A. Pola Pola Mens Menstr trua uas s 1. Apakah Apakah adik adik sudah sudah mengal mengalami ami Menstruas Menstruasii ? a. Sudah udah b. Belu elum 2. Berapa Berapa kali kali dalam dalam satu bulan bulan adik adik mengal mengalami ami Menstr Menstruasi uasi ? a. 1 kali kali b. 2 kali kali c. >2 kali kali 3. Setiap Setiap mengala mengalami mi menstrua menstruasi, si, berapa berapa lama lama adik adik (dalam (dalam hitungan hitungan hari) mengalami menstruasi ? a. 2 ! hari hari b. >! hari hari ". Berapa Berapa lama siklus siklus menstru menstruasi asi #ang #ang adik alami alami setiap setiap bulan# bulan#a a? a. $22 hari hari b. 22%3& 22%3& hari hari c. >3& hari hari B. Keba Kebasaa saan n Sara Sara!an !an !ag !ag 1. Apak Apakah ah adik adik seti setiap ap pagi pagi sebe sebelu lum m bera berang ngka katt ke sek' sek'la lah h sarapan ? a. a b. ara arang ng c. *ida *idak k 2. ika a, a, apa apa #ang #ang sering sering k'nsumsi k'nsumsi pada pada pagi pagi hari hari ? a. +asi +asi 're 'reng ng b. Susu Susu c. -'ti -'ti
1
2
3. ika *idak, mengapa tidak sarapan ? a. *idak biasa b. *idak sempat karena terburu buru ke sek'lah c. ........................................................................... ". ada /am bearap biasaan#a adik sarpan pagi ? a. 0.00 B b. 04.00 B c. 10.00 B ". Kebasaan Mnum #e$ 1. Apakah adik suka minum teh ? a. a b. *idak 2. Berapa kali dalam satu hari adik minum teh ? a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali d. >3 kali 3. 5alam satu kali minum teh, berapa gelas #ang adik habiskan ? a. 1 gelas b 2 gelas c. 3 gelas d. >3gelas ". enis teh apa #ang sering adik k'nsumsi ? a. *eh hi/au b. *eh hitam &. Apakah adik suka minum teh bersamaan pada saat makan ? a. a b. *idak %. Su!lemen &at Bes 1. Apakah adik pernah mengk'nsumsi suplemen (tambahan 6at Besi) ? a. a 2. 7apan adik
b. *idak mengk'nsumsi
suplemen
6at
Besi ?............................... 3. ika a, berapa kali dalam sehari adk mengk'nsumsi suplemen 6at besi ? a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali ". Bearapa ban#ak d'sis #ang adik k'nsumsi ? a. 1 tablet atau 1 send'k makan daklam satu hari b. 2 tablet atau 2 send'k makan dalam satu hari c. 3 tablet 3 send'k makan dalam satu hari d. > 3 tablet atau >3 send'k makan dalan satu hari &. Suplemen 6at besi merk apa #ang adik k'nsumsi ?..................................... E. Su!lemen 'tamn " 1. Apakah adik pernah mengk'nsumsi supleme 8itamin 9 ? a. a b. *idak 2. ika a, kapan adik dalam sehari mengk'nsumsi Suplemen 8itamin 9 ?...........
3
3. Berapa kali dalam sehari adik mengk'nsumsi suplemen 8itamin 9 ? a. 1 kali
b. 2 kali
c.
3
kali
d. >3kali ". Berapa d'sis #ang adik k'nsumsi sehari ?.......................mg &. Merk apa #ang sering adik k'nsumsi ?............................
