KELAINAN KOAGULASI
tidak
perlu.
Setelah
operasi,
banyak dari pasien ini akan Poin Utama 1. Mengingat
adanya
berbagai
dikelola oleh ahli hematologi.
penyakit bawaan dan penyakit Sistem
yang 'diperoleh' serta beberapa farmakoterapi
yang
mengakibatkan
timbulnya
keadaan
hipokoagulasi,
perhatian patologi
serius dan
terhadap
obat-obatan
memberikan
sebuah
ini
jaminan
untuk dapat menghindari efek samping
dari
transfusi,
perdarahan
perioperatif
yang
berlebihan, dan berkurangnya sumber daya darah yang ada pada bank darah setempat. 2. Pengelolaan pasien dengan gangguan
hiperkoagulasi
keseimbangan antara hemostasis dan distribusi darah ke jaringan. Perubahan patologis dalam sistem koagulasi sebuah
ini
manajemen rejimen tepat. 3. konsultasi penting
memerlukan
perioperatif
antikoagulan hematologi untuk
dari yang
sangat
mendapatkan
pengelolaan perioperatif pasien dengan keadaan hipokoagulasi yang kompleks dan gangguan hiperkoagulasi sehingga dapat dihindari
keadaan
baik
keadaan (yaitu,
kecenderungan untuk perdarahan terjadi tidak seharusnya) maupun keadaan
hiperkoagulasi
(yaitu,
kecenderungan
untuk
pembentukan trombus secara tidak tepat).
Sistem
koagulasi
bergantung pada level dan fungsi komponen
pasien
mengakibatkan
hipokoagulasi
anestesi
dari
dapat
gangguan
yang
banyak
manusia
melakukan pemeliharaan terhadap
merupakan tanggung jawab ahli karena
koagulasi
sesuai
ari
beberapa
darah
untuk
memungkinkan pembekuan
terjadinya normal.
pembekuan darah bergantung pada interaksi platelet, endotel vaskular, otot polos pembuluh darah, protein koagulasi mediator
terlarut, biokimia
dan
berbagai
lokal
dan
sistemik untuk menghasilkan clot atau bekuan hemostatik.68
morbiditas Keadaan Hipokoagulasi
dan mortalitas perioperatif yang
Proses
Merupakan hal yang penting untuk
dapat
mengenali
dan
hiperkoagulasi
bawaan
dan/atau
yang didapat pada pasien bedah.
mengobati keadaan hipokoagulasi
Setelah
yang sudah ada sebelumnya untuk
langsung diketahui apakah pasien
menghindari timbulnya perdarahan
memiliki
masif
selanjutnya kita harus mengajukan
dan
kemungkinan
untuk
dianamnesis gangguan
secara koagulasi,
transfusi produk darah yang tidak
pertanyaan
perlu.
optimal
memperoleh informasi tentang ada
hypocoagulable
atau tidaknya gangguan ini (Tabel
adalah dilakukan dengan transfusi
16-9). Jika jawaban pasien "ya"
komponen
untuk semua pertanyaan ini, maka
Pengobatan
dari
gangguan
yang
darah
yang
kurang
spesifik
secara selektif (misalnya, transfusi
perlu
untuk
konsentrat
detail
dan
faktor
VIII
daripada
untuk
ditanyakan
tentang
frekuensi
masalah.
plasma segar beku pada penderita
Tergantung pada kompleksitas dari
hemofilia
keadaan
yang
membutuhkan
pembedahan).
Keadaan
hipokoagulasi
hiperkoagulasi tersebut, konsultasi
Hipokoagulable baik bawaan atau
hematologi
yang didapat; biasanya keduanya
dipertimbangkan.68
bisa terjadi secara bersamaan pada pasien
yang
Pengetahuan
sama tentang
juga. kaskade
koagulasi
tertentu
diperlukan untuk mengobati banyak gangguan
hipokoagulasi
secara
efektif (Gambar. 16-9, Tabel 16-8). Merupakan suatu hal yang sangat penting untuk mengkolaborasikan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik
dengan
laboratorium menemukan
hasil yang
pemeriksaan tepat
adanya
hipokoagulable/gangguan
untuk kondisi
mungkin
Defisiensi
perlu
Faktor
VIII
(Hemofilia A)
koagulasi dan waktu paruh biologis elemen
atau
Pasien faktor
VIII,
mungkin
dengan atau
hemofilia
dapat
intervensi mendesak
bedah
defisiensi A,
memerlukan yang
pada
sangat episode
perdarahan (misalnya, kraniotomi dekompresi perdarahan intrakranial atau fasciotomy untuk meringankan sindrom kompartemen). Hemofilia A adalah
keadaan resesif
terkait-X
yang terjadi dengan frekuensi 1 banding 5000 kelahiran laki-laki.69
Individu dengan hemofilia A menunjukkan
berbagai
perdarahan,
dengan
keparahan
gejala
berbanding
intrakranial
dan
merupakan
tingkat
paling
terbalik
hemofilia.
intraserebral
penyebab
sering
kematian
pada
Sekitar
penderita
setengah
dengan tingkat aktivitas faktor VIII
perdarahan
plasma
penderita hemofilia terjadi secara
mereka.
Normalnya,
intracranial
dari pada
aktivitas faktor VIII berkisar antara
spontan.
50% sampai 150% (atau 0,5-1,5
gastrointestinal
U/mL).
terjadi
juga
tingkat
orofaringeal sangat penting untuk
pada
Hemofilia pasien
ringan
dengan
Perdarahan
dapat
dan
orofaringeal
terjadi.
Perdarahan
aktivitas faktor VIII lebih besar dari
diperhatikan
5%. Hemofilia sedang terjadi pada
menyebabkan
pasien
dengan
pada jalan napas. Pada hemofilia
faktor
VIII
tingkat
berkisar
aktivitas
antara
1%
karena
dapat
adanya
gangguan
berat, episode perdarahan berulang
hingga 5%, dan gejala hemofilia
dapat
yang berat memiliki tingkat aktifitas
pseudotumor
kurang dari 1% (atau 0,01 U/mL).69
menyerang jaringan lunak lokal dan
Hemartrosis
spontan
merupakan ciri khas dari hemofilia berat.
Berulangnya
pada
perdarahan
sendi
menghasilkan
degenerasi yang menimbulkan rasa yang
sangat
rawan
sakit
pada
(hemophilic
yang
tulang
menghasilkan
tulang.
yang
Tindakan
dapat
pengangkatan
operatif
pseudotumors
berhubungan kematian
dengan
kejadian
tinggi
meskipun
yang
penyediaan terapi perioperatif telah direkomendasikan.71
arthropathy)
Di
dapat
diagnosis
akhirnya
pembesaran
Amerika dan
Serikat, pengelolaan
menghancurkan sendi (Gambar. 16-
hemofilia A dicapai dengan waktu
11).70 Penderita hemofilia dengan
tromboplastin
tingkat
(aPTT) berbasis penilaian 1-tahap.
aktivitas
faktor
VIII
1%
sampai 5% pada umumnya tidak
APTT
pernah
secara
mengalami
spontan,
tetapi
tindakan
operatif
pendarahan.
perdarahan trauma
dapat
dan
memicu
Pendarahan
nilainya
akan
abnormal
penderita protrombin (TT),
parsial
waktu
teraktivasi memanjang
pada
hemofilia. (PT),
waktu
perdarahan,
seluruh Waktu trombin jumlah
platelet,
dan
fungsi
biasanya
normal
platelet
pada
pasien
hemofilia.69 A
biasanya
dengan
pemberian
konsentrat faktor VIII. Tujuan terapi kronis
adalah
untuk
mempertahankan tingkat aktivitas faktor VIII pada nilai sekitar 3% dari normal untuk mengurangi kejadian perdarahan dan
intrakranial
meminimalkan
spontan
perdarahan
intraartikular spontan.69 Konsentrat turunan
plasma
rekombinan
dan
faktor
tersedia,
konsentrat
VIII
dan
saat
ini
keduanya
memberikan efektifitas pengobatan yang sama (Tabel 16-10). Tujuan terapi untuk periode akut adalah untuk
terapi
pada
episode
perdarahan yang mengancam jiwa (misalnya, perdarahan intrakranial atau perdarahan ekstremitas yang mengancam).
Tujuannya
untuk
mencapai
faktor
VIII
level
berkisar
adalah aktivitas
antara
50%
sampai 100% dari normal, seperti yang diperkirakan pada penilaian 1tahap berbasis aPTT. Salah anestesi
aktivitas
faktor
VIII
pra
operasi dapat meningkat hingga sekitar 100% dari normal. Selain
Hemofilia diterapi
tingkat
satu
untuk
itu, sesuatu yang sangat beralasan untuk
menghindari
antiinflamasi nonsteroid (misalnya, ibuprofen atau ketorolak) karena obat-obat tersebut dapat memicu hematuria
gross
pasien
dengan
hemofilia A adalah bagaimana agar
spontan
pada
penderita hemofilia. Pasien yang membutuhkan
pungsi
lumbal,
pertama-tama
harus
dilakukan
pengembalian
tingkat
aktivitas
faktor VIIIhingga mencapai sekitar 100%
dari
tentang
normal;
anestesi
data spinal
hasil pada
penderita hemofilia saat ini tidak tersedia, tetapi tujuan terapi yang sama dibenarkan jika manfaat dari anestesi spinal lebih besar daripada resiko
yang
mungkin
timbul.
Pemberian konsentrat faktor VIII pada penderita hemofilia dengan perdarahan aktif faring mungkin tidak
memberikan
perlindungan
akut pada jalan napas ; sehingga intubasi elektif mungkin diperlukan untuk
mencegah
obstruksi
jalan
mengancam pertimbangan
obat
yang
nafas
jiwa.69
terjadi
hemofilia
terjadinya
pada
atau
membutuhkan
yang
Perdarahan penderita
mereka
profilaksis
yang karena
mendapat pengobatan yang dapat
Keparahan
menyebabkan inhibisi faktor VIII,
dengan aktivitas faktor IX plasma;
rekombinan faktor VII teraktivasi
pasien dengan aktivitas kurang dari
(NovoSeven)
1%
diberikan.
diindikasikan
Selain
itu,
untuk
anamnesis
penyakit
akan
berkaitan
menunjukkan
hemartrosis
spontan,
gejala
perdarahan
yang lengkap dan pemeriksaan fisik
intramuskular,
yang baik akan mengungkapkan
gross. Diagnosis hemofilia B juga
apakah pada penderita hemofilia
dibuat dengan penilaian 1-tahap
telah
berbasis
terjadi
toleransi
pengembangan
narkotika
dan
aPTT.
hematuria
aPTT
akan
yang
memanjang pada pasien dengan
berhubungan dengan pengobatan
hemofilia B, tetapi akan membaik
awal pada komplikasi nyeri terkait
ketika
dengan
dengan jumlah yang sama dengan
penyakit
hemophilic
(misalnya,
arthropathy
atau
plasma
plasma
dari
pasien
dicampur
individual
yang
normal.69 Hemofilia B diterapi dengan
adanya bekuan darah ureter).
Defisiensi Faktor IX (Hemofilia
pemberian
konsentrat
faktor
IX.
