BAB I PENDAHULUAN
Dah Dahulu ulu, bayi ayi deng dengan an bera beratt lahi lahirr rend rendah ah yang ang kecil ecil untu untuk k masa asa kehamilannya (KMK) disebut menderita retardasi pertumbuhan intrauteri (IUGR). Untuk menghindari kekhawatiran yang tidak semestinya pada rang tua, yang menganggap istilah !retardasi" mengesankan #ungsi mental yang abnrmal, istilah pertumbuhan $anin terhambat sekarang lebih banyak dipakai. (%unningham, et al , &''). &''). Dalam tahun tahun terakhir, terakhir, istilah istilah Retardation pada Intra Uterine Growth Retardation (IUGR) Retardation (IUGR) telah berubah men$adi Restriction men$adi Restriction leh leh karena Retardasi lebih ditekankan untuk mental. IUGR adalah gangguan pertumbuhan pertumbuhan pada $anin dan bayi baru lahir yang yang meliputi semua parameter (lingkar kepala, berat badan, pan$ang badan). anyak istilah yang dipergunakan untuk menun$ukkan pertumbuhan $anin terhambat (*+) seperti seperti pseud pseudmat mature, ure, small for date, date, dysma dysmatu ture re,, fetal malnutrition syndrome, syndrome, chronic fetal distress, distress, IUGR dan small dan small for gestational age (-G). age (-G). atasan yang dia$ukan leh /ubchenc (0123) adalah setiap bayi yang berat badan lahirnya sama dengan atau lebih rendah dari presentil ke40' untuk masa kehamilan pada Denver pada Denver Intrauterine Growth Curves adalah Curves adalah bayi -G. Ini dapat ter$adi pada bayi yang prematur, matur, ataupun pstmatur. pstmatur. Di negara berkembang, angka ke$adian *+ berkisar antara &5465 pada bayi dismature, pada bayi mature 5 dan pada pstmature pstmature 05. -edangkan angka ke$adian untuk -G adalah 75 dan 0'5405 adalah $anin dengan *+. idak semua bayi dengan berat lahir kurang dari persentil ke40' terhambat pertumbuhannya pertumbuhannya secara s ecara patlgis, beberapa diantaranya kecil hanya karena #aktr knstitusi knstitusinal. nal. ahkan, Manning dan 8hler 8hler (0110) (0110) serta Gardsi, dkk (011&) (011&) menyimpulkan bahwa &42'5 bayi yang secara kn9ensinal didiagnsis sebagai KMK KMK seben sebenar arny nyaa tumb tumbuh uh secar secaraa baik baik $ika $ika dete determ rmin inan an berat berat lahi lahirr seper seperti ti kelmpk etnis ibu, paritas, berat badan dan tinggi badan ikut dipertimbangkan.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
1.1 DEFINISI
Menu Menuru rutt :8; :8; (012 (0121) 1),, $anin $anin yang yang meng mengala alami mi pertu pertumb mbuh uhan an yang ang terhambat adalah $anin yang mengalami kegagalan dalam mencapai berat standard atau ukuran standard yang sesuai dengan usia kehamilannya. IUGR (intrauterin intrauterinee growth growth restriction restriction)) adalah adalah ganggu gangguan an pertum pertumbuh buhan an pada $anin dan bayi baru lahir yang meliputi semua parameter (lingkar kepala, berat badan, pan$ang badan), yang beratnya dibawah 0' persentil untuk usia gestasinaln gestasinalnya. ya. ayi4bayi ayi4bayi antara persentil persentil 0' dan 1' diklasi#ika diklasi#ikasikan sikan sebagai kelmpk dengan berat sesuai usia gestasinal. (:ik$sastr, &'') *ert *ertum umbu buha han n +anin +anin erham rhamba batt atau atau Intra Uterine Growth Restriction adalah suatu keadaan dimana ter$adi gangguan nutrisi dan pertumbuhan $anin yang ang meng mengaki akiba batk tkan an bera beratt bada badan n lahi lahirr diba dibawa wah h bata batasan san tert terten entu tu dari dari usia usia kehamilannya. Menuru Menurutt Grdn Grdn (&'' (&''), ), pertum pertumbu buhan han $anin $anin terham terhambat bat (Intrau (Intrauteri terine ne grwth grwth restrictin) restrictin) diartikan sebagai suatu kndisi dimana $anin berukuran berukuran lebih kecil kecil dari dari standar standar ukuran ukuran bimet bimetri ri nrmal nrmal pada pada usia usia kehami kehamilan lan.. Kadang Kadang pula pula istilah *+ sering diartikan sebagai kecil untuk masa kehamilan4KM kehamilan4KMK K (small #r gestatinal age). Umumnya $anin dengan *+ memiliki taksiran berat dibawah persentil ke40'. rtinya $anin memiliki berat kurang dari 1' 5 dari keseluruhan $anin dalam usia kehamilan yang sama. +anin dengan *+ pada umumnya akan lahir lahir premat prematur ur (<37 (<37 minggu minggu)) atau dapat pula pula lahir lahir cukup cukup bulan bulan (aterm, (aterm, =37 minggu). minggu). ila berada di bawah presentil presentil ke47 maka disebut small disebut small for gestational age (-G), di mana bayi mempunyai berat badan kecil yang tidak menimbulkan kematian perinatal.
Gambar 0. ayi dengan IUGR (kiri) dan bayi dengan pertumbuhan nrmal sesuai usia gestasi
Gambar &. *ersentil erat adan +anin sesuai dengan Usia Kehamilan
+adi ada dua kmpnen penting pada *+ yaitu> 0. erat erat badan badan lahi lahirr di bawah bawah pres present entil il ke40' ke40' &. danya danya #aktr patlg patlgis is yang menyeb menyebabkan abkan ganggu gangguan an pertumbuh pertumbuhan. an. -edangkan pada -G ada dua kmpnen yang berpengaruh yaitu> 0. erat erat badan badan lahir lahir di bawah bawah prese presenti ntill ke47 ke47 &. idak idak adany adanyaa prses prses patl patlgis gis..
da dua bentuk *+ menurut Ren#ield (017) yaitu> 0.
