BAGIAN BEDAH
LONGCASE
FAKULTAS KEDOKTERAN
NOVEMBER 2013
UNIVERSITAS HASANUDDIN
LUKA BAKAR LISTRIK
Oleh : Irma Aryani
C11106083
Farhah Aulia Y.
C11107023
Nur Rahmah R.
C11108134
Ashari Mopul
C11108319
Muh. Ayyub P.
C11109336
Supervisor: Dr. dr. Fonny Josh, Sp.BP-RE
DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN 2013
1
CASE PRESENTATION SUBDIVISI BEDAH PLASTIK Bagian Ilmu Bedah Plastik Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar
I.
II.
IDENTITAS PASIEN Name
: Tn. Sulaiman dg Limpo
Gender
: Laki-laki
Umur
: 27tahun
MR
: 632384
Ruangan
: Unit Luka Bakar
Tanggal masuk
: 10 Oktober 2013
Jaminan
: Jamkesda
ANAMNESIS Keluhan utama
: Luka bakar listrik
Anamnesis terpimpin : Dialami sejak +4 jam yang lalu Sebelum masuk rumah sakit karena tersengat listrik saat bekerja. Riwayat pingsan tidak ada, Riw. Muntah tidak ada Dirujuk dari RS Gowa Mekanisme trauma: Pasien sedang memasang baja di bagian atap bangunan, pada saat itu pasien duduk di atas baja sambil memegang baja tersebut. Kemudian baja tersebut menyentuh kabel listrik, sehingga pasien tersengat listrik kemudian jatuh dari ketinggian + 7 meter.
III.
PEMERIKSAAN FISIS a. Status Generalis : Sakit berat / gizi cukup / sadar b. Status Vitalis Primary Survey Airway
: Bebas 2
Breathing
: Spontan 20x/mnt, thoracoabdominal, simetris kanan = kiri
Circulation
: T: 120/70 mmHg, N: 80x/mnt, reguler, adequate
Disability
: GCS 15 E4V5M6, pupil isokor dengan diameter 2,5
mm/2,5 mm Environment : Suhu axilla 37oC Secondary Survey Kepala
: Bentuk simetris
Mata
: Konjungtiva tidak anemis, pupil isokor, reflek cahaya +/+,
Jantung
: dalam batas normal
Paru
: dalam batas normal
Ekstremitas
: sulit dinilai karena edema dan nyeri
c. Status lokalis Regio Ekstermitas bawah bilateral ; I : Tampak luka bakar luas 15%, Bulla (+), nekrotik (-), Eritem (-) P : Nyeri tekan (+) Regio genialia dan Gluteus : I : Tampak luka bakar luas 5%, Bulla (+), nekrotik (-), Eritem (-) P : Nyeri tekan (+) Regio Palmaris Sinistra : I : Tampak luka terjahit ukuran ± 8 cm, edema (-), hematoma (-) P : Nyeri tekan (+) Foto Klinis 15Oktober 2013
3
Foto Klinis 15Oktober 2013 LATERAL FEMUR (D)
MEDIAL FEMUR ( D)
LATERAL FEMUR (S)
GENITALIA& GLUTEUS (28 Oktober 2013)
4
IV.
PEMERIKSAAN PENUNJANG -
Pemeriksaan Darah Lengkap
Hasil Laboratorium10 Oktober 2013 WBC RBC HGB HCT PLT GDS Ureum Creatinin SGOT SGPT Na K Cl PT APTT CT BT HbsAg Anti HCV
V.
-
Pemeriksaan Urin
-
Pemeriksaan EKG
29,67 x 103/ μL 6,09 x 106/ μL 14,7g/dL 43,2 % 324 x 103 / μL 137 mg/dl 23 mg/dl 0,9 mg/dl 278 u/l 91 u/l 138 mmol 3,5 mmol 109 mmol 10,6” 31,2” 7’30” 3,00” Non Reaktif Non Reaktif
RESUME Seorang laki-laki berumur 27 tahun datang dengan keluhan luka bakar
listrik.Dialami sejak +4jam yang lalu Sebelum masuk rumah sakit karena
5
tersengat listrik saat bekerja.Pasien sedang memasang baja di bagian atap bangunan, pada saat itu pasien duduk di atas baja sambil memegang baja tersebut. Kemudian baja tersebut menyentuh kabel listrik, sehingga pasien tersengat listrik kemudian jatuh dari ketinggian + 7 meter. Berdasarkan pemeriksaan fisis di dapatkan keadaan umum baik, TD 120/70 mmHg N 80x/menit P 20x/menit T 37oC. Status lokalis beruparegio Ekstermitas bawah bilateral: tampak luka bakar luas 15%, bulla (+), nekrotik (-), Eritem (-), palsasi nyeri tekan (+). Regio genialia dan Gluteus tampak luka bakar luas 5%, bulla (+), nekrotik (-), eritem (-), palpasinyeri tekan (+)
VI.
DIAGNOSIS Electric burn injury 20%
VII.
RENCANA TERAPI
Pada fase awal dapat dilakukan pertolongan pertama, yakni: Dilakukan obseravasi ABC sampai keadaan pasien benar-benar stabil 1. Airway : yakni membebaskan jalan nafas agar pasien dapat benar-benar tetap bernapas secara normal 2. Breathing
: mengecek kecepatan pernafasan yakni sekitar 20x/menit
3. Circulation : dilakukan pengecekan pulsasi nadi, diharapkan normal yakni 60100x/menit pada orang dewasa. Setelah itu dapat juga dilakukan 6C: Clothing, Chemoprophylaxis, Covering, dan Comforting.
