Konsep Oklusi
Dalam menyusun gigi oklusi dan artikulasi pada saat gigi melakukan fungsinya harus sangat diperhatikan. Perlu dihindari adanya hambatan dalam penyusunan gigi tiruan sehingga dapat menghambat gerak rahang. Salah satu faktor yang harus diperhatikan adalah sisi keseimbangan (balancing side), yaitu sisi yang berlawanan dengan sisi kerja atau harus menunjukkan adanya kontak tonjol yang seimbang untuk mencegah terangkatnya gigi tiruan. Pada saat gigi mengunyah, gigi-gigi tidak langsung dua sisi menghancurkan makanan. Melainkan sisi demi sisi bekerja, dengan sisi satu bekerja (working side) dan balancing side akan menyeimbangkan working side tersebut.
4
Pengasahan anatomis gigi dalam untuk mendapatkan keseimbangan oklusi
Dalam menyusun gigi oklusi dan artikulasi pada saat gigi melakukan fungsinya harus sangat diperhatikan. Perlu dihindari adanya hambatan dalam penyusunan gigi tiruan sehingga dapat menghambat gerak rahang. Salah satu faktor yang harus diperhatikan adalah adanya keseimbangan oklusi (balanced (balanced occlusion). Dalam hal ini terdapat dua sisi pada rahang yang perlu diperhatikan ketika rahang sedang melakukan fungsinya , , yang perlu diperhatikan adalah daerah kerja (working (working side) dan daerah keeimbangan (balancing side), yaitu sisi yang berlawanan dengan sisi kerja. Pada kedua sisi ini harus menunjukkan adanya kontak yang seimbang untuk mencegah terangkatnya gigi tiruan. Pada tahap pertama pengasahan, bentuk cusp gigi diubah sehingga akan didapatkan oklusi yang seimbang saat rahang sedang berada dalam posisi relasi relasi sentris. Keseimbangan oklusi dapat dilihat dalam arah lateral, dimana ketika rahang digerakkan ke arah lateral seluruh gigi posterior dan kaninus berkontak antara rahang atas dan rahang bawah pada working side sementara side sementara pada non-working side side hanya gigi posterior saja yang berkontak. Selain itu dapat dilihat pula dalam gerakan protrusive, gigi anterior harus mengalami kontak incisal edge bersamaan dengan berkontaknya puncak cusp bukal dan lingual gigi posterior. Sebelum mengasah dan mengatur kontak sentris, posisi kontak gigi perlu dievaluasi terlebih dahulu. Setelah memastikan kondil berada pada posisi sentris, posisikan cusp lingual gigi posterior rahang atas pada non-working side berkontak dengan cusp bukal gigi posterior mandibula. Jika gigi gigi pada daerah non-working side side tidak berada pada posisi yang tepat kesalahan dapat terlihat baik di non-working side side maupun pada working side. side. Jika terdapat kontak prematur pada daerah non-working side, side, maka gigi pada daerah working side tidak side tidak akan
berkontak. Sebaliknya, Sebalikn ya, jika terdapat gigi yang mengalami kontak prematur pada daerah dae rahworking working side maka side maka tidak akan ada kontak pada daerah non-working side. Periksa side. Periksa adanya kontak prematur dengan kertas artikulasi (articulating (articulating paper) paper) pada daerah working side side baik ke arah kanan maupun kiri. Jika terdapat warna tidak merata pada kertas artikulasi yang menandakan adanya kontak prematur, maka perlu dlakukan pengasahan pada cusp gigi tersebut. Untuk memperbaiki posisi gigi sehingga berkontak ketika articulator digerakkan dari posisi sentris ke eksentris atau sebaliknya, dibutuhkan pengaturan tambahan. Pada working side, side, kurangi inklinasi cusp bukal gigi maksila dan cusp lingual gigi-gigi mandibula. Pada daerah nonworking side, side, kurangi inklinasi cusp bukal mandibula. Hal ini akan membuat kontak oklusi sentris pada cusp lingual maksila menjadi lebih stabil sehingga akan lebih baik menyalurkan gaya-gaya selama proses mastikasi ke gigi-gigi tiruan di rahang bawah. Gigi tiruan yang terdapat di rahang bawah lebih tidak stabil dibandingkan dengan gigi tiruan di rahang atas sehingga dibutuhkan keseimbangan saat gigi protrusi. Untuk mencapainya, inklinasi dari cusp cusp distal gigi maksila dan cusp cusp mesial mandibula perlu dikurangi. Setelah menyelesaikan pengasahan dan pengaturan untuk mendapatkan oklusi yang diinginkan perlu dilakuakn perbaikan bentuk anatomi oklusal pada tiap-tiap gigi. 2.1.OKLUSI, HUBUNGAN RAHANG, DAN ARTIKULASI A. Oklusi
Oklusi adalah hubungan daerah kunyah gigi geligi dalam keadaan tidak berfungsi. Hubungan oklusi dari seorang dewasa adalah: 1. Oklusi sentrik dan relasi sentrik
Oklusi sentris Oklusi sentris adalah hubungan kontak maksimal dari gigi-gigi dirahang atas dan rahang baawah ketika rahang bawah da b dallam keadaan relasi sentris
Relasi sentris Relasi sentris adalah hubungan rahang atas dan rahang bawah dimana kedua condylus berada paaling dorsal dalam cekungan glenoid fossa tanpa mengurangi kebebasanny p nyaa untuk bergerak ke lateral
2. Oklusi aktif Merupakan kontak antara gigi gigi dirahang atas dan rahang bawahd imana gigi gigi di rahang baawah mengadakan gerakan kedepan,kebelakang dan kelateral b
3. Rest position of mandible Rest position of mandible Rahang bawah dalam keadaan istirahat dan tidak bekerja. 4. Balanced Oklusi Hal ini mengacu pada kontak oklusal bilateral, simultan, anterior, dan posterior gigi dalam posisi sentrik dan eksentrik. 5. Maksimal Intercuspal Position Hubungan interkuspal secara keseluruhan dari gigi yang berlawanan independen dari posisi condylar.
