LAPORAN TUTORIAL BLOK ORAL DIAGNOSA DAN RENCANA PERAWATAN PENYAKIT SKENARIO 3 KONSERVASI GIGI
Oleh Kelompok Tutorial III (KONSERVASI GIGI)
Tutor
: drg. Nadie Fatimatuzzahro MD.Sc.
Anggota
: Nindya Shinta Damayanti
(Nim:151610101037) (Nim:151610101037)
Ibana Rabbiatul Amarina
(Nim:151610101064) (Nim:151610101064)
Arina Rosyida
(Nim:151610101071) (Nim:151610101071)
Ratna Dewandari
(Nim:151610101077) (Nim:151610101077)
Auridho Prasetyo
(Nim:151610101081) (Nim:151610101081)
Ditha Rizky Ika Putri
(Nim:151610101086) (Nim:151610101086)
Alifia Wandansari
(NIM:151610101101) (NIM:151610101101)
Intan Maulia Cahya H.
(Nim:151610101103) (Nim:151610101103)
Mega Sepatikha Niti
(Nim:151610101126) (Nim:151610101126)
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS JEMBER 2017
i
KATA PENGANTAR
Alhamdulillahhirobbil’alamin, puji syukur puji syukur atas kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Laporan Tutorial Skenario 3 Konservasi Gigi. Laporan tutorial ini disusun dengan tujuan untuk melengkapi hasil tutorial kelompok III serta sebagai bahan pembelajaran bagi kami. Penulisan laporan tutorial ini tidak akan selesai tanpa bantuan berbagai pihak, oleh karena itu penulis mengucapkan mengucapkan terima kasih kepada:
1. drg. Nadie Fatimatuzzahro MD.Sc.selaku tutor yang membimbing dalam jalannya tutorial kelompok III Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Jember dan telah membantu serta memberi masukan yang bermanfaat untuk tercapainya tujuan belajar. 2. Semua pihak yang telah membantu dalam penulisan laporan ini. Penulisan laporan tutorial ini tidak lepas dari kekurangan dan kesalahan. Oleh karena itu,
kritik dan saran yang membangun sangat diharapkan oleh
penulis untuk perbaikan-perbaikan agar kedepannya dapat tercipta kesempurnaan dalam laporan ini. Penulis berharap laporan ini dapat bermanfaat ba gi kita semua.
Minggu, 16 April 2017
Tim Penyusun
ii
KATA PENGANTAR
Alhamdulillahhirobbil’alamin, puji syukur puji syukur atas kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Laporan Tutorial Skenario 3 Konservasi Gigi. Laporan tutorial ini disusun dengan tujuan untuk melengkapi hasil tutorial kelompok III serta sebagai bahan pembelajaran bagi kami. Penulisan laporan tutorial ini tidak akan selesai tanpa bantuan berbagai pihak, oleh karena itu penulis mengucapkan mengucapkan terima kasih kepada:
1. drg. Nadie Fatimatuzzahro MD.Sc.selaku tutor yang membimbing dalam jalannya tutorial kelompok III Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Jember dan telah membantu serta memberi masukan yang bermanfaat untuk tercapainya tujuan belajar. 2. Semua pihak yang telah membantu dalam penulisan laporan ini. Penulisan laporan tutorial ini tidak lepas dari kekurangan dan kesalahan. Oleh karena itu,
kritik dan saran yang membangun sangat diharapkan oleh
penulis untuk perbaikan-perbaikan agar kedepannya dapat tercipta kesempurnaan dalam laporan ini. Penulis berharap laporan ini dapat bermanfaat ba gi kita semua.
Minggu, 16 April 2017
Tim Penyusun
ii
DAFTAR ISI
Kata pengantar ............................................. .................................................................... ............................................. ............................. .......
ii
Daftar isi ............................................ ................................................................... ............................................. ........................................ ..................
iii
Skenario............................................................................................................
1
Step 1. Clarifiying Unfamiliar Terms ............................................ .............................................................. ..................
2
Step 2. Problem Definition.......................................... ................................................................ ..................................... ...............
3
Step 3. Brain Storming ............................................ ................................................................... ......................................... ..................
4
Step 4. Analysing The Problem .......................................... ................................................................. ............................. ......
6
Step 5. Learning Objective .......................................... ................................................................ ..................................... ...............
7
Step 6. Self-Study ........................ .............................................. ............................................ ............................................ .......................... ....
8
Step 7. Reporting/Generalisation Learning Objective ..................................... .....................................
9
Daftar Pustaka ........................................... ................................................................. ............................................ ................................. ...........
26
iii
SKENARIO KONSERVASI GIGI
SKENARIO 3
Pasien berumur 28 tahun memeriksakan giginya ke klinik pratama. Mengeluh gigi belakang bawah kiri berlubang dan terasa sakit saat digunakan untuk mengunyah. Pernah terjadi pembengkakan 6 bulan yang lalu. Hasil pemeriksaan klinis menunjukkan gigi 36 karies profunda perforasi terdapat fistula pada gingival bukal. Tes jarum pada saluran akar mesio lingual panjang 17 mm terasa sakit, sedangkan saluran akar yang lain belum bisa dites jarum. Tes perkusi dan tekan terasa sakit. Gambaran ronsen tampak seperti dibawah. Selanjutnya dokter menentukan diagnosa dan merencanakan perawatan.
1
STEP 1 IDENTIFIKASI KATA SULIT
Tidak terdapat kata sulit.
2
STEP 2 RUMUSAN MASALAH
1. Mengapa pasien mengeluh sakit saat mengunyah? 2. Mengapa gigi bengkak 6 bulan yang lalu tetapi sekarang tidak sakit dan terdapat fistula? 3. Bagaimana interpretasi radiologi pada skenario? 4. Mengapa tes jarum, tes perkusi, dan tes tekan terasa sakit? 5. Apakah diagnosa dari skenario? 6. Apakah differential diagnosa (DD) serta rencana perawatan pada skenario?
