BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Dengue merupakan merupakan penyakit penyakit virus utama yang menyerang menyerang manusia disebabkan oleh
nyam nyamuk uk dite ditemu muka kan n lebi lebih h dari dari 100 100 negar negaraa dan dan meng mengan ancam cam lebi lebih h dari dari 2,5 2,5 juta juta penduduk di negara tropis dan subtropik. Infeksi virus dengue d engue disebabkan oleh tipe serotip !D"# 1$% yang paling banyak menyebabkan pera&atan di rumah sakit dan merupakan merupakan penyebab kematian pada anak terbanyak terbanyak di beberapa negara tropis. Case fatality rate dari rate dari demam berdarah dengue sekitar 5', kebanyakan kasus yang fatal terjadi pada anak$anak. (ayoritas anak yang dira&at karena demam dengue, demam berdarah dengue) sindrom syok dengue
sembuh dengan pera&atan suportif yang
ketat.1 *ada tahun tahun 2011 2011 revisi revisi guidel guideline ine +-, +-, dengue dengue dibagi dibagi menjad menjadii demam demam dengue, demam berdarah dengue, demam berdarah dengue tanpa syok atau dengan syok dan expanded dengue syndro syndrome me !"D%. !"D%. (anifestasi yang tidak la/im adalah spektrum yang luas dari infeksi dengue yang mempengaruhi berbagai sistem organ kardiovaskul kardiovaskular, ar,
gastroint gastrointestin estinal, al, hepar, sistem sistem saraf, paru$paru paru$paru dan sistem sistem renal.2
ondisi ini dapat terjadi karena mungkin terkait dengan koinfeksi, komorbid, atau kompli komplikas kasii dari dari syok syok berkep berkepanja anjanga ngan. n. dapu dapun n insi nsiden den deng dengue ue secar ecaraa glob global al terbany terbanyak ak di sia sia 3enggar enggaraa dan *asifi *asifik k 4arat 4arat yang yang merupak merupakan an 5' dari jumlah jumlah global dengue. Di merika 6,6' kasus berada di negara$negara utub elatan, 17' di "kuador, 12,5' di merika 3engah dan (eksiko dan 8,7' di aribia, namun untu untuk k insi inside den n "D "D secar secaraa umum umum belum belum dila dilaku kukan kan penel penelit itia ian n lebi lebih h lanj lanjut ut.. Di 1
Indonesia pada tahun 2007, 2010 dan 2011 telah dilaporkan kejadian "D di 9umah sakit Dr oetomo urabaya urabaya dan 9umah akit oerya epanjang idoarjo. *ada tahun tahun 2007 ada tiga kasus, tahun 2010 ada dua kasus dan tahun 2011 ada dua kasus dengue dengan manifestasi manifestasi yang tidak biasa. 4ebera 4eberapa pa faktor faktor mempeng mempengaru aruhi hi situas situasii ini sepert sepertii pemana pemanasan san global global,, pening peningkat katan an urbani urbanisas sasii yang yang menyeb menyebabka abkan n kesadar kesadaran an tentang sanitasi lingkungan yang baik. Disamping itu banyak kasus manifestasi tidak biasa yang ditemukan dan memerlukan prosedur baru untuk membuat diagnosis dan tatalaksana terbaru. 2,8 1.2 Batasan Masalah 9eferat 9eferat ini membahas tentang tentang expanded dengue syndrome, syndrome, demam dengue dengan manifestasi tidak biasa. 1.3 Tu Tujuan juan Penulisan
1. *enul *enulis isan an refr refrat at ini ini bertu bertuju juan an untu untuk k mema memaham hamii tata tatala laks ksan anaa expanded expanded dengue syndrome. syndrome. 2. (eningkatkan (eningkatkan kemampuan kemampuan dalam penulisan penulisan ilmiah ilmiah di bidang kedokteran kedokteran.. 8. (emenuhi (emenuhi salah satu syarat syarat dalam menjalankan menjalankan kepaniteraan kepaniteraan klinik di bagian Ilmu Ilmu esehatan nak 9:* Dr. ( Djamil *adang. 1.4 Met!e Met!e Penulisan Penulisan (etode yang dipakai adalah tinjauan kepustakaan dengan merujuk kepada beberapa literatur berupa buku teks, jurnal dan makalah ilmiah. BAB II TIN"AUAN PU#TA$A 2.1 De%inisi
2
Dengue merupakan penyakit yang disebabkan oleh virus dengue yang ditransmisikan oleh oleh nyam nyamuk uk Aedes aegypty aegypty da dan Aedes albopictus sebaga sebagaii vektor vektornya nya,, dengan dengan karakteristik penyakit diantaranya seperti demam, sakit kepala, nyeri otot dan sendi, adanya rush dan ptechie. ptechie. Infe Infeks ksii deng dengue ue dapa dapatt berm bermani anife fest stas asii bera beratt denga dengan n keterl keterlibat ibatan an organ organ hati, hati, ginjal ginjal,, otak, otak, atau atau jantun jantung, g, yang yang dikena dikenall dengan dengan expanded dengue syndrome. ondisi syndrome. ondisi ini dapat terjadi karena mungkin terkait dengan koinfeksi, komorbid, atau komplikasi dari syok yang berkepanjangan.1,2,,5 +- pada tahun 2011 mengklasifikasikan manifestasi klinis infeksi virus dengue menjadi;2 1.
ind indro roma ma vir virus us,, yai yaitu tu dem demam am sede sederh rhana ana yang yang tid tidak ak kha khas, s, yang yang suli sulitt dib dibed edaka akan n
dengan demam akibat infeksi virus lain. 2. Dema Demam m deng dengue ue,, yait yaitu u dema demam m yang yang tim timbu bull mend mendad adak ak,, ting tinggi gi !87 !87$ $0 0 <%, <%, teru terus$ s$
meneru meneruss !pola !pola demam demam kurva kurva kontinu kontinua%, a%, bifasi bifasik, k, biasany biasanyaa berlan berlansun sung g 2$ hari. hari. (anifestasi perdarahan pada umumnya sangat ringan berupa uji tourni=uet yang positif atau beberapa prekie spontan. 8. Dema Demam m berd berdar arah ah deng dengue ue !D4 !D4D% D%,, yait yaitu u demam demam yan yang g timb timbul ul men menda dada dak, k, tin tingg ggii !87$ !87$0 0 <%, <%, teru terus$ s$me mene neru russ !pol !polaa dema demam m kurv kurvaa kont kontin inua ua%, %, bifa bifasi sik, k, bias biasan anya ya
berlangsung 2$ hari. *ada D4D terjadi keboocoran plasma. . ind indro roma ma yok yok Deng Dengue ue meru merupa paka kan n syok syok hip hipovo ovole lemi mik k yang yang terj terjadi adi pada pada D4D, D4D, yang yang diakib diakibatk atkan an pening peningkat katan an permea permeabil bilita itass kapile kapilerr yang yang disert disertai ai peremb perembesa esan n plasma. 5. Expanded dengue syndrome (EDS) merupak merupakan an manif manifest estasi asi klinis klinis yang yang meliba melibatka tkan n organ organ sepert sepertii hati, hati, ginjal ginjal,, jantung jantung,, maupun maupun otak otak yang yang berhub berhubunga ungan n dengan infeksi dengue dengan atau tidak ditemukannya tanda kebocoran plasma.