B. Hubungan Rahang
Boucher membagi relasi rahang menjadi 3, yaitu : 1. Relasi orientasi : relasi rahang bawah terhadap kranium pada waktu rahang bawah berada pada posisi sentris/posterior 2. Relasi sentries 3. Relasi vertikal/dimensi vertikal: jarak rahang atas dan rahang bawah, ada dua jenis relasi vertikal :
Dimensi vertikal fisiologis : jarak vertical rahang atas dan rahang bawah pada waktu rahang bawah dalam keadaan istirahat fisiologis
Dimensi vertikal oklusal ; jarak vertical rahang atas dan rahang bawah ketika gigi geligi beroklusi
C. Artikulasi
Artikulasi merupakan hubungandinamis antara rahang bawah terhadap rahang atas, yaitu hubungan dinamis perpindahan dari satu gigi keoklusi yang lain, atau dari relasi mandibula ke relasi mandibula lainnya atau hubungan antara daerah kunyahgigi geligi dalam keadaan berfungsi. Artikulasi ada 2 macam : 1. Artikulasi simetris
:
posisi intercuspaldan protrusive guide
2. Artikulasi asimetris
:
gerakan lateral
Pada artikulasi ada pergerakan : 1. pergerakan anterior-posterior
:
protrusive dan retrusive
2. pergerakan lateral
:
kiri dan kanan
Sisi yang aktif pada pengunyahan disebut working side Dan sisi yang mengimbangi disebut balancing side
a. Hubungan oklusi dan artikulasidengan GTP Terdapat empat syarat untuk gigitiruan penuh, yaitu : 1) Dukungan Dukungan adalah kesesuaian linggir sisa dan mukosa yang memungkinkan keduanya dengan nyaman mendukung gigi tiruan 2) Retensi Retensi adalah keadaan gigi tiruan yang membuat basis bisa melawan pergeseran vertical 3) Stabilisasi Stabilitas adalah keadaan gigi tiruan yang membuat gigi tiruan ini bisa melawan pergerakan selama melkukan funsi maupun para fungsi 4) Estetik Estetik adalah keadaan yangmembuat gigi tiruan memberikepuasan baik untuk dokter gigimaupun pasien.
b. Pengukuran relasi rahang Pengukuran relasi rahang pada GTP adalah dengan menentukan mengukur vertikal dimensinya terlebih dahulu baru relasi sentriknya c. Oklusi pada gigi tiruan Oklusi dalam gigi tiruan lengkap harus dikembangkan untuk berfungsi secara efisien dan dengan paling sedikit trauma jaringan pendukung. d. Perbedaan Antara Oklusi Alamidan Oklusi pada gigi tiruanpenuh 1) Gigi geligi alami dipertahankan oleh jaringan pendukung yang unik,diinervasi dan terstruktur. Dalam oklusi gigi tiruan penuh semua gigi pada basis duduk pada jaringan buatan yang licin. 2) Dalam geligi alami, gigi menerima tekanan oklusi secara individu dan dapat bergerak secara independen.
3) Tekanan non vertikal/lateral pada gigi alami saat berfungsi hanya mempengaruhi gigi yang terlibat dan biasanya ditoleransi dengan baik,sedangkan pada gigi tiruan efeknya melibatkan semua gigi pada basis. Biasanya trauma dengan struktur pendukung. 4) Pada geligi asli, maloklusi mungkin bisa menjadi hal yang bukan masalah selama bertahun-tahun, sedangkan pada gigi tiruan sebaliknya 5) Gigi molar dua adalah area yangpaling disukai untuk pengunyahan pada gigi asli sedangkan pada gigi tiruan beban pengunyahan yang berat pada gigi M2 dapat menyebabkan kemiringan basis dan kemiringan permukaan 6) Bilateral balanced jarang sekali ditemukan pada gigi asli, sedangkan pada gigi tiruan hal ini sangat dibutuhkan untuk kestabilan basis.
Balanced oklusi membutuhkan penerapan hukum-hukum fisika sebagai berikut: 1) Semakin luas dan lebih besar ridge dan semakin dekat ke gigi, semakin besar tingkat keseimbangan. 2) Sebaliknya, semakin kecil dans empit alveolar ridge dan semakin jauh dari gigi punggungan, tingkat keseimbangan makin buruk 3) Lebih lebar ridge dan sempit gigi secara buccolingual, maka semakin besar keseimbangan 4) Semakin lingual gigi pada penempatannya dalam kaitannya dengan puncak ridge, maka semakin besar keseimbangannya Penentuan Relasi Rahang / Penentuan Gigit
1
Penentuan relasi rahang merupakan penentuan relasi mandibula terhadap maksila dalam keadaan oklusi sentris. Tujuannya untuk mendapatkan hubungan rahang bawah terhadap rahang atas sebagai pedoman dalam penyusunan gigi di artikulator.
