BAB I PENDAHULUAN A.
Latar Belakang Epidemiologi adalah bagian dari ilmu kesehatan masyarakat yang
mempelajari penyakit atau masalah kesehatan yang terjadi di masyarakat. Epidemiologi mempelajari besar (frekuensi), penyebaran (distribusi) dan faktorfaktor yang mempengaruhi (determinan) penyakit /masalah kesehatan. Tujuan dari penerapan
epidemiologi
adalah
untuk
menentukan
pencegahan
dan
penanggulangan yang tepat (Isna, 2011). Dalam penerapan ilmu epidemiologi akan sering dilakukan berbagai penelitian. Ada beberapa jenis rancangan penelitian yang biasa diterapkan, salah satunya adalah desain kohort. Kohort adalah jenis desain penelitian yang bertujuan untuk mengetahui hubungan paparan dengan penyakit dengan membandingkan kelompok yang terpapar dengan kelompok yang tidak terpapar berdasarkan status penyakit (Dyah, 2011). Berdasarkan uraian diatas maka perlu dipelajari tentang rancangan penelitian kohort. B. Rumusan Masalah Apakah rancangan penelitian kohort? C. Tujuan 1. Tujuan umum Mengetahui rancangan penelitian kohort. 2. Tujuan khusus a. Mengetahui pengertian rancangan penelitian kohort. b. Mengetahui tujuan rancangan penelitian kohort. c. Mengetahui ciri-ciri rancangan penelitian kohort. d. Mengetahui jenis rancangan penelitian kohort. e. Mengetahui skema rancangan penelitian kohort. f. Mengetahui kelemahan rancangan penelitian kohort. g. Mengetahui kelebihan rancangan penelitian kohort. BAB II TINJAUAN PUSTAKA A.
Pengertian Penelitian Kohort Penelitian Kohort adalah rancangan penelitian epidemiologi analitik
observasional yang mempelajari hubungan antara paparan dan penyakit, dengan
cara membandingkan kelompok terpapar dan kelompok tidak terpapar berdasarkan status penyakit (Nuraini, 2010). Rancangan penelitian kohort disebut juga sebagai survai prospektif meskipun sesungguhnya kurang tepat. Rancangan penelitian ini merupakan rancangan penelitan epidemiologis noneksperimental yang paling kuat mengkaji hubungan antara faktor resiko dengan dampak atau efek suatu penyakit (Budiharto, 2008). Rancangan penelitian ini menggunakan pendekatan longitudinal ke depan, dengan mengkaji dinamika hubungan antara faktor resiko dengan efek suatu penyakit. Pendekatan yang dilakukan adalah mengidentifikasi faktor resiko, kemudian dinamikanya diikuti atau diamati sehingga timbul suatu efek atau penyakit (Budiharto, 2008). Penelitian prospektif merupakan salah satu penelitian yang bersifat logitudinal dengan mengikuti proses perjalanan penyakit ke depan bedasarkan urutan waktu. Penelitian prospektif ini dimaksudkan untuk menemukan insidensi penyakit pada kelompok yang terpajan oleh faktor resiko maupun pada kelompok yang tidak terpajan, kemudian insidensi penyakit pada kedua kelompok tersebut secara sistematik dibandingkan untuk mengetahui apakah terdapat hubungan sebab-akibat antara pajanan dan penyakit yang diteliti. Kelompok yang diteliti tersebut dinamakan kohort. Peneliti prospektif kohort ini mengikuti paradigma dari sebab ke akibat (Budiarto, 2002). Dari uraian singkat di atas dapat dijelaskan bahwa secara garis besar proses perjalanan penelitian prospektif sebagai berikut: 1. Pada awal penelitian, kelompok terpsjsn msupun kelompok tidsk terpsjsn 2.
belum mensmpsksn gejala penyakit yang diteliti. Kedua kelompok diikuti ke depan berdasarkan sekuens waktu
3.
(prospektif). Dilakukan pengamatan untuk mencari insidensi penyakit (efek) pada
4.
kedua kelompok. Insidensi penyakit pada kedua kelompok dibandingkan menggunakan perhitungan statistik untuk menguji hpotesis tentang hubungan sebab akibat antara pajanan dan insidensi penyakit (efek) (Budiarto, 2002).
Kesimpulan hasil penelitian diketahui dengan membandingkan subyek yang mempunyai efek positif (sakit) antara kelompok subyek dengan faktor resiko positif dan faktor resiko negatif (Kelompok kontrol) (Budiharto, 2008). B. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Karakteristik Penelitian Kohort Bersifat observasional Pengamatan dilakukan dari sebab ke akibat Disebut sebagai studi insidens Terdapat kelompok kontrol Terdapat hipotesis spesifik Dapat bersifat prospektif ataupun retrospektif Untuk kohort retrospektif, sumber datanya menggunakan data sekunder (Nuraini, 2010).
C. 1.
Langkah-langkah Penelitian Kohort Mengidentifikasi faktor resiko, dengan
menentukan
variabel
terikat/bergantung, variabel bebas, variabel yang dikendalikan atau 2. 3. 4. 5.
variabel kontrol. Menetapkan subyek penelitian dengan menetapkan populasi sampel. Memilih subyek dengan faktor resiko positif dari subyek efek negatif. Memilih subyek yang akan dijadikan kelompok kontrol. Mengobservasi perkembangan subyek sampai batas waktu tertentu atau ditentukan, diikuti dengan mengidentifikasi timbul atau timbulnya efek
6.
pada kedua kelompok. Menganalisis data dengan membandingkan proporsi subyek yang memperoleh efek positif dengan subyek yang memperoleh efek negatif baik pada kelompok resiko positif maupun kelompok kontrol. Contohnya, menganalisis data dengan menghitung resiko relatif (RR) (Budiharto, 2008).
