LAPORAN PENDAHULUAN DENGUE SHOCK SYNDROME
STASE GADAR & KRITIS DI RUMAH SAKIT UMUM BANYUMAS
Oleh: Rizka Rahmaharyanti, S.Kep G4D014001
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NERS PURWOKERTO 2014
DENGUE SHOCK SYNDROME
A. Definisi Dengue Haemoragic Fever (DHF) adalah penyakit demam akut yang disertai dengan adanya manifestasi perdarahan, yang bertendensi mengakibatkan renjatan yang dapat menyebabkan kematian (Mansjoer, 2000). Dengue Syok Sindrom (DSS) adalah kasus demam berdarah dengue disertai dengan manifestasi kegagalan sirkulasi/ syok/ renjatan. Dengue Syok Syndrome (DSS) adalah sindroma syok yang terjadi pada penderita Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) atau Demam Berdarah Dengue (DBD).
B. Etiologi 1. Virus dengue Virus dengue yang menjadi penyebab penyakit ini termasuk ke dalam Arbovirus (Arthropodborn virus) group B, tetapi dari empat tipe yaitu virus dengue tipe 1, 2, 3 dan 4 keempat tipe virus dengue tersebut terdapat di Indonesia dan dapat dibedakan satu dari yang lainnya secara serologis virus dengue yang termasuk dalam genus flavivirus ini berdiameter 40 nonometer dapat berkembang biak dengan baik pada berbagai macam kultur jaringan baik yang berasal dari sel-sel mamalia misalnya sel BHK (Babby Homster Kidney) maupun sel-sel Arthropoda misalnya sel aedes Albopictus (Soedarto, 1990). 2. Vektor Virus dengue serotipe 1, 2, 3, dan 4 yang ditularkan melalui vektor yaitu nyamuk aedes aegypti, nyamuk aedes albopictus, aedes polynesiensis dan beberapa spesies lain merupakan vektor yang kurang berperan.infeksi dengan salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi seumur hidup terhadap serotipe bersangkutan tetapi tidak ada perlindungan terhadap serotipe jenis yang lainnya (Mansjoer & Suprohaita, 2000). Nyamuk Aedes Aegypti maupun Aedes Albopictus merupakan vektor penularan virus dengue dari penderita kepada orang lainnya melalui gigitannya nyamuk Aedes Aegyeti merupakan vektor penting di daerah perkotaan (Viban) sedangkan di daerah pedesaan (rural) kedua nyamuk tersebut berperan dalam penularan. Nyamuk Aedes berkembang biak pada genangan Air bersih yang terdapat bejana-bejana yang terdapat di
dalam rumah (Aedes Aegypti) maupun yang terdapat di luar rumah di lubang-lubang pohon di dalam potongan bambu, dilipatan daun dan genangan air bersih alami lainnya (Aedes Albopictus). Nyamuk betina lebih menyukai menghisap darah korbannya pada siang hari terutama pada waktu pagi hari dan senja hari (Soedarto, 1990). 3. Host Jika seseorang mendapat infeksi dengue untuk pertama kalinya maka ia akan mendapatkan imunisasi yang spesifik tetapi tidak sempurna, sehingga ia masih mungkin untuk terinfeksi virus dengue yang sama tipenya maupun virus dengue tipe lainnya. Dengue Haemoragic Fever (DHF) akan terjadi jika seseorang yang pernah mendapatkan infeksi virus dengue tipe tertentu mendapatkan infeksi ulangan untuk kedua kalinya atau lebih dengan pula terjadi pada bayi yang mendapat infeksi virus dengue untuk pertama kalinya jika ia telah mendapat imunitas terhadap dengue dari ibunya melalui plasenta. (Soedarto, 1990).