8
EDS dapat berupa penyulit infeksi dan manifestasi klinis yang tidak la/im (unusual manifestation). *enyulit infeksi berupa kelebihan cairan, sedangkan manifestasi klinis yang tidak la/im ialah ensefalopati dengue, perdarahan hebat, infeksi ganda, kelainan ginjal, dan miokarditis. 2.2 E&i!e'ilgi
*enyakit dengue terutama ditemukan didaerah tropik dan subtropik dengan sekitar 2,5 milyar penduduk yang beresiko untuk terjangkit penyakit ini. Di dunia, dalam tiga dekade terakhir, terjadi peningkatan angka kejadian penyakit tersebut di berbagai negara yang dapat menimbulkan kematian sekitar kurang dari 1'. Diperkirakan setiap tahun sekitar 50 juta manusia terinfeksi virus dengue yang 500.000 diantaranya memerlukan ra&at inap, dan hampir 70' dari pasien ra&at inap adalah anak$anak. Insiden beberapa kasus dengue di beberapa negara di dunia diantaranya Di merika 6,6' kasus berada di negara$negara utub elatan, 17' di "kuador, 12,5' di merika 3engah dan (eksiko dan 8,7' di aribia. Di merika :tara dengue sering terlihat di 3e>as dan a&aii. (editerania 3imur dan 3imur dan frika 4arat juga merupakan daerah endemik. Insiden Dengue di sia 3enggara dan *asifik 4arat lebih dari 5' dari jumlah global dengue.2 sia 3enggara dengan jumlah penduduk sekitar 1,8 milyar rmerupakan daerah endemis, Indonesia bersama dengan 4angladesh, India, (alade&a, (yanmar, ri ?angka, 3hailand dan 3imur ?este termasuk dalam kategori endemik !endemik tinggi%. Di #egara tersebut penyakit dengue merupakan alasan utama ra&at inap dan salah satu penyebab utama kematian pada anak.8,
Di Indonesia, selama kurun &aktu empat tahun !200@$2012% telah dira&at 18.70 pasien yang terdiri atas demam dengue !DD% 5.781, D4D 5.@ dan sindrom syok dengue !D% 2.165 pasien. elompok umur terbanyak adalah 5$1 tahun yaitu 7.086 !6,@'%. asus Expanded Dengue Syndrome di Indonesia pada tahun 2007, 2010 dan 2011 telah dilaporkan kejadian "D di 9umah sakit
Dr. oetomo urabaya dan
9umah akit oerya epanjang idoarjo. *ada tahun 2007 ada tiga kasus, tahun 2010 ada dua kasus dan tahun 2011 ada dua kasus dengue dengan manifestasi yang tidak biasa.8, ngka kematian kasus infeksi dengue tertera pada tabel ; 3abel 2.2. ngka kematian DD, D4D, dan D yang di ra&at di enam rumah sakit pendidikan, tahun 200@$2018 (anifestasi linis
Aumlah asus
(eninggal asus
'
Demam dengue
5.781
5
0,0@
Demam berdarah dengue indrom syok dengue
5.@
21
0,86
2.165
167
,@1
Aumlah 18.70 175 1,87 Sumber : Data Departemen Ilmu esehatan Ana! "S#$% Dr. Cipto &angun!usumo' "S#$ D"' asan Sadi!in' "S#$ Dr. Soetomo' "S#$ Dr. Sarito' "S#$ Dr. aryadi' dan "S#$ Dr. &ohammad osein. Di!utip dari : Sri "' Ismoedianto &' Alex C. $edoman Diagnosis dan *ata +a!sana Infe!si ,irus Dengue pada Ana!. # Infe!si dan $enya!it *ropis I!atan Do!ter Ana! Indonesia. -/0.
ngka kematian kasus infeksi dengue yang dira&at 1,87'. pabila dilihat dari kasus D saja, tampak bah&a angka kematian masih cukup tinggi yaitu ,@1' dari seluruh kasus D. *enyebab kematian selain D, dilaporkan pada beberapa kasus adanya manifestasi klinis yang tidak la/im !unusual manifestation1expanded 5
dengue syndrome% seperti ensefalopati dengue dan koagulasi intra$vaskular diseminata !ID%, serta beberapa kasus disertai komorbid yakni infeksi IB dan sepsis. 2.3 Etilgi !an (aktr )isik
Dengue telah diakui sebagai salah satu ancaman kesehatan masyarakat yang paling signifikan yang menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi di seluruh dunia. *enyakit ini disebabkan oleh infeksi virus dengue yang ditularkan ke manusia melalui gigitan dari nyamuk Aedes aegypty yang merupakan vektor utama, meskipun ada spesies lain seperti Aedes albopticus. *ada saat ini nyamuk Aedes aegipty merupakan nyamuk domestik yang mempunyai afinitas tinggi untuk menggigit manusia !antropofilik% serta dapat menggigit lebih dari satu individu (multiple2bite) untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya. *ola hidup seperti ini menyebabkan nyamuk tersebut menjadi vektor yang sangat potensial untuk menularkan virus dengue dari satu individu ke individu lain. anya nyamuk betina yang menggigit manusia. Aedes albopticus selain dapat menularkan keempat jenis virus dengue, juga merupakan vektor untuk 22 spesies arbovirus.,5 Infeksi virus dengue pada manusia mengakibatkan spektrum manifestasi klinis yang bervariasi antara penyakit yang paling ringan (mild undifferentiated febrile illness)' demam dengue, demam berdarah dengue !D4D% sampai demam berdarah dengue yang disertai syok (dengue shoc! syndrome 3 DSS). Birus dengue termasuk grup 4 arthropod 4irus (arbo4irus) dan sekarang dikenal sebagai fla4i4irus, yang mempunyai jenis serotipe yaitu D"#B$1, D"#B$2, D"#B$8, dan D"#B$. 6
eempat jenis serotipe ini ditemukan di berbagai daerah di Indonesia. erotipe D"#B$8 merupakan serotipe dominan dan banyak berhubungan dengan kasus berat.2 2.4 Pat%isilgi !an Patgenesis
ingga kini, sebagian besar ahli masih menganut the secondary heterologous infection hypothesis atau the se5uential infection hypothesis yang menyatakan ah&a D4D dapat terjadi apabila seseorang setelah terinfeksi virus dengue pertama kali mendapatkan infeksi kedua dengan virus dengue serotipe lain dalam jarak &aktu 6 bulan sampai 5 tahun.,6 *atogenesis infeksi virus dengue berhubungan dengan; a. Caktor virus, yaitu serotipe, jumlah, virulensi b. Caktor pejamu, genetik, usia, status gi/i, penyakit komorbid dan interaksi antara virus dan pejamu. c. Caktor lingkungan, musim, curah hujan, suhu udara, kepadatan penduduk, morbilitas penduduk, dan kesehatan lingkungan. *eran sistem imun dalam infeksi virus dengue adalah; a. Infeksi pertama kali !primer% menimbulkan kekebalan seumur hidup untuk serotipe penyebab. b. Infeksi sekunder dengan serotipe virus yang berbeda (secondary heterologeus infection) memberikan manifestasi klinnis berat daripada infeksi primer.
