LAPORAN KASUS
Pembimbing : dr. Edihan, Sp. OG
Disusun oleh : 1. Bella Bella Louisa Louisa
2016 2016 061 042
2. Madelina Serenita
2016 061 081
3. Marcella Nathania 2017 0601 0025
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ATMA JAYA PERIODE 12 FEBRUARI 2018 – 21 APRIL 2018
I.
II.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. H
Jenis kelamin
: Perempuan
Usia
: 36 tahun
Agama
: Islam
Alamat
: Rusun Buddha Tzu Chi
Pekerjaan
: Karyawati
Pendidikan
: S1
Status perkawinan
: Menikah
Tanggal masuk RS
: Jumat, 9 Februari 2018
ANAMNESIS Keluhan Utama
Pasien datang untuk rencana SC atas indikasi letak lintang
Keluhan Tambahan
Perut bagian bawah terasa kencang
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien, G2P1A0, 36 tahun, gravid 37-38 minggu menurut USG datang ke poli Obgyn untuk rencana re-SC karena janin letak lintang. Pasien juga mengeluhkan perut bagian bawah terasa kencang dan menjalar sampai ke pinggang sejak 2 jam SMRS. Pasien mengatakan gerak janin aktif (>10x/menit). Keluarnya cairan tak tertahankan disangkal, keluhan keluarnya lendir disertai darah disangkal. Mual dan muntah, penurunan nafsu makan, demam disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat SC pada kehamilan sebelumnya yaitu pada tahun 2015 atas indikasi CPD, dan pasien juga memiliki riwayat kista sejak 6 tahun SMRS (tahun 2012) dengan ukuran 4 cm melalui pemeriksaan USG. Pemeriksaan kembali dilakukan pada tahun 2015, dinyatakan kista tidak membesar dan tidak ada keluhan lagi.
Riwayat hipertensi disangkal. Riwayat diabetes melitus disangkal. Riwayat asma disangkal. Riwayat alergi disangkal. Riwayat trauma disangkal.
Riwayat Keluarga
Ayah pasien menderita penyakit hepar dan meninggal pada tahun 1992
Riwayat Kontrasepsi
Pasien tidak sedang dan tidak pernah menggunakan KB
Riwayat Menstruasi ●
Menarche
: 12 tahun
●
Pola menstruasi
: teratur, setiap 29 hari, durasi 7 hari, 5 kali ganti pembalut/hari
(50 cc/hari)
Riwayat Pernikahan
Menikah sebanyak 1 kali, dengan suami sekarang sudah 8 tahun
Riwayat Ante Natal Care
Rutin dilakukan sebanyak 9 kali di RSAJ
Riwayat Obstetrik
● G2P1A0 ● Hari pertama haid terakhir
: 25 Mei 2017
● Taksiran perkiraan persalinan
: 4 Maret 2018 menurut HPHT
No Suami Tahun ke -
Usia
Jenis
gravid
persalinan
Komplikasi
Jenis
Usia
BBL
kelamin sekarang (gram)
ASI/PASI
1
1
2015
37-38
SC
CPD
♀
3 tahun
2800
minggu 2
III.
1
Hamil ini
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
: tampak sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis
Tanda-tanda vital Tekanan darah
: 120/70 mmHg
Nadi
: 88 kali/menit
●
Pernapasan
: 20 kali/menit
●
Suhu
: 36,5 oC
●
●
Status gizi
● Berat badan sekarang
: 69 kg
● Berat badan sebelum hamil
: 55 kg
● Tinggi badan
: 155 cm
● IMT (BMI)
: 22.89 kg/m 2 (normal)
Status generalis Kepala
: Normocephali, deformitas (-)
Mata
: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Hidung
: Sekret (-), deformitas (-)
Telinga
: Sekret (-), deformitas (-)
Mulut
: Mukosa oral basah
Thorax
● Cor
: Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
● Pulmo
: Vesikular (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
● Mammae
: Hiperpigmentasi areola (+/+), retraksi puting (-/-), ASI (-/-)
+
Abdomen
● Inspeksi
: Cembung, linea nigra (+), striae gravidarum (+), scar operasi
(+)
● Palpasi
: Supel, nyeri tekan (-)
● Auskultasi
: Bising usus (+), 6 kali/menit
Ekstremitas
: Akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 detik
Refleks fisiologis
: Biceps (++/++), Triceps (++/++), Patella (++/++), Achilles (++/++)
Pemeriksaan obstetrik Tinggi fundus uteri
: 2 jari di atas umbilikus
Taksiran berat janin
: 2820 gram menurut USG
His/kontraksi
:-
Denyut jantung janin : 145 kali/menit Pemeriksaan Leopold :
● Leopold I
: bagian kecil janin
● Leopold II
: sisi kiri kepala, sisi kanan bokong
● Leopold III
: punggung
● Leopold IV
: konvergen
Pemeriksaan Dalam
● In Spekulpo
: Tidak dilakukan (pasien menolak)
● Vaginal Toucher : Tidak dilakukan (pasien menolak)
IV.