Cooling,
Cleaning,
Resusitasi cairan awal(pada hari pertama) RL = 4ml x 65kg x 20% = 5200 ml 8 jam pertama RL = 2600 ml 16 jam berikutnya RL = 2600ml Penatalaksanna selanjutnya: IVFD RL 28 tetes/menit Medikamentosa : Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV
6
Ketorolac 30 mg/8jam/IV Ranitidin 50 mg/8 jam/IV GV atau rawat luka
7
LUKA BAKAR LISTRIK
I. PENDAHULUAN Luka bakar atau combusio adalah suatu bentuk kerusakan dan kehilangan jaringan disebabkan kontak dengan sumber suhu yang sangat tinggi seperti kobaran api di tubuh (flame), jilitan api ke tubuh (flash), terkena air panas (scald), tersentuh benda panas (kontak panas), akibat serangan listrik, akibat bahan-bahan kimia, serta sengatan matahari (sunburn) dan suhu yang sangat rendah. Luka bakar berat menyebabkan morbiditas dan derajat cacat yang relatif tinggi dibandingkan dengan cedera oleh sebab lain.. (1,2,3,4) Luka listrik adalah luka yang disebabkan oleh trauma listrik, merupakan jenis trauma yang disebabkan oleh adanya persentuhan dengan benda yang memiliki arus listrik, sehingga dapat menimbulkan luka bakar sebagai akibat berubahnya energi listrik menjadi energi panas.1,2,3 Pada umumnya tanda utama trauma listrik adalah luka bakar pada kulit. Gambaran makroskopis kerusakan kulit yang kontak langsung dengan sumber listrik bertegangan rendah disebut electrical mark. Luka listrik biasanya dapat diamati di titik masuk (entry point) maupun titik keluar (exit point).2 Luka Listrik adalah kerusakan yang terjadi jika arus listrik mengalir ke dalam
tubuh
manusia
dan
membakar
jaringan
ataupun
menyebabkan
terganggunya fungsi suatu organ dalam. Tubuh manusia adalah penghantar listrik yang baik. Kontak langsung dengan arus listrik bisa berakibat fatal.1 Arus listrik yang mengalir ke dalam tubuh manusia akan menghasilkan panas yang dapat membakar dan menghancurkan jaringan tubuh. Meskipun luka bakar listrik tampak ringan, tetapi mungkin saja telah terjadi kerusakan organ dalam yang serius, terutama pada jantung, otot atau otak.2
II. EPIDEMIOLOGI Dari laporan American Burn Association 2012 dikatakan bahwa angka morbiditas 96,1% lebih banyak terjadi pada wanita. Berdasarkan tempat kejadian,
8
69 % di rumah tangga dan 9% di tempat kerja, 7% di jalan raya, 5% di rekreasi atau olahraga 10% dan lain-lain.(5) Jumlah kejadian cedera listrik diperkirakan menimbulkan 1000 kematian pertahun dan sekitar 3000 orang yang dirawat di rumah sakit di Amerika Serikat. Diperkirakan 20% kejadian luka listrik terjadi pada anak-anak, jumlah terbanyak pada usia balita.1 Luka bakar listrik kebanyakan terjadi pada anak-anak saat di rumah. Pada orang dewasa, kebanyakan kecelakaan luka bakar terjadi di tempat kerja dan menjadi tempat keempat tertinggi yang mengancam jiwa. Lebih dari 50 % pekerja elektrik mendapat luka dari kabel listrik, dan 25% berasal dari alat elektrik. Rasio laki-laki dan perempuan sebanyak 9 : 1.3
III. ANATOMI DAN FISIOLOGI KULIT Kulit merupakan organ terbesar tubuh yang terdiri dari lapisan sel dipermukaan. Kulit terdiri dari dua lapisan yaitu epidermis dan dermis. Luas kulit orang dewasa 1.5 m2 dengan berat kira-kira 15% berat badan. Kulit merupakan organ yang esensial dan vital serta merupakan cermin dari kesehatan dan kehidupan. Kulit juga sangat sangat kompleks, elastis, dan sensitif, bervariasi pada keadaan iklim, umur, seks, ras, dan juga bergantung pada lokasi tubuh.(7,8) Epidermis merupakan lapisan luar kulit yang utamanya disusun oleh sel-sel epitel. Sel – sel yang terdapat dalam epidermis antara lain: keratinosit (sel terbanyak pada lapisan epidermis), melanosit, sel merkel dan sel Langerhans. Epidermis terdiri dari lima lapisan yang paling dalam yaitu stratum basale, stratum spinosum, stratum granulosum, stratum lucidum dan stratum corneum. (7,8)
Dermis merupakan lapisan yang kaya akan serabut saraf, pembuluh darah dan pembuluh darah limfe. Selain itu, dermis juga tersusun atas kelenjar keringat, kelenjar sebasea, dan folikel rambut. Dermis terdiri dari dua lapisan yaitu lapisan papillaris dan lapisan retikularis, sekitar 80% dari dermis adalah lapisan retikularis. (7,8
9
Gambar 1. Anatomi kulit(7)
10
Secara fisiologis, kulit mempunyai fungsi sebagai berikut: 1) Fungsi proteksi, kulit menjaga bagian dalam terhadap gangguan fisis atau mekanis, misalnya tekanan, gesekan, tarikan; gangguan kimiawi, misalnya zat-zat kimiawi terutama yang bersifat iritan, misalnya lisol, karbol, asam, dan alkali. Gangguan yang bersifat panas, misalnya radiasi, sengatan sinar ultra violet; gangguan infeksi luar terutama kuman/bakteri maupun jamur. 2) fungsi absorpsi, kulit yang sehat tidak mudah menyerap air, larutan dan benda padat, tetapi cairan yang mudah menguap lebih mudah diserap, begitupun yang larut lemak. Permeabilitas kulit terhadap O2, CO2, dan uap air memungkinkan kulit ikut mengambil bagian pada fungsi respirasi. Penyerapan dapat berlangsung melalui celah antar sel menembus sel-sel epidermis atau melalui muara saluran kelenjar. 3) fungsi ekskresi, kelenjar kulit mengeluarkan zat yang tidak berguna lagi atau sisa metabolisme dalam tubuh berupa NaCl, Urea, asam urat, dan amonia. Sebum yang diproduksi melindungi kulit karena lapisan ini selalu meminyaki kulit jua menahan evaporasi air yang berlebihan sehingga kulit tidak menjadi kering. 4) fungsi persepsi, kulit mengandung ujung-ujung saraf sensorik di dermis dan subkutis. Terhadap rangsangan panas diperankan oleh badan-badan ruffinidermis dan sukutis. 5) Fungsi termoregulasi(pengaturan suhu tubuh), kulit melakukan peranan ini dengan cara mengeluarkan keringat dan mengerutkan pembuluh darah kulit. 6) Fungsi pembentukan pigmen, sel pembentuk pigmen (melanosit) terletak di lapisan basal dan sel ini berasal dari rigi saraf. Pigmen disebar ke epidermis melalui tangan-tangan dendrit. Sedangkan ke lapisan kulit di bawahnya dibawa oleh sel melanofag. 7) Fungsi keratinisasi, lapisan epidermis dewasa mempunyai sel utama yaitu keratinosit, sel langerhans, melanosis. 8) Fungsi pembentukan vitamin D, dimungkinkan dengan mengubah 7 dihidroksi kolesterol dengan pertolongan sinar matahari.