ambar 2.. *atogenesis dengue berdasarkan +- 2007 8
ecara umum, patogenesis infeksi virus dengue diakibatkan oleh interaksi berbagai komponen dari respons imun atau reaksi inflamasi yang terjadi secara terintegrasi. el imun yang paling penting dalam berinteraksi dengan virus dengue yaitu sel dendrit, monosit)makrofag, sel endotel dan trombosit. kibat interaksi tersebut akan dikeluarkan berbagai mediator antara lain sitokin, peningkatan aktivitas sistem komplemen, serta terjadi aktivasi limfosit 3. pabila aktivasi sel imun berlebihan, akan diproduksi sitokin !terutama proinflamasi% dan mediator inflamasi lain dalam jumlah banyak. kibat produksi berlebih dari /at$/at tersebut akan
@
menimbulkan berbagai kelainan yang akhirnya menimbulkan tanda dan gejala dari infeksi virus dengue. Imunopatogenesis virus dengue terbagi menjadi ; a. )es&ns I'un Hu'ral
9espons imun humoral diperankan oleh limfosit 4 dengan menghasilkan antibodi spesifik terhadap virus dengue. ntibodi yang dihasilkan melindungi diri dari terjadinya penyakit berat, namun sebaliknya dapat pula menjadi pemicu terjadinya infeksi berat melalui mekanisme antibody2dependent enhancement !D"%. Birus dengue mempunyai empat serotipe yang secara antigenik berbeda. Infeksi virus dengue primer
oleh suatu serotip tertentu dapat menimbulkan kekebalan yang
menetap untuk serotipe bersangkutan !antibodi homotipik%. *ada saat bersamaan, sebagai bagian dari kekebalan silang !cross imunity% akan dibentuk antibodi untuk serotipe lain !yang berbeda%. Aika terjadi infeksi oleh serotipe yang berbeda, maka antibodi heterotipik yang bersifat non atau subneu tralisasi berikatan dengan virus atau partikel tertentu dari virus serotipe yang baru membentuk kompleks imun. ompleks imun akan berikatan dengan reseptor CcE yang banyak terdapat terutama pada monosit dan makrofag, sehingga memudahkan virus menginfeksi sel. Birus bermultiplikasi di dalam sel dan selanjutnya virus keluar dari sel, sehingga terjadi viremia. ompleks imun juga mengaktifkan kaskade komplemen untuk menghasilkan <8a dan <5a yang mempunyai dampak langsung terhadap peningkatan permeabilitas vaskular.
7
*.
)es&ns I'un #elular
9espons imun selular yang berperan yaitu limfosit 3 !sel 3%. 9espons sel 3 terhadap infeksi virus dengue dapat tidak menimbulkan penyakit atau hanya berupa infeksi ringan, namun juga sebaliknya dapat terjadi hal yang merugikan bagi pejamu. el 3 spesifik untuk virus dengue dapat mengenali sel yang terinfeksi virus dengue dan menimbulkan respons beragam berupa proliferasi sel 3, menghancurkan !lisis% sel terinfeksi dengue, serta memproduksi berbagai sitokin. *ada penelitian in vitro, diketahui bah&a baik sel 3
+.
Mekanis'e Auti'un
Birus dengue mempunyai beberapa komponen protein yang berperan dalam pembentukan antibodi spesifik diantaranya protein ", pr(, dan #1. *rotein yang 10
berperan dalam mekanisme autoimun adalan protein #1. ntibodi terhadap protein #1 menunjukkan reaksi silang dengan sel endotel dan trombosit sehingga menimbulkan gangguan pada kedua sel tersebut dan memacu respons inflamasi. el endotel yang diaktivasi oleh antibodi terhadap protein #1 dengue ternyata dapat mengekspresikan sitokin, kemokin, dan molekul adhesi. elain itu, antibodi terhadap pr( juga dapat menyebabkan reaksi autoimun. utoantibodi terhadap protein pr( dapat beraksi silang dengan sel endotel. *roses autoimun ini diduga kuat terdapat kesamaan atau kemiripan antara protein #1 dan pr( dengan komponen tertentu pada sel endotel dan trombosit yang disebut sebagai molecular mimicry. utoantibodi yang bereaksi dengan komponen yang dimaksud, mengakibatkan sel yang mengandung molekul hasil ikatan antara keduanya akan dihancurkan oleh makrofag atau mengalami kerusakan. kibatnya, pada trombosit akan terjadi trombositopenia dan pada sel endotel terjadi peningkatan permeabilitas yang mengakibatkan perembesan plasma. 2.4.1.1 Peran $alsiu' !ala' I'un&atgenesis Dengue
alsium memegang peranan penting dalam respon imun pada infeksi dengue. Dalam studi invitro, (g2F dan
11
ipokalsemia terlihat pada kasus demam berdarah yang berat dan telah diakui berhubungan dengan peningkatan mortalitas. Dalam studi in vitro pada he&an dan jaringan manusia hubungan kalsium dengan infektivitas virus dengue dan respon imun terhadap dengue ditemukan adanya pola ketidakteraturan penyimpanan kalsium intraseluler pada miokarditis dan disfungsi jantung yang terkait dengue. (eskipun demikian, masih ada kekurangan bukti klinis tentang peran ketidakseimbangan kalsium dalam dengue, efek klinis hipokalsemia pada dengue dan pada interaksi antara ion kalsium darah dan imunopatogenesis penyakit. (eskipun hipokalsemia telah diamati pada pasien dengue, tidak ada bukti bah&a saat ini hipokalsemia ini memiliki implikasi klinis yang signifikan. *enggunaan kalsium pada pasien dengan demam berdarah tidak dianjurkan secara rutin. anya ada sedikit bukti tentang peran kalsium pengganti pada pasien dengan demam berdarah yang hipokalsemia. 2.4.1.2 Peran #itkin !an Me!iatr In%la'asi Lain
itokin merupakan suatu molekul protein yang berperan penting dalam respons imun tubuh mela&an infeksi. Dalam lingkup respons inflamasi, secara umum sitokin mempunyai sifat proinflamasi dan antiinflamasi. *ada keadaan respons fisiologis, terjadi keseimbangan antara kedua jenis sitokin tersebut. pabila sitokin diproduksi berlebihan dalam jumlah yang sangat banyak dan reaksinya berlebihan, akan merugikan penajmu. *ada infeksi virus dengue, sitokin juga berperan dalam menentukan derajat penyakit. Demam 4erdarah Dengue !D4D% bahkan indrom yok Dengue !D% ditandai dengan peningkatan jenis dan jumlah sitokin yang sering disebut sebagai badai sitokin !cyto!ine storm1cyto!ine tsunami%. Dari beberapa 12
penelitian, sitokin yang paling banyak perannya yaitu 3#C$G, I?$1H, I?$6, I?$@, dan IC#$E. (ediator lain yang sering dikemukakan mempunyai peran penting dalam menimbulkan derajat penyakit berat yaitu kemokin, <
*ada pasien D4D atau D dikemukakan ditemukan penurunan kadar komplemen, sehingga diduga bah&a aktivasi sistem komplemen mempunyai peran dalam patogenesis terjadi penyakit yang berat. ompleks imun virus dengue dan antibodi pada infeksi sekunder dapat mengaktivasi sistem komplemen melalui jalur klasik. *rotein #1 dapat mengaktifkan sistem komplemen secara langsung melalui jalur alternatif dan apabila berlebihan dapat menyebabkan peningkatan permeabilitas vaskular. elain melalui kedua jalur tersebut, aktivasi komplemen pada infeksi virus dengue juga dapat melalui jalur mannose2binding lectin. ktivasi komplemen menghasilkan peptide yang mempunyai aktivitas biologik sebagai anafilatoksin yaitu <8a dan <5a. omplemen <5a menginduksi produksi beberapa sitokin proinflamasi !seperti 3#C$ G, I?$1, I?$6 dan I?$@% dan meningkatkan ekspresi molekul adhesi pada neutrofi maupun sel endotel, sehingga peran <5a dalam peeningkatan permeabilitas vaskular sangat besar. 2.4.1.4 (aktr Peja'u
