1. Nn.A, 17 tahun, datang ke UGd RSMH dengan keluhan demam tinggi terus menerus sejak dua hari yang lalu. Demam sudah mulai dirasakan Nn. A sejak 9 hari yang lalu, naik erlahan!lahan ada s"re dan malam hari dan turun ada agi hari namun dalam # hari ini demam tinggi dirasakan terus! menerus. 1,7 a. Apa jeni jenis-j s-jen enis is Dema Demam? m? P Pola demam Kontinyu Remitten Intermiten Hektik atau septik uotidian Double #uotidian
Penyakit Demam tifoid, malaria falciparum malignan Sebagian besar penyakit virus dan bakteri Malaria, limfoma, endokarditis Penya nyakit Kawasaki, infeksi pyogenik Malaria karena P!viva" Kala a$ar, arthritis gonococcal, juvenile rheumathoid
Relapsi Relapsing ng atau periodik periodik Demam rekuren
%conto& karbama$epin' arthritis, beberapa drug fever %conto& Malaria Malaria tertiana tertiana atau kuartana kuartana,, brucel brucellosis losis Familial Mediterranean fever
b. Bagaiman Bagaimana a fase-fa fase-fase se demam demam? ?P
c. Indikasi penyakit apa dengan demam seperti pada kasus? P Pola demam pada kasus dapat menindikasikan deman tifoid! Pada minggu pertama ge(ala klinis penyakit ini ditemukan kelu&an dan ge(ala serupa dengan penyakit infeksi aku lain yaitu demam, nyeri kepala, pusing, nyeri otot, anoreksia, mual, munta&, obstipasi atau diare, perasaan tidak enak di perut, batuk, dan epistaksis! Pada pemeriksaan )sik &anya didapatkan su&u badan meningkat! Sifat demam adala& meningkat perla&an*la&an terutama pada sore &ingga malam &ari! Dalam minggu keduage(ala*ge(ala men(adi lebi& (elas berupa demam, brakikardi relative, lida& yang berselaput %kotor si tenga&, tepid an u(ung mera& serta tremor', &epatomegali, splenomegali, meterosimus, gangguan mental berupa somnolen, spoor, koma, delirium, atau psikosis! d. Bagaimana patoologis terjadinya demam pada kasus? DK Masuknya kuman Salmonella typ&i %S! typ&i' dan Salmonella paratyp&i %S! paratyp&i' ke dalam tubu& manusia ter(adi melalui makanan yang terkontaminasi!
Sebagian kuman dimusna&kan dalam Iambung, sebagian lolos masuk ke dalam usus dan selan(utnya berkembang biak! +ila respons imunitas &umoral mukosa %lg' usus kurang baik, maka kuman akan menembus sel*sel epitel %terutama sel* M' dan selan(utnya ke lamina propia! Di lamina propia kuman berkembang biak dan difagosit ole& sel*sel fagosit terutama ole& makrofag! Kuman dapat -&widup dan berkembang biak di dalam makrofag dan selan(utnya dibawa ke plak Peyeri ileum distal dan kemudian ke kelen(ar geta& bening mesenterika! Selan(utnya melalui duktus torasikus kuman yang terdapat di dalam makrofag ini masuk ke dalam sirkulasi dara& %mengakibatkan bakteremia pertama yang asimtomatik' dan menyebar ke seluru& organ retikuloendotelial tubu& terutama &ati dan limpa! Di organ*organ ini kuman meninggalkan sel*sel fagosit dan kemudian berkembang biak di luar sel atau ruang sinusoid dan selan(utnya masuk ke dalam sirkulasi dara& lagi mengakibatkan bakteremia yang kedua kalinya dengan disertai tanda* tanda dan ge(ala penyakit infeksi sistemik!