C. Patofisiologi Setelah virus dengue masuk ke dalam tubuh, pasien akan mengalami keluhan dan gejala karena viremia, seperti demam, sakit kepala, mual, nyeri otot, pegal seluruh badan, hiperemi di tenggorokan, timbulnya ruam dan kelainan yang mungkin muncul pada sistem retikuloendotelial seperti pembesaran kelenjar-kelenjar getah bening, hati dan limpa. Ruam pada DHF disebabkan karena kongesti pembuluh darah dibawah kulit. Fenomena patofisiologi utama yang menentukan berat penyakit dan membedakan DD dan DBD ialah meningginya permeabilitas dinding kapiler karena pelepasan zat anafilaktosin, histamin dan serotonin serta aktivasi sistem kalikrein yang berakibat ekstravasasi cairan intravaskuler. Hal ini berakibat berkurangnya volume plasma, terjadinya hipotensi, hemokonsentrasi, hipoproteinemia, efusi dan renjatan. Adanya kebocoran plasma ke daerah ekstravaskuler dibuktikan dengan ditemukannya cairan dalam rongga serosa, yaitu dalam rongga peritoneum, pleura dan perikard. Renjatan hipovolemik yang terjadi sebagai akibat kehilangan plasma, bila tidak segera teratasi akan terjadi anoxia jaringan, asidosis metabolik dan kematian. Sebab lain kematian pada DBD adalah perdarahan hebat. Perdarahan umumnya dihubungkan dengan trombositopenia, gangguan fungsi trombosit dan kelainan fungsi trombosit.
Fungsi agregasi trombosit menurun mungkin disebabkan proses imunologis terbukti dengan terdapatnya kompleks imun dalam peredaran darah. Kelainan sistem koagulasi disebabkan diantaranya oleh kerusakan hati yang fungsinya memang tebukti terganggu oleh aktifasi sistem koagulasi. Masalah terjadi tidaknya DIC pada DHF/ DSS, terutama pada pasien dengan perdarahan hebat (Sutaryo, 2004).
D. Tanda dan Gejala Demam terjadi secara mendadak berlangsung selama 2 – 7 hari kemudian turun menuju suhu normal atau lebih rendah. Bersamaan dengan berlangsung demam, gejala-gejala klinik yang tidak spesifik misalnya anoreksia. Nyeri punggung, nyeri tulang dan persediaan, nyeri kepala dan rasa lemah dapat menyetainya (Soedarto, 1990). 1. Perdarahan Perdarahan biasanya terjadi pada hari ke 2 dan 3 dari demam dan umumnya terjadi pada kulit dan dapat berupa uji tocniguet yang positif mudah terjadi perdarahan pada tempat fungsi vena, petekia dan purpura. (Soedarto, 1990). Perdarahan ringan hingga sedang dapat terlihat pada saluran cerna bagian atas hingga menyebabkan haematemesis. 2. Hepatomegali Pada permulaan dari demam biasanya hati sudah teraba, meskipun pada anak yang kurang gizi hati juga sudah. Bila terjadi peningkatan dari hepatomegali dan hati teraba kenyal harus di perhatikan kemungkinan akan tejadi renjatan pada penderita (Soedarto, 1995). 3. Renjatan (Syok) Permulaan syok biasanya terjadi pada hari ke 3 sejak sakitnya penderita, dimulai dengan tanda – tanda kegagalan sirkulasi yaitu kulit lembab, dingin pada ujung hidung, jari tangan, jari kaki serta sianosis disekitar mulut. Bila syok terjadi pada masa demam maka biasanya menunjukan prognosis yang buruk (Soedarto, 1995). Selain tanda dan gejala yang ditampilkan berdasarkan derajat penyakitnya, tanda dan gejala lain adalah : 1.
Hati membesar, nyeri spontan yang diperkuat dengan reaksi perabaan.
2.
Asites.
3.
Cairan dalam rongga pleura (kanan).
4.