3
STEP 3 BRAINSTORMING
1. Pasien mengeluhkan terasa sakit saat mengunyah disebabkan akibat karies pada gigi 36 yang sudah mencapai profunda perforasi, dimana pulpa dari gigi tersebut telah terbuka. Pada pulpa terdapat pembuluh darah dan syaraf sehingga saat pasien mengunyah makanan, tekanan yang diakibatkan dari proses penyunyahan tersebut dapat mengenai pulpa yang terbuka akibat karies profunda perforasi. Selanjutnya tekanan tersebut diterima oleh pembuluh darah dan serabut syaraf yang terdapat pada pulpa sehingga pasien merasakan sakit pada giginya yang berlubang pada saaat mengunyah. Dari hasil pemeriksaan tes jarum juga dapat disimpulkan bahwa gigi pasien mengalami nekrosis pulpa parsialis karena pasien merasa sakit sebelum jarum miller mencapai apikal gigi. Jadi terdapat 2 faktor kemungkinan yang menyebabkan pasien merasa sakit saat mengunyah, yang pertama karena terdapat serabut syaraf pada akar gigi yang masih vital (belum mengalami nekrosis). Yang kedua pada akar yang lain yang sudah nonvital terdapat abses pada periapikal gigi, abses yang merupakan kumpulan pus dan jaringang nekrotik ini dapat menekan jaringan di sekitarnya sehingga juga dapat menibulkan rasa sakit apalagi saat terjadi proses pengunyahan. 2. Saat gigi bengkak 6 bulan lalu terasa sakit karena adanya akumulasi pus (yang menyebabkan bengkak) yang memberi gaya atau tekanan ke segala arah yang dapat menekan saraf sehingga terasa sakit. Selain itu rasa sakit juga dapat disebabkan oleh bakteri plak yang menghasilkan mediator-mediator inflamasi. Sedangkan saat ini sudah tidak terasa sakit karena adanya fistula, dimana fistula ini merupakan saluran tempat keluarnya pus. Karena pus tersebut sudah menemukan jalan keluar sehingga akumulasi pus tersebut akan berkurang dan tidak lagi menekan saraf yang menyebabkan rasa sakit berkurang. 3. Dari hasil gambaran radiografi menunjukkan adanya karies profunda perforasi yang dibuktikan dengan gambaran radiolusen yang telah mencapai pulpa. Dari hasil gambaran radiografi juga tampak adanya resorbsi tulang dengan pola horizontal. Pada bagian furkasi dan apikal gigi juga tampak adanya gambaran
4
radiolusen yang dapat diinterpretasikan sebagai abses. Selain itu juga tampak adanya jarum miller yang sudah masuk sampai ke saluran akar mesio lingual gigi 36 tetapi belum mencapai apeks gigi sehingga dapat disimpulkan gigi masih vital. 4. Pada pemeriksaan tes jarum pasien merasa sakit saat jarum miller memasuki akar mesio lingual sepanjang 17 mm. Hal ini berarti gigi tersebut masih memiliki bagian yang vital karena panjang rata-rata gigi molar pada orang dewasa yaitu sekitar 21,5 mm. Sedangkan tes perkusi dan tekan terasa sakit membuktikan adanya proses inflamasi atau peradangan pada periapikal dan jaringan periodontal di sekitar gigi tersebut. 5. Diagnosis gigi 36 pada skenario berdasarkan hasil pemeriksaan klinis yang telah dilakukan yaitu nekrosis pulpa parsialis. Berdasarkan hasil tes jarum dimana jarum miller masuk ke saluran akar dan pasien merasa sakit sebelum jarum mencapai apikal gigi serta hasil tes tekan dan perkusi yang juga menunjukkan hasil positif. 6. Differential dignosis yang mungkin yaitu periodontitis apikalis dan pulpitis irreversible. Rencana perawatan yang bisa dilakukan adalah perawatan saluran akar (PSA). Tahapan perawatan saluran akar secara ringkas terdiri dari proses preparasi, sterilisasi, dan pengisian saluran akar. Perawatan saluran akar yang tepat sesuai skenario yaitu pulpektomi non vital (endointrakanal) karena gigi masih memiliki bagian yang vital (nekrosis pulpa pasrsialis). Karena kasus pasien merupakan lesi endo-periomaka juga bisa dilakukan skalling untuk menghilangkan kalkulus pada gigi sehingga dapat memperbaiki OH pasien dan tidak memperparah periodontitis yang sudah terjadi.