D.
Kegunaan Rancangan Penelitian Kohort Secara garis besar rancangan analisis diperlukan agar orang dapat
mengetahui analisis yang akan dilakukan oleh peneliti sehingga mudah dilakukan evaluasi terhadap hasil penelitian. Kegunaan yang diperoleh dengan penelitian kohort sebagai berikut : 1. Penelitian kohort dapat digunakan untuk mengetahui perkembangan normal (ontogenik) yang terjadi dengan berjalannya waktu karena intervensi yang
dilakukan oleh alam berupa “waktu”. Misalnya, mempelajari pertumbuhan 2.
dan perkembangan anak selama 5 tahun sejak dilahirkan. Penelitian ini dapat pula digunakan untuk mempelajari timbulnya penyakit secara alamiah akibat pemajanan (patogenik) yang dilakukan oleh orang yang bersangkutan secara sengaja, misalkan merokok atau tidak sengaja memakan makanan atau minuman yang tercemari bakteri patogen. Misalnya mempelajari hubungan antara rokok dan penyakit jantung koroner atau
3.
mempelajari terjadinya kejadian luar biasa pada keracunan makanan. Penelitian kohort dapat digunakan untuk mempelajari perjalanan klinis suatu penyakit (patogresif), misalnya perkembangan penyakit karsinoma
4.
payudara. Rancangan penelitian ini dapat digunakan untuk mempelajari hubungan
5.
sebab-akibat. Penelitian kohort dapat digunakan untuk mempelajari insidensi penyakit
6. 7. 8.
yang diteliti. Penelitian kohort tidak memiliki hambatan masalah etis. Besarnya risiko relatif dan risiko atribut dapat dihitung secara langsung. Pada penelitian kohort dapat dilakukan perhitungan statistik untuk menguji
9.
hipotesis. Pada penelitian kohort dapat diketahui lebih dari satu out cometerhadap satu pemaparan, misalnya penelitian tentang hubungan antara rokok dan karsinoma paru-paru ternyata mempunyai hubungan juga dengan penyakit jantung, gastritis, karsinoma kandung kemih, dan lain-lain (Lesmana, 2012).
E. 1.
Kelebihan dan Kelemahan Penelitian kohort Kelebihan Penelitian Jenis Kohort Adanya kesesuaian dengan logika studi eksperimental dalam membuat inferensi kausal, yaitu penelitian dimulai dengan menentukan faktor
2.
“penyebab” yang diikuti dengan akibat. Peneliti dapat menghitung laju insidensi, sesuatu hal yang hampir tidak
3. 4.
mungkin dilakukan pada studi kasus kontri, sehingga raju insidensi (idr). Sesuai untuk meneliti paparan yang langka. Memungkinkan peneliti mempelajari sejumlah efek secara serentak dan
5. 6. 7.
sebuah paparan. Bias yang terjadi kecil Tidak ada subyek yang sengaja dirugikan. Dapat mempelajari beberapa akibat dari suatu paparan
8. 9.
Disain terbaik untuk menentukan insidens dan perjalanan penyakit. Menerangkan hubungan faktor risiko & outcome secara temporal dengan
baik. 10. Pilihan terbaik untuk kasus yang bersifat fatal dan progresif 11. Dapat meneliti beberapa efek sekaligus dari faktor resiko tertentu. 12. Pengamatan kontinu & longitudinal, kekuatan penelitian andal. Kelemahan Penelitian Kohort 1. Membutuhkan waktu yang lebih lama dan biaya yang mahal. 2. Pada kohort retrospektif, butuh data sekunder yang lengkap dan handal. 3. Tidak efisien dan tidak praktis untuk mempelajari penyakit yang 4.
langka. : hilangnya subyek amatan selama masa penelitian. Tidak cocok menentukan merumuskan hipotesis tentang faktor etiologi
5.
lainnya untuk penyakit amatan. Risiko untuk hilangnya subyek selama penelitian, karena migrasi, partisipasi rendah atau meninggal (Ayu, 20010)
Sedangkan menurut Budiharto, 2008 keunggulan dan keterbatasan penelitian kohort sebagai berikut: 1.
Dapat membandingkan dua kelompok, yaitu kelompok subyek dengan faktor resiko positif dan subyek dari kelompok kontrol sejak awal
2. 3.
penelitian. Secara langsung menetapkan besarnya angka resiko dari waktu ke waktu. Keseragaman observasi terhadap faktor resiko maupun efek dari waktu ke waktu.
Selain keunggulan, penelitian kohort juga mempunyai keterbatasan, yaitu: 1. 2.
Memerlukan waktu penelitian yang relatif cukup lama Memerlukan sarana dan prasarana serta pengolahan data yang lebih
3.
rumit. Kemungkinan adanya subyek penelitian yang drop out sehingga
4.
mengurangi ketepatan dan kecukupan data untuk dianalisis. Menyangkut etika sebab faktor resiko dari subyek yang diamati sampai terjadinya efek, menimbulkan ketidaknyamanan bagi subyek.
F. 1. 2.
Hal-hal yang Harus Diperhatikan pada Penelitian Kohort Sampel dimulai dengan adanya pajanan atau tidak Peneliti harus mengetahui status keterpajanan subyek
3.
Untuk memperoleh “n” subyek terpajan perlu memeriksa “n” subyek,
4.
yang banyaknya tergantung proporsi pajanan di populasi Kohort dapat dilakukan secara retrsopektif dg menggunakan rekam medis atau catatan yang ada (Ayu, 2010).
