en mujeres jóvenes. Se trata de una enfermedad multisistémica de srcen autoinmune, que se caracteriza por la asociación de: hipertiroidismo, bocio (que es característicamente difuso, esponjoso a la palpación y presenta, como consecuencia de su extraordinaria vascularización, en más del 50% de los casos, un soplo sistólico a la auscultación de la glándula y un thrill palpable) y signos extratiroideos que incluyen alteraciones oftálmicas (oftalmopatía que aparece en más del 50% de los pacientes y no tiene relación con la alteración tiroidea) (MIR 98-99, 75)y dérmicas (mixedema pretibial o dermopatía tiroidea, de la que debes recordar para dermatologia: es frecuente su asociación a oftalmopatía. Las lesiones son placas o nódulos firmes elevados, asimétricos, de coloración rosada o con tonalidades marrones que afectan a la cara anterior de piernas y dorso de pies. Son depósitos dérmicos de mucopolisacáridos. El Para el diagnóstico no es tópicos necesaria la presencia de todas tratamiento se hace conclínico corticoides potentes, con escaso las características clínicas que sefunción mencionan en la Figura 1. Actitud ante el hipotiroidismo subclínico. beneficio. La normalización de la tiroidea nodefinición. modifica n laUa característica de la enfermedad de Graves es la presencia en el suero evolución de autoanticuerpos de la lesión (inmunoglobulinas cutánea). IgG) estimulantes del tiroides TRATAMIENTO. En el momento actual, se dispone de hormonas sintéticas para elque son capaces de interaccionar con el receptor de membrana para tratamiento del hipotiroidismo: levotiroxina (L-T4) y liotironina (L- TSH e inducir una respuesta biológica consistente en la elev ación de T3). El preparado más utilizado es la L-T4, por su potencia uniforme . niveles intracelulares de AMP cíclico y en la hipersecreción horlos En la mayoría de los casos, el tratamiento se debe instaurar de forma progresiva para evitar el desencadenamiento de ángor, sobre todo monal. Sedenominan TSI («thyroid stimulating immunoglobulins») en los ancianos y en los pacientes cardiópatas. La dosis necesaria o TSAb(«thyroid stimulating antibodies»). Eiste x una clara predispospara mantener un estado eutiroideo suele ser 1,7µg/Kg/día de L- ición genética para desarrollar la enfermedad de Graves, habiéndose T4. La dosis diaria inicial en el adulto suele ser de 50µg/día, a no relacionado su aparición con determinados haplotipos HL A, sobre ser que exista cardiopatía de base o en ancianos, en cuyo caso setodo HLA DR3 y HLA B8. Esta entidad puede asociarse a otros trascomienza por 12,5-25µg. La dosis se aumenta de 12,5-50µg (según tornos autoinmunes organoespecíficos, como anemia perniciosa, el caso) cada 4 semanas hasta obtener la dosis definitiva. La tiroix vitíligo, miastenia gravis, insuficiencia suprarrenal u voárica primana se puede administrar una vez al día por su larga vida media, y rias o a alteraciones no organoespecíficas como artritis reumatoide es la determinación de TSH el parámetro más útil para el control o lupus eritematoso . D esdehiperfuncionante el punto de vista anatomopatológico El bocio multinodular es la causa más fre- se del En tratamiento del hipotiroidismo primario (en el hipotiroidismo caracteriza por hipertrofia e hiperplasia del parénquima (aumento el caso del coma mixedematoso, el hipotiroidismo requierecuente de hipertiroidismo en el anciano. Algunos de los nódulos central el parámetro más.Está útil esindicada la T3 o T4 siendolaelutilización objetivo de la altura del epitelio , repliegues papilares) asociado a infiltración un tratamiento inmediato enlibres), estos casos pueden derivar de folículos tiroideos con capacidad autónoma de su normalización (MIR 01-02,la68; MIR 98-99F, 86) . que refleja su naturaleza autoinmune (MIR 97-98, 135) de L-T4 intravenosa, juntocon administraciónde hidrocortisona ,linfocitaria síntesis hormonal, mientras que otros provienen de folículos con paraSi evitar que se desencadene unahipofisario crisis suprarrenal (MIR96-97F, escasa capacidad biosintética, con lo que la consecuencia final será 82). se sospecha un hipotiroidismo o hipotalámico, no debe iniciarse el tratamiento sustitutivo hasta que se demues-un tiroides multinodular con varios nódulos hiperfuncionantes tre la normalidad del eje hipófiso-suprarrenal. Esto es importante(“calientes” en la gammagrafía) que alternan con otros normo o hipofuncionantes (“fríos” gammagráficamente). porque el déficit aislado de TSH es mucho menos frecuente que una El adenoma autónomo hiperfuncionante (adenoma tóxico) situación de hipopituitarismo, en la que hay déficit de varias hor- ocurre en un 20% de los pacientes portadores de un adenoma tiroimonas como la ACTH y, por lo tanto, una insuficiencia suprarrenal deo. La mayoría de los pacientes con adenomas hiperfuncionantes secundaria que deberíamos tratar antes de iniciar L-T4. pertenecen a los grupos de edad avanzada, con una proporción mujer/varón alta. Suelen ser de gran tamaño, con más de 3 cm de RECUERDA Observa que el hipotiroidismo y la acromegalia tienen muchas diámetro.El hallazgo característico de estos pacientes es la presencia cosas en común: de un nódulo único,que en la gammagrafía concentra intensamente • Bocio. El fenómenoyJod-B asedow. de Launa administración de yodo el radiotrazador se acompaña supresión casi total en desus la • Macroglosia. diversas a pacientes que presentan nódulos captaciónformas del isótopo en el resto de la glándula . con capacidad • Cardiomegalia. • • • •
S. túnel carpiano. Trastornos menstruales. Apnea del sueño. Fatiga.
de funcionamiento autónomo puede desencadenar también un hipertiroidismo. El yodo se encuentra en altas concentraciones en contrastes radiológicos orales o intravenosos, en preparados La mola hidatiforme y el coriocarcinoma liberan grandes expectorantes y en la amiodarona. cantidades de hCG. La hCG es una estimuladora débil del tejido •• nM U Vaoezdiferencia grave. fundamental es: en hipotiroidismo. tiroideo, que actúa activando los receptores de TSH. La extirpación tabolismo basal disminuido de la mola o el tratamiento quimioterápico del coriocarcinoma • Metabolismo basal aumentado en acromegalia. curará este trastorno. Las tiroiditis subaguda y linfocitaria con tirotoxicosis transitoria pueden cursar con una fase transitoria de hipertiroidismo 1.2. Hipertiroidismo. como consecuencia de la destrucción inflamatoria de la glándula y La prevalencia del hipertiroidismo en la población general es de la liberación plasmática de las hormonas previamente sintetizadas. alrededor de 1%. El hipertiroidismo, al igual que el resto de las enLa destrucción tisular que ocurre tras el tratamiento con yodo 131 fermedades tiroideas, se presenta con mayor frecuencia en el sexo puede inducir a una exacerbación de hipertiroidismo (tiroiditis femenino (5:1) en todas las edades de la vida. postyodo radiactivo). El struma ovarii y las metástasis de un hipersecreción carcinoma tiroideo son raras entidades capaces de producir de hormona ETIOLOGÍA. tiroidea de forma ectópica, con el consiguiente desarrollo de hiLa enfermedad de Graves es la causa más frecuente de hipertiroipertiroidismo. dismo en el adulto en edades medias de la vida, y especialmente
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El hipertiroidismo yatrógeno puede producirse en casos de pueden presentar bocio, irritabilidad, hiperactividad, exoftalmos y administración de dosis tóxicas de hormonas tiroideas, pero tam-taquicardia. bién puede aparecer tras la administración de dosis terapéuticas, especialmente en pacientes con bocios uni o multinodulares en TRATAMIENTO. situación dexautonomía funcional, es iza decir supresión TSH. 1) PYoduros ropranolol: para disminuir para la sobreestimulación cardíaca. La tiroto icosis facticia se caracter porcon clínica de hiperde tiroi2) y propiltiouracilo: suprimir la secreción de hormonas tiroideas. dismo, gammagrafía abolida y tiroglobulina baja. Las hormonas serán: TSH baja con T4 y T3 altas (si toma un preparado con T4)3) o Si están severamente afectados: corticoides. bien T3 alta y T4 baja (si toma sólo T3) y no hay bocio. Se debe a la (MIR 00-01, ingesta de hormona 70; MIRtiroidea 99-00, por 75; el MIR paciente 97-98F, de28). forma subrepticiaEn el diagnóstico del hipertiroidismo, debemos seguir 2 pasos: 1º DIAGNÓSTICO . Hipertiroidismo por amiodarona . La amiodarona posee un hacer el diagnóstico de hipertiroidismo (mediante la determinación alto contenido de yodo en su molécula. La administración de estede los niveles hormonales) y, en 2º lugar, buscar cuál es su etiologia, fármaco se ha asociado a la producción de hipotiroidismo, bocio utilizando dos pruebas básicas (gammagrafia y anticuerpos). simple y también hipertiroidismo. (MIR 01-02, 67) . • L a determinaciónde los niveles séricos de las hormonastiroideas. Es la prueba de laboratorio más importante cuando se sospecha el diagnóstico de hiperfunción tiroidea. La confirmación diagRECUERDA nóstica del hipertiroidismo requiere la determinación del índice El Litio es un fármaco muy preguntado en el MIR, que produce de T4 libre o de la estimación directa de los niveles de T4 libre. varios trastornos hormonales. Puede producir bocio e hipotiroidismo. A nivel de paratiroides, produce hiperparatiroidismo por aumento de la secreción de PTH, y a nivel renal, diabetes insípida nefrogénica.
La concentración de T3 también suele elevarse en el hipertiroidismo.S udeterminación completa la información suministrada por la T4 libre y podría ser solicitada en los casos que la T4 fuese normal y se mantuviese la sospecha de hiperfunción tiroidea.
MeANIFESTACIONES LÍNICAS. G nerales. La C exposición tisular a niveles elevados de hormonas tiroideas condiciona un estado catabólico con incremento en el • consumo de oxígeno y aumento del tono simpático, que condiciona en gran parte la clínica. El paciente hipertiroideo presenta un
Algunos pacientes, especialmente los ancianos, presentan nódulos hiperfuncionantes, o algunos casos de enfermedad de Determinaciónde TSH.El desarrollo de métodos inmunométricos Graves pueden presentar elevación aislada de T3, fenómeno ha permitido la estandarización conocido como tirotoxicosis T3.de técnicas muy sensibles de determinación de TSH y hoyes el método de screening inicial(MIR
aspecto pletórico con nerviosismo, debilidad, labilidad emocional, disminución del rendimiento, sudoración excesiva e intolerancia al calor. Suele tener un tránsito intestinal aumentado y, aunque no es frecuente la diarrea, sí existe un incremento en el número de
96-97, 199). Losdebido nivelesade SH se encuentran suprimidos en el hipertiroidismo la Tacción inhibidora de las hormonas tiroideas sobre la célula tirotrofa hipofisaria, exceptuando los casos en los que la hiperfunción se debe a la secreción de TSH por la hipófisis. La presencia de concentraciones normales de TSH casi
deposiciones. El apetito está incrementado ,pero la pérdidaecalórica Las hormonas tiroideas poseen un efecto cronotrópico inotró- siempre excluyela existencia de un hipertiroidismo.Lo contrario generalmente condiciona una paradójica pérdida de peso. pico positivos e incrementan la demanda periférica de oígeno x de- sin embargo,no es cierto,ya que los niveles de TSH pueden estar bido al estado hipercatabólico que provocan. El exceso de hormonasdisminuidos en enfermedades no tiroideas (síndrome de enfertiroideas puede causar diversos tipos de arritmia. Noes infrecuente medad sistémica no tiroidea), con la toma de algunos fármacos la presentación de un hipertiroidismo en un paciente anciano con como AAS, corticoides y dopamina, y ennoalgunos El síndrome de enfermedad sistémica tiroideaancianos. (antes llauna fibrilación auricular resistente al tratamiento digitálico. El mado sd. del eutiroideo enfermo) es un conjunto de cambios en la hipertiroidismo puede ser una causa tratable de insuficiencia car-función tiroidea asociados a enfermedades graves, traumatismos díaca, y suele responder adecuadamente al tratamiento antitiroideo . y estrés fisiológico. Las anomalías detectadas consisten en alteraEs común la agravación una cardiopatía isquémica preexistente El hipertiroidismo node tratado de larga evolución puede cursarciones del transporte y metabolismo periférico de las hormonas debido a los efectos miocárdicos de las hormonas tiroideas. tiroideas e incluso de su regulación por TRH a nivel hipotalámico. con reducción de la masa ósea, hipercalciuria y ocasionalmente Estas anomalías condicionan cambios en las concentraciones de hipercalcemia El exceso de hormonas tiroideas a nivel neuromuslas La hormonas tiroideas circulantes.de T3 por inhibición de la 5’cular causa debilidad generalizada, miopatía proimal, x temblor fino disminución de la producción distal, mioclonías, movimientos coreoatetósicos (sobre todo en los monodesyodación de T4 es un hallazgo constante,lo que condiciona A nivel cutáneo, el hipertiroidismo cursa con prurito, piel ca- una disminución de la concentración de T3 libre. La concentración niños) e hiperreflexia. liente y sudorosa, mixedema localizado o pretibial (enfermedad de T4 total se encuentra dentro de los límites normales en los sude Graves), acropaquias, alopecia y uñas de Plummer (cóncavas y moderadamente enfermos, disminuyendo a niveles bajos en jetos con onicólisis distal). Hipertiroidismo apático o enmascarado . Es una forma fre- los pacientes más graves. La TSH puede ser normal o baja, según cuente de manifestación en la senectud. El paciente presenta MIR 97-98, 133). la gravedad del proceso. T3R está aumentada siempre, ya que la vía pérdida de peso, debilidad muscular, depresión, lentitud mental, metabólica Fíjate que trastornos hormonales este síndrome son 71; muy delos 5-monodesyodasa no estáde inhibida (MIR 00-01, apatía y con frecuencia síntomas cardiovasculares en ausencia de parecidos a los del hipotiroidismo secundario, con una diferencia las manifestaciones sistémicas clásicas de la hiperfunción tiroidea, importante: la T3R que sólo está aumentada en este síndrome. como la hiperactividad generalizada, nerviosismo y aumento de RECUERDA apetito. Recuerda: se debe descartar hipertiroidismo, por tanto, en La determinación de TSH es, de forma aislada, la determinación todo paciente con insuficiencia cardíaca no filiada o arritmias más útil en el diagnóstico de hipertiroidismo. auriculares.
Hipertiroidismo neonatal. Es un trastorno poco común que a veces, no siempre, se observa en niños nacidos de madres con historia de hipertiroidismo por enfermedad de Graves (en <5% de• losTest de TRH: puede ser de utilidad en el diagnóstico del hipertimismos). En su patogenia se ha relacionado el paso transplacentarioroidismo hipofisario (MIR 01-02, 72), aunque en la actualidad de TSI; la determinación de TSI en las mujeres embarazadas con su empleo está en desuso. enfermedad de Graves en el último trimestre del embarazo puedeDIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DEL HIPERTIROIDISMO. ayudara predecirqué niñosdesarrollaránhipertiroidismoneonatal. • La gammagrafía tiroidea realizada con isótopos de yodo (I-131 El diagnóstico se hace con la combinación de una clínica compa- y I-123) o con Tc-99 en forma de pertecnetato es una prueba tible junto con la Hª de la madre. La mayoría son RNPT y CIR que
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útil para el diagnóstico del bocio multinodular y el adenoma T4 a T3. Deben ser utilizados con precaución en pacientes asmáticos tóxico hiperfuncionantes y su diferenciación de la enfermedady en cardiópatas. de Graves. En el caso del bocio multinodular hiperfuncionante, El yoduro inorgánico produce un llamativo y rápido alivio en el la imagen gammagráfica muestra una captación muy irregularpaciente hipertiroideo.El y oduro,utilizado en dosis farmacológicas, con múltiples nódulos en diversos estados funcionales (calienes capaz de limitar su propio transporte en las células tiroideas y tes, templados y fríos). En el adenoma tóxico, el radiotrazadorde inhibir la organificación, impidiendo la síntesis de yodotirosinas se acumula en un sólo nódulo que suprime al resto de la glán-(efecto Wolff-Chaikoff) y la liberación de hormonas tiroideas. El dula, mientras que en la enfermedad de Graves, la captación principal es inconveniente del empleo terapéutico del yoduro es la homogénea y difusa en un tiroides globalmente aumentado de limitación de su acción, ya que se produce el fenómeno de escatamaño. Tabla 2. Clasificación de los estados de tirotoxicosis pe de la acción antitiroidea en el plazo de una o dos semanas. Se emplea también en el tratamiento de la crisis tirotóxica y, a veces, según la captación gammagráfica. tras el tratamiento de radioyodo, pero nunca debe utilizarse como - Enfermedad de Graves. • Captación aumentada:
- Tumores productores de TSH y hCG. - BMNT y adenoma tóxico.
• Captación disminuida:
- Tiroiditis y fenómeno de Jod-Basedow. - Tirotoxicosis facticia. - Struma ovarii. - Metástasis funcionantes de carcinoma folicular.
•
tratamiento único del hipertiroidismo. El yodo liberado a partir de los contrastes yodados ejerce una acción similar y además tiene una RECUERDA acción periférica, inhibiendo el paso de T4 a T3. El yodo puede producir tirotoxicosis (fenómeno Jod-Basedow) en pacientes predispuestos por bocio simple o multinodular, pero también lo contrario, hipotiroidismo (mixedema por yodo) en pacientes con enfermedad autoinmune del tiroides.
Autoanticuerpos:aunque se han descrito una gran cantidad de
Los glucocorticoides en dosis altas también inhiben la síntesis anticuerpos contra diferentes componentes estructurales delperiférica tide T3, así como la secreción hormonal tiroidea en paroides,en el momento actual solamente pueden ser considerados cientes con enfermedad de Graves. Se emplean, generalmente, en por su utilidad clínica los anticuerpos antitiroglobulina (anti-T G),el tratamiento de la crisis tirotóxica. Dosis altas de prednisona se antiperoxidasa (anti-TPO) y los anticuerpos estimulantes del tiutilizan en el tratamiento de la oftalmopatía de Graves severa. roides (TSI). Los TSI son marcadores de la enfermedad de Graves. Yodo radiactivo. El isótopo más indicado en esta modalidad de tratamiento es el I-131. Los anticuerpos anti-TGy anti-TPO (poseen más especificidad• y Mecanismode acción.El I-131 es captado por las células tiroideas representan el 90% de los clásicos anticuerpos antimicrosomales) donde la radiación emanada de su desintegración produce un son marcadores de autoinmunidad tiroidea que pueden presen- efecto de lesión celular, con la consiguiente reducción de la can-
tarse en las enfermedades autoinmunes del tiroides y también en enfermedades no tiroideas (anemia perniciosa, miastenia gravis, lupus eritematoso) y en la población normal. Los niveles de anticuerpos pueden. descender en el curso de tratamientos TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
tidad de tejido tiroideo funcionante. El objetivo del tratamiento con I-131 es destruir la cantidad suficiente de tejido tiroideo que consiga curar el hipertiroidismo y mantenga una función tiroidea normal, posteriormente. Su administración es sencilla
Todos esteroideos, los pacientes antitiroideos, con hipertiroidismo, cirugía tiroidea independientemente y con el embarazo . de• su etiología, pueden ser controlados eficazmente con tratamiento farmacológico. Los fármacos antitiroideos o tionamidas (metimazol, car-
Preparación: y su eficacia esen recomendable el tratamiento undel período hipertiroidismo previo de tratamiento es alta.
bimazol y propiltiouracilo) constituyen la base del tratamiento • antitiroideo. • Mecanismo de acción.Son capaces de inhibir la síntesis de hormonas tiroideas mediante la inhibición de la acción de la peroix dasa tiroidea. En consecuencia, interfieren la organificación del
rarse unos 4 días después, espera delmás efecto de la destrucción Efectos adversos. Los efectos en indeseables importantes de la
con antitiroideos antes del tratamiento con radioyodo. Los fármacos deben suspenderse 3-4 días antes de la administración de la dosis terapéutica. El tratamiento antitiroideo debe restauglandular por elde I-131, tardar entre del 3 y hipertiroi12 meses. administración radioyque odopuede son la persistencia dismo y el desarrollo de hipotiroidismo. La incidencia de hipotiroidismo es de un 10-20% tras un año de tratamiento (cuando
yoduro y la unión de las yodotironinas. El propiltiouracilo, ade- se utilizan dosis elevadas, la incidencia en el primer año puede más, posee una acción extratiroidea, inhibiendo parcialmente la alcanzar el 50%) y se incrementa a razón de 2-4% cada año. Los conversión periférica de T4 a T3. Aparte del efecto antitiroideo, pacientes tratados con I-131 deben ser revisados de por vida. estos fármacos tienen una acción inmunomoduladora, reducen Aparte del hipotiroidismo, el tratamiento con I-131 tiene pocos •
las concentraciones de los anticuerpos estimulantes del tiroides efectos adversos; el daño inicial de la radiación puede producir
Efectos adversos. La reacción más severade al tratamiento con (TSI), característicos de la enfermedad Graves, y aumentan tiroiditis con liberación al plasma de hormonas tiroideas y exa-
antitiroideos es la agranulocitosis (definida la actividad supresora de los linfocitos T. como una cifra de cerbación de los síntomas del hipertiroidismo en las dos semanas granulocitos <500/mm3), que se presenta en uno de cada 500 pa-después de administrar el yodo. Esta tiroiditis post-I-131 puede cientes. El cuadro es de aparición brusca, por lo que la realización • Contraindicaciones.Las contraindicaciones del yodo radiactivo de recuentos leucocitarios frecuentes no es útil para prevenir su son: acompañarse embarazode y lactancia, dolor localbocios y aumento grandes de tamaño retroesternales del tiroides, y aparición. Los pacientes con agranulocitosis suelen debutar con cuando en cuyoexisten caso existe dudasbeneficio de malignidad. del tratamiento En menores conde AINEs. 20 años no fiebre y dolor de garganta, por lo que deben ser advertidos para está recomendado.El embarazoes una contraindicación absoluta que consulten en caso de aparición de estos síntomas. Oros t son para la utilización del I-131 y su administración después de la
la eritrodermia, el rash urticariforme, hepatitis, etc. Los bloqueantes de receptores betaadrenérgicos son útiles como tratamiento coadyuvante del hipertiroidismo, ya que producen una rápida mejoría de la sintomatología adrenérgica del cuadro (temblor, palpitaciones, ansiedad). Nopueden ser utilizados
décima semana de gestación, cuando el tiroides ya se ha formado se asocia a la ablación del tejido tiroideo fetal y a la aparición de hipotiroidismo congénito.S erecomienda a las mujeres tratadas con radioyodo que eviten el embarazo, al menos, hasta 6 meses
como tratamiento exclusivo del hipertiroidismo, ya que no alteranLa despuésQde la administración del quirúrgica isótopo (MIR 84) . TRATAMIENTO UIRÚRGICO . es la técnica tiroidectomía subtotal de 98-99, elección como la síntesis ni la liberación de las hormonas tiroideas. Su acción seforma terapéutica del hipertiroidismo en el caso de enfermedad de centra en la modificación de la acción periférica de las hormonas Graves o BMNT. tiroideas. Además, el propranolol inhibe la conversión periférica de
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Como en el caso del tratamiento con I-131, el paciente debe suele empeorar o recidivar después del parto (MIR 03-04, 39) recibir previamente a la cirugía tratamiento médico hasta alcanzar el eutiroidismo, con objeto de evitar el riesgo de crisis tirotóxica durante la intervención. En el tratamiento preoperatorio del hipertiroidismo es frecuente la utilización de lugol (yoduro potásico) porque,además de ayudar a controlar el hipertiroidismo,disminuy e la vascularización de la glándula, reduciendo así el riesgo de sangrado la intervención. Lasdurante complicaciones derivadas de la intervención incluyen el daño del nervio laríngeo recurrente (disfonía), el sangrado masivo ,el hipoparatiroidismo y el hipotiroidismo permanente. La experiencia del equipo quirúrgico es un factor fundamental en la aparición de complicaciones. La incidencia de hipotiroidismo postquirúrgico definitivo oscila entre el 5 y 50%, según el tiempo de evolución. El hipoparatiroidismo transitorio no es infrecuente después de la manipulación quirúrgica de la glándula, por lo que es obligado Figura 2, Actitud terapéutica en la enfermedad de Graves. monitorizar los niveles de calcio hasta varios meses después de la El bocio multinodular tóxico (BMNT). El tratamiento de elección TRATAMIENTO EN SITUACIONES CONCRETAS. tiroidectomía de (MIR . y en España, el tratamiento dees el radioyodo, dada la edad avanzada de los pacientes que lo preEnfermedad Gr99-00F, aves. En245) Europa primera elección son los antitiroideos durante períodos prolonga-sentan. La dosis de I-131 que se necesita para conseguir la curación dos, de 12 a 18 meses (aunque en EEUU es el radioyodo), excepto es superior a la de la enfermedad de Graves. La dosis recomendada en personas mayores de 40 años, en las que el radioyodo puede oscila entre 10 y 50 mCi. En estos casos, es preferible utilizar dosis considerarse de primera elección. En el caso de falta de control con antitiroideos o de recidiva, se realiza un tratamiento ablativo (radioelevadas con objeto de conseguir una curación del hipertiroidismo yodo o cirugía). En la mayoría de los casos se escoge el radioyodo, rápida, ya que la mayoría de estos pacientes suelen ser ancianos y a no ser que existan contraindicaciones para el mismo. En bociostener manifestaciones cardiovasculares severas. Cuando el BMN es El adenoma tóxico. tratamiento consiste en la95-96F, administración grandes con síntomas compresivos, la cirugía puede considerarse normo funcionante , se El realiza seguimiento (MIR 5). de radioyodo, con dosis similares a las empleadas en el BMNT, o •el tratamiento Antitiroideos.de La forma primera clásica elección. consiste en la reducción progre- cirugía, tras lo que seasociado realiza un estudio histológico de es laleve pieza. El hiper tiroidismo con tiriditis o habitualmente siva de la dosis del fármaco una vez alcanzada la normofunción poco duradero,generalmente no precisa tratamiento ,ysi las manifestiroidea, hasta alcanzar la dosis de mantenimiento, que se taciones son llamativas, puede ser bien controlado con bloqueantes mantendrá un tiempo prolongado, 12-18 meses. Oros t centrosbetaadrenérgicos. Noestá indicado el tratamiento con antitiroideos.