RESUME
Pasien, G2P1A0, 36 tahun, gravid 37-38 minggu menurut USG datang ke poli Obgyn untuk rencana SC atas indikasi re-SC dan janin letak lintang. Pasien juga mengeluhkan perut bagian bawah terasa kencang dan menjalar sampai ke pinggang sejak 2 jam SMRS. Pasien mengatakan gerak janin aktif (>10x/menit). Keluarnya cairan tak tertahankan disangkal, keluhan keluarnya lendir disertai darah disangkal. Mual dan muntah, penurunan nafsu makan, demam disangkal. Pasien memiliki riwayat SC pada kehamilan sebelumnya yaitu pada tahun 2015, dan pasien juga memiliki riwayat kista sejak 6 tahun SMRS (tahun
2012)dengan ukuran 4 cm melalui pemeriksaan USG. Pemeriksaan kembali dilakukan pada tahun 2015, dinyatakan kista tidak membesar dan tidak ada keluhan lagi. Pada kehamilan ini, pasien rutin melakukan ANC setiap bulan sebanyak 9 kali di RSAJ, dengan hari pertama haid terakhir 25 Mei 2017 dan perkiraan persalinan 4 Maret 2018 menurut HPHT. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan abdomen cembung, linea nigra (+), striae gravidarum (+), supel, tidak didapatkan nyeri tekan dengan bisiung usus 6 kali/menit. Pada pemeriksaan obstetrik, didapatkan tinggi fundus uteri 2 jari di atas umbilikus dengan taksiran berat janin 2820 gram menurut USG, tidak ada his, DJJ 145 kali/menit, Leopold I bagian kecil janin, Leopold II sisi kiri kepala dan sisi kanan bokong, Leopold III punggung, Leopold IV konvergen. Pasien menolak untuk dilakuakan peeriksaan dalam.
V.
DIAGNOSIS KERJA AWAL
G2P1A0, usia 36 tahun, gravid 37 – 38 minggu menurut USG, belum inpartu, dengan riwayat SC atas indikasi CPD, janin tunggal hidup intrauterin, letak lintang.
VI.
TATALAKSANA ●
Rawat dalam bangsal
● Cefadroxil 3x500 mg ● Asam mefenamat 3x500 mg ● Moloco B12 2x1 ● Sangobion 1x1 tab ● Cefotaxim 1x1 gram IV ● Rencana SC 10 Februari 2018
VII.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (9 Februari 2018)
● Hb
: 9,9 g/dL
● Ht
: 29%
● Trombosit
: 383.000/µL
● Leukosit
: 10.500/µL
● Eritrosit
: 3.95 juta/µL
● MCV
: 74,4 fL
● MCH
: 33,7 pg
● MCHC
: 33,7 g/dL
● BT/CT
: 3/5
● GDS
: 96 mg/dL
● HBSAg kualitatif : Negatif
Kardiotokografi (9 Februari 2018)
● Baseline
: 140
● Variabilitas
: 15
● Akselerasi
: 5 kali dalam 10 menit
● Deselerasi
:0
● Gerak Janin
: 7 kali
● His
:-
● Kesan
: NST reaktif
IX.
