LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A DENGAN GANGGUAN ELIMINASI URINE DI RUANG AMARILIS 1 RSUD TUGUREJO SEMARANG
Disusun oleh : RUDI ARDIYANTO P.17420110028
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEMARANG JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG 2011
LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A DENGAN GANGGUAN ELIMINASI URINE DI RUANG AMARILIS 1 RSUD TUGUREJO SEMARANG PENGKAJIAN
Tgl. Pengkajian
: 16 Mei 2011
Praktikan
: Rudi Ardiyanto
Jam
: 11.00 WIB
NIM
: P.17420110028
Ruang
: 1.18B
No. Register
: 25.41.53
a.
Identitas
Nama pasien
: Tn. A
Umur
: 58 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Suku/ bangsa
: Jawa/ Indonesia
Agama
: Islam
Alamat
: Watu Lawang TImur, Semarang
MRS
: 9 Mei 2011
Diagnosa Medis
: Post BPH Vestcolitiasis Fatty liver
b.
Penanggung jawab :
Nama Umur
: Ny. M : 51 tahun
Hubungan dg pasien : Istri Suku/ bangsa
: Jawa/ Indonesia
Agama
: Islam
Pendidikan
:-
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: Watu Lawang TImur, Semarang
II.
RIWAYAT KEPERAWATAN a. Keluhan Utama
Nyeri saat buang air kecil. b. Riwayat Perawatan Sekarang
Satu bulan yang lalu klien melakukan USG di RSUP Karyadi Semarang daan hasilnya ada batu ginjal dan kelenjar prostatnya membesar. Dan seminggu sebelum klien masuk rumah sakit klien sudah tidak bisa mengontrol untuk kencing. Tanggal 9 Mei 2011 klien dibawa oleh keluarga ke RSUD Tugurejo Semarang untuk dioperasi. c. Riwayat Perawatan Dulu
Klien belum pernah menderita penyakit selain penyakit ini. d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga tidak ada yang pernah menderita penyakit yang dialami pasien saat ini.
III.
POLA KESEHATAN FUNGSIONAL (MODEL KONSEPTUAL GORDON)
a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan Sebelum dirawat, apabila mengalami sakit seperti pusing atau demam biasanya pasien hanya membeli obat di warung. Jika tidak sembuh, baru pasien berobat ke puskesmas atau rumah sakit terdekat. Selama dirawat di rumah sakit, pasien masih belum memahami betul tentang kondisinya sekarang. Maka dari itu pasien masih sering mengeluh.
b. Pola Nutrisi Sebelum sakit, klien mengatakan setiap harinya makan 3 kali sehari, dengan menu nasi, lauk, dan buah-buahan. Makanan kesukaan klien adalah sate. Setelah klien dirawat di rumah sakit nafsu makan klien tidak mengalami penurunan. c. Pola Eliminasi Sebelum sakit pasien BAB 1 satu kali sehari konsentrasi lembek, warna kuning, berbau khas, tidak terdapat darah. Dan BAK 4-6x/hari, warna kuning jernih, berbau khas. Setelah sakit, pasien menjadi jarang BAB setiap harinya. Dan BAK dibantu menggunakan kateter. d. Pola Aktivitas dan Latihan Sebelum sakit, klien termasuk orang yang aktif beraktivitas tetapi jarang berolahraga. Selama sakit, pasien mengaku badan menjadi lemah dan malas untuk beraktivitas. Klien masih membutuhkan bantuan keluarga untuk melakukan aktivitas. e. Pola Istirahat dan Tidur Sebelum sakit, klien mengatakan dapat tidur 7 jam sehari dengan kualitas tidur yang baik. Klien tidak mempunyai rutinitas apapun sebelum tidur. Klien termasuk tipe orang yang mudah tidur. Selama sakit, pasien lebih sering tiduran di atas bed, karena pasien mengaku badan terasa lemas jika digerakkan. Pasien masih bisa
