LAPORAN ASUHAN KEPERAWA KEPERAWATAN PASIEN DENGAN DISPNEA ec. PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIK (PPOK) DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL
Disusun Oleh ARISYANUDIN PRASTYO! S. Ke" NPM #$%&''$
PROGRAM STUDI PROESI NERS ANGKATAN III SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN *ENDERAL A+HMAD YANI YANI YOGYAKARTA $'%, LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN ASUHAN KEPERAWA KEPERAWATAN PASIEN DENGAN
DISPNEA ec. PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIK (PPOK) DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL
Tanggal Tanggal :...................
M-h-sis-
(A/is0-nu1in P/-s203)
Men0e2u4ui!
Pe56i56in7 Klini8
(
Pe56i56in7 A8-1e5i8
)
(
)
DISPNEA ec. PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIK (PPOK) DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL
Tanggal Tanggal :...................
M-h-sis-
(A/is0-nu1in P/-s203)
Men0e2u4ui!
Pe56i56in7 Klini8
(
Pe56i56in7 A8-1e5i8
)
(
)
BAB I PENDAHULUAN
A. L-2L-2-// B Bel el-8 -8-n -n7 7
Secar Secaraa umum umum yang yang dima dimaks ksud ud deng dengan an disp dispne neuu adala adalahh kesu kesuli litan tan
bernapas. Kesulitan bernapas ini terlihat dengan adanya kontraksi otot-otot pernapasan tambahan. Perubahan ini biasanya terjadi dengan lambat, akan tetapi dapat pula terjadi dengan cepat. Kesulitan bernapas disebabkan karena suplai oksigen kedalam jaringan tubuh tidak sebanding dengan oksigen yang dibutuhkan oleh tubuh. Dys Dyspnea pnea merup erupak akan an gejal ejalaa yang ang serin eringg dan berb berbah ahay ayaa yang ang mempengaruhi lebih dari 5! pasien pergi ke rumah sakit dan seperempatnya meminta meminta pertolongan pertolongan ambulans. "danya "danya gejala dyspnea dyspnea merupakan merupakan prediktor prediktor potensial dari kematian, yang lebih e#ekti# daripada pemeriksaan #isiologis yang biasa digunakan dalam menilai keadaan klinis pasien. Dyspnea dapat bermani#estasi dari kondisi-kondisi klinis yang bermacam-macam. Diagnosis dan treatment dari penyebab dyspnea merupakan jalan yang paling baik dalam mengeliminasi dyspnea tetapi banyak pasien tidak ditemukan penyebab yang jelas dan atau dyspnea yang masih ada $alaupun sudah diberi pengobatan yang optimal. Pada pasien dengan dispnea sangat penting untuk menemukan etiologi sesak na#as tersebut, supaya gejala sesak na#as itu dapat segera ditangani sesuai dengan penyebabnya. %aka dari itu anamesa dan pemeriksaan #isik yang benar sangat sangat diperlukan. diperlukan. Pemeriksaan Pemeriksaan penunjang penunjang dapat dilakukan dilakukan jika ada keraguan keraguan dalam membedakan satu penyakit dengan penyakit lainnya. B. Tu4u-n
&. Penulis mampu melakukan pengkajian pengkajian kega$atdaruratan kega$atdaruratan pa p a s i e n d e n g a n d i s p n e a '. Penulis mampu merumuskan merumuskan diagnosa diagnosa kepera$atan pada pa p a s i e n d e n g a n d i s p n e a (. Penulis Penulis mampu mampu merencanak merenca nakan an asuhan asuhan kepera$atan kepera$atan pasien pasien dengan dispnea
). Penulis mampu melakukan implementasi pasien dengan keluhan dispnea
BAB II LANDASAN TEORI A. DEINISI DISPNEA
Dyspnea atau sesak na#as adalah perasaan sulit bernapas yang terjadi ketika melakukan akti*itas #isik. Sesak napas merupakan gejala dari beberapa penyakit dan dapat bersi#at akut atau kronis. Dispnea atau sesak na#as merupakan keadaan yang sering ditemukan pada penyakit paru maupun jantung. +ila nyeri dada merupakan keluhan yang paling dominan pada penyakit jantung. "kan tetapi kedua gejala ini jelas dapat dilihat pada emboli paru,bahkan sesak napas merupakan gejala utama pada payah jantung. Secara umum yang dimaksud dispnea adalah kesulitan bernapas,kesulitan bernapas ini terlihat dengan adanya kontraksi dari otot-otot pernapasan tambahan. Perubahan ini biasanya terjadi dengan lambat, akan tetapi dapat pula terjadi dengan cepat. B. KLASIIKASI
&. +erdasarkan jenis dispnea yaitu : a. Inspiratori dispnea, yakni kesukaran bernapas pada $aktu inspirasi yang disebabkan oleh karena sulitnya udara untuk memasuki paru-paru. b. kspiratori dispnea, yakni kesukaran bernapas pada $aktu ekspirasi yang disebabkan oleh karena sulitnya udara yang keluar dari paru-paru. c. Kardiak dispnea, yakni dispnea yang disebabkan primer penyakit jantung. d. Exertional dispnea, yakni dispnea yang disebabkan oleh karena olahraga. e. Exspansional dispnea, dispnea yang disebabkan oleh karena kesulitan espansi dari rongga toraks. #. Paroksismal dispnea , yakni dispnea yang terjadi se$aktu-$aktu, baik pada malam maupun siang hari. 7. Ortostatik dispnea, yakni dispnea yang berkurang pada $aktu posisi duduk .
'. +erdasarkan etiologi maka dispnea dapat dibagi menjadi ) bagian, yakni: a. Kardiak dispnea, yakni dispnea yang disebabkan oleh karena adanya kelainan pada jantung.
