BAB II PEMBAHASAN
A. Anatomi Colon Usus besar atau kolon dalam anatomi adalah bagian usus antara usus buntu dan rektum. Usus ini merupakan saluran yang berhubungan dengan ileum dan berakhir di anus. Panjangnya sekitar 1,5 m, diameternya ± 6,3 cm, pH nya 7,5-8. Fungsi utama organ ini adalah menyerap air dari feses. Pada mamalia, kolon terdiri dari kolon menanjak (ascending), kolon melintang (transverse), kolon menurun (descending), kolon sigmoid, dan rektum. Bagian kolon dari usus buntu hinggapertengahan kolon melintang sering disebut dengan "kolon kanan", sedangkan bagian sisanya sering disebut dengan "kolon kiri".
Fungsi usus besar: 1.
Mengabsorbsi 80%-90% air dan elektrolit dari kimus yang tersisa dan mengubah kimus dan cairan menjadi massa semipadat.
2.
Memproduksi kimus.
3.
Mengeksresikan zat sisa dalam bentuk feses.
Usus besar dibedakan menjadi: a. Coecum. Merupakan pembatas antara ileum dengan kolon. b. Kolon. Pada kolon terjadi gerakan mencampur isi kolon dengan gerakan mendorong. Pada kolon ada tiga divisi yaitu:
Kolon asendens; yang merentang dari coecum sampai ke tepi bawah hati disebelah kanan dan membalik secara horizontal pada fleksura hepatika.
Kolon transversum ; merentang menyilang abdomen ke bawah hati dan lambung sampai ke tepi lateral ginjal kiri, tempatnya memutar ke bawah pada fleksura spienik.
Kolon desendens; merentang ke bawah pada sisi kiri abdomen dan menjadi kolon sigmoid berbentuk S yang bermuara di rektum.
B. Definisi stoma
Stoma
adalah
lubang
buatan
pada
abdomen
utnuk
mengalirkan urine atau faeces keluar dari tubuh. Pembuatan stoma ini sering bersamaan melalui operasi pembukaan dinding perut (laparotomi) dengan insisi di atas garis tengah perut (midline incision). Keberadaan stoma ini sangat penting karena merupakan pengganti lubang anus sebagai saluran pembuangan sementara atau bahkan permanen seumur hidup.
Pada stoma yang berfungsi dengan baik, kotoran akan keluar dari lubang stoma masuk ke kantong stoma (kolostomi bag). namun tidak jarang kantong stoma bocor karena kurang rapat
yang
menyebabkan iritasi kulit di sekitar stoma bahkan sampai menyebabkan kontaminasi luka operasi laparotomi. Agar stoma
dapat berfungsi dengan baik dan luka operasi laparotomi dapat cepat sembuh maka perlu perawatan yangbaik dan benar paska operasi.
C. Jenis-jenis Stoma
1. Colostomy (Lubang buatan di usus besar) Dari kata kolon yang artinya usus besar dan stoma yang artinya mulut diartikan disini sebagai mulut yang dibuat dari usus besar dan lebih dikenal sebagai anus buatan. Kolostomi dikerjakan / dibuat pada keadaan : a. Kanker usus besar terletak pada kolon rectum distal (kurang 5 cm dari batas anus) b. Kanker genitalia yang sudah mengenai otot anus c.
Kanker usus besar yang terlambat dioperasi walaupun terletak dari 5 cm diatas anus
Jenis – Jenis Kolostomi Kolostomi dibuat berdasarkan indikasi dan tujuan tertentu, sehingga
jenisnya
ada
beberapa
macam
tergantung
dari
kebutuhan pasien. Kolostomi dapat dibuat secara permanen maupun sementara. 1) Kolostomi Permanen Pembuatan kolostomi permanen biasanya dilakukan apabila pasien sudah tidak memungkinkan untuk defekasi secara normal karena adanya keganasan, perlengketan, atau pengangkatan kolon sigmoid atau rectum sehingga tidak memungkinkan feses melalui anus. Kolostomi permanen biasanya berupa kolostomi single barrel ( dengan satu ujung lubang) 2) Kolostomi temporer/ sementara Pembuatan dekompresi
kolostomi
kolon
atau
biasanya untuk
untuk
mengalirkan
tujuan feses
sementara dan kemudian kolon akan dikembalikan seperti semula dan abdomen ditutup kembali. Kolostomi
temporer
ini
mempunyai
dua
ujung
lubang
yang
dikeluarkan melalui abdomen yang disebut kolostomi double barrel.