5
STEP 4 MAPPING
GIGI 36 KARIES
ANAMNESIS
PEMERIKSAAN KLINIS
EKSTRA ORAL
INTRA ORAL
PEMERIKSAAN PENUNJANG
DIAGNOSIS
DD
RENCANA PERAWATAN
PROGNOSIS
6
STEP 5 LEARNING OBJECTIVE
Mahasiswa diharapkan mampu memahami dan menjelaskan : 1. Proses anamnesa yang baik dan benar 2. Cara dan tahapan pemeriksaan klinis 3. Menentukan pemeriksaan penunjang yang tepat 4. Cara mendiagnosa dan menentukan differential diagnosis pasien dengan tepat berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan klinis 5. Menentukan rencana perawatan yang tepat bagi pasien
7
STEP 6 SELF STUDY
8
STEP 7 REPORTING/GENERALISATION LEARNING OBJECTIVE LO 1. Proses anamnesa yang baik dan benar
Anamnesis berasal dari kata ana yang artinya hal-hal yang telah terjadi dan nesa artinya ingatan. Dibedakan 2 anamnesis yaitu : 1. Auto anamnesis yang berasal dari penderita sendiri 2. Allo anamnesis yang berasal dari orang lain seperti keluarga, polisi, penduduk lain. Dikerjakan pada keadaan sebagai berikut: Pasien dengan penurunan atau perubahan kesadaran. Pasien bayi, anak-anak atau orang sangat tua Untuk konfirmasi auto anamnesis Anamnesis awalpenderita yang anda periksa, umur, jenis kelamin, suku bangsa, status perkawinan, pekerjaan, tempat tinggal, dokter yang merujuknya harus pula anda catat pada saat pemeriksaan dilakukan. Jika ini bukan merupakan kunjungan yang pertama, maka jumlah serta tanggal kunjungan sebelumnya harus juga anda catat. Tambahkan pula suatu pernyataan yang menerangkan sejauh mana seluruh keterangan yang diberikan oleh penderita dan pelapor dapat dipercaya. Riwayat maupun pemeriksaan tersebut harus pula ditandatangani dan diberi keterangan kedudukan orang yang melakukan pemeriksaan. Keluhan Utama Keluhan utama adalah pernyataan dengan bahasa sendiri sebagai penyebab utama pasien untuk mencari bantuan kesehatan. Keluhan utama dapat berupa nyeri (seperti nyeri perut), gejala tidak enak (seperti kelelahan), kehilangan fungsi normal (seperti fungsi kandung kemih), perubahan dari tubuh (seperti bengkak) atau keluhan kejiwaan (seperti cemas, depresi), yang tidak harus merupakan masalah sebenarnya. Keluhan utama yang dinyatakan oleh pasien merupakan dasar utama untuk memulai evaluasi masalah pasien. Keluhan tersering yang membuat seseorang datang ke dokter adalah nyeri atau yang erat hubungannya dengan ketidaknyamanan. Tulislah pernyataan singkat, sejauh mungkin dengan mempergunakan kalimat yang dipakai oleh penderita itu sendiri, mengenai apa sebenarnya yang tengah dialaminya, dengan mengemukakan gejalagejala atau
9
tanda-tanda serta berapa lama semua gejala-gejala serta tandatanda tersebut sudah berlangsung. Hindarkan, jika memungkinkan, penggunaan kata-kata atau ungkapanungkapan yang menggambarkan suatu diagnosis atau yang mempunyai kaitan diagnostik murni. Lama waktu terjadinya keluhan utama harus ditanyakan. Apakah gangguan yang dialaminya bersifat akut atau kronis? Beberapa penyakit timbul dan berakhir secara mendadak, sedangkan penyakit lain mulai secara perlahan dan tidak nyata. Sudah pasti penting untuk mengetahui dengan baik lokasi rasa nyeri atau perasaan tidak nyaman tersebut. Lokalisasi rasa nyeri atau ketidaknyamanan akan membantu memusatkan perhatian kita kepada organ atau daerah tertentu. Apakah rasa nyeri tersebut tetap terlokalisir ataukah merambat atau memancar ke daerah yang lain. Perkembangan gejala-gejala berkaitan erat dengan lamanya penyakit. Apakah gangguan berkembang cepat atau lambat? Apakah gejala bertambah baik pada waktu-waktu tertentu, sedangkan waktu lain malah bertambah buruk? Perhatikan sifat rasa nyeri atau perasaan tidak nyaman yang dikeluhkan oleh pasien. Apakah rasa nyeri bersifat tajam atau tumpul? Apakah yang dikeluhkan benar-benar rasa nyeri atau perasaan tidak nyaman belaka. Tetapkan dengan pasti pengaruh kegiatan-kegiatan normal terhadapgejala. Apakah pengaruh sikap tubuh terhadap gejala tersebut? Tidur, makan dan istirahat apakah mempengaruhi rasa sakit/ ketidaknyamanan tersebut? Riwayat Penyakit Sekarang(RPS) RPS adalah rincian gambaran dari keluhan utama pasien dengan sasaran untuk mendapatkan hubungan dan gambaran umum bagaimana keluhan utama pasien terjadi. Yang paling penting adalah fungsinya sebagai sumber informasi yang hakiki untuk membuat diagnosis. Bila, mengapa dan bagaimana penderita sampai menjadi sakit? Rinci kronologis yang disusun secara ringkas, semua keterangan yang berhasil dikumpulkan yang mempunyai kaitan dengan permulaan timbulnya penyakit, maupun perjalanan penyakit. Bila mungkin, pancing serta korek pengertian serta pemahaman yang dimiliki oleh penderita tentang penyakit yang tengah dialaminya tersebut serta harapan-harapan yang terkandung dalam dirinya mengenai kunjungan ini. Untuk membuat RPS ada 7 dimensi dari gejala klinik yang harus ditanyakan dalam anamnesa, yaitu :
10
1. Lokasi : Dimana lokasi masalah tersebut? Apakah ada penjalaran? Contoh : Tolong tunjukkan dengan satu jari dimana lokasi nyeri yang tepat? 2. Kualitas : Seperti apa keluhan tersebut dan bagamana rasanya ? Apakah tajam atau tumpul, hilang timbul atau menetap? 3. Kuantitas/beratnya : Seberapa berat penyakitnya?. Misalnya beratnya nyeri dengan skala 1 sampai 10 dimana skala 1 tidak nyeri sedangkan 10 sangat nyeri. 4. Kronologis/waktu : Kapan gejala atau masalah mulai?.Bagaimana kejadiannya? Misalnya pada nyeri dada perlu ditanyakan pertama kali terjadi atau sebelumnya pernah terjadi. Pada diare ditanyakan berapa kali mencretnya. 5. Kejadian yang memperberat keluhan : Misalnya pada ulkus ventrikuli diperberat dengan makan pedas, nyeri dada bertambah pada saat bekerja dan sebagainya 6. Kejadian yang memperingan keluhan : Misalnya pada gastritis nyeri uluhati berkurang dengan makan dan sebagainya 7. Gejala klinik yang menyertai : Misalnya kolik ureter disertai dengan kesulitan defekasi
LO 2. Cara dan tahapan pemeriksaan klinis PEMERIKSAAN
1. Keadaan Umum a. Berdasarkan keadaan kondisi fisik pasien Contoh:
b.
