LAPORAN PENDAHULUAN TINDAKAN KURETASE A. PENGERTIAN KURETASE Kuretase adalah cara membersihkan hasil konsepsi memakai alat kuretase (sendok kerokan). Kuretase adalah serangkaian proses pelepasan jaringan yang melekat pada dinding kavum uteri dengan melakukan invasi dan memanipulasi instrument (sendok kuret) ke dalam kavum uteri. Kuretase adalah cara membersihkan hasil konsepsi memakai alat kuretase (sendok kerokan). Sebelum melakukan kuretase, penolong harus melakukan pemeriksaan dalam untuk menentukan letak uterus, keadaan serviks dan besarnya uterus. Gunanya untuk mencegah terjadinya bahaya kecelakaan misalnya perforasi. Kuret adalah tindakan medis untuk mengeluarkan jaringan dari dalam rahim. Jaringan itu sendiri bisa berupa tumor, selaput rahim, atau janin yang dinyatakan tidak berkembang maupun sudah meninggal. Dengan alasan medis, tidak ada cara lain jaringan semacam itu harus dikeluarkan. ( Dr. H. Taufik Jamaan, Sp.OG ) Sebuah kuret adalah alat bedah yang dirancang untuk mengorek jaringan biologis atau puing di sebuah biopsi, eksisi, atau prosedur pembersihan. (Michelson, 1988). B. TUJUAN KURETASE Menurut ginekolog dari Morula Fertility Clinic, RS Bunda, Jakarta, tujuan kuret ada dua yaitu: 1. Sebagai terapi pada kasus-kasus abortus. Intinya, kuret ditempuh oleh dokter untuk membersihkan rahim dan dinding rahim dari benda-benda atau jaringan yang tidak diharapkan. 2. Penegakan diagnosis. Semisal mencari tahu gangguan yang terdapat pada rahim, apakah sejenis tumor atau gangguan lain. Meski tujuannya berbeda, tindakan yang dilakukan pada dasarnya sama saja. Begitu juga persiapan yang harus dilakukan pasien sebelum menjalani kuret.
Persiapan Sebelum Kuretase : Konseling pra tindakan :
1. Memberi informed consent. 2. Menjelaskan pada klien tentang penyakit yang diderita. 3. Menerangkan kepada pasien tentang tindakan kuretase yang akan dilakukan: garis besar prosedur tindakan, tujuan dan manfaat tindakan. 4. Memeriksa keadaan umum pasien, bila memungkinkan pasien dipuasakan. Pemeriksaan sebelum curretage : 1. USG (ultrasonografi). 2. Mengukur tensi dan Hb darah. 3. Memeriksa sistim pernafasan. 4. Mengatasi perdarahan.
5. Memastikan pasien dalam kondisi sehat dan fit Persiapan Tindakan : 1. Menyiapkan pasien. 2. Mengosongkan kandung kemih. 3. Membersihkan genetalia eksterna. 4. Membantu pasien naik ke meja ginek. 5. Lakukanlah pemeriksaan umum : Tekanan Darah, Nadi, Keadaan Jantung, dan Paru – paru dan sebagainya. 6. Pasanglah infuse cairan sebagai profilaksis. 7. Pada umumnya diperlukan anestesi infiltrasi local atau umum secara IV dengan ketalar. 8. Sebelum masuk ke ruang operasi, terlebih dahulu pasien harus dipersiapkan dari ruangan. 9. Puasa: Saat akan menjalani kuretase, dilakukan puasa 4-6 jam sebelumnya. Tujuannya supaya perut dalam keadaan kosong sehingga kuret bisa dilakukan dengan maksimal. Cek adanya perdarahan Dokter akan melakukan cek darah untuk mengetahui apakah pasien mengalami gangguan perdarahan atau tidak. Jika ada indikasi gangguan perdarahan, kuret akan ditunda sampai masalah perdarahan teratasi. Namun tak menutup kemungkinan kuret segera dilakukan untuk kebaikan pasien. Biasanya akan dibentuk tim dokter sesuai dengan keahlian masing-masing, dokter kandungan, dokter bedah, dokter