FOLLOW UP
10 Februari 2018 (05.00) S Tidak ada keluhan Gerak janin aktif > 10 kali per hari
BAK (+) spontan BAB (-) FLATUS (+)
O KU : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis TTV : ● TD : 120/80 ● HR : 80x/menit ● RR : 16x/menit ● S : 36,8ºC Status Generalis Mata : KA -/-, SI -/Hidung : sekret -/Mulut : mukosa oral basah Thorax : ● Cor : BJ I dan II reguler, murmur -, gallop ● Pulmo : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/● Mammae : retraksi puting -/-, hiperpigmentasi areola -/-, ASI -/Abdomen : ● I : tampak cembung, linea nigra +, striae gravidarum + ● A : bising usus +, 6x/menit ● P : supel, nyeri tekan – Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-/-/-, refleks fisiologis +/+/+/+, refleks patologis -/-/-/-
A G2P1A0, usia 36 tahun, gravid 37-38 minggu menurut USG USG, belum inpartu dengan riwayat SC, janin tunggal hidup intrauterin letak lintang
P Terapi lanjut
Instruksi post op Oxytoxin 3 x 10 drip Ranitidin 2 x 1 ampul Cefotaxime 2 x 1 gram IV Asam tranexamat 3 x 500 mg IV Tramadol 3 x 100 mg drip Kaltrofen 3 x 2 supp IVFD RL : NaCl 2 : 1 (1000 cc : 500 cc)
Pemeriksaan Obstetrik TFU : 24 cm , 2 jari di atas umbilikus TBJ: 2870 gram menurut USG DJJ : 144 bpm
11 Februari 2018 (05.00) S
Nyeri pada luka post operasi, VAS 2 Pasien mengaku darah keluar dari kemaluan.
O KU : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis TTV : ● TD : 120/80 ● HR : 72x/menit ● RR : 20x/menit ● S : 36,5ºC Status Generalis
A P2A0 , usia 36 tahun, post partus maturus secara SC atas indikasi re-SC dan janin letak lintang, POD 1
P
-
Aff infus dan aff kateter Ganti obat oral - Cefadroxil 3 x 500mg - Asam mefenamat 3 x 500 mg
Pasien dapat memiringkan badan ke kanan dan kiri. ASI telah keluar dari kedua payudara. Minum 500 cc makan 1 porsi dari rumah sakit setelah operasi. BAK (+) dengan kateter BAB (-) Flatus (+)
Mata : KA -/-, SI -/Hidung : sekret -/Mulut : mukosa oral basah Thorax : ● Cor : BJ I dan II reguler, murmur -, gallop ● Pulmo : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/● Mammae : retraksi puting -/-, hiperpigmentasi areola -/-, ASI -/Abdomen : ● I : tampak luka post operasi tertutup kasa, rembesan (-) ● A : bising usus +, 7x/menit ● P : supel, nyeri tekan (+) Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-/-/-, refleks fisiologis +/+/+/+, refleks patologis -/-/-/Pemeriksaan Obstetrik TFU : 1 jari di bawah umbilikus Lokia rubra: 15 cc Kontraksi: sedang
-
-
Moloco B12 2 x 1 tab Sangobion 1 x 1 tab
12 Februari 2018 (05.00) S
Nyeri pada luka post operasi, VAS 1 Pasien sudah bisa duduk ASI telah keluar dari kedua payudara. Minum 1000 cc makan 3 porsi dari rumah sakit setelah operasi.
O KU : tampak sakit ringan Kesadaran : compos mentis TTV : ● TD : 120/80 ● HR : 80x/menit ● RR : 18x/menit ● S : 36,7ºC Status Generalis Mata : KA -/-, SI -/Hidung : sekret -/Mulut : mukosa oral basah Thorax : ● Cor : BJ I dan II reguler, murmur -, gallop ● Pulmo : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
A P2A0 , usia 36 tahun, post partus maturus secara sc atas indikasi re-SC dan janin letak lintang, POD 2
P
-
-
Pasien boleh pulang Obat pulang Cefadroxil 3 x 500 mg Asam mefenamat 3 x 500 mg Moloco B12 2 x1 Sangobion 1 x 1
BAK (+) spontan, kuning, jernih BAB (-) Flatus (+)
X.
●
Mammae : retraksi puting -/-, hiperpigmentasi areola -/-, ASI -/Abdomen : ● I : tampak luka post operasi tertutup kasa, rembesan (-) ● A : bising usus +, 6x/menit ● P : supel, nyeri tekan (+) Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-/-/-, refleks fisiologis +/+/+/+, refleks patologis -/-/-/Pemeriksaan Obstetrik TFU : 1 jari di bawah umbilikus Lokia rubra: 10 cc Kontraksi: sedang
DIAGNOSIS AKHIR
Ibu P2A0, usia 36 tahun, post partus maturus secara sectio caesarean atas indikasi re-SC dan janin letak lintang
Anak Bayi Ny. H , laki-laki, NCB SMK, usia gestasi 38-39 minggu menurut NBS, APGAR 4/8, BBL 2520 gram, PBL 46 cm, dengan diagnosa respiratory distress e.c MAS
XI. ANALISIS KASUS
Parameter
Letak kepala
Letak lintang
TINJAUAN PUSTAKA
LETAK LINTANG I.