Konsentrat Faktor IX tersedia dalam
B)
Defisiensi
faktor
juga
bentuk sediaan rekombinan atau
disebut hemofilia B, atau penyakit
plasma. Waktu paruh plasma faktor
Natal,
pada
IX baik yang ditransfusikan ataupun
sebuah sindrom klinis yang mirip
yang endogen adalah sekitar 18
dengan hemofilia A. Hemofilia B
jam. Tingkat aktivitas yang sama
diturunkan dengan sifat gen resesif
dari faktor pengganti ini ditargetkan
terkait-X dan terjadi pada 1 dari 30
seperti target tingkat aktivitas pada
000 kelahiran laki-laki. Manifestasi
hemofilia A. Perkembangan antibodi
klinis hemofilia B sama dengan
penghambatan dapat mempersulit
yang dijelaskan pada hemofilia A.
pengobatan defisiensi faktor VIII
Hemofilia B ringan, sedang, dan
dan defisiensi faktor IX. Antibodi
berat dikategorikan dengan kriteria
muncul lebih sering pada pasien
yang sama untuk pengkategorian
yang diterapi dengan konsentrat
hemofilia A (yaitu hemofilia B berat
faktor
jika
amat
merupakan
tingkat
IX,
hasil
aktivitas
faktor
IX
kurang dari 1% [atau 0,01 U/mL]).
dengan tinggi
kemurnian
(angka
yang
kejadiannya
sekitar 1% -4% pada pasien dengan
hemofilia B pada pasien dengan
defisiensi faktor IX yang berat).69
inhibitor faktor IX.72 Implikasi untuk
Rekombinan faktor VII teraktivasi
anestesi pada defisiensi faktor IX
(rVIIa atau NovoSeven) disetujui
adalah analog dengan yang terjadi
oleh
pada hemofilia A.
FDA
untuk
pengobatan
Tabel 16-8 Rangkuman Defisiensi Faktor-faktor Pembekuan
kejadian laki-laki:perempuan sekitar 1%.
Penyakit Von Willebrand Penyakit (vWD)
von
Willebrand
merupakan
sebuah
gangguan pada fungsi platelet yang disebabkan fungsi
karena
normal
Willebrand
berkurangnya
dari
(vWF).
faktor vWD
mengakibatkan
von dapat
keadaan
hipokoagulasi yang bermanifestasi sebagai vWD
episodes
adalah
perdarahan.73
penyakit
bawaan
autosomal dominan dengan rasio
vWF
memainkan
2
peran
utama dalam proses hemostatik. Pertama, vWF bertindak sebagai jembatan antara reseptor platelet dan
kolagen
endotelium
terekspose
yang
pada
rusak.
Pada
mulanya platelet mengikat kolagen terekspose pada endotelium yang rusak
melalui
vWF,kemudian
glikoprotein terdapat
Ib-
interaksi
kolagen yang diikuti oleh adhesi platelet molekul
yang
lebih
kolagen
kuat
pada melalui
glikoprotein
IIb/IIIa-vWF
dan
mengancam nyawa bisa saja terjadi
interaksi
kolagen.
vWF
pada vWD. Prosedur bedah juga
untuk
dapat dikaitkan dengan terjadinya
pada
perdarahan yang berlebihan pada
memungkinkan
platelet
membuat
plug
utama
endotelium
yang
rusak
tersebut
dan memulai proses hemostatik di lokasi
pembuluh
darah
yang
cedera. vWF juga bertindak sebagai jembatan antara reseptor platelet, khususnya
antara
glikoprotein
IIb/IIIa,
memungkinkan platelet.73
beredar
dalam
menciptakan
Kedua,
pada
vWF
plasma
sebuah
memberikan faktor
untuk
terbentuknya
agregasi
terikat
reseptor
untuk
kompleks
faktor
VIII
dan
perlindungan
untuk
terhadap
proses
VIII
73,74
pemecahan oleh proteolitik. Ada bermacam tingkat keparahan
perdarahan
terkait
dengan vWD. Individu dengan vWD sedang
atau
berat
cenderung
memiliki episode perdarahan yang normal di masa kecil atau pada usia dewasa muda. Mayoritas individu yang terkena vWD hanya
pada
tingkat keparahan ringan hingga sedang. Gejala vWD antara lain termasuk
mudah
memar,
epistaksis, dan perdarahan pada selaput
lendir.
perdarahan
Menorrhagia
gastrointestinal
dan yang
pasien dengan vWD.73 Diagnosis vWD kompleks
dan
pemeriksaan beberapa
sangat
dibuat
dengan
laboratorium
hal
termasuk
pada antigen
vWF, aktivitas vWF, aktivitas faktor VIII,
dan
waktu
perdarahan.
Pemeriksaan ini akan diikuti oleh pemeriksaan
seri
kedua
untuk
menentukan klasifikasi vWD dan pemeriksaan
agregasi
platelet
terinduksi ristocetin serta studi vWF multimer.73 Terapi vWD tergantung pada jenis vWD yang telah didiagnosis (Tabel
16-11
Penggunaan nonsteroid fungsi
dan
obat dapat
platelet
16-12).
anti-inflamasi lebih
merusak
yang
terganggu
sebelumnya
merupakan
kontraindikasi
sudah dan pada
vWD. Korelasi tingkat diagnostik dari pasien
kelainan vWD
uji
laboratorium
dengan
tingkat
keparahan perdarahan yang terjadi sangatlah rendah, oleh karena itu target empiris terapi vWD harus dikejar. Tujuan terapi untuk periode perioperatif adalah tingkat aktivitas vWF dan faktor VIII harus mencapai
50% sampai 100% dari normal,
kedua
analog dengan tujuan pengobatan
kehamilan
episode perdarahan pada pasien
terjadinya komplikasi perdarahan.
vWD pada umumnya.73 vWF dan tingkat aktivitas
Peningkatan tingkat keparahan ini
faktor VIII meningkat pada pasien vWD yang mendapat DDAVP (1desamino-8-d-argininevasopressin atau desmopresin) intravena dan memberikan produk darah plasma kaya
turunan
vWF.
Penggunaan
agen hemostatik topikal (misalnya, lem fibrin, Gel-busa, atau trombindirendam
Surgicel)
memmbantu
juga
akan
meningkatkan
hemostasis pada pasien vWD.73 Alternatifnya konsentrat
adalah vWF
pemberian
intravena
(IV)
(misalnya, humat P) pada pasien yang
tidak
positif
memberikan
terhadap
terapi
respon DDAVP.
Pasien hamil dengan vWD harus mendapat Meskipun bukti
perhatianan
khusus.
rekomendasi
berbasis
pada
sentral
kasus
pertimbangan terkait
bukti
blokade vWD
neuraksial tidak
harus
ada,
diberikan
bahwa
blokade
tersebut menyebabkan hematoma spinal
atau
epidural
meningkatkan 2 sampai 3 kali di baseline
selama
trimester
dan
dapat
ketiga memicu
harus diverifikasi oleh pemeriksaan tertentu karena peningkatan vWF ini sifatnya tidak universal, dan beberapa pasien dengan defek vWF kualitatif tidak akan memperbaiki aktivitas
vWF
mereka
selama
kehamilan. DDAVP dapat diberikan kepada
pasien
merupakan
vWD
pekerja
aktif
yang untuk
mengetahui apakah pasien memiliki respon positif terhadap terapi ini. Terapi
penggantian
diberikan
kepada
vWF
dapat
pasien
yang
masih memiliki episode perdarahan setelah pemberian DDAVP. Pasien yang
tidak
diketahui
respon
terapinya terhadap DDAVP harus diterapi dengan konsentrat vWF. Agen antifibrinolytic analog Lysine (misalnya, dan
asam
asam
ε-aminocaproic
traneksamat)
telah
berhasil digunakan sebagai terapi tambahan pada
maupun
beberapa
monoterapi
pasien
dengan
perdarahan terkait vWD.73
yang
permanen. Tingkat vWF biasanya atas
dan
trimester
Tabel 16-9 Pertanyaan Penialaian Praanestetik Pada Kelaianan Koagulasi
jarang
terjadi.
melakukan
Pembaca
review
yang
perlu sangat
mendalam tentang gangguan ini untuk mendapatkan informasi lebih
Defisiensi Faktor Kelainan Yang Jarang Terjadi
lanjut,
karena
gangguan
hipokoagulasi jenis ini tidak dibahas dalam lingkup teks ini.75 Tabel 16-8
Defisiensi pada faktor V, VII,
memberikan
beberapa
informasi
X, dan XI telah dijelaskan semuanya
rinci tentang defisiensi faktor ini
dan
dan pengobatannya.
merupakan
sesuatu
yang
Tabel 16-10 Knsentrat Faktor VIII yang Terlisensi di Amerika Serikat
Defisiensi Faktor Kontak
pemeriksaan
Faktor XII, kininogen berat molekul
tinggi,
merupakan
dan
faktor
prekallikrein kontak
pada
faktor
spesifik
kontak
Defisiensi terkait
terhadap
yang
faktor
kurang.
kontak
dengan
tidak
kejadian
kaskade koagulasi (Gambar 16-9.);
pendarahan,
walaupun
diagnosis definitif dibuat dengan
pasien-pasien
ini
pada
menunjukkan
aPTT yang memanjang. Tidak ada pengobatan
perioperatif
tertentu
yang diperlukan pada kelainan ini.75
Gambar 16-11 Artropati Hemofilia pada Sendi Lutut
Tabel 16-11 Klasifikasi Penyakit von Willebrand
Tabel 16-12 Pendekatan Pengobatan Penyakit von Willebrand
mengukur tingkat defisiensi faktor
Defisiensi Faktor XII Faktor
XIII
penting
untuk
XIII. Munculnya defisiensi faktor XIII
stabilisasi struktur bekuan fibrin;
didapat
menciptakan ikatan silang peptida antarhelai fibrin di bekuan darah
autoantibodi faktor XIII.75,77 Terapi defisiensi faktor XIII
(Gambar. 16-9). Bekuan darah yang
dilakukan
jumlah
plasma
ikatan
silang
peptidanya
melibatkan
generasi
dengan beku
pemberian segar
atau
kurang akan sangat tidak stabil,
kriopresipitat. Di Eropa, konsentrat
permeabel
faktor XIII (Fibrogammin-P) tersedia
terhadap
darah,
dan
rentan terhadap fibrinolisis serta
untuk
menyediakan
gangguan ini. Hemostasis normal
kerangka
pondasi
digunakan
terjadi
luka. Meskipun 3 bentuk berbeda
faktor XIII yang lebih besar dari 5%.
dari defisiensi faktor XIII bawaan
Persiapan
telah dijelaskan, ketiga bentuk ini
dengan tingkat aktivitas faktor XIII
sangat
Tetapi
kurang dari 5% bertujuan untuk
kesemuanya
cenderung
memberikan 2 sampai 3 mL/kg
menimbulkan
perdarahan
plasma beku segar atau 1 unit
perioperatif yang berat, serta akan
kriopresipitat per 10 sampai 20 kg
terjadi perdarahan seumur hidup
berat badan. Waktu paruh plasma
ketika aktivitas faktor XIII kurang
faktor XIII yang panjang (9-10 hari)
dari 1%. Perdarahan dapat muncul
biasanya
mulai
untuk
dari
terjadi.
lahir
dan
dapat
pra
tingkat
terapi
yang buruk untuk penyembuhan
jarang
dengan
sebagai
operasi
membuat
re-dosis
aktivitas
tidak
kebutuhan diperlukan.
berlangsung sampai seumur hidup.