b. Pulmunal dispnea, dispnea yang terjadi pada penyakit jantung. c. Hematogenous, dispnea yang disebabkan oleh karena adanya asidosis, anemia atau anoksia, biasanya dispnea ini berhubungan dengan eertional latihan/. d. Neurogenik , dispnea terjadi oleh karena kerusakan pada jaringan otot-otot pernapa (. +erdasarkan $aktu yaitu : a. Dyspnea akut dengan a$al yang tiba-tiba merupakan penyebab umum kunjungan ke ruang ga$at darurat. Penyebab dyspnea akut diantaranya penyakit pernapasan paru-paru dan pernapasan/, penyakit jantung atau trauma dada. b. Dyspnea kronis menahun/ dapat disebabkan oleh asma, Penyakit Paru 0bstrukti# Kronis PP0K/, em#isema, in#lamasi paru-paru, tumor, kelainan pita suara. +. ETIOLOGI
Penyebab dari sesak na#as dapat dibagi menjadi ) tipe : &. Kardiak 1agal jantung, penyakit arteri koroner, in#ark miokard, kardiomiopati, dis#ungsi katup, hipertro#i *entrikel kiri, hipertro#i asimetrik sptum, pertikarditis, aritmia '. Pulmoner Penyakit Paru 0bstrukti# Kronis, "sma, Penyakit paru restriksi, 1angguan penyakit paru, herediter, pneumotoraks (. 2ampuran kardiak dan pulmoner PP0K dengan hipertensi, pulmoner, emboli paru kronik, trauma ). 3on kardiak dan non pulmoner Kondisi metabolik, nyeri, gangguan neuromuskular, gangguan panik, hiper*entilasi, psikogenik, gangguan asam basa, gangguan di saluran pencernaan re#lu, spasme oesophagus, tukak peptic/
D. PATOISIOLOGI
Dispnea atau sesak napas bisa terjadi dari berbagai mekanisme seperti jika ruang #isiologi meningkat maka akan dapat menyebab kan gangguan pada pertukaran gas antara 0' dan 20' sehingga menyebabkan kebutuhan *entilasi makin meningkat sehingga terjadi sesak napas. Pada orang normal ruang mati ini hanya berjumlah sedikit dan tidak terlalu penting, namun pada orang dalam keadaan patologis pada saluran pernapasn maka ruang mati akan meningkat. +egitu juga jika terjadi peningkatan tahanan jalan napas maka pertukaran gas juga akan terganggu dan juga dapat menebab kan dispnea. Dispnea juga dapat terjadi pada orang yang mengalami penurnan terhadap compliance paru, semakin rendah kemampuan terhadap compliance paru maka makinbesar gradien tekanan transmural
yang
harusdibentuk
selama
inspirasi
untuk
menghasilkan
pengembangan paru yang normal. Penyebab menurunnya compliance paru bisa bermacam salah satu nya adalah digantinya jaringan paru dengan jaringan ikat #ibrosa akibat inhalasi asbston atau iritan yang sama E. PATWAY
1g per#usi jaringan
. MANIESTASI KLINIK
Dispnea atau sesak napas adalah perasaan sulit bernapas ditandai dengan napas yang pendek dan penggunaan otot bantu pernapasan. Dispnea dapat ditemukan pada penyakit kardio*askular, emboli paru, penyakit paru interstisial atau al*eolar, gangguan dinding dada, penyakit obstrukti# paru em#isema, bronkitis, asma/, kecemasan Price dan 4ilson, '/. Parenkim paru tidak sensiti# terhadap nyeri, dan sebagian besar penyakit paru tidak menyebabkan nyeri. Pleura parietalis bersi#at sensiti#, dan penyakit peradangan pada pleura parietalis menimbulkan nyeri dada, batuk adalah gejala umum penyakit pernapasan. Stimulasi re#leks batuk oleh benda asing yang masuk ke dalam larink, "kumulasi sekret pada saluran pernapasan ba$ah. +ronkitis kronik, asma, tuberkulosis, dan pneumonia merupakan penyakit dengan gejala batuk yang mencolok 2handrasoma, '/. Pemeriksaan sputum6 dahak sangat berguna untuk menge*aluasi penyakit paru. Sediaan apusan gram dan biakan sputum berguna untuk menilai adanya in#eksi. Pemeriksaan sitologi untuk sel-sel ganas. Selain itu, dari $arna, *olum, konsistensi, dan sumber sputum dapat diidenti#ikasi jenis penyakitnya. 7emoptisis adalah batuk darah atau sputum dengan sedikit darah. 7emoptisis berulang biasanya terdapat pada bronkitis akut atau kronik, pneumonia, karsinoma bronkogenik, tuberkulosis, bronkiektasis, dan emboli paru. 8ari tabuh adalah perubahan bentuk normal #alan distal dan kuku tangan dan kaki, ditandai dengan kehilangan sudut kuku, rasa halus berongga pada dasar kuku, dan ujung jari menjadi besar. Tanda ini ditemukan pada tuberkulosis, abses paru, kanker paru, penyakit kardio*askuler, penyakit hati kronik, atau saluran pencernaan. Sianosis adalah berubahnya $arna kulit menjadi kebiruan akibat meningkatnya jumlah 7b terreduksi dalam kapiler Price dan 4ilson, '/. 9onki basah berupa suara napas diskontinu6 intermiten, nonmusikal, dan pendek, yang merupakan petunjuk adanya peningkatan sekresi di saluran napas besar. Terdapat pada pneumonia, #ibrosis, gagal jantung, bronkitis, bronkiektasis. 4heeing6 mengik berupa suara kontinu, musikal, nada tinggi, durasi panjang. 4heeing dapat terjadi bila aliran udara secara cepat mele$ati saluran napas yang mendatar6 menyempit. Ditemukan pada asma, bronkitis kronik, 2P0D, penyakit
jantung. Stridor adalah $heeing yang terdengar saat inspirasi dan menyeluruh. Terdengar lebih keras di leher dibanding di dinding dada. ;ni menandakan obstruksi parsial pada larink atau trakea. Pleural rub adalah suara akibat pleura yang in#lamasi. Suara mirip ronki basah kasar dan banyak 9e*iono, dkk, '
&. Penanganan =mum Dispnea a. %emposisikan pasien pada posisi setengah duduk atau berbaring dengan bantal yang tinggi b. Diberikan oksigen sebanyak '-) liter per menit tergantung derajat sesaknya c. Pengobatan selanjutnya diberikan sesuai dengan penyakit yang diderita '. Terapi 3on >armako a. 0lahraga teratur b. %enghindari alergen c. Terapi emosi (. >armako -. ?uick relie# medicine Pengobatan yang digunakan untuk merelaksasi otot-otot saluran pernapasan, memudahkan pasien bernapas dan digunakan saat serangan datang. 2ontoh : bronkodilator 6.
@ong relie# medicine Pengobatan yang digunakan untuk menobati in#lamasi pada sesak na#as, mengurangi odem dan mukus berlebih, memberikan kontrol untuk jangka $aktu yang lama. 2ontoh : Kortikosteroid bentuk inhalasi
c.
Terapi inhalasi Pemberian obat secara langsung ke dalam saluan napas melalui hirupan. "da tiga macam alat terapi inhalasi : &/ 3ebulier '/ %D; %etered Dose ;nhaler/ (/ DP; Dry Po$er ;nhaler/ Keuntungan terapi inhalasi dibandingkan dengan obat oral atau suntikan, yaitu langsung ke organ sasaran, $aktu kerja lebih singkat, dosis obat lebih kecil, dan e#ek samping juga kecil. +iasanya digunakan dalam bentuk aerosol, yaitu suspensi partikel dalam gas. Pemakaian Spacer alat perenggang/ untuk mengurangi deposisi penumpukan obat dalam mulut/
H.PENGKA*IAN
&. Sur*ey primari a. "ir$ays &/ Sumbatan atau penumpukan secret '/ 4heeing atau krekles b. +reathing &/ Sesak dengan akti#itas ringan atau istirahat '/ 99 lebih dari ') kali6menit, irama ireguler dangkal (/ 9onki, krekles )/ kspansi dada tidak penuh 5/ Penggunaan otot bantu na#as c. 2irculation &/ 3adi lemah, tidak teratur '/ Takikardi (/ TD6 meningkat6 menurun )/ dema 5/ 1elisah / "kral dingin A/ Kulit pucat sianosis
e. ksposure Penampilan umum klien seperti apa, apakah adanya udem, pucat, tampak lemah, adanya perlukaan atau adanya kelainan yang didapat secara objekti#. '. Sur*ey sekunder a. ;dentitas %endapatkan data identitas pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamat, nomor registrasi, dan diagnosa medis. b. 9i$ayat kesehatan &/ Keluhan utama: klien mengeluh sesak na#as, nyeri dada. '/ 9i$ayat penyakit sekarang: asma, 27>, "%;, ;SP". (/ 9i$ayat penyakit dahulu: pernah menderita asma, 27>, "%;, ;SP", batuk. )/ 9i$ayat penyakit keluarga: mendapatkan data ri$ayat kesehatan c.
keluarga pasien Sistem kardio*askuler
&/ '/ (/ )/
1.
