LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.W DENGAN POST OPERASI HEMOROID HARI PERTAMA DI RUANG FLAMBOYAN RSUD Dr.ISKAK TULUNGAGUNG PENGKAJIAN< "Times New Roman";">Tgl masuk : 8 Mei 2012 Ruang/kelas : Flamboyan 5/6 Tgl pengkajian : 11 Mei2012 Jam masuk : 19.30 WIB Jam pengkajian : 13.00 WIB Identitas Penanggung jawab Nama : Tn.M Umur : 40 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Ampel gading, Pemalang Hub dg pasien : Kakak
STATUS FUNGSI KESEHATAN PASIEN Persepsi kesehatan/ manajemen kesehatana. Alasan masuk rumah sakit Kurang lebih 4 hari mengeluh keluar benjolan pada anus, benjolan sudah titak bisamasuk sendiri maupun dimasukan d dengan tangan, BAB bercampur darah berwarnamerah segar Riwayat penyakit sekarangDokter menganjukan operasi pada klien tanggal 11 Mei 2012, operasi dilakukan jam09.00 WIB, setelah 6 jam post operasi klien merasakan nyeri pada anus, klienmengatakan nyeri seperti terbakar, rasanya panas, skala nyeri 6, klien merintihkesakitan, ekspresi wajah meringis menahan nyeri, nyeri yang dirasakan terus menerus.c. Riwayat kesehatan dahuluKlien mengatakan kurang lebih 6 bulan yang lalu merasakan gatal dan nyeri padalubang anus dan terdapat benjolan, benjolan dapat keluar masuk sendiri hinggabenjolan tidak bisa masuk sendiri, benjolan dapat masuk ke lubang anus denganbantuan tangan dan kemudian benjolan tersebut tidak dapat dimasukan denganbantuan tangan, warna benjolan sama dengan warna kulit sekitar, terdapat nyeri tekanpada benjolan dan keluar darah segar pada saat BAB, BA B, akhirnya Klien berobat kedokter kemudian dirujuk ke RSUD Kraton.d. Riwayat kesehatan KeluargaMenurut keterangan Klien, keluarga Klien tidak ada yang menderita penyakit yangsama, penyakit keturunan maupun penyakit menular.e. Riwayat AlergiMenurut keterangan Klien, Klien tidak mempunyai alergi terhadap makanan atau obattertentu . POLA NUTRISI DAN METABOLIKa.
Kebiasaan makan Sebelum sakit Klien malan 3x/hari dengan menu : nasi, tahu/tempe, telur,sambal dan habis 1 porsi. Selama sakit Klien makan 3x/hari dengan menu : bubur, telur, tahu, sayurdan habis ½ porsi.b. Kebiasaan minum Sebelum sakit Klien minum 3-4 gelas/hari, jenis minuman : air putih, teh dankopi. Selama sakit Klien minum 2-3 gelas/hari, jenis minuman : air putih Kadang Selalu
Protein Nabati v Protein Hewani v Sayur v Buah v Susu v
e="font-family: "Times New Roman","serif"; font-siz e: 12.0pt; line-height: 115%; msofareast-font-family: "Times New Roman";">Pada pengkajian hari ketiga (Minggu 13 Mei 2012) Klien sudah bisa mobilisasia (duduk dan berjalan) tanpa bantuan orang lain
POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT Kebiasaan tidur Sebelum sakit Klien tidur 7 jam/hari, dari jam 22.00 – 05.00 WIB. Selama sakit Klien tidur 6 jam/hari, dari jam 23.00 – 05.00 WIB.G. POLA KOGNITIF Kesadaran Klien : Composmentis
Klien tidak mempunyai masalah dengan pendengaran, penglihatan maupun bicar a. Pada post operasi hari pertama Klien merasakan nyeri pada daerah lubang anus, nyeriseperti terbakar, skala nyeri 6, intensitas nyeri terus-menerus. Klien mengurangi nyeri dengan cara menggigit bantal. Klien mengatakan tidak tahu cara mencegah hemoroid agar tidak kambuh kembali. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI Klien mengatakan dapat menerima keadaannya dan penyakit yang dideritanya Klien mengatakan jika sembuh nanti ia berharap bisa bekerja dan beraktivitas sepertibiasanya.
