DEFINISI, KLASIFIKASI DAN POLA DEMAM Edi Kurnawan/I11110013 Kurnawan/I11110013 Definisi International Union of Physiological Sciences Commission for Thermal Physiology mendefinisikan demam sebagai suatu keadaan peningkatan suhu inti, yang sering (tetapi tidak seharus seharusnya nya)) merupa merupakan kan bagian bagian dari dari respon responss pertah pertahana anan n organi organisme sme multise multiselul lular ar ( host ) terhadap invasi mikroorganisme atau benda mati yang patogenik atau dianggap asing oleh host . El-Rahdi dan kawan-kawan mendefinisikan demam (pireksia) dari segi patofisiologis dan klinis. Secara patofisiologis demam adalah peningkatan thermoregulatory set point dari pusat hipotalamus yang diperantarai oleh interleukin 1 (IL-1) (IL-1).. Sedang Sedangkan kan secara secara klinis klinis o demam adalah peningkatan suhu tubuh 1 C atau lebih besar di atas nilai rerata suhu normal di tempat pencatatan pencatatan.. Sebagai Sebagai respons terhadap terhadap perubah perubahan an set point ini, terjadi proses aktif untuk mencapai set point yang point yang baru. Hal ini dicapai secara fisiologis dengan meminimalkan pelepasan panas dan memproduksi panas.1,2 Suhu tubuh normal bervariasi sesuai irama suhu circardian (variasi diurnal). Suhu terendah dicapai pada pagi hari pukul 04.00 – 06.00 dan tertinggi pada awal malam hari pukul 16.00 – 18.00. Kurva demam biasanya juga mengikuti pola diurnal ini. 1,2 Suhu tubuh juga dipengaruhi oleh faktor individu dan lingkungan, meliputi usia, jenis kelamin, aktivitas fisik dan suhu udara ambien. Oleh karena itu jelas bahwa tidak ada nilai tunggal untuk suhu tubuh normal. Hasil pengukuran suhu tubuh bervariasi tergantung pada tempat pengukuran ( Tabel 1).3,4 Tabel 1. Suhu normal pada tempat yang berbeda
Tempat pengukuran Aksila Sublingual Rektal Telinga
Jenis termometer Air raksa, elektronik Air raksa, elektronik Air raksa, elektronik Emisi infra merah
Rentang; rerata suhu normal ( oC) 34,7 – 37,3; 36,4 35,5 – 37,5; 36,6 36,6 – 37,9; 37 35,7 – 37,5; 36,6
Demam (oC) 37,4 37,6 38 37,6
Suhu rektal normal 0,27 o – 0,38oC (0,5o – 0,7oF) lebih tinggi dari suhu oral. Suhu aksila kurang lebih 0,55 oC (1oF) lebih rendah dari suhu oral. 5 Untuk kepentingan klinis praktis, pasien dianggap demam bila suhu rektal mencapai mencapai 38 oC, suhu oral 37,6 oC, suhu aksila 37,4 oC, atau suhu membran tympani mencapai 37,6 oC.1 Hiperpireksia merupakan istilah pada demam yang digunakan bila suhu tubuh melampaui 41,1 oC (106oF).5 Pola demam Interp Interpret retasi asi pola pola demam demam sulit sulit karena karena berbag berbagai ai alasan alasan,, di antara antaranya nya anak anak telah telah mendapat antipiretik sehingga mengubah pola, atau pengukuran suhu secara serial dilakukan di tempat tempat yang yang berbed berbeda. a. Akan Akan tetapi tetapi bila bila pola pola demam demam dapat dapat dikena dikenali, li, walaupu walaupun n tidak tidak patognomonis untuk infeksi tertentu, informasi ini dapat menjadi petunjuk diagnosis yang berguna (Tabel 2.).1
Tabel 2. Pola demam yang ditemukan pada penyakit pediatrik
Pola demam Kontinyu Remitten Intermiten Hektik atau septik Quotidian Double quotidian Relapsing atau periodik Demam rekuren
Penyakit Demam tifoid, malaria falciparum malignan Sebagian besar penyakit virus dan bakteri Malaria, limfoma, endokarditis Penyakit Kawasaki, infeksi pyogenik Malaria karena P.vivax Kala azar, arthritis gonococcal , juvenile rheumathoid arthritis, beberapa drug fever (contoh karbamazepin) Malaria tertiana atau kuartana, brucellosis Familial Mediterranean fever
Penilaian pola demam meliputi tipe awitan (perlahan-lahan atau tiba-tiba), variasi derajat suhu selama periode 24 jam dan selama episode kesakitan, siklus demam, dan respons terapi. Gambaran pola demam klasik meliputi: 1,2,6-8 •
Demam kontinyu (Gambar 1.) atau sustained fever ditandai oleh peningkatan suhu
tubuh yang menetap dengan fluktuasi maksimal 0,4 oC selama periode 24 jam. Fluktuasi diurnal suhu normal biasanya tidak terjadi atau tidak signifikan.