Proportionate Proportionate Fetal Growth Restriction > +anin yang menderita distress yang
lama lama di mana mana ganggu gangguan an pertum pertumbuh buhan an ter$adi ter$adi bermin berminggu ggu4mi 4mingg nggu u sampai sampai berbulan4bulan sebelum bayi lahir sehingga berat, pan$ang dan lingkar kepala dalam prprsi yang seimbang akan tetapi keseluruhannya masih di bawah gestasi yang sebenarnya. &.
er$adi akibat distress distress subakut. subakut. Disproportionate Disproportionate Fetal Growth Restriction Restriction > er$adi Gangguan ter$adi beberapa minggu sampai beberapa hari sebelum $anin lahir. *ada keadaan ini pan$ang dan lingkar kepala nrmal akan tetapi berat tidak sesu sesuai ai denga engan n masa asa gest gestas asi. i. ayi ayi tam tampak pak waste dengan dengan tanda4tanda tanda4tanda sedikitnya $aringan lemak di bawah kulit, kulit kering keriput dan mudah diangkat, bayi kelihatan kurus dan lebih pan$ang . *ada bayi *+ perubahan tidak hanya terhadap ukuran pan$ang, berat dan
ling lingka kara ran n kepa kepala la akan akan tetap tetapii rga rgan4 n4r rga gan n di dala dalam m bada badanp npun un meng mengal alam amii perubahan, misalnya Drillen (017) menemukan berat tak, $antung, paru dan gin$al gin$al bertam bertambah bah sedang sedangkan kan berat berat hati, hati, limpa, limpa, kelen$ kelen$ar ar adrena adrenall dan thimu thimuss berkurang dibandingkan bayi prematur dengan berat yang sama. *erkembangan dari tak, gin$al dan paru sesuai dengan masa gestasinya.
PERTUMBUHAN NORMAL INTRAUTERIN
*ada masa kehamilan $anin mengalami pertumbuhan tiga tahap di dalam kandungan, yaitu> 0. 8ipe 8iperp rpla lasia sia,, yaitu> aitu> *ada *ada ?4&' ?4&' ming minggu gu keha kehami mila lan n ter$a ter$adi di mit mitsi siss yang yang sangat cepat dan peningkatan $umlah D@.
&. 8ipe 8iperp rpla lasia sia dan dan hipe hipert rtr r#i #i,, yaitu> aitu> *ada *ada &'4& &'4&6 6 ming minggu gu akti akti#i #ita tass mit mitsi siss menurun, tetapi peningkatan ukuran sel bertambah. 3. 8ipertr#i, 8ipertr#i, yaitu> yaitu> *ada *ada &64?' minggu minggu pertumbuh pertumbuhan an sel men$adi men$adi maksimal maksimal terutama pada minggu ke 33, penambahan $umlah lemak, tt dan $aringan ikat tubuh.
PERKEMBANGAN PJT INTRAUTERIN
*ening *eningkat katan an rasi rasi berat berat plasent plasentaa terhad terhadap ap berat berat lahir lahir ditimb ditimbulk ulkan an leh leh kndisi diet rendah nutrisi terutama prtein 0. Kndisi kekurangan nutrisi pada awal kehamilan *ada *ada knd kndis isii awal awal keha kehami mila lan n pert pertum umbu buha han n embr embri i dan dan tr# tr#b bla lass dipeng dipengaru aruhi hi leh leh makana makanan. n. -tudi -tudi pada pada binata binatang ng menun$ menun$ukk ukkan an bahwa bahwa knd kndis isii
keku kekura rang ngan an nutri nutrisi si sebe sebelu lum m
impl implan antas tasii
bisa bisa meng mengha hamb mbat at
pertumbuhan dan perkembangan. Kekurangan nutrisi pada awal kehamilan dapat mengakibatkan $anin berat lahir rendah yang simetris. 8al sebaiknya ter$adi kndisi percepatan pertumbuhan pada kndisi hiperglikemia pada kehamilan lan$ut &. Kndisi kekurangan nutrisi pada pertengahan kehamilan De#isiensi De#isiensi makanan makanan mempengaru mempengaruhi hi pertumbuhan pertumbuhan $anin dan plasenta, plasenta, tapi bisa $uga ter$adi peningkatan pertumbuhan plasenta sebagai kmpensasi. Didapati ukuran plasenta yang luas. 3. Kndisi kekurangan nutrisi pada akhir kehamilan er$adi er$adi pertumbuha pertumbuhan n $anin yang lambat yang yang mempengaru mempengaruhi hi interaksi interaksi antara $anin dengan dengan plasenta. plasenta. A#ek kekurangan kekurangan makan tergantung tergantung pada lamanya kekurangan. *ada kndisi akut ter$adi perlambatan pertumbuhan dan kembali meningkat $ika nutrisi yang diberikan membaik. *ada kndisi krnis krnis mungk mungkin in telah telah ter$adi ter$adi prses prses perlam perlambat batan an pertum pertumbuh buhan an yang yang irre9ersibel.
1.2 KLASIFIKASI
ntara ntara *+ dan -G banyak banyak ter$adi ter$adi salah salah penger pengertia tian n karena karena de#ini de#inisi si keduanya hampir mirip. etapi pada -G tidak ter$adi gangguan pertumbuhan, bayi hanya mempunyai ukuran tubuh yang kecil. -edangkan pada IUGR ter$adi suatu suatu prses prses patl patlgis gis sehing sehingga ga berat berat badan badan $anin $anin tersebu tersebutt kecil kecil untuk untuk masa masa kehamilannya.
erdasarkan ge$ala klinis dan U-G $anin kecil dibedakan atas>
0. +ani +anin n kecil kecil tapi tapi seha sehat. t. erat erat lahi lahirr di bawah bawah prese present ntil il ke40 ke40' ' untu untuk k masa masa keha kehami milan lanny nya. a. Memp Mempun unya yaii ponderal index dan dan $ari $aring ngan an lemak lemak yang yang nrmal. Ponderal index B index B (gram) C 0'' *(cm) &. +anin dengan dengan ganggu gangguan an pertumbuh pertumbuhan an karena karena prses patl patlgis, gis, inilah inilah yang yang diseb disebut ut true fetal growth restriction. restriction. erdas erdasark arkan an ukuran ukuran kepala kepala,, perut, perut, dan pan$ang lengan dibagi men$adi dua bagian, yaitu> 0. -imetri -imetriss (&'5), (&'5), ganggu gangguan an ter$adi ter$adi pada #ase 8iperp 8iperplasi lasia, a, di mana ttal $umlah sel kurang, ini biasanya disebabkan leh gangguan krm krms sm m atau atau in#ek in#eksi si kng kngen enit ital al misal misalny nyaa ;R%8 ;R%8.. *rs *rses es patlgis berada di rgan dalam sampai sampai kepala. &. simet simetris ris (6'5), (6'5), ganggua gangguan n ter$adi ter$adi pada #ase 8ipertr 8ipertr#i, #i, di mana $umlah ttal sel nrmal tetapi ukurannya lebih kecil. iasanya gangguan ini disebabkan leh #aktr maternal atau #aktr plasenta.
