KATA PENGANTAR
Puji dan syukur saya panjatkan kehadirat TUHAN yang maha kuasa sehingga atas rahmat dan hidayah-Nya saya dapat menyelesaikan tulisan ini. Tulisan ini membahas tentang kelainan kongenital yang akan mengganggu pergerakan diafragma pada saat respirasi dari manifestasi klinis, pemeriksaan penunjang dan penatalaksanaannya. Saya merasa tulisan ini masih jauh dari sempurna dan masih banyak kekurangannya, untuk itu kritikan maupun saran yang sifatnya membangun sangat diharapkan.
1
BAB 1 PENDAHULUAN
Diafragma adalah otot inspirasi utama. Sewaktu diafragma berkontraksi, ia bergerak ke kaudal. Dengan menurunnya diafragma, vicera abdomen terdorong ke kaudal pula. Akibatnya ialah bahwa volume cavitas thoracalis dan terjadi penurunan tekanan intra thoracal, sehingga udara tersedot ke dalam paru. Selain itu, volume cavitas abdominalis sedikit berkurang dan tekanan intraabdominal agak meningkat. Diafragma dibentuk dari 3 unsur yaitu membran pleuroperitonei, septum transversum dan pertumbuhan dari tepi yang berasal dari otot-otot dinding dada. Gangguan pembentukan itu dapat berupa kegagalan pembentukan sebagian diafragma, gangguan fusi ketiga unsur dan gangguan pembentukan otot. Pada gangguan pembentukan dan fusi akan terjadi lubang hernia, sedangkan pada gangguan pembentukan otot akan menyebabkan diafragma tipis dan menimbulkan eventerasi. Insiden pada neonatus tercatat 1 : 2000 – 5000, pada dewasa dilaporkan insidensi bervariasi antara 0,17% yang dilaporkan oleh mullens dkk sampai setinggi 6% yang dilaporkan oleh Gale. Hal ini didapatdari penelitian retrospektif dari pemeriksaan CT Scan yang dilakukan untuk berbagai tujuan. Hernia Bockdalek paling banyak dijumpai pada bayi dan anak-anak. Pada dewasa sangat jarang (sekitar 10% dari semua kasus) dan sering terjadi misdiagnosis dengan pleuritis atau tuberkulosis paru. Kadang-kadang pada anak yang lebih besar juga sering diduga sebagai staphylococcal pneumonia.
2
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
DIFINISI Hernia Diafragmatika adalah penonjolan organ perut ke dalam rongga dada melalui suatu lubang pada diafragma. Diafragma adalah sekat yang membatasi rongga dada dan rongga perut.
3
KLASIFIKASI 1. Hernia parastenal, Yaitu sebagian kecil otot diafragma gagal berkembang dan biasanya terlihat di bagian anterior diafragma. Sebuah kantong peritoneum kecil yang mengandung gelung usus kemudian bisa masuk ke rongga dada diantara bagian sternalis dan kostalis diafragma. 2. Hernia esophagus Diduga disebabkan oleh pendeknya esophagus congenital. Kardia dan bagian atas lambung tertahan di dalam rongga dada, dan lambung kemudian terjepit setinggi diafragma
Ada dua macam Hernia difragmatika : a. Sliding hernia atau sliding type Terjadinya bisa disebabkan bermacam-macam hal diantaranya : Esofagus terlalu pendek atau esofagus tertarik keatas Dapat juga oleh karena otot-otot dan ligamen disekitar kardia lemah, sehingga kardia masuk ke dalam mediastinum. Pada sliding hernia seringkali terjadi refluk asam lambung kedalm esofagus, biasa atau sering kali timbul regurgitasi. Penting diketahui bahwa letak esofagogastrik junction diatas diafragma. Jadi letak gaster yang berupa kantong hernia dikaudal esophagus b. Rolling hernia atau rolling type Nama lain dari rolling hernia adalah para hiatal hernia, para esofageal hernia. Di sini letak esofagus pada posisi normal, demikian juga panjang esofagus dalam keadaan normal. Tapi kantung hernia terletak disebelah esofagus. Jadi
4
