BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Rumusan Masalah
1.3 Tujuan
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2
BAB III PEMBAHASAN
3.1 Prosedur diagnosa di bidang konservasi gigi
A. Pemeriksaan Subjektif
Pemeriksaan yang dilakukan dengan anamesa keluhan yang menjadi alasan penderita mencari pertolangan pengobatan atau sejumlah infromasi rutin yang berkaitan dengan data pribadi, riwayat medis, dan riwayat dental serta keluhan utama didapatkan dari pemeriksaan subyektif. Banyak pasien yang menunjukkan tingkatan nyeri yang jelas dan merasa tertekan. Pada umumnya nyeri dan ketidaknyamanan yang disebabkan oleh penyakit pulpa dan periradikuler yang parah dapat mempengaruhi kondisi fisik pasien. Anamnesa yang diajukan adalah mengenai lokasi, asal nyeri, karakter dan keparahan nyeri yang dialami. Kemudian pertanyaan lanjutan mengenai spontanitas dan durasi nyeri, serta stimulus yang merangsang atau meredakan nyeri. Keparahan rasa nyeri dan obat-obatan yang diminum pasien untuk meredakan nyeri dan keefektifannya juga perlu diketahui. Makin intens nyerinya, makin besar kemungkinan adanya penyakit irreversible. Nyeri intens dapat timbul dari pulpitis ieversible atau dari periodontitis atau abses apikalis akut. Nyeri spontan yang bersama dengan nyeri intens juga mengindikasikan adanya penyakit pulpa atau periradikuler yang parah. (Walton & Torabinejad,
1997
:
73-75).
Ada
dua
jenis
anamnesa
berdasarakan
cara
mendapatakannya : 1.
Autoanamesa yaitu anamesa secara langsung dari keterangan penderita sendiri.
2.
Alloanamesa yaitu anamesa tidak langsung, keterangan didapat dari orang lain
yang mengetahui keluhan penderita. Pemeriksaan subjektif meliputi: 1. Keluhan Utama
3
Keluhan utama pada umumnya merupakan informasi pertama yang dapat diperoleh. Keluhan ini berupa gejala atau masalah yang dirasakan pasien dalam bahasanya sendiri yang berkaitan dengan kondisi yang membuatnya cepat-cepat datang mencari perawatan. Keluhan utama hendaknya dicatat dengan bahasa apa adanya menurut pasien. (Walton & Torabinejad, 1997 : 72) 2. Riwayat Kesehatan Umum Suatu riwayat kesehatan umum yang lengkap bagi pasien terdiri atas data demografis rutin, riwayat medis, riwayat dental, keluhan utama, dan sakit yang sekarang diderita. a. Data Demografis Data demografis mengidentifikasi karakteristik pasien.
b. Riwayat Medis Karena suatu riwayat medis tidak dimaksudkan sebagai pemeriksaan klinis lengkap, pertanyaan medis janganlah terlalu luas. Buatlah formulir pemeriksaan yang berisi penyakit serius yang sedang dan pernah dialami. Jika ditemukan adanya penyakit fisik atau psikologis yang parah atau penyakit yang masih diragukan yang mungkin mengganggu diagnosis dan perawatan kita, lakukanlah pemeriksaan lebih lanjut dan konsultasikan dengan profesi kesehatan lainnya.
c. Riwayat Dental Riwayat dental merupakan ringkasan dari penyakit dental yang pernah dan sedang diderita. Informasi ini menyediakan informasi yang sangat berharga mengenai sikap pasien terhadap kesehatan gigi, pemeliharaan, serta perawatannya. Infromasi demikian tidak hanya berperan penting dalam penegakan diagnosis, melainkan berperan pula pada rencana perawatan. Kuesionernya hendaknya berisikan pertanyaan mengenai gejala dan tanda, baik kini maupun di masa lalu. Pengambilan riwayat dental ini merupakan 4
langkah teramat penting dalam menentukan diagnosis yang spesifik.(Walton & Torabinejad, 1997 : 72-73)
B. Pemeriksaan Objektif
Pemeriksaan dilakukan dengan pengamatan fisik dan uji klinis 1. Pemeriksaan ekstraoral Penampilan umum, tonus otot, asimetri fasial, pembengkakan, perubahan warna, jaringan parut ekstraoral, dan kepekaan atau nodus jaringan limfe servikal atau fasial yang membesar, merupakan indokator status fisik pasien. Pemeriksaan ekstraoral yang hati-hati akan membantu mengidentifikasi sumber keluhan pasien serta adanya dan luasnya reaksi inflamasi rongga mulut.
