bien una rama de fórceps, de preferencia no fenestrado, o una espátula con hoja cóncava para situarla entre la sínfisis púbica y el hombro anterior, tras lo cual se hace un movimiento de palanca que promueve la liberación del hombro anterior. Maniobra de Jacquemier

Siguiendo la curvatura del canal del parto, esta maniobra consiste en introducir la mano sobre el sacro hasta llegar al hombro posterior, que se rechaza levemente, y luego se trata de sujetar la mano o bien la articulación del codo para traccionarla mientras se ejerce presión en la fosa antecubital para hacerla descender por la cara ventral del feto hasta exteriorizarla. Con esto se busca también disminuir el diámetro biacromial o favorecer que se desimpacte el hombro posterior. Esta maniobra se reserva para cuando las maniobras de rotación fetal no son efectivas puesto que produce mayor morbilidad materna (laceraciones y laceraciones del canal del parto) y fetal (fractura de algún elemento óseo del brazo o bien luxación de alguna articulación). Maniobra de Barnum

Descrita para exteriorizar el hombro posterior, de forma semejante a la descrita por Jacquemier, se diferencia de ésta en que la mano se introduce por el dorso fetal para producir presión con el dedo pulgar en la fosa antecubital del brazo que se supone tiene el hombro posterior, mientras que los dedos medio y anular ejercen la fuerza contraria, lo que favorece la flexión, hasta que se extrae el brazo deslizándolo por la cara ventral y rostro del feto. Maniobra de Couder

Consiste en tomar con los dedos índice y medio el brazo que se supone tiene el hombro anterior del feto para dirigirlo en sentido posterior con la finalidad de desimpactarlo de la cavidad pélvica y facilitar que el hombro posterior descienda más por el canal del parto; si se logra, la extracción fetal resulta más sencilla. Maniobra de Zavanelli

Descrita en 1978 por W. Zavanelli como una maniobra de rescate ante la falla de otras medidas, consiste en retornar la cabeza fetal que ya se desprendió a la cavidad uterina, para en un segundo paso intentar un rescate abdominal. Como primer paso, se practica la restitución de la cabeza fetal a una variedad de posición directa, sea occipitopúbica u occipitosacra, se flexiona la cabeza y luego se empuja lentamente hacia la vagina en un solo movimiento constante y firme. Hay que tener cuidado de no presionar el cordón umbilical durante este movimiento, así como mantener la presión sobre la cabeza para evitar a toda costa que se exteriorice otra vez. Algunos autores como O’Leary promueven el uso de algún relajante del miometrio, entre otros la terbutalina, a una dosis de 0.25 mg IV o SC, para facilitar la maniobra. Fractura de la clavícula

Esta maniobra se encuentra dentro del grupo de las que se usan como último recurso. Su fundamento es que la solución de continuidad clavicular disminuye el diámetro biacromial de manera sustancial y con ello facilita la expulsión del feto. Esta maniobra se debe realizar en el tercio medio y siempre en sentido cefálico con respecto al feto, puesto que el parénquima pulmonar y el paquete vascular subclavio se encuentran muy próximos y si la fractura se realiza en sentido caudal puede dañarlos. Se usa el dedo pulgar, que presiona contra los dedos índice y medio, aunque también puede realizarse sólo con el dedo índice, aunque es más difícil. En caso de que no se pueda realizar con la mano, se emplea una pinza de RochesterPean o Köcher con una compresa en medio de las ramas o una gasa a forma de protección. Operaciones ampliadoras del canal del parto

Este tipo de procedimientos se encuentran encaminados a aumentar el espacio disponible para realizar otras maniobras o bien para facilitar la expulsión del feto. Este tipo de maniobras dependiendo la naturaleza del elemento a seccionar se pueden dividir en operaciones ampliadoras del canal del parto de partes óseas y blandas. Operaciones ampliadoras del canal del parto de partes óseas o pelvitomía

El concepto de pelvitomía deriva del principio de seccionar en algún punto el cinturón óseo pélvico con la finalidad de aumentar la longitud de todos los diámetros de esta cavidad (alrededor de 25%). Historia El primer procedimiento informado de este tipo con feto vivo tuvo lugar en 1777 y lo realizó Sigault. Esta técnica se denominó más tarde sinfisiotomía total a cielo abierto. Por encontrarse en la era preantiséptica, la morbimortalidad materna de esta técnica era demasiado elevada, motivo por el cual Baudelocque y madame La Chapelle se opusieron a estos métodos. Pese a ello, Gigli, Pinard y Farabeuf retomaron de nueva cuenta estas técnicas, que en el presente se encuentran casi en desuso. Los métodos de pelvitomías se dividen a su vez en pubotomía y sinfisiotomía. Pubotomía Consiste en la sección de la rama transversa del pubis o bien de la sínfisis púbica. Esto se logra mediante la realización de un ojal en el borde superior de la sínfisis púbica por donde se introduce un dedo, que mediante disección roma llega a los labios mayores; por la brecha abierta se introduce luego una aguja guía (aguja de Gigli) u otra vez el dedo y tras éste una sierra (sierra de Gigli o de otro tipo) para seccionar el cinturón pélvico. Esta técnica de pelvitotomía es la menos empleada. Sinfisiotomía

La guía el principio de seccionar la articulación de la sínfisis púbica y con ello aumentar todos los diámetros del cinturón pélvico. En 1955, cuando publicó su técnica, Zárate comentó que esta operación permite una separación de 3.5 cm entre ambos cabos púbicos, en tanto que el diámetro anterosuperior se alarga de 7 a 8 mm. De este procedimiento se encuentran descritas cuatro técnicas: Sinfisiotomía total a cielo abierto. Introducida por Farabeuf en 1892, la sección incluía la totalidad de los ligamentos de la articulación. Sinfisiotomía total subcutánea. Practicada de manera inicial por Zweifel, en 1906, se caracteriza por seccionar todos los elementos articulares de la sínfisis púbica, pero a través de un corte nítido en la piel, sin disecar el tejido celular laxo de la cara anterior de la sínfisis púbica. Sinfisiotomía parcial subcutánea. Propuesta por Zárate en 1920,se secciona el fibrocartílago y parte del ligamento arqueado, pero se conservan los frenos superior (tendón conjunto) e inferior (ligamento arqueado) de la articulación. Sinfisiotomía complementaria. Se conserva íntegro el ligamento arqueado. Operaciones ampliadoras del canal del parto de partes blandas

Episiotomía con sus variantes ya citada en el capítulo correspondiente. Episioproctotomía o episiorrectotomía Procedimiento que no se emplea de rutina, consiste en realizar una incisión media sobre el perineo que seccione vagina, cuerpo perineal, cápsula con esfínter externo del ano y mucosa rectal. La finalidad de practicar esta operación es la de ampliar de manera sustancial las dimensiones del perineo para facilitar las maniobras que requiera la atención de la distocia. Estudios actuales demuestran que esta práctica no mejora los resultados perinatales, y en cambio tiene una franca repercusión sobre el perineo. Su reparación se explica en el capítulo de laceraciones, pues es semejante a un desgarro de cuarto grado o tercer grado completo. Resultados perinatales

La lesión principal que se presenta en el feto es la parálisis del plexo braquial. Se produce por una tracción lateral excesiva de la cabeza fetal que promueve la elongación lateral del hombro. Lo anterior condiciona la lesión de las raíces nerviosas situadas entre la quinta y sexta vértebras cervicales, con producción de la parálisis de ErbDuchenne, que se expresa como una mano péndula, con paresia de los músculos de la cintura escapular. La lesión también puede darse en niveles más inferiores, como entre la séptima vértebra cervical y la primera torácica, que provoca la parálisis de Klumpke, donde los músculos que resultan afectados pertenecen a la mano y parte del antebrazo. En las lesiones del plexo braquial, el brazo derecho se afecta más que el izquierdo (64.6%) porque en las presentaciones occipitoanteriores izquierdas el hombro derecho se impacta contra la sínfisis púbica. El siguiente cuadro expresa las principales complicaciones maternas y neonatales, así como un porcentaje aproximado de su aparición (cuadro 212).

Cuadro 212. Principales complicaciones maternas y neonatales de la distocia de hombros.* Complicaciones maternas Complicaciones fetales Lesiones a las articulaciones (cadera, rodilla) Lesión al plexo braquial 16.5% Hemorragia posparto 11% Fractura clavicular 9.5% Laceraciones del canal del parto 3.8% Encefalopatía hipóxicoisquémica 0.3% Inestabilidad pélvica de por vida (en caso de sinfisiotomía) Muerte fetal intrauterina 0.35% Fractura del húmero 4.2% * La división entre grave y leve es con base en los criterios mencionados en el texto. * Modificado de Quintero V. H., Gregory K. D., Hatjis C. G., Ramirez M. M., Reddy U. M., Troendle J., Zhang J., Consortium on Safe Labor. Obstet Gynecol, 2011;117(6):1272; y Gherman R. B., Chauhan S., Ouzounian J. G., Lerner H., Gonik B., Goodwin T. M. Shoulder dystocia: the unpreventable obstetric emergency with empiric management guidelines. Am J Obstet Gynecol, 2006;195(3):657. Fuerza teórica empleada en una distocia de hombrosy su relación con la parálisis del plexo braquial

Se han realizado estudios en simuladores que semejan casos de distocia de hombros. De estos simuladores, el trabajo de Allen presentado en la región IV de la ACOG en 1993, pero que ya antes había descrito, se trató de un estudio dinámico en el que se ejercía una fuerza en la cintura escapular de 163 newtons en promedio, para compararla con la de 84 newtons de un parto normal, para liberar hombro anterior y posterior. Buhimschi y colaboradores mencionaron que, en un parto normal, las contracciones ejercidas producían una fuerza cercana a 82 newtons y si se les aunaba una maniobra de Valsalva se agregaban 47 newtons más y que si se recurre a la maniobra de McRoberts se sobreagregan 31 newtons. Debido a la naturaleza del tipo de estudios que se practican para conocer la fuerza necesaria que provoca una lesión en el plexo braquial, se recomienda traccionar con cautela para tratar de disminuir el riesgo de lesión braquial cuando se aúna cualquier maniobra que aumente la presión intraabdominal. Distocia de hombros y alteraciones acidobásicas fetales

De manera experimental se sabe que el pH fetal declina a una tasa de 0.04 U/min entre el nacimiento de la cabeza y el tronco. También se ha demostrado que no existen variaciones considerables en el pH fetal cuando se aplican de una a tres maniobras para distocia de hombros. Sin embargo, a pesar de que la mayor parte de las distocias de hombros se resuelve en cuestión de minutos, esta emergencia obstétrica puede causar la muerte fetal, la cual se calcula en alrededor de 0.025/1 000 partos en el Reino Unido. Los mecanismos que se supone intervienen en las alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal e hipoxia fetal son los de una obstrucción venosa cerebral por compresión en el cuello, aunada a compresión funicular y en consecuencia hipoxia. Es por ello que una vez que se presenta una distocia de hombros se cuenta con cinco minutos para realizar la extracción del neonato, antes de una disminución considerable (0.20 U/min) del pH fetal. Manejo integral de la distocia de hombros

Cada hospital debe establecer su política sobre cuál es el protocolo a seguir en caso de presentarse una distocia de hombros. Esto incluye las maniobras a seguir, así como la documentación adecuada y el personal requerido. La siguiente información no pretende sustituir a ningún protocolo institucional, sino sólo servir como base de conocimiento general al obstetra.

Preparación ante la probable presentación: 1. Anticipar su posible presentación (fondo uterino grande, peso estimado por ultrasonido cercano a 4 kg, así como otros factores de riesgo ya descritos). 2. Anticipar a la paciente sobre la probable presentación de esta distocia. 3. Asegurarse de contar con una adecuada analgesia para la paciente. 4. Disponer del equipo y personal médico para atender la emergencia. 5. Episiotomía para contar con más espacio para realizar las maniobras necesarias. Se prefiere la de tipo mediolateral por la mayor exposición que ofrece y el menor riesgo de laceración del esfínter anal. Algunos autores destacan que si existe espacio suficiente para realizar las maniobras obstétricas necesarias, este paso es prescindible. Si llegara a presentarse: 1. Conservar la calma. 2. Pedir a la paciente que deje de pujar. 3. Solicitar ayuda a otro ginecoobstetra, personal de enfermería extra, así como la presencia del anestesiólogo en la sala de parto. 4. Comenzar a contar el tiempo desde la expulsión de la cabeza fetal. 5. Establecer cuál es el hombro anterior con fines de documentación medicolegal. 6. Evitar una tracción excesiva en el intento de liberar el hombro anterior. 7. Evitar la presión fúndica o maniobra de Kristeller ya que puede favorecer más la impactación del hombro fetal. 8. Iniciar la maniobra de McRoberts. 9. Maniobra de Rubin de presión suprapúbica. Esta maniobra se puede realizar en forma conjunta con la maniobra de McRoberts. 10. El obstetra puede elegir entre maniobras rotacionales como la de Woods o Rubin o bien tratar de extraer el hombro posterior. En el caso de las maniobras rotacionales, su finalidad es abocar el diámetro biacromial de forma oblicua en la pelvis y así obtener mayor espacio para que pueda nacer el hombro anterior. Si la maniobra de Woods no funciona, se puede realizar de forma inversa o proceder al nacimiento del hombro posterior. El obstetra debe tratar de tomar la muñeca del brazo posterior y deslizar la mano sobre el vientre y cara fetal en línea recta para sacar la extremidad. Esta maniobra causa 2 a 7% de fracturas humerales, pero arroja hasta 84.4% de éxito para desimpactar la distocia de hombros contra 72% de la maniobra de Woods, 66% de la maniobra de Rubin y 62% de la presión suprapúbica. El autor prefiere realizar la extracción del hombro posterior a practicar maniobras rotacionales, si es que la presión suprapúbica sumada a la maniobra de McRoberts falla. Si ninguna de las maniobras previas logra la desimpactación, se recomienda la maniobra de Gaskin o ponerse en “4”, donde la paciente se coloca boca abajo sobre las rodillas y se apoya en sus manos. Esta maniobra puede utilizarse antes que las maniobras rotacionales o el nacimiento del hombro posterior en mujeres delgadas sin anestesia regional o como una alternativa a las previas cuando fallan.

11. Las maniobras denominadas de tercera línea se reservan para cuando fracasan todas las medidas previas (e incluso se pueden repetir las acciones previas). La maniobra de Zavanelli consiste en reposicionar la cabeza fetal a la inversa de los movimientos cardinales, es decir, con rotación externa, flexión, rotación interna e intentar el nacimiento vía cesárea. La fractura de la clavícula puede emplearse, pero como pone en peligro la vida del feto ante la posibilidad de lesionar los vasos subclavios no se recomienda. La sinfisiotomía es una alternativa con alta morbilidad materna y con consecuencias permanentes en algunos casos.

Medicina basada en evidencias Maniobra de McRoberts En un estudio retrospectivo (con nivel de evidencia IIb), el uso de la maniobra de McRoberts por sí sola resolvió la distocia de hombros en 42% de los casos. El porcentaje restante se resolvió con el uso de una combinación de la maniobra de McRoberts con presión suprapúbica, una episioproctotomía o ambas.1 Episiotomía y distocia de hombros Con un nivel de evidencia III y IV, la distocia de hombros se debe considerar como una distocia de partes óseas y por tanto el uso de la episiotomía por sí sola no tiene impacto para liberar el diámetro biacromial. Por esta razón, el uso de un procedimiento ampliador de partes blandas del canal del parto sólo está indicado en una paciente primigesta con introito estrecho que no permite realizar de manera adecuada las maniobras para liberar el diámetro biacromial. El uso de estas operaciones se asocia a un aumento del traumatismo perineal de siete veces, sin beneficio en resultados perinatales como la depresión neonatal o la lesión del plexo braquial.2,3 Factores asociados a la distocia de hombros En un estudio con nivel de evidencia III, se encontró de forma retrospectiva que los casos de lesión del plexo braquial transitorios tuvieron una mayor incidencia en madres con diabetes mellitus que aquéllos con lesiones permanentes (34.7% contra 10.2%, OR de 4.68, IC al 95% de 1.4216.32). Sin embargo, las lesiones del plexo braquial permanentes se dieron en neonatos que tuvieron un peso promedio al nacimiento mayor (4 519 g) que los que presentaron una lesión transitoria (4 143.6 g), con una p < 0.001. Pese a ello, no existieron diferencias con significancia estadística entre los dos grupos con respecto a los resultados perinatales anteparto, intraparto y durante el nacimiento. Los datos anteriores no hacen más que confirmar que el peso fetal representa una situación ambigua y que las lesiones no dependen sólo del mismo.3 En una recomendación con nivel de evidencia IV, el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia recomienda cesárea electiva en aquellos fetos con un peso estimado de 4 500 g con diabetes y de 5 000 g sin diabetes. También manifiesta, con el mismo nivel de evidencia, que ninguna maniobra es superior a otra, pero que el enfoque de iniciar con la maniobra de McRoberts es adecuado.4 Cesárea y prevención de la distocia de hombros Con nivel de evidencia III, se ha encontrado que no existe forma de prevenir o diagnosticar una distocia por anormalidades en la curva del trabajo de parto.5 Con nivel de evidencia III, se ha estimado que se necesitarían 2 345 cesáreas para prevenir una lesión del plexo braquial permanente en fetos con peso estimado por ultrasonido de 4 000 g o más.6 En el caso de antecedente de una

distocia de hombros, el riesgo de repetir la distocia oscila entre 1 y 16.7%, de acuerdo con múltiples estudios observacionales con nivel de evidencia III; sin embargo, tanto el ACOG como el Real Colegio de Ginecoobstetras del Reino Unido concluyen que no hay estudios adecuados, ya que muchos médicos prefieren realizar una cesárea de repetición, así como existen muchas variables confusoras que pueden ser las determinantes de dicho porcentaje. Es meritorio mencionar que los casos deben individualizarse y que otros factores deben tomarse en cuenta, como la opinión del paciente.711 Talleres prácticoclínicos en el manejo de la distocia de hombros En un estudio realizado en el Reino Unido con nivel de evidencia IIb, se demostró que el personal médico y de enfermería que acude a talleres de entrenamiento sobre distocia de hombros y emergencias obstétricas mejora los resultados perinatales y las lesiones en neonatos al nacimiento de 9.3 a 2.3% (antes y después del entrenamiento, respectivamente).12

Conclusions Existen varias decenas de autores que sugieren maniobras que llevan sus epónimos para resolver una distocia de hombros. En cambio, la medicina basada en evidencias soporta la idea de que si las primeras maniobras ya comentadas, que son las más estudiadas y al parecer las que arrojan mejores resultados (McRoberts, Rubin, Woods, Mazzanti), son insuficientes, ulteriores maniobras sólo restan tiempo valioso para intentar un rescate abdominal. Las sinfisiotomías y demás maniobras explicadas en el texto son limitadas y en todo caso representan un tratamiento histórico de la distocia de hombros, pero pueden considerarse en una situación de urgencia en la que no se cuente con los recursos para una cesárea. Uno de los libros de cirugía obstétrica que más contribuyó a sentar las bases de esta especialidad en lengua española —o al menos en México— durante el siglo pasado, fue el texto del Instituto Dexeus de Barcelona. Sin embargo, para aquellos que tuvimos la fortuna de estudiarlo, al analizarlo a fondo puede reconocerse que casi la mitad del texto se refiere a fetotomías o maniobras de extracción de óbitos fetales a término, de los cuales muchas veces se menciona a la distocia de hombros como causante mayor de estos decesos. En la actualidad, esas prácticas médicas pasaron a formar parte de la historia, pero sientan un precedente al conocimiento obstétrico actual.

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Capítulo 22: Manejo médico de la hemorragia posparto y el choque hipovolémico en obstetricia Bernardett Orizaba Chávez; Gerardo Andrés Alba Jasso; José Antonio Hernández Pacheco; Omar Felipe Dueñas García

INTRODUCCIÓN A pesar de que el presente libro consiste esencialmente de técnicas quirúrgicas, todo cirujano debe conocer ampliamente la fisiología de la hemodinamia y de las complicaciones potenciales que pueden derivar de todo acto quirúrgico, así como del manejo médico que debe establecerse en conjunto con un especialista en el área de la terapia intensiva. En este capítulo se aborda el manejo médico para controlar la hemorragia posparto, así como las medidas de soporte hemodinámico en la paciente obstétrica. Definiciones Estado de choque hemorrágico. Se define como el síndrome que resulta de una perfusión celular inadecuada, para mantener el metabolismo celular y ocurre secundaria a una caída brusca en el volumen sanguíneo circulante. Este concepto actualmente ha sido ampliado y el síndrome no se limita a la respuesta inmediata al déficit del volumen intravascular; se extiende a la respuesta sistémica que ocurre en los tejidos periféricos en respuesta a la isquemia y reperfusión que se caracteriza por una respuesta inflamatoria que se mantiene posterior incluso de la restauración del volumen circulante. Hemorragia obstétrica. Se define como una pérdida excesiva hemática en el posparto. Dependiendo la vía de resolución, existen cantidades establecidas de pérdida hemática para catalogarse como hemorragia, a saber, en parto vaginal > 500 cc y en cesárea > 1 000 cc de sangre, en otras ocasiones se puede utilizar la disminución del hematócrito de más 10% como indicador de hemorragia. La hemorragia se divide en primaria y secundaria. La hemorragia primaria se presenta dentro de las primeras 24 horas del evento obstétrico, ocurre en 4 a 6% de los embarazos y la causa más común en por atonía uterina en 80%, y retención placentaria, alteraciones de la coagulación e inversión uterina, entre otras. La hemorragia secundaria se presenta posterior a las primeras 24 horas posparto, y hasta 12 semanas después, con múltiples causas como subinvolución del sitio placentario, retención de productos de la concepción, infecciones y alteraciones de la coagulación, entre otras. La hemorragia obstétrica puede poner en peligro la vida de la paciente, y ocurre en aproximadamente uno de cada 1 000 nacimientos, constituyendo un evento de difícil manejo, ya que sólo en algunos casos puede ser previsto de acuerdo con factores de riesgo específicos. El manejo de esta complicación obstétrica requiere manejo multidisciplinario con tratamiento médico, farmacológico y quirúrgico.

CAMBIOS HEMODINÁMICOS DURANTE EL EMBARAZO Y

CAMBIOS HEMODINÁMICOS DURANTE EL EMBARAZO Y CONSIDERACIONES SOBRE EL ESTADO DE CHOQUE EN EL EMBARAZO En el capítulo sobre manejo perioperatorio de la paciente obstétrica se tratan a fondo los cambios hemodinámicos observados durante el embarazo. Aquí haremos breves reseñas de los cambios más importantes. Cambios hemodinámicos en la paciente gestante Las pérdidas hemáticas en el embarazo normal son en general bien toleradas, a diferencia de lo que ocurre en la no gestante; esta tolerancia ocurre como consecuencia de los cambios hemodinámicos que se desarrollan a lo largo de la gestación, el cual es un proceso lento que se caracteriza por la retención de líquidos y vasodilatación. El cuadro 221 resume los cambios hemodinámicos más importantes durante el embarazo. Cuadro 221. Cambios hemodinámicos representativos durante el embarazo. Variable hemodinámica 1. Presión de cuña o enclavamiento pulmonar

Sin embarazo 6 a 12 mmHg

7.5 ± 1.8 mmHg

IC = 2.6 a 3.4 L/min/m2 GC = 6.2 ± 1 lat/min

2. Gasto cardiaco

1 600 a 2 400 din 3. Resistencias vasculares sistémicas seg/m2/cm5 4 Volumen plasmático

Durante el embarazo

1 100 a 1 200 din seg/m2/cm5 Aumento de 50% al término del embarazo

Conforme avanza el embarazo mejor es la tolerancia que las mujeres tienen a las pérdidas hemáticas, y por el contrario, entre menor sea el embarazo menores son las adaptaciones cardiovasculares y la respuesta clínica es diferente. En el tercer trimestre las pacientes pueden presentar una pérdida sanguínea de 1 000 cc sin presentar hipoperfusión tisular y con un cuadro clínico apenas perceptible; sin embargo, una mujer en el primer trimestre del embarazo con ese mismo volumen perdido puede presentar un estadio crítico de choque hipovolémico que requiere de tratamiento inmediato. Uno de los principales factores fisiológicos protectores para la pérdida hemática durante la resolución del embarazo es la elevación del volumen circulante; sin embargo, existen otros factores como el marcado incremento de los factores de la coagulación como el fibrinógeno y los factores VII, VIII y X, los cuales proveen también una protección antihemorrágica. Dinámica de la respuesta del estado de choque El estado de choque es un proceso dinámico que ocurre como un continuo desde el inicio de la pérdida sanguínea, la respuesta sistémica y la reanimación hídrica; de manera simultánea se acompaña de una respuesta inflamatoria que ocurre durante todo el proceso y continúa hasta la resolución del síndrome, como se observa en la figura 221. El choque hemorrágico se asocia a una modificación de los patrones normales de flujo sistémico; ésta es una respuesta sistémica que trata de compensar el déficit de perfusión mediante la redistribución del flujo sanguíneo en los diferentes órganos y sistemas, haciéndose preferencial a los órganos vitales como cerebro y corazón y disminuyendo la perfusión al aparato gastrointestinal, riñones, piel y músculos. La figura 221

muestra las diferentes etapas por las que cursa la lesión por una reducción del volumen circulante; cuando éste ocurre representa una etapa del proceso que tiene mayor duración, incluso cuando se ha normalizado el volumen circulante y que termina en lesión de tejidos por isquemiareperfusión. Figura 221.

Eventos durante el choque hipovolémico. Image not available. La respuesta inflamatoria tisular generada por el estímulo inicial de hipoperfusión es dependiente de tiempo, se dispara inmediatamente posterior a la disminución del aporte de oxígeno a los tejidos y progresa con el paso de los minutos, cuando ya se encuentran activados estos sistemas y se realiza la restitución tardía del volumen circulante, el flujo sanguíneo se convierte en el vehículo que lleva todos los mediadores inflamatorios al resto de la economía corporal incluyendo a los tejidos con circulación preferencial, provocando una reacción sistémica (este mecanismo es la base de la lesión por isquemiareperfusión). De esta manera, el daño endotelial iniciado por hipoperfusión e isquemia finalmente activa la inflamación en todos los órganos y tejidos de la economía corporal, siendo el punto final y vía común para el complejo fisiopatológico de la falla multiorgánica que provoca la muerte.

CHOQUE HIPOVOLÉMICO EN EL EMBARAZO Consideraciones sobre la hipovolemia en el embarazo El común denominador del choque hipovolémico es la disminución del volumen circulante, ya sea por causa hemorrágica o distributiva con evidencia de hipoperfusión tisular. En pacientes obstétricas con pérdidas hemáticas importantes sometidas a una reanimación oportuna y que evita la progresión a un estado de choque, se prefiere utilizar el término “hemorragia obstétrica masiva” para referirse al sangrado anormal durante la resolución del embarazo pero que no genera hipoperfusión tisular, la cual es una característica del estado de choque. Para poder definir este término se han tomado varias referencias; una de ellas se refiere a cuando una paciente presenta pérdidas hemáticas que requiere hemotransfusión de al menos 10 concentrados eritrocitarios en un periodo de 24 horas o hemotransfundir una cantidad de sangre semejante al volumen circulante de la paciente. Otros autores han definido que esta condición ocurre cuando las pacientes presentan una pérdida hemática de 50% o más del volumen circulante en un periodo de tres horas o menos; sin embargo, una forma más práctica se refiere a cuando existe una hemorragia anormal en cualquier procedimiento obstétrico; en general, cuando hay pérdidas de más de 1 000 ml en una operación cesárea o más de 500 ml en un parto vaginal. Las nuevas definiciones de la hemorragia posparto incluyen la pérdida hemática que provoca un cambio de 10% en el hematocrito o aquella pérdida sanguínea que requiere hemotransfusión. En ausencia de embarazo, el sistema de clasificación publicado por el comité de trauma avanzado (ATLS) es útil para definir y clasificar el estado de choque de acuerdo al volumen perdido o al porcentaje del volumen circulante que se ha estimado como pérdida. En efecto, una medida adecuada para evaluar el impacto sistémico de la pérdida sanguínea suele ser más adecuada cuando se usa una clasificación que tome en cuenta el porcentaje del volumen circulante que representa la hemorragia de la paciente; bajo este criterio se ha demostrado una buena correlación entre el estado clínico de los pacientes y las pérdidas hemáticas. Esta clasificación se muestra en el cuadro 222. La norma del Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes (INPerIER) basa la clasificación del estado de choque en la pérdida del volumen circulante, de acuerdo al cuadro 223. Algunos otros autores han modificado estos valores hasta llegar a una

clasificación que toma en cuenta volúmenes aproximados de pérdidas hemáticas para cada clase, como se observa en el cuadro 224. Cuadro 222. Clasificación del estado de choque de acuerdo al porcentaje de pérdidas del volumen circulante. Clase I Pérdida hemática < 10% del volumen circulante Clase II Pérdida de 1020% del volumen circulante Clase III Pérdida hemática de 2040% del volumen circulante Clase IV Pérdidas hemáticas >40% del volumen circulante Cuadro 223. Clasificación del choque hemorrágico de acuerdo a la norma del INPerIER, que considera las características clínicas de cada clase. Porcentaje del volumen Afección sistémica circulante perdido 1520% del Perfusión disminuida de órganos volumen que toleran la isquemia (músculo, sanguíneo piel), redistribución del flujo a los órganos críticos. Leve o clase I Déficit de 2040% Disminución de perfusión de del volumen órganos que toleran mal la sanguíneo isquemia (riñones, páncreas y Moderado o clase bazo). II Déficit >40% del volumen Disminución de perfusión cerebral sanguíneo y cardiaca. Grave o clase III

Caracerísticas clínicas Orina concentrada, cambios posturales de presión arterial, piel fría y viscosa, palidez de mucosa y tegumentos, hipotermia y sensación subjetiva de sed. Oliguria, hiperazoemia prerrenal, sensación subjetiva de sed, hipotensión sostenida.

Alteración del estado de alerta, pulso débil, taquicardia grave, polipnea que puede evolucionar a asistolia.

Cuadro 224. Choque hemorrágico y pérdida de sangre en el embarazo. Volumen sanguíneo (ml) Presión sanguínea Signos y síntomas Grado de choque 1015% (500–1 000) Normal Palpitaciones, mareo, taquicardia Compensado 1525% (1 0001 500)

ligeramente baja

Debilidad, sudoración taquicardia Medio

2535% (1 5002 000)

70 a 80 mmHg

Palidez, oliguria, cansancio

Moderado

3545% (2 0003 000)

50 a 70 mmHg

Colapso, disnea, anuria

Grave

Factores de riesgo para presentar hemorragia posparto

Se estima que la hemorragia obstétrica es una condición que ocurre en uno de cada 1 000 nacimientos en países en desarrollo y en 13 de cada 1 000 en países desarrollados. En el INPerIER, haciendo un análisis de casos de las pacientes que presentaron episodio de choque hemorrágico secundario a hemorragia posparto, se encontraron 117 casos de hemorragia posparto que condujeron a choque hipovolémico, lo cual representa 6.8% de todos los casos de ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCIA). Sin embargo, por considerar que dicho hospital es de tercer nivel de atención y de concentración, las estadísticas no son comparables con el grueso de una población mundial o nacional. Se estima a su vez que 33% de la mortalidad materna en Estados Unidos es por hemorragia del tercer trimestre. Dentro de los factores de riesgo para hemorragia obstétrica que marca la norma institucional INPerIER, aunado a otros organismos internacionales, se encuentran los siguientes: Embarazo ectópico. Atonía e hipotonía uterina. Placenta previa. Desprendimiento de placenta. Ruptura e inversión uterina. Embolismo de líquido amniótico. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. Placenta previa. Embarazo múltiple. Mujeres jóvenes. Episodio previo de hemorragia posparto (recurrencia de 8 a 10%).

CONSECUENCIAS DEL ESTADO DE CHOQUE SOBRE EL BIENESTAR FETAL Se menciona que la principal consecuencia del estado de choque sobre el feto es la asfixia con marcadores bioquímicos específicos de acidosis metabólica, hipoxemia y déficit de base. La asfixia antes, durante y después del nacimiento es una de las causas más importantes de morbilidad neurológica y mortalidad perinatal. La respuesta fetal a la isquemia, hipoxemia y acidosis del estado de choque es la manifestación clínica de las alteraciones renales, hepáticas y coagulopatía secundaria. Algunos de los efectos causados por la asfixia se ilustran en el cuadro 225.

Cuadro 225. Daño a órgano terminal debido a asfixia. Órgano – Sistema Cerebro Pulmón Riñón Cardiovascular Hematológico

Efecto Encefalopatía hipóxicoisquémica Edema cerebral Hipertensión arterial pulmonar Deficiencia del factor surfactante Insuficiencia renal aguda Estado de choque Coagulación intravascular diseminada

La asfixia perinatal como consecuencia del choque hipovolémico puede definirse con parámetros bioquímicos y clínicos para evaluar el estado fetal y el equilibrio acidobásico ya próximo al parto. La asfixia fetal ocurre principalmente como resultado de la alteración en el flujo sanguíneo uterino o insuficiencia placentaria que interfiere con el transporte de sustratos hacia el feto. El daño agudo se presenta cuando la gravedad de la asfixia supera los sistemas del feto para mantener el metabolismo celular en las regiones vulnerables en condiciones graves donde el contenido sanguíneo de oxígeno cae por debajo de 1 mm/L y la capacidad de los mecanismos protectores llega a su límite. Al igual que para la madre, la presión sanguínea disminuye; pero a diferencia del adulto que responde con taquicardia a la hipoxia, el feto la manifiesta por acción de quimiorreceptores altamente sensibles a la hipoxia que causan inmediatamente la caída de la frecuencia cardiaca. In utero, la eliminación total del intercambio gaseoso como consecuencia de choque hipovolémico obliga al feto a utilizar vías anaeróbicas de la glucólisis para afrontar sus necesidades metabólicas y energéticas; así, la formación de ácido láctico y piruvato resultante disminuye el pH fetal, desarrollando acidosis. En un estudio de Draycott y colaboradores (de 2006) sobre el efecto del entrenamiento en urgencias obstétricas, los resultados perinatales demostraron, con base en la escala de Apgar a los cinco minutos y la incidencia de encefalopatía hipericoisquémica, que la capacitación del personal en emergencias obstétricas mejora estos parámetros, y con ello los resultados perinatales.

TRATAMIENTO DEL ESTADO DE CHOQUE El tratamiento del estado de choque hipovolémico debe incluir la identificación de pacientes que presenten factores de riesgo para desarrollarlo; es conveniente que en estas pacientes se haga una preparación inicial al procedimiento que incluya el cruce de concentrados eritrocitarios, avisar al equipo de reanimación de la presencia de una paciente que potencialmente puede presentar hemorragia, y mantener vigilancia estrecha del procedimiento, las pérdidas hemáticas y el cuadro clínico. Las medidas mínimas que debe incluir, su identificación y tratamiento se describen a continuación. Identificación temprana del estado de choque Es importante recordar que las muertes maternas por hemorragia son prevenibles y en 60 a 80% de ellas se considera que no recibieron la atención adecuada. En una revisión de Rath y colaboradores se describen los principales riesgos ante el tratamiento de una paciente con hemorragia masiva o choque hipovolémico, como son: retraso en el diagnóstico y tratamiento así como subestimación del sangrado, falta de protocolos locales sencillos, falta de adiestramiento y actualización, comunicación deficiente y mala organización.

1. Establecer el ABC básico de cuidados iniciales en pacientes en estado crítico. 2. Evaluación del bienestar fetal y la condición obstétrica. 3. Avisar al resto del equipo multidisciplinario posterior a la evaluación completa para decidir la vía de hospitalización; esto incluye al obstetra de la unidad tocoquirúrgica y anestesiólogo, en caso de urgencia obstétrica, o a la unidad de cuidados intensivos para continuar la reanimación. 4. Confirmar el diagnóstico del estado de choque. El diagnóstico se confirma por la presencia de una presión arterial sistólica menor a 90 mmHg y una frecuencia cardiaca de más de 110 latidos por minuto; sin embargo, éstos son datos muy precisos que no todas las pacientes tienen y dependerá de la respuesta clínica y de la reserva corporal de cada una. Un buen indicador de hipoperfusión es mediante la determinación del exceso de base en una gasometría arterial; cuando éste es mayor a 6 meq es indicativo de estado de choque en una etapa temprana. En estadios más avanzados existe el patrón completo de acidosis metabólica con hiperlactacidemia. Aproximación a la paciente con estado de choque Los objetivos terapéuticos inmediatos y mediatos en el tratamiento de una paciente con choque hipovolémico o hemorragia obstétrica masiva son los siguientes: 1. Instalar el principio ABC aceptado para todo paciente en estado crítico. 2. Restaurar y mantener una adecuada perfusión tisular. 3. Corregir el estado acidobásico y los trastornos de la coagulación. 4. Detener la hemorragia. 5. Evaluación de la respuesta al tratamiento. 6. Evitar la progresión al daño sistémico. Independientemente del tipo de situación en la cual se encuentre la paciente, siempre se deberá seguir el algoritmo denominado ABC. Instalar el principio de ABC. El algoritmo de reanimación cardiopulmonar básico (RCP) de la publicación periódica del Advanced Cardiac Life Support (ACLS) es una guía universal para estandarizar el manejo inmediato en pacientes que presentan un estado crítico diferente al paro cardiorrespiratorio. Estas guías iniciales deberán ser llevadas de manera inmediata en la paciente en estado de choque hipovolémico. La nemotecnia incluye: A (Airway), se refiere a asegurar una vía aérea permeable y funcional con la finalidad de B (Breathing), mantener una ventilación alveolar adecuada, administrando una fracción de oxígeno que mantenga los requerimientos sistémicos; en este apartado también se incluye el monitoreo con gasometría arterial o pulsooximetría para lograr el objetivo final de la oxigenación suplementaria. C (Circulation) incluye la identificación del ritmo cardiaco presente y monitoreo cardiaco continuo y el acceso vascular, el cual no es más que asegurar una vía aérea permeable, la respiración, que incluye asegurar una ventilación alveolar adecuada y administrar fracciones de oxígeno altas, monitorizando la ventilación y una saturación arterial de oxígeno mayor a 90%. Estas metas deben ser prioritarias y para lograrlo debe considerarse desde la aplicación de puntas de oxígeno, mascarilla o incluso intubación orotraqueal y ventilación mecánica; la evaluación de la circulación debe incluir la identificación del ritmo cardiaco y la instalación de un acceso vascular.

Manejo de la vía aérea. De inicio, es preciso seguir el algoritmo establecido por el sistema ATLS donde se debe establecer como prioridad una vía aérea adecuada, ventilación y oxigenación. El oxígeno suplementario se proporciona para mantener una saturación por arriba de 95% de forma preferente. Una vez logrados estos pasos iniciales, las metas para el tratamiento del choque hemorrágico son la restauración de la perfusión de oxígeno hacia los tejidos, además de identificar y reparar la fuente hemorrágica, usualmente a través de una intervención quirúrgica, y la reposición del volumen perdido. Acceso vascular. De forma inicial se debe tener un acceso vascular adecuado, el cual se consigue con la inserción de dos catéteres núm. 16 como mínimo, antes de considerar una vía central. Se prefieren catéteres periféricos endovenosos. Terapia inicial de líquidos. Se deben emplear soluciones electrolíticas como la solución Hartman o solución salina al 0.9% como segunda opción, las cuales deben calentarse previamente. Se administra un bolo inicial de 1 000 a 2 000 cc. La respuesta del paciente se observa en las constantes vitales y gasto urinario el cual debe oscilar de 0.5 a 1 ml/kg/hora. De forma empírica se ha mencionado el uso de 3 ml de cristaloide por cada ml de sangre perdida. Sin embargo, se debe tener en consideración la perfusión periférica, el gasto urinario y el estado de conciencia, que son los mejores indicadores. Consideraciones sobre la restitución de líquidos y el control de la hemorragia El modelo actual de hemorragia depende de la respuesta fisiológica por la hipovolemia. Las investigaciones han reportado que la mortalidad es elevada cuando el tratamiento agresivo con cristaloides no se acompaña de un rápido control de la fuente de hemorragia, y que inclusive puede resultar deletéreo el uso de estos expansores plasmáticos, debido a que se aumenta el gasto cardiaco y por ende aumenta la pérdida sanguínea. Por ello, la literatura actual sugiere que una reanimación agresiva con fluidos intravenosos antes del manejo quirúrgico definitivo puede no ser benéfica para el paciente. Restaurar el equilibrio acidobásico y los trastornos de la coagulación

Los trastornos del equilibrio acidobásico es la presentación inmediata primaria que ocurre en el estado de choque y la hipovolemia. Característicamente se genera acidosis metabólica (pH < 7.35 o compensada con pH ≥ 7.35, pero siempre con exceso de base > 10 meq/L, bicarbonato bajo) o acidemia (siempre pH < 7.35) que refleja la severidad del estado de choque. Un grado moderado de acidemia causa taquicardia por estimulación simpática, y la acidemia grave se asocia con bradicardia por efectos directos en la fibra miocárdica. Se ha demostrado que la acidemia genera inicialmente una estimulación simpática; sin embargo, en casos graves el efecto es contrario, pues se observa una depresión de los receptores adrenérgicos a la estimulación de las aminas circulantes. De esta manera, en la acidemia severa se observa típicamente una caída en el gasto cardiaco y vasodilatación grave a pesar de una alta respuesta adrenérgica. La corrección retardada de la acidosis metabólica puede generar resistencia a las dosis convencionales de aminas como la dopamina o la dobutamina. Por tanto, ante cambios evidentes del equilibrio acidobásico es indispensable su corrección para tener una respuesta óptima. La restauración del volumen circulante con soluciones y el aseguramiento de una disponibilidad de oxígeno con hemoderivados debe corregir de manera inicial la acidosis metabólica; el uso primario de bicarbonato se restringe para las pacientes que cumplan los criterios para su aplicación (pH < 7.1 con bicarbonato de sodio sérico < 10 meq/L o un exceso de base > –10). Defectos de la coagulación

La causa más frecuente de sangrado continuo que se desencadena por hemorragia obstétrica se debe a la dilución de los factores séricos de la coagulación y de las plaquetas sanguíneas, lo que es secundario a la infusión de grandes cantidades de soluciones parenterales tanto coloides, como cristaloides sin una adecuada administración de factores de la coagulación. Este estado se caracteriza por alargamiento de los tiempos de coagulación, sangrado en capa de la herida quirúrgica así como en sitios de punción y que en muchos casos se confunde con coagulación intravascular diseminada (CID); sin embargo, la hemorragia masiva no es una causa directa de CID. La transfusión de plasma fresco congelado a una dosis de 12 a 15 ml por kilogramo de peso representa una infusión de alrededor de cuatro a cinco unidades durante el sangrado masivo, en tanto que la reanimación evita la presencia de este síndrome. La cuenta plaquetaria debe mantenerse por arriba de 50 000 mm3, y por arriba de 80 000 a 100 000 mm3 en pacientes que requieran de una nueva intervención quirúrgica. En las pacientes que requieran de nueva intervención quirúrgica con CID deberán reponerse los valores de fibrinógeno transfundiendo unidades de crioprecipitados y concentrados plaquetarios. Hemoderivados. Se requiere la reposición con hemoderivados cuando la paciente no puede ser reanimada con el uso de cristaloides o bien cuando se encuentra en clase III o IV de hemorragia obstétrica y choque hipovolémico hemorrágico. El cuadro 226 señala el uso de cada hemoderivado, así como su indicación. Se recomienda que la tasa de reposición de plasma fresco congelado y plaquetas sea 1:1 o 1:2 con el paquete de células rojas en casos de hemorragia obstétrica. En un estudio de 2008, Sperry y colaboradores demostraron que aquellos pacientes cuyo índice de reposición de glóbulos rojos y plasma fresco congelado era ≥ 1:1.5 tuvieron un riesgo de menor mortalidad de 52% (HR 0.48, IC 95% 0.30.8), aunque también tuvieron un mayor riesgo de síndrome de dificultad respiratoria del adulto (HR 1.93, IC 95% 1.233.02). Cuadro 226. Indicación, uso de hemoderivados. Hemoderivado Indicación Concentrado Mejorar la capacidad de transporte de oxígeno. eritrocitario Plasma fresco Reposición de factores de coagulación o TP/TPT congelado elevados 1.5 veces arriba de lo normal. Crioprecipitados Fibrinógeno < 75100 µg. Plaquetas

< 50 000 plaquetas.

Albúmina

Reposición de volumen, se liga a bilirrubinas en el recién nacido.

Nota Elevar la hemoglobina 1 g/dl o hematocrito en 3%. Iniciar con 2 unidades o calcular a 1520 ml/kg de peso ideal. 1 U/10 kg de peso cuando el fibrinógeno es < 75 µg. Incrementa de 5 000 a 10 000 plaquetas por unidad. Usar albúmina al 5%.

ALTERNATIVAS A LA HEMOTRANSFUSIÓN Donación autóloga de sangre Para las pacientes con riesgo de hemorragia y que no acepten la transfusión de sangre de banco, la donación de sangre autóloga puede ser una alternativa razonable. Las ventajas de esta técnica son la disponibilidad inmediata de sangre en cuanto la paciente lo requiere, lo cual tiene un menor riesgo de modulación autoinmune, contaminación bacteriana o reacciones hemolíticas. En algunos estudios las pacientes que donaron sangre autóloga requirieron menos sangre homóloga.

Rescate celular transoperatorio El uso de esta técnica no es tan raro en la práctica obstétrica y consiste en succionar la sangre del campo operatorio para llevarla a un recipiente especial, donde las células son lavadas y suspendidas en solución salina para posteriormente administrar a la paciente en infusión. Esta técnica es controversial ya que la sangre puede contaminarse con el líquido amniótico y cuando se reinfunden a la paciente pueden provocar un síndrome de choque por embolia de líquido amniótico. Evaluación continua de la respuesta al tratamiento Esta fase tiene como objetivo realizar adecuaciones al tratamiento de acuerdo a una evaluación continua, mientras se desarrolla el estado de choque. El pronóstico final depende de un diagnóstico oportuno de los efectos sistémicos de la hipoperfusión y un tratamiento adecuado, y para lograr estos objetivos se deberán evaluar de manera continua los siguientes parámetros: a. Ácido láctico. Se ha demostrado que el nivel de acidosis láctica se correlaciona con pronóstico de la paciente con choque. b. Presión venosa central. c. Optimizar la disponibilidad de oxígeno. d. Estado de conciencia. e. Mantener idealmente la diuresis horaria por kilogramo de peso por hora mayor a 0.5 ml. f. Normalización gradual de la presión arterial evitando la hipertensión por sobrecarga hídrica o por el exceso de aminas vasoactivas. g. Normalizar los tiempos de coagulación, los valores de hemoglobina y la cuenta plaquetaria. En el cuadro 227, así como en la figura 222, se ilustran tanto las metas como los algoritmos necesarios para un apoyo adecuado durante el estado de choque o hemorragia obstétrica que aún no llega al choque hipovolémico.

Cuadro 227. Objetivos terapéuticos en el tratamiento del estado de choque. 1. Instalar el principio ABC y organizar al equipo de reanimación. a. Notificar y organizar al equipo multidisciplinario. Obstetras, anestesiólogos e intensivistas. b. Asegurar vía aérea permeable y funcional. c. Asegurar la ventilación alveolar y una fracción inspirada de O2 adecuada. d. Iniciar soporte circulatorio con reanimación hídrica. 2. Restaurar y mantener una adecuada perfusión tisular. a. Iniciar reanimación hídrica. (Soluciones cristaloides y coloides). b. Reposición de componentes sanguíneos. c. Valorar el uso de aminas vasoactivas de acuerdo al patrón hemodinámico. 3. Corregir el estado ácido base, y los trastornos de la coagulación. a. Corregir acidosis láctica. b. Establecer diagnóstico de los trastornos de la coagulación. c. Valorar transfusión de hemoderivados (plasma fresco, crioprecipitados, etcétera). 4. Detener la hemorragia. a. Medidas convencionales (oxitocina, masaje uterino, etcétera). b. Valorar ligadura de arterias uterinas/histerectomía. c. De continuar hemorragia pélvica: ligadura de arterias hipogástricas/ováricas. d. Empaquetamiento pélvico. 5. Evaluación de la respuesta al tratamiento y evitar la progresión al daño sistémico. a. Monitoreo de la presión venosa central. b. Monitoreo de la acidosis metabólica. c. Corrección de los tiempos de coagulación. Función renal, estado metabólico. d. Monitoreo de la disponibilidad de oxígeno. e. Vigilancia del estado de conciencia.

Figura 222.

Algoritmo para el tratamiento de la hemorragia obstétrica. Modificada de Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG). Boletín práctico núm. 76 de 2006 para el manejo de la hemorragia posparto. Image not available. Uso de sustancias vasoactivas Se encuentran reservadas cuando las medidas iniciales no han logrado mejorar el estado general del paciente o bien no han logrado reanimarlo del estado de choque en que se encontraba. Se recomienda emplear un agente vasoactivo cuando el médico se encuentra familiarizado con su uso (usualmente un anestesiólogo o médico intensivista). La dosis debe calcularse basándose en una meta que usualmente es la presión arterial media o la sistólica, lo cual habla de restaurar la autorregulación como ha sido medida clínicamente por la perfusión orgánica. De forma concurrente es esencial confirmar que hay un gasto cardiaco adecuado, el cual es medido por la saturación central de oxígeno y otros indicadores como el lactato y el estado acidobásico. Las principales sustancias vasoactivas empleadas se enlistan en el cuadro 228. Cuadro 228. Terapia vasoactiva en estados de choque. Agente

Dopamina Fenilefrina Norepinefrina Epinefrina Dobutamina Milrinona Vasopresina

Respuestas hemodinámicas

Aumento del inotropismo. Aumento de presión sistémica y frecuencia cardiaca. Aumento de la presión sistémica. Aumento de la presión sistémica. Aumento del inotropismo y de la presión sistémica. Aumento del inotropismo y disminución de la presión sistémica.

Dosis usual 510 µg/kg/min 1025 µg/kg/min 40180 µg/kg/min 130 µg/kg/min 110 µg/kg/min 2.510 µg/kg/min

Aumento del inotropismo y disminución de la presión sistémica; aumento 0.251 de la presión sistémica. µg/kg/min 0.010.04 U/min

PREVENCIÓN DE LA HEMORRAGIA POSPARTO Y MANEJO MÉDICO DE LA MISMA Manejo activo del tercer estadio del trabajo de parto

Hay evidencia suficiente para considerar que el manejo activo del tercer estadio del trabajo de parto reduce de forma importante el riesgo de presentar un sangrado excesivo. Fármacos recomendados por la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) en la hemorragia posparto Oxitocina. Es el uterotónico de primera línea que estimula el tejido muscular del útero en su segmento superior; esto provoca una contracción rítmica que colapsa los vasos sanguíneos y con ello disminuye el flujo sanguíneo hacia el útero; actúa sobre los receptores de la musculatura lisa uterina estimulando la contracción del miometrio y la producción de prostaglandinas por la decidua; éstas a su vez estimulan la apertura de los canales de calcio y con ello el aumento del calcio intracelular, lo que provoca la contracción del músculo liso con la disminución de la pérdida hemática. La infusión intravenosa es la preferida porque proporciona un flujo constante del fármaco, ya que su vida media es muy corta (34 min). Su efecto puede permanecer una hora después de suspendida la infusión. La dosis recomendada es de 10 UI vía intramuscular después del nacimiento. Posteriormente, la dosis fraccionada de 10 a 40 UI de oxitocina en 500 o 1 000 ml de solución para cuatro horas. Aunque se considera que tiene un amplio margen de seguridad, se han llegado a observar casos de isquemia miocárdica y muerte; otros efectos incluyen: taquicardia refleja, incremento del gasto cardiaco, disminución temporal de la presión arterial, arritmias cardiacas, bochornos, dolor torácico y cefalea, náusea y vómito. La mínima dosis efectiva de oxitocina es 0.35 UI. Ergoalcaloides. La ergometrina, la metilergonovina y sus combinaciones causan una contracción tetánica de la parte superior e inferior del útero, por lo que son una alternativa en el caso de hemorragia obstétrica. La dosis recomendada de la ergometrina y la metilergometrina es de 0.2 mg/ml vía intramuscular, la cual puede repetirse a intervalos de dos a cuatro horas, hasta un máximo de cinco dosis (1 mg dosis total) en un periodo de 24 horas. Sin olvidar que no puede ser administrada en caso de enfermedades hipertensivas asociadas al embarazo o hipertensión crónica, ya que si se emplean éstos en este tipo de pacientes puede observarse una exacerbación de la hipertensión, cefalea intensa y convulsiones. Misoprostol. La administración de una sola dosis de 800 mcg de misoprostol vía sublingual es efectiva y segura para el tratamiento de la hemorragia obstétrica y puede administrarse aunque la paciente haya recibido oxitocina profiláctica en el tercer estadio del trabajo de parto. Se han descrito casos aislados de hiperpirexia no fatal a esa dosis. No hay evidencia sobre la seguridad y eficacia de la administración de esta dosis (800 mcg) cuando la mujer ha recibido previamente 600 mcg. La vía rectal usualmente es la más empleada y la dosis es de 600 a 1 000 mcg, dosis única. Carbetocina. Es un uterotónico no disponible en Estados Unidos que actúa en los receptores de oxitocina, la presentación es de 100 mcg en 1 ml. Al ser un análogo de la oxitocina con mayor vida media, no se recomienda utilizar como medicamento de segunda línea una vez que la oxitocina ya fue empleada, y por lo cual debe ser empleada como medicamento de primera línea. Usualmente se utiliza en casos de alto riesgo de hemorragia obstétrica. Su costo es elevado. Está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a la oxitocina, enfermedad hepática o renal, preeclampsia, eclampsia, enfermedad cardiovascular grave y epilepsia. Entre sus efectos adversos más frecuentes están náusea, dolor abdominal, prurito, bochornos, vómito y cefalea. Carboprost. Es un análogo sintético de la prostaglandina F2 alfa, el cual interactúa con sus receptores específicos de las células miometriales con el objetivo de aumentar las concentraciones intracelulares de calcio y ello favorece la contracción uterina. Presenta los mismos efectos secundarios del misoprostol y de preferencia se recomienda si no se cuenta con oxitocina o ergonovina. La dosis de 250 mcg por inyección intramuscular es suficiente y puede repetirse a intervalos de 15 minutos hasta un máximo de ocho dosis (2 mg). Su administración intramiometrial tiene una acción más rápida. La respuesta ocurre en 75% de los casos con una sola dosis,

incrementando a 95% después de las tres dosis. Se ha descrito también el uso de la prostaglandina F2 alfa directa al miometrio, pero no hay evidencia que sugiera que ésta sea más eficaz que las rutas convencionales de administración. Los efectos adversos más frecuentes son broncoespasmo, hipertensión, bochornos, náusea, diarrea y vómito. Debe evitarse en pacientes con asma. Otros medicamentos Sulfoprostona. Se ha descrito también el uso de la prostaglandina E2 (sulfoprostona) de forma parenteral, pero los ensayos que se estaban realizando fueron interrumpidos por un aumento en el riesgo de complicaciones cardiovasculares con la aplicación intramuscular. Factor VIIa recombinante. Fue desarrollado originalmente para el tratamiento de la hemofilia pero puede emplearse en caso de trauma mayor o hemorragia obstétrica. La dosis habitual es de 90 mcg por kg y puede administrarse una segunda dosis a los 20 minutos si no hay respuesta. Los eventos adversos asociados a su empleo son: infarto al miocardio, accidentes cerebrovasculares, embolismo pulmonar y venoso y necesidad de colocar dispositivos para la coagulación permanentes (filtros venosos). Complejo humano de protrombina. Puede usarse en caso de hemorragia no quirúrgica persistente. Hay un caso reportado del uso exitoso del complejo humano de protrombina en el tratamiento de una hemorragia posparto severa postcesárea. Este complejo es recomendado para uso en el tratamiento o profilaxis en paciente con deficiencia de vitamina K, enfermedad hepática o deficiencia congénita de factores de la coagulación relevantes. Ácido trexenámico. Es un agente antifibrinolítico que inhibe la conversión de plasminógeno a plasmina y puede ayudar en caso de hemorragia incontrolable, aunque hay poca evidencia de su eficacia. La dosis inicial es de un bolo lento de 1 g seguido de 1 g cuatro horas después. Las pruebas que pueden ayudar a vigilar la coagulación y fibrinólisis son la tromboelastografía y la tromboelastometría, las cuales pueden guiar en el manejo de la coagulación en pacientes con hemorragia obstétrica masiva. Aunque no se han establecido los valores normales para el embarazo y el puerperio, puede tener un papel importante en la terapia de hemoderivados y medicamentos procoagulantes, si bien se debe tener precaución pues puede tener como “rebote” un estado de hipercoagulabilidad una vez controlado el evento agudo y favorecer un evento trombótico. Comentario La primera causa de muerte materna a nivel mundial es la hemorragia posparto. En países desarrollados, ese sitio corresponde a los eventos tromboembólicos. Esto último se debe a la amplia disponibilidad de recursos (hemoderivados, sobre todo), así como personal entrenado para responder a las hemorragias obstétricas. Ante esta evidencia, es fundamental establecer protocolos hospitalarios para emergencias obstétricas, así como dotar de entrenamiento periódico que involucre al personal de enfermería y anestesiología.

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS Manejo activo del tercer estadio del trabajo de parto En un ensayo realizado por el doctor Prendiville, se comparó el tratamiento expectante contra el activo y se asoció con un aumento en el riesgo de hemorragia obstétrica tres veces mayor (OR 3.1, IC 95% 2.34.2). El mismo autor realizó una revisión sistemática donde confirmó los beneficios del tratamiento activo, donde demostró la reducción de la pérdida hemática menor a 500 ml (RR 0.38, IC 95% 0.320.46), el cual incluyó cuatro ensayos con 6 284 pacientes. Además hubo una reducción en

la que recibieron el manejo activo del uso de oxitócicos terapéuticos de 80% (RR 0.20, IC 95% 0.17 0.25) y una reducción del requerimiento de hemotransfusión de 66% (RR 0.34, IC 95% 0.220.53).1 Oxitocina Una revisión de Cochrane sobre el uso de oxitocina profiláctica realizado en 2001 por Cotter y colaboradores, demostró una menor incidencia de pérdida hemática (menor de 500 ml): 50% (RR 0.50, IC 95% 0.430.59) que incluyó siete ensayos con 3 000 pacientes, y menor utilización de uterotónicos terapéuticos de 50% (RR 0.50, IC 95% 0.390.64) en pacientes que recibieron oxitocina profiláctica en el tercer estadio del trabajo de parto, comparados con el manejo expectante. Hasta el momento no existe evidencia de que la oxitocina proporcione beneficios mayores sobre los ergo alcaloides.2 Uso de derivados de la ergotamina/ergoalcaloides En 2007, Liabsuetrakul y colaboradores realizaron una revisión sistemática para Cochrane en la que compararon los ergoalcaloides con placebo, donde la administración parenteral demostró una reducción en la presentación de la hemorragia posparto de 62% (seis ensayos, 1 996 pacientes: RR 0.38, IC 95% 0.210.69), aunque presentaron una presión arterial más elevada así como vómito.3 En una revisión de Cochrane realizada por McDonald y colaboradores, en la cual compararon la combinación de ergometrina y oxitocina contra oxitocina para la tercera fase del trabajo de parto, se hizo evidente que este último reduce la ocurrencia de hemorragia posparto en 15% (cuatro ensayos, 7 493 sujetos: OR 0.85% IC 0.730.98) con un incremento en la presencia de hipertensión así como vómito.4 Carboprost En 2007, Gülmezoglu identificó 10 ensayos que evaluaron el uso de prostaglandinas inyectables, pero los ensayos fueron demasiado pequeños y sin conclusiones definitivas. En un ensayo realizado por Nellore y colaboradores, se comparó la aplicación de carboprost 125 mcg contra misoprostol 400 mcg; la incidencia de hemorragia posparto fue similar en ambos grupos (4/60 [6.7%] contra 3/60 [5%], p = 0.57), aunque el grupo de misoprostol tuvo un mayor requerimiento de uterotónicos adicionales (10/60 [16.7%] contra 2/60 [3.3%], p = 0.06).5 Uso de factor VIIa recombinante En un ensayo realizado por Hossain y colaboradores, se llevó a cabo un estudio comparativo con 34 pacientes con hemorragia posparto, de las cuales 18 recibieron el factor VIIa recombinante y a 16 más no se les aplicó; las pacientes que recibieron el factor VIIa recombinante tuvieron una mejoría de su estado de la coagulación, recibieron menor cantidad de hemoderivados y presentaron menor mortalidad. No fue reportado ningún evento adverso. Ochenta y tres por ciento de pacientes respondieron con la primera dosis y otro 5% respondió a la segunda dosis. Ochenta por ciento de ellas mejoraron su coagulación dentro de los 30 minutos de aplicación del factor.6 Uso de ácido tranexámico No existen a la fecha estudios clínicos aleatorizados que comparen oxitocina contra el uso de ácido tranexámico. En una revisión sistemática de la librería Cochrane se encontró que dos estudios clínicos aleatorizados de bajo nivel de evidencia IIbIII compararon el uso de ácido tranexámico en 181 mujeres en dos dosis intravenosas (0.5 y 1 g) contra ningún tratamiento, así como otro estudio donde se comparó el uso de ácido tranexámico a dosis de 1 g intravenoso a 10 minutos después del

inicio de una cesárea. En ambos estudios se encontró que la pérdida de sangre fue menor en las pacientes que recibieron el ácido tranexámico; además, no se informaron efectos secundarios graves en las mujeres que recibieron ácido tranexámico.7 Misoprostol en medicina basada en evidencias Una revisión de Cochrane realizada por Tuncalp y colaboradores mostró que la administración de misoprostol vía oral o sublingual contra placebo es efectiva para reducir la ocurrencia de la hemorragia posparto grave (oral: siete ensayos, 6 225 mujeres, no hay cuantificación de riesgo por heterogeneidad significativa; sublingual: un ensayo, 661 mujeres: RR 0.66, IC 95% 0.450.98). Comparado con los uterotónicos inyectables convencionales, el misoprostol oral se asoció con un mayor riesgo de hemorragia posparto grave (17 ensayos, 29 797 pacientes: RR 1.33, IC 95% 1.16 1.52) y un uso mayor de uterotónicos adicionales pero con tendencia a un menor número de transfusiones de sangre (15 ensayos, 28 213 pacientes: RR 0.84, IC 95% 0.66 a 1.06).8 El uso de misoprostol fue asociado con un incremento significativo en la presentación de escalofríos y temperatura de 38 °C, comparada con placebo u otros uterotónicos.9

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Capítulo 23: Métodos quirúrgicos para controlar la hemorragia posparto Jorge Alberto Campos Cañas; Jaime Ignacio Cevallos Bustillos; Tomás Herrerías Cañedo; Francisco Zea Prado; Omar Felipe Dueñas García

Introducción Este capítulo está dedicado a las medidas quirúrgicas para la atención de la hemorragia obstétrica. Las cuestiones sobre fisiología y uso de medicamentos uterotónicos se abordan en el capítulo 22, Manejo médico de la hemorragia posparto y el choque hipovolémico en obstetricia. Breve historia de los métodos quirúrgicos del control de la hemorragia posparto Hace aproximadamente 200 años, y por primera vez, Cavallini sugirió la posibilidad de realizar una histerectomía, planteando en Florencia que el útero era un órgano no vital y, por tanto, en un futuro y con técnicas quirúrgicas adecuadas se podría demostrar que podía ser removido al término de su función fundamental: la reproducción. Sesenta años después, Horacio Robinson Stoerer describió la primera cesárea histerectomía, que fue realizada el 21 de julio de 1868, en Boston; sin embargo, la primera efectuada de manera exitosa, con supervivencia de la madre (Julia Cavelli) y el producto, fue publicada por el doctor Eduardo Porro de Pavia, el 21 de mayo de 1876, misma que se refirió en su artículo Dell amputazione uteroovarica come complemento di taglio cesarea, razón por la que durante muchos años se conoció a esta intervención como cirugía de Porro. En México, la primera cesárea histerectomía fue realizada el 12 de marzo de 1884 por el doctor Juan María Rodríguez, en la que la madre falleció y el producto sobrevivió. La primera con resultado exitoso ocurrió en 1904, y fue realizada por el doctor Fernando Zárraga. En épocas recientes se ha observado la introducción del sistema de ligaduras de arterias hipogástricas, embolización de las mismas mediante angiografía intervencionista o bien, las suturas dinámicas en el útero como el tipo B Lynch y la técnica Zea desarrollada en el Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes (INPerIER).

Etiología de la hemorragia en el posparto Al enfrentarse a un episodio de hemorragia posparto, las primeras causas que deben descartarse son: Atonía uterina (la más frecuente) Laceraciones del canal del parto Retención de restos placentarios Una vez descartadas esas causas se deben considerar otras, como: Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js

Diátesis hemorrágicas Coagulación intravascular diseminada Trombocitopenia Enfermedad de von Willebrand Placenta accreta Placenta succenturiata Otras Manejo médico e inicial de la hemorragia posparto En el momento de la sospecha de hemorragia, como primer punto se deben revisar las vías de acceso venoso, solicitar apoyo y derivados hemáticos, así como revisar de forma sistemática las causas y factores de riesgo potencial para la hemorragia posparto. Una vez realizado esto, se prosigue a dar las maniobras médicas, farmacológicas iniciales, así como otras maniobras, por ejemplo: Masaje fúndico. El masaje gentil y firme en el fondo uterino ayuda a contraer el miometrio de manera uniforme. Vaciamiento vesical. Colocar una sonda vesical tipo Foley permite descomprimir la vejiga, haciendo más fácil y menos doloroso el masaje uterino; también, ayuda al útero a contraerse y finalmente otorga el beneficio de monitorizar la uresis como indicador de perfusión renal. Revisión del canal de parto. Permite identificar algún sitio de sangrado activo o de formación de hematoma, y realizar la reparación con hemostasia adecuada. Revisión de la cavidad uterina. La revisión se realiza con legra obstétrica (legra de Hunter) o de manera manual, con una mano en el fondo uterino y otra intracavitaria para revisar las paredes y el fondo uterino con el fin de extraer restos placentarios y coágulos que disminuyan la contractilidad uterina. Si es posible contar con un equipo de ultrasonido en el área tocoquirúrgica, se puede revisar la línea endometrial en busca de restos placentarios, y evitar así llevar a la paciente a un procedimiento quirúrgico que pudiera ser innecesario y que pueda provocar adherencias (síndrome de Asheerman) de la cavidad uterina. Medicamentos uterotónicos. Debido a que la atonía es la causa principal de hemorragia, se debe realizar de forma secuencial y dependiendo de la disponibilidad de medicamentos en el momento del evento. Lo recomendado es iniciar con uterotónicos de manera escalonada: primero con oxitocina, metilergonovina, prostaglandinas (dinoprostona o misoprostol) o carbetocina.

Lineamientos generales en el control de la hemorragia Cuando se han aplicado los debidos métodos de manejo médico se debe proseguir sin duda alguna a otro método más agresivo, como el manejo quirúrgico. Para estas situaciones es preciso considerar que el control de la hemorragia posparto depende de la situación y abordaje del procedimiento que se esté realizando, pues ya sea un parto o una cesárea existen formas de actuar semejantes, pero Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js deben individualizarse los enfoques.