Takikardia, irama ireguler S(S)6;rama gallop Daerah P%; bergeser ke daerah mediastinal 7ammanBs sign bunyi udara beriringan dengan denyut jantung
menandakan udara di mediastinum/ &) TD : hipertensi6hipotensi Sistem perna#asan &/ 9i$ayat trauma dada, penyakit paru kronis, in#lamasi paru , keganasan, Clapar udara, batuk '/ Takipnea, peningkatan kerja pernapasan, penggunaan otot asesori, penurunan bunyi napas, penurunan #remitus *okal, perkusi : hiperesonan di atas area berisi udara pneumotorak/, dullnes di area berisi cairan hemotorak/E perkusi : pergerakan dada tidak seimbang,
e.
reduksi ekskursi thorak. Sistem integumen 2yanosis, pucat, krepitasi sub kutanE mental: cemas, gelisah, bingung, stupor
9.
Sistem musculoskeletal dema pada ektremitas atas dan ba$ah, kekuatan otot dari '- ).
7.
Sistem endokrin Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
h.
Sistem gastrointestinal "danya mual atau muntah. Kadang disertai konstipasi.
i.
Sistem neurologi Sakit kepala
4.
Sistem urologi Penurunan haluaran urine
8.
Sistem indera %) Penglihatan : penglihatan buram,diplopia, dengan atau tanpa kebutaan $) #) :) &)
l.
tiba-tiba. Pendengaran : telinga berdengung Penciuman : tidak ada masalah dalam penciuman Pengecap : tidak ada masalah dalam pengecap Peraba : tidak ada masalah dalam peraba, sensasi terhadap panas6dingin
tajam6tumpul baik. Sistem abdomen
+iasanya kondisi disertai atau tanpa demam. 5. 3yeri6Kenyamanan
3yeri pada satu sisi, nyeri tajam saat napas dalam, dapat menjalar ke leher, bahu dan abdomen, serangan tiba-tiba saat batuk. %elindungi bagian nyeri, perilaku distraksi, ekspresi meringis
I. DIAGNOSA KEERAWATAN YANG MUNGKIN MUN+UL
&. Tidak e#ekti#nya jalan na#as berhubungan dengan hilangnya #ungsi jalan na#as, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan na#as '. Pola na#as tidak e#ekti# b.d. penurunan ekspansi paru (. 1angguan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas *entilasi-per#usi sekunder terhadap hipo*entilasi ). Kelebihan *olume cairan b.d. edema pulmo 5. 1angguan per#usi jaringan b.d. penurunan curah jantung
*. REN+ANA KEPERAWATAN N 3
&
Di-7n3sKe"e/--2-n
Tu4u-n 1-n c/i2e/iH-sil
In2e/;ensi
NI+ +ersihan 8alan 302 : 3a#as tidak 9espiratory status Airway suction #ekti# : Fentilation >aktor-#aktor 9espiratory status Pastikan kebutuhan oral 6 yang : "ir$ay patency berhubungan: tracheal suctioning "spiration - @ingkung "uskultasi suara na#as 2ontrol an : sebelum dan sesudah suctioning. merokok, Kriteria 7asil : ;n#ormasikan pada klien dan menghiru %endemonstrasika keluarga tentang suctioning p asap %inta klien na#as dalam n batuk e#ekti# dan rokok, sebelum suction dilakukan. suara na#as yang perokok +erikan 0' dengan bersih, tidak ada pasi#sianosis dan menggunakan nasal untuk P0K, dyspneu mampu mem#asilitasi suksion in#eksi mengeluarkan nasotrakeal - >isiologis sputum, mampu 1unakan alat yang steril : berna#as dengan sitiap melakukan tindakan
dis#ungsi neuromus kular, hiperplasi a dinding bronkus, alergi jalan na#as, asma. - 0bstruksi jalan na#as : spasme jalan na#as, sekresi tertahan, banyakny a mukus, adanya jalan na#as buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di al*eolus, adanya benda asing di jalan na#as.
mudah, tidak ada "njurkan pasien untuk pursed lips/ istirahat dan napas dalam %enunjukkan jalan setelah kateter dikeluarkan dari na#as yang paten nasotrakeal klien tidak merasa %onitor status oksigen tercekik, irama pasien na#as, #rekuensi "jarkan keluarga bagaimana perna#asan dalam cara melakukan suksion rentang normal, 7entikan suksion dan tidak ada suara berikan oksigen apabila pasien na#as abnormal/ menunjukkan bradikardi, %ampu peningkatan saturasi 0', dll. mengidenti#ikasika n dan mencegah #actor yang dapat Airway Management menghambat jalan na#as +uka jalan na#as, guanakan teknik chin li#t atau ja$ thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan *entilasi ;denti#ikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan na#as buatan Pasang mayo bila perlu @akukan #isioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction "uskultasi suara na#as, catat adanya suara tambahan @akukan suction pada mayo +erikan bronkodilator bila perlu +erikan pelembab udara Kassa basah 3a2l @embab "tur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. %onitor respirasi dan status 0' •
•
•
• •
•
•
• •
•
•
•
'
Pola 3a#as tidak e#ekti# >aktor yang
NO+
9espiratory status : Fentilation
NI+ Ai/-0 M-n-7e5en2 •
+uka jalan na#as, guanakan
berhubungan : 7iper* entilasi De#or mitas tulang Kelain an bentuk dinding dada Penuru nan energi6kel elahan Perusa kan6pelem ahan muskuloskeletal 0besit as Posisi tubuh Kelela han otot perna#asa n 7ipo* entilasi sindrom 3yeri Kecem asan Dis#un gsi 3euromus kuler Kerusa kan persepsi6k ogniti# Perluk aan pada jaringan
9espiratory status : "ir$ay patency Fital sign Status
K/i2e/i- H-sil
%endemonstrasika n batuk e#ekti# dan suara na#as yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu mampu mengeluarkan sputum, mampu berna#as dengan mudah, tidak ada pursed lips/ %enunjukkan jalan na#as yang paten klien tidak merasa tercekik, irama na#as, #rekuensi perna#asan dalam rentang normal, tidak ada suara na#as abnormal/ Tanda Tanda *ital dalam rentang normal tekanan darah, nadi, perna#asan/
•
•
• •
•
•
• •
•
•
•
teknik chin li#t atau ja$ thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan *entilasi ;denti#ikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan na#as buatan Pasang mayo bila perlu @akukan #isioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction "uskultasi suara na#as, catat adanya suara tambahan @akukan suction pada mayo +erikan bronkodilator bila perlu +erikan pelembab udara Kassa basah 3a2l @embab "tur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. %onitor respirasi dan status 0'
Te/-"i O8si7en
+ersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan na#as yang paten "tur peralatan oksigenasi %onitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien 0nser*asi adanya tanda tanda hipo*entilasi %onitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
syara# tulang belakang ;matur itas 3eurologi s
i2-l si7n M3ni23/in7
(
1angguan Pertukaran gas >aktor #aktor yang berhubungan : Ketidaksei mbangan per#usi *entilasi Perubahan membran kapileral*eolar
NO+
•
•
9espiratory Status : 1as echange 9espiratory Status : *entilation Fital Sign Status
NI+ Ai/-0 M-n-7e5en2 •
•
•
K/i2e/i- H-sil
%endemonstrasik an peningkatan *entilasi dan oksigenasi yang adekuat %emelihara
%onitor TD, nadi, suhu, dan 99 2atat adanya #luktuasi tekanan darah %onitor FS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri "uskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan %onitor TD, nadi, 99, sebelum, selama, dan setelah akti*itas %onitor kualitas dari nadi %onitor #rekuensi dan irama pernapasan %onitor suara paru %onitor pola pernapasan abnormal %onitor suhu, $arna, dan kelembaban kulit %onitor sianosis peri#er %onitor adanya cushing triad tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik/ ;denti#ikasi penyebab dari perubahan *ital sign