Untuk menetapkan gigitan, perlu diketahui : 1. Tinggi gigit = dimensi vertikal (D.V.) Terdiri dari 2 macam, yaitu : a) Dimensi vertikal oklusal b) Dimensi vertikal istirahat 2. Letak gigit = relasi sentris (relasi horizontal) D.V. istirahat – D.V. oklusal = Free Way Space (±2-4 mm)
1
Diktat Kuliah Prostodonsia FKG UI
Dalam keadaan ideal : Letak gigit (relasi sentris) = oklusi sentris B. DIMENSI VERTIKAL
2
Menurut The Glossary of Prosthodontic Terms, pengertian dimensi vertikal adalah jarak antara 2 tanda anatomis (biasanya 1 titik pada ujung hidung dan titik lainnya pada dagu), dimana 1 titik pada daerah yang tidak bergerak dan titik lainnya pada daerah anatomis yang dapat bergerak. Penetapan dimensi vertikal sangat penting dalam pembuatan gigi tiruan lepas, tidak hanya untuk mendapatkan keadaan oklusi yang harmonis, tetapi juga untuk kenyamanan dan estetika pasien. Apabila dimensi vertikal tidak diukur secara tepat akibatnya adalah pasien akan kehilangan efisiensi pengunyahan, kerusakan pada residual ridge dan sendi temporomandibular. Apabila dimensi vertikal yang ditetapkan terlalu besar, maka otot-otot mulut akan terasa tegang sehingga mudah lelah dan mukosa mulut akan teriritasi karena adanya resorpsi tulang yang sangat cepat. Apabila dimensi vertikal yang ditetapkan terlalu kecil, maka efisiensi pengunyahan akan terganggu, terkadang disertai dengan adanya perubahan penampilan dan kemungkinan adanya gejala-gejala pada sendi temporomandibula. Terdapat 2 jenis dimensi vertikal, dimensi vertikal oklusi (DVO) dan dimensi vertikal fisiologis (DVF). DVO adalah jarak vertikal rahang saat gigi-gigi beroklusi sedangkan DVF adalah jarak vertikal saat otot-otot pembuka dan penutup mandibula dalam kondisi istirahat pada tonic contraction, dimana gigi geligi tidak saling berkontak. Oleh karena itu, DVF selalu lebih besar dari DVO. Selisih antara DVF dengan DVO disebut freeway space. Freeway space yang dianggap normal adalah 2-4 mm.
a. Cara Penetapan Dimensi Vertikal Oklusal
Cara-Cara Mekanik 1) Hubungan sisa alveolar a. Jarak dari papilla insisivus ke insisif mandibula
2
Papila insisif dipakai untuk mengukur dimensi vertikal dari pasien. Papilla incisivus merupakan bagian rahang atas yang letaknya relatif stabil setelah prosesus alveolaris rahang atas mengalami resorpsi akibat kehilangan gigi. Jarak dari papilla incisiva ke
http://lontar.ui.ac.id/file?file=digital/125035-R17-PRO-200%20Dimensi%20vertikal-Literatur.pdf
bagian insisal insisif bawah pada model diagnostik rata-rata adalah 4 mm pada gigi asli dalam keadaan oklusi sentris
Tepi insisal gigi-gigi insisif sentral atas rata-rata 6 mm di bawah papilla incisive. Menutupnya gigi geligi anterior rahang atas terhadap gigi geligi lawannya di rahang bawah kira-kira 2 mm. Pengukuran ini tidak berlaku untuk pasien dengan resorpsi berat
b. Kesejajaran sisa alveolar
Mandibula disesuaikan supaya sejajar dengan maksilla. Posisi ini dihubungkan dengan 0 pembukaan rahang sebesar 5 di TMJ, dan dijadikan petunjuk besarnya pemisahan rahang yang benar. Kesejajaran ini bersifat alamiah karena gigi geligi dalam keadaan oklusi normal meninggalkan sisa alveolar di bagian posterior sejajar satu sama lain, bila tidak ada perubahan abnormal dari prosesus alveolaris Karena panjang mahkota klinis gigi geligi asli posterior dan anterior hampir sama, hilangnya gigi geligi tersebut cenderung meninggalkan sisa alveolar hampir sejajar satu sama lain. Hal ini akan ideal bila ditinjau dari sudut pandang mekanik karena gigi tiruan tidak akan cenderung bergeser ke anterior atau posterior Kebanyakan pasien kehilangan giginya tidak dalam waktu bersamaan. Tetapi pada akhirnya bila gigi geligi telah hilang semuanya, keadaan sisa alveolar dalam waktu tidak terlalu lama akan menjadi sejajar Metode ini tidak bisa dijadikan standard bila kehilangan gigi geliginya dalam jarak waktu yang tidak bersamaan atau telah menderita kehilangan tulang dalam jumlah besar karena penyakit periodontal atau resorpsi. Tinggi sisa tulang alveolar mandibula dan maksila yang tidak bergigi akan mengalami penyusutan secara progresif.
2) Pengukuran dari gigi tiruan sebelumnya Pengukuran dapat dihubungkan dengan pemeriksaan-pemeriksaan wajah pasien untuk mengetahui jumlah perubahan yang diinginkan. Pengukuran-pengukuran ini dibuat di antara tepi-tepi gigi tiruan atas dan bawah dengan memakai alat ukur (Boley Gauge).
Kemudian apabila pemeriksaan menunjukkan bahwa wajah pasien jaraknya terlalu pendek, perubahan yang diperlukan dapat dibuat pada gigi tiruan baru 3) Pencatatan pra pencabutan a. Profil radiograf Profil radiograf dari wajah mungkin dapat dipakai untuk mengukur DV oklusi. Foto harus jelas, tidak blur, pasien dalam posisi maximum intercuspation, dan foto diperbesar sesuai ukuran asli agar dapat dibandingkan dengan ukuran wajah sebenarnya. b. Foto Radiograf Radiograf cephalometry dan radiograf condylar fossa dapat digunakan untuk mengukur DV. Namun keterbatasan metode ini yaitu ketidakakuratan dalam teknik pembuatannya. c. Model-model gigi geligi dalam oklusi Saat pasien masih bergigi, cetakan maksilla ditanam di artikulator. Pencatatan interoklusal dari gigi pasien direproduksi untuk mengartikulasikan cetakan maksilla dan mandibula. Setelah ekstraksi, dibuat cetakan edentulous yang ditanam di artikulator secara terpisah. Jarak antar rahang dibandingkan dengan cetakan bergiginya. d. Pengukuran- pengukuran wajah Dengan mencatat jarak dari dagu ke dasar hidung dengan memakai jangka sebelum gigi geligi dicabut.