4eberapa faktor resiko dari pejamu diantaranya usia, status gi/i, faktor genetik, dan penyakit tertentu yang berhubungan dengan system imun. nak$anak umumnya
18
mempunyai penyakit yang lebih berat dibandingkan dengan orang de&asa, diduga karena anak$anak mempunyai system mikrovaskular yang lebih mudah untuk mengalami peningkatan permeabilitas. 4ayi usia 6$12 bulan mempunyai risiko lebih berat, mesipun pada infeksi primer. al ini diduga melalui mekanisme antibody2 dependent enhancement yang sama dengan infeksi sekunder pada pejamu dengan usia lebih dari satu tahun. ntibodi Ig anti dengue yang bersifat nonneutralising ditransfer dari ibu pada saat kehamilan. Caktor genetik juga merupakan sebagai faktor resiko, yang berhubungan dengan human leucocyte antigen !?% tertentu, yang mempunyai faktor resiko lebih rentan terhadap infeksi virus dengue. 2., Mani%estasi $linis
ambar 2.5. lasifikasi dan derajat keparahan dengue menurut +- 2007 @
lasifikasi dan derajat keparahan dengue menurut &ho 2007 terdapat 8 tanda bahaya pada demam dengue derajat berat yaitu; *erembesan plasma yang berat, perdarahan hebat dan kerusakan hebat pada organ. riteria kemungkinan demam dengue dengan 1
adalah; pernah berkunjung ke daerah yang endemis dengue disertai dengan 2 gejala atau lebih seperti muntah, ptekie, nyeri dan pegal$pegal, test torni=uet positif, leukopenia, serta di konfirmasi dengan hasil laboratorium !penting jika tidak terdapat perembesan plasma%. ementara kriteria demam dengue derajat berat adalah 1% terdapatnya perembesan plasma yang berat yang ditandai dengan syok, penumpukkan cairan dengan respiratory distress, 2% *erdarahan hebat, di evaluasi dari kondisi klinis pasien, 8% gangguan organ yang berat, ditandai dengan -3 atau *3 J 1000, gangguan sistem saraf pusat, serta gangguan jantung dan organ lainnya.@ 2.-. Mani%estasi ti!ak *iasa 2.-.1 $elainan Neurlgis 2.-.1.1 Ense%al&ati Dengue
"nsefalitis biasanya disertai demam, penurunan kesadaran, sakit kepala, kejang, dan tanda$tanda neurologis fokal. ebaliknya, ensefalopati adalah gambaran klinis penurunan kesadaran, yang dapat disebabkan oleh ensefalitis, gangguan metabolik, alkohol, atau obat$obatan.7 *atogenesis terjadinya ensefalopati dengue masih belum jelas, belum diketahui virus ini neurotropik atau langsung dimediasi oleh infeksi langsung dari sistem saraf) tidak langsung melalui mekanisme lain.7
15
ambar 2.6.1.1 3emuan klinis dan laboratorium pada pasien dengan ensefalitis dengue.7
Dari penelitian yang dijelaskan di atas, kita dapat mengenali gejala klinis yang menjadi ciri ensefalitis dengue Kambar 2.6.1.1L. ejala umum yang muncul adalah ensefalitis klasik yaitu demam, sakit kepala, penurunan kesadaran, dan kejang. ejala lain yang diidentifikasi termasuk meningismus, ekstensor plantar, sikap tubuh yang abnormal, kelumpuhan saraf &ajah, dan tetraparesis.7 2.-.1.2 ere*ellitis omplikasi neurologis terjadi pada 0,5$6 ' dari pasien dengan infeksi dengue. al ini terjadi oleh karena di mediasi oleh mekanisme sistem imun dari tubuh yang menyebabkan manifestasi dari neurologi dan antigen dari dengue telah di teliti pada otak pasien dengan ensefalitis dengue. *ada beberapa kasus, permulaan atau onset dari gejala cerebellar bervariasi mulai dari dua hari sampai dua minggu setelah onset dari demam. :ntuk pemeriksaan penunjang menggunakan (9I. *ada beberapa kasus menunjukkan hasil yang normal, namun ada juga pada beberapa kasus lain yang menunjukkan hasil (9I berupa
16
adanya hiperintensitas dari cerebellum. *asien yang dilaporkan memiliki hasil (9I dengan hiperintensitas dari cerebellum menunjukkan adanya "ipstein 4arr virus sebagai ko$infeksi.10 sackie virus. *ost infeksi cerebellitis pada beberapa kasus dilaporkan mengikuti infeksi dari virus varicella /oster, co>sackie virus, virus "ipstein 4arr. eterlibatan cerebellar pada infeksi dengue belum sepenuhnya dimengerti.10 2.-.1.3 Per!arahan Intra #ere*ral
(ekanisme yang mengakibatkan perdarahan intraserebral pada infeksi dengue sebagian besar terkait
dengan
gangguan hemostasis;
trombositopenia,
pemanjangan clotting times dengan atau tanpa disseminated intravascular coagulation, atau kegagalan organ multiple dan sindrom kebocoran kapiler. ondisi terkait lainnya mungkin termasuk lesi langsung pada jaringan !ensefalitis% dan vaskulopati. emungkinan penyebab perdarahan pada pasien dalam studi anche/, et al bisa berupa inflamasi vaskulopati. 11 2.-.1.4 Tr'*sis /ena #ere*ri 3rombosis vena pada infeksi dengue
disebabkan karena dehidrasi yang
diakibatkan oleh adanya kebocoran plasma. -leh karena itu pemberian hidrasi yang tepat sangat penting pada stadium a&al untuk mencegah komplikasi seperti trombosis vena serebri. *enelitian yang dilakukan di India menemukan adanya pasien demam dengue dengan trombosis vena serebri. *asien dengan 1
keluhan adanya demam selama 10 hari, adanya keluhan diplopia pada mata kiri dan mengalami nyeri kepala selama 2 hari.12 2.-.2 Per!arahan Masi% *erdarahan pada infeksi dengue dapat ringan sampai berat yang kadang memerlukan pera&atan kedaruratan. *erdarahan hebat umumnya akibat Disseminated Intra4ascular Coagulation !DI<% dan gagal multiorgan seperti disfungsi hati dan ginjal, hipoksia yang berhubungan dengan syok yang berat dan berkepanjangan, asidosis metabolik yang disertai dengan trombositopenia. danya aktivasi koagulasi yang luas menyebabkan pembentukan fibrin intravaskular dan oklusi pembuluh darah kecil yang mengakibatkan timbulnya thrombosis. *eningkatan penggunaan trombosit pada DI< menyebabkan makin menurunnya jumlah trombosit dan faktor pembekuan sehingga memicu perdarahan hebat.8 *erdarahan berat pada infeksi dengue umumnya terjadi pada saluran cerna berupa hematemesis, hematoke/ia, dan melena. *erdarahan samar pada saluran cerna yang terjadi bersama dengan hemokonsentrasi umumnya sulit untuk didiagnosis. danya perdarahan internal atau tersamar pada saluran cerna harus dicurigai apabila evaluasi klinis dan pemberian cairan yang adekuat, namun terjadi kondisi sebagai berikut ; a.