-
Baik, apabila kondisi sehat.
-
Pucat, lemah,letih, anoreksia, dll
Tandatanda vital: TD - R N
: Tekanan Darah (Sistole/Diastole). : Respirasi (Pernafasan/menit) : Denyut Nadi/menit.
11
T
: Suhu Tubuh.
BB
: Berat Badan (kg).
TB
: Tinggi Badan (cm)
2. Klinis a. Ekstra oral 1. Kondisi Wajah Berdasarkan hasil pemeriksaan visual wajah pasien.
Normal Asimetri dll
o
Kepala dan Leher
o
Berdasarkan hasil pemeriksaan visual wajah pasien.
o
2. Kelenjar limfe Berdasarkan hasil pemeriksaan palpasi pada pasien dengan cara palpasi pada kelenjar limfe. - Normal -
Teraba, konsistensi (lunak/keras), sakit/tidak.
3. Kelenjar Saliva Berdasarkan hasil pemeriksaan palpasi pada pasien. - Normal -
Teraba, konsistensi (lunak/keras), sakit/tidak.
4. Sendi Temporo Mandibular Sendi temporomandibula diperiksa dengan 3 kategori: -
Pergerakan mandibula membuka dan menutup mulut
-
Pergerakan mandibula ke segala arah
-
Kemampuan membuka mulut
12
b.
Intra oral
1.
Kebersihan rongga mulut Cara Pemeriksaan OHI-S (Green and Vermilion,1964) :
OHI-S terdiri dari dua komponen: Debris Index-Simplified (DI-S) dan Calculus Index-Simplified (CI-S). Masing-masing komponen mempunyai skala 0-3. Gigi yangdiperiksa ada 6 buah, dengan perincian, 4 gigi diperiksa permukaan fasialnya (molarsatu atas kanan, insisivus satu atas kanan, molar satu atas kiri dan insisivus satu bawah kiri) dan dua gigi diperiksa pada permukaan lingualnya (molar satu bawah kanan dan kiri). Masing-masing permukaan gigi secara horisontal menjadi 3 bagianyaitu, daerah sepertiga gingiva (gingival third), daerah sepertiga bagian tengah (middlegingiva) dan daerah sepertiga bagian insisal (incisal third). Penilaian DI-S Eksplorer mula-mula diletakkan pada permukaan gigi daerah sepertiga insisal dan digerakkan menuju daerah sepertiga gingiva. Skoring untuk DI-S sesuai dengan kriteria-kriteria berikut: 0
:tak terdapat debris atau stain
1
:terdapat debris lunak yang menutupi tidak lebih dari 1/3
permukaan gigi atau terdapatnya stain yang menutupi permukaan gigi. 2
:terdapat debris lunak lebih dari 1/3 bagian permukaan gigi,
tetapi tidak lebih dari 2/3 permukaan. 3
:
terdapat debris lunak menutupi lebih dari 2/3 bagian
permukaan gigi.
Skor DI-S per individu didapatkan dengan cara:
Menjumlahkan skor per permukaan gigi dan membaginya dengan jumlah permukaan gigi yang diperiksa. Penilaian CI-S Penilaian CI-S dilakukan dengan meletakkan eksplorer secara hatihati, pada crevice distolingual, menuju daerah subgingiva dan
13
menggerakkannya dari daerahkontak bagian distal ke mesial (meliputi daerah separuh keliling gigi). Skoring untuk CI-S sesuai dengan kriteria berikut: 0
: tak terdapat kalkulus
1
: terdapat kalkulus supragingiva yang menutupi tidak lebih dari 1/3 bagian permukaan gigi
2
: terdapat kalkkulus supragingiva yang menutupi lebih dari 1/3 permukaan tetapi tidak lebih dari 2/3 permukaan atau terdapat bercak kalkulus individual yang terletak subgingiva di sekitar bagian leher gigi, atau keduanya
3
: terdapat kalkulus supragingiva yang menutupi lebih dari 2/3 bagian permukaan gigi atau adanya kalkulus subgingiva yang tebal dan melingkar atau keduanya
Kriteria Klinis OHI-S Skor OHI-S per individu adalah total dari skor DI-S dan CI-S. Tingkat kebersihan mulut secara klinis dalam kaitannya dengan nilai OHI-S adalah sebagai berikut:
Nilai
Kriteria klinis
0,0 – 1,2
Baik
1,3 – 3,0
Sedang
3,1 – 6,0
Jelek
Catatan:
a.
Apabila salah satu gigi anterior tersebut diatas tidak ada, boleh dipilih gigi insisivus satu atas kiri dan insisivus satu kanan bawah atau insisivus kedua;
b.
Apabila gigi molar pertama tidak ada, dapat digantikan oleh gigi disebelahnya yaitu premolar atau molar kedua;
14
c.
Gigi yang telah diberi mahkota tiruan, dan gigi yang tingginya berkurang karena karies, tak dapat dinilai, ditentukan gigi lain;
d.
Debris lunak dipermukaan oklusal dan insisal tidak dinilai, karenanya dapat diabaikan.
2.
Pemeriksaan Gigi dan Jaringan Periodontal\ Pemeriksaan gigi dilakukan menggunakan instrumen kemudian ditulis hasilnya yang merupakan gigimemerlukan perawatan berdasarkan keluhan utama pasien,selanjutnya gigi-gigi lain yang berdasarkan hasil pemeriksaan juga memerlukanperawatan untuk mengembalikan fungsi stomatognatik yang optimal. Kemudian dilakukan pemeriksaan terhadap jaringan periodontal. Contoh Pemeriksaan Gigi dan Jaringan Periodontal
1.