Cara-Cara Fisiologis 1) Posisi istirahat fisiologis
Jarak antar rahang pada posisi istirahat dapat diukur dengan membuat titik-titik yang tidak mudah dihapus atau menempelkan pita adhesif pada wajah, satu titik dibuat pada ujung hidung dan titik lainnya dibuat di bagian paling menonjol dari dagu. Mula-mula pasien disuruh duduk dengan kepala tegak dan membuat otot-otot wajah relaks, kemudian jarak kedua titik tersebut diukur, misalnya x mm. Ini dinamakan dimensi vertikal istirahat fisiologis Kemudian galengan gigit rahang atas dimasukkan ke dalam mulut penderita dan dilihat dukungannya dengan bibir atas, filtrum harus tampak normal. Tinggi galengan gigit atas anterior kira-kira 1-2 mm di bawah bibir atas untuk panjang bibir yang normal Untuk menentukan seberapa besar protusi dari galengan gigit anterior RA, ada beberapa pedoman yang digunakan. Pertama dengan pengucapan huruf labiodental (F, V dan W). Pada saat pasien mengucapkan huruf-huruf tersebut, bagian labioinsisal galengan gigit anterior RA akan menyentuh vermillion border bibir bawah (batas antara bagian bibir yang basah dan kering). Bila belum menyentuh, mungkin galengan gigit kurang protrusif atau terlalu pendek, dan sebaliknya.
Cara yang kedua adalah dengan melihat hubungannya dengan papilla incisiva. Bila diukur dari tengah-tengah papilla incisiva ke permukaan paling labial dari galengan gigit atas anterior, jaraknya kira-kira 8-10 mm. Lalu dilihat kesejajarannya dengan garis interpupil (yang menghubungkan pupil mata kanan dan kiri) Galengan gigit posterior RA harus sejajar dengan garis Camper (garis yang menghubungkan tengah-tengah tragus dengan bagian bawah sayap hidung/ala nasi, atau disebut juga garis ala-tragus). Kemudian galengan gigit rahang bawah dimasukkan ke dalam rahang. Bagian oklusal galengan gigit RB harus berkontak merata dengan galengan gigit atas pada seluruh lengkung rahang dan jaraknya harus sama dengan x mm di atas. Untuk mendapatkan dimensi vertikal oklusal, galengan gigit RB dikurangi 2-4 mm untuk freeway space. Setelah dikurangi, kontak antara bidang oklusal galengan gigit RA&RB harus tetap merata
Dimensi vertikal oklusal yang telah didapatkan, diuji coba dengan beberapa cara lain.misalnya, pada saat pengucapan huruf “S” harus ada celah kira-kira 1-2 mm di antara galengan gigit atas dan bawah. Bila jarak antar prosesus alveolar kecil, boleh hanya berkontak ringan. 2) Fonetik dan estetik
Uji coba fonetik bisa dengan mendengarkan hasil suara bicara dan dengan melihat hubungan gigi geligi selama berbicara. Pada saat mendengarkan ucapan bunyi “S”, ucapannya harus jelas, tidak terdengar seperti “SY” atau “SH”. Bila gigi anterior menyinggung pada saat suara-suara tersebut diucapkan, berarti dimensi vertikal oklusal terlalu tinggi. Estetik juga dipengaruhi oleh hubungan vertikal mandibula terhadap maksila. Bila bibir tidak didukung secara benar di bagian anterior pada kedudukannya yang benar, maka akan terlihat lebih vertikal daripada didukung oleh jaringan asli. maka itu jangan menaikkan dimensi vertikal oklusal untuk memberi dukungan pada bibir
3) Ambang rasa menelan
Posisi mandibula pada permulaan aksi menelan telah dipakai sebagai petunjuk dalam penetapan dimensi vertikal oklusal. Hal ini berpedoman pada teori bahwa bila kita menelan, gigi geligi saling mendekat dan berkontak dengan sangat ringan pada permulaan siklus menelan. Berdasarkan teori ini hubungan kedua rahang pada awal penelanan tersebut digunakan sebagai pedoman penetapan dimensi vertikal oklusal Bila oklusi gigi geligi tiruan secara terus menerus hilang pada saat menelan, dimensi vertikal oklusal mungkin terlalu rendah. Caranya adalah dengan membuat malam lunak yang dibentuk seperti kerucut pada basis gigi tiruan bawah sedemikian rupa sehingga berkontak dengan galengan gigit atas pada saat rahang membuka sangat lebar. Kemudian aliran saliva dirangsang dengan sepotong kuas atau kain. Aksi menelan saliva yang berulang-ulang akan secara perlahan-lahan mengurangi tinggi malam yang dibentuk seperti kerucut sehingga mandibula mencapai tingkat dimensi vertikal oklusal.
4) Rasa taktil dan laporan penderita mengenai kenyamanan
Suata alat sekrup yang dapat dinaik-turunkan diletakkan pada bagian palatum lempeng gigit rahang atas dan suatu lempeng logam yang diletakkan pada galengan gigi atau gigi tiruan percobaan rahang bawah kira-kira ditengah lengkung rahang bawah Sekrup mula-mula diputar agar lempeng dan galangan gigit semakin terasa kencang. Sekrup terus diputar hingga penderita merasakan tidak nyaman atau terlalu kencang, di titik itu diukur dengan metode standard. Kemudian sekrup disesuaikan sampai terasa gigi geliginya telah berada pada pada posisi yang nyaman dan sesuai. Perasaan benar/fit tersebut dapat dipakai sebagai petunjuk dimensi vertikal oklusal.