2. Ileostomi
Tindakan bedah membuat suatu opening antara usus halus dengan dinding abdomen yang biasanya berasal dari ileum distal atau bahkan lebih proximal dari usus halus. Limbah usus lolos
keluar
dari ileostomy
dan
dikumpulkan dalam suatusistem pouchingeksternal menempeldi kulit. Ileostostomi biasanya diletakkan di atas pangkal paha di sisi kanan perut.
3. Tracheostomy
Adalah lubang buatan pada dinding anterior trachea untuk membuat saluran udara. Menurut letak stoma, trakeostomi dibedakan letak yang tinggi dan letak yang rendah dan batas letak ini adalah cincin trakea ketiga. Sedangkan menurut waktu dilakukan tindakan maka trakeostomi dibagi menjadi 2 yaitu a. Trakeostomi darurat (dalam waktu yang segera dan persiapan sarana sangat kurang) b. trakeostomi berencana (persiapan sarana cukup) dan dapat dilakukan secara baik.
Trakeostomi dapat dilakukan pada obstruksi jalan nafas jika gambaran yang ada meliputi : a) Dispnea. b)
Stridor.
c)
Inspiratorik
d) Ekspiratorik e) Bifasik f) Perubahan suara. g) Nyeri. h) Batuk. i)
Penurunan atau tidak didapatinya suara pernafasan.
j)
Perdarahan.
k) Keluarnya air liur secara berlebihan. l)
Leher tegang.
m) Hemodinamik yang tidak stabil (lanjut). n) Hilangnya kesadaran (sangat lanjut).
Ada beberapa hal yang merupakan indikasi untuk dilakukannya trakeostomi : a) Mengatasi obstruksi laring b) Mengurangi ruang rugi (dead air space) di saluran napas bagian atas seperti daerah rongga mulut, sekitar lidah dan faring. Dengan adanya stoma maka seluruh oksigen yang dihirupnya akan masuk ke dalam paru, tidak ada yang tertinggal di ruang rugi itu. Hal ini berguna pada penderitadengan kerusakan paru, yang kapasitas vitalnya berkurang. c) Mempermudah pengisapan sekret dari bronkus pada penderita yang tidak dapat mengeluarkan sekret secara fisiologis, misalnya pada penderita dalam koma. d) Untuk memasang respirator (alat bantu pernapasan). e)
Untuk mengambil benda asing dari subglotik, apabila tidak mempunyai fasilitas untuk bronkoskopi.
4. Urostomy (Lubang buatan di kandung kemih)
Urostomy adalah ( pembukaan buatan ) stoma untuk sistem kemih.
Sebuha
urostomy
di
buat
untuk
memanfaatkan
pengalihan kemih dalam kasusu dima drainase urin melalui kandung kemih dan uretra tidak mungkin bekerja kembali, misalnya setla operasi yang luas atau dalam kasus obstruksi. Penyabab dilakukan urostomy adalah
Kanker kandung
kemih, cedera tulang belakang, kerusakan dari cacat kandung kemih dan lahir seperti spina bifida.
D. Persiapan Pre Operasi
Untuk
penatalaksanaan
pre
operasi
terdiri
atas
pengkajian,pendidikan kesehatan,konsultasi dan stoma siting.Pada pasca operasi ostomy, perawat harus melihat kembali laporan operasi pasien waktu di kamar bedah untuk mempelajari prosedur operasi, apa yang ditemukan pada saat operasi dan hasil patologi harus secepatnya diketahui karena akan menentukan prognosi.