Gambar 1. Pola demam pada demam tifoid (memperlihatkan bradikardi relatif) •
Demam remiten ditandai oleh penurunan suhu tiap hari tetapi tidak mencapai normal
dengan fluktuasi melebihi 0,5 oC per 24 jam. Pola ini merupakan tipe demam yang paling sering ditemukan dalam praktek pediatri dan tidak spesifik untuk penyakit tertentu (Gambar 2.). Variasi diurnal biasanya terjadi, khususnya bila demam disebabkan oleh proses infeksi.
Gambar 2. Demam remiten •
Pada demam intermiten suhu kembali normal setiap hari, umumnya pada pagi hari, dan puncaknya pada siang hari ( Gambar 3.). Pola ini merupakan jenis demam terbanyak kedua yang ditemukan di praktek klinis.
Gambar 3. Demam intermiten •
Demam septik atau hektik terjadi saat demam remiten atau intermiten menunjukkan
perbedaan antara puncak dan titik terendah suhu yang sangat besar. •
Demam quotidian, disebabkan oleh P. Vivax, ditandai dengan paroksisme demam yang
terjadi setiap hari. •
Demam quotidian ganda (Gambar 4.)memiliki dua puncak dalam 12 jam (siklus 12
jam)
Gambar 4. Demam quotidian •
Undulant fever menggambarkan peningkatan suhu secara perlahan dan menetap tinggi
selama beberapa hari, kemudian secara perlahan turun menjadi normal. •
Demam lama ( prolonged fever ) menggambarkan satu penyakit dengan lama demam
melebihi yang diharapkan untuk penyakitnya, contohnya > 10 hari untuk infeksi saluran nafas atas. •
Demam rekuren adalah demam yang timbul kembali dengan interval irregular pada satu
penyakit yang melibatkan organ yang sama (contohnya traktus urinarius) atau sistem organ multipel. •
Demam bifasik menunjukkan satu penyakit dengan 2 episode demam yang berbeda
(camelback fever pattern, atau saddleback fever ). Poliomielitis merupakan contoh klasik dari pola demam ini. Gambaran bifasik juga khas untuk leptospirosis, demam dengue, demam kuning, Colorado tick fever , spirillary rat-bite fever (Spirillum minus), dan African hemorrhagic fever (Marburg, Ebola, dan demam Lassa). •
Relapsing fever dan demam periodik : o
Demam periodik ditandai oleh episode demam berulang dengan interval regular
atau irregular. Tiap episode diikuti satu sampai beberapa hari, beberapa minggu atau beberapa bulan suhu normal. Contoh yang dapat dilihat adalah malaria (istilah tertiana digunakan bila demam terjadi setiap hari ke-3, kuartana bila demam terjadi setiap hari ke-4) ( Gambar 5.)dan brucellosis.
Gambar 5. Pola demam malaria o
Relapsing fever adalah istilah yang biasa dipakai untuk demam rekuren yang
disebabkan oleh sejumlah spesies Borrelia ( Gambar 6.)dan ditularkan oleh kutu (louse-borne RF) atau tick (tick-borne RF).