• •
•
+uka jalan na#as, guanakan teknik chin li#t atau ja$ thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan *entilasi ;denti#ikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan na#as buatan Pasang mayo bila perlu @akukan #isioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan
kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress perna#asan %endemonstrasi kan batuk e#ekti# dan suara na#as yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu mampu mengeluarkan sputum, mampu berna#as dengan mudah, tidak ada pursed lips/ Tanda tanda *ital dalam rentang normal
•
• •
• •
•
Res"i/-23/0 M3ni23/in7 •
•
•
•
• •
•
•
•
)
Kelebihan Folume 2airan
NO+
lectrolit and
batuk atau suction "uskultasi suara na#as, catat adanya suara tambahan @akukan suction pada mayo +erika bronkodilator bial perlu +arikan pelembab udara "tur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. %onitor respirasi dan status 0'
%onitor rata G rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi 2atat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supracla*icular dan intercostal %onitor suara na#as, seperti dengkur %onitor pola na#as : bradipena, takipenia, kussmaul, hiper*entilasi, cheyne stokes, biot 2atat lokasi trakea %onitor kelelahan otot diag#ragma gerakan paradoksis/ "uskultasi suara na#as, catat area penurunan 6 tidak adanya *entilasi dan suara tambahan Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
NI+ lui1 5-n-7e5en2
>aktor-#aktor yang berhubungan : %ekan isme pengaturan melemah "supa n cairan berlebihan "supa n natrium berlebihan
acid base balance >luid balance 7ydration
K/i2e/i- H-sil
Terbebas dari edema, e#usi, anaskara +unyi na#as bersih, tidak ada dyspneu6ortopneu Terbebas dari distensi *ena jugularis, re#lek hepatojugular H/ %emel ihara tekanan *ena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan *ital sign dalam batas normal Terbeb as dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan %enjel askanindikator kelebihan cairan
•
•
•
•
•
• •
• •
• • •
•
Timbang popok6pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan %onitor hasil l"b yang sesuai dengan retensi cairan +=3 , 7mt , osmolalitas urin / %onitor status hemodinamik termasuk 2FP, %"P, P"P, dan P24P %onitor *ital sign %onitor indikasi retensi 6 kelebihan cairan cracles, 2FP , edema, distensi *ena leher, asites/ Kaji lokasi dan luas edema %onitor masukan makanan 6 cairan dan hitung intake kalori harian %onitor status nutrisi +erikan diuretik sesuai interuksi +atasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum 3a I &( mJ6l Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
lui1 M3ni23/in7 •
•
• •
Tentukan ri$ayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi Tentukan kemungkinan #aktor resiko dari ketidak seimbangan cairan 7ipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, dis#ungsi hati, dll / %onitor berat badan %onitor serum dan elektrolit urine
•
• •
•
•
•
•
•
5
Per#usi jaringan tidak e#ekti# b6d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli
NO+
2irculation status Tissue Pre#usion : cerebral
NI+ Pe/i"he/-l Sens-2i3n M-n-7e5en2 (M-n-4e5en sens-si "e/i9e/)
K/i2e/i- H-sil
a. mendemonstrasi kan status sirkulasi yang ditandai dengan : Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan Tidak ada ortostatikhip ertensi Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial tidak lebih
%onitor serum dan osmilalitas urine %onitor +P, 79, dan 99 %onitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung %onitor parameter hemodinamik in#asi# 2atat secara akutar intake dan output )%onitor adanya distensi leher, rinchi, eodem peri#er dan penambahan ++ %onitor tanda dan gejala dari odema +eri obat yang dapat meningkatkan output urin
%onitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas6dingin6tajam6tumpul %onitor adanya paretese ;nstruksikan keluarga untuk mengobser*asi kulit jika ada lsi atau laserasi 1unakan sarun tangan untuk proteksi +atasi gerakan pada kepala, leher dan punggung %onitor kemampuan +"+ Kolaborasi pemberian analgetik %onitor adanya tromboplebitis Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
dari &5 mm7g/ b. mendemonstrasi kan kemampuan kogniti# yang ditandai dengan: berkomunik asi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan menunjukka n perhatian, konsentrasi dan orientasi memproses in#ormasi membuat keputusan dengan benar c. menunjukkan #ungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan in*olunter
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN A PENGKA*IAN
Sumber Data Tanggal6jam Pengkajian
: Klien, Keluarga, 9ekam %edis : ( "pril '&, Pukul &.&5 4;+
B IDENTITAS
&. ;dentitas Klien 3ama =mur "gama "lamat 3o 9eg Diagnosa %edik
: Tn. : ) tahun : ;slam : Plumutan 9T ( %ulyodadi, +ambanglipuro, +tl : 5AA&5( : 0bs, Dispnea, 2hest Pain, +ronkopnemonia, ec PP0K.
'. ;dentitas Penanggung 8a$ab 3ama =mur "lamat 7ubungan
: 3y. S : 5 tahun : Plumutan 9T ( %ulyodadi, +ambanglipuro, +tl. : ;stri
(. Kategori triase
: %erah
+ PENGKA*IAN PRIMER
a.
"ir$ay : Terdapat dahak b. +reathing : 99 : ) 6 menit, terdengar suara na#as rhonchi pada paru kanan dan kiri, $heeing pada paru kanan dan kiri, irama na#as reguler, na#as dalam dan cepat. c. 2irculation : TD : &&6A mm7g, 3adi : &)5 6 menit, 3adi teraba kuat, akral dingin, Sp0' )5 !, sianosis pada tangan kanan dan kiri, tampak dia#oresis. 2apilary re#ill M' detik d. Dissability : Tingkat kesadaran Alert D PENGKA*IAN e. posure : SEKUNDER & S"%P@ Tidak terdapat jejas, luka, dan de#ormitas pada tubuh klien Sign L Symptoms Klien mengatakan nyeri pada dada sebelah kiri. •
• • • • •
•
P : 3yeri pada dada kiri ? : Seperti diremas 9 : Dada kiri, tidak menjalar ke punggung S : Skala nyeri ) T : Terasa hilang timbul
Klien tampak sesak na#as dan memegangi dada kiri, gelisah dan
Medication
beberapa kali menanyakan tingkat keparahan penyakitnya. Klien mengatakan tidak mempunyai alergi makanan, obat atau cuaca. Klien mengatakan sudah pergi ke puskesmas tetapi tidak kunjung
Past ;llness
sembuh. Klien mengatakan tahun '' pernah sakit karena sakit paru, klien
Allergi
mengatakan memiliki ri$ayat penyakit jantung.. Pernah di operasi Last %eal
/ a , kapan: N/ Tidak Klien mengatakan terakhir kali makan nasi dan sayur di rumah jam
E*ent
pada tanggal '6)6'& pukul &<. 4;+. Pasien datang ke ;1D sadar dengan keluhan sesak na#as. Keluarga klien mengatakan pasien sebelumnya batuk disertai dahak sejak A hari yang lalu. sejak tadi pagi klien mulai merasa sesak na#as di sertai nyeri dada. Keluarga mengatakan pasien sudah lama mengkonsumsi rokok. Terdapat ri$ayat 7T dan ri$ayat paru.