DEFINISI
Letak lintang adalah keadaaan dimana janin melintang (sumbu panjang janin tegak lurus dengan sumbu panjang ibu) di dalam uterus. Bila sumbu panjang membentuk sudut lancip maka disebut letak lintang oblik. Apabila bahu menjadi bagian terendah maka disebut presentasi bahu atau presentasi akromnion dimana arah akromion yang menghadap sisi tubuh ibu menentukan jenis letaknya yaitu letak akromion kiri atau kanan. II.
ETIOLOGI
Penyebab tersering terjadinya letak lintang ialah (1) Relaksasi dinding abdomen dari parutas tinggi, (2) Fetus prematur, (3) Plasenta previa, (4) Anatomi uterus abnormal, (5) Hidramnios, (6) Panggul sempit.
Wanita dengan partus 4 kali atau lebih memiliki insidens letak lintang 10 kali lebih tinggi dibandingkan dengan nulipara. Abdomen yang relaks dan kendur membuat uterus menjadi jatuh ke depan, mendefleksian aksis memanjang pada fetus menjauh dari aksis jalan lahir menjadi posisi oblik dan transvesal. Plasenta previa dan sempitnya panggul merupakan kasus yang serupa. Leta k lintang dan oblik biasanya terjadi pada posisi longitudinal. III.
EPIDEMIOLOGI
Pada kehamilan tunggal, kejadian letak lintang sekitar 0,3%. Sedangkan angka kejadian letak lintang ialah sebesar 1% pada 300 persainan. Wanita dengan multipara memiliki kemungkinan letak lintang 10 kali lebih tinggi dibandingkan dengan nulipara. IV.
DIAGNOSIS
Letak lintang dapat dikenali dengan mudah, biasanya melalui inspeksi saja. Abdomen biasanya lebih lebar, dimana fundus uteri berada hanya sedikit di atas umbilikus. Tidak terdapat fetal pole yang terdeteksi di fundus uteri, dan dapat ditemukan ballottable head di salah satu fossa iliaca dan bokong pada sisi lainnya. Posisi punggung dapat diidentifikasi. Apabila punggung terdapat di bagian posterior, akan teraba nodul ireguler yang merepresentasikan bagian – bagian kecil dari fetus melalui dinding abdomen. Pada pemeriksaan vagina, pada tahap awal persalinan, apabila sisi rongga dada bayi dapat tercapai, dapat dikenali dengan adanya rasa bergerigi dari tulang rusuk. Bila dilatasi bertambah, skapula dan klavikula pada sisi toraks yang lain dapat dibedakan. Pada tahap lanjut persalinan, bahu akan terjepit erat di rongga panggul, salah satu tangan atau lengan sering mengalami prolaps ke vagina dan melewati vulva.
V.
MEKANISME PERSALINAN
Persalinan spontan pervaginal dari neonatus yang berkembang secara sempurna tidak mungkin dilakukan pada letak lintang persisen. Setelah terjadi ruptur pada membran, apabila persalinan dilanjutkan, bahu fetus akan dipaksa melalui pelvis, dan lengan akan prolaps. Setelah proses descendent, bahu akan tertahan di dinding pintu atas panggul, dengan kepala pada salah satu fossa iliaca dan bokong pada sisi lainnya. Uterus kemudian akan berkontraksi kuat dan tidak berhasil akibat adanya shalangan. Dengan berjalannya waktu, cincin retraksi akan meningkat dan menjadi jelas. Dengaan berlangsungnya neglected transverse lie, uterus lama kelamaan akan ruptur. Meskipun tanpa komplikasi, angak kematian akan meningkat akibat prolaps tali pusat, dan akhirnya diperlukan tindakan operasi. Apabila fetus kecil (<800 gram), dan pelvis besar, persalinan spontan pervaginam mungkin dilakukan. Fetus akan terkompresi dengan kepala menekan abdomen. Bagian dari dinding toraks di bawah bahu akan menjadi bagian dependen, yang muncul pada vulva. Kepala dan toraks kemudian akan melewati rongga panggul pada saat bersamaan, lalu fetus dikeluarkan.