Gambar 6. Pola demam Borreliosis (pola demam relapsing )
o
Penyakit ini ditandai oleh demam tinggi mendadak, yang berulang secara tibatiba berlangsung selama 3 – 6 hari, diikuti oleh periode bebas demam dengan durasi yang hampir sama. Suhu maksimal dapat mencapai 40,6 oC pada tick-borne fever dan 39,5oC pada louse-borne. Gejala penyerta meliputi myalgia, sakit kepala, nyeri perut, dan perubahan kesadaran. Resolusi tiap episode demam dapat disertai Jarish-Herxheimer reaction (JHR) selama beberapa jam (6 – 8 jam), yang umumnya mengikuti pengobatan antibiotik. Reaksi ini disebabkan oleh pelepasan endotoxin saat organisme dihancurkan oleh antibiotik. JHR sangat sering ditemukan setelah mengobati pasien syphillis. Reaksi ini lebih jarang terlihat pada kasus leptospirosis, Lyme disease, dan brucellosis. Gejala bervariasi dari demam ringan dan fatigue sampai reaksi anafilaktik full-blown. Contoh lain adalah rat-bite fever yang disebabkan oleh Spirillum minus dan
o
Streptobacillus moniliformis. Riwayat gigitan tikus 1 – 10 minggu sebelum awitan gejala merupakan petunjuk diagnosis. Demam Pel-Ebstein ( Gambar 7.), digambarkan oleh Pel dan Ebstein pada 1887, pada awalnya dipikirkan khas untuk limfoma Hodgkin (LH). Hanya sedikit pasien dengan penyakit Hodgkin mengalami pola ini, tetapi bila ada, sugestif untuk LH. Pola terdiri dari episode rekuren dari demam yang berlangsung 3 – 10 hari, diikuti oleh periode afebril dalam durasi yang serupa. Penyebab jenis demam ini mungkin berhubungan dengan destruksi jaringan atau berhubungan dengan anemia hemolitik.
Gambar 7. Pola demam penyakit Hodgkin (pola Pel-Ebstein). Klasifikasi demam Klasifikasi demam diperlukan dalam melakukan pendekatan berbasis masalah. 2 Untuk kepentingan diagnostik, demam dapat dibedakan atas akut, subakut, atau kronis, dan dengan atau tanpa localizing signs.7 Tabel 3. dan Tabel 4. memperlihatkan tiga kelompok utama demam yang ditemukan di praktek pediatrik beserta definisi istilah yang digunakan. 1 Tabel 3. Tiga kelompok utama demam yang dijumpai pada praktek pediatrik Klasifikasi
Penyebab tersering
Demam dengan localizing signs Demam tanpa localizing signs Fever of unknown origin
Infeksi saluran nafas atas Infeksi virus, infeksi saluran kemih Infeksi, juvenile idiopathic arthritis
Lama demam pada umumnya <1 minggu <1minggu >1 minggu
Tabel 4. Definisi istilah yang digunakan Istilah Demam dengan localization
Demam tanpa localization Letargi Toxic appearance Infeksi bakteri serius
Bakteremia dan septikemia
•
Definisi Penyakit demam akut dengan fokus infeksi, yang dapat didiagnosis setelah anamnesis dan pemeriksaan fisik Penyakit demam akut tanpa penyebab demam yang jelas setelah anamnesis dan pemeriksaan fisik Kontak mata tidak ada atau buruk, tidak ada interaksi dengan pemeriksa atau orang tua, tidak tertarik dengan sekitarnya Gejala klinis yang ditandai dengan letargi, perfusi buruk, cyanosis, hipo atau hiperventilasi Menandakan penyakit yang serius, yang dapat mengancam jiwa. Contohnya adalah meningitis, sepsis, infeksi tulang dan sendi, enteritis, infeksi saluran kemih, pneumonia Bakteremia menunjukkan adanya bakteri dalam darah, dibuktikan dengan biakan darah yang positif, septikemia menunjukkan adanya invasi bakteri ke jaringan, menyebabkan hipoperfusi jaringan dan disfungsi organ
Demam dengan localizing signs
Penyakit demam yang paling sering ditemukan pada praktek pediatrik berada pada kategori ini ( Tabel 5.). Demam biasanya berlangsung singkat, baik karena mereda secara spontan atau karena pengobatan spesifik seperti pemberian antibiotik. Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik dan dipastikan dengan pemeriksaan sederhana seperti pemeriksaan foto rontgen dada.1 Tabel 5. Penyebab utama demam karena penyakit localized signs