DV oklusal terlalu tinggi bila freeway space kurang dari 1-2 mm dengan tanda-tanda : 1) Pasien sukar bicara 2) Mulut tampak penuh :
Otot-otot muka tegang
Bibir sukar ditutup 3) Pasien sukar menelan 4) Saat bicara, gigi geligi atas beradu dengan gigi geligi bawah 5) Setelah memakai gigi tiruan beberapa lama, pasien merasa sakit pada seluruh puncak prosessus alveolaris 6) Otot-otot pembuka & penutup rahang lama-lama merasa lelah.
b. Pengukuran DV Fisiologis
Dapat dilakukan dengan atau tanpa memasang galangan gigit atas terlebih dahulu. Lalu dibuat tanda berupa titik di atas bibir, biasanya di ujung hidung, & titik yang lain bagian dagu yang paling menonjol. Lalu pasien diminta melakukan seperti cara-cara yang telah dikemukakan untuk penetapan DV istirahat fisiologis.
Jarak kedua titik diukur, & kita mendapatkan jarak istirahat fisiologis.
Galangan gigit bawah dicobakan retensinya, dilihat harus baik.
Kedua galangan gigit dioklusikan sampai membentuk kontak bidang secara simultan pada seluruh lengkung rahang & dengan kekuatan yang besarnya kira-kira juga sama. Galangan gigit anterior bawah kira-kira setinggi bibir bawah, atau kadang-kadang untuk pasien yang berusia di atas 40 tahun dapat mencapai 4 mm di atas bibir bawah. Galangan gigit bawah posterior kira-kira setinggi 1/2 atau 2/3 tinggi retromolar pad. Jarak antara kedua titik diukur lagi dengan galangan gigit atas & bawah di dalam mulut & jaraknya harus sama dengan DV istirahat fidiologis. DV mungkin terlalu rendah bila free way space lebih dari 2-4 mm, dengan tanda-tanda : Saat berbicara ucapannya kurang jelas o Wajah tampah lebih tua dari usia sebenarnya o Efisiensi kunyah menurun o
Dapat terjadi luka di sudut mulut yang biasanya dinamakan perleche Dalam waktu lama dapat menimbulkan kelainan sendi rahang (jarang sekali) o o Ruang antara lidah terbatas. Alat untuk mengujicoba kesejajaran galangan gigit atas adalah Fox occlusal guide plane. o
C. Dimensi Vertikal Tentatif (Sementara)
3
Oklusi gigi pada kasus GTSL ada 3 kemungkinan: 1. Oklusi ada dan fixed (mantap/stabil) Minimal ada 3 gigi pada 3 regio yang beroklusi dengan benar. 2. Oklusi ada tapi tidak fixed (tidak mantap/tidak stabil) Hanya ada 2 regio dari gigi yang berkontak dengan oklusi yang benar. 3. Oklusi tidak ada Tidak ada gigi yang beroklusi dengan benar. Dimensi vertikal tentatif dilakukan pada: 1. Kasus oklusi ada tapi tidak stabil dan oklusi tidak ada. 2. Gigi yang masih ada akan dicabut namun gigi tersebut merupakan kunci oklusi. DV tentatif memudahkan pencarian DV pada pembuatan protesa kelak dan menetapkan rencana perawatan pre prostetik. a. Oklusi ada tapi tidak fixed/semifixed
Ada 2 cara, yaitu: 1. Dengan menggigit selapis malam, pada kasus gigi-gigi berkontak cukup banyak, tapi salah satu sisi rahang dimana gigi yang menentukan kunci oklusi tidak ada, missal molar 1 (umumnya kelas II Kennedy) 2. Dengan memakai galangan gigit. Pertama kali yang harus diperhatikan gigi yang berkontak dengan benar yang akan diupakai sebagai pedoman oklusi. Kemudian galangan gigit disesuaikan dengan sisi yang ada pada rahang atas dan bawah, kemudian pasien diinstruksikan untuk mengigit sehingga ada gambaran oklusal gigi lawan pada permukaan galangan gigit tersebut dan gigi yang dipakai sebagai pedoman harus beroklusi dengan benar. b. Oklusi tidak ada
3
Diktat Kuliah Prostodonsia III, 2003
Dengan basis dan galangan gigit pada rahang atas dan rahang bawah: 1. Tentukan DV istirahat 2. Dapatkan DV oklusal 3. Tentukan relasi sentris 4. Fiksasi galangan gigit rahang atas dan bawah Penjelasan: o
Sebelum menentukan DV, perlu diperhatikan terlebih dahulu kedudukan basis dan galangan gigit di dalam mulut
o
Untuk rahang atas, basis menutupi semua mukosa palatum durum sampai batas fibrating line di bagian posterior. Untuk bagian bukal, sampai batas mukosa gerak dan tidak bergerak
o
Untuk rahang bawah, basis sampai menutupi ruang molar pad dan sampai batas mukosa gerak dan tidak bergerak dibagian bukal dan lingual.
o
Galangan gigit anterior dibuat tingginya sebatas bibir atas, tebalnya ke bukal cukup untuk mendukung bibir, sehingga estetis terlihat baik. Bagian palatum dibuat agak melengkung, sesuai lengkung rahang dan bagian insisal tidak terlalu tebal. Bidang oklusal galangan gigit atas diatur sedemikian rupa hingga sejajar dengan garis ala trachus (untuk bagian posterior). Galangan gigit rahang bawah dibuat berkontak bidang dengan galangan gigit rahang atas bila dioklusikan.
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERKEMBANGAN OKLUSI
Menurut Hanau ada 9 hukum artikulasi
4
menyediakan pengertian dasar balanced
articulation
Ada 5 faktor yang menjadi elemen penting dalam perawatan prostodontik
Hanau
Quint
4
Phoenix RD, Cagna DR.
Stewart’s Clinical Removable Partial Prosthodontics . Quintessence, Chicago, 4
th
ed. 2008.
