Kuesioner Jaminan Kesehatan Nasional

 JAMINAN KESEHA KESEHAT TAN NASIONAL ILMU KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS FAKULTAS KEDOKTERAN KEDO KTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

I.

DATA DASAR a. DAT DATA RES RESPO POND NDEN EN Nama  Jenis Kelamin Kelamin Usia Alama!

Pria / ani!a ani!a Ta"#n RT

 Tele$%n  Tele$%n S!a!#s Pen(i(i&an  Tera&"ir  Tera&"ir Pe&eraan

/ R

Desa

Meni&a" / 'el#m meni&a" SD / SMP / SMA / Di$l%ma )D*/D+/D,- / S* / S+ Pelaar / PNS / Sas!a / '# '#r#" / irasas!a / La Lain0lain 1

2. DAT DATA ANGGOT ANGGOTA A KELUARG KELUARGA A N Nama Ke(#(#&  Jenis % an (alam Kelami Kel#ar3a n )L/P-

Um#r )Ta"#n/ '#lan-

S!a!#s Mari!al

Pen(i(i&a n

Pe&eraa n

Ke$emili& an JKN )Ya/Ti(a&-

4. AS ASUR URAN ANSI SI KESE KESEHA HAT TAN Memili&i As#ransi Ke Kese"a!an  Jenis As#ransi As#ransi

Ya/Ti(a& a. Kese"a!an Kese"a!an 2. As#ransi ia 4. As#ransi &er#3ian (. As#ransi $en(i(i&an e. As#ransi (ana $ensi%n

*- Tin3& Tin3&a! a! Pen(i Pen(i(i& (i&an an Pen(i(i&an Mas#& as#ransi &ese"a!an inisia!i5 sen(iri Dari mana men3e!a"#i as#ransi &ese"a!an

SD / SMP / SMA / Di$l%ma / S* / S+  Ya/Ti(a  Ya/Ti(a&6 &6 7..  Teman  Teman / Te!an33a/ I&lan I&lan / Sa#(ara / Lain0lain6 7..

+- Pe&eraan (an Ke#an3an Pe&eraan

Lama &era Pen3"asilan se2#lan

Dana =an3 (a$a! (isim$an se2#lan

Pen3el#aran se2#lan

Rin4ian $en3el#aran se2#lan

Pen3"asilan mem$en3ar#"i &ei&#!ser!aan as#ransi Ken(ala $en3"asilan (an as#ransi &ese"a!an

a. PNS 2. TNI / POLRI 4. Sas!a (. irasas!a e. '#r#" !a"#n A. 8 R$. 9.:::.::: '. R$. ,.9::.:::09.:::.::: ;. R$. +.9::.:::0,.9::.::: D. R$. *.9::.:::0+.9::.::: E. < R$. *.9::.::: A. 8 R$. 9.:::.::: '. R$. ,.9::.:::09.:::.::: ;. R$. +.9::.:::0,.9::.::: D. R$. *.9::.:::0+.9::.::: E. < R$. *.9::.::: A. 8 R$. 9.:::.::: '. R$. ,.9::.:::09.:::.::: ;. R$. +.9::.:::0,.9::.::: D. R$. *.9::.:::0+.9::.::: E. < R$. *.9::.::: Pan3an San(an3 R#ma" )Lis!ri&6 airPen(i(i&an Usa"a Re&reasi Kese"a!an  Ta2#n3an Lain0lain

 Ya / Ti(a&6 7..  Ya / Ti(a&

,- Pan(an3an men3enai As#ransi Kese"a!an (an JKN A$a&a" a(a an33%!a &el#ar3a =an3 sa&i! (an mem2#!#"&an $eraa!an &"#s#s ;%n!%"1 DM6 Jan!#n36 T'6 HIV Ke2iasaan 2er%2a! 2ila sa&i! (alam &el#ar3a

 Ya / Ti(a& An33%!a &el#ar3a1 Pen=a&i!1 a. D#&#n !erla!i" 2. D%&!er 4. 'i(an (. Man!ri e. P%s=an(#

 5. P#s&esmas 3. R#ma" Sa&i! ". O2a! !ra(isi%nal i. O2a! 2eli sen(iri  . Ti(a& 2er%2a!

Pan(an3an men3enai as#ransi &ese"a!an 0 A$a&a" merasa mem2#!#"&an as#ransi &ese"a!an> Alasan>  Jenis0enis as#ransi &ese"a!an

 Yan3 (i&e!a"#i men3enai JKN

Fasili!as &ese"a!an a$a saa =an3 (i(a$a! (ari $en33#naan JKN

Ke#n!#n3an JKN

Ker#3ian JKN

I#ran JKN

;ara men(a5!ar JKN

;ara $en33#naan JKN

Mina! i&#! ser!a 0 Alas an 0 Kelas I6 II6 III6 P'I FKTP JKN =an3 (i!## A$a&a" in3in mena(i&an P#s&esmas Ml%n33% se2a3ai FKTP JKN> 0 Alasan

 JAMINAN KESEHATAN NASIONAL ILMU KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

I.

DATA DASAR a. DATA RESPONDEN Nama  Jenis Kelamin Usia Alama!

Pria / ani!a Ta"#n RT

 Tele$%n S!a!#s Pen(i(i&an  Tera&"ir Pe&eraan Raa! Jalan Raa! Ina$

/ R

Desa

Meni&a" / 'el#m meni&a" SD / SMP / SMA / Di$l%ma )D*/D+/D,- / S* / S+ Pelaar / PNS / Sas!a / '#r#" / irasas!a / Lain0lain 1

Puskesmas Mlonggo?

Puskesmas Mlonggo?