Kuman dapat masuk ke dalam kandung empedu, berkembang biak, dan bersama cairan empedu diekskresikan secara intermiten ke dalam lumen usus! Sebagian kuman dikeluarkan melalui feses dan sebagian masuk lagi ke dalam sirkulasi setela& menembus usus! Proses yang sama terulang kembali, karena makrofag yang tela& teraktivasi! &iperaktif. maka saat fagositosis kuman Salmonella ter(adi pelepasan beberapa mediator in/amasi yang selan(utnya akan menimbulkan g0(ala reaksi in/amasi sistemik seperti demam, malaise! mialgia, sakit kepala, sakit perut, gangguan vaskular, mental, dan koagulasi! Di dalam plak Peyeri makrofag &iperaktif menimbulkan reaksi &iperplasia (aringan %S! typ&i intra makrofag menginduksi reaksi &ipersensitivitas tipe Iambat! &iperplasia (aringan dan nekrosis organ'! Perdara&an saluran cerna dapat ter(adi akibat erosi pembulu& dara& sekitar plague Peyeri yang sedang mengalami nekrosis dan &iperplasia akibat akumulasi sel*sel mononukleardi dinding usus! Proses patologis(aringan limfoid ini dapat berkembang &ingga ke Iapisan otot, serosa usus, dan dapat mengakibatkan perforasi! 1ndotoksin dapat menempel di reseptor sel endotel kapiler dengan akibat timbulnya komplikasi seperti gangguan neuropsikiatrik, kardiovaskular, pernapasan, dan gangguan organ lainnya! e. engapa pada sore dan malam !ari naik dan turun pada pagi !ari? DK f. Bagaimana "isiologis pengaturan su!u tubu!? K Pusat pengatur panas dalam tubu& adala& Hipot&alamus, Hipot&alamus ini dikenal sebagai t&ermostat yang berada dibawa& otak! 2erdapat dua &ipot&alamus, yaitu3 *Hipot&alamus anterior yang berfungsi mengatur pembuangan panas *Hipot&alamus posterior yang berfungsi mengatur upaya penyimpanan panas Saraf*saraf yang terdapat pada bagian preoptik &ipotalamus anterior dan &ipotalamus posterior memperole& dua sinyal, yaitu 3 4! berasal dari saraf perifer yang meng&antarkan sinyal dari reseptor panas5dingin 6! berasal dari su&u dara& yang memperdara&i bagian &ipot&alamus itu sendiri! 2&ermostat &ipotalamus memiliki semacam titik kontrol yang disesuaikan untuk memperta&ankan su&u tubu&! 7ika su&u tubu& turun sampai dibawa& atau naik sampai di titik ini, maka pusat akan memulai impuls untuk mena&an panas atau meningkatkan pengeluaran panas! a! 2ermoreseptor perifer 2ermoreseptor yang terletak dalam kulit ,mendeteksi peruba&an su&u kulit dan membrane mukosa tertentu serta mentransmisi informasi tersebut ke &ipotalamus! b! 2ermoreseptor sentral 2ermoreseptor ini terletak diantara &ipotalamus anterior, medulla spinalis, organ abdomen dan struktur internal lainnya (uga mendeteksi peruba&an su&u dara&! P#$%A&A'A$ (I$)A& (*+* PADA (I(,# ()A'A" Sinyal su&u yang dibawa ole& reseptor pada kulit akan diteruskan ke dalam otak melalui (aras spinotalamikus %mekanismenya &ir sama dengan sensasi nyeri'! Ketika sinyal su&u sampai di tingkat medulla spinalis , sinyal akan men(alar dalam traktus 8issauer beberapa segmen di atas atau di bawa&, dan selan(utnya akan berak&ir terutama pada lamina I, II dan III radiks dorsalis!