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mantienen altas dosis de antitiroideos y asocian tiroina x para lógica Crisis cardíaca tratamiento una descompensación (arritmias de. El tipo fibrilaciónde auricular) en un pacientecardiocon evitar un hipotiroidismo yatrógeno (pauta bloqueo-sustitución). tirotoxicosis consiste: 1) Control de la tirotoxicosis con antitiroideos, Tras un ciclo tratamiento la tercera de los pacientes Radioyodo. La de dosis de I-131,sólo a emplear en elparte tratamiento de la a veces, acompañado de yodo si la situación es urgente. 2) Control obtiene la remisión completa (MIR 39) enfermedad de Graves es motivo de03-04, debate. El.abordaje tera-de la descompensación cardíaca con digital (que no es tan eficaz péutico más empleado es la administración de una dosis de 5 como a en la FA sin hipertiroidismo), incluso en dosis altas, pero 10 mCi, lo que induce un paulatino restablecimiento del estado evitando la intoxicación digitálica (MIR 97-98F, 27) , y antagonistas eutiroideo en un período de unos 6 meses en la mayoría de los(MIR adrenérgicos (betabloqueantes) si no existe insuficiencia cardíaca 96-97, 205). pacientes. Si pasado este tiempo no se ha curado el hipertiroi- Crisis o tormenta tiroidea: es una situación de emergencia dismo, se repite el tratamiento con una nueva dosis, que puede que se caracteriza por irritabilidad, delirium o coma, fiebre, taquiser similar o inferior a la primera. El efecto del tratamiento con cardia, hipotensión, vómitos y diarrea. El tratamiento va dirigido I-131 sobre la oftalmopatía de Graves es objeto de controversia; en primer lugar a asegurar las medidas de soporte y en segundo datos recientes indican una mayor frecuencia de aparición y/olugar al alivio de la tirotoxicosis de forma rápida. El tratamiento del
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empeoramiento de la enfermedad ocular entre los pacientes hipertiroidismo consiste en la administración de grandes dosis de tratados con I-131. El mecanismo propuesto para este efecto antitiroideos, yodo o contrastes yodados, betabloqueantes (prefedeletéreo es la liberación de antígenos debido a la tiroiditis posrentemente propanolol ya que inhibe la desyodación periférica de Cirugía. Es un dese tratamiento apropiado para pacientesT4) 1.3.y dexametasona Tiroiditis. en dosis altas (MIR 00-01, 72) . tradiación. Enmétodo general, evita esta posibilidad de tratamiento jóvenes con enfermedad de Graves recidivada, que rechazan entratamiento el los casos decon oftalmopatía yodo radiactivo severa o son y progresiva. portadores Lade asociación bociosLa tiroiditis es un conjunto heterogéneo de procesos de etiología y características clínicas diversas. de corticoides grandes; en casos puede de enfermedad evitar este empeoramiento. muy activa y contraindicación de tratamiento médico o en pacientes de más edad, cuando existen fenómenos de compresión, y es preferible en casos deTIROIDITIS AGUDA BACTERIANA (O PIÓGENA). Es un trastorno muy raro. La infección se produce por la extensión oftalmopatía severa, así como ante la existencia de nódulos fríos (vía hematógena o linfática) de una infección bacteriana de otra en la gammagrafía (MIR 99-00F, 85) . La recidiva del hipertiroilocalización o por la entrada directa del germen (traumatismo, dismo después del tratamiento quirúrgico ocurre en un 10% conducto tirogloso persistente). Se manifiesta por dolor, calor y de los pacientes, y en muchos casos esta exacerbación de la tumefacción local, así como síntomas generales de infección. El En el tratamiento durante el embarazo y la lactancia, el fármaco de elección es enfermedad eseltardía, propiltiouracilo, muchos años ya que después. atraviesa la placenta tratamiento consiste en tratamiento antibiótico y el drenaje, si en cantidades mínimas y aparece en la leche en un porcentajeexisten colecciones purulentas. Los gérmenes implicados más muy escaso. Si no se controla con fármacos antitiroideos, habrá frecuentemente son S. aureus , estreptococo hemolítico y neuPneumocystis carinii. que ir a cirugía en el segundo trimestre de gestación. Durante mococo. En pacientes con SIDA puede haber tiroiditis aguda por la gestación, la enfermedad de Graves, como la mayoría de los TIR OIDITIS SUBAGUDA VIRAL (DE QUERVAIN O GRANUL TOSA). trastornos autoinmunes, tienden a remitir, y el hipertiroidismoEsta entidades muy probablementede srcenviral.Los síntomas puedeser controladofácilmentecon dosisbajasde antitiroideos tiroiditis suelen aparecer después de una infección de vías respirao incluso se puede llegar a suspender el tratamiento. No se
deben utilizar betabloqueantes ni yoduro. El hipertiroidismo
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torias altas y se caracteriza por malestar general, febrícula y dolor, subclínico (MIR 97-98F, 32; MIR 95-96, 137) . Conforme avanza la generalmente unilateral, sobre el tiroides o referido hacia los oídos enfermedad, se desarrolla hipotiroidismo. Existen casi siempre o la mandíbula. En la exploración destaca una gran sensibilidad atítulos elevados de anticuerpos antiperoxidasa. En vista de la frela palpación del tiroides, que se encuentra aumentado de tamañocuencia con la que se desarrolla hipotiroidismo y de la existencia y nodular. En algunas ocasiones no aparece dolor (MIR 94-95, 38) de. bocio, está indicado el tratamiento con tiroxina (MIR 99-00, 72) Es raro debute Histológicamente se observa una infiltración linfocitaria difusa y 38; MIRque 95-96F, 1).con signos de hipertiroidismo grave (MIR 03-04, algunas células epiteliales con alteraciones oxífilasen el citoplasEs característico el aumento de la velocidad de sedimentación ma,Entre características de la tiroiditis delaHparticipación ashimoto. de factores y la disminución de la captación tiroidea de yodo radiactivo (MIR los signos que demuestran etapa T4, 95-96, 135). T3 están Respecto elevadas a los niveles y TSHhormonales, suprimida; posteriormente, en una primera a autoinmunes se encuentran la infiltración linfocitaria de la glándula medida que se vacía la glándula de hormona se produce una fasey la presencia de anticuerpos antitiroideos (anticuerpos antitirode hipotiroidismo. El diagnóstico diferencial debe establecerse con globulina y antiperoxidasa). La tiroiditis de Hashimoto se puede la enfermedad de Graves y con la tiroiditis silente. asociar a otras enfermedades autoinmunes (anemia perniciosa, S. Este proceso evoluciona a lo largo de varios meses y se produce recuperación completa de la función tiroidea. En aquellos casos más de Sjögren, lupus, insuficiencia suprarrenal, etc). . Existe un aumento leves, los síntomas se suelen controlar con AAS, siendo necesaria delaincidencia del linfoma tiroideo(MIR 04-05, 66). Algunos enferutilización de esteroides en los casos que presentan más gravedad. mos presentan hipertiroidismo y títulos elevados de anticuerpos Noestá indicado el tratamiento con antitiroideos y se puede utilizar antitiroideos; este proceso se denomina “Hashitoxicosis” y puede el propranolol 04-05, 65; MIRpara 97-98F, controlar 29). los síntomas de hipertiroidismo(MIR sugerir la combinación de dos procesos autoinmunes: enfermedad de Graves y tiroiditis de Hashimoto. El hipertiroidismo asociado a TIROIDITIS LINFOCITARIA CON TIROTOXICOSIS TRANSITOla RIA tiroiditis de Hashimoto se trata de forma convencional, aunque TLTT (SILENTE O INDOLORA). tanto el I-131 como la cirugía se emplean raras veces, ya que el Este cuadropuede ocurrir a cualquier edad, si bien es más frcuente e TIR enOIDITIS FIBROSANTE (DE RIEDEL O ESTRUMA DE RIEDEL). las mujeres.Las manifestaciones de hiperiroidismo t son leves,aunque proceso Es un trastorno inflamatorio inflamatorio crónicoraro suele y de limitar etiología la duración incierta. deClínicala hiperocasionalmente pueden ser graves. La palpación tiroidea demuestra funciónsetiroidea mente presenta (MIR con98-99, síntomas 82) .de presión y en la exploración se una glándula aumentada de tamaño , indolora y de consistencia au-encuentra una glándula aumentada de tamaño, dura e inmóvil. mentada. La velocidad de sedimentación es normal, la captaciónSe deasocia a veces con fibrosis mediastínica y retroperitoneal. yodo radiactivo está disminuida, los anticuerpos antitiroideos pueden Existe hipotiroidismo en un 25%, los anticuerpos antitiroideos ser S positivos en títulos bajos y las hormonas tiroideas están elev a d as son negativos y la captación de yodo está disminuida. El diagnósuetiología es desconocida, aunque se cree que la autoinmunidad con T S H suprimida. tico diferencial se debe establecer con el carcinoma anaplásico desempeña un papel importante en su génesis. El cuadro evoluciona de tiroides, y el tratamiento es quirúrgico si existen síntomas de insidiosamente durante 2-5 meses. rTas la primera fase hipertiroidea, un 20-40% de los pacientes sufren una fase de hipotiroidismo sintocompresión (MIR 98-99, 79) . RECUERDA mático y bioquímico que a veces requiere tratamiento sustitutivo .Es Todas las tiroiditis son gammagráficamente frías. frecuente su aparición después del embarazo (tiroiditis postparto). Puede haber recurrencias hasta en un 10% de los casos.uPede asociarse El diagnóstico a diabetes diferencial mellitus hasta se debe en un establecer 25% de los en la casos. fase tirotóxica 1.4. Tumores malignos del tiroides. con la enfermedad de Graves y con el resto de causas de hipertiroiLa incidencia de carcinoma de tiroides en la población representa dismo con tirotoxicosis con captación disminuida. A veces, para su sólo una fracción de los pacientes que tienen nódulos tiroideos. En diagnóstico definitivo se debe realizar biopsia tiroidea. los nódulos únicos, la incidencia de carcinoma tiroideo es aprox TIROIDITIS LINFOCITARIA CRÓNICA (DE HASHIMOTO O BOCIO madamente del 5% (MIR 99-00, 13) ; en los bocios multinodulares, LINFOIDE). Esta enfermedad es un proceso inflamatorio crónico en el que in-la incidencia del cáncer de tiroides es igualmente del 5%. Todos son tervienen factores autoinmunitarios. Aparece con más frecuenciamás frecuentes en la mujer. en mujeres de edad media. El bocio es la principal manifestación CLASIFICACIÓN. de este proceso. Suele ser asimétrico, de consistencia elástica y metástasis; con las fuentes más habituales melanoma, carcinoma Tumores metastásicos. El tiroides es unason: localización habitual de aumento del lóbulo piramidal. Al comienzo de la enfermedad, la de pulmón, mama y esófago. reserva tiroidea suele estar intacta o mostrar un hipotiroidismo
ETIOLOGÍA Aguda
Bact er i an a
Tabla 3. Características de las principales tiroiditis. CLÍNICA
D o l o r, cal o r, r u b o r y t u m ef acci ó n en car a an t er i or d el cu el l o, sín t om as si st ém i co s d e i n f ecci ó n . • Bo ci o d o l or oso n od u l ar. • D o l o r cer v i cal an t er i o r, f eb r ícu l a, h i p er t i r o i d i sm o.
Subaguda
Vi r al
Linf ocit aria t ransit oria
¿Au t oi n m u n e?
Linf ocit aria crónica
Au t o i n m u n e
• Bo ci o i n d o l o r o, h i p o t i r o i d i sm o. • A veces h i p er t i r oi d i sm o i n i ci al au t o l i m i t ad o (H ash i t oxi co si s) .
Fibrosant e
D esco n o ci d a
• Bo ci o m u y d u r o, sín t o m as d e co m p r esi ó n cer vi cal • H i p o t i r o i d i sm o 25%.
BPoocsiiob lneohdi pool ot irroosi o d,i shmi poert rt iarnosi d i tiosrmi oo..
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
Fi eb r e, l eu co ci t o si s co n d esv i aci ó n i zq u i er d a.
An t i b i ót i cos. D r en aj e q u i r ú r gi co.
VSG au m en t ad a, cap t aci ó n n u l a en gam m agr af ía, au t o an t i cu er p o s n egat i v o s.
• Asp i r i n a. • Co r t i co i d es. • Bet ab l o q u ean t es.
VSG n o r m al , cap t aci ó n n u l a en gam m agr af ía, t ít u l o s b aj os d e an t i p er oxi d asa.
BeLt a vol ot q xa eb i ruoe i nnat.es.
Al t o s t í t u l o s d e an t i p er oxi d asa.
Ti r oxi n a.
Cap t aci ó n n u l a en gam m agr af ía, an t i cu er p os n egat i vo s.
Ci r u gía si p r o d u ce co m p r esi ón .
Pá . 8
Linfoma tiroideo. Representa el 5% de todos los tumores tiroiveces es necesario recurrir a tinciones inmunohistoquímicas deos. La forma más frecuente es el linfoma histiocítico de células para tiroglobulina. grandes, que aparece en mujeres de edades comprendidas entre los 55 y 75 años, que generalmente padecen tiroiditis de Hashimoto oDIAGNÓSTICO. tienen anticuerpos antiperoxidasa positivos. El riesgo de padecerEl diagnóstico del cáncer de tiroides se solapa con la evaluación del este tumor es mayor en las mujeres de edad avanzada portadoras nódulo tiroideo. Algunos hallazgos clínicos sugieren malignidad: de una tiroiditis de Hashimoto. El tratamiento con cirugía, radio y crecimiento rápido de la lesión, fijación a estructuras adyacentes, quimioterapia variables éxito. Carcinoma obtiene medularcifras de tiroides . La de lesión se srcina sobre las parálisis de cuerdas vocales, sd. de Horner, adenopatías presentes, •células Clínica: C puede parafoliculares presentarse y produce de cuatro calcitonina. formas: en el 80% de los antecedentes de radiación en la infancia, tamaño >4 cm, antececasos es esporádico y en el 20% es familiar (más frecuentemente dentesTabla familiares de CMTde(MIR 98-99F, 94; MIR 94-95, 31) . 4. Factores riesgo de carcinoma de tiroides multicéntrico), como parte de un MEN tipo 2a o 2b , o como un ante un nódulo tiroideo (MIR 97-98F, 30; MIR 96-97, 201) . tipo familiar sin otros tumores asociados. La máxima incidencia
•
•
de la forma esporádica se da entre la sexta y séptima década deA n t eceden t es la vida, suelen existir adenopatías en el momento del diagnóstico, tiene tendencia a calcificarse y puede producir metástasis Diagnóstico: caracteriza por .acúmulos de a distanciahistológicamente a pulmón y SNC se (MIR 97-98, 250) células C, junto con sustancia amiloide . Se ha identificado el A n am nesi s gen responsable en los casos familiares, encontrándose mutaciones en el protoncogén-RET (MIR00-01F,121). Ello permite el diagnóstico precoz en los familiares del paciente (ver subtema 7.7). La calcitoninaplasmática sirve de marcador tumoral para Expl o r aci ón
•F Pa em r soi lni aarleess ddee cráandci aecri ódne teinr oci dab esezoaM o EcN u e2l l.o, so b r e t o d o en i n f an ci a. • Ed ad > 45 añ o s o < 16. • Sexo m ascu l i n o. • N ó d u l o p al p ab l e r eci en t e, d e cr eci m i en t o r áp i d o e i n d o l o r o. • Ro n q u er a p o r p ar ál i si s d el l ar ín geo r ecu r r en t e. • Tam añ o > 4 cm s. • Ad en op at ías p al p ab l es. • Fi j aci ó n a est r u ct u r as p r o f u n d as (n o d esp l azab l e co n d egl u ci ó n ) .
detectar enfermedad residual después del tratamiento. Puede 99-00F, producir97). otra serie de péptidos (ACTH, CRH, CEA, etc.) (MIR Tratamiento: el tratamiento de elección es la cirugía (tiroidectomía total con linfadenectomía central de rutina) (MIR99-00F, La presencia de nódulos tiroideos es frecuente en la población ge86); la radiación externa y la quimioterapia tienen un papel neral, siendo mayor a medida que aumenta la edad. En algunas series paliativo enmedular el tratamiento enfermedad Cando u ecográficas el en mujeres de más de 50 años, la presencia de nódulos carcinoma está endeellacontexto de unresidual. MEN,primerohay tiroideos se ha demostrado hasta en el 50% de los casos. aDdo un nóque operar el feocromocitoma y luego el carcinoma medular e dulo tiroideo solitario ,la frecuencia de malignidad es baja, en torno al hiperparatiroidismo. 5-6,5% de los casos. Dado que la mayoría de los nódulos solitarios que
DEL EPITELIO FOLICULAR . tiroideo más frecuente (70%); aparecen fríos en una gammagrafía son benignos (quistes coloides o •TUMORES Carcinoma papilar: es el tumor adenomas no funcionantes), en la actualidad se desaconseja esta pr tiene una frecuencia de presentación bimodal, con un pico entre ba como primer paso en la investigación del nódulo tiroideo .A unque la segunda y la tercera década y un segundo pico más tardío en eunos niveles de la edad media de la vida. Es una lesión de crecimiento lento en la práctica clínica el proceso diagnóstico incluy
que se propaga a través de la cápsula tiroidea hacia estructuras TSH y una ecografía cervical, la prueba que ofrece la mayor rentabilidad vecinas del cuello, sobre todo ganglios linfáticos. El pronóstico diagnóstica es la punción aspiración del nódulo con aguja fina A (P está en función del tamaño de la lesión srcinal; los tumores <2y constituyeel primer paso sobre el que se sustenta la actitud ante el cm tienen un pronóstico excelente (MIR 78; un MIR 97-98F, nódulo tiroideo solitario (ver figura 3)(MIR 97-98F, 34). 234). La presencia de afectación linfática se99-00, asocia con mayr o riesgo de recurrencia, pero no empeora el pronóstico inicial . El carcinoma papilar es el que aparece más frecuentemente relacionado con la radiación cráneo-cervical durante la infancia. Anatomopatológicamente se caracteriza por la presencia de
•
papilas recubiertas de células atípicas (células con nucleo vacío o en vídreo esmerilado). Es rara, pero diagnóstica, la presencia 228). de calcificaciones en grano de arena o cuerpos de psamoma y Carcinoma folicular: representa el 15-20% de los tumores siempre existen asociados elementos foliculares (MIR 00-01, tiroideos. Tiene tendencia a presentarse en sujetos de edad avanzada. Típicamente aparece en zonas de bocio endémico. Anatomopatológicamente se asemeja al epitelio tiroideo normal, es encapsulado y sólo se diferencia del adenoma folicular
Figura 3.
•
Aproximación al diagnóstico del nódulo tiroideo desde la
punción aspiración con aguja fina (PAAF) (MIR 96-97, 200) . benigno si hay invasión de la cápsula o invasión vascular. El carcinoma folicular se propaga rápidamente por vía hemática La punción aspiración con aguja fina para el estudio citológico y el paciente puede presentar metástasis en pulmón, hueso de la lesión es el método inicial más adecuado para el estudio de la (osteolíticas) o sistema nervioso central. Las metástasis pueden mayoría de los pacientes (MIR 98-99F, 85) . Permite diferenciar de llegar a producir hiperfunción tiroidea por el exceso de produc-forma fiable los nódulos malignos de los benignos en todos los casos, Carcinoma representa imadamente 5% de excepto en las lesiones con abundante celularidad o foliculares, en ción de T4anaplásico: y T3 (aunque esto es apro raro).xU nsubtipo deel carcinoma los cánceres tiroideos. Es una lesión de aparición tardía la las que es necesario demostrar la invasión vascular para separar las folicular, el carcinoma de células de Hürthle , tiende a seren más 6ª-7ª década deuna la vida, aunqueclínica puedemenos aparecer a cualquier lesiones malignas de las benignas. Por otro lado, dado que pueden invasor y tiene evolución favorable. edad. Es de crecimiento rápido, invade y comprime estructuras
vecinas y puede ulcerar la piel. A pesar de la cirugía radical, elexistir falsos positivos y negativos con la PAAF, la clínica, factores de pronóstico es muy desfavorable, con una supervivencia de meriesgo del paciente y evolución del nódulo son también importantes ses. Noes útil en su tratamiento el I-131, pues no lo concentra.en la toma de decisiones (ver tabla 4). En caso de nódulos no accePuede confundirse con un linfoma o un sarcoma, por lo que a sibles por palpación o con componente quístico, la rentabilidad de
Pág. 9 la PAAF puede aumentarse si se hace guiada por ecografía.
Gammagrafía: la demostración de un nódulo frío en la gamma- TGmodernos (inmunométricos) son más sensibles y la existencia de grafía constituyeun parámetro sugestivo de carcinoma, aunque sólo niveles de TG superiores a 2 ng/mL, en situación de hipotiroidismo el 20% de los nódulos fríos son malignos. Las lesiones “calientes”o tras la administración de rhTSH, sugieren la presencia de cáncer rara vez son malignas (<1% de los casos). residual. Recientemente se ha propuesto que ,en el seguimiento de los ,la determinación de TGtras rhT Ecografía : los nódulos sólidosbenigna. sugierenPrmite los pacientes con CDT de bajo riesgo nódulos quísticos suelen mixtos indicarolesión eun tumor, diferenciar sea suficiente y no se precise la realización de C RT (MIR 01-02, 69; el nódulo solitario del predominante en un bocio multinodular. MIR 00-01F, 123). Es obligado determinar la existencia de anticuerpos Pruebas de laboratorio: carecen de utilidad en la diferenciación antitiroglobulina (TG-Ab), dado que su positividad puede interferir en la interpretación de las cifrs a de tiroglobulina (disminuyelos v alores de entre los nódulos tiroideos malignos y benignos. La función tiroidea suele ser normal y los marcadores tumorales carecen de interés,éstaOúltima cuando se determina por métodos modernosfolicular de IRMA). tras actuaciones . En los pacientes con carcinoma excepto la calcitonina y el CEA en los pacientes con carcinoma el tratamiento debe ser más agresivo, ya que su pronóstico suele medular. ser menos favorable. En este tipo de tumores, por la tendencia a TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DEL CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES metastatizar en hueso y pulmón, se debe realizar seguimiento ra-
(PAPILAR Y FOLICULAR ). es siempre la cirugía. El tratamiento quirúrgi-diológico periódico (Rx de tórax anual). En el caso de la ausencia de El tratamiento inicial captación de radioyodo con tiroglobulina elevada, hay que buscar co de elección es la tiroidectomía total, cuando la PAAF es maligna enfermedad residual o metastásica con otras técnicas de imagen (MIR 99-00F, 78; MIR 98-99, 83). Si la PAAF es dudosa, folicular o no (ecografía cervical, TC, RM, PECT). El paciente,en estos casos, puede concluyente con factor de alto riesgo para lesión maligna, se realiza una extirpación amplia de la lesión (hemitiroidectomía con istmecbeneficiarse de una reintervención quirúrgica para resecar tumor MIR 98-99, 80; MIR 96-97F, 85). Algunos autores,(MIR cuando el tumor tomía) y se realiza biopsia de la pieza quirúrgica 98-99F, 93; residual, frecuentemente en adenopatías o valorar radioterapia es un carcinoma papilar <1 cm, no multicéntrico y sin metástasis,externa o quimioterapia (menor eficacia). La administración de prefieren realizar lobectomía más istmectomía; la mayoría, sin emdosis altas de radioyodo en pacientes TGpositivo con RCT negativo bargo, realiza una tiroidectomía total. Durante la cirugía, hay que puede ser útil cuando existen micrometástasis pulmonares que TEMA pasar 2. ENFERMEDADES valorar los ganglios linfáticos, extrayéndose en caso de afectación. pueden desapercibidas en elDE RCLA T. HIPÓFISIS Y DEL HIPOTÁLAMO. Si el estudio anatomopatológico definitivo de una pieza demuestra la existencia de un carcinoma y la cirugía previa fue limitada, debe
2.1.
