Respon fisiologis 1. Tekanan darah meningkat 2. Nadi meningkat 3. Respiratory Rate (RR) meningkat 4. Mata berkedib-kedib 5. Wajah tegang dan pucat 6. Gerakan yang janggal/tremor Respon perilaku 7. Gelisah 8. Bicara cepat 9. Berusaha menarik diri dari pembicaraan Respon kognitif 10. Konsentrasi buruk 11. Terlihat kebingungan 12. Terlihat sangat waspada Respon afektif 13. Tidak sabar 14. Terlihat tegang 15. Mudah tersinggung Skor : Ya = 2
Tidak = 1
Ya
Tidak
Lembar Kuesioner No
1
2
3
4
5
6
7
Pernyataan Pernyataan Respon fisiologis Gejala kardiovaskuler Berdebar Nyeri pada dada Perasaan lesu/lemas seperti mau pingsan Detak jantung menghilang (berhenti sekejap) Gejala pernafasan Rasa tertekan atau sempit di dada Nafas pendek/sesak Perasaan tercekik Sering menarik nafas Gejala neuromuskuler Sakit dan nyeri di otot-otot Kaku Gigi gemerutuk Kedutan otot Gejala gastrointestinal Nafsu makan menurun Nyeri abdomen Mual Muntah Diare Nyeri ulu hati Rasa penuh/kembung Sulit menelan Sukar buang air besar (konstipasi) Gejala perkemihan Sering buang air kecil Tidak dapat menahan kencing Gejala integumen Wajah kemerahan Telapak tangan berkeringet Gatal Rasa panas/dingin Wajah pucat Respon perilaku Ketegangan Merasa tegang Mudah terkejut Tak bisa istirahat tenang Lesu
4
3
2
1
Mudah menangis 8
Hubungan interpersonal Mudah tersingung Takut akan pikiran sendiri Firasat buruk Perasaan berubah-ubah sepanjang hari Berkurangnya minat dan kesenangan pada hobi Respon kognitif 9 Ketakutan Gambaran visual Takut cedera Takut kematian Mimpi buruk Pada binatang besar Pada keramaian lalu lintas Pada kerumunan orang banyak 10 Gangguan berpikir Perhatian terganggu Konsentrasi buruk Pelupa Hambatan berfikir Bingung Lapang persepsi menurun Respon afektif 11 Mudah terganggu Tidak sabar Tegang Gugup Ketakutan Waspada Skor : 1 = tidak pernah 2 = kadang-kadang 3 = sering 4 = selalu Skoring = Tidak ada kecemasan