Suplementasi
Meskipun sebagian besar episode
hidup
perdarahan yang timbul dipicu oleh
dengan tingkat aktivitas faktor XIII
trauma,
yang
perdarahan
intrakranial
spontan dapat pula terjadi.75,77 Diagnosis definitif
ditunjukkan sangat
mencegah dari
faktor
individu
XIII
seumur
pada
individu
rendah
terjadinya
untuk
perdarahan
intrakranial, bahkan ketika operasi
defisiensi faktor XIII dibuat berdasar
tidak
pada pemeriksaan tes kelarutan
dilakukan.
clot spesifik dan pemeriksaan untuk
individu
direncanakan
perlu
Pengobatan yang
untuk pada telah
mengembangkan
antibodi
yang terdeteksi pada serum serta
penghambatan faktor XIII bersifat
memiliki
kompleks
memanjang; episode plateletopenia
dan
melibatkan
mungkin
akan
transfusi
pemerian
tukar,
platelet
(platelet
PT,
sesekali;
dan
fibrinogen tidak
atau
terdeteksi.75 Tingkat
(misalnya
imunosupresan
gamma
intravena,
globulin
steroid,
dan
Fibrinogen berfungsi sebagai prekursor
darah.
untuk
protein
dari
Defisiensi
kongenital
atau
fibrin bekuan
fibrinogen
yang
menghasilkan
didapat gangguan
perdarahan yang penting secara klinis, terutama pada pasien bedah. Afibrinogenemia
homozigot
kongenital
gangguan
yang
merupakan
langka
dengan bervariasi perdarahan memar,
yang
berhubungan
tingkat
keparahan
pada
masalah
(misalnya, perdarahan
hematuria,
TT
pemeriksaan menunjukkan
adanya
fibrinogen
fibrinogen
pra
operasi harus dikembalikan pada memberikan
Afibrinogenemia
bangunan
dan
level 50 sampai 100 mg/dL dengan
siklofosfamid).75,77
molekul
pada
plasma
diketahui mengandung faktor XIII), pemberian
aPTT,
mudah mukosa,
hemartrosis,
hemoperikardium,
infus
kriopresipitat
atau konsentrat fibrinogen ketegori turunan manusia (Riastap). Lima sampai sepuluh unit kriopresipitat diperlukan kadar
untuk
fibrinogen
meningkatkan pada
level
50
sampai 100 mg/dL. Sebuah unit tunggal kriopresipitat mengandung sekitar
250
sampai
300
mg
fibrinogen dan diharapkan dapat menaikkan
tingkat
fibrinogen
plasma sekitar 10 mg / dL. Kadar fibrinogen akan bertahan selama 2 sampai 4 hari setelah pemberian. Rumus berikut ini digunakan untuk menentukan dosis yang diperlukan dariDosis konsentrat fibrinogen: (mg/kgBB) = [Kadar Target (mg/dL) – Kadar Terukur (mg/dL)] / [1.7 (mg/dL per mg/kgBB)]
hemoperitoneum, menometrorrhagia,
komplikasi
obstetri, perdarahan intraserebral,
atau, ketika kadar fibrinogen
dan ruptur limpa spontan). Pasien-
tidak diketahui, diberikan 70 mg /
pasien ini tidak memiliki fibrinogen
kg
berat
badan
konsentrat
fibrinogen.78
Operasi
terkait
tidak
ada
fenomena
hemoragik
perdarahan pasca operasi dengan
atau asimptomatik (43%). pasien
penurunan kadar fibrinogen harus
yang
dipantau perioperatif setiap hari.
yang
Trombosis telah dilaporkan pada
perdarahan
pasien
dengan
kadar
bermanifestasi sebagai perdarahan
normal
dengan
pemberian
fibrinogen infus
kriopresipitat.75,79
varian
disfibrinogenemia kongenital yang dikenal. Berbagai varian tersebut memiliki berbagai kelainan konversi fibrinogen
Kebanyakan
ke
individu
fibrin.
mengalami
disfibrinogenemia heterozigot dan biasanya memiliki kadar fibrinogen plasma sebesar hampir 50% dari kadar
plasma
normal,
sehingga
memungkinkan hemostasis efektif. Beberapa varian disfibrinogenemia memiliki kadar fibrinogen jauh di bawah
normal
kadarnya
atau
meskipun
normal
berhubungan
biasanya
dengan
masalah
perdarahan jika varian abnormal tersebut
jaringan
lunak,
mempengaruhi
fungsi
75
fibrinogen. Manifestasi disfibrinogenemia
klinis
dari
meliputi:
trombosis (17%), perdarahan ringan setelah trauma (20%), manifestasi trombotik dan hemoragik (20%),
yang
masalah
biasanya
akan
mudah
dan
perdarahan
Banyak
disfibrogenemia
menunjukkan
menorrhagia,
Disfibrinogenemia
abnormal
mengalami
memar,
paling
perioperatif.
memiliki
trombosis
dapat
trombosis
tersebut
sering Individu
manifestasi mengalami di
vena
(misalnya, trombosis vena, emboli paru) maupun di arteri (misalnya, trombosis aorta dan arteri karotis). Individu
dengan
manifestasi
trombosis dapat memiliki gangguan sistem
koagulasi
bersamaan Leiden
lain
(misalnya,
faktor
Vatau
lainnya)
secara mutasi
trombofilia
mengakibatka
kecenderungan darah tidak dapat menggumpal.
Penyembuhan
luka
bedah yang buruk dapat dikaitkan dengan
kejadian
disfibrinogenemia.75 Hasil
pemeriksaan
laboratorium standar untuk sistem koagulasi (misalnya, PT, aPTT, TT) biasanya
memanjang
meskipun
kadar fibrinogennya normal. Hal ini dikarenakan
adanya
cacat
fungsional pada fibrinogen yang
beredar.
Waktu
memanjang
reptilase
dan
sering Defisiensi
pemeriksaan
immunoelektroforesis
II)
fibrinogen
Protrombin (Faktor
Defisiensi protrombin terdiri
menggunakan gel agarosa biasanya
dari
menunjukkan pola migrasi protein
(hipoprotrombinemia)
abnormal. Disfibrinogenemia yang
defisiensi
didapat yang berhubungan dengan
(disprotrombinemia).
penyakit hepar dapat dibedakan
biasanya
dari
trombin (faktor IIa) (Gambar. 16-9).
disfibrinogenemia
kongenital
karena
disfibrinogenemia
didapat
ini
akan
yang
menunjukkan
defisiensi
kuantitatif atau kualitatif Protrombin
dikonversi
menjadi
Trombin diperlukan untuk konversi fibrinogen
menjadi
fibrin,
yang
penurunan kadar faktor pembekuan
berfungsi sebagai kerangka protein
lain yang disintesis oleh hepar. Disfibrinogenemia
bekuan darah. Disprotrombinemia
simptomatik pemberian
diterapi
dengan
kriopresipitat
dengan
cara yang sama seperti yang telah dijelaskan
pada
heterozigot,
ataupun
heterozigot
gabungan.75 Individu
heterozigot
umumnya memiliki tingkat aktivitas
adalah
untuk
protrombin sebesar 50%, tingkat
kadar
fibrinogen
kuantitatif protrombin yang normal
bab
mengembalikan fungsional
langka, dapat berupa homozigot,
(yaitu
Afibrinogenemia tujuannya
bagian
merupkan gangguan yang sangat
pada
ini
angka
50-100
dan tidak menunjukkan gejala atau
mg/dL). Plasma beku segar atau
gejala
konsentrat
(misalnya
fibrinogen
(misalnya
perdarahan
hanya
dapat
ringan
berkembang
Riastap) juga dapat diberikan untuk
pendarahan
mengembalikan tingkat fungsional
bedah). Individu homozigot atau
fibrinogen menjadi normal. Varian
gabungan heterozigot menunjukkan
trombotik
episode
dari
disfibrinogenemia
memerlukan
terapi
intravena
dengan
unfractionated dapat
diberikan
dan
antikoagulan heparin selanjutnya
dalam
antikoagulation oral.78
bentuk
setelah
perdarahan
hidupnya.75 Disprotrombinemia didiagnosis
prosedur
seumur definitif
menggunakan
pemeriksaan aktivitas protrombin fungsional. PT dan aPTT biasanya memanjang;
keduanya
terkoreksi
saat dicampur 1:1 dengan plasma
pengembangan
normal. Gangguan fungsi hepatis
antikoagulan intravena, subkutan,
dapat
dan oral. Dua kelas umum obat
menyebabkan
disprotrombinemia
yang
didapat.
Disprotrombinemia
yang
didapat
antikoagulan
keadaan
tidak
adanya
masalah
perdarahan.75 Disprotrombinemia
adalah
antiplatelet
dan agen antitrombotik.79,80
berbeda pada gangguan sintetis hepatis multipel yang muncul pada
obat-obatan
Sangat
penting
untuk
mengetahui profil farmakodinamik dan
farmakokinetik
mempengaruhi
sistem
yang
koagulasi
simptomatik dapat diterapi dengan
agar
pemberian
yang aman mengenai tindakan saat
plasma
beku
segar
dapat
obat
membuat keputusan
dengan dosis 15 sampai 20 mL/kg
prosedur
diikuti dengan 3 mL/kg setiap 12
aman
sampai 24 jam (rejimen yang sesuai
membutuhkan
untuk individu dengan perdarahan
tentang
hebat),
mempengaruhi
pemberian
konsentrat
bedah. dari
Tindakan
anestesi
regional
pengetahuan
bagaimana
obat
sistem
Waktu
paruh
obat
20
tidak
dapat
digunakan
protrombin
dilanjutkan
ini
koagulasi.
protrombin kompleks dengan dosis U/kg
yang
antikoagulan untuk
jam,
memprediksi durasi efeknya pada
pemberian harus dilakukan dengan
sistem koagulasi jika obat-obatan
cermat agar tidak melebihi dosis
ini secara ireversibel menghambat
tersebut untuk menghindari resiko
satu atau lebih aspek dari sistem
tromboembolisme,
transfusi
koagulasi. Sebagai contoh, aspirin
tukar plasma untuk mengembalikan
memiliki waktu paruh eliminasi dari
kadar normal protrombin.75
15 sampai 20 menit tapi secara
dengan
5
U/kg setiap 24
Keadaan
atau
Hipokoagulasi
Terinduksi Obat
dengan
operasi
dan
intervensi koroner perkutan telah mendorong
platelet
dilakukannya
menghambat
melalui
selektif.81
Komplikasi trombotik yang terkait
permanen
jalur
aktivasi enzimatik
Pertimbangan
rute
eliminasi dan fungsi organ individu pasien
diperlukan
untuk
memprediksi efek obat-obatan ini. Misalnya,
fungsi
terganggu
akan
ginjal
yang
memperpanjang
waktu paruh eliminasi dari obat
interaksi
yang bergantung pada ginjal untuk
(Gambar. 16-9). Kompleks heparin-
membersihkan
antitrombin
bentuk
Dalam
beberapa
atau
suplementasi
aktifnya.
kasus,
supresi
komponen
dengan
antitrombin memungkinkan
peningkatan sekitar 1000-kali lipat kemampuan
heparin
sistem koagulasi diperlukan untuk
menghambat
memungkinkan
pelaksanaan
(protrombin) dan aktivitas faktor X
prosedur invasif yang aman (yaitu
teraktivasi.82 Hasil kerja UFH adalah
pasien yang secara sistemik ter-
penekanan
antikoagulasi
heparin
koagulasi, sebagaimana tercermin
mungkin
pada kejadian pemanjangan aPTT
memerlukan pemberian protamine
dan waktu pembekuan teraktivasi
untuk
(ACT)
dengan
unfractionated menetralisir
kompleks pada
efek
antithrombin
faktor
II
dan
dari
heparin faktor
X
teraktifasi).