Hanau Quint yaitu: 1. Inklinasi condylar guidance
Elemen ini bergantung pada anatomi glenoid fossa
2. Inklinasi bidang orientasi
Bidang lewat melalui ujung I1 mandibula secara anterior dan mesiobuccal cusp M2 mandibula secara posterior. Sudut diukur relatif terhadap bidang horizontal
3. Kurva kompensasi yang prominence
Ini adalah kurva relatif dari bidang mandibula dalam arah anteroposterior
4. Inklinasi incisal guidance
Elemen ini ditentukan oleh hubungan gigi anterior mandibula terhadap permukaan lingual gigi anterior maksila. Sudut ini diukur relatif terhadap bidang ho rizontal
5. Ketinggian cusp
Ketinggian cusp adalah jarak vertikal dari dasar cusp ke ujung cusp
Pada gigi tiruan penuh, condylar guidance adalah satu-satunya faktor yang tidak dapat diubah.
Pada GTSL, perkembangan kepuasan skema oklusal dapat lebih sulit karena adanya gigi asli yang membentuk kurva kompensasi yang prominence, bidang orientasi, incisal guidance, dan ketinggian cusp.
Sisa gigi asli menentukan bentuk dan posisi gigi tiruan kecuali bila: (1) ketika antagonis GTSL merupakan GTP (2) ketika hanya gigi anterior yang tersisa di kedua rahang dan hubungan insisal tidak mempengaruhi dengan pembentukan skema oklusi
C. Relasi Horizontal Hubungan antar rahang dalam arah horisontal (mediolateral dan anteroposterior) biasa
dinamakan relasi sentrik . Relasi sentrik merupakan hubungan fisiologis mandibula terhadap maksila ketika kedua kondilus berada di articular disc, dan condyle-disc menyatu dan distabilisasikan terhadap posterior slope dari articular eminence. Relasi sentrik termasuk hubungan antara tulang dengan tulang (bone-bone relation of the mandible to maxilla) dan merupakan poin referensi untuk mengembangkan/menyusun oklusi pasien.
Maximal Intercuspal Position
Maximal intercuspal position merupakan “ Most complete interdigitation of the teeth independent of the condylar position”. Berbeda dengan relasi sentris, maximal intercuspal position merupakan hubungan antara gigi dengan gigi (tooth to tooth relationship)
Lebih dari 90% manusia memiliki ketidaksesuaian antara relasi sentris dengan maximal intercusp position. Umumnya maximal intercuspal position lebih anterior daripada relasi sentris. Cara penetapan relasi sentrik secara garis besar ada d ua macam: Cara-cara pasif/statis: a. Metode Gyst Pedomannya adalah bagian ventral otot masseter. Ibu jari dan telunjuk operator diletakkan di bagian ventral otot tersebut, pasien rileks, kemudian operator mendorong mandibula ke posterior dan pasien diinstruksikan menggigit sehingga posisi kondilus dalam fossa glenoid tidak tegang. Kemudian galengan gigit difiksasi. b. Metode Rehm Ibu jari dan telunjuk diletakkan pada daerah vestibulum, menekan lempeng gigit, jari tengah dibengkokkan ke bawah dagu. Perlahan-lahan mandibula diDorong ke posterior dan pasien diinstruksikan menggigit kemudian galengan gigit difiksasi. c. Metode Gravitasi Pasien diinstruksikan duduk di kursi sedemikian rupa sehingga kepala menengadah ke atas. Oleh gaya gravitasi, mandibula akan terdorong ke posterior sehingga kondilus akan menempati posisi paling posterior tetapi tidak tegang dalam fossa glenoid, kemudian pasien diinstruksikan menggigi dan galengan gigit difiksasi. d. Metode Green Pasien diinstruksikan menggigit kuat, Bila relasi sentrik benar, otot temporal bagian ventral akan terasa menggelembung ketika dipalpasi. Kemudian galengan gigit difiksasi. Cara-cara aktif/fungsional: a. Cara menelan Setelah DV oklusal ditentukan dengan benar, pasien disuruh menelan, kemudian galengan gigit atas dan bawah difiksasi.
b. Cara Nukleus Walkhof Buat bulatan dari malam model kira-kira sebesar biji jagung. Kemudian bulatan malam tersebut ditempelkan ke lempeng gigit RA pada palatum paling posterior bagian tengah. Setelah kedua galengan gigit yang telah ditentukan DV-nya dimasukkan ke dalam mulut pasien, pasien diinstruksikan menyentuh bulatan malam tersebut dengan ujung lidah sambil menutup mulut. Dalam posisi ini, kondilus akan menempati posisi paling posterior dalam fossa glenoid, tetapi tidak tegang. Setelah itu, galengan gigit difiksasi. Cara ini tidak dapat dilakukan pada pasien yang frenulum lingualisnya tidak memungkinkan ujung lidah mencapai bulatan malam. c. Memakai alat gothic ar ch tr acer d. Cara chew in dari Patterson dan Needle House Cara fiksasi: a. Staples yang telah dipanaskan di atas lampu spiritus dipegang dengan pinset, kemudian ujungnya ditusukkan pada galengan gigit. Harus diperhatikan relasi sentrik jangan berubah. b. Dengan cara menusukkan lecron/pisau wax yang panas di daerah P kanan dan kiri di sekitar bagian oklusal galengan gigit sampai setengah daun pisau masuk ke galengan gigit RA dan setengah di RB. Selagi wax masih cair, pisau segera ditarik keluar, tunggu sampai wax keras kembali. c. Dengan cara menghilangkan sebagian dari wax galengan gigit bagian oklusal atas dan bawah di daerah P dan M shingga membentuk huruf “V” dengan bagian yang terbuka ke arah oklusal. Untuk daerah anterior bawah, galengan gigit dikurangi 1-2 mm. Setelah itu, galengan gigit dimasukkan ke mulut pasien. Pasien diinstruksikan membuka mulut dan di atas galengan gigit bawah dituangkan adonan gips/pasta ZOE/modeling compound yang telah dilunakkan. Kemudian pasien menelan dan menggigit sehingga kedua galengan gigit bagian posterior berkontak kembali dan bahan yang ditambahkan tersebut ditunggu sampai keras (bahan ini akan mengisi bagian galengan gigit yang dikurangi tadi sekaligus memfiksasinya) Garis pedoman: Beberapa garis pedoman yang harus dibuat untuk pemilihan dan penyusunan gigi geligi sebelum galengan gigit dikeluarkan dari mulut pasien: a. Garis Median (Midline ) Digoreskan pada galengan gigit RA dan RB bagian labial memakai ujung lecron/pisau wax dengan pedoman: 1) tengah-tengah filtrum bibir atau 2) disesuaikan dengan posisi frenulum labial RA. Garis ini dipakai sebagai pedoman penyususnan gigigigi anterior kanan dan kiri b. Garis Caninus (Canine li ne)
Dibuat pada daerah sudut mulut kanan dan kiri, pada saat otot-otot mulut dalam keadaan rileks. Garis ini merupakan pedoman pemilihan gigi anterior dan untuk penysusunan gigi C kanan dan kiri. c. Garis Tertawa Atas (Upper laugh li ne ) Pada sat pasien tertawa kecil, goreskan alat yang sama pada galengan gigit RA sesuai dengan batas bibir atas. Garis ini dipakai untuk pedoman pemilihan gigi, karena bisanya pada saat tertawa kecil 2/3 bagian insisal I1 terlihat.