BAB III PEMBAHASAN 3.1 Pengertian Penelitian Observasional kohort merupakan penelitian epidemiologis analitis noneksperimental yang didasarkan pada pengamatan sekelompok penduduk tertentu dalam satu jangka waktu tertentu. Kelompok kohort adalah sekelompok penduduk yang memiliki persamaan dalam hal tertentu dan merupakan kelompok yang diamati sampai batas waktu tertentu. Dalam epidemiologi, subjek dalam studi kohort dipilih berdasarkan beberapa karakteristik tertentu yang dianggap sebagai faktor risiko terjadinya penyakit atau gangguan kesehatan tertentu. Pada dasarnya studi kohort didasarkan pada pertanyaan "apa yang akanterjadi?" sehingga dengan demikian pengamatan ini bersifat prospektif. Kelompok penduduk yang diamati/diteliti (kelompok kohort) merupakan kelompok penduduk dengan dua kategori tertentu yakni yang terpapar dan yang tidak terpapar terhadap faktor yang dicurigai sebagai faktor risiko atau penyebab. Pada awal penelitian,semua anggota kelompok kohort harus bebas/tidak menderita penyakit atau mengalami gangguan kesehatan yang sedang diteliti, artinya semua yang menderita atau yang dicurigai menderita penyakit/out put yang akan diteliti harus dikeluarkan dari kelompok kohort. Pengamatan (studi) kohort dapat bersifat deskriptif maupun analitis. Kohort deskriptif adalah pengamatan kohort yang bertujuan hanya untuk menjelaskan insidensi atau akibat yang terjadi terhadap populasi kohort setelah diamati dan diikuti selama jangka waktu tertentu. Sedangkan pengamatan kohort analitis bertujuan untuk menganalisis hubungan antara faktor risiko (efek keterpaparan) dengan kejadian penyakit atau gangguan kesehatan yang terjadi selama/setelah waktu pengamatan.
3.2 Bentuk – bentuk studi kohort Studi kohort pada dasarnya dapat dibagi dalam dua kelompok utama yakni kohort prospektif dan kohort retrospektif (historical cohort study). Di samping itu, dikenal pula suatumodi-fikasi studi kohort yakni nested case-control study yakni suatu bentuk pengamatan kohortyang menggunakan analisis bentuk kasus-kelola (case control study). (1) Kohort Prospektif Bentuk pengamatan ini merupakan bentuk studi kohort yang murni sesuai dengan sifatnya. Pengamatan dimulai pada saat populasi kohort belum mengalami akibat yang ditelitidan hanya diketahui kelompok yang terpapar (berisiko) dan yang tidak terpapar. Bentuk ini adadua macam yaitu (1) kohort prospektif dengan pembanding internal, di mana kelompok yang terpapar dan yang tidak terpapar sebagai kelompok pembanding atau kontrol) berasal dari satu populasi yang sama; (2) kohort prospektif dengan pembanding eksternal di mana kelompok terpapar dan kelompok pembanding tidak berasal dari satu populasi yang sama. Pada bentuk pertama, populasi kohort dibagi dalam dua kelompok yakni yang terpapar dan yang tidak terpapar sebagai kelompok pembanding. Kedua kelompok tersebut diikuti secara prospektif sampai batas waktu penelitian, di mana akan muncul dari kelompok terpapar dua subkelompok yakni subkelompok yang mengalami akibat/efek (a) dan yang tidakmengalami akibat (b). Sedangkan dari kelompok yang tidak terpapar akan muncul juga duasubkelompok yakni yang mengalami akibat (c) dan yang tidak mengalami akibat (d).Dari hasil pengamatan kohort tersebut, peneliti dapat menghitung insiden kejadian darikelompok yang terpapar dan insiden kejadian dari kelompok yang tidak terpapar dankemudian dapat dihitung; angka resiko relatif hasil pengamatan.
Pada bentuk kedua dari kohort prospektif adalah populasi kohort terdiri dari dua populasi yangberbeda, dengan satu populasi mengalami keterpaparan (ada faktor risiko) dan populasi lainnyatanpa faktor risiko. Bentuk studi kohort dengan pembanding eksternal ini harus memperhatikan sifat keduapopulasi awal (populasi yang terpapar dan pembanding) yakni sifat-sifat populasi di luar factor keterpaparan atau faktor risiko yang diteliti. Hasil luaran terjadinya efek yang diamati pada kedua populasi ini, memberikan nilai rate insiden populasi yang terpapar dan rate insiden populasi yang tidak terpapar. (2) Kohort Retrospektif Umumnya studi kohort bersifat prospektif, di mana peneliti memulai pengamatan dengan mengidentifikasi kelompok dengan faktor risiko (terpapar) dan kelompok tanpa faktor risiko (tidak terpapar), kemudian diamati akibat yang diharapkan terjadi sepanjang waktu tertentu. Namun demikian, studi kohort dapat
pula dilakukan dengan menggunakan data yang telah dikumpulkan pada waktu yang lalu yang tersimpan dalam arsip atau bentuk penyimpanan data lainnya. Umpamanya seorang peneliti yang ingin menganalisis faktor-faktor risiko dari 78 orang penderita stroke yang berasal dari kelompok pegawai perusahaan tertentu yang dijumpai nyadalam dua tahun terakhir, dengan menelusuri catatan kesehatan penderita tersebut sejakbekerja pada perusahan yang dimaksud. Contoh lain adalah pengamatan terhadap sejumlah pegawai bagian produksi dari suatu pabriksemen tertentu yang sedang menderita sejenis penyakit gangguan pernapasan. Peneliti mencoba mengamati factor risiko yang berhubungan dengan penyakit tersebut dengan menelusuri data kesehatan dan factor lingkungan tempatnya bekerja sejak pegawai tersebut mulai bekerja pada pabrik tadi. Prinsip studi kohort retrospektif tetap sama dengan kohort biasa, namun pada bentuk ini, pengamatan dimulai pada saat akibat (efek) sudah terjadi. Yang terpenting dalam bentuk ini adalah populasi yang diamati tetap memenuhi syarat populasi kohort dan yang diamati adalah faktor risiko masa lalu yang diperoleh melalui pencatatan data yang lengkap. Dengan demikian, bentuk penelitian retrospektif kohort hanya dapat dilakukan bila data tentang faktor risiko tercatat dengan baik sejak terjadinya keterpaparan pada populasi yang sama dengan efek yang ditemukan pada awal pengamatan. Pada dasarnya keunggulan studi kohort prospektif dijumpai pula pada kohort retrospektif, namun kohort retrospektif membutuhkan biaya yang lebih rendah. Kelemahannya terletak pada kualitas pengukuran dan pencatatan faktor risiko yang telah berlalu sehingga sangat ditentukan oleh kualitas data yang telah dikumpulkan pada waktu yang lalu.