La mayor parte de las hemorragias no se pueden prevenir; sin embargo, en las pacientes con factores de riesgo elevados, como aquellas con placenta previa, sospecha de placenta accreta, embarazo molar, etc., se puede sospechar una pérdida hemática importante y, por tanto, como mínimo se debe realizar lo siguiente: 1. Exámenes básicos de laboratorio. 2. Concentrados eritrocitarios en reserva. 3. Banco de sangre confiable y con suficiente cantidad de derivados hemáticos. 4. Conocer ampliamente la técnica a realizar. 5. Tener como apoyo a un cirujano general, urólogo, cirujano oncólogo o pélvico experimentados, así como un cirujano vascular. 6. Mínimo dos anestesiólogos con experiencia. 7. Terapia intensiva con una cama disponible. 8. Dos líneas venosas permeables. 9. Catéter para medir la presión venosa central. 10. Si esto no está disponible y la paciente se encuentra estable, se debe referir a un centro de atención donde se disponga de los medios suficientes para realizar la cirugía. Sangrado posoperatorio Se debe sospechar que existe sangrado posoperatorio cuando se observa una disminución del hematócrito sostenida, así como taquicardia, hipotensión y oliguria. A su vez, incremento del dolor abdominal y distensión de esta cavidad a la exploración física, con datos de abdomen agudo, distensión abdominal, peristalsis disminuida o ausente, datos de hiperestesia, abdomen en tabla, signo de rebote positivo por la irritación peritoneal derivada de la presencia de sangre. Se pueden realizar estudios de imagen como placa simple de abdomen, ultrasonografía para visualizar líquido libre en cavidad, aunque debe existir una cantidad considerable para poder observarse, tomando en cuenta que si se realizó lavado peritoneal, es posible que sean las soluciones empleadas lo que se visualice en la cavidad, y no forzosamente ser dependiente de la hemorragia. Antes de reintervenir a cualquier paciente se debe excluir coagulación intravascular diseminada o algún otro tipo de coagulopatía, así como, si es posible, contar con imagenología intervencionista y contemplar la posibilidad de realizar embolización selectiva de arterias hipogástricas o del vaso sangrante. Un punto vital que nunca debe olvidarse, es que si el sangrado activo persiste no se debe esperar más de 30 minutos para realizar la intervención quirúrgica. Cuando enfrenta un episodio de hemorragia, el obstetra debe tener en cuenta las fases del acto quirúrgico y recordar que la primera maniobra hemostática por excelencia es la aplicación de presión, sobre todo si es en capa o algún lecho venoso del útero, y que al suturar esto puede empeorar la situación. Las estructuras vasculares del tracto genital femenino se encuentran en tres espacios virtuales que los cirujanos oncólogos conocen bien, puesto que es necesario disecarlos durante la cirugía pélvica radical; dichos espacios son el paravesical, el pararrectal y el vesicovaginal. La disección de estos espacios provee información sobre el uretero, la vejiga, el recto y de las estructuras vasculares que se pueden ligar. Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js Métodos vaginales para el control de la hemorragia posparto

Tamponamiento uterino con compresas Se emplean gasas de 4 pulgadas que se insertan en la cavidad uterina empapada con 5 000 unidades de trombina y solución salina, utilizando una pinza de Bosseman. Se requiere de un asistente que realiza la exposición en la parte posterior de la vagina con un retractor (valva de Sims o Eastman), y una vez pinzado el labio anterior del cérvix, debe elevar esta pinza para que el operador pueda introducir las gasas con una mano, mientras la otra se encuentra en el fondo uterino (esto es para evitar perforar el útero). Si existe un equipo portátil de ultrasonido se puede dar guía ultrasonográfica para verificar también que el útero no sea perforado. Uso de balones uterinos Puede insertarse una sonda de Foley con globo grande (30 cc) por el cérvix y se llena de solución salina de 60 a 80 cc para compresión vascular. El balón SOS de Bakri tiene el mismo principio que el de Foley, pero su capacidad máxima es de 500 cc, y cuenta con una luz que permite que si el sangrado persiste, éste no quede oculto entre el útero y el balón. Los métodos de este tipo tienen una efectividad de 84%, pero se deben retirar dentro de las primeras 24 horas para evitar isquemia. En caso de no contarse con un balón de Bakri, una sonda de sangrado de tubo digestivo alto (SengstakenBlakemore) puede ser útil. Pinzamiento de las arterias uterinas y técnica Zea Desde hace más de 60 años se han descrito varios métodos para el pinzamiento vaginal de las arterias uterinas, basado en el principio de ligamiento de estos vasos en las histerectomías vaginales. Basado en ello, el doctor Franciso Zea Prado, del Instituto Nacional de Perinatología, en México, ha desarrollado una técnica sencilla que permite que un médico, independientemente de su nivel de formación, pueda aplicarla, y si bien no logre resolver el problema al 100%, este método permite evitar mayor pérdida sanguínea (a manera de torniquete) y aumenta el tiempo para implementar otras acciones dirigidas a detener la hemorragia. Esta técnica consiste en realizar el vaciamiento vesical con una sonda de Foley y exponer el cérvix mediante unas valvas de Eastman o Sims (se puede emplear un espejo vaginal, en su defecto); se pinzan el labio anterior y posterior del cérvix con una pinza de anillos (Forester) recta. Los retractores se movilizan hasta visualizar la comisura cervical y palpar el ligamento cardinal, donde se coloca la pinza de anillos curva en dirección medial que parta de la unión del ligamento cardinal con el útero hacia el centro del mismo en forma horizontal, para poder pinzar la arteria uterina (figura 231). El procedimiento se realiza de forma contralateral, evitando ocluir completamente al cérvix para poder monitorizar el sangrado (figura 23 2). Las pinzas se remueven cuando el sangrado cede, o bien, se pueden reposicionar si existe persistencia de sangrado, y en casos que sea necesario proseguir con otro procedimiento, se pueden dejar en su sitio para disminuir la pérdida hemática. Figura 231.

Pinzamiento de la arteria uterina. Image not available. Figura 232.

El pinzamiento contralateral se realiza para evitar ocluir completamente al cérvix y así poder monitorizar el sangrado. Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js

Image not available.

Procedimientos quirúrgicos que requieren de una laparotomía Este apartado trata sobre las diferentes técnicas y métodos para hemostasia y control de la hemorragia cuando las técnicas previas en el posparto han fallado, o bien, al momento de una cesárea. Sutura del lecho placentario Cuando la hemorragia es subsecuente a placenta previa o de inserción baja, puede ser necesario realizar puntos hemostáticos transfictivos o en equis en el sitio específico de sangrado. Es importante tomar en cuenta la dificultad existente para realizar este procedimiento, principalmente en el segmento inferior uterino, que puede ser muy delgado y por tanto, friable y con poca resistencia ante la tensión; asimismo, es importante tomar en cuenta la localización vesical, con visualización directa para evitar el daño a este órgano. Embolización selectiva de la arteria sangrante Mediante radiología intervencionista en una paciente hemodinámicamente estable, se puede realizar la embolización selectiva del vaso sangrante. Existen casos donde pueden colocarse las guías radiológicas antes del momento de una cirugía que se piensa pueda tener una hemorragia abundante (placenta previa con sospecha de accreta) y los agentes embolizantes son aplicados en caso necesario, una vez realizada la extracción del neonato. Cabe mencionar que la paciente debe estar estable hemodinámicamente para que este procedimiento pueda ser empleado, y usualmente se reserva para casos de sangrado capilar, pero nunca para sangrado activo importante. Ligadura de arterias uterinas Se le conoce también como suturas de O’Leary. Es una técnica sencilla, con visualización directa, y mínima necesidad de disección adicional. La técnica consiste en la identificación de la arteria uterina en sus ramas ascendentes, a nivel del pliegue vesicouterino, a través del ligamento ancho; una vez realizado este paso, con la ayuda de tracción ejercida sobre el útero y hacia el exterior de la cavidad abdominal, se procede a fijar una sutura transfictiva de catgut crómico o poliglactina 910 del núm. 1, de la pared posterior a la anterior, 2 a 3 cm medial a la arteria, incluyendo en la misma parte del miometrio; posteriormente se pasa a través de una zona avascular del ligamento ancho y se anuda. Se debe revisar extensamente en búsqueda de lesiones inadvertidas, principalmente a nivel de ureteros, vejiga e intestino, y se procede a repetir el procedimiento de manera contralateral. Se han reportado tasas de éxito de 90 a 95%, con pocas complicaciones, incluyendo principalmente la formación de hematomas en el ligamento ancho. Ligadura de iliaca interna (hipogástrica) Este procedimiento se describió y realizó por primera vez en Estados Unidos en 1894, por Howard Kelly. Es un método complicado que requiere de amplio conocimiento en disección del retroperitoneo (figura 233), y que si bien puede salvar a una paciente de realizársele una histerectomía, en casos de sangrado activo, con un útero grande y tejido edematizado, es una alternativa poco tentadora. Mediante este procedimiento se reduce en 85% la presión de pulso y 50% el flujo sanguíneo en las arterias distales a la ligadura, tornándolos en sistemas de baja presión que favorecen la hemostasia por formación de coágulo. Se reporta una tasa de éxito de aproximadamente 40% para el procedimiento, aunado a la dificultad técnica del mismo. Para su realización se debe encontrar el nivel de bifurcación de la arteria iliaca, comúnmente relacionado de manera anatómica con el promontorio sacro, con especial cuidado en la identificación del uréter, que cruza a este nivel. En este Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js procedimiento es esencial contar con una amplia exposición del campo quirúrgico, realizar la

localización de la aorta mediante palpación, y seguir su trayecto hasta la iliaca común y posteriormente su bifurcación. Figura 233.

Se ilustra una disección del retroperitoneo, mostrándose la relación del útero, la vejiga, la arteria hipogástrica y el uretero. Image not available. Para esto se debe realizar la apertura del retroperitoneo con una incisión de 8 a 10 cm, aproximadamente, disecando la arteria iliaca interna e identificando su rama posterior. Se diseca posteriormente la iliaca interna de su vena, y se coloca una ligadura con seda núm. 1 sin corte, lo más proximal posible a la bifurcación de la arteria iliaca común, de manera que se evite la formación de trombos a este nivel. Se puede realizar en este paso el desplazamiento lateral del uréter con un Penrose, aportando con esto una mayor seguridad a la técnica. Se repite este procedimiento de manera contralateral. Se debe solicitar siempre al anestesiólogo que confirme la presencia de pulso pedio o tibial, mismos que no deben desaparecer con el procedimiento, ya que es posible ligar la arteria iliaca externa. Las complicaciones más importantes incluyen sangrado, daño a las venas iliacas (común), daño ureteral y ligadura inadvertida de la arteria iliaca externa. Debe valorarse bien el uso de esta técnica, ya que realizarla de primera intención puede restar tiempo valioso que pudiera ocuparse en la histerectomía obstétrica, y en el cual puede ponerse en riesgo el bienestar de la paciente. Suturas de compresión uterina. Procedimiento de B Lynch La técnica de B Lynch, reportada por Christopher B. Lynch en 1997, implica la colocación de dos suturas verticales colocadas alrededor del útero en sentido longitudinal, con la finalidad de colapsar las paredes anterior y posterior uterinas, a manera de crear una compresión continua en este espacio virtual. Se debe tener la histerotomía abierta al momento de iniciar el procedimiento, ya sea que así se encuentre o que sea necesario proceder a retirar el material de sutura previamente colocado. Previo al inicio del procedimiento se realiza compresión bimanual, para verificar si esta maniobra es capaz de cohibir la hemorragia; de obtenerse un resultado positivo, se procede a colocar el material de sutura, a saber, Catgut crómico núm. 2, de preferencia con una aguja CTX (también se ha descrito con el uso de poliglecaprone núm. 1). Se pasa una lazada desde afuera de la cavidad uterina, 3 cm por debajo del borde inferior de la histerotomía, a 3 cm del borde lateral; posteriormente se procede a pasarla a 3 cm del borde superior de la histerotomía, y a 3 a 4 cm del borde lateral de la misma. Posteriormente se pasa la lazada de sutura sobre la superficie uterina anterior, 3 a 4 cm medial al borde cornual y por la pared posterior en sentido caudal, entrando en esta pared en el punto correspondiente a la histerotomía dela pared anterior. La sutura se tensa en este momento, ayudándose de compresión bimanual. Se procede en este momento a pasar la lazada de manera horizontal y lateral a nivel del segmento, exteriorizándola y procediendo a realizar el procedimiento de manera inversa, pasando la lazada de sutura en sentido cefálico, hasta la pared anterior, procediendo a entrar a la cavidad uterina a nivel del borde superior de la histerorrafia para posteriormente extraer la sutura a nivel del borde inferior, a fin de proceder a realizar el nudo a este nivel, con ayuda de compresión bimanual por parte del ayudante. Para finalizar, se cierra la histerorrafia y los planos ulteriores, de acuerdo a la técnica utilizada habitualmente (figura 234). Figura 234.

Procedimiento tipo B Lynch, donde se aplica el catgut crómico a 4 cm del borde externo del útero y a Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js 3 cm por arriba y debajo de la histerotomía.

Image not available. Se pueden realizar asimismo técnicas modificadas de este procedimiento, como la propuesta por Hayman, que se indica con la intención de realizar hemostasia en las porciones ístmica y cervical. Esta técnica se describe utilizando sutura Dexon 2, puncionando el útero desde su parte externa, por arriba del pliegue vesicouterino, 3 cm por debajo del borde inferior de la histerorrafia y 2 cm medial al borde lateral del segmento uterino; se procede a pasar dicha lazada hacia la pared posterior del mismo, y de regreso, repitiéndolo de manera contralateral, teniendo cuidado de colocar una pinza de anillos (cerrada) en el canal cervical para que evite su obstrucción. Posteriormente se realiza un procedimiento modificado para el cuerpo uterino con Catgut crómico 2, pasando una lazada de sutura ligeramente cefálica con respecto a la sutura de aposición antes mencionada, de la pared anterior y hacia la posterior, anudándose en la parte fúndica, repitiendo el proceso de manera contralateral.

Histerectomía obstétrica Para tratar este tema es importante definir la diferencia entre dos términos muchas veces empleados como sinónimos: la cesárea histerectomía y la histerectomía obstétrica. La primera define al procedimiento que se lleva a cabo en un mismo tiempo quirúrgico y anestésico, durante el transcurso de una operación cesárea, y la segunda al procedimiento llevado a cabo en dos tiempos quirúrgicos distintos, que puede incluir la realizada posterior a un aborto, posparto o tras una cesárea. Otra diferencia importante radica en la técnica a elegirse, que puede ser principalmente llevada a cabo de manera total o subtotal. También debe observarse que aproximadamente en 45% de los casos de histerectomía total se pierden 1 000 cc de sangre, con 64% de los casos que no reciben o reciben menos de 1 000 cc de hemoderivados, en comparación con 85% de los casos de histerectomía subtotal que reciben más de 1 500 cc de hemoderivados, y aproximadamente 80% con más de 2 500 cc. Debido a la pérdida hemática considerable que supone realizar una histerectomía total, así como la distorsión anatómica que conlleva los cambios propios del embarazo y el posparto, sobre todo a nivel cervical, donde a diferencia de una histerectomía ginecológica, es difícil diferenciar dónde se encuentra el cérvix y como resultado final puede existir lesión a los uréteres, así como un acortamiento vaginal considerable. Por lo anterior, siempre es preferible realizar una histerectomía subtotal, dejando la histerectomía total a casos de placenta accreta y previa, donde el sangrado se encuentra a nivel del istmo o del cérvix. Actualmente la frecuencia reportada de histerectomía obstétrica es de 0.03 a 0.15%; dentro de este total se reportan porcentajes de aproximadamente 61.2% para histerectomía obstétrica y 38.8% para cesárea histerectomía, y es indicada con mayor frecuencia en la resolución obstétrica de tipo cesárea de urgencia, condición que se reporta en aproximadamente 45.4% de las pacientes, con un RR de 18.32 para las pacientes con resolución abdominal, comparadas con las de resolución vaginal (10.26 32.71) (P < 0.001); esta diferencia tan notable puede deberse a la indicación de la cesárea, principalmente en casos de urgencia, como placentas de inserción baja, desprendimiento de placenta, ruptura uterina y otros. Indicaciones y factores de riesgo Las indicaciones se pueden dividir en tres grupos principales: las absolutas, las relativas y las electivas. Dentro del grupo de indicaciones absolutas se encuentra la hemorragia obstétrica con sus causas subyacentes como acretismo placentario, atonía uterina que no responde a otro tipo de manejo, ruptura uterina o laceraciones uterinas, placenta previa con lecho sangrante, útero de Couvelaire, así como las indicaciones derivadas de procesos sépticos que así lo requieran. Llama la atención que dentro del grupo de atonía uterina, en 50% de las pacientes, la causa subyacente es miomatosis uterina, y en 28.5% el parto prolongado. Dentro del grupo de indicaciones relativas podemos encontrar a todos aquellos padecimientos que afectan los órganos pélvicos, como la Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js miomatosis uterina y el cáncer, ya sea cervical, endometrial u ovárico. Finalmente, algunos autores

sugieren un tercer grupo de indicaciones electivas, dentro del cual se halla la cesárea de repetición y la esterilización quirúrgica, así como problemas médicos que contraindiquen el embarazo; sin embargo, este grupo de indicaciones está en franco desuso, por la morbimortalidad asociada al procedimiento quirúrgico, que no lo justifica, dada la facilidad de realizar esterilización mediante obstrucción tubaria bilateral dentro del mismo u otro procedimiento. Se puede observar cómo al paso del tiempo se han modificado de forma paulatina las indicaciones para el procedimiento, inicialmente con más preponderancia de los casos por infecciones y tumoraciones, pasando por una época de importante incidencia de indicación como método de planificación familiar que, como se mencionó, encontró su fin con el advenimiento de las técnicas de obstrucción tubaria, y finalmente la desaparición casi absoluta de esta indicación, cediendo lugar como indicación principal a la atonía uterina, y el acretismo placentario, este último incrementándose principalmente secundario al aumento en la tasa de cesáreas realizadas (cuadro 231). Cuadro 231. Indicaciones principales de la histerectomía obstétrica. Indicación Porcentaje reportado Atonía uterina 28.2 a 44.4% Acretismo placentario 5.05 a 64% Ruptura uterina 3.1 a 12.1% Placenta previa 8.3% Deciduoendometritis/Sepsis 6.3 a 17.9% Dentro de los factores de riesgo para el procedimiento cabe destacar el antecedente de cesáreas previas, dato difícil de valorar, ya que evidentemente sólo un grupo reducido de pacientes presenta más de tres cesáreas, por lo que la proporción de pacientes con histerectomía obstétrica y este antecedente resulta menor. Asimismo se observa que el grupo de edad con mayor riesgo para la misma es de 31 a 35 años, dato que concuerda con la probabilidad de cesáreas previas en el mismo grupo, donde también se advierte una tasa baja de esta intervención en pacientes jóvenes primigestas; sin embargo, debe recordarse que ninguna mujer gestante, sin importar su edad, está expuesta a diversas complicaciones que pudieran requerir de la realización del procedimiento. Se observa también una asociación a las pacientes con dos a cuatro gestas previas (26 a 60.5% de las pacientes). De igual forma se refiere como factor de riesgo a la paciente nulípara pero con gestas previas, lo que puede ser secundario al efecto de legrados uterinos previos como condicionante de acretismo placentario. Cabe resaltar también que aproximadamente 52% de las histerectomías obstétricas son realizadas en pacientes con embarazos de término, y sólo aproximadamente 28% se realiza en embarazos de 28 a 36 semanas de gestación. Complicaciones Es importante mencionar que de acuerdo a la literatura, y derivado del tipo de procedimiento realizado, se reporta que aproximadamente de 25.2 a 65% de las pacientes presentan algún tipo de complicación, de las cuales las principales se engloban en dos grandes grupos: primeramente, las inmediatas, como la hemorragia trans y posoperatoria, que puede llevar inclusive al estado de choque a aproximadamente 12.1% de las pacientes, o derivar en síndrome anémico —que es la complicación más común del procedimiento y se presenta en aproximadamente 32.7% de las pacientes—, laceraciones vesicales (5.4%) o a otros órganos adyacentes, y evidentemente la mortalidad que se reporta de 0.73 a 1.1%, aproximadamente; y en segundo término, las tardías (posoperatorias), incluyendo fistulización (1.6%), hematomas (3.4%) e infecciones, principalmente. Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js Cabe aclarar que la mortalidad va en relación directa con el estado de la paciente al momento de

decidir el procedimiento, de la disponibilidad de un banco de sangre preparado con suficientes hemoderivados y del equipo quirúrgico en general. Es importante mencionar, como ya se ha hecho, que este tipo de procedimiento eleva de manera importante la morbimortalidad en el grupo de pacientes en quienes se realizan, alargando el tiempo de estancia hospitalaria a un promedio aproximado de cuatro a cinco días y con una media de uso de 624 y 133.3 cc de paquetes globulares y plasma, respectivamente, por paciente (cuadro 232). Cuadro 232. Complicaciones principales de la histerectomía obstétrica. Complicaciones Porcentaje Síndrome anémico 23 a 32.7% Choque 12.1% Laceraciones vesicales o a otros órganos adyacentes 5.4% Hematomas 3.4% Fistulización 1.6% Muerte 0.73 a 1.1% Técnica quirúrgica Al contemplar la realización de una histerectomía obstétrica, es importante considerar que la mujer embarazada presenta gran cantidad de cambios anatómicos y fisiológicos que deben tomarse en cuenta para el procedimiento. Entre éstos los más notorios son el aumento del tamaño uterino, con el consiguiente incremento en el flujo vascular al útero, que condiciona un mayor sangrado y por tanto una necesidad imperante de realizar un procedimiento rápido y efectivo que permita cohibirlo. La técnica quirúrgica es muy similar a la utilizada en la histerectomía ginecológica, con las consideraciones especiales que se expusieron previamente. El tipo de incisión en la pared abdominal dependerá de si es un procedimiento donde el obstetra anticipará una histerectomía (sospecha de placenta accreta), siendo así pertinente una incisión media infraumbilical, debido a las bondades de la exposición que puede brindar, así como su capacidad de expansión. Previo a iniciar la histerectomía como tal, es recomendable realizar la histerotomía lo más rápido posible, siendo en algunos casos pertinente colocar pinzas de campos en la incisión o bien un surgete anclado continuo. Algunos cirujanos, con intención de disminuir la pérdida hemática, eligen colocar suturas de O’Leary (uterinas) previo a la histerectomía. No existen estudios que demuestren que esto beneficie o perjudique a la paciente, y si el tiempo quirúrgico lo permite puede realizarse. Posterior al cierre de la histerotomía se procede a identificar los ligamentos redondos, pinzándolos con pinzas Kocher rectas o curvas, para realizar enseguida el corte y ligadura de los mismos. Se procede a identificar una ventana avascular en el ligamento ancho, incidiéndolo de manera roma, para posteriormente disecarlo, de manera que se puedan identificar la salpinge y el ligamento uteroovárico (figura 235). Figura 235.

Ventana avascular con pinzamiento del ligamento ancho y del anexo. Image not available. Se pinzan dichas estructuras con doble pinza de Kocher, para posteriormente cortarlas y ligarlas; Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js este proceso se facilita mediante la lateroversión del útero en dirección contraria a aquella en que se

está trabajando, a fin de obtener la mejor exposición del campo quirúrgico. En este punto se realiza la disección y corte del peritoneo visceral anterior y posterior, poniendo especial interés en la disección del pliegue vesicouterino; con esta maniobra se aleja la vejiga lo más posible del campo. Se identifica el paquete vascular correspondiente a la arteria y vena uterina, disecándose el tejido conectivo alrededor de los mismos, y procediéndose a ocluirla con pinzas de Heaney, para su corte y ligadura posterior con puntos transfictivos de material absorbible. En este punto se puede optar por dos opciones principales: la realización de una histerectomía supracervical o una histerectomía total, lo que depende principalmente del estado de la paciente y de la experiencia y habilidad del cirujano; no obstante, de acuerdo a la experiencia del autor, es recomendable la histerectomía total, ya que no se asocia a variaciones significativas en la morbimortalidad y, por el contrario, ofrece un mayor beneficio a largo plazo para la paciente (figura 236). Figura 236.

Disección del anexo y del espacio avascular para la ligadura y corte de las arterias uterinas. Image not available. Histerectomía supracervical En este punto, se procede a amputar el fondo del útero, colocándose pinzas de Allis para referencia del muñón cervical y para controlar de manera adecuada el sangrado. A continuación, se realiza el orleado del muñón cervical, poniendo especial énfasis en la hemostasia, y se prosigue con la reperitonización y cierre de la cavidad abdominal de manera habitual. Histerectomía total Se procede a identificar adecuadamente el cérvix, poniendo énfasis especial en el desplazamiento adecuado de la pared vesical que, de preferencia, debe realizarse mediante disección roma. Se unen los ligamentos cardinales y uterosacros mediante pinzas de Kocher y con la ligadura correspondiente (figura 237); esto puede ejecutarse en un solo paso, dependiendo de la condición anatómica de los mismos. Figura 237.

Disección de los ligamentos cardinales, pinzado y corte del mismo. Image not available. Se realiza en este momento una incisión en la pared vaginal posterior, debajo del nivel previamente identificado del cérvix, y se procede a la ampliación de esta ventana bajo visión directa y de manera radial con tijeras de Mayo, tomándose los bordes libres de la pared vaginal con pinzas de Allis de acuerdo al avance en este último paso. Se procede a realizar el orleado de la pared vaginal, para prevenir hemorragia ulterior, con puntos continuos tanto en la pared posterior como en la anterior, con suspensión de la cúpula vaginal futura mediante puntos de sostén anclados a los pedículos del ligamento cardinal y uterosacro en la pared posterior; se puede proceder o no al cierre de la cúpula vaginal, e inclusive a la colocación de drenajes a este nivel (figura 238). En el INPerIER se prefiere realizar un cierre parcial, dejando una ventana que permita el drenaje de colecciones, y esto facilita un diagnóstico oportuno, en caso necesario. Al concluir este paso, debe verificarse de forma extensiva la hemostasia del lecho quirúrgico, así como realizar un lavado de la cavidad que permita la visualización adecuada de puntos sangrantes. Se procede al cierre de la pared peritoneal posterior Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js con material absorbible, y finalmente, al cierre de manera tradicional de la cavidad abdominal.

Figura 238a.

Corte de la cúpula vaginal. Image not available. Figura 238b.

Orleado del mismo. Image not available.

Situaciones especiales Sangrado poshisterectomía Empaquetamiento pélvico. En 1926, Logothetopoulos describió una técnica empleada para controlar el sangrado pélvico incoercible. Esta técnica ha sido denominada empaquetamiento pélvico, hongo, sombrilla o paracaídas, y se emplea en casos de sangrado refractario poshisterectomía. Este tipo de procedimiento se usa tanto en casos obstétricos como ginecológicos (cirugía oncológica). Se puede emplear una funda de casete de film de rayos X estéril y ahí colocar múltiples compresas estériles y crear un “hongo” con un tallo, el cual se introduce a la pelvis y se dirige a la vagina, donde un asistente traccionará de él y lo asegurará con un pesario de dona del 80, o bien, solamente con una venoclisis estéril y tracción con bolsas de solución salina o un tractor ortopédico, si está disponible. Un aspecto importante de los cuidados consiste en no introducir un segmento de intestino a través del canal vaginal, ya que puede provocar isquemia. El empaquetamiento se retira 24 a 72 horas después de haberse colocado y usualmente el sangrado se monitorea con un drenaje cerrado. Empaquetamiento retroperitoneal. En pacientes con sangrado posparto vaginal donde no existan recursos como transfusión masiva de hemoderivados o personal para realizar una histerectomía o una laparotomía con mayor morbilidad, puede recurrirse a una técnica derivada de los cirujanos de trauma en casos de fractura pélvica. En este caso, se realiza una incisión media infraumbilical de 5 cm por la cual se accede al espacio de Retzius (de forma preperitoneal), misma que se expande digitalmente (de forma roma) y se procede a colocar de cuatro a cinco compresas de laparotomía y a cerrar la piel. Esto produce compresión pélvica y puede ayudar a transportar a la paciente a un lugar más seguro, donde puede emplearse un procedimiento más resolutivo. Embolización de arterias uterinas o hipogástricas. Es realizada por radiólogos intervencionistas; aquí se menciona únicamente con el propósito de recordar que es un recurso disponible cuando existe sangrado residual, la paciente está hemodinámicamente estable, pero es difícil o incoercible detener el sangrado residual. Inversión uterina Se describe como inversión uterina cuando el cuerpo del útero protruye por el cérvix, asociado con sangrado importante. Usualmente ocurre debido a un exceso de tracción del cordón umbilical. A pesar de ser una emergencia obstétrica, no se consideró así hasta que Hipócrates la diferenció del prolapso uterino. Sorano, en el año 200 d. C., fue el primero en establecer que esta situación puede deberse a la tracción excesiva del cordón umbilical. La incidencia varía dependiendo de la región geográfica, así como el tipo de hospital en que se realizó el estudio. Los reportes van de un caso en 20 000 a 25 000 partos en las series grandes, pero existen estudios que muestran que puede ser de Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js 1 en 1 860. En el Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes, en el anuario

estadístico de 2000 a 2007 se reportaron 15 inversiones uterinas, de las cuales cinco ocurrieron en nacimientos vía cesárea. El cuadro 233 describe la clasificación de la inversión uterina, en tanto que el cuadro 234 describe las medidas y maniobras encaminadas a la restitución uterina en casos de inversión. Cuadro 233. Clasificación de la inversión uterina de acuerdo al grado de inversión. Grado de inversión Grado I Grado II Grado III Grado IV

Características de la inversión El fondo uterino alcanza el cérvix. Profusión del fondo uterino por debajo del orificio cervical sin alcanzar el introito vaginal. Completo. El fondo uterino alcanza el introito vaginal. Total. Vagina invertida junto con el útero por debajo del introito.


Cuadro 234. Medidas y procedimientos encaminados a la restitución uterina. Pasos iniciales para el tratamiento de la inversión uterina 1. Reconocer la inversión uterina y clasificarla. 2. Solicitar ayuda de personal con experiencia, anestesiólogo en sala y verificar que el banco de sangre tenga listo hemoderivados, si es necesario emplearlos. Maniobras de soporte 1. Líquidos intravenosos (cristaloides). 2. Medicamentos para sostén de gasto cardiaco. Medicamentos encaminados a la restitución uterina β miméticos (terbutalina 25 mg subcutáneo u orciprenalina 1 000 a 500 mcg subcutáneo, dosis única). Sulfato de magnesio (4 a 6 g en 250 cc de solución salina al 0.9% IV, dosis única en 15 minutos). Nitroglicerina (50 a 200 mcg IV* o 2 disparos de 200 mcg, sublingual). Halogenados inhalados (dosis respuesta y se recomienda enflurano o halotano a criterio del anestesiólogo). Analgesia adecuada (a criterio del anestesiólogo). Profilaxis antimicrobiana (cefalotina 1 a 2 g IV, cefazolina 1 g + 500 mg de metronidazol o bien 1 g de ampicilina + 500 mg de metronidazol). Maniobras quirúrgicas Johnson: restitución del útero con una mano vía vaginal. Una vez restituido el útero se procede a realizar masaje uterino (figuras 239 y 2310). O’Sullivan: uso de una ventosa con presión positiva para reposicionar al útero. Huntington: se identifica el fondo uterino invertido, se repara con pinzas de Allis y se aplica una tracción ascendente hasta que se reposicione el útero. Haultain: consiste en incidir el anillo cervical por vía vaginal y posteriormente se reposiciona el útero por tracción fúndica (vía abdominal). Spinelli: se realiza por vía vaginal mediante una incisión mediana en la parte invertida del útero hasta reducir el anillo de constricción. De la cáscara de naranja de Dueñas: se realiza un abordaje abdominal y se procede a pinzar la unión uterocornual con una pinza de Allis para traccionar a éste y se realiza una incisión transversa baja en el útero semejante al de una cesárea, se introducen los dedos pulgares de ambas manos y se empuja el fondo uterino en dirección cefálica. Su ventaja sobre las otras maniobras es el tipo de incisión que deja mejor pronóstico reproductivo que una corporal. Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js

Uso de uterotónicos

Pasos iniciales para el tratamiento de la inversión uterina Oxitocina (40 UI para 1 hora y continuar al menos por 4 horas más) Misoprostol (600 mcg, rectal) Ergotamina (0.2 mg, IM) Carbetocina (100 mcg, IV en un minuto) Carboprost (250 mcg, IM) * 50 mg en 1 litro de solución salina para realizar una dilución de 1 cc equivalente a 50 mcg. Figura 239.

Masaje uterino. Image not available. Figura 2310.

Masaje uterino. Image not available.

Medicina basada en evidencias En un estudio con nivel de evidencia IIb se encontró que algunos de los factores de riesgo más importantes para la hemorragia obstétrica son la retención placentaria (OR 3.5, IC 95% 2.15.8), placenta accreta (OR 3.3, IC 95% 1.76.4), falta de progreso en el trabajo de parto (OR 3.4, IC 95% 2.44.7), laceración (OR 2.4, IC 95% 2.02.8), parto instrumental (OR 2.3, IC 95% 1.63.4), peso del feto > 4 000 g (OR 1.9, IC 95% 1.62.4), inducción del trabajo de parto (OR 1.4, IC 95% 1.11.7), trastornos hipertensivos (OR 1.7, IC 95% 1.22.1), uso de oxitocina para aumentar el trabajo de parto.1 En el cuadro 235 se citan los hallazgos del citado estudio nivel IIb de evidencia, sobre los principales factores de riesgo para hemorragia posparto.1


Cuadro 235. Factores de riesgo para hemorragia posparto. Factor de riesgo

OR Intervalo de confianza de 95% Oxitocina 1.4 1.2 a 1.7 Inducción del trabajo de parto 1.4 1.1 a 1.7 Trastornos hipertensivos 1.7 1.2 a 2.1 Laceraciones 2.4 2 a 2.8 Placenta accreta 3.3 1.7 a 6.4 Parto instrumentado 2.3 1.6 a 3.4 Macrosomia (> 4 000 g) 1.9 1 a 2.4 Retención de placenta 3.5 2.1 a 5.8 Falta de progreso del trabajo de parto en segundo periodo 3.4 2.4 a 4.7

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Capítulo 24: Operación cesárea Omar Felipe Dueñas García; Heriberto Lizaola Díaz de León; Hugo Rico Olvera

INTRODUCCIÓN “En la actualidad, la operación cesárea es la cirugía más común en todo el mundo, su incidencia continúa al alza y es prudente aprender no sólo la mejor manera de ejecutarla, sino también las mejores alternativas para evitarla.”

HISTORIA La operación cesárea se conoce desde tiempos ancestrales, aunque para mala fortuna la mayor parte de los textos disponibles sobre su origen no son de carácter científico, por lo cual las técnicas empleadas en sus inicios se desconocen y las referencias pueden considerarse anecdóticas. Es muy probable que de manera inicial este procedimiento sólo se realizara post mortem y no fue sino hasta el siglo xvi que se tienen los primeros datos sobre su práctica exitosa en una mujer viva. Algunas evidencias que sugieren la realización de este procedimiento desde mucho tiempo antes se encuentran en las escrituras del Código de Hammurabi, donde se relata la historia de la adopción de un pequeño niño nacido por este método en el año 23 del reinado de Hammurabi, en Babilonia. En cuanto a la Roma antigua, también se cuenta con vestigios legales sobre su uso y práctica, la cual estaba contemplada en la Lex Regia (o ley de los reyes) y en la época de los emperadores en la Lex Caesarea, que fue proclamada por Numa Pompilius (726673 a.C.). De forma más contemporánea, existen reportes de que en Alemania, en 1480, este método era practicado por las comadronas, quienes colocaban a las pacientes en posición de Trendelenburg para desplazar las vísceras abdominales y usaban el vino como analgesia. No fue sino hasta 1876 que Eduardo Porro propuso realizar la cesárea aunada a una histerectomía subtotal y la marsupialización del muñón cervical a la pared abdominal anterior; con esto se trataba de preservar la vida de la madre, aunque al costo de sacrificar la fertilidad. Este método cruento fue de amplio uso entre algunos obstetras, quienes amputaban el útero ante la falta de suturas estériles que permitieran afrontar la histerotomía sin que ello supusiera una infección devastadora. Se debió al advenimiento de los avances en la anestesiología (como la introducción del éter) y al mejor conocimiento anatómico la posibilidad de intentar mejores accesos abdominales, como las incisiones medias infraumbilicales descritas por Levret y Solayres. El doctor Pfannenstiel presentó su propuesta en 1900, que consistía en no sólo incidir la piel en dirección transversal sino también la aponeurosis, aunque su contemporáneo Maylard, en 1907, y JoelCohen, en 1972, le introdujeron modificaciones que la terminaron por convertir en una de las técnicas más utilizada. En cuanto a la histerotomía, las primeras incisiones uterinas fueron corporales (cesárea clásica) debido al temor de lesionar la vejiga y los vasos uterinos. Keher, en 1882, describió una incisión a nivel del orificio cervical interno (no corporal transversa como algunos autores han llegado a describir) para la extracción del neonato. Esta innovación no alcanzó popularidad quizá debido a que competía con la tendencia de Fritsch de una incisión fúndica transversa. Sin embargo, sirvió para que Monro Kerr, en 1926, popularizara la incisión transversa del segmento uterino, que algunos cirujanos ya habían propuesto desde un siglo antes, pero sin Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js conseguir estandarizarla y difundirla hasta que Kerr lo hizo. El siguiente paso evolutivo llegó de la

mano del advenimiento de las suturas estériles, lo que permitió realizar histerorrafias y convertir a la cesárea de un método reservado para casos de vida o muerte, en un procedimiento rutinario. En la actualidad existen modificaciones importantes, como el método de “MisgavLadach”, el “Laniado” y el método del INPer con corte mínimo, que se caracterizan por una tendencia “minimalista”, la que consiste en disminuir el tiempo quirúrgico y los costos, al mismo tiempo que se obtienen mejores resultados posoperatorios como menor dolor, menores adherencias intraperitoneales e incluso menor contaminación potencial para el cirujano.

DEFINICIÓN Las Normas y Procedimientos en Ginecoobstetricia del Instituto Nacional de Perinatología (INPer) definen a la operación cesárea como la intervención quirúrgica que tiene por objeto extraer al feto a través de una laparotomía e incisión en la pared uterina después que el embarazo alcanza las 27 semanas. Esta definición no incluye la extracción del feto cuando éste o parte de él se encuentra en el abdomen por la existencia de una rotura uterina. Se denomina histerotomía cuando la extracción del feto se realiza antes de las 27 semanas. Sin embargo, dada la mayor sobrevida de los fetos a las 24 semanas que se consigue con los recursos técnicos contemporáneos, esta definición puede sufrir cambios en el futuro.

INDICACIONES De acuerdo con las Normas y Procedimientos del INPer, las indicaciones se dividen en tres grandes tipos: Relativas. Son todas aquellas indicaciones en las que pueden existir discrepancias para su realización y el motivo de la misma. Cabe mencionar que no se encuentran todas las posibles indicaciones ya que han surgido nuevas posibilidades de indicación de cesárea. Electivas. Son las que dependen del criterio del médico o de la paciente. Absolutas. Son todas aquellas indicaciones que no generan controversia para su realización. El cuadro 241 enumera los tipos de indicación de cesárea, así como ejemplos que señala la norma del INPer.


Cuadro 241. Tipos de indicación de operación cesárea de acuerdo con la Norma Institucional del Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes. Efectiva

Indicada

Desproporción cefalopélvica

Situación fetal anormal

Preeclampsia y sus variedades

Cáncer cervicouterino

Ruptura prematura de membranas mayor a 24 horas

Sufrimiento fetal agudo

Baja reserva fetal Embarazo gemelar Distocia dinámica Embarazo postérmino A criterio de la paciente

Absoluta Cesárea iterativa (antecedente de dos cesáreas previas)*

Nulípara añosa Isoinmunización Diabetes mellitus Antecedente de deciduomiometritis

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta* Restricción del crecimiento intrauterino* Inserción baja de placenta* Feto pretérmino (menos de 32 semanas)* Antecedente de cesárea corporal previa Virus del papiloma humano activo Prolapso de cordón

Antecedente de miomectomía

Hidrocefalia

Oligohidramnios

Presentación cefálica variedad de cara

Miomatosis uterina Cirugía vaginal previa

Embarazo de alto orden fetal Placenta previa total Antecedente de metroplastía

* La literatura mundial reporta que pueden existir situaciones especiales en las que se puede otorgar el beneficio de intentar un nacimiento vaginal. Sin embargo, las Normas y Procedimientos del INPer no lo contemplan de esta forma.

INCISIONES ABDOMINALES DE ACCESO En la actualidad, existen diversos métodos de acceso abdominal para este procedimiento. En Estados Unidos, la mayor parte de las veces se realiza una incisión tipo Pfannenstiel, aunque lo Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js conveniente es que el cirujano individualice cada caso (antecedente de cirugías previas, adherencias,

sospecha de placenta ácreta). Las incisiones abdominales más empleadas se muestran en las figuras 241, 242 y 243. Figura 241.

Incisión media infraumbilical. Image not available. Figura 242.

Incisión tipo Pfannenstiel. Image not available. Figura 243.

Incisión tipo JoelCohen. Image not available. Clasificación del tipo de herida quirúrgica de la operación cesárea De acuerdo con la clasificación del Consejo Nacional Estadounidense de Heridas Quirúrgicas, la operación cesárea que se realiza sin desencadenamiento del trabajo de parto se considera una herida de tipo limpia contaminada, con un porcentaje de infección de 10 a 20% sin antibiótico y de 7% con antibiótico profiláctico. En caso de que la paciente se encuentre en trabajo de parto, se considera una herida contaminada, con 20 a 35% de infección sin antibiótico y de 10 a 15% con el uso de éste. Si existe sospecha o diagnóstico de infección intraamniótica, la herida se considera una herida contaminada, la cual es comparable con las heridas traumáticas, perforación de víscera hueca o presencia de pus. Su tasa de infección es de 25 a 50% sin antibiótico y de 15 a 35% con el uso de éste.

HISTEROTOMÍA La manera de incidir el útero ha sido motivo de múltiples técnicas a lo largo de la historia. En la actualidad, no existe una técnica universal aplicable a todos los casos, pero siempre se prefiere la incisión transversal segmentaria sobre todas las demás por ser la de menor morbilidad en el futuro reproductivo de la paciente. En la figura 244 y el cuadro 242 se muestran los diferentes tipos de histerotomías. Figura 244.

Tipos de histerotomía. Image not available.


Cuadro 242. Clasificación de los diferentes tipos de histerotomías de acuerdo con la topografía de la incisión. Corporal

Segmentaria

Clásica

Kerr (Fuchs) transversa

Fúndica

Kehrer transversa en el límite superior (en su artículo original, el autor refiere realizar la histerotomía a nivel del orificio cervical interno y posteriormente modifica su abordaje)

Longitudinal corporal posterior (clásica posterior)

KroeningOpitzBeck vertical Segmentaria posterior

Segmento corporal En “T” “T” invertida En forma de “J” Beck vertical

Consideraciones previas a la histerotomía Es necesario que el cirujano conozca algunos factores de riesgo antes de realizar la histerotomía y saber a lo que se va a enfrentar. A continuación se destacan algunos aspectos a considerar: Localización de la placenta. Reconocimiento de datos sugestivos de acretismo placentario. Número de fetos. Situación, presentación y posición fetales. Historial quirúrgico de la paciente (incisiones corporales previas). Situaciones anatómicas especiales (adherencias, vascularización, miomatosis, etcétera). Incisiones corporales Corporal clásica vertical: Se realiza una incisión con bisturí en la cara anterior uterina de alrededor de 4 a 5 cm. Debe localizarse en situación equidistante tanto de ambos ligamentos redondos como del fondo uterino y el inicio del segmento. Ha de abarcar todo el espesor miometrial y la decidua para exponer las membranas. La incisión se expande mediante una tijera de Mayo o bien de forma digital, aunque debido al espesor del miometrio esta última es más difícil de realizar. Se prosigue con la extracción fetal. Corporal longitudinal posterior o clásica posterior. Se procede a exteriorizar el útero y a realizar la incisión como se practica en la cesárea clásica anterior. Debido a su escasa utilidad, esta técnica cayó en desuso y se menciona por motivos de referencia. Corporal transversal. Se realiza una incisión transversa en el límite superior del segmento uterino, aunque algunas veces se la puede practicar más arriba pese a no ser recomendable. Se incide con el bisturí y se diseca hasta llegar a las membranas. Se puede recurrir a esta incisión cuando existe miomatosis de grandes elementos en el segmento uterino o bien adherencias de cirugías previas que Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js dificultan la exposición de este plano.

Incisiones fúndicas Incisión fúndica sagital. Una vez aislado el campo quirúrgico, se realiza una incisión anteroposterior a nivel del punto medio entre ambos ligamentos redondos que inicie en la unión del fondo uterino con la cara anterior del cuerpo, la cual se prolonga hasta la cara posterior a ese mismo nivel. Se continúa con la extracción del feto. Transversa fúndica o de Fritsch. Se procede a exponer el fondo uterino, aislarlo y acto seguido a realizar una incisión fúndica transversa y curvilínea, de modo que los vértices de la herida no se dirijan hacia el nacimiento de los ligamentos redondos, trompas de Falopio ni los ligamentos infundibulopélvicos. Estas incisiones no se realizan de forma cotidiana y se reservan para casos de placenta previa y sospecha de placenta ácreta o bien de adherencias que imposibilitan realizar una incisión clásica o segmentaria. Se recomienda que estas pacientes no se vuelvan a embarazar debido al riesgo de rotura uterina en embarazos subsecuentes. Incisiones segmentarias Incisión tipo Kerr (Fusch). Monro Kerr popularizó esta incisión en 1926 y consiste en que, una vez expuesto el segmento uterino, se diseca el pliegue vesicouterino mediante disección cortante con una tijera de Metzenbaum. La extensión de la disección depende del tamaño del segmento uterino (hoy en día, algunos estudios cuestionan su validez). Una vez expuesto el segmento, se realiza una incisión curvilínea (Kerr propuso la incisión transversa en el segmento, pero Fusch la propuso curvilínea) con el bisturí, la cual se profundiza hasta visualizar las membranas corioamnióticas. En caso de que el sangrado dificulte la visualización del segmento uterino, se puede controlar mediante el pinzamiento de los bordes superior e inferior de la histerotomía con pinzas de Allis, lo que hace la hemostasia y evita un potencial daño al feto. La histerotomía se expande mediante disección digital (en sentido craneocaudal) o con una tijera de botón o de Mayo curva. Incisión tipo Kehrer. Esta incisión propuesta por Kehrer en 1882 consiste en realizar un corte transversal a la altura del orificio cervical interno, que sigue los lineamientos de Kerr de la técnica anterior. En la práctica tiene poca aplicación realizar una incisión uterina tan baja por el potencial peligro de lesión vesical. Incisión tipo segmentaria posterior. Esta técnica fue propuesta para casos de acretismo placentario anterior. Este tipo de incisión consiste en exteriorizar el útero para practicarle un corte con bisturí en la cara posterior, a unos 4 a 5 cm por arriba de la inserción de los ligamentos uterosacros. Luego se procede con la extracción. Esta técnica se considera como “heroica” y en la práctica actual no tiene razón de ser debido a las potenciales lesiones al feto durante la extracción, así como a su dificultad técnica. Incisión tipo KroeningOpitzBeck. Esta incisión se conoce como segmentaria vertical. Una vez expuesto el segmento uterino, se procede a disecar y a separar el peritoneo visceral con la intención de que la vejiga se descienda lo más posible. Se realiza una incisión longitudinal sobre la cara anterior del segmento uterino que lo abarque por completo, pero sin comprometer el cuerpo uterino. La indicación de esta incisión es la de tratar de emular las ventajas que otorga una incisión corporal, pero con menor sangrado y sin afectar el cuerpo uterino. Pese a ello, su desventaja consiste en el poco tamaño que ofrece, lo que determina que casi siempre el cirujano acabe por practicar una incisión tipo Beck. Su cierre es más complicado que la de sentido transversal, y su cicatrización también. Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js Incisiones segmentocorporales

Este tipo de incisiones se considera como una extensión de las incisiones corporales o segmentarias y suele recurrirse a ellas como último recurso, cuando no es posible extraer el feto con ninguna de las histerotomías previas. Debido al riesgo de rotura uterina, se recomienda que la paciente no se vuelva a embarazar o, de ser el caso, practicarle una cesárea antes del inicio del trabajo de parto (en Estados Unidos se acostumbra realizar una cesárea a la semana 36 o 37, una vez que se documenta la madurez pulmonar). Por lo general, son incisiones en “T” invertida o en “U” o en “J” (cuadro 243).


Cuadro 243. Indicaciones, ventajas y desventajas de las histerotomías corporales, segmentocorporales y segmentarias. Características Hemorragia

Corporal Mayor a las demás

Dificultad técnica Mayor Porcentaje de ruptura uterina en Elevado futura gesta Posibilidad de parto vaginal Nula siguiente embarazo Embarazo pretérmino sin segmento uterino útil Situación transversa dorso inferior Placenta previa anterior Indicaciones

Cesárea post mortem Cesárea histerectomía Cicatriz corporal previa

Segmento corporal Mayor a la Menor segmentaria Mayor a las demás Menor Elevado

Menor

Nula. Algunas autoridades mencionan que es factible

Factible

Segmentarias

Pretérmino sin segmento uterino Placenta previa Anillo de retracción Situaciones transversas

Se empleará en todas las posibles situaciones que no exista contraindicación de realizarla

Cicatriz vertical previa

Procesos adherenciales o varicosos Cáncer cervicouterino Posibilidad de formación de adherencias

Elevado

Elevado

Menor

TÉCNICAS DE EXTRACCIÓN FETAL La extracción es el procedimiento por el cual se orienta y expone a través de la histerotomía alguno Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js de los polos del feto para después exteriorizarlo por completo y se divide en manual o asistida (instrumentada).

Manual Como consideraciones generales, la mayor parte de las veces el obstetra enfrenta una extracción cefálica, pero debe estar preparado para realizar una extracción pélvica o bien una versión interna, en casos de situaciones oblicuas o transversas. Cuando alguna de estas dos últimas situaciones está presente, suele ser más fácil convertirlas en presentaciones pélvicas. Extracción cefálica. Se procede a deslizar la mano sobre la cabeza fetal, donde se identifican sobre todo el occipucio y la cara fetal. El nacimiento del polo cefálico siempre debe orientarse en una posición occipitotransversa; cuando se trata de una occipitotransversa izquierda, se procede a colocar el dedo pulgar sobre los frontales fetales y el dedo medio (junto con los otros dedos salvo el meñique) en el occipucio para favorecer la flexión de la cabeza fetal (figura 245). Si es una occipitotransversa derecha, los dedos se colocan de forma inversa. Este movimiento en conjunto (de restituir la cabeza, sujetarla y orientarla de forma transversa) se denomina “calzamiento”. A continuación, el polo cefálico se dirige hacia la histerotomía y se exterioriza. Se aspiran boca, narinas y se seca. Se continúa con la colocación de los dedos medio y anular sobre la región maxilar y la apófisis mastoides, sin presionar el cuello, para realizar un movimiento hacia abajo y luego hacia arriba con el fin de liberar el diámetro biacromial (en la jerga habitual se denomina “partear”). Se prosigue con la extracción del resto del feto y se continúa el secado. En caso de pacientes con una infección viral de transmisión parenteral, se aconseja que el pinzamiento del cordón y su corte se ejecuten de inmediato, al igual que si existe una hemorragia profusa. Si no existe ningún otro inconveniente, se pinza y corta el cordón en el momento que deje de pulsar. Figura 245.

Extracción del polo cefálico durante una cesárea. Image not available. En caso de presentaciones encajadas o con un periodo expulsivo prolongado, se debe evitar a toda costa realizar un movimiento de palanca con la muñeca, pues hacerlo conlleva provocar lesiones serias del segmento uterino. Se prefiere que una vez calzado el feto se realice una tracción recta en dirección cefálica materna. Para ello, el cirujano puede auxiliarse de su otra mano para traccionar de la “activa” desde su antebrazo, si es que la fuerza aislada del brazo “activo” le resulta insuficiente o apoyarse en un tercer ayudante, quien se encarga de rechazar la presentación por debajo de los campos quirúrgicos (véase la figura 245). En el caso de la extracción pélvica, se emulan las mismas maniobras que se realizan en un parto vaginal. Para mayor referencia, consúltese el capítulo correspondiente. Extracción instrumental o asistida Fórceps. En algunos casos en los que el operador considere apropiado valerse de algún instrumento para poder realizar la extracción, se prefieren los fórceps que son de mangos cortos como los de Elliot o los de SimpsonBrawn, aunque el fórceps de Hale es el más adecuado por su tamaño y su curvatura entre el mango y las manijas. Los requerimientos para aplicar un instrumento son una presentación cefálica no muy encajada, que resulte posible rotar al feto a una presentación anterior y a veces ésta puede fijarse mediante presión externa por el ayudante o por sujeción del mentón e incluso mediante la introducción de un dedo en la boca del feto. Se prosigue con la aplicación del fórceps, cuya concavidad debe dirigirse a la pelvis materna y la parte posterior de la cabeza del feto con inicio sobre la sínfisis púbica y en dirección diagonal hacia el sacro, siempre con protección de los dedos ante cualquier estructura que se pueda dañar. Se desliza la rama por el occipucio del feto y Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js a continuación se introduce la otra rama de la misma forma, se corroboran la toma y aplicación, y en

seguida se comienza la extracción, primero del mentón mediante extensión y tracción hacia la pelvis. La presión fúndica es necesaria para culminar este paso. El uso de instrumentos en la cesárea es muy limitado e incluso muestra tendencia a desaparecer debido a que sus potenciales complicaciones pueden ser mayores que los beneficios que otorga su empleo. Extractor de Murless. Es un instrumento con una hoja fenestrada con cerradura y un camisón deslizable sobre la manija (figura 246). Se introduce por deslizamiento en una variedad de posición occipitotransversa y se coloca siempre posterior, para que al momento de activarse funcione como un calzador que facilite la extracción. Al igual que la extracción con fórceps, su uso es muy limitado y las complicaciones potenciales son elevadas. Figura 246.

Extracción del polo cefálico en una cesárea mediante el extractor de Murless. Image not available. Uso de vacuum. Para la extracción durante la operación cesárea, en algunos países desarrollados se popularizó el uso de vacuum de forma rutinaria. No se modifica la aplicación de su copa en el punto de flexión, a unos 3 cm por delante de la fontanela posterior. El vacuum no está exento de complicaciones y se prefiere no usarlo de rutina. Cabe mencionar que en caso de presentaciones deflexionadas y cuando tras intentarlo en varias ocasiones la extracción del feto no se logra, el vacuum representa una gran ayuda.

MANEJO DEL TERCER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO EN UNA OPERACIÓN CESÁREA En el INPer, en todas las operaciones cesáreas se realiza de rutina el manejo activo del tercer periodo del trabajo de parto. Si no existe un sangrado excesivo, se procede a dar masaje y suave tracción del cordón umbilical mientras el anestesiólogo proporciona una solución de oxitocina o carbetocina, si se advierte una situación de atonía uterina. Una vez alumbrada la placenta, se realiza la revisión sistemática de la cavidad uterina, la cual es recomendable realizarla siempre con una compresa húmeda. Los bordes de la histerotomía se pinzan con pinzas de Allis, Adair o Forester, o bien con pinzas en “T”, pero con las de tipo Allis en las comisuras. En situaciones de sangrado, algunos autores prefieren realizar el pinzamiento de los bordes de la histerotomía antes del alumbramiento. En embarazos pretérmino, no se recomienda el legrado sistemático. En casos de sospecha de corioamnionitis, algunos cirujanos consideran la irrigación profusa de las cavidades uterina y abdominal.

HISTERORRAFIA Consideraciones a tomar en cuenta al momento de la histerorrafia: A mayor extensión, mayor respuesta inflamatoria. A mayor cantidad de sutura, mayor posibilidad de isquemia. Evítese tomar la decidua en el afrontamiento de los bordes (afecta la cicatrización). En el INPer, se recomienda evitar la inclusión del peritoneo en el espesor miometrial (en teoría, hacerlo favorece la formación de adherencias vesicouterinas firmes y dificulta la técnica de una Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js nueva cesárea).

Cierre para técnicas que incluyen el cuerpo y fondo uterino Se realiza un cierre en dos planos musculares y uno seroso, de acuerdo con las técnicas clásicas. El material de sutura a emplear debe ser lo menos traumático posible, por lo cual se recomienda el uso de agujas atraumáticas con calibre USP del 0 o del 1. Se prefiere el material monofilamento (con un potencial mucho menor de colonización bacteriana) como la poliglecaprona 25 (Monocryl) o la polidioxanona (PDS II). Si no se llegase a disponer de estos materiales, el empleo de poliglactina 910 (Vycril) representa una buena alternativa. Antes se empleaba el catgut crómico del mismo calibre, pero debido a la presencia de los actuales tipos de sutura el catgut sólo se emplea como último recurso. Se recomienda realizar el primer plano con puntos simples separados, que incluyan una tercera parte del grosor del miometrio sin decidua; cada punto toma 1.5 a 1 cm por cada lado con 1 cm de separación del anterior. Se puede realizar un surgete anclado, pero es un punto que al momento de ajustar la sutura puede dificultar la toma de los bordes de la histerotomía. El segundo plano se realiza con puntos simples separados, puntos de colchonero horizontal, puntos en ocho o puntos de Lembert. Se debe incluir todo el espesor miometrial sin el peritoneo visceral y hay que abarcar alrededor de 1 a 1.5 cm por borde y 1 cm de separación. El peritoneo visceral se cierra con poliglactina 910 del 0 o 20; el catgut crómico del 0 es una alternativa aceptable. Se emplea un surgete simple o bien puntos tipo surgete invertido, conocidos en la jerga como puntos de baseball. Cierre de las histerotomías transversales Existen distintas opciones para el cierre. El número de capas para el cierre es controversial, pero en el apartado de Medicina basada en evidencias se toca este tema. Cierre clásico con surgete

Primer plano con surgete anclado con sutura de calibre 0 o 1 del mismo tipo citado para el cierre de las histerorrafias corporales. Este tipo de sutura se inicia en una de las comisuras que están sujetas con la pinza de Allis (para asegurar los ángulos). En el INPer se utiliza una sutura para cada comisura y se anudan en forma individual en medio de la histerorrafia aunque puede emplearse una sola sutura. El segundo plano se realiza mediante puntos de Lembert o Cushing de tipo invaginante para ocultar la primera capa con el mismo tipo de sutura. Para el peritoneo visceral se emplea la misma sutura que para el cierre de la histerorrafia corporal, con surgete simple. La mayor parte de los centros de Estados Unidos no afronta este plano. Variantes de técnicas de cierre en histerotomías transversales

Para el primer plano muscular, se pueden llegar a emplear puntos simples separados o también puntos tipo colchonero horizontal. Estos puntos son más tardados que un surgete y menos hemostáticos, por lo cual, cuando se encuentran bordes muy sangrantes, se aconseja prescindir de estos puntos. Se aconseja emplear en casos de sospecha de infección intraamniótica (corioamnioitis) por el menor riesgo de dehiscencia de la histerorrafia, aunque no existe evidencia de esto. El segundo plano se puede realizar con puntos en X, colchonero horizontal y colchonero vertical. Hemostasia en la histerorrafia y situaciones especiales Existen ocasiones en que pese a realizar un adecuado afrontamiento y hemostasia de los bordes de la histerorrafia se presenta hemorragia, la cual puede ser desde el tipo en capa hasta la profusa, por lo cual se describen algunas recomendaciones para su control. Hemorragia de los ángulos de la histerorrafia. En general, obedece a que el ángulo no se suturó Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js en forma correcta. El miometrio de los ángulos suele descender más que la serosa y de esa manera

yace oculto a la vista del cirujano, por lo cual es más difícil de suturar. Se recomienda el uso de una pinza de Allis y suturar el ángulo con un punto de colchonero horizontal con el mismo tipo de sutura que se empleó en la histerorrafia. Laceración o desgarros en la histerotomía. Cuando existen extensiones o prolongaciones anómalas de la misma, se debe proceder a su cuidadosa reparación. Para esto, se emplea el mismo material de la histerorrafia con puntos simples separados o en “U”, y la previsión de reparar la laceración antes de iniciar la histerorrafia. Hemorragia de la línea de sección. Una vez concluido el primer plano de sutura, si se advierte que resultó insuficiente para realizar la hemostasia, se procede a realizar presión y, si el sangrado continúa, se recomienda realizar un segundo plano con la finalidad de lograr la hemostasia, por lo cual se emplean puntos de Cushing o Lambert. Si a pesar de este segundo plano el sangrado continúa, se recomienda el uso de puntos hemostáticos en “X” o en “Z”. Todo lo anterior se hace con el mismo material de sutura de la histerorrafia. Sección de vasos aberrantes o de vasos uterinos. En caso de sección de un vaso uterino en una incisión transversal, es necesario pinzarlo en sus dos extremos con una pinza de Allis y a continuación se procede a identificar el trayecto del mismo. Se realiza un punto hemostático en cada vaso. Se ha visto que la oclusión de una arteria uterina no altera de forma significativa la morbilidad materna o su pronóstico reproductivo. En caso de sangrado profuso que no ceda con las medidas ya citadas, se puede continuar con una sutura en “bolsa de tabaco” o jareta en la circunferencia del vaso. El procedimiento con los vasos aberrantes sangrantes es el mismo. Hemorragia en capa. Cuando esta situación de presenta, se tiene que valorar el tono uterino, ya que cuando se aumenta suele bastar para cohibir el sangrado. Se recomienda realizar presión y emplear el electrocauterio de forma mesurada y en casos específicos el uso de material hemostático tópico como el “Surgicel” o el “Gelfoam” es útil (véase el capítulo 32, Agentes hemostáticos).

REVISIÓN DE LA CAVIDAD PERITONEAL Una vez terminado el cierre de la histerorrafia y si es que se desea proceder con la aplicación de un método de planificación familiar como la oclusión tubaria bilateral, se retira el material aislante (compresas), si se utilizó, y se procede a la revisión de la cavidad peritoneal con dos gasas montadas en pinzas de anillos. Se apoya y tracciona con una de ellas la unión del útero con una de las trompas para lateralizar y forzar la flexión uterina y así estar en condiciones de revisar la corredera parietocólica, los anexos y el área posterior del útero. Se repite la misma maniobra de forma contralateral y para concluir se revisa la histerorrafia. Se debe evitar siempre el despulimiento de las serosas pues puede ser un factor de riesgo para la formación de adherencias. Algunas veces se puede emplear una compresa para el secado de la corredera si la cantidad de líquido libre o sangre en la cavidad es muy abundante.

CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL El cierre de la pared abdominal en cuanto a los planos a suturar y sus respectivas controversias (como es el caso del cierre del peritoneo) se analizan en la sección correspondiente a Medicina basada en evidencias. Peritoneo parietal. Se emplea poliglactina 910 del 20 con aguja SH o CT y se hace una sutura tipo surgete simple. Algunos autores recomiendan dar un punto en la base del ligamento piramidal con la finalidad de hacer descender la vejiga (no existen estudios suficientes que demuestren la veracidad de dicha maniobra). Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js

Músculo. La medicina basada en evidencias apoya que no hay razón alguna para suturar o afrontar el músculo. Sin embargo, a criterio del cirujano, se pueden pasar puntos simples con poliglecaprona 25 (Monocryl) o poliglactina 910 del 20. Aponeurosis. Debido a que constituye el plano anatómico más importante de la pared abdominal en cuanto a soportar la fuerza de empuje, al momento de suturar la aponeurosis es preciso tener en cuenta qué tipo de incisión se habrá de reparar y el área a suturar. En presencia de infección, los tejidos se desgarran con mayor facilidad y requieren un material con una fuerza tensil que perdure más tiempo, así como sutura de tipo monofilamento. Para ello se recomienda el uso de polidioxanona (PDS II), polipropileno o en su defecto poliglactina 910 calibre 1 con una aguja de borde cortante invertido para construir un surgete simple; de esta forma se consigue distribuir la tensión a lo largo de la línea de sutura. Como refuerzo, pueden emplearse los puntos simples separados, los de colchonero horizontal o bien recurrir a los puntos tipo SmeadJones en situaciones especiales como desnutrición, riesgo de evisceración o pacientes obesas. El empleo de puntos en “X” o en “Z” en la aponeurosis no se justifica del todo pues la finalidad de emplear este tipo de puntos es la hemostasia y no el afrontamiento de planos. Al cerrar la aponeurosis, conviene tener presente la “ley de la colagenosis”, cuyo dictado es que para que las fibras de colágena puedan formar puentes resistentes se deben tener separaciones entre los puntos de 1 cm y tomar como mínimo de 5 mm a 1 cm de cada borde de la herida. En la aponeurosis, los nudos deben ser firmes y suficientes ya que el material de sutura siempre tiene cierta elasticidad inherente que lo predispone a aflojarse al momento de disminuir el edema posoperatorio, y de esta manera no permanece donde se pretendía, pero también es necesario evitar la presión o tensión extremas (estrangulamiento) del tejido ya que ello produce isquemia y necrosis. Tejido celular subcutáneo. Se prefiere realizar irrigación antes de afrontarlo. Se emplean suturas absorbibles como la poliglactina 910 o la poliglactina rapid (Vycril o Vycril rapid) 20 o poliglecaprona 25 en puntos simples o surgete simple. Es recomendable afrontar este plano sobre todo si el espesor es de 2.5 cm o mayor. Piel. Es motivo de controversias y debido a que la operación cesárea es una herida limpia contaminada o contaminada, algunos médicos recomiendan el uso de puntos separados, aunque en casos seleccionados el uso de una sutura subdérmica puede estar justificado. Los materiales a emplear son nylon, poliglecaprona, polipropileno e incluso grapas de acero. En incisiones medias infraumbilicales o supraumbilicales, debido a la tensión de las líneas de sutura, se recomiendan puntos de Sarnoff o de Donnatti (medio Sarnoff). Una consideración que conviene tener presente es que al recuperar la herida 10 a 15% de su fuerza tensil, ya se pueden retirar las suturas. Esto se logra en un tiempo que va de tres a 10 días, según el paciente, sus factores de riesgo (anemia, malnutrición, edema importante, hipoproteinemia, infección, etc.) y la zona y tipo de incisión en cuestión. Si las heridas siguen los pliegues de Langer, soportan menor tensión (como las heridas transversales) y por ende su cicatrización es más adecuada, cosmética y rápida (en Estados Unidos, algunos médicos retiran las grapas o puntos simples en incisiones de Pfannenstiel en tres a cinco días). Como regla básica, para las heridas transversales se recomiendan cinco días, y en heridas longitudinales, de siete a 14 días, de acuerdo con la longitud y presencia de otras comorbilidades (infección, obesidad, etcétera).

MÉTODOS Y TÉCNICAS ESPECIALES Método de MisgavLadach. Desarrollado en TelAvivYafo, Israel, por Stark y colaboradores, aunque a la fecha cuenta con varias modificaciones, surgió con fundamento en el minimalismo quirúrgico con la finalidad de disminuir tiempos, costos y eliminar pasos que pudiesen ser innecesarios (y de hecho poseer un efecto deletéreo en la paciente). Este método consiste en realizar una incisión abdominal Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js tipo JoelCohen, con disección por planos con técnica roma; no se introducen compresas aislantes, y la histerotomía es de tipo Kerr con prolongación lateral digital, alumbramiento manual, sin revisión de

la cavidad, histerorrafia en un solo plano (la técnica original es con puntos simples separados, pero sus modificaciones indican un surgete anclado) con poliglactina 910 del 0. El peritoneo visceral no se sutura, se revisa la cavidad abdominal y la aponeurosis se cierra con puntos simples (algunas de sus modificaciones proponen el uso de surgete simple). El tejido celular subcutáneo no se sutura (modificaciones posteriores indican que si es menor de 2 cm de espesor no se sutura y si es mayor se afronta con puntos simples separados), la piel se afronta con sólo tres o cuatro puntos de Donnatti; el resto con técnica de Park para afrontamiento con pinzas de Babcock o Allis. Método Laniado. Este método también tiene su fundamento en el minimalismo y asimismo ha sido sujeto a algunas variantes del método clásico, que aquí sólo se mencionan. El método accede con una incisión tipo Pfannenstiel, disección roma del tejido celular subcutáneo, al igual que el peritoneo y la fascia transversal. Luego se practica una histerotomía tipo Kerr con extensión digital. La histerorrafia se hace en un solo plano y no se sutura el peritoneo visceral. El cierre de la pared abdominal se realiza del mismo modo que con el método de MisgavLadach. Método cortante mínimo desarrollado en el INPer. Es semejante a los previos y se emplea en pacientes con VIH o con enfermedades contagiosas por vía parenteral. Se describe de forma detallada en el capítulo correspondiente. Cesáreas extraperitoneales Se mencionan por motivos históricos ya que fueron desarrolladas en la época previa a los antibióticos y desde el punto de vista técnico son muy difíciles de realizar. Las dos propuestas más conocidas son la de Waters o supravesical y la paravesical o de Latzko. En la actualidad, su único uso potencial se reserva para pacientes en diálisis peritoneal en quienes se intenta evitar el compromiso de la cavidad peritoneal. Técnica de Waters o supravesical. Descrita en 1935; la vejiga se llena con solución de azul de metileno al 1% y se realiza una incisión en piel que puede ser longitudinal o transversal. Acto seguido, se procede a la disección de la fascia prevesical, a la que se le realiza un colgajo en forma de T. El colgajo superior consta de la fascia preperitoneal que lleva adherido el peritoneo visceral, mientras que el colgajo inferior incluye la vejiga. Se realiza la disección de la rama vertical del colgajo en “T”, en forma roma, hasta que se reconoce la vejiga por su color rojo vinoso y la presencia de fibras musculares. Una vez realizada la disección de ambos lados de la rama vertical, se empuja la vejiga hacia abajo y se secciona toda la fascia, que se rechaza hacia arriba para dar la forma en “T”. Así es que se expone el repliegue peritoneal. El siguiente paso es la liberación vesical y la separación de la serosa del segmento inferior, la cual se lleva a cabo mediante disección roma digital para aislar la vejiga del saco peritoneal, con cuidado de iniciar por los ángulos. Una vez liberada la serosa, se prosigue a liberar el contenido de la vejiga y se procede a la histerotomía, la cual se realiza de forma transversal y arqueada. La extracción y manejo del tercer periodo se realizan de forma idéntica a una cesárea intraperitoneal. La histerorrafia se realiza también de forma convencional y se reparan los demás planos incididos con puntos simples, por lo que se evita tomar la vejiga y dejar espacios muertos, sobre todo en el espacio retrovesical. Técnica paravesical. Esta técnica fue propuesta por Latzko en 1905. Se inicia con una incisión abdominal, de preferencia transversa, aunque puede emplearse una longitudinal. La vejiga se llena con 100 a 120 ml de azul de metileno al 1% y se procede a incidir la fascia prevesical en dirección vertical y a la izquierda de la línea media, donde se estima está el espacio paravesical de ese lado. La incisión se realiza con bisturí, tras lo cual debe apreciarse la presencia de grasa prevesical, signo inequívoco de una adecuada disección. Se introducen los dedos por este ojal y la incisión se amplía de forma roma. Una vez que se tensa esta fascia, se procede a efectuar una incisión transversa sobre la misma. Se retrae la fascia ya incidida hacia la derecha lo que permite visualizar la vejiga abajo y el pliegue peritoneal arriba. Se rechaza la vejiga con referencia a la arteria hipogástrica, que Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js se halla en el ángulo izquierdo de la unión. Se separa la vejiga de la serosa con sumo cuidado para

dirigirla abajo y a la derecha, maniobra que deja expuesto el segmento uterino listo para incidirlo transversalmente. El resto de los pasos y el cierre de la pared abdominal se realizan mediante el cierre de los planos incididos de forma semejante a la técnica supravesical. Uso de antibióticos profilácticos El uso de antibióticos profilácticos disminuye de forma marcada la morbilidad de este procedimiento cuando se administran antes de iniciarlo. Este tópico se explica con detalle en el capítulo 33.