2. Pemeriksaan intraoral Bibir, mukosa oral, pipi, lidah, palatum, dan otot-otot serta semua keabnormalan diperiksa. Periksa pula mukosa alveolar dan gingival-cekatnya untuk memeriksa apakah ada perubahan warna, terinflamasi mengalami ulserasi, atau mempunyai saluran sinus. Suatu stoma saluran sinus biasanya menandakan adanya pulpa nekrosis atau periodontitis apikalis supuratif atau kadang-kadang abses periodontium. Gigi geligi diperiksa untuk mengetahui adanya perubahan warna, fraktur, abrasi, erosi, karies, restorasi yang luas, atau abnormalitas lain. Mahkota yang berubah warna sering merupakan tanda adanya penyakit pulpa atau merupakan akibat perawatan saluran akar yang telah dilakukan sebelumnya. Untuk tes lebih lanjut terhadap gigi, dapat dilakuk an tes seperti: a.
Perkusi Perkusi dapat menentukan ada tidaknya penyakit periradikuler. Respons
positif yang jelas menandakan adanya inflamasi periodontium. Karena perubahan inflamasi dalam ligament periodontium tidak selalu berasal dari pulpa dan dapat diinduksi oleh penyakit periodontium, hasilnya harus dikonfirmasikan dengan tes 5
yang lain. Cara melakukan perkusi dengan cara mengetukkan ujung kaca mulut yang diletakkan parallel atau tegak lurus mahkota pada bagian insisal atau oklusal.
b.
palpasi Untuk menentukan seberapa jauh inflamasi menyebar ke arah periapikal.
Respon positif dari palpasi menandakan adanya inflamasi di daerah periradikuler. Palpasi dilakukan dengan cara menekan mukosa di atasa apeks dengan cukup kuat. Bagian-bagian yang dipalpasi untuk menentukan adanya kelainan yaitu kelenjar saliva (submandibular), TMJ dan limfa nodi.
c.
Tes status periodontal Dapat dilakukan dengan cara palpasi, perkusi, tes mobilitas gigi dan probing.
d.
Tes vitalitas pulpa Ada berbagai macam tes untuk mengetahui kevitalan pulpa, yaitu:
6
1. Tes termal Tes dingin menggunakan larutan chlor etil yang dibasahkan pada cotton palate. Respon nyeri tajam dan sebentar akan timbul baik pada pulpa normal, pulpitis reversible maupun irreversible. Akan tetapi jika responnya cukup
intens
peradangan
dan
berkepanjangan,
irreversible.
Sebaliknya
pulpa jika
biasanya pulpa
telah
nekrosis
mengalami tidak
akan
memberikan respon. Tes
panas
menggunakan
gutta
percha
yang
dipanaskan
dan
diaplikasikan pada permukaan fasial. Seperti halnya pada tes dingin, nyeri tajam dan sebentar menandakan pulpa vital atau peradangan reversible. Respon hebat dan tidak cepat hilang adalah pulpitis irreversible. Jika tidak ada respon menandakan pulpanya nekrosis.
2. Electric Pulp Testing (EPT) Hal ini dilakukan dengan cara memberikan rangsang berupa aliran elektrik pada gigi menggunakan alat yang disebut electric pulp tester. Adanya respon positif menunjukkan pulpa masih vital, sedangkan respon negatif menunjukka pulpa sudah tidak vital atau terjadinya nekrosis pulpa. Pada kondisi tertentu, tes ini dapat mengakibatkan salah diagnosa, misalnya pada kondisi gigi dengan akut alveolar abses, terjadinya kontak dengan gingival, trauma gigi yang baru, restorasi yang cukup besar.
3. Tes kavitas Dilakukan dengan cara menggunakan bur high speed nomer 1 dan 2 yang disertai dengan pemakaian water coolant. Pasien tidak dianastesi pada pemeriksaan ini, tujuannya untuk mendapatkan gambaran ada tidaknya rasa sakit pada saat tes. Rasa nyeri menandakan pulpa vital. Tujuan tes ini terutama menentukan kavitas preparasi. Jika pada saat tes tidak terasa nyeri,
7
maka kavitas preparasi dilanjutkan terus sampai ruang pulpa dan melakukan perawatan endodonsi. 4. Tes jarum miller Tes ini dilakukan jika kavitas sudah perforasi pulpa.Jika kavitas belum perforasi maka dilakukan tes thermal dingin dan panas terlebih dahulu. Tes ini dilakuakan dengan memasukkan jarum miller ke dalam kavitas dan diteruskan ke saluran akar sampai timbul rasa sakit. Bila tidak terasa sakit, lanjutkan sampai panjang rata-rata gigi menurut Ingle, kemudian hentikan. Bila ujung jarum miller belum menyampai apikal gigi namun sudah terasa sakit berarti gigi masih vital, namun jika ujung jarum miller sudah mencapai apikal gigi tidak terasa sakit berarti gigi sudah non vital. C.