POLA HUBUNGAN DAN PERAN Klien mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik dengan sa nak saudara yangmenjenguk dan juga dengan pasien disebelahnya.b. Klien dapat mengerti maksud dan tujuan tindakan keperawatan yang diberikan olehperawat.c. Klien tidak ada kesulitan berkomunikasi dengan perawat dan orang disekitar Klien KEADAAN KESEHATAN SAAT INI Diagnosa Medis : Hemorrhoid Tindakan operasi : Hemorrhoidectomy Status nutrisi : BB 20 Kg Status cairan : infus terpasang dengan cairan RL Obat – obatan : 1. Cefotaxime : 2 x 0,5 gr 2. Transamin Inj : 2 x ½ amp 3. Novalgin : 2 x ½ amp 4. Laxadin : 2 x ½ amp Aktivit Aktivitas : semua aktivitas pasien dibantu keluarga : BAB, BAK, makan dan minum Tindakan Keperawatan : menurunkan rasa nyeri dengan menarik nafas panjang Hasil Laboratorium : Hematologi Hasil Normal 1. Hemoglobin 10,2 L: 13,2- 17,3 g/dl P: 11,7-15,5 g/dl 2. Leukosit 8.100 4000-11000 3. Trombosit 368.000 < 15 menit 4. CT 9’ 150.000 - 400.000 5. BT 3’ 1-6 menit
PENGKAJIAN FISIK data klinis : BB 20 kg kesadaran : Composmentis TTV : S : 36,5 ˚C N : 97 x/menit kesan umum
tampak sakit : sedang kulit warna : normal kepala bentuk : simetris rambut : hitam mata : jernih pupil : isokor telinga : simetris hidung : simetris mulut bibir : dalam batas normal gigi : normal leher : simetris tenggorokan : normal dada : simetris paru-paru inspeksi palpasi auskultasi perkusi
: stidor, RR 30 x/menit irama pernapasan : normal : normal : teratur : vokal resonanse : normal
jantung inspeksi palpasi auskultasi
: normal (ictus cordis) : ictus cordis normal : irama teratur
abdomen bentuk
: simetris
genitalia dan anus penis : normal anus : prolap recti
Analisa Data Data Klien
Etiologi
Masalah Keperawatan
DS : Ibu pasien mengatakan bahwa kliennyeri pada luka operasi
Hemoroidectomy
Gangguan rasa nyaman (nyeri)
DO : - KU / Lemah Tampak meringis kesakitan dan menagis TTV : N : 97
Menstimulasi reseptor nyeri (bradikinin & Prostaglandin)
Afferent
x/m S: 36,5 C Medula Spinalis
Thalamus
Korteks Serebri
Afferent
DS : - ayah pasien mengatakan BAK ditempat tidur dengan botol aqua - Makan dan minum :dibantu keluarga DO: KU /Lemah N : 97 x/m Nyeri
Nyeri Imobilisasi
Intoleransi Aktivitas DS : -Ayah pasien Nyeri mengatakan tidak mengetahui makanan apa yang harus Kurang InformasiS : diberikan ayah klien mengatakan suhu klien sedikit panas O : KU : sedang N : 96 X /m S : 37 C
Kerusaka Integritas Kulit
Port D’entry mikroorganisme
Media berkembang mikroorganisme
Resiko tinggi infeksi Prioritas Masalah Keperawatan Adapun prioritas masalah keperawatan yang diambil adalah : 1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) 2. Imobilisasi 3. Kurang Informasi penanggulangan hemorrhoid 4. Resiko tinggi infeksi
Diagnosa Keperawatan
Resiko infeksi
Adapun diagnosa keperawatannya yakni : 1. Gangguan rasa nyaman (Nyeri) pada luka operasi b.d adanya jahitan pada luka operasi 2. Intoleransi aktivitas b.d nyeri pasca operasi 3. kurang pengetahuan b.d kurang informasitentang makana tingi serat 4. resiko terjadinya infeksi pada luka b.d pertahanan primer tidak adekuat Intervensi Keperawatan N Dx. Kep Tujuan Interven Rasiona o si Kep lisasi 1 Gangguan Tujuan 1. Ten rasa terpenu tukan nyaman hinya skala (nyeri) rasa nyeri pada luka nyaman operasi b.d setelah adanya dilakuk 2. jahitan an Dapat pada luka tindaka menuru operasi n Kep. nkan DS : Selama teganga ibu pasien 30 m n mengataka dengan abdome n bahwa kriteria: n & klien nyeri meningk pada luka KKl atkan operasi ien rasa DO : tidak kontrol - KU/ merigis Lemah kesakit Melakua an lagi kn Tampak kegiatan meringis KK yang kesakitan U / baik disukai & menagis N : dapat - TTV : Normal mengali RR : 97 S : 36,5 hkan x/m C perhatia S: 36,5 C n SSka terhadap la rasa Nyeri : nyeri 0 Pendara han pada jaringan inflamas i lokal atau