COMPLICACIONES La operación cesárea no es un método inocuo y se vincula a múltiples complicaciones potenciales, como se expone en el cuadro 244. Cuadro 244. Complicaciones de la operación cesárea. Complicaciones intraoperatorias Lesión a órganos vecinos Vejiga y uréter Vísceras huecas y sólidas Vasos Anestésicas

Complicaciones posoperatorias Dehiscencia con o sin infección de la herida quirúrgica Dehiscencia de histerorrafia Parcial o total (en cuanto al espesor uterino)

Extensión y desgarros de histerorrafia

Completa e incompleta (en cuanto a la extensión del tamaño de la cicatriz)

Hemorragia obstétrica

Ruptura uterina

Atonía uterina

Trombosis venosa profunda

Hemorragia del lecho quirúrgico

Infecciones diversas

Hemorragia derivada de otras lesiones abdominopélvicas

Endometritis

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS Debido a los múltiples cambios y modificaciones habidos en este procedimiento, se han realizado varios estudios que han tratado de valorar por separado la trascendencia de estas variantes para poder llevar a cabo una mejor práctica médica. Se tratan los puntos más sobresalientes de cada técnica a continuación. Uso de antisépticos En un estudio con nivel de evidencia Ib, se encontró que el uso de antisépticos era superior a no Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js usarlos. En un metaanálisis con nivel de evidencia Ia, no hubo conclusiones acerca del antiséptico

idóneo, así como a la existencia de diferencias significativas entre usarlos o no; sin embargo, el uso de la yodopovidona al 10% por al menos cinco minutos parece razonable para disminuir el riesgo de infección en la piel de las heridas quirúrgicas.1,2 En una revisión reciente de la Colaboración Cochrane que involucró el análisis de la cesárea en casi 2 000 mujeres, se encontró una disminución significativa del riesgo de endometritis postcesárea en las mujeres a quienes se les realizó un lavado vaginal con una solución de yodopovidona (7.2% en el grupo sin preparación vaginal contra 3.6% en el grupo de lavado vaginal prequirúrgico). Esta disminución del riesgo fue mayor en el grupo de pacientes con rotura prematura de membranas (15.4% contra 1.4% en los grupos sin lavado y con lavado, respectivamente).3 Tipo de incisión En tres estudios con nivel de evidencia IIb y III, se encontró que las incisiones transversas cursan con menor dolor preoperatorio y mejor resultado estético que las de tipo vertical.35 La longitud de la incisión ha sido valorada en estudios con nivel de evidencia IIb, los cuales mencionan que de manera habitual con un tamaño de 15 cm es más que suficiente (ley de la pinza de Allis).68 Cierre de pared abdominal La reaproximación de los músculos rectos no ha sido valorada en estudios clínicos aleatorizados pese a que algunos expertos abogan por que los músculos no se afronten, por considerar que no es necesario, mientras otros opinan que sí (nivel de evidencia IV). La irrigación del tejido celular subcutáneo con solución salina o con antibiótico al final de la cesárea no ha sido valorada en estudios clínicos aleatorizados. En un metaanálisis con nivel de evidencia Ia que valoró seis estudios clínicos aleatorizados, se encontró que el cierre del tejido celular subcutáneo cuando mide más de 2 cm disminuye el riesgo de dehiscencia de la herida quirúrgica (RR, 0.56; IC al 95%, 0.360.86).9 En algunos estudios con nivel de evidencia IIb se encontró que no existen diferencias cosméticas en cuanto al uso de sutura subdérmica de poliglactina 910 40 y grapas de acero, así como tampoco en la incidencia de infección.10 No obstante, estudios más recientes de nivel I muestran una mayor incidencia de dehiscencias parciales y cicatrización anormal con el uso de grapas (14.5% para grapas en comparación con 5.9% para el uso de suturas con un RR de 2.5, un IC al 95% de 1.25.0, y un valor p = 0.008), sin diferencias significativas en cuanto a dolor o percepción de alteraciones “estéticas”.11 Histerorrafia En cuanto a la histerorrafia, no existe evidencia de si es mejor realizarla en un plano o dos, pese a que con un nivel de evidencia IV se recomienda que si la paciente desea un embarazo futuro se realice cierre en dos planos y si es una cesárea iterativa o con fertilidad satisfecha sólo en un plano, y con un material que conserve por un tiempo considerable su fuerza tensil.12 Cierre del peritoneo En estudios clínicos aleatorizados y en un metaanálisis con niveles de evidencia Ib y Ia, se concluye que no está justificado el cierre del peritoneo parietal, que no produce más adherencias que si se practica y que consume más recursos y tiempo quirúrgico.13,14 Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js Uso de antibiótico profiláctico

Este rubro se toca con todo detalle en el capítulo 33. Tipo de alumbramiento En estudios con nivel de evidencia Ib, el alumbramiento espontáneo (RR, 0.62; IC al 95%, 0.410.94) va seguido de menores tasas de endometritis comparado con el alumbramiento manual.15 Expansión de histerotomía En estudios con nivel de evidencia Ia y Ib, se ha encontrado que la expansión de la histerotomía de forma roma (digital) se acompaña de menor sangrado, menor riesgo de rotura del guante y menor riesgo de lesionar al feto que con tijera (figura 247).16,17 Figura 247.

Expansión digital de la histerotomía. Image not available. Buenas prácticas de medicina basada en evidencias para la operación cesárea En marzo de 2013 se publicó una revisión sistemática que incluyó el análisis de 73 estudios clínicos aleatorizados, 10 metaanálisis/revisiones sistemáticas y 12 revisiones de la Colaboración Cochrane.18 Con un alto nivel de certeza (siguiendo los estándares más estrictos de la US Preventive Services Task Force) se concluye que las intervenciones que han probado ser efectivas son: La aplicación de antibióticos profilácticos antes de la incisión de la piel. La extensión digital “cefalocaudal” de la histerotomía. La remoción espontánea de la placenta. El cierre uterino en una sola capa en casos de no desear la conservación de la fertilidad. Cierre del tejido celular subcutáneo cuando el grosor es mayor de 2 cm. No colocar drenajes. No recurrir a la suplementación de oxígeno para reducir la morbilidad por infección.

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Capítulo 25: Cesárea mίnimamente cortante para pacientes con enfermedad transmisible por vίa parenteral Omar Felipe Dueñas García; José Manuel Grosso Espinoza; Blanca Luz Tecuatl Herrada

Introducción El nacimiento por medio de una cesárea es uno de los métodos más difundidos hoy en día en el mundo entero. A pesar de que se han descrito en la literatura múltiples variantes de técnicas y procedimientos para realizarla, pocos son los que se aplican para situaciones especiales como lo es el caso de la presencia de una paciente con una enfermedad transmisible de forma parenteral como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), hepatitis B, C, D, E, por mencionar sólo algunas de las más importantes. La literatura mundial ha encontrado que en algunas situaciones específicas los neonatos se pueden beneficiar de una cirugía “limpia” y no del nacimiento por parto. Desafortunadamente, esto expone a los trabajadores de la salud a una situación estresante de estar interviniendo a una paciente con alto riesgo infectocontagioso. A pesar de que por seguridad todas las pacientes, independientemente de que se conozcan o no como portadoras de una enfermedad de este tipo, se deben intervenir con mucho cuidado y con mínimo riesgo tanto para ellas como para el equipo quirúrgico, era necesario desarrollar una técnica específica para estas situaciones.

Antecedentes de la técnica El capítulo de la historia de la operación cesárea abarca por completo este rubro, no obstante conviene mencionar que las aportaciones más importantes a este método han sido la histerorrafia, la incisión transversal segmentaria, el uso de antibióticos y por último el método de Misgav Ladach. Fue con respecto a este método que Michael Stara y colaboradores reunieron la información que hasta ese momento se encontraba disponible en cuanto a evidencias en cesárea con la finalidad de simplificarla, para reducir costos, tiempo de estancia hospitalaria y morbimortalidad.1 De la misma manera, en la institución de los autores se reunió la información necesaria para desarrollar un método a aplicar a pacientes con enfermedades infectocontagiosas por vía hematógena. El doctor José Manuel Grosso Espinoza inició este tipo de procedimiento quirúrgico en el Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes que posteriormente modificó Omar Felipe Dueñas García con fundamento en la medicina basada en evidencias.

Objetivo de crear un método específico

Consiste en disponer de una técnica de cesárea que se aplique en aquellas pacientes portadoras de una enfermedad infectocontagiosa parenteral donde el recién nacido se beneficie del menor riesgo de transmisión vertical, en la que no exista alteración en la morbimortalidad maternoinfantil y que permita al personal quirúrgico contar con mayor seguridad como consecuencia de la menor exposición al material infectocontagioso, menor cantidad de objetos punzocortantes durante el procedimiento quirúrgico, que además debe practicarse en un tiempo quirúrgico breve para de ese modo disminuir el riesgo de exposición. Todas las características citadas deben apoyarse en la medicina basada en evidencias.2 Cabe mencionar que la descripción de este método es para pacientes primigestas o que previamente fueron operadas bajo esta técnica o una incisión tipo JoelCohen. En las pacientes con una incisión abdominal media o de Pfannenstiel, se recomienda realizar una cesárea media infraumbilical que siga los mismos lineamientos de esta técnica, salvo la incisión de acceso.

Precauciones universales en pacientes con enfermedades infectocontagiosas parenterales Antecedentes Mc Kinne y Young estimaron que, en promedio, un cirujano en un periodo de 30 años de ejercicio profesional con una población con una prevalencia del VIH de 0.01% tiene un riesgo acumulativo de contagiarse con dicho virus de 1%.3 También se ha estimado que el riesgo por punción con aguja sólida contaminada de una paciente con VIH es de 1/300 y de una con hepatitis C, de 1/64 (esto es de acuerdo con algunos estudios, pero varía dependiendo del tipo de tejido donde estuvo la aguja, como sangre, piel, etc., pero también depende de la carga viral y del estado inmunológico de la persona puncionada).4 Algunas medidas como utilizar guantes más gruesos o guantes dobles disminuyen el riesgo de punción pero no lo eliminan, y al mismo tiempo reducen la sensibilidad táctil del cirujano y en consecuencia dificultan más la operación. Otro punto adverso es que la cesárea es un procedimiento con mucha exposición a sangre, y diversos estudios demuestran que la cara del cirujano está expuesta a salpicaduras de sangre hasta en 50% de las circunstancias.3,4 El autor prefiere utilizar doble enguantado con una combinación de guantes de poliisopreno y látex, así como una máscara facial (o en su defecto lentes quirúrgicos) incluida al cubreboca. Los cubrebocas de “tela azul” no se recomiendan debido a su espesor y baja resistencia a los líquidos.

Epidemiología La población con VIH, hepatitis y otras enfermedades infectocontagiosas de este tipo ha aumentado considerablemente y la estadística varía en México desde 0.01% hasta 0.09% pero sigue en aumento. Es por eso que se necesita tener información sobre esta área, para que tanto la paciente como su neonato y el personal quirúrgico resulten beneficiados.2 El Real Colegio de Ginecología y Obstetricia del Reino Unido, así como el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia, recomiendan el escrutinio universal de VIH a las pacientes embarazadas en el primer trimestre y, si existe alto riesgo, repetir la prueba en el tercer trimestre.5,6

Medidas específicas durante la intervención

Estas medidas ayudan a disminuir el riesgo de punción del equipo quirúrgico, y se pueden emplear en todo tipo de pacientes independientemente de saberse o no si la paciente porta una enfermedad infectocontagiosa. Las medidas son: El cirujano y el equipo médico deben emplear la menor cantidad de objetos punzocortantes (emplear más el electrocauterio “Bovie” o tijeras sobre el bisturí, utilizar más la disección roma, etcétera). La transferencia del instrumental se debe realizar en charolas en vez de darse en la mano del cirujano o de la instrumentista. La punta de la aguja debe darse siempre “guardada” por la punta del portaagujas. Para reposicionarla, se puede emplear una pinza o un dedal metálico especial y nunca directamente los dedos. Antes de realizar nudos con una sutura, la aguja puede ser cortada y así evitar la punción.

Desarrollo de la técnica Esta técnica lleva realizándose desde 2004, y se ha perfeccionado en la medicina con base en evidencias.

Estudios en consideración Se realizó una búsqueda con restricción de idioma al inglés y castellano en las bases MEDLINE, PUBMED, OVID, COCHRANE, ARTEMISA e IMBIOMED, de enero de 1965 a enero de 2013, con las palabras: Cesarean/caesarean section, cesarean/caesarean delivery, cesarean/caesarean pregnancy, randomized trials, HIV during pregnancy. Se valoró lo adecuado de cada estudio localizado y sólo se incluyeron los de relevancia.

Descripción de la técnica En pacientes VIH positivos, administración de cidovudina Cidovudina, 2 mg/kg en una hora como dosis de impregnación y 1 mg/kg/h en infusión de tres horas antes de la cesárea. Esta medida se basa en el protocolo “Pediatric AIDS Clinical Trials Group (PACTG) 076 Zidovudine (ZDV) Regimen”.7 Antibiótico profiláctico Como antibiótico profiláctico (véase el capítulo correspondiente para mayor información), 1 a 2 g de cefazolina en un plazo no mayor de una hora antes de iniciar la intervención quirúrgica. Incisión Piel y tejido celular subcutáneo

Se emplea el electrocauterio para realizar una incisión transversa baja, 3 cm arriba de la sínfisis púbica y con los bordes cefalizados más acentuados que en una incisión de Pfannenstiel (mínimo 15 cm). El tejido celular subcutáneo se diseca con el electrocauterio en su parte media exclusivamente

hasta encontrar la fascia, con una inclinación cefálica de 45° para alcanzar un nivel semejante al de una incisión tipo JoelCohen. La cefalización de los bordes y la altura de la incisión evitan lesionar los vasos superficiales (menor hemorragia) y la disección inclinada del celular subcutáneo ofrece una exposición mejor que la incisión de Pfannenstiel, semejante a la de JoelCohen (figuras 251 y 252). Esta modificación se realizó con base en estudios de los dos tipos de incisiones.8,9 Figura 251.

Representación de incisiones abdominales. Image not available. Figura 252.

Angulación cefálica para obtener mayor exposición. Image not available. Incisión de la fascia

Con electrocauterio se realiza una incisión transversa medio centímetro arriba del sitio de inserción del músculo piramidal, cortando 0.5 cm de cada lado los músculos rectos con el mismo electrocauterio y profundizando hasta apreciar grasa preperitoneal. En este momento se introducen los dedos índice y medio de cirujano y ayudante en cada comisura y se procede a traccionar hacia arriba y abajo al mismo tiempo (figura 253). Este movimiento rechaza el tejido celular subcutáneo, fascia y músculo, como en una incisión de JoelCohen. Esta vía de acceso ha sido estudiada y muestra que la mayor ventaja es el tiempo quirúrgico para la tipo JoelCohen comparada con la incisión tipo Pfannenstiel; sin embargo, los autores prefieren esta técnica porque minimiza el uso de material cortante.8,9 Figura 253.

Abertura por avulsión de la fascia y el tejido celular subcutáneo. Image not available. Fascia transversal, peritoneo y tejido preperitoneal

El peritoneo y resto de las estructuras son incididos y rechazados por disección roma, lateral al uraco (figura 254). La entrada debe ser alta para evitar algún daño a la vejiga; luego, la expansión se realiza por los lados. El autor prefiere el uso de un retractor elástico abdominal como el de tipo Alexis© o, si no está disponible, se colocan campos para aislar sangre y líquido amniótico. El uso del retractor elástico mejora el tiempo quirúrgico, se acompaña de un menor número de infecciones del sitio quirúrgico y cuenta con un nivel de evidencia IIb.10 Figura 254.

Abertura hacia la cavidad peritoneal.

Image not available. Histerotomía

Con uso de tijera de Metzenbaum, se diseca sobre el borde superior del repliegue vesicouterino y no se realiza disección vesical (estudios con nivel de evidencia IIb han encontrado que este paso no es necesario y se asocia más a infección de vías urinarias y hematuria posoperatoria).11 Se realiza una incisión de 2 cm sobre el miometrio del segmento uterino y se amplía digitalmente (estudios con nivel de evidencia Ia muestran que efectuar este paso por avulsión y no por corte con tijera se asocia a menor pérdida hemática, y también evita el riesgo de cortar el guante del cirujano aunque se emplee tijera de botón), siempre tratando de no romper las membranas corioamnióticas. Una vez expuestas, se seca toda la sangre aledaña al útero y se procede a puncionar las membranas con la punta y borde posterior de un bisturí y se realiza la extracción del feto.12 Existe un estudio con nivel de evidencia IIb en el que se muestra que la presión fúndica durante el nacimiento vía cesárea no incrementa la microtransfusión transplacentaria, por lo cual no está contraindicado aplicar presión fúndica moderada como se realiza de rutina.13 Alumbramiento

En cuanto el cordón umbilical se pinza, se procede a infundir oxitocina por vía IV a razón de 1 333 mU/min, 500 ml en total, se pinzan los bordes del útero con pinzas de AllisAdair y se espera hasta el alumbramiento espontáneo. En estudios con nivel de evidencia Ia, se ha observado que el alumbramiento dirigido (manejo activo del tercer periodo del trabajo de parto en caso de cesárea) evoluciona con menor hemorragia y menor infección que el alumbramiento manual.14 Limpieza de cavidad uterina

Una vez que la placenta es alumbrada, se revisa con rigurosidad que no hayan quedado restos de cotiledones o de membranas con un dedo. El empleo de una gasa o una compresa para la limpieza del útero puede provocar que salpique sangre a todos los integrantes del equipo quirúrgico. Hasta el momento, no hay estudios clínicos que apoyen que la limpieza o revisión del útero durante la cesárea mejore las tasas de endometritis, por lo cual los autores evitan este paso.15 Histerorrafia

Se realiza en un solo plano con poliglecaprona del 0 o poliglactina 910, con sutura tipo surgete anclado, tomando una buena cantidad de los bordes para realizar hemostasia. Si se requiere más hemostasia, se practican puntos hemostáticos adicionales simples o en X. Hasta el momento, en un metaanálisis, no se observó beneficio a favor de ninguna de las dos técnicas con el cierre en uno o dos planos de la histerorrafia, pero por opiniones de otros autores con nivel de evidencia IV en primigestas, se recomienda el cierre en dos planos.16 Debido a que hasta el momento no hay evidencia firme que sustente que dos planos mejoran los resultados del acto quirúrgico y considerando el riesgo que supone al personal manipular la aguja para efectuar otra línea de sutura, el cierre se realiza en un plano sin cerrar el peritoneo vesical. Cierre abdominal

En estudios con nivel de evidencia IIb se ha observado que no es necesario el cierre del peritoneo, y que con esta manera de proceder no hay mayor formación de adherencias (se ha observado que se producen mayores adherencias cuando se lo cierra). No cerrar el peritoneo ahorra tiempo, reduce la cantidad de sutura y expone por menor tiempo al equipo quirúrgico al material punzocortante.17

Los músculos no se suturan, basta con realizar hemostasia (el uso de un retractor plástico abdominal provee adecuada presión durante el acto quirúrgico y suele ser innecesario realizar hemostasia). En revisiones sistemáticas se encontró que no se ha realizado ningún estudio clínico aleatorizado sobre este tema. La reaproximación de los músculos se acompaña de más dolor posoperatorio.15 Para el cierre de la fascia, se emplea poliglactina 910 con aguja 0 y se construye un surgete simple.15 El tejido celular subcutáneo, sólo si mide más de 2 cm, se reaproxima con puntos simples con poliglecaprona 25 20. En estudios con nivel de evidencia Ia, se ha encontrado mayor tasa de dehiscencia e infección de la herida quirúrgica si esta capa no se sutura en los casos en que mide más de 2 cm; lo anterior significa que, si mide menos, no es necesario afrontarla. No existen estudios de irrigación sistemática con solución salina o con antibiótico, y sólo se recomienda hacerlo en caso de una operación contaminada (no limpia contaminada como es la cesárea). Debido al riesgo de salpicar al equipo quirúrgico, de manera habitual no se realiza este paso.15 No se han de emplear los drenajes si se sutura esta capa puesto que no se ha demostrado que el uso de drenajes más sutura mejore los resultados. El cirujano debe decidir si sutura o afronta el tejido celular subcutáneo.15,18 El cierre de la piel se hace con sutura subcuticular (nylon o poliglecaprona 25). En un estudio clínico aleatorizado con nivel de evidencia I se demostró que este tipo de sutura es mejor que usar grapas.19 No existen estudios aleatorizados de puntos simples separados comparados con grapas o con sutura subcuticular.

Conclusiones A pesar de aplicar el conocimiento médico en estudios con adecuado nivel de evidencia para realizar esta técnica, el cirujano siempre debe individualizar su práctica y técnica para cada paciente; no existen técnicas que se ajusten a todas las pacientes ni a todas las situaciones. Este capítulo con la descripción de esta técnica sólo pretende orientar al cirujano para que obtenga un adecuado resultado perinatal, así como proteger al personal quirúrgico.

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Capítulo 26: Endometritis posparto Omar Felipe Dueñas García

Introducción Una de las causas más comunes de fiebre en el posparto es la endometritis, la cual desde hace siglos era bien conocida como fiebre puerperal, y no fue sino hasta las intervenciones de Semmelweis que se pudo disminuir en forma drástica su frecuencia con la simple introducción del lavado de manos. Siglos más tarde, en la época actual, la endometritis aumentó, pero esta vez en relación con la gran cantidad de nacimientos vía cesárea.

Antecedentes históricos La fiebre puerperal es una entidad que ha sido descrita por varias culturas de la Antigüedad, como en el cuento japonés Kojiki, donde se relata que la deidad Izanami no Mikoto, una de las creadoras del Japón, fue quemada por su último hijo, Kagutsuchi, una deidad de fuego que le quemó a la madre el “canal del parto”. Pero no fue sino hasta que el médico húngaro Ignacio Felipe Semmelweis realizó un descubrimiento básico y fundamental, en una era donde los microorganismos aún no eran conocidos, y quien con base en estudios de epidemiología básica logró dilucidar que existe una materia “putrefacta”, que es transportada de los médicos hacia la paciente, la causa de la fiebre puerperal. Esta aseveración la formuló a partir de la comparación entre los dos pabellones de maternidad donde él trabajaba y donde el pabellón de las comadronas mostraba una menor tasa de fiebre puerperal en comparación con el pabellón donde los estudiantes de medicina atendían los partos, y sobre todo a que antes de su clase de obstetricia asistían a clase de anatomía patológica donde disecaban cadáveres. Fue así que Semmelweis instituyó el lavado (desodorización de las manos en ese entonces) de las manos con cloruro cálcico antes y después de revisar a los pacientes, con lo que logró una disminución drástica de dicha enfermedad. Sin embargo, sus estudios no fueron bien aceptados y fue ampliamente criticado por sus colegas, quienes a pesar de los rotundos resultados se negaron a seguir esta práctica, que más tarde Pasteur y Lister tomarían para establecer sus teorías de la etiología microbiana de las enfermedades y de la antisepsia quirúrgica, respectivamente.

Definición La clasificación internacional de enfermedades (IDC10, en inglés) define a la fiebre puerperal como una temperatura igual o superior a 38 °C (100.4 °F) sostenida por 24 horas o bien, fiebre recurrente durante el final del primer día y el final del décimo día después del nacimiento o aborto. La Organización Mundial de la Salud define la infección puerperal como aquella infección del tracto genital que ocurre desde el momento de la rotura de las membranas o inicio del trabajo de parto hasta 42 días después de haber dado a luz.

Fisiopatogenia

Durante el trabajo de parto, las bacterias del tracto genital inferior migran durante las revisiones pélvicas o rotura de membranas hasta llegar a la cavidad uterina o bien si existe una infección intraamniótica de forma previa éstas ya se encuentran en este lugar. En el caso de la cesárea, la necrosis del miometrio en la línea de sutura, la presencia de un cuerpo extraño como la sutura, y la presencia de hematomas o de membranas y otro tejido necrótico dentro del útero favorece el desarrollo de esta entidad; no es raro encontrar cuerpos extraños como gasas u otro material alojados en la cavidad uterina.

Microbiología La endometritis es una infección polimicrobiana en la que de manera habitual se encuentran agentes aerobios y anaerobios del tracto genital. En algunos estudios en los que se trató de aislar a los microorganismos más frecuentes, se encontró que 60% fueron grampositivos y gramnegativos facultativos, 40% anaerobios y 30% micoplasmas. Las conclusiones de los autores con respecto al papel de los micoplasmas es que su papel patógeno aún se desconoce. Otros agentes como Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae se vinculan con la endometritis fuera del embarazo. Algunas bacterias como Clostridium perfringens pueden causar gangrena en casos aislados y la infección por estreptococos se caracteriza por fiebre elevada.

Factores de riesgo Sin duda alguna, la cesárea es la causa principal de endometritis en la actualidad. Las tasas de endometritis después de una cesárea electiva son de 7%, y de 30% luego de una cesárea no electiva, comparadas con 3% del parto vaginal (cuando no se emplea un antibiótico profiláctico en los casos de nacimiento por cesárea). Otros factores de riesgo importante son el trabajo de parto prolongado, rotura de membranas de más de 12 horas de evolución, más de seis exámenes pélvicos durante el trabajo de parto, presencia de meconio en el líquido amniótico (el meconio altera la migración de los neutrófilos y otras células de defensa), embarazo postérmino, parto pretérmino, infección intraamniótica, vaginosis bacteriana, inmunosupresión y colonización por el estreptococo grupo B.

Histopatología La definición estricta de endometritis establece que es la presencia de cinco o más neutrófilos por campo a 400x en la superficie del endometrio o bien una célula plasmática a 120x en la capa basal del endometrio. Debido a que el diagnóstico usual de esta entidad se hace en forma clínica, en general no se necesita contar con una muestra de tejido para diagnosticarla.

Manifestaciones clínicas La presencia de esta entidad clínica suele manifestarse durante la primera semana del posparto, aunque hasta 15% puede presentarse seis semanas después en casos de endometritis tardía. Por lo regular, la primera manifestación es el surgimiento de fiebre, junto con dolor a la movilización uterina, útero subinvolucionado y por ende hemorragia. En casos con estafilococos, puede presentarse el síndrome de choque tóxico debido a la presencia de toxinas, sin haber presentado uno solo de los anteriores signos o síntomas. El diagnóstico diferencial es con todas aquellas entidades que provoquen fiebre en el posparto (atelectasias, infección de vías urinarias, trombosis venosa profunda, tromboflebitis pélvica).

Métodos de diagnóstico y estudio de la entidad

En general, el diagnóstico es clínico, pero debido a que 15 a 20% de las veces se acompaña de bacteriemia, es imprescindible establecer un diagnóstico y método de estudio específico. Toda paciente con fiebre en sus primeras 24 horas posparto y sin factores de riesgo como infección intraamniótica, por lo general sólo suele vigilarse, ya que la fiebre puede deberse a la liberación de interleucinas y otros agentes pirógenos durante el parto o cesárea. La fiebre que se presenta en las siguientes 24 horas debe estudiarse mediante protocolo. La fiebre debe ser mayor de 38 °C tomada al azar, aunque algunos textos mencionan dos determinaciones de esta temperatura al azar o bien fiebre de 39 °C o mayor.

Protocolo de estudio Algunos de los estudios paraclínicos y de laboratorio que se requiere realizar durante un episodio de fiebre posparto son: Biometría hemática, para descartar neutrofilia y leucocitosis. Urocultivo y examen general de orina, para descartar infección de vías urinarias. Telerradiografía de tórax, para descartar atelectasias o neumonía. Hemocultivos, por lo general para descartar bacteriemia en los casos graves. Cultivos de secreciones, hay quienes recomiendan realizar cultivos para descartar Chlamydia o gonorrea, aunque no se realizan de forma rutinaria. Ultrasonografía pélvica, para descartar una retención de restos placentarios. Tomografía axil computarizada o angiografía, en casos específicos, para descartar tromboflebitis pélvica o abscesos pélvicos.

Tratamiento El tratamiento que ha demostrado mayor efectividad es el de 900 mg de clindamicina por vía intravenosa cada 8 horas aunado a 1.5 mg/kg de peso de gentamicina cada 8 horas. El uso de otros medicamentos como ampicilina más sulbactam, ticarcilina, tazobactam, cefoxitina, cefotetán o ampicilina más gentamicina no ha demostrado mayor beneficio. En el caso que exista persistencia de la fiebre, el esquema recomendado es agregar ampicilina a la clindamicina y la gentamicina puesto que la primera cubre enterococos que los otros dos medicamentos no cubren. El uso de vancomicina para cubrir enterococos también es válido. El Real Colegio de Ginecología y Obstetricia recomienda el uso de gentamicina combinada con metronidazol y cefotaxima como primera opción y clindamicina con gentamicina y ciprofloxacina como segunda opción. Si a pesar del esquema de antibióticos la fiebre persiste, deben realizarse estudios de imagen como tomografía o sonografía. La tromboflebitis pélvica puede tratarse agregando heparina a los regímenes antimicrobianos (enoxaparina, 1 mg/kg día o bien heparina no fraccionada, 5 000 UI c/8 h). El tratamiento se extiende hasta que la paciente se encuentre 24 a 48 horas afebril. Se ha establecido que no existe mayor beneficio en continuar con el tratamiento más allá de ese tiempo. En los casos de presencia de restos placentarios, se debe realizar un legrado o bien aspiración de los mismos mediante legrado por aspiración. Si se llegase a demostrar la presencia de algún absceso pélvico, se recomienda su drenaje guiado por ultrasonografía o por tomografía computarizada cuando son mayores de 5 cm o bien si no existe respuesta a los antimicrobianos y la heparina. En casos de infecciones graves por clostridios (Clostridium sordellii, Clostridium perfringens), así como estreptococos del grupo A, donde se encuentra endomiometritis grave, es necesario remover el foco infeccioso y proceder a una histerectomía. El cuadro clínico por estreptococos del grupo A es de forma clásica una infección

rápida y muy seria que ocurre en las primeras 24 a 72 horas, acompañada de fiebre e hipotensión junto con mionecrosis. En caso de infecciones por clostridios como Clostridium sordellii, no llega a existir fiebre pero sí una marcada hipotensión, reacción leucemoide y mionecrosis. El médico debe tener un alto sentido de alerta a cualquiera de estos gérmenes ante cualquier endometritis que se presente de forma súbita.

Medicina basada en evidencias En un estudio con nivel de evidencia IIa se encontró que la extracción manual de la placenta aumenta el riesgo de endometritis (RR de 0.6, con un IC al 95% de 0.40.9, y una p = 0.01).1 En un metaanálisis con nivel de evidencia I en el que se evaluaron 86 estudios que involucraban 13 000 pacientes, se encontró que el uso de antibióticos profilácticos disminuyó la incidencia de fiebre de forma considerable (RR de 0.45, con un IC al 95% de 0.320.48), así como el riesgo de endometritis (RR de 0.38, con un IC al 95% de 0.390.51).2 El uso de clorhexidina durante las revisiones pélvicas o al momento del nacimiento en pacientes no colonizadas por estreptococos del grupo B ni infectadas por el VIH, no ha demostrado disminuir la tasa de endometritis (RR de 0.83, con un IC al 95% de 0.611.13).3 El uso de yodopovidona para la preparación vaginal fue evaluado en una revisión sistemática en la que se incluyeron 1 766 pacientes, y se encontró que esta práctica disminuye la incidencia de endometritis postcesárea (RR de 0.39, con un IC al 95% de 0.160.97). Esta reducción se observó sobre todo en mujeres que presentaron rotura de membranas (1.4% en el grupo de yodopovidona contra 15.4% del control).4

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Capítulo 27: Procedimientos para la evacuación del contenido uterino Brenda Valenzuela Alcaraz; Mónica Cruz Lemini; Omar Felipe Dueñas García; Susana Patricia Collado Peña; Armando A. Valle Gay

Introducción Existen diferentes circunstancias que hacen necesaria la evacuación del contenido uterino. La evacuación uterina es un procedimiento rutinario tanto en la práctica obstétrica como ginecológica, el cual se subestima por la “facilidad” en realizar los procedimientos conducentes. De manera habitual, en México, consiste en procedimientos que se realizan sin guía ecográfica pese a las complicaciones potenciales. Si bien los contextos legales, regulatorios, políticos y de prestación de servicios pueden variar de un país a otro, el objetivo de las recomendaciones y prácticas descritas en este capítulo es permitir que se tomen decisiones relacionadas con la atención de una evacuación uterina con la menor cantidad de riesgos y basados en la evidencia publicada más actual.

Indicaciones La indicación de la evacuación del contenido uterino puede deberse a diversos procesos relacionados con la pérdida gestacional, y se aplica a todas las definiciones del síndrome de aborto en general (aborto voluntario, aborto médico, aborto diferido, aborto inevitable, embarazo molar) o con la finalidad de hacer un diagnóstico ginecológico. Tomando en cuenta las leyes que rigen cada estado, el uso de las recomendaciones clínicas debe adaptarse a cada mujer y se debe destacar su condición clínica y el método de aborto específico que se utilizará, a la vez que se consideran las preferencias de cada mujer respecto de la atención. Síndrome de aborto. La evacuación del contenido uterino está indicada en las diferentes variantes clínicas del síndrome de aborto hasta antes de las 12 semanas de gestación: aborto incompleto (con o sin proceso séptico), aborto diferido, aborto en evolución, aborto inevitable, así como en el embarazo anembriónico. Enfermedad trofoblástica gestacional. La evacuación del contenido uterino está indicada como procedimiento diagnóstico y terapéutico en casos de enfermedad trofoblástica gestacional. Interrupción legal de embarazo. La evacuación del contenido uterino está indicada sola o en combinación con fármacos como el misoprostol, hasta las 12 semanas de gestación. Diagnóstico de patología endometrial. La evacuación del contenido uterino suele considerarse en pacientes con sospecha de hiperplasia o procesos neoplásicos endometriales, o en pacientes en las que existe imposibilidad de realizar una biopsia de endometrio de consultorio.

Información sobre el procedimiento Debido a que se dispone de distintos métodos de evacuación uterina, se debe informar a la mujer cuáles son apropiados sobre la base de la duración del embarazo, la condición médica de la mujer, los potenciales factores de riesgo y las ventajas/desventajas de cada método disponible. La información mínima que debe referirse a la paciente es: ¿Qué se hará durante el procedimiento y después de éste? ¿Cuál será la sintomatología durante y después del procedimiento (espasmos tipo dolor menstrual, dolor y sangrado) así como qué tipo de tratamiento del dolor (analgesia) se le ofrecerá? ¿Cuánto puede durar el procedimiento? Los riesgos y complicaciones propios del método elegido. ¿Cuándo podrá retomar su actividad normal y cuál será la atención de seguimiento? Es importante brindar información y servicios sobre anticoncepción ya que la ovulación puede retornar dos semanas después del aborto, lo que la pone en riesgo de embarazo.

Métodos quirúrgicos de evacuación uterina Consideraciones previas al procedimiento Con prescindencia del tipo de procedimiento a realizar, existen lineamientos generales que deben aplicarse como la firma del consentimiento informado. De manera universal, se debe tratar de inmediato toda afección presente que ponga en riesgo la vida de la paciente, como el síndrome anémico o el choque (hipovolémico, séptico o mixto), antes de realizar cualquier procedimiento. Deben solicitarse pruebas de laboratorio preoperatorias, como la biometría hemática, tiempos de coagulación, grupo sanguíneo y Rh, sin descartar que, ante un procedimiento de urgencia, la falta de éstos no debe retrasar la intervención. Si está disponible, el ultrasonido pélvico previo al procedimiento puede caracterizar la forma y tamaño del útero, presencia de irregularidades (miomatosis uterina), localizar el saco gestacional o la zona a legrar y valorar la posibilidad de diagnósticos diferenciales (embarazo molar o ectópico). Sin embargo, no constituye un requisito de la Organización Mundial de la Salud para realizar un procedimiento de evacuación uterina. Si cuenta con indicación clínica, habrá de considerarse la toma de cultivos para descartar la infección por Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae o vaginosis bacteriana, por el alto riesgo de que sobrevenga una enfermedad inflamatoria pélvica tras la evacuación uterina. El uso de antibióticos profilácticos luego de un aborto quirúrgico disminuye a la mitad el riesgo de infección. Después del aborto médico, el riesgo de infección es muy bajo, por lo que no se recomienda la profilaxis antibiótica.

Colocación de la paciente

La paciente debe colocarse en posición de litotomía, evitando siempre la hiperflexión de las rodillas y caderas para prevenir un daño neurológico por compresión en la fosa poplítea. También se debe evitar que la parte lateral de las piernas tenga soporte para prevenir el daño del nervio peroneo lateral.

Anestesia/analgesia Sedación o bloqueo peridural. Son procedimientos que lleva a cabo el anestesiólogo; son los más utilizados en México. No se recomienda la anestesia general como parte de la rutina de los procedimientos de evacuación uterina ya que incrementa los riesgos clínicos. Sin embargo, es una práctica común en Estados Unidos realizar estos procedimientos con sedación en el primer trimestre y con anestesia general en el segundo trimestre. Bloqueo paracervical. En casos seleccionados, el procedimiento se puede realizar bajo un bloqueo paracervical. A la par del manejo conductual del dolor, puede administrarse un analgésico de tipo no esteroideo (paracetamol, ketorolaco, metamizol) y un ansiolítico del tipo de las benzodiacepinas (diacepam, 5 mg por vía intramuscular, dosis única) media hora antes del procedimiento con la finalidad de elevar el umbral al dolor y disminuir la ansiedad. La dosis total de lidocaína no debe exceder de 200 mg. Así, puede cargarse una jeringa con 10 a 20 cc de lidocaína al 1%, que se inyecta mediante una aguja de anestesia subdural (espinal) número 18, la cual se introduce en el tejido paracervical sin retirar la camisa plástica, de tal forma que no se profundice la inserción más allá de los 3 a 5 mm. Antes de pinzar el sitio elegido del cérvix, se le puede infiltrar 1 cc de lidocaína para disminuir cualquier dolor y poder así traccionarlo mejor, ya que tanto la movilización como la dilatación pueden causar una reacción vagal. Para disminuir la percepción del dolor, antes de realizar cualquier manipulación cervical, puede solicitarse a la paciente que tosa ya que esto distrae su atención. Una vez fijado el cérvix con pinzas de Pozzi, tras la exploración bimanual y antisepsia de la región, debe traccionarse hacia arriba para poder visualizar la unión del fondo de saco vaginal con el cérvix. Los sitios de infiltración ideales se encuentran en el radio de las 4 a 5 y 7 a 8 horas (considerando los radios de la circunferencia del reloj). La aguja se debe dirigir en un ángulo de 15 grados con respecto al eje del cérvix e introducirla a una profundidad de entre 3 y 5 mm, en dirección a la inserción de los ligamentos uterosacros. En cada sitio de inyección, se ha de infiltrar (siempre con aspiración previa) lentamente de 4 a 5 cc sin exceder un máximo de 10 cc, que equivalen a 100 mg de lidocaína al 1%. Debe permitirse un periodo de latencia de entre 5 y 10 minutos antes de comenzar la dilatación cervical o la inserción de las cánulas (la concentración máxima de lidocaína se alcanza entre los 5 y los 25 minutos de su administración, y tiene una duración de entre 45 y 60 minutos). Se debe tener en cuenta que en pacientes con antecedentes de arritmias no es recomendable emplear este método de analgesia por el riesgo de una inyección intravascular. En todo momento se deben identificar posibles efectos adversos como reacciones alérgicas o vagales, así como síntomas que indiquen la absorción del medicamento: zumbido de oídos, sabor metálico, adormecimiento de la boca o la lengua, hipotensión, alucinaciones, estupor y coma.

Antisepsia Se prefiere el uso de yodopovidona en vagina, cérvix y partes aledañas a los genitales externos, ya que se considera un procedimiento limpiocontaminado. Existen médicos que estiman innecesario colocar campos estériles, pero para los autores son convenientes y los incorporan en su práctica habitual. Una vez concluida la antisepsia, hay que realizar un examen pélvico bajo la anestesia enfocándose en los siguientes puntos: 1. Forma, tamaño y posición del útero. 2. Dilatación del orificio cervical interno.

3. Presencia de alguna masa anexial. 4. Sondeo vesical.

Exposición Existen numerosos retractores vaginales, espéculos y valvas que se emplean para este fin. El espéculo de Graves es por lo general un buen instrumento aun cuando no se dispone de ayudante. Se toma el borde anterior del cérvix mediante una pinza de Allis, de Jacobs o bien un tenáculo simple de forma transversal que evite traumatizar el tejido y el desgarro consecuente. Es necesario corregir o rectificar el eje del útero antes de iniciar cualquier procedimiento tomando el labio cervical anterior o posterior, según sea el caso. Se puede emplear un histerómetro para medir el tamaño de la cavidad uterina (histerometría), aunque un buen examen pélvico puede arrojar datos semejantes dependiendo de la pericia del médico. En Estados Unidos la regla es que un útero grávido nunca se debe sondear por el riesgo de perforación y el uso de este instrumento se reserva de manera exclusiva para el legrado ginecológico.

Dilatación cervical Pese a existir una gran cantidad de dilatadores, los más comunes son los de Pratt y Hegar. Los de Hegar van desde el número 1 al 23 y varían de 1 a 26 mm de diámetro, mientras que los de Pratt están graduados del número 13 al 43 French (recordar que la unidad del French equivale a 0.33 cm). La dilatación siempre ha de iniciarse con el dilatador más pequeño y lo usual es que resulte fácil efectuarla hasta los 9 mm o 19 F. Se recomienda que la dilatación sea hasta 17 o 19 F para evacuaciones del primer trimestre por legrado. La forma adecuada de usar el dilatador es tomarlo con el dedo índice y el pulgar, mientras se deja descansar el resto sobre el dorso de la mano, y se apoyan los tres dedos restantes sobre el perineo a fin de no ejercer más presión de la necesaria y de ese modo prevenir la perforación del útero. El uso de otros dilatadores, como los dilatadores osmóticos (laminaria), requiere por lo menos cuatro horas para ser eficaz. La administración de misoprostol (400 µg) vaginal tres o cuatro horas antes o sublingual dos o tres horas antes del procedimiento está descrita como útil y en algunos casos sustitutiva de la dilatación instrumental. En caso de contar con mifepristona, la administración de 200 mg vía oral 36 horas antes del procedimiento también es eficaz.

Técnicas quirúrgicas Aspiración manual endouterina (AMEU) Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la aspiración manual endouterina (AMEU) es uno de los métodos preferidos para la evacuación del contenido intrauterino, así que autoridades nacionales e internacionales consideran que es un servicio esencial. En México, la Secretaría de Salud, a través del lineamiento técnico para la prevención, diagnóstico y manejo de la hemorragia obstétrica, establece el uso de la AMEU como método de primera elección en el tratamiento del síndrome de aborto menor de 12 semanas de gestación, así como en el caso de la enfermedad trofoblástica gestacional, debido a que ha demostrado ser una técnica segura y eficaz. Por estas características, una AMEU puede practicarse en un consultorio o en un servicio de cirugía ambulatoria, además de que ofrece la ventaja de requerir menos recursos, disminuir el costo del tratamiento, favorecer el incremento en la disponibilidad local de la atención médica y la posibilidad

de disminuir el tiempo de espera para proporcionar la atención requerida; puede utilizarse en zonas rurales descentralizadas donde el suministro de electricidad no está garantizado. Contraindicaciones 1. Tamaño uterino igual o mayor al esperado para las 12 semanas de gestación según la fecha de la última menstruación (FUM), excepto en el caso de embarazo molar. 2. Desconocer la técnica. 3. Dilatación cervical mayor de 2 cm; se considera una contraindicación relativa ya que la dilatación permite la pérdida del vacío en una aspiración manual, aunque no en una eléctrica. Técnica Se siguen los mismos lineamientos mencionados en los procedimientos previos al tratamiento. El instrumental de la AMEU consta de dos componentes: 1) una fuente de vacío manual (aspirador) que produce aspiración y retiene el contenido de la cavidad uterina; se compone de una jeringa plástica y de un cuerpo de válvula; 2) cánulas plásticas, cuyos diámetros van de los 3 hasta los 12 mm, y que se conectan al aspirador para atraer el contenido uterino. El aspirador proporciona un vacío de 600 mmHg. Está compuesto de una válvula con bisagras con una tapa, un revestimiento desmontable, un par de botones que controlan el vacío (puede ser uno solo si se trata de un equipo específico para biopsia de endometrio), un émbolo con mango, un aro de seguridad con un clip de sujeción, un anillo O y un cilindro de 60 cc. El aspirador puede conectarse a cánulas Karman flexibles o a las cánulas EasyGripTM. La base de estas últimas, en forma de alas, proporciona un apalancamiento que facilita conectar la cánula al aspirador y desconectarla con rapidez. Estas cánulas permiten llevar a cabo un legrado no cortante debido a que, según el tamaño, tienen una o dos fenestraciones en su extremo distal. Asimismo, permiten realizar una histerometría directa gracias a que tienen impresos seis puntos, el primero de los cuales se encuentra a 6 cm del extremo distal y los demás a una distancia de 1 cm entre sí. Es importante que el tamaño de la cánula corresponda a la altura del útero y a la dilatación cervical, ya que si es demasiado pequeña podría condicionar la retención de restos o pérdida de la presión de aspiración. Si la altura uterina corresponde a la esperada para un embarazo de cuatro a seis semanas desde la FUM, la cánula debe ser de entre 4 y 7 mm; si se ubica entre siete y nueve semanas, la cánula recomendada se encuentra entre los 5 y los 10 mm, y si se trata de un útero entre nueve y 12 semanas, la cánula indicada es de 8 a 12 mm de diámetro. La forma de realizar la AMEU consiste en la inserción de la cánula de plástico en el orificio cervical siguiendo el eje del útero. Una vez que la cánula toca el fondo, se aplica el dispositivo de aspiración y se realiza un movimiento circular a manera de que se aspiren todas las facetas del útero. La aspiración se debe suspender o abrir al momento de llegar al canal endocervical ya que puede causar sangrado si se aplica en esta zona. Es importante crear vacío y verificar que el aspirador lo conserve antes de iniciar el procedimiento, para lo cual el émbolo debe desplazarse por completo dentro del cilindro, con los botones de la válvula abiertos, el aro de seguridad en su lugar y sus trabas introducidas dentro de las aberturas del cilindro. A continuación, se oprimen los botones de la válvula hacia abajo y hacia adelante hasta que se cierren. Para crear el vacío debe traccionarse el émbolo hacia atrás hasta que los brazos del mismo produzcan un chasquido y se aseguren en la base del cilindro. Ambos brazos deben estar totalmente extendidos y asegurados sobre los lados amplios del cilindro. La posición incorrecta de los brazos del émbolo podría permitirles deslizarse dentro del cilindro y de esta manera inyectar de nuevo el contenido del aspirador dentro del útero. De igual forma, el aspirador cargado nunca debe tomarse por los brazos del émbolo para evitar esta situación.

Varias organizaciones distinguen entre la aspiración manual endouterina y la eléctrica; la diferencia radica en la conexión de la cánula al proceso de aspiración manual (jeringa) o a un aspirador externo. Cualquiera de las dos opciones es viable, y sólo se ha de vigilar que la presión negativa ejercida por el aspirador sea de 600 mmHg de manera constante. Ventajas En comparación con el legrado uterino instrumentado, la AMEU tiene las ventajas de su bajo riesgo de infección o lesión, poca o ninguna dilatación del cuello uterino, se puede realizar como procedimiento ambulatorio (consultorio), requiere menos anestesia, la recuperación es temprana y es su bajo costo. Legrado uterino instrumentado (LUI) Este procedimiento implica la dilatación cervical y el uso de curetas o legras para raspar las paredes del útero; se considera menos seguro que la aspiración por vacío y con el doble o triple del índice de complicaciones importantes que la AMEU. Técnica Existen diversos tipos de curetas o legras y varios autores han creado las suyas con sus respectivos epónimos a lo largo de la historia. Las más comunes son las de Sim. Las legras se dividen en legras cortantes y romas de acuerdo con su naturaleza. Los tamaños oscilan desde el núm. 1 hasta el núm. 6. Las legras romas se prefieren ya que remueven el tejido sin dañar la capa basal del endometrio o decidua. Se opta por las legras cortantes en procedimientos diagnósticos (biopsias) o cuando es necesario remover una gran cantidad de tejido y no se tuvo éxito con la roma. La forma de realizar la evacuación es iniciar el legrado en el fondo del útero y luego aplicar tracción gentil con la legra sujetada sólo por los dedos índice y pulgar hasta el orificio cervical, operación que se efectúa por cuadrantes, hasta la evacuación completa de la cavidad uterina. El denominado llanto uterino o presencia de burbujas en la sangre al momento de evacuar la cavidad es un dato indirecto de que la cavidad está libre. Complicaciones de los métodos quirúrgicos Hemorragia. Existen diversas causas por las cuales se puede presentar una hemorragia considerable durante el procedimiento, sea por lesión cervical, perforación durante la evacuación del tejido per se o presencia de un diagnóstico inesperado (enfermedad trofoblástica o embarazo ectópico cervical). La hemorragia puede presentarse con más frecuencia cuando se usó misoprostol o se realizan legrados posteriores a abortos del segundo trimestre. El uso de oxitocina a grandes dosis (50 UI en 30 min), carbetocina o misoprostol (1 000 µg rectales) más el masaje uterino pueden ser útiles. A pesar de la poca eficacia de la ergotamina (0.2 mg IM) y de sus múltiples efectos secundarios, se emplea como recurso habitual cuando cualesquiera de los otros métodos no surten efecto. En casos de hemorragia refractaria al uso de uterotónicos, se puede emplear una sonda de Foley con un globo de 30 cc inflado hasta 60 u 80 cc con solución salina por 12 a 24 horas. Si es necesario, el globo se puede impregnar con trombina en polvo, aunque esta medida no es recomendable debido a que puede provocar adherencias a futuro. Lesión cervical. Usualmente, al momento de la dilatación o bien por el pinzado del cérvix, se pueden provocar lesiones o laceraciones que pueden controlarse con el uso de nitrato de plata tópico o puede ser necesario suturarlas (Vycril 20). Se pueden causar lesiones en el cérvix

debido a las dilataciones repetitivas (múltiples legrados), las que conducen a estenosis, fibrosis e incrementan el riesgo de perforación o formación de un conducto falso. Perforación uterina. Es una de las complicaciones más frecuentes, estimada en 1 en 600 casos, aunque varía según la edad gestacional y el tipo de procedimiento (la lesión ocurre con mayor frecuencia en legrados ginecológicos posmenopáusicos, con 2.6% de todos los casos). Las lesiones se producen en 50 a 60% en el fondo, 5% en las partes laterales y el resto en el cérvix. El útero es un tejido noble que por lo general no sangra de forma importante con la perforación, y en realidad el mayor riesgo lo representa la lesión a órganos aledaños como recto, intestino, vejiga, etc. Ante una sospecha diagnóstica, se puede realizar seguimiento con biometría hemática para descartar hemorragias ocultas, y también una radiografía simple de abdomen para descartar la presencia de aire libre subdiafragmático en el caso de una lesión a víscera hueca o para verificar si existió una perforación lo suficientemente profunda como para traspasar todo el miometrio. El uso de la laparoscopia es una solución diagnóstica eficaz, pero no deja de ser un método invasivo, por lo cual es recomendable usarla cuando existe la duda firme o la certeza de perforación y probable lesión a órganos aledaños. Durante el procedimiento incluso es posible reparar algunas de las lesiones o bien usarlo como paso previo a una laparotomía. Infección. La presencia de tejido retenido puede conducir a infección, pero ésta constituye una eventualidad excepcional. Cuando se presenta, se relaciona con más frecuencia con una mala técnica o evacuación mediante material no estéril. Existen algunos autores que mencionan riesgo teórico en casos con presencia de clamidia o gonorrea no diagnosticada, por lo cual están indicados los cultivos en pacientes de riesgo. El uso de antibióticos profilácticos como la doxiciclina o metronidazol es útil. Formación de sinequias. El denominado síndrome de Asherman es una de las complicaciones relacionadas con procedimientos repetidos, donde existen adherencias o fibrosis endometriales que causan amenorrea u oligomenorrea. Existen estudios clásicos donde se menciona que 65% de las pacientes con tres LUI consecutivos tiene algún grado de sinequias uterinas. El uso de la aspiración ha disminuido esta situación. Embolización de tejido trofoblástico. Es una de las complicaciones más raras, pero fatales, que puede seguir a la evacuación uterina de un embarazo molar. Debido a su rareza, no existen estudios que demuestren una mayor o menor embolización por el uso de aspiración o legrado. La aspiración parecería tener un menor riesgo teórico al crear presión negativa y acompañarse de menor sangrado. Aborto séptico. Existen situaciones en las cuales el manejo de la evacuación uterina exige un manejo especial como es el caso del aborto séptico, en el que se prefiere realizar la evacuación posterior a la impregnación con antibióticos de al menos seis horas antes (por lo regular, 900 mg de clindamicina IV cada 8 h + 1.5 mg/kg de gentamicina cada 8 h) y donde se prefiere el uso de aspiración debido al enorme riesgo de perforar el útero con la legra. Cuidados posoperatorios Cuando se disponga de ultrasonido, se deberá determinar si la evacuación fue completa realizando una medición del grosor endometrial posterior al procedimiento (< 15 mm). Como profilaxis antimicrobiana, el Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras (ACOG) recomienda el uso de antibióticos profilácticos (100 mg de doxiciclina VO antes del procedimiento quirúrgico y una dosis única de 200 mg después de concluir la intervención).

El uso de analgésicos no esteroideos como ibuprofeno o ketorolaco proporcionan una adecuada analgesia con un umbral de seguridad adecuado. En el caso de la enfermedad trofoblástica gestacional, se recomienda contar con sangre en reserva debido a la tendencia a la hemorragia y efectuar el seguimiento seriado de la fracción beta de la gonadotropina coriónica. En pacientes con diagnóstico de aborto séptico, se prefiere continuar con antibiótico parenteral de amplio espectro (clindamicina + gentamicina) al menos hasta 48 h después del último pico febril y completar el tratamiento de 10 días por VO. La evacuación uterina es un procedimiento que, cuando no se presenta ninguna complicación, se puede realizar de forma ambulatoria y la paciente se puede dar de alta una vez que se recupera de la anestesia (alrededor de 3 h después). La paciente puede retornar a sus actividades normales al día siguiente del procedimiento, a sabiendas de que puede presentar un sangrado leve que debe remitir durante los siguientes tres a cinco días.

Métodos farmacológicos de evacuación uterina También conocidos como tratamiento médico del aborto, son aquellos que se llevan a cabo sin uso de instrumentación. Se ha demostrado que los métodos médicos son seguros y eficaces (93 al 99%) y la literatura reciente menciona al método farmacológico (misoprostol) o incluso el expectante (expulsión espontánea de los productos de la concepción) como alternativas importantes al método quirúrgico (legrado o aspiración). Indicaciones En el aborto diferido, aborto incompleto, aborto en curso e interrupción legal de la gestación; en esta última se da por hecho que la atención y manejo son intrahospitalarios. Contraindicaciones Hb < 10 g/dl. Hemorragia intensa o persistente. Inestabilidad hemodinámica. Aborto séptico o restos retenidos infectados. Gestación molar o extrauterina. Alergia al principio activo. Dispositivo intrauterino (retirarlo antes del uso del medicamento). Insuficiencia suprarrenal, hepática o renal. Asma grave. Glaucoma. Estenosis mitral.

Porfiria. Corticoterapia crónica. Enfermedad inflamatoria intestinal descontrolada. Preparación Informar detenidamente del procedimiento a la mujer, sobre todo en el caso de que se opte por el manejo ambulatorio. Se le explicará lo que ocurre tras la toma de misoprostol, así como de los posibles efectos secundarios (náuseas y vómitos, diarrea, fiebre) o complicaciones (cuadro 271). Explicar que el procedimiento puede fallar en una de cada 20 mujeres (5%). Hacerle firmar el consentimiento informado. Solicitar una biometría hemática completa con tiempos de coagulación y grupo sanguíneo/Rh. Analgesia vía oral 1 a 2 h antes de iniciar el manejo médico. Se pueden usar dilatadores cervicales (laminaria) antes de la inducción con misoprostol (sólo en procedimientos hospitalarios).

Cuadro 271. Descripción y manejo de los efectos secundarios a la aplicación del misoprostol para el tratamiento farmacológico del aborto. Descripción

Dolor/cólicos

Ocurren dentro de las primeras horas o Colocar una botella de agua caliente o a los 30 min de la administración. Más almohadilla eléctrica en el abdomen. intensos que el dolor menstrual.

Fiebre/escalofríos

Su aparición es temporal y no es muy común.

Náusea/vómito

Normalmente se resuelven en un periodo de dos a seis horas.

Diarrea

Resolución en 24 horas.

Sangrado

Puede iniciar en el momento de administrar el medicamento. Su duración varía entre cinco y ocho días, pero puede haber manchado hasta 45 días después.

Sangrado abundante

Manejo Sentarse o acostarse cómodamente.

En raras ocasiones se presenta o es prolongado.

Paracetamol o ibuprofeno. Recordar a la paciente que esto puede ocurrir por efecto del medicamento. Está indicado el uso de paracetamol. Si persiste por más de 24 h, acudir con personal de salud para descartar infección. Informar que es efecto secundario al medicamento y se puede administrar un antiemético. Informar como efecto secundario. Informar que es el efecto esperado, que puede presentar dolor y salida de tejido con coágulos abundantes, que se reducirán después de la expulsión de éste. Acudir con personal médico si: Empapa dos toallas extragrandes por hora durante más de 2 h consecutivas. Presenta sangrado continuo durante varias semanas con mareos. Intervención quirúrgica para completar el aborto; con manejo hídrico si hay inestabilidad hemodinámica.

Fármacos utilizados Análogos de prostaglandinas

Dinoprostona (PGE2, solución). Cada ampolla de 0.5 ml contiene 5 mg de dinoprostona. La vía de administración es endovenosa y transcervical (preparado especial en farmacia). Carboprost (PGF2α, solución). Cada ampolla de 1 ml contiene 250 µg de carboprost. La vía de administración es intraamniótica e intramuscular. Misoprostol (PGEM1, comprimidos de 200 µg). Las vías de administración son la oral (los comprimidos se degluten de inmediato), bucal (los comprimidos se colocan entre las encías y

las mejillas y se degluten después de 30 min); sublingual (los comprimidos se colocan debajo de la lengua y se degluten después de 30 min) y vaginal (los comprimidos se colocan en el fondo de saco vaginal con reposo de la paciente en cama durante 30 min). Esta prostaglandina sintética análoga se utilizó de manera inicial para el tratamiento de la úlcera péptica. Reconocida desde 1993 como un abortivo, el misoprostol actúa de forma selectiva en los receptores de prostanoides (EP2/EP3), y por ese mecanismo estimula las contracciones uterinas. Su uso se ha extendido en obstetricia y ginecología, en especial para la inducción de aborto en el primer y segundo trimestres, para la inducción del trabajo de parto y para la prevención de la hemorragia posparto. Es importante distinguir el uso de misoprostol para el tratamiento del aborto incompleto del indicado para la terminación legal de embarazos viables. Los análogos de las prostaglandinas son potentes estimulantes de la contractilidad uterina en todos los estadios de la gestación y también intervienen en la maduración cervical. Favorecen la contractilidad del músculo liso intestinal y vascular, lo que condiciona la aparición de efectos secundarios que son dependientes de la dosis, como náuseas, vómitos, enrojecimiento cutáneo, hipotensión arterial, fiebre, diarrea, dolor abdominal, temblor y escalofríos. Existe una mayor posibilidad de estos efectos secundarios en caso de administración endovenosa o intraamniótica. En caso de administración transcervical, se debe aseptizar la vagina. No sobrepasar el OCI a fin de que no se favorezca la aparición de hipertonía uterina. En caso de efectos clínicos sistémicos importantes (p. ej., fiebre), se mantendrá un control estricto de las constantes vitales y un seguimiento analítico de la evolución (hemograma, PCR y coagulación con PDF). Pauta de administración

Se hará la descripción del uso de misoprostol por ser el más utilizado y con más evidencia reportada. Con lo antes mencionado, ya se sabe que la potencia del misoprostol depende de: Edad gestacional: la sensibilidad al misoprostol aumenta con las semanas de gestación. Vía de administración: su biodisponibilidad es mayor si se administra por vía vaginal y bucal (entre encía y mucosa oral) que oral o sublingual. Dosis: intervalo entre las dosis y dosis acumulativa. Por tanto, la pauta de administración depende de las semanas de gestación: a. < 10 semanas: 800 µg (4 comp.) vía vaginal o sublingual c/12 h, con un máximo de 3 dosis. b. 10 a 12 semanas: 800 µg (4 comp.) vía vaginal c/3 a 12 h (máximo 3 dosis). c. 13 a 16 semanas: 400 µg (2 comp.) vía vaginal c/3 a 4 h (máximo 5 dosis). 600 µg (3 comp.) vía sublingual c/12 h (máximo 3 dosis). Antagonista de los receptores de la progesterona

Mifepristona (comprimidos de 200 mg). Su uso es aplicable: a) para la interrupción de la gestación < 9 semanas; b) en la preparación del terreno para las prostaglandinas en la

interrupción de la gestación > 9 semanas; c) en el aborto espontáneo < 9 semanas (en este caso, la tasa de éxito es la misma que con misoprostol solo, por lo que no se justifica su uso). Seguimiento postratamiento farmacológico Tras la administración de misoprostol, se produce un cuadro similar al de un aborto espontáneo, con sangrado y dolor abdominal. El sangrado dura un promedio de nueve días, pero su duración puede prolongarse y ser hasta de 30 a 45 días. Si en 24 horas no se produce la expulsión, se pueden ofrecer dos opciones: una segunda dosis de fármaco igual a la primera o legrado obstétrico. Si en 48 horas no se consigue la expulsión, se debe realizar un legrado obstétrico. Cita a consulta clínica en una a dos semanas. El seguimiento ecográfico posterior al tratamiento farmacológico no se requiere por fuerza, ya que el interrogatorio y el examen físico de la paciente son herramientas suficientes para diagnosticar el aborto incompleto y para determinar si la evacuación del útero fue completa. Algunas guías refieren un punto de corte de grosor endometrial en un corte sagital de 15 mm para descartar retención de restos; en la práctica real, el seguimiento ecográfico no es concluyente o exhibe un gran volumen de material heterogéneo en el útero, lo que sirve para indicar intervenciones innecesarias en casos de abortos completos y sin sintomatología. Por tanto, su utilidad está demostrada sólo para valorar la expulsión del saco gestacional. El seguimiento seriado de BHGC tampoco ha presentado ventajas; una caída de 80% del valor previo al tratamiento indica por lo general un procedimiento exitoso.

Conclusiones Las pacientes con un síndrome de aborto que requieran la evacuación uterina disponen de tres opciones principales: el manejo expectante, farmacológico o quirúrgico. La mejor opción para cada paciente debe individualizarse con base en el diagnóstico, estado clínico y hemodinámico. En la actualidad la tendencia es ir de lo menos a lo más invasivo, intentando siempre primero el manejo expectante, luego el farmacológico y por último el quirúrgico, donde el AMEU presenta mayor ventaja y menores complicaciones en relación con el LUI.

Medicina basada en evidencias Un metaanálisis con nivel de evidencia Ia donde se incluyeron tres estudios comparó el uso del legrado convencional con el legrado por aspiración y encontró que no existían diferencias en cuanto a laceraciones cervicales, fiebre posoperatoria, transfusión, uso de antibióticos o necesidad de repetir el procedimiento. Donde sí se encontraron diferencias fue en cuanto al tiempo, ya que la evacuación por aspiración fue más rápida.1 Otro metaanálisis con artículos con nivel de evidencia IIb encontró que la evacuación por aspiración suele ser menos dolorosa, y que también origina menor pérdida sanguínea cuando se utiliza en el manejo de abortos incompletos del primer trimestre.2 En una revisión sistemática con nivel de evidencia Ib en cuanto al manejo expectante comparado con la evacuación uterina en el primer trimestre, en cinco estudios donde se incluyeron 689 pacientes, el grupo de manejo expectante o conservador presentó una mayor cantidad de abortos incompletos (RR 5.37; IC al 95% de 2.5711.22), y la necesidad de realizar un procedimiento quirúrgico no planeado también fue mayor en el grupo de manejo expectante (RR 4.78; IC al 95% de 1.9911.48). En cambio, en el grupo de manejo expectante la infección fue menor comparado con el de manejo quirúrgico (RR 0.29; IC al 95% de 0.090.87).3

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Capítulo 28: Insuficiencia cervical y cerclaje Margarita Concepción Ruiz Huerta; Francisco Sánchez Cruz; Yesenia Recio Lόpez

Definición La insuficiencia cervical consiste en la alteración estructural o funcional del cuello uterino o cérvix, con la consecuente incapacidad para retener al producto de la gestación hasta el término de la misma o la viabilidad del feto. El Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG) propuso eliminar el término incompetencia y sustituirlo por insuficiencia cervical (IC).

Antecedentes históricos Mencionada por Cole y Culpepper en 1658, el uso del término incompetencia o insuficiencia cervical se atribuye a Gream en una publicación de The Lancet, en 1865, al reportar la dilatación de un cérvix de estructura anormal que concluía con la salida del contenido uterino previa al término de la gestación. Basado en esto, Child realizó en 1922 el primer cerclaje como tal. Sin embargo, no fue hasta que en su trabajo de 1951 Palmer consideró a esa patología como “insuficiencia del cuello” y recomendó para su corrección la istmorrafia de la paciente embarazada mediante la escisión parcial del istmo y su posterior resutura. Para las mismas fechas, Lash y Lash publicaron una técnica de sostén del cuello insuficiente, en pacientes no embarazadas, por medio de la resección romboidal de un segmento del orificio interno y su ulterior reparación con sutura. Shirodkar, en 1955, expuso su técnica y descubrió que el material de sutura catgut era inadecuado por ser soluble, motivo que condicionaba tener que repetir su colocación durante la misma gestación. En 1957, McDonald publicó la primera serie de casos tratados con una técnica sencilla, la sutura en bolsa de tabaco del cuello uterino. Espinosa Flores, en 1966, publicó su técnica de ligadura transcardinal simple del cérvix, que básicamente aventajó a las previas en evitar el descenso de la ligadura a través del cuello. Cerca de una década después, Matute, Ruiz y Brena publicaron su modificación a la técnica de Espinosa, con la cual postularon evitar la colocación incorrecta, por falta de experiencia del operador, con el consecuente descenso de la ligadura y la perforación de la cavidad cervicouterina, además de facilitar la aplicación del punto. Benson y Durfee, en 1965, publicaron su trabajo con la propuesta del cerclaje transabdominal para aquellos casos con condiciones cervicales como: acortamiento, amputación, cicatrices de operaciones previas o laceraciones de gran tamaño en el cérvix.

Anatomía del cérvix El origen embriológico del cérvix procede del tubérculo de Müller o uterovaginal, el cual resulta de la fusión caudal de los conductos genitales de Müller, a la séptima semana del desarrollo embrionario. De manera predominante, el cérvix se compone de músculo liso, tejido de colágena y matriz, además de vasos sanguíneos. La transición entre el tejido de colágena del cérvix al tejido muscular del cuerpo uterino puede ser gradual y extenderse más de 10 cm, y en cantidad varía de 15 a 6% para la porción ístmica y distal, respectivamente. Los principales componentes de la matriz son los glucosaaminoglucanos sulfato de dermatanon y ácido hialurónico.

Concepto de insuficiencia cervical Etiología El defecto básico de la insuficiencia cervical guarda relación con la pérdida de resistencia del orificio cervical interno a la fuerza ejercida por el contenido del útero grávido, con la consecuente dilatación del conducto cervical y la expulsión del feto. Se considera que las causas de la insuficiencia cervical son congénitas, adquiridas (multifactoriales) y relativas. Causas congénitas

Son causa de cerca de 2% de los casos y entre éstas se incluye a los defectos mullerianos que comprometan al istmo y al cérvix, así como alteraciones de la colágena (enfermedad de Ehlers Danlos o síndrome de Marfan). Se ha publicado también la presencia de insuficiencia cervical en mujeres expuestas in útero al dietilestilbestrol, ya que ocasiona malformaciones en el tracto genital. El embarazo en las hijas expuestas a DES es ahora poco común, ya que casi todas estas mujeres son mayores de 40 años. Causas adquiridas

Explican 98% de los casos de insuficiencia cervical y son consecuencia de manejos ginecológicos u obstétricos previos como laceraciones obstétricas, dilatación mecánica en evacuaciones uterinas o bien en cirugías cervicales como asa diatérmica o conos cervicales (cold knife). Causas relativas

Sólo se presentan en embarazos múltiples, sobre todo en aquéllos con más de tres fetos.