9ambar!6! 8amina Setela& mengalami percabangan melalui satu atau lebi& neuron dalam medulla spinalis, sinyal su&u selan(utnya akan di(alarkan ke serabut termal asenden yang menyilang ke traktus sensorik anterolateral sisi berlawanan, dan akan berak&ir di tingkat reticular batang otak dan komplek ventrobasal t&alamus! +eberapa sinyal su&u pada kompleks ventrobasal akan diteruskan ke korteks somatosensorik! A(A& PA$A( PADA A$*(IA 2ubu& manusia merupakan organ yang mampu meng&asilkan panas secara mandiri dan tidak tergantung pada su&u lingkungan! 2ubu& manusia memiliki seperangkat sistem yang memungkinkan tubu& meng&asilkan, mendistribusikan, dan memperta&ankan su&u tubu& dalam keadaan konstan! Panas yang di&asilkan tubu& sebenarnya merupakan produk tamba&an proses metabolisme yang utam %panas merupakan energi kinetik pada gerakan molekul'! dapun su&u tubu& di&asilkan dari 3 4! 8a(u metabolisme basal %basal metabolisme rate, +MR' di semua sel tubu&! 6! 8a(u cadangan metabolisme yang disebabkan aktivitas otot %termasuk kontraksi otot akibat menggigil'! :! Metabolisme tamba&an akibat pengaru& &ormon tiroksin dan sebagian kecil &ormon lain, misalnya &ormon pertumbu&an %growt& &ormone dan testosteron'! ;! Metabolisme tamba&an akibat pengaru& epineprine, norepineprine, dan rangsangan simpatis pada sel! ?'! selain itu, ada su&u permukaan %surface temperatur', yaitu su&u yang terdapat pada kulit, (aringan sub kutan, dan lemak! Su&u ini biasanya dapat ber/uktuasi sebesar 6@>? sampai ;@>?! "AK,' - "AK,' )A$ #P#$A'*+I (*+* ,*B*+ 4! Kecepatan metabolisme basal Kecepatan metabolisme basal tiap individu berbeda*beda! Hal ini memberi dampak (umla& panas yang diproduksi tubu& men(adi berbeda pula! Sebagaimana disebutkan pada uraian sebelumnya, sangat terkait dengan la(u metabolisme! 6! Rangsangan saraf simpatis Rangsangan saraf simpatis dapat menyebabkan kecepatan metabolisme men(adi 4@@A lebi& cepat! Disamping itu, rangsangan saraf simpatis dapat mencega& lemak coklat yang tertimbun dalam (aringan untuk dimetabolisme! Hampir seluru& metabolisme lemak coklat adala& produksi panas! Bmumnya, rangsangan saraf
simpatis ini dipengaru&i stress individu yang menyebabkan peningkatan produksi epineprin dan norepineprin yang meningkatkan metabolisme! :! Hormon pertumbu&an Hormon pertumbu&an % growt& &ormone ' dapat menyebabkan peningkatan kecepatan metabolisme sebesar 4<*6@A! kibatnya, produksi panas tubu& (uga meningkat! ;! Hormon tiroid Cungsi tiroksin adala& meningkatkan aktivitas &ir semua reaksi kimia dalam tubu& se&ingga peningkatan kadar tiroksin dapat mempengaru&i la(u metabolisme men(adi <@*4@@A diatas normal! ? di atas su&u basal! E! Demam % peradangan ' Proses peradangan dan demam dapat menyebabkan peningkatan metabolisme sebesar 46@A untuk tiap peningkatan su&u 4@>?! =! Status gi$i Malnutrisi yang cukup lama dapat menurunkan kecepatan metabolisme 6@ :@A! Hal ini ter(adi karena di dalam sel tidak ada $at makanan yang dibutu&kan untuk mengadakan metabolisme! Dengan demikian, orang yang mengalami mal nutrisi muda& mengalami penurunan su&u tubu& %&ipotermia'! Selain itu, individu dengan lapisan lemak tebal cenderung tidak muda& mengalami &ipotermia karena lemak merupakan isolator yang cukup baik, dalam arti lemak menyalurkan panas dengan kecepatan sepertiga kecepatan (aringan yang lain! F! ktivitas ktivitas selain merangsang peningkatan la(u metabolisme, mengakibatkan gesekan antar komponen otot 5 organ yang meng&asilkan energi termal! 