faktor
terhadap
yang
II
kaskade
pemanjangannya
tersebut tergantung pada besarnya dosis yang diberikan. Waktu paruh efek antikoagulan dari UFH seperti
Agen Antirombotik Agen dari
aktivitas
untuk
5
antitrombotik
terdiri
subkategori:
heparin
yang
diperkirakan
aPTT
adalah
terlepas
berdasarkan
sekitar
dari
1,5
besarnya
jam dosis
heparin. Sebaliknya, waktu paruh
unfractionated (UFH), heparin berat
fungsional
molekul rendah (LMWH), inhibitor
dengan
faktor
inhibitor
diberikan,mulai
kumarin.
sampai 150 menit, dengan dosis
X
trombin
teraktivasi,
langsung,
dan
Agen antitrombotik digunakan baik
yang
sebagai
bervariasi besarnya
lebih
tergantung dosis
dari
besar
yang
sekitar
40
menghasilkan
pengobatan
maupun
durasi efek yang lebih lama. Waktu
terhadap
kejadian
paruh
profilaksis
eliminasi
UFH
ini
tidak
terpengaruh oleh kejadian disfungsi
trombosis.79
ginjal karena obat ini dibersihkan UFH,
molekul
besar
yang
diekstrak dari usus babi atau paruparu
sapi,
antitrombotik
memberikan terutama
efek melalui
dari
plasma
pemindahan
dengan ke
cara ruang
ekstravaskular kemungkinan besar ke sistem retikuloendotelial. Dosis
UFH dihitung sesuai dengan berat
kecil (25-50 mg) dan kemudian
badan
sebenarnya;
memeriksa ACT atau aPTT untuk
pada
tujuan
menilai apakah nilai ACT dan/atau
skema
pemberian
aPTT tersebut telah kembalinormal.
yang
tergantung antikoagulasi, dosis
yang
digunakan
(misalnya,
berbeda
inisiasi
kardiopulmoner
bypass
membutuhkan
Protamine
paling
perlahan-lahan hipotensi
baik
untuk
diberikan mencegah
sistemik
dan/atau
bolus sekitar 300 U/kg, sedangkan
hipertensi pulmonum. Rekomendasi
pengobatan
tambahan
trombosis
vena
khusus
yang
membutuhkan bolus IV sekitar 5000
dengan
unit ditambah infus).82 Monitoring
ditemukan pada Pedoman Praktek
laboratorium diperlukan (misalnya,
Klinis American Society of Regional
aPTT,
Anestesi dan Pain Medicine.84
ACT,
whole-blood,
konsentrasi atau
heparin
aktivitas
anti-
faktor Xa) karena beberapa individu menunjukkan ketidakpekaan pada terapi heparin.83 Dibutuhkan waktu 4 jam setelah penghentian terapi IV heparin untuk dapat mencapai aPTT kurang dari 35 detik, menunjukkan pengurangan
efek
antikoagulan
UFH, sebelum memulai prosedur bedah
elektif
ataupun
mencoba
tindakan blokade neuroaksial pusat yang aman. Alternativnya adalah protamine sulfat IV dapat diberikan dengan cepat untuk menetralisir efek antikoagulan UFH ini. Dalam prakteknya, dalam
protamin
rentang
diberikan
dosis
0,7-1,3
mg:100 unit pemberian UFH, atau alternatif
dosis
protamine
dapat
dititrasi dengan memberikan dosis
pengobatan
UFH
terkait dapat
LMWH dikembangkan untuk menciptakan yang
agen
antitrombotik
tidak
pemantauan pasien
memerlukan
antikoagulan
pada
insufisiensi
ginjal.
tanpa
LMWH dihasilkan dari UFH dengan proses
penurunan
ukuran
rantai
polisakarida dari molekul heparin, menghasilkan molekul yang lebih kecil dengan aktivitas anti-aktivasi faktor X yang poten. Baik UFH maupun
LWMH
membutuhkan
antitrombin untuk memaksimalkan efek
kerjanya
teraktivasi
pada
faktor
(Gambar.
X
16-9).
Sejumlah persediaan LWMH telah siap
untuk
penggunaan (Lovenox),
digunakan
pada
klinis:
enoxaparin
dalteparin
(Fragmin),
ardeparin (Normiflo), dan tinzaparin
(Innohep).
Pasien
dengan
aktivitas
faktor
X
insufisiensi ginjal yang menerima
sebesar
LMWH
Molekul yang lebih kecil dari LMWH
memerlukan
dosis
dan
aktivitas X.85,86
penyesuaian
pemantauan
plasma
anti-pengaktivan Waktu
paruh
faktor
eliminasi
sekitar
teraktivasi
dan
300
tidak
kali
lipat.
menimbulkan
pembentukan atau bereaksi dengan antibodi
faktor
platelet
4
(PF4)
berbagai sedian LMWH bervariasi
berhubungan
mulai dari 3 sampai 5 jam. Oleh
plateletopenia
karena itu dibutuhkan waktu 24 jam
heparin.
setelah
tinggi
adalah sekitar 17 sampai 21 jam.
dosis
Tidak ada rekomendasi yang pasti
atau
untuk pengelolaan obat ini sebelum
pemberian
LMWH
(yaitu,
enoxaparin
mg/kg
>120
kemudian bedah
setiap
>1
dalteparin
dosis
U/kg)
dilakukan
elektif
blockade
atau
tipe
Waktu
II
terinduksi
paruh
eliminasi
sebelum
mencoba
prosedur
neuroaksial, meskipun sebenarnya
percobaan
neuroaksial
dengan
pusat.84
tindakan
dianjurkan
untuk
blokade
menggunakan
teknik penempatan jarum tunggal
Meskipun efek antikoagulan dari
atraumatik
LMWH sebagian dapat dilawan balik
pemasangan kateter dalam waktu
dengan
lama
protamine
penggunaannya dengan
telah
kejadian
sulfat, dikaitkan
peningkatan
dan
jika
diperlukan.
menghindari
prosedur
neuroaksial
Meskipun
tidak
rekomendasi
berbasis
bukti,
komplikasi perdarahan perioperatif,
menunda
meskipun
kurang lebih 5 waktu paruh, atau 4
protamine
telah
diberikan.87
fondaparinux (Arixtra) memerlukan interaksi dengan antitrombin untuk memaksimalkan antikoagulannya.
efek Setelah
antitrombin,
fondaparinux-antitrombin
terikat
kompleks secara
selektif meningkatkan kemampuan antitrombin
elektif
selama
hari, adalah strategi manajemen
Inhibitor faktor X teraktifasi
dengan
operasi
ada
untuk
menghambat
konservatif yang baik untuk pasien yang
diobati
Karena
dengan
hanya
ada
obat
ini.84
gangguan
metabolisme yang minimal dan rute utama dari eliminasi adalah ginjal, penyesuaian dosis diperlukan untuk pasien dengan insufisiensi ginjal. Pemeriksaan
kadar
plasma
anti-
faktor X teraktivasi tidak diperlukan
dalam kasus ketiadaan insufisiensi
menunjukkan bahwa pasien dengan
renal.85
infus
Inhibitor (DTI)
terdiri
(Pradaxa), argatroban,
trombin
langsung
dari
dabigatran
lepirudin
(Refludan),
desirudin
(Iprivask),
dan bivalirudin (Angiomax). Obatobat
ini
memaksimalkan
mereka
dengan
interaksi bebas untuk
melakukan
dengan
atau
efek
trombin
terikat
yang
dengan
menghambat
clot
konversi
fibrinogen menjadi fibrin (Gambar. 16-9). DTI tidak bergantung pada adanya
antitrombin
untuk
melakukan
kerja
Obat-
obatan
ini
mereka.
diberikan
untuk
mengobati atau mencegah kejadian trombosis,
termasuk
pengobatan
pasien yang menjalani intervensi koroner
perkutan
beresiko
dengan
untuk
plateletopenia
atau
mengalami
terinduksi
heparin
(argatroban) atau PCI (bivalirudin).88 Waktu paruh obat ini bervariasi (Tabel 16 -13). Bivalirudin baru-baru ini
menunjukkan
bahwa
antikoagulan ini aman dan efektif
kontinu
DTI
seharusnya
dihentikan dalam 5 waktu paruh eliminasi
sebelum
operasi
atau
blokade neuroaksial; tidak ada obat antidotum untuk perdarahan terkait DTI.84
DTI
tidak
menimbulkan
pembentukan atau bereaksi silang dengan antibodi PF4 terkait dengan plateletopenia
tipe
II
terinduksi
heparin dan karena itu berguna untuk mencegah dan mengobati peristiwa trombosis pada pasien dengan sindrom ini. Efek klinis dari DTI
biasanya
perubahan
diikuti
aPTT
dengan
atau
ACT.
Dabigatran adalah satu-satunya DTI oral berlisensi FDA yang tersedia di Amerika Serikat dan memiliki waktu paruh sekitar 17 jam (jauh lebih panjang dari waktu paruh DTI IV) pada pasien dengan fungsi ginjal normal,
perlu
penghentian
obat
dilakukan ini
sekitar
4
sampai 5 hari sebelum menerapkan tindakan blokade neuroaksial pusat atau prosedur anestesi regional.84,91 Coumarin,
subkelas
dari
untuk pasien bedah jantung yang
antitrombotik oral, memaksimalkan
memerlukan
bypass
efek antikoagulan mereka dengan
kardiopulmoner.89,90 Meskipun tidak
menghambat sintesis hepatik faktor
ada rekomendasi berbasis bukti,
koagulasi yang tergantung vitamin
manajemen
K. Coumarin menghambat sintesis
konservatif
faktor II, VII, IX, dan X serta protein
dari warfarin. Namun, antikoagulasi
C dan S. Penilaian PT atau rasio
bisa timbul kembali beberapa jam
normalisasi
kemudian
internasional
(INR)
terkait
lama
warfarin
jika
dapat digunakan untuk mengukur
waktu
kadar atau aktivitas yang rendah
dibandingkan
kadar
faktor
dari protein koagulasi spesifik ini.
koagulasi
yang
dihambat
maka
Faktor koagulasi yang tergantung
semakin
cepat
vitamin K berpartisipasi pada jalur
timbulkembali
koagulasi ekstrinsik dan jalur umum
warfarin adalah 20-60 jam; waktu
(Gambar 16-9.); oleh karena itu, PT
paruh faktor VII adalah sekitar 6
atau
jam).
INR
terbaik
adalah untuk
pemeriksaan
efek
warfarin
(waktu
Pemberian
paruh
konsentrat
efek
kompleks
protrombin
Coumarin. PT dilaporkan sebagai
Beriplex)
mungkin
INR untuk menghindari variasi nilai
pilihan lain untuk mengembalikan
mutlak
antar-laboratorium.79
PT
Warfarin
menilai
paruh
semakin
adalah
satu-satunya
dengan
cepat
warfarin
ini.
coumarin berlisensi FDA. Obat ini
yang
dimetabolisme
neuroaksial
oleh
hepar
dan
(misalnya, menawarkan
dan
efektif
Perdarahan
berlebihan
operasi
dan
anestesi
terkait
dengan
memiliki waktu paruh eliminasi dari
hematoma
20
dapat terjadi jika warfarin tidak
jam
sampai
antikoagulan
60
jam.
dari
Efek
warfarin
spinal
efek
dinetralisir.84
atau
epidural
Individu
dengan
memerlukan waktu beberapa hari
peningkatan resiko trombosis yang
untuk
serius
mereda
tergantung
pada
harus
diberi
antikoagulan
tingkat efek warfarin itu sendiri.
dengan agen antitrombotik kedua
Pemberian
via
vitamin
K
akan
intravena
subkutan
mengurangi waktu efek warfarin
(misalnya,
mereda, tapi mungkin akan sulit
inhibitor
untuk
cepat) sebelum warfarin dihentikan
mencapai
terapetik menyulitkan
kembali
warfarin, terapi
efek
sehingga antikoagulasi
atau
UFH,
atau
trombin
dinetralkan.