Pemeriksaan Gigi geligi -
-
Gigi
Kedalaman karies
:
Contoh: 25
:
KS (Karies Superfisial), KM (karies
media), KP (Karies Perofunda),
KPP
(Karies
Perforasi
Profunda). -
Test Panas/Dingin :
+/-/0
-
Vitalitester
:
hasil pemeriksaan EPT
-
Test Jarum Miller
:
+/-/0
-
Perkusi
:
+/-/0
-
Tekanan
:
+ / - /0
-
Fraktur mahkota
:
Jika terdapat fraktur ditulis ada.
2. Pemeriksaan Jaringan Periodontal Warna
:
ditulis sesuai warna gingiva. Contoh: Coral pink (CP), kemerahan (M), merah kebiruan(MB), merah pucat (MP).
15
LO 3. Menentukan pemeriksaan penunjang yang tepat
Radiografi Kedokteran gigi
Radiografi di kedokteran gigi ada dua macam yaitu radiografi intra oral dan radiografi ekstraoral. A. Radiografi Intraoral.
Radiografi intraoral adalah radiografi yang memperlihatkan gigi dan struktur disekitarnya, dengan cara menempatkan filmnya didalam rongga. Pemeriksaan intraoral merupakan pokok dari dental radiografi. Jenis-jenis radiografi intraoral: 1. Radiografi periapikal Pemeriksaan
radiografi
periapikal
merupakan
teknik
pemeriksaan
radiografi yang paling rutin dilakukan di kedokteran gigi. Pemeriksaan ini bertujuan untuk memeriksa gigi (crown dan root) serta jaringan disekitarnya. 2. Radiografi interproksimal (bitewing) Teknik radiografi bitewing bertujuan untuk memeriksa crown, crest alveolar di maksila dan mandibula dalam satu film. 3. Radiografi Oklusal Radiografi oklusal bertujuan untuk melihat area yang lebih luas lagi yaitu maksila atau mandibula dalam satu film. B. Radiografi ekstraoral .
Merupakan pemeriksaan radiografi yang lebih luas dari kepala dan rahang. Radiografi ini menggunakan film khusus yang diletakkan di luar mulut. Salah satu macam radiografi ekstraoral: 1. Panoramik Radiografi panoramik digunakan untuk melihat perluasan suatu lesi/tumor, fraktur rahang,fase gigi bercampur. Panoramik akan memperlihatkan daerah yang lebih luas dibandingkan intraoral. Interpretasi radiografi pada kasus di skenario: 1. Terdapat gambaran radiolusen pada sisi distal gigi 36 menunjukkan kavitas yang besar sudah mencapai atap pulpa 2. Terdapat resorpsi tulabg tipe horizontal
16
3. Terdapat gambaran radiolusen, batas diffuse pada bagian furkasi akar gigi 36 kemungkinan adanya abses 4. Terdapat gambaran radiolusrn pada apeks bagian distal gigi 36 menunjukkan adanya abses 5. Putusnya lamina dura / lamina dura sudah hilang kontiunitasnya
LO 4. Cara mendiagnosa dan menentukan differential diagnosis pasien dengan tepat berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan klinis
Diagnosis Nekrosis Pulpa
Radiograf umumnya menunjukan suatu kavitas atau tumpatan besar, suatu jalan terbuka ke saluran akar dan suatu penebalan ligament periodontal. Diagnosis dari nekrosis pulpa parsial adalah tes termis (bereaksi atau tidak bereaksi), tes jarum Miller (bereaksi), dan pemeriksaan rontgenologis (terlihat adanya perforasi). Pada kasus nekrosis pulpa parsialis pasien akan merasa sakit ketika jarum miller dimasukkan ke saluran akar sebelum jarum mencapai apikal gigi yang berarti masih terdapat bagian pulpa yang vital. Sedangkan pada kasus nekrosis pulpa totalis pasien tidak akan merasa sakit meskipun jarum miller telah masuk ke saluran akar sampai ke apikal gig atau sampai panjang rata-rata gigi yang menunjukkan seluruh bagian gigi sudah mati (no-vital). Pada pemeriksaan subyektif biasanya gigi berlubang, kadang-kadang sakit bila kena rangsang panas, bau mulut (halitosis), gigi berubah warna.
Gejala dan tanda dari nekrosis pulpa adalah : 1. Diskolorisasi gigi, merupakan indikasi pertama terjadinya kematian jaringan pulpa. Biasanya terjadi pada nekrosis pulpa total.
Tampak diskolorasi pada gigi 21 dengan nekrosis pulpa
17
2. Riwayat dari pasien, seperti oral hygiene, pulpitis yang tidak diterapi,serta riwayat trauma. Pada gigi yang mengalami trauma, tidak terdapatrespon terhadap tes pulpa. Hal ini menyerupai tanda pada nekrosispulpa. Riwayat pasien menunjukkan nyeri hebat yang bisaberlangsung untuk beberapa saat diikuti oleh berakhirnya nyeri secaratotal dan tiba-tiba. 3. Gejala pada gigi biasanya asimtomatik. Tidak terdapat nyeri padanekrosis total. Pada nekrosis sebagian dapat simptomatik atau ditemuinyeri.