8ati&an %aktivitas' dapat meningkatkan su&u tubu& &ingga :F,: ;@,@ >?! G! 9angguan organ Kerusakan organ seperti trauma atau keganasan pada &ipotalamus, dapat menyebabkan mekanisme regulasi su&u tubu& mengalami gangguan! +erbagai $at pirogen yang dikeluarkan pada saai ter(adi infeksi dapat merangsang peningkatan su&u tubu&! Kelainan kulit berupa (umla& kelen(ar keringat yang sedikit (uga dapat menyebabkan mekanisme pengaturan su&u tubu& terganggu! 4@! 8ingkungan Su&u tubu& dapat mengalami pertukaran dengan lingkungan, artinya panas tubu& dapat &ilang atau berkurang akibat lingkungan yang lebi& dingin! +egitu (uga sebaliknya, lingkungan dapat mempengaru&i su&u tubu& manusia! Perpinda&an su&u antara manusia dan lingkungan ter(adi sebagian besar melalui kulit! Proses ke&ilangan panas melalui kulit dimungkinkan karena panas diedarkan melalui pembulu& dara& dan (uga disuplai langsung ke /eksus arteri kecil melalui anastomosis arteriovenosa yang mengandung banyak otot! Kecepatan aliran dalam /eksus arteriovenosa yang cukup tinggi %kadang mencapai :@A total cura& (antung' akan menyebabkan konduksi panas dari inti tubu& ke kulit men(adi sangat e)sien! Dengan demikian, kulit merupakan radiator panas yang efektif untuk keseimbangan su&u tubu&! 44! Irama diurnal Su&u tubu& bervariasi pada siang dan malam &ari! Su&u terenda& manusia yang tidur pada malam &ari dan bangun sepan(ang siang ter(adi pada awal pagi dan tertinggi pada awal malam 46! 7enis kelamin
Sesuai dengan kegiatan metabolisme, su&u tubu& pria lebi& tinggi daripada wanita! Su&u tubu& wanita dipengaru&i daur &aid! Pada saat ovulasi, su&u tubu& wanita pada pagi &ari saat bangun meningkat @,:*@,<>? 4:! Bsia individu Bsia sangat mempengaru&i metabolisme tubu& akibat mekanisme &ormonal se&ingga memberi efek tidak langsung ter&adap su&u tubu&! Pada neonatus dan bayi, terdapat mekanisme pembentukan panas melalui pemeca&an %metabolisme' lemak coklat se&ingga ter(adi proses termogenesis tanpa menggigil %non*s&ivering t&ermogenesis'! Secara umum, proses ini mampu meningkatkan metabolisme &ingga lebi& dari 4@@A! Pembentukan panas melalui mekanisme ini dapat ter(adi karena pada neonatus banyak terdapat lemak coklat! Mekanisme ini sangat penting untuk mencega& &ipotermi pada bayi! (I(,# P#$A,*'A$ (*+* ,*B*+ Su&u tubu& manusia cenderung ber/uktuasi setiap saat! +anyak faktor yang dapat menyebabkan /uktuasi su&u tubu&! Bntuk memperta&ankan su&u tubu& manusia dalam keadaan konstan, diperlukan regulasi su&u tubu&! Su&u tubu& manusia diatur dengan mekanisme umpan balik %feed back' yang diperankan ole& pusat pengaturan su&u di &ipotalamus! pabila pusat temperatur &ipotalamus mendeteksi su&u tubu& yang terlalu panas, tubu& akan melakukan mekanisme umpan balik!