*asien dengan syok refrakter !syok yang tidak berhasil diatasi dengan pedoman syok pada umumnya%, dan memiliki hemoglobin dan hematokrit rendah atau penurunan hemoglobin dan hematokrit.
1@
b.
c.
*asien dengan tekanan sistolik atau diastolik yang meningkat artau normal namun denyut nadi masih cepat. *asien dengan penurunan hematokrit lebih dari 10' selama pemberian
cairan.8 ktivasi kaskade koagulasi selama infeksi virus mungkin dapat membatasi penyebaran infeksi. #amun, pembekuan yang berlebihan dapat menyebabkan penyebaran
koagulasi intravaskular dan perdarahan berikutnya, seperti
selama demam dan demam berdarah dengue.8 2.-.3 $elainan &a!a 0injal 2.-.3.1 Ne%r&ati #efropati dapat terjadi akibat kompleks antigen$antibodi yang ditemukan di glomerulus, respon imun in situ tersebut memicu kerusakan struktur glomerulus. *ada studi kasus ditemukan kebanyakan infeksi dengue yang memicu kerusakan ginjal diikuti oleh syok, rabdomiolisis dan hipotensi. ematuria mikroskopis merupakan temuan utama pada nefropati. elainan mikroskopis termasuk hematuria dan proteinuria dapat menetap selama beberapa bulan atau tahun nefropati akan mengalami perbaikan. *ada kasus terbaru, proteinuria akan hilang pada hari ke$17 dan mikroskopis hematuria hilang setelah 6 bulan.18 2.-.3.2 0agal 0injal Akut agal ginjal akut pada umumnya terjadi pada fase teminal syok sebagai akibat dari syok yang tidak teratasi dengan baik. Acute idney Inuri !I% merupakan komplikasi buruk infeksi dengue pada anak$anak, ditandai dengan penurunan jumlah urin, peningkatan kadar ureum dan kreatinin.1 *roteinuria dan sedimen urin yang abnormal adalah manifestasi ginjal yang paling umum pada pasien dengan demam berdarah.8
17
4eberapa jenis I pada infeksi dengue telah dilaporkan yang mencakup nekrosis tubular akut, yang mungkin berhubungan dengan edema interstitial dan infiltrasi mononuklear, glomerulonefritis akut, mikroangiopati trombotik, dan gagal ginjal myoglobinuric dalam konteks kegagalan multiorgan. ondisi yang paling umum yang terkait dengan cedera ginjal akut adalah syok berkepanjangan dengan asidosis metabolik, dan Disseminated Intra4ascular Coagulation !DI<% parah yang menyebabkan hipoksia) iskemia dan menyebabkan beberapa disfungsi organ. Dalam kasus$kasus dari cedera ginjal akut akibat infeksi dengue langka, dan sebagian besar diagnosis nekrosis tubular akut dibuat atas dasar klinis. (ekanisme keterlibatan ginjal pada anak dengan demam berdarah tanpa perdarahan atau hipotensi masih belum jelas. Aessie et al, menemukan bah&a virus dengue dapat menyebabkan invasi langsung pada ginjal. *enelitian meneliti adanya lokalisasi seluler virus dengue dalam jaringan manusia yang terinfeksi dengan menerapkan imunohistokimia dan teknik hibridisasi in situ dalam spesimen jaringan yang mengalami infeksi dengue yang telah dikonfirmasi secara serologis atau virologi. Di ginjal antigen virus terdeteksi sebagai deposit granular diskrit dalam sel lapisan dalam tubulus.8 2.-.4 Mikar!itis (ekanisme patologis dan kejadian miokard manifestasi tidak jelas. angguan irama dapat berupa sinus takikardia, sinus bradikardia, gangguan konduksi atrioventrikular, fibrilasi atrium bersama dengan atrium dan ventrikel ektopik. erusakan miokard jarang terjadi, bisa akibat langsung dari invasi virus yang menyebabkan kerusakan pada serat otot. -topsi pada post mortem yang 20
dilakukan mengungkapkan adanya perubahan histologis berbeda dalam miokardium yang menunjukkan edema interstitial dengan sel inflamasi infiltrasi dan nekrosis serat miokard. angguan penyimpanan kalsium dalam sel yang terinfeksi juga berkontribusi terhadap kerusakan miokard.1 alsium juga memainkan peran penting dalam fungsi jaringan miokard. eterlibatan jantung pada infeksi dengue telah dibahas dalam banyak
studi,
meskipun
sedikit
yang
diketahui
tentang
patogenesis
sebenarnya. (iokarditis dengue mungkin hadir dengan berbagai gejala termasuk perubahan elektrokardiografi !sinus bradikardia, takikardia, inversi 3$gelombang elektrokardiografi !"%, efusi perikardial, gangguan fungsi diastolik, dan tingkat patologis peningkatan Creatine $hospho!inase 6and &io!ard !<*$(4%. da beberapa teori
yang
menjelaskan
adanya
ketidakteraturan dalam penyimpanan
atau sinus bradikardia dapat terjadi, dan beberapa melaporkan adanya blok atrioventrikular. *ada a&alnya, pasien demam dengue dengan komplikasi miokarditis itu asimptomatik atau mengalami gejala jantung ringan seperti bradikardia ' transient atrio4entricular bloc! , dan atau 4entricular arrhythmia. *ada keadaan yang berat, pasien akan mengalami acute pulmonary edema dan atau syok kardiogenik oleh karena kerusakan sel myocardial yang berat dengan gagal ventikel kiri.1 2.-., Tirktsiksis ipertiroid dengan penyakit grave non stigmata dapat terjadi pada demam dengue. ejala berupa takiaritmia, kuning, anemia, peningkatan aktivitas usus pada pasien demam dengue dengan atau tanpa pembesaran tiroid dapat ditemukan, namun mekanisme pasti belum diketahui.15 elain itu, di India juga ditemukan kejadian subakut tiroiditis pada demam dengue yang termasuk ke dalam expanded dengue syndrome. Demam dengue dengan subakut tiroiditis dicurigai pada pasien pembengkakan kelenjar tiroid yang
terasa
nyeri
pada
perabaan
dan
disertai
adanya
gambaran
hipertiroidisme.16 2.