$
Pe5e/i8s--n Ke-1--n U5u5
a. Tingkat Kesadaran T7l < *-5
E0e (e)
M323/i8 (5)
e/6-l (;)
T32-l
)
5
&5
(6)6'& 8am &.&5 b. Status Kesadaran T7l < *-5
+M
A"-2is
(6)6'& N 8am &.&5 c. Pemeriksaan >isik 7ead to Toe Kepala
Ben2u8
S35n3len
S3"3/
-
-
S3"3/ +35+35-
-
-
: %esochepal, rambut pendek hitam keriting, rambut terlihat
bersih, tidak ada cidera kepala M-2- Konjungti*a ber$arna merah muda, sclera tidak ikterik, pupil
@eher
isokor (6( re#lek cahaya H6H. Telin7- Tampak bersih, tidak terdapat gangguan pendengaran Hi1un7 Tampak bersih, tidak ada luka Mulu2 %ukosa tampak lembab, gigi tampak bersih. Pada leher tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid. +entuk leher
Dada
tampak simetris. Tidak tampak adanya lesi. Paru : ; O 3a#as dalam dan cepat, tak tampak retraksi dada. P O Tidak teraba adanya benjolan, nyeri tekan tidak dirasakan P O Sonor di semua lapang paru.
" O Terdengar 9onchi di paru kanan dan kiri, $heeing dapa paru
"bdomen
1enetalia kstremitas
;ntegumen
kanan dan kiri 8antung : ; O ;ctus cordis tidak tampak P O Teraba iktus cordis di intercosta 5 midcla*ikula sinistra P O Suara perkusi pekak " O Suara jantung terdengar S&-S' reguler. ; O Tak tampak adanya bekas luka, tak tampak spider na*i " O +ising usus terdengar, peristaltik 5 6menit P O Suara tympani pada kuadran ; G ;;; abdomen P O Tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan Tidak ada kelainan pada genetalia 9entang gerak bebas, Kekuatan otot O
dema
5 5
5 5
Kulit lembab, turgor elastis, tampak sianosis, dia#oresis, capillary re#ill M ' detik
E THERAPY N 3
*enis Te/-"i
D3sis
Ru2e
In1i8-si
& ( mg
i.*
"nalgetik
&5 tpm
i.*
%enjaga elektrolit
&.
Ketorolac
'.
3a2l
(.
>urosemide
& ) mg
i.*
=ntuk gejala akibat produksi asam lambung yang berlebihan
).
"spilet
& & mg
oral
"ntitrombotik, dapat digunakan untuk pencegahan serangan jantung
5.
"ithromycin
& 5 mg
i.*
keseimbangan
;n#eksi Saluran na#as atas dan ba$ah .
;sosorbid dinitrat ;SD3/
& 5 mg
Sublingua obat golongan nitrat yang l digunakan sebagai *asodilator
pelebar pembuluh darah/
PEMERIKSAAN PENUN*ANG
&. @aboratorium 8enis 9esult
=nit
3ilai 3ormal
;nterpretasi
g6dl &(6ul &6ul Fol! &(6ul
&), G &<, ), G &&. ),5 G 5,5 )', G 5', &5 G )
! ! ! ! ! !
5& G A ' G (5 )G< 'G) G& 'G5
Ren1-h Ren1-h Ren1-h Ren1-h
&, '!>=
&A - )( ,Q G &,(
Tin77i Ren1-h
(5A
< - '
Tin77i
& I ,&
A -'5 I&
HEMATOLOGI
7emoglobin @eukosit ritrosit 7ematokrit Trombosit
&),' :=!&,
(,A )(,& =$#
3ormal Tin77i
3ormal 3ormal Tin77i
HITUNG *ENIS
Segmen 3! @im#osit! %onosit! osino#il! +aso#il! +atang
$' # # '
='
3ormal Tin77i
UNGSI GIN*AL
=reum Kreatin DIABETES
1DS *ANTUNG
2K%+ Troponin - ;
ng6ml
3ormal 3ormal
'. 7asil K1 : Sinus tachicardi, 79 : &)5 6 menit. (. 7asil 9ontgen =dem Pulmo dengan bronchopnemonia 1
ANALISA DATA N3
D-2-
&.
DS •
•
Keluarga mengatakan pasien memiliki ri$ayat 7T Klien mengatakan nyeri pada dada sebelah kiri. - P : nyeri pada dada kiri
M-s-l-h
E2i3l37i
3yeri akut
"gen injuri biologis: peningkatan timbunan asam laktat pada miocard
-
? : seperti diremas 9 : dada kiri, tidak menjalar ke punggung - S : skala nyeri ) - T : terasa hilang timbul D0 : - Klien tampak memegangi dada kiri - 3adi : &)5 6 menit - tampak gambaran K1
sinus takikardi '.
DS
Keluarga klien mengatakan pasien sebelumnya batuk disertai dahak sejak A hari yang lalu, ri$ 7T, dan ri$ konsumsi rokok
+ersihan jalan na#as tidak e#ekti#
+anyaknya mukus
DO • • •
• • •
•
(
klien tampak sesak na#as. Klien tampak pucat, TTF: TD: &&6A mm7g 3 : &)56m 99: )6m 4heeing H6H, rhochi H6H Tampak sianosis 7asil 9ontgen : udem pulmo dg +ronchopnemonia "@ : )A.5 6ul
Ketidake#ekti#an Pasien datang ke igd mengeluhan pola napas sesak na#as. DS
Kelelahan otot perna#asan
DO • • • •
• •
)
klien tampak sesak na#as. 3a#as dalam dan cepat Klien tampak gelisah TTF: TD: &&6A mm7g 3 : &)56m 99: )6m 4heeing H6H, rhochi H6H Tampak sianosis 7asil 9ontgen : udem pulmo dg +ronchopnemonia "@ : )A.5 6ul
DS
Pasien datang ke igd mengeluhan sesak na#as. Keluarga mengatakan ada ri$ rokok, dan penyakit paru
1angguan pertukaran gas
Perubahan membran kapiler al*eolar
DO • • • • •
4heeing H6H, rhochi H6H Tampak sianosis klien tampak sesak na#as. 3a#as dalam dan cepat Spp0' : )5 !