LMWH,
atau
langsung
aksi
Titrasi
terapi
antitrombotik sangat kompleks jika
pasca operasi. Alternativnya adalah
digunakan
lebih
dari
1
agen
pemberian plasma beku segar akan
antitrombotik atau ketika defisiensi
mengembalikan efek antikoagulan
faktor sudah ada sebelumnya.
Pedoman Society
of
dari
American
Regional
merekomendasikan
Anesthesia
menggambarkan herbal
dengan
penghentian
efeknya
warfarin 5 hari sebelum mencoba
patients
tindakan blokade neuroaksial pusat
terbatas.84,94,95
atau
anestesi
regional
interaksi obat
pada
obat
lain
perjalanan bedah
dan klinis
sangat
dan Tabel 16-13 Waktu paruh Obat DTI
memverifikasi bahwa efek warfarin telah mereda dengan dasar nilai INR <1.4.84
Agen Antiplatelet 5
subkategori
agen
antiplatelet antara lain obat anti inflamasi
nonsteroid,
reseptor
glikoprotein
inhibitor IIb
/
IIIa,
inhibitor adhesi platelet, platelet adenosine
diphosphate
antagonis
reseptor,
dan
(ADP) agen
pembatas produksi platelet. Platelet dapat diaktifkan dengan lebih dari 1 stimulus semua
dan agen
karena
itu
tidak
antiplatelet
akan
membuat pasien bedah memiliki peningkatan
resiko
Memang antiplatelet
pendarahan.
sebenarnya telah
terbukti
obat cukup
bermanfaat untuk pasien dengan penyakit Meningkatnya
kardiovaskular.92,93 penggunaan
obat
herbal di Amerika Serikat telah menarik perhatian terhadap efek antikoagulan dari agen ini; Data berbasis
bukti
yang
Obat
Anti-inflamasi
Nonsteroid. Aspirin memberikan efek
antiplatelet
ireversibel
yang
dalam
bersifat
menghambat
enzim siklooksigenase platelet. Hal Ini
mencegah
pembentukan
tromboksan
A2
dari
arakidonat
untuk
asam
membentuk
platelet, yang pada gilirannya akan mencegah
aktivasi
agregasi
platelet
serta
tromboksan
A2,
dan
pelepasan
yang
notabene
akan memicu aktivasi platelet lebih lanjut.
Platelet
memiliki sekitar
rata-rata 10
memakan untuk platelet
yang
hari;
normal
waktu
hidup
sehingga
bisa
waktu
hingga
5
setengah
fungsi
normal
kembali
setelah
dapat
pengobatan
dengan
hari
aspirin,
meskipun pengukuran konsentrasi
pada
platelet
blokade neuroaksial
hasilnya
normal.
Waktu
paruh aspirin adalah 15 sampai 20 menit
dalam
plasma,
di
hepar
serta
mengalami
metabolisme esterase di plasma. Obat
anti-inflamasi
(NSAID)
lain,
ketorolak,
steroid
seperti
ibuprofen,
dan
naproxen,
menghasilkan
penghambatan
siklooksigenase reversibel.
non
platelet
Oleh
secara
karena
itu,
koagulasi,
maka
pusat dapat
dengan aman dilakukan.84
dan
mengalami metabolisme terutama
kaskade
Pada pasien tertentu dengan penyakit
pembuluh
perifer
yang
untuk
melanjutkan
darah
parah,
arteri
disarankan pemberian
aspirin perioperatif.96 Inhibitor
Reseptor
Glikoprotein IIB/ IIIA. Inhibitor Reseptor Glikoprotein IIB/ IIIA yang tersedia
hanya
dalambentuk
platelet
sediaan IV dan merupakan salah
berkorelasi dengan waktu paruh
satu penghambat fungsi platelet
obat dan manajemen perioperatif
yang
dengan agen-agen antiplatelet ini
reseptor GP IIb / IIIa disetujui untuk
mudah
penggunaan
kembalinya
fungsi
dicapai
menganggap
bila
bahwa
kita setelah
paling
Serikat
ampuh. klinis
saat
Inhibitor
di
adalah
Amerika abciximab
menunggu 5 waktu paruh berlalu
(ReoPro), eptifibatide (Integrili), dan
setelah dosis terakhir, efek dari
tirofiban
NSAID ini akan benar-benar hilang.
diaktifkan oleh berbagai stimulus,
Untuk aspirin diperlukan strategi
termasuk
pengobatan
perioperatif
yang
epinefrin, serotonin, dan tegangan
berbeda.
Setelah
aspirin
geser mekanik. Jalur akhir yang
antiplatelet
umum dari aktivasi platelet akan
tereliminasi,
efek
(Aggrastat). tromboksan,
ADP,
aspirin hanya dapat diatasi dengan
melibatkan
transfusi platelet.81 Tetapi masih
melalui interaksi reseptor GP IIb /
menjadi sebuah keraguan apakah
IIIa dengan fibrinogen maupun vWF
NSAID
sebagai
menyebabkan
padapasien
bedah
perdarahan secara
signifikan. Jika NSAID adalah satusatunya pengaruh penghambatan
agregasi
Platelet
molekul
Penghambatan
platelet
penjembatan.
lengkap
langkah
terakhir dari agregasi platelet bisa
membuat
pasien
benar-benar
mengalami thrombasthenic.97-99 Abciximab Fab
dari
adalah
antibodi
terjadi pada 12 sampai 48 jam
bagian
monoklonal
chimeric manusia/murine 7E3 yang bekerja dengan melawan reseptor GP IIb/IIIa platelet. Dalam dosis terapi yang tepat akan membuat terjadinya
penurunan
signifikan
pada
agregasi
yang
kemampuan
platelet.
platelet jika perdarahan signifikan
Terjadi
plateletopenia yang signifikan pada
pemberian
via
Blokade
neuroaksial
pusat
abciximab.97
Abciximab
juga
pembentukan menekan
menghambat
trombus
jaringan
dengan
trombin
yang
tidak
boleh dilakukan dalam waktu 24 sampai 48 jam setelah pemberian abciximab.84
Penundaan
operasi
jantung pada pasien dengan kondisi yang stabil yang diobati dengan abciximab selama 12 sampai 24 jam
akan
memungkinkan
kembalinya fungsi platelet.
sekitar 1% sampai 2% pasien yang menggunakan
infus.97
setelah
Tirofiban,
antagonis
kimia
non-peptida dari reseptor GP IIb/IIIa platelet,
menghasilkan
pengurangan
tingkat
agresgasi
platelet reversibel sebesar >90%.
terinduksi faktor. Obat disetujui FDA
Tirofiban
untuk
obat
pengobatan sindrom koroner akut
tambahan pada intervensi koroner
(ACS) pada pasien yang menjalani
perkutan
(PCI)
angioplasti atau menjadi sedang
angina
refrakter.
memiliki
waktu
digunakan
sebagai
dan
pengobatan Abciximab
paruh
plasma
disetujui
menjalani
FDA
pengobatan
untuk
medis.98
Waktu paruhnya sekitar 90 hingga
sekitar 30 menit. Namun, setelah
180
terikat pada reseptor GP IIb / IIIa
besar mengalami ekskresi melalui
platelet, obat ini akan tetap berada
ginjal sebagai produk obat yang
dalam
tidak berubah. Blokade neuroaksial
sirkulasi
Mekanisme
hingga
yang
15
terjadi
hari.
adalah
pusat
menit;
harus
kemudian
ditunda
sebagian
selama
4
dugaan terjadinya proses migrasi
sampai 8 jam pada pasien yang
dari platelet ke platelet. Efek anti-
menerima tirofiban.84 Tidak terjadi
agregasi berlangsung 12 sampai 48
peningkatan
jam.
setelah bedah koroner darurat.100
dapat
Transfusi
platelet
mengembalikan
sebagian fungsi
Tidak
ada
resiko
perdarahan
rekomendasi
khusus
untuk pasien bedah umum saat ini .
bekerja dengan mencegah reseptor
Eptifibatide
P2Y12 ADP platelet dari transmisi
adalah
heptapeptide
yang
molekul
menghambat
sinyal
ke
platelet
untuk
reseptor GP IIb/IIIa platelet dan
mengaktifkan kompleks reseptor GP
merupakan
IIb/IIIa.
platelet
inhibitor yang
agregasi
poten,
telah
mendapat persetujuan FDA untuk digunakan
dalam
pengobatan
PCI
ACS.
dan
Obat
ini
dieliminasi dari sirkulasi oleh ginjal dengan Sekitar
waktu 71%
tereliminasi tidak
paruh
dari
2,5
obat
dalam
mengalami
jam.
tersebut
bentuk
yang
metabolisme.99
Penundaan selama 4 sampai 8 jam dianjurkan
setelah
penghentian
obat ini sebelum mencoba blokade neuroaksial
pusat.84
percobaan
besar
bahwa
aman
Data
dari
menunjukkan
untuk
melakukan
operasi koroner dalam waktu 2 jam setelah penghentian eptifibatide.99 Antagonis ADP Clopidogrel (Plavix),
tiklopidin
(Ticlid),
dan
Clopidogrel penggunaannya mengurangi
disetujui
oleh
FDA
kejadian
untuk
trombosis
terkait infark miokard atau stroke dan penyakit arteri perifer. Selain itu,
clopidogrel
disetujui
untuk
pengobatan PCI dan manajemen medis
sindrom
Clopidogrel
koroner
dan
mengalami
ticlopidine
metabolisme
yang
akut.
luas.
hepatik
Clopidogrel
diekskresikan dalam urin dan feses. Waktu
paruh
clopidogrel
adalah
sekitar 8 jam.101 Sifat ireversibel efek
inhibisi
clopidogrel
pada
platelet membutuhkan 5 sampai 7 hari
sebelum
jumlah
platelet
fungsional kembali normal. Tujuh hari
merupakan
waktu
yang
prasugrel (Effient) adalah antagonis
direkomendasikan
reseptor ADP yang disetujui FDA,
pengobatan
secara
sebelum
dilakukan
tindakan
platelet
blokade
neuroaksial
sentral.84
dengan
Pasein
selektif
menghambat yang
dan agregasi
diinduksi
ADP
ireversibel
setelah
dengan
yang
diobati
mengeblok reseptor P2Y12 ADP di
Clopidogrel
permukaan platelet. Agen oral ini
perdarahan
yang
kurang berefek pada prostasiklin
transfusi
dibutuhkan
dan
tindakan
sintesis
tromboksan
dan
obat
ini
dengan
menunjukkan
bedah
signifikan
dan
setelah jantung.102
Rekomendasi berbasis bukti belum
prasugrel, dimetabolisme oleh usus
ada untuk pasien bedah umum saat
dan serum esterases sebaik seperti
ini.
jika dimetabolisme oleh hepar. Obat Tiklopidin merupakan obat
yang disetujui FDA untuk stenting koroner
dalam
dengan
terapi
hubungannya
aspirin.