Kelompok Infeksi saluran nafas atas
Pulmonal Gastrointestinal Sistem saraf pusat Eksantem Kolagen Neoplasma Tropis •
Penyakit ISPA virus, otitis media, tonsillitis, laryngitis, stomatitis herpetika Bronkiolitis, pneumonia Gastroenteritis, hepatitis, appendisitis Meningitis, encephalitis Campak, cacar air Rheumathoid arthritis, penyakit Kawasaki Leukemia, lymphoma Kala azar, cickle cell anemia
Demam tanpa localizing signs
Sekitar 20% dari keseluruhan episode demam menunjukkan tidak ditemukannya localizing signs pada saat terjadi. Penyebab tersering adalah infeksi virus, terutama terjadi selama beberapa tahun pertama kehidupan. Infeksi seperti ini harus dipikirkan hanya setelah menyingkirkan infeksi saluran kemih dan bakteremia. Tabel 6. menunjukan penyebab paling sering kelompok ini. 1 Demam tanpa localizing signs umumnya memiliki awitan akut, berlangsung kurang dari 1 minggu, dan merupakan sebuah dilema diagnostik yang sering dihadapi oleh dokter anak dalam merawat anak berusia kurang dari 36 bulan. 6 Tabel 6. Penyebab umum demam tanpa localizing signs Penyebab Infeksi
Contoh Bakteremia/sepsis Sebagian besar virus (HH6) Infeksi saluran kemih Malaria PUO ( persistent Juvenile idiopathic pyrexia of arthritis unknown origin) atau FUO Pasca v aksinasi Vaksinasi triple, campak
Drug fever •
Sebagian besar obat
Petunjuk diagnosis Tampak sakit, CRP tinggi, leukositosis Tampak baik, CRP normal, leukosit normal Dipstik urine Di daerah malaria Pre-articular, ruam, splenomegali, antinuclear factor tinggi, CRP tinggi
Waktu demam terjadi berhubungan dengan waktu vaksinasi Riwayat minum obat, diagnosis eksklusi
Persistent Pyrexia of Unknown Origin (PUO)
Istilah ini biasanya digunakan bila demam tanpa localizing signs bertahan selama 1 minggu dimana dalam kurun waktu tersebut evaluasi di rumah sakit gagal mendeteksi penyebabnya. Persistent pyrexia of unknown origin, atau lebih dikenal sebagai fever of unknown origin (FUO) didefinisikan sebagai demam yang berlangsung selama minimal 3 minggu dan tidak ada kepastian diagnosis setelah investigasi 1 minggu di rumah sakit. 1
Daftar Pustaka
1. El-Radhi AS, Carroll J, Klein N, Abbas A. Fever. Dalam: El-Radhi SA, Carroll J, Klein N, penyunting. Clinical manual of fever in children. Edisi ke-9. Berlin: Springer-Verlag; 2009.h.1-24.
2. Fisher RG, Boyce TG. Fever and shock syndrome. Dalam: Fisher RG, Boyce TG, penyunting. Moffet’s Pediatric infectious diseases: A problem-oriented approach. Edisi ke-4. New York: Lippincott William & Wilkins; 2005.h.318-73.
3. El-Radhi AS, Barry W. Thermometry in paediatric practice. Arch Dis Child 2006;91:3516.
4. Avner JR. Acute Fever. Pediatr Rev 2009;30:5-13. 5. Del Bene VE. Temperature. Dalam: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, penyunting. Clinical methods: The history, physical, and laboratory examinations. Edisi ke-3. :Butterworths;1990.h.990-3.
6. Powel KR. Fever. Dalam: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, penyunting. Nelson textbook of pediatrics. Edisi ke-18. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007.h.
7. Cunha BA. The clinical significance of fever patterns. Inf Dis Clin North Am 1996;10:33-44
8. Woodward TE. The fever patterns as a diagnosis aid. Dalam: Mackowick PA, penyunting. Fever: Basic mechanisms and management. Edisi ke-2. Philadelphia: Lippincott-Raven;1997.h.215-36