Setelah kedua galengan gigit difiksasi dan telah diberi ketiga garis tersebut, siap untuk dipasang ke artikulator bersama-sama dengan model atas dan bawahnya, untuk penyusunan gigi-gigi. D. Proses Penentuan Gigit 5 Hal yang perlu diperhatikan dalam proses penentuan gigit :
1. Pastikan bahwa tidak ada gigi asli yang kontak prematur dan blocking 2. Bila ada gigi yang tidak sesuai dengan curve of spee: a.
Gigi yang ekstrud Bila gigi ekstrud sampai dengan 2 mm dapat dilakukan enameloplasty. Bila ekstrud lebih dari 2 mm, diindikasikan pemakaian gigi tiruan cekat. Reduksi gigi bisa terbatas oleh ukuran pulpa, panjang mahkota klinis ataupun keduanya. Jika ukuran pulpa mengganggu reduksi gigi, terapi endodontic harus dilakukan sebelum preparasi. Bila gigi sudah ekstrud cukup parah, misalnya berkontak dengan rigde antagonis dapat menimbulkan masalah. Bila tulang alveolar telah mengikuti erupsi gigi tersebut maka gigi tersebut dapat di cabut atau merekontur tulang tersebut.
b.
Gigi yang Tipping atau Malposisi Gigi posterior cenderung tipping ke anterior ketika terdapat ruang di mesial. Perawatan ortodontik untuk pergerakan gigi minor dapat digunakan untuk uprighting gigi tersebut.
c.
Berkurangnya Dimensi Vertikal Gigi dapat mengurangi dimensi vertikal seperti pada kasus atrisi dan intrusi. Bila hal ini terjadi perlu dilakukan peningkatan dengan menggunakkan resin acrylic overlay temporary removable device yang digunakan 24 jam selama 1-3 bulan. (Setelah pencetakan model kerja)
5
Sri Hardjanti Irwan, Siti Fardiniah, Diktat Kuliah Prosthodonti III , Jakarta, 2003
3. Bila ada gigi yang tidak sesuai dengan curve of spee: Pada saat menggigit galangan gigit, tidak boleh dengan tekanan yang besar karena dapat menyebabkan displacement (pergerakan) mukosa dibawah basis, terutama pada kasus free end sehingga dapat mengakibatkan oklusi modeh rahang atas dan rahang bawah tidak tepat. Pencegahan ini dapat dilakukan sebelum pasien menggigit (beroklusi), lunakkan permukaan galengan gigit sedemikian rupa sehingga tidak menimbulkan tekanan waktu beroklusi. Dapat juga dengan mengurangi galangan gigit ± 1mm, kemudian diganti dengan bahan cetak Zinc Oxide Eugenol Pasta atau gips cetak. Bila beroklusi, akan terlihat gambaran oklusal gigi antagonis pada galangan gigit dan tekanan yang diterima mukosa tidak besar. 4. Insisal gigi anterior tidak boleh menyentuh basis galangan gigit rahang atas 5. Bagian posterior galangan gigit rahang atas tidak boleh menekan retromolar pad rahang bawah. 6. Pada pembentukan basis model kerja, bagian posterior tidak boleh terlalu tinggi, karena dapat mengganggu oklusi model rahang atas dan rahang bawah. 7. Membuat Record Base Tooth-bounded record base yang berukuran kecil dapat dibuat dari hard baseplate wax. Namun kerugian utama penggunaan baseplate wax adalah distorsi, sehingga record base tidak dapat disimpan lebih dari satu jam. Sedangkan untuk record base yang berukuran besar digunakan record base materials yang bersifat rigid, misalnya resin akrilik yang dapat dibuat dengan light cure atau chemically.Apapun pilihan materialnya, sebelum pembuatan record base, harus dilakukan eliminasi tissue undercuts. Setelah eliminasi undercut lapisi dengan separating medium kemudian letakkan framework dan letakan basis akrilik diatasnya dan trim bagian border-bordernya 8. Penambahan Occlusion Rim (Galangan Gigit) Galangan gigit dibuat dengan memanaskan baseplate wax dan memanipulasinya menjadi bentuk dan ukuran yang diinginkan. Posisikan galangan gigit di tengah-tengah, di atas record base dan bagian tepinya harus menyatu dengan record base.Pada distal extension tinggi dari galangan gigit kira-kira 2/3 tinggi dari retromolarpad. Kontur galangan gigit harus baik serta permukaan dari wax halus dan bersih. 9. Recording Media
Terdapat berbagai jenis material yang dapat digunakan dalam merecord hubungan rahang dalam pembuatan GTL, seperti : waxes, modeling plastics, accelerated dental stones, ZOE impression pastes, polyethers, dan polyvinylsiloxanes.Wax dan modeling plastic mudah digunakan dan hasil keakuratan detailnya dapat diterima, namun rawan distorsi, sehingga proses mounting harus segera dilakukan dalam beberapa menit setelah prosedur recordmaking . Accelerated dental stone dan ZOE impression paste sangat akurat, namun sulit digunakan di dalam rongga mulut. Material ini bersifat rigid dan stabil, tetapi rawan fraktur dan sulit di-trimming sehingga jarang digunakan. Polyether dan polyvinylsiloxane sangat akurat dan mudah digunakan dalam rongga mulut namun harganya mahal. 6