Mekanisme umpan balik ini ter(adi bila su&u tubu& inti tela& melewati batas toleransi tubu& untuk memperta&ankan su&u, yang disebut titik tetap %set point'! 2itik tetap tubu& diperta&ankan agar su&u tubu& inti konstan pada :=>?! apabila su&u tubu& meningkat lebi& dari titik tetap, &ipotalamus akan terangsang untuk melakukan serangkaian mekanisme untuk memperta&ankan su&u dengan cara menurunkan produksi panas dan meningkatkan pengeluaran panas se&ingga su&u kembali pada titik tetap! +erdasarkan distribusi su&u di dalam tubu&, dikenal su&u inti %core temperatur', yaitu su&u yang terdapat pada (aringan dalam, seperti kranial, toraks, rongga abdomen, dan rongga pelvis! Su&u ini biasanya diperta&ankan relatif konstan %sekitar :=>?'! Selain itu, ada su&u permukaan %surface temperatur', yaitu su&u yang terdapat pada kulit, (aringan sub kutan, dan lemak! Su&u ini biasanya dapat ber/uktuasi sebesar :@>? sampai ;@>?! #KA$I(# ,*B*+ K#,IKA (*+* ,*B*+ B#'*BA+ 4! Mekanisme tubu& ketika su&u tubu& meningkat 3 a! asodilatasi 3 disebabkan ole& &ambatan dari pusat simpatis pada &ipotalamus posterior %penyebab vasokontriksi' se&ingga ter(adi vasodilatasi yang kuat pada kulit, yang memungkinkan percepatan peminda&an panas dari tubu& ke kulit &ingga delapan kali lipat lebi& banyak! b! +erkeringat 3 pengeluaran keringat menyebabkan peningkatan pengeluaran panas melalui evaporasi! c! Penurunan pembentukan panas 3 +eberapa mekanisme pembentukan panas, seperti termogenesis kimia dan menggigil di&ambat dengan kuat!
6! Mekanisme tubu& ketika su&u tubu& menurun 3 a! asokontriksi kulit di seluru& tubu& karena rangsangan pada pusat simpatis &ipotalamus posterior! b! Piloereksi Rangsangan simpatis menyebabkan otot erektor pili yang melekat pada folikel rambut berdiri!
c! Peningkatan pembentukan panas sistem metabolisme meningkat melalui mekanisme menggigil, pembentukan panas akibat rangsangan simpatis, serta peningkatan sekresi tiroksin!
I.
D#"I$I(I/ K&A(I"IKA(I DA$ P&A D#A
0.0. Denisi International Union of Physiological Sciences Commission for Thermal Physiology mende)nisikan demam sebagai suatu keadaan peningkatan su&u inti, yang sering %tetapi tidak se&arusnya' merupakan bagian dari respons perta&anan organisme multiselular %host ' ter&adap invasi mikroorganisme atau benda mati yang patogenik atau dianggap asing ole& host ! 1l*Ra&di dan kawan*kawan mende)nisikan demam %pireksia' dari segi pato)siologis dan klinis! Secara pato)siologis demam adala& peningkatan thermoregulatory set point dari pusat &ipotalamus yang diperantarai ole& interleukin 4 %I8*4'! Sedangkan secara klinis demam adala& peningkatan su&u tubu& 4o? atau lebi& besar di atas nilai rerata su&u normal di tempat pencatatan! Sebagai respons ter&adap peruba&an set point ini, ter(adi proses aktif untuk mencapai set point yang baru! Hal ini dicapai secara )siologis dengan meminimalkan pelepasan panas dan memproduksi panas!4,6 Su&u tubu& normal bervariasi sesuai irama su&u circardian %variasi diurnal'! Su&u terenda& dicapai pada pagi &ari pukul @;!@@ @E!@@ dan tertinggi pada awal malam &ari pukul 4E!@@ 4F!@@! Kurva demam biasanya (uga mengikuti pola diurnal ini!4,6 Su&u tubu& (uga dipengaru&i ole& faktor individu dan lingkungan, meliputi usia, (enis kelamin, aktivitas )sik dan su&u udara ambien! Jle& karena itu (elas ba&wa tidak ada nilai tunggal untuk su&u tubu& normal! Hasil pengukuran su&u tubu& bervariasi tergantung pada tempat pengukuran %,abel 0'!:,; ,abel 0. Su&u normal pada tempat yang berbeda
2empat pengukuran
ksila Sublingual Rektal 2elinga
7enis termometer ir elektronik ir elektronik ir
Rentang. rerata su&u normal %o?'
raksa,
:;,=
:=,:.
raksa,
:E,; :<,<
:=,<.