3.3 Langkah - langkah Kegiatan pada Penelitian Kohort Untuk melaksanakan suatu studi kohort, dianjurkan melakukan persiapan disertai dengan tahapan-tahapan kegiatan yang sistematis untuk memudahkan pelaksanaannya. (1) Merumuskan Pertanyaan Penelitian Langkah awal dari suatu studi kohort adalah merumuskan masalah atau pertanyaan penelitian yang kemudian akan mengantar peneliti merumuskan hipotesis penelitian yang lebih tepat/sesuai. Dari formulasi hipotesis tersebut, akan tercermin berbagai variable yang menjadi variabel penelitian, baik yang bersifat variabel bebas, variabel terikat dependent) maupun variabel-variabel lainnya yang harus menjadi perhatian peneliti, antara lain variabel kendali (kontrol),
variabel
pengganggu
serta
variabel
lainnya
yang
harus
dipertimbangkan. (2) Penetapan Populasi Kohort Dalam memilih populasi kohort harus diperhatikan beberapa hal tertentu seperti berikut:
Populasi kohort sedapat mungkin agak stabil Populasi kohort dapat bekerja sama selama penelitian;
Populasi kohort mudah diamati dan mudah terjangkau untuk follow
up selama penelitian; Populasi kohort memiliki derajat keterpaparan yang cukup Anggota kohort tidak sedang menderita penyakit yarig akan diamati.
Dalam hal ini peneliti harus yakin bahwa kelompok kohort dan kelompok control betul-betul tidak sedang menderita atau dicurigai sedang menderita (suspect case) efekyang akan diteliti. Subjek yang terpilih dari populasi harus memenuhi kriteria pemilihan,meliputi kriteria inklusif dan eksklusif. Disebut kriteria inklusif adalah karakteristik umum subjek penelitian pada populasi target dan populasi kontrol. Sering terdapat kendala untuk mendapatkan kriteria yang sesuai dengan masalah penelitian yang telah ditetapkan. Untuk menghadapi hal tersebut dapat dilakukan penyimpangan ilmiah sampai batas-batas tertentu, tetapi hal ini harus dijelaskan dalam laporan penelitian tentang penyimpangan tersebut yang merupakan jarak antara idealis ilmiah dengan kondisi yang dihadapi. Kriteria eksklusif bila dalam memilih subjek penelitian, sebagian subjek yang telah memenuhi kriteria inklusif, namun harus dikeluarkan dari pengamatan karena beberapa hal antara lain.
Terdapat keadaan atau penyakit lain pada subjek yang dapat mengganggu pengukuranmaupun interpretasi hasil penelitian, umpamanya bila terdapat predisposisi atau faktor genetis yang
dapat mempengaruhi hasil pengamatan. Terdapat keadaan yang dapat mengganggu pelaksanaan studi, umpamanya mereka yangtidak mempunyai alamat yang tetap
sehingga sulit diamati. Adanya hambatan etis, kultur atau kepercayaan individual maupun
masyarakat untuk dapat berpartisipasi. Kemungkinan subjek yang akan
diteliti,
akan
menolak
berpartisipasi.Sumber populasi kohort dapat berasal dari berbagai kelompok populasi.
(1) Kelompok penduduk yang tergabung/berada dalam satu wilayah pelayanan kesehatan tertentu. (2) Kelompok pekerja pada satu perusahaan tertentu/atau instansi tertentu. (3) Kelompok menggunakan
penduduk pelayanan
dengan
kondisi kesehatan
tertentuseperti
kelompok
yang
akseptor,
kelompok dengan pengobatan radiasi dan lain-lain. (4) Kelompok penduduk dengan asuransi kesehatan tertentu. (5) Untuk populasi yang tidak terpapar (sebagai pembanding) dapat berasal dari : Penduduk kelompok kohort yang sama, Populasi umum asal populasi kohort Populasi lain yang memiliki keadaan yang sama dengan populasi kohort yangterpapar (populasi target), tetapi tidak terpapar. Semua anggota kelompok tersebut harus diperiksa sebelum pengamatan dimulai. Dalam memilih populasi kohort ada beberapa faktor yang secara rinci perlu diperhatikan pula;
Komparabilitas sampel, artinya sedapat mungkin kelompok studi memiliki atribut yang sama (tidak berbeda atau sebanding) dengan kelompok kontrol untuk menghindari bias seleksi yang dapat
mempengaruhi hasil penelitian. Frekuensi faktor risiko, artinya bila faktor risiko tinggi maka diusahakan memilih populasi penelitian yang berasal dari masyarakat umum (komunitas). Sebaliknya, bila faktor risiko rendah atau jarang diketemukan, maka populasi penelitian dapat dipilih dari orang-orang (individu) yang mempunyai risiko tinggi
untuk menderita penyakit yang diteliti. Frekuensi penyakit, di mana semakin kecil atau rendah frekuensi kejadian penyakit dalam masyarakat, semakin besar sampel yang
diperlukan, yang disertai dengan waktu follow up yang lebih lama. Derajat sensitivitas pengamatan, dimana setiap peningkatan faktor risiko dengan presisi yang tinggi akan menyebabkan ukuran
besarnya sampel yang diperlukan akan menjadi bertambah besar
pula. Representatif populasi penelitian, artinya populasi yang dipilh sedapat mungkin mendekati ciri-ciri yang diinginkan untuk dianalisis, baik untuk kelompok studi maupun untuk kelompok
kontrol. Tingkat asesibilitas, artinya populasi yang dipilih harus mampu memberikan informasi lengkap mengenai segala sesuatunya yang berhubungan dengan faktor risiko dan proses terjadinya penyakit.