Diagnóstico El diagnóstico de la insuficiencia cervical se puede realizar dentro y fuera del embarazo. Es forzoso descartar otras causas de pérdidas de embarazos del segundo trimestre antes de un tratamiento quirúrgico en pacientes con sospecha de incompetencia cervical. Existe una perspectiva diferente en los criterios (cuadro 281) adecuados para el diagnóstico de la incompetencia o insuficiencia cervical. Cuadro 281. Técnicas de cerclaje más comunes. Abordaje Pregestacional

Vaginal

Abdominal

Lasch Shirodkar McDonald

Gestacional

Espinosa Flores Espinosa Flores modificado

Benson y Durfee

Manifestaciones clínicas Las mujeres con insuficiencia cervical pueden ser asintomáticas o pueden presentarse con síntomas leves, como presión en la pelvis, cólicos de características menstruales, lumbalgia y aumento de la secreción vaginal. Estos síntomas suelen estar presentes durante varios días o semanas, y por lo general comienzan alrededor de las 14 a 20 semanas de gestación. Un ligero cambio en el color y consistencia del flujo vaginal también es consistente con la maduración cervical. Es importante recordar que no existen contracciones uterinas o que éstas son muy leves. Al tomar la historia clínica es importante establecer la presencia o ausencia de contracciones uterinas antes de la dilatación cervical, así como el antecedente de rotura de membranas entre las semanas 18 a 26, con cérvix poco borrado o dilatado o la colocación de cerclaje en un embarazo previo.

Estudio pregestacional Algunos autores se basan en pruebas de validez indeterminada, entre las cuales está la introducción pregestacional y facilitada del dilatador de Hegar núm. 8 (8 mm) sin dolor y sin dificultad, o la tracción aplicada de una sonda de Foley intrauterina con balón inflado con 1 ml de agua, sugestiva de una fuerza de 600 g o menos que empuja el balón a través del conducto cervical. Algunos autores han propuesto que el uso de la histerografía en la que se observa una dilatación cervical de 6 mm o más es diagnóstico de esta condición (figura 281). Figura 281.

En la histerografía se visualiza un marcado ensanchamiento del conducto cervical, con una cavidad uterina dentro de límites normales. Image not available.

Estudio gestacional A lo largo del periodo de la gestación, el cérvix se comporta como un órgano dinámico, por lo que muestra una gran variación tanto en forma como en longitud. A medida que se aproxima el parto, el cuello comienza a acortarse, a la vez que sufre borramiento y dilatación. Durante una gestación normal, la longitud cervical puede empezar a medirse por ultrasonido transvaginal desde la semana 16 (algunos autores han mencionado que puede ser transabdominal, pero éste es menos preciso y técnicamente más difícil), fecha en que debe medir > 35 mm. Al realizar este estudio lo primero que se debe identificar es la vejiga, líquido amniótico y la parte fetal que se presenta. El operador debe situarse en el plano sagital de la línea media del cuello uterino e identificar los tres puntos de referencia: a) el orificio cervical interno; b) el conducto endocervical, y c) el orificio cervical externo (figura 282). El orificio cervical interno aparece como una pequeña muesca o triángulo en la interfaz entre la cavidad amniótica y el conducto endocervical. Puede que sea necesario retirar el transductor de la cavidad vaginal y manipular la angulación para obtener el mejor eje del conducto endocervical. El estroma cervical que se localice por encima del conducto endocervical debe ser similar al que se encuentre por debajo del mismo. Por ultrasonido vaginal se observa una progresión de las letras T, Y, V y U para denotar la relación del conducto endocervical y el segmento uterino inferior. En conjunto con la dilatación del orificio cervical interno, las membranas y líquido amniótico en el conducto endocervical, conocido de manera habitual como “funneling” o infundibulización (embudización) del cérvix (figura 283). Figura 282.

Imagen por ultrasonido del cérvix normal. a) Orificio cervical interno; b) conducto endocervical; c) orificio cervical externo. Image not available. Figura 283.

Se muestra la nomenclatura del examen cervical por ultrasonido, con los hallazgos respectivos. Image not available. El llamado “funneling” hace pensar en un “borramiento en progreso” y es un proceso de adentro hacia afuera que se inicia en el orificio interno. Éste puede identificarse primero al tacto vaginal como un reblandecimiento en el segmento uterino bajo y por ultrasonido como un embudo ancho, con el tercio proximal del conducto endocervical ecolúcido. Una vez producidos estos cambios el obstetra tiene la opción de tratar una entidad que puede o no progresar a una pérdida en el segundo trimestre o a un parto pretérmino. ACOG recomienda el uso de progesterona vaginal en casos de acortamiento cervical y sin historia de parto pretérmino, pero únicamente para prevenir un parto pretérmino y sin corrección de IC.

Cerclaje y tratamiento de la insuficiencia cervical Clasificación Las alternativas terapéuticas para la insuficiencia cervical pueden ser quirúrgicas (diferentes técnicas de cerclaje) o no quirúrgicas (agentes tocolíticos y hormonoterapia). La cirugía es la modalidad terapéutica principal para la incompetencia cervical, ya sea que intente la reparación primaria de los defectos anatómicos del cuello uterino o que busque la continencia del mismo con la aplicación de una sutura tipo “cerclaje” en su perímetro. El cerclaje cervical se basa en la aplicación de una cinta que refuerce la unión entre el cérvix y el istmo uterino (orificio interno) o bien que coapte al orificio cervical interno y no permita el paso de bacterias u otros elementos a la cavidad uterina. De forma clásica y de acuerdo al tiempo de colocación respecto a la gestación, los cerclajes se clasificaban en: Cerclaje electivo o profiláctico. Cerclaje de urgencia, también denominado “indicado por ultrasonografía”. Cerclaje de emergencia (de rescate). Cerclaje indicado por embarazo múltiple. Estos términos, sin embargo, son ambiguos, por lo que cada vez se utiliza y se recomienda más el uso de nomenclatura más adecuada en función de la indicación del cerclaje, como se indica a continuación. Cerclaje indicado por historia

Consiste en la colocación de un cerclaje en pacientes con factores de riesgo, como en aquellas con historia ginecológica que incremente el riesgo de pérdida espontánea en el segundo trimestre o parto pretérmino. Se coloca en pacientes asintomáticas como medida profiláctica entre las semanas 12 a 14 de gestación.

Se debe ofrecer a las mujeres con tres o más partos prematuros anteriores o pérdidas en el segundo trimestre, o ambos (nivel de evidencia B). No debe ser ofrecido de forma rutinaria a las mujeres con antecedente de dos o menos partos prematuros o pérdidas en el segundo trimestre, o ambos (nivel de evidencia B). Cerclaje indicado por ultrasonido

Sugiere la inserción de un cerclaje como medida terapéutica en casos de reducción de la longitud del cuello uterino visto por ecografía transvaginal. En pacientes asintomáticas que no presenten protrusión de membranas fetales. La evaluación ecográfica del cuello uterino se realiza generalmente entre las 14 y 24 semanas de gestación. Cerclaje de rescate

En caso de la dilatación cervical prematura, con exposición de membranas fetales. Esto puede ser realizado por ultrasonido o por exploración física, ya sea tacto vaginal o especuloscopia. Consideraciones antes de la colocación del cerclaje 1. El cerclaje electivo se debe realizar alrededor de las 14 a 16 semanas de embarazo y nunca después de la semana 24. 2. Se deben excluir mediante ultrasonido obstétrico anomalías fetales mayores y confirmar que el producto se encuentre vivo. 3. Se recomienda tomar muestras para detectar clamidia y gonorrea; otros autores mexicanos sugieren que también para Candida y vaginosis bacteriana (esto no se realiza de forma rutinaria en Estados Unidos). 4. Se recomienda usar antibióticos en caso de dilatación cervical evidente y no hacerlo en el cerclaje cuando sólo existe acortamiento del cérvix. 5. El antibiótico de elección puede ser cefazolina, 1 g antes del procedimiento, o 2 g de ampicilina más 250 mg de eritromicina base intravenosos (no disponible en México). También se recomienda el uso de 500 mg orales de acitromicina durante cinco días. ACOG no recomienda el uso de antibióticos profilácticos para este procedimiento. 6. El uso de marcadores rápidos de infección en cerclajes de emergencia es recomendable. Para ello se realiza una amniocentesis para valorar la deshidrogenasa láctica, glucosa en líquido amniótico, efectuar tinción de Gram y cultivos (éstos son de seguimiento). Además de servir para determinar marcadores de infección, la amniocentesis reduce la protrusión de las membranas al disminuir la cantidad de líquido, lo que reduce las membranas y facilita la colocación del cerclaje. 7. Evitar las relaciones sexuales por lo menos la semana previa al procedimiento. 8. No se debe practicar el cerclaje cuando el cérvix se encuentre borrado por completo debido al gran riesgo de que el procedimiento fracase. Si a esto se le suma una dilatación de 4 cm o más, tampoco conviene realizar maniobras “salvadoras” de emergencia. 9. La sutura del cerclaje se retira a la semana 37 de manera electiva.

10. La elección de la anestesia varía. No se ha encontrado diferencia entre la anestesia general y la regional para la colocación del cerclaje. Contraindicaciones para la colocación de cerclaje Fase activa del trabajo de parto. Evidencia clínica de corioamnioítis. Sangrado transvaginal continuo. Rotura prematura de membranas. Evidencia de compromiso fetal. Defectos fetales que comprometan la vida. Muerte fetal. Técnicas de cerclaje A continuación se describe la mayoría de las técnicas quirúrgicas comunes para la colocación del cerclaje. Los autores hacen notar que no se ha demostrado ventaja de una técnica sobre otra. Es importante que el cirujano realice el procedimiento que mejor domine, sobre todo el más específico, y que se tomen en cuenta las posibles fallas habidas con un procedimiento. Las técnicas se enumeran aquí como material de consulta; sin embargo, se hace notar que las técnicas más empleadas en México hoy en día son el tipo McDonald y el Espinosa Flores (cuadro 282). Cuadro 282. Pruebas rápidas de infección para descartar corioamnioítis. Prueba Tinción de Gram Glucosa

Punto de corte Sensibilidad Especificidad Presencia de cualquier bacteria 24% 99% < 15 mg/dl 57% 74%

> 30 células/mm3 Prueba de esterasa leucocitaria Positiva Cuenta de glóbulos blancos

57%

78%

85%

91%

Técnica de Lasch (1950). Intenta corregir un defecto estructural del cuello uterino que se considera resultado de la cicatrización deficiente de una laceración obstétrica, lo que permite restablecer el calibre normal del istmo ya que extirpa el tejido cicatrizal en la zona defectuosa. 1. Se realiza la reflexión de la vejiga con una incisión semicircular a través de la pared vaginal en la zona de la reflexión anterior; cuando la vejiga se libera de la pared cervical anterior, se visualiza la base de cada ligamento cardinal. 2. Con un dilatador en el conducto endocervical, se determina la magnitud del defecto. 3. En el borde superior del defecto se coloca una sutura guía. 4. El defecto se corta en una cuña oval longitudinal de la pared cervical anterior o lateral y se expone el espesor lleno de la pared cervical.

5. La herida se sutura en dos capas con puntos simples de catgut calibre 2. Es importante conservar el dilatador durante este cierre para no suturar el conducto endocervical o abarcar la pared posterior. 6. El dilatador de calibre 4 se retira cuando las suturas se anudan. 7. La herida vaginal se cierra con catgut crómico calibre 0 (figura 284). Figura 284.

Se muestran los diferentes pasos para la realización de la técnica de Lash, desde la creación del defecto (A), su exposición (B) y finalmente la sutura del mismo (C). Image not available. A veces se utiliza antibioticoterapia profiláctica posquirúrgica en cierto número de pacientes y es recomendable la anticoncepción ulterior, al menos por seis meses, con lo que se evita el fracaso de la reparación. Técnica de Shirodkar (1955). Se utiliza en pacientes con edad gestacional avanzada y con modificaciones cervicales importantes. Este cerclaje no se retira y puede dejarse para embarazos subsecuentes. 1. Administración de adrenalina 1:1 000 en 20 ml de solución salina en los fondos de saco vaginales anterior y posterior, a nivel de los ligamentos uterosacros. 2. Se realiza una incisión transversa en la unión cervicovaginal, que se extiende 1.5 cm a cada lado. 3. Se diseca con tijera el tejido areolar de la fascia vesicouterina que comprometa la mucosa vaginal y el ligamento vesical y se rechaza la vejiga a una corta distancia para acceder al orificio cervical interno. 4. Se practica una incisión similar en la parte posterior, con cuidado de no entrar en el fondo de saco. 5. Se hace hemostasia del tejido paracervical con pinzas de Allis. 6. Se pasa una cinta de mersilene a través de los vasos sanguíneos laterales y la sustancia fibromuscular cervical que permanece entre el cérvix y los ligamentos cardinales. 7. Se protegen las membranas amnióticas mediante la introducción de un dedo en el cérvix. 8. Se tracciona la cinta y se le hace un nudo posterior o anterior. 9. Se cierran las incisiones anterior y posterior con sutura sintética absorbible, en puntos separados (figura 285). Figura 285.

Donde se muestra de forma secuencial la aplicación de un cerclaje Shirodkar. La figura A consiste en la exposición y disección de la mucosa; las figuras B y C muestran la aplicación de la sutura, y finalmente, la figura D muestra el nudo de la sutura.

Image not available. Técnica de McDonald (1957). La ventaja referida para esta técnica incluye la simplicidad de la inserción y la extracción de la sutura, conservar su utilidad cuando existe borramiento y estar asociada a una menor incidencia de infección que la técnica de Shirodkar. Se puede utilizar mersilene como sutura o bien Prolene del número 1 con aguja T1. En el INPerIER se prefiere el uso del mersilene, pero en Estados Unidos se prefiere el Prolene (que a pesar de su diámetro no provoca laceraciones o lesiones cervicales y cumple su papel con eficacia al ser una sutura filamento). Se expone la cavidad vaginal con espéculo de Auvard y se toma el cuello en cada cuadrante por pinzas de Allis o Babcock. 1. Se inoculan 30 a 40 cc de solución salina con sonda uretral, para definir bien el borde vésico cérvicovaginal y evitar la lesión de la vejiga. A continuación se la vacía. 2. Se coloca la sutura con aguja atraumática alrededor del exocérvix, a nivel del orificio interno. 3. Se practica un nudo en la parte cervical anterior (figura 286). Figura 286.

Aplicación de un cerclaje tipo McDonald. La sutura se coloca a las 11 y a las 10, pero nunca en el cuadrante de las 9 para evitar los ligamentos y el paquete vasculonervioso, rodeando el cérvix hasta realizar el nudo anterior. Image not available. Técnica de Espinosa Flores (1965). Ligadura transcardinal simple del cérvix. La ventaja en esta técnica se define en la sencillez máxima del método, tiempos anestésico y operatorio cortos, escasa hemorragia, manipulación mínima del cérvix y facilidad para seleccionar la ligadura para el parto. Se procede como sigue: 1. Se realiza una toma cervical con pinza de anillos en el radio de las 12 y 6 horas. 2. Se tracciona con firmeza del cérvix hacia la izquierda y se realiza tacto contralateral del ligamento de Mackenrodt o cardinal. 3. Se pasa un punto de sutura en el ligamento cardinal derecho, de arriba abajo, y con índice en el ligamento como guía, con aguja curva y cinta de algodón o mersilene. 4. Se repite el paso 2 en el otro lado. 5. Se pasa un punto de sutura de abajo arriba, tomando el ligamento de Mackenrodt izquierdo. 6. Se anudan ambos cabos de la cinta sobre la cara anterior del cérvix, mientras con un dedo se rechazan con cuidado las membranas (figura 287). Figura 287.

Las figuras A y B ilustran los puntos de tracción del cérvix y permiten palpar los ligamentos cardinales; en C y D se observa cómo se coloca la sutura a través de los ligamentos cardinales con aplicación del nudo anterior. Image not available.

Técnica de Espinosa Flores modificada (1978). Matute Ruiz y Brena realizaron una variante a la técnica original mencionada, con la ventaja sugerida por los autores de evitar el desplazamiento de la sutura por la correcta identificación de los ligamentos, evitar la perforación de la cavidad cervicouterina y facilitar la aplicación del punto. Consiste en lo siguiente: 1. Se toman los labios cervicales con pinzas de anillos. 2. Se identifican y toman los ligamentos cardinales. 3. Se coloca una cinta umbilical o de mersilene y se hace un nudo cervical anterior (figura 288). Figura 288.

En las figuras A y B se ilustran los puntos de tracción del cérvix y permiten palpar los ligamentos cardinales; en C, D y E se observa cómo se coloca la sutura a través de los ligamentos cardinales con aplicación del nudo posterior. Image not available. Image not available. Técnica de Benson y Durfee (1965). Tiene ventajas en tanto es ideal para casos con cérvix acortado congénitamente o por amputación, así como en cerclajes cervicales previos fallidos con cicatrización muy manifiesta del cuello uterino. También se la recomienda para defectos cervicales múltiples con deformaciones profundas, laceraciones de los fondos de saco vaginales y cervicitis aguda, conizaciones cervicales amplias o extensas y fístulas cervicovaginales. Se realiza entre las semanas 10 a 14 de gestación y tiene un éxito de 85 a 95 por ciento. 1. Se realiza una laparotomía y disección de la vejiga con repliegue del peritoneo en sentido transversal inferior hasta identificar el istmo uterino. 2. Se eleva el útero con suavidad para visualizar el segmento, se identifican los vasos uterinos a nivel del istmo; por el espacio avascular que queda entre los vasos uterinos a nivel de la división de la arteria uterina en rama ascendente y descendente, se pasa la aguja medial a los vasos de adelante hacia atrás y se introduce la cinta de mersilene de 5 mm, que se coloca sobre el peritoneo posterior a nivel de los ligamentos uterosacros. 3. Se anuda en la cara posterior, se secciona a 3 cm del nudo y se suturan los extremos cortados con material no absorbible. 4. Se cierra la laparotomía por capas sin consideraciones especiales (figura 289). Figura 289.

Se ilustran los pasos de la colocación de un cerclaje abdominal o tipo Benson: A) disección del repliegue vesicouterino; B) exposición de los ligamentos cardinales, uterosacro e identificación del orificio cervical interno; C) se evitan los vasos uterinos y se coloca el nudo del cerclaje. Image not available. Variante de cerclaje abdominal por laparoscopia. Se ha propuesto colocar el cerclaje abdominal por medio de laparoscopia e incluso por cirugía robótica, aun con la desventaja de una segunda

intervención para retirar el cerclaje. Como contraindicación se menciona la exposición al dióxido de carbono al insuflar a la paciente durante el procedimiento, lo que podría originar cetoacidosis fetal. Al momento no existen estudios controlados para el mejor momento de retiro del cerclaje, pero en condiciones óptimas el retiro se realiza después de la semana 36. Cerclaje de rescate El diagnóstico de insuficiencia cervical en una base de urgencia no está exento de la diversidad de criterios utilizados en los reportes internacionales publicados. Esto incluye desde una visión limitada al grado avanzado de dilatación cervical de Lipitz, a la conjunción de dilatación (en diferentes grados), protrusión de membranas o ambas de Benfila, Kurup y Wong, entre otros. En México, en el Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes (INPerIER) se define el cerclaje de urgencia como aquel colocado a pacientes con incompetencia cervical y edad gestacional superior a las 17 semanas y menor de 26 semanas, modificaciones cervicales (dilatación y borramiento) y con o sin protrusión del amnios. Condiciones para su aplicación Debido a que la dilatación cervical promueve la exposición de las membranas corioamnióticas, éstas pueden estar contaminadas con bacterias y, de hecho, habitualmente existe un riesgo de 1 a 2% de infección cuando existe “funneling”, porcentaje que aumenta de 10 a 50% cuando el cérvix se encuentra dilatado (usualmente más de 2 cm). En algunos centros de Estados Unidos se prefiere realizar una amniocentesis previa a la colocación del cerclaje, con la finalidad de obtener líquido amniótico que será analizado para detectar marcadores rápidos de infección (ver el cuadro 282) y cultivos, además de realizar una descompresión (reducir las membranas al existir menos líquido amniótico); asimismo se pueden realizar pruebas de detección de clamidia y gonorrea, pero no otras condiciones como cultivos en general. Se prefiere que no exista una dilatación cervical mayor a 3 cm, así como que haya ausencia de criterios clínicos de corioamnioítis (fiebre, taquicardia materna o fetal, descarga purulenta o hipersensibilidad uterina). El método de Orr, descrito en 1973, es útil en las técnicas de cerclaje por vía vaginal para la reducción de las membranas amnióticas protruidas. Consiste en el uso de una sonda de Foley desinflada (30 ml) y con el extremo prominente seccionado, que se introduce a través del orificio cervical externo y se infla con agua poco a poco. Acto seguido se coloca la ligadura y enseguida se retira la sonda desinflada. Todo el procedimiento se lleva a cabo en la posición materna de Trendelenburg. En algunos casos se pueden utilizar tocolíticos con la finalidad de relajar al útero y que esto “reduzca” las membranas (ver el cuadro 224, en la página 334). Posteriormente se realiza un cerclaje tipo McDonald. Tocólisis después del cerclaje La tocólisis puede ser usada para inhibir de manera transitoria las contracciones uterinas, seguida de un cerclaje en la mitad del segundo trimestre, pero esto no se ha asociado a una mejora en los resultados perinatales. El empleo de 100 mg de indometacina por vía rectal 30 minutos antes del procedimiento es de uso extenso, en tanto que otros continúan con 25 mg por vía oral cada seis horas por las siguientes 24 a 48 horas. En el caso de cerclajes del primer trimestre o inicio del segundo, la tocólisis no está indicada. En caso de persistencia de contracciones, algunos autores recomiendan administrar sulfato de magnesio en dosis de 4 a 6 g en bolo (150 cc), en 15 a 20 minutos. Retiro del cerclaje

De forma habitual, el cerclaje se retira con el embarazo a término (37 semanas) o bien antes en embarazos múltiples, si se decide el nacimiento por vía vaginal. Si existen contracciones o laceraciones cervicales, puede retirarse el cerclaje instalado y sustituirlo por otro, o bien decidir un manejo expectante. En el caso de rotura prematura de membranas, existe debate acerca de cuándo se debe retirar, pues algunos autores se inclinan por retirarlo cuando existe evidencia de corioamnioítis o embarazos de más de 32 semanas. El retiro puede ser realizado en el consultorio sin analgesia o bien bajo sedación o con analgesia regional en algunos casos selectos. En el caso del cerclaje tipo Shirodkar, se prefiere administrar algún tipo de analgesia a fin de evitar el dolor consustancial al retiro del mismo. Riesgos y complicaciones del cerclaje Las complicaciones perioperatorias, así como tardías. Dentro de las perioperatorias, la rotura de membranas ocurre en 6% de los cerclajes de tipo no emergentes así como sangrado e infección en menor grado. Las complicaciones tardías incluyen, en 3%, cesárea por la imposibilidad de dilatación del cérvix secundaria a las cicatrices cervicales. De forma tardía existe también el desplazamiento de la sutura que ocurre en 3 a 12%. Un segundo cerclaje tiene menor porcentaje de éxito, y se describen casos de sepsis y muerte materna como complicación de un cerclaje. Eficacia del cerclaje cervical Hay muchos reportes que demuestran un mejoramiento en el transcurso del embarazo con la colocación del cerclaje, aunque cada paciente depende de su historia individual. Hasta el momento hay estudios demostrativos de que no hay mejoría en las mujeres al colocar un cerclaje profiláctico sólo por sus antecedentes individuales; sin embargo, 80 a 90% de las pacientes a las que se les ha colocado un cerclaje de manera profiláctica obtuvieron hijos vivos viables. La introducción del ultrasonido en el seguimiento del cérvix gestante puede añadir criterios para ayudar a decidir a los médicos si la intervención del cerclaje es correcta. La información inicial de algunos estudios no demuestra diferencia en nacimientos pretérmino entre cerclajes profilácticos y el seguimiento sólo con ultrasonido. Hasta el momento, ACOG define que las pacientes con antecedente de parto pretérmino en 17hidroxiprogesterona y que aun así presentan dilatación cervical por ultrasonido, son candidatas a un cerclaje. Medicina basada en evidencias En un estudio con nivel de evidencia Ib, se aleatorizó a mujeres con menos de 34 semanas de embarazo con antecedente de incompetencia istmicocervical para aplicarles un cerclaje electivo o bien se les aplicó el cerclaje tras una valoración dinámica (acortamiento progresivo hasta menos de 25 mm en menos de 27 semanas de gestación); se observó que hasta en 60% de los casos se puede evitar el procedimiento quirúrgico con el mero seguimiento transvaginal mediante sonografía.1 En un metaanálisis con nivel de evidencia Ia en el que se incluyeron cuatro ensayos clínicos para un total de 607 mujeres, el grupo de estudio consistió en un grupo de mujeres con un sonograma transvaginal en el segundo trimestre con cérvix corto. Las pacientes se aleatorizaron para recibir corrección con un cerclaje o bien reposo en cama. La meta fue prolongar el embarazo hasta una edad mayor de 35 semanas de gestación. Algunos de los principales hallazgos fueron que el cerclaje disminuye el embarazo pretérmino menor de 37 semanas (RR 0.84; IC al 95% de 0.710.99). En el grupo de pacientes con antecedentes de una pérdida de segundo trimestre se produjo una disminución del parto pretérmino menor de 35 semanas (RR 0.75; IC al 95% de 0.580.97). Esta disminución fue significativa solamente cuando el cérvix fue < 25 mm pero no < 15 mm. Se encontró a su vez que las pacientes con un embarazo gemelar y cerclaje tuvieron un riesgo significativo de sufrir parto pretérmino de 75 contra 36% (RR 2.15; IC al 95% de 1.154.01).2

En un estudio observacional se encontró que entre 29 mujeres asintomáticas con una longitud cervical < 15 mm, una dilatación cervical de 4 cm y prolapso de membranas, las mujeres del grupo que eligió un cerclaje de emergencia lograron una prolongación promedio del embarazo de ocho semanas comparado con las 3.1 semanas del grupo que no se sometió al cerclaje.3 En el INPerIER, en una serie de siete casos reportados de cerclajes abdominales realizados, los siete embarazos llegaron a término, aunque uno de ellos sufrió la complicación de una preeclampsia y muerte fetal intrauterina, como se muestra en el cuadro 283. En términos estadísticos, la tasa de embarazos a término del estudio fue de 100% y la tasa de nacidos vivos, de 85.5 por ciento.4 Cuadro 283. Reporte de resultados perinatales en cerclaje tipo abdominal en el Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes. Caso Semana de colocación Semana de resolución Complicaciones 1 15 37.4 2 11 38 3 13 37.2 4 10.6 37.2 Óbito/preeclampsia leve 5 11.6 37.1 6 12.3 37.2 7 12.4 37.3 En un análisis secundario aleatorizado de mujeres con antecedentes de parto pretérmino desde la semana 17 a la 34, se analizaron los resultados de las mujeres que mantuvieron una longitud cervical de 25 mm o mayor o de 25 mm o menor, todas las cuales se aleatorizaron; no se incluyó al grupo de pacientes con cerclaje. De los 1 014 casos seleccionados, 153 tenían una longitud cervical de 25 mm o menor y 672 tenían una longitud cervical de 25 mm o mayor. Los nacimientos menores de 35 semanas se produjeron en 16% del grupo de pacientes con longitud cervical de 25 mm o mayor. La relación entre la longitud cervical de 25 mm o mayor y la edad gestacional a la resolución fue nula (p = 0.15). En el grupo con longitud cervical de 25 mm o menor, la resolución fue menor de 35 semanas (p = 0.001); esta relación fue nula en el grupo con longitud cervical mayor de 25 mm (p = 0.17). Por tanto, la longitud cervical de 25 mm o mayor entre las semanas 16 y 22 de gestación no predice la duración del embarazo en mujeres con antecedente de parto pretérmino.5 Las mujeres en riesgo de parto pretérmino deben ser alentadas a participar en los estudios sobre el papel de la progesterona en la reducción de los riesgos de un parto pretérmino con un nivel de evidencia I y grado de recomendación A. Las mujeres con antecedente de parto pretérmino y longitud cervical menor de 15 mm por ultrasonido en una gestación de 22 a 26 semanas son candidatas a tratamiento con progesterona. El tratamiento se debe iniciar después de la semana 20 de gestación y suspenderse cuando el riesgo de prematurez sea bajo, con un nivel de evidencia I y grado de recomendación A. Con base en ensayos controlados aleatorizados y metaanálisis, se recomiendan las siguientes dosis: Para prevención, en mujeres con antecedentes de parto pretérmino: 250 mg IM semanales de 17 alfahidroxiprogesterona, con un nivel de evidencia IB, o 100 mg diarios de progesterona por vía vaginal, con un nivel de evidencia I y un grado de recomendación A. Para la prevención de un parto pretérmino en mujeres con longitud cervical < 15 mm por ultrasonido transvaginal en las semanas 22 a 26 de gestación, 200 mg diarios de progesterona

por vía vaginal. Este esquema tiene un nivel de evidencia I y un grado de recomendación A.6 En un metaanálisis realizado en pacientes individuales de los ensayos aleatorios controlados, el objetivo fue determinar si el uso de progesterona vaginal en mujeres asintomáticas con una longitud cervical < 25 mm en el segundo trimestre, reduce el riesgo de parto pretérmino y mejora la morbilidad y mortalidad neonatal. Dentro de los resultados se incluyeron cinco ensayos de alta calidad con un total de 775 mujeres y 827 niños. El tratamiento con progesterona vaginal provocó una reducción significativa en la tasa de nacimientos pretérmino < 33 semanas (riesgo relativo [RR] 0.58; intervalo de confianza [IC] al 95% de 0.420.80), < 35 semanas (RR 0.69; IC al 95% de 0.550.88), y < 28 semanas (RR 0.50; IC al 95% de 0.300.81), síndrome de dificultad respiratoria (RR 0.48; IC al 95% de 0.300.76), la morbimortalidad neonatal (RR 0.57; IC al 95% de 0.400.81), peso al nacer < 1 500 g (RR 0.55; IC al 95% de 0.380.80), ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales (RR 0.75; IC al 95% de 0.590.94), y la necesidad de ventilación mecánica (RR 0.66; IC al 95% de 0.440.98). No hubo diferencias significativas entre progesterona vaginal y placebo en la tasa de eventos maternos adversos o anomalías congénitas, por lo que se puede concluir que la administración de progesterona vaginal a las mujeres asintomáticas con longitud cervical disminuida por ultrasonido reduce el riesgo de parto pretérmino y morbimortalidad neonatal.7 Es bien conocido por lo antes mencionado que el uso de progesterona reduce el riesgo de parto pretérmino en embarazos con feto único. El objetivo de otro estudio consistió en evaluar el efecto preventivo de la progesterona vaginal en embarazos gemelares. Se realizó un subestudio de un ensayo danés y austriaco, doble ciego, controlado con placebo, aleatorizado, donde las mujeres con embarazo gemelar fueron asignadas aleatoriamente a un tratamiento diario con progesterona o pesarios placebo de 20 a 24 semanas hasta 34 semanas de gestación. Esta subpoblación consistió en embarazos de alto riesgo definidos por el hallazgo de una longitud cervical del percentil 10 de gestación o mayor o con antecedentes de parto espontáneo de 20 a 24 semanas o de antes de las 34 semanas, así como también de aborto después de las 12 semanas. El resultado primario fue la resolución del embarazo antes de las 34 semanas. Los resultados secundarios fueron complicaciones de los niños, e incluyeron el seguimiento a largo plazo por edades y etapas a los seis y 18 meses de edad. En 72 (10.6%) de las 677 mujeres que participaron en el estudio, el embarazo se consideró de alto riesgo, entre las cuales se contaron 47 con longitud cervical menor a la que le corresponde al percentil 10, 28 con antecedentes de parto prematuro o aborto involuntario y en tres se cumplieron ambos criterios. Las características basales de progesterona y placebo fueron similares. La edad gestacional promedio al momento del parto no fue significativamente diferente entre los dos grupos, ya sea pacientes con un acortamiento en la longitud cervical (34.3 ± 4.1 frente a 34.5 ± 3.0 semanas, p = 0.87) o aquéllas con antecedentes de parto prematuro o aborto involuntario (34.6 ± 4.2 frente a 35.2 ± 2.7 semanas, p = 0.62). Del mismo modo, no hubo diferencias significativas en las complicaciones maternas o neonatales entre los grupos de tratamiento y la media de puntuación a los seis y 18 meses de edad, por lo que se concluyó que en los embarazos gemelares de alto riesgo el tratamiento con progesterona no mejora significativamente el resultado.8 Se realizó un metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados en los que se efectuó la comparación entre la progesterona por vía vaginal y el cerclaje cervical para prevención del parto pretérmino con longitud cervical < 25 mm en el segundo trimestre, con gestación de producto único y antecedente de parto pretérmino. Se incluyeron cuatro estudios que evaluaron el uso de progesterona por vía vaginal contra placebo (158 pacientes) y cinco estudios que evaluaron cerclaje contra no cerclaje (504 pacientes). Ambas intervenciones se acompañaron de una reducción estadísticamente significativa en el riesgo de parto prematuro de menos de 32 semanas de gestación así como de morbimortalidad perinatal en comparación con el placebo y con el grupo sin cerclaje. Sin embargo, no se mostraron diferencias estadísticamente significativas en el grupo que usó progesterona vaginal y cerclaje en la reducción de nacimientos pretérmino y resultados perinatales adversos, por lo que se concluye que tanto el uso de progesterona vaginal como el cerclaje son igual de eficaces en la prevención del parto prematuro en mujeres con una cérvix corto detectado por ultrasonido en el segundo trimestre del embarazo en pacientes con feto único y antecedentes de

parto pretérmino. La selección del tratamiento óptimo debe tener en cuenta los eventos adversos, el costo, la paciente y las preferencias del médico.9

Consideraciones y opinión del editor Sin duda alguna el cerclaje cervical es uno de los procedimientos quirúrgicos más controversiales que existen en ginecología y obstetricia, incluido el diagnóstico de insuficiencia istmicocervical, la cual ahora, por la evidencia actual, se relaciona con un parto pretérmino. Este procedimiento no es inocuo y puede asociarse a complicaciones importantes. Hasta el momento, la única indicación sólida que el ACOG (Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia) ha emitido para la colocación de un cerclaje durante el embarazo, es el antecedente de un parto pretérmino, estar en tratamiento con 17 OH progesterona y, a pesar de ello, presentar cambios en el cérvix por ultrasonido (funneling, borramientodilatación o ambos).

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Lecturas recomendadas ACOG. Cervical insufficiency. Clinical management guideline for obstetrician and gyneacologist, 2003;48. Althuisius S. M., Dekker G. A., van Geijn H. P. Cervical incompetence: a reappraisal of an obstetric controversy. Obstet Gynecol Surv, 2002;57(6):377–387. [PubMed: 12140372] Althuisius S. M., Dekker G. A., van Geijn H. P., et al. Cervical incompetence prevention randomized cerclage trial (CIPRACT): study design and preliminary results. Am J Obstet Gynecol, 2000;183:823– 829. Benson R. C., Durfee R. B. Transabdominal cervicouterine cerclage during pregnancy for the treatment of cervical incompetence. Obstet Gynecol, 1965;25:145–155. [PubMed: 14268594] Buckinham J. C., Buethe R. A., Danforth D. N. Collagen muscle ratio in clinically normal and clinically incompetent cervices. Am J Obstet Gynecol, 1965;91:231. Cunningham F. G., Gant N. F., Leveno K. J., et al. Anatomy of the reproductive tract. En: Cunningham FG, et al (ed). Williams Obstetrics, 21a. ed. Nueva York: McGrawHill, 2001:32–61. Dijkstra K., Funai E. F., O’Neill L., et al. Change in cervical length after cerclage as a predictor of preterm delivery. Obstet and Gynecol, 2000;96(3):346–350. Doyle N. M. Role of ultrasound in screening patients at risk for preterm delivery. Obstet Gynecol Clin North Am, 2004;31:125–139. [PubMed: 15062450] Gabbe S., Niebly J., Leigleh J., et al. Surgical procedures in pregnancy. En: Obstetrics normal and problem pregnancies. Nueva York: Churchill Livingstone Inc, 2002:607–613. Groom K. M., Shennan A. H., Bennet P. R. Ultrasoundindicated cervical cerclage: outcome depends on preoperative cervical length and presence of visible membranes at time of cerclage. Am J Obstet Gynecol, 2002;187:445–449. [PubMed: 12193941] Guzmán E. R., Walters C., Ananth C. V., et al. A comparison of sonographic cervical parameters in predicting spontaneous preterm birth in highrisk singleton gestations. Ultrasound Obstet Gynecol, 2001;18:204–210. [PubMed: 11555447] Harper J. H. Cerclage and cervical insufficiency: an evidencebased analysis. Obstet Gynecol, 2002;100(6):1313. [PubMed: 12468179] Iams J. D., Paraskos J., Landon M. B., et al. Cervical sonography in preterm labor. Obstet Gynecol, 1994;84:40–46. [PubMed: 8008320] Instituto Nacional de Perinatología. Cerclaje cervical. Normas y Procedimientos de Ginecología y Obstetricia, 2002:209–210. Kurup M., Goldkrand J. Cervical incompetence: elective, emergent, or urgent cerclage. Am J Obstet Gynecol, 1999;181:240–246. [PubMed: 10454663] Mangan C., Borow L., Burtnett M. Pregnancy outcome in 98 women exposed to diethylstilbestrol in utero, their mothers, and unexposed siblings. Obstet Gynecol, 1982;59:315. [PubMed: 7078877] Matute M., Ruiz V., Brena E. Modificación al cerclaje cervical de Espinosa. Ginecol Obstet Mex, 1978;43:179–186. [PubMed: 566239] McDonald I. A. Cervical cerclage. Suture of the cervix for inevitable miscarriage. J Obstet Gynecol, 1957;64:346–350. Novy M. J., Haymond J. Shirodkar cerclage in a multifactorial approach to the patient with advanced cervical changes. Am J Obstet Gynecol, 1990;162:1412. [PubMed: 2360574] Royal College of Obstetricians and Gyneacologist. Cervical cerclage. Green top Guideline, 2011;60. Shirodkar V. N. A new method of operative treatment for habitual abortion in the second trimester of pregnancy. Antiseptic, 1955;52:299–300. To M. S., Palaniappan V., Skentou C., et al. Elective cerclage vs. ultrasoundindicated cerclage in highrisk pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol, 2002;19:475–477. [PubMed: 11982981] Copyright © 2017 McGrawHill Education. All rights reserved.


Capítulo 29: Circuncisiόn Omar Felipe Dueñas García

Introducción En la actualidad, la práctica de este procedimiento es de mucha controversia, y así, algunos médicos y grupos apoyan su práctica como método de prevención del cáncer de pene, del virus del papiloma humano, etc., mientras que para otros grupos constituye una mutilación genital que no tiene razón de ser. Sin embargo, a pesar de la evidencia a favor y en contra, algunos otros abogan por su práctica como un acto religioso o bien como un signo de “estatus social”, como sucede en México. En cuanto al aspecto médico, en México, es una práctica reservada para los pediatras o cirujanos pediatras, a diferencia de Estados Unidos, donde la mayor parte de los procedimientos la realizan los ginecoobstetras. Por tratarse de un procedimiento de relativa simpleza, es conveniente que el obstetra esté familiarizado con él, asunto que representa el propósito de este capítulo.

Breve historia de la circuncisión En primera instancia, se suele asociar al pueblo judío con la práctica de la circuncisión, aunque en realidad sus orígenes se remontan al periodo paleolítico superior en el sur de Francia, como lo ilustran algunas pinturas rupestres que datan de los años 20000 a 9000 a.C. Se supone que estas operaciones fueron realizadas con la finalidad de mejorar o perjudicar el desempeño sexual, como ofrenda a los dioses o bien como signo del estatus social. Por otro lado, algunos antropólogos suponen que esta práctica se pudo realizar en forma simultánea en varias tribus de diferentes regiones del mundo. Los egipcios son sin duda una de las culturas más antiguas con registros fidedignos de esta práctica quirúrgica; lo que no queda claro es el motivo de su realización, pero algunos indicios parecen indicar que formaba parte de un rito de iniciación sacerdotal o tal vez sólo la realizaba un determinado estrato social. En la actualidad y en la historia moderna, su práctica más conocida se da en el pueblo judío como parte inherente a su cultura religiosa; la fundamentan como un pacto de Dios con Abraham en la tradición semítica (Génesis 17). Pese a ello, existen reportes de que tal vez esta práctica no formaba parte de esta cultura antes de su estancia en Egipto, que fue el lugar donde primero conocieron y después adoptaron esta costumbre. Como dato que lo fundamente está el hecho de que el mismo Moisés no estaba circuncidado. También llama la atención de que la circuncisión judía difiere hoy con mucho del pacto originalmente instituido. Hasta el año 300 a.C., el ritual exigía tan sólo el desprendimiento de la punta del prepucio. Sin embargo, cuando los atletas judíos viajaron a Grecia para competir en los juegos olímpicos, imitaron a sus anfitriones helénicos cubriéndose el glande con el resto del prepucio, que sujetaban en la punta con una liga. Con el tiempo, se señaló que este tipo de estiramiento daba como resultado un prepucio “helénico perfecto”. Y debido a esta circunstancia los sabios judíos optaron por realizar una operación “más generosa”, de forma que el prepucio no se pudiera retraer de nueva cuenta. Otros apuntes importantes señalan que la controversia gálata, como

en ocasiones se le nombra, era una oposición a esta práctica, que en un momento la consideró como un obstáculo para la conversión masiva al cristianismo, como lo refiere la cita bíblica Gálatas 5:6, donde se intenta esclarecer el asunto cuando dice que “la circuncisión o la no circuncisión no importaban a Jesucristo”. También se alude al tema en Corintios 7:1820, que va todavía más lejos cuando asevera: “La circuncisión no significa nada, y la no circuncisión tampoco; lo que importa es observar los mandamientos de Dios”. En el calendario gregoriano, llamado así por el papa Gregorio XIII, quien ordenó en 1582 abolir el calendario juliano, instituido por Julio César en la Roma Imperial, el 1 de enero se conmemora la circuncisión de Jesús, realizada según las normas hebreas al octavo día de su nacimiento, que fue el 25 de diciembre. Sin embargo, es en los pueblos africanos y en el Medio Oriente donde es una práctica muy difundida ya que es el acto culminante del rito de iniciación a la vida como un joven varón, siendo una prueba de virilidad que no se encuentra prescrita en el Corán.

Conceptos generales para la realización del procedimiento Definición Etimológicamente proviene del latín circumcido, que significa cortar alrededor, y constituye un procedimiento electivo en el que se elimina la piel (prepucio) que cubre al glande. En el antiguo Egipto, en la tumba de Mastaba de Ankhmahor (sexta dinastía, 2345 a 2220 a.C.), al operador se le llama “padre circuncisor” y al procedimiento se le denomina Tahara (purificación), mientras que en otros países árabes se le denomina Khitan.

Breve descripción de la anatomía del pene y desarrollo del mismo El pene es una estructura impar de forma cilíndrica que termina en una estructura cónica denominada glande; ésta se encuentra cubierta de piel (prepucio), que por ser retráctil se retrae durante la erección. La reflexión del prepucio sobre el glande forma un círculo que se denomina surco balanoprepucial. El glande se mantiene lubricado mediante una secreción sebosa que se encuentra en el reborde balanoprepucial, que al acumularse forma el esmegma. La inervación del pene se encuentra dada por el nervio dorsal del pene, una rama terminal del nervio pudendo. Como lo indica su nombre, el nervio dorsal del pene recorre el dorso de este órgano y su bloqueo tiene gran importancia como método anestésico en la circuncisión. Como estructura embrionaria, el prepucio se encuentra presente desde las ocho semanas de gestación y se supone que es una estructura destinada a la protección del glande. Al momento del nacimiento, el glande se encuentra cubierto por el prepucio y de hecho existe una fimosis fisiológica que impide la retracción del prepucio sin provocar dolor o sangrado. Conforme el niño crece, el prepucio se puede retraer hasta 50% en todos los niños de tres años, al 95% en los niños de cinco años y prácticamente 100% en los adolescentes sin una afección asociada.

Momento para realizarlo Suele preferirse su realización en las primeras 12 horas después del nacimiento, una vez que el neonato ha sido evaluado por pediatría y se ha establecido que no existe ningún inconveniente para efectuar el procedimiento. Se puede realizar hasta antes de los 28 días de nacimiento; sin embargo, este punto de corte es arbitrario y no existe una indicación real por la cual no realizarla después de este momento. Se prefiere que si no se ejecuta durante las primeras 12 horas se haga durante las siguientes 48 a 72 horas, es decir, antes que el niño y la madre sean dados de alta.

Contraindicaciones Usualmente son pocas las contraindicaciones y algunas de ellas son de sentido común, como que sea una total contraindicación un neonato que se encuentre en cuidados intensivos neonatales o inestable. Algunas de las contraindicaciones más importantes son: Anomalías del pene (hipospadias, epispadias, ambigüedad de genitales, megalouretra, hidrocele gigante bilateral). Diátesis hemorrágicas. Prematurez. Tamaño del pene (es una contraindicación relativa; lo que importa más que la longitud del pene es su diámetro, ya que si se usan las copas, al no hacer contacto con las paredes de las mismas, no se produce una hemostasia adecuada).

Requerimientos para la intervención A continuación se enumeran algunos de los requerimientos mínimos para la realización de este procedimiento: Consentimiento informado, explicado y firmado por la madre o ambos padres. Declaración de aptitud para el procedimiento emitido por pediatría. Ayuno de una a dos horas para evitar vómito y aspiración. Conocer la técnica. Presencia de los materiales mínimos indispensables. Método anestésico adecuado. Descartar cualquier alteración del pene del neonato u otro tipo de contraindicación.

Consentimiento informado Debido a la importancia de los asuntos éticos, legales y a la mala práctica médica, es indispensable obtener el consentimiento informado, en el cual se deben explicar los riesgos, beneficios y alternativas al procedimiento. Se debe dejar claro que es un procedimiento que hasta el momento se considera electivo y por ende hay que entender también su base legal, así como el caso de que los padres opten por el procedimiento por estética; se deben sentar los lineamientos para evitar algún conflicto.

Analgesia Es uno de los puntos más polémicos de la circuncisión, en el que algunos expertos recomiendan que no se requiere realizarla en el neonato debido a la pobre “mielinización” de las vías del dolor. Como esto último no está bien establecido, se recomienda practicarla con la aplicación de algún medicamento anestésico.

Dentro de las opciones anestésicas se encuentra el uso del bloqueo del nervio dorsal del pene, empleando una jeringa de insulina o del número 27 al 30, con 0.4 ml de lidocaína simple al 1% (nunca con epinefrina). La inyección se realiza a las 2 del cuadrante en la base del pene con dirección posteromedial y una profundidad de 0.3 a 0.5 cm. El otro método es mediante el bloqueo en forma de anillo empleando una aguja idéntica a la del bloqueo dorsal del pene; la anestesia se infiltra en toda la circunferencia del pene de forma subcutánea. El método más empleado y difundido debido a su practicidad y menor riesgo de toxicidad que la lidocaína subcutánea es prilocaína al 2.5% combinada con lidocaína al 2.5%. Aplicada con un vendaje oclusivo, tiene una latencia de 20 minutos y un efecto analgésico de hasta dos a tres horas. A pesar de ser tópico, genera una analgesia bastante adecuada, aunque probablemente menor que los otros dos métodos referidos. Sin embargo, como se ha mencionado para efectos legales en Estados Unidos, se requiere mayor personal por los efectos cardiotóxicos potenciales de la lidocaína en caso de inyectarse en un vaso.

Técnicas de circuncisión Existen diferentes técnicas para realizar este procedimiento, pero todas tienen algunos puntos en común, como es la preparación del paciente. Se prefiere colocar al lactante en una plancha o placa para poder sujetarlo de las extremidades. Existen planchas fabricadas ex profeso, que cuentan con bandas suaves ajustables que permiten mantener al neonato sujeto con firmeza pero cómodo. Se coloca un campo quirúrgico estéril sobre el área del pene y el área circundante previamente preparada con yodopovidona o clorhexidina.

Copa GOMCO El uso de la copa de tipo GOMCO es una de las técnicas más difundidas, en la cual se procede a localizar el rafe del pene del neonato y posteriormente se retrae un poco el prepucio con los dedos hasta liberar el orificio del meato urinario; luego se pinza a cada lado del orificio del prepucio con una pinza hemostática curva. Con una pinza hemostática recta previamente preparada con vaselina, se procede a liberar las adherencias del pene en el cuadrante de las 12, para lo cual la pinza se introduce cerrada y se retira abierta; este procedimiento se repite en el cuadrante de las 3 y de las 9, mas no en el de las 6, puesto que allí se encuentra el frenillo, una estructura que si se lacera ocasiona un sangrado abundante (figura 291). Se continúa colocando una pinza hemostática a las 12, sobre el prepucio, con la punta de la misma a la altura del inicio del glande. La pinza se coloca por 30 segundos para provocar hemostasia, se retira y luego se corta con una tijera fina. Una vez realizado este paso, se procede a liberar el glande y para finalizar se coloca la copa de GOMCO cubriendo el glande, se continúa con la unión de las dos partes segmentadas del prepucio con una pinza hemostática y por último se coloca y arma el dispositivo (figuras 292, 293 y 294). Se realiza el corte del prepucio sobre la copa de GOMCO con un bisturí (figura 295). El dispositivo debe permanecer colocado al menos durante tres minutos en total para provocar buena hemostasia. Una vez transcurrido ese tiempo, se lo puede retirar. Figura 291.

Disección de la piel y de la mucosa alrededor del glande. Image not available.

Figura 292.

Colocación de la campana de metal. Image not available. Figura 293.

Colocación del dispositivo GOMCO. Image not available. Figura 294.

Detalle de cómo debe colocarse la copa sobre el glande. Image not available. Figura 295.

Corte del prepucio alrededor de la campana. Image not available.

Pinza o “clamp” de Mogen El método de la pinza de Mogen es bastante sencillo de realizar, pero requiere cierta experiencia puesto que expone más a causar complicaciones como una lesión al glande. Esta pinza tiene una pequeña hendidura de 3 mm de espesor por la cual se coloca el prepucio una vez que se lo desliza y separa del glande, para luego traccionar con una pinza hemostática. Después de colocado el frenillo se procede a cortarlo con el bisturí, cuando existe total confianza de que el glande no quedó incluido (figura 296). Figura 296.

Pinza o clamp de Mogen y detalle de su colocación. Image not available. Al finalizar el procedimiento, independientemente del método que se emplee, se recomienda colocar una cubierta con petrolato o vaselina a fin de provocar hemostasia en el glande.

Campana plástica El método de la campana plástica estuvo muy difundido en su momento, cuando había disponibles hasta seis tamaños diferentes. Este método requiere mayor habilidad y no provee mayores ventajas sobre los antes mencionados. En este caso el método de colocación es prácticamente el mismo que el de la copa de GOMCO, pero una vez colocada la copa plástica en el punto medio del tamaño del glande, se cubre con el prepucio y se acaba por ligar alrededor de la copa (figura 297). Al colocar la

ligadura alrededor del prepucio se rompe el mango de la copa, que se deja abierta hasta que cae, lo que sucede aproximadamente del día 6 a 12 del posoperatorio. Figura 297.

Colocaciόn final de la campana de plástico, antes de efectuar la secciόn de la piel circundante. Image not available.

Cuidado después de la circuncisión Se debe evitar la contaminación del glande con excremento del neonato en lo posible pero, si llegara a suceder, el aseo con agua y jabón es más que suficiente. El uso de petrolato o vaselina en el glande durante cinco días es recomendable para evitar que el glande se adhiera al pañal. Se espera que el bebé orine en las 12 horas posteriores al procedimiento; si ello no sucede, se debe aplicar frío local para disminuir el edema o determinar la posible causa de la retención urinaria.

Complicaciones Se estima que la tasa de complicaciones es de dos a cinco por 1 000 procedimientos. La mayoría de las complicaciones no causan secuelas a largo plazo. Algunas de las complicaciones potenciales son el sangrado del glande, del frenillo o de la piel circundante, que puede tratarse con nitrato de plata tópico, trombina tópica o bien sutura muy fina como poliglactina 910 40. La infección del sitio cruento es también una complicación potencial poco probable, pero en casos muy serios puede llevar a sepsis, amputación del pene, etc. Otras complicaciones poco comunes son las fístulas uretrocutáneas, la meatitis y la estenosis del meato. Una complicación de poca relevancia para la perspectiva médica, pero de gran importancia para los padres, es el aspecto cosmético, donde éstos pueden tener opiniones contradictorias en cuanto a la cantidad de prepucio por extirpar.

Recomendación de sociedades médicas Tal como se ha mencionado, esta operación es demasiado polémica y a veces la evidencia en cuanto al beneficio y riesgo del procedimiento puede quedar opacada por el prejuicio religioso; sin embargo, todo parece indicar que la tendencia a favor de realizarla es cada vez mayor. El Real Colegio de Cirujanos de Inglaterra, la Real Asociación Médica de Holanda, así como la Asociación de Ginecoobstetricia Australoasiática tienen políticas acerca de no promover este tipo de procedimientos. La Academia Americana de Pediatría establece que la evidencia científica de que existen más beneficios que riesgos es suficiente y debido a ello se justifica que las familias tengan acceso a circuncidar a sus neonatos si así lo desean. Incluso, el Colegio Americano de Ginecoobstetras apoya esa decisión. En cuanto al Comité de expertos en neonatología de la Academia Mexicana de Pediatría, recomienda no practicar la circuncisión en el recién nacido (a menos que se trate de los casos mencionados), pues no existe una normatividad al respecto. Con base en algunos metaanálisis realizados en África, la Organización Mundial de la Salud ha concluido que en los países donde se realizaron los estudios, así como en otros lugares con una alta prevalencia del virus de inmunodeficiencia humana (VIH), se realice la circuncisión como parte del paquete de medidas sanitarias para disminuir la prevalencia de esta enfermedad.

Medicina basada en evidencias En un estudio con nivel de evidencia IIb, se encontró que la circuncisión tiene un efecto limítrofe en la prevención de la tricomoniasis (OR 0.49, con un IC al 95% de 0.250.93).1 La circuncisión tiene un efecto protector contra la transmisión del virus del papiloma humano (VPH), lo que cuenta con un nivel de evidencia Ib (RR 0.66, con un IC al 95% de 0.510.86).2 En estudios clínicos aleatorizados llevados cabo en Sudáfrica, Kenya y Uganda, se encontró un nivel de evidencia Ib con respecto a que la circuncisión reduce de 50 a 60% la posibilidad de disminuir la infección por VIH, comparado con la población no circuncidada.35 El cáncer cervicouterino es menos común en compañeras sexuales de individuos circuncidados hasta por cuatro veces, según se puede apreciar en un estudio con nivel de evidencia III.6 En otro estudio con nivel de evidencia III se encontró que de 272 jóvenes no circuncidados con 273 de control, la presencia de balanitis, fimosis e irritación fue menor en el grupo de los no circuncidados en 5 a 10 por ciento.7 Con un nivel de evidencia III, en raras ocasiones se producen complicaciones a causa del procedimiento. Las más comunes son infección, sangrado (diátesis hemorrágicas no diagnosticadas previamente), lesiones a la uretra, fimosis, pobres resultados cosméticos, entre otras.8

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Capítulo 30: Embarazo ectόpico Álvaro Santibáñez Moreno

Introducción Se define como embarazo ectópico (EE) a la implantación de un embarazo fuera del útero. Esta definición excluye los embarazos intersticiales, cervicales y los del cuerno uterino. Esta patología no sólo afecta la fertilidad de las pacientes, sino que es potencialmente letal. De hecho, en Estados Unidos es responsable de 95% de las muertes maternas.

Epidemiología Incidencia La incidencia del EE en Estados Unidos entre 1970 y 1992 se incrementó seis veces y el costo del tratamiento durante 1992 para 58 000 casos fue de 1 100 millones de dólares. En Francia, la incidencia actual de EE se mantiene estable, en cambio, aumenta en Estados Unidos y Noruega y disminuye en Suecia. Factores de riesgo Conocer los factores de riesgo presenta tres ventajas: permite realizar una prevención primaria del EE, una prevención secundaria al realizar el diagnóstico precoz del EE, y tratar de evitar una recidiva. En un metaanálisis se menciona que son seis los factores de riesgo considerables: antecedente de EE, antecedente de cirugía tubaria, exposición a dietilestilbestrol, existencia de lesiones tubarias y uso de anticoncepción con DIU o esterilización tubaria. Los factores de riesgo que elevan moderadamente el riesgo de un EE son: infección por Chlamydia o gonococo, pelviperitonitis, infertilidad, tabaquismo y número de compañeros sexuales mayor a uno. El uso de técnicas de reproducción asistida aumenta también los riesgos de un EE y de un embarazo heterotópico. La incidencia de este último en la población general es de 1/4 000 y de 1/1 000 en embarazos in vitro. Fisiopatología Infección por Chlamydia trachomatis (CT). En un estudio se ha demostrado en secreción tubaria que en siete de cada 10 EE se puede encontrar ARN de CT. Tabaquismo activo y pasivo. En un estudio en hámsters se ha demostrado que el tabaquismo pasivo disminuye la actividad contráctil de las trompas uterinas y provoca retraso del transporte de los embriones.

Anomalías del huevo. El riesgo de EE aumenta 50% con la edad materna, RR de 1.55 a 5.56 de los 28 a los 40 años, respectivamente. Reproducción asistida. Los fármacos utilizados en la reproducción asistida, como el citrato de clomifeno, también pueden estar implicados, al alterar la motilidad tubaria. Hasta 4% de los embarazos obtenidos por fertilización in vitro son EE, lo cual es dos a tres veces mayor que en la población general, y de éstos, 1% son embarazos heterotópicos. Localización de la nidación. La localización tubaria es la más frecuente (96 a 99%), de los cuales 60 a 92% se implantan en la ampolla, en el istmo de 8 a 25%, intersticiales 2% y ováricos 1 por ciento.

Teorías etiopatogénicas Existen tres teorías: Anomalía en la captación del ovocito. Sucede cuando la trompa no cumple su función de captar al ovocito y esto permite los embarazos EE no tubarios, ováricos o abdominales. Retraso de migración. La trompa no realiza el transporte de manera correcta; la causa de ello puede ser hormonal o mecánica. Reflujo tubario. El blastocisto llega a la cavidad uterina pero es reexpedido a la trompa seis a siete días después de la ovulación. Este mecanismo explica los EE posteriores a una fertilización in vitro.

Diagnóstico Clínico Interrogatorio. Se buscan intencionadamente los factores de riesgo mencionados. Signos clínicos. La sintomatología es heterogénea, puede presentarse asintomática hasta el estado de choque hipovolémico. El primer diagnóstico que debe sospecharse en una mujer en edad reproductiva con amenorrea, sangrado transvaginal y dolor abdominal es EE. El examen físico puede tener T/A normal; en la mujer joven la taquicardia precede a la hipotensión. A la palpación abdominal se encuentra una sensibilidad suprapúbica o un dolor provocado en la fosa iliaca. Deben buscarse los signos de irritación peritoneal como rebote, Blomberg, etc. La especuloscopia debe confirmar el origen intrauterino del sangrado transvaginal y normalmente el orificio cervical está cerrado. Típicamente, al tacto vaginal se encuentra un útero de tamaño menor a la amenorrea y una masa anexial sensible o un dolor en el fondo del saco de Douglas denominado “grito de Douglas”. Exámenes paraclínicos El binomio ultrasonidocuantificación de fracción beta de gonadotropina coriónica humana (βhCG) es indispensable en caso de sospecha de EE. βhCG

La cinética de las βhCG tiene valor diagnóstico. El tiempo de duplicación de las βhCG_es de 48 horas en la mayoría de los embarazos intrauterinos evolutivos (mínimo un aumento de 53%). El punto de corte a partir del cual debe poder visualizarse un embarazo intrauterino es de 1 000 UI/L y un embrión de 2 000 UI/L por USG endovaginal (zona de discriminación). Se ha demostrado que el riesgo de rotura tubaria no es proporcional a los niveles de βhCG.

Progesterona plasmática

La progesterona plasmática permanece relativamente estable durante las ocho primeras semanas de gestación y su vida media es corta (10 min). En un metaanálisis se utiliza un umbral de 5 ng/ml como cohorte encontrando que 0.2% de los embarazos intrauterinos se encuentran por debajo del cohorte,1 utilizando 20 ng/ml, 2.6% de los EE presentan un nivel superior al umbral. En consecuencia, es imposible proponer un umbral que proteja a la paciente de un error de diagnóstico. Se ha intentado utilizar otros marcadores como la creatincinasa, renina y prorrenina, fibronectina fetal y el factor de crecimiento endotelial. Ultrasonido

La vía de elección es la endovaginal, pero utilizar la vía abdominal mejora en 5% la sensibilidad del USG endovaginal. El mejor criterio ecográfico es la presencia de una masa anexial, con la condición de que no se trate de un simple quiste ni de una lesión intraovárica.2 La presencia de esta imagen tiene una especificidad de 98.9% con una sensibilidad de 84.4%. En caso de sospecha clínica de EE, entre 8 y 28% de las pacientes cuyo ultrasonido es normal no permite excluir el diagnóstico de EE. En caso de sospecha clínica de EE con un nivel de βhCG positivo conviene repetir los exámenes. Resonancia magnética

Tiene una sensibilidad de 80% y una especificidad de 100%, y logra visualizar el hematosálpinx y fecharlo.3 Algoritmos de diagnóstico

Tanto el algoritmo de Stovall (1990) como el de Barnhart utilizan determinaciones de βhCG y ultrasonido endovaginal para decidir o no la realización de un raspado endometrial con el fin de definir si se trata de un EE, embarazo intrauterino o un aborto incompleto (figuras 301 y 302).4,5 Figura 301.

Resección de salpinge y embarazo ectópico por laparotomía. Image not available. Figura 302.

A, salpingostomía; B, extracción de embrión; C, hidrodisección de embarazo ectópico. Image not available.

Tratamiento La atención del EE recurre a tratamientos muy diferentes, desde el menos invasivo al más invasivo: Observación. Tratamiento médico con metotrexate.

Microlaparoscopia. Laparoscopia con salpingotomía. Laparoscopia con salpingectomía. Laparotomía. Existen dos pasos básicos en la cirugía del EE (sea laparoscopia o laparotomía): la exposición mediante una amplia limpieza peritoneal y la exploración pélvica bilateral. Algunos autores determinan el tipo de intervención tubaria de acuerdo al sitio de implantación del EE: Istmo: resección segmentaria y anastomosis inmediata o diferida o salpingotomía. Ampular: salpingotomía. En pabellón: expresión tubaria. Laparotomía contra laparoscopia En diversos estudios prospectivos aleatorizados que abarcan a 231 pacientes se observa que la laparoscopia permite una disminución de las pérdidas sanguíneas, reducción del tiempo de hospitalización y de los costos, sin encontrar diferencia en la tasa de recidiva y de embarazo intrauterino. Pueden resumirse las indicaciones de tratamiento por laparotomía a tres situaciones: inexperiencia del especialista en el manejo de la laparoscopia; contraindicaciones quirúrgicas de la laparoscopia (EPI, pacientes multioperadas), y contraindicaciones anestésicas. Dentro de esta última existe gran controversia en los casos con choque hipovolémico o rotura tubaria. Diversos autores mencionan que en ambos casos la laparoscopia permite una mejor exposición, reducción de la morbilidad y del tiempo de hospitalización. En casos de embarazo ectópico cornual, se prefiere laparotomía ya que usualmente involucra una resección en cuña del segmento afectado, previa infiltración con vasopresina diluida (20 UI en 100 cc de solución salina); no usando más de 20 UI, se infiltra el miometrio hasta que éste se blanquee y finalmente se realiza el procedimiento. Los bordes se aproximan en varias capas con poliglactina 910. Cabe mencionar que debido a su morbilidad quirúrgica, el uso de metotrexate está indicado para tratar esta condición sólo si la paciente se encuentra estable. Salpingectomía contra salpingostomía Ambos procedimientos se deben comparar en cuanto a tres variables: eficacia, fertilidad posterior y recidiva. La eficacia de la salpingectomía es de 100%, y de la salpingotomía es de 93%. Este riesgo implica realizar un seguimiento posterior con βhCG, 1 × semana hasta negativizar. Los factores que aumentan el riesgo de persistencia son: EE menor a 2 cm, tratamiento antes de los 42 días de amenorrea, βhCG superior a 3 000 UI/L en preoperatorio. Se puede realizar en estos casos tratamiento profiláctico con metotrexate a dosis de 1 mg/kg, disminuyendo el riesgo de persistencia de 14 a 1.9 por ciento. Figura 303.

Salpingectomía en embarazo ectópico intersticial tubario por laparoscopia. Image not available.

Figura 304.

Salpingectomía laparoscópica, resultado final. Image not available. Todos los estudios sugieren que la fertilidad posterior al tratamiento, en cuanto a embarazos intrauterinos, es similar entre las dos técnicas: 53% para salpingectomía y 49.3% para salpingostomía. Si no existen factores de riesgo de infertilidad, la elección de la técnica quirúrgica no parece ser determinante; en cambio, si existen lesiones tubarias el tratamiento conservador permite obtener una mayor proporción de embarazo a costa de un riesgo de recidiva de EE igualmente superior. La revisión de Yao muestra que el riesgo de recidiva de EE es de 10% para la salpingectomía y 15% para la salpingostomía. En conclusión, la salpingectomía se recomienda en caso de sangrado incontrolable, recidiva homolateral del EE, en mujeres que no desean más embarazos, en aquellos casos donde la trompa portadora esté visiblemente dañada y la contralateral sana, y si la βhCG es mayor a 8 000 UI/L preoperatorio. Tratamiento farmacológico Tanaka fue el primer autor en referir, en 1982, el tratamiento de un embarazo intersticial con metotrexate (MTX). El MTX es un antagonista del ácido fólico. Su acción consiste en inhibir la dihidrofolatorreductasa, enzima necesaria para la conversión del ácido dihidrofólico en ácido tetrahidrofólico. De este modo, se inhibe la síntesis de las bases púricas y se impide la síntesis del ADN y en consecuencia, la multiplicación celular. Existen tres protocolos reportados: 1. Inyecciones repetidas. Cuatro inyecciones intramusculares de 1 mg/kg de MTX en el d0, d2, d4 y d6, con inyecciones intramusculares de 0.1 mg/kg de ácido polínico en el d1, d3, d5 y d7. Se determina βhCG en el d14. Un nivel superior a 40% del nivel inicial determina un fracaso.6 El éxito con este tratamiento es de 93% con índice de trompas permeables de 58% y recidivas de EE de 7 por ciento. 2. Inyección única. Consiste en una inyección única de 50 mg/m2 de MTX en el d1. Se realiza una determinación de βhCG en el d4 y d7; se considera fracaso si el nivel de βhCG del d7 no disminuye al menos 15%. En caso de fracaso se administra una segunda inyección, si el nivel disminuye 15% la determinación se repite cada semana hasta obtener un nivel inferior a 15 UI/L. Se aplica un máximo de tres inyecciones; si no disminuye, se somete a tratamiento quirúrgico. El éxito con una inyección es de 79%, 8% requiere una segunda dosis y el éxito total es de 87%; la fertilidad y permeabilidad de trompas uterinas es idéntico al esquema previo.7 3. Inyección in situ. Bajo control ecográfico o laparoscópico se utiliza la misma dosis que en el esquema de inyección única. Este método no aporta beneficios y presenta riesgos al ser invasivo. La eficacia es de 76% y las tasas de permeabilidad y fertilidad no mejoran respecto de los otros esquemas.

Medicina basada en evidencias Fracción βhCG

1. En un estudio con nivel de evidencia IIb se encontró que un incremento de 1 000 mUI/ml de β hCG en dos días puede diferenciar a un embarazo ectópico de un embarazo viable, con un valor predictivo positivo de 90%, una sensibilidad de 86% y una especificidad de 93 por ciento.8 Progesterona sérica El uso de progesterona sérica en un estudio con nivel de evidencia IIb se encontró que en embarazos de cuatro semanas de gestación el umbral de progesterona igual o menor a 5 ng/ml fue capaz de diferenciar un embarazo ectópico de un embarazo intrauterino con una sensibilidad de 100% y especificidad de 97%; a las cinco semanas fue de 10 ng/ml y a las seis semanas de 20 ng/ml.9 Diversos métodos para tratar un embarazo ectópico En una revisión sistemática con nivel de evidencia IIb donde se valoraron cinco estudios que analizaron los diversos tratamientos del embarazo ectópico, se encontró que la salpingostomía laparoscópica es menos efectiva que la salpingectomía (OR 0.28 con un IC de 95% de 0.090.86) y tiene mayor persistencia de tejido trofoblástico (OR 3.5 con un IC de 95% de 1.111). No existen diferencias en cuanto a la tasa de embarazo intrauterino subsecuentes (OR 1.2 IC de 95% de 0.59 2.5), pero sí una insignificante diferencia de recurrencia de embarazo ectópico (OR de 0.47 con un IC de 95% de 0.151.5). El uso de metotrexate no es superior a la salpingostomía laparoscópica (OR 1.8 con un IC del 95% de 0.734.6), sin diferencias a largo plazo para embarazos intrauterinos o ectópicos.10

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Capítulo 31: Manejo del dolor en el posoperatorio Jorge Beltrán Montoya; Omar Felipe Dueñas García; Octavio Herrera Osorio

Introducción Uno de los más grandes avances de la medicina en el campo de la operatoria se dio sin duda en el campo de la anestesia y la analgesia. El objetivo principal de este capítulo no es interferir con el área del anestesiólogo, pero sí proporcionar al obstetra un conocimiento general sobre los medicamentos contra el dolor que pueden emplearse en los procedimientos quirúrgicos.