hematologi, yang saling berkoordinasi. Koordinasi ini akan dilakukan saat pelaksanaan kuret, pascakuret, dan sampai pasien sembuh. Persiapan psikologis Setiap ibu memiliki pengalaman berbeda dalam menjalani kuret. Ada yang bilang kuret sangat menyakitkan sehingga ia kapok untuk mengalaminya lagi. Tetapi ada pula yang biasa-biasa saja. Sebenarnya, seperti halnya persalinan normal, sakit tidaknya kuret sangat individual. Sebab, segi psikis sangat berperan dalam menentukan hal ini. Bila ibu sudah ketakutan bahkan syok lebih dulu sebelum kuret, maka munculnya rasa sakit sangat mungkin terjadi. Sebab rasa takut akan menambah kuat rasa sakit. Bila ketakutannya begitu luar biasa, maka obat bius yang diberikan bisa tidak mempan karena secara psikis rasa takutnya sudah bekerja lebih dahulu. Walhasil, dokter akan menambah dosisnya. Sebaliknya, bila saat akan dilakukan kuret ibu bisa tenang dan bisa mengatasi rasa takut, biasanya rasa sakit bisa teratasi dengan baik. Meskipun obat bius yang diberikan kecil sudah bisa bekerja dengan baik. Untuk itu sebaiknya sebelum menjalani kuret ibu harus mempersiapkan psikisnya dahulu supaya kuret dapat berjalan dengan baik. Persiapan psikis bisa dengan berusaha menenangkan diri untuk mengatasi rasa takut, pahami bahwa kuret adalah jalan yang terbaik untuk mengatasi masalah yang ada. Sangat baik bila ibu meminta bantuan kepada orang terdekat seperti suami, orangtua, sahabat, dan lainnya. Bila diperlukan, gunakan jasa psikolog apabila ibu tak yakin dapat mengatasi masalah ini sendirian. 10. Mengganti baju pasien dengan baju operasi. 11. Memakaikan baju operasi kepada pasien dan gelang sebagai identitas 12. Pasien dibawa ke ruang operasi yang telah ditentukan 13. Mengatur posisi pasien sesuai dengan jenis tindakan yang akan dilakukan, kemudian pasien dibius dengan anesthesi narkose 14. Setelah pasien tertidur, segera pasang alat bantu napas dan monitor EKG 15. Bebaskan area yang akan dikuret. 16. Persiapan petugas a) Mencuci tangan dengan sabun antiseptic. b) Baik dokter maupun perawat instrumen melakukan cuci tangan steril. c) Memakai perlengkapan : baju operasi, masker dan handscoen steril d) Perawat instrumen memastikan kembali kelengkapan alat-alat yang akan digunakan dalamtindakan kuret.
e) Alat disusun di atas meja mayo sesuai dengan urutan 17. Persiapan alat dan obat : a) Alat tenun, terdiri dari :baju operasi, laken, doek kecil, sarung meja mayo.
b) Alat-alat kuretase hendaknya telah tersedia alam bak alat dalam keadaan aseptic berisi : -
Speculum dua buah (Spekullum cocor bebek (1) dan SIMS/L (2) ukuran S/M/L) speculum 2 Buah.
-
Sonde (penduga) uterus:
-
untuk mengukur kedalaman rahim.
-
untuk mengetahui lebarnya lubang vagina.
-
Cunam muzeus atau Cunam porsio
-
Berbagai ukuran busi (dilatator) Hegar
-
Bermacam – macam ukuran sendok kerokan (kuret 1 SET)
-
Cunam tampon (1 buah)
-
Pinset dan klem
-
Kain steril, dan sarung tangan dua pasang.
-
Menyiapkan alat kuret AVM
-
Ranjang ginekologi dengan penopang kaki
-
Meja dorong / meja instrument
-
Wadah instrumen khusus ( untuk prosedur AVM )
-
AVM Kit (tabung, adaptor, dan kanula)
-
Tenakulum (1 buah)
-
Klem ovum/fenster (2 buah)
-
Mangkok logam.
-
Dilagator/ busi hegar (1 set)
-
Lampu sorot
-
Kain atas bokong dan penutup perut bawah
-
Larutan anti septik (klorheksidin, povidon iodin, Alkohol)
-
Tensimeter dan stetoskop.