H DIAGNOSA KEPERAWATAN
& +ersihan jalan na#as tidak e#ekti# berhubungan dengan banyaknya mukus ' 1angguan pertukaran gas b6d Perubahan membran kapiler al*eolar ( Ketidake#ekti#an pola napas b6d kelelahan otot perna#asan ) 3yeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis : peningkatan timbunan asam laktat pada miocard
I
REN+ANA KEPERAWATAN REN+ANA KEPERAWATAN
NO %
'
DIAGNOSA
+ersihan 8alan 3a#as tidak #ekti# berhubungan banyaknya mukus
1angguan Pertukaran gas >aktor #aktor yang berhubungan : Ketidakseimbangan per#usi *entilasi Perubahan membran kapileral*eolar
•
•
NO+ NO+
NI+ Airway manajemen ( 3140): Facilitation of patency of air passages
Setelah dilakukan tindak-an kepera$atan selama & ' jam jalan napas klien e#ekti#, dengan kriteria hasil : &. Posisikan semi#o$ler klien untuk memaksi-malkan *entilasi Respiratory status : Airway patency (0410) &. %endemonstrasikan batuk e#ekti# dan suara na#as '. "uskultasi suara napas , catat adanya suara tambahan yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (. Kolaborasi pemberian bronkodilator combi*ent mampu mengeluarkan sputum, mampu berna#as ',5mg inhalasi/ dengan mudah/ ). %onitor respirasi dan status oksigen '. %enunjukkan jalan na#as yang paten klien tidak Terapi Oksigen (3320): Administration of oxigen and monitoring of its effectiveness merasa tercekik, irama na#as, #rekuensi perna#asan dalam rentang normal, tidak ada suara &. Pertahankan patensi jalan na#as na#as abnormal/ '. 8elaskan pada klien 6 keluarga tentang pentingnya (. %ampu mengidenti#ikasikan dan mencegah #aktor pemberian oksigen yang dapat menghambat jalan na#as (. +erikan oksigen sesuai kebutuhan ). Klien tidak sesak na#as ). Pilih peralatan yang sesuai ke-butuhan : kanul nasal &-( l6mnt, head bo 5-& l6mnt, dll 5. %onitor aliran 0' . 0bser*asi tanda kekurangan 0' : gelisah, sianosis dll
Setelah dilakukan tindak-an kepera$atan selama & ' jam masalah teratasi dengan kriteria hasil :
NI+ Ai/-0 M-n-7e5en2
NO+
9espiratory Status : 1as echange 9espiratory Status : *entilation Fital Sign Status
K/i2e/i- H-sil
%endemonstrasikan peningkatan *entilasi dan oksigenasi yang adekuat %emelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress perna#asan %endemonstrasikan batuk e#ekti# dan suara na#as yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu mampu mengeluarkan sputum, mampu berna#as dengan mudah, tidak ada pursed lips/ Tanda tanda *ital dalam rentang normal
•
• •
• • • •
• • • •
•
+uka jalan na#as, guanakan teknik chin li#t atau ja$ thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan *entilasi ;denti#ikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan na#as buatan Pasang mayo bila perlu @akukan #isioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction "uskultasi suara na#as, catat adanya suara tambahan @akukan suction pada mayo +erika bronkodilator bial perlu +arikan pelembab udara "tur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. %onitor respirasi dan status 0'
Res"i/-23/0 M3ni23/in7 •
•
•
%onitor rata G rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi 2atat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supracla*icular dan intercostal %onitor suara na#as, seperti dengkur
'
1angguan Pertukaran gas >aktor #aktor yang berhubungan : Ketidakseimbangan per#usi *entilasi Perubahan membran kapileral*eolar
•
•
Setelah dilakukan tindak-an kepera$atan selama & ' jam masalah teratasi dengan kriteria hasil :
NI+ Ai/-0 M-n-7e5en2
NO+
9espiratory Status : 1as echange 9espiratory Status : *entilation Fital Sign Status
K/i2e/i- H-sil
%endemonstrasikan peningkatan *entilasi dan oksigenasi yang adekuat %emelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress perna#asan %endemonstrasikan batuk e#ekti# dan suara na#as yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu mampu mengeluarkan sputum, mampu berna#as dengan mudah, tidak ada pursed lips/ Tanda tanda *ital dalam rentang normal
•
• •
• • • •
• • • •
•
+uka jalan na#as, guanakan teknik chin li#t atau ja$ thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan *entilasi ;denti#ikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan na#as buatan Pasang mayo bila perlu @akukan #isioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction "uskultasi suara na#as, catat adanya suara tambahan @akukan suction pada mayo +erika bronkodilator bial perlu +arikan pelembab udara "tur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. %onitor respirasi dan status 0'
Res"i/-23/0 M3ni23/in7 •
•
•
•
• •
•
•
•
(
Ketidake#ektipan pola napas berhubungan dengan keletihan
Setelah dilakukan tindakan kepera$atan selama &' jam ketidake#ektipan pola napas dapat teratasi dengan: Respiratory Status (041) K/i2e/i- H-sil
&. %enunjukkan irama teratur, prekuensi, dalam rentang &)-')6menit/ normal dan tidak ada suara tambahan ronkhi atau $ehing/ '. Tidak menggunakan otot bantu napas dan retraksi dinding dada.
%onitor rata G rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi 2atat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supracla*icular dan intercostal %onitor suara na#as, seperti dengkur
%onitor pola na#as : bradipena, takipenia, kussmaul, hiper*entilasi, cheyne stokes, biot 2atat lokasi trakea %onitor kelelahan otot diag#ragma gerakan paradoksis/ "uskultasi suara na#as, catat area penurunan 6 tidak adanya *entilasi dan suara tambahan Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
Airway !anagement ("aci#itation o$ patency o$ air passage) (3140)
&. 0bser*asi keadaan umum klien '. Kaji pernapasan klien meliputi suara, irama, prekuensi napas dan kedalaman pernapasan/ (. Posisikan klien dengan posisi semipo$ler ). Kolaborasikan pemberian oksigen 5. +eri letihan na#as dia#rogma breathing
•
• •
•
•
•
(
Ketidake#ektipan pola napas berhubungan dengan keletihan
Setelah dilakukan tindakan kepera$atan selama &' jam ketidake#ektipan pola napas dapat teratasi dengan:
Airway !anagement ("aci#itation o$ patency o$ air passage) (3140)
Respiratory Status (041) K/i2e/i- H-sil
&. %enunjukkan irama teratur, prekuensi, dalam rentang &)-')6menit/ normal dan tidak ada suara tambahan ronkhi atau $ehing/ '. Tidak menggunakan otot bantu napas dan retraksi dinding dada.
)
3yeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis : peningkatan timbunan asam laktat pada miocard
Setelah dilakukan tindak-an kepera$atan selama & ' jam nyeri teratasi, dengan kriteria hasil : NO+ P-in le;el P-in c3n2/3l +3593/2 le;el
(6)6&
D?
&
*-5
NI+ P-in M-n-7e5en2
'. (. ). 5.
'. %enganjurkan klien na#as dalam be-berapa kali, dikeluarkan dengan pelan-pelan dan batukkan di akhir ekspirasi &.& (. %engobser*asi produksi sekret ). %engobser*asi tanda kekurangan 0' : gelisah, sianosis dll &.' &. %emberikan antibiotik ;F aithromycin 5 mg . %enganalisa hasil rontgen thora A. %engobser*asi tanda tanda *ital
@akukan pengkajian nyeri secara komprehensi# termasuk lokasi, karakteristik, durasi, #rekuensi, kualitas dan #aktor presipitasi 0bser*asi reaksi non*erbal dari ketidaknyamanan "jarkan teknik na#as dalam "njurkan klien untuk istirahat "jarkan teknik relaksasi benson untuk mengurangi nyeri
An-l7esic A15inis2/-2i3n
. +erikan kolaborasi analgetik untuk mengurangi nyeri
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN I5"le5en2-si
&.&5 &. %engkaji keluhan klien
&.'5
&. 0bser*asi keadaan umum klien '. Kaji pernapasan klien meliputi suara, irama, prekuensi napas dan kedalaman pernapasan/ (. Posisikan klien dengan posisi semipo$ler ). Kolaborasikan pemberian oksigen 5. +eri letihan na#as dia#rogma breathing
&.