(3) Besarnya Sampel Sebagaimana diketahui bahwa pada hipotesis nol (Ho) biasanya dinyatakan bahwa besarnya kelompok yang akan menderita penyakit yang diteliti pada kelompok terpapar tidak berbeda dengan kelompok yang tidak terpapar sehingga nilai Risiko Relatifnya menjadi satu (RR = 1). Sedangkan hipotesis alternant dapat bersifat satu sisi atau dua sisidengan RR > 1 atau RR < 1 atau tidak sama dengan satu (RR≠1). Dalam menentukan besarnya sampel pada penelitian ini, umumnya pada sebagian kasus, besarnya RR dan P2 ditentukan terlebih dahulu sedangkan P1 dihitung dari kedua nilai tersebut. Besarnya sampel untuk pengujian dua sisi menjadi
(4) Sumber Keterangan Keterpaparan Sumber keterangan tentang adanya dan besarnya derajat keterpaparan dapat diperoleh dari berbagai sumber yang dapat dipercaya kebenarannya.
Dari status/kartu pemeriksaan kesehatan berkala dengan berbagai sifat tertentu seperti tekanan darah, kadar kolesterol, dan lain lain.
Dari kartu pelayanan kesehatan khusus seperti kartu KB, kartu pengobatan
radiologis dan lain lain. Wawancara langsung dengan anggota kohort, terutama tentang kebiasaan
sehari hari seperti merokok, pola makanan, kebiasaan olah raga dan lain lain. Keterangan hasil pemeriksaan Lingkungan (fisik, biologis dan sosial) termasuk lingkungan kerja, tempat tinggal, dan lain lain.
(5) Identifikasi Subjek Subjek pada pengamatan kohort dapat dengan efek negatif maupun dengan efek positif. Pada studi kohort prospektif umpamanya, kedua kondisi ini dapat terjadi pada akhir pengamatan di mana efek positif dan negatif dapat dijumpai baik pada kelompok terpapar (kelompok target) maupun pada kelompok yang tidak terpapar (kelompok kontrol). Pada pengamatan kohort prospektif dengan kontrol internal, kelompok kontrol terbentuk secara alamiah, artinya diambil dari populasi kohort yang tidak terpapar dengan faktor resiko yang diamati. Pada bentuk kohort dengan pembanding internal seperti ini, mempunyai keuntungan tersendiri karena: pertama, kedua kelompok (target dan kontrol) berasal dari populasi yang sama, dan kedua, terhadap kedua kelompok tersebut dapat dilakukan
follow-up
dengan
tatacara
dan
waktu
yang
sama.
Dalam
pelaksanaannya, perbedaan adanya faktor risiko pada kelompok target dan absennya pada kelompok kontrol dapat berupa faktor risiko internal (seperti rentannya kelompok target terhadap gangguan kesehatan atau penyakit tertentu), dapat pula sebagai faktor risiko eksternal (umpamanva adanya faktor lingkungan atau perilaku maupunkepercayaan kelompok tertentu yang dapat mempermudah seseorang terkena penyakit atau gangguan kesehatan tertentu). Di samping itu, pada kelompok kontrol internal. Perbedaan faktor risiko antara dua kelompok yang diamati dapat pula hanya berbeda pada intensitas,kualitas, dan waktu keterpaparan, umpamanva perokok aktif dan mereka yang berada di sekitar perokok aktif tersebut. Pada penelitian kohort, pemilihan anggota kelompok kontrol biasanya tidak diperlukan teknik matching (penyesuaian) dengan anggota kelompok target, terutama bila subjek yang diteliti jumlahnya cukup besar, atau
bila proporsi subjek dengan faktor risiko (kelompok target) jauh lebih besar bila dibanding dengan kelompok kontrol. Namun dalam beberapa keadaan tertentu, teknik matching perlu dipertimbangkan, misalnya apabila peneliti ingin mengetahui besarnya pengaruh pemapaparan yang lebih akurat, pada penelitian dengan besarnya sampel terbatas, atau pada keadaan di mana proporsi kelompok target lebih kecil bila disbanding dengan kelompok kontrol. Namun demikian, bila variabel luar cukup banyak ragamnya, teknik matching akan sulit dilakukan, dan apabila tetap dipaksakan, akan mengakibatkan jumlah subjek akan lebih kecil sehingga sulit mengambil kesimpulan yang definitif.Untuk penelitan kohort, perlu mendapatkan perhatian utama dalam menentukan hasil luaran secara standar, apa positif atau negatif (menderita atau tidak menderita penyakit yang diteliti). Pada penelitian ini kemungkinan timbulnya negatif palsu cukup besar bila tidak dilakukan standar penentuan diagnosis. (6) Memilih Kelompok Kontrol (Pembanding) Kelompok kontrol dalam penelitian kohort adalah kumpulan subjek yang tidak mengalami pemaparan atau pemaparannya berbeda dengan kelompok target. Perbedaan antara kelompok target dengan kelompok kontrol dapat dalam beberapa bentuk.