Diagnsis !an Pe'eriksaan Penunjang
*enegakkan diagnosis melalui pemeriksaan laboratorium yang cepat dan akurat sangat penting dalam tatalaksana klinis, surveillans, penelitian, dan uji klinis vaksin. 2..1
Islasi irus
22
Isolasi virus dapat dilakukan dengan metode inokulasi pada nyamuk, kultur sel nyamuk atau pada sel mamalia !4ero cell ++C&- dan 6-/%. *emeriksaan ini merupakan pemeriksaan yang rumit dan hanya dapat dilakukan pada enam hari pertama demam. 2..2
Deteksi antigen IgM !an Ig0
:ntuk mendeteksi antibody !Ig( dan Ig% penggunaan "?I ! En7yme2+in!ed Immunosorbent Assay% merupakan cara yang paling banyak digunakan, cara ini memiliki tingkat sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi 1. erum antibodi Ig( dapat dideteksi dengan tingkat sensitivitas 76' dan tingkat spesifisitas 7'. ementara Ig muncul dengan titer yang rendah pada a&al gejala dan meningkat secara perlahan pada akhir minggu pertama dari onset penyakit.1,1@ Ig( anti dengue memiliki kadar bervariasi, pada umumnya dapat terdeteksi pada hari sakit kelima, dan tidak terdeteksi setelah hari ke sembilan puluh. *ada infeksi dengue primer, Ig anti dengue muncul lebih lambat dibandingkan dengan Ig( anti dengue, namun pada infeksi sekunder muncul lebih cepat. adar Ig anti dengue bertahan lama dalam serum. inetik #1 antigen virus dengue dan Ig serta Ig( antidengue, merupakan petunjuk dalam menentukan jenis pemeriksaan dan untuk membedakan antara infeksi primer dengan infeksi sekunder. 2..3 Deteksi Antigen N#1 Nnstruktural 15 *rotein ini muncul saat a&al gejala dan dapat bertahan hingga hari ke$1 setelah
infeksi. *emeriksaan antigen ini memiliki tingkat sensitivitas 70' dan spesifisitas 100'.11 28
2..4 )TP) Reverse Transcription followed by Polimerase Chain Reaction5 93$*<9 merupakan bagian dari test asam nukleat.
untuk mendeteksi materi genetik dari virus dengue.
sensitivitas lebih baik dari isolasi virus pada kultur sel. 3ingkat
sensitivitasnya dapat mencapai 78' hingga 100', tergantung pada jenis serotip yang diperiksa.11 2.6
Pe'eriksaan
&a!a
kn!isi
'ani%estasi
ti!ak
*iasa
unusual
manifestation511 a.
b.
"nsefalopati dengue
dapat
dijumpai peningkatan kadar transaminase
!-3)*3%, *3 dan *33 memanjang. "nsefalitis dengue dapat dijumpai virus dengue atau dari jaringan otak
3abel 2.@ nalisis dan interpretasi pemeriksaan < 11
Sumber :Sohler &$' "osadas C' Castro &8C. %eurological Complications In Dengue Infection: a "e4ie9 or Clinical $ractice. "io de 8aniero. -/;: ><2>
d.
elainan ginjal ditandai dengan penurunan jumlah urin dan peningkatan kadar ureum dan kreatinin. (iokarditis pada pemeriksaan laboratorium dapat ditemukan asidosis metabolik dan hipokalsemi. Diagnosis dari acute myocardial infarction didasarkan pada peningkatan marker biokimia dari ne!rosis myocardial !serum kreatinin kinase$(4 dan atau troponin I dari jantung% dan didapatkan dari " yakni peningkatan gelombang M atau peningkatan atau penurunan 2
dari 3 segmen. etika sudah tegak diagnosis miokarditis atau nekrosis dari myocardial, troponin I itu lebih sensitif dan lebih spesifik dari kreatinin
e.
kinase$(4.1 *erdarahan masif saluran cerna ditegakkan adanya perdarahan internal atau tersamar pada pada saluran cerna harus yang dicurigai apabila setelah evaluasi klinis dan pemberian cairan yang adekuat.
2.6 Penatalaksanaan
*enanganan kasus D4D yang utama adalah tindakan promotif dan preventif karena secara kuratif tidak ada pera&atan khusus untuk demam berdarah, pengobatannya hanya bersifat simptomatis dan suportif. -bat$obatan diberikan untuk meringankan demam dan rasa sakit. *enderita sebaiknya segera dira&at, dan terutama dijaga jumlah cairan tubuhnya. 3erapi yang dapat diberikan diantaranya antipiretik, surface cooling dan antikonvulsan.5 2.6.1 Tatalaksana Ense%al&ati
4718729
1.
(empertahankan oksigenasi dengan pemberian oksigen
2.
(encegah atau mengurangi tekanan intrakranial dengan cara sebagai
berikut ; a.
4erikan cairan intravena dengan volume yang dibatasi !restriksi% tidak lebih dari @0' kebutuhan rumatan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya edema otak selama fase pemulihan dari syok. *ada enselopati cenderung terjadi edema otak dan alkalosis, maka bila syok telah teratasi, selanjutnya cairan diganti dengan cairan yang 25
tidak
mengandung
<-8
dan
jumlah
cairan
harus
segera
dikurangi.3atalaksana dengan pemberian #a
anti lebih cepat ke cairan koloid apabila nilai hematokrit masih tetap tinggi atau kebocoran plasma berat.
c.
*emberian diuretik segera pada kasus kelebihan cairan.
d.
*osisi pasien dalam keadaan lebih tegak, posisi kepala 80 derajat lebih tinggi dari tubuh.
e.
Intubasi dini bila diperlukan untuk mencegah hiperkarbia dan mempertahankan jalan nafas.
f.
ortikosteroid seperti deksametason dapat diberikan 0,15 mg)g 44)dosis intravena diberikan setiap 6$@ jam, untuk
menggurangi
tekanan intrakranial atau edema otak !apabila tidak ada perdarahan%. 8.
(engurangi produksi amoniak dengan pemberian laktulosa 5$10 m? setiap 6 jam.
.
(empertahankan gula darah pada kadar @0$100 mg)dl. Infus glukosa direkomendasikan $6mg)g)Aam.
5.
oreksi gangguan asam basa, ketidakseimbangan elektrolit !hiponatremia atau hipernatremia, hipokalemia atau hiperkalemia, hipokalsemia% dan asidosis.
6.
Bitamin 1 intravena 8 mg untuk umur O 1 tahun, 5 mg untuk umur O 5 tahun dan 10 mg untuk umurP 5 tahun atau de&asa.
.
ntikonvulsi diberikan untuk mengatasi kejang ; fenobarbital, dilatin atau 26
dia/epam intravena. @.
pabila trasnfusi darah diperlukan, sebaiknya fresh red pac!ed cell . 3ransfusi trombosit, f resh fro7en plasma dapat menyebabkan o4erload cairan dan meningkatkan 3I.
7.
3erapi antibiotik empiris dianjuran apabila dicurigai terjadi infeksi bakteri sekunder. *ada D4D enselopati mudah terjadi infeksi bakteri sekunder, maka untuk mencegah dapat diberikan antibiotik profilaksis !kombinasi ampisilin 100 mg)kg44)hari F kloramfenikol 5 mg)kg44)hari%. pabila obat$obat tersebut sudah menunjukkan tanda resistan, maka obat ini dapat diganti dengan obat$obat yang masih sensitif dengan kuman$kuman infeksi sekunder,
seperti
cefota>ime,
ceftriakson,
ampisilinFclavulanat,
amo>illinFclavulanat, dan kadang$kadang dapat dikombinasikan dengan aminoglikosida.6 2.6.2 Tatalaksana Per!arahan 0astrintestinal
18729
1.