(2,7)
11
IV. ETIOLOGI Luka bakar pada kulit bisa disebabkan karena panas, dingin, ataupun zat kimia. Ketika kulit terkena panas, maka kedalaman luka dipengaruhi oleh derajat panas, durasi kontak panas pada kulit dan ketebalan kulit..(1,4,7, 10) 1) Luka Bakar Termal (Thermal Burns) Luka bakar termal disebabkan oleh air panas (scald), jilitan api ke tubuh (flash), koboran api ke tubuh (flame) dan akibat terpapar atau kontak dengan objek-objek panas lainnya (misalnya plastik logam panas dan lain-lain). .(1,4,7, 10)
2) Luka Bakar Zat Kimia (Chemical Burns) Luka bakar kimia biasanya disebabaka oleh asam kuat atau alkali yang biasa digunakan bidang industri, militer, ataupun bahan pembersih yang sering digunakan untuk keperluan rumah tangga. .(1,4,7, 10) 3) Luka Bakar Listrik (Electrical Burns) Listrik menyebabkan kerusakan yang dibedakan karena arus, api, dan ledakan. Aliran listrik menjalar disepanjang bagian tubuh yang memiliki resistensi paling rendah; dalam hal ini cairan. Kerusakan terutama pada pembuluh darah, khususnya tunika intima, sehingga menyebabkan gangguan sirkulasi ke distal. Seringkali kerusakan berada jauh dari lokasi kontak, baik kontak dengan sumber arus maupun ground. .(1,4,7, 10) Trauma listrik terjadi saat seseorang menjadi bagian dari sebuah perputaran aliran listrik atau bisa disebabkan pada saat berada dekat dengan sumber listrik. Secara umum ada 2 jenis tenaga listrik, yaitu :4 1.Tenaga listrik alam, seperti petir 2.Tenaga listrik buatan, seperti arus listrik searah (DC) contohnya baterai dan arus listrik bolak balik (AC) contohnya listrik PLN di rumah atau pabrik
12
4) Luka Bakar Radiasi (Radiation Exposure) Luka bakar radiasi disebabkan karena terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe luka bakar ini sering disebabkan oleh penggunaaan radioaktif untuk keperluan terapeutik dalam kedokteran dan industri. Akibat terpapar sinar matahari yang terlalu lama juga dapat menyebabkan luka bakar radiasi. (1,4,7, 10)
Gambar 2. Tipe luka bakar(1,3,6.8)
V. PATOFISIOLOGI Respon Lokal Terdapat 3 zona luka bakar menurut Jackson 1947 yaitu: (1) 1. Zona Koagulasi Merupakan daerah yang langsung mengalami kontak dengan sumber panas dan terjadi nekrosis dan kerusakan jaringan yang irevisibel disebabkan oleh koagulasi constituent proteins.(1)
13
2. Zona Stasis Zona stasis berada sekitar zona koagulasi, di mana zona ini mengalami kerusakan endotel pembuluh darah, trombosit, leukosit sehingga penurunan perfusi jaringan diikuti perubahan permeabilitas kapiler(kebocoran vaskuler) dan respon inflamasi lokal. Proses ini berlangsung selam 12-24 jam pasca cedera, dan mungkin berkakhir dengan nekrosis jaringan. (1) 3. Zona Hiperemia Pada zona hiperemia terjadi vasodilatasi karena inflamasi, jaringannya masih viable.
Proses penyembuhan berawal dari zona
inikecuali jika terjadi sepsi berat dan hipoperfusi yang berkepanjangan.
(1)
Gambar 3. Zona luka bakar Jackson 1947 dan efeknya terhadap resusitasi adekuat dan inadekuat. (1) Elektron mengalir dalam tubuh secara abnormal sehingga menghasilkan cedera atau kematian melalui depolarisasi otot dan saraf, inisiasi abnormal irama elektrik pada jantung dan otak atau menghasilkan luka bakar elektrik internal maupun eksternal melalui panas dan pembentukan pori di membran sel.2,4 Arus yang melalui otak, baik voltase rendah maupun tinggi mengakibatkan penurunan kesadaran segera karena depolarisasi saraf otak. Arus bolak balik (AC) dapat menyebabkan fibrilasi ventrikel jika jalurnya melalui dada.5 Aliran listrik
14
yang lama mengakibatkan kerusakan iskemik otak yang diikuti dengan gangguan nafas.3,6 Cedera bisa berupa luka bakar ringan sampai kematian, tergantung kepada: 1. Jenis dan kekuatan arus listrik. Secara umum, arus searah (DC) tidak terlalu berbahaya jika dibandingkan dengan arus bolak-balik (AC). Efek AC pada tubuh manusia sangat tergantung kepada kecepatan berubahnya arus (frekuensi), yang diukur dalam satuan siklus/detik (hertz). Arus frekuensi rendah (50-60 hertz) lebih berbahaya dari arus frekuensi tinggi dan 3-5 kali lebih berbahaya dari DC pada tegangan (voltase) dan kekuatan (ampere) yang sama. DC cenderung menyebabkan kontraksi otot yang kuat, yang seringkali mendorong jauh/melempar korbannya dari sumber arus. AC sebesar 60 hertz menyebabkan otot terpaku pada posisinya, sehingga korban tidak dapat melepaskan genggamannya pada sumber listrik. Akibatnya korban terkena sengatan listrik lebih lama sehingga terjadi luka bakar yang berat. Biasanya semakin tinggi tegangan dan kekuatannya, maka semakin besar kerusakan yang ditimbulkan oleh kedua jenis arus listrik tersebut. Kekuatan arus listrik diukur dalam ampere. 1 miliampere (mA) sama dengan 1/1,000 ampere. Pada arus serendah 60-100 mA dengan tegangan rendah (110-220 volt), AC 60 hertz yang mengalir melalui dada dalam waktu sepersekian detik bisa menyebabkan irama jantung yang tidak beraturan, yang bisa berakibat fatal. Arus bolak-balik lebih dapat menyebabkan aritmia jantung dibanding arus searah. Arus dari AC pada 100 mA dalam seperlima detik dapat menyebabkan fibrilasi ventrikel dan henti jantung. Efek
yang
sama
ditimbulkan
oleh
DC
sebesar
300-500
mA.
Jika arus langsung mengalir ke jantung, misalnya melalui sebuah pacemaker, maka bisa terjadi gangguan irama jantung meskipun arus listriknya jauh lebih rendah (kurang dari 1 mA). 2. Ketahanan tubuh terhadap arus listrik Resistensi
adalah
kemampuan
tubuh
untuk
menghentikan
atau
memperlambat aliran arus listrik.