Tiklopidin
juga disetujui FDA untuk terapi profilaksis
pada
tromboemboli. metabolit inhibitor
stroke
Setidaknya
1
dari
tiklopidin
adalah
poten
agregasi
platelet
yang diinduksi ADP. Metabolit ini diekskresikan
terutama
melalui
urin. Tiklopidin dilaporkan memiliki waktu
paruh
12,6
jam,
yang
meningkat secara dramatis dalam 5 hari dengan dosis yang diulang. Tiklopidin digunakan lebih jarang daripada clopidogrel karena efek toksisitas
(misalnya
agranulositosis,
ini
diberikan
angka
kejadian
trombotik
purpura
mengurangi
kardiovaskular
(termasuk
stent
trombosis) pada pasien dengan ACS yang
diterapi
prasugrel dengan
dengan
pada
PCI.
platelet
clopidogrel
Efek
analog
dan
akan
berkurang sekitar 5 sampai 9 hari setelah
penghentian.
Obat
ini
memiliki waktu paruh sekitar 7 jam, yang
irelevan
secara
karena
ireversibel
obat
ini
menghambat
agregasi platelet yang dimediasi ADP.104
Rekomendasi
perioperatif
berhubungan dengan perdarahan dan
anestesi
regional
identik
dengan penggunaan clopidogrel.
neutropenia,
dan
untuk
Inhibitor Adhesi Platelet. Dipyridamole
(Persantine,
trombosis.103
Aggrenox) dan cilostazol (Pletal)
Penundaan dalam waktu 14 hari
adalah obat yang diklasifikasikan
setelah
sebagai inhibitor adhesi platelet.
plateletopenia penghentian
dianjurkan tindakan pusat.84
obat
sebelum blokade
ini
mencoba neuroaksial
Rekomendasi
berbasis
Dipyridamole, bentuk
tersedia
sediaan
oral
dalam dan
IV,
memiliki mekanisme kerja kompleks
bukti tidak ada untuk pasien bedah
yang
umum saat ini.
agregasi platelet dengan memblokir
Baru-baru
ini
inhibitor
reseptor P2Y12 yang disetujui FDA ,
aktivasi kolagen,
akhirnya platelet dan
menghambat dengan
ADP,
platelet-activating
factor. Dipyridamole disetujui FDA
untuk
digunakan
tambahan
sebagai
bersama
terapi dengan
literatur
tidak
penggunaan
menyarankan
dipyridamole
saja
warfarin untuk profilaksis terhadap
sebelum dilakukan operasi elektif
komplikasi
atau blokade neuroaksial; namun,
tromboemboli
terkait
dengan penggantian katup jantung
karena
dan untuk digunakan dengan talium
dengan menekan agregasi platelet,
dalam studi pencitraan miokard.
mungkin suatu hal yang bijaksana
Obat
untuk
untuk menghindari operasi elektif
mencegah kejadian tromboemboli
dan blokade neuroaksial selama 4
yang
hari.
ini
juga
terkait
diberikan dengan
operasi
dipyridamole
Satu
laporan
bekerja
meta-analisis
koroner. Dipyridamole mengalami
menyimpulkan
metabolism hepatik dan memiliki
obat
waktu paruh sekitar 9 sampai 13
memiliki
jam.105
komplikasi perdarahan.107 Dalam uji Terapi
Dipyridamole
dikaitkan
dengan
perdarahan.
Resiko
kejadian yang
timbul
bisa lebih besar bila dipyridamole dikombinasikan Kombinasi
dengan
aspirin.
dipyridamole
dan
aspirin, Aggrenox, tersedia dalam bentuk
sediaan
Aggrenox
disetujui
digunakan kejadian
sebagai
untuk
profilaksis
serebrovaskular
pada
antiplatelet, insiden
digunakan terdapat
anestesi
pencegahan antara
dengan
plasebo
dipyridamole dalam
hal
terjadinya
komplikasi
perdarahan.108 Cilostazol
meningkatkan
adenosin monofosfat siklik (cAMP) intraselular enzim
dengan
menghambat
phosphodiesterase
menyebabkan
tindakan
kadar
setelah
digunakan
dengan
pengurangan
gejala
memungkinkan
untuk
terjadinya
cAMP
agregasi platelet secara reversibel. Obat
Aggrenox
III.
penghambatan
neuroaksial pusat selama 7 hari terapi
dari
perbedaan
TIA.106 menunda
terendah
stroke pada pasien medis, tidak
Peningkatan
untuk
antara
dipyridamole
untuk
pasien dengan riwayat stroke atau Dirkomendasikan
di
coba besar obat antiplatelet yang
komersial. FDA
bahwa
ini
disetujui
untuk tujuan
klaudikasio
pemulihan trombosit yang normal
intermiten.
sekitar
ekstensif dimetabolisme oleh hepar
50%.
Beberapa
publikasi
Obat
FDA
ini
secara
menjadi
metabolit
aktif
yang
penggunaannya sebelum operasi.
terutama akan diekskresikan oleh
Kurangnya
ginjal dan memiliki waktu paruh
hal ini menjadi sesuatu yang tidak
eliminasi sekitar 11 sampai 13 jam.
pasti
Karena
merekomendasikan
tidak
berbasis
ada
rekomendasi
bukti,
manajemen
pendekatan
konservatif
yang
literatur
apakah
membuatnya perlu
untuk
penundaan
prosedur bedah elektif atau blokade neuroaksial
untuk
pasien
yang
dilakukan adalah menunda operasi
menggunakan suplemen herbal ini.
elektif
atau
Ada dugaan bahwa penggunaan
pusat
selama
blokade 48
neuroaksial jam
setelah
pemberian.109
bersamaan antiplatelet atau agen antitrombotik lain dengan suplemen herbal ini bisa menunjukkan efek
Terapi Herbal
penekan
Swamedikasi dengan terapi herbal telah meningkat di Amerika States.94 Pilihan terapi herbal kini unsur
meskipun
kaskade
ada
menjelaskan
koagulasi,
penelitian
tentang
itu
yang masih
pada
sistem
koagulasi.
Keadaan Hiperkoagulasi
diakui memiliki efek yang merusak pada
sinergis
Trombofilia
atau
keadaan
hiperkoagulasi, merupakan keadaan yang memungkinkan peningkatan resiko
unuk
pasien
bedah
kurang.95 Garlic, ginkgo, ginseng,
mengalami
jahe, feverfew , minyak ikan, dan
pasca operasi. Banyak dari keadaan
dong quai telah terlibat sebagai
hiperkoagulasi
penghambat
normal;
terapi antikoagulan sistemik yang
dapat
bersifat sementara maupun seumur
beberapa
hemostasis agen
ini
mengganggu platelet.84,94,95
agregasi Ahli
hidup.
peristiwa
trombotik
dikelola
Pengaruh
dengan
lingkungan
Anestesiologi
(misalnya trauma, operasi, infeksi
selama evaluasi pra operasi harus
atau pemberian sebuah obat) akan
secara rutin menanyakan apakah
meningkatkan kemungkinan pasien
pasien
mengalami
mengkonsumsi
suplemen
gangguan
herbal. Pasien yang mengkonsumsi
hiperkoagulasi kongenital ataupun
suplemen herbal harus disarankan
hiperkoagulasi
untuk
sehingga
menghentikan
yang
dapat
didapat,
berkembang
keadaan tromboemboli dan dapat
tidak
mempengaruhi
dievaluasi
manajemen
perioperatif pada pasien ini.110,111
terbiasa dengan hal tersebut agar dapat
membantu
menyediakan perioperatif
dalam perawatan
yang
optimal
pada
pasien. Penghentian dan reinisiasi antikoagulan
sistemik
dalam
periode perioperatif paling aman dikelola bersama dengan seorang ahli hematologi.
Defisiensi Antitrombin
dijelaskan
untuk
menyingkirkan
Defisiensi
AT
antitrombin
III)
adanya penurunan dari aktivitas protein
ini
walaupun
kadarnya
normal (tipe II). Kadar AT sekitar 75% sampai 120% pada individu normal.
Kadar
AT
menggunakan
diukur
pemeriksaan
tertentu. Keadaan penyakit yang berhubungan
dengan
aktivitas
antara
AT
disebut
coagulation
adalah
protein
trombosis
berguna
terjadi
protein ini (tipe I) atau karena
(juga
plasma yang diproduksi oleh hati
bisa
karena adanya penurunan sintesis
disseminated Antitrombin
harus
kemungkinan adanya gangguan ini.
Beberapa trombofilia saat ini telah diketahui dan ahli anestesi harus
dapat
penurunan lain
sepsis,
intravascular (DIC),
akut,
luka
bakar,
penyakit
hepar,
trauma berat, dan nefritis.112
mencegah
hiperkoagulabilitas
Pasien dengan defisiensi AT
dengan
mengikat dan menetralkan trombin,
memiliki
faktor
XIIa
memiliki trombosis vena dalam juga
Defisiensi
dan karena itu sering dilakukan
antitrombin (AT) dikaitkan dengan
pemberian warfarin secara kontinu.
kecenderungan
Manajemen
IXa,
(Gambar.
Xa,
XIa,
16-9). untuk
dan
terjadinya
kecenderungan
perioperatif
trombosis. Defisiensi AT merupakan
antikoagulan
gangguan
dengan
kongenital
yang
untuk
harus
disesuaikan
intervensiatau
diturunkan dengan sifat autosomal
bedah
dominan
Pembedahan menginduksi keadaan
dimana
prevalensi
kejadiannya 1 banding 250 sampai 500
orang.112
Individu
dengan
riwayat kejadian trombotik yang
yang
prosedur
protrombotik resiko
dan
terjadinya
perioperatif.113
direncanakan. meningkatkan trombosis
Antikoagulasi sering
diperlukan
perioperatif.
Yang
UFH Defisiensi Protein C
dengan pada
keadaan
tidak
Protein
kalah
C
adalah
protein
penting, banyak pasien defisiensi
yang disintesis oleh hepar dengan
AT menunjukkan resistensi relatif
bergantung pada vitamin K, jika
terhadap UFH karena antikoagulasi
dikonversi
UFH membutuhkan kopling dengan
(protein
AT untuk menginduksi peningkatan
antikoagulan
efek penetralan AT pada faktor
interaksi dengan faktor Va dan VIIIa
prokoagulan IIa, IXa, Xa, Xia, dan
(Gambar. 16-9). Defisiensi protein C
XIIa.83 Pemeriksaan ACT atau aPTT
dapat
akan
kuantitatif maupun kualitatif. Hal ini
menunjukkan
resistensi
heparin
dengan
defisiensi
heparin
dalam
didefinisikan UFH
untuk
adanya
pada AT.
pasien
Resistensi
konteks
sebagai
ini
kegagalan
menghasilkan
kadar
ke C
bentuk
aktifnya
teraktivasi), terjadi
terjadi
diperkirakan
efek melalui
karena terjadi
cacat dengan
prevalensi 1 banding 200-500.115 Banyak pasien dengan defisiensi protein
C
kecenderungan
menunjukkan protrombotik
dan
AACT atau aPTT yang diharapkan
memerlukan antikoagulan sistemik.
pada
Defisiensi
ACT
memanjang.
atau
aPTT
Resistensi
yang heparin
protein
C
didiagnosis
dengan pemeriksaan aPTT berbasis
karena defisiensi AT paling efisien
clotting.116
diterapi dengan plasma turunan,
defisiensi protein C pada pasien
konsentrat AT III yang dimurnikan
yang
(Thrombate).
bolus
warfarin merupakan sesuatu yang
konsentrat AT III pada dosis 50 IU /
sangat kompleks. Pasien dengan
kg telah direkomendasikan untuk
defisiensi protein C memerlukan
pengobatan. Jika konsentrat AT III
intervensi bedah dengan modifikasi
tidak digunakan, resistensi heparin
perioperatif terapi antikoagulasi.
