REGISTER KOHORT BAYI
DESA PUSKESMAS
:
:
KABUPATEN / KOTA TAHUN
: 20
:
REGISTER KOHORT BAYI REGISTER DUSUN / RW
:
DESA / KELURAHAN :
No. Urut
No. Indek
Nama Bayi
01
02
03
Tgl. Lahir
04
L/ P
05
Nama Ortu
06
Punya Berat Alamat RT/RW Buku Lahir KIA (ram! 07
08
09
KECAMATAN :
$aat lahir #/d % &am 10
"a#a Neonatal Kun&ungan Neonatal (Pertama! (Kedua! (Ktiga! ' #/d ) *ari ke+ *ari ke) &am #/d , #/d -) 11
12
13
an
e 0
"ar
A1r
"ei
un
ul
A g#
$e1
14
15
16
17
18
19
20
21
22
REGISTER KOHORT BAYI K OH OR T B AY I
K UN J UN G AN
B AY I 2it. A ' Bulan *B
Okt
No3
4e#
a n
e0
"ar
A1r
"ei
un
ul
A g#
$e1
Okt
No3
56 B7
4e# , *ari
23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
Kematian Po#t Neonatal
ImunI#a#i
30 30
31 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36 36
37 37
38
39
4PT/*B (8! POLIO 8 40
4PT/*B
POLIO (-! + 41
4PT/*B
POLIO (+! 42
Ket
POLIO 43
7am1ak 44
45
46
Keterangan Defn! O"era!#na$ 10
: Diisi Klasifkasi / diagnosis jika lahir dengan komplikasi komplikasi (Asfksia, (Asfksia, Trauma Lahir, Ineksi, Kelainan Kelainan !ongeni"al, !ongeni"al, #ipo"ermi, dll$ Diisi jenis pela%anan %ang di&erikan saa" saa" lahir (I'D, injeksi i", K1, salep ma"a$ Diisi ) jika meninggal dan "ulis pen%e&a& kema"ian kema"ian
11*1+: Diisi "anggal dan &ulan pada saa" &a%i diperiksa Diisi jika seha", Diisi klasifkasi / diagnosis diagnosis pen%aki" jika saki" Diisi ) jika meninggal dan "ulis pen%e&a& kema"ian kema"ian
1-*+.: Diisi "anggal diperiksa Diisi Diisi Diisi Diisi
T
jika &era" &adan naik naik sesuai garis per"um&uhan jika "idak "idak naik &era" &adann%a, "e"ap a"au kenaikan kenaikan &era" &adann%a "idak dapa" mengiku"i garis per"um&uhann%a per"um&uhann%a jika "idak "idak di"im&ang pada &ulan lalu jika &aru per"ama kali kali di"im&ang di"im&ang
Diisi 31/2/+/-/4/5 jika &a%i di&eri AI eksklusi Diisi Ds jika dilakukan K66 dan hasiln%a sesuai sesuai Diisi Dm jika dilakukan K6 6 dan hasiln%a meragukan Diisi Dp jika dilakukan K66 dan hasiln%a pen%impangan
+7*--: Diisi "anggal dan &ulan di&erikan pela%anan -4 : Diisi "anggal dan pen%e&a& kema"ian kema"ian (6neumonia, (6neumonia, Diare, Diare, DD, Te"anus, Di"eri,, Di"eri,, dll$ -5 : Diisi ke"erangan &aru a"au pindah domisili