Pada subjek dengan taktor risiko internal maka kelompok target dengan variabel faktor risiko tersebut, sedangkan kelompok kontrol tanpa variabel
tersebut pada populasi yang sama. Subjek dengan faktor risiko eksternal yang biasanya berupa variabel lingkungan, dimana kelompok target berada/hidup pada lingkungan tersebut sedangkan kelompok kontrol bebas dari pengaruh lingkungan
bersangkutan. Bila keduanya mengandung faktor risiko maka kelompok kontrol dipilih dari mereka dengan dosis faktor risiko yang lebih sedikit (intensitas, kualitas, kuantitas, dan waktu pemaparan yang lebih rendah) dibanding kelompok target.
Sebagaimana disebutkan di atas bahwa pemilihan kelompok kontrol pada rancangan kohort biasanya tidak disertai dengan teknik matching. Keadaan tanpa teknik matching biasanya pada pemilihan kelompok kontrol seperti berikut.
Penelitian yang melibatkan subjek yang besar. Penelitian dalam satu populasi atau sampel yang proporsi kelompok yang terpapar dengan faktor risiko jauh lebih besar dibanding dengan kelompok tanpa risiko (kontrol). Sedangkan yang dianjurkan melakukan teknik matching pada pemilihan
kelompok kontrol adalah pada kondisi berikut.
Penelitian yang bertujuan untuk mengetahui pengaruh faktor risiko secara
teliti dan mendalam. Penelitian yang subjeknya sangat terbatas jumlahnya. Penelitian dengan proporsi subjek yang terpapar jauh lebih kecil.
(7) Pengamatan Hasil Luaran (Timbulnya Kejadian) Pengamatan terhadap kedua kelompok (target dan kontrol) dilakukan secara bersamaan selama jangka waktu tertentu. Lamanya waktu pengamatan prospektif kohort tergantung pada karakteristik penyakit atau kejadian yang diharapkan timbul, dan hal ini sangat dipengaruhi oleh sifat patogenesis serta perkembangan penyakit/masalah kesehatan yang diteliti. Untuk jenis penyakit keganasan, misalnya timbulnya kanker hati pada kelompok target dengan faktor risiko adanya HBs-Ag positif, diperlukan periode pengamatan yang cukup lama (dapat sampai puluhan tahun), sedangkan sebaliknya hubungan antara perokok pasif (asap rokok sebagai faktor risiko)dengan keadaan kelahiran bayi (BBLR) dari satu proses kehamilan dibutuhkan masa pengamatan hanya 9 bulan untuk setiap subjek. Pengamatan terhadap timbulnya akibat, dapat dilakukan dengan hanya pengamatan tunggal yakni menunggu sampai terjadinya efek sebagai hasil akhir, tetapi dapat pula dengan pengamatan berkala, caranya setiap subjek diamati secara periodik menurut interval waktu tertentu, termasuk pengamatan pada akhir penelitian. Di samping itu, dapat pula dilakukan analisis perbandingan antara
kelompok target dan kelompok kontrol dengan memperhitungkan unsur waktu sebagai unit analisis sehingga dengan demikian perbandingannya menggunakan skala rasio. Penentuan hasil akhir yakni penentuan tentang timbulnya akibat harus dilakukan berdasarkan kriteria baku yang telah disusun pada awal penelitian. Untuk mengurangi bias, sebaiknya penilaian dilakukan dengan sistem "Blind" di mana penilai tidak mengetahui apakah yang dinilainya adalah kelompok target atau kelompok kontrol, walaupun hal demikian agak sulit diterapkan. Salah satu masalah yang sering terjadi pada pengamatan bentuk kohort adalah hilangnya subjek dari pengamatan (lost to follow up), terutama pada pengamatan yang membutuhkan waktu yang cukup lama. Oleh sebab itu bila sejak awal diketahui bahwa ada subjek yang akan berpindah tempat, sebaiknya tidak diikutsertakan pada penelitian. Bila subjek dipilih dengan teknik matching, maka setiap subjek yang hilang dari pengamatan, pasangannya harus dihapus pula dari pengamatan. Apabila jumlah subjek yang hilang dari pengamatan cukup besar,pengamatan harus dihentikan.Untuk mengantisipasi adanya mereka yang hilang dari pengamatan, dapat dilakukanperhitungan person years pada akhir pengamatan.
Subjek menolak ikut/drop-out selama penelitian, sedangkan kegiatan penelitian tetapteruskan, dapat dilakukan analisis hasil sebagai berikut : - Usahakan keterangan tentang keadaan insiden mereka yang dropout/menolak ikut; - Bandingkan sifat karakteristik tertentu mereka yang menolak/drop out dengan populasi kohort - Follow up mereka yang menolak drop out melalui sarana lain; dan - Melakukan pemeriksaan berkala yang lebih sering pada kelompok kohort
untuk menilai kecenderungan penyakit yang diteliti dari waktu ke waktu. Perhitungan person years dilakukan terutama pada: - Anggota kohort memasuki kelompok penelitian tidak bersamaan -
waktunya; Sejumlah anggota kohort meninggal atau drop-out selama masa penelitian
Perhitungan hasil akhir pada mereka yang drop out : - Adakan perhitungan nilai rate maksimal (mereka yang ; drop out -
dianggap menderita semua) Adakan perhitungan dengan rate minimal (mereka yang drop out
-
dianggap tidak menderita); Adakan perhitungan dengan menganggap yang drop out
-
keadaannya dengan yang tidak drop out; dan Adakan perhitungan dengan menambahkan penyebut sebesar setengah
sama
dari jumlah drop out. Follow-up terhadap subjek, baik sebelum, selama, atau setelah mengalami keterpaparan merupakan hal yang cukup penting dan sangat mempengaruhi hasil luaran penelitian kohort. Penentuan dimulainya follow-up merupakan hal yang penting dan berbagai hasil yang diamati sangat dipengaruhi oleh waktu awal follow-up tersebut. Hal ini erat hubungannya dengan awal keterpaparan maupun awal setiap anggota kelompok memasuki pengamatan. Hal lain yang juga sangat penting dalam penelitian ini adalah lamanya masa pengamatan. Sebagaimana dikatakan sebelumnya, bahwa lama pengamatan sangat tergantung pada sifat dan jenis penyakit yang diamati.