Setelah dilakukan asuhan kepera$atan selama & jam, nyeri akut yang dialami klien berkurang, dengan kriteria hasil : %elaporkan bah$a skala nyeri berkurang dari ) menjadi ' rasa nyaman setelah nyeri %enyatakan berkurang
T7l
%onitor pola na#as : bradipena, takipenia, kussmaul, hiper*entilasi, cheyne stokes, biot 2atat lokasi trakea %onitor kelelahan otot diag#ragma gerakan paradoksis/ "uskultasi suara na#as, catat area penurunan 6 tidak adanya *entilasi dan suara tambahan Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
E;-lu-si
Min77u! #<:<%, *-5 %$.'' WIB S
Pasien mengatakan sesak na#as berkurang klien mengatakan masih ada dahaknya O
klien terpasang 0' 39% ( lpm, klien masih sesak na#as, 99 : '< 6m, $heeing H6H, rhonchi H6H klien antusias mempraktikan batuk e#ekti# pasien tampak mengeluarkan dahak gelisah berkurang A %asalah teratasi sebagian
P-/-9
)
3yeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis : peningkatan timbunan asam laktat pada miocard
Setelah dilakukan tindak-an kepera$atan selama & ' jam nyeri teratasi, dengan kriteria hasil : NO+ P-in le;el P-in c3n2/3l +3593/2 le;el
&.
Setelah dilakukan asuhan kepera$atan selama & jam, nyeri akut yang dialami klien berkurang, dengan kriteria hasil : %elaporkan bah$a skala nyeri berkurang dari ) menjadi ' rasa nyaman setelah nyeri %enyatakan berkurang
T7l
(6)6&
D?
&
&.&5 &. %engkaji keluhan klien
'. %enganjurkan klien na#as dalam be-berapa kali, dikeluarkan dengan pelan-pelan dan batukkan di akhir ekspirasi &.& (. %engobser*asi produksi sekret ). %engobser*asi tanda kekurangan 0' : gelisah, sianosis dll &.' &. %emberikan antibiotik ;F aithromycin 5 mg
(6)6&
'
'. (. ). 5.
. %enganalisa hasil rontgen thora A. %engobser*asi tanda tanda *ital
@akukan pengkajian nyeri secara komprehensi# termasuk lokasi, karakteristik, durasi, #rekuensi, kualitas dan #aktor presipitasi 0bser*asi reaksi non*erbal dari ketidaknyamanan "jarkan teknik na#as dalam "njurkan klien untuk istirahat "jarkan teknik relaksasi benson untuk mengurangi nyeri
An-l7esic A15inis2/-2i3n
. +erikan kolaborasi analgetik untuk mengurangi nyeri
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN I5"le5en2-si
*-5
&.'5
NI+ P-in M-n-7e5en2
E;-lu-si
Min77u! #<:<%, *-5 %$.'' WIB S
Pasien mengatakan sesak na#as berkurang klien mengatakan masih ada dahaknya O
klien terpasang 0' 39% ( lpm, klien masih sesak na#as, 99 : '< 6m, $heeing H6H, rhonchi H6H klien antusias mempraktikan batuk e#ekti# pasien tampak mengeluarkan dahak gelisah berkurang A %asalah teratasi sebagian
P pertahankan ;nter*ensi pindah bangsal/
&.&5 &. %emoti*asi mengeluarkan sekret dengan batuk Min77u! #<:<%, *-5 %$.'' WIB &.&A '. mengauskultasi suara na#as, mencatat adanya suara S : Pasien mengatakan sesak berkurang tambahan 0: (. memberikan 0' 39% & l6m Pasien tampak mengeluarkan sekret ). %emonitor respirasi dan status 0' Sesak berkurang &.' 5. %onitor pola na#as akan adanya bradipena, takipenia, 99 '< 6m, Sp0' : Q
+radipnea, tampak sianosis " : masalah teratasi sebagian P : Pertahankan intrer*ensi pindah bangsal/ •
(6)6&
(
&. %engukur TD, nadi, suhu, dan 99
&.&5 '. %engukur #rekuensi dan irama pernapasan
(. ). &.& 5. &.&A .
%engkaji suara paru %engkaji pola pernapasan abnormal %engkaji keluhan klien %emposisikan pasien semi#o$ler untuk memaksimalkan *entilasi &.&A A. %emberikan terapi 0' 39% & l6mnt &.&< <. %emberikan latihan na#as dia#ragma breathing Q. %emonitor saturasi oksigen
Min77u! #<:<%, *-5 %$.'' WIB
S: Klien mengatakan sesak berkurang Klien mengatakan lebih nyaman dengan posisi semi#o$ler 0: Pasien tampak lemas Posisi semi#o$ler terpasang 0' 39% & l6m Suara na#as rales, $heeing H6H, ronchi H6H TD &'6< mm7g, S: (A. R2, Sp0' : Q< ! 3: &)5 6menit, 99 : '< 6menit Pasien antusias diajarkan dia#ragma breathing ": Ketidake#ekti#an pola napas teratasi sebagian P : Pertahankan inter*ensi pindah bangsal/ • • • • • •
(6)6&
)
&.&5
%engkaji keluhan pasien
P-/-9
(6)6&
'
P pertahankan ;nter*ensi pindah bangsal/
&.&5 &. %emoti*asi mengeluarkan sekret dengan batuk Min77u! #<:<%, *-5 %$.'' WIB &.&A '. mengauskultasi suara na#as, mencatat adanya suara S : Pasien mengatakan sesak berkurang tambahan 0: (. memberikan 0' 39% & l6m Pasien tampak mengeluarkan sekret ). %emonitor respirasi dan status 0' Sesak berkurang &.' 5. %onitor pola na#as akan adanya bradipena, takipenia, 99 '< 6m, Sp0' : Q
+radipnea, tampak sianosis " : masalah teratasi sebagian P : Pertahankan intrer*ensi pindah bangsal/ •
(6)6&
(
&. &.&5 '. (. ). &.& 5. &.&A .
%engukur TD, nadi, suhu, dan 99 %engukur #rekuensi dan irama pernapasan %engkaji suara paru %engkaji pola pernapasan abnormal %engkaji keluhan klien %emposisikan pasien semi#o$ler untuk memaksimalkan *entilasi &.&A A. %emberikan terapi 0' 39% & l6mnt &.&< <. %emberikan latihan na#as dia#ragma breathing Q. %emonitor saturasi oksigen
Min77u! #<:<%, *-5 %$.'' WIB
S: Klien mengatakan sesak berkurang Klien mengatakan lebih nyaman dengan posisi semi#o$ler 0: Pasien tampak lemas Posisi semi#o$ler terpasang 0' 39% & l6m Suara na#as rales, $heeing H6H, ronchi H6H TD &'6< mm7g, S: (A. R2, Sp0' : Q< ! 3: &)5 6menit, 99 : '< 6menit Pasien antusias diajarkan dia#ragma breathing ": Ketidake#ekti#an pola napas teratasi sebagian P : Pertahankan inter*ensi pindah bangsal/ • • • • • •
(6)6&
&.&5
)
&.&5
%engkaji keluhan pasien
&.'