Simetris
Asimetris
-emua bagian tubuh kecil
Kepala lebih besar dari perut
Ponderal index n index n rmal
Meningkat
*erbandingan kepala, perut dan pan$ang Meningkat tangan nrmal Ati Atil lgi gi>> #ak #akt trr gen genet etik ik dan dan in# in#ek eksi si
Insu Insu#i #isi sien ensi si plas plasen enta ta krn krnik ik
+umlah sel4lebih kecil
@rmal
Ukuran sel nrmal
Kecil
ayi ayi dengan dengan kmplikasi kmplikasi prgnsisny prgnsisnyaa iasanya buruk
prgnsisnya
abel abel 0. *erbandingan IUGR I UGR -imetris dan simetris
tanpa
kmplikasi
baik
Gambar 3. -ie cmparisn between an IUGR baby (le#t) and a nrmal
1.3 ETIOLOGI
*+ *+ meru merupa paka kan n hasi hasill dari dari suat suatu u knd kndis isii keti ketika ka ada ada masa masala lah h atau atau abnrmalitas yang mencegah sel dan $aringan untuk tumbuh atau menyebabkan ukuran ukuran sel menuru menurun. n. 8al tersebu tersebutt mungk mungkin in ter$adi ter$adi ketika ketika $anin $anin tidak tidak cukup cukup mend mendap apat at nutr nutris isii dan dan ksi ksige gen n yang ang dipe diperl rluk ukan an untu untuk k pert pertum umbu buha han n dan dan perkembangan rgan dan $aringan, atau karena in#eksi. Meskipun beberapa bayi kecil karena genetik (rang tuanya kecil), kebanyakan *+ disebabkan leh sebab lain. *enyebab dari *+ dapat dibedakan men$adi tiga #aktr, yaitu> 0. Matera! •
ekanan darah tinggi
•
*enyakit gin$al krnik
•
Diabetes Melitus
•
*enyakit $antung dan pernapasan
•
Malnutrisi dan anemia
•
In#eksi
•
*ecandu alkhl dan bat tertentu
•
*erkk
&. Uter"s #a P!aseta •
*enurunan aliran darah di uterus dan plasenta
•
Plasenta abruption, plasenta praevia, praevia , infar plasenta plasenta (kematian sel pada plasenta), orioangioma. orioangioma.
•
In#eksi di $aringan ikat sekitar uterus
•
!win"to"twin !win"to"twin transfusion syndrome
3. Jai •
+anin kembar
•
*enyakit in#eksi (In#eksi bakteri, 9irus, prta dapat menyebabkan *+. Rubela dan cytmegal9irus (%ME) adalah in#eksi yang sering menyebabkan *+).
•
Kelainan kngenital
•
Kelainan krmsm (Kelainan krmsm seperti trismi atau triplidi dan kelainan $antung bawaan yang berat sering berkaitan dengan *+. rismi 06 berkaitan dengan *+ simetris serta plihidramnin (cairan ketuba ketuban n berleb berlebih) ih).. ris rismi mi 03 dan sindr sindrma ma urne urnerr $uga $uga berkai berkaitan tan dengan *+) .
•
*a$ana *a$anan n teratg teratgen en (at yang yang berbah berbahay ayaa bagi bagi pertum pertumbuh buhan an $anin) $anin).. erbagai macam at yang bersi#at teratgen seperti bat anti ke$ang, rkk, narktik, dan alkhl dapat menyebabkan *+. (0,&,?,,2)
*enyebab dari *+ menurut kategri retardasi pertumbuhan simetris dan asimetris dibedakan men$adi> 1. Simetris$ Memiliki ke$adian lebih awal dari gangguan pertumbuhan $anin
yang tidak simetris, semua rgan mengecil secara prprsinal. Faktr yang berkaitan dengan hal ini adalah kelainan krmsm, kelainan rgan (teru (terutam tamaa $antu $antung ng), ), in#ek in#eksi si ;R%8 ;R%8 (!oxoplasmosis, xoplasmosis, #ther $gents $gents %Cox %Coxsa sac cie ie
viru virus, s,
&ist &isteri eria' a',,
Rube Rubell lla, a,
Cyto Cytomeg megal alov oviru irus, s,
(erp (erpes es
simplex)(epatitis *)(I+, *)(I+, yphilis), yphilis), kekurangan nutrisi berat pada ibu hamil, dan wanita hamil yang merkk. Faktr4#aktr lainnya> a. *ertam *ertambah bahan an berat berat matern maternal al yang yang $elek $elek b. In#eksi $anin c. Mal# Mal#r rma masi si kng kngen enit ital al d. Kela Kelain inan an kr krm msm sm
e. -ind indrm rm Dwar Dwar# # Gangguan an pertum pertumbuh buhan an $anin $anin asimetri asimetriss memilik memilikii waktu waktu 2. Asi Asimetr metris is$$ Ganggu ke$ad ke$adia ian n lebi lebih h lama lama diba diband ndin ingk gkan an gang ganggu guan an pertu pertumb mbuh uhan an $anin $anin simetris. simetris. eberapa eberapa rgan lebih terpengaruh terpengaruh dibanding dibandingkan kan yang lain, lingkar perut adalah bagian tubuh yang terganggu untuk pertama kali, kelain kelainan an pan$ang pan$ang tulang tulang paha paha umumn umumnya ya terpeng terpengaru aruhi hi belaka belakanga ngan, n, lingka lingkarr kepala kepala dan diamet diameter er biparie biparietal tal $uga $uga berkur berkurang ang.. Faktr Faktr yang yang mempen mempengar garuhi uhi adalah adalah insu#i insu#isien siensi si (tidak (tidak e#isien e#isienny nya) a) plasent plasentaa yang yang ter$adi karena gangguan kndisi ibu termasuk diantaranya tekanan darah tinggi dan diabetes dalam kehamilan dalam kehamilan (6). Faktr4#aktr lainnya> a. *enyakit 9askuler b. *enyakit gin$al krnis c. 8ipksia krnis d. nemia maternal e. bnrmalitas plasenta dan tali pusat #. +anin multipel g. Kehamilan pstterm h. Kehamilan ekstrauteri 3. K%m&iasi Simetris #a Asimetris 'Iterme#iate($ 'Iterme#iate($
a. ;bat4b ;bat4bat at terat teratgen genik> ik> @arkti @arktika, ka, tembak tembakau, au, alkh alkhl, l, bebera beberapa pa preparat antikn9ulsan. b. Malnutrisi berat
1.) EPIDEMIOLOGI
Di negara berkembang angka *+ ke$adian berkisar antara &5465 pada bayi dismature, pada bayi mature 5 dan pada pstmature pstmature 05. -edangkan angka ke$adian untuk -G adalah 75 dan 0'5405 adalah $anin dengan *+. *ada *ada 0177, 0177, %ampbe %ampbell ll dan hm hmss memper memperken kenalka alkan n ide pertum pertumbuh buhan an simetrik dan pertumbuhan asimetrik. +anin yang kecil secara simetrik diperkirakan mempuny mempunyai ai beberapa beberapa sebab awal yang glbal (seperti in#eksi 9irus, fetal alcohol syndrome). syndrome). +anin yang kecil secara asimetrik diperkirakan lebih kearah kecil yang
seku sekund nder er kare karena na peng pengar aruh uh rest restri riks ksii gii gii dan dan pert pertuk ukar aran an gas. gas. Dash Dashee dkk dkk mempela$ari hal tersebut diantara 032? bayi *+ (&'5 pertumbuhan asimetris, 6'5 pertumbuhan simetris) dan 3673 bayi dalam presentil &47 (cukup untuk usia usia kehami kehamilan lan). ). abel abel memperl memperliha ihatka tkan n da#tar da#tar statisti statistik k yang yang signi# signi#ika ikan n pada pada ke$adian dan hasil perinatal diantara kelmpk tersebut.