Hiperprolactinemia.
efectuarse una segunda para extraer los restos tiroideos Tratamiento supresorintervención con L-T4. Los carcinomas operados deben recibir tratamiento con hormona tiroidea en dosis supresoras,MANIFESTACIONES CLÍNICAS. lo más rápidamente posible. que mantengan la TSH a niveles indetectables. La dosis necesaria El exceso de prolactina causa galactorrea y trastornos de la función de hormona tiroidea diaria para lograrlo suele ser de 150-200 ug/d. sexual y reproductora en varones y mujeres. En la mujer hiperprolacEste tratamiento debe interrumpirse previo a la realización de ras-tinémica son habituales las anomalías del ciclo menstrual como olitreos con radioyodo para permitir la captación del isótopo por las gomenorrea, infertilidad debida a ciclos anovulatorios o amenorrea. células malignas(MIR 02-03, 121). Para ello, se suspende la tiroxina Los signos más precoces en el varón son disminución de la líbido, de 4-6 semanas antes o se pasa a tratamiento con T3 y se suspende impotencia e infertilidad. El hipogonadismo asociado a hiperpro2 semanas antes, de forma que la TSH se eleve por encima de 30 lactinemia se debe a una inhibición de la liberación hipotalámica mUI/ml. Existe también la posibilidad de administrar TSH humanade GnRH (MIR 00-01F, 131) . La galactorrea (producción de leche recombinante SH) sin tratamiento supresor, fuera del período postparto) se observa en el 30-90% de las mujeres Radioyodo.(rhT Después delsuspender tratamientoelquirúrgico inicial se reco-previa a la realización de un rastreo corporal total (RCT ). hiperprolactinémicas. La asociación de amenorrea y galactorrea mienda, en general, la ablación de los restos tiroideos con I-131. Pra del a varón rara vez produce ginecomastia o galactorrea. Las causas indica exceso de PRL en el 75% de los casos.La hiperprolactinemia ello, se realiza un rastreo corporal total (RCT )con 1-3 mCi de I-131, de ginecomastia aparecen en la siguiente tabla: con objeto de demostrar la existencia de restos tiroideos o de metásTabla 5. Causas de ginecomastia tasis y se administra una dosis ablativa de 50-100 mCi. El RCT debe (MIR 02-03, 122; MIR 98-99, 255). repetirse anualmente hasta que no existan zonas captantes. Sempre i que en un RCT se demuestren zonas que captan el isótopo, se debe • Estados fisiológicos: administrar una dosis ablativa de radioyodo (100-200mCi).
Período neonatal, adolescencia, edad avanzada. • Estados patológicos: -
-
Id i o p á t i c a . Fármacos: estrogénos, antiandrógenos, cimetidina, omeprazol, IECAs, antagonistas del calcio, tricíclicos, opiáceos,
anabolizantes etc. Alteración enesteroideos, acción o síntesis de testosterona: hipogonadismos, pseudohermafroditismo masculino, etc. Aumento de producción de estrógenos: tumores testiculare productores de estrógenos, tumores productores de hCG, hermafroditismo, aumento de sustrato para la aromatasa tisular (enf. suprarrenal, hepática, desnutrición e hipertiroidismo).
RECUERDA Figura 4.
Seguimiento del paciente con carcinoma diferenciado de tiroides.TG: tiroglobulina, RCT: rastreo con I-131.
La aparición brusca de ginecomastia en un varón joven debe hacernos pensar en un tumor testicular productor de hCG (seminoma), lo más frecuente, o productor de estrógenos (derivado de las células de Leydig o Sertoli), menos frecuente.
Determinación de tiroglobulina (TG).En las revisionesperiódicas de los pacientes con carcinoma tiroideo, se deben hacer determinaLa concentración de PRL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL . es algo mayor en la mujer (<20 ug/l) que en ciones periódicas de tiroglobulina, ya que la elevación de esta pro-el varón (<15 ug/l) en condiciones normales. Se eleva en el segundo teína por encima de 10 ng/ml en pacientes que siguen tratamiento trimestre del embarazo y alcanza su máximo en el momento del supresor suele indicar metástasis. Los métodos de determinación parto; de los valores máximos oscilan entre 100 y 300 ug/l.
Pág. 10
En toda paciente con amenorrea hiperprolactinémica, o con amenorrea aislada, es obligatorio efectuar una prueba de em-
Agonistas dopaminérgicos modernos (quinagolida y cabergolina): aunque su coste es mayor, presentan menos efectos secundarios que los anteriores y su eficacia es mayor. Los macroprolactinomas que no responden a los agonistas clásicos sí
barazo.
pueden hacerlo a estos fármacos.
RECUERDA
•
Por orden de frecuencia:
Tratamiento quirúrgico. La resección transesfenoidal de los microadenomas está indicada en las mujeres que deseen embarazo y no toleren o rechacen los fármacos agonistas de la dopamina. La
1) isiológica: antagonistas embarazo, lactancia, estrés, sue ño,… 2) F Fármacos: de la dopamina, estrógenos, opiaceos, verapamilo, anticonceptivos orales,… 3) Patológica: tumores hipofisarios (prolactinoma),enfermedad hipotalámica y del tallo hipofisario (sarcoidosis, craneofa-
mortalidad y morbilidad de la intervención son mínimas, existen recidivas en el 40% de los casos a los 6 años de seguimiento.La cirugía (transesfenoidal o transcraneal) rara vez es curativa en los macroprolactinomas. La cirugía es necesaria en los pacientes con defectos
Tabla 6. Causas de hiperprolactinemia (MIR 04-05, 70).
ringiomas, radiación craneal, silla turca vacía,…), hipotiroidismo primario (por aumento de TRH), IRC (disminuye el aclaramiento de prolactina), cirrosis, traumatismos de la pared torácica (incluida la cirugia y el herpes zóster) y tras
visuales persistentes a pesar del tratamiento con bromocriptina y en aquellos que no toleran los agonistas dopaminérgicos; también puede ser necesaria la cirugía descompresiva en los tumores con gran componente quístico o hemorrágico para aliviar los síntomas
lasdebe crisissospechar convulsivas. visuales y la cefalea. Laun tasa de recidiva puede hasta del 80%. Se una enfermedad hipofisaria o hipotalámica Radioterapia. Tiene papel muy limitado enser el tratamiento de Suele ser necesario tratamiento con agonistas dopaminérgicos ante cualquier hiperprolactinemia, una vez descartado el embaralos prolactinomas .P uel ede ser necesaria en los macroadenomas de creprolongado postquirúrgicamente. zo, el puerperio, la cirrosis, los estados postcríticos, la ingestión de cimiento persistente a pesar del tratamiento médico o quirúrgico ,o determinados medicamentos, el hipotiroidismo y la insuficiencia si, tras la cirugía, el paciente no curado no tolera la bromocriptina. renal (MIR 01-02, 74) . RECUERDA DATOS DE LABORATORIO. Los microprolactinomas no siempre se tratan (sólo si hay clínica Las concentraciones séricas de PRL se deben medir en todo paciente con hipogonadismo o galactorrea. Hay que tener en cuenta que la importante o deseos de embarazo), los macro se tratan siempre. En ambos casos, el tratamiento inicial de elección es médico con PRL es una hormona de estrés, por lo que es necesario hacer varias agonistas dopaminérgicos. determinaciones en situación basal para establecer el diagnóstico Noexiste ninguna prueba paraµg/l). diferenciar las diversas causas de hiperprolactinemia (PRL >25 de hiperprolactinemia, aunque los niveles séricos superiores a 250 ug/l son diagnósticos de adenoma hipofisario productor de PRL (incluso los superiores a 150 sin embarazo). La mayoría de los pacientes con prolactinoma muestran una elevación nula o mínima en respuesta a TRH, en comparación con el aumento normal del 200%. Noobstante, la respuesta a TRH es extremadamente variable y noEn posee general, valor a los diagnóstico. pacientes con una hiperprolactinemia inexplicada se les debe realizar estudios de imagen del hipotálamo y la hipófisis (resonancia magnética) para descartar la existencia de lesión a ese nivel. Sehabla de hiperprolactinemia idiopática cuando no se detectan anomalías radiológicas, a pesar de que pueda existir un microadenoma oculto. PROLACTINOMAS. Los prolactinomas son los adenomas hipofisarios más frecuentes. Se dividen arbitrariamente en microadenomas (<10mm) y macroadenomas (>10 mm).
RECUERDA
Figura 5.
Cirugía transesfenoidal.
Los macroadenomas hipofisarios con elevación discreta de PRL Prolactinoma y embarazo. Respecto a las mujeres con prolac(50-100 ug/l) no son prolactinomas, sino adenomas no funcionales con hiperprolactinemia por compresión del tallo. Presentación clínica . Los microprolactinomas son más frecuentes que los macroprolactinomas, el 90% de los pacientes
tinomas que desean el embarazo, hay que considerar que el 9598% de las pacientes con microprolactinomas tratadas tienen un embarazo sin complicaciones. El aumento asintomático de tamaño del microprolactinoma se observa en el 5%. Las complicaciones del
con microprolactinomas son mujeres y el 60% de los pacientes con macroadenomas son varones. La galactorrea y las alteraciones menstruales suelen conducir a un diagnóstico precoz en la mujer. El retraso del varón en acudir al médico explica
macroprolactinoma por el crecimiento tumoral durante el embaraz son más frecuentes, el 15% de estos pacientes muestran síntomas de crecimiento tumoral. Ante un embarazo, se debe suspender la medicación y las concentraciones de PRL se deben medir perió-
probablemente mayor frecuencia dede tumores voluminosos Tratamientola médico. Los agonistas la dopamina son el tra- dicamente a lo largo del mismo. Si superan los 400 ug/l o aparece en el sexodemasculino. afectación campimétrica, indican que ha existido crecimiento tamiento primera elección (MIR 97-98F, 33) . tumoral y habrá que reiniciar el tratamiento con bromocriptina. • Agonistas dopaminérgicos clásicos (bromocriptina, lisuride y perEs posible adenoma sufrade un infarto o involución durante el y golide): la bromocriptina reduce los niveles de prolactina sérica 2.2. Excque esoel de hormona crecimiento: acromegalia y la masa tumoral en los pacientes con macroprolactinomas. Las embarazo, con la consiguiente curación. gigantismo. ETIOLOGÍA. alteraciones de los campos visuales mejoran con el tratamiento Casi todos los pacientes acromegálicos padecen adenomas hipomédico en el 90% de los pacientes. Siesta mejoría no se produce fisarios perfectamente definidos. Los niveles de GH se correlaciodebe realizarsecirugía (MIR 02-03,117). Sus efectossecundarios
más frecuentes son las náuseas y los vómitos.
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nan, en general, con el tamaño del tumor. El 75% de los adenomas utilización preoperatoria en pacientes con macroadenomas mejora productores de GH son macroadenomas. El tamaño suele ser más el resultado quirúrgico. voluminoso y el comportamiento más agresivo en los pacientes El pegvisomant es un nuevo fármaco que actúa como antamás jóvenes. gonista del receptor de GH y que ha demostrado normalizar las cifras de IGF-1 en más del 90% de los pacientes. Se administra vía MANIFESTACIONES CLÍNICAS subcutánea en inyecciones diarias.ya que en acromegálicos suelen El exceso de GH produce acromegalia, enfermedad crónica debiliLos agonistas dopaminérgicos, tante asociada a un crecimiento exagerado de los huesos y partes inhibir la secreción GH, a diferencia de lo que ocurre en condiciones blandas. Cuando el exceso de GH surge antes del cierre de las epínormales, pueden ser utilizados como tratamiento coadyuvante en fisis en los niños, se produce un aumento del crecimiento lineal y127); dosis sin superiores embargo,ano lasson utilizadas muy eficaces. para Se el prolactinoma pueden usar también (MIR 96-97, en combinación con los agonistas de la somatostatina. gigantismo. Los pacientes presentan un crecimiento de las manos, pies y perímetro craneal, prognatismo, desarrollo exagerado de la Se considera el tratamiento curativo cuando se alcanzan niSe observa resistencia insulínica en el 80%, intolerancia a la veles de IGF-I normales y la GH se reduce por debajo de 2 ug/l tras lengua y rasgos faciales toscos. glucosa (40%) y diabetes mellitus clínica (20%). Puede existir hiperSOG con RIA convencional o por debajo de 1 ug/l con métodos calciuria y cálculos renales, y es frecuente la existencia de nivelesultrasensibles como el IRMA. Cuando se consiguen estos, se iguala de fosfato elevados. Cuando existe hipercalcemia suele debersela a mortalidad a la de la población general (en la acromegalia existe la asociación con hiperparatiroidismo primario dentro de un MENaumento de mortalidad por causas cardiovasculares y tumores). tipo 1 (MIR 02-03, 118) . Se ha descrito hiperprolactinemia hastaTodos los pacientes acromegálicos precisan un seguimiento y en un 50% de los casos por cosecreción de prolactina o por descoevaluación (MIR 98-99,a 72). largo plazo para detectar la recidiva de la enfermedad nexión hipotalámico-hipofisaria en casos de macroadenomas que comprimen el tallo hipofisario.
RECUERDA
Clínica parecida al hipotiroidismo (incluso pueden tener bocio), pero con aumento de sudoración y crecimiento de partes acras. Asociación con HTA, pólipos nasales, aneurismas intracraneales, miocardiopatía y cáncer pensad de colon. Si existe hipercalcemia, en un MEN1.
DIAGNÓSTICO. Para el diagnóstico se utilizan 2 pruebas: determinación de niveles de IGF-I, y la supresión de GH con la SOG (sobrecarga oral de glucosa). Las determinaciones aleatorias de GH no deben utilizarse para de la acromegalia Unela diagnóstico vez diagnosticada la acromegalia es necesario realizar estudios de imagen, preferentemente RM y TC craneal y estudios del campo visual.
Tabla 7. Criterios diagnósticos y de curación (MIR 99-00, 70; MIR 96-97, 206). CRITERIOS DIAGNÓSTICOS SOG p ar a GH (120 m i n .) : GH >1 con I RM A (> 2µ g/ l con RI A). Au m en t o d e I GF- 1 p ar a val o r n or m al segú n ed ad y sexo.
CRITERIOS DE CURACIÓN SOG p ar a GH (120 m i n .) : GH <1 con I RM A (<2 u g/ l con RI A). I GF- 1: n o r m al es (p ar a ed ad y sexo ).
RECUERDA La dopamina estimula la GH en condiciones normales, pero la inhibe en acromegálicos (por eso se utilizan los agonistas dopaminérgicos como tratamiento coadyuvante). Figura 6.
Manejo de la acromegalia.
TRATAMIENTO. La cirugía transesfenoidal es un método potencialmente curativo 2.3. Déficit de GH y enanismo hipofisario. y se considera como tratamiento de elección. La radioterapia se utiliza en aquellos pacientes no curados tras La GH es la primera hormona que desaparece en las enfermedala cirugía o cuando está contraindicada o el paciente la rechaza. des de la hipófisis y del hipotálamo cuando el proceso es gradual La radiación con partículas pesadas es útil, aunque su efecto tarda (cuando el proceso es agudo, la primera en desaparecer es la mucho tiempo en aparecer. No se utiliza en los pacientes con ex-ACTH). La carencia absoluta o relativa de GH es una de las causas tensión supraselar. más importantes de retraso del crecimiento en la infancia. Su El tratamiento médico de elección en la acromegalia son los incidencia es baja y representa el 10% de los pacientes remitidos análogos de la somatostatina (octreótido, lanreótido). Los efectos colaterales más frecuentes son la esteatorrea y ela una consulta de crecimiento. Actualmente se puede llegar a idendolor abdominal, y el riesgo a largo plazo de colelitiasis es alto. Estificar una lesión hipofisaria en el 25-35% de los casos (displasia tán indicados como tratamiento coadyuvante tras un tratamientoseptoóptica, holoprosencefalia, histiocitosis, craneofaringioma). quirúrgico o radioterápico no satisfactorio. Parece también que su Aproximadamente el 10% son hereditarios y el 70% restante se
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consideran idiopáticos.
DIAGNÓSTICO. • Hipoglucemia insulínica. Es el test de referencia (“gold stanDéficit de GH+ diabetes insípida+ calcificaciones supraselares= dard”). El déficit de GH se define como la incapacidad de llegar a craneofaringioma. un pico máximo estimulatorio superior a 3 ng/mL (con métodos
RECUERDA
R decu a:erANIFESTACIONES CLÍNICAS. modernos inmunométricos). • IGF-1 basal. Es una prueba que sí suele usarse por su sencillez y M su especificidad, aunque hasta un 40% de los adultos con déficit Los pacientes con déficit de GH presentan una velocidad de crede GH pueden tener valores normales de IGF-1. cimiento inferior a la normal y su curva de crecimiento se desvía progresivamente del canal normal. Si el déficit es congénito se manifiesta a partir de los 6-12 meses de edad, siendo la talla y el TRATAMIENTO El beneficio del tratamiento sustitutivo en los casos de déficit de peso al nacer normales. Si es adquirido, existe una detención delGH asociado a hipopituitarismo se ha demostrado en una mejoría crecimiento después de un período de crecimiento normal (radio-de la calidad de vida, corrección de las alteraciones de composición terapia craneal o postcirugía). La edad ósea esta retrasada. Es típica corporal y metabólicas, recuperación de la masa ósea y muscular, la presencia de una obesidad troncular y un fenotipo peculiar conincluso la reversión del engrosamiento de la íntima-media de la frente amplia y abombada, raíz nasal hundida y mejillas redondeacarótida queno puede en elclara déficit GH. del tratamiento Todavía existeexistir evidencia delde beneficio das (aspecto de muñeco). La voz es aguda y chillona y la dentición en el déficit aislado de GH en el adulto (a diferencia de lo que ocurre suele estar atrasada. En algunas formas congénitas la primera maen niños). nifestación del déficit de GH puede ser una hipoglucemia, sobre La dosis recomendada es menor que en niños y se debe aumentodo si se acompaña de déficit de A C TH. Puede existir micropene tar si es necesario para mantener los niveles de IGF-1 en el rango RECUERDA en el varón (MIR 99-00F, 195; MIR 96-97F, 193) . normal paraestá sexo y edad. La GH contraindicada con malignidad activa, retinopatía El déficit congénito de GH no se manifiesta hasta 6-12 meses de diabética proliferativa y con hipertensión intracraneal. edad, ya que la hormona más importante para el crecimiento fetal y neonatal es la insulina.
TEMA 3. ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS SUPRARRENALES.
DIAGNÓSTICO. Los niveles circulantes de GH son indetectables y la determinación basal no tiene ningún valor. Deahí que deban realizarse pruebas 3.1. Síndrome de Cushing. de estimulación de GH, bien farmacológicas (clonidina, arginina, ETIOLOGÍA. hipoglucemia insulínica) o bien fisiológicas (ejercicio), que valoran La causa más frecuente es la yatrógena. Los niveles de ACTH están la capacidad de reserva de la GH. La respuesta de GH a estos estísuprimidos y su diagnóstico se realiza confirmando la supresión mulos se considera normal si el valor máximo obtenido es igual o del cortisol plasmático o urinario (MIR 98-99F, 253) . La determinación superior a 10 ug/l. de IGF-I y de IGFBP3 (proteína de transporte El síndrome de C ushing endógeno comprende tres trastornos de IGF-I) son también útiles como método de detección selectiva,patogénicos distintos: ya que los pacientes con déficit de GH presentan niveles reducidos • La enfermedad de Cushing está causada por un tumor hipofide ambas, aunque no siempre. En los síndromes de resistencia a sario (microadenoma en la mayor parte) que produce grandes la GH, como el enanismo de Laron, existen niveles reducidos de cantidades de ACTH. Los tumores son demostrables en apro IGF-I y elevados de GH. madamente el 80% de los pacientes. Aparece con frecuencia en mujeres de edad fértil. • El SC ectópico surge de la producción autónoma de ACTH o TRATAMIENTO. La mayoría de los niños con déficit de GH responden al tratamiento CRH a partir de enfermedades tumorales extrahipofisarias. Los con GH sintética con una aceleración de la velocidad de crecimiento más frecuentes son los tumores carcinoides de cualquier locahasta un límite normal o incluso por encima de lo normal. En los lización (MIR 04-05, 67), los carcinomas bronquiales de célula casos de insensibilidad a GH, como el S. de Laron, el tratamiento pequeña (oat cell), los feocromocitomas y paragangliomas, se realiza con IGF-1 recombinante (MIR 96-97, 209) . tumores de timo, páncreas, ovario y los carcinomas medulares DÉFICIT de tiroides. ETIOLOGÍA. DE GH EN EL ADULTO. Tabla 9. Tumores que producen secreción ectópica de AC La causa más frecuente de disfunción hipotálamo-hipofisaria en (por orden de frecuencia). el adulto son los tumores hipofisarios y paraselares. Alrededor del 80% de estos pacientes tienen hipopituitarismo en el momento • Tumores carcinoides. del diagnóstico. CLÍNICA. Existe evidencia científica de que el déficit de GH en el adulto produce un síndrome de alteraciones metabólicas, alteración de la composición corporal, disminución de la capacidad de ejercicio y • actividad física y alteraciones psicológicas y de la calidad de vida. • Tabla 8. Clínica del déficit de GH del adulto (MIR 96-97F, 193) . • • Sín t o m as • Au m en t o d e l a gr asa co r p o r al . • D i sm i n u ci ó n d e l a m asa m u scu l ar. • D i sm i n u ci ó n d e f u er za f ísi ca.
• D i sm i n u ci ó n d e l a su d o r aci ón . • D i sm i n u ci ó n d e l a vi t al i d ad . • Al t er aci ó n p si co l ó gi ca y d e cal i d ad d e vi d a.
Si gn o s
• So b r ep eso. • Au m en t o d e ad i p osi d ad ab d o m i n al . • H i p ot r of i a m u scu l ar. • Pi el f i n a y seca. • Af ect i vi d ad d ep r i m i d a.
•
-- Pulmón. Timo. - Intestino. - Páncreas. - Ovario.
C arcinoma microcítico de pulmón (hasta en el 50% de casos). Tumores de los islotes pancreáticos. Carcinoma medular de tiroides. Feocromocitoma y tumores relacionados. El SC suprarrenal está causado por un tumor suprarrenal (ade-
noma, carcinoma) o por hiperplasia nodular suprarrenal y se asocia característicamente con niveles de ACTH suprimidos. El carcinoma suprarrenal es más frecuente en los niños.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Las características habituales del síndrome de Cushing incluyen: obesidad central (90%), HTA (85%), intolerancia a la glucosa (80%), faciespletórica(carade luna llena)(80%),estríasrojo-vinosas(65%),
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acné e hirsutismo (65%), trastornos menstruales (60%), debilidad este hecho descarta el s. de Cushing, y la falta de supresión lo muscular (60%), hematomas (fragilidad capilar) (40%) y osteoporosis diagnosticaría. (40%). En los casos de SC ectópico , los síntomas y signos típicos del SC pueden no aparecer y las manifestaciones cardinales consisten en intolerancia a la glucosa, alcalosis hipopotasémica, miopatíaopr ximal e hiperpigmentación cutánea (MIR 02-03, 126; MIR 95-96F, 11).
Tabla 10. Clínica del Cushing ectópico. Tu m o r es ag r esi v os Ej : m i cr ocít i co d e p u l m ó n .
Tu m o r es no agr esi vo s
Ej : car ci n o i d e.
H i p er p i gm en t aci ón . Al t er aci o n es m et ab ól i cas:
Fen o t i p o cu sh i n goi d e (p ar eci d o a l a cl ín i ca d el
em •• H Alicpael rogsliuscm etiaab. ól i ca. • H i p o k al em i a.
Cu sh i n g h i p of i sar i o).