%elakukan pemeriksaan K1 Min77u! #<:<%, *-5 %$.'' WIB Pengambilan sample darah S Klien mengatakan nyeri pada dada kiri sudah %emberikan kolaborasi pemberian terapi 3a2l &5 berkurang setelah disuntik pengurang sakit tpm, injeksi ketorolac ( mg, ;SD3 5 mg, , "spilet & - P : nyeri dada kiri & mg. - ? : seperti di remas %engajarkan relaksasi bendon - 9 : di dada kiri dan sudah tidak menjalar %engkaji ulang nyeri - S : skala ' %engobser*asi reaksi non*erbal dari ketidaknyamanan - T : terasa kadang G kadang %engukur *ital sign Klien mengatakan lebih nyaman setelah melakukan relaksasi benson
&.'( &.'5
&.(
-
O
Klien tampak tenang, tak tampak meringis kesakitan Klien tampak antusian saat melakukan relaksasi TD : &'6< mm7g, 3adi &)5 6menit 99 : '< 6menit, Suhu : (A, o2 Terpasang o' 39% & lpm A %asalah nyeri akut teratasi, dengan indikator : Skala nyeri berkurang dari ) menjadi ' %enyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang P Pertahankan inter*ensi, transport ke bangsal
&.&5
&.'
&.'( &.'5
&.(
%elakukan pemeriksaan K1 Min77u! #<:<%, *-5 %$.'' WIB Pengambilan sample darah S Klien mengatakan nyeri pada dada kiri sudah %emberikan kolaborasi pemberian terapi 3a2l &5 berkurang setelah disuntik pengurang sakit tpm, injeksi ketorolac ( mg, ;SD3 5 mg, , "spilet & - P : nyeri dada kiri & mg. - ? : seperti di remas %engajarkan relaksasi bendon - 9 : di dada kiri dan sudah tidak menjalar %engkaji ulang nyeri - S : skala ' %engobser*asi reaksi non*erbal dari ketidaknyamanan - T : terasa kadang G kadang %engukur *ital sign Klien mengatakan lebih nyaman setelah melakukan relaksasi benson -
O
Klien tampak tenang, tak tampak meringis kesakitan Klien tampak antusian saat melakukan relaksasi TD : &'6< mm7g, 3adi &)5 6menit 99 : '< 6menit, Suhu : (A, o2 Terpasang o' 39% & lpm A %asalah nyeri akut teratasi, dengan indikator : Skala nyeri berkurang dari ) menjadi ' %enyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang P Pertahankan inter*ensi, transport ke bangsal
BAB I PEMBAHASAN
Dispneu, sensasi sesak napas atau pernapasan adalah keluhan yang paling umum dari pasien dengan penyakit kardiopulmonari. Secara umum yang dimaksud dispnea adalah kesulitan bernapas,kesulitan bernapas ini terlihat dengan adanya kontraksi dari otot-otot pernapasan tambahan. Perubahan ini biasanya terjadi dengan lambat, akan tetapi dapat pula terjadi dengan cepat Dispnea atau sesak napas adalah perasaan sulit bernapas ditandai dengan napas yang pendek dan penggunaan otot bantu pernapasan. Dispnea dapat ditemukan pada penyakit kardio*askular, emboli paru, penyakit paru interstisial atau al*eolar, gangguan dinding dada, penyakit obstrukti# paru em#isema, bronkitis, asma/, kecemasan Price dan 4ilson, '/. Sesak na#as yang diderita Tn. diperparah dengan adanya mukus yang kental sehingga akan mengobstruksi jalan na#as, terutama selama ekspirasi. 8alan na#as mengalami kollaps, dan udara terperangkap pada bagian distal dari paru-
BAB I PEMBAHASAN
Dispneu, sensasi sesak napas atau pernapasan adalah keluhan yang paling umum dari pasien dengan penyakit kardiopulmonari. Secara umum yang dimaksud dispnea adalah kesulitan bernapas,kesulitan bernapas ini terlihat dengan adanya kontraksi dari otot-otot pernapasan tambahan. Perubahan ini biasanya terjadi dengan lambat, akan tetapi dapat pula terjadi dengan cepat Dispnea atau sesak napas adalah perasaan sulit bernapas ditandai dengan napas yang pendek dan penggunaan otot bantu pernapasan. Dispnea dapat ditemukan pada penyakit kardio*askular, emboli paru, penyakit paru interstisial atau al*eolar, gangguan dinding dada, penyakit obstrukti# paru em#isema, bronkitis, asma/, kecemasan Price dan 4ilson, '/. Sesak na#as yang diderita Tn. diperparah dengan adanya mukus yang kental sehingga akan mengobstruksi jalan na#as, terutama selama ekspirasi. 8alan na#as mengalami kollaps, dan udara terperangkap pada bagian distal dari paru paru. 0bstruksi ini menyebabkan penurunan *entilasi al*eolar, hypoia dan asidosis. 8ari tabuh adalah perubahan bentuk normal #alan distal dan kuku tangan dan kaki, ditandai dengan kehilangan sudut kuku, rasa halus berongga pada dasar kuku, dan ujung jari menjadi besar. Tanda ini ditemukan pada tuberkulosis, abses paru, kanker paru, penyakit kardio*askuler, penyakit hati kronik, atau saluran pencernaan. Sianosis adalah berubahnya $arna kulit menjadi kebiruan akibat meningkatnya jumlah 7b terreduksi dalam kapiler Price dan 4ilson, '/. 7al ini juga terjadi kepada Tn. yang mengalami dispnea, ditemukan bah$a Tn. terdapat sianosis pada jari jarinya.
BAB I PENUTUP A. KESIMPULAN
Dispnea atau sesak na#as adalah sensasi kesulitan berna#as, dan
merupakan keluhan utama pada pasien dengan kelainan paru atau jantung. Keluhan sesak na#as ini dapat ber*ariasi pada setiap indi*idu dan pada berbagai akti*itas #isik. Selain dari penyakit jantung paru, sesak na#as juga dapat disebabkan oleh penyakit lain seperti kelainan hematologi, gangguan asam basa, dan gangguan metabolik. 9eseptor-reseptor yang menangkap sinyal-sinyal
dan
berpengaruh
pada
re#leks
perna#asan.
%isalnya
chemoreceptor di badan karotid yang terstimulasi pada keadaan hipoksemia yang menyebabkan perna#asan meningkat. 1angguan pada reseptor-reseptor tersebut juga dapat menimbulkan sesak na#as. +.
SARAN
Pada pasien dengan dispnea sangat penting untuk menemukan etiologi
sesak na#as tersebut, supaya gejala sesak na#as itu dapat segera ditangani sesuai dengan penyebabnya. %aka dari itu anamesa dan pemeriksaan #isik yang benar sangat diperlukan. Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan jika ada keraguan dalam membedakan satu penyakit dengan penyakit lainnya.