sebagian dari lambung masuk kedalam rongga dada yaitu sebagai kantung hernia. Jadi jelas bedanya dengan sliding hernia, di sini esophagogastrik junction tetap di bawah diafragma, dengan kata lain disini terdapt vulvulus parsiel dari lambung Perbedaan lain ialah : pada rolling hernia, refluk dari asam lambung jarang terjadi. Pada rolling hernia karena kantong hernia menekan esofagus dari belakang, maka tidak akan terjadi regurgitasi. Kemungkinan besar pada rolling hernia seluruh fundus dari gaster masuk kedalam rongga dada
ETIOLOGI Penyabab pasiti hernia masih belum diketahui. Hal ini sering dihubungkan dengan penggunaan thalidomide, quinine, nitrofenide, antiepileptik, atau defisiensi vitamin A selama kehamilan. Pada neonatus hernia ini disebabkan oleh gangguan pembentukan diafragma. Seperti diketahui diafragma dibentuk dari 3 unsur yaitu membran pleuroperitonei, septum transversum dan pertumbuhan dari tepi yang berasal dari otot-otot dinding dada. Gangguan pembentukan itu dapat berupa kegagalan pembentukan sebagian diafragma, gangguan fusi ketiga unsur dan gangguan pembentukan otot. Pada gangguan pembentukan dan fusi akan terjadi lubang hernia, sedangkan pada gangguan pembentukan otot akan menyebabkan diafragma tipis dan menimbulkan eventerasi.
MANIFESTASI KLINIS Walaupun hernia morgagni merupakan kelainan kongenital, hernia ini jarang
bergejala
sebelum
usia
dewasa.
5
Sebaliknya
hernia
Bockdalek
menyebabkan gangguan nafas segera setelah lahir sehingga memerlukan pembedahan darurat. Anak sesak terutama kalau tidur datar, dada tampak menonjol, tetapi gerakan nafas tidak nyata. Perut kempis dan menunjukkkan gambaran scapoid. Pulsasi apek jantung bergeser sehingga kadang-kadang terletak d hemithoraks kanan. Bila anak didudukan dan diberi oksigen, maka sianosis akan berkurang. Lambung, usus dan bahkan hati dan limpa menonjol melalui hernia. Jika hernianya besar, biasanya paru-paru pada sisi hernia tidak berkembang secara sempurna.Setelah lahir, bayi akan menangis dan bernafas sehingga usus segera terisi oleh udara. Terbentuk massa yang mendorong jantung sehingga menekan paru-paru dan terjadilah sindroma gawat pernafasan.
Gejalanya berupa: - Gangguan pernafasan yang berat. - Sianosis (warna kulit kebiruan akibat kekurangan oksigen). - Takipneu (laju pernafasan yang cepat). - Bentuk dinding dada kiri dan kanan tidak sama (asimetris). - Takikardia (denyut jantung yang cepat). Secara klinis hernia diafragmatika akan menyebabkan gangguan kardiopulmoner karena terjadi penekanan paru dan terdorongnya mediastinum ke arah kontralateral. Pemeriksaan fisik didapatikan gerakan pernafasan yang tertinggal, perkusi pekak, fremitus menghilang, suara pernafasan menghilang dan mungkin terdengar bising usus pada hemitoraks yang mengalami gangguan. Kesulitan
untuk
menegakkan
diagnosis
6
hernia
diafragma
preoperative
menyebabkan sering terjadinya kesalahan diagnosis dan untuk itu diperlukan pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis hernia diafragmatika.
PATOFISIOLOGI Rongga peritoneum dan pleura kemudian saling berhubungan di sepanjang dinding tubuh posteriol. Kelainan seperti ini yang dikenal sebagai hernia diafragmatika congenital, memungkinkan organ-organ dalam perut memasuki rongga pleura. Pada 85 – 90 % kasus, hernianya disisi kiri, dan gelung usus, lambung, limpa, dan bagian hati bisa masuk ke rongga dada. Karena kehadiran organ-organ perut di dalam dada, jantung terdorong ke anterior, sedangkan paruparu tertekan dan sering mengalami hipoplasia.