-
Sarung tangan DTT dan alas kaki
-
Set infus
-
Abocatt
-
Cairan infus
-
Wings
-
Kateter Karet 1 buah
-
Spuit 3 cc dan 5 cc
c) Obat-obatan : 1)
Analgetik ( petidin 1-2 mg/Kg BB Indikasi :Nyeri sedang sampai berat, nyeri pasca bedah. Kontra indikasi : Depresi pernafasan akut, alkoholisme akut, penyakit perut akut, peningkatan tekanan otak atau cedera kepala. Efek samping : Mual, muntah, konstipasi, ketergantungan / adiksi pada over dosis menimbulkan Sediaan Petidin (generik) injeksi 50 mg/ml, tabl 50 mg
2) Ketamin HCL 0.5 ml/ Kg BB Ketamine (Ketalar or Ketaject) merupakan arylcyclohexylamine yang memiliki struktur mirip dengan phencyclidine. 11 Ketamin pertama kali disintesis tahun 1962, dimana awalnya obat ini disintesis untuk menggantikan obat anestetik yang lama (phencyclidine) yang lebih sering menyebabkan halusinasi dan kejang. Obat ini pertama kali diberikan pada tentara amerika selama perang Vietnam. Ketamin hidroklorida adalah golongan fenil sikloheksilamin, merupakan “rapid acting non barbiturate general anesthesia”. Ketalar sebagai nama dagang yang pertama kali diperkenalkan oleh Domino dan Carson tahun 1965 yang digunakan sebagai anestesi umum. Ketamin kurang digemari untuk induksi anastesia, karena sering menimbulkan takikardi, hipertensi , hipersalivasi , nyeri kepala, pasca anasthesi dapat menimbulkan muntah – muntah , pandangan kabur dan mimpi buruk. Ketamin juga sering menebabkan terjadinya disorientasi, ilusi sensoris dan persepsi dan mimpi gembira yang mengikuti anesthesia, dan sering disebut dengan emergence phenomena. Mekanisme kerja Beberapa kepustakaan menyebutkan bahwa blok terhadap reseptor opiat dalam otak dan medulla spinalis yang memberikan efek analgesik, sedangkan interaksi terhadap reseptor metilaspartat dapat menyebakan anastesi umum dan juga efek analgesik.
Efek farmakologis
Efek pada susunan saraf pusat. Apabila diberikan intravena maka dalam waktu 30 detik pasien akan mengalami perubahan tingkat kesadaran yang disertai tanda khas pada mata berupa kelopak mata terbuka spontan dan nistagmus. Selain itu kadang-kadang dijumpai gerakan yang tidak disadari, seperti gerakan mengunyah, menelan, tremor dan kejang. Apabila diberikan secara intramuskular, efeknya akan tampak dalam 5-8 menit, sering mengakibatkan mimpi buruk dan halusinasi pada periode pemulihan sehingga pasien mengalami agitasi. Aliran darah ke otak meningkat, menimbulkan peningkatan tekanan darah intrakranial. Efek pada mata Menimbulkan lakrimasi, nistagmus dan kelopak mata terbuka spontan, terjadi peningkatan tekanan intraokuler akibat peningkatan aliran darah pada pleksus koroidalis. Efek pada sistem kardiovaskular. Ketamin adalah obat anestesia yang bersifat simpatomimetik, sehingga bisa meningkatkan tekanan darah dan jantung. Peningkatan tekanan darah akibat efek inotropik positif dan vasokonstriksi pembuluh darah perifer. Efek pada sistem respirasi Pada dosis biasa, tidak mempunyai pengaruh terhadap sistem respirasi. dapat menimbulkan dilatasi bronkus karena sifat simpatomimetiknya, sehingga merupakan obat pilihan pada pasien ashma. Dosis dan pemberian Ketamin merupakan obat yang dapat diberikan secara intramuskular apabila akses pembuluh darah sulit didapat contohnya pada anak – anak. Ketamin bersifat larut air sehingga dapat diberikan secara I.V atau I.M. dosis induksi adalah 1 – 2 mg/KgBB secara I.V atau 5 – 10 mg/Kgbb I.M , untuk dosis sedatif lebih rendah yaitu 0,2 mg/KgBB dan harus dititrasi untuk mendapatkan efek yang diinginkan. Untuk pemeliharaan dapat diberikan secara intermitten atau kontinyu. Emberian secara intermitten diulang setiap 10 – 15 menitdengan dosis setengah dari dosis awal sampai operasi selesai. Efek samping Dapat menyebabkan efek samping berupa peningkatan sekresi air liur pada mulut,selain itu dapat menimbulkan agitasi dan perasaan lelah , halusinasi dan mimpi buruk juga terjadi pasca operasi, pada otot dapat menimbulkan efek