(8) Perhitungan Hasil Penelitian (Insinden dan Risiko) Hasil penelitian kohort biasanya dianalisis berdasarkan besarnya insiden kejadian pada akhir pengamatan terhadap kelompok yang terpapar dibandingkan dengan kelompok kontrol. Dalam analisis demikian ini, selain mereka yang tidak terpapar sebagai kelompok kontrol, juga dimungkinkan membandingkan tingkat keterpaparan yang berbeda antara kelompok target dengan kelompok kontrol. Hasil perhitungan adalah dengan menentukan besarnya pengaruh keterpaparan atau hubungan tingkat keterpaparan dengan hasil luaran(efek). Ukuran yang sering digunakan untuk menilai besarnya pengaruh taktor keterpaparan terhadap kejadian adalah tingkat risiko relatif(RR)
a = Jumlah yang terpapar dan menderita b = Jumlah yang terpapar dan tidak menderita c = Jumlah yang tidak terpapar dan menderita d = jumlah yang tidak terpapar dan tidak menderita a + c = Jumlah seluruhnya yang menderita pada akhir pengamatan b + d = Jumlah mereka yang tidak menderita pada akhir pengamatan a + b = Jumlah mereka yang terpapar pada awal pengamatan c + d = Jumlah mereka yang tidak terpapar pada awal pengamatan yang diamati N = Jumlah populasi Risiko relatif (RR) disebut juga Rasio Insiden Kumulatif (Cumulatif Incidence Ratio) adalah ukuran yang menunjukkan berapa kali (lebih besar atau lebih kecil) risiko secara relatif untuk mengalami kejadian (penyakit atau kematian) pada populasi terpapar bila dibandingkan dengan mereka yang tidak terpapar. Perhitungan RR dapat dilihat pada contoh tabel di atas. Besarnya rate insiden (IR) umum : Jumlah penderita/jumlah yang diamati (ingat perhitungan terhadap drop out dan Iain-lain): IR =
a+c N
Besarnya rate insiden kelompok terpapar (IR T): Jumlah penderita dari kelompok terpapar/ jumlah semua anggota kohort yang terpapar: IRT = a a+b Besarnya rate insiden yang tidak terpapar (IR TT ) : Jumlah pen-derita dari kelompok yang tidak terpapar/jumlah anggota kohort yang tidak terpapar. IRTT = c c+d Besarnya risk relatif (RR) : Rate insiden yang terpapar/rate insiden yang tidak terpapar. RR = IRT IRTT Nilai RR menyatakan besarnya risiko (kemungkinan) untuk menderita bagi mereka yang terpapar dibanding dengan mereka yang tidak terpapar atau memperlihatkan besarnya pengaruh keterpaparan terhadap timbulnya penyakit. Risiko relatif merupakan nilai perbandingan (rasio) antara rate insiden kelompok terpapar dengan rate insiden kelompok yang tidak terpapar, pada akhir pengamatan. Bila nilai RR = 1 artinya tidak ada pengaruh antara keterpaparan dengan kejadian penyakit. Bila nilai RR > 1 artinya ada pengaruh positif dimana faktor keterpaparan mempunyai peranan dalam timbulnya kejadian yang diamati. Makin besar nilai RR, makin besar pula nilai kelipatan pengaruh tersebut. Sedangkan bila nilai RR < 1, artinya faktor keterpaparan bukan merupakan risiko kejadian penyakit, tetapi mempunyai efek pencegahan terjadinya penyakit. Selain nilai risiko relatit tersebut di atas, dikenal pula nilai perbedaan rate insiden dari kedua kelompok yang diamati, dan nilai ini disebut risiko atribut
(Attributable Risk). Besarnya risiko atribut (RA) adalah selisih antara rate insiden kelompok terpapar dengan rate insiden kelompok yang tidak terpapar. RA = IRT – IRTT Nilai RA ini menunjukkan besarnya pengaruh bila faktor keterpaparan dihilangkan atau untuk melihat besarnya kemungkinan dalam usaha pencegahan penyakit. Kedua nilai tersebut di atas mempunyai arti tersendiri yaitu risiko relatif menunjukkan berapa besarnya pengaruh faktor keterpaparan terhadap kejadian penyakit maupun kematian, sedangkan risiko atribut mempunyai kepentingan dalam kesehatan masyarakat di mana frekuensi kejadian dapat diperkirakan pada suatu populasi tertentu. Untuk menganalisis hasil akhir suatu pengamatan kohort, harus dianalisis apakah setiap nilai yang diperoleh pada pengamatan, memenuhi syarat serta betulbetul sesuai dengan ketentuan penelitian. Di samping itu, nilai yang dicapai harus memberikan gambaran hubungan penyebab (causality associated) dengan memperhatikan syarat-syarat yang telah dikemukakan terdahulu.Di bawah ini diberikan suatu contoh perbandingan antara nilai risiko relatif dengan risiko atribut antara perokok ringan dengan perokok berat untuk penyakit kanker paruparu dengan penyakit jantung kardiovaskuler.