La evidencia de virilización (hirsutismo,clitoromegalia, calvicie) es más habitual en el carcinoma suprarrenal (existe producción de andrógenos concomitantemente). En el varón, el carcinoma Figura 7. Diagnóstico del Síndrome de Cushing. suprarrenal productor de estrógenos produce ginecomastia, y en Diagnóstico etiológico. Es un proceso complicado por la falta la mujer, hemorragias disfuncionales. de especificidad de las pruebas utilizadas y por los cambios espontáneos de la secreción hormonal (hormonogénesis periódica). DATOS DE LABORATORIO. Aumentan los niveles plasmáticos y urinarios de cortisol de forma• El primer paso debe ser en todos los casosproceder a la separación variable, excepto en el SC yatrógeno, que estarán disminuidos. En entre el Cushing ACTH dependiente (central o ectópico) y el el carcinoma suprarrenal es frecuente que aumente el sulfato de Cushing ACTH independiente (suprarrenal). Si la ACTH es <10 DHEA en plasma y los 17 cetoesteroides en orina. Los carcinomas con RIA (radioinmuno-ensayo) o <5 pg/ml con IRMA (método suprarrenales funcionantes pueden tener elevación de los productosinmunoradiométrico, más sensible) es ACTH independiente y intermedios de la esteroidogénesis (sobre todo el 11-desoicortisol). x directamente se procede a realizar una prueba de imagen suEs frecuente la leucocitosis con neutrofilia y eosinopenia, la hiper- prarrenal; si es detectable (>5-10 pg/ml), es ACTH dependiente glucemia o diabetes franca. Por sus efectos mineralcorticoides, pue- (MIR 00-01F, 129; MIR 96-97, 202). • Test de 8 DXT de Liddle fuerte (test largo de supresión fuerte). Se de haber alcalosis metabólica hipopotasémica con hipocloremia. DIAGNÓSTICO . El proceso diagnóstico está dividido en dos etapas: una primera, en la que hay que confirmar la existencia del hipercortisolismo patológico (diagnóstico bioquímico del SC), y una segunda etapa
realiza con 2 mg/6h durante 48 h (8 mg/d durante 2 días). Es una prueba útil para diferenciar los pacientes con microadenoma hipofisario secretor de ACTH. Seconsidera una respuesta positiva cuando el cortisol en orina o plasma se reduce por debajo del
de diagnóstico y de localización. Diagnosticoetiológico bioquímico. Sea cual sea la causa del exceso de producción de cortisol, siempre encontraremos una excreción aumentada de cortisol, un ritmo circadiano perdido y una ausencia de la inhibición de la secreción de cortisol con dosis bajas de
90% de su valor basal tras la administración de la DXM. Tmbién a es posible realizar esta prueba con monodosis intravenosa de DXM. Las neoplasias suprarrenales, los macroadenomas hipofisarios productores de ACTH y los tumores productores de AC
glucocorticoides (MIR 00-01, 74) . Las pruebas iniciales a realizar, ectópica suprimen, aunque existen del excepciones, Tablano 11. Diagnóstico diferencial Cushing Acomo CTH es el llamadas de screening, las siguientes: caso de algunos carcinoides. • Cortisoluria 24h (excreciónson de cortisol libre en orina de un día independiente. completo) (MIR 01-02, 70; MIR 95-96F, 4): se considera positiva cuando es mayor del límite normal (varía según los laboratorios H i p er p l asi a í Car act er st i cas
•
entre 100 y 140 µg/día). Siel v alor obtenido es tres veces superior N i vel es d e al límite máximo, se puede proceder al diagnóstico definitivo D H EA - s de s.1mg de DXT Cushing. Test de Nugent (supresión con 1mg de dexametasona). Se administra 1mg de dexametasona entre las 23 y 24h del día
anterior y se realiza una determinación del cortisol plasmático a I m agen la mañana siguiente en ayunas. La falta de supresión por debajo de un límite (clásicamente 5 µg/dl, actualmente <1,8 µg/dl) hace • Co rtisolprueba en saliva: se realiza las134; 23 yMIR 24 horas. elevación esta positiva (MIRentre 97-98, 94-95,Su 33) . Tr at am i en t o por encima del límite del laboratorio se ha demostrado útil como screening en estudios recientes, aunque su validez no se ha establecido de forma universal.
A d en o m a
Car ci no m a
N o r m al es
El ev ad o s (v i r i l i zan t e)
n o du l ar
N o r m al es
Vi si b l e en TC d e Vi si b l e en TC d e Vi si b l e en TC u n o s 2 cm s m ás d e 6 cm s d en si d ad si n d en si d ad h el i cboi liadtaelr aol .RM , co l est er o l col est er o l
Su p r ar r en al ect o Su p r ar r en al ect o - Su p r ar r en al ecm ía b i l at er al co n m ía u n i l at er al , t o m ía u n i l at er al p o st er i o r l ap ai n r ocsl u cóso p i ca.
codneegxapnl ogrl a i ocsi ó .n
t r at am i en t o su st i t u t i v o.
Existen más pruebas para el diagnóstico bioquímico del Sd. • Pruebas de valoración del eje.Estos test se basan en el principio de Cushing, que se realizan si las anteriores son positivas, ya que de que el Cushing central mantiene un eje hipotálamo-hipoficlásicamente se han considerado más eficaces que las anteriores so-adrenal relativamente intacto y, por ello, la administración para establecer el diagnóstico definitivo. de estimuladores centrales de la ACTH puede servir para el •Test clásico 2 DXT de Liddle débil (test largo de supresión débil): diagnóstico diferencial de la etiología del Cushing. Test de CRH. Se realiza administrando CRH intravenosa y se realiza administrando 0,5 mg/6h durante 48 h, es decir, 2 mg/día durante 2 días. Clásicamente se establece el diagnóstico determinando la ACTH y el cortisol posteriormente. Ua n •
definitivo de sd. de Cushing cuando el cortisol plasmático no suprime adecuadamente. Cortisolnocturno:fisiológicamente,elcortisolplasmáticoentre las 23 y 24 horas se encuentra suprimido. La comprobación de
respuesta positivaal CRH (aumento de ACTH y cortisol sobre el valor basal) ocurre en la mayoría de los pacientes con disfunciónhipotalámicao tumorhipofisarioproductordeACTH (macro y microadenoma). Tmbién a puede usarse DDAVP.
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-
•
Test de metopirona. Este test es equivalente al anterior. SeDiferenciación del pseudocushing. La diferenciación del Cu basa en el bloqueo que la metopirona induce en la síntesishing leve y el pseudocushing puede ser muy difícil en algunos casos. de cortisol, lo que llevaa un feedback positivo y en la persona Los estados de pseudocushing más relevantes son: la obesidad con el eje intacto al aumento de los niveles de ACTH y de los severa, la depresión, el alcoholismo crónico y las enfermedades
precursores (11-deo icortisol) (MIRactuales, 967-98F, 26) que . La causan gran estrés. Pruebas de imagendel : lacortisol radiología, conxsus métodos hipoglucemia insulínica se ha utilizado para el diagnóstico
permite visualizar en bastantes casos los tumores responsables diferencial del pseudocushing por depresión. Otras pruebas de de la secreción de cortisol, ACTH o CRH y, con ello, contribuirutilidad son el test de Loperamida y la administración de CRH tras al diagnóstico diferencial. el test de supresión débil. -
RM selar con gadolinio. Es de elección para la detección de TRATAMIENTO. tumores hipofisarios. De todas formas, es preciso recordarLa cirugía es el tratamiento de elección, prácticamente siempre, que hasta un 10% de personas normales tienen incidenta-del sd. de Cushing. lomas hipofisarios, es decir, tumores no funcionantes que Neoplasias suprarrenales . El tratamiento de elección es el no son responsables de patología alguna. Precisamente por quirúrgico. En el caso del adenoma se produce curación (hay que - T C corporal en cortes 0,5 cm. Es muy útil para determinar ello, el diagnóstico bioquímico y diferencial funcional debetener cuidado con la supresión del eje postquirúrgica y la atrofia lesiones También debe realizarse cuando glandular se realizarsesuprarrenales. siempre. contralateral: insuficiencia suprarrenal transitoria). Los sospecha un tumor ectópico secretor de ACTH o CRH para pacientes con carcinoma suprarrenal tienen una mortalidad elev proceder a su localización (MIR 03-04, 49) . - Octreo-scan. Srealiza e mediante imagen gammagráfica tras a pesar del tratamiento quirúrgico. El tratamiento antineoplásico la inyección de pentetreótido marcado con un radiotrazador más utilizado es el mitotane (o,p-DDD), , que inhibe la síntesis de (In-111) y se basa en que muchos tumores ectópicos que cortisol actuando bastante selectivamente sobre la zona reticuproducen ACTH expresan receptores para somatostatina.lar-fascicular de la corteza adrenal, sin tener gran efecto sobre las El mitotane sólo mejora la clínica, no la supervivencia, de los •
Sin embargo, estudios recientes demuestran que no aporta metástasiscon pacientes a distancia. metástasis. mayor eficacia que el TC en cortes finos. diagnóstico consiste en la diferenciación de la enfermedad de Síndrome de Cushing ACTH dependiente. El tratamiento de los Cushing por microadenoma de los tumores que producenC ATHtumores productores de ACTH de srcen hipofisario consiste en su de forma ectópica. Las manifestaciones clínicas son muy similares extirpación quirúrgica por vía transesfenoidal, si el tumor se ha locali-
Cateterismo de senos petrosos inferiores:el principal problema
y variables según la agresividad del tumor, y hay neoplasias muy zado,o hemihipofisectomía si no se ha visualizado .O tros autores pequeñas difíciles de localizar, y algunos tumores, especialmente exploración quirúrgica de hipófisis no demuestra un microadenoma, los carcinoides, pueden presentar respuestas positiv as a las pruerealizan hipofisectomía casi total. Laardioterapia se utiliza en los casos bas funcionales que antes se han citado , imitando la respuesta en los que no se alcanza curación tras la cirugía transesfenoidal. S de un adenoma hipofisario. Los microadenomas hipofisarios así no se consigue controlar, hay que recurrir a la suprarrenalectomía suelen ser de pequeño tamaño y a veces no se visualizan en labilateral, que tiene el inconveniente de requerir tratamiento sustituRM selar con gadolinio.C uando un SC es ACTH-dependiente (es tivo de por vida y, existe la posibilidad de desarrollar un sd. deeNlson decir, niveles de ACTH no suprimidos) y no existe una imagen (crecimiento del tumor hipofisario tras la suprarrenalectomía El tratamiento del SC ectópicoresidual es la extirpación quirúrgica del tumoral clara en la hipófisis (lo cual ocurre hasta en un 50-60%tumor, bilateral si por es posible. pérdidaCdel uando feedback nos encontramos inhibitorio).ante un SC ectópico de los casos), se debe realizar un cateterismo bilateral de los senos “oculto”, es decir, que no se localiza tras 6 meses al menos de intensa petrosos inferiores. La demostración de un gradiente petroso-investigación, la suprarrenalectomía bilateral puede ser una opción periférico de ACTH (mayor nivel en seno petroso que en vena terapéutica. Ésta puede ser médica con inhibidores de la síntesis de periférica) permite localizar el lugar de hipersecreción deCATH cortisol (Ketoconazol, aminoglutetimida, mitotane metopirona) Se puede utilizar el etomidato intravenoso enopacientes en los en hipófisis. observar Sino hay gradiente ,se orienta el SC como srcen o quirúrgica, cuandolafalla la anterior. Es la importante que la mayor dificultad reside ende difeque no sea posible vía oral. ectópico productor de hipofisario ACTH. El gradiente se puede estimular renciar el microadenoma del carcinoide oculto, ya que mediante lasuprimir administración de de CRH, DDAVPfuerte o ambas. ambos pueden con el test supresión y responder 3.2. Insuficiencia suprarrenal. a las pruebas de valoración del eje, siendo necesario recurrir a La insuficiencia suprarrenal (IS) puede estar causada por: 1) Enfermedad a nivel suprarrenal que destruya más del 90% de la corteza pruebas cruentas, como el cateterismo de senos petrosos inferiores para llegar al diagnóstico.
Figura 8. Datos orientativos en el diagnóstico etiológico del síndrome de Cushing.
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(enfermedad de Addison). 2) Enfermedad hipotalámica o hipofisaria RECUERDA que ocasione un déficit de ACTH o CRH. 3) Supresión prolongada del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal por la administración exógena de En la IS primaria encontraremos hiperpigmentación mucocutánea (por aumento de ACTH) e hiperpotasemia (por déficit de esteroides o por la producción endógena de esteroides (por ejemplo , después de extirpar un adenoma productor de cortisol). ETIOLOGÍA.
mineralocorticoides), en la secundaria no. Pueden existir calcificaciones de los cartílagos articulares y del pabellón auricular.
Tabla 12. Etiología de la insuficiencia suprarrenal. • Primaria: - Destrucción glandular: Adrenalitis autoinmune. Extirpación quirúrgica.
-
Infección: TBC, micosis, etc. Hemorragia: anticoagulantes, Waterhouse-Friderichsen. Metástasis. F racaso de producción hormonal: Inhibidores enzimáticos: ketoconazol, aminoglutetimida,
-
metopirona. Citotóxicos: mitotane. Anticuerpos bloqueadores de A CTH.
• Secundaria: - H ip o p i t u i t a ri s m o.
DeATOS DE LABORATORIO . R ducción de los niveles de sodio,cloruro y bicarbonato y elevación del potasio en suero (MIR 96-97F, 83; MIR 00-01, 127) . El 10-20% presentan hipercalcemia de causa poco clara. Es frecuente la hipoglucemia. Se observa anemia normocítica, linfocitosis y eosinofilia.
Pueden existir cambios inespecíficos del ECGy en el EEG aparecen reducción y lentitud de onda. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA. CRISIS SUPRARRENAL. Cualquiera de las formas de IS crónica puede evolucionar hacia una crisis adrenal. La causa más frecuente par aello es la suspensión br de un tratamiento corticoideo prolongado .La segunda más frecuente es la aparición concomitante de una situación de estrés (enfermedad grave,cirugía, sepsis,traumatismo) en el seno de una IS ya diagnosti-
cada. En otras ocasiones se produce la destrucción hemorrágica de la Déficit aislado de ACTH. glándulas suprarrenales (en los niños ,septicemia por Pseudomonas Esteroides exógenos de forma prolongada. meningococemia: síndrome de Waterhouse-Friederichsen; en adultos P roducción tumoral de esteroides. En la actualidad, la enfermedad subyacente más común en los el tratamiento anticoagulante). La presentación clínica de la crisis casos de insuficiencia suprarrenal primaria es la adrenalitis autoinmune (aproximadamente 70% de los casos). Puede aparecer sola adrenal incluye: fiebre elevada, deshidratación, náuseas,vómitos e hio asociada a otras endocrinopatías (diabetes mellitus, enfermedad potensión que puede evolucionar hacia shock. xEiste hiperpotasemia, tiroidea autoinmune, hipogonadismo,etc., en el llamado síndrome hiponatremia, hemoconcentración, urea elevda, a acidosis metabólica poliglandular autoinmune tipo 2 o síndrome de Schmidt; o bien e hipercalcemia. Hay que recordar que la presencia de hiperpotasemia, -
asociado a candidiasis mucocutánea e hipoparatiroidismo en el hipotensión ienta hacia una causa prmar i DIAGNÓSTICO. y acidosis metabólica or de cortisol basal pueden solaparse con los valores norsíndrome poliglandular autoinmune tipo 1). Estos pacientes pre- Los que valores en las crisis por insuficiencia suprarrenal secundaria no aparecen males, por ello clásicamente se exige un test de estimulación para sentan anticuerpos antisuprarrenales en un 50%, y pueden teneralteraciones hidroelectrolíticas salvo la hiponatremia. el diagnóstico (MIR98-99F,83). Además, es importante conocer que también anticuerpos antitiroideos, antigonadales, etc. La tubercula aproximación diagnóstica puede ser distinta según hablemos de losis era la causa más frecuente de insuficiencia suprarrenal en las IS primaria o IS de secundaria. Diagnóstico la IS primaria. En la enfermedad de Addison Tabla 13. Asociación enfermedades en los series antiguas; hoy en díade sólo es responsable del síndromes 10-20%. existe una destrucción de todas las zonas de la corteza suprarrenal. poliglandulares autoinmunitarios (MIR 00-01, 73) . Ello nos lleva, como hemos dicho, a una disminución de glucocorticoides, andrógenos y mineralcorticoides. Los test diagnósticos PGA 1. --
Candidiasis mucocutánea. Hipoparatiroidismo. AOdtrenalitis autoinmune.alopecia areata, hipotiroidismo, ros: hipogonadismo, malabsorción, hepatitis crónica activa, vitíligo, anemia
son los siguientes: • Cortisol plasmático basal:se procede a la medición del cortisol plasmático basal entre las 8:00 y las 9:00 h en dos días diferentes. Sies <3,5 ug/dl, se procede al diagnóstico de insuficiencia suprarrenal. Sies >18 ug/dl, se excluyela insuficiencia suprarrenal. C
perniciosa, • PGA 2 o S. deetc. Schmidt. - Adrenalitis autoinmune + - Enfermedad tiroidea autoinmunitaria o diabetes mellitus
valoresdeintermedios preciso de estimulación. Prueba estimulaciónes con 250 ug realizar de ACTH:test la respuesta es
tipo 1. hipogonadismo, miastenia grave, vitíligo, alopecia - O tros: areata, anemia perniciosa, enfermedad celíaca, etc.
ausencia de elevación de la aldosterona.
normal cuando el cortisol plasmático a los 30 ó 60 minutos se eleva por encima de 18 µg/dl. Es la prueba de referencia o “gold standard” en la IS primaria (MIR 02-03, 128) . También hay una
En los pacientes con SIDA puede existir insuficiencia suprarrenal intracellulare , criptococo sarcoma de Kvaposi. por afectación glandularypor citomegaloirus, Mycobacteriumavium
RECUERDA La causa más frecuente de crisis suprarrenal es la supresión del tratamiento crónico con corticoides (provoca IS secundaria transitoria), y la causa más frecuente de Cushing es, también, el tratamiento crónico con corticoides. La causa más frecuente de IS primaria es la adrenalitis autoinmune.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Ver figura en la página siguiente.
Figura 9.
Diagnóstico de insuficiencia suprarrenal.
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Diagnóstico de la IS secundaria. Es preciso el conocimiento desuficiente actividad mineralcorticoide. En situaciones de ejercicio las causas de panhipopituitarismo y la evaluación completa de laintenso con mucha sudoración, épocas de calor o tras problemas gastrointestinales, puede ser necesario tomar suplementos de sal y función hipofisaria. Aunque es muy raro, existe el déficit aislado de aumentar la dosis de fludrocortisona. ACTH. Las pruebas diagnósticas son las siguientes: • •
Cortisol La mayoría de los pacientes con IS secundaria nodiferequieren maria. plasmático basal: igual interpretación que en la IS pri- mineralcorticoides. El tratamiento glucocorticoide no se Prueba de estimulación con ACTH (que es de utilidad después de rencia del anterior. Puede ser preciso el tratamiento sustitutivo
deenotras hormonas (hormonas sexuales, tiroxina) si hay déficits transcurridos unos 6 meses de la lesión hipofisaria, ya que será hormonales asociados. Los pacientes tratados con esteroides tonces cuando se produce la atrofia parcial de las suprarrenales)
La respuesta es positivacuando el cortisol se elevapor encima de de forma prolongada pueden desarrollar IS, a pesar de mostrar 21 µg/dl (es preciso aumentar el límite de respuesta, ya que ensignos la físicos del síndrome de C ushing. Esto se debe a la supreinsuficiencia suprarrenal secundaria, la falta de atrofia total desión la mantenida del eje hipotálamo-hipofiso-adrenal. Para evitar pars reticulo-fascicular suprarrenal puede llev ar a falsos positivos la aparición de IS se debe realizar una supresión programada y •
con límites menores). En la IS secundaria el cortisol no responde lenta , de la dosis de esteroides, instaurar un tratamiento a días
Hipoglucemia insulínica. Las pruebas de funciónnormal, hipofisaria sonla pars pero la aldosterona muestra una respuesta ya que alternos, hasta alcanzar una dosis de esteroides equivalente a la
las más fiables para el diagnóstico de insuficiencia glomerular de la suprarrenal no está atrofiada. suprarrenal dosis de sustitución habitual y suspender. Todos los pacientes secundaria. En el caso de que las anteriores se presten a resultados con IS inducida por esteroides terminan por recuperar la función no concluyentes, es preciso realizarlas. Es más, si el panhipopituitarismo es claro y los niveles de cortisol basal no descartandel IS eje en un tiempo variable. U na buena forma de comprobar secundaria, la hipoglucemia insulínica está indicada. esta recuperación es la prueba rápida de ACTH. Los pacientes tratados con dosis altas de esteroides de forma crónica pueden 136; MIR 96-97F, 255) . una situación de estrés intercurrente desarrollar IS aguda si hay RECUERDA Crisis suprarrenal. El tratamiento consiste básicamente en • Para el diagnóstico de IS enreposición el año siguiente de lostras niveles la suspensión circulantesdel detratamiento glucocorticoides, esteroideo; y del estimulación con 250ug deprimaria, ACTH. la mejor prueba es lala es déficit necesario de sodio cobertura y agua. Se esteroidea inicia el tratamiento en esas situaciones con la infusión (MIR 9 de • Para el diagnóstico de IS secundaria, la mejor prueba es la una embolada de hidrocortisona i.v. de 100 mg, seguido de una hipoglucemia insulínica. perfusión continua de hidrocortisona a 10 mg/hora o bolos de
100 mg/6-8h i.m. o i.v. La repleción agresiva del déficit de sodio T RATAMIENTO. Los pacientes con enfermedad de Addison requieren reposición y agua se realiza mediante la infusión de varios litros de solución de glucocorticoides y de mineralcorticoides. Los glucocorticoidessalina fisiológica. A veces es necesario utilizar drogas vasoconsse administran en dos dosis diarias, divididas: la mayor parte por 00-01, 254) trictoras. D e.be buscarse la causa desencadenante y tratarla ( la mañana y el resto al final de la tarde, para simular el ritmo circadiano de secreción del cortisol. Se utilizan esteroides de vida media 3.3. Hiperaldosteronismo. corta o media: cortisona, hidrocortisona (es equivalente al cortisol) o prednisona. La administración única nocturna de dexametasona RECUERDA también es posible. Estas dosis de glucocorticoides no permiten Para diferenciar el hiperaldosteronismo primario (HAP) del seuna sustitución del componente mineralcorticoide, por lo que se cundario (HAS) se debe medir los niveles de renina (disminuida requiere suplementos hormonales que se administran en forma deen el HAP y suprarrenal aumentada productor en el HAS). El adenoma de aldosterona (síndrome fludrocortisona. El tratamiento de sustitución mineralcorticoide de Conn) es la forma más frecuente (60%) de HAP y afecta con se controla midiendo presión arterial (nocon debe existir hipotensión Las complicaciones del tratamiento glucocorticoides son más frecuencia a la mujer que al varón, en edad media de la raras, a excepción ortostática) y los electrólitos, de la gastritis, asíycomo al empezar la ARP. el tratamiento ,insom- vida (MIR 95-96, 8) . nio e irritabilidad. Sise produce sobredosificación, puede aparecer diabetes e hipertensión. Las complicaciones del tratamiento mineralTabla 15. Etiología del hipermineralcorticismo corticoide son más frecuentes: hipopotasemia, edema, hipertensión H i p eral d o 1 º arterial, Todos cardiomegalia los enfermosedeben incluso recibir insuficiencia educación cardíaca acercacongestiv de la enfera. medad (aprender a ajustar/aumentar por dos o tres la dosificación• A l d ost er on o m a (Con n ). de esteroides en las enfermedades intercurrentes) y deben llevar • I d i op át i co (h i p er p l asi a una tarjeta de identificación. Deben recibir dosis suplementarias dem i cr o o m acr o b i l at ).
H ip eral d o 2 º • H TA m al i gn a e h i p er r en i n ém i ca. • Ed em as. • S. Bar t t er.
ar ci n om a. glucocorticoides antes de la cirugía y de las extracciones dentales•• C Rem ed i ab l e co n GC. (estrés). Si existen náuseas o vómitos y no se puede administrar por vía oral, es necesaria la hospitalización y la administración por vía A l d o st er on a parenteral. En situaciones de estrés mayor (cirugía, traumatismo), A RP ¯
• N ef r op at ía p i er d e sal . (Cu sh i n g) . • Ren i n om a • C on su m o ab u siv o d e r egal i z
• H i p er p l asi a u n i l at er al .