2
Intoleransi aktivitas b.d nyeri pasca operasi DS : - ayah klien mengataka n BAK di tempat tidur dengan botol aqua - ayah klien mengataka n membantu nya dalam makan & minum DO : KU: Lemah TTer pasang infus
terjadin ya infeksi dapat meningk atkan rasa nyeri Tujuan 1. Bantu terpenu aktivitas hinya perawat mobilis an diri asi yang setelah diperluk dilakuk an an tidakan 2. kep. Evaluasi Selama respons 1x24 klien jam. terhadap Dengan aktivitas kriteria : 3. - dapat dorong BAK & untuk BAB sering sendiri mengub - dapat ah makan posisi, & bantu minum klien sendiri bergerak ditempat KU/Bai secara k perlahan
Kurang Tujuann pengert ya ahuan keluarg b.d a dan kurang klien informa menget si ahi tentang makana makana n yang n tinggi banyak serat mengan DS: dung Kakek serat klien yang mengat baik akan untuk selama tubuh ini setelah Klien dilakuk malas an untuk tindaka memak n kep. an Selama sayur 30 m DO: dengan KU kriteria: /Lemah N : 36,2 mM C ampu menyeb utkan makann a tinggi serat yang baik untukny a - KU /baik - N:
1.Diskusik an pentingnh ya penatalaks anaaan diet rendah sisa
Pengeta huan tentang diet berguna untuk melibatk an pasien dalam merenca 2.Berikan nakan penjelasan diet makanan yang dianjurkan untuk Makana klien n yang kepada tidak ka keluarga ya akan engenai serat kekambua dapat n embali menyeb hemorrhoi abkan d koonstip asi 3.Diskusik an untuk mencegah mengejan saat defekasi Menghi ndari pembesa ran kembali V. Hemoroi dalis
DBN S: 36,5
4
Resiko terjadinya infeksi pada luka b.d pertahanan primer tidak adekuat S: - ayah klien mengataka n suhu klien sedikit panas - klien mengataka n gatal disekitar bekas operasi O: KU/ sedang N : 96 X /m S : 37,6 C TTamp ak kemerahan
Tujuan tidak terjadin ya infeksi setelah dilakuk an tindaka n kepera watan selama 1x 24 jam dengan kriteria:
1.Respo n autonom ik meliputi RR, N , TD b.d keluhan penghila ng nyeri
2.Renda m VK menceg ah terjadin ya infeksi pada 3.Obser bekas vasi luka op balutan erasi tiap 4 jam, 3.Detek periksa si dini terhada terjadin p ya pendara proses han defekasi
Implementasi Keperawatan Tgl/Jam
Dx. Kep
Implementasi Kep
Respons
23/11/10 Gangguan rasa nyaman 9.15 (nyeri) pada luka operasi b.d adanya jahitan pada luka operasi
1. Menenentukan skala nyeri
2. memberi posisi tidur yang menyenangkan pasien 3. Mengjarkan teknik untuk mengurangi rasa nyeri sepertibri;">KU/ Lemah N : 97 x /m S : 36,5 C Skala nyeri : 6
23/11/10 Intoleransi 11.00 aktivitas b.d nyeri pasca operasi
1. Membantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan 2. -fareast-font-family: "Times New Roman";">
KU/Lemah N: 97 x/m S: 36,2 C 24/11/10 11.30 Kurang pengertahuan b.d kurang informasi tentang makanan tinggi serat 1. Mendiskusikan pentingnya penatalaksanaaan diet rendah sisa
2. Memberikan penjelasan makanan yang dianjurkan untuk klien kepada keluarga engenai kekambuhan kembali hemorrhoid 3. Mendiskusikan untuk mencegah mengejan saat defekasi - Keluarga & klien mengerti makanan yang tinggi serat KU/Lemah N : 93 x/m S: 36,2 C 24/11/10
08.00 Resiko terjadinya infeksi pada luka b.d pertahanan primer tidak adekuat ayah klien mengatakan suhu klien sedikit panas -
klien mengatakan gatal disekitar bekas operasi KU/ sedang Menarik nafas panjang dll
4.