E. Stoma sitting
Menandai pemebdahan stoma untuk mendapatkan sebelum operasi stoma memungkinkan perut akan dinilai dalam posisi berbaring duduk dan berdiri. Penilaian semacam itu memungkinkan penentuan lokasi yang optimal. Perencanaan ini dapat membantu mengurangi masalah pasca operasi seperti kebocoran, tantangan pas, kebutuhan
kantong
kustom
mahal,
iritasi
kulit,
sakit
dan
kekhawatiran pakaian. Penempatan yang buruk dapat menyebabkan kesulitan yang tidak semestinya dan dampak psikologis dan kesehatan
emosional. Penempatan
yang
baik
meningkatkan
kemungkinan kemerdekaan pasien dalam perawatan stoma dan kembalinya aktivitas normal. Untuk menandai situs stoma, karena ini adalah bagian dari, praktek pendidikan dan pelatihan. Dalam kasus di mana usus besar dan dubur perawat ahli bedah atau ostomy tidak tersedia, prosedur berikut memberikan poin-poin penting untuk dipertimbangkan saat penempatan stoma.
Hal yang Perlu Dipertimbangkan untuk
menentukan lokasi pembedaan stoma : 1. Masalah Positioning : kontraktur, postur, mobilitas
misalnya kursi roda kurungan, penggunaan walker dll 2. Fisik pertimbangan: perut besar / menonjol / terjumbai, lipatan perut, keriput, bekas luka / jahitan baris, stoma lain, otot rektus, garis pinggang, puncak
iliaka,
kawat
gigi,
payudara
terjumbai,
visi,
ketangkasan, adanya hernia. 3. Pasien pertimbangan: Diagnosis, riwayat radiasi, pekerjaan
umur,
Lain-lain:
Bedah
preferensi,
preferensi pasien, jenis ostomy atau penyelewengan, konsistensi tinja diantisipasi. 4. Beberapa situs stoma: Tandai stoma tinja dan urine pada bidang horisontal yang berbeda / baris.
Stoma in lying, sitting and standing position
F. Penatalaksanaan Post Operasi
a. Perawatan rutin untuk pasien post operative. Monitor tanda vital dan intake dan output, meliputi drainase lambung dan lainnya dari drain luka. Kaji perdarahan dari insisi abdomen dan perineal, kolostomi, atau anus. Evaluasi komplikasi luka yang lainnya, dan pertahankan integritas psikologi. b. Monitor bising usus dan derajad distensi abdomen. Manipulasi
pembedahan
dari
usus
menghentikan
peristaltik, menyebabkan ileus. Adanya bising usus dan pasase flatus indikasi kembalinya peristaltik.
c.
Sediakan obat pengurang nyeri dan pemeriksaan rasa nyaman, seperti perubahan posisi. Klien yang mengalami nyeri postoperatif adekuat ditangani pemulihan lebih cepat dan mengalami beberapa komplikasi.
d. Kaji status pernafasan, sangga abdomen dengan selimut atau bantal untuk membantu batuk. Pemotongan kanker kolorektal dengan anastomosis usus atau kolostomi adalah
bedah
mayor
abdominal.
Perawatan
untuk
mengurangi nyeri, pertahankan fungsi pernafasan yang adekuat, dan cegah komplikasi pembedahan. e. Kaji posisi dan patensi NGT, persambungan suction. Bila selang terlipat/sumbat, irigasi dengan gentle / hati-hati dengan normal saline steril. NGT digunakan postoperatif untuk
dekompressi
gastroinestinal
dan
fasilitasi
penyembuhan dari anastomosa. Memastikan kelancaran penting untuk rasa nyaman dan penyembuhan klien. f.