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik, yaitu: - Gerakan dada pada saat bernafas tidak simetris. - tidak terdengar suara pernafasan pada sisi hernia. - bising usus terdengar di dada. - perut teraba kosong. - Rontgen dada menunjukkan adanya organ perut di rongga dada.
7
Gambar
Anteroposterior
(AP)
pada
pasien
dengan
Hernia
diafragmatika congenital menunjukkan herniasi di hemithirax kiri.
Foto Thoraks akan memperlihatkan adanya bayangan usus didaerah thoraks. Kadang-kadang diperlukan fluoroskopi untuk membedakan antara paralisis diafragmatika dengan eventerasi. Bila perlu dapat pula dilakukan untuk membuktikan apakah kelainan itu eventerasi atau hernia biasa.
KOMPLIKASI a. Gangguan Kardiopulmonal karena terjadi penekanan paru dan terdorongnya mediastinum ke arah kontralateral. b. Sesak nafas berat berlanjut dengan asfiksia. c. Mengalami muntah akibat obstruksi usus. d. Adanya penurunan jumlah alveoli dalam pembentukan bronkus.
8
PENCEGAHAN Terpenuhinya nutrisi selama hamil seperti asam folat, vitamin B komplek dan protein.
PENATALAKSANAAN Simptomatis : untuk nyeri diberi analgesik, untuk dehidrasi diberi infus RL, dan untuk profilaksis keradangan pada hernia inkarserata / strangulata diberikan ampicillin Herniotomi : membuang kantong hernia, ini terutama pada anak anak, karena dasarnya adalah kongenital tanpa adanya kelemahan dinding perut. Herniorraphy : membuang kantong hernia disertai tindakan plastik untuk memperkuat dinding perut bagian bawah dibelakang kanalis inguinalis. Bila penderita menolak operasi atau ada kontraindikasi pembedahan, disarankan memakai sabuk hernia (Truss), dipakai pagi hari waktu aktif dan dilepas waktu malam.
PENGOBATAN Hernia diafragmatika diatasi dengan pembedahan darurat. Organ perut harus dikembalikan ke rongga perut dan lubang pada diafragma diperbaiki.
PROGNOSIS
9
Prognosis dari hernia diafragma traumatika ini tergantung dari kecepatan dalam mendiagnosis dan pemilihan terapi yang tepat. Prognosis akan menjadi lebih buruk bila didapatkan tanda-tanda shock hemoragik pada saat pasien dating dan didapatkan trauma skor yang tidak baik. KONSEP DASAR ASKEP PENGKAJIAN • •
•
Aktivitas/istirahat Gejala : -Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat berat, duduk, mengemudi dan waktu lama - membutuhkan papan/matras yang keras saat tidur - Penurunan rentang gerak dan ekstremitas pada salah satu bagian tubuh - Tidak mampu melakukan aktivitas yang biasanya dilakukan. Tanda : Atrofi otot pada bagian tubuh yang terkena gangguan dalam berjalan • Eliminasi • Gejala : konstipasi dan adanya inkartinensia/retensi urine Integritas Ego • Gejala : ketakutan akan timbulnya paralisis, ansietas, masalah pekerjaan finansial keluarga • Tanda : tampak cemas, depresi, menghindar dari keluarga Neurosensori • Gejala : kesemutan, kekakuan, kelemahan dari tangan/kaki • Tanda : penurunan reflek tendon dalam, kelemahan otot, hipotonia. • Nyeri tekan/spasme otot paravertebralis, penurunan persepsi nyeri Kenyamanan • Gejala : nyeri seperti tertusuk pisau, yang akan semakin memburuk dengan adanya batuk, bersin, defekasi, nyeri yang tidak ada hentinya, nyeri yang menjalar ke kaki, bokong, bahu/lengan, kaku pada leher. • Post Operasi Status Pernapasan - Frekuensi, irama dan ke dalaman - Bunyi napas - Efektifitas upaya batuk Status Nutrisi - Status bising usus, mual, muntah Status Eliminasi - Distensi abdomen pola BAK/BAB Kenyamanan - Tempat pembedahan, jalur invasif, nyeri, flatus Kondisi Luka