Sebuah
baru
Penegakan saja
diobati
diagnosis dengan
dapat diterapi dengan 2 sampai 4 Defisiensi Protein S unit plasma beku segar dengan efek
terapi
ini
dinilai
dengan
pemeriksaan ACT atau aPTT.114
Protein S disintesis terutama di hepar dan berfungsi sebagai kofaktor untuk protein C teraktivasi.
Defisiensi kuantitatif dan kualitatif
Protrombin
atau
faktor
II
protein Skonenital telah dijelaskan.
merupakan elemen penting pada
Pasien dengan defisiensi protein S
kaskade koagulasi. Individu dengan
dapat
mutasi single base pair subtitution
memiliki
protrombotik
kecenderungan dan
dapat
akan
mengekspresikan
dipertahankan dengan antikoagulan
protrombin
oral sistemik sebagai pasien rawat
tinggi
jalan;
penyakit tromboemboli pada pasien
Oleh
karena
itu,
membutuhkan perioperatif
hal
ini
modifikasi terhadap
regimen
rawat jalan pasien.112
terkait
dengan
Gangguan
trombofilia
yang
ini
kedua
lebih
terjadinya merupakan
yang
paling
umum terjadi dengan prevalensi
Faktor V Leiden (Resisten Protein C Teraktivasi)
resistensi
2% pada orang kulit putih dan variasi
geografis
yang
cukup.
Keadaan ini umumnya didiagnosis
Faktor V Leiden juga disebut sebagai
ini.
plasma
aktivitas
menggunakan pemeriksaan PCR.112
protein
teraktivasi,
berhubungan
peristiwa
tromboemboli
berulang.
Hal
ini
C Trombositopenaia Terinduksi dengan vena
Heparin
disebabkan
Trombositopenia
terinduksi
adanya single point mutation pada
heparin (HIT) melibatkan respon
gen
imun terhadap pemberian heparin
yang
mengkode
faktor
V.
Mutasi ini biasa terjadi pada pasien
berat
yang
unfractionated yang menghasilkan
mengalami
kejadian
molekul
rendah
trombotik. Keadaan ini umumnya
aktivasi
didiagnosis
penyebab trombosis arteri dan/atau
berbasis
dengan aPTT.
pemeriksaan
Pasien
trombosit
maupun patologis
dengan
vena dengan atau tanpa iskemia
mutasi faktor V Leiden mungkin
dan infark jaringan terkait. Ada 2
mengkonsumsi
oral
jenis HIT. Tipe I adalah aktivasi
sistemik sementara atau seumur
trombosit non-imun pada pasien
hidup.112
yang diterapi dengan heparin dan
antikoagulan
Mutasi G20210 Protrombin
menyebabkan
penurunan
ringan
trombosit yang beredar di sirkulasi darah.
HIT
tipe
II
atau
trombositopenia terinduksi heparin
kerusakan organ vital seperti gagal
dengan sindrom trombotik (HITTS)
ginjal
merupakan
komplikasi dari gangguan ini.117
gangguan
yang
melibatkan sistem imun. Hal ini disebabkan adanya interaksi dari antibodi imunoglobulin (IgG) terkait heparin dengan kompleks molekul faktor
trombosit
heparin.
Ikatan
heparin-PF4 platelet
(PF4)
aktivasi
biokimia
FcγIIa
trombosit
kemudian
mediator
IgG-
reseptor
Setelah
diaktifkan
dan
antibodi
merangsang
melalui
platelet.
4
akan
dirilis
internal
yang
menginduksi agregasi platelet dan merangsang trombosit lain untuk menjadi
aktif.
Mediator
biokimia
yang sama yang dilepaskan oleh trombosit
teraktivasi
juga
akan
merangsang pembentukan trombin. Agregasi platelet yang terinduksi antibodi IgG-heparin-PF4 bersama dengan
trombin
berkontribusi
terhadap
pembentukan
trombus.
Meskipun trombosis vena terjadi paling
sering
trombosis terjadi,
pada
HIT
tipe
arteri
ternyata
terutama
pada
II,
bisa lokasi
gangguan arteri (misalnya lokasi aortotomi pada operasi jantung). Trombus iskemia
dapat dan/atau
Kehilangan
menyebabkan infark
anggota
organ.
tubuh
dan
atau
stroke
Banyak
merupakan
informasi
tentang
HIT tipe II yang kurang dipahami. Hanya sebagian dari pasien yang terpapar
heparin
membentuk
antibodi IgG yang ditujukan untuk heparin dan PF4 (biasanya disebut antibodi PF4). Hanya sebagian kecil dari
pasien
antibodi
PF4
yang akan
trombositopenia trombotik.
membentuk menimbulkan
dan
kejadian
Setidaknya
penurunan
jumlah trombosit sebesar 50% dari baseline
sebelum
pemberian
heparin lebih baik untuk dijadikan dasar penetapan diagnosis HIT tipe II. Penggunaan kriteria laboratorium absolut
kurang
dari
150.000
trombosit/mm3 tidak sepenuhnya tepat untuk mendiagnosis HIT tipe II.
Pasien
yang
menghasilkan
antibodi PF4 pada paparan awal heparin
biasanya
dalam
5
hari
kedepan akan membentuk antibodi PF4
dalam
jumlah
untuk trombositopenia.117
yang
cukup
menyebabkan Pasien
yang
sebelumnya telah terpapar heparin dan telah menghasilkan antibodi PF4 dalam 100 hari terakhir dapat menimbulkan trombositopenia lebih
cepat.
Sebaliknya
trombositopenik dapat
terjadi
beberapa
hari
respon
berlabel 14C dari trombosit yang
dan
trombotik
diaktifkan
dalam
beberapa
adanya antibodi PF4.117
hingga
beberapa
minggu setelah penghentian terapi heparin.118
oleh
heparin
terkait
Pengobatan HIT tipe II terdiri dari penghentian heparin langsung dan lengkap dari berbagai rute.
HIT tipe II dapat didiagnosis
Selain itu, antikoagulan sistemik
dengan menggunakan pemeriksaan
langsung diindikasikan pada situasi
antigen
trombosis; agen pengobatan yang
(sangat
pemeriksaan
sensitif)
aktivasi
atau
platelet
saat
ini
menjadi
pilihan
adalah
(sangat spesifik); pemeriksaan ini
inhibitor trombin langsung (DTI).
diindikasikan pada pasien dengan
Setelah kadar sistemik dari DTI
riwayat trombositopenia sementara
tercapai, antikoagulan oral dengan
yang
dengan
coumarin dapat mulai diberikan dan
pada
DTI dihentikan. Terapi coumarin oral
berhubungan
pemberian pasien
heparin
yang
dengan
atau
menerima
riwayat
HIT
heparin tipe
II
tidak
boleh
penekanan
dimulai
trombin
sampai
yang
efektif
sebelumnya. Pemeriksaan antigen
telah dicapai untuk menghindari
menggunakan
nekrosiskulit
enzymelinked
immunosorbent digunakan
assay
untuk
(ELISA)
terbukti sangat sensitif.117,119 Alat pemeriksaan
aktivasi
dapat
mendeteksi antibodi PF4 dengan cara
mendeteksi
kemampuan
antibodi PF4 tersebut mengaktifkan trombosit terkait adanya heparin. Pemeriksaan trombosit
rilis
adalah
pemeriksaan
serotonin contoh
aktivasi
mendeteksi
HIT
tipe
mengukur
pelepasan
II
dari yang
dengan serotonin
diinduksi
warfarin.120
mendeteksi
keberadaan antibodi PF4 dan telah
yang
Mengingat meluasnya
semakin
penggunaan
heparin,
HIT tipe II merupakan pertimbangan penting bagi ahli anestesi. Heparin harus dihindari pada pasien dengan HIT tipe II dan titer antibodi PF4 ditingkatkan
untuk
mencegah
pengendapan
trombotick.
Pasien
dengan sedikit riwayat titer antibodi PF4
tinggi
tidak
harus
diobati
dengan heparin jika hal ini dapat dihindari (yakni menggunakan DTI).
Tidak
ada
yang
malperfusi organ, iskemia, infark,
tersedia untuk DTI; supresi DTI
dan disfungsi konsumsi patologis
terhadap
elemen
ketika
agen
antidotu,
trombin
obat
akan
ini
mereda
diliminasi
dari
sirkulasi.
coagulation
intravascular
(DIC)
merupakan
ketidakseimbangan fisiologis antara proses pembentukan trombus dan fibrinolisis.
Perdarahan
patologis,
trombosis patologis atau keduanya dapat terjadi pada DIC. Banyak penyakit yang telah diidentifikasi sebagai penyebab DIC (Tabel 1614). Semua keadaan penyakit ini memiliki produksi, aksis
(misalnya, dan
Disseminated
kesamaan stimulasi
koagulasi,
intenstas
berkelanjutan
yang
trombosit,
protein
Disregulasi
penting
fibrinogen,
koagulasi
larut).
fibrinolisis
berkontribusi
untuk
dapat terjadinya
trombosis terkait DIC (ada supresi berlebihan
pada
fibrinolisis
inhibitor-1
activator
dari
plasminogen
yang berlebihan) atau perdarahan terkait DIC (yaitu dengan stimulasi fibrinolisis berlebihan dari mediator peradangan tingkat tinggi seperti interleukin-1,
interleukin-6,
interleukin-10, dan tissue necrosis factor).121
oleh
Diagnosis DIC dilihat dari 2
dan
sudut pandang. Pertama, karena
mengakibatkan
disregulasi
DIC adalah manifestasi dari proses
koagulasi
fibrinolisis.
penyakit primer, salah satu hal
mediator
dicapai
koagulasi
inflamasi dan/atau
Hubungan DIC dengan peradangan
yang
dapat
menjelaskan
penyebab
kondisi
ini
mengapa
dikaitkan
harus
diselidiki
klinis
adalah
potensial
yang
dengan
dapat menimbulkan DIC tersebut
sindrom disfungsi multiorgan dan
(Tabel 16-14). Kedua, meskipun DIC
sindrom
awalnya
gangguan
pernapasan
sering
akut, dua gangguan yang ditandai
diagnosis
dengan
laboratorium
inflamasi
adanya yang
regulasi tidak
respon adekuat.
digunakan
diduga
klinis,
sebagai nilai-nilai
utama untuk
dapat membantu
Mekanisme patofisiologi dari DIC
menegakkan diagnosis. Beberapa
tidak
pihak
sepenuhnya
dipahami.
menganjurkan
untuk
Trombosis patologis pada tingkat
dilakukan
pemeriksaan
mikrosirkulasi akan menghasilkan
laboratorium seperti aPTT, PT, TT,
fibrinogen, kadar produk degradasi
kecuali pada sindrom Trousseau,
fibrin (FDP), kadar d-dimer, dan
antikoagulan
hitung
Meskipun
digunakan sebagai pengobatan DIC.
d-dimer,
Pemberian konsentrat antitrombin,
pemanjangan aPTT, PT, dan TT
meskipun dianjurkan oleh beberapa
serta
ahli,
darah
peningkatan
lengkap. FDP
tingkat
atau
fibrinogen
yang
tidak
dianjurkan
sebenarnya
juga
tidak
menurun dan konsentrasi trombosit
direkomendasikan.121
tidak
pendarahan DIC harus diresusitasi
semuanya
pasien
DIC,
tersebut
terlihat
tetapi
dapat
pada
pemeriksaan
berguna
untuk
dengan
Pasien
tepat
untuk
mengembalikan
volume
membuat diagnosis dengan bukti
intravaskular ke tingkat yang sesuai
klinis yang kuat.121
dengan kebutuhan perfusi organ.