mioklonus pada otot rangka selain itu ketamin juga dapat meningkatkan tekanan intracranial. Pada mata dapat menyebabkan terjadinya nistagmus dan diplopia. Kontra indikasi Mengingat efek farmakodinamiknya yang relative kompleks seperti yang telah disebutkan diatas, maka penggunaannya terbatas pada pasien normal saja. Pada pasien yang menderita penyakit sistemik penggunaanya harus dipertimbangkan seperti tekanan intrakranial yang meningkat, misalnya pada trauma kepala, tumor otak dan operasi intrakranial, tekanan intraokuler meningkat, misalnya pada penyakit glaukoma dan pada operasi intraokuler. Pasien yang menderita penyakit sistemik yang sensitif terhadap obat – obat simpatomimetik, seperti ; hipertensi tirotoksikosis, Diabetes militus , PJK dll. 3) Tramadol 1-2 mg/ BB Indikasi : Nyeri sedang sampai berat. Kontra indikasi : Depresi pernafasan akut, alkoholisme akut, penyakit perut akut, peningkatan tekanan otak atau cedera kepala . Efek samping : Mual, muntah, konstpasi, ketergantungan / adiksi pada over dosis menimbulkan keracunan dan dapat menyebabkan kematian. Sediaan Tramadol (generik) injeksi 50 mg/ml, tablet 50 mg 4) Sedativa ( diazepam 10 mg) Indikasi : Pemakaian jangka pendek pada ansietas atau insomnia, tambahan pada putus alkohol akut, status epileptikus, kejang demam, spasme otot. Cara Pemberian : Injeksi i.m atau injeksi i.v lambat : (kedalam vena besar dengan kecepatan tidak lebih dari 5 mg/menit)untuk ansietas akut berat, pengendalian serangan panik akut, penghentian alkohol akut, 10 mg, jika perlu ulangi setelah 4 jam.Catatan : Rute i.m hanya digunakan jika rute oral dan i.v tidak mungkin diberikan. Kontraindikasi : Depresi pernafasan, gangguan hati berat, miastenia gravis, insufisiensi pulmoner akut, glaukoma sudut sempit akut, serangan asma akut, trimester pertama kehamilan, bayi prematur; tidak boleh digunakan sebagai terapi tunggal pada depresi atau ansietas yang disertai dengan depresi. Efek Samping : Efek samping pada susunan saraf pusat : rasa lelah, ataksia, rasa malas, vertigo, sakit kepala, mimpi buruk dan efek amnesia. Efek lain : gangguan pada saluran pencernaan, konstipasi, nafsu makan berubah,
anoreksia, penurunan atau kenaikan berat badan, mulut kering, salivasi, sekresi bronkial atau rasa pahit pada mulut. 5) Atropine sulfas 0.25- 0.50 mg/ml Indikasi : Spasme/kejang pada kandung empedu, kandung kemih dan usus, keracunan fosfor organik. Kontraindikasi : Glaukoma sudut tertutup, obstruksi/sumbatan saluran pencernaan dan saluran kemih, atoni (tidak adanya ketegangan atau kekuatan otot) saluran pencernaan, ileus paralitikum, asma, miastenia gravis, kolitis ulserativa, hernia hiatal, penyakit hati dan ginjal yang serius.Dosis : 0.25- 0.50 mg/ml 6) Oksigen dan regulator Pemberian oksigen dilakukan setelah post operasi pasien diberikan oksigen 2 liter/menit melalui nasal kanule dan tetap observasi keadaan pasien sampai dipindahkan ke ruangan perawatan. C. PERAWATAN POST KURETASE Perawatan usai kuretase pada umumnya sama dengan operasi-operasi lain. Harus menjaga bekas operasinya dengan baik, tidak melakukan aktivitas yang terlalu berat, tidak melakukan hubungan intim untuk jangka waktu tertentu sampai keluhannya benar-benar hilang, dan meminum obat secara teratur. Obat yang diberikan biasanya adalah antibiotik dan penghilang rasa sakit. Jika ternyata muncul keluhan, sakit yang terus berkepanjangan atau muncul perdarahan, segeralah memeriksakan diri ke dokter. Mungkin perlu dilakukan tindakan kuret yang kedua karena bisa saja ada sisa jaringan yang tertinggal. Jika keluhan tak muncul, biasanya kuret berjalan dengan baik dan pasien tinggal menunggu kesembuhannya. Hal-hal yang perlu juga dilakukan: 1. Setelah pasien sudah dirapihkan, maka perawat mengobservasi keadaan pasien dan
terus memastikan apakah pasien sudah bernapas spontan atau belum. 2. Setelah itu pasien dipindahkan ke recovery room. 3. Melakukan observasi keadaan umum pasien hingga kesadaran pulih.