10
- Keadaan/kebersihan balutan - Tanda-tanda peradangan - drainage Aktifitas Tingkat kemandirian dan respon terhadap aktivitas Pemeriksaan penunjang a. Sinar X abdomen menunjukkan abnormalnya kadar gas dalam usus/ obstruksi usus. b. Hitung darah lengkap dan serum elektrolit dapat menunjukkan hemokonsentrasi (peningkatan hemotokrit), peningkatan sel darah putih dan ketidak seimbangan elektrolit. DIAKNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri (akut) berhubungan dengan insisi bedah 2. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan Hemoragi 3. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan primer 4. Risiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna/makan-makanan 5. Ketakutan/ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan 6. Pola pernapasan tak efektif berhubungan dengan ekspansi paru 7. Intelorensi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum INTERVENSI KEPERAWATAN Dx 1 Nyeri (akut) berhubungan dengan insisi bedah Tujuan :Setelah diberikan askep selama…..x24 jm diharapkan nyeri dapat berkurang. KH : • Pasien mengatakan nyeri berkurang • Pasien tampak rilex • Skala nyeri 3 • Nadi:80-100 x/mnt Intervensi dan Rasional 1. Selidiki keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intensitas (skala 0 – 10) dan faktor pemberat/penghilang R/ Nyeri insisi bermakna pada pasca operasi awal, diperberat oleh pergerakan, batuk, distensi abdomen, mual. 2. Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri segera saat mulai. R/ Intervensi diri pada kontrol nyeri memudahkan pemulihan otot/jaringan dengan menurunkan tegangan otot dan memperbaiki sirkulasi 3. Pantau tanda-tanda vital R/ Respon autonemik meliputi perubahan pada TD, nadi dan pernapasan yang berhubungan dengan keluhan/penghilang nyeri. Abnormalitas tanda
11
vital terus menerus memerlukan evaluasi lanjut 4. Kaji insisi bedah, perhatikan edema ; perubahan konter luka (pembentukan hematoma) atau inflamasi mengeringnya tepi luka. R/ Perdarahan pada jaringan, bengkak, inflamasi lokal atau terjadinya infeksi dapat menyebabkan peningkatan nyeri insisi 5. Berikan tindakan kenyamanan, misal gosokan punggung, pembebatan insisi selama perubahan posisi dan latihan batuk/bernapas, lingkungan tenang. R/ Memberikan dukungan relaksasi, memfokuskan ulang perhatian, meningkatkan rasa kontrol dan kemampuan koping. 6. Berikan analgesik sesuai terapi R/ Mengontrol/mengurangi nyeri untuk meningkatkan istirahat dan meningkatkan kerjasama dengan aturan terapeutik Dx 2 Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan hemoragi Tujuan :Setelah diberikan askep selama….x24 jam diharapkan volume cairan bisa terpenuhi KH : • Cairan terpenuhi • Px membaik • Ekspresi wajah rileks • TTv normal Intervensi dan Rasional 1. Pantau tanda-tanda vital dengan sering, perhatikan peningkatan nadi, perubahan TD postural, takipnea, dan ketakutan. Periksa balutan dan luka dengan sering selama 24 jam terhadap tanda-tanda darah merah terang atau bengkak insisi berlebihan R/ Tanda-tanda awal hemorasi usus dan/ atau pembentukan hematoma yang dapat menyebabkan syok hipovotemik 2. Palpasi nadi perifer. Evaluasi pengisian kapiler, turgor kulit, dan