INFORMED CONSENT Penelitian ini berjudul “Hubungan Antara Kualitas Tidur dengan Tekanan Darah Pada Remaja/Mahasiswa Fakultas Kedokteran Usia 19-24 19- 24 Tahun di Universitas Batam”. Penelitian ini bertujuan untuk menyelesaikan tugas akhir matakuliah Skripsi. Penelitian ini dilaksanakan di Universitas Batam dimana akan menjadi respondennya adalah mahasiswa/mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Batam yang termasuk dalam kriteria inklusi. Dalam penelitian ini, responden akan diminta untuk mengisi kuesioner yang dibagikan oleh peneliti. Selanjutnya responden akan diperiksa tekanan darahnya oleh peneliti. Setelah mendapatkan penjelasan atas tindakan yang akan dilakukan, maka saya bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Angkatan
:
Bersedia untuk menjadi responden (sampel penelitian) dalam penelitian ini. Persetujuan ini diambil dan disepakati dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun. m anapun.
Batam,
Menyetujui
(
Februari 2013
Peneliti
)
Frianto Ismail
PITTSBURGH SLEEP QUALITY (PSQI) PETUNJUK : Pertanyaan – pertanyaan berikut berhubungan dengan kebiasaan anda tidur selama sebulan terakhir. Jawaban anda harus menunjukkan jawaban yang akurat untuk hari dan malam dalam satu bulan terakhir. Silahkan menjawab semua pertanyaan berikut.
1.
Selama sebulan terakhir, jam berapa anda biasa mulai tidur di malam hari ? BIASA TIDUR JAM
2.
Selama sebulan terakhir, berapa lama (dalam menit) Anda biasanya menghabiskan waktu ditempat tidur, sebelum akhirnya Anda tertidur ? JUMLAH MENIT
3.
Selama sebulan terakhir, jam berapa anda biasanya bangun setiap pagi ? BIASA BANGUN JAM
4.
Selama sebulan terakhir, berapa jam biasanya anda merasakan tidur nyenyak di malam hari ? JUMLAH WAKTU TIDUR MALAM
PETUNJUK : untuk setiap pertanyaan di bawah ini, pilihlah sesuai dengan waktu kapan benar-benar
terjadi. Silahkan menjawab semua pertanyaan berikut. 5.
Selama sebulan terakhir, masalah yang selalu mengganggu tidur Anda ..... Tidak selama sebulan terakhir a)
... tidak bisa tertidur dalam waktu 30 menit
b)
... bangun tengah malam atau bangun pagi
Kurang dari sekali seminggu
Sekali atau dua kali seminggu
Tiga kali atau lebih dalam seminggu
terlalu cepat c)
...bangun untuk pergi ke kamar mandi
d)
... tidak bisa bernapas dengan nyaman
e)
... batuk atau mendengkur dengan keras
f)
... merasa kedinginan
g)
... merasa kepanasan
h)
... mengalami mimpi buruk
i)
... merasa sakit badan/ pegal-pegal
j)
... alasan lainnya, jelaskan
.................................................................................................................................................. .......................................................................................................................................... Seberapa sering selama sebulan terakhir anda mengalami kesulitan tidur karena masalah tersebut
Sangat baik Cukup Baik Cukup Buruk Sangat Buruk 6.
Selama sebulan terakhir, bagaimana anda menilai kualitas tidur anda ?
7.
8.
9.
Tidak selama sebulan terakhir
Kurang dari sekali seminggu
Sekali atau dua kali seminggu
Tiga kali atau lebih dalam seminggu
Tidak ada masalah sama sekali
Hanya masalah kecil
Semua masalah
Masalah yang sangat besar
Selama sebulan terakhir, seberapa sering anda minum obat (sesuai resep atau tidak) untuk membantu tidur anda ? Selama sebulan terakhir, seberapa sering muncul masalah-masalah yang dapat mengganggu Anda saat mengendarai kendaraan, makan, atau beraktivitas sosial ?
Selama sebulan terakhir, berapa banyak masalah yang cukup membuat Anda tidak antusias untuk menyelesaikannya ?
Tidak ada teman tidur atau teman sekamar
Rekan/ teman sekamar berada di lain kamar
Teman dalam satu kamar, tapi beda tempat tidur
Teman di tempat tidur yang sama
10. Selama sebulan terakhir, seberapa besar masalah bagi anda untuk mendapatkan antusias dalam mengerjakan sesuatu ?
Jika kamu mempunyai teman sekamar atau teman tidur, tanyakan kepada dia seberapa sering dalam satu bulan terakhir anda mengalami... Tidak selama sebulan terakhir a)
... mendengkur keras
b)
... lama jeda bernapas pada saat tidur
c) d)
...kaki berkedut atau menyentak pada saat tidur ... mengigau atau kebingungan saat tidur
e)
... kegelisahan lainnya pada saat tidur,
Kurang dari sekali seminggu
Sekali atau dua kali seminggu
Tiga kali atau lebih dalam seminggu
jelaskan
.................................................................................................................................................. .......................................................................................................................................... JUMLAH SKOR