4. Pasien diberikan oksigen 2 liter/menit melalui nasal kanule dan tetap observasi keadaan pasien sampai dipindahkan ke ruangan perawatan. 5. Konseling pasca tindakan.
6. Melakukan dekontaminasi alat dan bahan bekas operasi
Dampak Setelah Kuretase Terkadang kuret tidak berjalan lancar. Meskipun telah dilakukan oleh dokter kandungan yang sudah dibekali ilmu kuret namun kekeliruan bisa saja terjadi. Bisa saja pada saat melakukannya dokter kurang teliti, terburu-buru, atau jaringan sudah kaku atau membatu seperti pada kasus abortus yang tidak ditangani dengan cepat. Berikut adalah dampaknya: a. Perdarahan Bila saat kuret jaringan tidak diambil dengan bersih, dikhawatirkan terjadi perdarahan. Untuk itu jaringan harus diambil dengan bersih dan tidak boleh tersisa sedikit pun. Bila ada sisa kemudian terjadi perdarahan, maka kuret kedua harus segera dilakukan. Biasanya hal ini terjadi pada kasus jaringan yang sudah membatu. Banyak dokter kesulitan melakukan pembersihan dalam sekali tindakan sehingga ada jaringan yang tersisa. Namun biasanya bila dokter tidak yakin sudah bersih, dia akan memberi tahu kepada si ibu, “Jika terjadi perdarahan maka segera datang lagi ke dokter.” b. Cerukan di Dinding Rahim Pengerokan jaringan pun harus tepat sasaran, jangan sampai meninggalkan cerukan di dinding rahim. Jika menyisakan cerukan, dikhawatirkan akan mengganggu kesehatan rahim. c. Gangguan Haid Jika pengerokan yang dilakukan sampai menyentuh selaput otot rahim, dikhawatirkan akan mengganggu kelancaran siklus haid. d. Infeksi Jika jaringan tersisa di dalam rahim, muncul luka, cerukan, dikhawatirkan bisa memicu terjadinya infeksi. Sebab, kuman senang sekali dengan daerah-daerah yang basah oleh cairan seperti darah. e. Kanker Sebenarnya kecil kemungkinan terjadi kanker, hanya sekitar 1%. Namun bila kuret tidak dilakukan dengan baik, ada sisa yang tertinggal kemudian tidak mendapatkan penanganan yang tepat, bisa saja memicu munculnya kanker. Disebut kanker trofoblast atau kanker yang disebabkan oleh sisa plasenta yang ada di dinding rahim. D. DAFTAR PUSTAKA 1. Asih Y. Penatalaksanaan Bedah Obstetri, Ginekologi dan Traumatologi di Rumah Sakit, edisi pertama, Jakarta: EGC 1993: 63
2. Cunningham FG, Mac'Donald PC, Gant NF. Obstetri William (Williams Obstetrics). Alih bahasa: Sojon: J. Hartono H, editor, Ronaldi DH, edisi 18, cetakan I, Jakarta EGC, 1995: 588-91 3. Husodo L. Usaha menghentikan kehamilan, dalam: Wiknjosastro H, ed. Ilmu Kebidanan, edisi ketiga. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka, 1994: 796-99. 4. Melfiawati S. Kapita selekta Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi, edisi pertama, Jakarta: EGC, 1994: 511-13 5. Mochtar, Rustam, Prof. Dr. M. Ph,1998. Synopsis Obstetri, Jilid I, Edisi 2,EGC:Jakarta 6. Untoro R, dkk. Buku Panduan Pelatih, Pelatihan Keterampilan Klinik Esensial Dasar Obstetri dan Neonatal, Departemen Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat Direktorat Bina Kesehatan Keluarga: Jakarta, 1996 : 38-41