A l d o st er on a A RP
• • • •
Ot ro s h ip erM C S. d e Li d d l e. Tu m o r es D OCA . D éf i ci t 11 y 17. Ex ceso ap ar en t e
A l d o st er o n a ¯ A RP ¯
es necesario elevar la administración de glucocorticoides hasta 10 veces la dosis habitual. Los mineralcorticoides en esta situación nodel Cushing ACTH dependiente. Tabla 14.Diagnóstico diferencial son necesarios porque la hidrocortisona en dosis tan elevadas tiene Caract eríst icas
Microadenoma hipof isario
Macroademoma hipof isario
Ect ópico agresivo
Ect ópico ocult o
Supresión con 8 DXT
Sí
No
No
Sí / N o
Est imulación del ej e*
Sí r esp o n d e
Sí r esp o n d e
No
Sí / N o
Ot ras pruebas
RM sel ar, CSPI * *
RM sel ar
TC co r p o r al co n t ó r ax en co r t es f i n o s. Gam m a co n p en t et r eó t i d o
TC co r p or al , gam m a, CSPI * *
* Se con si d er a r esp u est a cu an d o h ay el evaci ón d e ACTH y cor t i sol sobr e l os val or es basal es en el caso d e u sar CRH o d e 11- d eoxi cor t i sol o 17h i d r oxi est er oi d es en or i n a en caso d e u sar m et op i r on a. * * CSPI : cat et er i sm o d e l os sen os p et r osos i n f er i or es. Se cal cu l a el gr ad i en t e p et r oso- p er i f ér i co d e ACTH . Posi t i vo en m i cr oad en om a p r od u ct or d e ACTH , n egat i vo en el ect óp i co.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS. La mayoría de los cambios clínicos y analíticos del HAP son secundarios al efecto que el exceso de aldosterona tiene sobre el transporte de sodio y potasio.
Figura 10. Fisiopatologia y clínica.
RECUERDA La HTA es el hallazgo predominante y universal, puede llegar a ser grave con TA diastólicas superiores a 110 mmHg, y característicamente no existen edemas (fenómeno defatiga, escape). La hipopotasemia produce debilidad muscular, calambres y, en casos graves, parálisis muscular. Es causa de diabetes insípida nefrogénica. Produce cambios electrocardiográficos con ondas U prominentes, prolongación de QT y arritmias car- Figura 11. Diagnóstico del hiperaldosteronismo. díacas. Puede alterar algunas respuestas circulatorias reflejas,TRATAMIENTO. apareciendo hipotensión postural y bradicardia (MIR 94-95, 29), y producir intolerancia oral a la glucosa. Tabla 16. Tratamiento del Hiperaldosteronismo primario
RECUERDA
Aunque se producen pérdidas urinarias de H+, el pH urinario es neutro o alcalino por la excesiva eliminación de bicarbonato y amonio que intenta compensar la alcalosis metabólica. La causa más frecuente de hipopotasemia, en general, es el tra-
Adenoma Õresección quirúrgica. Hiperplasia bilateral Õ espironolactona o triamtirene, amiloride. Hiperplasia sensible a glucocoricoides t Õ dosis bajas de gluco-
tamiento con diuréticos. Por eso,antes de iniciar el estudio diag- corticoides. nóstico hiperaldosteronismo se debe suspender tratamiento antiHTA de previo entre 2-4 sem, replecionar al paciente de sodio RECUERDA y potasio, y si se precisa antiHTA, usar prazosín o doxazosina El tratamiento del sd. de Liddle es con triamtirene o amiloride. (bloqueantes a adrenérgicos). -
La espironolactona no es eficaz. DIAGNÓSTICO. El diagnóstico de HAP requiere que se cumplan 2 premisas: 3.4. Incidentalomas suprarrenales. 1) Renina baja, que no puede estimularse (test de bipedestación o furosemida no aumenta renina). La utilización cada vez más frecuente de técnicas de imagen 2) Aldosterona alta, que no puede inhibirse (test de sobrecarga abdominal (ecografía, TC, RM) ha puesto de manifiesto de forhidrosalina no disminuye la aldosterona). ma accidental muchas masas suprarrenales (MIR 04-05, 68) . Lo primero que hay que hacer es saber si la masa es o no funcioUna vez confirmado el HAP, se debe hacer el diagnóstico nante. Para ello se analizarán los datos clínicos y se realizarán diferencial entre las distintas causas (adenoma, hiperplasia,…) utilizando la TC abdominal, el cateterismo de venas suprarrenales las pruebas funcionales correspondientes (aunque no hay un (sólo si hay dudas), Gammagrafía con yodocolesterol marcado y el acuerdo generalizado, un protocolo de estudio debería de incluir: test postural. cortisol libre urinario o supresión con 1mg DXT para descartar S. Cushing, catecolaminas en orina para descartar feocromocitoma, RECUERDA andrógenos para diagnosticar un tumor virilizante (si hay signos El test postural en el que la aldosterona disminuye o no aumenta o sintomas de hiperandrogenismo), iones, ARP y aldosterona sugiere aldosteronoma, no hiperplasia. para descartar un síndrome de Conn). El 90% de las masas suprarrenales encontradas accidentalmente no son funcionantes.
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Rara vez son malignas.
Figura 12. Insuficiencia suprarrenal
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RECUERDA • Los malignos producen con más frecuencia dopamina. • Los asociados a MEN, adrenalina. • Los extrasuprarrenales, noradrenalina.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS. La hipertensión es la manifestación más frecuente. La HTA suele ser grave, a veces maligna, y casi siempre resistente al tratamiento convencional. Las crisis suelen estar desencadenadas por actividades que desplazan el contenido abdominal, el estrés psicológico,el ejercicio físico, los cambios posturales, los estornudos, las maniobras de V salva, algunos alimentos (queso), bebidas alcohólicas, la anestesia, las Más angiografías, lalos cirugía y los presenta fármacos.intolerancia glucídica sedel 50% de pacientes cundaria al efecto contrainsular de las catecolaminas. Sele u desaparecer tras el tratamiento quirúrgico y no suele precisar tratamiento conOinsulina. Puque eden existiraparecer arritmias,son: angina e infarto. tros datos pueden hemoconcentración, hipercalcemia, fiebre,velocidad de sedimentación elevada, colelitiasis (15-20%), poliuria, rabdomiólisis con insuficiencia renal mioglobinúrica (isquemia muscular por vasoconstricción extrema).
Figura 13. Actitud ante un incidentaloma suprarrenal (MIR 03-04, 42) .
desencadenan característicamente laxmicción. Los síntomas En el feocromocitoma vesical, loscon paro ismos hipertensivos se aparecen cuando el tumor es pequeño, puede causar hematuria (50%) y se diagnostica con frecuencia por cistoscopia. Interacciones medicamentosas . Los opiáceos, la histamina, el ACTH, la saralasina y el glucagón pueden inducir crisis graves y a veces mortales, ya que producen liberación directa de catecolaminas desde el tumor. Las aminas simpaticomiméticas de acción indirecta, como la alfa metildopa, pueden producir un aumento de la presión arterial al liberar las catecolaminas de sus depósitos
en las terminaciones nerviosas. Deben también administrarse con Lo segundo que hay que hacer es descartar malignidad. precaución los fármacos que bloquean la captación neuronal de Para estudiar la posible malignidad de una masa suprarrenal catecolaminas (antidepresivos tricíclicos y guanetidina). asintomática no funcionante podemos acudir a las caracterísRECUERDA ticas morfológicas en las técnicas de imagen TC y RM: bordes, densidad, tamaño, adenopatías, flujos arteriales; características Las asociadas al feocromocitoma: • Seenfermedades asocia a hiperparatiroidismo en el síndrome MEN tipo 2A gammagráficas: hipo-hipercaptación con I-131-colesterol o y a carcinoma medular de tiroides en los MEN 2A y 2B (MIR podemos realizar PAAF de la masa con control radiológico. Esta 04-05, 76). última prueba sólo se puede realizar si se ha descartado que la • Con la neurofibromatosis o enfermedad de von Recklingmasa un feocromocitoma su mayor eficacia es en elydiagon la enfermedad de von Hippel-Lindau. La es cirugía está indicada eny los tumores funcionantes en las • Chausen. nóstico degran metástasis. masas de tamaño (>6 cm) (MIR 01-02, 71; MIR 98-99F, 91), ya que los carcinomas suprarrenales no funcionantes rara vez miden Recordad la frecuente asociación con colelitiasis (15-20%). menos de 3 cm. En las masas pequeñas (<3 cm) no funcionantesDIAGNÓSTICO. se recomienda tratamiento conservador con evaluación mediante Catecolaminasen libres y sus metanefrinas) la orina demetabolitos 24 horas. (ácido vanilmandélico y TC cada 6-12 meses (excepto si son metástasis). Las masas de La determinación de catecolaminas en sangre sólo se utiliza tamaño intermedio, entre 3 y 6 cm, no funcionantes, pueden ser cuando los datos clínicos sugieren la existencia de feocromocitoma extirpadas o seguidas sin intervención según diferentes grupos y los análisis urinarios no son concluyentes. de 3.5.trabajo. Feocromocitoma.
Laelrealización de pruebas dinámicasno es necesaria ni habitual para diagnóstico. • Las pruebasde provocaciónson potencialmente peligrosas y no se Los feocromocitomas son tumores que sintetizan y liberan cateco-utilizan actualmente (la prueba de glucagón a veces se realiza con extrema vigilancia, no modifica las cifras tensionales en sujetos laminas, poco frecuentes y habitualmente benignos. Aproximadamente el 80% de los feocromocitomas son lesiones normales o con HTA esencial y las elev aen elcomo feocromocitoma). • La prueba adrenolítica con fentolamina se utiliza prueba únicas y unilaterales, el 10% son bilaterales y el 10% aparece fuera diagnóstica en los pacientes con crisis hipertensiva y clínica de las glándulas suprarrenales. Menos del 10% sigue un curso evo- sugerente de feocromocitoma. lutivo maligno (en los adultos es el “tumor del 10%”). La malignidad tumoral de los feocromocitomas, como ocurre en otros tumores colaminas en orina de 24 horas en realizarse pacientesestudio con HTA Diagnóstico diferencial. Debe deesencial las cate-y En los niños, el 25% son y el 25%,son endocrinos, no depende del bilaterales aspecto histológico sinoextrasuprarrede la invasión rasgos hiperadrenérgicos, y en pacientes con ataques de ansiedad nales. feocromocitomas pueden aparecer como un trastornoasociados a elevación de la tensión arterial para diferenciarlos del local yLos de la presencia de metástasis. hereditario, y en este caso, casi siempre proceden de la glándulafeocromocitoma. Dos entidades muy difíciles de distinguir son suprarrenal y son bilaterales en el 70%. La mayor parte de los feocromocitomas contiene y secreta algunas lesiones intracraneales (tumores de la fosa posterior y tanto noradrenalina (NA) como adrenalina (A). Sin embargo, debes hemorragias subaracnoidea) que cursan con HTA y liberación de recordar: catecolaminas y la epilepsia diencefálica o autónoma, que también cursa con crisis, HTA y aumento de la concentración plasmática de
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catecolaminas.
falta esperar al término de la gestación). iS el diagnóstico es durante el tercer trmestre i ,se efectuará un tratamiento con bloqueantes adrenérgicos y se realizará cesárea, extirpándose inmediatamente el tumor. E parto espontáneo y vaginal puede ser fatal para la madre y el hijo . Cuando el feocromocitoma es maligno e irresecable, se realiza tratamiento médico con bloqueantes alfa. Si estos no son capaces de controlar la TA, puede utilizarse la metirosina (bloqueante de la tirosina hidroxilasa, la enzima limitante para la síntesis de las catecolaminas). La radioterapia y la quimioterapia tienen un valor limitado. La administración de MIBG se puede utilizar, si la captaciónLa tumoral es positiva, encura dosis extirpación completa larepetidas. hipertensión en el 75% de los Figura 14. Diagnóstico del feocromocitoma.
casos; en el resto, tras la cirugía, la HTA recidiva, pero se controla adecuadamente con tratamientos convencionales (presentan
HTA esencial o daño vascular secundario al exceso de catecolaLOCALIZACIÓN. minas). Para la localización del tumor se utiliza la TC y la RM abdominal. Si el tumor es extrasuprarrenal o hay metástasis, una técnica de utilidad es la gammagrafía con MIBG. Si estos estudios son negativos, se utiliza la aortografía abdominal (ya bajo tratamiento con bloqueantes alfa) para identificar los tumores extrasuprarrenales, que generalmente están irrigados por una arteria aberrante.
TrRATAMIENTO atamiento. preoperatorio. La base del tratamiento preoperatorio y de la cirugía consiste en la inducción de un bloqueo alfaadrenérgico estable y prolongado.P ara ello se utiliza el bloqueante de los receptores alfa no competitivo fenoxibenzamina, al menos 10-14 días antes 39).laSintervención de i los paroxismos (MIR aparecen 97-98F, antes 236; de MIR conseguir 95-96F, un bloqueo 255; MIR alfa 94-95, completo,se puede utilizar la fentolamina i.v .El prazosín, antagonista alfa-1 selectivo,puede resultar útil para el control de la T Adurante el estudio diagnóstico.O tros antihipertensivos, como antagonistas del calcio y nitroprusiato,reducen la TAen los feocromocitomas y pueden bloqueantes adrenérgicos sólo pueden ser Los coadyuv antes enbeta el tratamiento preoperatorio . utilizarse cuando se ha conseguido un bloqueo alfa completo (la utilización aislada de los bloqueantes beta puede producir un aumento paradójico de la TA, por antagonismo de la vasodilatación mediada por los receptores beta y al unirse las catecolaminas a receptores alfa)(MIR 0001F, 128; MIR 98-99F, 90). El bloqueo beta se inicia cuando aparece taquicardia tras el tratamiento con fenoxibenzamina. Generalmente se necesitan dosis bajas de propranolol. Los bloqueantes beta están especialmente indicados para el tratamiento de las arritmias inducidas por las catecolaminas. La administración de sal en los días previos y sobre todo el suero salino previo a la cirugía, ayudan a prevenir la hipotensión postquirúrgica. (MIR 99-00, 71) .
Figura 15. Tratamiento preoperatorio del feocromocitoma.
Tratamiento quirúrgico : La hipertensión y las arritmias cardíacas suelen ocurrir durante la inducción de la anestesia, la intubación y con la manipulación del tumor. Los paroxismos hi- Figura 16. Manejo del feocromocitoma. pertensivos suelen controlarse con fentolamina o nitroprusiato. Cuando aparece taquicardia o ritmo ectópico ventricular se utilizan los betabloqueantes como el propranolol. La cirugía laparoscópica RECUERDA Si se diagnóstica unaumento feocromocitoma durante el embaraz o,está cuan-El bloqueo beta-adrenérgico está contraindicado, si antes no se es posible realizarla sin de complicaciones, aunque doocurreduranteelprimertrimestre , esde necesariotratara lapaciente contraindicada en tumores mayores 10 cm (MIR 99-00, 71) . ha conseguido un bloqueo alfa completo. con fenoxibenzamina y extirpar el tumor una vez localizado (no hace
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TEMA 4. DIABETES MELLITUS.
4.1.
Así, en la gestación, distinguimos: 1. Período precoz, anabólico: - Hay un aumento de los depósitos grasos. - Hipoglucemia materna (la glucosa se está “guardando”, y
Diagnóstico.
Los criterios diagnósticos de diabetes mellitus empleados en la ac- tualidad son los de la OMS (último documento de 1999) y de la Asociación de Diabetología Americana (ADA 2004) (MIR 01-02, 64) . 2. .2ª Tabla 17. Criterios diagnósticos de diabetes mellitus(MIR 03-04, 43) AD A 2004
-
O M S 1999
1. Gl u cem i a >200 con cl ín i ca 1. Gl u cem i a >200 co n cl ín i ca car d i n al . car d i n al . 2. Gl u cem i a >126 en ayu n as. 2. Gl u cem i a >126 en ayu n as. 3. Gl u cem i a >200 a l as 2 h or as d e 3. Gl u cem i a >200 a l as 2 h o r as d e u n a SOG. u n a SOG. El cr i t er i o 1 es su f i ci en t e p ar a el En au sen ci a d e d escom p en saci ó n d i agn óst i co d e D M . La SOG se m et ab ó l i ca agu d a, est o s cr i t er i o s r eco m i en d a en l a p r áct i ca d e b e n c o n f i r m a r s e r e p i t i e n d o e l h ab i t u al cu an d o l a gl u cem i a d el an ál i si s ot r o d ía. p aci en t e est á en t r e 100- 125.
-
por eso se retira la circulación). D isminución de lade insulina y de sus necesidades, en DM pregestacional (al haber hipoglucemia, en este período disminuye la necesidad de insulina). mitad de la gestación, catabolismo: Lipólisis: lo cual aumenta los ácidos grasos libres, que se metabolizan a cuerpos cetónicos, empleados por el feto como fuenteade energía.hiperglucemia, aumento de las R esistencia la insulina: moléculas de insulina y de sus necesidades en la DM pre-
gestacional (al ser este período hiperglucémico, se necesita más insulina compensatoria). 3. Postparto: disminución de las necesidades de insulina, ya que se normaliza la hiperglucemia.
1. Factores DIAGNÓSTICO . de riesgo que requieren una valoración selectiva de diabetes con la realización de un test de O’Sullivan al comienzo del embarazo. Se establecen asimismo dos nuevas categorías diagnósticas: - Obesidad (IMC>30) es el de mayor riesgo.
• Intolerancia a hidratos de carbono cuando , la glucemia plasmá- Antecedentes Historia familiar obstétricos: de DM (padres abortos o hermanos). de repetición, fetos tica a las 2 horas de la sobrecarga oral de glucosa con 75 g. está muertos, muerte neonatal no explicada, prematuridad, • Glentre ucosa140 alterada ayunas, si la glucemia y 200 en mg/dl (MIR 96-97F, 84) . plasmática en ayunas malformaciones congénitas, hidramnios, macrosomía fetal, está entre 100 y 125 mg/dl. historia de parto traumático. - HTAcrónica, preeclampsia, candidiasis, ITU de repetición. La ADA establece que la sobrecarga oral del glucosa no debe - Antecedentes personales de diabetes gestacional o intolerancia glucídica. utilizarse de forma rutinaria, sino que el test de screening para la población general ha de ser la glucosa plasmática en ayunas. Sedebe realizar el screening a personas >45 años, en obesos, familiares de RECUERDA primer grado de diabéticos, población de alto riesgo, macrosomía • fetal, HTA, dislipemia, ovario poliquístico y personas con intolerancia o glucosa alterada en ayunas. La SOG se reserva para aquellos 04-05, 73;con MIRglucosa 00-01F,alterada 124; MIR 259). pacientes en96-97F, ayunas de forma repetida(MIR
Se debe hacer una determinación de Hb glucosilada en la primera visita obstétrica a las pacientes que ya son diabéticas previamente a la gestación (MIR 98-99F, 174) . El riesgo de malformaciones fetales está relacionado con los valores
DIABETES GESTACIONAL. Hb glucosilada, de formabasal que aumenta cuando • Lade detección de una glucemia > 126 mg/dl en 2 ésta días es diSedefine diabetes gestacional como aquella diabetes que se diagnos>6.5. tica por primera vez durante la gestación, independientemente de la ferentes permite hacer el diagnóstico de diabetes gestacional severidad, requerimiento insulínico ,o persistencia postparto.El 1-3% directamente, sin necesidad de hacer screening(MIR 98-99, de todas las gestantes muestran intolerancia a la glucosa debido al 174), al igual que 2 valores al azar mayores de 200 mg/dl. efecto diabetogénico que supone el embarazo y que se debe a: el 1. Resistencia a la insulina: relacionada fundamentalmente con lactógeno placentario (HPL) de la 2ª mitad de la gestación. 2. Screening con el Test de O’Sullivan.Se practica a toda embara2. Aumento de la lipólisis: la madre usa la grasa para cubrir sus nezada entre 24ª-28ª semana (recuerda que antes no suele haber cesidades calóricas y guarda la glucosa para cubrir las del feto . problemas de hiperglucemia), aunque parece no ser necesario 3. Cambios en la gluconeogénesis. en gestantes menores de 25 años sin factores de riesgo. Se adTabla 18. Diagnóstico de DM dentro y fuera del embarazo. D I A B ET ES G LA UY CU EM N IAASEN A LT ERA D A
I N T O L ERA N CI A H I D RO C A RB O N A D A
M EL L I T U S. D os de los si gu i e n t e s:
SCR EN IN GSD E DE IA BE TE G ESTA CI O N A L
DTI A TE G ES AB CE IO NSA L . D o s d e l o s si gu i e n t e s:
75 g
75g
5 0g
100g
D o si s p ar a l a so b r e c ar ga o r al d e gl u c o sa. B asal ( e n ay u n as) .
10 0 - 1 2 5
> 1 26
1 h o r a. 2 h o r as.
> 140 14 0 - 1 9 9
> 200
> 180 > 155 > 140
3 h o r as. En c u al q u i e r m o m e n t o y c l ín i c a c ar d i n al .
> 95
> 200
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ministran 50 g de glucosa y se determina la glucemia basal 1 de la diabetes mellitus tipo 1, aunque puede darse en un porcentaje hora postingesta. Si el valor es 140 mg/dl o mayor, se practicabajo de diabéticos tipo 2. La descompensación hiperosmolar, que una sobrecarga oral de glucosa (SOG) (MIR 03-04, 98) . puede llegar al coma hiperosmolar, es una complicación característica de la diabetes tipo 2, aunque puede aparecer en diabéticos 3. Test de Sobrecarga Oral de Gucosa: l SOG.C uando sospechamos diabetes gestacional tras el screening, practicamos esta prueba,tipo que1 que se ponen insulina suficiente para evitar la cetosis, pero consiste en mantener 3 días dieta con al menos 150g de hidratos no para evitar Ver tabla enlalahiperglucemia. página siguiente. de carbono al día y, tras 12 horas de ayuno , medir la glucosa basal y administrar 100 g de glucosa. A continuación se mide la glucosa CETOACIDOSIS DIABÉTICA (CAD). una vez cada hora durante las 3 horas siguientes a la administra- RECUERDA ción. Aunque no hay consenso, los v alores recomendados como referencia son, en mg/dl, los mostrados 22.igualesLaocetoacidosis diabética viene definida por glucemia mayor de D iagnosticamos diabetes gestacional si en hayla2figura valores 300 mg/dl, cuerpos cetónicos positivos en orina, acidosis memayores a los de referencia. tabólica con anión gap elevado y disminución del bicarbonato la glucosa Si sólo hay y requiere 1 valorrepetir mayorelo test igual, ense3 define semanas. como intoleranciaplasmático. a El anion gap está aumentado fundamentalmente por el betahidroxibutirato y, en segundo lugar, por el acetoacetato. La acetona
B A SA L
95
1
H O RA
180
2
H O RA S
155
3 H O RA S
140
no lo Seaumenta debe controlar porque el potasio no es uny tener ácido.en cuenta que, a medida que se corrige la acidosis, el potasio extracelular se desplaza al interior celular, disminuyendo sus niveles. Es frecuente la hiponatremia, pero fíjate en cómo está la osmolaridad plasmática, ya que puede estar elevada a causa de la hiperglucemia importante o puede ser normal, si existe una hipertrigliceridemia (cosa común en la CAD) produciendo una pseudohiponatremia. La presencia de fiebre suele indicar infección, no así la leucocitosis con desviación izquierda, que puede estar presente sin que el paciente tenga infección alguna. La amilasa puede elevarse. Para descartar una pancreatitis aguda como complicación de la CAD , debemos medir la lipasa (MIR 93-94, 157). La cetoacidosis alcohólica es la segunda causa más frecuente de
estado cetoacidótico. iv. El se 75% presentan pancreatitis. La insulinoterapia debe mantener hasta corregir la acidosis, y hasta 2h tras iniciar insulina subcutanea ((MIR 02-03, 116; MIR Control durante la gestación. 00-01, 68). Siel ph no se ha normalizado al cabo de 5-6h, debe dupli1. Perfiles glucémicos: se instruye a la paciente en el autocontrol carse la dosis de insulina, por probable resistencia a la insulina. Figura 17. Screening de diabetes gestacional.
pre y postprandial. Sólo se da bicarbonato si el ph es < 7,0 y hasta conseguir re2. Dglucémico ieta restrictiva: evitar el azúcar refinado (pasteles, caramelos, montarlo a 7,2. refrescos, etc.) y realizar ejercicio físico. 3. Insulina: está indicada cuando no se consigue un adecuado DESCOMPENSACIÓN HIPEROSMOLAR. control glucémico a pesar de la dieta y el ejercicio. También MECANISMO FISIOPATOLÓGICO. se usa en caso de macrosomía o polihidramnios fetal, siendoSedebe a déficit de agua corporal (deshidratación). Es característica su nos uso informa de manera la ausencia de cetosis. Si bien no se conoce el mecanismo exacto 4. discutido La Hb A1c del preventiva. metabolismo en las últimas 8-12 semanas. Tiene valor pronóstico para las malformaciones. que protege a los diabéticos tipo 2 del desarrollo de cetoacidosis, parece ser que una cierta reservainsulínica actuaría a nivel hepático En principio se intenta que el parto sea vaginal. En las pacientes impidiendo la génesis de. la cetosis. FACTORES DESENCADENANTES con retinopatía proliferativasevera, está indicado abreviar el período La descompensación hiperosmolar aparece habitualmente en expulsivo, mediante cesárea o mediante parto instrumental, paraancianos diabéticos que sufren un cuadro infeccioso, como una evitar un tres desprendimiento de retina. A los meses del parto, y una vez finalizada la lactancia, neumonía se o una sepsis de srcen urológico. Un35% de los diabétidebe realizar una sobrecarga oral con 75 gramos de glucosa. cos que sufren una descompensación hiperosmolar no habían sido previamente diagnosticados de diabetes. RECUERDA MANIFESTACIONES CLÍNICAS. • Los antidiabéticos orales estan contraindicados en el embaLa principal característica es una deshidratación profunda causada razo por su efecto teratogénico. Las indicaciones de insulina en el embarazo son: por la diuresis osmótica secundaria a una hiperglucemia, mantenida - Glucemia basal >95 ó glucemia 2h. después de comer cuando el paciente no ingiere suficiente cantidad de líquido. Peu >120 (en al menos dos ocasiones/semana y durante den producirse manifestaciones neurológicas como convulsiones, dos semanas consecutivas, descartadas transgresiones hemiplejía transitoria o alteraciones del nivel de conciencia que dietéticas. -- MHaicrosomía dramnios. fetal.
