laporan kasus Febris

laporan kasus Febris

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. R DENGAN FEBRIS DIRUANG KLINIK ANAK RS. Dr KARIADI SEMARANG

Disusun oleh : Ricky Priyatmoko

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEMARANG 2012

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. R DENGAN FEBRIS DIRUANG KLINIK ANAK RS. Dr KARIADI SEMARANG

PENGKAJIAN Tanggal masuk

: 2012

: 09.19 WIB

Praktikan NIM

Ruang

: Klinik Anak 

 No. Reg.

: B357492

:

Identitas  Nama pasien

: An. R 

Umur

: 7 tahun

Jenis kelamin

: laki- laki

Suku/ bangsa

: Jawa/ Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Pelajar 

: Jatingaleh, Jl. Ngesrep, Banyumanik, Semarang : 3 April 2012, Jam 09.19 WIB Tgl. Pengkajian

: 3 April 2012, Jam 10.00 WIB

Diagnosa Medis

: Febris

Penanggung Jawab

 Nama

: Tn. T

Umur

: 37 tahun

Hubungan dg pasien

: Ayah

Suku/ bangsa

: Jawa/ Indonesia

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Swasta

: Jatingaleh, Jl. Ngesrep, Banyumanik, Semarang n Utama

:

Panas dengan suhu 40,4 0 C 1.1 Riwayat Keperawatan

1.1.1

Riwayat Perawatan Sekarang 3 hari sebelum masuk rumah sakit, ayah pasien mengatakan anak panas tinggi, secara terus menerus. Pasien mengeluhkan adanya batuk serta pilek. Pasien tidak menggigil, tidak  mengalami kejang, panas menurun ketika diberi obat turun panas. Pasien tidak mengalami mual serta muntah. Pasien ketika masuk rumah sakit juga mengalami nyeri ulu hati tapi tidak  menjalar. Pasien mengatakan nafsu makan berkurang. BAB dan BAK tidak mengalami kelainan. Saat datang ke klinik anak suhu anak 40,4 0 C dan diberi minum paracetamol 500mg

1.1.2

Riwayat Keperawatan yang Lalu Pasien pernah melakukan perawatan di Rumah Sakit Kariadi dengan riwayat penyakit kulit dermatitis atropi pada tahun 2011 dan telah menjalani pengobatan saat itu sampai  penyakitnya sembuh. Pasien mengaku sejak sembuh sampai sekarang, tidak pernah mengalami penyakit kulit lagi. Anak tidak mengalami alergi obat. Pasien

1.1.3

Riwayat kesehatan keluarga Keluarga pernah menderita sakit yang dialami pasien saat ini dan telah sembuh. Tidak ada riwayat DM maupun hipertensi ataupun penyakit menular. 1.1.4 Riwayat Tumbuh Kembang Anak tidak terdapat kelainan dalam pertumbuhan maupun perkembangannya.

1.1.4

Pola Fungsional (Gordon)

1. Pola manajemen kesehatan Menurut orang tua klien, kesehatan merupakan hal yang penting sehingga setiap ada anggota keluarga yang sakit selalu dibawa ke puskesmas atau instalansi kesehatan terdekat. Klien  berasal dari keluarga yang mampu dan orang tua selalu menjaga kesehatan klien.

2. Pola kebutuhan nutrisi Saat dirumah, klien menjaga pola makannya sesuai dengan kebutuhan tubuhnya. Pasien makan 4-5 x sehari dengan porsi sedang. Setelah sakit pasien mengalami penurunan nafsu makan, 2-3 x sehari. BB saat ini 31,1 kg.

3. Pola eliminasi Pola eliminasi pasien sebelum sakit BAB 1-2x / hari dan BAK 4 x / hari.

4. Pola aktifitas Sebelum sakit pasien sering bermain bersama teman-temannya. Ayahnya mengatakan klien sangat periang dan sering bermain di dalam rumah. Namun, terkadang bermain di sungai mencari ikan. Saat dikaji klien tampak kesakitan dan lemah. Saat berjalan kaki kanan terasa sakit sehingga kaki tidak diangkat ketika berjalan.