Kaji warna, jumlah, dan bau drainase dan kolostomi (bila ada), catat berbagai perubahan atau adanya bekuan atau perdarahan berwarna merah terang. Drainase dapat berwarna merah terang dan kemudian gelap dan akhirnya bersih atau hijau kekuningan setelah 2 – 3 hari pertama. Perubahan warna; jumlah; atau bau dari drainase dapat mengindikasikan
komplikasi
seperti
perdarahan,
sumbatan usus, atau infeksi. g. Perhatian bagi seluruh personal perawatan dengan klien reseksi
abdomminoperitoneal
pemasangan
temperatur
rektal,
untuk
menghindari
suppositoria,
atau
prosedur rektal lainnya. Prosedur ini dapat merusak garis jahitan anal, menyebabkan perdarahan, infeksi, atau gangguan penyembuhan. h.
Pertahankan cairan intravena ketika masih dilakukan suction naso gastrik. Klien dengan suction NGT tidak
mampu untuk makan dan minum peroral dan, selebihnya, kehilangan elektrolit dan cairan melalui NGT. Bila tidak dilakukan penggantian cairan dan elektrolit, klien berisiko dehidrasi; ketidakseimbangan sodium, potasium, dan chloride; dan alkalosis metabolik. i.
Pemberian antasid, antagonis histamin2-reseptor, dan terapi antibiotik dianjurkan. Tergantung pada prosedur yang dilakukan. Terapi antibiotik untuk mencegah infeksi akibat dari kontaminasi rongga abdominal dengan isi dari usus.
j.
Pemberian cairan dan makanan oral dianjurkan.makanan dapat berupa cairan, dan kemudian diberikan sering dan porsi sedikit. Monitor bising usus dan monitor distensi abdomen sesering mungkin selama periode ini. Oral feeding
dilakukan
kembali
perlahan-lahan
untuk
meminimalkan distensi abdomen dan trauma terhadap garis jahitan. k. Anjurkan ambulasi. Merangsang peristaltik. l.
Mulai pengajaran dan perencanaan pulang. Konsultasikan dengan ahli diet untuk instruksi diet dan menu; beri penguatan
pengajaran.
Ajarkan
klien
tengang
kemungkinan komplikasi postoperatif, seperti abses abdominal atau sumbatan usus. Ajarkan klien tentang tanda-tanda
dan
gejala
pencegahannya
G. Komplikasi stoma dan stoma care
1)
Ciri-ciri stoma sehat
Berwaran merah muda :
Lembab
Tidak nyeri
komplikasi
ini
dan
cara
Dapat “Bergerak”
2) Ciri-ciri stoma yang komplikasi
Komplikasi stoma ( kolap, perdarahan, diare berlebihan, feses jadi mirip pita, sulit buang air besar dan platus).
Obstruksi intestinal atau konstipasi
Krolaps sekmen proksimal
Perdarahan
Peningktan defekasi
infeksi
Gangguan pada kulit disekitar stoma ditandai dengan adanya erithema, maserasi, kemerahan, ulserasi dan melepuh
3) Komplikasi Komplikasi yang biasanya terjadi pada pasien dengan pemasangan kolostomi yaitu : a. Obstruksi/ penyumbatan Penyumbatan dapat disebabkan oleh adanya perlengketan usus atau adanya pengerasan feses yang sulit dikeluarkan. Untuk menghindari terjadinya sumbatan, pasien perlu dilakukan irigasi kolostomi secara teratur. Pada pasien dengan kolostomi permanen tindakan irigasi ini perlu diajarkan agar pasien dapat melakukannya sendiri di kamar mandi. b. Infeksi Kontaminasi feses merupakan faktor yang paling sering menjadi penyebab terjadinya infeksi pada luka sekitar stoma. Oleh karena itu pemantauan yang terus menerus sangat diperlukan dan tindakan segera mengganti balutan luka dan mengganti kantong kolstomi sangat bermakna untuk mencegah infeksi. c. Retraksi stoma/ mengkerut Stoma mengalami pengikatan karena kantong kolostomi yang terlalu sempit dan juga karena adanya jaringan scar yang terbentuk disekitar stoma yang mengalami pengkerutan. d. Prolaps pada stoma Terjadi karena kelemahan otot abdomen atau karena fiksasi struktur penyokong stoma yang kurang adekuat pada saat pembedahan. e. Stenosis Penyempitan dari lumen stoma
f.