4.2. Complicaciones metabólicas agudas.
pueden acabar en coma (coma hiperosmolar). Como consecuencia del aumento de la viscosidad plasmática, pueden aparecer microtrombosis, así como coagulación vascular diseminada. La mortalidad del cuadro alcanza el 50% si el paciente está en coma, a lo que
contribuyen los procesos infecciosos subyacentes y el deterioro DATOS DE LABORATORIO . Junto con la hipoglucemia, la cetoacidosis diabética y la descom-E xiste hiperglucemia mayor de 600 mg/dl, general del paciente muy (MIRimportante, 97-98, 129)incluso . pensaciónhiperosmolarson las principalescomplicacionesagudas con osmolaridad plasmática elevada. Puede existir acidosis metade la diabetes. La cetoacidosis diabética suele ser una complicación bólica leve con niveles de bicarbonato en plasma alrededor de 20
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mEq/l, generalmente sin elevación de los cuerpos cetónicos. Estaparte, a medida que la diabetes avanza, se va alterando la respuesta acidosis suele deberse al aumento de ácido láctico causado por una contrarreguladora del glucagón y de las catecolaminas. Como los mala perfusión tisular. Como consecuencia de la deshidratación,síntomas se adrenérgicos iniciales de la hipoglucemia dependen de produce un fracaso renal prerrenal con elevación de la creatinina,la liberación de catecolaminas, pueden producirse hipoglucemias la urea y el BUN. Tabla 19. Diferencias entre cetoacidosis diabética y descompensación hiperglucémica hiperosmolar Car act er í st i cas M or t al i d ad
CA D
• Act u al m en t e 1- 2%.
DHH • D ep en d e d e l a cau sa d esen cad en an t e. En gen er al u n 15%.
• N o n ecesar i a p ar a mr tpi rr eelnceuce asdarroi.a p ar a Req u er i m i en t o s • rSei vee • 0,1 U I / Kg/ h en d e i n su l i na p er f u si ó n con t i n u a. • I n i ci al m en t e SS f i si o l ó gi co, cu an d o gl u cem i a 250- 300 ap o r t ar SG 5%.
Suer o t er api a
Su p l em en t o s de po t asi o Bi car b o n at o
• Cu an d o el p o t asi o en p l asm a n o r m al o •
d i sm i n u i d o. Esp er ar 2 h si K>5,5- 6.
• Cu an d o p H <7,0.
r ev er t i r el cu ad r o p er o aco r t a el t r at am i en t o. Se su el e i n d i car a d o si s m en o r. • M ás can t i d ad d e v o l u m en ( h ast a 10% d e p ér d i d as), gl u co sad o en f ases f i n al es.
• M ás p r ecozm en t e sal vo enr ecr raesnoasl .d e FRA p • Só l o si aci d o si s l áct i ca co n co m i t an t e.
inadvertidas al fracasar dicha respuesta. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Las manifestaciones clínicas de la hipoglucemia se dividen en dos grupos: • •
Síntomas . Tales comoysudoración, nerviosismo, temblor,adrenérgicos palidez, palpitaciones sensación de hambre. Síntomas neuroglucopénicos . Como cefalea, disminución de
la capacidad de concentración, trastornos de la conducta y el lenguaje, visión borrosa, confusión, pérdida de conocimiento o convulsiones. Se desarrollan cuando la hipoglucemia no es controlada por las hormonas contrarreguladoras o por la ingesta de hidratos de carbono.S ila hipoglucemia ocurre durante la noche, puede manifestarse como sudoración, pesadillas y cefalea
matutina Los pacientes o bien con seruna asintomática. diabetes mal controlada pueden presentar síntomas de hipoglucemia en presencia de cifras de glucemia más altas que los individuos normales o los diabéticos bien controlados, puesto que se produce una elevación del umbral de contrarregulación de la glucosa. TRATAMIENTO. Si el paciente está consciente, deben administrarse hidratos de carbono de absorción rápida por vía oral (azúcar, líquidos azucarados, caramelos)(MIR 04-05, 72). Si el paciente está inconsciente,
la familia debe administrarle glucagón por vía subcutánea o intraT . • RATAMIENTO Hidratación del paciente. Es la medida más importante y más muscular y acudir al hospital para la administración intravenosa urgente en el tratamiento de la descompensación hiperosmolar de suero glucosado. Hay que tener en cuenta que la hipoglucemia aguda (MIR 94-95, 32) . El déficit de líquidos es de aproximadaproducida por sulfonilureas puede ser muy prolongada. En esta mente 10 a 12 litros. El tratamiento inicial se realiza utilizando
•
soluciones salinas isotónicas como suero fisiológico. Cuandosituación, la es necesaria la observación hospitalaria durante al menos cifra de glucemia baja a cifras alrededor de 250-300 mg/dl, se48 horas (MIR 94-95, 35) . MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE LA DM. puede utilizar suero glucosado al 5% (MIR 02-03, 123) . Insulina. A unque el coma hiperosmolar puede llegar a soluSe deben a la microangiopatía y a cambios en el tejido conectivo cionarse con la administración de líquidos exclusivamente, sedérmico y la inervación cutánea. recomienda la utilización de insulina intravenosa en dosis bajas • Dermopatía diabética. Son placas irregulares, marrones,
•
con bomba o ende perfusión similar a la cetoacidosis. Potasio. El déficit potasio de en forma la descompensación hiperosmolar asintomáticas, en la cara anterior de las piernas. Desaparecen
•
rápidamente al medioes intracelular tratamiento . im- frecuente Bicarbonato. S olamente necesario durante si existeel acidosis láctica sin cicatrizde enlos 2-3diabéticos. semanas. Suelen localizarse en piernas y pies
•
Si se sospecha una infección subyacente, deben administrarse
es inferior al de la cetoacidosis diabética. o Nobstante, suele ser espontáneamente tras 12-18 meses, pero siguen apareciendo necesaria su administración más precomente z que en la cetoaci- nuevas, dando un aspecto estacionario. Se piensa que se dedosis, porque al no existir acidosis ,el potasio del plasma pasa más ben a la microangiopatía subtensas yacente. Es lapiel manifestación más • B ullosis diabética. Ampollas sobre sana, que curan portante (con ph< 7,2), mientras se restaura la perfusión tisular. y debe hacerse diagnóstico diferencial con las enfermedades ampollosas autoinmunes.
antibióticos. • Escleredema adultorum. Consiste en una induración del cuello que rápidamente se extiende hacia los hombros, la cara, y la HIPOGLUCEMIA. parte superior del tórax. Histológicamente se aprecia colágeno La hipoglucemia es frecuente, sobre todo en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 cuando se realiza un tratamiento intensivo engrosado y depósito de glucosaminoglicanos. Persiste durante para Entre mantener los factores los niveles desencadenantes glucémicos dentro más frecuentes de la normalidad. se encuen• Eritema largosyperíodos necrosis.de Rutiempo. beosis facial en diabéticos de larga evolutran la omisión o retraso de una comida, el exceso de insulina o ción. Lesiones simulando erisipelas en extremidades inferiores de hipoglucemiantes orales y el ejercicio intenso. Cuando existe que pueden terminar en necrosis y destrucción del hueso subeuropatía periférica. Neuropatíaesensitiva acompañada en insuficiencia renal, las necesidades de insulina disminuyen, pues• seN yacente. Son áreas edematosas indoloras. ocasiones de lesiones ulcerosas, sobre todo en extremidades alarga la hemivida plasmática de la insulina, por lo que hay predis- inferiores. posición a la hipoglucemia si no se disminuye la administración de insulina exógena. La existencia de una insuficiencia suprarrenal o unOtras manifestaciones frecuentemente asociadas a diabetes: • Acantosis nigricans. Placas papilomatosas aterciopeladas en déficit de GH asociados a la diabetes mellitus pueden predisponer flexuras de cuello, axilas e ingles. a la hipoglucemia. • Necrobiosis lipoídica. Ocurre en cerca del 0,3% de los diabéticos. M ECANISMO FISIOLÓGICO. Existen dos mecanismos que se desencadenan cuando la glucemia Es más frecuente en mujeres, y aunque tiene preferencia por la es baja: la disminución de la liberación de insulina y el aumento de cara anterolateral de la pierna, puede aparecer en cara, tronco las hormonas contrarreguladoras, fundamentalmente el glucagón. y extremidades superiores. Puede preceder a la diabetes y su Las catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) actúan como apoo y . Cortisol y GH no actúan de forma aguda, sino que intervienen en curso U n 40% esde independiente necrobiosis lipídicas del control aparecen glucémico. en ausencia de diacasos de hipoglucemia prolongada. Los pacientes diabéticos están betes. Clínicamente son nódulos que crecen y coalescen hasta desprotegidos contra la hipoglucemia, ya que no hay posibilidad formar placas aplanadas, bien delimitadas, de coloración amade reducir la cantidad de insulina una vez administrada. Pr o otra rillenta, con telangiectasias superficiales que pueden ulcerarse
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Tabla 20. Características diferenciales de las complicaciones agudas de la diabetes.
como tratamiento debido a la atrofiacon intensa. escaso Seéxito emplean (MIR 01-02, los corticoides 137; MIR 94-95, tópicos 4.3. Tratamiento de la diabetes mellitus. 25). Los pilares del tratamiento del diabético son la dieta, el ejercicio, • Granuloma anular. Lesiones anulares eritematosas, papulosas,los fármacos, tanto hipoglucemiantes orales como insulina y el con centro aparentemente de piel sana, localizadas en dorso de autocontrol. manos, codos, rodillas. Hstológicamente i se aprecia necrosis del colágeno con un granuloma en empalizada alrededor. Puede DIETA. La dieta es el factor fundamental del tratamiento del diabético. El tratarse con corticoides tópicos o intralesionales. • Vitíligo. En casi el 5% de diabetes mellitus, no insulinodepenaporte calórico no tiene por qué diferir del de la población general, siempre que tienda a llevar al paciente a su peso ideal. Aconsejaredientes.
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mos, por tanto,una dieta hipocalórica si el paciente está obeso ,una Las dos últimas pautas se incluyen en lo que se denomina tradieta hipercalórica si está desnutrido, y una dieta normocalórica si tamiento intensificado (MIR 95-96F, 6) . el paciente está en normopeso. Análogos de insulina de acción ultrarrápida (insulina lispro y La distribución de los principios inmediatos debe ser similar ainsulina aspártica). Se administran en el momento de iniciar la inla de un sujeto normal, es decir, 55% de hidratos de carbono, 30% gesta. Su uso parece además reducir la incidencia de hipoglucemia •de grasas En cuantoya15% los hidratos de carbono, la mayor parte deben ser Latratamiento insulina glargina es un análogo de acción ultralenta de reciende proteínas. en el intensificado. polisacáridos de absorción lenta (MIR 95-96, 139) . te aparición que se administra una vez al día (aunque un 30% de los • La cantidad recomendada de proteínas es de 1 a 1,5 g/Kg/día, pacientes requieren dos inyecciones al día). Suempleo está indicado y sólo se aconseja su reducción en pacientes con nefropatíaen pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y 2. Hademostrado eficacia diabética (MIR 96-97, 52) . similar a la administración de insulina NPH con un menor índice de hipoglucemias. Otro análogo de acción prolongada es la insuliEn los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que no reciben na Detemir (2 inyecciones/día) con menos hipoglucemias, menor insulina, la composición de la dieta es fundamental, pues hay unavariabilidad en la absorción y menor ganancia de peso. reserva limitada de insulina endógena. Los principales efectos secundarios de la insulina son: La distribuciónde las calorías a lo largo del día es imporante t en• los Hipoglucemia diabéticos tratados con insulina, si se quiere evitar la hipoglucemia. • Lipodistrofia. Es una alteración del tejido graso subcutáneo que se produce en las zonas de inyección de la insulina. Para evitarlas, es necesario un sistema de rotación de la zona de inyección INSULINA Se han descrito tres pautas de insulina: (MIR 96-97, 125). En las descompensaciones hiperglucémicas agudas y durante • Fenómeno Somog yi. Este fenómeno se produce por un aumento las intervenciones quirúrgicas, se usa insulina de acción rápida por de las hormonas contrarreguladoras en respuesta a la hipogluvía intravenosa. cemia. Si se sospecha un fenómeno de Somogyi se debe reducir • Tratamiento insulínico convencional . Consiste en la administración la dosis de insulina para evitar la hipoglucemia (MIR 95-96, de una o dos inyecciones al día de insulina de acción prolongada: 144).
•
•
análogos de acción prolongada (G largina o Detemir) o insulina • retardada con protamina (NPHo insulina de acción intermedia), con o sin insulina cristalina. Dos tercios de la dosis total se administran antes del desayuno y el.tercio restante de la cena. Inyecciones subcutáneas múltiples Consiste en laantes administra-
Fenómeno del alba. Es la elevación de la glucosa plasmática en
ción de insulina regular antes de cada comida para controlar el pico de glucemia postprandial, junto con insulina de efecto prolongado una o dos veces día. Los resultados de Infusión subcutánea continua de al insulina. control glucémico son muy buenos, pero existe mayor riesgo
distinción entre ambos consiste en medir la glucemia a las 3 de la madrugada. La glucosa estará baja si es un fenómeno Somogyi, y estará normal si es un fenómeno del alba. Ante la evidencia de un fenómeno del alba, debe aumentarse la insulina para
las primeras horas de la mañana, posiblemente en relación con la secreción nocturna de GH o el ritmo circadiano del cortisol. Es un fenómeno independiente del fenómeno de Somogyi. La
de hipoglucemias y de CAD (por interrupción accidental de laANTIDIABÉTIC mantener la O normoglucemia. S ORALES. Ver tabla 23. infusión de insulina).
Figura 18. Enfoque terapéutico.
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Tabla 21. Mecanismo de acción y efectos secundarios de los fármacos antidiabéticos (MIR 04-05, 71). FÁRMACO Sulfonilureas Meglit inidas
Biguanidas (met formina)
MECANISMO DEACCIÓN
EFECTOS SECUNDARIOS evoesrpai tyalparro u4eh r eHqiupioegr el uicnegm r eisaosh i ol odnugraadnat eq 2 (r ar o s el r est o ).
Liubm ereannt ai n f odr m ent oer el sp d ánecirnesausl.i n a. -- A nseull innúamper er o ea r edcaep - Ef ect o a n i v el p ost r ecep t or. - I n d i cad as p ar a co n t r ol ar el p i co h i p er gl u cém i co p o st p r an d i al . - Regu l a l a secr eci ó n d e i n su l i n a p o r u n r ecep t or d i f er en t e -
a l as su l f on i l u r eas. I n h i b en l a gl u co n eogén esi s h ep át i ca. D i f i cu l t an l a ab sor ci ón i n t est i n al d e gl u co sa. Pot en ci an l a acci ó n p er i f ér i ca d e l a i n su l i n a. Ef ect o an o r exígen o.
Baj a i n ci d en ci a d e h i p ogl u cem i a p o r q u e su v i d a m ed i a es b aj a (1h ) . - Aci d o si s l áct i ca ( r ar a, p er o t íp i ca) , (n o h i p o gl u cem i a). - I n t o l er an ci a gast r o i n t est i n a (el m ás f r ecu en t e) .
- Act u a so b r e t o d o a n i v el h ep át i co.
Fl at u l en ci a (n o h i p o gl u cem i a).
Acarbosa y miglit ol - I n h i b e l as al f agl u cosi d asas i n t est i n al es. Tiazolidinedionas (rpoisoig glliitt a azzo on na a)y
- D i sm i n u ci ó n r esi st en ci a p er i f ér i ca.
H ep at o t ox i ci d ad ( r ar a) ,
Ccotnútar n ol sdoebl rm abooal i snm p íudsiccuol.ar. Su acci ó n es so b r e r ecep t o r es -A e teot d i voel l im n u cl ear es PPAR g .
Tabla 22. Sulfonilureas. PRIMERA GENERACIÓN: - Clorpropamida. - Tolazamida. - Tolbutamida. SEGUND - Acetohexamida. A GENERACIÓN: - Glibenclamida. - Glipizida.
l eu cop en i a l ev e. Pr o d u cen ed em as x r et en ci ó n
RECUERDA
El mejor parámetro para la evaluación del control glucémico a largo plazo es la hemoglobina A1c o hemoglobina glicada.
TEMA 5. NUTRICIÓN, DISLIPEMIA Y OBESIDAD.
5.1.
Principios generales de nutrición.
- Gliburida. - Gliquidona. TER ERA GENERACIÓN: - GlC icazida. - Glimepiride.
Desnutrición. Clásicamente se describían dos síndromes, el marasmo (desnutrición calórica) y el Kwashiorkor (desnutrición proteica). En la práctica clínica, la mayoría de los estados de desnutrición son una combinación de malnutrición energético-proteica (MIR 99-00F, 80), y el peso (y sus combinaciones) es el mejor índice para valorar el estado nutricional (MIR00-01F,258). La desnutrición RECUERDA severa complica cualquier situación médica. El soporte nutricional 1) Las más utilizadas son las de segunda generación. precozes necesario en las fases pre y postquirúrgica para disminuir 2) Contraindicadas: embarazo, insuf. hepática o insuf. renallas complicaciones, incluso con nutrición parenteral total, si es 3) Tterminal. olazamida y gliquidona se metabolizan exclusivamente por preciso. Es muy importante realizar una estimación del riesgo que vía hepática (MIR 00-01F, 125). conlleva la desnutrición (MIR 99-00, 79) . MALNUTRICIÓN INFANTIL Las manifestaciones clínicas dependen del tipo de malnutrición: AUTOCONTROL Y OBJETIVOS. La realización seriada de glucemias capilares en diferentes horas del Tabla 24. Malnutrición infantil. día es la mejor arma para la modificación de la pauta de tratamiento M ar asm o Kw ash i o r k o r con insulina o con hipoglucemiantes orales (MIR 95-96F, 10) . Se recomienda la realización de un mínimo de 4 glucemias capilares A f ect aci ó n p eso I n t en sa M en o r Tej i d o ad i p oso
D i sm i n u i d o o au sen t e
Po co af ect ad o
A f ect aci ó n t al l a
Tar d ía
Pr ecoz
Ed em as
No
Sí
At r o f i a m uscu l ar Pi el
Sí Pér d i d a d e el ast i ci d ad
M u y m ar cad a D er m at osi s p el agr o i d e
Pel o
Ral o
Escaso, d éb i l , d ep i gm en t ad o
Cad a 2- 6 m eses. I n d i vi d u al i zar
Co n du ct a D i ar r ea
I n q u i et u d al i n i ci o M en o s f r ecu en t e
Ap at ía M ás f r ecu en t e
al día La en medición los pacientes de glucosuria en tratamiento no tieneinsulínico valor como intensivo. marcador del control glucémico.
Tabla 23. Objetivos de control metabólico (MIR 03-04, 46; MIR95-96F, 6). Par ám et r os
A D A 2 00 2
ED PG 1 9 9 9
H bA 1 c
<7%
<6,5%
Fr ecu en ci a an ál i si s d e H bA 1 c
• Cad a 3 m eses si i n ese t asbslie. • cCoandtar o6l m co n t r o l est ab l e.
Est eat o si s, h ep at om egal i a
Gl u c. p r ep r an d i al
80- 120
<100 ev i t an d o h i p o gl u cem i as
H í g ad o
Gl u c. p ost p r an d i al
100- 140
<135 ev i t an d o h i p o gl u cem i as
D éf i ci t vi t am í n i co I n m u n od ef i ci en ci a
M en o s f r ecu en t e M en o s f r ecu en t e
M ás f r ecu en t e M ás f r ecu en t e
Ed ad i n i ci o
<1 añ o
>1 añ o
A DA (A soci aci ó n de Di ab et o l o gía A meri can a), EDPG (Eu ro pean Di abet es Pol i cy Gro u p ) Hb A 1 c (h emo g l o b i n a gl i cad a o g l i co si l ada).
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Figura 19. Distribución de principios activos en la dieta.
Tabla 25. Valoración de la desnutrición (MIR 02-03, 127) . Cal ór i ca o m ar asm o
Pr o t ei ca o Kw ash i o r k o r
M i xt a
A l t er aci o n es an t r o p o m ét r i cas
A l t er aci o n es d e pr ot ei n as pl asm át i cas
A m b as
érCdi< d1 a8d,5e (psesvoe.ra - pI M si <16). 2. Pli egues cut áneos (t ri ci pi tal , etc). 3. C i rcunferenci a medi a braqui al.
muscular. - Balance ni trogenado. - Índice creatinina-altura. 2. C ompartimento v isceral. a. Prot ei nas v i da media i nt ermedi a. - A lbúmi na (20 días). - Transferri na (10 d). b. Prot ei nas v ida media cort a. - Preal búmi na (2 días). - Protei na li gadora de reti nol (10 h).
Dislipemias y su tratamiento.
Se considera que existe una hiperlipoproteinemia si el nivel de
1. C omparti mento %so 1. -Pe d:i smi nuci ón del peso prev i o. - % di smi nuci ón del peso ideal. - V el oci dad de
5.2.
1. C ombi naci ón de las anteri ores. 2. Di smi nuci ón de los li nfoci tos t otal es*. 3. A nergi a cutánea*.
colesterol total plasmático es superior a 200 mg/dl y el nivel de triglicéridos es superior a 200 mg/dl. HIPERLIPOPROTEINEMIAS PRIMARIAS. La hipercolesterolemia poligénica es la hiperlipoproteinemia más frecuente y se diferencia de la hipercolesterolemia familiar monogénica en dos aspectos: no afecta a más de un 10% de los familiares de prime grado y no aparecen los xantomas tendinosos(MIR 04-05,78)
RECUERDA Los xantomas palmares estriados son típicos de la disbetalipoproteinemia familiar. HIPERLIPOPROTEINEMIAS SECUNDARIAS.
* Se al t er an en cu al qu i er t i p o d e d esn u t r i ci ón e i n d i can qu e es d e gr ad o sev er o si l i n f os <800 y an er gi a cu t án ea.
Son aquellas que aparecen asociadas a otros trastornos metabólicos Algunas de las más características son: • Anticonceptivos orales: aumento de colesterol. • Embarazo: aumento de colesterol .
Tabla 26. Funciones y estados patológicos de las principales vitaminas. V it am i n a
Fu n ci ó n
D e f i ci e n ci a
To x i ci d ad
• Co en zi m a en el m et ab o l i sm o d e l os car b o h i d r at os, f u n ci o n am i en t o d el co r azó n , n er v i o s y m ú scu l o s.
• Ber i - b er i . • En cef al o p at ía d e Wer n i ck e.
---
• Co m p o n en t e d e l as co en zi m as d e N AD i m p l i cad as en l a gl u có l i si s.
• Pel agr a: d i ar r ea, d er m at i t i s, d em en ci a.
---
• Co f act o r en el m et ab o l i sm o d e l os am i n o áci d o s.
• Pol i n eu r i p at ía, d er m at i t i s, gl o si t i s.
• At ax i a y n eu r o p at ía sen si t i v a.
Á ci d o f ó l i co
• Fo r m aci ó n d e gl ó b u l o s r o j os.
• An em i a m acr o cít i ca, t r o m b o ci t op en i a, l eu cop en i a, gl o si t i s, d i ar r ea.
---
V i t am i n a B1 2
• Fo r m aci ó n d e gl ó b u l o s r o j os.
• An em i a p er n i ci o sa, p o l i n eu r o p at ía, gl o si t i s.
---
V it am in a C
• I n t er v i en e en el m et ab o l i sm o d e l o s am i n o áci d o s y f o r m aci ó n d e co l ágen o.
• Escor b u t o (h i p er q u et at osi s f ol i cu l ar, p et eq u i as, san gr ad o gi n gi v al ).
---
V i t am i n a A
• D esar r ol l o d e l as cél u l as d e l a r et i n a, d i f er en ci aci ó n d e ep i t el i o s, cr eci m i en t o ó seo, f o r m aci ó n d e esp er m a.
• Cegu er a n oct u r n a, xer o f t al m i a, h i p er q u er at osi s • Cef al ea (p seu d o t u m f o l i cu l ar, r et r aso d el cr eci m i en t o, est er i l i d ad cereb r i ), ast en i a, m ascu l i n a. h i p er cal cem i a.