Sebab
Angka Kematian/ 100 per
Risiko
Risiko
Kematian
tahun Perokok
Relatif
Atribut
Perokok
Kanker Paru-
Ringan 0.07
Berat 2.27
32.43
2.20
paru Penyakit
7.32
9.93
1.36
2.61
Jantung
Dari tabel tersebut tampak bahwa risiko relatit kanker paru-paru dengan perokok berat sampai 32 kali dan jauh lebih besar bila dibanding dengan penyakit jantung kardiovaskuler, tetapi resiko atribut keduanya hampir sama. 3.4 Kelebihan dan Kekurangan Studi Kohort Ada beberapa kelebihan dari penelitian kohort bila dibanding dengan bentuk penelitian epidemiologi lainnya; a. Pada prinsipnya, penelitian ini memberikan gambaran yang cukup lengkap tentang pengaruh dan sifat keterpaparan (hubungan keterpaparan dengan kejadian penyakit serta sifat penyakit yang diteliti). b. Memungkinkan mengamati/meneliti pengaruh efek ganda dari suatu sifat keterpaparan (penyebab) sehingga dapat memberikan gambaran besarnya pengaruh taktor keterpaparan seperti halnya pengaruh taktor risiko. c. Memungkinkan perhitungan rate secara langsung yakni insiden penyakit pada kelompok terpapar dan tidak terpapar. d. Memungkinkan mencatat berbagai variabel yang dapat ditemukan/diamati secara jelas dan sistematis. e. Memungkinkan melakukan quality control (pengawasan kualitas) dalam setiap pengukuran variabel yang diamati. Namun di lain pihak, penelitian ini memiliki berbagai keterbatasan pula, antara lain: a. Membutuhkan jumlah penduduk yang cukup besar untuk pengamatan penyakit yang jarang terjadi dalam masyarakat (rate insidennya rendah). b. Membutuhkan waktu yang relatif lama untuk follow up pengamatan. c. Kemungkinan pada faktor keterpaparan, sifat karakteristik penduduk atau
jenis kegiatan kelompok yang diamati mengalami perubahan
selama pengamatan, yang dapat
menyebabkan hasil akhir kurang
relevan. d. Biaya penelitian umumnya relatif mahal. e. Dalam pelaksanaan follow up yang cukup lama, berbagai kesulitan dapat timbul sehingga mengganggu follow up.
f. Kontrol terhadap variabel eksternal/variabel yang tidak diperhitungkan mungkin kurang lengkap dan mempengaruhi hasil penelitian. g. Dapat menimbulkan masalah etika oleh karena peneliti membiarkan subyek terkena pajanan yang dicurigai atau dianggap dapat merugikan subyek.
BAB IV PENUTUP A.
Kesimpulan Penelitian Kohort adalah rancangan penelitian epidemiologi analitik
observasional yang mempelajari hubungan antara paparan dan penyakit, dengan cara membandingkan kelompok terpapar dan kelompok tidak terpapar berdasarkan status penyakit. Peneitian kohort sendiri dibagi menjadi 2 bentuk yaitu retrospektif dan prospektif yang dibagi bagi lagi menurut kelompok pembandingnya. Adapun kelebihan dari penelitian kohort yaitu : 1.
Studi kohort merupakan desain yang terbaik dalam menentukan insidens
2.
dan perjalanan penyakit atau efek yang diteliti. Studi kohort yang baik dalam menerangkan hubungan antara factor-faktor resiko dengan efek secara temporal.
3.
Studi kohort merupakan pilihan terbaik untuk kasus yang bersifat fatal dan
4.
progesif. Studi kohort dapat dipakai untuk meneliti beberapa efek sekaligus dari
suatu factor resiko tertentu. 5. Karena pengamatan dilakukan secara kontinyu dan longitudinal, studi kohort memiliki kekuatan yang andal untuk meneliti berbagai masalah kesehatan yang makin meningkat. Namun, kohort juga memiliki kelemahan yaitu : 1. 2. 3. 4.
Memerlukan waktu yang lama Sarana dan biaya biasanya mahal Sering kali rumit Kurang efisien segi waktu maupun biaya untuk meneliti kasus yang jarang
terjadi 5. Terancam terjadinya drop out atau terjadinya perubahan intensitas pajanan atau factor resiko dapat mengganggu analisis hasil 6. Dapat menimbulkan masalah etika oleh karena peneliti membiarkan subyek terkena pajanan yang dicurigai atau dianggap dapat merugikan subyek. DAFTAR PUSTAKA
Aksara Noor, Nur Nasry. 2000. Pengantar Epidemiologi. Makassar : Fakultas Kesehatan Masyarakat,Universitas Hasanuddin Ayu,
Sanyta.
2010.
Desain
Penelitian.
(Online),
(http://sanytaayu.blogspot.com/2010/12/desain-penelitian.html, Diakses pada Tanggal 6 Maret 2015) Budiarto, Eko. 2003. Metodologi Penelitian Kedokteran. Jakarta : Penerbit EGC Budiarto, Eko dan Dewi Anggraeni. 2002. Pengantar Epidemiologi Edisi 2. Jakarta: EGC Budiharto. 2008. Metodologi Penelitian Kesehatan dengan Contoh Bidang Ilmu Kesehatan Gigi. Jakarta: EGC
Gordis, Leon. 2004. Epidemiology. Philadelphia : Elsevier Saunders Hikmati, Isna. 2011. Buku Ajar Epidemiologi. Yogyakarta: Numed Nugrahaeni, Dyah Kunti. 2011. Konsep Dasar Epidemiologi. Jakarta: EGC. Nuraini, Siska. 2010. Penelitian Kohort. (Online), (http://siskanuraini08.studentsblog.undip.ac.id/2010/11/04/penelitian-kohort/, Diakses pada Tanggal 6 Maret 2015) Sastroasmoro, Sudigdo dkk. 1995. Dasar-dasar Metodologi Penelitian Klinis. Jakarta: Binarupa