Ensephalopati : kejang, gelisah, sopor koma (Soedarto, 1995). Manifestasi klinis dari DHF dapa dilihat dari klasifikasi atau derajatnya. Menurut derajat
ringannya penyakit, Dengue Haemoragic Fever (DHF) dibagi menjadi 4 tingkat (UPF IKA, 1994) yaitu : 1. Derajat I Panas 2 – 7 hari , gejala umum tidak khas, uji taniquet hasilnya positif. 2. Derajat II Sama dengan derajat I di tambah dengan gejala-gejala pendarahan spontan seperti petekia, ekimosa, epimosa, epistaksis, haematemesis, melena, perdarahan gusi telinga dan sebagainya. 3. Derajat III Penderita syok ditandai oleh gejala kegagalan peredaran darah seperti nadi lemah dan cepat (> 120 / menit) tekanan nadi sempit (< 20 mmHg) tekanan darah menurun (120 / 80 mmHg) sampai tekanan sistolik dibawah 80 mmHg. 4. Derajat IV Nadi tidak teraba,tekanan darah tidak terukur (denyut jantung > – 140 mmHg) anggota gerak teraba dingin, berkeringat dan kulit tampak biru. WHO (2008) mengklasifikasikan DHF menurut derajat penyakitnya menjadi 4 golongan, yaitu : 1. Derajat I Demam dengan test rumple leed positif. 2. Derajat II Sama dengan derajat I, ditambah dengan gejala-gejala perdarahan spontan seperti petekie, ekimosis, hematemesis, melena, perdarahan gusi. 3. Derajat III Ditandai oleh gejala kegagalan peredaran darah seperti nadi lemah dan cepat(> 120 x/menit), tekanan nadi menurun/ hipotensi disertai dengan kulit dingin lembab dan pasien menjadi gelisah 4. Derajat IV Syok berat dengan nadi yang tidak teraba dan tekanan darah tidak teratur anggota gerak teraba dingin, berkeringat dan kulit tampak b iru.
E. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan darah yang rutin dilakukan untuk menapis pasien tersangka demam dengue adalah melalui pemeriksaan kadar hemoglobin, kadar hematokrit, jumlah trombosit dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relatif disertai gambaran limfosit plasma biru. Parameter laboratori yang dapat diperiksa: a.
Leukosit: dapat normal atau menurun. Mulai hari ke-3 dapat ditemui limfositosis relatif (> 45% dari total leukosit) disertai adanya limfosit plasma biru (LPB) > 15% dari jumlah total leukosit yang pada fase syok akan meningkat.
b.
Trombosit: umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 3-8 akibat depresi sumsum tulang.
c.
Hematokrit: kebocoran plasma dibuktikan dengan ditemukannya peningkatan hematokrit ≥ 20% dari hematokrit awal. Sering ditemukan mulai hari ke-3.
d.
Hemostasis: dilakukan pemeriksaan PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer, atau FDP pada keadaan yang dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan pembekuan darah.
e.
Imunoserologi - Pemeriksaan anti-dengue IgG, IgM IgM IgG Interpretasi + Infeksi primer + + Infeksi sekunder + Riwayat terpapar/ dugaan infeksi sekunder Bukan infeksi Flavivirus, ulang 3-5 hari bila curiga. - Uji HI: ≥ 1: 2560 Infeksi sekunder Flavivirus
f.
Protein/Albumin: dapat terjadi hipoproteinemia akibat kebocoran plasma.
g.
SGOT/SGPT dapat meningkat.
h.
Ureum, Kreatinin: dapat meningkat pada keadaan gagal ginjal akut.
i.
Gas darah: terdapat gangguan pada konsentrasi gas darah sesuai dengan keadaan pasien.
j.
Elektrolit: sebagai parameter pemberian cairan.
k.
Golongan darah dan cross match: dilakukan sebelum tindakan tranfusi darah untuk keamanan pasien.
2. Pemeriksaan Radiologis
a. Pemeriksaan foto roentgen dada, bisa didapatkan efusi pleura terutama pada hemitoraks kanan tetapi apabila terjadi perembesan plasma hebat, efusi dapat dijumpai pada kedua hemitoraks. Pemeriksaan foto dada sebaiknya dalam posisi lateral dekubitus kanan. Pemeriksaan foto dada dilakukan atas indikasi dalam keadaan klinis ragu-ragu dan pemantauan klinis, sebagai pedoman pemberian cairan. b. USG: untuk mendeteksi adanya asites dan juga efusi pleura.