Ke*a#ia
PJT
PJT
Ses"ai
Asimetris nmalies 0?5 Mrbiditas tidak serius 625 Indu Induks ksii pers persal alin inan an (<32 (<32 0&5
Simetris ?5 15 65
+estasi 35 15 5
wk) ekanan darah tinggi dalam
&5
05
kehamilan (<3& wk) Intubasi dalam EK 25 @enatal I%U 065 Respiratry distress 15
?5 15 ?5
35 75 35
syndrme *erdarahan intra9entrikular
&5
<05
<05
(grade III atau IE) Kematian @enatal Usia Usia gest gestas asii saat saat pers persal alin inan an
&5 05 32.2 32.2 mgg mgg 37.6 37.6 mgg mgg
75
3. mgg &.1 mgg Kelahiran preterm <3& mgg 0?5 25 abel abel &. Ke$adian dan 8asil *erinatal
"sia
05 37.0 mgg 3.3 mgg 005
1., MANIFESTASI KLINIS
ayi4bayi yang dilahirkan dengan *+ biasanya tampak kurus, pucat, dan berkulit keriput. ali pusat umumnya tampak rapuh dan layu dibanding pada bayi nrmal nrmal yang tampak tebal dan kuat. *+ muncul sebagai akibat dari berhentinya berhentinya pertumbuhan $aringan atau sel. 8al ini ter$adi saat $anin tidak mendapatkan nutrisi dan ksigenasi ksigenasi yang yang cukup untuk perkembangan perkembangan dan pertumbuha pertumbuhan n rgan rgan dan $aringan, atau karena in#eksi. Meski pada se$umlah $ anin, ukuran kecil untuk masa keha kehami mila lan n bisa bisa diak diakib ibat atka kan n kare karena na #akt #aktr r gene geneti tik k (ked (kedua ua ran rangt gtua ua keci kecil), l), kebanyakan kasus *+ atau Kecil Masa Kehamilan (KMK) dikarenakan karena #aktr4#aktr lain. eberapa diantaranya sbb>
*+ dapat ter$adi kapanpun kapanpun dalam kehamilan. kehamilan. *+ yang muncul sangat dini sering berhubungan dengan kelainan krmsm dan penyakit ibu. -ementara, *+ yang muncul terlambat (=3& minggu) biasanya berhubungan dengan prblem lain. lain. *ada *ada kasus kasus *+, *+, pertum pertumbuh buhan an seluruh seluruh tubuh tubuh dan rgan rgan $anin $anin men$ad men$adii terbatas. Ketika aliran darah ke plasenta tidak cukup, $anin akan menerima hanya se$u se$uml mlah ah keci kecill ksi ksige gen, n, ini ini dapa dapatt bera beraki kiba batt deny denyut ut $antu $antung ng $anin $anin men$ men$ad adii abn abnrm rmal al,, dan dan $anin $anin beri berisik sik ting tinggi gi meng mengal alam amii kema kemati tian an.. ayi ayi4ba 4bay yi yang yang dilahirkan dengan *+ akan mengalami keadaan berikut > •
•
*enurunan le9el ksigenasi @ilai *GR rendah (suatu penilaian untuk menlng identi#ikasi adaptasi bayi segera setelah lahir)
•
spi spira rasi si mek mekni nium um (tert (tertel elan anny nyaa #aece #aecesHt sHtin in$a $a bay bayi pert pertam amaa di dalam dalam kandungan) yang dapat berakibat sindrm gawat na#as
•
8ipglikemi (kadar gula rendah)
•
Kesulitan mempertahankan suhu tubuh $anin
•
*lisitemia (kebanyakan sel darah merah)
1.- DIAGNOSIS Fat%r I&"
Ibu hamil dengan penyakit hipertensi, penyakit gin$al, kardipulmnal dan pada kehamilan ganda. Ti++i F"#"s Uteri
%ara %ara ini sangat mudah, mudah, murah murah,, aman, aman, dan baik untuk untuk diagn diagnsa sa pada pada kehamilan kecil. %aranya dengan menggunakan pita pengukur yang di letakkan dari simpisis pubis sampai bagian teratas #undus uteri. ila pada pengukuran di dapat pan$ang #undus uteri & (dua) atau 3 (tiga) sentimeter di bawah ukuran nrmal nrmal untuk untuk masa masa kehami kehamilan lan itu maka maka kita kita dapat dapat mencur mencurigai igai bahwa bahwa $anin $anin tersebut mengalami hambatan pertumbuhan. %ara %ara ini tidak tidak dapat dapat diterap diterapkan kan pada pada kehami kehamilan lan multip multipel, el, hidram hidramni nin, n, $anin letak lintang. USG Fet%matera!