15
Resistensi jaringan, adalah sebagai berikut. Resistensi rendah: Saraf, Darah, Membran mukosa, Otot Resistensi sedang: Kulit kering, Tendon, Jaringan lemak Resistensi tinggi: Tulang Kebanyakan resistensi tubuh terpusat pada kulit dan secara langsung tergantung kepada keadaan kulit. Resistensi kulit yang kering dan sehat ratarata adalah 40 kali lebih besar dari resistensi kulit yang tipis dan lembab.2 Resistensi kulit yang tertusuk atau tergores atau resistensi selaput lendir yang lembab (misalnya mulut, rektum atau vagina), hanya separuh dari resistensi kulit utuh yang lembab. Resistensi dari kulit telapak tangan atau telapak kaki yang tebal adalah 100 kali lebih besar dari kulit yang lebih tipis. Arus listrik banyak yang melewati kulit, karena itu energinya banyak yang dilepaskan di permukaan. Jika resistensi kulit tinggi, maka permukaan luka bakar yang luas dapat terjadi pada titik masuk dan keluarnya arus, disertai dengan hangusnya jaringan diantara titik masuk dan titik keluarnya arus listrik.5 3. Adanya hubungan dengan bumi Sehubungan dengan faktor tahanan, maka orang yang berdiri pada tanah yang basah tanpa alas kaki, akan lebih berbahaya daripada orang yang berdiri dengan mengggunakan alas sepatu yang kering, karena pada keadaan pertama tahanannya rendah.1,2 4. Lamanya waktu kontak dengan konduktor Makin lama korban kontak dengan konduktor maka makin banyak jumlah harus yang melalui tubuh sehingga kerusakan tubuh akan bertambah besar dan luas. Dengan tegangan yang rendah akan terjadi spasme otot-otot sehingga korban malah menggenggam konduktor. Akibatnya arus listrik akan mengalir lebih lama sehingga korban jatuh dalam keadaan syok yang mematikan Sedangkan pada tegangan tinggi, korban segera terlempar atau melepaskan konduktor atau sumberlistrik yang tersentuh, karena akibat arus listrik dengan tegangan tinggi tersebut dapat menyebabkan timbulnya kontraksi otot, termasuk otot yang tersentuh aliran listrik tersebut.1,2,5
16
5. Aliran arus listrik Adalah tempat-tempat pada tubuh yang dilalui oleh arus listrik sejak masuk sampai meninggalkan tubuh. Arus listrik paling sering masuk melalui tangan, kemudian kepala; dan paling sering keluar dari kaki. Arus listrik yang mengalir dari lengan ke lengan atau dari lengan ke tungkai bisa melewati jantung, karena itu lebih berbahaya daripada arus listrik yang mengalir dari tungkai ke tanah. Letak titik masuk arus listrik (point of entry) dan letak titik keluar bervariasi sehingga efek dari arus listrik tersebut bervariasi dari ringan sampai berat. Arus listrik masuk dari sebelah kiri bagian tubuh lebih berbahaya daripada jika masuk dari sebelah kanan. Bahaya terbesar bisa timbul jika jantung atau otak berada dalam posisi aliran listrik tersebut. Bumi dianggap sebagai kutub negatif. Orang yang tanpa alas kaki lebih berbahaya kalau terkena aliran listrik,alas kaki dapat berfungsi sebagai isolator, terutama yang terbuat dari karet.
VI. KLASIFIKASI Cedera listrik utama adalah luka bakar.1 cedera Sekunder akibat trauma tumpul dari jatuh atau terlempar dari sumber listrik oleh kontraksi otot intens. Luka bakar listrik dapat diklasifikasikan menjadi6 a. kontak langsung pemanasan elektrothermal b. kontak tidak langsung bunga api listrik (arc) nyala api listrik (flame) kilatan listrik (flash) Pemanasan jaringan sekunder untuk menyebabkan arus luka bakar electrothermal. Biasanya luka bakar ini adalah hasil dari aliran listrik bertegangan rendah pada daerah yang terbatas. Aliran yang terus-menerus saat ini dapat menyebabkan luka bakar yang signifikan di mana saja di sepanjang jalan saat ini. Biasanya lesi kulit luka bakar electrothermal yang berbatas tegas, deep- parsial untuk luka bakar full-thickness . 6
17
Yang paling merusak dari cedera tidak langsung terjadi ketika korban terkena dari percikan bunga listrik. Bunga api listrik adalah percikan yang terbentuk antara dua benda bertegangan yang tidak bersentuhan satu sama lain, biasanya merupakan sumber yang bertegangan tinggi dan tanah. Karena suhu bunga api listrik adalah sekitar 2500 °C, menyebabkan luka bakar yang sangat mendalam pada titik di mana terjadi kontak dengan kulit. Dalam keadaan lengkung, luka bakar dapat disebabkan oleh panas dari busur itu sendiri, pemanas electrothermal akibat arus aliran, atau dengan api yang dihasilkan dari pembakaran pakaian.2 Berdasarkan American Burn Association luka bakar diklasifikasikan berdasarkan kedalaman, luas permukaan, dan derajat ringan luka bakar.
.(1,4,7, 10).
Berdasarkan luas permukaan luka bakar. Luas luka tubuh dinyatakan sebagai persentase terhadap luas permukaan tubuh atau Total Body Surface Area (TBSA). Untuk menghitung secara cepat dipakai Rules of Nine atau Rules of Walles dari Walles. Perhitungan cara ini hanya dapat diterapkan pada orang dewasa, karena anak-anak mempunyai proporsi tubuh yang berbeda. Pada anak-anak dipakai modifikasi Rule of Nines menurut Lund and Browder, yaitu ditekankan pada umur 15 tahun, 5 tahun dan 1 tahun. (1,2, 4,7,10)
Gambar 6. Wallence Rule of Nines(1)
18
1. Bedasarkan derajat ringan luka bakar menurut American Burn Association: (1,4,7,10)
a. Luka Bakar Ringan i. Luka bakar derajat II < 5% ii. Luka bakar derajat II 10% pada anak iii. Luka bakar derajat II < 2%(1,3.6, 8) b. Luka Bakar Sedang i.