Perdarahan stoma
4) Stoma care
Perawatan stoma sama halnya dengan perawatan luka operasi lainnya. Tidak sulit namun perlu kesabaran dan ketekunan serta sedikit tips agar stoma dan luka operasi dapat sembuh dengan baik. Tujuan dilakukan perawatan stoma ini supaya terlindungi dari kontaminasi dan mencegah terjadinya infeksi. Langkah-langkah perawatan stoma adalah sebagai berikut : 1.
Sebelum melakukan perawatan stoma, siapkan peralatan dan
bahan-bahan
bengkok
(neer
yangdibutuhkan baken),
hanscoon
seperti steril,
baskom pinset
steril,gunting steril, kassa, steril PZ (NaCl 0,9%), betadin, dan plester. Ajak seorangasistensi perawat atau bila tidak mungkin bisa meminta pertolongan keluarga pasien dengan terlebih diberikan pengarahan. 2.
Setelah peralatan sudah siap. Pakai hanscoon steril. Lalu buka kantong stoma pinset terlebh dulu.
3.
Dengan kassa basah bersihkan luka jahitan stoma terlebih dulu mengarah kelumen stoma kolostomi. Evakuasi semua kotoran (feces) hingga bersih.
4.
Setelah itu buka kassa penutup luka laparotomi. Bila plester terlalu kuatdapat dibasahi dengan alkohol agar mudah dibuka dan tidak sakit.
5.
Bersihkan luka operasi dan sekitarnya dengan kassa steril yang sudah dibasahi dengan PZ mulai dari luka operasi ke arah tepi.
6.
Dengan kassa basah lakukan penekanan pada luka agar bila ada pus dalam luka dapat keluar. Penekanan dilakukan karena meskipun dari luar luka operasi tampak kering, namun sering terdapat pus di dalamnya.
7.
Apabila dirasa sudah cukup dan tidak ada pus yang keluar.
Bersihkan
dengankassa
basah.
Selanjutnya
dikeringkan dengan memakai kassa steril. 8.
Pada luka yang infeksius dan basah dapat diberikan antiseptik (Hemolok).
9.
Pada luka dehisance/menggaung dan produksi pus masih banyak dapat digunakan kassa basah untuk menyerap pus agar cepat kering.
10.
Tutup luka operasi dengan kassa steril 2 sampai tiga lapis dan difiksasi dengan plester. Penulis menyarankan memakai plester putih (hypafik) karena lebihkuat daya rekatnya dan tidak menimbulkan alergi pada kulit.
11.
Selanjutkan bersihkan kembali luka sekitar stoma dan keringkan dengan kassa. Selanjutnya kantong stoma baru dapat dipasang.
12.
Perawatan luka sebaiknya dilakukan sekali sehari. Bila luka masih tampak basah sekali sebaiknya dilakukan 2-3 kali sehari sesuai kondisi luka operasi.
13.
Jahitan luka laparotomi dapat diangkat pada hari ke 10 post op.
H. Nutrisi pada pasien stoma
a. Hindari makanan yang mengandung gas b. Identifikasi makan yang menimbulkan diare c. Makan makanan yang melembekkan feces
Pada ileostomi :
a. Hindarkan makanan tinggi serat b. Banyak minum min. 8 gelas – 2 liter /hari c. Jaga keseimbangan elektrolit
Pada Urostomi :
- Hindari makanan berbau - Minum yang banyak
I. Aktivitas keagamaan (islam)
1.