F. Pathway
G. Penatalaksanaan Tidak ada terapi yang spesifik untuk DD dan DBD, prinsip utama adalah terapi suportif. Dengan terapi suportif yang adekuat, angka kematian dapat diturunkan hingga kurang dari 1%. Pemeliharaan volume cairan sirkulasi merupakan tindakan yang paling penting dalam penanganan kasus DBD. Asupan cairan pasien harus tetap dijaga, terutama cairan oral. Jika asupan cairan oral pasien tidak mampu dipertahankan, maka dibutuhkan suplemen cairan melalui intravena untuk mencegah dehidrasi dan hemokonsentrasi (Depkes RI, 2005). Tatalaksana DBD dibagi atas 3 fase berdasarkan perjalanan penyakitnya (Hardiono, 2005): 1. Fase Demam terapi simptomatik dan suportif. a.
Parasetamol
10
mg/kgBB.dosis
setiap
4-6
jam
(aspirin
dan
ibuprofen
dikontraindikasikan). Kompres hangat diberikan apabila pasien masih tetap panas. b.
Terapi suportif yang dapat diberikan antara lain larutan oralit, jus buah atau susu dan lain-lain.
c.
Apabila pasien memperlihatkan tanda-tanda dehidrasi dan muntah hebat, berikan cairan sesuai kebutuhan dan apabila perlu berikan cairan intravena. Setelah bebas demam selama 24 jam tanpa antipiretik, pasien DBD akan memasuki
fase kritis. Sebagian pasien sembuh setelah pemberian cairan intravena, sedangkan kasus berat akan jatuh ke dalam fase syok. 2. Fase Kritis (berlangsung 24-48 jam), sekitar hari ke-3 sampai dengan hari ke-5 perjalanan penyakit. Umumnya pada fase ini pasien tidak dapat makan dan minum oleh karena anoreksia atau dan muntah. a. Tatalaksana umum - Rawat di bangsal khusus atau sudut tersendiri sehingga pasien mudah diawasi. Catat tanda vital, asupan dan keluaran cairan dalam lembar khusus. - Berikan oksigen pada kasus dengan syok. - Hentikan perdarahan dengan tindakan yang tepat. b. Kewaspadaan perlu ditingkatkan pada pasien dengan risiko tinggi, seperti: - Bayi. - DBD derajat III dan IV. - Obesitas. - Perdarahan masif. - Penurunan kesadaran. - Mempunyai penyulit lain, seperti Thalasemia dll.
c. Tatalaksana cairan Indikasi pemberian cairan intravena: - Trombositopenia, peningkatan Ht 10-20%, pasien tidak dapat makan dan
minum melalui oral. - Syok. - Jenis cairan pilihan: - Kristaloid (jenis cairan pilihan diantaranya: ringer laktat dan ringer asetat
terutama pada fase syok) - Koloid (diindikasikan pada keadaan syok berulang atau syok berkepanjangan) - Jumlah Cairan: - Selama fase kritis pasien harus menerima sejumlah cairan rumatan ditambah
defisit 5-8% atau setara dehidrasi sedang. - Pasien dengan berat badan (BB) lebih dari 40kg, total cairan intravena setara
dengan 2 kali rumatan. - Pada pasien obesitas,perhitungkancairan intravena berdasar atas BB ideal. - Tetesan: - Pada kasus non syok - BB < 15 kg 6-7 ml/kgBB/jam - BB 15-40 kg 5 ml/kgBB/jam - BB > 40 kg 3-4 ml/kgBB/jam - Pada kasus DBD derajat III mulai dengan tetesan 10 ml/kgBB/jam. - Pada kasus DBD derajat IV, untuk resusitasi diberikan cairan RL 10 ml/kgBB
dengan tetesan lepas secepat mungkin (10-15 menit) kalau perlu dengan tekanan positif, sampai tekanan darah dan nadi dapat diukur, kemudian turunkan sampai 10 ml/kgBB/jam. d. Pemantauan Pemantauan terhadap syok dilakukan dengan ketat selama 1-2 jam setelah resusitasi. Apabila pemberian cairan tidak dapat dikurangi menjadi 10 ml/kg/jam, oleh karena tanda vital tidak stabil (tekanan nadi sempit, nadi teraba cepat dan lemah), syok belum teratasi, maka segera diberikan cairan koloidal 10 ml/ kgBB/jam.