*ada *ada U-G U-G yang diuk diukur ur adala adalah h diam diamete eterr bipa bipari riet etal al atau atau cephalometry angka kebenarannya mencapai ?340''5. ila pada U-G ditemukan cephalometry yang tidak nrmal maka dapat kita sebut sebagai asimetris *+. -elain itu dengan lingkar perut kita dapat mendeteksi apakah ada pembesaran rgan intra abdmen atau tidak, khususnya pembesaran hati. etapi yang terpenting pada U-G ini adalah perbandingan antara ukuran lingkar kepala dengan lingkar perut (8%H%) untuk mendeteksi adanya asimetris *+. *ada ada
U-G kita kita $uga $uga dapat apat menge engeta tah hui 9lu lume cair cairan an amni amni n,
lighidramnin biasanya sangat spesi#ik pada asimetris *+ dan biasanya ini menun$ukkan adanya penurunan aliran darah ke gin$al. (2) -etiap ibu hamil memiliki patkan kenaikan berat badan. Misalnya, bagi ibu yang memiliki berta badan nrmal, kenaikannya sampai usia kehamilan 1 bulan adalah antara 0&, kg406 kg, sedangkan bagi yang terglng kurus, kenaikan sebaiknya antara 02 kg4&' kg. -ementara, $ika nda termasuk gemuk, maka maka pertam pertambah bahann annya ya antara antara 2 kg00 kg00, , kg. agi agi ibu hamil hamil yang yang terg tergln lng g besitas, maka kenaikan bbtnya sebaiknya kurang dari 2 kg. Untuk memantau berat badan, terdapat parameter yang disebut dengan indeks massa tubuh (IM). *atkannya, bila > IM &' &? B nrmal IM & &1 B kegemukan (9erweight) IM lebih dari 3' B besitas IM kurang dari 06 B terlalu keras +adi, $ika IM nda &'4&?, maka kenaikan bbt tubuh selama kehamilan antara 0&, kg406 kg, dan seterusnya. Umumnya, kenaikan pada trimester awal sekita sekitarr 0 kgHbul kgHbulan. an. -edang -edangkan kan,, pada pada trimes trimester ter akhir akhir pertam pertambah bahan an bbt bbt bisa bisa sekitar & kgHbulan (1). D%//!er 0e!%imetr
Dengan menggunakan Dppler kita dapat mengetahui adanya bunyi end4 diastlik yang tidak nrmal pada arteri ar teri umbilicalis, ini menandakan bahwa adanya *+. Pemerisaa La&%rat%ri"m
0. *emeriksaan *emeriksaan gula darah, bila ada ada indikasi indikasi diabetes diabetes mellitus mellitus &. -creening -creening penyak penyakit it in#eksi, in#eksi, waspada waspada in#eksi in#eksi ;R%8 ;R%8,, -yphilis -yphilis
3. *engukuran *engukuran kadar enim transaminase, transaminase, waspada waspada 8epatitis 8epatitis dan %
1. DIAGNOSIS BANDING
+anin +anin kecil kecil pada pada ibu yang yang ukuran ukuran tubuhn tubuhnya ya kecil kecil pula. pula. :anita nita yang yang tubuhnya kecil secara khas akan memiliki bayi yang berukuran kecil pula. +ika wanita itu memulai kehamilannya dengan berat badan kurang dari 0'' pund (<' kg). Resik melahirkan bayi yang kecil menurut usia gestasinalnya akan meni mening ngka katt pali paling ng tida tidak k deng dengan an seba sebany nyak ak dua dua kali kali lipa lipatt (Aas (Aastm tman an dan dan +acksn +acksn,01 ,0162 62JJ -imps -impsn n dkk.,0 dkk.,017 17). ). *ada *ada wanita wanita yang yang kecil kecil dengan dengan ukuran ukuran panggul yang kecil, kelahiran bayi yang kecil dengan berat lahir yang secara geneti genetik k dibawah dibawah berat berat lahir lahir rata4rat rata4rataa untuk untuk masya masyaraka rakatt umum, umum, tidak tidak selalu selalu merupakan ke$adian yang tidak dikehendaki.
1.4 KOMPLIKASI
*+ *+ yang ang tida tidak k sege segera ra dibe diberi ri tind tindak akan an pena penang ngan anan an dkt dkter er dapa dapatt menye menyebab babkan kan bahay bahayaa bagi bagi $anin $anin hingga hingga menye menyebab babkan kan kematia kematian. n. Kndis Kndisii ini disebabkan karena ter$adinya kndisi asupan nutrisi dan ksigenasi yang tidak lanc lancar ar pada pada $anin $anin.. +ika +ika tern ternya yata ta hamb hambata atan n terse tersebu butt masi masih h bisa bisa di tang tangan anii kehamilan bisa dilan$utkan dengan pantauan dkter, sebaliknya $ika sudah tidak bisa ditangani maka dkter akan mengambil tindakan tindakan dengan memaksa bayi untuk dilahirkan melalui perasi meski belum pada waktunya. Kmplikasi pada *+ dapat ter$adi pada $anin dan ibu > 0. Jai ntenatal > gagal na#as dan kematian $anin Intranatal > hipksia dan asidsis -etelah lahir > a. /angsung> •
s#iksia
•
8ipglikemi
•
spirasi meknium
•
DI%
•
8iptermi
•
*erdarahan pada paru
•
*lisitemia
•
8iper9isksitas sindrm
•
Gangguan gastrintestinal
b. idak idak langsung *ada *ada simetr simetris is *+ keterla keterlamba mbatan tan perkem perkemban bangan gan dimula dimulaii dari dari lambat dari se$ak kelahiran, sedangkan asimetris *+ dimulai se$ak bayi lahir di mana terdapat kegagalan neurlgi dan intelektualitas. api prgnsis terburuk ialah *+ yang disebabkan leh in#eksi kngenital dan kelainan krmsm.