Cara ibadah penderita penyakit stoma secara umum digolongkan pada kategori orang yang diberi udzur (ahlul-a'dzar) yaitu adanya berupa keringanan-keringanan dan kemudahan-kemudahan (attakhfifat wat-taisirat) sesuai tabiat dan watak Dinul Islam.
2.
Sifat wudhu' ahlul-a'dzar seperti penderita stoma dalam semua tingkatan penderitanya bisa mengambil salah satu pilihan dari alternatif sebagai berikut: a. Jika hadatsnya keluar secara terus-menerus,maka hendaklah
ia berwudhu' setiap melakukan shalat. Dengan wudhu' ini, ia shalat fardhu dan/ atau sunnah. Bila hadatsnya tetap keluar juga tanpa perasaan kesengajaan, di mana kantong stoma tersebut dipandang aman dan terjaga kesuciannya, maka status wudhu‟nya tidak dihitung batal dengan alasan dharurat lantaran beratnya penyakit ini. Ia cukup berdo'a dan bertawakkal kepada Allah s.w.t agar senantiasa diberi kekuatan dan k emudahan beribadah oleh Allah „Azza wajalla. b. Jika keadaan ini memberatkan yang bersangkutan, maka ia
boleh
bertayammum,
di
mana
sebelumnya
sudah
dipersiapkan segala sesuatunya menyangkut kebersihan pakaian dan tempat shalatnya. c. Yang
bersangkutan
juga
dibolehkan
berwudhu'
atau
bertayammum disaat mana ia berada dalam keadaan masyaqqah (terbebani), sehingga ia boleh melakukan shalat dengan menjama' di antara dua shalat; taqdim maupun
ta'khir, kecuali shalat shubuh. Shalat jama‟ ini cukup ia beri jeda dengan iqamat di antara dua rakaat salam. 3.
Sifat shalat orang yang udzur seperti penderita stoma; bisa duduk, berbaring, isyarat atau posisi lain yang ia inginkan di mana kewajiban shalat dapat ia lakukan sebisa mungkin.
4.
Sedang sifat ibadah puasa Ramadhan bagi orang yang udzur adalah dengan beberapa pilihan; pertama, dengan cara ada'an, yaitu ia makan sahur menjelang fajar untuk menguatkan fisiknya, kedua qadha'an jika ia sanggup membayarnya di bulan lain; ketiga dengan cara fidyah yaitu memberi makan beberapa orang miskin sebanyak hari tidak berpuasa yang jumlahnya ditaksir berdasarkan kebiasaannya makan dan minum dalam seharisemalam. Jika ia wafat, sementara punya hutang puasa Ramadhan maka ahli waris/walinya dapat membayarnya dengan cara fidyah.
5.
Ibadah haji penderita stoma. Jika ia mampu, ia boleh melaksanakan seperti umumnya tatacara manasik haji. Jika tidak mampu; ia boleh memberi kuasa kepada ahli nasab/ahli warisnya dengan sistem badal haji yang dikuasakan kepada keluarga atau kerabatnya yang sudah pernah haji dengan biaya dari yang bersangkutan, baik secara keseluruhan maupun sebagiannya .
J. Masalah psikologis pasien stoma
a. Berikan informasi dengan tepat dan jujur b. Lakukan informasi terapeutik, jadilah pendengar yang aktif c.
Tunjukkan rasa empati yang dalam
d.
Support ps; meskipun ps akan melewati hari-hari terakhir tetapi
ia
tetap
berarti
dan
sangat
penting
bagi
keluarga/lingkungan e. Tetap menghargai pasien sesuai dengan perannya dalam keluarga f.
Selalu melibatkan pasien dalam memberi keputusan
g. Tingkatkan penerimaan lingkungan terhadap perubahan kondisi pasien h.
Bebaskan pasien dari ikatan-ikatan social/tugas-tugas
i.
Lakukan pendamping spiritual yang