V i t am i n a D
• Ab sor ci ón d e cal ci o y f ó sf or o en i n t est i n o y su u t i l i zaci ón en l a
• Raq u i t i sm o y ost eo m al aci a.
• H i p er cal cem i a.
V i t am i n a E
f or m aci ó n d e h u eso. • An t i oxi d an t e.
• An em i a h em ol ít i ca, ret i n op at ía, p ol i n eu r op at ía.
---
V i t am i n a K
• Fo r m aci ó n d e f act o r es d e coagu l aci ó n .
• Au m en t o de t i em p os d e coagu l aci ón , san gr ad o.
---
V i t a m i n a B1 o Ti am i n a N i a ci n a V i t a m i n a B6 o Pi r i d o x i n a
or
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• Hipotiroidismo: aumento de colesterol. Tabla 27. Objetivos de control de la dislipemia (MIR 99-00, 80) • Síndrome nefrótico: aumento de colesterol. • Cirrosis biliar primaria (y otra patología de la vía biliar): aumento Líp id o s ATP III (2 0 0 1 ) de colesterol. • Obesidad: aumento de triglicéridos y colesterol. • Alcoholismo: aumento de triglicéridos. • Inhibidores de la proteasa: aumento de triglicéridos. En la diabetesmellitustipo2, el patrón más común de dislipemia
LD L < 1 0 0 LD L < 1 3 0
Car d i o p at ía i sq u ém i ca y eq u i v al en t es* 2 o m ás FRCV
LD L < 1 6 0
1 o n i n gú n FRCV
H DL
>40
es la hipertrigliceridemia (por exeso c de producción de VLDL), con <200 (<150 en D M ) TGs descenso del colesterol HDL y con aparición de partículas LDL pe: d i abet es m el l i t u s, est en osi s queñas y densas, más susceptibles a la oxidación y a la glicosilación*caErqout íidveaal ensitgensidf iecactairvdai,oapratteírai oi spqaut íéamei ncaM M I I y an eu r i sm a aór t i co y, por lo tanto, más aterogénicas. Los fibratos son el tratamiento dealar t er oescl er ót i co. ATP: Adu l t Tr eat m en t Pan el (con sen so am er i can o enr itnocdi peallaesd. i sl i p em i a); FRCV: f act or es d e r i esgo hipertrigliceridemia, siendo,por tanto,el tratamiento de elección de la cpaarrdai oevl at rsa cut al amr i p dislipemia del diabético,pero debes tener claro que si el paciente tiene hipercolesterolemia, tiene prioridad su tratamiento con estatinas para TRA TAMIENT O NO FARMA OLÓGIC O DE(MIR LAS 01-02, DISLIP65) EMIAS. 5.3. Obesidad y su tratamiento. mantener un adecuado nivelCde LDL (<100) .
La primera etapa del tratamiento de todas las hiperlipoproteinemias INTRODUCCIÓN. a del mundo es la dieta; si hay sobrepeso, la dieta, además de pobre en grasasLa obesidad es la enfermedad metabólica más prevlente occidental. saturadas (animales) y pobre en colesterol, debe ser hipocalórica. El segundo objetivo terapéutico es eliminar los factores agravantes: La morbilidad asociada a obesidad viene determinada por la mayor asociación con DM, HTA, dislipemia, enfermedad vascular, control metabólico estricto de la diabetes mellitus, control del hiposíndrome de apnea del sueño, afectación osteoarticular, colelitiasis tiroidismo, abstinencia del alcohol, etc(MIR 02-03, 255) . Además, hernia de hiato, aumento de incidencia de determinados cánceres se debe insistir a todos los pacientes en la suspensión de otros fac(varones-colon y próstata y en mujeres- mama, vesícula biliar,voario tores de riesgo cardiovascular: HTA, tabaco, realizar ejercicio físico y útero), aunque falta la confirmación definitiv ade dicha asociación, TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. adecuado El tratamiento (MIR farmacológico 97-98, 108; MIR debe95-96, quedar186) reservado . para los casos alteraciones en la circulación venosa, mayor riesgo de malformaciones en que no se logra disminuir suficientemente las cifras de coleste-en el tubo neural en los hijos de madres obesas ,lesiones cutáneas tipo rol y TGs, tras tres a seis meses de tratamiento no farmacológico intertrigo y acantosis nigricans, hernias inguinales y abdominales, intensivo. A continuación se resumen los principales grupos de trastornos psiquiátricos (depresión, bulimia...) y anomalías endocri-
•tratamiento Resinas (colestiramina, y su mecanismo colestipol): de acción. disminuyen el colesterol. nas (hiperinsulinismo, cortisoluria elevada por hipersensibilidad del Son las únicas que están indicadas en niños, embarazadas yeje hipotálamo-hipófiso-adrenal, disminución de testosterona por hepatópatas. Producen estreñimiento. Contraindicadas, si sedisminución la amplitud de los pulsos LH, disminución de GH (MIR 99-00F,de81; MIR 97-98, 178; MIR de 95-96, 117; MIR 94-95, 238) observa hipertrigliceridemia severa. mujercorporal por la conversión de androstendiona • E statinas: favorecen la eliminación plasmática de colesterol ale hiperestrogenismo La distribución de en la grasa es importante en el riesgo a inhibir la HMGCoA reductasa, enzima limitante de la sístesis cardiovascular. estrona en el tejido Así,adiposo un índice periférico cintura/cadera ,edad ósea >1av enanzada el varón enoel >0,85 niño) endógena de colesterol. La atorvastatina es la más potente y en la mujer aumenta el riesgo cardiovascular (MIR 04-05, 77). A este además produce disminución concomitante de los niveles de tipo se le denomina obesidad de tipo androide. La obesidad con triglicéridos. La combinación de estatinas con fibratos aumenta distribución ginecoide La mayoría de los comporta pacientes menor obesosriesgo tienencardiovascular. una obesidad exó-
Sóloauna minoría de pacientes presentan obesidad el riesgo de aparición de miopatía grave, incluso rabdomiólisis,gena. secundaria endocrinopatías, lesiones obesos hipotalámicas, síndromes siendo menos frecuente con el empleo de pravastatina y fluvasgenéticos o fármacos. tatina. La cerivastatina fue retirada del mercado por un aumento en la incidencia enen combinación conastatina, fibratos (MIR 03-04, 76).de Rerabdomiólisis cientemente está estudio la rosuv Tabla 28. Clasificación de la obesidad. • •
(gemfibrocilo) última estatinasuperior granalpotencia. observadoCcon ontraindicadas el resto de las enestatinas niños y embarazadas y de hepatópatas. Ezetimibe. Fármaco de reciente aparición que inhibe la absorción Tipo intestinal de colesterol, indicado en asociación con estatinas. Normal Fibratos.Estos fármacos actúan uniéndose al receptor nuclear
OMS2 000
18,5- 24,9
18,5- 24,9
Gr ad o 1:25- 26,9; Gr ad o 2:27- 29,9 30- 34,9
25- 29,9 30- 34,9
35- 39,9
35- 39,9
40- 49,9
>40
>50
---
desde el adipocito. Reduce también la síntesis directa de VLDL. SEED O: Soci ed ad Esp añ ol a p ar a el
Est u d i o d e l a D i abet es y
Sobrepeso PPAR- inhibiendo la producción de VLDL y aumentando su depuración (de esta manera disminuyen fundamentalmente losObesidad grado I TGs). El mecanismo por el que disminuyen el colesterol no es Obesidad grado 2 muy claro.E fectos secundarios: miopatía, colelitiasis y molestias
•
SEEDO 2 000
Obesidad grado 3 o severa A intestinales. cido nicotínico (niacina). N o se conoce con exactitud el mecanismo de acción de este compuesto; parece que es un agente Obesidad grado 4 o ext rema antilipolítico, que inhibe la movilización de los ácidos grasos
NIVELES Produce DE hiperglucemia, INTERVENCIÓN hiperuricemia EN LA DISLIP y rubefacción EMIA. facial. Obesi d ad ; OM S: Or gan i zaci ón M u n d i al d e l a Sal u d . Existen unos objetivos globales que se basan en estudios de riesgos de morbimortalidad. La existencia de otros factores de riesgo debe TRATAMIENTO. tenerse muy en cuenta a la hora de conseguir unos y otros nivelesTratamiento de farmacológico. Puede ser necesario en bastantes palípidos en plasma. Muy importante valorar la existencia de cardiopatía cientes, no sólo el tratamiento para las dislipemias (ya comentado) isquémica previa o diabetes mellitus. Estudios recientes sugiereny que otros factores de riesgo asociados, sino de la obesidad misma. el diabético debe ser considerado como si tuviera ya enfermedadVeamos los más importantes: • Inhibidores de la absorción (Orlistat): se trata de un inhibidor coronaria,y serecomiendanivelesdeLDL<100,HDL>40enhombres de las lipasas intestinales, con lo que actúa disminuyendo la y HDL>50 en mujeres y triglicéridos <150(MIR 02-03, 119).
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absorción de las grasas ingeridas con la dieta, en concreto de TEMA 6. TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL CALCIO. aproximadamente un 30%. Es eficaz en la pérdida de peso,pues el fármaco junto a la dieta consigue una disminución mayor de peso que la dieta más placebo. Su efecto adverso fundamental 6.1. Hipercalcemia.
•
es la diarrea por esteatorrea, a veces produciendo el abandono ETIOLOGÍA. terapéutico.S in embargo,no está descrito el déficit de vitaminas liposolubles ni grasas esenciales. Anorexígenos:fundamentalmente se caracterizan por acciones Tabla 30. Causas de la hipercalcemia en las que se aumenta la actividad catecolaminérgica o seroto-(MIR 01-02, 77; MIR 00-01, 65; MIR 95-96F, 152; MIR 00-01, 260) ninérgica. Los más importantes son:sólo útiles cuando los - ISRS (Fluoxetina y derivados): pacientes tienen conductas bulímicas, sufren depresión asociadas a obesidad o en trastornos de la conducta alimentaria. -
• Exceso de PTH: -
Hiperparatiroidismo primario por adenoma, carcinoma hiperplasia. Tratamiento con litio.
Sibutramina: trata de un inhibidor la,además recaptación de•laEx - cHipercalcemia familiar. 5-HT,de la DA ysede la noradrenalina. Conde ello de una eso de vitaminahipocalciúrica D: - Intoxicación vit. D. disminución de la ansiedad y un efecto antidepresivo, este fármaco consigue una disminución del apetito y un aumento - Enfermedades granulomatosas. Sd. de Williams (hipercalcemia de la infancia). del consumo de energía. Noparecen haberse demostrado Osteólisis: mama, mieloma, etc. efectos adversos propios de los liberadores de aminas que • Tumores: Paraneoplásica por PTHrp: epidermoides, renal. se utilizaron en el pasado, tales como fibrosis pulmonar Paraneoplásica por vit. D: linfomas. o aparición de valvulopatías, ni tampoco la existencia de neurotoxicidad. Vgilar i frecuencia cardíaca y cifras de TA • Aumento del recambio óseo: -
Hi p e r t i ro i d i s m o.
Exceso de vitamina A. que pueden aumentar. Tratamiento quirúrgico . Está indicado en los pacientes con un peso que excede en más de 45% el peso ideal tras haber fracasado en- Ti a c i d a s. tratamientos no quirúrgicos,IMC >40, sobrepeso del 200% mantenido - Inmovilización prolongada. más de 5 años, ausencia de trastornos psiquiátricos, riesgo quirúrgico • En la IRC: y anestésico aceptable,y presencia de secuelas serias de la OM como HiperPTH secundario grave. - Intoxicación aluminio. hiperlipidemia, aterosclerosis acelerada, hipo ventilación alveolar (síndrome de PCKWICK), I apnea del sueño, esteatosis hepática, HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO. infertilidad en mujeres, diabetes, HT Asevera, etc.Es importante una historia alimentaria detallada del paciente , ya que ello determina el ETIOLOGÍA. El hiperparatiroidismo primario (HPP) es la causa más frecuente tipo de cirugía que debemos aplicar. Hy a que tener presente que estas de hipercalcemia y se desarrolla cuatro veces más en mujeres que Existen técnicas que de forma didáctica técnicas nomúltiples están exentas de quirúrgicas, complicaciones. en hombres (MIR 04-05, 75; MIR 97-98, 137) . Está causado por un podemos dividir en: adenoma paratiroideo único o múltiple en un 80-85% de los casos • Restrictivas puras.G astroplastia Vertical Anillada y su variante la-(MIR 99-00, 74), mientras que la hiperplasia se encuentra en un 15paroscópica, la bandeleta gástrica hinchable. Las gastroplastias 20% de los casos. Ambas formas de enfermedad pueden aparecer
son las técnicas más utilizadas actualmente. Exigen aceptación de forma esporádica o como trastornos familiares: MEN 1 y MEN de restricciones dietéticas. 2a. El carcinoma paratiroideo es muy poco frecuente.
•
Técnicas mixtas o restrictivas parcialmente malabsortivas . GVA+Y
•
Técnicas malabsortivas puras. Antrectomía y gastroyeyunostomía La mayoría de los casos diagnosticados en la actualidad son asinto-
de Roux.
CLÍNICA.
con by-pass biliopancreático (SCOPINARO). Excelente técnicamáticos, siendo descubierta la hipercalcemia como una observa para pérdida de peso,pero con muchas complicaciones asociadas meramente fortuita. Existe HTA en el 50-70% de los pacientes. Es a la malnutrición que deriv a del b y -pass enzimático (MIR 96-97, más frecuente el ulcus péptico y la gastritis. Puede existir pancrea83). t manifestaciones son: cefalea, astenia, La complicación más frecuente de la cirugía bariátrica son lostitis aguda y colelitiasis. Oras vómitos posprandiales. La colelitiasis es también frecuente (hasta depresión, anemia, queratopatía en banda, estreñimiento,debilidad el 50%), por ello suele asociarse colecistectomía profiláctica. muscular proximal, condrocalcinosis. Peroquística) los dos • Enfermedad ósea.poliuria, La formagota másygrave (osteítis fibrosa grupos más representativos de manifestaciones son: es actualmente poco frecuente , se caracteriza por la aparición de Tabla 29. Objetivos de tratamiento en la obesidad. quistes óseos en los huesos largos o “tumores pardos” (acúmulos Si t u aci ó n d el p aci en t e I M C n o r m al
Si n i n t er ven ci ó n al gu n a, sal vo en caso d e au m en t o r áp i d o d e p eso en l o s m eses p r ev i o s.
So b r ep eso
canscyaseoj edr cei cpi o cRoencovm i gei lnadnacci ai opneersi óddi ei ct é at. i E r efsíesni ccoi a d e FRCV aso ci ad os, est á i n d i cad a l a i n t er ven ci ón p ar a p er d er 5- 10% p eso. D i et a h i p o cal ó r i ca co n ej er ci ci o f ísi co, y si so n
Ob esi d ad t i p o 1 ó 2
n ercdeisdaar i o m aecsot asbpl eareancloonsspeg pé dse,l f1á0r % r iumi reu r onsa6 m eses. D i et a h i p o cal ó r i ca co n ej er ci ci o f ísi co y f ár m aco s p ar a co n segu i r u n a p ér d i d a d el 10%
Ob esi d ad t i p o 3 ó 4
de osteoclastos gigantes multinucleares). O tros cambios son: osteopenia, que puede ser generalizada o circunscrita (cráneo en sal y pimienta) y fenómenos de resorción subperióstica (zona radial de la falange media de los dedos de la mano) o global (clavícula).
Reco men d acio n es
irneci coi m al ieenn dl oasppérridmi dear ofsi n6almdeesl e2s0. -S3e0% d el p eso, q u e en l a m ayo r ía d e l as o casi o n es sól o se co n si gu e con ci r u gía b ar i át r i ca.
•
Aunque la osteítis fibrosa quística completa es rara, en la may o de los pacientes con HPP existen alteraciones en el recambio óseo con pérdida progresivadel mineral óseo con osteopenia (se pierde selectivamente cortical). La afectación ósea Afectación renal. Peluhueso ede existir nefrolitiasis (cálculos depuede oxalatoser
y fosfato silente o cálcico) producirydolor nefrocalcinosis local e incluso (por depósitos fracturas patológicas. de cristales cálcicos, que a largo plazo puede producir insuficiencia renal y trastornos de la concentración urinaria) (MIR 97-98, 258) . DIAGNÓSTICO. Diagnóstico bioquímico. Los puntos 1 y 3 son los más importantes para el diagnóstico del HPP. • La hipercalcemia está presente en casi todos los pacientes. HPP normocalcémico, la determinación de calcio iónico puede resultar muy útil.
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• • • • •
Hipofosfatemia. Unhecho importante a considerar tras el tratamiento quirúrNiveles elevados de PTH (análisis sensible, PTH intacta o inmugico del HPP es la hipocalcemia postoperatoria. Después de la norreactiva). cirugía, el calcio sérico suele disminuir en un plazo de 24 horas, normalizándose a los 3-5 días. La hipocalcemia postoperatoria es Acidosis metabólica (eliminación de bicarbonato). grave en caso de osteítis fibrosa quística (síndrome del hueso hamVitamina D y sus metabolitos suelen estar altos. de orina: fosfatos, AMPc urinario aumentado. briento) o cuando se lesionan todas las glándulas paratiroideas En hipercalciuria, disminución de la reabsorción tubular durante la cirugía. La hipocalcemia, que puede ser un indicador del buen resultado de la cirugía, cuando es leve, requiere suplementos de calcio en la dieta y también por vía oral. El tratamiento parenteral con calcio es necesario cuando aparece hipocalcemia sintomática, nerviosismo, signos de Trousseau y Chvostek positivos y calcio inferior a 8 mg/dl. Siempre es necesario monitorizar los niveles de magnesio, ya que el déficit de magnesio puede alterar RECUERDA la•secreción de frecuente PTH. Causa más de hipercalcemia asintomática: HHP. • Causa más frecuente de hipercalcemia sintomática: H ipercalcemia neoplásica (es la más frecuente en pacientes hospitalizados. Es grave y difícil de tratar). Es la segunda causa más común de hipercalcemia en general, después del HHP.
6.2.
Figura 20. Diagnóstico diferencial de las causas de hipercalcemia.
Hipocalcemia.
ETIOLOGÍA.
Diagnóstico de localización. No es obligada la realización de
Tabla 32. Causas de hipocalcemia (MIR 96-97F, 78) . una prueba de localización preoperatoria, ya que la exploración • Ausencia de PTH: quirúrgica por un cirujano experto es la mejor opción. Sin embargo, - Hipoparatiroidismo hereditario o adquirido. se pueden utilizar la ecografía cervical con Tcsesta-mibi (MIR 00-01F, 122) , sobre todoysilasegammagrafía planifica una cirugía - Hi p o m a g n e s e m i a . mínimamente invasiva. • Ineficacia de PTH: Insuficiencia renal crónica. TRATAMIENTO. - Ausencia o ineficacia de vit. D: desnutrición, raquitismos • Tratamiento médico.S ila hipercalcemia es grave y sintomática, es tipo I y II, malabsorción, anticomiciales. necesario reducir el nivel de calcio rápidamente (mediante hidra- - Ps e u d o h i p o p a ra t i ro i d i s m o. tación, bifosfonatos y calcitonina). S,i como ocurre en la mayoría• Superación de la actividad de PTH:
Hiperfosfatemia aguda grave: lisis tumoral, rabdomiólisi de los pacientes, la hipercalcemia no es sintomática, es suficiente- FRA. con una hidratación eficaz para reducir los niveles de calcio por - Sd. hueso hambriento (tras paratiroidectomía). debajo de 11,5 mg/dl. Habitualmente el problema consiste en decidir si el paciente con HPP requiere o no la intervención qui-
rúrgica. En los pacientes de más de 50 años asintomáticos que no desean ser operados, con mínima elevación del calcio, y con función renal y masa ósea prácticamente normales, puede estar justificada la vigilancia (deben ser controlados periódicamente , •
Tratamiento sobre todo función quirúrgico. renal Laycirugía masa ósea). es el D único entro de tratamiento este grupo de
curativo edad, endel lasHPP. mujeres Si existe menopáusicas adenomala paratiroideo, administración se extirpa de estróla genos retrasa glándula adenomatosa, la desmineralización siempre realizando ósea. la exploración del resto de las glándulas que se suelen biopsiar. En la hiperplasia, el tratamiento quirúrgico es más problemático y existen varias tendencias de abordaje (paratiroidectomía total con implante en los músculos del antebrazo o esternocleidomastoideo, paratiroidectomía subtotal) (MIR 01-02, 69) . Tabla 31. Indicaciones de cirugía en el Hiperparatiroidismo Primario (Workshop 2002) (MIR 99-00F, 88) .
• Menores de 50 años. • Mayores de 50 años con alguna de las siguientes: -
Figura 21. Diagnóstico diferencial de la hipocalcemia. Calcio sérico 1 mg/dl por encima del nivel máximo del labo-
ratorio, es decir, mayor de 11,5 mg/dl en plasma. HIPOPARA TIROIDISMO.. Es la causa más frecuente de déficit de HipoPTH postquirúrgico Historia de un episodio de hipercalcemia potencialmente PTH. H a y que distinguir entre el hipoPTH permanente (por extirletal, enfermedad neuromuscular grave o fracturas. pación de todo el tejido paratiroideo) y el hipoPTH funcional, que Reducción del aclaramiento de creatinina en más del 30%. resulta tras la extirpación de un adenoma productor de PTH o tras Existencia de cálculos renales en las Rx abdominales o nefrolitiasis recidivante. unaHintervención quirúrgica de tiroides (MIRtambién 99-00F,puede 84) . ser ipoPTH transitorio . La hipomagnesemia Calciuria superior a 400 mg/día. causa de un hipoPTH funcional. Reducción de la masa ósea más de 2,5 desviaciones típicas en la densitometría (usando t score).
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3. Es t e ro i d e a s : hormonas suprarrenales, hormonas sexuales y metabolitos activos de la vitamina D. El precusor común es el Ante toda hipocalcemia se debe mirar el magnesio, ya que si no colesterol. se corrige la hipomagnesemia, tampoco lo hace la calcemia.
RECUERDA
TElas HORMONAL Hipoparatiroidismo idiopático. Es un trastorno poco frecuente, TRANSPOR Generalmente hormonas peptídicas y proteicas y las catecolamien comparación con otras causas de hipocalcemia nas circulan libremente,ya que son hidrosolubles , mientras que las Como causa poco frecuente de déficit de PTH, recuerda el sd.hormonas esteroideas y tiroideas circulan unidas a globulinas específicas sintetizadas por el hígado o a la albúmina(MIR 98-99F, 230) de Di George (tetania en un recién nacido con alteraciones tímicas y cardiovasculares). RECEPTORES HORMONALES. PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO. • De membrana. Para hormonas polipeptídicas (como por ejemplo El término pseudohipoparatiroidismo (SHP) se emplea para descri-la insulina). Hay varios tipos, pero el más importante de cara al bir varios trastornos hereditarios en los que existe una resistencia en MIR es: - R ceptores de siete dominiosadrenérgicos): transmembrana (PTH, AC proel órgano diana PTH. Existen dosEste formas principales TSeH, glucagón y receptores unidos a las SHP tipo Ia. aEslalaacción forma de máslafrecuente de SHP. trastorno teínas G (MIR 02-03, 137; MIR 01-02, 223). se por la anomalías caractede caracteriza este trastorno, lospresencia tipos I (Iade y Ib) y el SHPsomáticas tipo II. rísticas que incluyen estatura baja, cara redondeada, obesidad, • Citosólicos. P ara hormonas esteroideas. Se forma el complejo pseudo-pterigium colli y acortamiento del 4º y 5º metacarpiano. hormona-receptor que se dirige al núcleo. Estos receptores
Puede existir o no retraso mental. Este cuadro se conoce como “osteodistrofia hereditaria de Albright”. Los pacientes tienen un • calcio bajo con fósforo alto,al igual que los pacientes con H ipoPTH; sin embargo, los niveles de PTH son altos. La alteración bioquí-
contienen un área de unión al ligando (LBD) y otra para unión
Nucleares . Para hormonas tiroideas (éstas también poseen real ADN (DBD).
ceptores mitocondriales). Estos receptores poseen una zona a la que se une el ligando (LBD) y otra, mediante la que se unen al ADN (DBD) en una zona específica del mismo, denominada elemento de respuesta tiroidea (TRE). Dicha unión se estabiliza mediante proteínas auxiliadoras (TRAPs).
mica de esta enfermedad reside en un defecto en la función de la proteína Gs por una mutación inactivante (crom 20). Dado que muchos otros péptidos actúan por esa vía, no es infrecuente que se asocie a otros defectos de función hormonal: hipotiroidismo 7.2.
Hormonas hipotalámicas e hipofisarias.