memenuhi durasi pola tidur seperti biasa yakni 7 jam sehari dan pasien juga sering tidur siang semenjak dirawat di rumah sakit. f. Pola Persepsi/Kognitif Pasien
tidak
mengeluhkan
adanya
perubahan
sensori
dan
perseptual seperti penglihatan (lapang pandang pasien baik), perabaan (dapat membedakan halus, kasar, dan juga panas dingin dengan cara menutup mata), penghidu (dapat mengidentifikasi bau dari benda yang biasa di pakai dengan cara menutup mata, seperti minyak kayu putih, balsem, dll), dan pengecapan (dengan baik dapat membedakan manis, pahit, dan masam). Dengan demikian, secara umum tidak terlalu ada perubahan baik sebelum maupun sesudah pasien dirawat di rumah sakit. Sebelum sakit, pasien masih bisa mengontrol emosinya. Setelah sakit, status emosi klien juga stabil, karena selalu ada anak atau keluarga yang menjenguk dan menemani. g. Pola Persepsi dan Konsep Diri Dengan keadaan yang dialami pasien saat ini, pasien sering melakukan segala hal di atas tempat tidur dengan bantuan keluarga. Namun demikian, pasien masih beranggapan bahwa dia masih bisa sembuh dan mampu melaksanakan semua aktivitasnya kembali. h. Pola Peran dan Hubungan Pasien merupakan seorang kepala rumah tangga yang mempunyai tiga orang anak. Semua anaknya sudah berkeluarga. Pasien memiliki hubungan yang harmonis dengan keluarganya. i. Pola Reproduksi dan Seksual
Pasien
mengerti identitas dirinya sebagai laki-laki dan pasien
sudah menikah dan mempunyai tiga orang anak. j. Pola Kopping terhadap Stress Selama dirawat di rumah sakit, pasien mengatakan tidak stress dalam menjalani hari-harinya ataupun melihat kondisi tubuhnya, karena pasien mengaku ada keluarga yang selalu memberi dukungan. Pasien meyakinkan dirinya sendiri bahwa bila bertambah stress maka hal itu justru akan menghambat proses penyembuhan. k. Pola Nilai dan Kepercayaan Pasien beragama Islam, melaksanakan sholat dan selama sakit pasien hanya berdoa menurut keyakinannya bahwa penyakitnya pasti akan sembuh.
IV.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
: Lemah
Tingkat Kesadaran
: Composmentis
Tanda-Tanda Vital Suhu
: 37,5º C Nadi
: 78 kali/menit
Pernapasan
: 18 kali/menit
Tekanan Darah
: 130/80 mmHg
Kepala
: Bentuk kepala mesocephal, kulit kepala bersih tidak ditemukan lesi, rambut lurus warna hitam dan rambut tidak mudah patah
Mata
: Fungsi penglihatan baik, tidak berkaca mata, konjungtiva tidak anemis, lapang pandang baik, sklera tidak anemis, pupil isokhor
Hidung
: Fungsi penciuman baik, tidak ditemukan polip, bersih, bentuk cuping hidung simetris
Telinga
: Fungsi pendengaran baik, tidak ada serumen, tidak menggunakan alat bantu pendengaran
Mulut
:
Warna
bibir
kecoklatan,
tidak
ditemukan
stomatitis, tidak terjadi pembesaran tonsil Leher
: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan juga tidak ada nyeri tekan.
Dada
: tidak ada bunyi ronchi, wheezing, dan bising jantung.
Abdomen
: Bentuk datar, simetris, warna coklat muda, lesi (-), striae (-), kontraksi otot-otot perut normal
Inspeksi
:
tidak ada lesi, simetris
Auskultasi
:
ada bising usus
Palpasi
:
tidak ada nyeri tekan.