Pemeriksaan didapatkan hasil : 1. Radiografi Pemeriksaan radiografi menunjukkan kavitas yang besar ataurestorasi, atau juga bisa ditemui penampakan normal kecuali jika adaperiodontitis apikal atau osteitis. 2. Tes vitalitas Gigi tidak merespon terhadap tes vitalitas, namun gigi dengan akarganda dapat menunjukkan respon campuran, bila hanya satu saluranakar yang mengalami nekrosis. Gigi dengan nekrosis pulpamemberikan respon negatif terhadap stimulasi elektrik maupunrangsang dingin, namun dapat memberikan respon untuk beberapasaat terhadap rangsang panas. 3. Pemeriksaan fisik Gigi
menunjukkan
perubahan
warna
seperti
suram
atau
opak
yangdiakibatkan karena kurangnya translusensi normal. 4. Histopatologi Terdapat jaringan pulpa yang nekrosis, debris selular, danmikroorganisme terlihat di pulpa. Apabila terdapat jaringanperiodontal yang terlibat, maka akan menunjukkan gambaraninflamasi atau sel radang.
LO 5. Menentukan rencana perawatan yang tepat bagi pasien PULPEKTOMI
Merupakan pengambilan seluruh jaringan pulpa dari kamar pulpa dan saluran akar. Pada gigi molar sulung pengambilan seluruh jaringan secara mekanis tidak
18
memungkinkan sehubungan bentuk morfologi saluran akar yang kompleks. Pulpektomi dapat dilakukan dengan 3 cara : 1) Pulpektomi vital. 2) Pulpektomi devital. 3) Pulpektomi non vital. Indikasi 1) Gigi sulung dengan infeksi melebihi kamar pulpa pada gigi vital atau non vital. 2) Resorpsi akar kurang dari 1/3 apikal. 3) Resorpsi interna tetapi belum perforasi akar. 4) Kelanjutan perawatan jika pulpotomi gagal. Pedodonsia Terapan 22 Kontra indikasi 1) Bila kelainan sudah mengenai periapikal. 2) Resorpsi akar gigi yang meluas. 3) Kesehatan umu tidak baik. 4) Pasien tidak koperatif. 5) Gigi goyang disebabkan keadaan patologis Pilihan kasus pulpektomi untuk gigi sulung yaitu pada gigi yang pulpanya telah mengalami infeksi dan jaringan pulpa di saluran akar masih vital. Jika dibiarkan dalam keadaan ini pulpa mengalami degenerasi / nekrose yang akan menimbulkan tanda dan gejala negatif, keadaan akan berkelanjutan. Pulpektomi masih dapat dilakukan tetapi keberhasilannya akan menurun karena degenerasi pulpa bertambah luas. Indikasi tersebut di atas ada hubungan dengan faktor – faktor lainnya seperti : • Berapa lama gigi masih ada di mulut. • Kepentingan gigi di dalam mulut (space maintainer). • Apakah gigi masih dapat direstorasi. • Kondisi jaringan apikal. Pulpektomi dilakukan dengan beberapa prosedur : • Untuk gigi sulung vital 1 kali kunjungan. • Untuk gigi sulung non vital beberapa kali kunjungan. Pedodonsia Terapan 23 Teknik pulpektomi disebut partial atau total tergantung penetrasi instrumen saluran akar. Bahan pengisi saluran akar : • ZnO eugenol • Kalsium hidroksid Syarat bahan pengisi saluran akar gigi sulung : • Dapat diresorpsi sesuai kecepatan resorpsi akar. • Tidak merusak jaringan periapikal. • Dapat diresorpsi bila overfilling. • Bersifat antiseptik. • Bersifat hermetis dan radiopak. • Mengeras dalam waktu yang lama. • Tidak menyebabkan diskolorasi. Hal – hal yang harus diperhatikan pada perawatan pulpektomi : • Diutamakan memakai file daripada reamer. • Memakai tekanan yang ringan untuk menghindari pengisian saluran akar
19
yang berlebihan (overfilling). • Diutamakan sterilisasi dengan obat – obatan daripada secara mekanis. • Pemakaian alat – alat tidak sampai melewati bagian apikal gigi 3). Pulpektomi non vital Definisi : Gigi sulung yang dirawat pulpektomi non vital adalah gigi sulung dengan diagnosis gangren pulpa atau nekrose pulpa. Pedodonsia Terapan 28 Indikasi 1) Mahkota gigi masih dapat direstorasi dan berguna untuk keperluan estetik. 2) Gigi tidak goyang dan periodontal normal. 3) Belum terlihat adanya fistel. 4) Ro-foto : resorpsi akar tidak lebih dari 1/3 apikal, tidak ada granuloma pada gigi-geligi sulung. 5) Kondisi pasien baik. 6) Keadaan sosial ekonomi pasien baik. Kontra indikasi 1) Gigi tidak dapat direstorasi lagi. 2) Kondisi kesehatan pasien jelek, mengidap penyakit kronis seperti diabetes, TBC dan lain-lain. 3) Terdapat pembengkokan ujung akar dengan granuloma (kista) yang sukar dibersihkan. Kunjungan pertama : 1) Ro-foto dan isolasi daerah kerja. 2) Buka atap pulpa dan setelah ruang pulpa terbuka, jeringan pulpa diangkat dengan file Hedstrom. 3) Instrumen saluran akar pada kunjungan pertama tidak dianjurkan jika ada pembengkakkan, gigi goyang atau ada fistel. 4) Irigasi saluran akar dengan H2O2 3% keringkan dengan gulungan kapas kecil. Pedodonsia Terapan 29 5) Obat anti bakteri diletakkan pada kamar pulpa formokresol atau CHKM dan diberi tambalan sementara. Kunjungan kedua (setelah 2 – 10 hari ) : 1) Buka tambaln sementara. 2) Jika saluran akar sudah kering dapat diisi dengan ZnO dan eugenol formokresol (1:1) atau ZnO dan formokresol. 3) Kemudian tambal sementara atau tambal tetap. Jumlah kunjungan, waktu pelaksanaannya dan sejauh mana instrumen dilakukan ditentukan oleh tanda dan gejala pada tiap kunjungan. Artinya saluran sakar diisi setelah kering dan semua tanda dan gejala telah hilang. Kriteria Keberhasilan Perawatan Pulp capping direk dan Pulp capping indirek Gigi yang dirawat dan jaringan sekitar tidak terdapat gejala infeksi. Gigi yang dirawat tidak sakit, tidak goyang, jaringan penyangga gigi normal.Gambaran Ro-foto tidak menunjukkan perubahan patologi dari apikal dan tulang alveolus jaringan keras terkalsifikasi akan terlihat di daerah dekat pulpanya diberi kalsium hidroksid.