Luka bakar derajat II 15-25% pada orang dewasa
ii. Luka bakar derajat II 10-20% pada anak-anak iii. Luka bakar derajat III < 10%(1,3.6, 8) c. Luka Bakar Berat i. Luka bakar derajat II 25% atau lebih pada orang dewasa ii. Luka bakar derajat II 20% atau lebih pada anak-anak iii. Luka bakar derajat III 10% atau lebih iv. Luka bakar mengenai tangan, telinga, mata, kaki, dan genitalia/perineum. v. Luka bakar dengan cedera inhalasi, listrik, disertai trauma lain. (1,4,7,10)
Gambar 7. Lund and Browder(1)
19
VII. Gambaran kinis Gejalanya tergantung kepada interaksi yang rumit dari semua sifat arus listrik. Suatu kejutan dari sebuah arus listrik bisa mengejutkan korbannya sehingga dia terjatuh atau menyebabkan terjadinya kontraksi otot yang kuat. Kedua hal tersebut bisa mengakibatkan dislokasi, patah tulang dan cedera tumpul. Kesadaran bisa menurun, pernafasan dan denyut jantung bisa lumpuh. Luka bakar listrik bisa terlihat dengan jelas di kulit dan bisa meluas ke jaringan yang lebih dalam.8 1. Kepala dan Leher Kepala adalah titik kontak utama untuk cedera tegangan tinggi, dan pasienmungkin menunjukkan luka bakar serta kerusakan neurologis. Katarak timbul di sekitar 6 % kasus cedera tegangan tinggi, terutama bila tersengat listrikdi sekitar kepala. Meskipun katarak mungkin hadirlebih cepat atau lambat setelah kecelakaan itu, katarak biasanya muncul beberapa bulansetelah kejadian. Ketajaman visual dan pemeriksaan funduskopi harus dilakukanpada kemudian hari. Pasien harus segera dirujuk ke dokter mata untuk mengetahui kemungkinan terjadinya katarak ini.8 2. Sistem kardiovaskular Serangan jantung, baik dari detak jantung atau fibrilasi ventrikel, adalah kondisi umum yang akan terjadi dalam kecelakaan listrik. Pada Elektrokardiografi (EKG) ditemukan sinus takikardi, sementara elevasi segmen ST, QT reversibelsegmen perpanjangan, kontraksi ventrikel prematur, fibrilasi atrium, danbundel branch block. Infark miokard akut dilaporkan tetapi relatif jarang. Kerusakan otot rangka dapat menghasilkan peningkatan fraksi CPK-MB, mengarah pada diagnosis palsu infark miokard dalam beberapa pengaturan.8 3. Kulit Selain serangan jantung, luka yang paling dahsyat yang terjadi saat cedera listrik adalah kulit terbakar, yang paling parah pada luka masuk dan tubuh yang kontak dengan tanah. Bagian tubuh yang paling sering dari terkena kontak dengan sumber listrik ialah tangan dan tengkorak. Daerah yang paling sering dari tanah adalah tumit. Seorang pasien mungkin memiliki beberapa luka masuk dan titik
20
kontak dengan tanah. Luka bakar di listrik yang parah sering muncul keluhan seperti rasa sakit, depresi, kuning abu-abu, belang-belang daerah dengan pusat nekrosis, atau daerah yang mengeras seperti mumi. Arus tegangan tinggi seringmengalir pada internal tubuh dan dapat membuat kerusakan otot besar. Jika kontak dalam singkat. Namun, arus minimal mungkin terjadi dan kerusakan kulit terlihat mungkin mewakili hampir semua kerusakan. Seseorang sebaiknya tidak mencoba untuk memprediksi jumlah kerusakan jaringan di bawahnya dari jumlah keterlibatan kulit. Cedera listrik yang paling umum terlihat pada anakanak kurang dari 4 tahun adalah mulut luka bakar yang terjadi dari mengisap pada kabel ekstensi listrik rumah tangga. Luka-luka bakar biasanya merupakan luka bakar busur lokal, mungkin melibatkan orbicularis oris otot, dan sangat mengkhawatirkan ketika komisura yang terlibat karena dari kemungkinan deformitas kosmetik. Sebuah risiko yang signifikan pendarahan tertunda dari arteri labial ada ketika memisahkan escar . Kerusakan pertumbuhan dilaporkan , dan biasanya dirujuk ke bedah mulut.8 Pada kulit terjadi escar yang bisa menyebabkan timbulnya sindrom kompartemen. Syndrom kompartemen adalah suatu kondiri dimana terjadi peningkatan tekannan insterstitial pada kompartemen osteofasial yang tertutup. Sehingga mengakibatkan berkurangnya perfusi jaringan dan tekanan oksigen pada jaringan. Gejala klinis yang umumnya ditemukan pada sindroa kompartemen meliputi:
Pain
: nyeri pada saat peregangan pasif pada otot-otot yang terkena
Pallor
: kulit terasa dingin jika dipalpasi, warna kulit biasanya pucat
Parastesia
: biasanya terasa panas dan gatal pada daerah lesi
Paralisis
: diawali dengan ketidak mampuan untuk menggerakkan sendi
Pulselesness : berkurang atau hilangnya denyut nadi akibat adanya gangguan perfusi arterial. Dalam cedera tegangan tinggi, nekrosis otot dapat meluas ke tempat yang jauh dari luka kulit yang terlihat, dan kompartemen sindrom terjadi sebagai akibat dari pembuluh darahiskemia dan edema otot. Dekompresi fasciotomy atau amputasi sering diperlukan karena kerusakan jaringan yang luas.