Historia de la analgesiaanestesia en obstetricia Debido a la naturaleza de la analgesia, son numerosas las culturas que recurrieron al uso de hierbas, brebajes y sobre todo destilados alcohólicos como método analgésico. Estos últimos parecen haber sido un común denominador de varias civilizaciones, como en África, donde algunas tribus siguen usando en la actualidad el licor de plátano o de coco como analgesia durante procedimientos como la reducción de fracturas y en obstetricia. En el caso de la herbolaria y sobre todo de los narcóticos, derivaron del conocimiento de los sumerios sobre la amapola, la cual se caracterizaba como planta de la felicidad (bull, gozo; gill, planta) por sus propiedades sedantes, analgésicas y euforizantes. Los egipcios la usaron para el dolor del trabajo de parto de las esposas de los faraones, y los árabes la llevaron al lejano oriente y a China, donde la usaron para la disentería. Paracelso hizo referencia al jugo de la amapola, de donde seguramente otros autores se basaron para usarla. Fue el 19 de enero de 1847 cuando James Young Simpsom empleó éter en un parto y nació por fin la era de la analgesia obstétrica. Sin embargo, el margen de seguridad de este compuesto volátil no garantizaba del todo un buen resultado perinatal, en especial para el feto, pero poco tiempo después, en 1853, John Snow empleó el cloroformo durante el nacimiento del príncipe Leopold, hijo de la reina Victoria, en respuesta a un pedido “especial”, lo que le mereció una severa crítica por parte de la revista Lancet. Pese a ello, los rumores acerca de la anestesia se divulgaron con rapidez y las pacientes no dejaban de reclamar algún método de analgesia durante el trabajo del parto. Durante ese mismo año se idearon las primeras jeringas de cristal y metal que permitieron la administración de nuevos fármacos, en este caso la morfina y la codeína sintetizadas 50 años antes (en 1803), cuando Friedrich Wilhelm Serturner aisló estos alcaloides y a uno de ellos le dio el nombre de morfina en honor al dios griego Morfeo. Estos opioides se mezclaban con escopolamina (anticolinérgico) y favorecían la amnesia y la analgesia, pero con riesgo importante de depresión respiratoria materna y neonatal. A este tipo de analgesia se le conoció como el sueño del crepúsculo o “twilight sleep”. Debido a que no existió un sistema de valoración neonatal para la depresión hasta que Virginia Apgar ideó su propio sistema de puntuación, los resultados no dejaban de ser meramente anecdóticos por parte de los obstetras. Tiempo después Hignson y Edwars propusieron una ruta alternativa para

evitar las concentraciones en el feto y proporcionar analgesia adecuada, que consistió en inyectar el anestésico en el sacro, lo que dio nacimiento a la analgesia caudal. No obstante, los métodos de bloqueo regional eran cuestionados por su inseguridad, que no se mejoró y sobre todo demostró su confiabilidad hasta la década de 1980. En cuanto a los analgésicos antiinflamatorios no esteroideos, desde varios siglos atrás se conocían las propiedades de la corteza del sauce, conocimiento que Edmund Stone popularizó con su empleo en la curación de las fiebres. Finalmente, en 1829, se aisló la salicina, a la cual Kolbe y Lautemann hidrolizaron para producir el ácido salicílico en 1860. Este medicamento fue puesto en práctica en 1897 para la fiebre reumática, cuando Hoffmann sintetizó el ácido acetilsalicílico y Dresser creó la aspirina. También fue durante la segunda mitad del siglo XIX cuando nació el acetaminofeno o paracetamol, que se empezó a comercializar a mediados del siglo XX, y en la segunda mitad de ese mismo siglo irrumpieron en el mercado numerosos medicamentos como el ibuprofeno, naproxeno y otros más, todos conocidos como antiinflamatorios no esteroideos (AINE), de uso universal.

Medicamentos empleados como analgésicos Existen dos grupos básicos de medicamentos empleados para la analgesia, los opioides y los analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). En México el uso de los opioides es muy limitado debido al temor existente a sus efectos secundarios, como son la dependencia, estreñimiento y depresión respiratoria. En cambio, en Estados Unidos el uso de los opioides está muy difundido y se los aúna a los AINE para ofrecer más opciones de analgesia. Fisiología básica de los opioides El mecanismo de acción de los diferentes medicamentos opioides es mediado por diferentes receptores que existen a distintos niveles del sistema nervioso; éstos son: Los receptores μ (mu) se encuentran en la sustancia gris periventricular del bulbo raquídeo y de las astas anteriores. Los receptores κ (kappa), involucrados en la analgesia infraespinal, se encuentran en el asta dorsal. Los receptores ε (épsilon) antagonizan la acción de los otros receptores morfínicos (naloxona). Los efectos sistémicos que pueden observarse por la activación de dichos receptores son: 1. Termorregulación por acción directa en el hipotálamo. 2. Disminuyen las fases de la ventilación, así como la respuesta al aumento del CO2 (receptores morfínicos y endorfinas en los núcleos del haz solitario). 3. Hipotensión y bradicardia, al parecer por secreción de la serotonina, que modula la acción de la lipotropina beta. La clorofenilalanina y la ciproheptadina bloquean esta acción. 4. Disminuyen el dolor por acción sobre neuronas de primer orden en la médula espinal, donde inhiben al sistema somatosensorial supraespinal y activan las vías inhibitorias descendentes. Mecanismo de acción de los analgésicos antiinflamatorios no esteroideos El mecanismo de acción analgésico se debe en particular a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas (PG), cuya consecuencia es la falta de sensibilización de las terminaciones

nociceptivas, que son estimuladas por las PG. La histamina y la bradicinina también intervienen en la producción de dolor y la disminución del umbral del dolor. Se ha visto que no hay una estimulación mayor del dolor cuando se utilizan los AINE, lo que tal vez se relaciona con algún efecto inhibitorio sobre la histamina y la bradicinina. Por otro lado, el efecto antipirético de estas sustancias está relacionado con la inhibición de la síntesis de interleucina 1 (IL1), interleucina 6 (IL6) y factor de necrosis tumoral alfa (TNFα).

Tipos de analgesia Analgesia preventiva Consiste en administrar medicamentos analgésicos antes de iniciar el procedimiento quirúrgico. Este tipo de analgesia puede ser sistémica, para lo cual se puede recurrir al uso de clonidina, ketorolaco, ibuprofeno o gabapentina, que ya han sido estudiados en este sentido; sin embargo, en teoría, cualquiera de los medicamentos analgésicos puede ser de utilidad. Las dosis estudiadas son: ibuprofeno, 800 mg; ketorolaco, 30 mg IV, y gabapentina, 600 mg orales una hora antes del procedimiento. En el caso de una cesárea, preocupa el uso de un AINE por el riesgo del cierre prematuro del conducto arterioso, aunque los estudios realizados hasta el momento no mencionan este efecto deletéreo. El uso de anestésicos locales antes de la incisión disminuye el dolor de forma importante, aunque no tienen efecto sobre el dolor visceral. La duración del efecto analgésico depende de la duración del anestésico usado. Los medicamentos más empleados son la bupivacaína y la lidocaína. Analgesia neuroaxil Este tipo de analgesia se basa en el bloqueo regional de las vías sensoriales mediante opioides y otros medicamentos. Debido a que estos medicamentos se administran a dosis bajas, provocan menos efectos sistémicos secundarios. Los medicamentos más empleados son dosis intratecales de morfina (0.1 a 0.2 mg) o fentanilo (10 a 20 µg). La morfina no penetra con tanta rapidez como el fentanilo en los tejidos grasos, donde llega a tardar hasta 45 min, pero a cambio ofrece una vida media de 18 a 24 horas. En el posoperatorio, la liberación prolongada y sostenida de anestésicos locales y opioides ha demostrado ser de suma eficacia y disminuir la cantidad de medicamento por vía sistémica. Los medicamentos se administran mediante una bomba de infusión epidural, en la que se incluye bupivacaína al 0.125%, ropivacaína al 0.2% y fentanilo a razón de 2 µg/ml.

Medicamentos en el posoperatorio Al momento de administrar medicamentos en el posoperatorio han de tenerse en cuenta algunas situaciones: 1. El mejor parámetro de la existencia y grado del dolor es lo que la paciente refiere, de manera que si refiere dolor existe dolor. No es válido basarse en los signos vitales para considerar que el dolor es verdadero. 2. No se recomienda utilizar un solo tipo de medicamento analgésico (sólo AINE u opioides); una combinación racional siempre es la mejor opción. 3. Siempre se debe iniciar con la medicación más básica (sobre todo, aquella con menos efectos secundarios).

4. Conocer bien la historia clínica de la paciente para individualizar el tratamiento con base en la depuración renal, padecimientos (insuficiencia renal, diabetes, etcétera). 5. Conocer los medicamentos a emplear y sus efectos secundarios. Analgésicos antiinflamatorios no esteroideos o AINE En México su uso está muy difundido para el manejo tanto posoperatorio como de analgesia general, y a menos que exista alguna contraindicación para estos agentes, deben representar la primera línea del tratamiento analgésico. Los medicamentos más empleados son ibuprofeno, diclofenaco, paracetamol y ketorolaco. El ketorolaco es el único AINE aprobado por la FDA para su aplicación parenteral. En el caso de los inhibidores específicos de la ciclooxigenasa tipo 2 (COX2), su uso en Estados Unidos está limitado por el riesgo de cardiotoxicidad, y en México existe un mito sobre su mayor “efectividad” comparada con los otros AINE (ibuprofeno, ketorolaco, indometacina, etc.). El rofecoxib es una alternativa de medicamento COX2 intravenoso disponible en México con eficacia semejante al ketorolaco, pero con menos efectos secundarios, en teoría, por su selectividad. Opioides La administración de estos medicamentos puede hacerse de dos formas distintas según la gravedad del dolor. El uso intravenoso o intramuscular proporciona una acción rápida y efectiva. Por lo general, 5 a 10 mg de morfina intravenosa son suficientes, aunque la dosis debe repetirse cada cuatro horas. El fentanilo es un derivado sintético de la morfina con la característica de ser 100 veces más potente, con mayor liposolubilidad y, por ende, menor tiempo de latencia; sin embargo, por esta misma razón su depuración es más rápida que la de la morfina. La dosis es de 25 a 100 µg intravenosos y se debe administrar en uno a dos minutos. La hidromorfona es un opioide semisintético con una vida media menor (2 a 3 h) que la morfina, pero también con mayor potencia; puede emplearse para el dolor grave en dosis de 0.2 a 0.6 mg intravenosos cada dos a tres horas. En el caso de la denominada analgesia controlada por el paciente, se prefiere la morfina, con una dosis de impregnación de 10 mg y una dosis basal de 1 a 2 mg por hora. Todos estos opioides comparten los efectos secundarios indeseables, que son depresión respiratoria, sedación, náusea, vómito y también la liberación de histamina, la que provoca prurito en la mayoría de los pacientes. Éste se trata con difenhidramina a razón de 25 mg intramusculares. Opioides orales En el caso de que el paciente tolere la vía oral, se pueden iniciar analgésicos opioides orales que contengan oxicodona, hidromorfona o morfina. En México, uno de los pocos opioides con difusión es el tramadol, el cual es un agonista puro de los receptores mu, kappa y delta, con una potencia de 1/10 a 1/6 de la morfina. Esquemas recomendados En pacientes en recuperación en el posoperatorio debe tomarse en cuenta el procedimiento realizado y sobre todo, en el caso de una cesárea, considerar los medicamentos que se excretan por la leche materna. En Estados Unidos, el uso de la morfina de larga acción en la anestesia neuroaxil (epidural o espinal) es altamente recomendada y de bajo precio. Este efecto suele perdurar por 24 horas y se puede emplear algún otro fármaco no opiáceo como el ketorolaco a manera de rescate. Después de 24 horas, el uso de oxicodona combinada con paracetamol (10 mg/650 mg) cada seis horas, junto con el uso de 400 a 600 mg de ibuprofeno cada seis a ocho horas es suficiente para mantener una analgesia adecuada. El uso de 50 mg de tramadol cada seis a ocho horas junto con 650 mg de paracetamol o 400 a 600 mg de ibuprofeno es igual de efectivo. Todos estos medicamentos están

disponibles en México (cuadro 311). El uso de AINE y sobre todo de ketorolaco no se recomienda por más de cinco días. Cuadro 311. Ejemplo de algunos medicamentos opiáceos disponibles en México. Medicamento Dosis IV/IM Dosis oral Vida media Morfina 5, 10 mg 10, 15, 30 mg 4 h Hidromorfona 1.5 mg 7.5 mg 2 a 3 h 5 mg, tableta con 325 mg de paracetamol 4 h Oxicodona No aplica 5, 10, 20 y 40 mg 4 a 8 h Codeína 130 mg 50 mg con 50 mg de diclofenaco 4 h Fentanilo 25 a 100 µg No aplica 3 h Tramadol 50 a 100 mg 50, 100 y 200 mg 4 a 6 h Nalbulfina 10 mg No aplica 3 a 6 h Para nacimientos por vía vaginal, el uso de ibuprofeno a 600 mg por vía oral con paracetamol a 650 mg o 1 g cada 6 horas de forma alternada suele ser suficiente para conseguir una analgesia adecuada.

Medicina basada en evidencias El uso de dosis de 500 a 1 000 mg de paracetamol como dosis única en pacientes con dolor perineal en el posparto inmediato debido a una episiotomía ha demostrado ser efectivo en el alivio del dolor, sin que a esta dosis se hayan reportado efectos adversos en la lactancia.1 El uso de paracetamol intravenoso se ha vinculado con una disminución en el uso de opioides de 30% durante las siguientes cuatro horas.2 En pacientes con episiotomía, el uso de ácido mefenámico a dosis de 500 mg cada seis horas se ha descrito como el número promedio de dosis a administrar (2.7 a 7.1) para que 50% de las pacientes tratadas tenga alivio del dolor a las seis horas.3 La dosis única de ácido acetilsalicílico en el posparto inmediato se ha identificado con similares resultados que el paracetamol; sin embargo, se requieren dosis de 300 a 1 200 mg.4 En pacientes con dolor perineal por episiotomía, el uso de una dosis única de 500 mg de metamizol resultó en una disminución del dolor en 70% de los casos, aunque no existe una diferencia estadística significativa al compararlo con paracetamol, ácido acetilsalicílico, ketoprofeno, tramadol, ibuprofeno o ketorolaco.5 No existe ningún estudio adecuado para valorar el uso de meloxicam y sulindaco en el tratamiento del dolor posoperatorio.6,7 En una revisión sistemática con nivel de evidencia Ib se encontró que el uso de anestésicos locales mediante infiltración de la pared abdominal disminuyó el consumo de opioides en las primeras 24 horas posquirúrgicas.8 El rofecoxib, a una dosis de 50 mg diarios, puede ser una opción con duración prolongada del efecto (en promedio, 14 h) para dolor posquirúrgico moderado a intenso y con un número necesario para

tratar de dos, con alivio del dolor en cuatro a seis horas.9 En casos de aborto del primer trimestre, el uso de bloqueo paracervical con lidocaína requiere más estudios para su uso como único medicamento; se recomienda en caso de requerir una espera de tres minutos entre la aplicación y la dilatación cervical.10 La sedación consciente con o sin bloqueo paracervical, así como la anestesia general con una premedicación que combine propofol con ketorolaco o diclofenaco, se puede usar con seguridad y con menor dolor posoperatorio. Hasta el momento no se cuenta con información suficiente para evaluar el mejor esquema para alivio del dolor en la esterilización por histeroscopia.11 El dolor del posparto por involución uterina puede tratarse con analgésicos no esteroideos, que son mejores que el paracetamol, el cual no es mejor que el placebo. Además, el uso de opioides en comparación con los AINE no demuestra una diferencia significativa.

Comentarios del autor Las pacientes sometidas a procedimientos ginecológicos u obstétricos se pueden tratar en primera instancia con diversos esquemas, entre los que están los analgésicos no esteroideos, el paracetamol y los opioides. Sin embargo, en México existe un gran temor al uso de estos últimos, en parte por los efectos secundarios, pero sobre todo por su potencial “mal uso”, lo que constituye una de sus más grandes limitantes. En Estados Unidos y otros países el uso de narcóticos tiene una amplia difusión y el uso de morfina o meperidina durante el trabajo de parto es una de las opciones a la analgesia neuroaxil, sin que ello afecte los resultados perinatales. El uso de combinaciones de narcóticos junto con analgésicos no esteroideos e incluso con paracetamol provee una mejor analgesia posoperatoria y en el posparto que un agente único.

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Capítulo 32: Agentes hemostáticos Omar Felipe Dueñas García

Introducción La obstetricia es una disciplina en la cual la hemostasia es un factor crucial. Actualmente se dispone de un arsenal de diferentes métodos para poder disminuir la hemorragia y realizar una hemostasia adecuada. De los recursos más útiles en la hemostasia destacan el uso de la energía (tanto bipolar como monopolar), aunque el uso de los hemostáticos tópicos complementa muchos de los aspectos débiles de la energía, aquéllos en los que no puede auxiliar al cirujano. El propósito de este capítulo es dar a conocer los principales hemostáticos tópicos disponibles, su farmacodinamia y uso correcto para que el cirujano tenga un panorama más amplio de estos agentes y pueda hacer uso de ellos en las circunstancias adecuadas.

Historia Desde la Antigüedad se han buscado diferentes métodos para realizar hemostasia; la hemostasia asistida reviste tal trascendencia que Ambroise Paré, por el hecho de haber introducido la ligadura de los vasos como método de hemostasia, se considera padre de la cirugía. A lo largo de la historia se han descrito tres métodos básicos con los cuales realizar la hemostasia: los métodos térmicos, mecánicos y bioquímicos. El uso de la energía térmica data del Egipto antiguo, lejana época desde la que evolucionó hasta la electrocirugía introducida por Cushing y Bovie en 1920. El método mecánico es el más extendido y desarrollado a lo largo de la historia, sobre todo el de la ligadura de los vasos. Los métodos bioquímicos tal vez son tan antiguos como los mecánicos y térmicos. El uso de sustancias corrosivas como recurso hemostático inició con Hipócrates, pero en realidad el uso moderno de los hemostáticos tópicos se originó a finales del siglo xviii con la introducción de la gelatina por Carnot, y posteriormente con el uso de la cera de abeja con ácido salicílico para detener el sangrado craneal en operaciones de la cabeza realizadas por Horsley. Estudios más modernos dieron pie al desarrollo de la celulosa oxidada en 1942 y la gelatina mejorada en 1945, que permitieron a costos relativamente bajos auxiliar en el control adecuado de la hemorragia en capa, como la que se produce en circunstancias y procedimientos quirúrgicos especiales. Más adelante la celulosa oxidada evolucionó a celulosa oxidada regenerada, la cual permitió mejores resultados. Está constituida por pulpa de madera con una masa de celulosa pura de 50%. Por último, se introdujeron otras sustancias como el colágeno microfibrilar, una sustancia biológica con función adecuada pero que implica grandes riesgos de enfermedades transmisibles, las inherentes a un material biológico.

Se incluyen en la presente revisión otras sustancias que no intervienen directamente en la cascada de la coagulación pero sí en la hemostasia per se, debido a que han demostrado utilidad en la disminución de la hemorragia transoperatoria. En concreto, estas sustancias son la vasopresina, oxitocina y otros uterotónicos.

Tipos de agentes hemostáticos y mecanismos de acción La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) de Estados Unidos define que un agente hemostático es aquel agente o dispositivo que se emplea con la finalidad de producir hemostasia acelerando el proceso de coagulación de la sangre. Por tradición, los urólogos dividen a los agentes tópicos hemostáticos en antifibrinolíticos, adhesivos sellantes de fibrina y hemostáticos de matriz. En la ginecoobstetricia se pueden agregar los vasoconstrictores locales (oxitocina, vasopresina, misoprostol, etc.), así como las sustancias cáusticas cauterizantes como el nitrato de plata. El cuadro 321 muestra los principales agentes hemostáticos que se emplean en obstetricia.

Cuadro 321. Diferentes tipos de hemostáticos tópicos disponibles en México y su costo comparado. Forma Rango Hemostático disponible en de Absorción el mercado precio Metilcelulosa oxidada y Malla regenerada

Gelatina absorbible

Cubos

En forma de cubos o parches Polvo que al Colágeno combinarse microfibrilar con agua se torna líquido Trombina Aerosol o tópica líquido Colágeno absorbible

$

$

Farmacodinamia

Formación de un coágulo artificial, el pH 1 a 2 ácido promueve la semanas desnaturalización de las proteínas. Microbicida tópico. 4 a 6 Sirve como matriz para semanas la formación del y de 2 a 5 coágulo y como días en absorbente. mucosa

Uso Sangrado capilar, sangrado profuso que no puede ser controlado por otros métodos; se une a la trombina tópica para un mejor control. Aplicación directa al sitio de sangrado, combinada con trombina tiene un resultado óptimo.

$$

>8 Causa agregación semanas plaquetaria.

Sangrado capilar.

$$

>8 Causa agregación semanas plaquetaria.

Sangrado capilar.

$$

Variable

$$

19 a 20 min

Vasopresina

Ámpulas de 20 UI

Nitrato de plata

Aplicador con 75% de nitrato de plata y $ 25% de nitrato de potasio

Convierte el fibrinógeno Sangrado capilar. en fibrina. Miomectomía, histerectomía Vasoespasmo y (aplicación en sitios contracción del aledaños a los vasos miometrio. uterinos).

No Agente cáustico, aplicable precipita las proteínas.

Lesiones superficiales (cirugía de vulva o piel), control del sangrado capilar.

Rango de precio expresado: $, < 500 pesos mexicanos (38.50 dólares); $$, > 500 pesos mexicanos.

Eficacia de los agentes hemostáticos Para demostrar la utilidad de estos agentes, a lo largo de la historia se diseñaron diferentes modelos para valorar su eficacia, como el sangrado del bazo, del hígado e inclusive arterial. Chvapil fue quien introdujo la estandarización de modelos animales para valorar diferentes materiales. Los hemostáticos basados en colágeno promueven la agregación plaquetaria cuando se aplican directamente al tejido, con buen efecto hemostático, y han sido empleados como modelo para los otros agentes en prueba. Se demostró que tanto el colágeno microfibrilar, las gelatinas en forma de esponja y la celulosa oxidada regenerada promueven la agregación y activación plaquetaria así como la estabilización del coágulo de fibrina.

Hemostáticos tópicos

Este grupo está representado por gelatinas, celulosa oxidada y colágeno microfibrilar. Como ya se mencionó, el mecanismo básico de las gelatinas es servir de molde a las plaquetas, lo que favorece su agregación y adhesión, pero también sirven para activar algunos factores de la coagulación de la vía intrínseca. En cuanto a la celulosa oxidada, favorece la coagulación mediante el pH ácido, que en forma local produce activación plaquetaria y desnaturaliza proteínas debido a que provoca literalmente “una quemadura química”. Conviene aclarar que debido a que no promueven un aumento de eficacia de los factores de la coagulación, estos agentes no producen mejoría de la hemostasia en pacientes con coagulopatías o con función plaquetaria defectuosa. Su principal uso en obstetricia consiste en emplearlos en zonas sangrantes en capa como lo es la plica vesicouterina en cesáreas, en el empaquetado pélvico, en sitios cruentos o sangrantes de endometriomas evacuados o en lesiones ováricas. Un uso extra de la celulosa oxidada se deriva de su efecto antibacteriano a causa de su pH ácido, pero hay que tener cuidado en no dejar demasiada cantidad del agente ya que aunque suene paradójico, favorece las infecciones y la formación de granulomas. En el caso del colágeno microfibrilar, estimula la cascada de la coagulación intrínseca (el colágeno microfibrilar se obtiene de colágeno bovino micronizado hasta formar microcristales). Este material es un excelente agente hemostático, pero a causa de sus componentes animales (bovinos) implica grandes problemas en cuanto a la antigenicidad y sobre todo a las enfermedades transmisibles. En México, de manera usual, la colágena microfibrilar se reserva para la cirugía cardiotorácica o renal. En obstetricia puede emplearse como auxiliar en lesiones vesicales incidentales o bien en sitios de sangrado en capa como en los empaquetados pélvicos.

Antifibrinolíticos Este grupo de agentes incluye al ácido aminocaproico, el ácido tranexámico y el polipéptido aprotinina. Estos agentes interfieren con la actividad de la plasmina de digerir la mezcla de fibrina. En el caso de la aprotinina, es un extracto de pulmón de bovino con capacidad de interferir la acción de diferentes proteasas de serina, así como las calicreínas y el factor activador del factor XII. Estos agentes son de poco uso en obstetricia, y no existe siquiera algún reporte de casos en que se hayan empleado. Se pueden emplear de forma sistémica (ácido aminocaproico) sólo en casos de hemotransfusiones masivas, en las que pueden contribuir a controlar las coagulopatías por consumo, pero no como hemostáticos locales.

Sellantes de fibrina Se pueden considerar como los agentes más nuevos y el prototipo de los adhesivos orgánicos. Su farmacodinamia se basa en que, en presencia de trombina, el fibrinógeno es degradado en los péptidos A y B, al tiempo que deja un monómero soluble de fibrina, el factor XIII, que también es activado por la trombina e induce a la fibrina a formar enlaces y una red de fibrina. Desafortunadamente su costo es muy elevado, por lo que su uso está reservado para la cirugía cardiopulmonar, como en los casos de las revascularizaciones coronarias, y también en los cierres de las colostomías. En obstetricia, en la literatura consultada, sólo existe el reporte de un protocolo de uso de sellantes de fibrina transcervical en embarazos de menos de 24 semanas con rotura prematura de membranas. Se encontró que todas las mujeres presentaron una disminución en la fuga de líquido amniótico y un aumento del índice de líquido amniótico. De 12 embarazos y 13 fetos, sólo hubo siete sobrevivientes, con dos casos de aparente “cierre de la rotura de membranas” y embarazo a término.

Hemostáticos de matriz Es una mezcla conformada por gelatina de colágeno de bovino en forma de microgránulos más glutaraldehído. Se agrega trombina antes de usarla para producir un efecto de tapón. Acelera la

coagulación y tiene un excelente efecto como hemostático, con el inconveniente del precio y la antigenicidad. Estos agentes están más diseñados como hemostáticos que como pegamentos, ya que tienen poca resistencia a la tracción. En obstetricia no existen reportes del uso de esta sustancia.

Agentes vasoconstrictores La vasopresina u hormona antidiurética media sus efectos mediante dos tipos de receptores principales. Los V1, que se encargan de la constricción de la musculatura lisa así como de aumentar la liberación de corticotropina y de prostaglandinas renales, y los V2, que median la respuesta antidiurética. La vida media de la vasopresina es de 24.1 minutos, en tanto que la de la oxitocina es de 2 a 5 minutos y la de la epinefrina de 10.3 minutos. La vasopresina tiene efectos sistémicos indeseables siempre y cuando entre al torrente sanguíneo, de los cuales la hipertensión es el más temido. Sin embargo, a diferencia de la epinefrina, no tiene tanto efecto cardiaco y también tiene efecto vasopresor. La dosis usual empleada en procedimientos ginecológicos es de 20 UI diluidas en 20 a 30 ml de solución salina isotónica. Ha sido empleada de forma anecdótica en cerclajes abdominales tipo Benson o en cerclajes tipo Shirodkar. Se puede emplear en miomectomías postcesárea siempre que exista indicación franca. Sin embargo, su uso es poco frecuente ya que la oxitocina y otros agentes más útiles y específicos se encuentran disponibles en la cirugía obstétrica. La oxitocina es un elemento útil, aunque de forma tópica o local es muy poca la difusión de su uso. Inyectada en el área intramural de las trompas o sitio del “marcapaso” uterino puede ayudar a promover la contracción uterina. Su mayor ventaja frente a la epinefrina, misoprostol y vasopresina son sus mejores efectos secundarios. El uso de misoprostol, oxitocina, vasopresina y el torniquete pericervical no ha sido evaluado de forma adecuada en procedimientos obstétricos. Como ya se ha mencionado, existen reportes de casos, pero sin ninguna aplicación específica como agentes hemostáticos locales.

Agentes cáusticos El uso de palillos aplicadores con una mezcla de 75% de nitrato de plata y de 25% de nitrato de potasio puede ser útil en casos donde se requiera cauterizar sangrados superficiales y donde el uso del electrocauterio no esté disponible, o bien debido al riesgo de daño.

Medicina basada en evidencias Vasopresina en evacuación uterina En un estudio con nivel de evidencia IIb en el que se valoró la pérdida hemática durante la evacuación uterina, se encontró que la vasopresina auxilia a disminuir la hemorragia característica de estos procedimientos.1 Rotura de membranas y sellantes de fibrina En un estudio con nivel de evidencia III sobre el uso de sellante de fibrina para la rotura de membranas en embarazos menores de 24 semanas, se encontró que de 12 embarazos, dos llegaron a término.2 El campo de los hemostáticos en obstetricia es muy amplio; sin embargo, por ahora no se cuenta con estudios sobre los mismos en la literatura, salvo los citados.

Referencias 1. Sciscione A. C., Manley J. S., Pollock M., Maas B., Shlossman P. A., Mulla W., et al. Intracervical fibrin sealants: a potential treatment for early preterm premature rupture of the membranes. Am J Obstet Gynecol, 2001;184:368–373. [PubMed: 11228489] 2. Crawford J. T., Pereira L., Bednarek P., Buckmaster J. The effects of vasopressin injection on uterine artery blood flow during dilation and evacuation. Am J Obstet Gynecol, 2007;1996:e38–e39.

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Capítulo 33: Empleo profiláctico de antibióticos en obstetricia Roberto Villagrana Zesati; Alejandra Esteves Jaramillo; Roberto Villagrana Tavera

INTRODUCCIÓN Los procesos infecciosos posteriores a un procedimiento quirúrgico siempre han preocupado tanto a los cirujanos como a los pacientes. La literatura médica de los últimos 20 años refleja los esfuerzos de innumerables investigadores para definir la naturaleza de tales complicaciones infecciosas, así como sus factores participantes en el riesgo de infección posquirúrgica, como son la experiencia del cirujano, la técnica y duración del procedimiento quirúrgico, el ambiente hospitalario y del quirófano, y la condición médica propia del paciente. En esta revisión se intenta describir los principios en que se basa el concepto de profilaxis y así dar una pauta para un empleo más racional de los antimicrobianos durante los procedimientos quirúrgicos.

ASPECTOS HISTÓRICOS Las primeras observaciones de la infección del sitio quirúrgico se realizaron a principios del siglo xix, al notar que en el periodo posoperatorio los pacientes quirúrgicos desarrollaban “fiebre irritativa”, seguida de drenaje purulento a través del sitio de incisión, a continuación sepsis y por último la muerte. No fue sino hasta la década de 1860, después de que Joseph Lister introdujo los principios de la antisepsia, que la morbimortalidad por infección posoperatoria disminuyó de manera sustancial. El concepto de profilaxis con base en antibióticos data de la introducción de estos fármacos a mediados de decenio de 1940. Richards, en 1943, y Falk y Bunnkin, en 1946, utilizaron sulfas con fines profilácticos en técnicas ginecológicas con resultados variables. El interés revivió en 1961, cuando Burke señaló sus propios resultados en la profilaxis de infecciones de heridas en un modelo animal. Demostró que cuando se administraban antibióticos, en particular en el término de una o tres horas después de la inoculación de microorganismos en incisiones experimentales, se producía una disminución notable en el tamaño de la herida. Con pruebas experimentales de apoyo, se renovó como era natural el interés por la aplicación clínica de los datos. En 1969, Polk y LópezMayor anunciaron el empleo profiláctico de una cefalosporina en personas que se someterían a operaciones o procedimientos gastrointestinales o pancreatobiliares. En 1992, el Centro de Control de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos modificó la definición de herida quirúrgica infectada al modificar su nombre por el de infección del sitio quirúrgico (ISQ). En 1999, a través de su Comité Asesor de Prácticas de Control de Infecciones, publicó guías para la prevención de infecciones del sitio quirúrgico (ISQ), e incluyó la indicación del uso profiláctico de antimicrobianos de acuerdo con el tipo de incisión realizada.

ASPECTOS MICROBIOLÓGICOS Y FACTORES DE RIESGO

ASPECTOS MICROBIOLÓGICOS Y FACTORES DE RIESGO PARA LA INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA En los procedimientos quirúrgicos ginecoobstétricos, los microorganismos de la piel o de la vagina son la fuente patógena más común en la ISQ. Por lo general, estos microorganismos son cocos grampositivos (por ejemplo, Staphylococci), pero puede también haber participación de la flora fecal cuando las incisiones se practican en proximidad a la región inguinal o perineal (es decir, anaerobios, bacilos gramnegativos, Enterococci). En el Instituto Nacional de Perinatología (INPer), de acuerdo con el estudio de Rembis y Villagrana, reportaron que los microorganismos más frecuentes son bacilos gramnegativos. Una de las medidas más importantes para la prevención de la ISQ es la PA prequirúrgica. Es apropiado recurrir a ésta cuando el riesgo de infección sea mayor de 5%, con excepción de quienes presentan algún factor médico como edad mayor de 65 años, obesidad, diabetes, desnutrición, uso de corticoesteroides, operación reciente, inflamación crónica, neutropenia, región previamente sometida a radioterapia. La clasificación de las heridas quirúrgicas, así como el riesgo de infección, se mencionan en el cuadro 331.

Cuadro 331. Clasificación de las heridas quirúrgicas. Tipo de cirugía

Características

Riesgo de infección sin intervención

Tipo de profilaxis

Cirugía electiva.

Limpia

Limpia contaminada

No transgresión de técnica quirúrgica. No incluye cirugía gastrointestinal, orofaríngea, genitourinaria, biliar, traqueobronquial.

15%

No es necesaria, excepto en inmunocomprometidos, cirugía con colocación de implantes o mayores de 65 años.

515%

Profilaxis perioperatoria.

1525%

Profilaxis perioperatoria.

4060%

Terapia empírica.

Incluye cirugía gastrointestinal, orofaríngea, genitourinaria, biliar, traqueobronquial con mínima transgresión de la técnica quirúrgica. Procedimientos limpios realizados de urgencia. Reoperación de una cirugía limpia dentro de los siguientes 7 días. Procedimientos limpios contaminados con inflamación no purulenta. Abertura de una víscera con derramamiento de su contenido.

Contaminada

Procedimientos realizados dentro de las 4 h posteriores a un traumatismo penetrante. Procedimiento realizado a una herida abierta crónica. Tejido a intervenir con evidencia de infección previa (tejido abscedado, con pus, necrótico).

Sucia

Perforación de una víscera. Procedimiento realizado después de 4 h de un traumatismo penetrante.

CONSIDERACIONES SOBRE PROFILAXIS ANTIMICROBIANA Criterios para considerar el uso de antimicrobianos profilácticos El procedimiento quirúrgico debe efectuarse en un campo contaminado. La incidencia de infecciones posoperatorias sin el uso de profilaxis antimicrobiana es mayor de 5 por ciento. Las pacientes que desarrollen infecciones primarias estarán en riesgo de complicaciones graves. Objetivos del uso de antimicrobianos profilácticos Reducir la frecuencia de endometritis o celulitis pélvica, ISQ y las infecciones graves mediante la reducción del inóculo bacteriano que se introduce a la cavidad pélvica, la modificación del medio de cultivo del sitio quirúrgico, con lo cual se previene la proliferación bacteriana, y por último, penetrar en el epitelio del tracto genital para hacerlo menos susceptible a la invasión bacteriana. Reducir el uso de antibióticos terapéuticos. Reducir el tiempo y costos de hospitalización. Elección de un esquema antimicrobiano 1. El agente antiinfeccioso escogido debe ser activo frente a los posibles microorganismos que van a provocar el proceso infeccioso posquirúrgico por estar presentes en la flora endógena del sitio quirúrgico o por ser arrastrados con frecuencia desde la flora exógena. 2. Debe alcanzar concentraciones efectivas en sangre y en los tejidos del lugar probable de la infección posquirúrgica. 3. Debe ser de baja toxicidad. 4. Debe ser un antimicrobiano que no se utilice en forma rutinaria para el tratamiento de infecciones graves. 5. Debe ser un antimicrobiano que no induzca fácilmente resistencia antimicrobiana. 6. Debe alterar lo menos posible la flora microbiana endógena del enfermo para evitar la selección de microorganismos resistentes. 7. En general, una dosis única es suficiente, aunque puede prolongarse 24 horas tras la intervención. Tiempo de administración de la profilaxis Existe una estrecha ventana de efectividad antimicrobiana, lo que requiere que el antibiótico se administre poco tiempo después o en el momento de la inoculación bacteriana, esto es, en el momento de la incisión. El retraso de sólo tres horas puede resultar en una profilaxis inapropiada. En caso de procedimientos de larga duración, hay datos que apoyan la administración de dosis intraoperatorias adicionales de antimicrobiano porque contribuye a mantener adecuados niveles del

fármaco a lo largo de la cirugía. El ACOG y la Sociedad Americana de Farmacólogos en los Sistemas de Salud recomiendan dar una dosis única de protocolo para PA (por ejemplo, cefalosporinas, ampicilina, gentamicina, metronidazol, quinolonas) 30 minutos antes de la operación y repetir la dosis cuando el tiempo operatorio sea mayor de tres horas o en pacientes que han tenido una pérdida de más de 3 000 ml de sangre. Profilaxis recomendada para cada procedimiento ginecoobstétrico Cesárea

El riesgo creciente de complicaciones infecciosas en el posoperatorio ha sido corroborado por varios investigadores en la cesárea. Se ha observado alguna variación con base en el nivel socioeconómico de la población estudiada, pero el riesgo publicado de infecciones, sin el recurso de la profilaxis, varía de 45 a 85% para mujeres en quienes se realiza cesárea no electiva después de la primera fase del parto o la ruptura de membranas, en comparación con el riesgo de 10% o menos en caso de cesárea electiva. Se ha demostrado también que un determinante de este mayor riesgo de infección después del parto o la ruptura de la membrana es la contaminación bacteriana del líquido amniótico. Los factores de riesgo para ISQ después de una cesárea incluyen obesidad, diabetes, terapia con corticoesteroides, inmunosupresión, anemia y hemostasia deficiente. La cefazolina ha mostrado ser útil para este procedimiento. Su vida media es moderadamente prolongada (1.8 h) y su espectro antibacteriano incluye S. aureus, otros cocos grampositivos con excepción de Enterococci, bacilos aerobios gramnegativos comunes, y anaerobios grampositivos y gramnegativos (no cubre C. difficile ni B. fragilis). En caso de alergia a los betalactámicos, se puede utilizar una combinación de clindamicina con gentamicina en dosis única. El ACOG y el Real Colegio de Ginecología y Obstetricia de Australia y Nueva Zelanda (RANZCOG) recomienda 1 g de cefazolina (2 g si el peso es mayor de 80 kg) en dosis única 30 minutos a una hora antes de iniciar el procedimiento quirúrgico. En caso de alergia a betalactámicos, se acepta el uso de 600 mg de clindamicina con 1.5 mg/kg de gentamicina en una sola dosis. También se pueden emplear 900 mg de clindamicina IV en dosis única más la gentamicina. En el INPer se emplean 1 a 2 g de cefalotina en vez de la cefazolina. La ampicilina se emplea en dosis de 1 a 2 g en dosis única. El RANZCOG recomienda 600 mg de clindamicina en dosis única sin uso de gentamicina. Aborto quirúrgico

De acuerdo con un metaanálisis, se ha encontrado que el uso rutinario de PA en abortos tiene un efecto protector tanto en mujeres con alto y bajo riesgo (con o sin antecedentes de EPI, respectivamente), puesto que reduce el riesgo de infección hasta en 42 por ciento. El esquema y la dosis óptima aún no son claros. Uno de los más efectivos y menos costosos es la doxiciclina, en dosis de 100 mg por vía oral, una hora antes del legrado, seguido de 200 mg después del procedimiento. El ACOG recomienda de forma alternativa 500 mg de metronidazol dos veces al día por cinco días. Por su parte, el RANZCOG recomienda el uso de 500 mg de metronidazol o 400 mg de doxiciclina en dosis única, o en forma alternativa 600 mg IV de clindamicina y acitromicina (dosis no indicada). Cerclaje cervical

La evidencia es insuficiente para recomendar PA para cerclaje cervical profiláctico o de urgencia. Debido a que la tasa de complicaciones es bajo (1 a 5%), la muestra necesaria para llevar a cabo estudios que determinen los beneficios de la PA ha sido difícil de reunir. De manera habitual se recomienda tener cultivos cervicovaginales antes del procedimiento. En Estados Unidos, en algunos centros, se recomienda el uso de 500 mg de acitromicina el día del procedimiento y cuatro días más con 250 mg diarios. Profilaxis antimicrobiana en pacientes con riesgo de endocarditis

Hasta 75% de los pacientes que desarrollan endocarditis posterior a un hecho quirúrgico tiene una malformación cardiaca subyacente, y dicho riesgo se incrementa cuando se añade bacteriemia. Entre los factores de alto riesgo están la presencia de válvula protésica (bioprotésica o artificial), antecedente de endocarditis bacteriana, cardiopatía congénita cianógena compleja (tetralogía de Fallot, ventrículo único) y presencia de injertos quirúrgicos de vascularización entre la circulación pulmonar y la sistémica. Entre los factores de riesgo moderado se encuentran las otras cardiopatías congénitas cianógenas (en especial, el prolapso mitral con regurgitación). En consecuencia, la Asociación Americana del Corazón (AHA) junto con el ACOG han dictado guías que especifican cuáles son las lesiones cardiacas y los procedimientos que requieren administración de PA (cuadro 332). Hay que tomar en consideración que la profilaxis indicada para disminuir el riesgo de infección no es suficiente para prevenir una endocarditis. Estas guías no recomiendan el uso de profilaxis en partos o cesáreas no complicadas, ya que la tasa de bacteriemia en dichos procedimientos es baja. Sin embargo, su uso se recomienda en pacientes con riesgos alto y moderado en quienes se sospeche bacteriemia. Sin infección, no se debe aplicar PA para la inserción del DIU, pero en presencia de ésta, tanto la colocación del DIU como los procedimientos genitourinarios, sí la requieren. Cuadro 332. Regímenes antibióticos recomendados por la AHA/ACOG para la profilaxis de la endocarditis en pacientes con lesiones cardiacas de riesgos alto y moderado. Categoría Riesgo alto

Régimen antibiótico Ampicilina (2 g IV o IM) más gentamicina (1.5 mg/kg IV hasta una dosis máxima de 120 mg) 30 minutos antes de la resolución del evento obstétrico seguido de ampicilina (1 g IV o IM) o amoxicilina (1 g oral) 6 h después. Los pacientes con alergia a la penicilina deben recibir la misma dosis de gentamicina más vancomicina (1 g IV) en infusión por 1 a 2 h. Ampicilina (2 g IV o IM) en los siguientes 30 min de la resolución del evento obstétrico.

Riesgo moderado Los pacientes con alergia a la penicilina pueden recibir sólo vancomicina (1 g IV) en infusión por 1 a 2 h. Efectos adversos de la profilaxis antimicrobiana

Uno de los aspectos de preocupación más legítimos lo constituyen los efectos adversos que puede tener el empleo común de los antibióticos con fines profilácticos, que son por fortuna muy raros. Se han señalado algunas reacciones anafilácticas mortales a los antibióticos administrados con fines preventivos, pero son excepcionales. De hecho, en una revisión de 26 estudios que comprendieron más de 1 400 mujeres no hubo reacciones alérgicas o tóxicas graves. La resistencia a los antibióticos es otra de las preocupaciones nacidas con el uso de la profilaxis preoperatoria, pero por el momento,

debido a su corta duración y exposición, hasta el momento no existen estudios que sugieran la inducción de resistencia bacteriana.

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS Cesárea, tipos de antibiótico, momento de aplicación, número de dosis En una revisión sistemática de la librería Cochrane realizada en 2010 con nivel de evidencia Ia, donde se evaluaron 77 estudios con un total de 11 971 pacientes, se encontró que el uso rutinario de antibióticos profilácticos en la operación cesárea (procedimientos electivos y no electivos) fue eficaz para reducir las infecciones del lecho quirúrgico (RR, 0.39; IC al 95%, 0.320.48).1 En una revisión sistemática con nivel de evidencia Ia donde se incluyeron 51 estudios, se puso de manifiesto que la ampicilina y las cefalosporinas de primera generación tuvieron una eficacia semejante para la prevención de endometritis (OR, 1.27, con un IC al 95% de 0.841.93). La ampicilina comparada con cefalosporinas de segunda y tercera generación tampoco mostró diferencias (OR, 0.83, con un IC al 95% de 0.541.26), y la comparación de cefalosporinas de primera generación con las de segunda y tercera tampoco arrojó diferencias (OR, 1.21, con un IC al 95% de 0.971.51). Tampoco existieron diferencias entre una sola dosis y dosis múltiples (OR, 0.92, con un IC al 95% de 0.71.23). Como conclusiones, los autores mencionaron que tanto la ampicilina como la primera generación de cefalosporinas tienen la misma eficacia para disminuir la endometritis. No es justificable utilizar antibióticos de espectro más amplio ni más de una sola dosis.2 En un metaanálisis con nivel de evidencia Ia, se encontró que existe una disminución de endometritis (riesgo relativo o RR de 0.47, con un IC al 95% de 0.260.85) al administrar antibióticos profilácticos una hora antes del procedimiento quirúrgico. Este mismo metaanálisis mostró una reducción de la infección de la herida quirúrgica (RR, 0.6, con un IC al 95% de 0.31.21) que careció de significancia estadística. También se demostró que esto no alteró los cultivos de los neonatos con sospecha de sepsis.3 Alumbramiento manual Una revisión sistemática de la librería Cochrane efectuada en 2006 encontró que no existen estudios clínicos aleatorizados que valoren el uso sistemático de antibióticos para prevenir la endometritis en pacientes en las que se remueve la placenta manualmente.4 En un estudio con nivel de evidencia IIa con 1 082 pacientes, se encontró que la incidencia de endometritis después de remover la placenta manualmente es de 6.7% comparado con pacientes que alumbran de forma espontánea (OR, 2.9, con un IC al 95% de 1.74.9). Debido a que no existen resultados concluyentes, algunas autoridades como el RANZCOG sugieren (nivel III de recomendación) el uso de antibióticos profilácticos, pero otras organizaciones y autores recomiendan lo contrario.5 Evacuación uterina En una revisión sistemática sobre profilaxis antimicrobiana para pacientes con aborto incompleto, la conclusión de los autores es que los artículos disponibles hasta este momento no proveyeron la evidencia necesaria para demostrar si es necesario o no implementarlos, así como las dosis y el tipo de antibiótico.6 En casos de aborto intencional (aplicable a embarazos intrauterinos inviables), en un metaanálisis con nivel de evidencia Ia, el uso de antibióticos profilácticos demostró una reducción de la endometritis (RR, 0.58, con un IC al 95% de 0.470.71).7

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Capítulo 34: Complicaciones quirúrgicas en ginecología y obstetricia Armando Cepeda Silva; Omar Felipe Dueñas García

INTRODUCCIÓN Las complicaciones urológicas, vasculares y sobre todo las gastrointestinales son quizá las más frecuentes dentro de todas las disciplinas quirúrgicas. Debido a que por lo regular los ginecólogos operan a pacientes con alto grado de riesgo (endometriosis, obesidad, procedimientos quirúrgicos previos, enfermedad pélvica inflamatoria, edad avanzada de los pacientes o antecedente de malignidad) a causa de lesiones de estructuras adyacentes, es fundamental la importancia de conocer la forma de diagnosticarlas y repararlas a tiempo. Sin embargo, hay que tener presente que este tipo de reparaciones entra dentro del campo del cirujano general e incluso hasta del cirujano vascular o urólogo. Por esa razón, todas las reparaciones siempre deben someterse a la supervisión o realización por parte del personal más calificado, lo cual no obsta para que todos los cirujanos ginecólogos deban estar familiarizados con la técnica. Este capítulo pretende describir las técnicas para el diagnóstico y manejo oportuno de las lesiones más comunes (gastrointestinales, vasculares y urológicas) en cirugía ginecológica.

LESIONES GASTROINTESTINALES Adherencias Las adherencias son muy comunes en la cirugía ginecológica y obstétrica, y suelen acompañarse de infertilidad o dolor pélvico, o registrar el antecedente de enfermedad pélvica inflamatoria. Cabe mencionar que la extensión de las adherencias pocas veces guarda relación con la sintomatología de las pacientes. De manera habitual, las adherencias se producen cuando el tejido se encuentra lesionado y la fibrina se deposita en las superficies del peritoneo parietal y visceral donde crea una conexión anómala. Cualquier proceso que afecte la fibrinólisis tiende a retrasar la resolución de las adherencias. Su laxitud depende del grado en que la fibrina y los fibroblastos se infiltran en el tejido. En virtud de esto último, las adherencias se clasifican en firmes y laxas. Factores de riesgo: De 50 a 90% de las pacientes con una operación pélvica previa tienen adherencias. Endometriosis. Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js Antecedente de enfermedad pélvica inflamatoria.

Obesidad. Irradiación. Irritantes químicos. Técnica de lisis. Se aplica tracción gentil sobre las adherencias, y se evita la pretensión de liberarlas mediante tracción o disección roma. Es preciso evidenciar los planos para irlos cortando poco a poco con tijera o bisturí. Siempre hay que prescindir del cauterio para evitar la lesión de los elementos nobles que pueden estar inmersos en las adherencias. Si se trata de realizar tracción para liberar las adherencias, se pueden provocar lesiones sobre la serosa visceral e incluso en toda la pared intestinal. Recomendaciones para el acceso abdominal en pacientes de riesgo. En el caso de pacientes con múltiples factores de riesgo, se debe planear una intervención larga y meticulosa. Se prefiere incidir en un área distinta a la de aquélla donde se han realizado cirugías previas, así como primero se procede a disecar todas las adherencias que se encuentran a cada lado de la incisión en la pared abdominal anterior para poder contar con un campo visual adecuado. Luego se disecan todas las adherencias situadas por arriba de la pelvis ya que ello permite movilizar las vísceras y de ese modo crear las condiciones necesarias para practicar disecciones adicionales en el hueco pélvico. Las principales recomendaciones para las vías de acceso a usar en estas pacientes se encuentran en el cuadro 341. Cuadro 341. Recomendaciones para disminuir el riesgo de lesión gastrointestinal. Identificar la anatomía. Disección meticulosa por planos. Siempre, disección bajo visión directa. Minimizar el uso de electrocirugía en áreas cercanas al intestino (en especial coagulación). Evitar la tracción del mesenterio. Utilizar bisturí para disección de planos al entrar a la cavidad abdominal y no tijeras. Uso de técnica de Hassan en casos complejos con cirugía laparoscópica.

Preparaciones intestinales Las preparaciones intestinales se prefieren en pacientes en las que existe riesgo de lesión intestinal, aunque algunos cirujanos prefieren su uso rutinario. La finalidad de la misma es la de disminuir la población de bacterias en el intestino, así como disminuir la cantidad de contenido del mismo. La preparación intestinal consiste de dos partes, que son la de la limpieza mecánica y la del uso de antibióticos. En tiempos recientes se cuestionó su utilidad, y también se ha objetado el desequilibrio hidroelectrolítico que inducen en pacientes de edad avanzada (no aplicable a la población obstétrica). Limpieza mecánica. Su función consiste en disminuir la cantidad de contenido intestinal, que en el caso del colon es por demás tóxico ya que contiene más de 400 especies de bacterias. Antes se Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js empleaban dietas con bajo residuo y dieta líquida con uso de enemas y catárticos por uno hasta tres

días. En la actualidad se prefiere el uso del polietilenglicol y el fosfato de sodio. El polietilenglicol se toma en una solución de cuatro litros en cuatro horas. Su complicación más importante es el dolor abdominal, aunque también provoca sobrecarga de líquidos, náusea y vómito. El fosfato de sodio se administra en dos dosis de 45 ml con varias horas de separación (por lo general, cuatro horas, aunque no hay consenso). Debido a las potenciales alteraciones hidrolectrolíticas que origina, no se debe administrar en pacientes con insuficiencia cardiaca, renal o hepática, y frente a cualquiera de estas situaciones la mejor opción es el polietilenglicol. Antibióticos. Su finalidad es disminuir la población de bacterias del intestino. Se prefieren los antibióticos que se absorben de forma mínima por vía oral (1 g de neomicina y eritromicina a las 13, 14 y 23 h del día previo a la intervención quirúrgica) en combinación con una cefalosporina de segunda generación en el momento del procedimiento (1 g de cefotetán o 2 g de cefoxitina). Algunos autores prefieren el uso de 500 mg de metronidazol o 600 mg de clindamicina de cuatro a seis horas antes del procedimiento. Lo importante es que la administración sea preoperatoria y transoperatoria, ya que las administraciones posoperatorias son inútiles. Un ejemplo de régimen de preparación intestinal se presenta en el cuadro 342.


Cuadro 342. Ejemplo de régimen de preparación intestinal. Día previo a la cirugía Mañana Desayuno ligero, con dieta baja en residuos Mediodía Líquidos claros Cuatro litros de polietilenglicol a consumir en 4 h 1:00 pm Neomicina, 1 g por vía oral Eritromicina, 1 g por vía oral 2:00 pm Neomicina, 1 g por vía oral Eritromicina, 1 g por vía oral Tarde Líquidos claros 11:00 pm Neomicina, 1 g por vía oral Eritromicina, 1 g por vía oral Día de la cirugía Mañana Cefalosporina de segunda generación intravenosa, 1 h antes del procedimiento (2 g de cefoxitina o 1 g de cefotetán). De manera alternativa se pueden emplear 500 mg de metronidazol o bien 600 mg de clindamicina intravenosa. Lesiones más comunes Las lesiones intestinales durante la cirugía ginecológica pueden ir desde accidentes menores como el despulimiento de la serosa del intestino delgado hasta lesiones extensas en el colon. La mayor parte de estas lesiones ocurre al momento de la adherensiólisis o al momento de reingresar a la cavidad peritoneal. Los hechos suelen producirse al momento de perforar el útero durante un legrado o bien en procedimientos laparoscópicos. Las lesiones que ocurren al momento de entrar a la cavidad peritoneal se producen por segmentos de intestino u otro órgano adheridos a la pared abdominal. Lo mismo puede suceder al encontrarse dentro de adherencias que también se encuentran en la pared abdominal anterior. Como ya se comentó, existe un mayor riesgo cuando estas pacientes tienen algún otro padecimiento como endometriosis o enfermedad pélvica inflamatoria. Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js

El empleo de algún aditamento de electrocirugía para disección pélvica, oclusión tubaria o hemostasia puede lesionar el intestino u otra estructura aledaña si no se actúa con la previsión necesaria. Las quemaduras por cauterio unipolar encierran un mayor riesgo que cuando se emplea energía bipolar. En cuanto a la cirugía laparoscópica, el momento de mayor riesgo para producir una lesión intestinal o de cualquier otro tipo se presenta al momento de la introducción del trocar de insuflación y después al introducir los trocares accesorios, así como con el uso de cualquier tipo de energía. En estas pacientes, se recomienda emplear puntos de acceso lejanos al sitio de cirugías previas, técnica abierta o de Hassan, así como el uso de trocares ópticos. Criterios de manejo de las lesiones intestinales En las lesiones de intestino delgado o colon que ya lleven más de seis horas de evolución, aquellas donde se encuentre contaminación franca de la cavidad abdominal, o donde la paciente se encuentre grave por sepsis, choque, o inmunosupresión y se anticipe una cicatrización complicada, no se realizan reparaciones primarias, sino que se elabora un estoma con el extremo proximal de la lesión (colostomía, ileostomía, yeyunostomía), en tanto que el extremo distal se cierra en dos planos. En los casos de lesión transoperatoria con intestino preparado, se realiza reparación de la misma, de preferencia en dos planos. La reparación consiste en un cierre primario en caso de que abarque menos de 50% de la circunferencia del asa lesionada, pero se recurre a una anastomosis en caso de que abarque más de 50% del diámetro del asa lesionada. En caso de que se presenten lesiones múltiples en segmentos cortos de intestino, es recomendable realizar la resección del segmento afectado y reparar con anastomosis, en vez de realizar múltiples cierres primarios, que incrementan el riesgo de dehiscencias y fístulas. Las lesiones de colon implican un riesgo mayor que las de intestino delgado, riesgo que se incrementa entre más cerca se esté de la válvula ileocecal. Lesiones en la serosa El daño a la serosa marca una interrupción en la integridad del peritoneo visceral. Este tipo de lesión es muy común al momento de realizar adherensiólisis o al tratar de despegar dos vísceras durante la disección que busca el plano de clivaje. La mayor parte de autores recomienda que si la serosa sólo resulta denudada, despulida o lesionada, pero se comprueba la integridad de las capas musculares aledañas, no se debe reparar, ya que las suturas predisponen a futuras adherencias. Cuando las capas musculares se dañan, la pared del intestino se debilita y se vuelve vulnerable a una posible perforación. Por las razones comentadas, es necesario reaproximar las capas musculares con seda 40 montada en una aguja atraumática de punta roma que abarque sólo el espesor de la muscular sin ingresar en la mucosa. Cuando una zona se encuentra muy denudada de mucosa y con lesión subyacente de la muscular, se prefiere realizar una resección y una enteroenterostomía a reparar múltiples zonas del intestino. Técnicas quirúrgicas para reparación del intestino Lo primero es realizar el diagnóstico completo de la lesión a tratar para evitar incurrir en cierres parciales de lesiones no diagnosticadas en su totalidad o bien que se considere como una laceración de la serosa, lo que en realidad es una perforación (se sugiere introducir el área lesionada en solución fisiológica tibia y hacer pasar aire por la misma mientras se observa si se producen fugas de aire o de material intestinal). Es preciso visualizar la lesión en su totalidad con sus bordes. Una vez diagnosticada la lesión en su totalidad, se procede a limitar el daño, es decir, a evitar la fuga de material intestinal a la cavidad abdominal, para lo cual se colocan pinzas especiales proximales y Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js distales con cuidado de no lesionar el asa (figura 341).

Figura 341.

Muestra de cómo se colocan las pinzas intestinales para evitar dañar los bordes del intestino. Image not available. Si se decide realizar el cierre primario del defecto, se recomienda practicarlo en dos planos, el primero con material absorbible (catgut crómico 20, poliglactina 910 30) y con un surgete simple que abarque la totalidad de las capas del intestino. El segundo plano se efectúa con puntos separados seromusculares invaginantes de Lembert con seda 30 (figura 342). La reparación debe realizarse en forma transversal a la dirección del asa, con prescindencia del sentido de la lesión, como lo ilustra la figura 343. Figura 342.

Reparación de una lesión intestinal pequeña con cierre primario. Image not available. Figura 343.

Esquema del sentido de la reparación de las lesiones intestinales. Image not available. Al terminar la reparación, se revisa visualmente que no exista mucosa evertida y se verifica la permeabilidad de la reparación (debe permitir el paso de un dedo a través de su luz). Para finalizar, se comprueba la ausencia de fugas líquidas y de aire sumergiendo la reparación en solución fisiológica tibia, y se hace correr el contenido intestinal con aire a través de la misma (“maniobra de la vulcanizadora”). Técnicas quirúrgicas para anastomosis intestinal La anastomosis inicia con la verificación de la viabilidad y regularidad de los bordes del intestino, así como la ausencia de hemorragia activa de los mismos. Se colocan postes en el borde mesentérico y antimesentérico que abarquen la totalidad del espesor del intestino, para asegurar una correcta alineación de la anastomosis (figura 344). Se recomienda realizarla en dos planos, el primero un surgete simple con material absorbible (catgut crómico 20 o poliglactina 910 30) que abarque la totalidad de las capas del intestino (figura 345; véase también el atlas a color). El segundo plano se hace con puntos separados seromusculares invaginantes de Lembert con seda 30. Figura 344.

Colocación de postes en el borde antimesentérico para después colocarlos en el lado mesentérico. Image not available. Figura 345.

Surgete simple en el intestino y puntos de ConnelMayo (esquema y fotografía). Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js

Image not available. El primer plano se inicia con dos suturas que comienzan en la parte media posterior de la anastomosis y que prosigue con surgete sin anclar hasta llegar a los postes de los bordes mesentérico y antimesentérico; en ese momento cambia por puntos de ConnellMayo (de dentro afuera y de fueraadentro), con los que se terminará el primer plano en la parte media de la cara anterior de la anastomosis (figura 345). Figura 345.

Esquema de surgete simple en el intestino y puntos de ConnelMayo (véase el atlas a color). Image not available. En la figura 346 se muestra el aspecto final de la anastomosis. Se revisa visualmente que no exista mucosa evertida; se continúa con la verificación de la permeabilidad de la reparación (debe permitir el paso de un dedo a través de su luz). Para finalizar, se comprueba la ausencia de fugas de aire o de material líquido al sumergir la reparación en solución fisiológica tibia, donde se hace correr el contenido intestinal con aire a través de la misma (“maniobra de la vulcanizadora”). Figura 346.

Aspecto final de la anastomosis terminoterminal, con reparación del mesenterio para evitar hernias internas. Image not available. Al terminar la revisión de la anastomosis, es importante el cierre de la brecha mesentérica creada para evitar la formación de hernias internas. Para ello, se hace una toma muy superficial con puntos simples que no comprometan la vasculatura de las arcadas mesentéricas; los puntos son de poliglactina 910 de rápida absorción 20 o bien de catgut crómico 20. Siempre se debe evitar tomar el espesor total del mesenterio. Manejo posoperatorio de las lesiones intestinales Para las lesiones del intestino delgado se recomienda un ayuno de tres días, mientras que para las del colon es de cinco días, sin olvidar de que en caso de que el íleo se prolongue, el estado de la paciente sea grave, o la evolución no sea la adecuada, el inicio de la vía oral se puede retrasar el tiempo que se estime necesario, durante el cual se la puede mantener sólo con líquidos claros. En todos los casos de reparación del intestino delgado se instala una sonda nasogástrica por un tiempo mínimo de dos días, cuya permeabilidad se debe verificar en cada turno con aspiración, nunca por irrigación ni por insuflación. Téngase presente que la distancia que se introduce la sonda se mide desde la nariz al meato auditivo externo, y de ahí a dos traveses de dedo por debajo del apéndice xifoides, lo que en general corresponde a dejar dos marcas de la misma por fuera del ala de la nariz. El retiro de la sonda nasogástrica se lleva a cabo el segundo día del posoperatorio o al ceder el íleo. En caso de reparación de colon, el uso de la sonda nasogástrica no es rutinario por la incapacidad de dicha sonda para descomprimirlo, y su uso se reserva para el manejo del íleo posoperatorio. La descompresión del colon se realiza de preferencia mediante tacto rectal con estimulación anal por cada turno. Cuando existen lesiones de la serosa que no ameritan reparación porque la muscular Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js parietal no se afectó, no es necesario el uso de sonda nasogástrica ni de ayuno prolongado. Se debe

movilizar al paciente lo antes posible y proveerle analgesia adecuada. El uso de profilaxis antitrombótica debe aplicarse sobre todo en pacientes con elevado riesgo (obesidad, válvulas protésicas mecánicas, várices, añosos, etc.), y el medicamento de preferencia es la heparina de bajo peso molecular. El drenaje debe mantenerse bajo vigilancia para descartar una dehiscencia de la anastomosis o reparación o la formación de una fístula. Es importante recordar que, de manera habitual, el íleo posoperatorio se prolonga en casos de sepsis, choque y tiempos quirúrgicos prolongados. Se sugiere antibioticoterapia profiláctica que cubra microorganismos gramnegativos en caso de lesiones del intestino delgado (ampicilina, ceftriaxona, ciprofloxacina) y para anaerobios en colon (metronidazol o clindamicina). Uso de drenajes Se prefiere dejar un drenaje cuando se ha causado una lesión al intestino y se tiene que practicar un lavado peritoneal extenso con abundante solución salina, según el grado de contaminación. En este tipo de situaciones se debe considerar la instalación de un drenaje, en especial cuando existen también muchas superficies cruentas o sangrantes. El abandonar la solución del lavado peritoneal aunada a sangre, detritos más la contaminación a su suerte favorece a infección. Los drenajes preferidos para esta situación son los que ejercen presión negativa, como el de Jackson Pratt. El uso de los drenajes de Penrose y Saratoga está muy difundido en México, pese a que algunos estudios de la literatura mundial demuestran que si no es un sistema cerrado y que ejerza presión negativa no es un drenaje funcional y por el contrario es una comunicación anómala entre el medio externo y la cavidad peritoneal, por lo cual el uso de drenajes abiertos está contraindicado. Complicaciones La complicación más grave es la dehiscencia de la línea de sutura y se considera una urgencia quirúrgica, por lo regular, se presenta dentro de los tres primeros días del posoperatorio y se manifiesta por datos de sepsis y abdomen agudo. En caso de dehiscencia de la línea de sutura, no se intente remodelar la reparación; lo más conveniente es practicar un estoma proximal con cierre distal en dos o tres planos. Una fístula es una comunicación epitelizada entre dos cavidades o entre una cavidad y el exterior, por lo que en este caso no hay extravasación de material intestinal a la cavidad abdominal; por este hecho, la cavidad peritoneal no se contamina y no constituye una urgencia quirúrgica. En el caso del colon, por lo general se presentan con febrícula y datos de íleo entre los días 5 y 7 del posoperatorio, mientras que en los casos de intestino delgado sucede entre los días 3 y 5, cuando aparece la fuga de material intestinal hacia el exterior. Ante la presencia de una fístula se debe suspender la vía oral, iniciar el apoyo nutricional y estudiar la misma en busca de factores que la perpetúen, como son la presencia de abscesos, obstrucción distal, trayectos fistulosos cortos y mucosa evertida. Ante la ausencia de factores que la perpetúen, una fístula puede ser tratada hasta por un mes en forma conservadora con ayuno, apoyo nutricional y análogos de la somatostatina. Los factores implicados con más frecuencia en la presentación de complicaciones de todo tipo son la isquemia de los bordes, los hematomas y la tensión en la línea de sutura, que son secundarios a una mala técnica quirúrgica, y como factores generales predisponentes hay que considerar sepsis, choque, inmunosupresión y desnutrición.

LESIONES VASCULARES Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js

Mecanismo de traumatismo vascular

Los vasos pueden resultar lacerados, desgarrados, seccionados o contundidos, y tras ello originar hemorragias, hematomas, trombosis con isquemia o edema, lo cual depende de si el compromiso es arterial o venoso. Una solución de continuidad arterial puede derivar en la formación de un falso aneurisma, y en caso de lesiones concomitantes de arteria y vena se puede constituir una fístula arteriovenosa. Las situaciones antes enunciadas pueden suscitarse durante cualquier operación ginecoobstétrica, desde una cesárea hasta un procedimiento laparoscópico con punción de un gran vaso. Las diversas situaciones citadas son motivo para que el cirujano ginecoobstetra se familiarice con las técnicas de reparación vascular. Prevención La prevención se inicia con la detección de pacientes de alto riesgo para hemorragia, como los que se encuentran en el cuadro 343. Cuadro 343. Principales factores de riesgo identificados para riesgo de lesiones vasculares. Afecciones ginecoobstétricas Preeclampsia Placenta previa Cesáreas previas (en especial segmentarias) Síndrome HELLP Acretismo placentario Corioamnioítis Trabajo de parto prolongado Embarazos múltiples Multiparidad Embarazo abdominal Endometriosis

Afecciones generales Enfermedades hematológicas (hemofilias, púrpuras) Enfermedades hepáticas (cirrosis) Transfusiones múltiples Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica Choque Reintervenciones Cirugías previas Carga genérica para adherencias

Principios básicos del manejo de las lesiones vasculares Deben aplicarse los principios básicos de la cirugía vascular para el correcto manejo de estas lesiones: exposición adecuada, control proximal y distal, limpieza de la pared vascular dañada, prevención de la embolización por coágulos, irrigación con suero salino heparinizado, uso juicioso de los catéteres de Fogarty, suturas vasculares de monofilamento, evitar la estenosis de los vasos durante su reparación, colocación deinjertos autógenos o protésicos cuando sea preciso y la realización de una arteriografía perioperatoria cuando sea posible. Todas las lesiones vasculares deben clasificarse mediante la Escala de Valoración de Lesiones de la Asociación Americana para la Cirugía del Trauma en la sección de lesiones vasculares (AASTOIS) (cuadro 344). Una vez que se detectan los pacientes con alto riesgo de hemorragia, se toman las medidas preventivas apropiadas, entre las que se encuentran la solicitud de interconsulta a las especialidades que corresponda como son medicina interna, hematología, cuidados intensivos, anestesia, banco de sangre, y en especial obtener la participación de un cirujano vascular calificado con el equipo adecuado.