Pemeriksaan Radiografis
a. Periapeks Lesi periradikuler yang disebabkan oleh pulpa biasanya memiliki empat karakteristik yaitu (1) hilangnya lamina dura di daerah apeks, (2) radiolusensi tetap terlihat di apeks bagaimanapun sudut pengambilannya, (3) rad iolusensi menyerupai suatu hanging drop; dan (4) biasanya nekrosisnya pulpa telah jelas. Lesi radiolusen yang terbentuk sempurna disebabkan oleh hasil dari suatu pulpa yang nekrosis. Suatu radiolusensi yang cukup besar di daerah periapeks dengan gigi yang pulpanya vital adalah bukan berasal dari lesi endodonsi melainkan struktur normal atau penyakit nonendodonsi. Perubahan juga bisa berupa radioopak. Condensing osteitis adalah reaksi yang jelas terhadap pulpa atau inflamasi periradikuler dan mengakibatkan peningkatan dalam tulang medulla. b. Pulpa Hanya sedikit keadaan patologis khusus yang berkaitan dengan pulpitis ireversibel terlihat secara radiografis. Suatu pulpa yang terinflamasi dengan aktivitas dentinoklast dapat memperlihatkan pembesaran ruang pulpa yang berubah abnormal dan merupakan tanda patologis dari resorpsi interna.kalsifikasi yang menyebar luas dalam
8
kamar pulpa menunjukkan adanya iritasi dengan derajat rendah yang sudah berjalan lama (tidak harus suatu pulpitis ireversibel.) (Walton & Torabinejad, 1997 : 83-85
3.2. Diagnosa Kasus dalam Skenario
Berdasarkan kasus yang ada pada skenario, didapatkan: Tes termis, tes kavitas dan tes jarum miller tidak terasa sakit. Gambaran ronsen menunjukan ujung miller sampai apikal semua akar gigi.
Diagnosa sebagai nekrosis pulpa totalis.
Nekrosis pulpa adalah matinya pulpa baik sebagian atau keseluruhan yang disebabkan karena adanya inflamasi kronis pada pulpa atau adanya trauma injuri. Gejalanya biasanya tidak ada rasa sakit dan gigi yang berubah warna (diskolorisasi). Terdapat dua jenis nekrosis pulpa, yaitu: 1. Nekrosis koagulasi Pada tipe ini, bahan-bahan yang mengalami nekrosis akan mengalami koagulasi dan memadat. 2. Nekrosis liquefaction Pada tipe ini, bahan-bahan yang mengalami nekrosis pada pulpa diubah oleh enzim proteolitik menjadi bentuk yang cair dan lunak. Pada akhir kematian pulpa, biasanya terbentuk H2S, amoniak, bahan yang bersifat lemak dan beberapa gas seperti Indol dan kadaverin. Inilah yang menyebabkan bau busuk yag biasanya ditemui pada saat kematian pulpa.
Nekrosis pulpa dapat disebabkan karena banyak hal. Yang paling umum adalah adanya karies yang sudah kronis, dimana pulpa sudah tidak bisa mempertahankan diri lagi. Kemudian adanya trauma injuri yang menyebabkan hilangnya mahkota yang dapat membuat pulpa mati dan gigi tidak vital juga bisa menjadi penyebabnya (Nisha Garg, Amit Garg , Textbook Of Endodontics, 2007) . Dari serangkaian tes yang dilakukan untuk mendiagnosa terjadonya nekrosis pulpa didapat yaitu dengan pengamatan visual, terlihat warna gigi mulai berubah. Dari tes
9
vitalitas, gigi mungkin tidak menunjukkan respon terhadap tes dingin, perkusi, palpasi dan electric pulp test (EPT). Ada gejala keluhan spontan saat anamnesis (biasanya pada nekrosis pulpa parsialis) (Walton and Torabinejad, 2003)..
