Lembar Kuesioner Sip

LEMBAR KUESIONER  HUBUNGAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN DAN TINDAKAN TENTANG  DIETARY Y APPROACHE APPROACHES S TO STOPPING STOPPING HYPERTENSION  HYPERTENSION ) DIET DASH ( DIETAR DENGAN KEJADIAN HIPERTENSI PADA PENDERITA GAGAL GINJAL KRONIK DI INSTALASI INSTALASI HEMODIALISA HEMODIALI SA RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG PALEMBANG TAHUN TAHUN 2013

Petunjuk pengisian kuesioner : 1 2  "

Bacalah Bacalah pert pertany anyaan aan dibaw dibawah ah ini ini dengan dengan cerm cermat at dan dan efekti efektif  f  Berilah Berilah tanda tanda silang silang (X) (X) pada pada jawaba jawaban n yang yang diangg dianggap ap benar  benar  !silah !silah kuesio kuesioner ner denga dengan n jelas jelas pada pada tempat tempat yang yang telah telah dised disediak iakan an #awabla #awablah h semua semua pertanyaa pertanyaan n dengan dengan jujur jujur dan sesuai sesuai dengan dengan hati nuran nurani$ i$ serta

%

kemampuan anda &asil &asil penelit penelitia ian n tida tidak k akan akan dipu dipubl blik ikasi asika kan n dan dan tida tidak k akan akan memp mempen enga garu ruhi hi

'

kehidupan sosial anda erah erahasi asiaan aan respo respond nden en terja terjami min n

!dentitas responden 1 2 

o* +esponden ,mur -ekana kanan n .ara .arah h Pasi Pasien en

: : : :

A Kejada! Kejada! H"e#$e H"e#$e!% !% Pada Pada Pe!de#$a Pe!de#$a Ga&a' Ga&a' G!ja' G!ja' K#!  K#!  Be#'a* $a!da %'a!& (+) "ada "'*a! a!& -e!#$ a!da /e!a#.

1

/pakah tekanan darah anda lebih dari 1"00 mm&g3 a 4a  b -idak 

B Pe!&e$a*a! Be#'a* $a!da %'a!& (+) "ada "'*a! a!& -e!#$ a!da /e!a#. 1

/pa itu diet3 a Pengaturan pola makan*  b Pengurangan porsi makan* c -idak makan (puasa)* 2* /pa diet yang paling dianjurkan untuk menurunkan tekanan darah3 a* .iet ./5& (pendekatan pola makan untuk menghentikan hipertensi)*  b* .iet gula* c* .iet protein dan karbohidrat* * elompok makanan yang seperti apa yang dianjurkan untuk penderita hipertensi sesuai dengan diet ./5&3 a* elompok buah segar dan sayur6sayuran*  b* elompok daging6dagingan c* /ir dan mineral "* /pa jenis makanan yang tidak dianjurkan untuk penderita hipertensi sesuai dengan diet ./5&3 a* acang6kacangan*  b* 7akanan dengan kadar garam tinggi c* 7akanan rendah lemak  %* .ibawah ini$ manakah pernyataan yang tepat mengenai diet ./5&3 a* &indari makanan yang telah diawetkan$ seperti makanan yang dikeringkan$ dibuat manisan$ dikalengkan$ dan difragmentasi dengan garam*  b* 7engolah makanan harus matang c* 7akan makanan yang instant* '* /pa cara yang dianjurkan diet ./5& dalam memilih makanan3 a* 7emilih makanan yang diproses dan sedikit diolah*  b* 7emilih makanan yang enak* c* 7emilih makanan yang murah* 8* 5elain lemak dan garam$ apa jenis makanan yang berpotensi memicu kenaikan tekanan darah3 a* opi  b* !kan c* 5usu 9* .ibawah ini pernyataan yang benar adalah3 a* Penyedap rasa (75) dapat meningkatkan tekanan darah*  b* onsumsi gula buatan dalam jumlah sedikit tidak akan menaikkan tekanan darah*

c* afein pada kopi tidak mempengaruhi tekanan darah* * Berdasarkan tingkat usia$ manakah yang paling beresiko untuk terkena hipertensi3 a* ;rang tua*  b* +emaja* c* /nak6anak* 10* /pa yang dilakukan jika tidak ada nafsu makan3 a* 7enyediakan menu sehat yang disukai*  b* 7akan jika nafsu makan ada lagi* c* 7emaksakan makan*

 Sa" P'*'a* jaa/a! a!& a!da a!&&a" "a'!& %e%a de!&a! d# a!da, de!&a! -e-/e# $a!da () "ada '- a!& $e'a* d%edaa!. SS  Sa!&a$ Se$j S  Se$j RR  Ra&4Ra& TS  Tda Se$j STS  Sa!&a$ Tda Se$j N

Pe#$a!aa!

SS

. 1*

7engonsumsi buahan segar dan sayur6

2*

sayuran* 5eharusnya menghidari makanan yang

*

diawetkan* 7enghindari

"*

rasa pada makanan* 7engonsumsi makanan

%*

cepat saji .iet yang

'*

menyesuaikan kebutuhan kalori harian 7engonsumsi sedikit gula buatan tidak 

penggunaan

baik

penyedap instan

dan

seharusnya

S

RR

TS

STS

8*

mempengaruhi tekanan darah* 7engonsumsi makanan haruslah

9*

dimasak sampai benar6benar matang* -idak mengonsumsi makanan yang

*

sering dihangatkan* 5eharusnya mengurangi

10*

garam pada masakan* .iet ./5& dapat konsumsi

terhadap

pemberian menurunkan obat6obatan

antihipertensi*

D T!daa! Be#'a* $a!da %'a!& (+) "ada "'*a! a!& -e!#$ a!da /e!a#. 1

/pakah anda mengonsumsi buah6buahan dan sayur6sayuran3 a 5elalu  b adang6kadang c -idak Pernah

2

/pakah anda menambahkan penyedap rasa dalam makanan anda3 a* 5elalu  b* adang6kadang c* -idak Pernah

* /pakah anda mengonsumsi kopi dalam jumlah banyak3 a* 5elalu  b* adang6kadang c* -idak Pernah "* /pakah anda menggunakan gula buatan pengganti gula alami3 a* 5elalu  b* adang6kadang c* -idak Pernah %* /pakah anda mengonsumsi makanan yang diawetkan3 a* 5elalu  b* adang6kadang c* -idak Pernah

'* /pakah mengonsumsi makanan instan dan cepat saji3 a* 5elalu

 b* adang6kadang c* -idak Pernah 8* /pakah anda mengatur pola makan anda3 a* 5elalu  b* adang6kadang c* -idak pernah

9* /pakah anda mengonsumsi makanan yang berlemak$ seperti daging3 a* 5elalu  b* adang6kadang c* -idak pernah

* /pakah anda membatasi konsumsi garam3 a* 5elalu  b* adang6kadang c* -idak pernah

10* /pakah anda menyiapkan makanan sehat yang rasanya disukai ketika tidak nafsu makan 3 a* 5elalu  b* adang6kadang c* -idak pernah