VI.
TATA LAKSANA
Persalinan aktif dengan letak lintang merupakan indikasi untuk sectio cesario. Sebelum persalinan, denagn membran masih utuh, memerlukan versi luar. Apabila kepala fetus dapat di maneuver dengan manipulasi abdominal, harus dipertahannkan pada posisi tersebut sampai beberapa kontraksi selanjutnya yang memerlukan kepala pada posisi tetap di dalam panggul. Dengan sectio cesario, dilakukan insisi secara vertikal.
I.
Versi
Suatu tindakan di mana letak janin diubah secara legal artis dari satu kutub ke kutub lain, yang lebih menguntungkan untuk persalinan pervaginam. Berdasarkan arah pemutarannya, dibagi menjadi versi sefalik, dimana bagian terendah diubah menjadi letak kepala, dan versi podalik dimana bagian terendah diubah mnnjadi letak bokong. Berdasarkan cara pemutaran, dibagi menjadi veri luar (versi eksternal), versi dalam, dan versi kombinasi. Berdasarkan oembukaan serviks, versi kombinasi dibagi menjadi versi Braxton Hicks dimana dilakukan pada pembukaan serviks 2-3 cm, dan versi dan ekstraksi, dimana dilakukan pada pembukaan serviks lengkap. A. Versi luar Suatu versi yang dilakukan dengan tangan penolong seluruhnya di luar kavum uterus. Indikasinya ialah pada letak lintang, letak sungsang, presentasi kepala dengan tali pusat terkemuka, presentasi kepala dengan tangan terkemuka, dan presentasi dahi. Kontraindikasinya ialah perdarahan antepartum, hipertensi, cacat rahim, kehamilan ganda, primigravida tua, insufisiensi plasenta, dan extended legs (kontraindikasi relatif). Syarat – syarat versi luar ialah
● Bagian terendah jannin masih dapat didorong ke atas keluar pintu ataspanggul (PAP)
● Dinding perut ibu harus cukup tipis (ibu tidak gemuk) dan rileks, agar penolong dapat memegang bagian – bagian janin
● Janin harus dapat lahir pervaginam ● Selaput ketuban harus masih utuh ● Pada ibu yang inpartu pembukaan serviks kurang dari 4 cm ● Saat mengerjakan versi luar dalam kehamilan (sebelum inpartu): dilakukan pada kehamilan 34-36 minggu pada primigravida, dan >38 minggu pada multigravida Prosedur pada versi luar pada letak lintang terdir dari 2 tahap yaitu tahap rotasi dan tahap fiksasi. Tahap rotasi dilakukan dengan:
● Pada waktu hendak melakukan rotasi, penolong mengubah posisi berdirinya, yaitu menghadap ke muka ibu. Satu tangan penolong memegang bagian terendah, satu tangan memegang bagisan atas dan dengan gerakan yang bersamaan dilakukan pemutaran, sehingga janin berada dalam presentasi yang dikehendaki.
● Pemutaran dilakukan ke arah yang paling rendah tahanannya (ke arah perut) atau presentasi yang paling dekat
● Setelah tahap rotasi selesai, penolong mendengarkan detik jantung janin dan detik jantung janin diobservasi selama 5 – 10 menit
● Bila dalam observasi tersebut terjadi gawat janin, maka janin harus segera diputar kembali ke presentasi semula. Bila pada pemutaran dijumpai tahanan, perlu dikontrol detik jantung janin. Bila terdapat tanda – tanda detik jantung janin tidak teratur dan meningkat, janganlah pemutaran dilangsungkan.
Bila rotasi sudah dikerjakan, dan penilaian detak jantung janin baik, maka dapat dilnjutkakn dengan fiksasi janin. Fiksasi dapat dikerjakan dengan memakai gurita. Ibu diminta tetap memakai gurita, setiap hari sampai saat pemeriksaan 1 minggu kemudian.
REFERENSI
1. William’s Obstetric 24th edition 2. Wiknjosastro, H. Ilmu Bedah Kebidanan. Edisi 1, cet.VI. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2005, p.133
3. Arias F, Bhide AG, S A, Damania K, Daftary SN. Practical Guide to High Risk Pregnancy and Delivery - E-Book [Internet]. Elsevier Health Sciences; 2012. Available from: https://books.google.co.id/books?id=AbdjqUqYWEoC