(enemukan sumber perdarahan
2.
pabila volume darah yang keluar dapat diukur maka diganti dengan volume yang sama. #amun apabila sulit diukur maka diberikan darah segar 5$10 m?)kg 44 fresh pac!ed red cell atau 10$20 m?)kg 44 fresh or fairly 9hole blood
8.
*emberian 2 antagonis dan proton pump inhibitor' dianggap kurang efektif.
.
3idak ada bukti nyata khasiat pemberian komponen darah seperti suspensi 2
trombosit, fresh fro7en
plasma
atau
cryoprecipitate,
akan
dapat
menyebabkan sindrom kelebihan cairan. 5.
*emberian rekombinan faktor BII pada sebagian kasus dengan perdarahan masif tanpa gagal organ memberikan hasil baik.
6.
(onitoring 1. #adi, tekanan darah, respirasi, dan temperatur harus dicatat setiap 15$ 80 menit atau lebih sering, sampai syok dapat teratasi. 1. adar hematokrit harus diperiksa tiap $6 jam sekali sampai keadaan klinis pasien stabil. 1. Aumlah dan frekuensi diuresis. *ada pengobatan syok, kita harus yakin benar bah&a penggantian volume intravaskuler telah benar$benar terpenuhi dengan baik. pabila diuresis belum cukup 1 ml)kg)44, sedang jumlah cairan sudah melebihi kebutuhan diperkuat dengan tanda overload antara lain edema, pernapasan meningkat, maka selanjutnya furasemid 1 mg)kg44 dapat diberikan. *emantauan jumlah diuresis, kadar ureum dankreatinin tetap harus dilakukan. 3etapi, apabila diuresis tetap belum mencukupi, pada umumnya syok belum dapat terkoreksi dengan baik, maka pemberian dopamin perlu dipertimbangkan.
2@
2.6.3 Tatalaksana 0agal 0injal Akut
1.
18729
:ntuk mempertahankan keseimbangan cairan, pemasangan kateter vena sentral menjadi alternatif untuk pemberian cairan.
2.
4ila penggantian cairan telah terpenuhi atau sesuai kebutuhan, syok telah teratasi, tetapi produksi urine masih tetap belum ada, dipertimbangkan pemberian furosemid 1 mg)g 44.
8.
Dopamine dapat dipertimbangkan untuk membuka aliran darah ginjal yang sebelumnya terganggu.
.
angguan elektrolit dan asam basa harus segera dikoreksi.
5.
Diuresis, kadar ureum dan kreatinin, kadar elektrolit, tanda vital. adar hematokrit harus dipantau dan dievaluasi secara teratur untuk menilai hasil pengobatan termasuk memantau kemungkinan timbulnya edema paru dan gagal jantung.
6.
*lasmaferesis atau hemodialisis atau renal replacement therapy dapat dilakukan pada pasien dengan keadaan gagal ginjal yang semakin memburuk.
2.6.4 Tatalaksana Mikar!itis
-729721722723724
Aika gagal jantung kongestif hadir pada pasien dengan miokarditis viral, digitalis mungkin berguna dalam menjaga fungsi yang memadai. Diuretik dapat diberikan bersamaan untuk mengeluarkan cairan ekstraseluler berlebihan dan menurunkan preload. *emantauan tekanan intrakardiak dapat memfasilitasi pemeliharaan tekanan pengisian yang memadai. 1.
Istirahat total, monitor vital sign !nadi, nafas dan tekanan darah% 27
2.
4erikan oksigenasi yang adekuat
8.
Carmakologi, diantaranya ; a.
4erikan diuretik ! seperti furosemid 1mg)kg 44 1$8 kali sehari% Diuretik berguna untuk menggurangi gejala bendungan
b.
Inotropik dapat membantu meningkatkan kontraktilitas otot jantung
gen inotropik digunakan ketika curah jantung tidak dapat dipertahankan. Dopamin, dobutamin, inamrinone !sebelumnya amrinon%, dan milrinone adalah vasopresor paling umum digunakan. *ada dosis yang lebih rendah, obat ini merangsang beta1$adrenergik dan reseptor dopaminergik !vasodilatasi ginjal, inotropisme positif% pada dosis yang lebih tinggi,
merangsang
alpha2adrenergi!
reseptor !vasokonstriksi
ginjal%.
Dobutamin merangsang reseptor beta/2adrenergi! . mengurangi peningkatan resistensi vaskuler sistemik. Dosis dopamin 2$10 mg)g 44) hari dan dobutamin, 10 mg)kg 44) hari. c.
Digo>in (enambah kekuatan dan kontraksi ventrikel, mengurangi tonus simpatis, menurunkan resistensi sistemik dengan vasodilatasi perifer serta menurunkan resistensi sitemik. Digo>in adalah glikosida jantung dengan efek inotropik langsung selain efek tidak langsung pada sistem kardiovaskular. Ini bekerja langsung pada otot jantung, meningkatkan kontraksi sistolik miokard. 3indakan tidak langsung digo>in yang mengakibatkan peningkatan aktivitas saraf sinus karotis dan simpatik.
80
3abel 2.@..1 Dosis digo>in pada anak :mur
*rematur #eonatus O2 tahun P2 tahun P10 tahun)de&asa
3otal dosis digo>in)mcg)kg44)hari *IB 20 15 80 20 0$50 80$0 80$0 20$80 0,5$1,5 mg 0,5$1 mg
Dosis (aintenance digo>in mcg)kg44)hari *IB 5 8$ @$10 6$@ 10$12 ,5$7 @$10 6$@ 0,125$0,5 mg 0,1$0, mg
Sumber : Saxena' Anita. Consesnsus re4ie9 of Drug *herapy of Cardiac Diseases in Children. All India Institute of &edical Sciences' %e9 Delhi' India.-=.
d.
amma lobulin amma globulin intravena penting dalam pengobatan miokarditis akut. Ini telah dikaitkan dengan peningkatan fungsi ventrikel kiri dan ketahanan hidup. gen terapi baru sedang dipelajari sebagai salah satu pengobatan miokarditis. Ini termasuk agen yang menghambat masuknya virus ke sel, antivirus yang menghambat translasi, transkripsi, atau keduanya dan interferon. #amun, strategi ini masih dalam tahap a&al, hal ini masih dalam tahap penelitian. Dosis yang digunakan 2mg)g 44)2 Aam.
e.
<" Inhibitor
sistemik
menurun
dengan
penurunan
afterload , shortening
myocardium dan meningkatkan stro!e 4olume. -leh karena itu, curah jantung dapat dipertahankan pada tingkat yang lebih rendah dengan jantung kebutuhan oksigen miokard rendah. <" inhibitor menurunkan produksi angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat. 3ingginya kadar angiotensin II juga telah dikaitkan dengan kerusakan sel pada pasien dengan miokarditis. Dosis captopril yang 81
digunakan adalah 1$8 mg)g 44)ari dibagi setiap @ jam.
f.
ritmia bisa diberikan lidokain atau amiodarone
g.
ortikosteroid *enggunaan agen imunosupresif untuk pengobatan miokarditis virus masih kontroversial. 4eberapa penelitian pada he&an menunjukkan eksaserbasi sitotoksisitas virus ketika subjek diobati dengan agen imunosupresif. *ada beberapa kasus pada manusia telah menunjukkan bah&a kondisi pasien membaik ketika pasien diobati dengan agen ini. 4eberapa penelitian memberikan rekomendasi penggunaan prednisolon 2.5 mg)kg per hari dalam satu minggu pada anak$anak, setelah itu dosis diturunkan secara bertahap.26
h.
oreksi asidosis dan hipokalsemia
i.