:E,E raksa,
elektronik 1misi infra mera&
:E,E :=,G. := :<,= :E,E
:=,<.
Dema m %o?' :=,; :=,E :F :=,E
Su&u rektal normal @,6=o @,:Fo? %@,
Interpretasi pola demam sulit karena berbagai alasan, di antaranya anak tela& mendapat antipiretik se&ingga menguba& pola, atau pengukuran su&u secara serial dilakukan di tempat yang berbeda! kan tetapi bila pola demam dapat dikenali, walaupun tidak patognomonis untuk infeksi tertentu, informasi ini dapat men(adi petun(uk diagnosis yang berguna %,abel 1.'!4 ,abel 1. Pola demam yang ditemukan pada penyakit pediatrik
Pola demam Kontinyu Remitten Intermiten Hektik atau septik uotidian Double #uotidian
Penyakit Demam tifoid, malaria falciparum malignan Sebagian besar penyakit virus dan bakteri Malaria, limfoma, endokarditis Penyakit Kawasaki, infeksi pyogenik Malaria karena P!viva" Kala a$ar, arthritis gonococcal, juvenile rheumathoid arthritis, beberapa drug fever %conto& karbama$epin'
Relapsing atau periodik Demam rekuren
Malaria tertiana atau kuartana, brucellosis Familial Mediterranean fever
Penilaian pola demam meliputi tipe awitan %perla&an*la&an atau tiba*tiba', variasi dera(at su&u selama periode 6; (am dan selama episode kesakitan, siklus demam, dan respons terapi! 9ambaran pola demam klasik meliputi34,6,E*F Demam kontinyu %ambar 0.' atau sustained fever ditandai ole& peningkatan su&u tubu& yang menetap dengan /uktuasi maksimal @,;o? selama periode 6; (am! Cluktuasi diurnal su&u normal biasanya tidak ter(adi atau tidak signi)kan! •
ambar 0. Pola demam pada demam tifoid %memperli&atkan bradikardi relatif' •
Demam remiten ditandai ole& penurunan su&u tiap &ari tetapi tidak mencapai normal dengan /uktuasi melebi&i @,
ambar 1. Demam remiten •
Pada demam intermiten su&u kembali normal setiap &ari, umumnya pada pagi &ari, dan puncaknya pada siang &ari %ambar 2.'! Pola ini merupakan (enis demam terbanyak kedua yang ditemukan di praktek klinis!
ambar 2. Demam intermiten •
•
•
Demam septik atau !ektik ter(adi saat demam remiten atau intermiten menun(ukkan perbedaan antara puncak dan titik terenda& su&u yang sangat besar! Demam 3uotidian, disebabkan ole& P! iva", ditandai dengan paroksisme demam yang ter(adi setiap &ari! Demam 3uotidian ganda %ambar 4.'memiliki dua puncak dalam 46 (am %siklus 46 (am'
ambar 4. Demam #uotidian •
•
•
•
•
Undulant fever menggambarkan peningkatan su&u secara perla&an dan menetap tinggi selama beberapa &ari, kemudian secara perla&an turun men(adi normal! Demam lama 5 prolonged fever 6 menggambarkan satu penyakit dengan lama demam melebi&i yang di&arapkan untuk penyakitnya, conto&nya 4@ &ari untuk infeksi saluran nafas atas! Demam rekuren adala& demam yang timbul kembali dengan interval irregular pada satu penyakit yang melibatkan organ yang sama %conto&nya traktus urinarius' atau sistem organ multipel! Demam bifasik menun(ukkan satu penyakit dengan 6 episode demam yang berbeda %camelback fever pattern atau saddleback fever '! Poliomielitis merupakan conto& klasik dari pola demam ini! 9ambaran bifasik (uga k&as untuk leptospirosis, demam dengue, demam kuning, Colorado tick fever , spirillary rat!bite fever %Spirillum minus', dan "frican hemorrhagic fever %Marburg, 1bola, dan demam 8assa'! Relapsing fever dan demam periodik 3 Demam periodik ditandai ole& episode demam berulang dengan interval regular atau o irregular! 2iap episode diikuti satu sampai beberapa &ari, beberapa minggu atau beberapa bulan su&u normal! ?onto& yang dapat dili&at adala& malaria %istila& tertiana digunakan bila demam ter(adi setiap &ari ke*:, kuartana bila demam ter(adi setiap &ari ke*;' %ambar 7.'dan brucellosis!