Pada kasus-kasus dengan syok persisten, yang tidak bisa diatasi dengan pemberian cairan kristaloid maupun koloidal, maka perlu dicurigai adanya perdarahan internal. Untuk keadaan ini diberikan transfusi darah segar. Pada kasus-kasus DBD derajat IV (DSS) yang pada waktu masuk rumah sakit nilai awal hematokritnya rendah, dipikirkan kemungkinan perdarahan internal, sehingga pemantauan nilai Ht harus lebih sering. Apabila Ht tetap rendah, berikan transfusi darah segar, koreksi gangguan metabolit dan elektrolit, seperti hipoglikemia, hiponatremia, hipokalsemia dan asidosis. Apabila terjadi asidosis, cairan infus sebaiknya diberikan Ringer Acetate. Enam sampai 12 jam pertama setelah syok, tekanan darah dan nadi merupakan parameter penting untuk pemberian cairan selanjutnya. Akan tetapi kemudian, semua parameter sekaligus harus diperhatikan sebelum mengatur jumlah cairan yang akan diberikan. - Parameter pemberian cairan yang harus diperhatikan adalah :
Kondisi klinis : penampilan umum, pengisian kapiler, nafsu makan dan kemampuan minum pasien.
Tanda vital : Tekanan darah, suhu tubuh, frekuensi nafas.
Hematokrit
Jumlah urine
- Indikasi transfusi darah adalah :
Perdarahan saluran cerna berat (melena).
Kehilangan darah bermakna, yaitu > 10% volume darah total. (Total volume darah = 80 ml/kg). Berikan darah sesuai kebutuhan. Apabila packed red cell (PRC) tidak tersedia, dapat diberikan sediaan darah segar.
Pasien dengan perdarahan tersembunyi. Penurunan Ht dan tanda vital yang tidak stabil meski telah diberi cairan pengganti dengan volume yang cukup banyak, berikan sediaan darah segar 10 ml/kg/kali atau PRC 5 ml/kgBB/kali
- Indikasi transfusi trombosit adalah :
Hanya diberikan pada perdarahan masif. Dosis: 0.2 μ/kgBB.dosis
3. Fase penyembuhan Setelah
masa
kritis
terlampaui
maka
pasien
akan
masuk
dalam
fase
maintenance/penyembuhan, pada saat ini akan ada ancaman timbul keadaan “overload” cairan. Sehingga pemberian cairan intravena harus diberikan dalam jumlah minimal hanya untuk memenuhi kebutuhan sirkulasi intra vaskuler, sebab apabila jumlah cairan yang diberikan berlebihan, akan menimbulkan kebocoran ke dalam rongga pleura, abdominal, dan paru yang akan menyebabkan distres pernafasan yang berakibat fatal. Secara umum, sebagian besar pasien DBD akan sembuh tanpa komplikasi dalam waktu 24-48 jam setelah syok. Indikasi pasien masuk ke dalam fase penyembuhan adalah: a.
Keadaan umum membaik
b.
Meningkatnya nafsu makan
c.
Tanda vital stabil
d.
Ht stabil dan menurun sampai 35-40%
e.
Diuresis cukup
4. Indikasi Pulang a. 24 jam tidak pernah demam tanpa antipiretik b. Secara klinis tampak perbaikan c. Nafsu makan baik d. Nilai Ht stabil e. Tiga hari sesudah syok teratasi f. Tidak ada sesak nafas atau takipnea g. Trombosit ≥ 50.000/μl.