5. Pola istirahat Pola istirahat tidur pasien sebelum sakit tidak ada masalah yaitu 8 – 9 jam/ hari.

6. Pola persepsi kognitif  Klien mengeluhkan seluruh tubuh terasa sakit.

7. Pola konsep diri Pasien belum mengerti tentang dirinya dan masih membutuhkan bantuan orang tua untuk  setiap tindakan yang dilakukannya. 8. Pola peran dan hubungan Pasien sangat dilindungi oleh keluarganya, terlihat selalu dalam pengawasan orang tua saat dilakukan pengkajian.

9. Pola reproduksi dan seksual Pasien seorang anak.

10. Pola pertahanan diri Klien belum dapat menjaga dirinya dan masih dalam pengawasan orang tuanya. Setiap merasa terganggu pasien menangis dan memanggil ayahnya.

11. Pola keyakinan dan nilai Klien belum mengerti tentang kebutuhan spiritualnya, pasien beragama islam. .

1.2 Pemeriksaan Fisik 

Kesadaran

: GCS : E= 4, M= 6, V= 5 Composmentis

 Nadi

: 110x/ menit dengan kekuatan lemah

Pernafasan

: 28x/ menit dengan irama reguler 

Suhu tubuh

: 40 4 0 C

Tekanan darah

: 120/ 90 mmHg

Kulit :

▪

Berkeringat, lembab, turgor baik, tampak kemerahan di seluruh tubuh.

▪

Warna kulit pucat.

Mata :

▪

Konjungtiva

: tidak anemis

▪

Sclera

: tidak ikteric

Pupil

: normal berbentuk bulat, diameter 3 mm kanan kiri dan reflek cahaya ( + ) langsung

Kepala :

▪

Rambut

: warna hitam, lurus,

▪

Kulit kepala

: tidak ada laserasi, kulit kepala berminyak.

Hidung :

▪

Septum deviasi tidak ada, concha normal, tidak ada polip, rongga hidung bersih, tidak ada cuping hidung Telinga :

▪

Daun telinga

▪

Liang telinga : terdapat serumen

▪

Fungsi pendengaran : teling kiri masih dalam masa pengobatan

: simetris antara kanan dan kiri, bersih

Mulut :

▪

Mulut bersih, tidak berbau, bibir berwarna pucat, lidah bersih, mukosa lembab Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, tidak ditemukan distensi vena jugularis.

Dada : Paru- paru

Inspeksi

: Bentuk simetris dengan perbandingan anteroposterior:lateral kanan kiri=2:1, pergerakan dada sewaktu ekspirasi dan inspirasi simetris

Palpasi

: tactil fremitus normal antara sisi kanan dan kiri. Perkusi

: sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler, tidak terdapat bunyi ronchi  Perut  :

Inspeksi

: Perut datar, tidak ada massa, lemas.

Auskultasi : Peristaltik usus normal 12 x/ menit. Palpasi

: Tidak terdapat distensi abdominal maupun pembesaran hepar 

Perkusi

: Timpani

Genetalia : Tidak ada jamur, Testis tindak oedem, skrotum tidak membesar, penis normal. Pada anus tidak terdapat hemoroid. Ekstrimitas : Ekstrimitas atas

: Simetris, tidak ada oedem, tidak terdapat sianosis

Ekstrimitas bawah

: Simetris, tidak ada edema, tidak terdapat sianosis

1.3 Pemeriksaan Diagnostik  I. Laboratorium

Tanggal 3 April 2012 Hematologi Hb

: 11,46 gr/ dL

Hematokrit

: 33 %

Erythrosit

: 4,86 juta/ mmk 

MCV

: 67,74 fL

MCH

: 23,56 pg

MCHC

: 34,78 gr/ dL

Leukosit

: 18,74 ribu/ mmk 

Trombosit

: 316,6 ribu/ mmk 

RDW

: 12,97 %

MPV

: 7,11 fL

Program Terapi ( 3 April 2012 ) Salbutamol tab 4 mg 3x1 hari Ambroksol tab 15 mg 3x1 hari Rhinofed tab 40 mg 3x1 hari Metil prednisolon tab 8 mg 3x1 hari

DAFTAR MASALAH TGL/ JAM

DATA FOKUS

MASALAH/DP

NO 1.