ambar 7. Pola demam malaria o
Relapsing fever adala& istila& yang biasa dipakai untuk demam rekuren yang disebabkan ole& se(umla& spesies +orrelia % ambar 8.'dan ditularkan ole& kutu %louse*borne RC' atau tick %tick*borne RC'!
ambar 8. Pola demam +orreliosis %pola demam relapsing'
Penyakit ini ditandai ole& demam tinggi mendadak, yang berulang secara tiba*tiba berlangsung selama : E &ari, diikuti ole& periode bebas demam dengan durasi yang &ir sama! Su&u maksimal dapat mencapai ;@,E o? pada tick!borne fever dan :G,
o
o
?onto& lain adala& rat*bite fever yang disebabkan ole& Spirillum minus dan Streptobacillus moniliformis! Riwayat gigitan tikus 4 4@ minggu sebelum awitan ge(ala merupakan petun(uk diagnosis! Demam Pel*1bstein %ambar 9.', digambarkan ole& Pel dan 1bstein pada 4FF=, pada awalnya dipikirkan k&as untuk limfoma Hodgkin %8H'! Hanya sedikit pasien dengan penyakit Hodgkin mengalami pola ini, tetapi bila ada, sugestif untuk 8H! Pola terdiri dari episode rekuren dari demam yang berlangsung : 4@ &ari, diikuti ole& periode afebril dalam durasi yang serupa! Penyebab (enis demam ini mungkin ber&ubungan dengan destruksi (aringan atau ber&ubungan dengan anemia &emolitik!
ambar 9. Pola demam penyakit Hodgkin %pola Pel*1bstein'!
0.2. Klasikasi demam
Klasi)kasi demam diperlukan dalam melakukan pendekatan berbasis masala&!6 Bntuk kepentingan diagnostik, demam dapat dibedakan atas akut, subakut, atau kronis, dan dengan atau tanpa locali'ing signs!= ,abel 2. dan ,abel 4. memperli&atkan tiga kelompok utama demam yang ditemukan di praktek pediatrik beserta de)nisi istila& yang digunakan!4 ,abel 2. 2iga kelompok utama demam yang di(umpai pada praktek pediatrik
Klasikasi
Demam dengan locali'ing signs Demam tanpa locali'ing signs Fever of unkno&n origin
Penyebab tersering
Infeksi saluran nafas atas Infeksi virus, infeksi saluran kemi& Infeksi, juvenile idiopathic arthritis
&ama demam pada umumnya
L4 minggu L4minggu 4 minggu
,abel 4. De)nisi istila& yang digunakan Istila!