1.5 PENATALAKSANAAN
/angkah pertama dalam menangani *+ adalah mengenali pasien4pasien yang mempunyai resik tinggi untuk mengandung $anin kecil. /angkah kedua adalah adalah membed membedaka akan n $anin $anin *+ atau malnut malnutrisi risi dengan dengan $anin $anin yang yang kecil kecil tetapi tetapi sehat. /angkah ketiga adalah menciptakan metde adekuat untuk pengawasan $anin pada pasien4pasien *+ dan melakukan melakukan persalinan di bawah kndisi ptimal. Untuk mengenali pasien4pasien dengan resik tinggi untuk mengandung $anin kecil, diperlukan riwayat bstetrik yang terinci seperti hipertensi krnik, penyakit gin$al ibu dan riwayat mengandung bayi kecil pada kehamilan sebelumnya. -elain itu diperlukan pemeriksaan U-G. *ada U-G harus dilakukan taksir taksiran an usia usia gestasi gestasi untuk untuk menega menegakka kkan n taksira taksiran n usia usia gestasi gestasi secara secara klinis klinis.. Kemudian ukuran4ukuran yang didapatkan pada pemeriksaan tersebut disesuaikan dengan usia gestasinya. *ertumbuhan $anin yang subptimal menun$ukkan bahwa pasien tersebut mengandung $anin *+. *+. atalaksana kehamilan dengan *+ ditu$ukan karena tidak ada terapi yang paling e#ekti# se$auh ini, yaitu untuk melahirkan bayi yang sudah cukup usia dalam kndisi terbaikny terbaiknyaa dan meminimalisas meminimalisasii risik pada ibu. atalaksa atalaksana na yang harus dilakukan adalah > 0. *ada *+ pada saat dekat dekat waktu melahirkan, melahirkan, yang yang harus dilakukan dilakukan adalah segera dilahirkan
&. *ada *ada *+ *+ $auh $auh sebel sebelum um wakt waktu u melah melahir irka kan, n, kelai kelaina nan n rga rgan n haru haruss dica dicari ri pada $anin ini, dan bila kelainan krmsm dicurigai maka amnisintesis (pemer (pemeriks iksaan aan cairan cairan ketuba ketuban) n) atau atau pengam pengambil bilan an sampel sampel plasen plasenta, ta, dan pemeriksaan darah $anin dian$urkan a. atalaksana umum > setelah mencari adanya cacat bawaan dan kelainan krmsm serta in#eksi dalam kehamilan maka akti9itas #isik harus dibatasi dibatasi disertai disertai dengan dengan nutrisi nutrisi yang baik. irah baring dengan dengan psisi psisi miring ke kiri, *erbaiki nutrisi dengan menambah 3'' kal perhari, Ibu dian$u dian$urka rkan n untuk untuk berhen berhenti ti merk merkk k dan mengk mengknsu nsumsi msi alkh alkhl, l, Menggu Menggunak nakan an aspiri aspirin n dalam dalam $umlah $umlah kecil kecil dapat dapat memban membantu tu dalam dalam beberapa kasus IUGR pabila istirahat di rumah tidak dapat dilakukan maka maka harus harus segera segera dirawa dirawatt di rumah rumah sakit. sakit. *engaw *engawasan asan pada $anin $anin term termas asuk uk
dian dianta tara rany nyaa
adal adalah ah
melih elihat at
perg perger erak akan an
$ani $anin n
sert sertaa
pertumbuhan $anin menggunakan menggunakan U-G setiap 34?minggu b. atalaksana atalaksana khusus > pada *+ yang ter$adi $auh sebelum waktunya dila dilahi hirk rkan an,, hany hanyaa tera terapi pi sup suprt rti# i# yang yang dapa dapatt dila dilaku kuka kan. n. pabi pabila la penyebabnya adalah nutrisi ibu hamil tidak adekuat maka nutrisi harus diperbaiki. *ada wanita hamil perkk berat, penggunaan narktik dan alkhl, maka semuanya harus dihentikan c. *rses *rses melahi melahirkan rkan > pematan pematangan gan paru paru harus harus dilaku dilakukan kan pada pada $anin $anin prematur. *engawasan ketat selama melahirkan harus dilakukan untuk mencegah mencegah kmplikasi kmplikasi setelah melahirkan. melahirkan. ;perasi caesar dilakukan dilakukan apabil apabilaa ter$adi ter$adi distre distress ss $anin $anin serta serta perawa perawatan tan intens intensi# i# neonatal care segera setelah dilahirkan sebaiknya dilakukan. Kemungkinan ke$adian dist distre ress ss $ani $anin n sela selama ma melah elahir irka kan n meni mening ngka katt pada pada *+ *+ kare karena na umumn umumnya ya *+ banyak banyak diseba disebabka bkan n leh leh insu#i insu#isien siensi si plasen plasenta ta yang yang diperparah dengan prses melahirkan 3. Kndis ndisii bay bayi. +ani +anin n deng dengan an *+ *+ memi memilik likii risik risik untu untuk k hip hipks ksia ia perin perinat atal al (kekurangan ksigen setelah melahirkan) dan aspirasi meknium (terhisap cairan meknium). *+ yang parah dapat mengakibatkan hiptermia (suhu tubuh turun) dan hipglikemia (gula darah berkurang). *ada umumnya
*+ simetris dalam $angka waktu lama dapat mengakibatkan pertumbuhan bayi yang terlambat setelah dilahirkan, dimana $anin dengan *+ asimetris lebih dapat !catch4up" pertumbuhan setelah dilahirkan.