21
4. Ekstrimitas Pelepasan mioglobin yang banyakdari otot yang rusak dapat menyebabkan kerusakan Myoglobinuria. Vascular ginjal dari energi listrik bisa menjadi jelas setiap saat isi ulang kapiler harus dikaji dan didokumentasikan dalam semua ekstremitas, dan pemeriksaan neurovaskular harus sering diulang. Karena arteri adalah sistem high-flow, panas dapat hilang cukup baik dan menyebabkan sedikit kerusakan awal jelas tapi hasilnya dalam kerusakan berikutnya. Pembuluh darah, di sisi lain, adalah sistem aliran rendah, yang memungkinkan energi panas untuk menyebabkan pemanasan lebih cepat dari darah, dengan akibat trombosis . Akibatnya, ekstremitas mungkin muncul pembengkakan pada awalnya. Dengan luka parah, seluruh ekstremitas mungkin muncul pengerasan ketika semua elemen jaringan, termasuk arteri, mengalami koagulasi nekrosis. Kerusakan pada dinding pembuluh pada saat cedera juga dapat mengakibatkan tertundatrombosis dan perdarahan, terutama dalam arteri kecil pada otot .8
VIII. PENATALAKSANAAN 1. Prehospital Hal pertama yang harus dilakukan jika menemukan pasien luka bakar di tempat kejadian adalah menghentikan proses kebakaran. Maksudnya adalah membebaskan pasien dari pajanan atau sumber dengan memperhatikan keselamatan diri sendiri. Bahan yang meleleh atau menempel pada kulit tidak bisa dilepaskan. Air suhu kamar dapat disiriamkan ke atas luka dalam waktu 15 menit sejak kejadian, namun air dingin tidak dapat diberikan untuk mencegah terjadinya hipotermia dan vasokonstriksi. (1,2,4,7,10) 2. Burn Resusitasi Burn shock akan berkembang menjadi hypovolemi dan penghancuran jaringan selular. Karakteristik dari tipe shock ini adalah penurunan cardiac output dan volume plasma dan terjadi peningkatan cairan ekstraseluler, edema dan oligouria. 3. Resusitasi jalan nafas Bertujuan untuk mengupayakan suplai oksigen yang adekuat. Pada luka bakar dengan kecurigaan cedera inhalasi, tindakan intubasi dikerjakan
22
sebelum edema mukosa menimbulkan manifestasi obstruksi. Sebelum dilakukan intubasi, oksigen 100% diberikan dengan menggunakan face mask. Intubasi bertujuan untuk mempertahankan patensi jalan napas, fasilitas pemeliharaan jalan napas (penghisapan sekret) dan broncoalveolar lavage. Krikotiroidotomi masih menjadi perdebatan karena dianggap terlalu agresif dan morbiditasnya lebih besar dibandingkan intubasi. Krikotiroidotomi dilakukan pada kasus yang diperkirakan akan lama menggunakan ETT yaitu lebih dari 2 minggu pada luka bakar luas yang disertai cedera inhalasi. Kemudian dilakukan pemberian oksigen 2-4 liter/menit melalui pipa endotracheal. Terapi inhalasi mengupayakan suasana udara yang lebih baik disaluran napas dengan cara uap air menurunkan suhu yang meningkat pada proses inflamasi dan mencairkan sekret yang kental sehingga lebih mudah dikeluarkan. Pada cedera inhalasi perlu dilakukan pemantauan gejala dan distres pernapasan. Gejala dan tanda berupa sesak, gelisah,takipneu, pernapasan dangkal, bekerjanya otot-otot bantu pernapasan dan stridor. Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan adalah analisa gas darah serial dan foto thorax.(1,2,4,7,10) 4. Resusitasi cairan Tujuan resusitasi cairan pada syok luka bakar adalah: Preservasi reperfusi yang adekuat dan seimbang diseluruh pembuluh vaskuler regional sehingga tidak terjadi iskemia jaringan Minimalisasi dan eliminasi pemberian cairan bebas yang tidak diperlukan. Optimalisasi status volume dan komposisi intravaskuler untuk menjamin survival seluruh sel Minimalisasi respon inflamasi dan hipermetabolik dan mengupayakan stabilisasi pasien secepat mungkin kembali ke kondisi fisiologis. (1,4,7,10) a. Jenis cairan Terdapat tiga jenis cairan secara umum yaitu kristaloid, cairan hipertonik dan koloid: (1,4,7,10) Larutan kristaloid Larutan ini terdiri atas cairan dan elektrolit. Contoh larutan ini adalah Ringer Laktat dan NaCl 0,9%. Komposisi elektrolit mendekati kadarnya
23
dalam plasma atau memiliki osmolalitas hampir sama dengan plasma. Pada keadaan normal, cairan ini tidak hanya dipertahankan di ruang intravaskular karena cairan ini banyak keluar ke ruang interstisial. Pemberian 1 L Ringer Laktat (RL) akan meningkatkan volume intravaskuer 300 ml. (1,4,7,10)
Larutan hipertonik Larutan ini dapat meningkatkan volume intravaskuler 2,5 kali dan penggunaannya dapat mengurangi kebutuhan cairan kristaloid. Larutan garam hiperonik tersedia dalam beberapa konsentrasi, yaitu NaCl 1,8%, 3%, 5 %, 7,5% dan 10%. Osmolalitas cairan ini melebihi cairan intraseluler sehingga cairan akan berpindah dari intraseluler ke ekstraseluler. Larutan garam hipertonik meningkatkan volume intravaskuler melalui mekanisme penarikan cairan dari intraseluler. (1,4,7,10)
Larutan koloid Contoh larutan koloid adalah Hydroxy-ethyl starch (HES) dan Dextran. Molekul koloid cukup besar sehingga tidak dapat melintasi membran kapiler, oleh karena itu sebagian akan tetap dipertahankan didalam ruang intravaskuler. Pada luka bakar dan sepsis, terjadi peningkatan permeabilitas kapiler sehingga molekul akan berpindah ke ruang interstisium. Hal ini akan memperburuk edema interstisium yang ada. (1,3.6, 8) HES merupakan suatu bentuk hydroxy-substitued amilopectin sintetik, HES berbentuk larutan 6% dan 10% dalam larutan fisiologik. T ½ dalam plasma selama 5 hari, tidak bersifat toksik, memiliki efek samping koagulopati namun umumnya tidak menyebabkan masalah klinis. HES dapat memperbaiki permeabilitas kapiler dengan cara menutup celah interseluler pada lapisan endotel sehingga menghentikan kebocoran cairan, elektrolit dan protein. Penelitian terakhir mengemukakan bahwa HES memiliki efek antiinflamasi dengan menurunkan lipid protein complex yang dihasilkan oleh endotel, hal ini diikuti oleh perbaikan permeabilitas kapiler. Efek antiinflamasi diharapkan dapat mencegah terjadinya SIRS. (1,4,7,10) b. Dasar pemilihan Cairan
24
Beberapa faktor yang harus diperhatikan dalam pemilihan cairan adalah
efek
hemodinamik,
distribusi
cairan
dihubungkan
dengan
permeabilitas kapiler, oksigen, PH buffering, efek hemostasis, modulasi respon inflamasi, faktor keamanan, eliminasi praktis dan efisien. Jenis cairan terbaik untuk resusitasi dalam berbagai kondisi klinis masih menjadi perdebatan terus diteliti. Sebagian orang berpendapat bahwa kristaloid adalah cairan yang paling aman digunakan untuk tujuan resusitasi awal pada kondisi klinis tertentu. Sebagian pendapat koloid bermanfaat untuk entitas klinik lain. Hal ini dihubungkan dengan karakteristik masing-masing cairan yang memiliki kelebihan dan kekurangan. Pada kasus luka bakar, terjadi kehilangan ciran di kompartemen interstisial secara masif dan bermakna sehingga dalam 24 jam pertama resusitasi dilakukan dengan pemberian cairan kristaloid. (1,4,7,10) c. Penentuan jumlah cairan Untuk melakukan resusitasi dengan cairan kristaloid dibutuhkan tiga sampai empat kali jumlah defisit intravaskuler. 1 L cairan kristaloid akan meningkatkan volume intravaskuler 300 ml. Kristaloid hanya sedikit meningkatkan cardiac output dan memperbaiki transpor oksigen.(1,4,7,10)
Penatalaksanaan dalam 24 jam pertama Resusitasi syok menggunakan Ringer laktat atau ringer asetat, menggunakan beberapa jalur intravena. Pemberian cairan pada syok atau kasus luka bakar > 25-30% atau dijumpai keterlambatan > 2 jam. Dalam <4 jam pertama diberikan cairan kristaloid sebanyak 3[25%(70%xBBkg)] ml. 70% adalah volume total cairan tubuh, sedangkan 25% dari jumlah minimal kehilangan cairan tubuh dapat menimbulkan gejala klinik sidrom syok. (1,4,7,10) Pada resusitasi cairan tanpa adanya syok atau kasus luka bakar luas < 25-30%, tanpa atau dijumpai keterlambatan < 2 jam. Kebutuhan dihitung berdasarkan rumus baxter 3-4 ml/kgBB/% LB. (1,4,7,10) Metode Parkland merupakan metode resusitasi yang paling umum digunakan pada kasus luka bakar, menggunakan cairan kristaloid. Metode ini mengacu pada waktu iskemik sel tubulus ginjal < 8 jam sehingga lebih tepat
25
diterapkan pada kasus luka bakar yang tidak terlalu luas tanpa keterlambatan. (1,4,7,10)
Pemberian cairan menurut formula Parkland adalah sebagai berikut: (1,4,7,10)
Pada 24 jam pertama: separuh jumlah cairan diberikan dalam 8 jampertama, sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada bayi, anak dan orang tua, kebutuhan cairan adalah 4 ml. Bila dijumpai cedera inhalasi maka kebutuhan cairan 4 ml ditambah 1% dari kebutuhan.