3 April 2012 Pasien panas tinggi 10.00 WIB

Suhu tubuh 40,4 0 C

TGL/JAM TERATASI 3 April 2012

Hyperthermia  berhubungan

dengan

 proses infeksi

2.

3 April 2012 10.00 WIB

Pasien mengatakan tubuhnya

Intoleransi

aktivitas5 April 2012

seperti tidak bertenaga, lemas,  berhubungan  jika berjalan kaki kanan terasa sakit jika diangkat

RR : 28 x/ menit  Nadi : 110x/menit Kulit dan bibir pucat

kelemahan fisik.

dengan

TTD

RENCANA PERAWATAN

DP No

TGL/JAM

1. 3 April 2011 11.00 WIB

TUJUAN

INTERVENSI

Hypertermia

b.dTemperatur dalam batas normal 1.Pantau suhu klien, perhatikan setelah dilakukan tindakan  proses infeksi menggigil / diaforsis keperawatan selama 1 x 24 jam 2. Berikan minuman sesuai 0 ▪ Suhu tubuh stabil 36-37 C kebutuhan 3. Berikan methylprednisolon 3x 15mg /hari

2.

Toleransi aktivitas pasien meningkat setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 Ukur tanda – tanda vital sebelum Intoleransi dan sesudah beraktivitas x 24 jam aktivitas b.d. 3 Agustus 2011 Tingkatkan aktivitas perawatan kelemahan fisik  : diri klien ▪ RR :20 kali/menit 11.00 WIB Ajarkan pasien metode ▪  Nadi: 116 kali/menit  penghematan energy untuk  ▪ Kulit dan bibir tidak pucat aktivitas: Luangkan waktu istirahat selama aktivitas, lebih baik duduk  daripada berdiri saat melakukan aktivitas kecuali hal ini memungkinkan Identifikasi dan dorong kemajuan klien

TTD

CATATAN KEPERAWATAN No TGL/JAM 1. 3 April 2012

DP Hypertermia

 b.d proses

CATATAN KEPERAWATAN RESPON Pantau suhu klien setiap 2 jam, Suhu pasien 400 C

 perhatikan menggigil / diaforsis Pasien minum air putih

infeksi

sesuai kebutuhan

Berikan minuman sesuai kebutuhan

Berikan methylprednisolon 3x 15mg /hari Ukur tanda – tanda vital sebelum dan sesudah beraktivitas

3 April 2012 2.

Intoleransi aktivitas b.d

Pasien meminum obat tanpa alergi

Sebelum  Nadi : 110x/menit  Nafas: 28x/menit

Setelah kelemahan fisik  Tingkatkan aktivitas perawatan diri klien Nadi : 110x/menit Ajarkan pasien metode penghematan  Nafas: 24x/menit energy untuk aktivitas: Luangkan waktu istirahat selama Pasien bekerjasama aktivitas, lebih baik duduk daripada dengan baik   berdiri saat melakukan aktivitas kecuali hal ini memungkinkan Pasien mendengar dan Identifikasi dan dorong kemajuan klien mengaplikasikannya

TTD

CATATAN PERKEMBANGAN No 1.

TGL/ JAM 3 April 2012

12.00 WIB

DP 1: -

CATATAN PERKEMBANGAN

O : Suhu 39,8 0C A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan semua intervensi

S : Pasien mengatakan badan terasa lebih baik. 2.

3 April 2012 12.00 WIB

2 O : pasien tampak rileks A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan semua intervensi

Diarsipkan oleh beph at 9:05 PM Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke Twitter Berbagi ke Facebook 

TTD