Cuadro 344. Escala de Valoración de Lesiones de la Asociación Americana para la Cirugía del Trauma en el caso de las lesiones vasculares (AASTOIS). Grado I: ramas innominadas de la arteria y vena mesentéricas superiores. Ramas innominadas de la arteria y vena mesentéricas inferiores. Arteria/vena frénica. Arteria/vena lumbar. Arteria/vena gonadal. Arteria/vena ovárica. Arteriolas o venas innominadas que requieran ligadura. Grado II: arteria hepática común derecha e izquierda. Arteria/vena esplénica. Arterias gástricas derecha e izquierda. Arteria gastroduodenal. Arteria/vena mesentérica inferior. Ramas principales de la arteria mesentérica superior y vena mesentérica inferior. Otros vasos abdominales con nombre propio que requieran ligadura/reparación. Grado III: vena mesentérica superior. Arteria/vena renal. Arteria/vena iliaca. Arteria/vena hipogástrica. Vena cava infrarrenal. Grado IV: arteria mesentérica superior. Tronco celiaco. Vena cava suprarrenal e infrahepática. Aorta infrarrenal. Grado V: vena porta. Venas hepáticas extraparenquimatosas. Vena cava retrohepática o suprahepática. Aorta suprarrenal subdiafragmática. Nota: esta clasificación se aplica a las lesiones vasculares extraparenquimatosas. Si la lesión vascular está a menos de 2 cm del parénquima, se debe acudir al Organ Injury Scale específico para ese órgano. Aumentar un grado para lesiones múltiples de grado III o IV que afecten > 50% de la circunferencia del vaso. Disminuir un grado para lesiones lacerantes múltiples de grado IV o V que afecten < 25% de la circunferencia del vaso. Criterios de manejo El manejo de las estructuras vasculares se inicia con una exposición y disección cuidadosas que permitan su visualización adecuada, y la prohibición de pasar puntos de sutura a ciegas que puedan lesionar estructuras adyacentes, y que de todas maneras no consiguen el control de la hemorragia vascular. Siempre que las circunstancias lo permitan, se recomienda iniciar el control vascular con los vasos de menor calibre. Así, en el caso de la ginecoobstetricia, comenzar con los vasos uterinos y ováricos, en tanto se deja el tratamiento de las arterias hipogástricas para un segundo tiempo, ya que pese a que representa un procedimiento que salva vidas, no se encuentra exento de complicaciones graves e incluso fatales, por lo que está contraindicado realizar el procedimiento en forma profiláctica o con el exclusivo objeto de enseñarlo. En general, las arterias son más resistentes a la manipulación quirúrgica que las venas, ya que estas últimas se desgarran con más facilidad. Téngase siempre presente la importancia de anudar en forma adecuada, sin traccionar las estructuras vasculares. Siempre resulta más productivo descender los nudos con la guía de los dedos, y ajustar la sutura de manera apropiada, lo que significa que no se la apriete tanto como para que se rompa, ni tan poco como para que se aflojen los nudos. Para ello es menester cuadrar bien los nudos, evitar dar menos de tres y cortar los cabos a no menos de 1 cm para poderlos localizar y manipular en caso de necesidad; además, disminuye las posibilidades de que se aflojen. La sutura para la reparación de estructuras vasculares es el polipropileno de 50 a 70, según el calibre del vaso. Reparación de vasos Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js

Equipo básico: Clamps arteriales o pinzas de “bulldog”. Portaagujas fino. Pinzas de Satinsky. Pinza de disección tipo Adson. Suturas vasculares monofilamento de calibre 40 como mínimo. Lupas o microscopio quirúrgico. Heparina, 50 mg o 5 000 UI en 100 ml de solución salina. Tipos de lesión y reparación: Si la arteria está parcialmente dividida o seccionada a lo largo, se prefiere la reparación directa con surgete simple. Si la lesión es perpendicular al eje del vaso, se prefiere la anastomosis terminoterminal. Si los bordes están lesionados e irregulares, se prefiere recortarlos y reemplazarlos por otros nuevos más regulares y vitales. Se permite hasta 2 cm de corte entre los dos lados para una aproximación adecuada sin que se requiera injerto. Si la adventicia muestra proyecciones o es irregular, hay que seccionarla ya que provoca trombos. Si existe una brecha o fuga en la reparación, se puede emplear un parche de vena safena (figura 347). Figura 347.

Forma de colocar un parche en zonas de fuga o bien cuando la lesión es muy extensa y no amerita reanastomosis. Image not available. Técnica de la reparación vascular Se moviliza la arteria hasta lograr una adecuada exposición del área de trabajo, y a continuación se la fija con clamps arteriales o bien torniquetes de Rummel. En una emergencia en que no exista el material adecuado, es preferible recurrir a los dedos del ayudante. Se debe inyectar heparina en cada lado de la lesión del vaso, donde están los torniquetes. De inmediato hay que llamar al cirujano vascular. Se coloca un teflón o material que permita aislar el campo operatorio del vaso lesionado, pero un pedazo de gasa o guante es asimismo útil (figura 348). Se remueven los coágulos que se hayan formado y se vuelve a lavar con heparina. Se aproximan los bordes y se sellan con una sutura de colchonero horizontal para evertir los bordes, o bien se emplean suturas simples continuas con 1 mm de separación entre cada punto y a 1 mm de los bordes (figura 349). Los nudos siempre han de estar por fuera del vaso. Se debe verter algo de solución con heparina en el vaso mientras se lo repara. Se evita formar “orejas de perro” ya que éstas son fuentes de fugas. Una vez concluida la Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js reparación se debe despinzar poco a poco para verificar la integridad de la sutura, se presiona de

manera gradual la anastomosis y, si se comprueba alguna fuga, se puede presionar con ligereza el sitio, lo suficiente como para que se forme un coágulo en la pared del vaso, lo cual suele ser suficiente. Si la fuga es demasiado cuantiosa, se tiene que volver a reparar o usar un injerto. Figura 348.

Se muestra la preparación del vaso lesionado con una gasa en el campo operatorio para aislar los elementos posteriores al vaso, las pinzas bulldog y las diferentes líneas de sutura empleadas. Image not available. Figura 349.

Técnica de anastomosis terminoterminal. En la imagen A se ilustra la lesión, en la B se realizan las secciones en bisel para una adecuada coaptación, en la C se colocan los postes y en la D se muestra el surgete simple. Image not available. Consideraciones para una arteriorrafia Nunca utilizar pinzas hemostáticas. El uso de pinzas hemostáticas con puntas de goma tampoco está permitido. Se prefiere el uso de torniquetes de Rummel (cinta umbilical pasada alrededor de la arteria y después enroscada sobre un tubo de goma o plástico). Si después de la arteriorrafia no hay flujo, descártese un trombo. Nunca se usen más de 15 000 UI de heparina en un adulto por procedimiento. Consideraciones en una venorrafia Venas más grandes que la femoral son las que se suturan con más facilidad. Son más difíciles de suturar que una arteria. Nunca se utilicen pinzas hemostáticas normales en un vaso. Corresponde emplear pinzas de bulldog o torniquetes de Rummel más heparina. Cuidados posoperatorios específicos Vigilar pulsos, temperatura y coloración de los miembros inferiores. Vigilancia por cirugía vascular. Angiografía o uso de ultrasonido Doppler para valorar la reparación. Complicaciones


Muerte por choque hipovolémico. Desagarro de la estructura a reparar. Lesión de vasos, nervios y otras estructuras aledañas. Síndrome compartimental abdominal. Trombosis del vaso. Dehiscencia de suturas. Infección de suturas. Oclusión vascular. Isquemia de extremidades. Conclusiones La cirugía vascular se considera un área estricta de un subespecialista, pero todo cirujano debe estar preparado para atender una emergencia vascular y para hacer todo lo posible por el paciente hasta conseguir la presencia de un cirujano vascular. Se considera que no deben pasar más de cuatro horas hasta que llegue un cirujano vascular para hacerse cargo de la intervención.

LESIONES UROLÓGICAS Prevención La lesión vesical se produce por un traumatismo directo o indirecto durante un procedimiento vaginal o abdominal. Por lo general, la lesión de la vejiga se presenta en 0.3 a 0.8% de las pacientes. Hay un número potencial de complicaciones relacionadas con el uso del laparoscopio, los instrumentos laparoscópicos y el electrocauterio o el láser. La luz de xenón produce una considerable cantidad de calor en la punta del laparoscopio. Un contacto prolongado entre la punta del laparoscopio y una estructura visceral puede llevar a una lesión térmica. Muchas de las lesiones de las estructuras intraabdominales se producen durante la introducción y manipulación de los instrumentos laparoscópicos. Para minimizar este riesgo, todos los instrumentos deben introducirse bajo visión directa. No abusar del electrocauterio y recuérdese que su acción se extiende más allá del sitio de aplicación (3 a 5 mm a ambos lados de donde corta el cauterio). El bisturí armónico permite disecar sobre las estructuras sin causar lesiones térmicas a las mismas, incluso durante la disección de los vasos grandes. Sin embargo, es de recordarse que posee una hoja activada por energía ultrasónica, que por sí sola puede causar una perforación. Se ha reportado un caso de perforación de la aorta con este instrumento mientras se utilizaba sólo la hoja activa sin protección. Criterios de manejo Durante una operación abdominal, la incisión en la pared abdominal debe ser lo suficiente amplia para permitir la exposición adecuada de la pelvis. Uno de los sitios más frecuentes de lesión al abrir la cavidad abdominal es la cúpula vesical. El cirujano debe conducirse con especial cuidado cuando realiza una incisión abdominal en una paciente con una cicatriz previa. La falta de vaciamiento completo de la vejiga antes de la intervención es uno de los principales Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js errores por omisión que puede dar por resultado una laceración accidental del órgano al ingresar en

el abdomen. Las lesiones de la vejiga ocurren más a menudo durante la realización de una histerectomía abdominal o vaginal total, en especial durante el acceso abdominal del carcinoma de cérvix, extirpación de miomas intraligamentarios, ablación de un muñón cervical tras una histerectomía subtotal, enfermedad inflamatoria pélvica recurrente, endometriosis o radioterapia previa. Técnica quirúrgica La técnica para la corrección de lesiones vesicales se inicia en primer lugar con la identificación de la lesión misma, así como de la relación que guarda con la llegada de los uréteres. Si la lesión está alejada de éstos hasta un centímetro, el reimplante no está indicado (véase la figura 3410). Figura 3410.

Lesión vesical de la que se exponen los bordes para encontrar la simetría e iniciar el cierre correcto. Image not available. Cuando se lesiona la cúpula vesical, la pared de la vejiga puede repararse con facilidad en dos capas con sutura continua de absorción retardada como la de poliglactina 910 30. En el posoperatorio, debe mantenerse una sonda transuretral durante siete a 10 días según el tamaño de la lesión, la seguridad del cierre y la localización de la lesión; luego se le da seguimiento con cistoscopias de control. Las lesiones extensas de la base vesical próximas a los orificios ureterales son más difíciles de reparar, son de más fácil acceso a través del peritoneo y de la vejiga, y en algunos casos los uréteres deben reimplantarse. Se recomienda dejar este procedimiento en manos de un cirujano urólogo experimentado. Se debe limitar la lesión mediante la aplicación de dos marcas a 1 cm de los bordes de la mucosa lesionada llamados “postes”. Se procede al cierre de la misma en dos planos, el primero con un surgete simple y el segundo con un plano invaginante. En las lesiones térmicas primero se reseca el tejido lesionado, lo que permite obtener bordes libres y sanos. Siempre se debe identificar la relación con los uréteres para la toma de decisión de la técnica a realizar. Después de la resección del tejido necrótico y una vez que se dispone de bordes sanos, se procede a la reparación mediante la técnica comentada. Una vez concluida la reparación vesical, se dejan cabos del material de sutura largos para mantener la tracción e identificar el plano suturado (véase la figura 3411). Se procede a la prueba de la leche estéril, azul de metileno o índigo carmín. No hay preferencia con respecto a cualquiera de estos colorantes, aunque lo habitual en el Instituto Nacional de Perinatología es el empleo de leche estéril, ya que si existe fuga se lava fácilmente, no tiñe los tejidos y permite repetir la prueba sin el riesgo de falsos positivos. Las pacientes se citan siete a 10 días después de retirarles la sonda y se realiza un cistograma con vaciamiento vesical en búsqueda de fuga del material. Si este estudio resulta negativo, no se realiza ningún seguimiento. Figura 3411.

Cabos que sujetan la lesión vesical reparada, la cual se somete a la prueba de la leche estéril. Image not available. Complicaciones Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js

En relación con las heridas vesicales, en 1847 y a partir de 1889 se conoció en México la renovación conceptual que supusieron las indicaciones antisépticas de Lister y que permitieron desde entonces la cirugía cavitaria abdominal con mayores posibilidades de éxito. La cistografía, propuesta en 1931, se consideró innecesaria y peligrosa durante años, y no fue bien aceptada hasta bien entrados los años de la década de 1950 en las lesiones vesicales penetrantes. Hasta finales del siglo xix, el drenaje por sonda uretral y en ocasiones la cistotomía fueron los únicos tratamientos realizados en este tipo de heridas. Pese a la experiencia con los heridos de las guerras habidas en los cinco continentes durante esa convulsa época que incluye el final del siglo xix y el primer cuarto del siglo xx, hubo en este periodo en Europa un intenso debate, que hoy suscita incredulidad, sobre si operar o no las heridas del abdomen con signos de perforación visceral, en el que intervinieron prestigiosos cirujanos. Por otra parte, durante este tiempo se consideraba prohibido abrir el abdomen herido y se creía que la hernia de la mucosa intestinal de las asas lesionadas y el epiplón podían obturar la lesión visceral, y por esa vía conducir en muchos casos a la curación espontánea de las lesiones. Cirujanos clásicos como Reclus, Tuffier o Chevassu fueron tenaces defensores de esta teoría y de “dejar evolucionar las heridas del abdomen según sus propias fuerzas”, en palabras de Chevassu, mientras otros como Chaput, Gosset y Nélaton (por citar algunos cirujanos franceses bien conocidos por sus aportaciones a la urología o a la cirugía en general) eran partidarios de la laparotomía. La lesión de los uréteres es una de las complicaciones más graves de la cirugía ginecológica. Por fortuna, esta lesión es infrecuente pues se produce en 0.1 a 1.5% de todos los casos de cirugía pélvica. El uréter se ubica muy cerca de los órganos de la reproducción femenina, en todo su recorrido desde el reborde pélvico hasta la vejiga. A pesar de estas relaciones tan próximas, la lesión del uréter ocurre rara vez y esto se debe a la habilidad y atención prestada al uréter por los cirujanos ginecológicos. Sin embargo, la lesión ureteral puede ser inevitable en algunas situaciones, aun en las manos del cirujano más hábil y experimentado. Proporcionar una exposición suficiente a través de una incisión apropiada es el primer paso para evitar las lesiones ureterales. La mejor defensa contra la lesión del uréter consiste en conocer sus relaciones anatómicas y utilizar los espacios avasculares de la pelvis para identificarlo en el transcurso de la operación. Cabe mencionar que los sitios más frecuentes de lesión del uréter son cuando se liga el ligamento infundibulopélvico, así como cuando se ligan y cortan las arterias uterinas y cuando se ligan las arterias uterinas. Los cirujanos oncólogos así como la mayor parte de los cirujanos ginecólogos con formación anglosajona, para cualquier procedimiento que implique realizar una disección cercana a un uréter, realizan primero una disección del retroperitoneo hasta que identifican esta estructura, que entonces es más difícil de dañar. Debido al poco conocimiento que tienen algunos ginecólogos del retroperitoneo, en México su disección no se realiza de forma rutinaria, pero esta situación exige que se adquieran el conocimiento y la habilidad con el fin de disminuir esta potencial complicación. La queja urológica más común después de la realización de procedimientos ginecológicos es la retención urinaria, que se presenta en cerca de 10% de los casos. Después de una intervención quirúrgica abdominal, la paciente a menudo se resiste a contraer los músculos abdominales y así aumentar la presión intraabdominal e iniciar el reflejo de micción. Extraer por sondeo más de 100 ml de orina es diagnóstico de este problema. El tratamiento de esta alteración consiste en la evacuación urinaria mediante sondeo vesical, el cual se puede retirar en un plazo de 24 a 48 horas, excepto después de un procedimiento de cirugía plástica vaginal o suspensión del cuello vesical, que suelen requerir un drenaje más prolongado. La infección de las vías urinarias es una complicación frecuente de la cirugía ginecológica, con una incidencia aproximada de 15%. Las manifestaciones sistémicas de la infección urinaria suelen desarrollarse luego de 24 a 48 horas del retiro de la sonda urinaria. La paciente puede presentar fiebre, disuria, frecuencia y urgencia urinarias, pero en muchos casos no se observan síntomas. Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js

El criterio para definir una infección de las vías urinarias consiste en el hallazgo de más de 100 000 colonias/ml de un agente patógeno único en un urocultivo. La inserción adecuada y el manejo de sondas permanentes son importantes en la prevención de la infección urinaria. Las sondas deben eliminarse tan rápido como sea posible después de la cirugía. Para facilitar el vaciamiento completo de la vejiga, debe aumentarse la hidratación y estimularse la movilización precoz. Después de obtener muestras de orina para cultivo, debe instaurarse terapéutica antibiótica adecuada. Los antibióticos derivados de las quinolonas ofrecen el espectro de cobertura más amplio para los agentes patógenos urinarios, el cual debe ajustarse con base en el resultado del cultivo de orina.

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS Lesiones gastrointestinales En un estudio con nivel de evidencia IIb en una serie de 270 pacientes que tenían como antecedente una cirugía previa, se encontró que en 19% de los casos se realizó una enterotomía inadvertida. Estas pacientes que sufrieron la enterotomía accidental tuvieron una media de 3.3 laparotomías previas y un índice de masa corporal de 25.5; la edad de estas pacientes fue de más de 60 años.1 Lesiones urológicas En un estudio con nivel de evidencia IIb celebrado en 2002, se encontró que la incidencia de lesiones vesicales y ureterales fue de 0.58 y 0.36%, respectivamente, durante una histerectomía abdominal, y de 1.86 y 0% para el caso de una cirugía vaginal. Para el caso de la histerectomía obstétrica, es de 5.13 por ciento.2 Preparación intestinal En una revisión sistemática que involucró a 13 estudios con 4 777 pacientes a los que se les practicó una resección “importante” del colon y que presentaron fuga de materia fecal, el porcentaje fue de 4% en los pacientes que se sometieron a una preparación intestinal previa y de 3% en los que no tuvieron preparación previa. Se presentó infección de la herida quirúrgica de 10% en el grupo con la preparación intestinal y de 8% en el grupo sin preparación (p 0.09), lo que desde el punto de vista estadístico significa que no hubo diferencia significativa. Los autores concluyeron que no es necesario realizar la preparación intestinal previa antes de una intervención quirúrgica colorrectal electiva.3

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Lecturas recomendadas Lesiones gastrointestinales Fanning J., Andrews S. Early postoperative feeding after major gynecologic surgery: evidencebased scientific medicine. Am J Obstet Gynecol, 2001;185:1–4. [PubMed: 11483895] Fanning J., Valea F.A. Perioperative bowel management for gynecologic surgery. Am J Obstet Gynecol, 2011;205(4):309–314. [PubMed: 21704963] Krebs H. Intestinal injury in gynecologic surgery: a tenyear experience. Am J Obstet Gynecol, 1986;155:509–514. [PubMed: 3752174] Miettinen R.P.J., Laitinen S.T., Makela J.T., Paakkonen M.E. Bowel preparation with oral polyethylene glycol electrolyte solution vs. no preparation in elective open colorectal surgery. Dis Colon Rectum, 2000;43:669–677. [PubMed: 10826429] Monk B.J., Berman M.L., Montz F.J. Adhesions after extensive gynecologic surgery: clinical significance, etiology, and prevention. Am J Obstet Gynecol, 1994;170:1396–1403. [PubMed: 8178880] Nichols R.L., Smith J.W., Garcia R.Y., Waterman R.S., Holmes J.W.C. Current practices of preoperative bowel preparation among North American colorectal surgeons. Clin Infect Dis, 1997;24:609–619. [PubMed: 9145734] Rock J.A., Jones H.W. Intestinal tract in gynecologic surgery. En: TeLinde R.W., Rock J.A., Jones H.W. (eds.). Telinde’s Operative Gynecology, 9a. ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003:1239–1272. Van Der Krabben A.A., Dukstra F.R., Nieuwenhuijzen M., Reijnen M., Schaapveld M., Van Der Goor H. Morbidity and mortality of inadvertent enterotomy during adhesiotomy. Br J Surg, 2000;87:467–471. [PubMed: 10759744] Zamora O., Pikarsky A.J., Wexner S.D. Bowel preparation for colorectal surgery. Dis Colon Rectum, 2001;44:1537–1547. [PubMed: 11598488] Lesiones vasculares Asensio J.A., Berne J.D., Chahwan S., et al. Traumatic injury to the superior mesenteric artery. Am J Surg, 1999;178:235–239. [PubMed: 10527446] Asensio J.A., Chahwan S., Hanpeter D., et al. Operation management and outcome of 302 abdominal vascular injuries. AASTOIS correlates well with mortality. Southwestern Surgical Congress Abstract Book. Accepted Am J Surg. Asensio J.A., Hanpeter D., Demetriades D. The futility of liberal utilization of emergency department thoracotomy. Baltimore, Maryland: Proceedings of the American Association for the Surgery of Trauma 57th Annual Meeting, 1998:210. Asensio J.A., Ierardi R. Exsanguination. En: Jacobs L.M., BennettJacobs B., Britt L.D. (eds.). Emergency care quarterly: evolving issues in emergency and trauma care. Guest, 1991;7:59–75. Feliciano D.V., Burch J.M., Graham J.M. Abdominal vascular injury. En: Mattox K.L., Feliciano D.V., Moore E.E. (eds.). Trauma, 4a. ed. Nueva York: McGrawHill, 1999:783–805. Mattox K.L., Feliciano D.V., Burch J., et al. Five thousand seven hundred sixty cardiovascular injuries in 4459 patients. Epidemiologic evolution 1958 to 1987. Ann Surg, 1989;209:698–720. [PubMed: 2730182] Moore E.E., Cogbill T.H., Jurkovich G.J., et al. Organ injury scaling III: chest wall, abdominal vascular, ureter, bladder and urethra. J Trauma, 1992;33:337–339. [PubMed: 1404499] Lesiones urológicas


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Capítulo 35: Manejo perioperatorio de la paciente obstétrica Moisés Auron; Marina Y. Durán Castillo

INTRODUCCIÓN La evaluación preoperatoria tiene como objetivo identificar factores que potencialmente ponen en riesgo la vida de la paciente o bien que pueden condicionar efectos comórbidos y complicar el periodo posoperatorio. En general, en la paciente no obstétrica, el enfoque se orienta a identificar factores de riesgo cardiovascular que puedan predisponer al desarrollo de isquemia miocárdica durante la inducción anestésica. Además, se identifican factores de riesgo que puedan incrementar la morbilidad pulmonar posoperatoria, al tiempo que se promueven medidas de prevención de complicaciones como la trombosis venosa profunda. En general, se practican pocos procedimientos quirúrgicos no obstétricos en la paciente embarazada, aunque cuando son necesarios se realizan. La incidencia reportada en grandes series es de 1 a 2%, y se informa que se realizan alrededor de unas 50 000 intervenciones quirúrgicas en igual número de pacientes cada año en Estados Unidos. La operación no obstétrica más frecuente en la paciente embarazada es la apendicectomía, con una frecuencia aproximada de uno por cada 1 500 pacientes. En ese orden, sigue la colecistectomía, con una frecuencia de 0.2 a 0.5 casos por cada 1 000 pacientes. Con menor frecuencia, entre los procedimientos más requeridos están la cirugía ovárica (torsión, tumores), traumatismos, obstrucción intestinal y cirugía de mama. Es importante entender que la cirugía no obstétrica en la paciente embarazada incrementa el riesgo de retraso del crecimiento intrauterino, parto pretérmino y origina mayor morbimortalidad neonatal. Sin embargo, la salud de la madre es prioritaria, ya que de ella depende la salud y el pronóstico del feto. En añadidura, la mortalidad posoperatoria de la paciente embarazada poscirugía no obstétrica es baja (0.25%). En el caso de la paciente embarazada, la valoración preoperatoria no difiere de la que se hace en la paciente no obstétrica, con un riesgo perioperatorio similar; sin embargo, se deben considerar en todo momento los cambios fisiológicos del embarazo y el riesgo intrínseco del feto, como el aborto, óbito fetal y parto prematuro. El mayor riesgo de afectación fetal se corre en el primer trimestre. Es aquí donde se debe poner en perspectiva el riesgo operatorio de la madre con el riesgo del feto, así como las implicaciones de la intervención quirúrgica en la salud de la madre durante el resto del embarazo. Cabe señalar que no existen guías establecidas propiamente dichas para el manejo perioperatorio de la paciente obstétrica. En este capítulo se hace en primer lugar una revisión de los cambios fisiológicos del embarazo que tienen implicaciones directas en la evaluación prequirúrgica. En segundo lugar se presenta un resumen de la literatura existente de medicina preoperatoria con

aplicación a la paciente obstétrica. Más adelante se hacen consideraciones quirúrgicas y anestésicas para este grupo de pacientes, para concluir con los lineamientos generales del manejo perioperatorio.

CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL EMBARAZO El objetivo de este capítulo es presentar de forma concisa los cambios fisiológicos del embarazo, así como los cambios en la exploración física y pruebas diagnósticas que tienen implicaciones terapéuticas en el manejo perioperatorio de la paciente obstétrica. Cambios cardiovasculares Durante el embarazo hay un incremento en el volumen plasmático con la consecuente anemia dilucional (hemoglobina 10 g/dl) debido a que la masa eritrocitaria no se incrementa en la misma proporción. El cenit en el volumen plasmático ocurre en el tercer trimestre, entre las 28 y 32 semanas, cuando pueden manifestarse cardiopatías inicialmente subclínicas. La presión arterial sistémica y pulmonar disminuye durante el embarazo, con un nadir que ocurre a las 20 semanas de gestación; la presión arterial sistólica presenta una caída de 10 a 20 mmHg, y la presión diastólica de 10 mmHg. Las cifras de tensión arterial tienden a normalizarse hacia el final del embarazo. La frecuencia cardiaca se incrementa casi 10%, con un cenit aproximado a las 32 semanas de gestación. El aumento de tamaño del útero causa compresión de la vena cava inferior y de la aorta cuando la paciente está en decúbito dorsal, con una disminución consecuente del retorno venoso y del gasto cardiaco de alrededor de 30%, y la consecuente disminución de la perfusión uteroplacentaria. Ésta es la razón que justifica el decúbito lateral izquierdo cuando la paciente requiere ser hospitalizada y permanecer en cama. Todos los fenómenos mencionados llevan a un incremento de hasta 40% en el gasto cardiaco, cuyo cenit se produce en las primeras semanas del segundo trimestre, para permanecer constante el resto del embarazo. En la exploración física, el pulso arterial muestra un incremento rápido y un colapso brusco; las pulsaciones venosas son más aparentes. El choque de la punta se desplaza en dirección cefálica y lateral. La mayoría de las pacientes embarazadas desarrolla un desdoblamiento más marcado del segundo ruido cardiaco y un soplo sistólico grado II a III en el borde izquierdo del esternón (área pulmonar y tricuspídea). Existe un soplo venoso (venous hum) que desaparece al colapsar las venas del cuello. Hay que diferenciar los soplos cardiacos de un soplo que aparece por incremento en el flujo sanguíneo mamario (“soufflé mamario”), que se reconoce con más frecuencia en la paciente que está lactando. Asimismo, pueden presentar un galope infrecuente (tercer ruido cardiaco); sin embargo, si el tercer ruido cardiaco es persistente, amerita una evaluación inmediata. Cualquier soplo preexistente se intensificará debido al incremento del volumen sanguíneo. Los soplos diastólicos siempre son anormales y deben evaluarse de inmediato. Aproximadamente 30 a 40% de las pacientes sufren edema en los miembros inferiores; no obstante, si la aparición del mismo es brusca, o bien el edema es progresivo, la paciente debe ser evaluada para descartar preeclampsia o bien trombosis venosa profunda. La hipervolemia relacionada con el embarazo condiciona un incremento en las cavidades cardiacas, con mayor diámetro telediastólico así como hipertrofia septal. Pese a ello, el volumen telesistólico y la presión telediastólica se mantienen constantes.

El electrocardiograma muestra una desviación del eje hacia la izquierda de unos 15 a 20°. Puede existir cierto grado de dilatación auricular izquierda, que debido a la distensión del sistema de conducción puede predisponer a arritmias supraventriculares. Hay cambios electrocardiográficos que pueden ser variantes normales tal como una onda Q e inversión de la onda T en III, una onda Q en aVF, y ondas T invertidas en V1, V2 y V3. La radiografía de tórax muestra una imagen sugestiva de cardiomegalia así como una acentuación en la trama vascular pulmonar. Estos cambios son transitorios y se resuelven dentro de las primeras ocho semanas posparto. Para mayor información sobre el manejo de cardiopatías en la mujer embarazada, se refiere al lector al capítulo correspondiente. Cambios respiratorios A nivel respiratorio, hay cambios fisiológicos intrínsecos debido al incremento del volumen abdominal con elevación diafragmática de 3 a 4 cm, lo cual condiciona un fenómeno restrictivo pulmonar con la consecuente disminución en la capacidad residual funcional de 15 a 20%, pero que cae hasta 70% cuando la paciente se halla en decúbito dorsal. Por esta razón la paciente está predispuesta a desarrollar hipoxia cuando se halla en decúbito dorsal antes de la intubación endotraqueal. La mayor morbilidad anestésica se deriva de esta causa, aunado a la pérdida de la vía respiratoria en cirugía no obstétrica, la cual es secundaria a edema de la mucosa respiratoria, sobre todo a nivel de hipofaringe y laringe. En un reporte epidemiológico del Reino Unido, la incidencia de intubación endotraqueal fallida es cercana a uno en 300 casos, una proporción 10 veces mayor que en la población general. El hecho se vincula al incremento en la tasa de cesáreas así como en la de obesidad y obesidad mórbida materna. El volumen corriente se incrementa alrededor de 40%, con un aumento consecuente del volumen por minuto. Este cambio es una consecuencia directa del estímulo hormonal de la progesterona. Como resultado del mismo se desarrolla una alcalosis respiratoria con un pH arterial próximo a 7.44 y una disminución de la presión parcial de dióxido de carbono (PaCO2) a niveles de 28 a 32 mmHg. No se debe olvidar que existe una anemia fisiológica del embarazo debido a un incremento en el volumen plasmático con disminución relativa de la masa eritrocitaria. Esto condiciona una baja en la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre (DO2), lo que aunado a la caída de la capacidad funcional residual (FRC) en decúbito dorsal ocasiona una disminución en la reserva de oxígeno. Por ello se debe proporcionar oxígeno suplementario cuando la paciente está en decúbito (que debe tratar de minimizarse) y en anticipación a periodos de apnea (antes de la intubación endotraqueal). En el embarazo no ocurren cambios significativos en la vía respiratoria y el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) se mantiene por lo general en los mismos niveles que antes del embarazo. En la exploración física es de importancia tomar en cuenta que la taquipnea no es un hallazgo normal y merece evaluación inmediata. En especial, dado que a consecuencia de los cambios hormonales y físicos existe una predisposición al desarrollo de estasis venosa y por consiguiente de trombosis venosa, en toda paciente que se presente con disnea de aparición súbita debe descartarse la presencia de tromboembolia pulmonar. El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) se debe considerar en pacientes con obesidad mórbida (IMC > 40), así como en pacientes que roncan, que tienen irritabilidad emocional, cefalea matutina, somnolencia diurna, hipertensión arterial y una circunferencia del cuello de 40 a 42 cm. Las pacientes con SAOS tienden a empeorar sus síntomas durante el embarazo; esto se debe al

decremento de la capacidad funcional residual y a la tracción caudal de la tráquea y la faringe, lo que aumenta el colapso de la vía respiratoria, aunado a la inestabilidad del control respiratorio causado por la alcalosis respiratoria característica del embarazo. El estudio ideal para evaluar a estas pacientes es la polisomnografía, pero como se trata de un estudio costoso, puede no estar disponible para la población general. Cambios renales Debido al incremento del volumen plasmático y el gasto cardiaco, la tasa de filtración glomerular se eleva en 50%, con una disminución consecuente en los valores sanguíneos de nitrógeno ureico (BUN) y de creatinina, los cuales deben situarse por abajo de 14 mg/dl y 0.7 mg/dl, respectivamente. Esto es importante de tomar en consideración ya que niveles “normales” de creatinina en la paciente embarazada pueden sugerir cierto grado de insuficiencia renal. También ocurre una mayor eliminación de ciertos fármacos, lo cual requiere tomarse en cuenta para ajustar las dosis de manera adecuada. En la paciente embarazada tiene lugar una hiperfiltración fisiológica de proteínas, por lo que son aceptables niveles de proteinuria de hasta 300 mg en la orina de 24 horas. Asimismo, debido a factores mecánicos y humorales, existe cierto grado de estasis urinaria y dilatación del sistema pielocalicial y de los uréteres, lo cual predispone al desarrollo de infecciones de las vías urinarias. Por este motivo, debe hacerse todo lo posible por minimizar el uso de sondas urinarias (Foley) en el periodo perioperatorio. Una vez más, el decúbito dorsal debe evitarse para reducir el riesgo de compromiso renovascular, con la consecuente disminución del flujo plasmático renal. En el manejo de infecciones de las vías urinarias está proscrito el uso de tetraciclinas y quinolonas, y fármacos como el sulfametoxazol/trimetoprima y aminoglucósidos deben emplearse con cautela. Cambios gastrointestinales Debido a los efectos mecánicos del útero gestante así como a los diversos factores humorales, hay un retraso en el vaciamiento gástrico y una disminución en la presión del esfínter esofágico inferior, lo cual predispone al desarrollo de reflujo gastroesofágico y a su aspiración; por ello se justifica el uso de antiácidos de manera perioperatoria así como de precauciones para evitar una broncoaspiración. Como un hecho trascendente a tener en cuenta en la evaluación del abdomen quirúrgico en la paciente embarazada, debe considerarse la variación en la presentación clínica de la patología operatoria; por ejemplo, el clásico punto de McBurney para el diagnóstico de apendicitis en la paciente no embarazada, no se hallará en la paciente embarazada debido al desplazamiento cefálico del apéndice por el útero gestante, de modo tal que una apendicitis aguda puede presentarse en la paciente embarazada con dolor en el flanco derecho o bien en los cuadrantes superiores del abdomen. Los cambios hormonales del embarazo predisponen al desarrollo de cálculos biliares debido a un incremento en la viscosidad de la bilis, incremento en el número de micelas con consecuente precipitación de los cristales de colesterol, así como a una relajación de la vesícula biliar con estasis consecuente de bilis. Los valores de bilirrubinas y transaminasas se mantienen constantes. La fosfatasa alcalina se incrementa pero no por colestasis sino por producción placentaria. La concentración de la albúmina sérica disminuye cerca de 1 mg/dl debido al componente dilucional. La mayoría de las pacientes que desarrollan colecistitis pueden manejarse de manera conservadora con hidratación intravenosa y antibióticos, y reservar la cirugía sólo para los casos refractarios o que desarrollan complicaciones (perforación, gangrena, sepsis, dolor incurable). Cambios hematológicos

Como ya fue mencionado, hay una anemia dilucional. Los leucocitos se elevan de forma moderada, con niveles promedio de 8 a 10 mil/µl. Asimismo, existe un incremento en la producción de factores de la coagulación, en particular factores I, II, V, VII, VIII, X y XII. Por su parte, la actividad fibrinolítica del plasma está disminuida. Todo lo anterior predispone a un estado procoagulante, que es más marcado al final del tercer trimestre del embarazo y en el puerperio. Estos hechos, aunados a la estasis venosa que se verifica al final del embarazo, predisponen a la paciente a desarrollar trombosis venosa profunda, lo cual ocurre en una tasa de 0.7 por cada 1 000, un riesgo seis veces mayor que en la paciente no embarazada. En el puerperio el riesgo es cuatro veces mayor que durante el embarazo. Los cuidados perioperatorios (donde no se emplee anestesia neuroaxil) deben incluir la prevención de trombosis venosa profunda con los siguientes esquemas: Heparina subcutánea, 5 000 unidades c/12 h, así como compresión neumática intermitente de las piernas. La dosis ha de incrementarse a 7 500 unidades c/12 h en el segundo trimestre y a 10 000 unidades c/12 h en el tercer trimestre. Enoxaparina (heparina de bajo peso molecular), 40 mg SC c/12 h. En los casos de traumatismo uterino, otro factor importante a considerar es el grupo sanguíneo de la madre debido a la posibilidad de transfusión maternofetal. Si la madre es Rh negativo y el feto es Rh positivo, se deben utilizar anticuerpos antiRh D (Rhogam) para prevenir el desarrollo de isoinmunización maternofetal. Implicaciones farmacológicas Como se ha mencionado, hay un incremento significativo en el volumen plasmático, con el consecuente aumento en el volumen de distribución de los fármacos. Existe una consecuente disminución en la proporción de la unión de los fármacos a la albúmina debido a la reducción de los niveles séricos de ésta. Sin embargo, a excepción del fenobarbital, casi ninguno de los medicamentos sufre variaciones en sus concentraciones libres; en pacientes que usan fenobarbital, los valores séricos deben vigilarse con frecuencia. Respecto a las implicaciones de teratogenicidad, se refiere al lector a textos de farmacología especializados en pacientes embarazadas. Sin embargo, debe ponerse en perspectiva el balance entre la salud del feto y la de la madre, y evitar restricciones que representen un mayor riesgo para la madre.

VALORACIÓN PERIOPERATORIA La valoración perioperatoria tiene por objetivo identificar factores de riesgo que incrementen la morbimortalidad quirúrgica de la paciente, en particular a consecuencia de la inducción anestésica. De manera inicial, deben identificarse poblaciones de riesgo, lo que implica que durante el interrogatorio se deben indagar antecedentes personales o familiares de sangrado y coagulopatía o bien de complicaciones relacionadas con la anestesia (en particular, hipertermia maligna). Evaluación cardiovascular No existen guías formales de evaluación cardiovascular preoperatoria en la paciente obstétrica y los cambios fisiológicos cardiovasculares del embarazo deben reconocerse en primera instancia. En pacientes no obstétricas se utiliza la evaluación cardiovascular acorde con las guías de evaluación y cuidado perioperatorio en cirugía no cardiaca, publicadas por la Asociación Americana de Corazón conjuntamente con el Colegio Americano de Cardiología (AHA/ACC) en octubre de 2007. Las

evaluaciones de Goldman, Detsky y Lee se utilizan como evaluación de factores de riesgo cardiovascular; éstas se han incorporado en el llamado Índice Cardiaco Revisado de Lee, el cual se incluye en las guías de la AHA/ACC. En esta sección se presenta un lineamiento resumido acorde con las guías mencionadas. Estas guías se mencionan a continuación con fines informativos dentro del contexto de la medicina perioperatoria, aun cuando su aplicación en la paciente obstétrica no está bien definido. Con todo, los autores consideran que su aplicación en la paciente obstétrica no debe diferir del de la paciente no obstétrica. 1. Urgencia de la operación: la cirugía de urgencia debe realizarse sin contratiempos. Si la intervención quirúrgica es electiva, entonces el siguiente paso es: 2. Evaluación de afecciones cardiacas activas, entre las que se incluyen: síndromes coronarios agudos, tales como angina inestable o infarto agudo del miocardio; insuficiencia cardiaca descompensada (NYHA IV); arritmias significativas; bloqueo de tercer grado; bloqueo de segundo grado Mobitz II; arritmias ventriculares sintomáticas; arritmias supraventriculares sintomáticas con una frecuencia ventricular mayor de 100 latidos por minuto; valvulopatías graves: estenosis aórtica grave (gradiente mayor de 40 mmHg; área valvular menor de 1 cm2, o bien, sintomática); estenosis mitral grave sintomática (disnea progresiva, presíncope, insuficiencia cardiaca). Si existe cualquiera de estas afecciones, de preferencia deben estabilizarlas y manejarlas especialistas en cardiología, antes de la operación. Si no existen afecciones cardiacas preexistentes, el siguiente paso consiste en: 3. Evaluar el riesgo quirúrgico (cuadro 351): si la paciente será sometida a cirugía de bajo riesgo, no hay indicación de valoración preoperatoria, lo cual es relevante en el caso de cirugía de mama o procedimientos endoscópicos. Otro tipo de cirugía (p. ej., intraabdominal) es de riesgo intermedio; la única cirugía de riesgo alto es la aortoiliaca y la vascular periférica (arterial). En el caso de la cirugía de riesgo intermedio o el raro caso de la cirugía vascular, el siguiente paso es: 4. Evaluar la capacidad física de la paciente (cuadro 352): esto se hace preguntando a la paciente si es capaz de llevar a cabo actividades normales de la vida diaria, cuya intensidad es comparable con una prueba de esfuerzo (protocolo de Bruce). La intensidad de la actividad física se evalúa en unidades metabólicas (mets), en las que 1 es el menor y 15 el máximo grado de esfuerzo posible. El punto de corte estándar es 4 mets, que equivale a poder subir uno a dos pisos de escaleras. Si la paciente puede hacer 4 mets o más sin síntomas, se puede proceder con la intervención quirúrgica sin más dilaciones. Si la paciente tiene una capacidad física subóptima (< 4 mets), el siguiente paso es: 5. Evaluar los factores de riesgo cardiovascular (conocido como Índice Revisado de Riesgo Cardiaco, RCRI por su siglas en inglés). Éstos incluyen: cardiopatía isquémica, antecedentes de insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus, insuficiencia renal (creatinina > 2), enfermedad cerebrovascular y cirugía de alto riesgo. Si la paciente no presenta factores de riesgo, se puede proceder con la operación sin más dilaciones. Si tiene dos o más factores de riesgo, debe considerarse el uso perioperatorio de bloqueadores beta con el fin de disminuir la frecuencia cardiaca preoperatoria a 60 lat/min (con el fin de disminuir el consumo miocárdico de oxígeno).

Cuadro 351. Riesgo cardiovascular de los procedimientos quirúrgicos. Nivel de riesgo Vascular (riesgo cardiaco > 5%)

Intermedio (riesgo cardiaco 15%)

Procedimientos quirúrgicos Cirugía aórtica y de grandes vasos Cirugía vascular periférica Cirugía intratorácica e intraperitoneal Endarterectomía carotídea Cirugía de cabeza y cuello Cirugía ortopédica Procedimientos endoscópicos Procedimientos superficiales

Bajo (riesgo cardiaco < 1%)*

Cirugía de mama Cirugía de catarata Cirugía ambulatoria

* En general, no requiere evaluación preoperatoria. Adaptado de Circulation, 2007;116:19711996. Cuadro 352. Capacidad física requerida para las actividades de la vida cotidiana. Capacidad física (mets) Actividades equivalentes 1 Cuidarse a sí mismo (aseo personal; uso del baño) 2.5 Caminar dos o más cuadras a paso normal 4 Subir uno o dos pisos de escaleras 6 Bailar en forma vigorosa 8 Trotar (2 km en 15 min) > 10 Correr rápidamente (10 km/h) * En general, no requiere evaluación preoperatoria. Adaptado de Circulation, 2007;116:19711996. En pacientes que requieren cirugía vascular mayor (aortoiliaca) o vascular periférica (arterial) con múltiples factores de riesgo (RCRI > 3), el riesgo coronario puede estratificarse con un ecocardiograma en reposo, o bien una prueba de esfuerzo. En la paciente obstétrica se prefiere el ecocardiograma de esfuerzo, que puede ser con ejercicio (la paciente sube a la caminadora), o farmacológico (con dobutamina; clase B en el embarazo). El uso de medicina nuclear es controversial ya que no hay suficiente evidencia de su inocuidad. Si la paciente requiere cateterismo cardiaco no tiene ninguna contraindicación ya que la radiación a la que se expone al feto es permisible (0.2 a 0.4

rads por vía femoral, 0.05 rads por vía braquial; la máxima radiación permitida en el embarazo es de 5 rads) (cuadro 353). Cuadro 353. Niveles de exposición fetal a la radiación. Estudios radiológicos Radiografía simple

Niveles de radiación (rads)

Tórax

0.001

Abdomen

0.1

Pelvis 0.2 Gammagrama ventilatorioperfusorio (V/Q) 0.02 Tomografía computarizada Cráneo

0.310

Tórax

0.013

Abdomen Fluoroscopia (coronariografía)

3.5

Acceso femoral

0.20.4

Acceso braquial Resonancia magnética nuclear Ultrasonografía

0.05

Adaptado de Carson M.P., Gibson P.S. http://pier.acponline.org/physicians/diseases/periopr837/periopr837.html. Lo más probable es que la paciente obstétrica común carezca de antecedentes cardiovasculares. Sin embargo, con fines académicos, debe mencionarse que, acorde con las guías mencionadas, se considera que cualquier paciente asintomático con una revascularización coronaria (cirugía o dilatación percutánea con colocación de endoprótesis intracoronarias) en los cinco años previos a la operación propuesta no requiere ninguna prueba subsecuente. Lo mismo se puede afirmar en el caso de los pacientes con una prueba de esfuerzo o cateterismo normal dentro de los dos años previos a la intervención quirúrgica propuesta. En el caso de pacientes con síntomas sugerentes de cardiomiopatía (pobre tolerancia al ejercicio, ortopnea, taquiarritmias, edema, etc.), se recomienda una evaluación formal por un especialista en cardiología. Evaluación pulmonar Como se menciona en la sección de fisiología pulmonar, existe una disminución en la capacidad funcional residual y predisposición al desarrollo de hipoxemia en el periodo perioperatorio. Los factores de riesgo personales asociados con complicaciones posoperatorias son sobre todo la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, una calificación > 2 en la escala de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA), y una condición física deficiente con dependencia funcional. Obesidad y

asma en sí no contribuyen a un mayor riesgo de complicaciones pulmonares posoperatorias, aunque está bien demostrado que el asma descontrolada pone a la paciente en riesgo de desarrollar complicaciones pulmonares posoperatorias. Los factores de riesgo inherentes al procedimiento quirúrgico son en primer lugar los que se derivan de intervenciones en la proximidad del diafragma (abdomen superior, tórax), uso de anestesia general y pancuronio como relajante neuromuscular, operación mayor de tres horas y la cirugía de urgencia. No existen lineamientos propiamente dichos de evaluación preoperatoria pulmonar en la paciente embarazada, pese a lo cual se recomienda el uso de oxígeno suplementario en cuanto la paciente está en decúbito supino, así como medidas para prevenir el desarrollo de atelectasias (inspirometría incentiva, deambulación precoz). En la paciente fumadora (lo cual no debiera ocurrir en el embarazo), se aconseja suspender el uso de tabaco inhalado en cualquier momento previo a la cirugía electiva. La paciente con asma debe recibir su tratamiento habitual y no existe evidencia que apoye el uso de la espirometría (pruebas de función respiratoria) en pacientes bien controladas. La paciente obstétrica en riesgo de padecer o diagnosticada con SAOS necesita vigilancia especial durante el periodo perioperatorio, con oximetría de pulso continua; además, se recomienda la anestesia regional y el uso de opioides neuroaxiles. Se debe evitar el uso de sedación y el uso de opioides debe ser juicioso. Estudios de laboratorio y gabinete preoperatorios Muchas de las prácticas comunes en medicina tienen un pobre sustento de evidencias. En realidad en una paciente sana, sin comorbilidad, no existe indicación alguna de estudios preoperatorios extensos. Los estudios de laboratorio que se recomiendan son el hematócrito y el examen general de orina, exclusivamente. El resto de los estudios se indican con base en factores de riesgo y afecciones predisponentes. Los principales estudios son: Hematócrito: en todos los casos, pues hay riesgo inherente de hemorragia. Examen general de orina: no es un examen rutinario en la paciente no obstétrica asintomática, pero en el caso de la paciente obstétrica permite la detección oportuna de infecciones que incrementan el riesgo de parto pretérmino. Asimismo, funciona como una prueba de escrutinio o catastro para detección de proteinuria. Plaquetas: en la paciente con antecedentes de sangrado, preeclampsia o síndrome HELLP, o uso de anticoagulantes. Tiempos de coagulación: en la paciente con preeclampsia, hepatopatía (cirrosis, hepatitis) o bajo tratamiento con anticoagulantes. Grupo sanguíneo y Rh: en la paciente primigesta en que se desconoce el mismo y con el padre del feto Rh+, o bien cuando se anticipa una hemorragia importante con fines de cruzar productos hemáticos alogénicos. Electrólitos y cuerpos azoados (BUN/creatinina): en la paciente con hipertensión, diabetes o insuficiencia renal. Transaminasas: en la paciente con antecedente de hepatopatía (cirrosis, hepatitis), o con factores de riesgo para hepatitis viral (tatuajes, uso de estupefacientes intravenosos, enfermedades de transmisión sexual), hepatitis alcohólica, o bien con antecedentes de uso de medicamentos hepatotóxicos. Albúmina: en pacientes con desnutrición, hepatopatía, síndrome nefrótico, síndrome HELLP.

Radiografía de tórax: no existe indicación para su uso rutinario en pacientes asintomáticas. Otros estudios: en general, si la paciente requiere estudios de imagen con implicaciones terapéuticas importantes no deben posponerse. En el cuadro 353 se listan los procedimientos de imagen más comunes y en general la mayor parte implica un riesgo de radiación fetal menor a los niveles aceptables de 3 a 5 rads durante el embarazo.

CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS Y ANESTÉSICAS ¿Cuál es el mejor momento para operar a la paciente embarazada? En general, debe intentarse evitar la cirugía durante el embarazo. En el caso de la cirugía electiva, el momento ideal para la misma es el segundo trimestre del embarazo, ya que el riesgo de pérdida fetal es mayor en el primer trimestre, o en su defecto hay un incremento en el riesgo de malformaciones congénitas, en primer lugar defectos del tubo neural e hidrocefalia. Durante el tercer trimestre el tamaño del útero genera dificultades técnicas, además del riesgo inherente de parto pretérmino. Es muy importante tener criterio para no retrasar procedimientos quirúrgicos como una colecistectomía en pacientes con colecistitis refractaria con el fin de minimizar la comorbilidad. Del mismo modo, hay que recurrir a la cirugía de urgencia cuando se trata de evitar complicaciones serias a la madre, por ejemplo una apendicectomía en caso de apendicitis aguda. Sin embargo, si ésta se practica en el primer trimestre, existe un elevado riesgo inherente de pérdida fetal. ¿Cuál es el mejor acceso quirúrgico abdominal en la paciente obstétrica? De preferencia, el acceso quirúrgico abdominal debe ser laparoscópico para minimizar la pérdida de sangre así como el uso de analgésicos posoperatorios. Debe procurar mantenerse el neumoperitoneo en un mínimo de 12 a 15 mmHg para minimizar los efectos de restricción pulmonar y sobre la precarga. Puede establecerse una vigilancia ecográfica transvaginal durante la cirugía laparoscópica. ¿Cuál es la causa principal de morbimortalidad anestésica en la paciente obstétrica? Como se destacó en la sección de fisiología pulmonar, la mayor morbimortalidad anestésica se relaciona con la pérdida de la vía respiratoria debido a edema de la misma, así como a condiciones inherentes a la paciente embarazada tal como la restricción pulmonar, así como al mayor riesgo de broncoaspiración. La pérdida de la vía respiratoria sucede en casi uno de cada 200 casos, lo cual es 10 veces mayor que en la paciente no obstétrica. La mortalidad secundaria a la anestesia general es 17 veces más alta que la que acontece como consecuencia de la anestesia regional. En una serie de más de 800 000 pacientes, la mortalidad por anestesia ocurrió en 5.2% de los casos. Otras causas incluyeron preeclampsia/eclampsia, hemorragia/choque posparto, complicaciones pulmonares y embolismo pulmonar. (Consúltese la sección de Medicina basada en evidencias, más adelante.) Por lo anterior, en la medida de lo posible, debe considerarse evitar la intubación endotraqueal y utilizar de preferencia anestesia regional (espinal y epidural). Un caso especial que amerita mención es el uso de anestesia regional en la paciente anticoagulada. Las recomendaciones actuales son las de efectuar la anestesia regional 12 horas después de la última dosis profiláctica de heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada. En el caso de anticoagulación total, la última dosis de heparina de bajo peso molecular debe administrarse 24 horas antes. En el caso de heparina no fraccionada, se suspende la infusión seis horas antes y se debe documentar un tiempo de tromboplastina parcial (TTP) normal previo a la punción.

En la paciente embarazada que usa aspirina en dosis bajas, como las pacientes con pérdida fetal recurrente, no es necesario retrasar la intervención. En el estudio CLASP no se encontró mayor riesgo de sangrado con el uso de anestesia espinal, aunque hubo un incremento mínimo en el uso de transfusión de sangre alogénica posoperatoria. (Consúltese la sección de Medicina basada en evidencias, más adelante.) ¿Qué es el síndrome de hipotensión supina y cómo debe manejarse? Como ya se mencionó, el útero grávido mayor de 20 semanas, en la posición supina, comprime los grandes vasos con disminución concomitante del retorno venoso y del gasto cardiaco; esto, aunado a la vasodilatación que existe secundaria al uso de anestesia regional, genera hipotensión arterial con manifestación de síntomas autónomos reflejos, como mareo, intranquilidad, náusea, vómito, cefalea, palidez, cianosis, trastornos visuales, etc. El signo más temprano es el desarrollo de taquicardia y disminución de la presión del pulso, la cual correlaciona con una disminución del gasto cardiaco. Todo este complejo sintomático se previene desplazando el útero hacia la izquierda; puede colocarse un cojín en forma de cuña bajo la cadera derecha de la paciente para inclinarla a 15°, o bien puede inclinarse la mesa de operaciones 30° a la izquierda. La consecuencia más temida del síndrome de hipotensión supina es la disminución de la irrigación uteroplacentaria, lo cual se previene con las medidas antes mencionadas. Es de importancia señalar que en la paciente que desarrolla hipotensión grave refractaria y que requiere medicamentos vasopresores, los que causan una vasoconstricción uterina menor son la efedrina, en primer lugar, y la fenilefrina, en segundo lugar. Vigilancia fetal Todo feto viable (mayor de 23 a 24 semanas de gestación) debe vigilarse en forma continua durante la operación. El anestesiólogo debe proveer las máximas condiciones para prevenir cualquier disminución del flujo sanguíneo uteroplacentario con el decúbito lateral izquierdo, manteniendo una presión parcial de dióxido de carbono (PaCO2) normal, corrigiendo la hipovolemia y conservando una saturación de oxígeno mayor de 95 por ciento. Uso de tocolíticos Deben evitarse en la medida de lo posible. La paciente debe ser monitorizada para detectar taquiarritmias como fibrilación auricular, ectopias ventriculares y edema pulmonar cuando se utilizan como tocolíticos los agonistas beta o el sulfato de magnesio. Si es posible, la nifedipina es una alternativa que ofrece un perfil farmacológico con menor cantidad de efectos adversos. (Consúltese la sección de Medicina basada en evidencias, más adelante.) Recomendaciones generales de manejo perioperatorio Adecuada suplementación de oxígeno (cánula nasal para administrar 2 a 3 L/min). Evitar el riesgo de broncoaspiración (ayuno de 8 h y uso de antiácidos; evítese el decúbito supino). Adecuada hidratación intravenosa en la paciente en ayuno. En el tratamiento de la hipovolemia se recomienda el uso de solución salina al 0.9% o bien de Ringer con lactato (Hartmann). Una vez que la paciente está euvolémica, se inician las soluciones de mantenimiento. Se hace hincapié en evitar el uso de solución glucosada simple ya que es agua libre y encierra el riesgo inherente de causar hiponatremia. Se debe utilizar una solución mixta al 5% (glucosada al 5% + salina al 0.9%) a una velocidad de infusión de 100 a 125 ml/h (provee 1 L c/8 h). En la paciente en ayuno prolongado, es adecuada la determinación de la glucosa y los electrólitos. Es

importante medir los electrólitos séricos a diario, incluidos los niveles de potasio y magnesio, en la paciente en ayunas que recibe exclusivamente hidratación intravenosa para poder suplementarla como corresponda. Decúbito lateral izquierdo. Anestesia neuroaxil. En la paciente que usa aspirina a bajas dosis, ésta no es una contraindicación para la misma. Evitar en la medida de lo posible el uso de sondas urinarias (p. ej., sonda de Foley), y en su defecto removerlas cuanto antes. Administración de antibióticos intravenosos para evitar el riesgo de infección de la herida quirúrgica. Suele administrarse 1 g de cefazolina intravenosa 30 a 60 minutos antes de la operación para maximizar su concentración tisular en el área de la incisión; se administran dos dosis adicionales posoperatorias con un lapso de ocho horas entre cada una durante las 24 horas posoperatorias. En el posoperatorio se recomienda el empleo inmediato de medidas de expansión pulmonar, como la inspirometría incentiva. Asimismo, debe estimularse la deambulación precoz. El uso de profilaxis contra la trombosis venosa profunda es inaplazable. Se recomienda el uso de medidas físicas como las medias compresivas (20 a 30 mmHg) o medias de compresión neumática, aunado a medidas farmacológicas: heparina no fraccionada, 5 000 unidades subcutáneas tres veces al día, o bien 7 500 unidades subcutáneas dos veces al día en el segundo trimestre y 10 000 unidades subcutáneas dos veces al día en el tercer trimestre y el posparto. De manera alternativa, se puede usar heparina de bajo peso molecular (40 mg SC de enoxaparina una vez al día). De nueva cuenta, la deambulación precoz debe ser estimulada. En el manejo de la hipertensión posoperatoria, en primer lugar debe proveerse una buena analgesia. Los medicamentos que pueden utilizarse incluyen labetalol, metoprolol, hidralacina, alfametildopa y antagonistas del calcio como la nifedipina o el diltiacem (estos últimos sólo en la paciente que no está recibiendo magnesio intravenoso con fines terapéuticos). Debe evitarse el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores del receptor de angiotensina, clonidina y nitroprusiato de sodio.

RESUMEN El manejo preoperatorio y perioperatorio de la paciente obstétrica no difiere del de la paciente no obstétrica, pero deben tenerse muy presentes los cambios fisiológicos propios del embarazo. Debe hacerse hincapié en que la madre tiene prioridad sobre el feto y no deben ejercerse restricciones tajantes en la terapéutica farmacológica o en los estudios diagnósticos de gabinete, en particular cuando el pronóstico de la madre pueda estar comprometido por omisiones diagnósticas o terapéuticas con el objetivo de proteger al feto. En el caso de la cirugía electiva en la paciente obstétrica, se prefiere la realización de la misma en el segundo trimestre del embarazo; sin embargo, en el caso de la cirugía de urgencia, la madre tiene prioridad sobre el feto. La cirugía abdominal de elección es por laparoscopia, y el procedimiento anestésico de preferencia es la anestesia espinal. Una buena comunicación entre el perinatólogo, el obstetra y el anestesiólogo es esencial para el buen pronóstico de la paciente quirúrgica obstétrica.

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS

Se seleccionaron aquellos tópicos que apoyan posibles datos controversiales del texto. Cambios en la vía respiratoria durante el trabajo de parto En un estudio muy original en que se tomaron fotografías comparativas de la vía respiratoria de pacientes obstétricas (n = 61) antes y después del parto, se demostró un incremento significativo en la clasificación de la vía respiratoria (p < 0.001). En otro estudio, en la misma publicación, se hizo una reflectometría acústica al inicio y al final del trabajo de parto en 21 pacientes, y se analizaron los volúmenes de la vía aérea, volumen oral y faríngeo. Se demostró una disminución del volumen oral (p < 0.05) y faríngeo (p < 0.001), lo que demuestra la importancia de la vigilancia constante de la vía respiratoria durante el trabajo de parto y a no basarse sólo en una evaluación inicial (clase III).1 Incremento en la mortalidad materna en relación con la anestesia En un estudio retrospectivo de la mortalidad materna en el estado de Michigan (Estados Unidos) de 1972 a 1984, se encontró un total de 15 muertes (6.9%) relacionadas con la anestesia. La falta de destreza para la intubación endotraqueal fue un factor determinante. Como factores de riesgo asociado se encontró obesidad en 12 pacientes, hipertensión arterial en ocho pacientes y se tuvo que recurrir a la cirugía de emergencia en 12 pacientes (clase III).2 En un estudio retrospectivo de 14 años en el que se admitieron 822 591 pacientes por trabajo de parto, 135 pacientes fallecieron y 5.2% de las muertes tuvo relación con la anestesia general. Las otras causas incluyeron preeclampsia/eclampsia (22.2%), hemorragia/choque posparto (22.2%), complicaciones pulmonares (14%) y embolismo pulmonar (por coágulo sanguíneo o amniótico) en 8.1% (clase III).3 Uso de la nifedipina como agente tocolítico En un estudio aleatorizado multicéntrico se evaluaron 192 pacientes en trabajo de parto pretérmino (entre las 24 y 34 semanas de gestación), quienes se aleatorizaron para recibir magnesio intravenoso o nifedipina oral. No hubo diferencia significativa en la presentación del trabajo de parto o edad gestacional al momento del parto. Los neonatos de las pacientes en el grupo del sulfato de magnesio permanecieron más tiempo en la unidad de cuidados intensivos neonatales. Los efectos adversos fueron más frecuentes en el grupo de pacientes que recibió sulfato de magnesio (clase Ia).4 En otro estudio aleatorizado multicéntrico con 93 pacientes se comparó la nifedipina con la ritodrina, con un seguimiento longitudinal por dos años de los neonatos. La efectividad tocolítica fue similar, aunque la ritodrina se vinculó con mayor morbilidad materna. El desenlace neonatal fue similar en ambos grupos y el desarrollo psicomotor a los dos años de edad fue similar (clase Ia).5 En una revisión sistemática de la literatura que incluyó 12 estudios aleatorizados controlados (n = 1 029), se evaluó el uso de bloqueadores de los canales del calcio (en particular nifedipina) y se encontró que prolongan el embarazo hasta por siete días más que los agonistas beta, se acompañan de menos efectos adversos y una morbilidad neonatal menor (clase Ia).6 Un metaanálisis reciente de 27 estudios en los que se incluyeron 2 179 pacientes mostró superioridad de la nifedipina en la reducción del riesgo de parto pretérmino antes de las 34 semanas gestacionales, así como de complicaciones neonatales (enterocolitis necrosante, hemorragia intraventricular, síndrome de sufrimiento respiratorio, etc.). Además, la nifedipina ofrece un perfil de seguridad superior a los agonistas beta y el sulfato de magnesio.7

Cirugía en pacientes que toman aspirina en dosis bajas (81 mg/día) En pacientes con antecedentes de pérdida fetal recurrente, se recomienda el uso de aspirina en dosis bajas. En un estudio aleatorizado en 1 629 mujeres nulíparas en el que se comparó la aspirina a dosis de 60 mg con placebo, con ambos grupos recibiendo anestesia epidural, no se encontraron efectos adversos relacionados con la anestesia epidural en el grupo que recibió aspirina y tampoco hubo complicaciones de hemorragia maternofetal (clase Ia).8 El estudio CLASP (estudio colaborativo de aspirina en dosis bajas en el embarazo) fue un estudio multicéntrico en embarazadas (n = 9 364) que se aleatorizaron para recibir 60 mg de aspirina o placebo. El uso de aspirina disminuyó la tasa de parto pretérmino (19.7% la aspirina contra 22.2% del control; reducción absoluta de 2.5 [SD 0.9] por cada 100 mujeres tratadas; 2 p = 0.003). Asimismo se produjo una tendencia significativa (p = 0.004) hacia la reducción de preeclampsia proteinúrica en partos pretérmino. La aspirina no se asoció con incremento en hemorragias placentarias o durante la anestesia epidural, aunque existió un incremento en los requerimientos transfusionales posoperatorios. No se justificó el uso de aspirina para prevenir preeclampsia, y se demostró que no existe un mayor riesgo de sangrado comparado con el placebo (clase Ia).9 En un metaanálisis de 42 estudios (27 222 pacientes) se comparó el efecto del inicio de la administración de aspirina a dosis bajas en mujeres embarazadas antes de las 16 semanas de edad gestacional con el inicio después de las 16 semanas. En el grupo de pacientes que inició la aspirina antes de la semana 16 de gestación se observó una disminución de 59% en la mortalidad perinatal, disminución de 53% en el riesgo de preeclampsia, disminución de 54% en el riesgo del peso bajo al nacer y disminución de 65% en el riesgo de parto pretérmino (clase Ia).10

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Capítulo 36: Prevención de adherencias en cirugía pélvica Omar Felipe Dueñas García

INTRODUCCIÓN De manera habitual, las cirugías obstétrica y ginecológica llevan a la formación de adherencias, las cuales pueden provocar alteraciones de la fertilidad, dolor, dificultad para reoperación y oclusión intestinal. Debido al elevado número de procedimientos obstétricos y ginecológicos que pueden provocar adherencias, se han realizado diferentes estudios tanto en modelos humanos como en animales en los que se emplearon diferentes métodos y sustancias para disminuir su formación. En la mayor parte de los casos, los resultados son inconclusos y contradictorios, y exhiben mucha diferencia tanto por los materiales como por las sustancias usadas, que se suman a las diferencias que se derivan de la técnica que emplea cada cirujano y experiencia del mismo.

FISIOPATOLOGÍA DE LAS ADHERENCIAS Se ha postulado que la posición adecuada de las asas intestinales y la presencia de fosfatidilcolina, que disminuye el roce entre las superficies serosas, evitan la formación de adherencias, mientras que la lesión de las serosas, la proliferación fibroblástica y la disminución de la actividad fibrinolítica peritoneal favorecen su aparición. Es así que las medidas encaminadas a evitar su aparición se basan en estos mecanismos, por lo cual las estrategias disponibles hasta el momento y fundamento de los métodos farmacológicos y físicos son: Limitar o prevenir el daño inicial peritoneal. Prevenir la coagulación del exudado seroso. Remover los depósitos de fibrina durante la operación. Mantener separadas las superficies cubiertas o expuestas a fibrina. Inhibir la respuesta inflamatoria de los fibroblastos. Evitar el exceso de material de sutura y cuerpos extraños en cavidad peritoneal. Realizar procedimientos quirúrgicos sólo cuando estén indicados.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Una técnica quirúrgica adecuada es la primera línea de defensa para prevenir adherencias, lo cual incluye mínima lesión a los tejidos y manipulación gentil de los mismos. Tan es así, que la laparoscopia ha sido propuesta como un procedimiento poco invasivo y que genera menos adherencias que una laparotomía o minilaparotomía, aunque este procedimiento no está exento de la formación de las mismas. El daño a la serosa puede evitarse si se minimiza su traumatismo, desecación, cuerpos extraños, sangrado e isquemia que sufre cuando el tejido se expone al medio ambiente, el calor de las lámparas y lesión de la serosa por las gasas, compresas y otro instrumental. La frecuente irrigación y el trato gentil es indispensable para evitar el daño de la misma. Otros elementos como el talco de los guantes y el exceso de material de sutura (o suturas muy reactivas como el catgut) promueven la reacción de cuerpo extraño y favorecen la formación de adherencias. El afrontamiento de las capas de serosa lesionada no ha demostrado prevenir la formación de adherencias.