*ada pasien yang dicurigai miokarditis harus berhati$hati dalam pemberian cairan
2.6., Tera&i Lainlain alsium diperlukan untuk agregasi platelet, meskipun peran yang tepat belum
diketahui pasti. Dalam beberapa kasus pasien yang menderita demam berdarah, pemberian kalsium karbonat dan vitamin D8 dilaporkan memberikan peningkatan klinis kondisi pasien dan jumlah trombosit. Dalam sebuah studi terkontrol pada 10
82
pasien dengan gambaran klinis demam berdarah, peningkatan yang signifikan dalam jumlah trombosit ditemukan setelah pemberian oral kalsium karbonat. #amun secara umum, belum ada bukti kuat dari manfaat suplemen kalsium dalam dengue, peran kalsium masih dalam studi lebih lanjut.1
2.6
Prgnsis
167 187 2726
*ada kasus "D ditemukan prognosis nya lebih buruk dari demam dengue. ehingga prognosis sangat tergantung dari pengenalan dini dengan cara pemantauan cermat dan tindakan cepat dan tepat.17 *ada ensefalopati dengue sebagian pasien akan pulih seperti semula, sedangkan sisanya akan mengalami gejala sisa seperti kelemahan dan kejang. "nsefalitis dengue yang disertai gejala neurologis membutuhkan &aktu pemulihan yang cukup lama. elemahan dapat terjadi pada pasien dengan kelumpuhan saraf. 17 (ortalitas ensefalopati dengue yang pernah dilaporkan di Denmark adalah sebesar 22' dari jumlah keseluruhan pasien yang didiagnosis.2@ edangkan penelitian yang dilakukan di *akistan, di dapatkan sebanyak 20' kematian pasien yang didiagnosis dengan ensefalopati dengue dan 5' kematian pasien dengan perdarahan intaserebral. yok dan obesitas memiliki faktor resiko yang besar untuk terjadi gagal ginjal akut. *asien yang mampu bertahan dan tidak berlanjut ke gagal ginjal kronik, fungsi ginjalnya akan kembali seperti semula setelah 1 bulan.2 asus Acute idney Inury oleh karena "D didapatkan sebesarkan 11,8' dan angka morbiditas !disfungsi ginjal menetap% didapatkan sebesar 5'.80 Disimpulkan dari penelitian di *akistan
88
bah&a ' "D merupakan penyebab kematian terbanyak
dari demam berdarah
dengue.27 Disfungsi miokard dapat terjadi pada pasien dengan dengue miokarditis, sekitar 20' pasien mengalami penurunan ejeksi fraksi kuarang dari 50'., namun kelainan ini dapat kembali normal dalam &aktu beberapa minggu. bnormalitas " juga dilaporkan pada $5' pasien yang terinfeksi virus.8 *ada pasien DC disertai miokarditis harus berhati hati dalam pemberian cairan. Aika terjadi kelebihan cairan akan mengakibatkan peningkatan angka mortalitas. 1@
8
BAB III $E#IMPULAN
Dengue dengan manifestasi tidak biasa yang paling sering pada anak$anak adalah kelainan neurologis berupa ensefalopati dengue, kelainan jantung berupa miokarditis dengue, pendarahan gastrointestinal dan kelainan pada ginjal berupa Acute idney Inury !I%. Diagnosis dengue dengan manifestasi yang tidak biasa dapat dilakukan dengan
pemeriksaan
hematologi,
(9I,
pemeriksaan
cairan
serebrospinal,
pemeriksaan biokimia jantung, dan fungsi ginjal. Data epidemiologi mengenai Expanded Dengue Syndrome masih belum jelas. 3atalaksana Expanded Dengue Syndrome yang meliputi ensefalopati dengue dengan cara restriksi pemberian cairan, pencegahan udem otak, pencegahan perdarahan serebral dan pemberian antibiotik. *ada kasus perdarahan masif, dilakukan pemberian cairan pengganti. *ada kasus kelainan ginjal, dijaga agar diuresis adekuat atau dengan kata lain mempertahankan keseimbangan cairan dan mengatasi gangguan elektrolit dan asam basa. *ada kasus miokarditis dapat ditatalaksana dengan pemberian obat inotropic seperti dopamine, dobutamin, digoksin, IBI dan kortikosteroid Diharapkan dengan penatalaksanaan demam dengue atau demam berdarah dengue yang tepat dapat mencegah komplikasi yang tidak biasa, komplikasi tidak biasa tersebut timbul akibat diagnosis a&al demam berdarah dengue yang terlambat atau syok berkepanjangan yang tidak diatasi, tetapi pada Expanded Dengue Syndrome
85
dapat terjadi akibat syok yang berkepanjangan, Expanded Dengue Syndrom ini dapat terjadi tanpa dia&ali dengan syok, yang berakibat pada morbiditas dan mortalitas yang cukup tinggi sehingga diperlukan ke&aspadaan yang tinggi terhadap masing$ masing keadaan yang dapat timbul pada Expanded Dengue Syndrom.
DA(TA) PU#TA$A
.1
.2
.8
.
.5
amath, 9 and 9anjit, . <. *edoman diagnosis dan tata laksana infeksi virus dengue pada anak. : Infeksi dan *enyakit 3ropis Ikatan Dokter nak Indonesia. 201 ndra 3A.,et al. Dengue enchepalitis. :niversity of the +est Indies Aamaica. Diunduh dari &&&.interchopen.com pada tanggal eptember 2015.
86
.6
umamemo *, erry , ri 9, indra I, editors. 2010. "disi ke$2. 4uku ajar infeksi dan pediatri tropis. Aakarta; Ikatan Dokter nak Indonesia 2010. . hivanthan (< and rajapakse . Dengue and calcium. 201. Int A ford :niversity 2010 5@5$571. .10 +ithana et al. Dengue fever presenting &ith acute cerebellitis ; a case report. 4(< 9esearch #otes 201, ;125 .11 anche/,et al. panded dengue syndrome ; presenting as overt thyroto>icosis &ithout stigmata of gravesR disease ! a case report %. I-9 Aournal of Dental and (edical cience ! I-9$AD(%.20185;0$06. Diakses dari http;)) &&&.iosrjournlas.org . *ada tanggal 7 eptember 2015. .16 ssir (S, Aa&a , and ahmed I. ">panded dengue syndrome ; subacute thyroiditis and intracerebral hemorrhage . 4(< Infectious Diseases. 201212;1$ . Diakses dari http;))&&&.4iomedcentral.com pada 7 eptember 2015. .1 ohler (*, 9osadas <, tbook of *ediatric Infectious Disease 63h. "dition. 2010. .22 (yung . *ark. *eiatric