20
Restorasi merupakan perawatan untuk mengembalikan struktur anatomi dan fungsi pada gigi, yang disebabkan karies, fraktur, atrisi, abrasi dan erosi. Restorasi dapat dibagi atas dua bagian yaitu plastis dan rigid. Restorasi plastis adalah teknik restorasi dimana preparasi dan pengisian tumpatan dikerjakan pada satu kali kunjungan, tidak memerlukan fasilitas laboratorium dan murah. Tumpatan plastis cenderung digunakan ketika struktur gigi cukup banyak untuk mempertahankan integritas dengan bahan tumpatan. Restorasi rigid merupakan restorasi yang dibuat di laboratorium dental dengan menggunakan model cetakan gigi yang dipreparasi kemudian disemenkan pada gigi. Umumnya restorasi ini membutuhkan kunjungan berulang dan penempatan tumpatan sementara sehingga lebih mahal untuk pasien. Gigi pasca perawatan saluran akar menjadi lebih lemah karena adanya pembuangan jaringan dentin di mahkota dan saluran akar, yang menyebabkan perubahan komposisi struktur gigi. Hilangnya struktur gigi akibat prosedur perawatan akan mengurangi kekerasan gigi sebanyak 5%, sementara hilangnya jaringan mahkota menyebabkan kelenturan berkurang sampai dengan 60%. Kekuatan pada gigi pasca perawatan saluran akar, tidakdipengaruhi pada prosedur perawatan saluran akar, akan tetapi preparasi yang luas dapat menyebabkan berkurangnya kekuatan gigi. Restorasi akhir gigi pasca perawatan saluran akar merupakan bagian integral kunci keberhasilan.Berdasarkan kenyataan bahwa kegagalan lebih sering disebabkan restorasi yang tidak adekuat dibanding hasil perawatan saluran akarnya sendiri.Restorasi yang ideal harus dapat melindungi permukaan oklusal dan menggantikan tonjol- tonjol yang hilang agar dapat secara optimal melindungi struktur mahkota gigi dan menambah ketahanan. Pada gigi yang pasca perawatan saluran akar lebih banyak memakai restorasi rigid. Oleh karena banyak masalah-masalah restorasi yang memerlukan pemecahan dan batasan-batasan tertentu yang tidak dapat diselesaikan dengan menggunakan restorasi plastis. Karena untuk masing-masing restorasi diperlukan dukungan dari gigi. Bila dukungan dari gigi terbatas atau bahkan tidak ada, restorasi rigid merupakan restorasi pilihan.
21
Restorasi rigid dapat dibagi menjadi restorasi ektrakoronal, intrakoronal dan interadikuler
Restorasi Ekstrakoronal
Salah satu contoh restorasi ekstrakoronal yaitu mahkota penuh atau complete crown. Complete crown
merupakan restorasi yang menutupi seluruh
permukaan mahkota klinis dari suatu gigi asli. Terdapat berbagai jenis complete crown, diantaranya: A.
All metal crown
Mahkota ini sering disebut dengan mahkota tuang penuh atau full cast crown. Merupakan suatu restorasi yang menyelubungi permukaan gigi dari logam campur yang dituang.Indikasinya yaitu untuk gigi molar dan premolar rahang atas dan bawah, penderita dengan oklusi dan artikulasi yang berat, tekanan kunyah besar, tidak memerlukan estetik, gigi dengan karies servikal, dekalsifikasi, dan enamel hipoplasi.Kontraindikasinya yaitusisa mahkota gigi tidak cukup terutama pada gigi dengan pulpa vital, memerlukan estetik pasien dengan OH buruk sehingga restorasi mudah tarnish, gusi sensitif terhadap logam.
Gambar 1. Mahkota emas tuang penuh B.
All ceramic crown (mahkota porselen) Teknologi porselen gigi merupakan bidang ilmu paling cepat
perkembangannya dalam bahan kedokteran gigi. Porselen gigi umumnya digunakan untuk memulihkan gigi yang rusak ataupun patah dikarenakan faktor estetiknya yang sangat baik, resistensi pemakaian, perubahan kimiawi yang lambat, dan konduktifitas panas yang rendah. Terlebih lagi, porselen mempunyai kecocokan yang cukup baik dengan karakteristik struktur gigi.6 Komposisi porselen gigi konvensional adalah keramik
22
vitreus (seperti kaca) yang berbasis pada anyaman silica (SiO2) dan feldspar
potas
(K2O.Al2O3.6SiO2)
atau
feldspar
soda
(Na2O.Al2O3.6SiO2) atau keduanya. Pigmen, bahan opak dan kaca ditambahkan untuk mengontrol temperatur penggabungan, temperatur sintering, koefisien ekspansi thermal, dan kelarutan. Feldspar yang digunakan untuk porselen gigi relatif murni dan tidak berwarna. Jadi harus ditambahkan pigmen untuk mendapatkan corak dari gigi-gigi asli atau warna dari bahan restorasi sewarna gigi yang sesuai dengan gigi-gigi tetangganya.7Mahkota porselen mempunyai nilai estetik tinggi, tidak mengalami korosi, tingkat kepuasan pasien tinggi, namun biayanyamahal dan kekuatan rendah dibandingkan dengan mahkota metal-porselen. Indikasinya membutuhkan estetik tinggi, Tooth discoloration,malposisi, gigi
yang
telah
dirawat
endodonsi
dengan
pasak
dan
inti.Kontraindikasinya yaituindeks karies tinggi, distribusi beban di oklusal tidak baik, dan bruxism.