1.16 PEN7EGAHAN
eberapa penyebab dari *+ tidak dapat dicegah. agaimanapun $uga, #aktr seperti diet, istirahat, dan lahraga rutin dapat dikntrl. Untuk mencegah kmplikasi yang serius selama kehamilan, sebaiknya serang ibu hamil mengikuti nasiha nasihatt dari dari dktern dkternya yaJJ makan makan makana makanan n yang yang bergi bergiii tinggi tinggiJJ tidak tidak merk merkk, k, minum minum alkh alkhll dan menggu menggunak nakan an narkt narktikJ ikJ mengur mengurang angii stressJ stressJ berla berlahra hraga ga teraturJ serta istirahat dan tidur yang cukup. -uplementasi dari prtein, 9itamin, mineral mineral,, serta serta miny minyak ak ikan ikan $uga $uga baik baik dikns diknsum umsi. si. -elain -elain itu penceg pencegaha ahan n dari dari anemia serta pencegahan dan tatalaksana dari penyakit krnik pada ibu maupun in#eksi yang ter$adi harus baik. 8al4hal yang harus diperhatikan untuk mencegah *+ pada $anin untuk setiap ibu hamil sebagai berikut > 0. Usahakan hidup sehat Knsumsila Knsumsilah h makanan makanan bergii bergii seimbang. seimbang. Untuk kuantitas, kuantitas, makanlah makanlah seperti biasa ditambah ekstra 3'' kalriHhari. &. 8indari stress selama kehamilan -tress merupakan salah satu #aktr pencetus hipertensi. 3. 8indari makanan bat4batan yang tidak dian$urkan selama kehamilan
-etiap akan mengknsumsi bat, pastikan sepengetahuanHresep dkter kandungan. ?. ;lah raga teratur ;lah raga (senam hamil) dapat membuat tubuh bugar, dan mampu memberi keseimbangan ksigenasi, maupun berat badan. . 8indari alkhl, rkk, dan narkba 2. *eriksakan kehamilan secara rutin *ada saat kehamilan, kehamilan, pemeriksaan pemeriksaan rutin sangat penting dilakukan dilakukan agar kndisi ibu dan $anin dapat selalu terpantau. ermasuk, $ika ada kndisi *+, dapat dapat diketahui sedini mungkin. -etiap ibu hamil dian$urkan melakukan pemeriksaan
setiap setiap ? minggu minggu sampai sampai dengan dengan usia usia kehami kehamilan lan &6 minggu minggu.. Kemudi Kemudian, an, dari dari minggu minggu ke &6432, &6432, pemeri pemeriksaa ksaan n dilaku dilakukan kan setidak setidakny nyaa setiap setiap & minggu minggu sekali. sekali. -elan$utnya, lakukan pemeriksaan setiap 0 minggu sampai dengan usia kelahiran atau ?' minggu. -emakin besar usia kehamilan, semakin mungkin pula ter$adi hambatan hambatan atau gangguan. gangguan. +adi, pemeriksaan pemeriksaan harus dilakukan dilakukan lebih sering seiring dengan bertambahnya usia kehamilan.
1.11 PROGNOSIS
*ada kasus4kasus *+ yang sangat parah dapat berakibat $anin lahir mati (stillbirth) atau $ika bertahan hidup dapat memiliki e#ek buruk $angka pan$ang dalam masa kanak4kanak kanak4kanak nantinya. nantinya. Kasus4kasus Kasus4kasus *+ dapat muncul, sekalipun -ang ibu dalam kndisi sehat, meskipun, #aktr4#aktr kekurangan nutrisi dan perkk adalah yang paling sering. Menghindari cara hidup berisik tinggi, makan makanan bergii, dan lakukan kntrl kehamilan (prenatal care) secara teratur dapat menekan risik munculnya *+. *erkiraan saat ini mengindikasikan bahwa sekitar 25 wanita pada negara sedang berkembang paling sedikit memilik memilikii kntr kntrll 0 kali kali selama selama kehami kehamilan lan pada pada tenaga tenaga keseha kesehatan tan,, baik baik bidan bidan maupun dkter.
BAB III LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS •
IDA@I- *-IA@ @ama
> @y. -
+eni +eniss Kela Kelami min n
> *ere *erem mpuan puan
Umur
> &' tahun
*end *endid idik ikan an
> -/ -/
*eke *eker$a r$aan an
> Ibu Ibu Ruma Rumah h angga ngga
gl. Masuk R-
> '3 Mei &'02
II. II. ANAM ANAMNE NESI SIS S (autanamnesis tanggal '? +uli &'02) •
Ke!"8a Utama
*asien wanita usia &' tahun datang ke *nek R-UD Karanganyar tanggal '3 Mei Mei &'02 &'02 puku pukull 06.3 06.3' ' :I :I deng dengan an kelu keluha han n utam utamaa peru perutt terasa terasa kenceng4kenceng.
•
Ri9aat Peait Seara+
-
-ebelumny -ebelumnyaa pasien hendak melakukan melakukan kntrl kntrl kandungan kandungan rutin ke dkter -p.;G. *asien mengeluhkan rasa kenceng4kenceng se$ak tadi
-
sre, lalu pasien dibawa ke *nek R-UD Karanganyar leh keluarga *asien pernah knsul ke dkter -p.;G. Dari hasil U-G, didapatkan usia kehamilan 3043& minggu tidak sesuai dengan usia $anin, yaitu &6 &
•
minggu. @yeri pinggang (4), gerakan $anin () idak haid se$ak 1 bulan yang lalu 8*8 6 gustus &'0 Riwayat trauma sebelumnya tidak ada @% kntrl di puskesmas 3 kali
Ri9aat Mestr"asi
•
4
8aid 8aid pert pertam amaa kali kali umur umur
> 03 tahu tahun n
4
-iklus haid
> eratur
4
/amanya
> 247 hari
4
any anyakn aknya ya
> 34? 34? L gant gantii pemb pembal alut utHH hari hari
4
Dismenrea
> (4 )
Ri9aat AN7
-elama -elama hamil hamil pemerik pemeriksaan saan kehami kehamilan lan 3 kali kali ke puskesm puskesmas as dan telah beberapa kali ke Dkter -p.;G
•
Ri9aat Meia8
*asien menikah 0 kali pada tahun &'0
•
Ri9aat Ke8ami!a
Kehamilan sekarang merupakan kehamilan pertama
•
Ri9aat KB
idak ada
•
Ri9aat Peait Da8"!"
Riwayat hipertensi (4), diabetes mellitus (4), asthma (4), alergi bat dan makanan (4)
•
Ri9aat Peait Ke!"ar+a
idak keluarga yang memiliki pnyakit keturunan, menular dan ke$iwaan.
•
Ri9aat O/erasi
idak pernah perasi
•
Ri9aat Ke&iasaa
Merkk (4), minum alkhl (4).
III.PEMERIKSAAN FISIK
Kead Keadaa aan n umum umum
> amp ampak ak sakit sakit sedan sedang g
Kesa Kesada dara ran n
> %mp %mps s menti entiss
anda Eital
> D
-tatus Gii
> 0&'H6'mm8g
@
> 6?CHmenit
RR
> && CHmenit
-
> 32,7'%
> >2 kg > 02' cm MI > &.?
Kepala > @rm @rmcephal cephal,, rambut rambut hitam, hitam, tidak tidak mudah mudah dicabut dicabut..
