Kuesioner Sick Building Syndrome

LEMBAR KUESIONER PENILITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN SICK BUILDING SYNDROME PADA PEGAWAI BADAN PEMERIKSAAN KEUANGAN PUSAT DI  JAKARTA  JAKARTA

No. Responden:………

Nama : ……………..

Pilihlah salah satu yang sesuai dengan diri anda. A.Demografi

A1. Jenis kelamin …. 1. Laki-laki 2. Perempuan A2. Umur…. 1. 20 – 0 ta tahun 2. 0 – !0 ta tahun . !0 – "0 ta tahun !. #"0 tahun

B. Deskripsi lama bekerja

$1. Anda Anda sudah %eker&a di ruangan ini selama 1. 0 - " tahun 2. ' - 10 10 tahun . 11 - 1" tah tahun !. # 1" tahun

(. Psikososial, lingkari jawaban di bawah ini (1. Apakah Apakah anda menganggap peker&aan anda ini menarik) a. *ering  %. +adang-kadang ,. Jarang

Di isi oleh peneliti [ ] A1

[

] A2

Di isi oleh peneliti [ ] $1

[

] (1

1

d. idak pernah (2. Apakah anda menganggap peker&aan anda ini dapat men&adi penyemangat anda) a. *ering  %. +adang-kadang ,. Jarang d. idak pernah (. Apakah anda memiliki terlalu %anyak peker&aan yang dilakukan) a. *ering  %. +adang-kadang ,. Jarang d. idak pernah (!. Apakah kndisi kesehatan anda dapat mempengaruhi  peker&aan anda) a. *ering  %. +adang-kadang ,. Jarang d. idak pernah (". Apakah dalam prakteknya anda mem%erikan kesempatan teman anda mem%antu anda dalalm peker&aan) a. *ering  %. +adang-kadang ,. Jarang d. idak pernah ('. Apakah hu%ungan anda dengan atasan anda %aik-%aik sa&a) a. *ering  %. +adang-kadang ,. Jarang d. idak pernah (/. Apakah hu%ungan anda dengan teman seruangan %aik %aik sa&a) a. *ering  %. +adang-kadang ,. Jarang d. idak pernah (. Apakah anda %ahagia %eker&a disini) a. *ering  %. +adang-kadang ,. Jarang d. idak pernah

[

] (2

[

] (

[

] (!

[

] ("

[

] ('

[

] (/

[

] (

2

D. Kesehatan

Lingkari &aa%an yang sesuai dengan keadaan kesehatan anda $leh pilih le%ih dari 1. D. Apakah anda mengalami gejala ini !han"a# pada saat di dalam r$angan ini% 1.1 sakit kepala

Di isi oleh peneliti [ ] 1.1

1.2 nyeri punggung

[ ] 1.2

1. kantuk 

[ ] 1.

1.! tangan kram

[ ] 1.!

1." iritasi mata

[ ] 1."

1.' iritasi tenggrkan

[ ] 1.'

1./ kaki dan tangan terasa gatal

[ ] 1./

1. 3asalah pendengaran

[ ] 1.

1.4 5tt %erkedut

[ ] 1.4

1.10 kaku lengan

[ ] 1.10

1.11 iritasi hidung

[ ] 1.11

1.12 sakit leher 

[ ] 1.12

1.1 kaki kram

[ ] 1.1

1.1! kulit kering6mengelupas

[ ] 1.1!

1.1" peru%ahan arna kulit

[ ] 1.1"

1.1' ruam

[ ] 1.1'

1.1/ kulit gatal

[ ] 1.1/

1.1 3ental kelelahan

[ ] 1.1

3

1.14 kehilangan memri yang tidak dapat di&elaskan

[ ] 1.14

1.20 +nsentrasi %uruk 

[ ] 1.20

1.21 3em%ran muksa kering.

[ ] 1.21

1.22 3ual

[ ] 1.22

1.2 men,ium %au-%auan

[ ] 1.2

1.2! sesak dada

[ ] 1.2!

1.2" *tress tingkat tinggi

[ ] 1.2"

1.2' +elelahan

[ ] 1.2'

1.2/ lainnya

[ ] 1.2/

1.2 tidak merasakan ge&ala-ge&ala .2 Apakah anda terganggu dengan ge&ala kesehatan anda dalam melakukan peker&aan ) a. 7a %. idak 

[ ] 1.2 [ ] .2

&. Riwa"at medis masa lal$ ' sekarang

Lingkari &aa%an yang sesuai dengan keadaan kesehatan anda $leh pilih le%ih dari 1 &. Apakah Anda sedang ata$ pernah gangg$an medis di bawah ini: 81.1 Asma

Di isi peniliti

[ ] 81.1

81.2 Alergi pada kulit

[ ] 81.2

81. 3agh

[ ] 81.

81.! emam

[ ] 81.!

81." 9nsmnia :*ulit tidur;

[ ] 81."

81.'
[ ] 81.'

4

Terima Kasih atas waktu dan kerjasamanya

5