Perkusi
:
timpani diseluruh abdomen
Ekstremitas Superior
: Tangan sinistra terpasang infus Ringer Laktat 20 tetes/menit, sekitar lokasi pemasangan jarum infus tidak terdapat nyeri tekan, dan juga tidak terdapat kemerahan pada kulit, serta tidak terjadi oedem pada kedua tangan
Inferior
: Pada kaki tidak terdapat oedem dan tidak terdapat lesi
Kulit
: Kulit bersih, tidak terdapat lesi, turgor kembali dengan cepat, warna kulit sawo matang
V. DATA PSIKOLOGIS
a. Status Emosi Pasien menerima keadaannya sekarang dan juga menjalani hariharinya di rumah sakit dengan tenang tanpa ada penyesalan. Status emosi klien stabil, karena selalu ada anak atau keluarga yang menjenguk dan menemani.
b. Gaya Bicara/Komunikasi Pada waktu dilakukan pengkajian pasien, pasien kooperative, gaya bicara santai tidak tergesa-gesa dan juga menjawab sesuai dengan apa yang ditanyakan oleh pengkaji. c. Interaksi Sosial Interaksi sosial dengan keluarga baik dan begitu pula dengan tenaga kesehatan baik perawat maupun dokter. d. Orientasi Pasien dapat menyebutkan tempat, tanggal, dan waktu dengan baik serta mampu menyebutkan tanggal masuk rumah sakit. VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hematologi
Darah rutin Lekosit
: 6,3 103/µL
Eritrosit
: 4,8 106/µL
Hemoglobin
: 13,8 %
Trombosit
: 234 10 3/µL
Kimia klinik
Glukosa sewaktu
: 129 mg/dl
Asam urat
: 6,8 mg/dl
Ureum
: 30 mg/dl
Creatinin
: 1 mg/dl
SGOT
: 17 U/L
SGPT
: 12 U/L
Kalium
: 3,4 mmol/L
Albumin
: 4,1 g/dl
APTT
: 29,4 detik
PTT
: 12,3 detik
VII.PROGRAM TERAPI
Tanggal 16 Mei 2011 a. RL/Tutofusin
20 tpm
b. DC drip NaCl
40 tpm
c. Zumaflok
2 x 1g
IV
d. Lactor
3 x 1g
IV
e. Asam tranex
2x1g
IV
f. Aspil
3 x 1g
IV
g. Zypras
3 x 0,5g
PO
h. Diltiazem
2x30mg
PO
i.
Nutriflam
3x1
PO
j.
OMZ
2x1
PO
2x1
PO
k. Mictonorm Tanggal 17 Mei 2011
a. RL/Tutofusin
20 tpm
b. DC drip NaCl
40 tpm
c. Zumaflok
2 x 1g
IV
d. Lactor
3 x 1g
IV
e. Asam tranex
2x1g
IV
f. Aspil
3 x 1g
IV
g. Zypras
3 x 0,5g
PO
h. Diltiazem
2x30mg
PO
i.
Nutriflam
3x1g
PO
j.
OMZ
2x1g
PO
k. Mictonorm
2x1g
PO
l.
1x1g
PO
Bexicom
Tanggal 18 Mei 2011 a. RL/Tutofusin
20 tpm
b. DC drip NaCl
40 tpm
c. Zumaflok
2 x 1g
IV
d. Lactor
3 x 1g
IV
e. Asam tranex
2x1g
IV
f. Aspil
3 x 1g
IV
g. Zypras
3 x 0,5g
PO
h. Diltiazem
2x30mg
PO
i.
Nutriflam
3x1g
PO
j.
OMZ
2x1g
PO
k. Mictonorm
2x1g
PO
l.
1x1g
PO
Bexicom
VIII. DAFTAR MASALAH
N
TGL/
O
JAM
1
16-52011/
DATA FOKUS
ETIOLOGI
DS: Pasien
mengatakan merasa
eliminasi Disuria
11.00
2
TTD
Gangguan
nyeri saat BAK. WIB
MASALAH
urine.