Mata Mata
> Kn$ Kn$un ungt gti9 i9aa puc pucat at 4H4, 4H4, skle sklera ra tida tidak k ikte ikterik rik
8 8
> -ek -ekre rett tid tidak ak ada, ada, muks uksaa tid tidak ak hipe hipere rem mis
/eher /eher
> *erab *erabaan aan kelen$ kelen$ar ar tiri tirid d dan dan getah getah bening bening tidak tidak memb membesar esar..
hraks > o
%r
> +I4+II regu regule ler, r, tida tidak k terda terdapa patt murm murmur ur dan dan tida tidak k
terdapat gallp. o
*ulm *ulm
> -uara -uara na# na#as as 9esi 9esiku kuler ler,, rnc rnchi hi tida tidak k ada, ada, whee wheein ing g tidak tidak
ada
Akstremitas > kral hangat hangat H, edema tungkai tungkai pitting 4H4
Genitalia o
>
*emeriksaan luar> tidak ada tanda4tanda peradangan, perdarahan per9aginam (4)
-tatus ;bstetrikus > o
Muka
> %lasma gra9idum ()
o
Mamm Mammae ae > -epa -epasan sang, g, simetr simetris is kana kanan n dan dan kiri kiri,, arel arelaa berw berwar arna na gelap, gelap,ben bengka gkak k 4H4, tanda tanda radang radang 4H4 dan retrak retraksi si puting puting 4H4 -I (4) nyeri tekan (4)
o
bdmen >
-
Insp Inspek eksi> si> tamp tampak ak mem membunc buncit it,,
dila dilata tasi si 9ena 9ena (4), (4), stri striae ae
gra9idarum ()
-
*alp *alpas asii > /0 > Fund Fundus us uter uterii tera teraba ba seti seting nggi gi anta antara ra pC dan dan umbilicus, teraba massa bulat keras /& > era eraba ba tahan tahanan an terbe terbesar sar di bagia bagian n kanan kanan abdmen /3 > eraba eraba massa lunak, nduler /? > idak dilakukan pemeriksaan FU > &1 cm
o
-
*erkus *erkusii > impa impani ni
-
uskultasi
Inspekul
o
> bising usus (4).
Eagina> Eagina> tumr (4), laserasi las erasi (4), *rti> tumr (4), laserasi (4), ;UA tertutup
Akstremitas > edema 4H4
I0. I0. PEMERIKSAAN PENUNJANG
U-G > Kesan gra9id &64&1 minggu, +anin hidup tunggal intrauterin
0. DIAG DIAGNO NOSI SIS S
G0*'' gra9id preterm 3043& minggu, $anin hidup tunggal intrauterine
0I. PENATALAKSA PENATALAKSANAAN NAAN
Reaa #ia+%sti •
Kntrl ulang ke pli untuk pemeriksaan U-G ulang
Reaa e#"ati: •
*sikedukati# agar tidak stress
•
eratur makan
•
Istirahat yang cukup
0II. 0II. PROG PROGNO NOSI SIS S
d 9itam
> ad bnam
d #ungsinam
> ad bnam
d sanasinam
> ad bnam
BAB I0 DISKUSI
elah elah dilakukan kntrl ulang serang pasien, perempuan, usia &2 tahun di *li Kebidanan R-UD M.D$amil pada tanggal &6 +uli &'0 dengan keluhan utama kntrl ulang pada kehamilan. -ebelu -ebelum m ini pasien pernah pernah knsul knsul ke Dkter Dkter -p.;G. -p.;G. Dari hasil hasil U-G didapatkan usia kehamilan 3043& minggu tidak sesuai dengan usia $anin &64&1 minggu minggu.. -etelah -etelah itu, itu, pasien pasien disuru disuruh h kntr kntrll ulang ulang ke *li *li Kebida Kebidanan nan untuk untuk tatalaksana selan$utnya. Diagnsa ker$a IUGR dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, periksa FU dan pemeriksaan U-G. *ada anamnesis, pasien tidak mempunyai penyakit tekanan darah tinggi, diabet diabetes es mellit mellitus, us, malnut malnutrisi risi dan in#eksi in#eksi.. *asien *asien tidak tidak minum minum alchl alchl,, tidak tidak merkk dan tidak knsumsi bat4bat. Ini menyingkirkan #actr risik ter$adi pada IUGR. Untuk Untuk pemeriksaan pemeriksaan FU, telah didapatkan didapatkan FU pasien adalah &1cm. 8al ini menykng usia kehamilan tidak sesuai dengan usia $anin. Untuk pemeriksaan U-G, akan diperiksa ukuran lingkar kepala dengan lingkar perut (8%H%) untuk mendeteksi asimetris atau simetris IUGR. atalak atalaksan sanaa yang yang dian$u dian$urka rkan n adalah adalah kntr kntrll ulang ulang untuk untuk memanta memantau u perkembangan $anin. *asien $uga dinasehatkan supaya tidak stress, makan teratur dan istirahat yang cukup supaya pertumbuhan $anin tidak terhambat.
DAFTAR PUSTAKA
lkalay , &''6. IUGR &''6. IUGR.. http>HHpd#cntact.cmHebkHpengertianiugr.html %hatelain
F,
&'0'.
%hildren
rn
:ith
IUGR.
httpHHwww.sa9. httpHHwww.sa9.skH$urnalsHendH#ullHer'0''#.pd#. skH$urnalsHendH#ullHer'0''#.pd#. %unninghan FG, Gant @F, /e9en K+, et al , &''. &''. #bstetri -illiams -illiams +ol .)/disi 0.1 AG%. 0.1 AG%. +akarta. 8arper , &''6. 2etal &''6. 2etal Growth Restriction Restriction.. http3 ht tp3)) ))www1emedicine1com www1emedicine1com . +ames:D, &''1. IUGR &''1. IUGR..http>HH#reedwnladbks.netH4IUGR4pd#.html Rck9ille
*
and
ethesda,
&'0'.
IUGR.
http>HHidmgarut.wrdpress.cmH&''1H'0H&2Hintra4uterine4grwth4 retardatin4iugrH -asngk
:,
&''1.
Pertumbuhan
4anin
!erhambat1 !erhambat1
Grwth
Restrictin.
http3))www1botefilia1com11 http3))www1botefilia1com -harn
%,
&'0'.
Intrauterine
httpHHwww.imagingpathways.health.wa.g9 httpHHwww.imagingpathways.health.wa.g9.auHincludesHpd#Hiugr .auHincludesHpd#Hiugr.pd .pd #4 :ik$sast :ik$sastr r 8, &''. &''. Ilmu 5andungan /disi e0 %etakan %etakan ke?. N4-*. N4-*. +akarta