3.3 Rencana perawatan
Rencana perawatan yang tepat pada kasus di skenario adalah Endo intrakanal dengan restorasi permanen onlay. Endo intrakanal adalah pengangkatan seluruh jaringan pulpa yang sudah mati seluruhnya. Endo intrakanal merupakan perawatan untuk jaringan pulpa yang telah mengalami kerusakan yang bersifat irreversibel atau untuk gigi dengan kerusakan jaringan keras yang luas. Jika seluruh jaringan pulpa dan kotoran diangkat serta saluran akar diisi dengan baik akan diperoleh hasil perawatan yang baik pula. Tahapan perawatan endo intrakal sama dengan perawatan pulpektomi, perbedaan perawatannya adalah pada pemakaian anastesi, pada perawatan endo intrakanal tidak memerlukan anastesi karena gigi dalam kondisi non vital.
Indikasi endo intrakanal :
- Nekrosis pulpa totalis. - Perawatan ulang. - Kelainan periapikal
Kontraindikasi endo intrakanal :
- OH jelek - Tidak mempunyai nilai estetik / fungsional - Fraktur dengan arah vertikal -Mengganggu pertumbuhan gigi tetangga - Resorbsi interna / eksterna meliputi setengah akar
Langkah-langkah perawatan endo intrakanal :
1. Pembuatan foto Rontgen.Untuk mengetahui panjang dan jumlah saluran akar serta keadaan jaringan sekitar gigi yang akan dirawat.
10
2. Daerah operasi diisolasi dengan rubber dam untuk menghindari kontaminasi bakteri dan saliva. 3. Jaringan karies dibuang dengan bor fisur steril. Atap kamar pulpa dibuang dengan menggunakan bor bundar steril kemudian diperluas dengan bor fisur steril. 4. Jaringan pulpa di kamar pulpa dibuang dengan menggunakan ekskavatar atau bor bundar kecepatan rendah. 5. Kamar pulpa dibersihkan dari sisa-sisa jaringan pulpa yang telah terlepas kemudian diirigasi dan dikeringkan dengan cotton pellet steril. Jaringan pulpa di saluran akar dikeluarkan dengan menggunakan jarum ekstirpasi dan headstrom file. 6. Saluran akar diirigasi dengan akuades steril untuk menghilangkan kotoran dan darah kemudian dikeringkan dengan menggunakan paper point steril yang telah dibasahi dengan formokresol kemudian diaplikasikan ke dalam saluran akar selama 5 menit. 7. Saluran akar diisi dengan pasta mulai dari apeks hingga batas koronal dengan menggunakan jarum lentulo. 8. Lakukan lagi foto rontgen untuk melihat ketepatan pengisian. 9. Kamar pulpa ditutup dengan semen, misalnya dengan semen seng oksida eugenol atau seng fosfat. 10. Selanjutnya gigi di restorasi dengan restorasi permanen onlay.
3.4 Prognosis pada kasus di skenario
Prognosis adalah prediksi dari kemungkinan perawatan, durasi dan hasil akhir suatu penyakit berdasarkan pengetahuan umum dari pathogenesis dan kehadiran faktor risiko penyakit. Prognosis muncul setelah diagnosis dibuat dan sebelum rencana perawatan dilakukan. Faktor-faktor prognosis adalah karakteristik yang memprediksi hasil akhir suatu penyakit begitu penyakit itu muncul sedangkan faktorfaktor risiko adalah karakteristik individu yang membuatnya berisiko tinggi menderita suatu penyakit. Berdasarkan kasus pada skenario, prognosis dikatakan baik karena: a.
pasien kooperatif
b.
tidak ada kelainan sistemik
c.
usia yang masih muda
d.
tidak ada kegoyangan gigi 11
e.
jaringan periodonsium baik
12
BAB IV PENUTUP
KESIMPULAN
Dari hasil pemeriksaan baik pemeriksaan subyektif , obyektif dan pemeriksaan radiografi didapatkan hasil diagnosis pada gigi 47 pasien mengalami nekrosis pulpa totalis. Hal ini dikarenakan: a. tes termis: 0 b. tes kavitas: 0 c. tes jarum miller: 0 d. gambaran ronsen: ujung miller sampai ke apikal semua akar gigi e. pasien tidak pernah merasa sakit
13
DAFTAR PUSTAKA
Bence, R. 1990. Buku Pedoman Endodontik Klinik, terjemahan Sundoro. Jakarta : Penerbit Universitas Indonesia.
14