DO: pasien meringis
kesakitan saat BAK. 16-5- DS: Pasien mengatakan sudah 6 hari terpasang 2011/ kateter. 10.15 DO: Terdapat kateter WIB yang tersambung dengan urine bag.
Resiko tinggi terhadap infeksi saluran Pemasangan DC
kemih
IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Gangguan pemenuhan kebutuhan eliminasi urine berhubungan dengan nyeri saat berkemih. b. Resiko infeksi yang berhubungan dengan insersi kateter.
X. RENCANA KEPERAWATAN
NO
1
TGL/
DIAGNOSA
JAM
KEPERAWATAN
TUJUAN
16-5-
Gangguan
Setelah dilakukan
1.
2011/
pemenuhan
tindakan selama
sesuai advis.
10.00
kebutuhan eliminasi
3x24 jam
2.
WIB
urine berhubungan
diharapkan pada
untuk banyak
dengan nyeri saat
saat berkemih
minum air putih.
berkemih.
pasien sudah tidak merasa
2
INTERVENSI
16-5-
Resiko infeksi yang
nyeri. Setelah dilakukan
2011/
berhubungan
tindakan selama
10.15
dengan insersi
3x24 jam
WIB
kateter.
diharapkan bisa mencegah terjadinya infeksi
3.
Berikan terapi
Anjurkan klien
Lakukan
perawatan DC. 1.
Lakukan
perawatan DC. 2.
Ajurkan klien
untuk banyak minum air putih.
TTD
XI. TINDAKAN KEPERAWATAN
Tanggal
16-05-11
No DP
1
TINDAKAN 1. Mamberikan
O2
Respon Pasien
3
liter
permenit.
11.00
Mengobservasi keluhan pasien 2. 3. 4. 5.
16-05-11 11.00
2
Memberikan injeksi Memberikan obat peroral Mengevaluasi keluhan pasien Melakukan TTV TD : RR : 18x permenit Nadi : 78x permenit Suhu : 36,7oC 1. Mengobservasi keluhan pasien
1.
Pasien
mau
diberikan oksigen lewat kanul. 2.Pasien mau menceritakan keluhankeluhannya. 3.Pasien mau meminum obat.
1. Pasien
mengikuti
tindakan dengan baik
2. Memberikan injeksi 3. Memberikan obat peroral Mengevaluasi keluhan 4. pasien 5.
Membantu
2.Pasien mau meminum obat 3.Pasien mau menceritakan keluhankeluhannya. 4.Pasien mau beraktifitas di atas tempat tidur.
aktivitas
pasien 6.
03-05-11
2
11.00
TD RR Nadi Suhu 1.
11.00
2
: 120/80 mmHg : 18x permenit : 80x permenit : 36,5oC Mengobservasi
1. Pasien
mengikuti
keluhan pasien
tindakan dengan baik
2. Memberikan injeksi 3. Memberikan obat peroral 4. Membantu aktivitas pasien Mengevaluasi keluhan pasien
2.Pasien mau meminum obat 3.Pasien mau menceritakan keluhankeluhannya.
5. TD RR Nadi Suhu
04-05-11
Melakukan TTV
1.
Melakukan TTV : 170/100 : 19x permenit : 78x permenit : 36,7oC
Mengobservasi
1. Pasien
mengikuti
keluhan pasien
tindakan dengan baik
2. Memberikan injeksi 3. Memberikan obat peroral 4. Membantu aktivitas pasien Mengevaluasi keluhan pasien
2.Pasien mau meminum obat 3.Pasien mau menceritakan keluhankeluhannya.
5. TD RR
Melakukan TTV : 170/100 : 19x permenit
Nadi : 78x permenit Suhu : 36,7oC
XII.CATATAN PERKEMBANGAN
TGL/
DIAGNOSA
CATATAN
JAM
KEPERAWATAN
PERKEMBANGAN
18-52011/
S :.
TTD
O:
11.00 WIB
A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi. S:
18-52011/ 11.00
O :. A : Masalah belum teratasi
WIB P : Lanjutkan intervensi.