Penggunaan zat vasoaktif (dopamin dan dobutamin) dengan dosis 3 mg/kgBB dengan titrasi atau dilarutkan dalam 500ml Glukosa 5% jumlah tetesan dibagi rata dalam 24 jam.
Pemantauan untuk menilai sirkulasi sentral melalui tekanan vena sentral (minimal 6-12cm H20) sirkulasi perifer (sirkulasi renal). Jumlah produksi urin melalui kateter, saat resusitasi (0,5- 1ml /kg BB/jam maka jumlah cairan ditingkatkan 50% dari jam sebelumnya.
Pemeriksaan fungsi renal (ureum, kreatinin) dan urinalisis (berat jenis dan sedimen).
Pemantauan sirkulasi splangnikus dengan menilai kualitas dan kuantitas cairan lambung melaui pipa nasogastrik. Jika , 200ml tidak ada gangguan pasase lambung, 200-400ml ada gangguan ringan, >400 ml gangguan berat. (1,4,7,10)
Penatalaksanaan 24 jam kedua
Pemberian cairan yang menggunakan glukosa dan dibagi rata dalam 24 jam. Jenis cairan yang dapat diberikan adalah glukosa5% atau 10% 1500-2000 ml. Batasan ringer laktat dapat memperberat edema interstisial.
Pemantauan sirkulasi dengan menilai tekanan vena pusat dan jumlah produksi uin <1-2 ml/kgBB/jam,berikan vasoaktif samapi 5 mg/kgBB
Pemantauan analisa gas darah, elektrolit(1,4,7,10)
Penatalaksanaan setelah 48 jam
Cairan diberikan sesuai kebutuhan maintanance
26
Pemantauan sirkulasi dengan menilai produksi urin (3-4 ml/kgBB), hemoglobin dan hematokrit. (1,4,7,10)
Rumus Baxter: Pada dewasa:
Hari I: 3-4 ml x kgBB x % luas luka bakar
Hari II:Koloid: 200-2000 cc + glukosa 5% Pemberian cairan ½ volume pada 8 jam pertama dan ½ volume diberikan 16jamberikutnya.
Pada anak: Hari I: RL:dex 5% = 17:3 (2cc x kgBB x % luas luka bakar) + keb. faal Kebutuhan Faal: <1 thn = kgBB X 100cc 5-15 thn = kgBB X 75cc >15 thn = kgBB X 50cc
Hari II: sesuai kebutuhan faal Formula Parkland: (1,4,7,10)
Hari I (24jam pertama): 8 jam pertama: [0,5 x (4 cc x kgBB x % TBSA )] / 8 jam =cc/jam 16 jam kedua: [0,5 X (4 cc x kg BB x % TBSA)] / 16 jam = cc/jam
Penambahan cairan rumatan pada anak : 4 cc/kgBB/jam dalam 10 kg pertama 2 cc/kg BB/jam dalam 10 kg kedua (11-20kg) 1 cc/kgBB/jam untuk tiap >20kg
Bila dijumpai cedera inhalasi maka kebutuhan cairan 4 ml ditambah 1% dari kebutuhan.Pengawasan kecukupan cairan yang diberikan dapat dilihat
27
dari produksi urin yaitu pada dewasa 0,5-1,0 cc/kg/jam dan pada anak 1,01,5 cc/kg/jam. (1,4,7,10) 5. Perawatan luka Perawatan luka dilakukan setelah tindakan resusitasi jalan napas, mekanisme bernapas dan resusitasi cairan dilakukan. Tindakan meliputi debridement secara alami, mekanik (nekrotomi) atau tindakan bedah (eksisi), pencucian luka, wound dressing dan pemberian antibiotik topikal . Tujuan perawatan luka adalah untuk menutup luka dengan mengupaya proses reepiteliasasi, mencegah infeksi, mengurangi jaringan parut dan kontraktur dan untuk menyamankan pasien. Debridement diusahakan sedini mungkin untuk membuang jaringan mati dengan jalan eksisi tangensial. Tindakan ini dilakukan setelah keadaan penderita stabil, karena merupakan tindakan yang cukup berat. Untuk bullae ukuran kecil tindakannya konservatif sedangkan untuk ukuran besar(>5cm) dipecahkan tanpa membuang lapisan epidermis diatasnya. (1,4,7,10) Pengangkatan keropeng (eskar) atau eskarotomi dilakukan juga pada luka bakar derajat III yang melingkar pada ekstremitas atau tubuh sebab pengerutan keropeng(eskar) da pembengkakan yang terus berlangsung dapat mengakibatkan penjepitan (compartment syndrome) yang membahayakan sirkulasi sehingga bahgian distal iskemik dan nekrosis(mati). Tanda dini penjepitan (compartment syndrome) berupa nyeri kemudian kehilangan daya rasa (sensibilitas) menjadi kebas pada ujung-ujung distal. Keaadan ini harus cepat ditolong dengan membuat irisan memanjang yang membuka keropeng sampai penjepitan bebas. (1,4,7,10) Pencucian luka dilakukan dengan hidroterapi yaitu memandikan pasien atau dengan air hangat mengalir dan sabun mandi bayi. Lalu luka dibalut dengan kasa lembab steril dengan atau tanpa krim pelembap. Perawatan luka tertutup dengan occlusive dressing untuk mencegah penguapan berlebihan. Penggunaan tulle (antibiotik dalam bentuk sediaan kasa) berfungsi sebagai penutup luka yang memfasilitasi drainage dan epitelisasi. Sedangkan krim antibiotik diperlukan untuk mengatasi infeksi pada luka. (1,4,7,10)
28