DIFERENTES MÉTODOS DE PREVENCIÓN DE ADHERENCIAS PÉLVICAS En la actualidad se han propuesto diferentes métodos y sustancias para prevenir las adherencias posoperatorias, que varían tanto en su forma física como en sus cualidades químicas, por lo que se dividen en: Barreras absorbibles y no absorbibles. Barreras de gel y solución. Agentes farmacológicos. Barreras Los agentes de barrera son métodos que tienen como principio separar las dos superficies de serosa lesionadas, junto a un agente que disminuye la formación de adherencias. Se ha propuesto que las soluciones y el gel también deben hallarse en este grupo, aunque los autores las separan de estos agentes por varias razones que se enumeran más adelante. Dentro de los métodos de barrera existe también una subdivisión entre las que son absorbibles y las no absorbibles. De las primeras, se encuentran las fabricadas con glucosa oxidada regenerada y ácido hialurónico con carboximetilcelulosa, mientras en las del grupo de las no absorbibles está el politetraflouroetileno expandido. Barreras absorbibles

Glucosa regenerada oxidada. El mecanismo de acción de esta sustancia consiste en formar una masa que separa las dos superficies de la serosa y persiste hasta el tiempo en que se vuelven a regenerar. La vida media es de siete a 14 días. En el mercado se encuentran dos modalidades, el Surgicel y el Interceed, el cual ha demostrado ser superior ya que su absorción es más lenta y permite una mejor epitelización de la serosa. La glucosa regenerada oxidada (GRO) ha demostrado ser útil en microcirugía, en cirugía de ovario, trompa, endometriosis y miomectomías, donde tiene además efecto hemostático tópico. Está disponible en forma de malla, la cual es muy flexible y puede emplearse por medio de los trocares de laparoscopia o en laparotomías. El sitio de aplicación debe estar seco, con hemostasia adecuada (a pesar de ser un hemostático tópico, si hay sangre no actúa como barrera sino como hemostático y favorece el desarrollo de más adherencias), se aplica y a continuación se irriga con el exclusivo fin de humedecerlo y fijarlo. Ácido hialurónico con carboximetilcelulosa. El ácido hialurónico es un constituyente de múltiples

Ácido hialurónico con carboximetilcelulosa. El ácido hialurónico es un constituyente de múltiples tejidos y cuando se le agrega la carbometilcelulosa disminuye en forma considerable su absorción y por tanto también provee el tiempo necesario para que el epitelio de la serosa se regenere. Tanto en procedimientos obstétricos como ginecológicos ha sido probada su acción. Este compuesto tiene utilidad en procedimientos obstétricos (cesáreas) y ginecológicos como miomectomías, adherensiólisis, etc. Para colocar la barrera, se prefiere que se haga sobre una superficie seca, con buena hemostasia. Desafortunadamente, por ser una membrana (semejante al papel celofán), si se dobla mucho puede quebrarse y no se puede introducir por los trócares de cirugía laparoscópica. Tiene una parte protectora que se debe desprender y acto seguido se aplica en el sitio deseado. No se debe tocar con guantes o permitir que haga contacto con otra víscera ya que es pegajosa y esto dificulta manipularla. Barreras no absorbibles

Politetrafluoroetileno expandido. Es una membrana inerte que se fija en las áreas de serosa dañadas, para lo cual se emplea nylon o polipropileno (70 a 80). Ha sido empleada en cirugía cardiotorácica como sustituto del pericardio debido a su escasa reactividad e inmunogenicidad, además de su gran resistencia y flexibilidad. El problema es que no existen estudios a largo plazo sobre los efectos que puede tener la membrana, por lo que se prefiere retirarla en laparoscopias de segunda vista, cuando sea posible, e informar a los pacientes sobre esta situación. Líquidos y gel

El empleo de líquidos y gel para prevenir las adherencias tiene su fundamento en que también los líquidos proveen un espacio entre ambas superficies de serosa lesionada y evitan su contacto. Se han propuesto diversos líquidos, desde soluciones como la salina al 0.9% al momento de cerrar la cavidad abdominal, hasta con uso de medicamentos como la heparina o los corticoesteroides. Solución salina y solución de Ringer con lactato. Estas dos soluciones se consideran isoosmolares, por lo que en teoría no provocan alteraciones importantes en el balance de los líquidos como lo podría ser una solución hipotónica o hipertónica. Sin embargo, debido a esta característica, varios estudios las han valorado con seguimiento de ultrasonidos posoperatorios. Los resultados indican que la absorción de estos líquidos es casi total en 24 a 36 horas, por lo cual el efecto deseado de evitar el contacto de las superficies serosas lesionadas se pierde. Cabe mencionar que mantener líquidos dentro de la cavidad peritoneal en grandes cantidades puede provocar molestias a la paciente, fuga de líquido por la herida o sitios de punción de laparoscopia, así como, si es un gran volumen, el riesgo de sobrecarga hídrica (edema pulmonar). Por lo regular, se instilaban de 150 a 300 cc, con una media de 250 cc, en la cavidad peritoneal. Diferentes estudios demostraron que el lavado peritoneal o la presencia de cantidades importantes de líquido en la cavidad peritoneal disminuyen la capacidad de opsonización y por tanto exponen a un mayor riesgo de infección (peritonitis). Dextrano 70. El dextrano ha sido empleado en varias formas, ya sea como expansor del plasma, ya como anticoagulante, y por estas mismas propiedades también se usa como un agente que disminuye las adherencias posoperatorias. En varios estudios ha probado ser superior a la solución salina, pero debido a su osmolaridad tiene mayores efectos secundarios como la sobrecarga hídrica. Cuando se aplica dentro del peritoneo, el dextrano 70 no provoca alteraciones de los tiempos de coagulación, aunque eleva de manera transitoria las transaminasas en algunos casos. En animales de laboratorio, se ha observado que disminuye la opsonización cuando se deja dentro de la cavidad peritoneal y por tanto favorece la peritonitis y la infección del sitio quirúrgico. La dosis usual es de 250 ml intraperitoneales. Gel de hialuronato de hierro. El hierro tiene propiedades inmunosupresoras, sobre todo con la migración de monocitos y otras células macrófagas como el fibroblasto, motivo por el cual en el

terreno teórico puede ayudar a disminuir la formación de adherencias. El gel se aplica antes del cierre de la pared abdominal y se absorbe y excreta en una semana. Para mala fortuna, el gel fue retirado del mercado estadounidense en 2003 por dolor posoperatorio recurrente de largo efecto, adherencias tisulares, reacción de cuerpo extraño y tres muertes que aún están bajo investigación. En la siguiente página se accede a la información que suministraron el fabricante y la FDA acerca de la causa que motivó el retiro del producto: www.fda.gov/medwatch/safety/2003/Intergel.pdf. Hidrogel. El hidrogel forma una capa en segundos después de su aplicación con base de polietilenglicol. Esta capa es firme, flexible, así como suavemente adherente y permanece intacta hasta cinco a siete días después de la aplicación, cuando los componentes se absorben, se metabolizan y se eliminan a través de la orina. Se encuentra bajo aprobación de la FDA, pero se halla disponible en Europa y otros países. Soluciones con heparina. La heparina producida por las células cebadas o mastocitos tiene la función de potenciar los efectos de la antitrombina III, por lo cual juega un papel importante en la fibrinólisis. Se utiliza en pacientes con diálisis peritoneal para evitar la formación de adherencias u oclusión de los catéteres. Sin embargo, sus efectos en diversos estudios demuestran que no disminuye la formación de adherencias posoperatorias. Icodextrina al 4%. Es un polímero de alto peso molecular (coloide) que funciona como agente osmótico, puesto que retiene líquido en la cavidad peritoneal por tres a cuatro días. Este agente es transferido a la circulación general vía absorción peritoneal y drenaje linfático para poder ser metabolizado a oligosacáridos y por último excretado por el riñón. Cabe mencionar que es el único agente aprobado por la FDA con la indicación exclusiva de utilizarse después de lisar las adherencias laparoscópicas. La icodextrina sólo se usa en procedimientos laparoscópicos, donde se instila un mínimo de 100 ml por 30 minutos. Al final, este líquido se extrae de la cavidad peritoneal al finalizar la intervención, pero se vuelven a reinstilar 1 000 ml de icodextrina al 4% otra vez, los cuales se dejan en la cavidad abdominal. Uso de métodos farmacológicos Corticoesteroides. El efecto teórico de que los corticoesteroides pueden contribuir a mejorar las adherencias se basa en el efecto inmunosupresor que ejercen sobre las células B y T en la génesis de leucotrienos y la quimiotaxis. A raíz de tales efectos, disminuye la cicatrización, como sucede en los pacientes que reciben estos medicamentos y presentan altas tasas de dehiscencia de heridas quirúrgicas. A pesar de que han sido empleados por muchos médicos de forma anecdótica y tal vez empírica, no existe ningún estudio clínico de relevancia en la literatura médica consultada, y sólo pueden reconocerse algunas series de casos que no mencionan mejoría con la aplicación de los inmunosupresores y también algunos estudios en modelos animales en los que tampoco se observó algún beneficio, sea que se los administrara por vía sistémica o intraperitoneal. Antiinflamatorios no esteroideos (AINE). En estudios en animales, han mostrado un papel importante en la disminución de adherencias, primero como efecto secundario y después cuando se los investigó por intermedio de estudios formales. De todo este grupo, el ketorolaco es el que más ha mostrado resultados consistentes en el modelo animal, aunque no existe ningún estudio en humanos. Las interleucinas 4 y 10 se encuentran en fase experimental para la profilaxis de adherencias. Hasta el momento, no existe evidencia alguna a favor de que estos medicamentos deban emplearse de modo específico para disminuir las adherencias posoperatorias. Antioxidantes. Se ha sugerido que el empleo de agentes antioxidantes como la vitamina E y el azul de metileno puede disminuir la cantidad de radicales libres que conducen a un daño mayor de la membrana celular; esto se traduce en una menor formación de adherencias. No obstante, este efecto es más teórico que práctico e incluso las dosis de estos agentes ni siquiera cuentan con un valor

estandarizado (600 a 1 000 mg de vitamina C y 25 a 400 mg de vitamina E) ni con una vía de administración recomendable (intraperitoneal u oral). Otros agentes farmacológicos

Como ya se ha citado, las células mesoteliales poseen funciones activadoras del plasminógeno, que desempeña un importante papel para prevenir la formación de adherencias. Pese a ello, la lesión tisular también genera la liberación de los inhibidores 1 y 2 del activador del plasminógeno a partir de las células inflamatorias del mesotelio y endotelio, y que a la postre significa la pérdida de la activación del plasminógeno que ocurre de seis a 12 horas después. Por lo anterior, se ha tratado de emplear un activador del plasminógeno tisular recombinante para aumentar la actividad fibrinolítica que ocurre de manera habitual en la reparación peritoneal experimental. Sonda de Cantor De forma histórica, se describió que la posición anatómica adecuada de las asas intestinales después de movilizarlas ayuda a evitar la formación de adherencias en pacientes con antecedentes de tendencia a desarrollarlas. Se introducía una sonda rígida a lo largo del intestino delgado que permitía mantener la posición de las asas. Hoy en día este método no se practica, aunque existen algunos reportes del mismo con deficiente metodología que notifican buenos resultados.

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS Uso de glucosa regenerada oxidada En un estudio con nivel de evidencia Ib, se encontró que de 74 pacientes con adherencias pélvicas serias e infertilidad, después de la adherensiólisis y de colocar Interceed sólo en uno de los lados de la pelvis, 90% mostró una mejoría para la formación de nuevas adherencias respecto al lado contralateral.1 La segunda parte del estudio para microcirugías mostró también superioridad por parte del grupo de pacientes o las partes tratadas con el Interceed que las controle.2 Un estudio con nivel de evidencia IIb en 100 pacientes con cirugía tubaria y endometriosis tratadas con Interceed mostró mejoría significativa comparado con el grupo que no recibió la intervención.3 Ácido hialurónico En un estudio con nivel de evidencia Ib con 127 pacientes a las que se les realizó una miomectomía con un diámetro de 1 cm o más, fueron aleatorizadas para aplicarles o no seprafilo. En una laparoscopia de control, se demostró que el grupo con la barrera mostró disminución de adherencias (48 y 31%, respectivamente). Desafortunadamente, los mejores resultados sólo se demostraron en la parte anterior del útero.4 Politetrafluoroetileno expandido En un estudio con nivel de evidencia IIb de 32 pacientes sometidas a cirugía reconstructiva pélvica, se aplicó la barrera en un lado de la pelvis y en el otro no. De estas pacientes, 21 paredes pélvicas no presentaron adherencias y siete sí. En 29 de las 32 pacientes se retiró la membrana debido a que fueron sometidas a una operación de segunda vista.5 En un estudio con nivel de evidencia IIb de 28 pacientes sometidas a una miomectomía por laparotomía, se encontró que comparadas con las controles 55% no presentó adherencias contra 7% de las que recibieron placebo en una laparoscopia de segunda vista.6

Dextrano 70 En un estudio con nivel de evidencia III de 139 pacientes que lo recibieron para disminuir adherencias después de una cirugía pélvica, también se encontraron las siguientes complicaciones: íleo 2.9%, edema pulmonar 2.2%, reacciones alérgicas 1.4%, infección de la herida quirúrgica 1.4% y edema labial 0.7%.7 Soluciones con heparina En un estudio con nivel de evidencia IIb, a 92 pacientes distribuidas en forma aleatoria se les instiló, a unas, 5 000 UI de heparina por litro de solución salina al 0.9% en la cavidad peritoneal y a otras sólo solución salina al 0.9%. No se encontraron diferencias entre ambos grupos en cuanto a adherencias.8 Revisiones sistemáticas Debido a la calidad de los estudios, el nivel de evidencia es IIb. No existe evidencia de que el uso de esteroides, dextrano u otro método farmacológico mejore las adherencias posoperatorias. El uso de ácido hialurónico puede disminuir las adherencias (OR 0.31, con un IC al 95% de 0.190.51). Existe poca evidencia de que el uso de la icodextrina al 4% o del polietilenglicol sirvan para prevenir adherencias.9 En otra revisión sistemática del mismo nivel de evidencia en la que se compararon la cirugía laparoscópica con la laparotomía, y se usaron politetrafluoroetileno expandido, ácido hialurónico y glucosa regenerada oxidada. Se encontró que la glucosa oxidada disminuyó el número de adherencias pélvicas, aunque sin llegar a prevenirlas por completo. El uso del politetrafluoroetileno expandido resultó más efectivo que cualquier barrera o que la glucosa oxidada. Existió evidencia limitada acerca de que el ácido hialurónico previno las adherencias en las miomectomías, aunque esta evidencia debe tomarse con cautela.10

COMENTARIO PERSONAL Hasta el momento, proceder con una técnica quirúrgica adecuada es la opción más barata y disponible para disminuir las adherencias. Disminuir otros factores de riesgo como son el empleo de materiales de sutura monofilamento y menos inertes en vez del clásico catgut crómico también beneficia a las pacientes. Si bien estos materiales son más costosos que los tradicionales (carboximetilcelulosa, 400 a 700 dólares por procedimiento), la necesidad de una reintervención y más complicaciones posoperatorias es siempre más caro que el costo extra que pueda generar el uso de mejores materiales. Aún faltan más estudios sobre el uso de estos agentes, pese a lo cual es necesario que el ginecoobstetra se encuentre familiarizado con ellos y seleccione en forma correcta a la paciente que se pueda beneficiar con el uso de estos materiales.

Referencias 1. Prevention of postsurgical adhesions by INTERCEED (TC7), an absorbable adhesion barrier: a prospective randomized multicenter clinical study. INTERCEED (TC7) Adhesion Barrier Study Group. Fertil Steril, 1989;51:933. [PubMed: 2524407] 2. Azziz R. Microsurgery alone or with INTERCEED Absorbable Adhesion Barrier for pelvic sidewall adhesion reformation. The INTERCEED (TC7) Adhesion Barrier Study Group II. Surg Gynecol

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Lecturas recomendadas Becker J.M., Dayton M.T., Fazio V.W., et al. Prevention of postoperative abdominal adhesions by a sodium hyaluronate based bioresorbable membrane: a prospective, randomized, dobleblind multicenter study. J Am Coll Surg, 1996;183:297–306. [PubMed: 8843257] DeCherney A.H., DiZerega G.S. Clinical problem of intraperitoneal postsurgical adhesion formation following general surgery and the use of adhesion prevention barriers. Surg Clin North Am, 1997;77:671. [PubMed: 9194886] Fayez J.A., Schneider P.J. Prevention of pelvic adhesions formation by different modalities of treatment. Am J Obstet Gynecol, 1987;57:1184–1188. Hemadeh O., Chilukin S., Bonet V., et al. Prevention of peritoneal adhesions by administration of sodium carboxymethylcelullosa and oral vitamin E. Surgery, 1993;114:907–910. [PubMed: 8236013] Ivarsson M.L., Bergström M., Eriksson E., et al. Tissue markers as predictors of postoperative adhesions. Br J Surg, 1998;85:1549–1554. [PubMed: 9823923] Kolecki R.V., Golub R.M., Sigel B., et al. Accuracy of viscera slide detection of abdominal wall adhesions by ultrasound. Surg Endosc, 1994;8:871–874. [PubMed: 7992152] Montz F.J., Monk B.J., Lacy S.M. The Goretex® surgical membrane: effectiveness as a barrier to inhibit postradical pelvic surgery adhesions in a porcine model. Gynecol Oncol, 1992;45:290–293. [PubMed: 1612506] Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine in collaboration with Society of Reproductive Surgeons. Pathogenesis, consequences, and control of peritoneal adhesions in

gynecologic surgery: a committee opinion. Fertil Steril, 2013;99(6):1550–1555. [PubMed: 23472951] Prevention of postsurgical adhesions by INTERCEED (TC7), an absorbable adhesion barrier: a prospective randomized multicenter clinical study. INTERCEED (TC7) Adhesion Barrier Study Group. Fertil Steril, 1989;51:933. [PubMed: 2524407] Reduction of postoperative pelvic adhesions with intraperitoneal 32% dextran 70: a prospective, randomized clinical trial. Fertil Steril, 1983;40:612. [PubMed: 6195021] ScottCoombes D.M., Whawell S.A., Thompson J.N. The human intraperitoneal fibrinolytic response to elective surgery. Br J Surg, 1994;81:1472–1474. [PubMed: 7820475] The efficacy of Interceed (TC7)* for prevention of reformation of postoperative adhesions on ovaries, fallopian tubes, and fimbriae in microsurgical operations for fertility: a multicenter study. Nordic Adhesion Prevention Study Group. Fertil Steril, 1995;63:709. [PubMed: 7890052] Tulandi T., Hum H.S., Gelfand M.M. Closure of laparotomy incisions with or without peritoneal suturing and secondlook laparoscopy. Am J Obstet Gynecol, 1988;158:536. [PubMed: 2964783] www.fda.gov/medwatch/safety/2003/Intergel.pdf. Copyright © 2017 McGrawHill Education. All rights reserved.


Capítulo 37: Determinación de la madurez pulmonar fetal Mónica Cruz Lemini; Omar Felipe Dueñas García

INTRODUCCIÓN A pesar de ser el presente un libro de técnicas de cirugía obstétrica, se determinó la inclusión de este tema en un capítulo específico por su gran trascendencia, ya que en la práctica diaria el obstetra se ve en la necesidad de interrumpir gestaciones por circunstancias maternas y fetales (preeclampsia grave, restricción grave del crecimiento intrauterino, parto pretérmino altamente probable). Por tanto, a manera de práctica común, la madurez pulmonar fetal (MPF) debe valorarse antes de un nacimiento pretérmino yatrógeno, puesto que es un factor importante para determinar el momento del nacimiento. El último órgano en alcanzar la madurez suficiente para que el neonato sobreviva es el pulmón, por lo cual es necesario que el obstetra conozca los métodos y técnicas más comunes para valorar la MPF, pero sin olvidar que este parámetro es sólo uno de todos los que han de valorarse en el pronóstico de un neonato. Las pruebas de MPF incluyen la evaluación del líquido amniótico, que es un parámetro indirecto de la probabilidad de madurez fetal, ya que la evaluación directa de la función pulmonar no es posible. En fechas recientes se han descrito algunos parámetros ultrasonográficos como marcadores potenciales de maduración fetal; sin embargo, todavía se encuentran en estudio y su aplicación clínica es aún lejana. Reseña histórica Una de las ramas más importantes de la pediatría que siempre va aunada a la obstetricia es la neonatología, tanto es así que algunos programas de residencia médica para obstetricia incluyen una rotación específica en neonatología. El objetivo de ello es sensibilizar al obstetra y ayudar a entender los límites de viabilidad de los fetosneonatos, que depende también del entorno hospitalario en el que se encuentre. Poco después de la muerte de la hija del ex presidente estadounidense John F. Kennedy por premadurez, esta rama de la pediatría cobró auge y recibió un gran apoyo. Uno de los factores de morbimortalidad más importantes de los neonatos es el síndrome de dificultad respiratoria o de membrana hialina. Jost y Policard, en 1948, demostraron que el líquido amniótico contribuía al desarrollo del pulmón fetal, pero fue en 1959 cuando Avery y Mead postularon que la enfermedad de membrana hialina es producida por la deficiencia del factor pulmonar tensoactivo (surfactante). A pesar de conocerse la etiología, por más de una década subsistió el desconocimiento de cómo medir la cantidad de surfactante en el líquido amniótico, hasta que Gluck propuso en 1973 una hipótesis basada en la curva de Liley, empleada para casos de isoinmunización por Rh. Gluck observó diferencias en la relación lecitina/esfingomielina y un año después postuló el mismo método de espectrofotometría para determinar la madurez pulmonar. Dos años más tarde, en 1976, en el hospital LyingIn, se inauguró el Laboratorio de pruebas de madurez pulmonar fetal. En forma coincidente, ese mismo año los Institutos Nacionales de Salud de

Estados Unidos se encontraban realizando un estudio multicéntrico con corticoesteroides para acelerar la madurez pulmonar fetal, con base en los estudios de Graham Liggins publicados en 1972. Fue así que, a partir de entonces, se reemplazó la vieja conducta de volver a citar a la paciente una semana después para una nueva determinación si el líquido amniótico se calificaba de inmaduro, por otra en la que se ofrecía una intervención con esteroides y también la de realizar determinaciones intermedias (en procesos de maduración) pronósticas de la madurez pulmonar fetal. Asimismo, durante ese tiempo se describió la baja especificidad de la prueba y que los contaminantes como el meconio y la sangre alteraban los resultados, del mismo modo que el método no era válido si existía rotura de membranas. A pesar de todas las limitantes técnicas, los métodos de procesamiento siguieron mejorando y de forma concomitante, en 1979 se descubrió la forma de medir la fosfatidilcolina saturada (componente activo del surfactante), lo que dio inicio a una nueva era en las pruebas de maduración pulmonar fetal.

FISIOPATOLOGÍA: SURFACTANTE Y DESARROLLO PULMONAR FETAL La producción de factor surfactante durante el desarrollo pulmonar inicia en las células alveolares conocidas como neumocitos tipo II. Los cuerpos lamelares aparecen cerca de la semana 24 de gestación y progresivamente acumulan la fosfatidilcolina, el componente fosfolipídico del surfactante. Conforme el feto madura, la población de neumocitos tipo II aumenta y se diferencia progresivamente. El factor surfactante está constituido por un complejo de fosfolípidos y cuatro apoproteínas. Las apoproteínas que lo componen se identifican con el acrónimo SP (del inglés Surfactant apoProteins) y las letras A, B, C y D. Éstas se distribuyen de la siguiente forma: SPA, 5%; SPB, 2%; SPC, 2%; SPD, 1%. Las A y D son de tipo hidrófilo y regulan la formación de la monocapa lipídica que disminuye la tensión superficial del alveolo, tienen propiedades antimicrobianas y permiten la absorción e integración de los fosfolípidos en la monocapa. Las apoproteínas hidrófobas (B y C) dispersan y distribuyen los fosfolípidos y participan en la función fagocitaria. El resto de los constituyentes son fosfolípidos neutros y no neutros: dipalmitoilfosfatidilcolina, la cual disminuye la tensión superficial alveolar junto con el fosfatidilinositol (8%), el fosfatidilglicerol (8%), lípidos neutros de colesterol y diacilglicerol (8%), fosfatidilcolina insaturada (20%) y fosfatidilcolina saturada (50%). De forma clásica se ha mencionado que en general contiene fosfatidilinositol, fosfatidilserina, fosfatidiletanolamina, fosfatidilcolina y fosfatidilglicerol. Desde el punto de vista fisiológico, el surfactante disminuye la tensión superficial, lo que evita el colapso del alveolo al final de la espiración, en la hipofase acuosa del líquido alveolar. Previene también la exudación de suero y linfa al espacio alveolar y al espacio aéreo, y por tanto evita la formación de la membrana hialina.

INDICACIONES PARA DETERMINAR LA MADUREZ PULMONAR FETAL En general, las dos situaciones clínicas donde existe indicación de valorar la madurez pulmonar fetal son: a) antes de una resolución pretérmino tardía electiva, o b) semielectiva, es decir, entre las 32 y 39 semanas de gestación. Usualmente las pruebas no se indican antes de las 32 semanas de gestación, por la alta prevalencia de inmadurez y los valores predictivos bajos de la prueba, aunque cada caso debe individualizarse. En el caso de una situación clínica en que la resolución del embarazo se encuentre indicada (p. ej., una eclampsia o desprendimiento placentario), no se debe diferir el nacimiento por la falta de comprobación de la MPF. La recomendación del Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG) es que antes de la semana 32 la prevalencia de la

morbilidad neonatal es tan alta que, independientemente del conocimiento de la madurez fetal, no se recomienda modificar el manejo obstétrico. Resolución pretérmino tardía electiva La indicación principal para valorar la MPF es la resolución del embarazo electiva pretérmino tardía o término temprano, usualmente reservada para casos de entre 36 y 39 semanas de gestación. El ACOG recomienda una prueba de madurez pulmonar confirmatoria en todos los nacimientos electivos únicos menores a las 39 semanas de gestación, a menos que la madurez pulmonar pueda asumirse por cualquiera de los siguientes criterios: Que hayan transcurrido al menos 30 semanas desde que se auscultó la frecuencia cardiaca fetal con Doppler. Que hayan transcurrido al menos 36 semanas entre una prueba de embarazo positiva en orina o suero basada en gonadotropina coriónica. Fetometría obtenida antes de las 20 semanas de gestación, que confirme una edad gestacional ≥ 39 semanas. La medición utilizada es la longitud craneocaudal (LCC) desde la semana 6 a la 14, que cuenta con una diferencia o variación en la edad real de alrededor de tres a cuatro días y es el método de elección para datación del embarazo. Si las biometrías son del segundo trimestre (antes de las 20 semanas), deben estar en un espectro no mayor de 10 días de diferencia con respecto a la fecha de la última regla, con el diámetro biparietal como el mejor parámetro a partir de este momento para estimar la edad gestacional. Resolución pretérmino tardía semielectiva En el caso de nacimientos no electivos, donde existe una indicación médica para la resolución del embarazo, las pruebas para MPF deben evaluarse con base en el balance entre los riesgos de continuación del embarazo y los riesgos de prematurez. En la actualidad se acepta que en ciertas afecciones, como la rotura prematura de membranas (RPM), se indique una prueba de comprobación de MPF dos a tres días después de la administración de corticoesteroides y, de salir positiva, se valore el nacimiento. Lo opuesto también es cierto: en el caso de preeclampsia grave, las pruebas son útiles en la determinación de la MPF para resolver el embarazo, o diferir la resolución algunos días en lo que se administran medidas para la maduración pulmonar. Si la paciente es de término, lo más conveniente es documentar de manera adecuada la edad gestacional y comprobar que sea mayor de 37 semanas, ya que después de esta edad gestacional el síndrome de dificultad respiratoria es menos común. Sin embargo, es importante tomar en cuenta que existen estudios en los que se documenta que los fetos con resolución previa a las 39 semanas de gestación tienen mayor resultado perinatal adverso en comparación con aquellos que nacen a las 39 a 40 semanas. El manejo de las pruebas de MPF varía con base en los recursos y protocolos de cada institución. En casos de rotura prematura de membranas, es preferible realizar un manejo conservador activo y prolongar el nacimiento del feto hasta la semana 34, por el riesgo de corioamnionitis y sepsis neonatal.

CALIDAD DE LA MUESTRA PARA DETERMINAR MADURACIÓN PULMONAR FETAL

El método de elección para obtener líquido amniótico y determinar la MPF es la amniocentesis debido a que tiene un bajo riesgo de contaminación por parte de otros líquidos corporales como sangre o secreciones vaginales. La amniocentesis es un procedimiento con bajo riesgo de complicación (hoy en día, menor de 0.5%), que se mantiene durante toda la gestación, por lo cual se utiliza en forma extensa e incluso en más de una ocasión en el mismo embarazo. El líquido amniótico obtenido por este medio es susceptible de utilizarse no sólo para MPF sino también para cultivos (en la RPM) o estudios citogenéticos, cuando la situación clínica así lo indique. Las muestras de líquido amniótico pueden mantenerse refrigeradas entre 2 y 4 °C después de su recolección, para su procesamiento posterior. Cuando una amniocentesis no es posible y existe RPM, el líquido amniótico puede obtenerse de una muestra vaginal. Este método no se considera óptimo, pero la muestra puede servir para determinar MPF si el líquido lleva poco tiempo en la vagina. El líquido corporal que más afecta a las pruebas de MPF es la sangre, ya que contiene una gran cantidad de fosfolípidos. Sin embargo, como la sangre no cuenta con fosfatidilglicerol, si existe contaminación de la muestra con sangre, ésta es la prueba de elección.

PRUEBAS PARA DETERMINAR LA MADUREZ PULMONAR FETAL Las pruebas se dividen básicamente en dos tipos: bioquímicas (miden la concentración de los componentes de surfactante) y biofísicas (evalúan los efectos tensoactivos de los fosfolípidos). La prueba de elección debe determinarse por la disponibilidad de la misma, la calidad de la muestra (presencia de contaminantes) y la preferencia del médico. No existen estudios aleatorizados con estas pruebas; sin embargo, los estudios disponibles no han encontrado alguna que tenga un rendimiento mayor con respecto a las otras. En general, se recomienda evitar la aplicación de más de una prueba (véase más adelante) (cuadro 371). Cuadro 371. Comparación de diferentes métodos de medición de madurez pulmonar fetal. Punto de corte para Valor Valor Afectación Afectación Aplicable con madurez pulmonar predictivo predictivo por por secreción fetal positivo negativo sangre meconio vaginal Cuenta de cuerpos lamelares Relación lecitina/esfingo mielina Determinación de fosfatidilglicerol TDxFLM II

≥ 50 000/µl

9798%

2935%

Sí

No

No

≥ 2.0

95100%

3350%

Sí

Sí

No

Fosfatidilglicerol > 3%

95100%

2353%

No

No

No

> 55 mg/g de albúmina

96100%

4761%

Sí

Sí

Sí

ND

ND

Sí

Sí

No

Prueba de estabilidad de la Etanol ≥ 47.5% espuma Pruebas bioquímicas

Cuenta de cuerpos lamelares (LB)

Esta prueba fue descrita por Greenspoon y colaboradores en 1993, basándose en los estudios de DuckChong en 1979. El fundamento de la prueba es que el agente surfactante se encuentra dentro del citoplasma de los neumocitos tipo II en forma de cuerpos lamelares; éstos se secretan en forma activa al espacio alveolar, desde donde pasan al líquido amniótico. Por tanto, la cuenta de cuerpos lamelares es una medida directa de la producción de surfactante por los neumocitos tipo II. La cuenta de los cuerpos lamelares se puede realizar mediante hemocímetros automáticos por la similitud de tamaño entre los cuerpos lamelares y las plaquetas. Greenspoon fue el responsable de obtener el punto de cohorte de 46 000 cuerpos lamelares por microlitro (LB/µl). En la actualidad se considera que un conteo menor de 15 000 LB/µl es representativo de inmadurez pulmonar, mientras que un conteo por encima de 50 000 LB/µl es indicativo de madurez. Para los valores intermedios, hay estudios que sugieren la utilización de un segundo método (relación lecitina/esfingomielina) para confirmar MPF, pero no cuenta con consenso general. Se comenta que el meconio altera los resultados aumentándolos aproximadamente en 5 000 LB/µl, mientras que la sangre puede elevar (por la presencia de plaquetas) o disminuir (presencia de coágulos) el conteo. Está a debate si la presencia de moco vaginal altera o no el resultado, por lo cual la prueba no cuenta con validación en su presencia. En comparación con los métodos de cromatografía, esta prueba es más rápida, objetiva, de menor costo y menos dependiente de la técnica. Otra manera indirecta de medir los cuerpos lamelares es a través de determinar la densidad óptica del líquido amniótico a una longitud de onda de 650 nm. Esto se basa en el concepto de que el aumento de opalescencia se debe a una mayor cuenta de cuerpos lamelares. Una densidad óptica ≥ 0.15 se considera indicadora de madurez pulmonar. Relación lecitina/esfingomielina

La evaluación de la relación lecitina/esfingomielina como parámetro de MPF se basa en el flujo de las secreciones pulmonares hacia el líquido amniótico, proceso que cambia la proporción de fosfolípidos en el líquido y permite su valoración. Las concentraciones de ambos componentes son iguales hasta cerca de la semana 32, cuando la lecitina empieza a incrementarse, mientras que la esfingomielina permanece constante. Desde que Gluck la describió, esta prueba se realiza mediante cromatografía de capa fina después de la extracción orgánica del solvente. Los fosfolípidos se extraen del líquido amniótico y se mezclan con metanol y cloroformo; acto seguido, este extracto se seca bajo un flujo de nitrógeno caliente para eliminar el oxígeno. La muestra seca es cromatográficamente separada en capas finas. Este paso es uno de los más difíciles, ya que se han empleado múltiples solventes, porque no todos separan la lecitina y la esfingomielina de otros fosfolípidos que son integrantes normales del líquido amniótico, en particular los fosfolípidos ácidos como el fosfatidilinositol y la fosfatidilserina, que se mezclan con la lecitina o la esfingomielina; por ello, si no se separan bien, se puede alterar la relación entre ambas. La validez de la prueba depende de una metodología estricta en el manejo de la misma. Esta prueba es la que más se realiza en todo el mundo, aunque existen muchos factores que pueden alterarla, como ya se ha mencionado, por lo cual también se debe observar un control óptimo en la recolección y transporte de la muestra, así como en su procesamiento, el cual es muy lento (usualmente, 3 a 4 h). Se debe tener presente que si la muestra contiene sangre o meconio los resultados no serán óptimos. Los valores para predicción de madurez fetal deben individualizarse por centro, aunque se acepta que el riesgo de dificultad respiratoria es bajo cuando la relación es mayor de 2.0.

Determinación de fosfatidilglicerol

Gluck y Kulovich, en 1979, debido a sus hallazgos de falsas predicciones de madurez pulmonar (5%) y al alto número de casos con inmadurez (50%), buscaron métodos alternativos más precisos. La base de esta prueba es el incremento de la concentración del fosfatidilglicerol, fosfolípido cuya función principal es dispersar a los otros fosfolípidos en la monocapa, a partir de la semana 35. Para la semana 40, constituye 5% de todos los fosfolípidos. La dispersión de los demás fosfolípidos en el alveolo, como efecto del fosfatidilglicerol, indica un estado avanzado de madurez pulmonar. La prueba puede ser determinada por cromatografía de capa fina, por lo cual puede realizarse en conjunto con la determinación de la relación lecitina/esfingomielina. Puede reportarse de manera cualitativa o cuantitativa. Un resultado cualitativo positivo representa un muy bajo riesgo de dificultad respiratoria neonatal. El resultado cuantitativo debe ser mayor de 0.5 para que signifique una tasa baja de dificultad respiratoria. Durante mucho tiempo, esta prueba se consideró como la mejor de todas ya que la presencia de fosfatidilglicerol era inequívoca de madurez pulmonar; pese a ello, tiene algunas desventajas. Por ser una prueba tardía, la ausencia de fosfatidilglicerol antes de las 36 semanas es poco predictiva de complicaciones neonatales. También se ha descrito que esta prueba no se afecta por la presencia de sangre o de meconio; sin embargo, recientemente se descubrió que al expresarse el resultado como porcentaje de los fosfolípidos totales, la sangre o meconio con fosfolípidos afectan la composición y el porcentaje de los fosfolípidos totales en el líquido amniótico. Polarización por fluorescencia o relación surfactante/albúmina (TDxFLM II)

El fundamento de esta prueba consiste en cuantificar la unión competitiva de una sonda fluorescente, marcada tanto para albúmina como para surfactante en el líquido amniótico, lo cual es una medición directa de la cantidad de surfactante. Una relación elevada se ha correlacionado con madurez pulmonar, con un umbral de 55 mg de surfactante por gramo de albúmina, y un valor por debajo de 40 es representativo de inmadurez. Las ventajas de esta prueba son que es simple, automatizada y rápida, y no requiere un volumen importante de líquido. Las desventajas son su alteración por la presencia de sangre o meconio, además de que los valores entre 40 y 54 se consideran de madurez indeterminada. Para estas fechas, las compañías que fabricaban los equipos para la determinación del TDxFLM II los retiraron del mercado. Determinación de fosfatidilcolina saturada

El surfactante pulmonar contiene cantidades elevadas de fosfatidilcolina saturada (FCS), lo cual tiene repercusión clínica y analítica, ya que es el agente con mayor capacidad tensoactiva del surfactante y es específica del componente alveolar. Puede ser determinada mediante el uso de permanganato/peryodato, el cual elimina la fosfatidilcolina no saturada, o bien mediante el tetraóxido de osmio. Requiere análisis por cromatografía de capa fina y tiene la capacidad de no ser alterada por contaminantes como sangre o meconio. Pruebas biofísicas Índice de estabilidad de la espuma o “shake test” de Clements

El índice de estabilidad de la espuma (foam stability index, FSI) es un predictor rápido de madurez fetal, basado en la capacidad del surfactante de generar una espuma estable en presencia de etanol. El fundamento de la prueba es que los fosfolípidos aunados al etanol producen espuma, cuya

duración refleja la presencia de los componentes fosfolipídicos del surfactante. Consiste en la adición de etanol a una muestra de líquido amniótico para eliminar efectos no surfactantes; posteriormente la mezcla se agita y muestra un anillo de espuma estable si hay presencia de factor surfactante. El FSI se calcula al utilizar diferentes diluciones de etanol cuando se hace la prueba, para calcular la cantidad de surfactante. Debido a que es fácil de realizar, ha sido muy difundida como un predictor de madurez fetal basado en la capacidad del surfactante para originar una espuma estable en presencia de etanol al 47.5%. Sus desventajas son que es relativamente insensible y que se afecta por contaminantes o uso de tubos de ensayo de silicona, por lo cual siempre debe realizarse en material de vidrio.

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS Y CONSIDERACIONES ESPECIALES PARA EL USO E INTERPRETACIÓN DE LAS PRUEBAS DE MADUREZ FETAL Hasta este momento no existen estudios clínicos aleatorizados que comparen los diferentes métodos existentes para evaluar la MPF. No obstante, diversas revisiones de la literatura con artículos de evidencia IIb y nivel III mencionan que ningún método es superior a otro. Mientras tanto, hay que tener en cuenta que cada prueba tiene mejor sensibilidad y especificidad de acuerdo con la edad gestacional y la presencia de contaminantes como líquido amniótico o sangre.13 Edad gestacional Para cada prueba, la capacidad de predecir un síndrome de dificultad respiratoria o membrana hialina depende de la prevalencia en cada población, además de que los valores predictivos varían con la edad gestacional. Las tasas de resultado perinatal adverso dependen en gran medida de la edad gestacional al nacimiento, por lo cual estas pruebas deben utilizarse en combinación con la edad gestacional para la toma de decisiones, ya que la presencia de madurez fetal pulmonar no es indicativa de ausencia de morbilidad neonatal. Embarazo gemelar En un estudio con nivel de evidencia III, se encontró que los fetos de embarazos gemelares diamnióticos tienen una disparidad en la relación lecitina/esfingomielina hasta de 20% a partir de las 32 semanas de gestación. En estos casos, se recomienda que ambos fetos se valoren por separado, con una punción individual en cada bolsa de líquido amniótico, hasta las 35 a 36 semanas de edad gestacional.4 Diabetes mellitus Existe un nivel de evidencia IIa que asocia la diabetes tipo I a un retraso de la madurez pulmonar fetal. Se ha postulado que el mecanismo de alteración responde a los efectos de la insulina en el metabolismo de los lípidos. Así también, de forma experimental se ha encontrado que la insulina inhibe la inducción de madurez pulmonar mediada por el cortisol. Sin embargo, existe evidencia Ib de que la diabetes tipo I bien controlada no es diferente respecto a los fetos de madres no diabéticas tipo I, por lo cual el control adecuado de la glucemia durante el embarazo parece desempeñar un papel importante.57 En general, existe consenso de que los puntos de corte utilizados en las pruebas de MPF no se modifican en estas pacientes y las indicaciones son las mismas que en la paciente no diabética. Polihidramnios y oligohidramnios

En estudios con nivel de evidencia IIb se ha encontrado que no existen modificaciones en las pruebas de madurez pulmonar en fetos con polihidramnios y oligohidramnios crónicos, pero sí cambios en la concentración de lecitina cuando se modifica de manera aguda la cantidad de líquido amniótico.8 En general se acepta que estos factores no influyen en la calidad de la muestra. Factores étnicos En estudios con nivel de evidencia IIb se ha encontrado que la raza negra tiene protección contra el desarrollo de enfermedad de membrana hialina (OR 0.3, con IC al 95% de 0.060.93, p = 0.05) cuando se emplea un índice de lecitina/esfingomielina de 2 o mayor, por lo cual en esta población se podría bajar el punto de corte de las MPF.9 Combinación de las pruebas para determinar la madurez pulmonar fetal Debido a la fuerte asociación de valores predictivos que se obtienen por intermedio de la relación lecitina/esfingomielina, la medición del FSI o el TdxFLM II ofrecen muy poca información adicional. Sin embargo, existen situaciones donde los resultados pueden ser discordantes por los distintos puntos de corte para madurez pulmonar fetal. En un estudio con nivel de evidencia IIb se señala la importancia del costobeneficio al emplear la medición de cuerpos lamelares: si son > 8 000 LB/µl o ≤ 32 000 LB/µl se pueden complementar con la relación lecitina/esfingomielina o la medición de fosfatidilglicerol. Como la medición de cuerpos lamelares es de bajo costo y rápida de realizar, puede utilizarse también como herramienta de tamizaje.10 Muestras obtenidas de secreciones vaginales En un estudio con nivel de evidencia IIb se encontró que no existen diferencias para la determinación de la relación L/S así como la medición de lecitinfosfatidilcolina saturada en muestras de líquido amniótico obtenidas por amniocentesis, al igual que en muestras de secreciones vaginales.11 Pese a ello, en otro estudio con el mismo nivel de evidencia se encontró que la relación L/S suele ser mayor en las secreciones que se encuentran en la vagina.12 Con nivel de evidencia III, un estudio sugirió que la contaminación del líquido amniótico con bacterias puede provocar resultados falsos positivos.13 Pruebas no invasivas para determinar la madurez pulmonar fetal En los últimos años se han planteado varias metodologías para valorar la madurez pulmonar de manera no invasiva, tanto en el feto sano como en el afectado por alguna enfermedad pulmonar. El uso de la flujometría Doppler pulmonar en fetos prematuros ha correlacionado con aumento/disminución de las resistencias pulmonares, aumentando o disminuyendo el riesgo de inmadurez. Sin embargo, la correlación no es lo suficientemente buena para una aplicación clínica de rutina o sustitución de las pruebas de madurez actuales. Los métodos ultrasonográficos basados en el análisis de texturas de tejidos se han aplicado recientemente a la madurez pulmonar, con sensibilidad y precisión reportadas de más de 90%, por lo cual es posible que en un futuro baste un ultrasonido pulmonar para determinar la madurez o no.

CONCLUSIONES En la actualidad, las pruebas para la determinación de la madurez pulmonar están indicadas en aquellos nacimientos electivos antes de las 39 semanas de gestación, como es el caso de

nacimientos electivos o bien de algún trastorno que no implique alguna urgencia (antecedentes de miomectomía o cesárea clásica) que por sí solo indique la resolución del embarazo antes de las 39 semanas. No se recomienda realizar diversos métodos de estimación de la MPF simultáneos, ya que los resultados pueden ser ambiguos. Queda a criterio del obstetra el método que preferirá para la determinación de la MFP, así como valorar los riegos y beneficios de realizar o no estas pruebas.

Referencias 1. Wijnberger L.D., Huisjes A.J., Voorbij H.A., et al. The accuracy of lamellar body count and lecithin/sphingomyelin ratio in the prediction of neonatal respiratory distress syndrome: a meta analysisM. BJOG, 2001;108:583. [PubMed: 11426891] 2. Neerhof M.G., Haney E.I., Silver R.K., Ashwood E.R., Lee I.S., Piazze J.J. Lamellar body counts compared with traditional phospholipid analysis as an assay for evaluating fetal lung maturity. Obstet Gynecol, 2001;97(2):305. [PubMed: 11165600] 3. WinnMcMillan T., Karon B.S. Comparison of the TDxFLM II and lecithin to sphingomyelin ratio assays in predicting fetal lung maturity. Am J Obstet Gynecol, 2005;193(3 Pt 1):778. [PubMed: 16150274] 4. Mackenzie M.W. Predicting concordance of biochemical lung maturity in the preterm twin gestation. J Matern Fetal Neonatal Med, 2002;12(1):50–58. [PubMed: 12422910] 5. Ojomo E.O., Coustan D.R. Absence of evidence of pulmonary maturity at amniocentesis in term infants of diabetic mothers. Am J Obstet Gynecol, 1990;163:954–957. [PubMed: 2403174] 6. Berkowitz K., Reyes C., Saadat P., Kjos S.L. Fetal lung maturation: comparison of biochemical indices in gestational diabetic and nondiabetic pregnancies. Obstet Gynecol Survey, 1998;53:466– 467. 7. Melanson S.E., Jarolim P., McElrath T.F., et al. Fetal lung maturity testing in diabetic mothers. Lab Med, 2007;38:553. 8. Nelson G.H., Nelson S.J. Theoretical effects of amniotic fluid volume changes on surfactant concentration measurements. Am J Obstet Gynecol, 1985;152(7 Pt 1):870–878. [PubMed: 3895954] 9. Berman S., Tanasijevic M., Álvarez J., Ludmir J., Lieberman E., Richardson DK. Racial differences in the predictive value of the TDx fetal lung maturity assay. Am J Obstet Gynecol, 1996;175(1):73–77. [PubMed: 8694078] 10. Lewis P.S., Lauria M.R., Dzieczkowski J., Utter G.O., Dombrowski M.P. Amniotic fluid lamellar body count: costeffective screening for fetal lung maturity. Obstet Gynecol, 1999;93(3):387–391. [PubMed: 10074985] 11. Phillippe M., Acker D., Torday J., Schiff I., Frigoletto F.D. The effects of vaginal contamination on two pulmonary phospholipid assays. J Reprod Med, 1982;27(5):283–286. [PubMed: 7108864] 12. Dombroski R.A., MacKenna J., Brame R.G. Comparison of amniotic fluid lung maturity profiles in paired vaginal and amniocentesis specimens. Am J Obstet Gynecol, 1981;140(4):461. [PubMed: 6894668]

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Lecturas recomendadas American College of Obstetricians and Gynecologists. Fetal lung maturity. ACOG Pract Bull #97. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists, 2008. Bernstein L.H., Stiller R., Menzies C., et al. Amniotic fluid polarization of fluorescence and lecithin/sphingomyelin ratio decision criteria assessed. Yale J Biol Med, 1995;68:101. [PubMed: 8792602] Clements J.A., Platzker A.C., Tierney D.F., et al. Assessment of the risk of the respiratorydistress syndrome by a rapid test for surfactant in amniotic fluid. N Engl J Med, 1972;286:1077. [PubMed: 5067186] CruzMartínez R., Castañón M., MorenoÁlvarez O., AcostaRojas R., Martínez J.M., Gratacos E. Usefulness of lungtohead ratio and intrapulmonary Doppler in predicting neonatal morbidity in fetuses with congenital diaphragmatic hernia treated with fetoscopic tracheal occlusion. Ultrasound Obstet Gynecol, 2012. doi: 10.1002/uog.11212. GillenGoldstein J., MacKenzie A.P., Funai E.F., et al. Assessment of fetal lung maturity. En: UpToDate, Barss V (Ed). UpToDate Topic 405, 2012. Karcher R., Sykes E., Batton D., et al. Gestational agespecific predicted risk of neonatal respiratory distress syndrome using lamellar body count and surfactanttoalbumin ratio in amniotic fluid. Am J Obstet Gynecol, 2005;193:1680. [PubMed: 16260210] National Center for Health Statistics. Preterm Birth, 19881998. March of Dimes Perinatal Data Center, 2000. Palacio M., Cobo T., MartínezTerron M., Ratta G.A., BonetCarne E., AmatRoldán I., et al. Performance of an automatic quantitative ultrasound analysis of the fetal lung to predict fetal lung maturity. Am J Obstet Gynecol, 2012;207(6):504. [PubMed: 23174391] Parvin C.A., Kaplan L.A., Chapman J.F., McManamon T.G., Gronowski AM. Predicting respiratory distress syndrome using gestational age and fetal lung maturity by fluorescent polarization. Am J Obstet Gynecol, 2005;192(1):199–207. [PubMed: 15672025] Pinette M.G., Blackstone J., Wax J.R., Cartin A. Fetal lung maturity indices a plea for gestational agespecific interpretation: a case report and discussion. Am J Obstet Gynecol, 2002;187:1721. [PubMed: 12501093] Pinette M.G., Wax J. Risk assessment for neonatal respiratory distress syndrome with FLM II combined with gestational age. Am J Obstet Gynecol, 2005;193(5):1879. [PubMed: 16260253] Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada. Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. Committee Opinion No 122, 2003. Standards of laboratory practice: guidelines for the evaluation and management of the newborn. National Academy of Clinical Biochemistry, 1998. Tekesin I., Anderer G., Hellmeyer L., Stein W., Kühnert M., Schmidt S. Assessment of fetal lung development by quantitative ultrasonic tissue characterization: a methodical study. Prenat Diagn, 2004;24(9):671–676. [PubMed: 15386455] Torday J.S., Rehan V.K. Testing for fetal lung maturation: a biochemical ‘window’ to the developing fetus. Clin Lab Med, 2003;361:383. Copyright © 2017 McGrawHill Education. All rights reserved.


Capítulo 38: Parto acuático e hidroterapia Omar Felipe Dueñas García

ANTECEDENTES HISTÓRICOS En 1805, en la revista Annales de la Société de Médicine Practique de Montpellier, se reportó el primer parto acuático descrito en Francia. Los autores describieron que para relajar a la paciente, después de 48 horas de un trabajo de parto inconcluso, la colocaron en una bañera con agua y que esto, además de relajarla, le devolvió las fuerzas necesarias para continuar con el trabajo de parto y culminarlo, ya que obtuvo un niño sano. A partir de ese momento se estableció que ésta podía ser una forma alternativa para el trabajo de parto. Poco después se difundió la novedad, sin fundamento científico alguno, de que el nacimiento en agua tibia, con luces bajas y con música especial, promovía un ambiente místico y adecuado para el neonato. El enfoque de esta revisión es más práctico y se limita a analizar la información seria y disponible sobre la inocuidad de este método.

EPIDEMIOLOGÍA En Estados Unidos se estima que al año se producen unos 150 000 nacimientos acuáticos, una práctica que algunos estados han limitado por la falta de estudios serios que la respalden y problemas de demandas en algunos casos. En México no existen estadísticas a nivel nacional sobre esta práctica, pero se sabe que en la Ciudad de México existen unos ocho centros que la llevan a cabo.

MITOS Y REALIDADES Algunos investigadores señalan que los neonatos no respiran bajo el agua y que no existe el riesgo de ahogamiento. Es claro que los neonatos respiran líquido amniótico en el útero, pero hasta el momento se carece de estudios serios demostrativos de que no respiran agua, e incluso si respiran agua, como algunos entrenadores afirman (la mayoría de ellos no son médicos); la rápida absorción de la misma que tendría lugar en los pulmones conduciría a una hiponatremia grave y a una sobrecarga hídrica, como se ha reportado en varios casos. También existe el riesgo potencial de infección con el agua (el agua no es estéril y está en contacto continuo con la piel de la madre e incluso heces). También existen informes de asfixia grave y muerte consecuente de los neonatos relacionadas con esta práctica, así como de riesgo materno para laceraciones del canal del parto, pero lo que no puede dejar de advertirse es un comentario acerca de lo riesgoso que puede llegar a ser tener a la madre sumergida en casos de urgencia. Debido a que ésta no cuenta con analgesia (bloqueo), el tiempo transcurrido es mayor desde que se saca a la madre de la tina, se le prepara en una sala de expulsión formal y se le anestesia, y puede comprometer el éxito de la extracción del neonato por una cesárea.

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS En un metaanálisis de la biblioteca Cochrane realizado en 2012, en el que se analizaron 12 estudios con 3 243 pacientes, se encontró que en la primera etapa del trabajo de parto se presentó una reducción importante en el número de procedimientos de analgesia epidural o administración de sedación aplicados en mujeres que utilizaron la inmersión en agua (478/1 254 contra 529/1 245, RR 0.9, con un IC al 95% de 0.820.99). También se presentó una reducción de la primera etapa del trabajo de parto (32 min en promedio), sin diferencias en cesáreas (RR 1.21, con un IC al 95% de 0.871.68 en ocho estudios). No se encontraron diferencias en las calificaciones de Apgar < 7 a los cinco minutos (RR 1.58, con un IC al 95% de 0.633.93), ni en las admisiones a terapia intensiva neonatal (RR 1.06, con un IC al 95% de 0.711.57), ni en las infecciones neonatales (RR 2, con un IC al 95% de 0.57.94). Esta revisión concluye que la hidroterapia puede ayudar a reducir los procedimientos de analgesia, pero faltan estudios para valorar la seguridad en la segunda y tercera fases del trabajo de parto.1 En una revisión sistemática con nivel de evidencia IIb se encontró que, de 74 artículos, 16 reportaron complicaciones con explicación detallada de las mismas. Las principales complicaciones consistieron en ahogamiento, hiponatremia, prolapso y rotura del cordón con anemia que requirió transfusión, taquipnea transitoria, neumonía y otras infecciones. Debido al reducido número de casos y a que no se realizaron estudios comparativos, los hallazgos sólo fueron descriptivos. Se concluye que faltan más estudios para valorar la inocuidad y seguridad de esta práctica.2

CONCLUSIONES PERSONALES Desde la experiencia del autor, las comadronas de Estados Unidos emplean la hidroterapia en una gran cantidad de pacientes, pero se debe destacar que no es lo mismo recurrir a esta terapia en el primer periodo del trabajo de parto a realizar todo el trabajo de parto en la cuba o tina de parto. Cabe mencionar que las pacientes candidatas a este manejo deben carecer de factores de riesgo como preeclampsia o anormalidades en la frecuencia cardiaca fetal, y debe imperar una amplia cooperación entre el médico o la comadrona y la paciente.

Referencias 1. Cluett E.R., Burns E. Immersion in water in labour and birth. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Apr 15;(2):CD000111. 2. Pinette M.G., Wax J., Wilson E. The risks of underwater birth. Am J Obstet Gynecol, 2004;190(5):1211–1259. [PubMed: 15167820]

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Capítulo 39: Pelvimetría Omar Felipe Dueñas García

PELVIS MATERNA Y PELVIMETRÍA Historia e importancia de la pelvimetría De forma histórica, la pelvis materna ha sido objeto de estudio por la importancia que la relación feto pelvis conlleva. Uno de los primeros autores en aludir a esta relación fue Andrés Vesalio en 1543, y posteriormente Savonarola, en 1560, mencionó por primera vez el término desproporción cefalopélvica (DCP). Desde entonces, tuvieron que transcurrir muchos años para que se suscitaran nuevos avances en el campo de la obstetricia, los que sobrevinieron con William Smelie, en 1752, quien estableció la medición de los diámetros conjugados y diagonales como una estandarización para descartar DCP. Con el descubrimiento de los rayos X por Röentgen en 1895, algunos autores como Albert y Varnier iniciaron el estudio de la pelvis materna tomándole radiografías y tratando de realizar una estandarización sobre las pelvis más adecuadas para el trabajo de parto. En los años subsecuentes, varios autores trataron de realizar clasificaciones y acuñar epónimos para los distintos diámetros; sin embargo, de todos ellos sólo logró trascender hasta nuestros tiempos el estudio de Cadwell y Molloy de 1933, en el que clasificaron a la pelvis materna en antropoide, androide, platipeloide y ginecoide. No obstante que se sigue estudiando hasta la fecha, esta clasificación es muy elemental y poco práctica, ya que pocas pelvis reales se adaptan de forma estricta a la definición de cada una, es decir, que es muy poco probable que una pelvis cumpla con todos los requisitos para ser de tipo ginecoide o de cualquier otro (figura 391). Así, dicha clasificación resulta útil sólo para estudiar las características que presenta cada pelvis, ya que contribuye a orientar una exploración más adecuada de la pelvis, pero nunca para clasificarla de forma absoluta en un tipo. Figura 391.

Pélvica materna ginecoide. Image not available. Tipos de pelvis De acuerdo con la clasificación propuesta por Cadwell y Molloy en 1933, que aún perdura, la pelvis se clasifica de acuerdo con los siguientes tipos (figura 392): Figura 392.

Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js Clasificación de la pelvis según Cadwell y Molloy.

Image not available. Pelvis ginecoide. Es el tipo de pelvis que se considera más apto para el trabajo de parto. Se caracteriza por tener un diámetro anteroposterior de dimensiones similares al transverso, sacro sin rectificaciones, paredes laterales rectas, espinas ciáticas poco prominentes y un ángulo subpúbico mayor de 90°. Pelvis androide. El diámetro anteroposterior es menor al transverso, el sacro y el ángulo sacro presentan inclinación anterior, las espinas ciáticas son prominentes y cerradas, y el ángulo subpúbico es agudo. De origen, los autores concluyeron que este tipo de pelvis predomina en los varones. Pelvis antropoide. Se caracteriza por tener el diámetro anteroposterior mayor que el transverso, sacro largo y rectificado o recto. Las paredes laterales son convergentes y estrechas, y el ángulo subpúbico es agudo pero menor que el androide. Los autores le asignaron este nombre por ser un tipo de pelvis semejante a la de los primates. De acuerdo con ellos, 30% de las mujeres tiene este tipo de pelvis. Pelvis platipeloide. Es el tipo de pelvis más desfavorable para el trabajo de parto; el diámetro anteroposterior es muy breve y el transverso, muy amplio. El sacro está rectificado o curvo corto y poco móvil, las espinas ciáticas son muy prominentes, el ángulo subpúbico es amplio u obtuso. Conforma 5% de todas las pelvis. Anatomía y estudio de la pelvis En el capítulo correspondiente a anatomía se incluye una descripción más detallada sobre la pelvis, lo que no invalida estas líneas por lo conveniente que resulta recordar algunos detalles importantes para el estudio de esta estructura ósea. Pelvis falsa

Es la pelvis que se delimita en su parte inferior por la denominada línea innominada y que se continúa hacia los alerones del sacro. Por sus partes laterales se encuentran las fosas iliacas y por delante la pared abdominal. El nombre de falsa se debe a que carece de relevancia en cuanto al trabajo de parto. Pelvis verdadera

Su límite anatómico se encuentra dado por la línea innominada por arriba, el sacro por detrás, los dos isquiones por los lados y el pubis y las ramas ascendentes del isquión por delante. Algunos artículos en la literatura, con poco nivel de evidencia y antiguos, mencionan que la pelvis platipeloide se relaciona con las mujeres que adquieren la bipedestación antes de los 14 meses de vida posnatal, la antropoide, con la bipedestación después de los 14 meses y que las mujeres con gran exposición a ejercicio en la adolescencia desarrollan una pelvis androide. Estudios en la década de 1990 no encontraron sustento para esas conclusiones de los estudios clásicos. Planos de la pelvis

Para su estudio anatómico, la pelvis se divide en tres planos imaginarios propuestos en 1944 por Colcher y Sussman, cuya clasificación persiste hasta nuestros días. Estrecho superior Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js

Línea innominada, alerones sacros y borde superior del pubis. Los diámetros que se encuentran en este estrecho son el conjugado obstétrico o anteroposterior, el transverso y los oblicuos. Diámetros anteroposteriores. Son tres, todos comienzan en el promontorio del hueso sacro y terminan en puntos diferentes de la sínfisis púbica. El diámetro suprapúbico o conjugado verdadero termina en el borde superior de la sínfisis púbica y es el primer diámetro que el feto debe atravesar durante el parto. El valor mínimo normal de este diámetro en la pelvis femenina es de 11 cm. El diámetro promontorretropúbico o conjugado obstétrico termina en una eminencia llamada culmen retropúbico que se localiza en la unión del tercio superior con los dos tercios inferiores de la sínfisis púbica. Es el diámetro de menor longitud del estrecho superior, con 10.5 cm de extensión. El diámetro subpúbico o conjugado diagonal termina en el borde inferior de la sínfisis púbica y en la pelvis femenina normal mide 12 cm. Es el único diámetro que se puede valorar realmente durante una revisión clínica. Diámetro transversal. Atraviesa la pelvis de un lado al otro desde la línea innominada de un lado hasta el punto opuesto del otro lado, en un punto intermedio entre la articulación sacroiliaca y la eminencia iliopectínea. En la pelvis femenina, su longitud es de unos 13 cm. Diámetro oblicuo. Se extiende desde la articulación sacroiliaca de un lado hasta la eminencia iliopectínea del lado opuesto y mide, en la pelvis femenina, unos 13 cm. Estrecho medio

Conformado por la cara posterior del pubis, las paredes laterales por las espinas ciáticas y los ligamentos ciáticos mayores hasta la cara anterior del sacro. Diámetro anteroposterior. Va desde la punta del hueso sacro hasta el borde inferior de la sínfisis púbica y mide, en la pelvis femenina, 11.5 cm. Diámetro transversal. Se denomina también biisquiático o bituberoso porque se extiende desde la parte inferior e interna de una tuberosidad isquiática hasta la homóloga del lado opuesto. Su longitud en la pelvis femenina es de unos 10.5 cm. Estrecho inferior

Está conformado por los bordes inferiores de las ramas púbicas e isquiopúbicas, las tuberosidades isquiáticas y el ligamento sacrociático mayor hasta la punta del sacro. Diámetro anteroposterior. Se extiende desde la punta del sacro hasta el borde inferior de la sínfisis púbica y mide, en la pelvis femenina, 11.5 cm. Diámetro transversal. Llamado también biisquiático o bituberoso, se extiende desde la parte inferior e interna de una tuberosidad isquiática hasta la homóloga del lado opuesto. En la pelvis femenina su longitud es de unos 10.5 cm. Diámetro anteroposterior. Comienza en el borde inferior de la sínfisis púbica hasta el sacro y mide, en la pelvis femenina, 12 cm. Por ser la medida más amplia de este estrecho, tiene menor importancia obstétrica. Diámetro transversal. Es uno de los diámetros y puntos de referencia obstétricos de mayor importancia, llamado diámetro biciático o biespinoso, porque va de una espina ciática a la del lado opuesto. Su longitud en la pelvis femenina es de unos 10.5 cm. Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js Planos de Hodge

En el estudio de la pelvis conviene definir los planos de Hodge, que son de suma utilidad para valorar la pelvis, el trabajo de parto, así como para efectuar una valoración obstétrica adecuada. Primer plano. Va del borde superior de la sínfisis púbica al promontorio. Segundo plano. Del borde inferior de la sínfisis púbica a la cara anterior de la segunda vértebra sacra. Tercer plano. Pasa paralelo al segundo, pero a nivel de las espinas ciáticas. Cuarto plano. Paralelo al tercer plano, pero a nivel de la articulación sacrococcígea. En la escuela francesa, misma que predomina en México, los planos de Hodge se emplean a menudo con el diámetro biparietal de la cabeza fetal, ya que en la escuela sajona se emplea el punto toconómico y la altura de la presentación de acuerdo con las espinas ciáticas en centímetros, donde el 0 significa estar a la altura de ambas espinas, los números positivos por debajo de ellas y los negativos por arriba.

DIÁMETROS DE LA CABEZA FETAL Es tan importante conocer los diámetros de la pelvis como los de la cabeza fetal, ya que cuando existe desproporción cefalopélvica puede serlo a expensas tanto de los diámetros pélvicos como de la cabeza del feto. Por lo regular, el feto promedio no representa ningún problema, pero sí lo es cuando el feto tiene alguna anomalía estructural, y en tales situaciones adquiere relevancia valorar la vía de resolución. Los diámetros que se exponen a consideración son los promedios y consisten en: Diámetro biparietal, 9.5 cm. Diámetro occipitofrontal, 11.5 cm. Diámetro suboccipitobregmático, del occipital a la fontanela anterior, 9.5 cm. En casos específicos de alteración estructural se debe poner atención particular en la nuca (descartar higroma quístico), los diámetros biacromial y abdominal, aparte de los cefálicos, para determinar si el feto puede o no nacer por vía vaginal.

CURVA DEL CANAL DEL PARTO Y CURVA DE CARUS La curva de Carus también se conoce como eje pélvico y corresponde a un arco o semicírculo imaginario dentro de la pelvis, cuyo radio es la mitad de la longitud del diámetro conjugado verdadero y su centro se encuentra en la sínfisis púbica en su cara superior. Se emplea para describir el trayecto final del feto a lo largo del canal del parto. Se debe aclarar que la curva de Carus no es sinónimo de eje del canal del parto, ya que éste corresponde a un eje imaginario que pasa por la mitad de los diámetros anteroposterior y transverso tanto del estrecho superior como del medio e inferior de la pelvis. En consecuencia, este eje no tiene forma de semicírculo como la curva de Carus.

RADIOPELVIMETRÍA En alguna época los rayos X prometieron ser una herramienta útil en la valoración de la pelvis. Desafortunadamente, los estudios radiológicos no proporcionan una imagen real de la estructura en Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js estudio debido al ángulo en que inciden, la distancia focoplaca y, por tanto, la imagen que se forma.

Para la corrección de estos diámetros existe un solo factor, que se busca en la placa anteroposterior midiendo la distancia que existe entre la parte más saliente de los trocánteres del fémur; este valor se divide entre 2 y se le restan 3. El valor de este factor oscila entre 12 y 13. El número obtenido se busca en el instrumento de corrección, tras lo cual se lleva la parte corrediza del mismo al número que corresponde al factor de corrección. Después se miden los diámetros anteroposteriores en la placa lateral, en la forma que acaba de describirse y con el mismo aparato, y con la corrección se obtiene el valor real de estos diámetros. Lo anterior deja claro que la situación que se genera con los estudios radiográficos debe corregirse, lo cual se hace con base en diferentes proyecciones, y a la vez implica que se requiere la participación de una persona experimentada para realizar el estudio de pelvimetría. La otra conclusión es que una placa simple de pelvis o de abdomen no constituye un material adecuado para analizarse y poder realizar un estudio de este tipo. A pesar de ser poco útil en la actualidad, por motivos históricos y de cultura general obstétrica se describe la técnica de Snow y Lewis, que es al mismo tiempo la más difundida; las técnicas de De Mengert y ColcherSussman fueron poco empleadas. Técnica de SnowLewis Se necesitan dos proyecciones, una anteroposterior y otra lateral. En la primera, la paciente se coloca en posición de decúbito dorsal, apoyada sobre un soporte plano en la región lumbar, para elevar el estrecho superior a un plano más horizontal. Los muslos se colocan juntos y las piernas se apoyan sobre los talones. Para la proyección lateral, la paciente se coloca en posición de decúbito lateral derecho, con la cabeza apoyada sobre el antebrazo flexionado sobre el brazo. Proyección anteroposterior

Diámetro transverso del estrecho superior, mide la parte más distante entre las líneas innominadas; su valor promedio es de 11.5 a 13.5 cm. Diámetro transverso del estrecho medio o biciático, mide la distancia entre las dos espinas ciáticas. Los valores promedio son de 10 a 11 cm. Diámetro transverso del estrecho inferior o biisquiático, mide la distancia entre las dos tuberosidades isquiáticas y sus valores promedio son de 9.5 a 10 cm. Proyección lateral

Diámetro anteroposterior del estrecho superior, mide la distancia entre el borde anterosuperior del promontorio y el borde superior de la cara posterior del pubis (diámetro conjugado obstétrico). Los valores promedio son de 10.5 a 11.5 cm. Diámetro anteroposterior del estrecho medio, mide la distancia del punto medio de la cara anterior del sacro al borde inferior de la sínfisis púbica. Los valores promedio son de 11 a 12 cm. Para obtener el punto medio de la concavidad del sacro, basta unir con una línea recta el promontorio y la punta del sacro. Diámetro anteroposterior del estrecho inferior, mide la distancia entre la punta del sacro y el borde inferior de la sínfisis púbica. Los valores promedio son de 9.5 a 11.5 cm. Diámetro sagital posterior, mide la distancia entre la punta del sacro y una línea imaginaria que Loading [Contrib]/a11y/accessibilitymenu.js une las dos tuberosidades isquiáticas. Los valores promedio son de 6.5 a 8 cm.

Para los diámetros anteroposteriores existe un factor correctivo que requiere un instrumento especial de corrección por las razones ya citadas.

Lecturas recomendadas Beckmann Ling Smith Barzansky, Herbert Laube. Obstetrics and gyneocology, 5a. ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. Blackadar C.S., Viera A. A retrospective review of performance and utility of routine clinical pelvimetry. AAFP, 2003;36(7):505. Ferguson J.E., Newberry Y.G., DeAngelis G.A., Finnerty J.J., Agarwal S., Turkheimer E. The fetal pelvic index has minimal utility in predicting fetalpelvic disproportion. Am J Obstet Gynecol, 1998;179:1186–1192. [PubMed: 9822498] Larimore W.L., Petrie K. Management of labor. En: Ratcliffe S.D., Baxley E.G., Byrd J.E., Sakornbut E.L. (ed). Family practice obstetrics, 2a. ed. Filadelfia: Hanley & Belfus, 2001:359–414. Scott J.R., Gibbs R.S., Karlan B.Y., Haney A.F. Danforth’s obstetrics and gynecology, 9a. ed. Filadelfia: Lippincott Williams and Wilkins, 2003. Copyright © 2017 McGrawHill Education. All rights reserved.



Capítulo 40: Reparaciόn de laceraciones obstétricas Omar Felipe Dueñas García

INTRODUCCIÓN La reparación de laceraciones (mal denominadas desgarros) obstétricas es tal vez uno de los procedimientos obstétricos más practicados en el mundo. A pesar de esta situación, existen pocos estudios con suficiente peso en medicina basada en evidencias para recomendar una técnica sobre la otra o bien una clasificación sobre otra. En capítulos previos se desarrolla el tema de la reparación de episiotomías, en tanto que el propósito de éste es describir la reparación de otras lesiones y laceraciones. Consideraciones iniciales El éxito quirúrgico de una reparación de laceraciones obstétricas y del grupo esfinteriano consiste en restaurar por completo la función del piso pélvico (continencia fecal y de flatos incluida en este rubro), y de forma secundaria la anatomía. Es importante precisar que muchas de las laceraciones obstétricas que a largo plazo provocan problemas con la continencia urinaria o fecal, así como con la relajación de los órganos pélvicos, tiene una base neurológica importante, y que estudios de electrofisiología del piso pélvico han demostrado que la mayor parte de las lesiones neurológicas requieren en promedio de uno a siete años para observar una mejoría significativa. Si existen otros factores aditivos, como otros nacimientos por vía vaginal o el uso de fórceps, deterioran aún más la salud del piso pélvico y los resultados de las intervenciones practicadas, independientemente de la calidad de la reparación de la laceración encontrada. Es importante que las pacientes reciban esta información y pronóstico antes de cualquier intervención reparadora.

CLASIFICACIÓN Existen diversas clasificaciones de las laceraciones obstétricas, y mientras unas se enfocan exclusivamente en la topografía, otras sólo se refieren a la región perineal. De acuerdo con la región topográfica, se clasifican en lesiones o laceraciones vaginales, perineales, periuretrales, cervicales y sulcales. La clasificación enfocada a la región perineal es la siguiente: Primer grado: involucra piel y mucosa solamente.

