Lembar Edukasi Rawat Jalan

UPT RS. KUSTA KEDIRI JL. Veteran No.48 Kediri Telp. (0354)774266, 771062 Fax. (0354) 773479

LEMBAR INFORMASI DAN EDUKASI RAWAT JALAN

TGL/ JAM

MATERI EDUKASI

 Penyakit, penyebab, tanda dan gejala (Dx: ………………….)  Hasil pemeriksaan  Tindakan medis  Komplikasi  Farmasi  Nutrisi  Manajemen nyeri  Teknik rehabilitasi  Lain-lain …………….  Penyakit, penyebab, tanda dan gejala (Dx: ………………….)  Hasil pemeriksaan  Tindakan medis  Komplikasi  Farmasi  Nutrisi  Manajemen nyeri  Teknik rehabilitasi Lain-lain …………….  Penyakit, penyebab, tanda dan gejala (Dx: ………………….)  Hasil pemeriksaan  Tindakan medis  Komplikasi  Farmasi  Nutrisi  Manajemen nyeri  Teknik rehabilitasi Lain-lain …………….

URAIAN TAMBAHAN

NAMA

: …………………………

TGL. LAHIR : ………………………… NO. RM

EVALUASI

:

TT & NAMA PASIEN / KELUARGA

TT & NAMA DOKTER