6. Lain-lain Pemberian antibiotik pada kasus luka bakar bertujuan sebagai profilaksis infeksi dan mengatasi infeksi yang sudah terjadi. Dalam3-5 hari pertana populasi kuman yang sering dijumpai adalah bakteri Gram positif non-patogen.Sedangkan hari 5-10 adalah bakteri Gram negative patogen. Dalam 1-3 hari pertama pasca cedera, luka masih dalam keadaan steril sehingga tidak diperlukan antibiotik. Beberapa antibiotik topikal yang dapat digunakan adalah silver sulfadiazine 1%, silver nitrate dan mafenide (sulfamylon) dan xerofom/bacitracin. Antasida diberikan untuk pencegahan tukak beban (tukak stress/stress ulcer), antipiretik bila suhu tinggi dan analgetik bila nyeri. (1,4,7,10) Nutrisi harus diberikan cukup untuk menutup kebutuhan kalori dan keseimbnagan nitrogen yang negatif pada fase katabolisme, yaitu sebanyak 2500-3000 kalori sehari dengan kadar protein tinggi. Kalau perlu makanan diberikan melalui enteral atau ditambah dengan nutrisi parenteral. Pemberian nutrisi enteral dini melalui nasaogastik dalam 24 jam pertama pasca cedera bertujuan untuk mencegah terjadinya atrofi mukosa usus. Pemberian enteral dilakukan dengan aman bila Gastric Residual Volume (GRV) <150 ml/jam yang menandakan pasase saluran cerna baik. (1,4,7,10) Penderita yang sudah mulai stabil keadaannya perlu fisioterapi untuk memperlancarkan peredaran darah dan mencegah kekakuan sendi. Kalau perlu sendi diistirahatkan dalam posisi fungsional degan bidai.Penderita luka bakar luas harus dipantau terus menerus. Keberhasilan pemberian cairan dapat dilihat dari diuresis normal yaitu 1ml/kgBB/jam. Yang penting juga adalah sirkulasi normal atau tidak dengan menilai produksi urin,analisa gas darah, elektrolit, hemoglobin dan hematokrit. (1,4,7,10)
IX. KOMPLIKASI Komplikasi pada luka bakar dibagi menjadi dua, yaitu komplikasi saat perawatan kritis atau akut dan komplikasi yang berhubungan dengan eksisi dan grafting.Kompilkasi yang dapat terjadi pada masa akut adalah SIRS, sepsis dan MODS.Selain itu komplikasi pada gastrointestinal juga dapat terjadi,ss yaitu atrofi
29
mukosa, ulserasi dan perdarahan mukosa, motilitas usus menurun dan ileus. Pada ginjal dapat terjadi acute tubular necrosis karena perfusi ke renal menurun. Skin graft loss merupakan komplikasi yang sering terjadi, hal ini disebabkan oleh hematoma, infeksi dan robeknya graft. Pada fase lanjut suatu luka bakar, dapat terjadi jaringan parut pada kulit berupa jaringan parut hipertrofik., keloid dan kontraktur.Kontraktur kulit dapat menganggu fungsi dan menyebabkan kekeauan sendi. Kekakuan sendi memerlukan program fisioterapi yang intensif dan kontraktur memerlukan tindakan bedah. (1,4,7,10)
X. PROGNOSIS Prognosis pada luka bakar tergantung dari derajat luka bakar, luas permukaan badan yang terkena luka bakar, adanya komplikasi seperti infeksi, dan kecepatan pengobatan medikamentosa. Luka bakar minor ini dapat sembuh 5-10 hari tanpa adanya jaringan parut. Luka bakar moderat dapat sembuh dalam 10-14 hari dan mugkin dapat menimbulkan luka parut. Jaringan parut akan membatasi gerakan dan fungsi. Dalam beberapa kasus, pembedahan dapat diperlukan untuk membuang jaringan parut. (1,4,7,10)
30
DAFTAR PUSTAKA 1. Wim de Jong. 2005. Bab 3 : Luka, Luka Bakar : Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. EGC. Jakarta. p 66-88 2. Gerard M Doherty. Current Surgical Diagnosis and Treatment. Edisi 12. McGraw-Hill Companies. New York. p 245-259 3. Benjamin
C.
Wedro.
Agustus
2008.
First
Aid
for
Burns.
http://www.medicinenet.com. 4. Rubangi. S, 1990. Trauma listrik dan Halilintar. Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia.
Jakarta.http://eprints.ui.ac.id/13260/1/82850-
T6046-Trauma%20listrik-TOC.pdf 5. Wim de Jong. 2005. Bab 3 : Luka, Luka Bakar : Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. EGC. Jakarta. p 66-88 6. Hoediyanto.H, 2008. Trauma Listrik. Universitas Airlangga. Surabaya. http://www.fk.uwks.ac.id/elib/Arsip/Departemen/Forensik/Tr.%20Listrik. pdf 3. James M Becker. Essentials of Surgery. Edisi 1. Saunders Elsevier. Philadelphia. p 118-129 4. Gerard M Doherty. Current Surgical Diagnosis and Treatment. Edisi 12. McGraw-Hill Companies. New York. p 245-259 5. Jerome FX Naradzay. November 2006. Burns, Thermal.http: // www. emedicine. com/ med/ 6. Mayo
clinic
staff.
Januari
2008.
Burns
First
Aids.
for
Burns.
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus. 7. Benjamin
C.
Wedro.
Agustus
2008.
First
Aid
http://www.medicinenet.com.
31
8. James H. Holmes., David M. heimbach. 2005. Burns, in : Schwartz’s Principles of Surgery. 18th ed. McGraw-Hill. New York. p.189-216 9. Klein, MB. 2007. Thermal,chemical,and electrical injuries.In: Thorne CH et all (editor’s) Grabb & Smit’s Plastic surgery. 6th Edition. US: Lippincott Williams & Wilkins, Wolters Kluwer business.p 146-7. 9. Rubangi. S, 1990. Trauma listrik dan Halilintar. Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia.
Jakarta.http://eprints.ui.ac.id/13260/1/82850-
T6046-Trauma%20listrik-TOC.pdf
32