Gambar 2. All Ceramics Crown
C.
Porcelain fused to metal Pemilihan restorasi porselen fused to metal sebagai restorasi akhir
pasca perawatan saluran akar karena mampu memberikan keuntungan ganda, yaitu dari segi kekuatan dan dari segi estetik. Lapisan logam sebagai substruktur mahkota jaket porselen fused to metal akan mendukung lapisan porselen di atasnya sehingga mengurangi sifat getas (brittle) dari bahan porselen, memiliki kerapatan tepi dan daya tahan yang baik. Sementara lapisan porselen akan memberikan penampilan yang estetik. Gigi pasca perawatan saluran akar yang direstorasi dengan
23
mahkota porselen fused to metal tingkat keberhasilan perawatannya tinggi.
Gambar 3. Porcelain Fused to Metal
Restorasi Intrakoronal
A. Inlay dan Onlay Logam Inlay merupakan restorasi intrakoronal bila kerusakan mengenai sebagian cuspatau tambalan yang berada di antara cusp, sehingga ukurannya biasanya tidak begitu luas. Onlay merupakan restorasi intrakoronal bila kerusakan mengenai lebih dari 1 cusp atau lebih dari 2/3 dataran oklusal karena sisa jaringan gigi yang tersisa sudah lemah.
Gambar 3. Perbedaan inlay dan onlay B.
Inlay dan Onlay Porselen Restorasi inlay dan onlay porselen menjadi populer untuk restorasi
gigi posterior dan memberikan penampilan estestik yang lebih alamiah dibandingkan dengan inlay dan onlay logam tuang dan lebih tahan abrasi dibandingkan dengan resin komposit. Porselen tidak sekuat logam tuang tetapi jika sudah berikatan dengan permukaan email akan menguat pada gigi dengan cara yang sama seperti pada restorasi resin berlapis komposit atau semen ionomer-resin komposit.
24
Gambar 4. Inlay Porselen C.Inlay dan Onlay Komposit (indirect) Restorasi dengan resin komposit dapat dilakukan secara indirect (tidak langsung), yaitu berupa inlay dan onlay. Bahan resin komposit untuk tambalan inlay lebih sering digunakan daripada pemakaian bahan keramik, sebab kekerasan bahan keramik menyebabkan kesulitan apabila diperlukan penyesuaian oklusal atau kontur, mudah pecah saat pemasangan percobaan sehingga menyulitkan operator. Sedangkan resin komposit dapat dipoles kembali dengan mudah dan efektif, lebih murah serta restorasi yang berlebihan pada daerah gingival dapat dibuang hanya dengan menggunakan hand instrument.Indikasinya:menggantikan tambalan lama (amalgam) dan atau yang rusak dengan memperhatikan nilai estetik terutama pada restorasi gigi posterior, memperbaiki restorasi yang tidak sempurna atau kurang baik, serta fraktur yang terlalu besar dan apabila pembuatan mahkota bukan merupakan indikasi. Keuntungan restorasi secara indirect resin komposit dibanding restorasi secara direct adalah dapat dihindarinya konstraksi akibat polimerisasi bahan komposit, sehingga kebocoran tepi dapat dihindari. Kontak pada bagian proksimal dapat dibuat rapat dan pembentukan kontur anatomis lebih mudah.Sedangkan kekurangan restorasi secara indirect resin komposit adalah adanya ketergantungan restorasi pada semen perekat (lutting cement). Isolasi yang kurang baik serta polimerisasi yang kurang sempurna dari semen akan berakibat negatif terhadap restorasi tersebut.
25
DAFTAR PUSTAKA
Fatmawati, Dwi Warna Aju. 2011. Macam – Macam Restorasi Rigid Pasca Perawatan Endodontia. Stomatognatic (J.K.G Unej) Vol. 8 No. 2 2011: 96-102. A. Quendangen, Guntur B., Peter S., Ratna R., Untung S., Yosephine L.2007. Standar Nasioanl Rekam Medik Kedokteran Gigi . Cetakan ke-2. Departemen Kesehatan, Jakarta. Carranza's Clinical Periodontology Tenth Edition, 2006, Newman et al,Saunders Elsevier, St. Louis. Francis G. Serio, Charles E. Hawley, 2002, Manual of Clinical Periodontics: A Reference Manual for Diagnosis and Treatment , Lexi-Comp Inc., Ohio. Grossman,
L.I.,
Oliet,
S.
&
Del
Rio,
C.E.
1988.
Endodontic
Practice. 11 th ed. Philadelphia : Lea & Febiger. Kidd, E., Fejerskov. 2004. Dental Caries (The disease and its Clinical Management). Debelian,G. Trope,M . 2005. Endodontics Manual for the General Dentist. Gopikrishna, Velayutham., et al. 2009. Assesment of Pulp Vitality. International Journal of Paediatric Dentistry. 19:3-15 Grossman, Louis I., Seymour Oliet, and Carlos E. Del Rio. 1995. Ilmu Endodontik Dalam Praktek ed 11. Jakarta. Buku Kedokteran EGC DeLong, Leslie. 2013. General and Oral Pathology for The Dental Hygienist Second Edition. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins Prawitasari E, Ratih DN. Perawatan Saluran Akar Ulang pada Insisivus Satu Kiri Maksilaris dengan Khlorheksidin: TINI II; 2012 : 121 Soraya C. Perawatan Endodontik Ulang pada Gigi Insisivus Sentral Atas Kanan: Cakradonya Dental Journal; 2009 : 1 ST : 69-70
26