Demam dengan locali'ation Demam tanpa locali'ation
Denisi
Penyakit demam akut dengan fokus infeksi, yang dapat didiagnosis setela& anamnesis dan pemeriksaan )sik Penyakit demam akut tanpa penyebab demam yang (elas setela& anamnesis dan pemeriksaan )sik
8etargi
Kontak mata tidak ada atau buruk, tidak ada interaksi dengan pemeriksa atau orang tua, tidak tertarik dengan sekitarnya
To%ic appearance
9e(ala klinis yang ditandai dengan letargi, perfusi buruk, cyanosis, &ipo atau &iperventilasi
Infeksi bakteri serius
Menandakan penyakit yang serius, yang dapat
mengancam (iwa! ?onto&nya adala& meningitis, sepsis, infeksi tulang dan sendi, enteritis, infeksi saluran kemi&, pneumonia +akteremia dan septikemia
+akteremia menun(ukkan adanya bakteri dalam dara&, dibuktikan dengan biakan dara& yang positif, septikemia menun(ukkan adanya invasi bakteri ke (aringan, menyebabkan &ipoperfusi (aringan dan disfungsi organ
Demam dengan localizing signs
Penyakit demam yang paling sering ditemukan pada praktek pediatrik berada pada kategori ini %,abel 7.'! Demam biasanya berlangsung singkat, baik karena mereda secara spontan atau karena pengobatan spesi)k seperti pemberian antibiotik! Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan )sik dan dipastikan dengan pemeriksaan seder&ana seperti pemeriksaan foto rontgen dada!4 ,abel 7. Penyebab utama demam karena penyakit locali'ed signs Kelompok
Penyakit
Infeksi saluran nafas atas Pulmonal 9astrointestinal Sistem saraf pusat 1ksantem Kolagen eoplasma 2ropis
ISP virus, otitis media, tonsillitis, laryngitis, stomatitis &erpetika +ronkiolitis, pneumonia 9astroenteritis, &epatitis, appendisitis Meningitis, encep&alitis ?ampak, cacar air (heumathoid arthritis, penyakit Kawasaki 8eukemia, lymp&oma Kala a$ar, cickle cell anemia
Demam tanpa localizing signs
Sekitar 6@A dari keseluru&an episode demam menun(ukkan tidak ditemukannya locali'ing signs pada saat ter(adi! Penyebab tersering adala& infeksi virus, terutama ter(adi selama beberapa ta&un pertama ke&idupan! Infeksi seperti ini &arus dipikirkan &anya setela& menyingkirkan infeksi saluran kemi& dan bakteremia! ,abel 8. menun(ukan penyebab paling sering kelompok ini!4 Demam tanpa locali'ing signs umumnya memiliki awitan akut, berlangsung kurang dari 4 minggu, dan merupakan sebua& dilema diagnostik yang sering di&adapi ole& dokter anak dalam merawat anak berusia kurang dari :E bulan!E
,abel 8. Penyebab umum demam tanpa locali'ing signs Penyebab
Infeksi
PBJ % persistent pyre%ia of unkno&n origin' atau CBJ
:onto!
Petunjuk diagnosis
+akteremia5sepsis
2ampak sakit, ?RP tinggi, leukositosis
Sebagian besar virus %HH*E'
2ampak baik, ?RP normal, leukosit normal
Infeksi saluran kemi&
Dipstik urine
Malaria
Di daera& malaria
#uvenile idiopathic arthritis
Pre*articular, ruam, splenomegali, antinuclear factor tinggi, ?RP tinggi
Pasca vaksinasi
aksinasi triple, campak
Naktu demam ter(adi ber&ubungan dengan waktu vaksinasi
)rug fever
Sebagian besar obat
Riwayat minum obat, diagnosis eksklusi
Persistent Pyre;ia of *nkno
Istila& ini biasanya digunakan bila demam tanpa locali'ing signs berta&an selama 4 minggu dimana dalam kurun waktu tersebut evaluasi di ruma& sakit gagal mendeteksi penyebabnya! Persistent pyre%ia of unkno&n origin, atau lebi& dikenal sebagai fever of unkno&n origin %CBJ' dide)nisikan sebagai demam yang berlangsung selama minimal : minggu dan tidak ada kepastian diagnosis setela& investigasi 4 minggu di ruma& sakit!4 Daftar Pustaka
4! 1l*Rad&i S, ?arroll 7, Klein , bbas ! Cever! Dalam3 1l*Rad&i S, ?arroll 7, Klein , penyunting! ?linical manual of fever in c&ildren! 1disi ke*G! +erlin3 Springer*erlag. 6@@G!&!4*6;! 6! Cis&er R9, +oyce 29! Cever and s&ock syndrome! Dalam3 Cis&er R9, +oyce 29, penyunting! MoOets Pediatric infectious diseases3 problem*oriented approac&! 1disi ke*;! ew Qork3 8ippincott Nilliam Nilkins. 6@@