Pengobatan DIC yang paling tepat
adalah
ditujukan
pengobatan
yang
penyebab
yang
pada
mendasari (misalnya
gangguan drainase
tersebut
Seperti
yang
dijelaskan
sebelumnya, koagulopati ini tidak akan membaik hingga penyebab DIC diobati dengan tepat.
intra- Hiperhomosisteinemia
abses
abdominal dan pemberian antibiotik pada
pasies
sepsis).
Hiperhomosisteinemia telah
Usaha
komprehensif untuk memperbaiki
ditetapkan
kelainan
independen terjadinya stroke, infark
laboratorium
mungkin
sebagai
tidak diperlukan pada semua kasus
miokard,
DIC, terutama pada pasien yang
dan
memerlukan
homosistein
tindakan
pembedahan.
Tujuan
perioperatif
penyakit
trombosis
faktor
resiko
arteri
karotis,
vena.
Kadar
plasma
sebagian
ditentukan secara genetik, namun
yaitu mempertahankan konsentrasi
ternyata
trombosit
000
faktor lingkungan, khususnya oleh
kadar
asupan asam folat dan vitamin B12
sampai
pada 50
fibrinogen
kisaran
000/uL lebih
25
dan
besar
dari
50
serta
juga
B6.
dipengaruhi
oleh
Hiperhomosisteinemia
mg/dL. Namun sedikit studi yang
terjadi pada 10% sampai 20% dari
menjelaskan
pasien yang mengalami trombosis
bagaimana
manajemen yang
paling
yang efektif
untuk pasien dengan DIC. Saat ini,
vena. didiagnosis
Hiperhomosisteinemia dengan
mengukur
kadar homosistein plasma. Tidak
koagulasi
bergantung
fosfolipid
ada
(misalnya
aPTT).
Antibodi
rekomendasi
pengelolaan
khusus
untuk
perioperatif
dengan
pasien
hiperhomosisteinemia,
meskipun
suplementasi
dapat
antikardiolipin (aCL) memiliki target berupa
congener
molekul
vitamin
cardiolipin (protein jantung sapi).
mengurangi
kadar
Antibodi aCL memiliki afinitas vitro
plasma
orang
untuk mengikat cardiolipin. Pasien
tua. Penurunan kadar homosistein
dengan trombosis arteri atau vena
oleh suplementasi vitamin belum
(lebih umum terjadi pada gangguan
terbukti
ini) yang memiliki antibodi LA dan
homosistein
pada
menurunkan
resiko
penyakit pembuluh darah. Mungkin
aCL
lebih bijak jika obat ini digunakan
memiliki
untuk profilaksis trombosis vena
antiphospholipid (APS). APS primer
pasca
terjadi begitu saja, sedangkan APS
operasi,
terutama
pada
merupakan
pasien
sindrom
yang antibodi
populasi yang dianggap beresiko
sekunder
terjadi
untuk mengalami trombosis pasca
penyakit
lainnya,
operasi
eritematosus sistemik (SLE).112
(misalnya
ortopedi).
pasien
Namun,
rekomendasi regimen
bedah
tidak
khusus
tentang
antitrombotik
pengobatan
ada atau
antiplatelet
yang
terbaik.112
akibat
adanya
seperti
Pengobatan
APS
lupus
sangat
rumit karen kurangnya standarisasi laboratorium
dan
pengobatan
uji
secara
coba acak.
Tergantung pada pemeriksaan ini,
Sindrom
Antibodi
antibodi
antifosfolipid
dilaporkan
ada pada kadar hingga 10% pada
Antipospolipid
orang sehat dan 30% sampai 50% Antibodi
antifosfolipid
pada pasien dengan SLE. Antibodi
diarahkan untuk melawan protein
ini lebih sering terdeteksi pada
yang
mengikat
pasien
dari
2
sub
fosfolipid,
dengan
trombosis,
tapi
utama:
hubungan kausal langsung tetap
antibodi
belum terbukti. Relevansi klinis dari
antikardiolipin. Antikoagulan lupus
titer antibodi antifosfolipid transien
(LA)
atau
antikoagulan
kelompok
terdiri
lupus
merupakan
dan
antibodi
yang
memperpanjang hasil pemeriksaan
titer
antibodi
antifosfolipid
rendah sangat tidak jelas.122
Kriteria
Sapporo
otak.
Penelitian
belum
mendefinisikan APS jika terdapat
menunjukkan
minimal 1 kriteria klinis dan 1
kejadian
kriteria laboratorium. Kriteria klinis
yang
yang
dibandingkan pasien yang diobati
dimaksud
trombosis
antara
lain
vena,
atau
arteri,
perbedaan
trombotik
diobati
dengan
pada
dengan
aspirin.
resiko pasien warfarin
Wanita
hamil
pembuluh darah kecil terkonfirmasi,
dengan riwayat APS dan keguguran
kematian janin berulang sebelum
diberikan UFH (5000 unit subkutan
minggu
atau
dua kali sehari) dan aspirin (75-81
akibat
mg/hari). Konsensus berpendapat
plasenta,
eklampsia,
bahwa aspirin 81 mg/hari dapat
preeklamsia.
Kriteria
ke-10
kelahiran
prematur
insufisiensi atau
kehamilan,
laboratorium
antara
individudengan
titer
APS asimtomatik yang tidak sedang
antibodi IgG atau IgM aCL sedang
hamil. Pengobatan optimal pasien
atau tinggi atau adanya LA pada 2
dengan antibodi antifosfolipid yang
atau lebih pemeriksaan terpisah
memiliki trombosis arteri dan tidak
setidaknya
melibatkan SSP masih belum jelas.
dalam
lain
dipertimbangkan
waktu
6
minggu.112,122 Pasien trombosis
APS arteri
dengan cenderung
Banyak
dari
pasien
secara
empiris
ini
dirawat
dengan
terapi
warfarin jangka panjang.112,122
memiliki kekambuhan, sedangkan Thalasemia mereka yang mengalami trombosis Thalassemia
vena juga cenderung mengalami kekambuhan.
Pengobatan
awal
kelaianan
merupakan
hemolitik
terdiri dari pemberian UFH atau
parsial
LMWH selama 5 hari kemudian
disebabkan
dilanjutkan
warfarin
hemoglobin α atau sintesis rantai β-
2,0-3,0)
globin. Individu karier homozigot
intensitas
pemberian sedang
(INR
maupun
kongenital
selama 6 bulan atau lebih atau
dari
cacat
bahkan seumur hidup.112,122
menderita
komplit
adanya
gen
defisiensi
β-globin
anemia
yang
berat
akan dan
memerlukan transfusi darah kronis, Trombosis arteri pada APS paling sering melibatkan sirkulasi
sehingga
sering
mengakibatkan
terjadinya kelebihan zat besi dan
kegagalan organ progresif. Seiring
ini telah disarankan bahwa terapi
dengan
profilaksis
terjadinya
perawatan
peningkatan
kepada
pasien
antitrombotik
diberikan
harus
kepada
pasien
thalassemia maka akan terjadi pula
thalassemia yang memiliki faktor
peningkatan harapan hidup secara
resiko
signifikan; biasanya juga disertai
transien,
keadaan hiperkoagulasi kronis yang
imobilisasi, dan kehamilan.123
berkepanjangan.123
vena
trombosis
seperti
operasi,
Hiperkoagulasi
Kejadian tromboemboli otak, trombosis
terjadinya
dalam
Paraneoplastik
(DVT), Trombosis arteri dan vena
emboli paru, dan trombosis arteri berulang
telah
dijelaskan
pada
subtipe
yang
berbeda
dari
dikenal
sebagai
salah
satu
komplikasi
dari
kanker,
dengan
thalassemia. Temuan ekokardiografi
kejadian
tromboemboli
vena
menunjukkan
hipertensi
merupakan komplikasi yang paling
pulmonal dan disfungsi ventrikel
umum. Trombosis saat ini menjadi
kanan
penyebab
pada
adanya
kebanyakan
pasien
paling
kedua
dengan thalassemia, sesuai dengan
kematian
temuan otopsi yang umum dimana
hemostatik
terdapat lesi trombotik di arteri
penting dalam angiogenesis tumor.
paru, memberikan dukungan kuat
Sel
adanya kejadian tromboembolisme
jaringan
pulmoner berulang.123
mengaktivasi
Pasien thalassemia memiliki kadar protein C dan S yang rendah, peningkatan konsumsi platelet, dan aktivasi
berkelanjutan
dari
trombosit, monosit, granulosit, dan endotelium. menunjukkan
Ada
bukti
adanya
yang
produksi
trombin terus menerus dan adanya peningkatan fibrinolisis. Baru-baru
pada
sering
tumor
kanker.
Sistem
memainkan
peran
menghasilkan
yang
secara faktor
membentuk
faktor
langsung
X,kemudian prokoagulan
microenvironment125 (Gambar. 168). Interaksi monosit dan makrofag dengan sel-sel ganas menyebabkan pelepasan tumor necrosis factor, interleukin-1,
dan
interleukin-6.
Sitokin ini menyebabkan kerusakan endotel dan pengelupasan sel-sel endotel
akibat
paparan
dari
permukaan trombogenik (terpapar
kolagen). Interaksi sel tumor dan
mekanismenya
makrofag juga akan mengaktifkan
diketahui secara jelas. TTP Idiopatik
trombosit, faktor XII, dan faktor X
tampaknya
yang kemudian akan memproduksi
sedangkan
trombin
seperti tiklopidin, clopidogrel, dan
dan
trombosis.126
selanjutnya
terjadi
belum
secara
obat-obat
acak,
tertentu
agen
berbagai agen kemoterapi dapat
akan
dikaitkan dengan kejadian TTP. Hal
meningkatkan risiko tromboemboli.
ini ditandai dengan adanya anemia
Risiko-risiko
hemolitik
kemoterapi
Pemberian
masih
lebih
lanjut
tromboemboli
berat
dan
bervariasi tergantung pada jenis
trombositopenia
bersamaan
tumor,
dengan
manifestasi
agen
kemoterapi, perangsang
penggunaan erythropoietin,
berbagai
neurologis dan psikiatris lainnya.
penggunaan kateter vena sentral,
Pasien
dan operasi. Banyak pasien kanker
hematuria, proteinuria, dan iskemia
menerima
arteri retina, koroner, dan arteri
terapi
antikoagulan
jangka panjang dengan LMWH.126
Purpura Trombositopenia Trombotik Purpura
mengalami
abdominal. Pemeriksaan koagulasi biasanya menunjukkan hasil yang normal selama tahap awal kejadian TTP, tetapi DIC dapat muncul jika
trombositopenia
trombotik (TTP) adalah gangguan agregasi
mungkin
platelet
yang
menyebabkan oklusi mikrovaskuler. Gangguan ini terdiri dari bentuk familial dan bentuk yang didapat;
terjadi
nekrosis
jaringan
yang
signifikan. Terapi pada gangguan terdiri
dari
pemberian
glukokortikoid, plasma segar.127
dengan
dan
FFP,
pertukaran
plasma
beku
Tabel 16-14 Proses yang Dapat menginduksi DIC