(resistencia TSH), amenorrea (resistencia GnRH), diabetes insípida Existe una regulación hipotalámica estimuladora sobre las hornefrogénica (resistencia a ADH). Se conoce como pseudopseu- monas hipofisarias que es predominante, salvo en el caso de la dohipoparatiroidismo a aquel cuadro que clínicamente tiene las prolactina, en la que predomina el tono inhibitorio. SHP tipo Ib.somáticas Las manifestaciones bioquímicas similares características de la osteodistrofia de son Albright, peroalque tipo Ia, pero carecen de las características somáticas asociadas con HORMONAS la ADENOHIPOFISARIAS. osteodistrofia. es normocalcémico El defecto y tiene bioquímico una respuesta de este normal proceso a la infusión no se conoce, conExisten cinco tipos celulares diferentes en la hipófisis anterior que PTH las mediciones (ver diagnóstico). de proteína G son normales, pero existe también secretan seis hormonas distintas: 1) Las células lactotróficas producen prolactina (PRL):las células una incapacidad para sintetizar AMPc nefrogénico en respuesta a lactotrofas representan el 10-30% de la glándula hipofisaria PTH (vertipo diagnóstico). normal; durante el embarazo, la masa celular aumenta hasta un SHP II. Este trastorno es bastante raro. Los pacientes no presentan tampoco las características somáticas del morfotipo Albright, tienen hipocalcemia con hiperfosfatemia y PTH alta, pero son capaces de inducir la producción de AMPc nefrogénico sin respuesta fosfatúrica tras la infusión de PTH, lo cual indica que
70%. La PRL es fundamental para la lactancia(MIR 97-98, 187) El aumento de la producción de estrógenos durante el embarazo incrementa la secreción de PRL, pero inhiben el efecto de la PRL sobre la mama, por lo que la lactancia no se inicia hasta que los
el defecto para la acción de la hormona reside en un lugar situado niveles de estrógenos descienden después del parto.La secreción más allá 33. de la producción dediferenciales AMPc. Tabla Características del hipoparatiroidismo de PRL es frenada por el hipotálamo; por eso, la concentración aumenta cuando se destruyeel hipotálamo o se secciona el tallo y el pseudoparatiroidismo. hipofisario. Estimulan la prolactina: el estrés, la lesión en pared HIPOCALCEMIA HIPERFOSFATEMIA
PTH
HipoP
Sí
b a ja
+
+
SPHla SHPlb
Sí
alt a
¯
¯
Sí
Sí
alt a
¯
¯
No
SHPII
Sí
alt a
+
¯
No
SSHP
No
n o r m al
+
+
Sí
TIPO
PUREESSTA PUREESSTA SD UÉ BFUIC NIT IDD AE D AMP C P G No
TEMA 7. OTROS SUBTEMAS RENTABLES.
7.1.
torácica la succión del (reflejo de Fergusson-H rris), lala 2) Las somatotróficas, hor mpezón ona de crecimiento (Gla Hhipófisis ): quearepresentan apro xyimadamente el 50% las células de y es serotonina, los opiáceos, los estrógenos y launa TRH. primera hormona que se altera cuando existe lesión estructural del hipotálamo o bien cuando aparece un panhipopituitar ismo secundario a radioterapia o cirugía, dando un déficit de GH. La GH es necesaria para el crecimiento lineal normal, pero actúa indirectamente induciendo la formación de las somatomedinas o factores de crecimiento similares a la insulina (IGF). La somatomedina C o IGF-1 es la más importante delcrecimientopostnatal y se produce fundamentalmente en el hígado .El crecimiento en la etapa prenatal y neonatal es independiente de la GH, por eso el déficit de GH no se manifiesta hasta los 6-12 meses de edad. A nivel metabólico: estimula la incorporación de los aminoácidos a y posee un efecto antagonista la insulina. La GH 3) las Lasproteínas gonadotróficas, hormona luteinizantede (LH), y hormona
folículo-estimulante (FSH): LH y FSH compartendual: una su subuIntroducción a la fisiología del sistema endocrino está controlada por una regulación hipotalámica secre-
nidad comúnpor (que también existe en por TSHla y gonadotrofina ción sealfa estimula la GHRH y se inhibe somatostatina. Existen tres tipos fundamentales de hormonas: coriónica humana o hCG). Son liberadas de forma pulsátil 1. Aminas:derivadas de aminoácidos. Son las tiroideas (derivadas bajo la influencia de la hormona liberadora de gonadotrofinas de la tirosina) y las catecolaminas suprarrenales (adrenalina y (GnRH) (recuerda que la administración mantenida de análogos noradrenalina). de la GnRH produce el efecto contrario, inhibe la secreción de 2. Proteínas y péptidos: (LH, FSH, GH, PTH, insulina, glucagón y gonadotrofinas, utilizándose como tratamiento de patologías hormonas de la neurohipófisis principalmente). ginecológicas y urológicas).
Pág. 32
Tabla 34. Hormonas hipotalámicas e hipofisarias. Re gu l aci ó n
Est i m u l aci ó n
H o r m o n a h i p o t al ám i ca
H o r m o n a h i p o f i sar i a
H or m ásc,i d os, l i boenraadl iab edreadnoeruar odneacsopr taircaovter o nftirni cau(lC arReH s,)s, u4p1ram ó pi nt ioca ar cu at as y l ím b i cas.
Ad r en o co r t i co t r o f i n a ( ACTH ), su p o n en el 20 % d e l a h i p ó f i si s an t er i or, p r oced e d el gen d e l a p r oo p i o m el an o co r t i n a (POM C).
H o r m o n a l i b er ad o r a d e som at o t r of i n a (GH RH ), co n d o s f o r m as d e 40 y 44 am i n oáci d o s.
H or m o n a d e cr eci m i en t o ( GH ) r ep r esen t a el 50 % d e l a h i p ó f i si s an t er i or.
H o r m o n a l i b er ad o r a d e go n ad ot r o f i n as (Gn RH ), 10 am i n o áci d o s, l i b er ad a d e n eu r on as p r eóp t i cas
H o r m on as l u t ei n i zan t e (LH ) y f o l i cu l o - est i m u l an t e (FSH ) el 10 %
H or m on a l i b er ad o r a d e t i r ot r o f i n a ( TRH ), t r es am i n o áci d o s, l i b er ad a d el h i p ot ál am o an t er i or.
Ti r ot r o f i n a ( TSH ) , 5 % d e l a h i p ó f i si s an t er i o r.
Fact o r estlrióbgeer n adoos,r eascedtei l cpor loi n l aac,t ionpai:ásceeroost,oent icn. a, VI P,
Pr o l act i n a, l as cél u l as l act o t r of as su p o n en el 10- 30 % d el t o t al .
So m at ost at i n a, 14 am i n o áci d os. I n h i b i ci ó n
I n h i b e l a GH p r i n ci p al m en t e.
D o p am i n a, d el n ú cl eo ar cu at o.
El con t r o l d e l a p r o l act i n a es p r ed o m i n an t em en t e
in h ib ito r io.
4) Las tirotróficas, tirotrofina (TSH): la TSH es la responsable de la ciones uterinas. Asimismo, actúa sobre el peristaltismo intestinal, regulación de la síntesis de las hormonas tiroideas y determina pieloureteral y de la vesícula biliar. el tamaño del tiroides. 5) Las corticotróficas, corticotrofina (ACTH): la ACTH se sintetiza RECUERDA a partir de una molécula precursora, la proopiomelanocortina. • Controla la liberación de cortisol, y aunque también estimula la liberación de aldosterona, ésta se regula básicamente por el • sistema renina-angiotensina. La ACTH se libera en pulsos con •
Las células productoras de GH son las más frecuentes de la hipófisis. El prolactinoma es el tumor hipofisario más frecuente en la población general y en el MEN I. El déficit de ACTH da hiponatremia con potasio normal.
un ritmo circadiano,siendo su concentración máxima a primera • La causa más frecuente de déficit de ACTH es el tratamiento prolongado con corticoides. hora de la mañana y mínima por la tarde. El estrés, la cirugía, la hipoglucemia y los problemas psíquicos estimulan la liberación de ACTH. Es la primera hormona que desaparece cuando se HORMONAS NEUROHIPOFISARIAS. Oxitocina produce y vasopresina una lesión aguda (hormona de laantidiurética hipófisis. o ADH) son sin- 7.3. metabolismo Hormonas fundamentales hidrocarbonado. implicadas en el tetizadas como prehormonas en los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo, emigran por los axones neuronales y INSULINA. Es la principal hormona implicada en el metabolismo hidrocarse almacenan en gránulos secretores dentro de las terminaciones bonado. Codificada en el cromosoma 11. Sintetizada en las células nerviosas de la hipófisis posterior. beta del páncreas. Está formada por dos cadenas polipeptídicas: A Vasopresina (ADH, AVP). La ADH conserva el agua por un de 21 aa; B de 30 aa. Su precursor es la proinsulina, que contiene mecanismo de concentración de la orina. Para ello, la hormo- insulina y el péptido C. na se une en el túbulo contorneado distal y en los conductos Efectos biológicos. Favorece la captación de glucosa en hígado, colectores al receptor V2, potenciando la reabsorción de agua músculo y tejido adiposo. Estimula la glucogenogénesis e inhibe desde la luz tubular hacia el intersticio medular, contribuyendo a mantener constante la osmolaridad plasmática. La ADH en dosis suprafisiológicas puede actuar sobre los receptores V1 y producir vasoconstricción. La liberación de ADH depende de
la neoglucogénesis y glucogenólisis. En presencia de glucosa e insulina, el hígado es el más importante formador de ácidos grasos libres. Aumenta la captación de aminoácidos en tejido muscular y aumenta la síntesis proteica. Es necesaria para la síntesis de IGF-1,
• Regulación varios estímulos: osmótica. La osmolaridad plasmática es el principal regulador de la liberación de ADH. • Regulación de volumen.La disminución del volumen plasmático estimula la liberación de ADH. • Regulación de presión. La hipotensión secundaria a la pérdida
mediador de la GH. Receptores. En la fibroblastos, membrana deincluso hepatocitos, adipocitos, célula muscular, monocito, hematíes. La unión insulina-receptor es rápida y reversible, dependiente de la temperatura y el pH. Cuando la hormona se une al receptor, el complejo formado se internaliza dentro de la célula (MIR 98-99, 218) .
• •
de sangrenerviosa. es el estímulo más potente. Regulación Fármacos.
GLUCAGÓN. Se produce en las células alfa de los islotes pancreáticos. R e de su secreción y acción: • Aumenta en la ingesta de proteínas y el ejercicio, y sobre todo la hipoglucemia. • Seeninhibe por ingesta de hidratos de carbono e hiperglucemia y por la somatostatina. • Produce glucogenólisis, gluconeogénesis, estimula la lipólisis y la formación de cuerpos cetónicos (al aumentar la carnitina y
disminuir el malonil-CoA) a la vez que inhibe el almacenamiento de triglicéridos en el hígado. OTRAS HORMONAS CONTRAINSULARES. Catecolaminas, estrógenos, gestágenos, GH, esteroides suprarrena-
les (producen bloqueo periférico de insulina y estimulan neoglucogénesis). Estas hormonas son importantes en el ayuno, en el que se Oxitocina.Su acción se ejerce sobre las células mioepitelialesde estimula su síntesis para liberar glucosa desde el glucógeno hepático la mama, permitiendo la eyección láctea, y sobre el tono y contracy para aumentar la gluconeogénesis. En el ayuno caen los niveles
Figura 22. Regulación y acciones de la vasopresina.
de insulina en favor de las hormonas contrainsulares. Pág. 33
7.4. Homeostasis cálcica.
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA. Es muy importante diferenciar si la hipoglucemia se produce durante el ayuno o en periodo postprandial, es decir a las 3-5 horas Tabla 35. Hormonas responsables del metabolismo del calcio. de la ingesta, puesto que las causas son diferentes.
H O RM O N A
Reg u l aci ó n
A cócsieoanses
PTH • Se act i v a p or l a d i sm i n u ci ón d el cal ci o, l a ad r en al i n a y l o s ago n i st as b et a.
V I TA M I N A D • Se act i v a p or l a act i v i d ad d e l a 1- 25
• Se i n h i b e p or l a h i p er cal cem i a y p or u n a gran di sm i n u ci ón d el M g i n t r acel u l ar.
h i d r ox i l asa, act i v ad a p o r l a PTH .
• Au m en t a l a r eab so r -
• Au m en t a l a
cpiróond uócsieean, d o h i p er cal cem i a.
róesaebas. o r ci ó n
• Au m en t a l a r eab so r ci ó n d e cal ci o y A cci o nes r en al es
sm rdei a b sionrucyi óenl ad el f osf at o, p r od u ci en d o h i p o P.
CA LCI TO N I N A • Est i m u l ad a p o r el cal ci o, l a gast r i n a, cat eco l am i n as,
gl u cagó n y CCK.
• In h i be la róesaebas. or ci ón • Au m en t a l a ex cr eci ó n d e
¿?
• N o d i r ect am en t e. • Au m en t a l a • D e f or m a i n d i rect a, al ab so r ci ón d e est i m u l ar l a v i t . D. cal ci o y A cci o nes f o sf at o s, i n t est i nal es p r o d u ci en d o h i p er Ca e h i p er P.
fcóaslfcoi or oy.
¿?
•
En las hipoglucemias de ayunosuelen predominar los síntomas
neuroglucopénicos,mientras que en las hipoglucemias postprandiales predomina la clínica adrenérgica.
7.6.
Insulinoma.
EPIDEMIOLOGÍA. Es el tumor pancreático más frecuente después del gastrinoma. U 10% son malignos y se asocian a menudo al síndrome MEN 1, en cuyo caso suelen ser multifocales. El insulinoma es maligno cuando produce metástasis a distancia o en ganglios linfáticos o produce invasión local (MIR 99-00F, 87) CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO. El diagnóstico se realiza demostrando hipoglucemia de ayuno y unos niveles normales o altos de insulina plasmática (cociente insulina/glucosa >0,3) bien en una hipoglucemia aislada o tras someterse a una prueba de ayuno prolongado vigilado durante 72 horas, determinando glucosa, insulina y péptido C cada 6 horas y siempre que exista clínica de hipoglucemia. Es frecuente encontrar aumento de los anticuerpos antiinsulina y de los niveles de proinsulina por un procesamiento incompleto de la insulina en las células s necesario(MIR hacer el diagnóstico diferencial con otras causas del E insulinoma 96-97, 198) . de hipoglucemia con hiperinsulinismo, fundamentalmente con la hipoglucemia facticia. Para ello, debemos recordar lo siguiente:
•• Insulinoma: insulina y péptido C altos. Hipoglucemia por insulina exógena: insulina alta y péptido C 7.5. Clasificación y aproximación diagnóstica de las suprimido (MIR 95-96, 138) . • Hipoglucemia por sulfonilureas: insulina alta, péptido C alto hipoglucemias. importante medir niveles de sulfonilureas en plasma y orina.
D . hipoglucemia como la existencia de síntomas compatiDiagnóstico de localización (MIR 98-99F, 92) : SeEFINICIÓN define la • de TC abdominal de alta resolución (helicoidal en cortes de 0,5 bles, en presencia de cifras bajas de glucosa con mejoría inmediata los síntomas tras la administración de glucosa (tríada de Whipple). cms). Suele ser la primera prueba a realizar. Clínicamente existe una primera fase en la que existen síntomas • La gammagrafía con pentetreótido-In adrenérgicos y luego otra con síntomas neuroglucopénicos. La pri• El cateterismo venoso selectivo y la arteriografía. mera fase puede no estar en las hipoglucemias desapercibidas de •E los cpografía pancreáticade intraoperatoria: es insulinoma el método ymás eficaz ara el diagnóstico localización del permite diabéticos (por neuropatía autonómica o por hipoglucemias frecuen-identificar, de forma precisa, si es múltiple. tes)Los o en la instauración lenta de una hipoglucemia (máshablar raro). niveles de glucemia a partir de los cuales se puede de hipoglucemia son variables según los autores. Se puede aceptar venosa plasmática <50 mg/dl, teniendo en cuenta que, en sangre arterial, la glucemia es más alta, y en sangre total, es un 15% más baja. Por otra parte, las mujeres jóvenes sanas pueden tener glucemia de hasta 35-40 mg/dl, sin36. presentar ni ninguna patología. Tabla Causassíntomas de hipoglucemia Figura 23. Pruebas diagnósticas en el insulinoma. (MIR 98-99F, 192; MIR 97-98, 190; MIR 96-97F, 86).
Hipoglucemia de ayuno TRATAMIENTO. - In s u l i n o m a . Tratamiento médico. Cuando existe hipoglucemia severa, es ne- Déficits hor monales:insuficienciasuprarrenal,déficitde GH, cesario administrar glucosa intravenosa. Para mantener la glucosa hipotiroidismo. dentro de límites normales antes de la operación, se pueden utilizar - Tu m o re s e x t ra p a n c re á t i c o s : ( fi b ro s a rc o m a , c a rc i n o m ael a ddiazóxido re y el octreótide. La quimioterapia de elección cuando nal). existen metástasis es estreptozocina más fluorouracilo. Tratamiento quirúrgico . La localización de estos tumores a - H epatopatía severa. veces es difícil por su pequeño tamaño, de modo que sólo la mitad - Insuficiencia renal severa. se detecta con TC. La angiografía y la ecografía intraoperatoria son - G lu c o g e n o s i s. las técnicas más eficaces. Siel tumor es localizado,se realiza extirpa- Anticuerpos anti-insulina y anti-receptor de insulina ción del mismo (MIR 99-00, 73). Si no se logra localizar el tumor, es - Fármacos: insulina, sulfonilureas, pentamidina, IECA, propanolol, salicilatos, etc. -
E ti l i s m o. Se p s i s. Malnutrición. Hipoglucemia facticia. Hipoglucemia reactiva o postprandial
necesario realizar una pancreatectomía distal gradual hasta localizar el tumor, dejando por lo menos un 20-30% de páncreas para que la secreción exocrina no se vea comprometida.
- G as t re c t o m í a . - Intolerancia a los carbohidratos o diabetes mellitus. - Hipoglucemia reactiva verdadera.
NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLE TIPO 1 (MEN 1). MEN 1 o síndrome de Wermer: se hereda con carácter autosómico dominante. Se ha localizado el locus del MEN tipo 1 en una región
7.7.
Trastornos neoplásicos que afectan a múltiples órganos endocrinos.
Pág. 34
MEN tipo 2B. El CMT del MEN 2B es similar al del 2A, excepto del cromosoma 11. Dicho gen (que codifica la proteína menina) pertenece a los genes de supresión tumoral. El estudio genético por no su carácter agresivo. Los neuromas de las mucosas constituyen está universalmente indicado, a diferencia del MEN2. el rasgo más característico (punta de la lengua, párpados y tubo digestivo), y deben ser diferenciados de los neurofibromas que Hipófisis Paratiroides
aparecen en la neurofibromatosis. Tabla 38. Asociaciones del MEN 2. Tipo
Pancreas
MEN 2 A
Figura 24. MEN-I.
RECUERDA •
La causa más frecuente de hiperparatiroidismo , tanto en el
MEN-1 como en el MEN-2, es la hiperplasia partir a oidea (mienque es el adenoma en el hiperparatiroidismo • El tras tumor pancreático más frecuente es el gastrinoma, aislado). seguido MEN 2 B del insulinoma, aunque la secreción pancreática más frecuentemente incrementada es la de polipéptido pancreático.
Síndrome
Caract eríst icas
M EN 2A
• Car ci n o m a m ed u l ar t i r o i d es ( 90%). • Feo cr o m o ci t o m a (50%). • H i p er p l asi a/ ad en o m as p ar at i r o i d es (30%).
CM F
• Carci n o m a m ed u l ar f am i l i ar ai sl ad o.
Con am i l o d o si s • L esi ó n p r u r i gi n o sa en d o r so l i q u en o i d e cu t án ea su p er i o r. Co n en f er m ed ad d e H i r sch sp r u n g
• M EN 2A o CM F con agan gl i o si s co l ó n i ca.
M EN 2B
• CM T, f eo cr om oci t o m a, gan gl i o n eu r o m at o si s i n t est i n al y m u co sa.
M ar f an o i d e
• I d em con h áb i t o m ar f an o i d e.
NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE TIPO 2 (MEN 2). El locus de las cuatro variantes del MEN 2 se ha localizado en el cromosoma 10. El screening de los familiares de primer grado de pacientes afectos de MEN 2, se realiza mediante estudio genético (se estudian mutaciones que existen en el protooncogen RET) (MIR 98-99F,las 199).
Paratiroides
Tiroides
Suprarrenales
Figura 25. MEN-II.
Tabla 37. Asociaciones en el MEN 1. (MIR 01-02, 75; MIR 00-01F, 120). M a n i f e st a ci o n e s e n d o cr in a s
1. pHai rpaetri p n o).m a r ol ai dsieao/ a(9d0e% 2. Tu m or en t er op an cr eát i co (70%). • Gast r i n om as (40%) . • Po l i p ép t i d o p an cr eát i co (20%). • I n su l i n o m a (10%). • Ot r o s m ás r ar o s ( vi p o m a, gl u cago n om a, et c.) 3. Tu m or es h i p of i sar i os (40%). • Pr ol act i n o m a (20%). • Acr om egal i a (5%). • (C5o%m).b i n ad o d e p r o l act i n a y GH • N o secr et o r (5%). • Ot r o s ( TSH , et c.) . 4. Ad en om as n o f u n ci on an t es d e su p r ar r en al (25%).
M an if e st acio n es n o e n d o cr i n as
Figura 25. Screening y manejo del CMT. 1. An gi of i b r om as f aci al es (85%). 2. Co l agen o m as (70%). 3. Li p o m as (30%).
7.8. Tumores carcinoides.
Son los tumores endocrinos del aparato digestivo más frecuentes (55%). Las localizaciones más frecuentes son apéndice, recto e íleon (MIR 99-00, 176). Los tumores carcinoides de apéndice, los más frecuentes, son muchas veces hallazgo casual de apendicectomía y tienen un comportamiento muy benigno (MIR 00-01F, 17) . Los de localización colorrectal suelen ser asintomáticos y también tienen una evolución muy benigna. Los carcinoides del intestino delgado tienen sin embargo un comportamiento más agresivo, con invasión
local, metástasis tempranas y síntomas de exceso de producción MEN tipo 2A (sd. de Sipple). El CMT es la manifestación máshormonal. El riesgo de diseminación metastásica depende del tamaño SÍNDROdel MEtumor. CARCINOIDE. frecuente y suele aparecer en la infancia. El feocromocitoma tiene dos características diferenciales del feocromocitoma aislado: con ETIOLOGÍA. frecuencia es bilateral (50%) y produce mucha mayor cantidad de Los síntomas del síndrome carcinoide sólo aparecen en los caradrenalinaque noradrenalina.El hiperparatiroidismo(la formamás cinoides intestinales cuando hay metástasis en el hígado (más frecuente es la hiperplasia) aparece en el 15-20% de los pacientes frecuentes en los de intestino delgado). Los tumores carcinoides de con MEN 2A (MIR 97-98F, 31). localización extraintestinal y de los bronquios pueden tener mani-
Pág. 35
festaciones del síndrome carcinoide, aunque no haya metástasis (MIR 04-05, 69) . El producto que los carcinoides secretan con más frecuencia es la serotonina (5-hidroxitriptamina, derivada del aa. triptófano). La derivación que las células tumorales hacen de los aminoácidos de la dieta para la producción de serotonina puede producir malnutrición proteica grave y pelagra (no se produce niacina por depleción de triptófano) (MIR 94-95, 75). Otros productos elaborados son: histamina, catecolaminas, bradiquidinas, endorfinas, ACTH (recordar S. CuLÍNICA . ectópico), ADH (recordar SIADH), gastrina, etc. shing Las manifestaciones clínicas del síndrome carcinoide son tres: rubefacción cutánea, diarrea y cardiopatía valvular (por fibrosis endocárdica, que afecta sobre todo a las válvulas derechas: tricúspide y pulmonar, lo más frecuente es la insuficiencia tricuspídea) y con menos frecuencia hipotensión paroxística, telangiectasias y sibilancias.
DIAGNÓSTICO. La medición de la excreción urinaria del ácido 5-hidroiindolacético x (metabolito de la serotonina) es la prueba diagnóstica más útil. Las pruebas de provocación de la rubefacción facial se hacen con alcohol, pentagastrina y adrenalina (microgramos) cuando la analítica es dudosa Para la localización (MIR 98-99, de 73)los . tumores se utiliza el octreo-scan.
TRATAMIENTO. Tratamiento médico. El octreótide controla de modo eficaz la diarrea, la rubefacción y las sibilancias. El interferón alfa es otra opción terapéutica. Tratamiento quirúrgico. Puede ser curativo en los pequeños carcinoides del apéndice o del recto y en tumores extraintestinales de <2 cm de diámetro. En los tumores con síndrome carcinoide y metástasis voluminosas, el tratamiento quirúrgico no es curativo y sólo proporciona un alivio transitorio.S on tumores radiorresistentes y responden de forma débil a la quimioterapia.
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