Cara menentukan gigit menurut oklusi yang ada :
Direct Apposition of Cast Metode ini digunakan bila terdapat gigi lawan yang berkontak dengan jumlah yang cukup sehingga hubungan rahang yang ada terlihat jelas atau hanya sedikit gigi yang akan digantikan pada basis denture yang pendek dan tidak ada abnormalitas oklusal. Pada metode ini, model bisa dioklusikan secara langsung oleh tangan.Metode ini mempertahankan dimensi vertikal oklusal yang sudah ada. Analisis oklusal dan koreksi dari disharmoni oklusal yang ada harus dilakukan sebelum merekam hubungan oklusal. Interocclusal Record with Posterior Teeth Remaining Metode ini digunakan ketika terdapat gigi asli yang cukup untuk menyokong GTSL (Kelas III atau IV Kennedy), tapi hubungan gigi asli lawannya tidak mengijinkan oklusi model secara langsung oleh tangan. Pada situasi ini, hubungan rahang didirikan dengan menggunakan beberapa tipe interocclusal record.Yang membuat metode ini tidak akurat adalah penggunaan wax dalam merekam hubungan oklusal.Wax yang berlebihan yang berkontak dengan permukaan mukosa dapat mendistorsi jaringan lunak, sehingga harus dilakukan prosedur tertentu agar kedudukan wax yang akurat ke model (stone cast).Rekaman wax dapat dikoreksi lebih lanjut dengan material registrasi oklusal seperti pasta metallic oksida yang digunakan sebagai final recording medium. Lalu wax tersebut ditempatkan di mulut dan pasien disuruh untuk menutup mulut dengan jalur yang sudah dilatih. Sesudah material registrasi oklusal mengeras, wax tersebut dikeluarkan dari mulut dan di cek keakuratannya. Occlusal Relations using Occlusal Rims on Record Bases
6
Carr AB, McGivney GP, McCracken’s Removable Partial Prosthodontics. 11th ed 2005
Metode ketiga digunakan jika terdapat satu atau lebih perluasan distal, ketika ruang edentulous tooth supported besar. Pada keadaan seperti ini, occlusal rims pada basis hubungan rahang harus digunakan.Metode ini hampir sama dengan metode kedua kecuali dalam hal bahwa occlusal rim menggantikan gigi yang hilang. Merupakan hal yang penting bahwa basis yang akurat harus digunakan untuk membantu menyokong hubungan oklusal. Basis tersebut bisa dibuat dari VLC (visible light cured) ataupun autopolymerizing acrylic resin. Jaw Relation Records Made Entirely on Occlusal Rims Metode keempat ini digunakan jika tidak terdapat kontak oklusal antara gigi asli yang tersisa,gigi-gigi sisa yang hanya sedikit tidak beroklusi dan tidak akan mempengaruhi pergerakan eksentrik rahang(jarang) dan pada rahang hanya tersisa gigi-gigi anterior saja sehingga pencatatan dibuat seluruhnya dengan oclusal rims.Occlusal rims harus didukung oleh basis record relasi rahang yang akurat. Disini pilihan metode record relasi rahang hampir sama dengan yang digunakan untuk GTP. Dapat digunakan beberapa metode interocclusal langsung atau sebuah stylus tracing .Seperti pembuatan GTP, penggunaan facebow, pemilihan artikulator, pemilihan metode untuk record relasi rahang, dan penggunaan eccentric positional records bergantung pada latihan, kemampuan, dan keinginan masingmasing dokter gigi Establishing Occlusion by Recording the Occlusal pathway Metode kelima dari penetapan oklusi pada RPD adalah registrasi dari jalur oklusal dan penggunaan occluding template dibanding cast dari rahang antagonisnya. Jika digunakan record relasi rahang yang statis, dengan atau tanpa pergerakan artikulasi sentrik, gigi-gigi tiruan disusun untuk beroklusi sesuai konsep oklusi yang spesifik. Sebaliknya, jika digunakan sebuah record oklusal fungsional, gigi-gigi dimodifikasi untuk menerima setiap pergerakan eksentrik rahang yang telah dicatat. Pergerakan ini dibuat lebih rumit oleh pengaruh gigi asli yang tersisa. Jika RPD ingin dibuat pada kedua rahang, keputusan penting perlu dibuat terkait rahang mana yang akan dibuatkan RPD-nya lebih dulu dan mana yang akan menerima beban fungsional. Umumnya RPD untuk mandibula dibuat lebih dulu. Jika RPD untuk maxilla akan dibuat lebih dulu, maka pembuatan full diagnostic wax-up harus dilakukan lebih dulu. Apapun metode yang digunakan untuk merekam hubungan rahang, ketika 1 rahang akan direstorasi lebih dulu, rahang tersebut harus diperlakukan sebgai rahang yang bergigi penuh