status membran mukosa. R/ Memberikan informasi tentang volume sirkulasi umum dan tingkat Dehidrasi 3. . Perhatikan adanya edema R/ . Edema dapat terjadi karena pemindahan cairan berkenaan dengan penurunan kadar albumen serum/protein 4. Pantau masukan dan haluaran (mencakup semua sumber : misal emesis, selang, diare), perhatikan haluaran urine R/ Indikator langsung dari hidrasi/perjusi organ dan fungsi. Memberikan pedoman untuk penggantian cairan 5. Pantau suhu R/ Demam rendah umum terjadi selama 24 – 48 jam pertama dan dapat menambah kehilangan cairan 6. Tinjau ulang penyebab pembedahan dan kemungkinan efek samping pada keseimbangan cairan. R/ . Mengeksaserbasi cairan dan kehilangan elektrolit
12
7. Berikan cairan, darah, albumin, elektrolit sesuai indikasi. R/ Mempertahankan volume sirkulasi dan keseimbangan elektrolit. Dx 3 Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan primer Tujuan :Setelah diberikan askep selama….x24 jamdiharapkan tidak adanya infeksi KH : • Tidak adanya infeksi • TTV kembali normal • Px membaik • Ekspresi wajah rileks Intervensi dan Rasional 1. Pantau tnda-tanda vital, perhatikan peningkatan suhu R/ Suhu malam hari memuncak yang kembali ke normal pada pagi hari adalah karakteristik infeksi. 2. Observasi penyatuan luka, karakter drainase, adanya inflamasi R/ Perkembangan infeksi dapat memperlambat pemulihan 3. Observasi terhadap tanda/gejala peritonitas, misal : demam peningkatan nyeri, distensi abdomen R/ Meskipun persiapan usus dilakukan sebelum pembedahan elektif, peritonitas dapat terjadi bila susu terganggu. Misal : ruptur pra operasi, kebocoran anastromosis (pasca operasi) atau bila pembedahan adalah darurat/akibat dari luka kecelakaan 4. Pertahankan perawatan luka aseptik, pertahankan balutan kering R/ . Melindungi pasien dari kontaminasi silang selama penggantian balutan. Balutan basah sebagai sumbu retrogad, menyerap kontaminasi eksternal. 5. Berikan obat-obatan sesuai indikasi : Antibiotik, misal : cefazdine (Ancel) R/ Diberikan secara profilaktik dan untuk mengatasi infeksi IMPLEMENTASI KEPERAWATAN 1. Melakukan pendekatan pada px dan keluarga 2. Mengkaji factor yang mempengaruhi kemampuan untuk mencerna Makanan 3. Memberi penjelasan pada px dan keluarga tentang pentingnya kebutuhan nutrisi bagi tubuh 4. Berkolaborasi dengan tim medis EVALUSI KEPERAWATAN S = Keluhan px yang dirasakan saat itu O = Keadaan umum yang ada saat itu A= • Masalah sudah teratasi jika KH sudah teratasi • Masalah belum teratasi jika KH belum teratasi
13
• Masalah teratasi sebagian jika KH teratasi sebagian P= • Itervensi dilanjutkan jika masalah belum teratasi • Intervensi dilajutkan jika masalah teratasi sebagian • Intervensi dihentikan jika masalah teratasis
14
DAFTAR PUSTAKA
. http://www.bedahugm.net/hernia-diafragmatika/ http://insanimj.blogspot.com/2010/10/lp-hernia-diafragmatika.html http://oretankoe.wordpress.com/2009/02/26/hernia-diafragma/ http://www.scribd.com/document_downloads/direct/65720835? extension=doc&ft=1319713303<=1319716913&uahk=iR8Sg7ofxnFiocrLo9KfEx K4WKA http://medicastore.com/images/hernia_diafragmatika.jpg
http://difkanurse.blogspot.com/2011/01/asuhan-keperawatan-hernia.html
15
LAPORAN INDIVIDU
HERNI DIAFRAGMATIKA
OLOEH:
I GEDE MADE INDRA PUTRA WISNAWA (1002053)
16
SEKOLAH TINGGI ILMU KESAHATAN BETHESDA YOGYAKARTA 2011
17