H. Pengkajian Pengkajian merupakan suatu pendekatan yang sistematis untuk mengumpulkan data atau informasi dan menganalisa sehingga dapat diketahui kebutuhan penderita tersebut. 1. Data Biografi Identitas : Umur, Alamat (daerah endemis, lingkungan rumah / sekolah ada yang terkena DB) 2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat pengkajian) : panas, muntah, epistaksis, pendarahan gusi.
b. Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit) : kapan mulai panas c. Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien) d. Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat genetik atau tidak) e. Riwayat tumbuh kembang: adakah keterlambatan tumbuh kembang f. Riwayat imunisasi 3. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum : kesadaran, vital sign, status nutrisi (berat badan, panjang badan, usia) b. Pemeriksaan per sistem -
Sistem persepsi sensori :
Penglihatan : edema palpebra, air mata ada/tidak, cekung/normal
Pengecapan : rasa haus meningkat/tidak, tidak lembab/kering
-
Sistem persyarafan : kesadaran, menggigil, kejang, pusing
-
Sistem pernafasan : epistaksis, dispneu, kusmaul, sianosis, cuping hidung, odem pulmo, krakles
-
Sistem kardiovaskuler : takikardi, nadi lemah dan cepat/tak teraba, kapilary refill lambat, akral hangat/dingin, epistaksis, sianosis perifer, nyeri dada
-
-
Sistem gastrointestinal :
Mulut : membrane mukosa lembab/kering, pendarahan gusi
Perut : turgor, kembung/meteorismus, distensi, nyeri, asites, lingkar perut
BAB : warna (merah, hitam), volume, bau, konsistensi, darah, melena
Sistem integument : petekie, ekimosis, kulit kering/lembab, adakah pendarahan bekas tempat injeksi
-
Sistem perkemihan : bak 6 jam terakhir, oliguria/anuria
4. Gejala klinis didapatkan : a. Derajat I
: Demam disertai gejala konstitusional yang tidak khas, manifestasi
perdarahan hanya berupa uji torniquet positif dan atau mudah memar, trombositopeni dan hemokonsentrasi.
b. Derajat II : Manifestasi klinik pada derajat derajat I disertai perdarahan spontan dibawah kulit seperti ptekhie, hematoma dan perdarahan dari tempat lain. c. Derajat III : Manifestasi klinik pada penderita derajat II ditambah dengan terdapat kegagalan sistem sirkulasi, nadi cepat dan lemah atau hipotensi, disertai kulit dingin dan sembab atau gelisah. d. Derajat IV : Manifestasi klinik pada penderita derajat III ditambah dengan renjatan yang berat ditandai tekanan darah tidak terukur dan nadi tidak teraba.
I.
Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan Dengue Shock Syndrome (NANDA, 2012) meliputi : 1. Hipertermi b.d proses infeksi virus dengue (viremia) 2. Kekurangan volume cairan b.d perpindahan cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake in adekuat 4. Resiko syok hipovolemik b.d permeabilitas membran meningkat 5. Resiko cedera (perdarahan) b.d trombisitopenia
J. Fokus Intervensi 1. Penatalaksanaan demam a.
Treatmen Demam
b.
Regulasi suhu
c.
Monitoring tanda-tanda vital
2. Pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan a.
Managemen nutrisi
b.
Monitoring nutrisi
c.
Managemen cairan
d.
Monitoring cairan
3. Pencegahan dan penatalaksanaan syok 4. Manajemen lingkungan 5. Memberikan informasi trntang prosedur perawatan, prognosis, kebutuhan pengobatan dan potensial komplikasi.
DAFTAR PUSTAKA
Depkes RI. (2005). Pedoman tatalaksana klinis infeksi dengue di sarana pelayanan kesehatan. Jakarta: Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. WHO Indonesia. (2008). Pedoman pelayanan kesehatan anak di rumah sakit rujukan tingkat pertama di kabupaten/kota. Alih bahasa: Tim Adaptasi Indonesia. Jakarta: Depkes RI. Hardiono, dkk. (2005). Standar pelayanan medis kesehatan anak . Ed.I. Jakarta: Badan Penerbit IDAI. NANDA International. (2012). Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012 - 2014. (M. Ester, Ed., M. Sumarwati, D. Widiarti, & E. Tiar, Trans.) Jakarta: EGC. Mansjoer, Arif & Suprohaita. (2000). Kapita Slekta Kedokteran Jilid II . Fakultas Kedokteran UI : Media Aescullapius : Jakarta. Soedarto. (1994). Pedoman Diagnosis dan Terapi. F.K. Universitas Airlangga :Surabaya. Sutaryo. (2004). Dengue. Medika Fak.Kedokteran UGM : Yogyakarta.