Segundo grado: involucra piel, mucosa, cuerpo perineal o músculos del cuerpo perineal, pero no el esfínter anal. Tercer grado: involucra las fibras del esfínter anal externo o interno. Cuarto grado: involucra la mucosa rectal. Abdul Sultan, en 1999, en Reino Unido, propuso subclasificar las laceraciones de tercer grado con base en los mecanismos de continencia fecal (grupo muscular, unión rectosigmoidea, distensión rectal). Los músculos involucrados en la continencia fecal son la rama puborrectal de músculo elevador del ano, en tanto que el grupo esfinteriano consiste en los esfínteres anal interno (EAI) y externo (EAE). El EAI está inervado por el sistema autónomo y determina dos terceras partes del tono rectal en reposo, mientras que el EAE recibe inervación de la rama hemorroidaria del nervio pudendo (somático) y determina una tercera parte del tono rectal en reposo. Con todo, el papel del EAE es de suma trascendencia ya que su mayor actividad se verifica en la continencia voluntaria, como es el caso de “sostener un gas” o, al percibirse una evacuación inminente, “detener” el bolo fecal. La clasificación de Sultan para las laceraciones de primero, segundo y cuarto grados es idéntica a la antes descrita, y para las de tercer grado la subclasificación es la siguiente: 3a < 50% de las fibras del esfínter anal externo. 3b > 50% de las fibras del esfínter anal externo. 3c involucra el esfínter anal interno.

TÉCNICA QUIRÚRGICA Material básico para la reparación de una lesión obstétrica Antes de iniciar con el procedimiento quirúrgico, el obstetra debe conocer y clasificar el tipo de lesión con la cual se encuentra. Asimismo, debe solicitar la ayuda de un asistente y la provisión de una anestesia adecuada (el autor prefiere el bloqueo espinal o epidural), sondeo vesical, y una adecuada iluminación e instrumental quirúrgico. Si existen lesiones cerca de la uretra, se opta por utilizar una sonda de Foley y mantenerla por 24 horas. Esto se hace con la finalidad de evacuar la vejiga (sobre todo si la paciente se somete a anestesia neuroaxil), ferulizar la uretra, prevenir el cierre de su luz y evitar una retención urinaria por obstrucción debida al edema o dolor de la zona. Equipo mínimo recomendado

Campos estériles. Compresas y gasas radioopacas. Valvas de Sims o Eastman. Anestésico local (si es preciso usarlo). Lidocaína al 1% (dosis máxima de 4.5 mg/kg o 7 mg/kg con epinefrina).

Portaagujas de Mayo. Tijeras de Mayo, curvas y rectas. Pinza de disección con y sin dientes. Pinzas de Allis. Suturas: Poliglactina 910 20 en aguja CT de 36 mm y 30 en aguja SH de 26 mm. Polidioxanona 20, si existen lesiones del esfínter anal. Laceraciones de primer grado De manera habitual, las laceraciones de primer grado requieren afrontarse con puntos simples que se hacen con una aguja 30 con poliglactina 910. En lesiones muy superficiales o abrasiones, si no presentan sangrado o no están a tensión, pueden dejarse sin suturar, sin comprometer la anatomía o función pélvica. Laceraciones de primero y segundo grados Se procede de manera semejante a una reparación de episiotomía (véase el capítulo 11). En esta ocasión, la técnica se simplifica como sigue. Una vez que la paciente se encuentra en posición de dorsolitotomía y con analgesia adecuada, se puede realizar una irrigación con solución salina del campo a operar (otros agentes pueden ser irritantes) y a continuación se procede a corroborar la analgesia. De ser necesario para aumentar la exposición, se puede colocar una compresa en la vagina. Se identifica el ápex de la lesión vaginal y se procede a afrontarla con sutura 30 o 20 de poliglactina 910 con aguja CT y punto de surgete anclado, el cual se lleva hasta el himen y se anuda a nivel de los músculos (transverso superficial del perineo y bulbocavernoso) o cuerpo perineal. Éstos se afrontan con puntos simples con la misma sutura o bien con surgete simple o anclado si existe sangrado que requiera controlarse. La fascia de Colles y la piel se afrontan con una sutura de poliglactina 910 con aguja SH 20, la primera con surgete simple y la segunda con puntos subdérmicos o bien con puntos simples separados e inclusive surgete simple. Se realiza un examen rectal para comprobar la ausencia de suturas en esta zona, así como para comprobar la integridad del tabique rectovaginal. Se retiran los instrumentos de la vagina y se procede a irrigar con solución salina o agua. Laceraciones de tercer grado Se prefiere reparar este tipo de laceraciones en una sala de operaciones, con anestesia adecuada y un consentimiento informado a detalle sobre el procedimiento a efectuar. De igual forma, la paciente se coloca en posición de dorsolitotomía y se realiza irrigación de la zona a operar con solución salina. Algunas autoridades recomiendan el uso de una dosis única de 1.5 mg de cefuroxima y otra de 500 mg de metronidazol durante el procedimiento. Como paso inicial, se inspecciona y clasifica con todo cuidado la laceración (esto ayuda en el posoperatorio y sobre todo si se realizará vigilancia con ultrasonido endoanal). En el caso de una lesión de tipo 3c, se procede a reconocer los bordes del EAI y se toman con pinzas de Allis. El aspecto de este músculo es el de una capa fibromuscular más blanca o grisácea que el resto de los tejidos. Un poco de irrigación con solución salina puede ayudar

a remover sangre y mejorar la visión. Sultan recomienda el uso de polidioxanona 30 en lugar de la poliglactina 910 debido a que es un material de monofilamento y con una fuerza tensil muy superior a esta última, pero en caso de no contar con aquélla puede emplearse la poliglactina 910 20. Haciendo tracción con las pinzas de Allis, se realizan puntos de colchonero horizontales. Una vez aproximado el EAI, se procede a localizar los extremos del EAE, que también se toman con las pinzas de Allis. Según la pericia y cantidad de EAE disponible, el cirujano puede optar por efectuar una anastomosis terminoterminal o bien por traslapar los extremos. El método del traslape consiste en disecar el EAE hasta obtener la cantidad de músculo necesaria para traslaparlo. Con una sutura de poliglactina 910 20 o de polidioxanona 30, se procede a incorporar la cápsula del EAE pasando la sutura de arriba hacia abajo sobre los colgajos superior e inferior y luego de abajo a arriba a través de los colgajos inferior y superior. La parte proximal del fin del colgajo superior se sobrepone sobre la parte distal del colgajo inferior y se refieren con una pinza hemostática. Se colocan dos puntos más de la misma manera y se procede a anudarlos con firmeza pero sin estrangular el tejido y permitiendo que los nudos se conserven en la parte superior (véanse las figuras 401 a 405). Figura 401.

Representación del esfínter anal externo con un modelo de “toalla” en el que se presentan los dos extremos del mismo. Image not available. Figura 402.

Representación del esfínter anal externo en la técnica del traslape. Image not available. Figura 403.

Secuencia de imágenes sobre la manera de colocar los puntos de sutura de colchonero horizontal en el esfínter externo con la técnica de traslape. Image not available. Figura 404.

Reaproximación terminoterminal empleando puntos de colchonero horizontal. Image not available. Figura 405.

Representación de la técnica de reaproximación terminoterminal con puntos simples. Image not available. En caso de una lesión 3a o 3b, se recomienda realizar una aproximación terminoterminal con poliglactina 910 y puntos de colchonero horizontal o en 8. Estos últimos son hemostáticos y a pesar de que no existen estudios que lo comprueben, no se debe soslayar que cuando menos en el terreno

teórico podrían comprometer la irrigación de esta área. Se procede a continuar con la reparación como si fuera una laceración de segundo grado. Laceraciones de cuarto grado En las mismas condiciones en que se realiza una reparación de una lesión 3c, se procede a identificar el defecto de la mucosa rectal en su totalidad. En ocasiones es necesario exponer y disecar tejido vaginal para observar por completo la lesión de la mucosa. Los bordes de la mucosa se identifican y aproximan utilizando poliglactina 910 30 o 40, de acuerdo con el espesor de la misma, en una aguja SH, y se procede a realizar puntos simples separados, que se anudan del lado de la luz rectal. Se recomienda no tomar el espesor completo de la mucosa (no penetrar al recto) para evitar el riesgo de fistulización. El autor emplea una jeringa sin aguja para “ferulizar” el recto y facilitar su exposición, así como para evitar la penetración total de la mucosa. Una vez reparada la mucosa rectal, se procede a reparar la laceración como si fuera una lesión tipo 3c. Posoperatorio El Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG) no recomienda el uso de antibióticos profilácticos después de una reparación de esfínter, pero el Real Colegio de Ginecólogos y Obstetras de Reino Unido (RCOG) sí lo hace, aunque no especifica cuáles antibióticos; no obstante, se pronuncia a favor de los de amplio espectro (sobre todo si la lesión fue de cuarto grado). En Reino Unido los antibióticos más empleados son 500 mg de cefalexina y 500 mg de metronidazol tres veces al día durante siete días. Se recomienda utilizar laxantes como el docusato de sodio (100 mg dos veces al día por vía oral) o bien lactulosa (15 a 30 ml diarios) por al menos 10 días después de la reparación. El RCOG recomienda también iniciar con terapia de rehabilitación –ejercicios pélvicos seis a 12 semanas después de efectuada la reparación–, interconsulta y seguimiento con un cirujano de colon y recto o un uroginecólogo, así como con un terapista especializado en piso pélvico.

PRONÓSTICO Y EMBARAZOS SUBSECUENTES El RCOG recomienda que a todas las pacientes con antecedentes de una lesión obstétrica que comprometa al grupo de esfínteres se les ofrezca la opción de una cesárea electiva por el riesgo de dehiscencia de la reparación y mayor traumatismo pélvico o neurológico. Sin embargo, es un tema en debate y otras organizaciones como el ACOG no recomiendan esta práctica. Se ha estimado que cuando existe una laceración de tercer o cuarto grados el riesgo subsiguiente de desarrollar síntomas permanentes de incontinencia fecal o flatal es de 1 en 6 y que es necesario realizar cerca de 23 cesáreas, en promedio, para prevenir una lesión que cause daño permanente. Las complicaciones más comunes de este procedimiento son la formación de granulomas, urgencia fecal (26%), dolor perineal y dispareunia (9%), infección del lecho quirúrgico (8%), hematoma, así como la dehiscencia de la línea de sutura (hasta en 10%, pero en estudios actuales es muy rara) y sobre todo la falla del procedimiento para prevenir la incontinencia fecal o flatal. El seguimiento con ultrasonido endoanal en pacientes sintomáticas (urgencia, dispareunia, incontinencia fecalanal) ha demostrado que cerca de 54 a 88% de las pacientes tiene un defecto en el grupo de esfínteres.

La práctica de sexo anal puede tener un efecto contraproducente en la operación, además de comprometer la continencia a largo plazo.

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS Con un nivel de evidencia Ib en un metaanálisis, así como en un estudio clínico aleatorizado, se encontró que el uso de poliglactina 910 comparada con el catgut crómico (ambos con calibre USP 3 0) presentó menor tasa de dehiscencias, así como de dolor perineal.1,2 Con un nivel de evidencia IIb y III, se encontró que los principales factores de riesgo para una laceración obstétrica y esfinteriana son los siguientes:35 Parto instrumentado (hasta 7% con uso de fórceps). Distocia de hombros (hasta 4%). Nuliparidad (4%). Presentación occipitoposterior (hasta 3%). Episiotomía tipo media (hasta 3%). Peso mayor de 4 kg (hasta 2%). En una revisión sistemática en la que se valoraron los métodos terminoterminal o de traslape primario en casos de laceraciones de tercer grado, en tres estudios que involucraron a 279 pacientes se encontró que no existieron diferencias de dolor perineal (RR 0.08, con un IC al 95% de 0.001.45), dispareunia (RR 0.62, con un IC al 95% de 0.113.39), incontinencia fecal (RR 0.07, con un IC al 95% de 0.001.21), incontinencia flatal (RR 0.93, con un IC al 95% de 0.263.31) entre las dos técnicas a 12 meses. No existieron diferencias en cuanto a la calidad de vida y los autores concluyeron que existe información limitada para recomendar una reparación terminoterminal o de traslape primaria en casos de lesión esfinteriana.6 En un estudio con nivel de evidencia Ib donde se compararon las calificaciones de incontinencia fecal o flatal en pacientes primigrávidas que presentaron una laceración completa de tercer o cuarto grados y que fueron sometidas a una reparación terminoterminal o de traslape, a uno, dos y tres años después del evento, se encontró que las pacientes con reparación terminoterminal presentaron a un año una menor tasa de incontinencia anal comparada con la reparación por traslape, pero a tres años no existieron diferencias con una u otra técnica.7 En una revisión sistemática de dos estudios clínicos aleatorizados en la que se compararon mujeres con lesiones perineales que se sometieron a reparación o a manejo conservador (las lesiones no se repararon) con nivel de evidencia Ib y bajo riesgo de sesgo, se encontró que no existieron diferencias en cuanto a dolor y complicaciones derivadas de las laceraciones. A pesar de que no existen suficientes estudios realizados, esta situación abre la interrogante de si se justifica realizar intervenciones innecesarias en ciertos tipos de laceraciones.8

CONCLUSIONES La mejor forma de evitar complicaciones relacionadas con laceraciones del piso pélvico es prevenirlas. Estudiar factores de riesgo como macrosomía, antecedentes de episiotomías previas,

lesiones previas, uso de fórceps o evitar la episiotomía media son algunas de las intervenciones que se pueden realizar. La reparación de una lesión de tercer o cuarto grados debe realizarla personal con la suficiente experiencia y destreza. El seguimiento de las pacientes y la terapia de rehabilitación pueden ser tan importantes como el procedimiento quirúrgico per se.

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Lecturas recomendadas Engel A.F., Kamm M.A., Sultan A.H., Bartram C.I., Nicholls R.J. Anterior anal sphincter repair in patients with obstetric trauma. Br J Surg, 1994;81:1231–1234. [PubMed: 7953372] Farrell S.A., Gilmour D., Turnbull G.K., Schmidt M.H., Baskett T.F., Flowerdew G., et al. Overlapping compared with endto end repair of third and fourthdegree obstetric anal sphincter tears: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol, 2010;116:16–24. [PubMed: 20567163] García V., Rogers R.G., Kim S.S., Hall R.J., KammererDoak D.N. Primary repair of obstetric anal sphincter laceration: a randomized trial of two surgical techniques. Am J Obstet Gynecol, 2005;192:1697–1701. [PubMed: 15902180]

Goh J., Carey M., Tjandra J. Direct endtoend or overlapping delayed anal sphincter repair for anal incontinence: long term results of prospective randomized study. Neurourol Urodyn, 2004;23:412– 414. http://www.rcog.org.uk/womenshealth/clinicalguidance/managementthirdandfourthdegree perinealtearsgreentop29 LondonoSchimmer E.E., GarcíaDuperly R., Nicholls R.J., Ritchie J.K., Hawley P.R., Thomson J.P. Overlapping anal sphincter repair for faecal incontinence due to sphincter trauma: fiveyear followup functional results. Int J Colorect Dis, 1994;9:110–113. Malouf A.J., Norton C.S., Engel A.F., Nicholls R.J., Kamm M.A. Longterm results of overlapping anterior anal sphincter repair for obstetric trauma. Lancet, 2000;355:260–265. [PubMed: 10675072] Sangalli M.R., Floris L., Faltin D., Weil A. Anal incontinence in women with third or fourth degree perineal tears and subsequent vaginal deliveries. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2000;40(3):244. [PubMed: 11065029] Sultan A.H., Monga A.K., Kumar D., Stanton S.L. Primary repair of obstetric anal sphincter rupture using the overlap technique. Br J Obstet Gynaecol, 1999;106:318–323. [PubMed: 10426237] Williams A., Adams E.J., Tincello D.G., Alfirevic Z., Walkinshaw S.A., Richmond D.H. How to repair an anal sphincter injury alter vaginal delivery: results of a randomized controlled trial. BJOG, 2006;113:201–207. [PubMed: 16411999] Zetterström J., López A., Anzén B., Norman M., Holmström B., Mellgren A. Anal sphincter tears at vaginal delivery: risk factors and clinical outcome of primary repair. Obstet Gynecol, 1999;94(1):21. [PubMed: 10389712] Copyright © 2017 McGrawHill Education. All rights reserved.


Capítulo 41: Cirugía fetal Mόnica CruzLemini; Antonio Méndez González

INTRODUCCIÓN Aunque la mayoría de las afecciones prenatales puede esperar su tratamiento hasta el nacimiento, existen algunos trastornos que requieren intervención prenatal para salvar la vida del feto o prevenir el daño permanente de los órganos fetales. Esto se puede lograr si se corrige la malformación, se detiene el progreso de la enfermedad o se tratan algunas de las afecciones inmediatas que amenazan la vida. Casi todos los tratamientos de este tipo son invasivos (requieren acceso al útero o feto), lo que implica un riesgo sustancial, o pueden llegar a fallar, de modo que los aclamados beneficios de la intervención deben sobrepasar los riesgos de sus complicaciones. En este capítulo se exploran las anomalías susceptibles de corrección o manejo durante la etapa prenatal, tanto por la vía fetoscópica como abierta.

PATOLOGÍA FETAL SUSCEPTIBLE DE FETOSCOPIA Embarazo gemelar monocorial: STFF, RCIU y otras alteraciones El aspecto más importante del seguimiento del embarazo gemelar es la correcta asignación como embarazo gemelar monocorial (una placenta) o bicorial (dos placentas), el cual debe establecerse antes de la semana 15 de embarazo, ya que los signos ultrasonográficos en ese momento tienen una sensibilidad y especificidad cercanas a 100%. Los signos clásicos son el signo lambda (λ) del embarazo bicorial, que se observa por la presencia del corion entre las dos membranas interfetales, y el signo de la T en el embarazo monocorial, por la ausencia de corion y sólo las dos membranas fusionadas (figura 411). La falta deidentificación de la corionicidad puede conducir a problemas de manejo muy graves, ya que el embarazo monocorial se acompaña de una morbilidad mucho más elevada que el embarazo bicorial debido a las comunicaciones vasculares placentarias, presentes en casi 100% de los casos y que condicionan la existencia de transfusiones fetofetales bilaterales (figura 412). El desarrollo de complicaciones se caracteriza por fenómenos de transfusión desequilibrada entre los dos fetos, de discordancia placentaria, o por el origen único del cigoto. Figura 411.

Embarazo gemelar bicorial triamniótico. Nótense los signos de corionicidad del primer trimestre: signo T del embarazo monocorial y lambda (λ) separando el embarazo bicorial. Image not available. Figura 412.

Tipos de anastomosis interfetales del embarazo monocorial. Obsérvese la línea que separa las dos cavidades amnióticas (ecuador placentario) y las conexiones por debajo de ésta. VA, venoarterial; AA, arterioarterial; AV, arteriovenosa. Image not available. Transfusión desequilibrada entre los dos fetos: síndrome de transfusión fetofetal (STFF)

El síndrome de transfusión fetofetal (STFF) ocurre en alrededor de 10 a 12% de los embarazos monocoriales. La base fisiopatológica son las anastomosis vasculares placentarias, donde se produce un desequilibrio que resulta en un feto donante, que desarrolla hipovolemia, y un feto receptor, con hipervolemia. Esto crea las condiciones de las que derivan los criterios ultrasonográficos para el diagnóstico, entre los que se encuentran la ausencia de vejiga y líquido amniótico del donante, y el polihidramnios, vejiga grande o incluso la hidropesía secundaria a la sobrecarga hídrica del receptor (cuadro 411). El STFF se acompaña de una mortalidad de 100% antes de las 20 semanas y una mortalidad superior a 80% entre las semanas 21 y 26, con más de 50% de secuelas graves en los sobrevivientes. La mortalidad es resultado de la combinación de los trastornos hemodinámicos con la prematurez derivada del polihidramnios extremo. Por ello, el STFF siempre se considera una urgencia, lo que exige tratarlo de la forma más inmediata posible, dado que la evolución es imprevisible y se han descrito muertes fetales en todos los estadios evolutivos. Cuadro 411. Diagnóstico y estadificación del síndrome de transfusión fetofetal. Criterios diagnósticos Diagnóstico confirmado de embarazo monocorial. Secuencia polihidramnios/oligohidramnios. Receptor: columna máxima vertical de líquido amniótico > 8 cm.* Donante: columna máxima vertical de líquido amniótico < 2 cm. Discordancia de vejigas: muy distendida en el receptor, pequeña o invisible en el donante. Estudios de gravedad I. Vejiga visible en el feto donante. II. Vejiga ausente en el feto donante. III. Doppler anormal crítico en cualquiera de los fetos: flujo diastólico ausente/invertido en la arteria umbilical del donante o receptor y/o flujo ausente/invertido en el flujo del conducto venoso o flujo pulsátil en la vena umbilical del receptor. IV. Hidropesía en cualquiera de los fetos. V. Muerte de uno o ambos fetos. * En Europa se considera ≥ 10 cm, mientras que en Estados Unidos ≥ 8 cm; ambos se aceptan para el diagnóstico.

Para la evaluación del STFF, se emplea la flujometría Doppler de la arteria umbilical y el conducto venoso, así como la evaluación de la secuencia oligohidramnios/polihidramnios descrita antes. La clasificación de Quintero permite dividirlo en cinco grupos, aunque es poco útil desde la perspectiva terapéutica, ya que en la actualidad se recomienda la fotocoagulación con láser de todos los estadios menos el V, donde ya ocurrió el óbito fetal (cuadro 411). Transfusión desequilibrada entre los dos fetos: secuencia anemiapolicitemia de los gemelos (TAPS, por su siglas en inglés)

Antes, el diagnóstico posnatal del STFF se reportaba con una discordancia en las hemoglobinas fetales al nacer gemelos monocoriales. Este diagnóstico posparto refleja una alteración definida como TAPS (del inglés twin anemiapolycythemia sequence), que tiene muy buen pronóstico y se debe, en realidad, a la existencia de una forma poco común de placenta monocorial (5%). En ésta se observa una anastomosis de muy pequeño tamaño que condiciona una transfusión de baja intensidad que no llega a producir las secuencias hemodinámicas del STFF. Al suscitarse en el tercer trimestre, no requiere terapia fetal. Discordancia placentaria: restricción del crecimiento intrauterino selectiva (RCIU)

La restricción de crecimiento intrauterino selectiva (RCIU) afecta a 10% de los embarazos monocoriales y es la segunda gran complicación. En los embarazos monocoriales, los territorios placentarios rara vez son simétricos, y uno de los fetos dispone de mayor superficie placentaria que su hermano. A diferencia de lo que sucede en el embarazo único o en el gemelar bicorial, la existencia de anastomosis interfetales interfiere en la historia natural del RCIU y determina diferentes patrones clínicos y pronósticos. La mayoría de los casos con RCIU puede clasificarse en tres grandes patrones, según el resultado del Doppler de la arteria umbilical del feto restringido (cuadro 412). RCIU tipo I. El feto RCIU presenta Doppler normal de la arteria umbilical. El comportamiento suele ser benigno y de manera habitual el feto pequeño sigue un crecimiento lineal durante el embarazo, sin presentar deterioro hemodinámico que sugiera hipoxia y con resultados perinatales por lo general normales. El seguimiento será semanal o quincenal, con criterio de finalización ni bien se confirme el empeoramiento del Doppler umbilical. En general, este tipo de RCIU permite llegar a edades relativamente avanzadas y finalizar por encima de las 34 semanas.

Cuadro 412. Clasificación de la RCIU selectiva del embarazo monocorial. Tipo

Tipo I: Doppler umbilical normal

Características clínicas Evolución benigna con discordancia de peso menor. Bajo riesgo de óbito o daño neurológico del cogemelo. Nacimiento > 34 semanas usual. Alto riesgo de deteriorio y óbito de feto con RCIU.

Tipo II: umbilical con flujo ausente/invertido en diástole (AREDF)

Tipo III: umbilical con flujo ausente/invertido intermitente en diástole (iAREDF)

Muy bajo riesgo de lesión cerebral en cogemelo normal. Edad gestacional promedio al nacimiento (por deterioro de RCIU): 29 semanas. Bajo riesgo de deterioro hipóxico en feto con RCIU, que usualmente sobrevive más allá de las 32 semanas. 1015% de óbito de feto con RCIU inesperado.

Características placentarias Placenta con distribución desigual. Anastomosis de diámetro mayor que compensan el desequilibrio del territorio placentario. Sin presencia de anastomosis AA o muy pequeñas.

Placenta con distribución muy desigual. Anastomosis con diámetros menores que compensan el desequilibrio del territorio placentario por un corto periodo. Sin presencia de anastomosis AA o muy pequeñas.

Placenta con distribución muy desigual. Anastomosis AA grandes que compensan en gran medida el desequilibrio del territorio placentario y permiten la supervivencia del feto con RCIU, pero conllevan un alto riesgo de accidentes por transfusión fetofetal aguda.

1015% de riesgo de lesión cerebral en cogemelo normal. RCIU, restricción del crecimiento intrauterino selectiva; AA, arterioarterial. RCIU tipo II. El feto con RCIU tipo II presenta una arteria umbilical con flujo ausente o invertido de forma persistente. Estos casos suelen evolucionar con un empeoramiento progresivo, que sigue la secuencia de deterioro hemodinámico conocida. En un momento determinado, el feto con RCIU de tipo II se deteriora y entonces resulta imprescindible actuar para evitar su muerte, ya que se afecta de gravedad el feto normal. La edad promedio en la que finalizan estos casos son las 29 semanas, de allí que la terapia fetal deba considerarse según la edad gestacional a la que el Doppler se deteriore.

RCIU tipo III. En estos embarazos se da un fenómeno hemodinámico único del embarazo gemelar monocorial: la presencia de un flujo umbilical ausente o invertido intermitente (iAREDF, por sus siglas en inglés), que se define como la presencia de un patrón cíclico de ausencia o inversión del flujo diastólico en la arteria umbilical durante la exploración ultrasonográfica (figura 413; véase también el atlas de color). Este iAREDF se debe a la existencia de una anastomosis arterioarterial de gran tamaño, que se observa como una colisión de dos flujos de sangre en direcciones opuestas. El feto pequeño rara vez se deteriora de forma progresiva, pero en cambio sufre una evolución repentina con un riesgo de muerte súbita de 10 a 15%. Aunque el feto con RCIU no muera, el feto con crecimiento normal tiene un riesgo muy elevado de secuelas, de forma que entre 10 y 15% de los neonatos presentará algún tipo de lesión hipóxicoisquémica. Figura 413.

Tipos de flujo de arteria umbilical en la RCIU. AREDF, arteria umbilical con flujo ausente/invertido en diástole; iAREDF, arteria umbilical con flujo ausente/invertido intermitente en diástole. Image not available. El manejo clínico de la RCIU es complejo, por lo que se debe individualizar según el caso, que estará condicionado sobre todo por la edad gestacional. En etapas de viabilidad neonatal, la opción de finalizar el embarazo existe, pero en etapas previables o en extremo prematuras podría ofrecerse a los padres la posibilidad de llevar a cabo una fotocoagulación con láser u oclusión del cordón del feto con RCIU. En estos casos, la fotocoagulación con láser de las comunicaciones placentarias es más dificultosa que en el STFF y en ocasiones se produce la muerte del feto con RCIU. La oclusión de cordón es la segunda opción terapéutica, pero debe valorarse de manera individual por las implicaciones de realizar un feticidio selectivo. Por último, existe la posibilidad de adoptar una actitud expectante con controles semanales y finalización electiva del embarazo a las 30 a 32 semanas. Trastornos secundarios al origen único del cigoto: embarazo monocorial monoamniótico

La gestación monoamniótica (ambos fetos en el mismo saco) constituye una situación excepcional, con una incidencia de 1/30 000 embarazos. Se considera una situación de muy alto riesgo por el entrecruzamiento y enredo de los cordones umbilicales, que ocasionan una alta mortalidad. Ante el diagnóstico certero o alta sospecha de embarazo gemelar monoamniótico, varios estudios sugieren finalización por cesárea electiva a las 34 semanas de embarazo. El embarazo monoamniótico es susceptible de presentar cualquiera de las complicaciones del embarazo monocorial, con mayor dificultad en el diagnóstico de STFF por compartir la cavidad amniótica. Son candidatos a tratamiento fetal, con varios centros europeos que optan por la oclusión del cordón en el feto afectado, con sección total del mismo para evitar los accidentes de cordón subsecuentes. Trastornos secundarios al origen único del cigoto: malformación discordante

Se define como afección discordante al encontrar una malformación presente en uno de los fetos del embarazo monocorial, lo cual representa un incremento de riesgo para el feto normal. Son más comunes las malformaciones de la línea media, en especial los defectos del tubo neural o de la pared abdominal, pero puede presentarse cualquiera. Aunque improbable, también existen gestaciones discordantes para anomalía cromosómica, por lo que es aconsejable realizar la punción de los dos sacos en una amniocentesis. La secuencia TRAP (twin reversed arterial perfusion) afecta a 1% de los embarazos monocoriales y se considera una forma extrema de malformación discordante. Uno de los fetos presenta una

placenta mínima o inexistente y sólo se desarrolla parte del cuerpo, de manera característica, sin presencia de corazón o polo cefálico. El feto acárdico crece como un parásito del feto normal y se perfunde por una anastomosis arterioarterial directa que lleva sangre en dirección invertida y da nombre a la secuencia. El diagnóstico ultrasonográfico es inequívoco si se conoce la existencia del problema, donde el principal factor pronóstico es el tamaño del feto acárdico y la existencia de signos de sobrecarga (hidropesía) en el feto normal. En general, la mortalidad para el feto sano es de 35 a 50% debido al elevado riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca por un gasto tan alto. El tratamiento fetal arroja una sobrevida para el feto normal de 85 a 90 por ciento. Tratamiento en el trastorno monocorial: coagulación láser de las anastomosis placentarias

El tratamiento de elección del STFF es la fotocoagulación por láser de las anastomosis placentarias por vía endoscópica (fetoscopia), lo que elimina las comunicaciones interfetales y revierte el proceso hemodinámico. En la actualidad, se lleva a cabo desde la semana 15 hasta la 28, aunque no faltan centros en los que se ha realizado en embarazos mayores de 28 semanas cuando la situación lo requiere. Los resultados de las series de centros con experiencia publicados en los últimos 10 años muestran una supervivencia para al menos un feto que oscila entre 75 y 90%, superior al 70% para los dos fetos, con una mediana de edad gestacional al nacimiento de 35 semanas. El amniodrenaje es un tratamiento paliativo que se practica cuando no fue posible realizar una fetoscopia y se requiere tiempo para el envío de la paciente a la intervención. El objetivo es la reducción del polihidramnios masivo para prolongar el embarazo, pero con resultados muy inferiores al láser. Si se realiza un amniodrenaje antes del envío a un centro para que realicen la fetoscopia, disminuye la tasa de éxito debido a los cambios provocados para la localización y visualización del ecuador placentario, por lo cual debe realizarse sólo si el procedimiento se habrá de diferir más de tres días. La librería Cochrane publicó en 2008 una revisión sistemática, donde reitera que la fotocoagulación con láser debe considerarse en todas las etapas del STFF para mejorar el resultado perinatal. La Society for MaternalFetal Medicine (SFMF) de Estados Unidos también acaba de publicar una revisión en la que considera que la fotocoagulación con láser para los estadios II, III y IV es recomendada por los expertos, y que existe evidencia de manejo expectante en el estadio I. En la actualidad se están realizando estudios aleatorizados en Europa para valorar el beneficio del tratamiento fetal en este estadio. Tratamiento en la afección monocorial: oclusión de cordón

La necesidad de realizar una oclusión del cordón está determinada por el riesgo de muerte del feto afectado de restricción o malformación discordante. Por las características de la placenta monocorial, la muerte de un gemelo condiciona un alto riesgo de transfusión aguda a través de las anastomosis placentarias. Esto representa un riesgo de muerte en el feto sano de 20% y de secuela neurológica de casi 50%, por lo que cualquier situación que implique un aumento de mortalidad conlleva la necesidad de actuar para prevenir tales complicaciones. El único método seguro para determinar la supervivencia del feto sano es la interrupción del flujo sanguíneo en el cordón umbilical del feto afectado en forma completa y permanente. Por la misma razón de que existe una circulación compartida, si se desea realizar una interrupción selectiva del embarazo en un embarazo monocorial, no es posible llevarla a cabo con una inyección intracardiaca de cloruro potásico (como en los embarazos bicoriales), ya que éste pasaría a ambos fetos. La técnica de elección es la oclusión del cordón con coagulación bipolar por fetoscopia, que puede asistirse por láser. En caso de embarazo monoamniótico, el cordón se debe seccionar por completo para evitar el riesgo de un accidente de cordón. No existen secuelas secundarias y directas a consecuencia del procedimiento y la sobrevida del feto restante suele aproximarse a 90%. El procedimiento se lleva a cabo en el saco del feto afectado, y esto se acompaña de tasas bajas de rotura prematura de membranas (RPM) (cercanas a

3% antes de las 32 semanas) y una mediana de edad gestacional al momento del parto de 36 semanas. En caso de que se tome la decisión de prescindir de realizar la oclusión del cordón por deseo de los padres, puede realizarse una intervención con láser para separar las circulaciones placentarias, de modo que la muerte eventual del feto afectado no ocasione las complicaciones referidas en el feto sano. Sin embargo, conviene tener en cuenta que algunas malformaciones importantes (como la acrania) pueden llegar a término y en estos casos la oclusión del cordón mejora mucho el pronóstico. La presencia de un embarazo monocorial requiere un seguimiento estrecho por las complicaciones que puede desarrollar. Muchas de estas anomalías (STFF, RCIU, TRAP, malformación discordante) son susceptibles de tratamiento prenatal, por lo cual han de canalizarse para una valoración a un centro de cirugía fetal a la brevedad posible tras su diagnóstico. Hernia diafragmática congénita (HDC) La hernia diafragmática congénita (HDC) es la existencia de un defecto en el músculo del diafragma que se acompaña de la herniación de vísceras abdominales a la cavidad torácica, lo que impide el desarrollo pulmonar normal y conduce a una hipoplasia pulmonar letal después del nacimiento (figura 414). La HDC ocurre con una incidencia aproximada de 1:2 400 gestaciones. En casi un tercio de los casos, la HDC se presenta junto a otras malformaciones, en el contexto de un síndrome o aneuploidía. La HDC es unilateral en 95% de los casos, de los cuales alrededor de 80% son izquierdas y 20% derechas. Figura 414.

Hernia diafragmática congénita izquierda. Image not available. El diagnóstico de HDC es fácil si se realiza una exploración sistemática del tórax fetal en la ecografía de rutina y se basa en la pérdida de la ecogenicidad uniforme de los pulmones con una marcada desviación mediastínica (corazón desplazado al lado contralateral de la hernia). El pronóstico lo determina el tamaño del pulmón contralateral, que se calcula mediante el cociente entre área pulmonar y perímetro cefálico (lungtohead ratio, LHR), ajustado por edad gestacional, y por la presencia del hígado en la cavidad abdominal. Es importante que la evaluación de estos signos la realice un experto en medicina fetal, ya que se requiere precisión en las mediciones para determinar si la paciente es candidata a tratamiento fetal. La combinación de LHR con herniación hepática determina si la hernia es de buen pronóstico (supervivencia posnatal mayor de 80%), de pronóstico moderado (supervivencia de 50%) o grave (supervivencia de 15%) y que sea candidata a tratamiento fetal. En general, se ofrece tratamiento a todos los casos con pronóstico de supervivencia de 60% o menos, tanto para las hernias izquierdas como derechas. Tratamiento de la HDC: oclusión traqueal por fetoscopia (FETO)

El principal problema de la HDC es la hipoplasia pulmonar, que por debajo de ciertos niveles resulta letal. El objetivo de la terapia fetal es identificar los casos de peor pronóstico e intentar revertir de manera parcial la hipoplasia pulmonar, lo que se intenta a través de forzar el crecimiento pulmonar mediante la oclusión traqueal por fetoscopia. La oclusión traqueal fetoscópica (fetoscopic tracheal occlusion, FETO) con balón impide la salida del líquido traqueobronquial e induce el crecimiento pulmonar acelerado (figura 415). El balón se coloca en un momento variable que puede oscilar entre las semanas 27 a 28, en casos graves, y las

semanas 30 a 32, en casos moderados. El balón se retira en una segunda fetoscopia, punción ecoguiada o al nacimiento con técnica EXIT (véase más adelante). La tasa de rotura prematura de membranas (RPM) por debajo de las 32 semanas es inferior a 8%. La supervivencia global es de 60%, pero la cifra debe ajustarse al nivel de gravedad inicial; en caso de pronóstico moderado, la supervivencia cambia de 50 a 90% con FETO y en los casos graves progresa de 15 a 54%. En definitiva, el tratamiento fetal incrementa en 35 a 45% el pronóstico de supervivencia establecido de manera inicial. La FETO no constituye el tratamiento definitivo de la HDC ya que el defecto debe corregirse al nacimiento de manera quirúrgica, pero mejora de manera importante la sobrevida posnatal de estos fetos. Representa una esperanza real para parejas que deseen mejorar el terrible pronóstico de la enfermedad, dado que al día de hoy ya existe un número importante de niños vivos que se han beneficiado con el tratamiento prenatal. La secuela principal de la HDC es, como era de suponerse, la morbilidad respiratoria. La calidad de vida reportada de los sobrevivientes es en general buena. No existen series con la suficiente amplitud como para estimar la calidad de vida en función de la gravedad prenatal. Actualmente se están realizando estudios aleatorizados en los diferentes grupos de pacientes con HDC en Europa (Tracheal Occlusion To Accelerate Lung growth, TOTAL trial) para valorar el beneficio verdadero en cada grupo de pacientes a corto y largo plazos. Figura 415.

Oclusión traqueal fetoscópica. Image not available. Otras afecciones susceptibles de tratamiento fetal Estenosis aórtica

La mayor parte de las cardiopatías congénitas es susceptible de corrección posnatal con buenos resultados, tanto en términos de mortalidad como de evolución a largo plazo y, por tanto, no precisan el intervencionismo fetal. Sin embargo, todavía existen cardiopatías graves para las cuales sólo se pueden ofrecer soluciones paliativas posnatales con resultados subóptimos. El objetivo de las intervenciones cardiacas fetales es mejorar la historia natural de estas cardiopatías y las opciones quirúrgicas posnatales. Las cardiopatías que son más candidatas al intervencionismo fetal son la estenosis aórtica, estenosis pulmonar y el agujero oval restrictivo, por la historia natural de cada una de ellas. La estenosis aórtica crítica se presenta en 15% de las estenosis aórticas debido a que la obstrucción valvular es casi completa y la perfusión del cayado (o arco) aórtico depende del conducto arterioso. Esto conlleva que el ventrículo izquierdo eche a andar varios mecanismos de compensación, que inician con la dilatación del mismo, pero terminan con la insuficiencia funcional del ventrículo y la eventual hipoplasia del mismo. La selección de fetos candidatos a valvuloplastia prenatal se hace de manera ideal en el segundo trimestre, con el ultrasonido de las 20 semanas; si se detecta más allá de la ecografía morfológica, el ventrículo izquierdo puede no ser ya rescatable. La complejidad de la valvuloplastia prenatal y la continuidad en el seguimiento de la paciente, exigen que la realización de este procedimiento quede en manos de un equipo multidisciplinario que domine el diagnóstico prenatal de las cardiopatías y esté familiarizado con la técnica y seguimiento específicos. La realización de este tipo de procedimientos no suele llevarse a cabo antes de la semana 20 de gestación como consecuencia de las limitaciones derivadas del tamaño de las estructuras cardiacas y de la carencia de instrumental específico para tratamiento cardiaco fetal. El feto ha de colocarse con el dorso posterior, apoyado en la pared uterina y sin interposición de

extremidades. Una vez conseguida la posición adecuada, se anestesia al feto mediante la inyección intramuscular de relajantes musculares, analgésicos opiáceos y atropina, en dosis adecuadas al peso fetal estimado. La madre recibe sedación y anestesia local en el lugar de la punción. La inserción de la aguja hasta el corazón fetal se controla mediante ecografía 2D. La punción atraviesa el abdomen materno, la pared uterina, la cavidad amniótica y el tórax fetal, y luego la aguja se introduce a través de la punta del ventrículo izquierdo, en un corte apical de cuatro cámaras, y ya dentro del mismo se la dirige hacia la válvula aórtica. Si el objetivo es la válvula pulmonar, el acceso ha de realizarse de preferencia a través del infundíbulo del ventrículo derecho (VD) con el fin de lograr una mejor alineación con la válvula. Por último, si se pretende perforar el tabique interauricular, la vía de entrada ideal es la pared libre de la aurícula derecha, aunque también puede entrarse por la izquierda. Los resultados de la valvuloplastia fetal son muy dependientes de la experiencia del grupo y de la curva de aprendizaje. Las series más importantes de Estados Unidos y Madrid muestran una tasa de éxito de la valvuloplastia aórtica que va de 67 a 82%, pero con un nacimiento exitoso en sólo 20 a 67%; estos datos incorporan un alto porcentaje de interrupción electiva del embarazo en estos países aun después de la cirugía. La mortalidad fetal del procedimiento va de 13 a 33%. Es importante hacer notar que la decisión debe tomarse con base en el pronóstico posnatal de la cardiopatía, ya que la mayoría de los casos críticos morirá in utero sin el tratamiento fetal, o nacerá sin un ventrículo izquierdo funcional, que en el mejor de los casos acaba en una intervención quirúrgica complicada y con un corazón univentricular (Norwood, Fontan). CHAOS (Congenital High Airway Obstruction Syndrome)

El síndrome de obstrucción congénita de las vías aéreas superiores (Congenital High Airway Obstruction Syndrome, CHAOS) es una obstrucción de la vía aérea superior por atresia laríngea en extremo rara pero susceptible de tratamiento prenatal. Consiste en una visualización del parénquima pulmonar aumentado de tamaño, grande e hiperecógeno en el ultrasonido, con los diafragmas invertidos y abombados hacia la cavidad abdominal, un hecho secundario a la producción y permanencia de las secreciones en los pulmones. Esta anomalía termina por provocar polihidramnios e hidropesía y conlleva la muerte del feto si no se realiza tratamiento prenatal. En tiempos recientes se han descrito casos exitosos de tratamiento de este síndrome por vía fetoscópica, procedimiento en el que se ingresa por la tráquea como en una FETO, y se realiza una resección o corte de la membrana laríngea obstructiva que permite conectar la laringe con el árbol bronquial. La decisión de operar antes del nacimiento debe individualizarse con base en la edad gestacional y la zona de la obstrucción. En caso de manejo expectante, al nacimiento, el feto no podrá respirar por la vía natural e incluso cabe la posibilidad de que la intubación fetal resulte imposible. El nacimiento indicado es por EXIT (ExUtero Intrapartum Treatment), que permite la extracción fetal parcial con mantenimiento de la perfusión placentaria. Tiene riesgos evidentes para la madre, pero bien realizada permite a los cirujanos pediátricos disponer de un tiempo escaso pero suficiente para realizar una traqueostomía. Obstrucción urinaria baja (LUTO)

La obstrucción urinaria baja (lower urinary tract obstruction, LUTO) se presenta en 1:6 000 recién nacidos vivos, aunque su diagnóstico prenatal ha aumentado los reportes de la incidencia. Por lo regular, en los fetos masculinos se presenta secundaria a la persistencia de valvas en la uretra posterior y en el sexo femenino es secundaria a la atresia uretral. El diagnóstico suele emitirse por el hallazgo ultrasonográfico de una megavejiga, del signo de la cerradura, por la presencia de ureterohidronefrosis, oligohidramnios y, en casos graves, anhidramnios o datos visibles de displasia renal. De 30 a 50% de los fetos fallecen por hipoplasia pulmonar secundaria a la ausencia de líquido amniótico e insuficiencia renal grave. En estos casos, el objetivo del tratamiento fetal es la descompresión de la vejiga para prevenir el deterioro renal progresivo, corregir las consecuencias del oligo/anhidramnios, prevenir la hipoplasia

pulmonar, así como los problemas derivados de la distensión abdominal. Es posible realizar una derivación vesicoamniótica, es decir, colocar un drenaje desde la vejiga a la cavidad amniótica para permitir la salida de la orina fetal. En los hechos, esta operación tiene malos resultados (40% de fracaso, con 30% supervivencia global) por la necesidad de recolocar el catéter, ya que se desplaza conforme crece el feto. La segunda opción reportada es la ablación de las valvas de la uretra posterior con láser mediante fetoscopia. La principal ventaja frente al drenaje vesical es que no requiere intervenciones subsecuentes y representa una opción curativa. La experiencia de los centros que reportan este procedimiento es buena, con pocos casos de función renal anormal posnatal, lo que depende mucho de los criterios de selección para inclusión de los pacientes. Cada caso debe individualizarse. Tumoraciones fetales

Varias tumoraciones como los teratomas pueden comprometer la vida del feto. Los teratomas cervicales u orofaríngeos, por ejemplo, por localización, pueden comprometer la vía respiratoria, e impedir una intubación al nacimiento o un manejo adecuado. Algunas otras tumoraciones (teratomas sacrococcígeos) pueden comprometer la vida fetal por secuestro de flujo sanguíneo o sobrecarga que conduce a hidropesía y muerte. La escleroterapia tumoral por fetoscopia o la coagulación de los vasos nutricios tumorales por fetoscopia se han descrito hace poco en la literatura como posibilidades terapéuticas de estas anomalías. Sin embargo, el manejo definitivo depende de muchos factores, como son la localización, grosor y tamaño del vaso nutricio, la edad gestacional, por lo cual ante la duda se recomienda referir el caso a una unidad de Medicina Fetal para someterlo a una valoración integral y para definir si existen opciones terapéuticas reales. Tratamiento intraparto exutero (EXIT) El tratamiento intraparto exutero (intrapartum treatment, EXIT) es una técnica diseñada para permitir una vía respiratoria fetal segura a través de la intubación, broncoscopia, traqueostomía o canalización de una arteria o vena, mientras la oxigenación fetal se mantiene a través de la circulación uteroplacentaria. De manera inicial, la EXIT se presentó como una opción para el retiro del balón endotraqueal posterior a la FETO, pero en los últimos años se utiliza con toda alteración fetal que implique una obstrucción de la vía respiratoria y que ponga en riesgo la vida del feto o neonato. Estas alteraciones pueden ser masas pulmonares como la hernia diafragmática, aunque la indicación más frecuente es la obstrucción de la vía respiratoria fetal por una masa cervical diagnosticada antes del nacimiento. El procedimiento EXIT es un ejercicio multidisciplinario, dentro de un verdadero programa de cirugía fetal, porque requiere una meticulosa planificación preoperatoria que incluye a los servicios de neonatología, obstetricia, cirugía pediátrica, anestesiología y cirugía maxilofacial, de acuerdo con la alteración. Cada miembro del equipo desempeña un papel específico durante la intervención. El anestesiólogo no sólo se encarga de la anestesia materna, sino también de la relajación uterina para evitar la contracción del útero al realizar la histerotomía y así evitar el desprendimiento placentario. El equipo de obstetricia realiza el procedimiento materno hasta llegar a la histerotomía, momento en que se pinzan los bordes de la misma con material especial que “orlea” los bordes para prevenir el sangrado en tanto la mantiene abierta. La extracción fetal se realiza hasta obtener parte del tórax, con el resto del feto dentro de la cavidad; en ese momento, el equipo de cirugía pediátrica realiza los procedimientos necesarios para asegurar la vía respiratoria. Durante este paso, el feto se vigila por medio de ultrasonido, que se enfoca en verificar la frecuencia cardiaca fetal así como la adecuada adherencia placentaria. Tras asegurar la vía respiratoria, se concluye la extracción del feto, se pinza y corta el cordón y el neonato pasa a vigilancia, mientras que la cesárea termina de manera rutinaria.

CIRUGÍA FETAL ABIERTA: ESTUDIO MoMS

En su inicio, la cirugía fetal pasó de un acceso laparoscópico a uno abierto, para volver al laparoscópico más tarde, pero con mejores instrumentos, técnicas y resultados. En el caso de los defectos del tubo neural, al requerir una reparación del área del defecto, se ha planteado resolverlo con cirugía fetal abierta. Desde hace varios años, numerosos médicos de hospitales pediátricos de Estados Unidos se plantearon la reparación abierta de la espina bífida, y así pudieron reportar grandes series de casos con resultados contradictorios, con lo cual se llegó a la conclusión de que estaba indicado un estudio aleatorizado. Este estudio se conoce como el estudio MoMS (del inglés Management of Myelomeningocele Study). El estudio MoMS se inició en 2003, dividido en dos ramas, cada una de 100 pacientes embarazadas con fetos afectados con espina bífida. Las pacientes se incluirían antes de las 25 semanas de gestación, y su aleatorización las asignaría al grupo de cirugía prenatal o posnatal de reparación del defecto. La cirugía prenatal tendría lugar entre las semanas 19 a 25 del embarazo en cualquiera de los centros participantes: Children’s Hospital of Philadelphia (CHOP), Universidad de Vanderbilt (VU) y la Universidad de California, en San Francisco (UCSF). Tras ello, las pacientes se programarían para cesárea electiva a las 37 semanas en su centro, y en caso de pertenencia al grupo posnatal, la cirugía de reparación la practicaría un neurocirujano al nacimiento. Los resultados iniciales del estudio se publicaron en el NEJM, en marzo de 2011. Fueron incluidas 183 embarazadas, con 91 en el grupo de cirugía fetal y 92 en el grupo de cirugía posnatal. Los desenlaces utilizados en el análisis fueron dos: el primero fue la muerte o necesidad de derivación ventriculoperitoneal (VP) a los 12 meses de edad; el segundo fue una evaluación del desarrollo neuromotor a los 30 meses de edad. El análisis interino mostró un beneficio con significancia estadística de la cirugía prenatal sobre la posnatal, e incluyó una estimación de los beneficios de la cirugía sobre los riesgos maternos. De manera específica, el estudio demostró que los bebés con reparación prenatal tenían 50% menos probabilidad de requerir una derivación ventriculoperitoneal, menor incidencia de malformación de Arnold Chiari, y las habilidades motoras eran mayores a los 30 meses, con el doble de niños deambulando a esa edad. Los resultados del estudio MoMS recibieron nutridas críticas por su impacto a nivel prenatal. Las complicaciones prenatales maternas reportadas no son nada despreciables: 6% de las pacientes sufrió un edema pulmonar, 6% desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI) y 9% requirió transfusión de hemoderivados. El resultado perinatal tampoco fue óptimo, con una tasa de 46% de rotura prematura de membranas y 79% de parto pretérmino (cuadro 413).

Cuadro 413. Resultados principales del estudio MoMS. Beneficios

Riesgos Complicaciones maternas Edema pulmonar [6% con cirugía fetal contra 0% con la posnatal].

12 meses Menor probabilidad de derivación VP [RR 0.48 (0.360.64)]. Ausencia de malformación de Arnold Chiari [36% con cirugía fetal contra 4% con la posnatal]. 30 meses

DPPNI[6% con cirugía fetal contra 0% con la posnatal]. Transfusión de hemoderivados[9% con cirugía fetal contra 1% con la posnatal]. Dehiscencia parcial o completa de la histerorrafia[10% con cirugía fetal contra 0% con la posnatal]. Complicaciones fetales

Mejores puntuaciones en pruebas de desarrollo mental y psicomotor.

Separación de membranas corioamnióticas [26% con cirugía fetal contra 0% con la posnatal].

Mayor probabilidad de deambulación sin ortesis [42% con cirugía fetal contra 21% con la posnatal].

Rotura prematura de membranas [46% con cirugía fetal contra 8% con la posnatal]. Amenaza de parto pretérmino[38% con cirugía fetal contra 14% con la posnatal]. Nacimiento pretérmino (< 37 semanas)[79% con cirugía fetal contra 15% con la posnatal].

Es importante destacar que los resultados reportados son sólo aplicables a centros con personal con el entrenamiento específico para este tipo de procedimiento, por lo cual se debe contar con un equipo completo: cirujanos pediatras que realicen el procedimiento de manera rutinaria, anestesiólogos con experiencia en relajación uterina, y un ginecoobstetra entrenado en técnica de EXIT que disponga del material adecuado. Asimismo, son sólo reproducibles en el contexto de una paciente con espina bífida, no en otros tipos de defectos del tubo neural. Tampoco se cuenta aún con los resultados sobre el impacto en la vida reproductiva y embarazos subsecuentes de la paciente sometida a una reparación de espina bífida prenatal. En este momento, a pesar de los hallazgos posnatales, la información debe tomarse con cautela e informar a las pacientes de los riesgos a los que se someterán en caso de optar por este procedimiento. En este momento los únicos centros disponibles para reparación de espina bífida son los tres incluidos en el estudio MoMS (CHOP, UCSF y VU) y son los únicos para los cuales los resultados son aplicables; a medida que aumente el número de centros donde se realice la cirugía, se espera que el porcentaje de complicaciones también aumente, por la curva de aprendizaje requerida. El estudio MoMS continúa todavía con su segunda fase, por lo que siguen pendientes los desenlaces a largo plazo que reflejarán de manera fehaciente el riesgo beneficio del procedimiento prenatal.

La cirugía fetal abierta cuenta ya con un estudio aleatorizado para espina bífida (MoMS), donde existe mejoría significativa de los resultados posnatales a expensas de riesgos maternos y perinatales importantes. El resultado final de este estudio continúa pendiente y la incorporación del procedimiento de manera rutinaria se encuentra aún lejos de la realidad en México (cuadro 414).

Cuadro 414. Resumen de las indicaciones para cirugía fetal. Trastorno o anomalía

Tipo de cirugía

Justificación

Nivel de evidencia

Embarazo gemelar monocorial con síndrome de transfusión fetofetal

Coagulación con láser de las anastomosis placentarias.

La bicorionización revierte el fallo cardiaco, previene el daño neurológico y retrasa el nacimiento.

I

Embarazo gemelar monocorial con restricción del crecimiento selectiva

Coagulación con láser de las anastomosis placentarias u oclusión de cordón del feto afectado.

La bicorionización previene el daño neurológico al feto sano.

IIa

Realizada en México

Estudios Sí aleatorizados para estadio I pendientes.

Series de casos, Sí pocos centros a nivel mundial

Embarazo gemelar La finalización del feto IIa monocorial con feto afectado mejora la acárdico (secuencia Oclusión de cordón sobrevida del otro feto Series de casos, TRAP) o del feto afectado. pocos centros a nivel y su pronóstico malformación mundial. neurológico. discordante grave IIa Prevenir la hipoplasia e Oclusión traqueal Hernia diafragmática hipertensión pulmonar Estudio aleatorizado por fetoscopia para diferentes congénita para mejorar la (FETO). gravedades sobrevida posnatal. pendientes. Prevenir la hipoplasia IIb ventricular al permitir Valvulopatías Series de casos, Valvuloplastia fetal. una reparación cardiacas biventricular y mejorar pocos centros a nivel la sobrevida posnatal. mundia.l Prevención de hipoplasia pulmonar e insuficiencia cardiaca. Permeabilización de IIb la obstrucción a Prevenir la uropatía Obstrucción urinaria Series de casos, niveles de las obstructiva, restaurar el baja (LUTO) pocos centros a nivel valvas uretrales con volumen de líquido mundial. láser. amniótico e intentar prevenir la insuficiencia renal. Cesar el fenómeno de IIb Coagulación por robo, revertir la Tumoraciones láser o bipolar de insuficiencia cardiaca y Reportes de casos, fetales los vasos nutricios. prevenir la hidropesía pocos centros a nivel mundial. fetoplacentaria.

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Trastorno o anomalía

Bandas amnióticas

Defectos de tubo neural

Tipo de cirugía

Justificación

Nivel de evidencia

Realizada en México

IIb Prevenir deformidades en extremidades, Reportes de casos, Sí Resección por láser. pérdida de la función o pocos centros a nivel amputaciones. mundial. I Cubrir la médula espinal expuesta, Estudio aleatorizado Cirugía abierta con prevenir la en Estados Unidos; reparación del malformación de No sólo tres centros a defecto. ArnoldChiari y mejorar nivel mundial que lo el pronóstico ofrecen en la neurológico. actualidad.

CONCLUSIONES La cirugía fetal es una realidad terapéutica a nivel nacional e internacional. Es importante la familiarización con las afecciones susceptibles de tratamiento quirúrgico prenatal, así como el conocimiento de los centros capaces de practicarla en México para poder ofrecer la mejor atención a las pacientes.

Lecturas recomendadas Adzick N.S., Sutton L.N., Crombleholme T.M., Flake A.W. Successful fetal surgery for spina bifida. Lancet, 1998;352(9141):1675–1676. [PubMed: 9853442] Adzick N.S., Thom E.A., Spong C.Y., Brock J.W. 3rd, Burrows P.K., Johnson M.P., et al. MOMS investigators. A randomized trial of prenatal versus posnatal repair of myelomeningocele. N Engl J Med, 2011;364(11):993–1004. [PubMed: 21306277] Allan L.D. Rationale for and current status of prenatal cardiac intervention. Early Hum Dev, 2012;88(5):287–290. [PubMed: 22425038] Arzt W., Tulzer G. Fetal surgery for cardiac lesions. Prenat Diagn, 2011;31(7):695–698. [PubMed: 21671460] Deprest J.A., Devlieger R., Srisupundit K., Beck V., Sandaite I., Rusconi S., et al. Fetal surgery is a clinical reality. Semin Fetal Neonatal Med, 2010;15(1):58–67. [PubMed: 19913467] Deprest J.A., Nicolaides K., Gratacos E. Fetal surgery for congenital diaphragmatic hernia is back from never gone. Fetal Diagn Ther, 2011;29(1):6–17. [PubMed: 21325858] Diemert A., Diehl W., Glosemeyer P., Deprest J., Hecher K. Intrauterine surgerychoices and limitations. Dtsch Arztebl Int, 2012;109(38):603–638. [PubMed: 23093990] Escribano D., Herraiz I., Mendoza A., Galindo A. Intervencionismo cardiaco fetal. Diagn Prenat, 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.diapre.2012.06.003. Gratacós E., Ortiz J.U., Martínez J.M. A systematic approach to the differential diagnosis and management of the complications of monochorionic twin pregnancies. Fetal Diagn Ther, 2012;32(3):145–155. [PubMed: 23006773] Kontopoulos E.V., Gualtieri M., Quintero R.A. Successful in utero treatment of an oral teratoma via operative fetoscopy: case report and review of the literature. Am J Obstet Gynecol, 2012;207(1):e12– 15. Martínez J.M., Prat J., Gómez O., Crispi F., Bennasar M., Puerto B., et al. Decompression through tracheobronchial endoscopy of bronchial atresia presenting as massive pulmonary tumor: a new indication for fetoscopic surgery. Fetal Diagn Ther, 2013;33(1):69–74. [PubMed: 22814202]

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Capítulo 42: Determinación e importancia de la gasometría del cordón umbilical Maricela Díaz Sotomayor; Mirna Marga Melchor Alonso

INTRODUCCIÓN A lo largo de la historia, el obstetra ha tratado de encontrar un método idóneo para monitorizar el bienestar fetal. Así como se ha comentado en la sección de monitorización de la frecuencia cardiaca fetal (véase el capítulo 6), no existe a la fecha un método perfecto y los métodos usados en la actualidad se enfocan en determinar de forma directa o indirecta la oxigenación fetal. El pH fetal/neonatal tiene sus limitaciones, pero es un instrumento útil para determinar el intercambio gaseoso en la interface fetoplacentaria. El objetivo de este capítulo no es que el obstetra se vuelva experto en la materia del intercambio de gases o en la fisiología uteroplacentaria, pero sí proporcionarle un panorama amplio de cómo las contracciones uterinas u otros escenarios clínicos pueden afectar profundamente al equilibrio acidobásico y cómo realizar las intervenciones oportunas antes de una tragedia. Valores normales Los valores normales del pH fetal dependen sobre todo de si es un feto de término o no, así como la presencia o ausencia de factores que alteren la circulación maternofetal. En estudios realizados en pacientes que se sometieron a cesárea se ha encontrado que los valores normales oscilan entre 7.15 a 7.38, aunque el valor más aceptado es de 7.27, con una pCO2 de 499 mmHg y un exceso de base de –4 meq/L. En el caso de infantes pretérmino los valores oscilan entre 7.14 a 7.4 para el pH con poca variación del exceso de base. Anomalías gasométricas La morbilidad neonatal tiene una relación inversa al pH del cordón umbilical, en especial cuando es menor a 6.9. Esto es específico para encefalopatía hipóxicoisquémica, así como parálisis cerebral, crisis convulsivas y otras entidades relacionadas con el pobre intercambio de gases en el periodo periparto e inclusive antenatal (restricción del crecimiento intrauterino). Debido a que la respuesta de cada neonato es diferente, se debe tener en cuenta los criterios establecidos por el Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras (ACOG) para asfixia neonatal: pH de la arteria umbilical < 7. Componente metabólico (exceso de base < 12 meq/L). Calificación de Apgar ≤ 3 por > 5 minutos. Crisis convulsivas o hipotonía.

Evidencia de daño multiorgánico. Fisiología del pH fetal El pH del cordón umbilical es determinado por la presencia o ausencia de los ácidos metabólicos, así como por el dióxido de carbono (CO2). La mayor parte de los ácidos metabólicos son el láctico y el β hidroxibutirato, los cuales usualmente no difunden a través de la placenta y por ello son indicadores del estado fetal, a diferencia del CO2, el cual puede difundir por la placenta con mayor facilidad. Sin embargo, es importante mencionar la evaluación de ambos componentes de forma simultánea, ya que una acidosis respiratoria fetal aislada usualmente habla de disfunción uteroplacentaria aguda (desprendimiento agudo placentario, etc.), o bien, alteración de la circulación maternofetal (cordón umbilical). Cuando este estadio se prolonga conlleva a una acidosis metabólica y finalmente progresará a una acidosis mixta, que usualmente es el peor de los casos. Uno de los factores que se debe tomar en cuenta cuando se estima el pH fetal es que éste no es un indicador idóneo de hipoxia debido a que el pH se expresa logarítmicamente y no aporta una representación lineal de la acumulación de ácidos en la circulación fetal. Esto significa que cuando el pH baja de 7.1 a 7.0 es casi el doble que una asociación de disminución de 7.4 a 7.3. En estos casos, el exceso de base provee una forma más lineal de la acumulación de los ácidos metabólicos. Fisiología del pH neonatal en el trabajo de parto El balance entre el pH y el exceso de base del feto dependen, como se explicó, en el intercambio de gases a nivel de la placenta, así como en la circulación fetoplacentaria. Es así que en un trabajo de parto normal, el exceso de base aumenta cerca de 3 mmol/L (contracciones no provocadas por oxitocina). En contraste, en el segundo estadio del trabajo de parto existe un aumento de 1 mmol/L por cada 30 minutos de contracciones con pujo (sin oxitocina). El escenario más dramático lo puede representar una ruptura uterina donde el exceso de base aumenta cerca de 1 mmol/L cada dos a tres minutos.

FACTORES DE IMPORTANCIA AL DETERMINAR UNA GASOMETRÍA DEL CORDÓN UMBILICAL Efecto del tiempo A pesar de que existe cierta controversia, se recomienda que la sangre sea obtenida del cordón y procesada en los primeros 30 minutos (aunque se puede extender hasta 60 minutos, sin importar si la sangre ha sido heparinizada o no). Efecto de la temperatura Disminuir la temperatura mediante el uso de una bolsa con hielo (una vez que la sangre se encuentre en la jeringuilla) ayuda a prevenir la autooxidación. Este fenómeno usualmente se comienza a acentuar pasados 30 a 50 minutos de haber obtenido las muestras, y por ello se recomienda que éstas se coloquen en hielo 30 minutos después de haberlas obtenido. Efecto del sitio del cordón umbilical del cual se obtiene la muestra Se han notado cambios en la oxigenación así como en el exceso de base, dependiendo el sitio de donde se tome la muestra. Es recomendable estandarizar una técnica en cada hospital y usualmente

se prefiere cerca del sitio de la inserción del cordón respecto al neonato. Efecto de la heparina La heparina es necesaria para prevenir la formación de coágulos y que la muestra sea procesada en forma correcta. La heparina es ácida y esto puede variar el pH de la sangre fetal hasta 10%, dependiendo la cantidad de esta última, aunque algunos estudios rechazan lo anterior. Se recomienda utilizar menos de una gota en una jeringa de insulina, y una vez que toda la heparina cubra las paredes de la jeringuilla, presionar el émbolo para extraer todo el contenido de la heparina, dejando una leve capa en las paredes y en la aguja.

RECOMENDACIONES DE ALGUNAS ORGANIZACIONES Real Colegio de Ginecólogos y Obstetras de Reino Unido (RCOG) La determinación del pH fetal debe ser universal. Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras (ACOG) Doble pinzamiento del cordón después del nacimiento. Obtener la muestra con una jeringuilla heparinizada. Obtener tanto una muestra de la vena como de la arteria para evitar disputas. Si el neonato luce vigoroso, desechar la muestra. El segmento del cordón umbilical se puede guardar para obtener la muestra hasta por 60 minutos después del nacimiento. La muestra se debe procesar hasta 60 minutos después de haber sido obtenida.

COMENTARIO DEL EDITOR La determinación del estado acidobásico del cordón umbilical permite conocer el estado acidobásico del feto y tener una idea si se ha producido un daño hipóxicoisquémico asociado al trabajo de parto. El obstetra debe tener en cuenta los tiempos promedio de aumento del exceso de base por hora en el primer y segundo periodos del trabajo de parto, así como que las contracciones provocadas por oxitocina usualmente son más prolongadas y de mayor intensidad que aquellas que ocurren de forma natural, y obviamente esto está asociado a un aumento más rápido del exceso de base (disminución de los tiempos de intercambio gaseoso a nivel placentario). El otro factor que el obstetra debe tener en cuenta es la presencia o ausencia de patología fetal, como la restricción del crecimiento intrauterino, insuficiencia placentaria, etc., donde el intercambio gaseoso se verá comprometido al momento del trabajo de parto. Esto no justifica realizar cesáreas con la única finalidad de mejorar este rubro, pero sí proveer mayor conocimiento al obstetra y que éste sea más cauto en el caso de utilizar uterotónicos, o bien, en situaciones de compromiso de la unidad maternofetal.

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS Los neonatos con encefalopatía hipóxicoisquémica (EHI) moderada y grave (EHI significativa) constituyen, por su riesgo de muerte o de secuelas neurológicas, un problema de salud. Una

publicación reciente pone especial énfasis sobre la utilidad potencial de la hipotermia cerebral (HC) moderada (disminución de la temperatura cerebral unos 3 a 4 °C) en los recién nacidos con EHI significativa iniciada antes de las seis horas de vida y sostenida durante 72 horas.1 Tres ensayos clínicos tienen importancia especial en el análisis de la HC en la EHI y analizan un mismo resultado primario compuesto (muerte y/o secuelas): uno de ellos utiliza hipotermia cerebral selectiva (CoolCap: 0.82, IC 95%: 0.661.02) y los otros dos hipotermia corporal total (NICHD: 0.72, IC 95%: 0.710.93, y TOBY: 0.86, IC 95%: 0.681.07). Aunque sólo el NICHD encuentra una reducción estadísticamente significativa, la dirección del efecto benéfico es consistente en los tres estudios.24 El estudio TOBY, que es el de publicación más reciente, encuentra también mejoría en distintas variables secundarias neurológicas a los 18 meses de edad de los pacientes asfícticos supervivientes.2 Esta intervención terapéutica es eﬁcaz para reducir la prevalencia de muerte y discapacidad asociada a la EHI moderada grave, y es segura, sin riesgo relevante para el RN, siempre que se aplique siguiendo protocolos estrictos de enfriamiento y de recalentamiento, en unidades neonatales de nivel III (nivel de evidencia Ia)5 (cuadro 421). Cuadro 421. Resultado de los estudios aleatorizados multicéntricos que utilizan la hipotermia en los casos de asfixia perinatal y son seguidos hasta la edad de 12 meses. Número de pacientes

Estudio TOBY

236

NICHD

208

Cool cap

218

Eicher, et 65 al.

Objetivo principal

Resultados

Sobrevida sin secuelas neurológicas a los 18 RR 1.5; 95% IC 1.12.1 meses.2 RR 0.73; 95% IC 0.56 Muerte o secuelas severas a los 18 meses.3 0.95 RR 0.82; 95% IC 0.66 Muerte o secuelas severas a los 18 meses.4 1.02 RR 0.62; 95% IC 0.41 Muerte o secuelas severas a los 12 meses.5 0.92

Referencias 1. Pfister R.H., Soll R.F. Hypothermia for the treatment of infants with hypoxicischemic encephalopathy. J Perinatol, 2010 Oct30 SupplS82–7 doi: 10.1038/jp.2010.91. 2. Azzopardi D.V., Strohm B., Edwards A.D., Dyet L., Halliday H.L., Juszczak E. et al. Moderate hypothermia to treat perinatal asphyxial encephalopathy. N Engl J Med, 2009;361(14):1349–1358. TOBY – study. [PubMed: 19797281] 3. Shankaran S., Laptook A.R., Ehrenkranz R.A. et al. Wholebody hypothermia for neonates with hypoxicischemic encephalopathy. N Engl J Med, 2005;353(15):1574–1784. NIH – study. [PubMed: 16221780] 4. Gluckman P.D., Wyatt J.S., Azzopardi D. et al. Selective head cooling with mild systemic hypothermia after neonatal encephalopathy: multicentre randomised trial. Lancet, 2005;365(9460):663–670. COOL CAP – study. [PubMed: 15721471] 5.

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Manual de Obstetricia y Procedimientos Medicoquirúrgicos

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