Mengobseravasi daerah rektal apakah ada pendarahan
- Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang - KU/ Lemah N : 97 x /m S : 36,5 C Skala nyeri : 6 23/11/10 11.00 Intoleransi aktivitas b.d nyeri pasca operasi
1.
Membantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan
2.
Mengevaluasi respons klien terhadap aktivitas
3. Mendorong untuk sering mengubah posisi, bantu klien bergerak ditempat secara perlahan Klien masih dibantu keluarga dalam BAB & BAK Klien masih dibantu makan & minum KU/Lemah N: 97 x/m S: 36,2 C 24/11/10 11.30 Kurang pengertahuan b.d kurang informasi tentang makanan tinggi serat 1. Mendiskusikan pentingnya penatalaksanaaan diet rendah sisa
2. Memberikan penjelasan makanan yang dianjurkan untuk klien kepada keluarga engenai kekambuhan kembali hemorrhoid 3. Mendiskusikan untuk mencegah mengejan saat defekasi - Keluarga & klien mengerti makanan yang tinggi serat KU/Lemah N : 93 x/m
S: 36,2 C 24/11/10 08.00 Resiko terjadinya infeksi pada luka b.d pertahanan primer tidak adekuat 1. Mengobservasi TTV
2. Melakukan rendam VK pada daerah anus 3. N S -
Mengobservasi balutan tiap 4 jam, periksa terhadap pendarahan ayah klien mengatakan suhu klien sedikit panas klien mengatakan gatal disekitar bekas operasi KU/ sedang : 96 X /m : 37,6 C Tampak kemerahan
Catatan Perkembangan
No Dx 1
Hari/ Tgl Selasa 23/11/2010
Catatan Perkembangan S : Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang O : KU/ Lemah N : 97 x /m S : 36,5 C Skala nyeri : 6 A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi teratasi sebagian Ajarkan teknik untuk mengurangi rasa nyeri
2
Selasa 23/112010
3
Rabu 24/11/2010
4
Rabu 24/11/2010
S : - Keluarga mengatakan membatu klien dalam BAB & BAK - Keluarga mengatakan membantu klien dalam makan & minum O : KU/Sedang N: 97 x/m S: 36 C A : Masalah belum teratasi P : intervensi diterusan S : Keluarga & klien mengerti makanan yang tinggi serat O : KUSedang N : 93 x/m S: 36,2 C A: Masalah teratasi P:S : -ayah klien mengatakan suhu klien sedikit panas -klien mengatakan gatal disekitar bekas operasi -Tampak kemerahan disekitar luka operasi A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan
Evaluasi Keperawatan No Hari/ Tgl Catatan Dx Perkembangan 1 Selasa S : Klien 23/11/2010 mengatakan nyeri sedikit berkurang O : KU/ Sedang N : 97 x /m S : 36,5 C Skala nyeri : 5 A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi teratasi sebagian
2
4
Rabu 24/11/2010
S : - klien mengatakan tidak lagi gatal O : -KU/ sedang N : 96 X /m S : 37,6 C -Tampak kemerahan disekitar luka operasi A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan Lakukan rendam VK disekitar bekas luka operasi setiap 2 x / hai selama 10-15 menit
Selasa 23/112010
S : - Keluarga mengatakan membatu klien dalam BAB & BAK Keluarga mengatakan membantu klien dalam makan & minum O : KU/Sedang N: 96 x/m S: 36 C A : Masalah teratasi sebagian
S : Keluarga & klien mengerti makanan yang tinggi serat yang baik untuk klien O : KU/Sedang
